สรุปเนื้อหารายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่-2-NURNS09-ผสาน

สรุปเนือ้ หารายวิชาการพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 NURNS09 เสนอ อาจารย์จวง เผือกคง จัดทำโดย นางสาวอณิตยา เหมนแกว้ รหัสนกั ศกึ ษา 6117701001038 หอ้ ง 2 เลขที่ 19 นักศึกษาพยาบาลชั้นปีที่ 2 ภาคเรียนที่ 3 ปกี ารศึกษา 2562 มหาวิทยาลัยราชภฏั สรุ าษฎร์ธานี

สารบัญ เรือ่ ง หนา้ หนว่ ยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎีหลักการพยาบาลในวยั ผู้ใหญท่ ี่มีภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 3 หนว่ ยที่ 3 แนวคิด ทฤษฎีหลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีภาวะการเจบ็ ป่วยเรื้อรงั ที่คกุ คามชวี ิต 7 หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยทีม่ ภี าวะวิกฤตระบบหายใจ 11 หนว่ ยท่ี 5 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตจากปญั หาปอดทำหน้าท่ผี ิดปกติและการฟ้ืนฟูสภาพปอด 15 หนว่ ยที่ 6 การจัดการเก่ยี วกับทางเดนิ หายใจและการพยาบาลผู้ปว่ ยทใ่ี ช้เคร่อื งชว่ ยหายใจ 28 หน่วยที่ 8 การพยาบาลผปู้ ว่ ยที่มีภาวะวิกฤตและฉุกเฉินของลิน้ หัวใจ หลอดเลอื ดแดง 39 หน่วยท่ี 9 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มีภาวะวิกฤตหัวใจลม้ เหลวและหวั ใจ เตน้ ผดิ จังหวะ 47 หนว่ ยท่ี 10 การพยาบาลผูป้ ่วยในภาวะวิกฤตระบบประสาทและไขสันหลัง 58 หน่วยที่ 11 การพยาบาลผ้ใู หญ่ทมี่ ภี าวะวิกฤตระบบทางเดินปสั สาวะ 59 หน่วยท่ี 12 การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะช็อกและผปู้ ่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ 68 หน่วยท่ี 13 การฟนื้ คนื ชพี 71

แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผูใ้ หญท่ ี่มีภาวะการเจ็บปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต 1. ความหมายภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤต เป็นภาวะการเจบ็ ปว่ ยทคี่ ุกคามกับชวี ติ ตอ้ งการไดร้ บั การช่วยเหลือ แกไ้ ขอย่างทันท่วงที หาก ไมไ่ ด้รบั การรักษาที่ถูกต้องอาจทำให้เสยี ชวี ิตหรือเกดิ ความพกิ ารได้ การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต คือ การพยาบาลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเกิดขึ้นกะทันหัน จนถึงข้ัน อันตรายต่อชีวิต เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยและไม่มีภาวะแทรกซ้อน และเป็นการดูแลผู้ป่วย โดยเน้น การรักษา (cure) และการดูแลประคบั ประคอง ( care ) ทง้ั ทางร่างกายและจิตใจ 2. วิวัฒนาการของการดแู ลผู้ปว่ ยภาวะการเจ็บปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤต วิวฒั นาการท่ีเกิดขึ้นในอดตี ผู้ป่วยจะถูกจัดให้รักษาในหน่วยพิเศษ คือ ไอซียู (ICU : intensive care unit) จัดตั้งครั้งแรก ในประเทศ สหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 1950 มีการนำเอาอุปกรณ์ขั้นสูงมาใช้ ในการเฝ้าระวังอาการ และ รกั ษา เช่น การใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด ซง่ึ ทำให้มีผลกระทบ หรอื ภาวะแทรกซ้อน วิวฒั นาการทีเ่ กิดขนึ้ ในปัจจบุ นั เป็นการดูแลแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยให้มีความปลอดภัยและให้มีอันตรายน้อยที่สุด เน้นการ ทำงานเปน็ ทมี กับสหสาขาวชิ าชพี 3. ประเด็นปัญหาทเี่ กยี่ วข้องเกีย่ วกบั การดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต พยาบาลจะต้องเตรียมความรู้ ความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยที่มภี าวะเฉียบพลนั และวิกฤตเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยที่สุด โดยเฉพาะการประเมินสภาพผู้ป่วยและสามารถให้การดูแลได้อย่างเหมาะสมตาม สภาวะผู้ป่วยและต้องร่วมมือกับสหวิชาชีพ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ และ ปัญหาที่พบบ่อย มากที่สุด ปญั หาที่ 1 การจัดการทางเดินหายใจ ปญั หาที่ 2 การดูแลสายยางท่ีสอดใสเ่ ข้าไปในรา่ งกายเพื่อ การตรวจรกั ษาหรือเฝ้าระวังการเปลีย่ นแปลงของร่างกาย และปญั หาที่ 3 ปญั หาในการใช้ยา เช่น การให้ ยานอนหลับมีผลเสียมากกวา่ ผลดี

4. การดูแลผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลันวกิ ฤตในปัจจุบนั เป็นการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต เพื่อให้พยาบาลมีโอกาสศึกษาหา ความร้แู ละฝึกทักษะการดูแลผู้ปว่ ยได้อย่างมีประสิทธภิ าพมากยิ่งขึ้น เชน่ ลดการใช้แพทย์ที่เส่ียงอันตราย ในอดีต ลดความเข้มงวดในในการเยี่ยมของญาติและครอบครัว มีการทำงานร่วมกันของสาววิชาชีพและ ลดการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยาเพมิ่ มากขนึ้ ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ เป็นต้น 5. ความท้าทายของพยาบาลในการดูแลผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉยี บพลนั วกิ ฤต เช่น การเข้าสู่ประชาคมอาเซียนพยาบาลต้องพัฒนาด้านภาษาอังกฤษ ความต้องการของ บุคลากรทางสุขภาพพยาบาลต้องพัฒนาดา้ นความรู้ทางวชิ าการและคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยเฉียบพลัน วิกฤต การเกิดโรคติดเชื้อดื้อยา โรคอุบัติเก่าและโรคอุบัติใหม่ท่ีเพิ่มขึน้ พยาบาลต้องตื่นตัววางแผนในการ จดั การใหเ้ หมาะสม ภัยพบิ ัตทิ างธรรมชาติ และสาธารณภยั อบุ ตั ิเหตุ ความรุนแรงในสงั คมความไม่สงบต่าง ๆพยาบาลต้องปรับตัวให้เพิ่มมากขึ้น พยาบาลต้องสามารถดูแลผู้ป่วยที่มีการใช้เทคโนโลยีขั้นสูงทาง การแพทย์ได้อย่างเหมาะสมใช้น้อยสุดเท่าที่จะจำเป็น โดยถือว่าผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และพยาบาลต้องมี หน้าทส่ี ง่ เสรมิ การบริการที่มุ่งเน้นผลลพั ธ์ทางคลนิ กิ ทำใหผ้ ้ปู ว่ ยฟื้นเรว็ กลับบ้านไดเ้ ร็วขน้ึ 6. สมรรถนะของพยาบาลทดี่ ูแลผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1) การประเมินสภาพและการวินิจฉัยการพยาบาล 2) การวางแผนให้การพยาบาลรว่ มกบั สหวชิ าชีพ 3) ปฏบิ ตั ิการพยาบาล 4) ดแู ลผ้ปู ่วยทางดา้ นรา่ งกายและจิตใจ 5) ดา้ นกฎหมายและจรยิ ธรรม 6) รายงานอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นในการพยาบาลผู้ป่วย เช่นการพยายามแบบมีทักษะในการ สื่อสารกบั ทมี งานสขุ ภาพผู้ป่วยและญาติ 7) จดั สภาพแวดลอ้ มให้มีความปลอดภยั

8) จดั การเก่ยี วกบั ประกันคณุ ภาพทางการพยาบาล 9) ศกึ ษาอบรมตอ่ เนอื่ งเพือ่ พัฒนาตนเองอย่ตู ลอดเวลา 10) นำหลกั ฐานเชิงประจักษ์งานวจิ ยั มาใชใ้ นการพยาบาล 7. การใช้กระบวนการพยาบาลผูป้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน วิกฤต พยาบาลจะต้องเตรียมความรู้ ความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยที่มภี าวะเฉียบพลันและวิกฤตเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยที่สุด โดยเฉพาะการประเมินสภาพผู้ป่วยและสามารถให้การดูแลได้อย่างเหมาะสมตาม สภาวะผู้ป่วยและต้องร่วมมือกับสหวิชาชีพ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ และ ปัญหาที่พบบ่อย มากทส่ี ดุ ปญั หาท่ี 1 การจดั การทางเดินหายใจ ปญั หาท่ี 2 การดแู ลสายยางที่สอดใส่เข้าไปในร่างกายเพื่อ การตรวจรกั ษาหรือเฝ้าระวังการเปลย่ี นแปลงของร่างกาย และปัญหาท่ี 3 ปญั หาในการใช้ยา เช่น การให้ ยานอนหลบั มผี ลเสยี มากกว่าผลดี 8. การใชท้ ฤษฎกี ารปรบั ตวั ของรอย ในการดูแลผปู้ ว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลนั วิกฤต เปน็ ทฤษฎีทอี่ ธิบายเกย่ี วกับการปรับตัวของบุคคลซ่ึงต้องปรบั ตวั ต่อสิ่งแวดล้อม สิ่งเร้าที่ทำให้เกิด ความเครียดท่ีมีผลตอ่ ผู้ป่วยและครอบครัว ไดแ้ ก่ สง่ิ แวดล้อมท่ีไมค่ นุ้ เคยเสยี งและระดับความสว่างเป็นต้น ซง่ึ การใช้ทฤษฎกี ารปรบั ตวั ของรอย ประกอบไปดว้ ย 4 ดา้ น ได้แก่ 1. ดา้ นร่างกาย เปน็ การทำงานของระบบร่างกายระบบต่าง ๆ 2. ดา้ นอัตมโนทศั น์ ความรสู้ ึกตอ่ ตนเอง 3. ด้านบทบาทหน้าท่ี เช่น ความเจ็บปว่ ยมผี ลกระทบตอ่ บทบาทหนา้ ท่ี 4. ความสัมพนั ธแ์ ละพึง่ พา เชน่ การใช้ความร้สู กึ ตอ่ การรักษาพยาบาล 9. การประเมินภาวะสขุ ภาพของผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วิกฤต การประเมินทำได้โดยการวัด ประเมินเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด เครื่องมือที่วัดประเมิน และเฝา้ ระวังเพือ่ ให้การรักษาพยาบาลได้มีประสทิ ธภิ าพ ได้แก่

1. EKG Monitor 2. แบบประเมนิ ความเจ็บปวด 3. แบบประเมินความรุนแรงของความเจบ็ ปวดผปู้ ว่ ยวกิ ฤต 4. แบบประเมินภาวะเครยี ดและความวิตกกงั วล 5. แบบประเมนิ ภาวะสบั สนเฉียบพลนั ในผูป้ ่วย ICU 10. การประเมินความรุนแรงผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลัน วิกฤต (Acute Physiology and Critical Health Evaluation ) เคร่ืองมือทีใ่ ช้ในการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยท่ีต้องเข้ารบั การรกั ษาใน ICU คือ APACHE II score ใช้ในการประเมินโอกาสที่จะเสียชีวิต โดยจะมีในส่วนของระบบการให้คะแนน จะให้คะแนนโดย อาศัยคา่ ต่าง ๆ ทไ่ี ด้จากทางคลินิก เชน่ temperature, HR, RR, BP serum Na, serum K และอื่น ๆ มา ใหค้ ะแนนมากนอ้ ยตามความรุนแรง ถ้าเพยี้ นไปจากคา่ ปกติมาก (ไม่วา่ จะไปทางมากไป หรือน้อยไป) กจ็ ะ ได้คะแนนมากข้ึนตามไปด้วย คา่ คะแนน กจ็ ะมีไดต้ ้งั แต่ 0-71 คะแนน 11. แนวคดิ การพยาบาลผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วย เฉียบพลนั วกิ ฤต FAST HUGS BID เปน็ แนวคดิ ในการดแู ลผ้ปู ่วยทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพและมีแนวทางชดั เจน โดยจะใช้เปน็ เครื่องมือ FAST HUGS BID ซง่ึ ชว่ ยในการจำ ชว่ ยปรบั ปรุงการดแู ลผูป้ ่วยวิกฤตในห้องไอซยี ู และเป็นประโยชนใ์ นการระบุ แกไ้ ขปญั หาผู้ปว่ ยหลังผา่ ตัดในห้องไอซียไู ด้อย่างมีประสิทธภิ าพ 12. แนวปฏิบัติทางการพยาบาลผู้ป่วยภาวะการเจ็บปว่ ย เฉยี บพลนั วิกฤต เป็นแนวคิดการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งมีเครื่องมือที่ใช้ในทางการพยาบาลโดยเอาหลักฐานเชิง ประจักษ์แต่ละเรื่องมารวมกันเป็นแนวคิด ABCD Bundle : ABCD care Bundle คือ การจัดการปัญหา สุขภาพโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษเ์ พือ่ ให้ไดผ้ ลลัพธด์ ที ีส่ ุด

