I° VADEMECUM per il Pemfigo e Pemfigoide

Vademecum Informativo-comportamentaleper gli Ammalati di Pemfigo/Pemfigoide 1

Indice1. Informazioni di base . . . . . . . . . . . . . . . . . 42. Indagini diagnostiche . . . . . . . . . . . . . . . . 83. Approccio terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . 104. Medicazione delle lesioni e terapie per uso topico . . . . . . . . . . . . . . 125. Precauzioni particolari . . . . . . . . . . . . . . .146. Diritti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207. Qualità di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2

I° Vademecum informativo-comportamentaleQuesto vademecum è dedicato a tutti gli ammalati e a chista loro vicino, i quali, per la prima volta, si trovano dinanziad una malattia bollosa autoimmune e sono sopraffatti dadomande, dubbi e desiderio di conoscere in maniera piùapprofondita la patologia.I volontari ANPPI hanno raccolto le domande che conmaggior frequenza vengono poste dai pazienti ed hannointerpellato i medici dell'Istituto Dermopaticodell'Immacolata di Roma, punto di riferimento nazionaleper le Malattie Bollose Autoimmuni.Lo scopo principale è quello di fornire informazionibasilari, affinché ognuno possa affrontare conconsapevolezza e serenità l’iter terapeutico e superare ilsenso di smarrimento che, in maniera quasi inevitabile,insorge successivamente alla diagnosi. Altro obiettivo èquello di favorire la gestione della malattia promuovendo,la collaborazione tra i pazienti, l'associazione che lirappresenta e gli operatori sanitari. 3

 INFORMAZIONI DI BASE  Pemfigo e pemfigoide sono malattie contagiose?Pemfigo e pemfigoide, malattie bollose autoimmunitarie,NON sono contagiose.  Sono malattie ereditarie?Non sono ereditarie, ma sono stati descritti e osservatipochissimi casi familiari che hanno evidenziato unapredisposizione genetica.  Qual è la loro causa?La causa generalmente è sconosciuta, tranne che per icasi legati ad assunzione di farmaci o ad altre cause chevengono riconosciute solo successivamente.Sono stati inoltre suggeriti diversi agenti che agiscono daattivatori del PV tra cui virus, farmaci e alimenti.  A cosa è dovuta la comparsa di una malattia bollosa? 4

La comparsa di una malattia bollosa è dovuta allosviluppo, nel nostro organismo, di autoanticorpi diretticontro alcune strutture della pelle (desmogleine nelpemfigo, BP180 e BP230 nel pemfigoide).  Qual è la differenza tra pemfigo e pemfigoide?Entrambe sono malattie bollose autoimmunitarie,provocate da autoanticorpi diretti contro strutture diversedella pelle.Nel pemfigo sono attaccate le strutture più profonde, nelpemfigoide quelle più superficiali.Generalmente il pemfigoide è meno grave del pemfigo.  Avere una malattia autoimmune, può essere condizione favorevole affinché ne insorga un’altra, ugualmente autoimmune?In alcuni casi è possibile la coesistenza di altre malattieautoimmuni. Da chiarire però, che la presenza di unapatologia autoimmune non ne favorisce un’altra, ma è ladisregolazione del sistema immunitario che potrebbefacilitarne l’insorgenza. 5

 Sono malattie invalidanti?Dipende dalla gravità del quadro clinico e, nei casi severi,potrebbero esserlo.  Si guarisce da queste malattie?Il pemfigoide bolloso classico, a differenza delle altreforme, guarisce in una buona percentuale di casi, dopo unperiodo che, in letteratura, è riportato variare da qualchemese a qualche anno; in altri casi tende a cronicizzarsi,ma con una severità minore. Il pemfigo generalmente non guarisce, ma può andare inremissione per periodi anche molto lunghi grazie alleterapie.  Si muore di pemfigo/pemfigoide? La mortalità delle malattie bollose si è notevolmente ridotta negli anni, grazie alla scoperta di nuove terapie farmacologiche.  Qual è il centro specializzato nella cura del pemfigo e pemfigoide? Queste patologie vengono 6

curate in strutture dermatologiche. In Italia ci sono vari centri specializzati per la cura delle malattie bollose. A tal proposito, si veda: http://www.pemfigo.it/centri-di-riferimento-malattie-rare-in-italia/ 7

 INDAGINI DIAGNOSTICHE  Che cosa sono gli anticorpi anti-desmogleina 1 e 3 e gli anti-BP180 e -BP230?Con questi nomi si indicano quegli autoanticorpi chedeterminano l’insorgenza del pemfigo e il pemfigoide.  Come si possono dosare?Si possono dosare attraverso un semplice prelievoematico, tuttavia il titolo di questi anticorpi, non ènecessariamente correlato alla severità della malattia.1,4La titolazione può essere eseguita in diversi centriospedalieri.E’ possibile trovare il più vicino attraverso il seguente link:http://www.pemfigo.it/esami-antidesmogleine-pemfigo/  Ho i valori degli anticorpi antidesmogleina alti ma mi sento bene e non ho lesioni, devo preoccuparmi? No, ma sarebbe opportuno 8

eseguire una visita dermatologica di controllo una volta l'anno.  Cos’è l’immunofluorescenza diretta e indiretta?Sono esami che vengono eseguiti rispettivamenteattraverso una biopsia cutanea o un prelievo di sangue esono utili per confermare la diagnosi di malattia bollosaautoimmune. 1,4  Cosa è la biopsia cutanea?La biopsia cutanea è un piccolo intervento chirurgico inanestesia locale, durante il quale si preleva una piccolaparte di pelle a livello della lesione cutanea, al fine dieseguire l’esame istologico e l’immunofluorescenzadiretta. 9

