نموذج المساهم222

‫أفراد أردنيين‬ ‫البنك العربي شم ع‬ ‫الإدارة العامة‬ ‫ص‪.‬ب ‪ -950544‬عمان ‪11195‬‬ ‫المملكة الأردنية الهاشمية‬ ‫التاريـخ ‪26/10/2020 :‬‬ ‫رقم المساهم ‪:‬‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـﻣـ ـ ـﻬـ ـﺎـ ـ ـ ـ ـ ـﻣ ـ ـ ـ ـﺣـ ـ ـﻣـ ـ ـﺩـ ـ ـ ـ ـ ـ ـﻋ ـ ـ ـﻭـ ـ ـﺩ ـ ـﻩـ ـ ـ ـﺍـ ـﻟ ـ ـﻘـ ـ ـ ـﺭـ ـ ـ ـﻋـ ـﺎـ ـ ـ ـﻥـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪n‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ a‬ـ ـ‪r‬ـ ـ ـ ـ ـ‪u‬ـ ـ ـ ـ‪o‬ـ ـ ـ ـ ـ‪q‬ـ ـ‪l‬ـ ـ ـ ـ ـ‪A‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪.‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪ O‬ـ ـ ـ ـ‪.‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪M‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪ a‬ـ ـ ـ ـ‪h‬ـ ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪ M‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫اسم المساهم الكامل بالعربيـة ‪:‬‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 9‬ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ‪/‬ـ ـ ـ ـ ـ‪4‬ـ ـ‪/‬ـ ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪9‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 4‬ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 2‬ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 5‬ـ ـ ـ ـ‪9‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫اسم المساهم الكامل بالانجليزية ‪:‬‬ ‫ـــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ــــ‬ ‫ـــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـــــ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫‪11118‬‬ ‫‪ -‬ﻋﻣﺎﻥ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ‪3‬ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ‪4‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 8‬ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـصـ ـ ـ‪ .‬ـ ـ ـ ـ ـ ـب‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫تاريـــخ الميــلاد ‪:‬‬ ‫الرقـــم الوطنــي ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ‪m‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ o‬ـ ـ ـ ـ‪c‬ـ ـ‪.‬ـ ـ ـ ـ ـ‪o‬ـ ـ ـ ـ‪o‬ـ ـ ـ ـ ـ‪h‬ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ ـ ـ‪y‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ@ ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ‪2‬ـ ـ ـ ـ‪h‬ـ ـ ـ ـ ـ‪e‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ d‬ـ‪l‬ـ ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ‪l‬ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ ـ ـ‪k‬ـ ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ h‬ـ ـ ـ ـ‪a‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪m‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫العنـوان‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪ 5‬ـ ـ ـ ـ‪7‬ـ ـ ـ ـ ـ‪4‬ـ ـ ـ ـ‪3‬ـ ـ ـ ـ ـ‪1‬ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ‪-‬ـ ـ ـ ـ‪6‬ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫صندوق البريد ‪ /‬الرمز البريدي ‪:‬‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪4‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 4‬ـ ـ ـ ـ‪7‬ـ ـ ـ ـ ـ‪2‬ـ ـ ـ ـ‪8‬ـ ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ ـ‪5‬ـ ـ ـ‪-‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 9‬ـ ـ ـ ـ‪7‬ـ ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪2‬ـ ـ ـ ـ ـ‪7‬ـ ـ ـ ـ‪4‬ـ ـ ـ ـ ـ‪3‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 0‬ـ ـ ـ ـ‪6‬ـ ـ ـ ـ ـ‪ 5‬ـ ـ‪-‬ـ ـ ـ ـ ـ‪6‬ـ ـ ـ ـ‪0‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫البريـد الإلكترونـي ‪: E-Mail‬‬ ‫هاتـف منــزل‪ /‬عمـل ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫هاتـــف محمــول ‪:‬‬ ‫رقــم الفاكـــس ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫عنوان أرباح البنك العربي ش م ع‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـم البنـــك ‪:‬‬ ‫اســـم الفـــرع ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫رقـــم الحســاب ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـم المســتفيد ‪:‬‬ ‫‪: IBAN CODE‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪: SWIFT CODE‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫عنوان أرباح البنك العربي‪ /‬سويس ار‬ ‫اســـم البنـــك ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـم الفـــرع ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫رقـــم الحســاب ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اســـم المســتفيد ‪:‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪: IBAN CODE‬‬ ‫‪: SWIFT CODE‬‬ ‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـﺍـ ـ ـ ـﻻـ ـ ـ ـ ـﺭ ـ ـﺩـ ـﻧـ ـﻳـ ـ ـﺔـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫الجنســــــية ‪:‬‬ ‫التوقيـــــع‬ ‫* الرجاء إعلامنا عند تعديل أو تغيير العنوان ‪.‬‬