การพยาบาลผูป้ ่วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) ผู้ป่วยระยะทา้ ย คือ ผูป้ ่วยท่ไี ดร้ ับการวินิจฉยั แลว้ วา่ สภาพการปว่ ยไขเ้ ป็นระยะลกุ ลาม เรอ้ื รงั หรือ เข้าสู่ระยะท้ายๆ ของโรค ซึ่งไมม่ ที างรักษาใหห้ ายขาดได้ 1. การพยาบาลผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต (end of life care in ICU) 1.1 บริบทของผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยไอซยี ู เน้นการให้บรกิ ารดา้ นการรักษาพยาบาลแกผ่ ้ปู ่วย วิกฤตที่มีความเจ็บป่วยรุนแรง มีภาวะคุกคามต่อชีวิต และมีการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมยั ในการทำหัตถการและ การติดตามอาการ เพ่ือช่วยเหลอื ให้อวยั วะของร่างกายผ้ปู ่วยกลบั สู่ภาวะปกติ 1.2 ลักษณะของผปู้ ว่ ยระยะท้ายในไอซียู แบง่ ออกได้ 2 ลักษณะ ดังนี้ 1. ผปู้ ่วยทมี่ โี อกาสรอดนอ้ ยและมแี นวโน้มว่าไมส่ ามารถช่วยชวี ิตได้ 2. ผปู้ ว่ ยท่มี กี ารเปลย่ี นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางท่ีแยล่ ง 1.3 แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยระยะท้ายในไอซียู สามารถแบง่ ได้ 3 ลกั ษณะดังน้ี 1. การดูแลผู้ปว่ ยระยะท้ายแบบองค์รวมและตามมาตรฐาน 2. การดแู ลญาตอิ ย่างบุคคลสำคัญทีส่ ุดของผู้ปว่ ยระยะท้าย 3. การดูแลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะให้การดูแลผปู้ ว่ ยระยะท้ายและ ผู้ป่วยวิกฤตจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการและเทคโนโลยีที่ซับซ้อนเพื่อยืดชีวิตผู้ป่วย และ จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชดิ เพือ่ รักษาชีวิต ลดภาวะแทรกซ้อน และลดความ เจ็บปวดด้านรา่ งกาย ให้แก่ผู้ป่วย พยาบาลจึงมีบทบาทสำคัญในการวางแผนดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยไอซียู ตามความ เหมาะสมและสอดคล้องกับวัฒนธรรมความเชื่อศาสนา และสังคมของผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้าย และญาตไิ ดร้ ับการดูแลแบบประคับประคอง สามารถยอมรับการเจ็บป่วยในช่วงระยะสุดท้าย และผู้ป่วยระยะ ทา้ ยเสียชวี ติ อย่างสงบ 2. การพยาบาลผู้ปว่ ยระยะท้ายของชีวิตในผู้ปว่ ยเรือ้ รงั 2.1 ลักษณะของผู้ป่วยเร้ือรังระยะท้าย เป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาด โดยเป็นผู้ป่วยท่อี ยู่ ในภาวะพึ่งพิง และไม่สามารถดูแลตนเองได้ ลักษณะของผู้ป่วยเรื้อรงั ระยะทา้ ยมีดงั น้ี 1. การมีปัญหาที่ซับซ้อนและมีอาการที่ยากต่อการควบคุม โดยมักมีอาการและอาการแสดง ทางบุคลกิ เปลยี่ นแปลงไปในทางท่แี ยล่ ง

2. การมีความสามารถในการทำหน้าที่ของร่างกายลดลงจนนำไปสู่การมีความทุกข์ทรมานทั้งด้าน รา่ งกาย จติ ใจ สังคม และจติ วิญญาณ 2.2 แนวทางการดแู ลผู้ป่วยเรอ้ื รังระยะท้าย 1. ดูแลและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการตอบสนองความต้องการทางด้าน ร่างกาย เช่น การดูแลเรื่องการรับประทานอาหารและนำ้ การดูแลความสะอาดของร่างกาย การพักผ่อนนอน หลับ เปน็ ต้น 2. ดูแลและให้คำแนะนำแกผ่ ู้ป่วยและญาติในการจัดสภาพแวดล้อมใหเ้ หมาะสมเพ่ือเยยี วยา จติ ใจ ป้องกนั อันตราย และปอ้ งกันการพลดั ตกหรอื หกล้ม 3. ดูแลเพื่อตอบสนองด้านจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วยและญาติโดยพยาบาลจะต้องมี สัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย และต้องเข้าใจปฏิกิริยาของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วยและความตาย เพื่อสามารถ ตอบสนองความตอ้ งการของผูป้ ว่ ยไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง 4. การเป็นผฟู้ งั ท่ดี ี มีความอดทนในการดูแลผู้ปว่ ย และสงั เกตผปู้ ่วยด้วยความระมัดระวงั 5. การเปดิ โอกาสและใหค้ วามรว่ มมอื กับผ้ใู กลช้ ดิ ของผ้ปู ่วย และครอบครวั ในการดแู ลผู้ปว่ ย 6. การใหก้ ำลังใจแกค่ รอบครัวและญาติของผู้ป่วยในการดำเนนิ ชีวติ แม้ว่าผปู้ ่วยจะเสียชีวิตไป แลว้ 2.3 หลกั การดูแลผปู้ ่วยเรอื้ รังระยะท้ายในมติ ิจติ การดูแลแบบประคับประคองโดยยึดประโยชน์ของผู้ป่วยมากที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุข สงบ และยอมรับการตายให้ได้ และเพื่อตอบสนองความต้องการในมิติจิตวิญญาณของผู้ป่วย โดย หลกั การดูแลผู้ปว่ ยเร้ือรังระยะทา้ ยในมิตจิ ติ วิญญาณ ดังนี้ 1. การให้ความรัก และความเห็นอกเห็นใจ โดยความรักและกำลังใจจากญาติเป็นสิ่งสำคัญ เพราะจะชว่ ยลดความกลวั และชว่ ยใหผ้ ้ปู ว่ ยเกดิ ความมั่นคงในจิตใจ 2. การชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยยอมรบั ความตายท่จี ะมาถึง ให้เวลาในการเตรยี มตัวเตรียมใจ พยาบาลจึง ควรสร้างสัมพันธภาพและความไว้วางใจให้เกิดขึ้นกับผู้ป่วย เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความคิดและ ความรู้สึกใหม้ ากที่สดุ 3. ช่วยปลดเปลื้องสิ่งค้างคาใจ โดยหากผู้ป่วยยังมีสิ่งที่ทำให้เกิดความทกุ ข์ใจ หรือความรู้สกึ ผดิ ผู้ป่วยอาจตายอยา่ งไมส่ งบและไมไ่ ปสสู่ ุคติ 4. ช่วยใหผ้ ู้ป่วยปล่อยวางส่ิงต่าง ๆ พยาบาลควรชว่ ยใหผ้ ู้ปว่ ยปล่อยวางสิ่งต่างๆ ให้มากที่สุด ไม่ยึดตดิ ในตัวตน เพื่อทำใหผ้ ูป้ ว่ ยยอมรบั การเจ็บป่วยและวาระสดุ ท้ายของชวี ิต

5. การสร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อความสงบ เพื่อทำให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเกิดความสงบ และ ปลอ่ ยวางส่ิงทค่ี า้ งคาใจ 6. การกล่าวคำอำลา โดยช่วยให้ผู้ป่วยระยะท้ายได้น้อมจิตให้มุ่งต่อสิ่งที่ดีงามเป็นสำคัญ พรอ้ มทั้งการขอขมาในกรรมใดๆ ทล่ี ว่ งเกนิ เพอื่ ทำใหผ้ ู้ป่วยสงบและยอมรบั วาระสดุ ท้าย 3. การพยาบาลผูป้ ว่ ยดว้ ยหัวใจความเปน็ มนุษย์ เป็นการพยาบาลทค่ี ำนึงถงึ สิทธขิ องผู้รับบริการ คิดถงึ ใจเขาใจเรา โดยการคำนงึ ถงึ ความตอ้ งการขณะ เจ็บป่วย เช่น ต้องการการเอาใจใส่ ดูแล ต้องการความปลอดภัย ต้องการความเห็นอกเห็นใจ และต้องการ คำพูดที่ให้กำลังใจ เปน็ ต้น พยาบาลท่ดี จี งึ ควรทีจ่ ะให้การดูแลผปู้ ว่ ยด้วยหวั ใจความเป็นมนุษย์ ปฏบิ ัติกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ยความรักความ เมตตาควบคู่ไป กับการรักษาพยาบาลด้วยความรัก และความเชี่ยวชาญทางด้านการแพทย์และการพยาบาล เพ่อื ช่วยให้ ผปู้ ว่ ยฟ้ืนฟสู ภาพได้รวดเรว็ และมอี าการท่ีดีข้ึน ซ่งึ มหี ลกั การดูแลผู้ปว่ ยด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ ดงั นี้ 1. การมีจติ บรกิ ารดว้ ยการให้บรกิ ารดจุ ญาตมิ ิตรและเท่าเทียมกัน 2. การดแู ลท้งั รา่ งกายและจิตใจเพ่อื คงไว้ซ่ึงศักด์ิศรคี วามเปน็ มนุษย์ 3. การมีเมตตากรุณา การดูแลอย่างเอื้ออาทร และเอาใจเขามาใส่ใจเรา และเอาใจใส่ในคุณค่าของ ความเปน็ มนษุ ย์ 4. การใหผ้ รู้ ับบรกิ ารมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 4. การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดูแลแบบประคับประคองเปน็ รูปแบบหนงึ่ ของการดูแลผปู้ ว่ ยระยะท้ายทคี่ รอบคลุมทกุ มติ ิ สขุ ภาพท้งั รา่ งกาย จติ ใจ สังคม และจติ วญิ ญาณ เนน้ ปอ้ งกนั และบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ ให้แก่ผู้ป่วย ระยะท้ายและครอบครวั จึงทำให้การดูแลแบบองค์รวมช่วยให้ผู้ป่วยระยะทา้ ยและครอบครัวสามารถใช้ชีวิตท่ี เหลอื อยอู่ ย่างมคี ณุ ภาพ และเสียชีวติ อยา่ งสมศกั ดิศ์ รี ประกอบด้วย 1. การรักษาตามอาการของโรค 2. การดูแลครอบคลุมทั้งการรักษา การดูแลด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ เพื่อบรรเทา ความทกุ ขท์ รมานตา่ ง ๆ ท่เี กดิ ขึ้น 3. การชว่ ยให้ผู้ป่วยระยะทา้ ยได้รบั รู้วา่ ความตายเปน็ เรื่องปกติ และเปน็ เรอ่ื งธรรมชาติ 4. การใชร้ ูปแบบการทำงานแบบพหุวชิ าชีพ (interdisciplinary team) เพ่อื ใหก้ ารดูแลอยา่ ง

