aสุขภาพ

แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ย ดว้ ยยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด ชนิดรบั ประทาน สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแหง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชูปถมั ภ์

แนวทางการรักษาฉบับน้ีสามารถปรับเปลี่ยนได้ตาม ความเหมาะสม    แพทย์ผู้นำ�แนวทางเวชปฏิบัตินี้ไปใช้ ควรค�ำ นงึ ถึงสภาพแวดลอ้ ม ความพร้อมของบุคลากร เคร่ืองมือและความสามารถการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติ การของสถานพยาบาลแต่ละแห่งประกอบดว้ ย 2

สารบัญ หน้า 5 หนา้ 5 รายนามคณะกรรมการจดั ท�ำ แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ย หน้า 6 ด้วยยาตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ดชนิดรบั ประทาน (วอร์ฟาริน) หนา้ 8 รายนามผเู้ ข้าร่วมประชุมทบทวนและให้ความเห็นเพม่ิ เติม หน้า 8 รายนามแพทยผ์ ู้รว่ มท�ำ ประชาพิจารณ์ หน้า 9 คุณภาพของหลักฐาน ( Quality of evidence ) หน้า 14 ระดับของคำ�แนะน�ำ ( Strength of recommendation ) หน้า 17 แนวทางการปฏิบัติมาตรฐาน หนา้ 19 1. บทน�ำ หน้า 27 2. ขอ้ บ่งชีใ้ นการใช้ยาตา้ นการแข็งตวั ของเลือด หนา้ 35 ชนดิ รับประทาน หนา้ 39 3. ค�ำ แนะนำ�ในการปรบั ยาและเฝา้ ระวังยา 4. ค�ำ แนะนำ�การปฏิบตั กิ รณรี ะดบั INR อยู่นอกช่วงเปา้ หมายการรกั ษา 5. ค�ำ แนะนำ�การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ชนิดรบั ประทานในผูป้ ว่ ยระยะก่อน-หลงั การทำ�หัตถการ 6. ค�ำ แนะน�ำ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลอื ด ชนิดรบั ประทานในผ้ปู ่วยต้งั ครรภ์ เอกสารอ้างองิ สารบญั ตาราง / แผนภาพ ตารางท่ี 1 ข้อบ่งชีแ้ ละระดบั INR ทเี่ หมาะสม หน้า 16 ตารางที่ 2 สาเหตุทท่ี ำ�ใหค้ า่ INR อยนู่ อกชว่ งรักษา หน้า 21 ตารางท่ี 3 แนวทางการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ INR เป้าหมาย หนา้ 23 ตารางที่ 4 ความเส่ียงของการเกดิ thromboembolic event ในผู้ปว่ ยกลุ่มตา่ งๆ หนา้ 27 ตารางท่ี 5 ความเสี่ยงของการเกดิ thromboembolic event ในผู้ปว่ ยกล่มุ ตา่ งๆ หนา้ 28 ตารางที่ 6 ความหมายของ CHADS2 score หนา้ 29 แผนภาพท่ี 1 แนวทางดำ�เนนิ การในผทู้ ่ีรบั ประทานยาวอรฟ์ ารินและ จำ�เป็นตอ้ งรบั การผา่ ตัด หนา้ 33 3

4

รายนามคณะกรรมการจดั ท�ำ แนวทางการรกั ษาผปู้ ่วยด้วยยาต้านการแขง็ ตัวของเลอื ดชนิดรบั ประทาน 1.พ.ญ.ทรงขวญั ศลิ ารักษ ์ ร.พ.ศรนี ครินทร์ 2.น.พ.รงั สฤษฎ์ กาญจนะวณิชย ์ ร.พ.มหาราชเชยี งใหม่ 3.พ.ญ.อรนิ ทยา พรหมนิ ธิกุล ร.พ.มหาราชเชียงใหม่ 4.น.พ.บรรหาร กออนันตกลู ร.พ.ภมู ิพลอดุลยเดช 5.น.พ.วศิน พทุ ธารี ร.พ.จฬุ าลงกรณ์ 6.น.พ.เกรยี งไกร เฮงรัศมี สถาบนั โรคทรวงอก 7.พ.ญ.มลั ลกิ า วรรณไกรโรจน ์ ร.พ.ปยิ ะเวท 8.น.พ.เกษม รัตนสุมาวงศ์ ร.พ.ตำ�รวจ รายนามผู้เข้าร่วมประชุมทบทวนและใหค้ วามเหน็ เพ่ิมเตมิ 1.พ.ญ.จาดศรี ประจวบเหมาะ ร.พ.หวั ใจกรงุ เทพ 2.น.พ.ประดับ สขุ ุม ร.พ.หวั ใจกรุงเทพ 3.น.พ.โชคชยั สวุ รรณกจิ บรหิ าร ร.พ.หัวใจกรงุ เทพ 4.น.พ.ธาดา ยปิ อนิ ซอย ร.พ.สงขลานครินทร์ 5.น.พ.วรวฒุ ิ จนิ ตภากร ร.พ.สงขลานครนิ ทร์ 6.น.พ.ปิยะมติ ร ศรธี รา ร.พ.รามาธิบดี 7.น.พ.สุชาติ ไชยโรจน์ ร.พ.รามาธบิ ดี 8. น.พ.เชดิ ชัย ตนั ตศิ ิรินทร์ ร.พ.ศรีนครินทร์ 9.พ.ญ.สมนพร บุณยะรตั เวช สองเมือง ร.พ.จุฬาลงกรณ์ 10.น.พ.ทวีศักด์ิ โชติวัฒนพงษ ์ สถาบันโรคทรวงอก 11 น.พ.บญุ จง แซจ่ งึ สถาบันโรคทรวงอก 12.น.พ.จิตติ โฆษติ ชัยวฒั น์ ร.พ.พระปกเกล้า 13.น.พ.บญั ชา สุขอนนั ตช์ ยั ร.พ. มหาราชนครราชสีมา 14.น.พ.ยงชยั นิละนนท์ ร.พ. ศิรริ าช 15.น.พ.ยิง่ ยง ชนิ ธรรมมติ ร์ ร.พ.ศิรริ าช 16.น.พ.คลองวงศ์ มุสกิ ถาวร ร.พ.จุฬาลงกรณ์ 17.พ.ญ.สุรยี ์ สมประดีกลุ ผู้แทนจากสมาคมอรุ เวชช์ 18.พญ.ดิษยา รัตนากร ผแู้ ทนจากสมาคมประสาทวิทยา 19.พญ.สมุ ติ ษ์ิตรา  ปิยะณัตติ์พลู ผู้แทนจากสมาคมเวชศาสตร์ ฉุกเฉนิ   5

รายนามแพทย์ผูร้ ว่ มท�ำ ประชาพจิ ารณ์ รพ.ชลบุรี 1.นพ.ววิ รรธ์ เจย่ี 2.นพ.วรี ะ มหาวนากูล รพ.สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ 3.นพ.โตมร ทองศรี รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก 4.นพ.สมชาย ไวยกติ ติพงษ์ รพ.ยะลา 5.นพ.บญุ ทน ขอประเสริฐ รพ.สรุ าษฎร์ธานี 6.นพ.ชนินทร์ กล่ินจงกล รพ.ราชบรุ ี 7.พญ.ศรี ะษา แซ่เน้ียว รพ.หวั หิน 8.นพ.วินิจ เทอดสุทธิธณภมู ิ รพ.ประจวบคีรีขันธ์ 9.นพ.ประวทิ ย์ ทวีแสงสุข รพ.ขอนแกน่ 10.นพ.วชิ ัย ศวิ าวงศ์ รพ.อดุ รธานี 11.นพ.ศิโรตม์ สนิ ธุนันท์สกลุ รพ.ร้อยเอด็ 12.พญ.มกุ ดา สดุ งาม รพ.สรุ นิ ทร์ 13.พญ. มรกต ภัทรพงศส์ นิ ธุ์ รพ.ชยั ภมู ิ 14.นพ.บญุ สง่ เอ่ยี มเลิศศิริ รพ.บรุ รี มั ย์ 15.นพ.ณฐั น้อมพรรโณภาส รพ.สวรรค์ประชารักษ์ 16.พญ.ธนติ า บุณยพิพฒั น์ รพ.ลำ�ปาง 17.นพ.วัฒนา วงศเ์ ทพเตยี น รพ.เชียงรายประชานเุ คราะห์ 18.นพ.มงคล มะระประเสริฐศักดิ์ รพ.แพร่ 19.นพ.นวิ ฒั น์ชยั สจุ ริตจนั ทร์ รพ.นา่ น 20.นพ.อายุส ภมะราภา รพ.อุตรดติ ถ์ 21.นพ.กอบชยั จริ ะชาญชัย รพ.เพชรบรู ณ์ 6

22.นพ.บญุ ม ี มปี ระเสรฐิ รพ.สกลนคร 23.นพ.สมศักดิ์ กิตตวิ ราวงศ์ รพ.มหาราชนครศรธี รรมราช 24.นพ.อำ�นาจ อัครวเิ นถ รพ.หาดใหญ ่ สงขลา 25.พญ.ปารชิ าต ิ บุญมี รพ.ชมุ พรเขตรอดุ มศักด์ 26.นพ.พธิ า พรหมลิขิตชยั รพ.สระบุรี 27.นพ.ไพโรจน์ ปัณจีเสคิกุล รพ.เจ้าพระยายมราช 28.พญ.จรญิ ญา จูพานชิ ย์ รพ.เจ้าพระยาอภยั ภเู บศร 29.นพ.สทิ ธลักษณ์ วงษว์ นั ทนยี ์ รพ.ระยอง 30.พญ.กรรณิการ ์ นิวตั ยะกุล รพ.เลย 31.นพ.สุพร กลุ ะพัฒน์ รพ.สุโขทัย 32.นพ.ขรรค์ชัย ศริ วิ ัฒนา รพ.นครพงิ ค์ 33.นพ.นพพล บัวส ี รพ.ศรสี ะเกษ 34.นพ.โสภณ โฆษติ วานชิ ย ์ รพ.พิจิตร 35.นพ.วันชยั พนิ ชิ กชกร รพ.สมเดจ็ พระเจ้าตากสนิ มหาราช 36.พญ.รจนา ขอนทอง รพ.ก�ำ แพงเพชร 37.นพ.ปัญญา งามไตรไร รพ.ตรงั 38.นพ.ชชั พงษ์ กลุ กฤษฎ รพ.พหลพลพยหุ เสนา 39.พญ.ขนษิ ฐา ยอมเตม็ รพ.นราธิวาสราชนครินทร์ 40.นพ.สิทธพิ งษ ์ คงอว้ิ รพ.กระบ่ี 41.นพ.สุเทพ จันทรเมธีกลุ รพ.มุกดาหาร 7

