หลักประกันสุขภาพที่รัก(แมว 5)

15 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่�่ 2 เมื่่�อ ‘โปรแซค’ หลุุดพ้้นจากสิิทธิิบััตรยาไปเสีียแล้้ว กำำ�ไรของบริิษััท ลดฮวบในระดัับที่่�ผู้�บริิหารบริิษััทและผู้้�ถืือหุ้�นหวั่�นไหว บริิษััทวางยาตััวใหม่่ที่่� สร้า้ งความตื่น�่ ตะลึงึ แก่ว่ งการไม่เ่ ป็น็ รองโปรแซค นั่่น� คืือ ‘ไซเปรกซา’ (Zyprexa) ซึ่่ง� เป็็นยาที่่�ดีีมากในการรัักษาผู้้�ป่่วยโรคจิติ เภท ปรากฏการณ์์ไซเปรกซานี้้�ซ้ำ�ำ �รอยโปรแซค แม้้จะไม่่ฮืือฮาเท่่าแต่่ก็็ไม่่เบา บริิษััทผููกขาดสิิทธิิบััตรยาอยู่�นานหลายปีี แต่่เนื่�่องจากราคายาแพงมหาศาล เมื่�่อเทีียบกัับโปรแซคซึ่่�งว่่าแพงแล้้ว บริิษััทใช้้กลยุุทธ์์เดิิมคืือขยายพรมแดน การใช้อ้ อกไปมากกว่่าข้้อบ่ง่ ชี้�แรกคืือโรคจิติ เภท ถึึงตอนนี้ �หนัังฉายให้้เราเห็็นโฆษณาที่่�บริิษััทใช้้ในการขยายฐานผู้้�ป่่วย กล่า่ วคืือ ชวนให้จ้ ิติ แพทย์แ์ ละแพทย์ท์ ั่่ว� ไปเชื่อ�่ ว่า่ โรคซึมึ เศร้า้ ที่่ผ� ู้้�ป่ว่ ยเป็น็ อยู่่�มิใิ ช่่ โรคซึมึ เศร้า้ แต่เ่ ป็น็ เพียี ง ‘ครึ่ง� เดียี วที่่เ� ราเห็น็ ’ นั่่น� คืือเป็น็ เพียี งระยะซึมึ เศร้า้ ของ โรคที่่น� ่า่ กลัวั มากกว่า่ คืือโรคไบโพลาร์์ (Bipolar Disorder) ซึ่่ง� ทำ�ำ ความเสียี หาย ให้แ้ ก่่ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยและครอบครัวั อย่่างหนักั บััดนี้้�คำำ�ตอบของการรัักษาที่่�ง่่าย ดีี เร็็ว ไม่่มีีฤทธิ์์�ข้้างเคีียงได้้เกิิดขึ้้�นแล้้ว นั่่�นคืือไซเปรกซา ตอ่ ไปน้เี ป็นผ้เู ขียนเขยี นเพม่ิ เติมจากที่เหน็ ในหนงั 100 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ที่่�จริิงแล้้วกระแสนิิยมเป็็นโรคไบโพลาร์์ในบ้้านเราทุุกวัันนี้� มิิใช่่ฝีีมืือ ของบริิษััทหรืือไซเปรกซา แต่่เป็็นฝีีมืือของหลายๆ องค์์กรร่่วมกัันตั้�งแต่่ กรมสุุขภาพจิิต โรงพยาบาลเอกชน นิิตยสารสุุขภาพ และรายการโทรทััศน์์ ด้้านสุขุ ภาพจิติ ซึ่่ง� เป็็นไปตามขนบปกติขิ องทุุนนิยิ ม นั่่น� คืือเมื่อ�่ ผลิติ ยามาแล้้ว จะอย่า่ งไรก็็ต้อ้ งขายให้ไ้ ด้้ และจะขายให้ไ้ ด้้ก็็ต้อ้ งเพิ่่ม� ฐานลููกค้า้ ให้ม้ ากพอ ยาไซเปรกซานี้�ราคาเม็็ดละ 300-400 บาทในปีีที่่�วางตลาดใหม่่ๆ คืือ ประมาณ 20 ปีีก่่อน เป็็นยารัักษาโรคจิิตที่่�ออกฤทธิ์�เร็็ว แรง ชะงััด และไม่่มีี ฤทธิ์์�ข้้างเคีียงเลยเหมืือนโปรแซคตอนแรกๆ เทีียบกัับยารัักษาโรคจิิตรุ่�นเก่่า ที่่เ� รารู้�จักมา 50 ปีีตั้�งแต่ห่ ลังั สงครามโลกครั้�งที่่�สองเช่น่ กันั ยารุ่�นเก่า่ มีีฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งมากกว่า่ มาก ที่่�พบบ่่อยคืือง่ว่ ง ปากแห้ง้ ท้้องผูกู แต่ท่ ี่่เ� ป็น็ ปัญั หามากที่่ส� ุดุ คืือฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งที่่เ� รียี กว่า่ Extrapyramidal Symptoms ได้แ้ ก่่ อาการมืือสั่น� ตัวั แข็ง็ ทื่อ�่ ตาเหลืือกขึ้�น คอแหงน น้ำำ��ลายไหล และซอยเท้า้ อยู่่�กัับที่่� (Akathisia) แม้้ว่่าฤทธิ์์�ข้้างเคีียงนี้�จะไม่่มีีอัันตรายอะไรเลย ผู้้�ป่่วย ไม่่เจ็็บปวดแต่่อย่่างใด และมีียาแก้้หรืือยาป้้องกัันมิิให้้เกิิด แต่่ก็็เป็็นอุุปสรรค ต่่อการปรับั ยาขึ้�นไปในขนาดสูงู ถึึงขนาดรัักษาผู้้�ป่ว่ ยโรคจิติ เภท ท้ังนี้ยังไม่นับว่าญาติผู้ป่วยมักสติแตกไปก่อนผู้ป่วย เมื่อเห็นผู้ป่วย ‘ชัก’ จากยารุ่นเก่า แต่่ไซเปรกซาไม่่มีีฤทธิ์์�ข้้างเคีียงอย่่างที่่�ว่่าเลย เงีียบสนิิท ดีีมหััศจรรย์์ ผลการรัักษาก็็ดีีมาก ยาสามารถให้้ในขนาดรัักษาได้้ทัันทีีโดยไม่่ต้้องเสีียเวลา ปรัับขนาด และผู้้�ป่ว่ ยส่่วนหนึ่่�งดีขีึ้�นใน 14 วันั สมคำำ�โฆษณา ครั้�งที่่ผ�ู้�เขียี นบินิ ไปประชุมุ จิติ แพทย์โ์ ลกที่่ก� รุงุ ปราก สาธารณรัฐั เช็ก็ ด้ว้ ยทุนุ ส่่วนตััวพร้้อมภรรยา ผู้�เขีียนพบแพทย์์จำำ�นวนมากไปประชุุมด้้วยทุุนบริิษััท แต่่เรื่�อ่ งนี้้�มิิได้้จำำ�เพาะเกิดิ กัับบ้้านเรา ที่่�บริิเวณโถงชั้�นล่่างของห้้องศููนย์์ประชุุมที่่�ปราก ซึ่่�งตั้�งอยู่�ใกล้้กัับกำำ�แพง โบราณขนาดยัักษ์์ของปรากทางทิิศใต้้ บริิษััทปิิดห้้องเลี้�ยงไวน์์แก่่ผู้�เข้้าร่่วม ประชุุมทุุกๆ คน บริิเวณนั้้�นประดัับประดาด้้วยคััตเอาต์์โทนสีีม่่วง อัันเป็็น สีีประจำำ�ตััวของไซเปรกซา นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 101

จำ�ำ ได้ว้ ่า่ ปีนีั้�น มีบี ูธู ของบริษิ ัทั ยาบางบริษิ ัทั ได้ข้ึ้�นคำ�ำ เตืือนว่า่ ห้า้ มแพทย์จ์ าก ประเทศดัังมีรี ายชื่่�อต่่อไปนี้� หรืือบางมลรััฐของบางประเทศดัังมีรี ายชื่่�อต่่อไปนี้� รับั ของกำ�ำ นััลใดๆ จากบริษิ ัทั ยา ด้ว้ ยกฎหมายจััดความสัมั พัันธ์ร์ ะหว่่างแพทย์์ และบริษิ ัทั ยาบังั คับั ใช้ใ้ นบางมลรัฐั หรืือบางประเทศแล้ว้ แม้แ้ ต่ป่ ากกาก็ร็ ับั ไม่ไ่ ด้้ นั่่น� คืือช่่วงเริ่ม� ต้้นของสหััสวรรษ ไซเปรกซาเป็็นยาที่่�ดีีจริิงสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยโรคจิิตเภท แม้้วัันนี้้�ก็็ยัังดีีอยู่� และเป็น็ เช่น่ เดียี วกับั ยารุ่�นใหม่ๆ่ ทุกุ ตัวั กล่า่ วคืือฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งที่่โ� ฆษณาว่า่ ไม่ม่ ีี ในตอนแรก จะค่อ่ ยๆ เปิดิ เผยออกมาในภายหลังั ไซเปรกซาทำ�ำ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยของเรา ‘บางคน’ อ้ว้ นถึงึ อ้ว้ นมากในเวลาอันั รวดเร็ว็ แน่น่ อนว่า่ มิไิ ด้เ้ กิดิ แก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยทุกุ คน แต่เ่ มื่อ่� เกิดิ ขึ้้�นทีี ทั้�งผู้้�ป่ว่ ยและผู้�เขียี นกุมุ ขมับั มากยิ่่ง� กว่า่ การใช้ย้ ารุ่�นเก่า่ ที่่ท� ำ�ำ ให้้ ตััวแข็ง็ ทื่�่อนั้�นเสีียอีกี เพราะเรื่องตัวแข็งทอ่ื นั้นช่วยได้ แตเ่ รื่องอว้ นนี้โลกแทบแตกเอาเลยทีเดียว ไซเปรกซาหลุุดสิิทธิิบััตรยาแล้้วในปััจจุุบััน ทำำ�ให้้ราคายาอิิมพอร์์ตที่่� เม็ด็ ละ 400 กว่า่ บาท ลดเหลืือเม็ด็ ละ 10-20 บาท สำ�ำ หรับั ชื่อ่� สามัญั คืือ Olanzapine ซึ่่�งผลิิตในประเทศ อย่่างไรก็็ตาม ยามิิได้้ใช้้มากมายเหมืือนโปรแซคหรืือฟลููออกซิิทีีน ขณะเดีียวกัันก็็มีียารัักษาโรคจิิตตััวใหม่่ๆ จากอีีกหลายบริิษััทที่่�เข้้ามาแชร์์ ส่ว่ นแบ่่งการตลาด ซึ่่ง� หนัังเรื่อ่� งนี้้�ก็็สัับยับั ทุกุ ตัวั ไป กลัับมาที่่�หนััง บริิษััทถููกฟ้้องเรื่�่องการโฆษณาเกิินจริิง และศาลสููงสหรััฐฯ ตััดสิินให้้บริิษััทจ่่ายค่่าปรัับเป็็นเงิิน 2 พัันล้้านดอลลาร์์ หนัังโฟกััสไปที่่� ผู้�เชี่่�ยวชาญอีีกครั้�งหนึ่่�งว่่า เงิินสองพัันล้้านดอลลาร์์เทีียบกัับผลกำำ�ไรหลาย พัันล้้านดอลลาร์์ที่่�บริิษััทได้้ไปแล้้ว นัับเป็็นต้้นทุุนที่่�ต้้องจ่่ายตั้�งแต่่แรกอยู่�แล้้ว มิใิ ช่เ่ รื่�อ่ งใหญ่่แต่อ่ ย่่างใด ไซเปรกซาไม่ฮ่ ืือฮาเท่า่ โปรแซคก็จ็ ริงิ แต่ก่ ็เ็ หมืือนโปรแซคในแง่ท่ ี่่ว� ่า่ เป็น็ ยา รัักษาโรคจิิตเภทรุ่�นใหม่่ที่่�ออกวิ่�งไปก่่อนและทำำ�กำำ�ไรมหาศาลไปก่่อน คล้้ายๆ ไวอากร้้าที่่อ� อกตัวั ก่่อนและชนะถล่่มทลาย 102 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

หนัังเล่่าต่่อไปถึึงยาตััวที่่�สอง โดยขึ้�นต้้นด้้วยโฆษณาแป้้งเด็็ก จอห์์นสััน- แอนด์์จอห์์นสััน ที่่�คุ้�นเคย ยาต้้านโรคจิิตรุ่�นใหม่่ตััวที่่�สองที่่�ออกมาทำำ�ตลาด เป็็นของจอห์์นสัันแอนด์จ์ อห์น์ สันั ชื่่�อว่่า ริิสเพอดาล (Risperdal) มีชี ื่�่อสามััญ ทางยาว่า่ Risperidone นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 103

104 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 105

16 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่�่ 3 หนัังเล่่าต่่อไปถึึงยาตััวที่่�สอง ยาต้้านโรคจิิตรุ่�นใหม่่ตััวที่่�สองที่�่ออกมา ทำำ�ตลาดเป็็นของจอห์น์ สัันแอนด์จ์ อห์น์ สันั ชื่�่อว่า่ ริสิ เพอดาล ยาใหม่่นี้้�มีีข้้อบ่่งชี้�ในการรัักษาโรคจิิตเภทตั้�งแต่่แรก และมีีข้้อบ่่งชี้� ในการรัักษาโรคไบโพลาร์์ระยะแมเนีียตั้�งแต่่แรกด้้วย ราคายาไม่่สููงมากนััก เพียี งเม็ด็ ละไม่ก่ ี่่ส� ิบิ บาทในตอนแรก และมีฤี ทธิ์์�ข้า้ งเคียี งตามสมควรไม่แ่ ตกต่า่ ง จากยารุ่�นเก่า่ เท่่าใดนััก แม้้ว่า่ จะน้้อยกว่่าบ้า้ ง อย่่างไรก็็ตาม จอห์์นสัันแอนด์์จอห์์นสัันก็็ทำำ�การตลาดแบบขยายข้้อบ่่งใช้้ ออกไปเกิินกว่่าที่่� FDA อนุญุ าต แล้ว้ ก็็ถูกู ปรัับไปอีกี พันั ล้า้ นดอลลาร์์ ปััจจุุบััน ยาตัวั นี้้�หลุดุ สิทิ ธิิบััตรแล้้วเช่น่ เดียี วกันั และสามารถใช้้ได้ด้ ้ว้ ยสิิทธิหิ ลัักประกันั สุุขภาพถ้้วนหน้า้ หนัังฉายให้้เห็็นการทำำ�ตลาดของยามหััศจรรย์์ 2 ตััวคืือ โปรแซคและ ไซเปรกซา กัับยาดีีที่่�ถ่่อมเนื้�อถ่่อมตััวอีีกหนึ่่�งตััวคืือ ริิสเพอดาล ที่่�หนัังไม่่พููด คืือยาสามตััวนี้้�ดีีจริิง ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยได้้มากมายจริิง มีีผู้้�ป่่วยหลายล้้านคน ทั่่�วโลกที่่�มีีอาการทางจิิตดีีขึ้�นจากยาสามตััวนี้้� หนัังไม่่ได้้บอกว่่าผู้้�ป่่วยรอดพ้้น การฆ่่าตััวตายไปได้้มากมายเพีียงใด แม้้กระทั่่�งไซเปรกซาและริิสเพอดาล ก็เ็ ป็น็ ยาที่่ใ� ช้ข้ จัดั ความคิดิ ฆ่า่ ตัวั ตายออกไปจากหัวั ได้ถ้ ้า้ ใช้ถ้ ูกู วิธิ ีี มากไปกว่า่ นี้� 106 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ที่่�หนัังไม่่บอกคืือ ยาสามตััวนี้้�ได้้ช่่วยเหลืือครอบครััวของผู้้�ป่่วยไปมาก จนประเมิินค่า่ มิไิ ด้้ โดยเฉพาะครอบครัวั ของผู้้�ป่ว่ ยโรคจิติ เภท ไซเปรกซาและริสิ เพอดาลช่ว่ ยให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยโรคจิติ เภทอาการดีขีึ้�นอย่า่ งชัดั เจน การที่่ผ� ู้้�ป่ว่ ยอาการดีขีึ้�นทำ�ำ ให้ค้ รอบครัวั ของผู้้�ป่ว่ ยเข้า้ สู่�สมดุลุ ทุกุ คนมีคี วามสุขุ มากขึ้�น ความรัักกลัับคืืนมา และที่่�ไม่่มีีใครอยากพููดถึึง คืือยาสองตััวนี้้�ลด ความก้า้ วร้า้ วของผู้้�ป่ว่ ยลงไปมาก ทำ�ำ ให้ส้ มาชิกิ ครอบครัวั รอดพ้น้ การถูกู ทำ�ำ ร้า้ ย มากขึ้ �น ข้อ้ ดีมี หาศาลเหล่า่ นี้้�มิไิ ด้ถ้ ูกู หยิบิ ยกขึ้�นมาพูดู หรืือย้ำ�ำ �ในหนังั หนังั ย้ำำ��แต่เ่ รื่อ�่ ง การตายกะทัันหันั เพราะแอนนิิเกลไปสัมั ภาษณ์ผ์ู้�เชี่่ย� วชาญด้้านสถิิติิการตาย พบว่่าตััวเลขของการรายงานภาวะตายกะทัันหัันหลัังใช้้ยารัักษาโรคจิิตเภท กลุ่�มใหม่่ๆ นี้้�ทั่่�วโลก อยู่�ที่�ร้้อยละ x คน แต่่อััตราการรายงานอยู่�ที่�ร้้อยละ y ดัังนั้�นตััวเลขที่่�แท้้จริิงสููงมาก จะเห็็นว่่าหนัังเจตนาวาดภาพให้้ผู้�ชมเห็็นชััดๆ ว่า่ ยาน่่ากลััว ผู้�เขีียนบทความนี้�เป็็นคนหนึ่่�งที่่�รู้้�ว่่ายาเหล่่านี้้�น่่ากลััว แต่่ว่่าไปแล้้ว ยารักั ษาโรคทุกุ ชนิดิ บนโลกล้ว้ นน่า่ กลัวั แต่เ่ ราไม่ม่ ีหี นทางใดจะช่ว่ ยผู้้�ป่ว่ ยได้เ้ ลย หากไม่ใ่ ช้้ยาเหล่า่ นี้� เพราะที่่�แท้้แล้้วไม่่มีีหนทางอื่่�นเลย ดัังนั้�น จิิตแพทย์์สมััยใหม่่ทุุกคนจะใช้้ยาเหล่่านี้้�ด้้วยความระมััดระวััง และผู้�เขีียนเชื่่�อว่่าจิิตแพทย์์จำำ�นวนมากรู้�อยู่�แก่่ใจว่่าตััวเองกำำ�ลัังเสี่�ยง แม้้ต้้อง เสี่�ยงรัักษาด้้วยยาอัันตราย แต่่เมื่�่อประโยชน์์ผู้้�ป่่วยมาก่่อนประโยชน์์ส่่วนตน และเป็็นการเสี่ �ยงที่่�วางบนรากฐานวิิชาการที่่�ดีีและเวชปฏิิบััติิที่่�ดีี เราก็็คงต้้อง ยอมเสี่ย� งเพื่�อ่ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยมีีอาการดีขีึ้�น และครอบครัวั ได้ร้ ับั ประโยชน์์จากยานั้�น ไม่่ต่่างอะไรจากศััลยแพทย์์ฝีีมืือดีีที่่�ยอมเสี่ �ยงตััวเองผ่่าตััดยากๆ เพื่�่อช่่วยชีีวิิตคน ทั้�งที่่�คุุณหมอสามารถปฏิิเสธไม่่ผ่่าก็็ได้้โดยไม่่มีีใครล่่วงรู้� หรืืออายุุรแพทย์์ที่่ย� ิินดีใี ช้้ยาช่ว่ ยชีีวิิตที่่�มีีฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งน่่ากลัวั ทั้�งที่่�คุณุ หมอจะ หลบไปตอนไหนก็ไ็ ด้้ หรืือเพลย์เ์ ซฟไว้ก้ ่อ่ นก็ไ็ ด้้ แต่ก่ ็ไ็ ม่ท่ ำ�ำ เหล่า่ นี้้�คืือจริยิ ธรรม วิิชาชีีพที่่แ� พทย์์ที่่ด� ีีและกล้า้ หาญจะธำำ�รงเอาไว้้ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 107

