การพยาบาล ผู้ป่วยปัญหาทางสมอง

ฉตั รกมล ประจวบลาภ ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูงในผปู้ ่วยทม่ี ีพยาธสิ ภาพทสี่ มอง : มิตขิ องการพยาบาลตามหลกั ฐานเชิงประจักษ์ ฉตั รกมล ประจวบลาภ พย.ม. (การพยาบาลผ้สู งู อายุ)* บทคัดย่อ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (increased intracranial pressure : IICP) เปน็ ภาวะ แทรกซอ้ นท่สี �ำคัญและพบบอ่ ยในผู้ปว่ ยทม่ี พี ยาธสิ ภาพทส่ี มอง และเป็นสาเหตุสำ� คัญของ การเสียชีวิตหรือภาวะทุพลภาพ สาเหตุเกิดจากการเพ่มิ ปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะทัง้ ในสว่ นของเนื้อสมอง ระบบไหลเวียนเลือด และน�้ำหล่อสมองและไขสนั หลัง การเพ่ิมปรมิ าตร ดงั กล่าวนัน้ เกนิ ขดี ความสามารถในการรักษาความสมดลุ ภายในสมอง ส่งผลใหเ้ กดิ ภาวะ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู นอกจากน้ี กจิ กรรมการพยาบาลบางอยา่ งอาจเปน็ ปจั จยั สง่ เสรมิ ให้ผู้ป่วยทมี่ พี ยาธสิ ภาพทส่ี มองเกิดภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูงขนึ้ เช่น การจัดทา่ ไม่ถกู ตอ้ ง การดดู เสมหะทไี่ มม่ ปี ระสิทธภิ าพ การพลิกตะแคงตัว การควบคมุ อณุ หภมู กิ าย ไมไ่ ด้ การเฝา้ ระวงั ทไี่ มไ่ ดม้ าตราฐาน (monitor problems) เป็นต้น ดังนน้ั พยาบาลควรมี ความร้คู วามเข้าใจเกยี่ วกับภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง และใชข้ อ้ มูลจากหลกั ฐาน เชิงประจกั ษเ์ ป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล โดยประเมินอาการ การเฝา้ ระวังและปอ้ งกนั อนั ตรายจากภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ต้ังแต่ระยะเริ่มแรก เพอ่ื ให้ ผูป้ ่วยได้รบั การรักษาอยา่ งทนั ทว่ งที กระบวนการฟ้นื หายเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ลด ความรุนแรงของโรค ลดความพิการ และอัตราการเสียชีวติ วารสารสภาการพยาบาล 2561; 33(2) 15-28 ค�ำส�ำคัญ: ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ผปู้ ่วยทมี่ ีพยาธสิ ภาพที่สมอง การพยาบาลตาม หลกั ฐานเชิงประจักษ์ * อาจารยป์ ระจ�ำ สถาบันการพยาบาลศรสี วรินทริ า สภากาชาดไทย, E-mail: [email protected] 15 Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในผู้ป่วยทีม่ ีพยาธสิ ภาพท่สี มอง : มิตขิ องการพยาบาลตามหลักฐาน ประจักษ์ Increased Intracranial Pressure in Patients with Brain Pathology: A Dimension of Evidence-Based Nursing Practice Chatkamon Prachuablarp, M.S.N. (Gerontological nursing)* Abstract Increased intracranial pressure (IICP), a major and common complication in patients with a pathological condition, may lead to death or disability. IICP occurs when the volumes of three intracranial components, namely, the brain, the circulatory system, and the cerebrospinal fluid (CSF), increase and exceed the brain’s capacity to maintain its balance. IICP may also be caused by some nursing activities, such as putting the patient in a wrong position, inefficient suction, turning of the body, failure to regu- late body temperature, and monitoring problems. Therefore, it is necessary that nurses possess an accurate understanding of IICP and improve their nursing quality based on empirical evidence. By monitoring and evaluating patients’ symptoms, nurses would be able to timely prevent an increase in intracranial pressure, help the patients to have prompt treatment and effective recovery, alleviate the severity of the disease, and reduce disability risks and mortality rate. Thai Journal of Nursing Council 2018; 33(2) 15-28 Keywords: increased intracranial pressure; brain pathology; evidence-based practice *Instructor, Srisavarindhira Thai Red Cross Institute of Nursing, E-mail: [email protected] 16 วารสารสภาการพยาบาล ปีที่ 33 ฉบับท่ี 2 เมษายน-มถิ ุนายน 2561

ฉตั รกมล ประจวบลาภ บทนำ� ประเมนิ การเปลย่ี นแปลงทางระบบประสาททบ่ี ง่ ชถ้ี งึ ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู ซงึ่ เปน็ ส่ิงส�ำคญั ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (increased และเป็นบทบาทของพยาบาลโดยตรง โดยหลกี เลยี่ ง intracranial pressure : IICP) เปน็ ภาวะแทรกซ้อนที่ กิจกรรมทางการพยาบาลที่เป็นปัจจัยส่งเสริมให้ เปน็ ปัจจยั กระตุ้นใหอ้ าการทางสมองรุนแรงข้ึน จาก ผปู้ ว่ ยเกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ขน้ึ หรอื การเพ่ิมปริมาตรของส่วนประกอบในกะโหลกศีรษะ ปฏิบัติกิจกรรมทางการพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ ที่เกินความสามารถในการรักษาความสมดุลภายใน เพอื่ ชว่ ยลดผลกระทบตอ่ ผปู้ ว่ ยใหน้ อ้ ยทสี่ ดุ ถา้ สามารถ สมอง ผู้ป่วยท่ีมีพยาธิสภาพทสี่ มองจะมคี วามเสีย่ ง คน้ พบอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ตอ่ การเกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู มากกวา่ สูงได้ต้ังแต่ระยะเร่ิมแรกและผู้ป่วยได้รับการรักษา รอ้ ยละ 701 และเปน็ สาเหตสุ ำ� คญั ของการเสยี ชวี ติ หรอื อยา่ งทนั ทว่ งที จะสามารถลดความรนุ แรงของโรค ลด พิการหลงั การบาดเจบ็ โดยเฉพาะในกลมุ่ ผปู้ ่วยท่ไี ม่ ความพิการและอตั ราการเสียชวี ิตได้ บทความน้ขี อ ตอบสนองตอ่ การรกั ษาพบวา่ มอี ตั ราตายสงู ถงึ รอ้ ยละ นำ� เสนอความรจู้ ากหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษเ์ กย่ี วกบั ภาวะ 69-952 และพบวา่ หลงั การรกั ษาภาวะความดนั ใน ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ในผปู้ ว่ ยทมี่ พี ยาธสิ ภาพ กะโหลกศรี ษะสงู ผปู้ ว่ ยยงั หลงเหลอื ความพกิ ารอยา่ ง ทส่ี มอง การดแู ลเพอื่ เฝา้ ระวงั และปอ้ งกนั อนั