ท่ัวถึงในทกุ มิตขิ องปัญหา และความต้องการของผปู้ ่วยระยะทา้ ย และครอบครัว และการช่วยเหลือเพ่ือ บรรเทาความทุกข์โศกของญาติภายหลงั การเสียชีวติ 5. การสนับสนุนส่งิ แวดลอ้ มทเ่ี อื้อต่อการมีคณุ ภาพชวี ิตที่ดขี องผูป้ ว่ ยและครอบครัว 5. แนวปฏิบัตกิ ารดแู ลผู้ป่วยเร้ือรังท่คี กุ คามชีวติ แบบประคบั ประคอง 1. ด้านการจัดสงิ่ แวดล้อม มีการจัดห้องแยกหรือสถานท่ีเปน็ สัดส่วนและสงบ โดยให้ผู้ป่วยและญาติได้ กลา่ วลาตอ่ กัน 2. ด้านการจัดทีมสหวิชาชีพ เปิดโอกาสให้วิชาชีพอืน่ มสี ่วนร่วมในทีมสหวิชาชีพโดยข้ึนกับปญั หาของ ผปู้ ว่ ย 3. ด้านการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม จัดให้มีกิจกรรมบำบัดที่ช่วยให้จิตใจผ่อนคลาย โดยการประยุกต์ ศิลปะ ดนตรี ธรรมะ สัตว์เลี้ยง และการพาผู้ป่วยไปสัมผัสกับบริบท ของสิ่งแวดล้อมภายนอกหอผู้ป่วยที่เป็น ธรรมชาติ 4. ดา้ นการจัดการความปวดด้วยการใช้ยา และไม่ใช้ยา เช่น การบรรเทาโดยใช้เทคนิคการผอ่ นคลาย 5. ด้านการวางแผนจำหน่ายและการส่ง ต่อผู้ป่วย จัดให้มีบริการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์เพื่อเปิด โอกาสให้ครอบครวั / เครือขา่ ยผดู้ แู ล ขอคำปรึกษาเม่ือมีปญั หาในการดแู ลที่บ้าน 6. ด้านการติดต่อสื่อสาร และการ ประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ มีการกำหนดแนวปฏิบัติร่วมกับ ทีมสหวิชาชีพ โดยการตรวจเยี่ยมผู้ป่วย พร้อมกันอย่างสม่ำเสมอ และประชุมปรึกษาเพื่อหาแนวทางในการ ดแู ลผูป้ ่วยร่วมกนั 7. ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลผปู้ ว่ ย เช่น สทิ ธิผู้ปว่ ย 8. ด้านการเพิ่มสมรรถนะให้แก่บุคลากร และผู้บริบาล มีการกำหนดข้อตกลงร่วมกับเจ้าหน้าที่ของ หนว่ ยบริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิใหเ้ ขา้ อบรมกับบุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ทุตติยภมู ิ 9. ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย มีการสนับสนุนด้านค่าใช้จ่ายและระยะเวลาที่มีความเหมาะสมของการ นอนโรงพยาบาลใหแ้ กผ่ ู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย โดยสอดคล้องตามสิทธิ ประโยชน์

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทม่ี ภี าวะวิกฤตระบบหายใจ โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) เกิดจากเชื้อไวรัสหลายชนิด ซ่ึงเรียกว่า Coryza Viruses ในผู้ใหญ่โรคหวัดเกิดจากเชื้อไรโนไวรัส (Rhinovirus) อาการ : คัดจมูก มีน้ำมูกใส จาม คอแห้ง มีน้ำตาคลอ กลัวแสง ปวดมึนศีรษะ ความรู้สึกในการรับ กลิ่นเสื่อมลง บางรายมี อ่อนเพลีย โรคมักไม่เป็นนานเกิน 2 – 5 วัน แต่อาจมี อาการอยู่ถึง 5 – 14 วัน ถ้า > 14 วัน และมีไข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection = URI) การรกั ษา : รกั ษาตามอาการคือ ให้พักผ่อน และใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) พยาธิสภาพ เชอื้ โรค มกี ารบวมของเยื่อบหุ ลอดลม เย่ือบุหลอดลมอกั เสบ ขัดขวางการทำหนา้ ท่ี ของขนกวัก ทำใหเ้ กดิ เสมหะ ไอเอาเสมหะออกมา อาการ : มีหวัดนำมา 3-4 วัน มีไข้ มีอาการไอแห้งๆ มีเสมหะ การฟังปอดในระยะแรกได้ยินเสียง Rhonchi หรือเสียง Coarse crepitation อาจเนื่องมาจากการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เหน่ือย และมี เสียงวด้ี การรักษา : ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวดลดไข้ ให้ ผปู้ ่วยไดน้ อนหลบั พกั ผ่อนอยา่ งเพียงพอ ใหค้ วามชนื้ ในอากาศท่ีหายใจเขา้ ใหด้ ม่ื นา้ มากๆ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) เกดิ จากเชื้อแบคทีเรีย Pneumococcus , Staphylococcus และ Klebsiella และมกี ารอกั เสบของ เน้อื เยือ่ ปอดสว่ นทเ่ี ปน็ ถุงลมมนี ำ้ เพิ่มมากขึ้นในถงุ ลมและระหวา่ งถุงลม อาการ : มีไข้ ไอ มีเสมหะต้ังแต่มูกขาวจนไปถึงสีเหลืองปนเขียว หอบเหนื่อย ฟังปอดได้ยินเสียง crackle, bronchial breath sound, egophony อาการแทรกซ้อน เช่น ฝีใน ปอด (lung abscess) , หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema) , ปอดแฟบ (atelectasis), หลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis), เยอ่ื หุ้มสมองอักเสบ, เยอื่ ห้มุ หัวใจอักเสบ

(pericarditis), เย่ือบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis), ข้ออักเสบเฉียบพลัน, โลหิตเป็น พิษ (sepsis) ท่ีสำคัญคือ ภาวะขาดออกซเิ จน และภาวะขาดนำ้ การพยาบาล : ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาแก้ปวดลดไข้ เคาะปอด กระตนุ้ ใหไ้ อเพอื่ ขบั เสมหะ จดั ท่านอนศรี ษะสงู ฝีในปอด (lung abscess) เป็นการอักเสบท่ีมีเน้ือปอดตาย สาเหตุเกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลม การติดเชือ้ แบคทีเรยี สาลกั นา้ มกู นา้ ลาย หรอื สิง่ แปลกปลอมเขา้ ไปในปอด อาการ : ระยะแรกไข้สูง หนาวส่ัน ปวดเม่ือยตามตัว และไอมีเสมหะ ระยะต่อมามีอาการเบ่ืออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ซดี และปลายน้ิวมือป้มุ เหมือนไม้ตีกลอง (clubbing of finger) เคาะปอดได้ยินเสียงทึบ ฟงั เสยี งหายใจเบา ( Bronchial breath sound) ภาวะแทรกซ้อน ถ้าฝีแตกเช้ือจะลุกลามเข้าไปตามกระแสเลือด ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septicemia) ถ้าเช้อื หลุดลอยไปที่สมอง อาจเกดิ ฝขี องสมอง (Brain abscess) ได้ การพยาบาล 1) ดแู ลการรบั ยาปฏชิ วี นะ 2) การกำจัดเสมหะออกจากปอดโดยจัดท่านอน (postural drainage) 3) ดแู ลทำความสะอาดชอ่ งปาก โดยใช้น้ำยาบว้ นปาก แปรงฟนั ไหมขัดฟัน 4) แนะนำญาติให้ระมัดระวังมิให้มีการสำลักอาหารและน้ำลายและส่ิงแปลกปลอมจะเข้าสู่ ทางเดินอาหาร เพ่ือเปน็ การปอ้ งกนั การเกดิ โรคฝีในปอดได้ โรคหอบหืด หรือโรคหืด (Bronchial asthma) เกิดจากการหดตัว หรือตีบตันของกล้ามเน้ือรอบหลอดลม ช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลม ทำให้ หายใจขัดและอากาศเข้าสู่ปอดนอ้ ยลง ซึ่งสาเหตุมาจากเกสรต้นไม้และหญ้า ไขห้ วัด ขนสัตว์ ควันบุหร่ี ฝนุ่ ยา บางชนดิ อากาศเยน็ ฯลฯ

อาการ : หายใจเร็วมาก (tachypnea) Lung เป็นเสยี ง wheezing ใชก้ ล้ามเนื้อทรวงอกในการหายใจ ปลายมือปลายเทา้ เขียวคลำ้ (Cyanosis) อาการผิดปกติ หอบชนิดรุนแรง (Status Asthmaticus) เป็นผลมาจากปริมาณอากาศที่ค้างอยู่ใน ปอดหลังหายใจออก เต็มท่ีสูงขึ้นและออกซิเจนในโลหิตต่ำลง คาร์บอนไดออกไซด์สูงข้ึน ทำให้เลือดเป็นกรด และเกิดภาวะหายใจวายได้ การรักษา : หลกี เลยี่ งสารท่ีแพ้ ใหย้ าขยายหลอดลม โรคปอดอุดก้ันเรอ้ื รัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) สาเหตุทส่ี ำคญั ทีส่ ดุ คอื การสบู บหุ รี่ อาการ : ผิวกายเขียวคล้ำ หายใจแรง หายใจแผ่ว อกถังเบียร์ (barrel chest) หลอดเลือดดำที่คอโป่ง นูน การฟงั ปอด จะไดเ้ สียง wheezing การพยาบาล : ให้ออกซเิ จนขนาดตำ่ ๆ 2 – 3 LPM จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษา วัณโรค (Tuberculosis : TB) เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Bacterial Tuberculosis หรือ เช้ือ AFB เกิดพยาธิสภาพกับอวยั วะทุกส่วนของ รา่ งกาย เชน่ ท่ตี อ่ ม นา้ เหลือง กระดกู เย่อื หมุ้ สมอง ปอด อาการ : ไอเร้ือรัง 3 สัปดาห์ขึ้นไป หรือไอมีเลือดออก มีไข้ตอนบ่อยๆ เหงื่อออกมากในเวลากลางคืน นำ้ หนักลด อ่อนเพลีย เบอ่ื อาหาร เจ็บหนา้ อก ฟังปอดพบเสยี ง capitation การติดตอ่ ของโรค : ตดิ ตอ่ ทางการหายใจเอาเชื้อโรคจากการไอ จาม พดู ของผูป้ ่วยทเี่ ปน็ วณั โรค การป้องกันโรควัณโรค : รักษาสุขภาพให้แข็งแรง โดยการออกกำลังกายกินอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงการคลุกคลีใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค ถ้ามีผู้ป่วยวัณโรคอยู่ในบ้าน ควรเอาใจใส่ดูแลให้กินยา ครบถ้วนสม่ำเสมอ ทุกวัน ควรตรวจร่างกาย โดยการเอกซเรย์ปอดอย่างน้อยปีละครั้ง พาบุตร หลาน ไปรับ การฉีดวัคซีน บี ซี จี หากมีอาการผิดปกติ น่าสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค ควรรีบไปพบแพทย์เพ่ือ รับการตรวจ โดยการเอกซเรย์ปอด และตรวจเสมหะ

การรกั ษา - Frist line Drug ซึง่ ไดแ้ ก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin - Secondary Line Drug ไ ด้ แ ก่ Viomycin, Capreomycin, Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine การปฏิบัติตนเม่ือเป็นผ้ปู ว่ ยโรควณั โรค 1. ไปพบแพทยต์ ามนดั และเก็บเสมหะส่งตรวจทกุ ครงั้ ตาม แพทยส์ ่งั 2. กินอาหารท่มี ปี ระโยชน์ เชน่ เนอื้ สตั ว์ ไข่ ผกั ผลไม้ เพ่อื บารุงรา่ งกายใหแ้ ขง็ แรง 3. ปิดปาก จมกู เวลาไอหรือจามทกุ ครงั้ เพ่อื ป้องกนั การ แพรเ่ ชือ้ ไปส่ผู อู้ นื่ 4. จดั บา้ นใหอ้ ากาศถา่ ยเทไดส้ ะดวก 5. ใหบ้ คุ คลในบา้ นไปรบั การตรวจ ถา้ พบวา่ ป่วยเป็น วณั โรคแพทยจ์ ะไดใ้ หก้ ารกั ษาทนั ที 6. กินยาใหค้ รบถว้ นทกุ ชนิดตามทแ่ี พทยส์ ่งั และกิน ตดิ ตอ่ กนั สมา่ เสมอทกุ วนั จนครบตามกาหนด

การพยาบาลผปู้ ่วยระบบหายใจ ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) กลไกลของโรค 1. Obstructive atelectasis : เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด โดยทว่ั ไปหลกั การคิดหาสาเหตุของการ อดุ กั้นของอวัยวะที่มีลกั ษณะเป็นท่อนั้นมีแนวคดิ แบบเดียวกันเกือบทงั้ หมดก็คือ สาเหตุอาจเป็นจาก Intraluminal, Intramural หรอื Extra luminal causes - Endobronchial obstruction : เปน็ การอุดกน้ั ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal ตวั อยา่ งเช่น mucus plug, foreign body หรอื broncholith - Intraluminal obstruction : เกิดจากความผดิ ปกติ หรอื โรคท่อี ยู่ภายในผนังของหลอดลมเอง เช่น bronchogenic carcinoma, inflammatoryหรือ posttraumatic Broncho stenosis - Extra luminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคท่อี ยนู่ อกหลอดลม เชน่ lymphnode, aortic aneurysm หรือleft atrial enlargement 2. Compressive atelectasis : เกิดขึ้นจากการมีรอยโรคอยู่ภายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลท้าให้เกิดแรงดันกดเบียดเนื้อปอดส่วนที่อยู่ข้างเคียงให้แฟบลง ตัวอย่างรอย โรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass 3. Passive atelectasis : เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity pleural space มีแรงตันเป็นลบ มคี วามเป็นลบลดลงหรอื เป็นศนู ย์ ท้าให้แรงดึงท่ีตามปกติช่วยดึงเนื้อปอดให้คงรูปขยายตัวอยู่หายไป เน้ือปอด ซ่ึงมี elastic recoilอยู่ ก็จะไม่มีแรงต้าน และท้าให้ปอดยุบตัวลงเอง สาเหตุของภาวะpassive atelectasis แบบนี้ กไ็ ด้แก่pleural effusion และ non-tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis : บางครั้งถูกเรียกว่า Discoid หรือ Plate-like atelectasis ภาวะปอด แฟบชนิดน้ีเกดิ จากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้นื ) ทำให้หลอดลมส่วนปลายแฟบ อาการ : ผิวกายเขียวคลำ้ หายใจแรง หายใจแผว่ นอนราบไมไ่ ด้ มีไข้ ชพี จรเรว็ การป้องกันปอดแฟบ : การจัดท่านอนและเปลี่ยนท่าบ่อยๆ การกระตุ้นให้ลุกน่ัง ลุกเดิน การพลิก ตะแคงตวั การฝกึ การเป่าลกู โปง่ การกระตนุ้ การไออยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ

ภาวะมขี องเหลวค่งั ในช่องเย่ือหุ้มปอด (plural effusion) แบง่ ออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตทุ ขี่ องเหลวเพิ่มปรมิ าณข้ึน ไดแ้ ก่ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลอื ดทม่ี ากขึ้นหรอื โปรตีนในเลือดมีค่าต่ำ ท้าให้ของเหลวรั่วไหลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอด ซ่ึงมักพบในผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจ ล้มเหลว 2. ของเหลวแบบขุ่น (Exudate) สว่ นใหญ่เกดิ จากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลืองอุด ตัน มกั มีอาการทีร่ นุ แรงและรกั ษาไดย้ ากกว่าภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการ : หอบ หายใจถ่ี หายใจล้าบากเม่ือนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลกึ ๆ ลา้ บากเน่ืองจากของเหลวใน ช่องเย่ือหุ้มปอดไปกดทับปอด ทำให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ไอแห้งและมีไข้ เน่ืองจากปอดติดเชื้อ สะอกึ อย่าง ตอ่ เน่อื ง เจ็บหน้าอก สาเหตุหลักท่ีทำให้เกดิ ของเหลวแบบใส : ภาวะหวั ใจลม้ เหลว โรคตบั แข็ง โรคล่ิมเลือดอดุ กั้นในปอด สาเหตุหลักที่ท้าให้เกิดของเหลวแบบขุ่น : โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง ไตวาย เกิดจากหน่วยไตได้รับ ความเสียหาย ท้าให้ไม่สามารถกรองเลือดและขับน้ำปัสสาวะได้ตามปกติ อ่ืน ๆเช่น วัณโรค โรคภูมิคุ้มกันท้า ลายตัวเอง เลือดค่ังในทรวงอก ภาวะน้ำเหลืองคั่งในช่องปอด (Chylothorax) รวมถึงผู้ท่ีต้องสูดดมแร่ใยหิน เป็นประจำ การรักษา 1. การระบายของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้ม 2. Pleurodesis 3. การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน : แผลเป็นที่ปอด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยื่อหมุ้ ปอด (Empyema) ภาวะลมในช่องเยื่อหมุ้ ปอด (Pneumothorax) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Blood Infection) ภาวะลิม่ เลอื ดอดุ ตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism)

เกดิ จากลิ่มเลอื ดที่อุดตันบริเวณหลอดเลือดขาหลดุ ไปอุดกั้นหลอดเลือดปอด และบางครั้งอาจเกิดจาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เนอื้ เยือ่ เนอื้ งอก หรือฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอดไดเ้ ชน่ กัน ปัจจัยท่ที ำให้ เสี่ยงเกิดของโรค ได้แก่ อายุ, พันธุกรรม, อุบัติเหตุ, การเจ็บป่วย, การประกอบอาชีพ, การสูบบุหร่ี, อ้วน, การ ตัง้ ครรภ์, การใช้ฮอร์โมน อาการ : หายใจล้าบากหรือหายใจไม่ออก เจ็บหน้าอก ไอ มีเลือดปนมากับเสมหะ หรือไอเป็นเลือด มีไข้ วิงเวียนศีรษะ มีเหง่ือออกมาก กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ชีพจรเต้นอ่อน ผิวมีสีเขียวคล้ำ ปวดขาหรอื ขาบวม โดยเฉพาะบริเวณนอ่ ง หนา้ มดื เปน็ ลมหรือหมดสติ ทางการรักษาโรค Pulmonary Embolism - การใชย้ าตา้ นการแข็งตัวของเลอื ด ได้แก่ Heparin Warfarin - การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือดเพื่อกำจัดลมิ่ เลือดทอ่ี ุดตดั - การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน : ความดันเลือดในปอดหรือหวั ใจห้องซ้ายสงู ซึง่ จะสง่ ผลให้หัวใจอ่อนกำลังลงได้ และ เม่อื เวลาผา่ นไปกอ็ าจทา้ ใหผ้ ู้ป่วยเกดิ ภาวะความดนั ในปอดสูงเร้ือรัง Trauma กลไกการบาดเจ็บ (MOI = Mechanism of injuries) เป็นการประเมินเพ่ือพิจารณาถึงความรุนแรง ของอาการ ในผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ โดยแบง่ ออกเปน็ ผ้บู าดเจ็บ (Trauma) และผ้เู จ็บป่วย (Medical) การพยาบาลผู้ป่วยที่มลี ม/เลือด ในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax) Pneumothorax หมายถงึ ภาวะทมี่ ีลมในช่องเย่ือหุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดข้ึนเองในผู้ป่วยท่ี ไมม่ ีพยาธิสภาพทีป่ อดมากอ่ น (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผู้ปว่ ยท่มี พี ยาธิสภาพ ในปอดอยเู่ ดมิ (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดภายหลังการกระทำ หตั ถการทางการแพทย์ เชน่ การเจาะดดู น้ำในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด การตดั ชน้ิ เนือ้ ปอด เปน็ ตน้

3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเย่ือหุ้มปอดซ่ึงเกิดในผู้ป่วยท่ีได้รับ อุบัติเหตุ อาการและอาการแสดง ได้แก่ เจ็บหน้าอกข้างเดียวกับที่มีลมรั่ว เหน่ือย หายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก อาการแสดงที่สามารถตรวจพบได้ เช่น การขยับตัวของทรวงอกลดลงในข้างท่ีมีลมร่ัว (decrease lung expansion) การได้ยินเสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกได้เสียงโปร่งมากกว่าปกติ (hyperresonance) เป็นต้น หากผู้ป่วยท่ีสงสัยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดและมีความผิดปกติของสัญญาณ ชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย เนื่องจากต้องการการรักษาอย่างรีบด่วนเพื่อรักษาชีวิต ผูป้ ่วย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการที่มีลมอยู่ในช่องปอดปริมาณมาก ความดันสูง ลมดังกล่าวมาจากการฉีกขาดของปอด หรือ หลอดลมรวมท้ังอาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax) ลมปริมาณมาก ไปดัน mediastinum ทำให้ mediastinum shift ไปด้านตรงกันข้าม ปอดข้างนั้นแฟบลง เส้นเลือดดำ superior และ inferior venacava พับ บิดงอ (kinging) ท้าให้เลือดกลับสู่หัวใจน้อยลง ทำให้เกิด hypotension การวินิจฉยั : CXR, CT-Scan อัลตราซาวด์ การรักษา : การระบายลมออกจากชอ่ งเย่อื หุม้ การเจาะดูดลมในช่องเย่อื หุ้มปอด Hemothorax ภาวะท่มี ีเลือดในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด พบได้ทั้งชนิดมีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกได้มากถึงประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะเกิดร่วมกับกระดูกซ่ีโรงหัก มีการฉีกขาด ของหลอดโลหิตระหว่างซ่ีโครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยิงหรือถูกแทงมักท้าให้โลหิตออกได้มากและต้องแก้ไขโดย การทำผ่าตัด (บริเวณ Pleral space จะมี ความดนั ลบ ระหว่าง10 – 20 mmHg. ถา้ ยิง่ ลบ ใกลค้ า่ 0 มาก แสดงว่าแรงดันด้านลบลดลง) พยาธิสภาพ

เริ่มจากเกิดบาดแผลบรเิ วณชอ่ งอก โดนแทง,โดนยิง เกิดการคัง่ ของเลือดในปอด ส่งผลให้ ความดันลบ ในโพรงเยอ่ื หุ้มปอดลดลงเร่ือยๆ สง่ ผลให้ปอดแฟบ และทำให้ผู้ป่วยเกิดการขาด O2 เกดิ การ Shock และหมด สติ หรอื ถึงขนั้ เสยี ชีวิตได้ การวินิจฉยั : CXR, CT-Scan อัลตราซาวด์ การรกั ษา : การระบายลมออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดดู ลมในช่องเย่อื หมุ้ ปอด ภาวะอกรวน (Flail Chest) เป็นภาวะท่ีมี Fx. rib 3 ซ่ี (1 ซ่ี หักมากกว่า1 ตำแหน่ง) ขึ้นไปผนังทรวงอกจะยุบเมื่อหายใจเข้าและ โปง่ เม่ือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพ่ิม Paradoxical Respiratory 1. Floating Segment สว่ นลอยน้ีเองท่ีจ้าทา้ ให้กลไกของการหายใจผดิ ปกติ 2. หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกข้างที่ไดร้ บั บาดเจบ็ จะยุบลง 3. หายใจออก ผนังทรวงอกข้างทไ่ี ด้รับบาดเจบ็ จะโป่งพองขน้ึ อาการและอาการแสดง : เจ็บหน้าอกรุนแรง หายใจลำบาก หายใจเรว็ ข้นึ Paradoxical Respiration Hypoxia หรอื Cyanosis กดเจบ็ และคลำไดก้ ระดกู กรอบแกรบบริเวณทหี่ ัก การพยาบาล 1. ดูแลการหายใจ ให้O2 2. ยดื ตรึงผนังทรวงอกไมใ่ หเ้ คล่อื นไหว 3. บรรเทาอาการปวด 4.หายมีภาวะของการขาดO2 รุนแรงให้พจิ ารณาใสท่ ่อช่วยหายใจ (ET tube) 5. ใหส้ ารนำ้ หรอื สารละลายทางหลอดเลือดดำ 6. ติดตามอตั ราการหายใจและ02 sat การพยาบาลผู้ปว่ ยทีใ่ ส่สายระบายทรวงอก (ICD) ใสเ่ พื่อระบายอากาศสารนำ้ หรอื เลือด ในโพรงเยือ่ หุม้ ปอด แบ่งได้ 4 ระบบ คอื 1. ระบบขวดเดยี ว (ขวด subaqueous) ใชส้ ำหรบั ระบายอากาศอย่างเดยี วโดยไมม่ ีสารน้ำรว่ มด้วย

2. ระบบสองขวด (ขวด reservoirและขวดsubaqueous) ใชส้ ำหรับระบายอากาศและสารน้ำแต่ไม่มี แรงดูดจากภายนอก 3. ระบบสามขวด (ขวด reservoir, ขวด subaqueous และขวด pressure regulator) เหมือน ระบบสองขวดเพียงแต่เพิ่มแรงดดู จากภายนอก โดยอาศยั เครอื่ งดูดสญุ ญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั นำ้ 4.ระบบสี่ขวด เพิ่มขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพื่อให้มีการระบายอากาศไดถ้ ้าเครื่องดดู สญุ ญากาศไม่ทา้ งานหรือมีอากาศออกมามาก การฟ้นื ฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) - การจดั ทา่ นอนและเปลย่ี นทา่ บ่อยๆ - การกระตุน้ ใหล้ ุกนง่ั ลกุ เดิน - การพลกิ ตะแคงตัว - การฝกึ การเปา่ ลูกโปง่ - การกระตุน้ การไออย่างมปี ระสิทธภิ าพ การพยาบาลผู้ป่วยท่มี ีภาวการณห์ ายใจล้มเหลว(Respiratory failure) เปน็ ภาวะทปี่ อดไม่สามารถรักษาแรงดันของออกซเิ จนในเลอื ดแดง(PaO2) ใหอ้ ยู่ในระดับปกติ - PaO2ต่ำกวา่ 60 mmHg - ภาวะทป่ี อดไม่สามารถรักษาแรงดนั คารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ย่ใู นระดบั ปกติ - PaCO2มากกวา่ 50 mmHg ภาวการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory failure) 1. ภาวการณห์ ายใจลม้ เหลวเรือ้ รงั (Chronic respiratory failure) 2. ภาวการณ์หายใจล้มเหลวอยา่ งเฉียบพลัน (Acute respiratory failure) สาเหตุ โรคของระบบประสาท : หลอดเลือดสมองแตก ตบี ตนั (CVA) myasthenia บาดทะยกั โปลโิ อ

