63เอกสารประกอบการสอนระบบหายใจโบว์

เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ๑ เร่ือง การพยาบาลเดก็ และวัยร่นุ ที่มภี าวะผิดปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลัน วิกฤติ และเร้ือรงั ผูเ้ รียน นกั ศึกษาหลกั สตู รประกาศนียบัตรพยาบาลศาสตร์ (เทียบเท่าปริญญาตรี) จานวน ๔9 คน ชนั้ ปีที่ ๒ จานวน ๔ ชว่ั โมง วนั เดอื น ปี ๒3 ธ.ค. 25๖3 (08.00-11.00น.) และ 30 ธ.ค. 25๖3 (08.00-09.00น.) ผสู้ อน อาจารย์ฆนรส อภญิ ญาลังกร วตั ถปุ ระสงคท์ ่วั ไป เมื่อส้นิ สดุ การเรยี นการสอน นักศกึ ษา 1. มีความรู้ ความเขา้ ใจเก่ยี วกับการพยาบาลแบบองคร์ วมในการแกป้ ญั หาสขุ ภาพบุคคลวัยเดก็ ทม่ี ีความผิดปกติ ของการหายใจในระยะเฉียบพลัน วิกฤตและเร้อื รงั 2. มีความเข้าใจปัญหาและตระหนักถึงความสาคัญของการพยาบาลผู้ป่วยเด็กท่ีมีความผิดปกติของการหายใจ แบบองคร์ วมบนความเอ้อื อาทร 3. สามารถวางแผนการพยาบาลและให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยเด็กและครอบครัวเด็กที่มีความผิดปกติของการ หายใจไดอ้ ย่างเหมาะสม ความร้พู ื้นฐานเกี่ยวกับระบบการหายใจ การหายใจเป็นกระบวนการที่เกิดข้ึนโดยอัตโนมัติ ควบคุมโดยศูนย์หายใจในก้านสมอง ซึ่งควบคุมให้การหายใจช้าหรือ เร็ว เช่น ถ้าระดบั คารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดสูง หรือออกซเิ จนในเลอื ดตา่ จะส่งคาส่ังไปยงั กลา้ มเนอื้ หายใจ เพอ่ื ให้หายใจเพิ่มขึ้น กลไกการหายใจ 1. การหายใจเข้า (Inspiration ) กล้ามเนื้อกระบังลม และกล้ามเนื้อระหว่างชอ่ งกระดูกซโ่ี ครงชั้นนอก หดตวั 2. การหายใจออก (Expiration) การคลายตวั ของกลา้ มเนอื้ กระบังลม และกลา้ มเนื้อระหวา่ งซโี่ ครงดา้ นนอก สรุปร่างกายนาออกซิเจนไปใชโ้ ดย การนาอากาศผา่ นท่อทางเดินหายใจ (ventilation) เก่ียวข้องกับการทาหน้าที่ conducting zone การเคลื่อนที่ของก๊าซเพ่ือการแลกเปลี่ยนก๊าซ (diffusion) การไหลเวียนเลือดทว่ั ร่างกาย เพอ่ื นา O2 เข้าสูเ่ ซลล์ (perfusion) การนาออกซิเจนไปสรา้ งเปน็ พลังงาน (oxygen consumption) ปัจจยั ที่ทาใหเ้ ดก็ เกดิ โรคระบบทางเดนิ หายใจ เด็กมโี อกาสเกิดโรคระบบทางเดนิ หายใจได้งา่ ยกวา่ ในผู้ใหญ่ เน่อื งจากมีปจั จยั ทัง้ ในตัวเด็กและส่ิงแวดลอ้ ม ๑. ปัจจัยจากตัวเด็ก : ลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของทางเดินหายใจของเด็กที่แตกต่างจากของผู้ใหญ่ และยงั ไมส่ มบรู ณ์เทา่ ผู้ใหญ่ ดังแสดงในตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 ลกั ษณะกายวิภาคและสรรี วิทยาทางเดนิ หายใจเดก็ ที่แตกต่างจากของผใู้ หญแ่ ละการเกดิ ความผิดปกติ ลักษณะกายวิภาคและสรรี วิทยาที่แตกต่าง ความผิดปกติท่เี กิดขน้ึ จากของผใู้ หญ่ 1. ทอ่ ทางเดนิ หายใจมีขนาดเล็กและส้นั 1. เม่ือมีการติดเชื้อทาใหเ้ กดิ การบวมของเย่ือบุหลอดลมและ/หรือ มีเสมหะค่ังค้าง หรือหลอดลมหดเกร็งทาให้เส่ียงต่อการอุดก้ันได้ ง่าย และเกิดการขาดออกซิเจน 2. ถุงลมมีจานวนนอ้ ย 2. พืน้ ทกี่ ารแลกเปล่ยี นก๊าซมนี ้อย 3. ผนงั ทรวงอกมีขนาดเล็ก ออ่ นนิ่ม 3. เมื่อมปี ญั หาการหายใจ ต้องใชแ้ รงในการหายใจเพมิ่ ทาให้ทรวง อกเกิดการดึงรัง้ (retraction) ไดง้ า่ ย 4. มอี ัตราการเผาผลาญท่มี ากกวา่ ผ้ใู หญ่ 4. มีความตอ้ งการออกซเิ จนมากกว่าผูใ้ หญ่ประมาณ ๒ เทา่ 5. การสร้างภูมิคุ้นกันโรคและกลไกการป้องกัน ๕. เกดิ การติดเช้ือทางเดินหายใจไดง้ ่าย โรคยงั เจรญิ ไมเ่ ต็มท่ี 6. การเจริญของถุงลมกว้างตื้น และเย่ือก้ันถุงลม 6. เกดิ ปอดแฟบได้งา่ ยเกิดการตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจ จะมีน้อย รเู ปิดระหว่างถงุ ลมยังไม่มี/ มนี อ้ ย การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ที่มภี าวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรงั หนา้ 1

2. ปจั จยั จากส่งิ แวดล้อม ๒.1 ฝุ่นละอองในอากาศและความช้ืน ฝุ่นละอองในอากาศมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคติดเชื้อทางเดิน หายใจในเด็ก ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว การถ่ายเทของอากาศและความเชอื้ ภายในอาคารท่ีเด็กอาศัยอย่จู ะมีโอกาสเป็น หวดั ไซนัสอักเสบ ตอ่ มทอนซลิ อกั เสบ หลอดลมอักเสบได้มากกว่าเด็กทอี่ ย่ใู นที่อาศัยท่ีมีความชื้นน้อย ๒.๒ ไดร้ บั ควันบุหรี่จากผู้ใหญ่ ทาให้เกดิ การทาลายเยือ้ บุทางเดนิ หายใจและทาให้ cilia มปี ระสิทธภิ าพการ ทางานลดลง ทาให้เส่ยี งตอ่ การติดเช้อื ทางเดินหายใจได้งา่ ย แนวทางการประเมินสภาพผูป้ ่วยเดก็ และวยั รุ่นท่ีมปี ัญหาในระบบทางเดินหายใจ 1. การซักประวัติ การซักประวัติทว่ั ไป ๑. อาการสาคญั หรืออาการนาทเี่ ปน็ สาเหตุให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ๒. ระยะเวลาท่มี ีอาการของโรค การดาเนนิ โรค เช่น เป็นโรคตดิ ต่อกนั มาเป็นระยะเวลานานหรอื เป็นๆหายๆ หรอื กลับเปน็ ขนึ้ มาอีก ๓. อาการรว่ มอืน่ ๆที่เกิดขนึ้ และมีส่วนช่วยในการวนิ จิ ฉัยแยกโรค ซ่ึงอาจเปน็ สาเหตุของการเกิด ปญั หาใน ผ้ปู ่วย เช่น มีไข้ คันจมกู คันตา เปน็ ตน้ ๔. ประวตั ิที่จะชว่ ยบง่ ชวี้ ่าอาจมีการติดเช้อื รว่ มดว้ ย ๕. ความรนุ แรงของโรคท่ีเป็น มผี ลต่อระบบหายใจของผู้ปว่ ยมากนอ้ ยเพียงใด ๖. ประวัติการรกั ษาก่อนมาพบแพทย์ และการตอบสนองต่อการรกั ษาท่ีไดร้ ับ ๗. ประวตั ิความเจ็บปว่ ยในอดีต เชน่ โรคประจาตวั ๘. ประวัติความเจ็บป่วยของคนในครอบครัว ๙. ประวตั ิเก่ียวกับสภาพแวดล้อม ได้แก่ ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั การสัมผสั ฝนุ่ ละออง ควนั ไฟ ควนั บุหร่ี สัตว์เล้ยี ง ในบา้ น ๑๐.ประวัตกิ ารต้ังครรภ์ การคลอด การเจริญเตบิ โต และการได้รับภมู ิคมุ้ กนั โรค การซกั ประวัตอิ าการสาคัญเก่ียวกับอาการทางระบบทางเดนิ หายใจ ได้แก่ ๑. อาการไอ (Cough) ความถี่ ความรุนแรง ระยะเวลาของการไอ ลกั ษณะการไอ เชน่ ไอแห้งๆ ไอมเี สมหะ ไอเสยี งกอ้ ง เปน็ ต้น ๒. ลกั ษณะ สี กล่นิ จานวนของน้ามกู และเสมหะ อาการหายใจลาบาก หอบ เหน่ือย ความถ่ี ความรุนแรง ระยะเวลาท่ีมีอาการ ช่วงเวลาทเ่ี กดิ อาการมาก ลกั ษณะการเกดิ อาการ การตอบสนองตอ่ การดูแลรักษา ๓. อาการเขียว ความถ่ี ความรุนแรง ชว่ งเวลาและระยะเวลาท่ีเขียว ตาแหนง่ ทเี่ ขยี ว เชน่ เขียวเฉพาะปลาย มือปลายเท้า เขียวท่ปี ากและลิน้ เขยี วทั้งตวั เปน็ ต้น และการตอบสนองต่อการดแู ลรกั ษา ๔. ประวตั กิ ารเจ็บหนา้ อก บริเวณท่ีเจบ็ สมั พนั ธ์กับการไอหรือหายใจหรอื ไม่ 2. การตรวจรา่ งกาย การประเมินผู้ป่วยท่ีเกี่ยวข้องกับการระบายอากาศ การแลกเปลี่ยนกาซและการนาออกซิเจนไปสู่เน้ือเยื่อ พยาบาลสามารถประเมนิ รายละเอยี ดของหวั ข้อต่างๆ ดงั นี้ 2.1 การระบายอากาศ ลักษณะกายวิภาคของทรวงอก ความยืดหยุ่นของผนังทรวงอก การทาหน้าท่ีของ กล้ามเน้ือช่วยหายใจ ความโล่งของทางเดินหายใจ ความยืดหยุ่นของเนื้อปอด ระดับความรู้สึกตัวและการทาหน้าที่ของ ระบบเคมแี ละระบบประสาท ทาไดจ้ ากการดู การคลา และการฟงั ดังน้ี 2.1.1 การดู ตรวจดูภายในลาคอสังเกตต่อมทอนซิล/หลอดคอ (tonsil/pharynx) ดูความผิดปกติของ โครงสร้างทรวงอก ตาแหน่งของหลอดลม การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ การดึงร้ังของทรวงอก ผลของการจัดท่าต่อการ การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทีม่ ภี าวะผดิ ปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรงั หน้า 2

