แบบคัดกรองนักเรียนรายบุคคล

แบบคดั กรองนกั เรียนรายบุคคล ระดบั ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีที่1/3 ปกี ารศึกษา 2563 ครูประจาชน้ั นางสาวมะลวิ ัลย์ ศักดิ์เจรญิ ชัยกุล โรงเรียนบา้ นทงุ่ กราด สานกั งานเขตพ้นื ทก่ี ารศึกษาประถมศกึ ษาชลบุรี เขต 3 อาเภอบางละมงุ จังหวดั ชลบรุ ี

แบบ นร.01 หน้า 1 ฉบบั ปรับปรงุ 9 พฤศจกิ ายน 2563 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน บา้ นทุง่ กราด สพป./สพม. สพป.ชลบรุ ี เขต 3 เดิมพันธ์ ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 3 1. ข้อมลู นกั เรียน ชอื่ นักเรียน เดก็ ชาย คมกฤช นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 4 7 2 0 0 0 0 8 1 9 0 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยูด่ ้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสญู เสยี ชีวิตท้ังคู่/สาบสญู พอ่ /แม่ทอดท้งิ นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชอ่ื ผู้ปกครองนักเรยี น นางสาว สพุ รรณี นามสกุล เดมิ พันธ์ ความสัมพันธ์กบั นกั เรียน มารดา การศึกษาสูงสดุ มัธยมศกึ ษาตอนต้น อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทต่ี ดิ ต่อได้ 0885273341 เลขประจำตวั ประชาชน 3 3 3 0 4 0 1 5 5 7 2 3 7 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พกิ ารทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ รวม บตั รที่ทางราชการ กบั นกั เรี รา่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เฉลี่ยต่อ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ, อืน่ ๆ(เงิน เดอื น ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบย้ี ผูส้ งู โอนจาก (หลงั หกั สติปัญญา ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงนิ ครอบครวั (หากมีใส่ อุดหนุน ,ค่าเชา่ เครือ่ ง อ่ืๆ จาก, และอน่ื ๆ) หมาย /) รัฐบาล) 1 เดก็ ชายคมกฤช เดมิ พันธ์ 1147200008190 นกั เรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวสพุ รรณี เดมิ พันธ์ 3330401557237 มารดา 38 - 0.00 0.00 8,000.00 300.00 0.00 8,300.00 3 นายคมฤทธิ์ เดิมพันธ์ 1330401599065 พีช่ าย 20 - 5,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5,000.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10) 13,300.00 รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2) 4,433.33 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพงิ ดงั นี้ มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเร้ือรัง มผี ู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี เป็นพอ่ /แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา) 3.2 การอยู่อาศัย ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพงึ่ พงิ 3.3 ลักษณะท่ีอยูอ่ าศยั (บนั ทกึ สิ่งทีเ่ หน็ ) อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่บู า้ นเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดือนละ 3000 บาท อยกู่ บั ผอู้ น่ื /อย่ฟู รี หอพัก วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) วัสดทุ ่ใี ช้ทำฝาบา้ น กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน วสั ดุทใี่ ชท้ ำหลังคา อืน่ ๆ มีหอ้ งส้วมอยู่ท่ีอยูอ่ าศยั /บรเิ วณ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน ดิน ไวนิล และอื่นๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อน่ื ๆ มี ไมม่ ี

แบบ นร.01 หนา้ 2 ฉบับปรับปรุง 9 พฤศจิกายน 2563 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ น้อยกว่า 1 มที ด่ี ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ีดินเกนิ 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดืม่ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ มีไฟฟ้า [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟมเิ ตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) รถยนต์นง่ั ส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซักผา้ ตเู้ ย็น ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว 4. ขอ้ มลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรอื นสถาบนั เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอื่ สถาบนั - นักเรียนรายนี้อยูก่ บั สถาบนั ตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ ี่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบนั มรี ายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนกั เรียนในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสิ่งของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากท่ีพักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 10 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 8 ชวั่ โมง 0 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตวั เรือส่วนตวั จักรยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทีต่ ้งั ทพ่ี ักอาศัยนักเรยี นในปจั จุบัน บ้านเลขที่ - หมู่ท่ี 8 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ทงุ่ สขุ ลา อำเภอ/เขต ศรรี าชา จงั หวดั ชลบรุ ี รหัสไปรษณีย์ 20150 7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จุบนั ให้นักเรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบนั ภาพทีพ่ ักอาศยั ของนกั เรยี นได้มากจาก คุณครูลงเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน ท่พี กั อาศยั อยู่ตา่ งจังหวัด ทีพ่ ักอาศยั อยูต่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ทั้งหลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย) หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรบั ปรุง 9 พฤศจิกายน 2563 8. การให้ความยินยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยข้อมลู ส่วนบุคคล ข้าพเจ้าขอรับรองวา่ ข้อมูลดังกล่าวเปน็ ความจรงิ และยินยอมให้กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เก็บรวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยขอ้ มูลส่วนบุคคลนี้ เพอื่ วัตถปุ ระสงคใ์ นการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา การช่วยเหลือ หรอื สนบั สนุนเงินและคา่ ใช้จา่ ยให้แกผ่ ู้ขาดแคลนทุนทรพั ยห์ รือดอ้ ยโอกาส หรอื เพื่อการศกึ ษา วิจัย และพฒั นาองค์ความรู้ เพ่ือใช้ในการลดความ เหล่ือมลำ้ ทางการศกึ ษา รวมถงึ เพอื่ การดำเนนิ งานอื่น ๆ ใหบ้ รรลุวัตถุประสงค์ตามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใช้หรอื เปดิ เผยข้อมูลน้แี กภ่ าครี ว่ มดำเนนิ งานทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม ไดด้ ้วย ทง้ั น้ี เปน็ ไปตามนโยบายการคุม้ ครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ. เดก็ ชาย คมกฤช เดมิ พันธ์ ลงชอื่ ................................................................ผ้ปู กครอง ลงช่อื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุพ..ร..ร..ณ....ี .เ.ด...ิม..พ...นั ..ธ...์ ...................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ค...ม..ก...ฤ..ช....เ.ด..ิม...พ...นั ..ธ..์...................) นกั เรยี นทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3200400009733 ขา้ พเจ้า นางรงุ่ ทิวา ใจกุศล ตำแหนง่ ผู้บริหารทอ้ งถน่ิ ขอรับรองว่านักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนที่ขาดแคลนทนุ ทรพั ยห์ รือดอ้ ยโอกาสจริง ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก - ลงชือ่ ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรฐั (....น...า..ง..ร..่งุ ..ท..ิว..า....ใ.จ..ก...ุศ..ล.................................) ขา้ พเจา้ นางสาววาทินี พูลทรัพย์ ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านท่งุ กราด ขอรบั รองวา่ นักเรยี นอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นที่ขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาสจรงิ ลงชื่อ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...นิ ..ี..พ...ลู ..ท...ร..ัพ..ย...์ .....................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...ิน..ี..พ...ลู ..ท...ร..ัพ..ย...์ .....................) ครูผู้เย่ียมบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ลงชือ่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ม...ะ..ล..วิ..ลั...ย..์....ศ..กั...ด..์เิ.จ...ร..ญิ ...ช..ัย..ก...ุล......) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวมะลวิ ลั ย์ ศักดเิ์ จริญชยั กลุ บันทกึ ข้อมลู วันที่ 6 มกราคม พ.ศ. 2564 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จัดตั้งข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 ฉบับปรบั ปรงุ 9 พฤศจิกายน 2563 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน โรงเรียน บ้านทุ่งกราด สพป./สพม. สพป.ชลบุรี เขต 3 วมิ ตุ กลุ ช้นั มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 3 1. ขอ้ มลู นักเรยี น ช่ือนักเรยี น เด็กชาย ธรี เมธ นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 4 9 8 0 0 4 4 4 6 6 3 สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวิตทัง้ คู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทง้ิ นกั เรยี นอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่ ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั ช่ือผูป้ กครองนกั เรยี น นางสาว วาสนา นามสกุล วมิ ุตกลุ ความสมั พนั ธ์กับนกั เรยี น มารดา การศกึ ษาสูงสดุ มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชพี วา่ งงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ีตดิ ตอ่ ได้ 0614121746 เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 2 0 9 0 0 6 2 6 5 6 7 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อท่ี 4) คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พกิ ารทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ รวม บตั รทที่ างราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เฉลี่ยตอ่ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน เดอื น ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบยี้ ผ้สู ูง โอนจาก (หลงั หกั สติปัญญา ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ครอบครวั (หากมีใส่ อดุ หนนุ ,คา่ เชา่ เคร่อื ง อๆื่ จาก, และอื่นๆ) หมาย /) รฐั บาล) 1 เด็กชายธีรเมธ วิมุตกลุ 1749800444663 นกั เรียน 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาววาสนา วิมตุ กุล 3720900626567 มารดา 42 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 นายเมธี วมิ ุตกลุ 3320900530270 บดิ า 37 - 12,500. 