Guillain-Barre syndrome โรคของปอด/ทางเดินหายใจ : ปอดได้รับบาดเจ็บ อกรวน (Flail chest) ทางเดินหายใจอุดตัน หอบ หืดรุนแรง ปอดอุดก้ันเรื้อรัง ได้รับการให้เลือดจำนวนมาก (Massive transfusion) จมน้ำ สูดก๊าซพิษและ คารบ์ อนไดออกไซด์ (สาเหตุหลักเกดิ จากภาวการณห์ ายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลัน (ARDS)) Ventilation-perfusion mismatch (VA/Q) หรือ V/Q หรอื V/Q mismatch) คือ การกำซาบ (perfusion) หรือกระบวนการกระจายของอากาศผ่านถุงลมไปที่หลอดเลือดแดงท่ี ไหลผ่านปอดไม่ได้หรือผิดสัดส่วนทั้งน้ีขึ้นอยู่กับการไหลเวียนของเลือดไปที่ปอดและการกระจายของอากาศที่ ถุงลมผิดสดั สว่ น คำศัพท์ V = Ventilation = Alveolar ventilation คือ ปริมาตรอากาศท่ีหายใจ เข้า-ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลติ ร Q = Perfusion = Pulmonary perfusionคือ ค่าปกติของเลือดท่ีไหลผ่านปอด 1 นาทีประมาณ 5 ลิตร สตู ร : V/Q = 4/5 = 0.8 ภาวะ Hypoxemia ภาวะที่มกี ารลดลงของความดันก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia อาการ ทางสมอง : กระสับกระสา่ ย แขนขาอ่อนแรงเวียนศรี ษะ ม่านตาขยาย หยดุ หายใจ

ระบบหวั ใจและหลอดเลือด : ระยะแรกชีพจรเตน้ เรว็ ความดนั โลหติ สงู ต่อมาหวั ใจเต้นชา้ หรอื เตน้ ผิดจังหวะ ความดนั โลหติ ต่ำ หยุดหายใจ ระบบหายใจ : หายใจเร็วตื้น ถา้ เกิดร่วมกับสมองขาดออกซิเจนผู้ป่วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลอื ดและผิวหนงั : ปลายมอื ปลายเทา้ เขียว (cyanosis) การประเมนิ สภาพผู้รบั บริการท่มี ีภาวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวัติ : ดปู ระวัติการดมื่ สรุ า ยาเสพตดิ ประวัติการแพ้ยาหรือาหาร 2. การตรวจรา่ งกาย : ดู คลำ เคาะ ฟงั COMPOSURE C = consciousness : ประเมินระดับความรู้สติ O = oxygenation: ประเมนิ การหายใจว่าไดร้ ับออกซเิ จนเพียงพอหรอื ไม่ M=motor function: ประเมินการเคลอ่ื นไหวภายในอำนาจจติ ใจ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แขน ขา ในแต่ละซีกของรา่ งกายเปรียบเทยี บกัน P = pupils : ตรวจดูปฏกิ ิริยาตอ่ แสงของรูม่านตาทั้งสองข้างรวมกันสังเกตดวู า่ มหี นงั ตาตกหรือไม่ O = ocular movement : ประเมินการกลอกตา ทั้งในลักษณะท่ีท้าตามค้าส่งั และในลักษณะท่ี เหลือบมองไปเองโดยไมไ่ ด้ส่ัง S = signs : ตรวจวดั สญั ญาณชีพเพื่อประเมนิ ว่ามีการเปล่ียนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ซง่ึ บง่ อันตรายท่เี กิดจากการเริ่มมคี วามดนั ภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นถึงขัน้ วิกฤตแล้วหรือไม่ U = urinary output : บันทกึ ว่ามปี สั สาวะมากผิดปกติหรือไม่เพ่ือประเมินการควบคุมความสมดลุ ของนำ้ และเกลือแรต่ า่ งๆโดยเฉพาะโซเดียม R = reflexes : ตรวจดวู า่ มีรีเฟล็กซผ์ ิดปกตอิ ย่างใดหรือไม่โดยเฉพาะ Babinski reflex และ รเี ฟลก็ ซ์ การกลืนE = emergency : เปน็ การวนิ จิ ฉัยสภาพของผู้ปว่ ยหลงั จากการประเมนิ ดงั กลา่ วข้างต้นแล้ว ว่ามปี ญั หาที่จ้าเปน็ ต้องชว่ ยเหลืออยา่ งเรง่ ด่วนหรือไม่ 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ

4. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก : ช่วยบอกสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจล้มเหลวว่ามาจากโรคทาง ระบบหายใจหรอื ไม่ เชน่ ปอดอักเสบ ปอดแฟบ มลี มหรอื สารเหลวในช่องเยอ่ื หุ้มปอด 5. การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพื่อนดูว่ากล้ามเน้ือที่เกี่ยวข้อกับการ หายใจมีความสามารถพอในการชว่ ยระบายอากาศหรือไม่ (คา่ ปกติอยทู่ ี่ 5-8มิลลลิ ิตร/นำ้ หนกั ตวั ) การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร : E’lyle, UA , Sputum การพยาบาลผู้ป่วยภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) สาเหตุ เกดิ จากการ 1. การบาดเจ็บของปอดโดยตรง ติดเชื้อจากไวรัส แบคทีเรีย ล่ิมของไขมันในหลอดเลือดท่ีปอด สูด คาร์บอนมอนอกไซด์ ได้รับออกซิเจนเข้มข้นเป็นเวลานาน ปอดได้รับการกระทบกระเทือน สำลักสิ่ง แปลกปลอมเขา้ ปอด 2. การบาดเจ็บของปอดทางอ้อม Sepsis Shock ผ่าตัดหัวใจท่ีใช้เวลานาน ได้รับยาเกินขนาด แพ้ยา ความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู ยเู รียคัง่ ได้รับการฉายแสง การประเมินสภาพผปู้ ว่ ยภาวการณห์ ายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน ในระยะแรก (early warning) เกิดขึ้นภายหลัง 6 – 48 ช่ัวโมง เมื่อปอดได้รับการบาดเจ็บ ได้แก่ กระสับกระส่าย หงุดหงิด ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจหอบเหน่ือย ไอ หายใจลดลง แต่เสียงหายใจ ปกติPaO2 สูงร่วมกับภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) แรงดันอากาศสูงในขณะ หายใจเข้า หวั ใจเตน้ เร็ว อุณหภูมริ า่ งกายสงู ระยะหลัง (late warning) PaO2 ลดลง หายใจหอบเหน่ือยอย่างรุนแรง PaCO2 ลดลงร่วมกับภาวะ ร่างกายเป็นด่างจากการหายใจ PaCO2 และ PaO2 ตำ่ การรกั ษาและป้องกัน 1. การระบายอากาศ (ventilation) - ดแู ลทางเกนิ หายใจให้โล่ง - ประเมนิ blood gas

- หลีกเลยี่ งการใชย้ านอนหลบั - ถ้ามีการให้ยากแก้ปวดชนิดเสพตดิ ใหป้ ระเมนิ การหายใจ 2. การกำซาบ (perfusion) - ให้สารน้ำ - ใหเ้ ลือด เพิ่มปรมิ าณ +การขนส่ง O2 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวะปอดบวมนำ้ (pulmonary edema ) พยาธิสภาพ : ปกตแิ รงดันน้ำในหลอดเลอื ดแดงเลก็ จะมคี วามดันมาก ดังน้ันสารนำ้ จึงถูกดันออกนอก หลอดเลือดฝอย เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอด แต่หลอดเลือดด่ำเล็กจะมีแรงดึงน้ำมาก จึงดึงน้ำเข้าสู่ หลอดเลือดฝอย เพราะฉะนั้น“แรงดัน” และ “แรงดงึ ” จะตอ้ งมีการทา้ งานทีส่ มดุลกนั 1. แรงดนั นำ้ ในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้ำออกจากหลอดเลอื ดฝอยเข้าสชู่ ่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้ำในหลอดเลือด เป็นแรงที่เกิดจากโมเลกุลของโปรตีนที่จะดึงน้ำให้อยู่ภายในหลอดเลือด ฝอย สาเหตุ 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตรเิ คลิ ซ้ายล้มเหลว จากสาเหตใุ ดก็ตาม 1.2 โรคของลิ้นไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ำมากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ 2.1 มีการเปลยี่ นแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดท้าให้สารน้ำซึมผ่านออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เชน่ อลั บูมนิ ในเลอื ดต่ำ 2.3 ระบบถ่ายเทนำ้ เหลืองถูกอุดตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยู่ในทีส่ ูง ได้รับยาเฮโรอีนขนาดมากเกินไป พัลโมนารี เอม โบลซิ ึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ได้รบั ยาระงับความรูส้ ึก**** ปจั จัย

1. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น มีหัวใจเต้นสั่นพลิ้ว (AF) เกิดข้ึนในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัลหรือเอออร์ ตคิ ตบี 2. กลา้ มเนอ้ื หัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอย่างรวดเรว็ เชน่ กล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลอื ดหรอื อกั เสบ 3. มีปริมาณนำ้ และสารละลายในร่างกายเพ่มิ ขน้ั อยา่ งรวดเรว็ 4. การหยดุ ยาทีช่ ่วยการท้างานของหวั ใจ จึงทา้ ใหป้ ระสิทธิภาพการท้างานของหัวใจลดลงทนั ที 5. ภาวะที่หัวใจต้องท้างานเพ่ิมข้ึนจนสู้ไม่ไหว เช่น ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไข้สูง การมคี รรภ์ การประเมินสภาพ 1. การซักประวัติการเจ็บปว่ ย ซักถามเพ่ือค้นหาสาเหตุที่จะท้าให้เกิดปอดบวมน้ำสังเกตอาการอาการ แสดงและส่ิงทตี่ รวจพบทีบ่ ง่ ชีถ้ งึ ภาวะปอดบวมน้ำ 1.1 หายใจล้าบาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมเี สมหะเป็นฟองสีชมพู (pink frothy sputum) 1.5 ฟงั เสยี งปอดพบเสียงว้ีด 1.6 ผวิ หนงั เย็นชน้ื มีเหง่อื ออกมาก ซดี 1.7 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ และความดันโลหิตสูงโดยการท้างานของระบบประสาทชิมพาเท ตคิ 1.8 วติ กกังวล 2. ภาพรงั สีทรวงอก 2.1 แสดงลักษณะปอดบวมน้ำ เช่น เห็นหลอดเลือดดำในปอดชัดเจนในบริเวณปอดส่วนบนเป็นรูป คล้ายเขากวาง (antler’ sign) 2.2 อาจเหน็ เงาหัวใจขนาดใหญก่ ว่าเดิม

โรคอุบัตใิ หม่ (Co-vid 19) การป้องกัน : ล้างมือบ่อยๆ ใชก้ ระดาษทิชชเู ม่ือไอจาม เลยี่ งการสัมผัสใบหนา้ กกั ตวั อยา่ งนอ้ ย 14 วัน Air bone, Contact อาการเบื้องต้น ท่สี ังเกตได้จากการตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา่ หรือ \"COVID-19\" มีดังน้ี - มีไขส้ ูง > 37.5 องศาเซลเซียส - ไอแห้งๆ ไอแบบมเี สมหะ - เจบ็ คอ - ครน่ั เนื้อคร่ันตวั - หายใจเหนอ่ื ยหอบ หายใจลำบาก การอา่ น Arterial Blood gas (ABG) Acid Base ▪ pH 7.35 – 7.45 ▪ PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) ▪ PaCO2 35 – 45 mmHg ▪ HCO3 - 22 – 26 mmHg ▪ BE + 2.5 mEq/L ▪ O2Sat 95 – 99 % ภาวะ ค่า PO2 ปกติ 80 -100 Mild Hypoxemia < 80 Moderate Hypoxemia <60 Severe Hypoxemia <40 การแปลผล - ถา้ PH อยฝู่ ่งั กรด จะอ่านวา่ acidosis ถ้าPH อยู่กบั PaCO2 จะเป็น Respiratory

- ถา้ PH อยฝู่ ่ังเบส จะอา่ นวา่ alkalosis ถา้ PH อยูก่ บั HCO3 จะเปน็ Metabolic - ถ้า PH อยูใ่ น normal แลว้ CO2 หรือ HCO3 อยฝู่ ่งั กรดหรือเบสก็ไดจ้ ะแปลผลเป็น compensate - ถา้ PH ไมไ่ ด้อยใู่ น normal แล้ว CO2 หรอื HCO3 อยคู่ นละฝั่งจะแปลผลเปน็ Paritally compensate - ถ้า PH ไมไ่ ด้อยใู่ น normal แล้ว CO2 หรือ HCO3 อย่คู นฝั่งใดฝงั่ หนึง่ กบั PH แลว้ CO2 หรือ HCO3 อยใู่ น normal ตัวใดตัวหน่ึง จะแปลผลเปน็ uncompensated

