Glasilo Zdravniške zbornice Slovenije Julij 2017, številka 7

Domus Medica za vas!Domus Medica je bilustvarjen kot osrednja hišaslovenskega zdravništva.Velika Modra dvorana,številne sejne sobe inklubski prostori so bilizgrajeni z namenomsrečevanj, stanovskegadruženja, odprtega dialoga,organiziranih strokovnihpredavanj med zdravniki inzobozdravniki.Z veseljem vas obveščamo, dasmo predstavitev Domus Medicapripravili tudi na internetni strani:http://www.domusmedica.si/.Vabimo vas, da si spletno stranogledate in v prihodnosti svojesrečanje organizirate v prostorihDomus Medica!Za več informacij o Medicinskemizobraževalnem centru pišiteMojci Vrečar ([email protected])ali pokličite 01 307 21 91.

Revija ISIS Uvodnik3Julij 2017Nasprotujemo(tudi sami sebi?) Za novim vodstvom je štiri mesece dokaj v zakonskih predlogih, ki jih uporabljamo prinapornega mandata. Verifikacija predsednice in pripravi sporočil za javnost in predvsem v stikih zizvršilnega odbora je potekala na skupščini odločevalci. Pripravili smo posebno številko13. februarja. A se je že naslednji dan zapletlo: Biltena (št. 432), poročilo o naših prizadevanjihdomnevno zaradi plače predsednice, resnične pa bo objavljeno tudi v Newsletter CPME (Evrop-razloge za ta zaplet bo razkril čas. Čeprav razlogi sko združenje zdravnikov). Prizadevanja zaza mojo razrešnico niso bili podani, je razpravlja- konstruktivno sodelovanje z ministrstvom zanje in glasovanje o zaupnici (ki po našem statutu zdravje pri pripravi zakonskih sprememb nisone more imeti neposrednih učinkov) omogočilo, obrodila sadov. Zbornica jasno in odločno na-da so poslanci predsednici povedali svoja mnenja sprotuje predlaganim zakonskim spremembam.in pričakovanja glede vodenja zbornice. Kljub Kljub temu so se v zakonodajnih postopkih znašlineizglasovani zaupnici sem se odločila, da ne zakonski predlogi, ki niso usklajeni z zbornicoodstopim – saj bi se v nasprotnem primeru – čeprav ministrica Milojka Kolar Celarc govorizbornica znašla v zelo težkem položaju: brez drugače. Tudi skupščina je sprejela sklepe, davodstva in pred novimi volitvami predsednika nasprotuje novelam zakonov o zdravstvenipod pogoji zahtevanega 50-odstotnega kvoruma. dejavnosti in zdravniški službi, pri slednjem tudiTakšna bi postala lahek plen politike, ki ravno v načinu sprejemanja po nujnem postopku.tem obdobju stopnjuje pritiske na spremembozdravstvene zakonodaje. 20. aprila je skupščina Nasprotovanja pa se dogajajo tudi znotrajpotrdila vse predsednike odborov in novo vod- zbornice. Poslanci na svoji 89. seji 21. junija nisostvo je v začetku maja začelo z delom v polni sprejeli Finančnega načrta za leto 2017, čeprav jesestavi, že prej pa je bilo v ospredju delo sveta za bil pripravljen po enakih načelih kot v prejšnjihizobraževanje z razpisom podeljevanja specializa- letih in tudi podrobno obrazložen. Ker podobnecij, lotili so se tudi prenove pripravništva in situacije v zbornici še ni bilo, se sprašujem, kajakreditacij. Odbor za bolnišnično in specialistič- takšna odločitev poslancev pomeni za delono zdravstvo se je usmeril v projekt zagotavljanja zbornice v prihodnje. Nekateri me opozarjajo, daosnov za sistem kakovosti, seznanil se je tudi s je nesprejetje finančnega načrta način nasproto-stisko kolegov v bolnišnicah, ki so na tem, da vanja meni kot predsednici zbornice. V času, ko»bodo ukinjene«. Zaživela sta tudi odbora za si politika intenzivno prizadeva rušiti močosnovno in zasebno dejavnost ter že opravila zdravniške zbornice in zdravnikov kot poklicnenekaj pomembnih akcij (na primer promocija skupine, je takšna odločitev, ki kaže predvsem nacepljenja, analiza razpoložljivih kapacitet zaseb- neenotnost zbornice, lahko zelo tvegana.nikov). V mesecu maju so začeli delovati tudipreostali štirje odbori, v katerih se je nabralo Uvodnik želim zaključiti s pozitivnim sporoči-veliko odgovornih nalog. Javnost veliko pričakuje lom, saj na zbornico dobivamo vedno več pobud zaod odbora za strokovno-medicinska in odbora za različne projekte, dogodke in prireditve, ki bodopravno-etična vprašanja, članstvo pa tudi od nedvomno prispevali k večji povezanosti med člani.odbora za socialno-ekonomska vprašanja. Zobo- Začel je delovati svet za mediacijo in pisarnazdravniki, ki si utirajo pot k avtonomiji, so dobili zdravniškega ombudsmana, v kateri izkušeni kolegisvoj 15-članski odbor, v katerem je že veliko opravljajo pogovore s tistimi kolegi, ki so se znašli vaktivnosti. Predsedniki odborov so se predstavili stiski. Jeseni bomo spet začeli s kulturnimi večeri inv prejšnji številki naše revije Isis. Vsi so zelo pogovori o knjigah, katerih avtorji so naši kolegidostopni in komunikativni, zato vabim vse člane zdravniki in zobozdravniki, ter nadaljevali z razsta-zbornice, da se obračajo tudi neposredno nanje. vami likovnih del. Želim si, da bi zbornica zaživela ob utripu članstva tudi z neformalnim medgenera- Vodstvo zbornice je že ves čas mandata vpeto cijskim druženjem in na ta način prispevala k večjiv intenzivno dogajanje okrog sprememb zdrav- enotnosti – kajti le takšna zbornica se lahko posta-stvene zakonodaje. Strokovna služba zbornice je vlja po robu političnim pritiskom, ki vodijo k njeniob angažiranju zunanjih strokovnjakov pripravila ukinitvi.podrobne obrazložitve ugotovljenih nepravilnosti Dr. Zdenka Čebašek - Travnik Predsednica

Revija ISIS4UvodnikJulij 2017»Mladi danes ne volijo na volitvah.Mladi danes volijo z nogami.«1 Zgodba s tečaja Emergency ki sploh želeli bežati iz naše čudovite vnaprej sliši jasna težnje politike, daMedicine Core Competences – EMCC Domovinice?« se »nacionalni« razpis postopoma(glej poročila z izobraževanj) se izniči in ohrani le razpis »za ustano-nadaljuje teden dni kasneje, a le nekaj In kaj bomo storili, da jih želja o ve«. Taiste ustanove, iz katerihvrat stran, v čudoviti Veliki predaval- odhodu ne bi niti prešinila … zaposleni množično bežijo čez mejo,nici MF UM. Kot predsednik Sveta za ki niso sposobne plačevati računov in/izobraževanje (SIZ) sem z gospema Med izbirnimi postopki razpisa ali so predmet javnih razprav inTino Šapec (ZZS) in Tino Jamšek specializacij sem to pomlad sodeloval televizijskih omizij!!!(MZ) sodeloval na okrogli mizi »Kam v delu nekaj komisij in imel priložnostpo študiju medicine«, ki jo je pripra- »izprašati« več kot ducat mladih Ob vseh temnih oblakih, ki sevilo mariborsko društvo študentov kolegov. Posredno in neposredno sem zgrinjajo nad slovensko zdravstvo, pamedicine. jih sistematično spraševal, kakšna bi se mi najtemnejši zdi tisti, katerega na bila njihova »cena«, ponudba, ki bi jo svojih ozkih obzorjih niti ne vidimo Kakor vedno, je bilo navdihujoče sprejeli, da bi odšli delat v tujino. oz. se o tem niti ne pogovarjamo: davideti ducate mladih bodočih kolegov, sta ključna pogoja uspeha slovenskegaki so z iskrenim zanimanjem vztrajali Na moje veliko začudenje, nav- zdravstva predvsem dva: strokovnoves dan, poslušali predstavitve specia- kljub izredno visokim »ponudbam«, v podkovan ter odgovoren menedž-lizacij in nam postavljali nadvse odkrita tujino nisem uspel zvabiti nikogar – ment v zdravstvu in iskren dis-vprašanja. In eno izmed zadnjih in prav vsi so znali jasno argumentira- kurz naše Družbe, kakšen sistemvprašanj je bilo, parafraziram: »Kaj ti, zakaj ne bi (še) šli. Oziroma kdaj pa zdravstva si želimo, si lahko privošči-boste [odgovorni] naredili, da boste bi začeli razmišljati o odhodu. Bolj ali mo ter predvsem, kako ga bomopreprečili odhod mladih zdravnikov v manj enoglasno so za odhod oz. plačevali!tujino?« Po krajši razlagi pristojnosti obstanek, navajali »pogoje dela«,dotičnih »odgovornih« smo študentom »kolektiv«, »možnosti za profesional- Srčno upam, da se bosta ta najpo-podali politično korekten in na koncu ni razvoj« ipd. membnejša pogoja začela enkrat,delno-do-pretežno vzpodbuden odgo- kmalu, izpolnjevati. Tudi zato, da bomvor. Iz izrazov na njihovih obrazih in iz Poudarjam, denar skoraj ni bil lahko veliko bolj iskreno odgovarjalvršanja med mlado publiko je bilo omenjen, skoraj izključno pa podrob- na vprašanja mladih kolegov.očitno, da so ga prav toliko tudi spreje- nosti okoli »pogojev dela«.li: delno-do-pretežno … Do takrat pa lahko mlade le Če vse te signale svojih kolegov naprošam, da nam s predlogi in Že ves mesec razmišljam o svojem razumem pravilno, (mladi) zdravniki sodelovanjem pomagate še zvišatineodgovoru, zato dovolite, da po bolj ne želijo oditi – a vseeno odhajajo oz. kakovost izobraževanja zdravnikov!tehtnem premisleku, posredno, bodo odšli, predvsem zaradi neprimer-mladim kolegom odgovorim sedaj. nih pogojev dela (v najširšem smislu). Da si boste našli čim bolj svetlo mesto pod soncem, kakršno si boste Osebno verjamem, da je vpraša- Ker smo v času pisanja uvodnika sami prislužili!nje, kako bomo mladim intelektual- ravno sredi dogajanja okoli sprejema-cem preprečili (karkoli), v letu 2017 nja Zakona o zdravniški službi po Zbornica vam pri tem prav gotovonerelevantno. nujnem postopku (kot da bo zaradi ne bo v napoto, upam pa, da bo v čim nujnosti ureditve sistema specializacij večjo pomoč in vzpodbudo! Mladim danes nihče ne more niče- Državo ravnokar treba reanimira-sar preprečiti, še manj jih v kakorkoli ti???), se mi poraja vprašanje, kako bo Za kakršnekoli predloge, mnenja,prisiliti. Ker nihče danes ne more več predlog ministrstva vplival na željo, pa tudi pisne pripombe glede specia-zaustaviti človeškega duha, ki je da mladi ostanejo doma. lizacij, ki jih vodi zbornica, sem vamodločen, da ustvari boljši jutri! Še kot predsednik SIZ-a na voljo naposebej mladih intelektualcev, ki so Z urejanjem tako občutljive [email protected] največje bogastvo vsake zakonodaje »pod mizo« verjetno nedružbe! (še posebej brez pravega razloga?). Obenem iskrene čestitke vsem, ki ste na pomladnem razpisu pridobili Zato se zame pravo vprašanje v Prav tako ne z določbo, da (brez specializacije! Naj vam bo izbranaresnici glasi: »Zakaj bi mladi zdravni- plačila) ni več možna niti ena spre- poklicna pot v Veselje in Izpolnitev! memba specializacije (ker je popolno-1 Avtor citata: A. Bergauer ma nečloveško, če že ne nerealno in S kolegialnimi pozdravi, škodljivo). asist. Gregor Prosen, dr. med., spec. urg. med., FEBEM Tudi ne z uvedbo »nacionalnega« razpisa specializacij ter vzporednega razpisa »za ustanove« – če se že

IITT--ppooddppoorrnnii kkoottiiččee1kk35RRJJeeuuvvniiljjiiaajj 22II0SS011IISS77Ste prejeli Bilten?Bilten je informativna e-publikacija Zdravniške zbornice Slovenije, namenjena vsem članom inzaposlenim v zbornici. Z namenom obveščanja o aktualnem dogajanju s področja dela zbornice, oizobraževalnih, kulturnih in drugih dogodkih je enkrat tedensko razposlana več kot 8500prejemnikom.Bilten prejme vsak član zbornice na svoj elektronski naslov, ki ga je podal bodisi ob vpisu v registerzdravnikov bodisi pri udeležbi na dogodkih.Zakaj ne dobim Napotki za nastavitev filtrov pri ponudnikihBiltena? e-poštnih storitevTočen elektronski naslov Microsoft Outlook GmailRazlog, zakaj ne prejemete Biltena, je 1. V orodni vrstici izberite gumb 1. V Gmail nastavitvah izberitelahko v tem, da vaš elektronski naslov “Junk” in na spustnem seznamu zavihek “Filtri in blokirani naslovi” inni več aktualen (ste ga prenehali kliknite “Junk E-mail options”. kliknite gumb “Ustvari nov filter”.uporabljati) ali pa je napačen. 2. Izberite zavihek “Safe senders” in 2. V polje “Od:” vpišite e-naslov: izberite gumb “Add”. Vstavite e-naslov [email protected] in Podpora in kontakt pošiljatelja: [email protected] kliknite “Ustvari filter za to iskanje”. si in kliknite gumb “OK” (slika 1). Milan Kokalj 3. Obkljukajte polje “Nikoli ne pošlji v 01 30 72 172 mapo z vsiljeno pošto” in izberite [email protected] kategorijo “Osebno”. Nato kliknite gumb “Ustvari filter” (slika 2).Odjava/prijava na BiltenRazlog je lahko tudi v tem, da ste se odprejemanja Biltena sami odjavili(preko povezave za odjave v samemBiltenu).Razvrščanje v e-poštnem Slika 1nabiralniku 3. Nato ponovno kliknite gumb “OK”.V večini primerov pa neprejemanju Slika 2botruje prejemnikov ponudnike-poštnih storitev. Zaradi različne IT-podporni kotičekpolitike in nastavitve filtrov e-poštanajvečkrat pristane v mapi z nezažele- Za vas vzpostavljamo podporo informacijski tehnologiji, kjer boste dobilino pošto (spam). uporabne nasvete za uporabo digitalnih storitev zbornice. Vabljeni k spremljanju.Nezaželena poštaKaj lahko storite v primeru, da se jeBilten znašel med nezaželeno pošto?V tem primeru svetujemo, daelektronski naslov poš[email protected] določitekot pošiljatelja, vrednega zaupanja, invso pošto s tega naslova kot zaželenopošto. Tako Bilten ne bo nikoli večzašel in ostal v mapi nezaželene pošteali mapi promocije.

Revija ISISU6 vodnikJulij 2017Uvodnik 34 Sprejemni test za študij 52 11. Bedjaničev simpozij medicine: skoraj 16.000 prijav Božena Kotnik Kevorkijan3 Nasprotujemo (tudi sami sebi?) 34 Italija: rekordno število 54 18. evropski ortopedski Zdenka Čebašek - Travnik primerov ošpic kongres EFORT 2017 na Dunaju4 »Mladi danes ne volijo na 35 Francija: zakon proti suhim volitvah. Mladi danes volijo z manekenkam Vesna Levašič nogami.« Gregor Prosen 35 Primarna oskrba: pacient Strokovna srečanja na Nizozemskem 56 Zbornična izobraževanja zaK naslovnici revije zdravnike in zobozdravnike8 Prof. dr. Uroš Ahčan, Mladi zdravniki 58 Strokovna dr. med. srečanja Alojz Ihan 36 Stališča mladih zdravnikov do predloga Zakona o zdravstveni 63 MaliZbornica dejavnosti oglasi Tina Bregant13 Iz dela Forum Iz zgodovine medicine zbornice 64 Leopoldina Hoppe (1868–Aktualno 39 Odprto pismo predsednici ZZS 1918) – 50 let predstojnica dr. Zdenki Čebašek - Travnik usmiljenk v ljubljanski18 Odgovornost za kršitev Marko Demšar bolnišnici pojasnilne dolžnosti v slovenski sodni praksi 39 Spoštovani primarij Zvonka Zupanič Slavec, Marko Demšar Alenka Radšel Medvešček Žiga Novak Zdenka Čebašek - Travnik S knjižne police21 Vsi dogodki so Intervju 69 Lucy Hughes-Hallett: Ščuka. med seboj prepleteni Gabriele d’Annunzio: Pesnik, v najboljšem vseh svetov 40 Prim. Tilka Mozetič Mikuž, zapeljivec in vojni pridigar dr. med., internistka Lucija Perharič gastroenterologinja Marjan Kordaš24 Javnozdravstveni pogled Polonca Steinmann Zanimivo na ponovno ponudbo in prodajo alkohola na športnih 45 Tuberozna skleroza – ena 71 Zaključeno 34. Tekmovanje za prireditvah bolezen, milijon obrazov čiste zobe ob zdravi prehrani Sergeja Širca Matej Leskošek Sandra Radoš Krnel, Mercedes Lovrečič, Medicina 73 Razstava »Zgodba o zobu« in Barbara Lovrečič, njeni odmevi Maja Roškar, 48 Ciljana zaščita D-negativnih Marjetka Hovnik Keršmanc, nosečnic v 28. tednu Iztok Štamfelj, Tadeja Hočevar nosečnosti z imunoglobulinom Tomaž Hitij anti-D28 Uspešen sprejem napredne 75 Nekaj o partizanskem tobačne zakonodaje Klara Železnik, Ivica Marić, zdravstvu Luka Šolmajer Tadeja Dovč Drnovšek, Eldar M. Gadžijev Irena Bricl33 Zakaj zdravnik ne potrebuje več dobavitelja? Poročila s strokovnih srečanj Zdravniki v prostem času Krištof ZevnikIz Evrope 51 Tečaj veščin urgentne 76 Večer komorne glasbe medicine v Mariboru Johannesa Brahmsa34 Hrvaška potrebuje od 2000 Jasna Čuk Rupnik do 4000 zdravnikov, da bi Barbara Furman, dosegla evropsko povprečje Gregor Prosen 77 Barjanske prakorenine v razstavišču UKCL Boris Klun Katarina Majer

Revija ISIS Uvodnik7Julij 201780 Kitarski orkester Medicinske Kolofon Vse pravice pridržane, ponatis celote ali fakultete Univerze v Ljubljani posameznih delov je dovoljen le z dovoljenjem Vlasta Hadalin Leto XXVI, št. 7, 1. julij 2017 uredništva. Natisnjeno 10.150 izvodov84 Razstava prof. dr. Eldarja Datum tiska: dan pred izidom Lastnik blagovne znamke: M. Gadžijeva v Domus Medica UDK 61(497.12) (060.55) Zdravniška zbornica Slovenije Nina Pleterski Puharič UDK 06.055:61(497.12) Dunajska cesta 162 ISSN 1318-0193 CODEN: ISISF9 1000 Ljubljana87 Drugo Jankovo spominsko srečanje sošolcev IZDAJATELJ IN ZALOŽNIK Navodila avtorjem Andrej Šubic Zdravniška zbornica Slovenije Članke oddajte v elektronski obliki. Dolžina Dunajska cesta 162, p. p. 439 člankov je omejena na 20.000 znakov – štetje88 1. Hop na Grad 1001 Ljubljana brez presledkov. V kolikor bi radi v članku objavili Jasna Čuk Rupnik W: http://www.zdravniskazbornica.si tudi fotografije, naj bo članek sorazmerno krajši – T: 01 30 72 100, F: 01 30 72 109 1000 znakov brez presledkov za vsako objavljeno90 23. državno prvenstvo E: [email protected] fotografijo. Za objavo so primerne digitalne Republike Slovenije v Transakcijski račun: 02014-0014268276 fotografije, velike vsaj 1500 × 1200 točk, to je nogometu za zdravnike in okoli 2 milijona točk. Ločljivost najmanj 300 dpi. zobozdravnike PREDSEDNIK Če ste članek napisali po naročilu farmacevtskega Dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med. ali drugega podjetja in če v članku obravnavate Boštjan Pohlen, farmacevtske izdelke ali medicinsko opremo, Robert Juvan UREDNIŠTVO morate pripisati izjavo o nasprotju interesov. Slavka Sterle, Marija CimpermanSisi Dunajska cesta 162, p. p. 439 Poročila s strokovnih srečanj 1001 Ljubljana Dolžina prispevka je omejena na največ 10.00092 Trojni slepi kviz W: http://www.zdravniskazbornica.si znakov (štetje brez presledkov). Priložite lahko Isis online: ISSN 1581-1611 eno fotografijo, v tem primeru ima prispevekZavodnik T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 lahko največ 9000 znakov. Če gre za srečanja z E: [email protected] mednarodno udeležbo, mora poročilo vsebovati93 Osebni pogled na razvoj in oceno obravnavanega področja medicine v vzdrževanje telesne in psihične ODGOVORNI IN GLAVNI UREDNIK Sloveniji. kondicije (v starosti, hm) Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med. Na koncu prispevka lahko navedete imena E: [email protected] pravnih ali fizičnih oseb, ki so kakor koli Marjan Kordaš T: 01 543 74 93 prispevale, da ste se lahko udeležili ali organizirali srečanje (uredništvo si pridržuje pravico, da UREDNIŠKI ODBOR IN NOVINARJI imena objavi v enotni obliki). Zahval sponzorjem Prim. asist. mag. Martin Bigec, dr. med. ne bomo objavili. Izr. prof. dr. Vojko Flis, dr. med. Prim. asist. Jana Govc Eržen, dr. med. Avtorski honorarji Prof. dr. Boris Klun, dr. med., v. svet. Prispevke honoriramo. Cena avtorske strani, Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med. ki obsega 1.500 znakov brez presledkov, Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., svet. je 15 EUR bruto. Cena ene fotografije je Prof. dr. Črt Marinček, dr. med., v. svet. 20 EUR bruto. Asist. dr. Marko Pokorn, dr. med. Za nakazilo honorarja potrebujemo Doc. dr. Mirjana Rajer, dr. med. naslednje podatke: polni naslov stalnega Prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med. bivališča, davčno številko, EMŠO, popolno Asist. dr. Aleš Rozman, dr. med. številko transakcijskega računa in ime Prof. dr. Vito Vrbič, dr. dent. med., v. svet. banke. Prosimo, da nam navedene podatke posredujete hkrati s člankom. V nasprotnem LEKTORIRANJE primeru vam honorarja ne bomo mogli Marta Brečko Vrhovnik, univ. dipl. slov. izplačati. E: [email protected] Napoved strokovnega srečanja OBLIKOVNA ZASNOVA Za objavo dogodka v rubriki Strokovna srečanja Agencija Iz principa (preglednica) pošljite podatke do 10. v mesecu na e-naslov [email protected] . Objavljeni bodo RAČUNALNIŠKA POSTAVITEV dogodki za največ tri mesece vnaprej. IN PRIPRAVA ZA TISK – DTP Stanislav Oražem Izjava uredništva Članki izražajo stališča avtorjev in ne nujno tudi TRŽENJE organizacij, v katerih so zaposleni, zbornice ali Zdravniška zbornica Slovenije uredništva Izide. Dunajska cesta 162, p. p. 439 1001 Ljubljana Letna naročnina T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 Letna naročnina za nečlane (naročnike) je 49,20 E: [email protected] EUR. Če je prejemnik glasila v tujini, se dodatno zaračunajo stroški poštnine po veljavnem ceniku TISK Pošte Slovenije. Posamezna številka za nečlane Tiskarna Povše stane 4,47 EUR. 9,5-odstotni davek na dodano vrednost je vračunan v ceni. Poštnina je plačana pri pošti 1102 Ljubljana.

8 Revija ISIS revijeK nJaulij s201l7ovnici Prof. dr. Uroš Ahčan, dr. med. Predstojnik Kliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline UKC Ljubljana Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., ZZS [email protected] nanese pogovor na dojke, mi je prvaasociacija knjiga »Ženska, ki na oknukaže dojke« španskega pisatelja Ramo-na Gomeza de la Serne, ki je na začetkuprejšnjega stoletja napisal pravo enci-klopedijo veselih, strastnih, bistrou-mnih, rahločutnih, pa tudi otožnihzgodbic o tem neobičajnem ženskemparnem organu, ki ni namenjen služe-nju lastnici, ampak uporabi in radostidrugih ljudi – otrok, pa seveda moških.Lastnica dojk namreč od njih nimaneposredne fiziološke koristi in celoponos zaradi dojk pride šele od ideje odrugih, ki njene dojke opazijo. V eni odznačilnih črtic pisatelj pripoveduje,kako je svojo sosedo vztrajno nagovar-jal, naj mu pokaže dojke, a ni hotela,bilo ji je nerodno kljub njegovemuinteresu. Pa jo je prepričal, da mu dojkepokaže od daleč, z okna svoje sobe,ponoči, ob dogovorjeni uri. In res, ko jeprišla ura, se je v oknu prižgala luč,nato se je pojavila ženska v spalni sraj-ci, se odpela in razgalila svoje dojke.Ampak še isti hip je postala zbegana,umaknila se je in ugasnila luč. Doklerse ni razkrila, jo je nosila želja in strastpo slačenju pred moškim – in fantazmise je toliko lažje prepustila, ker je bilmoški varno stran. A ko je bila slečena,bi njene dojke potrebovale občudujočomoško gesto, pa je niso dobile, ker je bilmoški daleč, zato so se razočaranedojke osramočeno umaknile. Ta in šedesetine fantastičnih zgodbic o raznovr-stnih ženskih dojkah in njihovih lastni-cah razkriva, kako kompleksen in po-memben organ je to za žensko.

K naslovnicRiJeuvriljiaje2I0S1IvS7 ije9 Drži, dojke so mnogoplastno v Sloveniji dobri, saj zdravstveno korekcijo sosednje, zdrave dojkeprepletene z osebnostjo ženske in zavarovanje krije vse stroške, prav (viseče ali preobilne) ter izboljšamoizguba dojke zaradi kirurškega posega tako jo napoti na zdraviliško zdravlje- estetski videz in psihofizično stanje.močno poseže v njeno samopodobo. nje. Zato se pri nas za rekonstrukcijoZato ima rekonstrukcija dojke izje- dojke odloči okoli 60 odstotkov Idealna je verjetno avtolognamen pomen za občutek telesne celovi- bolnic, marsikje drugje pod 20 odstot- rekonstrukcija z lastnimtosti in dobro psihološko stanje kov. Pri tem je za takojšnjo rekon- tkivom?bolnice ter kakovost njenega življenja. strukcijo, ki je zgolj nadaljevanje operacije kirurga onkologa, čakalna Seveda, ker zagotavlja trajenDo katere mere pa je rekon- doba od 5 do 21 dni, za odloženo rezultat in najnaravnejšo obliko instrukcija mogoča? rekonstrukcijo pa lahko tudi več let, otip dojke. Bolnica mora imeti dovolj glede na nujnost preostalih posegov lastnega tkiva na trebuhu. Bolnice, ki Pri načrtovanju rekonstrukcije je in povečano število bolnic z rakom, ki so imele predhodne operacije v tembolnice pomembno opozoriti, da prihajajo iz presejalnega programa predelu in imajo brazgotine, nisokončni rezultat ne bo popolnoma enak DORA in nujno potrebujejo kirurški vedno primerne za poseg. Pri tej vrstistanju pred boleznijo dojk. Redko je poseg. rekonstrukcije uporabimo lastnomožno doseči idealno simetrijo z tkivo, največkrat s spodnjega delanaravno dojko. Bolnice moramo Kako poteka rekonstrukcija? trebuha, ki ga prenesemo na mestoopozoriti, da dojenje iz nove dojke ne odstranjene dojke in oblikujemo novobo mogoče. Prav tako sta občutek za Pri raku dojk je potrebno kirurško dojko. Poseg opravimo v splošnidotik in erotična občutja v novi dojki zdravljenje z operacijo, pri kateri anesteziji in traja približno štiri ure.slabša kot pri zdravi dojki. Kljub odstranimo del (lumpektomija) ali Onkološki kirurg najprej odstraninaštetemu je večina žensk z rekon- celotno dojko (mastektomija). Po tumorsko tkivo, zaradi česar nastanestruirano dojko izrazito naklonjena operaciji nastane tkivna vrzel, ki tkivna vrzel. Za uspešnost operacije jeposegu in ne obžaluje svoje odločitve. pomeni veliko estetsko motnjo (nesi- zelo pomembna navzočnost dveh ekipZ rezultati so v estetskem smislu metričnost) in vpliva na psihološko plastičnih kirurgov. Prva ekipa pla-večinoma zelo zadovoljne. Tudi zato stanje vsake ženske. Pri rekonstrukciji stičnih kirurgov po predhodnemse zanjo v razvitih državah odloči 80 s prsnimi vsadki in/ali telesu lastnim operativnem načrtu odvzame prostiin več odstotkov žensk, mlajših od 45 tkivom (prosti prenos tkiva) lahko reženj kože s podkožnim maščevjemlet. izoblikujemo novo, po obliki in iz spodnjega dela trebuha na pripada- prostornini podobno dojko. V poznej- jočem ožilju.Tudi pri nas? ši, manjši operaciji na željo bolnice oblikujemo prsno bradavico in s Glede na sestavo tkiva obstajajo V Sloveniji je pohvalno, da je tetovažo ali z drugimi tehnikami različni podtipi prostega režnja srekonstrukcija dojke sestavni del napravimo kolobar. Ker želimo doseči trebuha za oblikovanje dojke. Največ-zdravljenja raka. Tudi pogoji za čim večjo skladnost, se lahko skupaj z krat je reženj sestavljen iz kože,slovenske bolnice, ki se odločijo za bolnico odločimo tudi za estetsko podkožnega maščevja in žilja, ki tkivoodstranitev dojk in rekonstrukcijo, so prehranjuje. Občasno je zaradi ana- tomskih različic in varnosti posega v reženj treba vključiti tudi majhen del preme trebušne mišice. Druga ekipa plastičnih kirurgov medtem na prsnem košu odstrani del rebra ob prsnici in pripravi sprejemno žilje (notranja mamarna arterija), ki bo namenjeno za novo prehrano prene- senega režnja s trebuha. Sledi prenos režnja na prsni koš, všitje žil z mikro- kirurško tehniko in oblikovanje nove dojke. Rano na trebuhu pri vseh treh načinih zašijemo enako kot pri estetski korekciji trebušne stene – abdominoplastiki. Prestaviti je treba tudi popek, da bo na istem mestu, kot je bil pred posegom. Brazgotine, ki so stalne, ostanejo na spodnjem

Revija ISIS revijeK10naslovniciJulij 2017delu trebuha, okoli popka in na dojki. bolnica nima dovolj lastnega tkiva, Prvi dan po operaciji se začnejo bolnice s pomočjo fizioterapevtovReženj prvih nekaj dni kontroliramo želi manj agresiven kirurški poseg, posedati v postelji, drugi dan pa že vstajati iz nje. Če pride do zelo redke-vsako uro. Vitalnost režnja spremlja- ima na primer majhne dojke, če ga zapleta (krvavitve), je lahko potre- ben dodaten poseg v splošni anestezi-mo z natančnim opazovanjem. Takoj obsevanje ni potrebno ali tudi pri ji. V bolnišnici ostanejo predvidoma štiri dni. Okrevanje je različno inpo operaciji morajo imeti bolnice preventivni odstranitvi dojk pri odvisno od številnih dejavnikov (lastnosti tkiva, velikosti vsadka itn.).noge v kolenih delno pokrčene, da se prisotnosti mutacij BRCA I in II Navadno imajo bolnice nekaj dni po operaciji zmerne bolečine, ki sozmanjša napetost na trebušno steno. genov, lahko uporabimo tkivne posledica raztegnitve mišice in kože ter pritiska na čutilne živce. NajvečjePriporočen je steznik za trebuh. Prvi razširjevalce ali ekspandre in anatom- bolečine so v prvih 24 do 72 urah in kirurg na oddelku jih blaži z različni-dan po operaciji se začnejo bolnice s sko oblikovane silikonske vsadke ali mi sredstvi proti bolečinam ali vstavi- mo tanek kateter, preko katerega sipomočjo fizioterapevtov posedati v prsne proteze. bolnica lajša bolečine s protibolečin- skimi sredstvi. Z lažjimi telesnimipostelji, drugi dan pa s posebno Ekspander je kot raztegljiva aktivnostmi lahko bolnice navadno začnejo po enem tednu. K hitrejšemutehniko vstajati iz nje. Če pride do vrečka, ki mu z rednim polnjenjem okrevanju in primernemu položaju dojk pomembno vpliva tudi uporabazapletov z režnjem, je potreben hiter povečujemo prostornino in posredno posebnega nedrčka. Ta je oblikovan tako, da omogoča dodatno oporo meddodaten poseg dežurnega zdravnika, povečujemo napetost na okolno kožo, okrevanjem in zmanjšuje bolečine. Ob odpustu iz bolnišnice bolnice dobijokar pa je v zadnjih letih zelo redko ta pa se postopoma razširi. Postopno datum prvega kontrolnega pregleda, navodila za domačo oskrbo in za(pod 5 odstotki). Bolnišnično zdrav- napihovanje tkiva je prehodno boleče, morebitne bolečine protibolečinska zdravila. Doma se lahko prhajo prek možno je tudi obližev, razen če kirurg svetuje druga- če. Težjih opravil ne smejo opravljati vnetje. Vendar pa približno tri do šest tednov.V 15 letih so v UKC Ljubljana opravili preko 2000 rekonstrukcij za razliko od V zadnjih letih smo uvedli tudi takojšnjo enostopenjsko rekonstruk-dojk, v starosti od 18 do 72 let. Od tega je bilo več kot polovica avtologne rekon- cijo z anatomsko oblikovanimi sili- konskimi vsadki pri bolnicah, kjermikrokirurških rekonstrukcij s telesu lastnim tkivom. Zadnjih pet strukcije na onkolog lahko ohrani celotno kožo dojke, vključno s kolobarjem inlet je bila uspešnost v skupini 608 bolnic z mikrokirurško rekon- dajalskem mestu bradavico. Tako se izognemo dvema kirurškima posegoma v splošnistrukcijo s telesu lastnim tkivom 99,6-odstotna. ni brazgotin, ker anesteziji. Vsadke je treba odstraniti le izjemoma, če delajo težave. K dajalskega mesta težavam sodijo nepravilen položaj, vnetje tkiva okoli vsadka, oblikovanje ni. Operacija je čvrste vezivne ovojnice, ki spremeni obliko dojke, bolečine in še drugiljenje traja predvidoma teden dni. tudi precej krajša in mikrokirurški manj pogosti vzroki.Bolnice ob odpustu iz bolnišnice poseg ni potreben. Kirurg napravi Je rekonstrukcija z vsadki varna?dobijo datum prvega kontrolnega primeren žep pod veliko prsno mišico FDA (Food and Drug Administra-pregleda, navodila za domačo oskrbo in vstavi ekspander. Podmišična tion) uporabe vsadkov ni prepovedala.in za morebitne bolečine protibole- namestitev navadno zmanjša možnostčinska zdravila. Doma se lahko nastanka brazgotinsko-vezivneprhajo prek obližev, razen če je ovojnice okoli vsadka, ki je lahkokirurg svetoval drugače. Trebušni posledica normalnega tkivnegasteznik nosijo tri mesece. Priporoče- odgovora.no je tudi spanje z vzglavnikom ali Zaradi postopnega napihovanjazvito odejo pod koleni (dokler je ekspandra se bolnice mesečno vračajočutiti napetost v trebušni steni) in v ambulanto. Začasni vsadek – eks-nošenje ustreznega nedrčka. Težja pander – predvidoma zamenjamo čezopravila so odsvetovana približno štiri do šest mesecev. Za to je potreb-osem do dvanajst tednov. Rekon- na operacija v splošni anesteziji, kistrukcija z lastnim tkivom omogoča traja približno eno uro. Uporabljamooblikovanje dojk različnih velikosti in povsem enake vsadke kot pri estetskioblik, naraven videz in trajen rezul- kirurgiji povečanja dojk. Po predho-tat. dnih meritvah izberemo med številni-Kdaj avtologna rekonstrukci- mi vsadki različnih oblik, materialov,ja ni mogoča in rekonstruira- površine in velikosti. Največkratte z vsadki? izberemo vsadke, polnjene s silikon- skim gelom, ki so anatomsko obliko-O vrsti rekonstrukcijske tehnike vani. Zavedati se moramo, da obseva-se vedno odloča bolnica na podlagi nje na umetne vsadke deluje izrazitorelevantnih informacij, ki jih dobi na škodljivo. Pogosto v tem primerumultidisciplinarnem konziliju, kjer nastanejo zapleti, ki zahtevajo odstra-onkolog predstavi možne načine nitev vsadka, ali pa je končni rezultatzdravljenja raka, rekonstrukcijski rekonstrukcije estetsko manj zadovo-kirurg pa možnosti rekonstrukcije. Če ljiv.

K naslovnicRiJeuvriljiaje2I0S1IvS7 1ije1Je pa »zapovedala« skrbno preučitev Dojko je priporočljivo rekonstrui- dojke. V lanskem letu smo na onkolo-vsakega posameznega primera in rati takoj, ob istem operativnem ško-rekonstrukcijskem konzilijuupoštevanje morebitnih zapletov, ki posegu, pri katerem onkološki kirurg obravnavali že 331 bolnic.jih prinaša implantacija vsadka. opravi odstranitev dojke. OdloženaVisoko razvite države imajo zato tudi rekonstrukcija dosega v estetskem V čem je posebnost in pred-organizirane registre bolnic z anatom- smislu nekoliko slabše rezultate kot nost 3D-modeliranja pri re-skimi vsadki tako pri rekonstrukcijah takojšnja, pri kateri lahko onkološki konstrukciji dojk?kot estetskih posegih. kirurg pri odstranitvi dojke pogosto ohrani večino kože dojke (skin-spa- Sodobna tehnologija nam danes V Združenih državah Amerike je ring mastektomija). Ohranjena koža omogoča lasersko skeniranje delovletno iz kozmetičnih in rekonstruktiv- dojke omogoča lepše oblikovanje nove telesa in izdelavo 3D-modelov snih vzrokov vsajenih približno dojke. posebnimi računalniškimi programi.450.000 silikonskih vsadkov. Ocenje- Sodobno tehnologijo lahko uporabi-no je, da ima približno 5 do 10 milijo- Če bolnica sprva ni hotela rekon- mo tudi pri avtologni rekonstrukcijinov žensk po svetu vsajene silikonske strukcije ali pa je takojšnjo rekon- dojk. Pred posegom napravimovsadke. Iz literature je znanih pribli- strukcijo odsvetoval lečeči onkološki laserski posnetek zdrave dojke in zžno 200 primerov bolnic z anaplastič- ali plastični kirurg (trenutno slabo ustrezno računalniško programskonim velikoceličnim limfomom splošno zdravstveno stanje in načrto- opremo izdelamo računalniški(ALCL), ki se povezuje s silikonskimi vano obsevanje), je dojko mogoče 3D-model zdrave dojke, ki ga potemvsadki dojk. Bolezen se po ocenah rekonstruirati pozneje. Oblikovanje preprosto prezrcalimo ter zletno pojavi pri 0,1–0,3/100.000 bradavice in kolobarja ter doseganje računalniškim programom in sodob-žensk s silikonskimi vsadki. Pri simetrije z zdravo dojko opravimo v no tehnologijo izdelamo 3D-kalupkliničnih znakih je treba pomisliti tudi poznejši manjši operaciji na željo oziroma repliko zdrave dojke.na to, sicer zelo redko obliko ALCL in bolnice. Poseg poteka ambulantno vustrezno ukrepati. lokalni anesteziji in traja približno 30 Kalup, ki je tridimenzionalna minut. kopija sosednje zdrave dojke, potem Uporabljajo se enaki vsadki kot med operacijo uporabimo za to, dapri estetskih operacijah in enaka Ker želimo doseči popolnost, se lažje, hitreje, zanesljiveje inkirurška tehnika. Pri nas uporabljamo lahko skupaj z bolnico odločimo tudi natančneje oblikujemo tkivo v novonajkakovostnejše vsadke. Vsaka bolni- za estetsko korekcijo sosednje, zdrave dojko. 3D-model nam omogočaca mora biti seznanjena s tem, da ne dojke. Najpogosteje je potrebna hitrejšo izvedbo posega in večjovemo z gotovostjo, kako se bo njeno operacija v splošni anesteziji, s katero zanesljivost tudi pri manj izkušenihtelo odzvalo na tujek – zlasti ob zmanjšamo in dvignemo povešeno kirurgih, poleg tega zagotavlja zelosočasni kemoterapiji, obsevanju, zdravo dojko (redukcijska mastope- dobro simetrijo obeh dojk le z enojemanju določenih zdravil, nenava- ksija). Poseg traja približno eno uro. Z samo operacijo. Ta metoda je šednih prehranjevalnih navadah, operacijo želimo dodatno izboljšati posebej uporabna pri odloženihživljenjskem slogu itd. Naša dolžnost videz in doseči najboljšo simetrijo. V rekonstrukcijah, ko nimamo podatkovpa je seveda, da ji povemo vse, kar so zadnji raziskavi smo dokazali, da je o teži odstranjene dojke, pri spreme-prinesla najnovejša znanstvena rekonstrukcija dojk pomembna tudi iz njenih anatomskih razmerah naodkritja in klinične izkušnje. funkcionalnega vidika in vpliva na prsnem košu (slaba kakovost kože in položaj telesa, držo, hojo. brazgotin, spremenjena submamarnaOptimalno je verjetno rekon- guba), skratka pri najtežjih pogojih zastruirati dojko takoj, ko onko- S celostno obravnavo, lepim rekonstrukcijo dojk.log opravi njeno odstranitev? estetskim videzom in simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omo- Meritve opravimo navadno nekaj gočimo, da se ženske z rakom dojke dni pred posegom, nato nam tehniki samozavestno vključijo v domače izdelajo kalup iz prozornega materia- okolje in lažje premagujejo nadaljnje la, ki ga lahko steriliziramo. Neposre- zdravljenje z obsevanjem, kemotera- dno pred posegom uporabimo kalup pijo, hormonskimi dodatki ter biolo- za naris poteka operacije in posebno škimi zdravili. pozornost namenimo položaju nove dojke na prsnem košu (pozicionira- V Ljubljani odlično deluje interdi- nju). Narišemo novo submamarno sciplinarni tim zdravnikov Onkolo- gubo, zgornji in stranska robova nove škega inštituta (OI) in UKC Ljubljana, dojke (bazo ali odtis dojke; footprint). ki za vsako bolnico posebej pripravi Potem kalup pošljemo v sterilizacijo personaliziran program zdravljena. Ta in ga uporabimo med operacijo po vključuje tudi rekonstrukcijo, ki je odvzemu tkiva na trebuhu. Tkivo s postala sestavni del zdravljenja raka

Revija ISIS revijeK12naslovniciJulij 2017trebuha preprosto, varno in hitro Moskvi in na številnih mednarodnih Evrope in ZDA in sem imel vabljenooblikujemo v novo dojko v kalupu na kongresih po svetu, kjer so kolegi predavanje o tej temi.mizi ob bolnici, ob sočasnem šivanju spoznali inovativnost in prednosti,trebušne stene (odvzemnega prede- zlasti za mlajše, manj izkušene rekon- Cilj sodobnih rekonstrukcij jela). Dodatne meritve, tehtanje tkiva strukcijske kirurge. 20-minutni torej nova dojka, ki je povsemin načrtovanje preoblikovanja tkiva videoposnetek nove tehnike je obja- enaka in simetrična z zdravoniso potrebni. Preprosto v kalupu vljen med inovativnimi metodami dojko?oblikujemo novo dojko, ki je po rekonstrukcij dojk v prestižni knjigiprostornini in obliki zelo podobna »Flaps and reconstructive surgery«, Na sodobno rekonstrukcijo sososednji, zdravi dojki, saj je njena ki je izšla lansko leto pri založbi vplivali številni dogodki: napredek vnatančna kopija. Elsevier. onkološkem zdravljenju in manj radikalne kirurške tehnike odstranitve Omenjeno metodo, ki smo jo Tehnika je bila odlično sprejeta obolelega tkiva dojke, genetskaizvedli prvi na svetu, sem že večkrat tudi na prestižni konferenci v Münch- testiranja in zgodnje odkrivanje raka,predstavil v univerzitetni bolnišnici v nu, kjer so bili zbrani najuglednejši tehnološki razvoj in novi materiali.Washingtonu, na kliniki Mayo, v rekonstrukcijski kirurgi iz Azije, Najpomembnejše pa je, da rekon- strukcija dojke povsod po svetu sploh postane sestavni del zdravljenja raka dojke. V Ljubljani je bogata tradicija in odlično sodelovanje multidiscipli- narnih timov na OI in UKC Ljubljana, kar nam omogoča, da si lahko posta- vimo najvišje cilje. Dobro sodelovanje omogoča tudi bistveno krajše kirurške posege ter bistveno manj različnih zapletov in potreb po ponovnih korekcijskih operacijah. Vsekakor pa so se z odličnimi rezultati močno povečala tudi priča- kovanja bolnic. Treba se je zavedati, da je še vedno bistveno zdravljenje osnovne bolezni, raka, rekonstrukcijski kirurgi pa popravljamo posledice tega zdrav- ljenja, vračamo telesno celovitost in skladnost, vračamo nasmeh, ustvar- jalnost in izboljšamo kakovost živ- ljenja. Prof. dr. Uroš Ahčan je predstojnik Kliničnega oddel- Londonu patentiral inovativno tehniko obnovitve dojke ska za plastično, rekonstruktivno in estetsko kirurgijo pomočjo 3D-modela. Kot predavatelj je gostoval naUKC v Ljubljani. Je redni profesor na Medicinski fakulte- številnih mednarodnih strokovnih srečanjih in kongresih,ti v Ljubljani in predsednik Slovenskega združenja kakor tudi v številnih centrih plastične kirurgije po svetu:plastičnih, rekonstrukcijskih in estetskih kirurgov, član tri mesece je bil gostujoči profesor v MedStar George-EBOPRAS (European Board of Plastic Reconstructive town University Hospital v Washingtonu, vabljeni preda-and Aesthetic Surgery) ter član znanstvenega odbora vatelj na kliniki Mayo v Rochestru, predaval in operiral jeESPRAS (scientific committee of European Society of v Moskvi, Las Vegasu, Torinu, Sarajevu, Zagrebu, Beo-Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery). V Sloveniji gradu, Dubaju, Barceloni, Pragi, Edinburgu, Helsinkih,je na področju plastične kirurgije uvedel lasersko tehno- Varšavi, Köbenhavnu, Istanbulu in drugod. Sam ali slogijo za zdravljenje žilnih in kožnih nepravilnosti in nove soavtorji je objavil več knjig in ima v zbirki COBISS prekolaserske tehnike pomlajevanja. Na področju uporabe 300 prispevkov s področja plastične kirurgije v domači inlaserja v estetski kirurgiji je izobrazil več kot 100 specia- tuji strokovni periodiki.listov po vsem svetu. Na področju kirurgije dojke je v

Revija ISIS Zbornic1a3Julij 2017Iz dela zborniceZakaj zdravniki nasprotujemo sedanjemupredlogu Zakona o zdravstveni dejavnosti Uvodnik 432. Biltena, 19. 5. 2017 Objavljamo tudi nekaj drugih pozivov, ki smo jih v zadnjem mesecu pripravili na ZZS, pa tudi Člani Zdravniške zbornice Slovenije stalno mnenja strokovnjakov, ki so predstavili svojaspremljamo prizadevanja Vlade RS za zdrav- stališča do predloga ZZDej.stveno reformo. Zakon o zdravniški službi nam v71. členu nalaga in omogoča, da sodelujemo pri Kot predsednica zbornice želim, da bi našapripravi zakonov, zato smo se sproti odzivali in prizadevanja in besedila, ki smo jih pripravili,pripravljali predloge ter spremembe za posame- našla pot tudi do poslancev in jih spodbudila kzne zakonske predloge. Koordinacija zdravniških ponovnemu razmisleku, ali je predlog sprememborganizacij je sprejela strategijo in deklaracijo, ki Zakona o zdravstveni dejavnosti s predlaganiminaj bi tudi politikom podrobno predstavili naše vsebinami res primeren za razpravo in sprejetje.predloge in opozorila. Žal naši predlogi niso bili Bojim se, da se bodo ob neupoštevanju pripombupoštevani, zato smo se odločili, da javnosti – zdravnikov in strokovnjakov različnih področijtako strokovni kot laični – še enkrat predstavimo razmere v slovenskem zdravstvu še poslabšale.naša prizadevanja za takšno zdravstveno refor- Zdravniki opozarjamo na dve ključni (slabi)mo, kjer bodo v ospredju pravice pacientov do rešitvi v tem zakonu, ki bo v primeru, če bodostopnih in kakovostnih zdravstvenih storitev. sprejet, zmanjšal dostopnost do zdravstvenih storitev za vse prebivalce Slovenije in še dodatno Tudi novo vodstvo zbornice želi aktivno spodbudil odhajanje zdravnikov iz Slovenije. Nesodelovati pri pripravi zdravstvene reforme. Ker prvo ne drugo pa ni v interesu zdravniške zborni-glede na zakonodajni postopek nimamo več ce in vseh njenih članov.drugih možnosti, smo se obrnili tudi neposrednona poslance. Ti bodo zakonski predlog obravna- Dr. Zdenka Čebašek - Travnikvali na seji, ki se začne 22. maja. Sporočilo in Predsednicagradivo, ki smo jim ga poslali danes, je objavlje-no v tem Biltenu.Zdravniki vseh dežel, združimo se Uvodnik 433. Biltena, 25. 5. 2017 –– kako zavarovati zdravnike pred nasiljem. Delovni načrt njihovega letnega kongresa, V preteklih dneh sem se udeležila 120.zdravniškega dne nemške zdravniške zbornice. kakor bi mi poimenovali to srečanje odposlancevNa uvodne prireditve vedno povabijo tudi goste vseh nemških zdravnikov, je izjemno barvit iniz tujine, ki jih na skupni seji tudi poimensko obsega vse težave, s katerimi se srečujejo. O njihpozdravijo. Gesta dobrodošlice in povezovanja. V razpravljajo in o sprejetih odločitvah glasujejosvečano uvodno prireditev je bil umeščen tudi naslednji dan. Vse to je mogoče le ob močni tehnič-nagovor predsednika nemške zvezne zdravniške ni podpori in zavzetem delu vseh 250 delegatov.zbornice prof. dr. Franka Ulricha Montgomeryja,iz katerega povzemam le nekaj misli: Ne glede na to, kako poteka delo v nemški–– zdravnik kot svobodni poklic; zbornici, pa so njihove težave po vsebini podob-–– zdravniško delo naj bo pravično ovrednoteno; ne našim. Zato je toliko bolj pomembno, da se–– mladim zdravnikom naj se financira nadalj- zdravniki družimo med seboj in skupaj oblikuje- mo predloge na mednarodni ravni. Mogoče je to nje izobraževanje za poklicne kompetence; način, da bomo politike prepričali, da prisluhne-–– izboljšati je treba investicije v zdravstvene jo argumentom zdravnikov in zobozdravnikov. ustanove; Dr. Zdenka Čebašek - Travnik–– tekmovanje za nižje cene ne sme biti osrednji Predsednica ZZS motiv delovanja zdravstvenih ustanov;

Revija ISISZ14bornicaJulij 2017 Kaj še lahko Zdravniki – strokovne slabosti predloga Zakona o naredimo aktivni zdravstveni dejavnosti ter poslancem zdravniki in državljani državnega zbora poslali poziv, da naj zobozdravniki se ob glasovanju za sprejetje Zakona Iz 434. Biltena, 1. 6. 2017 o spremembah in dopolnitvah Zako- Uvodnik 434. Biltena, 1. 6. 2017 na o zdravstveni dejavnosti zavedajo Predsednica Zdravniške praktičnih posledic njegovih Zdravstvena reforma in spremlja- zbornice Slovenije, dr. Zdenka posameznih določb, ki se nanašajojoča zakonodaja nas zadevata bolj, kot Čebašek - Travnik, dr. Matevž predvsem na zniževanje dostop-se zdi na prvi pogled. Predlagane Gorenšek, predsednik odbora za nosti državljanov do kakovo-zakonske rešitve v predlogu spre- zasebno dejavnost pri ZZS in dr. stnih zdravstvenih storitev inmemb Zakona o zdravstveni dejavno- Tina Bregant, predstavnica slabšanje položaja mladihsti bodo vplivale na večino danes mladih zdravnikov, so na novinar- zdravnikov.dejavnih zdravnikov in zobozdravni- ski konferenci opozorili na pravne inkov, še bolj pa na mlade, ki pravkar Sporočilo za javnost je obja-vstopajo v naš poklic. vljene na spletni strani zbornice (obvestila). Zdravniška zbornica si prizadevaopozarjati na škodljive spremembe, s Osem razlogov za nasprotovanjekaterimi bo – po našem mnenju – go- predlaganim spremembamtovo prišlo do slabše dostopnosti do Zakona o zdravstveni dejavnostizdravstvenih storitev, kar bodo najboljobčutili pacienti. V zbornici smo Iz 434. Biltena, 1. 6. 2017naredili nekaj korakov naprej: analizi-rali slabosti zakonskega predloga in 1. Predlog omejuje delo mladih 5. Predlog ne upošteva, da je javnopripravili anketo o tem, kolikšen del zdravnikov. zdravstvo javno zaradi načinazdravstvenih storitev bi lahko opravili financiranja in ne izvajanjazasebniki ter kako bi na ta način 2. Predlog onemogoča podeljevanja zdravstvenih storitev.prispevali k skrajševanju čakalnih dob. novih koncesij in zmanjšujeŽelimo si, da bi politiki sprejeli naša dostopnost do zdravstvenih 6. Predlog vsiljuje kratkoročnostprizadevanja kot pozitivno sporočilo, s storitev na lokalni ravni. trajanja koncesij in zanemarjakaterim bi radi prispevali k izboljšanju dolgoročni razvoj zdravstva.zdravstvenega sistema pri nas. 3. Predlog zanemarja krajšanje čakalnih vrst z novimi koncesija- 7. Predlog ima neugodne finančne Glede na dosedanji potek zakono- mi. posledice.dajnega postopka pa je naš vpliv nazakonski predlog minimalen oziroma 4. Predlog ne spoštuje evropskega 8. Predlog neustrezno ločuje medga sploh ni. Kljub temu, da je predlog prava na škodo uporabnikov javnim in zasebnim zdravstvom.zakona že v državnem zboru, ne bomo zdravstvenih storitev.odnehali. Poleg pisnih gradiv innovinarske konference v prostorih Cepljenje – pediatri opozarjajo inzbornice bomo morali narediti še več, predlagajo ukrepe za izboljšanjeda bomo slišani in upoštevani. Dobila precepljenostisem nekaj predlogov o tem, da bi tudizdravniki in zobozdravniki morali na Uvodnik 435. Biltena, 8. 6. 2017ulice in pred parlament. S seboj bimorali povabiti vse, ki jim je mar, da V odboru ZZS za osnovno zdrav- nega inšpektorata in študentovnaš zdravstveni sistem ne bi razpadel: stvo člani obravnavajo številne medicine. Čeprav se zdi, da jedruge zdravstvene delavce, bivše, aktualne teme. Tako so prvega cepljenje predvsem strokovna tema,sedanje in prihodnje paciente, tiste, ki junija pripravili tudi skupni sesta- ki naj bi se obravnavala na strokov-imajo vpliv na politiko, in one, ki jim nek s pediatri na temo cepljenja. nih srečanjih, sem prepričana, da jeza politiko ni mar. Zdaj gre zares! Seje so se udeležili tudi predstavniki cepljenje v veliki meri tudi stanov­ ministrstva za zdravje, zdravstve- ska tema. Smo pripravljeni narediti še kaj več? Dr. Zdenka Čebašek - Travnik Predsednica ZZS

Revija ISIS Zbornic1a5Julij 2017 Kot so na seji povedali predstavni- zdravstvenih kontraindikacij za bodo pripravili stališče do cepljenja,ki pediatrov, že dalj časa (neuspešno) cepljenje, ki bi ga morali sprejeti vsi zdravniki,opozarjajo na problematiko cepljenja –– prijavljanja staršev, ki se cepljenju vodstvo zbornice pa se bo sestalo zv naši državi, in navedli, katere naloge otrok izogibajo oz. ga zavračajo, vodstvom Zbornice zdravstvene inso še naprej pripravljeni izvajati brez saj to grobo posega v zaupni babiške nege Slovenije – Zvezezadržkov. Zelo jasno pa so povedali, odnos med zdravnikom in bolni- strokovnih društev medicinskihda pediatri in šolski zdravniki ne kom oz. starši ter ga ruši. sester, babic in zdravstvenih tehnikovmorejo sprejemati kot dolžnosti Člani skupine za primarno pedia- Slovenije. Pediatri so namreč poročaliizvajanja: trijo in šolsko medicino so pripravili o tem, da imajo nekateri zdravniki in–– pojasnilne dolžnosti, ki presega obsežen seznam predlogov potrebnih medicinske sestre o obveznem ceplje- ukrepov, da bi se delež cepljenih nju otrok izrazito negativno mnenje standarden (časovni in vsebin- otrok povečal. Pokazali so tudi na in s tem vplivajo tudi na odločitve ski) okvir, kljub željam odgovorne ustanove, ki naj bi te staršev. Zdravniška zbornica izraža staršev po neskončnem pojasnje- ukrepe izvedle. V seznamu tistih, ki bi jasno in nedvoumno podporo priza- vanju, lahko pomagali, je tudi Zdravniška devanjem pediatrov in jim bo pri tem–– prepričevanja staršev, pri katerih zbornica Slovenije – ki je velik korak pomagala. je odklanjanje cepljenja osebno- v tej smeri že naredila. V načrtu pa -sociološko-psihološko-pravne imamo še dve pomembni nalogi: v Dr. Zdenka Čebašek - Travnik narave; poudarjajo, da so usposo- odboru za pravno-etična vprašanja Predsednica ZZS bljeni izključno za ugotavljanjeVeselje in odgovornost ob vstopu njihovi družinski člani inna samostojno poklicno pot prijatelji. Iz 435. Biltena, 8. 6. 2017 Ob nastopu dua harmonik smo vsi začutili pozitivno energijo, nastalo ob V torek, 6. junija, je bila v Modri vljenem scenariju se je pred skoraj zlitju glasbe in svečanosti tega trenut-dvorani nova svečanost ob podelitvi polno dvorano predstavilo lepo ka, ki so ga s svojimi nagovori potrdililicenčnih listin zdravnikom in število novih specialistov in zobo- tudi predsednica zbornice dr. Zdenkazobozdravnikom. Po skrbno pripra- zdravnikov, ki so jih spremljali Čebašek - Travnik, podpredsednik Krunoslav Pavlović in predsednik odbora za zasebno dejavnost dr. Matevž Gorenšek. Zdravstvena reforma usmerjena proti zdravnikom Uvodnik 436. Biltena, 15. 6. 2017 Danes mi je posebej težko izbrati glavno misel za uvod v to številko Biltena: izbiram med odzivom na dogajanje na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana ter pozivom medijem in poslancem ob obravnavi predloga novele Zakona o zdravniški službi. Ta je danes predvidena za obravnavo na

Revija ISISZ16bornicaJulij 2017vladi in jo nameravajo poslati v državni zdravniki, ki jih bodo načrtovane odgovornost za to, da se bo naš zdrav-zbor za sprejem po nujnem postopku. spremembe najbolj prizadele. Pravna stveni sistem v naslednjih letih sesedel?Podobno kot novela Zakona o zdrav- služba zbornice je ministrstvo sproti Zakaj pripravljavec novele zakona ni bilstveni dejavnosti, bo tudi ta o Zakonu o seznanjala z našimi stališči, vodstvo pripravljen prisluhniti našim pripom-zdravniški službi poslabšala situacijo za zbornice je in bo izpostavljalo proble- bam? To so vprašanja, na katera za zdajmnoge, predvsem mlade zdravnike. matične spremembe in nikakor ne še nimamo odgovora. Morda jih boZdravniška zbornica Slovenije ima velja, da je predlog zakona usklajen z kdaj pozneje preučevala kakšna parla-zakonsko možnost in dolžnost, da Zdravniško zbornico Slovenije. Sprašu- mentarna komisija, ki bo ugotavljalasodeluje pri pripravi zakonodaje s jemo se, v čigavem interesu je postav­ odgovornost za katastrofalno stanje vpodročja zdravstva. Te naloge smo se ljanje omejitev mladim zdravnikom, ki slovenskem zdravstvu, ki ga bo sprejemlotili zelo resno in že v času, ko je bil bodo – pod novimi pogoji še bolj kot takšne zakonodaje gotovo še poglobil.osnutek sprememb šele v pripravi, doslej – iskali priložnosti za svojoorganizirali razpravo med mladimi poklicno pot v tujini. Kdo bo prevzel Dr. Zdenka Čebašek - Travnik Predsednica ZZSIzjava za javnost na katere opozarjamo spodaj. Za sprejem in uvedbo teh sprememb jeIz 436. Biltena, 15. 6. 2017 nujno sodelovanje in konsenz s strokovno javnostjo, kamor sodijo Zdravniška zbornica Slovenije je –– za preprečitev težko popravlji- najmanj vse zdravniške organizacije, zizvedela, da naj bi Vlada RS na svoji vih posledic za delovanje zbornico na čelu. Zbornica meni, da jedanašnji seji obravnavala Zakon o spre- države. omenjeni zakon potreben teme-membah in dopolnitvah Zakona o ljite prenove tudi v ostalih določ-zdravniški službi (ZZdrS-F, EVA Kadar se zakon obravnava po bah, na kar že leta opozarjamo mini-2017-2711-0033; v nadaljevanju: nujnem postopku, predlagatelju ni strstvo. Parcialne spremembezakon), ki ji ga je v ponedeljek posredo- treba predložiti podzakonskih aktov, krovnega zakona, ki ureja zdravniškovalo Ministrstvo za zdravje RS (v ki so predvideni za sprejem, zato službo, so do sedaj prinesle le malonadaljevanju: ministrstvo). Predloga zbornico skrbi, kaj, predvsem pa kako dobrega, posamezne določbe pa sozakona ni mogoče najti med objavljeni- bodo odprta vprašanja v teh podza- zdravnikom in javnim zdravstvenimmi gradivi vlade, niti na spletni strani konskih aktih urejena. Poleg tega ustanovam prinesle več škode kotministrstva. Kot je razvidno iz predloga opozarjamo še na dejstvo, da je v koristi.zakona, je predlagana obravnava po primeru uporabe nujnega postopka 2. Po nam dostopnih informacijahnujnem postopku, kar pomeni, da ome- besedilo zakona mogoče spreminjati znjeni zakon ne bo posredovan v javno ustnimi amandmaji, na sami seji ministrica za zdravje ga. Milojkarazpravo in ne širša ne strokovna državnega zbora. Ministrstvo nujni Kolar Celarc zatrjuje, da je nave-javnost nanj ne bosta mogli dajati postopek v svojem predlogu utemelju- deni predlog usklajen z vsemipripomb. Predlog vsebuje določbe, s je s trditvijo, da je nujni postopek zdravniškimi organizacijami. Zkaterimi se zbornica ne strinja, o čemer potreben, da: »...se preprečijo težko zbornico zagotovo ni, kolikor namje obvestila ministrstvo v dopisih z dne popravljive posledice za delovanje je znano, pa tudi s Fidesom, SZD24. 3. in 14. 4. 2017, in za katere države, saj brez proračunskih sred- in SZZZZS ne.menimo, da so mladim zdravnikom in stev za financiranje pripravništev 3. Po naših informacijah naj bisistemu izobraževanja le-teh v škodo. zdravstvenih delavcev in zdravstve- politika želela imeti izključnoKo bo zakon posredovan v obravnavo nih sodelavcev in specializacij zdrav- razpis za znanega izvajalca,Državnemu zboru RS, bo za kakršno- nikov ter doktorjev dentalne medici- nacionalni razpis, ki ga zakon pravkoli ukrepanje prepozno, zato se sedaj ne in s tem prenosa financiranja teh tako uvaja, je ne zanima. Pojavljaobračamo na javnost in medije ter stroškov, ki ne sodijo neposredno v se pomislek, da je ta predlog, sopozarjamo sledeče: financiranje zdravstvenih storitev, iz katerim bi imeli nacionalni razpis1. Nujni postopek je predviden sredstev obveznega zdravstvenega in razpis za znanega izvajalca, zavarovanja na Proračun Republike samo in le pretveza in da, tudi če izključno v primerih, ko je spre- Slovenije, ne bo mogoče zagotoviti bo v zakonu predviden, nacional- jem zakona nujen: skrajševanje čakalnih dob v zdrav- nih razpisov v praksi sploh ne bo. –– zaradi interesov varnosti ali stvu.« Tako razpis za znanega izvajalca ne bo namenjen le primarnemu obrambe države; Četudi bi bila navedena trditev nivoju in reševanju kadrovske –– za odpravo posledic naravnih resnična, to ne pojasnjuje spreminja- stiske posameznih bolnišnic (npr. nja, navedenega v vseh ostalih členih, nesreč;

Revija ISIS Zbornic1a7Julij 2017 SB Trbovlje in SB Ptuj), kot to cij pripravi petčlanski od- za zdravstveno zavarovanje Slovenije trenutno zagotavlja ministrstvo, bor, sestavljen iz predstavnikov (ZZZS) predstavile predlog novega ampak bodo izvajalci začeli ministrstva za zdravje, zbornice, modela plačevanja družinske medici- izvajati pritiske na ministrstvo in NIJZ in Združenja zdravstvenih ne in pediatrije. Med razpravo so se bo objavljalo samo še razpise za zavodov Slovenije«, ni ustrezna. člani OOZ ugotovili, da predlagani znanega izvajalca, nacionalni bo Zakon med drugim predvideva, model odvrača od kakovostne obrav- šel v pozabo. da se pri pripravi razpisa upošte- nave pacienta. Odbor bo zato sodelo-4. Možnost izbire le ene speciali- va mreža javne zdravstvene val pri pripravi kazalnikov kakovosti, zacije, ki se financira iz proraču- službe, ki je Slovenija še vedno ki bodo služili ZZZS tudi za primer na, razen za specialiste s področja nima, poleg tega pa ne upošteva dodeljevanja stimulacij. Člani so izpo- intenzivne medicine, kardiologije mnenja stroke, ki jo v tem stavili, da je v model treba vključiti in vaskularne medicine ter otroške primeru predstavljajo koordina- stimulacije za delovanje sistema na nevrologije, zapira možnost izbire torji za posamezna specialistična periferiji. ustrezne specializacije zdravnikom, področja. ki med ali po opravljeni prvi Problem cilja modela je preraz- specializaciji ali po izbiri in določe- Novi model porejanje sredstev med izvajalci, ki nem obdobju opravljanja prve plačevanja ga je treba preseči. Zdravstveni specializacije ugotovijo, da le-ta družinske sistem potrebuje svež denar in zanje ni ustrezna. medicine in sogovorniki so se zavzeli za poveča-5. Osnutek omenjenega zakona pediatrije nje števila zdravnikov v osnovnem predvideva tudi, da naj bi bil zdravstvu, nove time in dodatna izbrani osebni zdravnik tudi Iz 436. Biltena, 15. 6. 2017 sredstva. specializant s področja dru- žinske medicine, pediatrije Na 5. seji Odbora za osnovno Predsednica Zdravniške zbornice ter ginekologije in porodni- zdravstvo (OOZ), ki je potekala 8. 6. Slovenije je opozorila, da ima tudi štva, ki opravlja četrto leto 2017, so strokovne službe iz Zavoda prihajajoči Zakon o zdravniški službi specializacije. Zakon ne predvide- resne pomanjkljivosti ter da mora v va, da bi specializant moral s tem večji meri zaščititi zdravnike. V soglašati, kar bo zagotovo vodilo v nasprotnem primeru bo Slovenija izkoriščanje specializantov, začasno zatočišče za tuje zdravnike, ki nalagalo pa se jim bo delo, za bodo opremljeni z novim znanjem, katero ne bodo prejeli ustreznega pridobljenim pri nas, odšli v druge plačila. Omenjeni predlog močno države. zmanjšuje varnost pacientov, ki bi jih obravnaval zdravnik speciali- Julijski termini za pogovor zant po opravljenih treh letih z zdravniškim ombudsmanom svoje izbrane specializacije, in prenaša prevelik del odgovornosti Zdravniški ombudsman je v aprilu Naročanje na pogovor je možno na mlade zdravnike, ki za samo- začel delovati v obliki pogovorov, ki preko recepcije zbornice (telefon 01 stojno delo še niso usposobljeni. jih opravljajo izkušeni kolegi zdravni- 30 72 100) in elektronskega naslova Dovoljenje za samostojno delo ki. Vabimo vas, da se prijavite na [email protected]. Ob zgoraj navede- vendarle še vedno ostaja veljavna katerega izmed določenih terminov: nih terminih lahko kličete kolege licenca, ki jo zdravnik pridobi po svetovalce neposredno na njihove opravljeni specializaciji in specia- Julij 2017 Čas telefonske številke, ki so dosegljive le lističnem izpitu. Pri tem se poraja   16.00–18.00 članom zbornice z vstopom na zaprto tudi vprašanje, kako bodo taki 16.00–18.00 spletno stran ZZS (https://www. zdravniki nemoteno opravljali Datum 17.00–19.00 zdravniskazbornica.si). specializacijo in predvideno kroženje. Kaj bo s tako opredelje- 6. julij 2017 Kraj nimi pacienti, ko specializant zaključi specializacijo in je dolžan 10. julij 2017 Zbornica sprejeti zaposlitev v drugem javnem zdravstvenem zavodu? 27. julij 2017 Zbornica6. Zbornica meni, da rešitev, da »predlog razpisa specializa-

Revija ISIS1A8ktualnoJulij 2017Odgovornost za kršitevpojasnilne dolžnostiv slovenski sodni praksiŽiga Novak, mag. prav., [email protected] Zakon o pacientovih pravicah1 (v nadaljeva- je poseg lahko usoden za pacienta, več časa moranju: ZPacP) je leta 2008 v slovenski pravni red imeti za razmislek. V zvezi z nujnostjo posega jeprinesel dokaj podrobno ureditev zdravnikove pomembno, da bolj kot je poseg nujen, manj časapojasnilne dolžnosti. ZPacP v 20. členu določa, je lahko med pojasnilom in posegom. Tako jeda ima pacient pravico, da je zaradi uresničeva- lahko pri najnujnejših posegih pojasnilna dol-nja pravice do samostojnega odločanja o zdrav- žnost opravljena kar na poti v operacijsko sobo.4ljenju in pravice do sodelovanja v postopkuzdravljenja obveščen o svojem zdravstvenem Zakaj je pojasnilna dolžnost pomembna, jestanju in verjetnem razvoju ter posledicah razvidno že iz 1. odstavka 20. člena ZPacP, kibolezni ali poškodbe, cilju, vrsti, načinu izvedbe, pravi: »Pacient ima pravico, da je zaradi ure-verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristih in sničevanja pravice do samostojnega odločanjaizidu predlaganega medicinskega posega oziro- o zdravljenju in pravice do sodelovanja vma predlaganega zdravljenja, možnih tveganjih, procesu zdravljenja obveščen o: …« Pacient, kistranskih učinkih, negativnih posledicah in ni obveščen o svojem zdravstvenem stanju,drugih neprijetnostih predlaganega medicinske- prognozi ter posledicah svoje bolezni ali poškod-ga posega oziroma predlaganega zdravljenja, be, ni zmožen samostojno odločati o zdravljenjuvključno s posledicami njegove opustitve, more- oziroma aktivno sodelovati v procesu zdravljenjabitnih drugih možnostih zdravljenja ter o po- ter je tako postavljen zgolj v položaj objektastopkih in načinih zdravljenja, ki v Republiki zdravljenja. Pojasnilna dolžnost pacientu zago­Sloveniji niso dosegljivi ali niso pravice iz obve- tav­lja položaj aktivnega subjekta v procesuznega zdravstvenega zavarovanja.2 zdravljenja, ki naj bi načeloma skupaj z zdravni- kom enakopravno odločal o svojem zdravljenju.5 Zgoraj navedena pojasnila mora zdravnik,odgovoren za zdravljenje, dati pacientu v nepo- Vendar pa zakonska ureditev ne ponujasrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv odgovorov na vsa vprašanja, ki se pojavljajo vnačin oziroma skladno z individualnimi sposob- zvezi s pojasnilno dolžnostjo, zato bo v nadalje-nostmi sprejemanja informacij, v celoti in vanju predstavljenih nekaj primerov, v katerih sopravočasno. Za operativni ali drug medicinski slovenska sodišča odločala o odškodninskiposeg, povezan z večjim tveganjem ali večjo odgovornosti zdravnika oziroma njegovegaobremenitvijo, pacientu da razumljiva ustna in delodajalca zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti.pisna pojasnila zdravnik, ki bo opravil medicin-skih poseg, izjemoma pa tudi drug zdravnik, ki je Pojasnilna dolžnost –usposobljen za tako zdravljenje.3 pogodbena obveznost ali pogoj za sklenitev Treba je opozoriti tudi na časovno kompo- pogodbe?nento pojasnilne dolžnosti. Kdaj mora zdravnikizpolniti svojo pojasnilno dolžnost, je odvisno od Tako teorija kot tudi sodna praksa sta raz-okoliščin posameznega posega (od obsežnosti in dvojeni glede vprašanja, ali pojasnilna dolžnostnujnosti), pri tem pa je treba upoštevati, da bolj2 Uradni list RS, št. 15/08.2 Prvi odstavek 20. člena ZPacP.3 Drugi odstavek 20. člena ZPacP.4 Seveda mora biti pacient pri zavesti in sposoben odločanja o sebi, o čemer več v nadaljevanju.5 Besedo »načeloma« uporabljam predvsem zato, ker je v procesu zdravljenja, kljub vsem pravicam, ki jih v skladu z ZPacP pacient ima, zdravnik zaradi svojega znanja in izkušenj še vedno postavljen v nadrejeni položaj.

Revija ISIS Aktualn1o9Julij 2017predstavlja eno izmed pogodbenih spadajo tipična in statistično domneva, da pri razumnem paci-dolžnosti zdravnika (in nepravilno pogostejša tveganja; entu to tveganje ne bi vplivalo naizpolnjena pojasnilna dolžnost pome- 3. mora opozorilo upoštevati tudi njegovo privolitev v poseg.ni kršitev pogodbe) ali pa gre pri redka tveganja predvidenegapojasnilni dolžnosti za predpostavko, posega, če ta lahko v primeru Kakor je razvidno iz zgoraj nave-ki mora biti izpolnjena, da se pogodba njihove realizacije tako ogrožajo denih sodb, zdravnik pri opravljanjumed zdravnikom in pacientom sploh pacientovo življenje in zdravje, da pojasnilne dolžnosti in pri odločanju,sklene (in se nepravilno izpolnjena so primerljiva z naravnim pote- o katerih tveganjih bo seznanil paci-pojasnilna dolžnost presoja po pravi- kom zdravljene bolezni ali ga celo enta, ne sme izhajati zgolj iz tega,lih nepogodbene odškodninske presegajo in bi lahko vplivala na kako pogosto se določeno tvega-odgovornosti). pacientovo privolitev. nje uresniči, temveč je pomemb- Opozorilo na tipična tveganja po no tudi, kako lahko določeno Starejša sodna praksa se je več- mnenju sodišča pomeni uporabo tveganje vpliva na pacientovokrat postavila na stališče, da gre pri medicinskega strokovnega znanja, odločitev.kršitvi pojasnilne dolžnosti za nepo- brez katerega pacient ne more infor-slovno odškodninsko odgovornost, saj mirano opraviti tehtanja med tveganji Vendar pa pojasnilna dolžnost nepogodba med zdravnikom in pacien- medicinskega posega in tveganji, ki pride v poštev zgolj pri operativnihtom sploh ni bila sklenjena.6 Vendar izhajajo iz njegovega zdravstvenega posegih, temveč tudi pri predpisova-se sodišča vedno pogosteje odločajo, stanja. Tipično tveganje je tisto, nju zdravil. Višje sodišče v Celju je vda pri pravilni izpolnitvi pojasnilne ki je lastno samemu posegu sodbi Cp 507/2016 odločalo odolžnosti ne gre za vprašanje izobliko- (posebej značilno glede na naravo primeru, v katerem je pacient vvanja svobodne in resne volje kot določenega medicinskega posega). Po prometni nesreči utrpel hudo zaprtopogoja za veljavno sklenitev pogodbe mnenju sodišča je bistvo spinalne kardiocerebralno lobanjsko in mož-o zdravljenju, temveč za zaščito anestezije ravno v posegu v hrbtenič- gansko poškodbo, bil nekaj časa vpacientove pravice do ozaveščene ni kanal, zato je tveganje krvavitve in nezavesti in bil primarno oskrbljen vprivolitve v posamezen medicinski poškodovanja živcev hrbtenjače s ambulanti, od koder je samovoljnoposeg v okviru izpolnjevanja pogodbe- posledično paraplegijo za takšen odšel domov. Naslednji dan je bilnih obveznosti iz že sklenjene pogod- poseg tipično, ne glede na njegovo sprejet na zdravljenje v isto bolnišnicobe, kar pomeni, da izpolnitev pojasnil- redkost. V skladu s tem opredelitev zaradi hudega glavobola, vrtoglavice,ne dolžnosti ni pogoj za veljavno posameznega tveganja kot siljenja na bruhanje in bruhanja, zatosklenitev pogodbe, temveč spada v tipičnega tako ni odvisna od je bil za nekaj časa hospitaliziran.krog pogodbenih obveznosti zdravni- njegove pogostosti, razen v prime- Prejemal je zdravilo haldol, kar mu jeka.7 rih, ko gre za statistično tako ekstre- bilo svetovano tudi po odpustu iz mno nizko pojavnost, da je mogoče bolnišnice. Čez nekaj dni je bil pacientObseg in vsebina domnevati, da pri razumnem pacien- ponovno hospitaliziran, tokrat zaradipojasnila tu omenjeno tipično tveganje ne bi tresenja, slinjenja, hoje robota, slabše vplivalo na njegovo privolitev v zavesti, nestabilnosti vegetativnega Vrhovno sodišče RS se je v sodbi poseg. živčevja in temperature. UgotovljenoII Ips 94/2015, s katero je odločalo Podobno interpretacijo pojasnilne je bilo, da je pri pacientu prišlo doo vprašanju, ali je anesteziologinja dolžnosti je Vrhovno sodišče RS nevroleptičnega malignega sindroma,veljavno opravila pojasnilno dolžno- zavzelo v sodbi II Ips 174/2012, ven- kar je povezano z jemanjem zdravilasti, ker pri spinalni anesteziji med dar pa je bil končni rezultat v tem haldol in se zgodi v med 0,2 in 3operacijo kile pacientke ni opozorila primeru drugačen. Dejansko stanje v odstotki primerov. Poleg tega jena možnost nastanka plegije, ki je v tem primeru je bilo takšno, da opera- zaradi zdravljenja s haldolom prišlotakih primerih sicer izredno majhna, ter pri operaciji hemeroidov pacientu do sindroma Gilles de la Tourette, kiopredelilo, da: ni omenil možnosti nastanka sepse, se pri pacientu kaže z nehotenim1. morata biti obseg in podrobnost do katere je prišlo po operaciji. mežikanjem levega očesa in zgibki Sodišče je ugotovilo, da je nastanek leve polovice obraza, nehotenimi pojasnila v obratnem sorazmerju z sepse pri tem posegu ekstremno redek zgibki vratu v levo ter nehotenimi gibi nujnostjo posega; zaplet, ki se pojavi le v 0,001 odstotka prstov in vokalizacijo.2. se mora opozorilo nanašati na primerov (1:100000), pri tem pa se redna tveganja posameznega Kljub temu, da je zdravljenje s medicinskega posega, kamor haldolom sicer potekalo v skladu s pravili stroke (lege artis), je sodišče6 Npr. sodba Vrhovnega sodišča RS II Ips 43/2013 z dne 16. 1. 2014, sklep Višjega sodišča v ugotovilo, da zdravnica pacienta ni Ljubljani II Cp 2666/2014 z dne 21. 1. 2015. obvestila o negativnih tveganjih, povezanih z zdravljenjem s tem7 Sodba Vrhovnega sodišča RS II Ips 94/2015 z dne 2. 7. 2015. zdravilom, bolnišnica in zavarovalnica

Revija ISISA20ktualnoJulij 2017pa v sodnem postopku nista niti Sodišče je namreč ugotovilo, da je sodišče RS v sodbi II Ipszatrjevali, da pojasnilo ni bilo opušče- pacient dan pred operativnim pose- 716/2006. V konkretnem primeruno, niti, da pojasnila v zvezi s tem ni gom podpisal privolitveni obrazec za je bila pacientka obravnavana zaradibilo treba dati. Dodatno je sodišče anestezijo, pojasnilna dolžnost s na dotik boleče tvorbe na desniugotovilo, da pojav sindroma Gilles de strani anesteziologinje pa mu je bila strani vratu. Kirurg je ugotovil, dala Tourette ni zgolj naključna okolišči- izpolnjena tik pred operacijo, v gre za nenevaren benigni tumor, inna, ki izvira iz samega zdravila, predprostoru operacijske dvorane, ko predlagal operativno odstranitev, karkaterega uporaba je sicer dopustna, je bil pacient že pod vplivom tablete naj bi predstavljalo krajši nezapletentemveč gre za posledico realiziranega za pomiritev. Anesteziologinja mu je medicinski poseg, na kar je pacient-tveganja, o katerem pacient ni bil pojasnila, da zaradi majavosti zob ka pristala. Med operacijo se jeseznanjen, zato je tudi škoda zaradi lahko ob uvedbi v anestezijo (ob izkazalo, da gre za nevrilemom,8tega sindroma v vzročni zvezi s intubaciji) pride do izdrtja zoba, katerega odstranitev se opravi zkršitvijo pogodbene obveznosti. sodišče pa je dano ravnanje anestezio- mikroskopsko operacijsko tehniko, loginje ocenilo kot skladno s profesio- kar pa predstavlja zahtevnejši in Zanimivo pri tem primeru pa je, nalno skrbnostjo. Poleg tega je sodišče dolgotrajnejši poseg od prvotnoda je Višje sodišče v Celju kot zmoten ugotovilo, da je bila pojasnilna dol- načrtovanega, povezan pa je tudi zocenilo sklep sodišča prve stopnje ter žnost opravljena v času, ko se pacient izrazito večjim tveganjem vplivanavedbe zavarovalnice, da bi moral ni mogel več izogniti operativnemu posega na funkcijo živčevja in zpacient zatrjevati še, kako bi izpolnje- posegu, vendar je bil operativni poseg občutnejšimi posledicami za pacien-na pojasnilna dolžnost vplivala na ocenjen kot nujen, saj je pacientu ta. Kirurg je operacijo nadaljeval innjegovo odločitev v zvezi z zdravlje- zaradi ugotovljenega obstoja foliku- jo tudi korektno dokončal, vendar panjem (da v zdravljenje s haldolom ne larnih cist v področju spodnje čeljusti je pri pacientki prišlo do parezebi pristal), saj hipotetično ravnanje obojestransko grozila nevarnost desne roke z ohromitvijo moči inpacienta za presojo obstoja vzročne zloma spodnje čeljusti, pri čemer je gibljivosti. Pacientka na to tveganjezveze sploh ni pomembno, saj je pri bil operativni poseg tako intenziven, ni bila opozorjena, na poseg pa obposlovni odškodninski odgovornosti da ga je bilo mogoče opraviti le z pravilno izpolnjeni pojasnilni dol-vzrok škode le kršitev pogodbe. anestezijo. Ob upoštevanju danih žnosti ne bi pristala. Sodišče je okoliščin, ko je bilo v UKC Maribor zavzelo stališče, da bi kirurg moralKdaj izpolniti občutno pomanjkanje anesteziologov, operacijo prekiniti, dodaten poseg papojasnilno dolžnost? je anesteziologinja ravnala okolišči- bi lahko opravil šele po ponovno nam primerno in običajno glede na opravljeni pojasnilni dolžnosti in s V zvezi s pravočasnostjo izpolnje- bolnišnične razmere in možnosti ter podanim soglasjem pacienta. Izjemanja pojasnilne dolžnosti je treba trenutne standarde v slovenskem od potrebnosti privolitve je podanaizpostaviti sodbo I Cp 1279/2016 zdravstvenem sistemu. le v primeru, če bi prekinitev posegaVišjega sodišča v Mariboru. Sodišče je pomenila resno nevarnost za pacien-ugotovilo, da je bil pacientu v UKC Po mojem mnenju je neustrezno, tovo življenje in zdravje, pri tem paMaribor opravljen operativni poseg da je sodišče v sodbi upoštevalo slabe mora operater upoštevati tudi, da jeekstrakcije neizrastlih osmic spodnje razmere v slovenskem zdravstvenem lahko ponovna operacija za pacientačeljusti, odstranitev folikularnih cist v sistemu ter tako izvedeno pojasnilno nevarna. Če je zdravstveno stanjepredelu spodnje čeljusti, pri čemer je dolžnost ocenila kot ustrezno oprav­ pacienta tako, da je razširitev posegapri uvajanju v anestezijo oziroma ob ljeno. Na ta način je sodišče dejansko predvidljiva, mora zdravnik pacientaintubaciji prišlo do izdrtja zoba. upoštevalo neurejene razmere v UKC že takoj opozoriti na to in pridobitiZaradi predhodno parodontotično Maribor in tako znižalo varnost njegovo soglasje. Le s takim ravna-spremenjenih mehkih tkiv (resorpcija pacienta. Kljub nujnosti posega bi bilo njem pa je tudi po mnenju Ustavne-kostnine) pa med nadaljnjim opera- treba pojasnilno dolžnost opraviti, ga sodišča RS mogoče zagotovititivnim posegom zoba ni bilo mogoče preden je bil pacient pod vplivom spoštovanje pacientove volje innamestiti nazaj. S tem po mnenju kakršnih koli zdravil, ki bi lahko avtonomije.sodišča ni prišlo do medicinske vplivala na njegovo zmožnost presoje.napake pri izvajanju anestezije ob Viri:intubaciji (izvedba endotrahealne Razširitev posega inintubacije), hkrati pa je bila pacientu pojasnilna dolžnost 1. Balažic Jože, Brulc Urban, Ivanc Blaž,opravljena pojasnilna dolžnost s Korošec Damjan, Kralj Katarina, Novakstrani anesteziologinje, ki sicer ni bila Stališče, kako ravnati v primeru, Barbara, Pirc Musar Nataša, Robidaizvedena popolnoma korektno, ko se med operativnim posegom Andrej, Zakon o pacientovih pravicah svendar je to, glede na razmere v UKC izkaže, da je treba opraviti še kakšenMaribor, običajno. dodaten poseg, je zavzelo Vrhovno 8 Tvorba, nastala iz živčne ovojnice, izhajajoča iz živčnega pleteža.

Revija ISIS Aktualn2o1Julij 2017 komentarjem, GV Založba, Ljubljana 4. Odločba Ustavnega sodišča RS št. 94/2015 z dne 2. 7. 2015 2009 Up-2595/08-11 z dne 23. 9. 2010 10. Sodba Vrhovnega sodišča RS št. II Ips2. Božič Penko Ana, Sodna praksa o nekaterih pravnih vprašanjih v zvezi z 5. Sklep Višjega sodišča v Ljubljani št. II Cp 174/2012 z dne 21. 3. 2013 odgovornostjo za zdravniško napako, v: 2666/2014 z dne 21. 1. 2015 11. Sodba Vrhovnega sodišča RS št. II Ips XV. DCGP, dnevi civilnega in gospodar- skega prava, konferenčni zbornik, Inštitut 6. Sodba Višjega sodišča v Celju št. Cp 716/2006 z dne 26. 2. 2009 za primerjalno pravo, Pravna Fakulteta, 507/2016 z dne 22. 12. 2016 12. Žnidaršič Skubic Viktorija, Kršitev Ljubljana 20173. Krušič Mate Zana, Pravica do zasebnosti 7. Sodba Višjega sodišča v Ljubljani št. I Cp pojasnilne dolžnosti zdravnika, v: XV. v medicini, GV Založba, Ljubljana 2010 1279/2016 z dne 10. 8. 2016 DCGP, dnevi civilnega in gospodarskega prava, konferenčni zbornik, Inštitut za 8. Sodba Vrhovnega sodišča RS št. II Ips primerjalno pravo, Pravna Fakulteta, 43/2013 z dne 16. 1. 2014 Ljubljana 2017 9. Sodba Vrhovnega sodišča RS št. II IpsVsi dogodki so nje obstoječih organizacijskih struk-med seboj prepleteni tur na nacionalni ravni in na ravniv najboljšem vseh Evropske unije. V priporočilih s tehsvetov1 vaj smo ponovno predlagali ustanovi- tev strokovne skupine na državniDr. Lucija Perharič, dr. med., ravni, ki naj bi bila stalna, interdisci- plinarna, z jasnimi pristojnostmi inNacionalni inštitut za javno zdravje zadolžitvami ter sposobna ustrezne koordinacije in enotnega [email protected] (4–7). Tudi ta priporočila se uprav- nih služb in odločevalcev niso dota-Uvod zgodila velika kemijska nesreča (2, knila. 3). Na več ravneh smo predlagali Če 15. maja 2017 ne bi prišlo do ustanovitev medresorske skupine Posledicepožara na zbirališču nevarnih odpad- strokovnjakov za hitro odzivanje, ki izpostavljenostikov na Vrhniki, ne bi bili priča neko- bi vključevala strokovnjake za preso- produktom gorenjaordiniranemu odzivu in neuglašeni jo obnašanja in usode kemikalij v in obravnavakomunikaciji različnih institucij, okolju, strokovnjake za ocenjevanje izpostavljenihpristojnih za posamezne vidike tveganj, zdravnike z znanjem inpresoje in obvladovanja tovrstnih izkušnjami s področja presoje in V zvezi z ovrednotenjem posledicdogodkov. Če ne bi bilo tako neuskla- obravnave vplivov okolja na zdravje, za zdravje ljudi zaradi izpostavljenostijenega odziva, vlada 15 dni kasneje epidemiologe in ustrezno usposoblje- kemičnim snovem, ki se sproščajo prinajverjetneje ne bi sprejela sklepa o ne komunikologe. Različnim uprav- požarih, je tudi, kadar vemo, kaj jedelovanju medresorske koordinacij- nim službam in odločevalcem smo gorelo, zadeva precej zapletena, sajske skupine (1). pošiljali pobude, poročila in priporo- številni produkti gorenja tako ali tako čila, vendar naši napori niso obrodili niso znani. V primeru nedavnega Strokovnjaki z nekdanjega Inšti- sadov. Kot nacionalna kontaktna požara na vrhniškem zbirališčututa za varovanje zdravja in nekate- točka za izvajanje Sklepa št. nevarnih odpadkov je bilo to še težje,rih regionalnih zavodov za zdrav- 1082/2013/EU Evropskega parla- ker v prvih dneh ni bilo natančnostveno varstvo (od 2014 Nacionalni menta in sveta o resnih čezmejnih znano, kaj je sploh zagorelo. Medinštitut za javno zdravje) smo si za nevarnostih za zdravje smo bili leta drugim naj bi bile gorele baterije,sistemsko ureditev tega področja 2014 in 2015 vključeni v načrtovanje, varčne sijalke, mineralna olja, zdravi-prizadevali več let. Na neurejeno izvedbo in koordinacijo mednarod- la, pesticidi, torej številne nevarnestanje smo opozarjali od jeseni 2010, nih vaj »Quicksilver« in »Quicksilver snovi. Pri gorenju se, odvisno od vrsteko so številne kraje Slovenije pestile Plus«. Namen teh vaj je bilo testira- gorečih snovi in predmetov, njihovihpoplave, na Madžarskem pa se je količin in zunanjih pogojev, nekaj gorečih snovi razgradi do ogljikovega1 Voltaire FMA. 1759. Kandid ali optimizem. Prevod: Župančič O. Ljubljana; Tiskovna zadruga dioksida in vode, nekaj se jih spreme- 1931. ni v druge, od prvotnih manj ali bolj nevarne snovi, kot so: ogljikov mono- ksid, žveplove in dušikove spojine, cianidi, hlapni ogljikovodiki, polici-

Revija ISISA22ktualnoJulij 2017klični aromatski ogljikovodiki, hlapi korakov, saj je treba koncentracije v imenovanega atribucijskega sindro-in soli kovin, dioksini in furani itd. (8, segmentih okolja preračunati v ma, za katerega je značilno, da začne-9). izpostavljenost ljudi po različnih jo posamezniki vse svoje zdravstvene poteh vnosa, upoštevajoč fiziološke težave pripisovati določeni izpostav­ V akutni fazi, to je v času požara značilnosti različno ranljivih popula- ljenosti kemikalijam (13).in takoj po njem, so bili prebivalci iz cij, prehranske navade, vedenjskeokolice prizadetega območja izpostav­ navade itd. Zato je iluzorno pričako- Dioksiniljeni kemikalijam v glavnem z vdiha- vati, da bo kvantitativna ocena tvega-vanjem in do neke mere pri stiku s nja za zdravje ljudi narejena, takoj ko Dioksini so skupina obstojnihkožo. Na podlagi simptomov in bodo na voljo rezultati analiz segmen- organskih kemikalij, ki nastajajo priznakov, zaradi katerih so se nekateri tov okolja. Tako kot je za postopke gozdnih požarih in vulkanskih izbru-prebivalci zglasili v lokalnih zdrav- laboratorijske analize potreben hih, kemijskih sintezah, predvsemstvenih domovih, je šlo za blažjo določen čas, je razumno odmerjen čas sintezi kloriranih organskih snovi,izpostavljenost, pri kateri ni pričako- potreben tudi za karakterizacijo industrijskem beljenju s klorom invati trajnih posledic za zdravje. V prvi tveganja. Tisti, ki trdijo drugače, sežiganju odpadkov, ki vsebujejo klor,vrsti so med pričakovanimi akutnimi bodisi ne poznajo bodisi ne razumejo pri temperaturah, nižjih od 1100o C.simptomi in znaki draženja oči (solze- procesa ocene tveganja. Če bi bili Pogosto se pojavljajo kot nečistote vnje, pordelost veznic, srbeče in pekoče takoj presodili usodo in obnašanje drugih kemikalijah. Dioksini sooči), draženja dihal (izcedek iz nosu, pričakovanih produktov gorenja s splošno prisotni v okolju, živilih z veli-kihanje, kašljanje, pekoč občutek v pomočjo modeliranja, bi bili lahko s ko vsebnostjo maščob in predmetihžrelu, občutek dušenja) in draženja tako pridobljenimi podatki, ki so na splošne rabe (npr. v s klorom belje-kože (pordelost, oteklina, srbenje, voljo hitreje kot meritve, do sedaj nem papirju). TCDD (2,3,7,8 – tetra-pekoč občutek) ter alergijske reakcije. naredili preliminarno hitro oceno klorodibenzo-p-dioksin) spada medDrugi možni začetni simptomi in tveganja. najbolj strupene kemikalije. Dioksiniznaki so siljenje na bruhanje, bruha- so izredno obstojni, kopičijo se vnje, glavobol, omotica (8, 9). Ob tem Poleg ocene izpostavljenosti na organizmih in se biomagnificirajoje pomembno zavedanje, da je treba podlagi koncentracij onesnaževal v vzdolž prehranske verige (14). Posle-vse simptome in znake, ki so jih segmentih okolja, v pitni vodi in hrani dice akutne izpostavljenosti so števil-doživeli prizadeti prebivalci, ovredno- se dejansko raven izpostavljenosti iz ne, od značilnih kožnih sprememb dotiti v skladu s strokovnimi algoritmi, s vseh virov lahko ugotovi z določanjem vnetja prebavil, vnetja jeter in trebu-katerimi se ugotavlja raven verjetno- kemikalij v vzorcih krvi, urina, izdiha- šne slinavke, okvar živčevja in skle-sti, da so simptomi in znaki posledica nega zraka ipd. Ker so v nekaterih pov. Dioksini so škodljivi za imunskiizpostavljenosti produktom požara. lokalnih zdravstvenih domovih sistem. Lahko povzročajo motnjeZa škodljive učinke je v večini prime- odvzeli vzorce krvi in urina, bi bilo delovanja endokrinega sistema;rov, vključno pri izpostavljenosti smiselno v teh vzorcih določiti vsaj povezujejo jih s prezgodnjo pubertetomešanicam kemikalij, potrebna tiste kemikalije, za katere imamo in prezgodnjo menopavzo, zmanjšanoizpostavljenost dovolj velikemu podatke iz nacionalnega humanega plodnostjo, motnjami delovanja žlezeodmerku. Zato je podajanje zgolj biomonitoringa okoljskih kemikalij. ščitnice ter sladkorno boleznijo. Prikvalitativnih informacij lahko precej To so strupene kovine in obstojna poskusnih živalih je rakotvornostzavajajoče in povzroča nepotrebno organska onesnaževala (11), kamor dioksinov potrjena, pri ljudeh jezaskrbljenost ter posledično lahko sodijo tudi v zadnjih dneh pogosto verjetna; predvsem v zvezi z rakomcelo več škode za zdravje kot sama omenjeni dioksini. Kovine in obstojna dojke in ščitnice (14–16).izpostavljenost. organska onesnaževala so najnevar- nejši tudi z vidika morebitne dolgo- Za izpostavljenost dioksinom so V dneh po požaru smo večkrat trajne izpostavljenosti. Ker je bila pri značilne kožne spremembe, hamarto-slišali in prebrali, da bo tveganje za nacionalnem humanem biomonito- mi, ki smo jih zaradi navideznezdravje ljudi možno oceniti, ko bodo ringu določena izpostavljenost odras- podobnosti z aknami v preteklostina voljo rezultati koncentracij kemi- lih prebivalcev izbranim kemikalijam imenovali klorakne. Histopatološkokalij v vzorcih iz različnih segmentov širom Slovenije (12), bi z določitvijo gre za popolno involucijo žlez lojnic.okolja. Ocena tveganja, to je verjet- koncentracij v odvzetih humanih Ugotovili so inhibicijo metabolizmanost, da bo pri določeni izpostavljeno- vzorcih lahko primerjali izpostavlje- lipidov in veliko aktivnost encimasti nevarnim kemikalijam prišlo do nost s tisto v drugih predelih Sloveni- P450 1A1 ter posledično povečanškodljivih posledic za zdravje, mora je, kar bi bilo v pomoč pri načrtovanju metabolizem dioksinov (17). Kotbiti narejena v skladu s strokovnimi nadaljnjega spremljanja in ukrepanja. kaže, gre za vzpostavitev pomožnegasmernicami, sistematično in pregle- Menimo, da bi se na ta način tudi razstrupljanja, ki sicer poteka vdno (10). Določitev koncentracij v zmanjšala možnost razvoja tako jetrih.segmentih okolja je samo eden od

Revija ISIS Aktualn2o3Julij 2017Viktor Juščenko pred zastrupitvijo z dioksini, takoj po zastrupitvi in leta 2015.2 prebivalcev z odzivom pristojnih še Ker so dioksini skupina podobnih 0,2–0,9 pg TEQ/g mlečne maščobe, tli. Odziv pristojnih je res deloval kotkemikalij, se njihova toksičnost po podatkih Agencije za okolje izobravnava s pomočjo toksičnih Združenih držav Amerike pa do 0,2 pg nastop orkestra brez dirigenta, vendarekvivalenčnih faktorjev oziroma TEQ/g mlečne maščobe (20).količnikov (TEQ). Najbolj strupeni imajo precej zaslug za prilivanje oljakongener, to je 2,3,7,8 TCDD, ima Ker so dioksini obstojni, je možnaTEQ 1, medtem ko imajo ostali manj dolgotrajna izpostavljenost predvsem na tlečo žerjavico nezadovoljstva instrupeni kongenerji ustrezno manjše preko živil, bogatih z maščobami, kotTEQ. Sprejemljivi dnevni vnos za so mleko, jajca, meso, ribe, orehi. Za zaskrbljenosti tudi nekateri samookli-ponavljajočo se (vseživljenjsko) oceno dolgotrajne izpostavljenostiizpostavljenost je zelo nizek, in sicer najbolj ranljivih skupin prebivalstva cani strokovnjaki in mediji.do 4 pg TEQ/kg telesne mase/dan bi bilo smiselno ugotoviti koncentra-(18). Ta odmerek je bil določen na cije dioksinov v človeškem mleku. Za trajnejše izboljšanje stanja napodlagi študij učinkov na zarodke ob Zato bi bilo treba povabiti vse prvičupoštevanju bioakumulacije. Viktor noseče ženske, ki živijo na s požarom področju odzivanja na okoljske inJuščenko je bil izpostavljen enkratne- prizadetem območju, da v prvihmu odmerku 20 mikrogramov/kg tednih po porodu oddajo vzorec kemijske nesreče bo treba dvignititelesne mase, torej 5 milijonkrat svojega mleka. Človeško mleko jevečjemu odmerku, kot je sprejemljivi odličen matriks za določanje izpostav­ raven zavedanja o pomembnosti sode-dnevni vnos za dolgotrajno izpostav­ ljenosti žensk in dojenčkov v maščobiljenost. Na podlagi ocene nevarnosti topnim obstojnim onesnaževalom. V lovanja in nemotene izmenjavein predvidenih vnosov se določijo programu nacionalnega humaneganajvečje dovoljene količine ostankov v biomonitoringa so bila določena podatkov ter zadevo pravno urediti,živilih. V Evropski uniji je največja obstojna organska onesnaževala vdovoljena količina ostankov dioksinov mleku prvorodk v različnih predelih saj so bili dosedanji pozivi k usklaje-v industrijsko pripravljeni hrani za Slovenije, zato imamo dobro osnovodojenčke in malčke 0,1 pg TEQ/g za ugotavljanje dejanske izpostavlje- nemu sodelovanju na podlagi izkušenjživila (19). Določene so tudi koncen- nosti in primerjave z drugimi predelitracije v humanih vzorcih, ki ne Slovenije (12, 21). Tako pridobljene in zdravorazumsko ugotovljenihpredstavljajo tveganja za zdravje. Za informacije bi bile uporabne tudi zadioksine v krvi znaša do 15 ng TEQ/g oceno izpostavljenosti drugih skupin potreb glas vpijočega v puščavi.krvnih maščob (20). V človeškem prebivalstva.mleku znaša po podatkih Svetovne Skrajni čas je že, da Ministrstvo zazdravstvene organizacije varna Zaključekkoncentracija vsote dioksinov, fura- zdravje RS spremeni svoj mačehovskinov in dioksinom podobnih poliklori- Požar nevarnih odpadkov naranih bifenilov v človeškem mleku vrhniškem odlagališču je bil uspešno odnos do področja vplivov okolja na pogašen, medtem ko nezadovoljstvo zdravje in da po skoraj dveh desetlet-2 http://www.independent.co.uk/news/people/viktor-yushchenko-every-politician-in-ukraine- -who-turns-to-the-west-is-in-danger-a6694311.html jih obljub (22) končno preide od besed k dejanjem. Viri: 1. Republika Slovenija. Ministrstvo za okolje in prostor. 137. redna seja vlade RS. 2017. Dostopno 5.6.2017 na: http:// www.mop.gov.si/si/medijsko_sredisce/ novica/article/1328/7613/ 2. RTVSLO MMC. V Sloveniji nimamo službe za ukrepanje ob industrijskih nesrečah. 2010 Dostopno 17.5.2017 na: http://www.rtvslo.si/ svet/v-sloveniji-nimamo-sluzbe-za-ukre- panje-ob-industrijskih-nesrecah/240907 3. Radio Ognjišče. Perharič: Slovenija na industrijske nesreče ni pripravljena. 2010. Dostopno 17.5. 2017 na: http:// radio.ognjisce.si/sl/111/svet/2499/ 4. Ivartnik M. Poročilo o izvedbi čezmejne vaje Quicksilver. Ljubljana; Nacionalni inštitut za javno zdravje 2014. 5. Čakš Jager N. Zaključki evalvacije vaje Quicksilver-Slovenija. Ljubljana; Nacionalni inštitut za javno zdravje 2014. 6. Ivartnik M. Vaja Quicksilver Plus. Ljubljana; Nacionalni inštitut za javno zdravje 2015. 7. Pollak P. Exercise Quicksivler Plus evaluation. Ljubljana; Nacionalni inštitut za javno zdravje 2015. 8. Reichl FX, Ritter L (ur). Illustrated handbook of toxicology. Georg Thieme Verlag; Stuttgart 2011. 9. Olson KR. (ur). Poisoning and drug overdose. 6. izdaja. McGraw Hill; New York 2012. 10. European chemicals bureau. Institute for health and consumer protection. Techni- cal guidance document on risk asses- sment. Part I. European Commisison; Ispra 2003. 11. Perharic L, Vracko P. Development of national human biomonitoing program-

Revija ISISA24ktualnoJulij 2017 me in Slovenia. Int J Hyg Environ Health of the art assessment of endocrine in the Food Chain). Scientific Opinion on 2012; 215: 180-184. disrupters, Final Report. 2011. Dostopno the presence of dioxins (PCDD/Fs) and12. Horvat M, Baškar M, Cencič-Kodba Z, 1.3.2012 na: http://ec.europa.eu/ dioxin-like PCBs (DL-PCBs) in commer- Fajon V, Jagodic M, Križanec B, Krsnik environment/chemicals/endocrine/pdf/ cially available foods for infants and M, Levačič-Turk Z, Mazej D, Pavlin M, sota_edc_final_report.pdf. young children. EFSA J 2012; 10: 2983. Prezelj M, Skitek M, Snoj Tratnik J, 16. Zadnik V, Krajc M. Epidemiologic trends 20. WHO (World Health Organization). Stanjko A, Šlejkovec Z, Vončina E, Žerjal of hormone-related cancers in Slovenia. Human biomonitoring: facts and figures. E. Monitoring kemikalij in njihovih Arh Hig Rada Toksikol 2016; 67: 83–92. Copenhagen; WHO Regional Office for ostankov v ljudeh za leto 2011-2014: 17. Saurat JH, Kaya G, Saxer Sekulic N, Europe 2015. Dostopno 10. 3. 2016 na: zaključno poročilo o rezultatih kemijskih Pardo B, Becker M, Fontao L, Mottu F, http://www.euro.who.int/__data/assets/ analiz. Ljubljana; Inštitut Jožef Stefan Carraux P, Pham XC, Barde C, Fontao F, pdf_file/0020/276311/Human-biomoni- 2015. Zennegg M, Schmid P, Schaad O, toring-facts-figures-en.pdf.13. Gupta K, Perharic L, Murray VSG, Descombes P, Sorg O. The cutaneous 21. Perharič L. Indikatorji okolja in zdravja v Watson JP, Volans GN. 1997. Apparent lesions of dioxin exposure: lessons from Sloveniji. Dioksini v človeškem mleku. poisoning by wood preservatives: an the poisoning of Victor Yushchenko. Tox Ljubljana; Agencija Republike Slovenije attributional syndrome. J Psychosom Res Sci 2012; 125: 310-317. za okolje 2013. Dostopno 31.5. 2017 na: 1997; 43: 391-398. 18. van Leeuwen FX, Feeley M,Schrenk http://kazalci.arso.gov.14. Timbrell J. Paradoks strupa. Kemikalije D,Larsen JC,Farland W,Younes M. si/?data=indicator&ind_id=511 kot prijatelji in sovražniki. Ljubljana, Dioxins: WHO‘s tolerable daily intake 22. Perharič L. Ocena tveganja dejavnikov iz Inštitut za varovanje zdravja 2008. (TDI) revisited. Chemosphere 2000; 40: okolja na Inštitutu za varovanje zdravja.15. Kortenkamp A, Martin O, Faust M, Evans 1095-1101. ISIS, januar 2012: 25-28. R, McKinley R, Orton F, Rosivatz E. State 19. CONTAM (EFSA Panel on ContaminantsJavnozdravstveni pogled naponovno ponudbo in prodajoalkohola na športnih prireditvahPonudba in prodaja alkoholnih pijač na športnih prireditvah lahko vodi, še zlasti med mladimi, do vzpostavitvepozitivne miselne povezave in pozitivnega odnosa med pitjem alkohola in športomDr. Sandra Radoš Krnel, dr. med., spec. manag., prim. doc. delovno telo obravnaval letošnjidr. Mercedes Lovrečič, dr. med., spec., prim. asist. dr. Predlog zakona o spremembah inBarbara Lovrečič, dr. med., spec., dr. Maja Roškar, univ. dopolnitvah Zakona o omejevanjudipl. psih., asist. mag. Marjetka Hovnik Keršmanc, dr. med., porabe alkohola (ZOPA-A; EPAspec., mag. Tadeja Hočevar, univ. dipl. kom., 1829-VII), ki ga je državnemu zboru vvse Nacionalni inštitut za javno zdravje obravnavo in sprejem po skrajšanem postopku predložila skupina poslank V Sloveniji smo imeli v zadnjih ni bilo naklonjeno. Vlada RS je in poslancev. Predlog ZOPA-A bidveh letih kar dva predloga za spre- izrazila odklonilno mnenje do predla- omogočal prodajo in ponudbo alko-membo Zakona o omejevanju porabe ganih sprememb. Komisija Državnega holnih pijač z vsebnostjo manj kot 15alkohola (ZOPA) iz leta 2003 (1) v sveta za socialno varstvo, delo, zdrav- volumenskih odstotkov alkohola nasmeri, ki bi v primeru sprejetja stvo in invalide je predlagane spre- športnih prireditvah ter uvedelomogočala točenje alkohola na šport­ membe zakona ocenila kot neustrezno dovoljenja za ponudbo in prodajonih prireditvah. poseganje v zakonski ukrep, ki se je tovrstnih pijač na vseh javnih priredi- do takrat izkazal za dobrega. Odbor za tvah, ki so organizirane skladno s V letu 2015 je bil pri Državnem zdravstvo je Predlog zakona o spre- predpisi, ki urejajo javna zbiranja.zboru RS v obravnavo in sprejem po membah in dopolnitvah ZOPA-A Glavni cilj predloga zakona je, poskrajšanem postopku vložen Predlog ocenil kot neprimeren za nadaljnjo besedah predlagateljev, povečatizakona o spremembah in dopolnitvah obravnavo (2). financiranje športnih organizacij izZakona o omejevanju porabe alkohola lastnih dejavnosti, s podeljevanjem(ZOPA-A; EPA 416-VII). Mnenje Odbor za zdravstvo je na svoji 23. dovoljenj regulirati možnost točenjazakonodajno-pravne službe predlogu seji dne 10. maja 2017 kot matično pijač z omejeno vsebnostjo alkohola in zagotoviti enakopravno obravnavo

Revija ISIS Aktualn2o5Julij 2017točenja alkoholnih pijač na vseh Poleg tega je Mednarodna agencija za pomembna javnozdravstvena proble-javnih prireditvah. Vlada RS navede- raziskovanje raka (International ma v evropski regiji in tudi v Sloveniji.nega predloga zakona ni podprla. Agency for Research on Cancer –Tudi Komisija Državnega sveta za IARC) alkohol (acetaldehid, etanol in Pomembno dejstvo na področjusocialno varstvo, delo, zdravstvo in alkoholne pijače) uvrstila v isto alkoholne problematike je, da obstaja-invalide predlagane spremembe skupino, kot je uvrstila tobak, tj. v 1. jo učinkoviti ukrepi in politike zazakona ne podpira in jo ocenjuje kot skupino, kamor so uvrščene snovi, ki zmanjševanje škode. Svetovna zdrav-neustrezno poseganje v zakonski so rakotvorne za človeka (9). Globalno stvena organizacija kot dokazanoukrep, ki se je do sedaj izkazal za alkoholu pripisljivi raki obsegajo 25 najbolj učinkovite ukrepe predlaga:dobrega (3). Na seji Odbora za zdrav- odstotkov z alkoholom povezanih preprečevanje vožnje pod vplivomstvo je proti sprejemu predloga smrti med ženskami in 18 odstotkov alkohola, omejevanje dostopnosti (naZOPA-A tokrat glasoval le predsednik med moškimi (10). primer uvedba licenc za prodajoOdbora za zdravstvo, zdravnik Tomaž alkohola, omejen čas in dnevi prodaje,Gantar. Predlog zakona je bil tako na Po podatkih SZO so prebivalci določena spodnja starostna meja zaOdboru za zdravstvo sprejet. Predlog Evropske regije SZO, ki vključuje prodajo in pitje), zmanjšanje cenovnezakona o spremembah in dopolnitvah države EU, Norveško in Švico, največji dostopnosti alkohola (na primerZOPA-A je bil nato dne 24. maja 2017 porabniki alkohola na svetu, poraba je zvišanje minimalnih davčnih stopenj,sprejet v Državnem zboru RS. v tej regiji dvakrat višja od svetovnega določitev minimalne cene alkohola, povprečja. Primerjava podatkov SZO prepoved akcijskih in promocijskih Nacionalni inštitut za javno glede registrirane porabe alkohola v cen, dodatno obdavčitev za mešanezdravje (NIJZ) na osnovi izsledkov obdobju 2003–2014 kaže, da ima gazirane alkoholne pijače), omejeva-slovenskih in tujih raziskav, ki jih Slovenija višjo porabo alkohola v litrih nje tržnega komuniciranja alkoholnihnavajamo v nadaljevanju, navedene- čistega alkohola na prebivalca, starega pijač, povečevanje odgovornostimu predlogu ZOPA-A nasprotuje, najmanj 15 let in več, v primerjavi z strežnega osebja, zgodnjo prepoznavomedtem ko osnovni Zakon o omejeva- Evropsko regijo SZO in tudi v primer- in obravnavo tveganih pivcev, zdrav-nju porabe alkohola (ZOPA) podpira javi z EU, kar nas uvršča na 5. mesto ljenje duševnih in vedenjskih motenjvse dokazano učinkovite ukrepe, za Češko, Madžarsko, Estonijo in ter drugih bolezni in stanj zaradi pitjausmerjene v omejevanje porabe Romunijo (11). V letu 2015 je registri- alkohola.alkohola. rana poraba alkohola ponovno pora- sla glede na leto prej in je znašala 11,5 Tako kot druge evropske države, Svetovna zdravstvena organizacija litra čistega alkohola na prebivalca tudi Slovenija izvaja različne aktivno-(SZO) uvršča tvegano in škodljivo Slovenije, starejšega od 15 let (12). Pri sti za zmanjševanje škode zaradipitje alkohola med najpomembnejše registrirani porabi 5 litrov čistega alkohola, ki obsegajo več različnihdejavnike tveganja za breme bolezni alkohola na prebivalca finančna področij: od zakonodajnih ukrepovin prezgodnjo umrljivost ter povezuje škoda, ki jo ima država zaradi posle- (cenovna in fizična dostopnost alko-škodljivo rabo alkohola z več kot 200 dic popitega alkohola, preseže koristi, hola, oglaševanje …), obveščanja,bolezenskimi stanji, poškodbami in ki jih ima država od prodaje alkohola izobraževanja in ozaveščanja, ukrepa-zastrupitvami (4–7). Alkohol je peti (13). Škoda in stroški se z večanjem nja v zdravstvu, na področju vožnje innajpomembnejši dejavnik tveganja za porabe alkohola samo še povečujejo. prometa, v delovnih okoljih, lokalnihizgubljena leta zdravega življenja (8). Poraba čistega alkohola na prebivalca skupnostih, do spremljanje in poroča-V Sloveniji alkohol predstavlja velik v Sloveniji že desetletja pomembno nja o porabi alkohola, pivskem vede-javnozdravstveni in družbeni pro- presega to mejo. nju različnih populacijskih skupin inblem, posledice njegove škodljive rabe škodi zaradi alkohola. Najpomemb-pa prizadenejo: posameznika (npr. Po umrljivosti zaradi izbranih nejši zakonodajni inštrument na temslabše počutje, poslabšanje zdravja, alkoholu pripisljivih vzrokov se področju je Zakon o omejevanjutežave v odnosih in na delovnem Slovenija (90,95 smrti na 100.000 porabe alkohola (ZOPA) iz leta 2003,mestu, prometne in druge nezgode), prebivalcev) uvršča na 5. mesto med ki je med drugim prepovedal ponudbonjegovo družino (npr. slabši odnosi ali državami EU za Litvo, Latvijo, Ma- in prodajo alkoholnih pijač na šport­nasilje, težave v duševnem zdravju pri džarsko, Romunijo in Estonijo. Po nih prireditvah. Prepoved rabe alko-otrocih in drugih bližnjih), širšo starostno standardizirani stopnji hola na športnih prireditvah je ukrep,okolico (težave na delovnem mestu, umrljivosti zaradi kronične jetrne ki sodi med ukrepe omejevanjakonfliktnost v odnosih, nerazumeva- ciroze, ki je v veliki meri posledica dostopnosti alkohola, ki se je izkazalnje, kriminal) in družbo (slabše tvegane in škodljive rabe alkohola, pa kot učinkovit ukrep alkoholne politi-zdravje prebivalstva, prezgodnje je Slovenija na 4. mestu za Romunijo, ke. Po podatkih SZO imajo državesmrti, izguba prihodka zaradi zmanj- Madžarsko in Litvo ter presega prepoved rabe alkohola na športnihšane učinkovitosti, stroški obravnave povprečje članic EU (14). Tvegana in prireditvah urejeno na različnein zdravljenja, stroški dela policije). škodljiva raba alkohola sta zato načine, nekatere z delnimi prepoved-

Revija ISISA26ktualnoJulij 2017mi, druge s popolnimi prepovedmi na družbe do alkohola pomembno vpliva nih pijač z vsebnostjo manj kot 15ravni celotne države. Glede na podat- na porabo alkohola (18). volumenskih odstotkov alkohola nake globalnega informacijskega siste- športnih prireditvah, je tudi v poveča-ma SZO za področje problematike Poleg tega je športno dogajanje nem tveganju za pojave nasilnegaalkohola imajo med 28 državami vedno povezano s čustvi, ki jih gledal- vedenja, saj alkohol vpliva na zmanj-članicami 4 države popolno prepoved ci in navijači delijo z igralci. V takšnih šanje inhibicije (smo bolj samozave-prodaje in ponudbe alkoholnih pijač okoliščinah smo ljudje veliko bolj stni, zgovorni, sproščeni) in na pove-na športnih prireditvah, 14 držav ima dovzetni za ustvarjanje čustvenih čanje agresivnosti. Določen deleždelne prepovedi, 7 držav ima prosto- povezav z izdelki, ki jih takrat uživa- športnih navijačev, glede na izsledkevoljne prepovedi ali samoregulacijo, le mo (npr. določena znamka alkoholne raziskav, pije več kot ostali, hkrati pa3 države pa nimajo nikakršnih omeji- pijače), saj jih povezujemo s pozitivni- kažejo agresivno in destruktivnotev (15). mi čustvi, ki so povezana s športnim vedenje. V okoljih, kjer je prisotna dogodkom. Zato ne preseneča poda- močna skupinska identiteta, kot je na Raziskave kažejo, da večja dostop- tek, da je eden izmed ključnih ele- športnih prizoriščih, se ta negativnanost alkohola pomeni večjo porabo mentov marketinških načrtov alko- vedenja lahko še okrepijo. Zato so valkohola, to pa vodi v več škodljivih holne industrije ravno sponzorstvo v povezavi s pitjem alkohola bolj pogo-posledic rabe alkohola. Poleg zdrav- športu in prisotnost na športnih sti pretepi, vandalizem, verbalni instvenih in družbenih posledic, ki jih dogodkih (19), saj, kot kažejo tudi fizični napadi, nasilje in posledičnoima pitje alkohola, bi slednje pomeni- številne raziskave, je pitje alkohola tudi ukrepanje policije (25–28). Oblo tudi večjo finančno obremenitev za povezano z izpostavljenostjo trženju tem želimo poudariti, da alkoholnedržavo, v smislu večjega bremena alkohola v obliki sponzoriranja pijače, ki vsebujejo manj kot 15tvegane in škodljive rabe alkohola športnih dogodkov (20). volumenskih odstotkov alkohola, niso(npr. slabše zdravje prebivalstva, bolj varne kot pijače z višjo vsebnostjoobolevnost, izguba prihodka zaradi Športna prizorišča in dogodki so alkohola. Za učinke alkoholnih pijačzmanjšane delovne učinkovitosti, višji kraji, na katerih so poleg odraslih je odgovoren etanol (čisti alkohol) instroški obravnave, zdravljenja in prisotni tudi otroci in mladoletni. Za le-ti so povezani s popito količinorehabilitacije, višji stroški dela polici- mlade je to priložnost za opazovanje čistega alkohola. Enaka količinaje, višji zavarovalniški stroški) (16). vedenja staršev in drugih odraslih, saj čistega alkohola se nahaja v 1 dl vinaProdaja alkohola na športnih priredi- se na ta način učijo družbenih navad. ali 2,5 dl piva ali 0,3 dl žgane pijače.tvah bi poleg tega, da bi povečala V primeru, ko odrasli pijejo alkoholnedostopnost alkohola, pomenila tudi pijače, otrokom pošiljajo sporočilo, da V sprejemanju učinkovitih ukre-korak nazaj v prizadevanjih strokovne je pitje alkohola sprejemljivo, celo pov alkoholne politike Slovenijajavnosti k oblikovanju ustreznejšega zaželeno, da je del vsakdanjega zaostaja za najnaprednejšimi država-odnosa do alkohola v naši družbi, ki življenja in druženja. Tako mladi do mi v Evropi in se med 29 evropskimipa je še vedno problematičen. alkohola razvijajo bolj toleranten državami glede obsega uvedbe učin- odnos. Znano je, da takšni mladostni- kovitih ukrepov uvršča na 16. mesto, Šport namreč povezujemo pred- ki prej začnejo piti alkohol in ga medtem ko je po obsegu posledicvsem z zdravjem, tudi z močjo, hitro- uživajo v večjih količinah (21). zaradi škodljive rabe alkohola vstjo, zmogljivostjo, vzdržljivostjo, samem evropskem vrhu (29). Zamladostjo. Alkoholna industrija svoje Ob tem ne smemo pozabiti na doseganje najboljših učinkov zakono-izdelke velikokrat predstavi v kon­ priporočila SZO in Evropske komisije, daje, usmerjene v omejevanje porabetekstu pozitivnih lastnosti športa. da otroke in mladoletne zaščitimo alkohola ter preprečevanje škodljivihPovezovanje zdrave dejavnosti, kot je pred škodljivimi učinki alkohola, saj posledic, je treba ukrepe nadgrajevatišport, z nezdravim izdelkom, kot je pitje alkohola predstavlja velik pro- in zagotavljati njihovo ustreznoalkohol, povzroči, da se človeku zdi blem med mladostniki, še posebej izvajanje. Zato NIJZ podpira ohranja-izdelek manj nezdrav in bolj spreje- med tistimi, ki živijo v okolju, ki ima nje in uvajanje dokazano učinkovitihmljiv in normalen. To ustvarja kultu- do alkohola zelo permisiven odnos in dodatnih ukrepov omejevanja dostop-ro, kjer otroci in mladi dojemajo pitje kjer je alkohol lahko dostopen. Mla- nosti do alkohola zaradi razširjenostialkohola kot normalno, kot del vsak- dostniki so za razvoj škodljivega pitja rabe alkohola v Sloveniji. Pri temdanjega življenja in ga vidijo kot alkohola zaradi svojih razvojnih NIJZ opozarja, da aktualni predlognekaj, kar je povezano z zabavo, sprememb, predvsem dozorevanja ZOPA-A, ki dovoljuje ponudbo inšportom in športnimi uspehi (17). možganov, ki se dogaja v času mlado- prodajo alkoholnih pijač na športnih stništva, bolj ranljivi (22, 23). Ravno prireditvah, ne sledi ukrepom in Prodaja alkohola na športnih zaradi te večje ranljivosti velja zdrav- priporočilom, ki imajo za cilj zaščititiprireditvah bi zato pomenila vzposta- stveno priporočilo, naj mladi alkohola zdravje prebivalcev Slovenije, in bivitev in okrepitev pozitivnega odnosa ne pijejo (24). pomenil korak nazaj na področjumed pitjem alkohola in športom, pričemer raziskave kažejo, da odnos Nevarnost sprejetega zakona, ki omogoča prodajo in ponudbo alkohol-

Revija ISIS Aktualn2o7Julij 2017prizadevanj za zmanjševanje škode, opitim ter prepoved prodaje in po- Part E: Personal habits and indoorpovezane z rabo alkohola. Kljub combustions. IARC monographs on thenavidezno visoki donosnosti od nudbe alkohola npr. v šolah, med evaluation of carcinogenic risks toprodaje alkohola ima večja dostop- humans, vol 100 Lyon: IARC,nost alkohola, skupaj s povečano športnimi prireditvami in na delov- 10. IARC Monographs on the Evaluation ofporabo, izrazito negativne posledice Carcinogenic Risks to Humans: A Reviewza družbo v celoti (25). nem mestu (30). Več kot 60 odstotkov of Human Carcinogens: Personal Habits and Indoor Combustions. Vol 100E. Med preventivnimi ukrepi podpi- prebivalcev Slovenije prodaje alkoho- Lyon, France: International Agency forramo športno udejstvovanje, a brez Research on Cancer; 2012.alkohola. Nesprejemljivo je, da la na športnih prireditvah ne bi 11. Lovrečič B, Lovrečič M. Ocena zdravstve-povečujemo finančne prilive športnim nih posledic tveganega in škodljivegaorganizacijam z dobičkom od prodaje dovolilo (31). pitja alkohola v Sloveniji v obdobjualkohola na način, da se zmanjšuje ali 2000-2010. V: Zorko M et al, eds.ukinja dokazano učinkovite ukrepe, Čas bo pokazal, kakšen bo doda- Alkohol v Sloveniji Trendi v načinu pitja,usmerjene v omejevanje porabe zdravstvene posledice škodljivega pitja,alkohola. Finančno poslovanje špor- ten strošek posledic sprejetja predloga mnenja akterjev in predlogi ukrepov zatnih organizacij mora biti urejeno na učinkovitejšo alkoholno politiko. Ljub-druge načine, take, ki ne bodo imeli ZOPA-A za davkoplačevalce (npr. ljana: NIJZ, 2014.škodljivih posledic za zdravje. 12. Lovrečič B., Lovrečič M. Poraba alkohola preventivne akcije v okolici športnih in zdravstveni kazalniki tvegane in Priporočila SZO, ki jim velja v škodljive rabe alkohola v Sloveniji, 2015.prihodnosti slediti, so med drugim prireditev, usmerjene v nadzor vožnje NIJZ, 2017. Neobjavljeno.učinkovit nadzor nad izvajanjem 13. Global Status Report on Alcohol, 1999.obstoječih ukrepov in proučevanje pod vplivom alkohola, v primerih http://www.who.int/substance_abuse/možnosti uvedbe dodatnih ukrepov za publications/en/GlobalAlcohol_overvi-zmanjševanje števila prodajnih mest z izbruhov nasilja dodatne intervencije ew.pdfalkoholnimi pijačami. Nasprotno pa 14. WHO Europe, European HFA Database,sprejem zakona, ki bi dovoljeval policije) ter kakšno bo breme bolezni http://www.euro.who.int/en/data-and-prodajo alkohola na športnih priredi- -evidence/databases/european-health-tvah in s tem večal število prodajnih in umrljivosti iz tega naslova, še -for-all-family-of-databases-hfa-dbmest, pomeni skrb vzbujajoč korak (dostop 25. 5. 2017)nazaj. Omogoča namreč večjo dostop- posebej, če država sedaj ne bo vzpore- 15. GISAH - Global Information System onnost alkohola in posledično še večje Alcohol and Health. Sneto s svetovnegatveganje za njegove škodljive učinke, dno sprejela dodatnih ukrepov, ki bi spleta: 22.5.2017: http://apps.who.int/ne le med odraslimi, pri kateri bodo gho/data/node.main.prevladovali kratkoročni učinki (npr. izničili posledice ponudbe in prodaje A1190?lang=en&showonly=GISAHopitost, nasilje, vožnja pod vplivom (dostop 22.5.2017)alkohola), ampak tudi med otroki in alkohola na športnih prireditvah. 16. Babor TF, Ceatano R, Casswell S,mladostniki, ki pa bodo izpostavljeni Edwards G, Giesbrecht N, Graham K ettako kratkoročnim (npr. žrtve nasilja, Literatura: al. Alcohol: no ordinary commodity.poškodbe, udeleženci v prometnih Research and Public Policy. Secondnezgodah zaradi vožnje pod vplivom 1. Zakon o omejevanju porabe alkohola – edition. Oxford: Oxford University Press,alkohola …) kot tudi dolgoročnim ZOPA (2003) https://www.uradni-list.si/ 2010.učinkom (pozitivne misli in izkušnje glasilo-uradni-list-rs/vsebina/41062 17. Alcohol Action Ireland – Submission toglede povezovanja športnih dogodkov (dostop 25. 5. 2017) the working group on regulating sponsor-in alkoholnih pijač, utrjevanja vzorcev ship by alcohol companies of majorproblematičnega pitja alkohola, 2. Odbor za zdravstvo. P o r o č i l o K sporting events.pozitivno pogojevanje glede izbora Predlogu zakona o spremembah in 18. O‘Callaghan F V, Chang D C, Callan V J,določenih znamk alkoholnih pijač). dopolnitvah Zakona o omejevanju porabe Baglioni A. Models of alcohol use by alkohola (ZOPA-A) – skrajšani postopek, young adults: an examination of various Poleg tega, kot kažejo javno- EPA 416-VII. http://www.ds-rs.si/sites/ attitude-behavior theories. Journal ofmnenjske raziskave, prebivalci Slove- default/files/dokumenti/5._tockaporoci- Studies on Alcohol, 58(5), 502–507nije v veliki meri podpirajo ukrepe za lo_odbora_za_zdravstvo_zopa-a_ (1997).omejevanje porabe alkohola. 90 epa_416-vii.pdf (dostop 25. 5. 2017) 19. Scientific Opinion of the Science Group ofodstotkov prebivalcev podpira obsto- the European Alcohol and Health Forum:ječo prepoved prodaje in ponudbe 3. Odbor za zdravstvo. P o r o č i l o K Does marketing communication impactalkoholnih pijač mladoletnim in Predlogu zakona o spremembah in on the volume and patterns of consump- dopolnitvah Zakona o omejevanju porabe tion of alcoholic beverages, especially by alkohola (ZOPA-A) – skrajšani postopek, young people? – A review of longitudinal EPA 1829-VII. http://imss.dz-rs.si/ studies. 2009 imis/01de3e15c7395935c5b9.pdf (dostop 20. Brown K. Association Between Alcohol 25. 5. 2017) Sports Sponzorship and Consumption: A Systematic Review. Alcohol and Alcoholi- 4. Anderson P. The monitoring ot the State sm, 2016, 51(6), 747–755. of the World‘s drinking: what WHO has 21. de Bruijn A, Tanghe J, Bujalski M, Celata accomplished and what further needs to C, Gosselt J, Schreckenberg D, et al. be done. Addiction 2005;100:1751-4.; Report on the impact of European alcohol World Health Organiaztion. Global status marketing exposure on youth alcohol report on alcohol and health. Geneva: expectancies and youth drinking. 2012. World Health Organization, 2011. 22. Bava, S. in Tapert, S.F. (2010). Adole- scent Brain Development and the Risk for 5. WHO. Global status report on alcohol Alcohol and Other Drug Problems. and health. Luxembourg, 2014. http:// apps.who.int/iris/bitstre- am/10665/112736/1/9789240692763_ eng.pdf?ua=1 (dostop 25. 5. 2017) 6. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. 10. Revizija (1. Knjiga, 2. Izdaja). Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2005. 7. Lovrečič B. Alkohol in rak. Isis 2016, 25(4): 39-42. 8. Lim et al, Lancet,2012; 380: 2224-60, corrected. 9. International Agency for Research on Cancer. A review of human carcinogens.

Revija ISISA28ktualnoJulij 2017 Neuropsychological Review, 20, 398–413. 1-11. doi:10.1016/S0306-4603(01)00296- 56(3), 255-260. doi:10.3200 /23. Lovrečič B. Možgani mladostnikov in 9 NFL teams implement fan code of JACH.56.3.255-260 conduct. (n.d.). http://www.nfl.com/ 29. Alkoholna politika v Sloveniji - Priložno- alkohol. Isis 2014, leto 23(7): 16-18. news/story?id=09000d5d809c28f9&tem sti za zmanjševanje škode in stroškov.24. Lovrečič B. Ranljivosti mladostnikov in plate=without-video&confirm=true Ljubljana, NIJZ: 2016. http://www.nijz. (dostop 25. 5. 2017) si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-da- razvoj zasvojenosti: od genov do dozore- 27. Rees, D.I., & Schnepel, K.T. (2009). toteke/alkoholna_politika_v_sloveniji_ vanja možganov. Isis, 2016, letn. 25(7): College football games and crime. Journal priloznosti_za_zmanjsevanje_stroskov_ 29-33. of Sports Economics, 10(1), 68–87 in_skode_f.pdf (dostop 25. 5. 2017)25. Examining the Financial Impact of 10.1177/1527002508327389. 30. Ministrstvo za zdravje RS. Raziskava Alcohol Sales on Football Game Days: A doi:10.1177/1527002508327389 javnega mnenja o podpori ukrepom na Case Study of a Major Football Program. 28. Glassman, T., Werch, C.E., Jobli, E., & področju tobaka in alkohola. Ljubljana: Kelly Huang and Marlene A. Dixon, Bian, H. (2007). Alcohol-related fan MZ, 2014. University of Texas at Austin. behaviour on college football game day. 31. Delo stik, spletna raziskava, 15.-16. marec26. Nelson, T.F., & Wechsler, H. (2003). Journal of American College Health, 2017. School spirits: Alcohol and collegiate sports fans. Addictive Behaviors, 28(1),Uspešen sprejem naprednetobačne zakonodajeZakon o omejevanju uporabe tobačnih in povezanih izdelkov, s pogledom naprej: ali bo v letu 2017 vendarle napočilčas, da Zdravniška zbornica Slovenije in Slovensko zdravniško društvo glasujeta o slovenski Generaciji brez tobaka?Luka Šolmajer, mag. farm., Evropska zveza za preventivo kajenja in [email protected] V preteklih objavah v reviji Isis zelo jasen: cigareta je najsmrtonosnej- koncu žal niso izglasovali (niti sloven-novembra 2014 in junija 2016 sem ši izdelek v zgodovini človeštva. Od ski mediji poročali o tem, mimogre-pozval Zdravniško zbornico Slovenije začetka do konca je polna prevar: od de!), vendar je razvoj dogodkov kljub(ZZS) in Slovensko zdravniško druš- filtra, ki ničesar ne filtrira, laserskihtvo (SZD) k posnemanju zgleda luknjic za prevaro merjenih količin Izigravanje zakonodaje – prepoznavnanaprednih držav Evrope: tako britan- nikotina in katrana – do kompleksne tobačna znamka. 90 odstotkov kadilcevsko (2014) kot norveško (2016) in zlonamerne kemijske obdelave za obžaluje dejstvo, da kadijo.zdravniško združenje sta že izglasovali povečanje zasvojljivosti izdelka. Tapobudo Generacija brez tobaka. Zakaj industrija zarotniško taji škodljivost,Slovenija ne bi bila med naprednimi načrtno spodbuja dvom v katastrofal-državami? S sprejetim Zakonom o ne posledice in nas navaja na njih kotomejevanju uporabe tobačnih in na nekaj neizogibnega – že sedempovezanih izdelkov (ZOUTPI) v letu desetletij (1).2017 se je zgodil velik preskok. Slo-venščina je bila npr. za angleščino in V zadnjem letu se je na temfrancoščino celo tretji jezik, v katerega področju precej dogajalo: Kraljevinije bila prevedena prelomna knjiga Butan (2004) se je kot drugi pridružilZlati holokavst. Turkmenistan (2016) in končal legalno prodajo tobaka. Februarja Kot je bil pojasnjen ta logični 2017 so v Rusiji ne le podprli Genera-ukrep: po določeni letnici se novim cijo brez tobaka v zdravniški stroki,generacijam ne bo več prodajalo tega ampak o tej odločitvi že glasovali vnačrtno izjemno škodljivega izdelka. Dumi: šlo bi za zadnjo letnico tobačneČe citiram stanfordskega profesorja generacije – 2013, z letnico rojstvaProctorja: Cigareta je defekten 2014 bi končali tobačno epidemijo.izdelek, namenoma zasnovan tako, Tekma za ugled in prestiž med drža-da je bolj nevaren, kot bi bilo potreb- vami pri sprejetju ključnih zakonov jeno; je kot avto brez zavor, kot jašek torej že v polnem teku. Sicer ruskibrez pokrova itd. Proctor je retorično poslanci Generacije brez tobaka na

Revija ISIS Aktualn2o9Julij 2017temu pomenljiv. Pilotni avstralski značilno mnogo več. A vendar tudi vse novem novinarjev. Iz tega, po mojemprojekt poteka tudi na Tasmaniji. sprejeto še ne zagotavlja uspeha, saj mnenju, izhajajo zasluženi privilegijiSpomnil bi, da imajo številne države poznamo večno izigravanje zakonoda- in časten položaj v družbi, ne glede naže določeno letnico za družbo brez je, npr. leta 1996 s kajenjem v gostin- to, kaj pišejo v medijih. Menim, da nitobaka – Irska in Nova Zelandija že z skih obratih ali od leta 2007 dalje z nikoli prišlo do tega, da bi zdravniška2025, Norveška z 2032 itd. Stroka je namernim protizakonitim prodaja- stroka kolektivno pozabila na svojougotovila zanimiv paradoks, da javno njem mladoletnim osebam. Vse izvore odgovornost do bolnikov. To pa nemnenje precej bolj podpira ukinitev promoviranja kajenje bi morali velja nujno za vodilne, za tiste, ki vtobaka (kar na skrivaj že dolgo priča- dosledno ustaviti. njihovem imenu nastopajo v medijih,kuje celo tobačna industrija sama) kot za tiste, ki krojijo zdravstvene strate-t. i. »strokovnjaki« tega področja. V Omenil bi že prvi precedens takoj gije. Ali se pri tem misli tudi natem smislu bi morali tudi v Sloveniji po sprejemu zakonodaje: najeti lobisti bodoče bolnike, ali zdravniška empa-ne le narediti to simbolično ter resno in tobačna industrija so z dobro tija vključuje tudi te? To so prav temišljeno izjavo, ampak doseči, da znanimi metodami vrnili kajenje na naslednje generacije – bodo imelezdravstvena stroka ne bo več pretežno odre. Ugotavljam, da niti ena zdravni- pred vsako šolo še naprej trafike spasivni opazovalec te preprečljive ška organizacija ni resneje protestira- trdo drogo, kot do sedaj, ali pa bo takatastrofe, kot je bila zadnjih 70 let. Z la (le nekatere mreže nevladnih nesmisel končno le odpravljen? Srčnonovim vodstvom ZZS je seveda prišlo organizacij ter Nacionalni inštitut za rad bi odgovoril, da bo kmalu konecnovo upanje. javno zdravje (NIJZ) in Ministrstvo za tega nesmisla, a imam težave pri zdravje RS – pa še to ne z ustrezno pojasnjevanju, zakaj krovne zdravni-Izjemen napredek ostrino). Prisotni na Odboru za ške organizacije bolj ali manj ignori-Slovenije na tem zdravstvo so nudili bistveno več rajo tobačno katastrofo. Za razliko odpomembnem odpora vračanju alkohola na športne kolegov v številnih naprednih drža-področju – in novi prireditve. Razlogi so meni nedou- vah, na kar se je že dvakrat nanašalcilji mljivi (2, 3). moj (do zdaj neuslišani) poziv v reviji Isis. Na prva poziva so se odzvali vsaj Slovenija je v letu 2017 odločneje Vso pozornost bi morali zdaj v SZD, sicer nekoliko nejasno, zago-stopila na pravo pot: po izidu knjige nameniti predvsem celovitim ukre- netno, v ZZS, ko jo je vodil prim.Zlati holokavst v 2016 in številnih pom, ki sem jih že navajal v reviji Isis: Možina, pa sploh ne. Upam, da boodmevih je tudi slovenski parlament z 1. dvigu pH dima na 8, 2. znižanju tokrat drugače. To je moj tretji inzakasnitvijo v letu 2017 sprejel bolj nikotina na raven, ki ne zasvoji zadnji javni poziv v zdravniškihambiciozno zakonodajo na področju (0,4–0,5 mg na cigareto po N. Be- glasilih. Več na ta način žal ne moremtobaka. Sprejeti so številni delni nowitzu), 3. Generaciji brez tobaka (to narediti; bo pa treba o tem kasneje –ukrepi, popolna prepoved oglaševanja bo vodilna tema srečanja SZO v letu če spet, torej niti tretjič ne bi biloin razstavljanja, vključno z enotno 2018) in 4. prepovedi proizvodnje in prave reakcije, kljub novemu vodstvuembalažo (žal z odlogom do leta prodaje tobačnih izdelkov (4). ZZS – povedati v najbolj branih2020), kljub močnemu lobiranju in medijih.nasprotovanju, ki še traja. Zanimivo A kdo bo to zahteval? Društvaje tudi, da v tem trdem boju zelo uspe- bolnikov, zdravniške organizacije ali Medijsko poročanješna ekipa ministrice za zdravje, gospe kdo drug?Milojke Kolar Celarc, pri nas ni dobila Če pogledamo medijskopraktično nobenega priznanja zdrav- Največja je (ne)poročanje o tej temi, postane takojniške stroke za ukrepe, ki bodo rešili odgovornost jasno, da je velik del problema tam. Sveliko življenj. 31. maja, na svetovni zdravniške stroke strani ZZS za zdravstveno poročanjedan brez tobaka, ji je Svetovna zdrav- nagrajena novinarka Diana Zajecstvena organizacija (SZO) svečano Od nekdaj sem verjel, da je velika zaradi nekaterih odličnih člankov (5,podelila prestižno priznanje. Vse večina zdravnikov, če ne vsi, izjemno 6) ni bila preveč ljuba vodilnim v Delučestitke! A o tem v Sloveniji niti predana svojemu poklicu oz. ne le in pred kratkim je tam dala odpoved.besede … Ko gre za dobičke zavaroval- poklicu – dejansko bolj načinu živ- Njej v podporo se ni oglasil nihče. Tonic, razprave o privatizaciji zdravstva ljenja. Zdravniška stroka nosi ogro- zelo jasno govori o negativni selekciji,ali ko je treba ministrico česa obtože- mno odgovornost, saj v največji meri ki vlada v številnih medijih. Zdaj tamvati (prim. Možina, dr. med., jo je lahko poskrbi za oz. odloča o zdravju pišejo drugi pisci, ki imajo stalneobtožil celo odgovornosti za umor) ali prebivalstva. Neredko pride tudi do propagandne rubrike o čudežnihvsevprek blatiti, je bilo teh glasov urgentnih, kočljivih situacij, ki zade- učinkih konoplje, za Delo redno pišejo vajo preživetje bolnikov, in s tem dvoumna društva, ki zmanjšujejo povezanih etičnih odločitev. Zdravniki se spopadajo tudi z vso težo neugo- dnih razpletov, pritiskov svojcev in po

Revija ISISA30ktualnoJulij 2017škodo zaradi drog (in jih na nedvou- Otroški nasmehi na trafikah, 2017.men način propagirajo, zlasti marihu-ano), prostor dajejo vsakemu, ki cinika bi bil: ker bi morali imeti jasne Zakaj se pri nas celo v stroki šekritizira napredno zakonodajo na cilje pri zmanjševanju rabe tobaka, vedno govori o tobaku kot dejavnikupodročju tobaka: svojim kolumnistom, ker se pri postavljanju jasnih, merlji- tveganja za raka in ne kot o vzroku zagledališčnikom, estradnikom ipd. vih ciljev in spremljanju tega napred- najmanj 20 vrst raka? Kdaj nekajNjihova usmeritev pri poročanju o tej ka svoji odgovornosti ne bi mogli več postane vzrok ali le dejavnik tvega-temi je izrazito proti javnemu intere- v nedogled izogibati. nja? Kriteriji Bradforda Hilla sosu. A tako ni le v (tobaku naklonje- povsem jasni in vsi izpolnjeni – vsehnem) Delu. Nobene od novic o zgoraj Pri ugibanju o izvorih vsega tega 9! No, dodal bi še detajl, da se je edenomenjenih glasovanjih British Medical je treba poseči tudi v zgodovino. izmed vodilnih funkcionarjev vAssociation, Norwegian Medical Zakaj vedno znova slišimo izraze za slovenskem javnem zdravju izobraže-Association, o prenehanju prodaje kajenje: navada, razvada, pregreha val v Veliki Britaniji pri Hansucigaret v Turkmenistanu, o izjemni itd. – ne pa edinega pravilnega Eysencku, vodji zloglasnih prikritihštudiji Alexandrova in sodelavcev, ki izraza: močna zasvojenost? Del tobačnih projektov Cosmic. In tako sepovezuje mutacije DNA zaradi kajenja odgovora je v tem, da se je ta napa- prav preko vpliva zloglasnega Hansas posameznimi raki (7), nismo mogli čen izraz prikradel v poročilo zdrav- Eysencka v Sloveniji uveljavi zanika-izvedeti iz naših medijev, ne javnih, ne stvenega ministra ZDA že v letu nje vzročne zveze – kajenje za delzasebnih, niti STA. Očitno gre za 1964, saj ga je vsilil en sam tobačni stroke postane le še dejavnik tveganjasistematično izpuščanje novic, za krt – M. Seevers. A oni se ves čas (8). Ali ni ta ključna (predvsempravo omerto. A številni vodilni zavedajo kritičnega dejstva, ki spre- logična) napaka zdaj v vseh možnihzdravniki očitno brez večjega pomi- meni dojemanje problema: z ramen medicinskih knjigah, na vseh preda-šljanja pišejo v kolumnah in dajejo vsakega potrošnika se odgovornost vanjih študentom medicine? Zdaj jeintervjuje za te iste medije ter jim s prenese na v resnici odgovorno skrajni čas, da se takšne, ne ravnotem podeljujejo nezasluženo verodo- tobačno industrijo. In ta velika, slučajne in nepomembne napakestojnost. No, morda se odgovor skriva zlonamerna napaka se vedno znova sistematično popravi. Ustvarjal se jev tem, da vendarle opozarjajo na pojavlja, celo pri kakšnem površnem celo dvom v povezavo kajenje – pljuč-določene probleme s svojih področij; strokovnjaku. Nauk je torej, da je ni rak (in s tem seveda tudi v vseje pa vprašanje, ali je sodelovanje s tudi še tako absurdno trditev težko drugo). Celo opozorila na škatlicahtakšnimi mediji tega vredno in etično odstraniti iz kolektivne rabe, zlasti če naj bi bila za visokega javnozdravstve-sprejemljivo. to na skrivaj podpihuje zainteresira- nega funkcionarja neetična? Kadilci, na in finančno vplivna industrija.Vključitev ciljevzmanjševanja rabetobaka v državneprograme – kdajvendar? In še nekaj je: ne gre le za Genera-cijo brez tobaka. Vse to nerazumljivopodcenjevanje problema tobaka, kizahteva 10 življenj vsak dan, ki zadevasrčno-žilne bolezni, raka, pljučnebolezni, sladkorno bolezen ter številnadruga področja, bi morali sistematič-no popraviti. Zakaj niso v Državnemprogramu obvladovanja raka indrugod zapisani jasni cilji gledekajenja, zakaj vse do sedaj Slovenijani dobila državnega programa obvla-dovanja in preprečevanja pljučnihbolezni (ima pa jih za področja raka,srčno-žilnih bolezni, sladkornebolezni), niti to ni v načrtu? Odgovor

Revija ISIS Aktualn3o1Julij 2017čeprav so močno zasvojeni, naj se kar dično uresničenja volje ljudi? Zdaj na Hausnerja, ki je vodil sloviti processami odločajo, naj ne bodo diskrimi- je čas za znanost brez korupcije in proti Eichmannu. Torej nekdo, ki tenirani – in to leta 1994, ko je bilo še za življenje brez nepotrebne ter besede previdno in premišljenovsepovsod zakajeno ... popolnoma nesmiselne zasvojeno- uporablja. A. Hausner je prepričan (to sti. tudi sami slutimo), da bodo tobačni Znana pulmologinja je pred menedžerji nekoč obsojeni zločinovkratkim v nekem tedniku relativizira- Škandal brez proti človeštvu (9). V reviji Zarja, ki jela povezavo med kajenjem in pljuč- primere: tobačniki za naše medije presenetljivo objavilanim rakom. Navedla je podatek, da po novem v vrhu dokaj prodoren članek o cigaretah inpri njej do(?) 7 od 10 bolnikov s Društva onkoloških tobačni industriji (10), lahko vidimopljučnim rakom kadi – to je res bolnikov le nekoliko kasneje, dobesedno vnenavadno nizka številka. Zato pa tobačnem PR-članku novinarja Juretavehementno poziva k presejalnemu In kdo je poleg zdravnikov sploh Aleksiča (in to ni prvi njegov tovrstenprogramu za pljučnega raka … lahko tisti, ki bo zahteval spremembe prijem) Goljarjevo v tesnem objemu zProfesor patološke fiziologije na v zvezi s prodajo cigaret? To bi lahko dolgoletno predsednico tega ugledne-medicinski fakulteti študentom o bili informirani novinarji, še bolj pa ga društva, prim. Marijo Vegelj Pirc,kajenju redno predava kot o hedoniz- društva bolnikov, ki imajo ugled in dr. med. No, to je eden od objemov, kimu, nasladi, iskanju užitkov ipd. moralno avtoriteto. In v praksi? si jih ne bi želeli nikoli več videti … JeZamolči pa dejstvo, da skoraj 90 Podpredsednica Društva onkoloških v ozadju kakšna tobačna donacijaodstotkov kadilcev obžaluje dejstvo, bolnikov je 28. marca 2017 postala društvu? Niti pomisliti ne želim na toda kadijo. Določeni strokovnjaki za Breda Brezovar Goljar, dolgoletna razlago (11).zasvojenost redno govorijo o 10 direktorica Tobačne Ljubljana, podje-odstotkih zasvojene populacije. tja, ki zakrivi daleč največ smrti zaradi Namesto nadaljnjega komentarjaMislijo s tem le prepovedane droge in raka v Sloveniji. Človek ostane brez si lahko kar izračunate, približnoalkohol, na nikotin in cigarete pa besed nad to banalnostjo zla. To ni koliko ljudi ima omenjena oseba naočitno popolnoma pozabijo ali zanje moja formulacija, uporabil jo je vesti zaradi raka. Tovrstno sodelova-sploh ne vedo? To žal niso osamljeni znameniti Amos Hausner, sin Gideo- nje je popolnoma nesprejemljivo inprimeri. V mojih očeh gre za milijon društvo bi moralo takoj ukrepati, aliin eno izdajstvo bolnikov. pa je treba takšno društvo izobčiti ter In še to bi dodal: v zvezi s tobačno Sodelovanje, ki ga ne bi smelo biti.zakonodajo je bil opazen skorajdapopoln molk celotne Univerzitetneklinike za pljučne bolezni in alergijoGolnik in vodilnih pulmologov. Nenajdem praktično nobene vidnepodpore zakonodaji z njihove strani,sem ter tja kakšno zgolj simboličnoizjavo, z izjemo dr. Zidarnove. Imajoti zdravniki kaj empatije do bodočihbolnikov ali jih to ne zadeva? Tako pridemo do teh trditev inprav te so žal v zadnjih 20 letihprevladovale v vseh izobraževalnihčtivih, pa tudi v pomembnih javnihnastopih strokovnjakov. Je potemkaj čudnega, da manj medicinskopodkovano prebivalstvo tega pro-blema do danes ne razume dobro? Vletu 2017 ne bi smel nihče več takogovoriti. Končno bi morali priznatitemu področju pomen, ki ga ima zazdravje ljudi, in narediti pozitivnokadrovsko selekcijo. Ali ni že zdav-naj nastopil čas, da bi pri tej temitudi v stroki zapihal nov veter – na-tančne retorike, znanosti in posle-

Revija ISIS3A2ktualnoJulij 2017prenehati javno financirati. Treba se Slovenija brez tobaka brez tobaka. Bodo zdravniške organi-je pa vprašati, kakšno je mnenje o 2030tem in siceršnja vloga nekaterih zacije zdaj vendarle prevzele vsodrugih, ki soodločajo o strategiji do Trdno verjamem, da bo Slovenijatobaka: piscev Državnega programa najkasneje z letom 2030 uspešno odgovornost varuhov zdravja? »Od-za obvladovanje raka (DPOR), odpravila problem tobaka (tako kotvodstva Zveze slovenskih društev za azbesta v 2004) in bo do takrat našla govor, prijatelj moj, je v vetru izgu-boj proti raku, Društva pljučnih trajno, logično rešitev (od številnih),bolnikov, Sekcije za preventivno ki ne bo nikogar prizadela, razen bljen …«medicino SZD, vodstva NIJZ itd. najbolj brezvestnih dobičkarjev. PriTreba se je tudi vprašati, ali se sploh odpravljanju azbesta je pred leti v Edina nevarnost, ki ta cilj najboljresno in odgovorno ukvarjajo s tem okviru tedna boja proti raku prof.vprašanjem. Pogosto se zdi, da se Remškar povedal, da so bili v 70. letih ogroža, je ta – meni nerazumljiva –enostavno sprenevedajo glede lastne dokazi za prepoved azbesta dovoljodgovornosti in razsežnosti posledic jasni, a jo je politika takrat preprečila ravnodušnost, pomanjkanje empatijekajenja. zaradi proizvodnje v Anhovem ipd. Morda je tudi zdravniki – verjetno iz do bodočih bolnikov, da ne rečem celo A zakaj bi tobačna menedžerka oportunizma, saj so bili časi drugačnisploh prevzemala vidno vlogo v tem – niso dovolj glasno zahtevali …, zato korupcija med zdravniki. Drugače indruštvu (najbrž se kljub vsemu tudi za mnoge tragična 25-letna zamuda.oni zavedajo tveganosti le-tega), če Ali je tudi zdaj zelo podobno, le da je olepšano se tega žal ne da več poveda-ne zato, da jih odvrača od kakšne zamuda večja, da tobak zahteva dvazahteve in podpore pri tobačni reda velikosti več žrtev in je v primer- ti. Me prav zanima, kako boste tokratzakonodaji? Zakaj, če ne zato, da javi z azbestom še manj uporaben?preprečuje, da bi imela preventiva Slovenija sicer ne bo prva na svetu, ravnali vodilni v zdravniških organi-kajenja eno najpomembnejših vlog Kraljevini Butan in Turkmenistanu jepri primarni preventivi raka v DPOR, že uspelo, vendar bi še vedno lahko zacijah in ostali pričujoči, drageh kateri to društvo prispeva? To ni bila med prvimi. Proizvodnje tecinično in potencialno razmišljanje, smrtonosne industrije zdaj pri nas zdravnice in dragi zdravniki!to je njihova že ničkolikokrat dokaza- sploh nimamo(!), kar je izjemnona strategija. Da bi se uvajalo ne- ugodna okoliščina, imamo le še Viri:-vem-koliko sekundarnih programov maloštevilne preprodajalce te trde(že za odkrivanje rakov zaradi kaje- droge, dobrih 100. Kroničnih bolni- 1. Proctor RN. Zlati holokavst Izvornja bi jih potrebovali najmanj 20), kov zaradi posledic kajenja pa je več cigaretne katastrofe in poziv k njeninamesto da se odpravlja prvi pre- kot 100.000. Slovenija brez tobaka je odpravi. Založba Umco. 2016prečljivi vzrok za nastanek raka. do leta 2030 povsem realističnoNevednost nikogar ne opravičuje! dosegljiva, pod pogojem, da bo več 2. Keber D. Alkohola in iger. Dnevnik,Treba bo pogledati pod prste vsem akterjev v vrhu slovenskega zdravstva 27.05. 2017društvom bolnikov, ki so morda upravičilo svoje poslanstvo. Zdaj se boravno tako okužena. Gre za to, ali se videlo, ali se bo nadaljeval status quo, 3. Šolmajer L. Alkohola in iger. Dnevnik,sploh zavzemajo za interes bolnikov, ali bodo slovenske krovne zdravniške 30.05. 2017ali pa imajo v mislih kakšne povsem organizacije le glasovale o Generacijidruge cilje. 4. Šolmajer L. Tobak in povezani izdelki. Implementacija EU Tobačne direktive v Sloveniji v ZOUTPI. ISIS, junij 2016: 26-29. 5. Zajec D. Danes je dan brez tobaka. Delo, 31.05. 2012 6. Zajec D. Razkrito lobiranje tobačne industrije. Delo, 12.01. 2017 7. Alexandrov LB, Ju YS, Haase K, Van Loo P, Martincorena I, Nik-Zainal F, et al. Mutational signatures associated with tobacco smoking in human cancer. Science. 2016;354:618–22. doi: 10.1126/ science.aag0299 8. Žerdin A. H., Svet po meri nekadilcev. Mladina, 10.05. 1994. Dostopno na: http://www.mladina.si/media/objave/ dokumenti/2016/12/2/mladina_1994_ ljubo_sirc_kdo_je_kdaj.pdf 9. Siegel-Itzkovich J. Expert: organized tobacco‘s days are numbered. Jpost, 14.6. 2012 10. Šelek M. Cigarete – prevara stoletja. Revija Zarja 11. Aleksič J. Bolnik naj bo vodilo! Revija Zarja IT-podporni kotiček: navodila za prijavo v forumVsi člani zbornice lahko po novem dostopate do foruma ter tam izmenjujete mnenje in poglede. Za dostop se morate prijaviti v svoj profil na spletnistrani zbornice. Prijava v forum v treh korakih 1. Po uspešni prijavi v profil kliknite v desnem zgornjem kotu na gumb »Forum«, ki se nahaja zraven gumba z vašim imenom in priimkom. 2. Odprla se bo vstopna stran foruma, kjer se boste s klikom na gumb »Sodeluj« lahko vključili v raznovrstne razprave, delili svoja mnenja, znanje in na druge način soustvarjali forum. 3. Za vsak nadalnji dostop do foruma morate biti prijavljeni na spletni strani Zdravniške zbornice.

Revija ISIS Aktualn3o3Julij 2017Zakaj zdravnik ne potrebuje večdobavitelja?Ustanovitev Medikont MenjalniceKrištof Zevnik, dr. dent. med.,Zobozdravstvena ordinacijaZevnik Razvijalci Medikonta smo kot prvi čiti dostavo vsadka velikosti B iz skemu IT-programerju, in vsem, kina svetu vzpostavili model e-komuni- svojega depoja. Pri prodaji se moraš naročate in podpirate idejo neposre-kacije in dobave izdelkov neposredno držati samo pravila, da izdelek prodaš dnega naročanja pri proizvajalcu. Vsepri proizvajalcu. V petih letih delova- po nižji ali enaki ceni, kot je na vloženo delo smo opravili pro bono.nja pa nam je manjkal zadnji kamen Medikontu. Denar od minimalnih marž nado popolne neodvisnosti od lokalnega Medikontu smo porabili za računal-dobavitelja (trgovca). Krog dobave posameznih izdelkov niško opremo, posodobitve strežni- izven skupinskega naročanja je tako kov ter malico za vse ustvarjalce, ki V vseh teh letih, posebej pa v sklenjen. Z rešitvijo ni več tehničnih, ure in ure preživite za ekrani Medi-zadnjem letu, smo se načrtno lotili komunikacijskih ovir in izgovorov, da konta. Vse, kar upamo, je, da bomoiskanja proizvajalca (Giesse Technolo- mora vsak imeti svojega trgovca čez lahko združeni v čim večjem številugy) ustreznega izdelka, ki že obstaja cesto, ki nepredstavljivo izkorišča skupinsko naročali po nedobavitelj-na trgu in ima enake specifikacije stisko in nujo operaterja po dobavi skih cenah in se vsaj v določenem(implantat »5.7 stopinjski razreda«). specifičnega izdelka. segmentu znebili ...Vsadek smo testirali in izvedli skupin-sko naročilo. Medikont Menjalnica deluje in je [email protected] pripravljena za uporabo. Vprašanje pa www.medikont.siKaj nam je še je, ali je pripravljen tudi Sistem (berimanjkalo? javni zavodi, bolnišnice ...)? P. S.: Ažurno lahko spremljaš novosti tudi na Facebook Medikont Predstavljaj si, da kot zdravnik Razkritje Forum skupini (https://www.facebo-naročiš v skupinskem naročanju ok.com/groups/621908098001402).vsadek (stent, karkoli ...) velikosti A. V projekt Medikont Menjalnice je Vabljen, da se pridružiš in povabiš šePri določenem posegu pa potrebuješ bilo vloženo skupaj osem mesecev koga ...vsadek velikosti B. V klasičnem intenzivnega dela. Hvala specifika-modelu trgovanja pokličeš dobavitelja torjem, pravnikom, posebna zahvala(trgovca), ki ima na zalogi vsadek mojemu prijatelju Gregorju, vrhun-velikosti B. Naslednji dan ti dostavinaročeni izdelek. Seveda z ogromnomaržo. Tukaj pride na vrsto MedikontMenjalnica. V predhodnih skupinskihnaročanjih so kolegi že naročili vsadkevelikosti B. Vse, kar moraš storiti, je,da pošlješ povpraševanje. MedikontMenjalnica bo tvojo poizvedbo anoni-mno poslala vsem, ki so v preteklostisodelovali v skupinskem naročanjupri iskanem proizvajalcu. Tvojakolegialnost in pripadnost cehu paodloča, ali želiš svojemu koleguposoditi, prodati oz. kakorkoli omogo-

Revija ISISI3z4EvropeJulij 2017Hrvaška potrebuje od Med temi, ki so odšli, je nekaj več2000 do 4000 moških kot žensk (53 : 47 odstotkov),zdravnikov, da bi čeprav predstavljajo ženske dvedosegla evropsko tretjini zdravnikov. Najmlajši sopovprečje letnik 1980–1989 (253), najstarejši pa 1956–1959 (15). Samo kot primer:Prevedel in priredil prof. dr. Boris Klun, dr. med., v. svet., Klinično-bolniške centre je zapustiloLjubljana v navedenem času 129 [email protected] Zdravstveni domovi so na nasled­ njem mestu s 73 in, presenetljivo, 551 zdravnikov je med 1. julijem V resnici Hrvaški manjka med koncesionarji s 26 zdravniki.2013 in 29. marcem 2017 zapustilo 2000 in 4000 zdravnikov. Če vza­Hrvaško in se zaposlilo v tujini. Do memo za osnovo številke Eurostata, Regionalno se za odhod odločajovstopa Hrvaške v EU odhajanju se Hrvaška uvršča na rep povprečja največ Zagrebčani, Rečani in Osiječa­zdravnikov v tujino niso namenjali s 330 zdravniki na 100.000 prebi­ ni, trikrat manj pogosto pa Splitčani.posebne pozornosti. Tokratne številke, valcev, kar jo postavlja le pred Razlog za slednje bi utegnilo biti tudiobjavljene v Liječničkih novinah, pa Albanijo, Bosno in Hercegovino ter pomanjkljivo znanje jezikov.kažejo mnogo bolj zaskrbljujočo sliko. Črno goro. Po specialnostih se za zaposlitev v tujini odloči največ anesteziologov (49) in na drugem mestu – presene­ tljivo – psihiatrov. Žal iz tabel ni razvidno, kam so odhajali navedeni zdravniki in koliko se jih je morda vrnilo. Vir: Liječničke novine št. 158, april 2017Sprejemni test za študij Italija:medicine: skoraj 16.000 rekordnoprijav število primerovPrevedel in priredil Marjan Kordaš, Ljubljana oš[email protected] Prevedel in priredil Marjan Kordaš, Ljubljana Za sprejemni postopek za študij na ter zobne medicine na voljo vsegamedicinskih univerzah se je prijavilo skupaj 1.620 študijskih mest, od tega [email protected] kandidatov. To kaže, da zanima­ 740 za Dunaj, 400 za Innsbruck, 360 zanje za medicino še vedno narašča: glede Gradec ter 120 za Linz. Italija sporoča rekordno številona leto 2016 (15.129) je letos 862 obolelih za ošpicami: 1.920 prime­kandidatov več. Za Medicinsko univerzo Vir: Österreichische Ärztezeitung rov, kar je 6-krat več kot v istemna Dunaju se je prijavilo 8.030 oseb št. 9, 9. maj 2017 obdobju lani. Ministrstvo za zdrav­(3.218 moških, 4.812 žensk); za Inns­ stvo in Nacionalni urad za zdravstvobruck 3.670 (1.448 moških, 2.222 Opomba: Videti je, da kljub pozivu poročata, da je kar 88 odstotkovžensk); za Gradec 3.359 (1.375 moških, zdravništva, naj se sprejemni test odpravi obolelih tistih, ki niso bili cepljeni.1.984 žensk); za Medicinsko fakulteto ter tako poveča »produkcija« zdravnikov, 73 odstotkov okuženih je starih 15Linz pa 932 (367 moških, 565 žensk). odločujoči dejavniki še vedno vztrajajoSprejemni test v Avstriji bo potekal pri tovrstnem izbiranju, tako da se nahkrati, 7. julija 2017. Za študijsko leto študij sprejme komaj približno 102017/18 je za študij humane medicine odstotkov(!) prijavljenih kandidatov.

Revija ISIS Iz Evrop3e5Julij 2017let ali več. Ministrica za označuje te številke kot »zares Vir: Österreichische Ärztezeitungzdravje Beatrice Lorenzini zaskrbljujoče«. št. 10, 25. maj 2017Francija: zakon proti suhimmanekenkamPrevedel in priredil Marjan Kordaš, [email protected] Preden začnejo manekenke EUR. Vrh tega morajo biti od okto­ Vir: Österreichische Ärztezeitungnastopati na modnih revijah ali na bra letos dalje vse reklamne fotogra­ št. 10, 25. maj 2017foto-shootingih, morajo predložiti fije opremljene s podatkom, ali jemedicinsko potrdilo o svojem zdrav­ telo manekenke fotografsko obdela­ Opomba: Avtor poročila sevedastvenem stanju. Potrdilo praviloma no (retuširano). S to potezo želi ne uporablja izraza »manekenka«,velja dve leti; odločilni dejavnik je ministrstvo za zdravstvo delovati temveč nemški izraz »Model«, sino­BMI (body mass index). S tem se preventivno pri mladostnikih, da si nim za »Mannequin«. Moj prevod jeuveljavlja leta 2015 sprejeti zakon. ne bi prizadevali doseči nedoseglji­ nekoliki svojevoljen, saj si ne znamKdor manekenko zaposli brez tega vih lepotnih idealov, ter proti anore­ predstavljati, da bi te vrste zakonpotrdila, mora računati z zaporom 6 ksiji. veljal za moške (manekene), ki bimesecev in denarno kaznijo 75.000 morali biti nezdravo mršavi ...Primarna oskrba: pacientna NizozemskemPrevedel in priredil Marjan Kordaš, [email protected] (Avstrijska) delegacija iz Štajerske, oskrbo vseh urgentnih primerov od 17. A Nizozemci kljub dobri oskrbi nesestavljena iz približno 20 zastopnikov ure popoldne do 8. ure naslednjega živijo zelo zdravo. Raziskava, ki jo jeiz politike, zdravstvene administracije, jutra. Vsega skupaj je približno 5000 opravil zdravstveni center v mestuzdravniške zbornice in medijev, je praks (ambulant) splošne medicine. Nieuwegein s 60.000 prebivalci, jenekoliko poskrbela za izravnavo s Približno polovica teh ambulant ima pokazala, da jih je kar 76 odstotkov vturizmom. Ni se ukvarjala s pokrajin­ samo enega zdravnika, ostale pa dva slabi fizični kondiciji, 53 odstotkovskimi lepotami Nizozemske, temveč z ali tri zdravnike. prebivalcev ima prekomerno težo, 24njenim zdravstvom. Deluje v urbanem, odstotkov je kadilcev in 46 odstotkovravninskem ter v Evropi najbolj gosto Celotni nizozemski zdravstveni jih ima visoko tveganje za razvojposeljenem področju. Tako je organi­ sistem deluje dosledno prek hišnih depresije ali motnje zaradi strahu.zacija preprosta. Imajo okoli 100 mest, zdravnikov (Hausarzt). Razen v Joost Meis, lastnik tega centra, meni,»Huisartsenposten«, ki so podobno življenjsko nevarnih stanjih brez da je njegova ustanova prej bolezenskiorganizirana kot Ärztefunkdienst napotnice (Überweisung) ne gre prav kot pa zdravstveni center.(Zdravniška oskrba prek telefona) na nič. A tudi v tem primeru je za odloči­Dunaju oz. Ärztenotdienst (Zdravniška tev za morebitno napotitev v bolnišni­ Vir: Österreichische Ärztezeitungnujna služba) v Gradcu. To zagotavlja co odločilna telefonska triaža hišnega št. 10, 25. maj 2017 zdravnika.

Revija ISISM36ladi zdravnikiJulij 2017Stališča mladih zdravnikovdo predloga Zakonao zdravstveni dejavnostiDr. Tina Bregant, dr. med., URI Soč[email protected] prelaganje odgovornosti dodatno zaostrila medo­ sebne odnose. Če pa pustimo ob strani nas, Mladi zdravniki se vsak dan srečujemo z zdravnike, bo pomen te uredbe zaradi pomanjka­bolniki, ki si želijo več časa za pogovor z nami in nja zdravnikov najbolj občutila primarna ravenhitrejše obravnave tako pri nas kot pri bolj in zlasti prebivalci deprivilegiranih območij, kjerizkušenih kolegih. Srečujemo bolnike, ki jih že tako ni dovolj zdravnikov.skrbi, ali bodo v obstoječem zdravstvenemsistemu dobili pravočasno in ustrezno oskrbo. Mladi zdravniki bomo namreč z novimSrečujemo bolnike, ki bi radi poskrbeli za svoje zakonom, če bo sprejet, prisiljeni delati le vzdravje, a jim sistem to prej onemogoča kot večjih središčih, kjer bo dovolj nadzornih kole­olajša. gov. Manjši zdravstveni zavodi bodo tako ostali brez mladih specialistov; zdravstvena dejavnost, Sistem pa onemogoča tudi nas, zdravnike. v kateri je nosilec zdravnik, pa se bo neizogibnoBolnika lahko le uvrstimo v čakalno vrsto in zmanjšala ali celo ugasnila. Ali bo drugo zdrav­upamo, da kolega presodi, da je »naš« bolnik stveno osebje prevzelo pristojnosti in odgovorno­bolj potreben hitre oskrbe kot »sosedov«. Če sti zdravnikov, ne vemo. Vsekakor pa bo sistem,zamujamo pri obravnavi zato, ker je eden od kot ga poznamo sedaj, zelo okrnjen ali pa bobolnikov potreboval več časa, da je razložil svoje morda celo izginil.težave, smo spet deležni kritike, saj so bolnikivendar naročeni po urniku. Bolniku lahko Centralizacija protineformalno svetujemo popoldne na pikniku, ni sistemu, ki temelji napa zaželeno, da to počnemo tudi uradno. primarni oskrbi Tako se pogosto znajdemo v precepu. Znamo Mladi zdravniki se zato upravičeno bojimo,in zmoremo pomagati hitro in učinkovito; naša da bo sprememba zakona vodila v zaton zdrav­pomoč je strokovno preverjena – zato pridobimo stvene oskrbe na primarni ravni, kot jo poznamo.licenco po specialističnem izpitu – in vendar Prišlo bo do izrazite centralizacije zdravstvenegasvoje pomoči ne moremo, z novim predlogom pa sistema, s koncentracijo mladih (in tudi starej­tudi ne bomo smeli nuditi drugače kot znotraj ših) specialistov v bolnišnicah in večjih centrih.javne mreže, pod nadzorom starejših kolegov. Čese bo slučajno zgodilo, da bomo edini specialist v Če je centralizacija zdravstvenega sistemanekem zdravstvenem zavodu, bomo zaradi tega, pred leti na zahodu postala »sveti gral«, pred­ker še nismo dovolj stari (in ne zato, ker nismo vsem na račun zmanjšanja stroškov dela, pa seusposobljeni), morali delati pod nadzorom sedaj dogaja obratno, saj spoznavamo dobrobitikolega. Kaj to pomeni za zdravstveni zavod, ki bo in slabosti tega sistema. Če je centralizacijapoleg nas moral zaposliti še našega nadzornega izjemno učinkovita za (sub)specialistične posege,kolega, si lahko mislimo. Kaj to pomeni za kot so: oskrba bolnikov po možganski in srčniceloten zdravstveni tim, si tudi lahko vsaj pred­ kapi ter zahtevnejši kirurški posegi, pa to ne veljastavljamo. Ali bodo naši starejši kolegi poleg za storitve, ki jih je deležna večina »navadnih«svojega dela z veseljem prevzemali odgovornost državljanov, ki jih je največ! V državah, kjerin nadzor nad delom mlajših specialistov, ne primarna oskrba iz zgodovinskih razlogov nivem. Sama bi si večkrat želela temeljit pogovor s primerljiva z našim sistemom, po katerem so sestarejšim in bolj izkušenim kolegom, pa zelo te države v preteklosti poskusile zgledovati (1),pogosto zmanjka časa tako meni kot kolegu. Si sama centralizacija ne ruši primarne ravnipa lahko mislim, da bosta dodaten nadzor in

Revija ISIS Mladi zdravn3ik7iJulij 2017oskrbe do te mere kot pri nas in zato Høie, ki so ga nacionalni časopisi Podatki o centralizaciji celo za evrop­na nekaterih področjih zanje res označili za »željnega reza s skalpe­ ske zdravstvene sisteme torej nisoprinaša več koristi kot škode. lom«, saj je zaprl številne programe enoznačni, kar še toliko bolj kliče po manjših bolnišnic (4), je pa nekoliko smiselnih ukrepih. Če citiram Norve­ Če vzamemo za primerjavo Veliko izboljšal finančno kondicijo zdravstve­ žane: »Uvedimo centralizacijo tam,Britanijo, ki je po gospodarski krizi nega sistema. Treba je tudi priznati, kjer je to smiselno, in hkrati decentra­začela s pospešeno centralizacijo in da je centralizacija na Norveškem zelo lizirajmo področja zdravstvenekrpanjem lukenj v proračunu, se je izboljšala preživetje bolnikov s srčno oskrbe, ki to omogočajo.« (3)nato že leta 2014 vodja Nacionalnega kapjo (t.i. bolnike s STEMI), ki potre­zdravstvenega sistema (NHS), Simon bujejo perkutano koronarno interven­ Sporne določbeStevens, obrnil proti množični centra­ cijo, tako da so Norvežani na razvrsti­ predloga zakonalizaciji. Centralizacija je tako v Veliki tvi Organizacije za gospodarskoBritaniji po letu 2014 dobila grenak sodelovanje in razvoj (OECD) dosegli V predlogu zakona sta spornipriokus in postala sinonim za degra­ pomembno zmanjšanje umrljvosti na zlasti:dacijo in zapiranje celih oddelkov. ta račun (5). Ni pa odveč dodati, da 1. določba, ki opredeljuje vlogoLogična posledica je bila nato spreje­ imajo na Norveškem drugače urejentje novega načrta, ki predvideva sistem reševanja in triaže bolnikov, odgovornega nosilca zdravstvenepredvsem okrepitev primarne ravni, z vključno s stalno helikoptersko dejavnosti (zdravstveni delavec,željo privabiti najboljše ljudi v medi­ službo, ki vključuje zdravniško ekipo. odgovoren za izvajanje posameznecino in na primarno raven (česar se Poleg tega podporni sistemi na ravni vrste zdravstvene dejavnosti).seveda ne doseže z omejevanjem, pač države, zlasti sociala in šolstvo, Glede na določilo, da zdravnikpa s sprostitvijo zahtev do zdravnikov delujejo drugače kot pri nas. lahko postane odgovoren nosilecprimarne ravni), ter smernice in zdravstvene dejavnosti šele pofinančne spodbude, ki spodbujajo Centralizacijo primarne in sekun­ petih letih od pridobitve licenceskrb za bolnike z rakom in duševnimi darne ravni poskušajo uvesti tudi (po specialističnem izpitu), tatežavami ter sprostitev prezasedenih drugod, saj so zdravstveni sistemi določba diskriminira mladebolnišnic. Branje dokumenta res povsod postali slabo vzdržni, zlasti zdravnike v primerjavi z ostalimipriporočam, saj bo odprl oči premno­ zaradi staranja prebivalstva in pove­ poklici (npr. pravniki), zaradigokateremu zagovorniku centralizaci­ čanega bremena kroničnih, nenalezlji­ primanjkljaja zdravnikov paje. Dokument je prosto dostopen na vih bolezni. Zanimivo pa je, da se v dodatno ohromi zdravstvenipovezavi: https://www.england.nhs. zadnjem času pojavljajo članki, ki sistem, saj ne omogoča prosteuk/wp-content/uploads/2017/03/ kažejo, da centralizacija primarne in zaposlitve mladih specialistov oz.NEXT-STEPS-ON-THE-NHS-FIVE­ sekundarne ravni ne prinaša tolikšnih jih usmeri v zaposlovanje v večjih-YEAR-FORWARD-VIEW.pdf (2). (zlasti finančnih) koristi, kot so si centrih, ki so praviloma na sekun­ organizatorji centralizacije obetali. darni in terciarni ravni; Za primer centralizacije lahko Podatki v Veliki Britaniji kažejo, da če 2. določba o omejevanju podeljeva­vzamemo tudi Norveško. Primerjava z primarna raven ni dostopna, bolniki nja koncesij, ki v današnjem časunjimi se meni osebno ne zdi najbolj začnejo uporabljati urgentne službe pomeni zaradi že obstoječihustrezna, saj Slovenija ni niti tako (6). Če je primarna raven dostopna koncesionarjev, ki opravijo odprostrana niti bogata. Pa vendar: pri vse dni v tednu, to vodi v manjši obisk 19,2 do 53 odstotkov vsega pro­njih se je centralizacija v prostorni urgentnih služb za 9,9 odstotka oz. za grama zdravstvenih storitev,državi z zelo razpršeno populacijo in vikende celo za 17,9 odstotka ter v zmanjševanje dostopnosti zdrav­bogatimi naravnimi danostmi (nafta) upad hospitalizacij za 9,9 odstotka za stvenih storitev za bolnike. Sled­izkazala za zaenkrat učinkovito, vikende, predvsem na račun starejših nje sicer verjetno vodi v slabitevčeprav že predvidevajo primanjkljaj in oslabelih bolnikov (6). Obisk javnega dela zdravstva, katerega44.000 zdravstvenih delavcev v urgentnih služb pa seveda precej del predstavljajo tudi koncesije, innaslednjih 25 letih (3). Centralizacija, podraži oskrbo bolnikov. Podobna posledično krepitev »pravegaki pomeni sicer kakovostno središčno raziskava, le da v manchestrskem zasebnega« zdravstva. Vendar paoskrbo, je namreč na dolgi rok ka­ okrožju, pa je pokazala, da ni ključna mladi zdravniki zelo dvomimo, dadrovsko zelo zahtevna, čeprav sprva vsakodnevna 24-urna dostopnost večina državljanov podpira topomeni povečan dotok kadra v centre, primarne ravni, pač pa da rutinska, posledično spremembo.ki pa morajo zelo kmalu pokrivati tudi običajna primarna raven dovoljmanjše, neterciarne potrebe prebival­ uspešno poskrbi za svoje bolnike in da Zaključekstva, ki jih prej niso niti zaznali, saj so so dokazi, da bi stalna prisotnostostali obdelani na primarni in sekun­ zdravnika na primarni ravni zmanjša­ Centralizacija ima znane, kako­darni ravni. Vodja centralizacije je bil la obisk urgentnih služb, šibki (7). vostne učinke na določene programe vnorveški minister za zdravje, Bent

Revija ISISM38ladi zdravnikiJulij 2017medicini, kot je npr. transplantacija, f) prekinjena bo kontinuiteta oskrbe doi: 10.2105/AJPH.2006.090084kirurško-onkološka oskrba, otroška bolnika, ki sledi primarni oskrbi 2. NHS. March 2017. Next steps on the NHSsrčna kirurgija ipd. Vendar pa je po in ki dokazano zmanjšuje dodatnodrugi strani izjemno draga in neučin­ obolevnost in umrljivost bolnikov, five year forward view. Dostopno na:kovita centralizacija oskrbe na primar­ https://www.england.nhs.uk/wp-con­ni in sekundarni ravni, česar se zače­ g) verjetno se bo povečala obolev­ tent/uploads/2017/03/NEXT-STEPS­njamo zavedati šele v zadnjem času. nost in umrljivost bolnikov. -ON-THE-NHS-FIVE-YEAR-FORWARD­ Zato Mladi zdravniki Slovenije ne -VIEW.pdf V času, ko zdravstveni sistemi v 3. Dommerud T. Norge vil ikke klare åEvropi stremijo k smiselni centraliza­ podpiramo obstoječega predloga skaffe nok leger og sykepleiere. Objavlje­ciji – centralizaciji na točno določe­ sprememb Zakona o zdravstveni no 20.11.2015, obnovljeno 20.11.015.nih, (sub)specialističnih področjih, dejavnosti. Želimo delati v urejenem Dostopno na: http://www.aftenposten.gremo pri nas v nasprotno smer. Z sistemu, kjer bomo bolnikom omogo­ no/norge/Norge-vil-ikke-klare-a-skaffe­restriktivimi ukrepi, ki omejujejo delo čali varno in kakovostno oskrbo, ki bo -nok-leger-og-sykepleiere-20469b.htmlmladih specialistov in svobodno izbiro v skladu z načeli enakopravnosti, 4. Prestegard S. Mener Høie er ivrig meddela, kot jih predlaga novi zakon, pravičnosti in solidarnosti. Zato si skalpellen. Objavljeno 21.11.2015;bomo: želimo sprememb, ki bodo omogočale obnovljeno 23.11.2015. Dostopno na:a) centralizirali primarno in sekun­ kakovosten in delujoč zdravstveni http://www.dagsavisen.no/oslo/ sistem, ki bo v prid bolnikom in ga mener-hoie-er-ivrig-med-skalpel­ darno oskrbo, bomo zdravniki z veseljem podprli. len-1.470183b) na ta način preobremenili sekun­ 5. OECD. Health at a Glance 2015. OECD Opomba: Podobno besedilo smo Indicators. Dostopno na: doi: 10.1787/ darno in terciarno raven, Mladi zdravniki Slovenije v obliki health_glance-2015-enc) zato podaljšali čakalne dobe, pisma naslovili na poslance Državne­ 6. Dolton P, Pathani V. Can increasedd) sledi zelo verjetno povečano ga zbora RS dne 23. 5. 2017. primary care access reduce demand for emergency care? Evidence from število (manj nujnih) hospitaliza­ Viri: England‘s 7-day GP opening. J Health cij, Econ 2016; 49: 193-208. Dostopno na:e) zaradi precej dražje oskrbe na 1. Brown TM, Fee E. Andrija Stampar. doi: 10.1016/j.jhealeco.2016.05.002. višjih ravneh bo poraba sredstev Charismatic Leader of Social Medicine Epub 2016 Jun 15. za zdravstveno oskrbo znatno and International Health. Am J Public 7. Whittaker W, Anselmi L, Kristensen SR višja, Health 2006; 96(8): 1383. Dostopno na: et al. Associations between Extending Access to Primary Care and Emergency Department Visits: A Difference-In-Diffe­ rences Analysis. PLoS Med 2016; 13(9): e1002113. Dostopno na: doi: 10.1371/ journal.pmed.1002113Pregled vseh strokovnih srečanj na enem mestu!Obiščite našo spletno stran:www.domusmedica.sikjer najdete seznam in osnovne informacije ovseh strokovnih dogodkih, za katere jeorganizator podal vlogo za dodelitev kreditnihtočk. Organizatorji pa lahko tu ponudite vseinformacije o svojem srečanju.Preko te strani je možna e-prijava na vsedogodke.Tu najdete tudi koledar kulturnih prireditev vDomus Medica. Domus Medica Slovenija

Revija ISIS Foru3m9Julij 2017Odprto pismo predsednici ZZSdr. Zdenki Čebašek - TravnikDatum: 18. 5. 2017Spoštovana predsednica! ga zbora in poslanskim skupinam držav- Letošnjega, 28. srečanja zasebnih zdravnikov nega zbora. *in zobozdravnikov 12. in 13. maja v Moravskih Pojdiva od odstavka do odstavka in potrditeToplicah se nisem mogel udeležiti. Kar pa sem ali pa zavrnite trditev, ki jo relevantni tekstod nekaterih tam prisotnih izvedel, me bega in vsebuje. Potem po eni strani ne bo več možno, danavaja na misel, da niste oseba, ki razume bi bilo Vaše dosedanje ravnanje napačno ocenje-trenutke odločitve. V mislih imam pripravljeno, vano, po drugi strani pa bi zasebniki vedeli, kajzasebnim zdravnikom izrazito nenaklonjeno, od Vas lahko pričakujejo.skoraj sovražno zakonodajo. Z njo se izničujejovsa prizadevanja, da bi zdravnikovo delo rešili Ko sem poslušal Vašo predstavitev na sooče-togosti in mu omogočili s sodobno Evropo nju vseh petih kandidatov za predsednika/-coskladen razvoj in položaj. zbornice, me je pridobila Vaša napoved transpa- rentnega dela. Odgovor na moje pismo bo dokaz, Če so dosedanji predsedniki zbornice v manj da ste to mislili resno.odločilnih trenutkih znali spoštovati, kar smozasebniki v preteklosti postorili, in se tudi Uspešen in lep dan!odločno postaviti za njihov položaj v prihodnosti(to velja tudi za Koordinacijo zdravniških organi- Primarij Marko Demšar, dr. med.zacij), nisem zasledil, da bi se Vi enako nedvou-mno zoperstavili temu, kar politika pripravlja P. S.: Napisano bom posredoval uredništvuzasebništvu v Sloveniji. Le sem ter tja kakšno Biltena in revije Isis.mlačno, bolj s cmokom v grlu izrečeno strinjanje,da bi bili ob državnih javnih zavodih tudi zaseb- * Priloga: Pismo SZZZZSniki del javne zdravstvene službe … V vednost: Pa da ne bom okolišil: vzemiva za osnovo Strokovnemu združenju zasebnih zdravnikovpismo, ki ga je Strokovno združenje za- in zobozdravnikov Slovenijesebnih zdravnikov in zobozdravnikovSlovenije poslalo predsedniku države, * Pismo SZZZZS je bilo objavljeno v junijski številki Isis.predsedniku vlade, predsedniku državne-Spoštovani primarij MarkoDemšar,v zgornjem pismu mi očitate, da ne spoštujem prizadevanja zbornice, da bi preprečila sprejemzaslug zasebnih zdravnikov in se ne zavzemam novele Zakona o zdravstveni dejavnosti in vdovolj za njihov položaj v okviru javne zdrav- zadnjem času tudi predloga sprememb Zakona ostvene službe. zdravniški službi. O svojih dejavnostih redno poročamo v Biltenu in glasilu Isis, zato bi bilo Vaše trditve odločno zavračam. ponavljanje na tem mestu nesmiselno. Zdravni- Zavedam se, da so zasebni zdravniki s svoji- ške organizacije moramo preprečiti sprejemmi prizadevanji in osebno zavzetostjo v preteklo- škodljivih zakonov in doseči, da bomo v prihod-sti ogromno prispevali in tudi danes prispevajo k nje vključene v pripravo zdravstvene zakonodaje.razvoju medicine in h kakovostni oskrbi sloven-skih bolnikov. So pomemben del javne zdrav- Zdravniška zbornica varuje interese vsehstvene službe in želim, da tako tudi ostane. svojih članov, tudi zasebnih zdravnikov, in to je Strinjam se z vsebino odprtega pisma, ki ga vodilo mojega dela.je SZZZZS naslovilo na vodilne v slovenskipolitiki. Hkrati sem prepričana, da spremljate Dr. Zdenka Čebašek - Travnik

Revija ISISI4n0tervjuJulij 2017Prim. Tilka Mozetič Mikuž, dr. med.,internistka gastroenterologinja Polonca Steinmann, dr. med., Ljubljana na gimnaziji v Šempetru pri Gorici leta 1949 in se še istega leta vpisala na [email protected] medicino, ki sem jo končala leta 1955.Prim. Tilka Mozetič Mikuž, dr. med., je bila in je vseskozi zavedna Ali nam lahko zaupaš kaj o svojemSlovenka, ki je v življenju prehodila težko, trnovo pot kot ženska, otroštvu in odraščanju?zdravnica in mama sina fizika in hčerke arhitektke. Družino jevelikokrat težko usklajevala s poklicem. Otroka sta jo zelo pogre- Seveda, spominjam se, kako sošala zlasti v času dežurstev. Ima tri vnuke, ena vnukinja je že jeseni 1943 prišli Nemci v našo hišo,zdravnica, druga je proti koncu študija medicine, hčerkin sin pa je rekoč, da je moj oče, inštalater, zaprlštudent elektrotehnike. Njeno življenje ni bilo postlano z rožicami, ventil za oskrbo z vodo za celo vas. Aa je kljub temu bogato s spomini na lepa študentska leta, prijatelj- to ni bilo res, le krajani so očitno takostvo s kolegi in učitelji. mislili. Spominjam se, da me je mama poslala poiskat očeta, ki se je skupaj zVeliko let se je raziskovalno ukvarjala s problemom odkrivanja drugimi vaščani skrival v nekemzgodnjega raka želodca. Posumila je, da je povezan z okužbo z vinogradu. V roke mi je dala košarico zbakterijo Helicobacter pylori (HP). Onkologi zadnja leta ugotavlja- inštalaterskim orodjem. Plazila sem sejo znaten padec karcinomov želodca zaradi uspešnega zdravlje- pod krošnjami trt, da me Nemci ne binja okužb s HP. opazili. Spotoma sem zvedela, naj poiščem očeta v oddaljeni uti. Ko semProf. dr. Borut Kocijančič meni, da je bila prim. Tilka Mozetič prišla do njega, sem mu dala belo rutoMikuž prva zdravnica v Sloveniji, v nekdanji Jugoslaviji in v sve- iz moje košarice v levi zgornji žep jope.tu, ki je govorila o okužbi s HP kot o možni prekancerozi in bi Vse sem mu razložila. Nazaj gredezato morala dobiti Nobelovo nagrado. Kolega meni, da se ji je proti domu sva naletela na kolonoideja porodila po številnih in neprecenljivih izkušnjah z gastro- tankov in nasproti je pripeljal avto,skopijami. velik odprt mercedes s šoferjem in tremi oficirji. Jaz, takrat trinajstletni-Danes se prim. Tilka sprehaja z zvesto mlado črno psičko Moni, ca, sem korajžno stopila na stopnicosama ureja vrt ob hiši in rada peče jabolčni zavitek. Do lani je mercedesa in skrivala velik strah, kajhodila na telovadbo. Druži se z domačimi, kolegi in prijatelji ter se bo zgodilo. Očeta so oficirji odpeljalihodi na koncerte. Če le utegne, se odpelje do morja, kjer še na tamkajšnjo nemško komando.preživlja dopuste in prosti čas, ki ji ga najbolj primanjkuje. Pogo-varjali sva se aprila 2017 pri njej doma, za Bežigradom v Ljub- Razčistili so težavo z ventilom inljani. oče ga je takoj odprl. Povedal jim je, da so mu ukradli kolo in se zato niPovej nam, prosim, kaj o svoji družini za potrebe tamkajšnjih grofov Dorn- mogel prej vrniti v vas. K sreči je očein domačih. berg. V rojstnem kraju sem obiskovala znal kar nekaj nemško, saj se je italijansko osnovno šolo. nemščine naučil že pri 16 letih na Sem prvorojenka od sedmih soški fronti.otrok. Rodila sem se 4. januarja 1930 Zaradi omejenih gmotnihv Dornbergu pri Gorici, takrat še pod razmer sem se le z dobrimi ocenami Ob tem dogodku se je očetov bratItalijo. Odraščala sem v zavedni (oproščena šolnine) lahko vpisala na pridružil skupini fantov, ki so bilislovenski družini. Oče Andrej, vodo- gimnazijo v Vidmu in jo nadaljevala v namenjeni v partizane v Trnovskemuvodni inštalater, je srečal mojo mamo Gorici, kjer sem se pozneje vpisala na gozdu, a so jih tam pričakali Nemci inAngelo v nekaj kilometrov oddaljeni slovensko klasično gimnazijo, takoj po jih vse postrelili. Moj stric leži tam vLipi na Krasu. Pri očetu, prvorojencu njeni ustanovitvi leta 1945. Tam sem skupnem grobu.od 12 otrok, so imeli že stoletja nazaj pridobila klasično izobrazbo, vključnokovačijo in znano je bilo, da so skrbeli z latinščino in grščino. Maturirala sem Kakšna pa je bila vloga tvojega »tata« na tvoji življenjski poti? Oče je bil moj veliki vzornik. Imel je težko življenje. S soške

Revija ISIS Interv4ju1Julij 2017Družina Mozetič, Tilka je druga z desne zadaj. Kako pa vas je mama preživljala, ko Namesto plačila najemnine za preno- čišče sem v stričevi trgovini in njego-Tilka (s kitami) v 16. letu starosti z je bil oče odsoten, kako ste ji otroci vem domu veliko delala, pospravljala,gimnazijskimi sošolci v Benetkah. Četrti z prala, delala obračune za trgovino, kerdesne zadaj je akademik Saša Vuga. pomagali? sem bolj obvladala italijanščino. Bila sem pridna dijakinja in učitelj je od fronte so ga Italijani prezeblega kot V naši družini je bilo sedem otrok mene zahteval, da sem že v osnovni ujetnika odpeljali v Bari. Spotoma je in živeli smo skupaj s staro mamo in šoli poučevala sošolce. V razredu nas dobil hude ozebline stopal in v starim očetom. Življenje je bilo težko. je bilo 33 dijakinj in nosile smo bolnišnici so mu hoteli odrezati obe Imela nisem niti ene igrače. Le pri uniforme, črne halje z belimi ovratni- stopali, a je ušel iz operacijske stari teti, nunci, sestri starega očeta, ki. Šolanje in delo pri stricu sem dvorane. Zdravnik je njegov odhod sem smela pestovati »cico«, punčko iz zdržala le eno leto, saj je bilo za mlado komentiral takole: »Kar pojdi, saj ti krp, ampak vedno le takrat, ko sem ji »punče« vse prenaporno. Takrat je bosta nogi kar sami odpadli.« prej kaj pomagala delati. Zelo sem jo bilo težko biti Slovenka med samimi Kasneje je dobil še tifus. A se je imela rada. Spominjam se, da sem Italijani. iz Barija srečno vrnil domov in bila ob njej, ko je umirala. Držala sem doživel dobrih 90 let z obema jo za roko in mirno je zaspala za Moje prvo srečanje z medi- stopaloma. vedno. cino pa je bilo, ko me je mama že v času otroštva pošiljala k našemu Mama je z vlakom hodila v Trst vaškemu zdravniku, dottoreju prodajat kmečke pridelke, da nas je Pignataru, ki je bil takrat v srednjih sploh lahko preživela. V Trstu je med letih. Mama ga je običajno prosila za drugim enkrat kupila blago za tri recept za ricinusovo olje, ki je v enake oblekice, zame in za obe sestri- tistem času veljalo kot vsestransko ci. Zašila jih je kar sama in oblekice na zdravilo za številne bolezni. Še treh punčkah, sedečih pred hišo, so danes se spominjam posebnih občudovali vsi mimoidoči. vonjav v njegovi ambulanti. Zdrav- nik me je očaral v svoji beli halji, Kasneje se je tudi v moji družini vedno je bil zelo prijazen in seveda zgodila tragična nesreča. Pijani grof tudi uslužen. Lantieri iz Gorice je po lovu in zabavi v njegovi graščini v Rihernbergu, V tistem času, leta 1943, so začeli danes Braniku, povozil mojo petletno k nam prihajati italijanski pribežniki s sestrico, ki je na poti v bolnišnico v fronte. Pomagali smo jim, tako da so Gorico umrla. Leta 1945 pa je petle- slekli vojaško obleko in si nadeli tna sestra Marija zbolela za osteomi- civilno, ki so jo dobili. A naše upanje, elitisom. Ker tedaj še ni bilo ustre- da je vojne konec, je spuhtelo s znih zdravil, ji ni bilo pomoči. Obe prihodom nemških vojakov, ki so smrti sta me zelo prizadeli. Uteho in streljali vsevprek, predvsem mlade veliko psihično podporo mi je nudila moške, pa tudi cele družine. Poleg stara teta, »nunca«. Pogreb prve, Nemcev so bili v vasi še številni Dragice, je bil v stari Gorici in še italijanski alpini, ki so bili neusmilje- danes imam pred očmi župnika, ki je ni. Kmalu zatem so prišli še številni nastavil roko za plačilo. Bila je še četniki. Še vedno slišim grozljivo vojna in denarja in kruha ni bilo vpitje zajetega partizana, ki so ga vso zadosti za vso družino. noč mučili vse do smrti, le 60 m stran od našega doma. Potem so ga kar tam Pri mamini mami, moji noni na tudi zasuli. Po vojni so partizanove Krasu, pa ni bilo pomanjkanja. V ostanke prenesli v Križ, njegovo rodno hlevu so imeli okrog 80 živali. Mamini vas na Krasu. Še vedno se spominjam, starši so se lažje preživljali in so nas kako so mu ob tem slovesu lepo zapeli oskrbovali s kruhom, ki je bil največ- naši, dornberški pevci. krat ajdov. Ob teh dogodkih sva z bratom Kdo pa je usodno vplival na izbiro zbolela za krvavo grižo. Takrat sem zelo shujšala. Zdravil nismo imeli in tvojega poklica, na odločitev za študij jih tudi nismo mogli dobiti. Moja mama je zvedela, da so imeli tudi medicine? To je bil pa mamin brat, moj stric, tigrovec. Med vojno sem obiskovala srednjo šolo Collegio ucellis v Vidmu in takrat sem stanovala pri njem.

