BUKU 3 RAKERNAS IX PKK

LAMPIRAN 4.16a 137

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASAWISMA LAMPIRAN 4.16a Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok Dasawisma, merupakan rekapitulasi dari Data Keluarga (lampiran 14-2a,b,c) pada tingkatan Kelompok Dasawisma. KOLOM PENJELASAN Dasa Wisma, RT, Diisi nama dasa wisma, RT, RW, RW, Dusun/ Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan dan Lingkungan, tahun saat pendataan Desa/Kel, Tahun Diisi dengan nomor urut penulisan 1 Diisi nama KK/Kepala Rumah Tangga (lampiran 4. 2 14-2a) 3 4-5 Diisi dengan jumlah KK yang ada pada rumah yang didata (lampiran 4.14-2a) 6-7 Diisi dengan jumlah anggota keluarga laki laki 8 maupun perempuan perempuan yang ada dalam 9 rumah yang didata (lampiran 4.14-2a point 1) Diisi dengan jumlah balita laki laki maupun 10 perempuan yang ada dalam rumah tersebut. 11 (lampiran 4.14-2a poin 2.a) Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 12 yang ada dalam rumah tersebut (lampiran 4.14-2a poin 2.b) Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subur (WUS) yang ada dalam rumah tersebut (lampiran 4.14-2a poin 2.c) Diisi dengan jumlah Ibu Hamil yang ada dalam rumah tersebut (lampiran 4.14-2a poin 2.e) Diisi dengan jumlah Ibu Menyusui yang ada dalam rumah tersebut (lampiran III- 13-2.A poin 2.f) Diisi dengan jumlah Lansia yang ada dalam rumah tersebut (lampiran 4.14-2a poin 2.g) 138

13 Diisi dengan jumlah warga laki laki maupun 14 perempuan yang masih 3 buta dalam rumah tersebut (lampiran 4.14-2a poin 2.d) 15 16 Diisi dengan jumlah warga laki laki maupun 17 18 perempuan yang memiliki kebutuhan khusus dalam 19 rumah tersebut 20 (lampiran 4.14-2a poin 2.d) 21-23 24-25 Diisi dengan Kreteria Rumah Sehat Layak Huni 26 (lampiran 4.14-2a point 9) 27-29 Diisi dg Kreteria Rumah tidak Sehat Layak Huni (lampiran 4.14-2a point 9) 30 Diisi apabila rumah yang didata memiliki tempat pembuangan sampah (lampiran 4.14-2a point 6) Diisi apabila rumah yang didata memiliki SPAL (lampiran 4.14-2a point 7) Diisi apabila rumah yang didata memiliki Jamban (lampiran 4.14-2a point 7) Diisi apa bila rumah yang didata menempel stiker P4K (lampiran 4.14-2a point 8) Diisi dengan pemanfaan sumber air rumah tangga yang berasal dari PDAM, sumur, dan lain-lain pada rumah yang didata (lampiran 4.14-2a point 5) Diisi dengan jenis makanan pokok (beras dan non beras)yang dikonsumsi keluarga pada rumahyang didata(lampiran 4.14-2a point 3) Diisi apabila keluarga pada rumah yang didata memiliki kegiatan UP2K (lampiran 4.14-2a point 10) Diisi apabila yang bersangkutan mengisi table warga mengikuti kegiatan pemanfaatan tanah pekarangan, industry rumah tangga, dan kerja bakti (lampiran 4.14-2b ) Diisi dengan keterangan yang diperlukan dan belum ada dalam kolom lain 139

LAMPIRAN 4.16b 140

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT LAMPIRAN 14.16b Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RT, merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok Dasa Wisma (Lampiran 4.16a) KOLOM PENJELASAN RT, RW, Dusun/ Di isi nama RT, RW, Lingkungan, Dusun/Lingkungan, Desa/ Kel, Desa/Kelurahan dan Tahun saat pendataan Tahun 1 Di isi dengan nomor urut 2 penulisan. 3 Di isi nama nama kelompok Dasawisma yang ada dalam 4-30 Kelompok PKK RT 31 Di isi jumlah Kepala Rumah Tangga (KRT) dari masing masing kelompok Dasawisma dalam lingkungan kelompok PKK RT yang bersangkutan. Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing kelompok Dasawisma yang terdapat di Kelompok PKK RT yang bersangkutan. Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. Catatan: Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada Kelompok PKK setingkat di atasnya pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 141

CATATAN DATA DA KELOMPO RW TADDKANEUEHLSSUUUANNR//ALHINAGNKUN JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA NO NOMOR DASA JUML. JUML. TOTAL BALITA WUS IBUHAMI IBU 3 BUTA KURANG MEMIL RT WISMA KRT KK LP PUS L LANSIA SEHAT L P MENYUSU L P SEHAT TMP.PEM I SAMPA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 JUMLAH

LAMPIRAN 4.16c N KEGIATAN WARGA OK PKK RW : ……………………………………………………… NG : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… A RUMAH SUMBER AIR KELUARGA JUMLAH MPOAKKOAKNAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN LIKI MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMU SUNGA DLL JAMBAN BERAS NON UP2K PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATA KETERANGA R I KELUARGA BERAS N MB. SPAL STIKER TANAH RUMAH N AH P4K PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGA 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N 33 31 32 142

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW LAMPIRAN 4-16c Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW, merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RT (Lampiran IV-16b) Kolom Penjelasan RW, Dusun/ Lingkungan, Di isi nama RW, Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan dan Desa/ Kel, Tahun saat pendataan Tahun Di isi dengan nomor urut penulisan 1 Di isi Nama nama/Nomor Kelompok PKK RT yang ada 2 dalam Kelompok PKK RW Di isi jumlah Dasawisma dari masing masing Kelompok 3 PKK RT dalam lingkungan Kelompok PKK RW yang bersangkutan. 4 – 32 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing Kelompok PKK RT yang terdapat di 33 Kelompok PKK RW yang bersangkutan. Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom- kolom lainnya. Catatan : Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada Kelompok PKK setingkat diatasnya pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 143

CATATAN DATA DAN KELOMPOK PKK DU DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………… DESA/ KELURAHAN : …………………………… TAHUN : ……………………………………… JUM Jumlah Anggota Keluarga Kriteria r N NOM JUM L. JUM JUM L. DAS L. L. O OR RT A KR KK TOT BALI IBU 3 KURAN MEMILI RW AL TA PU WU IBU MENYU LANS BUT SEHA G KI WISM T 6 L PL P S S HAM IA AT 12 A IL SUI 15 LP SEHA TMP.PE 7 8 9 10 61 17 18 345 11 12 13 14 T MB. 19 HSA2M0PA HJUMLA

LAMPIRAN 4.16d AN KEGIATAN WARGA USUN/ LINGKUNGAN ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. …………………………………………………….. rumah Sumber Air JUMLA Makanan Warga Mengikuti Kegiatan keluarga H Pokok KETERANG I MEMILI MENEMP JAMBA NON PEMANFAAT INDUS KESEHAT AN 34 KI EL PDA SUMU SUNG DL N BERA BER UP2 AN TRI AN SPAL STIKER M R AI L KELUAR S K GA AS 30 TANAH RUMA LINGKUNG A P4K 29 PAENKARANG H AN 21 22 23 24 25 26 27 28 31 GTAA3N2G 33 144

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN LAMPIRAN 4.16d Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK Dusun/Lingkungan, merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW Kolom Penjelasan Dusun/ Lingkungan, Di isi nama Dusun/Lingkungan, Desa/ Kel, Tahun Desa/Kelurahan dan Tahun saat pendataan 1 2 Di isi dengan nomor urut penulisan Di isi Nama nama/ Nomor kelompok PKK 3 RW yang ada dalam kelompok PKK Dusun/Lingkungan 4 – 33 Di isi jumlah Kelompok PKK RT dari masing masing kelompok PKK RW 34 dalam lingkungan kelompok PKK Dusun/Lingkungan yang bersangkutan. Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing kelompok PKK RW yang terdapat di kelompok PKK Dusun/Lingkungan yang bersangkutan. Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. Catatan : Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK Desa/Kelurahan pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 145

LAMPIRAN 4.17a 146

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK DESA/KELURAHAN LAMPIRAN 4.17a Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Desa/Kelurahan, merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK Dusun/Lingkungan (Lampiran 4.16d) Kolom Penjelasan Desa/Kel, Di isi nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kec, Kabupaten/Kota, Provinsi dan Tahun saat pendataan Kab/Kota, Prov, Di isi dengan nomor urut penulisan Tahun 1 Di isi Nama nama/Nomor kelompok Kelompok 2 PKK Dusun/Lingkungan yang ada pada wilayah Desa/Kelurahan tersebut 3 Di isi jumlah Kelompok PKK RW dari masing masing kelompok PKK Dusun/Lingkungan 4 – 34 dalam lingkungan TP PKK Desa/Kelurahan tersebut. 35 Diisi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing kelompok Dusun/Lingkungan yang terdapat di Desa/Kelurahan yang bersangkutan. Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom kolom lainnya. Catatan : - Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK satu tingkat diatasnya pada saat pertemuan atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 147

CATATAN DATA DAN TP PKK KEC TAHUN ……… KECAMATAN : ………… KAB/ KOTA : ………… PROVINSI : ………… JUM JUML NAMA DESA/ L. JUML JUML . JUML JUML NO KELURAHAN DUSU . . RT DAS . . KK JUMLAH ANGGOTA KELUARGA N/ RW A KRT TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURAN LING WISM PUS WU IBU LANSI SEHA K A L P L P S HAMIL MENYUS A L P T G UI SEHA T 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JUMLAH

LAMPIRAN 4-17b KEGIATAN WARGA CAMATAN ……………….. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. JUMLA KRITERIA RUMAH SKUEMLUBAERRGAAIR H MPAOKKAONKAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN KETERANG JAMBA AN N MEMILI MEMILI MENEMP PDA SUM SUNG DLL N NON PEMANFAA INDUST KESEHATA KI KI M UR AI 28 KELUAR BERAS BERAS UP2K TAN RI N SPAL EL STIKER GA 30 31 RUMAH LINGKUNG A TMP.PEM 26 27 TANAH ATANGG AN B. 23 P4K 29 PAENKARANG HSA2M2PA 34 35 24 25 32 33 36 148

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KECAMATAN LAMPIRAN 4-17b Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kecamatan, merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Desa/Kelurahan (lampiran 4-17a) Kolom Penjelasan Kec, Kab/Kota, Di isi nama Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan Prov, Tahun Tahun saat pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 3 Di isi Nama nama TP PKK Desa/Kelurahan yang ada pada 4 – 35 wilayah Kecamatan tersebut 35 Diisi jumlah Kelompok PKK Dusun/Lingkungan dari masing masing TP PKK Desa/Kelurahan dalam lingkungan TP PKK Kecamatan tersebut. Diisi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing TPPKKDesa/Kelurahan yang terdapat di Kecamatan yang bersangkutan. Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom- kolom lainnya. Catatan : - Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK satu tingkat diatasnya pada saat pertemuan atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 149

CATATAN DATA DA TP PKK KABU TAHUN …… KECAMATAN : ………… KAB/ KOTA : ………… PROVINSI : ………… JUML JUML. JUM JUML. JUM JUML L. L. N NAMA . DUSU RW JUML DAS KR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA K O KECAMATA DES N/ . RT A T N A/ LING . KK K WISM KEL TOTA BALIT IBU 3 KURAN A PU WU IBU LANSI SEHA L A S S HAMI MENYUS A BUT T G L PL A SEHAT P L UI LP 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JUMLAH

LAMPIRAN 4.17c AN KEGIATAN WARGA UPATEN/KOTA ………………….. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. JUMLAH SKUEMLBUEARRGAAIR JAMBAN MPAOKKAONKAN KRITERIA RUMAH KELUARG WARGA MENGIKUTI KEGIATAN KETERANGA N A NON PEMANFAATA INDUST KESEHATA N MEMILI MEMILI MENEMPE PDA SUMU SUNG DL BERA UP2 M R AI L S K KI KI L STIKER BERA N TANAH RI N 29 S PNEKARANGA T TMP.PEM SPAL P4K RUMAH LINGKUNGA B. TAANGG N SHA2M3PA 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 150

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KABUPATEN/KOTA LAMPIRAN 4-17c Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kabupaten/kota merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kecamatan (lampiran 4-17b) Kolom Penjelasan Kab/Kota, Di isi nama Kabupaten/Kota, Provinsi dan Tahun saat Prov, Tahun pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi Nama nama TP PKK Kecamatan yang ada pada wilayah Kabupaten/kota tersebut 3 Di isi jumlah TP PKK Desa/Kelurahan dari masing 4 – 36 masing TP PKK Kecamatan dalam lingkungan TP PKK Kabupaten/Kota tersebut. 37 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing TP PKK Kecamatan yang terdapat di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. Catatan : - Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK satu tingkat diatasnya pada saat pertemuan atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 151

CATATAN DATA DAN TP PKK P TAHUN …… PROVINSI :……………………………………………. JUML. JUML. JUML. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA DESA/ KEL DUSUN/ DASA NO NAMA KAB/ KOTA JUML. KEC JUML. RW JUML. RT JUML. KRT JUML. KK LINGK WISMA TOTAL BALITA PUS IBU IBU 3 LP LP HAMIL MENYUSUI WUS LANSIA 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 JUMLAH

LAMPIRAN 4.17d N KEGIATAN WARGA PROVINSI ………………….. KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA JUMLAH MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN JAMBAN 3 BUTA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI SPAL MENEMPEL STIKER PDAM SUMUR SUNGAI KELUARGA BERAS NON UP2K PEMANFAATAN TANAH INDUSTRI RUMAH KESEHATAN KETERANGAN 22 SEHAT P4K DLL BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN 38 LP PEMB. 20 21 23 SAMPAH 30 31 24 25 26 27 28 29 32 33 34 35 36 37 152

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATANWARGA TP PKK PROVINSI LAMPIRAN 4.17d Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Provinsi merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kabupaten/Kota (Lampiran 4.17c) Kolom Penjelasan Prov, Tahun Di isi nama Provinsi dan Tahun saat pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi Nama nama TP PKK Kabupaten/Kota yang ada pada wilayah Provinsi tersebut 3 Di isi jumlah TP PKK Kecamatan dari masing masing 4 – 37 TP PKK Kabupaten/Kota dalam lingkungan TP PKK Provinsi tersebut. 38 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing TP PKK Kabupaten/Kota yang terdapat di Provinsi yang bersangkutan. Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. Catatan : - Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK satu tingkat diatasnya pada saat pertemuan atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan. 153

CATATAN DATA DA TP PKK SELUR TAHUN …… JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. JUML. DASA NO NAMA KAB/ JUML. DESA/ DUSUN/ RW RT WISMA JUML. JUML. TOTAL BALITA IBU IBU 3K PROVINSI KEC KEL KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUILANSIA BUTASEHAT KOTA LINGK LP L P LP 12 345 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 JUMLAH :……………………………………………. PROVINSI

LAMPIRAN 4.17e AN KEGIATAN WARGA RUH INDONESIA …………………. KRITERIA RUMAH SKUELMUBAERRGAAIR JUMLAH MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN KURANG MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN SEHAT TMP.PEMB. SPAL STIKER P4K PDAMSUMURSUNGAI DLLKELUARGA BERASBERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN KETERANGAN SAMPAH PEKARANGAN TANGGA 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 154

CARA PENGISIAN REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK SELURUH INDONESIA LAMPIRAN 4.17e Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Seluruh Indonesia merupakan rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Provinsi (Lampiran 4.17d) Kolom Penjelasan Tahun Di isi Tahun saat pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi Nama nama TP PKK Provinsi dimaksud 3 Di isi jumlah TP PKK Kabupaten/Kota dari masing masing TP PKK Provinsi tersebut. 4 – 38 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing TP PKK Provinsi bersangkutan. 38 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya.

LAMPIRAN 4.18.a CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU

HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK DASAWISMA LAMPIRAN 4.18.a KOLOM PENJELASAN Dasa wisma, RT, RW, Diisi nama sesuai dengan Dasawisma, RT, RW, Dusun/Lingkungan, Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Desa/Kel, Bulan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan, dan Tahun saat Tahun Pendataan 1 2 Di isi dengan nomor urut penulisan 3 4 Di isi dengan nama ibu hamil, melahirkan dan nifas 5 6–7 Di isi dengan nama suami/ayah si bayi 8 9 – 10 Di isi dengan status (hamil, melahirkan atau nifas) 11 Di isi dengan nama bayi yang dilahirkan 12 Di isi dengan jenis kelamin bayi yang lahir 13 – 14 15 Di isi dengan tanggal, bulan, tahun lahirnya bayi Di isi dengan apakah bayi sudah mempunyai akte 16 kelahiran atau belum Di isi dengan nama Ibu/Balita/Bayi yang meninggal 17 Di isi dengan status (ibu/Balita/bayi) yang meninggal Di isi dengan jenis kelamin yang meninggal Di isi dengan tanggal, bulan, tahun kematian yang bersangkutan Di isi dengan penyebab yang bersangkutan meninggal Di isi dengan penjelasan penjelasan sebagai kelengkapan informasi yang perlu di ketahui misalnya : - bayi lahir kembar - usia bayi, balita, ibu saat mati Catatan : Buku catatan ini diisi setiap bulan pada saat pertemuan kelompok Dasawisma dan dilaporkan secara lisan setiap bulan kepada kelompok PKK setingkat di atasnya dan Posyandu atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan LAMPIRAN 4.18.b