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทใ่ี ช้เคร่อื งช่วยหายใจและผปู้ ่วยทห่ี ย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ คำศพั ทห์ รอื ความหมายของแตล่ ะพารามเิ ตอร์ (parameter) ท่ใี ช้ในการตง้ั คา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ 1. F หรอื rate หมายถงึ ค่าอัตราการหายใจควรต้ังอัตราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/ นาที 2. VT: tidal volume เป็นค่าปริมาตรอากาศที่ไหลเข้าหรือออกจากปอดผู้ป่วยหรือคา่ ปรมิ าตรการหายใจ เขา้ หรอื ออกใน 1 คร้ังของการหายใจปกติ มหี นว่ ยเปน็ มลิ ลิลิตรคา่ ปกตปิ ระมาณ 7-10 มิลลลิ ิตร/กิโลกรมั 3. Sensitivity หรอื trigger effort เป็นค่าความไวของเครื่องทตี่ ั้งไว้ เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ยออกแรงนอ้ ยทีส่ ดุ ในการ กระตนุ้ เคร่อื งชว่ ยหายใจ ตัง้ คา่ ประมาณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอร์เซ็นต์ออกซิเจนที่เปิดให้ผู้ป่วย ตั้งค่าประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 %แตถ่ ้าผูป้ ว่ ยมพี ยาธสิ ภาพรนุ แรงจะต้ังคา่ ออกซิเจน 1 หรือ 100 % เมื่ออาการดีข้นึ จึงค่อยๆ ปรับลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่าที่ท าให้ความดันในช่วงหายใจออกสุดท้ายมี แรงดันบวกค้างไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจปอ้ งกันปอดแฟบ ปกติจะตง้ั 3-5 เซนตเิ มตรน้ำ ถา้ ผปู้ ว่ ยปอดมีพยาธิสภาพรุนแรงแพทย์อาจปรบั ตัง้ ค่า PEEP มากกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) อัตราการไหลของอากาศเข้าสู่ปอดของผู้ป่วยสูงสุดในการหายใจแต่ละ ครง้ั มีหน่วยเป็นลิตร/นาที 7. I: E (inspiration: expiration) อัตราส่วนระหว่างเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าต่อเวลาที่ใช้ในการหายใจ ออก ในผใู้ หญต่ ้งั 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเครอื่ งventilator ใช้ตวั ย่อ VEเปน็ ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเข้า/ ออก ท้ังหมดใน 1 นาทมี ีคา่ เทา่ กบั tidal volume x อัตราการหายใจ หลักการตงั้ เครอ่ื งช่วยหายใจ 1. ชนดิ ชว่ ยหายใจ (full support mode) 1) การควบคมุ ดว้ ยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) - ค่าปรมิ าตร tidal volume : TV/ vT ค่าปกติ 7-10 ml/kg. เชน่ นน. 50 kg. ต้ัง 500 ml.

- V max ต้ังประมาณ 50 lit/ min - อัตราการหายใจ (rate) เช่น ก าหนด 16/min - FiO2 ปกติต้งั 0.4-0.6 หรือใหอ้ อกซิเจน 40-60% - PEEP ปกติ ตัง้ ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min 2) การควบคมุ ดว้ ยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode) - ค่าความดัน pressure control: PI เช่น PI 16 cmH2O - เวลาในการหายใจเข้า (Ti: time inspiration) เช่น Ti 0.90 วนิ าที - อัตราการหายใจ (rate) เชน่ ก าหนด rate 16/min - FiO2 ปกติ ตง้ั 0.4-0.6 ถา้ ผปู้ ่วยไม่มปี ญั หา hypoxia - PEEP ปกติ ตั้งไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min Mode pressure control จะไม่ set ค่า tidal volume ในการช่วยหายใจ 2. ชนิดหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ (weaning mode) 1) mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เครื่องช่วยหายใจตาม การตง้ั ค่า จึงมี Tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกับ inspiratory timeใน P-SIMV และ ต้องตง้ั ค่าFiO2, rate (อัตราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2) mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องช่วยเพิ่มแรงดันบวก เพื่อช่วยเพิ่มปริมาตร อากาศขณะผู้ป่วยหายใจเอง ซึ่งจะช่วยลดการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจ การตั้งค่า (setting) จึงไม่กำหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ อ้ งตงั้ FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 3) 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Spontaneous คือผู้ป่วยกำหนดการ หายใจเอง โดยเครื่องไมต่ ั้งค่า(setting) rate (อัตราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพ่ิมแรงดนั บวกต่อเน่ืองตลอดเวลา เพือ่ ให้มแี รงดนั บวกค้างในปอด ชว่ ยเพิ่มปริมาตรของปอดการตั้ง CPAP หน้าจอจะกำหนดใหต้ งั้ PEEP นนั่ เอง

การพยาบาลขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygensaturation) ควรตรวจวัดสญั ญาณชพี และบันทกึ ทกุ 1-2 ช่วั โมง หรอื ขึน้ กบั สภาพผูป้ ่วย 2. จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู 45- 60 องศาเพ่อื ใหป้ อดขยายตวั ดี 3. ดขู นาดทอ่ ช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตำแหนง่ ความลึกทเ่ี ท่าไหรแ่ ละลงบันทึกทุกวนั เพ่ือดูการผูกยึด ท่อชว่ ยหายใจด้วยลาสเตอรใ์ หแ้ น่นเพ่อื ไมใ่ ห้เลื่อนหลุด 4. ฟังเสียงปอด (Breath sound ) เพื่อประเมินว่ามีเสียงผิดปกติหรือไม่ เช่น wheezing , crepitation เพ่ือประเมินลักษณะการหายใจ และดวู า่ มภี าวะขาดออกซเิ จนหรือไมเ่ ชน่ รมิ ฝปี ากเขียว กระสับกระส่าย 5. ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไมก่ ้มหรือแหงนหน้า เพ่อื ดคู วามผิดปกติของปอด 6. ตรวจสอบความดันในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวัด cuff pressure ทุกเวรหรือ 8 ชม.ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHgเพอื่ ปอ้ งกันการบวมตบี แคบของกล่องเสียง (laryngeal edema) ถา้ น้อยกวา่ ปกติใหบ้ ีบลูกบบี ใส่ลมเข้าไปในบอลลูน ถา้ ค่ามากกว่า 30 cm H20 ให้บบี ลมออกและวดั ใหม่ จนได้ค่า ปกติแลว้ จงึ ถอดอุปกรณ์ออก 7. เคาะปอดและดูดเสมหะ 8. ทำความสะอาดช่องปาก ด้วยน้ำยา0.12 % Chlorhexidine ทกุ 8 ชมหรอื อย่างน้อยวันละ 2 คร้งั การพยาบาลขณะใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 1. ดแู ลสายท่อวงจรเครื่องชว่ ยหายใจไม่หักพับ หรอื หลดุ และหมัน่ เตมิ น้ำในหม้อน้ำเครื่องชว่ ยหายใจ ใหม้ คี วามชน้ื เสมอ 2. ดแู ลให้อาหารทางสายยาง (nasogastric tube) อยา่ งเพยี งพอ 3. ติดตามคา่ อลั บมู นิ คา่ ปกติ3.5-5 gm/dL. 4. ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ ับสารน้ าและอิเลคโตรไลต์ทางหลอดเลือดด า และติดตามคา่ CVP ปกติ 6-12 cmH2O 5. ติดตาม urineout put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./Kg/hr. และบันทึก Intake/output 6. ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดง เพอ่ื ดูคา่ ความผดิ ปกตขิ องกรด ดา่ งในรา่ งกาย

ภาวะแทรกซอ้ นจากการคาทอ่ ช่วยหายใจและใช้เครื่องชว่ ยหายใจ 1. ผลต่อระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด อาจทำให้ความดันเลือดต่ำเนื่องจากให้positive pressure สูง เช่น ต้งั คา่ PEEP สงู จึงทำให้เลอื ดไหลกลบั สหู่ ัวใจนอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหายใจ - อาจเกิดการบาดเจบ็ กลอ่ งเสียง หลอดลมบวม (laryngeal edema) - ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตั้งtidal volume มากเกินไป หรือ ตงั้ คา่ PEEP สูงกว่า 10 cmH2O - ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดขึ้นได้จากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ำหรือจากการดูด เสมหะในทอ่ ชว่ ยหายใจนาน - ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผู้ป่วยได้รับความเข้มข้นของออกซิเจน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรอื 100 % ตดิ ตอ่ นาน 24- 48 ชั่วโมง - ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรือด่าง (respiratory alkalosis) - ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) หลกั การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรือดีขนึ้ 2. กำลังสำรองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ว่ ยหายใจได้เองอยา่ งปลอดภัย การพยาบาลระยะกอ่ นหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ 1. ประเมนิ สภาพท่ัวไป ผปู้ ว่ ยควรจะรู้สกึ ตัว พยาธิสภาพผู้ป่วยดขี ้ึน 2. ผูป้ ว่ ยมีสัญญาณชีพคงที่ 3. PEEP ไมเ่ กิน 5-8 cmH2O , FiO2≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90%

4. ผู้ปว่ ยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) 6. ค่าอิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผู้ป่วยมีmetabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHgO2 saturation > 90% ในขณะท่ตี งั้ คา่ FiO2≤ 0.4 (40%)PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ีภาวะซดี Hematocrit > 30% 10. ไม่ใชย้ านอนหลับ (sedative) หรอื ยาคลายกลา้ มเนือ้ (muscle relaxant) 11. ประเมนิ cuff leak testผ่านหรอื มีเสยี งลมรั่วท่ีคอ(cuff leak test positive) แสดงวา่ กลอ่ งเสยี ง (larynx) ไมบ่ วม 12.ผู้ปว่ ยควรพกั ผอ่ นตดิ ตอ่ กันอยา่ งนอ้ ย 2-4ชม. หรือ6-8 ชม.ต่อวัน การพยาบาลระยะหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (wean) 1.พูดคยุ ให้กำลงั ใจ ให้ความมั่นใจ 2. จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สังเกตอาการเหง่ือแตก ซึม กระสับกระส่าย 5. วัดสญั ญาณชีพ ทุก 15 นาที – 1 ช.ม - monitor หรือวดั ความดนั โลหิต อย่ใู นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg - HR 50-120 คร้ัง/นาทีไม่มีภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ (no arrhythmia) - RR < 35 ครัง้ /นาที หายใจไม่เหน่อื ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% การพยาบาลระยะก่อนถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. ประเมนิ ระดบั ความร้สู กึ ตวั 2. ประเมินปรมิ าณเสมหะผูป้ ่วย ดดู เสมหะแต่ละครัง้ ต้องห่างกัน 2 ชม.

3. วัด cuff leak test มเี สียงลมร่ัว (cuff leak test positive) 4. ใหผ้ ปู้ ่วยงดน้ำงดอาหารเผือ่ ป้องการส าลัก 5. เตรยี มอปุ กรณ์ให้ O2 6. Check อุปกรณใ์ สท่ อ่ ช่วยหายใจให้มพี รอ้ มใช้ การพยาบาลระยะถอดท่อชว่ ยหายใจและดูแลหลงั ถอด 1. บอกให้ผปู้ ว่ ยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อย่างน้อย 3-5 คร้งั แลว้ บอก ให้ผู้ป่วยสดู หายใจเขา้ ลกึ พรอ้ มบบี ambu bag ค้างไวแ้ ละใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะทอ่ ช่วย หายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดท่อชว่ ยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจ ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer 4. จัดท่าศีรษะสูง 45-50 ซม. 5. Check Vital signs, O2saturation การพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ภี าวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตุ 1. บาดเจบ็ จากสาเหตุตา่ ง ๆ เชน่ - ถกู ยิง ถกู ท าร้ายร่างกาย (ถูกตี ถกู ชกต่อย ถกู ชา้ งเหยียบ) - ได้รบั อุบตั ิเหตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ - ไฟไหม้ (thermal burn) / กลนื หรอื สำลกั นำ้ กรดหรอื สารเคมี (chemical burn) 2. มีการอักเสบตดิ เชือ้ บรเิ วณทางเดนิ หายใจส่วนบน เชน่ กล่องเสยี งอักเสบ อวัยวะในชอ่ งปากอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มกี อ้ นเนือ้ งอก มะเร็ง เชน่ มะเร็งทค่ี อหอย มะเร็งกลอ่ งเสยี ง 4. สำลกั สง่ิ แปลกปลอม เช่น เศษอาหาร ฟันปลอม เมล็ดผลไม้ เหรยี ญ

