EPock t - book Adult Nursing II
จดั ทำโดย นางสาวธนญั ญา อนิ ทะสระ 6117701001087 เลขที่ 43 section.2
หน่วยที่1 แนวคดิ ทฤษฎีหลกั การพยาบาลในวัยผู้ใหญท่ มี่ ภี าวะการเจ็บปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต ความหมาย ภาวะเจบ็ ป่วยวิกฤต หมายถงึ ภาวะเจบ็ ปว่ ยทเี่ กดิ ขน้ึ ทันทีทันใด เกิดจากความเสือ่ มหน้าท่ที นั ทขี องอวยั วะ หรอื ระบบใดระบบหนึ่งท่ีสำคญั ของร่างกาย หรอื เกิดจากการกำเรบิ ของโรคเรอื้ รงั ซึ่งมอี าการรุนแรงท่ีก่อให้เกิด ภาวะเส่อื มหรอื เกดิ ปญั หาคุกคามต่อชีวิต เป็นภาวะวิกฤตของชวี ิตทีต่ ้องการการดูแลอยา่ งใกล้ชิดโดยการสังเกต การประเมนิ อาการและการให้การช่วยเหลอื และรักษาพยาบาลทั้งทางดา้ นร่างกาย จิตสงั คม และจติ วญิ ญาณทง้ั น้ี เพอื่ ให้ผปู้ ว่ ยมชี ีวติ รอดและปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกดิ จากโรคและการรักษา วิวฒั นาการของการดูแลผปู้ ่วยภาวะเฉยี บพลนั วกิ ฤต ผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะเฉยี บพลนั วิกฤต มีการจดั ตงั้ ให้รักษาในหนว่ ยพิเศษ คอื ICU (Intensive care unit) ICU คอื ห้องดูแลผูป้ ว่ ยหนัก เป็นพน้ื ท่ีพเิ ศษที่จัดไว้เพ่อื รกั ษาดแู ลอาการผูท้ ี่ป่วยหนัก หรือมอี าการสาหัสเส่ียงต่อ การเสียชวี ิตโดยเฉพาะ โดยมีการจดั ต้งั ครง้ั แรกในประเทศสหรฐั อเมริกา สมรรถนะของพยาบาลในหอผู้ป่วยวกิ ฤต สมรรถนะ (Competency) คอื ความรู้ ทักษะ ความสามารถ ของแต่ละบุคคลในการปฏิบตั งิ านใหบ้ รรลุ เป้าหมายอย่างมปี ระสทิ ธิภาพ ซึ่งแสดงให้เหน็ ถงึ พฤตกิ รรม ความรู้ เจตนา บคุ ลิกภาพทด่ี ตี อ่ การปฏบิ ัติงานนน้ั ๆ สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ คือ คุณลักษณะเชิงพฤติกรรมของพยาบาลที่เป็นผลมาจากความรู้ (Knowledge) ความสามารถหรือทักษะ (Skills) และคณุ ลักษณะ (Attributes) อ่ืนๆท่ีตอ้ งการให้มี เพือ่ ให้การ ปฏิบตั งิ านของพยาบาลชว่ ยใหบ้ รรลวุ สิ ัยทศั น์ พนั ธกจิ และภารกจิ ขององคก์ ร การปฏบิ ัตงิ านตามสมรรถนะของพยาบาลวิชาชพี หมายถึง การท่พี ยาบาลวชิ าชีพสมารถปฏิบัติก าร พยาบาลไดต้ ามขอบเขตของวชิ าชีพอย่างปลอดภยั มศี กั ยภาพในการพัฒนาตนเองและพฒั นางานอยา่ งต่อเน่ือง และเป็นสมาชกิ ท่ีดีของสังคม รวมถงึ การเปน็ ผูร้ ่วมงานท่ีมีประสิทธิภาพ สมรรถนะของพยาบาลในหอผูป้ ่วยวิกฤตประกอบดว้ ยสมรรถนะทีส่ ภาการพยาบาลกำหนด 8 ด้าน ดังน้ี 1. สมรรถนะดา้ นจริยธรรม จรรยาบรรณ และกฎหมาย 2. สมรรถนะดา้ นปฏิบตั กิ ารพยาบาลและการผดุงครรภ์ 3. สมรรถนะดา้ นคุณลักษณะเชิงวิชาชพี 4. สมรรถนะภาวะด้านภาวะผู้นำ การจัดการ และการพฒั นาคุณภาพ
5. สมรรถนะด้านวชิ าการและการวจิ ัย 6. สมรรถนะด้านการสอ่ื สารและสมั พันธภาพ 7. สมรรถนะดา้ นเทคโนโลยีและสารสนเทศ 8. สมรรถนะดา้ นสังคม รวมกับสมรรถนะทางคลินกิ อีก 4 ด้าน คอื ด้านการพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีปญั หาซบั ซอ้ น ด้านการจัดการ ขอ้ มูลได้เหมาะสม ด้านทกั ษะพเิ ศษในการพยาบาลเฉพาะดา้ นและด้านพัฒนาคุณภาพของการพยาบ าลโดยใช้ หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ การดูแลผู้ปว่ ยท่มี ภี าวะเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วิกฤต การดูแลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะเจ็บปว่ ยวกิ ฤตใหป้ ลอดภัยนั้น ต้องการสมรรถนะในการดูแลผูป้ ่วยอยา่ งมีประสทิ ธิภาพ ในดา้ นต่างๆ ดังนี้ 1. ดา้ นการประเมนิ ผู้ปว่ ย เปน็ ข้นั ตอนแรกทส่ี ำคญั ของกระบวนการพยาบาล มีการประเมินแรกรับและ ประเมนิ ทกุ ช่วงเวลา เน่ืองจากผปู้ ่วยมีอาการเปล่ียนแปลงตลอดเวลา แบบประเมนิ ผ้ปู ว่ ยท่มี ีภาวะ วกิ ฤตทน่ี ิยมใชม้ าก คือ แบบประเมินตามกรอบแนวคิดทางการพยาบาล FANCAS F Fluid & Electrolyte ประเมินความเพียงพอของการได้รับสารน้ำและลักษณะทาง คลินิกทีบ่ อกความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ A Aeration ประเมนิ การหายใจ/การทำงานของหัวใจ/ออกซิเจนในรา่ งกาย N Nutrition ประเมินความเพียงพอของสารอาหารท่ผี ู้ปว่ ยไดร้ บั C Communication ประเมนิ ความสามารถในการสือ่ สาร/ความตอ้ งการสือ่ สาร A Activity ประเมนิ การทำกจิ กรรม/การเคล่อื นไหวของผปู้ ว่ ย S Stimulation ประเมนิ การตอบสนองตอ่ สิ่งเรา้ เชน่ แสง เสยี ง ความเจบ็ ปวด เปน็ ต้น 2. ดา้ นการดูแลผูป้ ว่ ยดา้ นร่างกาย การชว่ ยเหลือผูป้ ว่ ยระยะวกิ ฤตดา้ นร่างกายเป็นสงิ่ ทส่ี ำคญั ท่ีตอ้ งให้ การรกั ษาพยาบาลให้ทนั ทว่ งที เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยมาโรงพยาบาลด้วยภาวะวกิ ฤตหรอื ภาวะลม้ เหลวของ ระบบใดระบบหนึง่ หรอื มีการบาดเจบ็ หลายระบบ หรือมภี าวะล้มเหลวหลายระบบรว่ มกนั 3. ด้านจิตสังคม ความต้องการด้านจิตสังคมก็เป็นปัญหาสำคัญของผูป้ ่วย ที่ต้องการพยาบาลที่มี ความสามารถในการจัดการเร่อื งต่างๆเมอ่ื เกดิ ภาวะเจบ็ ป่วยวิกฤต การให้ข้อมลู เกยี่ วกับสภาพรา่ งกาย และจดุ มุ่งหมายของการรักษาพยาบาลแก่ผู้ปว่ ยและญาติ กระตุน้ และให่การสนับสนนุ ผ้ปู ่วยและญาติ ในการตดั สนิ ใจในการกั ษาพยาบาล
4. การจัดสงิ่ แวดล้อมให้เหมาะสม ลดสง่ิ เรา้ ที่ก่อให้เกิดความเครยี ดในผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต เช่น เสยี งจากเครื่องชว่ ยหายใจ เสยี งงพดู คยุ จากแพทย์และพยาบาล หรอื สภาพผปู้ ่วยทีน่ อนอยรู่ อบ ขา้ งทม่ี คี วามเจ็บปวด ทกุ ข์ทรมาน เป็นตน้ การใช้กระบวนการพยาบาล กระบวนการพยาบาล เปน็ กระบวนทีพ่ ยาบาลวิชาชีพใชใ้ นการแกไ้ ขปัญหาสขุ ภาพของผู้รบั บรกิ ารอย่าง เป็นระบบ และมีขั้นตอนที่ตอ่ เนอ่ื งตามหลักวทิ ยาศาสตร์ ซง่ึ ประกอบดว้ ย 1. การประเมินภาวะสขุ ภาพ (Assessment) การเกบ็ รวบรวมข้อมลู โดยการ ซกั ประวตั ิ การตรวจร่างกาย ตามระบบ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ และนำข้อมลู ที่ได้มาวิเคราะห์ข้อมลู 2. การวนิ ิจฉยั การพยาบาล (Nursing Diagnosis) การกำหนดขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาล การกำหนดข้อมลู สนับสนุน 3. การวางแผนการพยาบาล (Nursing Planning) เป็นการวางแผนกจิ กรรมการพยาบาล เพือ่ แก้ไขปัญหา ของผปู้ ่วย โดยจัดลำดบั ความสำคัญของปัญหา โดยมีการกำหนดวัตถุประสงค์ของการพยาบาลและเกณฑ์ การประเมนิ ผลการพยาบาล 4. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล (Nursing Implementation) เปน็ การปฏบิ ัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล โดยพยาบาลจะตอ้ งมีความรแู้ ละทักษะในการปฏบิ ตั ิ และต้องมกี ารบนั ทึกขอ้ มูลกิจกรรมทุกค รั้งหลัง ปฏิบตั ิกิจกรรมการพยาบาล 5. การประเมินผลการพยาบาล (Nursing Evaluation) ประเมินความสำเร็จในการพยาบาล ตาม วัตถปุ ระสงค์ของการพยาบาล และเปน็ ไปตามเกณฑ์การประเมนิ ผลการพยาบาลหรอื ไม่ ซึ่งตอ้ งนำมา ประเมินสภาพซ้ำและดำเนนิ การตามขัน้ ตอนอย่างต่อเนอ่ื ง การใชก้ ระบวนการพยาบาลต้องอาศัยความร้แู ละทกั ษะของพยาบาลในการประเมนิ ปัญหา วางแผนการ พยาบาล กำหนดแนวทางการปฏบิ ัติกิจกรรมที่เหมาะสม และประเมนิ ผล การดูแลอย่างตอ่ เนือ่ งรวมทั้งการสือ่ สาร ท่มี ปี ระสทิ ธภิ าพท้งั ด้วยวาจาและการบันทึกทางการพยาบาล กระบวนการพยาบาลชว่ ยใหก้ ารปฏิบตั กิ ารพยาบาล มคี ุณภาพ สง่ เสรมิ ใหพ้ ยาบาลมีทกั ษะในการคิด ชว่ ยใหก้ ารสอื่ สารของทมี พยาบาลมปี ระสทิ ธภิ าพ การประเมินภาวะสุขภาพของผ้ปู ว่ ยภาวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน วกิ ฤต การประเมินสภาพปฐมภูมิ (Primary assessment) เพื่อระบุปญั หาท่คี ุกคามชีวิตหรือคว ามพิก ารจะ ประเมินสง่ิ สำคญั 4อยา่ ง ได้แก่ A = Airway เป็นการประเมนิ ทางหายใจวา่ ตรงโลง่ เพียงพอใหอ้ ากาศผ่านไปสปู่ อดไดเ้ ตม็ ที่หรือไม่ ถา้ ไม่ก็ต้องชว่ ยเปดิ ทางหายใจตามวธิ ีที่เหมาะสม
B = Breathing เปน็ การประเมินการหายใจวา่ เพยี งพอหรือไมอ่ ย่างไรตามหลกั การและวธิ ีประเมนิ ถ้า พบว่าไม่เพยี งพอต้องช่วยเหลอื ทนั ที C = Circulation เป็นการประเมินการไหลเวียนเลอื ดว่าเพยี งพอหรอื ไม่จากสาเหตใุ ด หากไม่เพยี งพอ ตอ้ งช่วยเหลอื ทันที D = Deformity เปน็ การประเมินว่าผู้ป่วยจะมสี าเหตุใดทางสมอง ไขสันหลังทเี่ สียหายจนจะท ำให้ ผูป้ ่วยเกิดความพกิ ารได้ ถ้าไม่ได้รบั การดูแลที่ถกู ตอ้ งทนั ทว่ งที หากพบหรอื มีประวัติน่าสงสัยต้องใหก้ ารช่วยเหลือ ตามหลักการทนั ที แนวคดิ การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวการณเ์ จบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤต FASTHUG and BANDAIDS กรอบแนวคิด FASTHUG คิดค้นโดย ดร.วินเซน็ ต์ (Vincent JL) แพทยผ์ ู้เชี่ยวชาญในการดูแลผ้ปู ว่ ยวกิ ฤต โดยเช่ือวา่ กรอบแนวคดิ นี้จะเป็นตวั ช่วยให้ทมี สขุ ภาพทเ่ี กย่ี วขอ้ งกับการดูแลผูป้ ว่ ยวกิ ฤต มีแนวทางทชี่ ดั เจนทำให้ การดูแลผ้ปู ว่ ยวกิ ฤตมีคณุ ภาพมากย่งิ ขน้ึ หลังจากน้ัน George ได้พัฒนากรอบแนวคดิ FASTHUG เพิ่มเติม เพื่อให้ครอบคลมุ ทุกมิติของการ พยาบาลจึงกลายเป็น FASTHUG และ BANDAIDS กรอบแนวคดิ FASTHUG และ BANDAIDS ตัวช้ีวัด ตัวชว้ี ัดเชงิ กระบวนการของผูป้ ่วยวกิ ฤตทุกราย F Feeding (อาหาร/สารอาหาร) 1. ต้องไดร้ บั อาหารภายใน 24 ชว่ั โมงแรก 2. จำนวนแคลอรีเปา้ หมาย 25 Kcal/กก./วัน A Analgesia (การประเมินและจัดการความปวด) 3. สารโปรตีนเปา้ หมาย 1.5-2.0 กรัม/กก./วัน S Sedation (การควบคมุ ระบบประสาท) 4. ถา้ รับอาหารผา่ นทางเดินอาหารปกตไิ ม่ไดพ้ ิจารณ าการให้ T Thromboembolic prevention อาหารทางหลอดเลือดดำ (การป้องกนั ล่ิมเลือดหลอดเลอื ด) ไดร้ บั การประเมินและจัดการความปวดด้วยเครื่องมือ critical care pain observation tool (CPOT) จัด ก ารค ว ามป ว ดท ี่ค ะแนน มากกว่า 2 คะแนน16 ไดร้ บั การประเมินความจำเปน็ ในการใชย้ าควบคุมระบบป ระส าท เพ่อื ใหผ้ ู้ปว่ ยสงบ สขุ สบายมากท่ีสุด ต้องไมม่ ปี ระสบการณ์ของความ ไม่สขุ สบาย ทงั้ นี้ตอ้ งพจิ ารณาหยุดยา เพือ่ หย่าเคร่ืองช่วยหายใจทุก เช้า ได้รบั การป้องกนั ล่ิมเลอื ดหลอดเลอื ดด้วยยาหรือเคร่ืองบบี ไลเ่ ลือด
H Head of thebedelevated (การจัดท่านอนศีรษะสงู ) ปรับเตียงนอนศรี ษะสงู ไม่น้อยกวา่ 30 – 45 องศา ยกเว้นในราย ทีม่ ขี ้อจำกดั U Stress Ulcer prophylaxis (การป้องกนั การเกิดแผล) ได้รับการปอ้ งกันการเกดิ แผลในทางเดินอาหารจากภาวะเครยี ด G Glucose control (การควบคมุ ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด) ไดร้ ับการควบคุมระดบั น้ำตาลในเลอื ด 80 – 200 mg% B Bowels addressedor increaseddaily ไม่เกิดภาวะทอ้ งผกู (เป้าหมายขบั ถา่ ยอย่างน้อย 3 วนั ตอ่ 1 ครง้ั ) (การดแู ลดา้ นการขบั ถา่ ย) กรณีทอ้ งเสยี มากกว่า 3 ครง้ั ต่อวนั ตอ้ งไดร้ ับการจัดการแกไ้ ข A Activity (การกระตุ้นการเคลื่อนไหว/ออกกำลงั กาย) ต้องไดร้ ับการกระตุน้ การเคล่ือนไหว N Nighttime rest (การนอนหลับในเวลากลางคนื ) ส่งเสริมการนอนหลบั ในเวลากลางคนื ให้ได้มากที่สดุ หรืออย่าง น้อย ไม่น้อยกว่า 5 ชั่วโมงต่อวนั D Disability prevention and discharge planning ได้รับการป้องกันความพกิ ารซ้ำซ้อนหรือโรคแทรกซ้อนและการ (การป้องกนั ความพิการซำ้ ซ้อนหรอื โรคแทรกซอ้ น และ วางแผนจำหน่าย การวางแผนจำหนา่ ย A Aggressive alveolar maintenance ค่าแรงดนั ในปอด (plateau pressure) ไมใ่ หม้ ากกวา่ 30 เซนตเิ มตร (การปกปอ้ งถงุ ลมปอด) ได้รับการพจิ ารณาหย่าเครือ่ งช่วยหายใจทกุ วัน I Infection prevention (การป้องกันการตดิ เช้อื ) ได้รับการพิจารณาถอดอุปกรณ์ที่สอดใส่ภายในร่างกายเรว็ ท่สี ุด บคุ ลากรทีเ่ ก่ยี วข้องต้องลา้ งมือกอ่ นหลงั สมั ผสั ผู้ปว่ ยอยา่ งเคร่งครัด D Delirium assessment andtreatment ไดร้ ับการป้องกนั การเกิดภาวะสบั สนเฉยี บพลันโดยการส่งเสริมการ (การประเมินและปอ้ งกนั /ดแู ลภาวะสับสนเฉียบพลนั ) เคล่อื นไหว ส่งเสรมิ การนอนหลับในเวลากลางคนื ได้รับการจัดการ ความปวด ถอดอปุ กรณต์ ่างๆ โดยเรว็ และลดจำนวนวันนอนในไอซียู S Skin and spiritual care ไดร้ บั การดแู ลผิวหนังเพอื่ ลดโอกาสเกิดแผล26 และได้รับการดูแล (การดแู ลผิวหนังและการดแู ลดา้ นจติ วญิ ญาณ) ดา้ นจติ วิญญาณ กรอบแนวคิด FASTHUG และ BANDAIDS ได้นำมาใช้ในการดแู ลผปู้ ่วยท่ีได้รบั บาดเจ็บหลายระบบและมี ระบบหายใจล้มเหลวอยา่ งรนุ แรง พบวา่ ช่วยใหผ้ ้ปู ว่ ยมีอาการดีขึ้นสามารถออกจากหอผปู้ ่วยวิกฤตได้ภายใน 11 วันท้งั น้ีเพื่อให้เกดิ ประโยชน์สูงสุด แนะนำให้ประเมนิ ผปู้ ่วยด้วยกรอบแนวคดิ นี้อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 ครงั้
