47 สมุนไพรที่มีฟอสฟอรสั รปู ภาพ เมลด็ แฟลกซ์ หรอื เมล็ดลินนิ Flaxseed (seed) มลิ ค์ ทสิ เซิล Milk Thistle ต้นหอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมล็ดทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus
48 สมุนไพรท่คี วรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต รปู ภาพ ปกั ค้ี) สมุนไพรจีนโบราณ(Astragalus บาร์เบอร์ร่ี Barberry เหลอื งชัชวาลย์) เลบ็ วิฬาร์( Cat's Claw ขึน้ ฉ่าย Apium Graveolens ตน้ หญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root
49 เพนนรี อยลั Pennyroyal รากพารส์ ลีย์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe
50 อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งที่มีทำให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสำคญั คือเน้นบริโภคอาหารท่ีมสี ว่ นประกอบของไขมนั และโปรตีนในปริมาณสูง แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่ำ(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้ำหนัก เป็นวิธีที่ ลดนำ้ หนักไดอ้ ย่างมีประสทิ ธิภาพโดยเฉพาะในระยะสนั้ และชว่ ยการควบคุมระดบั น้ำตาลในโรคเบาหวาน อาการท่พี บไดใ้ นคนท่ีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมไี ข้ เมื่อยล้า ซ่งึ มักเกดิ ในสปั ดาหแ์ รก นอกจากนี้ยัง อาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลยี ท้องผูก และนอนไม่หลบั ดังน้นั คนท่ีบริโภคอาหารลกั ษณะ LC ควรได้รับการ ตรวจเลือดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลีย่ นการบรโิ ภคอาหารหรือการออกกำลงั กายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้ำตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปที่ต้องการลด น้ำหนัก และต้องไม่มีโรคประจำตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้ำตาลต่ำได้มากขึ้น ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนเ้ี ป็นการเพิ่มคโี ต เนือ่ งจากผปู้ ว่ ยกลมุ่ น้มี ีความเสย่ี งต่อการเกิดภาวะความเปน็ กรดจากสารคโี ตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมีความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะน้ำตาลต่ำมากเกินไป
51 การคำนวณพลงั งานอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ : เปน็ ส่วนประกอบที่อยู่ในรูปของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนยอ่ ยมา จาก นำ้ ตาลเดกโตส (dextrose) คาร์โบไฮเดรต : กรดอะมโิ น (amino acid) โปรตนี : ไขมนั : ไขมนั อิมลั ชัน (lipid emution) วติ ามิน แร่ธาตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดำ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ข้อบ่งชี้ในการใช้อาหารทางหลอดเลือดดำ • ระบบทางเดินอาหารไม่ทำงาน (non function GI tract) เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ต้องการใหร้ ะบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis • ผปู้ ่วยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรนุ แรง หรืออยูใ่ นภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วัน • ผปู้ ่วยไมส่ ามารถไดร้ ับสารอาหารเพียงพอเมื่อใช้วิธีทางปาก • ผปู้ ่วยที่ตับออ่ นอกั เสบอยา่ งรุนแรง • ผู้ปว่ ยทตี่ ดั ต่อลำไส้ • ผปู้ ่วยเสน้ เลอื ดที่เลย้ี งลำไส้ขาดเลอื ด • ผ้ปู ว่ ยท่ีลำไส้ไมบ่ บี ตัว • ผู้ปว่ ยทีล่ ำไสเ้ ล็กอุดตนั • ผู้ป่วยท่รี ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดำใหญ่ (TPN) • ส่งอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins • จะให้สารอาหารผ่านทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ในกรณีถา้ ใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดำสว่ นปลายเกดิ การอกั เสยใน ระหว่างการรักษา เนื่องจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
52 การให้สารอาหารทางหลอดดำสว่ นปลาย (PPN) • คาดว่าทำการรักษาในระยะเวลาสนั้ (10-14 วัน) • ความต้องการพลังงานและโปรตีนอยู่ในระดบั ปานกลาง • กำหนดค่า osmolarity อยใู่ นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L • ไม่จำกัดสารนำ้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท • แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คณุ สมบตั ิ : เปน็ แหลง่ พลังงาน และเป็นแหล่งท่ีไมม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนำ้ ตาลในเลือดสูงมาก ***ปรมิ าณทแี่ นะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น • แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจำเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ ำเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณที่แนะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: น้ำมันดอกคำฝอย น้ำมันถว่ั เหลอื ง ไข่ • คุณสมบตั ิ : เป็นไตรกลเี ซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ท่ีมคี วามเขม้ ขน้ ท่ีน้อยกวา่ เซลล์ และเทา่ กบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมันทีจ่ ำเปน็ • ปริมาณทีแ่ นะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
53 ปรมิ าณความต้องการไขมัน • ใหก้ รดไขมนั จำเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทั่วไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ หรือให้ 500 mL มไี ขมนั 20% 1ครง้ั ต่อสัปดาห์ เพื่อป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสูงสดุ 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความต้องการโปรตนี และพลังงานในผูใ้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลังงานทงั้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้ำทคี่ วรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหล่งที่มา : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
54 ชนิด/สูตรนมผงเด็กตามวัย นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สูตร ดงั น้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรต่อเน่ืองสำหรบั เดก็ วัย 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลังงานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนือ้ ทเ่ี พ่ิมขนึ้ ตัวอยา่ งนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรับเดก็ ช่วงวยั ท่ี 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซิมิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสำหรบั เด็กวัย 1 ปีขน้ึ ไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดูกให้แขง็ แรง และการเรียนรู้สง่ิ ตา่ งๆ รอบตวั อย่างมีประสิทธิภาพ ตัวอยา่ งนมสตู ร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลสั เอน็ วีอี เอไอคิว พลัส productnation • Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คารเ์ นชัน 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation แหล่งท่ีมา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com
55 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลงั งานอย่างงา่ ยจากดัชนมี วลกายเทียบกบั ระดบั กจิ กรรม ดชั นมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก นำ้ หนกั เกิน 20-25 30 35 น้ำหนักปกติ 30 35 40 นำ้ หนักตำ่ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทม่ี า : สณุ ีย์ ฟงั สูงเนิน (นักโภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) ชนิดของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่ 1. ฮวิ แมนอินซลู ินออกฤทธิส์ ้ัน (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทีส่ ายของฮิวแมนอนิ ซูลนิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอนิ ซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
56 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวิรชั , 2559)
57 ศพั ทท์ างเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตัง้ แตใ่ ห้ยาไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงที่ต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คือระยะเวลาที่ยาออกฤทธ์ทิ ั้งหมด
58 ไตอักเสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ที่ทำหน้าที่กรองปัสสาวะทำให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลื อดสูง โดยสาร อาหารทเี่ กี่ยวข้อง และสำคญั กับโรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผ้ปู ่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตนี ทางปสั สาวะ ดังนนั้ จะต้องไดร้ ับโปรตนี ที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จำเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้ดีทำให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แต่หากได้รับโปรตนี มากเกนิ ไปจะทำให้เพิ่มการสญู เสยี โปรตนี และทำงานของไต ควรบริโภคอาหารท่มี ีโปรตีนคณุ ภาพสูง เป็นโปรตีนท่ีพบได้ในอาหารประเภทเนอ้ื สัตว์ และผลิตภณั ฑจ์ ากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เน้ือสตั ว์ ปลา ไก่ เน้ือววั หมู ควรหลกี เลยี่ ง เนือ้ สตั วท์ ต่ี ดิ มัน เครอ่ื งในสตั ว์ และสตั วท์ ะเลบางชนิด ไดแ้ ก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับเพิ่มขึ้น ควรรับประทาน โปรตนี ทีม่ ีคณุ ภาพสงู อยา่ งนอ้ ย 50 % ของปริมาณโปรตีนทงั้ หมด ตามคำแนะนำของแพทย์ หรอื นกั โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลอื ดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มกี ารสูญเสียโปรตีนทางปสั สาวะ จึงทำ ให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะช่วยเพื่อป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะนำให้บริโภคไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลีกเลยี่ งอาหารทีม่ ีไขมนั อาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตวั สูง เป็นไขมันที่พบในสตั วแ์ ละผลติ ภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบ ในผลติ ภัณฑจ์ ากพชื เช่น กะทิ นำ้ มันปาล์ม และน้ำมันมะพรา้ ว อาหารทีม่ ีไขมนั ทรานสส์ ูง เนยขาว มาการนี ผลติ ภัณฑแ์ ปรรปู ต่างๆ เช่น คุกกี้ เค้ก โดนัท อาหารทท่ี ำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง นำ้ ตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เคร่ืองด่ืมท่ีมีรส หวาน และเครอื่ งด่ืมแอลกอฮอล์
59 อาหารที่มคี ลอเลสเตอรอลสูง กุง้ หอย ปลาหมกึ ตบั ไข่แดง ไข่ปลา และเคร่อื งในสัตว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปสั สาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทำใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโซเดียม โซเดยี มพบน้อยในอาหารธรรมชาติแต่จะพบมากในเครอื่ งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เคร่อื งปรุง เกลือ ซอสปรงุ รส ผงชูรส น้ำปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก น้ำจ้มิ เครื่องแกงต่างๆ อาหารแปรรูป บะหมกี่ ่งึ สำเร็จรปู ปลากระป๋อง ไส้กรอก ลกู ช้นิ ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั ก้งุ แหง้ อาหารหมักดอง ผกั และผลไมด้ อง แหนม กนุ เชยี ง ไข่เค็ม ปลาร้า น้ำบดู ู เต้าเจย้ี ว หากรบั ประทาอาหารท่ีมโี ซเดียมสงู มากๆจะทำให้เกดิ การคั่งของน้ำในร่างกาย สง่ ผลใหเ้ กดิ อาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหวั ใจลม้ เหลว ข้อแนะนำในการลดโซเดียม ▪ หลกี เลย่ี งการปรงุ อาหารเพิม่ ▪ หลกี เลยี่ งอาหารแปรรูป และอาหารหมกั ดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบา้ น ▪ อา่ นฉลากโภชนาการเพอื่ เปรียบเทยี บปรมิ าณโซเดียมในอาหาร ▪ เม่ือทานอาหารนอกบ้าน ควรตกั ทานเฉพาะสว่ นท่ีเป็นเน้ือ ไมร่ าดนำ้ แกง
60 ภาวะน้ำตาลในเลือดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉนิ ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสงู และเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทม่ี กี รดคโี ตนค่ังใน ร่างกาย ภาวะนพี้ บได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดท2่ี (รพีพร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการท่เี กิดจากระดับน้ำตาลในเลอื ดสงู (hyperglycemia) เช่น ด่มื น้ำบ่อย (polydipsia), ปสั สาวะ บ่อย (polyuria), ปสั สาวะรดทน่ี อน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหวิ บ่อย, น้ำหนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เม่ือถึงจุดทรี่ า่ งกายไม่สามารถรักษาสมดลุ ได้หรอื มีภาวะเครยี ด(stress) บางอยา่ งมา เป็นปจั จยั เสยี่ งทำให้เกิดอาการไดแ้ ก่ ปวดท้อง คล่นื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนื่องจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตตำ่ ชพี จรเต้นเรว็ ช็อค ลมหายใจมีกล่ิน acetone (พฒั น์ มหาโชคเลิศวฒั นา, 2544) ปจั จัยชักนำได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นำ้ ตาล 2. มโี รคทกี่ ่อภาวะเครยี ดต่อร่างกาย เช่น ภาวะติดเช้ือ การได้รับอบุ ตั ิเหตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ บั ยาบางชนดิ เชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึน้ ไดท้ ัง้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่1และชนดิ ท่ี2 แต่มักเกดิ ข้ึนในผูป้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 1ได้งา่ ยและบ่อย กวา่ เนอื่ งจากมีภาวะขาดอนิ ซูลนิ ทีร่ นุ แรงกว่า (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง, มปป)
61 เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis การดูแลรักษาเมือ่ ผ่านพน้ ภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเร่มิ กนิ อาหาร ผู้ป่วยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อมน้ำแขง็ เป็นครง้ั คราว กรณีรู้สึกตวั ดี) จนกระท่งั ภาวะ metabolic ของร่างกายดีขนึ้ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเม่ือผู้ป่วยมีการร้สู ึกตวั ดี และภาวะ metabolic ดขี ึน้ คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมอ้ื อาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนึ่ง ชวั่ โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื้ ต่อไป กรณีผู้ปว่ ยใหม่ เริม่ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมื้ออาหาร 3 มือ้ และก่อนนอน 1 – 2 วัน วนั ถดั ไปเมื่อไม่มี acidosis แล้วจงึ เรมิ่ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเช้า (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ นก่อนอาหารเยน็ (สัดส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับนำ้ ตาลในเลือดและการตรวจน้ำตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คือ ก่อนอาหารเช้า, กลางวัน, เยน็ , ก่อนนอน, หลังเทย่ี งคนื – ตี 3 และเม่อื มีอาการสงสัย hypoglycemia นอกจากนั้นควรตรวจ urine ketone เมอื่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมือ่ พบมี ระดบั นำ้ ตาลผดิ ปรกติให้ปรับขนาดและชนิด insulin ทีใ่ ห้เพ่ือรักษาระดับนำ้ ตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl
62 6. การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน ผู้ป่วยใหมแ่ ละผ้ปู ่วยเก่าทุกรายท่ีมีอาการ DKA ควรจะไดรั บั ความรคู้ วาม เข้าใจเร่อื งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ กู ต้อง เพื่อการดูแลตนเองตอ่ ไป (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณีไม่มีอาการเจ็บป่ วย กรณีเจบ็ ป่ วย ไม่สบาย ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคีโตน ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคีโตน - ออกกำลังกายได้ - หยดุ พัก/งดออกกำลงั กาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดม่ื นำ้ ได้ และคีโตนซำ้ ภายใน 4 ช่วั โมง ปกติ : - ดื่มน้ำเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้ำเปลา่ 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ด่มื น้ำบ่อยๆ (2-4 ลิตร ใน - ใหต้ ิดตอ่ ทีมผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพิม่ ชวั่ โมง 4 ชัว่ โมง) ขอคำปรกึ ษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจง้ ให้แพทยท์ ราบวา่ เปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคโี ตน สั้นทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณีที่ไม่สามารถ ให้ฉดี อินซลู ินชนดิ ออกฤทธ์ิส้นั ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรับคำแนะนำปรับขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ด่ืม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อนิ ซลู ิน น้ำเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้ำตาลใน เลอื ดทุก 2-3 ช่วั โมง เลือดต่ำกว่า 180 มก./ดล. - กินอาหารและดื่มนำ้ ไม่ได้ : และไมพ่ บสารคีโตน - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรือหมดสติ
63 กระบวนการให้โภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) คอื กระบวนการทนี่ ักกำหนดอาหารใชใ้ นการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบำบัดต้องทำการ ประเมนิ ภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอยี ด เพ่อื คน้ หาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ป่วยท่ีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทีผ่ ปู้ ว่ ยเป็นอยู่ ซ่งึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยทัว่ ไป จะยึดหลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวดั สดั สว่ นร่างกายของผปู้ ว่ ย เชน่ การช่ังน้ำหนักตัว วัดส่วนสงู เสน้ รอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดัชนีมวลกาย รวมถึงการวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ า่ ง ๆ ในเลือด หรอื จะเปน็ ผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผปู้ ่วยโรคไตเรอื้ รัง จะพบวา่ ชน้ ิว้ กดที่บรเิ วณหน้าแขง้ ผวิ หนังจะยบุ เมอื่ ใ บุม๋ ลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผูป้ ่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือที่ใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร( Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรบั ประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชื่อท่ีเกีย่ วขอ้ งกับการรบั ประทานอาหาร เป็นต้น
64 ขนั้ ตอนที2่ : การวินิจฉยั ทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท่ี1 ตัวอย่างการวินจิ ฉัยโรคของแพทย์และการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวินิจฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ ื่อโรคที่เกีย่ วข้องกบั อวยั วะตา่ งๆหรือระบบการ ปญั หาที่เกยี่ วข้องกบั โภชนาการ ทำงานต่างๆในร่างกาย การวินิจฉยั โรคจะไม่เปลยี่ นแปลงถา้ ผู้ป่วยยังคงมี การวนิ ิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลี่ยนแปลง อาการนัน้ อยู่ ไดต้ ามการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมการบริโภคของผ้ปู ่วย แมว้ ่าผปู้ ่วยยงั คงโนคเดมิ อยกู่ ็ตาม ตวั อย่างการวินิจฉัยโรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอยา่ งการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ผู้ปว่ ย บริโภคคารโ์ บร์ไฮเดรทมากเกินกวา่ ที่ร่างกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นคำศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใช้หลัก“PES statement” เพื่อใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผปู้ ่วย P: Problem คอื การระบุปญั หาท่ีเกีย่ วขอ้ งกบั โภชนาการของผู้ป่วย E: Etiology คอื สาเหตุของปญั หาที่ระบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบ่ี ่งชใี้ ห้เห็นถงึ ปัญหาทร่ี ะบไุ ว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู้ ่วยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตั้งใจ(NC-3.2) “related to” เนือ่ งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้ำหนักตวั ทีล่ ดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดือนท่ีผา่ นมา ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนำมา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention)
65 ข้ันตอนท่ี3 : การใหแ้ ผนโภชนบำบัด ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซึ่งสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแต่ละ เช่นการใหค้ ำแนะนำ ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรอื รายกลมุ่ การให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนูอาหาร หรอื การจดั อาหารใหก้ บั ผ้ปู ่วย เปน็ ตน้ ขน้ั ตอนท่ี4การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไวไ้ ด้บรรลุตามเปา้ หมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผู้ป่วยทำได้สำเร็จตามเป้าหมาย ให้กำลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถท่ีจะปฏิบัติเป็นพฤตกิ รรมท่ถี าวร หรือให้อยู่ในช่วงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกคร้ัง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมที่จะจะปรับ เป้าหมายใหเ้ พ่มิ ขึ้น หรืออาจจะเป็นปัญหาใหมท่ ่ีประเมินพบเพ่ิมเติม สำาหรับในกรณีที่ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นั้น ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขรว่ มกับผ้ปู ว่ ย โดยตอ้ งใหผ้ ู้ปว่ ยเปน็ หลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราทำหน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟงั ทด่ี ี และคอยแนะนำในส่ิงท่ีผปู้ ่วยต้องการทราบเพิ่มเที่จะช่วย ใหไ้ ปถงึ เปา้ หมายทต่ี ง้ั ไว้
66 Thank you Karimah kaji
Search