คณุ ภาพของหลกั ฐาน (Quality of Evidence) ระดบั 1 หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ randomized controlled clinical trials หรอื well designed randomized controlled clinical trial ระดับ 2 หมายถงึ หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical trials หรอื well designed controlled clinical trial หรือหลักฐานท่ีได้จาก การวิจยั ทางคลนิ กิ ทใี่ ชร้ ูปแบบการวิจยั อ่ืนและผลการวจิ ยั  พบประโยชน์หรือ โทษจากการปฏบิ ตั ิรักษาที่เด่นชัดมาก (เชน่ cohort study, case-control study) ระดับ 3 หมายถึง หลกั ฐานทไ่ี ดจ้ าก descriptive studies หรือ controlled clinical trial ด�ำ เนินการยังไมเ่ หมาะสม ระดบั 4 หมายถึง หลกั ฐานท่ีไดจ้ ากความเหน็ หรือฉนั ทามต ิ ( consensus ) ของ คณะผเู้ ชยี่ วชาญ และหลกั ฐานอ่นื ๆ ระดบั ของคำ�แนะน�ำ (Strength of Recommendation) ระดบั ++ หมายถึง  ความม่ันใจของค�ำ แนะน�ำ อย่ใู นระดับสูง และการกระทำ�ดงั กล่าวม ี ประโยชนค์ มุ้ ค่าควรทำ� ระดบั + หมายถึงความมนั่ ใจของคำ�แนะนำ�อยูใ่ นระดบั ปานกลาง และการกระท�ำ ดงั กลา่ วอาจมีประโยชน์ คมุ้ ค่านา่ ทำ� ระดบั +/- หมายถึง ยงั ไม่มน่ั ใจวา่ การกระทำ�ดงั กล่าวมปี ระโยชน์ค้มุ คา่ หรอื ไม่การ ตัดสนิ ใจกระท�ำ หรือไม่ขน้ึ อย่กู ับปจั จัยอืน่ ๆ อาจท�ำ หรอื ไมก่ ไ็ ด้ ระดบั - หมายถงึ การกระท�ำ ดงั กลา่ วอาจไมม่ ปี ระโยชน์คุม้ คา่ หากไม่จำ�เปน็ ไมน่ ่าท�ำ ระดบั - - หมายถึงการกระทำ�ดังกลา่ วอาจเกดิ โทษ ไมค่ วรท�ำ 8

1 บทน�ำ การค้นพบยาวอรฟ์ าริน (Warfarin) เร่มิ ต้นเม่อื 90 ปีทแี่ ล้วทอี่ เมริกาเหนือ และแคนาดา พบว่าววั ท่ีสขุ ภาพแข็งแรงล้มตายจากเลือดออกภายในโดยไม่ ทราบสาเหตุ ตอ่ มาภายหลงั พบว่าเกดิ จากการที่วัวบรโิ ภคหญา้ sweet clover ทีข่ ึน้ รา โดยสาร coumadin ทอ่ี ยู่ตามธรรมชาติจะถูก oxidized เปลย่ี นเป็น สาร dicoumarol ในหญา้ ที่ข้นึ รา ในปี 1948 สารสงั เคราะห์ของ dicoumarol ได้น�ำมาใชเ้ ป็นยาเบอ่ื หน ู มีชือ่ เรียกวา่ Warfarin ซง่ึ ช่ือนีต้ ัง้ ตามผูถ้ อื สทิ ธบิ ัตร คือ Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF) หลังจากนัน้ อีก 3 ปี มีนายทหารในประเทศสหรัฐอเมริกาพยายามจะฆ่าตัวตายโดยรับประทานยา เบ่ือหนู แตพ่ บวา่ ไมเ่ สยี ชวี ติ เหตกุ ารณน์ ไ้ี ด้เปน็ จุดเริม่ ต้นของการคน้ คว้าวิจัย ในการใช้ยา วอรฟ์ ารนิ เปน็ ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลือด และไดม้ กี ารยอมรบั การใช้ยานี้รักษาโรคในมนุษยใ์ นปี 1954 วอร์ฟาริน  น�ำมาใช้ในรูปแบบยารับประทานเพ่ือป้องกันการพอกตัวของ ลิ่มเลือดเพิ่มในผู้ป่วยที่มีความเส่ียงสูง  และส่งผลให้หลอดเลือดตีบตันได้ทั้ง ในรปู แบบของ thrombosis หรือ thromboembolism ในการออกฤทธิ ์ ต้านการแข็งตัวของเลือดยาวอร์ฟารินจะไปยับยั้งกระบวนการสร้าง vita- min  K-dependent coagulation factors ในร่างกาย ไดแ้ ก่ factor II, VII, IX และ X โดยการยับยงั้ กระบวนการ cyclic interconversion ของวติ ามนิ เค และ vitamin K epoxide ท�ำให้รา่ งกายขาดสารแขง็ ตวั ของเลือดตวั ท่ี II, VII, IX และ X ท�ำให้เลอื ดแข็งตัวชา้ นอกจากนีย้ าวารฟ์ ารินยังจ�ำกดั กระบวนการ vitamin K-dependent carboxylation ซึ่งเป็นปฏกิ ิริยาการเติมหมคู่ าร์บอก 9

ซิล ให้แก่ protein C และ protein S สง่ ผลใหก้ ารท�ำงานของปัจจยั การแข็งตัว ของเลือดผิดปกติไป วอรฟ์ ารนิ เป็นยาที่มี bioavailability สูงแต่ therapeutic index แคบ ระยะ เวลาในการออกฤทธข์ิ องยาจนเหน็ ผลในการรกั ษา (onset) สามารถท�ำนาย ได้ ขนาดของยาที่ออกฤทธใ์ิ หผ้ ลการรกั ษาผปู้ ่วยในแตล่ ะคนจะแตกตา่ งกนั ในผู้ป่วยคนเดียวกันการได้ขนาดยาเท่ากันก็ยังให้ผลการรักษาท่ีไม่สม่�ำเสมอ เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่มีผลต่อการตอบสนองต่อยาวอร์ฟารินแตกต่างกัน เช่น  อาหารที่มีวิตามินเคปริมาณมาก  การออกก�ำลังกาย  การด่ืมแอล- กอฮอลล ์ การไม่ใชย้ าตามแพทยส์ ่ัง (non compliance) การใชย้ าอนื่ รว่ มที่มี ผลต่อยาวอรฟ์ าริน หรือสภาวะท่ีผปู้ ่วยมีโรคอื่นรว่ มดว้ ย เช่น โรคตบั ภาวะ การขาดสารอาหาร และภาวะไข ้ เป็นตน้ ปัจจัยทม่ี ีความส�ำคัญมากต่อการ ตอบสนองตอ่ ยาวอร์ฟาริน คือ เภสชั พันธุศาสตร์เฉพาะหรือยีนทคี่ วบคุมการ ท�ำงานของเอ็นไซม์ CYP2C9 ท่ที �ำหน้าท่ขี จดั ยาวอร์ฟาริน และยนี ท่ีเป็น ต�ำแหนง่ ออกฤทธิ์ (receptor) ของยาวอร์ฟารนิ คอื Vitamin K2,3-epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1) ในประชากรไทยอัตราการเกิด CYP2C9 polymorphism มเี พยี งร้อยละ 3 แสดงถงึ CYP2C9 polymorphism มีผลกระทบต่อในการใช้ยาวอร์ฟารินไม่มากนัก  และกลุ่มคนผิวเหลือง (Asian-American) มีสัดส่วนของ VKORC1 ชนดิ ทีเ่ ป็น haplotype A ซ่งึ เปน็ ชนิดท่ีตอบสนองต่อยาวอรฟ์ ารนิ ได้ดีมากกวา่ กลมุ่ คนผวิ ด�ำ (African-Ameri- can) และกลุ่มคนผวิ ขาว (European-American) ในการติดตามผลของยาวอร์ฟารินเพ่ือการควบคุมขนาดยาที่เหมาะสมใน ผปู้ ว่ ยนนั้ อดีตใชว้ ธิ กี ารตรวจเลือดหาระดับ prothrombin time (PT) เพ่ือวดั ความสามารถในการกดการท�ำงานของ vitamin K-dependent procoagu- lant clotting factors คือ facor II, VII และ X โดยการเติม calcium และ thromboplastin ลงใน citrate plasma ท้ังน้คี วามแตกต่างในการตอบสนอง ต่อฤทธกิ์ ารตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดของ thromboplastin ทใ่ี ช้ในแตล่ ะแหลง่ และวิธีการรายงานคา่ PT ท�ำใหผ้ ลการตรวจค่า PT จากห้องปฏบิ ตั กิ ารแตล่ ะ แห่งไมส่ ามารถน�ำมาแปลผลซึง่ กนั และกนั ได้ จงึ มกี ารปรบั ปรงุ ใหม้ ีมาตรฐาน 10

มากขน้ึ ดว้ ยการรายงานผลเป็นค่า INR (International Normalized Ratio) ระดับการต้านการแข็งตัวของเลือดที่เหมาะสมนั้นแตกต่างกันไปตามข้อบ่งใช้ ซ่ึงคา่ therapeutic INR นี้ควรอยใู่ นระดบั 2.5 ± 0.5 ยกเว้นกรณี mechanical prosthetic valves ทม่ี ีความเสี่ยงสูงกวา่ โดย therapeutic INR จะเทา่ กับ 3.0 ± 0.5 ถา้ การควบคมุ ระดับ INR ไดต้ ามเกณฑ์ดังกล่าวก็จะลดภาวะแทรกซ้อน ลงได้ ภาวะแทรกซ้อนท่สี �ำคัญ คือ การเกิดเลือดออก โดยเฉพาะเลอื ดออกใน สมอง ดังนน้ั ก่อนการใชย้ าต้องพจิ ารณาให้รอบคอบ การเรมิ่ ตน้ ขนาดยาทแ่ี นะน�ำในการรักษาคือ 3-5 มิลลิกรัมต่อวนั ทัง้ นตี้ ้อง พจิ ารณาปัจจัยอ่ืนร่วมดว้ ย เช่น อาย ุ เช้อื ชาติ น�ำ้ หนัก โรคร่วม อาหาร ปฏิกริ ิยาระหว่างยา และการท�ำงานของตับและไต เป็นต้น ยาวอร์ฟารินจะให้ ประสิทธผิ ลในการรักษาเต็มทห่ี ลงั จากผูป้ ว่ ยไดร้ ับยาไปแล้วประมาณ 1 เดือน การติดตามผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อยาวาร์ฟารินในเบ้ืองต้นควรมีการ ตรวจคา่ INR หลงั ให้ยาครง้ั แรก 48 ช่ัวโมง ซง่ึ มปี ระโยชน์ตอ่ ผู้ป่วยทไี่ วตอ่ การ ตอบสนองต่อยา และตอบสนองต่อยาในระดับรนุ แรง จากน้ันตรวจค่า INR อกี คร้ังหลงั จากไดร้ ับยาเป็นเวลา 7 วนั เพื่อที่จะใหผ้ า่ น steady state ของยา วอร์ฟารินเป็นการหาขนาดเฉลี่ยในระยะแรกของยาวอร์ฟารินในผู้ป่วยราย นั้น ๆ ทัง้ นี้ ผู้ป่วยบางรายในช่วง 2-5 วนั หลงั จากเร่ิมใชย้ าวารฟ์ าริน อาจพบ ภาวะ warfarin necrosis ซ่ึงเป็นอาการทผ่ี วิ หนังรอ้ นแดงและเจ็บปวดแผ่ ขยายอย่างรวดเรว็ โดยเรม่ิ จากบรเิ วณท่ีมเี ลือดออก ต่อมาจะเกิด gangrene และเกดิ การตดิ เชือ้ ในทส่ี ดุ กลไกการเกดิ คาดว่าเกิดจากยาวาร์ฟารนิ ลดการ สร้าง vitamin K-dependent coagulation factors และ protein C ซงึ่ เป็น เอนไซม์ protease ชนิดหนึ่งใช้ย่อยปจั จยั V, VIII ชะลอการสร้าง thrombin และเหน่ียวน�ำใหเ้ กิดการสลายไฟบริน ทง้ั น้ีหลงั จากเรม่ิ ใชย้ าวาร์ฟารนิ คาดวา่ ระดับของโปรตีนซลี ดต่�ำลงอย่างรวดเร็วกว่าการลดลงของปจั จัย vitamin K- dependent coagulation factors ดังนน้ั ก่อให้เกิดภาวะขาดโปรตนี ซแี ละเกิด ภาวะ hypercoagulable state เนอ่ื งจากยาวอร์ฟารินมีผลในการลดปริมาณของ Vitamin K dependent clotting factors ประมาณรอ้ ยละ 30-50 ท�ำให้ activity ของ clotting factors 11

เหลา่ นท้ี ่ถี ูกสร้างขึน้ ภายหลงั การไดร้ ับยาลดลงเหลอื ประมาณร้อยละ 10-40 จากระดับปกต ิ แต่ยาไม่มีผลต่อ clotting factors ที่ถกู carboxylate หรอื ถกู กระตุ้นแลว้ และยังคงเหลอื ในกระแสเลือดก่อนผู้ป่วยได้รับยา ดังนนั้ ระยะ เวลาทย่ี าเริม่ ออกฤทธ์จิ งึ ขน้ึ กบั ระยะเวลาที่ carboxylated clotting factors ท่ี เหลอื อยนู่ นั้ ได้ถกู ก�ำจดั ออกไป โดยค่าครงึ่ ชีวิตของ factor VII สั้นทสี่ ดุ ประมาณ 6 ช่ัวโมง factor II ยาวมากถงึ 60 ช่วั โมง ดงั น้นั หลงั จากเริม่ ได้รับ ยา หรือหลังจากปรบั ขนาดยาทผ่ี ู้ปว่ ยได้รับอย่เู ดมิ อาจต้องใช้เวลาถึง 7-10 วัน ก่อนท่ีผลของยาจะออกฤทธ์ไิ ด้อยา่ งเต็มท่ี และเข้าสูส่ ภาวะ steady state ในการก�ำหนดขนาดยาที่ใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนจะประเมินจากการติดตาม ผลค่า INR ควรท�ำด้วยความรอบคอบ ซง่ึ ในช่วงต้น INR อาจไม่ได้เป็นตวั บ่งชี้ ของระดับการตา้ นการแข็งตวั ของเลือด เนอื่ งจากการลดต่�ำลงของโปรตีนซี อยา่ งรวดเร็วในตอนเรม่ิ ต้นของการบริหารยา และเนือ่ งจากผลของยาวอรฟ์ า รินต่อการเพ่ิมขน้ึ ของค่า INR ไม่สามารถอธบิ ายได้ดว้ ยเภสัชจลนศาสตรข์ อง ยาเพยี งอยา่ งเดียว ดังนน้ั ในการปรับขนาดยาเพ่ือให้ไดค้ ่า INR ตามเป้าหมาย จงึ ไม่สามารถค�ำนวณหรอื ก�ำหนดแนช่ ัดได้ อย่างไรก็ตามในระยะเร่มิ ต้นของ การปรับขนาดยาวอร์ฟารินและการปรับขนาดยาอย่างต่อเนื่องน้ันมีแนวทาง ในการปรับยาดงั น้ี การเพมิ่ หรือลดขนาดยาวอรฟ์ ารินเพื่อให้ได้คา่ INR ตาม เป้าหมาย ไมค่ วรเกินร้อยละ 5-20 ของขนาดยารวมในหนงึ่ สปั ดาห์ (ยกเวน้ ใน ช่วงเริ่มต้นของการรักษา)  และนอกจากประเมินค่า  INR  แล้วควรท�ำการประ เมนิ ปจั จัยตา่ ง ๆ ที่สง่ ผลตอ่ ค่า INR กอ่ น พจิ ารณาปรบั เปลีย่ นขนาดยาทกุ ครั้ง ซงึ่ ปจั จยั เหลา่ นี้ ได้แก ่ ภาวะร่างกาย ความสามารถในการใช้ยาตาม แพทยส์ ง่ั ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยากบั ยา  และยากับอาหาร การติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในระยะเริ่มต้นของการรักษาด้วยยา วอร์ฟารนิ ในชว่ ง 3 เดือนแรกมคี วามส�ำคญั มาก ควรเนน้ การนดั ตดิ ตามผล INR  จนถึงระยะเวลาที่ยาวอร์ฟารินออกฤทธิ์ได้เต็มที่เพื่อหาขนาดยาท่ีคงที่ หรือเหมาะสมในระยะยาวโดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของยาเพื่อประโยชน์ และความปลอดภัยต่อผู้ปว่ ย 12

13

2ขอ้ บง่ ช้ีในการใช้ยาตา้ นการแข็งตวั ของเลือด ชนิดรับประทาน (วอรฟ์ ารนิ ) p2.u1lmกoาnรรaักryษeาmdbeoelpisvmei(nPEth)rombosis (DVT) หรอื คำ� แนะนำ� ระดบั ++ 1. ให้ heparin 5-10 วนั และตามด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนดิ รบั ประทานติดต่อกนั เป็น เวลา 3 เดือนโดยที่ target INR 2.0-3.0 มี ประสทิ ธิภาพดแี ละปลอดภยั มากกว่าค่า INR 3.0-4.5 (คุณภาพของหลกั ฐานระดบั 1) 2. ในรายทีเ่ ปน็ DVT บริเวณต่�ำกว่าเขา่ คร้งั แรกให้ heparin 5-10 วนั และ ตามด้วยยาต้านการแข็งตวั ของเลือดชนดิ รับประทานอยา่ งนอ้ ย  6 สัปดาห์ (คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3) 3. ในราย DVT เหนือกว่าระดับเขา่ หรือ PE หากไมม่ ปี จั จัยเสย่ี งต่อเน่ือง ให ้ heparin 5-10 วนั และตามด้วยยาตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ดชนิดรบั ประทานอย่างนอ้ ย  3  เดือน  (คุณภาพของหลักฐานระดบั 3) 4. หากยังมปี จั จัยเส่ยี งอยา่ งใดอย่างหนงึ่ หลงเหลืออย ู่  หรอื เปน็ ชนิดไม ่ ทราบสาเหตุ (idiopathic DVT, PE) ควรให้ยาต้านการแขง็ ตวั ของ เลือดชนดิ รับประทานตอ่ เนือ่ งอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น (target INR 2.0-3.0) หากไมม่ ขี อ้ หา้ ม (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 ) 14

