เอกสารชี้แจงข้อมูลคำอธิบาย information sheet กลุ่มควบคุม

คณะกรรมการพจิ ารณาจริยธรรมการวจิ ยั เอกสารชแี้ จงข้อมูลคำอธิบายสำหรับ AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย ผู้เขา้ ร่วมในโครงการวิจยั (กลุ่มควบคมุ ) หนา้ 1/6 ช่อื โครงการวจิ ยั ผลของโปรแกรมการรบั รสู้ มรรถนะแหง่ ตนโดยใชแ้ อพพลเิ คช่ันไลนต์ ่อความร่วมมอื ใน การรบั ประทานยาในผ้ปู ่วยหลังการปลกู ถ่ายไต ผสู้ นบั สนุนการวจิ ัย ไม่มี ผู้วิจัยหลัก นางสาววิชาดา ใหญ่สมบรู ณ์ ชอ่ื นิสติ หลักสูตรพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และ สถานศึกษาของผูว้ จิ ยั ผู้สงู อายุ คณะพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ภูมสิ ริ ฯิ 26C โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย สถานทท่ี ำงานของผวู้ ิจยั 02-256-4000 ตอ่ 80808-09 หมายเลขโทรศพั ทท์ ่ที ำงาน 063-541-9966 หมายเลขโทรศพั ทต์ ิดต่อ 24 ชว่ั โมง [email protected] E-mail ผวู้ จิ ยั รว่ ม (ทกุ ท่าน) ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ ร้อยตำรวจตรี หญงิ ดร.ปชาณฏั ฐ์ นนั ไทยทวีกลุ ช่ือ คณะพยาบาลศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย อาคารบรมราชชนนศี รี- ท่ีอยู่ที่ทำงาน ศตพรรษ ชัน้ 11 ถนนพระราม 1 แขวงวังใหม่ เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 02-2181151 หมายเลขโทรศัพทท์ ีท่ ำงาน 0918879125 หมายเลขโทรศพั ท์ตดิ ต่อ 24 ช่วั โมง [email protected] E-mail Version…2… Date…05/04/2565… หนา้ 1

คณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมการวิจยั เอกสารชแ้ี จงข้อมลู คำอธิบายสำหรบั AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ผเู้ ข้ารว่ มในโครงการวจิ ยั (กลุ่มควบคุม) หนา้ 2/6 เรยี น ผู้เขา้ ร่วมโครงการวิจยั ทกุ ทา่ น ทา่ นได้รับเชิญให้เข้ารว่ มในโครงการวิจัยนี้เนื่องจากท่านเป็นผปู้ ่วยหลังผ่าตดั ปลูกถ่ายไตครั้งแรก 6 เดือนข้ึนไป ท้ัง เพศชายและเพศหญิงที่มีอายุตั้งแต่ 18 ขึ้นไป ที่มารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ก่อนที่ท่านจะตัดสินใจเข้าร่วมในการศึกษาวิจัยดังกล่าว ขอให้ท่านอ่านเอกสารฉบับนี้อย่างถี่ถ้วน เพื่อให้ท่านได้ทราบถึง เหตผุ ลและรายละเอียดของการศกึ ษาวจิ ยั ในครงั้ นี้ หากทา่ นมีข้อสงสัยใดๆ เพิม่ เติม กรุณาซกั ถามจากผ้วู ิจัย ซ่ึงไดแ้ ก่ นางสาว วชิ าดา ใหญ่สมบรู ณ์ หมายเลขโทรศพั ท์ 063-5419966 ซึ่งเปน็ ผูส้ ามารถตอบคำถามและให้ความกระจา่ งแกท่ า่ นได้ ทา่ นสามารถขอคำแนะนำในการเขา้ ร่วมโครงการวิจัยน้ีจากครอบครวั เพื่อน หรอื แพทยป์ ระจำตวั ของท่านได้ ท่านมี เวลาอย่างเพียงพอในการตัดสินใจโดยอิสระ ถ้าท่านตัดสินใจแล้วว่าจะเข้าร่วมในโครงการวิจัยนี้ ขอให้ท่านลงนามในเอกสาร แสดงความยินยอมของโครงการวิจยั น้ี เหตผุ ลความเป็นมา