การพยาบาลผู้ใหญ่2

ร า ย วิ ช า ก า ร พยาบาล ผู้ ใ ห ญ่ 2 NURNS09 การพยาบาล ผใู้ หญ2่ จัดทําโดย นางสาวจันทกานต์ แก่นสาร เลขที27 รหัส6117701001051  นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ ชันปที2 .

หน่วยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวัยผู้ใหญท่ ี่มีภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต ❖ ความหมายภาวะการเจ็บปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤต ภาวะ (condition or status) สภาพ เงอ่ื นไข ภาวะ สถานการณ์ การเจบ็ ป่วย (illness) เฉยี บพลนั (acute) กะทนั หัน วิกฤต (critical) เวลา หรือเหตกุ ารณ์อนั ตราย ถึงขัน้ อันตราย ❖ การพยาบาลภาวะวกิ ฤต (critical care nursing ) การพยาบาลผปู้ ่วยที่มีการเจบ็ ป่วยเกดิ ขน้ึ กะทันหนั จนถึงขั้นอนั ตรายต่อชีวติ เพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยปลอดภัย การ ประเมนิ ปัญหาผู้ป่วยพรอ้ มทงั้ วางแผนการรักษาพยาบาลในการแก้ปัญหาทางด้านรา่ งกายและดา้ นจิตสงั คม เพอ่ื ให้ผปู้ ่วยมีชวี ติ อย่แู ละป้องกนั ภาวะแทรกซ้อน โดยเนน้ การรักษา การดูแลประคบั ประคอง ทั้งทางร่างกาย และจติ ใจ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน รวมทง้ั ดูแลการตอบสนองของครอบครวั ผู้ปว่ ย ❖ ววิ ัฒนาการของการดูแลผปู้ ่วยภาวะ เฉียบพลัน วิกฤต ค.ศ. 1950 สหรฐั อเมริกา ไอซยี ู (ICU : intensive care unit) จัดตั้งครงั้ แรก ใช้อุปกรณ์ข้นั สูง ใช้ยานอนหลบั ยาแก้ปวด มผี ลกระทบ/ภาวะแทรกซ้อน ความประทับใจค่อนข้าง น้อย ปจั จุบนั แบบค่อยเปน็ ค่อยไป ปลอดภัยอันตรายน้อย พฒั นาการติดต่อส่อื สาร เน้นทำงานเปน็ ทมี ❖ หลกั การสำคัญของพยาบาลผู้ปว่ ย -คำนึงถึงความปลอดภยั ต่อชีวติ -ยอมรับความเป็นบุคคล ศักดิ์ศรี คุณค่าของผปู้ ว่ ย ❖ ขอบเขตของการพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ีภาวะเจบ็ ป่วยวิกฤต -จัดให้รักษาในหออภิบาลผูป้ ว่ ยวิกฤตอายุรกรรมและศลั ยกรรม -เป็นการพยาบาลเฉพาะทางเพ่ือให้พยาบาลมโี อกาสศึกษาหาความรู้ และฝกึ ทักษะการดูแลผ้ปู ่วยได้อยา่ ง มปี ระสิทธภิ าพ ❖ ประเด็นปญั หาทเี่ ก่ียวขอ้ งเก่ยี วกับการดแู ลผูป้ ว่ ยภาวะการเจ็บปว่ ยเฉียบพลัน วิกฤต 1.มีปญั หาซบั ซ้อน ตอ้ งไดร้ ับการดแู ลใกล้ชดิ ต้องพึ่งพาอปุ กรณ์ขนั้ สงู 2.ผูป้ ว่ ยวิกฤตมีจำนวนมากขึ้น

3.เกิดอุบตั ิการณ์ความเสย่ี ง 3.1การจดั การทางเดินหายใจ 3.2การดูแลสายยางที่สอดใสเ่ ขา้ ไปในร่างกาย 3.3ปญั หาในการใหย้ า 4.โรคติดเชื้ออุบตั ซิ ้ำ และตดิ เช้อื อบุ ัติใหม่ 4.1ติดเชอื้ ในโรงพยาบาล 4.2โรคไขห้ วัดใหญ่ 5.การระบาดโรคไขห้ วัดใหญ่สายพนั ธใุ์ หม่ 6.ผสู้ งู อายุเพมิ่ ขึ้น 7.มกี ารบาดเจ็บเพ่ิมขน้ึ 8.มกี ารใช้เทคโนโลยขี ั้นสูงมากขึน้ 9.ประชาชนเข้าถงึ บริการมากขนึ้ 10.การขาดแคลนพยาบาล 11.ความชุกของ ICU delirium ❖ การดแู ลผู้ป่วยทีม่ ีภาวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤตในปัจจบุ ัน 1.ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่ีเสี่ยงอันตรายในอดีต โดยเนน้ การใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูง 2.ลดความเข้มงวดในการเยี่ยมของญาติ และครอบครวั 3.ทำงานรว่ มกันของสหสาขาวชิ าชีพ 4. การตดิ เช้ือดื้อยาเพิ่มมากข้ึน ❖ ปญั หาทางรา่ งกายท่ีคกุ คามชีวิตภาวะเจบ็ ปว่ ยวกิ ฤต 1.ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผา่ ตัด 2.ภาวะวิกฤติจากโรคเรื้อรงั ที่มีการกำเรบิ ของโรค 3. อบุ ตั ิเหติหรอื เกดิ ภยันตราย 4.การแพย้ า สารเคมีหรือไดร้ ับสารพษิ 5.โรคมะเร็งลุกลามไปอวยั วะสำคญั 6. โรคกรรมพันธ์ุและโรคเส่ือม ❖ การตอบสนองของผปู้ ่วยทม่ี ีภาวะวกิ ฤต 1. ความกลัวและความวิตกกังวล 2. การนอนหลับไม่เพียงพอ 3. ภาวะซึมเศร้า 4. ภาวะสญู เสียอำนาจ 5. ภาวะบบี ค้นั ด้านจิตวญิ ญาณ

6. ความเจ็บปวด 7. ICU delirium ❖ ความทา้ ทายของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วย เฉียบพลัน วิกฤต 1.การเขา้ สปู่ ระชาคมอาเซยี น ตอ้ งพัฒนาดา้ นภาษาอังกฤษ 2.ความตอ้ งการบุคลากรสขุ ภาพ ตอ้ งพฒั นาความรู้และคุณภาพ 3.มีโรคตดิ เชือ้ ดื้อยา โรคจากเช้อื อบุ ตั ิเก่า และอบุ ัติใหมเ่ พ่ิมขนึ้ ต้องตน่ื ตวั วางแผน 4.มีภยั ภบิ ตั ิทง้ั ทางธรรมชาติและสาธารณภยั ต้องปรบั ตัวเพิ่มขนึ้ 5.ใชเ้ ทคโนโลยีขัน้ สงู ทางการแพทย์ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 6.มีประชากรสูงอายมุ ากขึ้นต้องมีความรู้ ทักษะการดแู ลมากขึ้น 7.ส่งเสรมิ การบรกิ ารที่มีคุณภาพ มงุ่ เน้นผลลัพธท์ างคลินกิ 8.ขาดแคลนพยาบาล มีการเปดิ การเรียนการสอนสาขาพยาบาลศาสตรม์ ากขึ้น ❖ สมรรถนะของพยาบาลท่ดี ูแลผ้ปู ่วยภาวะการเจ็บป่วย เฉียบพลนั วิกฤต 1.ความรู้ 2.ทักษะ 3.ทศั นคติ 4.บุคลกิ ลกั ษณะประจำตวั ของบุคคล 5.แรงขบั ภายใน 1.การประเมนิ สภาพ และวนิ ิจฉัยการพยาบาล การประเมินผู้ปว่ ย เป็นขนั้ ตอนแรกท่ีสำคญั ของกระบวนการพยาบาล ต้ังแตแ่ รกรับและทุกช่วงเวลาตามกรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS 2.วางแผนใหก้ ารพยาบาลรว่ มกับสหสาขาวิชาชพี เพ่ือประสิทธภิ าพ 3.ดูแลความสขุ สบาย ประคองด้านจติ ใจผ้ปู ว่ ย ส่งเสริมและฟ้ืฟูสภาพร่างกายและจิตใจ 4. ดแู ลผู้ป่วยทางด้านร่างกาย 5.ดแู ลดา้ นจติ สังคม 6. ประเมินผลการพยาบาล ตามเกณฑท์ ีต่ ั้งไว้ 7.ตัดสินใจแกป้ ญั หา 8.กฎหมายและจริยธรรม เคารพกฎหมายและปฏบิ ัตติ ามจรรยาบรรณ 9.ดแู ลอย่างเท่าเทยี ม 10.มีทกั ษะในการสื่อสาร 11.ทำงานเป็นทีม 12.จดั สภาพแวดลอ้ มให้มคี วามปลอดภัย ❖ การประเมนิ ภาวะสุขภาพของผ้ปู ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลัน วิกฤต 1.EKG monitor เครอ่ื งวัดความดนั การไหลเวียนโลหติ (hemodynamics monitoring) 2.แบบประเมนิ ความเจ็บปวด 3.แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ป่วยวกิ ฤต 4.แบบประเมนิ ภาวะเครียดและความวติ กกังวล

5.แบบประเมินภาวะสบั สน เฉียบพลนั ในผปู้ ว่ ยไอซียู ❖ การประเมนิ ความรุนแรงของผ้ปู ว่ ยภาวะการณ์เจบ็ ป่วยวิกฤต (Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II) APACHE II Score การคดิ คะแนน 1.เมอ่ื รวมคะแนนจากตารางด้านบนในแต่ละช่อง (รวม 12 ชอ่ ง) แล้ว กจ็ ะเอามาใส่ในหวั ขอ้ A จากนนั้ ก็ เอามารวมกบั คะแนนตามอายุในขอ้ B และคา่ คะแนน Chronic health point ในข้อ C อีก ก็จะได้ คะแนนรวมออกมา 2.สำหรบั ผปู้ ว่ ยในชว่ ง postoperative period กจ็ ะมีคา่ คะแนนใหต้ ามลักษณะของการผ่าตดั (emergency ให้ 5 คะแนน หรอื elective ให้ 2 คะแนน) สว่ นในผูป้ ว่ ย chronic disease ทมี่ ี organ insufficiency ให้ 5 คะแนนสำหรบั ในแต่ละอวัยวะ Score Death rate (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85 ❖ แนวคิดการพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะการเจ็บป่วย เฉยี บพลัน วกิ ฤต FAST HUG BID องค์ประกอบ แนวทางการนำไปใช้ 1.F = Feeding การจดั การอาหารและนำ้ 2.A = Analgesia การจดั การความเจบ็ ปวด

3.S = Sedation การจัดการอาการง่วงซึม หรือผลจากยานอนหลับ 4.Tromboembolic preventionผู้ปว่ ยควร ได้รับยาปอ้ งกนั ลิม่ เลอื ดอุดตัน 5.Head of the bed elevationจดั ทา่ นอนศรี ษะสงู 6.U : Ulcer ; Stress ulcer prevention การป้องกันการเกดิ Stress ulcer การปอ้ งกันการเกิด แผล Stress ulcer ในกระเพาะอาหาร 7.G: Glucose control การควบคมุ ระดับน้ำตาล ใหอ้ ยู่ระดับ 80 -108 mg/dl 8.S: Spontanous breathing trials จัดการและส่งเสรมิ ให้หายใจด้วยตนเอง ดแู ลให้หยา่ เคร่ืองช่วยหายใจเร็วขึน้ ชว่ ยลดอัตราเสียงการติดเชือ้ และป้องกันการเกดิ ICU Delirium 9.B : bowel care การจดั ระบบขับถ่ายอจุ จาระ การจดั การระบบขับถา่ ยอุจจาระ 10.I: Indwelling catheter removal การถอดสายตา่ ง ๆ 11.D: De escalation antibioticsการใช้ยาปฏชิ วี นะเท่าท่ีจำเปน็ ใหย้ าปฏชิ ีวนะเทา่ ทีจ่ ำเป็น ❖ แนวปฏิบตั ิทางการพยาบาลผ้ปู ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉยี บพลนั วกิ ฤต 1.สะดวกในการสื่อสารระหว่างบุคลากรทีมสุขภาพ ไอซยี ู 2.เปน็ มาตรฐานการพยาบาล 3.ลดการใช้ยานอนหลบั ลดการใช้เครอ่ื งช่วยหายใจเวลานาน ซงึ่ อาจทำใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อนด้าน ร่างกาย และอาจเกิด ICU Delirium A = Awakening trialsส่งเสริมใหผ้ ูป้ ่วยต่นื รู้สกึ ตัว B = Breathing trials(Spontanous)โดยสง่ เสรมิ ให้ผู้ป่วยหย่าเคร่ืองหายใจ และหายใจเอง C = Co ordinationทำงานรว่ มกบั สหสาขาวิชาชพี ประเมินภาวะโภชนาการ D = Deliriumการประเมนิ ภาวะสับสน การบรหิ ารยากลุ่ม Opioid การป้องกัน ICU delirium E = Early mobilization and ambulation การให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย ทำกายภาพบำบดั และลุกออกจากเตียงเรว็ ข้ึน ลดภาวะแทรกซ้อนระบบต่าง ๆ ตลอดจนการป้องกนั ICU delirium

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะท้ายของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต ❖ บรบิ ทของผู้ปว่ ยระยะทา้ ยในหอผู้ป่วยไอซียู -ให้บรกิ ารผู้ปว่ ยท่ีมคี วามเจ็บปว่ ยรนุ แรง คุกคามต่อชวี ติ ใชเ้ ทคโนโลยที ที่ ันสมยั -รบั เฉพาะผู้ป่วยหนกั ทม่ี ีโอกาสหายสูง -ความยากลำบากในการระบุวา่ ผปู้ ว่ ยวกิ ฤตรายใดเปน็ ผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย ❖ ลักษณะของผู้ป่วยระยะทา้ ยในไอซยี ู -รับการรักษาซับซอ้ น เพอื่ ชว่ ยให้ปลอดภัยและเกดิ ภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สดุ -เกดิ จากอวัยวะหนง่ึ ๆ หรือหลายอวยั วะทำงานล้มเหลว -มโี อกาสรอดน้อยและมแี นวโน้มวา่ ไมส่ ามารถช่วยชวี ติ ได้ -มีการเปลย่ี นแปลงของอาการไปในทางทีแ่ ย่ลง ❖ แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะทา้ ยในไอซยี ู -ดแู ลแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชพี มิติด้านจิตวญิ ญาณ เพราะเป็นแก่นหลกั ของชวี ิต เป็น เครอ่ื งยดึ เหนย่ี วจิตใจ -การดูแลญาติอยา่ งบคุ คลสำคัญท่สี ุดสอดคล้องกบั วฒั นธรรม ความเชอื่ ศาสนา และสงั คม -การดแู ลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลใหพ้ ร้อมเต็มทใ่ี นการดแู ลผปู้ ว่ ยและญาติ ❖ การพยาบาลผ้ปู ่วยระยะท้ายของชีวติ ในผปู้ ่วยเรือ้ รัง *ผ้ปู ว่ ยเรอ้ื รังระยะท้ายไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาด อยใู่ นภาวะพึง่ พิง และดูแลตนเองได้ - มีปญั หาซบั ซ้อน ยากต่อการควบคุม มีอาการในทางทแ่ี ย่ลง - การทำหน้าทขี่ องร่างกายลดลง - มีความวติ กกังวล ท้อแท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลัวตาย

❖ แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยเร้อื รังระยะทา้ ย -การดูแลและให้คำแนะนำในการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นรา่ งกาย -การดูแลและให้คำแนะนำในการจดั สภาพแวดล้อมใหเ้ หมาะสม -การดูแลเพื่อตอบสนองด้านจติ ใจและอารมณ์ มีสมั พนั ธภาพที่ดีกบั ผู้ปว่ ย และเข้าใจปฏิกิรยิ า -การเป็นผู้ฟงั ที่ดี โดยไวต่อความรู้สกึ -เปิดโอกาสและให้ความร่วมมือกบั ญาติผปู้ ว่ ย โดยเฉพาะการเตรยี มความพร้อมของญาติกอ่ นจะเข้า หาผปู้ ว่ ยในช่วงวาระสดุ ทา้ ยพรอ้ มรบั ความสูญเสยี และการจากลา -การใหก้ ำลงั ใจแก่ครอบครวั และญาติของผู้ป่วย ❖ หลกั การดแู ลผู้ป่วยเร้ือรงั ระยะทา้ ยในมติ ิจิตวิญญาณ -การให้ความรกั เห็นอกเห็นใจ กำลังใจ ชว่ ยลดความกลวั และชว่ ยให้มีม่นั คงในจิตใจ -ยอมรับความตายท่ีจะมาถึง -การใหข้ ้อมลู ที่เปน็ จริง ใหเ้ วลา อดทน และยอมรับพฤติกรรมของผปู้ ว่ ยและญาติ -ช่วยให้จติ ใจจดจ่อกบั สิ่งดงี าม จิตใจเป็นกุศล สงบ และเผชญิ กบั ความเจบ็ ปวดไดด้ ีขน้ึ -ชว่ ยปลดเปล้ืองส่งิ ค้างคาใจ ทำใหเ้ กิดความทุกขใ์ จ ผู้ป่วยอาจตายไมส่ งบ -ช่วยให้ผู้ป่วยปล่อยวางส่งิ ตา่ ง ๆ -การประเมนิ ความเจ็บปวด และใหย้ าแก้ปวดตามแผนการรักษา -การสร้างบรรยากาศทเ่ี ออ้ื ต่อความสงบ -การกล่าวคำอาลา การขอขมาในกรรมใด ๆ ที่ล่วงเกิน

❖ การพยาบาลผปู้ ่วยด้วยหัวใจความเปน็ มนษุ ย์ -การปฏิบตั ดิ ว้ ยความรกั ความเมตตากบั การรักษาพยาบาล -เน้นการใหค้ ณุ ค่ากับบคุ คล ยอมรับความต้องการพนื้ ฐานของบคุ คล และให้การดแู ลแบบองค์รวม -คำนึงถงึ สิทธแิ ละความแตกต่าง และใช้ครอบครวั เป็นศูนย์กลาง ❖ หลักการดแู ลผ้ปู ่วยด้วยหัวใจความเป็นมนษุ ย์ -ให้บริการดุจญาติมิตรและเท่าเทยี มกัน -ดแู ลทง้ั ร่างกายและจิตใจเพื่อคงไวซ้ ่งึ ศักด์ิศรีความเปน็ มนษุ ย์ -การมีเมตตากรุณา เอื้ออาทร และเอาใจเขามาใสใ่ จเรา -การให้ผู้รบั บรกิ ารมสี ว่ นรว่ มในการดูแลตนเอง ❖ ลกั ษณะของการเปน็ ผดู้ ูแลผู้ปว่ ยระยะท้ายด้วยหัวใจความเป็นมนษุ ย์ -มีเมตตา สงสาร เข้าใจและเห็นใจ -อยากช่วยเหลอื โดยแสดงออกทั้งกาย และวาจา -การรู้เขา ร้เู รา -การเอาใจเขามาใสใ่ จเรา เกิดความเขา้ ใจและยอมรับพฤติกรรม -การตระหนักถึงความสำคัญของการตอบสนองดา้ นจิตวิญญาณ -มีความรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบุคคล -การเข้าใจวัฒนธรรม ขนบธรรมเนยี ม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผ่ี ปู้ ว่ ยนับถือ -ความเคารพในความเป็นบุคคล -ให้อภยั ความอดกลั้น -มีทกั ษะการสอ่ื สาร ฟังและสังเกต -การเป็นผูท้ มี่ คี วามผาสุกทางจิตวิญญาณ

-อุเบกขา ความดี ความช่ัว และบาปบญุ คุณโทษ -การทำงานเปน็ ทมี และใหค้ วามรว่ มมือร่วม ❖ การพยาบาลแบบประคบั ประคอง -ครอบคลมุ ทกุ มิติสขุ ภาพทั้งร่างกาย จิตใจ สงั คมและจิตวิญญาณ -เนน้ ปอ้ งกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ แบบองค์รวม -เพิ่มคุณภาพชวี ิตของผปู้ ่วยระยะท้ายและครอบครัว ❖ แนวทางการพยาบาลแบบประคับประคอง -การรกั ษาตามอาการของโรค -ดแู ลครอบคลุมทัง้ การรกั ษา และการพัฒนาคุณภาพชวี ติ -ชว่ ยใหผ้ ูป้ ่วยระยะท้ายไดร้ บั รูว่าความตายเปน็ เรื่องปกติ และเปน็ เรือ่ งธรรมชาติ -ใชร้ ปู แบบการทำงานแบบพหุวิชาชพี เพื่อให้การดแู ลอย่างท่วั ถึงในทุกมิติของปัญหา -การสนับสนุนส่งิ แวดลอ้ มทีเ่ อ้ือต่อการมีคณุ ภาพชวี ติ ที่ดี ❖ หัวใจของการดแู ลผทู้ ี่กำลงั จะจากไป -ทัศนคตขิ องตนทีม่ ีต่อชีวติ และความตาย -สำรวจตนเองว่าเขม้ แขง็ และพรอ้ มรบั สภาพทางกาย และทางอารมณ์ของผ้ปู ว่ ย -เคารพความเห็น ความปรารถนา และสิทธิของผู้ท่ีกาลงั จากไป -อยู่เป็นเพื่อน -แบง่ ปันความรูส้ กึ กัน -รกั และอภยั -ใชน้ ้ำเสยี งและการสัมผสั ท่ีอ่อนโยนเสมอ -มีความหวัง แต่อยา่ คาดหวงั -ดูแลตนเองให้รา่ งกายแขง็ แรงและจิตใจม่ันคง

บทที4่ การพยาบาลผูป้ ว่ ยท่ีมภี าวะวิกฤตระบบหายใจ ❖ สาเหตุท่ีทำให้เกดิ โรค -การสบู บหุ ร่ี -มลภาวะทางอากาศ -การติดเช้ือของทางเดินหายใจ -การแพ้ ❖ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของการหายใจ -ประวตั ิทว่ั ไป อาการ อาการแสดง ไอ เจบ็ หน้าอก หายใจลำบาก เขียวคล้ำ นิ้วบุ๋ม -ประวัติสุขภาพของบุคคลในครอบครัว -ประวตั กิ ารใชย้ า -ประวัตกิ ารแพ้ และประวตั ิเก่ียวกับการสูบบุหร่ี -ประวัตเิ ก่ยี วกับอาชพี การดูหนา้ อก -ทั่วไป -รปู รา่ ง -อกนูน อกไก่ (Pigeon chest) -อกบุม๋ (Funnel Chest) -อกถงั เบยี ร์ (Barrel Chest) -หลงั โกง (Kyphosis) -หลังแอ่น (Lordosis) หลงั คด (Scoliosis) การคลำ 1.ตรวจสอบบริเวณทก่ี ดเจบ็ (Tenderness) 2.หาก้อน ต่อมน้าเหลอื ง 3.ผวิ หนังค้นหาลมใต้ผวิ หนงั 4.หาความกวา้ งหรือแคบของซโ่ี ครง 5.การเคล่ือนไหวของทรวงอกขณะหายใจ 6.เสยี งสั่นสะเทือนของทรวงอก การเคาะ เร่ิมเคาะดา้ นหลงั ก่อน แลว้ เคาะด้านข้าง และด้านหนา้ ตามลำดบั การฟงั ดา้ นแบน (diaphragm) ใช้ฟังเสียงสูงทำใหท้ ราบถงึ การเปลี่ยนแปลงทางพยาธสิ ภาพของทรวงอก ❖ เสียงหายใจ 1.เสียงลมผ่านหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound) เกิดจากขณะ หายใจมีลมผา่ นทำใหเ้ กิดการสนั่ สะเทอื นทสี่ ายเสยี ง 2.เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) ฟงั ไดท้ บ่ี รเิ วณช่องซี่โครงท่สี องดา้ นหน้า หรอื บรเิ วณกระดกู ไหปลาร้าด้านขวา

3. เสียงลมผ่านหลอดลมเลก็ (Vesicular Breath Sound) เกดิ จากขณะหายใจลมจะผา่ นท่อหลอกลม ฝอย และวนเวยี นอยู่ในถงุ ลมปอด • ลักษณะสียงผิดปกติ 1.เสียงท่ีดังต่อเน่ืองกนั (Continuous Sound หรือ Dry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนดิ - เสียงลมผ่านหลอดลมใหญ่ Rhonchi เกิดจากลมหายใจผ่านหลอดลมใหญ่ทม่ี ีมูก หลอดลม บวม -เสยี งลมผ่านหลอดลมเลก็ ๆ หรือหลอดลมท่ีตบี แคบมาก wheezing - เสียงเสียดสขี องเยื่อหุ้มปอดทอ่ี กั เสบ Pleural Friction - เสียงที่เกดิ จากการอุดตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเข้า Stridor 2. เสียงที่ดังไม่ต่อเนื่องกัน เกิดจากทางเดินหายใจตีบแคบขณะหายใจออก -เสียงคล้ายฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟงั ได้ท่ี หลอดลมใหญ่ -เสียงลมหายใจผ่านน้ำมกู ในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟัง ได้เม่ือเกือบสิน้ สดุ ระยะหายใจเขา้ ❖ โรคหวดั โรคน้ีมกี ารติดต่อโดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม • สาเหตุ เชือ้ ไวรสั หลายชนดิ Coryza Viruses • ลกั ษณะ -คดั จมกู จาม คอแห้ง มีนา้ มูกใสๆ ไหลออกมา มนี ้าตาคลอ กลัวแสงไม่เปน็ นานเกิน 2 – 5 -ถา้ > 14 วัน และมีไข้ เปน็ Acute Upper Respiratory Infection = URI ❖ โรคหลอดลมอักเสบเฉยี บพลัน(Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) เปน็ การอักเสบของหลอดลมใหญ่ หรอื หลอดลมคอ หรอื ท้ังหลอดลมใหญ่ มีการระคายเคืองหรือการ ตดิ เชื้อแบคทีเรีย ไวรสั ไมโคพลาสมา พยาธิ • พยาธสิ ภาพ เช้อื โรค มีการบวม อักเสบ ขัดขวางการทำหนา้ ท่ขี องขนกวกั เกดิ เสมหะ ไอเอาเสมหะออกมา • การรกั ษา -ยาบรรเทาอาการไอ -ยาขยายหลอดลม -ยาปฏิชีวนะ -ยาแกป้ วดลดไข้ ❖ โรคปอดอักเสบ (Pneumonia) การอักเสบของเน้ือปอด มีหนองขัง บวม การหายใจสะดุด หายใจหอบ เหนือ่ ย อนั ตรายถึงชวี ิต

• อุบตั ิการณ์ นำ้ ลายและเสมหะแพร่กระจายโดยการไอ จาม หรอื หายใจรดกัน การแพรก่ ระจายไปตาม กระแสเลือด • สาเหตุ 1.เชอ้ื แบคทีเรียพบบ่อย Pneumococcus และน้อยแต่ร้ายแรง Staphylococcus และ Klebsiella 2.เชอ้ื ไวรัส เชน่ ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส เช้ือไวรสั ซาร์ส (SARS virus) • พยาธสิ ภาพ -ระยะเลอื ดคงั่ 12-24 ชั่วโมงแรก มี Cellular Exudate เขา้ ไปในถุงลม อาจมเี ชือ้ แบคทีเรียเข้าสูก่ ระแสเลือด -ระยะปอดแข็งตวั (Hepatizationวันที่ 2-3 พบเมด็ เลือดแดงและไฟบริน เน้อื ปอดมสี ีแดงจัด Red Hepatization อักเสบมากเนื้อปอด เปลย่ี นเป็นสเี ทา Gray Hepatizationวนั ที่ 4-5 ของโรค -ระยะฟนื้ ตวั (Resolution) ในวนั ท่ี 7-10 ของโรคเมด็ เลือดขาวทำลายแบคทีเรยี เกิดพังผดื ขน้ึ ในสว่ นที่เคยมีการอักเสบ • การประเมิน -ประวัติอาการ และอาการแสดง -ตรวจรา่ งกาย -ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร -ถา่ ยภาพรังสปี อด • ภาวะแทรกซ้อน ปอดแฟบ, ฝีในปอด, เยือ่ หุ้มสมองอกั เสบ, เยื่อหุ้มหวั ใจอักเสบ, ขอ้ อกั เสบเฉยี บพลนั , โลหติ เป็นพษิ ภาวะขาดออกซเิ จนและภาวะขาดน้ำ • การรกั ษา -ยาบรรเทาอาการไอ -ยาขยายหลอดลม -ยาปฏชิ ีวนะ -ยาแกป้ วดลดไข้ ❖ โรคฝีในปอด (lung abscess) เนือ้ ปอดตาย มีหนองมขี อบเขตชดั เจน จากเชอ้ื แบคทีเรีย มีความรุนแรง ใชเ้ วลารกั ษาพักฟื้น เวลานาน • สาเหตุ 1. การอดุ ตันของหลอดลม 2. การตดิ เช้อื แบคทเี รยี 3. เกิดจากหลอดโลหิตในปอดอดุ ตัน