5. Shock จากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหดื (asthma) โรคปอดอุดก้ันเรอื้ รัง (COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสยี งบวม (laryngeal edema) อาการและอาการแสดง หายใจมีเสียงดัง (noisy breathing: inspiratory Stridor) ฟังด้วยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา(decrease breath sound) เสียงเปลี่ยน (voice change) หายใจลำบาก (dyspnea) กลืนลำบาก (dysphagia) นอนราบไม่ได้ (nocturnal) รมิ ฝปี ากเขยี วคล้ำ (hypoxia) ออกซิเจนต่ำ (oxygen saturation< 90%) วธิ ีทำใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ จากการอุดตัน 1. จดั ทา่ นอนตะแคงหรือเกอื บคว่ำหน้า 2. ใช้มอื เปิดทางเดนิ หายใจ 3. ก าจัดส่งิ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใช้คมี หยิบออก 4. การบบี ลมเขา้ ปอด 5. ใส่อปุ กรณใ์ สท่ ่อทางเดนิ หายใจ 6. ป้องกันเสมหะอุดตัน 7. ทำหตั ถการนำส่งิ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ การกำจดั สิ่งแปลกปลอม (upper airway obstruction) 1. การอดุ กันแบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2. การอุดกันแบบสมบูรณ์ (complete obstruction) การรักษาพยาบาล 1. ซักประวัต/ิ ตรวจร่างกาย ฟงั breath sound 2. Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซเิ จนเปอรเ์ ซน็ ตส์ ูง ชนิดทีไ่ ม่มอี ากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เครื่องมือ หรือส่งผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเอาสิ่งแปลกปลอมออก (remove F.B)

อาการและอาการแสดงผูป้ ่วยทีม่ ีการอุดกัน้ สมบรู ณ์ (complete obstruction) เอามอื กุมคอ ไม่พดู ไมไ่ อ ไดย้ นิ เสยี งลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ นอ้ ย หรอื ไมไ่ ด้ยนิ เสียงลมหายใจริมฝีปาก เขียว หน้าเขยี ว และอาจลม้ ลง - ให้ทำ abdominal thrust - Abdominal thrust ท า 5 ครง้ั - Chest thrust - Back Blow ท า 5 ครงั้ ถา้ ทำแล้วไมด่ ีข้นึ ให้รีบทำการกดหน้าอกนวดหัวใจ (CPR) การเปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใช้อุปกรณ์ oropharyngeal airway : โดยการวัดท่ีบรเิ วณมุมปากถงึ ตง่ิ หูของ ผ้ปู ว่ ย การเปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway : โดยเลือกขนาด Nasopharyngeal airway วัดท่บี ริเวณมุมปากถงึ ติง่ หูของผ้ปู ว่ ย ส่ิงท่คี วรปฏบิ ตั มิ ีดงั น้ี 1. แจง้ ผปู้ ่วยทราบ 2. จัดทา่ ศรี ษะและใบหน้าในแนวตรง 3. หลอ่ ล่นื ด้วย K-y jelly 4. สอด nasopharyngeal airway เข้าทางจมกู ด้านใดดน้ หนงึ่ ระวัง bleeding การเตรียมอปุ กรณช์ ว่ ยหายใจดว้ ยหนา้ กาก (mask ventilation) : กรณผี ปู้ ว่ ยมภี าวะ Hypoxia อปุ กรณ์ - Oropharyngeal airway / nasal airway - Self inflating bag (ambu bag) - Mask No 3, 4 - อปุ กรณ์ให้ O2 - เคร่ือง Suction / สาย suction

ขนั้ ตอนการใส่ 1. จดั ทา่ ผปู้ ว่ ยโดยวางใบหน้าผู้ป่วยแนวตรง 2. จัดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดท า C and E technique 4. ตรวจดหู น้าอกวา่ มีการขยาย และขยับขนึ้ ลง แสดงว่ามีลมเขา้ ทรวงอก 5. ดูสผี วิ ปลายมอื ปลายเท้า วัด check vital signs และ ค่า O2saturation 6. หลังบีบ ambu bag ช่วยหายใจ ถา้ ผปู้ ่วยทอ้ งโป่งมากแสดงว่าบบี ลมเข้าท้อง ให้ใส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก การชว่ ยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) - กรณีผ้ปู ว่ ยมปี ัญหาร่างกายขาดออกซเิ จน หรือไมร่ สู้ กึ ตวั และหยุดหายใจ - กรณใี สท่ ่อชว่ ยหายใจยาก หรอื ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ - เลือกขนาด LMA ตามน้ำหนักผปู้ ่วย ขน้ั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพอื่ ใหอ้ อกซิเจนส ารองกบั ผู้ป่วยกอ่ นใส่LMA 2. ใช้มอื ขวาจับ LMA เหมือนจับปากกา และเอาดา้ นหลังของหนา้ กากใสป่ ากผุ้ปว่ ยให้ชนกบั เพดาน (againt hard palate) 3. เมอ่ื ใสเ่ สร็จแล้ว ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ(blow balloon) ขอ้ บง่ ชี้ - ผปู้ ่วยที่มที างเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กนั้ และหายใจเหนือ่ ย หายใจล าบาก /รา่ งกายขาดออกซเิ จน / หยดุ หายใจ - สาเหตุ เชน่ บาดเจ็บบรเิ วณใบหนา้ คอ อวัยวะทางเดนิ หายใจอักเสบ หอบหืดรุนแรงได้ยาขยาย หลอดลมแล้วอาการไม่ดีขี้น และรา่ งกายขาดออกซิเจน

การเตรยี มอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) - Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 - Laryngoscope/ blade - เช็คไฟให้สว่างดี - Ambu bag (self inflating bag) - Mask No. 3, 4 - Oral airway No. 4, 5 - Stylet - Syringe 10 CC., K-Y jelly - Suction, อปุ กรณ์ชดุ ให้ออกซิเจน - ดดั ใหเ้ ปน็ รปู ตวั J ข้ันตอนการใส่ 1. แจง้ ให้ผปู้ ว่ ยทราบ 2. เตรยี มอุปกรณใ์ หพ้ รอ้ ม ใชไ้ ซลงิ ค์ 10cc. ใส่ลมในกะเปาะเพ่อื ดูว่าไม่มลี มรว่ั จากน้ันหล่อลืน่ stylet และท่อชว่ ยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถูขน้ึ ลง 2-3 ครัง้ และดัดทอ่ ชว่ ยหายใจเป็นรปู ตวั J สว่ นปลายไม่โผลพ่ ้นปลาย E.T 3. ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation 4. Suction clear airway 5. เมื่อแพทย์ใส่ ET. เขา้ trachea แพทย์จะบอกให้ดึง stylet ออก 6. ใช้ syringe ใสล่ มต่อทีก่ ระเปาะ 5-6ml.ใชน้ ิ้วมือคลำบริเวณ cricoid ถา้ มลี มรั่วให้ใสล่ มทลี ะ 1 ml.จนกว่าจะไม่มีลมรว่ั 7. ใช้ ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดุการขยายของหน้าอกใหเ้ ทา่ กันท้ัง 2 ขา้ ง 8. ดูตำแหน่งความลึก กี่ซม. จากนั้นติดพลาสเตอร์ที่ท่อ ET. ถ้าผู้ป่วยดิ้นให้ใส่ oropharyngealairway เพ่ือ ปอ้ งกนั การกัดทอ่ ช่วยหายใจ

การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะวิกฤตและฉกุ เฉินของหลอดเลือดหัวใจ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจ โรคหลอดเลือดหวั ใจ(CORONARY ARTERY DISEASE: CAD) Acute Coronary Syndrome หมายถึง กลมุ่ อาการโรคหวั ใจขาดเลือดทีเ่ กดิ ขึ้นเฉียบพลัน สาเหตุจากหลอดเลือดแดงโคโรนารอี ดุ ตนั จากการแตกของคราบไขมัน (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลิ่มเลือดอุดตนั อาการทส่ี ำคัญ เจ็บเคน้ อก รนุ แรงเฉียบพลัน หรอื เจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกว่า 20 นาที แบ่ง Acute coronary syndrome 2 ชนิด 1. ST- elevation acute coronary syndrome - มีลกั ษณะ ST segment ยกขึน้ อย่างน้อย 2 leads - เกิด left bundle branch block (LBBB) ขึ้นมาใหม่ - ทำใหเ้ กดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome - ไมพ่ บ ST elevation มักพบลักษณะของคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/ หรอื T wave inversion - หากมอี าการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิดกล้ามเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลันชนิด non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave MI) -อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียงภาวะเจ็บเคน้ อกไม่คงท่ี (unstable angina; UA) สาเหตุของโรคหลอดเลอื ดหัวใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis

ปจั จยั เสยี่ ง - Genes, Age, Gender - Obesity, Diabetes, Cholesterol LDL, Hight BP, Triglycerides - Smokeing, Sloth, Stress พยาธิสรีรภาพ ความไมส่ มดุลของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหวั ใจกับความตอ้ งการเลือดมาเล้ยี งกล้ามเน้อื หวั ใจ อาการเจ็บหนา้ อก angina pectoris อาการเจ็บหน้าอกชนิดคงที่ (Stable angina) เกดิ จากปจั จัยเหนี่ยวนำทีส่ ามารถทำนาย เชน่ การออกกำลังกาย เกดิ อารมณร์ นุ แรง - จะดขี ้นึ ถ้าไดน้ อนพัก - เจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที - หลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกนิ กว่า 75% อาการเจ็บหน้าอกชนดิ ไม่คงท่ี (Unstable angina) - เจ็บนานมากกวา่ 20 นาท - อมยาใตล้ น้ิ 3 เม็ดแลว้ ไมด่ ีข้ึน - เกดิ จาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction)

Heart attack signs and symptoms ระดับความรุนแรงของการเปลยี่ นแปลงของกลา้ มเนื้อหัวใจบรเิ วณทขี่ าดเลือดมาเลี้ยง 1. กลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ดไปเลยี้ ง (Ischemia) - เซลลข์ าดออกซเิ จนขนาดน้อย ซ่งึ เป็นภาวะเริม่ แรกของกล้ามเนื้อหวั ใจตาย - คล่นื T ลกั ษณะหัวกลบั 2. กลา้ มเนื้อหวั ใจไดร้ บั การบากเจบ็ (Injury) - เซลล์กล้ามเน้อื ของหวั ใจ ขาดออกซเิ จนพอทำงานไดแ้ ต่ไม่สมบรู ณ์ - ST ยกข้นึ (ST segment elevation) หรอื ตำ่ ลง (ST segment depression) 3. กล้ามเน้อื หวั ใจตาย (Infarction) - กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดมาก - คลืน่ Q ทก่ี วา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าทu EKG changed in MI - ST-segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากับ 2.5 mm ในผู้ชายทีอ่ ายุ นอ้ ยกว่า 40 ปี และ มากกวา่ หรือเทา่ กับ 2 mm ในผูช้ ายอายมุ ากกว่า 40 ปี - มากกว่าหรอื เท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง - ST segment elevation มากกว่าหรือเทา่ กับ 1 mm ใน Lead อื่น ๆ

การวินิจฉัยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 1. การซกั ประวตั ิอย่างละเอียดรวมทั้งปจั จยั เสี่ยงตา่ ง ๆ 2. จากการตรวจรา่ งกาย - กลา้ มเน้อื หวั ใจตายมากกว่า 25% จะมีอาการของหวั ใจซีกซ้ายล้มเหลว น้ำทว่ มปอด หายใจลำบาก หายใจเหนือ่ ย เขียว เปน็ ต้น - กล้ามเนื้อหัวใจตายมากกว่า 40% จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกับภาวะช็อกจากหวั ใจ เหงื่อออก ตัว เยน็ เป็นลม 3. ตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) - กลา้ มเนอ้ื หวั ใจบาดเจ็บจะพบระยะห่างระหวา่ ง ST ยกสงู (ST Elevation) Coronary Arteries Correlation of ECG Changes and Areas of Damage Leads with ST segment Affected myocardial Occluded coronary elevation area artery V1-V2 Septal Proximal LAD V3-V4 Anterior LAD V5-V6 Apical Distal LAD, LCx, or RCA I, aVL Lateral LCx II, Avf,III Inferior RCA or LCx 4. ตรวจหาระดับเอนไซม์ของหวั ใจ (Cardiac enzyme)

5. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจขณะออกกำลังกาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทบึ แสง (Coronary angiography) การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดหัวใจ หลกั การรกั ษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ - ลดการทำงานของหวั ใจ>>Absolute bed rest - ลดปัจจัยเสยี่ งทีท่ ำใหเ้ กดิ อาการเจบ็ หนา้ อก - ลดการทำงานของหวั ใจ