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RT LAMPIRAN 4.18.b

Penjelasan: a. Merupakan Rekapitulasi dari catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Dasawisma KOLOM PENJELASAN RT,RW, Di isi nama sesuai dengan RT, RW, Dusun/ Dusun/Lingkaran Lingkungan, Desa/Kelurahan, Kecamatan, , Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat Desa/Kelurahan, Pendataan Bulan, Tahun 1 Diisi dengan nomor urut penulisan 2 Diisi dengan nama kelompok kelompok 3–6 Dasawisma dalam wilayah RT tersebut 7–8 9 – 10 Diisi dengan jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dan 11 – 12 meninggal dari setiap kelompok Dasawisma 13 – 14 Diisi jumlah bayi yang baru lahir sesuai jenis kelaminnya Diisi dengan jumlah bayi yang sudah atau belum mempunyai akte kelahiran Diisi dengan jumlah bayi yang meninggal sesuai jenis kelamin Diisi dengan jumlah balita yang meninggal sesuai jenis kelamin 15 Diisi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada kelompok PKK setingkat di atasnya pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.18c REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… RW/DUS/LING : ………………………………………………… DESA/KELURAHAN : ………………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………………… KAB/ KOTA : ………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………… JUMLAH BAYI JML. BALITA MENINGGAL NO NOMOR RT JUML. DASA JUMLAH IBU LAHIR AKTE MENINGGAL KETERANGAN WISMA KELAHIRAN HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JUMLAH

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL,KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI,KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RW LAMPIRAN 4.18c a. Merupakan Rekapitulasi dari catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK RT Kolom Penjelasan RW, Dusun/ Lingkungan, Di isi nama sesuai dengan RW, Desa/ Kel., Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan, Bulan, Tahun Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan 1 dan Tahun saat pendataan 2 Di isi dengan nomor urut penulisan 3 Diisi nomor RT yang ada dalam wilayah RW tersebut 4 – 15 Di isi dengan jumlah Kelompok Dasawisma yang ada dalam wilayah RT tersebut 16 Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada pada buk catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di Kelompok PKK RT Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada kelompok PKK Dusun/Lingkungan pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.18d REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… DUS/LING : ………………………………………………… DESA/KELURAHAN : ………………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………………… KAB/ KOTA : ………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………… JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA MENINGGAL NO NOMOR RW RT DASA JUMLAH IBU LAHIR AKTE MENINGGAL KETERANGAN WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL LP KELAHIRAN ADA TIDAK L P L P 12 34 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JUMLAH

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL,KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI,KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN LAMPIRAN 4.18d a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK RW Kolom Penjelasan Dusun/ Di isi nama sesuai dengan Dusun/Lingkungan, Lingkungan, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Desa/ Kel., Provinsi, Bulan dan Tahun saat pendataan Bulan, Tahun 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 3 Di isi dengan nomor RW yang ada dalam 4 – 16 Dusun/Lingkungan Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RT yang ada 17 dilingkungan RW tersebut. Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di kelompok PKK RW tersebut Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKKDesa/Kelurahan pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.19a

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL,KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI,KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS PADA TINGKAT TP PKK DESA/KELURAHAN LAMPIRAN 4.19a a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK Dusun/Lingkungan Kolom Penjelasan Desa/ Kel., Di isi sesuai dengan nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan Kab/Kota, dan Tahun saat pendataan Provinsi, Di isi dengan nomor urut penulisan Bulan, Di isi dengan nama Dusun/lingkungan yang ada Tahun di wilayah Desa/ Lingkungan tersebut Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RW yang ada 1 di lingkungan Dusun/Lingkungan tersebut. 2 Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari 3 penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita 4 – 17 danKematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di kelompok Dusun/Lingkungan tersebut 18 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kecamatan pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.19b REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………………… KAB/ KOTA : ………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………… JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA RW RT MENINGGAL NO NAMA DESA/ DUSUN/ 45 DASA JUMLAH IBU LAHIR AKTE MENINGGAL KETERANGAN KELURAHAN LINGK WISMA KELAHIRAN LP 19 17 18 3 6 HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 JUMLAH