หายใจ อัตราและแบบแผนการหายใจ ระยะเวลาในการหายใจเข้าและออก อาการท้องอืด การมีแผลหรือแผลผ่าตัดของ ทรวงอก ระดบั ความร้สู กึ ตัวและการตรวจทางระบบประสาท 2.1.2 การคลา คลาประเมนิ ความสมมาตรของการขยายตวั ของทรวงอก และการสั่นสะเทือน ในทรวงอกขณะพูดหรอื ร้องไห้ (tactile fremitus) และคลาตาแหนง่ ของหลอดลม 2.1.3 การเคาะ การเคาะปอด 2.1.4 การฟงั ฟังเสียงหายใจทีป่ กติหรอื ผิดปกติ สาหรบั เสยี งหายใจปกตพิ บได้ 3 ชนดิ ได้แก่ vesicular breath sounds , bronchovesicular breath sound , และ bronchial หรือ tracheal breath sounds โดยที่เสียง vesicular breath sounds ฟังเสียงหายใจเข้ายาวกว่าเสียงหายใจออก ฟังได้ทั่วปอด bronchovesicular sounds ฟังเสียงหายใจเข้าและหายใจออกเท่ากันท่ีตาแหน่งช่องว่างระหว่างซ่ีโครงท่ี 1 และ 2 และบริเวณทางแยกของ หลอดลมคอ tracheal breath sounds เสียงหายใจเข้าสน้ั กว่าหายใจออก ฟงั ได้ท่ีบรเิ วณหลอดลมคอ การฟงั เสยี งปอด เสียงทผ่ี ิดปกตไิ ดแ้ ก่ 1. เสียงอ๊ึด (rhonchi) เสียงผิดปกติที่เกิดจากอากาศผ่านหลอดลมท่ีผิวขรุขระ หรือมีเสมหะเหนียวติดอยู่ที่ หลอดลมเปน็ แหง่ ๆ มกั ได้ยินตอนใกลจ้ ะสุดเสยี งหายใจเขา้ 2. เสียงหวีด (wheezing) เกิดจากมีพยาธิสภาพในหลอดลม อากาศหายใจผ่านหลอดท่ีตีบแคบ ได้ยินเสียง ชดั ในช่วงเวลาทีห่ ายใจออก 3. เสียงกรอบแกรบ (crepitation) เปน็ เสียงทเ่ี กิดขึ้นเมอ่ื ลมหายใจผา่ นนา้ เมอื ก เสยี งคลา้ ยใบไม้แห้งเสยี ดสีกัน ตรงตาแหน่งท่ปี อดมกี ารอักเสบแบ่งออกเปน็ ก. Fine crepitation เกิดในทางผา่ นลมหายใจขนาดเลก็ ข. Medium creptitation เกิดในทางผ่านลมหายใจขนาดกลาง ค. Coarse crepitation ไดย้ ินเสียงในหลอดลมคอ และหลอดลมใหญ่ 4. เสยี งฮดื (stridor) เปน็ เสียงท่เี กดิ จากลมหายใจผ่านทางเดินหายใจขนาดใหญท่ แี่ คบลง เกิดจากการตบี แคบ ของกลอ่ งเสียงและหลอดลมใหญ่ 2.2 การแลกเปล่ียนก๊าซ ส่ิงท่ีต้องคานึงถึงได้แก่ การได้รับออกซิเจนของร่างกายเพียงพอ ความดันหลอดเลือด ปกติ เย่ือและพ้ืนผิวของ alveolar capillary เป็นปกติ การกาซาบท่ีปกติ (perfusion) และการระบายอากาศปกติ โดย ประเมนิ จาก - การดู อาการหายใจลาบาก (dyspnea) การไอ ลกั ษณะเสมหะ ค่าสัญญาณชีพ การมนี ้วิ ป้มุ (clubbing of fingers) และภาวะเขยี ว (cyanosis) - การคลาและการฟัง การประเมนิ เชน่ เดียวกับการระบายอากาศ การนาออกซิเจนไปสู่เน้ือเย่ือ สิ่งที่ต้องคานึงถึง ได้แก่ จานวนเม็ดเลอื ดแดง และระดับฮีโมโกลบิน ปริมาณ เลือดในร่างกาย cardiac output การแข็งตวั ของเลอื ด และการไหลเวยี นของเลอื ดในร่างกาย ประเมินไดจ้ าก - การดู โดยดสู ีผิวของเย่อื บุ ฐานเล็บ ผวิ หนัง capillary refill อาการบวม พักผ่อนไมไ่ ด้ การถกู ทาลายของผวิ หนงั - การคลา คลาชีพจรส่วนปลาย ความยดื หยุ่นของผวิ หนัง อณุ หภมู ขิ องผิวหนงั - การฟัง ฟัง apical pulse ตรวจวดั ความดันโลหติ และฟงั เสียงหายใจ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ขอ้ มลู ทางหอ้ งปฏบิ ัติการได้แก่ 3.1 การตรวจเลือด ตัวบ่งช้ีความสามารถในการนาออกซิเจนไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ เม็ดเลือด แดง (erythrocytes) และฮีโมโกลบิน การสร้างเม็ดเลือดแดง สามารถประเมินได้จากค่าของ reticulocyte การตรวจหา แอนตเิ จนของเชอื้ แบคทเี รยี และการเพาะเช้ือจากเลอื ด การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะผดิ ปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรัง หนา้ 3

3.2 Pulse oximetry เป็นเคร่ืองมือวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) อย่างต่อเน่ือง บรเิ วณตง่ิ หู น้วิ เท้า นิ้วมือ ค่าปกติของความอมิ่ ตัวออกซิเจนเท่ากับร้อยละ 90 ข้นึ ไป 3.3 การศึกษาค่ากาซ ค่ากาซในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas study) ค่าปกติของกาซในเลือด แดง มรี ายละเอียดตามตาราง 2 ตารางที่ 2 คา่ ปกตขิ องก๊าซในเลือดแดงและอาการทางคลินกิ ตัววดั นยิ าม ค่าปกติ Term Preterm Preterm CBG อาการทางคลนิ ิกทสี่ าคัญ เดก็ โต infant infant infant เด็กโต ทพี่ บ (30-36wk (<30wk ๓๕-๕๐ จะลดลงถ้าเด็กหายใจเข้า mmHg ไมเ่ พียงพอ gestation) gestation) จะเพิ่มข้ึนถ้าเด็กหายใจ ออกไมเ่ หมาะสม PO2 ค่ าค ว า ม ดั น 80–100 ๘๐-๙๕ ๖๐-๘๐ ๔๕-๖๐ บางส่วนของ mmHg mmHg mmHg mmHg อ อ ก ซิ เจ น ใ น ห ล อ ด เลื อ ด แดง PCO2 ค่ าค ว า ม ดั น 35–45 35–45 35–45 3๘–5๐ ๔๐–5๐ จะลดลงถ้าออกซิเจนไม่ บางส่วนของ mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg สามารถจับกับเม็ดเลือด แดง ถ้าเซลล์ที่ไม่ได้รับ คาร์บอนไดออ ออกซิเจนรวมกับส่วนที่มี อ อ ก ซิ เ จ น ห รื อ ถ้ า กไซด์ในหลอด ฮีโมโกลบินบกพรอ่ ง เลือดแดง pH ความเข้มข้น 7.35– 7.3– 7.3– 7.๒๗– 7.๒๕– จะลดลงในการปรบั ชดเชย โ ฮ โ ด ร เ จ น 7.45 7.๓๘ 7.๓๕ 7.๓๒ 7.๓๕ ภาวะ ไอออนของ ก ร ด ด่ า ง จ า ก ก า ร ห า ย ใ จ เลือด และจะเพม่ิ ข้นึ ในภาวะด่าง จากการหายใจ HCO3 ความ 22–26 2๔ – 26 22–2๕ ๑๙–2๒ ๑๘–2๔ + = ภาวะด่างเกิน mEq/L mEq/L – = ภาวะด่างพร่อง เขม้ ข้นไบ mEq/L mEq/L mEq/L คาร์บอเนตใน เลอื ด การแปลผลกา๊ ซในเลอื ดแดง การแปลผลสามารถกระทาได้ตามขน้ึ ตอนดงั น้ี - ประเมินคา่ pH ถ้าคา่ pH ตา่ กวา่ 7.35 หมายถึงวา่ ผู้ป่วยมีภาวะกรดในเลือด ถ้าค่า pH สงู กว่า 7.45 ผู้ป่วยมีภาวะด่างในเลอื ด การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ที่มภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วิกฤติ และเร้ือรงั หนา้ 4

- ประเมินการระบายอากาศ ค่า PCO2 ท่ีสูงกว่า 45 mmHg หมายถึง ผู้ป่วยมีการระบายอากาศล้มเหลวและ เกิดภาวะกรดจากการหายใจ PCO2 ที่ต่ากว่า 35 mmHg หมายถึง ผู้ป่วยมีการระบายอากาศที่มากเกินไปและเกิด ภาวะด่างจากการหายใจ - ประเมินกระบวนการเผาผลาญ ค่าของ HCO3‾ ต่ากว่า 22 mEq/L หมายถึง ผู้ป่วยภาวะกรดจากการเผา ผลาญ คา่ ของ HCO3‾ สูงกวา่ 26 mEq/L บง่ ชภ้ี าวะดา่ งจากกระบวนการเผาผลาญ - ประเมนิ ภาวะออกซเิ จน PO2  คา่ อยู่ระหวา่ ง 60 - 80 mmHg ถอื ว่าเปน็ mild hypoxemia  ค่า 40 – 60 mmHg เป็น moderate hypoxemia  ค่าต่ากว่า 40 mmHg เป็น severe hypoxemia 3.4 การทดสอบสมรรถภาพของปอด เป็นการประเมินการทาหน้าท่ีของปอดโดยใช้ spirometer วัด ปรมิ าตรของลมหายใจออกในเวลาทกี่ าหนดสามารถวัดได้ทัง้ ปริมาตร (volume) และการไหลของอากาศ (gas flow) 3.5 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) 3.6 Bronchoscopy เป็นการตรวจโดยใช้กล้องส่องเขา้ ไปภายในหลอดลมโดยตรง เพ่ือดวู า่ มกี ารอดุ กัน้ หรือ ดูตาแหนง่ ที่เลือดออกหรอื หาส่งิ แปลกปลอมในทางเดินหายใจ 3.7 การเจาะปอด (thoracenthesis) เพอ่ื ส่งกรวดน้าในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด 3.8 Lung scans เป็นการตรวจเพ่ือดู ventilation หรือ perfusion อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือท้ังสอบอย่าง รว่ มกันกไ็ ด้ 3.9 Pulmonary angiography การตรวจภาพรังสีเส้นเลือดปอด โดยฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast medium) เข้าเส้นเลือดแดงปอดจะเห็นการกระจายตัวของสีเคล่ือนไปตามการไหลของเลือดบริเวณที่เคล่ือนท่ีได้ช้า หรือไม่ผา่ นแสดงว่ามกี ารอุดตนั 3.10 Cardiac catheterization การสวนหัวใจใช้ประเมินโครงสร้างและการทางานของหัวใจ เพ่ือประเมิน ประสิทธภิ าพของการกาซาบ โรคระบบทางเดินหายใจในเดก็ ทีพ่ บบ่อยและการแบ่งชนิด ๑. Upper respiratory infection (URI) หมายถงึ โรคติดเชอ้ื เฉยี บพลันของระบบหายใจสว่ นต้น เร่มิ ต้ังแตช่ อ่ ง จมูกจนถึงเหนือกล่องเสียง โรคท่ีจัดอยู่ในกลุ่มของ acute URI ท่ีพบบ่อยได้แก่ โรคหวัด ช่องหูส่วนกลางอักเสบ ไซนัส อักเสบ คออักเสบ ตอ่ มทอลซนิ อักเสบ ๒. Lower respiratory infection (LRI) หมายถึง โรคตดิ เชอ้ื เฉียบพลันระบบหายใจสว่ นลา่ งเริ่มตง้ั แตส่ ่วนบน ของหลอดลมไปจนถงึ ถงุ ลมในปอด โรคทีจ่ ดั อยูใ่ นกลุ่มของ LRI ที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน หลอดลมฝอย อักเสบ ปอดบวม ๓. Croup syndrome กลุ่มอาการท่ที าให้เกดิ ภาวะอดุ ก้ันทางเดนิ หายใจสว่ นบน อาจเกดิ จากการติดเช้ือทางเดนิ หายใจส่วนบน หรือมีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างร่วมด้วย ได้แก่ viral croup, acute epiglottis, bacterial tracheitis ๔. โรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดินหายใจอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ ภาวะมนี ้าในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด (Plural effusion) ภาวะมหี นองใน ชอ่ งเย่ือห้มุ ปอด (Empyema) ปอดแฟบ (Atelectasis) หดื (Asthma) คอตบี (Diptheria) ไอกรน (Pertussis) โรคตดิ เชอื้ เฉียบพลนั ของระบบหายใจส่วนต้น (Upper respiratory infection) โรคหวัด (acute rhinitis, acute nasopharyngitis, common cold) สาเหตุ เกดิ จากการติดเชอ้ื ไวรัสหลายชนิด สว่ นใหญเ่ ป็น rhinovirus และ coronavirus การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทม่ี ีภาวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรัง หน้า 5

