Sleep and Sleep Hygine

SLEEP AND HYGINE :REVIEW ARTICLE Patima Detsutthi B.ED.ENGLISH Class 2/4 ID:206

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเดจ็ เจา้ พระยา ปี 2563 ปี ที่ 14 ฉบบั ท่ี 2 บทความฟื้ นฟูวชิ าการ การนอนหลบั และสุขอนามัยการนอนหลบั : บทความฟื้ นฟูวชิ าการ ธิตมิ า ณรงค์ศักด์ิ*, ฐิติมา สงวนวิชัยกลุ ** *นกั กายภาพบาบดั สถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเดจ็ เจา้ พระยา **จิตแพทย์ สถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเดจ็ เจา้ พระยา วนั รับบทความ : 3 มีนาคม 2563 วนั แกไ้ ขบทความ : 18 มถิ นุ ายน 2563 วนั ตอบรับบทความ : 23 มิถุนายน 2563 บทคัดย่อ วัตถุประสงค์ : เพื่อทบทวนองคค์ วามรู้เกี่ยวกบั การนอนหลบั การนอนไม่หลบั และสุขอนามยั การนอนหลบั และ ใชเ้ ป็นแนวทางในการปฏิบตั ิตวั แก่ผทู้ ี่มีปัญหาการนอนหลบั วัสดุและวิธีการ : สืบคน้ จากฐานขอ้ มูลอิเล็กทรอนิกส์ต่าง ๆ ไดแ้ ก่ วารสารวิชาการ วิทยานิพนธ์ งานวิจยั บทความ วิชาการ ผา่ น PubMed, ScienceDirect ท้งั ภาษาไทยและภาษาองั กฤษ โดยใชค้ าสาคญั ในการคน้ หา ไดแ้ ก่ การนอน หลบั การนอนไมห่ ลบั สุขอนามยั การนอนหลบั ผล : การนอนหลบั สามารถแบง่ ไดเ้ ป็น 2 ระยะ คือ 1) ระยะท่ีไม่มีการกลอกตาเร็ว ซ่ึงสามารถแบ่งไดอ้ กี 3 ระยะ คอื NREM 1, NREM 2, NREM 3 และ 2) ระยะท่ีมีการกลอกตาเร็ว สามารถแบ่งไดเ้ ป็ น 2 ระยะคือ Tonic และ Phasic โดยวงจรการนอนหลบั เร่ิมจากการนอนหลบั ระยะ NREM 1 ตามดว้ ยระยะ NREM 2, NREM 3 และเขา้ สู่ระยะ REM ตามลาดบั เป็นวงจรเช่นน้ี แต่ละรอบใชเ้ วลาประมาณ 90 - 110 นาที ซ่ึงพบวา่ ใน 1 คืนการนอนหลบั ของวยั ผใู้ หญ่จะ มีวงจรการนอนหลบั ต่อประมาณ 4 - 5 รอบ การนอนไม่หลบั คือ การใชร้ ะยะเวลาในการนอนต้งั แต่เขา้ นอนจนถึง หลบั นานมากกว่า 30 นาที การตื่นระหว่างคืนหลงั จากหลบั ไปแลว้ และไม่สามารถหลับต่อไดภ้ ายใน 30 นาที มีตื่น นอนเร็วกว่าปกติ โดยมีอาการอย่างนอ้ ย 3 คร้ังต่อสัปดาห์ การรักษาการนอนไม่หลบั สามารถทาได้ 2 วิธี คือ การ รักษาโดยใชย้ า และการรักษโดยไมใ่ ชย้ า เช่น สุขอนามยั การนอนหลบั ซ่ึงเป็นการปรับพฤติกรรมและสิ่งแวดลอ้ มให้ เหมาะสมกบั การนอนหลบั เป็นตน้ สรุป : การนอนไม่หลบั เกิดไดจ้ ากหลายปัจจยั เช่น พนั ธุกรรม บุคลิกภาพ อายุ ความเครียด พฤติกรรมการนอนหลบั ที่ไม่เหมาะสม ส่ิงแวดลอ้ มท่ีไม่เหมาะสมในการนอนหลบั เป็นตน้ ซ่ึงจากการศึกษาพบว่าสุขอนามยั การนอนหลบั มีความสัมพนั ธ์กับคุณภาพการนอนหลบั ดังน้ันการปรับพฤติกรรมและสิ่งแวดลอ้ มให้เหมาะสมกับการนอน หลบั ตามสุขอนามยั การนอนหลบั จึงช่วยส่งเสริมให้เกิดการนอนหลบั คาสาคัญ : การนอนหลบั การนอนไมห่ ลบั สุขอนามยั การนอนหลบั ผนู้ ิพนธ์ประสานงาน : ธิติมา ณรงคศ์ กั ด์ิ E-mail: [email protected] 69

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) REVIEW ARTICLE SLEEP AND SLEEP HYGIENE: REVIEW ARTICLE Thitima Narongsak*, Thitima Sanguanvichaikul** *Physical Therapist, Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry **Psychiatrist, Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry Received: March 3, 2020 Revised: June 18, 2020 Accepted: June 23, 2020 Abstract Objective: The purposes of this article were to review definitions, sleep, insomnia, sleep hygiene and to be a guideline for patients with insomnia Material and Methods: This review was based on PubMed, ScienceDirect, Web of science, and other medical online-database treatises, including textbooks, journals, thesis both Thai and English language. Using sleep, insomnia, sleep problem, sleep hygiene. Result: Sleep divided into two-stage: NREM sleep and REM sleep. NREM sleep subdivided into a three-stage (NREM1, NREM2, NREM3). REM sleep subdivided into a two-stage (Tonic and Phasic). The sleep cycle began with sleep NREM1 followed by NREM 2, NREM 3, and into the REM sleep respectively. NREM and REM alternated in a cycle, each an average from 90 to 110 minutes. Ordinarily, sleep in adults average from four to five cycles per night. Insomnia was difficulty in falling asleep by latency more than 30 minutes; wake time after sleep onset of 30 minutes or more; early morning awaking, occurred at least three nights a week. Treatments for insomnia were both pharmacological and nonpharmacological approaches such as education about sleep hygiene to improve sleep quality by behavioral and environmental modification. Conclusion: Insomnia caused by factors; genetic, personality, age, stress, poor sleep behavior, poor environment. Sleep Hygiene associated quality sleep; changed sleep behavior and sleep environment could promote sleep. Keyword: sleep, insomnia, sleep hygiene Corresponding author: Thitima Narongsak E-mail: [email protected] 70

