Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore CTD 2015-5-1

CTD 2015-5-1

Published by drresul, 2016-04-08 04:11:31

Description: CTD 2015-5-1

Keywords: none

Search

Read the Text Version

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 36-44 Karadag et al. DOI: 10.16899/ctd.83205 Etkili öğrenmeyi sağladı - Öğrenmenin etkili ve kalıcı Etkili öğrenmeyi - Vaka çalışması öğrenmenin (10). olmasını sağladı. sağladı (9). etkili ve kalıcı olmasını - Bilgiyi yorumlamamı sağlıyor. kolaylaştırdı. - Karşılıklı bilgi alışverişi ile - Derste anlatılanların havada öğrenme kolaylaştı kalmasını önlüyor, etkili öğrenmeyi sağlıyor. - Derse olan ilgimi artırdı. - Etkin öğrenmemi sağladı. Hasta bakımını - Hasta bakım planını yapma Gerçek hastayla çalışma - Hastane ortamına gitmeden planlamayı becerim arttı. şansı sağladı (10). oradaymış gibi hissetmemi öğrendim (8). - Hastaya verilecek bakımı sağladı. planlamama yardımcı oldu. - Gerçek hasta sandım, klinik Eksiklerimi fark - Eksik olduğum yönlerimi öncesi korkumu azalttı. etmemi sağladı(7). fark ettim. - Gerçek hastayla görüşme - Kaçırdığım noktaları yapıldığını düşündüm. görmemi sağladı. - Hastalıklarla ilgili hastanın yaşadıklarını daha iyi - Bildiklerimin farkına anladım. vardım. Hastanın öncelikli bakım - Hastanın öncelikli bakım Hastayı bütüncül ele - Kapsamlı düşünmeyi gereksinimlerini fark ettim gereksinimlerini fark etmemi almayı öğrendim (5). sağladı. (6). sağladı. - Hastayı her açıdan - Hemşirelik verilerini değerlendirdik, holistik toplamayı ve tanısını yaklaşmayı öğrendim. koymamı kolaylaştırdı. Klinik uygulamaya - Klinik uygulamasına ön - Hasta bakım planını daha hazırladı (5). hazırlık oldu. etkili yapmayı öğrendim. Hastayla iletişimi - Hastayla nasıl iletişim - Nitelikli bakım vermemi öğrendim (5). kurulacağını görme şansım kolaylaştırdı. Kliniğe ön oldu. hazırlık oldu. - Veri toplarken hastayla iletişim kurmayı öğrendim. - Hastayla iletişimi Hemşirelik eğitiminde simulasyon geliştirmesi açısından etkin olduğunu düşünüyorum. kullanımı öğrenciye interaktif öğrenme ortamı Hastayı bütüncül ele - Hastayı bütüncül ele sağlamaktadır. Öğrenciler sadece karmaşık hasta almayı öğrendim (5). almamı kolaylaştırdı. senaryosunu öğrenmekle kalmaz, aynı zamanda - Hastayı her yönde daha iyi gerçek duruma uygun uygulama yapma olanağı anlamamı sağladı. da bulmaktadır (2). Nitekim Becker ve Çalışmada, öğrencilerin hemşirelik arkadaşlarının (20) simüle hasta ile geleneksel bakım planı oluşturma becerilerini yeterli yöntemle karşılaştırdıkları araştırmalarında; yetersiz olarak değerlendirmekten ziyade öğrenciler simüle hastayla çalışmanın hemşirelik bakımını planlayabilme becerilerini öğrenmeye katkısını ortalama 3.28 (0: etkisiz, 4: geliştirmeleri hedeflenmiştir. Çalışmada, çok fazla etkili) ile fazla etkili olarak öğrencilerin eğitim yönteminin öğrenmeye, değerlendirmişlerdir (20). Ayrıca May, Park ve bakımı ve girişimleri planlamaya katkısını Lee (19) eğitim ve öğretimde simüle hasta algılama ortalamaları SH grubunda 89.7, VÇ kullanımına ilişkin 10 yıllık literatür taraması yapmışlardır. Yazarlar literatür taramasında; grubunda ise 80.57’dir ve aradaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). simüle hastayla çalışmanın, öğrenenlerin öğrenme deneyimine olumlu yönde katkı Tablo 5: Vaka çalışması yapan öğrencilerin eğitim sağladığını, sadece bir çalışmada negatif yönde yöntemi hakkındaki görüşlerinin dağılımı etkisi olduğunu belirlemişleridir. Benzer şekilde Temalar Örnek ifadeler Myung ve ark. (14) da öğrencilerin %80’nin SH ile çalışmaktan memnun kaldığını belirlemiştir. 41

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 36-44 Karadağ ve ark. DOI: 10.16899/ctd.83205 Bu bulgular çalışma sonuçlarımızı destekler eğitim yöntemi olan anlatım yönteminden farklı niteliktedir. olması nedeniyle öğrenciler her iki yönteme Çalışmamızda hem VÇ hem de SH ilişkin olumlu geribildirim vermiş olabilirler. grubundaki öğrencilerin ifadelerine göre; Robinson-Smith ve ark. (16) SH ile öğrenme yönteminin hemşirelik bakımını ve çalışmayı öğretici, eğlenceli ve etkin olarak girişimlerini planlamaya katkısı her iki ifade ederken, Ebbert ve Connors(13) de yöntemde de benzer orandadır ve iki grup gerçekçi ve yararlı olarak ifade etmiştir. Simüle arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. hasta, gerçek hastanın duygusal boyutunu Ancak öğrencilerin hemşirelik tanı belirleme gerçekçi bir şekilde yansıtarak, simulatörlerin ortalama puanları ile hemşirelik girişim puan eksikliğini gideren bir öğretim yöntemidir (16). ortalamaları arasındaki farkın istatistiksel olarak Öğrencileri klinik ortamlara hazırlamak için önemli olduğu bulunmuştur (p<0.05). Buna göre oluşturulan senaryo temelli simüle hasta SH ile çalışmanın, VÇ’ye göre öğrencilerin çalışmaları, öğrenciler için iyi bir öğrenme hemşirelik tanısını belirlemeye ve girişimleri deneyimi sağlamaktadır (18). Simüle hasta planlamaya daha fazla katkı sağladığı sonucuna kullanımıyla öğrenci hemşireler verdikleri ulaşılabilir. Yoo ve Yoo (15)’nun yaptıkları bakımın etkilerini hasta üzerinde araştırmada simüle hasta ile çalışan grubun gözlemleyebilmektedir (16). Aslında, hemşirelik hemşirelik sorunlarını ve vakaya uygun öğrencilerinin özel ihtiyaçlarını karşılamak için hemşirelik bakımını belirlemeye ilişkin ortalama hazırlanmış simüle hasta vakaları, gerçek klinik puanlarının, klasik eğitim grubuna göre daha ortam kadar etkili olabilmektedir (15). Nitekim yüksek olduğu ve aradaki farkın istatistiksel çalışmamızda öğrenciler SH ile çalışmanın olarak önemli olduğu bulunmuştur. “Gerçek hastayla çalışma şansı sağlaması” Çalışmamızın bulguları Yoo ve Yoo(15)’nun teması altında “Hastane ortamına gitmeden bulgularıyla paralellik göstermektedir. oradaymış gibi hissetmemi sağladı”, “Gerçek Çalışmaya katılan öğrenciler hem SH hasta sandım, klinik öncesi korkumu azalttı”, hem de VÇ yöntemlerine ilişkin olumlu görüş “Gerçek hastayla görüşme yapıldığını bildirmişlerdir. Her iki çalışma yönteminin düşündüm”, “Hastalıklarla ilgili hastanın “Etkili öğrenmeyi” ve “Hastayı bütüncül ele yaşadıklarını daha iyi anladım” ifadelerini almayı öğrenmeyi” sağladığı belirlenmiştir. kullanmışlardır. Öğrenci ifadeleri incelendiğinde “Etkili öğrenmeyi sağladı” teması altında SH grubu; ARAŞTIRMANIN SINIRLILIKLARI “Öğrenmenin etkili ve kalıcı olmasını sağladı”, “Bilgiyi yorumlamamı kolaylaştırdı”, “Derste Bu çalışmasının bir takım sınırlıkları anlatılanların havada kalmasını önlüyor, etkili vardır. Bunlardan ilki hem sınıf ortamının öğrenmeyi sağlıyor”, “Etkin öğrenmemi kalabalık olması hem de öğrenci görüşmelerinin sağladı”, VÇ grubu ise “ Vaka çalışması video ile kaydedilip, sonradan öğrenciye geri öğrenmenin etkili ve kalıcı olmasını sağlıyor”, bildirim verilecek fiziki ortamın olmaması “Karşılıklı bilgi alışverişi ile öğrenme nedeniyle, öğrenciler SH ile birebir görüşme kolaylaştı” ifadelerini kullanmıştır. “Hastayı yapamamıştır. Ancak öğrenciler hasta-hemşire bütüncül ele almayı öğrenme” teması altında SH görüşmesine ilişkin rol modelini izleme olanağı grubu; “Hastayı bütüncül ele almamı bulmuşlardır. kolaylaştırdı”, “Hastayı her yönde daha iyi İkinci sınırlılık ise simüle hasta anlamamı sağladı” ifadeleri kullanırken VÇ senaryosunu oluşturulması ve kaynak sağlama grubunda ise “Kapsamlı düşünmeyi sağladı”, ile ilgilidir. Hasta senaryosu oluşturmak zaman “Hastayı her açıdan değerlendirdik, holistik ve maddi kaynaklar yönünden yoğun emek yaklaşmayı öğrendim” ifadeleri kullanılmıştır. gerektirmektedir. SH rolünü oynayacak uygun Hem VÇ, hem de SH çalışmasının geleneksel bireyin bulunması, bu bireyin eğitimi ve ücretini 42

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 36-44 Karadag et al. DOI: 10.16899/ctd.83205 ödemek için kaynak bulma araştırmacılar için olduğu düşünülmektedir. Nitekim son yıllarda sıkıntılı ve güç olmuştur. Bu çalışmada ön hasta güvenliği açısından ve çeşitli hazırlık çalışması yaklaşık bir ay, SH için tiyatro uygulamaların yapılması amacıyla eğitimde sanatçısının eğitimi ve hazırlanması15 gün simülasyon kullanımı giderek artmaktadır. sürmüştür. SH rolünü oynayan tiyatro Gelecekte de artan yoğunlukta kullanılması sanatçısının ücreti için kaynak bulunamamıştır. beklenilmektedir. Bu sınırlılıklara rağmen araştırmacılar bu çalışmayı, öğrencinin kliniğe gitmeden önce KAYNAKLAR canlı hasta modeliyle karşılaşma şansı yakalamasını ve sınırlı kaynaklara sahip 1. Ryan CA, Walshe N, Gaffney R et al. ortamlarda da geleneksel öğretim yöntemlerinin Usingstandardized patients to assess communication skills dışında farklı öğretim yöntemlerinin in medical and nursing students. BMC Med Educ 2010;10 (24):1–8. uygulanabileceğini göstermek amacıyla 2. Rhodes LM Curran C. Use of the human yapmışlardır. patient simulator t o teach clinical judgment skills in Araştırma kapsamına alınan örneklem a baccalaureate nursing program. Computer, sayısının az olması ve çalışmanın bir hemşirelik Informatics. Nursing 2005;23(5): 256-262. Flynn K. The use of standardized patients to 3. bölümünde ve 2. sınıf öğrencilerine uygulanması minimize anxiety in undergraduate nursing students in the araştırmanın diğer sınırlılığıdır. Çalışma ve clinical setting. Master of arts in nursing theses. 2012;58. kontrol grubunun aynı sınıftan alınması da 4. Rauen CA. Simulation As A Teaching çalışmanın bir sınırlığıdır. Ancak çalışma ve strategy for nursing education and orientation in kontrol gruplarının farklı ortamlarda birbirinden cardiac surgery. Crit Care Nurs Quarterly 2004;24(3):46-51. habersiz çalışmaları, grupların birbirlerini 5. Metcalfe SE, Hall VP, Carpenter A. Promoting etkilemelerinin kontrol altına alınması ise coolaboration in nursing education: The development of çalışmanın güçlü yanını oluşturmaktadır. regional simuulation laboratory. J Prof. Nurse 2007;23:180-183. 6. Gaba D M. The future vision of simulation in SONUÇ health care, Quality&Safety Health Care 2004;13(1):2-10. 7. Alinier G. A typology of educationally focused Öğrenciler hem SH hem de VÇ medical simulation tools. Med Teach 2007;29:e243–e250 yöntemlerine ilişkin olumlu görüş 8. Dikici MF, Yarış F. Ondokuz Mayıs Üniversitesi bildirmişlerdir. Ancak öğrenciler, eğitim Tıp Fakültesi klinik beceri eğitiminde standardize ve simüle hasta programı. J Med Sci 2007;27; 738-743. yöntemlerinin öğrenmeye, bakımı ve girişimleri 9. Levine A, Swartz M. Standardized patients: The planlamaya katkısını SH grubu daha fazla katkı “other” simulation. J Crit Care 2008;23: 179–184 verdi olarak algılamıştır ve aradaki fark 10. Good, ML. Patient simulation for training basic istatistiksel olarak önemli bulunmuştur. Ancak and advanced clinical skills. Med Educ 2003;37(1):14-21. 11. Overstreet N. Technology in education of SH grubu VÇ grubundan farklı olarak eğitim nursing students. Nurse Clin. N Am 2008;43:593-603. yönteminin yararları hakkında “Gerçek hastayla 12. Tiffen J, Corbridge S, Shen BC et al. Patient çalışma şansı sağlaması”, “Hastanın öncelikli simulator for teaching heart and lung assessment skills to bakım gereksinimlerini fark etmesi”, “Hastayla advanced practice nursing students. Clinic Simul Nurs iletişimi öğrenmeyi” sağladığını ifade 2011;7:e91-e97. 13. Ebbert DH, Connors H. Standardized patient etmişlerdir. Dolayısıyla SH kullanımının experiences: Evaluation of Clinical Performance and Nurse öğrencilerin gerçeğe en yakın tıbbi durumları, Practitioner Student Satisfaction. Nurs Educ Perspect klinik problemleri değerlendirilmesine ve 2004;25(1):12-15. hemşirelik bakımının planlanmasına katkı 14. Myung SY, Kang SH, Kim YS et al. The use of standardized patients to teach medical students clinical sağladığı düşünülmektedir. Hemşirelik skills in ambulatory care settings. Med Teach 2010; 32: literatüründe bu tür çalışmaların yer almasının e467–e470 hemşirelik eğitiminin gelişmesi ve eğitim 15. Yoo MS, Yoo Y. The effectiveness of yöntemlerinin zenginliği açısından da önemli standardized patients as a teaching method for nursing Fundamentals. J Nurs Educ 2003;42(10):444-448. 43