พยาธิสภาพ เชื้อไวรัสก่อให้เกิดการทาลายเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจ ทาให้การทางานของ muccocilliary transportation เสยี ไป มีการหล่งั สง่ิ คัดหลั่งในทางเดนิ หายใจมากขึ้น อาการทางคลินิก ขึ้นกบั อายแุ ละชนิดของเชื้อไวรัส เดก็ เลก็ อาจมีไข้ และน้ามกู เปน็ อาการเด่น เด็กโตมักไม่มไี ข้แต่อาจเร่ิม ด้วยอาการเจ็บคอหรือ ระคายคอ ต่อมามีน้ามูก คัดจมูก ไอ ผู้ป่วยอาจอื่นร่วม เช่น คร่ันเนื้อคร่ันตัว เบื่ออาหาร อาเจียน เด็กเล็กอาจร้องกวน กระสับกระส่าย ดูดนมลาบากเนื่องจากคัดจมูก น้ามูกเร่ิมข้นมากข้ึนและอาจเปล่ียนเป็นสีเขียว ภายหลังวันที่ ๑-๓ ของโรค เน่ืองจาก polymorphonuclear cell (PMN) หล่ังสาร myeloperoxidase ออกมากกาจัด เชอื้ โรค การมีน้ามูกสเี ขียว/เหลอื งจงึ ไมจ่ าเป็นต้องมีการติดเชื้อแบคทีเรยี แทรกซ้อนเสมอไปเปน็ สีเหลือง ภาวะแทรกซ้อน หูช้ันกลางอักเสบ (พบได้บ่อยท่ีสดุ ) ไซนัสอกั เสบ ปอดอักเสบ ตดิ เช้ือแบคทเี รยี ซ้า การพยาบาล ๑. ดูแลพยาบาลตามอาการ ได้แก่ ให้ยาลดไข้ การช่วยให้จมูกโล่ง ในเด็กเล็กหรือเด็กที่ส่ังน้ามูกไม่เป็นแนะนาให้ใช้ อุปกรณ์ดูดน้ามูก เช่น ลูกยางแดง ใช้ผ้าสะอาดหรือไม้พันสาลีเช็ดน้ามูก หากน้ามูกข้นเหนียวอาจใช้น้าเกลือหยอด จมกู แล้วดูดออก หรือลา้ งจมกู ๒. ดแู ลใหย้ าปฏชิ ีวนะเพอ่ื กาจัดเช้ือที่เปน็ สาเหตุ บทบาทพยาบาลในการใชย้ าอย่างสมเหตสุ มผล การใชย้ าลดน้ามกู Antihistamine อาจทาใหน้ า้ มูกหรอื เสมหะเหนยี วข้น ง่วงซึม ประสาทหลอน หรือกระวนกระวาย ยาแก้คดั จมูกทั้งชนิดรบั ประทานและใช้เฉพาะท่ี (pseudoephedrine) อาจทาให้หวั ใจเต้นเรว็ กระสบั กระสา่ ย นอนไม่หลับ ยาบรรเทาอาการไอไม่ว่าจะเปน็ ยากดการไอเช่น dextromethorphan, codeine ไม่พบประโยชน์ของการบรรเทาอาการ ควรให้ดื่มนา้ มาก โรคคออักเสบ (acute pharyngitis) เป็นการติดเช้ือท่ีคอหอยด้านหลัง และด้านข้าง พบได้ตั้งแต่อายุ ๓ ปีขึ้นไป และ พบบอ่ ยในเดก็ อายุ ๖-๑๒ ปี สาเหตุ ๑. เชื้อไวรัส ทพี่ บบ่อยได้แก่ adenovirus, influenza, parainfluenza, respiratory syncytial (RSV) ๒. เช้ือแบคทีเรีย ที่พบบ่อยได้แก่ beta-hemolytic streptococcus group A ซึ่งจะก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนระยะยาว ได้ เชน่ acute rheumatic fever, acute glomerulonephritis เป็นตน้ พยาธสิ ภาพ มักเกิดภายหลังโรคหวดั การอักเสบทาให้มีอาการแดงท่ีคอหอยหรอื ต่อมทอนซิล มีการสร้างสารคัดหล่ังตาม ชนิดของเช้ือ พบว่าเชื้อ group A beta-hemolytic streptococci (GABHS) ซึ่งมีเอ็มโปรตีน (M protein) ท่ีผนังเซลล์ เป็นตัวสาคัญท่ีทาให้เกิดความรุนแรงเน่ืองจากเป็นตัวกีดขวางขบวนการ phagocytosis ของ polymorphonuclear neutrophils อาการ ๑. เช้ือไวรัส จะมีอาการนาคล้ายโรคหวัด อาการค่อยๆเพิ่มขึ้น มักมีน้ามูก ไข้ อ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร เจ็บคอ ปวดศีรษะ คล่นื ไส้ อาเจยี น เสียงแหบ ๒. เชอ้ื แบคทเี รีย มักพบในเด็ก > ๒ปี มีอาการเกดิ รวดเร็ว โดยมีอาการไข้สงู และเจ็บคอนามาก่อน ต่อมาปวดศีรษะ ปวด ท้อง อาเจยี น กลนื ลาบาก อาจหนาวส่นั หรือปวดเม่อื ยตามตวั ไขจ้ ะเป็นนาน ๑-๔ วัน การพยาบาล ๑. การลดไข้ ให้ยาลดไขแ้ ละเชด็ ตวั ๒. การบรรเทาอาการเจ็บคอ การบรรเทาอาการเจ็บคอ อาจให้เป็นน้าอุ่นผสมน้าผ้ึงมะนาว หรอื กล้ัวคอด้วยน้าเกลอื ถ้า คออักเสบเกิดจากเชื้อแบคทีเรยี ทาลายเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin Erythromycin และให้ติดต่อกันนาน ๑๐ วนั เพือ่ ปอ้ งกันโรคไตอกั เสบ โรคไข้รมู าติค ตอ่ มทอนซลิ อักเสบเฉียบพลนั (acute tonsillitis) พบไดบ้ ่อยในเด็กอายตุ า่ กวา่ ๙ ปี การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ทม่ี ภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรัง หนา้ 6

สาเหตุ พบบ่อยสุดคือ group A beta-hemolytic streptococcus พยาธิสภาพ เม่ือมีการติดเช้ือต่อมทอลซิลจะโตและแดงจัด อาจพบมีแผ่นสีขาวปกคลุมบริเวณต่อมทอลซินหรือพบแผล และการตายของเน้ือเยื่อฝังลกึ ในตอ่ มทอลซิน ถา้ โตและบวมมากจะเกดิ การอดุ กั้นทางเดินอาหารและทางเดนิ อากาศ อาการ มีไข้สูง เพลีย อาเจียน เด็กโตจะบ่นเจ็บคอและกลืนลาบาก เด็กเล็กไม่ยอมรับประทานอาหาร ในรายท่ีมีอาการ ตอ่ มทอนซิลอกั เสบเร้อื รงั จะมอี าการเจบ็ คออยู่เสมอ กลืนลาบาก หายใจลาบากและต่อมนา้ เหลืองบริเวณคอโต ภาวะแทรกซอ้ น หชู ้นั กลางอกั เสบเฉียบพลัน ไข้รหู ์มาติกจากเชือ้ สเตรปโตคอกคัส การพยาบาล ๑. ดแู ลให้พกั ผอ่ นและดม่ื น้าอยา่ งเพียงพอ ๒. ดูแลให้ยาลดไข้ แกป้ วด ๓. ดูแลให้ยาปฏชิ วี นะในกรณีท่ีเป็นการติดเชื้อแบคทเี รีย โดยมีเกณฑท์ ่ีใชร้ ะบวุ ่าผูป้ ว่ ยท่เี จ็บคอควรไดร้ ับยาปฏิชวี นะ หรือไม่เรียก Centor Criteria คือ อาการเข้าข่าย 3-4 ข้อ ดังน้ี 1) มีไข้ >38 C 2) มีฝ้าขาวท่ีต่อมทอลซิน 3) คลาพบตอ่ มนา้ เหลอื งโตบรเิ วณคอและกดเจ็บ 4) ไมม่ ีอาการไอ ๔. การพยาบาลหลังทา Tonsillectomy ภายใน 24-48 ช่วั โมงแรก 1) หลีกเลี่ยงการขากเสมหะแรงๆ การล้วงคอ หรือแปรงฟันเข้าไปในช่องปากลึกเกินไป การออกแรงมาก การเล่นกีฬาท่ีหักโหม หรือยกของหนัก เพราะอาจทา ให้มีเลือดออกจากแผลในช่องปากได้ ถ้ามีเลือดออกจากช่องปากควรนอนพัก ยกศีรษะสูง อมน้าแข็งในปาก นา น้าแข็งหรือ cold pack มาประคบบริเวณหน้าผากหรือคอ เพื่อให้เลือดหยุด การประคบหรืออมน้าแข็งควร ประคบ หรอื อมประมาณ 10 นาที แล้วจึงเอาออกประมาณ 10 นาที แล้วคอ่ ยประคบหรืออมใหม่เป็นเวลา 10 นาที ทาเช่นนี้สลับกันไปเรื่อยๆ ถ้าเลือดออกไม่หยุดหรือออกมากผิดปกติ ควรรีบไปโรงพยาบาลเพ่ือปรึกษา แพทย์ทันที 2) เพดานอ่อน หรือผนังในคออาจบวมมากขึ้น ทาให้หายใจอึดอัด ไม่สะดวก ดังจควรนอนศีรษะสูง โดยใช้หมอนหนุนหรือนอนบนท่ีนอนที่สามารถปรับความเอียงได้ อมและประคบน้าแข็งบ่อยๆ ในช่วงสัปดาห์ แรก เพ่ือลดอาการบวมบริเวณที่ทาผ่าตัด ถ้าอาการหายใจไม่สะดวก เป็นมากข้ึนเร่ือยๆ จนถึงขั้นรุนแรง หลัง ออกจากโรงพยาบาลแล้ว ควรรีบไปโรงพยาบาลเพ่ือปรึกษาแพทย์ทันที 3) ควรเป็นอาหารเหลวหรืออาหารอ่อน ที่เย็น เช่น โจ๊ก หรือข้าวต้ม ไม่ควรรับประทานอาหารท่ีแข็งหรือร้อน หรือรสเผ็ดหรือจัดเกินไปอย่างน้อย 1 สปั ดาห์หลังผา่ ตดั นอกจากนั้นควรกลว้ั คอ ทาความสะอาดบอ่ ยๆ และแปรงฟนั ทกุ คร้ังหลงั รบั ประทานอาหาร ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลผปู้ ่วยตดิ เช้อื ทางเดินหายใจส่วนบน ๑. เส่ียงต่อทางเดนิ หายใจอุดก้ันเน่ืองจาก…..(การบวมของเย่อื บจุ มกู , มีการสร้างเสมหะมากข้ึน, การสร้างน้ามกู และ เสมหะมากและเหนียวขึ้น, การระบายน้ามูกและเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ, มีการคั่งค้างของน้ามูกและเสมหะใน ทางเดนิ หายใจ) ๑.๑ ประเมินภาวะอุดกน้ั ของทางเดนิ หายใจ ๑.๒ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการล้างจมกู (เดก็ วัยกอ่ นเรยี นและเด็กโต) และได้รับออกซิเจนอย่างเพยี งพอ ๑.๓ ช่วยบรรเทาอาการคัดจมูก น้ามูกไหล โดยการให้ยาหยอดจมูกหรือน้าเกลือหยอดจมูก (เด็ก< 6 เดือน) ให้ Antihistamine และ Decongestant ตามแผนการรกั ษา ๒. เส่ียงต่อการได้รับสารน้าสารอาหารไม่เพียงพอเน่ืองจาก…..(รับประทานอาหารและน้าได้ลดลงจากการเจ็บคอ หรอื คัดจมกู หรือหายใจลาบาก, มีการสญู เสยี น้าเพ่มิ ข้นึ จากภาวะไข้ หายใจเร็ว เหงือ่ ออกมาก) ๒.๑ ประเมินความรุนแรงของการขาดสารนา้ สารอาหาร ๒.๒ ดูแลให้ไดร้ บั สารนา้ และอาหารอย่างเพยี งพอ ใหร้ บั ประทานอาหารอ่อนหรอื เหลว ๒.๓ ผปู้ ว่ ยท่มี นี า้ มกู ไหล คดั แน่นจมกู ลา้ งจมกู หรอื ดดู เสมหะกอ่ นใหอ้ าหารหรอื นม กระตุน้ ให้ดืม่ น้ามากๆ ๓. มคี วามไม่สขุ สบายเนอ่ื งจาก ไข้ หรอื เจบ็ คอ หรือคัดจมูก ๓.๑ ดแู ลลดไข้ใหผ้ ู้ป่วยเพื่อใหเ้ กิดความสุขสบายและปอ้ งกันการเกดิ Febrile convulsion การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะผิดปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วิกฤติ และเร้ือรงั หน้า 7

