nutrinote

45 ต้นหญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญา้ หางม้า Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนรี อยัล Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe

46 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งที่มีท้าให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคโี ตน (ketone) หลกั การส้าคญั คือเน้นบรโิ ภคอาหารทม่ี สี ่วนประกอบของไขมนั และโปรตีนในปริมาณสูง แต่มี ปรมิ าณคาร์โบไฮเดรตต้่า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีท่ี ลดน้าหนกั ไดอ้ ย่างมีประสทิ ธิภาพโดยเฉพาะในระยะสัน้ และชว่ ยการควบคุมระดบั นา้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการที่พบได้ในคนท่ีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เม่ือยล้า ซ่ึงมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี้ ยังอาจจะพบอาการเวยี นหวั อ่อนเพลยี ท้องผกู และนอนไม่หลับ ดังนั้นคนที่บริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับ การตรวจเลือดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลย่ี นการบริโภคอาหารหรอื การออกก้าลงั กายอยา่ งเหมาะสม อาหารคโี ตเจนคิ กับระดับน้าตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังน้ันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดท่ี 2 และคนท่ัวไปที่ต้องการลด นา้ หนกั และต้องไม่มีโรคประจา้ ตัวท่ีต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดท่ี 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต่้าได้มากขึ้น ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนเ้ี ปน็ การเพิ่มคโี ต เนอ่ื งจากผูป้ ว่ ยกลมุ่ นม้ี คี วามเสยี่ งตอ่ การเกิดภาวะความเปน็ กรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะน้าตาลตา้่ มากเกนิ ไป

47 การค้านวณพลงั งานอาหารทางหลอดเลือดด้า ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ : เปน็ ส่วนประกอบท่ีอยู่ในรปู ของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมา จาก คาร์โบไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid ไขมนั : ไขมันอมิ ัลชัน (lipid emution วติ ามนิ แรธ่ าตุ และอิเลค็ โทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดด้า แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผา่ นทางหลอดเลือดดา้ ส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเสน้ เลือดด้าใหญ่ ขอ้ บ่งชใี นการใช้อาหารทางหลอดเลอื ดดา้  ระบบทางเดนิ อาหารไมท่ ้างาน (non function GI tract เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome  ต้องการให้ระบบทางเดนิ อาหารได้พัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis  ผู้ป่วยมภี าวะทุพโภชนาการอยา่ งรุนแรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รับประทานอาหารทางปากไดม้ ากกว่า 5 วนั  ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถได้รบั สารอาหารเพียงพอเมือ่ ใชว้ ิธที างปาก  ผปู้ ่วยทีต่ ับอ่อนอักเสบอยา่ งรนุ แรง  ผูป้ ่วยท่ีตัดตอ่ ล้าไส้  ผปู้ ่วยเสน้ เลอื ดท่ีเลย้ี งล้าไส้ขาดเลือด  ผปู้ ่วยท่ีล้าไสไ้ มบ่ บี ตัว  ผู้ปว่ ยที่ล้าไส้เล็กอุดตัน  ผู้ปว่ ยทร่ี ะบบทางเดินอาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าใหญ่ (TPN)  สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein  Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins  จะให้สารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดด้าใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผา่ นทางหลอดเลือดดา้ ส่วนปลายเกิดการอกั เสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เน่อื งจากคา่ pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร

48 การให้สารอาหารทางหลอดด้าส่วนปลาย (PPN)  คาดวา่ ท้าการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วัน  ความต้องการพลังงานและโปรตีนอยใู่ นระดับปานกลาง  ก้าหนดคา่ osmolarity อยู่ในระหว่าง <600-900 mOsm/L  ไม่จา้ กัดสารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท  แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คุณสมบัติ : เปน็ แหลง่ พลังงาน และเปน็ แหลง่ ทีไ่ มม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงมาก ***ปรมิ าณทแ่ี นะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน  แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจา้ เป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไม่จ้าเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทแ่ี นะน้า: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน  แหลง่ สารอาหาร: น้ามันดอกคา้ ฝอย น้ามนั ถวั่ เหลือง ไข่  คณุ สมบัติ : เปน็ ไตรกลีเซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลล์ที่มีความเขม้ ข้นท่ีนอ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or : hypotonic) เปน็ สารอิมัลชนั 10 Kcals/g – ป้องกันการขาดกรดไขมันที่จา้ เปน็  ปริมาณทแ่ี นะน้า: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

49 ปรมิ าณความตอ้ งการไขมัน  ให้กรดไขมนั จ้าเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals  โดยทั่วไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ หรอื ให้ 500 mL มไี ขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพื่อปอ้ งกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผู้ใหญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงาน พลงั งานท้งั หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้าทคี วรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ที่มา : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจัย กลุม่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น

