การพยาบาลผู้ที่บาดเจ็บไขสันหลัง

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม เอกสารประกอบการเรยี นการสอน เรอ่ื ง การพยาบาลผใู้ หญ่ท่ีมีความผิดปกตเิ กี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสนั หลัง: การพยาบาลผู้ทีไ่ ด้รบั บาดเจ็บของไขสันหลัง (spinal cord injury) อาจารยผ์ สู้ อน อาจารย์ราตรี หมัดอะดั้ม วตั ถปุ ระสงค์การเรยี น เม่ือสิ้นสุดการเรยี นนกั ศึกษาสามารถ 1. อธบิ ายกลไกลการบาดเจ็บของไขสนั หลงั 2. บอกอาการและการรกั ษาการบาดเจบ็ ของไขสนั หลัง 3. วางแผนการพยาบาลผู้ทีไ่ ดร้ บั การบาดเจบ็ ของไขสนั หลัง เน้อื หา การบาดเจ็บของไขสันหลงั ความหมาย คำวา่ การบาดเจ็บของไขสันหลัง (spinal cord injury) หมายถึง ความเสียของไขสันหลังอัน เป็นผลมาจากการบาดเจ็บ (รถชน) หรือจากโรค (โรคมะเร็ง) หรือความเสื่อมของร่างกาย ( World Health Organization, 2013) พยาธสิ ภาพ พยาธิสภาพการบาดเจ็บของไขสันหลังนั้นเกิดขึ้นภายใน 5 นาที หลังบาดเจ็บ โดยจะมีการ เปลี่ยนแปลงตรงกลางของพ้ืนที่สีเทาให้หลั่ง catecholamine ออกมาทางเซลล์ประสาท ทำให้ เลือดออกมากขึ้น และขยายเป็นบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมี การบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมง เซลลท์ ี่อยู่รอบๆบรเิ วณที่ได้รับบาดเจ็บจะ มีเลือดไปเลย้ี งลดลง ขณะเดยี วกนั จะมกี ารหลั่งสารส่ือประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลัง ถูกทำลายมากขึ้น ในภาพตัดขวางของไขสันหลังร้อยละ 40 ถูกทำลายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจบ็

และภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ ไขสันหลังจะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสัน หลงั ท่ถี กู ทำลายน้เี ป็นสาเหตุทำใหผ้ ู้ป่วยเกดิ ความพิการได้ (ไสว นรสารและพีรญา ไสไหม, 2559) ภาพท่ี 1 แสดงพยาธิสภาพการบาดเจ็บของไขสนั หลงั โดย Liu, S., Yuan-Yuan, X, Wang, B. 2019. Neural Regen Research, 14(8). 1352-1363. doi:10.4103/1673-5374.253512. กลไกลการบาดเจบ็ ของไขสันหลัง 1. Flexion injury เกดิ จากการใช่ความเรว็ สงู และหยดุ กะทันหนั เชน่ ขับรถมาดว้ ยความเร็ว สูงแล้วชนกำแพงและหยุดรถกะทนั หนั ทำใหศ้ รี ษะเคลือ่ นไปข้างหนา้ ชนกระจกหนา้ รถแล้วหยุดอยู่กับ ที่ไม่มีแรงเหวี่ยงกลับ ผู้ป่วยจะอยู่ในท่าก้มหน้า คางชิดอก การบาดเจ็บชนิดนี้จะมีการเคลื่อนของ vertebral body และหมอนรองกระดูก และมีการฉีกขาดของ posterior longitudinal ligament นอกจากนี้ไขสันหลังอาจมเี ลอื ดออกหรือบวม พบบ่อยบริเวณกระดกู คอช้นิ ท่ี 5-6 (C5-C6) 2. Hyperextension injury เกิดจากหลายสาเหตุ พบบ่อยในผู้สูงอายุ เนื่องจากการเสื่อม ของกระดูก เช่น ตกบนั ได หกลม้ คางกระแทกพ้ืน หรือขับรถแลว้ ถูกชนด้านหลังทำให้ศีรษะเคลื่อนไป ชนกระจกรถเกิดแรงเหวี่ยงกลับ ศีรษะจึงแหงนไปด้านหลัง การบาดเจ็บชนิดนี้ทำให้มีการหลุดของ กระดูกสันหลังด้านหลัง และมีการฉีกขาดของ anteriot longitudinal ligament มักพบที่กระดูกคอ ชิ้นที่ 4-5 (C4-C5) ทำใหม้ ีปญั หาการหายใจ 3. Flexion with rotation injury เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง ทำให้ posterior longitudinal ligament ฉีกขาด ข้อต่อกระดูกสันหลัง (facer joint) หลุด กระดูก แตกยุบและอาจมี articular process หกั วชิ า การพยาบาลผู้ใหญ่ 2

