การพยาบาลผู้ป่ วย Respiratory Dysfunction หนึ่งฤทยั โพธ์ิศรี
วตั ถุประสงค์ • เมอ่ื นักศึกษาศึกษาบทเรียนนีแ้ ล้วสามารถ • มคี วามรู้เกยี่ วกบั ความหมายและอบุ ตั กิ ารณ์ของภาวะวกิ ฤตเกย่ี วกบั การหายใจ • มคี วามรู้ความเข้าใจเกยี่ วกบั ภาวะวกิ ฤตเกยี่ วกบั การหายใจชนิดต่าง ๆ • Acute & Chronic respiratory failure • Acute respiratory distress syndrome (ARDS) / • Acute Lung injury (ALI) • Pulmonary embolism (PE) • Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) • Asthma • การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตเกยี่ วกบั การหายใจ
Respiratory Acute & Chronic respiratory failure ARDS/ ALI Pulmonary embolism (PE) COPD Asthma
Lung Anatomy
Respiratory Function Maintain Adequate Oxygenation and Ventilation :drive :pump :gas exchange
Normal Lung
Normal Alveoli
•
Gas Exchange Unit Fig. 66-1
RESPIRATORY FAILURE
Epidemiology • Incidence: about 360,000 cases per year in the United States • 36% die during hospitalization • Morbidity and mortality rates increase with age and presence of comorbidities http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.
RESPIRATORY FAILURE ภาวะทร่ี ะบบหายใจแลกเปลย่ี นก๊าชไม่เพยี งพอ ต่อความต้องการของร่างกาย ทาํ ให้ระดบั ออกซิเจนในเลอื ดแดงตา่ํ (Hypoxia) หรือ คาร์บอนไดออกไซด์คงั่ ในเลอื ด (Hypercarbia)
RESPIRATORY FAILURE : Classification •Type 1. Oxygenation failure • type 2. Ventilatory failure • and mixed type
Respiratory Failure PaO2 <60, and/or PaCO2 >50 Pathophysiology Hypoxemic (Type I) Hypercapnic (Type II) Chronic Acute
สาเหตุ hypoxemia ออก(ซAิเจ-นaใน)ถOุงล2มnมนีo้อrยmจงึ al ออ(กAซิเ-จaน)ในOถ2ุงลมIมnปี cกตrถิeงึ aมาsกeแต่ แลกเปลย่ี นได้น้อย แลกเปลย่ี นได้น้อย • Decrease FiO2 Diffusion defect • CO2 retention V/Q mismatch True shunt Delivery≠demand
ค่าปกตขิ องเลือดท่ไี หลผ่านปอด เลอื ดไหลผ่านประมาณ 5 ลติ ร/นาที (5000 cc/นาท)ี อากาศทเี่ ข้า – ออก ประมาณ 4 ลติ ร/นาที (4000 cc/นาท)ี Ventilation = Alveolarventilation (V) Perfusion Pulmonary perfusion (Q) หรือ = 4 V/Q หรือ 0.8 5 V/Q = 0 (V/Q mismatch = ventilation – Perfusion mismatch ) (หน้า 314)
ภาวะทม่ี กี ารพร่องของออกซิเจนในเลอื ดแดง (Hypoxemia) โดยมี PaO2 < 60 mmHg หรือ คาร์บอนไดออกไซด์คง่ั (Hypercapnia) โดยมี PaCo2 > 50 mmHg เกดิ ขนึ้ อย่างรวดเร็ว
ภาวะทมี่ กี ารพร่องของออกซิเจนในเลอื ดแดงและ คาร์บอนไดออกไซด์สูงขนึ้ อย่างค่อยเป็ นค่อยไป โดย เกดิ หลงั 48- 72 ชม ร่างกายสามารถปรับชดเชยโดย การสร้างเมด็ เลอื ดแดงเพมิ่ ขนึ้ และไตชดเชยภาวะ การเป็ นกรดด่างของร่างกายโดยการเกบ็ คาร์บอเนต ไว้เพมิ่ ขนึ้ มผี ลให้ HCO3 - ในเลอื ดสูงขนึ้
สาเหตุ สาเหตุ Hypoxemic (Type I) Hypercapnic (Type II) COPD ปอดอกั เสบ • Fail chest, COPD เนือ้ เยอื่ ปอดบวมนํา้ • หอบหืด หอบหืด • ยาเกนิ ขนาด ลมในช่องปอด • สารพษิ Pulmonary emolism • Myasthenia gravis • โปลโิ อ หัวใจพกิ ารแต่กาํ เนิด • เนือ้ เยอ่ื ปอดบวมนํา้ ถุงลมโปร่งพอง • ARDS/ALI ARDS/ALI • บาดทะยกั
โรคปอดต่างๆ พยาธิสรีรภาพ โรคปอดต่างๆ COPD, COPD, severe asthma , Pneumonia,Pulmonary Head and cervical cord edema etc. injury etc. Gas Exchang Ventilation Perfusion Pao2 PaCo2 Hypoxia, shunt, V/Q Respiratory acidosis mismatch Hypoxemic respiratory Hypercapnic respiratory failure(Type I) failure (type II) Acute respiratory failure
Diffusion Limitation Fig. 68-5 Copyright © 2007, 2004, 2000, Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All Rights Reserved.