50 ชนดิ /สตู รนมผงเดก็ ตามวยั นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สูตร ดงั นี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงส้าหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมก ารพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรตอ่ เน่ืองสา้ หรบั เดก็ วยั 6 เดือน – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกล้ามเนือ้ ท่ีเพ่มิ ขนึ้ ตัวอย่างนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมผงส้าหรับเดก็ ช่วงวยั ท่ี 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซิมิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงส้าหรบั เด็กวัย 1 ปขี ้นึ ไป และทุกคนในครอบครัว มกี ารเพม่ิ ปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดกู ให้แข็งแรง และการเรยี นร้สู ิ่งต่างๆ รอบตัวอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ ตวั อยา่ งนมสูตร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชัน productnation  นมผง ซิมิแลค 3 พลัส เอน็ วีอี เอไอควิ พลสั productnation  Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชัน 1+ สมาร์ทโก รสวานิลลา productnation แหลง่ ทมี่ า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas

51 Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอยา่ งง่ายจากดัชนีมวลกายเทยี บกบั ระดบั กิจกรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กจิ กรรมหนกั นา้ หนักเกนิ 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนักตา้ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สณุ ีย์ ฟงั สงู เนนิ (นกั โภชนาการระดับชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า)

52 ชนดิ ของ Insulin แบง่ เป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่ 1. ฮิวแมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธิ์สั้น (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิเร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทสี่ ายของฮิวแมนอนิ ซลู ิน 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนท่ีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพ่มิ เตมิ กรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)

53 (ภวินทพ์ ล โชตวิ รรณวิรชั , 2559) ศัพท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตั้งแตใ่ ห้ยาไปจนกระทั่งถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คือระยะเวลาทย่ี าออกฤทธิ์ทัง้ หมด

54 ไตอกั เสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีท้าหน้าที่กรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเี่ ก่ยี วข้อง และส้าคัญกบั โรคไตเนฟโฟรตกิ ไดแ้ ก่ โปรตีน ไขมนั และโซเดียม 1. โปรตนี ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมกี ารสูญเสียของโปรตีนทางปสั สาวะ ดังนน้ั จะต้องได้รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนท่ีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย เพ่ือชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตห่ ากไดร้ บั โปรตีนมากเกินไปจะทา้ ให้เพม่ิ การสญู เสียโปรตีน และท้างานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทีมีโปรตนี คุณภาพสงู เปน็ โปรตีนทพ่ี บได้ในอาหารประเภทเนื้อสตั ว์ และผลติ ภัณฑ์จากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เนื้อสัตว์ ปลา ไก่ เนอื้ ววั หมู ควรหลีกเลียง เนอื้ สัตวท์ ่ีติดมนั เคร่อื งในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพ่ิมข้ึน ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามค้าแนะน้าของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงเป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรตกิ ทมี่ กี ารสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จึงท้า ให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะช่วยเพ่ือป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา นา้ มันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลกี เลยี งอาหารทีมไี ขมัน อาหารทมี ีกรดไขมนั อิมตวั สูง เปน็ ไขมนั ที่พบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบ ในผลิตภณั ฑ์จากพชื เชน่ กะทิ น้ามันปาลม์ และนา้ มันมะพรา้ ว อาหารทมี ีไขมันทรานสส์ ูง เนยขาว มาการนี ผลติ ภณั ฑ์แปรรปู ตา่ งๆ เช่น คกุ กี้ เคก้ โดนัท

55 อาหารทีท้าให้ไตรกลเี ซอไรด์ในเลอื ดสูง อาหารประเภทแปง้ น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครื่องด่ืมท่ีมีรส หวาน และเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ อาหารทมี คี ลอเลสเตอรอลสงู กุง้ หอย ปลาหมกึ ตับ ไขแ่ ดง ไข่ปลา และเครื่องในสัตว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมกี ารสญู เสยี โปรตีนทางปัสสาวะสง่ ผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทา้ ให้เกิดอาการบวม ควรหลกี เลยี งอาหารทมี ีโซเดียม โซเดียมพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาติแต่จะพบมากในเครอื่ งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง เครืองปรงุ เกลือ ซอสปรุงรส ผงชรู ส น้าปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ น้าจ้มิ เครื่องแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหม่กี ึ่งส้าเร็จรูป ปลากระปอ๋ ง ไสก้ รอก ลูกช้ิน ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กงุ้ แหง้ อาหารหมกั ดอง ผักและผลไม้ดอง แหนม กนุ เชยี ง ไข่เค็ม ปลารา้ น้าบูดู เต้าเจ้ยี ว หากรับประทาอาหารทม่ี ีโซเดียมสงู มากๆจะทา้ ให้เกดิ การค่ังของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหติ สูง และหวั ใจล้มเหลว ข้อแนะน้าในการลดโซเดยี ม  หลกี เลี่ยงการปรุงอาหารเพม่ิ  หลีกเลย่ี งอาหารแปรรูป และอาหารหมกั ดอง  ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบ้าน  อ่านฉลากโภชนาการเพื่อเปรียบเทียบปรมิ าณโซเดียมในอาหาร  เม่อื ทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะส่วนทเี่ ป็นเนื้อ ไมร่ าดน้าแกง