0.00 0.00 0.00 0.00 12,500.00 00 4 เดก็ หญิงเมธาวี วมิ ตุ กุล 1329000062271 น้องสาว 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 เดก็ หญงิ ณฐั ตชิ า วมิ ุตกุล 1209703090661 นอ้ งสาว 4 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) 13,100.00 รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2) 2,620.00 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เคร่ืองหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่งึ พิง ดังน้ี มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มีผู้สูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี เปน็ พอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา) 3.2 การอย่อู าศยั ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพงึ่ พงิ 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศยั (บนั ทึกส่ิงทเี่ หน็ ) อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ 3500 บาท อยกู่ บั ผอู้ ื่น/อยู่ฟรี หอพัก วัสดุท่ีใช้ทำพ้ืนบา้ น (ไม่ใชใ่ ตถ้ ุนบา้ น) วัสดุทีใ่ ช้ทำฝาบา้ น กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน วสั ดุท่ีใชท้ ำหลังคา อนื่ ๆ มหี อ้ งสว้ มอยทู่ อี่ ยอู่ าศัย/บริเวณ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค สังกะสี ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อื่นๆ มี ไมม่ ี

แบบ นร.01 หนา้ 2 ฉบบั ปรับปรุง 9 พฤศจิกายน 2563 3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี ินนอ้ ยกว่า 1 มีทด่ี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ี่ดินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดืม่ น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อื่น ๆ มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได)้ รถยนตน์ ่งั สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซักผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมูลทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั เบอร์โทรศัพท์ - ชื่อสถาบนั - นกั เรยี นรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ต้งั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ีพ่ ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน สถาบนั รับการสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงินและสิง่ ของ คิดเป็นมลู คา่ - บาท/ปี สถาบันมีท่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 300 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์สว่ นตวั รถส่วนตวั เรอื สว่ นตัว จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน 6 6. ท่ตี ้งั ทพี่ ักอาศยั นักเรยี นในปัจจุบนั บ้านเลขท่ี 33/36 หมทู่ ี่ 8 ตรอก/ซอย สุขุมวทิ ตำบล/แขวง บางละมงุ อำเภอ/เขต บางละมงุ จงั หวัด ชลบรุ ี รหัสไปรษณีย์ 20150 7. ภาพถา่ ยท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปจั จุบัน ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้ ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั ภาพทพ่ี ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก คุณครลู งเยี่ยมบา้ นดว้ ยตนเอง ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับปา้ ยโรงเรยี น ท่พี ักอาศยั อยู่ตา่ งจงั หวดั ที่พกั อาศยั อยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศยั ทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพืน้ และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรุง 9 พฤศจกิ ายน 2563 8. การให้ความยนิ ยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้าขอรับรองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นความจรงิ และยินยอมให้กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยข้อมลู สว่ นบคุ คลนี้ เพอ่ื วัตถุประสงค์ในการสร้างความเสมอภาคทางการศกึ ษา การชว่ ยเหลอื หรือสนับสนนุ เงินและคา่ ใช้จา่ ยให้แกผ่ ูข้ าดแคลนทนุ ทรัพย์หรอื ด้อยโอกาส หรือเพือ่ การศกึ ษา วิจัย และพัฒนาองคค์ วามรู้ เพ่อื ใช้ในการลดความ เหลอ่ื มล้ำทางการศกึ ษา รวมถึงเพื่อการดำเนนิ งานอ่นื ๆ ใหบ้ รรลุวัตถุประสงคต์ ามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รือเปดิ เผยขอ้ มลู น้แี กภ่ าครี ว่ มดำเนินงานท้งั ภาครฐั ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คม ได้ด้วย ทั้งนี้ เปน็ ไปตามนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ. เดก็ ชาย ธีรเมธ วมิ ตุ กุล ลงชือ่ ................................................................