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL,KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI,KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS PADA TINGKAT TP PKK KECAMATAN LAMPIRAN 4.19b a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Desa/Kelurahan. Kolom Penjelasan Kecamatan Di isi sesuai dengan nama Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat , Kab/ pendataan Kota, Provinsi, Di isi dengan nomor urut penulisan Bulan, DiisidengannamaDesa/Kelurahanyangadadiwilayah Tahun Kecamatantersebut Diisi dengan jumlah Kelompok PKK 1 Dusun/Lingkungan yang ada di wilayah 2 Desa/Kelurahan tersebut. Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari 3 penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematianbayi, kematian balita dan 4 – 18 kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di wilayah Desa/Kelurahan tersebut 19 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kab/Kota sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.19c REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… KAB/ KOTA : ………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………… JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA NO NAMA KECAMATAN DESA/ DUSUN/ RW RT DASA JUMLAH IBU LAHIR AKTE MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN KEL LINGK WISMA MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL LP KELAHIRAN 20 HAMIL ADA TIDAK L P L P 12 34 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 JUMLAH CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL,

MELAHIRKAN DAN NIFAS PADA TINGKAT TP PKK KABUPATEN/KOTA LAMPIRAN 4.19c a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Kecamatan. Kolom Penjelasan Kab/ Kota, Provinsi, Bulan, Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat pendataan Tahun 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi dengan nama Kecamatan yang ada di wilayah 3 Kabupaten/Kota tersebut 4 – 19 Diisi dengan jumlah TP PKK Desa/Kelurahan yang ada 20 di wilayah Kecamatan tersebut. Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil,kelahiran,kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di wilayah Kecamatan tersebut Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Provinsi sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.19d REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… PROVINSI : ………………………………………………… JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA MENINGGAL MENINGGAL NAMA KABUPATEN/ JUMLAH IBU LAHIR AKTE KOTA KELAHIRAN NO KEC DESA/ DUSUN/ RW RT DASA KETERANGAN KEL LINGK WISMA 21 HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P 12 3456 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS PADA TINGKAT TP PKK PROVINSI LAMPIRAN 4.19d a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Kabupaten/Kota. Kolom Penjelasan Provinsi, Di isi sesuai dengan nama Provinsi, Bulan dan Bulan, Tahun Tahun saat pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi dengan nama Kabupaten/Kota yang ada di 3 wilayah Provinsi tersebut 4 – 20 Diisi dengan jumlah TP PKK Kecamatan yang ada 21 di wilayah Kabupaten/Kota tersebut. Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi,kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di wilayah Kabupaten/Kota tersebut Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Pusat sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.19e REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA MENINGGAL NO NAMA PROVINSI KAB/ JUMLAH IBU LAHIR AKTE MENINGGAL KETERANGAN KOTA LP KELAHIRAN LP KEC DESA/ DUSUN RW RT DASA KEL /LINGK WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL ADA TIDAK L P 12 3456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JUMLAH

CARA PENGISIAN BUKU CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS PADA TINGKAT TP PKK PUSAT LAMPIRAN 4.19e Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Provinsi. Kolom Penjelasan Bulan, Tahun Di isi sesuai dengan Bulan dan Tahun saat pendataan 1 2 Di isi dengan nomor urut penulisan 3 4 – 21 Di isi dengan nama Provinsi yang ada Diisi dengan jumlah TP PKK Kabupaten/Kota 22 yang ada di wilayah Provinsi tersebut. Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di wilayah Provinsi tersebut Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya.