56 ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนดิ Diabetic ketoacidosis คอื เปน็ ภาวะฉุกเฉินทม่ี ีระดบั น้าตาลในเลือดสูงและเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการที่มกี รดคีโตนค่ังใน รา่ งกาย ภาวะนพี้ บได้ทงั้ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดที่2 (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกิดจากระดับนา้ ตาลในเลอื ดสงู (hyperglycemia) เชน่ ดม่ื น้าบ่อย (polydipsia , ปัสสาวะ บอ่ ย (polyuria , ปัสสาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis กนิ บอ่ ยและหิวบอ่ ย, น้าหนักลด (weight loss , ออ่ นเพลีย (weakness อาการแสดงของDKA เม่ือถงึ จดุ ท่ีรา่ งกายไมส่ ามารถรักษาสมดุลได้หรอื มีภาวะเครยี ด(stress บางอยา่ งมา เปน็ ปัจจยั เส่ียงท้าให้เกิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลนื่ ไส้ อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing เน่ืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตตา่้ ชพี จรเต้นเรว็ ช็อค ลมหายใจมีกล่ิน acetone (พัฒน์ มหาโชคเลิศวฒั นา.2544) ปจั จัยชักน้าไดแ้ ก่ 1. การขาดยาลดระดับน้าตาล 2. มีโรคท่กี ่อภาวะเครียดต่อรา่ งกาย เช่น ภาวะติดเชื้อ การได้รบั อบุ ัตเิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลือด 3. ไดร้ ับยาบางชนดิ เชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึ้นไดท้ งั้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดท่ี2 แตม่ กั เกดิ ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1ไดง้ ่ายและบ่อย กว่าเน่ืองจากมีภาวะขาดอนิ ซลู ินท่รี นุ แรงกว่า (รพีพร โรจนแ์ สงเรือง, มปป) เกณฑก์ ารวินิจฉัยภาวะน้าตาลในเลือดสูงชนิด diabetic ketoacidosis

57 (ท่มี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรกั ษาเมอื ผ่านพน้ ภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเริมกนิ อาหาร ผปู้ ่วยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อม น้าแข็งเป็นครัง้ คราว กรณรี ้สู กึ ตวั ดี จนกระทง่ั ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีขน้ึ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยดุ เม่ือผู้ป่วยมกี ารรู้สึกตัวดี และภาวะ metabolic ดขี ้นึ คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นม้ืออาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนง่ึ ชว่ั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือตอ่ ไป กรณีผู้ป่วยใหม่ เรม่ิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมื้ออาหาร 3 ม้อื และก่อนนอน 1 – 2 วัน วันถัดไปเมอ่ื ไมม่ ี acidosis แลว้ จึงเร่ิมให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH ผสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเชา้ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1 และ 1 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเย็น (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ ักษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับนา้ ตาลในเลอื ดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปัสสาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คือ กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวนั , เยน็ , กอ่ นนอน, หลังเทีย่ งคืน – ตี 3 และเม่อื มีอาการ สงสัย hypoglycemia นอกจากน้ันควรตรวจ urine ketone เมอื่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมอ่ื พบมรี ะดบั นา้ ตาลผิดปรกตใิ ห้ปรบั ขนาดและชนดิ insulin ทีใ่ ห้เพ่ือรกั ษาระดบั นา้ ตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน ผู้ปว่ ยใหม่และผู้ป่วยเกา่ ทกุ รายทม่ี อี าการ DKA ควรจะไดรั บั ความรคู้ วาม เขา้ ใจเรอื่ งโรคเบาหวานใหม่ให้ถกู ต้อง เพ่อื การดูแลตนเองต่อไป (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544)

58 กรณไี ม่มอี าการเจบ็ ปว่ ย กรณีเจ็บปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกก้าลงั กายได้ - หยดุ พัก/งดออกก้าลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณีกินอาหารและด่มื นา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชั่วโมง ปกติ : - ดม่ื น้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมนา้ เปลา่ 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ด่ืมน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ใหต้ ดิ ต่อทีมผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพิ่ม ชวั่ โมง ใน 4 ช่วั โมง ขอคา้ ปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ให้แพทยท์ ราบว่าเปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณีที่ไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรับค้าแนะน้าปรับขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ด่ืม ฤทธ์สิ ัน้ - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อนิ ซลู ิน น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชว่ั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต้่ากว่า 180 มก./ดล. เลือดทุก 2-3 ช่ัวโมง และไมพ่ บสารคโี ตน - กนิ อาหารและดื่มน้าไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรอื หมดสติ

59 กระบวนการใหโ้ ภชนบ้าบัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบ้าบัด(Nutrition Care Process) คอื กระบวนการท่ีนกั ก้าหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ข้ันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผปู้ ่วยโดยละเอียด เพือ่ ค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ป่วยที่มีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคท่ผี ปู้ ่วยเป็นอยู่ ซ่ึงการประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยท่ัวไป จะยึดหลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คอื การวดั สัดส่วนร่างกายของผู้ปว่ ย เช่น การชัง่ นา้ หนกั ตวั วัดสว่ นสูง เสน้ รอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดชั นมี วลกาย รวมถงึ การวดั องค์ประกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ า่ ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเป็นผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดข้ึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เชน่ ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะพบว่าช้น้ิวกดที่บริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเม่ือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เป็นต้น D:Dietary assessment คอื การประเมนิ รายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือที่ใช้ ส่วนใหญ่ คอื การจดบนั ทกึ การบรโิ ภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรบั ประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอื่ ทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับการรบั ประทานอาหาร เป็นตน้

60 ขันตอนท2ี : การวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที1่ ตวั อย่างการวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์และการวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis ระบุชอ่ื โรคท่เี ก่ียวขอ้ งกับอวยั วะตา่ งๆหรอื ระบบการ ปญั หาท่เี กี่ยวขอ้ งกับโภชนาการ ทา้ งานตา่ งๆในร่างกาย การวนิ ิจฉัยโรคจะไม่เปล่ียนแปลงถ้าผู้ป่วยยังคงมี การวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลี่ยนแปลง อาการน้นั อยู่ ไดต้ ามการปรบั เปล่ียนพฤติกรรมการบรโิ ภคของผู้ป่วย แมว้ ่าผ้ปู ว่ ยยงั คงโนคเดมิ อยูก่ ็ตาม ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ผู้ปว่ ย บรโิ ภคคาร์โบร์ไฮเดรทมากเกินกวา่ ที่ร่างกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพ่ือใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีค้ วรใชห้ ลัก“PES statement” เพอื่ ใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผปู้ ่วย P: Problem คอื การระบุปัญหาท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั โภชนาการของผ้ปู ว่ ย E: Etiology คอื สาเหตุของปัญหาท่ีระบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ท่ีบง่ ช้ีให้เห็นถงึ ปัญหาทีร่ ะบไุ ว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู้ ่วยน้ าหนกั ลดลงโดยไม่ตัง้ ใจ(NC-3.2 “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไมส่ ามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนักตัวท่ีลดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นที่ผา่ นมา ข้ันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention

61 ขนั ตอนที3 : การให้แผนโภชนบา้ บดั ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกั บ ความเหมาะสมกับผูป้ ว่ ยแต่ละ เช่นการให้คา้ แนะนา้ ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรอื รายกลุ่มการให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจดั อาหารใหก้ ับผู้ป่วย เป็นตน้ ขันตอนท4ี การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ข้ันตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไว้ได้บรรลตุ ามเป้าหมายหรอื ไม่ ถ้าผปู้ ว่ ยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเดน็ ท่ผี ู้ปว่ ยทา้ ได้สา้ เร็จตามเปา้ หมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถท่ีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมท่ีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกคร้ัง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกคร้ัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพ่มิ ขึน้ หรอื อาจจะเป็นปญั หาใหม่ทีป่ ระเมนิ พบเพิ่มเติม ส้าาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยท่ียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นั้น ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอปุ สรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางท่ีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายท่ีวางไว้และร่วมกันหาทาง แก้ไขร่วมกบั ผปู้ ว่ ย โดยต้องใหผ้ ปู้ ว่ ยเป็นหลกั ในกระบวนการคน้ หาวธิ ีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้าหน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟังท่ีดี และคอยแนะนา้ ในสิง่ ท่ผี ปู้ ว่ ยตอ้ งการทราบเพม่ิ เท่จี ะชว่ ย ให้ไปถงึ เป้าหมายทตี่ ั้งไว้

62 TAKE CARE