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) บทนา เป็นการนอนไม่หลบั แบบเร้ือรัง พบมากในเพศหญิง การนอนหลับเป็ นกระบวนการที่ ผูส้ ูงอายุ ผูม้ ีปัญหาทางด้านเศรษฐานะ ผูป้ ่ วย โรคทางกายและผูป้ ่ วยโรคทางจิตเวช6 ซ่ึงการ เกิดข้ึนตามธรรมชาติ และเป็นกิจกรรมพ้ืนฐาน นอนไม่หลบั ส่งผลใหเ้ กิดความบกพร่องในดา้ น ที่สาคญั ต่อการดารงชีวิตของมนุษย์ โดยมนุษย์ สังคมและอารมณ์ทาให้หงุดหงิดง่าย จึงอาจ ใช้เวลาเฉล่ียในการนอนหลับประมาณ 14 ปี เป็ นสาเหตุหน่ึงที่ทาให้เกิดปัญหาสัมพนั ธภาพ ในช่วงชีวิต หรือคิดเป็ นหน่ึงในสามของเวลา กบั ผอู้ ื่น นอกจากน้ีการนอนไมห่ ลบั ยงั ส่งผลต่อ ชีวิต1 ซ่ึงในขณะนอนหลับร่างกายจะมีการ สุขภาพกาย โดยจากการศึกษาพบวา่ ผทู้ ่ีมีปัญหา เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่าง ๆ ไปในลกั ษณะ การนอนไม่หลับจะเพ่ิมโอกาสท่ีจะป่ วยเป็ น ผ่อนคลาย2,3 โดยมีการทางานลดลง เช่น มีการ โรคในดา้ นระบบหวั ใจและหลอดเลือด7 หวั ใจวาย8 ลดลงของระดบั การรู้สติ ร่างกายจึงไม่ตอบสนอง โรคไขมนั สูง9 โรคความดนั โลหิตสูง9 และยงั ต่อสิ่งเร้า อัตราการเผาผลาญ อุณหภูมิของ พบว่าผทู้ ี่มีปัญหาการนอนไม่หลบั มีโอกาสป่ วย ร่างกาย ความดันโลหิต อตั ราการหายใจ การ เป็นโรคซึมเศร้ามากกวา่ ผทู้ ี่ไม่มีปัญหาการนอน ทางานของกลา้ มเน้ือต่าง ๆ ของร่างกายลดลง4,5 หลบั ถึง 2 เทา่ 10, 11 อีกท้งั ปัญหาการนอนไม่หลบั เป็นตน้ อีกท้งั ขณะนอนหลบั ยงั มีการเปลี่ยนแปลง ยงั ส่งผลตอ่ เศรษฐกิจดว้ ยเน่ืองจากจะตอ้ งใช้เงิน ของคล่ืนสมองซ่ึงต่างไปจากขณะตื่นอีกด้วย จานวนมากในการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุของ กระบวนการน้ีเป็ นภาวะที่เกิดข้ึนชั่วคราวและ อาการนอนไม่หลบั การรักษา และบ่อยคร้ังการ ส า ม า ร ถ ป ลุ ก ใ ห้ ต่ื น ไ ด้ด้ว ย ส่ิ ง เ ร้ า ที่ มี ร ะ ดับ น อ น ไ ม่ ห ลั บ เ ป็ น ส า เ ห ตุ ห น่ึ ง ที่ ท า ใ ห้ เหมาะสม ซ่ึงการนอนหลบั ที่ดีจะช่วยจะช่วย ประสิทธิภาพในการทางานลดต่าลงและทาให้ ซ่อมแซมร่างกายและเสริมสร้างการทางานของ ขาดงาน จากการศึกษาในปี พ.ศ.2550 ของ ร่างกายและสมอง ทาให้มีความสามารถในการ ประเทศแคนนาดาพบว่าค่าใชจ้ ่ายในการรักษา จดจาที่ดี2, 3 ในทางตรงกันขา้ มหากมีการนอน ปัญหาการนอนไม่หลบั ต่อคนสูงถึง 5,010 ดอลลา่ ร์ หลับท่ีไม่ดีจะส่งผลต่อการทางานของสมอง สหรัฐฯ ตอ่ ปี 12 การทางานของระบบฮอร์โมนที่ผิดปกติ ซ่ึง ส่งผลตอ่ อารมณ์ความรู้สึกอีกดว้ ย ปัญหาการนอนไม่หลบั ในผปู้ ่ วยจิตเวช พบไดบ้ ่อยในผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้า โดยพบความ ปัญหาการนอนไม่หลับ เป็ นปัญหา ชุกร้อยละ 60 - 755, 13 ของผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้า สุขภาพที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมาพบแพทยม์ ากถึงร้อยละ ผปู้ ่ วยซึมเศร้าจะมีปัญหาในการเริ่มตน้ การนอนหลบั 30 ของประชากรโลก และ 1 ใน 3 ของจานวนน้ี 71

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา ปี 2563 ปี ที่ 14 ฉบบั ที่ 2 คอื เขา้ นอนแลว้ หลบั ยาก อีกท้งั มีปัญหาในการต่ืน การปรับพฤติกรรม การจัดส่ิงแวดล้อมให้ ระหว่างคืนแล้วไม่สามารถนอนหลับได้ต่อ เหมาะสมกบั การนอนหลบั เช่น การเขา้ นอนให้ รวมถึงการตื่นนอนเร็วกว่าท่ีตอ้ งการ ส่งผลให้ ตรงเวลา เป็ นต้น ซ่ึงจากการศึกษาพบว่า จานวนชั่วโมงการนอนหลบั ลดลง ซ่ึงปัญหา สุ ข อ น า มัย ก า ร น อ น ห ลับ มี ค ว า ม สั ม พ ัน ธ์ ใ น การนอนไม่หลับในผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้าน้ันจะ ทิศทางเดียวกนั กบั คุณภาพการนอนหลบั 21, 22 ส่งผลต่อระดบั ความรุนแรงของโรค ทาให้เพ่ิม ระยะเวลาในการรักษา และเพ่ิมโอกาสเกิดเป็น จากขา้ งตน้ จะเห็นไดว้ า่ ปัญหาการนอน ซ้าอีกดว้ ย ทาใหก้ ารรักษามีความยงุ่ ยากซบั ซอ้ น ไม่หลับเป็ นหาสาคัญที่พบได้บ่อย ซ่ึงส่งผล ส่งผลให้มีค่าใชจ้ ่ายในการรักษาเพ่ิมสูงข้ึนกวา่ กระทบต่อตนเอง ต่อผอู้ ื่นและตอ่ เศรษฐกิจ ท้งั ใน ผปู้ ่ วยโรคซึมเศร้าที่ไม่มีปัญหาการนอนไม่หลบั 14 คนทว่ั ไปและผปู้ ่ วยโรคทางจิตเวช ดงั น้นั ผนู้ ิพนธ์ นอกจากน้ีปัญหาการนอนไม่หลับยังพบใน จึงเขียนบทความฟ้ื นฟูวชิ าการเก่ียวกบั การนอนหลบั ผปู้ ่ วยจิตเภทอีกดว้ ย โดยพบร้อยละ 30 - 80 ซ่ึง โรคนอนไม่หลบั และสุขอนามยั การนอนหลบั ข้ึน จากการศึกษาพบว่าผปู้ ่ วยจิตเภทจะมีปัญหาการ โดยมีวตั ถุประสงค์ เพื่อเป็ นแนวทางในการ นอนหลบั คือ มีปัญหาการเร่ิมตน้ การนอนหลบั ปฏิบตั ิตวั แก่ผูท้ ่ีมีปัญหาการนอนไม่หลบั และ ต่ืนนอนกลางดึกแล้วไม่สามารถหลับได้ต่อ เป็ นแนวทางในการดูแลผูป้ ่ วยจิตเวชที่มีปัญหา และมีจานวนชว่ั โมงการนอนหลบั ลดลงดว้ ย15, 16 การนอนไม่หลบั อีกท้ังจากการศึกษาพบว่าปัญหาการนอนไม่ หลับในผู้ป่ วยจิตเภทจะมีความสัมพันธ์กับ วัสดุและวธิ กี าร อาการทางจิตทางดา้ นบวกของผปู้ ่ วย15, 17 และมี การทบวรรณกรรมได้จากการสืบคน้ ความสัมพนั ธ์กบั การบกพร่องทางพุทธิปัญญา18, 19 รวมถึงคุณภาพชีวิตของผปู้ ่ วยดว้ ย15, 20 ซ่ึงส่งผล วรรณกรรมในหว่างปี ค.ศ. 1999 - 2020 โดยใช้ ให้เกิดความยุ่งยากซับซ้อนในการดูแล จะเห็น กาหนดคาในการคน้ หาภาษาไทย คือ การนอน ไดว้ า่ ปัญหาการนอนไม่หลบั เป็นปัญหาท่ีส่งผล หลบั การนอนไม่หลบั สุขอนามยั การนอนหลบั กระทบต่อตนเอง ตอ่ ผอู้ ่ืนและตอ่ เศรษฐกิจดว้ ย ภาษาองั กฤษ คือ sleep, insomnia, sleep problem, sleep hygiene จากฐานขอ้ มลู อิเลก็ โทรนิกส์ต่าง ๆ สุขอนามยั การนอนหลบั เป็ นแนวทาง ได้แก่ หนังสือวิชาการวิทยานิพนธ์ งานวิจัย การปฏิบัติพ้ืนฐานในการนอนหลับ ทาให้ บทความวิชาการ ผ่าน PubMed, Embase, คณุ ภาพการนอนหลบั ดีข้ึน ซ่ึงประกอบดว้ ยเป็น Science direct, Google Scholar, โ ค ร ง ก า ร เครือข่ายห้องสมุดในประเทศไทย (ThaiLIS: 72