จะว่่าไปก็็เหมืือนนายแพทย์์แฮริิส จากออสเตรเลีีย ที่่�ตััดสิินใจใช้้ยา Ketamine และ Alprazolam ทั้�งที่่ถ� ููกโต้้แย้้ง แต่่คุุณหมอก็็ใช้้ยาทั้�งสองตััวด้ว้ ย ความระมััดระวััง เพราะเป็็นทางเลืือกที่่�เป็็นไปได้้ในการช่่วยชีีวิิตเด็็ก 13 คน ออกจากถ้ำ�ำ �หลวงก่อ่ นถึงึ เวลาวิกิ ฤต ผปู้ ว่ ยทร่ี กั ษางา่ ยๆ หรอื ทเี่ ราเรยี กวา่ เคสงา่ ยๆ แพทยท์ ไ่ี หนกท็ �ำได้ แตเ่ คส ยากๆ มีแต่แพทย์ที่กลา้ หาญและมวี ิชาการจงึ ท�ำได้ และถา้ ตอ้ งท�ำโดยไมต่ ้อง ค�ำนึงถึงค่าใชจ้ ่ายกจ็ ะดมี าก เพราะเราเรยี นมาเพ่อื รกั ษา มิได้เรยี นมาเพ่อื คิด คา่ ใชจ้ ่าย หลกั ประกันสขุ ภาพจะชว่ ยแบ่งเบาภาระทางใจของแพทย์ไปได้มาก ผู้้�ป่่วยควรไว้้ใจแพทย์์ (trust) เราจึึงจะทำำ�งานได้้ดีีที่่�สุุด ในขณะเดีียวกััน ระบบควรจ่่ายเงิินแทนผู้้�ป่่วย นั่่�นทำำ�ให้้เราทำำ�งานง่่ายมากขึ้�นไปอีีก นี่่�คืือ หลัักประกันั สุขุ ภาพถ้้วนหน้า้ กลัับมาที่่�หนััง ช่่วงต่่อไปแอนนิิเกลขยัับมาหาโรคที่่�ทำำ�ตลาดได้้มากอีีกโรค หนึ่่�งคืือ PTSD หรืือ Post-Traumatic Stress Disorder โรคนี้�เป็็นที่่ก� ล่า่ วขวัญั ถึึงมากเมื่�่อทหารผ่่านศึึกจำำ�นวนมากกลัับจากสงครามอ่่าวเปอร์์เซีียและอิิรััก หนังั พาเราไปรู้�จักครอบครัวั ของทหารหนุ่�มหน้า้ ตาดีผีู้�เสีียชีีวิติ จากยากลุ่�มนี้� 108 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

PTSD เคยเป็็นที่่�รู้้�จัักในชื่่�อว่่า Shell-Shock Syndrome คืือภาวะที่่� ทหารผ่่านศึึกสงครามโลกครั้�งที่่�หนึ่่�งมีอี าการแฟลชแบ็ก็ เหมืือนกลับั สู่�สนามรบ อีีกครั้�ง อาการนี้�เป็็นได้้ในตอนกลางวัันแสกๆ ตามด้้วยฝัันร้้ายเมื่่�อนอนหลัับ หลัังจากสงครามโลกครั้�งที่่�หนึ่่�ง ผ่่านสงครามโลกครั้�งที่่�สอง โรคนี้�เคลื่�่อนตััว มาครอบคลุุมประชาชนทั่่�วไปที่่�ผ่่านภยัันตรายร้้ายแรง ทั้�งที่่�เป็็นหายนะภััย ขนาดใหญ่่ หรืือวิินาศภััยขนาดเล็็ก ไปจนถึึงเรื่�่องร้้ายแรงส่่วนบุุคคล เช่่น การถูกู ข่ม่ ขืืน หรืือรอดจากอุุบััติเิ หตุุรถยนต์์ร้า้ ยแรง เช่่นเดีียวกัับโรคซึึมเศร้้าและโรคจิิต โรค PTSD ถููกอธิิบายว่่าเกิิดจาก สารเคมีีในสมองที่่�เสีียสมดุุล และยาต้้านอารมณ์์เศร้้า เช่่น โปรแซค รวมถึึง ยาต้า้ นโรคจิติ เช่น่ ไซเปรกซาและริสิ เพอดาล ช่ว่ ยได้้ รวมถึงึ ยารุ่�นใหม่ต่ ัวั อื่น�่ ๆ อีกี หลายตััว นั่่น� ทำำ�ให้้การตลาดของยากลุ่�มนี้�ขยายฐานลููกค้า้ เพิ่่�มขึ้�น แอนนิิเกลได้้ไปพบครอบครััวของทหารผ่่านศึึกคนหนึ่่�งที่่�นอนหลัับตาย เขาเป็น็ เด็ก็ หนุ่�มร่า่ งกายแข็ง็ แรง เขาได้ย้ ารักั ษา คืือ Seroquel ในขนาด 1,600 mg/D นั่่น� คืือขนาดสองเท่า่ ของการรักั ษา ชวนให้น้ ึกึ ถึงึ ครั้�งที่่ผ�ู้�เขียี นเป็น็ แพทย์์ ประจำำ�บ้า้ น เวลานั้�นแพทย์์โรงพยาบาลศรีีธััญญาได้เ้ สนอผลงานวิชิ าการสาธิติ ให้้เห็็นผู้้�ป่่วยโรคจิิตเภทที่่�กิินยา Chlorpromazine ในขนาด 1,500 mg/D สร้้างความตื่�่นตกใจให้้แก่่อาจารย์์แพทย์์จากโรงเรีียนแพทย์์ทั้ �งห้้องประชุุม นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 109

ด้้วยพวกอาจารย์์ไม่่เคยมีีประสบการณ์์เช่่นนี้�มาก่่อน ในขณะที่่�แพทย์์ใน โรงพยาบาลจิิตเวชทั่่�วไปจ่่ายยาต้้านโรคจิิตในขนาดสููงกัันเป็็นธรรมดา ด้้วยเหตุุผลที่่�ว่่าผู้้�ป่่วยจำำ�นวนหนึ่่�งมีีพฤติิกรรมก้้าวร้้าวและเป็็นอัันตรายต่่อ ผู้้�อื่�่นอย่่างน่่ากลััวแน่่นอนเราไม่่มีีทางพิิสููจน์์ได้้ว่่ามีีผู้้�ป่่วยนอนหลัับ ตายปีลี ะกี่่�คนในยุุคสมััยนั้�น หนัังพาเรากลัับไปพบเรเนตอีีกครั้�งหนึ่่�ง หนัังเล่่าว่่าเธอเริ่�มไม่่สบาย ตอนอายุุ 20 ปีี แอนนิิเกลคืือน้้องสาวคนเล็็กอายุุ 10 ปีี เรเนตเริ่�มมีีอาการ ด้้วยการใช้้ผ้้าพัันศีีรษะเอาไว้้ตลอดเวลา เมื่่�อถามว่่าพัันทำำ�ไม เธอตอบว่่า พระเจ้้าสั่�ง และถ้้าใครไม่่ทำำ�ตามที่่พ� ระเจ้้าสั่�งจะต้้องถููกลงโทษ แอนนเิ กลเล่าต่อไปวา่ เรเนตใชเ้ วลา 14 ปหี ลังจากนน้ั เขา้ ออกโรงพยาบาล หลายครั้ง และบางครั้งด้วยความไม่สมัครใจ เธอมีความรัก แต่งงานเม่ือ อายุ 25 ปี และมีบตุ ร 1 คน หนังย�้ำเตอื นเราเป็นระยะๆ ว่าเธอมชี ีวิต จับภาพ ท่แี หวนของเธอเป็นระยะๆ เช่นเดยี วกบั ตอนแรก จากนั้�นแอนนิเิ กลก็เ็ ล่า่ วิธิ ีที ี่่บ� ริษิ ัทั ยาเข้า้ ควบคุมุ ธุรุ กิจิ ครบวงจร โดยชี้�ให้เ้ ห็น็ และสัมั ภาษณ์บ์ ุคุ คลที่่เ� กี่่ย� วข้อ้ งในแต่ล่ ะขั้�นตอน นั่่น� คืือ ควบคุมุ งานวิจิ ัยั ควบคุมุ คู่่�มืือวินิ ิจิ ฉััยโรค และควบคุุมรัฐั สภาแห่่งยุโุ รป 110 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



17 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่�่ 4 ด้ว้ ยฉากที่เ�่ ป็น็ ที่ก�่ ังั ขา แอนนิเิ กลโทรศัพั ท์ถ์ ึงึ สถาบันั สุขุ ภาพจิติ แห่ง่ ชาติิ (National Institute of Mental Health : NIMH) เพื่�่อขอรายงานวิิจััย ที่่�ชี้�ให้้เห็็นว่่ายาต้้านโรคจิิตมีีประโยชน์์จริิง เธอเล่่าว่่า NIMH ไม่่สามารถ หาให้้ได้้ ในทางตรงข้้ามกลัับส่ง่ รายงานที่่ต� ีีพิมิ พ์์ในวารสารการแพทย์์ Journal of Clinical Psychiatry ที่่�สรุุปผลการศึึกษายาต้้านโรคจิิต 4 ตััว พบว่่าไม่่มีี ประโยชน์์และไม่่ปลอดภััย หนัังพาเราไปสััมภาษณ์์ผู้�เชี่่�ยวชาญ 2 คน คนแรกพููดชัดั เจนว่่าคำ�ำ อธิิบาย ที่่จ� ิติ แพทย์ใ์ ห้แ้ ก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยโรคซึมึ เศร้า้ ในปัจั จุบุ ันั นี้�-ผิดิ จิติ แพทย์ม์ ักั พูดู ว่า่ สมองของ เราขาดซีโี รโทนินิ (serotonin) เราจึงึ เป็น็ โรคซึมึ เศร้า้ ดังั นั้�นเราจ่า่ ยยาต้า้ นอารมณ์์ เศร้้าให้้แก่่คุุณเพื่�่อเพิ่่�มซีีโรโทนิิน แต่่ในความเป็็นจริิงแล้้ว เราไม่่มีีข้้อพิิสููจน์์ ว่่าระดัับซีีโรโทนิินในผู้้�ป่่วยโรคซึมึ เศร้า้ ลดลง ย่อ่ หน้า้ ต่อ่ ไปนี้�เป็น็ ของผู้�เขียี น ตอนที่่โ� ปรแซคออกวางตลาดใหม่ๆ่ ยาตัวั นี้้� มาพร้้อมกลไกใหม่่ คืือ Serotonin reuptake blocker อธิิบายว่่าโปรแซค จะไปยัับยั้ �งการดููดกลัับของซีีโรโทนิินที่่�จุุดเชื่�่อมต่่อระหว่่างเซลล์์ประสาท (synapses) ผลคืือทำ�ำ ให้ร้ ะดับั ของซีโี รโทนินิ สูงู ขึ้�นแล้ว้ ผู้้�ป่ว่ ยหายจากโรคซึมึ เศร้า้ คำำ�อธิบิ ายนี้้�ถูกู ต้้องในระยะเริ่�มแรก ก่อ่ นที่่เ� ราจะพบในเวลาต่อ่ มาว่า่ ซีีโรโทนินิ มใิ ชส่ ารสอื่ น�ำประสาทเพยี งหนึง่ เดยี วทีร่ บั ผดิ ชอบกลไกการเกดิ โรค ทีจ่ รงิ แลว้ 112 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ยังมีสารส่ือน�ำประสาทอีกหลายตัว รวมถึงสมมติฐานการเกิดโรคที่นอกเหนือ จากเร่ืองพนั ธกุ รรมและชีววทิ ยาที่หนังมไิ ดก้ ล่าวถึง เป็็นความจริิงว่่าเมื่�่อถึึงวัันนี้้�มีียาต้้านอารมณ์์เศร้้าวางตลาดอีีกหลาย สิบิ ขนาน ที่่อ� ้า้ งว่า่ ออกฤทธิ์์�ต่อ่ ตัวั รับั สารสื่อ่� นำ�ำ ประสาท (receptors) ต่า่ งๆ นานา จริิงหรืือไม่ต่ั้�งคำ�ำ ถามได้้ แต่ม่ ิใิ ช่ว่ ่่าจะไม่่จริิงไปเสียี ทั้�งหมด ในผู้ป่วยที่ฆ่าตัวตายส�ำเร็จ เราพบว่าระดับของสาร 5-HIAA ซึ่งเป็น ผลติ ภณั ฑข์ องซโี รโทนินลดต�่ำลงอย่างมนี ัยส�ำคัญ ถััดจากผู้�เชี่่�ยวชาญคนแรก เคลื่�่อนไปที่่�ผู้�เชี่่�ยวชาญคนที่่�สองที่่�เล่่าว่่า การแพทย์์พยายามพิิสููจน์์เสมอมาว่่า โรคจิิตเกิิดจากปััจจััยทางชีีววิิทยาใน สมองและระบบประสาทส่ว่ นกลาง คำ�ำ บรรยายตอนนี้�มาพร้้อมภาพการผ่่าเนื้�อ สมองผู้�ตายด้้วยมีีดบางๆ บนเขีียง และแผนภาพที่่�แสดงให้้เห็็นการสอดแท่่ง เหล็็กเข้้าไปในโพรงจมููกถึึงสมองส่่วนหน้้า ซึ่่�งเป็็นหนึ่่�งในแผนภููมิิที่่�มีีชื่่�อเสีียง ที่่ส� ุุดในวงการแพทย์์ เมื่อ�่ เราพยายามหารอยโรคของอาการทางจิติ และรักั ษารอยโรคนั้�นที่่ส� มอง ส่่วนหน้้าของมนุุษย์์ ภาพประกอบสองภาพนี้้�ช่่วยตอกย้ำ�ำ �ว่่าจิิตแพทย์์ไม่่สนใจ เรื่�่องทางจิิตใจแล้้วหรืืออย่่างไร ทว่่าสนใจอยู่�เพีียงเรื่�่องใช้้ยาอะไร ซึ่่�งเป็็น ข้อ้ กล่่าวหาที่่�ต่อ่ ให้ถ้ ูกู ต้้องกับั จิิตแพทย์์จำ�ำ นวนหนึ่่ง� แต่่ไม่่ถููกต้้องกับั จิติ แพทย์์ ทั้ �งหมด จากนั้�นแอนนิิเกลนำำ�ผู้้�ชมไปสู่่�ข้้อสรุุปที่่� 1 คืือบริิษััทยาเป็็นเจ้้าของงาน วิิจััยร้อ้ ยละ 50 ที่่ม� ีีอยู่� ดัังนั้�นงานวิิจััยใดที่่ช�ี้�ให้เ้ ห็็นข้้อเสียี ของยาจะถููกเก็็บขึ้�น แล้ว้ ปล่อ่ ยให้ม้ ีกี ารตีพี ิมิ พ์เ์ ฉพาะงานวิจิ ัยั ที่่ช�ี้�ให้เ้ ห็น็ ประโยชน์ข์ องยา หนังั ตอนนี้� เปิิดเผยชื่อ่� วารสารการแพทย์ท์ ี่่�มีีชื่�่อเสียี งระดับั โลกคืือ BMJ, Lancet, JAMA, NEJM นัับว่่าผู้�สร้้างหนัังเรื่�่องนี้้�ทำำ�งานมาดีี เพราะเธออ้้างถึึงวารสารระดัับ ท็อ็ ปจริิงๆ ผู้�เชี่่ย� วชาญเล่า่ ต่อ่ ไปว่า่ บริษิ ัทั ยาเห็น็ ช่อ่ งทางสำ�ำ คัญั ที่่จ� ะเข้า้ ควบคุมุ วารสาร เหล่่านี้� ถึึงกัับจััดให้้มีีนัักเขีียนผีี (ghost writer) ช่่วยเขีียนบทคััดย่่อและสรุุป บทคัดั ย่อ่ ในทางที่่�เป็น็ ประโยชน์ต์ ่อ่ ยา ด้้วยรู้�ว่าแพทย์์ส่่วนใหญ่่ในโลกมีีงานยุ่�ง นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 113

