มากเกินไป แตท่ีมีการใชกันอยางแพรหลายเนื่องจากอาจารยไดทําการเผยแพรในวงกวาง และใน ชวงหน่ึงเคยถกู นํามาใชเปนเกณฑในการวนิ ิจฉยั ผูปวยทีม่ ีภาวะทุพโภชนาการและการวินิจฉัยดังกลาว ทําใหสามารถเบิกจายคารักษาไดเ พม่ิ ขึ้นจึงมีคนใชกันมากข้ึน” อยางไรก็ตามก็ยังคงมีโรงพยาบาลทม่ี ี การประเมินฯ โดยใช BNT ท่ีใหความเห็นในทศิ ทางท่ีนาสนใจวา “เดิมมีการใช SGA และ (NSR- 2002) แตเนื่องจากแตละคร้ังที่ทําตองเอาการประเมินใหมมาสอดเขาเร่ือย ๆ ทําใหมีเอกสารที่ใช หลายแผน แตการปรับปรุงในแบบใหมของการประเมนิ ฯ ของ BNT สามารถทําการติดตามโดยใช ฟอรม ทบี่ นั ทึกในกระดาษแผน เดียวกันและทาํ หลายครัง้ ตอมาทางโรงพยาบาลก็ไดพ ัฒนาจนเปนการ บนั ทึกในคอมพวิ เตอร แตก ม็ ขี อเสยี คอื ไมสามารถทําการบันทึกยงั ขางเตยี งผูปว ยไดและทําใหบางครั้ง เกิดการขาดหลนไป ซึ่งในประเด็นน้ีคิดวาเทคโนโลยีในปจจุบันนาจะมสี วนที่ชวยเหลือไดเปนอยาง มาก” สําหรับการเบิกจายอาหารทางการแพทยท้ังอาหารทางสายยางหรือทางหลอดเลือดดํายังมี ความแตกตางกันอยางมาก สําหรับอาหารที่ใหทางสายยางหรือการกิน บางโรงพยาบาลอนุมัติ เฉพาะอาหารทเ่ี ปนสูตรอาหารของโรงพยาบาลเทา น้ัน บางโรงพยาบาลไมจํากัด สามารถใชท้งั สูตร อาหารโรงพยาบาลหรือสูตรอาหารการคาตาง ๆ แตต้ังการเบิกจายเพดานวันละไมเกิน 300 บาท คาใชจายทเ่ี พิ่มข้ึนจะตองใหผูปวยแบกภาระเอง บางแหงสามารถทําการเบิกไดเพ่ิมมากข้ึนหากทํา การคัดกรองและประเมินฯ อยางเปนระบบและมีหลักฐานที่เขียนไวอยางชัดเจน ซึ่งนโยบายการ เบิกจา ยท่แี ตกตา งกนั นข้ี น้ึ กับฐานะทางการเงนิ ของโรงพยาบาลแตล ะแหง ทไี่ มเหมอื นกนั สําหรับการเบิกจายเงินจากสวนกลางในสวนของหลักประกันสุขภาพถวนหนา หรือ ประกันสังคม การใหนํ้าหนักของผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการอาจทําใหน้ําหนักการคํานวณการ เบิกจายเพิ่มขึ้น กรณีนี้จะเห็นไดช ัดมากในกรณีทีผ่ ูปวยไมปวยหนักมากจนเกนิ ไป อยางไรก็ตามใน กรณที ผ่ี ปู วยมโี รคที่ปว ยหนักมาก ถงึ แมวา จะมีการใหคา น้ําหนักที่เพ่ิมขึน้ มากเพยี งใด การเบิกจายก็ มีเพดานจํากัดท่ีคงที่ไมมากเกินกวาคาท่ีกําหนดไว อยางไรกต็ ามปจจุบันไดกําหนดความหมายของ การวินิจฉัยดังกลาวใหมซ่ึงในกลุมสนทนาก็มีความเห็นวามีผลตอการเบิกจายและแบบของการคัด กรองและประเมินฯ ที่เคยใชกันมาเชนกัน(5) ขอเสนอแนะแนวทางในการแกไ ขปญ หาจากบุคลากรในโรงพยาบาล ขอ เสนอแนะจากการสนทนากลมุ ยอย พบวามคี วามคดิ ทหี่ ลากหลายและท่ีนาสนใจหลายประการ ประการแรก ควรมแี นวทางอยางไรในประเดน็ แบบการประเมนิ ฯ ที่มจี ํานวนมากและหลากหลายอยู ในปจจบุ ัน ความเห็นมี 2 ทศิ ทางคอื 1) สรางแบบประเมนิ กลางขึน้ มาใหใ ช โดยระดมความคิดจากผูท่ี เก่ียวขอ งและผูเช่ียวชาญโดยแบบประเมินตอ งงาย ไมยุงยาก ไมตอ งมีการคํานวณมาก สามารถทําได หลาย ๆ ครั้งใน 1 แผน แตวิธีนี้ก็มีขอเสียคือตองมาเริ่มตนทําการศึกษาใหมและอบรมคนใชใหม หากแตในระยะยาวนาจะเปนผลดี และควรมีการปรับปรุงเปนระยะ ๆ เมื่อไดทราบขอบกพรองของ แบบการคัดกรองและประเมินฯ โดยควรจัดทําเปนกลุมหรือคณะทํางานมากกวาที่จะมีการปรับแตง กันเองในแตล ะแหงจนอาจไมเหลือเคา โครงเดิมเลย 2) ใชแบบการประเมนิ เดมิ ทีม่ ีอยู ใครถนัดใชแบบ ใดกใ็ ชแบบน้ัน แตตอ งมีการเทยี บเคียงกันระหวางผลการประเมินฯ ในแตละแบบวาจะเปนอยางไร 47
เทากันหรือไมในกรณีท่ีตองทําการเบิกจาย โดยสวนใหญในกลุมสนทนาเห็นควรกับแนวคิดแรกมากกวาสําหรบั ผลระยะยาว และการคัดกรองหรือการประเมนิ ฯ ดังกลาวตอ งเปนทย่ี อมรับของผูท่ีมีสวนไดเสยี ทกุ สว น ไมวาจะเปนโรงพยาบาลซึ่งเปนผูขอเบิก กบั องคกรทีเ่ ก่ยี วของกับการจายเงิน เชนรัฐบาล หรือ บริษัทเอกชน แตเน่ืองจากมีแบบคัดกรองและประเมินฯ ที่มีความหลากหลายมากในปจจุบัน และเปนไปในลักษณะตา งคนตางทํา ในสนทนากลุมมีความเห็นวา “จะเปนการดที ี่สุดจริง ๆหากมกี ารพฒั นาแบบคัดกรองและประเมินฯ กลางข้ึน” หลายโรงพยาบาลอาจไปตอ ยอดเพมิ่ หรือตัดลดในสวนท่ีไมจ ําเปนออก และหากแบบคัดกรองและประเมินฯ มขี อบกพรองก็ใหมีคณะทํางานเพ่ือจัดทําแกไ ขเปน ระยะ ๆ โดยอาศยั ขอทว งติงหรืออุปสรรคท่พี บจากโรงพยาบาลตา ง ๆ ท่นี ําไปใชประการท่ีสอง กระบวนการหลังการคัดกรองและประเมินฯ มีความสําคัญที่ไมย่ิงหยอนกัน ซึ่งในประเดน็ น้สี มาคมวชิ าชพี ฯ ทเี่ กย่ี วขอ งควรมสี วนรวมในการพัฒนาแนวทางปฏิบัติท่ีชัดเจนของไทยข้ึนและหากทําการรักษาตลอดกระบวนการตั้งแตการคัดกรอง ประเมิน การใหการรักษาตามแนวทางปฏิบัตทิ เี่ ปน แกนตามลาํ ดับแลว ควรทีจ่ ะสามารถเบิกจา ยคารักษาไดประการที่สาม เมอ่ื เรม่ิ กระบวนการแลว ผทู ี่มีอํานาจสูงสุดอันไดแก กระทรวงสาธารณสุข สํานกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สํานักงานประกันสังคม กรมบัญชีกลาง ตองเห็นความสําคัญ และผูบรหิ ารแตละชดุ แตละสมัยในแตละโรงพยาบาลควรสง เสริมและอํานวยความสะดวกในการจดั ตั้งกลุมหรือคณะทาํ งานในโรงพยาบาล เพอ่ื ไมตอ งมีการเปลย่ี นไปมาของนโยบายของผูบริหารแตละกลุม เพอ่ืทาํ ใหการพัฒนามีความตอเน่ืองอยางชัดเจน รวมถึงการสงเสริมใหมีการรวมกลุมการทํางานในสหวิชาชพี ในคณะทํางานดงั กลา วประการที่สี่ แรงจูงใจในการทําแบบคัดกรองและประเมินฯ ในกลุมสนทนาแบงได 3 กลุมใหญ 1)แรงจูงใจดานวิชาชีพ โดยเฉพาะวิชาชีพของนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร ซึ่งในตางประเทศถอื วาเปนหนง่ึ วิชาชพี ในขั้นตอนของการดูแลรกั ษาผูป ว ย แตในประเทศไทยถงึ แมจะมีการฝกอบรมในบางมหาวิทยาลัย เชน มหิดล หรือ จุฬาลงกรณ แตยังคงมีอยูจํากัด หากมแี นวทางปฏิบัตมิ าตรฐานเกิดข้นึ บทบาทของวิชาชพี นท้ี จ่ี ะมสี วนรว มในการดูแลรักษาผูปวยคงมีแนวโนมเพิ่มข้นึ ในอนาคต 2)แรงจูงใจดานภาระงาน หากการทําแบบคัดกรองและประเมินฯ โดยเฉพาะในกลุมของพยาบาลซึ่งเกี่ยวของกับการดูแลผูปวยต้ังแตแรกรับเขาโรงพยาบาล การมีภาระงานที่ชัดเจน และสามารถคํานวณเพ่ือนับเปนผลงานได จะสามารถทําใหความคงอยูของการคัดกรองและการประเมินฯดังกลาวดํารงไดดีกวาที่ภาระงานน้ีจะทําโดยไมมีผลงานในทางปฏิบัติแตอยางใด 3) แรงจูงใจดานบริหาร ในการสนทนาไดใหความสําคัญในเรื่องน้ีมาก ในท่ีน้ีรวมถึงการตรวจเยี่ยมการรับรองคุณภาพของโรงพยาบาล การบริหารความเส่ียง การบริหารการเบิกจายเงินคารักษาจากสํานักงานหลกั ประกันสุขภาพ ตาง ๆ 48
3.2. โรงพยาบาลท่ีไมม ีการคัดกรองและประเมินฯ (1) สถานการณและขอมูลทว่ั ไปในโรงพยาบาลและหอผูป ว ย ในการสนทนากลมุ กลมุ สนทนาบอกถึงสถานการณจ ากการคาดคะเนดวยสายตาคาดวาจะมี พอสมควรโดยเฉพาะคนไขท่ีปวยหนักและตองนอนไอซียู หรือคนไขทตี่ องเขาออกโรงพยาบาลเปน ประจํา อยา งไรก็ตามในหอผูปวยหรือโรงพยาบาลทรี่ ับคนไขทีไ่ มห นัก หรือเพยี งแคพักฟนจึงไมไดท ํา การคัดกรองและประเมินฯ และเน่ืองจากไมเคยมีการทําการคัดกรองและประเมินฯ มากอนจึงไม สามารถทราบความชกุ หรืออุบัติการณได มีประเด็นที่นาสนใจจากผูเขารวมสนทนาคือ “คิดวาคงมีผูปวยมากพอสมควรและผมเอง (แพทย) ก็รอู ยูวาตองทาํ อะไร ทราบวา ตอ งมกี ารคดั กรองและประเมนิ ฯ แตปญหาท่ีสําคัญ 3 ขอคือ1) ผูบริหารของโรงพยาบาลไมไดใหความสําคัญและขาดการสงเสริม 2) องคความรูที่มียังกระจายไม ทวั่ ถงึ ในแตละองคกร และถงึ แมมีความรกู อ็ าจบรู ณาการไมได 3) งานนี้เพมิ่ ภาระกับงานประจําที่มาก พออยแู ลว” นอกจากนี้ผรู วมสนทนายังไดกลาวถงึ ความไมมีประสิทธิภาพของการจัดต้ังทีม หากมกี าร มอบหมายใหแกหนวยงานใดหนวยงานหนึ่ง และในการสนทนาเห็นวาความสําเร็จนาจะเกิดจากการ จัดต้ังกลุม หรอื คณะทาํ งานท่เี ปนแบบสหวิชาชพี ท่มี ีทั้งแพทยในสาขาตาง ๆ ท่อี าจจะมีสวนเก่ียวของ พยาบาลในหอผูป วยที่อาจตองใหการดแู ลรักษาคนไขท่ีมีความเส่ียงสงู เภสัชกรท่ีเกี่ยวขอ งกับการให อาหารทางหลอดเลือดดํา และนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหารท่ีเกี่ยวของกับอาหารที่จะให ทางการกนิ ทางปากหรือการใหทางสายยาง และประเด็นเกย่ี วกับกาํ ลังคนทจ่ี ะทําใหเกิดการคัดกรอง และประเมินฯ นา จะเปน ปจจัยทม่ี ีสว นสาํ คญั มากกับการไมทาํ การคัดกรองและประเมนิ ฯ ในสถาบนั ในกลมุ โรงพยาบาลที่ยังไมไดประเมนิ ในตอนทาํ การสํารวจ สวนหนึ่งก็เริ่มมีการคดั กรองและ ประเมินฯ ดวยเหตุผลคลายกับกลุมโรงพยาบาลที่มีการคดั กรองและประเมินฯ คือไดรับการแนะนํา จากหนวยงานรับรองคุณภาพของโรงพยาบาลฯ โรงพยาบาลท่ีไมมกี ารคัดกรองและประเมินฯ สวนใหญแพทยจะเปนผูประเมินเปนหลัก โดย ไมมีรูปแบบการทาํ งานทชี่ ัดเจน ข้นึ อยูกบั การใหความสําคัญของแพทยแตละคน นักโภชนาการฯ ใน โรงพยาบาลจึงมบี ทบาทคอนขา งจาํ กัด ไดรับการปรึกษานอย จะมีบางก็ในกลุมคนไขทน่ี อนนานหรือ เปนโรคเร้ือรังเชน โรคถุงลมโปงพอง โรคติดเชื้อเอชไอวี เปนแผลเรื้อรัง หรือผูปวยท่ีนอนติด เคร่ืองชวยหายใจ เปนตน พยาบาลก็มีบทบาทนอย ความสนใจในการคัดกรองและประเมนิ ฯ ขนึ้ กบั ความสนใจสวนบุคคล สําหรับโรงพยาบาลใหญท่ีเปนสถาบันการฝกอบรม ท่ีไมมีการคัดกรองและประเมินฯ อยาง เปนระบบ การปรึกษาจะเกิดขึ้นเมื่อแพทยประจําบานพบวามีปญหาและรายงานกับหนวยโภชน บําบัดเปนราย ๆ ไป โดยสวนใหญก็มักจะเร่ิมจากการซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยวามี นํ้าหนักตัวลดลงหรือผอมมากกวาปรกติ ทั้งนี้เน่ืองจากกาํ ลังคนในหนวยปฏิบัติงานท้ังแพทยและนัก กําหนดอาหารยังมีนอย การเขาไปดูคนไขในทุกรายจึงยังไมสามารถทําได สวนใหญจะเขาไปชวย ดูแลเฉพาะคนทีม่ ปี ญ หามาก หรอื มีการสง่ั การรกั ษาเขา สูโรงครัวเพือ่ เตรียมอาหารทผ่ี ิดปรกติ รวมถึง การรอ งขอใหเขาไปชว ยประเมินฯ 49
(2) ความรูและทศั นคติของบุคลากรตอการใชแบบคัดกรองและประเมินฯ ความรเู กยี่ วกับการคดั กรองและประเมนิ ฯ ในกลมุ สนทนาพบวาโดยท่วั ไปรจู ักและเขา ใจ หรือ เคยเรียนจากการประชุมวิชาการประจําปของสมาคมวิชาชีพท่ีเก่ียวของ รวมถึงบางแหงเคยมีการ ทดลองใชทัง้ แบบคดั กรองและประเมนิ ฯ SGA BNT หรอื NAF ในทศั นคติของบุคลากรโดยเฉพาะในหนวยงานทเี่ ริ่มทําแหงหนึ่งกลาววา “ขณะน้ีไดใชแบบ ประเมนิ ฯ ของ SGA แตเอามาปรับเล็กนอย เคยนํา BNT มาใชแ ลวคอนขางยาก และตองดคู วามพงึ พอใจของผูรวมงานดวย จึงตองมีการปรับใหมใหเหลือ 1 แผน และขอความรวมมือจากหัวหนาหอ ผูปวย ขณะน้ีกําลังทําในขั้นตอไปคือ ถาปรึกษาแลวจะมีการเขาไปติดตามอยางตอเน่ืองทุก 7 วัน” และเนื่องจากการใช BNT คอนขางยาก ดังน้ันในกรณีท่ีจะประเมนิ โดยการใชแบบประเมนิ ของ BNT จะใหพยาบาลที่ชํานาญเปนผูประเมินฯ แตสําหรับนักโภชนาการจะไปใชแ บบคัดกรองและประเมินฯ ท่งี ายกวาน้ัน และแบบประเมินบางชนิดก็มีการสงเสริมใหใชโดยนําโปรแกรมสําเร็จรูปมาใหใชผาน ทางบรษิ ทั ท่ขี ายผลิตภัณฑอ าหาร จึงทําใหการคํานวณสะดวกมากขนึ้ หลายความเห็นในกลุมสนทนาที่ไดระบุถึงสาเหตุท่ีทําใหหนวยงานยังไมมีการคัดกรองและ ประเมนิ ฯ คือความรวมมือระหวางบุคลากรทเี่ กี่ยวของกับการดูแลผูปวย โดยเฉพาะแพทย พยาบาล และนักโภชนาการฯ และมีการกลาวถงึ อปุ สรรคที่ทาํ ใหขาดความรวมมือดังกลาวคือ “เราไมมีการคัด กรองและประเมินฯ ทกี่ ระชับ งา ย และทําใหผ ูรวมงานรูสึกวาไมเปนการเพม่ิ ภาระงานประจํา ดังน้ัน เราจึงตองพยายามหาแบบทส่ี ั้นสุดและงายสุดไปใช การประสานงานคงเกิดมากข้ึนหากมคี วามลงตัว ในเร่อื งดังกลาว และแพทยย อมรับ เนื่องจากแพทยเปน ผูต ดั สินการรักษาท้งั หมด” สวนหนึง่ ของการไมเ ร่ิมทําการคดั กรองและประเมนิ ฯ ในโรงพยาบาลเนอ่ื งจากรูสึกถึงความไม ตอเนื่องของนโยบาย การสงเสริมมีเปนชวง ๆ ท่ไี มส ม่าํ เสมอ และเกณฑทใ่ี ชกม็ ีการเปล่ียนแปลง อยางตอเนื่อง ขณะที่ระดับนโยบายไมไดเห็นความสําคัญและไมเขาใจวาลงทุนในเร่ืองดังกลาวเพื่อ อะไร(3) กระบวนการต้งั แตเรม่ิ การคัดกรองและประเมนิ ฯ การรักษาผูปวยทีม่ ีภาวะทุพโภชนาการและ ทีม ในการดแู ลผูปว ย ในกลุมสนทนาใหขอมูลในทิศทางเดียวกันวาแพทยเปนผูรับผิดชอบหลักในการประเมินฯ บุคลากรอ่ืนในระบบท้ังพยาบาล นักโภชนาการฯ และเภสัชกร จะเขารวมเมือ่ ไดรับการรองขอหรือ ปรกึ ษาเปนราย ๆ ไป แตก็มีปรมิ าณไมม ากนกั สําหรับในโรงพยาบาลท่ีเปนสถาบันฝกอบรม แพทยประจําบานท่ีดูแลผูปวยจะเปนผูมี บทบาทมากท่ีสุดและจะปรึกษากับหนวยโภชนบําบัดใหมาดูผูปวยเปนราย ๆ ไป ในกรณีท่ีอาจดูเปน กรณพี ิเศษคอื เมอ่ื พบวา การสง่ั การรกั ษาทีม่ ายงั หนว ยโภชนาการมคี วามผดิ ปรกตจิ ากท่คี วรจะเปนก็จะ มกี ารตอบสนองเปนคร้งั คราวไป 50
มคี วามเห็นในการคัดกรองและประเมินฯ จากการสนทนากลุมท่ีนาสนใจคือ “การคัดกรอง และประเมินฯ หากตองการดําเนินการจริง ๆ ควรทําใหเปนมาตรฐานทงั้ ประเทศ และเปนท่ียอมรับ ปญหาตอนน้ีคือทุกที่เขาหาแบบคัดกรองและประเมินฯ ของเขาเองเพราะไมมีมาตรฐาน หรือเปน มาตรฐานทกี่ าํ หนดกันเอง หากเปนไปไดค วรทําสิ่งทเ่ี ปนมาตรฐาน และสง เสรมิ ใหใชใ นทศิ ทางเดยี วกัน เพอ่ื ใหก ารทํางานงา ยข้ึน และหลาย ๆ อยา งท่ีทํากนั ในขณะนไ้ี มมีมาตรฐานเพียงพอ” เนื่องจากมีขอ จํากดั ในการสง่ั จา ยอาหารทางการแพทย ในโรงพยาบาลท่ไี มมีการคดั กรองและ ประเมินฯ ในระบบอยางเปนทางการ จะมีการประเมินฯ เปนราย ๆ จากพยาบาลหรือผูท่ีไดรับ มอบหมาย และการประเมินฯ จะเกิดขึ้นเมื่อแพทยตองการส่ังอาหารพิเศษที่ตองไดรับการอนุมัติ เทา นน้ั ในโรงพยาบาลท่ีมีนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร จะมีบทบาทในการดูแลผูปวย เชน การนับจํานวนพลังงานท่ีผูปวยควรไดรับ (Calories count) การพิจารณาอาหารสูตรพิเศษสําหรับ ผปู ว ยทม่ี ปี ญ หาการกนิ หรืออาหารสูตรพิเศษเฉพาะโรค(4) แบบคัดกรองและการประเมินฯ อุปกรณท่ีใชในการคัดกรองผูปวย รวมถึงคูมือและ แนวทางใน การทาํ งาน ปญหาที่พบคลายกันในการสนทนากลุม คือการชั่งน้ําหนักตัวและการประมาณการสวนสูง ของผปู วย ในกลมุ สนทนาไดกลาวถึงการใชเ ครอ่ื งชงั่ อตุ สาหกรรม (Float lift measurement) แตยัง มปี ญหาทก่ี าํ ลังคนทจี่ ะทาํ การวัด ปจ จุบนั โรงพยาบาลทไี่ มม กี ารคดั กรองและประเมินฯ เรมิ่ มีการใชแบบคัดกรองและประเมินฯ หลายชนิด บางชนิดกม็ ีการเขยี นโปรแกรมซอรฟแวรมาให กท็ ําใหการใชสะดวกข้ึน แตยังไมมีการใช กนั อยางกวางขวางในโรงพยาบาลเนอ่ื งจากยังขาดความรว มมือของแพทยแ ละพยาบาล ในกลุมสนทนาไดเสนอความเห็นวาหากมีการทําการคัดกรองและประเมินฯ แลวควรมีการ จัดระบบในการดูแลรักษาเบ้ืองตนเปนแนวทางปฏิบัติดวย และในกรณีท่ีมีปญหาในผูปวยท่มี ากเกิน กวา ทกี่ าํ หนดไวจ ึงดําเนนิ การปรึกษาแพทยผ ูเชยี่ วชาญ แนวทางดังกลาวนาจะทําใหภาระงานทม่ี ากใน โรงพยาบาลขนาดใหญที่มีผูปวยมากแตมีผูเช่ียวชาญหรือนักโภชนาการฯ ทมี่ ีอยูอยางจํากัดสามารถ ทํางานไดสะดวกข้นึ หากแบบคัดกรองและประเมินฯ สามารถผนวกเขากับงานประจําได เชน แบบฟอรม มาตรฐานในการรับผูปวยในของฝายการพยาบาลที่เรียกวา แบบแผน 11 ซ่ึงเปนการซักประวัติ เกีย่ วกับ กาย – จิต – สังคม ในรายละเอียดดังกลาวมีหัวขอในการคัดกรองในเร่ืองโภชนบําบัด เชน ปญหาการกนิ น้ําหนักตัวลดลง เปนตน ซ่งึ สามารถนํามาตอยอดการคัดกรองฯ เขาสูงานประจํา อาจ ทาํ ใหการตานตอการคดั กรองและประเมนิ ฯ ลดลง เพียงแตตองตอ ยอดในเรื่องหลังจากพบผูปวยท่ีมี ปญหา วา จะมีแนวทางดาํ เนินการตอไปอยางไร 51
