MD401

Chest Symmetrical chest walls. Normal breathing Abdomen No distension. No surgical scars. No movements dilated veins. Expansion full, R = L. Bowel sounds normal. Vocal fremitus, R = L. Abdominal wall soft, no tenderness. Percussion resonant, R = L No mass. Liver, spleen not palpable. Breath sounds vesicular, no adventitious PR (rectal examination) sounds. : Empty rectum. Traces of light brown Vocal resonance, R = L faces. CVS Apical beat at 5th Lt. ICS, MCL : No tenderness. No mass (left intercostal space, mild-clavicular line) : Prostate smooth, not enlarged. No precordial heave or thrills Genitalia Normal penile and testicular appearances. Heart sounds S1, S2, normal. Extremities Muscle power good, R = L No bruits (murmurs) No muscle wasting, fasciculation. No carotid bruits No abnormal movements. Peripheral pulses equal, R = L (radial, CNS Cranial nerves grossly normal, R = L brachial, popliteal, posterior tibial, dorsalis pedis) Muscle power good, R = L 50

Sensation grossly normal, R = L เมื่อบันทึกประวัติและการตรวจร่างกายครบถ้วนแล้ว จึงเขียน Reflexes brisk and equal, R = L problem list การวินิจฉัยเบื้องต้น การวินิจฉัยแยกโรค และ No clonus. Babinski’s sign negative. วางแผนการตรวจวินิจฉัยและการรักษา (S-O-A-P) Corrdination good, R = L. Gait normal Interactive 1.7 S-O-A-P 51

Problem list สงสัยว่าเป็นจากเกล็ดเลือดต่ำ ร่วมกับพบ moderate pallor ทำให้นึกถึงสาเหตุที่เป็นไปได้ คือ 1. abnormal bleeding 1. aplastic anemia } ควรตรวจเพิ่มเพื่อการ Initial plan 2. acute leukemia วินิจฉัยแยกโรค S: (Subjective) อาเจียนเป็นเลือดอาจเกิดจาก เลือดออกจากแผลใน กระเพาะอาหาร (peptic ulcer) เนื่องจากเกล็ดเลือด มีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ มีจุดเลือดออกตามตัว ต่ำมาก หรือมะเร็งในกระเพาะอาหาร (cancer of เลือดออกตามไรฟันเวลาแปรงฟันมา 3 สัปดาห์ มีอาการ stomach) กระเพาะอาหารทะลุ ไม่ค่อยนึกถึง เพราะว่า ปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง จากการตรวจหน้าท้อง no gauding garding และ ก่อนมาโรงพยาบาล bowel sounds ปกติ O: (Objective) P: (Plans) ข้อมูลที่สำคัญจากการตรวจร่างกาย 1. Plan for investigation A: (Assessment) ล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำเกลือ ส่ง gastroscopy และเฝ้าดู Vital signs อย่างใกล้ชิด ถ้าจำเป็นอาจให้เลือด มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด (อาจปรึกษาศัลยกรรม เพื่อร่วมติดตามผู้ป่วย) 4 ชั่วโมง แต่ vital signs ปกติดี หากผู้ป่วยพ้นจากภาวะที่รีบด่วนหรือเป็นอันตราย ดังนั้น ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติแบบมีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ จึงวางแผนการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย ได้แก่ มีจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟันเวลาแปรงฟัน ลักษณะเข้าได้กับ primary hemostiatic disorder 52

- CBC with peripheral blood smear 3. patient education and holistic approach CBC พบ H.b. 8 gm/dl Hct 25% MCV - บอกข้อมูลเกี่ยวกับโรค ว่าเป็นโรค ..................... 82 fl. Wbc. 34,000/mm3 with blast plt - ปัญหาในขณะนี้คือ............................................ 2,000/mm3 จึงได้ดำเนินการตรวจไขกระดูกเพิ่มเติม - แนะนำแนวทางการรักษาอย่างไรให้เหมาะสมกับ เนื่องจากสงสัย acute leukemia สภาพและสิทธิการรักษาผู้ป่วย .........................................ลงชื่อผู้บันทึกข้อมูล - B M a s p i r a t i o n a n d b i o p s y ส่ ง fl o w (ควรลงชื่อผู้บันทึกข้อมูลให้ชัดเจนทุกครั้ง) c y t o m e t r y แ ล ะ c h r o m o s o m e ( ห รื อ cytogenetic) study 53 - ตรวจ BUN, Cr, LDH, electrolyte, LFT, และ uric acid เพื่อประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและ ความเสี่ยงต่างๆ ในการรับรักษา 2. Plan for treatment - เรื่อง upper GI bleeding ได้แก่ ให้ยากลุ่ม PPI, ตรวจเพิ่มเติมดูแผลหรือการติดเชื้อ H.pyroli - เรื่อง AML วางแผนการรักษาก่อนให้ยาเคมีบำบัด เช่น การให้เลือดเมื่อมีเลือดออก หรือ อาการจาก โลหิตจาง การตรวจเตรียมฟัน ระวังและให้ คำแนะนำเรื่องการป้องกันการติดเชื้อ ให้สารน้ำและ ยา allopurinol และ sodium bicarbonate เพื่อ ป้องกัน tumor lysis syndrome

บทที่ 2 แนวทางการซักประวัติและ จากบทที่ผ่านมานักศึกษาควรสามารถซักประวัติที่สำคัญ การตรวจร่างกายปัญหาที่ พบบ่อยทางคลินิค ได้ครบถ้วน ได้แก่ ชื่อ อายุ อาชีพ ภูมิลำเนา ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต หรือโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้อง เช่น เบาหวาน วัณโรค โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง ไข้รูมาติก โรคชัก ภูมิแพ้ และการใช้ยาต่างๆ อุปนิสัยทั่วไปเช่น ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ รวมถึงประวัติครอบครัว สำหรับประวัติเกี่ยวกับอาการปวดควรให้ครอบคลุมถึง ตำแหน่งในการปวด (Site) ลักษณะการปวด (Character) การปวดร้าวไปตำแหน่งอื่น (Radiation) ความรุนแรง (Severity) ระยะเวลาในการปวด (Time course) สิ่งกระตุ้นให้ปวดมากขึ้น (Aggravating factors) สิ่งที่ ทำให้ปวดลดลง (Relieving factors) อาการร่วมอื่น (Associated symptoms) ป ร ะ วั ติ ค ร อ บ ค รั ว โ ด ย เ ฉ พ า ะ ที่ เ กี่ ย ว ข้ อ ง กั บ โ ร ค พันธุกรรม เช่น ฮีโมฟิลเลีย ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจในขณะ อายุน้อย รวมถึงอาจต้องเขียนแผนภูมิครอบครัวด้วย

การปฏิบัติตามจริยธรรมของแพทย์ แพทย์ควรปฏิบัติหน้าที่อย่างมีความรับผิดชอบและมี น อ ก จ า ก นั้ น แ ล้ ว ก า ร สื่ อ ส า ร ที่ ดี ยั ง ทำ ใ ห้ ผ ล ดี คื อ ผู้ ป่ ว ย จริยธรรม ผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีความทุกข์ เมื่อมาปรึกษาแพทย์ คลายกังวลลง ความดันโลหิตควบคุมได้ดี เหมือนทำให้โรค แพทย์ควรมีความตั้งใจในการที่จะแก้ปัญหา เห็นอกเห็นใจ หายไปเกือบครึ่ง การสื่อสารที่ไม่ดีอาจทำให้เกิดความ และให้ความเคารพสิทธิของผู้ป่วย ดังนั้นทักษะในการสื่อสาร ไม่เข้าใจกัน การวินิจฉัยและรักษาผิดพลาด และอาจส่งผล ต่างๆ จึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรฝึกฝนให้มีประสิทธิภาพทั้งนี้ ให้การเกิดการฟ้องร้องตามมาได้ เพื่อให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย (The doctor–patient relationship) อย่างไรก็ตามการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์มีกฎหมายที่ ควบคุมหรือให้เข้าใจตรงกัน ซึ่งนักศึกษาจะได้ศึกษาเพิ่มเติม ในวิชากฎหมายทางการแพทย์และเวชจริยศาสตร์ ตัวอย่าง กฎหมายที่เกี่ยวข้องได้แก่ วัตถุประสงค์ในการซักประวัติและตรวจร่างกายคือเพื่อ ให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัยโรค การสื่อสารโดยยืดผู้ป่วยเป็น ศูนย์กลาง คือ ฟังความคิดผู้ป่วย เข้าใจความรู้สึกและ เห็นอกเห็นใจ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือ ยินดี และเต็มใจ ให้ข้อมูลหรือให้ความร่วมมือในการตรวจวินิจฉัยและรักษา 55

ในบทนี้จะกล่าวถึงการซักประวัติและการตรวจร่างกายปัญหาที่ น้ำหนักลดอาจเกิดจากไม่ได้รับประทานอาหาร เช่น พ บ บ่ อ ย ท า ง ค ลิ นิ ค เ พื่ อ เ ป็ น แ น ว ท า ง ใ ห้ กั บ นั ก ศึ ก ษ า เบื่ออาหาร กลืน ฝึกซักประวัติต่อไป ลำ บ า ก ค ลื่ น ไ ส้ อาเจียน การดูดซึม ปัญหากลุ่มที่ 1 น้ำหนักเพิ่มหรือลด อ่อนเพลีย ผิดปกติ หรือเป็น จ า ก โ ร ค ใ น ผู้ ป่ ว ย ไม่มีแรง ไข้ เช่น มะเร็ง การ อั ก เ ส บ ข อ ง ลำ ไ ส้ การซักประวัติ หรือการ ติดเชื้อ วัณโรคในลำไส้ น้ำหนักเพิ่มหรือลด (Change of weight) อ่อนเพลียไม่มีแรง (Fatigue and Weakness) ส่วนใหญ่ที่พบบ่อยๆ กว่าคือ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เป็นอาการไม่เฉพาะเจาะจง การซักประวัติ สิ่งที่ควรถามคือ น้ำหนักเพิ่มหรือลดในช่วงเวลาเท่าไร ควรใช้คำถามปลายเปิดเพื่อให้ผู้ป่วยเล่าถึงความผิดปกติ และ และปริมาณน้ำหนักที่เพิ่มหรือลดมากน้อยเท่าไร หาสาเหตุที่เกี่ยวข้อง ผู้ ป่ ว ย ที่ น้ำ ห นั ก เ พิ่ ม ค ว ร ร ะ วั ง ภ า ว ะ น้ำ แ ล ะ เ ก ลื อ คั่ ง ไม่มีแรง ต่างจากอาการอ่อนเพลียคือ การตรวจพบ โดยถามหรือสังเกตอาการบวม กล้ามเนื้ออ่อนแรง น้ำหนักลด เกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ การรับประทาน ไข้ หนาวสั่น เหงื่ออกกลางคืน (Fever, Chills, and Night น้อย กลืนลำบาก คลื่นไส้อาเจียน การดูดซึมสารอาหารผิด Sweats) ปกติ มีเมตาบอลิสมของร่างกายมากขึ้น มีการสูญเสียโปรตีน หรือสารอาหารทางปัสสาวะ อุจจาระ หรือผิวหนัง อาการไข้ควรถามว่าเพื่อแยก อาการไข้เฉียบพลันหรือไข้ เรื้อรัง หากเป็นไปได้ควรให้ผู้ป่วยวัดไข้และจดบันทึก อาการไข้ 56