1. การรกั ษาทางยาชนดิ ตา่ ง ๆ - ยากลุ่มไนเตรต (Nitrates) - ยาปิดก้ันเบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหัวใจขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนารี - Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA - Coronary atherectomy - Intracoronary stent - Eximer laser coronary angioplasty บทบาทพยาบาลในการดูแลผปู้ ่วยกลมุ่ ACS 1.ประเมนิ สภาพผ้ปู ่วยอย่างรวดเร็ว 2. ประสานงานตามทมี ผูด้ แู ลผ้ปู ว่ ยกลุ่มหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั 3. ให้ออกซิเจนเม่ือมภี าวะ hypoxemia 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทำพรอ้ มกบั การซักประวัติและแปลผลภายใน 10 นาที - รายงานแพทย์ในกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF - ตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ ด้านขวา (right side EKG) ทนั ที เพอื่ ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ - เจาะ lab สง่ ตรวจ cardiac marker, electrolyte 5. เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest - เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB mเกดิ ขนึ้ ใหม่ - เตรียมผู้ปว่ ยเพ่ือเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจัดหาเคร่ืองมือประเมนิ สภาพและดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยให้เพยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนนุ การดแู ลรกั ษา 9. ปรับปรงุ ระบบส่งต่อผปู้ ่วยใหร้ วดเรว็ และปลอดภัย

การดแู ลผู้ปว่ ยทไ่ี ดร้ ับยากลุ่ม Thrombolytic ในปัจจบุ นั มี 2 กลุม่ 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลมุ่ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) - ไมท่ ำให้ความดนั โลหติ ลดตำ่ ลงอนั เป็นผลข้างเคยี งของยา การดแู ลผู้ป่วยทไี่ ด้รับยาละลายลม่ิ เลอื ด 3 ระยะ ระยะก่อนใหย้ า - เปิดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตัดสนิ ใจรับการรกั ษา - ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด - ดแู ลให้ผูป้ ว่ ยและ/หรอื ญาติ เซน็ ยนิ ยอมในการให้ยา streptokinase - ติดตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding - เตรยี มอุปกรณโ์ ดยเตรียมอุปกรณช์ ว่ ยชวี ิตใหพ้ ร้อมใชง้ าน - ทบทวนคำส่งั ของแพทย์ เพ่ือให้แน่ใจว่าแผนการรักษาถูกต้อง - หลัก 6R - เตรยี มยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาด้วย 0.9 % normal saline 5 ml ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างใหย้ า - ดแู ลให้ผู้ป่วยไดร้ บั ยาละลายลมิ่ เลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ติ ผสม0.9%NSS 100 มิลลลิ ิตร หยดให้ทางหลอดเลอื ดดำใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผา่ นinfusion pump - ดแู ลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด อยูเ่ ปน็ เพอ่ื นผูป้ ่วยอยา่ งใกลช้ ดิ ตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพอื่ ลดความกลวั และความวติ กกังวล - เฝ้าตดิ ตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกล้ชิดระหวา่ งการให้ยาละลายล่ิมเลือด - v/s ทกุ 15 นาที - วัดและบนั ทกึ สญั ญาณชีพระดับความรูส้ ึกตัวทกุ 5 - 10 นาที - Monitor EKG - ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction

ระยะที่ 3 การพยาบาลหลังใหย้ า - ประเมนิ ระดับความร้สู กึ ตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชัว่ โมงแรก หลังจากน้ันประเมนิ ทกุ 1 ช่ัวโมง จนครบ 24 ชว่ั โมง - ประเมนิ สัญญาณชีพ ทกุ 15 นาทใี น 1 ช่วั โมงแรก ทุก 30 นาที ในชว่ั โมงทีส่ อง และทุก 1ชว่ั โมง จน สัญญาณชีพปกต - Monitoring EKG ไว้ตลอดเวลาจนครบ 72 ช่ัวโมง - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยากของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายทุก ระบบ - ติดตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที - ควรสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยเพอื่ ทำการขยายหลอดเลอื ดหวั ใจในสถานพยาบาลท่มี ี ความพร้อมโดยเร็วทีส่ ดุ ภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลังเริม่ ให้ยาละลายลมิ่ เลือด - ทำกจิ วัตรประจำวนั ดว้ ยความระมัดระวังและเบา ๆ งดการแปรงฟนั ในระยะแรก - ดแู ลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล - ตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทกุ 8 ชั่วโมง - ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนื่องตามแผนการรกั ษาประมาณ 8 วัน10 3. การผา่ ตดั - เป็นการผา่ ตัดทำทางเบยี่ งเพื่อใหเ้ ลือดเดนิ ทางออ้ มไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจสว่ นปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) - ทำให้หวั ใจหยุดเตน้ ดว้ ยนำ้ ยาคาร์ดโิ อพลีเจีย (Cardioplegia) - มีทัง้ ชนิดทีจ่ ำเปน็ ต้องใชห้ ัวใจเทยี ม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB หลักการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ - เพ่อื การฟน้ื ฟสู ภาพของผ้ปู ว่ ยกล้ามเนือ้ หัวใจตาย มี 4 ระยะคือ 1.ระยะเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพักฟื้นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพักฟ้นื ท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดำเนนิ ชวี ิต (long – term conditioning) : do work

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ คล่ืนไฟฟ้าหัวใจปกติ - Pacemaker cell อยทู่ ี่ SA node, AV node, Atrium, Ventricle (SA node มี primary pacemaker ผสู้ ั่งการใหญ่) - SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้า 60-100 /min ตรวจทแี่ นวต่อ superior vena cava กับ Atrium Rt. ทำหนา้ ที่ กำเนิดจังหวะเต้นของหัวใจ (Pacemaker cell) สามารถผลติ สญั ญาณไฟฟา้ ขึ้นเองอัตโนมตั ิ - AV node: 40-60 /min, Ventricle: < 40/min การบันทึกคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ EKG, ECG: บนั ทกึ ทผี่ วิ ของร่างกายจากการทำงานของกล้ามเน้อื หัวใจ (12 lead) ลักษณะคลนื่ : - กระดาษ  เลก็ /ใหญ่ 1 mm /5 mm - แกนตั้ง : ถ้าสงู คือ กลา้ มเนื้อหวั ใจหนามาก บีบตวั มาก - แกนนอน : เวลา ความเร็ว 25 mm/วนิ าที : 1 ช่องเลก็ = 0.4 วินาที / 5 ชอ่ งเลก็ = 0.04×5 = 0.2 วินาที - คำนวณอัตราการเตน้ ของหวั ใจ (1 นาที) โดยนับ QRS Complex ใน 30 ชอ่ งใหญ่ (30×0.2 = 6 วินาท)ี × 10 ในกรณี RR interval ไมส่ มำ่ เสมอ คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจประกอบด้วย P, QRS, T - P wave : เกิดเมื่อมีการบีบตัว depolarization ของ Atrium (Rt, Lt) ปกติ กวา้ ง < 2.5 mm หรอื 0.10 วนิ าที - PR interval : จากจดุ เร่ิมตน้ ของ P wave ไปส่จู ุดเร่ิมต้นของคลืน่ QRS ปกติ 0.12-0.20 วินาที PR interval: เปน็ การเดินทางของ SA node ถึง AV node > 0.20 s คอื ชอ่ งนำส่งสญั ญาณผดิ ปกติ < 0.12 s คอื มกี ารปิดกั้นทางเดินคลื่น Ex. Heart block - QRS Complex : เกดิ จากการบบี ตวั depolarization ของ Ventricle

ปกติ 0.06-0.10 วินาที / 3 mm ถ้ากวา้ งมาก คือ มกี ารปิดกั้นสญั ญาณที่ Bundle of his (Bundle Branch Block : BBB) - T wave : คล่ืนตามหลงั QRS Complex เกดิ จาก repolarization ของ Ventricle ปกติ สูง < 5.5 mm กว้าง < 0.16 s T waveสงู > 5.5 mm = Hyperkalemia T wave กลบั หัว =กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด - U wave : ตามหลัง T wave (มักจะไม่ค่อยพบ จะเหน็ ชดั = Potassium ต่ำ หรอื Ventricle ขยาย) - RR interval : เวลาระหว่าง ventricle cardiac cycle ตวั วดั (ventricle rate) 60-100 /min การแปลผลคลน่ื ไฟฟ้า 1. รปู รา่ งและตำแหนง่ (Location) ▪ รูปร่าง: ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ (30 ช่องใหญ่) ดูP, QRS, T มรี ูปรา่ งเหมือนเดมิ ตลอด ▪ ตำแหน่ง: คลนื่ ไฟฟ้าอยู่ในตำแหน่งทีถ่ ูกหรอื ไม่ - P wave นำหนา้ QRS complex ทกุ ตวั - T wave ตามหลัง QRS complex ทุกตวั 2. อตั ราการเตน้ ของหัวใจ ปกติ 60-100/min วธิ กี ารคดิ โดยนบั R-R interval คอื จำนวน N ชอ่ งใหญ่ = 300/������������������ ������ 3. ระยะเวลาการนำของสัญญาณไฟฟ้า (Interval) จาก SA node ส่งไปยงั Atrium และ Ventricle (บบี ตวั ) ชอ่ งว่างระหว่าง P-R interval 0.12-0.20 s (1 ช่องใหญ่) ความกว้าง QRS complex 0.06-0.10 s 4. จังหวะการเต้นของหัวใจ (Rhythmicity) การนบั Atrium และ Ventricle ว่าสมำ่ เสมอหรือไม่ (P-P interval) และวดั RR interval สมำ่ เสมอ ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ Cardiac arrhythmia , Cardiac dysrhythmia ภาวะหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ หมายถงึ การกำเนิดไฟฟ้า การนำไฟฟ้าผดิ ปกติ : Normal Sinus Rhythm

สาเหตุ 1. โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ( กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลือด ล้ิน Mitral พิการ Hypertension ) 2. ภาวะไมเ่ กยี่ วกบั หัวใจ ( คอกพอกเปน็ พิษ Electrolytes imbalance เลอื ดเป็นกรด/ด่าง ) 3. สาร, ยา ทมี่ ีผลต่อหวั ใจ (เครียด โมโห บุหรี่ คาเฟอนี ยาหอบหดื Digitalis ซมึ เศรา้ ) 1. แบ่งตามอัตราการเตน้ ของหวั ใจ Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia - Supraventricular - Supraventricular Atrial fibrillation Sinus node dysfunction Atrial flutter - AV node - Ventricular - Ventricular fibrillation Heart block - Ventricular Asystole 2. แบ่งตามพ้ืนท่ี Anatomical areas 1. SA node 1.1 เต้นช้า Sinus Bradyarrhythmia - SA node ปล่อยสัญญาณช้า <60/min - กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด - ยา ß-blocker, Digitalis ลักษณะทางคลนิ ิก : ไมม่ ีอาการ เป็นลม EKG: Atrium/ Ventricle 40-60/min

1.2 เต้นเร็ว Sinus Tachyarrhythmia - SA node ปลอ่ ยสญั ญาณเร็ว > 100/min - สารกระตนุ้ nicotin, pain, Hypo/Hypervolemia ลกั ษณะทางคลนิ ิก: ไม่มีอาการ ใจสน่ั หายใจลำบาก EKG: อัตรา 100-150/min จังหวะสมำ่ เสมอ 1.3 เตน้ ไมส่ ม่ำเสมอ Sinus arrhythmia - ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง - กระตนุ้ Vagal tone EKG: อัตรา 60-100/min จังหวะไมส่ มำ่ เสมอ 2. เตน้ ผดิ จังหวะจาก Atrium 2.1 Atrium เต้นก่อนจังหวะ (Premature Atrial Contraction: PAC) Atrium ทำหนา้ ที่แทน SA node บางครง้ั EKG: P wave ในชว่ ง PAC แตกต่างจาก P wave (SA node) / PR interval อาจปกติ/ไมเ่ หมือนเดมิ

2.2 Atrial flutter พบในโรคหัวใจรูมาติก (RHD), pulmonary embolism, หลงั ผา่ ตดั หัวใจ Atrium ทำหน้าทแ่ี ทน SA node กระตุน้ ให้ atrial บีบตัว 250-300/min ลักษณะทางคลินิก : QRS complex ปกติ 60-100/min ไมม่ อี าการ EKG: วดั PR interval ไม่ได้, P wave เหมือนฟนั เล่ือย, สัดสว่ นAtrium: Ventricle (2:1, 3:1, 4:1) จงั หวะไม่ สมำ่ เสมอ 2.3 Atrial fibrillation: AF Atrium ทำหนา้ ที่แทน SA node กระตุ้นให้ atrial บีบตัว 250-600/min ทำให้ AV node รับ สญั ญาณไม่สมำ่ เสมอ EKG: มองไมเ่ หน็ P wave, วัด PR interval ไม่ได้, QRS ปกติแต่ไม่สม่ำเสมอ 3. AV node 3.1 Junctional rhythm or Nodal rhythm จาก SA node ขาดเลอื ด, โรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Endocarditis AV node สง่ สญั ญาณแทน SA node ทำใหเ้ ป็นการสง่ สัญญาณ 2 ทาง EKG: ไมม่ ี P wave, PR interval สัน้ กวา่ ปกติ