คู่มือสาธารณสุข2535

100 (แบบ หก.03) ทะเบียนสรุปการแก้ไขปัญหาเหตรุ �ำคาญ ประจ�ำเดือน……………………………………………ปีบประมาณ………………………………….. Standard Operating Procedure (SOP) คมู่ ือการปฏบิ ตั ิงาน หนว่ ยงาน…………………………………………………………………………………. ตามพระราชบญั ญตั ิการสาธารณสขุ พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเตมิ ล�ำดบั ชอื่ -สกุล ประเภทกจิ การ วัน/เดอื น/ปี ปญั หามลพษิ รายละเอยี ดข้อ ผลการด�ำเนนิ การ วนั /เดือน/ปี หมายเหตุ ผ้กู ่อเหตุ ทีต่ รวจสอบ ทีเ่ กดิ เสนอแนะ/ค�ำสงั่ เจา้ แจ้งแจง้ พนักงานทอ้ งถนิ่ ผูร้ อ้ งเรยี น 1 (ตวั อย่าง) จ�ำหน่ายอาหาร 19 เมษายน 2561 กล่ินเหมน็ จาก คำ� แนะนำ� - แกไ้ ขเรียบร้อย ประสานแจ้งทาง นาย ก. อม่ิ สบาย ตามสั่ง การประกอบ 1. ให้หามาตรการ - ยตุ ิเรือ่ ง โทรศัพท์ คำ�ร้องเลขรบั ท่ี ปรงุ อาหาร ปอ้ งกันกลิน่ จากการ 95/2561 ลงวันท่ี 15 ประกอบปรงุ อาหาร เมษายน 2561 2. ควบคมุ ปญั หา เสยี งดังจากการ ประกอบกิจการ 3. ใหก้ �ำหนด มาตรการในการ กำ� จดั เศษขยะ มูลฝอย ไม่ให้ ตกคา้ ง ภายในสถาน ประกอบกิจการ 2 ………………………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….

ขอ้ มลู ทั่วไปของผู้รอ้ งเรียน (แบบ หก. 04) แบบสอบสวนเหตุร�ำคาญ หนว่ ยงาน…………………………………………. 1. ชอื่ -สกลุ ผ้รู ้องเรียน……………………………………………………………………………………......………………………………………… 2. เลขทบ่ี ตั รประชาชน…………………………………......………………………………………………………………………………………….. 3. อายุ……………………..ปี เพศ……………………………………………………..อาชพี …………………………………….......……………… 4. ทีอ่ ยู่ขณะไดร้ ับปัญหาบา้ นเลขท…ี่ ………………………………….หมู่……………………..ต�ำบล………………………........………… อ�ำเภอ…………………………...................……………………….จงั หวัด…….......………….......................……………………………. ( ) อยู่ในเทศบาลนคร ( ) อยใู่ นเทศบาลเมอื ง ( ) อยูใ่ นเทศบาลตำ� บล ( ) อยใู่ น อบต. 5. ภมู ลิ ำ� เนาอยบู่ า้ นเลขท…่ี ……………………………………หม…ู่ ……………………………..ตำ� บล……….........………………………… อ�ำเภอ…………………………...................……………………….จังหวัด…….......………….......................……………………………. ( ) อยู่ในเทศบาลนคร ( ) อยใู่ นเทศบาลเมือง ( ) อยูใ่ นเทศบาลต�ำบล ( ) อยใู่ น อบต. 6. ผรู้ ้องเรียนป่วยหรือไม่ ( ) ปว่ ย ด้วยโรค…………. ( ) ไมป่ ว่ ย 7. เบอร์โทรศพั ท…์ …………………………………………………………………………………………มอื ถือ…………......…………………….. ขอ้ มลู การได้รับปัญหา 1. ในช่วงอาทติ ย์ทีผ่ า่ นมาท่านได้รับปญั หาความเดือดร้อนหรอื ไม่ ( ) ได้รบั ปญั หา ( ) ไม่ไดร้ ับปัญหา 2. ปญั หาทไี่ ด้รับ ( ) ปญั หาเสียงดงั ( ) ปญั หาสารเคมรี ะเหยในบรรยากาศ ( ) ปัญหาฝุ่นละออง ( ) ปญั หาน�้ำเสียเนา่ เหมน็ ( ) ปัญหากลิน่ เหมน็ ( ) ปญั หาขยะมลู ฝอย ( ) ปัญหาอนื่ ๆ (ระบ)ุ …………………………………………………………………………………… ………….....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ในกรณีทไ่ี ด้รบั ปญั หา สง่ ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพอยา่ งไร ( ) ปวดศีรษะ ( ) คลื่นไส้ อาเจยี น ( ) มผี น่ื แดงท่ผี ิวหนงั ( ) หายใจไม่สะดวก ( ) แสบจมูก ( ) เจบ็ คอ ( ) แสบตา ( ) นำ�้ มูกไหล ( ) ปวดหู ( ) กระสับกระสา่ ย ( ) นอนไม่หลบั ( ) อนื่ ๆ (ระบ)ุ ……………………………………………………………………………………………………….……………………….. …… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… คู่มอื การปฏบิ ตั ิงาน 101 ตามพระราชบัญญัติการสาธารณสขุ พ.ศ. 2535 และท่ีแก้ไขเพิ่มเติม Standard Operating Procedure (SOP)