หนาวสั่น เหงื่ออกกลางคืน ควรพิจารณาซักถามเรื่อง ปัญหากลุ่มที่ 2 อาการปวดหรือความปวด การติดเชื้อวัณโรคและมะเร็งด้วย ความปวดเป็นอาการที่มีความซับซ้อน อาจเป็นเรื่องของ ควรซักถามถึงลักษณะของไข้ ระยะเวลาที่เป็นไข้ เช่น อารมณ์ ความรู้สึก หรือมีอาการโดยไม่มีสาเหตุที่แน่ชัด มีทั้ง ไข้สูงลอยเป็นช่วงและไข้ลงต่อเนื่องจึงกลับมาสูงใหม่ อาจเป็น อาการปวดแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลัน ลักษณะไข้จากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ไข้สูงบางช่วงเวลาอาจ แสดงถึง การติดเชื้อในกระแสเลือด อาการร่วมต่างๆ อาจช่วย อาการปวดเรื้อรัง คืออาการปวดที่เป็นนาน 3-6 เดือน บอกตำแหน่งของการติดเชื้อได้ นอกจากนั้นประวัติการไป หรืออาจหมายถึงอาการปวดที่นานมากกว่า 1 เดือนหลังจาก สถานที่ที่มีการระบาดของเชื้อ (endemic area) การสัมผัส การได้รับบาดเจ็บหรือการป่วย หรืออาจหมายถึงอาการปวดที่ ผู้ป่วยติดเชื้อ หรือการสัมผัสที่ผิดปกติ อาจนำไปสู่การวินิจฉัย เป็นๆ หายๆ ในช่วงเวลาเป็นเดือนหรือปี ประมาณร้อยละ 5 สาเหตุของการติดเชื้อ รวมถึงประวัติการรักษาที่ได้รับมาก่อน ถึงร้อยละ 35 ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังพบว่าเป็นกลุ่ม หน้าด้วยการตรวจร่างกาย Chronic non-cancer pain การซักประวัติอาการปวดควรให้ครอบคลุมด้านต่างๆ ได้แก่ ตำแหน่ง (Location) และการปวดร้าว (Radiation) ตำแหน่งของอาการปวดโดยเฉพาะจุดเริ่มต้นของการปวดอาจ บอกอวัยวะที่มีพยาธิสภาพหรือบอกสาเหตุได้ เช่น การเจ็บ หน้าอกด้านซ้ายร้าวไปแขนหรือกรามด้านซ้ายเป็นลักษณะของ typical angina pain ความรุนแรง (Severity) และผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวัน (Impact on Daily Activities) โดยใช้วิธีการประเมินความ รุนแรงที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งมี 2 วิธีหลัก ได้แก่ การใช้รูปภาพ 57

และการใช้ตัวเลข (The Visual Analog Scale, and two ปัญหากลุ่มที่ 3 กลุ่มอาการทางระบบการ scales using ratings from 1 to 10—the Numeric หายใจและทรวงอก Rating Scale and the Faces Pain Scale) อาการเจ็บหน้าอก เหนื่อย อาการร่วม (Associated Features) บางครั้งอาการร่วม อาจบอกโรค เช่น การปวดศีรษะไมเกรนบางครั้งมีการเห็นแสง อาการเจ็บหน้าอกอาจเกิดจากกล้ามเนื้อ การไอมาก หรือ นำมาก่อน อาการเจ็บจากความผิดปกติของอวัยวะภายในช่องอก เช่น เยื่อหุ้มปอด กล้ามเนื้อหัวใจ ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกจาก การรักษาที่ได้รับมาก่อน (Attempted Treatments) ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ข อ ง เ ยื่ อ หุ้ ม ป อ ด มั ก มี อ า ก า ร เ จ็ บ แ ป ล บ ๆ ทั้งยา กายภาพบำบัด หรือการรักษาทางเลือก การซักประวัติ เมื่อหายใจหายลึกๆ หรือขณะไอ มักมีสาเหตุจากการอักเสบ ครบถ้วนจะช่วยบอกความรุนแรงและทำให้มีโอกาสทราบถึง ของเยื่อหุ้มปอดซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือโรคปอด หากมี โอกาสการเกิดปฏิกิริยาต่อกันของยาด้วย อาการเจ็บตลอดเวลาไม่เกี่ยวข้องกับการหายใจอาจเกี่ยวข้อง กับรอยโรคที่ทรวงอก ปอด หรือเนื้องอกของเยื่อหุ้มปอด สิ่งที่ทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง (Aggravating or relieving factor) การมีลมรั่วในช่องปอดอาจทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก แบบแน่นๆ ที่เมื่อหายใจเข้าออกอาการจะเป็นมากขึ้น อาการ โ ร ค ป ร ะ จำ ตั ว ห รื อ โ ร ค ที่ เ ป็ น ร่ ว ม ด้ ว ย ( C o m o r b i d เจ็บหน้าอกแปลบๆ อาจพบในภาวะลิ่มเลือดอุดตันใน conditions) ซึ่งบางครั้งอาจทำให้อาการปวดไม่เหมือนกับ เ ส้ น เ ลื อ ด ดำ ที่ ป อ ด ซึ่ ง นำ ไ ป สู่ ภ า ว ะ ป อ ด ข า ด เ ลื อ ด รายทั่วไป เช่น ผู้ป่วยเบาหวานอาจมี atypical angina pain (pulmonary embolus causes infarction of the lung) เนื่องจากมี neuropathy ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังต้องรับ ยาแก้ปวดบ่อยๆ อาจดูเหมือนปวดรุนแรงเนื่องจากยาอาจมีผล เหนื่อยหายใจไม่ทัน (Breathlessness) ด้านจิตใจร่วมด้วย ข้อควรระวังคือบางครั้งประวัติอดีตเรื่อง อาการปวดอาจทำให้แพทย์ประเมินสูงเกินหรือต่ำเกินกว่า อ า ก า ร เ ห นื่ อ ย ห า ย ใ จ ไ ม่ ทั น อ า จ พ บ ไ ด้ ใ น ค น ที่ ความจริง ออกกำลังกายอย่างหนัก แต่การเหนื่อยที่มากกว่าระดับที่ควร 58

จะเป็นเมื่อออกแรง หรือเหนื่อยขณะอยู่เฉยจะเรียกว่า Gallery 2.1 ลักษณะการหายใจและทรวงอก dyspnea อาจเกิดจากร่างกายขาดออกซิเจนหรือร่างกายมี คาร์บอนไดออกไซด์มาก หรือเป็นปัญหาจากโรคหัวใจ ในร่างกาย (metabolic acidosis) จะมีอาการหอบลึก เรียกว่า Kussmaul breathing ซึ่งลักษณะเป็นการหายใจ การทราบว่าอาการเหนื่อยเกิดขึ้นขณะออกแรงทำสิ่งใด หอบลึกโดยอัตราการหายใจอาจเร็ว ช้า หรือปกติก็ได้ ผู้ป่วยสามารถเดินได้ไกลเพียงใด หรือสามารถทำกิจวัตร ประจำวันได้มากเพียงใดจึงเกิดอาการ อาการเป็นมากเวลาใด 59 กลางวันหรือกลางคืน หรือเป็นไม่แน่นอน เช่น อาการเหนื่อย จากหอบหืด (asthma) มักแย่ลงเวลากลางคืนหรือเช้าตรู่ แต่ผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังขณะอยู่เฉยมักไม่มีอาการ แต่มักมีอาการเมื่อออกแรง อาการเหนื่อยอาจมีลักษณะการหายใจต่างๆ กัน เช่น หายใจตื้นเร็ว (Rapid shallow breathing หรือ tachypnea) อาจเกิดจากหลายสาเหตุ restrictive lung disease, pleural chest pain, และการยกตัวของกระบังลม จากความดันในช่องท้อง (an elevated diaphragm) หายใจเร็วลึก หรือ หอบลึก (Rapid deep breathing หรือ hyperpnea หรือ hyperventilation) สาเหตุจาก การออกกำลังกาย ความกังวล (anxiety) ความผิดปกติใน สมอง (brainstem injury) ความผิดปกติทางสมดุลกรดด่าง

หายใจช้า อาจพบใน diabetic coma, drug-induced Gallery 2.2 การหายใจและทรวงอก respiratory depression, increased intracranial pressure ห า ย ใ จ ช้ า ส ลั บ เ ร็ ว ห รื อ ห ยุ ด ( C h e y n e - S t o k e s Breathing) ลักษณะการหายใจแบบนี้อาจพบได้ในเด็กทารก หรือคนสูงอายุ ขณะนอนหลับ หรือในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ ทางสมอง หัวใจวาย (heart failure) ภาวะยูรีเมีย (uremia) และการได้รับยากดการหายใจ การหายใจไม่สม่ำเสมอ (Ataxic หรือ Biot’s breathing) ลักษณะการหายใจเป็นแบบไม่สม่ำเสมอทั้ง จังหวะอัตราการหายใจ หรือความตื้นลึกของการหายใจ อาจเกิดจากความผิดปกติทางสมองและการกดการหายใจ การถอนหายใจ (Sighing Breathing) การหายใจปกติ สลับกับถอนหายใจบ่อยๆ พบใน hyperventilation บางครั้งพบในคนปกติ 60