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) Thai Library Integrated system) เมื่อพิจารณา รู้สึกสดช่ืน คดั เลือกตามความครอบคลุมเน้ือหา พบหนงั สือ วิชาการจานวน 15 เล่ม บทความวิชาการ 8 การแบ่งระยะการนอนหลบั 25-27 บทความ งานวิจยั 7 เร่ือง วิทยานิพนธ์ 2 เร่ือง ข ณ ะ น อ น ห ลับ ร่ า ง ก า ย จ ะ มี ก า ร ผนู้ ิพนธ์ไดเ้ รียบเรียงมาดงั น้ี เปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาต่าง ๆ จึงสามารถ ผล แบ่งระยะการนอนหลับได้หลายวิธี ตาม ความหมายการนอนหลบั 3, 23, 24 สรีรวิทยาท่ีเปล่ียนแปลงไป แต่วิธีท่ีนิยมใช้ คือ การนอนหลบั หมายถึง ภาวะท่ีร่างกาย การแบ่งดว้ ยเคร่ือง Polysomnography ซ่ึงเคร่ืองน้ี สามารถบนั ทึกการเปล่ียนแปลงได้ หลกั 3 ชนิด คือ มีระดบั การรู้สติ และมีการตอบสนองต่อส่ิงเร้า ลดลง เป็ นกระบวนการที่เกิดข้ึนตามธรรมชาติ 1. คล่ืนไฟฟ้าสมอง (Electroencephalography: ซ่ึงขณะนอนหลับจะมีการเปลี่ยนแปลงของ EEG) สรีรวิทยาไปในลกั ษณะผอ่ นคลาย ร่างกายส่วน ต่าง ๆ ทางานลดลง เช่น อตั ราการเตน้ ของหัวใจ 2.คลื่นไฟฟ้าของลูกตา (Electrooculography: ช้าลง เม่ือเทียบกบั ขณะต่ืนเป็ นตน้ ซ่ึงภาวะน้ี EOG) เกิดข้ึนชวั่ คราว และสามารถทาให้ต่ืนไดเ้ มื่อมี สิ่งเร้ามากระตนุ้ ท่ีมากพอ 3. ค ลื่ น ไ ฟ ฟ้ า ข อ ง ก ล้ า ม เ น้ื อ (Electromyography: EMG) การนอนหลบั ทดี่ ี2 การนอนหลับท่ีดี หมายถึง การนอน ดงั น้นั จึงสามารถแบ่งการนอนหลบั ได้ หลับตามแบบแผนของตนเองอย่างสม่าเสมอ เป็น 2 ระยะ คอื โดยใช้เวลาในการนอนหลบั หลงั จากเขา้ นอน จนถึงนอนหลบั ไปใชเ้ วลาไม่เกิน 20 - 30 นาที 1. การนอนหลบั ระยะท่ีไม่มีการกลอก โดยมีวงจรการนอนหลบั ครบวงจรการนอนหลบั ตาเร็ว (non rapid eye movement sleep: NREM ท้งั ระยะที่ไม่มีการกลอกตาเร็ว และระยะที่มี sleep หรือระยะ N) บางคร้ังอาจเรียกว่า ระยะ การกลอกตาเร็ว มีการตื่นระหวา่ งการนอนหลบั หลับเงียบ การนอนหลับระยะน้ีจะใช้เวลา นอ้ ย และเมื่อต่ืนสามารถนอนหลบั ต่อไดจ้ นถึง ประมาณร้อยละ 75 - 80 ของเวลาการนอนหลบั เวลาตื่นนอนตอนเช้า รวมถึงเมื่อตื่นนอนแลว้ ตลอดคืน นอนหลบั ระยะน้ีจะไม่พบการกลอก ตาเร็ว ซ่ึงสามารถแบ่งไดเ้ ป็นอีก 3 ระยะ28, 29 คือ ระยะ NREM 1 (N 1) เป็นระยะ การหลับท่ีต้ืนท่ีสุ ด โดยเริ่ มหลับไปแล้ว ประมาณ 5 - 20 นาที จึงปลุกให้ต่ืนง่าย30 โดย 73

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเดจ็ เจา้ พระยา ปี 2563 ปี ที่ 14 ฉบบั ที่ 2 พบว่ามีคลื่นไฟฟ้าสมองท่ีมีมีลักษณะ low มีการติดเช้ือ ซ่ึงเกิดจากสารอกั เสบต่าง ๆ ทาให้ amplitude และมีความถ่ีผสม theta wave ความถี่ การนอนในระยะน้ีเพ่มิ ข้ึนดว้ ย ท้งั น้ีการนอนหลบั 3-7 Hz 31 ซ่ึงการนอนระยะน้ีพบร้อยละ 2 - 5 ระยะน้ีเป็ นระยะที่สาคัญเนื่องจากจะมีการ ของเวลาการนอนท้งั หมด25 ซ่อมแซมร่างกายในส่วนที่เส่ือมโทรมจากช่วง ตื่นนอน และมีการหลงั่ growth hormone ด้วย ระยะ NREM 2 (N 2) เป็ นการ ในช่วง 1 - 2 ชว่ั โมงแรกของการนอน29 หลบั ที่ลึกกวา่ ระดบั แรกและไม่รู้สึกตวั โดยเร่ิม หลังจากหลับไปแล้วแล้วประมาณ 20 - 60 โดยในการนอนหลับระยะที่ นาที30 แต่สามารถปลุกให้ต่ืนได้แต่ยากข้ึน ใน ไม่มีการกลอกตาเร็ว ระบบประสาทอตั โนมตั ิ ระยะน้ีอตั ราการเตน้ ของหวั ใจและอณุ หภูมิของ พาราซิมพาเทติก (parasympathetic) จะทางาน ร่างกายลดต่าลง32 โดยพบว่ามีคลื่นไฟฟ้าสมอง เป็นหลกั ดงั น้นั การทางานของร่างกายจึงลดลง ท่ีมีความถี่ต่าเป็ นลักษณะ K-complexes และ เม่ือเทียบกับขณะต่ืน ได้แก่ คล่ืนไฟฟ้าสมอง spindle wave ซ่ึงมีความถี่ 11 - 16 Hz โดยส่วน ความถ่ีค่อนขา้ งต่า การคลายตวั ของกลา้ มเน้ือ ใหญ่มกั อยู่ในช่วงความถี่ 12 - 14 Hz การนอน ความดนั โลหิตลดต่าลง และอตั ราการเตน้ ของ ระยะการนอนน้ี พบร้อยละ 45 - 55 ของ หัวใจและอัตราการหายใจลดลงกว่าขณะตื่น ระยะเวลาการนอนท้งั หมด25 โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในการนอนหลบั ลึก (NREM 3)29 ระยะ NREM 3 (N 3) ระยะน้ี 2. การนอนหลบั ระยะท่ีมีการกลอกตาเร็ว จะเป็ นการนอนหลบั ลึกจึงปลุกให้ต่ืนยาก โดย (rapid eye movement: REM sleep หรือระยะ R) เร่ิมหลงั จากหลบั ไปแลว้ ประมาณ 60 - 90 นาที30 จะเกิดข้นึ เป็นวงจรสลบั กบั NREM ทกุ 90 - 120 โดยพบคล่ืนไฟฟ้าสมองเป็ นแบบ slow wave นาที โดยการนอนระยะน้ีจะพบประมาณร้อยละ หรื อ high amplitude delta wave29, 32 มีความถี่ 20 - 25 ของการนอนหลับตลอดท้ังคืน และ 0.5-2 Hz31 จึงอาจเรียกระยะน้ีว่า ระยะ slow ระยะเวลาของ REM sleep จะเพ่ิมข้ึนเม่ือใกล้ wave sleep หรื อ delta sleep ซ่ึงพบการนอน เวลาเชา้ ความฝันส่วนใหญ่เกิดในระยะน้ี โดย หลับระยะน้ีประมาณร้อยละ 20 - 25 ของ เห็นเป็นภาพท่ีมีเร่ืองราวชดั เจนและสามารถจา ระยะเวลาการนอนท้ังหมด และจะเกิดมาก ความฝันได้ จึงอาจเรียกวา่ ระยะหลบั ฝัน ซ่ึงเกิด ในช่วง 1 ใน 3 ของการนอนหลบั 2, 29, 33 โดยอาจ จากกลไกของสมองในการเปล่ียนความจาระยะ พ บ ร ะ ย ะ ก า ร น อ น น้ ี เ พิ่ ม ข้ ึ น เ ม่ื อ มี ภ า ว ะ ข า ด ส้ันเป็ นความจาระยะยาว29,34 และการนอนใน การนอน (sleep deprivation)2 รวมถึงถา้ ร่างกาย ร ะ ย ะ น้ ี ย ัง พ บ ว่ า มี ก า ร ก ล อ ก ข อ ง ลู ก ต า อ ย่า ง 74