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 36-44 Karadağ ve ark. DOI: 10.16899/ctd.83205 16. Robinson-Smith G, Bradley PK, Meakim C. Evaluating the use of standardized patients in undergraduate psychiatric nursing experiences November. Clinic Simul Nurs 2009;5 (6):e203–e211. 17. May W, Park JH, Lee J. A ten year review of the literature on the use of standardize patients in teaching and learning : 1996-2005. Med Teach 2009;31:487-492. 18. Lucthar- Flude M, Wilson- Keates B, Larocque M. Evaluating high-fidelity human simulators and standardized patients in an undergraduate nursing health assessment course. Nurse Educ Today 2012;32(4):448-52. 19. Bremner MN, Aduddell K, Bennett DN et al. The use of human patient simulators best practices with novice nursing students. Nurse Educ2006;31(4):170-174. 20. Becker KL, Rose LE, Berg JB et al. The teaching effectiveness of standardized patients, J Nurs Educ 2006;45(4):103-111. 44

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 45-47 Balik et al. DOI: 10.16899/ctd.90992 Case Report / Olgu Sunusu Giant lipoma in an unusual location: a case report Sıradışı Yerleşimli Dev Lipoma: Olgu Sunumu 1 3 2 1 1 Mehmet Sabri Balık ,AdemErkut , Yılmaz Güvercin , Recep Bedir , Başar Erdivanlı 1 Department of Orthopaedic and Traumatology, Medical Faculty, Recep Tayyip Erdoğan University, Rize, Turkey.. 2 Department of Pathology, Medical Faculty, Recep Tayyip Erdoğan University, Rize, Turkey.. 3 Department of Anesthesioloji and Reanimation, Medical Faculty, Recep Tayyip Erdoğan University, Rize, Turkey. Corresponding Author: Dr. Mehmet Sabri Balık ÖZET Address : Department of Biz deltoid altında yerleşimi nadir olan lipoma olgusunu sunduk. Orthopaedic and Lipomanın bu bölgede yerleşimi nadir olduğu için eksizyon öncesi diğer Traumatology, Medical yumuşak doku kitlelerinden ayırım için biopsi yapılmalı. Kitlenin aksiler sinir Faculty, Recep Tayyip ile yakın ilişkisi nedeni ile deltoid kasın akromiona yapışma yerinden ayrılması Erdoğan University, Rize, güvenli ve geniş bir yaklaşım sağlamaktadır. İlaveten kitle etkisiyle elonge olup Turkey.. tonusu azalan deltoid liflerinin tonusunu tekrar sağlamak için güvenli bir yaklaşımdır. Anahtar Kelime: Dev lipoma, omuz, parostela lipoma E-mail: [email protected] ABSTRACT Phone: 0 505 823 19 43 Lipomas are common in subcutaneous tissues. Main complication of lipomas are pain and cosmetic defects. We present a case of lipoma located Başvuru Tarihi/Received : below the deltoid muscle. This is a very unusual location, hence a biopsy was needed for the differential diagnosis. Serious complications may occur due to 02-02-2014 proximity to the axillary nerve. Due to mass effect of the lipoma, deltoid muscle fibers were elongated and lost their tonus. To remove the lipoma safely, Kabul Tarihi/Accepted: we separated the deltoid muscle from the acromial origin, and shortened the deltoid muscle fibers to restore their tonus. 13-06-2014 Key words: Giant lipoma, shoulder, parosteal lipoma 45

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 45-47 Balık ve ark. DOI: 10.16899/ctd.90992 INTRODUCTION The mass was very proximal to the axillary nerve. To rule out malignancy, we Lipomas are common, mesenchymal performed an incisional biopsy with local tumours, originating from mature adipose tissue. anesthesia. Pathological examination revealed a They are classified as superficial and deep lipoma, and surgical excision was planned. according to their localizations. Subcutaneous During surgery, the deltoid muscle was lipomas are common, and located in the separated by a blunt dissection. After the mass subcutaneous tissue. Deep lipomas are rare, and was excised (Figure 2), may occur in deeper tissues. Lipomas may be defined by their locations such as intramuscular, or paraosteal. Lipomas greater than 5 cm in diameter are classified as giant lipomas (1, 2). Giant lipomas may become symptomatic, if they exert mass effect onto the neighbour tissues. Treatment in this case is surgical excision (3, 4). Surgical technique should be chosen according to lipoma’s location. CASE 51 years-old female presented to our outpatient clinic due to a mass on the posterior side of the right upper shoulder. The mass was present since 4 years, and grew steadily. the elongated deltoid muscle fibers were Physical examination showed a soft, painless, shortened and repaired. Histopathologic mobile mass (10x15x7 cm), extending from examination confirmed the diagnosis of lipoma anterior side of the right shoulder to the (Figure 3). Post-operative follow-ups were posterior side, along the lateral side. Laboratory uneventful. values and plain shoulder x-ray were normal. Magnetic resonance imaging (MRI) of the shoulder showed a mass below the deltoid muscle, pre-diagnosed as a lipoma (Figure 1). DISCUSSION Lipomas are soft, elastic, painless masses, which grow very slowly. Compression of proximal soft tissues or neurovascular tissues, or local expansion my cause local pain (5,6). 46

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 45-47 Balik et al. DOI: 10.16899/ctd.90992 Lipomas may extend to subacromial area, subdeltoid mass is large and close to the axillary and cause glenohumeral subluxation (6). In our nerve, subdeltoid approach provides a wide view case, the mass was in the subacromial area but and field to the surgeon. This technique may there was no sign of joint instability. Shoulder prevent axillary nerve injury. Also, it allows movement was normal. There was no complaint incision and repair of the elongated deltoid of pain, or sensory defects. Our patient’s sole muscle fibers (11). complaint was the cosmetic defect. In concluison, lipoma should be Lipomas are hard to differentiate from considered in the differential diagnosis of other soft tissue masses with clinical features subdeltoid soft tissue masses. Separating the only. Diagnosis should be supported by fibers of the deltoid muscle from the acromion radiological or histological findings. may prevent axillary nerve injury. Differentiating liposarcoma from a lipoma is very important and requires histopathological Conflict of interests examination. Lipoblast on histopathological examination is the main clue of liposarcoma. The authors have no conflict of interest to However, low-grade, well-differentiated declare. liposarcomas (sometimes called atypical lipomatous tumour) are difficult to differentiate REFERENCES from lipomas. Well-differentiated liposarcomas show variable numbers of vacuolated lipoblasts 1. Liu DR, Li C, Chen L. Management of giant with atypical nuclei, low cellularity, and rare intermuscular lipoma of hips: A case report and review of literature. Mol Clin Oncol. 2013;1(2):369-372. mitotic figures. Such liposarcomas are a 2. Weiss Sw, Goldblum JR. Bening Lipomatous tumors. In: subgroup, which are local recurrent, but do not Enzinger and Weiss’ s soft tissue tumors. 4th edition. St.Louis: Mosby, 2001, 571-639. metastasize, differentiate well, and sometimes 3. Silistreli OK, Durmuş EU, Ulusal BG, Oztan Y, Görgü M. transform into de-differentiated fenotype. High- What should be the treatment modality in giant cutaneous lipomas? Review of the literature and report of 4 cases. Br grade liposarcomas show increased cellularity J Plast Surg. 2005;58(3):394-398. 4. Elbardouni A, Kharmaz M, Salah Berrada M, Mahfoud and mitotic activity (typical or atypical), multi- M, Elyaacoubi M. Well-circumscribed deep-seated vacuolated big lipoblasts, distinct pleomorfizm lipomas of the upper extremity. A report of 13 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(2):152-158. and necrosis (7). 5. Rohrbough JT, Jobe CM. Subdeltoid lipoma presenting as It is recomended that malignancy should subluxation of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4:225-227. be considered in soft tissue masses greater than 6. Rosai J, Akerman M, Dal Cin P, DeWever I, Fletcher CD, Mandahl N, et al. Combined morphologic and karyotypic 5 cm in diameter (2, 8). Computed tomography study of 59 atypical lipomatous tumors. Evaluation of is useful to identify tumour location and their relationship and differential diagnosis with other adipose tissue tumors (a report of the CHAMP infiltration of the neighbour tissues. Also, StudyGroup). Am J SurgPathol. 1996;20:1182-1189. density of the mass may help to differentiate a 7. Johnson CJ, Pynsent PB, Grimer RJ. Clinical features of soft tissue sarcomas. Ann Roy Coll Surg Eng. malign tumour from a benign one. However, 2001;83:203-205. degeneration, bleeding or necrosis may confuse 8. Pettersson H, Hamlin DJ, Mancuso A, Scott KN. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal the clinician (9). Magnetic resonance imaging is system. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1985;26:225-234. a popular imaging modality to identify tumour 9. Drevelegas A, Pilavaki M, Chourmouzi D. Lipomatous tumors of soft tissue: MR appearance with histological location and possible infiltration of the correlation. Eur J Radiol. 2004;50(3):257-267. 10. Tamai K, Osada D, Mori K, Takizawa K, Hamada J, neighbour tissues. Lipomas show hyperintensity Saotome K. Subdeltoid approach for removal of large in magnetic resonance imaging studies (10). soft-tissue lesions beneath the deltoid muscle: report of two cases. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:520-523 Extracting subdeltoid tumours is difficult due to axillary nerve injury risk. If the 47

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 48-50 Dağlı ve ark. DOI: 10.16899/ctd.85120 Case Report / Olgu Sunusu Atriyal Septal Defekt, Biküspit Aorta, Mental Reterdasyon ve Pektus Ekskavatum Birlikteliği: Olgu Sunumu Together With Atrial Septal Defect, Bicuspit Aorta, Pectus Excavatum and Mental Retardation: A Case Report 1 1 1 2 1 Mustafa Necati Dağlı , Orhan Doğdu , Tolga Çakmak , Güney Sarıoğlu , Mehmet Ali Kobat 1 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD., Elazığ, Türkiye 2 Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Elazığ, Türkiye ÖZET Bu olgu sunumunda; Mental retarde hastanın nefes darlığı olması üzerine başvurduğu kliniğimizde yapılan değerlendirme sonrası, fizik muayenesinde inspeksiyonda belirgin pektus ekskavatum ve yapılan Ekokardiyografisinde Atriyal septal defekt (ASD) ve biküspid aorta ile uyumlu görünümler tespit edildi. Konjenital anomalileri daha ileri değerlendirme amacı ile hastaya Transözefajiyal ekokardiyografi (TEE) plandı. TEE’de 26 mm Corresponding Author: sekundum tip ASD, biküspit aorta tespit edildi. Hastadaki ASD’nin perkütan yolla kapamaya uygun olması üzerine hastaya perkütan yolla ASD kapama işlemi uygulandı. Bu tecrübeyle Mental reterdasyon ya da pektus ekskavatum Dr. Orhan Doğru gibi anomalilerde mutlaka şikayet olmasa bile kardiyak yönden de araştırma yapılmasının gerektiğini ve kardiyak anomalilerinde birden fazla olabileceği düşünülerek, anomalilerin birlikteliğine bakılmaksızın kardiyak yönden sıkı bir Address: tarama yapılması gerektiğini göstermek istedik. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD., Anahtar Kelimeler: Atrial septal defekt, Mental retardasyon, Bikuspit Elazığ, Türkiye aorta, pektus ekskavatum Tel: 0 533 504 5065 ABSTRACT In this case, patient with mental retardation accepted in our clinic E-mail: complain with shortness of breath. Then physical examination inspection [email protected] evident in the pectus excavatum and made Echocardiography Atrial septal defect (ASD) and bicuspid aortic consistent with the view were identified. Congenital abnormalities in patients with the aim of further evaluation of transesophageal echocardiography (TEE) planned. In TEE, 26 mm secundum Başvuru Tarihi/Received : atrial septal defect, bicuspid aortic valve was detected. Percutaneous transcatheter atrial septal defect closure with septal occluder device. Pectus 16-03-2014 excavatum, such as mental retardation or even cardiac abnormalities do not complain about aspects of the research must be done. Cardiac abnormalities regardless of the direction of the association needs to be done to show that we Kabul Tarihi/Accepted: have a rigorous screening. 13-06-2014 Key words: Atrial septal defect, Mental retardation, Bicuspid aortic, Pectus excavatum 48

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 48-50 Dagli et al. DOI: 10.16899/ctd.85120 GİRİŞ plandı. Hastaya işlem hakında bilgi verildikten sonra retrofarengeal bölge xylocain ile lokal Atriyal septal defekt (ASD), erişkin yaşta anestezi yapıldı. Multipan prop 44 cm özefagus en sık rastlanılan konjenital kalp hastalığıdır (1). içerisinde ilerletildi. Aort seviyesinden ve Hastaların çoğu erişkin yaşa kadar herhangi bir mideden farklı açılardan görüntüler alındı. semptom vermezler. Ancak pulmoner TEE’de biküspit aorta tespit edildi. Sonra intra hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği ve aritmi gibi atriyal septumda 26mm defekt izlendi. İntra komplikasyonlara neden olacağından bu atriyal septumun inferior rimi 6 mm olarak hastalığın erken teşhis edilip tedavi edilmesi ölçüldü ama aortik rime tespit edilemedi (Resim önemlidir (2). 1). Diğer yapılan görüntülerle ek bir konjenital Konjenital bikuspid aorta kapak patolojisi anomali tespit edilmedi ve işlem sonlandırıldı. genel popülasyonda % 1-2 sıklığında görülmekte ASD’si perkütan kapamaya uygun olan hastaya olup aort koarktasyonu, aort anevrizması ve işlem hakkında bilgi verildikten sonra hasta kistik medial nekroz gibi patolojilerle sıklıklar katater laboratuarına alındı. Genel anestezi ile beraberlik göstermektedir (3). uyutulan hastaya 32 mm kapama cihazı Bu iki konjenital anomali ayrı ayrı sık yerleştirildi. (Resim 2). Komplikasyon görülmekte ancak beraber görülmesi gelişmeyen hasta önerilerle taburcu edildi. literatürlerde nadir olarak rastlanılmaktadır. Bu çalışmamızla mental retardasyon gibi nörolojik Resim 1: TEE’de biküspid aort ve bir konjenital anomalisi olan olguda kardiyak ASD’nin beraber görüntülenmesi konjenital anomalilerinde görülebileceğini hatta birden fazla kardiyak anomalininde görülebileceğini göstererek taramanın önemini vurgulamak istedik. OLGU 18 yaşında erkek hasta nefes darlığı ve ara sıra olan çarpıntı şikayetleri ilekliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde mental reterdasyon mevcuttu. Fizik muayenesinde kalp hızı 77/dk ve düzenli, kan basıncı 110/70 mmHg Resim 2: Perkütan kapama işlemi sonrası idi. Oskültasyonda S1 de sabit çiftleşme ve TEE görüntüsü mitral odakta 2/6 sistolik üfürüm duyuldu. Elektrokardiyografisinde normal sinüs ritmi, kalp hızı 78/dakika, sağ aks sapması ve komplet sağ dal bloğu vardı. Transtorasik ekokardiyografisinde EF%60, hafif mitral yetmezlik, sol atriyum çapı normal boyutta, sağ ventrikül çapı ileri derece artmış ve triküspit geri jet akım hızıyla hesaplanan sistolik pulmoner arter basıncı 45 mm-Hg, intra atriyal septumda renkli dopplerle de soldan sağa geçişin olduğu defekt ve kısa aks görüntüde biküspid aorta ile uyumlu görünüm tespit edildi. Konjenital anomalilerin daha ileri değerlendirmesi, ASD’nin perkütan kapamaya uygun olup olmadığının tespiti amacı ile hastaya TEE 49