๓.๑ ช่วยบรรเทาอาการเจ็บคอ ในผู้ป่วยที่มีคออกั เสบเฉียบพลัน โดยให้บ้วนปากด้วยน้ายาฆ่าเชื้อบ่อยๆ ประคบ บรเิ วณคอด้วยความรอ้ น ๔. เส่ียงต่อการเกิดภาวะติดเช้ือซ้าซ้อน และเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากเด็กอยู่ในภาวะอ่อนแอ และอวัยวะใน ระบบทางเดินหายใจมกี ารอกั เสบ ๔.๑ ประเมนิ ภาวะการติดเช้อื แบคทเี รยี ซา้ ๔.๒ ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยเน้นให้ผู้ปกครองเข้าใจความสาคัญของการดูแล ให้ผู้ป่วยเดก็ ไดร้ ับยาปฏิชีวนะครบตามแผนการรกั ษา ๔.๓ สงั เกตอาการทางคลินกิ ของภาวะแทรกซ้อนทอี่ าจจะเกิดขึ้น เช่น โรคไต ไขร้ ูห์มาตคิ ๕. มีโอกาสแพรก่ ระจายเช้อื เนอื่ งจากตดิ ตอ่ โดยทางระบบหายใจ ๕.๓ ใหก้ ารพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique ๕.๔ ลา้ งมือกอ่ น หลงั ดแู ลผู้ป่วย ๕.๕ แนะนาใหป้ ิดปากเวลาไอ จาม ๕.๖ แนะนาการเข้าเยี่ยมแก่ญาติ ไม่ควรให้ผู้มภี ูมคิ ุม้ กนั ต่าเข้าเย่ยี ม โรคติดเช้อื เฉียบพลนั ระบบหายใจสว่ นล่าง (Lower respiratory infection) หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) เป็นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่อย่างเฉียบพลัน มักมกี ารอกั เสบของ ทางเดนิ หายใจสว่ นอืน่ รว่ มด้วย สาเหตุ โรคภูมิแพ้ การระคายเคืองจากสารเคมี และการติดเชื้อ โดยการติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ RSV, Parainfluenza อาจพบเชอ้ื แบคทีเรยี ทพี่ บคอื Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae พยาธิสภาพ การติดเช้ือท่ีเยื่อบหุ ลอดลมแยกทาให้เกิดการอักเสบ ต่อมาอาจลกุ ลามไปส่วนทางเดนิ หายใจขนาดเล็ก ต่อม สร้างมกู มีขนาดโตและเพ่ิมจานวน มกี ารทาลายเซลล์ขนกวดั ทาใหก้ ลไก mucociliary escalator เสียไป มกี ารแทรกซึม ของเซลล์เม็ดเลือดขาวเขา้ ไปในหลอดลม ทาให้เย่ือบุทางเดินหายใจเกดิ ภาวะบวม มีเสมหะเพิ่มมากข้ึน ทาให้ทางเดิน หายใจส่วนลา่ งเกิดภาวะอุดกั้น อาการ อาการไอ เปน็ ลกั ษณะเด่นในหลอดลมอักเสบ ถา้ เกิดจากการติดเชือ้ ไวรัสมักเกิดตามหลังการติดเช้ือทางเดนิ หายใจ ส่วนบน ได้แก่ ไข้ ไอ น้ามูกไหล อาการระยะแรกจะไอแห้งๆ (dry and harsh cough) ผู้ป่วยบางรายมีไอเสียงก้อง (brassy cough) ต่อมาไอมากขึ้นและมีเสมหะ (productive cough) โดยเสมหะมีลักษณะสีขาว หรือใสเหนียว แล้ว เปล่ียนเป็นสีเหลืองขุ่น ซึ่งเกิดจากการหลุดลอกของเยื่อบุทางเดินหายใจ และเซลล์เม็ดเลือดขาว (inflammatory cells) มีการหล่ัง peroxidase enzyme ทาให้สีของเสมหะเปล่ียนเป็นสีเหลืองหรือเขียว โดยไม่จาเป็นต้องมีการติดเช้ือ แบคทีเรียแทรกซ้อน ในเด็กเล็กที่มีการกลืนเสมหะอาจมาด้วยอาการไอจนอาเจียน เด็กโตสามารถไอขับเสมหะได้แต่อาจ ไอมากจนเจ็บหนา้ อก ระยะนน้ี านประมาณ 1-2 สัปดาห์และมักมอี าการไม่เกิน 3 สัปดาห์ สามารถแบง่ ได้ 3 ระยะ คือ 1 ระยะท่ี 1 prodromal phase ระยะเวลา 2-3 วัน ช่วงมอี าการ ไข้ น้ามกู คดั จมกู ไอ ระยะท่ี 2 tracheobronchail phase ระยะเวลา 4-6 วนั ช่วงมอี าการทางหลอดคอและหลอดลม เรม่ิ ด้วยไอแห้งๆ ฟัง ปอดไดย้ นิ เสยี ง harsh breath sound ตอ่ มาไอเสมหะ เมื่อมเี สมหะมากขึ้น อาจฟังปอดไดย้ ินเสยี ง rhonchi หรอื coarse crepitation (crackle) ระยะที่ 3 recovery phase ระยะเวลา 1-2 สัปดาห์ อาการไอและมีเสมหะจะค่อยๆลดลงและหายไป ในระยะน้ีอาจมี ภาวะตดิ เชอ้ื แบคทเี รียแทรกซ้อนได้ การวนิ ิจฉัยโรค 1. จากการซักประวตั ิ เดก็ มักมีประวตั กิ ารตดิ เชอื้ ทางเดินหายใจสว่ นบนมาก่อน ตามด้วยอาการไอแหง้ ๆ 2. ตรวจร่างกาย ฟงั ปอดไดย้ ินเสยี ง harsh breath sound เม่อื มเี สมหะมากข้นึ อาจฟงั ปอดไดย้ นิ เสยี ง rhonchi การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ท่มี ีภาวะผดิ ปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วิกฤติ และเรื้อรัง หน้า 8

หรือ coarse crepitation (crackle) ไม่มีหายใจเร็วหรือหายใจ อกบุ๋ม ผู้ป่วยที่มีโรคหืดร่วมหรือเด็กเล็กท่ีมีเสมหะอุดก้ัน ในหลอดลมอาจตรวจไดย้ นิ เสียง wheeze การพยาบาล 1. รายทีเ่ กดิ จากเชื้อแบคทีเรยี ดแู ลใหย้ าปฏชิ ีวนะท่จี าเพาะต่อเชอ้ื ท่เี ปน็ สาเหตุ สว่ นมากให้ erythromycin 2. ดูแลให้สารน้าที่เพียงพอ กยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ โดยการพ่นฝอยละอองยา ลงไปในทางเดิน ด่ืมน้า มากๆ อาจให้ด่ืมน้าผ้ึงผสมมะนาว เพื่อทาให้ชุ่มคอและบรรเทาอาการไอ จะช่วยป้องกันภาวะขาดน้าและลด ความเหนียวของเสมหะได้ และทากายภาพบาบัดทรวงอกในรายท่ีไม่สามารถเอาเสมหะออกมาได้อย่างมี ประสทิ ธิภาพ บทบาทพยาบาลในการใช้ยาอยา่ งสมเหตสุ มผล - ไมแ่ นะนาใหใ้ ชย้ ากดอาการไอในผปู้ ว่ ยเด็ก (cough suppression) เพราะทาใหเ้ กดิ อาการงว่ งซมึ เสมหะแห้งเหนียวมาก ข้ึน คัง่ คา้ งในหลอดลมได้ และอาจเป็นอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ - การใหย้ ากลุ่ม antihistamine, decongestant และ beta-2 agonist12 พิจารณาให้ในผูป้ ว่ ยท่มี โี รคประจาตวั เชน่ allergic rhinitis, reactive airway disease เปน็ ต้น หลอดลมฝอยอักเสบ (bronchiolitis) เป็นโรคที่ทาให้มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของหลอดลมฝอย มักเกิดในเด็กเล็ก อายรุ ะหว่าง ๖-๑๒ เดอื น สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากเช้ือไวรัส เช้ือท่ีพบบ่อยที่สุด คือ respiratory syncytial virus (RSV) รองลงมา ได้แก่ parainfluenza, adenovirus type 7, 3, 21, rhinovirus, influenza virus เป็นต้น พยาธิสภาพ มีการอักเสบของหลอดลมฝอยเกิดการทาลายเซลล์ขนกวัดทาให้เกิดการบวม และทางานผิดปกติ เย่ือบุชั้น mucosa หลอดลมฝอยบวม สร้างสารคดั หลัง่ เพ่ิมมากข้ึน มกี ารหนาตวั ของผนังหลอดลมฝอย มกี ารหลุดลอกของเซลล์เข้า สู่หลอดลมขนาดเล็ก ทาให้เกดิ การอุดก้นั ทางเดินหายใจขณะหายใจออก อาการ มักเร่ิมด้วยอาการน้ามูกไหล มีไข้ต่า ๆ อาจมีอาการไอนามากอ่ น 2-3 วัน หลงั จากนั้นจะเริ่มหายใจเรว็ หอบ และ ไอมาก การตรวจร่างกายพบว่าทรวงอกโป่ง เนื่องจากมีลมค่ังค้างอยู่ในถุงลมปอด การเคาะปอดจะได้ยินเสียงโปร่ง เสียง หายใจเข้าค่อยกว่าปกติ (diminished vesicular breath sound) เสียงหายใจออกยาวกว่าปกติ และได้ยินเสียง wheezing ท่วั ๆ ไป ในช่วงการหายใจเข้าอาจได้ยนิ เสียง fine crepitation ร่วมด้วยในบางคร้งั เพราะมีเสมหะท่ีเกิดจาก การอักเสบคั่งคา้ งอยูใ่ นหลอดลมฝอย การพยาบาล ๑. ดูแลให้ออกซิเจนและความชน้ื ๒. ดูแลให้สารน้าทางหลอดเลือดดา แก้ไขภาวะขาดน้า เบอ้ื งต้นให้สารน้าทางปาก แต่ในผู้ป่วยทมี่ ีอัตราการหายใจ > 60 ครั้ง/นาที และมีน้ามูกมาก ต้องระวังการสาลัก ควรพิจารณาให้ทาง nasogastric หรือ orogastric tube หรือให้ทางเสน้ เลือด ๓. การมีน้ามกู อุดตันในจมกู เป็นปัญหาทพ่ี บไดบ้ ่อยในเด็กเลก็ ซึง่ หายใจผา่ นทางจมูกเปน็ หลกั อาการมักจะดีขึ้นเม่ือ หยอดน้าเกลือในจมูกแล้วดูดน้ามูก แต่ไม่ควรดูดน้ามูกโดยการใส่สายดูดลึกเกินไป และดูดน้ามูกตามความ จาเป็น ไม่แนะนาให้ทากายภาพบาบดั ทรวงอกในระยะเฉยี บพลัน ๔. การป้องกันการติดเชื้อ RSV ในโรงพยาบาล ก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วย การสัมผัสสิ่งของของผู้ป่วยและ ภายหลังการถอดถุงมือ ควรล้างมือด้วย alcohol-base hand sanitizer หรือ สบู่และน้า ซ่ึงมีประสิทธิภาพใน การลดการกระจายของเชื้อ RSV และช่วยป้องกันการติดเชื้อในสถานพยาบาล (nosocomial infection) การ ใส่ถุงมือและเส้ือกาวน์ช่วยลดการแพร่กระจายของเช้ือ แต่การใส่หน้ากากอนามัยยังมีข้อโต้แย้งในเร่ืองการลด การแพร่กระจายของเช้ือ เพราะ RSV ติดต่อจากการสัมผัสโดยตรงจากสารคัดหลั่งที่มีเชื้อ ไม่ค่อยเกิดจากการ กระจายของฝอยละออง การพยาบาลเดก็ และวัยรนุ่ ทม่ี ีภาวะผดิ ปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วิกฤติ และเร้ือรัง หน้า 9

