แนวคิดและหลักการของการพยาบาลชุมชน

แนวคิ ดและหลั ก การของการ พยาบาลชุ มชน บาทของพยาบาล ชุ มชนในการดูแล สุ ข ภ า พ คุ ณ ภ า พ แ ล ะ มาตรฐานของการ พยาบาลชุ มชน

1แนวคิดและหลักการพยาบาลชุมชน ความหมายของการพยาบาลชุมชน ในบริบทของประเทศไทย การพยาบาลชุมชน เป็นศาสตร์ทางการพยาบาลสาขาหนึ่ง เป็นการ ปฏิบัติ การพยาบาลในชุมชนที่มีเป้าหมายในการดํารงไว้ซึ่ง สุขภาพและความผาสุกของประชาชน/ผู้รับบริการ ใน บริบทของประเทศไทย การพยาบาลชุมชน เป็นศาสตร์ ทางการพยาบาลสาขาหนึ่ง เป็นการ ปฏิบัติการพยาบาล ในชุมชนที่มีเป้าหมายในการดํารงไว้ซึ่งสุขภาพและความ ผาสุกของประชาชน/ผู้รับบริการ

1แนวคิดและหลักการพยาบาลชุมชน กลุ่มเป้าหมายของการพยาบาลชุมชน การดูแลสุขภาพ ของประชาชนโดยมีกลุ่มเป้า หมาย ครอบคลุมตั้งแต่ระดับบุคคล ครอบครัว กลุ่มคน และชุมชน ทุกเพศ ทุกกลุ่มวัยตั้งแต่เกิด จนระยะสุดท้ายของ ชีวิต ทั้งกลุ่มที่มีภาวะสุขภาพดี ภาวะเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพที่อยู่ในชุมชน การให้บริการพยาบาลชุมชน การให้บริการพยาบาลชุมชนมักจะเป็นการจัดบริการ สุขภาพในระดับปฐมภูมิ (primary care) โดยใช้ ชุมชนเป็นฐาน เป็นบริการด่านหน้าดูแลการเข้าสู่ ระบบบริการทางการแพทย์ (Gate Keeper) ของระบบ บริการสุขภาพ ให้บริการ ที่ประยุกต์ใช้ความรู้ ทางการพยาบาล ผสมผสานกับศาสตร์ ทางการแพทย์และ สาธารณสุข พฤติกรรมศาสตร์ จิตวิทยา และสังคมศาสตร์ เพื่อให้บริการทั้ง 4 มิติ

1แนวคิดและหลักการพยาบาลชุมชน หลักการพยาบาลชุมชน 1. จัดบริการรายบุคคล ครอบครัว และชุมชน 2. รู้และเข้าใจวัตถุประสงค์และนโยบายขององค์กรจะนํา ไปสู่ ความสําเร็จ 3. ครอบครัวเป็นหน่วย บริการของการพยาบาลชุมชน 4. เคารพใน ความเชื่อและวัฒนธรรม ประเพณีของผู้รับ บริการ 5. บริการผสมผสานของการให้สุขศึกษาและการให้คํา ปรึกษา 6. การทํางานร่วมกันของทีมสุขภาพจะ นําไปสู่ความ สําเร็จตามเป้าหมาย 7. ประเมินผลงานเป็นระยะ และต่อเนื่อง 8. บุคลากรควรได้รับการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 9. การทํางานที่ เชื่อมโยงการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ใน ชุมชน เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด 10. เน้นการสร้างการมีส่วนร่วมและการตัดสินใจของ บุคคล ครอบครัวและชุมชน 11. การนิเทศติดตามบริการพยาบาลจาก กรอบ มาตรฐานของการพยาบาลชุมชน 12. การบันทึกและรายงานที่ถูกต้องเป็นพื้นฐานของการ ประเมินความก้าวหน้า และเพื่อวางแผนแก้ไขใน อนาคต

2หน้าที่และบทบาทของพยาบาลชุมชน หน้าที่ของพยาบาลชุมชน ด้านบริการ พยาบาลอนามัยชุมชนต้องให้ บริการชุมชนตามขอบเขตความ รับผิดชอบ ลักษณะบริการเป็น บริการครบถ้วน (comprehensive care) ผสม ผสานบริการ 4 มิติ ด้านการบริหาร จัดการให้การดําเนินงานบรรลุ วัตถุประสงค์ด้วยการใช้ ทรัพยากรที่มีอยู่ให้ เกิดประโยชน์ สูงสุดทั้งกําลงั คน เวลาและงบ ประมาณ ด้านวิชาการ จัดการข้อมูลสุขภาพและใช้ ข้อมูลเพื่อการเรียนรู้อย่างต่อ เนื่อง ศึกษาวิจัยหรือมี ส่วนร่วมในการทําวิจัยแสวงหา ความรู้ใหม่มาพัฒนาสุขภาพ ชุมชน รวมถึงการพัฒนา นวัตกรรมด้านสุขภาพ