เน่ืองจากภาระงานการคัดกรองและประเมินฯ เปนงานเชิงระบบ หากบุคลากรท่ีทํางานไม เพียงพอจําเปนตองใชทรัพยากรที่มีอยูดําเนินการอยางเหมาะสม ผนวกงานเขาเปนสวนหนึ่งของการ รบั ผูปว ยของพยาบาล มีทีมดําเนนิ การภายหลงั จากนั้นตามความเหมาะสมในแตละโรงพยาบาล และ ควรมคี วามรวมมอื จากแพทย (4) ขอ เสนอแนะแนวทางในการแกไขปญหาจากบุคลากรในโรงพยาบาล ขอ แนะนาํ ในกลมุ สนทนา 1) แบบคัดกรองและประเมินฯ ควรมีมาตรฐานเดียวกัน พัฒนาอยางเปนระบบและเปนที่ยอมรับ ของทุกฝา ยทีเ่ ก่ียวของกับภาระงานท่ตี องเพม่ิ ข้นึ โดยพจิ ารณาถงึ ความงาย และผูประเมนิ ไมรูสึก วาเปน ภาระ 2) ภาระงาน เน่ืองจากการคัดกรองและประเมินฯ ไมไดเปนขอกําหนดสวนหน่ึงในระบบการดูแล รักษา ดังน้ัน ภาระงานจึงถูกบายเบี่ยงไปมาระหวางวิชาชีพวาควรเปนหนาท่ีของใคร ภาระงาน ดงั กลา วจะสําเรจ็ ไดควรมีการจัดภาระงานท่สี ามารถนํามาคํานวณเม่อื พิจารณาภาระงานในระดับ การบรหิ ารทกุ ระดบั 3) ผูบริหารเปนปจจัยสําคัญ โรงพยาบาลหลายแหงท่ีมีปญหาไมสามารถดําเนินการคัดกรองและ ประเมนิ ฯ ไดเนื่องจากมีปญหาในเร่ืองการจัดการภายในองคก ร (Infrastructure organization) ถึงแมว าจะมีการตรวจสอบหรือขอแนะนําของสถาบันพฒั นาคุณภาพของโรงพยาบาลกต็ าม หรือ ในบางแหง มมุ มองตอ การพัฒนาโรงพยาบาลไมไดม ุงเนน ในเร่ืองดงั กลา ว 4) การบรู ณาการความรทู างการพยาบาลใหม คี วามเกี่ยวของกบั การคัดกรองและประเมินฯ เนื่องจาก บุคลากรท่ีมีความเกี่ยวของในหลาย ๆ สาขาตางมีการฝกอบรมเฉพาะทาง แตสําหรับดานโภชน บาํ บดั ไมมีการอบรมเปนกรณีพเิ ศษ สําหรับพยาบาล หากตอ งการพฒั นาในดา นดงั กลาว สถาบัน ฝกอบรมและวิชาชพี ควรบรรจุเร่อื งดังกลาวเขาเปนสว นหนงึ่ ของสาขาวชิ าทางการพยาบาล 5) การพฒั นาวิชาชีพของนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร ใหมีบทบาทในการดแู ลผูปวยมากข้ึน กวาปจ จุบนั ทเี่ ปน เพยี งคนทาํ งานในหองทําอาหารของโรงพยาบาล4. บทสรปุ การศึกษา การพัฒนาการคัดกรองและประเมินฯ ในโรงพยาบาลถือเปนปญหาในเชิงนโยบายและการบริหารการคัดกรองและประเมินฯ ถือเปนจุดเริ่มตนในการสรางความรวมมือสําหรับวิชาชีพตาง ๆ ท้ังแพทยพยาบาล และนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหาร อยางไรก็ตาม มาตรฐานหรือแบบคดั กรองและประเมนิ ฯยังมีความหลากหลายท่ไี มม ีการกําหนดมาตรฐานทช่ี ัดเจนและเปนปญหาท้ังในโรงพยาบาลท่มี ีและไมมีการคัดกรองและประเมนิ ฯ รวมถึงแนวทางปฏิบัติภายหลังจากทมี่ ีการประเมนิ ฯ แลวก็ยังไมมีขอแนะนําของประเทศไทย ทําใหผูปฏิบัติงานยังคงเกิดความสบั สน อีกท้ังภาระงานท่เี กิดข้ึนตอไปในอนาคตหากมีการคัดกรองและประเมินฯ ซ่ึงยังไมมีขอสรุปท่ีชัดเจนในการพิจารณาภาระงานและความกาวหนาในวิชาชีพทีเ่ กย่ี วของกับงานดังกลาว 52
บทที่ 4 อภิปรายผลและขอ เสนอแนะ1. สรปุ ผลการศกึ ษา ภาวะทุพโภชนาการในผูปวยที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือที่เกิดข้ึนภายในโรงพยาบาลมีผลกระทบตอผลการรักษาและผลกระทบทางเศรษฐศาสตร จุดเร่ิมตนของการปองกันภาวะดังกลาวตองเริ่มจากการใชแบบการคัดกรองและการประเมินภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการของผูปวยอยางเปนระบบอยางไรก็ตามมีเครื่องมือที่ใชหลากหลายทั้งทมี่ ีรายงานในตางประเทศและท่ีพฒั นาข้ึนโดยคนไทย ซง่ึ มกี ารใชตวั แปรรวมและแตกตางกันตามแตชนิดของแบบคดั กรองหรือประเมนิ ฯ แตการใชในโรงพยาบาลตาง ๆ ยังมีความแตกตางกันเน่ืองจากยังไมม ีมาตรฐานในการใหคําจํากัดความและเปนปญหาในการกาํ หนดขอบเขตของปญหาดงั กลาวในประเทศไทย ผลการศกึ ษาทไ่ี ดจ ากแบบสอบถามที่มกี ารตอบกลบั จํานวน 814 ชุด (รอยละ 35.4 จากแบบสอบถามทงั้ หมด) จากท่ัวทุกภาค ทกุ ขนาดของโรงพยาบาล และทกุ กลมุ ของผูท่ีมีสวนเก่ียวของกับการคดั กรองและการประเมินฯ ไดข อ สรุปในประเดน็ ท่ีสําคัญดงั นี้ (1) ชนิดของโรงพยาบาล วิชาชีพ และผูรับผิดชอบหลัก เปนปจจัยทมี่ ีความแตกตางระหวางกลุมที่มีและ ไมมกี ารใชแ บบการคดั กรองและการประเมินฯ ในหอผปู ว ยหรอื ในเวชปฏบิ ัติ พยาบาลเปนวิชาชีพทท่ี ํา การประเมนิ เบอ้ื งตน และมีบทบาทสาํ คัญอยางสูง (2) แบบการคัดกรองและการประเมินฯ มีการเลือกใชกนั อยางหลากหลาย ไมม ีรูปแบบท่ีเปนมาตรฐาน และมีทพี่ ัฒนาข้ึนเองเปนจํานวนมาก สําหรับแบบการคัดกรองและประเมินฯ ที่นิยมมากทส่ี ุดในการ สํารวจครง้ั น้คี ือ BNT/NT และรองลงมาคือ NAF และ SGA (3) การใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ มีผลอยางมากตอแนวทางปฏิบัตใิ นการดแู ลรักษาผูปวยใน โรงพยาบาล บทบาทของพยาบาล นักโภชนาการ และทีมสหวิชาชพี จะเดนชัดมากขน้ึ ในโรงพยาบาล ทม่ี กี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ (4) สิทธิการรักษาของผูปวยมีสวนเก่ียวของอยางมากตอการเลือกใชสารอาหารโดยเฉพาะสูตรที่เปน การคา ถึงแมจะมีความแตกตางกันบางเล็กนอยระหวางโรงพยาบาลท่ีมีหรือไมมีการใชแบบการคัด กรองและการประเมินฯ จากการสนทนากลุมระหวางโรงพยาบาลท่ีมีและไมมีการคัดกรองหรือประเมินฯ พบวาการพัฒนาการคัดกรองและประเมินฯ ในโรงพยาบาลถือเปนปญหาในเชิงนโยบายและการบริหาร นอกจากน้ีการคัดกรองและประเมินฯ ถือเปนจุดเริ่มตนในการสรางความรวมมือสําหรับวิชาชีพตาง ๆ ทั้งแพทยพยาบาล และนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหาร อยางไรก็ตาม มาตรฐานหรือแบบคัดกรองและประเมินฯยังมีความหลากหลายทไี่ มมีการกาํ หนดมาตรฐานท่ีชัดเจนและเปนปญหาทั้งในโรงพยาบาลทมี่ ีและไมม ีการคัดกรองและประเมนิ ฯ รวมถึงแนวทางปฏิบัติภายหลังจากทม่ี ีการประเมินฯ แลวก็ยังไมมีขอแนะนําของประเทศไทย ทําใหผูปฏิบัติงานยังคงเกิดความสับสน อีกท้ังภาระงานท่ีเกิดข้ึนตอไปในอนาคตหากมีการคัดกรองและประเมนิ ฯ ซง่ึ ยงั ไมมขี อสรุปท่ชี ดั เจนในการพจิ ารณาภาระงานและความกาวหนา ในวิชาชพี 53
2. เปรียบเทยี บผลการศึกษานก้ี บั การศกึ ษาอืน่ ภาวะทพุ โภชนาการทเ่ี กิดขึ้นในโรงพยาบาลเปนส่ิงที่เร่ิมตระหนักมานานกวา 30 ป ในตางประเทศซ่ึงมีรายงานการเกิดภาวะดังกลาวในโรงพยาบาลถึงรอยละ 44 ในผูปวยอายุรกรรม และรอยละ 50 ในผูปวยศลั ยกรรม [29] นอกจากน้ียังพบวาความรุนแรงของภาวะทุพโภชนาการจะเพ่ิมข้ึนในผูปวยรอยละ 78 ที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาล [29] ความแตกตางของความชุกข้ึนอยูกบั แบบคัดกรองหรือประเมินฯ ที่ใชเพ่ือเปนเคร่ืองมือในการแบงประเภทของผูปวยวามีความเส่ียงตอการเกิดภาวะทุพโภชนาการหรือไม อยางไรก็ตามพบวาถงึ แมจะมีการใชเคร่อื งมอื ทีม่ าตรฐานตางกนั ก็ตาม การประเมนิ ฯ กย็ ังคงพบวามีความชุกของภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลในสัดสวนที่สูงระหวางรอยละ 30 – 60 [30] แมวาจะไมมีการสํารวจในการศกึ ษานี้แตใ นการสนทนากลุมคาดวาสัดสวนของความเส่ียงฯ ของผูรวมสนทนานาจะอยูราวรอยละ 10 -30 ซ่งึ ต่าํ กวา คา ท่รี ายงานจากตา งประเทศรวมถึงที่เคยรายงานในประเทศไทย [2] ส่ิงน้ีพอจะทําใหอนุมานถึงการคาดการณท่ีตํ่ากวาความเปนจริงของผูปฏิบัตงิ านเก่ียวกบั การดูแลผูปวย หากไมมีเครื่องมือมาตรฐานของแบบการคัดกรองและการประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการ รวมถึงการจัดต้ังทีมบุคลากรที่ดีและมีประสิทธิภาพในโรงพยาบาล เครื่องมอื ทใ่ี ชในประเทศไทยมีความหลากหลาย และบางเครื่องมอื มคี วามยากเกนิ กวาวิชาชีพอื่น ๆ ท่ีไมใชแพทยในการคดั กรอง ดังในผลการศึกษาในบทท่ี 2 และ 3 ความหลากหลายดงั กลาวทาํ ใหเกิดอุปสรรคหลายประการ ไดแ ก (1) การทราบถึงอุบัติการณและความชุกที่แทจริงเปนไปไดยาก โดยเฉพาะหากเคร่ืองมือที่ใชในการ ประเมนิ มีการตดั ลดหรอื เพม่ิ เติมตามแตละหนวยงานทนี่ ําไปใช คา ทวี่ ัดไดในแตละเครื่องมือกจ็ ะไดผล ทีม่ ีความแตกตา งกัน [26, 30] และจากการสํารวจคร้ังนี้หนวยงานท่ไี มม ีการคัดกรองและประเมนิ ฯ ผปู ฏิบัตงิ านจะไมท ราบปญ หาของภาวะดังกลา วท่เี กดิ ขึน้ ในหอผูป ว ยของตน (2) มคี วามเปนไปไดต ่าํ หากตองการศึกษาผลของปจจยั เส่ยี งในภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลท่ีจะมี ผลตอการรักษาในโรงพยาบาลและนําไปสูการกําหนดนโยบายในระดับประเทศได ในขณะท่ี ตางประเทศการกําหนดนโยบายระดับประเทศหรือกลุมประเทศสามารถทําได รวมถงึ สามารถรวมกัน ทาํ การศกึ ษาสหสถาบนั ไดในตา งประเทศหรอื การเปรยี บเทียบการศึกษาตา ง ๆ เขา ดวยกนั [18, 31] (3) การขาดเครื่องมอื ท่ีไดมาตรฐาน ทําใหการรับรูถึงปญหาและการใหความสําคัญในเรื่องดังกลาวลดลง แมวา การศกึ ษานไ้ี มไ ดว ิจยั และรายงานในเชิงปริมาณของการรับรูดงั กลาว แตในการสนทนากลุมยอย จะพบวาความหลากหลายและแตกตางของแบบประเมิน ทําใหความรวมมือและการรับรูของ บุคคลากรท่ีเก่ียวขอ งในองคกรลดลง การศกึ ษาแบบกอน – หลัง ในตางประเทศพบวา บุคลากรทาง การแพทยทัง้ แพทยและพยาบาล มีการรบั รแู ละการใหความสําคัญตอการรักษาภาวะทุพโภชนาการที่ เกิดขึ้นในโรงพยาบาลอยางชัดเจนในชวง 2 ป ภายหลังจากที่เริ่มมีการใชการคดั กรองและประเมินฯ ทไี่ ดม าตรฐานในประเทศเดนมารก เมอ่ื เทียบกบั ชว ง 5 ปกอนมีการคัดกรองและประเมินฯ [32] (4) การนําเสนอแนวทางปฏิบัตทิ ี่เปนมาตรฐานระดับมหภาคทาํ ไดยาก ซึ่งสงผลการรักษาภาวะดังกลาว ทําไดชา[33] และยังสงผลใหการคํานวณมาตรฐานการจายเงินเขาสูระบบประกันสุขภาพมีความ หลากหลายและแตกตาง ไมสมํ่าเสมอและเปลี่ยนแปลงบอย[34] ดวยเหตุดังกลาวการพัฒนา เครื่องมือกลางโดยอางอิงจากหลักฐานเชิงประจักษและการสรางเครื่องมือโดยการใหผูท่ีมีสวน เกี่ยวของหรือผูที่มีสวนไดเสียในการประเมินฯ ท้ังแพทย พยาบาล และนักกําหนดอาหารหรือนัก 54
โภชนาการ นา จะเปนวธิ กี ารทีด่ ใี นการทจ่ี ะพฒั นาการดูแลรักษาผูปวยในเชิงระบบและกอใหเกิดความ รวมมือในการทาํ งานรวมกนั มากขึ้น (5) ความงายและกะทัดรัด มีผลทั้งดานจิตวิทยาและความรวมมือตอการทํางาน เคร่ืองมือที่ทําไดเร็ว และงายสามารถทําใหความเปนไปไดของการคัดกรองในเชิงระบบและมีความถูกตองท่ียอมรับได เปนไปไดส ูง[35] ประเด็นเรื่องความกาวหนาในวิชาชีพ จากการศึกษาครั้งนี้ พยาบาลมีบทบาทอยางมากในการประเมินฯ และการคัดกรองฯ ผูปวยที่เขามาในโรงพยาบาล ซึ่งรายงานหลายฉบับท่ีไดกลาวถึงบทบาทของพยาบาลในการทําหนาที่ดงั กลาว [29, 36] โดยเฉพาะในผูปวยกลุมเส่ียง เชน ผูสูงอายุ ผูปวยโรคมะเร็ง เปนตน [37-40] อยางไรกต็ าม แมว าบทบาทดังกลาวจะเปนภาระของพยาบาล แตความถูกตองของการประเมนิในบางรายงานยังอยูในเกณฑท่ีไมนาพอใจ ดังนั้นการอบรมความเชี่ยวชาญในเรื่องดังกลาวก็มีความสําคัญเชนกนั [41] ซงึ่ ในการสนทนากลุมไดม ีการยกประเด็นในเรื่องดังกลาวข้นึ มาสนทนาและแนะนําวาหากเปนไปไดในอนาคตควรมีหลักสูตรการฝกอบรมพยาบาลเฉพาะทางดานโภชนศาสตรในโรงพยาบาลข้ึน นอกจากพยาบาลแลว นักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหาร จะมีบทบาทเพ่ิมข้ึนอยางมากหากมีการคัดกรองและประเมินฯ อยางเปนระบบ การฝกอบรมวิชาชีพดังกลาวในประเทศไทยยังมีอยูอยางจํากัด สําหรับในตางประเทศวิชาชีพดังกลาวมีบทบาทในการดูแลผูปวยท้ังในและนอกโรงพยาบาล ผูปวยท่ีอยูในระยะปวยเฉียบพลันหรือระยะฟนฟู [42] โดยเฉพาะการดูแลผูปวยเก่ียวกับอาหารที่ใหผานทางเดินอาหาร [43] การเริ่มตนการใชแบบคัดกรองและประเมนิ ฯ จะมสี วนสงเสริมใหบทบาทของวิชาชีพนักกําหนดอาหารใหเดนชัดข้นึ อยางมาก ซึง่ ในการสนทนากลุมในมุมมองของนักกาํ หนดอาหารโดยเฉพาะภาคเอกชนในประเทศไทย จะเหน็ บทบาทดังกลา วไดชัดเจนมากกวาในโรงพยาบาลภาครฐั ภาระคาใชจายในการรักษาเปนสวนหน่ึงที่มคี วามสําคัญในการดูแลรักษาผูปวยในโรงพยาบาล ท้งั น้ีเน่ืองจากผูปวยท่ีมีภาวะทุพโภชนาการมโี อกาสเกิดภาวะแทรกซอน [4] และเปนภาระทางตนทุนอยางสูงในดานการรักษาหากมีโรคที่สัมพันธกับภาวะทุพโภชนาการ [44] อยางไรก็ตามการใหอาหารเสริมที่ถูกตองในผูปวยบางกลุมเชน ผูสูงอายุ การผาตัดกระดูก หรือการผาตัดชองทอง [44] อยางไรก็ตาม จะพบวาความแตกตางการเบิกจายเกี่ยวกับอาหารท่ใี หผานทางเดินอาหารทัง้ สูตรโรงพยาบาลและสูตรการคา เมือ่ เทยี บกับสิทธิประกันสุขภาพถวนหนาไมม ีความแตกตา งกนั อยางมนี ยั สาํ คญั ยกเวนในสิทธิขาราชการ แตสําหรับอาหารท่ใี หทางหลอดเลือดดําที่มีราคาแพง สิทธิของผูปวยมีความแตกตา งกันดานการเบิกจาย และเปนท่ีนาสนใจจากการศึกษานี้คอื กลุมท่ีมกี ารคัดกรองและประเมินฯ จะมีแนวโนมการใหอาหารผานสายยางและมีทีมหรือแนวปฏิบัตทิ ี่ชดั เจนมากกวากลุม ทไ่ี มม ีการทาํ ฯ ดงั นนั้ การทําการคดั กรอง และประเมินฯ นอกจากจะเปนการลดความเสี่ยงของภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธกับโรคแลว ยังอาจเปลี่ยนวิธีการใหโภชนบําบัดซึ่งสงผลตอคาใชจายของการรักษาพยาบาลได ประสิทธิภาพของทีมการรักษาที่มีการคํานึงถึงภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการแกผ ูปวยสามารถลดคา ใชจ ายไดอยา งมาก [45] 55
3. ขอจาํ กดั ของการศึกษาน้ี การศึกษาน้ีเปนการศึกษาแรกท่ีมีการรายงานเกี่ยวกับสถานการณ กระบวนการทํางาน และการเบิกจา ยอาหารของโรงพยาบาลทีม่ แี ละไมม กี ารคดั กรองและประเมนิ ภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการในผูปวยท่ีเขารับการรักษาในโรงพยาบาลในประเทศไทย ขอ มลู ที่ไดม ีความสําคัญเพ่ือเปนแนวทางในการพัฒนาแบบคดักรองและประเมินฯ สําหรับในประเทศไทยตอไป อยางไรก็ตาม การศกึ ษาน้ีมีขอจํากัดทไ่ี มอาจหลีกเลี่ยงไดหลายประการ ดังน้ี (1) เน่ืองจากเปนการศึกษาโดยการใชแบบสอบถาม แบบสอบถามที่ตอบกลับมีเพียงรอยละ 35.4 ถึงแมวาจะไดท ําการตดิ ตามอยางใกลชิดระหวางการเกบ็ ขอมูลก็ตาม ซงึ่ เปนธรรมชาติของการศึกษา ดังกลาว ความรวมมอื ในระดบั ดังกลาวถึงแมวาจะมเี พียงหน่ึงในสาม แตก็ถอื วาอยูในระดับทใ่ี ชได สําหรับการศึกษาในรูปแบบการศึกษาในลักษณะดังกลาว นอกจากน้ีถึงแมวาขอมูลท่ีไดมีการลาง ขอมูลและสอบถามไปยังผูตอบแบบสอบถามก็ตาม ในการศึกษานี้มีแบบสอบถามท่ีไมระบุชื่อของ โรงพยาบาลหรือผกู รอกจํานวน 64 ชุด (รอยละ 8.35) อยางไรกต็ าม ในรายละเอียดของการกรอกยัง ครบถวน จงึ ไดน าํ เขาสูการศึกษา (2) แบบสอบถามไดสงไปยังโรงพยาบาลเฉพาะในสวนของรัฐเทาน้ัน การศึกษาน้ีจึงไมสามารถบอกถึง สถานการณ กระบวนการทํางานและการเบิกจายในโรงพยาบาลเอกชนได อยางไรก็ตามในการ สนทนากลุมไดมีการเชิญผูเช่ียวชาญนักกาํ หนดอาหารในประเทศไทยซึ่งทํางานในภาคเอกชนมาเขา รวมในการสนทนาดวย ทําใหไดมุมมองเชิงลึกถึงการทํางานและแบบคัดกรอง/ประเมินฯ ท่ีใชใน โรงพยาบาลดงั กลาว (3) แบบสอบถามถูกสงไปยังศูนยหรือหนวยพัฒนาคุณภาพฯ ของโรงพยาบาล เน่ืองจากตองการแหลงท่ี สามารถติดตอเพ่ือทวงถามแบบสอบถามไดในโรงพยาบาลตาง ๆ ถึงแมวาการนําสงหรือกระจาย แบบสอบถามไปยังผทู ี่เกี่ยวขอ งเพอื่ ตอบแบบสอบถามของศนู ยฯ เปนส่ิงท่ีนักวิจัยไมสามารถควบคุม ได แตสมมติฐานของผูวิจัยเช่ือวาศนู ยฯ ในแตละโรงพยาบาลนาจะมขี อมลู หรือทราบตวั บุคคลที่เปน กุญแจหลักในงานดังกลาว ความคลาดเคล่ือนของผลการศึกษาอาจเกิดข้ึนจากการกระจาย แบบสอบถามทไ่ี มเหมาะสมได (4) การกระจายแบบสอบถามมิไดกระทําการเลือกโดยการสุม รวมถึงการตอบกลับของแบบสอบถามก็ให ผูตอบสง กลับดว