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 48-50 Dağlı ve ark. DOI: 10.16899/ctd.85120 TARTIŞMA Sonuç olarak; 1. Mental reterdasyon gibi nörolojik bir Konjenital kalp hastalığının insidansı konjenital anomali varlığında kardiyak erken çalışmalarda, Hoffman’ın özetlediği gibi yöndende araştırmanın yapılmasının, 1000 canlı doğumda 4-5’dır; ancak bu giderek 2. Pektus ekskavatumla birlikteliği biline artmaktadır (4). ASD erişkinlerde en sık görülen ASD’nin yanı sıra, Biküspit Aorta ile de konjenital kalp hastalıklarından olup; bu yaştaki birlikteğinin olabileceğini, konjenital kalp hastalıklarının % 30’unu 3. Atriyal Septal Defekt, Biküspid Aorta, oluşturmaktadır (5,6). Hastaların çoğu erişkin Mental Reterdasyon Ve Pektus Ekskavatum bir yaşa kadar herhangi bir semptom vermezler. sendromun parçası olabileceğini Ancak pulmoner hipertansiyon, sağ kalp 4. ASD ile Biküspid Aorta birlikteliğinin yetersizliği ve aritmi gibi komplikasyonlara olabileceğini vurgulamak istedik. neden olacağından bu hastalığın erken teşhis edilip tedavi edilmesi önemlidir (2). Genetik KAYNAKLAR faktör olarak down sendromu ile ortaklığı bulunmaktadır ancak bu birliktelik secundum tip 1. Miyaji J, Furuse A, Tanaka O, Kubota H, Ono M, Kawauchi M. Surgical repair for atrial septal defect in patients over 70 years of defektlerde daha sıktır. Down sendromu olan age. Jpn Heart J 1997;38(5):677-84. hastaların yaklaşık %40’ında kardiyak 2. Allen HD, Beekman RH 3rd, Garson A Jr, et al. Pediatric therapeutic cardiac catheterization: A statement for healthcare anomaliler görülür. ASD’si olan erişkinlerin professionals from the Council on Cardiovascular Disease in the Young, çocukları %10 sıklıkta risk altındadırlar (7,8). American Heart Association. Circulation 1998;97:609-25. 3. McKusick VA, Association of congenital bicuspid aortic Biküspit aorta önemli bir hastalıktır çünkü valve and Erdheim’s cystic medial necrosis. Lancet.1972; 6:1026-7. 4. Hoffman JIE. Incidence of congenital heart disease. I. sıklıkla geç komplikasyonlara neden olmaktadır. Postnatal incidence. Pediatr Cardiol 1995;16:103–13. Biküspid aortalı çoğu denekte 40 yaşından sonra 5. Child J, Perloff J. Natural survival patterns: A narrowing Base. Congenital Heart Disease in Adults. 1st ed. Philadelphia: WB aort kapakta yetmeksiz ve darlık oluşur. Biküspit Saunders; 1991. p.21. aortanın insidansı bazı çalışmalarda değişik 6. Borrow K, Braunwald E. Congenital heart disease in adults. Heart Disease. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1988. p. 976 olmakla birlikle %0.04 ile %2.25 arasındadır (9- 7. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, 14). Biküspit aorta sıklıkla aort koartasyonu ile Somerville J, Dennis NR, Allan L, Arnold R, Deanfield JE, Godman M, Houston A, Keeton B, Oakley C, Scott O, Silove E, Wilkinson J, birlikte görülür. Pembrey M, Hunter AS. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from first cohort of British collaborative Pektus ekskavatum, değişik derecelerde study. Lancet. 1998;351: 311–316. 8. Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy olan göğüs ön duvarının çöküntüsü ile and congenital heart disease. BMJ. 2006;332:401– 406. karakterizedir. İnsidansı yaklaşık olarak 1000 9. Wauchope GM. The clinical importance of variations in the çocukta 1’dir. Aile öyküsü vakaların %45’inde number of cusps forming the aortic and pulmonary valves. Q J Med 1928;21:383–406. vardır. Kalıtım şekli bununla birlikte belirsizdir. 10. McGinn S, White PD. Clinical observations on aortic stenosis. Am J Med Sci 1934;188:1–16. Erkek-kadın oranı 4/1’dir (15). Kardiyak etkileri 11. Gross L. So-called congenital bicuspid aortic valve. Arch üç grupta toplanır; azalmış kardiyak output, Pathol 1937;23:350–62. 12. Koletsky S. Congenital bicuspid aortic valve. Arch Intern artimiler ve mitral kapak prolapsusudur. Med 1941;67:129–56., Rose AG. Etiology of acquired valvular heart disease in 13. Konjenital kalp defektleri ile pectus adults. A survey of 18,132 autopsies and 100 consecutive valve- ekskavatumun birlite görülmesinin insidansı replacement operations. Arch Pathol Lab Med 1986;110:385–8. 14. Datta BN, Bhusnurmath B, Khattri HN, Sapru RP, Bidwai %0.17-0.50 arasındadır (16). PS, Wahi PL. Anatomically isolated aortic valve disease. Morphologic Bizim olgumuzda olduğu gibi nörolojik study of 100 cases at autopsy. Jpn Heart J 1988;29:661–70. 15. Shamberger RC. Congenital chest wall deformities. In: bir konjenital anomalisi olan bir olguda, O’Neill Jr JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, birlikteliği nadir görülen ASD ve biküspit editors. 5th edition. Pediatric surgery, Volume 1. Philadelphia7 Elsevier; 1998. p. 787– 817. aortanın bir sendromun parçası olabileceğini 16. Robicsek F, Daugherty HK, Mullen DC, Harbold NB Jr, Hall düşünerek bunu paylaşmak istedik. Ayrıca DG, Jackson RD, et al. Technical considerations in the surgical management of pectus excavatum and carinatum. Ann Thorac Surg. olgumuzdaki pektus ekskavatum ile ASD’nin 1974;18(6):549-6 birlikteliği bilinen bir durumdur. Yalnız Biküspit aorta ile birlikteliği net değildir. 50

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 51-53 Parpucu et Senses DOI: 10.16899/ctd.49175 Case Report / Olgu Sunusu Propofolün Yan Etkileri: Kaşıntı ve Epilepsi Side effects of propofol: itching and epilepsy 1 2 Murat Parpucu , Elif Şenses 1 Kamu Hastaneleri Kurumu Ankara Türkiye 2 Yenimahalle Devlet Hastanesi Ankara Türkiye Corresponding Author: Dr. Murat Parpucu ÖZET Kısa etki süresi ve ender yan etkileri nedeniyle propofol özellikle günübirlik cerrahide yaygın kullanılan bir anesteziktir. Propofol uygulaması Address : sonrası gelişen anormal hasta hareketleri ve nöbet benzeri aktiviteler Kamu Hastaneleri Kurumu bildirilmiştir. Propofol ile indüksiyonu yapılan elektif tüp ligasyonu planlanmış Ankara Türkiye 28 yaşındaki kadın hastada indüksiyon amaçlı propofolün tamamı intravenöz (IV) olarak yavaş yavaş verildikten hemen sonra baş boyun bölgesinde sanki boyunda kaşıntı varmış gibi hızlı ritmik şekilde başın sağa sola hareketleri başladı. Operasyondan sonra hasta serviste sorgulandığında omuzlarından E-mail: başlayan tüm boynu çene altına kadar kapsayan şiddetli bir kaşıntı hissettiğini [email protected] belirtti. Biz bu olgu sunumunda, kaşıntı ile birlikte fokal bir bölgede ritmik istenmeyen hareketleri tartışmak istedik. Anahtar kelimeler: Anestezi, propofol, nöbet benzeri aktivite,kaşıntı ABSTRACT Başvuru Tarihi/Received : Propofol with anesthesia is widely used especially for short duration of 03-03-2014 action and rare side effects of especially in day surgery. Patients with abnormal movements after propofol administration and seizure-like activity have been reported. Induction with propofol for elective tubal ligation 28-year-old female Kabul Tarihi/Accepted: patient after administration of propofol intravenously slowly redness in the head and neck region and the fast rhythmic movements of the head fro 10-05-2014 occurred. Patient go to after surgery service that we see covering all the neck under the chin stated that he felt a severe itching. In the present study we wanted to discuss along with itching in a focal region with rhythmic unwanted movements. Key Words: Propofol, epilepsy, itching 51

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 51-53 Parpucu ve Şenses DOI: 10.16899/ctd.49175 GİRİŞ American Society of Anaesthesiologist (ASA) I kabul edildi. Hastaya preoperatif Propofol (2,6-diisopropilfenol), anestezide premedikasyon uygulanmadı. 1986 yılından beri sedasyon yada genel Operasyon odasına alınan hastaya EKG, anestezinin indüksiyonu ve sürdürülmesi amacıyla periferik oksijen saturasyonu, non-invazif kan intravenöz sedatif hipnotik bir ilaçtır(1,2). basıncı izlemi uygulandı. . İndüksiyon öncesi Antikonvülzan bir ilaç olarak tanınmakla hastanın TA 115/70 mmHg ve nabzı 78/dk. idi. El birlikte, propofol kullanımına bağlı çok sayıda sırtından 22 G branül aracılığıyla damar yolu santral sinir sistemi (SSS) eksitasyonu olguları açıldıktan sonra150 mg propofol intravenöz (IV) bildirilmiştir (3,4). olarak yavaş yavaş verilerek sonra indüksiyona Bu olayların büyük çoğunluğu nöbet veya başlandı. Premedikasyon uygulanmadı. nörolojik öyküsü olmayan hastalarda ortaya Propofol dozunun tamamı verilir verilmez çıkmıştır(5).Propofole bağlı nöbet benzeri tablo hastanın, baş boyun bölgesinde sanki boyunda olarak; jenarelize tonik klonik nöbet, fokal motor kaşıntı varmış gibi hızlı ritmik şekilde başın sağa nöbet, titremeve ritmik hareketlerle birliktelik sola hareketleri başladı. Baş hareketleri son derece gösteren artmış tonus, opistotonus ve istenmeyen hızlı ve ritmikti. Elle müdahale ile kontrol altına hareketler gözlenmiştir(2,6). alınamıyordu. Baş ve boyun bölgesinde cilt Histamin salınımına neden üzerinde herhangi bir patolojik görüntü yoktu. Bu olmaz(7).Antiemetik, antiprüritik, antikonvülzan sırada hastanın hemodinamik verileri normal ve anksiyolitik etkiye sahiptir (8,9). sınırlardaydı (110/65mmHg, 65atım/dk), SpO2 % Bu olgunun önceki yayınlarda bildirilmiş 99’du.Nöbet benzeri aktivite geçirdiği propofole bağlı nöbet benzeri tablolardan farkı, düşünülerek hastaya 2 mg iv midazolam propofolün antiprüritik etkisine rağmen nöbet uygulandı. Ritmik istenmeyen hareketler kontrol aktivitesi ile eş zamanlı fokal nöbet bölgesinde altına alındı. Başka bir ilaç yapılmadığı için şiddetli kaşıntının da bulunmasıdır. oluşan tablo propofol kullanılmasına bağlandı. Operasyondan sonra hasta uyandırma odasında OLGU SUNUMU sorgulandığında omuzlarından başlayan tüm boynu çene altına kadar kapsayan şiddetli bir Olgumuz, daha önce 2 defa gebe kalan, 2 kaşıntı hissettiğini belirtti. Hasta bu kaşıntı defa seksiyo/sezaryen (S/S) ile doğum yapan ve hissinden dolayı elleri bağlı olduğu için başıyla yaşayan 2 tane çocuğu bulunan 28 yaşında kadın boynunu kaşımaya çalıştığını ilave etti. Hastanın hastaydı. fizik muayenesinde vücudunun herhangi bir Hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde bölgesinde cilt üzerinde kızarıklık ya da ödem hastalık yönüyle özellik ve ilaç kullanımı öyküsü yoktu. Hasta durum hakkında bilgilendirilerek bulunmamaktaydı. BT(Bilgisayarlı Tomografi) ve EEG Laboratuvar incelemesinde; biyokimyasal (Elektroensefalografi) çekilerek değerleri ve tam kan değerleri normal değerlendirilebileceği üst merkeze yönlendirildi. sınırlardaydı. Elektif tüp ligasyonu planlanan 50 TARTIŞMA kg,160cm boyunda 28 yaşıdaki kadın hasta, kadın hastalıkları ve doğum bölümü tarafından Propofol, etki başlama süresinin kısa operasyona alındı. Özgeçmişinde genel anestezi olması nedeniyle günü birlik hastalarda sık olarak altında geçirilmişmiş iki sezaryen ameliyatı vardı. kullanılmaktadır(1). Propofole bağlı Anestezi ile ilgili herhangi bir sorun nöromüsküler olayları bildiren birçok literatür yaşanmamıştı. Preoperatif değerlendirmede bulunmaktadır(2,10). İngiltere İlaç Güvenliği Komitesi (Committee on the Safety of the Medicines in the United Kingdom) tarafından 52