๕. การปอ้ งกนั การติดเช้อื RSV ในผ้ปู ่วยเด็กทว่ั ไป ควรให้คาแนะนาผู้ปกครองให้เด็กหลีกเลี่ยงการสมั ผัสควันบหุ รี่ สง่ เสรมิ ให้เด็กดม่ื นมแม่อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น เพื่อลดความเจ็บป่วยจากการตดิ เช้ือระบบทางเดินหายใจ บทบาทพยาบาลในการใช้ยาอยา่ งสมเหตุสมผล การให้ยาพ่น ยาขยายหลอดลม ติดตามอาการและผลแทรกซ้อนของการพ่นยาอย่างใกล้ชิดภายหลังพ่นยา 1-2 ครั้ง โดยถ้า อาการหอบและเสียงหวีดหายไปหรือดีขึ้น แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm)ร่วมด้วย ภาวะแทรกซอ้ นจากยา เชน่ หัวใจเต้นเร็ว สน่ั (tremor) โปแตสเซียมในเลือดต่าหรอื น้าตาลในเลอื ดสงู Hypertonic saline เพ่มิ ประสิทธภิ าพการทางานของขนกวัด (mucociliary clearance โดยเพิ่มปริมาณนาใน เย่ือบุทางเดินหายใจ (airway surface liquid) อาจใช้ 3% hypertonic saline ได้ ปอดบวมหรอื ปอดอักเสบ (Pneumonia) สาเหตุ เชื้อท่ที าใหเ้ กดิ โรคปอดบวม อาจเกิดไดท้ ั้งจาก ไวรัส, แบคทเี รยี ซึ่งแตกต่างกนั ในแตล่ ะกลุม่ อายุ แบคทเี รียท่ีพบ บ่อยท่สี ดุ ในทกุ กลมุ่ อายุ (ยกเวน้ ทารกแรกเกดิ ) คือ Streptococcus Pneumonia ในผปู้ ว่ ยเดก็ อายุต่ากวา่ 5 ปพี บว่า ส่วนใหญ่เกดิ จากไวรัส พบบ่อยทส่ี ุดได้แก่ respiratory syncytial virus พยาธสิ ภาพ เกิดจากการอกั เสบของเนื้อปอดบรเิ วณหลอดลมฝอยส่วนปลาย (terminal และ respiratory bronchiole) ถงุ ลม (alveoli) และเน้ือเยื่อรอบถงุ ลม (interstitium) เปน็ ไปตามระยะ ประกอบด้วยระยะเลือดค่ัง ระยะปอดแขง็ สีแดง ระยะปอดแขง็ สเี ทา และระยะฟน้ื ตัว อาการ อาการสาคัญ คอื ไข้ ไอ หอบ ๑. อัตราการหายใจเรว็ กว่าปกติ – อายุ < 2 เดอื น อตั ราการหายใจตั้งแต่ 60 ครัง้ ตอ่ นาทขี ึ้นไป – อายุ 2 เดือน - 12 เดอื น อัตราการหายใจตงั้ แต่ 50 ครั้งต่อนาทีขึน้ ไป – อายุ 1-5 ปี อัตราการหายใจต้ังแต่ 40 ครัง้ ตอ่ นาทีขึ้นไป – อายุ > 5 ปี อตั ราการหายใจตั้งแต่ 30 ครง้ั ตอ่ นาทขี น้ึ ไป ๒. มีอาการหายใจลาบาก มี chest wall retraction, flaring ala nasi ในขณะหายใจเข้า ถ้าเป็นมากอาจเห็นมีริม ฝีปากเขียว ๓. ฟังเสียงปอดมักจะได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยินเสียง wheeze ร่วมด้วย หรืออาจได้ ยินเสยี ง bronchial breath sound ในกรณีที่เนอ้ื ปอดมีพยาธสิ ภาพแบบ consolidation ๔. ทอ้ งอดื เกดิ เน่อื งจากมกี ารอกั เสบของเนื้อปอดบริเวณสว่ นลา่ งทตี่ ิดกบั กระบังลม ๕. ในเด็กเล็กอาจแสดงอาการอื่นที่ไม่จาเพาะซึ่งเป็นอาการของการติดเช้ือในกระแสโลหิต ได้แก่ ดูดนมน้อยลง ซึม หรือหยุดหายใจเป็นพกั ๆ ภาวะแทรกซ้อน ๑. นา้ ในช่องเยื่อหุ้มปอด ๒. หนองในชอ่ งเย่ือหุม้ ปอด ๓. มีลมและมีหนองในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด การพยาบาล ไดแ้ ก่ 1. ใหอ้ อกซิเจน พิจารณาใหใ้ นรายที่มีอาการเขยี ว หายใจเรว็ หอบชายโครงบุม๋ กระวนกระวาย หรือซึม ผ้ปู ว่ ยท่ี SpO2 น้อยกวา่ รอ้ ยละ 92 ในอากาศธรรมดาควรได้รบั ออกซเิ จนทาง nasal cannula, head box, หรือ face mask เพ่อื ให้ SpO2 มากกว่า ร้อยละ 92 ผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ บั ออกซเิ จนควรไดร้ ับการเฝา้ ระวงั และติดตามอย่างใกลช้ ิดเก่ยี วกับอตั รา การเต้นของหวั ใจ อุณหภมู ริ ่างกาย อัตราการหายใจ SpO2ลักษณะการหายใจ รวมทั้งอาการหายใจหน้าอกบมุ๋ หรือการ ใชก้ ล้ามเนอ้ื ชว่ ยหายใจอยา่ งใกล้ชิด จดั ผูป้ ว่ ยให้อยู่ในท่านง่ั จะชว่ ยใหป้ อดขยายตัวไดด้ แี ละทาให้อาการหายใจลาบากดีขน้ึ การพยาบาลเดก็ และวัยรนุ่ ที่มภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วิกฤติ และเร้ือรงั หนา้ 10

2. ใหส้ ารน้าใหเ้ พียงพอ แนะนาให้ผู้ปว่ ยดมื่ นา้ มาก ๆ ในรายท่ีหอบมาก ท้องอดื กินอาหารไมไ่ ด้ พจิ ารณาให้สารน้า ทางหลอดเลือดดา และงดอาหารทางปาก ติดตามระดบั อิเล็กโทรไลต์ในเลอื ด เพื่อเฝา้ ระวังการเกิดภาวะโซเดยี มต่า 3. ให้ยาขยายหลอดลมในรายทไ่ี ดย้ นิ เสยี ง wheeze หรือ rhonchi และมกี ารตอบสนองดีตอ่ ยาขยายหลอดลม 4. พิจารณาให้ยาขับเสมหะหรอื ยาละลายเสมหะ ในกรณที ี่ให้สารน้าเต็มทแ่ี ลว้ แต่เสมหะยังเหนยี วอยู่ 5. ทากายภาพบาบัดทรวงอก (chest physical therapy) ไดแ้ ก่ การจดั ทา่ ระบายเสมหะและเคาะปอดใหก้ ับเด็กท่ีมี เสมหะค่ังค้างในหลอดลม เพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีข้ึน ในผู้ป่วยท่ีอาการหนักอาจให้เพียง การสน่ั สะเทอื นบรเิ วณทรวงอก (vibration) และช่วยดดู เสมหะก็จะชว่ ยระบายเสมหะทค่ี ่ังคา้ งในหลอดลมออกมาได้ 6. การรกั ษาอื่น ๆ ตามอาการ ได้แก่ ยาลดไข้ 7. ในผปู้ ่วยทม่ี ีภาวะการหายใจล้มเหลวหรือหยดุ หายใจพจิ ารณาใส่ท่อหลอดลมคอและเครอ่ื งชว่ ยหายใจ หอบหดื (asthma) เป็นโรคท่ีมปี ฏิกรยิ ามากเกินของทางเดนิ หายใจ สาเหตุ เกิดจากปจั จยั ตัวผู้ป่วยและสิ่งแวดลอ้ ม พยาธิสภาพ เป็นผลจากการอักเสบเรื้อรัง ซ่ึงเกิดจากกลไกด้านภูมิคุ้มกันที่มีการตอบสนองที่มากเกินของ T helper lymphocyte เกิดการเปลยี่ นแปลง ภาวะหลอดลมหดตัว การบวมของผนังหลอดลม การสร้างเสมหะมากขนึ้ ในหลอดลม อาการ หายใจเหนื่อยหอบ มีเสียง wheezing ขณะหาบใจออก และทวงอกโป่งเพราะมีลมค้างอยู่ในปอดมาก นอนหงาย ไมไ่ ด้ ในเด็กเลก็ ทีม่ ีอาการรุนแรงตง้ั แต่อายนุ ้อยๆอาจพบมีทรวงอกเปน็ รปู ถังเบียร์ ภาวะแทรกซอ้ น ปอดแฟบ ถงุ ลมโป่งพอง ปอดอักเสบ หลอดลมอกั เสบ การวินิจฉัย อาการทางคลินิก และประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว การตรวจร่างกาย การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบ Hyperaeration ตรวจเลือดพบ Eosinophil สูง Serum IgE สูง ผลการทา skin test ได้ผลบวก ผลการทดสอบให้ยา ขยายหลอดลมแลว้ อาการดขี น้ึ การรกั ษา ๑. ใหย้ าขยายหลอดลม ๒. ใหอ้ อกซเิ จนและความชนื้ ๓. ใหย้ าละลายเสมหะ และทากายภาพบาบดั ทรวงอก ๔. ใหย้ า Steroid ใน status asthmaticus ๕. ให้ยาปฏิชวี นะในรายท่ีมกี ารตดิ เช้ือ ๖. สอนให้ผปู้ ว่ ยเข้าใจถึงความสาคญั ของการหลกี เลี่ยงและกาจัดส่งิ ที่ก่อให้เกดิ อาการ กล่มุ อาการท่ีทาให้เกดิ ภาวะอุดกน้ั ทางเดนิ หายใจส่วนบน (Croup syndrome) ครูป (viral croup) เป็นการอกั เสบเฉียบพลนั บริเวณกล่องเสียง และหลอดลมขนาดใหญ่ พบบ่อยในเด็กอายุ ๖ เดือน- ๓ ปี สาเหตุ เกดิ จากเชอ้ื ไวรสั ท่พี บบอ่ ยคอื parainfluenza virus type 1,2,3 และ influenza virus A, B respiratory syncytial virus พยาธิสภาพ การอกั เสบทีก่ ล่องเสียงเกิดจากการตดิ เชอ้ื ที่ glottis และ subglottic ทาให้เกิดการบวมและมีเสมหะเหนยี ว เกดิ การอุดกนั้ ทางเดินหายใจสว่ นบนได้ อาการ มีอาการหวัดนามาก่อน ๑-๓ วัน ต่อมาอักเสบลุกลามไปกล่องเสียง ทาให้เสียงแหบ ไอเสียงก้อง ตามมาด้วยการ อุดก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน มรี ะดับความรุนแรงของโรคใหเ้ ปน็ คะแนน croup score ภาวะแทรกซอ้ น หลอดลมคออกั เสบ ปอดบวม การวินิจฉัย อาการแสดง การถ่ายภาพรังสีคอด้านตรง พบการตีบแคบของบริเวณ subglottic คล้ายปลายดินสอแหลม (steeple sign หรอื pencil sign) ตารางที่ ๑ อาการแสดงในการประเมนิ ความรนุ แรงของภาวะอดุ ก้นั ทางเดินหายใจสว่ นบน (croup score) การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ท่ีมภี าวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรัง หนา้ 11