เกินิ กว่า่ จะอ่า่ นงานวิจิ ัยั ฉบับั เต็ม็ จึงึ มักั จะอ่า่ นเฉพาะประโยคสรุปุ ของบทคัดั ย่อ่ น่ันคือยาน้ีมีสัญญาณที่บ่งว่าใช้ได้ดี ยิ่งไปกว่าน้ันบริษัทยายังซ้ือหน้าโฆษณา และจัดหนา้ โฆษณาให้แพทยอ์ ่านง่ายอีกดว้ ย ตััวแทนที่่�แท้้จริิงของบริิษััทยาคืือนายแพทย์์ ด้้วยการควบคุุมวารสาร ที่่ม� ีชี ื่อ�่ เสีียง นายแพทย์จ์ ำ�ำ นวนมากจะเชื่อ�่ โดยไม่ต่ั้�งคำ�ำ ถาม ดัังนั้�นเรื่่�องนี้�ไปไกล กว่่าการใช้้ตััวแทนยาเพื่่�อขายยา หรืือการเสนอสิินน้ำ�ำ �ใจ เพราะแม้้แต่่แพทย์์ ที่่�มีีจริิยธรรมที่่�ดีีที่่�สุุดก็็ไปไม่่พ้้นบ่่วงการขายนี้� แพทย์์ที่่�ไม่่เคยไปดิินเนอร์์กัับ บริิษััทยา ไม่เ่ คยพบผู้�แทนยา ไม่เ่ คยรัับอะไรจากบริษิ ััทยา ก็ส็ ามารถถูกู ชักั จูงู (manipulated) ได้้โดยไม่่รู้้�ตััว จากเรื่่�องวารสารการแพทย์์ไปที่่�เรื่�่องตััวแทนยา บริิษััทยาจ้้างตััวแทนยา เพื่�่อเข้า้ ถึึงตัวั แพทย์์ เชิญิ แพทย์ไ์ ปประชุมุ วิชิ าการ เป็็นสปอนเซอร์อ์ าหาร และ วางเอกสารโปรโมทยา ตััวแทนยาไม่่จำำ�เป็็นต้้องเรีียนรู้�เรื่่�องยา แต่่เรีียนรู้�เรื่่�อง วิธิ ีขี ายก็พ็ อ และบริษิ ัทั ก็ไ็ ด้จ้ ัดั สร้า้ งเครื่อ�่ งมืือที่่ช� ่ว่ ยเหลืือตัวั แทนยามากมาย เช่น่ แผน่ พบั ทีบ่ อกอาการของผ้ปู ว่ ย แอนนิิเกลไปสััมภาษณ์์ตััวแทนยาคนหนึ่่�ง เธอเล่่าว่่าพวกเธอไม่่คุุยกัับ แพทย์์เรื่่�องการวิินิิจฉััยโรค พวกเธอเพีียงคุุยเรื่่�องอาการ เช่่น เราไม่่ถามว่่า คุุณหมอมีีผู้้�ป่่วยไบโพลาร์์หรืือเปล่่า แต่่จะถามว่่าคุุณหมอพบผู้้�ป่่วยมีีอาการ แบบนี้้�บ้้างไหม พร้้อมวางแผ่่นพัับรููปผู้้�ป่่วยที่่�เล่่าอาการของตนเอง เข้้าใจว่่า นี่่�เป็็นกลยุุทธ์์สำำ�หรัับแพทย์์ทั่่�วไปที่่�มิิใช่่จิิตแพทย์์ซึ่่�งเป็็นตลาดใหญ่่กว่่า แอนนิิเกลถึึงกัับใช้้คำำ�ศััพท์์ว่่า Zyprexa patient ในหนััง นั่่�นคืือวิินิิจฉััย อะไร-ไม่่สำำ�คััญ มีีอาการอะไร-ไม่่สำำ�คััญ ที่่�สำำ�คััญคืือการตีีตราผู้้�ป่่วยให้้เป็็น ผู้้�ป่่วยไซเปรกซาให้ไ้ ด้้ ตััวแทนยาผู้้�นี้้�ปิิดคำำ�ให้้สััมภาษณ์์ได้้น่่าตื่�่นตะลึึง เมื่่�อเธอเล่่าถึึงอำำ�นาจของ แพทย์ท์ ี่่พ� ร้อ้ มจะทำ�ำ อะไรตามความเชื่อ่� ของตัวั เอง “ถ้า้ คุณุ หมอคิดิ ว่า่ ใช้โ้ ปรแซค เพื่�่อรักั ษาเชื้�อราที่่เ� ล็บ็ ได้้ เขาก็็จะจ่่าย” จากเรื่�่องตััวแทนยาไปที่่�เรื่�่องการขายโรค (selling sickness) วิิธีีขายยา ที่่�ได้้ผลคืือขายโรค ทำ�ำ ให้้ประชาชนเชื่�อ่ ว่่าตัวั เองป่ว่ ยให้ไ้ ด้ก้ ่อ่ น โรคทางจิิตเวช 114 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

กลายเป็็นโรคที่่�ขายง่่าย เพราะทุุกโรคเป็็นเพีียงอาการภายใน ไม่่ว่่าจะเป็็น ไบโพลาร์์ สมาธิิสั้�น โรคซึมึ เศร้า้ หรืือ PTSD ในวงการจิติ เวชศาสตร์ม์ ีคี ัมั ภีรี ์ส์ ำ�ำ คัญั ในการวินิ ิจิ ฉัยั และจำ�ำ แนกโรคคืือ DSM ซึ่่ง� จัดั ทำ�ำ โดยสมาคมจิติ แพทย์อ์ เมริกิ ันั (APA) และมีอี ิทิ ธิพิ ลต่อ่ จิติ แพทย์ท์ ั่่ว� โลก วิิธีีสร้้างโรคหรืือขายโรคทำำ�ได้้ด้้วยการเปลี่ �ยนคำำ�นิิยามและข้้อบ่่งชี้้�ตััวโรคให้้ กว้้างขวางมากขึ้�น เป็น็ กัันง่า่ ยขึ้�น และเป็น็ เช่น่ นี้้�ทุกุ ครั้�งที่่ม� ีีการทบทวน DSM ฉบัับเก่่าแล้้วออกฉบัับใหม่่ มีีโรคใหม่่บรรจุุเข้้ามา และมีีข้้อบ่่งชี้�ใหม่่ๆ ที่่�ง่่าย กว่า่ เดิิมสำำ�หรัับโรคเก่่า หนัังพููดว่่าสองในสามของผู้้�จััดทำำ� DSM มีีความเกี่่�ยวพัันกัับบริิษััทยา ด้ว้ ยกลไกนี้� จำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยจิติ เวชเพิ่่ม� จาก 1.25 ล้า้ นคนในปีี 2530 เป็น็ 4 ล้า้ นคน ในปีี พ.ศ. 2550 และมูลู ค่า่ ยาเพิ่่ม� จาก 800 ล้า้ นดอลลาร์์ เป็น็ 40,000 ล้า้ นดอลลาร์์ มากไปกว่า่ นี้้�คืือการทำำ�งานนอกเหนืือ DSM เช่น่ การบััญญััติิโรค Childhood Bipolar Disorder ขึ้�นมาใหม่่ นั่่�นทำำ�ให้ส้ ามารถกวาดต้อ้ นเด็ก็ ซนหรืือก้า้ วร้้าว อีีกจำำ�นวนมหาศาลเข้า้ มาเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ย ต่อ่ ไปนี้�เป็็นของผู้�เขียี น ที่่�จริิงอุุบายขายโรคมิไิ ด้้ใช้ก้ ับั วงการจิิตเวชศาสตร์์ เท่่านั้�น แต่่ใช้้กัับแพทย์์สาขาอื่�่นได้้แทบทุุกสาขา ที่่�ใช้้มากคืือโรคหััวใจและ โรคกระเพาะอาหาร การขายความรู้้�สึกึ ว่า่ ประชาชนเป็น็ โรค ทำ�ำ ให้ไ้ ด้ฐ้ านคนไข้้ เพิ่่�มขึ้�นมหาศาล ยอดการขายยาที่่�สูงู ที่่�สุดุ ในโลก 3 อันั ดับั แรก คืือ โรคหััวใจ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 115

โรคกระเพาะอาหาร และโรคทางจติ เวช นอกจากนี้การสร้างโรคใหม่ การสรา้ ง ชอื่ โรคใหมๆ่ ซึง่ เปรยี บเสมอื นการบรรจผุ ลติ ภณั ฑใ์ หม่ กพ็ บในแพทยส์ าขาอน่ื เช่นเดยี วกนั เรามีชือ่ โรคใหมแ่ ละตวั ย่อใหม่เสมอๆ อย่่างไรก็็ดีี การครอบงำ�� APA และ DSM ก็็อาจมิิใช่่ข้้อกล่่าวหาเดีียว ผู้�เขีียนรู้้�สึึกมานานแล้้วตั้้�งแต่่อ่่านรายงานของ WHO ที่่�แจกจ่่ายโดย กรมสุขุ ภาพจิติ เมื่อ่� สามสิบิ ปีกี ่อ่ นว่า่ โรคซึมึ เศร้า้ เป็น็ ปัญั หาสำ�ำ คัญั ที่่ส� ุดุ ของโลก อนาคต นี่่�ก็็เป็็นส่่วนหนึ่่�งของอุุบายขายโรค และดููเหมืือนว่่าอาจจะเป็็นจริิงใน วันั นี้� ถ้้าเป็น็ เช่่นนั้�น แปลว่่า WHO และ ICD ไม่ต่ ่่างอะไรจาก APA และ DSM ตัวั อย่า่ งล่า่ สุดุ คืือการบรรจุโุ รคใหม่ใ่ น ICD11 ที่่ก� ำ�ำ ลังั ถกเถียี งกันั คืือโรคติดิ เกม หรืือ Gaming Disorder ซึ่่ง� เกมเมอร์ท์ ั่่ว� โลกกำ�ำ ลังั ต่อ่ ต้า้ น รวมทั้�งจิติ แพทย์ท์ ี่่เ� ป็น็ เกมเมอร์ด์ ้ว้ ย ในขณะที่่จ� ิิตแพทย์ท์ ุกุ คนก็พ็ บว่่ามีีเด็ก็ หรืือผู้�ใหญ่บ่ างคนใช้ช้ ีีวิติ กับั เกมจนชีีวิติ ส่่วนตััว ครอบครััว หน้า้ ที่่�การงานเสียี หายหมดทุกุ ด้้านอยู่�จริิง จากเรื่อ�่ งอุบุ ายขายโรค มาที่่เ� รื่อ่� งผู้้�ดูแู ลกติกิ า (regulator) ในยุโุ รปผู้�อนุมุ ัตั ิยิ า คืือ European Medicine Agency (EMA) ภายใต้้ EU ผู้�แทนสหภาพยุุโรป เหล่า่ นี้้�ทำ�ำ หน้า้ ที่่เ� พียี งแค่ก่ ารทบทวนเอกสารแล้ว้ ยกมืือโหวต ภายใต้ฐ้ านคิดิ ว่า่ “ประโยชน์์ของยามีมี ากกว่า่ โทษหรืือไม่”่ หนัังเล่่าว่่าไซเปรกซาผ่่านการโหวตด้้วยงานวิิจััยเพีียง 4 ชิ้�นที่่�ทำำ�ในเวลา เพีียง 6 สััปดาห์์ หลัังจากยาวางตลาดนานพอสมควรเลยทีีเดีียวกว่่ารายงาน เรื่่�องฤทธิ์์�ข้้างเคีียงต่่างๆ นานา รวมทั้�งเรื่่�องความอ้้วน จะหลั่�งไหลเข้้ามา ดัังนั้�นในทางปฏิิบััติิแล้้ว ประชาชนจึึงเป็็นหนููทดลองของบริิษััทยา บริิษััทยา ใช้ง้ บประมาณมหาศาลผ่่านนักั ล็อ็ บบี้� รวมทั้�งให้้การสนับั สนุนุ EMA อีีกด้ว้ ย ต่่อไปนี้�เป็็นของผู้�เขีียน จากประสบการณ์์พบว่่ามัักมีีตััวแทนยา นำำ�เอกสารสำำ�รวจประโยชน์์และโทษของยามาให้้จิิตแพทย์์ที่่�ทำำ�งานใน ต่า่ งจัังหวััดช่่วยกรอกเสมอ ทั้�งแบบมีีและไม่ม่ ีคี ่่าตอบแทนต่่อเอกสารที่่ส� ่ง่ คืืน แต่่ละฉบับั เอกสารเหล่่านี้้�ผ่า่ นการตรวจสอบ แปลไทย และตรวจสอบอีกี ครั้�ง โดยอาจารย์จ์ ากโรงเรีียนแพทย์์ 116 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ผู้�เขีียนปฏิิเสธงานเช่่นนี้้�ทุุกครั้�ง ด้้วยเห็็นอยู่่�ว่่าผู้�ออกแบบสอบถามหรืือ ผู้�แจกแบบสอบถามอยู่�ใต้้การควบคุุมของบริิษััทยาตั้�งแต่่แรก อย่่างไรก็็ตาม แม้ว้ ่า่ แอนนิเิ กลจะฉายภาพฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งของไซเปรกซาหลายสิบิ คำ�ำ กินิ เนื้�อที่่� หลายบรรทััด เมื่่�อเทีียบกัับประโยชน์์ของยาเพีียงบรรทััดเดีียว แต่่ผู้�เขีียนพบ ด้้วยประสบการณ์์ของตััวเองว่่ายาตััวนี้้�ใช้้การได้้ดีี และหากใช้้เพื่�่อช่่วยเหลืือ ผู้้�ป่่วยให้้กลัับเป็็นปกติิ มีีชีีวิิตครอบครััวที่่�ดีี ไปทำำ�งานได้้ การแลกกัับฤทธิ์� ข้้างเคีียงหลายสิิบข้้อนั้�นก็็เป็็นเรื่่�องที่่�ยอมรัับได้้ อดทนได้้ แก้้ไขได้้ ไปจนถึึง ชินิ ได้้ อัันที่่�จริิงแพทย์์แทบทุุกสาขาและทุุกคน ต่่างทำำ�งานบนการชั่่�งน้ำำ��หนัักนี้� อยู่�แล้้ว คืือคอยดููแลให้้ benefits มีีมากกว่่า harms โดยประเมิินทั้�ง volume duration และที่่�สำำ�คััญคืือ severity โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งประการหลััง คืือเรื่่�อง ความรุุนแรง ความรุุนแรงของโรคที่่�ถึึงตายกัับความรุุนแรงของฤทธิ์์�ข้้างเคีียง ที่่ถ� ึึงตาย อะไรสำำ�คััญกว่่ากันั นี่่ค� ืือหน้า้ ที่่�ของแพทย์์ที่่�มีีวิชิ าการและกล้า้ หาญ ครึ่ง� ชั่่�วโมงสุุดท้้ายของหนััง เอ่่ยชื่�่อผู้�บริหิ าร FDA ที่่�ตััดสิินให้้ยา Seroquel มีีความปลอดภััยต่่อการใช้้รัักษาผู้้�ป่่วยโรคซึึมเศร้้าและวิิตกกัังวล ทั้�งที่่�มีีเสีียง ลงคะแนนยัับยั้�งของกรรมการที่่�มากกว่่า ผู้�บริิหารคนนั้�นลาออกในเวลาต่่อมา แล้ว้ เข้า้ ทำ�ำ งานเป็น็ ที่่ป� รึกึ ษาบริษิ ัทั ยาข้า้ มชาติถิ ึงึ สองแห่ง่ คอยช่ว่ ยเหลืือบริษิ ัทั ให้รู้้�วิิธีนี ำ�ำ ยาผ่่านการรับั รองของ FDA หนัังบอกว่่านี่่�มิิใช่่คนเดีียวที่่�เมื่�่อออกจากงานแล้้วไปทำำ�งานให้้บริิษััทยา ที่่�แท้้แล้ว้ หลายคนเคยทำ�ำ งานบริษิ ััทยามาก่่อนที่่จ� ะมาทำำ�งานที่่� FDA ถััดจากผู้้�คุุมกติิกาเลื่�่อนไปที่่�การเมืืองระดัับสภา หนัังบอกว่่าธุุรกิิจที่่�มีี มููลค่่าสููงสุุดคืือธุุรกิิจล็็อบบี้้�ยิิสต์์ การเมืืองสหรััฐฯ ทั้�งของสมาชิิกรััฐสภาและ ประธานาธิบิ ดีีวางอยู่�บนการทำำ�งานของล็็อบบี้้�ยิิสต์์ แอนนิิเกลเดิินทางไปพบอดีีตเจ้้าหน้้าที่่�ทบทวนพิิษของยาที่่�เคยทำำ�งานกัับ FDA นานสิิบปีี เขาบอกว่่ามีีเจ้้าหน้้าที่่�ดีีๆ หลายคนที่่� FDA แต่่พวกเขา ทำ�ำ อะไรไม่ไ่ ด้้ คนที่่ป� ิดิ ปากเงียี บและก้ม้ หัวั ให้ต้ ่ำ�ำ� ลงจึงึ จะอยู่�รอดทำ�ำ งานต่อ่ ไปได้้ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 117