ตรายจาก รุนแรงร้อยละ 10-20 หรืออยู่ในสภาพคล้ายผัก ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู เพ่ือเป็นแนวทาง (persistent vegetative state) ประมาณร้อยละ 1-33 ในการปฏิบัตกิ ารพยาบาลอยา่ งมีประสิทธิภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า กจิ กรรมทางการ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสงู พยาบาลอาจจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่ ผปู้ ว่ ยทม่ี พี ยาธสิ ภาพทส่ี มอง เชน่ เนอ้ื งอกสมอง สมองเกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ขน้ึ ไดแ้ ก่ หรอื ภายหลงั ไดร้ บั บาดเจบ็ ทศี่ รี ษะ มแี นวโนม้ ทจี่ ะเกดิ การจัดท่าท่ีไม่เหมาะสม2 การดูแลผู้ป่วยให้ได้รับ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงภายใน 24-72 ออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ การดดู เสมหะทไ่ี มม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ4 ชวั่ โมงแรก และมโี อกาสเกดิ ไดส้ งู สดุ ใน 6 ชวั่ โมงแรก การพลิกตะแคงตัว การควบคุมอุณหภูมิกายผู้ป่วย หลงั ผา่ ตดั 7 โดยในผใู้ หญค่ า่ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ไมไ่ ด5้ การกดทบั ของหลอดเลอื ดบรเิ วณคอจากการใส่ มากกวา่ 15 mmHg8 (คา่ ปกตอิ ยรู่ ะหวา่ ง 5-15 mmHg hard collar การผกู ทอ่ ช่วยหายใจหรอื tracheostomy หรือ 10-20 cmH2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O) tube ที่แน่นเกินไป การเฝ้าระวังที่ไม่ได้มาตราฐาน สาเหตขุ องการเกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (monitor problems) เชน่ การไมต่ ดิ ตามประเมนิ ระดบั เนื่องจากมีการเพิ่มปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะ การรสู้ ตอิ ยา่ งใกลช้ ดิ การไม่ set “zero” ในกรณผี ปู้ ว่ ย ของ เนอ้ื สมอง ระบบไหลเวยี นเลอื ด และนำ�้ หลอ่ สมอง ใสส่ ายระบายนำ�้ ไขสนั หลงั (external ventricular drain : และไขสนั หลงั (CSF) ดงั น้ี9 EVD) สายระบายหกั พับ งอหรือรวั่ ซมึ และการปรบั 1. การเพมิ่ ปรมิ าตรของเนอ้ื สมอง (Increased ระดบั เตยี งผปู้ ว่ ยทไ่ี มเ่ หมาะสม6 เปน็ ตน้ พยาบาลเปน็ brain tissue volume: mass effect) จากการมสี ง่ิ กนิ ท่ี บุคคลท่ใี ห้การดูแลใกลช้ ิดผู้ป่วยมากทสี่ ุด จงึ ควรมี ในสมอง (space occupying lesion) เชน่ เนอื้ งอกสมอง ความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการติดตามเฝ้าระวังและ ก้อนเลือดจากการมีเลือดออกในสมองหลังผ่าตัด Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 17

ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู ในผปู้ ่วยทมี่ พี ยาธิสภาพทสี่ มอง : มิตขิ องการพยาบาลตามหลักฐาน ประจักษ์ (epidural / subdural / subarachnoid hemorrhage) ให้โพรงสมองมีน�้ำมากขน้ึ รวมทัง้ โรคเยอื่ หุม้ สมอง ภาวะสมองบวมภาวะสมองขาดเลอื ดภาวะสมองเคลอ่ื น อักเสบ (meningitis) สมองอักเสบ (encephalitis) สมองได้รบั บาดเจ็บ และการติดเชอื้ ในสมอง และฝใี นสมอง (cerebral abscess) 2. การเพ่ิมปริมาตรของเลือด (Increased กลไกการเกดิ และผลกระทบ blood volume) จากสาเหตหุ ลอดเลอื ดสมองขยายตวั กะโหลกศีรษะเป็นอวัยวะท่ีมีปริมาตรคงท่ี (vasodilation) เนื่องจากเลอื ดในหลอดเลือดดำ� ค่งั จ�ำกัด หากมีปริมาตรของส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มข้ึน จากการขัดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดด�ำ กลไกการตอบสนองของสมองหรือกลไกการปรับตัว จากสมองสูห่ ัวใจ ทำ� ใหเ้ ลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มข้ึน เองของสมอง (autoregulation) จะทำ� งาน กล่าวคือ จากการเปลี่ยนแปลงของระดับออกซิเจนและ เมื่อใดก็ตามที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงข้ึน คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด ภาวะเลือดเป็นกรด การไหลเวยี นของเลอื ดไปท่สี มองจะลดลง ทำ� ให้เกดิ (acidosis) ภาวะไข้ หลอดเลอื ดดำ� ของดูราฉีกขาด การปรับตัวโดยหลอดเลือดมีการขยายตัว เพื่อเพิ่ม (dural sinus tear) หลอดเลอื ดดำ� ของดรู าอดุ ตนั (dural การไหลเวยี นเลอื ดไปสสู่ มอง ถา้ ปรมิ าตรสว่ นใดสว่ นหนง่ึ sinus thrombosis) หรอื การได้รบั ยาทีอ่ อกฤทธท์ิ �ำให้ เพม่ิ ขนึ้ ตลอดเวลาเกนิ ความสามารถในการรกั ษาความ หลอดเลือดสมองขยายตวั เชน่ ยาแกแ้ พ้ ยาลดความ สมดลุ ภายในสมองไวไ้ ด้ จะสง่ ผลทำ� ใหก้ ลไกการปรบั ตวั ดนั โลหิต เปน็ ต้น ล้มเหลว และเกดิ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง 3. ความผิดปกติของปริมาตรน�้ำหล่อสมอง เม่อื ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ข้นึ แรงดนั ในสมอง และไขสนั หลงั (Increased cerebrospinal fluid volume) ท่ีเพ่ิมขึ้นจะกดเบียดหลอดเลือดบริเวณใกล้เคียง จากสาเหตใุ หญ่ 2 ชนดิ คอื มกี ารอดุ ตนั การไหลเวยี นของ ท�ำให้การน�ำออกซิเจนและการไหลเวียนของเลือดที่ นำ้� หลอ่ สมองและไขสนั หลงั (obstructive hydrocephalus/ จะมาเลยี้ งสมองลดลง [cerebral perfusion pressure non-communicating hydrocephalus) ทำ� ใหก้ ารผลติ (CPP) = arterial blood pressure (ABP) – intracranial นำ้� หลอ่ สมองและไขสนั หลงั มากขน้ึ เนอ่ื งจากมกี ารดดู ซมึ pressure (ICP)] เกดิ ภาวะสมองขาดออกซเิ จน ทำ� ให้ กลบั ของน�ำ้ หลอ่ สมองและไขสันหลังทาง arachnoid เน้ือสมองและเซลล์ประสาทถูกท�ำลาย สูญเสียการ granulations น้อยลงเพราะมีก้อนเนื้องอกที่บริเวณ ทำ� หนา้ ทข่ี องสมอง เซลลส์ มองเกดิ การเผาผลาญอาหาร choriod plexus และชนดิ ไมม่ กี ารอดุ ตนั การไหลเวยี น แบบไม่ใช้ออกซเิ จน ส่งผลให้สมองบวมและมีภาวะ ของน�้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (communicating ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอย่างตอ่ เนื่อง สมอง hydrocephalus) ทำ� ให้เกิดความผิดปกตใิ นการดูดซมึ อาจถูกกดเบียดและดันให้เคลื่อนลงสู่ส่วนล่างที่มี ของนำ้� หลอ่ สมองและไขสนั หลงั กลบั เขา้ สกู่ ระแสเลอื ด ความดนั ต่ำ� กวา่ เรยี กว่า ภาวะสมองเคลือ่ น (brain เนอ่ื งจากมเี ลอื ดอยใู่ นชน้ั subarachnoid (subarachnoid herniation) สง่ ผลใหก้ ดการทำ� งานของกา้ นสมอง ทำ� ให้ hemorrhage) นำ�้ หลอ่ สมองและไขสนั หลงั จงึ มเี ลอื ดปน สญู เสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติ หากไมไ่ ดร้ ับการ เมด็ เลอื ดไปอดุ ตาม arachnoid villi หรอื ไปอุดก้นั ใน ดแู ลรกั ษาอยา่ งทนั ทว่ งที จะมกี ารเสยี หนา้ ทข่ี องระบบ ทางเดินน้�ำหล่อสมองและไขสันหลัง ท�ำให้น�้ำหล่อ ประสาท เกดิ การเปลย่ี นแปลงการทำ� หนา้ ทข่ี องอวยั วะ สมองและไขสันหลังไม่สามารถดูดซึมกลบั ได้ สง่ ผล ตา่ งๆ ของร่างกาย ทำ� ให้เกดิ ภาวะทุพพลภาพอย่าง ชั่วคราวหรือถาวร และอาจท�ำให้ผปู้ ่วยเสียชวี ติ 7 18 วารสารสภาการพยาบาล ปีท่ี 33 ฉบบั ที่ 2 เมษายน-มถิ ุนายน 2561

ฉัตรกมล ประจวบลาภ อาการและอาการแสดง การเตน้ ของหวั ใจตำ�่ กวา่ 60 ครงั้ ตอ่ นาที รปู แบบการ อาการและอาการแสดงของภาวะความดันใน หายใจเปลยี่ นแปลงและไมส่ มำ่� เสมอ (Cushing’s triad) กะโหลกศีรษะสูงในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน ขว้ั ประสาทตาบวม (papilledema)10 ซ่ึงในระยะแรก ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อสมองใน จะพบอาการปวดศรี ษะ สบั สน หรอื ระดบั ความรูส้ กึ ระยะแรก (primary brain injury) อาการที่พบคอื ตัวเปลี่ยนแปลง ขนาดของรมู า่ นตา (pupil) ผดิ ปกติ ปวดศรี ษะ อาเจยี น ซึมลง สับสน สว่ นอาการแสดงท่ี หรอื มองเหน็ ภาพซอ้ น รายละเอยี ดดงั แสดงในตาราง พบคอื ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลง ความดนั โลหติ สงู อตั รา ขา้ งล่างนี้9,10,11 อาการ/ พยาธสิ ภาพ ระยะแรก ระยะทา้ ย อาการแสดง หมดสติ ระดบั ความรสู้ ึกตัว ความผดิ ปกตทิ เ่ี นอ้ื สมอง/ปรมิ าณเลอื ดใน กระสับการสา่ ย สับสน เปล่ียนแปลง สมอง/ปรมิ าตรนำ้� หลอ่ สมองและไขสนั หลงั ง่วงซึม ไม่รูว้ ัน เวลา ปวดศรี ษะมาก โดย ปวดศรี ษะ ทำ� ให้การไหลเวยี นเลือดในสมองลดลง สถานท่ี และบคุ คล เฉพาะตอนเชา้ หลังต่นื สมองขาดออกซเิ จน/ขาดเลือด นอน ตาพร่ามวั และ จอประสาทตาบวม การดงึ รงั้ ของ Bridging vein เยอ่ื หมุ้ สมองถกู ปวดศีรษะเปน็ ช่วงๆ อาจพบได้ (papilledema) ยดื ขยาย และมอี าการปวดศรี ษะมากในตอนเชา้ ขยายทง้ั 2 ข้าง และไม่ รมู ่านตาผิดปกติ เนอื่ งจากในขณะหลบั การระบายอากาศลดลง พบปฏกิ ริ ยิ าตอ่ แสง สญั ญาณชพี ทำ� ใหม้ ปี รมิ าณคารบ์ อนไดออกไซดค์ ง่ั ในสมอง - กลมุ่ อาการ เปลีย่ นแปลง แตร่ า่ งกายตอ้ งการออกซเิ จน หลอดเลอื ดแดง Cushing’s sign/ ในสมองจงึ ขยายเพอ่ื รบั เลือด ทำ� ให้เกดิ Cushing’s reflex/ ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพิม่ ขึน้ Cushing’s triad คอื 1) ความดนั systolic ในช่องใต้ปลอกประสาทตาสูงข้ึน ท�ำให้ ไมพ่ บอาการ สูงขึ้น diastolic เท่า ประสาทตาถูกกด เกดิ optic disc edema เดิมหรอื ลดลง ท�ำให้ การมองเห็นจึงบกพรอ่ ง มี pulse pressure กวา้ ง > 60 mmHg2) ชีพจร เสน้ ประสาทสมองค่ทู ี่ 3 (occulomotor ขยายขา้ งเดยี วกับ ชา้ ลง nerve) ถูกกดทับ รอยโรค - รอยโรคกดลงทกี่ ้านสมอง (medulla ปกติ oblongata) ทำ�ให้รบกวนศูนยค์ วบคมุ การ หด ขยายตัวของหลอดเลอื ด/ศูนยค์ วบคุม การเตน้ ของหัวใจ/ศนู ยค์ วบคุมการหายใจ - กลไกการตอบสนองของร่างกายใน ระยะปรบั ตัวชดเชย (Cushing’s reflex/ Cushing’s response/ Cushing’s effect) เมือ่ เลือดไปสสู่ มองน้อยลง ไฮโปธาลามัสจะ หลง่ั สารเคมไี ปกระตนุ้ ใหห้ วั ใจบบี ตวั เพม่ิ ขน้ึ ทำ�ให้ cardiac output เพม่ิ ขึ้น ส่งผลให้ Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 19

ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู ในผ้ปู ่วยท่ีมีพยาธสิ ภาพท่สี มอง : มติ ิของการพยาบาลตามหลักฐาน ประจักษ์ อาการ/ พยาธสิ ภาพ ระยะแรก ระยะทา้ ย อาการแสดง ความดนั โลหติ สูงข้นึ เมอ่ื ความดันโลหิตสูง 3) รูปแบบการหายใจ กำ�ลังกล้ามเน้ือ เปลยี่ นแปลงและไม่ ผิดปกติ ขึน้ จะไปกระตนุ้ baroreceptor ทหี่ ลอดเลือด สม�ำ่ เสมอ อาเจยี น - อณุ หภูมริ ่างกาย แดงทำ�ให้หัวใจเต้นชา้ ลง สงู ขน้ึ decorticate/decerebrate - Thermoregulator center ท่ี hypothalamus หรอื ไมม่ กี ารเคลอ่ื นไหว อาเจียนพุง่ (projectile ถกู กด vomiting) - รอยโรคกดลงท่กี ้านสมอง อาการอ่อนแรงด้าน - corticospinal tract ถกู กด ตรงข้ามกบั รอยโรค รอยโรคกดลงท่ีก้านสมอง บริเวณ vomiting ไมพ่ บอาการ center การป้องกันและการดูแลรักษาภาวะความดันใน ติดตามและจัดการกับสาเหตุที่อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมี กะโหลกศีรษะสูงตามหลักฐานเ งิ ประจักษ์ ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงข้นึ ดงั นี้ 1. การติดตามและการสังเกตค่าความดันใน ปัจจุบันมีข้อมูลจากงานวิจัยที่เก่ียวกับการ กะโหลกศรี ษะอยา่ งใกล้ชิด นอกจากจะมีประโยชน์ใน ป้องกันและการดูแลรักษาภาวะความดันในกะโหลก การชว่ ยวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยทม่ี โี อกาสจะเกดิ ภาวะสมองเคลอ่ื น ศีรษะสงู มากขน้ึ พยาบาลจำ� เปน็ ต้องมคี วามเข้าใจใน ตั้งแตร่ ะยะเริ่มแรกแลว้ ยงั เปน็ แนวทางในการรักษา บรบิ ทของหน่วยงาน และเปน็ ผู้วิเคราะหป์ ญั หาทาง ผปู้ ว่ ยไดอ้ ย่างทนั ทว่ งที สามารถลดอัตราความพกิ าร คลินิกไดต้ รงประเดน็ จงึ จะสามารถเลอื กหลักฐาน และอตั ราการตายได้เร็วขน้ึ จากการทบทวนงานวิจัย เชงิ ประจกั ษเ์ พอ่ื นำ� ไปประยกุ ตไ์ ดอ้ ยา่ งเหมาะสม สง่ ผล เกย่ี วกบั การรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะความดนั ในกะโหลก ให้เกดิ การปฏบิ ตั ิได้จรงิ และเปน็ การพิจารณาเลอื ก ศรี ษะสูงพบวา่ การติดตามความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ส่งิ ทีด่ ที ส่ี ดุ ส�ำหรบั ผใู้ ชบ้ ริการ โดยการติดตามงานวิจยั สามารถทำ�ได้ 2 วิธี ไดแ้ ก่ วธิ ีแรกคอื การสอดใส่สาย ท่ีเก่ยี วขอ้ งอยา่ งตอ่ เน่ืองและจรงิ จัง สามารถประเมนิ เข้าไปในโพรงสมอง (intraventricular catheter) ซง่ึ หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้เพื่อน�ำไปสู่การประยุกต์ เปน็ วธิ มี าตรฐานทน่ี ยิ มใชม้ ากทส่ี ดุ ในปจั จบุ นั เนอ่ื งจาก ใชไ้ ดอ้ ยา่ งเหมาะสม เชน่ มกี ารดำ� เนนิ งานวจิ ยั ถกู ตอ้ ง เป็นวิธีท่ีสามารถติดตามความดันในกะโหลกศีรษะ ตามระเบียบวธิ ีวจิ ยั เกดิ ผลลพั ธก์ ารปฏบิ ัตทิ ่ีดี เปน็ ที่ ได้อย่างแม่นยำ� แต่พบว่าผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อ ยอมรบั ของผมู้ สี ว่ นเกยี่ วขอ้ ง เปน็ ตน้ เพอ่ื เพมิ่ คณุ ภาพ ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ การตดิ เชอ้ื พบไดร้ อ้ ยละ 1-2012 ของการพยาบาล เลอื ดออกในโพรงสมองพบไดร้ อ้ ยละ 6-713 นอกจากน้ี อาจพบการอดุ ตนั หรอื ตำ�แหนง่ การวางสายไมเ่ หมาะสม การพยาบาลเพ่ือป้องกันและเฝ้าระวังภาวะ เปน็ ตน้ และวธิ ที ส่ี องคอื การใชเ้ ครอ่ื งมอื เพอ่ื ชว่ ยตดิ ตาม ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ เชน่ computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), ผู้ป่วยท่ีมีแนวโน้มการเกิดภาวะความดันใน transcranial doppler (TCD), electroencephalography กะโหลกศีรษะสูง พยาบาลมีบทบาทส�ำคัญในการ 20 วารสารสภาการพยาบาล ปีที่ 33 ฉบบั ท่ี 2 เมษายน-มถิ นุ ายน 2561

ฉัตรกมล ประจวบลาภ (EEG) และ audiological and ophthalmological ศกึ ษาพบวา่ ความผดิ ปกตขิ องรมู า่ นตาเปน็ อาการแสดง techniques ซึ่งเป็นวธิ ที ่ไี ม่ใชเ้ ครือ่ งมอื เข้าไปลว้ งล้ำ� ท่ีบ่งชี้ถึงการเริ่มมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ภายในร่างกาย แต่พบว่าวิธีนี้ยังไม่สามารถใช้แทน กวา่ ปกติ โดยเฉพาะในผ้ปู ่วยทีต่ รวจพบว่าขนาดของ วิธีแรกได้ เนื่องจากยังไม่มีความแมน่ ยำ�มากพอ แต่ รูม่านตาทัง้ สองข้างไมเ่ ทา่ กนั 16 อาจเปน็ ทางเลอื กในการใชเ้ พอ่ื ตดิ ตามภาวะความดนั 3. สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันใน ในกะโหลกศีรษะเบอ้ื งต้น หรอื ใชใ้ นผู้ป่วยบางรายท่ีมี กะโหลกศรี ษะสูง (early warning signs of increased พยาธสิ ภาพทไ่ี มส่ ามารถใสส่ ายเขา้ ไปในโพรงสมองได1้ 4 intracranial pressure) และรายงานแพทยท์ นั ทีหาก 2. ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและ พบอาการ17 ดังน้ี อาการทางระบบประสาทอยา่ งใกล้ชดิ 3.1 คะแนนระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลงมากกวา่ ความถใ่ี นการประเมนิ ขนึ้ อยกู่ บั สภาพของผปู้ ว่ ย 2 คะแนน (ประเมนิ โดยใช้ GCS) การประเมินระบบประสาทได้อย่างรวดเร็วและเป็น 3.2 สบั สน กระสบั กระสา่ ย ไมร่ บั รวู้ นั เวลา มาตรฐานการดแู ลเพอื่ เปน็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานและตดิ ตาม สถานที่ บุคคล หรือมีอาการงว่ งซึม อาการ คอื การประเมนิ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั โดยใชแ้ บบ 3.3 แขนขาอ่อนแรงแย่ลงจากเดิมต้ังแต่ ประเมินกลาสโกล (Glasgow Coma Scale: GCS) 1 grade มอี าการตาพร่ามัว อาการพูดลำ� บาก การประเมินการเคลื่อนไหวและก�ำลังของแขนขา 3.4 ขนาดของ pupil ทเี่ ปลย่ี นแปลง 2 ขา้ ง (movement of the limbs and motor power) และ แตกตา่ งกนั เกนิ 1 mm. ไมม่ ปี ฏกิ ริ ยิ าตอบสนองตอ่ แสง การประเมินขนาดและการตอบสนองต่อแสงของรู (อาจมภี าวะ brain herniation; uncal herniation) มา่ นตา การประเมนิ โดยใชแ้ บบประเมนิ กลาสโกลพบวา่ 3.5 ปวดศรี ษะมากขนึ้ รบั ประทานยาบรรเทา GCS เปน็ เครอื่ งมอื ทใี่ ชไ้ ดง้ า่ ย รวดเรว็ มคี วามเทย่ี งตรง ปวดแล้วอาการไมท่ เุ ลา แม่นย�ำในการประเมินความผิดปกติเกิดขึ้น15 การ 3.6 คา่ ICP ≥ 20 mmHg (กรณมี ี ICP ประเมนิ การเคลอ่ื นไหวและกาํ ลงั ของแขนขา เปน็ การ monitoring) ตรวจกําลังและการตึงตัวของกล้ามเนื้อของแขนขา อาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลก ทง้ั สองขา้ ง โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยกาํ นว้ิ ชแี้ ละนว้ิ กลางของผตู้ รวจ ศรี ษะสงู ขา้ งตน้ เปน็ เครอ่ื งมอื ในการดกั จบั ความเสยี่ ง ทงั้ สองนว้ิ และกำ� พรอ้ มกนั ทงั้ สองขา้ ง เพอ่ื เปรยี บเทยี บ ของผู้ป่วยท่ีมีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลก ดวู า่ ขา้ งใดออ่ นแรงกวา่ กนั รวมถงึ การใหผ้ ปู้ ว่ ยออกแรงดนั ศรี ษะสงู ในระยะเรม่ิ แรก เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การคดั กรอง แรงกด หรอื แรงดงึ ในทศิ ทางของการออกแรงตรงขา้ ม และเฝ้าระวังอาการเปล่ียนแปลงทางระบบประสาท กับทิศทางที่ผู้ตรวจกดหรือดึงไว้ทีละข้างของแขนขา สมองอยา่ งใกลช้ ดิ และใหก้ ารรกั ษาพยาบาลทเ่ี หมาะสม โดยแบง่ คะแนนเป็น 6 ระดบั (grade) ต้งั แต่ 0 ถงึ 5 อยา่ งทนั ทว่ งที เพอ่ื ลดความรนุ แรงหรอื ภาวะแทรกซอ้ น คะแนน ถา้ ผปู้ ว่ ยสามารถตา้ นแรงผู้ตรวจไดแ้ สดงว่า ของการดำ� เนนิ โรคจากภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ปกติใหค้ ะแนนเทา่ กบั 5เมอ่ื ตรวจพบผปู้ ว่ ยมคี ะแนน ทส่ี ูงขน้ึ น้อยลงจากเดมิ แสดงว่ามีความผิดปกตเิ กดิ ขน้ึ กับ 4. ติดตามค่า Ischemic modified albumin ผู้ป่วย และการประเมินความผิดปกติของรูม่านตา (IMA) ซึ่งเป็นขอ้ มูลใหม่จากหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ (pupil) ทงั้ ขนาดและการตอบสนองต่อแสง จากการ ทพี่ บวา่ IMA เปน็ biochemical marker และค่า IMA Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 21

ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู ในผปู้ ่วยท่ีมีพยาธิสภาพทีส่ มอง : มติ ิของการพยาบาลตามหลกั ฐาน ประจักษ์ ทส่ี งู ขนึ้ บง่ ชถี้ งึ การเรม่ิ มภี าวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ทา่ นอนทค่ี วรหลกี เลยี่ งไดแ้ ก่ ทา่ นอนศรี ษะตำ�่ เพราะ สงู จากภาวะสมองขาดเลอื ด และการเกดิ สมองตายได1้ 8 จะส่งผลให้เลอื ดไปเล้ยี งสมองมากข้นึ ทำ� ใหแ้ รงดนั 5. หลกี เลย่ี งหรอื จดั การกบั สาเหตทุ อ่ี าจทำ� ให้ กำ� ซาบสมองและความดนั ในกะโหลกศรี ษะเพม่ิ สงู ขนึ้ เกดิ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสงู ดงั น้ี และท่านอนคว�่ำหรือท่าก้มศีรษะหรือแหงนคอมาก 5.1 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาควบคุมความ เกนิ ไป จะท�ำใหแ้ รงดันก�ำซาบสมองและความดนั ใน ดนั โลหติ ตามแผนการรกั ษา keep SBP ≤ 140 mmHg กะโหลกศีรษะเพ่ิมขึ้น เน่ืองจากระหว่างการจัดท่า เพอ่ื ป้องกันการเกิดเลอื ดออกในสมองเพ่ิม รว่ มกบั อาจมีการหมุนศีรษะผู้ป่วยไปด้านซ้ายหรือขวาท�ำให้ การเฝา้ ระวงั ภาวะความดนั โลหติ ต�ำ่ (hypotension) ขัดขวางการไหลกลบั ของเลอื ดดำ� สู่หวั ใจ2 เพอื่ ปอ้ งกันไมใ่ ห้สมองขาดเลือด19 5.4 ผปู้ ว่ ยทสี่ วมอปุ กรณพ์ ยงุ คอใหจ้ ดั ศรี ษะ 5.2 เจาะ DTX เพื่อติดตามระดับน้�ำตาล และคออยใู่ นแนวเดยี วกนั ตลอดเวลา ไมก่ ม้ หรอื แหงน ในเลอื ด keep 80-180 mg/dl เนอ่ื งจากเมอื่ สมองไดร้ บั หรอื บดิ ซา้ ยขวา อาจใชห้ มอนบางๆ หรอื ผา้ รองทไ่ี หล่ บาดเจบ็ จะเกิดภาวะ posttraumatic stress response และนำ� อปุ กรณอ์ อกทนั ทเี มอ่ื แพทยอ์ นญุ าตเนอ่ื งจาก ซง่ึ ทำ� ใหร้ ะดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู ได้ จากการศกึ ษาพบวา่ การที่ขอบอปุ กรณก์ ดที่หลอดเลอื ดดำ� internal และ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู สง่ ผลทำ� ใหภ้ าวะสมองขาดเลอื ด external jugular vein ท�ำให้ขัดขวางการไหลกลบั ของ มากขน้ึ ภาวะเลอื ดจะเปน็ กรด (acidosis) สมองบวม เลือดด�ำสูห่ วั ใจ เกดิ ภาวะเลอื ดดำ� ค่งั ในสมอง และ ส่งผลใหม้ ีความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ขนึ้ และเพิ่ม ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ข้ึน2 อตั ราการตายโดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด 5.5 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่าง สูงกว่า 200 mg/dL จะมีโอกาสเกิด hemorrhagic เพียงพอ ดแู ลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ ดดู เสมหะเมอ่ื มี transformation ประมาณรอ้ ยละ 25 เมอ่ื เปรยี บเทยี บ ขอ้ บ่งชี้ โดยกอ่ นและหลงั ดูดเสมหะควรใหอ้ อกซิเจน กบั ผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดทต่ี ำ�่ กวา่ มโี อกาสเกดิ 100% นาน 30-60 วนิ าที ระยะเวลาการดดู เสมหะ hemorrhagic transformation เพยี งรอ้ ยละ 9 เทา่ นนั้ 10 ในแต่ละครั้งให้อยู่ระหวา่ ง 10-15 วินาที ใชแ้ รงดูด 5.3 จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยให้ 100-120 mmHg และดูดไม่เกิน 2 ครงั้ ต่อรอบ รวม ศีรษะและคออยูใ่ นแนวเดียวกนั ไมบ่ ิดหมนุ ซา้ ย ขวา ท้ังสังเกตและบันทึกค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจนใน และการพลกิ ตะแคงตวั ผปู้ ว่ ยควรทำ� ดว้ ยความระมดั ระวงั เลอื ดโดยให้ O2 sat ≥ 95 %20 เนอื่ งจากการดดู เสมหะ ไมใ่ ห้สะโพกงอมากกวา่ 90 องศา จากผลการศกึ ษา ท�ำใหเ้ กดิ การระคายเคอื งต่อเย่ือบุหลอดลมและสว่ น พบวา่ ท่านอนศีรษะสงู 30 องศา จะท�ำให้มกี ารแพร่ คารนิ า กระตนุ้ ทำ� ใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าการไอ และถา้ มอี าการ กระจายของนำ้� ไขสนั หลงั สชู่ อ่ งวา่ งไขสนั หลงั ไดด้ ี และ ไอมากๆ จะเพิม่ ความดันในทรวงอกและความดันใน มกี ารไหลกลบั ของเลอื ดดำ� สหู่ วั ใจไดส้ ะดวก เนอื่ งจาก ชอ่ งท้อง สง่ ผลให้เลือดด�ำไหลกลบั สู่หัวใจลดลง เกิด คุณสมบัติของน้�ำไขสันหลังและการท่ีหลอดเลือดด�ำ ภาวะเลือดด�ำคั่งและส่งผลให้เกิดภาวะความดันใน ในสมองไม่มีลิ้นจึงท�ำให้มีการไหลกลับของเลือด กะโหลกศีรษะสูงขึ้น ร่วมกับแรงดันท่ีใช้ในการดูด ทันที ขณะเดยี วกัน 70-80% ของเลือดในสมองอยู่ เสมหะอาจทำ� ใหอ้ อกซิเจนถกู ดดู ออกไป จึงท�ำให้มี ในหลอดเลือดด�ำ จึงท�ำให้ความดันในกะโหลกศีรษะ ภาวะคารบ์ อนไดออกไซด์ค่ัง หลอดเลือดสมองขยาย ลดลง และแรงดันก�ำซาบสมองไม่เปลย่ี นแปลง ส่วน 22 วารสารสภาการพยาบาล ปีท่ี 33 ฉบบั ท่ี 2 เมษายน-มิถนุ ายน 2561

ฉัตรกมล ประจวบลาภ ตัว ท�ำให้เกดิ ภาวะเลอื ดดำ� คั่งในสมอง และความดนั ออกทางผวิ หนงั จะเกดิ ประสทิ ธภิ าพมากยงิ่ ขนึ้ 25 เชน่ ในกะโหลกศีรษะสงู ข้ึน การเชด็ ตวั ลดไขส้ ามารถลดอณุ หภมู ริ า่ งกายได้ 0.42- 5.6 หลีกเล่ียงกิจกรรมที่ท�ำให้เพิ่มเมตา 1.78 องศาเซลเซยี ส26 แมก้ ารลดไขจ้ ะใหผ้ ลการรกั ษา บอลสิ มในสมอง เช่น มไี ข้ โดยการประเมินอณุ หภมู ิ เรว็ แตอ่ าจมผี ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไมส่ ขุ สบายจากอาการหนาวสนั่ ร่างกายทุก 4 ชม. หรือตามสภาพของผู้ป่วย ดูแล (shivering) ซงึ่ จะเปน็ การเพม่ิ การใชพ้ ลงั งานของสมอง เชด็ ตวั ลดไข้ และใหไ้ ดร้ บั ยาลดไขต้ ามแผนการรกั ษา และส่งผลให้เพ่ิมความดันในกะโหลกศีรษะสูงตาม ควรควบคุมอณุ หภมู ิของร่างกายไวท้ ่ี 36-37 องศา มาได้ เม่อื ผู้ปว่ ยมีอาการหนาวส่ันพยาบาลควรหยดุ เซลเซียส อุณหภมู ทิ สี่ ูงขนึ้ ทุก 1 องศา ทำ� ใหม้ ีการ เช็ดตัวลดไข้ และรบี ท�ำใหร้ า่ งกายผู้ป่วยอบอุน่ โดย ไหลเวียนเลือดสู่สมองเพ่ิมข้ึนร้อยละ 7-1321 และ การหม่ ผา้ หรอื การใชผ้ า้ หม่ ไฟฟา้ (electric blanket) มอี ัตราการเผาผลาญในรา่ งกายเพิ่มข้ึนรอ้ ยละ 1322 ทันที พรอ้ มกบั ตดิ ตามประเมนิ อุณหภูมริ ่างกายให้อยู่ ภาวะไข้เป็นสาเหตุส�ำคัญท่ีก่อให้เกิดกลไกการ ในช่วงท่ีเหมาะสม เปล่ียนแปลงของร่างกายจากพยาธิสภาพที่สมอง 5.7 ลดกิจกรรมท่ีทําให้เกิดความดันใน กระตุน้ การหลัง่ กรดอะราคิโดนิก (arachidonic acid) ชอ่ งอกและช่องท้อง (Valsalva maneuver) เพม่ิ ขน้ึ ท�ำให้มีการปรับต้ังอุณหภูมิร่างกายในไฮโปทาลามัส ไดแ้ ก่ การออกแรงลกุ นง่ั การเบ่งถา่ ยอจุ จาระ การไอ สูงกว่าปกติ23 