อาการไอ (Cough) เสมหะ (Sputum) หายใจผิดปกติ ค ว ร ถ า ม ป ริ ม า ณ เ ส ม ห ะ ซึ่ ง อ า จ แ ส ด ง ถึ ง ก า ร มี bronchiectasis ซึ่งมักมีปริมาณเสมหะจำนวนมาก ส่วนหาก อาการไอ (Cough) เป็น chronic bronchitis มักมีปริมาณเสมหะเพียงเล็กน้อย อาจเป็นไอแห้งๆ หรือไอแบบมีเสมหะ โดยควรต้องทราบ ไอเป็นเลือด (Hemoptysis) ระยะเวลาที่มีอาการไอ (เป็นมานานเท่าไร) อาการไอที่เป็น หลังการติดเชื้อทางเดินหายใจหรือหลังเป็นหวัดอาจพบได้ ไอเป็นเลือดนั้น อาจพบเลือดปนมากับเสมหะเป็น blood 3-4 วัน อาการไอที่เป็นนานหลายสัปดาห์ควรตรวจหาสาเหตุ steak sputum หรือเสมหะอาจเป็นเลือดอย่างเดียว บางครั้ง โดยเฉพาะในวัยกลางคนที่สูบบุหรี่ ไอมากเวลากลางคืนร่วม จะซักประวัติไม่ได้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้สังเกต แต่ควรแนะนำ กับการหายใจเสียงดังเหนื่อยอาจเป็นอาการเริ่มของโรค ผู้ป่วยให้สังเกตสีเสมหะเนื่องจากมีความสำคัญในการวินิจฉัย หอบหืด อาการไอเมื่อมีการสัมผัสสูดดมฝุ่นละอองเกสรดอกไม้ สาเหตุที่บางครั้งอันตราย บางครั้งอาจเป็นการยากที่จะบอกว่า หรืออากาศเย็น ซึ่งอาจเป็นอาการเริ่มของโรคหอบหืดหรืออาจ เลือดออกมาจากในปอด เหงือก จมูก หรือแม้กระทั่งกระเพาะ พบในคนปกติหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจทำให้เกิดการ อาหาร สิ่งที่ควรถามนอกจากมีเสมหะปนเลือดหรือไม่แล้ว ตอบสนองของหลอดลมไวขึ้น (Hyperreactive airways) ได้แก่ ลักษณะเลือดที่ปนเป็นเลือดเก่าหรือใหม่ อาการร่วมเช่น อย่างไรก็ตามหากมีอาการไอมากๆ ไม่ว่าเกิดจากสาเหตุใด มีเลือดกำเดาไหล ถ่ายดำ (melena) มีเลือดปนเสมหะ ก็ตาม อาจกระตุ้นให้เกิดการอาเจียนตามมาได้ มานานแค่ไหนแล้ว และมีอาการบ่อยขนาดไหน เสมหะ (Sputum) หายใจมีเสียงดัง (Wheezing) การซักประวัติเรื่องเสมหะควรถามถึงลักษณะเสมหะ การหายใจมีเสียงดังที่เป็น wheezing เป็นอาการที่เกิด ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออาจมีเสมหะเหลืองหรือเขียว (purulent ได้ครั้งคราว บางครั้งอาจตรวจไม่พบ เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้เกิด sputum) ผู้ป่วยโรคหอบหืดอาจมีเสมหะเหนียวใสเล็กน้อย อาการขณะที่มาพบแพทย์ ส่วนใหญ่มักพบในเวลากลางคืนที่ โดยไม่ได้ติดเชื้อ หรือบางครั้งพบเสมหะขุ่นได้ ซึ่งเสมหะที่ขุ่น โรคหอบหืดมีโอกาสแย่ลงได้มาก ข้อควรระวังคือการสังเกต ใ น ผู้ ป่ ว ย ห อ บ หื ด อ า จ เ กิ ด จ า ก เ ซ ล ล์ อี โ อ ซิ โ น ฟิ ล ล์ เ พิ่ ม ขึ้ น เสียงหายใจที่ดังว่าเป็นเสียงจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ 61

ส่วนบน ได้แก่ larynx, trachea หรือ main bronchi ที่เรียก อาชีพ stridor หรือไม่เนื่องจากเป็นสิ่งที่อันตรายกว่า โรคปอดเป็นโรคที่สารหลายอย่างในสิ่งแวดล้อมมีผล อาการร่วมอื่นที่พบในระบบหายใจ ในการเกิดโรคมาก เช่น โรคหอบหืดจากสิ่งแวดล้อม (occupational asthma) เช่น สีสเปรย์ สารเคมีในโรงงาน เนื่องจากอาการร่วมหลายอย่างของระบบอื่นอาจคล้าย ยางหรือพลาสติก หรืองานไม้ ความผิดปกติจากสารบางอย่าง หรือเกี่ยวข้องกับระบบหายใจ ได้แก่ ในกลุ่ม หู คอ จมูก เช่น ใช้เวลาในการเกิดโรคนานเป็นสิบปี เช่น แอสเบสทอส การมีไซนัสอักเสบ อาจเกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือหลอดลม (asbestos) ซึ่งโรคอาจมากขึ้นใน 20 ปีข้างหน้าในประเทศ อักเสบเรื้อรัง การพบเสียงเปลี่ยนหรือเสียงแหบอาจเกิดจาก อุตสาหกรรมในปัจจุบัน สาเหตุร้ายแรง คือ ก้อนจากมะเร็งปอดกดเส้นประสาท recurrent laryngeal nerve ด้านซ้าย มะเร็งกล่องเสียง การตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบหายใจ ซึ่งควรระมัดระวังในผู้ป่วยสูงอายุ หรืออาจเป็นแค่มีอาการ จากการใช้ยาพ่นสเตอรอยด์จนเกิดเสียงแหบในผู้ป่วยหอบหืด แม้ว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการทางระบบหายใจ แต่ควรตรวจร่างกายครบตามระบบ เริ่มตรวจการดูลักษณะ การถามประวัติการสูบบุหรี่ สูบบุหรี่หรือไม่ หรือกรณีหยุด ทั่วไปซึ่งสามารถทำได้ตั้งแต่ซักประวัติผู้ป่วยหรือขณะผู้ป่วย สูบบุหรี่แล้วยังควรต้องถามประวัติเดิมที่เคยสูบด้วย ข้อมูลที่ เดินเข้ามา สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาล ควรดูลักษณะ สำคัญได้แก่ ปริมาณที่สูบ เริ่มสูบเมื่ออายุเท่าไหร่ หยุดสูบเมื่อ ทั่วไป รูปร่างอ้วนผอม และสังเกตว่ามีอาการเหนื่อยขณะลุกนั่ง อายุเท่าไหร่ และเมื่อถามประวัติแล้วหากผู้ป่วยสูบบุหรี่ควรให้ ขณะนอน หรือเหนื่อยตอนทำกิจกรรมในท่าใด สังเกตลักษณะ คำแนะนำเพื่อให้เลิกสูบบุหรี่หลังจากซักประวัติด้วย หรือสีเสมหะหากมีโอกาส ประวัติครอบครัวที่มีความสำคัญในโรคระบบหายใจ เมื่อเริ่มตรวจร่างกายควรตรวจดูว่ามีลักษณะของการขาด ออกซิเจนทั้งเฉียบพลัน เช่น cyanosis การใช้ accessory โรคบางโรคพบว่าประวัติสำคัญเนื่องจากมีความสัมพันธ์ muscle ช่วยในการหายใจ หรือลักษณะหายใจผิดปกติ หรือเป็นโรคที่มีโอกาสถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น หอบหืด ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (eczema) 62

เสียงการอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือลักษณะการขาดออกซิเจน ขยายตัวของปอดไม่ดี (restrict lung movement) หรือ เรื้อรัง ได้แก่ clubbing 'barrel-shaped' ในผู้ป่วย COPD การตรวจร่างกายเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการหอบ อาจพบชีพจร การทบทวนตำแหน่งอวัยวะภายในกับตำแหน่งที่มองเห็น เร็ว (raised pulse rate) ความดันโลหิตต่ำในรายที่ ภายนอกจะช่วยบอกตำแหน่งที่ผิดปกติเมื่อตรวจร่างกาย เช่น หอบมาก และอาจพบ pulsus paradoxus ซึ่งสามารถบอก ว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง Gallery 2.3 ตำแหน่งของปอด สรุปลักษณะทั่วไปที่ควรตรวจ ดูลักษณะทั่วไป เสียง การหายใจทั้งจังหวะและอัตราการ หายใจ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าเท่ากันทั้ง 2 ด้าน หรือไม่เนื่องจากอาจพบด้านที่ผิดปกติมีการเคลื่อนไหวน้อย กว่าปกติ ภาวะซีด Clubbing, Cyanosis, Intercostal recession หรือการใช้ accessory respiratory muscles ดู venous pulses ที่บริเวณคอซึ่งการพบ Venous pulses สูง มักแสดงถึงการมี Rt. heart failure หรือการมีการอุดกั้น ของเส้นเลือดดำ superior vena cava ซึ่งมักมีสาเหตุจาก ก้อนบริเวณช่องอกส่วนบน upper mediastinum ดู Lymph nodes ตรวจดูแผลเป็นทั้งตำแหน่งและ from: http://www.studyblue.com/notes/note/n/respiratory- ลักษณะ ก้อนตามผิวหนัง การมีหลังโก่ง (kyphosis) หรือ system/deck/1078508 (search on 26/06/57) หลังคด (scoliosis) ซึ่งอาจอธิบายสาเหตุการเหนื่อยจากการ 63

ตำแหน่ง biforcation ของ trachea จะตรงกับ sternal Gallery 2.4 การสังเกตผู้ป่วย angle เส้นสมมติต่างๆ จะช่วยบอกตำแหน่งของปอด แต่ละกลีบได้ ดังในรูป การตรวจโดยการคลำ ได้แก่ การคลำต่อมน้ำเหลือง บริเวณคอ (supraclavicular fossae และ cervical regions) และบริเวณรักแร้ axillary regions การคลำ หลอดลม คลำหัวใจ รวมถึงการคลำหาก้อนหรือบริเวณที่ มีการอักเสบ การตรวจการขยายตัวของปอดทั้งสองข้างว่า เท่ากันดีหรือไม่ การแปลผลการตรวจที่ผิดปกติมักเป็นไปในทาง ซีด (pallor) เดียวกัน เช่น กรณี consolidation จะได้ยินเสียงหายใจ ดังขึ้น vocal resonance และ vocal fremitus ดังขึ้น แต่กรณี pleural effusion จะได้ยินเสียงหายใจเบาลง หรือไม่ได้ยิน vocal resonance และ vocal fremitus ลดลง การฝึกฝนการตรวจในระบบหายใจและการตรวจ เคลื่อนไหวของทรวงอก คลำ trachea คลำต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยตามลำดับที่แพทย์แต่ละท่านมีความชำนาญอาจมี คลำหัวใจ เคาะปอด และฟังเสียงหัวใจและเสียงปอด ลำดับไม่เหมือนกันทั้งหมด ตัวอย่างการตรวจให้ต่อเนื่อง ทั้งสองข้าง เป็นลำดับ เช่น เริ่มจากการสังเกต ขอให้ผู้ป่วยนอนลงศีรษะ สูงประมาณ 45 องศา ตรวจดู ซีด เขียวของมือ และนิ้วมือมี 64 clubbing of finger หรือไม่ นับการหายใจ และสังเกตการ