อาการและอาการแสดง คะแนน ๐ คะแนน ๑ คะแนน ๒ ไอ ไมม่ ี รอ้ งเสียงแหบ ไอเสียงก้อง (barking cough) stridor ไม่มี มขี ณะหายใจเข้า หายใจเข้าและหายใจออก Chest retraction & nasal ไมม่ ี มี nasal flaring & suprasternal เหมือน ๑ ร่วมกบั subcostal flaring retractions & intercostal retractions เขยี ว ไมม่ ี เขยี วในอากาศธรรมดา เขยี วในออกซิเจน ๔๐% เสยี งหายใจเข้า ปกติ Harsh breath sound /rhonchi ช้าและเข้ายาก หมายเหตุ คะแนน < ๔ = ทางเดินหายใจอดุ กนั้ เลก็ นอ้ ย คะแนน ๔-๗ = ทางเดนิ หายใจอดุ ก้ันปานกลางถงึ มาก คะแนน >๗ = ทางเดนิ หายใจอุดกน้ั รุนแรงมาก มักตอ้ งใส่ท่อชว่ ยหายใจ การใช้ยาเพื่อลดการบวมของทางเดนิ หายใจ (สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบาบดั วิกฤตในเด็ก, 2562) 1. Corticosteroids เป็นยาหลกั ในการรกั ษา croup ทกุ ระดบั ความรนุ แรง ออกฤทธ์ลิ ด การสร้าง inflammatory mediators ทาให้การรัว่ ของสารน้าและการขยายตัวของหลอดเลือดลดลง จึงมีผลลด subglottic edema สามารถเลือก บรหิ ารยาไดห้ ลากหลาย ท้ังชนดิ กิน (dexamethasone และ prednisolone), ฉีด (dexamethasone) และชนดิ พน่ ฝอย ละออง (budesonide) 2. Nebulized epinephrine เปน็ ยาทีอ่ อกฤทธเิ์ ร็ว ชว่ ยลดการอุดกน้ั ทางเดินหายใจสว่ นบนโดยทาใหห้ ลอดเลือด หดตัว ลด hydrostatic pressure เพ่ิมการดูดกลับของสารน้า จึงมีผลลดการบวมของทางเดินหายใจ และเฝ้าระวัง ผลขา้ งเคียงหากจาเป็นต้องใหย้ าในขนาดสูง ไดแ้ ก่ ใจสนั่ หวั ใจเต้นผิดปกติ ความดนั โลหติ สูง แนวทางการให้การดแู ลรักษา viral croup (ตารางที่ 1) 1. ผปู้ ่วยท่มี ีอาการรนุ แรงน้อย (mild croup หรอื croup score < 4) รักษาโดยการให้ dexamethasone หรือ prednisolone สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ การให้คาแนะนาแก่ ผ้ปู กครอง มีความสาคัญมาก ควรแจ้งให้ทราบทุกครงั้ ว่าหากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก ขึ้น เชน่ หายใจไดย้ ินเสยี ง stridor ขณะหลบั หรือนัง่ นง่ิ ดูซีดลง กระสับกระสา่ ย ไข้สูง นา้ ลายไหลยอ้ ย กินไดน้ ้อยลง ให้รบี พากลบั มาโรงพยาบาลทันที 2. ผู้ปว่ ยทม่ี อี าการรุนแรงปานกลาง (moderate croup หรอื croup score 4-7) ควรรบกวนผปู้ ่วยให้น้อยทสี่ ุด (อาการของ croup อาจเป็นรุนแรงขึ้นในขณะทผี่ ปู้ ่วยร้องไห้ ควรให้ผู้ป่วยนั่งบนตัก ผู้ปกครอง หรือให้อุ้ม) รักษาโดยการให้ออกซิเจนชชนิดความช้ืนสูง และให้ dexamethasone กินหรือฉีดหรือให้ nebulized budesonide ร่วมกับ nebulized epinephrine ภายหลังให้การรักษาควรเฝ้าติดตาม อาการของผู้ป่วยเป็นระยะๆ เพื่อ ประเมินผลการรักษาเป็นเวลานานอย่างน้อย 4 ชั่วโมง รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อดูแลรักษาและติดตามอาการ การ ประเมินผู้ป่วยภายหลังให้การรักษาโดยใช้ croup score หรืออาศัยลักษณะทางคลนิ ิก ได้แก่ หายใจมีเสียง stridor ขณะ พักหรือไม่ มีหายใจ อกบุ๋มหรือไม่ แล้วให้การรักษาต่อตามผลการประเมินดังน้ี - ผู้ป่วยอาการดีข้ึนชัดเจน ตรวจไม่พบ เสียง stridor ขณะพัก ไม่มี หายใจอกบุ๋ม หรือ croup score น้อยกว่า 4 สามารถให้กลับบ้านได้ โดยให้คาแนะนาแก่ ผู้ปกครองและนัดผู้ป่วยติดตามอาการภายใน 24-48 ชั่วโมง - ผู้ป่วยอาการไม่ดีข้ึนหรือดีขึ้นบ้าง ควรรับตัวไว้รักษาใน โรงพยาบาล และทบทวนการวินิจฉัย โรค ให้ nebulized epinephrine (1:1,000) ซ้าได้อีก 1 คร้ังภายใน 1-2 ชั่วโมง และเฝา้ สงั เกตอาการอย่างใกล้ชดิ ถ้าอาการเลวลงให้ พิจารณาใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ 3. ผูป้ ว่ ยท่มี ีอาการรนุ แรงมาก (severe croup หรอื croup score >7) รีบให้การรักษาโดยการให้ออกซิเจน ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จาเป็น ให้ nebulized epinephrine และ dexamethasone แบบฉีด หากอาการเลวลงให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ ถา้ ผปู้ ่วยที่มีอาการเขียวหรอื มีอาการแสดงของ ภาวะการหายใจล้มเหลวตั้งแต่แรกรับ ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และให้ dexamethasone แบบฉีด การใส่ท่อช่วย การพยาบาลเดก็ และวัยรนุ่ ท่มี ีภาวะผิดปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วิกฤติ และเรื้อรัง หนา้ 12

หายใจควรเตรียมเลือกขนาดของท่อที่ใช้ให้เล็กกว่าขนาดท่ีต้องใช้ตามปกติ 0.5-1 มม. และควรเตรียมไว้หลายขนาดให้ พรอ้ มใช้ ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลผปู้ ่วยตดิ เชื้อทางเดินหายใจ ๑. เสี่ยงตอ่ ร่างกายไดร้ บั ออกซเิ จนไม่เพยี งพอเน่ืองจาก…..(Ventilation, Diffusion, Perfusion) ๑.๑ ประเมนิ อาการพร่องออกซิเจน ๑.๒ ดูแลให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (จัดท่าจัดให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะสูง ดูแลให้ออกซิเจน ดูแล ทางเดินหายใจให้โลง่ ) ๑.๓ ดแู ลให้ร่างกายลดการใช้ออกซิเจน (พกั ผอ่ น ลดอาการไข้) ๑.๔ ดแู ลให้ได้รับยาปฏิชวี นะเพือ่ ฆา่ เชื้อท่ีเปน็ สาเหตุจะชว่ ยทาให้เสมหะเหนยี วน้อยลงได้ ๒. เด็กและครอบครวั มีความวติ กกงั วลเน่ืองจากการเจ็บปว่ ยของเด็กและต้องอยูโ่ รงพยาบาล ๒.๑ สร้างสมั พันธภาพทีด่ ี และสร้างความไวเ้ นอ้ื เชอื่ ใจกับผู้ป่วยเดก็ และครอบครัว ให้การดูแลเด็กอย่างใกล้ชิด สรา้ งความมน่ั ใจความเชื่อถือในการดแู ลเดก็ ๒.๒ เปดิ โอกาสให้เดก็ และครอบครวั ซกั ถามและพูดคุย ระบายความร้สู ึก และให้กาลงั ใจ ๒.๓ อธบิ ายให้เด็กและครอบครัวเขา้ ใจเกยี่ วกบั สาเหตุ อาการ อาการแสดง พยาธสิ ภาพการดาเนนิ โรค และ แนวทางการรักษา ๒.๔ สนับสนุนใหเ้ ด็กและครอบครัวมสี ่วนรว่ มในในการวางแผนและดูแลรักษาพยาบาล แบบ Family-centered care บทบาทพยาบาลในการดูแลผปู้ ว่ ยเด็กทีร่ ับไดอ้ อกซิเจน การรักษาพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาเก่ียวกับออกซิเจนมีเป้าหมายหลักเพ่ือให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ และการให้การรักษาด้วยออกซิเจนอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ซึ่งจะกาหนดความเข้มข้นของออกซิเจน วิถีทาง และระยะเวลาในการให้ ในกรณีฉุกเฉินพยาบาลสามารถให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยทันทีและรายงานแพทย์เพ่ือปรับเปลี่ยน แนวทางการให้ตามอาการ ดังนนั้ พยาบาลจะต้องมคี วามรู้ความเขา้ ใจในการใหอ้ อกซิเจนด้วยวิธีตา่ งๆ สาหรับการเลือกให้ ออกซิเจนด้วยวิธีใดน้ันควรคานึงถึงความสุขสบายของผู้ป่วยและความสะดวกในการให้การพยาบาล การให้ออกซิเจนมี หลักใหญ่ในการให้อยู่ 2 ประการ คือ 1) นาผู้ป่วยเข้าอยู่ในที่มีความเข้มข้นของออกซิเจนสูง เช่น กระโจมออกซิเจนสูง หรือตู้อบให้ออกซเิ จน เปน็ ตน้ และ 2) ให้ผูป้ ่วยได้รบั ออกซิเจนโดยผา่ นอุปกรณ์ เช่น หนา้ กาก หรอื สายใหอ้ อกซเิ จน เป็นต้น การให้ออกซิเจนตามหลักใหญ่ข้างต้น โดยที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองแต่ไม่สามารถนาความเข้มข้นของ ออกซิเจนเขา้ สรู่ ่างกายได้อยา่ งพอเพียง การใหอ้ อกซิเจนวธิ ีการตา่ งๆ การให้ออกซเิ จนในผ้ปู ่วยมักพิจารณาถงึ ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนท่ตี ้องการให้ แล้วจึงเลือกอปุ กรณ์ท่ีเหมาะสม การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ท่มี ภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรงั หนา้ 13