ยความเต็มใจ การเลือกกลมุ ตัวอยางเพอื่ เปนตัวแทนของการศกึ ษาอาจมีการกระจาย ที่ไมสมบูรณ จากการศึกษาน้ีพบวามี 14 จังหวัด (รอยละ 18.42) ทไี่ มมีการตอบกลับ ความคลาด เคลื่อนของผลการศึกษาอาจเกิดข้ึนหากการกระจายของโรงพยาบาลที่มีและไมมีการคัดกรองฯ ไม เปนไปตามขอ มูลทไ่ี ดรบั จากการศกึ ษานี้ (5) ดวยมีความประสงคหาคาความชุกของผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการโดยประมาณการจากขอมูล ยอนหลังในแตละหนวยงาน จึงไดม ีการสอบถามเก่ียวกับจํานวนผูปวยที่มภี าวะดังกลาวและผูปวยที่ นอนโรงพยาบาลท้ังหมด อยางไรก็ตามพบวาขอมูลท่ีเกี่ยวกับการรับผูปวยเขานอนในหอผูปวยมี ความคลาดเคลื่อนอยางสูง เน่ืองจากระดับการบันทกึ ไมเทา กนั ในระดับหอผูปวย โรงพยาบาล หรือ หนว ยงาน/ กลมุ งาน จึงไมส ามารถนาํ ขอมูลเหลานเี้ ขา มาวเิ คราะหไดในการสาํ รวจน้ี (6) การตอบแบบสอบถามในการเบิกจายอาหารในโรงพยาบาล คําถามเก่ียวกับการเบิกจายอาหารใน สตู รของโรงพยาบาลเปนคําถามเพ่ือตรวจสอบความสมบูรณของการกรอก เน่ืองจากโดยทัว่ ไปอาหาร สูตรโรงพยาบาลทท่ี ําข้ึนเองสามารถเบิกจายได ดวยบรรทดั ฐานดังกลาวพบวาแบบสอบถามจํานวน 56
151 ชุดมีการกรอกขอมูลไมครบในเรื่องดังกลาว จึงไดทําการคัดออกในขั้นตอนการวิเคราะหการ เบิกจายอาหาร นอกจากน้ี แบบสอบถามดังกลาวไมไดถามโดยตรงจากฝายจัดซื้อหรือฝายเภสัช กรรมของโรงพยาบาล ทาํ ใหขอ มูลการเบิกจายอาจไมสมบูรณ อยางไรก็ตามขอมูลท่ีไดนี้ทําใหเห็น ภาพเชิงกวา งของระบบบรกิ ารในประเทศไทย (7) การสนทนากลุมซ่ึงผูวิจัยตองการเชิญแยกระหวางหนวยงานท่ีทําและไมทําการคัดกรอง/ประเมินฯ เพื่อถามคําถามในเชิงคุณภาพ แตเนื่องจากกรอบระยะเวลาต้ังแตการตอบแบบสอบถามคือเดือน ธนั วาคม พ.ศ.2555 – กมุ ภาพันธ พ.ศ.2556 และการสนทนากลุมซ่ึงจัดในเดือน เมษายน พ.ศ.2556 กรอบเวลาดังกลา วพบวามีการเปลย่ี นแปลงในโรงพยาบาลแหง หนงึ่ ท่เี ชญิ เขา รวมสนทนาในกลุมที่ไมมี การคัดกรอง/ประเมนิ ฯ ในขณะตอบแบบสอบถาม แตเนื่องจากในชวงเวลาท่ีเวนวางดงั กลาวเปนชวง ท่ีทางหนวยงานไดมกี ารพฒั นาแบบคดั กรอง/ประเมินขึ้นมายังหนวยงาน ทาํ ใหไดรับเชิญเขารวมใน กลุมที่ไมมีฯ อยางไรก็ตาม ผูวิจัยคงใหความสําคัญในโรงพยาบาลแหงนี้ เน่ืองจากจะไดทราบถึง เหตุผลวามีปจจัยใดท่ีจูงใจใหเกิดการเปลี่ยนแปลงดังกลาวข้ึนมาในหนวยงาน นอกจากนี้ กลุมการ สนทนาแตล ะกลมุ ประมาณ 10-12 คน ในระยะเวลา 3 ชวั่ โมง ผูส นทนาท้ังหมดอาจไมไดแสดงความ คิดเห็นในประเด็นสนทนาดังกลา วท้งั หมด4. ขอแนะนํา จากการสํารวจเชงิ ปริมาณเกย่ี วกบั สถานการณก ารคดั กรอง/ประเมินฯ ดังกลา วในโรงพยาบาลและการประชุมกลุมยอย เพ่ือใหไดขอ มูลในเชิงคุณภาพ ทําใหไดเห็นภาพรวมและปญหาในเรื่องดงั กลาวซึ่งมีขอแนะนําดงั นี้ (1) เคร่ืองมือที่ใชในการคัดกรองและประเมินฯ ในประเทศไทยยงั มคี วามหลากหลายในการใชมาก หลาย แหงพัฒนาข้ึนมาเองโดยมิไดทําตามระเบียบวิธีการพัฒนาเคร่ืองมือท่ีถูกตอง ทั้งนี้เน่ืองจากไมมี เคร่ืองมือมาตรฐานกลาง ทําใหเกิดความความคลาดเคล่ือนและไมส ามารถนํามาเปรียบเทียบกันใน ภาพรวมของประเทศได การพฒั นาหรือหาขอสรุปรวมเกี่ยวกบั เครื่องมือท่ใี ชจึงมีความสําคัญสําหรับ การดาํ เนนิ การตอ ไป (2) วิชาชีพที่เก่ียวของ เนื่องจากการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ มีความเก่ียวของกับหลาย วิชาชีพในโรงพยาบาลท้ัง แพทย พยาบาล เภสัชกร และนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหาร งาน ดังกลาวจะเกดิ ขึ้นไดจาํ เปนตองอาศยั ความรว มมือจากทกุ หนว ยงานดังกลาว ผูบริหารจึงมีสวนสําคัญ อยางสูงในการผลักดนั (3) ความตอเน่ืองของนโยบาย มคี วามสาํ คญั ในการคงอยูของการปฏิบัติ หากนโยบายหรือมาตรฐานของ การประเมนิ ฯ มกี ารเปลย่ี นแปลงโดยตลอด จะเปนการยากในการสงเสริมใหมกี ารคัดกรอง/ประเมิน ฯ อยางมีเอกภาพ (4) ความกาวหนาทางวิชาชีพ เนื่องจากเปนสิ่งท่ีเกี่ยวของกับหลายสาขาอาชีพ และตองอาศัยความ ชํานาญ สมาคมวิชาชีพจึงมีสวนอยางมากในการผลักดันใหเกิดความเฉพาะทางในเร่ืองดังกลาว เพ่ือ เปนการสรา งทรพั ยากรบคุ คลอยางยัง่ ยนื ตอไปในอนาคต (5) ภาระงาน เนื่องจากกรอบของภาระงานในเร่ืองดังกลาวยังไมชัดเจน ภาระงานสําหรับ แพทย พยาบาล เภสชั กร รวมถึงนักโภชนาการ หรอื นักกาํ หนดอาหารควรมกี ารกําหนดอยา งชดั เจน (6) การสรางแนวปฏิบัติ สมาคมวิชาชีพท่ีเกยี่ วของควรรวมกันสรางแนวปฏิบัตเิ กย่ี วกับการคัดกรองและ ประเมินฯ รวมถึงแนวปฏิบัติเบื้องตนเก่ียวกับการใหการดูแลรักษา รวมถึงการติดตอประสานงาน 57
ระหวางวชิ าชีพท่เี ปนมาตรฐานกลาง เพือ่ ใหแตละหนวยงานสามารถนําไปปรับใชใหเหมาะสมกับแต ละแหง(7) การสรา งความรว มมือระหวางผูเชี่ยวชาญในแตละสาขา สถานการณจ ากการสํารวจและสนทนากลุม จะพบวามคี วามหลากหลายของการดาํ เนินการในหลายหนวยงานทั้งรัฐและเอกชนซึ่งตา งคนตางทํา และเผยแพร ทําใหเกิดความส้ินเปลือง สับสน และเกิดผลสัมฤทธ์ิต่ํา หากทุกหนวยงานดังกลาวได รวมกนั สรางแนวทางและดําเนินการไปในทิศทางเดยี วกันนาจะทําใหเกิดประสิทธิผลที่ดีตอภาพรวม ของประเทศมากกวา ทีเ่ ปนอยูในปจ จบุ ัน 58
เอกสารอา งองิ1. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderlyhospitalized patients: a prospective study. JAMA, 1999. 281(21): p. 2013-9.2. Phairin, T. and V. Kwanjaroensub, The nutritional status of patients admitted toPriest Hospital. J Med Assoc Thai, 2008. 91 Suppl 1: p. S45-8.3. Putwatana, P., et al., Nutrition screening tools and the prediction of postoperativeinfectious and wound complications: comparison of methods in presence of riskadjustment. Nutrition, 2005. 21(6): p. 691-7.4. Reilly, J.J., Jr., et al., Economic impact of malnutrition: a model system forhospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988. 12(4): p. 371-6.5. Correia, M.I. and D.L. Waitzberg, The impact of malnutrition on morbidity, mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. ClinNutr, 2003. 22(3): p. 235-9.6. Charney, P., Nutrition screening vs nutrition assessment: how do they differ? Nutr ClinPract, 2008. 23(4): p. 366-72.7. Sabol, V.K., Nutrition assessment of the critically ill adult. AACN Clin Issues, 2004.15(4): p. 595-606.8. Soeters, P.B., et al., A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr, 2008.27(5): p. 706-16.9. Schulz LO, o., desirable,ideal, Where to draw the line in 1986? , J Amer DieteticAssoc, Editor. 1983. p. 1702-1704.10. Shiwaku, K., et al., Appropriate BMI for Asian populations. Lancet, 2004. 363(9414): p.1077.11. Shiwaku, K., et al., Overweight Japanese with body mass indexes of 23.0-24.9 havehigher risks for obesity-associated disorders: a comparison of Japanese and Mongolians. IntJ Obes Relat Metab Disord, 2004. 28(1): p. 152-8.12. Flodin, L., S. Svensson, and T. Cederholm, Body mass index as a predictor of 1 yearmortality in geriatric patients. Clin Nutr, 2000. 19(2): p. 121-5.13. Kuczmarski MF, Kuczmarski JR, and Najjr H, Descriptive anthropometric referencedata for older Americans, J Amer Dietetic Assoc, Editor. 2000. p. 59.14. Feitelson-Winkler M, et al., Use of retinol-binding protein and prealbumin asindicators of the response tonutrition therapy. . 1989. p. 684-687.15. Indorato, D., Body composition analysis. Today ’s Dietitian, 2001. 3: p. 9.16. Kyle, U.G., et al., Fat-free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15to 98 years. Nutrition, 2001. 17(7-8): p. 534-41.17. Anthony, P.S., Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract,2008. 23(4): p. 373-82. 59