หนว่ ยท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่วยระยะท้ายของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต Palliative Care เม่ือโรคเข้าส่รู ะยะสุดท้ายผปู้ ่วยกลุม่ นมี้ กั จะทนทุกขท์ รมานจากการรักษา เมอ่ื ถึงระยะเวลานน้ั การยอื้ ชีวิต ผู้ปว่ ยจะไมก่ อ่ ให้เกดิ ประโยชน์ Palliative Care เป็นทางเลอื กทีจ่ ะชว่ ยให้ผ้ปู ว่ ยไม่ทกุ ข์ทรมานเม่อื ระยะสุดท้าย มาถึง การดแู ลแบบ Palliative Care เปน็ การดแู ลที่คำนึงถงึ คณุ ภาพชวี ิตของผปู้ ว่ ยเปน็ สำคญั โดยมเี ปา้ หมายให้ ผูป้ ่วยและครอบครวั สามารถเผชญิ ความเจ็บป่วยท่ีมีอยไู่ ด้และมีคณุ ภาพชวี ิตที่ดที ่สี ดุ เทา่ ทจ่ี ะทำได้ ซึ่งประกอบดว้ ย การปอ้ งกันและการลดภาวะทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด และมปี ญั หาด้านอ่ืนทั้งด้ายรา่ งกาย จิตใจ และ จติ วิญญาณ หลักสำคญั ในการทำงาน Palliative Care 1. การสร้างความตระหนักในตนเองเกย่ี วกบั ความเช่ือเร่ืองการดูแลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย 2. การสรา้ งบรรยากาศและสิง่ แวดลอ้ มเพื่อส่งเสรมิ การดแู ลระยะสุดทา้ ย 3. การพฒั นาการสื่อสารเรอ่ื งราวระยะสุดท้าย 4. ดแู ลแบบใจถึงใจ การพยาบาลแบบประคบั ประคอง แนวทางการพยาบาลแบบประคบั ประคอง 1. การรกั ษาตามอาการของโรค 2. การดูแลครอบคลมุ ทั้งการรกั ษา และการพฒั นาคณุ ภาพชวี ิตสำหรบั ผู้ปว่ ยและครอบครวั รวมไปถึงการ ดูแลดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สังคม และจิตวญิ ญาณ เพือ่ บรรเทาความทุกข์ทรมานตา่ งๆทเี่ กิดขน้ึ 3. การชว่ ยให้ผู้ปว่ ยระยะทา้ ยไดร้ บั รูว้ า่ ความตายเป็นเรือ่ งปกติ และเป็นเรือ่ งธรรมชาติ 4. การใชก้ ารทำงานแบบพหุวชิ าชพี ( interdisciplinary team ) เพ่อื ใหก้ ารดแู ลอย่างทัว่ ถงึ ในทกุ มิติของ ปัญหา 5. การสนับสนุนส่งิ แวดล้อมท่เี อื้อตอ่ การมคี ณุ ภาพชวี ติ ท่ีดขี องผปู้ ่วยและครอบครวั การพยาบาลผู้ปว่ ยระยะท้ายของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต (End of life care in ICU) ผปู้ ่วยวกิ ฤตระยะทา้ ย หมายถึง บคุ คลทเี่ จ็บป่วยดว้ ยโรคเฉยี บพลนั หรอื เรอ้ื รังท่คี กุ คามต่อชวี ติ มผี ลให้การ ทำงานของอวัยวะสำคัญของร่างกายล้มเหลวจนรา่ งกายไม่สามารถปรบั ตัวตอ่ ความลม้ เหลวได้ ทำให้ระดับความ รู้สึกตัวต่ำลง สัญญาณชพี ไมค่ งทไี่ มส่ ามารถรกั ษาและรักษาดว้ ยวธิ ีใดๆได้ การดำเนนิ ของโรคเข้าสู่ระยะท้ายและ ตายในที่สดุ
▪ บริบทของผู้ป่วยระยะทา้ ยในหอผ้ปู ่วย ICU - การใหบ้ รกิ ารแก่ผปู้ ่วยวกิ ฤตทม่ี คี วามเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง มีภาวะคุกคามตอ่ ชีวติ และมีการใช้เทคโนโลยที ่ี ทันสมัยในการทำหตั ถการและการตดิ ตามอาการ - พิจารณารับเฉพาะผปู้ ว่ ยหนักทมี่ โี อกาสหายสงู - ความยากลำบากในการระบุว่าผปู้ ว่ ยวิกฤตรายใดเปน็ ผู้ปว่ ยระยะท้าย ▪ ลกั ษณะของผู้ปว่ ยระยะท้ายในไอซียู - ได้รับการรักษาด้วยวิธีการที่ซับซ้อนด้วยเครื่องมือหลายชนิด เพื่อช่วยให้ปลอดภัยแล ะเกิด ภาวะแทรกซอ้ นน้อยท่ีสุด - เกดิ จากอวยั วะหนึง่ หรือหลายอวยั วะทำงานลม้ เหลวจากโรคหรอื อันตรายต่างๆ - ผู้ปว่ ยที่มโี อกาสรอดน้อยและมีแนวโน้มวา่ ไม่สามารถชว่ ยชวี ิตได้ - ผปู้ ่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของอาการไปในทางทแ่ี ยล่ ง ▪ แนวทางการดแู ลผปู้ ่วยระยะท้ายในไอซยี ู - การดแู ลผ้ปู ่วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพโดยเฉพาะมิตดิ า้ นจติ วิญญาณ เพราะ จิตวิญญาณเป็นแก่นหลักของชีวิต หรือเครื่องยึดเหนีย่ วจิตใจช่วยใหบ้ คุ คลก้าวข้ามปัญหาและ อุปสรรคตา่ งๆ - การดูแลญาติอยา่ งบุคคลสำคัญทีส่ ุดของผูป้ ว่ ยระยะทา้ ย โดยสอดคลอ้ งกบั บรบิ ทวฒั นธรรม ความเชอื่ ศาสนา และสังคมของผูป้ ว่ ยและญาติ - การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและญาติใหพ้ รอ้ มเตม็ ทีใ่ นการดูแล ผ้ปู ่วยและญาติ การพยาบาลผู้ปว่ ยระยะทา้ ยของชีวติ ในผู้ปว่ ยเรอื้ รัง ผู้ปว่ ยเรือ้ รังระยะท้ายไมส่ ามารถรักษาให้หายขาด โดยเปน็ ท่ผี ู้ปว่ ยอยใู่ นภาวะพง่ึ พิง และดูไมส่ ามารถดูแล ตนเองได้ ▪ ลกั ษณะของผ้ปู ว่ ยเรื้อรงั ระยะท้าย - การมปี ญั หาที่ซับซ้อนและมีอาการที่ยากต่อการควบคุม โดยมักมีอาการและอาการแสดงทางคลินิก เปล่ียนแปลงไปในทางทแี่ ยล่ ง - การมีความสามารถในการทำหน้าที่ของร่างกายลดลง จนนำไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้ังด้าน ร่างกาย จิตใจ สงั คม และจติ วิญญาณ
- การมีความวิตกกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลัวตายอย่างโดดเด่ียว รวมไปถงึ การมีภารกิจคง่ั ค้างที่ไม่ได้รบั การจัดการก่อนตาย จนส่งผลทำใหช้ ว่ งระยะสดุ ท้ายของชีวติ เป็นวาระแห่งความ เศรา้ โศก ▪ แนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยเรอื้ รงั ระยะท้าย จากการที่ผปู้ ่วยเรอ้ื รงั ระยะเป็นผปู้ ว่ ยทีอ่ ยู่ในภาวะพงึ่ พิง และไมส่ ามารถดแู ลตนเองได้ พยาบาลจึงเป็นทมี่ ี บทบาทสำคญั ในการดูแลผู้ป่วย โดยมีแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ย คือ 1. การดูแลและใหค้ ำแนะนำแก่ผู้ปว่ ยและญาตใิ นการตอบสนองความตอ้ งการด้านร่างกาย การดูแลเรอื่ งการรบั ประทานอาหารและนำ้ การดูแลเร่อื งความสะอาดของร่างกาย การขบั ถ่าย การพักผอ่ นนอนหลบั 2. การดแู ลใหค้ ำแนะนำแก่ผปู้ ว่ ยและญาติในการจดั สภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เพื่อเยียวยาจิตใจ ป้องกันอันตราย และปอ้ งกนั การพลัดตกหกล้ม 3. การดูแลเพือ่ ตอบสนองด้านจติ ใจและอารมณข์ องผปู้ ่วยและญาติ มีสัมพันธภาพที่ดกี บั ผ้ปู ่วย และ เข้าใจปฏิกริ ิยาของผ้ปู ่วยตอ่ ความเจบ็ ปว่ ยและความตาย 4. การเปน็ ผู้ฟังทดี่ โดยไวต่อความความรู้สกึ ของผู้ปว่ ย มีการแสดงปฏิกริ ยิ าตอบรับพอสมควร อดทน และสังเกตผ้ปู ว่ ยดว้ ยความระมัดระวงั 5. เปิดโอกาสและให้ความร่วมมอื กบั ผใู้ กล้ชดิ ของผปู้ ว่ ยและครอบครัว ในการดแู ลผปู้ ว่ ยโดยเฉพาะดา้ น การเตรยี มความพรอ้ มของญาตกิ อ่ นจะเขา้ ผู้ปว่ ยในช่วงวาระสุดท้าย และการเตรยี มใหญ้ าติพรอ้ มรับ กบั ความสญู เสียและการจากลา 6. การใหก้ ำลังใจแกค่ รอบครวั และญาตอของผูป้ ว่ ยในการดำเนินชีวิตแม้วา่ ผู้ป่วยจะเสียชวติ แลว้ การพยาบาลผู้ปว่ ยด้วยหวั ใจความเปน็ มนุษย์ จิตวิญญาณ ( Spirituality ) เปน็ แนวคดิ ท่ีมคี วามซบั ซ้อน และเปน็ ส่ิงที่มีคณุ คา่ สงู สดุ ต่อมนษุ ยโ์ ดยอยบู่ น พ้นื ฐานความเชื่อทีเ่ กีย่ วขอ้ งกบั ศาสนา และการให้คณุ คา่ และความหมายของชีวิต โดยจะเกย่ี วข้องโดยตรงกบั การ ดแู ลแบบประคบั ประคอง หากบคุ คลมีจิตวญิ ญาณท่ีดี จะเกิดการมองโลกในแง่บวก เกดิ ความเข้าใจ ในคว าม เจ็บปวดและความทกุ ข์ทรมาน และเกดิ ความตอ้ งการที่จะช่วยเหลอื ให้ผปู้ ว่ ยเจบ็ ปวดและทกุ ขท์ รมานลดลง และ นำไปสู่การดูแลด้วยหวั ใจความเป็นมนุษย์ ▪ หลกั การดูแลผู้ปว่ ยด้วยหัวใจความเปน็ มนษุ ย์ - การมีจติ บริการด้วยการให้บรกิ ารดจุ ญาติมิตรและเทา่ เทียมกัน - การดูแลทง้ั ร่างกายและจิตใจเพอื่ คงไวซ้ ึ่งศักดิ์ศรคี วามเป็นมนุษย์
- การมีเมตตากรุณา การดูแลอยา่ งเอ้ืออาทร และการเอาใจเขามาใสใ่ จเรา และเอาใจใสใ่ นคุณคา่ ของ ความเปน็ มนษุ ย์ - การให้ผรู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นร่วมในการดูแลตนเอง ▪ ลักษณะของการเป็นผ้ดู ูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยดว้ ยหัวใจความเปน็ มนษุ ย์ มเี มตตา สงสาร ตระหนักถึงดา้ นจติ วญิ ญาณ การให้อภัย มจี ิตใจอยากช่วยเหลอื เขา้ ใจธรรมชาตขิ องบุคคล มีทักษะการส่อื สาร รู้เขา รู้เรา เขา้ ใจวฒั นธรรม มคี วามผาสุกทางจิตวิญญาณ เอาใจเขามาใสใ่ จเรา เคารพในความเปน็ บคุ คล การทำงานเปน็ ทีม แนวปฏิบตั ิการดแู ลผู้ป่วยเรอื้ รงั ที่คกุ คามชวี ิตแบบประคบั ประคอง ดา้ นการจัดการส่ิงแวดลอ้ ม - สง่ เสริมใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครัวในการเตรยี มอปุ กรณเ์ ครื่องใช้และมอี ิสระ ในการจัดสภาพแวดลอ้ ม - จดั ห้องแยกหรอื สถานทเี่ ปน็ สดั ส่วนและสงบ ดา้ นการทมี สหวิชาชพี - เปดิ โอกาสให้วชิ าชพี อ่นื มีส่วนร่วมในทีมสหวิชาชพี - ส่งเสรมิ ให้บคุ ลลภายนอกทสี่ นใจเปน็ อาสาสมคั รดแู ลผ้ปู ว่ ยระยะ ประคบั ประคอง ด้านการดูแลผปู้ ่วยแบบองค์รวม - กำหนดการดูแลโดยยดึ ผู้ปว่ ยเปน็ ศูนย์กลาง ใชก้ ระบวนการพยาบาลเปน็ เครือ่ งมือในการดูแล - จดั กิจกรรมบำบัดทชี่ ่วยใหจ้ ติ ใจผ่อนคลายและเปดิ โอกาสใหผ้ ้ปู ว่ ยลละ ครอบครัวปฏบิ ัตกิ จิ กรรมทางศาสนา ด้านการจดั การความปวด - กำหนดแนวปฏิบตั ิทเี่ ปน็ มาตรฐานดา้ นการใชย้ า และบรรเทาโดยไมใ่ ช้ยา ใช้ยา & ไมใ่ ชย้ า - ประเมินและติดตามระดับความรู้สกึ ตัวของผ้ปู ว่ ย ทัง้ ก่อน ขณะและหลัง ไดร้ บั ยาบรรเทาปวด ดา้ นการวางแผนจำหน่ายและ - ประเมนิ ความพรอ้ มในการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาล การส่งต่อ - จัดให้มีบรกิ ารใหค้ ำปรกึ ษาทางโทรศัพท์ เพ่ือขอคำปรกึ ษาเมือ่ มีปัญหาใน การดแู ลทบี่ ้าน ดา้ นการตดิ ตอ่ สอื่ สารและการ - จดั ระบบการส่อื สารและให่ความรแู้ ก่ผปู้ ว่ ยและครอบครวั ประสานงานกบั ทีมสหวชิ าชีพ - กำหนดแนวปฏิบตั ิรว่ มกบั ทมี สหวิชาชพี โดยการตรวจเยยี่ มผปู้ ่วยพร้อม กนั อยา่ งสมำ่ เสมอ
ดา้ นการกฎหมายและจริยธรรม - กำหนดขอ้ ตกลงรว่ มกนั ในการเคารพต่อการตดั สนิ ใจของผปู้ ว่ ยและญาตทิ ี่ จะใส่/ไม่ใส่ท่าช่วยหายใจ ด้านการเพ่มิ สมรรถนะใหแ้ ก่ บคุ ลากรและผบู้ ริบาล - ดำเนินการใหผ้ ู้ปว่ ยมสี ่วนรว่ มและตดั สนิ ใจดว้ ยตนเอง ด้านการจดั การคา่ ใช้จ่าย - สนับสนนุ ให้มีการศกึ ษาวจิ ยั ในเร่ืองการดแู ลลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคอง - กำหนดขอ้ ตกลงรว่ มกันกับเจ้าหนา้ ที่ ใหเ้ ขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการ แพทยข์ องโรงพยาบาลระดับตตยิ ภมู ิ - สนับสนนุ คา่ ใช้จ่ายและระยะใหม้ ีความเหมาะสมในการนอนโรงพยาบาล - สนับสนนุ ใหม้ รี ะบบการหมุนเวยี นเครอ่ื งมอื ทางการแพทย์ทโ่ี รงพยาบาลได้ จากการบรจิ าค และจดั ตั้งกองทนุ เพือ่ ชว่ ยเหลือเรื่องคา่ ใชจ้ า่ ย
หนว่ ยท4ี่ การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีภาวะวิกฤตระบบหายใจ ระบบทางเดินหายใจ เปน็ ระบบท่ีมที างติดต่อกบั อากาศภายนอกโดยตรง ในการหายใจสูดอากาศเข้าไปสู่ ส่วนปลายสุดของทางเดนิ หายใจ คือ ถงุ ลมปอด สาเหตทุ ี่ทำใหเ้ กิดโรคของระบบทางเดินหายใจ - การสบู บหุ ร่ี - มลภาวะทางอากาศ - การตดิ เช้ือของทางเดินหายใจ - การแพ้ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของการหายใจ ประวตั เิ ก่ียวกบั อาการและอาการแสดงท่ีสำคญั คอื อาการไอ เช่น ไอแห้งๆ ไอมเี สมหะ ไอมีเลือดปน , อาการเจบ็ หนา้ อก, อาการหายใจลำบาก, หายใจมเี สยี ง เช่น wheezing stidor crepitation, อาการเขียวคล้ำ และปลายนวิ้ ปมุ้ การตรวจรา่ งกาย 1. การดู (Inspection) - ดลู กั ษณะทว่ั ๆไป เชน่ ท่าทาง การพดู สีผวิ หนัง รูปรา่ งกล้ามเนอื้ หน้าอกและหน้าอ กท้ังสองข้าง เท่ากนั หรือไม่ - ดูรปู ร่างของทรวงอก ลักษณะของทรวงอกที่ผดิ ปกติ เช่น อกนนู /อกไก่, อกบุม๋ , อกถังเบียร์ 2. การคลำ (palpation) การคลำเพ่อื ตรวจสอบบรเิ วณที่กดเจบ็ (Tenderness), หาก้อน คลำตอ่ มนำ้ เหลอื ง, การเคล่อื นไหวของ ทรวงอกขณะหายใจ (Respiratory Excurtion) 3. การเคาะ (Percussion) การเคาะจะทำให้เกิดการส่นั สะเทอื นของผนงั หนา้ อกและอวัยวะท่อี ยขู่ ้างใต้ การ เคาะจะเคาะท้งั ด้านหน้า ด้านข้าง ดา้ นหลัง แต่ปกตเิ รม่ิ เคาะด้านหลังก่อน แลว้ เคาะดา้ นข้าง และ ด้านหนา้ ตามลำดับ 4. การฟัง (Auscultion) ใช้ในการประเมินอากาศทเ่ี ข้าไปในหลอดลม ทำใหท้ ราบถงึ การเปลี่ยนแปลงทาง พยาธสิ ภาพของทรวงอก