4. สาลักน้ำมกู น้ำลาย หรือสิ่งแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5. จากฝีในตับ แตกเข้าไปในปอด 6. หนา้ อกได้รับอันตราย • พยาธสิ ภาพ เช้ือโรคลงไปยงั ปอด แบคทีเรียทางกระแสโลหิต อักเสบ เป็นฝีแขง็ มกี าร อุดก้ันของหลอดโลหิตที่ หนองระบายออกทางโพรงหลอดลม ไอ มีเสมหะ มกี ลิ่น เหม็น หนองไหลไดส้ ะดวก ฝยี บุ ตดิ กนั ถ้าหนองไหลออกมาไม่ไดส้ ะดวก ฝี จะหนาแข็งมีเยื่อพังผดื แตกทะลุเขา้ ไปในโพรงเยื่อหมุ้ ปอด • การรกั ษา 1. การรกั ษาทางยา ประกอบด้วย - การให้ยาปฏชิ วี นะ - การรกั ษาตามอาการ และแบบประคบั ประคอง 2. การรักษาโดยวิธีผา่ ตัด ❖ โรคหอบหดื Bronchial asthma การหดตวั ตีบตนั กล้ามเนื้อรอบหลอดลม หายใจขัด และอากาศเข้าสปู่ อดน้อยลง • อบุ ตั ิการณ์ เร่ิมเป็นตั้งแต่ในวยั เด็กมากกว่า รอ้ ยละ 50 นอกจากนก้ี ็พบว่าเกิดมากในวยั หนมุ่ สาวและวัย กลางคน • สาเหตุ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กล่นิ 3. ไขห้ วดั 4. ขนสัตว์ 5. ควันบุหรี่ 6. ควนั จากการเผา ไหม้ 7. ฝุ่นจากทีน่ อน 8. ยาบางชนดิ 9. เลน่ กฬี าหนักๆ 10. อากาศเยน็ • พยาธิสภาพ Bronchospasm หลอดลมหดตวั Hypersecretion หลง่ั secretion Mucous Membrane Edema บวม • ภาวะที่ตามมา ส่งผลให้ PaO2 PaCO2 -สมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง ทำใหเ้ ลือดเป็นกรด เกดิ ภำวะ -ปรมิ าณอากาศทค่ี า้ งอยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเต็มท่สี งู ขึน้ -ออกซเิ จนในโลหิตต่ำลง คาร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้นึ หำยใจวำย • การประเมนิ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง - ประวตั ิของบุคคลในครอบครวั ,การแพ้ - ประวตั ิของอาการเกดิ ขึน้ ทันที 2.การตรวจร่างกาย - หายใจเร็วมาก (tachypnea) - lung wheezing

- ใช้กล้ามเนอื้ ทรวงอกในการหายใจ - Cyanosis 3.การตรวจพเิ ศษ -การตรวจเลอื ด ดูค่า PaO2 , PaCO2 -การทดสอบสมรรถภาพของปอด -การทดสอบการแพ้ • การรักษา 1. หลีกเลี่ยงสารท่ีแพ้ 2. ยาสดู รักษาโรคหืด 2.1. ยาสดู ขยายหลอดลม 2.2. ยาสูดลดการอกั เสบ 3. การรักษาโดยฉดี สารภูมแิ พ้ ❖ โรคปอดอุดกัน้ เรือ้ รัง -พบบอ่ ยผสู้ งู อายุ การสบู บหุ รี่ -โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถงุ ลม โป่งพอง -มีอาการไอและมเี สมหะเร้ือรังเปน็ ๆหายๆ อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 3 เดือนและเป็นอย่างน้อย 2 ปีตดิ ต่อกัน -โรคถุงลมโป่งพองน้นั เกดิ จากถุงลมโปง่ พองการแลกเปลย่ี นก๊าซผิดปกติไป -มอี กถงั เบียร์ Barrel chest • สาเหตุ 1. การสบู บหุ รี่ 2. มลภาวะทางอากาศ 3. การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซิน (Alpha 1 antitrypsin) 4. การตดิ เช้อื 5. อายุ • การประเมิน 1.ประวัตอิ าการและอาการแสดง - ประวัตกิ ารสบู บุหร่ี - ประวัติการหายใจล้มเหลว - ประวตั ิการเบอื่ อาหาร - ประวตั กิ ารใชย้ าเกีย่ วกับทางเดินหายใจ 2.การตรวจร่างกาย - ผวิ กายเขยี วคล้ำ - การหายใจเกนิ มีลกั ษณะหายใจแรง - การหายใจน้อยกว่าปกติ มีลักษณะหายใจแผ่ว - ลูกกระเดือกเคล่ือนท่ีมากกว่าปกติ

- อกถังเบียร์ - หลอดเลอื ดดาที่คอโป่งนนู - การเคาะทรวงอก จะไดเ้ สยี งกอ้ งทว่ั ท้อง - การฟงั จะไดเ้ สยี ง wheezing 3.การตรวจพเิ ศษ -การตรวจเลือด ดูคา่ PaO2 , PaCO2 -การทดสอบสมรรถภาพของปอด -การถ่ายภาพรังสีปอด • การรักษา 1.การรักษาดว้ ยยา 2.การรักษาดว้ ยออกซิเจน 2.1. โดยการใหอ้ อกซเิ จนขนาดต่ำๆ 2 – 3 LPM 2.2. โดยการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ ❖ วัณโรค Tuberculosis -เกิดจากไมโครแบคทเี รียมทูเบอร์คโู ลซสิ (Bacterial Tuberculosis) หรอื เช้ือเอเอฟบี (AFB) • อาการ -ไอเร้ือรัง 3 สปั ดาห์ข้ึนไป หรือไอมีเลือดออก -มีไขเ้ หงื่อออกกลางคนื -นำ้ หนกั ลด ออ่ นเพลีย เบอ่ื อาหาร -เจบ็ หน้าอกหอบเหน่ือย • การตดิ ตอ่ หายใจเอาเชื้อโรคจากการไอ จาม พูด ของผูป้ ว่ ย • การปอ้ งกนั -รกั ษาสุขภาพใหแ้ ขง็ แรง โดยการออกกาลังกายกนิ อาหารท่ีมีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ -หลีกเล่ยี งการคลุกคลใี กล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค -ควรเอาใจใสด่ แู ลให้กนิ ยาครบถว้ น -ควรตรวจร่างกาย โดยการเอกซเรยป์ อดอยา่ งน้อยปลี ะครั้ง -พาบตุ ร หลาน ไปรบั การฉดี วคั ซีน บี ซี จี -หากมีอาการผิดปกติ น่าสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค ควรรีบไปพบแพทย์เพือ่ รับการตรวจ • การประเมนิ -การติดเชอื้ - การฟงั ปอดจะพบ capitation ฟังเสยี ง breath sound ลดลง - เสมหะเป็นสเี หลืองย้อมเสหะพบ Acid-Fast Bacilli เพาะเชื้อขน้ึ Mycobacterium Tuberculosis - ตรวจเลือดจะพบเม็ดเลอื ดขาวสูงกว่าปกติ

- การทดสอบทูเบอร์คูลนิ (Tuberculin test) • การรักษา 1.1 Frist line Drug ซึ่งได้แก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin 1.2 Secondary Line Drug ไดแ้ ก่ Viomycin, Capreomycin, Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine 2.1 ผทู้ ีเ่ คยไดร้ ับการรักษามาเตม็ ท่ีไม่นอ้ ยกว่า 6 เดอื นและประเมินแลว้ ว่ารักษาไม่ได้ผล เปลีย่ นมาใช้ยาขนานใหม่ทไ่ี ม่เคยใช้มาก่อน 2.2 ถ้าเคยไดร้ ับการรักษามาครบแลว้ โรคสงบไประยะหนง่ึ แล้วเกิดข้นึ ใหม่จะให้การรกั ษา แบบเดิมก่อน ให้ INH รว่ มกบั ยาอืน่ อีก 2-3 ตัวที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รบั มาก่อน 3. วิธีการรักษาโดยการผ่าตดั แพทย์อาจผา่ ตดั เอากลบี ปอดออกบางสว่ น (Secmentectomy) ทั้งกลบี (Lobectomy) หรือทงั้ ปอด (Pneumoectomy)เพ่ือเอารอย โรคสว่ นที่เป็นก้อนหรอื โพรงออก ❖ ภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) ภาวะปอดไม่ขยายหรือทเ่ี รยี กว่าปอดแฟบ (collapse) • สาเหตุ 1. Obstructive atelectasis: พบได้บ่อยท่สี ุด การอุดก้นั ของอวยั วะที่มีลักษณะเป็นท่อน้นั 1.1Endobronchial obstruction: เปน็ การอุดก้ันของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal 1.2 Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือโรคทอ่ี ยภู่ ายในผนงั ของ หลอดลมเอง 1.3 Extraluminal obstruction: เกดิ จากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยู่นอก หลอดลม 2. Compressive atelectasis: มรี อยโรคอย่ภู ายในทรวง ทำให้เกดิ แรงดันกดเบยี ดเนือ้ ปอด ส่วนท่ีอย่ขู า้ งเคยี งให้แฟบลง 3. Passive atelectasis: รอยโรคภายใน pleural cavity pleural space มแี รงดันเป็นลบ มีความเป็นลบลดลงหรือเปน็ ศนู ย์ แรงดึงที่ตามปกตชิ ่วยดึงเน้อื ปอดให้คงรปู ขยายตัวอยู่หายไป เน้อื ปอดซ่งึ มี elastic recoil อยู่ ก็จะไม่มีแรงตา้ น และทำใหป้ อดยุบตัวลงเอง 4. Adhesive atelectasis: Discoid หรือ Plate-like atelectasis เกดิ จากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตื้น) ทำให้หลอดลมสว่ นปลาย ๆ ขยายออกพร้อมๆ กับถงุ ลม ไม่สามารถ ขยายออกได้ยบุ ตวั ลง • พยาธิสภาพ กำรระบำยอำกำศถกู ปิดกนั้ อดุ ตนั ทนั ทีทนั ใด ค่อยๆเกิด ควำมรุนแรงขึน้ อยกู่ บั ตำแหนง่ ท่ีอดุ ตนั

• การปอ้ งกนั -จดั ท่านอนและเปลยี่ นท่าบ่อยๆ -กระตุ้นให้ลุกน่ัง ลุกเดิน -พลกิ ตะแคงตัว -ฝึกการเปา่ ลกู โป่ง -กระตุ้นการไออยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ ❖ ภาวะมีของเหลวคง่ั ในช่องเยื่อหุ้มปอด (plural effusion) ภาวะทีม่ ขี องเหลวปริมาณมากเกนิ ปกติในพน้ื ทร่ี ะหวา่ งเย่ือหมุ้ ปอดและเยื่อหุ้มชอ่ งอก ปริมาณน้ำที่ มากไปกดทับปอด สง่ ผลใหป้ อดขยายตัวได้ไม่เต็มท่ี • แบง่ เป็น2ชนิด 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลือดท่ีมากข้ึนหรอื โปรตีนใน เลอื ดมีคา่ ต่ำ พบในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะหวั ใจล้มเหลว 2. ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) สว่ นใหญ่เกิดจากการอักเสบ มะเรง็ หลอดเลือดหรือทอ่ นำ้ เหลืองอดุ ตนั มักมอี าการท่ีรุนแรงและรกั ษาไดย้ ากกว่าภาวะ Pleural Effusion แบบใส • อาการของภาวะน้ำในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด - หอบ หายใจถ่ี หายใจลำบากนอนราบ - ไอแห้งและมีไข้ - สะอกึ อย่างต่อเนือ่ ง - เจ็บหนา้ อก • สาเหตุแบบใส -ภาวะหัวใจลม้ เหลว โรคตับแข็ง โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในปอด หลังการผา่ ตดั หัวใจแบบเปิด หลงั การเปดิ ชอ่ งอกเพื่อผา่ ตดั • สาเหตุแบบขนุ่ โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง ไตวาย สาเหตุอืน่ ๆ • การวนิ จิ ฉยั -การสอบถามประวตั ทิ างการแพทย์และการตรวจร่างกาย -X-ray -CT Scan -Ultrasound -การวเิ คราะหข์ องเหลวภายในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอด • การรักษา -การระบายของเหลวออกจากช่องเย่ือหมุ้ -Pleurodesis -การผา่ ตดั

• ภาวะแทรกซ้อน -แผลเปน็ ทปี่ อด (Lung Scarring) -ภาวะหนองในช่องเยื่อห้มุ ปอด (Empyema) -ภาวะลมในชอ่ งเยือ่ หุ้มปอด (Pneumothorax) -ภาวะติดเชอื้ ในกระแสเลอื ด (Blood Infection) ❖ ภาวะลม่ิ เลือดอุดตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) เกิดจากล่ิมเลือดหลดุ ไปอดุ ก้นั หลอดเลือดปอด • อาการ -หายใจลำบากหรอื หายใจไม่ออก -อาการเจบ็ หน้าอก -ไอ มีเลือดปนมากับเสมหะ ไอเป็นเลือด -มีไข้ วิงเวียนศีรษะ -มเี หง่อื ออกมาก กระสบั กระส่าย -หัวใจเตน้ เร็วผิดปกติ ชพี จรเต้นอ่อน -ผิวมีสเี ขียวคล้ำ -ปวดขา บวม -หน้ามดื เปน็ ลม • สาเหตุ ล่มิ เลือดท่ีอุดตันบริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอุดกน้ั หลอดเลอื ด การอุดตันของไขมัน คอลลา เจน เนอื้ เยอ่ื เนื้องอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลือดปอด • ปัจจยั ท่ีทำให้เสีย่ งเกิดของโรค -พันธุกรรม อายุ อุบตั ิเหตุ การเจ็บป่วย การประกอบอาชพี การสูบบหุ ร่ี อ้วน การตง้ั ครรภ์ การใชฮ้ อร์โมน • การวินจิ ฉัย -การตรวจเลอื ด เพ่ือหาคา่ ดีไดเมอร์ (D-Dimer) -การเอกซเรย์ทรวงอก (CXR) -การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-Scan) • การรักษา -การใชย้ าตา้ นการแข็งตัวของเลือดได้แก่ Heparin Warfarin -การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือดเพ่ือกำจดั ล่มิ เลอื ดท่อี ุดตัน -การผ่าตัด • ภาวะแทรกซอ้ น ความดันเลอื ดในปอดหรือหัวใจห้องซ้ายสงู ซ่ึงจะสง่ ผลใหห้ ัวใจอ่อนกำลงั ลงได้ และเม่ือเวลา ผ่านไปก็อาจทา้ ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะความดนั ในปอดสูงเร้ือรัง