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 51-53 Parpucu et Senses DOI: 10.16899/ctd.49175 1994 yılında propofol sonrası nöbet görülme benzodiyazepin olan midazolama yanıt alınarak sıklığı 47 binde bir olarak açıklanmıştır11,12). nöbet durdu. Propofolün status epileptikus tedavisinde Günümüzde nöbet öyküsü olan ve başarı ile kullanıldığını bildiren çalışmalar da olmayan hastalarda propofolün güvenli olup bulunmaktadır(13,14). ) Bu duruma tezat olarak olmadığı konusunda bir fikir birliği yoktur. propofole bağlı NBA (Nöromüsküler bloke edici Sedasyon ya da genel anestezi amaçlı propofol ilaçlar)’lar, epilepsi öyküsü olan hastalarda olduğu kullanırken nöbet benzeri tablo ve anormal gibi sağlıklı hastalarda da görülebilmektedir. nöromüsküler olaylarla karşılaşılabiliriz. Çocuklarda yetişkinlerden, kadınlarda erkeklerden Preoperatif değerlendirme sırasında; hastanın daha sık görülmüştür(15). NBA’lar propofol epilepsi öyküsünü saklayabilme riskinden dolayı indüksiyonundan hemen sonra görülebildiği gibi epilepsi öyküsünü dikkatle sorgulamak gerektiğini derlenme odasında dk.’lar sonra, bazı hastalarda düşünmekteyiz. Günübirlik anestezi saatler sonra ortaya çıkabilir(16). Premedikasyon uygulamasında yaygın olarak kullanılan uygulanmamış anksiyeteli hastaların anestezide propofolun, indüksiyon sırasında ya da propofolün yan etkilerine daha yatkın oldukları postoperatif dönemde saatler sonra bile nöbet belirtilmiştir(17). benzeri aktiviteler oluşturabileceği akılda Propofol doza bağlı olarak anti-konvülzan tutulmalı, hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. ya da pro- konvülzan etki göstermektedir(18). KAYNAKLAR Yüksek doz propofol kullanımı ile korteks ve 1. Jungheinrich C,Scharpf R, Wargenau M,Dilger C,Bepperling subkorteks baskısı azalmakta böylece F.Pharmacokinetics of the generic formulation propofol % 1 fresenius in comparision with the original formulation(Disoprivan %1)Clin Drug Investig antikonvülzan etki oluşmakta; düşük doz propofol 2002;22:417-27. Walder B, Tramer MR,Seeck M.Seizure-like phenomena and 2. kullanımı ile yalnızca inhibitör subkorteks propofol: a systematic review. Neurology 2002;58:1327-32) 3. Borgeat A. Propofol: pro- or anticonvulsant? Eur J Anaesthesiol baskılanmakta ve serebral kortekste nöronların 1997;14(Suppl 15):17-20. 4. Cooms TR, Smith SW. Successfully use of propofol in refractory hipereksitabilitesi ile konvülzan etki delirium tremens. Ann Emerg Med 1997;30:825-8. 5. Manikandan S, Sinha PK, Neema PK, Rathod RC. Severe seizures oluşmaktadır(18). during propofol induction in a patient with syringomyelia receiving baclofen. Anesth Analg 2005;100:1468-9. Propofol sonrası oluşan nöroeksitatör 6. Walder B, Tramer MR, Seeck M. Seizure-like phenomena and semptomlar indüksiyon sırasında olabildiği gibi propofol. A systematic review. Neurology 2002;58:1327-32. 7. McNeir, D.A., E.G. Mainous, and N. Trieger, Propofol as an anestezi sonrası dönemde de olabilir(19).Bu intravenous agent in general anesthesia and conscious sedation. Anesth Prog, 1988. 35(4): p. 147-51. Hannallah, R.S., et al., Propofol: effective dose and induction 8. olguda, propofolün indüksiyon dozunun characteristics in unpremedicated children. Anesthesiology, 1991. 74(2): p. 217-9. Machata, A.M., et al., Propofol-based sedation regimen for infants 9. tamamının uygulanmasıyla birlikte sadece baş and children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging. Br J Anaesth, boyun bölgesinde gittikçe hızlanan müdahale ile 2008. 101(2): p. 239-43. Manikandan S, Sinha PK, Neema PK, Rathod RC. Severe seizures 10. kontrol altına alınamayan ritmik istenmeyen baş during propofol induction in a patient with syringomyelia receiving baclofen. Anesth Analg 2005;100:1468-9. 11. boyun hareketleri gözlenmiştir. 12) Biz burada, following Bendiksen A, Larsen LM. Convulsions, ataxia and hallucinations Anaesthesiol Acta propofol. 1998;42:739-41. Scand indüksiyon dönemindeki NBA semptomlarına http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1998.tb05312.x PMid:9689285 12. Nimmaanrat S. Myoclonic Movements Follwing Induction of odaklanmak istedik. Propofolün antiprüritik Anesthesia with Propofol: A Case Report. J Med Assoc Thai 2005;88:1955-7. PMid:16519000 özelliği bilinmesine karşın; hasta uyandıktan 13. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, Skaar DJ. Treatment of refractory status epilepticus with propofol:clinical and pharmacokinetic findings. sonra;fokal motor nöbet bölgesinde aniden Epilepsia 1998; 39: 18-26. 14. Leikin JB, Benigno J, Dubow JS, Fisher M. Status epilepticus due to şiddetli kaşıntı başladığı da öğrenilmiştir. Ek tiagabine digestion. Am J Ther 2008; 15: 290-2. 15. Iselin-Chaves IA, Grötzsch H, Besson M, Burkhard PR, Savoldelli başka bir ilaç yapılmadığı için oluşan tablo GL. Naloxone-responsive acute dystonia and parkinsonism following general anaesthesia. Anaesthesia 2009;64:1359- 62. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365- propofole bağlandı. 2044.2009. 06068.x 16. Saravanakumar K, Venkatesh P, Bromley P. Delayed onset Propofol ile oluşan nöbet benzeri tablonun refractory dystonic movements following propofol anesthesia. Pediatric Anaesth tedavisi ile ilgili de çelişkili bilgiler 2005;1:597-601.http://dx.doi.org/10.1111/j.1460-9592.2005. 01493.x PMid:15960645 17. Strachan AN, Raithatha HH. Comment on:Propofol myoclonus. Can bulunmaktadır. Bazı vakalarda J Anaesth 1996;43:536-7. http://dx.doi.org/10.1007/BF03018121 PMid:8723864 18. Brooks DE. Propofol-induced movement disorders. Ann Emerg Med benzodiyazepinlere yanıt alamadıklarını 2008;51:111-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed. 2007.08.023 PMid:18166444 bildirirken diğerleri tablonun düzeldiğini 19. Islander G, Vinge E. Severe neuroexcitatory symptoms after anaesthesia - with focus on propofol anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand belirtmiştir. Olgumuzda, kısa etkili 2000;44:144-9. http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-6576.2000. 440203 53

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 54-56 Doğan ve ark. DOI: 10.16899/ctd.72336 Case Report / Olgu Sunusu Percutaneous Retrieval Of A Venous Port Catheter Embolizing To Pulmonary Artery With A Snare Loop Catheter; A Case Report And Review Of The Literature Pulmoner Artere Embolize Olan Venöz Port Kateterinin Perkutan Yolla Çıkarılması; Olgu Sunumu Ve Literatürün Gözden Geçirilmesi 1 1 2 1 1 Vehbi Doğan , Şeyma Kayalı , İlker Ertuğrul , Senem Özgür , Şeyma Ünüvar , 3 1 Halil İbrahim Tanrıverdi , Utku Arman Örün , Selmin Karademir 1 1 Dr.Sami Ulus Maternity and ÖZET Children Research and Training Hospital, Subkutanöz port kateter sistemleri uzun sureli vaya aralıklı infüzyon Department of Pediatric tedavi gereksinimi olan hastalarda giderek artan sıklıkta uygulanmaya Cardiology, Ankara, Turkey başlamıştır. Farklı endikasyonlarla port sistemi kullanımının, aynı zamanda 2 Gaziosmanpaşa University, potansiyel olarak ciddi olabilecek birçok komplikasyona yol açtığı School of Medicine, bildirilmiştir. Kateterin ayrılması ve embolizasyonu nadir görülen bir Department of Pediatrics, Tokat, Turkey komplikasyon olmakla birlikte, tanısı konulduğunda kateterin çıkarılması 3 Gaziosmanpaşa University, gerekmektedir. Perkutanöz yaklaşım, minimal invavif, basit, güvenli ve School of Medicine, konvansiyonel cerrahi seçeneklere gore daha düşük komplikasyon oranlarına Department of Pediatric sahip olduğundan altın standard tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Surgery, Tokat, Turkey Bu makalede tekrarlayan dirençli nöbetleri olması nedeniyle port kateteri takılan, takibinde kateterde ayrılma ve embolizasyon gelişmesi nedeniyle kateteri transvenöz yolla çıkarılan 2 yaşında bir kız hasta sunulmuştur. Corresponding Author: Anahtar Kelimeler: ayrılmış port kateter, embolizasyon, snareloop kateter, çocuk Dr. Vehbi Doğan ABSTRACT Adress : Subcutaneous port catheter systems are widely used with increasing Dr.Sami Ulus Maternity and frequency in patients requiring long-term or intermittant infusion therapy. Children Research and Training Hospital, Babur Usage of port systems for a wide variety of indications also leads to well- Street, No:44 (06080) documented wide spectrum of complications that can be potentially serious. Altındağ/ Ankara, Turkey Venous catheter dislodgement and migration is one of the rare complications Fax : +90 312 317 03 53 Phone : +90 312 305 62 97 of venous port implantation, however once diagnosed it must be removal of the catheter is indicated. Percutaneous approach for removal is considered a e-mail: gold standard treatment because it is a minimally invasive, relatively simple, [email protected] safe procedure, with low complication rates compared to conventional surgical treatment. In this report we present a 2-year-old girl who had a port Başvuru Tarihi/Received : catheter implanted because of recurrent intractable seizures and subsequently dislodgement and embolizing of entire catheter, which was removed with a 12-06-2014 snare-loop catheter via transvenous approach. Kabul Tarihi/Accepted: 23-06-2014 Key Words: detached port catheter, embolization, snare-loop catheter, child 54

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1):54-56 Dogan et al. DOI: 10.16899/ctd.72336 INTRODUCTION approach. Physical examination of the patient was normal. Chest x-ray revealed that embolized Subcutaneous port catheter systems have long port catheter was in the pulmonary artery been widely used with an increasing frequency area, and echocardiography justified the finding in the management of patients that require (Figure-1). Electrocardiographic findings were intermittent long-term infusion therapy. This normal. After placement of 7 Fr sheath to right technique has several advantages such as easier femoral vein by Seldinger technique, 5 Fr right insertion, durability, no need for special care Judkins catheter was inserted and delivered to (such as heparin infusion) and improved patient the pulmonary artery. Then the port catheter was satisfaction. However, more than 15 percent of caught with a 4 Fr snare-loop catheter (Amplatz patients who receive these catheters have GooseNeck TM snare)which was delivered mechanical (5-19%), infectious (5-26%) or through the 5 Fr right Judkins catheter and the thrombotic (2-26%) complications (1). Although whole system was retrieved from femoral the dislodgement and intravascular embolization venous sheath without any complication (Figure- of the catheter is uncommon, it can lead to 1). A control echocardiography and potentially serious complications. Once electrocardiography were performed and dislodgement and embolization of the catheter is displayed normal findings. diagnosed, removal of the catheter is indicated. Percutaneous approach for intravascular foreign DISCUSSION body removal is considered a gold standard treatment because it is a minimally invasive, Subcutaneous port catheter systems are relatively simple, safe procedure and it avoids widely used with increasing frequency in the complications related to open surgical patients requiring long-term or recurrent interventions (1-5). infusion therapy. Unfortunately, usage of port systems for a wide variety of indications also With this article, we report a 2-year-old leads to wide spectrum of complications that are girl who had a port catheter implanted because both hazardous to patients and expensive to of recurrent intractable seizures and treat. The main complications seen are subsequently dislodgement of entire catheter bloodstream infection, venous thrombosis and from the connection site to port embolizing to also venous catheter migration (1,6,7). The pulmonary artery. The catheter was removed incidence of intravascular embolization of with a snare-loop catheter via transvenous venous catheters demonstrated in the medical approach. literature corresponds to nearly 1% of all the reported complications and 0.1% of all CASE REPORT insertions changing according to the centers (1). Teichgräber et al analysed the outcome of 3160 A 2-year-old girl was referred to our implanted port catheter systems and reported clinic because of entirely detached and the overall complication and catheter migration embolized port catheter. The catheter was rates as 11.8% and 1.3% respectively (7). implanted 6 months ago because of recurrent Chuang et al. reported that the prevalence of intractable seizures and need for intravenous port catheter dislodgement was 3.4%, whereas treatment. After realizing that the port catheter Wang et al reported 0.4%. (3,4) does not work, the surgeons decided to revise Catheter malfunction or resistance to the catheter. She had no complaint during that irrigation is the most likely signal of time. Before the procedure a chest x-ray was dislodgement or embolization. The common enrolled and demonstrated the dislodged and reasons for dislodgement of the catheter include embolized catheter. She was referred to our bad connection between the port and catheter, clinic in order to remove the port by transvenous angulation at the anastomosis site, severing the 55

