แนวป้องกันไข้เลือดออก

โรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี โรคไข้เลือดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever-DHF) นับ 2540 และ 2541 มรี ายงานผปู้ ว่ ย 101,689 เป็นโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีที่พบใหม่ (emerging disease) เมื่อ 45 ปี และ 127,189 ราย คดิ เปน็ อตั ราปว่ ย 169.13 ท่ีแลว้ โดยพบระบาดเปน็ ครง้ั แรกทป่ี ระเทศฟลิ ปิ ปนิ สเ์ มอ่ื พ.ศ.2497 และ 209.14 ตอ่ ประชากรแสนคน และมี และตอ่ มาพบระบาดในประเทศไทยเมอ่ื พ.ศ. 2501 และหลงั จากนน้ั อตั ราปว่ ยตายรอ้ ยละ 0.25 และ 0.34 ตาม ไดร้ ะบาดไปยงั ประเทศตา่ งๆ ทอ่ี ยใู่ นเขตรอ้ นของทวปี เอเชยี โรค ลำดับ จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มที่สูงมาก ไขเ้ ลอื ดออกเดงกสี ว่ นใหญเ่ ปน็ ในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 15 ปี และอาจมี ขึ้นมาตลอด กระทรวงสาธารณสุขจึงได้ ความรุนแรง มีภาวะช็อกเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ จัดให้มีโครงการป้องกันและควบคุมไข้ เสยี ชวี ติ ได้ โรคนจ้ี งึ มคี วามแตกตา่ งกบั โรคไขเ้ ดงกี (dengue fever - เลือดออกเฉลิมพระเกียรติปี 2542-2543 DF) ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อไวรัสที่รู้จักกันมานานเกิน 200 ปีว่าเป็น เนอ่ื งในวโรกาสทพ่ี ระบาทสมเดจ็ พระเจา้ โรคทไ่ี มร่ นุ แรง โดยทว่ั ไปจะไมท่ ำใหถ้ งึ เสยี ชวี ติ และผปู้ ว่ ย classical อยู่หัวมีพระชนมายุครบ 72 พรรษาขึ้น dengue fever ทม่ี อี าการปวดกลา้ มเนอ้ื และปวดกระดกู อยา่ งรนุ แรง ระหว่างที่มีการดำเนินการอย่างจริงจังนี้ (break bone fever) นน้ั สว่ นใหญ่ มกั จะเปน็ ในผใู้ หญ่ พบวา่ จำนวนผปู้ ว่ ยไดล้ ดลงอยา่ งมากคอื ในปี 2542 และ 2543 มีรายงานผู้ป่วย ในระยะ 40 กว่าปีที่ผ่านมามีการระบาดของไข้เดงกี/ไข้เลือดออก 24,826 และ 18,617 ราย คดิ เปน็ อตั ราปว่ ย เดงกเี พม่ิ มากขน้ึ มกี ารระบาดเพม่ิ ขน้ึ ในบางพน้ื ท่ี และจำนวนผปู้ ว่ ยใน 40.39 และ 30.19 ต่อประชากรแสนตาม แต่ละครั้งที่มีการระบาดก็เพิ่มมากขึ้น อีกทั้งมีการขยายพื้นที่ที่มีการ ลำดบั และมผี ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ 56 และ 32 ราย ระบาดออกไปอย่างกว้างขวาง ในพ.ศ. 2524 เริ่มมีการระบาดของไข้ คดิ เปน็ อตั ราปว่ ยตายรอ้ ยละ 0.23 และ 0.17 เลือดออกเดงกีเป็นครั้งแรกที่คิวบา ภายหลังจากการระบาดของไข้ ตามลำดบั อยา่ งไรกต็ ามในปี 2544, 2545 เดงกี ในปี พ.ศ. 2520 หลังจากนั้นก็มีรายงานของไข้เลือดออก และ 2546 มีรายงานผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก เดงกีเป็น emerging disease ในประเทศต่างๆ ในอเมริกากลางและ เป็น 118,308, 108,905 และ 62,637 ราย อเมริกาใต้มากขึ้น คิดเป็นอัตราป่วย 191.19, 174.78 และ 99.83 ตอ่ ประชากรแสน เสยี ชวี ติ 222, 172 ในประเทศไทย เริ่มมีการระบาดครั้งแรกในปี พ.ศ. 2501 มี และ 77 ราย คดิ เปน็ อตั ราปว่ ยตายรอ้ ยละ รายงานผปู้ ว่ ย 2,158 ราย คดิ เปน็ อตั ราปว่ ยเทา่ กบั 8.8 ตอ่ ประชากร 0.19, 0.16 และ 0.12 ตามลำดบั แสนคน มอี ตั ราปว่ ยตายรอ้ ยละ 13.90 โดยมรี ายงานผปู้ ว่ ยสงู สดุ ในปี พ.ศ. 2530 คอื 174,285 ราย และมอี ตั ราปว่ ยตายรอ้ ยละ 0.5 ในปี พ.ศ. สถานการณ์จำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกของประเทศไทย พ.ศ. 2501-2546 41แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

จะเหน็ วา่ ไขเ้ ลอื ดออกเปน็ ปญั หาสำคญั ซง่ึ ตอ้ งอาศยั การควบคมุ ในเวลาเดียวกัน (hyperendemicity with ป้องกันอย่างต่อเนื่อง กระทรวงสาธารณสุขจึงถือว่าการควบคุม multiple serotypes) หรือมีการระบาด ปอ้ งกนั โรคไขเ้ ลอื ดออกเปน็ นโยบายสำคญั และไดบ้ รรจไุ วใ้ นแผน ทีละชนิดตามกันในเวลาที่เหมาะสม พัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศฉบับที่ 9 (ปี 2545-2549) (sequential infection) เด็กมีความเสี่ยง อนั เปน็ โครงการตอ่ เนอ่ื งจากโครงการเฉลมิ พระเกยี รตปิ ี 2542-2543 มากกว่าผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่เป็นเด็กที่เคย ติดเชื้อมาแล้วครั้งหนึ่ง และเป็นเด็กที่มี ในปจั จบุ นั มกี ารแพรร่ ะบาดของโรคอยา่ งกวา้ งขวางในประเทศ ภาวะโภชนาการดี โดยจะพบผู้ป่วยได้ทุกจังหวัดและทุกภาคของประเทศ ผู้ป่วยโรค ไข้เลือดออกเดงกีพบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ แต่ส่วนใหญ่พบใน ไวรสั เดงกี เปน็ single stranded RNA กลมุ่ อายุ5-14ปี ในระยะ2-3ปที ผ่ี า่ นมามรี ายงานในผปู้ ว่ ยอายมุ ากกวา่ ไวรัส อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 15 ปเี พม่ิ ขน้ึ มากเปน็ รอ้ ยละ 30 โดยพบผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกอายสุ งู สดุ serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) คือ 72 ปี จึงต้องให้ความสำคัญและเน้นกับอายุรแพทย์ และ ซง่ึ มี antigen ของกลมุ่ บางชนดิ รว่ มกนั จงึ แพทย์ทั่วไปให้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ด้วย ทำใหม้ ี cross reaction กลา่ วคอื เมอ่ื มกี าร เนื่องจากในปี 2545 นี้ จำนวนร้อยละ40 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตมีอายุ ติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้ว จะมีภูมิ มากกวา่ 15 ปี จากการทแ่ี พทยไ์ มไ่ ดน้ กึ ถงึ โรคไขเ้ ลอื ดออกในผปู้ ว่ ย คุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้นอย่างถาวร ผใู้ หญ่ จงึ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ลา่ ชา้ ทำใหพ้ ยากรณโ์ รคไมด่ ี นอกจากนย้ี งั ตลอดชวี ติ แตจ่ ะมภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ ไวรสั เดงกี มรี ายงานโรคไขเ้ ลอื ดออกในหญงิ ตง้ั ครรภแ์ ละในเดก็ ทารกแรกเกดิ อกี 3 ชนดิ ในชว่ งระยะสน้ั ๆ ประมาณ 6- อายุเพียง 2 วันซึ่งติดเชื้อจากมารดา แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่ 12 เดอื น (หรอื อาจสน้ั กวา่ น)้ี ดงั นน้ั ผทู้ ่ี สาธารณสขุ จงึ ควรนกึ ถงึ ไขเ้ ลอื ดออกในผปู้ ว่ ยทกุ กลมุ่ อายดุ ว้ ย หาก อยใู่ นพน้ื ทท่ี ม่ี ไี วรสั เดงกชี กุ ชมุ อาจมกี าร ผปู้ ว่ ยเหลา่ นน้ั มไี ขส้ งู ทย่ี งั ไมท่ ราบสาเหตแุ นน่ อนดว้ ย ติดเชื้อ 4 ครั้งได้ตามทฤษฏี ไวรัสทั้ง 4 serotypes สามารถทำใหเ้ กดิ DF หรอื DHF DF/DHF เป็นโรคติดเชื้อที่นำโดยยุงลาย (Aedes aegypti) ที่มี ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อีกหลาย ความสำคญั มากทส่ี ดุ โดยพจิ ารณาทางดา้ นสาธารณสขุ ทม่ี ผี ปู้ ว่ ยใน ประการ ที่สำคัญคืออายุและภูมิคุ้มกัน แตล่ ะปเี ปน็ จำนวนมาก และมแี นวโนม้ เพม่ิ มากขน้ึ เรอ่ื ยๆ และทาง ของผปู้ ว่ ย ด้านการแพทย์ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะช็อก ซง่ึ เปน็ ผลจากการรว่ั ของพลาสมา ทำใหถ้ งึ เสยี ชวี ติ อยา่ งรวดเรว็ ถา้ มีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดง ไมไ่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั และดแู ลรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ ง โรคนน้ี บั เปน็ สาเหตุ ว่าการติดเชื้อซ้ำ (secondary infection) ทส่ี ำคญั ของการปว่ ยและการตายในเดก็ อยา่ งนอ้ ยใน 8 ประเทศของ ด้วยชนิดที่ต่างจากการติดเชื้อครั้งแรก ทวปี เอเซยี ทม่ี โี รคนช้ี กุ ชมุ (primary infection) เปน็ ปจั จยั เสย่ี งทส่ี ำคญั เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีการระบาดและมีการขยายพื้นที่เกิดโรค ของผู้ป่วยที่เป็น DHF มีการติดเชื้อซ้ำ ออกไปอยา่ งกวา้ งขวาง ไดแ้ ก่ การเพม่ิ ขน้ึ ของจำนวนประชากร โดย การศึกษาที่โรงพยาบาลเด็ก ระหว่างปี เฉพาะอย่างยิ่งคือมีชุมชนเมืองเพิ่มขึ้น มีการเคลื่อนไหวของ 2538-2542 พบว่าผู้ป่วยที่รับไว้ใน ประชากรและมยี งุ ลายมากขน้ึ ตามการเพม่ิ ของภาชนะขงั นำ้ ทค่ี นทำ โรงพยาบาล (รวมผู้ป่วย DF และ DHF) ขน้ึ การคมนาคมทส่ี ะดวกขน้ึ ทง้ั ทางถนนและทางอากาศ ทำใหม้ กี าร รอ้ ยละ 77.3 มกี ารตดิ เชอ้ื ซำ้ โดยในผปู้ ว่ ย เดินทางมากขึ้นทั้งภายในและระหว่างประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ DF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ 61.6 การแพร่กระจายของเชื้อไวรัสเดงกีเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว การ ผู้ป่วย DHF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ เปลี่ยนแปลงในชนิดของเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู่ในแต่ละพื้นที่ก็มี 80.9 สว่ นผทู้ เ่ี ปน็ DHF เมอ่ื มกี ารตดิ เชอ้ื ความสำคญั ตอ่ การเกดิ โรค ปจั จยั เสย่ี งทจ่ี ะทำใหเ้ กดิ โรคแบบ DHF ครง้ั แรกนน้ั มกั เปน็ ในเดก็ อายตุ ำ่ กวา่ 1 ปี ที่สำคัญคือ การที่พื้นที่มีเชื้อไวรัสเดงกีชุกชุมมีมากกว่าหนึ่งชนิด 42แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ชนดิ ของไวรสั เดงกที เ่ี ปน็ ครง้ั ท่ี 1 และ 2 (sequence of infections) สดั สว่ น 37-94%) จนถงึ ปี 2534-2543 ซง่ึ อาจมีความสำคัญเช่นเดียวกัน มีการศึกษาทางระบาดวิทยาใน DEN2 ได้พบน้อยลง (คิดเป็นสัดส่วน ควิ บาและในประเทศไทยทแ่ี สดงวา่ การตดิ เชอ้ื ครง้ั ท่ี 2 ดว้ ย DEN2 8-30%) ในขณะเดียวกันพบว่าสายพันธุ์ มโี อกาสเสย่ี งสงู โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ถา้ เปน็ การตดิ เชอ้ื ตามหลงั การ DEN3 พบมากขึ้นตามลำดับ โดยเพิ่มขึ้น ตดิ เชอ้ื ครง้ั แรกดว้ ย DEN1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชอ้ื ชดั เจนในปี2538(คดิ เปน็ สดั สว่ น36-55%) DEN2 จากผปู้ ว่ ย DHF ไดใ้ นอตั ราทส่ี งู มากกวา่ ชนดิ อน่ื แตต่ ง้ั แต่ ทำให้ DEN2 ลดความสำคญั ลงไป ในปี พ.ศ. 2526 เปน็ ตน้ มา แยกเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยได้ DEN3 มากกวา่ ชนดิ อน่ื ๆ 2543 เริ่มพบ DEN2 เพิ่มมากขึ้นตาม การศึกษาทางด้าน molecular virology พบว่า มีความแตกต่างใน ลำดับ และเนื่องจากพบว่า DEN2 เป็น genotype/strain ทแ่ี ยกไดจ้ ากทต่ี า่ งๆ โดยเฉพาะมกี ารศกึ ษาเกย่ี วกบั สายพันธุ์ที่มีความรุนแรงมากที่สุด คือ DEN2 พบวา่ DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวยี ดนาม มศี กั ยภาพ จะพบผู้ป่วยที่มีอาการช็อกได้มากกว่า สงู ทจ่ี ะทำใหเ้ กดิ เปน็ DHF เมอ่ื เปน็ การตดิ เชอ้ื ซำ้ สายพันธุ์อื่น 10.23% จึงมีผู้กล่าวอ้างว่า เปน็ สายพนั ธใ์ุ หมท่ อ่ี าจทำใหส้ ถานการณ์ ไวรัสเดงกีสายพนั ธใุ์ หม?่ โรครุนแรงขึ้นได้ ซึ่งความจริง DEN2 นี้เป็น re-emerging DEN2 ในประเทศ DEN2 เป็นสายพันธุ์ที่พบมากที่สุดในประเทศไทยตั้งแต่เริ่มมี ของเราในปจั จบุ นั สาย พนั ธท์ุ พ่ี บมากทส่ี ดุ การระบาดในปี 2501 เปน็ ตน้ มา จากขอ้ มลู ของโรงพยาบาลเดก็ พบ นับแต่ปี 2543 เป็นต้นมา คือ DEN1 ว่าร้อยละ 35 ของไวรัสเดงกีที่แยกได้ระหว่างปี 2513-2545 คือ (คดิ เปน็ สดั สว่ น 41-50%) DEN17 DEN2 นี้เป็นสายพันธุ์ที่พบได้มากในระยะแรก (คิดเป็น เดงกีไวรัสที่แยกได้ที่โรงพยาบาลเด็กตั้งแต่ปี พ.ศ. 2516-2545 (เดือนสิงหาคม) 43แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การแพรก่ ระจายของไวรสั เดงกี คือ มีเพียงอาการไข้ร่วมกับปวดศีรษะ เมอ่ื ยตวั หรอื อาจเกดิ อาการแบบ classical เชอ้ื ไวรสั เดงกแี พรจ่ ากคนหนง่ึ ไปอกี คนหนง่ึ ไดโ้ ดยมยี งุ ลายเปน็ DF คือ มีไข้สูงกระทันหัน ปวดศีรษะ ตวั นำทส่ี ำคญั ถงึ แมจ้ ะมยี งุ ลายหลายชนดิ ทส่ี ามารถแพรเ่ ชอ้ื ได้ แต่ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกลา้ มเนอ้ื ปวด ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes กระดูก (breakbone fever) และมีผื่น aegypti ซง่ึ เปน็ ยงุ ทอ่ี ยใู่ กลช้ ดิ คนมาก (highly anthropophilic) โดย บางรายอาจมจี ดุ เลอื ดออกทผ่ี วิ หนงั ตรวจ ยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด พบ tourniquet test positive ผู้ป่วย (ในชว่ งทม่ี ไี ขส้ งู ) เขา้ ไป เชอ้ื ไวรสั จะเพม่ิ จำนวนในตวั ยงุ (external ส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ รวมทั้งบาง incubation period ประมาณ 8-10 วนั ) โดยไวรสั เดงกจี ะเขา้ ไปสู่ รายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ ในผู้ใหญ่เมื่อ กระเพาะ และเขา้ ไปเพม่ิ จำนวนในเซลผนงั ของกระเพาะ หลงั จาก หายจากโรคแล้วจะมีอาการอ่อนเพลีย นั้น จะเข้าสู่ต่อมน้ำลาย เตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้อไวรัสเดงกี อยนู่ าน โดยทว่ั ไปแลว้ ไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั ให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน จากอาการทางคลนิ กิ ไดแ้ นน่ อน ตอ้ งอาศยั 30-45 วนั คนทไ่ี มม่ ภี มู คิ มุ้ กนั นบั วา่ เปน็ amplifying host ทส่ี ำคญั การตรวจทางนำ้ เหลอื ง/แยกเชอ้ื ไวรสั ของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ ถ้ามียุง และคนทม่ี เี ชอ้ื ไวรสั เดงกอี ยใู่ นชมุ ชนทม่ี คี นอยหู่ นาแนน่ 3. ไข้เลือดออกเดงกี มีอาการทาง คลินิกเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างชัดเจน คือ ยงุ ลายมขี นาดคอ่ นขา้ งเลก็ สขี าวสลบั ดำ พบอยทู่ ว่ั ไปในเขตรอ้ น มไี ขส้ งู ลอยรว่ มกบั อาการเลอื ดออก ตบั โต แหลง่ เพาะพนั ธค์ุ อื ภาชนะขงั นำ้ ทค่ี นทำขน้ึ และมนี ำ้ ขงั ไวเ้ กนิ 7 วนั และมภี าวะชอ็ กในรายทร่ี นุ แรง ในระยะมี โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่ ไข้จะมีอาการต่างๆ คล้าย DF แต่จะมี ตามผิวในของภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อย อาศัยความชื้นจากน้ำ ลกั ษณะเฉพาะของโรคคอื มเี กลด็ เลอื ดตำ่ ทข่ี งั อยแู่ ละความมดื ไขจ่ ะฟกั ตวั เปน็ ลกู นำ้ ภายใน 2 วนั จากลกู นำ้ และมกี ารรว่ั ของพลาสมา ซง่ึ ถา้ พลาสมา (larvae) เปน็ ตวั โมง่ 6-8 วนั จากตวั โมง่ (pupa) กนิ เวลา 1-2 วนั กจ็ ะ รว่ั ออกไปมาก ผปู้ ว่ ยจะมภี าวะชอ็ กเกดิ ขน้ึ เป็นยุงตัวเต็มวัยที่พร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์ โดย ทเ่ี รยี กวา่ dengue shock syndrome (DSS) ทว่ั ไปยงุ ลายจะออกหากนิ กดั คนในเวลากลางวนั สว่ นใหญจ่ ะพบอยู่ การรั่วของพลาสมาซึ่งถือเป็นลักษณะที่ ภายในบา้ นและรอบๆ บา้ น มรี ะยะบนิ ไมเ่ กนิ 50 เมตร จะพบยงุ ลาย เป็นเอกลักษณ์ของโรคไข้เลือดออกเดงกี ชกุ ชมุ มากในฤดฝู น ไขย่ งุ ลายทต่ี ดิ อยกู่ บั ขอบผวิ ในภาชนะมคี วามทน สามารถตรวจพบไดจ้ ากการทม่ี รี ะดบั Hct ตอ่ ความแหง้ แลง้ เปน็ เวลานานถงึ 1 ปี เมอ่ื เขา้ ฤดฝู นมคี วามชน้ื และ สูงขึ้น มีน้ำในเยื่อหุ้มช่องปอด และ อณุ หภมู ทิ เ่ี หมาะสมกจ็ ะฟกั ตวั เปน็ ยงุ ไดใ้ นระยะเวลา 9-12 วนั ชอ่ งทอ้ ง การตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี อาการทางคลนิ กิ ของโรคไขเ้ ลอื ดออก เดงกี การตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกใี นเดก็ สว่ นใหญจ่ ะไมม่ อี าการ โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในเด็กเล็ก เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรกมักจะไม่มีอาการ หรือ หลงั จากไดร้ บั เชอ้ื จากยงุ ประมาณ 5-8 อาการไมร่ นุ แรง องคก์ ารอนามยั โลกไดจ้ ำแนกกลมุ่ อาการโรคท่ี เกดิ วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการ จากการตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกตี ามลกั ษณะอาการทางคลนิ กิ ดงั ตอ่ ไปน้ี ของโรค ซง่ึ มคี วามรนุ แรงแตกตา่ งกนั ได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถึงมี 1. Undifferentiate fever (UF) หรอื กลมุ่ อาการไวรสั มกั พบ อาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถึงเสีย ในทารกหรอื เดก็ เลก็ จะปรากฏเพยี งอาการไข้ 2-3 วนั บางครง้ั อาจ ชวี ติ ได้ มผี น่ื แบบ maculopapular rash มอี าการคลา้ ยคลงึ กบั โรคทเ่ี กดิ จาก เชอ้ื ไวรสั อน่ื ๆ ซง่ึ ไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั ไดจ้ ากอาการทางคลนิ กิ 2. ไขเ้ ดงกี มกั เกดิ กบั เดก็ โตหรอื ผใู้ หญ่ อาจมอี าการไมร่ นุ แรง 44แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

โรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกมี อี าการสำคญั ทเ่ี ปน็ รปู แบบคอ่ นขา้ งเฉพาะ 2. ระยะวกิ ฤต/ ชอ็ ก 4 ประการ เรยี งตามลำดบั การเกดิ กอ่ นหลงั ดงั น้ี เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่ง 1. ไขส้ งู ลอย 2-7 วนั จะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะประมาณ 24 - 48 ชั่วโมง 2. มอี าการเลอื ดออก สว่ นใหญจ่ ะพบทผ่ี วิ หนงั ประมาณ 1 ใน 3 ของผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก เดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหล 3. มตี บั โต กดเจบ็ เวียนล้มเหลวเกิดขึ้นเนื่องจากมีการรั่ว 4. มภี าวะการไหลเวยี นลม้ เหลว/ภาวะชอ็ ก ของพลาสมาออกไปยงั ชอ่ งปอด/ชอ่ งทอ้ ง มาก เกดิ hypovolemic shock ซง่ึ สว่ นใหญ่ การดำเนนิ โรคของไขเ้ ลอื ดออกเดงกี จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่าง รวดเรว็ เวลาทเ่ี กดิ ชอ็ กจงึ ขน้ึ อยกู่ บั ระยะ แบง่ ไดเ้ ปน็ 3 ระยะ คอื ระยะไข้ ระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก และระยะฟน้ื ตวั เวลาทม่ี ไี ข้ อาจเกดิ ไดต้ ง้ั แตว่ นั ท่ี 3 ของ โรค (ถา้ มไี ข้ 2 วนั ) หรอื เกดิ วนั ท่ี 8 ของ 1. ระยะไข้ โรค (ถา้ มไี ข้ 7 วนั ) ผปู้ ว่ ยจะมอี าการเลว ลง เรม่ิ มอี าการกระสบั กระสา่ ย มอื เทา้ เยน็ ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน ชพี จรเบาเรว็ ความดนั โลหติ เปลย่ี นแปลง 38.5 องศาเซลเซยี ส ไขอ้ าจสงู ถงึ 40-41 องศาเซลเซยี ส ซง่ึ บางราย ตรวจพบ pulse pressure แคบเทา่ กบั หรอื อาจมชี กั เกดิ ขน้ึ โดยเฉพาะในเดก็ ทเ่ี คยมปี ระวตั ชิ กั มากอ่ น หรอื ใน นอ้ ยกวา่ 20 มม.ปรอท (คา่ ปกติ 30-40 มม. เดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 18 เดอื น ผปู้ ว่ ยมกั จะมหี นา้ แดง (flushed face) ปรอท) โดยมคี วามดนั diastolic เพม่ิ ขน้ึ อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แตส่ ว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยจะ เลก็ นอ้ ย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ไมม่ อี าการนำ้ มกู ไหลหรอื อาการไอ ซง่ึ ชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั แยกโรค จากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อก บน่ ปวดศรี ษะ ปวดรอบกระบอกตา ส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจ ในระยะไขน้ ้ี อาการทางระบบทางเดนิ อาหารทพ่ี บบอ่ ย คอื เบอ่ื อาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะ บน่ กระหายนำ้ บางรายอาจมอี าการปวด แรกจะปวดโดยทว่ั ๆไปและอาจปวดทช่ี ายโครงขวาในระยะทม่ี ตี บั โต ท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ สว่ นใหญไ่ ขจ้ ะสงู ลอยอยู่ 2-7 วนั ประมาณรอ้ ยละ 70 จะมไี ข้ ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัย 4-5 วนั รอ้ ยละ 2 จะมไี ข้ 2 วนั โดยจะมอี าการชอ็ กเรว็ ทส่ี ดุ คอื วนั ท่ี โรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute 3 ของโรค รอ้ ยละ 15 อาจมไี ขส้ งู นานเกนิ 7 วนั และบางรายไขจ้ ะ abdomen) ภาวะชอ็ กทเ่ี กดิ ขน้ึ นจ้ี ะมกี าร เป็นแบบ biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculo- เปลย่ี นแปลงอยา่ งรวดเรว็ ถา้ ไมไ่ ดร้ บั การ papular ซง่ึ มลี กั ษณะคลา้ ยผน่ื rubella ได้ รักษา ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปาก เขยี ว ผวิ สมี ว่ งๆ ตวั เยน็ ชดื จบั ชพี จรและ/ อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่า หรือวัดความดันไม่ได้ (profound shock) เสน้ เลอื ดเปราะ แตกงา่ ย การทำ tourniquet test ใหผ้ ลบวกไดต้ ง้ั แต่ ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิต 2-3 วนั แรกของโรค รว่ มกบั มจี ดุ เลอื ดออกเลก็ ๆ กระจายอยตู่ ามแขน ภายใน 12-24 ชว่ั โมงหลงั เรม่ิ มภี าวะชอ็ ก ขา ลำตวั รกั แร้ อาจมเี ลอื ดกำเดาหรอื เลอื ดออกตามไรฟนั ในรายท่ี ถา้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาชอ็ กอยา่ งทนั ทว่ งที รุนแรง อาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ซึ่งมักจะเป็นสีดำ ถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound (melena) อาการเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารสว่ นใหญจ่ ะพบรว่ มกบั shock สว่ นใหญก่ จ็ ะฟน้ื ตวั ไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ ภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน สว่ นใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันท่ี 3-4 นบั แตเ่ รม่ิ ปว่ ย ในระยะทย่ี งั มไี ขอ้ ยู่ ตบั จะนมุ่ และกดเจบ็ 45แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลงผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็น ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกี เล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจรและความดันเลือด ทไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ นประมาณ 7-10 วนั ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือด เนอ่ื งจากมกี ารรว่ั ของพลาสมาออกไป แตร่ ว่ั ไมม่ าก จงึ ไมท่ ำใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่ี ภาวะชอ็ ก ผปู้ ว่ ยเหลา่ นเ้ี มอ่ื ใหก้ ารรกั ษาในชว่ งระยะสน้ั ๆ กจ็ ะดขี น้ึ สำคัญ อยา่ งรวดเรว็ 1. ส่วนใหญ่เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำ ระหว่างการเกิดภาวะช็อก จะพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2 กว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม.) ประการ คอื แต่ในวันแรกอาจจะปกติหรือสูงเล็กน้อย โดยทม่ี ี PMN รอ้ ยละ 70-80 เมอ่ื ใกลไ้ ขจ้ ะ 1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock ลง เม็ดเลือดขาวและ PMN จะลดลง มีข้อบ่งชี้ดังนี้ พรอ้ มๆ กบั มี lymphocyte สงู ขน้ึ (โดยมี atypical lymphocyte ร้อยละ 15-35) * ระดบั Hct เพม่ิ ขน้ึ ทนั ทกี อ่ นเกดิ ภาวะชอ็ ก และยงั คงอยใู่ น บางครั้งเม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำมากถึง ระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา/ระยะช็อก 1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซง่ึ การตรวจเมด็ เลือดขาวจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ * มนี ำ้ ในชอ่ งปอดและชอ่ งทอ้ ง การวดั pleural effusion index แบคทเี รยี และชว่ ยบอกระยะเวลาทไ่ี ขจ้ ะ พบวา่ มคี วามสมั พนั ธก์ บั ระดบั ความรนุ แรงของโรค ลดลงได้ * ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วง 2. เกล็ดเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว ที่มีการรั่วของพลาสมา ก่อนไข้ลดและก่อนระยะช็อก ส่วนใหญ่ เกล็ดเลือดจะลดลงต่ำกว่า 100,000 เซล/ * central venous pressure ตำ่ ลบ.มม. และตำ่ อยปู่ ระมาณ 3 - 5 วนั ใน * มกี ารตอบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยการให้ IV fluid (crystal- ระยะทม่ี เี กลด็ เลอื ดตำ่ จะมี Hct. สงู ดว้ ย loid) และสาร colloid ชดเชย 3. ระดบั Hct จะเพม่ิ ขน้ึ (hemocon- 2. ระดบั peripheral resistance เพม่ิ ขน้ึ เหน็ ไดจ้ ากระดบั pulse centration) เป็นผลจากการเสียพลาสมา pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สงู ขน้ึ เชน่ 100/90, 110/100, ระดับ Hct ที่สูงขึ้นกว่าปกติ เท่ากับหรือ 100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการศึกษา มากกวา่ รอ้ ยละ 20 (เชน่ เพม่ิ จาก 35% เปน็ ทาง hemodynamic ทส่ี นบั สนนุ วา่ มี peripheral resistance เพม่ิ ขน้ึ 42%) ถือเป็นเครื่องชี้บ่งว่ามีการรั่วของ พลาสมา ส่วนใหญ่แล้วจะเพิ่มขึ้นพร้อม 3. ระยะฟน้ื ตวั กับเกล็ดเลือดลดลงหรือภายหลังเกล็ด เลอื ดลดลง การเปลย่ี นแปลงทง้ั 2 อยา่ งน้ี ระยะฟน้ื ตวั ของผปู้ ว่ ยคอ่ นขา้ งเรว็ ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มช่ อ็ กเมอ่ื ไขล้ ด จะเกิดก่อนไข้ลดและก่อนภาวะช็อก จึง ส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ มคี วามสำคญั ในการวนิ จิ ฉยั โรค profound shock ถา้ ไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ งกอ่ นทจ่ี ะเขา้ สรู่ ะยะ irreversible จะฟน้ื ตวั อยา่ งรวดเรว็ เมอ่ื การรว่ั ของพลาสมาหยดุ Hct 4. ในระยะที่ช็อก จะมีการเปลี่ยน จะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี แปลงใน coagulogram จะพบ partial pulse pressure กวา้ ง จำนวนปสั สาวะจะเพม่ิ มากขน้ึ (diuresis) ผปู้ ว่ ย thromboplastin time (PTT) และ thrombin จะมคี วามอยากรบั ประทานอาหาร ระยะฟน้ื ตวั นจ้ี ะใชเ้ วลาประมาณ time (TT) ผดิ ปกตไิ ด้ รายทช่ี อ็ กนานอาจมี 2-3 วนั ผปู้ ว่ ยจะมอี าการดขี น้ึ อยา่ งชดั เจนถงึ แมจ้ ะยงั ตรวจพบนำ้ ใน prothrombin time (PT) ผิดปกติได้ การ ช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือ มีวงกลม เล็กๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้ เชน่ เดยี วกนั 46แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

เปลย่ี นแปลงนแ้ี สดงวา่ มภี าวะ disseminated intravascular clot (DIC) ซง่ึ ในปจั จบุ นั ไดถ้ อื ปฏบิ ตั กิ นั ทว่ั ไป 5. การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเสมอ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้ง 2 สว่ นใหญจ่ ะพบทางดา้ นขวา ในรายทร่ี นุ แรงมภี าวะชอ็ กอาจพบได้ อย่างนี้ มีความสำคัญมาก เพราะจะบอก ทง้ั 2 ขา้ ง ความเปลี่ยนแปลงในระบบการแข็งตัว ของเลือด (hemostasis) และการรั่วของ 6. การตรวจ liver function test (LFT) ในผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ จะพบมี พลาสมาเข้าไปในช่องปอด/ช่องท้อง AST (SGOT) เพม่ิ ขน้ึ เลก็ นอ้ ยประมาณ 40% มี ALT (SGPT) เพม่ิ ขน้ึ (โดยไมม่ ี generalized edema ใหเ้ หน็ ) จะ ดว้ ย โดยระดบั AST มากกวา่ ALT ประมาณ 2-3 เทา่ ช่วยเพิ่มความแม่นยำ ในการวินิจฉัยทาง คลินิก และช่วยในการพยากรณ์โรค 7. ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติใน เพราะการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือด ระยะที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะ และระดับ Hct มีความสัมพันธ์กับความ ที่มีภาวะช็อก รุนแรงของโรค ทั้งบอกเวลาที่เริ่มมีการ เปลย่ี นแปลง โดยเฉพาะระดบั Hct ซง่ึ เปน็ การวนิ จิ ฉยั โรค ตัวบ่งชี้ที่ดีของการรั่วของพลาสมา และ บอกถึงเวลาที่จะต้องเริ่มให้การรักษา คือ การวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมาก การให้ IV fluid ชดเชยปริมาณพลาสมา เพราะการรักษาอย่างถูกต้องรวดเร็วเมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา ที่รั่วออกไป จะช่วยลดความรุนแรงของโรค ป้องกันภาวะช็อกและป้องกันการ สูญเสียชีวิตได้ จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออก ปญั หาทพ่ี บในการวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ คอื เดงกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้ ในวันแรกของโรคที่ตรวจพบเพียงไข้สูง อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิก 4 อาเจยี น เบอ่ื อาหาร tourniquet test ยงั ให้ ประการ รว่ มกบั การเปลย่ี นแปลงทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 2 ประการ คอื ผลลบอยู่ ทำให้วินิจฉัยยาก ต้องวินิจฉัย แยกจากโรคติดเชื้ออื่นๆ การตรวจพบ อาการทางคลนิ กิ ผู้ป่วยหน้าตาแดงโดยไม่มีอาการทาง ระบบทางเดนิ หายใจ จะชว่ ยใหน้ กึ ถงึ การ 1. ไขเ้ กดิ ขน้ึ อยา่ งเฉยี บพลนั และสงู ลอยประมาณ 2-7 วนั ตดิ เชอ้ื เดงกี การตรวจเมด็ เลอื ดขาว ถา้ พบ ว่าปกติหรือต่ำ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อย 2. อาการเลอื ดออกอยา่ งนอ้ ยมี tourniquet test positive รว่ มกบั ในการติดเชื้อเดงกี จะช่วยในการวินิจฉัย อาการเลอื ดออกอน่ื เชน่ จดุ เลอื ดออกทผ่ี วิ หนงั เลอื ดกำเดา อาเจยี น/ แยกโรคออกจากการตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี การ ถา่ ยเปน็ เลอื ด ตดิ ตามดกู ารเปลย่ี นแปลง ถา้ พบจดุ pete- chiae และ tourniquet test positive มตี บั โต 3. ตบั โต กดเจ็บ จะช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเป็นไข้ เลือดออกเดงกี สำหรับการติดตามดูเม็ด 4. ภาวะชอ็ ก เลือดขาว ถ้าพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาว ลดลงพร้อมๆ กับมีจำนวน PMN ลดลง การเปลย่ี นแปลงทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และมี lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ จะชว่ ยบอกวา่ ใกล้ระยะไข้ลด ซึ่งเป็นระยะวิกฤตของ 1. เกลด็ เลอื ด < 100,000 เซล/ลบ.มม. โรค จะต้องติดตามดูเกล็ดเลือดและ Hct 2. Hct เพม่ิ ขน้ึ รอ้ ยละ 20 หรอื มากกวา่ จากประสบการณข์ องโรงพยาบาลเดก็ การวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ลอื ด ออกเดงกโี ดยใชอ้ าการทางคลนิ กิ ทส่ี ำคญั 4 อยา่ ง คอื ไข้ อาการเลอื ด ออก ตบั โต และการมภี าวะไหลเวยี นโลหติ ลม้ เหลวหรอื ชอ็ ก รว่ มกบั ผลการตรวจเกล็ดเลือดและ Hct จะมีความแม่นยำเกินร้อยละ 95 ตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2517 เปน็ ตน้ มา องคก์ ารอนามยั โลกไดก้ ำหนด WHO criteria ในการวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี โดยใชอ้ าการทางคลนิ กิ 4 อย่าง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 อย่างดังกล่าวข้างต้น 47แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

อย่างใกล้ชิด หากเกล็ดเลือดลดลงและ Hct สูงขึ้น จะวินิจฉัยได้ จะพบในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กนาน แน่นอนว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกี ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดอยู่ก่อนแล้ว หรอื มกี ารเสยี เลอื ด หรอื ไดร้ บั สารนำ้ มากอ่ น การเพม่ิ ของ Hct อาจ * หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็น เหน็ ไมช่ ดั เจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนบั สนนุ ทกุ ชนดิ รวมทง้ั antibiotics การวินิจฉัยโรค และช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคไข้เลือดออกเดงกี ออกจากโรคไขเ้ ดงกแี ละโรคอน่ื ๆ ได้ * หลีกเลี่ยง invasive procedure (ทไ่ี มจ่ ำเปน็ ) ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี คา่ ESR จะอยใู่ นระดบั ปกตใิ นระยะ ที่มีไข้ และจะลดต่ำลงจากปกติในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและ การดแู ลรกั ษา มหี ลกั ปฏบิ ตั ดิ งั น้ี ระยะทม่ี ภี าวะชอ็ ก ซง่ึ จะชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั แยกโรค DSS จาก septic shock ได้ * ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการ ชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความรนุ แรงของโรค เด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุ น้อยกว่า 18 เดือน หากจำเป็นต้องให้ยา การจัดระดับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกเดงกี โดย ลดไข้ ควรใชย้ าพาราเซตามอล หา้ มใชย้ า พจิ ารณาวา่ มภี าวะชอ็ กหรอื ไมน่ น้ั แบง่ ออกไดเ้ ปน็ 4 ระดบั (grade) แอสไพรนิ และ ibuprofen เพราะอาจจะ คือ ในรายที่ไม่มีอาการช็อก จัดเป็น grade I และ grade II ซึ่งจะ ทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และ แยกกนั โดยท่ี grade II มี spontaneous hemorrhage ถา้ มภี าวะชอ็ กก็ อาจระคายกระเพาะ ทำให้เลือดออกง่าย จดั อยใู่ น grade III และ grade IV โดยรายทเ่ี ปน็ grade IV เปน็ ผปู้ ว่ ย ขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิดอาการทาง ทม่ี ี profound shock วดั ความดนั โลหติ และ/หรอื จบั ชพี จรไมไ่ ด้ สมอง (Reye Syndrome) ควรใชย้ าลดไข้ เปน็ ครง้ั คราวเวลาทไ่ี ขส้ งู เทา่ นน้ั เพอ่ื ให้ การดแู ลรกั ษา ไขท้ ส่ี งู มากลดลงตำ่ กวา่ 39 องศาเซลเซยี ส การใช้ยาลดไข้มากเกินไป จะมีภาวะเป็น ถงึ แมข้ ณะนย้ี งั ไมม่ ยี าตา้ นไวรสั เดงกใี ชก้ ต็ าม การรกั ษาแบบตาม พษิ ตอ่ ตบั ได้ ควรจะใชก้ ารเชด็ ตวั ชว่ ยลด อาการและประคบั ประคอง โดยการแกไ้ ขชดเชยการรว่ั ของพลาสมา ไขร้ ว่ มดว้ ย และใหผ้ ปู้ ว่ ยไดด้ ม่ื นำ้ เกลอื แร่ และ/หรอื เลอื ดทอ่ี อก สามารถลดความรนุ แรงของโรคและปอ้ งกนั มากๆ จะชว่ ยใหไ้ ขล้ ดตำ่ ลงไดบ้ า้ ง ยาลด การเสียชีวิตได้ ทั้งนี้แพทย์ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค ไขไ้ มส่ ามารถทำใหร้ ะยะไขส้ น้ั ลงได้ สามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วและถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่าง ใกลช้ ดิ มี nursing cares ทด่ี ตี ลอดระยะเวลาวกิ ฤต ซง่ึ เปน็ ชว่ งเวลา * จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วย ประมาณ 24-48 ชว่ั โมงทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา อย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ตรวจพบและ ป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะ * หลกั การสำคญั คอื ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ไดเ้ รว็ กอ่ นทจ่ี ะเขา้ สรู่ ะยะ เกิดขึ้นพร้อมกับไข้ลดลง ประมาณตั้งแต่ วกิ ฤต ตดิ ตามดอู าการและการเปลย่ี นแปลงอยา่ งใกลช้ ดิ โดยดรู ะดบั วนั ท่ี 3 ของการปว่ ยเปน็ ตน้ ไป ทง้ั นแ้ี ลว้ เกลด็ เลอื ดทล่ี ดลงและระดบั Hct. ทเ่ี พม่ิ ขน้ึ ทจ่ี ะชว่ ยใหว้ นิ จิ ฉยั โรค แต่ระยะเวลาที่เป็นไข้ ถ้าไข้ 7 วันก็อาจ ได้ถูกต้อง ชอ็ กวนั ท่ี 8 ได้ ควรแนะนำใหผ้ ปู้ กครอง ทราบอาการนำของช็อก ซึ่งอาจจะมี * ไม่แนะนำให้ IV fluid ตั้งแต่วันแรกๆ ของโรคก่อนมีการ อาการเบื่ออาหารมากขึ้น ไม่รับประทาน รั่วของพลาสมา อาหารหรือดื่มน้ำ หรือถ่ายปัสสาวะน้อย ลง มีอาการปวดท้องอย่างมาก กระสับ * ให้สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความระมัด กระสา่ ย มอื เทา้ เยน็ ควรแนะนำใหน้ ำสง่ ระวัง ให้เพียงเท่าที่จำเป็นในการรักษาระดับการไหลเวียนในช่วง โรงพยาบาลทันทีที่มีอาการเหล่านี้ ทม่ี กี ารร่วั เท่านน้ั * นึกถึงเสมอว่าอาจจะมีเลือดออกภายใน โดยเฉพาะใน กระเพาะอาหาร/ลำไส้ ซึ่งจำเป็นจะต้องให้เลือดชดเชย ส่วนมาก 48แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

* เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษา แพทย์ การรักษาระดับการไหลเวียนในช่วงที่มี ตอ้ งทำ tourniquet test ทกุ รายทม่ี ไี ขส้ งู < 7 วนั และใหต้ รวจเลอื ดดู การรั่วของพลาสมาเท่านั้น (รายละเอียด ปรมิ าณเกลด็ เลอื ดและ Hct และนดั มาตรวจดกู ารเปลย่ี นแปลงของ ดูในภาคแนวทางปฎิบัติ) เมด็ เลอื ดขาว เกลด็ เลอื ดและ Hct เปน็ ระยะๆ เพราะถา้ ปรมิ าณเมด็ เลือดขาวต่ำลง แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤติ และเมื่อ 3. แกไ้ ขภาวะ metabolic และ elec- เกลด็ เลอื ดเรม่ิ ลดลงและ Hct เรม่ิ สงู ขน้ึ เปน็ เครอ่ื งชบ้ี ง่ วา่ พลาสมา trolyte disturbance ที่อาจเกิดขึ้น โดย เรม่ิ รว่ั ออกจากเสน้ เลอื ดและอาจชอ็ กได้ จำเปน็ ตอ้ งใหส้ ารนำ้ ชดเชย เฉพาะ acidosis, hypoglycemia, hypona- tremia และ hypocalcemia ในกรณไี มด่ ขี น้ึ * โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ทกุ ราย โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในระยะแรกทย่ี งั มไี ข้ สามารถรกั ษาแบบ 4. ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ต้องนึกถึง ผปู้ ว่ ยนอก โดยใหย้ าไปรบั ประทาน และแนะนำใหผ้ ปู้ กครองดแู ล ภาวะเลือดออกซึ่งอาจไม่ออกมาให้เห็น เฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและพามารับการตรวจติดตาม ตามที่ ภายนอก (concealed bleeding) สว่ นใหญ่ แพทยน์ ดั แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยมอี าการซมึ อาเจยี นมาก ไมด่ ม่ื นำ้ / รบั ประทาน มักจะออกในระบบทางเดินอาหารผู้ป่วย อาหาร มีอาการขาดน้ำหรือมีเลือดออก ต้องพิจารณารับไว้ใน ทย่ี งั ชอ็ กอยู่ (refractory shock) ภายหลงั โรงพยาบาล ให้ crystalloid/colloid จำนวนมากพอ หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถลด rate IV fluid * ในรายทไ่ี ขล้ ดและมรี ะดบั Hctเพม่ิ ขน้ึ มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 10- ลงไดเ้ ลย และ Hct ลดลงแลว้ (เชน่ ลดจาก 20% แต่ไม่มีภาวะช็อก และผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือได้ 50% เปน็ 40%) ตอ้ งนกึ ถงึ ภาวะเลอื ดออก ตอ้ งใหส้ ารนำ้ คอื 5%DAR หรอื 5%DLR หรอื 5%D/NSS ปรมิ าณ ภายใน จำเป็นต้องให้เลือดซึ่งควรจะเป็น เท่ากับครึ่งหนึ่งของ maintenance โดยจัดปริมาณและเวลาการให้ fresh whole blood ประมาณร้อยละ 15 ตามการรว่ั ของพลาสมา ซง่ึ ประเมนิ จากอาการทางคลนิ กิ , Hct, vital ของผู้ป่วยที่ช็อกจะมีเลือดออกมาก signs และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา ทั้งนี้จะต้องมีการปรับลด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี profound shock ปริมาณและความเร็วตลอดช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยง อยนู่ าน การให้สารน้ำมากเกินไป สาเหตตุ ายทส่ี ำคญั คอื ผปู้ ว่ ยทม่ี ี pro- * สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก หรือ เลือดออก แพทย์ต้องให้ longed shock ผปู้ ว่ ยทม่ี ี internal bleeding การรักษาเพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าวอย่างรวดเร็วด้วยสารน้ำ เลือด ซง่ึ ถา้ ไมไ่ ดร้ บั เลอื ดทดแทนจะมี profound หรือสาร colloid เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย และป้องกันโรคแทรกซ้อน shock การให้ IV fluid มากเกนิ ไปโดยไม่ ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกต้องถือเป็น medical emergency และให้การ ให้เลือดทดแทน ทำให้มี fluid overload รักษาดังต่อไปนี้ เปน็ สาเหตตุ ายทส่ี ำคญั อกี สาเหตหุ นง่ึ ใน รายทม่ี ภี าวะตบั วายใหก้ ารรกั ษาแบบเดยี ว 1. ให้ isotonic salt solution ในรปู 5% DAR หรอื 5% DLR กบั ผปู้ ว่ ยตบั วายจากโรคตบั อกั เสบ ถงึ แม้ หรอื 5%D/NSS ปรมิ าณ 10-20 มล./กก./ชม. หรอื ในรายทม่ี ี profound จะพบภาวะตับวายได้น้อย แต่เมื่อพบจะ shock มีตัวเย็นมาก ให้เป็น bolus ปริมาณ 10 มล.กก. IV push มอี ตั ราตายสงู มาก (ในกรณที ใ่ี ห้ IV rate > 10 มล./กก./ชม. ไมค่ วรใช้ solution ทม่ี ี 5% Dextrose อยดู่ ว้ ย) ขอ้ สงั เกต 2. เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนจากการ resuscitate แม้จะ * ระยะที่มีการรั่วของพลาสมา เปน็ เวลาครง่ึ - 1 ชว่ั โมง ควรจะลด rate IV fluid ลงมา และปรบั rate สว่ นใหญเ่ ปน็ เวลาประมาณ 24-48 ชว่ั โมง หลังจากนั้น โดยใช้อาการทางคลินิก, Hct, vital signs และจำนวน การให้ IV fluid กอ่ นทจ่ี ะมกี ารรว่ั (กอ่ น ปัสสาวะเป็นแนวทาง ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง ระดับเกล็ดเลือดลด ≤ 100,000 เซล/ หลกั การทส่ี ำคญั คอื ให้ IV fluid ในปรมิ าณเพยี งเทา่ ทจ่ี ำเปน็ สำหรบั 49แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ลบ.มม. และก่อนที่จะมี Hct เพิ่มขึ้น) ไม่สามารถป้องกันภาวะ ช็อกได้ การให้สารน้ำเข้าไปเพื่อที่จะชดเชยในช่วงที่มีการรั่ว ของพลาสมาเท่านั้น ในขณะนี้ยังไม่มียาใดๆ ที่สามารถยับยั้ง การรว่ั ของพลาสมาได้ * เนื่องจากพลาสมาที่รั่วออกไป จะอยู่ที่ช่องปอด/ช่องท้อง (serous space) การให้ชดเชยควรจะให้น้อยที่สุดที่จำเป็นในการ maintain effective circulatory volume เท่านั้น การให้มากเกิน จำเปน็ จะทำใหม้ กี ารรว่ั ออกไปมากยง่ิ ขน้ึ ทำใหเ้ กดิ ปญั หา respiratory distress จาก pleural effusion/ascites ซึ่งอาจจะทำให้มีอันตราย มากกว่าความรุนแรงของโรคเอง * เนื่องจากสิ่งที่รั่วออกไปคือพลาสมา และผู้ป่วยที่มีอาการ รุนแรงมักจะมีระดับโซเดียมต่ำ ดังนั้นชนิดของสารน้ำที่ใช้ในการ รกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกคี วรจะมสี ว่ นผสมทใ่ี กลเ้ คยี งกบั พลาสมา มากทส่ี ดุ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในรายทม่ี อี าการชอ็ ก ทแ่ี นะนำใหใ้ ช้ คอื 5% DAR หรอื 5%DLR หรอื 5%D/NSS สำหรบั ในเดก็ เลก็ ตำ่ กวา่ 1 ปี ถา้ ไมอ่ ยใู่ นระยะชอ็ กแนะนำใหใ้ ช้ 5% D/N/2 * ถงึ แมผ้ ปู้ ว่ ยจะมภี าวะชอ็ กเนอ่ื งจากการเสยี พลาสมา แตใ่ น โรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกมี กี ารเปลย่ี นแปลงทาง hemostasis ทส่ี ำคญั คอื มเี กลด็ เลอื ดตำ่ (≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม. ในรายทม่ี ชี อ็ ก) และเกลด็ เลอื ดทำงานผดิ ปกติ และมกี ารเปลย่ี นแปลงใน coagulogram โดยมี PTT และ TT ผดิ ปกติ และในบางรายอาจมี PT ผดิ ปกตดิ ว้ ย (มตี บั วาย รว่ มดว้ ย) การเปลย่ี นแปลงเหลา่ นเ้ี ปน็ ปจั จยั ทจ่ี ะทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมเี ลอื ด ออกอย่างรุนแรงได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ช็อกอยู่นานจนมี ภาวะ metabolic acidosis ดงั นน้ั ในรายทช่ี อ็ กอยนู่ าน จะตอ้ งนกึ ถงึ การมีเลือดออกภายใน ซึ่งส่วนใหญ่จะออกในทางเดินอาหาร และ อาจจะออกในอวยั วะทส่ี ำคญั อน่ื ๆ เชน่ หวั ใจและสมอง ในรายทม่ี ี เลือดออกในสมองจะทำให้มีอาการกระตุกและชักได้ * การเอาใจใส่ดูแลของแพทย์และพยาบาลตลอดระยะวิกฤต เป็นเรื่องสำคัญมากในการรักษาพยาบาลโรคไข้เลือดออกเดงกี ถ้า ผู้ป่วยไม่ได้รับการชดเชยพลาสมาที่เสียไป หรือได้รับทดแทน ช้าไป แม้จะเป็นช่วงระยะสั้นๆ ก็อาจจะมีผลต่อผู้ป่วย ทำให้มี prolonged shock ได้ ตลอดจนเกดิ ภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ตามมา ทำใหก้ ารพยากรณโ์ รคเลวลงได้ 50แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การพยาบาลผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกี / ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย/สงสัยว่าติดเชื้อไวรัสเดงกีแล้ว หงดุ หงดิ กระสบั กระสา่ ย หรอื หวาดกลวั แพทย์จะต้องตรวจติดตามอาการผู้ป่วยไปจนกว่าไข้จะลดลง 24 หัตถการต่างๆ เช่น การเจาะเลือด การ ชั่วโมงแล้ว จึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นไข้เดงกีหรือไข้เลือดออกเดงกี วดั ความดนั โลหติ เปน็ ตน้ ซง่ึ เปน็ กจิ กรรม ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการไม่มาก ไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษาใน ที่ต้องทำบ่อยๆ ในระหว่างการดูแล โรงพยาบาล แต่เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออกเดงกีบางราย พยาบาลต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด คอย อาจมีอาการรุนแรงจนเกิดภาวะช็อก ซึ่งหากไม่ได้ให้การรักษา ปลอบโยน และให้กำลังใจ ให้การ พยาบาลที่ถูกต้องแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตได้ ดังนั้น พยาบาลด้วยความนิ่มนวล เพื่อให้ผู้ป่วย การรบั ผปู้ ว่ ยไวต้ ดิ ตามอาการจนกวา่ ไขจ้ ะลดลง 24 ชว่ั โมง หรอื การ คลายความวติ กกงั วล รสู้ กึ เจบ็ ปวดนอ้ ยลง รบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการบง่ ชว้ี า่ อาจเปลย่ี นแปลงในทางเลวลง เพอ่ื ใหไ้ ด้ ต่อหัตถการต่างๆ และให้ความร่วมมือ รบั การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ ในโรงพยาบาล จะชว่ ยลดความรนุ แรงของ ในการรกั ษาพยาบาล โรคและลดอตั ราปว่ ยตายของโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกไี ด้ ญาติ ไดแ้ ก่ บดิ า มารดา หรอื ผปู้ กครอง จะมีความวิตกกังวลมากเกี่ยวกับความ พยาบาลควรมีบทบาทในการช่วยวินิจฉัยโรคด้วยในเบื้องต้น เจบ็ ปว่ ยของบตุ รหลาน เพราะเปน็ โรคท่ี การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาข้อมูลที่เป็นลักษณะเฉพาะของ มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต อาการเปลี่ยน โรคไขเ้ ลอื ดออก ไดแ้ ก่ ไขส้ งู ภาวะเลอื ดออก ตบั โต และมอี าการชอ็ ก แปลงจะสังเกตได้ยาก พยาบาลต้อง เป็นต้น ผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะอยู่ในระยะ ประสานกับแพทย์ผู้ดูแลในการอธิบาย วกิ ฤตของโรคคอื ระยะทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมาบางรายอาจมภี าวะชอ็ ก/ ลักษณะการดำเนินโรค และแนวทาง ช็อกรุนแรง ส่วนน้อยจะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไข้สูง ซึ่ง ในการรักษาให้เข้าใจ ตลอดจนต้อง มกั เปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการเบอ่ื อาหาร/คลน่ื ไส/้ อาเจยี นมาก รับฟังและแสดงความกระตือรือร้น เมื่อ ผู้ป่วยหรือญาติมีข้อข้องใจที่ต้องการ หลักทั่วไปในการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีเมื่อรับไว้ ปรกึ ษา จะไดค้ ลายความวติ กกงั วล ในโรงพยาบาล พยาบาลต้องทราบว่า ขณะนั้นผู้ป่วย 1. จดั ใหม้ หี อผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกเี ปน็ แบบ Semi-imtensive อยู่ในระยะใดของการดำเนินของโรค care หรือแยกผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจากผู้ป่วยโรคอื่น โดยจัดมุม โดยสังเกตจากอาการทางคลินิกและผล ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกไี วด้ ว้ ยกนั เพอ่ื ความสะดวกในการดแู ลรกั ษา การตรวจ CBC (ดู WBC, platelet, Hct) พยาบาล และตดิ ตามอาการอยา่ งใกลช้ ดิ หอผปู้ ว่ ยนจ้ี ะตอ้ งมมี งุ้ ลวด ตอ้ งใหค้ วามสนใจกบั ทกุ ปญั หาของ ผปู้ ว่ ย และเปน็ สถานทป่ี ลอดยงุ ลาย เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรเ่ ชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะวิกฤต หรือมี ความไม่สุขสบายมาก ต้องให้การดูแล 2. การบริหารจัดการวัสดุอุปกรณ์ พยาบาลต้องเตรียมความ อยา่ งใกลช้ ดิ ควรจดั สรรใหไ้ ดอ้ ยใู่ กลช้ ดิ พร้อมในการรับผู้ป่วยตลอดเวลา วัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นที่จะต้องใช้ พยาบาลพอทจ่ี ะสามารถเหน็ ความเปลย่ี น ควรมใี หพ้ รอ้ ม ไดแ้ ก่ แปลง เพอ่ื จะไดใ้ ห้ความชว่ ยเหลอื ไดอ้ ยา่ ง ทนั ทว่ งที เมอ่ื มอี าการเลวลง นอกจากน้ี * cuff สำหรบั วดั ความดนั โลหติ ขนาดตา่ งๆ อยา่ งนอ้ ย 3 ขนาด พยาบาลควรรับทราบถึงปัญหาในด้าน * Set IV. ชนดิ หยดเลก็ และหยดใหญ,่ scalp vein, medicut อื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ อันอาจมีผล * สารน้ำชนิดต่างๆ เช่น 5% D/NSS, 0.9% NSS, 5% DAR, กระทบต่อความรู้สึกของผู้ป่วยและญาติ 5%DLR, 5% D/N/3, 5% D/N/2, Dextran-40 (ควรเป็นชนิดขวดละ เช่น สิทธิต่างๆ ค่าใช้จ่าย การเรียน 500 มล.) กจิ การทต่ี อ้ งรบั ผดิ ชอบ เปน็ ตน้ * อปุ กรณใ์ นการเจาะเลอื ด เจาะ Hct 3. ประคบั ประคองจติ ใจของผปู้ ว่ ย และญาติ 51 ผู้ป่วย จะมีความรู้สึกไม่สบายตัวเนื่องจากไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การใหก้ ารพยาบาลตามระยะของโรค I ระยะไข้ ปัญหา การพยาบาล 1. อณุ หภมู ริ า่ งกายเปลย่ี น เปา้ หมายของการพยาบาล : แปลงสงู ขน้ึ อยา่ งรวดเรว็ และ * เพอ่ื ใหอ้ ณุ หภมู ริ า่ งกายลดลง ตอ่ เนอ่ื ง 2 – 7 วนั ปวดศรี ษะ * ปอ้ งกนั อาการชกั โดยเฉพาะในเดก็ เลก็ ทม่ี ปี ระวตั เิ คยชกั มากอ่ น ปวดเมอ่ื ยตามตวั และปวด * เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ สบายขน้ึ กระบอกตา การปฏิบัติการพยาบาล * เชด็ ตวั ลดไข้ (Tepid sponge)โดยใชน้ ำ้ ธรรมดาหรอื นำ้ อนุ่ ไมค่ วรใชน้ ำ้ เยน็ เพราะจะทำใหเ้ สน้ เลอื ดหดตวั ทำใหก้ ารระบาย ความรอ้ นไดไ้ มด่ เี ทา่ ทค่ี วร และอาจทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการหนาวสน่ั การเชด็ ตวั ไมค่ วรถไู ปมาตลอดเวลาเพราะอาจทำใหผ้ ปู้ ว่ ย มจี ดุ เลอื ดออกใตผ้ วิ หนงั มากขน้ึ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย จะมเี สน้ เลอื ดเปราะแตกงา่ ย (capillary fragility) อยแู่ ลว้ ควรใชผ้ า้ ชบุ นำ้ พอหมาดๆ ลบู เบาๆ ไปในทศิ ทางเดยี วกนั แลว้ วางไวท้ ห่ี นา้ ผากซอกคอ ซอกรกั แร้ แผน่ อกแผน่ หลงั (บรเิ วณทม่ี เี สน้ เลอื ดใหญท่ อดผา่ น) การเชด็ ตวั ควรทำเปน็ เวลาครง้ั ละประมาณ 15 นาที หลงั เชด็ ตวั ไมค่ วรใสเ่ สอ้ื หรอื หม่ ผา้ หนาๆ ใหผ้ ปู้ ว่ ยเพราะจะทำให้ ผิวหนังระบายความร้อนได้ไม่ดีเท่าที่ควร * ใหย้ า paracetamol ลดไขต้ ามแผนการรกั ษาเปน็ ครง้ั คราว หา่ งกนั อยา่ งนอ้ ยทกุ 4 – 6 ชว่ั โมงเมอ่ื จำเปน็ โดยเฉพาะในรายทม่ี ปี ระวตั ิ ชกั หรอื เชด็ ตวั แลว้ อณุ หภมู สิ งู กวา่ 39 Cํ ปวดศรี ษะ หรือปวดเมื่อยตามตัวมาก * ประเมนิ สญั ญาณชพี ไดแ้ ก่ อณุ หภมู ิ ชพี จร หายใจ และ ความดนั โลหติ อยา่ งนอ้ ยทกุ 4 ชว่ั โมง * พยายามกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยดม่ื นำ้ ผสมผงเกลอื แร่ หรอื นำ้ ผลไมบ้ อ่ ยๆ * จดั สง่ิ แวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ อากาศถา่ ยเทไดส้ ะดวก ใหไ้ ดพ้ กั ผอ่ น และลดการใชพ้ ลงั งาน เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล * อณุ หภมู ลิ ดลงกวา่ เดมิ * ไมม่ อี าการชกั * ผปู้ ว่ ยสบายขน้ึ หลบั พกั ผอ่ นได้ 52แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา การพยาบาล 2. เบอ่ื อาหารคลน่ื ไส้ อาเจยี น เปา้ หมายของการพยาบาล : เสย่ี งตอ่ ภาวะขาดอาหาร * เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อาหารและสาร electrolyte อยา่ งเพยี งพอ และภาวะเสยี ดลุ สาร กับความต้องการของร่างกาย Electrolyte การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล 3. ปวดทอ้ ง อาจมสี าเหตุ * ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อาหารใหค้ รบทกุ หมอู่ าหารควรเปน็ อาหารออ่ น เนอ่ื งจากมกี ารระคายเคอื งใน ยอ่ ยงา่ ย รสไมจ่ ดั เพอ่ื ลดการระคายเคอื งกระเพาะอาหาร ระบบทางเดนิ อาหารโดยเฉพาะ พยายามจดั หาอาหารทผ่ี ปู้ ว่ ยชอบรบั ประทาน ในรายทร่ี บั ประทานอาหาร * กระตนุ้ ใหด้ ม่ื นม นำ้ ผลไม้ หรอื นำ้ เกลอื แร่ ถา้ ผปู้ ว่ ยปฏเิ สธอาหาร ไดน้ อ้ ย หรอื มปี ระวตั เิ คยเปน็ โดยปรมิ าณทด่ี ม่ื ใหไ้ ดป้ ระมาณ 3-5มล./กก./ชม. โรคกระเพาะมากอ่ น มปี ระวตั ิ ไม่ควรใหด้ ม่ื น้ำเปล่าเพราะจะทำใหผ้ ปู้ ่วยอาจมีภาวะสมดลุ ของ เคยไดร้ บั ยา aspirin, ibuprofen เกลือแรใ่ นรา่ งกายผดิ ปกติ และ/หรอื จากการทม่ี ตี บั โต * เตรยี มภาชนะรองรบั ไวใ้ หพ้ รอ้ มถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น ขน้ึ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ เจบ็ ชายโครง ใหผ้ ปู้ ว่ ยบว้ นปากดว้ ยนำ้ อนุ่ รายงานแพทยถ์ า้ ผปู้ ว่ ยมภี าวะขาดนำ้ มาก ขวาบรเิ วณตำแหนง่ ของตบั * อาหารและสารนำ้ ทใ่ี หค้ วรงดทม่ี สี แี ดง ดำหรอื นำ้ ตาล โดยเฉพาะเมอ่ื ใกลจ้ ะเขา้ สู่ เพราะอาจทำใหม้ ปี ญั หาในการประเมนิ หากผปู้ ว่ ยอาเจยี นเปน็ สดี ำ ระยะวกิ ฤตของโรค * ใหย้ าแกอ้ าเจยี นตามแผนการรกั ษาของแพทย์ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล * ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะขาดนำ้ * ปรมิ าณของสารนำ้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ไดต้ ามจำนวนตามแผนการรกั ษา * ผปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารไดบ้ า้ งถา้ ไมม่ อี าเจยี นมาก เปา้ หมายของการพยาบาล : * เพอ่ื ลดอาการปวดทอ้ ง * เพอ่ื วนิ จิ ฉยั ภาวะวกิ ฤตไิ ดใ้ นระยะเรม่ิ ตน้ การปฏิบัติการพยาบาล * จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนศรี ษะสงู เลก็ นอ้ ยหรอื นอนในทา่ ทส่ี บายทส่ี ดุ * ระวงั ไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ความกระทบกระเทอื น โดยเฉพาะบรเิ วณ หนา้ ทอ้ ง การเชด็ ตวั ลดไขต้ อ้ งกระทำดว้ ยความนมุ่ นวลและเบามอื หรอื การสง่ ผปู้ ว่ ยเพอ่ื ตรวจตา่ ง ๆ เชน่ X-ray ควรเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ยดว้ ย ความระมดั ระวงั ใหผ้ ปู้ ว่ ยกระทบกระเทอื นนอ้ ยทส่ี ดุ * เสอ้ื ผา้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยสวมใสค่ วรเปน็ ผา้ เนอ้ื นมุ่ หลวมสบาย สะอาด และแห้งอย่เู สมอ * รายงานแพทยถ์ า้ ผปู้ ว่ ยมอี าการเจบ็ / เจบ็ มากทบ่ี รเิ วณใต้ ชายโครงด้านขวาเพราะอาจเป็นอาการนำของภาวะช็อก * จดั ยาใหเ้ พอ่ื ชว่ ยบรรเทาอาการปวดทอ้ ง ตามแผนการรกั ษา 53แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา การพยาบาล 4. ภาวะเลอื ดออก ในระยะน้ี เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล สว่ นใหญแ่ ลว้ จะไมร่ นุ แรง * อาการปวดทอ้ งลดลง ผปู้ ว่ ยพกั ผอ่ นได้ แตม่ กั พบไดเ้ สมอเชน่ จดุ เปา้ หมายของการพยาบาล : เลอื ดออกใตผ้ วิ หนงั * เพอ่ื ใหเ้ ลอื ดหยดุ หรอื ออกนอ้ ยลง เลอื ดกำเดาไหล เลอื ดออก * เพอ่ื ลดปจั จยั สง่ เสรมิ ใหม้ ภี าวะเลอื ดออก ตามไรฟนั อาเจยี น/ * เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากเลอื ดออก ถา่ ยเปน็ เลอื ด หรอื มี การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ประจำเดอื นออกมากผดิ ปกติ * ประเมนิ ปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อกอยา่ งละเอยี ดทกุ ครง้ั ถา้ มากตอ้ งรบี รายงานแพทยเ์ พอ่ื การจองเลอื ดและใหเ้ ลอื ดทดแทนอยา่ งเรง่ ดว่ น และใหก้ ารพยาบาลเบอ้ื งตน้ ดงั ตอ่ ไปน้ี { จดุ เลอื ดออกใตผ้ วิ หนงั - คอยดแู ลผวิ หนงั ใหส้ ะอาด และแหง้ อยเู่ สมอ อยา่ ใหเ้ กา ตดั เลบ็ ผปู้ ว่ ยใหส้ น้ั และรกั ษาใหส้ ะอาดเสมอ { เลอื ดกำเดาไหล - ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนราบใชก้ ระเปา๋ นำ้ แขง็ หรอื ผา้ เยน็ วางบรเิ วณหนา้ ผาก และบบี ดง้ั จมกู เพอ่ื ใหเ้ สน้ เลอื ด หดรดั ตวั อาการเลอื ดออกจะนอ้ ยลงหรอื หยดุ ได้ ถา้ ยงั ไมน่ อ้ ยลง ควรตอ้ งเตรยี มอปุ กรณส์ ำหรบั ทำ anterior nasal packing { เลอื ดออกตามไรฟนั - ในรายทฟ่ี นั ผุ มหี นิ ปนู หรอื เหงอื กอกั เสบ ตอ้ งรกั ษาความสะอาดในชอ่ งปากอยเู่ สมอ ควรงดแปรงฟนั ดว้ ยแปรงสฟี นั ทม่ี ขี นแปรงแขง็ ใหบ้ ว้ นปากดว้ ยนำ้ ยาแลว้ ใชไ้ มพ้ นั สำลเี ชด็ ถบู รเิ วณซอกฟนั และโคนลน้ิ { อาเจยี น/ ถา่ ยเปน็ เลอื ด – เตรยี มภาชนะรองรบั เชด็ หรอื ลา้ งทำความสะอาด เปลย่ี นเสอ้ื ผา้ รวมถงึ ผา้ ปทู น่ี อน หมอนใหมท่ แ่ี หง้ และสะอาด ใหบ้ ว้ นปากดว้ ยนำ้ อนุ่ หลงั อาเจยี น * ระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ อบุ ตั เิ หตุ หรอื มเี หตกุ ระทบกระแทกตอ่ ผปู้ ว่ ย * หา้ มฉดี ยาเขา้ กลา้ ม หรอื ทำหตั ถการทร่ี นุ แรงในผปู้ ว่ ย เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมภี าวะเลอื ดออกงา่ ย * หลงั การเจาะเลอื ดทกุ ครง้ั ตอ้ งกดดว้ ยกอ๊ สหรอื สำลที แ่ี หง้ และ ปลอดเชอ้ื ใหน้ านพอจนแนใ่ จวา่ เลอื ดหยดุ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * ภาวะเลอื ดออกนอ้ ยลง หมดไป หรอื ไมเ่ กดิ ขน้ึ ใหม่ * ผปู้ ว่ ยไดร้ บั เลอื ดทดแทนในปรมิ าณทเ่ี หมาะสมและรวดเรว็ * บรเิ วณผวิ หนงั ชอ่ งปาก และบรเิ วณทเ่ี ลอื ดออกไมพ่ บการอกั เสบ หรอื ภาวะตดิ เชอ้ื ซำ้ ซอ้ น 54แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา การพยาบาล 5. มคี วามเปลย่ี นแปลงของ เปา้ หมายของการพยาบาล ระดบั platelet และ Hct * เพอ่ื เฝา้ ระวงั ความเปลย่ี นแปลงของระดบั Platelet และHct. * เพอ่ื ใหบ้ รเิ วณทถ่ี กู เจาะเลอื ดไมม่ ภี าวะเลอื ดออกมากขน้ึ และ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื บรเิ วณทถ่ี กู เจาะเลอื ด การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : * ชว่ ยเหลอื แพทยใ์ นการเจาะเลอื ดตรวจ * การเจาะ Hct ควรเจาะดว้ ย Lancet เลอื กเจาะบรเิ วณปลายนว้ิ กลาง หรอื นว้ิ นาง กอ่ นเจาะเชด็ ทำความสะอาดปลายนว้ิ ดว้ ย สำลชี บุ alcohol 70% ทง้ิ ไวใ้ หแ้ หง้ ประมาณ 30 วนิ าที หลงั จากไดเ้ ลอื ดแลว้ บรเิ วณทเ่ี จาะตอ้ งใชล้ ำลแี หง้ กดใหเ้ ลอื ดหยดุ รกั ษาใหส้ ะอาดและแหง้ อยเู่ สมอ ถา้ พบวา่ ยงั ไมแ่ หง้ สนทิ ใหใ้ ช้ สำลแี หง้ และพลาสเตอรป์ ดิ ไว้ กรณที เ่ี จาะเลอื ดตรวจ CBC ตอ้ งตดิ ตามผลการตรวจเพอ่ื รายงานแพทย์ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * ไดท้ ราบการดำเนนิ โรคอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เชน่ ถา้ WBC < 5000 เซล/ลบ.ซม., มี lymphocyte และ atyptical lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ เปน็ ขอ้ บง่ ชว้ี า่ ผปู้ ว่ ยกำลงั จะเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตใน 24 ชว่ั โมง ขา้ งหนา้ ตอ้ งเฝา้ ตดิ ตามอาการอยา่ งใกลช้ ดิ ถา้ platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.ซม. และมี Hct สงู ขน้ึ 10-20 % แสดงวา่ ผปู้ ว่ ยกำลงั เขา้ สู่ ระยะวกิ ฤตของโรค เปน็ ตน้ * บรเิ วณทถ่ี กู เจาะเลอื ดไมม่ กี ารตดิ เชอ้ื และไมม่ ี hematoma สรปุ ในระยะไขต้ อ้ งตดิ ตามดแู ลประเดน็ ตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งใกลช้ ดิ 1. ความสงู ของไขโ้ ดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั เิ คยชกั มากอ่ น 2. ผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก รับประทานอาหารหรือ ดื่มน้ำไม่ได้เลย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อ้วนๆ เพอ่ื ประเมนิ ภาวะขาดนำ้ และความจำเปน็ ในการให้ IV fluid ทดแทน 3. อาการเลอื ดออก เชน่ เลอื ดกำเดาไหล อาเจยี นเปน็ เลอื ดหรอื เปน็ สดี ำ เปน็ ตน้ 4. อาการแสดงที่บ่งบอกถึงความไม่สุขสบาย เช่นปวดท้อง อาเจียนมาก กระสับกระส่าย หรือญาติมีความ วติ กกงั วลมาก 5. ตดิ ตามผล CBC ดคู า่ WBC, Platelet และ Hct 55แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

II ระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการชอ็ กเรว็ ทส่ี ดุ คอื วนั ท่ี 3 ของ อาการไข้ ในระยะวิกฤต โดยทั่วไปจะต้องติดตามตัวชี้วัดดังต่อไปนี้ ตลอด 24-48 ชว่ั โมง 1. อาการทางคลนิ กิ 2. สญั ญาณชพี ไดแ้ ก่ อณุ หภมู ิ ชพี จร หายใจและความดนั โลหติ 3. Hematocrit 4. Urine out put ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ต้องให้การดูแลเอาใจใส่เป็นพิเศษ และ ตอ้ งรายงานแพทยท์ นั ทที ร่ี บั ไวใ้ นโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ { ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน (วัดความดัน และ / หรือจับชีพจร ไมไ่ ด)้ { ผปู้ ว่ ยเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี { ผปู้ ว่ ยอว้ น { ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการทางสมอง { ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวมาก่อน เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ โรคไต ฯลฯ 56แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 1. ระดบั ความเขม้ ขน้ ของ เปา้ หมายของการพยาบาล : เลอื ด (Hct) สงู ขน้ึ จากการรว่ั เพอ่ื รกั ษาระดบั ความเขม้ ขน้ ของเลอื ดใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติ ของพลาสมาออกนอกเสน้ ซง่ึ จะทำใหร้ ะบบไหลเวยี นเลอื ดเปน็ ไปอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เลอื ดเขา้ ไปในชอ่ งปอด ชอ่ งทอ้ ง ภาวะนม้ี ชี ว่ งระยะ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : ประมาณ 24-48 ชม. * กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยดม่ื นำ้ ผสมผงเกลอื แร่ หรอื นำ้ ผลไมใ้ หม้ าก พอทจ่ี ะชดเชยปรมิ าณของพลาสมาทร่ี ว่ั ออกไป หากผปู้ ว่ ยไมม่ ี อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี นมาก * ในรายทจ่ี ำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั สารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำ ตอ้ งคอยดแู ล อตั ราการไหลของสารนำ้ ใหเ้ ปน็ ไปตามแผนการรกั ษาโดยเครง่ ครดั ซง่ึ การใหส้ ารนำ้ จะมกี ารปรบั เปลย่ี นอตั ราการไหลอยบู่ อ่ ย ๆ ตามการตอบสนองของผปู้ ว่ ย โดยดจู ากอาการทางคลนิ กิ สญั ญาณชพี Hct. และปรมิ าณปสั สาวะ การพยาบาลในการใหส้ ารนำ้ * การเตรยี มสารนำ้ และอปุ กรณ์ { ตรวจสารนำ้ และขวดหรอื ถงุ บรรจกุ อ่ นใหท้ กุ ครง้ั สารนำ้ ตอ้ งไมข่ นุ่ ถงุ หรอื ขวดตอ้ งไมร่ ว่ั { ตรวจชดุ ใหส้ ารนำ้ ใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ย เดก็ อายเุ กนิ 2 ปี ควรใช้ set macro drip ( 15 drop/ml) { เขม็ ทใ่ี ชค้ วรใช้ Medicut ในขนาดทเ่ี หมาะกบั ผปู้ ว่ ย { เครง่ ครดั ตอ่ กรรมวธิ ปี ลอดเชอ้ื ในการตอ่ ชดุ ใหส้ ารนำ้ ทกุ ครง้ั { กอ่ นแทงเสน้ ลา้ งมอื อยา่ งถกู วธิ ี และเชด็ มอื ใหแ้ หง้ กอ่ น ใสถ่ งุ มอื สะอาด { เลอื กหลอดเลอื ดทเ่ี หน็ ไดช้ ดั เจนและหลอดเลอื ดตรง เชน่ บรเิ วณหลงั มอื ควรหลกี เลย่ี งบรเิ วณขา ขาหนบี ขอ้ พบั ตา่ ง ๆ หลอดเลอื ดทเ่ี คยไดร้ บั สารนำ้ มากอ่ น หลอดเลอื ดทถ่ี กู ทำลายจาก การบาดเจบ็ หลอดเลอื ดทแ่ี ขง็ ฯลฯ เพอ่ื ใหส้ ารนำ้ ไหลไดส้ ะดวก และผปู้ ว่ ยสามารถเคลอ่ื นไหวไดส้ ะดวกพอสมควร * ใชส้ ายยางรดั เพอ่ื ใหห้ ลอดเลอื ดโปง่ เหนอื บรเิ วณทจ่ี ะ แทงเขม็ 4 – 6 นว้ิ * ทำความสะอาดผวิ หนงั ดว้ ย 70% Alcohol หรอื 1– 2.5% Iodine ทง้ิ ไวอ้ ยา่ งนอ้ ย 30 วนิ าทหี รอื จนแหง้ * เมอ่ื แทงเขม็ เขา้ สหู่ ลอดเลอื ดแลว้ ทดลองปลอ่ ยสารนำ้ เขา้ สู่ หลอดเลอื ด ถา้ สารนำ้ ไหลเขา้ สะดวก ใหใ้ ชผ้ า้ กอ็ ซปราศจากเชอ้ื ปดิ ทบั บรเิ วณทแ่ี ทง ปดิ พลาสเตอรท์ บั ปรบั อตั ราการไหล ของสารนำ้ ตามแผนการรกั ษา 57แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 2. มกี ารเปลย่ี นแปลงของ * ตรวจเยย่ี มผปู้ ว่ ยบอ่ ยๆ เพอ่ื ดอู าการเปลย่ี นแปลง สงั เกตบรเิ วณ สญั ญาณชพี หากผปู้ ว่ ยเขา้ สู่ ทแ่ี ทงเขม็ อยา่ งนอ้ ยทกุ 4 ชว่ั โมง ภาวะช็อก * สง่ CBC ตรวจตามแผนการรกั ษา และตดิ ตามผลเพอ่ื รายงานแพทย์ * ชว่ ยแพทยเ์ จาะ Hct ตามแผนการรกั ษาทกุ 4-6 ชว่ั โมง และรายงาน ถา้ Hct เพม่ิ ขน้ึ หรอื ลดลงกวา่ เดมิ มาก เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะชอ็ ก หรอื สามารถวนิ จิ ฉยั ภาวะชอ็ ก ได้อย่างรวดเรว็ เพื่อการรกั ษาทีถ่ ูกต้องและทนั ที * ผปู้ ว่ ยมรี ะดบั Hct. ลดลงจนอยใู่ นเกณฑป์ กติ * ผปู้ ว่ ยไดร้ บั สารนำ้ อยา่ งพอเพยี งและเหมาะสมตามแผนการรกั ษา * สญั ญาณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ * Capillary refill ปกติ < 2 วนิ าที * ปสั สาวะออกไมน่ อ้ ยกวา่ 0.5 มล./กก./ชม. เปา้ หมายของการพยาบาล : { เพอ่ื เฝา้ ระวงั การเปลย่ี นแปลงของสญั ญาณชพี อยา่ งใกลช้ ดิ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : * สงั เกตอาการเปลย่ี นแปลงของผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ โดยเฉพาะอาการนำ ของชอ็ ก เชน่ อาการกระสบั กระสา่ ย ปวดทอ้ ง อาเจยี น ปลายมอื ปลายเทา้ เขยี ว capillary refill > 3 วนิ าที ถา้ มตี อ้ งรบี รายงานแพทย์ * วดั ความดนั โลหติ (ไมค่ วรวดั ความดนั โลหติ บรเิ วณเหนอื แขนขา้ งท่ี ใหส้ ารนำ้ ) ชพี จร หายใจ ในรายทเ่ี ขา้ สภู่ าวะชอ็ ก ควรวดั อยา่ งนอ้ ยทกุ ครง่ึ ถงึ หนง่ึ ชว่ั โมง สว่ นในรายทม่ี อี าการรนุ แรง ตอ้ งวดั ทกุ 10–15 นาทจี นกวา่ จะ stable จงึ วดั ทกุ 1 ชว่ั โมง หากพบ pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท ชพี จรเบาฟงั ไดไ้ มช่ ดั เจน หรอื ชพี จรเรว็ ผดิ ปกติ ตอ้ งรบี รายงานแพทย์ อตั ราชพี จรปกติ : ทารกแรกเกดิ ประมาณ 120 ครง้ั / นาที อายุ 1 ปี ประมาณ 110 ครง้ั / นาที อายุ 5 ปี ประมาณ 95 ครง้ั / นาที วยั รนุ่ ประมาณ 85 ครง้ั / นาที ผใู้ หญ่ ประมาณ 75 ครง้ั / นาที เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล * การเปลย่ี นแปลงของสญั ญาณชพี ไดร้ บั การเฝา้ ระวงั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง * มกี ารบนั ทกึ และรายงานผลไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งและรวดเรว็ 58แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 3. ภาวะแนน่ ทอ้ ง อดึ อดั * ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กไดร้ บั การแกไ้ ขอยา่ งรวดเรว็ ในกรณที ต่ี ามแพทย์ เนอ่ื งจากมพี ลาสมาอยใู่ น ไมไ่ ด้ ให้ IV fluid rate 10 มล./กก./ชม. แลว้ พยายามตามแพทยโ์ ดยดว่ น ชอ่ งปอด ชอ่ งทอ้ งมาก เปา้ หมายการพยาบาล 4. ภาวะเลอื ดออกเนอ่ื งจาก { ลดภาวะไมส่ ขุ สบาย เนอ่ื งจากอาการแนน่ อดึ อดั ทอ้ ง ความผดิ ปกตขิ องการแขง็ ตวั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : ของเลอื ด การทผ่ี ปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ ก { สงั เกตอาการเรม่ิ ตน้ ของภาวะนำ้ เกนิ ไดแ้ ก่ อาการหอบ ตาบวม นาน การทผ่ี ปู้ ว่ ยมโี รคกระเพาะ ทอ้ งอดื แขน ขาบวม หรอื รบั ประทานยาแกไ้ ขท้ ก่ี ดั { บนั ทกึ ปรมิ าณสารนำ้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ทง้ั หมด และรายงานแพทย์ กระเพาะมากอ่ น ทำใหม้ เี ลอื ด หากผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการบวม เพอ่ื การพจิ ารณาลด rate หรอื เปลย่ี น ออกมากโดยเฉพาะในระบบทาง ชนดิ เปน็ colloidal solution (การรายงานจะตอ้ งบอกอาการทางคลนิ กิ เดนิ อาหาร อาจมอี าเจยี นหรอื Hct และปรมิ าณปสั สาวะในชว่ งเวลา 2-4 ชว่ั โมงทผ่ี า่ นมาดว้ ย) ถา่ ยอจุ จาระเปน็ เลอื ดหรอื สดี ำ { จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดน้ อนสบายๆ โดยทว่ั ไปการใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนยกหวั สงู ประมาณ 45 องศา หรอื นอนตะแคงเอาดา้ นขวาลง จะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ย รสู้ กึ สบาย คลายอาการแนน่ อดึ อดั ไปบา้ ง { อธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ย/ ญาติ เขา้ ใจถงึ สาเหตขุ องการแนน่ อดึ อดั { รายงานแพทยถ์ า้ ผปู้ ว่ ยมอี าการหอบ หรอื กระสบั กระสา่ ยมาก { ในผปู้ ว่ ยบางรายทจ่ี ำเปน็ ตอ้ งไดย้ าขบั ปสั สาวะทาง IV ตอ้ งมกี าร ตรวจวดั vital signs ทกุ 15 นาที เปน็ จำนวน 4 ครง้ั เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย อาจมภี าวะชอ็ กไดห้ ลงั การใหย้ าขบั ปสั สาวะ ถา้ ผปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ ก ตอ้ งรายงานแพทยท์ นั ที ควรเตรยี มสาร colloidal solution (Dextran-40) ไวใ้ หพ้ รอ้ ม เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดท้ นั ทที แ่ี พทยม์ คี ำสง่ั พจิ ารณาใสส่ าย สวนปสั สาวะเพอ่ื บนั ทกึ ปรมิ าณปสั สาวะทอ่ี อกมา หลงั การใหย้ า ขบั ปสั สาวะ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : { ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการของนำ้ เกนิ เชน่ หอบ บวม แนน่ ทอ้ ง อดึ อดั หรอื คลายจากอาการแนน่ อดึ อดั ลงได้ เปา้ หมายของการพยาบาล * ลดปจั จยั ทส่ี ง่ เสรมิ ใหม้ เี ลอื ดออกเพม่ิ มากขน้ึ * เพอ่ื ทราบปรมิ าณการสญู เสยี เลอื ด และการไดร้ บั เลอื ดทดแทน อยา่ งทนั ทว่ งที การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล * สงั เกตอาการเลอื ดออกในผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ เชน่ การอาเจยี น หรอื อจุ จาระวา่ มสี ดี ำหรอื แดง หรอื ไม่ ถา้ มใี หป้ ระมาณปรมิ าณเลอื ด ทอ่ี อกมา และรายงานแพทยท์ นั ที * วดั สญั ญาณชพี ถา้ ความดนั โลหติ ตำ่ pulse pressure แคบ 59แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล ชพี จรเบาและเรว็ ผดิ ปกติ เชน่ ในเดก็ โต/ ผใู้ หญ่ > 130 ครง้ั /นาที หรอื ในเดก็ ทารก > 140 ครง้ั / นาที มอี าการปวดทอ้ ง กระสบั กระสา่ ย แมไ้ มม่ เี ลอื ดออกมาใหเ้ หน็ อาจมภี าวะเลอื ดออกภายใน การเจาะ Hct ถา้ ไดค้ า่ ลดลงกวา่ เดมิ โดยเฉพาะในรายทไ่ี ด้ สารนำ้ ปรมิ าณมากแลว้ ทำใหค้ ดิ ถงึ ภาวะเลอื ดออกภายในมากขน้ึ ตอ้ งรบี รายงานแพทยโ์ ดยดว่ น * ดแู ลผปู้ ว่ ยใหไ้ ดร้ บั เลอื ด และสว่ นประกอบของเลอื ดตาม แผนการรกั ษา * ดแู ลความปลอดภยั จากอบุ ตั เิ หตุ เชน่ การตกเตยี ง * ไมท่ ำหตั ถการทร่ี นุ แรง เชน่ หา้ มใส่ NG tube และหา้ มฉดี ยาเขา้ กลา้ ม ขอ้ ปฏบิ ตั ใิ นการใหเ้ ลอื ด * เมอ่ื รบั เลอื ดมาจากธนาคารเลอื ด ตอ้ งตรวจชนดิ ของเลอื ด หมเู่ ลอื ด จำนวนทไ่ี ดม้ า ใหต้ รงตามแผนการรกั ษา * Set สำหรบั ใหเ้ ลอื ดและสว่ นประกอบของเลอื ดจะตอ้ งมที ก่ี รอง เสน้ โลหติ ทจ่ี ะใหเ้ ลอื ดควรโตพอประมาณ เพอ่ื เลอื ดจะไดไ้ หล โดยสะดวก * เลอื ดทร่ี บั มาจากธนาคารเลอื ด ปกตแิ ลว้ ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งอนุ่ หากเยน็ จดั ใหแ้ ชใ่ นนำ้ ธรรมดาทอ่ี ณุ หภมู หิ อ้ งนานประมาณ 15 นาที เมอ่ื รบั เลอื ดมาแลว้ ควรใชภ้ ายใน 30 นาที * กอ่ นใหเ้ ลอื ดตอ้ งเจาะ Hct. ถา้ สงู กวา่ 45% ตอ้ งรายงานแพทย์ ใหท้ ราบกอ่ น และวดั สญั ญาณชพี ไวเ้ ปน็ พน้ื ฐานกอ่ นเพราะ หลงั ใหเ้ ลอื ดผปู้ ว่ ยอาจมอี าการผดิ ปกตไิ ด้ ขณะใหเ้ ลอื ด ควรวดั สญั ญาณชพี ทกุ 1 ชว่ั โมง * อตั ราการไหลของเลอื ด 50 มล. แรก ควรปรบั ใหช้ า้ (ถา้ ไมใ่ ชก่ รณี ฉกุ เฉนิ ) เพอ่ื ดอู าการทเ่ี ปลย่ี นแปลงตอ่ ไป จงึ ใหต้ ามแผนการรกั ษา * เลอื ดแตล่ ะถงุ /ขวด ไมค่ วรใหน้ านเกนิ 4 ชว่ั โมง * Plasma แตล่ ะถงุ ไมค่ วรใหน้ านเกนิ 2 ชว่ั โมง * PIatelet Concentrate 1 unit (50 – 60 มล.) ไมค่ วรใหน้ านเกนิ 10 นาที * สงั เกตอาการผดิ ปกตทิ อ่ี าจพบ เชน่ มไี ข้ หนาวสน่ั แนน่ หนา้ อก หายใจไมอ่ อก มผี น่ื ขน้ึ ถา้ พบตอ้ งหยดุ ใหเ้ ลอื ดแลว้ รายงานแพทยโ์ ดยดว่ น * บนั ทกึ เวลาเรม่ิ ให้ เวลาเลอื ดหมด ชนดิ ของเลอื ด จำนวน และอาการระหวา่ ง / หลงั ใหเ้ ลอื ด เจาะ Hct ทนั ที หรอื ภายในเวลา 15-30 นาทหี ลงั เลอื ดหมด 60แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 5. สมองอาจไดร้ บั ออกซเิ จน เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : ไมเ่ พยี งพอ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย * สามารถประเมนิ ภาวะการเสยี เลอื ด และการไดร้ บั ทดแทน อยใู่ นภาวะชอ็ ก อยา่ งถกู ตอ้ งและรวดเรว็ * ประเมนิ คา่ Hct หลงั ใหเ้ ลอื ดควรสงู กวา่ กอ่ นใหป้ ระมาณ 5% (ถา้ ให้ FWB 10 มล./กก./ครง้ั หรอื PRC 5 มล./กก./ครง้ั ) ถา้ Hct เพม่ิ ขน้ึ มากกวา่ หรอื ตำ่ กวา่ น้ี ตอ้ งรายงานแพทยท์ ราบโดยดว่ น * ผปู้ ว่ ยปลอดภยั จากอบุ ตั เิ หตุ หรอื ไมม่ กี ารกระทบกระเทอื น เชน่ จากการตกเตยี ง เปา้ หมายของการพยาบาล * เพอ่ื ใหอ้ วยั วะตา่ งๆ โดยเฉพาะสมองไดร้ บั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล * สงั เกตอาการของสมองขาดออ็ กซเิ จน เชน่ หนา้ / เปลอื กตาซดี สบั สน เอะอะโวยวาย เขยี ว หอบ Oxygen saturation < 95% ถา้ มี ตอ้ งรบี รายงานแพทย์ * ควรใหอ้ อกซเิ จนทาง mask ในอตั รา 5–8 ลติ ร/นาที โดยเลอื กขนาดของ mask ใหพ้ อดกี บั ใบหนา้ ผปู้ ว่ ย ไมใ่ หญห่ รอื เลก็ เกนิ ไป ถา้ ใชช้ นดิ nasal canula หรอื nasal catheter ตอ้ งระวงั อาจมกี ารระคายเคอื งและมี trauma ตอ่ รจู มกู การดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การใหอ้ อกซเิ จน * นำ้ ในขวดทำความชน้ื ใชน้ ำ้ กลน่ั ทป่ี ราศจากเชอ้ื มปี รมิ าณนำ้ อยู่พอเหมาะ * ไมม่ อี อกซเิ จนรว่ั ออกจากขวดทำความชน้ื * ถา้ ใชอ้ อกซเิ จนจากถงั หากปรมิ าณลดลงเหลอื 1/3 ของถงั ตอ้ งเตรยี มถงั ใหมส่ ำหรบั เปลย่ี นใชไ้ ดท้ นั ที * ถา้ มนี ำ้ ขงั ตามสายใหอ้ อกซเิ จน หรอื หยดนำ้ เกาะ ใหเ้ ทนำ้ ออก และสลดั ใหแ้ หง้ * ระวงั ไมใ่ หอ้ อกซเิ จนรว่ั โดยเฉพาะเขา้ ตา ทำใหร้ ะคายเคอื ง * mask และอปุ กรณท์ ำความชน้ื ควรเปลย่ี นใหมท่ กุ วนั * ตดิ ตามผลการตรวจวเิ คราะห์ blood gas (ถา้ ม)ี เพอ่ื รายงานแพทย์ * ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยหายใจเองไดไ้ มเ่ พยี งพอ แพทยอ์ าจพจิ ารณาใหใ้ ส่ endotracheal tube เพอ่ื ชว่ ยในการหายใจ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะขาดออกซเิ จน สผี วิ แดงดี ไมเ่ ขยี ว Oxygen sat >95% * ผปู้ ว่ ยหายใจไมห่ อบ หรอื มอี าการหอบนอ้ ยลง 61แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 6. ความผดิ ปกตขิ อง อเิ ลก็ เปา้ หมายของการพยาบาล โทรลยั ต์ เมตาบอรสิ ซมึ * เพอ่ื เฝา้ ระวงั ภาวะสมดลุ ของสารอเิ ลก็ โทรลยั ท์ หรอื ภาวะสมดลุ กรด-ดา่ ง และภาวะเลอื ดเปน็ กรด สว่ นมากพบในผปู้ ว่ ยทม่ี ี ภาวะชอ็ กทร่ี นุ แรง การปฏิบัติการพยาบาล หรือมีภาวะแทรกซ้อน * สงั เกตอาการเปลย่ี นแปลงทางคลนิ กิ ดงั ตอ่ ไปน้ี ถา้ มตี อ้ งรายงานแพทย์ เชน่ { ซมึ อาจมสี าเหตจุ ากสารโซเดยี มตำ่ หรอื ภาวะนำ้ ตาลตำ่ { ออ่ นเพลยี ทอ้ งอดื ปสั สาวะออกมาก อาจมสี าเหตจุ ากสารโปตสั เซยี มตำ่ { ชกั ตาคา้ ง มอื จบี อาจมสี าเหตจุ ากสารโซเดยี ม/แคลเซย่ี ม หรือน้ำตาลในเลือดต่ำ { อาการหอบลกึ สาเหตจุ ากภาวะเลอื ดเปน็ กรด (metabolic acidosis) { เขยี ว หายใจชา้ หรอื หอบตน้ื ๆ อาจมสี าเหตจุ ากระบบหายใจ ทำงานไมพ่ อ มภี าวะเลอื ดเปน็ กรด (respiratory acidosis) * ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร: electrolyte, blood gas และรายงานแพทยท์ นั ที ความผดิ ปกตทิ พ่ี บไดบ้ อ่ ยคอื { ภาวะโซเดยี มในเลอื ดตำ่ (hyponatremia) หมายถงึ ภาวะทม่ี โี ซเดยี ม ในพลาสมาตำ่ กวา่ 130 mmol/L อาจพบไดใ้ นผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั สารนำ้ ชนดิ hypotonic salt solution หรอื ในผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการอาเจยี นมานาน หรอื ไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารมานาน { การแกไ้ ขโดยการเปลย่ี น IV fluid เปน็ NSS ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการซมึ มาก หรอื ชกั แพทยจ์ ะพจิ ารณาให้ 3% NaCl IV push { ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดตำ่ blood sugar < 60 มก% การแกไ้ ขให้ 20% หรอื 50% glucose IV push 1-2 มล./กก./ครง้ั { ภาวะแคลเซยี มในเลอื ดตำ่ (hypocalcemia) Ca < 8.5 หรอื < 2.2 มลิ ลโิ มล/ลติ ร พบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กทร่ี นุ แรง ผปู้ ว่ ยเดก็ เลก็ อายตุ ำ่ กวา่ 1 ขวบ ผปู้ ว่ ยทม่ี นี ำ้ เกนิ ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองและมีตับวาย การแกไ้ ข แพทยจ์ ะพจิ ารณาให้ 10%Calcium gluconate โดยปกตจิ ะใหค้ รง้ั ละ 1 มล./กก./ครง้ั ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กนิ ครง้ั ละ 10 มล. โดยให้ 10% Calcium gluconate จะตอ้ ง dilute ดว้ ยนำ้ กลน่ั ปราศจากเชอ้ื เทา่ ตวั การ push ใหท้ างหลอดเลอื ดดำชา้ ๆ ประมาณ 10-15 นาที ระหวา่ งการใหต้ อ้ งฟงั การเตน้ ของหวั ใจตลอดเวลา การใหเ้ รว็ อาจ ทำใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ได้ บางรายอาจพบมอี าการคลน่ื ไสอ้ าเจยี นได้ 62แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 7.การทำงานของไตอาจไมม่ ี { โปตสั เซยี มตำ่ K < 3.5 mmol/L ประสทิ ธภิ าพเนอ่ื งจากอยใู่ น การแกไ้ ข ใหผ้ ปู้ ว่ ยดม่ื นำ้ สม้ หรอื รบั ประทานผลไมเ้ ชน่ สม้ กลว้ ย ภาวะชอ็ กและมเี ลอื ด ถา้ ผปู้ ว่ ยไมย่ อมรบั ประทาน แพทยจ์ ะพจิ ารณาให้ KCl solution ไปเลย้ี งไตไมเ่ พยี งพอ ทางปาก { Metabolic acidosis คา่ CO2 < 15 mmHg หรอื blood gas มี pH < 7.35, HCO3 < 15 mmol/L, BE < -4 mmol/L, pCO2 < 40 mmHg การแกไ้ ข ให้ NaHCO3 IV push { Respiratory acidosis คา่ blood gas มคี วามผดิ ปกตดิ งั นค้ี อื pH < 7.35, pCO2 > 40, HCO3 > 22 mmol/L การแกไ้ ข โดยบบี Ambu bag หรอื พจิ ารณาใสเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล * อาการทางคลนิ กิ และสญั ญาณชพี ไดร้ บั การเฝา้ ระวงั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง * ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการชกั * ภาวะเมตาบอรสิ ซมึ และสมดลุ ของสารอเิ ลก็ โทรลยั ทแ์ ละกรด-ดา่ ง ของรา่ งกายไดร้ บั การประเมนิ และแกไ้ ขอยา่ งทนั ที เปา้ หมายของการพยาบาล : * เพอ่ื ตดิ ตามการทำงานของไต * เพอ่ื ชว่ ยในการประเมนิ ผปู้ ว่ ยในการพจิ ารณาปรบั rate ของ IV fluid การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล * บนั ทกึ ปรมิ าณสารนำ้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั และปสั สาวะทอ่ี อกมา (Record intake-output) อยา่ งนอ้ ยทกุ 8 ชว่ั โมง ในรายทม่ี อี าการรนุ แรง อาจจำเปน็ ตอ้ งใสส่ ายสวนปสั สาวะ ถา้ ไมม่ ปี สั สาวะออกเพม่ิ ในเวลา 1 ชว่ั โมง ตอ้ งบนั ทกึ และรายงานใหแ้ พทยท์ ราบโดยดว่ น การใส่ สายสวนปสั สาวะตอ้ งทำดว้ ยความนมุ่ นวล * ถา้ ผปู้ ว่ ยอยใู่ นภาวะอยใู่ นภาวะไตวาย และตอ้ งจำกดั ปรมิ าณนำ้ และเกลอื ตอ้ งเฝา้ ระวงั ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดส้ ารนำ้ ตามแผนการรกั ษา อยา่ งเครง่ ครดั (ทง้ั ทางปากและทาง IV) การดแู ลผปู้ ว่ ยสวนคาสายปสั สาวะ { ดแู ลใหส้ ายสวนปสั สาวะอยใู่ นตำแหนง่ ทม่ี โี อกาสจะเกดิ การระคายเคอื งและกระทบกระแทกนอ้ ยทส่ี ดุ และระวงั อยา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ย ดงึ สายสวนปสั สาวะออก อนั จะเปน็ สาเหตใุ หม้ เี ลอื ดออกมาก * ตรวจดใู หป้ สั สาวะไหลลงถงุ รองรบั ปสั สาวะไดส้ ะดวก สายตอ่ ไมพ่ บั งอหรอื อดุ ตนั * ถงุ รองรบั ปสั สาวะตอ้ งอยใู่ นระดบั ตำ่ กวา่ กระเพาะปสั สาวะ และในแนวทศิ ทางตง้ั กบั พน้ื 63แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 8. ผปู้ ว่ ยอาจมอี าการทาง * เทปสั สาวะเมอ่ื เกอื บเตม็ ถงุ และเปลย่ี นทกุ 1–2 วนั หรอื สมองจากภาวะตบั วาย เมอ่ื สกปรก กอ่ นเปลย่ี นควรใช้ 70% Alcohol หรอื 2.5% Tr. สว่ นใหญม่ กั พบในผปู้ ว่ ยทม่ี ี Iodine เชด็ รอบรอยตอ่ สายสวนและสายตอ่ แลว้ ดงึ สายเกา่ ออก ใสส่ ายตอ่ ใหมเ่ ขา้ ดว้ ยความระมดั ระวงั ภาวะชอ็ กทร่ี นุ แรงและอยใู่ น * หากสายตอ่ หรอื ถงุ รองรบั ปสั สาวะรว่ั ใหเ้ ปลย่ี นทง้ั สายตอ่ ภาวะชอ็ กเปน็ เวลานาน และทร่ี องรบั ปสั สาวะใหมท่ ง้ั ชดุ * ทำความสะอาดบรเิ วณอวยั วะสบื พนั ธด์ุ ว้ ยนำ้ สะอาดอยา่ งนอ้ ย วนั ละ 2 ครง้ั และซบั ใหแ้ หง้ อยเู่ สมอ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * ผปู้ ว่ ยมปี สั สาวะออกมากกวา่ 0.5มล./กก./ชม. * ไมพ่ บภาวะแทรกซอ้ นจากการสวนคาสายปสั สาวะ เปา้ หมายการพยาบาล * เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษา * เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล * วดั สญั ญาณชพี และอาการทางสมอง อยา่ งนอ้ ยทกุ 1-2 ชว่ั โมง { รายงานแพทยท์ นั ทถี า้ มกี ารเปลย่ี นแปลงของการรสู้ ติ * ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และรายงานแพทยท์ นั ที เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมโี อกาสทจ่ี ะมคี วามผดิ ปกตแิ ละมกี ารเปลย่ี นแปลง ทางดา้ นเมตาบอรสิ ซมึ สมดลุ เกลอื แร่ สมดลุ กรด-ดา่ งมาก นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ยมโี อกาสทจ่ี ะมเี ลอื ดออกภายในมาก ผลเลอื ดทต่ี อ้ งมกี ารตรวจบอ่ ยๆ และรายงานทนั ทคี อื Hct, blood sugar, blood gas, electrolyte (Na, K, Ca, CO2) * ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ออกซเิ จนใหเ้ พยี งพอตามแผนการรกั ษา ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการหอบ เขยี ว Oxygen saturation < 95% ตอ้ งรบี รายงาน แพทยท์ นั ที พรอ้ มทง้ั เตรยี มอปุ กรณใ์ นการใสท่ อ่ และเครอ่ื งชว่ ยหายใจ * ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยไมร่ สู้ กึ ตวั แพทยอ์ าจพจิ ารณาใสเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ถา้ ผปู้ ว่ ยมเี สมหะมาก ตอ้ งดดู เสมหะดว้ ยความระมดั ระวงั เปน็ พเิ ศษ การเคาะปอดตอ้ งพจิ ารณาเปน็ รายๆไป เนอ่ื งจากบางครง้ั จะเปน็ การ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมเี ลอื ดออกมากขน้ึ ควรพลกิ ตวั และเปลย่ี นทา่ นอน ของผปู้ ว่ ยอยา่ งนอ้ ยทกุ 1-2 ชว่ั โมง และใหผ้ ปู้ ว่ ยอยใู่ นทา่ ทส่ี บาย * ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ปรมิ าณสารนำ้ ตามแผนการรกั ษาอยา่ งเครง่ ครดั เนอ่ื งจากการใหส้ ารนำ้ มากเกนิ ไป อาจทำใหเ้ กดิ อาการสมองบวม หรอื การใหน้ อ้ ยเกนิ ไป อาจทำใหเ้ กดิ ภาวะชอ็ กและมภี าวะตบั วาย และมอี าการทางสมองเพม่ิ ขน้ึ 64แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล * ในกรณที ่ี restrict IV fluid มคี วามจำเปน็ ตอ้ งเปลย่ี น set IV เปน็ ชนดิ microdrop * ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษา เชน่ furosemide , dexamethasone , vitamin K1, antibiotic, lactulose เปน็ ตน้ * ตอ้ งเพม่ิ การดแู ลระบบการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื คอื เนน้ sterile technique เปน็ พเิ ศษ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมภี าวะภมู ติ า้ นทานตำ่ ลง มโี อกาสตดิ เชอ้ื ตาม IV site, ตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ หายใจและ ทางเดนิ ปสั สาวะ และระบบอน่ื ๆ มากกวา่ ปกติ { เตรยี มอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ มถา้ ตอ้ งทำหตั ถการพเิ ศษทจ่ี ำเปน็ เชน่ sterile set ในการทำ venous cut down, exchange transfusion, hemodialysis, plasmapheresis และประสานงานในการเตรยี มเลอื ด หรอื ยา้ ยผปู้ ว่ ยเขา้ หอ้ ง ICU * อธบิ ายใหญ้ าตเิ ขา้ ใจถงึ อาการผปู้ ว่ ยพรอ้ มทง้ั ชว่ ยดแู ล ประคบั ประคองจติ ใจ ใหญ้ าตไิ ดม้ โี อกาสรบั ทราบพยากรณโ์ รค รวมถงึ แผนการรกั ษาของผปู้ ว่ ยจากแพทยผ์ ดู้ แู ลรกั ษา หรอื แพทยเ์ จา้ ของไข้ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : * สญั ญาณชพี อาการทางสมองไดร้ บั การเฝา้ ระวงั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง * ความผดิ ปกตทิ างดา้ นเมตาบอรสิ ซมึ สมดลุ เกลอื แร่ และกรด-ดา่ ง ไดร้ บั การตรวจตดิ ตามและแกไ้ ขอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง * ไมพ่ บภาวะการขาดออกซเิ จนและภาวะแทรกซอ้ นจากการดดู เสมหะ * ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยา สารนำ้ และเลอื ดตามแผนการรกั ษา * ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะตดิ เชอ้ื แทรกซอ้ น { ญาตผิ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจในพยากรณโ์ รคและแผนการรกั ษาของผปู้ ว่ ย สรุป ในระยะวิกฤตต้องติดตามดูแลประเด็นต่อไปนี้อย่าง { ตรวจเชค็ ใหม้ กี ารเจาะ Hct ทกุ 4-6 ใกล้ชิด ชว่ั โมง หรอื ถก่ี วา่ นน้ั ตามแผนการรกั ษา { เฝ้าระวังอาการนำของช็อกอย่างใกล้ชิด และรายงานแพทย์ { ตรวจสอบชนดิ อตั ราความเรว็ และ ทราบทนั ที ปริมาณของสารน้ำที่ผู้ป่วยจะได้รับ ให้ เปน็ ไปตามแผนการรกั ษาอยา่ งเครง่ ครดั { วัดสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ถ้าผู้ป่วยมี อาการไมค่ งท่ี { บนั ทกึ ปรมิ าณ intake/output อยา่ ง นอ้ ยทกุ 8 ชว่ั โมง หรอื ถก่ี วา่ นน้ั ตามความ จำเปน็ 65แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ ประสานงานการจดั เตรยี มเลอื ดและอปุ กรณเ์ ครอ่ื งใชท้ จ่ี ำเปน็ สำหรับผู้ป่วย และให้การดูแลรักษาพยาบาลเป็นพิเศษในผู้ป่วย ทม่ี อี าการรนุ แรง หรอื ไมร่ สู้ กึ ตวั หรอื ประสานงานในการยา้ ยผปู้ ว่ ย เขา้ หอผปู้ ว่ ยหนกั (ICU) ผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติทางสมองหรือมีโรคแทรกซ้อน มีปัญหา ทต่ี อ้ งดแู ลเพม่ิ เตมิ ดงั น้ี 1. ผปู้ ว่ ยเอะอะโวยวาย อาละวาด มอี าการทางสมอง ตอ้ งระวงั อบุ ตั เิ หตุ เชน่ การตกเตยี ง การผกู แขนขาตอ้ งทำดว้ ยความระมดั ระวงั เพราะอาจทำใหเ้ กดิ การฟกชำ้ ดำเขยี วได้ 2. ผู้ป่วยตับวาย ไตวาย ต้องดูแลติดตามผลการตรวจทางห้อง ปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งรวดเรว็ เพอ่ื รายงานแพทย์ ไดแ้ ก่ Hct, blood sugar, blood gas, electrolyte, Ca, BUN, Creatinine, liver function test, coagulogram 3. ผู้ป่วยที่มีโรคแทรก เช่น hemoglobinuria ต้องรีบรายงาน แพทยโ์ ดยดว่ น 4. ผู้ป่วยที่ใส่ endotracheal tube การดูดเสมหะต้องทำด้วย ความนนุ่ นวล ไมเ่ คาะปอดดว้ ยความรนุ แรง เพราะจะทำใหม้ โี อกาส เลอื ดออกไดม้ ากขน้ึ 5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องทำ cut down ต้องหมั่น สังเกตุบริเวณที่ทำว่ามีเลือดออกหรือไม่ โดยเฉพาะในรายที่มีเกล็ด เลือดต่ำมากๆ III. ระยะฟน้ื ตวั ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะฟื้นตัว * อาการทว่ั ไปดขี น้ึ เรม่ิ อยากรบั ประทานอาหาร * สญั ญาณชพี คงท่ี ชพี จรเตน้ ชา้ pulse pressure กวา้ ง * Hct. ลดลงจนถงึ ระดบั ปกติ * ปสั สาวะออกมากกวา่ 1-2 มล./กก./ชม. * มี convalescence rash หรือมีอาการคันบริเวณขา แขน โดยเฉพาะบรเิ วณฝา่ มอื และฝา่ เทา้ 66แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา การพยาบาล 1. ผปู้ ว่ ยรบั ประทานไดน้ อ้ ย เปา้ หมายการพยาบาล : เนอ่ื งจากรมิ ฝปี ากยงั แหง้ และเจบ็ { เพอ่ื ใหไ้ ดร้ บั อาหารอยา่ งพอเพยี งกบั ความตอ้ งการของรา่ งกาย การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : 2. ซมึ ทอ้ งอดื { ใหผ้ ปู้ ว่ ยบว้ นปาก หรอื ใชไ้ มพ้ นั สำลเี ชด็ ทำความสะอาดปากและฟนั ไมอ่ ยากรบั ประทานอาหาร ใหส้ ะอาดอยเู่ สมอ เพอ่ื กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยากรบั ประทานอาหาร { ใชข้ ผ้ี ง้ึ lip gross หรอื วาสลนิ ทารมิ ฝปี าก ถา้ ผปู้ ว่ ยมรี มิ ฝปี ากแหง้ 3. เสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะ และแตก Hypervolemia ในรายทไ่ี ดร้ บั { จดั บรรยากาศและอาหารใหส้ วยงามนา่ รบั ประทาน สารนำ้ มากเกนิ ไป เมอ่ื มกี ารไหล { ควรจดั เตรยี มอาหารทผ่ี ปู้ ว่ ยชอบ โดยอาจใหญ้ าตเิ ปน็ ผจู้ ดั หาใหไ้ ด้ กลบั ของพลาสมาเขา้ สเู่ สน้ เลอื ด { อาหารทใ่ี หค้ วรมคี ณุ คา่ ทางอาหารครบถว้ นทง้ั 5 หมู่ ในปรมิ าณมากจนเกดิ อาการ heart failure หรอื acute เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : pulmonary edema { ผปู้ ว่ ยไดร้ บั สารอาหารครบทกุ หมตู่ ามความตอ้ งการของรา่ งกาย เปา้ หมายการพยาบาล : { ใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารไดเ้ พม่ิ ขน้ึ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : { ฟงั เสยี ง bowel sound ถา้ ไมม่ ี หรอื มนี อ้ ย แสดงวา่ ผปู้ ว่ ยมี bowel ileus ซง่ึ สาเหตทุ พ่ี บบอ่ ยคอื สารโปแตสเซยี มในเลอื ดตำ่ เนอ่ื งจาก เสยี ไปกบั ปสั สาวะในชว่ งนท้ี ผ่ี ปู้ ว่ ยมปี สั สาวะมาก { กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานผลไม้ เชน่ สม้ กลว้ ย ทม่ี สี ารโปแตสเซยี มสงู หรอื ใหด้ ม่ื นำ้ ผลไม้ { แนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยลกุ นง่ั ยนื เดนิ เพอ่ื เปน็ การกระตนุ้ ใหม้ คี วามอยากอาหารเพม่ิ ขน้ึ { เพอ่ื ความสะดวกในการลกุ นง่ั ยนื เดนิ ควรใส่ heparin lock หรอื saline lock ไว้ หากยงั ไมส่ ามารถ off IV fluid ไดอ้ ยา่ งแนน่ อน { รายงานแพทย์ ถา้ ผปู้ ว่ ยปฏเิ สธการรบั ประทานหรอื ดม่ื นำ้ ผลไม้ { ให้ KCl solution ทางปากตามแผนการรกั ษา เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : { ผปู้ ว่ ยเรม่ิ รบั ประทานอาหารไดบ้ า้ ง และเรม่ิ มเี สยี ง bowel sound เปา้ หมายของการพยาบาล { เฝา้ ระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ ภาวะ Heart failure หรอื Pulmonary edema การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : { ตรวจตดิ ตามสญั ญาณชพี สญั ญาณทบ่ี ง่ ชว้ี า่ ผปู้ ว่ ยเรม่ิ มพี ลาสมา ไหลกลบั สรู่ ะบบไหลเวยี นเลอื ดและมโี อกาสเกดิ ภาวะนำ้ เกนิ ได้ คอื { BP สงู ขน้ึ กวา่ เดมิ หรอื สงู ผดิ ปกติ { pulse pressure กวา้ งมากขน้ึ จากเดมิ เชน่ > 30 มม.ปรอท 67แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 4. ภาวะปสั สาวะมาก { ชพี จรเตน้ เรว็ ขน้ึ แตแ่ รงมาก (polyuria) { ผปู้ ว่ ยหายใจเรว็ ขน้ึ { สงั เกตอาการทางคลนิ กิ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยอว้ น หรอื ผปู้ ว่ ยทม่ี ี อาการบวม ทอ้ งอดื มาก ถา้ ผปู้ ว่ ยกระสบั กระสา่ ย กระวนกระวาย และ หอบมากขน้ึ เขยี ว ถา้ ฟงั ปอดจะไดย้ นิ เสยี งผดิ ปกติ คอื crepitation หรอื rhonchi หรอื wheezing ตอ้ งรบี รายงานแพทยท์ นั ทเี พอ่ื พจิ ารณา ใหย้ าขบั ปสั สาวะ (การรายงานจะตอ้ งบอกอาการทางคลนิ กิ Hct และ ปรมิ าณปสั สาวะในชว่ งเวลา 2-4 ชว่ั โมง ทผ่ี า่ นมาดว้ ย) { หลงั การใหย้ าขบั ปสั สาวะทาง IV ตอ้ งมกี ารตรวจวดั vital signs เปน็ ระยะๆ ทกุ 15 นาที จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการดขี น้ึ ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั คง มอี าการไมด่ ขี น้ึ คอื ยงั หอบมาก กระสบั กระสา่ ย กระวนกระวาย และการฟงั ปอดยงั มเี สยี งผดิ ปกตอิ ยู่ ตอ้ งรายงานแพทยซ์ ำ้ อกี ครง้ั เพอ่ื พจิ ารณาใหย้ าขบั ปสั สาวะซำ้ { แพทยจ์ ะพจิ ารณาใสส่ ายสวนปสั สาวะเพอ่ื บนั ทกึ ปรมิ าณปสั สาวะ ทอ่ี อกมาหลงั การใหย้ าขบั ปสั สาวะ { ให้ Oxygen mask หรอื nasal cathether ตามความเหมาะสม 5-8 ลติ ร/นาที { จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดน้ อนสบายๆ โดยทว่ั ไปการใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนยกหวั สงู ประมาณ 45 องศา หรอื นอนตะแคงเอาดา้ นขวาลง จะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ย รสู้ กึ สบาย คลายอาการแนน่ อดึ อดั เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : { ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการของนำ้ เกนิ เชน่ หอบ บวม แนน่ ทอ้ ง อดึ อดั หรอื คลายจากอาการแนน่ อดึ อดั { ไมพ่ บภาวะ Heart failure หรอื Pulmonary edema หรอื สามารถ วนิ จิ ฉยั ภาวะดงั กลา่ วไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ และใหก้ ารรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ ง ทำใหล้ ดความรนุ แรงลงได้ เปา้ หมายของการพยาบาล : { เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยมปี สั สาวะในปรมิ าณทเ่ี หมาะสมตามระยะของโรค ถา้ มมี ากหรอื นอ้ ยเกนิ ไปกจ็ ะไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ งและรวดเรว็ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : { Record I/O โดยละเอยี ด ถา้ ผปู้ ว่ ยถา่ ยปสั สาวะออกมากกวา่ 2 มล./กก./ชม. ใหร้ ายงานแพทย์ { ชง่ั นำ้ หนกั ทกุ วนั { เตรยี มผา้ ออ้ มสำหรบั ผปู้ ว่ ยเดก็ เลก็ หรอื bed pan/ กระบอกสำหรบั ปสั สาวะในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยยงั ลกุ เดนิ ไมไ่ ดด้ ี หรอื จดั ใหม้ ผี ดู้ แู ลพาผปู้ ว่ ย เขา้ หอ้ งนำ้ ถา้ ไมม่ ญี าตคิ อยดแู ล 68แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 5. ผปู้ ว่ ยออ่ นเพลยี มากตอ้ งการ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : พกั ผอ่ น สว่ นมากจะเปน็ ผใู้ หญ่ { มกี ารบนั ทกึ ปรมิ าณปสั สาวะอยา่ งเหมาะสมและตอ่ เนอ่ื ง หรอื เดก็ โต ซง่ึ มกั จะมี { รายงานแพทยเ์ มอ่ื ปสั สาวะมากหรอื นอ้ ยเกนิ ไป อาการเพลยี ตอ่ ไปอกี ระยะหนง่ึ เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง 6. Convalescence rash เปา้ หมายของการพยาบาล : พบจดุ เลอื ดออกโดยทว่ั ไปตาม { เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดพ้ กั ผอ่ นอยา่ งเตม็ ท่ี ขา แขน ซง่ึ เปน็ จดุ เลอื ดออก การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : เลก็ ๆ ใตผ้ วิ หนงั เปน็ จำนวน { จดั สง่ิ แวดลอ้ มไมใ่ หม้ เี สยี งรบกวน มากมาย และมวี งขาวๆ อยู่ { ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวลและรบกวนผปู้ ว่ ยนอ้ ยทส่ี ดุ ทา่ มกลางจดุ เลอื ดออกเหลา่ น้ี { จดั หาของเลน่ หรอื กจิ กรรมทเ่ี หมาะสมให้ ผปู้ ว่ ยบางรายไมม่ ผี น่ื แดง แต่จะมีอาการคันตามแขนและขา เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : { ผปู้ ว่ ยพกั ผอ่ นได้ ผปู้ ว่ ยสดชน่ื ขน้ึ อาการออ่ นเพลยี ลดลง 7. ยงั มภี าวะตบั โตและเจบ็ บรเิ วณชายโครงดา้ นขวา เปา้ หมายการพยาบาล : { เพอ่ื ลดอาการคนั { เพอ่ื ลดความวติ กกงั วล การปฏิบัติการพยาบาล { ไมค่ วรใหผ้ ปู้ ว่ ยเกา ใหใ้ ชว้ ธิ ลี บู เบา ๆ แทน { อธบิ ายใหผ้ ปู้ กครองและผปู้ ว่ ยไดเ้ ขา้ ใจวา่ อาการเหลา่ นจ้ี ะ เกดิ ขน้ึ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเขา้ สภู่ าวะพกั ฟน้ื แลว้ ไมม่ อี นั ตราย และ จะคอ่ ย ๆ หายไปเองภายใน 2-3 วนั { ดแู ลรกั ษาความสะอาดของผวิ หนงั ตดั เลบ็ ใหส้ น้ั และรกั ษา ความสะอาดของมือและเล็บ { ใหย้ า calamine lotion ทาตามแผนการรกั ษา { ผปู้ ว่ ยบางรายทม่ี อี าการคนั มาก อาจตอ้ งใหย้ ารบั ประทาน ตามแผนการรกั ษา (atarax หรอื anti-histamine อน่ื ๆ) เกณฑก์ ารประเมนิ ผลทางการพยาบาล : { อาการคนั ทเุ ลาลง พกั ผอ่ นได้ { ผปู้ กครองและผปู้ ว่ ยคลายความวติ กกงั วล เปา้ หมายของการพยาบาล : { เพอ่ื ลดการกระทบกระแทกบรเิ วณตบั { คลายความวติ กกงั วลของผปู้ ว่ ย/ ญาติ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : { ในระยะนผ้ี ปู้ ว่ ยสว่ นใหญจ่ ะไดร้ บั อนญุ าตใหก้ ลบั บา้ นไดแ้ ลว้ ตอ้ งแนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยระมดั ระวงั ไมใ่ หบ้ รเิ วณหนา้ ทอ้ งไดร้ บั การ 69แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ปัญหา พยาบาล 8. ชพี จรเตน้ ชา้ กระทบกระเทอื น สว่ นตบั ทโ่ี ตนน้ั จะคอ่ ยๆ ลดขนาดลงจนเขา้ สู่ ภาวะปกตภิ ายในระยะเวลาประมาณ 1 สปั ดาห์ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : ผปู้ ว่ ย/ ญาตคิ ลายความวติ กกงั วล เปา้ หมายของการพยาบาล : { ปอ้ งกนั และ/หรอื วนิ จิ ฉยั ภาวะการเตน้ ผดิ ปกตขิ องหวั ใจ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล : { ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนพกั ผอ่ นบนเตยี ง ถา้ ผปู้ ว่ ยมกี ารเตน้ ของ หวั ใจผดิ ปกติ ตอ้ งจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยบู่ นเตยี งตลอดเวลาและ ใหค้ วามสะดวกในการทำกจิ กรรมตา่ งๆ บนเตยี ง เชน่ การรบั ประทานอาหาร การถา่ ยปสั สาวะ/อจุ จาระ { การจบั ชพี จรตอ้ งจบั เปน็ เวลา 1-2 นาทเี ตม็ เพอ่ื วนิ จิ ฉยั ภาวะ การเตน้ ของหวั ใจผดิ ปกติ ถา้ มตี อ้ งรายงานแพทยด์ ว่ น และเตรยี มเครอ่ื งตรวจคลน่ื หวั ใจใหพ้ รอ้ มเพอ่ื การตรวจวนิ จิ ฉยั เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการพยาบาล : { ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การพกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ { ความผดิ ปกตขิ องการเตน้ ของหวั ใจไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั อยา่ งถกู ตอ้ ง และรวดเรว็ สรปุ ในระยะฟน้ื ตวั ตอ้ งดแู ลประเดน็ ดงั ตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งใกลช้ ดิ 70 { อาการทางคลนิ กิ หรอื การเปลย่ี นแปลงทแ่ี สดงวา่ ผปู้ ว่ ยนา่ จะ เขา้ สรู่ ะยะฟน้ื ตวั { การ off IV fluid ทนั ทที ม่ี น่ั ใจวา่ ผปู้ ว่ ยพน้ ระยะวกิ ฤตแิ ลว้ { การเฝา้ ระวงั ของภาวะนำ้ เกนิ เพอ่ื รายงานแพทยเ์ พอ่ื ใหก้ าร รกั ษาทถ่ี กู ตอ้ งและรวดเรว็ ขอ้ แนะนำกอ่ นใหผ้ ปู้ ว่ ยกลบั บา้ น { งดออกกำลงั กาย หลกี เลย่ี งการกระทบกระแทกอยา่ งรนุ แรง เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วย บางรายยงั มเี กลด็ เลอื ดตำ่ กวา่ ปกติ { ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการปกติ ใหไ้ ปโรงเรยี นได้ เนอ่ื งจากพน้ ระยะ ตดิ ตอ่ แลว้ { ถา้ มคี นในบา้ นในชมุ ชนใกลบ้ า้ นมไี ขส้ งู ใหพ้ ามาตรวจอาการ เนอ่ื งจากมคี วามเสย่ี งสงู ทจ่ี ะตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกเี ชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ย { แนะนำให้กำจัดยุงลายตัวแก่และแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ทง้ั ทบ่ี า้ น ทท่ี ำงาน โรงเรยี น และในชมุ ชน แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