ผปู้ กครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ส...น..า...ว...มิ ..ตุ..ก...ลุ .........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ธ...รี ..เ.ม..ธ....ว..มิ ..ุต...ก..ุล.........................) นักเรียนทม่ี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 0320040000973 ข้าพเจ้า นางรุ่งทิวา ใจกศุ ล ตำแหน่ง ผู้บรหิ ารท้องถ่นิ ขอรับรองวา่ นักเรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นท่ขี าดแคลนทุนทรพั ย์หรือด้อยโอกาสจรงิ ไม่ขอรับรอง เนอื่ งจาก - ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั (....น...า..ง..ร..ุ่ง..ท..ิว..า....ใ.จ..ก...ุศ..ล.................................) ขา้ พเจา้ นางสาววาทินี พูลทรัพย์ ผ้อู ำนวยการโรงเรียน บา้ นทงุ่ กราด ขอรบั รองวา่ นกั เรียนอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นที่ขาดแคลนทนุ ทรพั ย์หรือดอ้ ยโอกาสจรงิ ลงชื่อ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...ิน..ี..พ...ูล..ท...ร..พั ..ย...์ .....................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...ิน..ี..พ...ูล..ท...ร..พั ..ย...์ .....................) ครูผู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมลู ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ม...ะ..ล..วิ..ัล...ย..์...ศ..ัก..ด...ิ์เ.จ..ร..ิญ...ช...ยั ..ก..ุล........) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทกึ ข้อมลู นางสาวมะลิวัลย์ ศกั ด์เิ จริญชยั กลุ บันทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 6 มกราคม พ.ศ. 2564 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดต้งั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบบั ปรบั ปรงุ 9 พฤศจกิ ายน 2563 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน โรงเรยี น บา้ นทุ่งกราด สพป./สพม. สพป.ชลบุรี เขต 3 ภูสิมมา ชัน้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 / 3 1. ขอ้ มูลนกั เรียน ช่อื นกั เรียน เดก็ หญิง นพิ าดา นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 4 6 9 9 0 0 8 0 3 4 9 8 สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ย่ดู ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสยี ชวี ิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทั้งคู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้ิง นกั เรยี นอาศัยอยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว วิมณภา นามสกลุ วงษ์ไกร ความสมั พันธ์กับนกั เรยี น มารดา การศกึ ษาสงู สดุ มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชีพ รบั จา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นท่ีติดตอ่ ได้ 0985323926 เลขประจำตัวประชาชน 3 4 6 1 2 0 0 4 8 2 9 6 5 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ รวม บัตรท่ที างราชการ กับนกั เรี พกิ ารทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยต่อ รา่ งกาย เงินเดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน ออกให้ ยน และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อ่ืนๆ(เงนิ เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบ้ียผสู้ ูง โอนจาก สตปิ ญั ญา (หลังหัก (หากมีใส่ คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ครอบครัว อุดหนนุ ,คา่ เชา่ เคร่อื ง หมาย /) อืๆ่ จาก, และอน่ื ๆ) รัฐบาล) 1 เด็กหญิงนิพาดา ภสู มิ มา 1469900803498 นักเรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาววมิ ณภา วงษไ์ กร 3461200482965 มารดา 40 - 9,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9,000.00 3 นายนิพนธ์ ภูสิมมา 3460300646012 บดิ า 39 / 10,000. 0.00 0.00 0.00 0.00 10,000.00 00 4 เด็กหญิงณฐั นนั ทร์ ภูสมิ มา 1209703065372 น้องสาว 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) 19,000.00 รายได้ครัวเรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2) 4,750.00 3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่งึ พงิ ดังนี้ มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มีผสู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย 3.3 ลักษณะท่ีอย่อู าศัย (บนั ทึกสิง่ ทีเ่ ห็น) เป็นพอ่ /แม่เล้ยี งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศกึ ษา) วัสดทุ ่ีใชท้ ำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไมม่ ภี าวะพึง่ พิง วัสดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบา้ น วสั ดุท่ีใชท้ ำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 5000 บาท มีห้องสว้ มอยูท่ ีอ่ ยอู่ าศัย/บรเิ วณ อยู่กับผอู้ นื่ /อยูฟ่ รี หอพัก กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน อื่นๆ ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เส่ือนำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนลิ และอื่นๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สังกะสี ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนียม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อน่ื ๆ มี ไม่มี

แบบ นร.01 หนา้ 2 ฉบบั ปรบั ปรุง 9 พฤศจิกายน 2563 3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดนิ น้อยกว่า 1 มีท่ดี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ดี่ ินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหล่งน้ำดืม่ น้ำด่ืมบรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟา้ ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซักผา้ ต้เู ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว 4. ขอ้ มลู ทั่วไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั เบอร์โทรศัพท์ - ชอื่ สถาบัน - นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ให้สงิ่ ของ ให้ที่พักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรูปเงนิ และส่ิงของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี สถาบนั มที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คัน สถาบนั มีความประสงค์รับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 10 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 45 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 520 บาท/เดือน วิธเี ดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน - 6. ที่ต้ังท่พี ักอาศัยนกั เรยี นในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 150/170 หมทู่ ี่ 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ตะเคียนเตี้ย อำเภอ/เขต บางละมุง จงั หวดั ชลบรุ ี รหัสไปรษณยี ์ 20150 7. ภาพถา่ ยที่พักอาศัยของนกั เรยี นในปจั จุบัน ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน ภาพทีพ่ กั อาศัยของนกั เรียนได้มากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น ทีพ่ ักอาศยั อย่ตู ่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยูต่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศยั ทง้ั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศัย) หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรุง 9 พฤศจิกายน 2563 8. การให้ความยนิ ยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้าขอรับรองวา่ ขอ้ มูลดงั กล่าวเป็นความจรงิ และยินยอมให้กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยขอ้ มูลส่วนบุคคลนี้ เพอ่ื วัตถุประสงค์ในการสร้างความเสมอภาคทางการศกึ ษา การชว่ ยเหลอื หรือสนับสนุนเงนิ และคา่ ใชจ้ ่ายใหแ้ ก่ผขู้ าดแคลนทุนทรพั ย์หรือดอ้ ยโอกาส หรอื เพื่อการศกึ ษา วิจัย และพัฒนาองคค์ วามรู้ เพ่อื ใช้ในการลดความ เหลอ่ื มล้ำทางการศกึ ษา รวมถึงเพื่อการดำเนนิ งานอนื่ ๆ ใหบ้ รรลวุ ตั ถุประสงค์ตามมาตรา 5 แหง่ พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รือเปดิ เผยขอ้ มลู นี้แกภ่ าครี ่วมดำเนนิ งานท้งั ภาครฐั ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คม ไดด้ ว้ ย ทง้ั นี้ เปน็ ไปตามนโยบายการคุม้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ. เดก็ หญงิ นิพาดา ภสู มิ มา ลงชือ่ ................................................................ผ้ปู กครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิม...ณ...ภ...า...ว..ง..ษ...ไ์ .ก..ร.......................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....น..พิ...า..ด..า....ภ..ูส..ิม...ม..า......................) นักเรียนทม่ี อี ายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3200400009733 ข้าพเจ้า นางรุ่งทิวา ใจกุศล ตำแหน่ง ผู้บรหิ ารท้องถิน่ ขอรับรองวา่ นักเรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นท่ขี าดแคลนทุนทรพั ย์หรือด้อยโอกาสจริง ไม่ขอรับรอง เนอื่ งจาก - ลงชอื่ ................................................................เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั (....น...า..ง..ร..ุ่ง..ท..ิว..า....ใ.จ..ก...ศุ ..ล.................................) ขา้ พเจา้ นางสาววาทินี พูลทรพั ย์ ผู้อำนวยการโรงเรียน บา้ นทงุ่ กราด ขอรบั รองวา่ นกั เรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นที่ขาดแคลนทนุ ทรพั ย์หรือดอ้ ยโอกาสจรงิ ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...ิน..ี..พ...ูล..ท...ร..พั ..ย...์ .....................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..า..ท...นิ ..ี..พ...ูล..ท...ร..พั ..ย...์ .....................) ครูผ้เู ย่ียมบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ม...ะ..ล..วิ..ลั...ย..์....ศ..ัก...ด..์เิ.จ...ร..ญิ ...ช..ัย..ก...ุล......) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทกึ ข้อมลู นางสาวมะลิวัลย์ ศกั ดิเ์ จรญิ ชยั กลุ บันทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 6 มกราคม พ.ศ. 2564 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]