ปัญหากลุ่มที่ 4 อาการทางระบบทางเดิน การจุกแน่นบริเวณกลางอก (Heartburn) อาหาร เกิดจากการที่กรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนไปที่ อาการทางระบบทางเดินอาหารบางครั้งไม่ชัดเจนและ หลอดอาหาร ทำให้เกิดอาการเจ็บกลางอดบริเวณลิ้นปี่ ไม่เฉพาะเจาะจง การซักประวัติอาการตามระบบให้ครบถ้วนจะ บางครั้งแยกยากจากการเจ็บหน้าอกจากภาวะหัวใจขาดเลือด ช่วยในการวินิจฉัยได้ ในที่นี้จะกล่าวถึงอาการที่พบบ่อยใน หากอาการนี้มีกรดหรือน้ำดีย้อนกลับมาด้วย (reflux) โดย ระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยจะรู้สึกถึงการมีกรดไหลย้อนได้ ก ลื น ลำ บ า ก ( D y s p h a g i a ) แ ล ะ ก า ร ก ลื น เ จ็ บ ท้องอืด อาหารไม่ย่อย (Indigestion) (Dyspepsia) (Odynophagia) Dyspepsia เป็นคำรวมที่เรียกอาการกลุ่มอาหารไม่ย่อย การกลืนลำบากหรือกลืนติดมักเป็นอาการที่มีพยาธิสภาพ โดยอาจมีอาการจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ (epigastric pain, และต้องการการตรวจเพิ่มเติม โดยสาเหตุอาจเป็นจาก heartburn, distension, คลื่นไส้อาเจียน หรือ ความรู้สึก หลอดอาหาร กระเพาะอาหารส่วนต้น การกลืนของแข็งลำบาก เหมือนกรดไหลย้อน บางรายไม่พบสาเหตุ บางรายเกี่ยวกับ กว่าของเหลวพบในรายที่มีการตีบแคบหรือมีการอุดกั้นของ การติดเชื้อ Helicobacter pylori บางรายเป็นแผลใน หลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนต้น ขณะที่ความผิดปกติ กระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น หรือมะเร็งกระเพาะ ของระบบประสาทมักมีความลำบากในการกลืนของเหลว อาหาร มากกว่าของแข็ง การกลืนเจ็บมักเป็นจากการติดเชื้อบริเวณ เยื่อบุหลอดอาหาร ส่วนมากพบเกิดจากการติดเชื้อ ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียนอาจเกิดจากการกระตุ้นที่สมองหรือ candida esophagitis ซึ่งมักพบในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี อาจเป็นจากการอักเสบที่กระเพาะอาหาร อาการคลื่นไส้และ อาเจียนอาจมีร่วมกับการพะอืดพะอมน้ำลายมาก 65

ท้องเสีย คือการถ่ายอุจจาระมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน อาจเกิดจาก อาหารไม่ย่อย หรือเกิดจากการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย การท้องเสียรื้อรังอาจเกิดจากการอักเสบของลำไส้ ซึ่งอาจ ทำให้การดูดซึมสารอาหารได้ไม่ดีพอ ลักษณะอุจจาระที่ขาวๆ อาจบ่งบอกว่ามีไขมันปนมาก (Steatorrhoea) ปวดท้อง อาการปวดท้องอาจพบมีสาเหตุจากโรคที่รุนแรง แต่ส่วน ใหญ่มักไม่พบสาเหตุที่สำคัญ การซักประวัติอาการปวดท้องจะ เช่นเดียวกับอาการปวดอื่นๆ ควรต้องซักให้ได้ข้อมูลครบถ้วน ได้แก่ ปวดที่ไหน ความรุนแรงมากน้อย ลักษณะการปวดและ การปวดร้าวไปที่ไหน ระยะเวลาและความถี่ในการปวด สิ่งที่ ทำให้อาการเป็นมากขึ้นหรือลดลง และอาการร่วมต่างๆ อาการปวดแบบโคลิก (Colicky pain) คือ ลักษณะปวดบีบๆ เป็นพักๆ มักเกิดจากการบีบตัวของอวัยวะในช่องท้อง เช่น กระเพาะ ลำไส้ อาการปวดอาจนานหากเกิดจากท่อน้ำดี หรือ ท่อไต อย่างไรก็ตามอาการปวดท้องอาจไม่ได้เกิดจากปัญหา ในช่องท้องเท่านั้น เช่น อาการปวดท้องที่เกิดจาก metabolic disorders (porphyria หรือ lead poisoning) หรือ โรคซึมเศร้า (depression) เป็นต้น 66

บทที่ 3 สิ่ ง สำ คั ญ ก่ อ น ก า ร ต ร ว จ ร่ า ง ก า ย นั ก ศึ ก ษ า แ พ ท ย์ การฝึกตรวจร่างกาย ควรคำนึงถึงความรู้สึกของผู้ป่วย ดังนั้นในการฝึกซ้อมตรวจ กันเองทุกครั้งควรผลัดกันเป็นผู้ที่ถูกตรวจ เพื่อได้รับทราบ ความรู้สึกของการเป็นผู้ถูกตรวจ Gallery 3.1 การฝึกตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทั่วไป โดย ดู คลำ เคาะ ฟัง และดม และการตรวจอาการแสดงชีพ การฝึกตรวจร่างกาย Gallery 3.2 การดู 1. การดู : บรรยายจากการสังเกตเพื่อน นักศึกษาคนหนึ่งที่ร่วมกลุ่ม ในด้านต่อไปนี้ [ ] เพศ [ ] อายุโดยประมาณ [ ] รูปร่าง อ้วน ผอม [ ] อากัปกิริยา ท่าทาง การเคลื่อนไหวของหน้า ลำตัว แขน ขา [ ] ลักษณะภายนอกเสื้อผ้า ผิวพรรณ เล็บ ผม [ ] ความรู้สึกตัว อารมณ์ การแต่งกาย อื่นๆ 68

2. การคลำ 2.3 บอกความรู้สึกจากความสั่นสะเทือนของเสียงจากการ [ ] คลำลำคอ 2.1 คลำได้ถูกต้อง [ ] คลำด้านหลังทรวงอก [ ] มือเดียว : โดยใช้ ปลายนิ้วมือ ฝ่ามือ สันมือด้านใน ฝ่ามือ Gallery 3.3 การคลำ [ ] สองมือ : โดยใช้ ปลายนิ้วมือ ฝ่านิ้วมือ สันมือ ด้านในฝ่ามือ การคลำมือเดียว 2.2 บอกลักษณะอวัยวะที่คลำได้ถูกต้อง เกี่ยวกับรูปร่างลักษณะ ทั่วไป ขนาด สภาพผิว ความอ่อนแข็ง การเคลื่อนไหว ความเจ็บปวดจากการคลำ [ ] ผิวหนัง [ ] กระดูกข้อมือ [ ] ใบหู 69

3. การเคาะ 3.2 แยกเสียงโปร่งและทึบ [ ] จากการเคาะตำแหน่งต่างๆ บนโต๊ะ 3.1 เคาะได้ถูกวิธี [ ] จากการเคาะด้านหน้าของทรวงอกเปรียบเทียบกับ 3.3.1 ด้วยมือเดียว โดยใช้ปลายนิ้วมือ การเคาะบนท่อนขาของตนเอง [ ] โดยตรง จากการฝึกเคาะลงบนโต๊ะด้วยนิ้ว กลางของ มือข้างถนัด โดยข้อมือเป็น Gallery 3.4 การเคาะ จุดหมุน [ ] โดยอ้อม จากการฝึกเคาะลงบนปลายนิ้ว กลางของมือ ข้างที่ไม่ถนัดที่วางท่อนกลาง และท่อนปลายของนิ้วกลางนาบลงบนโต๊ะ ในขณะที่กางนิ้วอื่นเหยียดไว้มิให้สัมผัส พื้นโต๊ะ 70

Gallery 3.5 การฟัง 4. การฟัง 4.1 ฟังได้ด้วยหู ได้แก่ [ ] เสียงพูด [ ] เสียงหายใจ 4.2 ฟังด้วยเครื่องฟัง และวิธีใช้ [ ] ใส่ส่วนหู (ear pieces) ได้ถูกต้อง [ ] บอกได้ว่าใช้ส่วน bell ฟังเสียงทุ้ม [ ] บอกได้ว่าใช้ส่วน diaphragm ฟังเสียงแหลม [ ] ถือหูฟังได้ถูกต้อง สายไม่สัมผัสสิ่งอื่น ฟังได้ด้วยหู [ ] เก็บเครื่องฟังได้ถูกต้อง 71

5. การดม [ ] บอกกลิ่นต่างๆ ได้แก่ แอมโมเนีย แอลกอฮอล์ [ ] หลังเท้า (dorsal is pedis pulse) และ [ ] เปรียบเทียบชีพจรที่ขาหนีบ และข้อมือ Gallery 3.6 ตรวจวัดอาการแสดงชีพ 6. ตรวจวัดอาการแสดงชีพ ได้ถูกต้อง ตามวิธีการ 6.1 บอกอัตราชีพจรจากการจับ 1 นาที ด้วยนิ้ว 3 นิ้ว ได้แก่ บอกอัตราชีพจรจากการจับ 1 นาที ด้วยนิ้ว 3 นิ้ว ได้แก่ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง ที่ตำแหน่งต่างๆ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง [ ] ข้อมือ (radial pulse) [ ] แขนพับ (brachial pulse) 72 [ ] คอ (carotid pulse) [ ] ขาหนีบ (femoral pulse) [ ] ตาตุ่ม (posterior tibial pulse)