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 54-56 Doğan ve ark. DOI: 10.16899/ctd.72336 catheter during insertion and removal of the 5,7,13). Despite of all these techniques open catheter, improper catheter position and fatigue surgical retrieval may be required in of the catheter (1,6,7). Patients are usually approximately 6–10 % of cases (5,14). percutaneous during Complications asymptomatic, however serious fatal retrieval is rarely seen and most common complications such as thromboembolic events, complication reported is transient arrhythmia fatal arrhythmia and infections can be seen (1,6). generally requiring no medication (1-4). Mortality rate in catheter embolization is reported between 24-60% (8). Conclusion: The rise in frequency of endovascular therapies also leads to increased rate of complications, including intravascular foreign bodies. The percutaneous approach has repeatedly been demonstrated to have a high success rate with a low associated morbidity, and it avoids complications related to open surgical approaches. REFERENCES: 1. McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33. 2. Cheng CC, Tsai TN, Yang CC, Han CL. Percutaneous retrieval of dislodged totally implantable central venous access system in 92 cases: experience in a single hospital. Eur J Radiol. 2009;69:346-50 3. Wang PC, Liang HL, Wu TH, Huang JS, Lin YH, Huang YL, Chou CP, Yang TL, Pan HB. Percutaneous retrieval of dislodged central venous port catheter: experience of 25 patients in a single institute. Once embolization of the catheter is Acta Radiol. 2009;50:15-20. 4. Chuang MT, Wu DK, Chang CA, Shih MC, Ou-Yang F, diagnosed, removal of the catheter is indicated. Chuang CH, Tsai YF, Hsu JS. Concurrent use of pigtail and loop snare The commonly accepted management of catheters for percutaneous retrieval of dislodged central venous port catheter. Kaohsiung J Med Sci. 2011;27:514-9 catheter embolization is percutaneous retrieval 5. Woodhouse JB, Uberoi R. Techniques for Intravascular Foreign Body Retrieval. Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:888–897 through a femoral approach. The first successful 6. Kock HJ, Pietsch M, Krause U, Wilke H, Eigler FW. percutaneous retrieval of intravascular foreign Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World Journal of Surgery body, where a fragment of broken guide wire 1998;22(1):12- 6. 7. Teichgräber UK, Kausche S, Nagel SN, Gebauer B. was retrieved percutaneously from a patient’s Outcome analysis in 3,160 implantations of radiologically guided right atrium with a rigid bronchoscope forceps placements of totally implantable central venous port systems. Eur Radiol. 2011 Jun;21(6):1224-32 through a sheath, was reported by Thomas et al 8. Barçın C, Kurşaklıoğlu H, Balta Ş, Küçük U, Demirkol S, Yıldırım V. Embolize olan Port-A-Cath kateterin perkütan yolla in 1964 (9). Subsequently application of this çıkarılması. Gülhane Tıp Derg 2013; 55: 231-233 technique has been grown up and became as the 9. Thomas J, Sinclair-Smith B, Bloomfield D, Davachi A. Non-surgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from the first line method for retrieving foreign bodies. right atrium and inferior vena cava. Circulation 1964; 30:106–108 10. Kapısız NS, Kapısız HF, Doğan OV, Kocakavak C, Yücel The loop snare is the most common device used E. Central Venous Catheter Embolization: Case Report. Turkish J Thorac to attempt removal of an intravascular foreign Cardiovasc Surg 2003;11:54-56 Liu JC, Tseng HS, Chen CY, Chern MS, Chang CY. 11. body (5). Snares have an excellent safety profile Percutaneous retrieval of 20 centrally dislodged Port-A catheter fragments. Clin Imaging 2004;28:223-9. and are relatively atraumatic, simple to use and 12. Şenocak F, Örün UA, Ceylan Ö, Doğan V, Keskin M, effective for achieving a good success rate of Karademir S. Percutaneous Transvenous Removal of an Entire Detached Port Catheter by Using a Snare-Loop Catheter in a 13-Month-Old Child. intravascular foreign body retrieval (2,3,5,8,10- İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;18:263-5. 13. Teragawa H, Sueda T, Fujii Y, Takemoto H, Toyota Y, 12) Nomura S, Nakagawa K. Endovascular technique using a snare and suture for retrieving a migrated peripherally inserted central catheter in the left pulmonary artery. World J Cardiol 2013; 26: 369-372 However, helical baskets, concurrent use 14. Wolf F, Schernthaner RE, Dirisamer A, Schroder M, of pigtail and snare catheter, snare and suture Funovics M, Kettenbach J, Langenberger H, Stadler A, Loewe C, technique, ablation catheters and grasping Lammer J, Cejna M. Endovascular management of lost or misplaced intravascular objects: experi- ences of 12 years. Cardiovasc Intervent forceps can be used in some patients in case of Radiol 2008;31:563–568 failure of loop snare catheter technique (2- 56

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): Altay et al. DOI: 10.16899/ctd.26596 Case Report / Olgu Sunusu Olgu Sunumu: Marine-Lenhart Sendromu Olan Bir Erkek Hasta Case Report: Marine-Lenhart Syndrome in a Male Patient 1 2 2 Mustafa Altay , Zekeriya Aksöz , Tolga Akkan 1 Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları, Ankara 2 Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Ankara ÖZET Graves hastalığı ve fonksiyonel nodül veya nodüllerin birlikteliği Marine-Lenhart sendromu olarak adlandırılır. Oldukça nadir görülen bu sendromda bahsedilen iki ayrı durum aynı zamanda olabileceği gibi toksik Corresponding Author: adenom yıllar içerisinde tabloya eklenebilir. Hastalar genelde bayandır ve Dr. Mustafa Altay yapılan biyopsi sonuçlarına göre nodüller büyük çoğunlukla benign karakterdedir. Bu yazıda, egzoftalmus ve kilo kaybı şikayetleri nedeni ile Address: Graves Hastalığı düşünülen ve yapılan tetkikler sonucunda aynı zamanda toksik Keçiören Eğitim ve Araştırma adenom saptanan 28 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anahtar kelimeler: Graves hastalığı, Marine-Lenhart sendromu, toksik Hastalıkları, nodül Ankara ABSTRACT Tel: 0312 356 90 00 Marine-Lenhart syndrome is defined as Graves' disease accompanied with a functioning thyroid nodule(s). In this rare syndrome, two of the clinical E-mail: situations may coexist or functioning nodules may be added to Graves’ disease [email protected] in subsequent years. This syndrome is generally seen in females and thyroid nodules shows generally benign characteristics in biopsy results. In this paper, Başvuru Tarihi/Received : we present a 28 year-old man who admitted to our clinic with the complaint of 21-07-2014 exophthalmos and weight loss and diagnosed as Marine-Lenhart syndrome based on a toxic thyroid adenoma detected with imaging studies and, clinical and laboratory findings consistent with Graves' disease. Kabul Tarihi/Accepted: 07-08-2014 Key words: Graves disease, Marine-Lenhart syndrome, toxic nodüle 57

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 57-60 Altay ve ark. DOI: 10.16899/ctd.26596 GİRİŞ (TRAb) 44 U/L (0-9) olarak pozitif saptandı. Graves Hastalığı ve toksik adenom birlikteliği Graves hastalığı; TSH reseptörlerine düşünülen hastaya metimazol 10 mg ve sitümülan olarak bağlanan antikorların sebep propranolol 40 mg tb başlandı. Hastanın olduğu tiroid bezinin aktivitesinin arttığı takiplerinde 3 hafta içerisinde semptomları otoimmün bir hastalıktır. Toksik nodüler geriledi; ötiroid oldu. Metimazol tb 5 mg.’a hastalık ise otonomi kazanmış tiroid düşüldü ve propranolol tb kesildi. Hastanın hormonlarını sekrete eden nodül veya nodüllerin TRAb titresi 2. Ayın sonunda 20 (0-9)’ye, 4. tiroid bezinde bulunmasıyla karakterize bir Ayın sonunda ise 3,9’a geriledi. Hastanın hastalıktır. Hiperaktif nodül veya nodüller ve kontrol laboratuar tetkiklerinde sT3: 2,96(2,2- Graves hastalığı birlikteliği oldukça nadirdir ve 4,2) pg/mL, st4: 0,84(0,65-1,7) ng/dL, TSH: Marine-Lenhart sendromu olarak 1,33(0,4-4,2)mıU/l idi. Klinik ve laboratuar adlandırılmaktadır (1-2). Bu yazıda Marine olarak ötiroid olan hasta düşük doz metimazol Lenhart Sendromu olan bir erkek hasta ile takibe alındı. Hastaya 2 cm olan nodülünden sunulmuştur. iğne biyopsisi yapılması önerildi. Ancak hasta biyopsiyi reddetti. OLGU Resim 1: Hastaya ait tiroid Yirmi sekiz yaşında erkek hasta 6 ay önce sintigrafisinde, beze ait bilateral heterojen çarpıntı, terleme, iştah artmasına rağmen kilo tutulum ve sağ üstte aktif nodül görünmektedir (ok). kaybı şikâyetleri ile başvurdu. Yapılan muayenesinde kan basıncı: 135/80 mmHg, nabız 95/dk ritmik ve dolgun idi. Cilt nemli idi. Tiroid bezi muayenesinde sağ üstte yaklaşık 2 cm nodül palpe edildi. Ellerde tremoru olan hastanın diğer fizik muayene bulguları normaldi. Hastanın Hertel egzoftalmometri ölçümleri sağda 21 solda 19 mm olarak değerlendirildi. Hasta detaylı sorgulandığında aslında 6 yıldır egzoftalmus olmasına rağmen bu amaçla hiç doktora başvurmadığını belirtti. Hastanın ölçülen serum TSH: 0.04 mıU/L (0,5-4), sT3: 4,7(2,2-4,2) pg/mL, sT4: 1,9(0,65-1,7) ng/dL idi. Serum biyokimyasında bir özellik TARTIŞMA saptanmadı. Tiroid ultrasonografisinde tiroid boyutları artmıştı, sağ üst pol anteriorda Hipertiroidinin en sık iki sebebi Graves 23x17x10 mm boyutlarında hipoekoik, düzgün hastalığı ve otonomik (fonksiyone) tiroid sınırlı, periferal ve kısmen internal kanlanan, sol nodülüdür. Bu iki hastalığın patofizyolojisi üst pol anteriorda 6x5x4 mmlik hipoekoik birbirinden farklıdır. Otoimmün bir proçesle düzgün sınırlı nodüller saptandı. Tiroid yakın ilişkili olan Graves hastalığında; TSH sintigrafisinde; sağ lob üstte hiperaktif nodül otoantikorunun TSH reseptörüne sitümülan diğer tiroid dokusu suprese ama bezde genel olarak bağlanması sonucu tüm bezde aktivite hiperplazi mevcuttu (Resim 1.), uptake ise artışı saptanır (3). Oysaki toksik nodül, klonal 4.saatte %29.8(15-25) 24.saatte %51.3(25- 50) orjinden köken alır(4). Otonomi kazanmış olarak artmış bulundu. Tiroid reseptör antikoru nodülün sekrete ettiği tiroid hormonları; TSH’yı 58

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): Altay et al. DOI: 10.16899/ctd.26596 baskılayarak bezin kalanında aktivite azalmasına Vakaları iyi anlayabilmek için tiroid neden olur (3). sintigrafisi ve uptake şarttır. Literatür Graves hastalarında palpabl nodüllerin incelendiğinde 1997’ye kadar toksik nodül ve prevelansı daha fazladır (5). Genel Graves hastalığının birlikte olduğu bir populasyonda %5 olan tiroid nodülü oranı hipertiroidi vakasına (Marine – Lenhart Graves hastalarında %25-30 olarak değişen sendromu’na) rastlanmamıştır (3). şekilde rapor edilmiştir(6-8). Bu nodüllerin Nishikawa ve arkadaşlarının bildirdiği bir %95’inden fazlası hipoaktiftir ve bunların çok az vakada başlangıçta bez ve nodül iyot tutarken bir kısmı hiperaktif nodül şeklindedir (4). Ayrıca antitiroid tedavi sonrasında nodülün uptaki hastaların yarısından fazlasında Graves tanısı azalmış olup bunun TSH bağımlı olduğunu aldıktan iki yıl sonra denovo tiroid nodülü tespit göstermiştir (3). Sıcak nodülün edilmiştir(9). etiyopatogenezinde TSH reseptöründe Yapılan çalışmalarda Graves hastalığı raporlanan mutasyonların aktive olmasının varlığında saptanan nodülün malign olma önemli olduğu bildirilmiştir (19). Bu ihtimalinin olduğu bildirilmiştir (10). Beşyüzden mutasyonların onkojenik TSH mutasyonlarından fazla Graves hastasında yapılan bir retrospektif daha çok toksik nodül ile ilgili olduğu çalışmada tiroid kanseri insidansı %3,8 olarak düşünülmüştür (20). saptanmıştır (21 hastanın 20’si papiller karsinom Şimdiye kadar yayınlanan birkaç vaka ile şeklinde rapor edilmiştir) (11). İkiyüz kırk beş vakamız karşılaştırıldığında(2,3,10); bir vakanın hastanın katıldığı başka bir çalışmada bu oran Kafkas, bir vakanın Japon ve bizim vakamızla %3,3 olarak bulunmuştur (6). Başka bir birlikte iki vakanın Türk olması Marine Lenhart çalışmada da toksik diffüz guatrdaki bir nodülün sendromunun Asya kökeninde daha sık malignite ihtimali %22 saptanmıştır (12). olabileceğini düşündürmüştür. Vakaların Kolloid kökenli bir toksik nodülden hepsinde laboratuar olarak st3 ve t4 karsinom çıkması nadirdir fakat literatürde hormonlarının artmış, TSH’nın baskılanmış birkaç vaka bildirilmiştir (13,14).Bir retrospektif olduğu ve TRAB’ın pozitif olduğu çalışmada karsinomun toksik nodülden köken görülmektedir. Bildirilen vakaların bir kısmında alması %0,34 olarak bulunmuştur (15). antitiroid tedavi başlanıp hastalar ötiroid Graves hastalığı ve fonksiyonel nodül olduktan sonra hastalara tiroidektomi veya nodüllerin birlikteliği Marine-Lenhart yapılmıştır, vakamız ise tiroid biyopsisini dahi sendromu olarak bilinir (1-2). Bu sendrom reddetmiştir. Tiroidektomi sonrası bir vakada nadirdir ve toplumda %2,7-4.1 oranında görülür nodül, foliküler adenom; diğer vakada ise tiroid (16,17). Marine-Lenhart Sendromu: papiller karsinomu şeklinde raporlanmıştır.  Tiroid sintigrafisinde büyümüş bez ve bir Karsinom çıkan vakada BRAFV600E veya iki tane zayıf fonksiyone nodül mutasyonu saptanmıştır, bu mutasyona sahip varlığı bireylerde yüksek ve agresif malign tiroid  Nodüllerin TSH bağımlı olması fakat papiller ca görülme ihtimalinin arttığı diğer tiroid dokusunun TSH bağımlı saptanmıştır (21). Özellikle genç yaşta tiroid olmaması(T3 tedavisi ile aktif-sıcak nodülü olan bütün hastalar yakın takip nodülün suprese olması nodülün TSH edilmelidir. Sadece toksik nodülü olan orta-ileri bağımlı olduğunu gösterir.) yaş hastalarda nodülün malign transformasyon  Endojen veya eksojen TSH sitümülasyonu ihtimali çok azdır, oysaki yapılan çalışmalarda nodülün fonksiyonunu yeniden Graves hastalarında nodüllerin malign kazandırabilmesi. potansiyeli ihtimali arttığı için (10), nodül toksik  Nodülün benign karakterde olması, olsa bile nodülden biyopsi önerilmekte ve yakın şeklinde tanımlanmıştır (18). takip önerilmektedir. 59