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) รวดเร็ว ร่างกายมีการเพิ่มเมตาบอลิสม มีอตั รา เช่น อายุ ถา้ อายมุ ากข้นึ sleep latency จะเพิ่มข้ึน การเตน้ ของหัวใจและการหายใจไม่สม่าเสมอ การอดนอน จะลดระยะ sleep latency เป็ นตน้ มีการเพิ่มการสูบฉีดโลหิต จึงพบการแข็งตัว จ า ก น้ัน จึ ง เ ข้า สู่ ว งจ ร ก าร น อ น ห ลับ ซ่ึ ง ขององคชาติ อีกท้งั พบว่ากลา้ มเน้ือส่วนต่าง ๆ ประกอบด้วยการนอนหลับระยะที่ไม่มีการ ของร่างกายไม่มีความตึงตวั (muscle atonia) ไม่ กลอกตาเร็ว (NREM sleep) สลับกับระยะที่มี มีการเคล่ือนไหว ยกเวน้ กลา้ มเน้ือกะบงั ลมและ การกลอกเร็ว (REM sleep) โดยเร่ิมตน้ ดว้ ยการ กลา้ มเน้ือในการควบคุมลูกตา ดงั น้นั ในระยะน้ี นอนหลับระยะที่ไม่มีการกลอกเร็ว (NREM) จึงเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลบั และการกรน ก่อน ซ่ึงประกอบด้วย 3 ระยะ คือ NREM 1, ได้ การนอนหลบั ระยะน้ีสามารถแบ่งไดเ้ ป็ น 2 NREM 2 และ NREM 3 ดังน้ันวงจรการนอน ระยะ25, 29, 31, 35 คือ หลบั จึงเร่ิมตน้ ดว้ ยการนอนหลบั ระยะ NREM 1 ตามด้วยระยะ NREM 2, NREM 3 และเข้าสู่ 1. ช่วง Phasic REM เป็ นช่วง ระยะ REM ตามลาดบั แลว้ เร่ิมตน้ ใหม่อีกคร้ังท่ี ที่ มี ก า ร ก ล อ ก ต า อ ย่ า ง ร ว ด เ ร็ ว แ ล ะ อ า จ มี ก า ร NREM 2 ดงั ภาพที่ 1 เป็นวงจรเช่นน้ีสลบั กนั ซ่ึง เคล่ือนไหวของร่างกาย หน่ึงรอบของการนอนหลับน้ัน จะใช้เวลา ประมาณ 90 ถึง 120 นาที ดงั น้นั ใน 1 คืน จะมี 2. ช่วง Tonic REM เป็ นระยะ วงจรการนอนหลบั ประมาณ 4 - 5 รอบ โดยจะ ท่ีพบมากท่ีสุดใน REM ซ่ึงระยะน้ีคอื ช่วงที่ไม่มี พ บ ก า ร น อ น ห ลับ ร ะ ย ะ ท่ี มี ก า ร ก ล อ ก ต า เ ร็ ว การกลอกตา ปกติระยะน้ีจะเกิด โดยพบมาก (REM sleep) มากในช่วงทา้ ยของคืน ท้งั น้ีหากมี ในช่วงทา้ ยของคืน ซ่ึงมีลกั ษณะเด่น คือ ไม่มี การตื่นนอนในระยะใดก็ตาม การนอนหลับ การขยบั ของกลา้ มเน้ือต่าง ๆ ยกเวน้ กลา้ มเน้ือ จะตอ้ งเร่ิมจากระยะ NREM 1 เสมอ กะบังลมและกล้ามเน้ือในการควบคุมลูกตา ในระยะน้ีจะพบคลื่นสมองแบบ low voltage, สรีรวิทยาการนอนหลบั 5, 26, 29 high amplitude mix frequency beta และ saw- การควบคุมการนอนหลบั และการต่ืน tooth-wave คลา้ ยขณะตื่น29 นอนน้นั เพื่อให้การหลบั และต่ืนสอดคลอ้ งกบั ส่ิงแวดล้อม จะอาศัยการทางานของระบบ วงจรการนอนหลบั 25, 28-30 ประสาท สามารถแบ่งได้ 2 องค์ประกอบ ตาม วงจรการนอนหลับจะเร่ิ มต้นเมื่อเข้า ทฤษฎี 2-process model ดงั น้ี นอนจนถึงนอนหลบั ซ่ึงใชเ้ วลาประมาณ 15-30 นาที เรี ยกระยะน้ีว่า sleep latency ซ่ึง sleep latency สามารถเปล่ียนแปลงไดจ้ ากหลายปัจจยั 75

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา ปี 2563 ปี ท่ี 14 ฉบบั ที่ 2 ภาพที่ 1 แสดงวงจรการนอนหลบั ของผใู้ หญ่ (hypnogram)36 1. Process S หรือ sleep homeostasis คือ หลบั จึงลดลง29, 37 ทาหน้าท่ีในการควบคุมสมดุลการหลับและ 2. Process C หรือ circadian process เป็น การตื่น โดยใชก้ ระบวนการสะสมความตอ้ งการ การนอนหลบั โดยในระหว่างวนั ท่ีทากิจกรรม ระบบนาฬิกาชีวิต (circadian clock) มีศนู ยก์ ลาง ร่างกายจะสลายพลังงานภายในเซลล์ (ATP) ควบคมุ อยทู่ ี่ suprachiasmatic nucleus (SCN) ทา ออกมาใช้ ซ่ึงจะไดส้ าร adenosine สารน้ีจะไป หน้าเป็ นนาฬิกาชีวภาพ โดยเป็ นกลไกกระตุน้ กระตุ้นให้เกิดความต้องการการนอนหลับ การต่ืน จะถูกกระตุ้นโดยแสงสว่างผ่านทาง ร่างกายจึงสะสมความตอ้ งการการนอนหลบั ไว้ SCN ซ่ึงแสงสีน้าเงินและแสงสีเขียว เป็ นแสง (sleep debt) และเมื่อร่างกายสะสมสารน้ีจนถึง ชนิ ด short wavelength สามารถกระตุ้นให้ ระดับ homeostasis threshold จะทาให้เกิดการ ตื่นตวั ไดม้ ากท่ีสุด เมื่อ SCN ถูกกระตนุ้ จะยบั ย้งั นอนหลับ อีกท้ังร่างกายมีการหล่ังฮอร์โมน การหลัง่ ฮอร์โมน melatonin จาก pineal grand melatonin จาก pineal grand ซ่ึงช่วยกระตุน้ ให้ ทาให้ไม่เกิดการนอนหลบั และกระตุน้ ให้เกิด เกิดการนอนหลับด้วย โดยฮอร์โมนน้ีจะหล่งั การหล่ังสารสื่อประสาทอ่ืน ๆ เช่น orexin, เม่ือปิ ดไฟและหลง่ั มากท่ีสุดในตอนกลางดึก dopamine, acetylcholine เป็นตน้ เมื่อร่างกายไดน้ อนหลบั ความตอ้ งการการนอน กระบวนการน้ีจะเป็ น genetic-based 76 clock คือ ถึงแมว้ ่าจะไม่มีส่ิงแวดล้อมกระตุน้

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) วงจรน้ีสามารถทางานได้ ท้งั น้ีในสภาวะปกติ ปกติ โดยมีอาการอยา่ งนอ้ ย 3 คร้ังตอ่ สัปดาห์ วงจรน้ีจะสอดคลอ้ งกบั ส่ิงแวดลอ้ ม โดยใชส้ ิ่ง กระตนุ้ เช่น แสงสวา่ ง ความมืด การทานอาหาร อาการของการนอนไม่หลับ สามารถ เป็นตน้ เรียกสิ่งกระตนุ้ เหล่าน้ีวา่ เรียกวา่ ไซทเ์ กเบอร์ (zeitgeber) ท้ังน้ีวงจรการหลับ-ต่ืน 1 รอบ มี แบ่งไดเ้ ป็ น 3 แบบ คือ15, 16, 23 เวลา 24.3 ชวั่ โมง เรียกวา่ tau และมีความจาเพาะ แตล่ ะบุคคล 1. การนอนไม่หลบั แบบมีความลาบาก จึ ง ส รุ ป ไ ด้ว่า ใ นเวล า ก ล า ง วันเรา ต่ื น ในการเร่ิ มต้นการนอน (difficulty initiating นอน เนื่องจากการนอนหลบั ท่ีเพียงพอในตอน กลางคนื และมีแสงกระตนุ้ การทางานของ SCN sleep) โดยใช้ระยะเวลาในการนอนต้ังแต่เข้า โดยเฉพาะแสงแสงสีน้าเงินและแสงสีเขียว จึง ยบั ย้งั การหลงั่ ของสารmelatonin ในทางตรงกนั ขา้ ม นอนจนถึงหลบั (sleep latency) ไปนานมากกวา่ ในเวลากลางคืนจะเกิดการนอนหลบั เน่ืองจากมี การสะสมความต้องการการนอนหลับ (sleep 30 นาที debt) รวมถึงไม่มีแสงกระตุ้นการทางานของ SCN ทาใหม้ ีการหลงั่ สาร melatonin จาก pineal 2. การนอนไม่หลบั แบบมีความลาบาก grand แต่ถา้ มีการกระตุน้ ของแสงสีน้าเงินและ เขียวในเวลากลางคืน ซ่ึงแสงน้ีพบมากใน ในการนอนอยา่ งตอ่ เน่ือง (difficulty maintaining เคร่ืองมืออิเล็กทรอนิกส์ จะส่งผลต่อคุณภาพ การนอนหลบั จึงเกิดการเล่ือนของนาฬิกาชีวิต sleep) คือ มีการตื่นระหว่างคืนแลว้ ไม่สามารถ ออกไป หลบั ไดต้ อ่ ภายใน 30 นาที การนอนไม่หลบั (insomnia)38 การนอนไม่หลบั คือ การใช้ระยะเวลา 3. การนอนไม่หลับแบบตื่นนอนเร็ว ใ น ก า ร น อ น ต้ ัง แ ต่ เ ข้า น อ น จ น ถึ ง ห ลับ น า น มากกว่า 30 นาที (sleep latency) มีการต่ืน กวา่ ปกติ (waking up earlier than desired) ซ่ึงไม่ ระหวา่ งคืนหลงั จากหลบั ไปแลว้ และไมส่ ามารถ หลับต่อได้ภายใน 30 นาที มีตื่นนอนเร็วกว่า มีระยะเวลาท่ีเป็นเกณฑแ์ น่ชดั แต่นิยมใชเ้ วลาท่ี ต่ืนนอนเช้ากว่าปกติ 30 นาที โดยเป็ นการตื่น นอนท่ีไมไ่ ดก้ ลบั ไปนอนต่อ นอกจากน้ีพบว่าผูป้ ่ วยมีจานวนชวั่ โมง การนอนหลบั นอ้ ยกวา่ 6 ชว่ั โมง มีประสิทธิภาพ การนอนหลบั ต่ากวา่ ร้อยละ 8539 ซ่ึงคานวณไดจ้ าก ประสิทธิภาพการนอนหลบั = ระยะเวลาการนอนหลบั X 100 ระยะเวลาท่ีนอนบนเตียง อีกท้งั พบวา่ ผูป้ ่ วยตื่นนอนมาไม่สดช่ืน มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีสมาธิ ไมม่ ีแรง ความจา ลดลง หงุดหงิด มีอาการง่วงนอนระหว่างวนั แต่ 77