4. Vertical compression (Axial loading) การบาดเจ็บเกิดจากไขสันหลังถูกกด จาก การได้รับบาดเจ็บแนวดิ่ง เช่น อุบัติเหตุขณะดำน้ำ ตกจากที่สูงโดยเท้าหรือก้นกระแทกพ้ืนทำให้ กระดกู สันหลงั ยบุ ลง 5. Penetrating injury สาเหตอุ าจเกิดจากถูกแทง ถกู ยิง ทำให้เกดิ การบาดเจบ็ ทั้งทางตรง และทางอ้อม โดยไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนือ้ เยือ่ ไขสันหลงั ตายจากการขาดเลือด ภาพที่ 2 แสดงกลไกการบาดเจบ็ ของไขสันหลงั ท่มี า https://w2.med.cmu.ac.th/northo/index.php?option=com_content&view=article&id=47:spinal- cord-injury-nursing-care&catid=22:orthopedics-nursing&Itemid=227 กลุ่มอาการบาดเจ็บของไขสันหลัง สามารถแบง่ ระดบั ความรุนแรงของการได้รบั บาดเจบ็ ของไขสันหลัง ได้เป็น 2 กลุ่มดังนี้ (ธำรง เลศิ อุดมผลวณิช, 2562) 1. กลุ่มอาการบาดเจ็บของไขสันหลังโดยสมบูรณ์ (complete spinal cord injury syndrome) คือ ภาวะที่ไขสันหลังสูญเสียการทำงานทั้งหมดในระดับที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพลงไป กล่าวคือ ไม่พบการทำงานของกล้ามเนือ้ ความรู้สึก และ reflexes 2. กลุ่มอาการบาดเจ็บของไขสันหลังบางส่วน (incomplete spinal cord injury syndrome) คือ ภาวะท่ไี ขสันหลงั สญู เสยี การทำงานบางสว่ น ซ่งึ การพยากรณโ์ รคดกี ว่าผู้ปว่ ยในกลุ่ม แรก สามารถจำแนกตาลกั ษณะกายวิภาคของไขสันหลังทไ่ี ดร้ ับบาดเจบ็ ดงั น้ี วชิ า การพยาบาลผู้ใหญ่ 3

2.1 Central cord syndrome การบาดเจ็บนี้จะมีการทำลายบริเวณแกนกลางไข สันหลงั ซึง่ ประกอบด้วย gray และ white matter ส่วนใหญผ่ ้ปู ว่ ยจะมีอาการอ่อนแรงทงั้ แขนและขา แต่มักอ่อนแรงทแี่ ขนมากกว่าท่ีขา 2.2 Anterior cord syndrome การบาดเจ็บมักเป็นท่าก้มคอ ผู้ป่วยจะสูญเสีย การทำงานของกลา้ มเน้อื รวมท้งั ความร้สู กึ เจบ็ ปวดและอุณหภูมิตง้ั แตร่ ะดับพยาธิสภาพข้นึ ไป 2.3 Brown- Sequard syndrome เป็นการบาดเจ็บแบบครึ่งซีกของไขสันหลัง ผู้ป่วยจะสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อด้านเดียวกับพยาธิสภาพ และจะสูญเสียความรู้สึกเจ็บปวด และอุณหภูมิดา้ นตรงขา้ ม 2.4 Posterior cord syndrome เป็นการบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนหลัง (posterior column) ทำให้สูญเสียการรับความรู้สึกสั่นสะเทือนและการรับรู้ตำแหน่งของการ บาดเจบ็ ภาพที่ 3. แสดงการบาดเจ็บของไขสนั หลงั โดยนางสาววัชรดิ า ภญิ โย ทมี่ า https://www.rama.mahidol.ac.th/ortho/sites/default/files/public/education/textbook/pdf/ OrthopaedicTrauma2019/10%20OrthoTrauma%20P149-167.pdf 2.5 Conus medullaris syndrome มักพบร่วมกับการบาดเจ็บของกระดูกสัน หลังระดับ T11-L2 ผู้ป่วยกลุ่มนม้ี กั สูญเสยี การควบคมุ การขบั ถา่ ยปัสสาวะ 2.6 Cauda equina syndrome เป็นการบาดเจ็บที่ระดับระหว่าง conus และ รากประสาท lumbosacral มีผลทำให้ขาท้ังข้างอ่อนแรง และสูญเสยี การควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ และปัสสาวะ และสูญเสียความรู้สกึ รอบทวาร 2.7 Root injury หรือการบาดเจ็บต่อรากประสาท อาจเกิดในบริเวณที่กระดูกหัก หรือเคลื่อน ทำให้รากประสาทได้รับบาดเจ็บในโพรงกระดูกสันหลัง หรือ foramen การฟื้นตัวของ รากประสาทข้ึนกับระดบั ความรนุ แรงของการบาดเจบ็ วิชา การพยาบาลผใู้ หญ่ 4

การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของไขสนั หลงั การแบ่งความรนุ แรงของการบาดเจบ็ ของไขสันหลัง สามารถแบ่งได้หลายประเภท ปัจจุบันมี การแบง่ ระดบั ความรนุ แรงตามหลกั American Spinal Injury Association (ASIA) มี 5 ระดับดงั นี้ ภาพที่ 4 แสดงประเมนิ Asia score แลว้ นำมาประมวลเป็นระดบั ความรุนแรงของพยาธสิ ภาพ ท่ีมาhttps://meded.psu.ac.th/binlaApp/class05/388_571_2/Acute_spine_and_spinal_cord_injury/ index3.html ระดบั ความหมาย ระดบั A (complete) อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลอื่ นไหวและไม่มี ความรสู้ ึก ระดับ B (incomplete) มีความร้สู กึ ในระดบั S4-S5 แตเ่ คล่อื นไหวไม่ได้เลย ระดบั C (incomplete) ความแข็งแรงของกล้ามเน้อื อยูต่ ำ่ กวา่ ระดับ 3 ระดับ D (incomplete) ความแข็งแรงของกล้ามเนอื้ อยู่ต้งั แต่ระดับ 3 ขน้ึ ไป ระดับ E (normal) การเคลือ่ นไหวของกลา้ มเน้อื และการรับความร้สู ึกปกติ วชิ า การพยาบาลผใู้ หญ่ 5

สำหรับภาวะ Shock ที่เกิดจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท (ธำรง เลิศอดุ มผลวณชิ , 2560) 1. Neurogenic shock หมายถึง การที่ระบบไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร ซึ่งเกิดจากระบบ ประสาท sympathetic ที่ควบคุมการไหลเวียนเลือดและหัวใจไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ทำให้ เกดิ ผลตามมา คอื hypotension bradycardia และ hypothermia 2. spinal shock หมายถึง การสูญเสียการทำงานชั่วคราวของไขสันหลัง sensorimotor และ reflex ที่อยู่ต่ำกว่าไขสนั หลงั ระดับทีไ่ ด้รับบาดเจ็บ ส่วนใหญ่ร้อยละ 99 จะปรากฏอาการไมเ่ กนิ 48 ช่วั โมง การสน้ิ สดุ ของภาวะ spinal shock คอื มกี ารกลับมาของ bulbocavernosus reflex และ anal wink reflex การประเมนิ และการรกั ษาการบาดเจ็บของไขสันหลงั ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายระบบ ในการประเมินผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของไขสันหลัง อาจต้องมกี ารประเมินการบาดเจบ็ ของกระดกู สันหลังร่วมด้วย ดังนี้ (นรชาติ ศิริศรตี รรี กั ษ์, 2560) 1. การประเมิน Cervical spine clearance กระดูกต้นคอ เป็นอวัยวะทีส่ ำคัญอีกส่วนหน่ึง ซึ่งการดแู ลที่ ไมเ่ หมาะสมอาจนำไปสคู่ วามพกิ ารหรือเสยี ชีวิตได้ ผู้ป่วยท่มี กี ารบาดเจ็บบรเิ วณอน่ื ท่ีรนุ แรง อาจทำให้ ผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณกระดกู ตน้ คอ จึงจำเป็นต้องประเมนิ ก่อนการส่งตรวจรังสีด้วยแบบประเมนิ ซึ่งมีหลากหลาย ได้แก่ แบบประเมิน NEXUS แบบประเมิน Canadian C-spine rule หากผู้ป่วยไม่ สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนว่าไม่มีกระดูกสันหลังส่วนคอบาดเจ็บ ให้สงสัยไว้ก่อนว่าอาจมีการบาดเจ็บ ซ่อนอยู่ จึงจำเปน็ ตอ้ งทำ C-spine protection และส่งตรวจทางรงั สีเพ่มิ เติม Spinal clearance ปัญหาของการวินิจฉัยล่าช้าของการบาดเจ็บไขสันหลัง ทำให้ผู้ป่วยท่ี ไดร้ บั บาดเจบ็ ของไขสันหลังต้องตกอยู่ในภาวะวกิ ฤต เชน่ มีภาวะความดันโลหิตต่ำ ระดับความรู้สึกตัว ลดลง และอาจส่งผลทำให้เกิดความพกิ าร จากการวนิ จิ ฉยั โรคล่าช้า ดงั น้นั จึงจำเป็นตอ้ งตรวจร่างกาย โดยละเอยี ดตงั้ แตแ่ รกเรม่ิ โดยเรม่ิ จาก การดู การตรวจดูลักษณะการหายใจ มีลักษณะ paradoxical หรือไม่ การตรวจดูบาดแผล บริเวณหน้าอก เชิงกราน และการตรวจดูตำแหน่งของกระดูกสันหลังว่า มีบวม เขียวช้ำ หรือผิดรูป หรือไม่ โดยใช้วิธกี ารพลิกตัวแบบขอนไม้ (log roll) การคลำ หาจุดกดเจ็บไล่ตาม spinous process ของกระดูกสันหลังใต้ท้ายทอย จนถึง กระเบนเหนบ็ และคลำกล้ามเนอ้ื ด้านข้างวา่ มีอาการเจบ็ หรอื ไม่ การตรวจระบบประสาท โดยการประเมนิ ระดบั ความรสู้ กึ ตัว การตรวจการรบั ร้คู วามรู้สึกใน แต่ละรยางค์ กล้ามเนื้อ การตรวจทวารหนักสามารถประเมินการทำงานของไขสันหลังในระดับตำ่ สดุ ได้ (S2-4) วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 6

ภาพที่ 5 แสดงภาพแบบประเมิน NEXUS ทมี่ า https://www.downeastem.org/downeastem/2017/7/1/0xhy3cgkc1zn9qkdatajo9gytwh45c- aetby- zxjb3-d6dsb-jgzp7-wpj9h-5sm6f-3ygre ภาพที่ 6 แสดงแบบประเมิน Canadian C-spine rule ทม่ี า https://www.researchgate.net/figure/The-Canadian-C-Spine-Rule-The-Canadian-C-Spine-Rule- for-alert-Glasgow-Coma-Scale-score_fig1_49801806 วชิ า การพยาบาลผใู้ หญ่ 7

2. การชว่ ยเหลือตามหลัก ABCDE ประเมนิ ทางเดนิ หายใจและการป้องกันการบาดเจ็บ (Airway maintenance with cervical spine protection) สำหรับผู้ป่วยทีร่ ู้สึกตัวดีให้ประเมินทางเดินหายใจเปน็ ระยะ เนื่องจาก การบาดเจบ็ หลายตำแหน่ง การบาดเจ็บทศ่ี รี ษะหรือการบาดเจ็บท่ีเสยี เลอื ดมากอาจทำให้ระดับความ รู้สึกตัวเปล่ียนแปลงได้ตลอดเวลา จึงจำเป็นตอ้ งได้รับการปกปอ้ งทางเดินหายใจอย่างรวดเร็ว รวมท้ัง การที่ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอ จำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือ เช่น การใส่ ปลอกคอพยุงและเปิดทางเดินหายใจ โดยไมต่ อ้ งทำการกระดกศีรษะ (head tilt) ในกรณีท่ีใส่ท่อช่วย หายใจ ประเมินการหายใจ (Breathing) เช่นเดียวกับทางเดินหายใจ ดังนั้นจำเป็นต้อง ประเมินเป็นระยะ ดังน้ี 1) การดู การขยับของหน้าอก การมีบาดแผลบริเวณหน้าอก การมีเส้นเลือด ดำบริเวณคอโปง่ พอง (neck vein engorgement) 2) การคลำ หลอดลมอยู่ตรงกลาง การมีภาวะลม ใตผ้ ิวหนงั (subcutaneous emphysema) และ 3) การฟัง เสียงลมเขา้ ปอดทง้ั สองข้าง ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต (Circulation) เมื่อผู้ป่วยสูญเสียเลือดมากจะมีการ ตอบสนองโดยการเพิ่มการเต้นของหัวใจ และเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือด เพื่อไปรักษาความ ดันของโลหิต ทำให้เลือดไปเล้ียงไตลดลง จงึ ต้องประเมิน ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ความดนั โลหิต ความเร็ว ความแรงของชีพจร ตรวจหาบาดแผลและอวยั วะทบี่ าดเจบ็ และตรวจดปู ริมาณปัสสาวะที่ออก ประเมินทุพลภาพและระบบประสาท (Disability) โดยการประเมินระบบประสาท ดว้ ย Glasgow Coma Scale (GCS) รว่ มกับการตรวจ reflex ทกุ ราย การเปิดดูภายนอกทั้งหมดของผู้ป่วยและการควบคุมสภาแวดล้อม (Exposure/ Environmental) ผู้ป่วยต้องได้รับตรวจบาดแผลทั่วร่างกาย ในกรณีที่อาจได้รับสารปนเปื้อนหรือ ประสบเหตุการณ์ที่มีเปลวเพลิงและความร้อน หลังจากนั้นจำเป็นต้องได้รับการเปลี่ยนเสื้อผ้าท่ี เหมาะสม เพ่อื ปอ้ งกนั การสูญเสียความรอ้ น ซง่ึ อาจทำใหเ้ กดิ ภาวะอณุ หภมู ิการต่ำได้ (hypothermia) 3. ปอ้ งกนั หรอื ชะลอการบาดเจ็บของไขสนั หลงั ชนิดทุติยภูมดิ ้วยการ 3.1 ให้สารน้ำทีเ่ พยี งพอ 3.2 หาสาเหตุและแกไ้ ขภาวะชอ็ กทีเ่ กิดข้นึ 3.3 ใหอ้ อกซเิ จนเพ่อื ป้องกนั ภาวะออกซเิ จนในเลือดต่ำ 3.4 พิจารณาใหย้ าบางชนดิ เช่น methylprednisolone 4. การรกั ษาด้วยวธิ กี ารผ่าตัด เพ่อื ให้การบาดเจบ็ ของระบบประสาทฟ้นื คืนในกรณีที่มกี าร กดทับระบบประสาท (decompression) การนำกระดูกสันหลงั กลับสูแ่ นวปกติ และเพอื่ เสริมสร้าง ความแขง็ แรงใหก้ ระดูกสันหลัง ซ่ึงชว่ ยให้สามารถทำกายภาพไดด้ ีข้ึน วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 8

การพยาบาลผู้ที่ได้รบั บาดเจ็บของไขสนั หลัง ผปู้ ว่ ยที่ไดร้ บั การบาดเจ็บของไขสันหลัง หากได้รบั การการพยาบาลที่ถูกต้องและทันท่วงทีจึง มีความสำคัญเป็นอย่างมากนอกจากจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ แล้วยังสามารถช่วยลดภาวะ พิการและการเสียชีวิตได้ การให้การพยาบาลตามระบบต่าง ๆ มีดังนี้ (ไสว นรสารและพีรญา ไสไหม, 2559) ระบบทางเดินหายใจ มีเป้าหมายเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง เพิ่มปริมาตรปอด ส่งเสริมความ แขง็ แรงทนทานของกล้ามเนอื้ หายใจ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดนิ หายใจ การพยาบาลผูท้ ี่ไดร้ บั บาดเจบ็ ของไขสันหลังทีม่ ีปญั หาระบบไหลเวียนและหลอดเลือด 1. การให้ออกซิเจน จะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้ในกระบวนการต้าน การอกั เสบของร่างกาย โดยการใช้ออกซิเจนให้พจิ ารณาตามความเหมาะสม ประเมนิ อตั ราการหายใจ การเคลอ่ื นไหวของทรวงอก ฟงั เสียงลมเขา้ ปอดและวัดคา่ ความอมิ่ ตัวของออกซเิ จนปลายนิว้ 2. ใหย้ าขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะตามแผนการรักษา 3. สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระดับ C4 ขึ้นไป อาจได้รับการพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจตามลำดับ เพื่อให้เกิดการระบายอากาศ (ventilation) และเพิ่มปริมาณ ออกซิเจนด้วย พยาบาลควรมีแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อป้องกันการติดเช้ือ ในปอดจากการใส่เคร่อื งชว่ ยหายใจ เช่น แนวปฏบิ ตั ใิ นการดูดเสมหะ 4. สอนให้ใช้อุปกรณ์ช่วยให้ปอดขยาย (incentive spirometry) อย่างถูกวิธี ซึ่งเหมาะ สำหรับผู้ป่วย traplegia ซึ่งมีความสามารถในการหายใจอย่างจำกัด โดยการทำซ้ำ ๆ อย่างน้อย 5 ครั้ง วันละ 4 – 5 รอบ 5. ใช้ผ้ายืดพันหน้าท้องช่วยพยุงอวัยวะในช่องท้อง ทำให้ผิวหนังหน้าท้องยืดหยุ่นลดลงและ ช่วยให้กระบังลมอยู่ในตำแหน่งที่ใกล้เคียงปกติ เมื่อผู้ป่วยนั่งท่าตรง ช่วยเพิ่มความสามารถในการ หายใจ 6. กายภาพบำบัด เช่น การฝึกหายใจด้วยกระบังลม การช่วยขับเสมหะโดยการเคาะปอด การกดสั่นบรเิ วณทรวงอกและการจัดทา่ เพ่ือระบายเสมหะ ระบบไหลเวียนและหลอดเลือด มีเป้าหมายเพื่อการดูแลรักษาระบบหัวใจแลหลอดเลือด เพื่อให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามต่อชีวิต และ สง่ เสริมการไหลเวยี นเลอื ดของแขน ขาที่เป็นอัมพาต การพยาบาลผู้ทไ่ี ด้รบั บาดเจ็บทไ่ี ขสนั หลังท่ีมปี ัญหาระบบไหลเวยี นและหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนทพี่ บในระบบนภ้ี ายหลังจากพ้นระยะ spinal shock มดี งั นี้ วชิ า การพยาบาลผ้ใู หญ่ 9

1. ความดนั โลหติ ตำ่ เมื่อเปลย่ี นท่า (Orthostatic hypotension) หมายถงึ ความดนั ซิสโตลิค ลดลงมากกว่า 20 mmHg หรอื ความดันไดแอสโตลคิ ลดลงมากกว่า 10 mmHg จากคา่ เดมิ เม่ือเปลี่ยน จากท่านอนไปเป็นท่านั่งตรง เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ทำให้เกิดอาการหน้ามืด เป็นลมเมื่อ ลกุ นงั่ การพยาบาล 1. ปรับองศาของเตียงเพิ่มขึ้นทีละน้อย เช่น หลังจากที่กระดูกที่หักเข้าที่แล้วแพทย์ ส่ังให้ปรับหัวเตียงสูง 15 องศาในวนั แรก และค่อยๆปรบั เปน็ 30 องศาหรือ 45 องศาในวนั ต่อ ๆ มา 2. การใช้ผา้ ยดื พันรอบท้องและขาเพอ่ื ป้องกนั ไมใ่ หเ้ ลือดมาค่ังที่ท้องและขา 3. กระตนุ้ ใหล้ ุกนัง่ บนเตียง โดยเรมิ่ ท่ีการน่งั ห้อยขาหรือลุกนั่งรับประทานอาหารทุกม้ือ 4. ป้องกนั แขนขาหรอื อวัยวะส่วนปลายบวมโดยการยกส่วนน้ันให้สูงกวา่ ระดบั หัวใจ 2. เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสว่ นลกึ (Deep vein thrombosis) ผู้ป่วยท่ีบาดเจ็บที่ไขสนั หลังมีโอกาสเกิดมากกว่าอุบัติเหตุทั่วไปประมาณ 2 เท่าเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวของส่วนที่เป็น อัมพาตโดยเฉพาะที่ขา จะมีอาการแสดง เช่น ขาข้างที่เป็น ปวด บวมแดง ผิวหนังอุ่น มีอาการบวม ตามแนวที่หลอดเลือดดำผ่าน ร้อนของขาข้างเดียวทำการตรวจวินิจฉัยโดยใช้ ultrasound เนื่องจาก ในผู้ปว่ ยบาดเจบ็ ไขสันหลงั ไม่สามารถตรวจโดยการใหผ้ ปู้ ่วยกระดกปลายเท้าถ้าผู้ปว่ ยรูส้ ึกปวดบริเวณ นอ่ งเพราะมอี าการออ่ นแรงของขาและไม่มคี วามรู้สึกเจบ็ ปวดบรเิ วณทีต่ ่ำกว่าพยาธสิ ภาพ การพยาบาล 1. กระตุ้นให้มีการเคลือ่ นไหวโดยเร็วตามการรักษา 2. จดั ท่าใหน้ อนยกขาสูงกว่าระดบั หัวใจ เพื่อเพมิ่ การไหลเวยี นของเลอื ดดำสูห่ วั ใจ 3. ใช้ผ้ายืดพันรอบขา (Elastic bandage) หรือใช้เครื่องมือที่ใช้ลมบีบ เพื่อให้แรง กดเป็นระยะๆ (Intermittent Pneumatic compression) พันรอบขาขณะนอนบนเตียง และมีการ ประเมินทุกเวร ควรคลายผา้ ทพ่ี ันอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครง้ั ครั้งละ 30 นาที 4. ใหด้ ม่ื น้ำใหเ้ พียงพอประมาณ 3, 000 ซซี ี/วนั 5. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ เช่น electrolyte, coagulogram 6. กระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการบริหารเท้าและข้อเท้าทุกวัน วันละ อย่างน้อย 5 นาที โดยการกระดกฝ่าเท้าขนึ้ ลงและหมุนข้อเท้า 7. ถ้าสงสัยว่ามีอาการหลอดเลือดดาอุดตันต้องงดบริหารบริเวณนั้นไว้ก่อน เพราะ การนวดจะทำให้เกดิ การอุดตนั ของหลอดเลือดท่ีปอด (pulmonary embolism) 8. ในรายที่มีความเสี่ยงสูงอาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือด เช่น Low molecular weight heparin (LMWH) ภายใน 72 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ ตามแผนการรักษาและเฝ้า วิชา การพยาบาลผ้ใู หญ่ 10

ระวังอาการแทรกซ้อนจากยา เช่น ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด ระดับค่าความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) ลดลง 3. รีเฟล็กซ์ไวผิดปกติ (Autonomic dysreflexia/hyperrelfexia) หมายถึง มักเกิดในรายท่ี ไดร้ ับบาดเจ็บของกระดูกอกช้ินท่ี 6 (T6) ขนึ้ ไป และพ้นระยะ spinal shock ไปแลว้ โดยมีตัวกระตุ้น ระบบ sympathetic ทำให้หลอดเลือดหดตวั เกิดอาการความดันโลหติ สูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน บางราย ความดันโลหิตอาจสูงถึง 300 mmHg ขณะเดียวกันระบบ parasympathetic จะตอบสนองทันที เพื่อให้เกิดความสมดุลทำให้ชีพจรช้าและหลอดเลือดขยายจึงมีอาการอื่นร่วม เช่น ปวดศีรษะอย่าง รุนแรง ตาพร่า หายใจเร็ว หน้าแดง เหงื่อออกมาก คัดจมูก ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะเกิดอาการแทรก ซอ้ น เชน่ เลอื ดออกใต้ตา (retina hemorrhage) เลือดออกในสมอง (subarachnoid hemorrhage) บางรายอาจมีอาการชัก ปอดบวมน้ำ และหัวใจขาดเลือด เป็นต้น โดยปัจจัยสำคัญที่เป็นตัวกระตุ้น เชน่ ปัสสาวะคงั่ ท้องผกู ปวดท้อง ตดิ เชอื้ ตามระบบตา่ ง ๆ แผลกดทบั เล็บขบหรือสวมใส่เส้ือผ้าท่ีคับ เกนิ ไป เปน็ ต้น การพยาบาล 1. จัดให้ผู้ปว่ ยนอนในทา่ ยกศีรษะสูงเพือ่ ลดความดันโลหิต ในรายที่ไมม่ ีขอ้ ห้ามและ ให้ออกซเิ จน 2. แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตนุ้ เชน่ ท้องผูก ปสั สาวะคัง่ ปวด 3. บนั ทึกสญั ญาณชพี และใหย้ าลดความให้ยาลดความดนั โลหิตตามแผนการรักษา 4. ถอดเข็มขัดหรือคลายเสื้อผ้า ให้หลวม 5. สอนผปู้ ่วยเกีย่ วกบั วธิ ีการดแู ลตนเอง ระบบทางเดินอาหาร ผลกระทบของการบาดเจ็บไขสันหลังที่มีตอ่ กระเพาะอาหารและลำไส้ ได้แก่ ภาวะท้องอืด (paralytic ileus) เนื่องจากลำไสไ้ ม่มีการเคลื่อนไหว ส่งผลให้เกิดการหายใจท่ไี ม่ มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดแผลและเลือดออกในระบบทางอาหารเดินอาหาร (gastric ulceration) ได้ การพยาบาลผู้ทไ่ี ดร้ ับบาดเจ็บทไี่ ขสนั หลังทีม่ ปี ัญหาระบบทางเดนิ อาหาร 1. ใส่สายอาหารกระเพาะ ต่อลงเครือ่ งดูดเพื่อลดแรงกดในช่องท้อง ช่วยให้หายใจสะดวกขึ้น และลดอาการคลนื่ ไสอ้ าเจียน ซง่ึ จะเส่ียงตอ่ การสำลักนำ้ ยอ่ ยและอาหารเขา้ ปอด 2. งดน้ำและอาหารจนกว่าลำไสจ้ ะมีการเคลือ่ นไหว จึงเอาสายยางออกจากกระเพาะอาหาร และเร่ิมใหร้ บั ประทานอาหารได้ 3. ให้ยาลดกรดในกระเพาะอาหารตามแผนการรกั ษา 4. ประเมนิ ความตงึ ตวั ของผิวหนงั เพอื่ ประเมนิ ภาวะขาดนำ้ วชิ า การพยาบาลผ้ใู หญ่ 11

5. ช่ังน้ำหนกั อย่างนอ้ ยสปั ดาหล์ ะ 1 คร้ัง 6. ติดตามผลเลือด ไดแ้ ก่ Protein Albumin และ Electrolyte 7. ฝึกโปรแกรมการขับถ่าย เพื่อป้องกันภาวะท้องผูก โดยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและ กากใยสูง ส่งเสรมิ ใหด้ ื่มอย่างนอ้ ย 2,000 – 3,000 ซซี ี ใหย้ าระบายหรอื สวนอจุ จาระตามแผนการรักษา ระบบทางเดินปัสสาวะ ในระบบน้ผี ้ทู ่บี าดเจ็บที่ไขสันหลงั จะมีปญั หาเก่ียวกับการติดเชื้อจาก ปัสสาวะคงั่ คา้ ง ซึ่งมี 2 ลักษณะ 1. บาดเจ็บที่กระดูกเอวระดับท่ี 1 หรือสูงกว่า กระเพาะปัสสาวะเป็นอัมพาตแบบเกร็งและ รีเฟล็กซ์มากกว่าปกติ (spastic bladder/hyper-reflexia) เกิดจากการสื่อสารของเส้นประสาทที่ถูก ตัดขาดระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับศูนย์กลางรีเฟล็กซ์การขับปัสสาวะ (reflex voiding center: CRV) ซึ่งอย่ทู ีร่ ะดบั กระเบนเหน็บของไขสันหลงั ทำใหไ้ มส่ ามารถรับรู้ถงึ ความรสู้ กึ ปวดปัสสาวะและไม่ สามารถควบคุมปัสสาวะได้ เมื่อกระเพาะปัสสาวะเต็มปัสสาวะจะไหลออกมาเอง ทำให้มีปัญญาหา ปสั สาวะกระปริกระปรอย 2. บาดเจ็บที่ต่ำกว่ากระดูกเอวชิ้นท่ี 1 กระเพาะปัสสาวะที่ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) ไม่ สามารถรับความรู้สึกปวด เมื่อปัสสาวะเต็มทำให้ปัสสาวะคัง่ ค้างในกระเพาะปัสสาวะมาก ไม่สามารถ ขับออกมาได้ เกดิ กระเพาะปัสสาวะคราก การพยาบาลผ้ทู ีไ่ ดร้ ับบาดเจบ็ ทีไ่ ขสนั หลงั ท่มี ีปัญหาระบบทางเดนิ ปัสสาวะ 1. การใส่สายสวนปัสสาวะ เนื่องจากในช่วงแรกแพทย์จะคาสายสวนปัสสาวะ เพื่อหลีกเลี่ยง ไม่ให้ปสั สาวะค่งั ค้าง จึงควรให้การพยาบาลขณะคาสายสวนปสั สาวะ ดงั น้ี 1.1 ให้ดม่ื นำ้ มากๆ ประมาณ 3,000 ซซี ี/วนั 1.2 วางสายปสั สาวะใหอ้ ยูร่ ะดบั ตำ่ กว่าลำตัว 1.3 ยึดสายสวนติดกบั ตน้ ขาดา้ นใน เพื่อปอ้ งกันการดึงร้งั ของสาย 1.4 ดแู ลความสะอาดของอวยั วะสบื พันธ์ุ ท่อสายสวนและถุงรองรบั ปัสสาวะ 1.5 บันทึกลกั ษณะ สี กลิ่นและปรมิ าณปสั สาวะ 2. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ เชน่ การตรวจปสั สาวะ การเพาะเช้ือและผลเลือด เพ่ือประเมนิ การทำงานของไต 3. เมื่อพ้นระยะเฉียบพลันและแพทย์ให้ถอดสายสวนปัสสาวะ ควรสอนผู้ป่วยและญาติให้ สวนแบบสะอาด (clean intermittent catheterization [CIC]) 4. จัดโปรแกรมการฝึกขับถ่ายปัสสาวะ สอนเทคนิคการขับถ่ายและการสวนปัสสาวะตาม แผนการรักษา วชิ า การพยาบาลผใู้ หญ่ 12

ภาพที่ 7 แสดงสนิดของสายสวนปัสสาวะแบบไม่คาสาย ทีม่ า https://sriphat.med.cmu.ac.th/th/knowledge-44 ระบบผิวหนัง ปัญหาที่พบในระบบน้ี ได้แก่ การเกิดแผลกดทับ เนื่องจากอยู่ในท่าใดท่าหนง่ึ นาน ๆ หรอื ผ้าปูไม่สะอาด เปียกช้ืน จึงทำให้เกิดการถลอกของผวิ หนงั จนเปน็ แผล การพยาบาลผทู้ ี่ได้รับบาดเจ็บทไ่ี ขสนั หลังทีม่ ปี ญั หาระบบผิวหนัง 1. ประเมินผวิ หนังและแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสย่ี ง braden scale 2. เปลยี่ นทา่ นอนผู้ปว่ ยอยา่ งสมำ่ เสมอทุก ๆ 2 ชวั่ โมง หลกี เล่ียงการกดทับบริเวณปุ่มกระดูก และตำแหน่งที่มีความอ่อนแอของผิวหนัง ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากอาจต้องเปลี่ยนท่านอนเร็วกว่า 2 ชว่ั โมง 3. การทำความสะอาดร่างกายในผู้ป่วยผิวแห้งควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำอุ่น และการทำความ สะอาดรา่ งกายดว้ ยสบู่ เน่อื งจากทำให้เกิดการระคายเคอื งได้งา่ ยจาก 4. ดูแลผวิ หนังใหส้ ะอาดแห้ง ไม่เปยี กช้ืนจากปัสสาวะ อุจจาระ หรือเหง่อื อาจจะใช้แป้งหรือ ครมี ทาบาง ๆ เพ่ือป้องกันผวิ หนังถูกเสยี ดสี นอกจากนี้ทน่ี อนควรแหง้ สะอาดเรยี บตงึ อยู่เสมอ 5. นวดเบาๆบริเวณผวิ หนงั เหนอื ปมุ่ กระดกู อยา่ งสมำ่ เสมอ 6. ดแู ลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ จะช่วยรักษาสุขภาพผวิ หนัง ทำใหม้ คี วามตึงตัวและ ปอ้ งกันการตดิ เชอื้ ได้ 7. การใช้ที่นอนลม หรอื ผ้ารองฟองนำ้ เพื่อลดแรงกดและแรงเสียดทาน 8. การใช้หมอนเรียงเปน็ ชว่ งๆ โดยให้ปุ่มกระดกู ลอยอยู่ระหวา่ งหมอน 9. ในการเปลี่ยนท่านอนของผู้ป่วยควรใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวผู้ป่วยขึ้น ไม่ใช้วิธีลากดึง เพราะทำใหผ้ วิ หนงั เกิดแรงเสยี ดสี เสน้ เลอื ดฝอยอาจฉกี ขาด และเนื้อเย่อื ถกู ทำลายได้ วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 13

การวางแผนจำหน่าย 1. การเตรียมการดูแลที่บ้าน (home care preparation) สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ภายหลังจากระยะเฉียบพลันแลว้ จะสง่ ต่อผูป้ ว่ ยไปยังหอผ้ปู ว่ ยฟ้ืนฟสู ภาพ เพ่ือเรยี นรเู้ กี่ยวกับทักษะใน การดูแลตัวเอง หรือทักษะในการดูแลของผู้ดูแลเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวร่างกาย การฝึกขับถ่าย ปัสสาวะและอุจจาระ การเคลื่อนย้ายตัว การรับประทานอาหาร การทำความสะอาดร่างกาย ตลอดจนมีการประเมินสภาพบ้านและปรับปรุงเพื่อให้เหมาะสมต่อการดูแลผู้ป่วย โดยนัก กจิ กรรมบำบัดตอ่ ไป 2. การสอนด้านสุขภาพ โดยประกอบด้วยแผนการสอนในเรื่อง การเคลื่อนย้ายร่างกาย ทักษะในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน โปรแกรมการฝึกขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ การดูแลผิวหนัง การบรหิ ารยาและความรู้เรอ่ื งเพศศกึ ษา เปน็ ตน้ 3. การเตรยี มด้านจิตสงั คม โดยการใชโ้ ครงการ family support 4. การเตรียมแหล่งประโยชน์ประโยชน์ด้านสุขภาพ เช่น องค์กรที่ให้ความช่วยเหลือ หรือ ศูนย์การช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ร่วมกับการสร้างเครือข่ายที่เป็นประโยชน์สำหรับกลุ่ม ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ วิชา การพยาบาลผใู้ หญ่ 14

เอกสารอ้างอิง ธำรง เลิศอุดมผลวณิช. (2562). การบาดเจ็บทางกระดูกสันหลัง. ตำราการบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์. (ครง้ั ท่ี 1). กรงุ เทพฯ: ทรัสต์ อสั . 149-167. ศุภาพร รตั นศิร.ิ (มปป). การพยาบาลผปู้ ่วยบาดเจ็บไขสันหลงั . สืบคน้ จาก https://w2.med.cmu.ac.th/northo/index.php?option=com_content&view=article&id =47:spi nal-cord-injury-nursing-care&catid=22:orthopedics-nursing&Itemid=227 นรชาติ ศิริศรีตรรี ักษ์. (2562). การตรวจประเมินผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบและภาวะฉกุ เฉินทางออร์ โธปิดกิ ส์. ตำราการบาดเจ็บทางออร์โธปิดกิ ส์. (ครั้งท่ี 1). กรงุ เทพฯ: ทรสั ต์ อัส. 188-203. ศูนย์ศีรพัฒน์. (2562). การสวนปัสสาวะด้วยตัวเองเป็นพัก ๆ ใครว่าทำๆไม่ได้. สืบค้นจาก https://sriphat.med.cmu.ac.th/th/knowledge-44 ไสว นรสาร, และพีรญา ไสไหม.(บรรณาธกิ าร). (2559). การพยาบาลผบู้ าดเจ็บ. (คร้งั ท่ี 1). กรงุ เทพฯ: บยี อนด์ เอน็ เทอร์ไพรซ.์ American Spinal Injury Association. (2019). International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Worksheet. Retrieved from. https://asia-spinalinjury.org/information/download/. Vaillancourt, C., Charette, M., Kasaboski, A., Maloney, J., Wells, A. G., & Stiell, G. Ian. (2011). Evaluation of the safety of C-spine clearance by paramedics: design and methodology. BMC Emergency Medicine volume, 11(1). 2-11. World Health Organization. (2013). Spinal cord injury. Retrieved from. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord- injury#:~:text=The%20term%20'spinal%20cord%20injury,or%20degeneration% 20(e.g.%20cancer). Downeast Emergency Medicine. (2018). Journal Club January 2018 – Cervical Spine Fractures in the Elderly. Retrieved from https://www.downeastem.org/Downeastem/ 2017/7/1/0xhy3cgkc1zn9qkdatajo9gytwh45c-aetby-zxjb3-d6dsb-jgzp7-wpj9h-5sm6f-3ygre Liu, S., Yuan-Yuan, X, Wang, B. (2019). Role and prospects of regenerative biomaterials in the repair of spinal cord injury. Neural Regen Research, 14(8). 1352-1363. doi:10.4103/1673-5374.253512. วชิ า การพยาบาลผ้ใู หญ่ 15