2หน้าที่และบทบาทของพยาบาลชุมชน บทบาทของพยาบาลชุมชน 1.ผู้ให้การดูแลสุขภาพ (health care provider) ทั้ง ผู้ป่วยและผู้ที่ไม่ป่วยจึงเป็นการให้บริการแบบครบถ้วน ผสมผสานทั้งด้านการสง่เสรมิสขุภาพการฟื้ นฟูสภาพ การป้องกันโรคการรักษา และการฟื้ นฟูสภาพ 2.ผู้ให้ความรู้ด้านสุขภาพ (health educator) พยาบาลอนามัยชุมชนต้องมีคุณสมบัติเด่นในเรื่องการ ให้สุขศึกษาในรูปแบบต่างๆให้เหมาะสมกับกลุ่มเป้า หมายมากที่สุด โดยการให้ข้อมูลให้กลุ่มเป้าหมายนําไป ตัดสินใจและช่วยเหลือตัวเองได้ 3.เป็นที่ปรึกษา (counselor) เป็นผู้ให้คําปรึกษากับผู้ที่มีปัญหา ช่วยเหลือให้บุคคล พัฒนาความสามารถในการควบคุมและดูแลตนเองทั้ง สุขภาพกายและสุขภาพจิตและให้คําปรกึษาทางสุขภาพ กับทีมสหสาขาวิชาชีพอื่ นๆด้วย 4.ผู้ประสานงาน (coordinators) เป็นผู้ติดต่อประสานงานเพื่อช่วยเหลือและสร้างความ ไว้วางใจโดยการประสานงานทุกระดับทั้งแนวดิ่งและ แนวราบกับหน่วยงานทเี่กี่ยวข้องเพื่อให้การช่วยเหลือ ใน เวลาที่เหมาะสมและกจิ กรรมดูแลสุขภาพประชาชน ทั้งกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย

2หน้าที่และบทบาทของพยาบาลชุมชน 5.ผู้พิทักษ์ผลประโยชน์และสิทธิผู้ใช้บริการ (advocate) ทําให้ประชาชนรับทราบข้อมูลและสิทธิประโยชน์ที่ตนควร จะได้รับเช่นสิทธิการได้รับบริการและช่วยเหลือในการ รักษาพยาบาลตามสิทธิผู้ป่วยสิทธิสวัสดกิารทางสังคม 6.ผู้จัดการดูแล (care Manager) โดยการวางแผน กําหนดทิศทาง ติดตาม ควบคุม กํา กับและการเป็นตัวแทนของชุมชน เป็นการจัดการดูแล สุขภาพบุคคล ครอบครัว และชุมชน 7.ผู้นํา/ผู้นําการเปลี่ยนแปลง ( leader/change agent) เป็นผู้ริเริ่ม โน้มน้าวให้มีการตัดสินใจกําหนดเป้าหมาย แนวทางให้บรรลุเป้าหมายเพื่อปรับปรุงการดูแลสุขภาพ บุคคลครอบครัวและชุมชน สร้างการมีส่วนร่วมของ ชุมชน กําหนดแผนงานและนโยบายในการพัฒนา สุขภาพประชาชน และการเป็น แบบอย่างการมีสุขภาพดี 8.ผู้วิจัยและนวตกร (researcher/innovator) ทําวิจัยหรือร่วมวิจัยเพื่อค้นคว้าหาความรู้ใหม่มาปรับปรุง การดูแลสุขภาพให้นําไปสู่การพัฒนาวิชาชีพการพยาบาล ให้มีความก้าวหน้าทําให้การพยาบาลชุมชนเป็นที่ยอมรับ และเกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้รับบริการ

3รูปแบบการจัดบริการพยาบาลชุมชน ในสถานบริการสุขภาพ 1. การดูแลในภาวะสุขภาพปกติ (wellness care) เช่น การคัดกรองโรค การดูแล สุขภาพเด็กใน สุขภาพเด็กดี การดูแลหญิงมีครรภ์ การวางแผน ครอบครัว การให้ภูมิ คุ้มกันโรค การส่งเสริม สุขภาพ และการให้คําปรึกษา เป็นต้น 2. การให้การรักษาโรคเบื้องต้น (primary medical care) โดยเฉพาะพยาบาลชุมชน ที่ปฏิบัติงานในโรง พยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบลจะต้องทําหน้าที่ในการ รักษาพยาบาลเบื้องต้นเป็นหลักโดย การให้การ วินิจฉัย การรักษาโรคไม่ซับซ้อน 3. บริการสุขภาพอย่างต่อเนื่อง (continuing care) เน้นการส่งต่อจากสถานบริการ สุขภาพสู่ชุมชนหรือจากชุมชนต่อไปรับการรกัษาที่ สถานบรกิารการบริการเน้นการวางแผนการจําหน่วย (discharge planning) และการส่งต่อ (refer)