เอกสารอ้างอิง 1. กัลยา นาคเพชร, สมปอง ไหว้พรหม, กรรณชนก บุญธรรมจินดา และคณะ. มาตรฐานพยาบาล ผู้ป่วยเด็กโรคไข้เลือดออก. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาล สภากาชาดไทย. 2533. 2. บงั อร ผลเนอื งมา.การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตใิ นระบบหายใจ.ใน:หลกั การพยาบาล อายรุ ศาสตร.์ บงั อร ผลเนอื งมา. บรรณาธกิ าร. กรงุ เทพฯ. ภาควชิ าการพยาบาลอายรุ ศาสตร์ และจติ เวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล.2521. 3. พิลาวรรณ โภชน์มาก. การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก. ใน : การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก. คณาจารย์ แผนกการพยาบาลกมุ ารเวช. บรรณาธกิ าร. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 2. กรงุ เทพฯ : ภาพพมิ พ.์ 2527 4. พวงพยอม การภิญโญ. การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเลือด. ใน : วิธีการพยาบาลทางอายุรกรรม คณาจารยภ์ าควชิ าพยาบาลอายรุ ศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่ . 2530 : หนา้ 248 – 270. 5. วมิ ลมาลย์ พงษฤ์ ทธศ์ิ กั ดา, อมรศรี ชณุ หรศั มี . ภาวะตบั วายในโรคไขเ้ ลอื ดออก. รามาธบิ ดสี าร 2529; 1 : หนา้ 11 - 18. 6. ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ , สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย,์ ไพบลู ย์ เอกแสงศร.ี ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกที เ่ี สยี ชวี ติ ทโ่ี รงพยาบาลเดก็ ปี พ.ศ. 2530. วารสารกรมการแพทย์ 2532 ; 10 : หนา้ 771 – 778. 7. ศริ เิ พญ็ กลั ยณรจุ . ไขเ้ ลอื ดออก : การดแู ลและรกั ษา . กรงุ เทพฯ : บรษิ ทั ดไี ซร์ จำกดั , 2541. 8. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล. บรรณธิการ. เวชปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ. ใน : วธิ ปี ฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. สมหวงั ดา่ นชยั วจิ ติ ร, ทพิ วรรณ ตง้ั ตระกลู . บรรณาธกิ าร. โครงการตำรา-ศริ ริ าช. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 2. กรงุ เทพฯ. เรอื นแกว้ การพมิ พ์ 2539 : หนา้ 7 – 8 9. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ . ไขเ้ ลอื ดออก. กรงุ เทพฯ : ยนู ติ พ้ี บั ลเิ คชน่ั . 2534. 10. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ . ไขเ้ ลอื ดออก. การพยาบาลโรคเดก็ . กรงุ เทพฯ. 2534 11. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ . Degue haemorrhagic fever. ใน : ปญั หาโรคเดก็ ทพ่ี บบอ่ ย. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย.์ บรรณาธกิ าร. กรงุ เทพฯ. 2535 12. สทุ ธพิ นั ธ์ ฟกั สวุ รรณ. อณุ หภมู ิ ชพี จร หายใจ และความดนั โลหติ . ใน : หลกั และวธิ กี ารพยาบาลเดก็ . คณาจารยแ์ ผนกการพยาบาลกมุ ารเวช. บรรณาธกิ าร. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 2. กรงุ เทพฯ. ภาพพมิ พ.์ 2526. 71แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

72แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย ไมว่ า่ จะเปน็ ทารกแรกเกดิ (ตดิ เชอ้ื จาก มารดา - Vertical transmission) หรอื และรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก ผู้ใหญ่ทุกอายุก็พบเป็นไข้เลือดออก ไดโ้ ดยมรี ายงานเพม่ิ ขน้ึ เรอ่ื ยๆ (Pearls and Pitfalls in the diagnosis and Management of DHF) { การไมท่ ำ tourniquet test และไมเ่ จาะ CBC ทำให้วินิจฉัยไข้เลือดออกใน ขอ้ เดน่ ในการวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ลอื ดออก ระยะแรก หรอื ระยะวกิ ฤตไมไ่ ด้ ซง่ึ อาจเป็นสาเหตุให้ไม่รับผู้ป่วยไว้ใน ในผปู้ ว่ ยทม่ี ไี ขส้ งู โรงพยาบาล ไม่นัดผู้ป่วยมาเพื่อการ ตรวจตดิ ตามไมไ่ ดใ้ หค้ ำแนะนำอาการ { การตรวจพบจดุ เลอื ดออก (petechiae) และ/ หรอื การตรวจ tour- อันตราย หรืออาการนำของช็อกแก่ niquet test ไดผ้ ลบวก ทำใหน้ กึ ถงึ การตดิ เชอ้ื เดงก/ี ไขเ้ ลอื ดออก ผปู้ กครอง/ ผปู้ ว่ ย { ผู้ป่วยที่มีหน้าแดงโดยไม่มีอาการไอ น้ำมูก ช่วยในการวินิจฉัย { การที่ไม่คิดว่าระยะวิกฤตที่ผู้ป่วยอาจ แยกโรคตดิ เชอ้ื ทางเดนิ หายใจ และ โรคหดั ออกไปได้ มีอาการช็อกได้เร็วที่สุดคือในวันที่ 3 ของโรค ทำให้ไม่สั่งตรวจ CBC { การตรวจ tourniquet test ไดผ้ ลบวกและมี WBC ≤ 5,000 เซล/ ในวันที่ 3 ของโรคซึ่งจะช่วยในการ ลบ.มม. ชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั โรคตดิ เชอ้ื เดงกี โดยมคี วามถกู ตอ้ ง วินิจฉัยและช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังจะ (positive predictive value) 70-80%. เขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตของโรค { ตับโตช่วยทำให้คิดถึงไข้เลือดออกมากขึ้น (บางรายมีตับโต { การไม่ทำ tourniquet ซ้ำในรายที่ให้ และกดเจบ็ ) ผลลบ และการไมเ่ จาะ CBCfollowup ทำให้ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ { การลดลงของ WBC และ PMN รว่ มกบั การมเี ซล lymphocyte WBC, platelet และ Hct โดยเฉพาะ (±Atypical lymphocyte) เปน็ ขอ้ บง่ บอกวา่ ไขก้ ำลงั จะลงภายใน ในผปู้ ว่ ยทม่ี ไี ขเ้ กนิ 7 วนั เวลา 24 ชม.ขา้ งหนา้ ถา้ เปน็ ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก กห็ มายความวา่ กำลงั จะเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา { ไม่มีการบันทึกหลักฐานการรั่วของ พลาสมา เช่นการตรวจพบ pleural { การที่มีเกล็ดเลือดลดลง ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct effusion , ascites, hypoproteinemia/ เพิ่มขึ้น ≥ 20% ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก และ hypoalbuminemia ทำให้การวินิจฉัย เป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าควรให้ IV fluid ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่ม ไข้เลือดออกผิดพลาด โดยให้การ นำ้ เกลอื แรไ่ ดเ้ องอยา่ งเพยี งพอ หรอื มอี าการอาเจยี นอยา่ งมาก วนิ จิ ฉยั เปน็ ไขเ้ ดงกแี ทน { ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก และมี Hct เพิ่มขึ้นร่วมกับการ { การให้การวินิจฉัยไข้เดงกีมากเกิน มเี กลด็ เลอื ดตำ่ การตรวจ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) ความเป็นจริง เนื่องจากไม่ใช้เกณฑ์ ได้ < 10 มม./ชม. จะชว่ ยแยกภาวะ septic shock ออกไปได้ การวนิ จิ ฉยั { การตรวจพบน้ำในช่องปอด (pleural effusion) และช่องท้อง { การทไ่ี มส่ ามารถวนิ จิ ฉยั ภาวะชอ็ กได้ (ascites) ชว่ ยยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ลอื ดออกในผปู้ ว่ ยทม่ี กี าร ถงึ แมจ้ ะตรวจพบวา่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะความ เพม่ิ ขน้ึ ของ Hct ไมถ่ งึ 20% (สว่ นมากเนอ่ื งจากการให้ IV fluid ดันโลหิตแคบ (narrowing of pulse เรว็ หรอื มภี าวะเลอื ดออก) pressure) โดยไมม่ คี วามดนั ตำ่ (hypo- tension) เชน่ BP = 110/90 หรอื ขอ้ ผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ลอื ดออก { ไม่คิดถึงโรคไข้เลือดออกในขณะที่โรคนี้เป็นโรคที่พบอยู่เสมอ (endemic area) ในประเทศเรา ทำใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ลา่ ชา้ หรอื วนิ จิ ฉยั ผิดพลาด อายุที่พบเป็นได้บ่อยคืออายุ 5-15 ปี อย่างไรก็ตาม 73แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

100/80 มม.ปรอท เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความรู้สติดี { การใช้ crystalloid solution เพยี งอยา่ ง สามารถพดู จาโตต้ อบ หรอื เดนิ ไปมาได้ ทำใหเ้ หน็ วา่ ผปู้ ว่ ยมเี พยี ง เดียวสามารถรักษาผู้ป่วยได้ประมาณ อาการออ่ นเพลยี เทา่ นน้ั 60-70% ของผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทช่ี อ็ ก อกี 15-20%จะตอ้ งใช้colloidalsolution { ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มาด้วยช็อกและมีไข้อาจทำให้การ รว่ มดว้ ย และอกี 10-15% ตอ้ งใหเ้ ลอื ด วินิจฉัยผิดพลาดเนื่องจากเชื่อว่าไข้เลือดออกที่ช็อกมักจะ ไมม่ ไี ข้ แตใ่ นปจั จบุ นั พบมไี ขไ้ ดป้ ระมาณรอ้ ยละ 55.9 สว่ นมาก { การวินิจฉัยภาวะช็อกได้เร็วและให้ เปน็ ไขต้ ำ่ ๆ แตอ่ าจพบไขส้ งู ไดใ้ นบางราย การรกั ษาทถ่ี กู ตอ้ งจะทำใหผ้ ปู้ ว่ ยหาย อยา่ งรวดเรว็ { ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ที่มาด้วยอาการชัก อาจวินิจฉัย ผิดพลาดว่าเป็นโรคทางสมองเช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทำให้ { ถ้าภาวะช็อกได้รับการรักษาอย่าง มกี ารทำหตั ถการทร่ี นุ แรงเชน่ การเจาะหลงั ผปู้ ว่ ยเดก็ เลก็ บางคน ถูกต้อง ผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มีภาวะ อาจมาด้วยอาการถ่ายเหลวทำให้วินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นลำไส้ เลอื ดออกมากตามมา แมว้ า่ ผปู้ ว่ ยจะมี อกั เสบได้ เกลด็ เลอื ดตำ่ กวา่ 50,000 เซล/ลบมม. { ไม่คิดถึงภาวะเลือดออกภายในเนื่องจากผู้ป่วยมีค่า Hct สูง { การที่ผู้ป่วยมี Hct คงที่ในระดับปกติ จากทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา มีvitalsignsstable มปี สั สาวะออกมาก และมีความอยากอาหาร เป็นข้อบ่งชี้ { ไม่คิดว่าเป็นโรคไข้เลือดออกในรายที่มีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ทด่ี ใี นการหยดุ การให้ IV fluid ไอ มนี ำ้ มกู สกุ ใส ฯลฯ. ข้อผิดพลาดในการรักษา { ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะที่เกิดร่วมได้ เช่น การมีแผลใน กระเพาะอาหาร / ลำไส้ หรอื การมปี ระจำเดอื นมากผดิ ปกติ o การให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นใน ผปู้ ว่ ยเนอ่ื งจากไมค่ ดิ ถงึ โรคไขเ้ ลอื ดออก { ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดท้องมาก ต้องแยกจากโรคทาง ศลั ยกรรมทต่ี อ้ งไดร้ บั การผา่ ตดั ฉกุ เฉนิ เชน่ ไสต้ ง่ิ อกั เสบ { การใชย้ าลดไขม้ ากเกนิ ไป หรอื การใช้ ยาลดไขท้ ไ่ี มเ่ หมาะสม เชน่ แอสไพรนิ { การตรวจทางน้ำเหลืองโดยวิธี rapid ELISA ซึ่งเป็นการตรวจ ไอบโู พรเฟน ทำใหผ้ ปู้ ว่ ย มโี รคแทรก หาแอนติบอดี้ ในระยะ 2-3 วันแรกซึ่งจะให้ผลลบ เนื่องจาก เชน่ ตบั อกั เสบ/ ตบั วาย หรอื เลอื ดออก ระดับแอนติบอดี้ยังไม่สูงพอที่จะตรวจพบได้ ทำให้เข้าใจผิด มากในทางเดนิ อาหาร ควรตระหนกั วา่ ว่าผู้ป่วยไม่ได้ติดเชื้อเดงกี ส่วนการตรวจโดยวิธี PCR ซึ่ง ภาวะไข้สูงในผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีจะ เปน็ การตรวจหา RNA ของไวรสั เปน็ วธิ กี ารท่ี sensitive และ ไม่สามารถทำให้ลดลงเป็นปกติได้ specific แตไ่ มส่ ามารถบอกไดว้ า่ เปน็ DF หรอื DHF มากตราบใดที่ผู้ป่วยยังมีไวรัสอยูใน กระแสเลอื ด ขอ้ เดน่ ในการรกั ษา { การให้ยา coticosteroid ไม่สามารถ { การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกและติดตามอย่างใกล้ชิด เมื่อผู้ป่วย ปอ้ งกนั หรอื ลดความรนุ แรงของภาวะ เขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤต การให้ IV fluid เมอ่ื Hct เพม่ิ ขน้ึ จะสามารถ ชอ็ กได้ และอาจมผี ลเสยี ทำใหม้ เี ลอื ด ปอ้ งกนั ภาวะชอ็ กและลดความรนุ แรงของโรคได้ ออกมากในทางเดนิ อาหาร { ระยะเวลาทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมาทจ่ี ะตอ้ งมกี ารดแู ลอยา่ งใกลช้ ดิ { การให้ IV fluid ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้า ดว้ ยการmonitorvitalsigns,Hct และurineoutputนน้ั สน้ั ประมาณ ระยะวกิ ฤต และการให้ IV fluid โดย 24-48 ชม. Hct ที่เพิ่มขึ้นจะเป็นเครื่องบ่งชี้ของการรั่วของ ไมจ่ ำเปน็ ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกี พลาสมาไดเ้ ปน็ อยา่ งดี ดงั นน้ั การเจาะ Hct ซง่ึ เปน็ วธิ กี ารทง่ี า่ ย จะชว่ ยในการปรบั rate ของ IV fluid ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี 74แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ การให้ hypotonic solution และ การให้ colloidal solution ชา้ ไป ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ ภาวะนำ้ เกนิ { การไมป่ รบั rate ของ IV fluid บอ่ ยเทา่ ทค่ี วร { การให้ IV fluid มากเกินไป ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำในช่องปอด ชอ่ งทอ้ งมากเกนิ ไป ทำใหห้ ายใจลำบาก { การให้ IV fluid นานเกินกว่าระยะที่มีการรั่วของพลาสมา (>24-48 ชม.) อาจทำใหผ้ ปู่ ว่ ยมภี าวะนำ้ เกนิ ไดแ้ ก่ congestive heart failure และ/ หรือ acute pulmonary edema เนื่องจากมี การดดู ซมึ กลบั ของพลาสมาทร่ี ว่ั ออกไปในชอ่ งปอด ชอ่ งทอ้ ง { ไม่แก้ไขภาวะ acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia, hyponatremia โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กรนุ แรง/ ชอ็ กนาน { ไมค่ ดิ ถงึ ภาวะเลอื ดออกภายในกระเพาะอาหาร/ ลำไส้ เมอ่ื ผปู้ ว่ ย มี Hct ลดลง แต่อาการไม่ดีขึ้นถึงแม้ว่าจะได้ IV fluid ไปใน ปรมิ าณทม่ี ากเกนิ พอแลว้ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ กนาน นำ้ เกนิ และมเี ลอื ดออกมากตามมา และทำใหเ้ สยี ชวี ติ ในทส่ี ดุ { การส่งผู้ป่วยต่อด้วยความล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนาน และมีภาวะแทรกซ้อนซึ่งยากต่อการรักษา 75แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

76แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุม 3. ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในบ้าน โรคไขเ้ ลอื ดออก 5 ปี เรอื น โดยใหม้ หี มบู่ า้ นทม่ี คี า่ รอ้ ยละ (พ.ศ. 2545–2549) ของบา้ นทพ่ี บลกู นำ้ ยงุ ลายนอ้ ยกวา่ 10 เป็นร้อยละ 80 ของหมู่บ้าน กระทรวงสาธารณสขุ ไดต้ ระหนกั ถงึ ปญั หาการแพรร่ ะบาดของ ทง้ั หมด โรคไข้เลือดออกเป็นอย่างดี และได้รับสนองกระแสพระราชดำรัส พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวที่ว่า “โครงการปราบยุงลายคั่งค้าง 4. ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายใน มานานแลว้ และอนั ตรายยงั มอี ยมู่ าก อยากใหป้ ราบปรามอยา่ งจรงิ จงั โรงเรียน โดยให้มีโรงเรียนที่มีค่า อนั ตรายจากโรคไขเ้ ลอื ดออกจะไดท้ เุ ลาลง” โดยไดจ้ ดั ทำโครงการ ร้อยละภาชนะที่พบยุงลายน้อยกว่า ประชารว่ มใจปอ้ งกนั และควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออก เฉลมิ พระเกยี รติ 10 เปน็ รอ้ ยละ 80 ของโรงเรยี น ปี 2542 – 2543 หลงั จากนน้ั กระทรวงสาธารณสขุ ไดใ้ หค้ วามสำคญั ทง้ั หมด อย่างต่อเนื่องในปี 2544 อย่างไรก็ตามสถานการณ์ของโรค ไขเ้ ลอื ดออก ยงั คงมแี นวโนม้ ระบาดรนุ แรงเพม่ิ ขน้ึ ซง่ึ ปจั จยั หนง่ึ ท่ี ยทุ ธศาสตร์ ประเมนิ ผลทราบวา่ กจิ กรรมกำจดั ลกู นำ้ ยงุ ลาย ซง่ึ เปน็ หวั ใจหลกั ของการปอ้ งกนั และควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออกยงั ไมไ่ ดร้ บั ความรว่ มมอื 1. พัฒนาขีดความสามารถด้านการ จากประชาชน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอย่างจริงจังและต่อเนื่อง ควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออก ทำให้มียุงพาหะชุกชุม พร้อมที่จะแพร่โรคได้ในทุกท้องที่และ ฤดูกาล ประกอบด้วยการเคลื่อนย้ายของประชากร ทำให้มีการ 2. พฒั นาเครอื ขา่ ยการเฝา้ ระวงั ปฏบิ ตั ิ ไหลเวียนของชนิดของเชื้อไวรัส และเกิดการเปลี่ยนแปลงของ การปอ้ งกนั และควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ด ระดบั ภมู คิ มุ้ กนั ของชมุ ชน จงึ เปน็ สาเหตขุ องการระบาดของโรค ออก ในระดบั ทอ้ งถน่ิ ทว่ั ประเทศ ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ฉบับที่ 9 (2545 – 2549) 3. พัฒนากระบวนการและระบบเผย กระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุข แพร่ความรู้ข้อมูลข่าวสารโรคไข้ ระดับชาติที่ต้องแก้ไขอย่างจริงจังและเร่งด่วน โดยมอบให้เป็น เลอื ดออก ภาระกจิ ของทกุ กรม กอง ทเ่ี กย่ี วขอ้ งตอ้ งรบั ผดิ ชอบรว่ มกนั นอกจาก นี้ต้องอาศัยเครือข่ายความร่วมมือของหน่วยงานในกระทรวงอื่น 4. สร้างเสริมความสามารถในการ ตา่ งประเทศ และองคก์ รเอกชน มารว่ มกนั แกไ้ ขปญั หาไขเ้ ลอื ดออก บรหิ ารการจดั การปอ้ งกนั และควบคมุ ตามพระราชดำรใิ หส้ ำเรจ็ ตามพระราชประสงคต์ อ่ ไป โรคไข้เลือดออกของหน่วยงานที่ เกย่ี วขอ้ งทกุ ระดบั วัตถุประสงค์ 5. พัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่ 1. เพื่อป้องกันและลดปัญหาการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออก เกย่ี วขอ้ งกบั งานปอ้ งกนั และควบคมุ ในประเทศไทย โรคไขเ้ ลอื ดออก 2. เพื่อลดผลกระทบทางสังคม เศรษฐกิจ และสุขภาพของ 6. พัฒนารูปแบบนโยบายสาธารณะ ประชาชน จากการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก ตั้งแต่ การจัดสิ่งแวดล้อมและกฎหมาย ระดบั ครวั เรอื น ชมุ ชน จนถงึ ระดบั ชาติ ทอ้ งถน่ิ เพอ่ื ปอ้ งกนั และควบคมุ โรค ตดิ ตอ่ เป้าหมาย นโยบายสำคัญของการป้องกันและ 1. ลดอตั ราปว่ ยไมเ่ กนิ 50 รายตอ่ ประชากรแสนคน ควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออก 2. ลดอัตราป่วยตายไม่เกิน ร้อยละ 0.2 ของผู้ป่วยไข้เลือดออก 1. การดำเนินการป้องกันโรคล่วง ทง้ั หมด หน้า โดยความร่วมมือของพหุภาคี อนั ไดแ้ กห่ นว่ ยงานกระทรวงสาธารณ แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน สุข โรงเรียน องค์กรบริหารส่วน 77

ท้องถิ่น ส่วนราชการทหาร ตำรวจ และองค์กรเอกชน สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ผู้ โดยเน้นให้มีกิจกรรมการกำจัดลูกน้ำยุงลายในชุมชน อำนวยการ CUP หัวหน้ากลุ่มงานเวช บา้ นเรอื น โรงเรยี น ศาสนสถาน สถานทร่ี าชการ รวมถงึ กรรมสังคม หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริม บ้านพักข้าราชการ ค่ายตำรวจทหาร และสถานบริการ สุขภาพและป้องกันควบคุมโรค ร่วมกับ สาธารณสุขทุกแห่ง โดยเฉพาะสถานที่ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และสถานี ไขเ้ ลอื ดออก ไดแ้ ก่ ชมุ ชนแออดั โรงเรยี น สถานเลย้ี งเดก็ อนามยั จดั ทำโครงการปอ้ งกนั และควบคมุ โรงพยาบาล ต้องปลอดลูกน้ำยุงลาย นอกจากนี้ในพื้นที่ ไข้เลือดออกทั้งระดับจังหวัด อำเภอ ทอ่ งเทย่ี วกต็ อ้ งเนน้ หนกั เปน็ พเิ ศษเชน่ กนั ตำบล หมบู่ า้ น โดยโครงการควรประกอบ ดว้ ย 2. การควบคุมโรคในช่วงก่อนฤดูการระบาด เป็นมาตรการ สำคัญที่สามารถป้องกันการระบาดใหญ่ในฤดูฝนได้ ผู้ป่วย 1. แผนงานปอ้ งกนั โรคไขเ้ ลอื ดออก ทกุ รายในชว่ งฤดแู ลง้ จะตอ้ งมรี ายงานการสอบสวนโรค และ 1.1 เน้นพัฒนาศักยภาพของชุมชน/ ควบคุมโรคอย่างจริงจัง โดยกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และทำลายยงุ ตวั เตม็ วยั ในบา้ นผปู้ ว่ ยและบา้ นขา้ งเคยี งในรศั มี องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นในการ 100 เมตร อยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั หา่ งกนั 1 – 2 สปั ดาห์ ดำเนินการป้องกันควบคุมโรค ดว้ ยองคก์ รของเขาเอง 3. การควบคมุ การระบาดของโรค ใหถ้ อื วา่ มผี ปู้ ว่ ยเกดิ ขน้ึ แมแ้ ต่ 1.2 เน้นบทบาทการมีส่วนร่วมของ 1 ราย ในชมุ ชนเปน็ การระบาด จะตอ้ งดำเนนิ การพน่ สารเคมี อาสาสมัครสาธารณสุข นักเรียน ทำลายยุงตัวเต็มวัย ร่วมกับการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง และแม่บ้านในการเฝ้าระวังกำจัด ในบ้านของผู้ป่วยและบ้านข้างเคียง หรือหากมีผู้ป่วยเกิดขึ้น ทำลายลูกน้ำและยุงลายในบ้าน หลายราย จะตอ้ งดำเนนิ การรณรงคท์ ำลายแหลง่ เพาะพนั ธย์ุ งุ โรงเรียน ศาสนสถาน และชุมชน ทั้งชุมชน และอาจพิจารณาพ่นเคมี เพื่อป้องกันการระบาด บรเิ วณพน้ื ทว่ี า่ งเปลา่ ไมม่ เี จา้ ของ ดว้ ยกไ็ ด้ 1.3 จัดโครงการประกวดบ้านนี้ปลอด ลกู นำ้ ยงุ ลาย 4. การบริหารจัดการในการควบคุมและป้องกันโรค เน้นระบบ 1.4 จัดโครงการโรงเรียนปลอดลูกน้ำ การรายงานเฝ้าระวังโรคที่ครอบคลุม ถูกต้องและทันเวลา ยงุ ลาย การเตรียมพร้อมทีมปฏิบัติการเฉพาะกิจ ต้องมีบุคลากร 1.5 จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์น้ำยาเคมี ที่มีความสามารถ และพร้อมที่จะออกดำเนินการได้ทันที ภัณฑ์ เพื่อสนับสนุนทีมสอบสวน รวมทง้ั วสั ดอุ ปุ กรณต์ อ้ งอยใู่ นสภาพพรอ้ มใชแ้ ละเพยี งพอ และควบคมุ โรค 1.6 เน้นกิจกรรมด้านการให้สุขศึกษา 5. มาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วยและระบบส่งต่อ บุคลากรทาง และประชาชนสมั พนั ธใ์ นทกุ รปู แบบ การแพทย์ที่เกี่ยวข้องต้องมีความรู้ความสามารถในการดูแล เชน่ การรณรงค์ การจดั นทิ รรศการ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเป็นอย่างดี มีระบบส่งต่ออย่างรวดเร็ว การแขง่ ขนั ตอบคำถามการเผยแพร่ และปลอดภัย รวมทั้งเครื่องมือวัสดุการแพทย์ที่ใช้ในการ ทางสอ่ื สารมวลชนทกุ ประเภท วินิจฉัยและรักษามีสภาพพร้อมใช้และเพียงพอตลอด 24 1.7 จัดให้มีระบบเฝ้าระวังโรคและ ชว่ั โมง พาหะนำโรคทม่ี คี ณุ ภาพ พรอ้ มทง้ั มีระบบการรายงานที่ถูกต้องและ 6. การประเมินผลและติดตามผล เน้นให้มีการประเมินและ ทนั เวลา ติดตามผลการปฏิบัติงานในทุกระดับอย่างเข้มข้นจริงจังและ 1.8 จดั การสำรวจ HI/CI ในทกุ หมบู่ า้ น สมำ่ เสมอ และโรงเรยี น แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน 78

2. แผนงานควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออก 2.1 วเิ คราะหข์ อ้ มลู ระบาดวทิ ยารายหมบู่ า้ น และพจิ ารณาคา่ HI/CI ทำแผนที่ระดับหมู่บ้านแสดงบ้านผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในแต่ละ สปั ดาห์ ซง่ึ แสดงใหเ้ หน็ ทศิ ทางการกระจายของโรค รวมทง้ั ให้ พิจารณาข้อมูลจำนวนผู้ป่วยในหมู่บ้านและหมู่บ้านข้างเคียง ดัชนีลูกน้ำ เพื่อให้รู้ว่าเป็นพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ รวมทั้งการ พจิ ารณาการเกดิ ผปู้ ว่ ยจำนวนมากในฤดแู ลง้ หรอื ไม่ เพอ่ื ทำนาย การระบาดของปตี อ่ ไป 2.2 จดั ทมี เคลอ่ื นทเ่ี รว็ ของ CUP มหี นา้ ทห่ี ลกั คอื { สอบสวนคน้ หาแหลง่ รงั โรค { กำจดั ลกู นำ้ ยงุ ลายดว้ ยวธิ กี ายภาพ ชวี ภาพและเคมี { ฆ่ายุงลายด้วยการพ่นสารเคมีบ้านผู้ป่วยและบ้านใกล้เคียง รศั มี 100 เมตร จำนวน 2 ครง้ั หา่ งกนั 1 - 2 สปั ดาห์ { ใหส้ ขุ ศกึ ษาประชาสมั พนั ธใ์ นชมุ ชน เฝา้ ระวงั ชมุ ชนอยา่ ง ตอ่ เนอ่ื งอกี 10 วนั 2.3 จดั ทมี เคลอ่ื นทเ่ี รว็ ระดบั จงั หวดั มหี นา้ ท่ี { ติดตามประเมินผลการคบคุมโรคของทีมเคลื่อนที่เร็วของ CUP { สนบั สนนุ ทรพั ยากรตามความเหมาะสม { รายงานผลใหผ้ บู้ งั คบั บญั ชาทราบ 3. แผนงานการรกั ษา สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย และสนบั สนนุ ดา้ นวชิ าการ 3.1 จัดให้มีการปรับปรุงคู่มือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค ไขเ้ ลอื ดออก 3.2 จดั อบรมวชิ าการเรอ่ื งการวนิ จิ ฉยั ดแู ลรกั ษา และสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย ไข้เลือดออกในกลุ่มแพทย์ พยาบาล รพศ./ รพท./ รพช. ทกุ แหง่ รวมถงึ คลนิ กิ และโรงพยาบาลเอกชนทกุ แหง่ 3.3 จดั อบรมวชิ าการใหเ้ จา้ หนา้ ทโ่ี รงพยาบาล 3.4 จดั อบรมเจา้ หนา้ ท่ีสอ.ทกุ แหง่ ในการดแู ลผปู้ ว่ ยและสง่ ตอ่ 3.5 จดั ตง้ั คณะแพทยเ์ ปน็ ทมี ทป่ี รกึ ษาวชิ าการโรคไขเ้ ลอื ดออก 79แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แนวทางในการป้องกันควบคุมรักษาโรคไข้เลือดออก ในโรงพยาบาลศนู ย์ / โรงพยาบาลทว่ั ไป / โรงพยาบาลชมุ ชน ผู้บริหารระดับสูงสาธารณสุข กลุ่มโรคไข้เลือดออก สำนกั ระบาดวิทยา สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง ศูนย์ระบาดวิทยา สำนกั งานปอ้ งกนั และควบคมุ โรค เขต 1-12 ทมี ควบคมุ โรค ทมี สอบสวนและ ศนู ยข์ อ้ มลู ระบาดวทิ ยาจงั หวดั ของ ศตม. ควบคมุ โรค ขอ้ มลู ประจำวนั ขอ้ มลู รง. 506 ศูนย์ข้อมูลระบาดวิทยาอำเภอ ทีมแพทย์ OPD/IPD รพช./ รพท./ รพศ. ฝ่ายการพยาบาล ทมี ควบคมุ โรค ทมี สอบสวนและควบคมุ โรคของ CUP สถานบริการเครือข่าย ของ ศตม. รพ./ สสจ./ สง. บ้านผู้ป่วยต้นแหล่งโรค สำรวจ HI/CI ทำลายแหลง่ เพาะพนั ธ์ุ กำจัดทำลายลูกน้ำและยุงลายใน ยงุ ลายโดยวธิ ที างกายภาพ ชวี ภาพ และ บา้ นผปู้ ว่ ยและบา้ นขา้ งเคยี งรศั มี 100 เมตร ใชส้ ารเคมที กุ สปั ดาห์ หรอื ทกุ วนั ศกุ ร์ 80แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การควบคมุ ยงุ ลาย เมอ่ื ออกจากคราบตวั โมง่ ใหมๆ่ ยงุ ลาย จะไม่สามารถบินได้ทันที ต้องเกาะนิ่ง แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลาย อยู่บนผิวน้ำ รอเวลาระยะหนึ่งเพื่อให้ ระยางค์ต่างๆ บนส่วนหัวยืดออก และ ยงุ ลายบา้ น วางไขต่ ามโอง่ นำ้ ดม่ื นำ้ ใช้ บอ่ ซเี มนตใ์ นหอ้ งนำ้ เพื่อให้เลือดฉีดเข้าเส้นปีก ทำให้เส้นปีก ห้องส้วม ถ้วยหล่อขาตู้กันมด จานรองกระถางต้นไม้ แจกัน ยืดออกและแข็งจึงจะบินได้ ระยะนี้ใช้ อา่ งลา้ งเทา้ ยางรถยนตเ์ กา่ ไห ภาชนะใสน่ ำ้ เลย้ี งสตั ว์ เศษภาชนะ เวลา 1 - 2 ชว่ั โมง เมอ่ื ยงุ บนิ ไดแ้ ลว้ กพ็ รอ้ ม เชน่ โอง่ แตก กระปอ๋ งกะลา ฯลฯ ทจ่ี ะหาอาหารและผสมพนั ธ์ุ ยงุ ตวั เมยี จะ ผสมพันธุ์เพียงครั้งเดียว และสามารถ ยุงลายสวน ชอบวางไข่นอกบ้าน ตามกาบใบของพืชจำพวก วางไข่ได้ตลอดชีวิต หลังจากผสมพันธุ์ มะพรา้ ว กลว้ ย พลบั พลงึ ตน้ บอน ถว้ ยรองนำ้ ยาง โพรงไม้ กะลา แล้วยุงตัวเมียจะหาเลือดกิน (ปกติภายใน กระบอกไมไ้ ผท่ ม่ี นี ำ้ ขงั ฯลฯ 24 ชว่ั โมงหลงั ลอกคราบออกจากตวั โมง่ ) อาหารของยุงลายทั้งตัวเมียและตัวผู้คือ แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลายในโรงเรียน ได้แก่ บ่อซีเมนต์ใน น้ำหวานจากเกสรดอกไม้ หรือน้ำจาก หอ้ งนำ้ ภาชนะเลย้ี งตน้ พลดู า่ ง และเศษวสั ดุ เศษภาชนะทม่ี นี ำ้ ขงั ผลไม้ โดยนำ้ หวานใชเ้ ปน็ แหลง่ พลงั งาน ในการบิน แต่ยุงลายตัวเมียต้องกินเลือด วงจรชีวิตและชีวนิสัยของยุงลาย คนหรือสัตว์เลือดอุ่นเพื่อต้องการโปรตีน ในเลือดไปพัฒนาไข่ให้เจริญเติบโต ยงุ ลายจะวางไขต่ ามผวิ ภาชนะเหนอื ระดบั นำ้ เลก็ นอ้ ย โดยวางไข่ ตามปกติยุงลายชอบกินเลือดคนมากกว่า ฟองเดย่ี วๆอยรู่ วมกนั เปน็ กลมุ่ ตวั เมยี วางไขค่ รง้ั ละประมาณ 100 ฟอง เลอื ดสตั ว์ หลงั จากกนิ เลอื ดแลว้ 2 - 3 วนั ตัวอ่อนที่อยู่ภายในไข่จะเจริญเติบโตพร้อมที่จะฟักออกเป็นลูกน้ำ ยงุ ลายตวั เมยี กจ็ ะหาทว่ี างไข่ ภายใน 2 วนั แตถ่ า้ สภาพแวดลอ้ มไมเ่ หมาะสม เชน่ ขาดความชน้ื ไข่ที่ตัวอ่อนภายในเจริญเติบโตเต็มที่แล้วจะทนต่อความแห้งแล้ง โดยทว่ั ไปยงุ ลายจะออกหากนิ ในเวลา ในสภาพนน้ั ไดน้ านหลายเดอื น เมอ่ื ไขน่ น้ั ไดร้ บั ความชน้ื หรอื มนี ำ้ กลางวัน แต่ถ้าในช่วงเวลากลางวันนั้น มาทว่ มไข่ ไขก่ จ็ ะฟกั ออกเปน็ ลกู นำ้ ไดใ้ นเวลาอนั รวดเรว็ ตง้ั แต่ 30 ยุงลายไม่ได้กินเลือดหรือกินเลือดไม่อิ่ม นาทถี งึ 1 ชว่ั โมง ยงุ ลายกอ็ าจออกหากนิ เลอื ดในเวลาพลบคำ่ ดว้ ย หากในหอ้ งนน้ั หรอื บรเิ วณนน้ั มแี สง ระยะทเ่ี ปน็ ลกู นำ้ กนิ เวลานานประมาณ 6 - 8 วนั อาจมากหรอื สว่างพอเพียง ยุงลายบ้านชอบกัดคน นอ้ ยกวา่ นข้ี น้ึ อยกู่ บั อณุ หภมู ิ อาหาร และความหนาแนน่ ของลกู นำ้ ในบ้าน ส่วนยุงลายสวนชอบกัดคน ภายในภาชนะนั้นๆ ลูกน้ำลอกคราบ 4 ครั้ง จากลูกน้ำระยะที่ 1 นอกบ้าน มีเพียงส่วนน้อยที่เข้ามากัดคน เข้าสู่ลูกน้ำระยะที่ 2, 3 และ 4 ลูกน้ำยุงลายจะใช้ท่อหายใจเกาะ ในบ้าน ยุงลายเป็นยุงที่ไม่ชอบแสงแดด ทำมุมกับผิวน้ำ โดยลำตัวตั้งเกือบตรงกับผิวน้ำ ลูกน้ำเคลื่อนไหว และลมแรง ดังนั้นจึงหากินไม่ไกลจาก อย่างว่องไว ว่ายน้ำคล้ายงูเลื้อย ไม่ชอบแสงสว่าง ลูกน้ำจะกิน แหล่งเพาะพันธุ์ โดยทั่วไปมักบินไป อินทรียสารและอาหารอื่นๆซึ่งมีอยู่ในภาชนะ เช่น ตะไคร่น้ำ ไมเ่ กนิ 50 - 80 เมตร นอกจากนจ้ี ะพบวา่ มี เศษอาหารตา่ งๆ ทห่ี ลน่ ลงไป เชอ้ื แบคทเี รยี และพวกสตั วเ์ ซลลเ์ ดยี ว ยงุ ลายชกุ ชมุ มากในฤดูฝนชว่ งหลังฝนตก ชกุ เพราะอณุ หภมู แิ ละความชน้ื เหมาะแก่ เมอ่ื ลกู นำ้ ระยะท่ี 4 ลอกคราบครง้ั สดุ ทา้ ยกจ็ ะกลายเปน็ ตวั โมง่ การแพร่พันธุ์ ส่วนในฤดูอื่นๆ จะพบว่า ซึ่งเป็นระยะที่ไม่กินอาหาร และเคลื่อนไหวช้าลง แต่จะมีการ ความชกุ ชมุ ของยงุ ลายลดลงเลก็ นอ้ ย เปลย่ี นแปลงภายใน ประมาณ 1 - 2 วนั กจ็ ะลอกคราบกลายเปน็ ตัวยุงลาย วงจรชีวิตของยุงลายในแต่ละท้องที่ใช้เวลาไม่เท่ากัน 81 ทง้ั นข้ี น้ึ อยกู่ บั ปรมิ าณอาหาร อณุ หภมู ิ ความชน้ื และความสน้ั ยาว ของกลางวนั - กลางคนื ยงุ ตวั ผมู้ อี ายขุ ยั สน้ั ประมาณ 6 - 7 วนั เทา่ นน้ั ส่วนยุงตัวเมียอยู่ได้นานกว่า หากมีอาหารสมบูรณ์ อุณหภูมิและ ความชน้ื พอเหมาะ ยงุ ลายตวั เมยี อาจอยไู่ ดน้ านประมาณ 30 - 45 วนั แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

มาตรการในการควบคุมยุงลาย มีส่วนร่วมของชุมชน และความร่วมมือ จากหน่วยงาน/องค์กร ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เนอ่ื งจากในวงจรชวี ติ หนง่ึ ๆ ของยงุ ลายประกอบดว้ ย 4 ระยะ ท่ี ทง้ั ภาครฐั และเอกชน มคี วามแตกตา่ งกนั ทางชวี วทิ ยาและนเิ วศวทิ ยา ทำใหว้ ธิ กี ารควบคมุ กำจดั ยงุ ลายในแตล่ ะระยะกแ็ ตกตา่ งกนั ไปดว้ ย ระยะยงุ เตม็ วยั ควบคมุ กำจดั โดยการ ใช้พ่นสารเคมี การใช้กับดัก และการ ระยะไข่ ไข่ยุงลายมีขนาดเล็กมาก ทนต่อความแห้งแล้ง และ ปอ้ งกนั ตนเองไมใ่ หถ้ กู ยงุ กดั ดงั น้ี สารเคมี การกำจัดระยะไข่อย่างง่ายๆ กระทำได้โดยการขัดล้างตาม ผวิ ภาชนะตา่ งๆ แตม่ กั ไมส่ ะดวกในทางปฏบิ ตั ิ ก. การพน่ สารเคมี แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท คอื ระยะลูกน้ำและตัวโม่ง การควบคุมกำจัดระยะลูกน้ำและ ตัวโม่งกระทำได้ง่าย และสะดวกที่สุด เนื่องจากลูกน้ำยุงลายและ 1. การพ่นฝอยละเอียด (ULV) เป็น ตัวโม่งอยู่ในภาชนะขังน้ำต่างๆ ทั้งที่อยู่ภายในและภายนอกบ้าน การพน่ นำ้ ยาเคมจี ากเครอ่ื งพน่ โดยใชแ้ รง จึงเป็นเป้านิ่งให้ควบคุมกำจัดได้ผลดีกว่าระยะอื่นๆ วิธีที่ง่าย อัดอากาศผ่านรูพ่นกระจายน้ำยาออกมา และสะดวกในการควบคุมกำจัดลูกน้ำและตัวโม่ง คือ การลดหรือ เปน็ ละอองทม่ี ขี นาดเลก็ มาก ละอองนำ้ ยา ทำลายแหลง่ เพาะพนั ธซ์ุ ง่ึ มอี ยหู่ ลายวธิ ี ไดแ้ ก่ จะกระจายอยู่ในอากาศ และสัมผัสกับ ตวั ยงุ ทบ่ี นิ อยู่เครอ่ื งพน่ นำ้ ยาเคมปี ระเภทน้ี 1. ปิดฝาภาชนะเก็บน้ำให้มิดชิด ควรปิดปากภาชนะนั้นด้วย มที ง้ั แบบสะพายหลงั และแบบทต่ี อ้ งตดิ ตง้ั ผ้ามุ้ง ตาข่ายในล่อน (ชนิดตาถี่) หรือพลาสติกก่อนชั้นหนึ่ง บนรถยนต์ แลว้ จึงปิดฝาชั้นนอก 2. การพน่ หมอกควนั (fogging) เปน็ 2. ภาชนะทป่ี ดิ ฝาไมไ่ ด้ เชน่ บอ่ ซเี มนตใ์ นหอ้ งนำ้ ใหใ้ สท่ ราย การพน่ นำ้ ยาเคมอี อกจากเครอ่ื งพน่ โดยใช้ กำจดั ลกู นำ้ ในอตั รา 10 กรมั ตอ่ นำ้ 100 ลติ ร หรอื ใสป่ ลาหางนกยงู อากาศรอ้ น พน่ เปน็ หมอกควนั ใหน้ ำ้ ยาฟงุ้ ตวั ผู้ (เพอ่ื ไมใ่ หม้ ลี กู ปลาเกดิ ขน้ึ ) 2 - 10 ตวั แลว้ แตข่ นาดของบอ่ กระจายในอากาศเพื่อให้สัมผัสกับตัวยุง เครื่องพ่นหมอกควันมีทั้งแบบหิ้ว และ 3. ควำ่ ภาชนะทไ่ี มใ่ ชป้ ระโยชนห์ รอื หาสง่ิ ปกคลมุ ใหม้ ดิ ชดิ แบบตดิ ตง้ั บนรถยนต์ 4. เก็บทำลายเศษวัสดุและเศษภาชนะ เช่น ไหแตก กะลา ข. การใช้กับดัก เป็นการล่อให้ยุง มะพรา้ ว ยางรถยนตเ์ กา่ กระปอ๋ ง ขวด ฯลฯ บินเข้ามาติดกับดักเพื่อทำให้ตายต่อไป เช่น กับดักยุงแบบใช้แสงล่อ (แสงจาก 5. ใส่เกลือครึ่งช้อนชา หรือน้ำส้มสายชู 2 ช้อนชา หรือ หลอดแบล็คไลท์) และกับดักยุงไฟฟ้า ผงซักฟอกครึ่งช้อนชา ลงในถ้วยหล่อขาตู้กันมด จะทำให้ยุงลาย แบบใช้แสงล่อยุงเข้ามา เมื่อยุงบินมา ไม่วางไข่ (ต้องเปลี่ยนน้ำใหม่ และใส่สารดังกล่าวใหม่ทุกเดือน กระทบถกู ซก่ี รงทม่ี ไี ฟฟา้ กจ็ ะตายไป มฉิ ะนน้ั นำ้ จะเกดิ ฝา้ ทำใหม้ ดเดนิ ผา่ นผวิ นำ้ นน้ั ได)้ หรอื เทนำ้ เดอื ด ลงไปในจานรองขาตู้กันมดทุก 7 วัน เพื่อฆ่าลูกน้ำที่อาจเกิดขึ้น ค. การปอ้ งกนั ตนเองไมใ่ หถ้ กู ยงุ กดั หรือใส่ชันหรือขี้เถ้าโดยไม่ต้องใส่น้ำ เพราะชันและขี้เถ้าสามารถ ปอ้ งกนั ไมใ่ หม้ ดขน้ึ ตกู้ บั ขา้ วได้ 1. นอนในมุ้ง จะใช้มุ้งธรรมดา หรือมุ้งชุบสารเคมีก็ได้ หรือจะนอนใน 6. เทน้ำที่ขังอยู่ในจานรองกระถางต้นไม้ทิ้งทุก 7 วัน หรือ ห้องที่บุด้วยมุ้งลวดก็ได้แต่ต้องแน่ใจว่า ใส่ทรายธรรมดาลงในจานประมาณ 3 ใน 4 ของความลึกของจาน ในหอ้ งนน้ั ไมม่ ยี งุ ลายอยู่ เพอ่ื ใหท้ รายดดู ซบั นำ้ ไว้ 2. จุดยากันยุง หรือทายากันยุง 7. เปลย่ี นถา่ ยนำ้ ในแจกนั หรอื ภาชนะทป่ี ลกู พลดู า่ งทกุ 7 วนั กัด ส่วนใหญ่มีคุณสมบัติในการไล่ยุง หรอื ใชก้ ระดาษนม่ิ ๆ อดุ ปากแจกนั ไว้ การควบคมุ กำจดั ลกู นำ้ และ ไม่ให้เข้ามาใกล้ ควรใช้ด้วยความระมัด ตวั โมง่ โดยไมใ่ ชส้ ารเคมเี ปน็ การรกั ษาสภาพแวดลอ้ ม ไมส่ น้ิ เปลอื ง ค่าใช้จ่าย (เทียบกับการใช้สารเคมี) แต่ทั้งนี้จำเป็นต้องอาศัยการ 82แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ระวงั เปน็ พเิ ศษ เนอ่ื งจากอาจเปน็ อนั ตรายตอ่ เดก็ ออ่ นและทารกได้ และอาจกอ่ ความระคายเคอื งเมอ่ื สมั ผสั ถกู ผวิ หนงั รวมทง้ั ไอระเหย อาจทำใหเ้ คอื งตาดว้ ย จงึ ควรศกึ ษาวธิ ใี หเ้ ขา้ ใจกอ่ นการใชง้ าน แมว้ า่ การควบคมุ ยงุ เตม็ วยั โดยการใชส้ ารเคมจี ะเปน็ วธิ ที ไ่ี ดผ้ ลดี เห็นผลเร็ว แต่ให้ผลเพียงระยะสั้น สารเคมีส่วนใหญ่มีราคาแพง ผู้ปฏิบัติงานด้านนี้ควรมีความรู้เกี่ยวกับสารเคมี และวิธีการใช้ เครื่องพ่นเคมีเป็นอย่างดี สารเคมีบางชนิดมีพิษสูงต่อคนและ สัตว์เลี้ยง จึงควรใช้สารเคมีเฉพาะเวลาจำเป็น เช่น เพื่อตัดวงจร การแพร่โรคในการควบคุมการระบาด เป็นต้น นอกจากนี้การใช้ สารเคมีอย่างไม่ถูกต้องอยู่เสมอๆ ทำให้ยุงบางส่วนไม่ได้สัมผัส กับละอองของสารเคมีโดยตรงหรือสัมผัสน้อย เมื่อยุงบางส่วน ไม่ตาย ก็จะเป็นสาเหตุให้ยุงนั้นค่อยๆ พัฒนาความต้านทานต่อ สารเคมี ในไม่ช้ายุงจะดื้อต่อสารเคมี ทำให้การควบคุมกำจัดด้วย สารเคมนี น้ั ๆ ไมไ่ ดผ้ ลอกี ตอ่ ไป สารเคมีที่ใช้ในการควบคุมแมลงพาหะนำโรค ส่วนใหญ่เป็น สารเคมที ไ่ี ดเ้ ลอื กสรรมาแลว้ วา่ มปี ระสทิ ธภิ าพสงู ในการกำจดั แมลง แต่มีพิษน้อยต่อคนและสัตว์เลี้ยง อย่างไรก็ตามการพ่นเคมีต้อง กระทำอยา่ งระมดั ระวงั เพอ่ื ลดอนั ตรายทง้ั ตอ่ เจา้ หนา้ ทผ่ี ปู้ ฏบิ ตั งิ าน ตอ่ ประชาชน และตอ่ สตั วเ์ ลย้ี ง การพน่ จะตอ้ งปฏบิ ตั อิ ยา่ งถกู เทคนคิ เพื่อให้มีประสิทธิผลในการควบคุมยุงได้ดี นอกจากนี้ยังต้องเก็บ รักษาสารเคมีอย่างถูกวิธีเพื่อป้องกันอันตรายและเพื่อให้สารเคมี ไม่เสื่อมคุณภาพ 83แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

บรรณานุกรม 1. สมเกยี รติ บญุ ญะบญั ชา. 2535. ชวี วทิ ยาและนเิ วศวทิ ยาของยงุ ลายในประเทศไทย. (เอกสารประกอบ การบรรยาย), กองกฏี วทิ ยาทางการแพทย,์ กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย.์ 2. กองโรคตดิ ตอ่ ทว่ั ไป. 2535. โรคไขเ้ ลอื ดออก. ใน : งานควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ทว่ั ไป. พมิ พค์ รง้ั ท่ี1. กรงุ เทพฯ : ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย. 3. คณะผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นโรคตดิ ตอ่ ทน่ี ำโดยแมลง. 2532. โรคไขเ้ ลอื ดออก. ใน : ชศู กั ด์ิ ประสทิ ธสิ ขุ , กรองทอง ทมิ าสาร, มาลนิ ี ประสทิ ธสิ ขุ , ปญั จมา ชยั ประสทิ ธกลุ . บรรณาธกิ าร. รายงานวชิ าการ โรคตดิ ตอ่ ทน่ี ำโดยแมลง. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1. กรงุ เทพฯ : กองมาลาเรยี . 4. Benenson, A.S., Editor. 1990. Dengue Fever. In : Control of Communicable Diseases in Man. 15th Edition, American Public Health Association, Washington. D.C. 5. James, M.T., and Harwood, R.F. 1979. Entomology in Human and AnimalHealth. 7th Edition.Toronto : Macmillan Publishing. 84แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