มีการใช้พลังงานของสมองเพิ่มขึ้น หรอื การจามแรงๆ การพลกิ ตะแคงตวั รวมท้งั การ เกดิ ความผดิ ปกตขิ องการปรบั สมดลุ การไหลเวยี นเลอื ด ต้ังค่าเคร่ืองช่วยหายใจที่มีความดันบวกในช่วงสิ้น ในสมอง (autoregulation) สง่ ผลใหเ้ กดิ การกำ� ซาบเลอื ด สเมดุ อ่ื กคารวหามายดใันจใ(นPชEอ่EงPอ)กมแากลกะวชา่อ่ 5ง-ท1้อ0งเcพmิม่Hข2Oนึ้ เนอื่ งจาก ไปเลี้ยงสมองลดลง ในขณะเดียวกันสมองต้องการ จะทำ� ให้ พลังงานเพ่ิมข้ึนและต้องการออกซิเจนมากกว่าปกติ การไหลเวยี นเลอื ดในหลอดเลอื ดดำ� จากสมองสหู่ วั ใจ หลอดเลอื ดจงึ ขยายตวั เลอื ดจงึ ไหลเวยี นมาเลย้ี งสมอง ลดลงทนั ที สง่ ผลใหป้ รมิ าตรเลอื ดในสมองเพม่ิ สงู ขนึ้ เพิม่ เกดิ ภาวะสมองบวม ทำ� ใหค้ วามดนั ในกะโหลก และเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงตามมา ศีรษะสงู ขึน้ จากการศึกษาพบว่า ยาลดไข้ทีน่ ิยมใช้ ดังนั้นพยาบาลควรแนะน�ำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยผ่อน ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่สมอง คือ paracetamol ลมหายใจออกทางปาก ในขณะการออกแรงลุกน่ัง (acetaminophen) และ ibuprofen เพราะกลไกการ การเบ่งถา่ ยอุจจาระ การพลกิ ตะแคงตวั และปอ้ งกนั ออกฤทธ์ิของยาจะไปยับย้ังกระบวนการสังเคราะห์ การเกดิ อาการทอ้ งผกู โดยดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อาหาร prostaglandin E2 ทำ� ใหไ้ ฮโปทาลามัสมกี ารปรับตั้ง ท่ีมกี ากใย หรอื ดแู ลให้ผู้ปว่ ยไดร้ ับยาระบาย ในกรณี อณุ หภมู ริ า่ งกายทต่ี ำ่� ลง รา่ งกายจงึ มกี ารระบายความ รอ้ นออกมาโดยการขยายตวั ของหลอดเลอื ดและการ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาโดยใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจพยาบาล ขบั เหงอ่ื ยาสามารถออกฤทธส์ิ งู สดุ ในเวลา 30-60 นาที หลงั ไดร้ บั ยาและออกฤทธไ์ิ ดน้ าน 4 ชว่ั โมง ลดอณุ หภมู ิ ควรติดตามค่า PEEP ใหอ้ ยู่ในช่วงท่เี หมาะสม27 ในร่างกายได้ประมาณ 0.1-0.6 องศาเซลเซยี ส24 การใช้ยาลดไข้เพียงอย่างเดียวอาจจะช่วยลดไข้ได้ การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะความดนั ในกะโหลก ไมเ่ พยี งพอ จงึ ควรใชค้ วบคู่กบั การระบายความร้อน ศรี ษะสงู ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง พยาบาลมีบทบาทส�ำคัญในการลดความดันใน Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 23

ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ในผู้ป่วยท่มี พี ยาธสิ ภาพท่สี มอง : มติ ขิ องการพยาบาลตามหลกั ฐาน ประจกั ษ์ กะโหลกศีรษะและป้องกันสมองถูกท�ำลายมากข้ึน พบวา่ ผปู้ ่วยที่ได้รบั การทำ� passive range of motion นอกจากการปฏบิ ตั ิตามแผนการรกั ษาแล้ว พยาบาล (PROM) ทนั ทเี ม่ืออาการทางระบบประสาทคงที่ มี ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการประเมินอาการ ผลใหค้ วามดันในกะโหลกศรี ษะลดลง 1 mmHg ใน และอาการแสดง รวมทงั้ การปฏบิ ตั กิ จิ กรรมการพยาบาล ระหว่างได้รับการออกก�ำลังกายและมีค่าของเลือด ที่ช่วยลดปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะความดันใน กำ� ซาบไปสมอง (CPP) เพ่มิ ขึ้น 3 mmHg28 กะโหลกศรี ษะสูงขึน้ โดยเฉพาะในชว่ ง 72 ช่ัวโมง 3. ประเมินความปวดทกุ 4 ชวั่ โมง และดูแล แรกหลังผ่าตัดสมอง ใหไ้ ดร้ บั ยาบรรเทาปวดในกลุ่ม NSAIDS ตามแผน 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา การรักษา เน่ืองจากอาการปวดจะมผี ลเพ่ิมอัตราการ และสงั เกตอาการขา้ งเคยี งของยา ถา้ ผดิ ปกตใิ หร้ ายงาน เผาผลาญในสมอง ส่งผลให้เกิดภาวะความดันใน แพทยท์ ันที และลงบนั ทึกอยา่ งต่อเน่ือง ไดแ้ ก่ กะโหลกศีรษะสงู ขนึ้ 29 1.1 กลุ่ม corticosteroid ท่ีนิยมใช้ คือ 4. ให้การพยาบาลผู้ป่วยเพ่ือป้องกันการเกิด dexamethasone เพอ่ื ลดภาวะสมองบวม คกู่ บั ยา antacid ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ตามปจั จยั ทพ่ี บใน เพอ่ื ลดอาการขา้ งเคยี งของยาทรี่ ะคายเคอื งตอ่ กระเพาะ ผปู้ ่วยแต่ละราย โดยเฉพาะการประเมินและบนั ทกึ อาหาร พรอ้ มทง้ั ตดิ ตามอาการขา้ งเคยี งอน่ื ๆ ทอ่ี าจพบได้ สญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาทอยา่ งใกลช้ ดิ เช่น ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดเพ่มิ ข้นึ การตดิ เชอ้ื นอน เชน่ การประเมนิ ระดบั ความร้สู ึกตัวด้วย GCS เพ่ือ ไม่หลับ ความดันโลหติ สูงขน้ึ อาการปวดขอ้ เป็นต้น เฝ้าระวังเลือดออกในสมองซำ้� ภาวะสมองบวม หรือ 1.2 กลมุ่ osmotic diuretics เชน่ mannital ภาวะสมองขาดเลอื ด30 รวมทงั้ การสังเกตอาการเตอื น 20% และ 25% (0.25 g/kg) โดยยบั ยัง้ ไมใ่ หไ้ ตดูดน�ำ้ ของภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง เม่ือพบความ และเกลอื แรใ่ นปสั สาวะกลับเข้าสรู่ า่ งกาย ท�ำใหม้ กี าร ผิดปกตใิ ห้รายงานแพทย์ทนั ที ขับปัสสาวะเพ่ิมข้ึนและช่วยลดปริมาณน้�ำในร่างกาย 5. กรณผี ปู้ ว่ ยมภี าวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะ จนส่งผลให้เกิดการลดความดันในกะโหลกศีรษะสูง สูง วิธีการรักษาหน่ึงท่ีเป็นมาตรฐานคือการระบาย ตามมา และควรมกี ารตดิ ตามผล serum osmolality นำ�้ หลอ่ สมองและไขสนั หลงั (CSF) ออกนอกรา่ งกาย ดูแลให้อย่ใู นระดับ ≤ 320 mOsm/L เพ่อื หลกี เลี่ยง เพ่ือคงไว้ซ่ึงความสมดุลภายในกะโหลกศีรษะ การ อนั ตรายตอ่ ไต ต่อการเกิด acute tubular necrosis ระบาย CSF สามารถท�ำได้โดยการเจาะหลัง หรอื การ และ renal failure ใสส่ ายระบายนำ�้ ออกจากโพรงสมองสภู่ ายนอกรา่ งกาย 1.3 กลุ่ม loop diuretics ท่ีนิยมใช้ คือ (external ventricular drainage: EVD) ในการระบาย furosemide โดยขดั ขวางการดูดซึมโซเดียมคลอไรด์ CSF ลงถงุ รองรบั ภายนอกร่างกาย เพอื่ ลดความดนั กลบั ท่ี proximal ของ asending loop of Henle เพ่ือ ในกะโหลกศรี ษะ พยาบาลควรใหก้ ารดแู ลเพอื่ สง่ เสรมิ ควบคมุ ภาวะสมองบวม และติดตามอาการขา้ งเคยี ง การระบาย CSF ใหม้ ีประสิทธิภาพ31 ดงั นี้ ทอี่ าจพบได้ เชน่ คลนื่ ไส้อาเจยี น ภาวะไมส่ มดลุ ของ 5.1 ดแู ลใหน้ อนราบ 4 ชม. หลงั กลบั จาก อเิ ลคโทรไลต์ พษิ ตอ่ หู เปน็ ต้น การท�ำผ่าตัด ventriculostomy เพ่ือป้องกันอาการ 2. ดแู ลและสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดอ้ อกก�ำลงั กาย ปวดศีรษะจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะต่�ำ แบบ Passive exercises โดยการเคลอ่ื นไหวขอ้ ต่างๆ (intracranial hypotension) ของรา่ งกาย ในขณะทผี่ ปู้ ว่ ยมอี าการคงที่ จากการศกึ ษา 24 วารสารสภาการพยาบาล ปีที่ 33 ฉบับที่ 2 เมษายน-มถิ นุ ายน 2561