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 57-60 Altay ve ark. DOI: 10.16899/ctd.26596 Graves hastalarında optimal tedavinin 15. Erdogan MF, Anil C, Ozer D, Kamel N, Erdogan G. Is it başarısı için toksik nodül varlığı iyi useful to routinely biopsy hot nodules in iodine deficient areas J Endocrinol Invest 2003;26:128–31. araştırılmalıdır. Eğer Graves hastalığında oral 16. Charkes ND. Graves’ disease with functioning nodules (Marine Lenhart syndrome). J Nucl Med 1972;13:885-92. antitiroid ilaç doz ihtiyacı çok fazla ise veya 17. Carnell NE, Valente WA. Throid nodules in Graves’ uzun dönem (1-2 yıl) antitiroid tedavi başlanan disease: classification, characterization and response to treatment. Thyroid 1998;8:647-52. hastaların tedavisi tamamlandıktan sonra tekrar 18. Chandramouly B, Mann D, Cunningham RP, Giegerich E. Marine-Lenhart syndrome. Graves' disease with pooly antitiroid tedaviye ihtiyaç duyuluyorsa bu functioning nodules. Clin Nucl Med 1992;17:905-6. hastalarda Marine-Lenhart sendromu 19. Parma J, Duprez L, Van Sande J, Cochaux P, GervyC, Mockel J, et al. Somatic mutations in the thyrotropin düşünülmelidir. receptor gene cause hyperfunctioning thyroid adenomas. Yazarlar arasında herhangi bir çıkar 20. Nature 1993;365:649-51. Takeshita A, Nagayama Y, Yokoyama N, Ishikawa N, Ito çatışması bulunmamaktadır. K, Yamashita T, et al. Rarity of oncogenic mutations in the thyrotropin receptor of autonomously functioning thyroid nodules in Japan. J Clin Endocrinol Metab REFERANSLAR 1995;80:2607-11. 21. Frasca F, Nucera C, Pellegriti G, Gangemi P, Attard M, Stella M, et al. BRAF(V600E) mutation and the biology 1. Broga-Basaria M, Basaria S. Marine-Lenhart syndrome. of papillary thyroid cancer. Endocr Relat Cancer Thyroid 2003;13:991. 2008;15:191–05. 2. Cakir M. Diagnosis of Marine-Lenhart syndrome. Thyroid 2004;14:555. 3. Nishikawa M, Yoshimura M, Yoshikawa N, Toyoda N, Yonemoto T, Ogawa Y, et al. Coexistence of an autonomously functioning thyroid nodule in a patient with graves' disease: An unusual presentation of Marine- Lenhart s yndrome. Endocrine Journal 1997; 44(4): 571-4. 4. Cakir M. Marine-Lenhart syndrome. Journal of the national medical association 2005; 97: 1036-8. 5. Dobyns BM, Sheline GE, Workman JB, Tompkins EA, McConahey WM, BeckerDV. Malignant and benign neoplasms of the thyroid in patients treatedfor hyperthyroidism: a report of the cooperative thyrotoxicosis therapyfollow-up study. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38:976–8. 6. Kim WB, Han SM, Kim TY, Nam-Goong IS, Gong G, Lee HK, et al. Ultrasonographic screening for detection of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. Clin Endocrinol(Oxf) 2004;60:719-5. 7. Gerenova J, Buysschaert M, de Burbure CY, Daumerie C. Prevalence of throid cancer in Graves’ disease: a retrospective study of a cohort of 103 patients treated surgically. Eur J intern Med 2003;14:321-5. 8. Mishra A, Mishra SK. Throid nodüles in Graves’ disease implications in an endemically iodine deficent area. J Postgrad Med 2001;47:244-7. 9. Cantalamessa L, Baldini M, Orsatti A, Meroni L, Amodei V, Castagnone D. Thyroid nodules in Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1999;159:1705–8. 10. Scherer T, Wohlschlaeger-Krenn E, Bayerle-Eder M, Passler C, Reiner-Concin A, Krebs M, et all. A Case of simultaneous occurrenceof Marine – Lenhart syndrome and a papillary thyroid microcarcinoma. BMC Endocrine Disorders 2013;13:16. 11. Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M, De Calan L, Ronceray J, VissetJ, et al. Multicentre study of thyroid nodules in patients with Graves’ disease. Br J Surg 2000; 87:1111–3. 12. Pacini F, Elisei R, Di Coscio GC, Anelli S, Macchia E, Concetti R, et al. Thyroid carcinoma in thyrotoxic patients treatedby surgery. J Endocrinol Invest 1988;11:107–12. 13. De Rosa G, Testa A, Maurizi M, Satta MA, Aimoni C, Artuso A, et al. Thyroid carcinoma mimicking a toxic adenoma. Eur J Nucl Med 1990;17:179–84. 14. Kim TS, Asato R, Akamizu T, Harada D, Nakashima Y, Higashi T, et al. A rare case of hyperfunctioning papillary carcinoma of the thyroid gland. Acta Otolaryngol Suppl 2007; 557:55–7. 60

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 61-66 Arpaci et Kılıcarslan Toruner DOI: 10.16899/ctd.54299 Review / Derleme Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Sağ Kalanlarında Obezite: Bir Literatür Taraması Obesity in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Survivors: A Literature Review 1 1 Tuba Arpaci , Ebru Kılıçarslan Törüner 1 Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Obezite, akut lenfoblastik lösemi tanısı sonrası sağkalan çocuklarda görülen en önemli geç yan etkiler arasındadır. Yapılan bu literatür derlemesinde, çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinden sağkalanlarda obezite görülme sıklığının ve sağkalanların özelliklerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metot: Pubmed ve Wiley Interscience veri tabanları taranarak 2003-2013 yılları arasında yapılmış 13 çalışma incelenmiştir. Corresponding Author: Bulgular: İncelenen çalışmalarda çocuklarda obezite görülme sıklığının %4.6 ile %38.2 arasında değiştiği belirlenmiştir. Yüksek doz kranial Dr. Tuba Arpaci radyoterapi alanlarda, uzun süreli steroid maruziyeti olanlarda ve kız çocuklarında obezite prevalansında artış saptanmıştır. Sonuç: Obezitenin, sağkalanlarda en yaygın geç etkilerden olduğu ve obezite ile beraber büyüme gelişme problemleri, kardiak anomaliler ve Address: hipertansiyon gibi birçok yan etkinin görüldüğü belirlenmiştir. Gazi Üniversitesi Sağlık Anahtar Kelimeler: Çocuk, Lösemi, Sağkalan, Obezite Bilimleri Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABSTRACT Hemşireliği Anabilim Dalı, Ankara Purpose: Obesity is one of the most important late effects that seen in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. In this literature review, Tel: 0312 216 26 51 it is aimed to determine frequency of obesity in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia and characteristics of survivors. Materials and Methods: Review of the literature was made on Pubmed and Wiley Interscience and 13 studies were examined that conducted between E-mail: 2003 and 2013. [email protected] Results: Frequency of obesity in survivors is between 4.6% and 38.2%. The prevalence of obesity showed increases in female and survivors treated high dose cranial radiation therapy and survivors with long-term steroid exposure. Conclusion: It was shown that obesity is the most common late effects Başvuru Tarihi/Received : in survivors and there has been many late effects such as growth and development problems, cardiac anomalies, hypertension with obesity. 07-02-2014 Key words: Child, Leukemia, Survivor, Obesity Kabul Tarihi/Accepted: GİRİŞ Akut lenfoblastik lösemi (ALL) çocukluk çağında görülen en yaygın kanser türüdür ve 14-04-2014 61

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 61-66 Arpaci ve Kılıçarslan Törüner DOI: 10.16899/ctd.54299 çocuklarda görülen neoplazmaların %25-30’unu GEREÇ VE YÖNTEM oluşturur. Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemide sürekli ilerleme gösteren tedavi Akut lenfoblastik lösemiden sağ kalan yöntemleri sayesinde 5 yıllık sağ kalım oranları çocuklarda obezite görülme durumunu %80’lere ulaşmıştır. Gelişen tedavi teknikleriyle belirlemek amacıyla literatür taraması sağlanan tam iyileşmeyle beraber lösemiye ve yapılmıştır. Literatür taraması Pubmed ve Wiley tedaviye bağlı geç etkiler nedeniyle tedavi Interscience veri tabanlarında İngilizce dilinde 4 sonrası kronik bir süreç başlamaktadır (1,2). anahtar sözcük kullanılarak yapılmıştır. Obezite, ALL’den sağ kalan hastalarda giderek Taramada “Çocuk (child)”, “Lösemi artan bir oranda ortaya çıkan en önemli sağlık (leukemia)”, “Sağkalan (survivor)” ve “Obezite sorunlarından biri olarak görülmektedir. (obesity)” anahtar sözcükleri kullanılmıştır. Akut lenfoblastik lösemi tedavisi sonrası Araştırma kapsamına a) 2003-2013 yılları obezite prevalansı %16- 56’dır (3,4). Akut arasında yayımlanmış, b) Örneklemini tedavi lenfoblastik lösemiden sağkalanlar tedavi bitiminden en az 2 yıl geçmiş hastaların sonrası 10 yıldan 20 yıla kadar obezite yönünden oluşturduğu, c) ALL’den sağ kalan çocuklarda yüksek risk altında olmaya devam etmektedir obezite görülme durumunu belirlemek amaçlı (5). Yapılan bir çalışmada yaşa göre vücut kitle yapılan, d) Online tam metnine ulaşılan indeksi (VKI) ≥%85 olan çocuk sayısı tanı çalışmalar alınmıştır. Tarama sonucunda ulaşılan sırasında normal popülasyonla benzerken tedavi 57 makaleden kriterlere uyan toplam 13 sonrasında anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur tanımlayıcı çalışma araştırma kapsamına (6). Akut lenfoblastik lösemi sağkalanlarında alınmıştır. Çalışmalar yapıldığı yıl, yapıldığı yer, obezite etiyolojisi tam olarak bilinmemekle örneklem sayısı ve özellikleri, hastalarda obezite beraber çoğunlukla kranial RT gibi hipotalamus görülme sıklığı, çalışmalardan elde edilen - hipofiz aksını etkileyen tedavi yöntemleri ve önemli sonuçlar yönünden değerlendirilmiştir. steroid maruziyeti sorumlu tutulmaktadır. Bununla birlikte yaşam tarzı ve genetik BULGULAR faktörlerin de etkili olabileceği düşünülmektedir (7,8). Araştırma kapsamında incelenen Çocukluk, adölesan ve genç erişkin çalışmaların örneklemini ALL tanısıyla tedavi dönemde görülen obezite diyabet, hipertansiyon, görmüş ve tedavi bitiminden en az iki yıl geçmiş dislipidemi gibi metabolik sorunlara ve ilerleyen hastalar oluşturmaktadır. Yapılan çalışmaların aşamada kardiyovasküler hastalıklara neden örneklem sayılarına bakıldığında Oeffinger ve olmaktadır. Bununla beraber çocuklarda obezite arkadaşları (2003) (5) tarafından yapılan mental sorunlar, okul başarısızlığı, düşük benlik retrospektif çalışma örneklem sayısı en fazla (n= saygısı gibi sorunlarla da ilişkili bulunmuştur. 1765) olan çalışmadır. Jarfelt ve ark. (2005) (11) Bu nedenle risk altında olan çocukların yakından tarafından yapılan çalışma örneklem sayısı en az takip edilmesi ve ailelerinde bu konuda (n= 35) olan çalışmadır. İncelenen bilgilendirilmesi gerekmektedir (9,10). çalışmalardaki örneklem toplamını 9419 sağ Bu literatür derlemesinde, çocukluk çağı kalan çocuk ve ebeveynleri oluşturmaktadır. akut lenfoblastik lösemiden sağkalanlarda Çalışmaların çoğunun örneklemini ALL daha az obezite görülme durumunu inceleyen olarak da AML ve diğer lösemiler çalışmaların incelenmesi planlanmış, çocuklarda oluşturmaktadır. Katılımcılardan veriler rutin obezite görülme sıklığı ve obezite görülen poliklinik izlemleri sırasında yüz yüze görüşme çocukların özelliklerinin belirlenmesi yöntemiyle ya da anket gönderilerek amaçlanmıştır. toplanmıştır. Tanı, tedavi ve tedavi sonrası 62

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 61-66 Arpaci et Kılıcarslan Toruner DOI: 10.16899/ctd.54299 izlemlerine ilişkin bilgiler hastane kayıtlarından Yüksek doz radyoterapi alan çocukların elde edilmiştir. obeziteye daha yatkın oldukları saptanmıştır. Çalışmalarda çocukların tanı sırasındaki Yüksek doz kortikosteroid maruziyeti obezite ile yaş ortalaması 4.9 ± 1.21’dir. Tedavi sonrası yakından ilişkili bulunmuştur. Garmey ve ark. ortalama yaşam yılları ise 10.8 ± 3.74 (2008)’nın (13) yaptıkları çalışmada sadece bulunmuştur. İncelenen çalışmalarda obezite ve kemoterapi alanlarda önemli oranda bir VKI aşırı kilo en yaygın geç etki olarak artışı gözlenmemiş ancak küçük yaşta KRT’ye değerlendirilmiştir. Obezite görülme sıklığı maruziyetin obeziteye yatkınlığı arttırdığı %4.6 ile %38.2 arasında değişmektedir ve belirlenmiştir. Trimis ve ark. (2007)’nın (14) ortalaması %19.5’tir. Obezite prevalansı yüksek yaptıkları çalışmada da kemoterapi alanlarla doz kranial radyoterapi (≥20 Gy) ve steroid kemopterapiyle beraber KRT alanların tedavisi alanlarda artış göstermektedir. Aynı karşılaştırılmış ve çalışmada KRT alanların zamanda, tedavi sırasında obezite gelişen obezite açısından daha riskli oldukları çocuklarda tedavi tamamlandıktan sonrada saptanmıştır. obezitenin çoğunlukla devam ettiği İncelenen çalışmalarda çocuklarda belirlenmiştir. Yine yapılan incelemelerde tedavi tedavinin ilk yılında kilo alımında önemli artış sonrasında kızlarda obezitenin daha sık gözlendiği ve bu artışın tedavi sonrası süreçte de görüldüğü saptanmıştır. Literatür taraması devam ettiği belirtilmektedir. Asner ve ark. sonucu araştırmaya alınan 13 makalenin özeti (2008)’nın (15) yaptıkları çalışmada tedavi Tablo 1’de yer almaktadır. sırasında aşırı kilolu olan hastalarda tedavi sonrası süreçte de aşırı kilo alımının devam TARTIŞMA ettiği gözlenmiştir. Akut lenfoblastik lösemi tedavisi sonrası Yapılan çalışmalarda obezite görülme sağkalım oranlarının artmasıyla beraber tedavi sıklığının kızlarda daha yüksek olduğu sonrası gelişen geç yan etkilere ilgi artmış ve saptanmıştır. Breene ve ark. (2011)’nın (16) hayatta kalanların uzun vadeli izlemleri sağlık yaptıkları çalışmada tanı sırasındaki duruma bakımının önemli bir parçası haline gelmiştir. göre tedavi sonrası 3. yılda kızlarda obezitenin Obezite sağkalan lösemili çocuklarda rastlanan daha sık olduğu gözlenmiştir. Veringa ve ark. kardiyovasküler mortalite ve morbidite riskini (2012)’nın (17) yaptıkları çalışmada ise arttıran en yaygın geç etkilerdendir. Akut erkeklerin aksine kızlarda VKI önemli ölçüde lenfoblastik lösemi tedavisi sonrası obezite daha yüksek bulunmuştur. görülme prevalansı %16 - 56’dır (3,4). Sağkalanların kardeşleriyle Yapılan literatür taraması sonucunda karşılaştırıldıkları çalışmalarda sağkalanların 2003-2013 yılları arasında yayınlanan lösemiden VKI’lerinde önemli artış olduğu saptanmıştır. sağkalan çocuklarda obezite görülme durumunu Sağkalan çocuklarda obezite etiyolojisinde belirlemek amaçlı yapılan 13 araştırma yaşam tarzı, radyoterapiye bağlı hipotalamus makalesine ulaşılmıştır. Çalışmalarda obezite hasarı, kemoterapi, büyüme hormonu eksikliği, görülme sıklığı %4.6 ile %38.2 arasında kortikosteroidler, erken yaşta tanı alma ve bunlar değişmektedir ve ortalaması %19.5’tir. Iughetti gibi birçok risk faktörü yer almaktadır. Obezite ve ark. (2012) (12) tarafından incelenen literatür ile beraber büyüme gelişme problemleri, kardiak çalışmasında da benzer şekilde obezite görülme anomaliler ve hipertansiyon gibi birçok yan sıklığı %8 ile %47.2 olarak bulunmuştur. Bu etkinin görüldüğü belirlenmiştir (6, 7, 9, 18). sonuç, yapılan bu çalışma ile benzerlik göstermektedir. 63