บทบาทพยาบาลในการเพ่ิมประสิทธิภาพของการรับออกซิเจน ผู้ป่วยท่ีร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย จนเกิดภาวะเนื้อเย่ือขาดออกซิเจน และ ได้รับการบาบัดรักษาด้วยออกซิเจนเพื่อเพ่ิมออกซิเจนให้กับร่างกายแล้ว พยาบาลนอกจากมีบทบาทในการดูแลรักษาให้ ผู้ป่วยไดร้ ับออกซิเจนด้วยวิธีการตา่ งๆ อย่างมีประสิทธิภาพตามแนวการรกั ษายังสามารถทากิจกรรมเพ่ือเพ่ิมประสทิ ธิภาพ ของทางเดนิ หายใจและส่งผลใหก้ ารได้รบั ออกซิเจนของรา่ งกายมีประสทิ ธิภาพย่ิงขึ้น กิจกรรมเพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพ ของทางเดินหายใจโดยมีหวั ขอ้ ดงั ต่อไปน้ี 1. การบาบดั ดว้ ยละอองสารเหลว 2. กายภาพบาบัดทรวงอก การบาบัดดว้ ยละอองสารเหลว (aerosol therapy) ละออง (aerosol) หมายถึง ฝอยละอองของน้าหรือของเหลวท่ีลอยอยู่ในกาซในสภาพของเหลวสามารถมองเห็น ได้เมื่อกระทบแสง มีลักษณะที่เรียกว่า หมอก ฝอยละอองโดยทั่วไปมักจะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.005 ถึง 50.0 ไมครอน ฝอยละอองที่มีขนาดโตกว่า 5 ไมครอน เมื่อหายใจเข้าไปจะตกอยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบน (ภาพที่ 7-1) สาหรับอนุภาคท่ีมีขนาด 1 ไมครอน หรอื เล็กกว่าจะลงไปได้ถึงส่วนของถุงลมปอด ดงั น้ันประสิทธิภาพของการบาบัดด้วย ละอองสารเหลวจึงข้ึนอยู่กับขนาดของฝอยละอองที่จะตกไปตาแหน่งของทางเดินหายใจท่ีต้องการ อย่างไรก็ตามพบว่า ฝอยละอองที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า3 ไมครอนจะตกไปไม่ถึงระดับถุงลมแต่ถ้าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า 1 ไมครอน จะถกู ขบั ออกมาในขณะหายใจออกร้อยละ 90 1. วตั ถปุ ระสงค์ ให้ความชุ่มช้ืนแก่ทางเดินหายใจ ลดความเหนียวขน้ ของเสมหะทาใหถ้ ูกขับออกมาได้ง่ายช่วยทาให้เยื่อบุ หายใจลดอาการบวม ชว่ ยลดการขาดนา้ ของรา่ งกาย ช่วยนาสารบางชนิดลงไปสู่ทางเดินหายใจส่วนท่ีต้องการ เช่น ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ ยา ปฏิชวี นะ ยาชว่ ยลดอาการบวมของเยื่อบุหายใจ เป็นตน้ ชว่ ยในการเกบ็ เสมหะเพ่อื การตรวจบางอย่าง หลักในการบาบัดดว้ ยละอองสารเหลว ความหนาแน่นของฝอยละออง ควรพิจารณาเลือกขนาดและปริมาณของละอองไอน้าให้เหมาะสมกับแต่ ละภาวะของผู้ปว่ ย ตอ้ งคานงึ ถึงพยาธสิ ภาพว่าเกิดสว่ นใดของทางเดินหายใจ เพอื่ เลอื กชนิดเครื่องทาละอองไอน้าไดถ้ ูกตอ้ ง อัตราและความลึกของการหายใจในผู้ป่วยแต่ละรายการควรปรับให้เหมาะสม โดยให้ผู้ป่วยหายใจเอง หรือผ่านทางเครื่องช่วยหายใจ ท้ังน้ีเพื่อให้ฝอยละอองไอน้าหรือฝอยละอองที่พ่นเข้าไปมีเวลาที่จะสัมผัสกับส่วนของ ทางเดนิ หายใจที่ตอ้ งการรักษาไดน้ านพอ หนทางของการหายใจเข้าถ้าผู้ป่วยสามารถหายใจผ่านเข้าทางจมูกทางเดินหายใจจะได้รับความช้ืน แต่ ถ้าผา่ นทางช่วงเจาะคอจะต้องให้ความชนื้ มากกว่าทผี่ า่ นทางช่องจมูก ขนาดของระบบสายหรือท่อท่ีต่อกับเคร่ืองทาฝอยละอองไอน้าควรมีขนาดพอเหมาะถ้าขนาดเล็กเกินไป ไอน้าจะเกาะอยใู่ นสายหรอื ท่อไม่ไปถงึ ผปู้ ว่ ย ถา้ ต้องการใหค้ วามชืน้ ท่ีดคี วรใชท้ ่อลูกฟูกพลาสติก กายภาพบาบัดทรวงอก 1. วตั ถุประสงค์ มจี ุดมุ่งหมายเพื่อการขับและป้องกันการค่ังของเสมหะหรอื สารคัดหล่ัง ช่วยในการขยายตัวของเนื้อเย่ือปอด หรือป้องกนั ปอดแฟบ และเพ่ิมประสทิ ธิภาพในการควบคุมการหายใจ การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ที่มีภาวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรงั หน้า 14

2. หลกั ในการทากายภาพบาบัดทรวงอก ควรทากอ่ นรบั ประทานอาหาร 30 นาที หรอื ภายหลังรบั ประทานอาหาร 1 หรือ 2 ช่วั โมง 3. วธิ ีการ สาหรับเทคนิคในการทาประกอบด้วยการจัดท่าเพ่ือระบายเสมหะ (bronchial/postural drainage) การ เคาะปอด (chest percussion) การสั่น (chest vibration) 3.1 การจัดทา่ เพ่อื ระบายเสมหะ การจัดท่าเป็นการอาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก ช่วยให้เสมหะจากส่วนปลายของปอดขับเคล่ือนมายังบริเวณ หลอดลม ในการจัดแต่ละทา่ ทาใหส้ ่วนของปอดทม่ี ีพยาธิสภาพหรอื เสมหะทามุมกบั พื้นทาให้เกิดแรงโน้มถว่ งสงู สดุ สาหรับ กายวภิ าคศาสตร์ของปอดแต่ละกลบี 3.2 การเคาะปอด เป็นการใช้มือของผู้ทากายภาพบาบัดเคาะบริเวณทรวงอกของผู้ป่วยเพ่ือทาให้การส่ันของแขนง หลอดลม ทาให้เสมหะที่เกาะอยหู่ ลุดออกและเคลอ่ื นไปยังหลอดลม ในขณะทเี่ คาะต้องป้องกนั การระคายเคอื งผิวหนงั โดย ใช้ผ้าบางคลุม ผู้ทาไม่ควรสวมแหวนหรือกาไลระยะเวลาในการเคาะแต่ละ segment นาน 1 ถึง 3 นาที และควรทาให้ เป็นจงั หวะสม่าเสมอ เวลาทใี่ ชใ้ นการเคาะทรวงอกทัง้ หมดไมเ่ กิน 15 นาที เพ่ือให้ไดผ้ ลดี และผปู้ ว่ ยไมเ่ หนื่อยล้าเกินไป ภาพท่ี 5 แสดงการทามือขณะเคาะทรวงอก 3.3 การส่ัน ผทู้ าส่ันบริเวณปอดโดยวางมือซ้อนกันและเกรง็ น้าหนักจากหัวไหล่ไปยงั ปลายมือ การสั่นควรทาใน ขณะท่ีผู้ป่วยหายใจออก การทาวิธีนี้แต่ละตาแหน่งควรใช้เวลาไม่เกิน 1 นาที เพื่อให้ได้ผลดีและไม่ทาให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้า เกนิ ไป ภาพที่ 6 แสดงการวางมือขณะสน่ั ทรวงอก สาหรบั การจดั ท่าของปอดแตล่ ะส่วนและตาแหน่งในการเคาะหรือสัง่ ทรวงอกมรี ายละเอียด ดังนี้ สว่ นของปอด Upper lobes สว่ น apical segments การจัดท่า ให้ผปู้ ่วยน่ังยกศรีษะสงู 30 องศา เคาะหรือสั่นทรวงอกบริเวณหัวไหล่ระหว่างกระดูกต้น คอและกระดูกสะบกั การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทีม่ ภี าวะผดิ ปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วิกฤติ และเร้ือรัง หนา้ 15

ภาพที่ 7 แสดงการจัดทา่ apical segments สว่ นของปอด Upper lobes สว่ น posterior segments การจัดท่า ใหผ้ ปู้ ว่ ยน่ังเอนตัวไปข้างหนา้ ประมาณ 30 องศา ถ้าเป็นเด็กโตใช้หมอนรองสอดไว้ใตท้ ้อง ให้ผ้ปู ว่ ยกอดไว้ การเคาะหรือส่ันทรวงอก เคาะหรอื สั่นทรวงอกบริเวณหลงั ส่วนบน (บริเวณเหนือกระดูกสะบัก) ภาพที่ 8 แสดงการจดั ทา่ posterior segments ของปอด ส่วนของปอด Upper lobes ส่วน anterior segments การจัดท่า ใหผ้ ู้ป่วยนอนหงายราบ ถา้ เป็นเดก็ โตใช้หมอนสอดใตเ้ ข่า เพื่อให้ผู้ป่วยอยใู่ นทา่ สบาย การ เคาะหรือสน่ั ทรวงอก เคาะหรือสัน่ ทรวงอกบริเวณช่วงบน (ระหวา่ งราวนมกับกระดกู ไหปลาร้า) ภาพที่ 9 แสดงการจัด anterior segments ของปอด สว่ นของปอด Right middle lobes การจัดท่า ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่า 15 องศา นอนตะแคงกึ่งหงายโดยเอาหน้าอกด้านขวาขึ้น ใช้ หมอนสอดบรเิ วณหัวไหล่ถึงสะโพกใหเ้ ขา่ 2 ข้างงอเลก็ น้อย การเคาะหรอื สนั่ ทรวงอก เคาะหรอื สั่นทรวงอกบริเวณราว นมดา้ นขวา การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ที่มภี าวะผิดปกตขิ องระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรงั หน้า 16

ภาพท่ี 10 แสดงการจัด Right middle lobes ของปอด สว่ นของปอด Lower lobes สว่ น superior segments การจัดท่า ให้ผู้ป่วยนอนคว่า ในเด็กโตใช้หมอน 2 ใบ รองบริเวณสะโพกการเคาะหรือสั่นทรวงอก เคาะหรือสั่นทรวงอกบริเวณ กลางหลังตรงส่วนต้นของกระดูกสะบัก (tip of scapula) ในทารกแรกเกิดเคาะหรือส่ัน ทรวงอกบริเวณใตก้ ระดกู สะบัก ภาพท่ี 11 แสดงการจัด superior segments ของปอด ส่วนของปอด Lower lobes ส่วน posterior basal การจดั ท่า ให้ผปู้ ่วยนอนคว่าศีรษะต่า 30 องศา ถ้าเป็นเด็กโตใช้หมอนรองบรเิ วณสะโพก การเคาะ หรอื ส่ันทรวงอก เคาะหรือสั่นทรวงอกบริเวณซโ่ี ครงซท่ี ้ายๆ ใกล้กับกระดกู สันหลัง ภาพท่ี 12 แสดงการจดั ท่า Lower lobes ของปอด สว่ นของปอด Lower lobes สว่ น anterior basal segments การจดั ท่า ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่า 30 องศา ตะแคงให้หน้าอกด้านท่ตี ้องการจดั ท่าและเคาะข้ึน การ เคาะหรอื สั่นทรวงอก เคาะหรือสั่นทรวงอกบรเิ วณซีโ่ ครงดา้ นลา่ งในเด็กโต บรเิ วณใต้รักแรใ้ นทารกแรกเกิด การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทีม่ ภี าวะผดิ ปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเรื้อรงั หนา้ 17