LAMPIRAN 4.20a CARA PENGISIAN DATA UMUM TP PKK DESA/KELURAHAN

LAMPIRAN 4.20a a. Data Umum TP PKK Desa/Kelurahan merupakan bagian dari rekapitulasi catatan yang ada di Kelompok Dasawisma s.d Dusun/Lingkungan. KOLOM PENJELASAN Desa/ Kel., Di isi sesuai dengan nama Desa/ Kelurahan, Kecamatan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan Kab/ Kota, dan Tahun saat pendataan Provinsi, Bulan, Diisi dengan nomor urut penulisan Tahun Diisi dengan nama Dusun/Lingkungan 1 di Desa/Kelurahan yang bersangkutan 2 (lampiran 4. 17a kolom 2) 3 Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RW di wilayah yang bersangkutan 4 (lampiran 4.17a kolom 3) 5 Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RT di wilayah yang bersangkutan (lampiran 4.17a kolom 4) Diisi dengan jumlah Kelompok Dasawisma di wilayah yang bersangkutan (lampiran 4.17a kolom 5). 6 Diisi dengan jumlah Kepala Rumah Tangga di wilayah yang bersangkutan (lampiran 4.17a kolom 6) 7 Diisi dengan jumlah KK di wilayah yang bersangkutan (lampiran 4.17a kolom 7) 8–9 Di isi dengan jumlah jiwa laki dan perempuan Baris Tambahan di wilayah yang bersangkutan (lampiran 4.17a kolom 8-9) 10 – 11 Isian untuk Sekretariat TP PKK 12 - 13 Desa/Kelurahan Diisi dengan jumlah Pengurus Tim Penggerak PKK laki dan perempuan di wilayah yang bersangkutan (total jumlah dari lampiran 4-9a) Di isi dengan jumlah Kader Umum laki dan perempuan di wilayah yang bersangkutan (total jumlah dari lampiran 4-9b kolom 6 index kolom 4 dan 5)

14 - 15 Di isi dengan jumlah Kader Khusus laki-laki dan perempuan di TP PKK Desa/Kelurahan 16 - 17 tersebut (total jumlah dari lampiran 4-9b kolom 18-19 7 index kolom 4 dan 5) 20 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada di Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan tsb Di isi dengan tenaga bantuan laki dan perempuan yang membantu di Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan tsb Di isi dengan jumlah uraian atau penjelasan singkat/ringkas apabila dalam kolom-kolom yang tersedia tidak dapat menampungnya. b. Apabila ada perubahan data maka dilaporkan pada TP PKK Kecamatan sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.20b

CARA PENGISIAN DATA UMUM TP- PKK KECAMATAN LAMPIRAN 4.20b a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Desa/Kelurahan KOLOM PENJELASAN Kecamatan, Kab/ Kota, Di isi sesuai dengan nama Kecamatan, Provinsi, Tahun Kabupaten/ Kota, Provinsi dan Tahun saat pendataan 1 Di isi dengan nomor urut penulisan 2 Di isi dengan nama Desa/Kelurahan di wilayah Kecamatan tersebut 3 Di isi jumlah Kelompok PKK Dusun/Lingkungan di lingkungan Desa/ Kelurahan tersebut 4 - 20 Di isi dengan jumlah rekapitulasi dari Data Umum TP PKK Desa/Kelurahan tersebut (lampiran 4.20a kolom 3 s.d 19) Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK 11 – 12 Kecamatan 13 – 14 Di isi dengan jumlah Pengurus Tim Penggerak PKK laki dan perempuan di Sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan Di isi dengan jumlah Kader Umum laki dan perempuan di Sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan 15 – 16 Di isi dengan jumlah Kader Khusus laki-laki dan perempuan di Sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan

17 – 18 Di isi dengan tenaga Honorer laki 19 – 20 dan perempuan yang ada di Sekretariat TP PKK Kecamatan 21 yang bersangkutan Di isi dengan tenaga bantuan laki dan perempuan yang membantu di Sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan Di isi dengan jumlah uraian atau penjelasan singkat/ringkasan apabila dalam kolom- kolom yang sudah tersedia tidak dapat menampungnya. b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kabupaten/Kota sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.

LAMPIRAN 4.20c DATA UMUM PKK KAB/ KOTA : ………………………………………………………………………….... PROVINSI : ………………………………………………………………………….... TAHUN : ………………………………………………………………………….... JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA JIWA SEKRETARIAT NO NAMA KECAMATAN KEL PKK PKK PKK DASA KRT KK ANGGOTA UMUM KHUSUS KETERANGAN DESA DUSUN/ RW RT WISMA 10 LP TP. PKK HONORER BANTUAN 23 LP LP LP LING. 11 12 13 14 15 16 17 18 LPLP 19 20 21 22 12 3 4 5 67 8 9 TP PKK KAB/KOTA JUMLAH