บทท5ี่ ❖ ภาวะทีม่ ีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด Pneumothorax 1. Spontaneous Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในชอ่ งเยือ่ หมุ้ ปอดซึ่งเกดิ ข้นึ เองในผู้ป่วยท่ี ไม่มีพยาธสิ ภาพทีป่ อดมาก่อน 2. Iatrogenic Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุ้มปอดซง่ึ เกดิ ภายหลงั การกระท้า หตั ถการทางการแพทย์ 3. Traumatic Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในชอ่ งเยื่อหุ้มปอดซง่ึ เกดิ ในผปู้ ่วยที่ได้รับ อบุ ัตเิ หตุ • อาการและอาการแสดง -การได้ยนิ เสยี งหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกได้เสียงโปร่งมากกวา่ ปกติ (hyperresonance) -ความผิดปกตขิ องสญั ญาณชีพ ใหค้ ดิ ถงึ ภาวะ tension pneumothorax *Trachea Shift • การวินจิ ฉยั -CXR -CT-Scan -อลั ตราซาวด์ • การรกั ษา -การระบายลมออกจากช่องเยอื่ หุม้ -การเจาะดูดลมในช่องเย่ือหุม้ ปอด -Three sided dressing ❖ ภาวะทีม่ เี ลือดในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด Hemothorax -เกิดร่วมกบั กระดูกซโี่ รงหกั มีการฉกี ขาดของหลอดโลหติ ระหวา่ งซีโ่ ครงบาดแผลทะลุ -ความดนั ลบ ระหวา่ ง 10 – 20 mmHg • พยาธิสภาพ ความดนั ลบในโพรงเย่ือห้มุ ปอดลดลงเรอ่ื ยๆ ปอดแฟบ Pt ขาด O2 > Shock หมดสติ

• การรกั ษา -การระบายเลือดออกจากชอ่ งเย่ือหุ้ม -การเจาะดูดเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด -การผ่าตัด ❖ การพยาบาลผูป้ ่วยท่ีมีภาวะอกรวน (Flail Chest) Fx rib 3 ซี่ (1 ซ่ี หักมากกว่า 1 ต้าแหน่ง) ขึ้นไปผนังทรวงอกจะยบุ เมื่อหายใจเขา้ และโป่ง เม่อื หายใจออก O2 ลดลง CO2 เพิ่ม • พยาธสิ ภาพ Paradoxical Respiratory Floating Segment กลไกของการหายใจผิดปกติ หายใจเข้า ผนังทรวงอกข้างที่ไดร้ บั บาดเจ็บจะยุบลง หายใจออก ผนังทรวงอกขา้ งท่ไี ดร้ บั บาดเจบ็ จะโป่งพองขน้ึ

❖ การพยาบาลผปู้ ่วยที่ใส่สายระบายทรวงอก (ICD) • ระบบการทำงาน -ระบบขวดเดยี ว(ขวด subaqueous)ใช้สำหรบั ระบายอากาศอย่างเดียวโดยไมม่ ีสาร น้ำรว่ มด้วย -ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqeous) ใช้สำหรับระบายอากาศ และสารน้ำแต่ไม่มีแรงดดู จากภายนอก -ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และ ขวด pressure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่ เพ่ิมแรงดดู จากภายนอก โดยอาศัย เครื่องดดู สุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้ำ • การเห็นลมปุดออกจาก air leak chamberใหด้ ูว่าลมร่ัวมาจากตำแหน่งใด 1) drainage system มีลมเขา้ มาตามข้อต่อตา่ งๆหรือไม่ 2) ดูวา่ รูของ chest tube อยู่ใน thorax 3) ถ้ายงั มีลมรว่ั อยู่ ให้ดวู ่ารั่วเฉพาะตอนหายใจออกหรือตอนไอ -แต่ถา้ รั่วตลอดหรือรว่ั ตอนหายใจเข้าแสดงวา่ มี significant lung injury อาจต้อง ทา้ surgical intervention ถ้า persistent air leak > 72 ชัว่ โมง -Tube ตอ้ งยาวพอให้ reservoir วางกบั พน้ื ได้ แต่ไมย่ าวจนกลายเปน็ loop ซ่ึงจะ ทาใหน้ ้าไปขงั แล้วระบายลมไมไ่ ด้ -ถ้าไม่มี respiratory fluctuation แสดงวา่ อาจมกี ารอุดตันในระบบแก้ไขโดยการ เปล่ียน tube หรอื “stripped” โดย clamp สว่ น proximal บีบสายสว่ น distal รูดลงมา negative pressure ดงึ ให้ clot หลุดออกมา ถา้ ส่วนอดุ ตันอยู่ใน thorax ให้ clamp สว่ น distal แลว้ บบี รูดไปทาง proximal แทน 4)ระบบสข่ี วด เพม่ิ ขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของ ระบบสามขวด เพ่อื ให้มีการระบายอากาศได้ถา้ เครื่องดดู สุญญากาศไม่ท้างานหรือมี อากาศออกมามาก • การฟนื้ ฟูสภาพปอด -จดั ทา่ นอนและเปลีย่ นท่าบ่อยๆ -กระตนุ้ ให้ลุกน่ัง ลุกเดนิ -พลิกตะแคงตวั -ฝกึ การเป่าลูกโป่ง -กระตุ้นการไออย่างมีประสทิ ธภิ าพ ❖ การพยาบาลผู้ป่วยท่มี ภี าวการณห์ ายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะท่ปี อดไม่สามารถรักษาแรงดันของออกซิเจนในเลอื ดแดง (PaO2) ให้อย่ใู นระดบั ปกติ PaO2 ต่ำกวา่ 60 mmHg ภาวะทปี่ อดไมส่ ามารถรักษาแรงดันคารบ์ อนไดออกไซด์ ในเลือด แดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดับปกติPaCO2 มากกว่า 50 mmHg

• สาเหตุ ➢ โรคของระบบประสาท -หลอดเลอื ดสมองแตก ตีบ ตัน (CVA) -สมองบาดเจบ็ -ไขสนั หลงั บาดเจ็บ -ยาสลบ ยาพษิ ยาฆา่ แมลง มอรฟ์ นี -มายแอสทีเนีย (myasthenia) -เช้อื บาดทะยัก -โปลิโอ - Guillian-Barre syndrome ➢ โรคของปอด/ทางเดนิ หายใจ -ปอดไดร้ ับบาดเจ็บ อกรวน (Flail chest) -ทางเดินหายใจอดุ ตนั -หอบหดื รุนแรง -ปอดอุดกน้ั เร้ือรัง -ไดร้ ับการใหเ้ ลือดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) -จมน้ำ -สดู กา๊ ซพิษและคารบ์ อนไดออกไซด์ แต่สาเหตหุ ลัก เกดิ จากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลนั (ARDS) • พยาธิสภาพ Failure of oxygenation PaO2 ลดลงตำ่ กว่า 60 mmHg การหายใจขดั ข้องหรอื หายใจลดลง (hypoventilation) การซมึ ผา่ นของเนื้อปอดลดลง เลอื ดลดั ไปโดยไม่ผ่านถุงลม เลอื ดไม่ไดร้ ับออกซเิ จน หลอดลมสว่ น ปลายปดิ เร็วเกินไป ventilation-perfution mismatch การกำซาบ (perfusion)การกระจายของอากาศผ่านถงุ ลมไปทหี่ ลอดเลอื ดแดงที่ไหลผ่านปอดไม่ได้ขึน้ อยู่กับ การไหลเวียนของเลือดไปท่ีปอดและการกระจายของอากาศท่ีถงุ ลมผิดสัดส่วน

❖ V/Q • V = Ventilation = Alaeolar ventilation คอื ปรมิ าตรอากาศท่หี ายใจ เข้า-ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลติ ร • Q = Perfusion = Pulmonary perfusionคอื ค่าปกติของเลอื ดทไี่ หลผ่านปอด 1 นาที ประมาณ 5 ลติ ร • คา่ ปกติของ V/Q = 0.8 แตถ่ ้า V/Q = 0 (V/Q = 0) เรยี กว่ามี ventilation perfusion mismatch • เกดิ Hypoxemia (O2 ตำ่ ), Hypercapnia (CO2 ค่ัง) ❖ ภาวะ Hypoxemia PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia ❖ Ventilation or perfusion failure ระบายอากาศลดลง คารบ์ อนไดออกไซด์คง่ั ภาวะรา่ งกายเป็นกรด (respiratory acidosis) การกำซาบออกซิเจนในเลือดลดลง ภาวะพร่องของออกซิเจน และมีการคั่งของ คารบ์ อนไดออกไซด์อยา่ งรุนแรง เกดิ ภาวการณ์หายใจล้มเหลว • อาการ ทางสมอง: กระสบั กระสา่ ย แขนขาอ่อนแรง เวียนศีรษะ มา่ นตาขยาย หยุดหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด: ชีพจรเตน้ เรว็ ความดันโลหติ สูง หวั ใจเต้นช้า เตน้ ผดิ จังหวะ ความดันโลหติ ต่ำ หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเรว็ ต้นื หายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขยี ว (cyonosis) • การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ -การตรวจหาระดับอิเล็กโตรไลท์ -hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) อ่อนเพลีย กล้ามเนือ้ อ่อนแรง เป็นตะคริว และคลนื่ ไส้อาเจียน -hypokalemia (ต่ำกว่า 2.5 mEq ปกติ 3.5-5.5 mEq) อ่อนเพลยี ซมึ สบั สน กลา้ มเนอ้ื อ่อนแรง เป็นตะคริวท้องอืด จังหวะการเตน้ ของหัวใจผิดปกติ -ระดับยาในพลาสมา และปสั สาวะ -ตรวจเสมหะ • การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer ซ่งึ ปกติจะมีคา่ 5-8 มิลลลิ ติ รต่อนา้ หนัก 1 กโิ ลกรัม

• COMPOSURE C = conciousness: ประเมนิ ระดบั ความรู้สติ O = oxygenation: ประเมินการหายใจ M=motor function: ประเมินการเคลื่อนไหว และความแขง็ แรงของกลา้ มเนื้อแขน ขา P = pupils : ตรวจดูปฏิกริ ยิ าต่อแสงของรูม่านตาทั้งสองข้าง O = ocular movement : ประเมินการกลอกตา ทำตามคำสงั่ และไม่ได้ส่งั S = signs : ตรวจวดั สัญญาณชีพ U = urinary output : บนั ทกึ ปัสสาวะ R = reflexes : ตรวจดวู ่ามีรีเฟลก็ ซผ์ ดิ ปกติ E = emergency : เปน็ การวนิ ิจฉัยสภาพของผู้ป่วยหลังจากการประเมนิ ปญั หาท่ี จำเปน็ ต้องชว่ ยเหลืออย่างเรง่ ด่วนหรอื ไม่ ❖ การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลันในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) หายใจไม่เพยี งพออย่างรุนแรง ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) อย่างรวดเรว็ ปอด มกี ารอักเสบ มกี ารซมึ ผ่านของของเหลวทีผ่ นงั ถุงลมและหลอดเลือดฝอย (alveolar- capillary membrane) ถงุ ลมเตม็ ไปด้วยของเหลว จงึ ขดั ขวางการแลกเปล่ียนแก๊ส • สาเหตุ การบาดเจ็บของปอดทางอ้อม การบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง •ติดเชือ้ จากไวรัส แบคทีเรยี •ตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด •ล่ิมของไขมันในหลอดเลือดท่ีปอด •ช็อก •สูดคาร์บอนมอนอกไซด์ •ผา่ ตัดหัวใจทีใ่ ช้เวลานาน •ได้รับออกซิเจนเขม้ ขน้ เปน็ เวลานาน •ไดร้ ับยาเกินขนาด แพ้ยา •ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทือน •ความดันในกะโหลกศีรษะสูง •สำลกั สง่ิ แปลกปลอมเข้าปอด •ยเู รียคง่ั ได้รับการฉายแสง • การประเมนิ ในระยะแรก (early warning) เกิดขน้ึ ภายหลงั 6 – 48 ชั่วโมง - กระสบั กระสา่ ย หงุดหงดิ ระดบั ความรสู้ ึกตัวลดลง - หายใจหอบเหนอื่ ย ไอ - หายใจลดลง แตเ่ สียงหายใจปกติ - PaO2 สูงร่วมกบั ภาวะ respiratory acidosis - แรงดนั อากาศสูงในขณะหายใจเข้า - หัวใจเตน้ เร็ว - อุณหภมู ิร่างกายสงู