มีีคนเคยได้้ยินิ ผู้�บริิหาร FDA ตะโกนบนทางเดินิ ด้้วยซ้ำ�ำ �ไปว่่า “งานของเราคืือ ให้้การรับั รอง” เมื่อแอนนิเกลไปพบล็อบบี้ยิสต์คนหนึ่ง เขาบอกว่าล�ำพังยาตัวเดียวท่ีเขา เคยเห็น กม็ รี ายงานการตาย 83,000 คนแล้ว! หนังั ปิดิ ท้า้ ยด้ว้ ยฉากการเดินิ ขบวนต่อ่ ต้า้ นยาและจิติ เวชศาสตร์์ ซึ่่ง� ไม่ท่ ราบ เหมืือนกัันว่่ามีีขนาดใหญ่่เพีียงไร และสร้้างความเคลื่�่อนไหวได้้มากเพีียงไร จากนั้�นจึงึ จบลงอย่า่ งแท้จ้ ริงิ ด้ว้ ยคำ�ำ กล่า่ วอำ�ำ ลาเรเนต และขึ้�นภาพของเหยื่อ�่ และ พยานผู้�เกี่่ย� วข้อ้ งพร้้อมชื่�อ่ จริงิ ทั้�งหมด 118 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



18 ทุุกข์์ของเขตสุุขภาพ ตามแี ละยายมา นามสมมติ เพง่ิ เดนิ ทางกลบั จากโรงพยาบาลขนาดยกั ษ์ ของจังหวัดหนึ่ง “ทำำ�ไมกลัับมาล่่ะ คุุณหมอเขีียนใบส่่งตััวไปเรีียบร้้อยแล้้วนี่่�” เจ้้าหน้้าที่่� หน้้าห้อ้ งตรวจถาม “คุณุ หมอใหญ่ใ่ ห้ก้ ลับั มาตรวจเพิ่่ม� เติมิ ว่า่ ที่่น� ี่่ย� ังั ตรวจไม่ห่ มด เอ็ก็ ซเรย์ท์ ี่่ใ� ห้้ ไปก็็ไม่่ชััด ให้ก้ ลับั มาทำ�ำ ใหม่่ มีใี บมานี่่�ด้ว้ ยจ้้า” ยายมาตอบ “หือ? อย่างน้ีทุกทีเลย” เจ้าหน้าที่ดูเหมือนไม่แปลกใจนัก เพราะนี่มิใช่ ครัง้ แรก “ไหน เอาใบมาดซู ”ิ ตามีีมีีก้้อนที่่�ขาหนีีบด้้านขวา ศััลยแพทย์์โรงพยาบาลจัังหวััดได้้ตรวจแล้้ว ไม่่แน่่ใจว่่าเป็็นก้้อนอะไรกัันแน่่เพราะคลำำ�ไม่่ชััด จึึงส่่งเอ็็กซเรย์์ซีีทีีสแกน พบกอ้ นมขี อบเขตไมช่ ดั เจน แผก่ ง่ิ กา้ นสาขาไปท่ั ว รอยปน้ื สขี าวบดบงั เสน้ เลือด และบางสว่ นของผนงั หลอดเลือด จงึ เขยี นใบสง่ ตวั ใหต้ ามไี ปโรงพยาบาลขนาด ยกั ษ์ทีอ่ กี จังหวัดหนึง่ ตามีีและยายมาต้้องมาหาที่่�พัักในตััวเมืืองก่่อน อาศััยนอนที่่�ท่่ารถแล้้วขึ้้�น รถเมล์์คัันแรกไปตั้�งแต่่เช้้ามืืด รถเมล์์นั้�นข้้ามเขาไปสี่ �ชั่่�วโมงเพราะเป็็นฤดููฝน 120 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

เมื่�่อถึึงท่่ารถของจัังหวััดขนาดใหญ่่ที่่�เป็็นจุุดหมายการเดิินทาง ฟ้้าสว่่างมาก แล้้วจึึงอาศััยรถสองแถวไปที่่�โรงพยาบาล เดิินถามทางไปเรื่่�อยๆ มีีเจ้้าหน้้าที่่� ใจดีีชี้�ทางบ้้าง มีีเจ้้าหน้้าที่่�ที่่�กำำ�ลัังหงุุดหงิิดไล่่ไปต่่อท้้ายแถวบ้้าง แถวอะไร ยังั ไม่รู่้�เลย ตามีียืืนต่อ่ แถวไปอีกี ครึ่�งชั่่�วโมงจึึงรู้�ว่าผิิดแถว สุดุ ท้า้ ยตามียี ายมาขึ้�นลิฟิ ต์ม์ าได้ถ้ ึงึ ชั้�นแปด นั่่ง� รอไปอีกี สามชั่่ว� โมง ผ่า่ นตอน เที่่�ยงถึงึ ตอนบ่า่ ยจึงึ ได้้พบแพทย์์ แพทย์์ที่่�มาตรวจตามีีเป็็นคนใจดีี ตรวจละเอีียด พิินิิจพิิเคราะห์์แล้้วรู้้�ว่่า ก้้อนที่่�เห็็นนี้้�มิิใช่่เรื่่�องดีีแน่่ๆ แต่่ภาพซีีทีีสแกนที่่�ส่่งมาชััดเจนไม่่เพีียงพอ อาจเพราะเครื่่�องที่่�โรงพยาบาลจัังหวััดหย่่อนคุุณภาพ หรืือเจ้้าหน้้าที่่�ถ่่ายภาพ ตัดั สแกนได้ไ้ ม่ด่ ีพี อ คุณุ หมอไม่ส่ ามารถวางแผนรักั ษาต่อ่ ได้้ จึงึ ได้เ้ ขียี นใบส่ง่ ตัวั ส่ง่ ตามีกี ลับั บ้า้ นให้ไ้ ปเอ็ก็ ซเรย์ม์ าใหม่่ ให้เ้ จาะเลืือดเพิ่่ม� เติมิ ทำ�ำ อัลั ตราซาวด์เ์ พิ่่ม� เติมิ และถ้า้ ทำำ�ได้้ให้้ทำำ�เอ็็มอาร์ไ์ อและเจาะดููดชิ้้�นเนื้�อส่ง่ ตรวจก่อ่ นให้เ้ รียี บร้้อย “หมอจะผ่่าตััดให้้ตานะ แต่่ตอนนี้�ตาต้้องกลัับไปก่่อน เอาใบนี้�ไปยื่่�นที่่� คุุณหมอคนเดิมิ ตรวจทุุกอย่่างให้้เรีียบร้อ้ ยแล้้วค่่อยกลับั มาอีีกครั้�งหนึ่่�ง” กว่าตามียายมาจะลงมาจากชัน้ แปดได้กเ็ ย็นค�่ำมากแลว้ สองคนมึนงงและ เหน่ือยล้าเกินกว่าจะท�ำอะไรต่อได้ จึงท�ำได้เพียงแค่หาที่น่ังเปิดส�ำรับกับข้าว กนิ กัน ไม่มกี ะจติ กะใจว่าจะท�ำอะไรต่อ จะกลบั บา้ นดหี รือจะคา้ งสกั คนื แลว้ รอ กลับั ตอนเช้า้ ครั้�นแต่จ่ ะข้า้ มถนนยังั ยากเลย หากกลับั บ้า้ นตอนนี้�กว่า่ จะถึงึ ท่า่ รถ ที่่บ� ้า้ นก็ด็ ึกึ แล้ว้ ไม่ส่ ามารถหารถเล็ก็ กลัับอำำ�เภออยู่่�ดีี คนชั้�นกลางหาโรงแรมนอนได้้ ซึ่่ง� มิใิ ช่ส่ บาย คนป่ว่ ยจากบ้า้ นมานอนโรงแรม ต่า่ งถิ่่น� เพื่อ่� รอคิวิ พบแพทย์เ์ ป็น็ ทุกุ ข์์ ใครไม่เ่ คยประสบจะไม่เ่ คยรับั รู้�ความทุกุ ข์น์ี้� สำ�ำ หรับั คนชั้�นล่า่ ง ค่า่ โรงแรมคืืนละ 800-1000 บาทมิใิ ช่เ่ รื่อ�่ งเล่น่ ๆ พวกเขานอน ที่่ไ� หนก็็ได้้ ยุงุ มิใิ ช่เ่ รื่่อ� งใหญ่่ เป็น็ เช่น่ นั้�นจริิงๆ “พอแล้้วมั้้�ย ไม่่กลัับไปแล้้วมั้้�ย ไม่่อยากไปแล้้ว” ตามีีเปรยกัับยายมา เมื่อ่� คุณุ หมอเจ้า้ ของไข้ค้ นแรกที่่บ� ้า้ นนัดั ตรวจอัลั ตราซาวด์์ เอ็ม็ อาร์ไ์ อ และเจาะ เลืือดเพิ่่�มเติิม แต่่เรื่่�องเจาะดููดชิ้้�นเนื้�อนั้�นไม่่สามารถทำำ�ให้้ได้้ จะอย่่างไรก็็ต้้อง กลัับไปที่่โ� รงพยาบาลขนาดยัักษ์์ ให้ค้ ุณุ หมอใหญ่่ที่่�นั่่น� ทำำ�ให้้ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 121

“ไมท่ �ำแล้วจะท�ำอย่างไร จะนอนปวดไปอยา่ งน้ีล่ะหรือ คณุ หมอทน่ี ูน่ ว่าจะ ผา่ ตัดให้” ยายมาวา่ “มันเหน่ือยเกนิ ไป เหนือ่ ยจนหวั ใจจะหลดุ จากร่างเลยหนา” ตามวี ่า “แลว้ จะมาตายจากกันแบบนหี้ รอื จะทง้ิ กันตอนนห้ี รือ” ยายมาว่าอีก ถึงตอนนี้เจ้าหนา้ ที่สังเกตว่าตามีน�ำ้ ตารนื้ นง่ั น่งิ ไม่พูดจา รอคุณหมอเขยี น ใบสง่ั ตรวจใหเ้ รยี บรอ้ ย คิวตรวจทุกอย่างกวา่ จะไดก้ อ็ กี เดือนหนึ่งเป็นอยา่ งเรว็ อยกู่ นั มาสองคนจนแกเ่ ฒา่ คนทีต่ ายกอ่ นไปสบายกอ่ น คนทีเ่ หลืออยจู่ ะล�ำบาก เพียงใดใครๆ กค็ ิดออก ก้้อนเนื้�อที่่เ� ห็็นนั้�นขอบเขตไม่ช่ ััดเจน ทำ�ำ ให้้มีโี อกาสที่่จ� ะเป็็นเนื้�อร้า้ ย ยิ่่ง� ไป กว่่านั้�นก้้อนเนื้�อยัังอยู่�ใกล้้เส้้นเลืือดใหญ่่ต้้นขามาก และดููเหมืือนจะเกาะเกี่่�ยว เอ็็นต้น้ ขาเอาไว้ด้ ้ว้ ย การผ่่าตััดใหญ่่เพื่่�อเอาก้้อนเนื้�อนี้�ออกมิิใช่่ของง่่าย ต้้องใช้้ ศัลั ยแพทย์ฝ์ ีมี ืือดีคี ่อ่ ยๆ เลาะ ศัลั ยแพทย์อ์ อโธปิดิ ิกิ ส์แ์ ละศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลืือด ต้อ้ งช่่วยกัันทำ�ำ อย่า่ งประณีตี ระวัังเส้น้ เอ็น็ และเส้น้ ประสาทขา ระวัังผนังั หลอด เลืือดใหญ่่ อาจจะต้อ้ งใช้ห้ ลอดเลืือดเทียี มช่ว่ ย การผ่า่ ตัดั จะใช้เ้ วลานานมากกว่า่ 3 ชั่่ว� โมง จึงึ ต้้องการห้อ้ งผ่่าตััดและวิสิ ัญั ญีีแพทย์์ที่่�ได้้มาตรฐาน เรื่�่องเหล่่านี้้�ทำำ�ไม่่ได้้เลยก่่อนยุุคหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า ตามีี ตายสถานเดียี ว ว่่าที่่�จริิงเรีียกตามีียายมานี้�เรีียกตามมาตรฐานบ้้านนอก คนทำำ�นา กลางแดดไม่่ใช้้ครีีมกัันแดดและลัังโคม หน้้ามัักเหี่่�ยวเร็็วมาก ตามีียายมา อายุุ 55-56 ปีีเท่่านั้�นเอง แต่่ใบหน้า้ เหมืือนตายายจริิงๆ “หากเป็็นข้้าราชการ ทางนั้�นเขาทำำ�ให้้เลย ไม่่ต้้องส่่งกลัับมา” เจ้้าหน้้าที่่� คนที่่�หนึ่่�งบอกเจ้้าหน้า้ ที่่ค� นที่่ส� อง “นั่นสิ พอใชส้ ทิ ธบิ ัตรทองทไี รสง่ กลบั มาทุกท”ี เจา้ หน้าทค่ี นท่ีสองว่า ตามีีและยายมาไม่่รู้�เลยว่่าตััวเองควรได้้รัับอะไร และไม่่เคยคิิดจะเรีียกร้้อง อะไร หากตามีียายมาทำำ�งานโรงพยาบาลเหมืือนเจ้้าหน้้าที่่�สองคนนี้� 122 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

หรืือคุุณหมอเจ้้าของไข้้ จะได้้ยิินคำำ�ว่่า 4.0 และเขตสุุขภาพเสมอๆ มีีผู้�ใหญ่่ นำำ�เสนอพาวเวอร์์พอยต์ส์ วยๆ มานานสี่ป� ีีแล้ว้ ตามยี ายมาคงไม่รู้วา่ แปลวา่ อะไร นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 123