ฉัตรกมล ประจวบลาภ 5.2 ประเมนิ สญั ญาณชพี อาการและอาการ กงึ่ กลางรหู เู ปน็ จดุ ศนู ยอ์ า้ งองิ เพราะตรงกบั ตำ� แหนง่ แสดงทางระบบประสาททุก 1 ชม. ของ foramen of monro ซึ่งเทยี บค่าเป็นต�ำแหน่ง 5.3 ตงั้ จดุ ศนู ยอ์ า้ งองิ (Zero reference point) ทคี่ วามดันในกะโหลกศรี ษะเท่ากบั 0 เซนติเมตร ดงั โดยวดั ระดบั ของ transducer ใหอ้ ยใู่ นระนาบเดยี วกบั แสดงในภาพที่ 1 กงึ่ กลางรหู ขู องผปู้ ว่ ยทอี่ ยใู่ นทา่ นอนหงาย ซงึ่ ตำ� แหนง่ Zero reference point transducer ภาพท่ี 1 แสดงการตง้ั จดุ ศนู ย์อา้ งองิ (Zero reference point) 5.4 ต้ังระดับจุดหยดหรือจุดโค้งของสาย 5.7 สงั เกตลกั ษณะ สี และปรมิ าณของ content ventriculostomyอยเู่ หนอื รหู ู10-15cmตามแผนการ และลงบนั ทึกทกุ 8 ช่ัวโมง หรอื ตามแผนการรกั ษา รกั ษา (เม่ือผปู้ ่วยอยู่ในท่าศีรษะสงู 30 องศา) 5.8 ทำ� แผลโดยใชห้ ลัก aseptic technique 5.5 ประเมนิ การทำ� งานของ EVD โดยการ และปดิ แผลไมใ่ หส้ าย drain ราบไปกบั หนงั ศรี ษะของ สงั เกตการกระเพอ่ื มขนึ้ ลง (fluctuation) ของ CSF ผปู้ ว่ ย เพราะอาจทำ� ใหท้ อ่ ระบายหกั พบั งอ เลอ่ื นหลดุ ในสาย IV fluid ของระบบอย่างสมำ�่ เสมอ หรืออุดตัน 5.6 ตรวจสอบสาย drain ไมใ่ หห้ กั พบั หรอื 5.9 ดแู ลให้ EVD เปน็ ระบบปดิ ตลอดเวลา งอ ระมัดระวังการเลอื่ นหลุด และไม่ใหม้ ีการดงึ รงั้ หากพบการรั่วซึม ต้องรายงานแพทยท์ ราบทันที Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 25

ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงในผูป้ ว่ ยทม่ี พี ยาธสิ ภาพทสี่ มอง : มติ ิของการพยาบาลตามหลักฐาน ประจกั ษ์ 5.10 กอ่ นปรบั เปลยี่ นทา่ ผปู้ ว่ ย เชน่ ปรบั ศรี ษะ อย่างทันท่วงที จะท�ำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะทุพพลภาพ นอนราบ เคลอ่ื นยา้ ย หรอื ปลดถงุ รองรบั ตำ�่ กวา่ ปกติ ควร หรือเสียชีวิตได้ในระยะเวลารวดเร็ว พยาบาลเป็น clamp สาย ventriculostomy กอ่ นทกุ ครงั้ เพอ่ื ปอ้ งกนั บุคคลทใี่ หก้ ารดแู ลใกล้ชดิ ผู้ปว่ ยมากที่สุด จงึ ควรมี การไหลยอ้ นกลบั ของนำ�้ หลอ่ สมอง และไขสนั หลงั เขา้ ความรู้ ความเข้าใจ มีทักษะ และไวตอ่ การประเมนิ ventricle หรือน้�ำหลอ่ สมองและไขสนั หลงั ระบายออก อาการของผู้ปว่ ยท่มี คี วามเสย่ี งต้งั แตร่ ะยะแรก โดย มากเกนิ ไป และเปดิ การระบายหลงั ทำ� กจิ กรรมเสรจ็ การสังเกตอาการเตือน และการพยาบาลเพือ่ ปอ้ งกนั พรอ้ มทง้ั ตง้ั ระดบั จดุ หยดใหมต่ ามแผนการรกั ษาทกุ ครง้ั การเกิด เฝ้าระวัง และลดอนั ตรายจากภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ในปจั จุบันยงั ไม่มีแนวปฏิบัติใน ขอ้ เสนอแนะในการพฒั นาคณุ ภาพการพยาบาล การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะความดัน ในกะโหลกศีรษะสูงท่ีครอบคลุมทุกระยะของการ 1. พยาบาลควรติดตามงานวิจัยท่ีเก่ียวข้อง ดแู ล โดยเฉพาะการดแู ลผ้ปู ว่ ยใน 72 ช่ัวโมงแรก กับการรักษาและการพยาบาลในผู้ป่วยที่มีภาวะ หลงั ผา่ ตัด ดังน้ันพยาบาลควรตดิ ตามความรู้ใหมๆ่ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงอย่างต่อเนื่องเพ่ือเพิ่ม จากงานวิจัยอยู่เสมอเพื่อยืนยันการปฏิบัติพยาบาล ความรู้ ความเขา้ ใจ และประยกุ ตค์ วามรสู้ กู่ ารพยาบาล ท่ีท�ำอยู่ว่าเหมาะสมหรือมีประสิทธิภาพเพียงพอ ให้มคี ณุ ภาพอย่างตอ่ เนอื่ ง หรอื ไม่ และพัฒนาแนวปฏบิ ัติการพยาบาลเพ่ือการ 2. ปัจจุบันมีงานวิจัยเก่ียวกับการดูแลผู้ป่วย ป้องกันและการรักษาดูแลให้มีประสิทธิภาพย่ิงขึ้น ที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเพิ่มมากข้ึน เพ่ือลดความรุนแรงของโรค ลดภาวะทพุ ลภาพ และ จึงควรมีการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลในผู้ป่วย อตั ราการเสยี ชวี ติ ควบคไู่ ปกบั การวจิ ยั เพอื่ ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั เพอ่ื ปอ้ งกนั เฝา้ ระวงั และลดอนั ตราย ในการพัฒนาทักษะการดูแลของพยาบาลให้มีความ จากภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู โดยเฉพาะการดแู ล เชย่ี วชาญ ไดม้ าตรฐานการใหบ้ รกิ าร และคณุ ภาพชวี ติ ผปู้ ว่ ยใน 72 ชวั่ โมงแรกหลงั ผา่ ตดั เพอื่ ใหก้ ารปอ้ งกนั ทด่ี ีของผปู้ ่วยและครอบครวั และการดูแลรักษามีประสิทธิภาพและได้มาตรฐาน เชิงผลลพั ธ์ References 3. ผลการวจิ ยั พบวา่ มหี ลายปจั จยั ทเ่ี ปน็ สาเหตุ ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู โดยเฉพาะ 1. Shafi S, Diaz-Awastia R, Madden C, & Gentilello ความดันในกะโหลกศีรษะสูงท่ีเกิดจากกิจกรรมการ L. Intracranial pressure monitoring in brain-injury พยาบาล จงึ ควรมกี ารศกึ ษาวจิ ยั เพอื่ เปน็ การตรวจสอบ patients are associated with worsening of survival. และยืนยันความถูกต้องของกิจกรรมการพยาบาล J Trauma Inj Infect Crit Care 2008; 64(2): 335- ผา่ นกระบวนการวิจัย 450. สรุป 2. Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (IICP) เปน็ with brain injury: a systemic review. JNN 2004; ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและเป็นอันตรายมาก 36(5): 278-88. ในผปู้ ว่ ยทม่ี พี ยาธสิ ภาพทสี่ มอง หากไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา 26 วารสารสภาการพยาบาล ปีที่ 33 ฉบบั ท่ี 2 เมษายน-มถิ ุนายน 2561