ส
อาการและอาการแสดง • ทางสมอง :กระสับกระส่าย แขนขาอ่อนแรง เวยี นศีรษะ หยุดหายใจ • ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด: ระยะแรกชีพจรเต้นเร็ว ความดนั โลหิตสูง หัวใจเต้นช้า ระยะหลงั ความดนั โลหิต ตาํ่ และหยุดหายใจ • ระบบหายใจ : หายใจเร็วตนื้ • ระบบผวิ หนัง: cyanosis
Cyanosis
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) • ภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั (ARDS) หมายถงึ ภาวะทห่ี ายใจไม่เพยี งพออย่างรุนแรง • หรือภาวะออกซิเจนในเลอื ดตาํ่ (hypoxemia) • มกั เกดิ ขนึ้ ภายใน 72 ชม สาเหตุ • ปอดมกี ารอกั เสบ (inflammation) and ALI •
ARDS - Epidemiology New criteria allow better estimate of incidence • 1994 criteria in Sweden: ALI 17.9/100,000; 13.5/100,000 ARDS • US: may be closer to 75/1000,000 • Incidence in children appears similar • 5-9% of PICU admissions
Clinical Disorders Associated with ARDS Direct Lung Injury Indirect Lung Injury Common causes Common Causes Pneumonia Sepsis Aspiration of gastric Severe trauma with shock , contents multiple transfusions Less common causes Less common causes Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypass Fat emboli Drug overdose Near-Drowning Acute pancreatitis Inhalational injury Transfusions of blood products Reperfusion pulmonary edema
The Problem: Lung Injury Davis et al., J Peds 1993;123:35 Non-infectious Pneumonia 14% Cardiac Arrest 12% Infectious Pneumonia 28% Trauma 5% Septic Syndrome 32% Etiology In Children
ARDS - Pathogenesis Instigation • Endothelial injury: increased permeability of alveolar - capillary barrier • Epithelial injury : alveolar flood, loss of surfactant, barrier vs. infection • Pro-inflammatory mechanisms
ARDS Pathogenesis: Resolution Phase Equally important • Alveolar edema - resolved by active sodium transport • Alveolar type II cells - re-epithelialize • Neutrophil clearance needed
ARDS - Pathophysiology • Capillary leak:non-cardiogenic pulmonary edema • Inflammatory mediators • Diminished surfactant activity and airway collapse • Reduced lung volumes • Heterogeneous • “Baby Lungs” • Altered pulmonary hemodynamics
NEJM 2000;342:1334-1349
NEJM 2000;342:1334-1349
NEJM 2000;342:1334-1349
อาการและอาการแสดง • ระยะแรก เกดิ ขนึ้ 6-48 ชม • กระสับกระส่าย หงุดหงดิ ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง • หายใจหอบเหนื่อย • Respiratory acidosis • หัวใจเต้นเร็ว
อาการและอาการแสดง • ระยะหลงั เกดิ ขนึ้ หลงั 48 ชม • PaO2 ลดลง • ซีด • หัวใจเต้นเร็ว • เขยี ว ซึม สับสน • หายใจหอบเหน่ือยอย่างรุนแรง
พยาธิสรีรภาพ ARDS
การรักษา ยากล่มุ anicoagulant ทางหลอดเลอื ดดาํ ให้ Streptokinase, uokinase, tissue plasminogen activator (tPA) ทาํ ผ่าตดั embolectomy
การประเมนิ สภาพของ ARDS • 1. มอี าการหอบเหน่ือยอย่างรวดเร็ว • 2. x-ray ปอด พบ infiltration • 3. ขาดออกซิเจน อย่างรุนแรง hypoxia • 4. ไม่มคี วามผดิ ปกตขิ องหัวใจ ใช้แยก CHF
Treatment No specific treatment Mainstay of treatment: supportive care Avoid iatrogenic complications Treat the underlying cause Maintain adequate oxygenation Purse lip breathing for Increased ventilation
Supportive Care Prevention of deep vein thrombosis, gastrointestinal bleeding, and pressure ulcers Semi-recumbent position (Elevation head 30-45 degree) Enteral nutrition Infection control Goal-directed sedation practice Glucose control
Ventilator Strategy
Pulmonary embolism: PE ภาวะทเ่ี กดิ ลม่ิ เลอื ดอุดตนั ในเส้นเลอื ดอุดตนั ใน หลอดเลอื ดแดงปอด เป็ นลม่ิ หรือ Thrombus เคลอ่ื นทจ่ี ากหลอดเลอื ดดาํ ปอด หลอดเลอื ดแดงอดุ ตนั
อุบัตกิ ารณ์ PE USA : 71 – 117 ต่อ 100,000 คน/ปี เสียชีวติ 100,000 – 200,000 คน/ปี
Search