เสียงหายใจ (Breath Sound) ลักษณะเสียงหายใจท่ีผดิ ปกติ แบ่งเป็น 2 พวก 1. เสยี งท่ีดังต่อเนือ่ งกัน (Continuons sound) แบง่ เป็น 4 ชนิด - เสยี งลมผ่านหลอดลมใหญเ่ ปน็ เสยี งต่ำ ทมุ้ (Low-pitched sound) เรยี กว่า Rhonchi - เสียงลมผ่านหลอดลมเลก็ ๆหรือหลอดลมทต่ี ีบแคบมาก จะฟังได้เสียงสูง เรยี กว่า wheezing - เสียงเสยี ดสขี องเยื่อหมุ้ ปอดทอี่ กั เสบ ลักษณะของเสียงคล้ายถนู ิว้ มือขา้ งหจู ะฟังไดย้ ิน ทงั้ หายใจเขา้ -ออก เรยี กวา่ Pleural Friction - เสียงทเี่ กิดจากการอดุ ตันของหลอดลมใหญข่ ณะหายใจเขา้ จะได้ยนิ ตอ่ เนื่องกันขณะ หายใจเขา้ เรียกวา่ Stridor 2. เสียงทด่ี ังไมต่ อ่ เนือ่ งกัน (Noncontinuous sound) เกิดจากทางเดนิ หายใจตีบแคบขณะหายใจออก เมอื่ หายใจเขา้ ลมเปิดผา่ นได้ชา้ กว่าปกติ เสยี งคล้ายฟองอากาศแตก (Crepitation) ฟงั ไดท้ ี่หลอดลมใหญ่ ฟัง ได้ยนิ เม่ือเรม่ิ หายใจเขา้ จนถงึ ช่วงกลางของการหายใจเข้า เสยี งลมหายใจผ่านนำ้ มกู ในหลอดลมฝอย จะฟงั ไดเ้ มือ่ เกอื บสิ้นสดุ ระยะหายใจเขา้ โรคในระบบทางเดินหายใจ โรคหวัด (Common cold or acute coryza) โรคหวัด (Common cold or acute coryza) เปน็ โรคทีต่ ิดตอ่ กนั ได้รวดเรว็ ผู้ปว่ ยจะปรากฎอาการหลงั ไดร้ บั เชื้อไวรัสประมาณ 2 วนั สาเหตุ เกิดจากเชือ้ ไวรสั หลายชนิด เรียกวา่ Coryza Viruses ในผู้ใหญ่เกดิ จาก Rhinovirus ลกั ษณะทางคลนิ กิ และพยาธิสรรี วทิ ยา เรมิ่ ดว้ ยคดั จมูก จาม คอแห้ง มีนำ้ มกู ใสๆไหลออกมา บางรายมอี าการปวดหู ไอ และอาจมอี าการ ออ่ นเพลีย โรคมักเป็นไมน่ านเกนิ 2-5 วนั แตอ่ าจมอี าการอยถู่ ึง 5-14 วนั ถา้ มากกว่า 14 วันและมไี ข้ เปน็ Acute Upper Respiratory Infection (URI) การรกั ษา รกั ษาตามอาการ คือ พักผ่อนและใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) เปน็ การอกั เสบของหลอดลมใหญ่หรือหลอดลมคอ เนื่องจากมีการระคายเคืองหรอื การติดเช้อื อบุ ตั กิ ารณ์และระบาดวทิ ยา เปน็ โรคทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในประเทศไทย เพราะสาเหตทุ ี่ทำให้เกิดโรคมีท้ังจาก การตดิ เชื้อแบคทีเรีย ไวรสั ไมโครพลาสมา พยาธิ และการระคายเคอื ง เช่น อากาศเยน็ ฝุ่นละอองตา่ งๆ การสูบ บหุ ร่ี เป็นต้น พยาธิสรีรวิทยา
เชื้อโรคเขา้ มาในหลอดลม ทำให้มกี ารบวมของเยื่อบหุ ลอดลม เม่ือเกิดการบวม ทำให้เกิดการอกั เสบของ เย่อื บุหลอดลมในระยะต่อมา เปน็ การขัดขวางการทำหนา้ ท่ขี อง cilia จึงเกิดเป็นเสมหะและมีการไอเป็นเสมหะ ออกมา การรกั ษา เป้าหมายของการรักษา เปน็ การประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคเกิดการลกุ ลามและปอ้ งกันการติด เชอ้ื ซ้ำ รักษาโดยการให้ยา คอื ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏชิ วี นะและยาแกป้ วดลดไข้ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) เปน็ การอักเสบของเน้อื เยอ่ื ปอด มหี นองขัง บวม จงึ ทำหนา้ ท่ไี ดไ้ มเ่ ต็มที่ ทำให้เกิด การหายใจหอบเหนือ่ ย อาจมีอันตรายถงึ ชีวิตได้ จงึ นบั วา่ เปน็ โรครา้ ยเฉยี บพลันชนดิ หนงึ่ สามารถประเมินได้โดย การถา่ ยภาพรังสปี อด ถา้ มีความผดิ ปกตจิ ะเห็นเปน็ ฝา้ สขี าว การตดิ ต่อ เกดิ การตดิ ต่อจากนำ้ ลายและเสมหะของผปู้ ่วย และสามารถแพร่กระจายโดยการไอ จาม หรอื หายใจรดกัน การสำลักเอาสารเคมี หรอื เศษอาการเข้าไปในปอด การแพรก่ ระจายไปตามกระแสเลอื ด เช่น การฉีด ยา การใหน้ ้ำเกลือ สาเหตขุ องโรค 1. เชื้อแบคทีเรียที่พบได้บ่อย ได้แก่ เชื้อ Pneumococcus และที่พบได้น้อย ไม่ร้ายแรง ได้แก่ Staphylococcus และ Klebsiella 2. เชอ้ื ไวรสั เช่น ไขห้ วัดใหญ่ หดั อีสุกอใี ส เชื้อไวรสั ซาร์ส 3. เช้อื ไมโครพลาสมา ทำใหเ้ กดิ ปอดอักเสบชนิด Atypical pneumonia 4. อนื่ ๆ เช่น สารเคมี เชื้อ Pneumocystis carinii เปน็ สาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผู้ป่วยเอดส์ เชื้อรา พบ ได้นอ้ ยแต่รนุ แรง พยาธิสภาพ แบ่งออกเปน็ 3 ระยะ ระยะท่ี 1 ระยะเลือดคงั่ พบใน 12-24 ช่วั โมง เชื้อแบคทีเรียนเขา้ ไปในถุงลมและมีการเพ่ิมจำนวนขึ้นอย่าง รวดเรว็ มเี ลอื ดคั่งบริเวณท่มี ีการอกั เสบและมี Cellular Exudate เข้าไปในถงุ ลม ระยะนี้อาจมีเชื้อแบคทเี รียเขา้ สู่ กระแสเลือด (Bacteremia) ระยะที่ 2 ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization) เกดิ ขึ้นในวนั ที่ 2-3 ของโรค พบมีเมด็ เลือดแดงและ ไฟบริ นอยใู่ นถุงลม ทำให้เนอ้ื ปอดมีสีแดงจดั เรียกว่า Red Hepatization หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนงั ถงุ ลมมขี นาด เลก็ ลง ทำให้เน้ือปอดเปลย่ี นเป็นสเี ทา Gray Hepatization ตรงกับวนั ท่ี 4-5 เป็นประมาณ 3-5 วนั ระยะที่ 3 ระยะฟ้ืนตวั (Resolution) วันที่ 7-10 ของโรค รา่ งกายมภี ูมิต้านทานโรคเกดิ ขนึ้ เมด็ เลือดขาว สามารถทำลายแบคทเี รียนทอ่ี ยใู่ นถุงลมจนหมด ระยะนีก้ ารอกั เสบทีเ่ ย่ือหมุ้ ปอดจะหายไปและมพี ังผืดเกดิ ขน้ึ แทน พยาธสิ ภาพของปอดอักเสบ
โรคแทรกซอ้ น ปอดแฟบ ฝใี นปอด เยือ่ หมุ้ สมองอักเสบ เยือ่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ ข้ออักเสบเฉยี บพลัน และที่ สำคญั คอื ภาวะขาดออกซิเจนและขาดนำ้ การรักษา เป็นการรักษาแบบประคับประคอง ไมใ่ ห้ลกุ ลามและปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ซำ้ ภาวะแทรกซอ้ น โรคฝใี นปอด (Lung Abscess) เป็นการอกั เสบทมี่ ดี ชเน้อื ตายท่ีปอดและมีหนอง เกดิ จากการติดเชอ้ื แบคทเี รยี โรคนี้เป้นการติดเช้ือท่ี สำคัญ มีความรุนแรง ต้องใชเ้ วลาในการรกั ษาและพกั ฟน้ื เปน็ เวลานาน อุบัตกิ ารณแ์ ละระบาดวทิ ยา โรคนพี้ บไดบ้ อ่ ยในประเทศไทย สาเหตุ 1. เกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลม 2. การตดิ เชอื้ แบคทเี รีย 3. เกดิ มาจากหลอดเลือดในปอดอุดตนั 4. สำลักนำ้ มกู นำ้ ลาย หรอื สง่ิ แปลกปลอมเข้าไปในปอด 5. เกดิ มาจากฝใี นตับ เกิดการแตกเข้าไปในปอด 6. หนา้ อกได้รบั อนั ตราย ทำให้กระดูกหกั และมกี ารฉกี ขาดของหลอดเลอื ด พยาธสิ รีรวิทยา เช้ือโรคเขา้ ไปยังปอด หรือมกี ารกระจายตัวของเชือ้ แบคทีเรยี ทางเลือด มีการอกั เสบ บริเวณท่ีเป็นฝีจะ แข็ง ทำใหม้ กี ารระคายเคอื งต่อระบบทางเดนิ หายใจ ผ้ปู ว่ ยจะเรม่ิ มีอาการไอ มีเสมหะและมกี ลน่ิ เหม็น ถา้ มีหนอง ไหลออกมา ใหร้ ะบายหนองออกให้หมด ในรายทไ่ี มส่ ามารถระบายหนองออกได้ หนองจะมจี ำนวนเพมิ่ ข้ึน และ แตกทะลุเขา้ ไปในโพรงเยอื่ หมุ้ ปอด ภาวะแทรกซอ้ น ฝีในปอดอาจลุกลามเขา้ ไปในเยอื่ หุ้มปอด ถา้ แตกจะลุกลามเขา้ ไปตามกระแสเลอื ด ทำให้เกิดการติดเช้ือใน กระแสเลอื ด (Septicemia) ถ้ามีเชื้อหลดุ เข้าไปในสมอง อาจเกิดฝีของสมอง (Brain abscess) การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพของผู้ป่วยโรคฝใี นปอด 1. ประเมนิ อาการและอาการแสดง เช่น ประวตั กิ ารสำลักอาหาร อาการแสดงของปอดอักเสบ มีอาการแ มี เสมหะเปน็ หนอง อาการหายใจเรว็ หรอื หอบ 2. การตรวจรา่ งกาย การขยายของปอดทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ เยื่อห้มุ ปอดจะหนา เคาะไดย้ ินเสียงทึบ และฟังสัยงหายใจจะเบา ชนิด Bronchial breath sound 3. การตรวจพิเศษ ถา่ ยภาพรังสี X-ray ถา้ ฝีแตกจะพบรอยทึบเรียบ การตรวจเสมหะจะพบเชอื้ และการ ตรวจเลือด จะพบเมด็ เลอื ดขาวสูงข้ึน
การรกั ษา 1. การรกั ษาโดยการให้ยา ใหย้ าปฏชิ วี นะตามผลการเพาะเชือ้ และการทดสอบความไวตอ่ ยา คือ การใหย้ าขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม และการรกั ษาตามอาการ แบบประคับประคอง 2. การรกั ษาโดยวิธกี ารผา่ ตดั โดยการผ่าตัดเพอ่ื ระบายหนองออก โรคหอบหดื (Bronchial asthma) เป็นโรคทีม่ ผี ลมาจากการหดตัว หรือตบี ตนั ของกล้ามเนอื้ รอบหลอดลม ทำใหห้ ายใจขัดและอากาศเข้าสู่ ปอดน้อยลง อุบัตกิ ารณ์และระบาดวิทยา หอบหดื เปน็ โรคที่สามารถเกิดขนึ้ ได้กับคนทุกเพศทุกวยั แตม่ ักพบในเดก็ มากกวา่ นอกจากนก้ี ็สามารถเกดิ ได้มากในวยั หน่มุ สาวและวยั กลางคน สาเหตุ ส่ิงกระตุ้นท่ีทำใหเ้ กดิ หอบหดิ ได้ คือ เกสรตน้ ไม้และหญ้า ไขห้ วัด ควนั บหุ รี่ ฝุ่นควัน การเล่นกฬี าหนกั ๆ ขน สัตว์ ยาบางชนิด อากาศทเ่ี ยน็ เปน็ ตน้ พยาธิสรรี วทิ ยา เริ่มจากการที่หลอดลมมีการหดตัว ทำให้มีการหลั่งของ secretion เพิ่มมากขึ้น จากนั้น Mucous membrane เกดิ การบวม เม่ือบวมก็จะทำใหท้ างเดนิ อากาศตีบแคบลง ขดั ขวางทางเดนิ อากาศ ความตา้ นทานใน หลอดเลอื ดสูงขน้ึ การแลกเปล่ยี นก๊าซผดิ ปกติ ทำให้มภี าวะตา่ งๆตามมา ดังนี้ - สมรรถนะในการทำงานของปอดลดลง - ปรมิ าณอากาศที่ค้างอยู่ในปอดหลังหายใจออกเตม็ ทสี่ งู ข้ึน - ปรมิ าณออกซเิ จนในเลือดต่ำลง คาร์บอนไดออกไซดส์ งู ขน้ึ สง่ ผลในเลือดเป็นกรด และเกิดภาวะการ หายใจวายได้ การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผูท้ เ่ี ปน็ โรคหอบหืด 1. ประเมิน ประวตั ิการมีอาการและอาการแสดง คอื ประวัตขิ องบุคคลในครอบครวั ประวตั ิอาการท่เี กิดขึ้น ทนั ที 2. การตรวจร่างกาย อาการหายใจเร็วมาก (Tachypnea), Lung wheezing, การใช้กลา้ มเน้อื ทรวงอกใน การหายใจ, cyanosis เปน็ ต้น 3. การตรวจพเิ ศษ การตรวจ arterial blood gas เพื่อดูคา่ ออกซิเจนและคารบ์ อนไดออกไซด์ การทดสอบ สมรรถภาพของปอด
การรักษา 1. หลกี เลย่ี งสารท่แี พ้ 2. ใช้ยาสดู รักษาโรคหดื ทีจ่ ำเป็น คือ ยาสูดขยายหลอดลมและยาสูดลดการอักเสบ 3. การรักษาโดยการฉดี สารภูมแิ พ้ โรคปอดอดุ ก้นั เรอื้ รงั (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เป็นโรคทพ่ี บได้บอ่ ยในผู้สูงอายุ สาเหตุทส่ี ำคัญเกิดจากการสูบบหุ ร่ื โรคนี้ประกอบด้วย 2 ขนิดย่อย คือ โรคหลอดลมอกั เสบเรื้อรงั และโรคถุงลมโป่งพอง โดยทวั่ ไปเรามกั พบพบ 2 โรคน้ีเกิดร่วมกันและแยกออกจากกนั ได้ ยาก สาเหตุ เกดิ จากการสบู บุหร่ี มลพษิ ทางอากาศ การขาดแอลฟา 1 แอนติทรพิ ซิน การติดเชือ้ อายุ พยาธสิ รรี วทิ ยา การท่ีสารนิโคตนิ ทาร์ในบุหร่ี ท่เี กิดจากการสูบบุหรี่เข้าไป ทำให้การเคล่อื นไหวของขน ทำงานได้นอ้ ยลง หรือหลุดไป การขับของของเสียลดลง มีผลทำใหก้ ารขบั เสมหะลดลง เกดิ การตดิ เชอื้ แบคทเี รียบรเิ วณผนังหลอดลม ลมและถุงลม ทำใหผ้ นังหลอดลมและถงุ ลมถูกทำลาย เกดิ เปน็ ถุงลมโป่งพอง และจากการท่มี กี ารขับเสมหะลดลง ทำให้เกดิ การคง่ั ของเสมหะ เกิดการอุดกนั้ ของทางเดินหายใจ การประเมินสภาวะสุขภาพของผปู้ ว่ ยโรค COPD 1. ประวัตอิ าการและอาการแสดง มปี ระวัตกิ ารสูบบุหรี่ ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว การเบื่ออาหาร และ ประวตั ิการใช้ยาเก่ยี วกับทางเดนิ หายใจ 2. การตรวจรา่ งกาย ตรวจการเขียวคล้ำ การหายใจเกนิ และมลี ักษณะของการหายใจแรงหรอื หายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ หายใจแผ่ว ลักษณะของทรวงอก เช่น อกถังเบยี ร์ เกดิ จากการใช้แรงในกรหายใ จ ทำใหม้ ีการยกข้นึ ของกลา้ มเนื้อ การฟังสยี งจะไดย้ นิ เสยี ง wheezing การรกั ษา การรกั ษาโดยการใชย้ า การรกั ษาดว้ ยออกซิเจน โดยใหอ้ อกซิเจนขนาดตำ่ ๆ 2-3 LPM และการใส่ ท่อชว่ ยหายใจ โรควัณโรคปอด (Tuberculosis) โรคตดิ ตอ่ เรอื้ รังท่ีเกิดจาดเช้อื แบคทเี รยี เป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกาย พบไดม้ ากทีส่ ุด คอื วัณโรค ปอด เพราะ เชื้อวณั โรคปอดสามารถสามารถแพร่กระจายและติดตอ่ ได้ สาเหตุ เกิดจากเช้ือแบคทีเรยี Bacterial Tuberculosis หรือเรยี กวา่ AFB เป็นโรคติดตอ่ ทเี่ รือ้ รงั