ระยะหลงั (late warning) -PaO2 ลดลง -หายใจหอบเหน่อื ยอย่างรุนแรง -PaCO2 ลดลงร่วมกับภาวะร่างกายเปน็ ด่างจากการหายใจ -PaCO2 และ PaO2 ต้่า -หัวใจเตน้ เรว็ -ซดี เขียว -เสยี งปอดมแี ครเกลิ (crakle) และ รอนไค (rhonchi) -ปรมิ าตรอากาศค้างในถงุ ลมภายหลงั หายใจออก (FRC) ลดลง • การรักษาและปอ้ งกัน 1. การระบายอากาศ (ventilation) ช่วยเหลอื ในการหายใจหรือการระบายอากาศ ให้พอเพียงต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซ 2. การกำซาบ (perfusion) โดยการสง่ เสริมให้มีการกำซาบออกซเิ จนในเลือดอย่าง เพียงพอ ❖ ภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema ) มีสารน้ำซมึ ออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคั่งอยู่ในถุงลมปอด และชอ่ งวา่ งระหวา่ งเซลล์ ของปอดอย่างเฉียบพลนั • พยาธิสภาพ แรงดันน้ำในหลอดเลือดแดงเล็ก จะมคี วามดนั มาก ถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ช่องวา่ งระหวา่ งเซลล์ในปอด หลอดเลือดดำเล็กจะมีแรงดึงน้ำมาก ดงึ น้ำเข้าสู่ หลอดเลอื ดฝอย “แรงดัน” และ “แรงดึง” จะต้องสมดลุ กัน • สาเหตุ 1. จากหัวใจ 1.1 เวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว 1.2 โรคของลิ้นไมตรลั 1.3 ปรมิ าณสารน้ำมากกว่าปกติ 2. ไม่ใชจ่ ากหัวใจ 2.1 มกี ารเปลี่ยนแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอด ทำให้สารน้ำซึมผ่านออกมาได้ 2.2 แรงดงึ ของพลาสมาลดลง เช่น อัลบูมินในเลอื ดต่ำ 2.3 ระบบถ่ายเทน้ำเหลอื งถกู อดุ ตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน • ปัจจยั ชกั นำ 1. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ เชน่ มีหวั ใจเต้นสัน่ พล้วิ (AF) 2. กล้ามเนื้อหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอย่างรวดเรว็ 3. มปี รมิ าณน้ำและสารละลายในร่างกายเพิ่มข้ันอยา่ งรวดเร็ว

4. การหยุดยาทช่ี ่วยการทำงานของหวั ใจ 5. ภาวะทีห่ ัวใจตอ้ งทำงานเพ่ิมขน้ึ จนสูไ้ ม่ไหว • การประเมนิ 1.การซักประวัติการเจบ็ ป่วย 1.1 หายใจลำบาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมีเสมหะเป็นฟองสชี มพู(pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสยี งปอดพบเสียงวี๊ด 1.6 ผวิ หนงั เยน็ ชืน้ มีเหงอ่ื ออกมาก ซีด 1.7 หวั ใจเต้นเรว็ กวา่ ปกติ และความดนั โลหิตสงู 1.8 วิตกกังวล 2. ภาพรังสที รวงอก 2.1ปอดสว่ นบนเปน็ รูปคลา้ ยเขากวาง (antler’ sign) 2.2 เหน็ เงาหวั ใจขนาดใหญ่กวา่ เดิม ❖ โรคอบุ ตั ิใหม่ (Co-vid 19)

❖ การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) >45 mmHg ภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) <7.45mmHg ภาวะด่างจากการหายใจ คา่ HCO3 (ปกติ 22-26 mEq) <22 mEq ภาวะกรดจากเมตาบอลคิ (metabolic acidosis) >26 mEq ภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม •pH 7.35 – 7.45 •PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) •PaCO2 35 – 45 mmHg •HCO3- 22 – 26 mmHg •BE + +-2.5 mEq/L •O2 Sat 95 – 99 % • PO2 ค่า PO2 (mm Hg) 80 -100 ภาวะ < 80 ปกติ Mild Hypoxemia

Moderate Hypoxemia <60 Severe Hypoxemia <40 Acid Base 1)pH pH 7.35 – 7.45 2)PaCO2 PaCO2 45 – 35 (Respiratory 3)HCO3 HCO3 22 – 22 (Metabolic) 4)อา่ นค่าท่ไี ปทางเดียวกบั pH Acid Normal Base 5)พจิ ารณาค่า HCO3 ❖ สรปุ ตระหนักถึงกลมุ่ อาการท่ีจะนำไปสภู่ าวะการหายใจลม้ เหลวเฉียบพลัน โดยประเมนิ การ หายใจและภาวะขาดออกซิเจนอย่างใกล้ชิด การพยาบาลบรรเทาการขาดออกซิเจน ส่งเสริม การไหลเวยี นเลือด ป้องกนั ภาวะตดิ เช้ือในร่างกาย และสง่ เสริมใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั สามารถเผชญิ ปญั หาในภาวะวิกฤตได้อยา่ งเหมาะสม

การพยาบาลผ้ปู ่วยทีใ่ ช้เครื่องช่วยหายใจ ❖ ความหมายของเครือ่ งชว่ ยหายใจ อปุ กรณ์ทางการแพทย์ใชใ้ นการชว่ ยหายใจ ทำใหเ้ กิดการไหลของอากาศเข้าและออกจากปอด ใช้ สำหรับผูป้ ว่ ยที่ไมส่ ามารถหายใจเองได้ หรอื หายใจได้แต่ไม่เพยี งพอต่อความต้องการของรา่ งกาย ❖ หลกั การทำงานและชนิดของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ หลักการทำงานพ้ืนฐานของเครอ่ื งจกั รกลอยา่ งหนงึ่ ซึ่งไดร้ บั พลังงานจากไฟฟา้ และมีแบตเตอรีสำรอง และได้แรงดนั จาก กา๊ ซรวม เรยี กวา่ พลังงานช่วงขาเข้า (power input) และมีกลไกขับเคลือ่ น (drive mechanism) เปล่ียนรูปเปน็ พลังงานช่วงสง่ ออก (power output) เพื่อทำใหเ้ กิดความดัน ปรมิ าตร การไหล และเวลา (pressure , volume, flow, time) โดยมีลิน้ ปิดเปิด (output control valve) เปน็ ตวั ควบคมุ เพื่อทำหนา้ ที่ช่วยหายใจใหม้ อี ากาศไหลเข้าสู่ปอด เม่ือได้คา่ ต่างๆ ตามที่ กำหนดไว้ (limit) โดยทำงานเปน็ วงจร (cycle) อยา่ งต่อเนื่อง และมีระบบเตอื นภัย (alarm system) ทำงานควบคู่กับการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ เพ่อื ชว่ ยให้ผปู้ ่วยปลอดภยั เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ ปอด โดยอาศยั ความดันบวก มหี ลักการเชน่ เดียวกบั การเป่าปาก หรอื เปา่ อากาศเขา้ ไปในปอดของ ผปู้ ว่ ยเม่ือปอดขยายตัวได้ระดับหนงึ่ แล้ว จึงปลอ่ ยให้อากาศระบายออก ❖ วงจรการทำงาน แบง่ เป็น 4 ระยะ (phase) -Trigger คือ กลไกกระตุ้นแหลง่ จ่ายกา๊ ซทำให้เกิดการหายใจเข้า เกดิ ได้จาก ความดนั ปริมาตร การ ไหล และเวลา -Limit คอื กลไกที่ดำรงไว้ โดยเครือ่ งมีการจำกัดคา่ ความดนั ปรมิ าตร การไหล ไมใ่ หเ้ กิดอันตรายต่อ ปอดของผู้ป่วย -Cycle คือ กลไกทเี่ ปล่ยี นจากระยะหายใจเข้าเปน็ หายใจออก อาจกำหนดดว้ ยความดัน (pressure cycle) หรอื ปริมาตร (volume cycle) - baseline คือ กลไกท่ีใช้ในการหยุดจา่ ยก๊าซ ไมว่ า่ จะกำหนดด้วยความดนั ปรมิ าตร หรือเวลา เม่ือ สิ้นสดุ การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเร่ิมต้นจนส้ินสุดการหายใจออก baseline จึงมคี า่ เปน็ 0 ❖ ชนิดการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ 1. เครือ่ งกำหนดอตั ราการไหลตามท่ีกำหนด (flow control variable) 2. เครอื่ งกำหนดปรมิ าตรตามที่กำหนด (Volume control variable)

3. เครื่องกำหนดความดนั ถึงจุดทก่ี ำหนด (Pressure control variable) 4. เครอื่ งกำหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ❖ ขอ้ บ่งชกี้ ารใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. ผปู้ ่วยมปี ัญหาระบบหายใจ -ผ้ปู ่วยมีภาวะหายใจช้า (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) -มีโรค asthma หรือ COPD ทีม่ อี าการรุนแรง -มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอด -ได้รบั บาดเจ็บรุนแรง เช่น มีเลือดออกทช่ี ่องเย่ือหุ้มปอด เลือดออกในทรวงอก ซ่โี ครงหัก 3-4 ซี่ ท้ัง 2 ข้าง เกดิ ภาวะ flail chest (อกรวน) -มีการอดุ กนั้ ของทางเดนิ หายใจสว่ นบน จากการบาดเจบ็ / เนอ้ื งอก/ มะเรง็ 2. ผู้ป่วยมปี ญั หาระบบไหลเวียน -มีภาวะช็อครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรอื สัญญาณชีพไม่คงท่ี (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าชว่ ยเพมิ่ ความดนั โลหติ (vasopressure ) -มีภาวะหวั ใจหยดุ เต้น (cardiac arrest) 3. ผปู้ ว่ ยบาดเจ็บศรี ษะ มีเลือดออกในสมอง -พยาธสิ ภาพในสมองรุนแรง หรอื ผูป้ ว่ ยมีค่า GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ปว่ ยหลังผ่าตดั ใหญแ่ ละได้รบั ยาระงบั ความรู้สกึ นาน -ผา่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผ่าตัดทรวงอก หรือผ่าตดั ช่องท้อง ซึ่งผู้ป่วยอาจหายใจเองได้ไมเ่ พียงพอ 5. ผู้ป่วยท่ีมีภาวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ -PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 ❖ สว่ นประกอบของเครื่องช่วยหายใจ ➢ 4 สว่ น สว่ นที่ 1 เปน็ ระบบการควบคุมของเคร่ืองชว่ ยหายใจ (Ventilation control system) ซ่ึงผู้ใช้ สามารถปรับต้งั ค่า (setting) ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ว่ ย เชน่ CMV / SIMV/ SPONT (spontaneous)เลือก mode ช่วยหายใจแลว้ ส่วนตอ่ ไปอยู่ที่แถบล่างในกรอบเส้นสีเหลืองของหนา้ จอ ventilator เป็นส่วนที่ สามารถกดปุ่มเพ่ือตงั้ คา่ (setting) ใหเ้ หมาะสมกับสภาพผปู้ ว่ ย เร่ิมจากทางซ้าย มี FiO2 rate Ti (เวลาช่วง หายใจเข้า) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) ส่วนท่ี 2 เปน็ ระบบการทำงานของผู้ปว่ ย(Patient monitor system )เร่ิมจากทางซ้ายประกอบด้วย ค่า P peak (ค่าความดันสูงสุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วง

หายใจออก) ค่า VE (minute volume) และ rate (อตั ราการหายใจ) สว่ นท่ี 3 เป็นระบบสญั ญาณเตือนทัง้ การทำงานของเครื่อง (Alarm system) Alarm system เป็นระบบสญั ญาณเตือนทงั้ การทำงานของเครอ่ื ง และของผปู้ ่วยท่ีไมไ่ ด้อยู่ในขอบเขตที่ เครือ่ งตั้งค่าไว้ เช่น - high pressure alarm มีเสยี งเตือนเม่ือความดนั ในทางเดินหายใจผ้ปู ว่ ยสูงกวา่ ค่าท่ีกำหนดไว้ - low pressure alarm มีเสยี งเตือนเม่ือความดันในทางเดินหายใจผปู้ ่วยตำ่ กวา่ คา่ ที่กำหนดไว้ - Tidal volume หรอื minute volume จะมเี สียงเตอื นดงั ขึ้นถา้ ปริมาตรกา๊ ซทจ่ี ่ายให้ผปู้ ่วยตำ่ หรือสูงเกนิ ค่าท่ีตงั้ ไว้ - apnea มีเสียงเตอื นเม่ือผปู้ ่วยหยดุ หายใจนานเกิน 15-20 วนิ าที - Inoperative alarm มีเสียงเตอื นเม่ือเกิดความผิดปกตภิ ายในเครอ่ื ง เช่นไฟฟ้าดับ ความดนั ก๊าซต่ำมาก ส่วนที่ 4 เปน็ สว่ นที่ให้ความชุ่มชืน้ แก่ทางเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทำใหน้ ำ้ ระเหยเป็นไอไปกบั ก๊าซจะตอ้ งเติมน้ำกลนั่ ในกระบอกใสน่ ำ้ ตรวจสอบ ระดบั น้ำในกระบอกใหอ้ ยู่ในระดับท่ีเหมาะสม และคอยตรวจดนู ำ้ จากการระเหยเข้าไปอยู่ในกะเปาะขอ้ ต่อ water trap และในท่อวงจรช่วยหายใจ จะตอ้ งหมั่นเททงิ้ อุณหภมู ใิ นหม้อน้ำท่ีเหมาะสมประมาณ 37 องศา เซลเซยี ส Water trap หมอ้ นำ้ หรือกระบอกใสน่ ำ้ ❖ คำศพั ทห์ รือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ (parameter) ท่ใี ชใ้ นการตงั้ ค่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจ ➢ F หรอื rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจ ประมาณ 12-20 ครั้ง/ นาที ➢ Vt : tidal volume เปน็ คา่ ปริมาตรอากาศที่ไหลเข้าหรือออกจากปอดผู้ป่วยหรือค่าปริ มาตรการหายใจเข้าหรือออกใน 1 ครั้งของการหายใจปกติ มลิ ลิลติ รคา่ ปกตปิ ระมาณ 7-10 มิลลิลิตร/ กิโลกรมั ➢ Sensitivity หรอื trigger effortเปน็ คา่ ความไวของเครื่องทต่ี ัง้ ไว้ เพื่อใหผ้ ู้ป่วยออกแรงน้อย ท่สี ดุ ในการกระตุ้นเครื่องชว่ ยหายใจ ตัง้ ค่าประมาณ 2 lit/min