18. Kondrup, J., et al., Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on ananalysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 2003. 22(3): p. 321-36.19. Bauer, J.M., et al., Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective GlobalAssessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening andassessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr, 2005. 38(5): p. 322-7.20. Neelemaat, F., et al., Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQmalnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr, 2008. 27(3): p. 439-46.21. Kruizenga, H.M., et al., Development and validation of a hospital screening tool formalnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr, 2005. 24(1):p. 75-82.22. Kruizenga, H.M., et al., Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr,2003. 22(2): p. 147-52.23. Ferguson, M., et al., Development of a valid and reliable malnutrition screening toolfor adult acute hospital patients. Nutrition, 1999. 15(6): p. 458-64.24. Detsky, A.S., et al., Predicting nutrition-associated complications for patientsundergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11(5): p. 440-6.25. Detsky, A.S., et al., What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN JParenter Enteral Nutr, 1987. 11(1): p. 8-13.26. Kyle, U.G., et al., Comparison of tools for nutritional assessment and screening athospital admission: a population study. Clin Nutr, 2006. 25(3): p. 409-17.27. เจน จิตะพนั ธกุล, สารสิน กติ ติโพวานนท, and วิบูลย ตระกูลฮนุ , การประเมนิ ภาวะทุพโภชนาการในผปู ว ยศัลยกรรม โดยใช Nutrition Triage. No publication article, 2545.28. รหัท จารยะพันธุ, เกตุ ชูพนั ธ, and วิบูลย ตระกูลฮนุ , การศกึ ษาความชุกของภาวะทุโภชนาการของผูปวยใน-กองศลั ยกรรมโรงพยาบาลภมู ิพลอดุลยเดช ( พศ. 2549 ). No publication article, 2549.29. Arrowsmith, H., Malnutrition in hospital: detection and consequences. Br J Nurs,1997. 6(19): p. 1131-5.30. Velasco, C., et al., Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritionalrisk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr, 2011. 65(2): p. 269-74.31. Sorensen, J., et al., EuroOOPS: an international, multicentre study to implementnutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr, 2008. 27(3): p. 340-9.32. Lindorff-Larsen, K., et al., Management and perception of hospital undernutrition-apositive change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr, 2007. 26(3): p. 371-8.33. Loser, C., Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. DtschArztebl Int, 2010. 107(51-52): p. 911-7.34. Ockenga, J., et al., Nutritional assessment and management in hospitalised patients:implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr, 2005. 24(6): p.913-9. 60
35. van Venrooij, L.M.W., et al., Quick-and-easy nutritional screening tools to detectdisease related undernutrition in hospital in- and outpatient settings: A systematic review ofsensitivity and specificity. e-SPEN, 2007. 2: p. 22 - 37.36. Arrowsmith, H., A critical evaluation of the use of nutrition screening tools by nurses.Br J Nurs, 1999. 8(22): p. 1483-90.37. Green, S.M. and R. Watson, Nutritional screening and assessment tools for use bynurses: literature review. J Adv Nurs, 2005. 50(1): p. 69-83.38. Green, S.M. and R. Watson, Nutritional screening and assessment tools for olderadults: literature review. J Adv Nurs, 2006. 54(4): p. 477-90.39. McMahon, K. and J.K. Brown, Nutritional screening and assessment. Semin OncolNurs, 2000. 16(2): p. 106-12.40. Davies, M., Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition.Eur J Oncol Nurs, 2005. 9 Suppl 2: p. S64-73.41. Suominen, M.H., et al., How well do nurses recognize malnutrition in elderlypatients? Eur J Clin Nutr, 2009. 63(2): p. 292-6.42. Beck, E., et al., Implementation of malnutrition screening and assessment bydietitians: malnutrition exists in acute and rehabilitation settings. Australian J Nutri Diet,2001. 58(2): p. 92-97.43. Davis, A.M., S.S. Baker, and R.A. Leary, Advancing clinical privileges for nutritionsupport practitioners: the dietitian as a model. Nutr Clin Pract, 1995. 10(3): p. 98-103.44. Russell, C.A., The impact of malnutrition on healthcare costs and economicconsiderations for the use of oral nutritional. Clin Nutr Suppl, 2007. 2007(2): p. 25-32.45. Smith, P.E. and A.E. Smith, High-quality nutritional interventions reduce costs.Healthc Financ Manage, 1997. 51(8): p. 66-9. 61
ภาคผนวก 1 แบบสอบถามการสาํ รวจ 62
63
64
65
66
67
68
69
70
ภาคผนวก 2 แบบสอบถามในกลุม สนทนาวัตถุประสงคห ลกั1.เพอื่ ศึกษาปจ จยั ทที่ ําใหเกิดการคดั กรองและแบบประเมินภาวะความเส่ียงดา นโภชนาการในโรงพยาบาลในประเดน็ ตอไปนี้ สถานการณแ ละขอมลู ทัว่ ไปในโรงพยาบาลและหอผูปว ย ความรแู ละทศั นคติของบุคลากรทางการแพทยต อการคดั กรองและการประเมนิ ภาวะทุพโภชนาการ กระบวนการทํางานในโรงพยาบาลเพ่ือดูแลผปู วยตงั้ แตเรมิ่ เขามาในโรงพยาบาล (การใชแบบคัดกรอง การประเมนิ ภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการ จนถึงการรักษาผปู ว ย รวมทง้ั ทมี บคุ ลากรทางการแพทย ท่ีรับผดิ ชอบ) เครอื่ งมือที่ใชใ นการคัดกรองและการประเมิน คูมือ แนวทางในการทาํ งาน 2.เพ่อื หาขอเสนอแนะแนวทางในการแกไ ขปญหาจากบุคลากรในโรงพยาบาล ประเดน็ คําถามในการสนทนากลุมบทเกร่นิ นํา: หลายทา นในท่นี ้ีสวนใหญเ คยตอบแบบสอบถามโครงการ “การคดั กรอง-การประเมินผูปวยท่ีมีภาวะหรือความเส่ยี งตอ การเกดิ ทพุ โภชนาการในโรงพยาบาล” ซง่ึ ทมี วิจัยไดทาํ การกระจายแบบสอบถามไปยังโรงพยาบาลท้ังระดับทตุ ิยภูมแิ ละตตยิ ภูมกิ วา 200 แหงท่ัวประเทศ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคหลักคือเพ่ือใหทราบถงึสถานการณของประเทศไทยในการใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะทุพโภชนาการในผูปวยโดยเฉพาะผูปวยท่เี ขารับการรักษาท่ีหอศัลยกรรมและอายุรกรรม รวมถึงการดแู ลรักษาผูปวยทมี่ ีภาวะทุพโภชนาการในปจจบุ ัน ซึ่งเราไดทาํ การวิเคราะหผลการศกึ ษาออกมาแลว อยางไรกต็ าม ยังมีคําถามบางประการทีไ่ มส ามารถตอบคําถามการศึกษาไดจากการใชแบบสอบถามเพียงอยางเดียว ฉะนั้น ทีมนักวิจัยจึงไดทําการศึกษาเชิงคณุ ภาพโดยการทําสนทนากลุมข้ึนเพอ่ื ใหทุกทานซ่ึงมีประสบการณการทาํ งานเก่ียวกับการคัดกรองและการประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการ รวมถึงการดูแลรักษาผูปวยที่มีภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการรวมกันแบงปนประสบการณ และความคิดเห็นตอการคัดกรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการในหอผูป ว ยท่ีทานดูแลหรือในโรงพยาบาลทีท่ านรบั ผดิ ชอบในขณะน้ีกอนท่ีจะเริ่มทําการสนทนากลุมในวันนี้นะคะ อยากใหทุกทานชวยแนะนําตัวเองเบ้ืองตนส้ันๆ วาชื่ออะไรตําแหนงอะไร มาจากทใ่ี ด รับผดิ ชอบงานใดบา งในโรงพยาบาล มปี ระสบการณใ นการทาํ งานมากปี่ แลว โรงพยาบาลที่มกี ารคัดกรองและการประเมนิ ภาวะทพุ โภชนาการประเด็นการศึกษา เวลา คําถาม/ประเดน็ ตอเนื่อง (นาที)1.