2va.2lvกeาsรให้ยาในผู้ป่วยทม่ี ี mechanical prosthetic heart คำ� แนะนำ� ระดบั ++ 1. หากเปน็   mechanical  prosthetic mitral  valve  ใหย้ าต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ดตลอด (target INR 2.5-3.5) (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 1) 2. หากเปน็  mechanical  prosthetic  aortic  valve ใหย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดตลอด (target INR 2.0-3.0) (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 1) 3. หากเป็น bioprosthetic valves หรอื การท�ำผ่าตัด mitral valve repair ท่ีมี annuloplasty ring ใหย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดระยะหลงั ผา่ ตัด 3 เดือนแรก ( target INR 2.0-3.0) (คณุ ภาพของ หลักฐาน ระดบั 2) คำ� แนะนำ� ระดบั + 1. หากเป็น bioprosthetic valves ใหย้ าตา้ นการแขง็ ตัวของเลือดระยะ หลงั ผา่ ตัดเกนิ กว่า 3 เดือน (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 2.3 การใหย้ าในข้อบ่งชีอ้ นื่ ๆ ค�ำแนะน�ำระดบั ++   1. กรณี valvular atrial fibrillation (AF)   ใหย้ าต้านการแข็งตัวของเลอื ด ชนดิ รบั ประทาน (target INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 1) 2. กรณี embolic stroke หรอื recurrent cerebral infarction (target INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดบั 2) 3. กรณี dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus (target INR 2.0-3.0 ) (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 2) 15

คำ� แนะน�ำระดับ + 1. กรณี paroxysmal AF ให้ยาต้านการแขง็ ตัวของเลอื ดชนดิ รบั ประทาน (target INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 2 ) 2. Acute myocardial infarction ในผู้ป่วย peripheral arterial disease ( target INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดบั 2) 3. กรณีที่เป็น pre-cardioversion ให้ยาต้านการแขง็ ตัวของเลือดชนดิ รบั ประทาน 3 สัปดาหก์ ่อนและ 4 สัปดาหห์ ลงั cardioversion  (target INR 2.0-3.0) (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 2) 4. กรณีท่มี ี peripheral arterial thrombosis and grafts ในรายที่มีอตั รา เส่ียงสงู ต่อ femoral vein graft failure ควรให้ยาตา้ นการแข็งตัวของ เลือดชนิดรบั ประทาน (target INR 2.0-3.0) (คุณภาพของหลกั ฐาน ระดบั 2) ตารางที่ 1 ระดบั INR ทเี่ หมาะสมในแตล่ ะกลมุ่ INR Indication 2.0-3.0 2.0-3.0 Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery) 2.0-3.0 Treatment of venous thrombosis 2.0-3.0 Treatment of pulmonary embolism 2.0-3.0 Prevention of systemic embolism 2.0-3.0 Tissue heart valves 2.0-3.0 Mechanical prosthetic heart valves 2.0-3.0 Acute myocardial infarction (to prevent systemic embolism) 2.0-3.0 Valvular heart disease 2.5-3.5 Atrial fibrillation Mechanical prosthetic valves (high risk) 16

3ค�ำแนะน�ำในการปรับยาและเฝ้าระวงั ยา 3.1 การเรม่ิ ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด ค�ำแนะนำ� ระดับ + + (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 2 และ 3) 1.กรณีทีเ่ ปน็ การรักษาภาวะไม่เรง่ ดว่ น (เช่น chronic stable AF) เรม่ิ ขนาด 3 มก./วนั ซึ่งจะไดผ้ ลการรักษาใน 5-7 วัน หรอื ให้ในขนาดต�่ำกว่าน้ี หากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะเลอื ดออก 2. กรณที ต่ี อ้ งการผลการรักษาเร็วให้ heparin ตามข้อบง่ ชนี้ น้ั ๆ และใหย้ า ต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ดชนิดรบั ประทาน 3 มก. และหยุด heparin หลงั จากท่ี INR อยู่ในระดบั therapeutic range ในระยะ 2 วนั ติดกัน 3. อาจต้องเจาะ prothrombin time (PT) ทุกวัน (วันละครงั้ ) จนกว่า INR จะอยใู่ น therapeutic range หลังจากนั้นเจาะสปั ดาหล์ ะ 3 คร้งั อีก 1-2 สัปดาห ์ หลังจากน้นั เจาะเปน็ ระยะหา่ งออกไปขึ้นกับผล INR ว่าคงทห่ี รือไม ่ หากคงท่อี าจจะเจาะทุก 4 สัปดาห์ และเมือ่ มีการปรับแตล่ ะครั้ง จะเจาะบอ่ ย ครัง้ ดังแนวทางข้างต้น ส่วนใหญ่หลังจากปรับระดับยาได้คงที่แล้วมักจะไม่ต้องปรับขนาดยาใหม่ ยกเว้นบางกรณที ่อี าจจะมผี ลรบกวนท�ำให้ค่า INR แกวง่ ข้ึนลง ได้แก่ การ เปลย่ี นแปลงลกั ษณะอาหาร การใช้ยาบางชนดิ ร่วมด้วย, การรับประทานยา ไม่สม�ำ่ เสมอ, ดื่มแอลกอฮอล,์ การเจ็บปว่ ย หรอื การเปลยี่ นแปลงชนิดของ thromboplastin ทีใ่ ช้ทดสอบ 17

(3I.N2RกMารoตnรiวtoจrตinดิ gต)ามคา่ ความแขง็ ตวั ของเลอื ด ค�ำแนะนำ� ระดับ + (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 2 และ 3) 1. ผู้ป่วยควรได้รบั การตรวจ INR หลงั จากเร่ิมได้ยา 2 หรอื 3 วนั 2. ผปู้ ว่ ยควรได้รบั การตรวจ INR ซำ�้ ภายใน 1 สัปดาห์ ภายหลังมกี าร ปรับขนาดยาทกุ ครง้ั 3. ผปู้ ว่ ยที่ปรบั ขนาดยาที่แนน่ อนและมคี า่ INR อยู่ในชว่ งเป้าหมายอย่าง สม่�ำเสมอ ควรไดร้ ับการตรวจ INR อย่างนอ้ ยทกุ ๆ 4 สปั ดาห์ 4. ผู้ปว่ ยทมี่ ีค่า INR ไมค่ งที่อย่เู ปน็ ประจ�ำ ควรไดร้ บั การตรวจ INR อย่าง นอ้ ยทุกๆ 2 สปั ดาห์ 18

4ค�ำแนะน�ำการปฏิบตั กิ รณรี ะดับ INR อย่นู อกช่วงเปา้ หมายการรกั ษา คำ� แนะน�ำระดบั ++ 1. เมอ่ื พบวา่ คา่ INR อยนู่ อกชว่ งเปา้ หมายการรักษา กอ่ นปรบั เปลยี่ น ขนาดยา ตอ้ งหาสาเหตกุ ่อนเสมอ (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) สาเหตุที่ท�ำใหค้ า่ INR อยูน่ อกชว่ งการรกั ษาแสดงดงั ในตารางท่ี 2 2. การปรบั ขนาด warfarin ควรปรับขนาดข้นึ หรือลงคร้งั ละ 5 - 20% โดย ค�ำนวณเปน็ ขนาดรวมท่ีได้ต่อสัปดาห์ (คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3) 3. ผู้ป่วยที่มคี ่า INR ต�่ำกว่า 1.5 ให้ปรับเพิ่มขนาด warfarin ขนึ้ 10-20% ของขนาดตอ่ สัปดาห์เดมิ (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3) 4.  หลกี เลยี่ งการใช้ vitamin K ชนิดรับประทานหรือทางหลอดเลือดด�ำใน ขนาดสงู ในการแก้ภาวะ INR สงู โดยทไ่ี ม่มีภาวะเลือดออกรนุ แรง (โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ในผปู้ ว่ ยท่ีใส่ล้ินหัวใจเทยี ม)   เนอ่ื งจากอาจจะ ท�ำใหเ้ กิด INR ต่�ำมากและเกิดภาวะ warfarin resistance ตอ่ เน่ืองไป เป็นสปั ดาหห์ รอื นานกว่านัน้ ได้ นอกจากนี้การใช้ vitamin K ทางหลอด เลือดด�ำยังเส่ยี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนไดแ้ ก่   anaphylaxis (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 5. ในผูป้ ว่ ยทม่ี ภี าวะเลอื ดออกรนุ แรง และมีค่า INR สงู กวา่ ชว่ งรกั ษาให ้ แก้ไขโดยใช้ vitamin K1 10 มก. ให้ทางหลอดเลือดด�ำอยา่ งช้า ๆ และ 19

ให้ fresh frozen plasma หรอื prothrombin complex concentrate หรอื   recombinant  factor  VIIa  ทั้งนี้ขึน้ กบั ความรนุ แรงและความ เร่งดว่ นของสถานการณ ์ อาจพจิ ารณาให้ vitamin K1 ซำ้� ได้ทุก 12 ชัว่ โมง (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 3 ) 6. ในผ้ปู ว่ ยทม่ี คี า่ INR สงู ปานกลาง ท่ตี ้องการแกไ้ ขดว้ ย vitamin K1 แนะน�ำให้บริหารยาโดยใช้วิธกี ารรบั ประทาน  ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้วธิ ีการ ฉดี ยาใตผ้ วิ หนัง (คุณภาพของหลกั ฐานระดบั 2) ค�ำแนะน�ำระดับ + 1. ผู้ปว่ ยท่ีมคี ่า INR 1.5-1.9 ใหป้ รับขนาด warfarin เพิม่ ขน้ึ 5-10% ของ ขนาดตอ่ สัปดาห์ หรอื อาจไมป่ รบั ยา แต่ใช้วิธีตดิ ตามคา่ INR บอ่ ยขน้ึ เพ่ือดแู นวโนม้ (คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3) 2. ผู้ปว่ ยทมี่ คี า่ INR ตำ�่ กวา่ ช่วงรักษาและก�ำลงั ได้รับการปรบั ยา ควร ตรวจคา่ INR บอ่ ย ๆ อย่างน้อยทกุ 2 สปั ดาห์ ในชว่ งปรับยาจนกวา่ ได้ ค่า INR ท่ตี ้องการ ความถ่บี ่อยขึ้นกับความเสีย่ งตอ่ การเกิด thromboembolic ของผ้ปู ่วย หากสงู เชน่ prosthetic valve หรือ malignancy ควรตรวจบอ่ ยขนึ้ (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ในกรณที ี่ค่า INR อยูน่ อกชว่ งไมม่ าก (1.5-2 หรือ 3-4) และไม่มสี าเหตุ ทช่ี ดั เจน อาจยงั ไมป่ รับขนาดยา แตใ่ ชว้ ธิ ีตดิ ตามคา่ INR บ่อย ๆ เพ่อื ดู แนวโนม้ ว่าจะกลบั เข้าสู่ระดับชว่ งรกั ษาหรือไม่ การรอโดยไมแ่ ก้ไขนี ้ เหมาะสมกบั ผปู้ ่วยทม่ี ปี จั จยั เส่ยี งต่อเลอื ดออกและ thromboembolism ไม่สูง (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3) 4. ผปู้ ่วยทีม่ คี า่ INR เกนิ ช่วงรกั ษาแต่ไมเ่ กนิ 5.0 และไมม่ ภี าวะเลือด ออกให้หยดุ รบั ประทานยา 1 วนั และตดิ ตามค่า INR จนเข้าชว่ งรักษา และเริม่ ใหมท่ ี่ขนาดตำ�่ ลง (ลดลง 10% ของขนาดตอ่ สัปดาหเ์ ดมิ ) (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 5. ผู้ป่วยทม่ี คี ่า INR อย่รู ะหวา่ ง 5.0 ถึง 9.0 แตไ่ ม่มีภาวะเลอื ดออกให้ หยดุ รับประทานวอร์ฟารนิ 2 วัน และตดิ ตามค่า INR อยา่ งใกล้ชดิ จน 20

เขา้ สู่ชว่ งรกั ษา และเริ่มใหมท่ ่ขี นาดตำ�่ ลง (ลดลง ประมาณ 20% ของ ขนาดต่อสปั ดาหเ์ ดมิ )หากผู้ป่วยมปี จั จยั ทส่ี ่งเสริมทที่ �ำให้เสีย่ งต่อ ภาวะเลอื ดออกง่ายอาจพิจารณาให้ vitamin K1 1-2.5 มก. และหาก ผปู้ ว่ ยมีความเร่งดว่ นท่ีต้องแกไ้ ขคา่   INR  เชน่ ตอ้ งได้รับการผา่ ตดั พิจารณาให้ vitamin K1 2.5-5 มก. เพ่อื หวงั ให้ INR กลับมาในชว่ ง รักษาใน 24 ชัว่ โมง (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 3) 6. ผู้ปว่ ยท่ีมีคา่ INR มากกว่า 9.0 แตไ่ มม่ ีภาวะเลือดออกใหห้ ยุด ยาวอร์ฟารินและให้ vitamin K1 2.5-5 มก.ชนิดรบั ประทานและ ตดิ ตามคา่ INR อยา่ งใกล้ชิด โดยคาดวา่ จะกลบั มาอยูใ่ นชว่ งรกั ษาใน 24-48 ชัว่ โมง แต่หากคา่   INR   ยงั สูงอยู่  อาจให ้  vitamin  K1  1-2  มก. ชนิดรับประทานอกี ครัง้ (คุณภาพของหลักฐานระดบั 3) ตารางท่ ี 2 สาเหตทุ ท่ี ำ�ใหค้ า่ INR อย่นู อกชว่ งรักษา 1 ความผิดพลาดของการตรวจ 2 การเปลี่ยนแปลงของปริมาณ vitamin K ในอาหารทบ่ี ริโภค 3 การเปลยี่ นแปลงของการดูดซึมของ vitamin K หรอื warfarin 4 การเปลี่ยนแปลงของการสงั เคราะห์และ metabolism (ปฏิกริยาสลาย) ของ coagulation factor 5 อันตรกริยาของยา (drug interaction) ท่ใี ช้ร่วม 6 การกนิ ยาไมถ่ ูกต้อง (เกิน –ขาด) หรือไม่สมำ่� เสมอ สาเหตุการผนั แปรของ INR ที่พบบอ่ ยในเวชปฏบิ ัติ 1 การดืม่ แอลกอฮอลล์ 2 ยา Paracetamol, NSAID’s, Antibiotics 3 การติดเช้อื 4 อจุ จาระร่วง 5 กินยาผิด (ลืมกิน, กนิ ผดิ ขนาด, ปรบั ยาเอง) 21

ยาเสริมฤทธยิ์ าวอร์ฟารนิ ที่พบบ่อย Cardiovascular Drugs --- AFPlrmuovpioardsaatnarotoilnno,el r,opsruovpaasfteantionne Antibiotics - mcEoreyttrtrihmornooimdxaayzzcooinllee,,cclaiprirtohfrlooxmayccinin,,cefoperazone, Antifungals - Ketoconazole, itraconazole, fluconazole Acid suppression therapy - Cimetidine, proton-pump inhibitors NSAIDs รวมถึงยาในกล่มุ Coxibs ยาตา้ นฤทธย์ิ าวอร์ฟารินท่ีพบบอ่ ย • Enzyme inducers ––––– PGCRPhhiarfieearsbnmneaoyopmtbfoiucaeilnivrznbienitpailne • อืน่ ๆ –– CSuhcorlaelsfatytreamine 22

ตารางท่ี 3 แนวทางการปรบั ขนาดยาเพ่ือให้ได้ INR เป้าหมาย 2.0 – 3.0 < 1.5 10-20% 1.5-1.9 5-10% 2.0-3.0 Continue same does 3.1-3.9 5-10% 4.0-4.9 Hold for 1 day then 10% 5.0-8.9 no bleeding VOimt Kit115-2-1d0omsegs,oVraitllyK1 1 mg orally ≥ 9.0 no bleeding VRietpKe1at1V0itmK1geivveprylu1s2FhFoPur s ifneeded Major bleeding with any INR ขอ้ ผดิ พลาดทพี่ บบอ่ ยในการรกั ษาดว้ ย ยาวอรฟ์ ารนิ คำ�แนะนำ�ระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดบั 3 1. การปรับขนาดยาไม่เหมาะสม (เพิม่ ขน้ึ หรอื ลดลงเร็วเกินไป) 2. ขาดความระวงั ในการใชย้ าร่วม (Drug interaction) 3. ขาดการใหค้ วามรูท้ ีพ่ อเพียงแก่ผปู้ ่วย หวั ขอ้ การสอนผปู้ ว่ ย คำ�แนะนำ�ระดบั + คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3 1. ยาวอร์ฟารินคอื อะไร ออกฤทธอ์ิ ย่างไร 2. ท�ำไมท่านต้องรบั ประทานยาวอรฟ์ าริน 3. ระยะเวลาทตี่ อ้ งรบั ประทานยา 4. อธบิ ายความหมาย และเปา้ หมายของคา่ INR และความส�ำคัญ ในการตรวจเลอื ดอยา่ งสมำ�่ เสมอเพอื่ ลดความเสย่ี งการเกดิ ภาวะเลอื ด ออกหรอื ลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั 5. ความส�ำคญั ของการรับประทานยาอยา่ งถกู ตอ้ งสมำ�่ เสมอตามแพทยส์ ั่ง 6. ข้อปฏิบตั ิหากลมื รับประทานยา 7. อนั ตรกริยาระหว่างยา (Drug interaction) อาหารเสรมิ และสมนุ ไพร 8. ชนิดอาหารทม่ี ี vitamin K สูง และผลทม่ี ีตอ่ ค่า INR 23

9. การคุมก�ำเนิดและผลของวอร์ฟารินต่อทารกในครรภ์ 10. อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกงา่ ย  และภาวะ ลมิ่ เลือดอุดตนั 11. การตดิ ต่อกรณีฉุกเฉนิ อาหารเสรมิ ทคี่ วรระวงั อาหารเสริมท่รี บกวนการท�ำงานของเกรด็ เลอื ด Vitamin E, Fish oil เพิ่มฤทธ์ิยาวอรฟ์ าริน แปะก๊วย (Gingko biloba) ต้านฤทธ์ยิ าวอร์ฟาริน ผลติ ภณั ฑ์ท่มี วี ิตามนิ เค - Glakay® ยาหรอื ผลติ ภณั ฑค์ วรหลกี เลยี่ ง ASA (ทมั ใจ บรู า บวดหาย), NSAIDs, COX-2 inhibitor Steroid รวมถึงยาลูกกลอน ยาสมุนไพร (Herbal), แปะก๊วย (Gingko biloba), โสม (Ginseng) อาหารเสรมิ ผักสกัดอัดเมด็ คลอโรฟิลด์อดั เม็ด อลั ฟาฟา่ ชาเขียว น�้ำมนั ปลา วิตามิน อี วติ ามนิ เคในขนาดสูง โคเอมไซม์คิวเทน ขอ้ ควรปฏบิ ตั ขิ องผปู้ ว่ ยทรี่ บั ประทานยาวอรฟ์ ารนิ ค�ำแนะน�ำระดับ + คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3 1. หลกี เล่ยี งการเลน่ กฬี าทมี่ กี ารกระทบกระแทก 2. สวมถุงมอื หากตอ้ งใชอ้ ปุ กรณม์ ีคม 3. ลด ละ เลิก การด่ืมเครอ่ื งดมื่ ท่มี แี อลกอฮอล์ 4. ระมดั ระวงั การล่ืนลม้ โดยเฉพาะในผูป้ ่วยสงู อายุ 5. สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งทข่ี ับข่ีรถจักรยานยนต์ 6. หลกี เล่ยี งการนวดที่รุนแรง 24

7. หลกี เลี่ยงการฉีดยาเขา้ กล้าม 8. แจง้ แพทย์หรือทันตแพทยท์ ุกคร้งั ว่ารบั ประทาน ยาวอร์ฟารนิ การจดั การการดแู ลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาวอรฟ์ ารนิ คำ�แนะนำ�ระดบั ++ คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 2 ผูใ้ ห้การดูแลการรักษาผปู้ ่วยทไ่ี ด้รับยาวอรฟ์ ารนิ ควรจดั ระบบการดูแลผู้ ป่วยข้ึนมาโดยเฉพาะ  โดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีประกอบไปด้วย แพทย์  เภสัชกร และพยาบาลหรือ case manager  เพ่ือให้เกิดผลการดูแลที่มี ประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้ป่วย  นอกจากน้ีควรจัดท�ำฐาน ข้อมูลเพื่อวิเคราะห์ตัวชี้วัดทางคุณภาพเพ่ือติดตามและเปรียบเทียบกับค่า มาตรฐานสากล ( benchmark ) เปา้ หมายและตวั ชวี้ ดั ทางคณุ ภาพของคลนิ กิ ทใี่ หบ้ รกิ าร ดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาวอรฟ์ ารนิ 1. จดั ระบบให้ระยะเวลาท่ีค่า INR อย่ใู นชว่ งการรักษามีคา่ สูงสุด (time in thera peutic range, TTR) (ค�ำนวณโดย Rosendaal’s linear interpolation method) 2. เพิ่มร้อยละของจ�ำนวนคา่ INR ท่อี ย่ใู นช่วงรักษา โดยค�ำนวณจาก จ�ำนวนครงั้ ของจ�ำนวนคา่ INR ทีอ่ ยใู่ นช่วงรักษาของผู้ปว่ ยทกุ ราย X 100 จ�ำนวนครง้ั ทตี่ รวจทงั้ หมด (เป้าหมาย : ไมต่ �ำ่ กวา่ ร้อยละ 65) 3. ลดอัตราการขาดนัดของผูป้ ว่ ย 4. ลดอตั ราการเกิดภาวะเลือดออกหรือลมิ่ เลือดอดุ ตันให้ต่ำ� สดุ 5. ลดอตั ราการมคี ่า INR อยู่นอกเป้าหมายมาก (INR<1.5 หรือ >5) ให้ต�ำ่ สุด 25

26

5ค�ำแนะน�ำการใช้ยาวอร์ฟารนิ ในผปู้ ว่ ย ระยะกอ่ นและหลังการท�ำหตั ถการ ในผู้ป่วยทไี่ ดร้ บั ยาวอรฟ์ ารินและจ�ำเป็นตอ้ งไดร้ ับการท�ำ หัตถการทม่ี ีความเสยี่ งในการเกดิ เลอื ดออกจะตอ้ งพจิ ารณาถึง ความจ�ำเปน็ ในการหยดุ ยาวอรฟ์ ารนิ กอ่ นการท�ำหตั ถการ  โดยพจิ ารณา ความเส่ียงในการเกิดเลือดออกถ้ามีการให้ยาในช่วงระยะเวลาของการท�ำ หตั ถการเนอื่ งจากหตั ถการแตล่ ะชนดิ มคี วามเสยี่ งในการเกดิ เลอื ดออกตา่ งกนั ความเส่ียงในการเกดิ thromboembolic events เม่อื หยุดยาวอร์ฟารนิ โดยความเส่ียงของการเกดิ thromboembolic event ในผปู้ ว่ ยกลุ่มต่างๆมดี ัง ตารางท่ี 4 และ 5 ความจ�ำเปน็ ในการให้ bridging therapy ดว้ ย short acting anticoagu- lant ในขณะทหี่ ยดุ ยาวอรฟ์ ารนิ เพอื่ ลดโอกาสเกดิ  thromboembolic event ตารางที่ 4 ความเสย่ี งของการเกดิ thromboembolic event ในผูป้ ่วยกลมุ่ ตา่ งๆ Condition % Thromboembolic risks (per year) Atrial fibrillation (low risk) 1 Atrial fibrillation (average risk) 5 Atrial fibrillation (high risk) 12 Aortic valve prosthesis (dual-leaflet) 10-12 Aortic valve prosthesis (single-leaflet) 23 Mitral valve prosthesis (dual-leaflet) 22 Multiple valve prosthesis 91 27

ผปู้ ่วยท่มี ี ลน้ิ หวั ใจเทยี มชนดิ โลหะหรอื atrial fibrillation หรอื venous thromboembolism ควรแบ่งผ้ปู ่วยตามความเส่ียงของการเกดิ thromboem- bolism  เพื่อพิจารณาแนวทางในการให้ยาก่อนและหลังการท�ำหัตถการโดย แบง่ เปน็ กลมุ่ เส่ยี งตามกลมุ่ โรคของผู้ปว่ ย ตารางที่ 5 ความเส่ยี งของการเกดิ thromboembolic event ในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ Type of patient Low risk Moderate risk High risk Prosthetic valve 1.AV prosthesis ที่ ไมม่ ี AF และไมม่ ี 1.Bileaflet AV 1.ล้นิ หัวใจทตี่ �ำแหน่ง ปจั จัยเส่ยี งเลย prosthesis รว่ มกับ ไมตรลั ปัจจัยเสย่ี งขอ้ ใดข้อ 2.ลน้ิ หัวใจรุ่นเกา่ หน่งึ คอื AF,HT,DM, (caged ball valve, CHF,age > 75 ปี ) single tilting disc) ที่ ต�ำแหนง่ aortic 3.เกิดstroke หรอื TIA ในระยะเวลาน้อยกว่า 6 เดอื น Atrial fibrillation 1s.cCoHreAD0-S22 1s.cCoHreAD3-S42 1.CHADS2 score 5-6 2.Recent (ภายใน 3เดือน) ของการเกดิ stroke / TIA 3. Rheumatic VHD Venous VTE ≥ 12 เดือน 1.VTE 3-12 เดือน 1.Recent (< 3 เดือน) VTE thromboembolism และไม่มีปจั จัย 2.recurrent VTE 2.severe thrombophilic เสีย่ งอืน่ 3.cancer ท่อี ยู่ condition* ภายใน3-6 เดอื นของ การรกั ษาหรือไดร้ บั palliative therapy * severe thrombophilic condition : deficiency of protein C, protein S หรอื antithrombin, antiphospholipid syndrome หรอื ความผิดปกติหลายอย่างร่วมกัน 28

ตารางท่ ี 6 ความหมายของ CHADS2 score Condition Points  C  Congestive heart failure 1  H Hypertension: blood pressure consistently above 1   140/90 mmHg (or treated hypertension on medication) A Age >75 years 1 D Diabetes Mellitus 1  S2 Prior Stroke or TIA 2 คำ� แนะนำ� ระดับ ++ 1. ผปู้ ว่ ยทจี่ �ำเป็นต้องหยดุ ยาวอร์ฟารนิ ก่อนการท�ำหัตถการทต่ี ้องให ้ ระดับ INR อยูใ่ นระดบั <1.5 แนะน�ำ ให้หยดุ ยาต้านการแข็งตวั ของ เลือด  4-5  วนั ก่อนการท�ำหตั ถการ (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 3) 2. ในผ้ปู ่วยทหี่ ยุดยาวอรฟ์ ารนิ ใหเ้ รมิ่ ยาวอร์ฟาริน     12-24 ช่วั โมงหลงั หัตถการถา้ ไมม่ เี ลือดออก  (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 3 ) 3. ผ้ปู ว่ ยท่ีมี mechanical valve หรือ atrial fibrillation หรือ venous thromboembolism ทม่ี โี อกาสสูงต่อการเกิด thromboembolism แนะน�ำใหใ้ ช้  bridging  anticoagulation  ขณะทหี่ ยุดยาตา้ นการ แขง็ ตัวของเลือด (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 4.  การดแู ลผูป้ ่วยท่ตี อ้ งท�ำหตั ถการดา้ น dental, dermatology และ ophthalmologic : ผู้ปว่ ยที่ต้องท�ำหตั ถการทเี่ ป็น minimal dental procedures  หรือ  minor  dermatology  procedure  หรอื การผา่ ตดั ตอ้ กระจก สามารถใหผ้ ู้ป่วยรับประทานยาตา้ นการแข็งตัวของเลอื ด และท�ำหตั ถการโดยไม่ต้องหยุดยา (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3 ) 5. ผู้ป่วยทีจ่ �ำเป็นต้องได้รับการท�ำหตั ถการที่มคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ เลือดออกอยา่ งเร่งดว่ น (urgent) แนะน�ำใหใ้ ช้ oral หรอื intravenous vitamin K 2.5-5.0 มก. (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) ยกเวน้ ผปู้ ่วยทม่ี ลี ิ้นหัวใจเทียมชนดิ โลหะ 29

คำ� แนะน�ำระดับ + 1. ผปู้ ่วยที่หยดุ ยาตา้ นการแข็งตัวของเลอื ด (วอร์ฟาริน) แล้ว แต่ INR ยงั สูงกว่า 1.5 ใน 1-2 วันก่อนท�ำหตั ถการ พจิ ารณาให้ vitamin K 1-2 มก. รบั ประทาน เพือ่ ให้ INR กลบั สู่ระดบั ปกติก่อนท�ำหตั ถการ (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 2. ผู้ป่วยที่มคี วามเสี่ยงในการเกดิ thromboembolism ระดบั ปานกลาง แนะน�ำใหใ้ ช้  bridging  anticoagulation  ขณะทหี่ ยุดยาวอรฟ์ ารนิ (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 3) 3. ในผปู้ ่วยที่มคี วามเสีย่ งตำ�่ แนะน�ำใหห้ ยุดยาตา้ นการแขง็ ตวั ของ เลอื ดโดยไมต่ ้องใหb้ ridging anticoagulation (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3 ) 4. ผู้ปว่ ยทจ่ี �ำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั การท�ำหัตถการท่ีมคี วามเสี่ยงตอ่ การเกิด เลือดออก ฉกุ เฉิน ( emergency ) ใหพ้ จิ ารณาให้ fresh frozen plasma หรอื prothrombin complex concentrate ร่วมกับ low-dose IV หรอื oral vitamin K (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3) ยกเวน้ ผปู้ ่วยท่ีมีลนิ้ หัวใจเทยี มชนดิ โลหะ ไม่ควรได้รบั   vitamin K รว่ มด้วย คำ� แนะน�ำระดบั - 1. ผปู้ ่วยท่มี ีลิ้นหัวใจเทยี มชนิดโลหะท่ตี ้องหยดุ ยาเพื่อท�ำหตั ถการ โดย ทั่วไปไมแ่ นะน�ำให ้ vitamin K ( คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 2 ) เน่อื งจากอาจเกดิ ภาวะ hypercoagulable แนวทางการให้ bridging anticoagulation ค�ำแนะน�ำระดับ ++ 1. ในผู้ปว่ ยทม่ี ีความเสยี่ งปานกลางแนะน�ำให้ใช้ therapeutic dose subcutaneous LMWH หรอื intravenous unfractionated heparin (IV UFH) หรือ low dose subcutaneous LMWH (แนะน�ำให ้ therapeutic SC LMWH มากกว่า IV UFH หรอื low dose 30