19 คำำ�ตอบอยู่่�ที่่�เจ้้าหน้้าที่�่ รพ.สต. เรามีีโรงพยาบาลส่่งเสริิมสุุขภาพตำำ�บล หรืือ รพ.สต. ทั่่�วประเทศ เป็น็ โครงสร้า้ งประเทศที่่เ� ข้ม้ แข็ง็ แม้จ้ ะมีขี ้อ้ คำ�ำ ถามว่า่ รพ.สต. ควรมีหี น้า้ ที่่อ� ะไร ส่่งเสริิมป้้องกัันตามชื่�่อ หรืือตรวจรัักษาตามที่่�โรงพยาบาลขนาดใหญ่่ส่่งมา มีีหน้้าที่่�เยี่่�ยมบ้้าน หรืือกรอกข้้อมููลแลกเงิินจาก สปสช. หรืือแลกตำำ�แหน่่ง จาก สธ. ชื่อ ‘สถานีอนามัย’ ฟงั ดูใกลช้ ดิ ชาวบา้ นมากกว่าช่อื ใหมส่ ไตลข์ นุ นางนมี้ าก เรามีโี รงพยาบาลชุมุ ชน หรืือ รพช. ทั่่ว� ประเทศ ปีีที่่�ผมจบแพทย์์ รพช. เป็็น โรงพยาบาลอำ�ำ เภอ ส่ว่ นใหญ่ย่ ังั มีี 10 เตียี ง มีแี พทย์ค์ นเดียี ว วันั นี้้�มีี 60-100 เตียี ง และมีีแพทย์์เฉพาะทางแล้ว้ คำ�ำ ถามที่่ย� ังั อยู่่�คืือ เพราะอะไรชาวบ้า้ นยังั คงถูกู ส่ง่ ต่อ่ เป็น็ ทอดๆ จำ�ำ นวนมาก จากโรงพยาบาลชุุมชนไปโรงพยาบาลศููนย์์ หรืือ รพศ. แล้้วข้้ามจัังหวััดไป โรงพยาบาลของโรงเรีียนแพทย์์ตามหััวเมืืองใหญ่่ และจำำ�นวนไม่่น้้อยต้้องไป ศิิริิราชรามาฯ หรืือจุฬุ าฯ เราควรให้้ความสำำ�คััญกัับแพทย์์ทั่่�วไปหรืือแพทย์์เฉพาะทางมากกว่่ากััน ทำ�ำ อย่า่ งไรชาวบ้า้ นจึงึ จะได้ส้ ถานพยาบาลใกล้้บ้้านใกล้ใ้ จเสียี ทีี 124 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าจะพบความยากลำำ�บากเรื่่�อยไป หากเรา ไม่่สามารถวางโครงสร้้างการพบแพทย์์ที่่�เหมาะสมกัับความเจ็็บป่่วย แพทย์ท์ ั่่ว� ไปมิไิ ด้ร้ ับั การให้เ้ กียี รติหิ รืือค่า่ ตอบแทนที่่เ� หมาะสม แพทย์เ์ ฉพาะทาง ต้้องตรวจผู้้�ป่่วยวัันละร้้อยจนหมดแรงและเวลาที่่�จะได้้ใช้้วิิชาฝีีมืือไปจััดการ เคสยากๆ ซึ่่�งมีีแต่่เพีียงแพทย์์เฉพาะทางเท่่านั้�นที่่�รัักษาได้้ แพทย์์เฉพาะทาง เรีียนมาเพื่อ่� จัดั การเคสยาก แพทย์ทั่วไปถูกกล่าวหาว่าเอาแต่ส่งต่อ แพทย์เฉพาะทางถูกกล่าวหาว่า วา่ งงานแอบแฝง เรอ่ื งท�ำนองนไ้ี มจ่ บเสยี ที แตใ่ นขณะเดยี วกนั เขตสขุ ภาพและ สาธารณสขุ 4.0 ไม่มผี ลผลิตอะไรเปน็ ชิ้นเป็นอัน น.ส.ส้ม้ แป้น้ เป็น็ ผื่น่� คันั ทั่่ว� ตัวั อย่า่ งรุนุ แรง ไปพบแพทย์ท์ ี่่ค� ลินิ ิกิ ได้ย้ าแก้แ้ พ้้ และสเตียี รอยด์ม์ ากิินก็็หายใน 2 วันั สบายมาก เมื่อ่� น.ส.ส้ม้ แป้น้ ไปเรียี นต่อ่ ที่่ป� ระเทศอังั กฤษ เธอมีผี ื่น่� ทั่่ว� ตัวั ตอนที่่เ� ดินิ ทาง ไปถึึงใหม่่ๆ ระบบสุุขภาพของอัังกฤษมิิให้้ผู้้�ป่่วยพบแพทย์์เฉพาะทางในทัันทีี เธอต้้องผ่่านพยาบาลเวชปฏิิบััติิทั่่�วไป 1-2 ครั้�ง เมื่�่ออาการไม่ด่ ีขีึ้�นจึึงพบแพทย์์ ทั่่�วไป เวลาผ่่านไปสามสััปดาห์์อาการก็็ยัังไม่่หายไป เธอจึึงได้้พบแพทย์์ เฉพาะทาง ไมม่ ีใครจา่ ยสเตยี รอยด์ให้เธอง่ายๆ เหมือนเมอื งไทย ระบบประกันั สุขุ ภาพของอังั กฤษก่อ่ ตั้�งมาได้้ 70 ปีแี ล้ว้ และการเจรจาต่อ่ รอง ก็ย็ ังั คงดำ�ำ เนินิ อยู่� แพทย์แ์ ละพยาบาลทำ�ำ งานหนักั ระบบคัดั กรองชัดั เจน คิวิ พบ แพทย์์เฉพาะทางยาว แต่่ประชากรทุุกคนจะได้้พบพยาบาลเวชปฏิิบััติิทั่่�วไป แพทย์ท์ ั่่�วไป และแพทย์เ์ ฉพาะทาง ตามข้้อบ่ง่ ชี้�และมาตรฐาน เป็็นที่่ย� อมรับั ว่่า ถึึงจะไม่่ดีีที่่�สุุดแต่่ดีีกว่่าที่่�สหรััฐอเมริิกามาก ที่่�ซึ่่�งคนรวยเข้้าถึึงบริิการที่่�ดีีกว่่า และง่า่ ยกว่า่ คนยากจน ชอบหรืือไม่่ชอบ เห็็นด้้วยหรืือไม่่เห็็นด้้วย คำำ�ตอบอยู่�ที่� รพ.สต. และเขต สุขุ ภาพ ปัญั หาอยู่�ที่เ� ราจะทำ�ำ ได้อ้ ย่า่ งไร ปล่อ่ ยกระทรวงสาธารณสุขุ ทำ�ำ ไม่ไ่ ด้แ้ น่ๆ่ เราตอ้ งการนกั การเมอื งทม่ี วี ิสยั ทศั น์ชัดเจน เหน็ แกร่ ะบบสขุ ภาพทเ่ี อื้อต่อ คนหมู่มาก และสามารถจดั การข้าราชการประจ�ำได้ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 125

วิิธีีทำำ�งานของบ้้านเรามัักเป็็นบนลงล่่าง เมื่�่อจะทำำ�งานกัับ รพ.สต. เราเริ่ม� ด้ว้ ยการประชุมุ อบรม การประชุมุ อบรมมีี 2 แบบใหญ่ๆ่ 1. ฟัังผู้�ใหญ่่ กล่่าวรายงานผู้�ใหญ่่ยิ่่�งกว่่า 2. ฟัังผู้�ใหญ่่ยิ่่�งกว่่าบรรยายพาวเวอร์์พอยต์์ ที่่ม� ีีคนเตรียี มให้้ 3. ฟัังนัักวิชิ าการบรรยายเป็น็ คนๆ ไป หรือไม่ก็แบ่งกลุ่มย่อย ให้คุยตามหัวข้อ ได้ข้อสรุปบนฟลิปชาร์ตตามผนัง หอ้ งโรงแรม สง่ ตัวแทนขึ้นไปบรรยายตอนจะปิดประชุม จะเห็นว่าแม้เป็นแบบที่สองก็ยังคงเป็นบนลงล่าง แล้วล่างเสนอขึ้นบน แลว้ ไปไหนไมท่ ราบ ทราบแต่วา่ การประชมุ แบบท่ี 1-2 น้หี มุนเวียนมา 30 ปี เท่าชีวิตท�ำงานของผเู้ ขยี น ไม่ม่ ีใี ครกล้า้ พูดู เรื่อ่� งการกระจายอำ�ำ นาจให้้ รพ.สต. หรืือพยายามคืืนอำ�ำ นาจ การจััดการให้้ รพ.สต. เลย ไม่่มีใี ครยอมเชื่อ�่ ว่่าเจ้า้ หน้า้ ที่่� รพ.สต. เป็น็ บุคุ ลากร ที่่ส� ามารถเริ่ม� งานด้ว้ ยตนเองได้้ งานอะไร? ก็ง็ านพัฒั นาระบบสุขุ ภาพใกล้บ้ ้า้ น ใกล้ใ้ จ ที่ รพช. รพศ. และ สธ. ควรท�ำ คอื นงั่ ดู ฟงั ส่งเสริม แลว้ คอยดทู ศิ ทางก็พอ เรามีเี งินิ และเวลาให้้เสียี เราควรใจเย็็นรอ รพ.สต. ทำำ�งานและเข้ม้ แข็็งขึ้�น เรื่�อ่ ยๆ ได้้ แต่่เราไม่่เคยยอมเสีียอำำ�นาจ เป็็นเรื่อ่� งใหญ่ท่ ี่่�ขวางทางเรื่�อ่ งดีๆี เขตสุขภาพเป็นชื่อท่ี ดี แต่ท�ำกันเหมือนเล่นละคร เขตสุขภาพท่ีท�ำกัน ก็เป็นการจัดประชุมจากบนลงล่าง จาก สธ. ถึง รพศ. ถึง รพช. ดีบ้างไม่ดี บ้าง พัฒนาบ้างไม่พัฒนาบ้าง ค�ำถามคือชาวบ้านเช่นตามียายมาป่วยทีหน่ึง เดินทางไกลแค่ไหน ใช้เวลาเท่าไรกวา่ จะถึงแพทย์ ‘ท่ีรักษาได’้ หากผลลพั ธ์นี้ ไม่ดี จะพูดอะไรกไ็ ม่มีผลลพั ธว์ ันยงั ค�่ำ ไม่ม่ ีใี ครพูดู เรื่อ่� งการกระจายอำ�ำ นาจให้ผ้ ู้้�อำ�ำ นวยการโรงพยาบาลชุมุ ชน หรืือ พยายามคืืนอำำ�นาจการจััดการให้้ รพช. หรืืออย่่างน้้อยที่่�สุุดไม่่มีีใครพยายาม รวมทีมี จังั หวัดั ให้เ้ ป็น็ หนึ่่ง� และเท่า่ เทียี ม กล่า่ วคืือแพทย์์ รพศ. และแพทย์์ รพช. เท่่าเทียี มกััน ช่ว่ ยกัันวางข้อ้ มูลู ตามที่่เ� ป็็นจริงิ ใครทำ�ำ อะไรได้้ ใครทำ�ำ อะไรไม่่ได้้ โดยเฉพาะข้้อหลังั ใครทำ�ำ อะไรไม่ไ่ ด้้ 126 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

และทสี่ �ำคญั ทสี่ ดุ คอื เราจะแบง่ เงนิ กนั อยา่ งไรเพอื่ ใหช้ าวบา้ นได้ และแพทย์ พยาบาลเจา้ หน้าท่ีทุกระดับไดด้ ว้ ย ในระบบราชการเรามักพูดว่าท�ำได้ ท้ังที่ความจริงเราท�ำไม่ได้ แล้วก็อยู่ๆ กันไป เรามกั ยินยอมลดมาตรฐานเพอ่ื ใหผ้ ู้ใหญไ่ ด้ผลงาน อำำ�นาจการจััดการจำำ�เป็็นต้้องไปอยู่�ที่ �ปลายทาง คืือ รพ.สต. และ รพช. เราถงึ จะมโี อกาสไดเ้ ขตสขุ ภาพที่ดที ่สี ดุ เทา่ ทีจ่ งั หวัดหนึง่ จะมีไดใ้ นตอนเรม่ิ ตน้ ตามที่เปน็ จรงิ จากนั้นจงึ จะพัฒนาตอ่ ไปได้ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 127

128 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 129

20 สัังคมที่�่พร้้อมจะสร้้างคนป่่วย ค�ำพูดประเภทชาวบ้านไม่ดูแลตัวเองเพราะได้รักษาฟรีดูเหมือน จะกลบั มาใหไ้ ด้ยินอกี แล้ว แล้ว้ แนวคิดิ ในการแก้ป้ ัญั หาระบบสุขุ ภาพกำ�ำ ลังั จะกลับั ไปเป็น็ การรวมศูนู ย์์ อำำ�นาจหนัักกว่่าเดิิม ด้้วยการตั้�งซููเปอร์์บอร์์ดที่่�มีีสััดส่่วนข้้าราชการประจำำ� มากกว่่าภาคประชาชนมากยิ่่�งกว่่าที่่เ� คยเป็น็ มา เป็็นที่่�ประจัักษ์์ว่่าหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าช่่วยให้้คนยากจนซึ่่�งเป็็น คนส่ว่ นใหญ่ข่ องประเทศลดค่่าใช้จ้ ่า่ ยด้้านสุขุ ภาพ มีีเงิินเหลืือไปช่ว่ ยเรื่อ่� งอื่�น่ ๆ ของครอบครััว คนไทยทุุกคนควรดีีใจที่่�เรามีีสัังคมเฉลี่�ยทุุกข์์เฉลี่�ยสุุข คิิดดีีๆ ว่า่ หากสังั คมมีีคนยากจนมากกว่่าที่่เ� ป็็นอยู่� คนที่่�พอมีจี ะมีคี วามสุุขได้้อย่า่ งไร หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าช่่วยให้้ชนชั้ �นกลางที่่�ทำำ�งานหนัักทั้ �งชีีวิิต ไม่ย่ ากจนเฉียี บพลันั ชนชั้�นกลางในประเทศนี้�กว่า่ จะผ่อ่ นรถและบ้า้ นเสร็จ็ ก็อ็ ายุุ 50 ปีีแล้้ว ป่ว่ ยด้ว้ ยเส้้นเลืือดสมองแตก โรคไต หรืือมะเร็็ง เงินิ ที่่�สะสมทั้�งหมด หายได้อ้ ย่่างรวดเร็็ว หากไม่่มีีหลัักประกันั สุุขภาพถ้ว้ นหน้้า ล�ำพังคนสองกลุ่มน้ีท่ีระบบได้เข้ามาช่วยเหลือ ก็ท�ำให้สังคมไทยน่าอยู่ มากแลว้ 130 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ท่ีท�ำงานหนักคือแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทุกฝ่าย จะว่าเพราะผู้รับ บรกิ ารมากขน้ึ กใ็ ช่ แต่เพราะเราเองทก่ี ระจายคนไม่ดกี ใ็ ช่ด้วย มิใช่เพียงแค่คนท่ีเรากระจายไม่ดี เงินและทรัพยากรอื่นๆ เราก็กระจาย ไมด่ ี กระจุกตวั รวมศนู ย์ ส่ังการจากบนลงล่างโดยไมม่ ีความรคู้ วามเขา้ ใจสว่ น ภมู ภิ าค ระบบจงึ ตงึ เครยี ดมาก เราจะโยนบาปให้ผู้ป่วยคงไม่ได้ จะโยนบาปให้เจ้าหน้าท่ที ่ีปฏิบัติงานจริง ในพนื้ ทกี่ ไ็ ม่ได้ดว้ ย เจ้าหน้าที่จ�ำนวนมากท�ำงานหนักจรงิ โดยเฉพาะอยา่ งย่ิง พยาบาลโรงพยาบาลรฐั ทั่วประเทศ ที่ก�ำลงั ท�ำงานหนกั เกนิ กวา่ จะแบกรบั โดย ไมส่ ูญเสียคุณภาพชวี ิตสว่ นตวั จ�ำนวนผปู้ ว่ ยทีม่ ากขน้ึ เกดิ จากสงั คมทีเ่ ปราะบาง สงั คมของเราสรา้ งผปู้ ว่ ย จากครรภ์มารดาถงึ เชิงตะกอน 1. สตรีีตั้�งครรภ์์ไม่่พร้้อม 2. ทารกขาดผู้้�ดููแลหลััก 3. การศึึกษาปฐมวััย ทำ�ำ ลายสมองและสุขุ ภาพจิติ เด็ก็ เล็ก็ เป็น็ สามเรื่อ�่ งแรกของชีวี ิติ ที่่ส� ร้า้ งประชากร ไม่่มีีคุุณภาพเพื่�่อรอป่่วยจำำ�นวนมาก เด็็กจำำ�นวนมากไม่่แข็็งแรงทั้�งกายและ ใจตั้�งแต่่เริ่�มต้้น ครั้�นโตพอจะได้้เล่่นตามวััยเพื่�่อสร้้างสมองและพััฒนาการที่่�ดีี กลัับถููกพลััดพรากจากพ่่อแม่่ไปเร่่งเรีียนเขีียนอ่่านคิิดเลขเร็็วอย่่างหนััก จนกระทั่่�งมีผี ู้้�ป่ว่ ยจิิตเวชเด็ก็ คิวิ ยาวข้า้ มปีีในทุุกโรงพยาบาลของรัฐั 4. ครููไม่่มีีคุุณภาพ 5. ครััวเรืือนที่่�รายได้้ไม่่พอรายจ่่าย 6. อุุบััติิเหตุุ บนท้อ้ งถนนเป็น็ อีกี สามเรื่อ่� งถัดั มาที่่ส� ร้า้ งผู้้�ป่ว่ ยทั้�งด้า้ นร่า่ งกายและจิติ ใจทุกุ เมื่อ่� เชื่อ่� วันั และรุ่�นต่อ่ รุ่�น ครูทู ี่่ไ� ม่ม่ ีคี ุณุ ภาพทำ�ำ ให้เ้ ราไม่ไ่ ด้ค้ นรุ่�นใหม่ท่ ี่่ม� ีคี ุณุ ภาพมาก พอเศรษฐกิจิ ตกต่ำ�ำ� ถ้ว้ นหน้า้ ทำ�ำ ให้ร้ ะดับั ความเครียี ดของผู้�คนสูงู ขึ้�นส่ง่ ผลกระทบ ต่่อร่า่ งกาย ท้้องถนนและการคมนาคมที่่ม� ีีอันั ตรายสูงู ทำำ�คนตายและพิกิ ารได้้ ทุกุ วันั ตั้�งแต่เ่ ด็ก็ เล็็กจนถึงึ คนชรา เป็นสังคมท่ตี ัวใครตัวมันโดยแท้ ไม่มีตาข่ายความปลอดภัย (safety net) รองรับ คนท่ีรอดก็รอดด้วยความเหนื่อยล้า แต่คนจ�ำนวนมากไปไม่รอด ต้องปว่ ยแนน่ อนไมโ่ รคใดกโ็ รคหน่งึ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 131