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา ปี 2563 ปี ที่ 14 ฉบบั ที่ 2 ไม่หลับ ประสิทธิภาพการทางานลดลง และ อาการนอนไม่หลับและส่งผลต่อการทางาน พบว่าผูป้ ่ วยจะมีความวิตกกังวลกับการนอน ระดบั รุนแรง หลับ โดยกังวลว่าจะนอนไม่หลับ ซ่ึงความ กงั วลน้ีส่งผลใหน้ อนหลบั ยากยง่ิ ข้ึน29, 30 3. แบง่ ตามประวตั ิการนอนไมห่ ลบั 39 3.1 sleep-onset insomnia มีการ ประเภทของการนอนไม่หลับ สามารถ แบ่งไดห้ ลายประเภท ดงั น้ี เร่ิมตน้ ในการนอนหลบั ยาก 3.2 sleep maintenance insomnia 1. แบ่งตาม International Classification of Sleep Disorders-3 (ICSD 3) ได้ 3 ประเภท26 คือ มีอาการตื่นกลางดึกบ่อยและไม่สามารถหลับ ตอ่ ได้ 1.1 การนอนไม่หลบั ระยะส้ัน (Short-term insomnia disorder) โดยมีอาการ 3.3 terminal insomnia ( early นอนไมห่ ลบั 3 คร้ังต่อสปั ดาห์นอ้ ยกวา่ 3 เดือน morning awakening) มีอาการตื่นนอนเช้ากว่า ปกติ 1.2 การนอนไม่หลับเร้ื อรัง (Chronic insomnia disorder) โดยมีอาการนอน 3.4 nonrestorative sleep เม่ือ ไมห่ ลบั 3 คร้ังต่อสปั ดาหเ์ ป็นระยะเวลา 3 เดือน ตื่นนอนแล้วรู้สึกไม่สดช่ืน ถึงแม้ว่าจานวน ข้นึ ไป ชว่ั โมงในการนอนหลบั จะเพียงพอ 1.3 การนอนไม่หลบั ชนิดอ่ืน ๆ 4. แบง่ ตามสาเหตุ (etiology)39 ท่ีไม่สามารถเขา้ เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรคนอนไม่ 4.1 primary insomnia มีอาการ หลบั เร้ือรังระยะส้นั ได้ นอนไม่หลบั โดยไม่มีความเกี่ยวขอ้ งกบั โรคอื่น ๆ 2. แบ่งตามระดับความรุนแรง39 ได้ 3 รวมถึงจากการใชย้ าหรือสารตา่ ง ๆ ประเภท คือ 4.2 secondary insomnia (comorbid) 2.1 ระดับเล็กน้อย (mild) มี มีอาการนอนไม่หลบั โดยมีความเก่ียวขอ้ งกบั อาการนอนไม่หลับเป็ นบางคืนและส่งผลต่อ โรคอื่น ๆ เช่น โรคซึมเศร้า หรื อ มีความ การทางานเลก็ นอ้ ยหรือไมส่ ่งผล เก่ียวขอ้ งจาการใชส้ ารหรือยาตา่ ง ๆ 2.2 ระดบั ปานกลาง (moderate) ปัจจัยท่ีมีผลต่อการนอนไม่หลับ10,29, 39 มีอาการนอนไม่หลบั และส่งผลต่อการทางาน ซ่ึงประกอบดว้ ยดงั น้ี ระดบั ปานกลาง 1. ปัจจยั เส่ียง (predisposing factor) เป็น 2.3 ระดับรุนแรง (severe) มี ปัจจยั ก่อนหนา้ ที่จะเกิดอาการนอนไม่หลบั และ นาไปสู่การเร่ิมต้นของการนอนไม่หลับ เช่น 78

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) พันธุกรรม บุคลิกภาพ (จากการศึกษาพบว่า รวมถึงการเจ็บป่ วยทางกาย เช่น โรคหอบและ บุคลิกภาพแบบ neurotism internalization และ โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง จะทาให้ผูป้ ่ วยต่ืนบ่อย perfectionistic มีความสัมพนั ธ์กับการนอนไม่ เน่ืองจากหายใจลาบาก โรคหัวใจขาดเลือด ซ่ึง หลบั )40 การกระตุน้ สรีรวิทยา (เช่น มีกลา้ มเน้ือ จะรบกวนการนอนหลับในระยะ REM3 ตึงตวั อุณหภูมิของร่างกายเพิ่มสูง มีอตั ราการ ในขณะท่ีมีการเจ็บหนา้ อก10 โรคกระเพราะจะ เผาผลาญเพ่ิมข้ึน) อายุ (พบว่าการนอนหลับ รบกวนการนอนหลับในระยะ REM เมื่อมี ระยะหลบั ลึกจะพบมากในช่วงวยั เด็กเล็ก และ อาการปวดทอ้ งจากการหลงั่ กรดในกระเพราะ ลดลงอย่างชดั เจนเมื่ออายุมากกว่า 20 ปี ซ่ึงใน อาหาร10 อาการปวดตา่ ง ๆ ผสู้ ูงอายุบางรายอาจไม่พบระยะ NREM 3 หรือ พบลดน้อยลง ทาให้ผู้สูงอายุตื่นง่าย) เพศ 3. ปั จ จั ย ท่ี ท า ใ ห้ อ า ก า ร ค ง อ ยู่ (พบว่าเพศหญิงมีปัญหาการนอนหลบั มากกว่า (perpetuating factor) เช่น สุขอนามยั การนอน ในเพศชาย ท้งั ในรูปแบบการตื่นกลางดึกแล้ว หลบั ที่ไม่ดี ความวิตกกงั วลเก่ียวกบั การนอนไม่ หลบั ต่อยาก เริ่มตน้ การนอนหลบั ยาก ซ่ึงอาจ หลบั การด่ืมสารท่ีมีคาเฟอีน การด่ืมแอลกอฮอล์ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในภาวะ ก่อนนอน ความเช่ือและทัศนคติท่ีไม่ถูกต้อง หมดประจาเดือน ก่อนการมีประจาเดือนและ เกี่ยวกบั การนอนหลบั ระหวา่ งการมีประจาเดือน) การวินิจฉัย การนอนไม่หลับตาม 2 . ปั จ จัย ก ร ะ ตุ้น ใ ห้ เ กิ ด อ า ก า ร เกณฑ์ DSM-5 ประกอบไปดว้ ย ดงั น้ี30 (precipitating factor) ซ่ึงมีได้หลายสาเหตุ เช่น มีเหตุการณ์ความเครียด เช่น การสูญเสียบุคคล A. ผูป้ ่ วยมีอาการผิดปกติทางการนอน อนั เป็นท่ีรัก การเปล่ียนแปลงเวลาการนอนหลบั หลบั ดงั ตอ่ ไปน้ีอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ สิ่ ง แ ว ด ล้อ ม ที่ ไ ม่เ ห ม า ะสม ต่ อ กา ร น อนหลับ (แสงสว่างที่จา้ เกินไป บรรยากาศท่ีไมเ่ งียบสงบ 1. เริ่มตน้ การนอนหลบั ลบั ยาก มีเสียงดังท่ีรบกวน อุณหภูมิห้องที่ร้อนหรื อ 2. หลบั ต่อเนื่องลาบาก ต่ืนระหว่าง หนาวมากเกิน ลกั ษณะของที่นอนหรือหมอนท่ี คืนแลว้ ไม่สามารถหลบั ต่อได้ ไม่ดี) การได้รับยาหรื อสารบางชนิด เช่น 3. ต่ืนนอนก่อนเวลาปกติแล้วไม่ ยาเบต้าบล็อกเกอร์ ยาต้านเศร้า กาแ ฟ สามารถหลบั ต่อได้ แอลกอฮอล์ โรคทางจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้า B. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ ส่งผลกระทบต่อชีวิตประจาวนั ในด้านต่าง ๆ เช่น ส่งผลกระทบตอ่ การทางาน การเรียน C. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ 79

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเดจ็ เจา้ พระยา ปี 2563 ปี ท่ี 14 ฉบบั ท่ี 2 และอาการท่ีเกี่ยวขอ้ งเกิดข้ึนอยา่ งนอ้ ย 3 วนั ต่อ benzodiazepine ควรเร่ิมให้ยาในขนาดต่าก่อน สัปดาห์ และตอ้ งระวงั การติดยาดว้ ย30 D. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ 2. การรักษาโดยไม่ใช้ยา คือ การปรับ และอาการที่เก่ียวขอ้ งเกิดข้ึนอย่างต่อเน่ืองเป็ น พ ฤ ติ ก ร ร ม โ ด ย ใ ช้ สุ ข อ น า มัย ก า ร น อ น ห ลับ ระยะเวลาอยา่ งนอ้ ย 3 เดือน (sleep hygiene) เช่น การเขา้ นอนและต่ืนนอน ให้ตรงเวลา การไม่ด่ืมเคร่ืองดื่มที่มีคาเฟอีน E. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ ก่อนเขา้ นอน เป็ นตน้ 30 ซ่ึงจากการศึกษาพบว่า และอาการที่เกี่ยวขอ้ งเกิดข้นึ แมส้ ภาวะแวดลอ้ ม จากการศึกษาสุ ขอนามัยการนอนหลับมี เหมาะสมตอ่ การนอนหลบั ความสัมพนั ธ์กบั คุณภาพการนอนหลบั 22 และ คุณภาพการนอนหลบั มีความสมั พนั ธ์ในทิศทาง F. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ เดียวกับสุ ขวิทยาการนอนหลับ21 รวมถึง และอาการที่เกี่ยวข้องตอ้ งไม่สัมพนั ธ์กับโรค สุขอนามยั การนอนหลบั สามารถใช้พยากรณ์ ความผิดปกติขอองการนอนหลบั อื่น ๆ คณุ ภาพการนอนไดอ้ ีกดว้ ย G. อาการผิดปกติทางการนอนหลับ สุ ข อ น า มั ย ก า ร น อ น ห ลั บ ( sleep และอาการท่ีเก่ียวขอ้ งไม่ได้เกิดจากการใช้ยา hygiene)4, 5, 29, 41 และสารตา่ ง ๆ สุขอนามยั การนอนหลบั คอื พฤติกรรม H. หากมีอาการทางกายร่วมดว้ ย อาการ และการจดั สิ่งแวดลอ้ มที่เหมาะสม เพื่อส่งเสริม ข้างต้นต้องรุ นแรงจนภาวะทางกายน้ันไม่ ให้เกิดการนอนหลบั ท่ีมีคุณภาพและมีจานวน สามารถอธิบายได้ ชวั่ โมงการนอนหลบั ท่ีเพ่ิมข้นึ การรักษา สามารถสรุ ปแนวทางการปฏิ บัติ ตา ม 1. การรักษาโดยใชย้ า โดยอาจเริ่มใชย้ า สุขอนามยั การนอนตาม ไดด้ งั น้ี หลงั จากท่ีผูป้ ่ วยปฏิบตั ิตามสุขอนามยั การนอน หลับแล้วไม่เป็ นผลซ่ึ งอาจเริ่ มจาก sleep 1. ควรเขา้ นอนและตื่นนอนใหต้ รงเวลา hormone เช่น melatonin เพ่ือช่วยให้นอนหลับ เป็นประจา แมเ้ ป็นวนั หยดุ เพราะมีความสัมพนั ธ์ ไดอ้ ย่างต่อเน่ือง หรืออาจใช้ยาท่ีมีผลขา้ งเคียง กับวงจรการหลับ - การตื่น ซ่ึงเกี่ยวข้องกับ เป็ นอาการง่วงเพื่อช่วยในการเร่ิมตน้ การนอน process S และ process C อีกท้งั เม่ือตื่นนอนแลว้ หลับ เช่น trazodone, tricyclic antidepressants ควรลกุ จากที่นอนทนั ที29, 31 (TCA) เป็ นต้น หรื อยานอนหลับกลุ่ม non- benzodiazepine และหากใชย้ านอนหลบั ในกลุ่ม 2. ควรหลีกเลี่ยงการอยบู่ นเตียงนาน ๆ 80

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) ในกรณีที่นอนไม่หลบั ภายใน 20 นาที ใหไ้ ปทา ของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ทาใหเ้ กิด กิจกรรมอ่ืนก่อน เช่น อ่านหนังสือแลว้ กลบั มา การต่ืนตวั นอนไม่หลบั และยบั ย้งั การทางาน นอนใหม่อีกคร้ังเมื่อง่วงนอน ไม่ควรฝื นต่อไป ของสาร adenosine ที่ช่วยให้เกิดการนอนหลบั เพราะจะทาใหเ้ กิดความกงั วล29 ส่งผลให้ไม่ง่วงนอนและเพ่ิมระยะเวลาก่อน หลบั (sleep latency) รวมถึงลดระยะเวลาการ 3. ควรออกกาลังกายสม่าเสมอ 3 - 4 นอน (total sleep) ในแต่ละคืน 2 ชั่วโมง และ คร้ัง/สัปดาห์ แต่หลีกเลี่ยงการออกกาลังกาย เพ่ิมจานวนคร้ังในการต่ืนนอนระหว่างคืน อีก ก่อนนอนอยา่ งนอ้ ย 2 ชว่ั โมง จะช่วยให้เกิดการ ท้งั ลดระยะเวลาการนอนหลบั ลึกดว้ ย29, 41-44 นอนหลบั โดยพบว่าการออกกาลงั กายจะช่วย เพ่ิมจานวนการนอนในระยะ NREM 3 และ 6. ก่อนนอนอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ควร จานวนชัว่ โมงการนอนหลบั (total sleep time) หลีกเลี่ยงการด่ืมแอลกอฮอลแ์ ละการสูบบุหร่ี แต่ควรหลีกเลี่ยงการออกกาลงั กายก่อนนอน อย่างนอ้ ย 2 ชว่ั โมง เนื่องจากการออกกาลงั กาย 6.1 แอลกอฮอล์ มีฤทธ์ิกระตนุ้ ใกลเ้ วลานอนจะส่งผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย ระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic) ทาให้ และเกิดอาการเหน่ือยล้า อ่อนเพลีย ทาให้ หัวใจเต้นเร็ว ตื่นบ่อย นอนไม่หลับ10 อีกท้ัง รบกวนการนอนหลบั 1, 41, 42 กระบวนการเผาผลาญแอลกอฮอล์น้ันจะเพิ่ม ระดับฮอร์โมน catecholamines ในเลือด ทาให้ 4. ก่อนเขา้ นอนควรจดั เวลาสาหรับการ หวั ใจเตน้ เร็ว ปวดศีรษะ ฝันร้าย ซ่ึงกระบวนการ ผอ่ นคลายเช่นการอาบน้าอุ่นการนง่ั สมาธิ ฟังเพลง น้ีจะมีการขบั น้าออกจากร่างกายด้วย จึงทาให้ เป็นตน้ และควรหลีกเลี่ยงการดูภาพยนตร์สยองขวญั ตอ้ งต่ืนระหว่างคืนบ่อยเพ่ือปัสสาวะ ส่งผลทา หรือการคุยโทรศพั ท์ การโตเ้ ถียง รวมถึงการ ใหก้ ารนอนหลบั ไม่ต่อเนื่อง รวมถึงแอลกอฮอล์ คิดถึงปัญหาต่าง ๆ และการวางแผนงาน ทาให้ จะทาให้การนอนหลับในระยะ REM sleep เกิดการเชื่อมโยงระหว่างเวลานอนกบั ความคิด ลดลงอีกดว้ ย29 ฟุ้งซ่าน (frustration) และการนอนหลับไม่ได้ (sleeplessness)10, 31 6.2 การสูบบุหรี่ ในบุหร่ีมีสาร นิโคตินซ่ึงสารน้ีจะส่งผลทาใหร้ ะดบั cholinergic 5. ก่อนนอนอย่างน้อย 4 ช่ัวโมง ควร เพิ่มข้ึนอีกท้ังจากการศึกษาพบว่าผูท้ ่ีสูบบุหร่ี หลีกเล่ียง การดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น ชา มากจะนอนหลบั ไดน้ อ้ ยกวา่ ผทู้ ่ีไม่สูบบุหร่ีโดย กาแฟ โคลา ชอ็ กโกแลต โซดา เคร่ืองดื่มชูกาลงั เฉลี่ย 30 นาที45 เนื่องจากสารคาเฟอีนจะไปกระตุน้ การทางาน 7. ไม่ควรนอนหลบั ในระหว่างวนั เกิน 81