3 รูปแบบการจัดบริการพยาบาลชุมชน นอกสถานบริการสุขภาพ 1 การพยาบาลสาธารณสุข (public health nursing) เป็นการพยาบาลที่ใช้ชุมชนเป็น ฐานพยาบาลต้อง ประเมินความต้องการหรือปญั หาด้านสุขภาพทั้งบุคคล ครอบครัวและชุมชนเพื่อให้ ผู้รบั บริการมองเห็นปัญหา สิ่งที่คุกคามสุขภาพ ค้นหา ข้อมลู ทางระบาดวิทยา สร้างการมีส่วนร่วมในการ กํา หนดปญั หาและความต้องการเพื่อนําไปวางแผนการ พยาบาล 2 การพยาบาลครอบครัว (family health nursing) เป็นการพยาบาลที่บ้านของผู้ป่วย หรือผู้รบับริการที่บ้าน อาจะเป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องหลังจากทผีู่้ป่วยจําหน่าย ออกจากโรงพยาบาลการ เยี่ยมผปู้่ วยและครอบครัวเพื่อ ให้บริการพยาบาลเพื่อส่งเสรมิสุขภาพป้องกันการเจบ็ ป่วยและฟื้ นฟสูภาพ ร่างกายและจิตใจ รวมไปถึงการ ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายทบี่ ้าน 3 การพยาบาลอาชีวอนามัย (occupational health nursing) การบริการ/พยาบาลใน สถานประกอบการ เป็นการดูแลบุคคลที่ทํางานในสถานประกอบการหรือ สถานที่ทํางานต่างๆ การบริการ สุขภาพเน้นการสง่เสรมิ พฤติกรรมการทํางานที่ถูกต้องและปลอดภัยมีการป้อง กันอบุัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้ ขณะทํางาน

3รูปแบบการจัดบริการพยาบาลชุมชน 4 การพยาบาลอนามัยโรงเรียน (school health nursing) เป็นการบริการพยาบาลใน โรงเรียน ให้ความรู้ ด้านสุขภาพอนามัย การป้องกันโรคต่างๆ การส่ง เสริมสุขภาพ ที่เหมาะสมในวัยเรียน การให้ ภูมิคุ้มกันโรค การคัดกรองสุขภาพและภาวะโภชนาการ การดูแลกระตุ้น พัฒนาการตามวัย

3รูปแบบการจัดบริการพยาบาลชุมชน การพยาบาลที่เชื่อม ต่อ(Interfaceservices) การพยาบาลทเี่ชื่อมต่อระหว่าง สถานบริการ สุขภาพกับชุมชน ได้แก่ งานดูแลอย่างต่อเนื่อง (COC) เป็นการดูแลต่อเนื่อง ในชุมชน ที่บ้านของผู้ป่วย มี การส่งต่อข้อมูลไป-กลับ ระหว่างผู้ป่วยกบัโรงพยาบาลที่ มีขีดความสามารถที่สูงขึ้น อื่นๆ ได้แก่ งานพยาบาลจิตเวช ชุมชน (community mental health nursing) งาน พยาบาล ขององค์กรเอกชน ต่างๆ (private nursing) เช่น ใน คลินิก ศูนย์อพยพ โบสถ์

4การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาลชุมชน การพัฒนาคุณภาพการพยาบาลชุมชน 1 Hospital Accreditation (HA) การพัฒนามาตรฐานโรงพยาบาลและสถานบริการอย่าง เป็นระบบ องค์กรเกิดการเรียนรู้ มีการประเมิน และ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในการทํางานร่วมกับชุมชน ประกอบด้วย - การจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพสําหรับชุมชน โดยทีม ผู้ใหบ้ริการร่วมมือกบัชุมชนจัดให้มบีริการสร้างเสรมิ สุขภาพที่ตอบสนองต่อความ ต้องการของชุมชน - การเสริมพลังชุมชน โดย ทีมผู้ให้บริการทํางาน ร่วม กับชุมชนเพื่อสนบั สนุนการพฒั นาความสามารถของ ชุมชน - กระบวนการดูแลผู้ป่วย เป็นการดูแลต่อเนื่อง โดย ทีมผู้ให้บริการสร้างความร่วมมือและประสานงานเพื่อให้มี การติดตาม และดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่ให้ผลดี ตลอดจน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องและชุมชน

4การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาลชุมชน 2 การประกันคุณภาพการพยาบาล (quality assurance in nursing, QA) เป็น กระบวนการดํา เนินงานอย่างมีแบบแผนและมีกิจกรรมที่เป็นขั้นตอน ตอ่เนื่องเป็นระบบในการวัดและประเมนิ คุณภาพบริการ พยาบาล เพื่อให้เป็นหลักประกันว่า หนว่ ยงานบริการพ ยาบาลและผู้ปฏิบัติการพยาบาลมีการ ปฏิบัติหรือจัด บริการพยาบาลตามมาตรฐานอย่างสม่ําเสมอ มีการ แก้ไขข้อบกพร่องและการปรับปรุงคุณภาพ อย่างต่อ เนื่อง 3 Primary Care Award (PCA) เป็นระบบพัฒนา คุณภาพหน่วยปฐมภูมิ เพื่อให้ เกิดกระบวนการเรียนรู้ ร่วมกันระหว่างผู้ปฏิบัติในหน่วยบริการปฐมภูมิและผู้ บริหาร ซึ่งการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลชุมชน ที่ เกี่ยวข้องคือ เกณฑ์ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบล ติดดาว (รพ.สต.ติดดาว) โดยมาตรฐาน ประกอบด้วย 5 หมวด

4การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาลชุมชน หมวดที่ 1 การนําองค์กรและการจัดการดี (บริหารดี) มีภาวะผู้นํา มีแผนปฏิบัติ การด้านสุขภาพ มีระบบ บริหารการจัดการที่สําคัญ หมวดที่ 2 การให้ความสําคัญกับประชากร ชุมชน และ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (ประสานงานดี ภาคีมีส่วนร่วม) เช่นมีข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย ดําเนินงานโครงการร่วมกัน สร้างชุมนและภาคี เครือข่ายเข้มแข็ง หมวดที่ 3 การมุ่งเน้นทรับพยากรบุคคล (บุคลากรดี) วิเคราะห์ ประเมิน สร้าง ความสุข และความพึงพอใจ ในคนทํางาน หมวดที่ 4 การจัดบริการครอบคลุมประเภทและ ประชากรทุกกลุ่มวัย (บริการดี) การจัดบริการตามสภาพปัญหาของพื้นที่การจัดบร กิารในสานบริการทันตสาธารณสุขแพทย์แผนไทย บริการ ในชุมชน rationale drug use (RDU), long term care (LTC) หมวดที่ 5 ผลลัพธ์ (ประชาชนมีสุขภาพดี) ประกอบไป ด้วย บทบาทของบุคคล และครอบครัวในการดูแล ตนเอง ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัด นวัตกรรมการวิจัยและ การจัดการความรู้

4การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาลชุมชน มาตรฐานการบริการพยาบาลในชุมชน เป็นเครื่องมือสําคัญของพยาบาลในชุมชนที่ใช้ในการกํา หนด กิจกรรมการพยาบาลในชุมชน เพื่อให้บริการ พยาบาลเกิดผลสัมฤทธิ์สูงสุดตามความคาดหวังและ ตามบริบท ของแต่ละพื้นที่ นอกจากนี้ยังสามารถใช้เป็น เคร่ืองมือในการประเมินตนเองเบื้องต้นเพ่ือนําไปสู่การ พัฒนาการจัดบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ แบ่งเป็น 3 หมวด 11 มาตรฐานบริการพยาบาล หมวดที่ 1 การจัดบริการพยาบาลในชุมชน เป็นการกําหนดมาตรฐานการบริการพยาบาลตามการ พยาบาลสุขภาพของกลุ่มประชาชน ประกอบ ด้วย9มาตรฐานการบรกิารพยาบาลได้แก่ 1. มาตรฐานการบริการพยาบาลอนามัยหญิง ต้ั งครรภ์ 2. มาตรฐานการบริการพยาบาลมารดาและทารกหลัง คลอด 3. มาตรฐานการบริการพยาบาลเด็กปฐมวัย0-5ปี 4. มาตรฐานการบริการพยาบาลเด็กวัยเรียนและวัยรุ่น 5. มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มวัยทํางาน 6. มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้สูงอายุ 7. มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 8. มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มประชากรย้ายถิ่น 9. มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษ

4การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการพยาบาลชุมชน หมวดที่ 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบริการ เป็นการกําหนดมาตรฐานการบริการพยาบาลตามการพ ยาบาลทค่ให้กับประชาชนในสถานบริการ ประกอบด้วย 1 มาตรฐานคือ 10.มาตรฐานการบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบื้องต้น หมวดที่ 3 การจัดบริการพยาบาลต่อเนื่อง เป็นการกําหนดมาตรฐานการบริการพยาบาลตามบริการ พยาบาลที่ให้แก่ประชาชนในชุมชน เพื่อให้เกิดความต่อ เนื่องในการดูแล ประกอบด้วย 1 มาตรฐาน 11. มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน