3.3 แนวทาง OR Post-COVID-19

แนวทางปฏบิ ัตกิ ารผ่าตัดหรือทาหตั ถการ ผู้ป่วยหลังการตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) นายแพทยก์ ติ ติวัฒนน์ มะโนจนั ทร์ ผอู้ านวยการกองวิชาการแพทย์ 23 กันยายน 2564

ประเด็นสาคญั สาหรบั การพจิ ารณาจดั ทาแนวทางปฏบิ ัติ คาจากดั ความ ระดบั ความรุนแรงจากการตดิ เชื้อ COVID-19 ลาดบั ความเรง่ ดว่ น ระดับความรนุ แรง อาการแสดง - ภาวะเร่งด่วนฉุกเฉิน (ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัด ของอาการ ภายใน 24 ชว่ั โมงจะเป็นอันตรายตอ่ ชีวิตหรือเกิดภาวะ Asymptomatic ไมม่ ีอาการ ทพุ พลภาพ; Emergency) Mild illness • มีอาการเลก็ น้อย เชน่ ไข้ ไอ เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกลา้ มเน้อื - ภาวะเร่งด่วน (ไม่ถึงขั้นเป็นอันตรายต่อชีวิต • ไมม่ อี าการหายใจเร็ว /เหนือ่ ย ไม่มีปอดอกั เสบ (normal chest imaging) ทันทแี ตค่ วรไดร้ ับการผา่ ตดั ภายใน 72 ชั่วโมง; Urgency) • หายใจเรว็ หายใจเหนื่อย หรือ ไอแลว้ เหนื่อย - ภาวะไม่เร่งด่วนที่สามารถนัดมาผ่าตัดได้ Lower respiratory disease by clinical or imaging (Elective case) Moderate illness • Oxygen saturation (SpO2) > 94%* on room air ผู้ปว่ ยตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) • หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Severe illness • หอบเหนอ่ื ย (respiratory rate > 30), SpO2 พบสารพันธุกรรมของ SARS-CoV-2 โดยวธิ ี rRT-PCR <94%* on room air, or decrease from baseline > 3% • PaO2 / FiO2 < 300 mmHg • Lung infiltrates > 50% of lung fields Critical illness • Respiratory failure • Septic shock • Multiple organ dysfunction ผูป้ ่วยกลุ่ม severe illness / critical illness มักต้องไดร้ ับการรกั ษาดว้ ย HFNC / NIV หรอื ใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ และแนวทางเวชปฏบิ ัตฯิ ของประเทศไทยใช้คา่ SpO2 ท่ี 96%

ประเดน็ สาคญั สาหรับการพิจารณาจัดทาแนวทางปฏิบัติ การยตุ กิ ารแยกกักเพ่ือป้องกนั การแพร่กระจายเชื้อ (discontinuation of transmission-based precaution) ตามความรนุ แรงของโรค Asymptomatic (Confirmed or Probable COVID-19) • ผู้ป่วยที่หายจากโรคและไม่มีอาการแล้วสามารถตรวจพบสารพันธุกรรมของไวรัส ในทางเดินหายใจส่วนบนได้นานถึง 3 เดือนหลังจากมีอาการ แต่มีปริมาณท่ีน้อยกว่าในช่วงที่มี • อยา่ งน้อย 14 วนั หลงั จากวันที่ผลการตรวจ rRT-PCR หรือ Antigen Test Kit การตดิ เชอ้ื ใหม่ และมีโอกาสนอ้ ยมากทีจ่ ะกอ่ โรคได้ (ATK) เปน็ บวก • ผู้ปว่ ยท่ีมอี าการนอ้ ยถึงปานกลาง หลังมอี าการ 10 วนั จะเพาะเชื้อไมข่ ึ้นแลว้ Mild to moderate symptoms (ต้องมีครบทงั้ 3 ขอ้ ) • ผปู้ ่วยทมี่ อี าการรุนแรง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีระยะเวลาที่เพาะเชื้อได้ • ไดร้ บั การรักษาครบและห่างจากวันแรกท่ีมอี าการ หรอื วันทม่ี ีผลการตรวจ rRT-PCR นานถงึ 10 - 20 วนั หลงั มอี าการ เปน็ บวกอยา่ งนอ้ ย 14 วนั • ไมม่ ไี ข้ อย่างนอ้ ย 24 ช่ัวโมงโดยไม่ได้ใชย้ าลดไข้ • ผู้ปว่ ยกลุ่มท่ีมภี มู คิ ุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง อาจตรวจพบเช้ือหลังมีอาการหลัง 20 วัน • มีอาการดขี น้ึ ได้ ในกลุ่มน้ีหากต้องการตรวจสารพันธุกรรมของเช้ือหรือเพาะเชื้อ ควรปรึกษาแพทย์ โรคติดเชอ้ื เปน็ ราย ๆ ไป Severe to critical illness or immunocompromised host (ต้องมคี รบทัง้ 3 ข้อ) • ไม่แนะนาให้ตรวจ rRT-PCR ซ้า สาหรับผู้ป่วย COVID-19 ในระยะ 90 วัน (3 เดือน) หลงั มีอาการของการตดิ เช้ือ • ได้รบั การรกั ษาครบและหา่ งจากวันแรกทม่ี อี าการ หรอื วนั ท่มี ีผลการตรวจ rRT-PCR เปน็ บวกอย่างนอ้ ย 21 วนั • ไมม่ ีไข้ อย่างนอ้ ย 24 ชว่ั โมงโดยไม่ไดใ้ ชย้ าลดไข้ • มีอาการดีขน้ึ ร่วมกับภาพถ่ายรงั สที รวงอกไมแ่ ย่ลง (ยกเวน้ เปน็ จากสาเหตอุ น่ื ที่ ไมใ่ ช่ COVID-19)

ประเดน็ สาคญั สาหรบั การพจิ ารณาจดั ทาแนวทางปฏิบัติ ระยะเวลาที่เหมาะสมของการผา่ ตดั ตามเกณฑอ์ าการและความรนุ แรงของการตดิ เชื้อ COVID-19 การผา่ ตดั ไมร่ ีบด่วน (elective surgery) Optimal timing for elective surgery Symptoms & severity 4 weeks Asymptomatic / mild, non-respiratory 6 weeks symptoms 8-10 weeks Symptomatic, not require hospitalization 12 weeks Symptomatic with diabetic, immunocompromised, or hospitalized ICU admission due to COVID-19 infection การผ่าตัดรบี ด่วน หรือโรคที่รอนานไม่ได้ (Time sensitive) ใหท้ าการผ่าตัดตามความจาเปน็ และสภาวะโรคของผ้ปู ว่ ย และควรเป็นการพิจารณาร่วมกันระหว่างศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ แพทยผ์ เู้ ก่ยี วข้อง และผู้ปว่ ย/ญาติ

ประเด็นสาคญั สาหรับการพิจารณาจัดทาแนวทางปฏิบัติ ระยะเวลาทีเ่ หมาะสมของการผ่าตดั ตามเกณฑ์อาการและความรุนแรงของการตดิ เชือ้ COVID-19 สาหรับผู้ป่วยที่ยังคงมีอาการหลงเหลืออยู่ เช่น เหน่ือยล้า หายใจหอบ เจ็บหน้าอก ควรได้รับการประเมินก่อนผ่าตัดโดยละเอียดในด้าน cardiopulmonary system และบางกรณีอาจปรึกษาแพทย์เฉพาะทางร่วมด้วยเพื่อให้การวินิจฉัยและรักษาสาเหตุของอาการ รวมทง้ั สามารถเตรียมผปู้ ่วยได้อยา่ งเหมาะสมท่ีสดุ ดังตาราง Organ system Abnormalities Organ system Abnormalities General ออ่ นเพลีย/เหนอื่ ยล้าปวดเมอ่ื ยกลา้ มเนื้อ ปวดข้อ Neurologic สมองลา้ (brain fog) การรับรสและกลิน่ บกพร่อง Peripheral neuropathy Psychiatric Encephalopathy, stroke, seizure, demyelinating neuropathy ภาวะซมึ เศร้า วิตกกังวล แยกตวั จากสงั คม (social isolation) Peripheral limb ischemia Renal Post-traumatic stress disorder (พบได้ 30-40 % ในผู้ป่วยท่ีรอด จากการติดเชอื้ COVID-19) Pulmonary หายใจลาบาก ไอ ภาวะออกซเิ จนต่า ออกกาลงั ไดน้ ้อยลง Persistent impaired renal function Post-COVID interstitial lung disease Restrictive lung, fibrotic changes Endocrine เบาหวาน อาจเป็น new onset หรือถา้ เป็นอยู่เดมิ อาจทาใหค้ วบคมุ ได้ไมด่ ี Hematologic ภาวะล่ิมเลอื ดอุดตนั ทง้ั ในหลอดเลือดดา และหลอดเลอื ดแดง Subacute thyroiditis Cardiovascular ใจส่ัน กลา้ มเนอ้ื หวั ใจอักเสบ เย่อื ห้มุ หัวใจอกั เสบ Cutaneous ผ่ืนคนั ชนดิ ต่าง ๆ เชน่ viral exanthem, urticarial eruptions, ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ papulo-squamous lesions

มมี ติเหน็ ชอบรว่ มกันในออกแนวทางปฏบิ ตั ิฯ ดงั น้ี 1. กรณีมภี าวะเรง่ ดว่ นฉุกเฉิน ภาวะเร่งด่วน เมื่อได้มีการตัดสินใจผ่าตัดผู้ป่วยหลังการติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) ในราย Asymptomatic, mild, moderate illness นับจากในวันท่ี มผี ลการตรวจ rRT-PCR เป็นบวกครั้งแรกน้อยกวา่ 14 วนั หรือในราย Severe to critical illness นับจากวันท่ีมีผลการตรวจ rRT-PCR เป็นบวกครั้งแรกน้อยกว่า 21 วัน การดาเนินการผ่าตัด ให้ปฏบิ ตั ิเชน่ เดยี วกับการผ่าตัดในผู้ปว่ ยติดเชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ก ร ม ก า ร แ พ ท ย์ ประชาชนสุขภาพดี เจา้ หนา้ ท่ีมคี วามสุข ระบบสขุ ภาพย่งั ยืน DEPARTMENT OF MEDICAL SERVICES

2. กรณีมีภาวะเร่งด่วนฉุกเฉิน ภาวะเร่งด่วน ภาวะไม่เร่งด่วน เมื่อได้มีการตัดสินใจผ่าตัดผู้ป่วย หลังการติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในราย Asymptomatic, mild, moderate illness นับจากวันท่มี ผี ลการตรวจ rRT-PCR เปน็ บวกตั้งแต่ 14 วนั ข้นึ ไป หรือในราย Severe to critical illness นับจากวันที่มีผลการตรวจ rRT-PCR เป็นบวกต้ังแต่ 21 วันข้ึนไป การดาเนินการผ่าตัดให้ปฏิบัติ เช่นเดยี วกบั การผา่ ตดั ในผู้ป่วยท่วั ไป 3. ไมแ่ นะนาให้ตรวจ rRT-PCR for SARS-CoV-2 ซา้ สาหรับผูป้ ว่ ยหลงั การติดเชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) นบั จากวนั ทีม่ ผี ลการตรวจ rRT-PCR เป็นบวกครั้งแรกภายในระยะ 90 วัน เน่ืองจาก ในระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยท่ีหายจากอาการของการติดเช้ือแล้วการตรวจ rRT-PCR จะยังคง ใหผ้ ลบวกโดยไม่มกี ารแพร่เชอื้ ไปสู่ผอู้ ืน่ ก ร ม ก า ร แ พ ท ย์ ประชาชนสุขภาพดี เจา้ หน้าทมี่ ีความสขุ ระบบสขุ ภาพยั่งยืน DEPARTMENT OF MEDICAL SERVICES

ความรว่ มมือระหวา่ ง • ราชวทิ ยาลัยศัลยแพทย์แหง่ ประเทศไทย • ราชวิทยาลัยวิสญั ญีแพทยแ์ ห่งประเทศไทย • สมาคมโรคตดิ เชอ้ื แหง่ ประเทศไทย • เครือขา่ ยโรงพยาบาลกลุม่ สถาบนั แพทยศาสตร์ แหง่ ประเทศไทย (UHosNet) • สมาคมพยาบาลห้องผ่าตดั แหง่ ประเทศไทย • ชมรมวสิ ัญญพี ยาบาลแห่งประเทศไทย • กรมการแพทย์ ก ร ม ก า ร แ พ ท ย์ ประชาชนสุขภาพดี เจา้ หนา้ ทม่ี คี วามสุข ระบบสขุ ภาพยั่งยนื DEPARTMENT OF MEDICAL SERVICES