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 61-66 Arpaci ve Kılıçarslan Törüner DOI: 10.16899/ctd.54299 Tablo 1: Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Sağ Kalanlarında Obezite Durumu ile İlgili Yapılan Çalışma Özetleri Yazar Adı/Yılı/Yapıldığı N Örneklem Özellikleri Çalışmanın Yöntemi Obezite Obezite Bulgular ve Sonuç yer Tanımı Prevalansı 1. Oeffinger ve ark. 4330 - Sağ kalan ALL’li çocuk:1765 - Ocak 1970- Kasım 1986 - Yüksek doz kranial radyoterapi (KRT) (20-24Gy) alan (2003) ABD (5) - %49.3 Kız - Çocukluk çağı kanser sağ VK I≥ 30.0 %17 (n=300) sağkalanlar kardeşleriyle karşılaştırıldıklarında obeziteye - Sağ kalanların kardeşleri: 2565 kalanları çalışmasından yatkınlık açısından anlamlı ilişki saptanmıştır. Obezite olasılığı - %52.9 Kız - Kohort (Retrospektif kızlarda 2.59, erkeklerde 1.86 bulunmuştur. - Tanı; ALL Araştırması) - Sağkalan kızların kardeşleriyle karşılaştırıldığında obeziteye - Ortalama tanı yaşı; 6.3 yaş daha yatkın oldukları saptanmıştır. - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 5 yıl - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 17 yıl 2. Chow ve ark. (2007) 165 - % 43 Kız - Ocak 1993- Aralık 2003 - Çalışmada yüksek doz kortikosteroid maruziyeti obezite ile ABD (6) - Tanı; ALL yılları arasında VKI≥ 30.0 %21. 2 (n=35) ilişkili bulunmuştur. - Ortalama tanı yaşı; 4.8 yaş - Çocuk hastanesinde ve yerel - Kızların VKI artışına daha yatkın olduğu saptanmıştır. - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 2 yıl bir tıp merkezinde - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 5.2 yıl - Kohort Araştırması 3. Aldhafiri ve ark. (2012) 56 - % 39 Kız - 1994- 2009 VKI≥95 Per. %10.7 (n=6) - Çalışmada örneklem grubunun hemen hemen yarısında Sudi Arabistan (19) - Tanı; ALL - Çocuk hastanesi ve kanser sağlıksız kilo durumu olduğu belirlenmiştir. - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 6.2 yıl çalışma grubu tedavi protokolü araştırma merkezinde - Kohort Araştırması 4. Asner ve ark. (2008) 54 - Tanı; ALL - 1990- 2000 VKI>97.7 %18 (n=10) - Tedavi sırasında aşırı kilolu olan 16 hastadan 11’i ve obez olan İsviçre (15) - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 5 yıl - İsviçre’de bir sağlık per. 10 hastadan 9’unda tedavi sonrası süreçte aşırı kilo alımı - Tanıdan itibaren geçen süre ortalama 6 yıl kuruluşunda pre-B ALL gözlenmiştir. tanısıyla tedavi görmüş - Tedaviden sonraki obezite ile maternal VKI ve tanı sırasındaki hastalar VKI arasında anlamlı ilişki saptanırken tanı yaşı, cinsiyet, - Retrospektif Araştırma paternal VKI ve kümülatif steroid dozları arasında bir ilişki saptanmamıştır. 5. Breene ve ark. (2011) 77 - %52 Kız - Ocak-Nisan 2008 tarihleri VKI SDS %17 (n=9) - Çalışmada birçok hastada tedavi bitiminden 3 yıl sonrasında İngiltere (16) - Tanı; ALL - 1997- 2003 yıllarında tedavi >2.3 aşırı kilo veya obezite olduğu, - Ortalama tanı yaşı; 4.6 yaş edilen hastalar - Tanı sırasındaki duruma göre tedavi sonrası 3. yılda kızlarda - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 3 yıl - Retrospektif çalışma obezitenin daha sık olduğu gözlenmiştir. - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 10.1 yıl - ALL tedavisi almış hastaların kranial RT olmadan da VKI artışı açısından risk altında oldukları kızların ise daha fazla risk altında olduğu saptanmıştır. 6. Garmey ve ark. (2008) 3618 - Sağ kalan ALL’li çocuk; 1451 - 1970-1986 VKI ≥ 30.0 %30.2 (n= 439) - KRT alan sağkalanlar kardeşleriyle karşılaştırıldıklarında ABD (13) - %51.1 Kız - Çocukluk çağı kanser sağ VKI’lerinde önemli artış olduğu saptanmıştır. - Sağ kalanların kardeşleri; 2,167 kalanları çalışmasından - Sadece kemoterapi alanlarda önemli oranda bir VKI artışı - %53.7 Kız - 2002-2003 tarihlerinde gözlenmemiş ancak küçük yaşta KRT’ye maruziyetin - Tanı; ALL - Kohort (Retrospektif obeziteye yatkınlığı arttırdığı belirtilmiştir. - Ortalama tanı yaşı; 7.7 yaş Araştırması) - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 5 yıl - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 25.1 yıl 7. Jarfelt ve ark. (2005) 35 - Tanı; ALL - 1973-1985 yıllarında batı VKI≥30.0 Hastaların - Sağ kalanlarda VKI açısından önemli bir bulguya rastlanmamış 64

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 61-66 Arpaci et Kılıcarslan Toruner DOI: 10.16899/ctd.54299 İzlanda (11) - Ortalama tanı yaşı; 4.5 yaş İsveç bölgesinde bir hiçbirinde ancak total vücut yağı ve olumsuz vücut profili eğilimi - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 27 yıl hastanede puberte öncesi obezite saptanmıştır. tedavi edilmiş hastalar görülmemiş - Tanımlayıcı çalışma ancak 12 (% 34.2) hastanın aşırı kilolu olduğu bulunmuştur. 8. Trimis ve ark. (2007) 80 - %37.5 Kız - 1991-2002 yıllarında VKI≥97 per. % 25 (n= 20) - Yalnızca kemoterapi alanlarla kemopterapiyle beraber KRT Yunanistan (14) - Tanı; ALL - Bir üniversite hastanesi alanların karşılaştırıldığı çalışmada KRT alanların obezite - Ortalama tanı yaşı; 4.9 yaş çocuk hematoloji/ onkoloji açısından daha riskli oldukları saptanmıştır. - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 5.9 yıl ünitesinde - Tanımlayıcı çalışma 9. Veringa ve ark. (2012) 68 - %38 Kız - 1973-2000 yıllarında VKI≥30.0 %38.2 (n= 26) - Erkeklere oranla kızlarda VKI daha yüksek, Hollanda (17) - Tanı; ALL - Bir üniversite hastanesi tıp - KRT alan kızlarda almayanlara göre VKI’nin daha yüksek - Ortalama tanı yaşı; 7.0 yaş merkezinde olduğu saptanmıştır. - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 5 yıl - Tek merkezli Retrospektif - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 16.0 yıl Araştırma 10. Szymon ve ark. (2011) 191 - % 52 kız - Ocak 1970- Ağustos 2005 VKI ≥ 95 % 21(n=40) - ALL tedavisi öncesi ve sonrası VKI ortalamaları sırasıyla 51.2 ve Polonya (20) - Tanı: ALL yıllarında tedavi edilmiş Per. 60.8 olarak bulunmuştur. - Ortalama tanı yaşı; 4.6 yaş hastalar - Tanı sırasında aşırı kilolu (VKI percentil ≥ 85) çocuk sayısı 36 - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 3 yıl - Bir üniversite hastanesi (%19) ALL tedavisi sonrası ise 40 (%21) olarak saptanmıştır. - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 4.7 yıl çocuk hematoloji/onkoloji kliniğinde - 2007-2008 tarihlerinde - Kohort Araştırması 11. Karakurt ve ark. 163 - Sağ kalan ALL’li çocuk; 44 - Ocak 2000- Mayıs 2007 VKI≥30.0 %20.5 (n= 9) - Sağkalan çocukların VKI percentilleri kardeşleriyle (2011) Türkiye (21) - % 43.1 Kız - Bir hastanenin çocuk karşılaştırıldıklarında daha yüksek bulunmuştur. - Sağ Kalanların Ebeveynleri; 87 hematoloji kliniğinde - Ayrıca sağkalan ALL hastalarının obezite açısından yüksek - Sağ kalanların kardeşleri; 32 - Tanımlayıcı çalışma risk altında olduğu belirtilmiştir. - Tanı: ALL - Ortalama tanı yaşı; 6 yaş - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 3 yıl - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama; 5.4 yıl 12. Haddy ve ark. (2009) 324 - %48.1Kız - Ocak 1997- Haziran 2005 VKI≥30.0 %4.6 (n=15) - Obezite ile beraber büyüme gelişme problemleri, kardiak ABD (22) - Tanı; %93(302)ALL %6.2(20) AML - Bir ulusal tıp merkezinde anomaliler ve hipertansiyon gibi birçok yan etkinin görüldüğü %0.6(2) MDS - Kohort Araştırması belirlenmiştir. - Ortalama tanı yaşı; 4.8 yaş - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 2 yıl - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 5.3 yıl 13. Pakakasama ve ark. 258 - %50.4 Kız 1990-2009 yıllarında Vücut %10.8 (n=28) - ALL sağkalanlarında obezite ve aşırı kilo en yaygın geç etki (2010) Tayland (23) - Tanı; ALL Thai çocuk onkoloji grubuna ağırlığı > olarak değerlendirilmiştir. - Ortalama tanı yaşı; 4.8 yaş bağlı 10 merkezde %120 - Santral sinir sistemi radyasyonu maruziyetinin obezite - Tedavi sonrası en az sağkalım süresi; 2 yıl Çok merkezli Kesitsel (Boy için açısından önemli bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. - Tedavi sonrası yaşam yılı ortalama 7.2 yıl araştırma vücut ağırlığı) ALL- Akut lenfoblastik lösemi; KRT- Kranial radyoterapi; VKI- Vücut kitle indeksi; AML- Akut miyeloid lösemi; MDS- Miyelodisplastik sendrom; SDS- Standard-deviation score 65

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 61-66 Arpaci ve Kılıçarslan Törüner DOI: 10.16899/ctd.54299 Bu çalışmanın sınırlılıkları online veri Lymphoblastic Leukemia. Hematol Oncol Clin N Am tabanlarında sadece iki veri tabanının 8. 2009; 23: 1065-1082. Ross JA, Oeffinger KC, Davies SM, et al. Genetic incelenmesi ve 10 yıllık sürenin alınmasıdır. Variation in The Leptin Receptor Gene and Obesity in Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: İngilizce dışında yayınlanan makalelere A Report From The Childhood Cancer Survivor Study. J ulaşılamamıştır. Çalışmanın güçlü yönü ise 9. Clin Oncol 2004; 22 (17): 3558-62. Skoczen S., Surmiak M., Strojny W. Survivors of Acute çocukluk çağı ALL’den sağkalanlarda obezite Lymphoblastic Leukemia and Body Mass Changes. Expert Opin. Drug Saf 2010; 9(1): 65-77. görülme sıklığını inceleyen çalışmaları bir araya 10. The challenge of obesity in the WHO European Region toplaması ve obeziteye yönelik genel bir bakış and the strategies for response. Edited By Francesco Branca, Haik Nikogosian and Tim Lobstein, 2007 açısı kazandırmasıdır. 11. Jarfelt M, Lannering B, Bosaeus I, Johannsson G., Yapılan çalışmalar da göstermektedir ki Bjarnason R. Body Composition in Young Adult Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia. obezite ALL’den sağkalan çocuklarda rastlanan Eur J Endocrinol 2005; 153: 81-89. 12. Iughetti L. Obesity in Patients with Acute Lymphoblastic önemli bir yan etkidir ve çocuklarda obezitenin Leukemia in Childhood. Italian Journal of Pediatrics önlenmesi için gerekli önlemlerin alınması 2012; (38)4: 1-11. 13. Garmey E.G, Liu Q, Sklar C.A. et. al. Longitudinal gerekmektedir. Bu amaçla akut lenfoblastik Changes in Obesity and Body Mass Index Among Adult lösemi tanısı alan çocukların tedavi sırasında ve Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study. J tedavi sonrası süreçte metabolik bulguları Clin Onco 2008; 26: 4639-4645. yakından takip edilmeli, çocuklar sağlıklı yaşam 14. Trimis G, Moschovi M, Papassotiriou L, Chrousos G., Stathopoulou F.T. Early Indicators of Dysmetabolic (dengeli beslenme, fiziksel aktivitenin Syndrome in Young Survivors of Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood as a Target for Preventing arttırılması, sedanter yaşamın azaltılması vb.) Disease. J Pediatr Hematol Oncol 2007; 29: 309-314. konusunda desteklenmeli ve aileler 15. Asner S, Ammann R.A, Ozsahin H, Beck-Popovic M., N.X.Von Der Weid. Obesity in Long-Term Survivors of bilgilendirilmelidir. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Pediatr Blood 16. Cancer 2008; 51: 118–122. Breene RAL, Williams R.M, Hartle J, Gattens M , Acerini C.L., Murray M.J. Auxological Changes in UK Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia Treated Without Cranial İrradiation. Br J Cancer 2011; 104: 746- 749. 17. Veringa S.J.E, Broeder E.D, Kaspers G.J.L., Veening M.A. Blood Pressure and Body Composition in Long- Term Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Pediatr Blood Cancer 2012; 58: 278-282. KAYNAKLAR 18. Maffeis C, Tato L. Long-Term Effects of Childhood Obesity on Morbidity and Mortality. Horm Res 2001; 55: 42-45. 1. Karaman S. Pediatrik Onkolojide Tedaviye Bağlı 19. Aldhafiri F, Al-Nasser A, Al-Sugair A, Al-Mutairi H, (endokrin) Geç Yan Etkiler. Klinik Gelişim 2007; 20(2); Young D., Reilly J.J. Obesity and Metabolic Syndrome in 218-227. Adolescent Survivors of Standard Risk Childhood Acute 2. Pizzo P. and Poplack D. Principles and Practice of Lymphoblastic Leukemia in Saudi Arabia. Pediatr Blood Pediatric Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Cancer 2012; 59: 133-137. 2006. 20. Szymon S., Bık-Multanowskı M., Balwıerz W. et al. 3. Gregory JW, Reilly JJ. Body Composition and Obesity. Homozygosity For The Rs9939609t Allele Of The FTO In: Wallace WH, Green DM, eds. Late Effects of Gene May Have Protective Effect On Becoming Childhood Cancer. London, United Kingdom: Arnold, Overweight in Survivors of Childhood Acute 2004; 147-161. Lymphoblastic Leukaemia. Journal of Genetics 2011; 4. Dickerman J.D. The Late Effects of Childhood Cancer 90(2): 365-368. Therapy. Pediatrics 2007; 119: 554-568. 21. Karakurt H, Sarper N, Kılıç S.Ç, Gelen S.A., Zengin E. 5. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Obesity in Screening Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Adult Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia for Obesity, Metabolic Syndrome, and Insulin Leukemia: A Report From The Childhood Cancer Resistance. Pediatr Hematol Onco 2012; 29: 551-561. Survivor Study. J Clin Oncol 2003; 21: 1359-1365. 22. Haddy T.B, Mosher R.B., Reaman G.H. Late Effects in 6. Chow E.J, Pihoker C, Hunt K, Wilkinson K., Friedman Long-Term Survivors After Treatment for Childhood D.L. Obesity and Hypertension Among Children After Acute Leukemia. Clin Pediatr 2009; 48 (6): 601-608. Treatment for Acute Lymphoblastic Leukemia. CANCER 23. Pakakasama S., Veerakul G., Sosothikul D. et al. Late 2007; 110 (10): 2313-2320. Effects in Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic 7. Nathan P.C., Wasilewski-Masker K., Janzen L.A. Long- Leukemia: A Study from Thai Pediatric Oncology Group. term Outcomes in Survivors of Childhood Acute Int J Hematol 2010; 91: 850-854. 66