คำถาม-คำตอบเกย่ี วกบั โรคไขเ้ ลอื ดออก จากแพทย์ / พยาบาล / เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ก ทำไมระยะ febrile stage ในคนไขท้ ส่ี งสยั เปน็ โรคไขเ้ ลอื ดออก จงึ ไมค่ วรใหน้ ำ้ เกลอื ทางเสน้ เลอื ด หรอื ถา้ จะใหใ้ หพ้ จิ ารณาใหป้ ระมาณครง่ึ ของ maintenance (M/2) ? ตอบ คนไขโ้ รคไขเ้ ลอื ดออกสว่ นใหญจ่ ะเขา้ สรู่ ะยะ leakage ในวนั ท่ี 4-5 ของไข้ แตก่ พ็ บวา่ ในวนั ท่ี 3 และ 4 ของไขผ้ ปู้ ว่ ยจะเขา้ ระยะ leakage 2.16% และ 10.07% ดงั นน้ั ถา้ เราใหน้ ำ้ เกลอื ชนดิ 5% D/N/2 (Hypotonic solution) ทางเสน้ เลอื ด ในวนั ท่ี 3-4 คนไขบ้ างรายจะมี some degree ของการ leakage แลว้ นำ้ เกลอื ทใ่ี ห้ ก็จะรั่วออกไปในช่องปอดช่องท้องมาก ส่วนใหญ่กว่าที่เราจะรู้ว่าผู้ป่วยมีการรั่วของพลาสมา ก็เมื่อผู้ป่วยมี อาการช็อกหรือมี massive ascites/ pleural effusion และมีอาการบวมแล้ว ซึ่งในรายที่รุนแรงมาก ผู้ป่วย จะมีภาวะของน้ำเกินทั้งๆที่กำลังอยู่ในภาวะช็อก โดยน้ำส่วนที่เกินนี้จะอยู่นอกเส้นเลือด บางรายอาจ เสียชีวิตได้เพราะมี congestive heart failure หรือ acute pulmonary edema บางรายอาจมีอาการชัก เนื่องจากมีโซเดียมต่ำ (จาก hypotonic solution ที่ให้) ดังนั้นการจำกัดปริมาณน้ำในระยะนี้ โดยการให้ รบั ประทานทางปากจะปลอดภยั สำหรบั ผปู้ ว่ ยทกุ รายทเ่ี รายงั ไมส่ ามารถทำนายความรนุ แรงของโรคได้ { ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทำไมตอ้ งใหด้ ม่ื นำ้ เกลอื แรใ่ นระยะไขส้ งู ดม่ื เฉพาะนำ้ เปลา่ ไมไ่ ดห้ รอื ? ตอบ ระยะไข้สูงร่างกายมีการสูญเสียเกลือแร่ โดยเฉพาะโซเดียมทางการหายใจและทางผิวหนังอยู่แล้ว นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย บางรายมีอาเจียน ดังนั้นจึงควรให้ดื่มน้ำเกลือแร่ ซึ่งมี โซเดยี มและแรธ่ าตอุ น่ื ๆ ตามความตอ้ งการของรา่ งกายและเพอ่ื ทดแทนสว่ นทข่ี าดดว้ ย นอกจากนน้ี ำ้ เกลอื แร่ มนี ำ้ ตาลกลโู คสซง่ึ เปน็ การเพม่ิ พลงั งานใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยอกี ดว้ ย ผปู้ ว่ ยบางรายอาจมรี ะดบั สารโซเดยี มในเลอื ดตำ่ มาก จนทำใหเ้ กดิ อาการชกั ได้ { ในระยะไข้สูงของโรคไข้เลือดออก ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารและดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้จริงๆ จะให้ NSS โดยคำนวณ ให้ได้โซเดียมเท่ากับ maintenance ที่ผู้ป่วยควรได้ แต่จำกัดปริมาณน้ำ จะมีข้อดี ข้อเสีย อยา่ งไร? ตอบ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาเจียน น่าจะลองพยายาม force ทางปากจะดีกว่าการให้น้ำเกลือ การจำกัดปริมาณน้ำ ให้ไม่เกิน M/2 และโซเดียมเท่ากับปริมาณที่ร่างกายต้องการอาจเป็นทางเลือกอีกทางที่น่าจะใช้ได้ เพราะหลักการคือการให้น้ำน้อยที่สุดที่จะทำให้ร่างกายมีระบบไหลเวียนปกติ ในระยะที่อาจมีการรั่วของ พลาสมาในระยะแรกๆ นน้ั การรว่ั คงไมม่ าก ซง่ึ การใหจ้ ำกดั ปรมิ าณนำ้ ในขนาดนน้ี า่ จะยอมรบั ได้ { ถา้ ผปู้ ว่ ยมจี ดุ เลอื ดออกแลว้ ไมต่ อ้ งทำ tourniquet test ไดห้ รอื ไม?่ / ถา้ ผปู้ ว่ ยมหี ลกั ฐานการรว่ั ของพลาสมา และมี platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.แลว้ ไมต่ อ้ งทำ tourniquet test ไดห้ รอื ไม?่ ตอบ ควรทำทกุ รายเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั ทถ่ี กู ตอ้ ง ในเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ ของโรคไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลอื ดออก ขององค์การอนามัยโลกนั้นมีผลการทำ tourniquet test ด้วย ดังนั้นในการรายงานควรมีเกณฑ์การวินิจฉัย ทางคลนิ กิ ทค่ี รบถว้ น เนอ่ื งจากในทางปฏบิ ตั ไิ มส่ ามารถเจาะ serology เพอ่ื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั ไดใ้ นผปู้ ว่ ยทกุ ราย { ในผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ ก ควรใช้ 0.9% NSS ไมค่ วรใช้ 5% D/NSS ใชห่ รอื ไม?่ ตอบ ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงโดยที่ต้องให้ IV fluid ใน rate ที่มากกว่า 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรให้ IV fluid ทม่ี ี Dextrose รว่ มดว้ ย เพราะอาจทำใหเ้ กดิ ภาวะ Hyperglycemia และมกี ารหลง่ั ของ Insulin มาก ผดิ ปกตไิ ด้ แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยมอี าการชอ็ กไมร่ นุ แรง rate IV fluid ไมเ่ กนิ 10 ซซี /ี กก./ชม. เปน็ เวลาไมเ่ กนิ 1-2 ชม. 85แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การให้ 5% Dextrose ใน IV fluid จะไดป้ ระโยชนม์ ากกวา่ เนอ่ื งจากพบวา่ ผปู้ ว่ ยเหลา่ นจ้ี ะมภี าวะ Hypo- glycemia รว่ มอยดู่ ว้ ยเพราะผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการชอ็ กสว่ นใหญจ่ ะเบอ่ื อาหาร รบั ประทานไดน้ อ้ ย และมอี าเจยี น รว่ มดว้ ยเสมอ { การใช้ 5 % D Ringer lactate กบั 5% D Ringer acetate มขี อ้ ตา่ งกนั อยา่ งไร? ตอบ Solution ทง้ั สองตวั เมอ่ื ผา่ นการ metabolize จะได้ HCO3 ซง่ึ เปน็ ขอ้ ดใี นผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกในระยะ leakage ซง่ี อาจมี some degree ของ acidosis แตใ่ นผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกบางรายทม่ี ภี าวะชอ็ กหรอื impending shock ตบั อาจทำงานไมไ่ ดด้ ตี ามปกติ การ metabolize Ringer lactate อาจไมส่ มบรู ณ์ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสเกดิ Lactic acidosis ได้ สว่ น Ringer acetate นน้ั การ metabolize ไมต่ อ้ งผา่ นตบั ดงั นน้ั จงึ เปน็ ขอ้ ดกี วา่ Ringer lactate { การให้ 5% DAR หรอื 5%DLR มขี อ้ ดกี วา่ การให้ 5% D/NSS อยา่ งไร? ตอบ DAR และ DLR มสี ว่ นประกอบใกลเ้ คยี งกบั พลาสมา คอื นอกจาก Na, Cl แลว้ ยงั มี K, Ca, HCO3 อกี ดว้ ย ดงั นน้ั การใหส้ ารทดแทนพลาสมาทร่ี ว่ั ออกไปจงึ ควรมสี ว่ นประกอบเหมอื นพลาสมามากทส่ี ดุ อยา่ งไรกต็ าม ในทางปฏบิ ตั ิ ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญท่ ม่ี อี าการไมร่ นุ แรงกต็ อบสนองดตี อ่ การให้ 5%D/NSS { ทำไมไมใ่ ห้ Dextran IV push? ตอบ Dextran เปน็ plasma expander มฤี ทธ์ิ ในการดดู นำ้ ในเสน้ เลอื ด และ Dextran-40 มี osmolarity ~ 3 เทา่ ของพลาสมา ดงั นน้ั การไดร้ บั Dextran-40 อยา่ งมากอยา่ งฉบั พลนั Dextran จะดดู นำ้ จากเซลตา่ งๆ ทว่ั รา่ งกาย รวมถึงเซลสมองด้วย ทำให้มีน้ำเข้ากระแสเลือดอย่างมากและทันทีซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ นอกจากนี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้นจากการที่เซลสมองขาดน้ำ และเกิดภาวะ electrolyte imbalance จาก dilutional effect ได้ ดังนั้นการให้ Dextran –40 IV rate ไม่ควรเกิน 10 มล.กก./ชม. เพราะอาจทำใหเ้ เกดิ ผลดงั กลา่ วขา้ งตน้ ได้ { ทำไม กำหนดให้ Dextran ตอ่ วนั ไมเ่ กนิ 30 มล./กก./วนั ? ตอบ มาตรฐานทแ่ี นะนำทว่ั ไป เดก็ ควรได้ dextran ไมเ่ กนิ 1.5 กรมั ของ dextran /กก./วนั ปกตเิ ราใช้ 10% dextran in NSS ดังนั้นถ้าให้ 1.5 กรัม/กก./วัน จะประมาณ 15 มล./กก./วัน แต่จากการศึกษาพบว่าการให้ dextran ในผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก 30 มล./กก./วนั ไมม่ ปี ญั หาแทรกซอ้ นทส่ี ำคญั คอื elevation of BUN และ Creatinine { ขอ้ แทรกซอ้ นถา้ ให้ dextran เกนิ กำหนด 30 มล.กก./วนั มอี ะไรบา้ ง? ตอบ ผลเสยี ของการให้ Dextran-40 เกนิ ขนาดทแ่ี นะนำคอื การเกดิ acute renal failure โดย dextran-40 มี osmolarity สงู จะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำใหเ้ กดิ injury หรอื เกดิ การอดุ ตนั ของ renal tubuleได้ และ ทำให้การทำงานของ tubule ไตผิดปกติ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า Dextran อาจ interfere กับการแข็งตัว ของเลือด โดยทำให้สารแข็งตัวของเลือดมีปริมาณน้อยลง ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดง และเพิ่ม bleeding time { การใช้ Fresh frozen plasma (FFP) correct คา่ coagulogram ทผ่ี ดิ ปกตใิ นผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทม่ี ี prolonged partial thromboplastin time จะใหข้ นาดเทา่ ใด? ตอบ ไมม่ คี วามจำเปน็ ตอ้ งใช้ FFP แกภ้ าวะ coagulogram ทผ่ี ดิ ปกติ การรกั ษาดว้ ย crystalloid solution โดย การปรบั rate เปน็ ระยะๆ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมี adequate intravascular volume ไมใ่ หม้ ภี าวะชอ็ กอกี จะชว่ ยไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ย มี DIC ท่ี advance เพม่ิ ขน้ึ และเมอ่ื พน้ ระยะวกิ ฤตของโรค ภาวะ abnormal coagulogram กจ็ ะหายไปไดเ้ อง 86แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

(การ correct abnormal coagulogram นี้ ต้องใช้พลาสมาในขนาดสูงมาก ประมาณ 40-50 มล./กก. (ซึ่ง ประมาณเกือบเท่ากับ total plasma volume ของผู้ป่วย) การให้พลาสมาในขนาดสูงเช่นนี้ จะทำให้ ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนคือน้ำเกินและมักจะทำให้ผู้ป่วยมี acute pulmonary edema ก่อนที่จะช่วย correct coagulogram ได้ { Indication สำหรบั การใชพ้ ลาสมาในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก มอี ะไรบา้ ง? ตอบ ในปัจจุบัน การใช้ Dextran-40 ซึ่งเป็นสาร colloid ในผู้ป่วยที่มีการรั่วของพลาสมามากจะได้ผล ดกี วา่ เนอ่ื งจากมี omolarity สงู กวา่ พลาสมาประมาณ 3 เทา่ จงึ สามารถ hold plasma volume ของผปู้ ว่ ยได้ ดกี วา่ นอกจากนย้ี งั สะดวก งา่ ยตอ่ การใช้ คมุ้ คา่ มากกวา่ (cost-effectiveness) ในผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งการเลอื ดกใ็ ห้ fresh whole blood หรอื packed red cell พลาสมาจงึ แทบไมม่ ที ใ่ี ชใ้ นผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก { ในระยะหลงั ชอ็ กเปน็ เวลามากกวา่ 12-24 ชว่ั โมง บางครง้ั ผปู้ ว่ ยยงั คงมี Hct สงู มากอยู่ โดยทอ่ี าการทางคลนิ กิ ดี รบั ประทานอาหารไดเ้ พม่ิ ขน้ึ vital signs stable จำเปน็ ตอ้ ง load IV fluid อกี หรอื ไม?่ ตอบ ควรดปู รมิ าณปสั สาวะของผปู้ ว่ ยในชว่ ง 2-4 ชว่ั โมงทผ่ี า่ นมา ถา้ มปี รมิ าณมากกวา่ 0.5 มล./กก./ชม. แลว้ ไม่จำเป็นต้องเพิ่ม rate ของ IV fluid ควรสังเกตอาการผู้ป่วยต่อไปอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะต้องบันทึก ปรมิ าณปสั สาวะ ควรพจิ ารณา off IV fluid เมอ่ื แนใ่ จวา่ ผปู้ ว่ ยพน้ ระยะวกิ ฤตแลว้ { ถา้ ผปู้ ว่ ยมที อ้ งอดื มากและหายใจเรว็ ควรใหย้ าขบั ปสั สาวะหรอื ไม?่ ตอบ ใหพ้ จิ ารณาเปน็ รายๆ ไป ถา้ ผปู้ ว่ ยอว้ นและมอี าการกระสบั กระสา่ ยมาก ควรใหท้ นั ที แตใ่ นผปู้ ว่ ย ทว่ั ๆไป ใหฟ้ งั lung signs ถา้ มี rhonchi, wheezing หรอื crepitation ควรใหท้ นั ที เนอ่ื งจากเปน็ early signs ของ interstitial pulmonary edema หรอื heart failure { Dose ของ furosemide ทใ่ี ห้ ควรให้ low dose จะดหี รอื ไม?่ ตอบ ควรให้ pharmacologic dose 1 มก./กก./dose IV push ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กนิ 40 มก./dose จะไดม้ น่ั ใจวา่ ถา้ มปี สั สาวะกจ็ ะออกมาภายในระยะเวลาไมน่ าน (สว่ นมากภายในเวลา 10-30 นาท)ี ถา้ ไมม่ ปี สั สาวะคา้ ง ในกระเพาะปัสสาวะก็จะไม่มีปัสสาวะออกมา การให้ low dose, half dose หรือ quarter dose ถ้าไม่มี ปสั สาวะออกมาจะไมท่ ราบวา่ ไมม่ ปี สั สาวะ หรอื ไมไ่ ด้ pharmacologic dose จงึ ไมม่ ปี สั สาวะออกมา { ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั ไมพ่ น้ ระยะทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา ไมค่ วรใหย้ าขบั ปสั สาวะ ใชห่ รอื ไม?่ ตอบ ไมใ่ ช่ ถา้ มขี อ้ บง่ ชก้ี จ็ ำเปน็ ตอ้ งให้ แตต่ อ้ งใหด้ ว้ ยความระมดั ระวงั เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยอาจมภี าวะชอ็ กได้ อกี ภายหลงั การใหย้ าขบั ปสั สาวะ สว่ นใหญถ่ า้ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการชอ็ กอกี ภายในระยะเวลา 1 ชว่ั โมง หลงั การให้ IV diuretic ดังนั้นหลังการให้ยาขับปัสสาวะควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้ record vital signs ทุก 15 นาที ทง้ั หมด 4 ครง้ั ถา้ ผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการชอ็ ก กใ็ ห้ IV drip Dextran-40 rate 10 มล./กก./ชม. เปน็ ระยะ เวลาสน้ั ๆ 10-15 นาที หรอื จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะมี stable vital signs { ควรให้ platelet concentrate ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม.ทกุ รายหรอื ไม?่ ตอบ ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งใหท้ กุ ราย จะใหเ้ ฉพาะในรายทม่ี ี clinical significant bleeding เทา่ นน้ั ถา้ ไมม่ ี clinical bleeding ให้เห็น ควรพิจารณาให้ในรายที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และมี prolonged partial thromboplastin time หรอื thrombin time มากๆ เนอ่ื งจากเปน็ ตวั บง่ ชว้ี า่ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสทจ่ี ะมเี ลอื ดออกไดม้ าก { ในผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ ก ควรให้ corticosteroid ดว้ ยหรอื ไม?่ ตอบ มีหลักฐานที่แน่นอนแล้วว่า corticosteroid ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อก หรือทำให้ภาวะช็อก ดีขึ้น ดังนั้นจึงไม่มีข้อบ่งชี้ของ corticosteroid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อก นอกจากนี้ผลข้างเคียงของ corticosteroid คอื ทำใหม้ เี ลอื ดออกในกระเพาะอาหาร / ลำไส้ ซง่ึ จะทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการเลวลงดว้ ย 87แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

88แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

คำถาม-คำตอบเกยี่ วกบั โรคไขเ้ ลือดออกจากประชาชน { ทำไมผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกจงึ มไี ขส้ งู มาก รบั ประทานยาลดไขแ้ ลว้ ตวั ยงั รอ้ นอยู่ เมอ่ื ใดไขจ้ ะลดลง? { ทำไมเวลามไี ขร้ บั ประทานยาลดไข้ อาการไขไ้ มห่ าย ตอบ การทผ่ี ปู้ ว่ ยมไี ขส้ งู เนอ่ื งจากมเี ชอ้ื ไวรสั อยใู่ นกระแสเลอื ด ยงั ไมม่ ยี าทจ่ี ะตา้ นเชอ้ื ไวรสั น้ี การรบั ประทาน ยาลดไข้จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง แต่จะไม่หายไปเนื่องจากยังคงมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดตลอดเวลา เมอ่ื หมดฤทธย์ิ า ไขก้ ข็ น้ึ สงู อกี การรบั ประทานยาลดไขม้ จี ดุ ประสงคใ์ หไ้ ขต้ ำ่ ลงบา้ งเพอ่ื ปอ้ งกนั ไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ย มอี าการชกั นอกจากอาการชกั แลว้ อาการไขถ้ า้ ไมส่ งู มากกจ็ ะไมม่ อี นั ตรายอน่ื ใดกบั ผปู้ ว่ ย นอกจากจะทำให้ รสู้ กึ ไมส่ ขุ สบายและอาจมอี าการปวดศรี ษะบา้ งเทา่ นน้ั ระยะไขส้ ว่ นมากจะประมาณ 2 -7 วนั { โรคไขเ้ ลอื ดออกเกดิ จากเชอ้ื อะไร มยี ารกั ษาหรอื ไม?่ ตอบ เกดิ จากเชอ้ื ไวรสั เดงกี มยี งุ ลายเปน็ พาหะแพรเ่ ชอ้ื จากผปู้ ว่ ยไปยงั ผอู้ น่ื ทถ่ี กู ยงุ ลายทม่ี เี ชอ้ื ไวรสั เดงกกี ดั ไม่มียารักษาเฉพาะ รักษาตามอาการเท่านั้น เช่นไข้สูงมากให้ยาลดไข้ ส่วนใหญ่เน้นการเช็ดตัวลดไข้ ดม่ื นำ้ เกลอื แร่ และเมอ่ื ถงึ ระยะอนั ตรายผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการรนุ แรงตอ้ งรบั ไวใ้ นโรงพยาบาล และใหน้ ำ้ เกลอื ทาง หลอดเลอื ดดำ โดยใหต้ ามความเขม้ ขน้ ของเลอื ด ในกรณที ม่ี ภี าวะเลอื ดออกมาก มคี วามจำเปน็ ตอ้ งใหเ้ ลอื ด ทดแทนดว้ ย { เมอ่ื แพทยส์ งสยั วา่ เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกทำไมใหเ้ พยี งยาลดไขแ้ ละนำ้ เกลอื เทา่ นน้ั การรบั ประทานยาอยา่ งอน่ื มากๆ ไมช่ ว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการดขี น้ึ หรอื ? ตอบ การรบั ประทานยามากๆ หรอื ยาหลายๆ อยา่ งในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั วา่ เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกมผี ลเสยี เนอ่ื งจากยา ทุกอย่างที่รับประทานต้องไปมีขบวนการเปลี่ยนแปลงที่ตับ ถ้าตับต้องทำงานมากขึ้น โดยที่บางครั้งอาจ ไดร้ บั เลอื ดไปเลย้ี งนอ้ ยลง อาจทำใหม้ ภี าวะตบั อกั เสบแทรก บางรายอาจมอี าการรนุ แรงถงึ ตบั วาย ซง่ึ ทำให้ การรักษายุ่งยากมากขึ้น บางรายอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองและเสียชีวิตได้ ดังนั้น แพทย์จะให้เฉพาะยาที่จำเป็นเท่านั้น เช่นยากันชักถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยชักมาก่อน ยาแก้อาเจียนถ้าผู้ป่วย มอี าเจยี นมาก ยาอยา่ งอน่ื ทไ่ี มจ่ ำเปน็ เชน่ ยาปฏชิ วี นะ ยาแกไ้ อ ยาลดนำ้ มกู { แพทยบ์ อกระยะไขล้ ง หมายถงึ อะไร? ตอบ หมายถึงภาวะที่อุณหภูมิในตัวผู้ป่วยลดลงกว่าเดิม ตัวไม่ร้อนจัด หรือตัวอุ่นๆ จับผิวกายไม่ร้อน ซึ่งเป็นระยะอันตรายของโรค เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีอาการช็อก หรือมีเลือดออกได้ ถ้าผู้ป่วยไข้ลงแล้วแต่ อาการทว่ั ไปยงั ไมก่ ลบั เปน็ ปกตเิ หมอื นเดมิ ตอ้ งรบี พาผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาล { ไขล้ ง หรอื ไมม่ ไี ข้ อาการทไ่ี มด่ ขี น้ึ มอี ะไรบา้ ง ? ตอบ ผปู้ ว่ ยซมึ ไมม่ แี รง ออ่ นเพลยี เอาแตน่ อน ไมเ่ ลน่ ยงั คงมอี าการคลน่ื ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง รบั ประทาน อาหารไดน้ อ้ ยหรอื ไมร่ บั ประทานอาหารหรอื ดม่ื นำ้ ปสั สาวะนอ้ ยลง หรอื ไมป่ สั สาวะนาน 4-6 ชว่ั โมง { เชอ้ื โรคไขเ้ ลอื ดออกมาจากไหน ตดิ ตอ่ ไดอ้ ยา่ งไร? ตอบ เชื้อโรคไข้เลือดออกมาจากผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งจะมีเชื้อไวรัสเดงกี อยู่ในกระแสเลือดตอนระยะที่มีไข้สูง เมื่อยุงลายตัวเมียไปกัดผู้ป่วยก็จะได้รับเชื้อ โดยเชื้อเดงกีนี้จะอยู่ใน ตวั ยงุ นน้ั ตลอดชวี ติ ของยงุ คอื ประมาณ 45 วนั ยงุ ทม่ี เี ชอ้ื นเ้ี มอ่ื ไปกดั ผใู้ ดกจ็ ะปลอ่ ยเชอ้ื ไวรสั เขา้ สกู่ ระแสเลอื ด ทำใหม้ โี อกาสเปน็ ไขเ้ ลอื ดออกได้ 89แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ อาการไมด่ หี รอื อาการชอ็ กในระยะไขล้ งเกดิ จากอะไร? ตอบ เกิดจากการที่มีการเปลี่ยนแปลงที่ผนังหลอดเลือดทำให้น้ำเหลืองที่อยู่ในเส้นเลือดผู้ป่วยรั่วออกไป อยู่ในช่องปอดและช่องท้อง จึงทำให้มีความเข้มข้นเลือดสูงเนื่องจากมีเฉพาะเม็ดเลือดอยู่ในเส้นเลือด มสี ว่ นทเ่ี ปน็ นำ้ เหลอื งนอ้ ยลง ทำใหเ้ ลอื ดมคี วามหนดื การไหลเวยี นนำเลอื ดไปเลย้ี งตามระบบตา่ งๆ ของรา่ งกาย ไมด่ ี ถา้ มกี ารรว่ั ของพลาสมามากจะทำใหเ้ กดิ ภาวะชอ็ กได้ โดยในระยะชอ็ กผปู้ ว่ ยจะมปี ลายมอื ปลายเทา้ เยน็ ตวั เยน็ ผปู้ ว่ ยมกั จะมอี าการปวดทอ้ งโดยเฉพาะใตช้ ายโครงขวาซง่ึ มตี บั โต { ดม่ื นำ้ เปลา่ ไดห้ รอื ไม่ ทำไมตอ้ งดม่ื นำ้ เกลอื แรใ่ นระยะทม่ี ไี ขส้ งู ? ตอบ ในระยะไขส้ งู รา่ งกายจะสญู เสยี เกลอื แรอ่ อกไปโดยเฉพาะสารโซเดยี ม โดยเสยี ไปทางลมหายใจ เหงอ่ื ประกอบกบั ผปู้ ว่ ยเบอ่ื อาหาร รบั ประทานไดน้ อ้ ย การดม่ื นำ้ เปลา่ จะไมม่ สี ารโซเดยี มและสารเกลอื แรอ่ น่ื ๆ ซึ่งร่างกายจำเป็นต้องได้รับ ทำให้ผู้ป่วยขาดสารโซเดียมและเกลือแร่อื่นๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการชักได้ ในระยะวกิ ฤต { ทำไมเจาะเลอื ดบอ่ ยๆ ทง้ั ทแ่ี ขนและปลายนว้ิ ในผปู้ ว่ ยทร่ี บั ไวใ้ นโรงพยาบาล? ตอบ การเจาะเลือดเพ่ือตรวจดรู ะดบั ของเกล็ดเลือดและความเข้มขน้ ของเลอื ด เพือ่ ติดตามการเปลย่ี นแปลง และสามารถบอกไดว้ า่ ผปู้ ว่ ยเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตทจ่ี ะตอ้ งไดร้ บั การดแู ลเปน็ พเิ ศษหรอื ยงั โดยผปู้ ว่ ยทอ่ี ยใู่ นระยะ วกิ ฤตนจ้ี ะตอ้ งมกี ารเจาะเลอื ดบอ่ ย เฉลย่ี ทกุ 4-6 ชว่ั โมง ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ โี รคแทรกและอาการไมร่ นุ แรง ทง้ั นเ้ี พอ่ื ประโยชนใ์ นการรกั ษา เพราะจะใชเ้ ปน็ ตวั พจิ ารณาเพม่ิ หรอื ลดอตั ราความเรว็ ของนำ้ เกลอื ชนดิ ของนำ้ เกลอื หรอื เลอื ดทผ่ี ปู้ ว่ ยจำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั ในผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการรนุ แรง หรอื อาการไมค่ งท่ีจะตอ้ งมกี ารเจาะเลอื ดบอ่ ยขน้ึ และตอ้ งเจาะเลอื ดตรวจดรู ะดบั เกลอื แร่ ความเปน็ กรด-ดา่ ง ระดบั นำ้ ตาล การทำงานของตบั ไต และระบบ การแขง็ ตวั ของเลอื ด เพอ่ื การรกั ษาทถ่ี กู ตอ้ งและรวดเรว็ { ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกจำเปน็ ตอ้ งมเี ลอื ดออกมากทกุ คนหรอื ไม?่ ตอบ ไม่จำเป็นทุกราย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีเลือดออกไม่มาก เช่นเลือดออกที่ผิวหนังเป็นจุดแดงๆ เล็กๆ อาจมเี ลอื ดกำเดาไหล ผปู้ ว่ ยทม่ี เี ลอื ดออกมากๆ และตอ้ งใหเ้ ลอื ดทดแทน มกั จะเปน็ ผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ กนานๆ คอื ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการตวั เยน็ ชน้ื เหงอ่ื ออกมานานหลายชว่ั โมง ระบบการไหลเวยี นโลหติ ลม้ เหลว เลอื ดไปเลย้ี ง สว่ นตา่ งๆ ของรา่ งกายไมพ่ อ ซง่ึ จะสง่ ผลใหร้ ะบบกลไกการแขง็ ตวั ของเลอื ดเสยี ไป เกดิ ภาวะเลอื ดออกงา่ ย และหยดุ ยาก ผปู้ ว่ ยอาจมอี าการเลอื ดออกมากในปาก-จมกู อาเจยี น/ ถา่ ยเปน็ เลอื ด/ สดี ำ ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ที่มีเลือดออกมากอีกประเภทหนึ่งคือ ผู้ป่วยที่รับประทานยาแก้ไข้อย่างแรงที่มีฤทธิ์กัดกระเพาะ เช่น แอสไพรนิ ไอบโู พรเฟน หรอื บางรายไดย้ าสเตยี รอยดซ์ ง่ึ มกั จะอยใู่ นยาชดุ ทซ่ี อ้ื มารบั ประทาน { ถา้ ผปู้ ว่ ยมเี ลอื ดกำเดาไหล จำเปน็ ตอ้ งมาโรงพยาบาลหรอื ไม่ หรอื ควรปฏบิ ตั อิ ยา่ งไร? ตอบ ควรมาโรงพยาบาลทันทีถ้าออกมาก ถ้าผู้ป่วยเคยมีเลือดกำเดาไหลมาก่อน หรือมีปริมาณไม่มาก อาจสงั เกตอาการทบ่ี า้ นกอ่ น ควรใหผ้ ปู้ ว่ ยอา้ ปากและตรวจดวู า่ มเี ลอื ดไหลลงคอไปในปรมิ าณมากดว้ ยหรอื ไม่ ผปู้ ว่ ยเดก็ โตหรอื ผใู้ หญอ่ าจถามวา่ มเี ลอื ดไหลลงคอมากหรอื ไม่ ถา้ มมี ากใหร้ บี นำสง่ โรงพยาบาล ถา้ ไมม่ าก ให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วเอามือบีบบริเวณดั้งจมูกประมาณ 3-5 นาที และใช้ถุงน้ำแข็งวางบริเวณดั้งจมูก เพอ่ื ใหเ้ ลอื ดหยดุ รว่ มดว้ ย { ถา้ ผปู้ ว่ ยมเี ลอื ดออกตามไรฟนั จะทำอยา่ งไร แปรงฟนั ไดห้ รอื ไม?่ ตอบ ถ้าเลือดออกมากต้องนำส่งโรงพยาบาล ถ้าออกไม่มากและเป็นเด็กเล็ก ให้ใช้ไม้พันสำลีเช็ดเหงือก และฟนั แทนการแปรงฟนั ถา้ เปน็ เดก็ โต / ผใู้ หญ่ ใหใ้ ชแ้ ปรงฟนั ทม่ี ขี นออ่ นนมุ่ และแปรงดว้ ยความระมดั ระวงั ถา้ ไมแ่ นใ่ จวา่ จะทำใหเ้ ลอื ดออกมากขน้ึ กวา่ เดมิ ใหง้ ดการแปรงฟนั และใหใ้ ชย้ าอมบว้ นปากแทน 90แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน