Glasilo Zdravniške zbornice Slovenija 2012, številka 1

Medicina Uspešno uvajanje endoskopskega endonazalnega pristopa za operacije tumorjev lobanjske baze v UKC Maribor Janez Ravnik, Boštjan Lanišnik V UKC Maribor sva zgoraj navedena avtorja pričela s popolno- ma endoskopskim endonazalnim (oz. transnazalnim) pristo- pom do določenih tumorjev lobanjske baze. Ideja se je rodila iz potrebe po boljši vizualizaciji pri pristopih skozi nos do običajnih tumorjev hipofize. Leta 2010 sva pričela pri dostopu uporabljati izključno endoskop, mikroskopa kot optičnega pripomočka pa nisva več uporabljala. Najprej sva si izkušnje pridobivala pri operacijah zapiranja defektov lobanjske baze ter posledične likvoreje (in meningitisov) ter resekcij potrav- matskih encefalokel. Kasneje sva pristop razširila na tumorje nosu in obnosnih votlin, ki so segali do lobanjske baze, na de- kompresije vidnega živca, tumorje hipofize ter na koncu na ne- katere kompleksne tumorje lobanjske baze. Za rekonstrukcijo lobanjske baze sva pri večini bolnikov uporabila nazoseptalni reženj – gre za vaskulariziran rotacijski reženj, ki se izpreparira iz ene strani hrustančnega in nosnega pretina in je prekrvljen preko nazoseptalne arterije (veja posteriorne septalne arterije). Ta način rekonstrukcije se je izkazal za odličnega in boljšega v primerjavi s prejšnjimi načini rekonstrukcij, saj se je pogostost pooperativnih likvorej ter težav s celjenjem defektov lobanjske baze bistveno zmanjšala. Pred pričetkom bolj kompleksnih kirurških pristopov sva maja 2010 opravila tečaj endoskopske endonazalne kirurgije v Pitsburgu, ZDA. Gre za enega največjih svetovnih centrov za tovrstno kirurgijo, kjer sva se seznanila z njihovim načinom dela ter vzpostavila trajne vezi za kasnejše strokovno sodelovanje. Julija 2010 sva opravila prvo popolnoma endoskopsko endona- zalno operacijo tumorja baze sprednje lobanjske kotanje – šlo je za meningeom baze sprednje lobanjske kotanje pri 46-letnem bolniku. Bolnik je po operaciji odlično okreval, po operaciji ni prišlo do nevrološkega poslabšanja. Na sliki 1 je prikazano magnetnoresonančno slikanje pred in po operaciji tumorja. Sam pristop sedaj uporabljava rutinsko pri tumorjih lobanj- Slika 1. Magnetnoresonančno slikanje glave pred operacijo ske kotanje, kjer je le-ta mogoč in varen. Gre za t.i. razširjen meningeoma baze sprednje lobanjske kotanje (leve tri slike, endoskopski endonazalni pristop (angl. expanded endonasal prikaz v aksialni, koronarni in sagitalni ravnini). Desne tri approach – EEA). Pri dostopu ves čas sodelujeva oba kirurga slike prikazujejo stanje po operaciji, tumor je dobro odstran- (specialist ORL in nevrokirurg), pri čemer vsak opravi svoj del jen, na bazi se vidi vaskulariziran nazoseptalni reženj, ki je bil posega, ki ga najbolje obvlada. Gre za resnično timski kirurški uporabljen za rekonstrukcijo lobanjskega dna. pristop s stalnim sodelovanjem in komunikacijo med obema kirurgoma. Uporablja se dostop skozi obe nosnici ter štiriročna tehnika operiranja, pri čemer eden od kirurgov v eni roki drži Revija ISIS - Januar 2012 51

Medicina Slika 2. Prikaz v operacijski dvorani. Vidi se postavitev bolnika, obeh Slika 3. Predoperativni MR glave (slika levo zgoraj v kirurgov ter ostalega osebja, obeh monitorjev za endoskopijo ter moni- aksialni ravnini) prikazuje cisto pred ponsom, ki je na torja za nevronavigacijo. V ozadju se delno vidi tudi monitor, ki je med pooperativnem MR glave čez tri mesece (slika desno operacijo služil za komunikacijo z dvema kirurgoma iz Pitsburga, ki sta zgoraj) videti dobro odstranjena. Spodnji dve sliki spremljala operacijo. prikazujeta CT glave (v aksialni in sagitalni ravnini), napravljen dan po operaciji. Vidi se pnevmocefalus endoskop za vizualizacijo, v drugi roki pa običajno irigacijo operativnega po posegu, ki se je kasneje povsem resorbiral, vidi pa prostora, drug kirurg pa ima v rokah običajno aspirator ter inštrument za se tudi obsežnost odstranitve kosti lobanjske baze preparacijo (sveder za brušenje, različne disektorje ipd.). Nabor uporabl- (klivusa), ki je bila potrebna za izvedbo pristopa. jenih inštrumentov se spreminja glede na potrebe pristopa. Postavitev v operacijski dvorani prikazuje slika 2. Slika 4. Endoskopski pogled na možgansko deblo s prepontino cisto pred odstranitvijo (zgoraj) in po Prednost pristopa je bistveno boljša vizualizacija, pri čemer pa se še odstranitvi (spodaj), kjer je videti tudi izstopišče VI. vedno lahko uporablja mikrokirurško tehniko preparacije, ki je običajna v možganskega živca iz možganskega debla. nevrokirurgiji. Kirurga si pri pristopu stojita nasproti (eden za, drugi pred glavo) in gledata vsak v svoj zaslon, povezan z endoskopom. Na ta način je sodelovanje obeh kirurgov enostavnejše, kirurga pa imata vsak zase zadosti prostora za nemoteno izvedbo svojega dela. Med operacijo se ves čas rutin- sko uporablja CT in MR (ali pa fuzija obeh) vodena nevronavigacija, kjer se s pomočjo navigacijsko vodenega inštrumenta (običajno je to aspirator) ves čas lahko preverja anatomska trodimenzionalna lokacija z ozirom na slikovne preiskave. Tak način bistveno poveča varnost operacije. Do sedaj je bilo opravljenih 46 posegov (operacij likvor fistul, dekompre- sij vidnega živca, hipofiznih tumorjev, tumorjev nosu ter lobanjske baze). V večini primerov je prišlo do dobrega okrevanja po posegu brez umrl- jivosti v zgodnjem obdobju po operaciji. Kljub temu pa sva zabeležila tri resnejše zaplete, od tega dva s trajnimi posledicami. Pri eni bolnici je tako prišlo do pooperativne nazolikvoreje, zaradi česar je bilo potrebno revidi- rati nazoseptalni reženj ter začasno vstaviti zunanjo ledveno drenažo. Pri eni bolnici po operaciji tumorja v področju tuberkuluma sele je prišlo do hudega poslabšanja vida, pri eni bolnici po operaciji tumorja v področju čelnih režnjev pa je prišlo do večje znotrajmožganske krvavitve dva dni 52 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina po posegu ter posledično do izrazitega poslabšanja nevrološkega Pristop se je do sedaj izkazal za dovolj varnega, tako da bova z stanja. Zadnja bolnica je zaradi tega kasneje žal umrla. njim vsekakor nadaljevala. Meniva, da je pristop pri določenih patoloških spremembah v področju lobanjske baze boljši od Najzahtevnejša operacija do sedaj je bila vsekakor odstranitev »klasičnih« pristopov, saj omogoča hitrejše okrevanje bolnikov in cistične spremembe pred možganskim deblom. Ta je povzročala manj zapletov. Vsekakor so potrebne dodatne izboljšave pristopa, parezo šestega možganskega živca pri mlajši bolnici. Uporab- sčasoma pa se bo povečalo tudi število indikacij za tak pristop. ljen je bil endoskopski endonazalni pristop preko klivusa, cista pa je bila povsem odstranjena. Pri bolnici je po detamponadi Nazadnje bi želela omeniti tudi možnost telemedicine, ki je se- prišlo do dislokacije nazoseptalnega režnja, zaradi česar je bila daj dostopna tudi za opisane operacije. Avtorja uspešno sodelu- potrebna revizija in ponovna postavitev nazoseptalnega režnja. jeva s centrom za kirurgijo lobanjske baze v Pitsburgu. Zadnjo Bolnica je po drugi operaciji povsem okrevala, tudi pareza operacijo sva izvedla pod stalnim neposrednim nadzorom kirur- šestega možganskega živca, ki je bila indikacija za operacijo, se gov iz tega centra s pomočjo telemedicine. Sodelovanje na tak je povsem popravila. Predoperativno in pooperativno magnet- način bo prineslo hitre izboljšave v kirurški tehniki ter povečalo noresonančno slikanje ter takojšnji pooperativni CT glave so varnost opisanega pristopa. prikazani na sliki 3. Ustno zdravje in potreba po nacionalnem programu Marjan Premik, Gorazd Sajko V svetovni in domači strokovni literaturi, ki obravnava zdrav- okluzijo. Z upoštevanjem dejanskega stanja si zastavljamo realne stveno stanje zob in ustne votline in zobozdravstveno dejavnost, in merljive cilje oralnega zdravja, ki dovoljujejo ljudem uživati se vse pogosteje uporablja besedna zveza »oral health«, kar socialno in ekonomsko produktivno življenje. Prvi pogoj za to pa je, prevajamo kot oralno zdravje ali ustno zdravje. Ta pojmovna da se izmeri sedanja raven oralnega zdravja, določijo in izvedejo zveza v Slovenski medicinski slovar (1) kot strokovna entiteta zobozdravstvene aktivnosti in spremljajo spremembe oralnega še ni vključena. zdravja glede na zastavljene cilje« (3). V enem od zadnjih izdaj stomatoloških leksikonov (2) je oralno V tem smislu razumemo oralno zdravje kot raven zdravstve- zdravje opisano kot »stanje popolne normalnosti in funkcional- nega stanja zob in ustne votline pri prebivalcih določenega nih sposobnosti zob ter njihovih podpornih tkiv, pri čemer je območja. Raven oralnega zdravja prebivalstva se v različnih vključeno okolje celotne ustne votline z vsemi različnimi tkivi, obdobjih spreminja, ker je povezana z dejavniki vsakokratnega povezanimi z maksilofacialno regijo. Stanje popolnega zdravja okolja. Na osnovi domačih in tujih raziskav vemo, da dejavniki ustne votline in vseh delov žvečnega sistema daje optimalen socialnega in ekološkega okolja močno vplivajo na ustno zdrav- učinek pri fizioloških funkcijah, posebej še v pogledu funkcije je. V tem pogledu so pomembni zlasti dejavniki, ki so povezani žvečenja, fonacije in fizionomije. V tem smislu je treba ust- s prehrano in prehranjevalnimi navadami, s prakso in veščino no zdravje razumeti kot trajen proces prilagajanja vseh tkiv izvajanja ustne higiene, z dostopnostjo do zaščitnih snovi (npr. maksilofacialne regije na določene ekološke dejavnike, ki imajo fluoridov), z organizirano strokovno skrbjo za zobe in ustno vpliv na organizem, pri čemer je brezpogojno pomembna votlino in drugimi družbenoekonomskimi razmerami oziroma tudi subjektivna zavest o zdravju. Dejstvo je, da ustno zdravje značilnostmi prebivalstva (4, 5). Ne gre torej samo za klinične kot sestavni del splošnega zdravja pomeni temeljno socialno vidike bolezni, ki se kažejo v bolezenski sliki posameznikov vrednoto.« in prebivalstva, temveč tudi za dejavnike in determinante, ki določajo njihovo zdravje. Ustno zdravje smo v slovenski socialnomedicinski literaturi že v devetdesetih letih prejšnjega stoletja opredeljevali v kontekstu Svetovna zdravstvena organizacija pojmuje ustno zdravje kot celovite razsežnosti zdravja, to je v smislu telesne, duševne in del človekovega zdravja, ki je bistvenega pomena za splošno socialne blaginje. Tako smo v duhu deklaracije iz Alma-Ate in zdravje in blaginjo (6). Pri tem posebej poudarja, da morajo Resolucije SZO »Zdravje za vse do leta 2000« zapisali: »Oralno biti bistvenih aktivnosti za izboljšanje oralnega zdravja deležni zdravje ocenjujemo in razlagamo za vsako deželo posebej in vedno vsi prebivalci in da je prvi cilj javnozdravstvenih aktivnosti v luči njenih socioekonomskih značilnosti, zdravstvenega stanja in zmanjšanje oziroma odpravljanje razlik v zdravstvenem stanju bolezenske slike prebivalstva ter dosežene razvojne stopnje sistema med ljudmi (7). zdravstvenega varstva. V tem smislu si za cilj oralnega zdravja ne zastavljamo samo idealiziranih zobozdravstvenih teženj o 32 nekarioznih zobeh s popolno parodontalno oporo in idealno Revija ISIS - Januar 2012 53

Medicina Če torej želi sistem varovanja ustnega zdravja (zobozdrav- • kazalniki za opazovanje ustnega zdravja pri stvenega varstva) zasledovati cilje izboljšanja zdravja (raven in otrocih in mladostnikih (popolno in kontinuirano razporeditev), mora upoštevati vse vplive na zdravje. Takšen spremljanje ugotovitev pri določenih starostnih pristop je lepo viden na shemi, ki prikazuje odnose med posa- skupinah); meznimi dejavniki, ki vplivajo na ustno zdravje (prirejeno po 8). • kazalniki za opazovanje ustnega zdravja pri splošni Odnosi med dejavniki, ki vplivajo populaciji (vzorčno: odrasli, starejši – obdobne na ustno zdravje prevalenčne raziskave zdravstvenega stanja zob in ustne votline pri odraslih in starejših osebah); • kazalniki za opazovanje sistema in aktivnosti var- Soc.ekol. dejav. stva ustnega zdravja (obdobni rutinski in vzorčni podatki o zobozdravstveni dejavnosti ter civilnih in GDP, izobrazba, uor Ustno Človeški viri Modeli zob. drugih projektnih aktivnostih); zdravje varstva Zobozdravnik /prebivalci • kazalniki za opazovanje ustnega zdravja z vidika otroci, odrasli, • Nordijski kakovosti življenja (vzorčno, obdobno, v povezavi z starejši Uporaba • Beveridgov drugimi raziskavami, posredni in neposredni kazal- • Bismarckov niki zdravja). Obiski, dostop., stroški • Hibridni • Južno evropski Na ravni države bi bilo potrebno v okviru ustavnih in • Vzhod.evropski zakonskih norm za področje ustnega zdravja uresniče- vati predpise, zagotoviti financiranje, izpeljati organi- zacijske pogoje in nadzor, tako da bi bili cilji enakosti do zdravja in zdravstvenega varstva uresničljivi. V ta Shema kaže konceptualni okvir, ki odseva povezanost med namen moramo zagotoviti sistematično izvajanje promocijskih ustnim zdravjem ter uporabo zobozdravstvene dejavnosti, in preventivnih programov/ukrepov za ohranjanje zdravega človeškimi viri in družbenim okoljem, ki ga določajo družbe- zobovja in ustne votline pri vseh populacijskih skupinah. Od- noekonomskimi dejavniki, sistemi financiranja ter organizirana govornost za sprejem nacionalnega programa ustnega zdravja skrb za ustno zdravje. v največji meri leži v okviru Vlade RS oziroma Ministrstva za zdravje. Nacionalni sistem zobozdravstvenega varstva (nacionalni sistem ustnega zdravja) mora poleg izboljšanja ustnega zdravja S preventivnim delovanjem želimo doseči, da bi si vsi ljudje zagotavljati tudi ustrezno odzivnost (na legitimna pričakovanja redno čistili zobe in da bi bilo to čiščenje učinkovito v smislu ljudi), kot tudi socialno pravično financiranje iz javnih sredstev. odstranjevanja zobnih oblog – plaka (s tem bi odpravili glavni dejavnik za nastanek kariesa in bolezni obzobnih tkiv). Poleg Če torej želimo pripraviti nacionalni plan ustnega zdravja kot rednega čiščenja so za oralno zdravje zelo pomembne prehranje- funkcijo javnega zdravja, potem moramo problem zastaviti iz valne navade prebivalstva, koriščenje zobozdravstvenih storitev v najmanj naslednjih štirih zornih kotov (9): preventivne namene in zagotovitev vitaminov in mineralov (flu- • z vidika odnosa prebivalstva (znanja, stališča, prakse, ve- oridi). Pri opredeljevanju širših ciljev oralnega zdravja se moramo denja) do lastnega ustnega zdravja ter njihovega odnosa do nujno zavedati, da ni pomembno le, da pridemo do smiselnih in zobozdravstvenega varstva; izvedljivih ukrepov le na ravni posameznika, pač pa tudi na višjih • z vidika dinamike epidemioloških sprememb ustnega zdravja ravneh za biološke in družbenoekonomske skupine prebivalcev, v prebivalstva (po bioloških, socialnih in drugih značilnostih v nekaterih primerih pa na ravni celotnega prebivalstva (promocija času in prostoru); zdravja, integrirana preventiva nenalezljivih bolezni, regulativa, organizacija in financiranje javne zobozdravstvene dejavnosti • z vidika stanja, motivacije, organiziranosti in ponudbe zobo- ipd.). Zadovoljive uspehe bomo lahko dosegli le s sodelovanjem zdravstvene dejavnosti; več sektorjev na vseh omenjenih ravneh. Pri tem so pristopi tako • z vidika socialnih, kulturnih, ekonomskih, ekoloških in do posameznikov kot tudi do različnih skupin ljudi glede na drugih razmer. njihove biološke (spol, starost) in socialne značilnosti (izobrazba, Pogoj za učinkovito ukrepanje je, da imamo za vsak našteti delo, dohodki, bivalno okolje ipd.) zelo raznoliki in so načeloma vidik ustnega zdravja ustrezen nabor kazalnikov, ki omogočajo usmerjeni v naslednje strategije (12): merljivo ocenjevanje vzročnih dejavnikov, kakovosti ukrepov in • zmanjšati breme ustnih bolezni in nesposobnosti, še posebej doseženih rezultatov, povezanih z ustnim zdravjem prebivalstva. v revnih in prikrajšanih populacijskih skupinah; V pogledu nabora podatkov nam organizirana evropska zobo- zdravstvena stroka (ERO-FDI, OECD) priporoča štiri sklope kazalnikov (10, 11): 54 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina • promovirati zdrav življenjski slog in omejevanje dejavnikov 3. Premik M. Zdravstveno stanje zob in ustne votline pri šoloobveznih tveganja, ki izhajajo iz ekoloških, ekonomskih in vedenjskih otrocih v SR Sloveniji. (doktorska disertacija). Medicinska fakulteta vzrokov; univerze v Ljubljani, Ljubljana 1988: 4. • razvijati sistem ustnega zdravja, ki enakomerno izboljšuje 4. Zaletel - Kragelj L, Fras Z, Maučec - Zakotnik J. Tvegana vedenja, rezultate ustnega zdravja, odgovarja na potrebe in legitimna povezana z zdravjem in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih prebi- pričakovanja ljudi ter je finančno pravičen; valcih Slovenije. Rezultati raziskave Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije (z zdravjem povezan vedenj- • umeščati politiko ustnega zdravja v nacionalne in območne ski slog) III. Zdravstvena stanja. Ljubljana: CINDI, 2004. programe zdravja in promovirati ustno zdravje kot učinkovi- to razsežnost razvojne politike v družbi. 5. Premik M. Oralno zdravje in zobozdravstveno varstvo v Sloveniji, v: Zdravje v Sloveniji 2003, Inštitut za varovanje zdravja RS, Ljubljana Stomatološka sekcija SZD kot avtonomna, prostovoljna stro- 2005: 78–91. kovna organizacija si je v okviru opisanega koncepta zastavila svoje cilje in izgrajuje strategijo, kako izboljšati ustno zdravje 6. Petersen PE. The World Oral Health Report – continuous impro- celotne slovenske populacije. Pri postopnem uresničevanju vement of oral health in the 21st century. Comm Dent Oral Epidemiol te naloge potrebuje aktivne člane sekcije in ozaveščene ter 2003; 31(Suppl.1): 3–24.). soodgovorne partnerje za ustno zdravje, kot so: MZ, ZZZS, IVZ, Stomatološka klinika, odbor za zobozdravstvo pri ZZS in 7. Blas E, Kurup AS. Equity, social determinants and public health odbora za zobozdravstvo pri ZZOS. V to strategijo sodi tudi programmes. WHO Geneva: 2010. obveščanje strokovne in širše javnosti glede priprave in uresni- čevanja strategije. 8. Jaime Pinilla J, González B. Exploring changes in dental workforce, dental care utilisation and dental caries levels in Europe, 1990–2004. Literatura: International Dental Journal FDI 69; 2: 2009. 1. Slovenski medicinski slovar. Ur. Miroslav Kališnik. Medicinska fakul- 9. Premik M. State of the Art of Dental Public Health in Slovenia. teta Univerze v Ljubljani, Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša, Stomatologie 5; 2007: 139. Zdravniška zbornica Slovenije. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2002. 10. EGOHID. Health Surveillence in Europe. Lyon University I Press. 2. Stomatološki leksikon. Ur. Dejan Marković. Stomatološki fakultet Lyon; 2008. Univerziteta u Beogradu. Beograd, 2009. 11. Annamari Nihtilä (Ed.): A Nordic Project of Quality Indicators for Oral Health Car Authors and National Institute for Health and Welfare. Helsinki, Finland 2010. 12. Petersen PE. Improvement of global oral health – the leadership role of the World Health Organization. Comunty detal health (2010) 27, 194–199. Psihoterapija in učenje s pomočjo konjev Breda Sobočan Psihoterapija (EAP) in učenje (EAL) s pomočjo konjev sta me- EAGALA (Equine Assisted Growth and Learning Asso- todi, ki temeljita na izkušnji s konji, ki posamezniku omogoča ciation) je mednarodna, neprofitna zveza strokovnjakov, ki se zrcaljenje trenutka in ponuja metafore za življenje. Pomagata k ukvarjajo z učenjem (EAL) in psihoterapijo s pomočjo konjev uvidu težav in iskanju ustreznejših rešitev, ki pomenijo dol- (EAP). Ustanovljena je bila 1999. leta, potem ko sta Lynn gotrajno spremembo za klienta. Učinkoviti sta za posameznike, Thomas in Greg Kersten vodila prvo formalizirano izobraže- družine in skupine vseh starosti. Ponujata možnost, da se mimo vanje za strokovnjake, kjer sta posredovala svoje izkušnje, znanje besed dotaknemo bistva. Vodita k boljši komunikaciji, bolj in prakso. Njeno poslanstvo je izboljševanje mentalnega zdravja zdravim medosebnim odnosom in trdnejšim partnerstvom v posameznikov, družin ali skupin. Sedež ima v Utahu (ZDA). življenju. Klientu učinkovito pomagata pri razvijanju osredoto- Registriranih je približno 3.500 terapevtov z licenco v 38 drža- čenja, raziskujeta prepričanja in uvajata spremembe; ne glede na vah po vsem svetu. Postavlja kriterije za odličnost v osebnostni to, ali jo uporabljamo v terapevtski (za čustvene motnje, travme, rasti in psihoterapiji s pomočjo konjev. Izvaja redno izobraže- vedenjske motnje, težave v odnosih, odvisnosti…) ali v učni (sa- vanje, treninge za strokovnjake, ki uporabljajo njihov model, mozaupanje, reševanje problemov, »team building«, vodenje…) postavlja standarde za delo in jim nudi podporo. situaciji. Potekata izključno na tleh. Klientu ni potrebno nobeno predhodno izkustvo s konji. Zahtevata usposobljen strokovni Psihoterapija s pomočjo konjev (EAP – Equine Assisted tim, ki ga sestavljata strokovnjak za konje in strokovnjak za lju- Psychotherapy) je izkustvena psihoterapevtska metoda, ki di, ki delata po strokovnih ter etičnih merilih in v sodelovanju s omogoča pomembne uvide. Zaradi intenzitete in učinkovitosti konji v čim večjo klientovo korist. jo razvrščajo med kratkotrajne terapije. Revija ISIS - Januar 2012 55

Medicina Učenje s pomočjo konjev (EAL – Equine Assisted Learning) prihodnja izkustva in prinaša posamezniku trajno spremembo. je izkustvena metoda, ki s pomočjo konjev omogoča ljudem Strokovnjaki v EAGALI globoko verjamemo, da vsak človek na čustveno rast, samospoznavanje in učenje. določen izziv najde svojo lastno, sebi najustreznejšo rešitev. Izvajata jo na svojem področju že izoblikovana strokovnjak z Zakaj ravno konji? licenco iz psihoterapevtske dejavnosti in strokovnjak za konje. Svoja znanja združita v enakovreden tim, ki se mu pridruži Strokovnjaki za konje nam povedo, da imajo konji močan vpliv eden ali več konjev, ki je v odnosu z ljudmi netravmatiziran. na ljudi. Že ukvarjanje z njimi v športnem smislu in skrb za S pomočjo konjev poskušata pri klientih ali pacientih doseči njih vpliva na ljudi. Za uspešen odnos s konji je potrebna etika, zaželene spremembe. Psihoterapija s pomočjo konjev ni hipote- odgovornost, samozavest, komunikativnost. rapija, niti konjarstvo. Fokus je usmerjen v klienta, takega, kot je v vsakdanjem življenju. Konji so velike in močne živali. Velikost in moč konjev mno- gim ljudem vzbudi prirojen strah. Kot taki ponujajo priložnost Lynn Thomas je opredelila filozofijo spremembe v dve preprosti za mnoge, da premagajo strah in zgradijo samozaupanje. Iz- dejstvi: 1. Ljudje se spremenimo šele, ko nam je neudobno. 2. peljana naloga s konji kljub strahu ustvarja samozaupanje in je Ljudje (psihološko) rastemo, ko smo k temu izzvani. trajna metafora za spopadanje z drugimi strašljivimi in težkimi situacijami v življenju. Delo s konji pospeši proces spremembe v smeri, ki klienta postavi pred ti dve dejstvi, na igriv, neogrožajoč način. Konji so socialne živali. Radi so s svojimi vrstniki. V svoji čredi imajo jasno definirano vlogo. Dobro poznajo pomen meja, hie- Cilj EAP je izzvati prepričanja, vrednote in zaznave o sebi rarhije, moči in podreditve, povezanosti in avtonomije… Imajo in svetu, jih postaviti v samoogledovanje, prevpraševanje in različne osebnosti, vedenje, razpoloženja … Včasih so uporni raziskovanje. Uporablja bolj ali manj preproste aktivnosti s ali izzivalni, radi se zabavajo, hitro jim postane dolgčas. Ljudje konji. Te vsebujejo številne pomembne metafore in analogije jim vzbudijo zanimanje, pripravljeni so na interakcijo z njimi, iz klientovega življenja, uporabne v terapevtske (EAP) ali zgolj dokler… Tako odpirajo vsemogoče metafore. samospoznavne namene (EAL). Skrbno izbrana izkušnja je podprta z refleksijo, analizo in sintezo. Naloga s konji postavi Konji zahtevajo aktivnost. Pa naj bo pri skrbi za njih ali v klienta v okvir njegovih lastnih doživljanj, ravnanj, izkušenj, terapevtsko-samospoznavni situaciji. To je pomemben izziv v razumevanj in rešitev. V izkušnjo je vključen fizično, čustveno, našem času, ki je usmerjen v hitro doseganje ugodja in lahkoten intelektualno, socialno in duhovno. Doživi uspeh in neuspeh, življenjski stil kot normo. Konji so igriva bitja. Od klientov negotovost in pogum, vznemirjenje, veselje, bližino, poveza- terjajo, da se resno mentalno in telesno aktivirajo, če želijo nost, strah in še marsikaj …, ker natančnega izhoda izkušnje doseči uspeh v zadani nalogi. Kreativno razmišljanje, reševanje ne moremo povsem predvidevati. Učenje iz napak in uspehov, problemov, delo, vodenje, prevzemanje odgovornosti, delo v iz naravnih posledic akcije in reakcije, je bistvo pristopa. Če timu in odnosi s sodelavci, zaupanje, stališča, samozaupanje, se neke akcije izkažejo v dani situaciji kot nedelujoče, vsak od komunikacija in neverbalna sporočila so del izjemnih metafor, klientov, par, družina ali skupina išče svoje lastne odgovore. Pri ki se prenesejo v posameznikovo vsakdanje življenje. tem se mobilizirajo pomembne medosebne in notranje osebne vsebine. Ob analizi in sintezi srečanja postanejo pomemben vir Konji imajo izreden samoohranitveni nagon. Konji se v odnosu novih spoznanj o sebi. To globalno in močno osebno izku- s človekom – vodjo umikajo od predmetov ali nalog, ki sprožajo šanje situacije je avtentičnost te metode, ki gotovo vpliva na samoohranitveno občutljivost. To (še) ni stresni odgovor v smislu »boj ali beg«! To vedenje nastopi, še preden je konj v resničnem stresu. Konj z odmikanjem poskrbi za svojo varnost, še preden se izpostavi resnični nevarnosti. Konju kot čredni živali je sicer skupnost nad posameznikom. Zato njegov samoohranitveni nagon skrbi tudi za skupno dobro celotne črede. Na eni strani se zaveda, da je čreda pomembna, vendar do neke mere zaradi lastnega preživetja mora ostati neodvisen. Vodenje konja skozi zadano nalogo od vsakega človeka – klienta ali strokovnjaka zahteva »poslušanje«, kaj sporoča konj, in ustrezno, jasno sporo- čanje hotenj in zahtev, da dobimo od njega želen odziv. Ko konj reče »ne« naši zahtevi, uporabi svoj samoohranitveni nagon, ne trmoglavost ali moč ali ... Pomeni, da nima dovolj zaupanja v nas, da bi nam sledil, ali pa smo preveč nejasni v svojih pričakovanjih, da bi razumel, kaj od njega želimo. Delo s konji od nas zahteva razvoj veščin opazovanja in interpretiranja njegovih odzivov. Obenem pa jasno in nedvoumno formulacijo povratnega sporo- čila, ki ga imamo zanj. To pa je že bistvo komunikacije, povezave 56 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina in gradnje katerega koli odnosa. Tako je v bistvu tovrstnega dela s Strokovnjak za mentalno zdravje predstavi koterapevtu tera- konji pravzaprav njihova pomoč ljudem, da postanejo uspešnejši, pevtski načrt. Med srečanjem je osredotočen na ljudi, njihovo bolj samozavestni »vodje« svojega življenja. To pa je lastnost, ki jo vedenje, vzorce, ki se pojavljajo, na spremembe, ki nastopijo, rabimo v mnogih medosebnih odnosih, kjer naša vloga zahteva izjemne situacije, razlike v interakciji. Skrbi za (predvsem prevzemanje odgovornosti in sočutje do soljudi, ne zgolj moč in čustveno) varnost vseh udeležencev srečanja, ljudi in konjev. prevladovanje. Usmerjen je na terapevtske intervence. Poudarjeno pa je, da EAP ni govorna terapija! Uporabi se izkušnja s konji za kas- Kaj je naloga konjev v EAP-srečanju? nejšo širšo analizo v ambulanti. Strokovni tim omogoči konjem, da so v srečanju pristni in V EAL pa strokovnjak za ljudi uporablja svoje znanje za naravni. Zaradi vloge plena v naravi so izjemno senzibilni na zbiranje podatkov, analizo odnosov in načrtovanje ciljev za neverbalno komunikacijo in se hipno odzivajo na sporočila, posameznika ali določeno skupino ljudi. Njegovo delovanje je v ki jim jih pošilja klient. Ti odzivi služijo klientu in timu kot smislu pospeševalca procesov spoznavanja in učenja. informacija o obstoječih vzorcih in služijo kot motiv za iskanje novih oblik interakcij. Osnovno vprašanje za klienta je: »Kako Strokovnjak za konje začrta aktivnosti s konji, ki omogočijo naj se spremenim, da bo konjev odziv drugačen, zaželen?« razvoj v smeri terapevtskega ali v procesu učenja izbranega cilja. Poišče cilju primerne konje in skrbi za (predvsem fizično) var- Naloga konjev v EAP je torej, da vnesejo v klientovo življenje nost vseh udeležencev v srečanju, ljudi in konjev. Njegov pogled spremembo. Odnos med konjem in klientom je tisti, ki vsebuje je osredotočen na konje, opazuje njihove odzive in prevaja spoznanje in učenje o sebi. Tim strokovnjakov je samo pospe- njihovo vedenje strokovnjaku za mentalno zdravje. ševalec procesa in skrbi za varno priložnost za izkušnjo in za ozaveščanje lekcije, ki se je odvila. Tim doseže višjo stopnjo razumevanja situacije skozi sočasno sledenje, integracijo in predelovanje dogajanja med klientom in Delo na tleh konji, pa tudi s pozornostjo na lastni odziv (kontratransfer). V EAP teče delo brez izjeme na tleh. Načrtovane aktivnosti Na rešitev orientiran model ne vsebujejo nobene naloge, kjer bi bil klient na konju. S tem prispevamo k varnosti. Obenem pa se je skozi razvoj modela Filozofija, da sta neugodje ter problem motiva za spremembo izkazalo, da je tako delo veliko bolj psihoterapevtsko. Konju in iskanje drugačnih rešitev, je v temelju tega pristopa. Nalo- omogoča, da ostaja spontan, lahko teče, se umakne, približa, ge s konji – kakršni so kot svobodna bitja – se (lahko) hitro ignorira, brcne, se hrani, se ukvarja z drugimi konji... Delo pokažejo kot izziv našim vsakodnevnim načinom delovanja. na hrbtu namreč zahteva nadzor nad konjem zaradi varnosti, Ne glede na to, da je v ospredju problem v odnosu s konji ali z kar pa odvzame konju naravnost. Ravno ta odkrit odziv konja ljudmi, nalogami, okolji, stvarmi, koncepti ali prepričanji…, ima prinese pravo terapevtsko moč. Šele tako se lahko v celoti od- vsak posameznik vgrajene prave rešitve zase. Samo prepoznati razi vsa moč procesa v odnosih med ljudmi in konji. Delo s tal mora prepreke, ki mu onemogočajo ustreznejše rešitve. Delo s zahteva od človeka sposobnost za kontrolo brez prisile. konji tako poustvari situacije v »pravem« življenju. V varnem, zaupnem okolju imajo ljudje priložnost, da izborijo bitke s Timski pristop preprekami. Ko najdejo rešitev za problem s konji, imajo ključ do globalnejše spremembe. je posebna zahteva tega modela. V timu so v enkratno celoto povezani konji, strokovnjak za konje in strokovnjak za mental- Cilj aktivnosti v EAT ni rešitev zastavljene naloge. Bistvo je v no zdravje. samem iskanju rešitve, v procesu. V procesu namreč teče zaželen Revija ISIS - Januar 2012 57

Medicina postopek učenja. Zaupamo procesu med klientom in konjem. Ve- udeležence v srečanju. Varnost je trajnostni proces v poteku čina klientov, vključenih v ta model po vsem svetu, ni bila nikoli v celotnega srečanja. V srečanju EAP ali EAL je velika prilož- stiku s konji. To jim daje celo veliko prednost. Zaradi »neokuže- nost za učenje o varnosti v življenju. Izkušnje so pokazale, da nosti« s klasičnim konjarstvom (kaj je prav in kaj narobe, kako je se rizične situacije pogosteje pokažejo v »team bildingih« kot v po pravilih in kako ni…) imajo lahko večjo kreativnost v reševan- terapevtskih srečanjih. Najpogosteje so menedžerji in vodje tista ju nalog. Strokovnjaki za konje poročajo o izjemnih rešitvah, ki so skupina, ki se najpogosteje in najbolj grobo izpostavlja tvegan- jih odkrili ljudje, nevešči ravnanja s konji. Znanje o konjih seveda jem. ni namen niti cilj EAP oziroma EAL. Konj ima ravno zaradi dela na tleh in »nevezanosti« možnost, Srečanje je oblikovano in usmerjano z opazovanjem dogajan- da se iz neugodne situacije umakne. Klient prevzema svoj ja in postavljanjem refleksivnih vprašanj. Vprašanja, ki jih aktivni, odgovorni delež v tem procesu. Varnost med konjem in kreativno postavljata oba strokovnjaka, so vir in umetnost tega klientom se (kot sicer v življenju!) implicira skozi odnos, skozi pristopa. opazovanje sebe, svojega mesta v odnosu do konja, opazovanja konjev, preverjanju zaznav… Opazovanje zunanjega sveta in Upoštevanje etike sebe pa je na koncu za vse nas najučinkovitejša veščina glede vzpostavljanja varnosti v življenju. Tim ohranja realističen Etika je ena od temeljnih predpostavk EAGALE. Vsi člani pogled na situacijo v srečanju, kritične situacije rešuje na čim terapevtske trojice (oba strokovnjaka in konji) morajo delovati manj direktiven, čim bolj naraven način. Strokovna podlaga profesionalno in v dobro klientov. specialista za konje (to ni le ljubitelj konj, ampak strokovnjak, ki dosega zahtevne standarde) in njegovo poznavanje vključenih Konj ima status člana terapevtskega tima in mu izkažemo živali, dinamike med njimi in razvijajoče situacije je osnovna spoštovanje s tem, da je svoboden vseh vezi in pričakovanj, ki etično-varnostna zahteva za delo po kriterijih EAGALA. jih je deležen v konjarstvu. Preprosto je lahko to, kar je. S tem, da se odziva na svoj pristen način, prispeva svoj temeljni delež v Komu sta namenjena psiho- terapiji in učenju. terapija in učenje s konji? Specialist za konje in specialist za mentalno zdravje imata Klinično delo: Predvsem je poudarek srečanja v EAP pribli- strokovno ozadje in treninge, ki morajo biti priznani v državi, žanje človekovemu psihološkemu, socialnemu in tudi duhov- v kateri delujeta. Zavezana sta vsem etičnim normam svojega nemu svetu skozi neverbalen, izkustveni način. Terapevt se za izvornega strokovnega statusa. potrebe srečanja »odtrenira«, torej odpove besedi kot osnovne- mu orodju spremembe. Izkušnja je tista, ki doseže nepredstav- Pomembna je zaupnost v zvezi z informacijami in dogajanjem ljive dimenzije. Besede se uporabijo kasneje v procesu analize, v terapiji. integracije in aplikacije v širši življenjski okvir. Tako je to metoda, ki je lahko uspešna pri ljudeh, kjer se želimo (ali smo Varnost siljeni) izogniti verbalnemu načinu dela. Varnost je osnovna skrb tega programa in prakse. Jasno je, Uporabljamo jo za posameznika, par, družino, skupino. da situacija, v kateri so tudi konji, prinaša določeno tveganje. Dokazano pa je največ poškodb s konji pri športnem udejstvo- Družine lahko dosežejo veliko uvidov na različnih nivojih vanju, kjer je konj na nek način »ukleščen« v človekove pripo- njihovih medosebnih povezav. Nalogo oblikujemo tako, da se močke in njegova pričakovanja. Na ta način je bolj ali manj prvenstveno dotakne tem, ki jih podpira terapevtski načrt. Od- siljen v nenaravno vlogo, ki mu je bolj ali manj udobna. Konji lična je za težave, vezane na strukturo (meje, hierarhija, vloge), so po naravi nenapadalna bitja in se v situaciji realne ali za njih komunikacijo, sodelovanje, moč, avtoriteto, prehode... Naloge subjektivne nevarnosti umaknejo, česar v športni situaciji včasih lahko naslovijo tudi vprašanja prepričanj, vrednot, odnosa do ne morejo izvesti povsem varno za jahača ali vozača. pravil, samozaupanja. Mnogo dogajanj se odvija istočasno, trenutek in dinamika omogoča izbiro fokusa. »Varnost« je celo v SSKJ opredeljena kot »stanje varnega«, brez posebne razčlembe te definicije. Kot da je objektivna, merljiva Par v delu s konji izkuša številne teme in probleme iz vsakodne- stvarnost… V negotovem in subjektivnem svetu pa je težko vnega življenja. Moč, sodelovanje, spoštovanje, upoštevanje, definirati neko situacijo kot absolutno varno za vse posamezni- posluh, komunikacija, soodvisnost, tekmovalnost, zabava, kreativ- ke. Oznaka, kdaj je situacija za koga varna, je v resnici globoko nost, vztrajnost, gradnja odnosov, popuščanje, aktivnost… subjektivna. Varnost je (po ameriškem slovarju) odsotnost nevarnosti, tveganja in poškodbe. Izjemna zahteva za negotovo Uporaba konjev se je pokazala zelo učinkovita pri delu z in krhko človekovo življenje… Subjektivni občutek varnosti mladimi. Delo s konji se na nevsiljiv način približa njihovemu zajema posameznikove izkušnje, znanje, opazovanje, prepričan- doživljanju. Ponuja jim možnost podoživljanja situacije na igriv ja, ravnanja, percepcije in čustvovanja… način, brez pritiska racionalnega in verbalnega. Doživetemu v naknadni predelavi po izkustvenem delu lažje najdejo imena Večina ob srečevanju z EAP pomisli na telesno varnost. Pomembno je ne zanemariti tudi čustvene varnosti udele- žencev. Oba strokovnjaka odgovorno prevzameta skrb za vse 58 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina in rešitve. Standardne so vaje, oblikovane za motnje hranjenja, • vloge v skupini, moduliranje novih vlog, motnje impulzov, razne odvisnosti, motnje koncentracije… • vodenje, organizacijske veščine, odgovornost, odnos do Skupine izrazito veliko pridobijo od dela s konji. Raziščejo lah- avtoritete in pravil, ko številne teme, ki so vezane na kulturo skupine in posamezni- • reševanje problemov, kreativnost, logika, postavljanje cilja, ka v njej. Metoda je uspešna tudi za težavne skupine. osredotočenje, Posameznik ima v delu s konji priložnost doživeti ponotran- • asertivnost (samozavest in samozaupanje posameznika), jene slike, odnose in izkušnje. Preko projekcije in projektivne identifikacije, v katero stopijo konji, pa ima priložnost predelati, medsebojnega zaupanja celotnega tima, razumevanje različ- iskati drugačne rešitve, doživeti drugačne čustvene odzive…, nih stopenj in oblik samozavesti, doseže tudi posameznike v močnem odporu. • meje: vzpostavljanje, vzdrževanje, prehajanje, obramba…, • vztrajnost, potrpežljivost, aktivnost, prevzemanje tveganja, Nemogoče je biti v areni s konji v tovrstnem »settingu« in • zmožnost prositi za pomoč, nasvet, sodelovanje, tekmoval- ostati nedotaknjen. nost (različne stopnje in pomen), • nadzor (nad svojimi občutki, ravnanji, vzgibi ali nad drugimi V terapevtskem smislu se uporablja pri čustvenih motnjah, člani tima), problemih v odnosih in komunikaciji, vedenjskih motnjah, • upravljanje s stresom, ravnanje v časovnem pritisku, pritisku motnjah hranjenja, odvisnostih, motnjah pozornosti, rehabilita- več sočasnih nalog (multitasking), ciji psihoz, zlorabah, potravmatski stresni motnji. • odnos do varnosti, tveganja, izpostavljanja in kreiranja nevarnosti, Izkušeni terapevti opisujejo v revijalnih, knjižnih predstavitvah • zabava, ter na videoposnetkih prakse s populacijo, ki je za terapevtsko • destruktivnost, delo zelo zahtevna, npr. kriminalci, vojaki veterani vojne, obso- • odnos do zunanje presoje, ocenjevanja, sodbe drugih, ki je je jenci za zlorabe, travmatizirani policisti, vojaki… deležen posameznik in skupina (strah pred ocenjevanjem, preverjanjem lastne percepcije), Delo s timom v smislu razisko- • vrednote, prepričanja, predsodki, prioritete (osebne, skupne vanja medsebojnih odnosov skupini), • zaključevanje sodelovanja, žalovanje. Pomoč konjev lahko da vodjem in tudi članom neke skupine jasno sliko o stanju v »njihovi čredi«. Vinjete iz prakse Vsaka skupina ima svojo lastno dinamiko, koncepte, situacije in P. Hodgman in R. Oliver opisujeta delo s skupino žensk, ki so bile potrebe. EAGALA-tim s konji kreira okolje, ki bo omogočilo, v otroštvu spolno zlorabljene. Uporabili sta najpreprostejšo vajo da bo prišlo do spoznanj in pomembnih premikov v njihovem opazovanje konjev v ogradi. Njun terapevtski cilj je bil osredoto- poznavanju svoje »črede«, kar bodo lahko prestavili v življenje čen na tematiko meja v odnosih. V ogradi so bile tri breje kobile. kot skupina in vsak posameznik zase. Vedno znova smo začude- Specialistka za konje je pripeljala v ogrado mladega žrebca.Ta je ni nad resničnostjo slike, ki jo pokažejo konji. Konji od samega kmalu opazil samice in se jim približal.Telesna govorica vodilne začetka slikajo, kaj se dogaja v posamezni skupini ljudi, pokaže- jo bistvo vsebine odnosov, kažejo energijo in tendence v skupini. Zato tim ne odmakne oči od konjev! Konji so iskreno zrcalo dinamike skupine. Klienti lahko raziš- čejo šibkosti in močne strani kulture, ki vlada v delovnem okolju. Dejavniki klime v timu so področje raziskovanja, analiziranja, na- črtovanja spremembe, uvajanja in utrjevanja. Skozi naloge s konji v neobsojajočem, podpirajočem vzdušju se izkustva dotaknejo timu škodljivih elementov in podpiranju tistih, ki ga krepijo. Ravno izkustveni način in kasnejša predelava puščata neizo- gibno močan vpliv. Ta tehnika opogumlja ljudi, da opustijo stvari, ki jih frustrirajo, in poiščejo drugačne možnosti za rešitev. Zadrega, ki jo postavljajo konji v areni, če želimo rešiti neko na- logo, je za vsak tim ravno pravšnja mera izziva glede potrpljenja, načrtovanja, komunikacije in doslednosti. Teme, ki jih skozi skrbno načrtovane naloge lahko obdelamo, so med drugim: • dinamika skupine, timsko delo, gradnja odnosov, • stili komunikacije, neverbalna komunikacija, Revija ISIS - Januar 2012 59

Medicina v trojici (ušesa pomaknjena globoko nazaj, dvignjena glava…) je prinesejo neverjeten vpogled in spremenijo zataknjenost govorila ne! Za hip se je umaknil, potem pa spet in spet poskušal terapije. vdreti. Ženske so bile soočene z vztrajnostjo in nagonom mladega žrebca. Kobile pa niso popustile. Večkrat sta močnejši dve morali Sama prihajam iz območja Slovenje, ki je močno zaznamovano ščititi šibkejšo, ki ni bila dovolj sposobna, da se obrani sama. V s konji. Vendar so konji v Ljutomeru v službi kasaškega športa pogovoru so klientke prepoznale svojo situacijo. Seksualno so bile in so bili pogosto predstavljeni otrokom kot nevarni, tekmoval- zlorabljene v obdobjih, ko so bile najbolj ranljive. Večinoma so jih ni, nedotakljivi. To delo sedaj od mene zahteva najprej odučenje zlorabili najbližji moški. Kot otroci so doživele tak razdor meja, teh prepričanj in vzpostavitev notranjega ravnotežja med var- da kot odrasle niso imele temeljev, da bi zgradile samozaupanje in nostjo in nevarnostjo. Ravno medsebojno zaupanje v timu nama moč braniti lastne meje. Opazovanje kobil in žrebca jim je ponu- daje zmožnost, da počasi slediva zastavljenemu cilju. dilo močno metaforo. Kako odločno reči ne in vztrajati pri tem. Ko so opazovale, kako so se kobile medsebojno podpirale, kako so Delamo na kmetiji, kjer so konji nastanjeni. Pogosto je problem zaščitile najšibkejšo, se je pokazala direktna analogija z njihovim zagotavljanje intimnosti, saj tako drugačno delo s konji pritegne življenjem. Opazovanje naravnega vedenja kobil, izražanje njiho- številne, sicer neškodljive, radovedneže. Odganjanje le-teh je vega nagona po samozaščiti je okrepilo ženske, jim dalo idejo, kako včasih še bolj moteče kot njihovo opazovanje. okrepiti svoje meje, in celo dovoljenje, da jih sploh vzpostavijo. V timu imava trenutno tri konje, ki so pomembni učitelji za C. McNamara: V neki delovni organizaciji so se v procesu moje paciente. So tisti, ki jih vedno znova učijo, da je mož- »team bildinga« ukvarjali z nalogo vodenja konja na vrvi. no delovati v dvoje, troje ali v skupini. Najbolj fascinantne se Nekemu članu se je konj splašil. Mož ni spustil vrvi tako dolgo, mi zdijo razlike, ki nastanejo, ko delamo s prostovoljci in ko da je imel »ožgano« dlan. V poznejši analizi se je izpostavilo delamo s klienti. Konji brez vsakršnih ovir odzrcalijo odno- vprašanje, zakaj je ni izpustil. Čez en teden se je vrnil sam in se znotraj in zunaj človeka. Po terapiji se pogosto konj, ki je povedal, da je ravno malo pred delavnico izvedel, da je zbolela najbolj garal, vrže na tla in se valja, valja, valja, da se sprosti in hči za levkemijo in je bila prognoza zelo slaba. Metafora »na razbremeni. Osupnilo me je spoznanje, kako veliko in kako silo zadržati konja« je sprožila soočanje z njegovo bolečino in naporne projekcije zadržimo v sebi, v svojem telesu terapevti, ko željo zadržati hčerino življenje. Teh vsebin pa seveda ni prede- pogosto nimamo med dvema pacientoma časa niti za kozarec loval v kontekstu »team buildinga«. vode, kaj šele, da bi se (»vrgli na tla« in) sprostili telo. Najbrž se iz opazovanja konja lahko vprašam, od kod kratka življenjska Lastne izkušnje doba zdravnic in psihiatrinj, kaj vse akumulirajo naša telesa za profesionalno držo nadzora nad seboj in predanosti poklicu. S tem delom in idejo sem se srečala najprej v Madridu, kasneje pa še pri nas v Kamniku. S koterapevtko Nejo počasi nabi- Domačih terapevtskih zgodb, ki so jih napisali najini konji, je že rava izkušnje. V kateri koli klinični situaciji uporabiva konje, kar nekaj, pa (še) nimam dovoljenja, da jih objavim. Foto: EAGALA Vnetni sindrom imunske obnove (IRIS) Janez Tomažič Vnetni sindrom imunske obnove (angl. immune reconstitution (paradoksalnih) potekov že prisotnih priložnostnih okužb. inflammatory syndrome, okr. IRIS) lahko nastane, kadar ima IRIS se najpogosteje pojavi pri tuberkulozi, kriptokokni bolnik dlje časa (vsaj nekaj mesecev) okvarjen imunski sistem, okužbi in pri progresivni multifokalni levkoencefalopatiji, ki ki se nato na hitro obnovi. IRIS se pojavlja predvsem pri bol- jo povzroča virus JC. Lahko se pojavi tudi pri drugih prilož- nikih z aidsom, redkeje pa pri bolnikih, ki prejemajo biološka nostnih okužbah. zdravila, pri prejemnikih presadkov, pri nosečnicah, včasih pa tudi pri nekaterih drugih bolnikih. Kaže se na tri načine: 3. Pri IRIS-u lahko pride tudi do določenih rakavih bolezni (npr. limfomi) in določenih vnetnih sistemskih bolezni. 1. Zaradi hitre obnove imunskih odzivov lahko izbruhnejo pri- ložnostne (oportunistične) okužbe, ki so bile do takrat prikrite IRIS se najpogosteje pojavi pri bolnikih, okuženih s HIV, ki (okultne). Okužba postane simptomatska zaradi virulence imajo že zelo okvarjeno imunost (koncentracijo celic CD4 mikroorganizma in zaradi imunskih odzivov gostitelja. pod 100/mm3). Z uvedbo protiretrovirusnih zdravil, ki so zelo učinkovita, pride do hitre obnove imunskih odzivov in do mož- 2. Zaradi motenj v uravnavanju in delovanju (pre)hitro ob- nega razvoja IRIS-a. Pojavi se lahko tudi po ukinitvi bioloških navljajočega se imunskega sistema (avtoprotitelesa, citotok- zdravil. Biološka zdravila se vpletajo v številne specifične poti sični limfociti T) lahko pride do spremenjenih in nevarnih in odzive imunskega sistema in ga okvarjajo na različne načine. 60 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Opisani so številni primeri IRIS-a po ukinitvi bioloških zdravil so: revmatoidni artritis, multipla skleroza, idiopatski polimiozitis, (npr. poslabšanje multiple skleroze po ukinitvi natalizumamba). avtoimunsko obolenje ščitnice, miokarditis, sarkoidoza itd. Nosečnost je obdobje relativne imunske pomanjkljivosti, ko je za- Patogeneza in zdravljenje IRIS-a še nista povsem razjasnjena. radi fizioloških protivnetnih celičnih imunskih odzivov olajšana Pri zdravljenju so včasih pomembni glukokortikoidi in nekatere embrionalna implantacija in omogočena toleranca na fetalne druge učinkovine, ki zavirajo imunske odzive; v zadnjem obdobju antigene. Hitra obnova imunskega sistema po porodu lahko preučujejo predvsem statine. Kot pri številnih drugih redkih bo- privede do IRIS-a, ki se kaže s pojavom priložnostnih okužb ali leznih, je pri prepoznavanju pomembno, da pomislimo na IRIS. pa s poslabšanjem oziroma pojavom avtoimunskih bolezni, kot Novoletno druženje združenja ginekologov in porodničarjev Slovenije s predstavitvijo pomembnih strokovnih dosežkov Bojana Pinter, Darija Strah, Leon Meglič in Stanko Pušenjak 1. decembra 2011 smo porodničarji ginekologi v Kristalni palači le 4 na 100.000. Poleg okužbe s humanim papiloma virusom BTC v Ljubljani prisostvovali strokovnemu srečanju Združenja (HPV) je za nastanek in razvoj rakastih celic potreben tudi ginekologov in porodničarjev Slovenije v tako velikem številu določen čas, več let ali celo desetletij od okužbe. Pri današ- kot že nekaj časa ne. Verjetno sta bila povoda za množično ude- njem načinu življenja Slovenke prvič rodijo šele okoli 30. leta ležbo dva: pomembni strokovni dosežki s področja ginekologije, starosti, s tem pa se povečuje tudi število tistih žensk, ki zbolijo kontracepcije in perinatologije ter novoletno obeležje srečanja. za rakom na materničnem vratu še pred prvim materinstvom. Zdravljenje raka na materničnem vratu je do nedavnega In res, srečanje smo končali v znamenju okusnega kulinaričnega pomenilo, da radikalno odstranimo maternico, parametrije in druženja, dobrega razpoloženja in zavedanja, da smo tako na bezgavke. Seveda taka ženska po operaciji ni mogla več zanositi. področju ginekološke operative v povezavi z rojstvom, kontra- cepcije, prednatalnih presejalnih testov za Downov sindrom in Zato smo si na Ginekološki kliniki v Ljubljani začeli prizade- lajšanja poroda naredili res nekaj opaznega. Za vse tiste, ki vas vati, da osvojimo znanje in začnemo izvajati operacijo, ki pri ni bilo, smo se predavatelji odločili, da vam podamo obnove začetnem raku materničnega vratu omogoča ohranitev telesa predavanj in vam zaželimo vse lepo v letu 2012. Poročilo bo maternice, s tem pa tudi plodnost teh bolnic, ne da bi pri tem sicer objavljeno v januarski številki, a prav gotovo za iskrena ogrozili njihovo preživetje. Operacija se imenuje radikalna voščila ni nikoli prepozno. vaginalna trahelektomija. Je novejša metoda. Uporabljamo jo pri ženskah, ki želijo ohraniti plodnost, rak pa je v stadiju IA1, V uvodu nas je pozdravil naš predsednik Adolf Lukanovič, ki IA2 in IB1. Vedno jo kombiniramo s pelvično limfadenektomi- je vidno zadovoljen spremljal celoten potek srečanja do konca. jo. Za razliko od konizacije se pri tem posegu odstrani celoten Uvodno predavanje je predstavil Leon Meglič s temo Trahelek- maternični vrat s parametriji. Operacijo je leta 1994 razvil in tomija – novost v ginekološki kirurgiji. Sledile so Smernice za objavil prof. Dargent (Francija). 16-letni rezultati kažejo, da sta uporabo kombinirane hormonske kontracepcije – Urška Bizjak število ponovitev bolezni in umrljivost pri teh bolnicah povsem Ogrinc, Smernice za uporabo progestogenske oralne kontracep- primerljiva z rezultati pri bolnicah, ki so bile operirane klasično cije – Bojana Pinter, Smernice za uporabo materničnega vložka – z radikalno histerektomijo po Wertheim-Meigs-Novaku (4,2 – Andreja Trojner Bregar. Darija Strah je predstavila svojo odstotka oz. 2,8 odstotka). Kar 63 odstotkov vseh, ki so želele zadnjo raziskavo Ultrazvočno presejanje za kromosomopatije po operaciji zanositi, je tudi zanosilo, le 25 odstotkov otrok v prvem trimesečju nosečnosti pri 13.049 naključno izbranih je bilo rojenih prezgodaj (pred 37. tednom nosečnosti). Poseg nosečnicah na osnovi starosti, nuhalne svetline in nosne kosti. od kirurga zahteva tako znanje klasične radikalne vaginalne Za konec nam je Stanko Pušenjak podal Predstavitev raziskav kirurgije kot obvladanje napredne laparoskopske tehnike. in izkušenj z Dianatal porodnim gelom. Sintezo tega znanja imajo le v nekaj centrih po svetu. Z uvedbo te operacije je leta 2007 Ginekološka klinika v Ljubljani postala Leon Meglič je poročal, da je rak materničnega vratu še vedno 4. tovrstni center v Evropi (po en center imajo v Veliki Britaniji, med pogostimi raki pri ženskah v Sloveniji, saj jih vsako leto Franciji in Nemčiji) oz. 8. na svetu. zboli 11 na 100.000. Za primerjavo, na Finskem je incidenca Revija ISIS - Januar 2012 61

Medicina Operacija se običajno začne z laparoskopsko pelvično limfade- • Kategorija 3: Stanje, kjer je teoretično ali dokazano tveganje nektomijo. Vse sumljive bezgavke pošljemo na zmrzli rez, ope- običajno večje od prednosti oz. koristi uporabe kontracepcij- racijo pa nadaljujemo vaginalno. Tam odstranimo večino ali celo ske metode. ves maternični vrat, njegove parametrije in vaginalno manšeto. Na spodnji segment preostale maternice nastavimo permanentni • Kategorija 4: Stanje, kjer uporaba kontracepcijske metode cerklažni šiv, vse skupaj pa pokrijemo z vagino, podobno kot predstavlja nesprejemljivo zdravstveno tveganje. pri Fothergillovi operaciji. Rezultati onkološkega zdravljenja so primerljivi z bolnicami, ki so bile operirane z radikalno histerek- Pri stanjih kategorije 1 se kontracepcijska metoda uporablja tomijo. Analiza rezultatov nosečnosti pa pokaže, da je splavnost v vseh okoliščinah; pri stanjih kategorije 2 se kontracepcijska v prvem trimesečju primerljiva z zdravo populacijo, večje pa so metoda običajno uporablja; pri stanjih kategorije 3 uporaba izgube v drugem trimesečju in več je prezgodnjih porodov. Do kontracepcijske metode običajno ni priporočljiva, razen le izje- sedaj smo na tak način operirali 11 bolnic, pri nobeni nismo našli moma, če niso na voljo ali niso sprejemljive druge bolj primerne recidiva. Zaenkrat so se le tri od njih odločile za materinstvo, dve metode; pri stanjih kategorije 4 se kontracepcijska metoda ne sta spontano zanosili, tretja pa je v IVF-postopku (neplodnost uporablja. V smernicah so predstavljena različna stanja in ob znana že od prej). Obe sta najprej spontano splavili v 18. oz. njih ustrezne kategorije primernosti za rabo določene kon- 19. tednu nosečnosti. Nismo se odločili za šivanje vrha nožnice tracepcijske metode. Stanja, ki jih smernice podrobno pred- po zanositvi, pač pa smo izvedli laparoskopsko abdominalno stavljajo, so: starost, reproduktivna zgodovina, dojenje, kajenje, serklažo, kar je v tej kombinaciji novost. Obe bolnici sta rodili s debelost, srčno-žilne bolezni (npr. povišan krvni tlak, venske carskim rezom po 37. tednu nosečnosti. trombembolije, trombogene mutacije, tromboze, ishemične bolezni, hiperlipidemije), nevrološka stanja (npr. glavoboli, Na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana je delovna skupina epilepsija), depresivne motnje, bolezni dojk in rodil, spolno pre- pod vodstvom Bojane Pinter – v skupini so sodelovale še Sara nosljive okužbe in AIDS, druge okužbe, endokrina stanja (npr. Korošec, Urška Bizjak Ogrinc, Andreja Trojner Bregar, Tinkara sladkorna bolezen, motnje delovanje ščitnice), stanja prebavil Srnovršnik in Senka Imamović Kumalić – pripravila smernice (npr. bolezni žolčnika, bolezni jeter, vnetne črevesne bolezni), za rabo kombinirane hormonske kontracepcije, progestogenske anemije, revmatične bolezni, presaditev organov ter interakcije z oralne kontracepcije in materničnega vložka. Smernice bodo zdravili (npr. antiretrovirusna, antikonvulzivna in antimikrobna obravnavane na Razširjenem strokovnem kolegiju za gineko- zdravila). Poznavanje posameznih stanj je pomembno ne samo logijo in porodništvo, predvidoma v januarju in februarju 2012. s stališča prepoznave kontraindikacij, ampak tudi s stališča Predstavljeni predlogi smernic za rabo kontracepcije temeljijo prepoznave stanj, kjer je raba določenih kontracepcijskih metod na četrti verziji smernic Svetovne zdravstvene organizacije primerna. Temeljito znanje o kriterijih primernosti je namreč (SZO) iz leta 2009, ki so izdelane v obliki kriterijev primer- osnova za kakovostno svetovanje v tem preventivnem segmentu nosti pri predpisovanju posameznih kontracepcijskih metod ginekologije. Preveč pogosto se še dogaja, žal tudi v Sloveniji, da (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use); le-ti so nekateri zdravniki, misleč, da se spoznajo na vse, tudi na kon- bili oblikovani v okviru SZO s pomočjo različnih mednarodno tracepcijo, neodgovorno objavljajo popolnoma napačna stališča priznanih strokovnjakov. Priporočila so namenjena kot pomoč o rabi kontracepcije, ki so v popolnem nasprotju z medicino, pri izdelavi nacionalnih smernic posamezne države, katerih podprto z dokazi. izdelava naj upošteva nacionalno zdravstveno politiko, potre- be, prioritete in vire. Na osnovi priporočil SZO je leta 2009 Ravno uporaba z dokazi podprte medicine pri svetovanju kon- medicinske kriterije izdala tudi britanska Faculty of Sexual and tracepcije v slovenski ginekološki praski je zaslužna za stalno Reproductive Healthcare (UK Medical Eligibility Criteria for upadanje neželenih nosečnosti (dovoljenih splavov) v zadnjih Contraceptive use) in leta 2010 ameriški Centers for Disease desetletjih pri nas. Tako je dovoljena splavnost v Sloveniji Control and Prevention. Vse tri publikacije so bile temeljni viri upadla s 40,1 na 1.000 žensk, starih od 15 do 49 let, v letu 1981 za izdelavo predstavljenih slovenskih smernic. Po sprejetju slo- na 9,6 na 1.000 žensk, starih od 15 do 49 let, v letu 2009. Po venskih smernic bo Slovenija ena izmed redkih evropskih držav nizkem deležu dovoljenih splavov sodimo med najuspešnejše z urejenimi smernicami na področju kontracepcije. Na podlagi evropske države; najnižji delež ima Nemčija s 6 dovoljenimi anamneze, usmerjenega fizikalnega pregleda in, če je potrebno, splavi na 1.000 žensk v rodni dobi, najvišjega pa Estonija s 25,1 še dodatnih laboratorijskih preiskav lahko uporabnico, glede na na 1.000. njeno zdravstveno stanje, po priporočilih SZO razvrstimo v eno od štirih kategorij za predpisovanje kontracepcije: Uporaba kontracepcije, hormonske in nehormonske, je v Slo- veniji ugodna. Po izračunih zdravstvene statistike hormonsko • Kategorija 1: Stanje, kjer ni omejitev za uporabo kontracep- kontracepcijo uporablja več kot 80.000 žensk (vsaj 17 odstotkov cijske metode. žensk v starosti od 15 do 49 let), maternični vložek pa 40.000 žensk, kar predstavlja 9 odstotkov žensk v rodni dobi. Kljub • Kategorija 2: Stanje, kjer so prednosti oz. koristi uporabe večji rabi zanesljive kontracepcije pa rodnost v Sloveniji ne kontracepcijske metode na splošno večje od teoretičnih ali upada, ampak narašča: rodnost, ki je bila v zadnjih desetletjih dokazanih zdravstvenih tveganj. najnižja leta 1999 (33,6 na 1.000 žensk, starih od 15 do 49 let), se zadnje desetletje zvišuje in je bila leta 2009 že 44,7 na 1.000 62 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Predavatelji Leon Meglič, Darija Strah in Stanko Pušenjak, Darija Strah Adolfu Lukanoviču izročila novoletno darilo za vse med 125 udeleženci tudi Simona Čopi, Igor Pirc in Mojca zdravnike Ginekološke klinike v Ljubljani – en izvod knjige, ki je Jemec. namenjen knjižnici Ginekološke klinike. žensk, starih od 15 do 49 let, ter je tako dosegla vrednosti, ki Stanko Pušenjak je predstavil razvoj porodnega gela Diana- smo jih v Sloveniji beležili okrog leta 1990. tal. Zaradi visokih tehnoloških in medicinskih zahtev je terjal približno šest let intenzivnih laboratorijskih in predkliničnih Darija Strah je predstavila Ultrazvočno presejanje za kromoso- raziskav in je bil v kliničnih raziskavah prvič uporabljen leta mopatije v prvem trimesečju nosečnosti pri 13.049 naključno 2008. V takratni klinični raziskavi na 347 porodnicah v treh izbranih nosečnicah na osnovi starosti, nuhalne svetline in nosne švicarskih porodnišnicah se je pokazalo, da so porodi ob upora- kosti. Namen raziskave je bil ovrednotiti rezultate ultrazvočne- bi porodnega gela krajši in povzročajo manj porodnih poškodb. ga presejanja pri naključno izbranih nosečnicah. V raziskavo je Tej raziskavi so sledile še ukrajinska potrditvena raziskava s vključenih 13.049 nosečnic z vitalno enoplodno nosečnostjo, ki so podobnim protokolom, ki je na 130 preiskovankah ob uporabi bile pregledane v obdobju od 4. januarja 2005 do 30. aprila 2010. gela ugotovila skrajšanje druge porodne dobe (- 20 odstotkov), Povprečna starost vzorca je 29 ± 3,9 leta. Ocenjeno tveganje za nižje število epiziotomij (- 90 odstotkov) in močno znižano po- DS glede na starost nosečnice, debelino NS ploda in prisotnost gostnost funkcijskih težav s sečili in prebavili po porodu (- 84 nosne kosti je bilo 1 : 300 ali višje pri 3 odstotkih (394 od 13.049) odstotkov). Nemška interventna raziskava na 200 preiskovan- pregledanih nosečnic, v 360 primerih (2,8 odstotka) je bil rezultat kah je ugotovila značilno nižjo pogostnost urgentnega carskega lažno pozitiven. Pri 2,8 odstotka lažno pozitivnih rezultatov je bila reza (- 43 odstotkov), porodniških izhodnih operacij (- 34 stopnja odkrivanja DS 85 odstotkov, 75,6 odstotka za ostale kro- odstotkov) in značilno večje skupno število vaginalnih porodov mosomopatije, skupno odkrivanje je znašalo 68 odstotkov. Pred- in (+ 63 odstotkov) pri porodnicah, kjer je bil ob zastoju poroda ponatalno je bilo ugotovljenih 45 primerov kromosomskih nepra- uporabljen porodni gel. vilnosti, 17 DS in 17 drugih. Nosna kost je bila prisotna pri 98,5 odstotka evploidij in odsotna pri 25 odstotkih anevploidij. Nuhalna Slovenska študija leta 2010 na 118 prvesnicah je pokazala zna- svetlina je bila nad 95. centilo pri 75 odstotkih plodov z DS in pri čilno manjše število urgentnih carskih rezov (- 51 odstotkov). 64 odstotkih pri ostalih anevploidijah. Z invazivnimi diagnostič- Že dolgo vemo, da je rizični dejavnik za obporodne poškodbe, nimi testi smo v podskupini z visokim tveganjem prepoznali 8,6 slab izid poroda in visoko stopnjo poporodnih funkcijskih težav odstotka plodov z nepravilnim kariotipom oz. en patološki rezultat s sečili in prebavili dolg in počasi napredujoč porod. Porodni gel na 12 diagnostičnih testov. Prikazana analiza je pokazala, da naši Dianatal pomembno zniža upor med plodom in mehko porod- rezultati ustrezajo pričakovani stopnji odkrivanja in so primerljivi no potjo ter s tem prinaša možnost vsaj pri rizičnih nosečnicah z drugimi državami. Omenjena raziskava je postala tudi temelj znižati verjetnost dolgega poroda, s tem pa se zniža verjetnost objavljenega poglavja First Trimester Screening for Trisomy 21 poškodbe mehke porodne poti, verjetnost carskega reza in po- by Maternal Age, Nuchal translucency and Fetal Nasal Bone in porodnih funkcijskih težav zaradi poškodb mišic medeničnega Unselected Pregnancies in Slovenia v knjigi Genetics and Etiology dna in s tem povezanih težav z odvajanjem seča in blata. of Down Syndrome, avtoric Darije Strah, Maje Pohar Perme in Ksenije Geršak. Knjiga in poglavje sta prosto dostopna na: http:// Med predavanji je bil prispevek prim. Vasilija Cerarja nepre- www.intechopen.com/books/show/title/genetics-and-etiology-of-do- cenljiv v obliki razprave, pripomb in podajanja dejstev sedan- wn-syndrome in http://www.intechopen.com/articles/show/title/ jega dela in dela v preteklih desetletjih. Iskreno zanimanje za first-trimester-screening-for-trisomy-21-by-maternal-age-nuchal- predstavljena strokovna predavanja s strani udeležencev pa je translucency-and-fetal-nasal-bone-in. V imenu vseh treh avtoric je nam predavateljem resnično polepšalo večer in nagradilo delo, ki smo ga vložili v pripravo prispevkov. Srečanje je prijazno omogočilo farmacevtsko podjetje GSK – Glaxo Smith Kline in omogočilo tudi pogostitev po končanih predavanjih. Izjava o konfliktu interesov Podpisani avtorji poročila strokovnega sestanka, predvidene- ga za objavo v reviji Isis, izjavljamo, da so strokovni povzetki predavanj namenjeni seznanjanju slovenskih ginekologov in porodničarjev o novih dosežkih in razvoju stroke. Ne vsebu- jejo reklamnih sporočil in so verodostojna samostojna dela z vsebujočimi znanstveno potrjenimi dejstvi tekočih študij. Revija ISIS - Januar 2012 63

Medicina Strokovno izobraževanje iz pediatrične gastroenterologije SEEPEG 2 na Bledu Tina Kamhi Trop V Festivalni dvorani na Bledu je 11. in 12. novembra 2011 po- z naše klinike, v katerem je jasno predstavil trenutno stanje v tekalo že drugo strokovno srečanje iz pediatrične gastroente- zdravljenju avtoimunskih bolezni jeter pri otrocih. Zadnje preda- rologije za zdravnike pediatre iz vzhodne Evrope – SEEPEG vanje prvega dne srečanja pa je imel prof. dr. Lorenzo D‘Antiga 2 (South-Eastern European Pediatric Gastroenterology iz Bergama, ki je razložil, kakšne so indikacije za transplantacijo Meeting). Organizacijski odbor srečanja smo sestavljali: jeter po avtoimunskem hepatitisu ter kakšen je njihov izid. prof. dr. Rok Orel, asist. dr. Matjaž Homan, asist. mag. Jernej Brecelj, asist. dr. Jernej Dolinšek, Helena Turk, Mojca Lah in Prvi dan se je zvečer zaključil s socialnim programom v Grand asist. Tina Kamhi Trop. hotelu Toplice, kjer je bila slavnostna večerja s plesom, ob glasbi skupine Rock Partyzani. Za posebno presenečenje večera je Podobno kot pred dvema letoma, ko je bilo prvo srečanje poskrbel Rok Orel, ki je skupaj z glasbeniki nastopil na odru. SEEPEG v Ljubljani, so bile tudi letos predstavljene teme zelo Na veliko navdušenje vseh prisotnih, seveda. aktualne in zanimive, predavatelji so bili vabljeni iz vse Evrope, ena predavateljica pa je prispela celo iz ZDA; med njimi je bilo Kljub prekrokani noči se je v soboto strokovni program nadalje- kar precej vidnih imen na področju pediatrične gastroenterolo- val zgodaj zjutraj. Prvi tematski sklop drugega dne so bile težave gije v evropskem in svetovnem merilu. Teme so bile razdeljene pri hranjenju otrok. Predavanja je začel prof. dr. Vojislav Perišić iz v štiri sklope: funkcionalne bolezni prebavil, avtoimunska obo- Beograda, ki je prikazal prakse hranjenja dojenčkov, s poudarkom lenja jeter, težave pri hranjenju dojenčkov in otrok ter celiakija. na uvajanju komplementarne trde hrane in na razvoju okusov pri Srečanja se je udeležilo več kot 130 udeležencev iz Slovenije, otrocih. Pristop k dojenčkom in otrokom, ki ne uspevajo dobro, Hrvaške, Srbije in drugih držav Balkana in vzhodne Evrope. je predstavil prof. dr. Andras Arato iz Budimpešte. Specializirane enteralne formule in indikacije za posamezna obolenja prebavil je Po kratkih pozdravnih govorih prof. dr. Cirila Kržišnika, zelo razumljivo predstavila doc. dr. Irena Barbarić z Reke. Sledilo predstojnika Katedre za pediatrijo na Medicinski fakulteti v je zanimivo multimedijsko predavanje dr. Mike Thomsona iz Ljubljani, in doc. dr. Anamarije Meglič, namestnice strokovne- pediatrične bolnišnice v Sheffieldu, ki je v svojem predavanju ga direktorja Pediatrične klinike v Ljubljani, je sledilo uvodno govoril o hranjenju pri otrocih z nevrološkimi obolenji. predavanje prof. dr. Roka Orla, glavnega organizatorja in pobudnika srečanja. Nadaljevali smo z začetkom strokovnega dela, sklop o funkci- onalnih boleznih prebavil je začela prof. dr. Alexandra Papado- poulou s Pediatrične klinike v Atenah. Podrobno je predstavila diagnostične kriterije za funkcionalne bolezni prebavil pri otrocih, tako imenovane Rimske kriterije III. Temu je sledi- lo predavanje prof. dr. Roka Orla, ki nam je nazorno razložil mehanizme za nastanek funkcionalnih bolezni prebavil. Sledilo je predavanje prof. dr. Yvana Vandenplasa iz Belgije, ki je predstavil kritični pogled na rimsko klasifikacijo bolečin v trebuhu. Sklop sta zaključila dva kolega z našega gastroenterološkega oddelka Pediatrične klinike v Ljubljani: asist. mag. Jernej Brecelj je prika- zal farmakoterapijo, mag. Valentina Stefanova Kralj pa psihološki pristop k obravnavi otroka s funkcionalnimi boleznimi prebavil. V drugem sklopu prvega dne smo nadaljevali z avtoimunskimi Prof. dr. Rok Orel. boleznimi jeter. Najprej je mag. Nedim Hadžić s King‘s College Hospital v Londonu pripravil pregledno predavanje o avtoimun- skih bolezni jeter v otroštvu. Dr. Jurica Vuković iz Zagreba je po- skušal razložiti razlike avtoimunskih obolenj jeter med otroki in odraslimi. Temu je sledilo predavanje asist. dr. Matjaža Homana 64 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Uvodno predavanje zadnjega tematskega sklopa o celiakiji je za- je tudi najnovejše smernice za diagnostiko celiakije, ki bodo šele čela dr. Anna Sapone iz raziskovalne ekipe v Baltimorju v ZDA objavljene. Strokovni program je strnil asist. dr. Jernej Dolinšek iz s predstavitvijo pojma preobčutljivosti na gluten. Nato je prof. Maribora, ki je imel predavanje o diagnostičnih testih za celiakijo. dr. Dušanka Mičetić Turk s pediatričnega oddelka za gastroen- terologijo in nutricijo UKC Maribor predstavila epidemiologijo Družabni program in srečanje smo zaključili z izletom s plet- celiakije v Evropi in Sloveniji. Sledila je odlična predstavitev nami na blejski otok, kjer smo si ogledali cerkev, pozvonili za patogeneze celiakije, ki jo je pripravila dr. Alina Popp iz Bukareš- srečo in z domačim aperitivom uživali ob kratkem glasbenem te. Diagnostične kriterije za celiakijo je zelo nazorno prikazala dr. programu godalnega tria Viva. Maria Luisa Maerin Manrique s pediatričnega oddelka klinične- ga centra Univerze v Leidnu na Nizozemskem. Predstavila nam Polni novega znanja in navdušeni nad srečanjem smo se poslo- vili in si obljubili, da se srečamo spet na tretjem SEEPEG-u, ki bo čez dve leti v Beogradu. 4. mednarodni kongres novih tehnologij v stomatologiji Diana Terlević Dabić, Sabina Markoli Odbor za zobozdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije že sveta 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij, Direktivo četrto leto aktivno sodeluje v organizaciji mednarodnega kon- 2011/24/EU evropskega parlamenta in sveta o uveljavljanju gresa z regionalnimi zobozdravniškimi zbornicami Hrvaške, pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, Direktivo Bosne in Hercegovine ter Makedonije z namenom skupnega sveta o približevanju zakonodaje držav članic v zvezi s kozmetič- sodelovanja na področju podiplomskega izobraževanja in nimi izdelki ( 76/768/EGS), Direktivo 2008/98/ES evropskega usposabljanja v regiji. Tako smo letos z veseljem sprejeli orga- parlamenta in sveta o odpadkih in razveljavitvi nekaterih direktiv nizacijo četrtega, zdaj že tradicionalnega skupnega kongresa. in Direktivo sveta 93/42/EGS o medicinskih pripomočkih. 22. oktobra 2011 je v Domus Medica v Ljubljani potekal zelo Prof. dr. Elizabeta Gjorgievska iz Makedonije je predstavila bioak- dobro obiskan 4. mednarodni kongres novih tehnologij v stoma- tivne glasionomere kot nove materiale za remineralizacijo sklenine. tologiji v organizaciji Odbora za zobozdravstvo pri Zdravniški Pod komercialnim imenom NovaMIn se je na tržišču pojavil eden zbornici Slovenije, ki se ga je udeležilo več kot 250 zobozdravni- od bioaktivnih glasionomerov, kalcijev natrijev fosfosilikat, ki se kov in zobozdravnic. Na kongresu so izbrani predavatelji iz regije uporablja za zdravljenje preobčutljivih zob in remineralizacijo skle- predstavili teme iz pedontologije, ortodontije, endodontije, pro- nine. Zaenkrat je dodan zobnim pastam, obstaja pa tudi možnost tetike in maksilofacialne kirurgije in sedanje ter bodoče evropske njegove uporabe v glasionomernih cementih. direktive, ki urejajo tudi področje zobozdravstva. Naslednji predavatelj, prof. dr. Sedin Kobašlija iz Bosne in Her- Kongresa se je udeležil tudi predsednik Sveta evropskih zobozdrav- cegovine, je v predavanju »Zaščita pulpo-dentalnega kompleksa nikov (CED) dr. Wolfgang Doneus. Prav tako smo na srečanju pri travmah stalnih zob pri otrocih« predstavil vsakodnevne dile- gostili predsednico ZZS prim. Gordano Kalan Živčec, predsednika me v pedontologiji pri uporabi in vrednotenju novih materialov. HKDM Hrvoja Peza, podpredsednika Komore liječnika – doktora stomatologije BiH prof. dr. Halida Sulejmanagića, predsednico Sto- matološke komore Makedonije prof. dr. Marijo Nakovo, predsed- nico RSK za stomatologijo izr. prof. dr. Martino Drevenšek. Častni pokrovitelj srečanja je bil minister za zdravje Dorjan Marušič. Srečanje se je pričelo z otvoritvenim nagovorom predsednice Odbora za zobozdravstvo ZZS Sabine Markoli, ki se je posebej zahvalila vsem prisotnim kolegom in kolegicam za izkazano zaupanje in njihovo prisotnost ter izrazila upanje, da se bo tako uspešno sodelovanje med regionalnimi zbornicami nadaljevalo tudi v prihodnosti. Prav tako so s kratkim pozdravnim govorom vse udeležence pozdravili tudi ostali gostje in zaželeli uspešno delo udeležencem kongresa. Prvi predavatelj, prof. dr. Matjaž Rode, je predstavil sedanje in bodoče direktive EU, ki jih mora poznati zobozdravnik. V pre- davanju je posebej poudaril Direktivo evropskega parlamenta in Revija ISIS - Januar 2012 65

Medicina Uporaba zobne paste s fluoridi je bila tema naslednjega predavanja, prilagaja obliki koreninskih kanalov«, seznanila z novim in- ki ga je predstavil Rok Kosem, dr. dent. med., iz Slovenije. Poudaril štrumentom v endodontiji. Predstavljen je bil inštrument, ki se je, da je uporaba zobnih past s fluoridi dokazano učinkovita prilagaja obliki koreninskega kanala in je v anglosaški literaturi zdravstvena tehnologija, mora pa biti uravnotežena glede na opisan z imenom »self-adjusting file« (SAF). Je votel inštru- oceno tveganja za karies in tveganja za nezaželene učinke fluorida. ment, zasnovan na principu žilnih opornic, ki se prilagaja pre- Sodobne smernice Evropske akademije za otroško zobozdravstvo, meru koreninskih kanalov, z Ni-Ti rezili, ki učinkovito strugajo ki so bile objavljene 2009, priporočajo, naj bo redna uporaba zobne dentin z navpično vibracijo in v stalni kopeli Na-hipoklorita. paste s fluoridi v povezavi z dobro ustno higieno osnova vsakega Po nekaterih podatkih s takšno obdelavo koreninskega kanala preventivnega programa. V smernicah je za otroke v starosti od 6 lahko dosežemo tudi do 92 odstotkov njegove površine. Zaradi mesecev do 2 let priporočena zobna pasta s koncentracijo fluoridov sposobnosti 3D-prilagajanja inštrumenta se prečni prerez kana- 500 ppm, v starosti od 2 do 6 let pa 1000 ppm ali več. Majhnim la le malo spreminja. otrokom naj se zobe ščetka nadzorovano dvakrat dnevno, in to s količino zobne paste, ki ustreza zrnu graha. Zadnji prispevek kongresa je pripravil doc. dr. Andrej Kansky, ki je v predavanju »Uporaba 3D-načrtovanja v oralni, maksilo- Prof. dr. Melta Valentić Peruzović iz Hrvaške je predstavila facialni kirurgiji in stomatologiji« predstavil pomen novih diag- predavanje z naslovom »Protetična rehabilitacija pacientov s nostičnih metod, kot je izdelava kakovostno obdelanih CT-slik temporomandibularnim sindromom« in poudarila potrebo po in na njihovi podlagi 3D-modelov obraznega skeleta v naravni natančni »screening« analizi pred vsakim protetičnim delom pri velikosti. Izdelava 3D-modelov pred operacijo predstavlja takih pacientih. pomemben kakovostni premik v obrazni diagnostiki in terapiji, izboljša kakovost zdravljenja, olajša in skrajša operativni poseg Sledil je odmor s kosilom v Klubu Domus Medica, med ter izboljša rezultate pri zahtevnih rekonstrukcijah obraza. katerim so si udeleženci lahko ogledali tudi zanimivo razstavo dentalnih materialov in opreme v avli Domus Medica. Veliko udeležencev je bilo zadovoljnih s prijetnim in sproš- čenim vzdušjem na kongresu, predvsem pa s strokovnimi Program srečanja se je nadaljeval z ortodontijo. Prof. dr. Mladen predavanji in razpravo. Na anketni vprašalnik, s katerim so Šlaj iz Hrvaške je predstavil predavanje »Sodobne tehnologije v udeleženci ocenili svoje zadovoljstvo s kongresom, je odgovo- ortodontiji – estetika in učinkovitost«. Opisal je, kako je popoln rila velika večina udeležencev in zelo pozitivno ocenila vsebino rezultat terapij v ortodontiji enaindvajsetega stoletja mogoč le, in organizacijo kongresa. Za udeležence smo pripravili tudi če znamo nove materiale in tehnologije povezovati z znanjem vprašalnik iz predavanj. Tudi na ta vprašalnik je odgovorila in izkušnjami o njihovem delovanju na pacienta in različne velika večina udeležencev, kar nam potrjuje, da so udeleženci z strukture ustne votline. zanimanjem poslušali predavanja. S pravilno izpolnjenim vpra- šalnikom udeleženci uveljavljajo aktivno udeležbo na kongresu Izr. prof. dr. Martina Drevenšek je v svojem predavanju »Sode- in pridobijo dodatne licenčne točke. lovanje ortodonta in zobozdravnika v vseh starostnih obdobjih« poudarila pomen interdisciplinarne obravnave pacienta. Skupni Med kongresom je bil organiziran tudi delovni sestanek Od- cilji in dobra komunikacija pred, med in po zdravljenju zago- bora za zobozdravstvo ZZS, predsednika Sveta evropskih zo- tovo vodijo do boljšega rezultata celostne obravnave pacienta. bozdravnikov (CED) dr. Wolfganga Doneusa in predstavnikov Prikazane so bile tudi smernice in klinični primeri sodelovanja zbornic Hrvaške, BiH in Makedonije. Sestanek je bil namenjen zobozdravnika in ortodonta v vseh starostnih obdobjih. vprašanju regulacije števila zobozdravnikov v posameznih državah in ugotovili smo, da te regulacije dejansko ni. Vsi pred- Mag. Nataša Jevnikar nas je v naslednjem predavanju pod stavniki zbornic smo se strinjali, da regulacija mora obstajati, naslovom »Endodontsko zdravljenje z inštrumentom, ki se 66 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina seveda v sodelovanju s pristojnimi ministrstvi, in da je potrebno Zaključek sestanka je bil, da je sodelovanje vseh štirih zbornic v politiko opozoriti na odpiranje zasebnih instant fakultet v regiji, regiji pozitivno in potrebno še naprej, predvsem pri organizaciji ki nimajo pogojev za študij stomatologije, producirajo nekako- kongresov in rednih skupnih sestankov, namenjenih izmenjavi iz- vosten kader, brezposelnost in dvomljivo varnost pacientov. kušenj in dogajanju na področju zobozdravstvene politike v regiji. Na sestanku smo se pogovarjali tudi o načinu oglaševanja v Hrvoje Pezo, dr. dent. med., predsednik HKDM, se je v ime- sosednjih državah z nelojalnimi oglasi. Po živahni razpravi je bilo nu vseh gostov zahvalil organizatorjem za izvedbo kongresa in sprejeto skupno stališče glede oglaševanja, in sicer, da je smiselna pohvalil organizacijo. ureditev oglaševanja po avstrijskem modelu, da je oglaševanje urejeno z zakonom in v skladu s Kodeksom medicinske etike in Kongres smo prijetno zaključili z druženjem v Klubu Domus Me- deontologije. Predlagana je ureditev oglaševanja z zakonom, da se dica ob kozarčku mošta in kostanjevem kolačku, z željo, da tovrstna pristojnost pri odločanju glede oglaševanja prenese na zdravniške strokovna srečanja postanejo stalnica. In na koncu hvala vsem, ki ste oz. zobozdravniške zbornice. Poudarjena je pomembnost sodelo- bili z nami, bilo nas je veliko, slišali smo novosti v stroki, izmenjali vanja vseh zbornic tudi na področju regulacije oglaševanja. smo izkušnje in mnenja, se prijetno družili in se imeli lepo. 3. Osteološki dnevi – novosti v osteologiji Miro Čokolič, Radko Komadina Vsako leto 20. oktobra obeležujemo svetovni dan osteoporo- Decade). Idejni očetje projekta so švedski ortopedi pod vod- ze. Letos smo se srečali ob tej priložnosti na 3. Osteoloških stvom profesorja Lidgrena, ki so leta 1998 v Lundu dali pobudo dnevih v Mariboru v organizaciji prim. Mira Čokoliča (UKC za ta projekt. Kofi Annan je 1. januarja 2000 proglasil zače- Maribor, predsednik organizacijskega odbora), prof. dr. Bre- tek »Desetletja kosti in sklepov«. V Sloveniji smo temu hitro de Pečovnik Balon (MF UM), prof. dr. Janje Marc (Fakulteta sledili in januarja 2001 je Ministrstvo za zdravstvo imenovalo za farmacijo UL) in prof. dr. Radka Komadine (MF UL). Ob za koordinatorja projekta Desetletje gibal pri uradu Svetovne odprtju sta nas pozdravila dekan MF v Mariboru prof. dr. zdravstvene organizacije za Slovenijo takrat doc. dr. R. Koma- Ivan Krajnc in predstojnik Interne klinike UKC Maribor dino. S predstojnico urada Svetovne zdravstvene organizacije za prof. dr. Radovan Hojs. Tokrat smo imeli prvič mednarodno Slovenijo Vesno Kerstin Petrič, dr. med., in državnim sekretar- zasedbo, poudarek je bil na sekundarni osteoporozi. jem z Ministrstva za zdravje D. Marušičem, dr. med. in dipl. inž., so 16. in 17. marca 2001 sklicali konstitutivni sestanek eks- Vabljeni tuji predavatelji so navdušili nad 100 poslušalcev v Veliki pertne skupine (NAN Slovenija). S področja ortopedije so bili predavalnici Univerze v Mariboru. Prof. dr. D. Hosking iz Velike vabljeni poročevalci prof. dr. S. Herman, prof. dr. V. Pavlovčič, Britanije je eden glavnih govorcev Mednarodnega združenja prim. V. Vengust, prim. mag. V. Pišot, S. Kramberger, dr. med., za osteoporozo, prof. dr. G. Holzer z dunajske univerze je avtor endokrinologi prof. dr. A. Kocijančič, prof. dr. J. Preželj, U. Gan- odmevnih člankov o vplivu kortikalne kosti na biomehaniko tar Rott, dr. med., prim. asist. M. Čokolič, travmatolog prof. dr. osteoporotičnih zlomov, podobno je o zvezi med kostno geomet- V. Smrkolj, fiziater prim. mag. A. Demšar, ginekologinja prim. rijo in zlomi predaval priznani endokrinolog prof. dr. M. Koršič A. Pretnar Darovec, revmatologinja dr. M. Hojnik, dr. med., in z zagrebške univerze, ki se je tudi aktivno vključeval v razprave. specialistka socialne medicine asist. M. Rok Simon, dr. med. Skupno se je predstavilo 23 vabljenih predavateljev, učiteljev z obeh medicinskih fakultet, med njimi tudi prof. dr. J. Preželj Projekt Desetletje gibal (BJD, Bone and Joint Decade) je sedaj in doc. dr. T. Kocjan iz UKC Ljubljana, izkušenih klinikov in mednarodno strokovno gibanje, ki sta ga ustanovili Svetovna mladih raziskovalcev – podiplomskih študentov. Na Osteoloških zdravstvena organizacija (SZO) in Organizacija združenih dnevih želimo ponuditi novosti zdravnikom vseh strok, centrom, narodov (OZN) v sodelovanju s Svetovno banko za izboljšanje ki se ukvarjajo z denzitometrijo, in možnost predstavitve rezulta- kakovosti življenja ljudi z mišično-skeletnimi boleznimi, po- tov domačim raziskovalcem s področja osteologije. škodbami in okvarami (MSC, musculo-skeletal conditions). Cilj svetovnega dneva osteoporoze je prenesti sporočilo o Prof. dr. Radko Komadina je sodeloval kot predstavnik Slo- pomenu osebne skrbi za zdravje širši javnosti, tako mladim kot venije, nacionalni koordinator in ambasador BJD v okviru manj mladim, ženskam kot moškim, ki so bili dolgo prepričani, drugega desetletja BJD 2010–2020 na srečanju v Berlinu 8. in da osteoporoza njih ne zadeva. 9. septembra 2011, kjer so ustanovili Fragility fracture network (FFN), namenjeno celostni obravnavi starostnika ob nastanku V okviru Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) poteka zloma, sočasni perioperativni pripravi polimorbidnega pacien- od 1. januarja 2000 projekt »Desetletje gibal« (Bone & Joint ta, kirurškemu zdravljenju zloma, rehabilitaciji in sekundarni Revija ISIS - Januar 2012 67

Medicina preventivi. FFN zahteva timsko reorganizacijo, prioritetno Z leve: prof. dr. Radko Komadina, stojijo dekan MF v Maribo- vlogo dobiva geriater. Na konsensus konferenci v Rochestru so ru prof. dr. Ivan Krajnc, prof. dr. David Hosking in prim. Miro Američani potrdili, da t.i. orto-geriatrično sovodenje (ortho- Čokolič. geriatric co-management) pomembno skrajša čas od zloma do operacijske dvorane, nepomembno zmanjšuje umrljivost Mrežna konferenca nacionalnih koordinatorjev je 11. septem- in obolevnost ter pomembno zmanjšuje stroške zdravljenja, bra 2010 v Lundu sprejela naslednje sklepe: saj imajo povprečno hospitalizacijo ob zlomu kolka 4,2 dni, potrebo po ponovnem sprejemu le v 8,5 odstotka (od česar le 1. BJD 2000–2010 je mednarodno uveljavljen projekt, ki 10 odstotkov kirurški vzrok ponovnega sprejema) ob Charl- pomembno ozavešča strokovno in laično javnost o rastočem sonovem indeksu 3, znotrajbolniško umrljivost 2,7 odstotka, bremenu mišično-skeletnih bolezni, poškodb in okvar. Zato letno umrljivost 27 odstotkov pri aziliranih in 13 odstotkov pri mu ne bomo spreminjali imena, uporabljamo le posodobljen samostojno živečih starostnikih. V Evropi, Severni Ameriki, naziv BJD 2010–2020. na Kitajskem in Japonskem izvajajo nov koncept: vključevanje geriatra v kirurški tim. Orto-geriatrični oddelek z očitno manj 2. BJD naj ne preraste v superorganizacijo strokovnjakov za zapleti in nižjimi stroški vodi tim z geriatrom, anesteziologom, mišično-skeletno medicino. Ostane naj lobistično združen- ortopedom/travmatologom ter sestre, ki že pred operacijo je strokovnjakov in posamičnih strokovnih organizacij na načrtujejo starostnikovo življenje po odpustu. Proces uvajanja globalni in lokalni ravni. V naslednjem desetletju naj bi dali orto-geriatričnih oddelkov je podoben uvajanju centraliziranega več poudarka regionalnemu sodelovanju in prepoznavanju nadzora protimikrobnega zdravljenja v slovenskih bolnišnicah s specifičnih regionalnih problemov. pričakovanimi pomisleki in začetnim odporom; prepričani smo, da bodo nato strokovni in stroškovni učinki prevladali. 3. Osvežiti je treba nacionalne ekspertne skupine (National Action Network – NAN) in regionalno/lokalno pretehtati, Standardizacija obravnave starostnika z zlomom se glede na kateri problemi MSM imajo lokalno prioriteto, ter povečati »klasični pristop« nanaša na: sodelovanje med sosednjimi ekspertnimi skupinami. 1. večina bolnikov potrebuje operacijo, V vseh teh letih smo skupaj prehodili pot v dobro bolnikov 2. zgodnja operacija preprečuje »iatrogene bolezni«: delirij, in zdravnikov. Letošnji osteološki dnevi so bili kakovostni, z dobro domačo in mednarodno udeležbo. Spletanje strokovnih dehidracija, različne organske dekompenzacije ..., in prijateljskih vezi se je razširilo čez meje pokrajin in države 3. sovodenje s pogostimi komunikacijami med člani tima pre- in vsi si želimo s skupnimi močmi pomagati bolnikom, da bo podaljšana življenjska doba nudila dostojno kakovost življenja prečuje komunikacijske probleme in izgubo časa, in bomo dodali življenja letom, ne pa samo leta življenju, saj zna 4. praviloma najmlajši zdravnik v timu pisno vodi standardizi- biti starost ne samo nagrada, ampak včasih tudi kazen. rani protokol zaradi nadzora kakovosti, 5. ob sprejemu se že prične načrtovanje starostnikovega živ- ljenja po odpustu. Stroka in zdravstvena politika v posamični državi morata pois- kati odgovor, ali se orto-geriatrija organizira na kirurškem ali na geriatričnem konservativnem oddelku. Slovenija nima geriatrije, a jo potrebuje, saj imamo povprečno staro prebivalstvo glede na evropske primerjave in smo sredi epidemije geriatrične travme. V naslednjih 40 letih se bo število starejših od 80 let potrojilo (Marsland et al, Osteoporosis Int, 2010) Šola ultrazvočnega mikcijskega cistograma Damjana Ključevšek Na Pediatrični kliniki v Ljubljani je v organizaciji Službe za Namen šole je bil širjenje znanja o preiskavah po okužbi sečil pri radiologijo Pediatrične klinike in Medicinske fakultete v Ljubl- otroku in uvedba UMCG kot primarne metode za odkrivanje jani 17. oktobra 2011 potekala enodnevna mednarodna Šola vezikoureternega refluksa (VUR) v bolnišnice po Sloveniji. Sicer ultrazvočnega mikcijskega cistograma (UMCG). Udeležili so se poznamo več vrst mikcijskih cistogramov za odkrivanje VUR, ki je specializanti in specialisti radiologije ter medicinske sestre in se med seboj razlikujejo po vrsti kontrastnega sredstva, ki ga skozi radiološki inženirji, ki sodelujejo pri preiskavi. urinski kateter apliciramo v sečni mehur, in načinu spremljanja 68 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina le-tega po urotraktu. Pri rentgenskem mikcijskem cistouretrogra- motnje mikcije, pri katerih sumimo na patologijo sečnice, pri ne- mu (MCUG) uporabljamo za spremljanje radiopačnega jodnega zadostni ultrazvočni preglednosti ledvic (npr. pri otroku z izrazito kontrastnega sredstva rentgenske žarke, pri ultrazvočnem pa za skoliozo) in če je potreben natančen morfološki prikaz votlega spremljanja UZ kontrastnega sredstva (najprej prve, sedaj druge sistema, običajno pred operativnim posegom.Trenutno UMCG ni generacije) odboje UZ-valov. uradno priznana metoda s strani ZZZS, kljub temu, da jo uporab- ljamo v klinični praksi že celo desetletje in kljub številnim pisnim Glavna prednost ultrazvočne preiskave pred rentgensko je odsot- utemeljitvam in prošnjam. Po zagotovilih odgovornih bodo UZ- nost rentgenskega sevanja. Povprečen efektivni odmerek sevanja, metode z uporabo kontrastnih sredstev v Zeleno knjigo uvedene že ki ga prejme otrok v prvem letu starosti med MCUG, je 0,70 v prvi polovici 2012. mSv, med 1. in 5. letoma pa 0,89 mSv, kar pomeni povprečno 3,8 oziroma 4,8 meseca sevanja, ki ga vsako leto prejmemo iz narav- Po pozdravnem nagovoru strokovnega direktorja Pediatrične klini- nega ozadja. Hkrati so številne študije dokazale, da je ultrazvočna ke prof. dr. Rajka Kende, ki je tudi pobudnik in pionir razvoja ob- različica preiskave bolj občutljiva od rentgenske. V 18 primerjalnih ravnave otrok po okužbi sečil z otrokom bolj prijaznimi preiskava- študijah so z UMCG odkrili 10 odstotkov več VUR kot z MCUG mi, je doc. dr. Meglič predstavila klinični vidik obravnave otrok po pri uporabi UZ kontrastnega sredstva prve generacije (podatki okužbi sečil, doc. dr. Kersnik Levart pa trenutno veljavne smernice na 2.893 ledvičnih enotah) in kar 30 do 40 odstotkov več VUR z obravnave teh otrok. Martin Thaler, dr. med., je predstavil pomen uporabo UZ kontrastnega sredstva druge generacije na 463 ledvič- osnovne UZ-preiskave sečil, kakšni so UZ-znaki pri akutnem nih enotah. Na večjo občutljivost preiskave vpliva predvsem daljši vnetju sečil in kako z UZ ocenjujemo in spremljamo kronične led- in kontinuiran čas opazovanja ledvičnih enot. vične spremembe. Doc. dr. Ključevškova je predstavila neinvazivne (angl. catheter-free) metode, s poudarkom na Dopplerjevi krivulji Na Pediatrični kliniki v Ljubljani imamo z omenjeno preiskavo ureternih curkov kot presejalni metodi. Po odmoru je nadaljevala bogate izkušnje. V svetovnem merilu smo eni izmed začetnikov doc. dr. Podkrajškova s predstavitvijo UZ kontrastnega sredstva kliničnih študij in pri uvajanju te preiskave v vsakdanjo klinično druge generacije, z njegovimi fizikalno-kemičnimi lastnostmi in prakso, kar pričajo številni objavljeni članki na tem področju. klinično uporabo. Praktični vidik preiskave, vključno s filmom, ki Imamo izkušnje z uporabo UZ kontrastnega sredstva tako prve kot nazorno kaže pripravo in potek preiskave, je odlično prikazala radi- druge generacije. Po ukinitvi proizvodnje UZ kontrastnega sredstva ologinja Mojca Tomažič, dr. med., in pripravila udeležence šole na prve generacije smo na Pediatrični kliniki pred dvema letoma začeli njen praktični del. Sklop predavanj je zaključila doc. dr. Ključevš- uporabljati UZ kontrastno sredstvo druge generacije. Le-to zahteva kova s predavanjem o določanju stopenj VUR in vprašanjem, ki se določene prilagoditve UZ-aparata; uporabo kontrastno specifične- pojavlja v strokovni javnosti, kako ločiti klinično pomemben VUR ga programa in nastavitev aparata na nizek mehanični indeks. od klinično nepomembnega. UMCG je postal metoda izbora pri dokazovanju in spremljanju Udeleženci šole so zelo aktivno sodelovali v razpravah med in po prisotnosti VUR v otroškem obdobju. Klasični rentgenski MCUG predavanjih, veliko spraševali ter predstavili svoje izkušnje in pog- po sedaj veljavnih smernicah uporabljamo le pri otrocih, ki imajo lede pri obravnavi otrok po preboleli okužbi sečil. Posebno zanimivo je bilo slišati izkušnje kolegov iz tujine. Vsi udeleženci so prejeli študijsko gradivo v obliki tiskane knjige in zgoščenko s predavanji. Po kosilu je sledil ogled radiološkega oddelka in praktični del, ki je potekal na dveh nivojih: sestrsko/inže- nirski del s pripravo otroka na preiskavo ter pripravo in aplikacijo kontrastnega sredstva in zdravniški del z nastavitvijo UZ-aparata in uporaba kontrastno-specifičnega programa, uvajanjem urinskega katetra in nato samo izvedbo preiskave. Srečanje smo zaključili z vsestranskim za- dovoljstvom tako udeležencev kot organi- zatorjev. Želimo, da se UMCG uvede v vse bolnišnice po Sloveniji, saj bo le na ta način zagotovljen enak dostop do preiskave vsem otrokom, ne glede na kraj bivanja. Ultrazvočna slika vezikoureternega refluksa v levo ledvico: S pomočjo kontrastno- specifičnega programa je UZ kontrastno sredstvo druge generacije razločno vidno v globoko cepljenem votlem sistemu ledvice () v primerjavi z UZ sivo različico. Revija ISIS - Januar 2012 69

Medicina Aritmije/Pacing 2011 Luka Lipar Ravno na vikend, ko je mraz prvič v sezoni zapretil poletju, fibrilacija (AF). Govorili smo o nevarnostih neme AF, o naj- smo se aritmološki navdušenci že tretjič zbrali v tradicional- novejših možnostih zdravljenja in antikoagulacijski zaščiti ter ni bazi v okolju dvorca na Brdu pri Kranju in »evropske« o novih smernicah, ki nas usmerjajo pri zdravljenju. Ob tej pri- konferenčne dvorane na kongresu Aritmije/Pacing. Znan- ložnosti smo bili z velikim veseljem priča tudi izidu slovenskega stveno-strokovno srečanje, ki se že tradicionalno zgodi vsako prevoda žepnih smernic, ki jih je v lanskem letu izdalo evropsko drugo leto na prvi vikend v oktobru, tudi tokrat ni razočaralo kardiološko združenje in bodo nepogrešljiva literatura v žepu številnih udeležencev. Kar okoli 250 zdravnikov, sester, me- vsakega zdravnika v urgentni, družinski in kardiološki ambulanti. dicinskih tehnikov in študentov medicine je lahko slišalo naj- novejša dognanja s področja elektrostimulacije srca in motenj Posvetili smo se tudi novostim in perečim temam na področju srčnega ritma. Tudi tokrat so odlično predavateljsko zasedbo vsadnih kardioverter-defibrilatorjev in klasičnih srčnih spodbu- praktično vseh slovenskih strokovnjakov z omenjenega pod- jevalnikov (katerih število se iz leta v leto povečuje), predvsem ročja obogatili štirje ugledni gostje – dr. Sabine Brückner iz o možnostih zdravljenja na daljavo in novih spodbujevalnikih, Berlina, dr. Tobias Willich iz Paderborna, dr. Antonio Curnis ki omogočajo magnetnoresonančno slikanje. Mariborski kolegi iz Brescie in Luis Scott iz Phoenixa, Arizona. so predstavili alternativne možnosti za pozicioniranje prekatnih elektrod in opozorili na težave, na katere lahko ob tem naleti- Tokrat je bilo srečanje prvič zastavljeno v dveh dneh. V petek mo. Prof. Koželjeva je spomnila na prepletenost motenj srčnega popoldan smo se tako za začetek lotili sklopa predavanj o re- ritma pri odraslih s prirojenimi srčnimi napakami. sinhronizacijskem zdravljenju (CRT). To se je namreč v zadnjih letih trdno zasidralo kot način zdravljenja srčnega popuščanja, Zadnji sklop predavanj se je dotaknil novih izzivov in novih za katerega se indikacije vedno bolj širijo tudi na bolnike s kli- priložnosti na področju zdravljenja motenj srčnega ritma in nično manj izraženimi simptomi srčnega popuščanja. Omenjeni zapletov, tudi z vidika psihosomatike in genetike. priznani kolegi iz tujine so govorili predvsem o optimizaciji resinhronizacijskega zdravljenja – tako s stališča izbire bolnikov, Zelo nas veseli, da je tudi letošnji simpozij osvetlil hitro same vsaditve biventrikularnega srčnega spodbujevalnika in napredujočo in razvijajočo se smer znotraj kardiologije. Sama optimalnih nastavitev ter kontrole sočasnih bolezni. organizacija ne bi bila mogoča brez prizadevnega dela organi- zacijskega odbora in sponzorjev, zato na tem mestu izrekamo Sobotni del je v prvi vrsti postregel s tematiko o najpogostejši zahvalo vsem, ki so kakor koli pripomogli k brezhibni izvedbi aritmiji, ki prizadene kar 1 odstotek vse populacije – atrijska srečanja. Ponovno na svidenje prvi vikend v oktobru 2013! Izdaja slovenskih žepnih smernic Evropskega kardi- ološkoga združenja za obravnavo atrijske fibrilacije Ob robu 3. znanstveno-strokovnega srečanja Verzija 2010 Aritmije/Pacing 2011 na Brdu pri Kranju v začetku oktobra 2011 je pod okriljem Sloven- EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE SMERNICE EVROPSKEGA Priredbo smernic skega kardiološkega združenja izšla slovenska 2035, ROUTE DES COLLES ULICA STARE PRAVDE 6, SI-1000 LJUBLJANA KARDIOLOŠKEGA ZDRUŽENJA je omogocilo podjetje izdaja žepnih smernic Evropskega kardiološko- LES TEMPLIERS - BP 179 ga združenja (ESC) za obravnavo atrijske TEL.: 01 434 21 00, FAKS: 01 434 21 01 Odbor za udejanjanje smernic Podjetje Sanofi fibrilacije, ki so bile povsem prenovljene jeseni 06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE spletna stran: www.sicardio.org z namenom izboljšati kakovost klinicne prakse in oskrbe bolnikov v Evropi ni sodelovalo pri 2010. Pri priredbi smernic so v imenu Delovne PHONE: + 33 (0)4 92 94 76 00 pripravi vsebine in skupine za motnje srčnega ritma in elektrosti- FAX: + 33 (0)4 92 94 76 01 Atrijska fibrilacija na le-to ni imelo mulacijo srca znotraj Slovenskega kardiološkega E-mail: [email protected] nikakršnega vpliva. združenja sodelovali prof. dr. Igor Zupan, prof. SMERNICE ZA OBRAVNAVO dr. Peter Rakovec in Luka Lipar. Kot je ob tej Za vec informacij priložnosti poudaril predsednik Slovenskega Za vec informacij kardiološkega združenja prof. dr. Miran Kenda, www.sicardio.org smo lahko ponosni na dejstvo, da smo kljub www.sicardio.org For more infomation For more infomation www.escardio.org/guidelines www.escardio.org/guidelines 70 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina slovenski maloštevilnosti eno prvih kardi- oloških združenj znotraj ESC s prevedenimi oz. prirejenimi smernicami. Pričakovati je, da bodo v svoji priročni žepni velikosti postale nepog- rešljiv pripomoček v sicer že tako ali tako polnih žepih zdravniških halj družinskih zdravnikov, internistov, kardiologov in vseh tistih, ki se tako ali drugače vsakodnevno srečujemo z bolniki z najpogostejšo srčno aritmijo. Psihoterapevtski ukrepi za vsakdanjo rabo 3 Pia Lapajne Po letu dni smo se na lep sončen jesenski dan ponovno zbrali in ne le v poznih, ko se upadu kognitivnih sposobnosti pridružijo v graščini Katzenstein v Begunjah, kjer domuje psihiatrična še vedenjske in psihične spremembe. bolnišnica, vsi vedoželjni, kaj nam bo novega prineslo tokratno dvodnevno strokovno srečanje. Pretekli dve srečanji z enakim Farmacevtska industrija (Andrej Žmitek): Medicina in farmace- naslovom, ki seveda nista bili namenjeni učenju psihoterapije, vtska industrija sta zelo povezani. Farmacevtske izdelke predpisu- sta nam približali uporabo nekaterih psihoterapevtskih inter- jejo zdravniki z namenom izboljšanja bolnikovega zdravja. Podjetja venc pri vsakdanjem delu z namenom izboljšati in olajšati delo pa izdelujejo zdravila z namenom dobička, zato želijo izdelati dob- z bolniki. ra (učinkovita in varna) zdravila, ki jih bodo zdravniki predpisovali. Pri doseganju teh dveh ciljev ima pomembno vlogo marketing Demenca (Aleš Kogoj, Vid Vodušek): S podaljševanjem živl- farmacevtske industrije. V tem sektorju podjetja je zaposlenih jenjske dobe se povečuje število bolnikov z demenco. Vedno več veliko ljudi in vloženih veliko finančnih sredstev. Na zdravnikovo zdravstvenih delavcev se srečuje in se bo tudi v prihodnje srečevalo predpisovanje vplivajo s psihološkimi sredstvi. Prikazane so bile z bolniki z demenco in njihovimi svojci. Obravnava naj poteka na prikrite marketinške aktivnosti, ki zajemajo zagotavljanje pozitiv- dveh ravneh. Potrebno je diagnosticirati bolezen, ki nastane zaradi nih rezultatov raziskav, ki jih financira določeno podjetje (uporaba danega vzorca nevrodegeneracije, oceniti stopnjo oškodovanosti prenizkega ali previsokega odmerka konkurenčnega zdravila, ter hkrati opredeliti raven prilagoditvenih mehanizmov pri bolniku majhno ali veliko število udeležencev, prilagojen časovni interval in svojcih. Za pregled bolnika si je potrebno vzeti dovolj časa, spremljanja, predčasen zaključek »neuspešne« študije...), in selek- prilagoditi obseg pregleda, način postavljanja vprašanj, da bolniku tivno objavljanje raziskav (opuščanje objave negativnih raziskav, ne povzročamo dodatne stiske. Svojci potrebujejo informacije večkratno objavljanje uspešnih raziskav). Običajne marketinške o bolezni in načinih negovanja bolnika. Raziskave so prikazale aktivnosti, ki so usmerjene neposredno na predpisovalca zdravil, so: višanje stopnje depresivnosti svojcev, ki so skrbeli za bolnike z osebni obiski farmacevtskih predstavnikov, sponzorirana predavan- demenco, glede na depresivnost svojcev, katerih bližnji z demen- ja, oglasi v strokovnih revijah, posebej pripravljena propagandna co so bili v zavodih ali so že umrli. Svojci, ki negujejo bolnika z sporočila. Darila, ki so etično sprejemljiva, so tista, ki neposredno demenco, se namreč soočajo z izgubo bližnjega, takega, kot so ga koristijo bolniku in niso vezana na protiusluge. Vodilo pri predpi- bili vajeni, oziroma z njegovo psihološko smrtjo. V pomoč svojcem sovanju zdravil naj bo strokovnost. so izobraževalni programi, skupine za samopomoč in svetovalni telefoni. Demenco je potrebno zdraviti že v zgodnjih fazah bolezni Profesionalna komunikacija (Melita Pretnar Silvester): Na lan- skem srečanju je bila osvetljena komunikacija med zdravstvenimi Revija ISIS - Januar 2012 71

Medicina delavci in bolniki.Tokratno predavanje je prikazalo pomembnost Motivacijski intervju in vpliv komunikacije med zdravstvenimi delavci na klinično prak- so in osebno zadovoljstvo le-teh. V retrospektivni študiji vzrokov (Maja Rus Makovec): smrti v bolnišnicah so napake v komunikaciji predstavljale vodilni vzrok, celo dvakrat pogostejši kot neustrezno strokovno znanje in Odvisnost ima lastne usposobljenost zdravstvenega osebja. Osnovni namen komunika- cije je prenos podatkov. Komunikacija poteka na različnih ravneh: (bolezenske) zakone, ki so PSIHOTERAPEVTSKI UKREPI ZA VSAKDANJO RABO 3 intrapersonalna (notranja, osebna), nebesedna, interpersonalna (medosebna), znotraj malih skupin, v delovni organizaciji in v v nasprotju z razmišljanji širši javnosti. Med člani uspešnega zdravstvenega tima vladajo spoštovanje, zaupanje in sodelovanje, saj imajo vsi člani skupen in vedenji nezasvojenih UPVPzSSKasAIRHivhKEOsoPDaTtIAkEeZNRdrAaaAJpOnPejERovVAtrsTaBkSbOiKouI3k3repi cilj – izboljšanje zdravja bolnika. Pri njihovem delu prevladuje ljudi. Je bolezen moti- interdisciplinarni pristop. Dobra veščina sporazumevanja zahteva vacije.Terapevt mora visoko stopnjo samozavedanja in prepoznavo svojega stila komu- biti sposoben realistično nikacije. Obstajajo štirje stili komuniciranja: agresivni, pasivni, pasivno-agresivni in asertivni stil. Asertivni stil je najbolj zaželen. oceniti zmožnost svojih Tudi reševanje nastalih konfliktov med zdravstvenimi delavci iz- boljša njihovo nadaljnjo komunikacijo. Vodilo dobre profesionalne bolnikov. V terepavtskem komunikacije: Z drugimi se sporazumevaj na način, kot bi želel, da se drugi sporazumevajo s teboj. procesu veča bolnikovo Stresni dogodek (Damijan Perne): Zdravstveni delavci so pri ambivalentnost do spre- vsakdanjem delu izpostavljeni številnim stresnim dogodkom.Tru- Psihiatrična Begunje, dijo se pomagati drugim, torej bolnim, poškodovanim in njihovim membe z namenom,bolnišnica da 18. in 19. november svojcem. V stiski, ki jo zdravstveni delavec doživlja ob hudem 2011 stresnem dogodku, pa večinoma ostane sam. Z namenom prepre- Begunje čevanja akutnih stresnih reakcij in potravmatskih stresnih motenj pri zdravstvenih delavcih in drugih poklicnih skupinah (policisti, bolnik nato naredi dovolj gasilci, vojaki) po kriznem dogodku se je razvil program, imenovan »CISM – Critical Incident Stress Management« (Obvladovanje veliko spremembo vedenja. stresa ob kritičnih dogodkih), ki ima dva dela. Prvi del se imenu- je »CMB – Crisis Management Briefing«, ki je namenjen širši Faze spreminjanja odvisniškega vedenja so: prekontemplacija, skupini udeležencev stresnega dogodka in zajema posredovanje informacij o stresnem dogodku, psihološko razlago stresne reakcije kontemplacija, priprava, akcija, vzdrževanje in zaključna faza. Za ter posredovanje navodil za spoprijemanje s stresno reakcijo. Drugi del »CISD – Critical Incident Stress Debriefing« je namenjen učinkovito pomoč je potrebno ugotoviti, v kateri fazi pripravlje- reševalnemu osebju po kritičnem dogodku. Osebje naredi celovito analizo vseh vidikov kritičnega dogodka pod strokovnim – psi- nosti za spremembo je bolnik. Novost motivacijskega intervjuja hološkim nadzorom. CISD ima sedem faz: predstavitev situacije, izpostavljanje dejstev, seznanitev z razmišljanji članov tima ob tem je v proaktivnem pristopu k motivaciji bolnika. Uporaben je v fazi dogodku, njihovimi čustvi in reakcijami, prepoznava morebitnih simptomov stresne reakcije, učenje najosnovnejših prijemov za prekontemplacije ter kontemplacije. Primeren je za slabo motivira- razreševanje le-teh, nudenje psihične podpore in večanje pripravl- jenosti za ponoven vstop v situacijo, ki se lahko razvije v kritični ne bolnike. Motivacijski intervju upošteva štiri principe: izražanje dogodek. Zaradi stalne izpostavljenosti zdravstvenega osebja stres- nim situacijam so zelo pomembne tudi razbremenitvene skupine, empatije, razvijanje diskrepance med bolnikovim vedenjem in ki potekajo redno enkrat tedensko v neogrožujočem in neobtožu- jočem vzdušju. Pričakovati je, da bo tovrstna pomoč v prihodnje njegovimi zakritimi vrednotami, prepoznavanje in razumevanje mogoča tudi pri nas. bolnikovih odporov ter spodbujanje samoučinkovitosti. Raziskava Po sklopu zgoraj omenjenih predavanj so sledile diskusijske sku- pine. Na njih smo udeleženci v manjših skupinah predavateljem uporabe ene seanse motivacijskega intervjuja na začetku obravnave postavljali vprašanja, izrazili svoja mnenja in dileme na obravnava- ne teme. bolnika z odvisnostjo je prikazala zmanjšanje izpada bolnikov s 75 na 50 odstotkov, medtem ko posredovanje informacij o zdravljenju ni zmanjšalo izpada bolnikov iz obravnave. Sproščanje (Ljubica Kovač Vouk): V življenju so nas učili pred- vsem delati, zelo malo informacij smo dobili o pomembnosti in načinih sproščanja. Skoraj vsakdo je v današnjem svetu izpostavljen kroničnemu stresu. Posledice se lahko izrazijo na čustvenem pod- ročju, npr. z razvojem anksioznih motenj, ali telesni ravni s spre- menjenim delovanjem organizma in posledično psihosomatskimi obolenji. Uporabljanje učinkovitega sproščanja zmanjša ali celo prepreči predhodno omenjene težave. Za počitek in sproščanje so potrebna navodila. Sproščanje je učinkovita oblika samozavedanja, ki posamezniku omogoča obvladovanje telesnih simptomov in po- večuje učinkovitost kognitnivnih funkcij. Najpogosteje uporabljene tehnike sproščanja so: čuječnost, različne dihalne tehnike, postopno mišično sproščanje po Jacobsonu, hitro mišično sproščanje, imagi- nacija (vodeno predstavljanje) in vizualizacija.Tehnike sproščanja so pomemben del zdravljenja vseh anksioznih motenj. Za učenje in utrjevanje tehnik sproščanja je potreben čas. Le redna uporaba sprostitvenih tehnik je učinkovita pri zmanjševanju napetosti in tesnobnosti v telesu. Sledile so delavnice s praktičnimi nasveti o uporabi motivacijskega intervjuja pri bolnikih z odvisnostjo od psihotropnih snovi in teh- nikah sproščanja. Že med predavanjem in nato še na delavnici smo dobili tudi lastno izkušnjo sproščanja. Z novimi znanji, izkušnjami in sproščeni smo odšli novim izzivom naproti. 72 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Forum mladih nevroznanstvenikov Ljubljana Klara Tostovršnik, Nadja Jarc 22. septembra 2011 je na Medicinski fakulteti v Ljubljani B v progresivnih klonično-toničnih epileptičnih napadih, primer potekal 1. Forum mladih nevroznanstvenikov (Young Ne- bolnika s taupatijo možganskega debla s progresivno bulbarno pa- uroscientists Forum Ljubljana; YNFL '11). YNFL '11 je bil ralizo, patofiziološke raziskave zgodnjih zapletov v akutni spinalni uvodni dogodek v Sinapsino nevroznanstveno konferenco 2011 travmi, vpliv Mozartove sonate K. 448 na sposobnosti vizualne (SiNAPSA Neuroscience Conference 2011; SNC '11), ki je bila pozornosti, elektrofiziološke raziskave vpliva čustev na kognitivne edino letošnje nevroznanstveno srečanje, podprto s strani Zveze sposobnosti izvajanja prostorsko-temporalnih nalog in raziskava evropskih nevroznanstvenih društev (Federation of European uporabe elektrokortikograma v možgansko-strojnih vmesnikih Neuroscience Societies; FENS). (angl. BMI; Brain Machine Interface). YNFL '11 je bil namenjen vsem dodiplomskim in podiplomskim Dopoldanskemu delu predstavitev plakatov je sledilo okrepčilo, študentom, ki jih zanima raziskovanje živčevja in se v svetu nato pa se je začel predavateljski del Foruma. Dr. Colin Blakemo- nevroznanosti šele uveljavljajo. Forum je bil namreč enkratna pri- re z Univerze v Oxfordu je skušal odgovoriti na vprašanje, zakaj ložnost, da svojim mednarodnim vrstnikom in pomembnim tujim posvetiti življenje nevroznanosti. S predavanjem je skušal opozoriti, raziskovalcem predstavijo rezultate svojega raziskovanja. Poleg da je današnja znanost vse pogosteje usmerjena v sedanjost in da tega so mladi lahko prisluhnili tudi trem predavanjem o aktualnih zanimanje za nevroznanost ne vodi vedno do nevroznanstvene temah iz sveta nevroznanosti, ki so jih imeli priznani strokovnjaki kariere. Eden od razlogov za to naj bi bilo stanje na finančnem s tega področja. Pomemben del YNFL '11 pa je bil zagotovo tudi trgu, ki ni naklonjeno znanosti. V svojem predavanju je posebej družabni program, ki se je začel na otvoritveni večer materinske izpostavil nekatere znane osebnosti s področja nevrologije, katerih konference SNC '11. spoznanja imajo vpliv še danes. Kot enega izmed takih je predstavil Thomasa Willisa (1621–1675), ki je v Cereberi Anatome (1664) Forum mladih nevroznanstvenikov so organizirali Nadja Jarc, dr. prvi prikazal ilustracijo človeških možganov. Dr. Blakemore je med., specializantka nevrologije na Nevrološki kliniki v Ljubljani, zastavil tudi drzno vprašanje – Je nevroznanost resnično znanost?; Matej Markota, dr. med, podiplomski študent v McLean Hospital Obstajajo glavna vprašanja tudi v nevroznanosti?; Kateri so ključni v Bostonu, Massachusetts, ZDA, Miha Pelko, dipl. fizik, podip- elementi, ki so za nas najpomembnejši? – Sinapse, nevroni, žile? lomski študent računske nevroznanosti v Freiburgu in Edinburgu, Mladim poslušalcem Foruma je položil na srce, naj ima mladi ter Simon Brezovar, dipl. psiholog, podiplomski študent psi- nevroznanstvenik pred očmi vedno sledeče: naj se posveti razis- hologije v Ljubljani. Mladi organizacijsko-programski ekipi pa kovanju, a naj ne bo razočaran, če bo pristal drugje, kot pričakuje; so pomembno pomagali in jih izkušeno usmerjali organizatorji naj ne izgubi stika s preteklostjo; razmišlja multidisciplinarno in Sinapsine nevroznanstvene konference (SNC '11). Forum mladih nevroznanstvenikov so odprli nagovori članice organi- zacijskega in programskega odbora YNFL '11 Nadje Jarc, predsednice organizacijskega odbora Sinapsine nevroznanstvene konference prof. dr. Maje Bresjanac ter nagovor dekana Medicinske fakultete v Ljubljani prof. dr. Dušana Šuputa. Poudarili so vlogo mladih znanstvenikov in znanstvenic na področju nevrozna- nosti in pomen nevroznanosti same. Po odprtju so sledile dopoldanske predstavitve plakatov. Med slednjimi so se zvrstili tako domači kot tuji mladi raziskovalci na raznolikih področjih: elektrofiziološke raziskave stimulacije vagalnega živca pri praši- čih, raziskave človeškega gena stefina Revija ISIS - Januar 2012 73

Medicina poglobljeno; naj pa še o tako temeljnih ugotovitvah razmišlja z spominov vpliva na spremembo strukture možganov. Iz tega sledi, mislijo o njihovih posledicah za človeštvo. da lahko tudi psihoterapija omogoča, da možgani psihoterapevta spreminjajo možgane klienta. Dr. Maja Rus Makovec je predavanje S predavanjem je nadaljeval dr. Zvezdan Pirtošek, profesor nevro- zaključila z mislijo, da lahko človekovo izkustvo razumemo bolje, logije na Medicinski fakulteti v Ljubljani. S temo Nevroznanost in če so nam znani tudi nevrobiološki mehanizmi delovanja. etika se je dotaknil enega najbolj aktualnih in pomemebnih podro- čij v nevroznanosti. Predstavil je različne, predvsem farmakološke Sklopu vabljenih predavanj pa je po kosilu sledil še popoldanski načine, s katerimi lahko umetno zvišamo kognitivne sposobnosti sklop predstavitev posterjev. Med njimi so se zvrstile raziskave o posameznika (npr. nootropične substance). S pomočjo naprav za morfologiji človeškega hipotalamusa, nevrofiziološke raziskave anonimno glasovanje je slušatelje spraševal: kakšne posledice imajo vpliva grayanotoksina na podtip epilepsije, raziskave spoznavnih takšni vplivi na družbo, ali bi morali takšen način stimuliranja sposobnosti pri odraslih s sladkorno boleznijo tipa 1, raziskave podpreti, ga omejiti ali povsem ukiniti, ali bi dopustili, da pilot noradrenergičnega prispevka k prostorskemu učenju in spominu, uživa sredstva za povečevanje kognitivnih sposobnosti, če se s tem raziskave tubulizacije, obogatene z živčnimi zarodnimi celicami, poveča verjetnost, da pridemo varno do cilja, bi tolerirali kolegov molekularne raziskave možne zaščitne vloge sK-kanalčkov v supre- »mentalni doping«, ki bi pripomogel k boljšemu rezultatu na siji epilepsij ter raziskave zaščitnega vpliva globoke možganske izpitu? Profesor Pirtošek je svoje predavanje zaključil z vprašanjem, stimulacije na dopaminergične nevrone. kaj sploh pomeni biti človek. Ali bi bil človek – kognitivno gledano nadčlovek – z izbrisanimi vsemi slabimi spomini in doživljanjem Uradnemu delu YNFL '11 je sledila razglasitev najboljšega plakata. zgolj in samo sreče res še človek? Komisija, ki sta jo sestavljala prof. dr. Zvezdan Pirtošek in asist. dr. Maja Rus Makovec, je razglasila, da nagrado za najboljši plakat Asist. dr. Maja Rus Makovec, ki kot psihiatrinja deluje v Enoti za YNFL '11 prejme raziskovalno delo z naslovom Anatomical, zdravljenje odvisnosti od alkohola, je sklop predavanj zaključila na neurochemical and functional consequences of selective cholinergic lesi- temo nevroznanosti in psihoterapije. Njeno predavanje je temeljilo oning combined with local infusion of pre-aggregated amyloid peptide na preteklosti. S citatom začetnika psihoanalize, Sigmunda Freuda, Giulija Kleinerja z Oddelka za naravoslovne študije Univerze v ki je že od začetka svoje znanstvene poti poudarjal, da bo nekoč Trstu. YNFL '11 se je končal v večernih urah z ogledom nekaterih vse prepoznano kot organsko, je izpostavila, da v zadnjem času znamenitosti Ljubljane in sproščenim vzdušjem v enem izmed psihoterapija hodi prav po tej poti. Psihoterapija na osnovnejši rav- priljubljenih ljubljanskih lokalov. ni pomeni spreminjanje tistih delov možganov, ki določeni osebi povzročajo duševno stisko. Med predavanjem je omenila nekatere 1. Forum mladih nevroznanstvenikov Ljubljana je potekal kot osnovne nevroznanstvene principe, ki pa imajo pri psihoterapiji uvodni dogodek v Sinapsino nevroznanstveno konferenco 2011. pomembno vlogo. Izpostavila je nevroplastičnost, princip, po Četudi se je zgodil v neprimerno skromnejši, a široki mednarodni, keterem je mogoče možgane izoblikovati in preoblikovati. V zvezi zasedbi kot njegova materinska konferenca SNC '11, je bil zelo s tem je omenila Nobelovega nagrajenca za fiziologijo ali medici- uspešen in mnogi udeleženci so se poslavljali z besedami »Se vidi- no (leta 2000) Erica Kandela, ki je pojasnil, kako tvorjenje novih mo na naslednjem YNFL!« Tekmovanje ekip v nujni medicinski pomoči – Rogla 2011 Mateja Škufca Sterle, Mateja Špindler Letos septembra je na Rogli potekalo 5. strokovnoizobraževal- no tekmovanje ekip nujne medicinske pomoči (NMP). Gre za edinstven tovrstni dogodek v Sloveniji, ki ni zgolj tekmovanje, temveč tudi strokovno izobraževanje. Namen srečanja je, da ekipe NMP v sestavi zdravnik in dva reševalca preverijo svoje znanje in usposobljenost s področja nudenja nujne medicinske pomoči v realnih situacijah. Tekmovanje že vsa leta poteka v Smučarskem središču Rogla, saj se je zaradi razgibanega terena izkazala kot izvrstna lokacija za izvedbo tovrstnega tekmovan- ja. Tekmovanje se je že dobro uveljavilo v Sloveniji, vsako leto pa se nam pridruži tudi nekaj ekip iz držav bivše Jugoslavije. 74 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Ideja o tekmovanju se je porodila na osnovi podobnih tekmo- vzporedno pa je potekal še hitri tečaj samoobrambe in predsta- vanj v tujini, predvsem češkega Rallye Rejviza, kjer že vrsto let vitev spletne aplikacije za skupno delo gasilcev in NMP. sodelujejo tudi slovenske ekipe in dosegajo izvrstne uspehe. Ker ima tekmovanje tudi namen druženja in izmenjave različnih Glavna pobudnica za organizacijo tekmovanja je bila gospa izkušenj, je vsako leto organizirana skupna večerja z živo glasbo. Jasna Satler, vodja NMP Slovenske Konjice. V začetku so vsi, tudi številni njeni sodelavci, dvomili, da bi takšno idejo v našem Takšno tekmovanje je izjemna priložnost ekipam NMP, da prostoru lahko spravila v realnost... Vendar ji je to odlično preverijo svoje znanje in usposobljenost. Zmagovalci so namreč uspelo in tako je prvo tekmovanje potekalo na Rogli leta 2007. vsi, ki pridejo na takšno tekmovanje in se pustijo ocenjevati, ne Že prvo tekmovanje je doživelo izjemen uspeh in dalo zagon za le tisti, ki domov odnesejo pokal. organizacijo tudi v naslednjih letih. Letos so dosegli najboljše rezultate: Organizator tekmovanja je vsa leta isti: Zdravstveni dom Slo- 1. mesto: ZD Ljubljana venske Konjice – Služba za NMP, ki skrbi za vso logistiko tek- 2. mesto: Logatec movanja. Soorganizatorja sta Slovensko združenje za urgentno 3. mesto: Split medicino in Sekcija reševalcev v zdravstvu, od leta 2008 dalje 4. mesto: Kranj pa še Ministrstvo za zdravje. 5. mesto: Pacient Organizacija takšnega tekmovanja kljub mnogim prostovoljcem Sodelovali so še: Slovenska Bistrica, Škofja Loka, Krško, Sla- zahteva veliko finančnih sredstev. Zato kljub številnim prija- vonski Brod, RP Ljubljana in Maribor. teljem in sodelavcem, ki so marsikaj pripravljeni storiti zastonj, brez sponzorjev ne gre. Glavni sponzor je od leta 2009 dalje To- Posebna zahvala in čestitke gredo predvsem Jasni Satler in vsem sama. Tu so še številni prostovoljci, ki organizatorjem pomagajo njenim sodelavcem za izjemno uspešno izvedeno tekmovanje. pri izvedbi scenarijev na terenu: Slovenska vojska – vojašnica Celje, Rdeči križ Slovenske Konjice, PGD Slovenske Konjice In za konec – kot je rekel eden izmed tekmovalcev: »Bolje, da in PGD Zreče, Policija Slovenske Konjice, GRS Maribor in na tekmovanju naredim kakšno neumnost in se s tem učim, kot številni statisti – letos jih je sodelovalo 63. pa da bi se mi to zgodilo v realni situaciji.« Ko bi tako razmišl- jalo le čim več ekip NMP! Tekmovanje poteka tako, da so ekipe NMP postavljene v realne situacije, pacienti so igralci, sodelujejo pa tudi druge službe Več informacij: www.tekmovanje-nmp.net (policija, gasilci, GRS…). Scenariji pokrivajo različna področja nujne medicinske pomoči (prometne in druge nesreče, mno- Popravek žične nesreče, internistična, nevrološka, ginekološka in druga stanja, pediatrični scenariji, porod na terenu…). Del tekmovanja Opravičujemo se, da je v prispevku Dodajalne tehnolo- poteka tudi na lutkah. Na koncu pa ekipe čaka še pisni del. gije - tehnologije prihodnosti tudi v stomatologiji in medicini, objavljenem v decembrski številki revije Isis na Tekmovanje ekip NMP ni organizirano le z namenom tekmo- str. 65–67, izpadlo ime soavtorja asist. Matjaža Voršiča, dr. vanja, temveč tudi strokovnega izpopolnjevanja. V sklopu tek- med., specialista nevrokirurgije. movanja so zato vsako leto organizirane različne učne delavnice, letos na temo množičnih nesreč – uporaba triažnih kartonov, Revija ISIS - Januar 2012 75

Medicina 37. kongres Evropskega združenja za potapljaško in hiperbarično medicino Vladan Stanojković Kongres Evropskega združenja za potapljaško in hiperba- uspeh preprečevanja osteoradionekroze s hiperbarično oksigeno rično medicino (European underwater and baromedical terapijo (HBOT) pred oziroma po obsevanju mandibule zaradi society – EUBS) je organiziran enkrat letno in predstavlja rakaste bolezni čeljusti. Polyakova iz Rusije je prikazala odlične vrhunec strokovnega in znanstvenega dogajanja na področju rezultate HBOT pri zdravljenju scleroderme sistematice s tlaki potapljaške in hiperbarične medicine v evropskemu prostoru. do 1,3ATA 2 x 10 letno, ki lahko pozdravi in izboljša kakovost Letošnji 37. kongres je potekal od 24. do 27. avgusta v Gdan- življenja ob dolgem izboljšanju. sku (polj. Gdańsk, nem. Danzig, kašubsko Gduńsk), šestem največjem mestu na Poljskem, ki je tudi najpomembnejše Veliko prispevkov je bilo o zdravljenju diabetičnega stopala pristanišče ob Baltskem morju. Mesto je bilo ustanovljeno v s HBOT kot dopolnilno terapijo in zmanjšanju tveganja za 7. stoletju. amputacijo udov. Prikazane so bile objektivne meritve izbolšanja pretoka skozi osrednji živčni sistem, ki so pokazale učinkovitost Kongres so odprli predsednik EUBS-a prof. dr. Peter Germonpre HBOT pri možganski okvari zaradi poškodbe ali demence vas- (Bruselj, Belgija), predsednik znanstvenega dela Alessandro kularnega vzroka. HBOT je učinkovita pri radiacijsko indicira- Marroni (Italija) in domačin Zdizslav Sićko. V zadnjih nekaj nem hemoragičnem cistitisu in prostatitisu. Pri akutni naglušnos- letih je postalo očitno, da so raziskave in izobraževanje o po- ti se mora v zgodnji fazi – praktično takoj – predpisati HBOT tapljanju in hiperbarični medicini izrednega pomena, ne le za skupaj z vazoaktivno in kortikosteroidno terapijo. HBOT je povečanje našega znanja, ampak tudi za povečanje terapevtske učinkovita tudi v primeru povečanja eritropoeze v perioperativni uporabnosti »hiperbarične oksigenacije«. dobi in kot pomoč pri kardiokirurških posegih in zdravljenju pooperativnih zapletov v kardiokirurgiji in nevrokirurgiji. Na letošnjem kongresu je bilo več kot 200 udeležencev. Pred uradnim odprtjem kongresa, 24. avgusta, sta potekali dve delav- Kongres EUBS si bomo zapomnili ne samo po kakovostnih nici oz. satelitska tečaja: ECHM Workshop on HBO in Emergency strokovnih predavanjih, temveč tudi po izredni gostoljubnosti Medicine in Workshop on Validation of Dive Computers. Na koncu gostiteljev. Naslednji kongres EUBS bo v Beogradu, Srbija, od kongresa, 28. avgusta, je bila tretja delavnica iz potapljaške me- 12. do 16. septembra 2012. dicine: DAN Divers day. Polovica prispevkov je bila iz potapl- jaške, polovica iz hiperbarične medicine. Organizatorji so se zelo izkazali in predstavili odličen znan- stveni in strokovni program, ki so ga spremljala pestra družabna srečanja ter obisk centra za hiperbarično medicino v Gdansku. Dve večerji sta bili organizirani v muzeju zagodovine v centru starega mesta, svečana večerja pa v pomorskem muzeju (slike lahko pogledate na HBO2T STUDIO – vse naložene slike so posneta pradavanja ter družabni dogodki). Na 37. kongresu Evropskega združenja za podvodno in hiper- barično medicino v Gdansku smo se strinjali, da so enomest- ne komore boljše, saj lahko za vsakega uporabnika posebej določimo tlak, vlažnost, temperaturo in dolžino oziroma število terapij, kar pri večmestnih ni mogoče. Najbolj idealno je, da »bolnik sam dozira pritisk«. Strinjali smo se, da mora zdravnik sam določiti tlak, ki bo sprejet od drugih zdravnikov; na koncu je najbolj pomembno, da je pacient zadovoljen. Predstavljenega je bilo veliko novega: defibrilatorji, ki se lahko Z leve: Predrag Brkić, Vladan Stanojković in Gregor Roman. uporabljajo med potekom hiperbarične terapije v večmestni ko- mori; zdravniki iz Poljske so prikazali uspeh predoperativne in pooperativne hiperbarične terapije v kardiokirurgiji; iz Anglije 76 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Sestanek skupine ATOME v Bukarešti Mateja Lopuh, Anja Prešern Ko sem pred dobrim letom prvič slišala za skupino ATOME, prvem terminu so poleg Slovenije sodelovale še Grčija, Turčija, se mi je zdelo, da je to nekaj, kar je povezano s kakšno vojaško Ciper, Bolgarija in Srbija. operacijo ali z razvojem kakšne zapletene tehnologije. Prav zato me je presenetilo, ko sem dobila vabilo, da se pridružim S pomočjo vprašalnika smo predstavili tri glavna področja dela: slovenski skupini in sodelujem pri projektu. ATOME je razvoj paliativne oskrbe, dostopnost opioidnih zdravil in prog- kratica, ki pomeni Access to Opioid Medication in Europe rame za zdravljenje odvisnosti in preprečevanje škode. Vabljeni (Dostopnost do opioidnih zdravil v Evropi). Projekt, ki črpa predavatelj v Bukarešti je bil dr. Andrej Kastelic, ki je predstavil finančne vire iz 7. Programa Evropske unije, združuje kon- programe za zdravljenje odvisnosti od drog. Opozorili so nas, zorcij akademskih institucij in javnih zdravstvenih organiza- da je potrebno revidirati zakonodajo s tega področja tudi v je- cij z namenom pomagati vladam evropskih držav prepoznati zikovnem smislu, saj naj uporabljeni izrazi ne stigmatizirajo po in odstraniti ovire pri dostopu do opioidnih zdravil. Z večjo nepotrebnem. Dr. Kastelic nam je skupaj z g. Hrenom pomagal dostopnostjo opioidnih zdravil je omogočena boljša oskrba tudi pri izpolnjevanju začetnega vprašalnika. ob koncu življenja in uspešnejše lajšanje bolečin tudi pri ne- malignih obolenjih, obenem pa so opioidna zdravila potreb- Paliativna oskrba v Sloveniji je primerjalno z ostalimi državami na tudi za zdravljenje odvisnosti. v naši skupini na ravni lokalnih začetkov. Urejeno je področje zakonodaje, saj je bil v Sloveniji leta 2010 sprejet Državni prog- V program in raziskovalni projekt je vključenih 12 vzhodnoev- ram za razvoj paliativne oskrbe in z njim akcijski načrt izvajanja ropskih držav (slika na naslednji strani). V vsaki državi je ob- te oskrbe. Pri Ministrstvu za zdravje je ustanovljena delovna likovana skupina, ki je sestavljena iz predstavnikov ministrstva skupina, ki skrbi za izvajanje tega načrta. Pravne podlage torej za zdravje (MZ), strokovnjakov s področja paliativne oskrbe in so, zatika pa se pri umestitvi storitev v plačni sistem. Še vedno zdravljenja bolečine, farmacevtov, Javne agencije za zdravila in je premalo strokovnjakov, tako da je velik poudarek na organi- medicinsko-tehnične pripomočke in humanitarnih organizacij. zaciji izobraževanj. Ravno sedaj se zaključuje izobraževanje za V slovenski skupini smo tako mag. Zdenka Tičar in ga. Dorote- regijske koordinatorje, ki ga je organiziralo MZ, na Gorenjskem ja Novak Gosarič z MZ, prim. mag. Slavica Lahajnar Čavlović, pa se je junija končalo izobraževanje za osnovne time v palia- mag. Monika Sonc, Anja Prešern, Majda Šmit in asist. mag. tivni oskrbi pod okriljem Razvojne agencije zgornje Gorenjske Mateja Lopuh. V Bukarešto smo odpotovale zadnje tri članice (RAGOR). Pravica do paliativne oskrbe je opredeljena tudi v slovenske skupine. Zakonu o pacientovih pravicah, tako da je vse napore potreb- no usmeriti v to, da je bodo bolniki deležni, ne glede na to, iz Projekt ATOME je zasnovan zelo ambiciozno. Vsaka sku- katerega dela Slovenije prihajajo. pina naj bi ob koncu projekta izdelala strateški načrt, ki bi ga predstavila ministrstvu in na osnovi katerega bi dosegli Tudi v drugih državah imajo podobne težave: pomanjkanje boljšo dostopnost opioidnih zdravil. V prvem delu projekta so strokovnjakov, omejitve pri predpisovanju opioidnih zdra- povabili na sestanek v Bukarešto predstavnike ministrstev, da bi vil, hude ovire za bolnike pri dostavi zdravil; v Grčiji mora pregledali ključno zakonodajo s področja pridelave, predelave, npr. bolnik, ki dobi recept, najprej na poseben urad, da dobi shranjevanja, razdeljevanja, predpisovanja in izdaje opiodnih dovoljenje za izdajo zdravila, in potem v lekarno. Predpišejo zdravil. Slovenija se med vsemi udeleženkami lahko pohvali z najmanj omejujočo zakonodajo. Predpisovanje opioidnih zdravil zdravnikom z veljavno licenco za delo v Sloveniji ni omejeno, zdravila lahko izdajajo farmacevti v vseh lekarnah. V Grčiji npr. zdravila lahko bolniki dobijo le v večjih mestih, kar včasih pomeni tudi do uro vožnje. V času sestanka v Bukarešti smo se lahko pohvalili z dostopnostjo vseh oblik morfina (kar npr. ne velja za Turčijo), danes pa ugotavljamo, da se tudi Slovenija uvr- šča med države, kjer je preskrba s peroralnim morfijem motena. V drugem delu projekta so države članice predstavile rezultate anketnega vprašalnika, ki je bil izjemno zahteven, in izdelale strateški načrt. Sestanek je bil organiziran v dveh terminih. V Revija ISIS - Januar 2012 77

Medicina Države članice projekta ATOME. večje stroške, obenem pa bo uničilo večletno delo na področju zmanjševanja morfinofobije. Komaj je bilo s lahko omejeno količino zdravil, največ za pet dni, in potem se ciljanim izobraževanjem o zdravljenju bolečine (npr. postopek ponovi. Take zahteve seveda otežujejo življenje že prizadevanja SZZB) doseženo, da so zdravniki začeli tako hudo bolnim. manj predpisovati transdermalne obliže, že peroralne- ga morfina ni več na tržišču. V Sloveniji smo se lahko pohvalili z dobro preskrbo z opioid- nimi zdravili. Med dolgodelujočimi opiodnimi zdravili smo Kar zadeva kratkodelujoča opioidna zdravila, se paleta imeli na voljo vse učinkovine, sedaj pa se soočamo s pomanj- teh zdravil počasi dopolnjuje tudi pri nas. Na voljo so kanjem peroralnega dolgodelujočega morfina. Člani skupine morfin (v tabletah in kapljicah), fentanyl kot podjezična ATOME smo takoj pozvali MZ, da se zdravilo uvrsti na listo tableta, kmalu bo kot nosni sprej. nujnih zdravil, prav tako se je oglasila Lekarniška zbornica in pozvala Javno agencijo za zdravila in medicinsko-tehnič- Opozorili smo na problem nastajanja odvisnosti od ne pripomočke, da se ta lista čim prej sprejme. Morfin je eno predpisanih opioidnih zdravil, saj je sproščeno predpi- najbolj učinkovitih, uporabnih in tudi najbolj poceni opiodnih sovanje opioidnih zdravil tudi za bolnike z nemaligno zdravil. Obotavljanje pri sprejemanju liste neizogibno pomeni bolečino. Vsi udeleženci smo se strinjali, da je to področje, kjer bo potrebno izdelati programe za kom- pleksno obravnavo, sicer bodo taki bolniki prepuščeni sami sebi brez organizirane podpore. Poudarili pa smo, da je seveda izjemno pomembno, da odvisnost preprečimo, še preden se razvije. Najmanj izkušenj smo imele članice slovenske skupine na področju prepovedanih drog in zmanjševanja škode zaradi jemanja prepovedanih drog. Na našo srečo je večino dela opravil dr. Kastelic, tako da smo samo povzele njegove ugotovitve. Slo- venija se lahko pohvali z razvejano mrežo centrov za zdravljenje odvisnosti, z dobro organizirano službo v zaporih, programi za zmanjševanje škode. Na voljo so vsa zdravila, ki se uporabljajo tudi v svetu, in v vseh odmerkih. Sestanek je bil zelo intenziven, tako da si žal Bukarešte, ki naj bi bila lepo mesto, nismo mogle niti malo ogledati. Organiza- torji so svoje delo opravili več kot odlično. Založili pa so nas tudi z delom za naprej, saj bo Slovenija prva med državami, ki bo organizirala nacionalno konferenco in predstavila dosežke svojega dela in strateški načrt. Dela nam tako ne bo zmanjkalo. Vpliv bolečine na družbo Seminar Slovenskega združenja za zdravljenje bolečine Slavica Lahajnar Čavlovič, Mateja Lopuh Evropska federacija združenj za obravnavo bolečine iz ev- Predstavlja resen problem za posameznika in zdravstveni sistem ropskih držav EFIC je 3. in 4. maja 2011 organizirala drugi ter, zaradi velikih stroškov za zdravljenje in zmanjšane delovne simpozij o vplivu bolečine na družbo. Udeleženci srečanja, ki sposobnosti ljudi s kronično bolečino, obremenitev gospodar- se je odvijalo v Evropskem parlamentu v Bruslju, smo bili tudi skega in finančnega sistema, tj. celotne družbe. predstavniki Slovenskega združenja za zdravljenje bolečine SZZB. Rezultati vseevropske telefonske ankete ter posameznih naci- onalnih raziskav o pojavnosti bolečine in njenem zdravljenju Predstavniki strokovnjakov za zdravljenje bolečine, bolnikov, kažejo, da ima 19 odstotkov odraslih prebivalcev Evrope kro- civilne družbe, zdravstvenega sistema in politike smo si izmen- nično bolečino. Najbolj pogosta je bolečina v hrbtenici, sledijo jali mnenja o organizaciji, izvajanju in učinkovitosti zdrav- bolečina v okončinah in sklepih, glavoboli ter druge bolečine. ljenja bolečine. Skupen zaključek je bil, da predvsem kronična Med Slovenci je tovrstne kronične bolečine nekoliko več, tj. 23 bolečina ni dovolj dobro zdravljena, ker je premalo kompleksno odstotkov odraslih ima kronično bolečino. obravnavana v zdravstvenih sistemih številnih evropskih držav. 78 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina Iz podatkov o predpisanih analgetikih, obiskih pri zdravni- politike in tisti, ki odločajo o porabi denarja, namenjenega za ku, sprejemih v bolnišnico in začasni odsotnosti od dela med boljše zdravje državljanov Slovenije. Predstavili smo stanje pri zdravljenjem bolečine lahko sklepamo na neposredne stroške nas in v Evropi ter izmenjali ideje in stroškovno učinkovite za zdravljenje bolečine. V Evropi je povprečno število obiskov zaključke o tem, kako izboljšati prepoznavanje, preventivo in pri zdravniku med bolniki s kronično bolečino 6,8 na leto. V zdravljenje kronične bolečine. Za dolgoročno boljše obvlado- Sloveniji je bila več kot tretjina zaposlenih s kronično bolečino vanje bolečine smo, po vzgledu drugih evropskih držav, pred- na bolniškem dopustu, ki je v povprečju trajal 29 dni. Po po- lagali sprejetje nacionalnega akcijskega načrta za obvladovanje datkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje je v Sloveniji ocena bolečine. Vsak četrti odrasli prebivalec Slovenije živi s kronično neposrednih stroškov za zdravljenje kronične bolečine 122 bolečino in skoraj polovica od teh jih trpi močno bolečino. To milijonov evrov na letni ravni, od tega so stroški za zdravstvene epidemijo, ki škoduje posamezniku in družbi, moramo čim prej storitve 19,7 milijona evrov, stroški za zdravila na recept za omejiti in obvladati, so bili zaključki posveta. zdravljenje bolečine 22,9 milijona evrov in stroški za bolniško odsotnost zaradi zdravljenja bolečine 79,3 milijona evrov na Seminar smo nadaljevali v prostorih Univerzitetnega rehabili- leto. K tem moramo prišteti še posredne stroške, to so stroški za tacijskega inštituta Soča. Govorili smo o pomembnosti lajšanja zagotavljanje socialne varnosti zavarovanim osebam z bolečino akutne bolečine, bolečine v križu, kostno-mišične bolečine ter in stroški zaradi manjše delavne učinkovitosti le-teh. bolečine pri otrocih, starostnikih, bolnikih v paliativni oskrbi in preživelih z rakom. Kljub številnim priporočilom in z dokazi Bolečina je veliko breme za posameznika. Približno polovica podprtim načinom zdravljenja bolečine je izid zdravljenja ve- bolnikov s kronično bolečino je depresivnih. Pogosto so delov- likokrat slab. Rešitev za boljše obvladovanje kronične bolečine no manj zmogljivi in lahko izgubijo zaposlitev. Posledično so je tudi v boljši komunikaciji med bolnikom in zdravnikom. psihično in ekonomsko prizadete tudi njihove družine. Govorimo o nespecifičnih učinkih zdravljenja. K boljšemu zdravljenju bolečine pripomore pozoren, empatičen odnos Kronična bolečina je bolezen, ki jo moramo obravnavati kot vse zdravnika do bolnika, razlaga in poučevanje o bolečini in nači- druge kronične bolezni. Ima svoj vzrok, potek in posledice. Zdrav- nih zdravljenja ter podpora v času zdravljenja. Pri načrtovanju ljenje posledic je drago in velikokrat slabo učinkovito. Več naporov zdravljenja so pomembne bolnikove prioritete. Bolnikovo pozi- je potrebno usmeriti v njeno preprečevanje in zgodnje zdravljenje. tivno sprejemanje zdravljenja ima placebo učinek, kar je danes že znanstveno dokazano. Družinski zdravniki so izpostavili, da EFIC je pozval evropske vlade in institucije k izdelavi akcijskega imajo za obravnavo bolj zahtevnih kroničnih bolnikov v am- plana za zmanjšanje negativnih vplivov bolečine na družbo. Po- bulanti premalo časa. Po zdravljenju bolečine se bolniki vračajo udarek je na boljšem prepoznavanju, preventivi in bolj učinkovi- na stara, za njih neprilagojena delovna mesta, zato se pogosto tem zdravljenju bolnikov s kronično bolečino. Za to so potrebne dogaja, da so kmalu ponovno na bolniškem dopustu. Svoje raziskovalne, klinične in epidemiološke študije o bolečini, izkušnje z zdravljenjem bolečine so predstavili tudi bolniki. ozaveščanje bolnikov, ustanovitev akutnih bolečinskih servisov v bolnišnicah in obravnavanje bolečine kot petega vitalnega znaka. Teme drugega dneva seminarja so pripravili strokovnjaki URI Za bolj učinkovito zdravljenje je potrebno izobraziti zdravstvene Soča. Njihov vabljeni predavatelj prof. Steven J. Linton iz Švedske delavce, ustanoviti multidisciplinarne time v bolečinskih centrih je prikazal vpliv psiholoških dejavnikov, kot so anksiozno depresiv- in organizirati subspecializacijo iz bolečinske medicine. Ustano- no stanje, nagnjenost k somatizaciji in bolezenskemu vedenju, na vijo naj se delavne skupine, ki bodo izdelale načrte za drugačen nastanek kronične bolečine pri bolnikih z mišično-kostno bolečino. pristop k obvladovanju bolečine, in zagotovijo finančna sred- Bolnike z nevarnostnimi dejavniki moramo čim prej odkriti in stva. Vzpostavi naj se sistem spremljanja učinkovitosti ukrepov. v njihovo zgodnjo obravnavo vključiti psihološke pristope, da Zdravljenje bolečine naj bo pravica vsakega državljana, pokazatelj preprečimo kronično bolečino in posledično invalidnost. Zdravnica kakovosti zdravstvenega varstva in prioriteta zdravstvenega sis- tema države. Seveda pa ne velja zanemariti tudi vloge bolnika in njegovega prispevka v načrtu zdravljenja. Tako kot to velja za vse bolezni, je tudi pri lajšanju bolečine pomemben partnerski odnos, kjer imata oba člana, zdravnik in bolnik, svoje naloge. Tudi letošnji seminar SZZB v oktobru je bil posvečen vplivu bolečine na družbo. Strokovno srečanje smo začeli s posvetom v dvorani Državnega sveta Republike Slovenije. Zbrali smo se člani SZZB, pred- stavnik EFIC-a prof. dr. Rolf-Detlef Tre- ede iz Heidelberga, predstavniki vladnih in nevladnih organizacij, bolniki, snovalci Revija ISIS - Januar 2012 79

Medicina fiziatrinja, klinična psihologinja, fizioterapevtka, delovna terapevtka Prikazana je bila obravnava oseb s kronično razširjeno boleči- in socialna delavka so nam predstavile interdisciplinarni program no v procesu poklicne in zaposlitvene rehabilitacije. Kronična rehabilitacije oseb s kronično bolečino. Kronična bolečina je kom- razširjena bolečina je pogosta pojavna oblika kronične bolečine pleksna izkušnja, posledično zmanjšana sposobnost posameznika nerakavega izvora, ki se pojavlja v približno 10 odstotkih. Uvršča pa ni le posledica somatskih procesov, temveč tudi psihosocial- se v kategorijo funkcionalnih bolečinskih sindromov, za katere nih dejavnikov. Multidisciplinarne oblike obravnave slonijo na pogosto ne najdemo jasnih znakov okvare tkiva in živčevja, s ka- bio-psiho-socialnem modelu razlage bolezni. Ne osredotočajo se terimi bi lahko pojasnili bolečino. Nazorno nam je o doživljanju zgolj na jakost bolečine, temveč predvsem na funkcijsko stanje bolečine in poteku rehabilitacije govorila bolnica s fibromialgijo. in večinoma slonijo na veščinah vedenjsko-kognitivnega urjenja. Glavne komponente različnih programov rehabilitacije bolnikov s Udeleženci seminarja SZZB smo na rednem letnem obč- kronično bolečino so učenje, stopnjevanje aktivnosti, obvladovanje nem zboru, ki je sledil strokovnemu delu seminarja, po vzoru disfunkcionalnih prepričanj o bolečini in katastrofičnega doživ- EFIC-a sprejeli Deklaracijo o bolečini. Namenjena je tistim ljanja bolečine s ciljem izboljšati kakovost življenja in povečati državnim in strokovnim organizacijam, ki lahko prispevajo k vključenost, tako v zasebnem kot poklicnem življenju. boljši obravnavi bolečine v naši družbi. Objavljena je tudi na spletni strani SZZB (www.szzb.si). Slovensko združenje za zdravljenje bolečine poziva k podpori za Deklaracijo za nacionalni načrt za obravnavo bolečine Bolečina, zlasti kronična, je velik zdravstveni problem, ki zmanjšuje kakovost življenja bolnika in predstavlja veliko breme za zdrav- stveni sistem in celotno družbo. Raziskava prevalence kronične bolečine v Sloveniji (SZZB; Cesar-Komar, Pirc, 2007) je pokazala, da ima kronično bolečino vsak četrti odrasel prebivalec Slovenije. Povprečno trajanje bolečine je opredeljeno na 4,8 leta, več kot polovica anketiranih je imelo bolečine več kot 5 let. V tej slovenski anketi je ugotovljeno, da je bila več kot tretjina anketiranih vsaj enkrat v bolniški delovni odsotnosti v povprečnem trajanju 29 dni. Stroški zaradi obravnave bolnikov s kronično bolečino so raztreseni po različnih resorjih in organizacijskih enotah in zato so nepregledni in nenadzorovani. Kronična bolečina ni prepoznavna kot bolezen, ki ima vse postavke obravnave kot druge bolezni: preventiva, diagnostika, zdrav- ljenje in rehabilitacija. Po Zakonu o pacientovih pravicah (člen 5, 7, 11) ima bolnik pravice tudi do obravnave bolečine, vendar strokovna specialistična obravnava bolečine ni prepoznavna v zdravstvenem sistemu v okvirih kadrovskih normativov, specialističnega izobraževanja, klasi- fikacije storitev, organizacije zdravljenja in opredelitve financiranja za takšno specialistično zdravljenje. Iz teh ugotovitev SZZB predlaga in naslavlja deklaracijo o potrebi za NACIONALNI NAČRT ZA OBRAVNAVO BOLEČINE na: Predsednika Slovenije, Zdravstveni svet MZ, Premiera Vlade Slovenije, Ministra za socialne zadeve, Predsednika Državnega zbora, Ministra za šolstvo, Ministra za zdravje, Predsednika zdravstvene zavarovalnice. Osnove nacionalnega načrta so: • organizacija akutnih bolečinskih servisov po vseh sloven- skih bolnišnicah: opredelitev njihove naloge, kadrovskih in • prepoznavanje bolečine kot 5. vitalnega znaka, časovnih normativov, • zagotovitev pogojev za zdravljenje bolečine po strokovnih • organizacija multidisciplinarnih centrov za specialistično smernicah, zdravljenje kronične bolečine v univerzitetnih bolnišnicah, • zagotovitev izobraževanja o bolečini in njenem zdravljenju na vseh ravneh strokovnega medicinskega in zdravstvene- ga izobraževanja, 80 Revija ISIS - Januar 2012

Medicina • organizacija enot za zdravljenje kronične bolečine po dru- • programi za izvajanje protibolečinske dejavnosti, ki obseg- gih zdravstvenih ustanovah, ajo finančne in kadrovske normative, • javno osveščanje o bolečini in možnostih zdravljenja bole- • programi za nadzor nad izvajanjem protibolečinske dejav- čine, nosti in sprotno posodabljanje. Za izvajanje takšnega programa protibolečinske dejavnosti pričakujemo, da vlada RS podpre naše pobude, poskrbi za infras- trukturo in pripomočke, omogoči dobavo potrebnih zdravil, omogoči izobraževanje in praktično urjenje in prepozna zdravljenje bolečine kot specialistično medicinsko vedo. Za slovensko Deklaracijo za nacionalni načrt za obravnavo bolečine ima Slovensko združenje za zdravljenje bolečine podporo s strani Svetovne zdravstvene organizacije, Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine – IASP (International Association for the Study of Pain) in pri Evropski federaciji nacionalnih združenj – EFIC (European Federation of IASP Chapters). Skupščina SZZB, Ljubljana, 21. oktober 2011 Prebiotiki in probiotiki – kupujemo učinek ali …? Helena Turk Slovensko tržišče postaja vse bolj preplavljeno z različnimi v dva vsebinska sklopa: prvi je bil namenjen štirim predavanjem pro- in prebiotičnimi izdelki. Informacije o njihovi učin- strokovnjakov z različnih področij, drugi pa je bil zastavljen kovitosti večinoma prihajajo s strani proizvajalca in so zato kot polemična razprava, kjer so besedo dobili proizvajalci (oz. (pre)pogosto komercialno naravnane. Ali probiotiki sploh njihovi zastopniki) in imeli možnost »zagovarjati« svoj probio- učinkujejo? In če, kateri? Kako naj se v poplavi pre- in pro- tični izdelek. biotičnih izdelkov potrošnik sploh odloči? In navsezadnje, kaj naj odgovorimo svojim bolnikom, ko nas povprašajo za V prvem predavanju prof. Irene Rogelj iz Biotehniške fakultete mnenje glede rabe pre- in probiotikov? (»Kdaj lahko mikroorganizmu rečemo probiotični?«) smo se vrnili v zgodovino – npr. že leta 1917 so bili znani pozitivni Z namenom poučiti slovensko strokovno javnost glede učin- učinki E. coli Nissle 1917 (zaradi katere – ker so bili njeni kovitosti in uporabe pre- in probiotikov, s katerimi se sreču- gostitelji – so se posamezni vojaki v prvi svetovni vojni lahko jemo na našem tržišču, je letos poleti na Pediatrični kliniki v elegantno izognili okužbi črevesa z nekaterimi patogenimi Ljubljani potekalo strokovno srečanje z naslovom: »Probiotiki bakterijami), doba probiotikov pa se je pravzaprav začela še in prebiotiki – dejstva in dileme«. Srečanje v organizaciji nekoliko prej. Danes imamo jasno definirane pojme, kaj so pro- Inštituta za probiotike in funkcionalno hrano je bilo razdeljeno biotiki (mikroorganizmi, ki imajo, zaužiti v zadostnih količinah, Z leve: dr. Igor Pravst, dr. Tanja Pajk Žontar, dr. Irena Rogelj in doc. dr. Rok Orel. Revija ISIS - Januar 2012 81

Medicina ugodne učinke na zdravje) in kaj prebiotiki (snovi, ki v črevesju Pripravlja pa se uredba, po kateri bo dovoljena le uporaba ustvarjajo primerno okolje za rast in razvoj koristnih črevesnih znanstveno dokazanih trditev na izdelkih, ki so zdravju koristni. bakterij). Prof. Rogljeva je nazorno razložila vse potrebne last- nosti probiotika in pomembno poudarila tudi, da je probiotik V zadnjem predavanju nam je dr. Tanja Pajk Žontar (»Pro- (bakterija) definiran šele takrat, ko je označen ne samo z rodom, biotiki in prebiotiki na polici trgovin in lekarn: kako naj se ampak nujno tudi z vrsto in sevom, kar je na probiotičnih izdel- znajde potrošnik?«) iz Mednarodnega inštituta za potrošniške kih, dostopnih pri nas, zaenkrat še razmeroma redka najdba. raziskave predstavila stanje glede ponudbe pre- in probiotikov na slovenskem trgu in zlasti nekaj rezultatov raziskav, ki so V drugem predavanju prof. Roka Orla s Pediatrične klinike bile napravljene na teh probiotikih. Ker potrošnik ne ve, ali je (»Kdaj lahko govorimo o dokazani učinkovitosti probiotika v izbranem probiotičnem izdelku sploh ustrezni probiotik in ali prebiotika? Kaj bi moral vedeti zdravnik, farmacevt ali v ustrezni količini, so se na inštitutu lotili analize probiotičnih nutricionist, da bi lahko pravilno svetoval bolniku?«) smo se izdelkov – nekateri preparati so se izkazali s točnostjo glede poučili zlasti o načinu, kako prepoznavati dobre raziskave, ki količine in vrste probiotika, naleteli pa so tudi na take, ki probi- obravnavajo področji pre- in probiotikov, in kako jih interpreti- otičnih kultur sploh niso vsebovali. rati. (Pre)pogosto se namreč zgodi, da se pozablja, da je učinek probiotika odvisen od seva, in se tako ugodne lastnosti probi- Sledila je živahna razprava, v kateri so imeli glavno besedo otiku priznajo kar na splošno. Stroki mora biti jasno, da npr. farmacevtski predstavniki, ki so imeli možnost predstaviti svoje probiotik, ki ugodno deluje proti zaprtju, ne more imeti hkrati izdelke in tudi zdravstvene trditve na svojih izdelkih. Izkazale tudi ugodnega učinka pri potovalni driski. so se nekatere pomanjkljivosti (npr. nepopolno označevanje probiotikov, preširok spekter indikacij za uporabo, ne povsem Izjemno zanimivo in obenem povsem drugačno, kakor smo jih točne zdravstvene trditve). Vendar namen razprave ni bil kazati sicer vajeni, je bilo predavanje dr. Igorja Pravsta z Inštituta za s prstom na te pomanjkljivosti, ampak zgolj opozoriti nanje in nutricionistiko (»Predstavitev delovanja probiotikov na zdravje hkrati z novimi spoznanji nakazati smer možnih izboljšav. človeka: regulatorne omejitve in kriteriji za znanstveno utemel- jevanje«). Predstavil je trenutno stanje na področju zdravstvenih Dan smo končali s prijetnim druženjem ob dobri hrani in pija- trditev, ki so navedene na živilih in prehranskih dodatkih, ki je či; zgodba s pre- in probiotiki pa se s tem še ni končala … daleč od optimalnega. Z napačnimi oz. neustreznimi zdravstve- nimi trditvami na živilih proizvajalci namreč pogosto zava- jajo kupce, ko jih želijo spodbuditi k nakupu svojega izdelka. Popravek Hipotenzija; 2 Dispnea; 2 Hemoliza; 4 TRALI; 0 Bakterijska okužba; 1 GVHD; 0 Pri pripravi za tisk je prišlo v članku Marjete Potočnik Virusna okužba; 0 Drugo; 4 Hemovigilanca v Sloveniji v letu 2010, ki je bil objavljen PTP; 0 v prejšnji številki Izide (Isis 12/2011, str. 49) do napake, zaradi katere je slika 1 nečitljiva. Sliko zato objavljamo Preobremenitev; 12 ponovno. NHV; 70 Avtorici in bralcem se opravičujemo in prosimo za razume- vanje. Alergija; 74 Uredništvo Anafilakt. reakcija; 1 Hemoliza Alergija Virusna okužba GVHD Anafilakt. reakcija Hipotenzija TRALI NHV Dispnea Preobremenitev Bakterijska okužba Drugo PTP Virusna okužba 82 Revija ISIS - Januar 2012

Strokovne publik acije Interna medicina Po šestih letih je pri založbi Littera Picta in v sozaložništvu navajamo slovenske epidemiološke podatke. Pri diagnostiki Slovenskega medicinskega društva izšla četrta izdaja slo- opisujemo pristop, ki je uveljavljen v našem zdravstvenem sis- venske knjige Interna medicina. Uredniki te izdaje smo prof. temu. Enako je pri izbiri zdravljenja. Diagnostični in terapevt- Mitja Košnik, prim. Franc Mrevlje, prof. Dušan Štajer, prof. ski pristopi se namreč v različnih okoljih razlikujejo glede na Peter Černelč in prof. Mirta Koželj. Knjiga obsega 1.700 dostopnost, stroškovno učinkovitost, organizacijo zdravstvenega strani. Besedilo je razdeljeno v 15 poglavij, ki jih je uredilo 20 sistema in tudi glede na tradicijo. področnih urednikov, besedilo in drugo gradivo pa je prispe- valo preko 160 avtorjev. Knjigo so recenzirali prof. Andreja Slovenska knjiga Interna medicina strokovno povezuje in uskla- Kocijančič, prof. Pavel Poredoš, prof. Peter Rakovec in prof. juje interniste različnih subspecialnosti. Knjiga je tudi referenca Blaž Rozman. slovenske medicinske terminologije. Knjiga je napisana tako, da poudarja klinični pristop k bolniku. Novi uredniški odbor je hvaležen svojim učiteljem in mentor- Poudarek je na klinični prepoznavi bolezni, na racionalnem pri- jem, posebno prof. Andreji Kocijančič, ki so postavili projekt stopu k uporabi diagnostičnih metod in pravilnem vrednotenju slovenske knjige Interna medicina in nam zaupali, da z njim pozitivnega in negativnega izvida. Pri zdravljenju smo poudarili nadaljujemo ter s tem sledimo razvoju in tudi pomagamo razvi- nefarmakološke ukrepe, na katere sodobna medicina tako rada jati interno medicino v državi. pozablja. Ker nam farmacevtska industrija ponuja čedalje več zelo učinkovitih zdravil, postaja izziv sodobne interne medicine Mitja Košnik postavljanje prioritet pri izbiri zdravil. Želeli smo pokazati kri- terije za izbiro začetnega zdravila in jasen vrstni red terapevt- skega ukrepanja. Terapevtski ukrepi se namreč pri isti bolezni razlikujejo glede na to, ali ima bolnik blago ali hudo obliko bolezni, glede na morebitne druge hkrati prisotne bolezni in glede na morebitna druga zdravila, ki jih bolnik hkrati prejema. Opisali smo pravilen način uporabe zdravila, kriterije za oceno učinkovitosti zdravljenja, opozorili na pričakovane neugodne učinke zdravil, interakcije med zdravili in na previdnostne ukre- pe. Posebej smo poudarili posebnosti bolezni v visoki starosti. Kjer je primerno, smo se opredelili do obravnave bolezni med nosečnostjo. Internistične bolezni so večinoma kronične in napredujoče. V terminalni fazi bolezni se odnos do zdravljenja spremeni. Bolezni ne moremo ozdraviti, pač pa lahko blažimo simptome in bolniku omogočimo čim boljšo kakovost pre- ostanka življenja. Zato smo v knjigo dodali novo poglavje o paliativni obravnavi. Pri pisanju knjige smo upoštevali najprej slovenske in potem mednarodne smernice. Knjigi je priložen DVD-plošček, ki ga je uredil prof. Dušan Štajer. Na njem je dodatno slikovno, video in zvočno gradivo. Poleg tega so nekatere slike iz knjige na DVD-ploščku dosto- pne v boljši kakovosti in/ali barvi kot v knjigi. Na DVD so tudi povezave do prosto dostopnih smernic in člankov. Na spletni strani www.internamedicina.si pa bomo objavljali dopolnitve, ki bodo knjigo ohranjale ažurno do naslednje izdaje. Zakaj bi študent medicine med množico tujih učbenikov inter- ne medicine potreboval slovenski učbenik? Saj medicina vendar temelji na dokazih, ki se zbirajo v svetovni zakladnici znanja. Pa vendar so drobne, a pomembne podrobnosti, ki jih slovenski zdravnik ne more izvedeti iz ameriških učbenikov. V knjigi Revija ISIS - Januar 2012 83

Obletnica Visok življenjski jubilej prim. Aleksandra Stergerja, dr. stom., spec. stom. protetike Prim. Aleksander Sterger, dr. stom., spec. stomato- V letih od 1968 do 1983 je poučeval predmeta »sto- loške protetike, se je rodil 8. oktobra 1926 v Logat- matologija« in »zobozdravstveni material« na Srednji cu. Od leta 1931 do 1941 je v Mariboru obiskoval zdravstveni šoli Maribor za medicinske sestre osnovno šolo in nižjo gimnazijo, ki pa je po nemški stomatološke smeri, bil je mentor zobozdravnikom okupaciji zaradi zavednih slovenskih staršev ni pripravnikom in zobozdravnikom specializantom ter smel nadaljevati in jo je zaključil šele po pobegu, medicinskim sestram in zdravstvenim tehnikom. julija 1941 v Ljubljani. Bil je vključen med mladino društva Sokol. Šolanje je nadaljeval na gimnaziji v Strokovno se je izpopolnjeval na zobozdravniškem Ljubljani, vendar je bil že decembra 1941 izključen inštitutu Univerze na Dunaju in Univerze v Giesse- zaradi protesta razreda pri uri italijanščine, ki jo je nu, učnih delavnicah v Liechtensteinu, na Dunaju, poučeval uniformiran italijanski profesor. Zato je v Nemčiji, Dubrovniku, Lipici ter dejavno sodeloval kasneje zasebno končal dva razreda gimnazije. kot avtor, soavtor ali moderator na: jugoslovanskem kongresu klinične in tehniške protetike, II. kongresu Leta 1944 se je zaposlil kot delavec v papirnici Vevče pri Ljubljani in sočasno obiskoval gimnazijo. Od leta 1943 je sodeloval v občasnih akcijah OF. Leta 1945 se je priključil brigadni ambulanti Cankar- jeve brigade ter bil kmalu razporejen kot sanitetni referent na področje takratne cone B. Leta 1947 je bil demobiliziran. Po demobilizaciji je pričel s študijem na Medicinski fakulteti v Ljubljani, kjer je leta 1955 diplomiral na stomatološkem oddelku. Leta 1971 je zaključil podiplomski študij III. stopnje iz javnega zdravstva na Medicinski fakulteti v Zagrebu. Specialistični izpit iz stomatološke protetike je opravil leta 1975, leta 1987 pa mu je Ministrstvo za zdravstvo podelilo naziv primarij. Leta 1956 se je zaposlil kot zobozdravnik v takratni »Zobni polikliniki Maribor«, od leta 1957 pa je delal v zobni ambulanti MTT Maribor. Leta 1960 ga je IO SR Slovenije imenoval za di- rektorja novoustanovljene Višje stomatološke šole v Mariboru, kjer je bil v nazivu profesorja višje šole za- dolžen tudi za predmet »morfologije zobnega organa in snemne protetike«. Po ukinitvi Višje stomatološke šole je deloval v ZD Maribor kot strokovni vodja zobozdravstvene službe. Po letu 1975 pa do danes je deloval kot vodja specialistične zobozdravstvene službe za odrasle in kot zobozdravnik specialist sto- matološke protetike. Bil je član strokovnega kolegija in predsednik komisije za notranji strokovni nadzor OE Zobozdravstveno varstvo Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor. 84 Revija ISIS - Januar 2012

Obletnica jugoslovanskega združenja za stomatološko proteti- • veliki zlati znak Sekcije za stomatološko protetiko ko, IV. kongresu zdravnikov Jugoslavije v Sarajevu, SZD, številnih slovenskih stomatoloških dnevih v Portoro- žu, strokovnih seminarjih Društva zobozdravstvenih • red zaslug za narod s srebrno zvezdo, delavcev Slovenije, strokovnih seminarjih in simpo- zijih Sekcije za stomatološko protetiko Slovenskega • srebni grb mesta Maribor, zdravniškega društva, medrepubliških sestankih sek- cij za stomatološko protetiko Slovenije in Hrvaške v • častni znak svobode Republike Slovenije. Zagrebu in Šmarjeških Toplicah, organiziral potek in izvedbo I. jugoslovanskega simpozija preventive V času svojega največjega razcveta je pokrival velik kariesa in ortodontskih anomalij v Mariboru. del severovzhodne Slovenije ter zagotavljal osnovno zdravstveno varstvo občinam Maribor, Ruše, Pesnica, Njegova bibliografija obsega 42 del. Lenart v Slovenskih goricah in Slovenska Bistrica. V letih od 1959 do 1963 je bil član sveta za zdra- Kot specialist protetik, ki se je poklicno ukvarjal vstvo okraja Maribor, od 1961 do 1963 pa član sveta predvsem s starejšim prebivalstvom, in to s popra- za zdravstvo SR Slovenije in član fakultetnega sveta vljanjem najzahtevnejših zobnih okvar, je kmalu Medicinske fakultete v Ljubljani. Do leta 1963 je bil ugotovil, da se je problema treba lotiti pri izvoru. član strokovnega sveta za zdravstvo in predsednik Zato je velik del življenjske energije posvetil razvoju komisije za zobozdravstvo pri okrajnem Zavodu in širitvi mladinskega, predvsem preventivnega zo- za zdravstveno varstvo Maribor, kasneje pa tudi bozdravstva ter s tem pripomogel, da so nam kmalu član strokovnega sveta občinskega zdravstvenega začeli po vsem svetu zavidati rezultate. centra Maribor. Od leta 1957 je delal v komisiji za zobozdravstvene storitve pri Zdravstveni skupnosti Visoke etične kvalitete, ko se je kot osebnost obli- Maribor in kot član senata zdravniške komisije I. koval v najtežjih časih slovenske zgodovine, izjem- stopnje pri ZZZS Maribor. Bil je član komisije za na strokovna širina, organizacijske in pedagoške zobozdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije, sposobnosti so bile razlog, da je na celotni življenjski član razširjenega strokovnega kolegija za stomatolo- poti zapuščal vidne sledi. gijo pri Ministrstvu za zdravje. Upokojil se je 30. decembra 2002 in nato po pod- Opravljal je naloge delegata in predsednika dela- jemni pogodbi nadaljeval z delom v specialistični vskega sveta TOZD Zobozdravstvo in delegata ambulanti za stomatološko protetiko in širil svoje delavskega sveta DO Zdravstveni dom Maribor znanje med zaposlenimi kot strokovni delavec vse do ter predsednika sveta SOZD Združeno zdravstvo 31. maja 2007. Maribor. S svojo avtoriteto, kolegialnim in prijateljskim Od leta 1956 je bil član Slovenskega zdravniškega odnosom do sodelavcev je ob svojem odhodu pustil društva (SZD) in dejaven v Društvu zobozdravstve- praznino, vendar je še vedno pripravljen s svojimi nih delavcev Slovenije, podružnici v Mariboru, član izkušnjami priskočiti na pomoč. stomatološke sekcije SZD in Sekcije za stomato- loško protetiko SZD; od ustanovitve (1977) kot Dragi Saša, ob tvojem visokem jubileju ti v svojem in član upravnega in nadzornega odbora ter kot njen v imenu sodelavcev želim še veliko zdravih let. predsednik od 1994 do 1997. Bil je tudi član pred- sedstva Jugoslovanskega združenja za stomatološko Tvoj Gogo protetiko. Gorazd Sajko Za dosedanje delo so mu bila dodeljena naslednja Predstojnik OE Zobozdravstveno varstvo priznanja: • častno članstvo Društva zobozdravstvenih delav- cev Slovenije in Stomatološke sekcije SZD, • priznanje Zveze zdravniških društev Jugoslavije, • plaketa Jugoslovanskega združenja za stomatolo- ško protetiko, • srebrna plaketa Univerze v Mariboru, • zlata plaketa ZD Maribor, Revija ISIS - Januar 2012 85

V SPOMIN Tiziano Baccetti (1966–2011) Maja Ovsenik Vse tiste, ki smo z nav- vratne hrbtenice ter povezavo s stopnjo skeletne zrelosti zgornje in dušenjem in pričakovanji spodnje čeljustnice v različnih državah sveta. Bil je spoštovan in ugle- sodelovali s strokovnjaki den član domačih in tujih strokovnih društev in Svetovnega združenja čeljustne in zobne ortopedi- ortodontov. Izvoljen je bil za člana znanstvenega odbora Svetovnega je iz Italije, je pred kratkim združenja ortodontov za leto 2015 v Londonu. V letu 2012 naj bi bil močno pretresla kruta no- vabljeni predavatelj na 1. slovenskem ortodontskem kongresu skupaj s vica o nepričakovani smrti sodelavcema z Univerze v Michiganu, ZDA. enega odličnih in tudi v svetovnih strokovnih krogih Hudo je pomisliti, da takega odličnega sodelavca, kolega, tako vse- najbolj znanih ortodontov stranskega strokovnjaka, prijatelja nenadoma ni več in da bo toliko dr.Tiziana Baccettija. V skupnih načrtov ostalo še neizpolnjenih. S težkim srcem in polni sklopu tesnega sodelovanja spominov smo se poslovili od njega 30. novembra. Še dolgo bomo med univerzama v Ljubljani pogrešali njegovo prisotnost tudi pri nas in se s hvaležnostjo spominjali in Firencah je 6. marca njegovega prispevka k razvoju naše ortodontske stroke. 2010 prvič nastopil pri nas s predavanjem Učinkovitosti Tiziano Baccetti, D. D. S., Ph. D. zdravljenja nepravilnosti Curriculum vitae RII in takoj pritegnil vse poslušalce z zanimivo in Tiziano Baccetti se je rodil v Firencah 7. januarja 1966. živo predstavitvijo. Junija 2010 je bil vabljen predavatelj na 86. kongre- su Evropskega združenja ortodontov v Portorožu in predstavil temo Trenutno je docent na firenški univerzi v Italiji in gostujoči profesor na »Rational treatment approach to Class II treatment: delimiting their šoli dentalne medicine Thomas M. Graber, Oddelek za ortodontijo challenge«. Na kongresu EOS v Portorožu je vodil tudi predkongresni in pediatrično dentalno medicino Šole dentalne medicine, Univerza tečaj z naslovom »Time: The fourth dimension in orthodontics and Michigan, Ann Arbor. dentofacial orthopaedics«. Bil je več kot izvrsten predavatelj, izjemno topla, odprta osebnost in vseskozi poln načrtov za nadaljnje skupno Leta 1996 je doktoriral iz dentalne medicine na firenški univerzi v raziskovalno delo, ki bodo, žal, ostali neizpolnjeni. Zadnje predavanje Italiji. dr. Baccettija ortodontom v Sloveniji je nosilo naslov »Orthodontics, periodontology, implantology and surgery« in je potekalo septembra Leta 1994 je bil dobitnik nagrade za najboljši poster v ortodontskih 2011. raziskavah (prvo mesto), prav tako tudi leta 1995 (drugo mesto), ki jo podeljuje Italijansko ortodontsko društvo (S.I.D.O.). Leta 1996 je do- Dr. Baccetti se je rodil v Firencah 7. januarja 1966. Zadnja leta je bil bil državno nagrado Italijanskega ortodontskega društva (S.I.D.O.) predstojnik Katedre za čeljustno in zobno ortopedijo na univerzi v za najboljši znanstveni članek. Leta 2001 je dr. Baccetti prejel nagrado Firencah in gostujoči profesor na univerzi Michigan v ZDA v tesnem Henryja Goldmana, ki jo podeljuje Italijansko društvo periodontolo- sodelovanju s profesorjem Jimom McNamaro. Doktoriral je leta1996 gov, in raziskovalno nagrado Anglovega društva za najboljši prispevek, v Firencah in dobil istega leta nagrado Italijanskega ortodontskega objavljen v The Angle Orthodontist, v letih 2001–2003. V zadnjih društva za najboljši znanstveni članek. Leta 2001 je dobil tudi nagrado petih letih je prejel več drugih mednarodnih priznanj. Anglovega društva za najboljši znanstvenoraziskovalni prispevek. Pre- jel je tudi več pomembnih mednarodnih nagrad. Med njimi moramo Zadnjih 12 let je bil govornik (key speaker) na letnih srečanjih Ame- omeniti nagrado W. J. B. Houston, ki je najpomembnejša predvsem riškega združenja ortodontov v ZDA. Predaval je na mednarodnih za slovensko stroko. Podeljuje jo Evropsko združenje ortodontov za kongresih in simpozijih ortodontije in dentofacialne ortopedije v 25 najboljši znanstvenoraziskovalni prispevek na vsakoletnem kongresu. različnih državah. In prav to nagrado je na kongresu Evropskega združenja ortodontov junija 2011 v Istanbulu prejela asist. dr. Jasmina Primožič za prispevek Obširno je objavljal v American Journal of Orthodontics and Dento- z naslovom »Three-dimensional assessment of palatal change in a con- facial Orthopedics, v The Angle Orthodontist in v European Journal trolled study of early cross-bite correction«, ki je potekalo pod okriljem of Orthodontics. Je član uredniškega odbora revije European Journal univerz v Ljubljani in v Firencah. Vse od začetka omenjene raziskave of Orthodontics. Dr. Baccetti je recenzent šestih znanstvenih revij s je bilo sodelovanje dr. Baccettija z našo raziskovalko nadvse dragoceno faktorjem vpliva. in njegova pomoč nepogrešljiva. Dr. Baccetti je častni član Poljskega ortodontskega društva in izredni Dr. Baccetti je predaval na mnogih mednarodnih kongresih in simpo- raziskovalec ad honorem na CES Univerzi, Medellin, Kolumbija. zijih o ortodontski in čeljustnoortopedski obravnavi pacientov, o njeni Dr. Baccetti je član Italijanskega ortodontskega društva (S.I.D.O.), uspešnosti in učinkovitosti. Pomembno za stroko je, da je opredelil Italijanskega društva pediatrične dentalne medicine (S.I.O.I.), Medna- metodo ugotavljanja stopnje skeletne zrelosti glede na obliko vretenc rodnega kluba facialne morfologije, Evropskega ortodontskega društva (EOS) in Svetovne federacije ortodontov (W.F.O.) 86 Revija ISIS - Januar 2012

S knjižne police Tomaž Ogris: Anisja. Prisilna delavka na Koroškem Tomaž Ogris: Anisja. Zwangsarbeiterin in Kärnten. Prisilna Četudi se Ogrisova pripoved večkrat razveji, je glavni tok jasen delavka na Koroškem. Erinnerungen – Spomini. Drava, Kla- in enoznačen. Sprva kot Anisjino preprosto vaško življenje, z genfurt – Celovec, 2011, 327 str. ukrajinščino kot maternim ter s poljščino kot uradnim jezikom. Nato leta 1939 preskok ne le v ruščino, temveč tudi v komunizem Koroški Slovenec Tomaž Ogris se je očitno odločil za dosledno in ustrezno »razredno« nasilje. A ne za dolgo. Leta 1941 Ukrajino pisno dvojezičnost. Iz njegove bibliografije te vrste je to že tretja ter Anisjino vas zasedejo Nemci in začnejo z nacistično strahovla- knjiga, ki sem jo prebral. do. Prebivalci se tako takoj znajdejo pred strašnim ali - ali; pred presojo, kaj je v trenutnem času in na trenutnem kraju ne prav ali Formalno je knjiga nekakšen življenjepis dveh žensk, Anisje narobe, temveč kaj je t. i. manjše zlo. In zaradi pomanjkanja delov- Andrejevne Denisjakove ter Ljubke Janove Cakovske. Obe sta bili ne sile v takratnem (Tretjem) Reichu se začne novačenje delovne rojeni leta 1926 v Ljubikovičih, v zahodni Ukrajini, ki pa je bila sile. Sprva navidez še človeško, nato pa z brutalno prisilo. takrat del Poljske. Tako sta bili Anisja Andrejevna Denisjakova ter Ljubka Janova Poglavja: Cakovska mobilizirani kot prisilni delavki, četudi stari komaj 16 (!) let. Po dolgotrajnem bivanju v osrednjem zbirnem taborišču v • Die ukrainische Heimat – Ukrajinska domovina Ukrajini ter po več tednov trajajočem transportu v živinskih vago- nih sta dekleti, do kraja izčrpani, pristali pred železniško postajo • Bewegte Zeiten – Nemirni časi v Celovcu. Anisjo je kot delovno silo »vzel« neki kmet iz Pokrč (Poggersdorf). Brž ko je prišla na kmetijo, je doživela posebnost, ki • Die Verschleppung – Prisilna odvedba jo opisuje takole: • Menschenmarkt und Zwangsarbeit – Trgovanje z ljudmi in ... Pri hiši so govorili večinoma nemško. Kmalu se je izkazalo, prisilno delo da znajo še en jezik, ki ga je Anisja vsaj v odlomkih razumela. Kadar sta kmet ali kmetica hotela Ukrajinkama ali Poljaku kaj • Ungewissheit und schreckliche Nachrichten – Negotovost in naročiti ali povedati, sta govorila v domačem slovenskem nare- strašne vesti čju. Pogosto je bila Anisja, tako kot drugi, že vesela, če je sploh kdo z njimi spregovoril par besed. ... (str. 134/135). • Schwieriger Neubeginn – Težavni nov pričetek • Sieben mal sieben Jahre – Sedemkrat sedem let • Nachwort – Sklep • Zum Weiterlesen – Nadaljnje čtivo Revija ISIS - Januar 2012 87

S knjižne police Pokrče so ravninska vas zahodno od Celovca, vendar pa so tudi tu zgodovina v bistvu spoznanje o poteh in stranpoteh, o napakah in bili ljudje kmalu postavljeni pred dilemo, ugotavljanje, kaj je manj- zmotah in o radostih ... o spoznanju, ki pa je pridržano le peščici še zlo. Pa ne le glede razpetosti med dva ali celo tri jezike, temveč ljudi. Morda celo le enemu samemu človeku? Avtorju knjige, tudi med presojo, ali sodelovati z nemško (nacistično) oblastjo ali s Tomažu Ogrisu? O spoznanju, ki je tako bridko ali celo trpko, da slovenskimi (komunističnimi) partizani, ki »... bodo po vojni tudi (spre)govori le ponekod in le med vrsticami? pri nas ustanavljali kolhoze s prisilo...«. Ker se osnovna zgodba razpleta, Ogris opiše tudi življenje družine Konec vojne ter propad nacizma je sicer prinesel olajšanje, a hkrati Denisjaka, ki je ostala v Ukrajini, doživela umik nacistov ter vrni- nove dileme. Naj se Anisja vrne domov, v sovjetsko Ukrajino in tev sovjetske oblasti. Maščevanje, nato težko življenje po Stalinovi tvega ponovno preganjanje zaradi domnevnega sodelovanja z na- smrti ter vse do razpada Sovjetske zveze. Iskanje stikov s krvnimi cisti? Ali naj se izseli v Anglijo, ZDA ali Avstralijo ter začne novo sorodniki, ki pa zaradi oddaljenosti niso mogli vzpostaviti niti življenje? Ali pa naj ostane na Koroškem? človeških, kaj šele običajnih sorodstvenih stikov... Anisja se je odločila zapustiti kmetijo v Pokrčah ter se preseliti Po drugi strani – in to se mi zdi temeljno sporočilo knjige – pa k dvema starejšima zakoncema v Kozju (Kossiach), Martinu in gre za razmišljaneje o tujstvu; kaj ga opredeljuje, kako tujstvo Magdaleni Ogris, ki zaradi starosti nista več mogla dobro skrbeti premagati in se (sebe!) integrirati. V ospredju je seveda jezik: po za svojo domačijo, pd. (po domače) pri Oblaku. In potem se je eni strani podobnost (ukrajinščine in slovenščine), po drugi strani zgodilo tole: različnost (ukrajinščine in nemščine). Po nekaj mesecih se je Simon Ogris, nečak Oblakovih zakon- Se pravi, temeljno sporočilo knjige je opis, kako preseči (transcen- cev, vrnil iz vojnega ujetništva domov. Hiša njegovih staršev je dirati) tisto, kar je tako različno, da se zdi nezdružljivo. Edina pot bila pravzaprav pri pd. Kopajniku v Tucah. Že pred vojno je je dvojezičnost. Formalno je to v knjigi prikazano tako, da je na bilo določeno, da bo on prevzel stričevo gospodarstvo. Imel je levih straneh nemško, na desnih straneh pa slovensko besedilo. že izvoljenko na Radišah, prišlo pa je drugače. Oba, Simon in Ker je v primerjavi z nemščino slovenščina t. i. kompakten jezik, je Anisja, sta bila mlada. Bila sta pri Oblaku skupaj pri vsako- slovensko krajše in oblikovalec je »prazen prostor« izpolnil s foto- dnevnih opravilih in živela pod skupno streho. Navadila sta se grafijami, ki so zato večinoma na desnih straneh. Zato tudi dvojna drug na drugega in nastala je nova ljubezenska zveza. Ni trajalo paginacija strani. Obe besedili sta izvirnika, ne prevoda! Zato se dolgo in Anisja je zanosila. S tem je bila bodočnost bolj ali kar pogosto razlikujeta tako formalno kot po izpovedni moči. Jaz manj zapečatena. V podeželskem okolju v tistem času v takem sem bral predvsem nemško besedilo; le tu in tam sem preskočil na primeru za ženo, zlasti za Anisjo, ki sicer ni imela nikogar, ni slovenskega, bodisi kot pojasnilo nemškega bodisi kot primerjavo bilo druge izbire kot poroka. ... (str. 238/239) o izpovednosti. V zvezi s tem je na str. 260/261 sijajna družinska fotografija: starša Na str. 236/237 Ogris začne z opisom takratnega vaškega, na Simon in Anisja Ogris ter pet otrok, dva fanta in tri dekleta, »po videz idiličnega, v resnici pa skrajno trdega ali celo surovega življe- stopničkah«, podobni kot jajce jajcu. Na sliki izstopa kakih deset nja. Ki pa je bilo morda le odraz trdote t. i. hierarhičnih struktur. let star, plavolas fantič, avtor knjige... Vrhunec je opis formalnosti pred cerkveno poroko, ki sta jih morala (morala!) opraviti Simon in Anisja in ki za sodoben način Menim, da je kaka nadaljnja obnova vsebine knjige docela odveč. razmišljanja zvenijo groteskno. Se pravi, če v avtorjevo dvojezično knjigo vgradim še ksenofobijo docela zaplankanih kmetov in V nekem smislu je podobna knjigi Die Verschleppung ( Josef Win- nižjih uradnikov, je Anisja izvrsten opis o tujstvu, o vprašanju, ki kler, Suhrkamp, 1983). Vendar po moji presoji Ogrisova knjiga, bi lahko v kaki razpravi imelo imeniten naslov Kako na domačih tudi zaradi dvojezičnega zapisa, mnogo bolje prikaže razklanost tleh preživeti kot tujec. človeške duše, ki je zaradi jezika prisiljena spreminjati (ali celo spremeniti) bistveni del svoje identitete. Prav zato čustveni naboj, Kak psiholog – lingvist bi lahko analiziral obe besedili in ugotav- ki ga v Winklerjevi knjigi ne more biti. ljal, k(d)aj je avtor naprej pisal v nemščini in nato v slovenščini, in kdaj je pisal v obrnjenem zaporedju. In na str. 240/241–244/245 Sporočilo Ogrisove knjige je večplastno. Po eni strani gre za skoraj bi se lahko šel globinsko psihologijo fantiča, ki ga vaška mladež ob docela zamolčano poglavje koroške (nemške) zgodovine. Četudi prepirih s psovko zaznamuje kot tujca, očitno nevrednega življenja natančno število prisilnih delavcev ni znano, se ocenjuje, da jih je na koroških (slovenskih? nemških?) tleh. bilo okoli 30.000. In šele ob branju Ogrisove knjige se človek zave, da so to bili dobesedno sužnji. Cenjeni le toliko, kolikor so fizično Tako domnevam, da vso (vso!) sporočilnost Ogrisove knjige lahko zmogli... dojame le dvojezični bralec. Morda tudi tisti, ki obvlada slovenšči- no oz. nemščino kot tuji jezik. Enojezični bralec pa – ki ni doživel Seveda se zavedam, da tu ne gre za zgodovino, rekonstruirano na čustvenega naboja jezika – bo knjigo verjetno bral kot le zanimivo temelju dokumentov. Gre za zapis, ki je nastal po pripovedi avtor- spominsko literaturo iz krutih časov. Ki so zgodovina, ki jih ni več. jeve matere. Za razliko od znanstvene zgodovine, ki je suhoparna in brezosebna, je ta zvrst zgodovine sklop s silovitim čustvenim Moj Bog, pa jih zares ni več? nabojem. Se pravi, iz znanstvene zgodovine se človek (in člo- veštvo) ne more naučiti ničesar; nasprotno pa je ta, Ogrisova Marjan Kordaš 88 Revija ISIS - Januar 2012

S knjižne police Walter Isaacson: Steve Jobs Walter Isaacson: Steve Jobs. Biografija. Založba Simon & primerno tudi obravnaval. Čeprav je znal biti tudi strog, načelen Schuster, 2011. in dosleden, je rad poudarjal, da mora biti podjetnik, menedžer, strokovnjak in poslovnež tudi in predvsem dober človek. Sam je Kaj napisati o knjigi, ki so jo ljudje še pred izidom razgrabili? Borih bil človek, pisan z veliko začetnico. 12 ur po smrti legendarnega ameriškega IT (informacijska tehno- logija) mogotca Steva Jobsa je založniško-prodajna hiša Amazon Prvi mož globalne korporacije Apple, ki je povzročil pravo zabeležila rekordno število prednaročil (slednje se je v pol dneva revolucijo v računalništvu in IT, je namesto klasični medicini povečalo za neverjetnih 41.800 odstotkov) njegove biografije, ki vrsto let raje zaupal alternativnemu zdravilstvu in pri njem iskal je nedavno izšla v ZDA in jo danes navdušeno prebirajo na vseh pomoč v svojih težavah z zdravjem. Avtor biografije Steva Jobsa celinah. Predstavitev življenja in dela Steva Jobsa ostaja prodajni hit je v enem izmed intervjujev povedal, da je Jobs, prepričan v moč tako na Amazonu kot tudi med elektronskimi knjigami v Kindlovi naravnega zdravljenja, devet mesecev zavračal operacijo, ki bi eBook trgovini. Ob slovesu IT-velikana, menedžerskega guruja, mu lahko rešila življenje. Pomagalo ni ne prepričevanje prijate- drznega poslovneža in izjemnega človeka, ki je začel iz nič in si je v ljev in sorodnikov ne prošnje in želje njegove družine. Ko se je dobrih tridesetih letih ustvaril premoženje, vredno 8,3 milijarde ze- za operativni poseg končno le odločil, je bilo žal že prepozno, lencev, se je izredno povečalo (kar za 34.825 odstotkov) tudi število ker se je rak trebušne slinavke že razširil na okoliško tkivo. prednaročil druge knjige o Jobsu, ki je delo Georga Beahama: »I, Steve: Steve Jobs in His Own Words«. Namesto klasični akademski medicinski doktrini je pokojni podjetnik par excellence z vsem srcem (pre)dolgo bolj verjel in Življenjska zgodba soustanovitelja (s Stephenom Wozniakom), zaupal alternativni medicini. očeta, idejnega vodje in dolgoletnega predsednika uprave raču- nalniškega giganta Apple, izpod peresa Walterja Isaacsona, nosi preprost in razumljiv naslov »Steve Jobs« – s tem je pisec na piedestal postavil Jobsovo skromnost in preprosto elementar- nost, ki je težki milijoni in milijarde niso mogli zamajati. Nje- gov odnos do denarja in materialnega bogastva se v vsej svoji veličini odraža v dejstvu, da je kot prvi mož korporacije Apple več let delal za simbolično plačo en dolar na leto, s čimer se je vpisal v Guinnessovo knjigo rekordov kot »najslabše plačan šef uprave na svetu«. Seveda pa je za uspešno delo dobival ustrezne nagrade: 90 milijonov dolarjev vredno reaktivno letalo in 30 milijonov delnic podjetja Apple. V primeru, da bi podjetje vodil slabo in bi se znašlo v težavah, pa se je bil pripravljen brezkom- promisno odpovedati slehernemu plačilu. Kasneje ga je v tem posnemal newyorški župan, Michael R. Bloomberg, ki veleme- sto vodi zelo uspešno. Jobs je svojo odločitev pojasnil z beseda- mi, da se najboljši ne bojijo postaviti na kocko svoje eksistence, če so predani delu, ki ga opravljajo. In delo je Jobsu že od vsega začetka predstavljalo življenjsko poslanstvo. Prepričan je bil, da je človek na svetu zato, da dela in ustvarja, ne da počiva in uživa. Od Steva Jobsa se lahko veliko naučimo tudi zdravniki in zdravstveni delavci. Ne le zato, ker je bil dolga leta bolan in je razmere, odnose, stanje in tokove v zdravstvu poznal, razumel in doumel veliko bolje od marsikaterega strokovnjaka s tega področja, marveč tudi zato, ker je imel izredno zanimiv, indi- vidualno zaznamovan in specifično pogojen odnos do zdravja, zdravstva, akademske in alternativne medicine, ljudi, denarja, posla in življenja nasploh. Pa tudi zato, ker je kljub svoji bri- ljantnosti v poklicu, poslu in karieri (materialni svet) spoštoval tudi duhovno (nematerialno). Legendarni Steve je občudoval in posnemal Malega Princa – znal gledati in videti s srcem. Svoje sodelavce je imel za člane svoje razširjene družine in jih temu Revija ISIS - Januar 2012 89

S knjižne police Podobno kot mnogi prezaposleni uspešneži moderne dobe, je napetost in daje biografiji poseben čar. Kdo bi si mislil, da so se tudi Steve Jobs podcenjeval svoje težave in motnje ter olepševal iz Steva v šoli pogosto norčevali in ga ustrahovali? Ga gledali svoje zdravstveno stanje, pri tem pa (vsaj potiho) upal, da bodo zviška, ker ni živel v urejeni družini – mati, ameriška študentka njegove težave sčasoma izzvenele same od sebe. Zdravniki se ga je dala v posvojitev in jo je spoznal šele kot odrasel moški, z pogosto srečujemo z ljudmi, ki (podobno kot Jobs) zavrača- očetom pa sploh ni želel imeti stikov. Biografija sicer razkriva, jo misel na bolezen, podcenjujejo resnost svojega stanja in si kako je Steve Jobs srečal svojega biološkega očeta, Sirijca, ne zatiskajo oči pred možnimi posledicami svojih težav. Bil je da bi sploh vedel, kdo je, da je po prvem semestru študij obesil prepričan, da lahko sam usmerja tok dogodkov in obvladuje na klin in se kot gimnazijski maturant zavihtel na poslovni situacijo – če je obvladoval Apple, sooblikoval globalni utrip Olimp, kako se je sklenil maščevati Googlu, ker je razvil sistem informacijske tehnologije, usmerjal poslovne tokove, vplival Android, pa tudi, da je predolgo čakal na operacijo, potem ko so na politiko, kulturo in družbo, bi seveda moral znati poskrbeti mu odkrili in potrdili raka na pankreasu. tudi sam zase in se »spraviti v red«. Svojo okolico je tako vneto prepričeval, da je zdrav, da so mu mnogi celo verjeli, čeprav so Izid knjige, ki je bil sprva napovedan za marec 2012, so zaradi zdravniški izvidi kazali povsem drugačno podobo. Na čelu kor- Jobsove nenadne smrti kasneje premaknili za šest mesecev. Prav poracije, ki jo je s prijeteljem ustanovil v garaži svojih krušnih tako pa so prvotni naslov biografije iz »iSteve« spremenili v staršev, je kot predsednik uprave vztrajal kljub zdravstvenim te- »Steve Jobs«. žavam, ki so ga pestile deset in več let. Šele malo pred smrtjo je taktirko predal svojemu nasledniku. Anali pričajo, da se je Jobs Globalni IT-menedžer in strokovnjak par excellence se je najbo- ves čas na skrivaj (inkognito) zatekal k najrazličnejšim obli- lje razumel s svojo sestro, uspešno pisateljico in predavateljico, kam alternativnega zdravljenja in bil prepričan, da mu bodo s Mono Simpson, ki je odraščala pri starših (Stevova biološka komplementarno terapijo pomagali premagati raka na trebušni starša sta se namreč po njegovem rojstvu poročila). Knjiga slinavki v napredovalem stadiju. Pisec biografije IT-velikana, poroča, da je Jobs prisegal na vitkost in je v svojem življenju Isaacson, sicer trdi, da je Jobs svoje zavračanje akademskega zato preizkusil tisoč in eno dieto, da je (potem ko se je moral zdravljenja kasneje obžaloval, vendar tega iz Jobsovih besed ni kot sirota v otroštvu in mladosti uklanjati številnim kvaziavtori- mogoče eksplicitno razbrati. tetam) imel zelo kritičen odnos do avtoritet, v poklicu, poslu in karieri, pa tudi na družabnem parketu in med domačimi štirimi K priljubljenosti najnovejše Jobsove biografije je pomembno stenami je imel vse življenje težave s priznavanjem avtoritete. prispevalo tudi dejstvo, da je knjiga polna še neobjavljenih in Imel je odlično sposobnost koncentracije, misli so mu le redko nerazkritih podrobnosti, povezanih z njegovim življenjem, begale, ponašal se je z briljantnim umom, v sogovornika je na razmišljanjem in delovanjem. Ganljivo in presunljivo je pri tem primer lahko relativno dolgo strmel, ne da bi pri tem sploh kdaj predvsem dejstvo, da je imel »veliki Steve« kljub težki bolezni, trenil z očmi. Prisegal je na modrost in se navduševal nad filo- ki ga je pospešeno nosila proti onostranstvu, še toliko inovativ- zofijo, zlasti je občudoval antične filozofe, s Sokratom na čelu. nih idej, genialnih zamisli in smelih načrtov. Zato ne preseneča Kar pojasnjuje tudi njegova pomenljiva izjava, da bi vso svojo dejstvo, da je deset budističnih bolnikov prosilo boga za Jobsovo tehnologijo takoj zamenjal za sproščeno popoldne s Sokratom. čimprejšnjo reinkarnacijo, saj svet ljudi njegovega kova »krvavo Bil je naporen/zahteven in genaialen/izjemen hkrati. potrebuje«. Čeprav je bil pacifist in je verjel v zlato pravilo življenja (kar Sicer pa je Steve Jobs (podobno kot številni drugi veliki duhovi daš, se ti povrne), je legendarni oče korporacije Apple močno preteklega časa) veljal za zadržanega, skrivnostnega človeka, ki nasprotoval (morda celo sovražil) cerkev, tajkune in dobičkarje. javnosti nikoli ni bil pripravljen povedati več, kot je bilo nujno potrebno, oziroma izdati preveč o sebi in svojih najbližjih. Tudi Cerkvene oblasti so se mu močno zamerile, v cerkev (in k maši) z zdravniki in terapevti je bil dokaj zadržan. Prepričan je bil, da pa je nehal hoditi, ko je na naslovnici revije Life Magazin kot je njihova glavna naloga skrbeti za bolnike (jih zdraviti in jim trinajstletni deček zagledal prestradane in izmučene otroke. lajšati trpljenje), ne pa brskati po njihovi zasebnosti in iskati Namesto h katoliški cerkvi se je nato obrnil k budizmu, ki ga je podatke, ki jih pri svojem strokovnem delu sploh ne potrebuje- več desetletij spremljal, preučeval in se poglabljal vanj. jo. Zastor skrivnostnosti je uspelo malce odgrniti Isaacsonu, ko mu je Jobs dodelil pravice za pisanje biografije. Veliki Steve je Isaacsonova biografija zrcali tudi Jobsov ustvarjalni nemir, veli- pričakoval, da ga bo svet tako lažje in bolje razumel ter omogo- ko ljubezen do oblikovanja in navdušenje nad umetnostjo. Če- čil njegovim idejam, da bodo živele in se razvijale naprej, hkrati prav si ga svet predstavlja kot močno osebnost, gotovega vase, pa je upal, da ga bodo preko avtentičnih biografij lahko bolje ponosnega, odločnega in samozavestnega, pa je Jobs priznal, da spoznali in razumeli tudi njegovi najbližji, zlasti (njegovi trije, je nepoboljšljiv skeptik, ki le stežka zaupa in verjame ljudem danes še majhni) otroci, pa tudi danes že odrasla hčerka Lisa, (z izjemo tistih, ki so mu resnično blizu in jih ima najraje). Bil sad mladostnega razmerja izpred več kot treh desetletij. je nepoboljšljiv perfekcionist, ki je veliko pričakoval od svojih sodelavcev, največ pa je zahteval od samega sebe. Razkrivanje zanimivih, doslej neznanih podrobnosti iz Jobso- vega življenja zbuja dodatno radovednost, skrbi za potrebno Verjel je v naključja, odlikoval se je s sposobnostjo priti kot prvi na pravo mesto v pravem trenutku in se v odločilnih zadevah povezati s pravimi ljudmi oziroma se obrniti nanje. Znal je 90 Revija ISIS - Januar 2012

S knjižne police maksimalno izkoristiti ugodne okoliščine, pa tudi neugodnim Isaacsonova biografija Steva Jobsa je odlično branje, ki je je pogosto uspel nadeti pozitiven predznak. Najboljše zamisli vredno pozornosti. Avtor je v zadnjih dveh letih z Jobsom je črpal iz običajnega, vsakdanjega življenja. Tako je na primer naredil več kot štirideset intervjujev, hkrati pa se je pogovarjal s idejo za ime svojega super uspešnega podjetja Apple dobil, člani njegove ožje in širše družine oziroma sorodstva, prijatelji, medtem ko je preizkušal novo sadno-zelenjavno dieto in si sodelavci, somišljeniki, nasprotniki in tekmeci. Pričujoče delo ogledoval obgrizeno jabolko. prikazuje Steva Jobsa kot neumornega kreativca, prefinjenega esteta, inovativnega podjetnika in pogumnega poslovneža, ki si Jobs je bil širokogruden in dobrohoten človek, a v poslu ni prizadeva za odličnost in kakovost in ki je imel revolucionaren poznal milosti. »Kdor greši, mora biti kaznovan,« je bila ena vpliv na kar šest industrij: osebne računalnike, animirane filme, od njegovih maksim. Bil je alergičen na tatove idej, vohune glasbo, telefone, dlančnike oziroma »tabličnike« in digitalno in plagiatorje. Na proizvajalca androidnih telefonov pa je bil založništvo. naravnost besen. Baje je malo pred smrtjo dejal, da bo uničil Androida, ker je ukraden izdelek. Priročnik, svetovalec, učbenik življenja in še marsikaj bo sodeč po aktualnih podatkih postal najbolj prodajana knjiga leta 2011. Jobs je imel zelo rad glasbo. Najbolj je občudoval in cenil Zanimanje za zasebno življenje nedavno preminulega očeta skupino The Beatles, ki je bila vse od mladosti njegova najljub- Appla, ki so ga mnogi cenili, spoštovali in občudovali, nekateri ša. Zato ne preseneča dejstvo, da si je želel (in načrtoval), da bi pa so ga tudi kritizirali, zavračali, omalovaževali in se ga bali, je lahko njihove pesmi uporabniki Applovih elektronskih igrač namreč izjemno. In to povsem upravičeno. dobili v spletni prodajalni glasbe – iTunes. Konec leta 2010 mu je to seveda tudi uspelo. Nina Mazi Izidin izbor – odlomki iz lanskoletnih knjig slovenskih zdravnikov Urška Lunder: Odprto srce nog mu ne dovolijo umiritve. Ne spita že nekaj noči, prevoz na urgenco v njihovem kraju ne prinese pravih olajšanj. Gospa Nerodna medicina pripoveduje dramatično zgodbo: o bolnikovem obupu ob vedno novih telesnih problemih, o neprestanem težavnem premikanju »Bolezen in smrt sta stari kot življenje, medicinska znanost pa težkega telesa v postelji in o kričanju zaradi bolečin, o krizi je še vedno mlada.« s potrpežljivostjo na strani svojcev, o hudih besedah na obeh  Jean Starobinsky straneh, o vpitju, o pravem peklu. Zazvoni telefon: obupana gospa razloži stisko ob negovanju Ničesar ne morem ukreniti na daljavo po telefonu par sto moža z napredovalim rakavim obolenjem prostate. Hude kilometrov stran. Osebna zdravnica je na dopustu, nadomestni bolečine, izčrpanost ob shujšanem telesu in istočasno otekanje zdravnik pa ravno odsoten – velika gneča v njihovi ambulanti, Zdravnica Urška Lunder je prvi del svoje kariere posvetila 29,95 € Take knjige, kot je Odprto srce, na Slovenskem še ni bilo. Ker to ni Urška Lunder Kadar je v svetem prostoru umiranja ob odhajajočem zdravnica transfuzijski medicini in sodelovala pri začetkih transplantacije (le) knjiga o umiranju in smrti, temveč je knjiga o žareči ljubezni. Urška Lunder, specializirana za paliativno oskrbo v San Diegu, kostnega mozga v Sloveniji. Umiranje očeta jo je usmerilo na Urška Lunder Odprto srcePomembno duhovno delo! Odprto se prostor poslednje skrivnosti napolni s sočutjem, milino in drugi tir. Odpotovala je v Švico, nato v Anglijo in ZDA, kjer je Manca Košir srce dobroto. Ker je Urška ob umirajočih nežnih rok, ranljiva učeča nabirala znanja o paliativni medicini. Leta 2000 je s somišljeniki se priča v usihajočem telesu rastoče duše, globoko povezana ustanovila Zavod za razvoj paliativne oskrbe in “orala ledino” na Smrt in umiranje sta dandanašnji sterilizirana in tabuizirana: izkušnje in z bolnikom, njegovimi svojci in milostjo, ki vse preveva. Take tem nesprejetem in še ne uveljavljenem področju v slovenskem potrošniki življenja se obnašamo, kot bi bili večni, smrt izrinjamo spoznanja ob knjige, kot je Odprto srce, na Slovenskem še ni bilo. Ker to ni (le) zdravstvu. Razvila je izkustvene delavnice z igranjem vlog daleč od oči in od srca; zato nas podzavestno tako muči in preganja. umiranju in knjiga o umiranju in smrti, temveč je knjiga o žareči ljubezni. O in videosnemanjem za učenje komuniciranja v paliativni Dr. Urška Lunder, ki ima neprecenljive zasluge za uvajanje smrti ljubezni, ki nas hrani z upanjem, da je vredno izkušati polnino oskrbi. Znanja s tega področja je iskala tudi v Kanadi ter po paliativne oskrbe v slovensko zdravstvo, s knjigo Odprto srce bivanja sleherni trenutek, zdaj in tukaj, vse do zadnjega izdiha, številnih evropskih državah. Prejela je štipendijo znanstvenega zapolnjuje to travmatično vrzel našega vrednostnega sistema in ko se zapro veke, pod katerimi zaspi enkratno človeško vesolje. Karolinskega instituta v Stockholmu za raziskavo standardov javne zavesti. Avtorica nam z vrsto osebno doživetih primerov kaže, Pomembno duhovno delo, spisano v času minevanja kot dialog paliativne oskrbe v Evropi. V Budimpešti je na Srednjeevropski da smrt ni nasprotje življenja, temveč tista razsežnost, ki podeljuje z večnostjo. Z jasnim sporočilom: delo na sebi je do smrtnega univerzi končala dveletni študij javnozdravstvenih problemov našemu življenju enkratno, neponovljivo, čudežno vrednost. konca naše glavno opravilo. Brez zavesti o tem in brez občutenja paliativne oskrbe. V obdobju 2007-2009 je specializirala Urška Lunder vrača umirajočim njihovo človeško dostojanstvo. presežnosti lepote ga ne moremo dobro opraviti. klinično paliativno medicino v San Diegu. V okviru programa Boris A. Novak International Palliative Care Leadership Development pod Manca Košir pokroviteljstvom Spominske fundacije princese Diane prispeva Ali sem kdaj pomislil, da so v besedi “umiranje” zaobjete tudi črke k uveljavljanju in razvoju paliativne oskrbe v svetu. Sodeluje “mir”? Najbrž ne, in četudi sem se dosti preigral z jezikom, bi se v evropskih raziskavah na področju paliativne medicine in se mi najbrž takšna povezava zazdela nenavadna, če ne kar bizarna. dejavno povezuje s tujimi strokovnjaki. Poleg svojega rednega Knjiga Urške Lunder pričuje o nasprotnem: besedi sta sprepleteni dela v Bolnišnici Golnik izobražuje zdravnike, medicinske bolj, kot si znamo predstavljati in upamo verjeti. sestre in študente ter seznanja javnost o tej novi veji medicine Iz globine izkušnje in z močjo brezmejnega sočutja, pa podprta in javnega zdravja. Bila je strokovni vodja pilotnega programa ves čas z dognanji stroke, nas avtorica vodi do praga, čez katerega pri Ministrstvu za zdravje na področju paliativne oskrbe v treh je kot zdravnica pospremila mnoge, ko jim je napočil “sveti čas slovenskih regijah, ki je pomenil bistven premik v širjenju znanj odhoda”, in storila vse, kar se je dalo, za njihov čim bolj “radosten in praktičnih rešitev za boljšo obravnavo bolnikov ob koncu prehod”, za čim manj bolečo “spravo z življenjem”. življenja in njihovih bližnjih. Objavila je številne prispevke v Odprto srce, knjigo o umiranju in umirjanju, doživljam kot vedro strokovnih medicinskih revijah. Na Frankfurtskem knjižnem in optimistično, pa četudi sem jo bral z nemalo solzami v očeh: sejmu je prejela zlato nagrado za učbeniški komplet Biologija 9 prevzela me je s sporočilom, da je naša končnost, smrtnost, lahko kot najboljši evropski učbenik 2005. prav takšen dar, kot je (bilo) življenje. Aleš Berger Revija ISIS - Januar 2012 91

S knjižne police ni šlo drugače – spet sta šla na urgenco. Bolnikove hudo otekle bila zahtevna, a hkrati plodna. Tako kot ste sami zapisali za vašega noge nosijo veliko vode, veliko teže. Fanta z reševalcem se ob očeta, sva se tudi midva z mamo v „ekstremnih okoliščinah“ zbliža- prenašanju nosil zavedata prav samo tega - velike teže in, kot la, vzpostavila odnos - vse prej kot enostaven, ki ga, če bi umirala v mi pripoveduje obupana žena, izustita: »Zdaj ga pa že nehajte bolnici, ne bi nikoli. In hvaležen sem vam prav za to.« kar naprej pošiljati sem in tja…« Ostal je v bolnišnici in v nekaj urah tudi umrl. Matjaž Lunaček: Za drugačno usodo Ne morem soditi, a pripoved gospe po telefonu naslednji dan me navda s slutnjo, da je šlo vse precej narobe. Gospoda so Ločitvena kriza pošiljali na slikanje pljuč, kjer je v bolečinah dolgo čakal na Potem ko je zaljubljencema leto dni cvetela sreča, nastopi vozičku pred preiskavo, odvzeli iz vene številne vzorce krvi, trenutek ločitve. Črtomir gre na vojsko. V drugem ljubezenskem ocenili elektrokardiogram, ga po več kot dveh urah preselili na srečanju ob slapu Savice Bogomila pojasnjuje, že povsem njegovo posteljo v bolnišnični sobi, kjer je dobil v veno tekočine spremenjena, kaj se je zgodilo z njo, potem ko je Črtomir odšel in nekatera zdravila. Še vedno ne zdravil, ki bi jih potreboval v boj. Iz Prešernovih besed je razvidno, da je ločitev trajala šest za lajšanje bolečine in za lajšanje nemira. S svojci in z osebjem mesecev: »Šest mescev moči tla krvava reka.« To je obdobje, v ni zmogel smiselno spregovoriti. Bil je močno vznemirjen, ni katerem je Bogomila poskušala prebroditi ponovljeno travmo se orientiral, kje se nahaja in kaj se dogaja, poskušal je vstajati, ločitve in izgube. Najprej se je poskušala pomiriti z elementi sleči pižamo, izpuliti iglo z infuzijo. Privezali so ga za roki. To je stvarnosti (realitete): »En dan sem prašat šla po vojske sreči.« njegov nemir še povečalo. Vpil je, se preobračal s telesom, udar- Novica, kako je s Črtomirom, bi jo morda pomirila, vzpostavila jal z udi v stranice postelje, vse dokler ni popolnoma utrujen vsaj posreden stik z njim, ki je bil zanjo izgubljen, saj pravi: obnemogel in zdrsnil v zmanjšano zavest. V nekaj urah je umrl. »[Z]aprte vse do tebe videt' poti«. Poti v resnici niso bile zaprte, le njena tesnoba, kaj je z njenim ljubezenskim objektom, Domači lahko ohranjajo le zadnjo sliko hudega trpljenja in je bila prevelika, da bi se lahko oblikovala v znosno ali celo obžalovanje za vso hudo kri in besede ob koncu. Pa imamo vsi pomirjujočo misel. V sebi ni našla virov za pomiritev, »notranja« pravico do lajšanja trpljenja in spokojnega slovesa! tolažba se ji ni posrečila: »[N]i ved'lo, kam se d'jati srce moje.« V takem zapletenem položaju tesnobe in zmedenosti jo je Naslednji klic je vprašanje zdravnice, kako naj še pomaga srečal duhoven in ji ponudil idealizirano religiozno rešitev. V svojemu bolniku, ki s srčno odpovedjo in bolečinami želi ostati svojem položaju je očitno tudi pomislila, da ljubezen, kate- doma. Telefon velikokrat zvoni tudi v večernih urah. So takrat ri se je tako odprla, morda ni trajna, da bo »prešlà ko val, ki stiske hujše, je noč prevelika grožnja? veter ga zažene«. Podvomi o moči gona, ki ga tu reprezentira elementarni moment vetra. Misli, da hrepeneče srce ne bo našlo S Primorske se oglasi ženski glas, ki v stiski sprašuje za nasvet svoje zadostitve. Srečanje z bogaboječim možem, duhovnom, ob umirajočem možu. Nato kliče bolnica, ki je obupana, ker je ki ponuja drugačen, do zdaj neznan sistem verovanja, deluje občutila izgubo dostojanstva, ko je bila včasih vsaj še bolnica, bliskovito. Tu ni počasnega preverjanja novega sistema vred- zdaj pa čuti, da za osebje na svojem zadnjem pregledu velike not, ampak hlastno sprejemanje srca, ki ne ve, kam bi se dalo, priznane institucije niti to ni bila več – je umirajoča manj kot in išče takojšnjega zatočišča. Naključno srečanje z duhovnom bolna? se pokaže usodno za ljubezenski par. Iz separacijske tesnobe porojena rešitev odtegne Bogomilo iz ljubezenskega para. Ko Razen redkih posameznikov ima večina zdravstvenega osebja Bogomila ob slapu govori s Črtomirom, očitno v strahu, da bi pri nas zelo malo ali nič formalnega znanja in veščin o vodenju bolnikov ob koncu življenja. In svojci gotovo še manj. Ob tem si je večina ljudi izdelala predstavo pretirane drame ob koncu življenja predvsem zaradi strahov o neznanem in zaradi slabih izkušenj ob neprimerni strokovni podpori pri umiranju bližnjih. Z dobro paliativno oskrbo je običajno možen miren in udoben prehod. Takšni izkušnji rečem radosten prehod, saj nas ob isto- časni žalosti navda s še večjim zavedanjem o polnosti in radosti življenja. V zadnjih dneh in urah je ponavadi potrebna nepre- stana, dovolj izkušena in tudi strokovna oskrba, ki bi morala biti ob dovolj človeškem zdravstvenem sistemu omogočena tudi na domu. Družinski človek (in naša zelo uspešna javna osebnost), ki je doživel materino smrt ob nudenju svoje stalne štirimeseč- ne domače nege, je v svojem pismu odlično popisal dar take odločitve: »Ob bolezni in umiranju svoje mame sem šel skozi globoko eksistencialno izkušnjo, ki mi nalaga ponovni razmislek o ključnih vprašanjih življenja. Izkušnja in pogosto preizkušnja je 92 Revija ISIS - Januar 2012

S knjižne police jo znova prevzela ljubezenska strast, ki je bila ob ločitvi tako Bogomila zadnjič nagovori Črtomira, jo očitno premaga strah, intenzivna (»spustiti žnabel žnabla noče«), pripelje za varstvo da ga bo na poti v Oglej ponovno prevzel gon, da bo odšel iz s seboj duhovna (»duhovni mož, ki zdaj ga vidiš z nami«), da območja njene želje, zato hoče takojšen krst, takojšnjo zavezo. bi jo obvaroval pred možnim izbruhom strasti, njene in seveda Tako vzame Črtomiru sleherno možnost, da bi si izbral nov Črtomirove. Ljubečega mladeniča ne odrine od sebe, temveč »iz ljubezenski objekt. njega rok izmakne se počasi«. Garancija za to dejanje je duho- ven, ta onemogoča čutno snidenje, ki bi bilo drugače strastno, Zakaj je Bogomila zapadla v separacijsko krizo? V pesnitvi saj Črtomir vzklikne: »O, sèm na srce moje, Bogomíla!« ni nikjer omenjena Bogomilina mati. Dobimo vtis, da Bogo- mila že dolgo živi sama z očetom; z njim je tesno povezana, Nikogar ni, ki bi ljubezen podprl. Bogomilin oče je odvisen in saj skupaj odklepata in zaklepata božjo vežo. Oče ima ves čas vseskozi zgolj pasivno sprejema, kar mu prinaša tok življenja, pomembno vlogo, saj je udeležen pri njeni sreči. Ni običajne najprej Bogomilino in Črtomirovo srečo, pozneje si brez odpora tekmovalnosti med očetom in hčerinim zaročencem, kar je v dá krstiti »sivo glavo« in na koncu spet oba z Bogomilo oskr- nasprotju z značilnostmi ojdipske situacije. Z ojdipsko situacijo bujeta tempelj, tokrat Marijin, in prideta v začetno stanje, ko je je bilo očitno že prej nekaj narobe (s trikotnikom Bogomilin njuna zveza nadomeščala manjkajočo mater. Bogomilin oče se oče Staroslav, Bogomila, Bogomilina mati). Ob odsotni materi ob manjkajoči partnerki ukvarja izključno z Bogomilino ljube- nastane močna vez med očetom in hčerjo. Ojdipska situacija se zensko srečo, pri kateri aktivno participira: »[K]ak' oča omladí tu nima s čim končati, saj deklica nima tekmice, ki bi jo odvrni- med njima dvema.« V ločitveni tesnobi se torej Bogomila od- la od očeta. Odpade tudi vse tisto, kar deklico v razvoju odvrne loči za vključitev v novo občestvo, ki vrže boginjo Živo na dno od matere. Manjka jeza, da jo je spravila na svet kot žensko, jeza jezera. Odloči se za konformistično rešitev. S tem se odpove na to, da jo odvrača od masturbacijske aktivnosti (4), zato se svoji prejšnji veri, opusti privilegiran ljubezenski objekt in ga mati ohrani kot idealizirana podoba. Tretjo točko v trikotniku projicira v idealizirano prihodnost nebes, ki so manično-repara- je poprej začasno zapolnila boginja Živa, ki pa se ji pozneje Bo- tiven poskus združitve brez gona, na breztelesen, angelski način. gomila odreče in jo nadomesti z Marijo. Tega ni težko pojasniti. Odpove se gonu in se poda v območje želje drugega. Črtomir Boginja Živa je spodbujevalka ljubezenskega življenja »svojih na njeno ekstatično opisovanje nadzemske sreče onstran groba sinov in hčera«, saj posluša in usliši njihove ljubezenske pripro- ne odgovarja, ne zdi se od tega prevzet tako kakor Bogomila, šnje (5), Marija pa je nekakšno brezmadežno boštvo, devica, odzove se le na njeno željo in se tudi sam odpove gonu. To ki želi devištvo tudi za svoje »hčere«. Po eliminaciji Črtomira naredi zaradi precenjevanja ljubezenskega objekta, saj, kot se ponovno vzpostavi zveza med očetom in hčerjo, tokrat pod pravi Freud, v zaljubljenosti zaljubljenec opusti svojo običajno patronatom Marije, ki je predstavnica nečutne ljubezni in razsodnost in postane nekritičen do stališč ljubljenega objekta. tako jamči, da ostane incestni moment prikrit. Ko Bogomila v (1) Gre za idealizacijo, v kateri je objekt »povečan«, psihično dolgem monologu pri slapu izmenično omenja boga in Marijo, povzdignjen, ne da bi se pri tem spremenila njegova narava. ustvarja starševski par, ki ni čuten in ki jo varuje pred čutnostjo, Bogomila pa, nasprotno, preneha idelalizirati Črtomira. Edini saj lahko zavrne Črtomira in izreče znamenite besede o ločitvi: možni ženin postane Jezus (»nebeškemu bi ženinu nezvesta, »Ločitve zdaj so časi.« / nikdár ne morem tvoja bit' nevesta!«). Črtomirova idealiza- cija Bogomile pa se stopnjuje, ko ob posebni svetlobi ugleda Bogomilina separacijska kriza se stopnjuje v njenih sanjah in Bogomilo: »[N]ebeški zor obda obličje milo.« Črtomirov jok fantazijah, ki imajo prikrito agresivno vsebino (»Večkrat sem v ob slovesu je izraz pretresenosti nad izgubo nadvse cenjenega sanjah vidla glavo čedno bledo ležati na mrtvaškem prti«) in ki objekta, ki ga ni mogoče nadomestiti. hkrati izraža tesnobo pred ločitvijo in strah pred spolnostjo, saj je mrtvi partner ne more več ogrožati. Freud v Interpretaciji sanj Ko je šel Črtomir v boj, ga Bogomila ni spremljala. Tu Prešeren (6) v razdelku »Tipične sanje« in podrazdelku »Sanje o smrti podleže klasični predstavi o spolih, po kateri dekletom ni do- ljubljenih oseb« razrešuje navidezni paradoks, kako si je mogoče voljeno opravljati enakih stvari kot fantom. Bogomilo si težko želeti smrt ljubljenih. Bogomiline sanje do neke mere odstopajo predstavljamo v aktivnem položaju, saj se zdi prekrhka, videti je, od Freudovih primerov, ki se nanašajo na bližnje sorodnike, da je njena deška komponenta povsem odpravljena.(2) Predana pa vendar bi lahko tudi njene sanje uvrstili med željne sanje, je molitvi, ločitev od Črtomira jo celo telesno prizadene. Priča- kjer se vsebina izmuzne cenzuri in pride razmeroma nepopa- kuje, da ne bo več dolgo živela: »Odločeni so roži kratki dnovi.« čena v manifestno vsebino sanj, s tem pa sanje spremlja huda Psihološka travma ob ločitvi jo je usodno prizadela (3). Črtomir tesnoba in žalost: »Sem trepetala zate sledno uro«, torej tudi pa, ki je sposoben po samomorilni krizi ponovno zbrati vital- nočno. Čemu pa bi Bogomila želela smrt ljubljenega Črtomira? nost, bi lahko začel znova. Pomembno vlogo odigra ne pogan- Odgovor leži v njenem razmerju do očeta. Črtomirova smrt bi ski, temveč krščanski etos. Separacija je Bogomilo ohromila, omogočila vrnitev k primarnemu ljubezenskemu objektu, ki se dezorganizirala, kljub tolažbi, ki jo je našla v veri: »[I]n mavrica pozneje dovrši po drugačni poti. Tvegamo pa lahko še drugačno na bledo Bogomílo / lepote svoje čisti svit izlije.« Bogomila je razlago – Črtomir lahko predstavlja Bogomilino mater, namreč bleda, tudi bolna, saj pravi, da ne bo več dolgo živela. To ni več v tistem psihičnem momentu, kjer mati pomeni vrinjenko med isto dekle kot na začetku poeme, ko njeno lice »zarumeni«. Ko hčerjo in očeta. Če bi imeli Bogomilo za resnično osebo, bi Revija ISIS - Januar 2012 93

S knjižne police lahko sklepali, da je morda v otroštvu (v svoji predzgodovini, paru, se v Krstu vsili namesto partnerja, izrine (s pomočjo du- kot bi rekel Freud) videla mater v mrtvaškem prtu. S tem bi hovna) Črtomira in ga pošlje daleč stran od doma. Na začetku se Bogomili izpolnila ojdipovska želja, ki pa bi lahko pozneje Krsta je Bogomila šestnajstletno dekle. Velika »dolžnost« tega prek občutkov krivde onemogočala ljubezensko srečo. Bogomila obdobja je upor staršem, upor prejšnji generaciji. Bogomila se tej res precej nemotivirano odreče, hkrati pa izpolni še en se na tej točki zlomi, religiozno podprta starševska avtoriteta zanimiv psihološki moment, saj se vrne k očetu kot primarne- dokončno obvelja in ustavi tok življenja. Ustavljeni tok se lepo mu objektu. vidi v tem, da Bogomila in Črtomir nimata potomcev. Njuni starši, bolje, starševske avtoritete, ju vzamejo s seboj v grob še Ali je ločitev med Črtomirom in Bogomilo nujna? Kermauner- deviška. Par, ki je po svoji konstituciji predestiniran in povsem jev koncept (7) razumevanja ločitve zaradi vpetosti v tradicio- opremljen za ljubezensko srečo, ostane neploden. Neplodnost je nalno razumevanje razmerja med spoloma ne more proizvesti posledica »samoskopljenja«; podredita se tuji besedi, ki govori rešitve, ki se kar sama ponuja. Zanjo so bili slepi tudi Homer, zoper gon. »Zakóna sreče ta uživát‘ ne more, / kdor dela mojim, Shakespeare in Prešeren, a ne Heliodor in deloma tudi ne tvojim je enake / predrznil v časa se sejat‘ razore.« Podredita se Kleist. Kaj je ta enostavna rešitev? Izenačitev junaka in njegove drugemu zakonu, katerega predstavnik je duhovni. Ta sicer ne ljubljene. Tako ženska postane junakinja in spremi svojega more imeti neposrednega vpliva na Črtomira, ker je njegov na- izbranca na njegovi poti. Toda zakaj veliki poeti to možnost ravni sovražnik, vendar deluje prek Bogomile, ki je povsem pod spregledajo? Zakaj ostane Julija po poročni noči v Veroni, po ti- vplivom njegove misli. Bogomila ne zmore samostojnih odloči- stem, ko sta z Romeom preživela noč in konzumirala spolnost? tev. Njene odločitve so oprte na starševske avtoritete, medtem Romeo hiti proč (ločitvena scena), ven iz zidov Verone. Zakaj se ko je Črtomir avtonomen. Svoji avtonomnosti se odpove samo mu Julija ne pridruži? Romeo enkrat vzklikne, da življenje zunaj v zvezi z Bogomilo: »Kako bi mogel tebi kaj odreči.« Verone ni mogoče. A to se zdi zelo ozko, omejeno in preveč do- mačijsko. Gre le za tradicionalni pritisk, ki ga narekujejo strogo (1) S. Freud, Tri razprave o teoriji seksualnosti, Studia humanitatis, Ljubljana, 1995, določene socialne vloge? Kaj se spodobi in kaj se ne spodobi str. 31, prev. Mojca Dobnikar. moškemu in kaj ženski? Odgovor je treba poiskati na psiholo- ški ravni. Freud v delu »Nekaj značajskih tipov, ki jih srečamo (2) »Spet pri drugih ženskah ni treba čakati na otroka, da bi v razvoju napravile korak pri psihoanalitičnem delu« pripiše odpoved sreči ali uspehu od (sekundarnega) narcizma k objektni ljubezni. Pred puberteto so se same čutile kot občutkom krivde, ki zahtevajo kazen. »Iz psihoanalitičnega dela moški in se nekaj časa razvijale po moško; ko je bila ta težnja prekinjena z nastopom se poučimo, da je moč vesti, ki lahko doseže, da kdo zboli zaradi ženske zrelosti, jim ostane zmožnost prizadevanja za moški ideal, ki je pravzaprav uspeha namesto – kakor navadno – zaradi odrekanja, v tesni nadaljevanje njihove nekdanje deške narave« (S. Freud, »Vpeljava narcizma«, v: Metap- zvezi z Ojdipovim komleksom, z odnosom do matere in očeta, sihološki spisi, Studia humanitatis, Ljubljana, 1987, str. 52), prev. Mladen Dolar. kakor morda slaba vest nasploh.« (8) (3) Usodno zato, ker gre za ponovitev zgodnje otroške travme (smrt matere), ki je Heliodor najde rešitev, ki ohranja ljubljena skupaj. Junakinja bila za silo sanirana, a je ob hujši frustraciji, kakršna je slovo od ljubljenega, ponovno Harikleja se ne ozira na ustaljena družbena pravila, a to ji omo- aktivirana in jo poškoduje. goča drugačna ojdipska konstelacija. Odraste ob očimu in brez matere. Sled ojdipske problematike se pri njej kaže v ostrem (4) S. Freud, Neue Folge der Forlesungen zur Einführung in die Psychoanalise, Ge- nasprotovanju poroki, ki ji jo ponuja očim, in nasploh daje vtis, sammelte Werke, XV, S. Fischer Verlag, Frankfurt. da je moški prav nič ne zanimajo. Šele srečanje s Teagenom povsem spremeni to negativno naravnanost. S subverzivno (5) Boginja Živa kot simbol ljubezni je ogrožajoča, saj hkrati predstavlja mater in pomočjo modreca Kalasirisa, ki mu zaradi njegove naklonje- postavlja v razvidnost incestno zvezo med hčerjo in očetom. nosti Teagenes in Harikleja pravita »oče«, čeprav biološko ni njun oče, junaka skupaj pobegneta. Ta pomoč nekoga iz druge (6) S. Freud, Interpretacija sanj, Studia humanitatis, Ljubljana, 2000, prev. Zdenka generacije je povsem drugačna kot delna pomoč patra Lorenza Erbežnik. v Romeu in Juliji. Lorenzo je prestrašen in ni moder, je zgolj vešč zeliščar in ni zmožen opraviti svoje funkcije. Nima resničnega (7) T. Kermauner, Slovenski plemenski junaki, II., SAZU, Ljubljana, 1999. pregleda nad življenjem, kot ga ima Kalasiris. A tudi Harikleja je drugačna od Julije. Prav nič se ne meni za mogočo sramoto, (8) S. Freud, »Nekaj značajskih tipov, ki jih srečamo v psihoanalitičnem delu«, v: Spisi zadostuje ji prisega ljubljenega in že je nared za pobeg. Je pa o umetnosti, Založba /*cf., 2000, str. 271, prev. Alenka Mercina. tudi drugačne gradnje, telesne in duševne, in drugačnega rodu kot druge primerljive junakinje. Bogomila se odreče Črtomiru in si tako pridobi nekakšno primarno družino, očeta in mater, in ostane večni otrok. Marija je sterilna mati, ki je ne more vreči iz ojdipske postelje, temveč vzvišeno stoji nad latentno incestnim parom. Oče ali nadome- stni oče, ki v drugih primerljivih tekstih pomaga ljubezenskemu 94 Revija ISIS - Januar 2012

Strokovna srečanja ENOTNA PRIJAVNICA ZA UDELEŽBO NA ZDRAVNIŠKIH SREČANJIH, OBJAVLJENIH V IZIDI (velja tudi fotokopirana prijavnica)   prijavljam se za udeležbo   prosim, pošljite informacije   drugo (ustrezno obkrožite oz. dopišite) srečanje ime in priimek udeleženca naslov stalnega bivališča Izjava – davčni zavezanec (obkroži)   da      ne davčna številka: IZPOLNITI, ČE UDELEŽENEC NI PLAČNIK PLAČNIK JE BOLNIŠNICA, ZAVOD ALI KDO DRUG Plačnik udeležbe – kotizacije Naziv plačnika Točen naslov sedeža plačnika Telefon Faks E-pošta Kontaktna oseba Izjava – davčni zavezanec (obkroži)   da      ne davčna številka IZPOLNITI SAMO ZA TISTA STROKOVNA SREČANJA, KI JIH ŽELITE UVELJAVLJATI ZA PODALJŠANJE LICENCE Kraj rojstva Datum rojstva Naziv delovne organizacije Delovno mesto Želim sodelovati:   kot udeleženec   na praktične usposabljanju   kot predavatelj (predavanje, poster, drugo)  da  ne   s položnico   ob prijavi Prosim informacije o možnostih nočitve Kotizacijo za srečanje bom poravnal(a) Datum Podpis Revija ISIS - Januar 2012 95

Strokovna srečanja januar 2012 10. ob 14.00  •  III. TRADICIONALNI REGIJSKI SESTANEK GINEKOLOGOV, MEDICINSKIH SESTER IN PATOLOGOV  kraj:  LAŠKO, Kongresni center Therma-  št. udeležencev:  ni podatka  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  v na Laško, Zdraviliška cesta 6 postopku  vsebina:  sestanek je namenjen ginekologom, medicinskim sestram, pato- logom in presejalcem celjske regije ter ginekologom in medicinskim sestram  organizator:  Zavod za  prijave, informacije:  izven regije, ki sodelujejo z Oddelkom za patologijo in citologijo SB Celje zdravstveno varstvo Celje Milojka Kandorfer, in Oddelek za patologijo in T: 03 425 11 44 ali E: citologijo Splošne bolnišnice [email protected] Celje 12. ob 19.00   •  CARDIO JOURNAL CLUB: EKSTRAKORPORALNA MEHANSKA OKSIGENACIJA  kraj:  LJUBLJANA, Zdravniška zbornica  št. udeležencev:  30  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  1 Slovenije, Klub Domus Medica  organizator:  KO za kardiologijo, UKC  prijave, informacije:  prijave: E:  vsebina:  strokovno srečanje je Ljubljana v sodelovanju z Društvom [email protected], facebook.com/cardiojour- namenjeno zdravnikom, medicinskim mladih kardiologov Slovenije, asist. nalclub, informacije: Blaž Mrevlje, T: 041 665 627, Gregor sestram in zdravstvenim tehnikom, Blaž Mrevlje, dr. med., in asist. Gregor Poglajen, T: 041 346 505 študentom obeh strok Poglajen, dr. med. 13. ob 14.30   •  STROKOVNO SREČANJE SLOVENSKEGA DRUŠTVA ZA SKUPINSKO ANALIZO  kraj:  LJUBLJANA, Center za izvenbolni-  št. udeležencev:  30  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  *** šnično psihiatrijo, Njegoševa 4  vsebina:  strokovno srečanje je name-  organizator:  Slovensko društvo za skupinsko analizo,  prijave, informacije:  SDSA, Njegoše- njeno vsem, ki jih delo s skupinami veseli Vladislava Stamos, dr. med. va 4, 1000 Ljubljana, T: 041 305 905 13.–14. ob 8.30   •  28. UČNE DELAVNICE ZA ZDRAVNIKE DRUŽINSKE MEDICINE: UČENJE IN POUČEVANJE O PROFESIONALIZMU V DRUŽINSKI MEDICINI  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  LJUBLJANA, Katedra za družinsko  št. udeležencev:  50  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  11 medicino, Poljanski nasip 58  vsebina:  Učne delavnice so namenjene  organizator:  Katedra za družinsko medicino  prijave, informacije:  Ana Artnak, Me- sedanjim in bodočim mentorjem študentov in Univerze v Ljubljani, Katedra za družinsko medi- dicinska fakulteta, Katedra za družin- specializantov s področja družinske medicine. cino Univerze v Mariboru, Združenje zdravnikov sko medicino, Poljanski nasip 58, p.p. Namen delavnic je udeležencem pomagati razu- družinske medicine – SZD, prim. prof. dr. Janko 2218, 1104 Ljubljana, T: 01 438 69 15, F: meti pomen profesionalnega odnosa zdravnika Kersnik, prim. doc. dr. Mateja Bulc, asist. mag. 01 438 69 10, E: [email protected] do bolnikov, sodelavcev in nasploh vseh ljudi in Andrej Kravos, doc. dr. Marija Petek Šter, prim. institucij v okolju, v katerem zdravnik dela in živi asist. dr. Davorina Petek 13.–14.   •  ŠOLA NEVROSONOLOGIJE 2012  kraj:  LJUBLJANA, Društvo za preprečevanje možganskih in  št. udeležencev:   kotizacija:  še ni določena  k. točke:  *** žilnih bolezni, Mala ulica 8 do 25  vsebina:  Šola nevrosonologije – prvi od štirih tečajev diagnostike  organizator:  Sekcija za  prijave, informacije:  prijave: Društvo žil vratu in glave z ultrazvočno metodo – je namenjena nevrologom, možganskožilne bolezni pri MŽB, Mala ulica 8, 1000 Ljubljana, radiologom, internistom in zdravnikom drugih specialnosti, ki v SZD, Društvo za prepreče- informacije: Andreja Merčun, E: [email protected], T: 0590 diagnostiki uporabljajo ultrazvočne preiskave vratnih in možganskih vanje možganskih in žilnih žil. Šola velja po merilih Slovenskega zdravniškega društva za dodatno bolezni, prim. doc. dr. Bojana 11234, F: 01 430 23 14 znanje, kandidati pa bodo po opravljenem izpitu prejeli certifikat Žvan, dr. med., višja svetnica zdravniškega društva o dodatnem znanju. 19.–21. ob 9.00   •  PROBLEMI MENOPAVZNE MEDICINE DANES – KAKO JIH REŠITI? podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  ROGAŠKA SLATINA, Hotel Sava,  št. udeležencev:   kotizacija:  150 EUR + DDV, specializanti, medicinske sestre,  k. točke:  v kongresni center 200 upokojenci 100 EUR postopku  vsebina:  posvet je namenjen speciali- stom in specializantom ginekologije in  organizator:  Slovensko društvo za  prijave, informacije:  Bon-Ami Rogaška Slatina, Erna porodništva menopavzo, asist. dr. Damir Franić, Marinc Gobec, T: 03 819 02 21, F: 03 819 02 22, W: dr. med. www.menopavza.org 96 Revija ISIS - Januar 2012

Strokovna srečanja januar 2012 20. ob 14.00 (prestavljeno s 27. 1.)   •  KRONIČNA KORONARNA BOLEZEN ZA VSAKODNEVNO PRAKSO  kraj:  LJUBLJANA, Hotel Mons  št. udeležencev:  250  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  v postopku  vsebina:  posvet je namenjen splošnim zdravnikom, zdravnikom družinske medi-  organizator:  Dru-  prijave, informacije:  prijave: MEDI cine, specialistom internistom in specializantom, teme: medikamentozna terapija štvo za širitev zna- CONS kardiologija, d. o. o., Kandijska c. kronične koronarne bolezni, diagnostika kronične koronarne bolezni, invazivna nja in raziskovanja, 4, 8000 Novo mesto, informacije: Boris terapija koronarne bolezni, kirurško zdravljenje kronične koronarne bolezni, prof. dr. Matjaž Krajačič, dr. med., T: 07 332 25 50, E: [email protected] medikamentozna terapija po revaskularizaciji, kirurški posegi in antiagregacijska/ Bunc, dr. med. antikoagulantna zaščita, antiagregacijska zaščita: pogled hematologa 20. ob 9.30   •  LOKARJEVI DNEVI 2012  kraj:  LJUBLJANA, Zdravniška zbornica  št. udeležencev:  ni omejeno  kotizacija:  60 EUR  k. točke:  *** Slovenije, Dunajska 162, Modra dvorana  vsebina:  seminar iz forenzične psihia-  organizator:  Sekcija sodnih izveden-  prijave, informacije:  prijave: Psihiatrična bolnišnica Begu- trije je namenjen psihiatrom cev za psihiatrijo in Psihiatrična klinika nje, Begunje 55, 4275 Begunje na Gorenjskem, informacije: T: 041 521 916, E: [email protected] Ljubljana, Branko Brinšek 20.–21. ob 14.00   •  ZDRAVNIKI IN STRES III  podroben program na spletni strani zbornice  Kraj:  RIBNO – BLED, Hotel Ribno  št. udeležencev:  100  kotizacija:  120 EUR  k. točke:  ***  vsebina:  strokovno srečanje je  organizator:  Združenje za medicino  prijave, informacije:  prijave: Korint, d. o. o., Pod ko- namenjeno specialistom medicine dela, dela, prometa in športa, mag. Irena stanji 40, Ljubljana, informacije: Metka Jovanovič, mag. družinskim zdravnikom in vsem, ki jih Manfredo, dr. med. Irena Manfredo, dr. med., T: 041 714 848, 01 429 58 11, E: [email protected] zanima dogajanje na delovnem mestu v povezavi s stresom 26. ob 19.00   •  CARDIO JOURNAL CLUB: VENSKI TROMBEMBOLIZMI IN HEPARIN  kraj:  LJUBLJANA, Zdravniška zbornica  št. udeležencev:  30  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  1 Slovenije, Klub Domus Medica  organizator:  KO za kardiologijo, UKC  prijave, informacije:  prijave: E:  vsebina:  strokovno srečanje je Ljubljana v sodelovanju z Društvom [email protected], facebook.com/cardiojour- namenjeno zdravnikom, medicinskim mladih kardiologov Slovenije, asist. nalclub, informacije: Blaž Mrevlje, T: 041 665 627, Gregor sestram in zdravstvenim tehnikom, Blaž Mrevlje, dr. med., in asist. Gregor Poglajen, T: 041 346 505 študentom obeh strok Poglajen, dr. med. 27. ob 8.30   •  PREKINITEV NOSEČNOSTI Z ZDRAVILI  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  LJUBLJANA, predavalnica Gineko-  št. udeležencev:  80  kotizacija:  še ni določena  k. točke:  *** loške klinike, UKC Ljubljana  vsebina:  strokovno srečanje  organizator:  Ginekološka klinika – Sodelujoči center SZO za  prijave, informacije:  pri- je namenjeno specialistom in raziskovanje in izobraževanje na področju reproduktivnega zdravja, jave: Martina Pečlin, E: specializantom ginekologije UKC Ljubljana, Evropsko združenje za kontracepcijo in reproduktivno [email protected], in porodništva zdravje (ESC), Združenje za perinatalno medicino, SZD, doc. dr. Nataša informacije: Martina Pečlin, E: [email protected],Nataša Tul Mandić, dr. med., Andreja Štolfa Gruntar, dr. med. Tul Mandić, E: [email protected] 27.–28.   •  MEDNARODNI KONGRES OB 25. OBLETNICI TEČAJEV RAZVOJNO-NEVROLOŠKE OBRAVNAVE V SLOVENIJI  kraj:  LJUBLJANA, Medicinska fakulteta  št. udeležencev:  300  kotizacija:  na spletni strani   k. točke:  ***  vsebina:  teme razvojno-nevrološke  organizator:  Akademija za razvojno  prijave, informacije:  Milivoj Veličković Perat, E: obravnave medicino [email protected] 27.–28. ob 17.00   •  KORAK NAPREJ V EHOKARDIOGRAFIJI  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  ŠMARJEŠKE TOPLICE  št. udeležencev:  60  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  v postopku  vsebina:  strokov-  organizator:  Združenje kardiologov Slovenije,  prijave, informacije:  najkasneje do 20. januarja 2012, Združenje kardiologov Slovenije, ga. Saša Radelj, Štukljeva c. 48, 1000 Ljubljana, no srečanje Kardiološka akademija, Delovna skupina za eho- T: 01 434 21 00, F: 01 434 21 01, E: [email protected]. kardiografijo, Slovenska šola ehokardiografije Revija ISIS - Januar 2012 97

Strokovna srečanja januar 2012 27.–29. ob 13.00   •  TEČAJ DODATNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA  kraj:  še ni podatka  št. udeležencev:  24  kotizacija:  490 EUR  k. točke:  ***  vsebina:  tečaj je namenjen vsem  organizator:  Slovensko združenje za  prijave, informacije:  prijave: W: www.szum.si, E: zdravnikom urgentno medicino, prim. mag. Dušan [email protected], informacije: Monika Grünfeld, T: 041 607 402 Vlahović, dr. med. 31. ob 9.00   •  PLAN ZA DOBER IMUNSKI SISTEM NEPROFITNIH ORGANIZACIJ  kraj:  LJUBLJANA, Domus Medica,  št. udeležencev:  20–25  kotizacija:  248 EUR + DDV  k. točke:  *** Rantova soba, Dunajska cesta 162  vsebina:  Na delavnici se boste naučili vseh potrebnih korakov za pripravo kakovo-  organizator:  CRMT  prijave, informacije:  stnega plana, še posebej pa vas bomo opozorili na posebnosti planiranja v neprofitnih Inštitut, CRMT, d. o. o., prijave: E: [email protected], organizacijah. Več o vsebini in prijavi na W: http://www.crmt.com/si/7/128/Kako-hkrati- povecati-stroskovno-ucinkovitost-in-kakovost-v-neprofitnih-organizacijah%3F. Seminar Dragica Erčulj informacije: Nives Nadoh, E: [email protected], T: + je namenjen strokovnim in poslovnim direktorjem, sedanjim in bodočim nadzorni- 386 (0)40 437 127, T: + 386 kom, vodjem kakovosti, pomočnikom direktorjev, analitikom, pripravljalcem poročil, (0)5 99 437 00 računovodjem, vsem, ki želijo dobiti »recepte« za vzpostavitev učinkovitega sistema nadzora oz. upravljanja (za zdravstvene domove, bolnišnice, domove za starejše in ostale zavode). februar 2012 2. ob 14.00   •  KAKO IZBOLJŠATI OBRAVNAVO BOLNIKOV Z OBOLENJI PREBAVIL?  kraj:  MARIBOR, UKC, 16. nadstropje  št. udeležencev:  do 100  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  *** kirurške stolpnice – predavalnica prim. dr. Zmaga Slokana, Ljubljanska ulica 5  organizator:  UKC Maribor, Klinika za  prijave, informacije:  prijave: prijavnico iz revije Isis pošlji- interno medicino, Oddelek za gastro- te na: E: [email protected] ali F: 02 321 28 26, informacije:  vsebina:  strokovno srečanje je name- enterologijo in endokrinologijo, prof. Slavica Keršič, posl. sek., Tina Muzlovič, univ. dipl. zgod., T: njeno specialistom in specializantom dr. Pavel Skok, dr. med. 02 321 29 40, F: 02 321 28 26 družinske medicine, kirurgije, interne medicine, otorinolaringologije in pulmologije 2.–4. ob 12.00   •  2. SLOVENSKI TEČAJ UKREPOV ZDRAVSTVA OB IZREDNIH DOGODKIH (MRMI)  kraj:  PORTOROŽ, Lifeclass hoteli  št. udeležencev:  56  kotizacija:  120 EUR  k. točke:  ***  vsebina:  tečaj reorganizacije prehospitalne in  organizator:  Društvo trav-  prijave, informacije:  prijave: Simon Herman, KO hospitalne dejavnosti ob izrednih dogodkih je na matologov Slovenije SZD, za travmatologijo, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana, E: splošno namenjen vsem, ki se ukvarjajo z nujnim prof. dr. Radko Komadina, [email protected], informacije: Simon Herman, T: 01 zdravljenjem (medicinsko in negovalno osebje, dr. med., svetnik, tajnik DTS, 522 53 71, F: 01 522 27 21, E: [email protected] prehospitalne in hospitalne ekipe, zlasti pa vodje Simon Herman omenjenih ekip) 3. ob 8.00   •  NOVOSTI NA PODROČJU CELIAKIJE  kraj:  VELENJE, Hotel Paka  št. udeležencev:  50–90  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  v postopku  vsebina:  Srečanje je namenjeno zdravnikom splošne in družinske medicine,  organizator:  Slovensko  prijave, informa- zdravnikom specialistom, medicinskim sestram, dietetikom. Obravnavane teme: društvo za celiakijo, Podru- cije:  prijave: E: [email protected], Nove smernice espghan za diagnostiko celiakije pri otrocih (asist. dr. Jernej žnica Celje, Janja Košuta informacije: Janja Košuta Špegel, Nataša Forstner Dolinšek, dr. med.), Kožne spremembe pri bolnikih s celiakijo (Olga Točkova, Špegel Holešek, T: 041 489 052, 041 787 827 dr. med., spec. dermatovenerologije), Celiakija in osteoporoza (Dejan Urlep, dr. med., spec. int. med.), Celiakija v odrasli dobi: diagnostika, diferencialna diagno- za, pomen diete in pozni zapleti (Jasna Volfand, dr. med., spec. internist) 9. ob 19.00   •  CARDIO JOURNAL CLUB: PERKUTANO ZDRAVLJENJE MITRALNE REGURGITACIJE  kraj:  LJUBLJANA, Zdravniška zbornica  št. udeležencev:  30  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  1 Slovenije, Klub Domus Medica  organizator:  KO za kardiologijo, UKC  prijave, informacije:  prijave: E:  vsebina:  strokovno srečanje je Ljubljana v sodelovanju z Društvom [email protected], facebook.com/cardiojour- namenjeno zdravnikom, medicinskim mladih kardiologov Slovenije, asist. nalclub, informacije: Blaž Mrevlje, T: 041 665 627, Gregor sestram in zdravstvenim tehnikom, Blaž Mrevlje, dr. med., in asist. Gregor Poglajen, T: 041 346 505 študentom obeh strok Poglajen, dr. med. 98 Revija ISIS - Januar 2012

Strokovna srečanja februar 2012 10.–11. ob 8.30   •  28. UČNE DELAVNICE ZA ZDRAVNIKE DRUŽINSKE MEDICINE: UČENJE IN POUČEVANJE O PROFESIONALIZMU V DRUŽINSKI MEDICINI  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  STRUNJAN, Zdravilišče Strunjan  št. udeležencev:  50  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  11  vsebina:  Učne delavnice so namenjene sedanjim  organizator:  Katedra za družinsko medicino  prijave, informacije:  Ana Artnak, in bodočim mentorjem študentov in specializan- Univerze v Ljubljani, Katedra za družinsko medi- Medicinska fakulteta, Katedra za tov s področja družinske medicine. Namen delav- cino Univerze v Mariboru, Združenje zdravnikov družinsko medicino, Poljanski nic je udeležencem pomagati razumeti pomen družinske medicine – SZD, prim. prof. dr. Janko nasip 58, p.p. 2218, 1104 Ljubljana, profesionalnega odnosa zdravnika do bolnikov, Kersnik, prim. doc. dr. Mateja Bulc, asist. mag. T: 01 438 69 15, F: 01 438 69 10, E: [email protected] sodelavcev in nasploh vseh ljudi in institucij v Andrej Kravos, doc. dr. Marija Petek Šter, prim. okolju, v katerem zdravnik dela in živi asist. dr. Davorina Petek 16. ob 8.30   •  GENETIKA V GINEKOLOGIJI IN PORODNIŠTVU  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  LJUBLJANA, Ginekološka klinika  št. udeležencev:   kotizacija:  100 EUR specializanti, 150 EUR specialisti, za  k. točke:  ***  vsebina:  strokovno srečanje je name- ni omejeno študente in sekundarije kotizacije ni njeno specializantom in specialistom ginekologije in porodništva  organizator:  Inštitut za genomske raziskave in edukacijo  prijave, informacije:  in- (IGRE), Združenje za medicinsko genetiko SZD, prof. dr. formacije: Luca Lovrečić, E: Borut Peterlin, dr. med., svetnik [email protected] 17. ob 8.30   •  OBLIKOVANJE PROFESIONALNEGA TERAPEVTSKEGA ODNOSA PRI DELU Z ZASVOJENIMI PACIENTI – MORALIZIRANJE, KAZNOVANJE, POTUHA?  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  LJUBLJANA, Psihiatrična klinika Ljubljana, Enota za  št. udeležencev:   kotizacija:  50 (DDV vključen), za speci-  k. točke:  v zdravljenje odvisnih od alkohola PKL, Poljanski nasip 58, 2. 60 nadstropje alizante kotizacije ni postopku  vsebina:  učna delavnica je namenjena  organizator:  Psihiatrična klinika  prijave, informacije:  prijave: E: [email protected], informacije: E: vsem zdravnikom Ljubljana, Maja Rus Makovec [email protected], E: [email protected], T: 01 300 34 60, F: 01 300 34 57 17. ob 9.00   •  XVIII. CEDENS  kraj:  CELJE, Narodni dom Celje, Trg  št. udeležencev:  ni omejeno  kotizacija:  150 EUR, kotizacije ni za  k. točke:  *** celjskih knezov 9 upokojene zdravnike in študente  organizator:  Društvo zobozdra-  vsebina:  podiplomski seminar za vstvenih delavcev Celje, Nikola Potoč-  prijave, informacije:  Nikola Potočnik, Dobriša vas 2 B, zobozdravstvene delavce nik, dr. dent. med. 3301 Petrovče, T: 03 571 60 44, E: [email protected], 17.–19. ob 14.00   •  TEČAJ METODE CYRIAX ZA ZDRAVNIKE  kraj:  TREBNJE,  št. udeležencev:   kotizacija:  300 EUR (Vsak udeleženec prejme zbornik predavanj v angleškem  k. točke:  *** ZD Trebnje, Goliev 30 jeziku, ocenjevalne pole za periferne sklepe in celotno hrbtenico v slovenskem trg 3 jeziku. Prigrizki, osvežilna pijača med odmori, kosila so všteti v ceno kotizacije.)  vsebina:  učna delavnica je namenjena zdravnikom splošne in družinske medici-  organizator:  ZD  prijave, informacije:  prijave: ZD ne, fiziatrom, ortopedom, travmatologom (prenesena bolečina: uvod, diagnoza, Trebnje, Elizabeta Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje, lezije mehkih tkiv lokomotornega sistema, rama: anamneza, klinična preiskava, Žlajpah, dr. med., informacije: Elizabeta Žlajpah, 041 319 artritis, tendinitis, burzitis, infiltracije – injekcije, koleno: anamneza, klinična specialistka splo- 578, Jožica Zupančič, 07 348 17 82 preiskava, artikularne in ligamentarne lezije, infiltracije – injekcije, kolk: anamneza, šne medicine klinična preiskava, artikularne in muskularne lezije, burzitisi, infiltracije – injekcije) 20. ob 13.00   •  SHIZOIDNA IN SHIZOTIPSKA MOTNJA  podroben program na spletni strani zbornice  kraj:  LJUBLJANA, Psihiatrična klinika Ljubljana,  št. udeležencev:  80  kotizacija:  60 EUR  k. točke:  *** predavalnica EIPT, Studenec 48  vsebina:  klinična, diagnostična in terapevtska obravnava  organizator:  Psihiatrična klinika Lju-  prijave, informacije:  prijave: shizoidne in shizotipske motnje, predavanja, klinični primer, bljana, Enota za psihoterapijo – Center E: [email protected], razprava so namenjeni psihiatrom, zdravnikom družinske za mentalno zdravje, doc. dr. Borut informacije: T: 01 587 49 43, E: medicine in drugim zdravnikom, kliničnim psihologom ter Škodlar, dr. med. [email protected] specializantom ter mladim raziskovalcem na teh področjih Revija ISIS - Januar 2012 99

Strokovna srečanja februar 2012 23. ob 19.00   •  CARDIO JOURNAL CLUB: OBRAVNAVA SUPRAVENTRIKULARNE TAHIKARDIJE  kraj:  LJUBLJANA, Zdravniška zbornica  št. udeležencev:  30  kotizacija:  kotizacije ni  k. točke:  1 Slovenije, Klub Domus Medica  organizator:  KO za kardiologijo, UKC  prijave, informacije:  prijave: E:  vsebina:  strokovno srečanje je Ljubljana v sodelovanju z Društvom [email protected], facebook.com/cardiojour- namenjeno zdravnikom, medicinskim mladih kardiologov Slovenije, asist. nalclub, informacije: Blaž Mrevlje, T: 041 665 627, Gregor sestram in zdravstvenim tehnikom, Blaž Mrevlje, dr. med., in asist. Gregor Poglajen, T: 041 346 505 študentom obeh strok Poglajen, dr. med. 23. ob 9.00   •  KOMUNIKACIJA IN RAZUMEVANJE DRUGAČNOSTI (seminar) podroben program na spletni strani zbornice: W: http://www.zdravniskazbornica.si/zs/755/strokovna- srecanja  kraj:  LJUBLJANA,  št. udeležencev:   kotizacija:  Predavanje: 120 EUR (DDV je vključen). Kotizacijo nakazati na TRR   k. točke:  5,5 Domus Medica, omejeno pri Poštni banki, d. d., št.: SI56 9067 2000 0581 576, sklic: 001 (predavanje), 002 Dunajska cesta 162 (delavnica 1), 003 (delavnica 2), najkasneje 3 dni pred pričetkom izbranega izo- braževanja. Prosimo, da potrdilo o plačani kotizaciji prinesete s seboj.  vsebina:  Seminar je namenjen zdravnikom in zobozdravnikom, ki želijo osvojiti  organizator:  Zdravniška  prijave, informacije:  veščine komuniciranja, ter v nadaljevanju v obliki dveh delavnic nudi tudi tre- zbornica Slovenije prijave: E: [email protected], in- ning tehnik in samih načinov komuniciranja. formacije: Mojca Vrečar, T: 01 30 72 191, E: [email protected] 24. ob 9.00   •  VERBALNA IN NEVERBALNA KOMUNIKACIJA (delavnica 1)* podroben program na spletni strani W: http://www.zdravniskazbornica.si/zs/755/strokovna-srecanja  kraj:  LJUBLJANA,  št. udeležencev:   kotizacija:  Posamezna delavnica: 144 EUR (DDV je vključen), člani ZZS imajo 50   k. točke:  6 Domus Medica, omejeno % popust. Kotizacijo nakazati na TRR pri Poštni banki, d. d., št.: SI56 9067 2000 Dunajska cesta 162 0581 576, sklic: 001 (predavanje), 002 (delavnica 1), 003 (delavnica 2), najkasneje 3 dni pred pričetkom izbranega izobraževanja. Prosimo, da potrdilo o plačani kotizaciji prinesete s seboj.  vsebina:  Udeleženci delavnice bodo vadili osnove komunikacije: jasno  organizator:  Zdravniška  prijave, informacije:  prija- izražanje in tehnike aktivnega poslušanja ter razumevanja sporočil. (* Pogoj zbornica Slovenije ve: E: [email protected], infor- za udeležbo na delavnicah je predhodna udeležba na seminarju Komunikacija macije: Mojca Vrečar, T: 01 in razumevanje drugačnosti. Pogoj za udeležbo na delavnici 2 je udeležba na 30 72 191, E: [email protected] delavnici 1.) 25. ob 9.00   •  UČINKOVITO REŠEVANJE KONFLIKTOV (delavnica 2)*  podroben program na spletni strani W: http://www.zdravniskazbornica.si/zs/755/strokovna-srecanja  kraj:  LJUBLJANA,  št. udeležencev:   kotizacija:  Posamezna delavnica: 144 EUR (DDV je vključen), člani ZZS imajo 50  k. točke:  6 Domus Medica, omejeno % popust. Kotizacijo nakazati na TRR pri Poštni banki, d. d., št.: SI56 9067 2000 Dunajska cesta 162 0581 576, sklic: 001 (predavanje), 002 (delavnica 1), 003 (delavnica 2), najkasneje 3 dni pred pričetkom izbranega izobraževanja. Prosimo, da potrdilo o plačani kotizaciji prinesete s seboj.  vsebina:  Udeleženci delavnice se bodo naučili in vadili, kako uspešno razre-  organizator:   prijave, informacije:  prijave: ševati konfliktne situacije. (* Pogoj za udeležbo na delavnicah je predhodna Zdravniška zborni- E: [email protected], informacije: udeležba na seminarju Komunikacija in razumevanje drugačnosti. Pogoj za ca Slovenije Mojca Vrečar, T: 01 30 72 191, E: udeležbo na delavnici 2 je udeležba na delavnici 1.) [email protected] 29. ob 9.00   •  VERBALNA IN NEVERBALNA KOMUNIKACIJA (delavnica 1)* podroben program na spletni strani W: http://www.zdravniskazbornica.si/zs/755/strokovna-srecanja  kraj:  LJUBLJANA,  št. udeležencev:   kotizacija:  Posamezna delavnica: 144 EUR (DDV je vključen), člani ZZS imajo 50   k. točke:  6 Domus Medica, omejeno % popust. Kotizacijo nakazati na TRR pri Poštni banki, d. d., št.: SI56 9067 2000 Dunajska cesta 162 0581 576, sklic: 001 (predavanje), 002 (delavnica 1), 003 (delavnica 2), najkasneje 3 dni pred pričetkom izbranega izobraževanja. Prosimo, da potrdilo o plačani kotizaciji prinesete s seboj.  vsebina:  Udeleženci delavnice bodo vadili osnove komunikacije: jasno  organizator:  Zdravniška  prijave, informacije:  izražanje in tehnike aktivnega poslušanja ter razumevanja sporočil. (* Pogoj zbornica Slovenije prijave: E: [email protected], in- za udeležbo na delavnicah je predhodna udeležba na seminarju Komunikacija formacije: Mojca Vrečar, T: 01 in razumevanje drugačnosti. Pogoj za udeležbo na delavnici 2 je udeležba na 30 72 191, E: [email protected] delavnici 1.) 100 Revija ISIS - Januar 2012