7. โภชนาการเป็น็ พิษิ 8. สิ่ง� แวดล้อ้ มเป็น็ พิษิ 9. บุหุ รี่แ� ละยาเสพติดิ มากมาย เป็็นอีีกสามเรื่�่องที่่�โจมตีีเด็็ก วััยรุ่�น วััยผู้�ใหญ่่ วััยกลางคน ไปจนถึึงวััยชรา อย่่างเสมอภาคทั่่�วทั้้�งประเทศ กิินอาหารสามมื้�อเฉยๆ ก็็ป่่วยได้้ ออกนอกบ้า้ น พบระบบกำ�ำ จัดั ขยะที่่ไ� ร้ร้ ะเบียี บและหมอกควันั พิษิ ก็ป็ ่ว่ ยได้้ บุหุ รี่แ� ละยาเสพติดิ ไม่่มีีทีีท่า่ ลดลงแต่อ่ ย่่างใด ประชากรทุกุ คนป่่วยได้ห้ มดเพีียงเพราะตื่�่นเช้้าแล้้ว มีีชีีวิติ อยู่� แค่่กินิ ข้า้ วและหายใจก็ป็ ่่วยแล้้ว ใครทท่ี �ำงานส่งเสรมิ สุขภาพอยู่ควรรูต้ ัววา่ งานลม้ เหลว ประเทศที่่�พััฒนาแล้้วมีีตาข่่ายความปลอดภััยรองรัับประชากรจากครรภ์์ มารดาถึึงเชิิงตะกอน สตรีีตั้�งครรภ์์ ทารกขวบปีีแรก ระบบดููแลเด็็กเล็็ก โภชนาการเด็็ก อุุบััติิเหตุุเด็็ก เหล่่านี้้�รััฐได้้วางโครงสร้้างที่่�ดีี สามารถป้้องกััน ความเจ็็บป่่วยไว้้แล้้วระดัับหนึ่่�ง ทั้�งนี้้�ยัังไม่่นัับการศึึกษาที่่�สร้้างประชากร คุุณภาพตั้ �งแต่่ปฐมวััย สงั คมทีป่ ลอดภยั มรี ะบบดแู ลอาหาร นำ้� ดื่ม อากาศ ทีอ่ ยอู่ าศยั ยารกั ษาโรค ค่าใช้จ่ายด้านการศึกษา การคมนาคมที่มีคนตายและบาดเจ็บน้อยมาก และ ระบบยตุ ธิ รรมทเ่ี สมอภาค บ้านเราไม่มีอะไรเลยนอกจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ท่ีเข้ามาช่วย ประกันค่าใช้จ่ายดา้ นสขุ ภาพ แตเ่ ร่อื งอืน่ ๆ ควรยอมรับวา่ ยังมีรอยร่ั วอย่มู าก บ้านเราไมม่ แี มแ้ ต่สวัสดิการสงั คมที่พอเพยี ง ชวี ติ ตวั ใครตวั มนั ตง้ั แตเ่ กดิ อัันที่่�จริิงมีีความพยายามที่่�จะสร้้างตาข่่ายความปลอดภััยในทุุกเรื่่�อง ที่่ว� ่า่ มา แต่ค่ วรยอมรับั ว่า่ ล้ม้ เหลวทุกุ เรื่อ�่ ง ความเสี่ย� งด้า้ นอาหาร น้ำ�ำ �ดื่ม่� อากาศ ท่อี ยูอ่ าศัย ออกจากการศกึ ษากลางคัน เรียนจนจบแตท่ �ำงานไมเ่ ปน็ ตายและ พกิ ารบนท้องถนน ยาเสพติดที่หาง่ายนักหนา คนจนเทา่ นนั้ ตดิ คกุ ทั้งหมดน้ี ไมม่ อี ะไรทเ่ี รยี กวา่ ปลอดภยั ไดเ้ ลย แตล่ ะครวั เรอื นตอ้ งท�ำเองและปอ้ งกนั ตวั เอง เหนอ่ื ยกนั ทกุ บ้าน การรวมศนู ยอ์ �ำนาจเปน็ ตน้ เหตขุ องความลม้ เหลวในทกุ เรอ่ื ง หากไมย่ อมรบั ข้อน้ี บ้านเมอื งจะพัฒนาต่อไปไดล้ �ำบาก ทแี่ ทแ้ ลว้ บา้ นเรามเี งนิ มากพอที่จะให้ สว่ นทอ้ งถิ่นเตบิ โตและพฒั นา 132 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

นอกเหนืือจากเรื่่�องความไม่่ลงรอยระหว่่างกระทรวงสาธารณสุุขและ สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�มีีมาช้้านานและเป็็นที่่�รู้้�กัันทั่่�วไปแล้้ว เรื่อ�่ งการรวมศูนู ย์อ์ ำ�ำ นาจและเล่น่ การเมืืองของกระทรวงสาธารณสุขุ เป็น็ ปัญั หา ที่่�ทัับถมให้้ทุุกอย่่างแก้้ไขได้้ยากมากขึ้�นไปอีีก ภาคประชาชนอ่่อนกำำ�ลัังลง ทุุกทีีๆ และคงจะตายจากไปในไม่่ช้้าด้้วยซููเปอร์์บอร์์ดด้้านสุุขภาพที่่�กำำ�ลัังจะ เกิิดขึ้้�น โรงพยาบาลเอกชนและคลิินิิกแพทย์์เป็็นทางเลืือกของผู้้�มีีกำำ�ลัังจ่่าย หากอยากจะจ่่าย แต่่สำำ�หรัับประชากรทุุกคนแล้้วประเทศควรมีีระบบ หลัักประกัันสุุขภาพที่่�ไม่่ต้้องร่่วมจ่่าย ณ จุุดบริิการ วางไว้้เป็็นตาข่่าย ความปลอดภััยของชีีวิิต แม้้ว่่าระบบบริิการในโรงพยาบาลของรััฐยัังไม่่ดีี เท่า่ ไรนักั แต่ช่ าวบ้า้ นที่่ไ� ม่ม่ ีเี งินิ จะอย่า่ งไรก็ต็ ้อ้ งไปรับั การรักั ษา ก็ย็ ังั ดีกี ว่า่ ปล่อ่ ย พวกเขาไปตายที่่อ� ื่น�่ การร่ว่ มจ่า่ ย ณ จุดุ บริกิ ารจึงึ ไม่ค่ วรเกิดิ ขึ้้�น รอยรั่ว� ของเงินิ ในระบบใหญ่เ่ กิินกว่า่ การร่ว่ มจ่า่ ยจะแก้ป้ ัญั หาได้้ ต่อให้ร่วมจ่ายได้แต่บริหารด้วยการรวมศูนย์อ�ำนาจเช่นน้ี จะอย่างไรก็เจ๊ง เหมือนเดมิ “กนิ เหล้าจนตบั แข็ง ไม่สมควรรกั ษาฟรี” “ฆา่ ตัวตายมาเอง ไม่สมควรให้เบกิ ” “ใชย้ าเสพติดแล้วป่วย สมควรต้องจ่ายเอง” “ติดเชอื้ เอดสเ์ พราะหามาเอง สมควรต้องรว่ มจ่าย” ผมเคยอยใู่ นทป่ี ระชมุ ทม่ี กี ารถกเถยี งเรอ่ื งแบบนี้ ทงั้ ระดบั โรงพยาบาลและ ระดับกระทรวงฯ แต่นนั่ เป็นเมือ่ ปี พ.ศ. 2526-2540 เราอยากกลบั ไปทจี่ ุดเดิมกันจรงิ หรือ นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 133

21 นัักโทษที่�่เจ็็บป่่วยทางจิิต ระบบตรวจคุณุ ภาพเคลื่่อ� นตัวั เข้า้ สู่�โรงพยาบาลเมื่่อ� ประมาณปีี พ.ศ. 2540 โรงพยาบาลเชีียงรายประชานุุเคราะห์์ จัังหวััดเชีียงราย โดยแพทย์์หญิิงเรณูู ศรีีสมิิต ผู้้�อำำ�นวยการเวลานั้�น เป็็นหนึ่่�งในโรงพยาบาลที่่�เข้้าร่่วมงานวิิจััย ในระยะแรก กล่่าวคืือเข้้าร่่วมกระบวนการพััฒนาคุุณภาพและขอตรวจรัับรอง คุณุ ภาพตั้�งแต่่แรก เป็น็ วันั เวลาที่่ค� นในโรงพยาบาล ยังั ไม่เ่ คยได้ย้ ินิ คำ�ำ ว่า่ มาตรฐานและคุณุ ภาพ สำำ�หรัับโรงพยาบาล รวมทั้�งความจำำ�เป็็นที่่�ต้้องตรวจ หลายคนคิิดว่่าเรามีี ตำ�ำ ราแพทย์์แล้ว้ ทำำ�ตามตำำ�ราแพทย์์คืือทำ�ำ ตามมาตรฐาน เวลานน้ั เราไมเ่ ขา้ ใจค�ำวา่ วสิ ัยทัศน์ พันธกจิ เข็มมงุ่ ปรชั ญา และค�ำศัพท์ ดา้ นคณุ ภาพอกี หลายค�ำทตี่ ดิ ตามมา ส�ำนกั งานพฒั นาและรบั รองคณุ ภาพเวลา น้ันได้พยายามจัดฝึกอบรม เยี่ยมส�ำรวจ และอธิบายซ้�ำแล้วซ�้ำเล่า กว่าที่คน จ�ำนวนหนงึ่ จะพอเขา้ ใจว่ามาตรฐานคืออะไร คณุ ภาพคืออะไร และเพราะอะไร เราจ�ำเป็นต้องเข้าสู่กระบวนการนี้ ล�ำพังต�ำราแพทย์น้ันไม่พอ บัดนี้เรามีส่ิงท่ีเรียกว่า คู่มือมาตรฐานและ คณุ ภาพ บทหนึ่่�งของคู่่�มืือมาตรฐานและคุุณภาพเขีียนเรื่�่องจริิยธรรมองค์์กร สร้า้ งความไม่เ่ ข้า้ ใจมากพอๆ กับั คำำ�ว่่าวิิสััยทัศั น์์และพัันธกิิจ จริิยธรรมองค์ก์ ร 134 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

คืืออะไร และในทำ�ำ นองเดีียวกันั แพทย์แ์ ละพยาบาลมีีจริิยธรรมวิชิ าชีพี กำ�ำ หนด อยู่�แล้ว้ ทำำ�ไมจะต้้องมีจี ริิยธรรมองค์์กรอีกี จรยิ ธรรมองคก์ ร หมายถงึ จรยิ ธรรมขององคก์ ร กลา่ วคอื โรงพยาบาลนน้ั เอง ทค่ี วรมจี รยิ ธรรม เหน็ แกป่ ระโยชนส์ ว่ นรวมกอ่ นสว่ นโรงพยาบาล เหน็ ประชาชน ทป่ี ว่ ยไขส้ �ำคญั กว่าประโยชน์ของโรงพยาบาล ความหมายท่ีกว้างขึ้นคือ โรงพยาบาลน้ันเองท่ีจะสร้างระบบซ่ึงไม่เปิด โอกาส ไปจนถงึ ไม่อนุญาตใหบ้ คุ ลากรท�ำผดิ จริยธรรมไดโ้ ดยงา่ ย ดีกวา่ น้นั คอื ต่อให้อยากท�ำผิด ก็ท�ำผิดได้ยากไปจนถึงท�ำไม่ได้ ระบบท่ี ว่านั้นจะมีหน้าตา เป็นอย่างไร คู่มือมาตรฐานและคุณภาพมิได้บอก เป็นหน้าท่ีของโรงพยาบาล และบุคลากรของโรงพยาบาลจะเรียนร้แู ละช่วยกันสร้าง ก่่อนหน้้าที่่�โรงพยาบาลเชีียงรายฯ จะเข้้าสู่�กระบวนการพััฒนาคุุณภาพ นัักโทษจากเรืือนจำำ�กลางจัังหวััดใส่่โซ่่ตรวนมาตรวจที่่�โรงพยาบาล พวกเขา นั่่�งปะปนกัับประชาชนที่่�มารอตรวจโดยมีีผู้้�คุุมนั่่�งด้้วย อาจทิ้�งระยะห่่างจาก ประชาชนคนอื่�น่ เล็็กน้้อย เขาเป็น็ ใครหน้า้ ตาอย่า่ งไรจึึงเป็น็ ที่่�เปิดิ เผย นักั โทษที่่�มีอี าการทางจิติ ก็เ็ ช่่นเดีียวกันั ใส่่โซ่ต่ รวนมาพร้อ้ มผู้้�คุุม 1-2 คน เกืือบทั้�งหมดป่่วยด้้วยโรคจิิตเภท มีีอาการทางจิิต เสีียสติิหรืือคลุ้�มคลั่ �ง จึงึ จะพามา ผู้้�ป่ว่ ยวิติ กกังั วลหรืือซึมึ เศร้า้ มิไิ ด้ม้ าบ่อ่ ยนักั แม้แ้ ต่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยที่่พ� ยายาม ฆ่่าตััวตายก็็ไม่่เคยมาถึึงห้้องตรวจจิิตเวชเลย เป็็นเวลาที่่�อะไรต่่อมิิอะไร ยัังไม่เ่ ข้า้ รููปเข้า้ รอย เพราะบทที่่ว� ่า่ ด้ว้ ยจริยิ ธรรมองค์ก์ รนั้�นเอง ที่่ท� ำ�ำ ให้ผู้้�เขียี นรู้้�สึกึ ว่า่ เราทำ�ำ ไม่ถ่ ูกู ที่่�ปล่่อยให้้นัักโทษใส่่โซ่่ตรวนมาเดิินในโรงพยาบาล มานั่่�งรอหน้้าห้้องตรวจ และพบปะเห็็นหน้้าค่่าตากัับบุุคคลทั่่�วไป ลำำ�พัังเป็็นผู้้�ป่่วยจิิตเวช หลายคนก็็ อายอยู่�แล้้ว นี่่�ใส่่ชุุดนัักโทษพร้้อมเครื่�่องผููกมััด หากบัังเอิิญพบคนรู้้�จักจะรู้้�สึึก อย่่างไร โรงพยาบาลที่่�มีีจริิยธรรมควรอ่่อนไหวกัับเรื่่�องทำำ�นองนี้� ผู้�เขีียนจึึงเริ่�มเดิิน ทางไปตรวจผู้้�ป่ว่ ยถึงึ ในเรืือนจำ�ำ ด้ว้ ยตัวั เอง ผู้้�อำ�ำ นวยการเวลานั้�นอนุมุ ัตั ิริ ถรับั ส่ง่ และค่่ายาทั้�งหมด จำ�ำ ได้ว้ ่่ากรมราชทัณั ฑ์เ์ วลานั้�นยัังมิิได้ข้ ยับั ตัวั อะไร นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 135

หลัังจากใช้้รถโรงพยาบาลรัับส่่งได้้ไม่่นาน ผู้�เขีียนพบว่่าการมายืืนรอรถ พยาบาลแต่่ละครั้�งเสีียเวลานานมาก เวลาที่่�เสีียนั้�นควรตรวจผู้้�ป่่วยไปได้้อีีก หลายคน จึึงเจรจาขอให้้รถเรืือนจำำ�มารัับ ปรากฏว่่ายิ่่�งเสีียเวลาหนัักกว่่าเดิิม ยืืนรอนานกว่า่ เดิมิ ทั้�งขาไปและขากลับั เพียี งไม่ก่ ี่่ค� รั้�งผมก็เ็ ริ่ม� ต้น้ ขับั รถส่ว่ นตัวั ไปตรวจนัักโทษด้ว้ ยตัวั เอง แม้จ้ ะมีีผู้�เตืือนว่่าอย่่าทำำ� ในตอนแรกมีีจำำ�นวนนัักโทษมาให้้ตรวจไม่่มาก แต่่เพีียงไม่่นานพยาบาล ประจำำ�สถานพยาบาลในเรืือนจำำ�กลางก็็เริ่ �มคััดกรองผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการทางจิิต คำำ�สั่่�งที่่�ผมให้้คืือขอให้้คััดกรองเฉพาะที่่�มีีอาการเสีียสติิชััดเจน คลุ้�มคลั่�ง มีปี ระสาทหลอนหรืือหวาดระแวง เอะอะอาละวาดหรืือก้า้ วร้า้ ว โดยคาดการณ์์ ล่่วงหน้้าว่่าเหล่่านี้้�คืือผู้้�ป่่วยโรคจิิตเภท ซึ่่�งจำำ�เป็็นต้้องได้้รัับยาฉีีดและยากิิน ที่่ถ� ูกู ต้้อง ส่ว่ นผู้้�ป่่วยประเภทอื่่น� ๆ ให้้ชะลอไว้ก้ ่อ่ น จำำ�นวนผู้้�ป่่วยทวีีขึ้�นอย่่างรวดเร็็ว พยาบาลมีีความสุุขที่่�ผู้้�ป่่วยเหล่่านี้� ได้้รัับบริิการเสีียทีี ผู้�เขีียนเองก็็มีีความสุุขที่่�ได้้ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยจิิตเภทได้้อีีก เดืือนละหลายสิบิ คนทุกุ เดืือน ค่า่ ยาทั้�งหมดผู้้�อำ�ำ นวยการโรงพยาบาลเซ็น็ อนุมุ ัตั ิิ ให้้ฟรีี หลัังจากหลายปีีผ่่านไป ผมพบว่่านัักโทษที่่�ป่่วยด้้วยโรคจิิตเภทเหล่่านี้� หลายคนถููกตััดสิินแล้้วว่่ามีีความผิิดและรัับโทษ บางคนผ่่านกระบวนการ ยุตุ ิธิ รรมและตัดั สินิ ให้บ้ ังั คับั รักั ษา แต่ห่ ลายคนไม่เ่ คยแม้แ้ ต่จ่ ะผ่า่ นกระบวนการ ยุตุ ิธิ รรมสำ�ำ หรับั ผู้้�มีอี าการทางจิติ เลย กล่า่ วคืือไม่เ่ คยมีกี ารเรียี กตัวั จิติ แพทย์ใ์ น ฐานะพยานผู้�เชี่่�ยวชาญขึ้�นให้้การ เหตุุการณ์เ์ ป็็นเช่่นนี้�มานานนัับสิบิ ปีี หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ เริม่ ตน้ เมอ่ื ปี พ.ศ. 2546 มไิ ดค้ รอบคลมุ เขา้ มา ถึงเขตเรอื นจ�ำในทนั ที ผ้อู �ำนวยการยงั คงอนมุ ตั คิ า่ รักษาฟรีโดยมไิ ดต้ ้งั ค�ำถาม เพราะนค่ี ือจรยิ ธรรมองค์กร องค์กรมีหนา้ ทท่ี �ำเรอ่ื งถูกต้อง เวลาผ่่านไปยี่่�สิิบปีี ผมยัังคงขัับรถไปเรืือนจำำ�เดืือนละหนึ่่�งครั้�ง เพื่่�อตรวจ ผู้้�ป่ว่ ยโรคจิติ เภท รวมทั้�งโรคซึมึ เศร้า้ นับั เฉพาะที่่พ� ยาบาลประจำ�ำ สถานพยาบาล ฝากให้ช้ ่ว่ ยดูู ยอดผู้้�ป่ว่ ยแต่ล่ ะครั้�งประมาณ 50 คน ด้ว้ ยวงรอบการนัดั 1-4 เดืือน ยอดสะสมทั้�งหมดอยู่�ที่�ประมาณ 300-400 คนสม่ำำ��เสมอ 136 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ผลการรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยจิติ เภทในเรืือนจำ�ำ นั้้�นดีมี าก และมากยิ่่ง� กว่า่ เมื่อ่� เทียี บกับั ผลการรักั ษาที่่โ� รงพยาบาล เหตุเุ พราะระบบควบคุมุ ดูแู ลการฉีดี ยาและกินิ ยานั้�น เข้้มงวด ผู้้�ป่่วยได้้รัับยาฉีีดทุุกเดืือนไม่่เคยขาด ยากิินทุุกเม็็ดไม่่เคยพลาด เป็็นหลัักฐานยืืนยัันว่่าโรคจิิตเภทเป็็นโรคที่่�รัักษาได้้ถ้้าขนาดของยาสููงพอ เหตุทุ ี่่�ผลการรักั ษาโรคจิติ เภทในประชาชนทั่่�วไปไม่่ดีนี ััก เพราะผู้้�ป่ว่ ยมัักได้ย้ า ไม่ค่ รบตามที่่แ� พทย์ส์ั่ง� และผิดิ นัดั บ่อ่ ยครั้�ง ไปจนถึงึ เรื่อ�่ งการลดยาเองหรืือหยุดุ ยาเองก่อ่ นกำำ�หนด ไม่่กี่่�ปีีก่่อนที่่�ผู้�เขีียนจะออกจากราชการ หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าจึึง เข้้าสู่�เรืือนจำำ� เป็็นอีีกหนึ่่�งในภารกิิจเฉลี่�ยทุุกข์์เฉลี่�ยสุุข ส่่วนเรื่�่องใกล้้บ้้าน ใกล้ใ้ จนั้�นนายแพทย์จ์ ำ�ำ เป็็นต้อ้ งสละเวลาไปตรวจถึึงที่่� วัันนี้� ผู้�เขีียนขัับรถกลัับไปที่่�บริิเวณเรืือนจำำ� มิิได้้เพื่�่อไปตรวจ แต่่เพื่�่อไป นั่่�งกิินกาแฟบนต้้นไม้้ใหญ่่ที่่�หน้้าเรืือนจำำ� มีีผู้้�ต้้องขัังทำำ�หน้้าที่่�บริิกรคนหนึ่่�ง นั้�นเคยมีีอาการทางจิิต วัันนี้�เขาดีีขึ้�นมากแล้้ว เสิิร์์ฟกาแฟได้้ ดููแลลููกค้้าและ ความสะอาดของโต๊๊ะอาหารได้้ เขามีวันนี้ได้เพราะสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ผอู้ �ำนวยการโรงพยาบาลทีช่ อื่ เรณู ศรีสมิต และหลักประกันสุขภาพถว้ นหนา้ บรกิ รคนทเี่ หน็ นา่ จะพน้ โทษในเวลาไมน่ าน หวงั วา่ เขาจะเหน็ ประโยชนข์ อง ยาท่ีได้รบั และตงั้ ใจรักษาตวั เองโดยมิตอ้ งมใี ครมาบงั คบั ตอ่ ไป นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 137