subcutaneous LWMH) เมอ่ื ระดับINR ต�ำ่ กวา่ 2 (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3) 2. ในผู้ปว่ ยทีม่ ลี ้ินหวั ใจเทียมชนิดโลหะทมี คี วามเส่ียงปานกลางหรอื สงู แนะน�ำให้ใช้ IV UFH เมอ่ื ระดับ INR ต�่ำกวา่ 2 ( คุณภาพของหลัก ฐานระดับ 2 ) หรอื subcutaneous LMWH (คุณภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 3. ในผ้ปู ่วยท่ีได้ therapeutic dose SC LMWH หรอื SC unfractionated  heparin แนะน�ำใหห้ ยดุ ยากอ่ นการท�ำหัตถการ 12-24 ชัว่ โมง โดยทใี่ หย้ าในขนาดคร่งึ หน่งึ ของขนาดปกติ (ถา้ ได้ once daily dose) ปรับใหเ้ ป็น dose เช้า และใหเ้ ฉพาะ dose เชา้ ในผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้ bid dose ส่วนผปู้ ว่ ยท่ไี ด้ IV UFH แนะน�ำใหห้ ยดุ UFH ประมาณ 4-6 ช่ัวโมงกอ่ นการท�ำหัตถการ (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3 ) 4. ในผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ บั การผา่ ตัดเล็กหรอื มีความเสีย่ งตอ่ การเกิดเลอื ดออก น้อย และไดร้ ับ therapeutic dose LMWH ใน bridging therapy แนะน�ำให้ เร่มิ LMWH ประมาณ 24 ชว่ั โมงหลังหัตถการและเมอ่ื ไม่ม ี เลือดออก (คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3) 5. ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ผา่ ตดั ใหญห่ รอื มีความเสยี่ งตอ่ การเกิดเลือดออกสูง ควรพจิ ารณาให้ therapeutic dose LMWH, หรือ low dose LMWH/ UFH หลังการท�ำหตั ถการ 48-72 ชวั่ โมง  โดยประเมนิ โอกาส เกดิ เลือดออกกอ่ นเริ่มให้ยา (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3) 6. หลังการท�ำหัตถการและเริ่มให้ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดชนิดรับ ประทานควรให้ LWMH หรอื UFH จนกระทงั่ INR อยู่ในระดับที ่ ต้องการ 3 วัน ( คุณภาพของหลักฐานระดับ 3 ) ค�ำแนะนำ� ระดบั + 1. ในผู้ปว่ ยทีม่ คี วามเสี่ยงสูง แนะน�ำใหใ้ ช้ therapeutic dose subcutaneous LMWH หรอื IV UFH (แนะน�ำให้ therapeutic SC LMWH มากกวา่ IV UFH) เมอ่ื ระดบั INR ตำ�่ กวา่ 2 (คณุ ภาพของหลักฐานระดับ 3) 31

วธิ กี ารใหย้ า Therapeutic dose subcutaneous LMWH : Enoxaparin 1.5 mg/kg วันละ 1 ครงั้ หรือ 1 mg/kg วันละ 2 คร้งั Low dose subcutaneous LMWH : Enoxaparin 30 mg วันละ 2 ครง้ั Intravenous unfractionated heparin : ปรบั ขนาดยาเพ่ือรกั ษาระดับ aPTT 1.5-2 เท่าของคา่ ควบคุม Subcutaneous unfractionated heparin : 15,000 unit วนั ละ 2 ครงั้ 32

แผนภาพ 1 : แนวทางด�ำ เนินการในผทู้ ีร่ ับประทานยาวอร์ฟาริน และจำ�เป็นต้องรับการผา่ ตดั มคี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งผา่ ตัด ฉกุ เฉนิ ( emergency surgery ) ไมฉ่ กุ เฉนิ ( elective surgery ) ผา่ ตัดใหญ ่ ผา่ ตัดเล็ก ผ่าตัดใหญ ่ ผา่ ตัดเล็ก (major surgery) ( minor surgery) (major surgery) ( minor surgery) ตอ้ งการ PT ( INR ) ต้องการ PT ( INR ) < 1.5 ก่อนผ่าตัด ให้ผา่ ตัดได้ < 1.5 กอ่ นผา่ ตดั ใหผ้ ่าตดั ได้ แกด้ ว้ ย FFP,Vit K ค�ำแนะน�ำระดับ ++ ยกเวน้ prosthetic valve ให้แก้ด้วย หยุดยาวอรฟ์ าริน 4-5 วันก่อนผา่ ตัด FFP ค�ำแนะน�ำระดบั + กลุ่มเสีย่ งมาก กล่มุ เส่ยี งปานกลาง กล่มุ เสยี่ งต�ำ่ ( high risk for ( intermediate risk ( low risk for for thrombos ) thrombosis ) thrombosis ) bridging therapy bridiging therapy ไม่ให้ bridging ชว่ งหยุดยา ช่วงหยุดยา therapy ช่วงหยุดยา ค�ำแนะน�ำระดับ++ ค�ำแนะน�ำระดบั + 33

34

6ค�ำแนะน�ำการใช้ยาตา้ นการแข็ง ตัวของเลอื ดชนิดรับประทาน (วอร์ฟารนิ ) ในผ้ปู ่วยต้งั ครรภ์ ผู้ป่วยท่ีใช้ยาวอร์ฟารินเป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์เน่ืองจากยาวอร์ฟาริน สามารถผ่านรกและมผี ลกบั ทารกในครรภ์ มี teratogenic effect และท�ำให้ เกดิ เลือดออกในทารกได้ หากเกิดการต้งั ครรภแ์ ละไดร้ บั ยาวอร์ฟารินตลอด ชว่ งของการตง้ั ครรภ์ ทารกจะมโี อกาสเกิด warfarin embryopathy ซงึ่ มี ลกั ษณะได้แก่ nasal hypoplasia, stippled epiphyses ได้รอ้ ยละ 6.4 โดย โอกาสจะสงู สุดถา้ ไดร้ บั ยาวอรฟ์ ารนิ ในระหว่างอายุครรภ์ 3 เดอื นแรก แต่จะ มีโอกาสเกิดน้อยมากถ้าขนาดของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับ ประทานนอ้ ยกวา่ 5 มก.ตอ่ วัน และถ้ามารดาไดร้ บั ยาวอรฟ์ ารนิ ในช่วงใด กต็ ามของการตง้ั ครรภ์ทารกมโี อกาสเกดิ ความผดิ ปกติของระบบประสาทสว่ น กลางซึ่งอาจเกดิ จาก  intracranial hemorrhageได้ถงึ ร้อยละ  3 หากมารดาได้ รบั ยาวอรฟ์ ารินในระยะใกลค้ ลอดทารกมโี อกาสเกิด intracranial hemor- rhage ไดร้ อ้ ยละ 12 และโอกาสจะสงู ข้ึนถ้าใช้หตั ถการตา่ งๆในการช่วยคลอด ผู้ป่วยท่ีได้รับยาวอร์ฟารินและตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดปัญหาได้ท้ังการเกิด ปัญหา thromboembolic complication เน่ืองจากการหยุดยาและปญั หา จากการใชย้ าวอรฟ์ ารนิ ดังน้นั การพิจารณาการรกั ษาในผปู้ ว่ ยกลมุ่ นี้จึงตอ้ ง ค�ำนงึ ถึงโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทง้ั 2 ด้านของแม่และทารก โดยพิจารณา โอกาสเกิด และความรุนแรงของ thromboembolic complication ในแม่ซ่ึงข้ึ นอยูก่ ับภาวะทีเ่ ป็นขอ้ บง่ ชี้ในการรกั ษา เช่น ชนิดและต�ำแหน่งของล้นิ หวั ใจ 35

เทียมร่วมกับโอกาสเกิดผลเสียของยาต่อทารก  ซึ่งขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และ ขนาดของยาวอร์ฟารนิ ยาในกลุ่ม heparin และ LMWH ไมผ่ า่ นรกท�ำให้มคี วามปลอดภยั ต่อลูก แตม่ โี อกาสเกดิ thromboembolic complication, heparin induced osteo- porosis, heparin induced thrombocytopenia ในแม่ การใช้ยาวอรฟ์ าริน หรอื heparin ท�ำให้มีโอกาสการแท้งลกู หรอื ลูกเสยี ชีวติ ในครรภไ์ ด้ประมาณ ร้อยละ  20-25 ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและพิจารณาใช้ แนวทางตอ่ ไปนี้ ขอ้ แนะน�ำในการใช้มดี งั นี้ คำ� แนะน�ำระดบั ++ 1. ผู้ป่วยท่ไี ดร้ ับยาวอรฟ์ ารนิ  เน่ืองจากการรกั ษา venous thromboembolism (VTE) และตงั้ ครรภ์ ควรได้รับการเปลีย่ นจากยา ต้านการแข็งตวั ของเลอื ดชนดิ รบั ประทานเป็น LMWH หรอื UFH ตลอดช่วงทต่ี ้ังครรภ์ (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 1) 2. ผู้ปว่ ยที่ไดใ้ ช้ยาวอรฟ์ ารนิ เนอื่ งจากมลี นิ้ หัวใจเทยี มชนิดโลหะ และ ตงั้ ครรภอ์ าจพิจารณาหยดุ ยาต้านการแข็งตวั ของเลือดชนิดรบั ประทานและให้ adjusted dose LMWH หรือ UFH ตลอดชว่ งทต่ี ั้ง ครรภห์ รือใหร้ ะหวา่ งสัปดาห์ท่ี 6 จนถึงสปั ดาห์ที่ 13 ของการตัง้ ครรภ์ และให้ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลือดชนิดรบั ประทานต่อจนถงึ ระยะ ใกลค้ ลอด (2-3 สัปดาห์) จึงเปล่ยี นเปน็ adjusted dose LWMH หรอื UFH (คณุ ภาพของหลกั ฐานระดับ 3) 3. ผู้ปว่ ยท่ีใสล่ ้ินหวั ใจเทยี มชนิดโลหะ ทม่ี ีความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะ thromboembolism สูง เชน่ เปน็ ลิน้ หัวใจร่นุ เกา่ ลิ้นหัวใจเทยี มทีต่ �ำ แหนง่ ลนิ้ ไมตรัล หรือเคยมปี ระวัตขิ อง thromboembolism แนะน�ำ ให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลอื ดชนดิ รบั ประทานตลอดระยะเวลาที่ ตง้ั ครรภ์ ใหไ้ ด้ระดบั INR 3; 2.5-3.5 (คุณภาพของหลักฐานระดบั 3) 36