สถานการณและขอมลู 25 1. หอผูปวยท่ีทานรับผิดชอบหรือโรงพยาบาลของทานพบทั่วไปในโรงพยาบาลและหอ ผปู วยทม่ี ีภาวะทพุ โภชนาการมากนอยแคไหน อยา งไรผูป ว ย (คาํ ถามที่ใชซกั ตอ) จํานวนผูปวยมีมากนอยแคไหนผูปวยสวน/ ใหญเขามารับการรักษาดวยโรคอะไรดอยางไรวาทราบไ/ผูปวยมี ภาวะทพุ โภชนาการ 2. อยากใหทุกทานลองมองยอ นกลับไปในชวงเร่ิมแรกของการ ทํางานโดยใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเสี่ยง 71
ประเดน็ การศกึ ษา เวลา คาํ ถาม/ประเดน็ ตอ เน่ือง (นาที) ดานโภชนาการในโรงพยาบาลหรือในหอผูปวยของทานวา ตั้งแตวันนนั้ จนถึงปจ จบุ ันน้ีเปน อยางไร (คาํ ถามท่ีใชซกั ตอ) ทานเริ่มใชแ บบคัดกรองผปู วยต้งั แตเมอื่ ไหร/ ทานพอจะทราบสาเหตุหรือแนวคิดที่ทําใหเร่ิมมีการใชแบบคัด กรองและแบบประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการใน โรงพยาบาลหรือหอผูปวยหรือไม อยางไร/ทา นพอจะทราบไหม วาใครเปนผูริเร่ิมและมีบทบาทสําคัญในการคัดกรองภาวะความ เส่ียงดานโภชนาการในหอผปู วยหรือในโรงพยาบาลของทาน)2.ความรแู ละทศั นคติของ 45 1. ทานทราบวธิ ีการใชแ บบคดั กรองและแบบประเมนิ ภาวะทุพบุคลากร ตอ การใชแบบคดั โภชนาการไดอยางไรกรองและการใชแ บบ (คาํ ถามที่ใชซ กั ตอ) ทานเรยี นรเู ร่ืองการคัดกรองและการประเมินประเมินภาวะทพุ โภชนาการ ภาวะความเส่ียงดานโภชนาการจากใครหรือหนวยงานใด/ในโรงพยาบาล โรงพยาบาลของทา นจัดการอบรมเร่ืองน้ีใหกับบุคลากรหรือไม/ ความถใี่ นการจัดอบรมในโรงพยาบาลบอ ยแคไ หน 2. ทา นเหน็ การเปลี่ยนแปลงระหวา งกอนหรือหลังจากที่มกี าร ใชแบบคัดกรองและแบบประเมินในหอผปู วยหรือโรงพยาบาล ของทานอยา งไร และเปน ประโยชนห รือไม (คาํ ถามท่ใี ชซักตอ ) มีผูปวยทุพโภชนาการนอยลงหรือไม/จํานวน วันทนี่ อนโรงพยาบาลของผปู ว ยนอนนอ ยลงหรือไม 3. ทานคิดวาทานมีความรูความเขาใจและทักษะในการใช แบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการ มากนอยแคไหน (คําถามที่ใชซักตอ) ทานเขาใจความแตกตางระหวางแบบคัด กรองและแบบประเมินภาวะทุพโภชนาการหรือไม/ทานรูสึก สับสนระหวางแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเสี่ยง ดานโภชนาการในระหวางการทํางานหรือไมทานมีความม่ันใจ/ บประเมินภาวะมากนอยแคไหนในการใชแบบคัดกรองและแบ โภชนาการ 4.ผูบ รหิ ารโรงพยาบาลรวมถงึ หัวหนา งานของทา นสง เสริมการ ใ ช แ บ บ คั ด ก ร อ ง แ ล ะ ก า ร ป ร ะ เ มิ น ภ า ว ะ ค ว า ม เ ส่ี ย ง ด า น โภชนาการหรอื ไม อยางไร (คําถามที่ใชซักตอ) หัวหนางานหรือผูบริหารเห็นความสําคัญ หรือไม/เหตใุ ดจึงเห็นความสาํ คัญ/สนับสนุนอยางไร/หากไมเ ห็น ความสําคัญ อยากทราบสาเหตุวาเพราะอะไร/ทานมีการ ดําเนินการอยางไรหากไมเห็นความสําคัญ/ถามีเพราะเหตุใดจึง เลือกดําเนนิ การเชน นนั้ 72
ประเด็นการศึกษา เวลา คาํ ถาม/ประเดน็ ตอเน่ือง (นาที) 5. เพื่อนรวมงานคิดเห็นอยางไรตอการใชแบบคัดกรองและ แบบประเมินฯ ในโรงพยาบาลของทา นหรอื ในหอผูปวย (คาํ ถามท่ีใชซักตอ) เพื่อนรวมงานในหอผูปว ยเดียวกับทา นเหน็ ดวยกบั การใชแบบคดั กรองและการประเมินภาวะความเส่ียงดาน โภชนาการหรือไม/เหตใุ ดจงึ เหน็ เชนนนั้ /ทานไดแ นะนําใหเพ่อื น ใชแบบคดั กรองและแบบประเมินภาวะโภชนาการดวยหรอื ไม/มี วิธกี ารในการชกั จูงอยางไร เพอ่ื นรว มงานในหอผปู ว ยเดยี วกับ ทา นใชแบบคัดกรองและการประเมินภาวะความเส่ยี งดา น โภชนาการหรือไม/ เพอ่ื นรว มงานในหอผูปว ยอื่นเห็นดว ยหรือไม/ เหตใุ ดจึงเหน็ เชนนนั้ ทานไดแ นะนําใหเ พ่อื นใชแ บบคดั กรองและ แบบประเมินภาวะความเสียงดา นโภชนาการดว ยหรอื ไม อยางไร3.กระบวนการต้ังแตเร่ิมการ 45 1. โรงพยาบาลของทานทีมสหวชิ าชพี มีการปฏิบติงานในการคัดกรอง การประเมินภาวะ คัดกรองและการประเมินภาวะความเสียงดานโภชนาการมีความเสียงดานโภชนาการ กลมุ ไหนบา งการรักษาผูปวยทมี่ ีภาวะทุพ (คําถามที่ใชซักตอ) แบงขอบเขตความรับผิดชอบอยางไรตง้ั แตโภชนาการ ทีมในการดูแล เริ่มรับผูปวยเขามาในหอผูปวยบุคลากรทางการแพทยท่ี/ผูปวย รับผิดชอบเหลานั้นมีจํานวนเพียงพอและเหมาะสมหรือไม/หาก ไมเ พยี งพอทานมกี ารแกไ ขปญหาระยะสน้ั หรอื ระยะยาวอยางไร 2.จากผลการศึกษาพบวาโรงพยาบาลสวนใหญจะทําการคัด กรองในระหวางการนอนโรงพยาบาล รองลงมาคือภายใน 24- 48 ชม. หลังรับผูปว ยนอนโรงพยาบาล สําหรับโรงพยาบาล หรือหอผูปวยของทานมีการคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ อยางไร (คําถามท่ีใชซักตอ ) เมอื่ ผูปวยเขา มาท่หี อผูปวยของทาน ทานใช แบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการ เพ่อื คดั กรองผปู ว ยเปน ลําดับแรก กอ นการใหการดแู ลผูปวย หรือ ให intervention อนื่ ๆหรือไม/ทา นจัดลําดับความสําคัญในการ ใชแบบคัดกรองภาวะความเส่ียงดานโภชนาการอยางไร/ทานทํา การคัดกรองผูปวยทุกคนท่ีเขามาหอผูปวยที่ทานรับผิดชอบ หรือไม/ทานมีวิธีการอยางไรหากสามารถคัดกรองผูปวยทุกคน/ าเหตุท่ีไมสามารถคัดกรองผูปวยไดทุกคนส/หากไมคัดกรองทุก คนทานมีเกณฑในการเลือกผูปวยอยางไร/ หนวยงานของทานมี กระบวนการในการเร่ิมการคัดกรองผูปวยแตกตางจากหอผูปวย อ่นื หรือไม 3. โรงพยาบาลหรือหอผูปวยของทานใครเปนผูทําหนาท่ีใน การคดั กรองเบือ้ งตน 73
ประเด็นการศกึ ษา เวลา คําถาม/ประเดน็ ตอ เนื่อง (นาที) (คําถามท่ีใชซักตอ ) หนาท่ีและความรับผิดชอบในการคัดกรอง และประเมินเบื้องตนควรเปนหนาท่ีของวิชาชีพใดจึงจะมีความ เปนไปไดในการทําใหการคัดกรองและการประเมินไดผ ลดที ี่สดุ 4.หากพบผูปวยที่มีความเส่ียงตอภาวะทุพโภชนาการแลว โรงพยาบาลของทานหรือหอผูปวยของทานมีการดําเนินการ อยางไรตอไป (คําถามท่ีใชซกั ตอ) ใครเปนผูดูแลผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการ/ บทบาทและหนาท่ีของนักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร/ โรงพยาบาลหรือหอผูปวยของทานดําเนินการเบิกจายคา รักษาพยาบาลภาวะทุพโภชนาการข้ึนอยูกับประเด็นเหลาน้ี หรอื ไม เชน level of care สิทธิการรักษา ผูบริหาร/แตละสิทธิ การรักษามปี ญ หาในการเบกิ จา ยอยา งไรบาง4.แบบคัดกรองและการ 30 1.จากผลการศึกษาพบวา แบบคัดกรองและแบบประเมนิ ภาวะป ร ะ เ มิ น ภ า ว ะ ค ว า ม เ สี ย ง ความเสียงดานโภชนาการสวนใหญท่ีใชคือแบบ BNT/NNTดา นโภชนาการ อปุ กรณท ่ีใช ของอวิบูลย รองลงมาคือ.แบบ NAF ของ อสุรัตน และ.แบบใ น ก า ร คั ด ก ร อ ง ผู ป ว ย SGA อยากทราบวา โรงพยาบาลของทา นมีการใชแบบคัดกรองรวมถึงคูมือและ แนวทางใน และแบบประเมินอะไร และเพราะอะไรจงึ เลอื กใชแบบคัดกรองการทํางาน และแบบประเมนิ นน้ั หรือหากพัฒนาขน้ึ เอง พัฒนาโดยใคร (คําถามที่ใชซักตอ) ปจจุบันแบบคัดกรองและแบบประเมินใน โรงพยาบาลของทานแยกสวนกันหรือไมแบบฟอรมมีความ/ สะดวกและงายตอใชงานหรือไม/ควรปรับปรุงอะไรบาง/ขอ คาํ ถามในแบบคัดกรองสามารถถามผูปวยไดทุกคนหรือไม/หาก ผูปวยตอบคําถามไมไดทา นทําอยางไร/แบบคัดกรองจําเปนตอง ทําการวัดน้ําหนัก สวนสูงผูปวยรวมดวย ไมทราบวาโรงพยาบาล มีอุปกรณที่ตรวจวัด เชน เครื่องชั่งนํ้าหนัก สวนสูง เพียงพอ หรอื ไม อปุ กรณทใี่ ชในการวัดนาํ้ หนัก สวนสูงมีมาตรฐานเชื่อถือ/ ไดหรือไม/ทานมีคูมือหรือแนวทางในการใชแบบคัดกรองและ แบบประเมินหรือไม อยางไร/หากมี ใครเปนผูคิดข้ึนหรือนํามา จากแหลงใดทานสามารถดําเนินการไดตามแนวทางหรือไม / หาก/อยางไรไมม แี นวทางท่กี ําหนดในโรงพยาบาล ทา นคิดเห็นวา การทาํ งานในปจ จุบนั ลาํ บากหรือไม อยางไร 2. ปจจุบันโรงพยาบาลของทานใชแบบคัดกรองและแบบ ประเมินทงั้ โรงพยาบาลหรอื ไม อยา งไร (คาํ ถามท่ีใชซักตอ) ทานพอจะทราบหรือไมวาเพื่อนรวมงานใน โรงพยาบาลเดยี วกับทา นมใี ครทที่ ําการคัดกรองภาวะความเสียง ดา นโภชนาการและการประเมนิ โภชนาการอกี หรือไม 74