ภาพท่ี 13 แสดงการจดั ทา่ Lower lobes ส่วน anterior basal segments ของปอด สว่ นของปอด Lower lobes ส่วน lateral basal การจัดท่า ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่า 30 องศาตะแคงก่ึงควา่ เอาทรวงอกด้านทต่ี ้องการจัดท่าและเคาะ ข้ึน ในเด็กโตใช้หมอนรองบริเวณต้นขา โดยให้ขางอเล็กน้อย การเคาะหรือสั่นทรวงอก เคาะหรือส่ันทรวงอกบริเวณ ชายโครงสว่ นล่างค่อนมาทางด้านขา้ ง ภาพที่ 14 แสดงการจดั ทา่ Lower lobes ส่วน lateral basal ของปอด 4. ข้อห้ามในการทากายภาพบาบัด การทากายภาพบาบดั ถึงแม้วา่ จะมีจุดประสงค์เพอ่ื ชว่ ยผปู้ ่วย แต่ก็มีขอ้ จากัดในผปู้ ่วยบางราย ซ่ึงพยาบาล ไมค่ วรทาในแต่ละเทคนิค ดังนี้ 4.1 การจัดท่า ผปู้ ่วยที่มภี าวะ tension pneumothorax ทย่ี งั ไม่ได้รับการรักษา เลอื ดออกในปอด 4.2 การเคาะ ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เลือดออกในปอด ปอดอักเสบระยะเฉียบพลันโรคหัวใจระยะ เฉียบพลันหรืออาการไม่คงท่ี กระดูกซ่ีโครงหัก และมีภาวะ tension tension pneumothorax ท่ียังไม่ได้รับการ รักษา 4.3 การสน่ั ผู้ป่วยทีม่ ีอาเจยี นเปน็ เลอื ด และกระดูกซโ่ี ครงเคลอ่ื นหรอื หกั สรปุ บทบาทพยาบาลในการเพิ่มประสทิ ธภิ าพของการรับออกซิเจน บทบาทของพยาบาลในการเพ่ิมประสิทธิภาพของทางเดินหายใจ เพื่อช่วยให้ร่างกายสามารถรับออกซิเจนได้ อย่างมีประสิทธิภาพประกอบด้วยกิจกรรมการบาบัดด้วยละอองสารเหลว การทากายภาพบาบัดทรวงอก และการฝึก การหายใจ พยาบาลควรจะมีการเตรียมตนเองในด้านความรู้และทักษะเก่ยี วกับการทากายภาพบาบัดทรวงอกและการฝึก การหายใจ เพื่อให้สามารถปฏิบัติบทบาทดังกล่าวได้ดี รวมทั้งทักษะในการส่ือสาร และการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย เด็กและญาติ เพ่ือให้เกิดความเข้าใจ ยอมรับและร่วมมือต่อการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลอันเป็นการช่วยใหผ้ ู้ป่วยเด็ก กลบั สูส่ ภาพปกติโดยเรว็ ท่สี ุด การพยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรงั หนา้ 18

การพยาบาลเพอื่ ป้องกันภาวะหายใจลม้ เหลว ภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) พบในทารกที่มีการหายใจลาบากรุนแรงขึ้นเร่ือยๆ อาจจะกลายเป็น ภาวะหายใจล้มเหลวในทส่ี ุด อาจเกิดในรูปแบบของการหยุดหายใจ หรือเขียว คล้าเพม่ิ ขึน้ อตั ราการหายใจอาจเพมิ่ ข้ึนเร็ว มาก หรอื ช้าลง เปน็ ภาวะที่เกิดจากการทร่ี ะบบการหายใจไม่สามารถให้ออกซิเจนแก่เลือดทไี่ หลเวยี นท่ีปอด (pulmonary circulation) มีผลทาให้เกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่า (hypoxia) และ/หรือคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapnia) ซ่งึ สามารถประเมนิ ไดจ้ ากอาการแสดงร่วมกับการวิเคราะหค์ ่าแกส๊ ในเลือด (arterial blood gas) อาการแสดงท่ีตอ้ งเฝ้าระวงั 1. อตั ราการหายใจมากกวา่ ปกติ (tachypnea) 2. การดึงร้ังของกล้ามเนือ้ ที่ใช้ในการหายใจ (retraction) 3. การหยดุ หายใจ (apnea) ร่วมกบั อาการเขียว (cyanosis) และ/หรอื ภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ ลง (bradycardia) 4. อาการเขยี วทไ่ี มส่ ามารถแกด้ ว้ ยการใหอ้ อกซเิ จน 5. ความดนั โลหติ ตา่ ผิวกายซีด (pallor), peripheral perfusion ลดลง 6. หวั ใจเตน้ เร็ว (tachycardia) 7. ระดับความร้สู กึ ตวั เลวลง กระสบั กระส่ายหรอื เซ่อื งซึม (lethargy) หายใจเรว็ (tachypnea) อัตราการหายใจของทารกมีการเปล่ียนแปลงอย่างมาก อัตราการหายใจที่สูงมากกว่า 60 คร้งั ตอ่ นาทอี ยนู่ านตอ้ งประเมินวา่ ทารกอาจมคี วามผิดปกติ การดงึ รงั้ ของกล้ามเนอื้ ทีใ่ ช้ในการหายใจ (retraction) การดึงรงั้ อาจพบท่ชี ่องซี่โครง (intercostals) รอยบ๋มุ ท่ี เหนือกระดูกสันอก (suprasternal notch) กระดูกลิ้นปี่ (xiphoid cartilage) หรือใต้ชายโครง (subcostal) การ เคล่อื นไหวไมพ่ ร้อมกันของทรวงอกและท้องสะท้อนถึงการพฒั นาท่ีไม่สมบูรณ์ การพยาบาลท่ัว ๆ ไป 1. การรักษาอุณหภูมิกาย ทารกแรกเกิดที่เจ็บป่วยต้องการการดูแลอุณหภูมิสิ่งแวด- ล้อมเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนและความต้องการออกซิเจน การดูแลทารกแรกเกิดต้องให้ความสนใจต่ออุณหภูมิความอบอุ่น ความช้ืนของ อากาศ และอุณหภมู ิสิง่ แวดลอ้ ม 2. การให้สารน้าและอาหารตามแผนการรักษา การให้สารน้าและอาหารอย่างใกล้ชิด มีความสาคญั มากในการ ป้องกนั ภาวะหายใจล้มเหลว ส่งิ สาคัญทต่ี อ้ งตดิ ตามได้แก่ - ปรมิ าณสารนา้ ทางหลอดเลอื ดดาท่ีทารกไดร้ บั ทางหลอดเลอื ดดาและทางปาก - ปริมาณปสั สาวะและความถว่ งจาเพาะของปัสสาวะ - การเปลย่ี นแปลงของนา้ หนกั ตวั 3. การดูแลให้สัญญาณชีพอยใู่ นระดับปกติ 4. การให้ออกซิเจน การดูแลให้ทารกแรกเกิดรับออกซิเจนตรงตามแผนการรักษา ให้ออกซิเจนท่ีอุ่นและช้ืน หลกี เล่ียงการให้ออกซิเจนท่มี ีความช้ืนสูง ปอ้ งกันอนั ตรายทจี่ ะเกิดที่เรตนิ า (retina) สรุป โรคของระบบทางเดินหายใจในเด็กเกิดได้ง่าย และเกิดได้บ่อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะโรคติดเช้ือใน ระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากเด็กมีภูมิต้านทานของรา่ งกายน้อย ทางเดินหายใจของเด็กมีขนาดเล็กและเกิดการอุดตัน ได้ง่ายกว่า ระบบหายใจมีหน้าท่ีหลักในการแลกเปล่ียนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ เพื่อรักษาระดับของก๊าซ ท้ังสองชนิดในเซลล์ทุกเซลล์ของร่างกายให้อยู่ในระดับท่ีเหมาะสม ดังนั้นการท่ีมีพยาธิสภาพเกิดข้ึนในระบบทางเดิน หายใจจึงทาให้มีผลต่อระบบการทางานต่าง ๆ ของร่างกายในระดับเซลล์ จึงมีผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของ เด็ก อีกทั้งยงั ก่อให้เกดิ โรคเรื้อรังของระบบทางเดินหายใจเม่อื เด็กเติบโตขน้ึ และเป็นสาเหตกุ ารตายที่สาคัญในเด็ก การ ดูแลรักษาโรคระบบทางเดนิ หายใจทถี่ ูกต้องเหมาะสมตงั้ แต่ระยะแรก จะช่วยลดความรนุ แรงและการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน ของโรคได้ การพยาบาลเดก็ และวัยรนุ่ ท่ีมภี าวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉยี บพลนั วกิ ฤติ และเร้ือรงั หนา้ 19

บรรณานกุ รม พรทิพย์ ศิริบูรณพ์ ิพฒั นา. (บรรณาธกิ าร). (2548). การพยาบาลเด็ก 2 (พิมพ์ครั้งที่ 4). นนทบุรี : ยุทธรินทรก์ ารพมิ พ์. พรทพิ ย์ ศริ ิบรู ณพ์ พิ ฒั นา. (บรรณาธกิ าร). (2550). การพยาบาลเด็ก 2 (พิมพ์ครง้ั ท่ี 5). นนทบุรี : ยทุ ธรนิ ทรก์ ารพมิ พ์. พรทิพย์ ศิริบูรณ์พพิ ฒั นา. (บรรณาธกิ าร). (2552). การพยาบาลเดก็ 2 (พมิ พ์ครง้ั ที่ 7). นนทบรุ ี : ยุทธรนิ ทร์การพมิ พ์. วราภรณ์ แสงทวีสนิ . (2552). Low Birth Weight Infants. ในศรศี ภุ ลักษณ์ สงิ คาลวณชิ , ชัยสทิ ธิ์ แสง ทวสี ิน, สมจิต ศรอี ดุ มขจร และสมใจ กาญจนาพงศ์กลุ .(บรรณาธกิ าร), ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย (หน้า 268-277). กรงุ เทพฯ: กรุงเทพเวชสาร. ศรวี ฒั นา ปานดี. (2552). การพยาบาลเดก็ ปว่ ยที่มีความผดิ ปกตใิ นระบบทางเดนิ หายใจ. กรุงเทพฯ : โรงพมิ พเ์ รอื นแก้วการพิมพ.์ ศรสี ุนทรา เจิมวรพพิ ัฒน์. (2549). การพยาบาลหู คอ จมกู . นนทบรุ ี : บริษัทยทุ ธรินทรก์ ารพิมพ.์ สโุ ขทัยธรรมาธริ าช, มหาวิทยาลยั . (2549). เอกสารการสอนชดุ วชิ าการพยาบาลเดก็ และวยั รุน่ หนว่ ยที่ 6-10 . นนทบุรี: โรงพิมพ์มหาวิทยาลยั สุโขทัยธรรมาธิราช. สุโขทยั ธรรมาธริ าช, มหาวทิ ยาลัย.(2551). เอกสารการสอนชุดวิชาการพยาบาลเด็กและวยั ร่นุ หนว่ ยท่ี 6-10 (ฉบบั ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี 1). นนทบุรี: โรงพมิ พ์มหาวิทยาลยั สุโขทยั ธรรมาธริ าช. สุภาวดี ประคณุ หงั สติ และ บญุ ชู กลุ ประดษิ ฐารมณ์. (2545). ตารา โสต นาสติ ลารงิ ซ์วทิ ยา. กรงุ เทพฯ : บรษิ ัทโฮลิสติก พบั ลิชชิ่งจากดั Wong, D.L., Honkenberry, M.J., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Kline, N.E.(2003). Nursing care of infants and children (7th ed.). St.Louis: Mosby. Hockenberry, M. J.,Wilson, D.&Winkelstien, M.L.(2005).Wong’s essentials of pediatric nursing (7th ed.).St.Louis:Mosby. การพยาบาลเดก็ และวยั รนุ่ ทม่ี ีภาวะผิดปกติของระบบหายใจ ในระยะเฉียบพลนั วิกฤติ และเรื้อรัง หน้า 20