6.2 วัดอุณหภูมิร่างกาย ของทรวงอก และหน้าท้อง การใช้กล้ามเนื้อช่วย หายใจ [ ] เลือกปรอทวัดไข้ได้ถูกชนิด [ ] บอกลักษณะการหายใจเข้าเต็มแรงเมื่อบีบจมูกไว้ [ ] ทำความสะอาดปรอทวัดไข้ได้ การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ที่คอ และหน้า การบุ๋ม เข้าของช่องระหว่างกระดูกซี่โครง และรอยบุ๋มเหนือ [ ] อ่านระดับปรอทก่อนวัด สะบัดปรอทลงสู่กระเปาะจน กระดูกสันอก และกระดูกไหปลาร้า ระดับปรอท ต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส 6.4 วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดแบบปรอท โดย [ ] วัดอุณหภูมิร่างกายทางปาก โดยให้อมปรอทวัดไข้ ไว้ใต้ลิ้นและต้องหุบปาก 3-5 นาที แล้วอ่านระดับ [ ] วางเครื่องวัดให้อยู่ในแนวราบและไม่เอียง ปรอททั้งค่าเซลเซียส และฟาเรนไฮท์ [ ] จัดผ้าพันแขนให้เป็นม้วน โดยให้ส่วนถุงยางอยู่ด้าน [ ] ให้อมปรอทวัดไข้ซ้ำอีก 1 นาที แล้วอ่านค่าอีกครั้ง นอกสุด ถ้าอุณหภูมิเพิ่มขึ้น ให้อมซ้ำใหม่จนอุณหภูมิคงที่ [ ] ไล่ลมออกจากถุงยางก่อนใช้พันแขน [ ] บอกวิธีวัดและค่าของอุณหภูมิร่างกาย ทางรักแร้และ ทางทวารหนัก เมื่อเปรียบเทียบกับค่าทางปาก [ ] พันถุงยางรอบต้นแขนผู้ป่วย โดยให้ส่วนของถุงยาง คลุมด้านในของต้นแขน และสายยางไม่เกะกะ 6.3 สังเกตการหายใจ บริเวณข้อพับ ส่วนที่จะวางเครื่องฟัง [ ] สังเกตและนับอัตราการหายใจ โดยไม่ให้ผู้ถูกสังเกต [ ] คลำหาชีพจรที่ข้อพับ ปิดลิ้นลูกยาง บีบลูกยาง สูบลม รู้ตัวเป็นเวลา 1 นาที เข้าถุงยางจน คลำชีพจร ไม่ได้ และสูบลมต่อจน ลำปรอทสูงขึ้นไปอีก ประมาณ 20 มม. ปรอท [ ] สังเกตและบอกลักษณะการหายใจปกติ และการ หายใจลึกๆ ตามจังหวะ ความตื้นลึก การเคลื่อนไหว 73

[ ] ค่อยๆ เปิดลิ้นลูกยางให้ลำปรอทลดลงช้าๆ จนคลำ ให้ลำปรอทลดลงอย่างช้าๆ ค่าความดันเมื่อได้ยิน ชี พ จ ร ไ ด้ อ่ า น ค่ า ค ว า ม ดั น ที่ ไ ด้ ซึ่ ง จ ะ เ ป็ น ค่ า เสียงตุ้บอย่างชัดเจนครั้งแรกจะเป็นความดันเลือด ความดันเลือดตัวบน (systolic blood pressure) ตัวบนโดยการฟัง ปล่อยให้ลมออกต่อไปอย่างช้าๆ โดยการคลำแล้วปล่อยลมออกจนหมดทันที (ควรจะได้ยินเสียบตุบหนึ่งเสียงทุก 2-4 มม. ปรอทที่ [ ] หลังพักประมาณ 1 นาที ปิดลิ้นลูกยาก แล้วสูบลม ลำปรอทลดลง) ฟังต่อไปเรื่อย จนเสียงตุปหายไป เข้าถุงยาง จนความดันสูงกว่าความดันที่คลำได้ ค่าความดันตรงจุดนี้จะเป็นค่าความดันเลือดตัวล่าง ประมาณ 20 มม. ปรอท วางเครื่องฟังลงตรงจุดที่คลำ ตรงเสียงหาย ซึ่งในปัจจุบันจะใช้เป็นค่าความดันเลือด ชีพจรที่ข้อพับค่อยๆ เปิดลิ้นลูกยางให้ลมออกโดย ตัวล่าง (diastolic blood pressure) ก่อนที่เสียงจะ หายประมาณ 2-10 มม. ปรอท จะมีการเปลี่ยนแปลง Gallery 3.7 ตรวจวัดอาการแสดงชีพ ของเสียงที่ได้ยินอย่างค่อนข้างชัดเจน ค่าความดัน ตรงจุดนี้จะเป็นค่าความดันเลือดตัวล่างตรงเสียง วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดแบบปรอท เปลี่ยน ซึ่งจะใช้เป็นค่าความดันเลือดตัวล่างในผู้ป่วย ที่เสียงตุบไม่หายไป แม้ลำปรอทจะลดลงถึงสูญแล้ว หรือในผู้ป่วยที่แรงดันชีพจร (pulse pressure) กว้างมาก ซึ่งจะทำให้ค่าความดันเลือดตัวล่าง ใกล้เคียงกับค่าเสียงเปลี่ยนมากกว่าค่าเสียงหาย [ ] บันทึกค่าที่วัดได้เป็น 120/80 มิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท) (ค่าความดันเลือดตัวบน/ค่าความดันเลือด ตัวล่างตรงเสียงหาย) หรือ 120/84/80 มม.ปรอท (ค่าความดันเลือดตัวบน/ค่าความดันเลือดตัวล่างตรง เสียงเปลี่ยน/ค่าความดันเลือดตัวล่างตรงเสียงหาย) 74

[ ] ไม่วัดความดันเลือดขณะที่ผู้ป่วยกำลังพูด ไอ ตื่นเต้น หรือยังไม่ได้พัก [ ] วัดความดันเลือดในท่านอน ท่านั่ง และท่ายืน แขนขวา และแขนซ้าย สังเกตความแตกต่าง [ ] ม้วนพับผ้าเก็บใส่เครื่องให้เรียบร้อยและถูกต้องใน ลักษณะที่สามารถหยิบขึ้นมาพัน เพื่อการตรวจครั้ง ต่อไปได้ทันที โดยไม่ต้องจัดผ้าให้ 75

การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด 1. สังเกตจากการดู สิ่งต่อไปนี้ [ ] อาการบวมตามตัว ขา ข้อเท้า หลังเท้า กุดบุ๋ม ไม่มี มี [ ] ลักษณะทั่วไป ปกติ ผิดปกติ [ ] ลักษณะการหายใจ ปกติ หอบ [ ] ผนังทรวงอก ปกติ ผิดปกติ [ ] การเต้นของเส้นเลือดดำที่คอ ปกติ ผิดปกติ [ ] การคั่งของเลือดที่เส้นเลือดดำ [ ] ตำแหน่งการเต้นของยอดหัวใจ ปกติ ผิดปกติ บริเวณคอในท่านั่ง ไม่มี มี [ ] สีริมฝีปาก ปกติ เขียว 2. การคลำ [ ] สีเล็บ ปกติ เขียว 2.1 คลำชีพจรโดยใช้นิ้วทั้ง 3 นิ้ว [ ] ลักษณะซีด ไม่มี มี คือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง ได้ ถูกต้อง [ ] ที่ข้อมือ [ ] ที่ข้อพับแขน [ ] ที่ข้างคอ [ ] ที่ขาหนีบ 76

2.2 คลำ ตรวจสิ่งเหล่านี้ได้ถูกต้อง [ ] ลิ้น tricuspid ช่องซี่โครงที่ 5 ด้านในต่อ mid [ ] Apical impulse ใช้ปลายนิ้วทั้ง 4 ปกติ ผิดปกติ clavicular line [ ] Thrill โดยใช้ทั้งฝ่ามือ ทั่วทุกบริเวณหัวใจ [ ] Heave โดยใช้ทั้งฝ่ามือ [ ] ลิ้น tricuspid ช่องซี่โครงที่ 5 ชิดขอบซ้ายกระดูก sternum - Right ventricular heave ที่ด้านซ้าย กระดูก sternum ส่วนล่าง 3.2 ใช้เครื่องฟังได้เหมาะสม - Left ventricular heave ที่ยอดหัวใจ [ ] Bell โดยแตะเบาๆ ไม่กด ใช้ฟังเสียงต่ำ หันปลายมือไปทางด้านข้างลำตัว [ ] Diaphragm โดยกดแน่น ใช้ฟังเสียงสูง 3. การฟัง 3.1 วางเครื่องฟังได้ถูกตำแหน่งตาม 3.3 ฟังเสียงหัวใจได้ ตามรายการดังต่อไปนี้ ลิ้นหัวใจ [ ] ลิ้น aortic ช่องซี่โครงที่ 2 [ ] แยกเสียงหนึ่ง และเสียงสอง ชิดด้านขวากระดูก sternum [ ] ลิ้น pulmonary ช่องซี่โครงที่ 2 ชิดด้านซ้าย [ ] ความดังของเสียงหนึ่ง (S1) จากลิ้น mitral และ กระดูก sternum tricuspid ปิด [ ] ลักษณะเสียงสอง (S2) ที่เป็นเสียงแยก (split) จากลิ้น aortic และ pulmonary ปิดไม่พร้อมกัน [ ] ลักษณะเสียงแยกของเสียงสอง ที่กว้างมากขึ้น ในขณะหายใจเข้า มากกว่าขณะหายใจออก 77

4. แยก systolic และ diastolic murmur จากการฟัง แถบเสียงหัวใจ ตัวอย่าง 5. วัดความดันโลหิตได้ถูกต้องตามหลักการและวิธีการ ด้วยเครื่องวัดความดัน โลหิตชนิดปรอท 78

การตรวจระบบหายใจ 1. ระบุสิ่งที่จะต้องสำรวจด้วยการดู 1.6 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติแบบต่างๆ ที่ควรรู้ ได้แก่ ได้แก่ Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot 1.1 อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยแสดง 2. ระบุสิ่งที่จะต้องคลำ ได้แก่ ให้เห็น 2.1 หลอดลม และความสำคัญเมื่อคลำ 1.2 สีผิวหนัง ปาก เล็บ และลักษณะที่ผิดปกติ ได้ผิดที่ 1.3 ขนาดและรูปร่างของทรวงอก ลักษณะทุพพลภาพ 2.2 กระดูกซี่โครง และร่องระหว่างกระดูก ชนิดต่างๆ เช่น kyphosis, lordosis และ scoliosis ซี่โครง เป็นต้น 2.3 Tactile fremitus (vocal fremitus) 1.4 ลักษณะของการหายใจในภาวะปกติ ได้แก่ อัตรา ความลึกจังหวะการเคลื่อนไหวของหน้าอก และ 2.4 Subcutaneous emphysema หน้าท้อง โดยใช้กล้ามเนื้อในการหายใจปกติ 2.5 วิธีตรวจการขยายของกลีบปอดทั้งสองข้างในตำแหน่ง 1.5 ลักษณะของการหายใจในภาวะหายใจลำบาก ต่างๆ (dyspnea) และการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (accessory muscles) 2.6 ต่อมน้ำเหลืองบริเวณไหปลาร้า และลำคอ 79