อาการของโรค - จะมีอาการเร้อื รัง 3 สปั ดาหข์ ึ้นไปหรือไอมเี ลอื ดออก - มีไขต้ อนบ่ายๆ เหง่ืออกมากเวลากลางคืน - นำ้ หนกั ลด ออ่ นเพลยี เบอ่ื อาหาร - เจบ็ หน้าอก และเหนอื่ ยหอบ กรณีทีล่ กุ ลามไปมาก การติดต่อ ตดิ ตอ่ โดยการหายใจ เอาเช้อื โรคจากการไอ จาม พูดของผปู้ ่วยทเี่ ป็นวณั โรค พยาธสิ รรี วทิ ยา เชอ้ื แบคทีเรยี Bacterial Tuberculosis เกิดการกัดกนิ บรเิ วณปอด หลงั จากนน้ั มกี ารหล่ัง T-cell ทำให้ เนื้อปอดถกู ทำลาย การแลกเปล่ยี นก๊าซไม่มีประสิทธภิ าพ ทำใหเ้ กิดอาการหายใจเหน่อื ยหอบได้ การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผูป้ ว่ ยโรควัณโรคปอด ประเมินสภาพผ้ปู ว่ ย ประเมินได้จากประวตั ิเกย่ี วกบั ปจั จยั เสรมิ ดงั น้ี 1. ประเมนิ การติดเชอื้ คนภายในครอบครวั เปน็ วณั โรค และประเมินจากอาการออ่ นเพลยี เหนือ่ ยง่าย เบื่อ อาหาร นำ้ หนัดลด มีไข้ตำ่ ๆมาหลายสปั ดาห์ ชีพจรเต้นเร็ว มอี าการซดี 2. การฟังปอด จะพบเสียง Crepitation ข้างทป่ี อดมพี ยาธสิ ภาพของปอดขยายตวั ไม่ดี 3. เสมหะเป็นสีเหลือง ย้อมเสมหะพบ Acid-Fast Bacillus (AFB) 4. การตรวจเลือด จะพบเมด็ เลอื ดขาวสูงกว่าปกติ 5. การทดสอบ Tuberculin การรกั ษา 1. การรกั ษาโดยการใชย้ า - First line drug ได้แก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin - Secondary line drug ไดแ้ ก่ Viomycin, Capreomycin, Kanamycin, Ethionamide, Pyrazinamine, Para-Aminosalicylate sodium (PAS) และ Cycloserine 2. การรกั ษาในครั้งแรก - วิธีการรกั ษาแบบมาตรฐานโดยใช้ INH ร่วมกบั ยารักษาวณั โรคขนานอืน่ หนึ่งหรือสองขนาน - วธิ กี ารรกั ษาแบบเว้นระยะการควบคมุ เช่น การกินยาทุกวันเปน็ เวลา 4 สัปดาห์แล้วให้สปั ดาห์ละ 1 คร้ัง จนครบ 1 ปี - การรกั ษาแบบใหย้ าเตม็ ทีใ่ นระยะแรก - การรกั ษาแบบใชย้ าระยะส้นั เน้นให้ INH 300 mg รว่ มกบั Streptomycin 1 g ร่วมกบั Rifampin 600 mg ทกุ วนั ติดต่อกนั เปน็ เวลานาน 6 เดอื น
3. วิธีการรักษาโดยการผ่าตัด เป็นการผา่ ตัดเอากลีบปอดออกบางส่วน ( Secmentectomy) ทั้งกลบี (Lobectomy) หรือทัง้ ปอด (Pneumoectomy) การปฏิบตั ติ น 1. ไปพบแพทย์ตามนดั และเกบ็ เสมหะส่งตรวจทกุ คร้งั ตามแพทยส์ ่งั 2. กินอาหารทีม่ ปี ระโยชน์ เพ่ือบำรุงรา่ งกายใหแ้ ข็งแรง 3. ปดิ ปาก จมูก เวลาไอหรือจามทุกครั้ง เพื่อปอ้ งกันการแพรเ่ ชอื้ ไปสู่ผู้อนื่ 4. จัดบา้ นใหอ้ ากาศถ่ายเทได้สะดวก 5. ให้บคุ คลภายในบ้านไปรับการรกั ษา 6. กินยาใหค้ รบถว้ นทุกชนิดตามที่แพทยส์ ั่ง และกินตดิ ต่อกนั สมำ่ เสมอทกุ วนั จนครบตามกำหนด
หน่วยท่ี5 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่มี ภี าวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทำหนา้ ทผี่ ิดปกติและการฟ้ืนฟูสภาพปอด การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีม่ ภี าวการณห์ ายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภาวะทป่ี อดไม่สามารถรักษาแรงดันออกซิเจนในเลอื ดแดง (Pao2) ให้อย่ใู นระดบั ปกติ โดย Pao2 ต่ำกว่า 60 mmHg และปอดไม่สามารถรักษาแรงดันคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยู่ในระดบั ปกติ โดย PaCO2 มากกว่า 50 mmHg ภาวะการหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) แบง่ ไดเ้ ป็น 2 ประเภท คอื ภาวการณห์ ายใจล้มเหลว เรื้อรัง (Chronic respiratory failure) และ ภาวการณ์หายใจลม้ เหลวอย่างเฉียบพลัน (Acute respiratory failure) สาเหตุของภาวการณ์หายใจล้มเหลว 1. โรคของระบบประสาท คอื หลอดเลอื ดสมอง แตก ตบี ตัน (CVA), สมองบาดเจบ็ , ไขสนั หลังบาดเจ็บ, myasthenia, เชอื้ บาดทะยกั , โปลิโอ, Guillian-Barre syndrome 2. โรคของปอดหรือทางเดินหายใจ คอื ปอดไดร้ ับบาดเจ็บ อกรวน (Flail chest), ทางเดนิ หายใจอุดตัน, หอบหืดรนุ แรง, ปอดอดุ กั้นเรื้อรงั , ไดร้ บั การให้เลือดจำนวนมาก (Massive transfusion), จมน้ำ และสูด กา๊ ซพษิ และ CO2 แต่สาเหตุหลกั ของภาวะการหายใจลม้ เหลว เกดิ จากการภาวการณ์หายใจถกู กดอยา่ งเฉยี บพลนั (ARDS) พยาธสิ รีรภาพภาวการณ์หายใจลม้ เหลวเฉียบพลัน ประกอบดว้ ย 2 ประการ 1. Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดันออกซิเจนในเลือดแดง ( Pao2) ลดลงต่ำกว่า 60 mmHg เนอ่ื งจาก มภี าวะ Hypoventilation การหายใจขดั ขอ้ งหรือการหายใจลดลง ทำใหม้ กี ารซมึ ผ่านของเลอื ด ที่เนื้อปอดลดลง (Diffusion defect) ก็จะทำให้การไหลเวียนของเลือดลัดไปโดยไม่ผ่านถุงลม (Intrapulmonary shunting) เลอื ดจึงไมไ่ ดร้ บั ออกซเิ จน หรอื หลอดลมส่วนปลายปิดเรว็ เกนิ ไป 2. Failure of ventilation or perfusion Ventilation-perfusion mismatch ( VA/Q) ห รือ V/Q ห รือ V/Q mismatch) ค ือ ก ารก ำซ าบ (perfusion) หรือกระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุงลมไปทห่ี ลอดเลือดแดงทีไ่ หลผ่านปอดไม่ได้หรอื ผิดสดั สว่ น ขึน้ อยูก่ บั การไหลเวยี นของเลอื ดไปทปี่ อดและการกระจายของอากาศทีถ่ ุงลมผดิ สดั ส่วน V = Ventilation คอื Alaeolar ventilation ปรมิ าตรอากาศทหี่ ายใจเข้า-ออก ใน 1 นาที มปี รมิ าณ 4 ลิตร Q = Perfusion คอื Pulmonary perfusion คา่ ปกติของเลือดท่ไี หลผา่ นปอด 1 นาที มปี รมิ าณ 5 ลิตร
V/Q = 4/5 = 0.8 โดย่คาปกตขิ อง V/Q คือ 0.8 แต่ถ้า V/Q เท่ากับ 0 เรยี กว่ามี ventilation-perfusion mismatch (V/Q mismatch) จึงเกดิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลอื ด (Hypoxemia) Hypoxemia เกิดจากความผดิ ปกตขิ องเน้ือปอด เยอ่ื บทุ างเดินหายใจบวม ถงุ ลมอุดกนั้ เร้อื รงั ถงุ ลมโป่ง พอง และการหายใจถกู กดอยา่ งเฉียบพลนั ในผู้ใหญ่ ภาวะ Hypoxemia คอื ภาวะท่มี กี ารลดลงของความดันก๊าซออกซเจนในเลอื ดแดง (PaO2) PaO2 น้อยกว่า 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 นอ้ ยกว่า 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 นอ้ ยกวา่ 40 mmHg severe hypoxemia ventilation or perfusion failure คอื การระบายอากาศลดลง (hypoventilation) ทำให้มีการค่งั ของ คารบ์ อนไดออกไซด์ (hypercapnia) และเกดิ ภาวะเลอื ดเปน็ กรด (Respiratory acidosis) การกำซาบออกซอเจน ในเลือดลดลง จึงเกดิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน และมกี ารคั่งของคารบ์ อนไดออกไซดอ์ ยา่ งรุนแรง (CO2 narcosis) เกดิ ภาวะการหายใจลม้ เหลว อาการและลกั ษณะทางคลนิ ิกของภาวการณห์ ายใจล้มเหลว - ระบบหายใจ หายใจเรว็ ตน้ื ถา้ เกดิ รว่ มกับสมองขาดออกซเิ จนผปู้ ว่ ยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke - ระบบเลือดและผวิ หนงั cyanosis การประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ยที่มีภาวะหายใจลม้ เหลว 1. การซกั ประวตั ิ ซกั ถามเก่ยี วกบั ความเจ็บป่วยทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั โรคหรือสาเหตุ เพอื่ ใช้เปน็ ข้อบง่ ชี้หรอื ปัจจัยเส่ียงท่ีทำให้ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสเกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลว ได้แก่ ภาวะการติดเชื้อ ประวตั กิ ารเป็นโรคปอด ประวตั ิการเป็น โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ประวัติการได้รับบาดเจบ็ ท่ีเป็นสาเหตขุ องการเปลย่ี นแปลงของก ารระบ าย อากาศ ประวตั ิการด่มื สรุ า ประวตั ิการแพ้ยาหรอื แพอ้ าหาร 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจหาระดบั อเิ ล็กโทรไลท์ ชว่ ยบอกระดับความสมดุลของอเิ ล็กโทรไลทใ์ นร่างกายที่สำคญั คอื ระดบั โซเดียม โปแตสเซียม การตรวจหาระดับยาในพลาสมา และปัสสาวะ เพอ่ื ดูวา่ มสี าเหตจุ ากการไดร้ บั ยาหรอื สารพษิ หรอื ไม่ การตรวจเสมหะ เพอ่ื เพาะเชอื้ ดูวา่ มาจากการติดเชอื้ ในทางเดนิ หายใจหรอื ไม่ 4. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก
การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก ชว่ ยบอกสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลวว่ามาจากโรคทางระบบหายใจ หรือไม่ เช่น ปอดอักเสบ ปอดแฟบ มีลม สารเหลวในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด 5. การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพ่ือดูวา่ กล้ามเนอ้ื เกี่ยวกับการหายใจ มคี วามสามารถพอในการช่วยระบายอากาศหรอื ไม่ โดยเฉพาะในผู้ปว่ ยท่มี ปี ัญหาเกีย่ วกบั ทางเดินหายใจอุดตัน เชน่ โรคหดื โรคปออุดกั้นเรอ้ื รัง โดยจะวัด ปริมาตรของอากาศที่หายใจเข้าออกธรรมดาในแตล่ ะครัง้ ซึง่ ปกตจิ ะมีค่า 5-8 มิลลิลติ รต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรมั COMPOSURE C = consciousness ประเมินระดับความรูส้ ึกตัว O = oxygenation ประเมินการหายใจว่าได้รบั ออกซิเจน เพยี งพอหรอื ไม่ รวมทัง้ การมีคารบ์ อนไดออกไซ ด์คั่ง หรอื ไมด่ ว้ ย M=motor function ประเมินการเคลื่อนไหวภายในอ้านาจ จิตใจ และความแข็งแรงของกล้ามเนือ้ แขน ขา ในแตล่ ะซีกของร่างกายเปรียบเทยี บกัน P = pupils ตรวจดปู ฏิกิรยิ าตอ่ แสงของรูมา่ นตาทง้ั สองขา้ ง รวมกันสังเกตดวู ่ามหี นงั ตาตกหรือไม่ O = ocular movement ประเมนิ การกลอกตา ทั้งในลกั ษณะทท่ี ำตามคำสง่ั และในลักษณะท่เี หลือบมองไปเอง โดยไมไ่ ดส้ ัง่ S = signs ตรวจวัดสญั ญาณชพี เพ่อื ประเมนิ วา่ มีการเปลย่ี นแปลงทางระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ซง่ึ บ่ง บอก อันตรายที่เกิด จากการเร่ิมมีความดนั ภายในกะโหลกศีรษะสงู ข้ึนถงึ ขัน้ วกิ ฤตแลว้ หรือไม่ U = urinary output บันทึกวา่ มีปสั สาวะมากผิดปกติหรือไม่ เพ่ือประเมินการควบคุมความสมดลุ ของ น้ ำและ เกลอื แรต่ า่ งๆ โดยเฉพาะโซเดียม R = reflexes ตรวจดวู า่ มรี เี ฟลก็ ซ์ผิดปกตอิ ยา่ งใดหรอื ไม่ โดยเฉพาะ babinski reflex และ รีเฟลก็ ซก์ ารกลนื E = emergency เปน็ การวนิ ิจฉยั สภาพของผูป้ ว่ ยหลังจากการ ประเมินดังกล่าวข้างต้นแล้วว่ามปี ญั หาท่ีจ้าเป็น ตอ้ งช่วยเหลือ อยา่ งเรง่ ดว่ นหรอื ไม่ การพยาบาลผู้ป่วยภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) ภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉียบพลัน หมายถึ ง ภาวะที่หายใจไม่ เพียงพออย่างรุนแรง โดยมี ความก้าวหนา้ ของภาวะออกซเิ จนในเลือดต่ำ หรือภาวะพรอ่ งออกซเิ จนในเลือด (hypoxemia) อยา่ งรวดเร็ว ผ้ปู ่วยมักมีอาการหายใจ หอบเหน่อื ย หายใจเร็วมภี าวะพร่องออกซิเจนอย่างรนุ แรง แมจ้ ะได้รบั ออกซเิ จนอยู่ สาเหตุ
การบาดเจ็บของปอดโดยตรง - ติดเช้ือจากไวรสั แบคทเี รยี - ลม่ิ ของไขมันในหลอดเลอื ดทป่ี อด - สูดคาร์บอนมอนออกไซด์ - ไดร้ ับออกซเิ จนเข้มข้นเป็นเวลานาน - ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทอื น - สำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าปอด การบาดเจ็บของปอดทางอ้อม - ตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด - ชอ็ ก - ผา่ ตัดหัวใจทีใ่ ช้เวลานาน - ไดร้ บั ยาเกินขนาด แพย้ า - ความดันในกะโหลกศีรษะสูง - ยูเรยี คั่ง ได้รบั การฉายแสง พยาธสิ รีรภาพของการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลันในผู้ใหญ่ เรม่ิ จากปอดไดรบั การบาดเจ็บ ทำใหป้ อดมีการกำซาบลดลง เนอื้ เยอื่ ท่ปี อดขาดออกซเิ จน เกดิ กรดแลกตกิ ทำใหเ้ กิดการอกั เสบ (inflammatory) มีน้ำร่วั ออกจากผนงั หลอดเลือดฝอย เข้าสู่ชอ่ งวา่ งระหว่างเซลล์และถงุ ลม ทำใหป้ อดบวม เมอ่ื ปอดบวมจะทำให้เกิด 2 อย่าง คือ ของเหลวคงั่ ในถงุ ลม และมกี ารทำลาย pneumocyte type II ทำใหส้ ารตงึ ผวิ ทปี่ อดลดลง โดยการท่ีมภี าวะปอดบวมและสารตงึ ผวิ ทปี่ อดลดลง ทำใหค้ วามยดื หยุ่นของ ปอดลดลง ทำให้เกดิ atelectasis ปอดแฟบ และภาวะออกซเิ จนในเลอื ดพรอ่ งอยา่ งรนุ แรง ปรมิ าตรอากาศที่ค้างที่ คา้ งในถงุ ลมภายหลังการหายใจออกลดลง (FRC) การประเมินสภาพผูป้ ่วยภาวการณห์ ายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) เกิดขึ้นภายหลัง 6 – 48 ชั่วโมง เมื่อปอดได้รับการบาดเจบ็ จะรู้สึก กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ ระดับความรสู้ ึกตัวลดลง หายใจหอบเหนอื่ ย ไอ หายใจลดลง แตเ่ สยี งหายใจปกติ PaO2 สูงรว่ มกบั ภาวะรา่ งกายเปน็ กรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) แรงดนั อากาศสงู ในขณะหายใจเข้า หวั ใจเต้นเรว็ อณุ หภมู ริ ่างกายสงู