22 ผู้�้ต้้องขัังอีีกครั้้�งหนึ่�่ง ไม่ทราบว่ามีผู้ต้องขังที่มีอาการทางจิตก่ีคนที่มิได้ผ่านกระบวนการ ยุติธรรมตามท่เี คยเรยี นมา หลักๆ คือประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 65 และประมวลกฎหมายวิธี พจิ ารณาความอาญา มาตรา 14 หลัังรััฐประหาร เข้้าใจว่่ามีีผู้้�ป่่วยจิิตเภทที่่�ต้้องขัังโดยผ่่านกระบวนการ ไม่่ครบมากกว่่าเดิิม นอกเหนืือจากกลุ่�มนัักกฎหมายหนุ่�มสาวที่่�มีีอุุดมการณ์์ ที่่เ� ข้า้ มาช่ว่ ยเหลืือตามกำ�ำ ลังั ความสามารถแล้ว้ ก็ไ็ ม่เ่ ห็น็ องค์ก์ รทางราชการหรืือ องค์์กรวิิชาการใดๆ ขยัับ กรมสขุ ภาพจิตเงียบสนทิ ครั้�งล่า่ สุดุ ที่่ผ�ู้�เขียี นพยายามให้ก้ ารนอกเหนืือคำ�ำ ถามที่่อ� ัยั การถาม ได้ถ้ ูกู ขอ ให้้หยุดุ พููดกะทันั หััน เวลาผู้เขียนต้องไปขึ้นศาล ไม่ว่าจะในสถานะพยานผู้เช่ยี วชาญ (expert witness) ในคดอี าญา หรอื พยานคดอี ื่นๆ เชน่ ผ้ไู รค้ วามสามารถและผอู้ นุบาล เป็นตน้ จ�ำได้ว่าชวี ิตสว่ นตัวเปน็ ทกุ ข์ 138 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

ทุุกข์์ 1 คืือจำำ�เป็็นต้อ้ งทิ้�งผู้้�ป่ว่ ยที่่�โอพีีดีไี ปให้ก้ าร แต่่ละครั้�งเราไปตรงเวลา แต่่ต้้องไปนั่่�งรอเวลาเปิิดพิิจารณาคดีีครั้�งละไม่่ต่ำำ�� กว่่า 1 ชั่่ว� โมง สมัยั โลกไม่่มีี สมาร์ต์ โฟน อ่า่ นหนังั สืือจบเป็็นเล่ม่ ๆ สมัยั ใหม่่เขี่่�ยเฟซบุ๊�กไปเรื่่อ� ยๆ การไปนั่่ง� รอแต่ล่ ะครั้�ง ปลอบใจตนเองเสมอว่า่ เป็น็ กรรมตามสนอง พวกเรา ออกโอพีีดีีช้้า คนอื่่�นก็็ออกบััลลัังก์์ช้้าได้้เหมืือนกััน ประชาชนรัับกรรมที่่�ทุุก กระทรวงทำำ�ไว้เ้ สมอหน้า้ กันั ว่่าแล้้วชวนให้้นึึกถึึงเวลาไป ‘ตานขัันข้้าว’ ที่่�วััด โดยเฉพาะในวัันเทศกาล ปีใี หม่ใ่ นเมืืองของภาคเหนืือตอนบน พระท่า่ นจะออกโอพีดี ีเี ร็ว็ วัดั ที่่ช� าวบ้า้ นมา รอตานขันั ข้า้ วแน่่นขนัดั พระท่่านจะมาช่่วยกัันออกโอพีดี ีพี ร้้อมๆ กัันหลายรููป แต่่ละท่่านอ่่านหนัังสืือกัันไม่่คล่่องหรอก ไม่่ว่่าจะเป็็นพระเด็็กหรืือพระผู้�ใหญ่่ สระกัับวรรณยุุกต์์นี่่�ไม่่ต้้องพููดถึึง อ่่านกัันผิิดๆ ถููกๆ ตอนสวดอุุทิิศส่่วนกุุศล ไม่่รู้�ที่ต� านกันั จะไปถึึงอุ้�ยที่่�เราต้้องการรึเึ ปล่่า แต่พระท่านก็มาออกโอพีดีตามหน้าท่ี หน้าท่ีของผู้ให้การรักษาทางจิต วญิ ญาณ ซ่ึงจิตแพทยเ์ กง่ ภาษาไทยท�ำไมไ่ ด้ ทุกข์ 2 คือหลังจากเราให้การแล้ว เราต้องรีบขับรถกลับไปท่ีโรงพยาบาล เพื่อตรวจผู้ป่วยนับร้อยท่ีรอ ตอนมาศาลเราเป็นประชาชน จอดริมถนนแล้ว เดิน เพราะด้านในมีหมายเลขทะเบียนรถครอบครองหมดส้ินแลว้ ครั้นกลับมา โรงพยาบาล เราเป็นเจ้า(หน้า)ท่ี มีท่ีจอดรถ สถานที่ราชการห้ามจอดรถ ประชาชนไปหาจอดกันเองดา้ นนอกเชน่ กัน ผู้้�ป่ว่ ยแต่ล่ ะคนก็เ็ หลืือเกินิ รอได้ร้ อดีไี ม่ย่ อมกลับั ไปก่อ่ น จะอะไรกันั นักั หนา มากัันเพราะรัักษาฟรีีใช่่มั้�ย ดููเหมืือนผู้�หลัักผู้�ใหญ่่ในบ้้านเมืืองนี้�จะกล่่าวไว้้ อันั 30 บาทนั้�นรักั ษาทุกุ โรคได้จ้ ริิง แต่่มิิได้้ครอบคลุุมค่า่ โรงแรมหรืือเรืือนพััก ญาติิ และของกิิน จะยัังไงก็็ต้้องรอตรวจแล้้วกลัับบ้้านทัันรถเที่่�ยวสุุดท้้ายให้้ จงได้้ ทุกุ ข์์ 3 คืือเวลาผู้้�ป่่วยรอนานและแออัดั นอกเหนืือจากเราเหนื่่อ� ยกลับั มา จากศาลแล้ว้ อากาศก็ร็ ้อ้ นเพราะห้อ้ งตรวจไม่ต่ ิดิ แอร์์ หากติดิ แอร์เ์ จ้า้ หน้า้ ที่่แ� ละ ตััวเรามีโี อกาสมากที่่�จะป่ว่ ยด้ว้ ยวัณั โรค ติิดกัันไปหลายคนแล้้ว จึึงกล่า่ วได้ว้ ่า่ นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 139

พวกเราคนโรงพยาบาลทำ�ำ งานในสนามรบจนตัวั ตาย และถ้า้ โชคร้า้ ยเป็น็ วัณั โรค สายพัันธุ์�ดื้�อยา ที่่�ซึ่่�งเอเชีียและประเทศไทยได้้ชื่่�อว่่าเป็็นถุุงเก็็บเชื้�อแห่่งเอเชีีย รับั รองว่่าครอบครััวของคุณุ พยาบาลเองจะทุุกข์ห์ นักั ไปอีีกหลายปีี รอนานและแออดั ท�ำใหญ้ าตผิ ปู้ ว่ ยบางทา่ นหงดุ หงดิ งา่ ย รอ้ งเรยี นงา่ ย ผปู้ ว่ ย โรคจิตบางคนทนเสียงบน่ ดา่ จากญาติไม่ไหว ยกเก้าอี้ทมุ่ ใสก่ นั กม็ ี มคี รงั้ หนงึ่ นานมาแลว้ ผเู้ ขยี นกลบั มาชา้ ผปู้ ว่ ยรายหนงึ่ มอื กมุ ทอ้ งเลือดโชก มานงั่ รอพบจติ แพทย์เพราะแทงตวั เองมา(เรอื่ งนเี้ กดิ กอ่ นยคุ พฒั นาคณุ ภาพHA) นกึ แลว้ ชีวติ ผู้เขยี นชา่ งน่าอดิ หนาระอาใจ กลัับไปที่่�เรืือนจำำ� ผู้้�ป่่วยคนหนึ่่�งซึ่่�งเคยบวชเรีียนแล้้วใช้้ขวานจามหััว เจ้้าอาวาส ตอนนี้�อาการทางจิิตดีีแล้้ว พยายามถามว่่ากระบวนการพิิจารณา คดีีถึงึ ไหน เขาว่่าเสร็จ็ แล้ว้ มั้้�งครับั หัันไปถามพยาบาลในเรืือนจำำ� ก็็ได้ค้ ำำ�ตอบ เดีียวกันั ครั้�นขอให้้ไปตรวจสำำ�นวนมา ปรากฏว่่าไม่่มีีกลไกที่่�ทำำ�ได้้ ผปู้ ว่ ยหญงิ ทท่ี �ำลายชวี ติ บตุ รในทอ้ ง ดว้ ยมดี ปกั ลงไปแลว้ ควา้ นออกมา บดั นี้ อาการดีแล้ว ใครไม่รู้ประวัติจะไม่เห็นร่องรอยความผิดปกติของเธอ ไม่ทราบ เหมือนกันว่าเธอผา่ นกระบวนการครบถ้วนเพยี งใด แต่ทแี่ นๆ่ คอื ผมมไิ ดเ้ ป็น พยานผูเ้ ช่ยี วชาญในคดีน้ี ยังั มีคี ดีเี ด็ก็ ชาติพิ ันั ธุ์�อายุุ 8 ปีเี ผาธงชาติิ เด็ก็ คนเมืืองอายุุ 12 ปีขี ายซีดี ีเี ถื่อ่� น ชายหญิงิ ที่่ต� ้อ้ งคดีี 112 เหล่า่ นี้�คดีจี บลงด้ว้ ยการรับั สารภาพทุกุ คน โดยที่่ย� ังั ไม่ไ่ ด้้ เรียี กพยานผู้�เชี่่�ยวชาญเลย ประเทศเรามีเี รื่่อ� งราวมากมายรอการสะสาง แต่ม่ ีเี รื่อ�่ งหนึ่่�งที่่� ‘ประเทศกูมู ีี’ คืือหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า และพวกเราที่่�อยู่�ในวิิชาชีีพ มีีหน้้าที่่�รัักษา สุดุ ฝีมี ืือท่า่ มกลางแรงกดดันั รอบด้า้ น โดยที่่ก� ระทรวงสาธารณสุขุ ไม่เ่ คยแสดงตัวั ว่่าจะพััฒนาระบบใดๆ เลย 140 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั



142 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 143

23 ผู้้�เสพหรือื ผู้้�ติิด เมื่่�อรััฐบาลทัักษิิณ ชิินวััตร ประกาศสงครามยาเสพติิด เวลานั้้�น หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้ากำำ�ลัังเริ่�มต้้น เป็็นนโยบายสองเรื่�่องที่่�รััฐบาล เริ่ม� งานทัันทีที ี่่�เข้้ารับั ตำำ�แหน่ง่ เป็นสองนโยบายส�ำคัญท่ีได้รับทั้งดอกไม้และก้อนอิฐ หลักประกันสุขภาพ ถ้วนหนา้ นา่ จะได้รับดอกไม้มากกวา่ ก้อนอิฐ เป็นยคุ ใหมข่ องระบบสาธารณสุข ชาวบ้านได้เงยหน้าอ้าปากเม่ือค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ในครัวเรือนคือค่ารักษา พยาบาลถูกเอาออกไป มีีความพยายามล้้มหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าตลอดมา แต่่ผลลััพธ์์และ ผลกระทบ (outcome & impact) ที่่�ตกแก่่ประชาชนนั้�นชััดเจนและมากมาย จนปฏิิเสธมิไิ ด้้ แม้ร้ ััฐบาลที่่ม� ีอี ำำ�นาจล้้นฟ้า้ ในมืือก็ย็ ังั ทำำ�อะไรไม่ถ่ นััดนักั ตอนนี้� ถึงึ ฤดูเู ลืือกตั้�งแล้ว้ เข้า้ ใจว่า่ ขบวนการล้ม้ หลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ จะรามืือ ไปอีีกครั้�งหนึ่่ง� อยากเห็นพรรคการเมืองชูนโยบายไม่เอาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อยู่เหมือนกัน ประชาธิปไตยแม้จะไม่ใช่เรื่องดีที่สุด แต่สาดแสงสว่างออกไป มากกวา่ ระบบอนื่ ใครจะท�ำอะไรกต็ ้องออกมาท�ำกลางแจง้ 144 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