3. อธิบายหลักการ และวิธีการเคาะด้วย 6. บอกชนิดของเสียงที่ฟังได้ผิดปกติ พร้อมทั้งกลไกหรือ นิ้วมือได้ถูกต้อง และ ชนิดของเสียงที่ สาเหตุ หรือ พยาธิสภาพ ที่ก่อให้เกิดเสียงเช่นนั้น ได้แก่ ได้ยินจากการเคาะ ได้แก่ flatness, dullness, resonance, hyperresonance, 6.1 Stridor tympany ความแตกต่างของการเคาะที่ หัวใจเนื้อปอดและตับ 6.2 Crepitation (rales , crackle) จากการมีน้ำในท่อ ทางเดินหายใจ 4. บอกได้ว่าการตรวจระบบหายใจด้วย การฟัง ได้แก่ 6.3 Rhonchi และ wheeze จากภาวะหลอดลมตีบ ท่อทางเดินหายใจตีบ 4.1 การฟังเสียงหายใจ 6.4 Pleural friction rubs 4.2 การฟังเสียงพูด (vocal fremitus หรือ vocal resonance) 4.3 เสียงได้ยินผิดปกติ (adventitious sound) 5. อธิบายลักษณะของเสียงหายใจปกติชนิดต่างๆ และ ตำแหน่งที่ฟัง ได้ตามปกติ 80

การตรวจหน้าท้อง และอวัยวะในช่องท้อง 1. บอกลักษณะของหน้าท้องจากการดู 2. บอกลักษณะ เสียงลำไส้เคลื่อนไหว ที่ ในหัวข้อต่อไปนี้ ฟังด้วยเครื่องฟัง จาก 4 ตำแหน่ง บนหน้าท้อง (ซ้ายบน ซ้ายล่าง [ ] รูปท้อง เหมือนกันทั้ง 2 ข้าง ไม่เหมือน ขวาบน ขวาล่าง) และที่บริเวณ [ ] ท้องโป่ง ไม่มี มี ทั่วท้อง หรือเฉพาะที่ตำแหน่ง สะดือ [ ] ท้องบุ๋ม ไม่มี มี ทั่วท้อง หรือเฉพาะที่ตำแหน่ง [ ] ความค่อย ดัง ปกติ มากขึ้น หรือ ลดลง [ ] สะดือ (ตำแหน่ง ลักษณะ) ปกติ ไม่ปกติ [ ] ความถี่ ห่าง จำนวนครั้งต่อนาที [ ] ผิวหนัง (สี แผลเป็น เส้นเลือดดำ) ไม่มี มี 3. บอกลักษณะเสียงที่ได้ยินผิดปกติจากการฟังด้วย เครื่องฟังที่บริเวณตับ [ ] Bruit ไม่มี มี [ ] Venous hum ไม่มี มี [ ] Crepitation ไม่มี มี 81

4. โดยการเคาะที่ผนังหน้าท้องได้ถูกต้อง [ ] คลำขอบล่างของตับ คลำไม่ได้ คลำได้ต่ำกว่าชาย 4.1 เคาะด้วยปลายนิ้วกลาง โดยใช้ โครงขวาที่ MCL ข้อมือเป็นจุดหนุน [ ] ที่หน้าท้องทั่วไป (เสียง หรือ [ ] Murphy’s sign ไม่มี มี ความเจ็บ percussion tenderness) [ ] คลำม้าม คลำไม่ได้ [ ] เพื่อจำแนกภาวะ ascites และก้อนในช่องท้อง คลำได้ต่ำกว่าชายโครงซ้ายที่ AAL [ ] ที่บริเวณตับ ตำแหน่งขอบบน I.C.S. ช่องที่...... [ ] คลำไต คลำไม่ได้, คลำได้ ตำแหน่งของล่าง I.C.S. ช่องที่...... 5.2 คลำทั่วท้องบริเวณอื่น ด้วยมือเดียวหรือสองมือ [ ] Shifting dullness ไม่มี มี [ ] คลำก้อนอื่นๆ ไม่มี มี (ตำแหน่ง ขนาดลักษณะ ฯลฯ) 5. ใช้มือขวาคลำตรวจหน้าท้อง และ [ ] ไส้เลื่อน ไม่มี อวัยวะในช่องท้องด้วยปลายนิ้วมือได้ มี (ตำแหน่ง ขนาดลักษณะ ฯลฯ) ถูกต้อง ทั้งวิธีการ และการวางมือ [ ] ลักษณะผนังหน้าท้อง นุ่ม 5.1 โดยการวางมือไปตามความยาวของลำตัว และ ปลายนิ้วทั้งหมดชี้ไปทางศีรษะผู้ป่วยจำลอง แข็ง (Guarding rigidity) 5.3 การคลำอย่างอื่น [ ] Rebound tenderness จากการกดแล้วถอน ปลายนิ้วมือโดยเร็ว 82

[ ] Bimanual palpation โดยใช้สองมือคลำ [ ] เคาะท่านอนหงาย แล้วเปลี่ยนเป็นท่านอนตะแคง พ ร้ อ ม กั น มื อ ข้ า ง ห นึ่ ง อ ยู่ ท า ง ด้ า น ห ลั ง สังเกตเสียงโปร่งทึบที่เปลี่ยนตำแหน่ง (shifting ใช้คลำ ตับ ม้าม ไต และก้อนในท้องที่อยู่ dullness) มี, ไม่มี retroperitoleum 83 6. การตรวจพิเศษอื่นๆ [ ] คลำเพื่อแยกก้อนที่คลำได้ว่าเป็นก้อนที่ผนังหน้าท้อง หรือ อยู่ภายในช่องท้อง โดยให้ผู้ป่วยผงกศีรษะขึ้น จนคางชิดอกในท่านอนหงายราบ โดยไม่ใช้มือเท้าพื้น [ ] เขย่าท้อง ฟังโดยตรงโดยไม่ใช้เครื่องฟังเสียง succession splash [ ] เคาะทั่วท้อง เพื่อแยกภาวะ - Ascites - Pneumoperitoneum - ก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ หรือ อวัยวะในช่องท้องที่ ใหญ่ผิดปกติ - ผนังหน้าท้องหนามากจากความอ้วน [ ] เคาะท่านอนหงาย สังเกต เสียงทึบบริเวณตับ มี, ไม่มี

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท 1. การสังเกตระดับความรู้สึกตัว 4. จัดท่าผู้ป่วยและทำการตรวจหน้าที่ของ cranial nerves ทั้งสิบสองเส้น ได้ถูกต้องดังต่อไปนี้ [ ] Conscious level : alert, sleepy, drowsy, stuporous หรือ 4.1 Olfactory (I) comatose [ ] ให้หลับตาดมกลิ่นผ่านทางรูจมูก สลับทีละข้าง 2. การสังเกตสภาพอารมณ์ และจิตใจ 4.2 Optic (II) ตรวจทั้งข้างซ้ายและขวา [ ] Mentality : clear (normal หรือปกติ), nervous (anxious หรือกังวล), depressed (dull หรือหดหู่), [ ] Visual acuity : โดยอ่านตัวหนังสือขนาดต่างๆ confused (สับสน) นับนิ้ว, ดูการเคลื่อนไหวของมือ, การรับแสง 3. ตรวจ Cerebellar signs ได้ถูกต้องตามวิธีการ [ ] Visual field [ ] Finger to nose หมายเหตุ Optic fundi จากฝึกปฏิบัติ (7) การตรวจตา [ ] Heel to knee 4.3 [ ] Oculomotor (III), Trochlear IV และ Abducens (VI) การตรวจกล้ามเนื้อ จากการ [ ] Rapid alternating movements มองตามปลายปากกาในทิศต่าง [ ] Nystagmus : horizontal และ vertical 84

4.4 Trigeminal (V) 4.5.2 Motor 4.4.1 Sensory โดยให้ผู้ป่วยหลับตา ขณะตรวจ [ ] กล้ามเนื้อ frontalis โดยให้ย่นหน้าผาก [ ] Pain ใช้เข็มกลัดซ่อนปลายได้ถูกต้อง [ ] กล้ามเนื้อ orbicularis oculi โดย [ ] Temperature ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ พ ย า ย า ม เ ปิ ด เ ป ลื อ ก ต า ผู้ ป่ ว ย ที่ หมาดๆ หลับตาแน่น [ ] Touch ด้วยสำลีแห้ง [ ] Levator angulae oris เปรียบเทียบ [ ] Corneal reflex ด้วยสำลีแห้งเขี่ยตา รอยย่นที่มุม ปากสองข้างขณะยิงฟัน เร็วๆ 4.6 Auditory (VIII) 4.4.2 Motor [ ] Cochlear ตรวจการได้ยินด้วยการกระซิบข้างหู [ ] กล้ามเนื้อ masseter โดยให้ผู้ป่วย [ ] Vestibular สังเกตท่าทางจากการเดิน และ กัดฟันและใช้มือคลำ หลังจากหยุดหมุนตัว [ ] กล้ามเนื้อ pterygoid โดยให้ผู้ป่วย 4.7 Glossopharyngeal (IX) อ้าปากแล้วโย้คาง ไปซ้าย/ขวา [ ] ให้ผู้ป่วยกลือน้ำ 4.5 Facial (VII) [ ] ทดสอบการลิ้มรสที่ส่วน posterior 1/3 ของลิ้น 4.5.1 Taste ด้วยน้ำหวานหรือน้ำเกลือ 4.8 Vagus (X) [ ] ที่ anterior 2/3 ของลิ้น [ ] ให้ผู้ป่วยกลืนน้ำ 85

[ ] สังเกต soft palate และลิ้นไก่ขณะอ้าปากร้อง [ ] จับขา งอข้อเข้า ข้อเท้า “อา” Muscle strength โดยเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้อง [ ] สังเกต gag reflex ด้วยไม้กดลิ้นแตะในลำคอ กับแรงดึงดูดของโลก ข้างทอนซิล [ ] Deltoid กางแขนออกด้านข้าง ถ้ากางแขนได้ 4.9 Spinal accessory (XI) ถึง 90 ต้องทดสอบ โดยให้ต้านแรงกดลงที่ ข้อศอกด้วย [ ] กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid โดยให้หัน หน้าไปทาง ด้านข้างแล้วคลำกล้ามเนื้อนี้ที่คอ [ ] Biceps งอข้อศอกด้านแรง ด้านตรงกันข้าม [ ] Triceps เหยียดข้อศอกด้านแรง [ ] กล้ามเนื้อ trapezius คลำกล้ามเนื้อนี้ขณะที่ ผู้ป่วยกำลังยกไหล่ขึ้นพร้อมกันทั้งสองข้าง [ ] Wrist flexors พับข้อมือ ต้านแรง 4.10 Hypoglossal (XII) [ ] Wrist extensors กระดกข้อมือขึ้น ต้านแรง [ ] สังเกตแลบลิ้นได้ตรงหรือไม่ ตวัดลิ้นไปมา [ ] Finger extensors เหยียดนิ้วมือต้านแรง ได้หรือไม่ [ ] Finger flexors งอนิ้วมือต้านแรง 5. Motor system [ ] Hand grip บีบนิ้ว (สองนิ้ว) ของผู้ตรวจ 5.1 Muscel tone [ ] เทคนิค หรือหลักการขจัดแรงดึงดูดของโลก [ ] จับแขน พับข้อมือ ข้อศอก ออกไปสำหรับกล้ามเนื้อ แต่ละมัดหรือแต่ละที่ คือ เปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนไหวของอวัยวะ ส่วนนั้นจากแนวดิ่ง เป็น แนวราบ 86