การรกั ษาและปอ้ งกนั ภาวการณห์ ายใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการชว่ ยเหลือในการ หายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพียงต่อ การแลกเปลี่ยนก๊าซ 2. การกำซาบ (perfusion) โดยการส่งเสรมิ ให้มกี ารกำซาบออกซิเจนในเลือดอย่างเพียงพอ ถ้ามีการ แลกเปลีย่ นก๊าซ เพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไว้ซึ่งการไหลเวยี นเลือดใหเ้ พียงพอจงึ จะท้า ให้การก้าซาบออกซิเจน ในเลอื ด การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema ) ภาวะท่มี ีสารน้ำซมึ ออกจากหลอดเลือดในปอดเข้าไปคั่งอย่ใู นถงุ ลมปอด และช่องวา่ งระหว่างเซลล์ของ ปอดอยา่ งเฉียบพลัน สาเหตุของภาวะปอดบวมน้ำเฉยี บพลนั 1. จากหวั ใจ - เวนตริเคิลซ้ายลม้ เหลว - โรคของลิน้ ไมตรัล - ปริมาณสารน้ำมากกว่าปกติ 2. ไม่ใชจ่ ากหัวใจ - มกี ารเปลยี่ นแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทำใหส้ ารน้ำซึมผ่านออกมาได้ - แรงดงึ ของพลาสมาลดลง เช่น อลั บมู ินในเลือดต่ำ - ระบบถา่ ยเทน้ำเหลืองถกู อดุ ตัน - ไม่ทราบสาเหตแุ นน่ อน เช่น อย่ใู นทสี่ งู ไดร้ ับยาเฮโรอนี ขนาดมากเกินไป pulmonary embolism ภายหลังไดร้ ับยาระงบั ความร้สู ึก ปจั จัยชกั นำ 1. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ เชน่ มีหัวใจเตน้ สั่นพลว้ิ (AF) เกิดขึน้ ในผปู้ ว่ ยลิน้ หวั ใจไมตรลั หรือเอออร์ตคิ ตบี 2. กล้ามเนอ้ื หวั ใจหย่อนสมรรถภาพอย่างรวดเรว็ เช่น กล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดหรืออักเสบ 3. มปี รมิ าณน้ำและสารละลายในรา่ งกายเพิม่ ขัน้ อยา่ งรวดเรว็ 4. การหยดุ ยาท่ีชว่ ยการทำงานของหวั ใจ จงึ ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของหวั ใจลดลงทันที 5. ภาวะที่หัวใจต้องทำงานเพิม่ ขึ้น จนสู้ไมไ่ หว เช่น ต่อมธยั รอยด์เปน็ พิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไข้สูง การมีครรภ์
การประเมนิ สภาพ 1. การซักประวัตกิ ารเจบ็ ป่วย ซักถามเพ่อื คน้ หาสาเหตุทจี่ ะทำใหเ้ กดิ ปอดบวมน้ำ สังเกตอาการ อาการแสดง และสง่ิ ที่ตรวจพบที่บ่งชถ้ี ึงภาวะปอดบวมน้ำ ได้แก่ หายใจลำบาก ออกซิเจนในเลือดลดลง หายใจเรว็ จาก การพร่องออกซิเจน ไอมีเสมหะเป็นฟองสชี มพู (pink frothy sputum) ผวิ หนงั เย็นชนื้ มเี หงื่อออกมาก ซีด หัวใจเต้นเรว็ กวา่ ปกติ และความดันโลหติ สงู โดยการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติค และ วิตกกังวล 2. ภาพรังสที รวงอก - แสดงลักษณะปอดบวมน้ำ เชน่ เหน็ หลอดเลือดดำในปอดชัดเจนในบริเวณปอดสว่ นบนเป็นรูปคล้าย เขากวาง (antler’ sign) - อาจเหน็ เงาหัวใจขนาดใหญ่กว่าเดมิ โรคอบุ ตั ิใหม่ (Co-vid 19) ระยะของโรคโควิด-19 แตล่ ะระยะ ระยะท่1ี มีผู้ติดเชอ้ื มาจากต่างประเทศ ระยะท2่ี มีการตดิ เช้ือในประเทศในวงจำกัด คนภายในประเทศติดเชือ้ จากผทู้ ่ีตดิ เชอ้ื มาจากตา่ งประเทศ ระยะที่3 มีการระบาดแพร่ขยายในประเทศ คนภายในประเทศติดเชือ้ จากคนภายในประเทศและ แพร่กระจายอย่างรวดเรว็ สงั เกตอาการ 1. วดั อุณหภูมริ ่างกายทกุ วัน 2. สงั เกตอาการตวั เอง มไี ข้ 37.5 องศาเซลเซยี สขึ้นไป ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ หายใจเหนอ่ื ยหอบ 3. บนั ทึกในรายงาน หรอื ทางเวบ็ ไซตต์ ามท่ตี กลงไวเ้ ปน็ ประจำทุกวนั 4. หากพบอาการป่วยอย่างใดอยา่ งหนึ่ง ควรพบแพทย์ทนั ที ข้อควรปฏิบตั ิในการปอ้ งกนั การแพรเ่ ชื้อไวรสั โควดิ -19 1. งดการเดินทาง หรือเลื่อนการเดินทางไปยังประเทศที่มี รายงานพบการแพร่เชื้อในชุมชน ภายในประเทศและประเทศท่มี ีรายงานผ้ปู ่วยยืนยนั ติดเชอื้ ไวรัสโควดิ -19 ตามประกาศกระท รวง สาธารณะสุข 2. ล้างมอื บอ่ ยๆ กนิ ร้อน ช้อนกลาง ใส่หน้ากากอนามยั และหลีกเลี่ยงสถานทที่ ี่คนแออัด 3. หากมคี วามจำเปน็ ต้องเดนิ ทาง ระหวา่ งเดินทางหากมไี ข้ ใหแ้ จ้งแพทย์หรือสถานทตู ไทย ณ ประเทศ น้ันๆโดนด่วน 4. หลงั เดินทางกลับถึงประเทศไทย ควรหยุดงานหรอื หยุดเรียน เพื่อกักตวั ทบ่ี า้ น 14 วนั
5. ภายใน 14 วัน หากมอี าการไข้ มีอาการระบบทางเดนิ หายใจ เช่น ไอ เจ็บคอ มีนำ้ มูก หายใจเหนอ่ื ย หอบ ควรรบี พบแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสขุ ทนั ที พร้อมทัง้ แจง้ ประวัติการเดนิ ทาง การอา่ น Arterial Blood gas (ABG) การวเิ คราะห์แก๊สในเลอื ดแดง พบวา่ ผปู้ ่วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีคา่ ความดนั ย่อยออกซเิ จนใน เลือดแดงต่ำกว่าปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และค่าความดนั ย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูงกว่าปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะทหี่ ายใจในอากาศธรรมดา การประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง มกั จะประเมนิ ไปพรอ้ มกบั ความสมดุลกรดด่างในร่างก าย คอื ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถ้าน้อยกว่า 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็นกรดในร่างกาย ซึง่ จะทราบวา่ มสี าเหตุจากการ หายใจหรือขบวนการเมตาบอลซิ มึ จากค่าของไบคาร์บอเนต และคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลอื ด - ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลอื ดแดง มากกว่า 45 mmHg แสดงวา่ รา่ งกายมีภาวะกรด จากการหายใจ (respiratory acidosis) - คา่ ของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) น้อยกว่า 22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะกรด จากเมตาบอลิก (metabolic acidosis)
หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ เครื่องชว่ ยหายใจเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ซ่งึ ใช้ในการชว่ ยหายใจ ทำให้เกิดการไหลของอากาศเข้าและ ออกจากปอด ใช้สำหรับผ้ปู ว่ ยทไี่ ม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจได้ (Negative pressure) แต่ไม่เพียงพอต่อ ความตอ้ งการของรา่ งกาย หลักการทำงานของเครือ่ งช่วยหายใจ ใช้หลักการทำงานพ้ืนฐานของเครื่องจักรกลอย่างหนึ่ง เกดิ แรงดนั จากกา๊ ซรวมเรยี กว่า “พลังงานช่วง ขาเขา้ (power input) ” และมกี ลไกขบั เคลือ่ น (drive mechanism) เปล่ียนรูปเป็นพลงั งานชว่ งสง่ ออก (power output) เพอื่ ทำให้เกดิ ความดนั ปรมิ าตร การไหล และเวลา (pressure, volume, flow, time) ชนดิ การทำงานของเครือ่ งชว่ ยหายใจ 1. เครอ่ื งกำหนดอัตราการไหลตามทก่ี ำหนด (flow control variable) 2. เครือ่ งกำหนดปริมาตรตามท่กี ำหนด (Volume control variable) 3. เครอ่ื งกำหนดความดันถงึ จุดท่กี ำหนด (Pressure control variable) 4. เครอื่ งกำหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) การทำงานของเครอื่ งชว่ ยหายใจ เปน็ ขบวนการดันอากาศเข้าส่ปู อด โดยอาศัยความดนั บวก มหี ลักการ เช่นเดยี วกบั การเป่าปาก หรือเปา่ อากาศเข้าไปในปอดของผปู้ ว่ ยเมือ่ ปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่งึ แล้ว จงึ ปลอ่ ยให้ อากาศระบายออก วงจรการทำงานของเคร่ืองช่วยหายใจ หายใจเข้า เรมิ่ หายใจเขา้ หายใจเข้าสิ้นสุด หายใจออกสน้ิ สดุ เรมิ่ หายใจออก หายใจออก
ข้อบง่ ชใี้ นการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ ขอ้ บง่ ชใ้ี นการใชเ้ ครือ่ งช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณผี ู้ป่วยมภี าวะวิกฤตของรา่ งกาย ซ่งึ เปน็ ผู้ปว่ ยทีม่ ีอวัยวะ สำคัญของร่างกายทำงานลม้ เหลว และมีปญั หาซบั ซ้อนในการรกั ษาพยาบาล ดังนี้ 1. ปญั หาระบบหายใจ - ผปู้ ่วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea) 10 คร้ัง/นาที ภาวะหยุดหายใจ (apnea) - เป็น asthma พ่นย่ยงั ไม่ดขี นึ้ ค่า O2 sat ตำ่ หรอื COPD ทม่ี ีอาการรุนแรง - มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดได้รับ บาดเจบ็ รุนแรง เชน่ มีเลอื ดออกทช่ี อ่ งเยื่อหมุ้ ปอด เลอื ดออกในทรวงอก ซี่โครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกดิ ภาวะ flail chest (อกรวน) - มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ/เนื้องอก/มะเร็ง 2. ผู้ป่วยมปี ัญหาระบบไหลเวียน - มีภาวะช็อครุนแรง BP drop อยู่ในชว่ ง 70/50 – 80/60 mmHg และ vital signs unstable ตอ้ งใช้ ยาช่วยเพม่ิ ความดันโลหิต (vasopressure) - มีภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) 3. ผปู้ ว่ ยบาดเจ็บศรี ษะ มเี ลอื ดออกในสมอง มีพยาธสิ ภาพในสมองรนุ แรง หรอื ผู้ปว่ ยมคี า่ GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผปู้ ว่ ยหลังผา่ ตดั ใหญ่และไดร้ บั ยาระงับความรู้สกึ นาน เชน่ ผ่าตัดปอด/หวั ใจ ทรวงอก หรือผ่าตัดช่องทอ้ ง ซึง่ ผู้ปว่ ยอาจหายใจเองได้ไม่เพยี งพอ 5. ผปู้ ่วยท่ีมีภาวะกรด ดา่ งของร่างกายผดิ ปกติ มีค่า arterial blood gas ผิดปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25
ส่วนประกอบของเคร่อื งชว่ ยหายใจ สว่ นที่2 เปน็ ระบบการทำงานของผู้ป่วย (Patient monitor system ) เป็นส่วนทแ่ี สดงคา่ ต่างๆ สามารถวดั ได้ จากผปู้ ่วยและจากเครอื่ งชว่ ยหายใจ ส่วนท่ี4 เป็นสว่ นทีใ่ ห้ความชมุ่ ช้ืน สว่ นท่ี3 เป็นระบบ แกท่ างเดนิ หายใจ มรี ะบบพน่ สัญญาณเตอื นท้ังการ ละอองฝอย โดยทำใหน้ ้ำระเหยเปน็ ทำงานของเครอื่ ง (Alarm ไอไปกบั ก๊าซ system) ส่วนท่ี1 เป็นระบบการควบคุมของเครือ่ งช่วยหายใจ (Ventilation control system) เป็นสว่ นที่สามารถ กดป่มุ เพอื่ ตัง้ ค่า (setting) ใหเ้ หมาะสมกับสภาพผปู้ ว่ ย เริม่ จากทางซ้าย มี FiO2 rate Ti (เวลาชว่ งหายใจเขา้ ) PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) คำศพั ท์ของแตล่ ะพารามเิ ตอร์ (parameter) ท่ใี ชใ้ นการต้งั ค่าเคร่อื งชว่ ยหายใจ 1. F หรอื rate หมายถงึ ค่าอัตราการหายใจ ควรต้งั อัตราการหายใจประมาณ 12-20 ครงั้ / นาที
2. Tidal volume (Vt) เปน็ ค่าปริมาตรอากาศท่ไี หลเข้าหรอื ออกจากปอดผ้ปู ว่ ยหรือคา่ ปรมิ าตรการหายใจ เข้าหรือออกใน 1 ครั้งของการหายใจปกติ มีหนว่ ยเป็นมิลลิลิตร ค่าปกติประมาณ 7-10 มิลลิลติ ร/ กิโลกรัม 3. Sensitivity หรอื trigger effort เป็นค่าความไวของเครอ่ื งท่ีตง้ั ไว้ เพอ่ื ให้ผู้ปว่ ยออกแรงน้อยท่ีสุด ในการ กระตุน้ เครือ่ งช่วยหายใจ ตั้งค่าประมาณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นคา่ เปอรเ์ ซน็ ต์ออกซเิ จนทเ่ี ปิดใหผ้ ู้ปว่ ย ตง้ั คา่ ประมาณ 0.4-0.5 หรือ 40-50 % แตถ่ า้ ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพรุนแรง จะตัง้ ค่าออกซิเจน 1 หรือ 100 % เม่ืออาการดขี ้ึน จึง ค่อยๆ ปรบั ลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่าที่ทำใหค้ วามดันในช่วงหายใจออกสดุ ท้ายมีแ รงดัน บวกค้างไว้ในถุงลมปอดตลอดเวลา ปกติจะตง้ั 3-5 เซนตเิ มตรน้ำ ถ้าผปู้ ่วยปอดมพี ยาธิสภาพรุนแ รง แพทย์อาจปรับต้ังคา่ PEEP มากกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่วยสงู สดุ ในการหายใจ เขา้ แตล่ ะครั้ง มีหน่วยเป็นลิตร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration) อัตราสว่ นระหวา่ งเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าตอ่ เวลาทใ่ี ช้ในการหายใจออก ในผใู้ หญต่ ั้งเป็น 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) เป็นปริมาตรอากาศที่หายใจเข้า/ ออก ทั้งหมดใน 1 นาที มีค่าเท่ากับ tidal volume x อัตราการหายใจ หลักการตง้ั เคร่อื งช่วยหายใจ ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode) • continuous Mandatory Ventilation : CMV คอื เครอ่ื งช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรอื ช่วยหายใจ เองท้งั หมดตามท่ีถกู กำหนด นิยมใช้บอ่ ย 2 วิธี คอื การควบคุมดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) เปน็ การต้งั ปรมิ าตรอากาศชว่ งหายใจเขา้ (Vt: tidal volume) และอตั ราการหายใจ การควบคมุ ด้วยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode) เป็นการกำหนดค่าความดันในชว่ งหายใจเข้า ( P control) เวลาในการหายใจเข้า (Ti : time inspiration) และอัตราการหายใจ (rate) • Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วิธีท่ีใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจกระตนุ้ เครือ่ ง (patient trigger) เคร่ือง จะชว่ ยหายใจตามอัตราการหายใจท่ตี ัง้ คา่ ไว้ การพยาบาลทคี่ าทอ่ ชว่ ยหายใจและใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ • การพยาบาลขณะคาท่อชว่ ยหายใจ
1. ตรวจวัดสัญญาณชพี ติดตามคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ และคา่ ความอ่มิ ตวั ของออกซเิ จน (oxygen saturation) ควรตรวจวัดสัญญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชัว่ โมง หรือขนึ้ กบั สภาพผูป้ ว่ ย 2. จัดท่านอนศีรษะสูง 45- 60 องศา เพอื่ ใหป้ อดขยายตัวดี 3. ดขู นาดทอ่ ชว่ ยหายใจเบอร์อะไร และขดี ตำแหน่งความลึกที่เท่าไหร่ และลงบนั ทกึ ทกุ วนั 4. ฟังเสยี งปอด (Breath sound ) เพือ่ ประเมนิ วา่ มีเสียงผิดปกติหรือไม่ เชน่ wheezing , crepitation และประเมินลักษณะการหายใจ และดูว่ามีภาวะขาดออกซเิ จนหรือไม่ เช่น ริมฝีปากเขียว กระสบั กระส่าย 5. ตดิ ตามผลเอกซเรย์ปอดขณะถา่ ยภาพหน้าตรงไม่ก้มหรือแหงนหน้า เพ่ือดคู วามผดิ ปกตขิ องปอด 6. ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ชว่ ยหายใจ 7. เคาะปอด และดูดเสมหะ เพอื่ ใหท้ างเดินหายใจโลง่ 8. ทำความสะอาดชอ่ งปาก ดว้ ยน้ำยา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชม หรืออย่างนอ้ ยวันละ 2 คร้งั เพื่อลดจำนวนเชื้อโรคในปากและลำคอ ป้องกนั การเกิดปอดอักเสบ • การพยาบาลขณะใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ 1. ดแู ลสายท่อวงจรเครอ่ื งช่วยหายใจไม่หกั พับ หรอื หลดุ และหมน่ั เติมน้ำในหม้อนำ้ เครอื่ งชว่ ยหายใจ อณุ หภูมใิ นหม้อน้ำท่เี หมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซยี ส เพือ่ ใหท้ างเดินหายใจมีความชน้ื พอ เสมหะไมเ่ หนยี ว 2. ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube) อยา่ งเพียงพอ 3. ตดิ ตามคา่ อัลบูมิน คา่ ปกติ 3.5-5 gm/dL 4. ดูแลให้ผู้ป่วยไดร้ ับสารน้ำและอิเลคโตรไลต์ทางหลอดเลือดดำ และตดิ ตามค่า CVP ปกติ 6-12 cmH2O 5. ติดตาม urine output ค่าปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบันทึก Intake/output 6. ตดิ ตามผล aterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดง เพือ่ ดคู ่าความผิดปกติของกรด ด่างในร่างกาย 7. การดูแลด้านจิตใจ ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องชว่ ยหายใจ และอยู่ในไอซียู มักจะพบปัญหามีความกลัว วติ กกังวล เครยี ด แพทย์/พยาบาลควรพูดคยุ ให้กำลังใจ ตอบขอ้ สงสัย ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อชว่ ยหายใจและการใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ 1. ผลตอ่ ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด อาจทำใหค้ วามดันเลอื ดตำ่ เนอ่ื งจากให้ positive pressure สูง เชน่ ตง้ั คา่ TV หรือ PEEP สูง จงึ ทำใหเ้ ลือดไหลกลับสู่หวั ใจนอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหายใจ - ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตง้ั tidal volume มากเกินไป หรอื ตงั้ คา่ PEEP สงู กวา่ 10 cmH2O
- ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ขนึ้ ได้จากการตงั้ ปริมาตรการหายใจต่ำ หรือจากการดูดเสมหะใน ทอ่ ช่วยหายใจนาน จงึ ตอ้ งให้ออกซเิ จนดว้ ยการบีบปอดชว่ ยหายใจหลงั จากการดูดเสมหะ (positive pressure with ambu bag 3-5 ครั้ง) - ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดต่อนาน 24- 48 ช.ม จะเกดิ การทำลายเนอ้ื ปอด ถุงลมขาดก๊าซไนโตรเจน - ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) แนวปฏิบตั ิในการป้องกันการเกิดภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. จดั ท่าผปู้ ว่ ยให้ศรี ษะสงู 30-45 องศา 2. ทำความสะอาดช่องปาก (mouth care) อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ังด้วยการแปรงฟันหรือ ใช้ antiseptic agent ใชน้ ำ้ ยา 0.12 % Chlorhexidine และรักษาความช่มุ ช้ืนในช่องปาก 3. ลา้ งมอื กอ่ นและหลงั สัมผสั ผปู้ ่วยทกุ ครั้ง และสวมถุงมือกอ่ นสัมผัสเสมหะจากทางเดนิ หายใจ 4. ดูแลใหย้ าป้องกนั การเกดิ แผลในทางเดนิ อาหาร และดูแลไมใ่ หท้ อ้ งอดื แน่นตึง 5. กระตุ้นใหผ้ ปู้ ว่ ยขยับตัว พลกิ ตะแคงตัวทกุ 2 ช.ม และกระตุน้ การไอ เพ่อื ลดการค่ังของ เสมหะ 6. ดูดเสมหะในช่องปากบ่อยๆ และดูดเสมหะในท่อทางเดินหายใจด้วยหลัก aseptic technique 7. ลดระยะเวลาการใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ มกี ารประเมินการหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจทกุ วนั เพ่ือเลิก ใช้เครื่องช่วยหายใจให้เร็วที่สดุ 3. ผลกระทบตอ่ ระบบทางเดนิ อาหาร ผู้ปว่ ยทใี่ ช้เครื่องชว่ ยหายใจ อาจมีแผล หรอื เลือดออกในทาง เดิน อาหาร จากภาวะเครียดหรือขาดออกซิเจน แพทย์จึงให้ยาลดการหลั่งกรด เช่นยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาท เน่อื งจากเครอ่ื งช่วยหายใจให้แรงดันบวก ทำใหเ้ ลอื ดดำไหลกลับจากสมองนอ้ ยลง อาจทำให้ผปู้ ว่ ยมคี วามดันในกะโหลกศรี ษะสูง (increase intracranial pressure) จงึ ควรจัดทา่ ศีรษะสูง 30-45 องศา ระวงั ไมใ่ หค้ อพบั และป้องกันการไอและต้านเครือ่ ง 5. ผลกระทบดา้ นจิตใจ มอี าการ ICU syndrome (ซมึ สบั สน กระสบั กระส่าย) พยาบาลจงึ ควรทักท าย บอกวนั เวลา ใหผ้ ูป้ ่วยรับรู้ทกุ วนั ดูแลช่วยเหลอื กิจวตั รตา่ งๆ และให้กำลงั ใจ การพยาบาลผ้ปู ่วยที่หยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ (Weaning) การหย่าเครื่องช่วยหายใจ หมายถงึ กระบวนการลด และเลิกใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ หรอื ให้ผูป้ ว่ ยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไมพ่ ึง่ พาเคร่อื งชว่ ยหายใจ
หลักการหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ เกณฑ์ทจ่ี ะหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดขี ้ึน 2. กำลังสำรองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่วยมีภาวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั วธิ ีการหย่าเครือ่ งช่วยหายใจ วธิ ที ี่ 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใช้รว่ มกับ CPAP เรียกวา่ Mode pressure support/ CPAP/ Spontaneous ซ่งึ เป็น mode wean ที่ผู้ป่วยหายใจเอง หลักของ PSV คอื เคร่อื งชว่ ยหายใจจะช่วยให้มี แรงดนั บวกเท่าทกี่ ำหนดตลอดชว่ งเวลาหายใจเขา้ Setting - ค่าออกซิเจน หรอื FiO2 40 % - ค่า PEEP 5 เซนติเมตรนำ้ - ค่า pressure support 14 เซนตเิ มตรน้ำ - ค่า trigger 2 ลิตร / นาที วิธีที่ 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใช้ร่วมกับ pressure support (SIMV+ PSV) หลักการ ผู้ป่วยหายใจเองบางสว่ น โดยทำงานประสานกันกบั การช่วยหายใจของ เครือ่ งชว่ ยหายใจ ซ่งึ เครื่องจะชว่ ยหายใจเท่ากบั อัตราที่กำหนดไว้ Sett - f หรอื อตั ราการหายใจ 14 คร้ัง/ นาที - ใน mode Pressure control จะมี P คือคา่ ความดัน 14 เซนติเมตรน้ำ และคา่ Ti คอื เวลาช่วง หายใจเข้า 1 วนิ าที - PS หรอื pressure support 14 เซนติเมตรน้ำ - trigger 2 ลติ ร / นาที - fio2 หรอื ค่าออกซเิ จน 40 % - PEEP 5 เซนติเมตรนำ้ วิธีที่ 3 โดยใช้ O2 T-piece ชนิดที่ 1 ทดลองให้ผู้ป่วยหายใจเอง ทาง T-piece หรอื (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองได้นานมากกว่า 30 นาที จะมีโอกาสถอดทอ่ หายใจออกได้
ชนดิ ท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่วยฝกึ หายใจเอง ทาง T-piece (traditional T-piece weaning) หลักการคอื ใหผ้ ู้ปว่ ย หายใจเองเทา่ ทที่ ำได้ แตไ่ ม่ควรเหน่ือย สลบั กับการพักโดยใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ถ้าหายใจไดไ้ มเ่ หนือ่ ยนานกว่า 30- 120 นาที แสดงว่าสามารถหยุดใชเ้ ครื่องช่วยหายใจได้ การพยาบาลผ้ปู ่วยทห่ี ย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ การพยาบาลระยะก่อนหย่าเคร่อื งช่วยหายใจ 1. ประเมนิ สภาพทัว่ ไป ผปู้ ่วยควรจะรูส้ กึ ตวั พยาธิสภาพผู้ป่วยดขี น้ึ 2. ผู้ปว่ ยมีสัญญาณชพี คงท่ี อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 ครั้ง/นาที หัวใจเตน้ ไม่ผิดจังหวะ ความ ดันโลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใช้ยากระตุ้นความดันโลหิต เช่น ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผู้ปว่ ยหายใจได้เอง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คอื ความสามารถในการหายใจ เองของผู้ป่วย 6. ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะที่ตั้งค่า FiO2 ≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ภี าวะซดี Hematocrit > 30% 10. ไม่ใช้ยานอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) การทำ cuff leak test วธิ ที ี่ 1 การทำ cuff leak test อยา่ งงา่ ย มีขนั้ ตอนปฏิบตั ิ ดังน้ี 1. แจ้งใหผ้ ปู้ ่วยทราบ 2. ดดู นำ้ ลาย เสมหะในช่องปากให้หมด เพอื่ ป้องกนั น้ำลายหรอื เชื้อโรคไหลเขา้ หลอดลม 3. ใช้ syringe 10 cc. ดูดลมออกจากบอลลูนท่อช่วยหายใจจนหมด ใช้น้วิ มือวางทีค่ อบรเิ วณกล่องเสียง จะ รูส้ ึกมเี สยี งสั่น หรือใช้ stethoscope ฟังท่คี อจะไดย้ ินเสียงลมฟหู่ ริอมเี สยี งลมรั่ว แสดงวา่ กลอ่ งเสยี ง ไม่ บวม หรอื cuff leak test positive แตถ่ ้าไมม่ เี สียงลมรว่ั แสดงว่ากลอ่ งเสียงบวม หรอื cuff leak test negative วธิ ที ี่ 2 การทำ cuff leak test (cuff leak volume test) ขณะผปู้ ว่ ยยงั ใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ โดยมขี ัน้ ตอนดงั นี้ 1. หลงั จากแจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบ ดูดเสมหะในชอ่ งปากและในทอ่ ทางเดินหายใจเสร็จแลว้
2. ปรบั mode ventilator ให้เปน็ assist control mode 3. กอ่ นดดู ลมออกจาก cuff ให้บนั ทึก ปรมิ าตรอากาศท่ีเข้าสู่ปอด (Vti) กบั ปริมาตรอากาศท่อี อกจากปอด (Vte) ซ่ึงปกติควรจะมคี ่าทเี่ ทา่ กนั หรือใกล้เคยี งกัน 4. ใช้ syringe 10 CC. ดูดลมออกจาก cuff ให้หมด 5. ให้ ventilator ช่วยหายใจขณะท่ไี ม่มีลมอยใู่ น cuff ประมาณ 6 ครง้ั (เพอ่ื ใหค้ า่ ท่ีอ่านจากเคร่ือง นิ่งดี) หลงั จากนัน้ ให้เรม่ิ บนั ทกึ ค่า Vte ประมาณ 5-10 คร้งั 6. นำค่า Vte ที่ได้ต่ำสุด 3 ค่าสุดท้าย มาหาค่าเฉล่ีย หรอื หารดว้ ย 3 7. เอาคา่ Vti ท่บี ันทึกไว้ตอนแรก ลบดว้ ยค่าเฉล่ยี Vte ท่ไี ด้ คา่ cuff leak volume = Vti – Vte ถา้ ผู้ปว่ ยมีค่า cuff leak volume หรือ ปรมิ าตรอากาศรว่ั ออกจากทางเดนิ หายใจผปู้ ่วย ถ้ามากกวา่ 110 CC แสดงวา่ ผู้ป่วยไม่เกดิ ภาวะทางเดินหายใจอุดกนั้ จาก laryngeal edema (ท่อหลอดลมคอบวม) จนทำให้ผปู้ ว่ ยตอ้ ง ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจใหม่ การพยาบาลระยะหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (wean) 1. พดู คุยใหก้ ำลงั ใจ ให้ความมั่นใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสงู 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะให้ทางเดินหายใจโลง่ หรอื อาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สังเกตอาการเหงอื่ แตก ซมึ กระสับกระสา่ ย 5. วดั สัญญาณชพี ทกุ 15 นาที – 1 ช.ม monitor หรือวัดความดันโลหิต อยใู่ นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครงั้ /นาที ไมม่ ภี าวะ หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครงั้ /นาที หายใจไมเ่ หนอ่ื ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ขอ้ บ่งชี้ท่ีต้องยุตกิ ารหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจ 1. ระดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลงหรือเปลี่ยนแปลง เชน่ เหง่ือออก ซึม สับสน กระสับกระสา่ ย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้งั / นาที และใช้กลา้ มเนือ้ ชว่ ยในการหายใจ หายใจเหน่อื ย หายใจลำบาก 3. ความดนั โลหิต ค่า diastolic เพิม่ หรอื ลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพ่มิ หรือลดจากเดมิ > 20 ครั้ง/ นาที หรอื > 120 ครง้ั / นาที หรือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5. มีการเปลี่ยนแปลง tidal volume < 200 ml. O2 saturation < 90 % , ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg ระยะกอ่ นถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. ประเมินวา่ ผู้ปว่ ยความรูส้ กึ ตวั ดี มี reflex การกลืน การไอ 2. ประเมินปริมาณเสมหะผู้ปว่ ย เสมหะไม่เหนียวข้นและ การดูดเสมหะแตล่ ะคร้งั หา่ งกนั > 2 ชว่ั โมง 3. วัด cuff leak test มเี สยี งลมรั่ว (cuff leak test positive)
4. ให้ผปู้ ว่ ยงดนำ้ และอาหาร 4 ชม. เพ่อื ปอ้ งกนั การสำลักเขา้ หลอดลม และปอด ถ้าต้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจใหม่ การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมภี าวะวิกฤตทางเดินหายใจส่วนบน สาเหตุของทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กั้น (Upper airway obstruction) 1. การบาดเจ็บ 2. มีการอกั เสบตดิ เชอ้ื บริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กล่องเสยี งอักเสบ อวัยวะในช่องปากอักเสบ (Ludwig Angina) 3. มกี ้อนเนอื้ งอก มะเรง็ เช่น มะเรง็ ที่คอหอย มะเรง็ กล่องเสียง 4. สำลักสิ่งแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมล็ดผลไม้ เหรยี ญ 5. ชอ็ คจากปฏิกริ ยิ าการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอุดก้ันเรอื้ รัง (chronic obstructive pulmonary disease : COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสยี งบวม (laryngeal edema) เนื่องจากการคาท่อช่วยหายใจนาน (prolong intubation) และเมอ่ื ถอดท่อช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตบี แคบ หายใจมีเสียงดัง (noisy breathing : inspiratory Stridor) เสยี งเปลีย่ น (voice change) หายใจลำบาก (dyspnea) signs and symptom กลนื ลำบาก (dysphagia) นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) ฟงั ดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) Hypoxia, O2 sat < 90% การสำลกั สง่ิ แปลกปลอมและมกี ารอุดกน้ั ทางเดนิ หายใจส่วนบน (upper airway obstruction) การรกั ษาพยาบาล 1. ซักประวตั ิ/ ตรวจรา่ งกาย ฟงั breath sound 2. Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซเิ จนเปอร์เซน็ ต์สูง ชนิดท่ไี ม่มีอากาศภายนอกเข้ามาผสม (high flow) 4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เคร่ืองมือ หรือส่งผ่าตัดส่องกลอ้ ง เพื่อเอาสิ่งแปลกปลอมออก (remove F.B)
อาการ และอาการแสดงผู้ปว่ ยทม่ี ีการอดุ กัน้ สมบรู ณ์ (complete obstruction) เอามือกุมคอ ไม่พดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเข้าเพยี งเลก็ น้อย หรอื ไม่ได้ยนิ เสียงลมหายใจ ริมฝีปาก เขียว หน้าเขียว และอาจล้มลง การชว่ ยเหลอื ผู้ปว่ ยสำลักสิ่งแปลกปลอมและมีการอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจสว่ นบน ชนดิ อุดกนั้ สมบรู ณ์ 1. การทำ abdominal thrust โดยโน้มตวั พาดพนกั เก้าอี้ แล้วดันทอ้ งตวั เองเข้าหาพนกั เกา้ อ้ี 2. การทำ chest thrust 3. การทำ Back blow กรณีที่ช่วยเหลือทำ abdominal thrust / chest thrust / Back blow แล้วสิ่งอุดกั้นไม่หลดุ ออก หรอื หลดุ ออก และผ้ปู ่วยมภี าวะหวั ใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ให้รบี ทำการกดหนา้ อกนวดหัวใจ (CPR) หลงั จากกดหนา้ อก ก่อนช่วยหายใจใหเ้ ปดิ ปากดถู ้าพบสงิ่ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรบี ช่วยหายใจ การเปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง โดยใช้อปุ กรณ์ oropharyngeal airway การวัดท่บี รเิ วณมุมปากถึงติ่งหขู องผปู้ ว่ ย การเปดิ ทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดยใส่ Nasopharyngeal airway ขั้นตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1. แจ้งผูป้ ่วยทราบ 2. จดั ทา่ ศรี ษะและใบหน้าในแนวตรง 3. หลอ่ ลนื่ อุปกรณ์ดว้ ย K- y gel กอ่ นเสมอเพอ่ื ป้องกนั การบาดเจบ็ ของผนังจมูก 4. สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรจู มกู ข้างใดขา้ งหนง่ึ อย่างนุ่มนวล และระวงั bleeding
การชว่ ยหายใจดว้ ยหน้ากาก (mask ventilation) ขน้ั ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1. จัดทา่ ผ้ปู ่วยโดยวางใบหน้าผู้ป่วยแนวตรง 2. จดั ทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มือทไี่ มถ่ นัดทำ C and E technique โดยเอานว้ิ กลาง นาง ก้อย จับที่ขากรรไกร นิ้วชกี้ ับนว้ิ หัวแมม่ อื วาง บนหนา้ กาก และครอบหนา้ กากใหแ้ น่น ไม่ให้มลี มร่วั และใช้มอื ขวาหรอื มือทีถ่ นดั บีบ ambu bag ช่วย หายใจ ประมาณ 16-24 ครัง้ /นาที 4. ตรวจดหู น้าอกวา่ มกี ารขยาย และขยบั ข้นึ ลง แสดงวา่ มลี มเขา้ ทรวงอก 5. ดูสีผิว ปลายมือปลายเทา้ วดั check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลังบบี ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผู้ปว่ ยทอ้ งโป่งมากแสดงวา่ บบี ลมเข้าท้อง ให้ใสส่ าย suction ทางปาก ลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก ขน้ั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) ข้ันตอนท1่ี ช่วยหายใจทางทาง mask ข้ันตอนที่1 ใชม้ ือขวาจบั LMA เหมือนจบั ขนั้ ตอนท่ี3 เม่ือใส่เสรจ็ แลว้ ใช้ syringe เพอ่ื ใหอ้ อกซเิ จนสำรองแก่ผู้ปว่ ยก่อน ปากกา และเอาด้านหลังของหนา้ กากใส่ 10 ml. ใส่ลมเข้ากระเปาะ (blow balloon) ใส่ LMA ปากผุ้ปว่ ยให้ชนกับเพดาน ขอ้ บ่งช้ี ผู้ปว่ ยที่มีทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดกน้ั และหายใจเหนือ่ ย หายใจลำบาก /รา่ งกายขาดออกซเิ จน / หยุดหายใจ สาเหตุ เช่น บาดเจ็บบริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหดื รุนแรงได้ยาขยายหลอดลมแลว้ อาการไมด่ ีขี้น และร่างกายขาดออกซิเจน
หนว่ ยท่7ี การพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่มี ีภาวะวกิ ฤตและฉกุ เฉนิ ของหลอดเลอื ดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ o การพยาบาลผปู้ ่วยระบบหัวใจและหลอดเลือด การประเมนิ ผู้ป่วยระบบหัวใจและหลอดเลอื ด เปน็ ข้ันตอนสำคัญของกระบวนการพยาบาล พยาบาลทด่ี แู ลผู้ป่วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ตอ้ งมคี วามรู้ เรอ่ื งโรค อาการและอาการแสดงทเ่ี กดิ ขนึ้ และสามารถแปลความหมายของผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารได้ ถ้าผูป้ ่วย ได้รับการประเมนิ ปญั หาไม่ถูกตอ้ งอาจทำให้เกิดอนั ตรายถงึ ชวี ติ การเก็บรวบรวมขอ้ มลู 1. การซักประวตั ิ การซักประวตั ิ OPQRST O : Onset ระยะเวลาท่เี กดิ อาการ P : Precipitate cause สาเหตชุ กั นำและการทุเลา Q : Quality ลกั ษณะของอาการเจ็บหนา้ อห R : Refer pain อาการเจ็บรา้ ว S : Severity ความรนุ แรงของอาการเจบ็ หน้าอก T : Time ระยะเวลาท่เี ป็นหรือเวลาทเ่ี กดิ อาการ - การซักประวัตอิ าการและอาการแสดง : มีอาการอ่อนเปลย้ี อาการบวม เปน็ ลมหรอื หมดสติ หายใจลำบาก อาการเหนื่อยเมอ่ื ตอ้ งออกแรง แนน่ อึดอัด นอนราบไมไ่ ด้ อาการใจสนั่ ไอหรือไอเปน็ เลอื ด ขาอ่อนแรง หรอื มีความผดิ ปกติของน้ำหนัก อาจเกดิ จากการบวม ทำใหน้ ำ้ หนักตวั เพ่ิม - การซกั ประวตั เิ กย่ี วกับการเจ็บปว่ ยในครอบครัว : การเสยี ชีวติ กะทันหันในครอบครวั หรอื การเจบ็ ป่วย ด้วยโรคทางพันธุกรรม เช่น DM HT CAD
- การซักประวัติเก่ยี วกับแบบแผนการดำเนินชวี ติ : ประวัตกิ ารทำงาน ลักษณะงานท่ที ำ การออกกำลงั กาย การสบู บหุ ร่ี ดื่มแอลกอฮอล์ การรับประทานอาหาร ลักษณะอาหาร และปรมิ าณอาหารท่ีรับประทานใน แตล่ ะมื้อ การใช้ยาหรือการแพ้ยา แพอ้ าหาร และสุดทา้ ยความสัมพันธ์ในครอบครวั 2. การตรวจร่างกาย - การดู การดูท่วั ๆไป จากขอ้ มูล เช่น เพศ อายุ สงั เกตอาการเหนื่อย ดูลักษณะของทรวงอก วา่ นูนออกมาหรือยบุ ลงไป มีแผลหรือไมห่ รอื เคยผา่ ตดั ใส่ PPM ดูตำแหน่งทม่ี องเห็นการเตน้ ของหัวใจแรงทส่ี ดุ (Apex beat) ดู cyanosis และลกั ษณะของน้วิ มือ เพอื่ ประเมนิ capillary refill คา่ ปกตนิ ้อยกวา่ 3 sec ดเู ส้นเลือดดำทค่ี อ วา่ โป่งหรอื ไม่ - การคลำ คลำชพี จร เพื่อประเมนิ อัตราการเต้นของหวั ใจ ความแรงและเบา ความสมำ่ เสมอ และ เปรียบเทยี บกันทั้ง 2 ขา้ ง ชีพจรเบาขน้ึ และช้าลง พบในโรคล้นิ หวั ใจ, Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade ชพี จรสมำ่ เสมอแตแ่ รงสลับเบา พบในผู้ป่วย severe LV dysfunction ชพี จรข้นึ และลงเรว็ พบใน Aortic insufficiency, HT, Thyrotoxicosis ชีพจรปกติสลับกับเบาเป็นช่วงๆ พบในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ เชน่ PVC - การเคาะ เปน็ การเคาะบริเวณหวั ใจ จะเคาะไดย้ ินเสยี งทึบ ถ้าเคาะไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงว่ามีหวั ใจโต - การฟงั การฟังเสียง มีทั้งหมด 4 เสียง คอื S1 S2 S3 และ S4 Heart Sounds เสียงที่ เกดิ จาก S1 การปิดของ mitral และ tricuspid valve S2 การปดิ ของ aortic valve และ pulmonic valve S3 เกดิ หลัง S2 เป็นชว่ งที่ ventricle คลายตวั S4 เกดิ ตามหลงั S1 เสียง de-lub-dub
ลกั ษณะของเสยี งหัวใจทผ่ี ดิ ปกติ เรยี กว่า murmur หรอื เสียงฟู่ เกิดจากการสั่นสะเทือนขณะท่มี ีการไหลของเลือด ในห้องหวั ใจ หรือผ่านรเู ปิดของลิน้ หวั ใจทีผ่ ิดปกติ อาจเกดิ ในชว่ งหวั ใจบีบตัว หรอื คลายตวั สาเหตุ - การเพมิ่ อัตราการไหลของเลอื ดในห้องหวั ใจ - การท่เี ลอื ดไหลผา่ นสว่ นทมี่ กี ารอดุ ตัน - มที างลัดท่ีผิดปกตเิ กดิ ขึ้นในห้องหวั ใจ - การที่เลือดไหลผ่านรเู ปิดของลิ้นหัวใจทีผ่ ดิ ปกติ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ Laboratory test การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารใชป้ ระเมนิ ภาวะหัวใจ คอื Cardiac Marker Cardiac Marker มสี ว่ นประกอบทีส่ ำคญั คอื CKMB, Troponin T, NT-proBNP, LDH, hs-CRP - Troponin เป็นสว่ นประกอบของโปรตนี ควบคุมการหดตัวของกลา้ มเน้อื ลาย พบไดใ้ นกล้ามเน้อื สว่ น ต่างๆของรา่ งกาย แบง่ เปน็ Troponin C, Troponin I, Troponin T - การตรวจเลือดทางเคมเี คมีท่วั ไป คือ การตรวจการทำงานของตับ (LFT), การตรวจการทำงานของไต (BUN, Creatinine), การเผาผลาญน้ำตาล (Glucose metabolism) และการตรวจดู E-lyte - การฉายภาพรงั สีทรวงอก (Chest X ray) - การตรวจคลื่นเสยี งสะท้อน (Echocardiography) ปจั จบุ ันมีการพัฒนาเป็นการตรวจดว้ ยคลน่ื สะท้อนโดยใส่ transducer ผ่านทางหลอดอาหาร (TEE) ประโยชน์ สามารถหาขนาดของหอ้ งหัวใจและการทำงานของกล้ามเนือ้ หัวใจ และเพ่อื วินจิ ฉยั ภาวะ pericardial effusion และวินิจฉยั วา่ มรี ูเปิดในห้องหัวใจ - การตรวจคล่ืนไฟฟา้ หัวใจ คือ ECG เป็นการเปลย่ี นแปลงของ electrical activity ทผี่ ิวของรา่ งกาย จากการทำงานของกลา้ มเน้ือหัวใจ เพือ่ ชว่ ยในการวนิ จิ ฉัยโรค การเตรยี ม Cardiac catheterization และ CAG 1. ทำความสะอาดผิวหนงั บรเิ วณขาหนบี ท้งั 2 ข้าง 2. NPO อย่างน้อย 6-8 hr. 3. จบั ชีพจรทง้ั 4 ตำแหน่ง คือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ท้งั ซา้ ยและขวา เพือ่ ตรวจสอบวา่ มี ปัญหาลิม่ เลอื ดอุดตันหรอื ไม่ การพยาบาล 1. V/S ทกุ 15 นาที 4ครัง้ ทกุ 30 นาที 2ครัง้ ตอ่ ไปทกุ 1 hr จน V/S stable 2. ประเมนิ ภาวะเลอื ดแกตำแหน่งทใี่ สส่ ายสวน 3. ช่วยแพทย์เตรยี มอปุ กรณ์ในการนำสายสวนหัวใจออก ในกรณีผูป้ ว่ ยยงั คงคาสายสวนอยู่
4. อธบิ าย เนน้ ยำ้ หา้ มงอขาอย่างนอ้ ย 6 hr 5. ประเมนิ อาการขาดเลอื ดของอวยั วะสว่ นปลาย 6. บันทึก I/O 7. ให้คำแนะนำเมอื่ กลับบา้ น 1-2วันแรก ไม่ควรเดินมากหรอื ขน้ึ บนั ได หรอื ไมค่ วรเบง่ ถ่ายอุจจาระ การทดสอบการออกกำลงั กาย ข้อห้ามในการทดสอบ : ผูป้ ่วยทีม่ ีภาวะหัวใจวาย ผปู้ ่วยท่เี ร่มิ เปน็ MI และผปู้ ่วยทม่ี ี อาการเจบ็ หน้าอก อาการเจบ็ ไม่คงท่ี Doppler Ultrasound ตรวจในกรณที ี่มกี ารสงสยั ว่ามกี ารอดุ ตันของหลอดเลอื ด เชน่ DVT, Carotid Artrey Stenonsis o โรคหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Artery Disesase : CAD) Acute Coronary Syndrome คอื กล่มุ อาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดทเ่ี กดิ เฉียบพลนั สาเหตุ คือ หลอดเลอื ด แดง Coronary อุดตนั จากการแตกของคราบนำ้ มนั อาการสำคัญ คอื เจบ็ เค้นหนา้ อกรรนุ แรงเฉยี บพลัน หรอื เจ็บ ขณะพกั (rest angina) Acute Coronary Syndrome แบง่ ออกเปน็ 2 ชนิด 1. ST – elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั พบความผิดปกติ ของคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึน้ อยา่ งนอ้ ย 2 leads ที่ตอ่ เนอ่ื งกนั 2. Non – ST – elevation acute coronary syndrome ภาวะขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดท่ีไมพ่ บ ST segment depression หรอื T wave inversion หากมอี าการนานกว่า 30 นาที อาจเกดิ กล้ามเนื้อ หัวใจตายเฉียบพลนั ชนดิ non-ST elevation MI ภาวะหลอดเลือดแขง็ Circulation disorder Coronary spasm Dissecting สาเหตุ Embolism Arteritis
พยาธิสภาพของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ เกดิ จากความไม่สมดลุ ของการไหลเวยี นของหลอดเลอื ดแดงหวั ใจกับความต้องการเลือดมาเลยี้ งทก่ี ล้ามเนอื้ หวั ใจ อาการเจ็บหนา้ อก (Angina pectoris) Stable angina เกดิ จากปจั จยั การเหนี่ยวนำที่สามารถทำนายได้ เช่น การออกกำลงั กาย เกิดอารมณ์ รนุ แรง โดยอาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่จะดขี น้ึ ถ้าได้นอนพัก Unstable angina มรี ะดบั ความปสดรุนแรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกแบบคงท่ี เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที ควรไดร้ ับการรักษาทีโ่ รงพยาบาลอยา่ งเรง่ ดว่ น เน่ืองจากการอมยาขยายหลอดเลอื ด 3 เม็ดไมไ่ ดผ้ ล การเปลีย่ นแปลงของกลา้ มเน้อื หวั ใจบริเวณท่ีขาดเลอื ดมาเล้ยี ง แบ่งความรนุ แรงเปน็ 3 ลักษณะ 1. กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (Ischemia) เกดิ จากเลือดไปเล้ียงกลา้ มเนอ้ื หัวใจน้อยลง ทำให้เซลลข์ าด ออกซิเจน ซง่ึ เป็นภาวะเร่มิ แรกของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย คลื่นไฟฟ้ามี T wave หวั กลบั 2. กล้ามเนอ้ื หวั ใจไดร้ บั บาดเจบ็ (Injury) เปน็ ภาวะท่ีเซลล์ของกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดออกซเิ จน คลื่นไฟฟา้ หวั ใจ มี ST ยกข้นึ /ตำ่ ลง 3. กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Infarction) กล้ามเน้ือหัวใจขาดออกซิเจนมาก คลน่ื ไฟฟา้ หัวใจจะมี Q wave ท่ีกว้าง มากกวา่ 0.04 วนิ าที EKG ท่ีเปล่ยี นแปลงในผปู้ ่วย MI MI จะพบ ST-segment elevation มากกว่าหรือเท่ากบั 2.5 mm ผู้ชายอายุน้อยกว่า 40 ปี มากกว่าหรือเท่ากับ 2 mm
ผชู้ ายอายุมากกว่า 40 ปี มากกวา่ หรอื เท่ากับ 1.5 mm ผหู้ ญิงมากกวา่ หรอื เทา่ กับ 1 mm การวินจิ ฉยั โรคหัวใจ 1. ซกั ประวัติอย่างละเอียดรวมทงั้ ปจั จัยเสย่ี งตา่ งๆ 2. จากการตรวจร่างกาย ถา้ มกี ล้ามเนื้อหวั ใจตายรอ้ ยละ 25 ขึ้นไป มอี าการของหัวใจซกี ซา้ ยล้มเหลว น้ำท่วมปอด หายใจ ลำบาก เหนื่อย เขียว ไอ เสมหะมเี ลือดปน ถา้ มกี ล้ามเนื้อหวั ใจตายรอ้ ยละ 40 ขน้ึ ไป จะเจ็บหนา้ อกร่วมกบั มีภาวะชอ็ กของหวั ใจ เหงอื่ ออก 3. ตรวจคล่ืนไฟฟา้ หัวใจ 12 lead อาจจะปกติหรอื ถ้ามกี ล้ามเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด จะพบ T wave หวั กลับ และถา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บจะพบระยะระหว่าง ST ยกสูง การตรวจ EKG ทำภายใน 10 นาที 4. การตรวจหาระดับเอนไซมข์ องหัวใจ (Cardiac enzyme)
5. การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจขณะออกกำลงั กาย (Exercise stress test) เป็นการตรวจการทำงานของหัวใจ การรกั ษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั การ ลดการทำงานของหวั ใจ โดยการ Absolute bed rest และหลกี เลย่ี งสาเหตุหรือปจั จัยเสย่ี งที่ทำให้ เกดิ อาการเจบ็ หนา้ อก 1. การรักษาโดยการใชย้ าชนดิ ตา่ งๆ : ยากลมุ่ ไนเตรต ยาปิดกั้นเบตา้ ยาตา้ นแคลเซยี ม 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลอื ดหัวใจโคโรนารี คือ การสอดใสส่ ายสวนหัวใจเขา้ สู่หลอดเลอื ดหวั ใจ อาจ ใส่ทางหลอดเลอื ดแดงบรเิ วณขาหนบี หรอื บริเวณขอ้ พับแขน เพือ่ ขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนาทต่ี ีบ บทบาทพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยกลมุ่ ACS 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ่วยอยา่ งรวดเร็ว ตาม OPQRST 2. ประสานงานตามทีมผู้ดูแลผปู้ ว่ ยกลุ่มหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน 3. ให้ออกซเิ จนเมอ่ื มภี าวะ hypoxemia 4. พยาบาลต้องตัดสินใจตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจทันที 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation 7. ปรับปรุงระบบสง่ ต่อผปู้ ่วยใหร้ วดเรว็ และปลอดภยั การดูแลผู้ปว่ ยที่ไดร้ บั ยากลมุ่ Thrombolytic ขอ้ บง่ ชี้ : ใชใ้ นผ้ปู ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการวนิ ิจฉัยว่ามภี าวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลันชนิด ST-elevate ภายใน 12 ช่ัวโมงหลงั จากมอี าการโดยไม่มีข้อห้าม การดแู ลแบ่งเป็น 3 ระยะ ระยะก่อนให้ยา 1. เตรยี มผู้ปว่ ยและญาติ อธบิ ายเกย่ี วกับยา ประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง โดยเปดิ โอกาสให้ซกั ถาม และเซ็น ยินยอมในการใชย้ า 2. ประเมนิ การใหย้ าตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด 3. กอ่ นใหย้ าควรติดตาม BP, PT, PTT, platelet count, Hct และอาการของเลือดออก 4. เตรียมอุปกรณ์ และทบทวนคำสั่งแพทย์ 5. ตรวจสอบยา และเตรียมยา ระยะท2่ี การพยาบาลระหว่างใหย้ า 1. ดแู ลให้ผู้ป่วยไดร้ บั ยา 2. ดูแลผูป้ ่วยอย่างใกลช้ ิด 3. เฝา้ ติดตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกล้ชดิ
4. ประเมินความรู้สึกตวั ทุก 5-10 นาที 5. ประเมิน V/S ทุก 15 นาทใี นชม.แรก จนอาการคงที่ 6. Monitor EKG โดยใช้เครือ่ ง Defibrillator 7. ติดตามการเกดิ การแพ้ เช่น ไข้ ส่นั ผ่ืนคนั ระยะท3่ี การพยาบาลหลังใหย้ า 1. ประเมนิ ความรู้สกึ ตวั โดย GCS 2. ประเมินสัญญาณชพี ทกุ 15 นาทีในชม.แรก ทกุ 30 นาทีในชม.ท่สี อง และทกุ 1ชม. จนปกติ 3. Monitor EKG จนครบ 72 ชม. 4. สงั เกตและประเมนิ อาการและอาการแสดง 5. ติดตามคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 lead ทกุ ๆ30นาที 6. ดแู ลใหย้ าต่อเน่อื ง คือ ยา enoxaparin 7. แนะนำเร่อื งการปฏบิ ัติตัวท่ีเหมาะสมเพอื่ ปอ้ งกันการกลบั มาเปน็ ซำ้ o การพยาบาลผู้ป่วยหลงั ผา่ ตดั ทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ วิธีการผ่าตัดทำทางเบีย่ งหลอดเลือดหวั ใจ การผา่ ตดั ทำทางเบีย่ งหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Artery Bypass Graft : CABG) เป็นการผา่ ตัดรกั ษาเสน้ เลอื ด หวั ใจตีบ ซง่ึ การตีบของหลอดเลอื ดหวั ใจโคโรนารที ่พี บไดบ้ อ่ ย คือ 1) การตบี ของเสน้ เลอื ดหัวใจ 1 เส้น เรยี กว่า Single vessel disease (SVD) 2) การตีบของเส้นเลือดหัวใจ 2 เส้น เรียกว่า Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 3 เส้น เรียกวา่ Triple vessel disease (TVD ขอ้ บง่ ชใี้ นการผา่ ตดั ACC/AHA Practice Guideline ปี 2011 ได้สรปุ แนวทางการผ่าตัดทำทางเบีย่ งหลอดเลอื ดหัวใจ ดังน้ี วัตถปุ ระสงค์ของการทำ revascularization ในผู้ปว่ ย CAD คือ 1. เพอื่ เพมิ่ อตั ราการรอดชวี ติ ของผู้ป่วย 2. เพือ่ บรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอก ชนิดของการผ่าตดั การผ่าตดั หวั ใจแบบเปิด เป็นการผา่ ตัดโดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกบั การทำใหห้ ัวใจหยดุ เต้น (arrested heart) ขณะผ่าตัด หรือ หวั ใจยังเต้น (beating heart) ขณะผา่ ตดั ซง่ึ ศัลยแพทย์สว่ นใหญ่ยงั นยิ มการผ่าตัดแบบ on pump CABG
ข้อดี คอื สามารถเยบ็ ตอ่ หลอดเลือดได้ชัดเจนแมน่ ยำ ในขณะท่ีหัวใจหยุดเต้น ขอ้ เสีย คอื อาจก่อให้เกดิ global ischemia ของกล้ามเนอ้ื หัวใจขณะผา่ ตัดและการ clamp หรือ cannulate ที่ascending aorta อาจเพม่ิ ความเส่ยี งของ cerebral embolism ได้ การผา่ ตัดหัวใจแบบปดิ เปน็ การผ่าตัดโดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะที่ผา่ ตดั หัวใจยงั คงเต้นตามปกติ ศลั ยแพทยจ์ ะ ใชเ้ คร่ืองมือตึงตำแหน่งหลอดเลือด coronary ที่ตอ้ งการเยบ็ เชอื่ ม และอาจใชเ้ คร่ืองมอื ดงึ ร้งั หวั ใจในทิศทางต่างๆ ขอ้ ดี หลกี เลีย่ งผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากcardiopulmonary bypass หลกี เลีย่ งภาวะ global ischemia กล้ามเน้อื หวั ใจ สามารถผา่ ตัดโดยไม่ต้องทำหัตถการตอ่ ascending aorta ความเส่ียงของการเกิด stroke จึงตำ่ ใช้เลือดและส่วนประกอบของเลอื ดนอ้ ยกวา่ ข้อเสยี การผา่ ตดั จะยุ่งยากขึ้นถ้ามภี าวะ tachycardia หรอื หัวใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเลก็ หรือ จมลึกในช้ันกล้ามเน้ือ การรกั ษาด้วยยาหลงั ผ่าตดั ยาท่ีจำเป็นภายหลงั ผ่าตัด ไดแ้ ก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ตอ่ วนั ตลอดชพี เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อนทางหวั ใจ และหลอด เลือด และลดอุบตั กิ ารณ์ตีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ต่อวันในผูป้ ว่ ยท่ไี ม่สามารถรบั ยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ว่ ยทกุ ราย ยกเว้นถา้ มขี ้อหา้ ม - โดยควบคุมใหร้ ะดับ LDL< 100 mg% และให้ระดบั การลดของ LDL ≥ 30% - ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ย very high risk ควบคมุ ให้ระดบั LDL <70 mg% ซง่ึ ไดแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยทมี่ ี cardiovascular disease ร่วมกบั 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถ้ายงั สูบบุหรี่ 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายข้อ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกบั non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พจิ ารณาใหใ้ นผูป้ ่วยทกุ ราย ถ้าไม่มขี อ้ ห้ามเพอ่ื ลดอบุ ตั กิ ารณ์ของ Atrial fibrillation และเพอื่ ลดการเกดิ perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผปู้ ่วยทุกราย ถ้าไม่มขี อ้ ห้าม
Search