ประเด็นการศกึ ษา เวลา คาํ ถาม/ประเดน็ ตอเน่ือง (นาที)5.ปญ หาและอุปสรรคในการ 35 1 .ทานคิดวาปจจุบันนโยบายของประเทศสามารถสนับสนุนทาํ งานขอ เสนอแนะแนวทาง การคัดกรองภาวะความเสียงดานโภชนาการในโรงพยาบาลในการแกไ ขปญ หาจาก อยางไรบคุ ลากรในโรงพยาบาล (คาํ ถามท่ีใชซกั ตอ ) นโยบายมีอะไรบาง/ทานพอใจหรือไม/การ เบกิ จายของสปสช .ทําใหการใชแบบคัดกรองในโรงพยาบาลเปน อยางไรคูมือ /ICD-10มีผลตอการใชแบบคัดกรองและแบบ. ประเมินภาวะความเสียงดานโภชนาการหากมี /หรือไม อยางไร แบบคัดกรองที่เปนมาตรฐานเดียวกันท่ัวประเทศ ทานเห็นวา อยางไร และสปสช.ใชแบบมาตรฐานเดียว ทานเห็นดวยหรือไม อยา งไร โดยมกี ารผสมผสานระหวา งแบบคดั กรองทีไ่ ดพ ัฒนาข้ึน แลว รวมทงั้ มกี ารทดสอบความแมน ยําของเคร่อื งมอื เปน อยางดี 2.ทา นคิดวาจะมีวิธีการอยา งไรใหโรงพยาบาลอนื่ ๆ ท่ียงั ไมมี ก า ร ใ ช แ บ บ คั ด ก ร อ ง แ ล ะ ป ร ะ เ มิ น ภ า ว ะ ค ว า ม เ สี ย ง ด า น โภชนาการไดหันมาใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะ ความเสียงดานโภชนาการในหอผูปวยอ่ืนๆ หรือโรงพยาบาล อื่นๆ (คําถามที่ใชซกั ตอ ) โรงพยาบาล หรือรัฐบาลควรมีการสนับสนุน ใหใชแบบคัดกรองหรือการประเมินอยางไร และอะไรคือ แรงจูงใจในการทาํ 3. เน่ืองจากตาม ideal แลวนักกําหนดอาหารจะเปน ผทู ําการ คัดกรองผูปวยเบื้องตน แตตามความเปนจริงแลวนักกําหนด อาหารมีไมเ พียงพอ ทา นคิดวา หากสรางระบบการจัดการเร่ือง นี้โดยใหพยาบาลเปนผูคัดกรองแทน ทานเห็นดวยหรือไม อยางไร (คําถามที่ใชซกั ตอ) ภาระงานของพยาบาลสามารถทําไดหรือไม/ การใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเสียงดาน โภชนาการทาํ ใหเ สยี เวลาในการทํางานหรอื ไม 4 .ทานคิดวาหลักฐานเชิงประจักษเก่ียวกับประสิทธิผลของ การใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะความเสียงดาน โภชนาการในปจ จุบันเพยี งพอหรือไม อยา งไร (คาํ ถามทีใ่ ชซักตอ) หลักฐานเชิงประจักษในปจจุบนั เพียงพอใน การสนับสนนุ ใหเกิดการทําการคดั กรองหรอื ประเมนิ ฯ ใน โรงพยาบาลหรอื ไม และหากไมมีทานคิดวา ควรมีการหา หลกั ฐานดังกลา วเพื่อสนับสนุนใหเ กดิ การคัดกรองหรอื ประเมินฯ หรอื ไม 75
โรงพยาบาลทไี่ มมีการคัดกรองและประเมนิ ภาวะความเสียงดา นโภชนาการประเด็นการศกึ ษา เวลา คําถาม/ประเด็นตอ เน่อื ง (นาที)1.สถานการณและขอมลู 30 หอผูปว ยทที่ า นรับผดิ ชอบในขณะนีห้ รือโรงพยาบาลของทานทัว่ ไปในโรงพยาบาลและหอ พบผปู วยท่มี ภี าวะทุพโภชนาการมากนอ ยแคไหน อยา งไรผปู วย (คาํ ถามทใ่ี ชซ ักตอ ) จาํ นวนผูปว ยมีเทา ไหรผปู วยสวนใหญอ ยใู น/ ทราบได/ กลุมใด และมีวธิ ีการในการใหก ารวินจิ ฉัยผูปว ยทีม่ ภี าวะทุพโภชนาการ อยา งไร2.ความรูและทัศนคติของ 45 1. ทานทราบวามกี ารใชแบบคัดกรองและแบบประเมินภาวะบคุ ลากรทางการแพทยต อ ทพุ โภชนาการในโรงพยาบาลอ่ืนๆ หรอื ไม อยา งไรการคัดกรองและการ (คําถามที่ใชซกั ตอ ) ทราบมาจากใครและท่ีใดทา นคดิ วาแบบคดั /ประเมินภาวะทพุ โภชนาการ กรองและแบบประเมินแตกตางกันอยางไรเหตุใดทาน และ/ ใชแบบคัดกรองและแบบประเมินโรงพยาบาลของทา นจงึ ไมภ าวะ ความเสียงดานโภชนาการ/ทานคิดวาในอนาคตจะนําการคัด กรองและการประเมินภาวะความเสียงดานโภชนาการมาใชใน โรงพยาบาลหรือหอผูปวยของทานอยางเปนทางการหรือไม เพราะเหตุใดทานเห็นวาหากมีการคัดกรองในรงพยาบาลอยาง/ เปนทางการจะเพมิ่ ภาระงานของทานหรือไม/ทานเคยไดรับการ อบรมหรือมปี ระสบการณเรือ่ งนีม้ ากอนหรอื ไม 2. ทา นเคยไดยินผูบริหาร หัวหนางาน หรือเพ่ือนรวมงานของ ทาน พูดถึงเร่ืองการคัดกรองและการประเมนิ ภาวะความเสียง ดานโภชนาการหรือไม อยางไร (คาํ ถามท่ีใชซักตอ) เพื่อนรวมงาน หัวหนางานหรือผูบริหารเห็น ความสําคัญหรือไม เพราะเหตุใด หากเห็นความสําคัญ มีการ สนบั สนุนใหน าํ มาใชใ น รพ ของทา น หรอื ไม อยา งไร.3.กระบวนการตงั้ แตเริ่มการ 45 1. หากไมไดใชแบบคัดกรองอยางเปนทางการ ทานหรือเพื่อนคัดกรอง การประเมินภาวะ รวมงานไดคัดกรองผูปวยท่ีมีภาวะความเสียงดานโภชนาการความเสียงดานโภชนาการ ดวยวธิ ีการอื่นอีกหรอื ไม อยา งไรการรักษาผูปวยท่ีมีภาวะทุพ (คําถามที่ใชซักตอ) ทานดําเนินการอยางไรทําการซักประวัติ/โภชนาการ ทีมในการดูแล ผูปวยหรือสังเกตผูปวยอยางไร/มีเคร่ืองมือท่ีใชในการชั่งน้ําหนักผูป ว ย และวัดสว นสูงหรือไม/ และมมี าตรฐานของเคร่ืองมอื ทใี่ ชอยางไร 2. โรงพยาบาลหรือหอผูปวยของของทา นใครเปน ผทู ําหนา ที่ ในการวนิ จิ ฉัยภาวะทุพโภชนาการ (คําถามที่ใชซักตอ) ทานเห็นดวยหรือไมกับหนาที่ความ รับผิดชอบของทา นในปจจุบันทําไม/ทานจึงเห็นเชนนั้นานคิดท/ 76
ประเดน็ การศึกษา เวลา คําถาม/ประเด็นตอ เนอื่ ง (นาที) ว า ห น า ที่ ใ น ก า ร ทํ า ก า ร คั ด ก ร อ ง ภ า ว ะ โ ภ ช น า ก า ร ใ ค ร ค ว ร หากทานตอ งทํา/เหตุใดจึงเปนหนาที่ของวิชาชีพน้ัน/รับผิดชอบ หนาท่คี ดั กรองทานสามารถทําไดหรอื ไม 3. โรงพยาบาลของทานมกี ารดูแลผูปวยภาวะทุพโภชนาการ อยา งไร (คําถามท่ีใชซักตอ) แบงขอบเขตความรับผิดชอบอยางไร/ บุคลากรทางการแพทยที่รับผิดชอบเหลาน้ันมีจํานวนเพียงพอ และเหมาะสมหรือไม/หากไมเพียงพอทานมีการแกไขปญหา ระยะสั้นหรือระยะยาวอยางไร/ทานพบปญหาในการดําเนินการ เบกิ จายอาหารทางการแพทยห รือไม อยางไร/แตละสิทธิมีปญหา ในการเบิกจา ยอยา งไรบา ง4.ปญหาและอุปสรรคในการ 40 1. หากโรงพยาบาลของทานจะทําการคัดกรองและประเมินทํางาน ภาวะความเสียงดานโภชนาการผูปวย ทานคิดวาจะเร่ิมตน อยา งไร (คําถามทใี่ ชซักตอ) เร่ิมจากหอผูปวยใด/ใครควรเปนผูรับผิดชอบ หลัก 2. ทานคิดวา หากเริ่มทําการคัดกรองและประเมนิ ภาวะความ เสียงดานโภชนาการผูปวยในหอผูปวยหรือโรงพยาบาลของ ทาน จะเกดิ ปญ หาอยา งไรบาง (คาํ ถามท่ีใชซกั ตอ) มีการตอ ตานจากเพื่อนรวมงาน หัวหนางาน ผบู รหิ ารหรอื ไม 3. ทา นคิดวา นโยบายของประเทศในปจจุบนั สนับสนุนตอการ คดั กรองหรอื ประเมินอยางไร (คําถามทใี่ ชซกั ตอ ) นโยบายในการเบิกจายของ สปสช เปนอยูใน ปจ จุบนั เปน อยางไร และหากมีการใชม าตรฐานในการประเมนิ ฯ เดียวกันจะดหี รอื ไม อยางไร 4.ทา นคิดวาอะไรคือส่ิงจูงใจท่ีทําใหท านอยากใชแ บบคัดกรอง และแบบประเมนิ ภาวะความเสยี งดานโภชนาการในหอผูปวย หรือโรงพยาบาลของทาน (คาํ ถามที่ใชซกั ตอ ) ผูบริหารหรือบุคลากรควรสนับสนุนอยางไร/ โรงพยาบาล หรือรัฐบาลควรมีการสนับสนุนอยางไร/ ควรมีการ ประชาสัมพันธอยางไร/ ควรมีการฝกอบรมอยางไร/ อะไรคือ แรงจงู ใจ 77
ภาคผนวก 3 ใบอนมุ ตั จิ รยิ ธรรม 78
79
80
81
82
Search