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 67-70 Shrivastava et al. DOI: 10.16899/ctd.61836 Review / Derleme Public health strategies to fasten the achievement of the millennium development goal -4A related to under-five mortality 1 1 1 Saurabh RamBihariLal Shrivastava , Prateek Saurabh Shrivastava , Jegadeesh Ramasamy 1 Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram Corresponding Author: Dr. Saurabh RamBihariLal Shrivastava ABSTRACT Under-five mortality rate (U5MR) refers to the total number of deaths in the age group of 0-5 years divided by the total number of live births in the same time Address: interval. Under the MDG-4A, the target was to reduce U5MR by two-thirds, between 1990 and 2015. An extensive search of all materials related to the topic Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, was made using library sources including Pubmed, Medline and google scholar Kancheepuram searches. Keywords used in the search include under-five mortality rate, Millennium development goals, and global. Although, reduction in U5MR has been observed, the decline is neither sufficient nor uniform, being highest in the African region and least in the European continent. Multiple barriers and gaps have been E-mail: identified that are eventually aggravating the magnitude of the under-five mortality. [email protected] In order to reduce the global burden of under-five mortality and to counter the identified challenges, there is a need of formulating innovative, cost-effective, multi-faceted and targeted strategies to address the problem in all dimensions. To conclude, there is a crucial need to save lives of under-five children by ensuring Phone: 91 9884227224 strategic implementation of comprehensive and target-oriented strategies, especially in developing countries to universally achieve the millennium development goal- Başvuru Tarihi/Received : 4A. Keywords: Under-five mortality rate, Millennium development goals, 28-06-2014 Global, Policy Kabul Tarihi/Accepted: 21-07-2014 67

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 67-70 Shrivastava ve ark. DOI: 10.16899/ctd.61836 INTRODUCTION period 2005 – 2014 were included for the review. Overall 26 articles were selected based upon the With just one year remaining to achieve the suitability with the current review objectives and Millennium Development Goals (MDGs), analyzed. However, eight of them could not be considerable improvement has been recorded in included on account of their non-availability of the 1 most of the health-related indicators . Under-five full versions. Hence, for final analysis 18 research mortality rate (U5MR) refers to the total number articles and two monographs from WHO website of deaths in the age group of 0-5 years divided by were utilized. The identified articles were then re- the total number of live births in the same time grouped into different sections viz. potential 2 interval . Under the MDG-4, the target was to determinants; identified barriers; and reduce U5MR by two-thirds, between 1990 and recommended measures to counter under-five 2015 (i.e. annual rate of reduction of U5MR by mortality. Keywords used in the search include 2 4.4% each year between 1990 and 2015) . under-five mortality rate, Millennium However, in the year 2012, almost 6.6 million development goals, and global. under-five deaths have been recorded, accounting 3 for roughly 18000 deaths every day . Although, POTENTIAL DETERMINANTS reduction in U5MR has been observed, the decline is neither sufficient nor uniform, being highest in A wide range of potential determinants such 4,5 5,6 2,5 the African region and least in the European as maternal age ; sex of child ; birth order ; 1,3 2,7 continent . In fact, global heterogeneity has been short birth intervals ; socio-economic status & 8 even observed in high (6 deaths/ 1000 live births) lowest wealth quintile 5,8,9 ; rural-urban disparity ; 5 and low income countries (82 deaths / 1000 live place of residence ; mother’s education status 2,5,7,9 ; 5 3 2 births) . In another dimension, despite overall mother’s occupation ; maternal health status ; 10 reduction in under-five deaths, the proportion of accessibility to health care services ; social 2,5 such deaths occurring during the neonatal period inequality ; quality of antenatal / intra-natal / 1 2 has greatly increased . postnatal care services 5,11 ; low birth weight ; The aim of this article is to systematically under-nutrition 12,13 ; breastfeeding (exclusivity and 8 5 review the published literature on the potential duration) ; socio-cultural practices ; political 11 11 risk factors of under-five mortality, identify the commitment ; economic growth of the country ; challenges in the field of child health care, and infectious diseases (i.e. measles, malaria, 14 finally suggest interventions to reduce the pneumonia, diarrhea) ; hazardous environmental 13 magnitude of under-five mortality. effects on childhood illness ; and religious 15 attitude of the mother ; have been attributed in MATERIAL AND METHODS the causation of under-five mortality. Different tools and measures (i.e. Lives Saved Tool or An extensive search of all materials related Gaussian Process Regression or utilizing vital to the topic was made using library sources statistics, etc.) have been employed to accurately including Pubmed, Medline, World Health measure the under-five mortality in variable Organization (WHO) website and Google scholar settings 14,16,17 . searches in the month of May 2014. Relevant documents, technical publications series, systematic reviews, research articles focusing on practice of under-five mortality published in the 68

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 67-70 Shrivastava et al. DOI: 10.16899/ctd.61836 IDENTIFIED BARRIERS modified based on the trends and available resources 11,21 . In addition, special emphasis should Multiple barriers and gaps like absence of be given to parameters like establishing a sound sustained level of political commitment; health information system within the community / 22 inadequate monetary support; ineffective family hospital settings ; developing strategies to welfare policies; disparities within the developing guarantee the holistic development of the countries; absence of policies aimed at reducing population by reducing social inequality / socioeconomic inequalities between rural and poverty 1,8,20 ; improving education status of the girl urban areas; poor implementation of strategies to child 2,5,7,9 ; strengthening of the existing health care 2 improve education of girls; scarce number of delivery system ; filling-up all vacant posts of 20 competent health care personnel; limited number health care personnel ; training outreach workers of healthcare establishments offering integrated and utilizing them optimally to clear the myths form of care under the same roof; non compliance associated with child care (i.e. pertaining to of the physician with the standardized protocol breastfeeding / dietary habits / health care recommended for the management of childhood practices) 19,22 ; implementing strategies to ensure illnesses; poor health care / treatment seeking availability of quality assured / integrated health behavior; prevalence of high malnutrition among care services 5,10,11 ; sensitizing physicians to be children; presence of myths/misconceptions compliant with the recommended treatment 18 associated with exclusive breastfeeding practices; protocol for childhood morbidities ; advocating absence of regular training / re-training of the home-based management of diseases of 14 health care staff; non-utilization of the outreach childhood ; ensuring maximum involvement of workers in a systematic & planned manner; the mother in the process of early recognition of minimal education of the mother about the danger danger signs and rehabilitation of the child by signs pertaining to common illness & importance imparting health education 14,19,22 ; increasing of routine care in the home; limited involvement healthcare-seeking behavior among all sections of of allied sector / non-governmental organizations; society 18,22 ; fostering linkages with the non- 1 and minimal linkages with national / international governmental / international organizations ; and welfare agencies have been identified that are developing a strong monitoring & supervision 1,3 eventually aggravating the magnitude of the mechanism ; so that the coverage of existing under-five mortality 1,2,8,13,18,19 . strategies can be expanded. RECOMMENDED MEASURES TO IMPLICATIONS FOR PRACTICE COUNTER UNDER-FIVE MORTALITY The findings of the current review clearly In order to reduce the global burden of reflect the necessity for a comprehensive national under-five mortality and to counter the identified program for the holistic development of the child challenges, there is a need of formulating well supported by strategically planned awareness innovative, cost-effective, multi-faceted and campaigns to spread information about the targeted strategies to address the problem in all potential risk factors that can lead to under-five dimensions 1,20 . However, the crucial step is to mortality. Standardized guidelines should be ensure continuous political and financial support formulated with regard to the management of all so that the existing strategies can be regularly common ailments in children and physicians from 69

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 67-70 Shrivastava ve ark. DOI: 10.16899/ctd.61836 both the public / private health sector should be 10. Rutherford ME, Mulholland K, Hill PC. How access to health care relates to under-five mortality in sub-Saharan sensitized about the same. In addition, the Africa: systematic review. Trop Med Int Health. 2010; outreach community health workers should be 15:508-19. periodically trained to facilitate early recognition 11. Chuang YC, Sung PW, Jasmine CH, Bai CH, Chang CJ. A of danger signals and thus promote referral to longitudinal ecological study of the influences of political, economic, and health services characteristics on under-five higher centers. Above all, a strong political will is mortality in less-developed countries. Health Place. 2013; desired for supporting the existing maternal & 12. 23:111-21. child welfare programs and for establishing a Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M et al. Maternal and child undernutrition and network with national / international agencies to overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013; 382:427-51. reach to the children from remote areas. 13. Sayem AM, Nury AT, Hossain MD. Achieving the millennium development goal for under-five mortality in CONCLUSION Bangladesh: current status and lessons for issues and challenges for further improvements. J Health Popul Nutr. 2011; 29:92-102. To conclude, there is a crucial need to save 14. Marsh A, Munos M, Baya B, Sanon D, Gilroy K, Bryce J. lives of under-five children by ensuring strategic Using LiST to model potential reduction in under-five mortality in Burkina Faso. BMC Public Health. 2013; implementation of comprehensive and target- 13:S26. oriented strategies, especially in developing 15. Cau BM, Sevoyan A, Agadjanian V. Religious affiliation countries to universally achieve the millennium and under-five mortality in Mozambique. J Biosoc Sci. 2013; 45:415-29. development goal-4A. 16. Mehdipour P, Navidi I, Parsaeian M, Mohammadi Y, Moradi Lakeh M, Rezaei Darzi E, et al. Application of Gaussian Process Regression (GPR) in estimating under-five REFERENCES mortality levels and trends in Iran 1990 - 2013, study protocol. Arch Iran Med. 2014; 17:189-92. 1. World Health Organization. World health Statistics - 2014. 17. Rao C, Adair T, Kinfu Y. Using historical vital statistics to WHO press: Geneva; 2014. predict the distribution of under-five mortality by cause. Clin 2. Park K. Preventive medicine in obstetrics, paediatrics and Med Res. 2011; 9:66-74. geriatrics. In: Park K, eds. Textbook of Preventive and 18. Amouzou A, Kozuki N, Gwatkin DR. Where is the gap?: the Social Medicine. 20th ed. Jabalpur: Banarsidas Bhanot, contribution of disparities within developing countries to 2009. p 492-495. global inequalities in under-five mortality. BMC Public 3. World Health Organization. Under-five mortality; 2014. Health. 2014; 14:216. Available from: 19. Shrivastava SR, Shrivastava PS. Evaluation of trained http://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_un Accredited Social Health Activist (ASHA) workers der_five_text/en/ (Accessed 19 May 2014). regarding their knowledge, attitude and practices about child 4. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 health. Rural Remote Health. 2012; 12:2099. million children dying every year? Lancet. 2003; 361:2226- 20. United Nations Children’s Fund. Committing to child 34. survival: A promise renewed – Progress report; 2012. 5. Singh R, Tripathi V. Maternal factors contributing to under- 21. Doctor HV. Variations in under-five mortality estimates in five mortality at birth order 1 to 5 in India: a comprehensive Nigeria: explanations and implications for program multivariate study. Springerplus. 2013; 2:284. monitoring and evaluation. Matern Child Health J. 2013; 6. Krishnan A, Nawi NG, Byass P, Pandav CS, Kapoor SK. 17:1355-8. Sex-specific trends in under-five mortality in rural 22. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Taghreed A, Walker Ballabgarh. Indian Pediatr. 2014; 51:48-51. N, Bernis L. Evidence based cost effective interventions: 7. Ayiko R, Antai D, Kulane A. Trends and determinants of how many newborn babies can we save? Lancet. 2005; under-five mortality in Uganda. East Afr J Public Health. 365:977-88. 2009; 6:136-40. 8. Ettarh RR, Kimani J. Determinants of under-five mortality in rural and urban Kenya. Rural Remote Health. 2012; 12:1812. 9. Nattey C, Masanja H, Klipstein-Grobusch K. Relationship between household socio-economic status and under-five mortality in Rufiji DSS, Tanzania. Glob Health Action. 2013; 6: 49-56. 70


Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!
Create your own flipbook