4. ลักษณะการได้รบั ปัญหา (โดยสรปุ )…………………………………………………………………………………………………….......….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ 5. ชว่ งเวลาทไ่ี ดร้ บั ปญั หา………………………………………………………………………………………………………………….......………. 6. การสอบถามข้อเท็จจริงจากประชาชนทอี่ าศยั ใกล้เคยี ง เกี่ยวกับปญั หาความเดอื ดร้อนทีไ่ ดร้ ับ 6.1 ชอื่ -สกลุ …………………………….…………………บา้ นเลขท…่ี ………………………………หม…ู่ ……………........………………… ตำ� บล……………………………….อ�ำเภอ………………………………………..จงั หวดั ………………………………………………..………. อาย…ุ ……………………..ปี เพศ……………………………….อาชพี …………………………………………………………………...………… ลกั ษณะปญั หาทไี่ ดร้ บั ……………………………………………………………………………………………………………………...………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… 6.2 ชอ่ื -สกลุ …………………………….…………………บา้ นเลขท…ี่ ………………………………หม…ู่ …........…………………………… ตำ� บล……………………………….อำ� เภอ………………………………………..จงั หวดั …………………………..……………………………. อาย…ุ ……………………..ปี เพศ……………………………….อาชีพ………………………………………………….………………………… ลกั ษณะปญั หาทไ่ี ดร้ บั …………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… 6.3 ชื่อ-สกลุ …………………………….…………………บา้ นเลขท่ี…………………………………หม…ู่ ……………...………………… ตำ� บล……………………………….อ�ำเภอ………………………………………..จงั หวัด……………………………………........………….... อาย…ุ ……………………..ปี เพศ……………………………….อาชีพ………………………………………………………........………......... ลกั ษณะปัญหาทีไ่ ดร้ ับ……………………………………………………………………………………………...........………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… 6.4 ชอ่ื -สกลุ …………………………….…………………บา้ นเลขท…ี่ ………………………………หม…ู่ ……………....………………… ต�ำบล……………………………….อ�ำเภอ………………………………………..จังหวัด………………………………………………..………. อาย…ุ ……………………..ปี เพศ……………………………….อาชีพ………………………………………………………………..…………… ลกั ษณะปญั หาทไี่ ดร้ บั ……………………………………………………………………………………………………………………...………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… 7. ขอ้ มูลสภาพปัญหาในขณะเจ้าหน้าทสี่ อบสวนเหตรุ �ำคาญ………………………………………………………………………......…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…......…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......……… 102 คมู่ อื การปฏบิ ตั งิ าน ตามพระราชบญั ญัตกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเตมิ Standard Operating Procedure (SOP)

ขอ้ มูลของผู้ถกู ร้องเรยี น/ผู้กอ่ เหตุร�ำคาญ 1. ชอื่ ผถู้ กู รอ้ งเรยี น/ผกู้ อ่ เหตรุ ำ� คาญ………………………………...……………………………………………………...............………….. 2. ประกอบกจิ การทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพ ประเภท………………………………………………………………….............…………. 3. ใบอนุญาตประกอบกิจการฯ จาก………………………………………………..เล่มท่…ี …………………เลขท…่ี …............………… 4. สถานทต่ี ง้ั เลขท…ี่ ………………………………หม…ู่ ……………………………………………ตำ� บล………………...............……………… อำ� เภอ………………………………........…….จงั หวดั ……………………………………………...............................................……… 5. ประกอบกจิ การในชว่ งเวลา………………………………………..ตงั้ แตว่ นั ………………………………ถงึ วนั ……................………… 6. จำ� นวนพนกั งาน/ผู้ปฏบิ ตั งิ าน…………………………………คน 7. ลกั ษณะการกระท�ำ/กระบวนการผลติ (โดยสรุป)………………………………………………….............…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………........………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........……………… 8. ปัจจยั เสีย่ งทเ่ี กดิ จากการประกอบกิจการ/ก่อเกดิ ปัญหา (ท่ีเจ้าหนา้ ที่สังเกตพบ)…………............………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......………… 9. ระบบบ�ำบดั /ระบบปอ้ งกนั มลพิษส่ิงแวดลอ้ มทีใ่ ช้ในสถานประกอบกิจการ - ระบบบำ� บดั อากาศ ( ) ไมม่ ี ( )มีประเภท…………………………………………………………… - ระบบปอ้ งกันเสยี ง ( ) ไมม่ ี ( )มีประเภท…………………………………………………………… - ระบบควบคมุ ฝุน่ ละออง ( ) ไม่มี ( )มีประเภท…………………………………………………………… - ระบบบำ� บดั น�ำ้ เสยี ( ) ไมม่ ี ( )มีประเภท…………………………………………………………… ช่ือผสู้ อบสวน………………………………………………………………………….........ต�ำแหนง่ …………………………………………………. ท่ที �ำงาน…………………………………………วนั ท่ีสอบสวน…………………………………..โทร. ……........…………………………………. คูม่ ือการปฏิบัติงาน 103 ตามพระราชบัญญตั ิการสาธารณสุข พ.ศ. 2535 และท่ีแก้ไขเพิม่ เติม Standard Operating Procedure (SOP)



ศนู ยบ์ รหิ ารกฎหมายสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวิ านนท์ อำ� เภอเมืองนนทบรุ ี จงั หวัดนนทบุรี 11000 โทร. 0 2590 4175 โทรสาร 0 2591 8180 http://laws.anamai.moph.go.th