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา ปี 2563 ปี ท่ี 14 ฉบบั ที่ 2 30 นาที และไม่ควรนอนหลังเวลา 15.00 น. สิ่งแวดล้อมท่ีเหมาะสมต่อการนอนหลบั 37,42 เนื่องจากการนอนกลางวนั จะส่งผลต่อสมดุล ประกอบดว้ ยดงั น้ี การหลบั -การตื่น และทาให้นอนหลบั ยากเมื่อ เร่ิมตน้ เขา้ นอนและรบกวนความต่อเน่ืองของ 1. ห้องนอนควรเงียบสงบ ไม่มีเสียง การนอนหลบั ในช่วงเวลากลางคืน29 รบกวน เช่น เสียงแตรรถ เสียงนาฬิกาปลุก เป็นตน้ เสียงเหล่าน้ีจะส่งผลกระทบต่อการนอนหลับ 8. จัดห้องนอนให้ส่งเสริ มการนอน โดย พ บ ว่า เสี ย งที่ เกิดข้ ึ นบา งค ร้ ั ง บา ง คราวจะ ไม่ให้มีส่ิงกระตุน้ เช่น โทรทศั น์ เป็ นตน้ โดย รบกวนการนอนหลับมากกว่าเสียงท่ีดังอย่าง ห้องนอนควรใชเ้ พื่อการนอนหลบั และกิจกรรม ต่อเนื่อง10 ซ่ึงถ้าหากเสี ยงที่มารบกวนดัง ทางเพศ ไมค่ วรทากิจกรรมอื่น ๆ ท่ีนอกเหนือจาก มากกว่า 45 เดซิเบล จะส่งผลให้จานวนการ การนอนหลบั และห้องนอนควรเงียบสงบไม่มี นอนหลบั ในระยะ NREM 3 และการนอนหลบั เสียงรบกวน ไม่มีแสง มีอุณหภูมิท่ีเหมาะสมต่อ ในระยะ REM sleep ลดลง47 การนอนหลบั ถ่ายเทอากาศไดด้ ี29, 31 2. อุณหภูมิห้องนอน ที่เหมาะสมต่อ 9. เตียงนอน ควรเป็นเตียงที่นอนสบาย การนอนอยู่ที่ประมาณ 18 องศาเซลเซียส ซ่ึงถา้ ไม่แข็งเกินไปและไม่น่ิมเกินไป เพราะอาจ หอ้ งมีอุณหภูมิสูงเกิน 23.9 องศาเซลเซียส จะทา ส่งผลให้เกิดอาการปวดหลงั ซ่ึงจากการศึกษา ให้การนอนหลบั ระยะ NREM 3 และการนอน พบว่าเตียงนอนมีความสัมพนั ธ์กบั คุณภาพการ หลบั ระยะ REM sleep ลดลง ในทางตรงกนั ขา้ ม นอนหลบั 46 หากอณุ หภูมิหอ้ งต่ากวา่ 12.2 องศาเซลเซียส จะ ส่งผลใหห้ ลบั ยาก10 10. ควรได้รับแสงแดด ในตอนเช้า อย่างน้อย 30 นาที เนื่องจากแสงแดดมีผลต่อ 3. การถ่ายเทอากาศ ห้องนอนควรมี นาฬิกาชีวิต ระบบถ่ายเทอากาศอย่างเหมาะสม ถา้ ห้องนอน มีกลิ่นไม่พึงประสงค์ จะส่งผลใหก้ ารนอนหลบั 11. ไม่ควรด่ืมน้าปริมาณมาก ๆ หลัง ระยะ REM sleep ลดลง อาหารเย็น และควรปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อน เขา้ นอน31 4. แสงสวา่ งภายในห้องนอน หอ้ งนอน ควรมืดสนิท เน่ืองจากแสงสว่างส่งผลต่อการ 12. ไม่ควรมีนาฬิกาใกลส้ ายตาในขณะ หลง่ั ของฮอร์โมน melatonin ที่ช่วยให้เกิดการ นอนและไม่ควรดูนาฬิกาบ่อย ๆ31 นอนหลบั ซ่ึงฮอร์โมนน้ีจะหลงั่ ในสภาพไมม่ ีแสง แต่หากมีแสงโดยเฉพาะแสงสี เขียวและน้ าเงิน 13. ในกรณีท่ีคู่นอนมีอาการนอนกรน อาจใชท้ ่ีอุดหูช่วย หรืออาจแยกหอ้ งนอน31 82

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) จะส่งผลต่อการเล่ือนของนาฬิกาชีวติ ดว้ ย29, 48 2. สมภพ เรืองตระกูล. ความผิดปกติของการนอนหลบั การ ประเมินและการรักษา. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์; สรุป 2550. ปัญหาการนอนไม่หลับ เป็ นปัญหา 3. เกษม ตนั ติผลาชีวะ. การนอนหลบั และวงจรการนอนหลบั : สุขภาพที่ส่งผลกระทบต่อตนเอง ต่อผูอ้ ่ืนและ ใกลห้ มอ; 2543. ต่อเศรษฐกิจ โดยเป็ นปัจจยั เสี่ยงให้เกิดโรคใน ด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงเป็ น 4. Yaremchuk KL, Wardrop PA. Sleep medicine. San Diego, ปัจจยั เสี่ยงใหเ้ กิดโรคทางจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้า United States: Plural Publishing Inc; 2010. อีกด้วย อีกท้ังปัญหาการนอนไม่หลับน้ันใน ผูป้ ่ วยจิตเวชโดยเฉพาะผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้าน้ัน 5. Wilson S, Nutt DJ. Sleep Disorders. New York: OUP ส่งผลต่อระดบั ความรุนแรงของโรค ทาให้เพ่ิม Oxford; 2008. ระยะเวลาในการรักษา และเพ่มิ โอกาสเกิดเป็ นซ้า ทาให้การรักษามีความยุ่งยากซับซ้อน ซ่ึงการ 6. นนั ทวชั สิทธิรักษ,์ กมลเนตร วรรณเสวก, กมลพร วรรณฤทธ์ิ, นอนไม่หลับเกิดได้จากหลายปั จจัย เช่น ปเนต ผูก้ ฤตยาคามิ, สุพร อภินนั ทเวช, พนม เกตุมาน. จิตเวช พันธุ กรรม บุคลิกภาพ อายุ ความเครี ยด ศริ ิราช DSM-5. กรุงเทพฯ: ประยรู สาส์นไทย; 2558. พฤติกรรมการนอนหลับท่ีไม่เหมาะ ส ม สิ่ ง แ ว ด ล้อ ม ที่ ไ ม่ เ ห ม า ะ ส มใ น กา ร น อ นหลับ 7. Sofi F, Cesari F, Casini A, Macchi C, Abbate R, Gensini เป็ นตน้ ซ่ึงจากการศึกษาพบว่าสุขอนามยั การ GF. Insomnia and risk of cardiovascular disease: a meta- นอนหลบั มีความสัมพนั ธ์กบั คุณภาพการนอน analysis. Eur J Prev Cardiol 2014; 21(1): 57-64. หลบั ดงั น้นั การปรับพฤติกรรมและสิ่งแวดลอ้ ม ใหเ้ หมาะสมกบั การนอนจึงช่วยส่งเสริมให้เกิด 8. Laugsand LE, Strand LB, Platou C, Vatten LJ, Janszky I. การนอนหลบั Insomnia and the risk of incident heart failure: a population study. Eur Heart J 2013; 35(21): 1382-93. เอกสารอ้างองิ 9. Zhan Y, Zhang F, Lu L, Wang J, Sun Y, Ding R, et al. 1. วรัญ ตนั ชยั สวสั ด์ิ. สรีรวิทยาการนอนหลบั . สงขลา: คณะ Prevalence of dyslipidemia and its association with แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร์; 2536. insomnia in a community-based population in China. BMC Public Health 2014; 14(1): 1050. 10. สุดารัตน์ ชยั อาจ, พวงพยอม ปัญญา. การนอนไม่หลบั และ ปัจจยั ที่เกี่ยวขอ้ ง. วารสารสภาการพยาบาล 2548; 20(2): 1-12. 11. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, et al. Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011;135(1):10-9. 12. Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Grégoire J-P, Savard J. The economic burden of insomnia: direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep 2009; 32(1): 55-64. 13. Franzen PL, Buysse DJ. Sleep disturbances and depression: risk relationships for subsequent depression and therapeutic implications. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(4): 473-81. 83