➢ FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอร์เซ็นตอ์ อกซิเจนท่ีเปดิ ให้ผปู้ ว่ ย ต้ัง คา่ ประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 % แต่ถา้ ผปู้ ่วยมพี ยาธสิ ภาพรุนแรง เช่น ภาวะปอด อักเสบรุนแรง ปอดไดร้ บั บาดเจ็บจนมีภาวะขาดออกซเิ จนรุนแรง (severe hypoxia) ภาวะหลังจากหัวใจหยดุ เตน้ (post cardiac arrest) จะตั้งคา่ ออกซเิ จน 1 หรือ 100 % เม่อื อาการดีขน้ึ จงึ ค่อยๆ ปรบั ลดลงมา ➢ PEEP (Positive End Expiratory Pressure)เปน็ ค่าท่ที ำให้ความดันในช่วงหายใจออก สดุ ทา้ ยมีแรงดนั บวกค้างไวใ้ นถงุ ลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอด แฟบ และเพ่ิมพนื้ ท่ีแลกเปล่ยี นกา๊ ซ ปกตจิ ะตงั้ 3-5 เซนตเิ มตรน้ำ ถา้ ผูป้ ่วยปอดมีพยาธิ สภาพรนุ แรงแพทยอ์ าจปรบั ต้ังคา่ PEEP มากกว่า 5 เซนติเมตรนำ้ ➢ Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอัตราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ว่ ยสูงสุด ในการหายใจเข้าแต่ละครงั้ ลิตร/ นาที ➢ I:E (inspiration : expiration)อตั ราส่วนระหวา่ งเวลาทีใ่ ช้ในการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ใี ชใ้ น การหายใจออก ในผ้ใู หญ่ต้ัง 1:2, 1:3 ➢ Minute volume (MV) ในภาพหน้าจอเครอ่ื งventilator ใชต้ วั ย่อ VEเปน็ ปริมาตรอากาศที่ หายใจเขา้ / ออก ท้ังหมดใน 1 นาที มีคา่ เท่ากบั tidal volume x อัตราการหายใจ ❖ หลกั การต้ังเครื่องชว่ ยหายใจ ➢ แบ่งเป็น 2 ชนดิ หลักๆ คือ 1. ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เครื่องช่วยหายใจจะควบคมุ การ หายใจหรือชว่ ยหายใจเองท้ังหมดตามท่ีถกู กำหนด ใชส้ ำหรับผูป้ ว่ ยท่ีมภี าวะ นยิ มใชบ้ อ่ ย 2 วธิ ี คือ 1) การควบคุมดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคุมดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วธิ ที ี่ให้ผปู้ ว่ ยหายใจกระตุ้นเครอ่ื ง (patient trigger) เคร่ืองจึงจะเริม่ ชว่ ยหายใจ โดยกำหนดเปน็ ความดัน หรอื ปรมิ าตรตามท่ไี ด้กำหนดไว้ แต่ อัตราการหายใจจะกำหนดโดยผปู้ ่วย ถา้ ผูป้ ่วยไม่หายใจ เคร่ืองจะชว่ ยหายใจตามอตั ราการหายใจที่ตง้ั ค่าไว้ การใชส้ ัญลักษณ์ที่ปรากฏบนหน้าจอเครื่องช่วยหายใจจะใช้สัญลกั ษณ์หลากหลาย ที่พบได้ คอื V - CMV , P-CMV, A/C-VC, A/C- PC ซง่ึ สญั ลกั ษณท์ ้งั หมดน้ี ทำหนา้ ทีไ่ ด้ทัง้ กรณีผู้ปว่ ยหายใจกระตุ้น เครอื่ งช่วยหายใจ (Assisted /Control ventilation) และกรณผี ้ปู ่วยไม่ออกแรงกระตนุ้ (patient trigger) เครื่องช่วยหายใจ จงึ เป็นแบบเครื่องช่วยหายใจควบคมุ การหายใจหรือชว่ ยหายใจเองท้งั หมด ตามที่ถูกกำหนดไว้ (control ventilation) ➢ setting ตา่ งๆ ใน Mode full support

-เคร่ือง ventilator ย่ีห้อ Bennet มี mode AC- PC , AC-VC -เครื่อง ventilator ยห่ี ้อ มี mode P-CMV, V-CMV -ถ้าใชร้ ูปแบบ ควบคมุ ดว้ ยความดนั (pressure control : P-CMV, AC/PC -ถา้ ใช้รปู แบบ ควบคุมด้วยปริมาตร (Volume control : V-CMV, AC/VC 2. ชนิดหย่าเครือ่ งช่วยหายใจ (weaning mode) 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครื่องชว่ ยหายใจตาม ปริมาตร (V-SIMV) หรอื ความดัน (P-SIMV) ทีต่ ง้ั คา่ ไว้ และตามเวลาท่ีกำหนด ไม่ว่าผูป้ ่วยหายใจเองหรือไม่ เช่น ถ้าผปู้ ่วยไมห่ ายใจใน 1 นาที เครือ่ งจะชว่ ยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้ังคา่ จึงมี Tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตอ้ งตั้งค่า FiO2 , rate (อัตราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เคร่อื งชว่ ยเพิ่มแรงดันบวก เพ่อื ชว่ ยเพ่ิมปริมาตร อากาศขณะผปู้ ว่ ยหายใจเอง ซึ่งจะชว่ ยลดการทำงานของกลา้ มเนอื้ หายใจ การต้ังคา่ (setting) จงึ ไม่กำหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ ้องตั้ง FiO2 และ PEEP รว่ มด้วย 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ว่ ยกำหนดการ หายใจเอง โดยเครื่องไมต่ ง้ั คา่ (setting) rate (อัตราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพิ่มแรงดันบวกต่อเน่ือง ตลอดเวลา เพ่อื ให้มแี รงดันบวกค้างในปอด ชว่ ยเพิม่ ปรมิ าตรของปอด การตั้ง CPAP หนา้ จอจะกำหนดใหต้ งั้ PEEP น่นั เอง ❖ การพยาบาลผปู้ ่วยทใ่ี ช้เครอ่ื งช่วยหายใจ 1. การพยาบาลขณะคาท่อชว่ ยหายใจ 1. 1 ตรวจวดั สญั ญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และค่าO2 set ควรตรวจวัดสัญญาณชพี และ บันทึกทุก 1-2 ช่วั โมง หรอื ขึ้นกบั สภาพผูป้ ่วย 1.2 จดั ท่านอนศรี ษะสงู 45- 60 องศาเพื่อใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดูขนาดท่อชว่ ยหายใจเบอร์อะไร และขีดตำแหน่งความลกึ ท่ีเท่าไหร่ และลงบันทึกทุกวัน ดกู ารผูก ยดึ ทอ่ ชว่ ยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพอ่ื ไม่ใหเ้ ลื่อนหลุด 1.4 ฟงั เสียงปอด เพ่ือประเมินว่ามเี สียงผดิ ปกติหรอื ไม่ ประเมนิ ลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มภี าวะ ขาดออกซิเจนหรอื ไมเ่ ชน่ รมิ ฝีปากเขยี ว กระสับกระสา่ ย 1.5 ตดิ ตามผลเอกซเรย์ปอดขณะถ่ายภาพหน้าตรงไม่ก้มหรือแหงนหนา้ เพอ่ื ดูความผิดปกตขิ องปอด และดูตำแหน่งความลกึ ของท่อชว่ ยหายใจทีเ่ หมาะสม ปลายท่ออย่เู หนือ carina 3-4 cms. (ระดับ Thoracic 2)ถ้าท่อชว่ ยหายใจลกึ ลงในหลอดลมขา้ งเดยี ว (one lung) จะทำให้ปอดอีกข้างไม่มีลมเข้า และเกิดภาวะปอดแฟบ 1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวัด cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม.ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHgเพื่อป้องกันการบวมตีบแคบของกล่อง เสียง

1.7 เคาะปอด และดูดเสมหะ เพ่ือใหท้ างเดินหายใจโล่ง ประเมินการหายใจและฟังเสยี งปอดหลัง การดูดเสมหะแต่ละคร้ัง 1.8 ทำความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ำยา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชม หรอื อยา่ งน้อยวนั ละ 2 ครง้ั เพื่อลดจำนวนเช้ือโรคในปากและลำคอ ป้องกันการเกิดปอดอกั เสบ 2. การพยาบาลขณะใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 2.1 ดแู ลสายทอ่ วงจรเครื่องช่วยหายใจไมห่ กั พับ หรือหลดุ และหม่นั เติมน้ำในหม้อนำ้ เครื่องชว่ ย หายใจใหม้ คี วามชน้ื เสมอ อุณหภูมิในหม้อน้ำ 37 องศาเซลเซยี ส เพ่อื ให้ทางเดนิ หายใจมคี วามชนื้ พอ เสมหะไมเ่ หนียว 2.2 ดแู ลให้อาหารทางสายยาง (nasogastric tube) อยา่ งเพียงพอ 2.3 ติดตามค่า อัลบมู นิ ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL 2.4 ดแู ลใหผ้ ูป้ ว่ ยได้รบั สารนำ้ และอิเลคโตรไลต์ และตดิ ตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตาม urine out put ค่าปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบนั ทกึ Intake/output 2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพื่อดูค่าความผดิ ปกติของกรด ด่างในรา่ งกาย การดภู าวะ hypoxia คือ (PaO2) แบ่งได้ 3 ระดบั -PaO2 < 80 mmHg mild hypoxia -PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxia -PaO2 < 40 mmHg severe hypoxia 2.7 การดแู ลด้านจิตใจ แพทย์/พยาบาลควรพูดคุยให้กำลงั ใจ ตอบข้อสงสยั บอกวนั และเวลาใหผ้ ้ปู ว่ ย ทราบและอาจให้ผู้ป่วยสอื่ สารด้วยการเขยี นหรือใชภ้ าพและสง่ เสริมการนอนหลับพักผ่อนกลางคนื 4-6 ช.ม ❖ ภาวะแทรกซ้อนจากการใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ 1. ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด -ความดนั เลอื ดต่ำ เน่ืองจากให้positive pressure สูง เช่น ต้ังค่า TV หรอื PEEP สูง จึงทำให้ เลอื ดไหลกลบั สูห่ ัวใจน้อยลง 2. ระบบหายใจ -อาจเกิดการบาดเจ็บกล่องเสยี ง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เย่ือบุหลอดลมคอขาด เลอื ดไปเลย้ี ง เกิดแผลและทำให้หลอดลมตีบแคบ จากค่า cuff pressure ทีส่ งู กว่าปกติ -ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตงั้ tidal volume มากเกนิ ไป หรอื ตงั้ ค่า PEEP สงู กว่า 10 cmH2O

-ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ตง้ั ปรมิ าตรการหายใจต่ำ หรือจากการดดู เสมหะในทอ่ ชว่ ย หายใจนาน จงึ ตอ้ งให้ออกซิเจนด้วยการบบี ปอด (positive pressure with ambu bag 3-5 คร้ัง) -ภาวะพษิ จากออกซเิ จน (oxygen toxicity) ความเข้มขน้ ของออกซิเจน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดต่อนาน 24- 48 ช.ม จะเกดิ การทำลายเนอ้ื ปอด ถงุ ลมขาดกา๊ ซไนโตรเจน จงึ มีโอกาสเกิดพิษของออกซิเจน ถ้าพยาธิสภาพดีข้นึ จะต้องค่อยๆ ปรบั FiO2 ลดลง -ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรือด่าง (respiratory alkalosis) จงึ ต้อง ปรบั ปรมิ าตรลมหายใจ หรอื อัตราการหายใจใหเ้ หมาะสม และติดตามผล arterial blood gas เป็น ระยะ -ภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) มกั พบในผ้ปู ว่ ยทีใ่ ส่ท่อช่วยหายใจ ซึ่งอาจเกดิ จากเช้ือแบคทีเรียในชอ่ งปาก หรือทางเดินหายใจ ส่วนบนเขา้ ไปในหลอดลม สำลกั ส่งิ คดั หล่งั (secretion) นำ้ ยอ่ ย หรือปนเปื้อนเชื้อจากอุปกรณ์ บคุ ลากรจึงควรใชแ้ นวปฏิบตั เิ พื่อป้องกันภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ -กระต้นุ ใหผ้ ู้ปว่ ยขยับตวั พลิกตะแคงตัวทุก 2 ช.ม และกระตนุ้ การไอ เพื่อลดการค่ังของเสมหะ -ดดู เสมหะในชอ่ งปากบ่อยๆ และดูดเสมหะในท่อทางเดินหายใจด้วยหลกั aseptic technique -ลดระยะเวลาการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ มกี ารประเมินการหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจทุกวัน เพื่อเลกิ ใช้ เครอ่ื งชว่ ยหายใจใหเ้ รว็ ทสี่ ุด 3. ระบบทางเดนิ อาหาร อาจมแี ผล หรอื เลือดออกในทางเดินอาหาร จากภาวะเครยี ดหรือขาดออกซิเจน แพทยจ์ ึงให้ ยาลดการหลัง่ กรด 4. ระบบประสาท เครอ่ื งช่วยหายใจใหแ้ รงดันบวก ทำให้เลอื ดดำไหลกลบั จากสมองน้อยลง อาจทำให้ผู้ปว่ ยมี ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จงึ ควรจดั ทา่ ศีรษะสูง 30-45 องศา ระวงั ไม่ให้คอพบั และปอ้ งกันการไอและต้านเคร่ือง 5. ปัญหาดา้ นจิตใจ อาจมีอาการ ICU syndrome (ซึม สบั สน กระสบั กระสา่ ย) พยาบาลจงึ ควรทักทาย บอกวัน เวลา ให้ผูป้ ว่ ยรับรู้ทกุ วัน ดูแลชว่ ยเหลอื กจิ วัตรต่างๆ และให้กำลงั ใจ การพยาบาลผู้ป่วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบน ❖ ภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดตนั (upper airway Obstruction) เป็นอันตรายท่ีคุกคามต่อชีวติ (life threathening) เกิดได้ท้ังเฉียบพลนั และเรอื้ รังถ้าไม่ได้รับการ ชว่ ยเหลืออย่างรีบดว่ น ผู้ปว่ ยอาจเสยี ชีวิตไดท้ นั ที ❖ สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจส่วนบนก้นั 1. บาดเจบ็ จากสาเหตตุ า่ งๆ เชน่ ถกู ยงิ ถูกทำรา้ ยร่างกาย ได้รบั อุบัติเหตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ ไฟ ไหม้ กลืนหรอื สำลักน้ำกรดหรือสารเคมี 2. มกี ารอักเสบติดเช้อื บริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เชน่ กลอ่ งเสียงอักเสบ อวัยวะในช่องปากอักเสบ 3. มีกอ้ นเนื้องอก มะเร็ง เช่น มะเรง็ ท่ีคอหอย มะเรง็ กล่องเสยี ง