การปลูกถ่ายไตเป็นการผ่าตัดขั้นสูงอย่างหนึ่งเพื่อรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งภายหลังการปลูกถ่ายไต จำเป็นต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตเพื่อป้องกันและลดการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อไตใหม่ ซึ่งจำเป็นต้องมคี วามร่วมมือในการรบั ประทานยากดภูมิคุ้มกันที่ถูกตอ้ ง สม่ำเสมอและตรงเวลาจึงมีส่วนสำคัญ จากการศึกษา ผูป้ ่วยหลงั การปลูกถ่ายไต 6 เดอื นข้นึ ไปมคี วามร่วมมือในการรับประทานยากดภมู ิคุ้มกันทเ่ี ริ่มลดลงสมั พันธ์กับระยะเวลาหลัง การปลูกถ่ายไตเพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อความร่วมมือในการรับประทานยาลดลงและจากการศึกษาพบว่ารับรู้สมรรถนะแห่งตนที่ เน้นให้บคุ คลตดั สินใจในการการปรบั เปล่ียนพฤติกรรมด้วยตนเอง สามารถเพม่ิ ความรว่ มมือในการรับประทานยาได้และได้นำ แอพพลิเคชั่นไลน์ที่นำมาช่วยในการติดตามผู้ป่วย ให้ความรู้และคำปรึกษาผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชั่วโมงที่สามารถส่งข้อความ Video call ได้ ซ่งึ มีประโยชน์แก่ผ้ปู ่วยทีล่ ดระยะเวลามาโรงพยาบาล ลดคา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางและสามารถขอรบั คำปรึกษา จากทีมสุขภาพไดต้ ลอด 24 ชวั่ โมง ดงั นัน้ ผูว้ ิจัยจึงสนใจทีจ่ ะศึกษาผลของโปรแกรมการรับรู้สมรรถนะแห่งตนโดยใช้แอพพลิเคช่ันไลน์ต่อความร่วมมือใน การรับประทานยาในผู้ปว่ ยหลังการปลกู ถ่ายไต เพื่อพัฒนาโปรแกรมเพิ่มความร่วมมือในการรับประทานยาแก่ผู้ป่วยหลังปลูก ถ่ายไตได้ วตั ถปุ ระสงคข์ องการศึกษา วัตถุประสงค์(หลัก) เพื่อเปรียบเทียบความร่วมมือในการรับประทานยาในผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไต ก่อนและหลัง ไดร้ ับโปรแกรมการรับรู้สมรรถนะแหง่ ตนร่วมกับแอพพลิเคช่ันไลน์ วัตถุประสงค์(รอง) เพื่อเปรียบเทียบความร่วมมือในการรับประทานยาในผู้ป่วยปลูกหลังการถ่ายไตระหว่างกลุ่มที่ ไดร้ บั โปรแกรมการรับรสู้ มรรถนะแหง่ ตนรว่ มกบั แอพพลิเคชั่นไลน์และกลมุ่ ที่ได้รับการพยาบาลปกติ Version…2… Date…05/04/2565… หน้า 2

คณะกรรมการพจิ ารณาจริยธรรมการวจิ ยั เอกสารชีแ้ จงขอ้ มูลคำอธิบายสำหรบั AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้เข้ารว่ มในโครงการวจิ ยั (กลมุ่ ควบคมุ ) หนา้ 3/6 วธิ ีการทีเ่ กย่ี วข้องกับการวจิ ยั หลังจากที่ท่านให้ความยินยอมที่จะเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้ ผู้วิจัยจะจัดกลุ่มประชากรตัวอย่างออกเป็น 2 กลุ่ม โดย คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างจากการจับคู่ (Matched pair) จากผู้ป่วยที่มาตรวจตามนัดที่แผนกผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เพื่อเลือกใหเ้ ข้ากลมุ่ ควบคมุ ก่อน 25 คนแรก และ 25 คนหลังจดั เข้ากลมุ่ ทดลอง หลงั จากทา่ นให้ความยินยอมที่ จะเข้าร่วมในโครงการวิจัยนี้ ผู้วิจัยจะให้ท่านลงลายมือชื่อในหนังสือเจตนายินยอมเข้าร่วมวิจัย ในการตอบแบบประเมิน ผูเ้ ข้ารว่ มการวิจัยไมต่ อ้ งระบุ ชอ่ื -นามสกลุ ในแบบสอบถาม จะใช้รหสั แทนชอ่ื จริงของผู้เข้าร่วมการวจิ ัย คำตอบและข้อมูลทุก อย่างจะถือเป็นความลับ ผวู้ จิ ัยเขา้ พบท่านทั้งหมด 2 ครงั้ ครั้งท่ี 1 พบผ้ปู ่วยในวันทมี่ าตรวจตามนัดและเข้าพบผู้วิจัยครั้งท่ี 2 เมื่อสิ้นสุดการวิจัย ในสปั ดาห์ท่ี 8 หลังการเข้ารว่ มการวิจยั เพ่ือทำแบบสอบถามจำนวน 2 ชุด รวมทง้ั สน้ิ จำนวน 15 ข้อ ประกอบดว้ ย 1) แบบสอบถามข้อมลู ส่วนบุคคล 10 ข้อ 2) แบบสอบถามความรว่ มมอื ในการรับประทานยา 5 ขอ้ ระยะเวลาเวลาในการตอบแบบสอบถามประมาณ 20-30 นาที โดยระหว่างทำแบบสอบถามหากทา่ นมอี าการเหนื่อย มรี ะยะเวลาพักประมาณ 5-10 นาที และตอบแบบสอบถามต่อจนเสร็จ ขน้ั ตอนการดำเนนิ การวจิ ัย 2.1 ผูว้ จิ ัยพบกลุ่มตัวอยา่ งที่แผนกผปู้ ่วยนอก ครั้งที่ 1 สปั ดาห์ท่ี 1 ในวันมาตรวจตามนดั ผู้วิจยั แนะนำตัว ช้ีแจง รายละเอียดเกี่ยวการเข้าร่วมวิจัย ผู้วิจัยให้กลุ่มตัวอย่างทำแบบข้อมูลส่วนบุคคล แบบสอบถามความร่วมมือในการ รับประทาน ผู้วิจัยชี้แจงให้กลุ่มตัวอย่างว่าได้รับการพยาบาลตามปกติจากพยาบาลแผนกผู้ป่วยนอก ประกอบด้วย แผนการรักษาและแนวทางในการปฏิบัติตนที่เหมาะสม การรับประทานยาและปริมาณยาที่ต้องได้รับประทานยา การ สงั เกตอาการผดิ ปกตทิ ีม่ าพบแพทย์ก่อนนัด การมาตรวจตามนัดครง้ั ตอ่ ไป ใชร้ ะยะเวลา 20-30 นาที 2.2 ผู้วิจัยพบกลุ่มตัวอย่างที่แผนกผู้ป่วยนอก ครั้งที่ 2 ในสัปดาห์ที่ 8 ผู้วิจัยให้กลุ่มตัวอย่างทำแบบสอบถามความ รว่ มมอื ในการรับประทานยา สรุปผลกจิ กรรมและผลการเข้ารว่ มการวจิ ัย ใชร้ ะยะเวลา 20-30 นาที สิ่งทอ่ี าสาสมัครพึงปฏบิ ัติเมื่อเขา้ ร่วมโครงการวจิ ยั เพื่อให้งานวิจัยนี้ประสบความสำเร็จ ผู้ทำวิจัยใคร่ขอความความร่วมมือจากท่าน โดยจะขอให้ท่านปฏิบัติตาม คำแนะนำของผทู้ ำวจิ ยั อย่างเครง่ ครัด รวมทัง้ แจง้ อาการผิดปกติต่าง ๆ ที่เกิดขน้ึ กับทา่ นระหว่างที่ท่านเขา้ ร่วมในโครงการวิจัย ให้ผทู้ ำวิจยั ไดร้ บั ทราบ ความเสย่ี งทอี่ าจไดร้ บั การเข้าร่วมการวิจัยครั้งนี้มีความเสี่ยงน้อย ท่านอาจเสียเวลา ไม่สะดวก รบกวนเวลาในการพบท่าน ครั้งที่ 1 ในการ ชี้แจงรายละเอียดของการวิจัยและมีการตอบแบบสอบถามก่อนเข้าร่วมวิจัย และพบทา่ นครั้งที่ 2 ให้ท่านตอบแบบสอบถามหลัง เข้าร่วมวิจัยในสัปดาห์ที่ 8 ใช้ระยะเวลา 20-30 นาที ผู้ทำวิจัยขอชี้แจงถึงความเสี่ยงและความไม่สบายที่อาจเกิดจากการเข้า Version…2… Date…05/04/2565… หน้า 3

คณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมการวิจยั เอกสารชแ้ี จงขอ้ มลู คำอธิบายสำหรบั AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ผ้เู ข้ารว่ มในโครงการวิจยั (กลุ่มควบคมุ ) หนา้ 4/6 ร่วมโครงการวจิ ยั ระหว่างทีอ่ ยู่ในโครงการวิจยั ทา่ นอาจมคี วามอดึ อัด ไม่สะดวก ไม่สบายใจ เบือ่ หนา่ ย อ่อนลา้ ปวดศีรษะ หรือ วิงเวียนศีรษะ ท่านมีสิทธิ์ที่จะไม่ตอบระหว่างที่อยู่ในโครงการวิจัยเหล่านี้ได้ หรือระหว่างที่อยู่ในโครงการวิจัย หากท่านมี อาการเหนอื่ ย มรี ะยะเวลาพักประมาณ 5-10 นาที และเข้าร่วมโครงการวจิ ยั ต่อจนแลว้ เสร็จได้ กรุณาแจ้งผู้ทำวิจัยในกรณีที่พบอาการดังกล่าวข้างต้น หรือพบอาการอื่น ๆ ร่วมด้วย ระหว่างที่อยู่ในโครงการวิจัย ถา้ มีการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพของทา่ น ขอให้ท่านแจง้ ผูท้ ำวจิ ยั ใหท้ ราบโดยเร็ว ความเสย่ี งท่ไี มท่ ราบแนน่ อน ทา่ นอาจเกดิ อาการข้างเคียง หรือความไมส่ บาย นอกเหนอื จากที่ได้แสดงในเอกสารฉบับนี้ ซง่ึ อาการขา้ งเคียงเหล่าน้ี เป็นอาการทไี่ มเ่ คยพบมาก่อน เพื่อความปลอดภยั ของท่าน ควรแจง้ ผูท้ ำวจิ ยั ใหท้ ราบทันทเี มอื่ เกดิ ความผิดปกตใิ ด ๆ เกดิ ข้ึน หากท่านมีข้อสงสัยใด ๆ เกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจได้รับจากการเข้าร่วมในโครงการวิจัย ท่านสามารถสอบถามจาก ผู้ทำวจิ ัยไดต้ ลอดเวลา ประโยชน์ทอ่ี าจไดร้ บั ท่านไม่ได้รับประโยชน์โดยตรงจากการเข้าร่วมในการวิจัยครั้งนี้ แต่ผลการศึกษาและข้อมูลที่ได้รับจะเป็นประโยชน์ และสามารถนำมาใช้เป็นข้อมูลเพื่อนำไปสู่การพัฒนาและประยุกต์ใช้ในกลุ่มผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไตเพื่อเพิ่มความร่วมมือในกา รับประทานยาต่อไป ทางเลือกอน่ื ในกรณีทอ่ี าสาสมคั รไม่เข้าร่วมในการวิจัย ท่านไม่จำเป็นต้องเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้เพื่อประโยชน์ในการรักษาโรคที่ท่านเป็นอยู่ เนื่องจากมีแนวทางการรักษา อื่น ๆ หลายแบบสำหรับรักษาโรคของท่านได้ ดังนั้นจึงควรปรึกษาแนวทางการรักษาวิธีอื่น ๆ กับแพทย์ผู้ให้การรักษาท่าน กอ่ นตดั สินใจเขา้ ร่วมในการวิจัย ขอ้ ปฏิบัตขิ องท่านขณะที่รว่ มในโครงการวจิ ยั ขอให้ทา่ นปฏิบตั ิ ดงั นี้ ในสปั ดาห์ที่ 1 และสัปดาห์ท่ี 8 หลังเขา้ รว่ มวจิ ัย ขอใหท้ ่านขอใหท้ ่านตอบแบบสอบถามจำนวน 2 ชดุ แก่ผวู้ จิ ยั ดว้ ยความสัตย์จริง อันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการเข้าร่วมการทดสอบคุณภาพแบบสอบถามและความรับผิดชอบของผู้ทำวิจัย/ผู้สนับสนุน การวิจยั หากพบอันตรายที่เกิดขึ้นจากการเข้าร่วมการทดสอบคุณภาพแบบสอบถาม ท่านจะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ทันที หากท่านปฏิบัตติ ามคำแนะนำของผู้ทำวิจัยแล้ว ผู้ทำวิจัยยินดีจะรบั ผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของท่าน อีก ทง้ั จะไดร้ ับการชดเชยการสญู เสยี เวลา เสียรายไดต้ ามความเหมาะสม ในกรณีที่ท่านไม่ได้รับความสะดวกใดๆ หรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมท่ีเกี่ยวข้องกับการทดสอบคุณภาพแบบสอบถาม ทา่ นสามารถติดตอ่ กับผู้ทำวจิ ยั นางสาววชิ าดา ใหญส่ มบรู ณ์ หมายเลขโทรศัพท์ 063-5419966 Version…2… Date…05/04/2565… หน้า 4

คณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมการวิจัย เอกสารช้แี จงขอ้ มลู คำอธิบายสำหรับ AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย ผเู้ ขา้ ร่วมในโครงการวจิ ยั (กล่มุ ควบคุม) หนา้ 5/6 ค่าตอบแทนสำหรับผู้เขา้ รว่ มวจิ ัย ท่านจะไม่ได้รับเงินค่าตอบแทนจากการเข้าร่วมในการวิจัย หรือเงินชดเชยใด ๆ จากการเข้าร่วมการวิจัยครั้งนี้ และ ไม่มีค่าใช้จ่ายใดที่ท่านต้องรับผิดชอบนอกเหนือจากค่าใช้จ่ายตามปกติในการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล ตามสทิ ธกิ์ ารรักษาของท่าน ค่าใชจ้ ่ายของทา่ นในการเขา้ ร่วมการวจิ ยั ไม่มี การประกันภยั เพือ่ คมุ้ ครองผเู้ ขา้ ร่วมวิจยั ไม่มี การเข้ารว่ มและการสน้ิ สดุ การเข้ารว่ มโครงการวิจยั การเข้าร่วมในโครงการวิจัยครั้งนี้เป็นไปโดยความสมัครใจ หากท่านไม่สมัครใจจะเข้าร่วมการศึกษาแล้ว ท่าน สามารถถอนตวั ไดต้ ลอดเวลา การขอถอนตัวออกจากโครงการวจิ ัยจะไมม่ ีผลตอ่ การดแู ลรกั ษาโรคของท่านแต่อย่างใด ผู้ทำวิจัยอาจถอนท่านออกจากการเข้าร่วมการวิจัย เพื่อเหตุผลด้านการวิจัย ในกรณีที่ระหว่างดำเนินการวิจัยแล้วไม่ สามารถตดิ ตอ่ ท่านไดร้ ะหว่างเข้าร่วมโปรแกรม 1 ครั้ง ผูท้ ำวจิ ัยถอื เปน็ เกณฑ์ในการยตุ กิ ารเขา้ ร่วมโครงการวจิ ัย การปกป้องรกั ษาข้อมูลความลบั ของอาสาสมัคร ข้อมูลที่อาจนำไปสู่การเปิดเผยตัวท่าน จะได้รับการปกปิดและจะไม่เปิดเผยแก่สาธารณชน ในกรณีที่ผลการวิจัย ได้รับการตพี มิ พ์ ช่ือและที่อยู่ของทา่ นจะตอ้ งไดร้ ับการปกปิดอยูเ่ สมอ โดยจะใชเ้ ฉพาะรหัสประจำโครงการวิจยั ของท่าน จากการลงนามยินยอมของท่าน ผ้ทู ำวจิ ยั และผสู้ นับสนุนการวจิ ัย คณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ัย ผูต้ รวจสอบการ วิจัย และหน่วยงานควบคุมระเบียบกฎหมาย สามารถเข้าไปตรวจสอบบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ของท่านได้แม้จะสิ้นสุด โครงการวจิ ัยแล้วก็ตาม โดยไมล่ ะเมิดสิทธขิ องท่านในการรักษาความลับเกินขอบเขตทีก่ ฎหมายและระเบียบกฎหมายอนุญาต ไว้และผ้ทู ำวิจยั สามารถบอกรายละเอยี ดท่ีเก่ยี วกบั การเข้าร่วมโครงการวจิ ัยน้ขี องท่านให้แกแ่ พทยผ์ รู้ กั ษาท่านได้ การยกเลิกการให้ความยนิ ยอม หากท่านต้องการยกเลิกการให้สิทธิดังกล่าว ท่านสามารถแจ้งหรือเขียนบันทึกขอยกเลิกการให้คำยินยอม โดยส่งไปที่ นางสาววชิ าดา ใหญส่ มบูรณ์ ตดิ ต่อได้ที่ หอผปู้ ว่ ยภมู ิสิริ 26 C อาคารภูมิสริ ิมังคลานุสรณ์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาด ไทย 1873 ถนนพระราม 4 ปทมุ วนั กรุงเทพฯ 10330 หมายเลขโทรศพั ท์ 063-5419966 E-mail: [email protected] หากทา่ นขอยกเลิกการให้คำยินยอมหลังจากท่ที ่านได้เขา้ ร่วมโครงการวิจัยแล้ว ขอ้ มลู ส่วนตัวของท่านจะไม่ถูกบันทึก เพิ่มเติม อย่างไรก็ตามข้อมูลอื่นๆ ของท่านอาจถูกนำมาใช้เพื่อประเมินผลการวิจัยและท่านจะไม่สามารถกลับมาเข้าร่วมใน โครงการนี้ได้อีก ทั้งนี้เนื่องจากข้อมูลของท่านที่จำเป็นสำหรับใช้ในการวิจัยไม่ได้ถูกบันทึก โดยไม่ละเมิดสิทธิของท่านในการ รักษาความลับเกินขอบเขตที่กฎหมายและระเบียบกฎหมายอนุญาตไว้ ผู้ทำวิจัยสามารถบอกรายละเอียดที่เกี่ยวกับการเข้า รว่ มโครงการวจิ ยั น้ขี องทา่ นใหแ้ กแ่ พทยผ์ ้รู ักษาท่านได้ Version…2… Date…05/04/2565… หนา้ 5

คณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวจิ ยั เอกสารชี้แจงขอ้ มูลคำอธิบายสำหรับ AF 06-05/6.1 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย ผู้เข้าร่วมในโครงการวจิ ัย(กลุ่มควบคมุ ) หนา้ 6/6 สิทธ์ิของผู้เขา้ ร่วมในโครงการวิจยั ในฐานะท่ีทา่ นเปน็ ผเู้ ขา้ ร่วมในโครงการวิจยั ทา่ นจะมีสิทธ์ิดังตอ่ ไปน้ี 1. ท่านจะไดร้ บั ทราบถึงลักษณะและวตั ถุประสงค์ของการวจิ ัยในคร้งั นี้ 2. ทา่ นจะได้รับการอธิบายเกีย่ วกบั ระเบียบวิธีการของการวิจยั คร้งั น้ี 3. ทา่ นจะได้รบั การอธบิ ายถงึ ความเสี่ยงและความไมส่ บายท่ีจะได้รับจากการวิจัย 4. ท่านจะไดร้ บั การอธบิ ายถงึ ประโยชน์ที่ท่านอาจจะไดร้ ับจากการวิจัย 5. ท่านจะมีโอกาสไดซ้ กั ถามเก่ยี วกบั งานวจิ ยั หรอื ขน้ั ตอนทีเ่ กยี่ วข้องกับงานวิจัย 6. ท่านจะได้รับทราบว่าการยินยอมเข้าร่วมในโครงการวิจัยนี้ ท่านสามารถขอถอนตัวจากโครงการเมื่อไรก็ ได้ โดย ผู้เขา้ รว่ มในโครงการวิจัยสามารถขอถอนตัวจากโครงการโดยไมไ่ ดร้ ับผลกระทบใด ๆ ทั้งสนิ้ 7. ทา่ นจะไดร้ ับเอกสารขอ้ มูลคำอธบิ ายสำหรับผูเ้ ขา้ รว่ มในโครงการวิจยั และสำเนาเอกสารใบยินยอมท่มี ีทง้ั ลายเซ็นและ วนั ท่ี 8. ท่านมีสิทธิ์ในการตัดสินใจว่าจะเข้าร่วมในโครงการวิจัยหรือไมก่ ็ได้ โดยปราศจากการใช้อิทธิพลบังคับข่มขู่ หรือการ หลอกลวง หากท่านไม่ได้รับการชดเชยอันควรต่อการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการวิจัย หรือท่านไม่ได้รับการ ปฏิบัติตามที่ปรากฎในเอกสารข้อมูลคำอธิบายสำหรับผู้เข้าร่วมในการวิจัย ท่านสามารถร้องเรียนได้ที่ สำนักงา น คณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ตกึ อานนั ทมหิดลชัน้ 3 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ถนนพระราม 4 ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทรศัพท์ 0 -2256-4493 ในเวลาราชการ หรือ e-mail : [email protected] การลงนามในเอกสารใหค้ วามยินยอม ไม่ไดห้ มายความว่าทา่ นไดส้ ละสิทธิท์ างกฎหมายตามปกติทที่ า่ นพงึ มี ขอขอบคุณในการให้ความรว่ มมือของทา่ นมา ณ ที่น้ี ................................................................................... Version…2… Date…05/04/2565… หนา้ 6