6. Sensory system 8. Plantar reflex [ ] Pain ใช้เข็มกลัดซ่อนปลายทำการตรวจได้ถูกต้อง [ ] Temperature ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์หมาดๆ [ ] Babinski’s sign โดยเขี่ยเป็นทางยาวที่ใต้ฝ่าเท้า [ ] Touch ด้วยสำลีแห้ง หรือด้านข้างของฝ่าเท้า [ ] Vibration เคาะซ่อมเสียง (Tuning fork) แตะตามที่ ต่างๆ ของร่างกายได้ถูกต้องที่ข้อมือ ข้อศอก sternum นิ้วเท้า เข่า สะโพก [ ] Joint sense ให้ผู้ป่วยสังเกตขณะหลับตาตำแหน่ง ของมือนิ้ว 7. Tendon reflexes โดยจัดท่าผู้ป่วย และจับด้ามไม้เคาะ ตรวจได้ถูกต้อง [ ] Radial [ ] Biceps [ ] Triceps [ ] Knee [ ] Ankle 87

การตรวจ ตา หู คอ จมูก และลำคอ 1. ตรวจตา 1.1.4 [ ] ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถอ่านได้ถึงบรรทัด 20/20 ให้ผู้ป่วยมองผ่าน pin hole 1.1 วัดสายตา (Visual acuity) โดย แล้วอ่านต่อ ถ้าผู้ป่วยสามารถอ่าน ใช้ Snellen chart ได้มากขึ้น ให้บันทึกสายตาผู้ป่วย with pin hole ไว้ด้วย 1.1.1 [ ] ผู้ป่วยนั่งหรือยืนห่าง จาก Snellen chart 6 เมตร 1.1.5 [ ] ทดสอบตาข้างซ้าย ตามขั้นตอน (20 ฟุต) เดียวกัน 1.1.2 [ ] ตรวจตาขวาก่อน โดยผู้ป่วยใช้มือ 1.2 ตรวจ visual field โดย confrontation method ซ้ายปิดตาซ้ายให้มิดแล้วอ่านหนังสือ บน chart จากแถวบนสุดเรื่อยลงมา 1.2.1 [ ] จัดให้ผู้ป่วยนั่งตรงข้ามผู้ตรวจ โดย ทีละบรรทัด เว้นระยะห่างประมาณหนึ่งช่วงแขน 1.1.3 [ ] ผู้ตรวจสังเกตดูว่า สามารถอ่านได้ 1.2.2 [ ] ตรวจ visual field ของตาข้างขวาก่อน ถึงบรรทัดใด แล้วบันทึกค่าที่ได้ เป็น โ ด ย ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย ใ ช้ มื อ ปิ ด ต า ซ้ า ย ตัวเลขซึ่งปรากฏอยู่ด้านหน้าของ ขณะเดียวกันผู้ตรวจต้องหลับตาขวา แต่ละแถว (ค่าสายตาของคนปกติ เท่ากับ 20/20) 88

1.2.3 [ ] ผู้ป่วยใช้ตาขวาจ้องไปที่ตาซ้ายของ Gallery 3.8 การดู ผู้ตรวจ นิ่งๆ โดยไม่ชำเลืองไปมาใน ระหว่างการตรวจ 1.3.3 [ ] ผู้ตรวจเคลื่อนมืออย่างช้าๆ ไปใน ทิศทาง ซ้าย – ขวา , ขึ้น – ลง และ 1.2.4 [ ] ผู้ตรวจชูมือขึ้นทีละข้าง และทำนิ้ว สังเกตการเคลื่อนไหวของตาดำ กระดิกไปมาในแต่ละ quadrant ของ ทั้งสองข้าง ดังนี้ visual field แล้วให้ผู้ป่วยชี้นิ้วบอก 1.3.3.1 [ ] เคลื่อนปลายปากกาไป ว่านิ้วข้างไหนกระดิก ทางขวาสุดของผู้ป่วยมอง ตามไปได้สุดทั้งสองตา 1.2.5 [ ] ท ด ส อ บ ต า ข้า งซ้า ยต า ม ขั้น ต อ น แสดงว่า right lateral เดียวกัน 1.3 ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อตา (Extraocular movement) 1.3.1 [ ] ผู้ตรวจใช้ไฟฉายส่งไปบริเวณระหว่าง กึ่งกลางของตาทั้งสองของผู้ป่วยแล้ว สังเกตเงาสะท้อนจากผิวของตาดำจะ อยู่ประมาณกึ่งกลาง pupils ของแต่ละ ข้างพอดี 1.3.2 [ ] ผู้ป่วยจ้องต า ต า ม ป ล า ยนิ้ว หรือ ปลายปากกาที่ผู้ตรวจถือไว้ในระดับ ปลายตา 89

rectus และ let medial 1.3.3.5 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป rectus ปกติ จนซ้ายสุดให้มองขึ้นบนจน สุด ถ้า axis ของตาทั้งสอง 1.3.3.2 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป ข้างขนานกัน แสดงว่า left จนขวาสุดให้มองขึ้นบนจน superior rectus และ right สุด ถ้ามองตามไปได้สุด inferior oblique ปกติ axis ของตาทั้งสองข้าง ขนานกัน แสดงว่า right 1.3.3.6 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป superior rectus และ left จนซ้ายสุดให้มองลงล่าง inferior oblique ปกติ จนสุด ถ้า axis ของตาทั้ง สองข้างขนานกัน แสดงว่า 1.3.3.3 [ ] จากตำแหน่งที่ตามาองไป left inferior rectus และ จนขวาสุดให้มองลงจนสุด right superior oblique ถ้า axis ของตาทั้งสองข้าง ปกติ ขนานกัน แสดงว่า right inferior rectus และ left ** ถ้ากล้ามเนื้อมัดใดอ่อนแรง axis ของตา superior oblique ปกติ ทั้งสองข้างจะไม่ขนานกันตาข้างที่มองตา ไปได้ไม่สุด ข้างนั้นมีกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง 1.3.3.4 [ ] เคลื่อนปลายปากกาไป ทางซ้ายสุดของผู้ป่วยถ้า 1.4 บอกลักษณะภายนอกของตา โดย มองตามไปได้สุดทั้งสอง ตาแสดงว่า left lateral 1.4.1 [ ] สังเกตดูตำแหน่ง และระดับของลูกตา rectus และ right medial ทั้งสองข้างว่าอยู่ในลักษณะสมดุล rectus ปกติ หรือไม่ 90

Gallery 3.9 การดู [ ] cornea [ ] iris [ ] pupils 1.4.2 [ ] ตรวจดูลักษณะโครงสร้างต่อไปนี้ 1.5 ทดสอบ direct และ consensual light reflex ด้วยไฟฉาย 1.5.1 [ ] จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่งลำตัวตรง [ ] คิ้ว 1.5.2 [ ] ทดสอบ direct light reflex โดย [ ] หนังตาบน และล่าง ผู้ตรวจใช้ไฟฉายส่องไปยังตาข้างหนึ่ง [ ] ขนตา แล้วดูปฏิกิริยาต่อแสงของ pupil ของ [ ] puncta ตาอีกข้างหนึ่ง ว่าหดเล็กลง [ ] palpebral และ bulbar conjunctive หมายเหตุ ** ส่องตาข้างใด pupil ของตาข้างนั้น หดเล็กลง เรียก direct light reflex ** ส่องตาข้างใด pupil ของตาด้านตรงข้ามหด เล็กลงด้วย เรียก consensual light reflex 1.6 ตรวจตาด้วยเครื่องมือ ophthalmoscope 1.6.1 [ ] ศึกษาวิธีจับ และวิธีใช้เครื่องมือ 91

1.6.2 [ ] ตรวจตาขวาก่อน โดยผู้ตรวจใช้ fluctuation test) ทีละข้าง ดูว่าเป็นอย่างไร (hard, มือขวาจับเครื่องมือและเข้าทางด้าน normal , soft) ขวาของผู้ป่วย 2. ตรวจหู โดย 2.1 ตรวจลักษณะภายนอกของใบหู 1.6.3 [ ] ปิดไฟในห้องให้มือพอสมควร ผู้ตรวจ และช่องหู คือ ถือเครื่องมือห่างจากตาผู้ป่วยประมาณ 2.1.1 [ ] ดูด้วยตา 1 ฟุต แล้วมองผ่านเลนส์ให้เห็น [ ] บอกขนาด รูปร่าง ตำแหน่งและระดับ แสงสะท้องสีแดง (red reflex) จาก ของใบหูทั้งสองข้าง fundus ก่อนจากนั้นพยายามขยับตา [ ] บอกลักษณะของใบหู (ปกติ บวม และ ophthalmoscope ตามเข้าไป มีก้อน มีแผล) และบริเวณใบหู โดยเห็น red reflex โดยตลอดแล้ว 2.1.2 [ ] คลำใบหู ตรวจดู optic disc และ retinal [ ] ใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้คลำใบหู vessels, macula และ general ทุกส่วน (ปกติ บวม เจ็บปวด) background ของ fundus 2.1.3 [ ] ทดสอบความเจ็บปวดของช่องหูส่วน นอก 1.6.4 [ ] ตรวจตาซ้ายตามขั้นตอนเดียวกัน [ ] ใช้ปลายนิ้วชี้กดที่ติ่งหน้ารูหู (tragus) 1.7 วัดความดันลูกตาโดยการคลำ (ocular digital 92 tension) 1.7.1 ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งหรือนอนก็ได้ แล้ว หลับตาทั้งสองข้าง 1.7.2 ผู้ตรวจใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้าง กดเบาๆ ลงบน หนังตาสลับกัน (เช่นเดียวกับการทำ