4. สำลักสิ่งแปลกปลอม เชน่ เศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรยี ญ 5. ช็อคจากปฏิกิรยิ าการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอุดก้นั เร้ือรัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มีภาวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เนื่องจากการคาท่อช่วยหายใจนาน (prolong intubation) และเม่ือถอดท่อช่วยหายใจ เกดิ หลอดลมตีบแคบ ❖ อาการ อาการแสดงของทางเดนิ หายใจสว่ นบนอุดก้ัน 1.หายใจมเี สยี งดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2.ฟงั ดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3.เสียงเปล่ยี น (voice change) 4.หายใจลำบาก (dyspnea) 5.กลนื ลำบาก (dysphagia) 6.นอนราบไม่ได้ (nocturnal) 7.รมิ ฝีปากเขียวคล้ำ (hypoxia) ออกซิเจนตำ่ (oxygen saturation< 90%) ❖ การสำลกั สง่ิ แปลกปลอมและมีการอุดกัน้ ทางเดนิ หายใจสว่ นบน(upper airway obstruction) ➢ การอุดก้ันแบบไม่สมบรู ณ์ (incomplete obstruction) ➢ การอุดก้นั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) ➢ การรกั ษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ให้ออกซเิ จนเปอร์เซ็นตส์ ูง ชนิดที่ไม่มีอากาศภายนอกเข้ามาผสม (high flow) 4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เคร่ืองมือ หรือสง่ ผ่าตัดสอ่ งกล้อง เพ่ือเอาสิ่ง แปลกปลอมออก ➢ อาการ และอาการแสดงผปู้ ่วยที่มกี ารอุดก้นั สมบูรณ์ เอามือกุมคอ ไม่พูด ไมไ่ อ ไดย้ ินเสยี งลมหายใจเข้าเพยี งเลก็ น้อย หรือไม่ไดย้ นิ เสียงลมหายใจ ริมฝปี ากเขียว หน้าเขียว และอาจล้มลง ➢ การชว่ ยเหลอื -ใหท้ ำ abdominal thrust โดยโน้มตัวพาดพนักเก้าอี้ แล้วดนั ทอ้ งตวั เองเข้าหาพนักเกา้ อ้ี -กรณที ่ชี ว่ ยเหลือทำ abdominal thrust / chest thrust / Back blow แล้วสิ่งอุดกนั้ ไม่ หลุดออก หรือหลดุ ออก และผูป้ ่วยมภี าวะหัวใจหยุดเตน้ ให้รบี ทำ CPR ให้เปิดปากดูถ้าพบ ส่งิ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรีบช่วยหายใจ • เปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใชอ้ ุปกรณ์ • oropharyngeal airway -การเลอื กขนาด Oropharyngeal airwayโยการวัดทบี่ รเิ วณมุมปากถงึ ติ่งหขู องผปู้ ว่ ย

• Nasopharyngeal airway เลือกขนาดจากการวดั ทใ่ี ต้รจู มกู ถงึ ติง่ หูของผปู้ ่วย ▪ ขั้นตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผ้ปู ่วยทราบ 2. จัดทา่ ศีรษะและใบหน้าในแนวตรง 3. หลอ่ ลื่น อุปกรณ์ดว้ ย K- y gel กอ่ นเสมอเพ่ือปอ้ งกนั การบาดเจ็บของผนังจมกู 4.สอด Nasopharyngeal airway เข้าในรจู มูกขา้ งใดขา้ งหนึ่งอยา่ งนุ่มนวล และระวงั bleeding • การเตรยี มอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยหน้ากาก (mask ventilation) -เปน็ การชว่ ยหายใจกรณผี ูป้ ว่ ยมีภาวะ hypoxia และหายใจเฮือกหรอื หยุดหายใจ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยได้รับออกซเิ จนก่อนใส่ท่อชว่ ยหายใจ ▪ อปุ กรณ์ -Oropharyngeal airway / nasal airway เพ่ือเปดิ ทางเดินหายใจให้โล่ง -กรณลี น้ิ ตกอดุ กั้น -Self inflating bag (ambu bag) -Mask No 3, 4อปุ กรณ์ให้ O2 -เครอ่ื ง Suction / สาย suction • ขนั้ ตอนการชว่ ยหายใจทางหนา้ กาก 1.จัดทา่ ผู้ปว่ ยโดยวางใบหนา้ ผูป้ ว่ ยแนวตรง 2.จดั ทางเดินหายใจให้โล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มอื ที่ไมถ่ นัดทำ C and E technique โดยเอานิ้วกลาง นาง กอ้ ย จับท่ีขากรรไกร น้ิวช้ี กับนวิ้ หัวแม่มือวางบนหน้ากาก และครอบหน้ากากให้แนน่ ไม่ใหม้ ีลมรว่ั และใช้มือขวา หรอื มือที่ถนัดบีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที 4. ตรวจดหู น้าอกวา่ มีการขยาย และขยับข้ึนลง แสดงว่ามีลมเขา้ ทรวงอก 5. ดูสผี ิว ปลายมือปลายเท้า วัด check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลังบบี ambu bag ช่วยหายใจ ถา้ ผู้ปว่ ยทอ้ งโปง่ มากแสดงว่าบบี ลมเขา้ ท้อง ใหใ้ ส่ สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดดู ลมออก • Laryngeal mask airway (LMA) ▪ ขนั้ ตอน 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพ่ือใหอ้ อกซเิ จนสำรองก่าผู้ป่วยก่อนใส่ LMA 2. ใช้มอื ขวาจับ LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลังของหน้ากากใสป่ ากผปุ้ ว่ ย ใหช้ นกับเพดาน (againt hard palate)

3. เม่ือใสเ่ สรจ็ แล้ว ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเข้ากระเปาะ (blow balloon) • การเตรยี มอปุ กรณใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจ (endotracheal tube) ▪ Check อุปกรณ์ใสท่ ่อชว่ ย หายใจให้มีพร้อมใช้ -Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 -Laryngoscope/ blade เช็คไฟให้สวา่ งดี -Ambu bag (self inflating bag) -Mask No. 3, 4 -Oral airway No. 4, 5 -Stylet -Syringe 10 CC. -K-Y jelly -Suction -อุปกรณช์ ดุ ให้ออกซเิ จน ▪ ข้ันตอนปฏิบัติ -แจง้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบ -เตรยี มอปุ กรณ์ให้พรอ้ ม เลือก E.T ที่เหมาะกบั ผ้ปู ่วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเข้ากระเปาะบอลลนู เพือ่ ทดสอบว่าไมร่ ว่ั และดดู ลม ออก (test blow cuff) และหลอ่ ลืน่ stylet และทอ่ ชว่ ยหายใจ แล้วใส่ stylet เข้าไปใน ET. โดยดึง stylet ถขู ึ้นลง 2-3 คร้ัง และดดั ท่อช่วยหายใจเปน็ รูปตัว J สว่ นปลายไมโ่ ผล่พน้ ปลาย E.T -ช่วยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation -เพอ่ื ให้ผุ้ปว่ ยไดร้ ับออกซเิ จนเพยี งพอ จน O2 sat> 95% ❖ ภาวะแทรกซอ้ นของปญั หาทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น -การหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) -หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ (Arrhythmias) -หวั ใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) -เสยี ชีวิต (Death) ❖ การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจสว่ นบนอุดก้นั 1.การจดั ท่า (positioning) จัดท่านอนตะแคงเกือบคว่ำหน้า 2. ใชม้ อื เปิดทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถา้ เห็นส่งิ แปลกปลอมในคอ ให้ใชน้ ิว้ ล้วงลงในคอ และกวาดส่ิงแปลกปลอมออกมา 3. กำจัดสงิ่ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใช้คีมหยบิ ออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบีบลมเขา้ ปอด (positive pressure inflation) 5. การใชอ้ ุปกรณ์ใส่ท่อทางเดินหายใจ (artificial airway) 6. การปอ้ งกนั เสมหะอุดตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทำหตั ถการเอาสิง่ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เช่น ทำ abdominal thrust

❖ สรุป ✓ ซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกายได้อย่างรวดเร็ว ✓ ให้การช่วยเหลอื อยา่ งรวดเร็ว โดยเตรียมอปุ กรณ์ชว่ ยเหลือให้พร้อม ✓ มคี วามรใู้ นการทำหตั ถการเพื่อช่วยเหลอื ได้ถูกต้อง รวดเร็ว การหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ ❖ ความหมายการหยา่ เครือ่ งช่วยหายใจ กระบวนการลด และเลิกใช้เครือ่ งช่วยหายใจ หรอื ใหผ้ ้ปู ่วยหายใจเอง ทาง T- pieceหรอื หายใจเองโดย ไมพ่ ่ึงพาเคร่อื งชว่ ยหายใจ ❖ หลักการหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ 1. พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรือดีขึ้น เช่นภาวะปอดอักเสบ มนี ้ำในเยอื่ หมุ้ ปอด 2. กำลังสำรองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ว่ ยมีภาวะหายใจไดเ้ องอย่างปลอดภัย และไมม่ กี ารทำงานของระบบอนื่ ๆ ล้มเหลว ❖ วิธกี ารหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเปน็ 3 วธิ ี วิธที ี่ 1 และวิธีที่ 2 เปน็ การหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจขณะยังใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ วธิ ที ี่ 3 เป็นการหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจด้วยอปุ กรณ์ oxygen T-piece วธิ ีท่ี 1 • ใช้ pressure support ventilation (PSV) ใช้รว่ มกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรยี กว่า Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซึง่ เปน็ mode wean ทผ่ี ้ปู ่วยหายใจเอง • หลกั ของ PSV คือเคร่ืองช่วยหายใจจะชว่ ยให้มีแรงดันบวกเทา่ ทีก่ ำหนดตลอดช่วงเวลาหายใจ เข้า • การต้ังคา่ แรงดันบวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.น้ำ แลว้ ค่อยๆ ปรบั ลด ถ้าใช้ 6-8 ซม.นำ้ แสดงวา่ ผ้ปู ่วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจได้ • ส่งิ สำคัญของ mode PSV คือต้องดคู า่ rate และ VTE เป็นหลกั จะไดร้ วู้ ่าผู้ป่วยหายใจได้ ปกตหิ รอื ไม่ วิธที ี่ 2 • การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นยิ มใชร้ ว่ มกบั pressure support (SIMV+ PSV) • หลกั การคือ ผู้ปว่ ยหายใจเองบางส่วน โดยทำงานประสานกันกบั การช่วยหายใจของ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ ซ่งึ เครื่องจะช่วยหายใจเท่ากับอัตราที่กำหนดไว้เช่น ต้งั ค่า RR 10-12

ครัง้ / นาที แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลดจนเหลอื 5 ครัง้ /นาที และกำหนดค่าแรงดนั บวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.น้ำ • Mode SIMV สิ่งสำคัญต้องดูค่าf TOT หรอื อัตราการหายใจของผปู้ ว่ ย และค่า Vte หรอื tidal volume ชว่ งหายใจออก วิธีท่ี 3 เปน็ การหยา่ เครื่องช่วยหายใจด้วยอปุ กรณ์ oxygen T-piece • การเตรียมอปุ กรณ์ให้ O2 T-piece -ชุดอุปกรณใ์ ห้ออกซิเจน -น้ำกลนั่ (sterile water) -กระบอกใส่น้ำกลั่น ชนดิ ให้ความชน้ื สูง (nebulizer) -T- piece มที อ่ ยาว 1 อัน และ ท่อสัน้ 1 อนั ประกอบเข้ากบั ข้อตอ่ รูปตวั T ➢ แบง่ เป็น 2 ชนดิ ชนิดที่ 1 • ทดลองให้ผ้ปู ่วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถ้าหายใจเองได้นานมากกว่า 30 นาที จะมโี อกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ • ถา้ หายใจเหนอื่ ย ให้หาสาเหตุ เช่น ถา้ เสมหะอดุ ตัน ให้ดดู เสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ และช่วยหายใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถ้าหายใจไมเ่ หนื่อยให้ on T- piece ตอ่ แต่ถา้ หายใจเหน่ือย ใหก้ ลับไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control ชนิดท่ี 2 • ให้ผปู้ ่วยฝกึ หายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) • ใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจเองเท่าทท่ี ำได้ แต่ไม่ควรเหนื่อย สลบั กับการพักโดยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ ถา้ หายใจได้ไม่เหนื่อยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยุดใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ได้ ❖ การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ ➢ แบง่ เป็น 4 ระยะ

- ระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ - ระยะหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ - ระยะกอ่ นถอดท่อชว่ ยหายใจ - ระยะถอดท่อชว่ ยหายใจ และหลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจ • ระยะก่อนหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ 1. ประเมนิ สภาพทัว่ ไป ผู้ป่วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผู้ป่วยดขี นึ้ 2. ผูป้ ว่ ยมีสัญญาณชพี คงท่ี - อตั ราการเต้นของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นาที หวั ใจเตน้ ไม่ผิดจังหวะ - ความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHgและไม่ใช้ยากระตุน้ ความดันโลหติ 3. PEEP ไม่เกนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผ้ปู ว่ ยหายใจได้เอง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/ ความสามารถในการหายใจเองของผ้ปู ว่ ย (RR/TV) อตั ราการหายใจ คร้งั /นาที หารดว้ ย spontaneous tidal volume ลิตร 6. ค่า Potassium > 3 mmol/L 7. ผู้ปว่ ยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะทีต่ ัง้ คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไม่มภี าวะซดี Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ช้ยานอนหลับ (sedative) หรือยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak test ผ่านหรอื มีเสยี งลมร่ัวท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงว่า กล่อง เสียง (larynx) ไม่บวม 12. ผูป้ ว่ ยควรนอนหลับตดิ ต่อกนั อย่างน้อย 2-4 ช่วั โมง หรือ 6-8 ชว่ั โมง /วัน 13. ประเมนิ ความพร้อมดา้ นจติ ใจ • ระยะหย่าเคร่อื งช่วยหายใจ 1.พดู คยุ ให้กำลังใจ ให้ความม่ันใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโล่ง หรอื อาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา

4. สงั เกตอาการเหง่อื แตก ซึม กระสับกระส่าย 5. วดั สญั ญาณชพี ทกุ 15 นาที – 1 ช.ม วัดความดันโลหิต อยูใ่ นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 คร้ัง/นาที ไม่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ RR < 35 ครง้ั /นาที หายใจไมเ่ หนื่อย O2 sat (SPO2) ≥ 90% • ข้อบ่งช้ีทต่ี ้องยตุ ิการหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 1.ระดับความร้สู กึ ตัวลดลงหรือเปล่ียนแปลง เชน่ เหงอ่ื ออก ซึม สับสน กระสับกระส่าย 2. RR >35 ครงั้ / นาที และใชก้ ล้ามเน้อื ชว่ ยในการหายใจ หายใจเหนือ่ ย หายใจลำบาก 3. ความดนั โลหติ ค่า diastolic เพม่ิ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพ่มิ หรือลดจากเดมิ > 20 ครงั้ / นาที หรอื > 120 คร้ัง/ นาที หรอื หัวใจเต้นผดิ จังหวะ 5. มกี ารเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. O2 saturation < 90 % , คา่ PaO2 < 60 mmHg 6. ถา้ ผูป้ ่วยไม่ผา่ นการ wean ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมากหรอื เสมหะอุดตนั ให้ suction และชว่ ย หายใจโดยให้ positive pressure ด้วย self inflating bag (ambu bag) ถ้ายังหายใจเหนอ่ื ย ให้ กลบั ไปใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 7. ใช้ mode ventilator เดิม ท่ใี ช้ก่อน wean หรือตามสภาพอาการผ้ปู ว่ ย • ระยะก่อนถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. ประเมนิ วา่ ผปู้ ่วยความรสู้ กึ ตวั ดี มี reflex การกลนื การไอดี 2. ประเมินปรมิ าณเสมหะผู้ป่วย เสมหะไมเ่ หนยี วข้นและ การดดู เสมหะแต่ละครง้ั ห่างกัน > 2 ชม. 3. วดั cuff leak test มีเสียงลมรั่ว (cuff leak test positive) 4. ใหผ้ ปู้ ว่ ยงดน้ำและอาหาร 4 ชม. เพ่อื ปอ้ งกนั การสำลกั เขา้ หลอดลม และปอด ถา้ ต้องใสท่ อ่ ช่วย หายใจใหม่ 5. เตรยี มอุปกรณใ์ หอ้ อกซเิ จน mask with reservoir bag mask with nebulizer 6. Check อปุ กรณ์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจใหม้ พี ร้อมใช้

-Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 -Laryngoscope/ blade -Ambu bag (self inflating bag -Mask No. 3, 4 -Oral airway No. 4, 5 -Stylet -Syringe 10 CC. -K-Y jelly • ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และหลังถอดท่อช่วยหายใจ 1. บอกใหผ้ ูป้ ่วยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งน้อย 3-5 ครัง้ ให้ผปู้ ่วยสดู หายใจเขา้ ลกึ พร้อมบีบ ambu bag ค้างไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แล้วจงึ ถอดท่อชว่ ยหายใจออก 3. หลังถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer ใหผ้ ปู้ ่วยสูด หายใจเขา้ ออกลึกๆ 4. จดั ท่าผปู้ ่วยนอนศรี ษะสงู 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturation สงั เกตลกั ษณะการหายใจ และบันทึกทกุ 15- 30 นาที ในชว่ งแรกถ้าผปู้ ว่ ยหายใจเหนือ่ ย มีเสียงหายใจดงั (stridor) ตอ้ งรายงานแพทย์ ซึ่งอาจมกี ารรกั ษาให้ ยา adrenaline พน่ ขยายหลอดลม ถ้าไม่ดีขึ้น แพทยจ์ ะพิจารณาใส่ท่อชว่ ยหายใจใหม่

หนว่ ยที่ 7 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มภี าวะวกิ ฤตและฉกุ เฉินของหลอดเลอื ดหัวใจ กล้ามเน้ือหัวใจ ❖ บทนำ การประเมินผู้ปว่ ยระบบหัวใจและหลอดเลือด การเก็บรวบรวมข้อมูลในการประเมินปว่ ยระบบหัวใจ • ซักประวตั ิ = บวม หวั ใจดา้ นขวาไมท่ ำงาน มีอาการเจบ็ หน้าอก 1. อาการสำคญั : อาการทีท่ ำใหผ้ ู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล 2. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยปจั จบุ นั 2.1 ระยะเวลาเรมิ่ ตน้ ทีเ่ กดิ อาการ: ชว่ งเวลาทีเ่ กิดในแต่ละวัน ระยะเวลาท่เี กิดอาการ สาเหตุ หรือสาเหตุ สง่ เสริมใหเ้ กิดอาการ 2.2 อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) 1) O: Onset ระยะเวลาทีเ่ กิดอาการ 2) P: Precipitate cause สาเหตชุ ักนาและการทุเลา 3) Q: Quality ลักษณะของอาการเจ็บอก 4) R: Refer pain อาการเจบ็ รา้ ว เจบ็ ร้าวไปท่ไี หนตำแหนง่ ใดบา้ ง 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจบ็ แนน่ อก หรือ Pain score 6) T: Time ระยะเวลาทีเ่ ป็น หรือเวลาท่เี กิดอาการทแ่ี นน่ อน ปวดนานกน่ี าที 2.3 หายใจลำบาก (dyspnea) เกดิ จาก CHF ทำให้มีเลือดคั่งที่ปอด -อาการเหน่ือยเม่ือออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) -แน่นอึดอัด นอนราบไม่ได้ (orthopnea) -เมือ่ นอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มอี าการแน่นอึดอัดต้องลุกขึ้นมาน่ังไอ (paroxysmal noctunal dyspnea) 2.4 chest painการเจบ็ หนา้ อกจากกล้ามเนื้อขาดออกซเิ จน angina pectoris เหมือนมีของหนักมาทับอก ถูก รดั บรเิ วณหนา้ อก • การตรวจร่างกาย • การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ ➢ Laboratory test

Cardiac Marker ทีส่ ำคัญประกอบด้วย -CKMB -Troponin T หรอื TNT ➢ Chest X ray สขี าวเป็นสว่ นของกระดกู หรือโลหะในกรณีที่ผูป้ ว่ ยได้รับการผ่าตัดเปลยี่ นลิ้น หัวใจ หรือใส่เคร่ืองกระตุน้ หวั ใจโดยเห็นตัวเครือ่ งและสายส่ือ ➢ Echocardiogram ตรวจหวั ใจด้วยคลนื่ เสยี งสะทอ้ นโดยใส่ transducer ผ่านทางหลอด อาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) ➢ Doppler ultrasonography ดู DVT ➢ EKG, Electrophysiologic studies ➢ Holter monitor: ตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจชนิดตอ่ เนื่อง 24 ชม. ➢ Cardiac catheterization การใสส่ ายสวนหวั ใจเข้าทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดำ ➢ Coronary angiography ใส่สายสวนทางหลอดเลอื ดแดง ➢ การตรวจหลอดเลอื ดแดง (Arteriography)สอดใสส่ ายสวนเขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงแล้วฉีดสี ❖ การพยาบาลผปู้ ่วยหลังผ่าตัดทำทางเบย่ี งหลอดเลือดหวั ใจ • หลอดเลือดแดงโคโรนารีจะแตกแขนงออกจากสว่ นตน้ เรียกวา่ Sinus of Valsava โดย แบง่ เป็นหลอดลือดโคโรนารีหลัก 2 เสน้ คอื 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารขี วา (Right Coronary Artery : RCA) นำเลือดไปเลย้ี งRight Atrium Right Ventricle จดุ กำเนดิ ไฟฟ้าหัวใจ SA node รวมไปถงึ อ้อมไปเลยี้ งดา้ นหลงั ของหวั ใจ 2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้าย (Left Coronary Artery) หรอื เรยี กวา่ Left Main 2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) นำเลือดไปเลยี้ งในสว่ นของหวั ใจ ห้องล่างซ้าย (Left Ventricle) ผนังกนั้ หวั ใจ (Septum) รวมไปถึงหวั ใจทางดา้ นหนา้ 2.2 Left Circumflex Artery (LCx) นำเลอื ดไปเล้ียงในสว่ นของหัวใจห้องบนซา้ ย (Left Atrium) ผนังหัวใจทางด้านข้าง รวมไปถงึ อ้อมไปเลย้ี งหัวใจทางด้านหลงั

• แนวคดิ และความหมาย หัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ACS เสน้ เลอื ดมไี ขมนั สะสมบรเิ วณชัน้ ใน intima หนาตัว fibrous plague เกดิ การเสยี ดสี fibrous plague เกิดการปรแิ ตก fibrinogenและ fibrin เกาะบริเวณทปี่ ริแตกนี้ เกาะตดิ กบั ผนังหลอดเลือด ทำให้ thrombus ปริมาณเลอื ดทไ่ี หลไปเล้ยี งกล้ามเน้ือหัวใจลดลง ภาวะกลา้ มเนื้อหวั ใจตาย • พยาธิสรีรวิทยาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี

• สาเหตุของโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี • การวนิ จิ ฉัยโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี 1. การซกั ประวัติ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจ็บหนา้ อก 1.1 ถูกบีบรัด แสบ หรอื ถูก 1.2 ลึกใต้กระดกู หนา้ อก (Retrosternal) และค่อนไป ทางซา้ ยเลก็ น้อย 1.3 การรา้ วมกั จะไปทีไ่ หล่ซ้าย และต้นแขนข้อศอกซ้าย ข้อมือ ต้นคอ กรามซ้าย 1.4 ระยะเวลาทปี่ วด หรอื แน่นหน้าอก 1.5 อาการจะบรรเทาเมื่อใชย้ า ไนโตรกลเี ซอรนี หรือได้พกั 4. การเดินสายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรือการทำ Dubotamine Stress Test เปน็ การให้ผปู้ ่วยออกกำลังกายดว้ ยวธิ กี ารเดนิ สายพาน 5. การตรวจคลืน่ เสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) 6. การฉดี สารทึบรังสีเขา้ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (CAG) เปน็ วธิ กี ารที่ แม่นยำ ท่ีสุด • การรกั ษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี 1. ยา 2. ใชบ้ อลลูนถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI) 3. การผ่าตัดทางเบีย่ งหลอดเลอื ดหวั ใจ (CABG)

• วิธกี ารผ่าตดั ทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ 1) การตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 1 เส้น เรยี กว่า Single vessel disease (SVD) 2) การตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เสน้ เรยี กวา่ Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเสน้ เลือดหัวใจ 3 เสน้ เรยี กว่า Triple vessel disease (TVD) • ชนิดของการผ่าตัด การผ่าตดั หวั ใจแบบเปิด การผา่ ตดั หวั ใจแบบปดิ เป็นการผา่ ตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจรว่ มกับการทำให้หัวใจหยุดเตน้ เปน็ การผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary (arrested heart) ขณะผ่าตดั หรือ หัวใจยงั เตน้ bypass ขณะที่ผา่ ตัดหัวใจยังคงเตน้ (beating heart) ขณะผา่ ตัด ซงึ่ ศลั ยแพทยส์ ่วน ตามปกติ ศัลยแพทยจ์ ะใช้เครื่องมือตงึ ใหญย่ งั นิยมการผ่าตัดแบบ on pump CABG ตำแหนง่ หลอดเลือด coronary ทต่ี อ้ งการ เยบ็ เชอ่ื ม และอาจใชเ้ คร่ืองมือดงึ ร้ังหัวใจใน ข้อดี คือ สามารถเยบ็ ต่อหลอดเลอื ดไดช้ ดั เจน ทศิ ทางต่างๆ แมน่ ยำ ในขณะทห่ี ัวใจหยุดเต้น ขอ้ ดี หลีกเล่ียงผลขา้ งเคียงและ ภาวะแทรกซ้อนจากcardiopulmonary ข้อเสยี คือ อาจก่อใหเ้ กิด global ischemia bypass หลีกเล่ยี งภาวะ global ischemia ของกลา้ มเนื้อหัวใจขณะผา่ ตัดและการ clamp กลา้ มเนือ้ หัวใจ สามารถผ่าตัดโดยไม่ต้องทำ หรอื cannulate ทaี่ scending aorta อาจเพิ่ม หตั ถการต่อ ascending aorta ความเส่ียง ความเส่ียงของ cerebral embolism ได้ ของการเกิด stroke จงึ ต่ำ ใช้เลือดและ ส่วนประกอบของเลอื ดน้อยกว่า ขอ้ เสยี การผา่ ตดั จะยุ่งยากข้ึนถา้ มภี าวะ tachycardia หรือหวั ใจขนาดใหญ่ หลอด เลอื ด coronary ขนาดเล็กหรือจมลึกในชนั้ กล้ามเนือ้

• การรักษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตดั 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถงึ 325 mg.ตอ่ วนั ตลอดชพี เพื่อลดภาวะแทรกซอ้ น ทางหัวใจ และหลอดเลอื ด และลดอุบตั ิการณต์ ีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ต่อวนั ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ให้ในผปู้ ่วยทุกราย ยกเว้นถา้ มีข้อหา้ ม - โดยควบคุมให้ระดับ LDL< 100 mg% และให้ระดบั การลดของ LDL ≥ 30% - ในกล่มุ ผปู้ ่วย very high risk ควบคุมใหร้ ะดบั LDL <70 mg% ซง่ึ ได้แก่ผู้ปว่ ยท่ี มี cardiovascular disease รว่ มกับ 1) มี major risk factors หลายข้อ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถ้ายงั สบู บหุ รี่ 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายข้อ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกับ non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) • การพยาบาลก่อนการผา่ ตดั ✓ การเตรยี มความพร้อมด้านเอกสารและร่างกายก่อนการผ่าตัด 1. การซักประวัตผิ ปู้ ว่ ย โรคประจำตวั อ่นื ๆ รวมทั้งประวตั กิ ารผา่ ตัด และประวตั ิการแพ้ ยา แพ้อาหารสารเคมีอนื่ ๆ 2. การซักประวตั เิ กยี่ วกับการใช้ 3. การส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ไดแ้ ก่ การตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar รวมไปถงึ การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ (EKG) และ เอกซเรย์ปอด (chest X-ray) 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษตา่ งๆ 5. ตรวจสอบสทิ ธิการรกั ษาของผูป้ ่วย 6. ผ้ปู ว่ ยและญาติเซ็นใบยนิ ยอมการเขา้ รักษาในโรงพยาบาล และใบยินยอมการผา่ ตัด 7. บนั ทึกและสง่ คำขอการผา่ ตัดผปู้ ่วยไปหอ้ งผา่ ตดั 8. จัดเตรยี มยา เวชภัณฑ์กอ่ นไปหอ้ งผ่าตัด ✓ การเตรยี มความพร้อมทางดา้ นจติ ใจ อารมณ์ สงั คม และเศรษฐกจิ ก่อนเข้ารบั การผ่าตัด 1. สรา้ งสมั พันธภาพพรอ้ มท้งั แนะนำทีมสุขภาพ สิง่ แวดลอ้ ม และกฎระเบียบของหอผ้ปู ่วย