 APPROCCIO TERAPEUTICO  Ad oggi, quali terapie sono disponibili per la cura del pemfigo/pemfigoide?La terapia di queste malattie bollose è essenzialmentebasata sull’utilizzo di farmaci immunosoppressori qualicortisonici, micofenolato di mofetile o sodico, azatioprinaed altri.Nell’ultimo decennio è stato approvato l’utilizzo delfarmaco biologico anti-CD20 (Rituximab o Mabthera®) inpazienti affetti da pemfigo con malattia grave e refrattariaalle terapie convenzionali. Altre terapie specifiche sonoin fase sperimentale.Per essere costantemente aggiornati sulle terapie,consultare periodicamente il sito www.pemfigo.it  Qual è la cura per il pemfigoide cicatriziale?La cura del pemfigoide cicatriziale prevede l’utilizzo difarmaci immunosoppressori, come quelli già indicati. 10

 Quando si esegue la terapia con Rituximab?In Italia, questo farmaco viene indicato in seconda lineanella terapia del pemfigo, ossia quando quella conimmunosoppressori non è stata efficace o ha portato effetticollaterali importanti oppure quando sussistono dellecontroindicazioni a queste terapie (ad esempio ilglaucoma, l’ulcera gastrica o l’osteoporosi severa per laterapia steroidea).  Il cortisone bisogna prenderlo a vita?In caso di remissione della malattia, possibile dopoterapia con farmaci immunosoppressori o con il rituximab,non è più necessario assumere il cortisone in manieracontinuata  Cos'è la remissione?E’ la completa assenza di segni o sintomi di malattia, inassenza di terapia farmacologica in atto. In alcuni casi,infatti, le terapie permettono la remissione per brevi olunghi periodi. 11

 MEDICAZIONE DELLE LESIONI E TERAPIE PER USO TOPICO  La corretta gestione delle lesioni è fondamentale per favorire la guarigione, ridurre il dolore ed il rischio di infezione. Per questo occorre seguire le indicazioni di uno specialista come un infermiere esperto nel wound care.  E' opportuno coprire le lesioni cutanee con medicazioni non aderenti o emollienti locali.  Lo specialista potrà prescrivere pomate antibiotiche o a base di cortisone.  Per le lesioni della mucosa orale il medico potrà prescrivere steroidi topici e anestetici locali.Cosa fare con le bolle, è corretto pungerle?E’ possibile rompere la bolla, in caso di quadri clinicilimitati, con strumenti sterili (ago) e con successivamedicazione della lesione cutanea. 12

Il pemfigoide comporta tantissimo prurito, cosaprendere per alleviarlo?Il dermatologo, dopo la visita, prescriverà l’ eventualeterapia antistaminica indicata per il prurito. Essapurtroppo, nei casi più severi di pemfigoide, non è sempresufficiente. 13

 PRECAUZIONI PARTICOLARIE’ possibile programmare una gravidanza con ilpemfigo/pemfigoide?Sì, è possibile. Tuttavia è necessario farlo, consultando ilproprio dermatologo ed il ginecologo, poiché alcuneterapie, come il Rituximab, comportano dei rischi per ilfeto.  Chi ha una patologia bollosa deve seguire una dieta particolare?Non sono previste restrizioni dietetiche particolari perchéle evidenze scientifiche sono ad oggi insufficienti ma èopportuno rivolgersi ad un nutrizionista soprattutto in casodi terapia cortisonica prolungata o lesioni del cavo orale eadottare uno stile alimentare sano.A tal proposito, si può consultare il documento Ruolo dellanutrizione nelle Malattie Bollose Autoimmuni al seguentelink www.pemfigo.it 14

Cosa non bisogna fare quando si è in trattamento conil Rituximab o con altri farmaci immunosoppressori?VACCINAZIONI:L'uso di vaccini vivi è controindicato in corso di terapieimmunosoppressive associate a terapia endovenosa coninibitori dei CD20 (es. Mabthera).I pazienti che ricevono terapia orale con cortisonici oimmunosoppressori possono essere vaccinati control'influenza stagionale, l'H1N1, tetano e pneumococco.Durante il trattamento con i suddetti farmaci è più facilecontrarre un'infezione, pertanto è necessario seguirenorme igienico/comportamentali che non aumentino irischi di una possibile infezione.  Durante la terapia cortisonica, cronica o limitata, è opportuno assumere integratori o farmaci per prevenirne gli effetti collaterali?  Il medico potrà consigliare l'Integrazione con vitamina D 15

 In pazienti a rischio di osteoporosi*, lo specialista potrà prescrivere il trattamento con bifosfonati (cioè alendronato, risedronato). *Si faccia riferimento alle donne in post menopausa e agli uomini con più di 50 anni che saranno sottoposti a trattamento con corticosteroidi per un periodo maggiore di 3 mesi)  Quando clinicamente indicato, devono essere usati antifungini sistemici, antivirali e antibioticiAssumendo dosi medio - alte di cortisone e in terapiasteroidea prolungata, quali indagini cliniche di routineoccorre fare, quali valori controllare e qualiprecauzioni adottare?Durante la terapia steroidea prolungata, occorre effettuarei seguenti controlli:  Esami ematici: emocromo, glicemia, elettroliti, vitamina D3. Per i diabetici anche emoglobina glicosilata.  Screening di base e profilassi dell'osteoporosi: tomografia ossea, sport, fisioterapia. 16

 Valutazione oftalmologica con controllo della pressione endoculare (per evitare il rischio di glaucoma e cataratta).  Controllo della pressione sanguigna.  Valutazione periodica di rischio trombosi (PT, PTT, INR).  L'uso di H2-bloccanti o inibitori della pompa protonica deve essere limitato ai pazienti ai quali ne viene diagnosticata la carenza con prove sufficienti.  Prestare attenzione all’igiene degli alimenti (in particolare, evitare carni crude e cibi precotti).  Sostegno psicologico nel caso di ansia e disturbi del sonno.Il cortisone causa disturbi del sonno?L’insonnia è un possibile effetto della terapia steroidea.Per questo motivo è consigliata l’assunzione del cortisonenelle ore mattutine. Nei casi di maggior disagio, si puòricorrere all’ausilio di blandi sedativi. 17

 Avendo la cataratta, è possibile operarsi? Ci si può sottoporre a un qualsiasi intervento chirurgico?E’ possibile fare un intervento chirurgico ma è necessarioconsultarsi prima con il dermatologo curante perché inalcuni casi può essere opportuno rimandare l'intervento.  Esistono precauzioni per le cure dentali?Sì.Innanzitutto è fondamentale eseguire una corretta igieneorale seguendo le indicazioni di un igienista dentalespecializzato.Inoltre, è necessario comunicare al proprio odontoiatra lapatologia di cui si è affetti in modo che possa mettere inatto le dovute precauzioni.In alcuni casi, il medico potrà prescrivere una terapiasteroidea nei giorni che precedono e seguono l'interventosul cavo orale.  Se fosse necessario fare indagini cliniche che 18

prevedano il mezzo di contrasto, ci sarebbero controindicazioni?NO  E’ possibile fare tatuaggi?E’ controindicato fare tatuaggi in corso di manifestazioni dimalattie bollose.  Si può prendere il sole ed andare al mare?I portatori di malattie bollose autoimmuni devono esporsicon prudenza alla luce diretta del sole, evitando inmaniera rigorosa l'arrossamento della pelle e l'esposizionedurante gli orari critici (orientativamente dalle ore 11 alle17 nel periodo estivo). Nei casi in cui l'esposizione allaluce solare è fortemente sconsigliata dal medico, lo stessopotrà prescrivere l'assunzione della Vitamina D attivata(calcifediolo o calcitriolo). 19

 DIRITTI  Con il pemfigo/pemfigoide, si ha diritto all’invalidità? Esiste un'esenzione per patologia ?L’invalidità per le malattie bollose è di pertinenza delleASL, alle quali si può presentare un certificato redatto daldermatologo.Esiste l’esenzione per patologia per il pemfigo ed ilpemfigoide: nei centri identificati nella cura delle malattiebollose, successivamente alla visita dermatologica e allaconferma della malattia, è possibile richiederla. 20

 QUALITA' DI VITACon queste malattie bollose è possibile ritornare aduna vita normale? In caso di forme lievi e/o con buona risposta ai farmaci, èsicuramente possibile. In molti casi, infatti, le terapieriescono a mandare in remissione la malattia anche perperiodi molto lunghi. Nei casi più severi invece, dipendestrettamente dalla risposta dell’organismo alle terapiesomministrate.Il sostegno psicologico, sia individuale sia attraversogruppi di sostegno reciproco, può rivelarsi un valido aiuto.Le malattie bollose infatti, possono mettere a dura proval’equilibrio emotivo, per questo, condividere le esperienzeriguardo al proprio vissuto quotidiano può essere moltoutile. 21

Questo vademecum è stato realizzato da:Comitato Direttivo Associazione Nazionale PemfigoPemfigoide Italy:Sara Schifano, Filippo Lattuca, Carola Pulvirenti.Silvana Bonelli paziente con Pemfigo VolgareMedici della Prima Divisione Istituto Dermopaticodell'Immacolata IRCSS:Dott. Biagio Didona, Dott.ssa Cinzia Mazzanti, Dott. FaniaLuca, Dott.ssa Alessia Provini.Ricercatore Biologia Molecolare IDI IRCSS: Dott. GiovanniDi Zenzo. 22