ฉัตรกมล ประจวบลาภ 3. Usa Ponglaohapun, Suporn Wongwatunyu, Kusuma 13. Bauer DF, Razdan SN, Bartolucci AA, et al. Khuwatsamrit. Nursing activities and factors related Meta-analysis of hemorrhagic complications from to increased intracranial pressure in head injured ventriculostomy placement by neurosurgeons. patients. Ramathibodi Nursing Journal 2009; 15(2): Neurosurgery 2011; 69: 255-60. 221-31. (In Thai) 14. Kristiansson H, Nissborg E, Bartek J, Andresen M, 4. Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Reinstrup P & Romner B. Measuring elevated Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult intubated intracranial pressure through noninvasive methods: patient-What is the evidence?. Intensive Crit Care a review of the literature. J Neurosurg Anesthesiol Nurs 2009; 25: 21-30. 2013; 25(4): 372-85. 5. Madden LK & Devon H. Systematic review of the 15. Waterhouse C. The Glasgow Coma Scale and other effects of body temperature on outcome following neurological observations. Nurs Stand 2013; 19(23): adult traumatic brain injury. J Neurosci Nurs 2015; 56-66. 47(4): 190-203. 16. Chen JW, Gombart ZJ, Rogers S, Gardiner SK, Cecil 6. Schimpf MM. Diagnosing increased intracranial S & Bullock RM. Pupillary reactivity as an early pressure. Clinical care 2012; 19(3): 160-7. indicator of increased intracranial pressure: the introduction of the Neurological Pupil Index. Surg 7. Sudasawan Jiamsakul, Gunyadar Prachusilpa. A Neurol Int 2011; 2(82): 1-7. study of nursing outcomes quality indicators for patients with neurosurgery. Journal of The Royal Thai 17. Prasat Neurological Institute (Thailand). Clinical Army Nurses 2560; 18(1): 147-54. (In Thai) nursing practice guidelines for stroke Bangkok: The Institute; 2015. 8. Sureerat Suwatcharangkoon. Management of acute stroke patients with increased intracranial pressure. 18. Kara I, Pampal HK, Yildirim F, Dilekoz E, Emmez Journal of Thai Stroke Society 2015; 14: 94-101. G, Gocun FPU, Kocabiyik M, Demirel CB. Role of (In Thai) ischemic modified albumin in the early diagnosis of increased intracranial pressure and brain death. Br 9. American Nurses Credentialing Center’s Commission Med J 2017; 118(2): 112-7. on Accreditation. Increased intracranial pressure and monitoring. Washington: RN.com; 2016. 19. Sankhyan N, Raju V, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr 2010; 10. Sadoughi A, Rybinnik I & Cohen R. Measurement 77: 1409-16. and management of increased intracranial pressure. BMJ Open 2013; 6: 56-65. 20. Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult intubated 11. Inoue K. Caring for the perioperative patient with patient-what is the evidence?. Intensive Crit Care increased intracranial pressure. AORN Journal 2010; Nurs 2009; 25: 21-30. 19(4): 511-15. 21. Rupich K. The use of hypothermia as a treatment 12. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, et al. for traumatic brain injury. J Neurosci Nurs 2009; Risk factors for infections related to external ventricular 41(3): 159-67. drainage. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150: 209- 14. Thai Journal of Nursing Council Vol. 33 No.2 April-June 2018 27

ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูงในผู้ปว่ ยท่มี พี ยาธิสภาพท่ีสมอง : มิติของการพยาบาลตามหลกั ฐาน ประจักษ์ 22. Beard RM, Day MW. Fever & hyperthermia learn 28. Roth C, Stitz H, Kalhout A, Kleffmann J, Deinsberger to beat the heat. Nursing 2008; 38(6): 28-31. W, Ferbert A. Effect of early physiotherapy on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. 23. Madden LK, DeVon HA. Systematic review of the Neurocrit Care 2013; 18: 33-8. effects of body temperature on outcome following adult traumatic brain injury. J Neurosci Nurs 2015; 29. Suadoni MT. Raised intracranial pressure: nursing 47(4): 190-203. observations and interventions. Nurs Stand 2009; 23(43): 35-40. 24. Badjatia N. Hyperthermia and fever control in brain injury. Crit Care Med 2009; 37(7): 250-7. 30. Yu SX, Zhang QS, Yin Y, Liu Z, Wu JM, Yang MX. Continuous monitoring of intracranial pressure 25. Thompson HJ, Kirkness CJ, Mitchell PH, Webb for prediction of postoperative complications of DJ. Fever management practices of neuroscience nurse: hypertensive intracerebral hemorrhage. Eur Rev Med national and regional perspectives. J Neurosci Nurs Pharmacol Sci 2016; 20: 4750-5. 2007; 39(3): 151-61. 31. Olson DM, Lewis LS, Bader MK, Bautista C, Malloy 26. Kiekkas P, Brokalaki H, Theodorakopoulou G, R, Riemen KE, McNett MM. Significant practice Baltopoulos GI. Physical antipyresis in critically ill pattern variations associated with intracranial adults. Am J Nurs 2008; 108: 41-9. pressure monitoring. J Neurosci Nurs 2013; 45(4): 186-93. 27. Ugras GA, Yuksel S. Factors affecting intracranial pressure and nursing interventions. J Nurs Care 2015; 1(1): 1-6. 28 วารสารสภาการพยาบาล ปที ่ี 33 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2561