** ในกรณีที่มีการเจ็บปวด แสดงว่า มีการอักเสบ ปลาย speculum ได้เพื่อการดู ที่ทั่วถึง ของหูชั้นนอก ระวังอย่าให้เกิดความเจ็บปวด 2.2.3 บอกลักษณะของผนังช่องหูทั้งบริเวณที่มีขน 2.2 ตรวจลักษณะภายในของช่องหู และแก้วหู โดย และไม่มีขน [ ] เรียบปกติ บวมแดง 2.2.1 [ ] จัดศีรษะผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องโดย [ ] ลักษณะของ ear wax (แห้งเป็นแผ่น ให้เอียงศีรษะไปด้านตรงข้ามกับหูที่ เปียก แข็งเป็นก้อน) จะตรวจ [ ] discharge (ใส เป็นหนอง) [ ] ขนาดและลักษณะของช่องหู (กว้าง 2.2.2 [ ] ใช้ otoscope ได้อย่างถูกวิธี แคบ กลม รี) 2.2.4 บอกลักษณะของแก้วหูได้อย่างถูกต้อง [ ] ศึกษาวิธีการเปิดและปิดไฟ การเลือก [ ] ความขุ่นใส (ใส ทึบ เขียวคล้ำ เหลือง) ใน ear speculum ขนาดต่างๆ [ ] สังเกตดูลักษณะโครงสร้างต่างๆ [ ] ถ้าตรวจหูขวา ผู้ตรวจใช้มือขวาจับที่ - Annulus ด้ามเครื่องมือมือซ้ายจับใบหูแล้ว - Short process of malleus ดึงเฉียงขึ้นไปด้านบนและค่อนไปทาง - Handle of malleus ด้านหลัง [ ] ถ้าตรวจหูซ้าย ผู้ตรวจใช้มือซ้ายจับ เครื่องมือ มือขวาจับใบหูดึงเฉียงขึ้น ไปด้านบนและค่อนไปทางด้านหลัง [ ] สอดปลายของ ear speculum เข้าไป ในช่องหูด้วยความนุ่มนวล อาจขยับ 93

- เ ง า ข อ ง i n c u s , s t a p e s 3. ตรวจจมูก โดย tympanic orifice ของ Eustachian tube, round 3.1 ตรวจลักษณะภายนอกของจมูก window ซึ่งอาจจะไม่เห็นก็ได้ คือ - Light reflex 3.1.1 [ ] ดูด้วยตา - Pars flaccida และ pars tensa [ ] สังเกตดูรูปร่าง และลักษณะ ภายนอกของจมูก (ปกติ deformity - Umbo มีแผลหรือก้อน) - มีรูทะลุของแก้วหูหรือไม่ 3.1.2 [ ] คลำจมูก 2.3 ทดสอบสมรรถภาพของการได้ยิน โดย [ ] ใช้นิ้วมือลูบบริเวณสันจมูกตั้งแต่ กึ่งกลางลูกตาเรื่อยลงมาจนถึง 2.3.1 [ ] กระซิบตัวเลข (เช่น 10, 22, ปลายจมูกดูว่าเรียบตรงหรือ 36...) เบาๆ ที่ข้างหูทีละข้าง คดงอ หรือไม่ แก้วหูแล้วเปรียบเทียบกัน [ ] จับปลายจมูกขยับไปทางซ้ายและ 2.3.2 [ ] ขยี้ปลายนิ้วมือเบาๆ ที่ข้างหูทีละ ขวา เพื่อทดสอบความเจ็บปวด ข้างเปรียบเทียบกันในระยะห่าง เท่ากัน 3.2 ตรวจลักษณะภายในของจมูก 2.3.3 [ ] ใช้ tuning fork ขนาด 512 3.2.1 [ ] จัดท่าของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยนั่งก้นชิด c.p.s. (จะได้ศึกษาอย่างละเอียด พนักเก้าอี้ โน้มลำตัวมาทางด้านหน้า ในชั้นปีที่ 5) เล็กน้อย แล้วเงยหน้าขึ้น 94

3.2.2 [ ] ตรวจด้วยมือเปล่าและไฟฉาย : ใช้นิ้ว 3.2.3 [ ] ตรวจด้วย otoscope: ใช้มือขวา หัวแม่มือของมือซ้ายแตะปลายจมูก จับที่ด้ามเส้นผ่าศูนย์กลาง 9 มม. ของผู้ป่วยแล้วยกขึ้น ขยับเอียงไปทาง Speculum เข้าไปในจมูกตรวจดู ซ้ายและทางขวาสลับกัน ขณะเดียวกัน ลักษณะโครงสร้างดังกล่าวในข้อ ผู้ตรวจถือไฟฉายด้วยมือขวา ส่องเข้า 3.2.2 ไปในโพรงจมูกตรวจดูลักษณะของ 3.3 คลำและกดหาตำแหน่งปวด (tenderness) บริเวณ [ ] nasal vestibules (บริเวณที่มี paranasal sinuses โดย ขนจมูก) 3.3.1 [ ] สำหรับ frontal sinus: ผู้ตรวจหงาย [ ] nasal septum (deformity, ฝ่ามือแล้วกางนิ้วชี้ ชี้กับนิ้วกลางออก perforation, ulceration, เพื่อกดไปที่ floor ของ frontal bleeding) sinuses พร้อมกัน [ ] n a s a l m u c o s a ( p a l e , 3.3.2 [ ] สำหรับ maxillary sinuses: ใช้นิ้วชี้ congestion) และนิ้วกลางกดลงบน anterior wall ของ maxillary sinuses พร้อมกัน [ ] nasal turbinates (atrophy, ข้างละนิ้วในลักษณะคว่ำฝ่ามือ hypertrophy) 4. ตรวจช่องปากและช่องคอ โดย [ ] nasal discharge (clear, mucoid, mucoprurlent, 4.1 ตรวจดูลักษณะภายนอกของ bloody) ริมฝีปากโดยอาศัยการดูด้วยตา (รูปร่าง สี มีแผล มีก้อน) 95

Gallery 3.10 ตรวจช่องปากและช่องคอ 4.2.3 [ ] บอกให้ผู้ป่วยอ้าปาก แลบลิ้นออกมา ในทิศทางต่าง ๆ ขวา ซ้าย ขึ้นลง 4.2 ตรวจดูลักษณะโครงสร้างภายในช่องปากและ ผู้ตรวจสังเกตและบอกลักษณะของ ลำคอ โครงสร้างดังนี้ 4.2.1 [ ] มือหนึ่งถือไม้กดลิ้นในลักษณะคล้าย จับปากกา อีกมือหนึ่งถือไฟฉาย [ ] lingual papillae (filiform, fungi 4.2.2 [ ] จัดท่าผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง : ผู้ป่วย form และ circumvallate) นั่งลำตัวตรงก้นชิดพนักเก้าอี้และ เงยหน้าขึ้นเล็กน้อย [ ] frenulum 4.2.4 [ ] ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นกวาดไปโดยรอบ ช่องปากในลักษณะตามหรือทวนเข็ม นาฬิกา เพื่อสังเกตและบอกลักษณะ ของโครงสร้างต่อไปนี้ [ ] buccal mucosa (สี มีแผลหรือก้อน) [ ] gum and teeth (สภาพผุ มีฟันปลอม) [ ] floor of mjouth (แผล ก้อน สีของ เยื่อบุ) [ ] soft and hard palate [ ] Wharton duct opening อยู่หลัง lower central incisor และอยู่คนละ ด้านของ frenum 96

[ ] Stensen duct opening อยู่ตรงข้าม [ ] pharyngeal wall (pale กับ upper second molar granular injected) 4.2.5 [ ] บอกลักษณะของโครงสร้างบริเวณ 5. ตรวจบริเวณลำคอ โดย ภายในคอ (oropharynx) ได้ 5.1 จัดท่าผู้ป่วยได้อย่างถูกวิธี โดย 4.2.5.1 [ ] ใช้ไม้กดลิ้นได้อย่างถูกวิธี: ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งลำตัวตรง ก้นชิด ควรกดปลาย blade บริเวณ พนักเก้าอี้ middlethird ของลิ้นและ ลากมาทางด้านหน้าทำให้ 5.2 ตรวจดูลักษณะภายนอกของลำคอด้วยการดู โดย ส า ม า ร ถ ม อ ง เ ห็ น oropharynx ได้ทุกส่วน 5.2.1 [ ] ผู้ป่วยหันหน้าไปด้านซ้าย 4.2.5.2 [ ] สังเกตดูและบอกลักษณะ 5.2.2 [ ] ผู้ป่วยหันหน้าไปด้านขวา โครงสร้างต่างๆ ได้ 5.2.3 [ ] ผู้ป่วยเงยหน้าขึ้น และกลืนน้ำลาย [ ] uvula ** สังเกตดูว่า มี deformity หรือมีก้อนปูดขึ้นมาจาก [ ] palate ปกติหรือไม่ [ ] palatine tonsils (ขนาด 5.3 ตรวจลักษณะภายนอกของลำคอโดยการคลำ สีของเยื่อบุ) 5.3.1 [ ] คลำ hyoid bone โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ [ ] Ant, post pillar กับนิ้วชี้จับที่ greater cornu แล้วขยับ ไปมาทางซ้ายและขวา (ปกติจะ เคลื่อนไหวไปมาได้) 97

5.3.2 [ ] คลำ submandibular triangle (อยู่ 5.3.3 [ ] จับ thyroid cartilage ทั้งอันด้วยนิ้ว เหนือ hyoid bone แต่ค่อนไปด้านหลัง) หัวแม่มือและนิ้วชี้กดไปทางด้านหลัง โดยใช้ปลายนิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปคลำหา เล็กน้อย แล้วขยับซ้าย – ขวา จะได้ submandibular gland ความรู้สึก crepitation Gallery 3.11 ตรวจบริเวณลำคอ 5.3.4 [ ] คลำ cricoid cartilage ซึ่งอยู่ใต้ cricothyroid space 5.3.5 [ ] คลำ cricoid cartilage ซึ่งอยู่ใต้ cricothyroid space 5.3.6 [ ] คลำ tracheal ring โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ แ ล ะ นิ้ ว ชี้ ค ลำ ตั้ งแ ต่ ส่ ว น ที่ ต่ำ ก ว่ า cricoid cartilage จนถึง suprasternal notch ดูว่าอยู่ตรงกึ่งกลางหรือไม่ 5.3.7 [ ] แตะชีพจรของ carotid artery โดย ใช้ปลายนิ้วด้านฝ่ามือแตะตามแนว ขอบหน้าของ sternocleidomastoid muscle 5.3.8 [ ] คลำหาต่อมน้ำเหลืองบริเวณต่างๆ รอบคอและบริเวณศีรษะได้อย่างถูกวิธี โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้งสี่ กดลงบน ตำแหน่งที่คลำ 98

[ ] pre auricular nodes [ ] postauricular nodes [ ] occipital nodes [ ] submandibular nodes [ ] submental nodes [ ] Spinal accessory nodes [ ] jugular nodes [ ] supraclavicular nodes 5.4 ทดสอบพลังกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid muscle ได้อย่างถูกวิธีโดย [ ] ใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งกดที่หน้าผากผู้ป่วย ในขณะที่ ให้ผู้ป่วยพยายามก้มศีรษะลงเพื่อต้านแรงผู้ตรวจ 5.5 ทดสอบพลังกล้ามเนื้อ trapezius muscle ได้อย่าง ถูกวิธีโดย [ ] ให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้นเหนือศีรษะ ขณะเดียวกัน ผู้ตรวจใช้มือกดแขนผู้ป่วยลง แล้วให้ผู้ป่วย ต้านแรงไว้ 99