ค�ำแนะนำ� ระดับ + 1.  ในผู้ป่วยทีไ่ ด้ ยาวอรฟ์ ารนิ และวางแผนตง้ั ครรภ์ และสามารถใช้ UFH และ LMWH ได้ แนะน�ำให้หมั่นตรวจ urine pregnancy test และใหเ้ ปลย่ี นจากยาต้านการแข็งตัวของเลอื ดชนดิ รับประทานเป็น  UHF หรอื LMWH (US FDA ไมแ่ นะน�ำเนอ่ื งจากม ี report ของ  thromboembolic events ในขณะทีใ่ ช้ enoxaparin) เมื่อพบว่าต้ัง ครรภ์ (คุณภาพของหลักฐานระดบั 3) 2.  ผ้ปู ว่ ยที่ใส่ลิน้ หวั ใจเทยี มชนดิ โลหะท่มี ีความเสยี่ งต่อการเกิดภาวะ thromboembolism สูง เช่น เปน็ ลิ้นหัวใจรนุ่ เกา่ ลิ้นหัวใจเทียมท่ีต�ำ แหนง่ ลน้ิ ไมตรัล หรอื เคยมปี ระวตั ขิ อง thromboembolism แนะน�ำ ใหใ้ ช้ยาตา้ นการแข็งตัวของเลอื ดชนิดรบั ประทานตลอดระยะเวลาท่ี ตง้ั ครรภใ์ ห้ไดร้ ะดบั  INR 3; 2.5-3.5 และพิจารณาให้ aspirin ขนาดต่�ำ ๆ คอื 75-100 มก. ต่อวนั รว่ มด้วย (คณุ ภาพของหลักฐานระดบั 3) 3. ผู้ป่วยทไ่ี ด้รบั ยาวอร์ฟาริน สามารถใหน้ มบตุ รได้ เช่นเดยี วกบั ผปู้ ว่ ย ที่ได้รบั heparin หรอื LMWH (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 3) ค�ำแนะน�ำการให้ LWMH หรือ UFH ค�ำแนะน�ำระดับ ++ 1. ให้ adjusted-dose bid LMWH ( คณุ ภาพของหลกั ฐานระดบั 3 ) 2. ให้ adjusted-dose UFH ตลอดระยะเวลาทีต่ ้ังครรภ์ โดยใหฉ้ ีดใต้ ผิวหนงั ทกุ 12 ชั่วโมง ในขนาดท่ี รักษาระดบั PTT อยา่ งนอ้ ย 2 เทา่ ของ ค่าควบคมุ หรือ anti-Xa 0.35-0.7 u/ml หลังจากให้ยาฉีดเขา้ ใตผ้ วิ หนงั แลว้ 4 ชว่ั โมง (คุณภาพของหลักฐานระดบั 3) 37

ค�ำแนะน�ำระดบั + 1. ให้ adjusted-dose bid LMWH โดยปรบั ขนาดใหไ้ ดร้ ะดับ anti-Xa 0.7-1.2 U/ml หลงั จากให้ยาฉดี เข้าใตผ้ ิวหนงั แล้ว 4 ชั่วโมง (คุณภาพของหลกั ฐานระดับ 3) 2. หลงั คลอด 4 ช่ัวโมงสามารถเรมิ่ ให้ UFH ร่วมกับยา ตา้ นการแข็งตัวของเลอื ดชนิดรับประทานได้ถา้ ไมม่ ี เลอื ดออก (คุณภาพของหลกั ฐานระดบั 3) การให้นมบตุ ร ผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รบั วอรฟ์ ารนิ หรือ UFH สามารถใหน้ มบุตรได้ (คำ� แนะน�ำระดับ ++, คุณภาพ ของหลกั ฐานระดบั 3) เช่นเดยี วกับผู้ป่วยทีไ่ ด้รบั LMWH (ค�ำแนะนำ� ระดับ +, คณุ ภาพของ หลักฐานระดับ 3) 38

เอกสารอา้ งอิง Selected oral anticoagulation references (Updating) 9 7 6 85 432 1G.........e nCSMOhPAJAVcG8ACAAeatotaocnnmHCiiipehtrrrncpalshssacceCAvdsktAg:eueSluuurg/./b//allluACAollAllmlw2raaeatlacCJJHCnai0ttrrwoadiiEEgst0ooCAHPHnniwu,,eo3nn./JaeeaCOBln.ES..lAcFlmAa,tSu.22oeeGTho,rMuaCt00CnrtheuCtEugtta00f.DelesnoeDiird2r63ndtl1rodliroj0us.a;ioeLe4wEacAe0cJp1MunBl;dtaitpaa36ain1yhrco,luLncs4rte4eeGinWpMc,eaok91s:rrTouln(G;.aiePa.HCMt17honitLn2cdruCk0)iiorAorria:5tAeogip7sc6omidgg,c7lw/hnpu7mierc(Wee-na,tali15seoain.memsttMmk2-h3ohntcCs8yiV)eii5or.to)tt:3WaDeoeftnO4Antoe21rnmttR...aeRrKe,.06tWAN2er/be,A0t9H.1ofh0vCaaCtoi12Mn3fl,eil0narte-Cinop3OiJiaa76cenlMwu.//aamnP1r6AtnACa.tntTtaa1h_eeisHcen;hunog.salindA:Ke&ganluRirT3ntmrgo.spLse3Ta12WgWenep.av9hp;0rnmeOiiAelc-rC10yle5sokncon.16rewlui7magientt24nnhs.i.Gleisc0b(tivecA5;rGou0ooir,an)2na.i3flu:dMylgtg1PieeitCedc.i9ula8dcDlooeai9lt4nian.ialrtT7eii-edtngogh2i;nsoie-nuoe33ttnssfellr11(oaoarJT.f:WrtgmopuihR6otyryinhe0tena.hCeer4vnaToi-A1Mtep6hio,tcwy1erar2oi.d5r.an0aaHi.lan0pgFega5yuimetb).leamraCdinltellotaiOnnlttohitiucogeotanpyrflaaPaptaineytd.nie Nt nOtEsrnawgl ilathJn t i P1 2 3 6 4 58 9 7 ........ e rKH(AKERVSE2WpDJDaT2ioSa00hineareenaeuupssauof0r0drpataninnefyehoptigce13crr;odsnnnrlmJepooorao3staMSNAednnAAlGAtacb2Jlielm.1uovJS.goJ(KoCCMCpP)7rve.Pp,ual:.e.,2y;;,)eD.Telyt7:BsMsPHan1i7BrS.urce.74iindGre2i0Gsoiaauornor-1trr,(p.psn8rruspttae(i14ogoWam2hi1ea3.ieesv)d-npil01:rg.N6ctiarJaeeaSrA0ea)8e,aT.norlwtu6rEtii1G:m4ilHMinniavnrDv.n-9m1Fgge.Aet,e7etaig7J9eevPeDna.rnomJ,3l-cmsebretnR2aoPnJC-.yth;ara80agMme,iEhMt2niog4,nIvihnFnnnaiu1ap.nei4aeeaedtgnkA(geRim2egdn1twwaomeznr3reeAe)eagsn.1umt:-mvalJnintc4el9cm8iiiMnAetvet.em9oi5Rpaceen,wo2en7a-egDaortFf09dt.;mginsaeoja<t0.oe.3uhstgmfai2f23gleiWoNtnaumo0h6eeJfatl.pr0eha:nil.uWLoagr3et1tDnoinlciehmoeo5;OanAhmenPlf05anegrp,na6aoe5rtrB-Griyn--tntn(cpiHee172etiotocacirf5)8acnolomaa:tad1;roitrfgre7slbs1e1laepAyn.7uto6geaatAl5nduaas3uint-tnergnit(i9lecdoica8nothJ.nhinot)tcnALia:tJaoosI:w,fl9;ngntawJpear0Atugeeoahrar1mlfcruhnaet-Sanie8laedtenaruii.oniMrn vtnria eRnscgtiaenndon.aeeondgtneSnvirndpp,yeieoJeaS1lwhdamirFwtn9oaoait,esei9c.lwnrPMunlf8iaeeaartT:tna.tgtrot hy1iitlJ enelitre5cbhfno.rTor8oyretmDyhirs.:adrreaGbCJ1ggoWnSp6umleaHeth,1yl.savbUeoR0tJfnermo-paTort1TrseCddhio6hn:eqadrsl 1rti onunettoa6emdis1mwr.J.ote9bii2bnMs9oHO0 ca8 le0Myorl; da25s p,l.i4 si c . Anticoagulation During Pregnacy 1. 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl 2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW. Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart diseases Circulation. 2008; 118:e523-e661 3. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature.. Arch Intern Med. 2000; 160:191-196. Geelani MA, Singh S, Verma A, Nagesh A, Betigeri V, Nigam M. Anticoagulation in Patients with Mechanical Valves During Pregnancy.. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005; 13:30-33

สนบั สนนุ โดย