สงครามยาเสพติิดทำ�ำ ให้้รััฐบาลเวลานั้�นได้ก้ ้้อนอิิฐมากกว่า่ ดอกไม้้ สงคราม เกิิดขึ้้�นใน 2 ระดัับ ระดัับแรกคืือสงครามกัับพ่่อค้้ายา นำำ�มาซึ่่�งการสัังหาร ผู้้�ต้้องสงสััยประมาณ 2,000 คน ตามตััวเลขประมาณการเวลานั้�น เป็็นการ สัังหารที่่�ว่่ากัันว่่า มีีทั้�งใช่่และไม่่ใช่่ ที่่�ว่่าไม่่ใช่่นั้�นมีีทั้�งที่่�กระทำำ�โดยบ้้านเมืือง และพ่อค้ายาดว้ ยกันเอง หากประเมินิ ผลลััพธ์แ์ ละผลกระทบระยะสั้�น การค้้ายาเสพติดิ เงียี บหายไป เลยจริิงๆ พ่่อแม่่ที่่�มีีลููกติิดยาหรืือชุุมชนที่่�ถููกรบกวนด้้วยการค้้ายาได้้อยู่่�กััน สงบสุุข มีีการยึึดทรััพย์์พ่่อค้้าและคหบดีีบางคนที่่�ถููกข้้อหาว่่าค้้ายา ไม่่ว่่าจะ เป็น็ บ้า้ น รถยนต์์ หรืือโรงงาน เป็น็ ที่่�สะใจแก่ค่ นดูู แต่ฝ่ ่่ายที่่�ดููแลกระบวนการ ยุตุ ิิธรรมส่่ายหัวั ด้ว้ ยความไม่ส่ บายใจ เพราะบางเรื่อ�่ งก็็ผิดิ ขั้้�นตอน นายตำำ�รวจ และข้า้ ราชการกระทรวงสาธารณสุขุ บางคนเวลานั้�น เป็น็ นักั การเมืืองฝ่า่ ยนิยิ ม รััฐประหารในวันั นี้� ยังมีสงครามระดับที่ 2 คือสงครามกับผู้ติดยา ซึ่งเป็นส่วนที่ผมได้เข้าไป เกี่ยวข้องด้วยต้ังแต่ก่อนเริ่มสงคราม จนกระทั่งค่อยๆ ถอนตัวออกมาก่อน ลาออกจากราชการ เริ่�มตั้�งแต่่คำำ�สะกด ‘ยาเสพติิด’ หรืือ ‘ยาเสพย์์ติิด’ และ ‘เสพติิด’ หรืือ ‘เสพย์ต์ ิดิ ’หากยึดึ เอาพจนานุกุ รมเป็น็ ที่่ต�ั้�งคำ�ำ สะกดที่่ถ� ูกู ต้อ้ งคืือคำ�ำ ว่า่ ‘ยาเสพย์ต์ ิดิ ’ และ ‘เสพติดิ ’ กล่า่ วคืือเมื่�่อเป็็นคำำ�นามจึึงมีี ย ยักั ษ์์ การัันต์์ แต่ถ่ ้า้ เป็น็ คำ�ำ กริยิ า ไม่่มีี ย ยักั ษ์์ การัันต์์ วิิวาทะเรื่�่องนี้้�มีีไม่่มาก เดาว่่าคนส่่วนใหญ่่ขี้�เกีียจเขีียนหรืือพิิมพ์์ ย ยัักษ์์ การัันต์์ อยู่่�ก่่อนแล้้ว คำำ�ว่่ายาเสพย์์ติิดจึึงกลายเป็็นยาเสพติิดในทุุกวัันนี้� ด้ว้ ยความยิินยอมพร้้อมใจของทุกุ ฝ่า่ ย วิวิ าทะเล็ก็ ๆ อีกี เรื่อ�่ งหนึ่่ง� คืือ ยาบ้า้ หรืือยาม้า้ คนรุ่�นผมโตมากับั คำ�ำ ว่า่ ยาม้า้ คืือยาที่่�คนขัับรถทััวร์์และรถบรรทุุกกิินเพื่�่อให้้ขัับรถได้้ข้้ามคืืน สมััยนั้�นเวลา รถทััวร์์หรืือรถบรรทุุกคว่ำ�ำ� ข้้อสัันนิิษฐานแรกๆ คืือใช้้ยาม้้า แล้้ววัันหนึ่่�ง ใครบางคนก็็เปลี่�ยนคำำ�ว่่ายาม้้าเป็็นยาบ้้า ด้้วยเหตุุผลที่่�ให้้ต่่อสาธารณชนว่่า ยาบ้้าทำำ�ให้บ้ ้า้ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 145

แล้้วอย่่างไรไม่่ทราบ ยาบ้้าก็็ขยัับขึ้�นเป็็นยาเสพติิดร้้ายแรงประเภทที่่� 1 การครอบครอง การเสพ และการค้้ามีีโทษระดัับสููงสุุด ในเวลาเดีียวกัับที่่� การค้า้ ยาบ้า้ แผ่ข่ ยายอย่า่ งกว้า้ งขวาง สารตั้�งต้น้ ถูกู ลำ�ำ เลียี งลงมาจากตอนเหนืือ ของเอเชียี เข้้าสู่�ชายแดนไทยทุกุ ด้้านเหมืือนน้ำำ��บ่่า เยาวชนและชายวัยั ทำ�ำ งาน จำ�ำ นวนมากเข้้าสู่่�วงจรยา ทั้�งที่่�เป็็นผู้�ครอบครอง ผู้�เสพ และผู้้�ค้า้ บางคนรวยขึ้�น ทัันตา คนในสำำ�นัักงานที่่�ทำำ�งานด้้วยกััน เผลอแผล็็บเดีียวออกรถคัันใหม่่ทั้�งที่่� เงิินเดืือนไม่ม่ าก แล้ว้ หลัังจากนั้�นอีีกไม่น่ านก็็หายไปจากที่่�ทำ�ำ งาน ตอนท่ีพายุโรคเอดส์พัดกระหน�่ำจังหวัดเชยี งราย เม่ือปี พ.ศ. 2535 ผคู้ น ล้มตายหลายครัวเรือน เพ่ือนท่ีท�ำงานบางคนหายไป เมื่อสงครามยาเสพติด เร่ิมข้นึ ในปี พ.ศ. 2546 คนบางคนตายทันทแี ละคนบางคนหายไปเลย พบอีก ครงั้ หนง่ึ กอ็ ย่ใู นเรือนจ�ำกลางเสยี แลว้ วิวาทะเรอ่ื งใครเปน็ ผคู้ ้า สงครามท่ที �ำไป สงั หารไดแ้ ตผ่ ู้ค้ารายย่อย กระบวนการยุติธรรมถกู ละเลย เป็นประเด็นโตเ้ ถยี ง ท่ีได้ยนิ อยู่เสมอ แตบ่ ้านท่ี ลูกหลานตดิ ยา จะภกั ดีต่อพรรคไทยรกั ไทยจนวนั น้ี ผมมิได้มีส่วนได้ส่วนเสียกับวิวาทะหลายประเด็นข้างต้น แต่มีส่วนได้ ส่วนเสียกับวิวาทะอีกหลายประเด็นในระดับรองลงมา เช่น ยาบ้าเสพติดจริง หรือไม่ วิธีรักษาที่ส่วนกลางก�ำหนดมาให้ใช้ได้ผลจริงหรือเปล่า และสุดท้าย คอื ใครจ่าย? อยา่ ลืมวา่ 30 บาทรกั ษาทกุ โรคเวลานน้ั ยงั จดั การฐานขอ้ มลู บตั รประชาชน ไม่เรียบรอ้ ยเลย สมัยั ที่่�คนขับั รถบรรทุกุ ใช้ย้ าม้้า ยาม้า้ ใช้้กิิน กลืืนลงท้้อง รอเวลาย่อ่ ยสลาย แล้้วดููดซึึมเข้้าสู่�กระแสเลืือด อนุุพัันธ์์ของยาม้้าคืือแอมเฟตามีีน ลอยละล่่อง ผ่่านร่่างแหเส้้นเลืือดดำำ�รอบกระเพาะอาหาร เข้้าสู่�ระบบไหลเวีียน จากระบบ หลอดเลืือดดำ�ำ ไปจนถึงึ หัวั ใจ หัวั ใจบีบี ยาเข้า้ สู่�ระบบหลอดเลืือดแดงสองข้า้ งของ ลำ�ำ คอ ขึ้�นสู่�สมอง แล้ว้ ออกฤทธิ์์�ทำ�ำ ให้ผู้้�ใช้ข้ ยันั ยาม้า้ จึงึ มีอี ีกี ชื่อ�่ หนึ่่ง� ว่า่ เป็น็ ยาขยันั แต่ไ่ ม่ค่ ่อ่ ยมีใี ครทราบว่า่ ทำ�ำ ให้เ้ สียี สติไิ ด้ด้ ้ว้ ย หากเสพมากเกินิ ไปหรืือนานเกินิ ไป 146 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

บางทีีลำำ�พัังขยัันเกิินเหตุุ พููดไม่่หยุุด เดิินพล่่านไปทั่่�ว และเซ็็กซ์์จััด ก็็ดูู ใกล้เ้ คีียงคนเสีียสติิเข้า้ ไปแล้ว้ ในวัันเวลาที่่�ยาม้้ากลายเป็็นยาบ้้านั้�นเอง กลุ่�มเป้้าหมายและพฤติิกรรม การเสพของคนเราก็็เปลี่�ยนไป จากที่่�เคยกิินยาทั้�งเม็็ดลงท้้อง เปลี่�ยนเป็็น การจุดุ ไฟเผาแล้้วสูดู ควััน ด้้วยวิิธีนีี้� อนุุพันั ธ์์ของแอมเฟตามีนี เข้า้ สู่�โพรงจมูกู ซึมึ ผ่่านระบบไหลเวีียน ของโพรงจมููก ลััดเข้้าสู่�สมองส่่วนหน้้าที่่�ตั้�งห่่างออกไปเพีียงไม่่กี่่�เซนติิเมตร สร้้างความสุุขสดชื่่�นและล่่องลอยให้้แก่่เยาวชนและวััยทำำ�งานในเวลานัับเป็็น วินิ าทีี เร็ว็ กว่า่ ครั้�งกลืืนลงท้อ้ ง ซึ่่�งใช้เ้ วลากว่่าจะออกฤทธิ์�หลายนาทีี อะไรที่่เ� ร็ว็ กว่า่ จะมีศี ักั ยภาพเสพติดิ ได้ง้ ่า่ ยกว่า่ อย่า่ ว่า่ แต่เ่ รื่อ�่ งยาเสพติดิ เลย อ่่านเฟซบุ๊�กรู้�เรื่่�องเร็็วกว่่าอ่่านหนัังสืือหนาๆ สัักเล่่ม อาการติิดเฟซบุ๊�กจึึงมีี มากกว่่าติิดหนัังสืือ เล่่นเกมสร้้างความสนุุกมากกว่่าท่่องหนัังสืือสอบ อาการ ติิดเกมจึึงมากกว่่าติิดหนัังสืือสอบ อะไรที่่�สุุขเร็็วกว่่า นำำ�มาซึ่่�งความพึึงพอใจ มากกว่า่ และเสพติดิ ได้เ้ ร็ว็ กว่า่ ยาม้า้ หรืือยาขยันั เปลี่ย� นตัวั เองเป็น็ ยาบ้า้ พร้อ้ ม กรรมวิธิ ีที ี่่�ใช้เ้ สพ จึึงสร้้างปัญั หาการเสพติิดระบาดไปทั่่�วอย่่างรวดเร็็ว แต่่วิิวาทะยาบ้้าเป็็นยาเสพติิดจริิงหรืือก็็ยัังอยู่� เหตุุผลหนึ่่�งคืือ ยาบ้้ามััก ไม่่สร้้างอาการถอนยาทางร่่างกาย แตกต่่างจากผงขาวหรืือเฮโรอีีนที่่�มีีอาการ ลงแดงชััดเจนเมื่่�อขาดยา แม้้ว่่าแอมเฟตามีีนจะถููกจััดอยู่�ในหมวดสารเสพติิด ทั้�งจากการจำำ�แนกโรคทางจิิตเวช โดยองค์์การอนามััยโลกระบบ ICD หรืือ การจำำ�แนกโรคโดยสมาคมจิิตแพทย์์อเมริิกา DSM แล้้วก็็ตาม ยาบ้้าไม่่สร้้าง อาการถอนยาทางร่า่ งกาย ไม่แ่ ม้้แต่ส่ ร้า้ งอาการถอนยาทางจิิตใจ เดก็ นกั เรยี น นกั ศกึ ษา และเยาวชนทใ่ี ชย้ าบา้ ทกุ คน จะพดู วา่ ตนเองไมต่ ดิ ยา เพราะเขาเลกิ ได้ทกุ เวลาจรงิ ๆ โดยไม่มีอาการถอนยาเลย แต่หวนกลบั ไปใชไ้ ด้ทันทเี หมอื นกนั เมอื่ ทกุ คนเผลอ ค�ำถามคือเขาเป็นผู้เสพหรือผู้ติด สงครามยาเสพติดมาพร้อมกฎหมาย ฉบับใหม่ที่กระท�ำกับคนสองจ�ำพวกน้แี ตกต่างกัน นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 147

24 ผู้�้เสพ ผู้้�ติิด หรือื ผู้้�ค้้า ปีีสงครามยาเสพติิดมาพร้้อมกัับพระราชบััญญััติิฟื้้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ติิด ยาเสพติิด พ.ศ. 2545 เมื่่�อวัันที่่� 27 กันั ยายน พ.ศ. 2545 ก่อ่ นหน้้าพระราช- บััญญััติิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 เมื่่�อวัันที่่� 11 พฤศจิิกายน พ.ศ. 2545 กฎหมายใหม่่สองฉบัับในรััฐบาลไทยรัักไทยเวลานั้�น นำำ�มาซึ่่�งการ เปลี่ �ยนแปลงโครงสร้้างการทำำ�งานครั้ �งใหญ่่ในกระทรวงสาธารณสุุขและ โรงพยาบาล มาตรา 12 ของ พ.ร.บ.ฟื้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ติดิ ยาเสพติิด ให้ค้ ณะกรรมการ พิจิ ารณาแต่ง่ ตั้�งคณะอนุกุ รรมการฟื้�นฟูสู มรรถภาพผู้้�ติดิ ยาเสพติดิ ในเขตพื้�นที่่� ต่่างๆ ตามความเหมาะสม ประกอบด้ว้ ยผู้�แทนกระทรวงยุตุ ิธิ รรมเป็็นประธาน คณะอนุุกรรมการ แพทย์์หนึ่่�งคน นัักจิิตวิิทยาหนึ่่�งคน นัักสัังคมสงเคราะห์์ หนึ่่ง� คน ผู้�ทรงคุณุ วุฒุ ิซิ ึ่่ง� มีคี ุณุ สมบัตั ิติ ามที่่ก� ำ�ำ หนดในกฎกระทรวงไม่เ่ กินิ สองคน เป็็นอนุุกรรมการ และให้้ผู้�แทนกรมคุุมประพฤติิหนึ่่�งคนเป็็นอนุุกรรมการและ เลขานุกุ าร แพทย์ตามวรรคหนึ่งให้พิจารณาแต่งตั้งจากจิตแพทย์ ถ้าไม่อาจแต่งต้ัง จิตแพทย์ใหแ้ ต่งตง้ั จากแพทย์อนื่ ท่ีเหมาะสม 148 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

นอกเหนืือจากที่่�ผมได้้รัับคััดเลืือกให้้เป็็นผู้ �ทรงคุุณวุุฒิิในคณะกรรมการ ควบคุุมคุุณภาพและมาตรฐานของสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิแล้้ว ยัังจำ�ำ เป็็นต้อ้ งรับั ตำำ�แหน่ง่ ผู้�ทรงคุณุ วุฒุ ิใิ นคณะกรรมการฟื้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ติดิ ยาเสพติดิ ระดับั จังั หวัดั ด้ว้ ย เท่า่ กับั ว่า่ ได้เ้ ข้า้ ไปเป็น็ ส่ว่ นหนึ่่ง� ของการทำ�ำ งานใหม่่ ทั้�ง 2 ชิ้�นในระยะเริ่�มต้้น เดิิมงานยาเสพติิดของหลายโรงพยาบาลมิิได้้เป็็นของฝ่่ายจิิตเวช หลายโรงพยาบาลวางงานนี้�เอาไว้้กัับฝ่่ายเวชกรรมสัังคม ซึ่่�งทำำ�หน้้าที่่� ดููแลเรื่่�องการส่่งเสริิม ป้้องกััน และชุุมชน ก่่อนหน้้าสงครามยาบ้้าหรืือ แอมเฟตามีีนประเทศไทยมีปี ััญหาเรื่อ�่ งผงขาวหรืือเฮโรอีนี มากกว่า่ ยาม้า้ หรืือ ยาบ้า้ มิิได้้มีีปัญั หามากมายนักั ครั้�นกฎหมายใหม่่ออก พร้้อมการเปลี่�ยนแปลงโครงสร้้างการทำำ�งาน ครั้�งใหญ่่ ฝ่า่ ยจิติ เวชของทุกุ โรงพยาบาลต้อ้ งเข้า้ รับั งานยาเสพติดิ มาทำ�ำ เพิ่่ม� ขึ้�น เป็็นที่่�ลำำ�บากใจเพราะเราต้้องทิ้ �งผู้้�ป่่วยจิิตเวชที่่�มารอตรวจไปออกพื้ �นที่่�เพื่่�อ ทำ�ำ งานด้า้ นยาเสพติดิ แต่ก่ ็น็ ่า่ ดีใี จอยู่่�บ้า้ งที่่ก� ารทำ�ำ งานด้า้ นยาเสพติดิ มีโี ครงสร้า้ ง ที่่ช� ััดเจนมากกว่า่ สมัยั ก่อ่ น ที่่�น่่าชมเชยคืือเป็็นครั้ �งแรกที่่�มีีการตั้ �งงบประมาณด้้านการบำำ�บััดรัักษา ยาเสพติิดขึ้้�นอย่่างจริิงจัังเสีียทีี เดิิมโรงพยาบาลเป็็นผู้้�รัับผิิดชอบค่่าใช้้จ่่าย ด้้านการบำำ�บััดรัักษาผู้้�ติิดยา ซึ่่�งส่่วนมากเป็็นผู้�ใช้้ผงขาวทั้้�งเสพและฉีีด บััดนี้้� กรมราชทััณฑ์์โดยสำำ�นัักงานคุุมประพฤติิเป็็นผู้ �ตั้ �งงบประมาณเพื่�่อการนี้ � โดยเฉพาะ เงิินไหลมาจากกรุุงเทพมหานครเช่่นเดิิม แม้้ว่่าจะมาช้้ามาก ในแต่่ละปีี แต่่ก็็มาถึึงโรงพยาบาลและค่่ายบำ�ำ บัดั ผู้้�ติดิ ยา ดัังที่่�เขีียนไว้้ครั้�งที่่�แล้้ว สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิและงาน หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าก็็กำำ�ลัังตั้�งหลัักเช่่นกััน อย่่าว่่าแต่่ฐานข้้อมููล ผู้้�ติิดยาเลยฐานข้้อมููลประชาชนและฐานข้้อมููลข้้าราชการก็็ยัังไม่่เรีียบร้้อย คุณุ หมอสงวน นิติ ยารััมภ์์พงศ์์ พูดู กัับผมเป็น็ การส่ว่ นตัวั ว่า่ “ขอตัวเลขจ�ำนวนข้าราชการไปนานสองนาน มีค�ำตอบกลบั มาวา่ หาไมไ่ ด้” และ “ขอทราบจ�ำนวนคนที่มีบัตรประชาชนท้ังหมดของประเทศ เขาตอบว่า ไมท่ ราบ” นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 149