วารสารสถาบนั จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา ปี 2563 ปี ที่ 14 ฉบบั ที่ 2 14. Asche CV, Joish VN, Camacho F, Drake CL. The direct 24. Bsc RAW, Thompson DR. Sleep in hospital. J Adv Nurs costs of untreated comorbid insomnia in a managed care 1986; 11(4): 447-57. population with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2010; 26(8): 1843-53. 25. ธีรเดช คุปตานนท์, วิสาขส์ ิริ ตนั ตระกูล, กลั ยา ปัญจพรผล, นฤชา จิรกาลวสาน, ประพนั ธ์ กิตติวรวิทยก์ ุล. การตรวจ 15. Anderson KN, Bradley AJ. Sleep disturbance in mental ทางห้องปฏิบัติการที่เก่ียวข้องกับเวชศาสตร์การหลับ. health problems and neurodegenerative disease. Nat Sci กรุงเทพฯ: เรือนแกว้ การพมิ พ;์ 2559. Sleep 2013; 5: 61-75. 26. Chokroverty S. Erratum to: sleep disorders medicine. In: 16. Palmese LB, DeGeorge PC, Ratliff JC, Srihari VH, Wexler Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic BE, Krystal AD, et al. Insomnia is frequent in schizophrenia science, technical considerations and clinical aspects. New and associated with night eating and obesity. Schizophr York: Springer; 2017. Res 2011; 133(1-3): 238-43. 27. Keenan S, Hirshkowitz M. Monitoring and Staging Human 17. Poulin J, Daoust AM, Forest G, Stip E, Godbout R. Sleep Sleep. In: M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement, editors. architecture and its clinical correlates in first episode and Principles and practice of sleep medicine. St. Louis: neuroleptic-naive patients with schizophrenia. Schizophr Elsevier Saunders; 2011. Res 2003; 62(1-2): 147-53. 28. Brinkman JE, Reddy V, Sharma S. Physiology, Sleep. 18. Laskemoen J, Büchmann C, Barrett E, Collier-Høegh M, treasure island. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Haatveit B, Vedal T, et al. Do sleep disturbances contribute books/NBK482512 [2020 Jul 18]. to cognitive impairments in schizophrenia spectrum and bipolar disorders? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 29. กลั ยาปัญจพรผล,ประพนั ธ์ กิตติวรวิทยก์ ลุ ,นฤชาจิรกาลวสาน, 2020; 270(6), 749-59. มณฑิดา วีรวิกรม, วิชญ์ บรรณหิรัญ. เวชศาสตร์การนอน หลับข้ึนพ้ืนฐาน สาหรับแพทย์ พยาบาล นักศึกษา และ 19. Walker MP, Stickgold R. Sleep, memory, and plasticity. บุคลากรทางการแพทย.์ กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ เอ็น Annu Rev Psychol 2006; 57: 139-66. เทอร์ไพรซ์ จากดั ; 2560. 20. Altchuler SI. Sleep and quality of life in clinical medicine. 30. กุศลาภรณ์ ชยั อุดมสม, ภทั รี พหลภาคย,์ ภาพนั ธ์ วฒั นวทิ ยก์ ิจ, Mayo Clin Proc 2009; 84(8): 758. พงศธร พหลภาคย.์ จิตเวชศาสตร์. ขอนแก่น: โรงพิมพค์ ลงั นานาวทิ ยา; 2559. 21. Monique K L, Flavia G, Flavia C, R W, John H. The relationship between reported sleep quality and sleep 31. มาโนช หล่อตระกูล, ปราโมทย์ สุคนิชย.์ จิตเวชศาสตร์ hygiene in Italian and American adolescents. Pediatrics รามาธิบดี. กรุ งเทพฯ: ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะ 2005; 115(1): 257-65. แพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลยั มหิดล; 2555. 22. Suen LK, Tam WW, Hon KL. Association of sleep hygiene-related factors and sleep quality among university 32. Patel AK, Araujo JF. Physiology, Sleep Stages. Treasure students in Hong Kong. Hong Kong Med J 2010; 16(3): Island: StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm. 180-5. nih.gov/books/NBK526132 [2020 Apr 16]. 23. ดารัสนี โพธารส. ปัจจยั ที่มีความสัมพนั ธ์กบั คุณภาพการ 33. Carskadon MA, Dement WC. Monitoring and staging นอนหลบั ของนิสิตพยาบาล. วารสารคณะพยาบาลศาสตร์ human sleep. In: In M.H. Kryger, T.Roth, W.C. Dement, 2560; 1: 25-36. editors. Principles and practice of sleep medicine. St.Louis: Elsevier Saunders; 2011. 84

Journal of Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry 2020; 14(2) 34. Hobson JA, Pace-Schott EF. The cognitive neuroscience of 41. Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the sleep: neuronal systems, consciousness and learning. Nat treatment of insomnia. Sleep Med Rev 2003; 7(3): 215-25. Rev Neurosci 2002; 3(9): 679-93. 42. Morin CM, Colin AE. Insomnia a clinical guide to 35. มาโนช หล่อตระกูล, แสงอุษา สุทธิธนกูล. ความผิดปกติ assessment and treatment. New York: Plenum Publishers; ดา้ นการนอน. กรุงเทพฯ: หมอชาวบา้ น; 2548. 2004. 36. Miller C, Kyle S, Melehan K, Bartlett D. Methodology for 43. กุสุมาลย์ รามศิริ. คุณภาพการนอนหลบั ปัจจยั ท่ีรบกวน the assessment of sleep. In: Kimberly B, Matthew F, แ ล ะ ก า ร จัด ก า ร กับ ปั ญ ห า ก า ร น อ น ห ลับ ข อ ง ผู้สู ง อ ายุ editors. Sleep and affect: assessment, theory, and clinical [ วิ ท ย า นิ พ น ธ์ ] . เ ชี ย ง ใ ห ม่ : บั ณ ฑิ ต วิ ท ย า ลั ย implications: Academic Press; 2015. มหาวทิ ยาลยั เชียงใหม่; 2543. 37. ธิติมา ณรงค์ศักด์ิ. คุณภาพการนอนหลับและปัจจัยที่ 44. Roehrs T, Roth T. Caffeine: Sleep and daytime sleepiness. เก่ียวขอ้ งในผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้าที่แผนกผูป้ ่ วยนอกสถาบนั Sleep Med Rev 2008; 12(2): 153-62. จิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา [วิทยานิพนธ์]. กรุงเทพฯ: บณั ฑิตวิทยาลยั จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ; 2560. 45. Shilo Lea. The effects of coffee consumption on sleep and melatonin secretion. Sleep Med 2002; 3: 271-3. 38. Perlis ML, Ellis JG, Kloss JD, Riemann DW. Etiology and pathophysiology of insomnia. In: Kryger M, Roth T, 46. Jacobson BH, Boolani A, Smith DB. Changes in back pain, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep sleep quality, and perceived stress after introduction of new medicine. Elsevier; 2017. bedding systems. J Chiropr Med 2009; 8(1): 1-8. 39. Chiong L, Teofilo L. Sleep medicine: essentials and 47. Muzet A. Environmental noise, sleep and health. Sleep review. USA: Oxford University Press; 2007. Med Rev 2007; 11(2): 135-42. 40. Lichstein KL, Taylor DJ, McCrae CS, Petrov ME. 48. อรพินทร์ เชียงปิ๋ ว. นาฬิกาชีวภาพกับการนอนหลับ. Insomnia: Epidemiology and risk factors. In: Kryger M, วารสารมหาวิทยาลยั ศรีนครินทรวิโรฒ (สาขาวิทยาศาสตร์ Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of และเทคโนโลย)ี 2555; 4(7): 145-55. sleep medicine. Elsevier; 2017. 85

SLEEP