Revija ISISI4n2tervjuJulij 2017italijanski alpini podobne zdravstvene bližnje hiše. Na koncu Dornberga mi Med predavanjem na kongresu v Novem Sadu.težave. Zelo se je potrudila, da je je stražar, alpin, skoraj vsakodnevnosrečala njihovega zdravnika in ga dal šop pošte, ki pa jo je prestregel jo. Skrbela sem za celotno populacijo,prosila za pomoč. Bil je res dober, partizan v Volčji Dragi, ki se je nena- od porodov do mrliških ogledov. Namlad človek, Furlan in nam je potem doma pojavil izpod tamkajšnjega razpolago smo imeli le rentgenskegaskrivaj prinašal zdravila. Še danes mostu. Do danes tega še nikomur tehnika, Valija. Večkrat sva skupajsem mu zelo hvaležna. Spomnim se, nisem povedala, le me tri dekleta smo naravnavala zlome, zlasti pri otrocih.kako me je prijel za štrlečo iliakalno to vedele. Pobili bi nas. V Idriji sem službovala nekaj let in vkost, me dvignil, rekoč: »Ma povera tem času opravila tudi strokovniputela!« (Uboga punčka!) Po vojni sem kot dijakinja sodelo- izpit. vala v mladinski delovni brigadi naKako pa je bilo leta 1945? avtocesti Zagreb–Beograd in pozneje Leta 1958 sem se poročila v v študentski organizaciji. Dubrovniku. Moja priča je bil Bojan Po umiku alpinov, Nemcev in Adamič, moževa pa njegov kolega,četnikov sem se vrnila domov iz Maturirala sem leta 1949 in se jurist iz Radovljice.zavoda Noterdam v stari Gorici. Našo vpisala na Medicinsko fakulteto vvas so prvi zasedli avstralski vojaki z Ljubljani. K sreči sem dobila štipendi- Kaj si specializirala?verjetno angleškim poveljnikom. Ob jo, da sem se lahko preživljala v tujemprisotnih lačnih vaščanih, ki so bili mestu. V tistem času še nismo imeli Po sinovem rojstvu, leta 1959, sembrez potrebnih oblek, so zakurili kres medicinskih knjig za študij, a smo se preselila v Ljubljano, kjer semkar z lepimi volnenimi dekami. Žene imeli izredne profesorje, med njimi novembra začela s specializacijo izso ob tem dejanju jokale, saj mnogi tudi prof. dr. Igorja Tavčarja, izjemne- interne medicine. Junija 1964 semniti kruha niso imeli! Le za nekaj ga gospoda in internista. V času uspešno opravila specialističnimesecev so jih nadomestili indijski študija sem bila izbrana za prvo izpit. Med specializacijo sem delalasikhi, ki so bili zelo prijazni in so se izmenjavo študentov s Francijo. A pretežno na diabetološkem, kasnejecelo naučili slovensko. Kmalu zatem najprej sem morala opraviti še izpit iz na hematološkem oddelku Interneso prišli Američani in svet je postal infekcijskih bolezni. Nato sem za kole- klinike v Ljubljani. Takrat je bil šefdrugačen. Vaške ubožce so takoj gi sama odšla v Limoges, kjer so me Interne klinike prof. dr. Tavčar,oblekli v uniforme, hrano so jim sprejeli v tedaj novi bolnišnici Girak. gospod, vreden spoštovanja.kuhali v hotelu poleg naše hiše in vsi Stanovala sem v študentski hiši.so lahko dobili jesti. Imeli so celo Hrano smo dobili na pladnjih, napolsladoled, ki ga je iz Gorice vsak dan pripravljeno, in smo jo dokončali vpripeljala mlada čedna Američanka v kuhinji našega apartmaja. Kolegi soodprtem kamionu. Po vseh koncih vasi mi razkazovali okolico in takrat semso vrteli gramofonske plošče. Ko so se prvič kopala v Atlantiku. Vsiodšli, so nam plošče ostale in tudi jaz študentje so imeli že lastne avtomobi-imam še kakšno doma. Takrat sem se le. Na praksi v Franciji sem pomagalakar spotoma naučila nekaj angleščine. tudi pri operacijah. Naučila sem se precej francoščine, vsi pa so znali kar Tako je bilo vse lepo do septem- dobro angleško. S tamkajšnjimi kolegibra 1947. Ob priključitvi Jugoslaviji sem imela dolgo stike, a danes jih jepa so nastale velike, nepričakovane že precej pokojnih. Stike imam še zspremembe. Zamenjati sem morala dr. Micheline Colombele.šolo, iz stare Gorice v Šempeter priGorici, kjer so za šolo preuredili Kako je potekala tvoja pot zdravnice?palačo grofov Coronini. Kot tuji jeziksmo se takrat učili ruščino. Čeprav Po opravljenem stažu je bilo mojesem jo »žulila« kar dve leti, sem jo do prvo delovno mesto splošnedanes skoraj pozabila. Prevozno zdravnice v rudarski Idriji. Sprvasredstvo do šole je bil sicer vlak, a sem morala vračati Gorici plačilovagoni so bili le za živino. A je bilo stažiranja (tedaj je bilo plačljivo).vseeno lažje kot med vojno, ko smo se Idrija je bila kar huda, a neprecenljivadve leti vozile s kolesom (bila smo tri izkušnja. Kljub temu se tega časa radadekleta) okoli 13 km daleč do šole. spominjam. Veliko sem delala in seMoje kolo je bilo sposojeno. Nekaj- veliko naučila. Poleg splošne ambu-krat smo padle v partizansko zasedo lante, bolniškega oddelka, ambulantein potem prespale kar na seniku v bližnjem Črnem Vrhu in terena sem vodila posvetovalnico za kontracepci-

Revija ISIS Interv4ju3Julij 2017 Ob odprtju Gastrološke klinike delavskem svetu UKC. Dva mandata V Sydneyju sem na Svetovnemna Japljevi ulici v Ljubljani sem se sem bila podpredsednica delavskega kongresu gastroenterologije, digestiv-odzvala vabilu prof. dr. Satlerja, ki je sveta Gastroenterološke interne ne endoskopije in koloproktologije žebil nato vseskozi moj vodja. V zanimi- klinike in dva mandata delegatka avgusta 1990 prijavila svoj prispevek zvem delu na kliniki sem uživala, saj je Zbora izvajalcev občinske zdravstvene naslovom »Campylobacter pylorybilo vedno polno novosti, prav vse do skupnosti Ljubljana Center. in zgodnji želodčni rak«.upokojitve v mojem 65. letu starosti. Pri endoskopski preiskavi želodca Leta 1972 sem postala vodja Zaradi potrebe po uvajanju smo v odvzetem materialu pogosto oddelka, 1975. pa sta mi Zvezagastroenterologije sem opravljala delo našli bakterije Campylobacter pylori, zdravniških društev SFRJ in Združe-specialista internista z gastroen- kasneje imenovane Helicobacter nje gastroenterologov Jugoslavijeterološko usmeritvijo že kar od pylori – HP. V materialu, z biopsijami podelila naziv »internist gastroente-njene ustanovitve dalje. Ob pomoči že odvzetem na obrobju ulkusov želodca, rolog«. Kasneje so me imenovali zaizkušenih kolegov sem kmalu obvla- so histologi našli številne HP, zlasti namestnico prof. dr. Satlerja, letadala tedaj še omejene endoskopske pri sumih na začetni karcinom. 1988 pa so mi podelili naziv prima-preiskave in druge posege. Najpogo- Govorimo o prekancerozi in kasnejši rijka.steje sem opravljala gastroskopije, kancerozi. Te naše izsledke sem letain to z izrednim občutkom in natanč- predstavljala na domačih kongresih Od leta 1964 dalje sem aktivnono. Bolnik pri preiskavi nikoli ni imel od Ljubljane, Rogaške Slatine, Beo- sodelovala na številnih sestankihtežav. Moje zanimanje so sčasoma grada do Vrnjačke Banje in drugje po internistične in gastroenterološkepritegnili začetni karcinomi želodca. večjih mestih Jugoslavije ter na sekcije Slovenskega zdravniškegaVčasih sem poleg rednega dela na mednarodnih in svetovnih kongresih društva, na kongresih doma in voddelku dnevno opravila preko 10 v Berlinu, Hamburgu, Budimpešti, tujini, na raznih seminarjih, strokov-gastroskopij, še danes bi jih lahko. Stockholmu, Madridu, v Sao Paulu v nih izpopolnjevanjih tako za zdravni- Braziliji, Tokiu, Sydneyju. V tujini žal ke splošne medicine kot za speciali- Leto prej so sicer odprli diagno- le na posterjih, ki pa so vedno prite- zante in specialiste internistestični center na Polikliniki, pod gnili tuje kolege, tako da so jih kot gastroenterologe. Bila sem mentori-vodstvom prof. dr. Matka. Že tam smo pametni vse preslikali. Na žalost sem ca številnim specializantomzačeli uvajati endoskopske preiskave, jih le malo od njih ohranila. Pri interne medicine.najprej rektoskopije s togim rektosko- pripravah prispevkov za mednarodnepom. Opravljali smo tudi biopsije kongrese mi je bila v veliko pomoč Kateri bolniki pa zbolevajo na prebav-abdominalnih organov za histološke kolegica prof. dr. Saša Markovič, zlastianalize. Pri prof. Satlerju smo kasneje s svojim znanjem angleščine, vedno nem traktu?nabavili še druge vrste endoskopov za pa mi je bil na razpolago tudi patologgastrointestinalni trakt. prof. dr. Albert Juteršek. Predvsem revnejši ljudje, ki jedo iz ene sklede in z eno žlico, bolniki s Že na prvem službenem mestu v kroničnim stresom in strahovi,Idriji sem aktivno sodelovala v bolniki, ki nimajo časa za obede, jedosindikalni organizaciji, pozneje pa v nezdravo in neredno, alkoholiki,samoupravnih organih Poliklinike, v ljudje, ki večinoma zelo komplicirajo vsak trenutek v življenju.Knjiga povzetkov s kongresa v Zahvala in priznanje za 30 let Psička Bea.Stockholmu leta 1982. dela v Kliničnem centru, ki ga je dobila 1967.

Revija ISIS4In4tervjuJulij 2017Če le utegne, se Tilka rada odpelje k morju. večino bakterij usodno, HP pa v njem napotke. Naj omenim nekatere odFotografija je bila posneta poleti 2016. lahko preživi. V svoji steni ima nam­ njih: v italijanski šoli v Gorici je bil reč različne snovi, ki ji na različne don Cesario, redovnik na Kapeli, ki ga Ali nam lahko na kratko razložiš, kako načine omogočajo preživetje v kislem je ubila bomba. Od Slovencev se je z okužbo s Helicobacter pylori? okolju želodca. Ena izmed takih snovi spominjam dr. Čuka, ki je stanoval v je encim ureaza, ki ga izkoriščamo palači grofov Attems in je imel veliko HP je bakterija, ki je bila v zadnjih pri diagnostičnih postopkih. knjižnico, kjer sem si lahko kadarkoli letih dokazana pri številnih vnetnih sposojala knjige. Še najljubši in eden spremembah želodčne sluznice, kot Ob koncu najinega pogovora nam zadnjih pa je bil naš nadškof dr. tudi pri prekanceroznih lezijah. Že povej še kakšne posebne utrinke iz Alojzij Šuštar, ki je bil tudi moj leta 1874 je Bottcher, Avstralec, opisal svojega življenja. pacient. Zelo skrbno še vedno hranim spiralne bakterije v sluznici želodca njegova izjemna pisma. pri bolnikih z rakom želodca. Po Veš, v življenju so me vedno sodobnih dognanjih je HP očitno obkrožali ljudje s pozitivnimi življenj- Usklajevati sem morala družino, vpleten v patogenezo gastritisa. Ker je skimi vrednotami, kar me je seveda polno zaposlenega dobrega moža, kronični atrofični gastritis ena od oblikovalo, kalilo in mi tudi dajalo otroka in svoje delo na Gastroentero- danes znanih prekanceroznih lezij, veliko življenjske moči. loški interni kliniki v Ljubljani. Po obstaja možnost etiopatogenetske odhodu v pokoj sem začela slikati: povezave HP-okužbe z rakom želodca, Med številnimi bi rada omenila še morje, soline, naravo, kraške utrinke, ki je bil v Sloveniji v samem vrhu »dušne pastirje«, ki so me poučevali svojo psičko. malignih obolenj (podatki iz leta in mi dajali zelo pozitivne življenjske 1991). Soline so Tilkin priljubljen slikarski motiv. Kaj je znanega o bakteriji Helicobac- ter pylori? HP je bakterija, dolga 3 mikrone in široka 0,5 mikrona. Na enem koncu ima od 2 do 7 bičkov, ki ji omogočajo premikanje. Na površini ima posebne nogice, s katerimi se lahko pritrdi le na želodčno sluznico. Sluznica želodca izloča kislino, zato je to okolje za

Revija ISIS Interv4ju5Julij 2017Tuberozna skleroza – ena bolezen,milijon obrazov Približno tretjina vseh bolnikov bolezen podeduje, preostali zbolijo zaradi Mag. Lorber, tuberozna skleroza je spontane genske mutacije pravzaprav bolezen z milijon obrazi, kolikor je bolnikov. Sergeja Širca, univ. dipl. novinarka Bogdan Lorber: Res ima skorajTuberozna skleroza je genska motnja, ki lahko povzroči nastanek vsak bolnik drugačne znake, ker senerakastih benignih tumorjev v življenjsko pomembnih organih, tumorji pojavijo v različnih organih: vzaradi katerih lahko pride do nevarnih zapletov. Znaki se razlikuje- možganih, jetrih, ledvicah, pljučih,jo od bolnika do bolnika, številni se pojavijo že v prvem letu živ- srcu in na koži. Bolniki imajo lahkoljenja, pri nekaterih pa razvoj znakov lahko traja več let, zato so epilepsijo, zaostanek v duševnemmnogi diagnosticirani šele pozneje v življenju. razvoju, vedenjske motnje, znake na koži ali prizadetost jeter, ledvic aliPrognoza se med posamezniki močno razlikuje: bolniki z blagimi pljuč. Včasih smo menili, da je zasimptomi imajo normalno pričakovano življenjsko dobo, tisti z tuberozno sklerozo značilna predvsemresnejšo obliko bolezni pa so lahko hudo duševno prizadeti, obo- huda prizadetost, danes ugotavljamo,levajo za trdovratno epilepsijo ali jih ogrožajo smrtno nevarne da je takih bolnikov manj kot polovi-bolezni, povezane z možganskimi tumorji, ledvičnimi sprememba- ca. Bolnik je torej lahko tako zelomi, spremembami na srcu in pljučih ter redko pljučno boleznijo. hudo prizadet, da potrebuje stalno skrb in nadzor, ali pa doseže odrasloTuberozna skleroza prizadene do milijon ljudi po vsem svetu1, dobo in zaseda odgovorno delovnopojavlja se pri vseh rasah in etničnih skupinah ter pri obeh spolih. mesto ter šele kasneje ugotovi, da imaBolezen prizadene približno enega od 6.000 novorojenčkov, nekatere znake tuberozne skleroze.čeprav zaradi blage oblike začetnih simptomov ostanejo številni Prav zaradi tako različnih pojavnihprimeri med dojenčki neodkriti. Približno tretjina vseh bolnikov oblik bolezen večkrat imenujemobolezen podeduje, preostali zbolijo zaradi spontane genske »kompleks tuberozne skleroze«.mutacije. Dr. Perkovič Benedik, zakaj je pri tejTuberozna skleroza torej lahko močno vpliva na kakovost živ- bolezni tako pomembno, da joljenja bolnikov in njihovih negovalcev. Posebno težko breme odkrijemo čim bolj zgodaj?bolezni nosijo starši otrok, ki jim bolezen odkrijejo kmalu porojstvu. Zaradi večsistemske narave bolezni je njihovo življenje z Mirjana Perkovič Benedik:malčkom pogosto nenehen vrtinec zdravniških pregledov pri Zgodnje odkrivanje je pomembnonevrologu, nefrologu, urologu, kardiologu, dermatologu, genetiku predvsem za otroške nevrologe, dain pulmologu. zgodaj prepoznamo pojav epilepsije pri dojenčku. Ta se namreč pojavi priNa resnost te redke bolezni ter na težave, s katerimi se srečujejo vsaj 80 odstotkih bolnikov s tubero-bolniki, pa tudi zdravniki, ki jih obravnavajo, smo opozorili na zno sklerozo, večinoma (pri 63 odstot-novinarski konferenci ob svetovnem dnevu tuberozne skleroze, kih) že v prvem letu življenja. V15. maju. Na njej so sodelovali asist. mag. Bogdan Lorber, dr. dojenčkovi dobi se lahko pojavi enamed., spec. nevrologije, vodja Centra za epilepsijo odraslih s najtežjih oblik epileptičnih napadovKliničnega oddelka za bolezni živčevja ljubljanske Nevrološke – infantilni spazmi, ki jih moramoklinike, asist. dr. Mirjana Perkovič Benedik, dr. med., spec. otro- čim prej prepoznati in zdraviti.ške nevrologije, s Kliničnega oddelka za otroško, mladostniško in Raziskave namreč kažejo, da jerazvojno nevrologijo ter doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med., čimprejšnja kontrola takšnih napadovpediatrinja nefrologinja, s Kliničnega oddelka za nefrologijo na z zdravili povezana z boljšim kognitiv-Pediatrični kliniki UKC Ljubljana. nim izhodom. Na sum tuberozne skleroze nas lahko opozori že porod­ ničar, ko pri rednih UZ-preiskavah nosečnic opazi tumorčke na srčku in starše napoti na posvet h kliničnemu 1 Vir: http://www.tsalliance.org/

Revija ISIS4In6tervjuJulij 2017genetiku in k nam. Mi otroka aktivno so uspešno opravljali zahtevne tumorčki v ledvicah. Najprej nesledimo in starše opozorimo na pojav poklice z visoko izobrazbo. Pri njih povzročajo težav, ko pa zrastejo doepilepsije. V obdobju dojenčka nam­ smo tuberozno sklerozo odkrili ob velikosti 3 ali 4 centimetre, kar jereč epileptični napadi niso taki, kot jih rednih diagnostičnih postopkih običajno približno pri 10 letih, se zelopoznamo pri odraslih, ampak gre za iskanja vzroka za epilepsijo, kar je poveča nevarnost krvavitev v tumor-drobne zgibke, ki včasih niso takoj pomembno predvsem zaradi drugač- sko tvorbo, ki je lahko življenje ogro-prepoznani. nega načina zdravljenja. To nas je žajoča. Tumorji se večajo in jih je vse sprva zelo presenečalo. Danes pa je več, v odrasli dobi lahko prerastejoMag. Lorber, za marsikaterega znano, da verjetno več kot polovica ledvico in pride do okvare ledvičnebolnika je dolgo veljalo, da ima bolnikov s tuberozno sklerozo ne funkcije.epilepsijo, v zadnjih letih pa za števil- kaže očitnih znakov bolezni, pa tudine ugotavljate, da imajo pravzaprav ne duševne bolezni ali razvojnega Torej je pomembno te tumorjetuberozno sklerozo. zaostanka. spremljati in pravočasno ukrepati z zdaj možno terapijo. Rast tumorjev Bogdan Lorber: V preteklosti Dr. Meglič, vloga nefrologov je pri namreč uspešno zaviramo z zdravi-smo se srečevali predvsem z zelo obravnavi bolnikov s tuberozno lom, ki celo zmanjšuje tumorje, sprizadetimi bolniki s tuberozno sklerozo zelo pomembna, saj se pri čimer preprečimo življenje ogrožajočosklerozo, večinoma s težko vodljivo do 80 odstotkih bolnikov pojavijo krvavitev in ohranjamo ledvičnoepilepsijo in s pridruženim hudim ledvični tumorji. funkcijo.razvojnim zaostankom. Pri redkihbolnikih je tumor v možganih zrasel Anamarija Meglič: Tumorji v Mag. Lorber, tuberozna sklerozado velikosti, ki je povzročala znake ledvicah se pojavljajo že v otroštvu in spada med redke bolezni. Kakopovišanega znotrajlobanjskega jih odkrivamo z ultrazvočno in ma- pogosta je? Koliko je bolnikov vpritiska, in je bolnik potreboval gnetnoresonančno preiskavo. V Sloveniji?takojšnje kirurško zdravljenje. V zadnjem času zaradi boljše UZ-dia-zadnjih petnajstih letih pa smo vedno gnostike odkrivamo vedno več bolni- Bogdan Lorber: Natančnihpogosteje obravnavali bolnike, ki so kov. Pri številnih otrocih se namreč že epidemioloških podatkov nimamo.imeli predvsem epilepsijo, ob tem pa pri starosti nekaj let začnejo pojavljati Ocenjujemo, da ima tuberozno sklero- zo od 7 do 12 ljudi na 100.000 prebi-Na novinarski konferenci ob svetovnem dnevu tuberozne skleroze, 15. maju, so sodelovali (z desne) nevrologa asist. mag. BogdanLorber, vodja Centra za epilepsijo odraslih z ljubljanske Nevrološke klinike, in asist. dr. Mirjana Perkovič Benedik s Kliničnegaoddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike ter nefrologinja doc. dr. Anamarija Meglič sKliničnega oddelka za nefrologijo Pediatrične klinike (foto: Miran Juršič).

Revija ISIS Interv4ju7Julij 2017valcev, v Sloveniji torej med 150 in ledvične tumorje, pa tega ne veš, saj sodelujočih subspecialistov z vključe-250. Približno polovica je močno nimaš težav. no psihološko podporo lahko resprizadetih, kjer je diagnozo lahko olajšamo življenje bolnikov.postaviti, pri drugi polovici pa do Bogdan Lorber: Vedno pogoste-diagnoze pridemo iz kakršnegakoli je se dogaja, da nekomu ob rutinski Mag. Lorber, zdravniki, ki spremljateposameznega znaka. Približno dve preiskavi odkrijejo tuberozno sklero-tretjini bolnikov bolezni nista podedo- zo, še preden ima težave zaradi nje. in zdravite bolnike s to boleznijo, sevali, ampak je šlo za novo mutacijo Verjetno je prevalenca višja, kot zdajgena TSC 1 ali TSC 2. Lahko pa menimo, ker marsikaterega bolnika še zavzemate za vzpostavitev centra zabolezen prenesejo na svoje potomce. ne poznamo.Z dostopnostjo diagnostičnih prei- obravnavo bolnikov s tuberoznoskav, predvsem CT in MRI, se ocena Dr. Perkovič Benedik, ste nevrologi-pogostnosti bolezni viša. nja na pediatrični kliniki, torej se sklerozo. Kako bi to izboljšalo zdrav- srečujete predvsem z malimi pacientiDr. Perkovič Benedik, kako pri nas – kaj svetujete staršem, ko izvedo ljenje in sploh življenje bolnikov?poteka diagnostika? diagnozo? Bogdan Lorber: Če bi se organi- Mirjana Perkovič Benedik: Mirjana Perkovič Benedik: zirali v centru, bi bolnik na enemGenetska in vsa ostala diagnostika v Žal ob sami postavitvi diagnoze ne mestu hitreje opravil diagnostiko inSloveniji poteka zadovoljivo. Glede na moremo napovedati, ali bo otrok imel dobil vso potrebno podporo. Ne bi muredkost bolezni je zdravstveno osebje blago klinično sliko ali hudo izraženo bilo treba trkati na vrata različnihdokaj osveščeno o tej bolezni. Ker se bolezen s težavami v razvoju in koliko specialističnih ambulant, namestolahko kaže praktično v vseh organskih organskih sistemov bo prizadetih. tega bi se zdravniki in drugi strokov-sistemih in v različnih kombinacijah Otrok lahko že zgodaj potrebuje več njaki pri vodenju posameznegapri posamezniku, mora biti specialist operativnih posegov in številne obiske bolnika dogovarjali o optimalnemvsake stroke seznanjen z boleznijo, pri zdravniku, kar zelo zmanjšuje poteku postopkov po utečenemrecimo dermatolog, saj so pogoste kakovost življenja družine. Pomemb- protokolu. Zdravniki, ki bi sodelovali,spremembe na koži, ali pa radiolog na no je, da starši razumejo različne bi si izmenjevali izkušnje, kot toUZ trebuha naključno najde tumor na vidike bolezni ter možnosti diagnos- počnemo že zdaj, a gre za neformalnaledvicah. tike in zdravljenja ter da znajo otroka srečanja. Zato smo predlagali formal- opazovati in sodelovati v diagnostič- no ustanovitev takega centra, ki bi Nato ni težav pri izpeljavi diagnos- nem in terapevtskem procesu. Recimo poleg tuberozne skleroze pokrival šetike in zdravljenju. Določenih stvari v zadnjih dveh letih je strokovna nekatere redke genetske bolezni. To bipri nas sicer ne moremo zdraviti, tendenca, da že pred pojavom epilep- omogočilo boljšo kakovost in dostop-recimo bolnike s trdovratno epilepsijo tičnih napadov sledimo otroka. nost diagnostike in zdravljenja. Hkratipošiljamo na kirurško zdravljenje v bi seveda zdravniki po Slovenijitujino. Genetsko svetovanje in genet- Dr. Meglič, tuberozna skleroza lahko vedeli, kje lahko pridobijo informacijeska diagnostika pa sta na voljo, možen povzroča tudi spremembe na koži, ki o bolezni in kje najlažje dosežejoje posvet pri kliničnem genetiku in zelo zaznamujejo bolnika. Kako jim specialiste, ki jih potrebujejo zatestiranje, če je bolezen v družini že lahko zdravstveni delavci olajšajo pomoč pri vodenju bolnikov s tubero-znana. Uveljavljamo tudi preventivno življenje? zno sklerozo.sledenje otroka, če je diagnoza znanaob rojstvu. Starše opozorimo na Anamarija Meglič: Kožne Pričakujemo tudi natančnejšomožnost epileptičnih napadov in na spremembe pri težkih kliničnih slikah oceno pogostnosti bolezni. Morda bimožne oblike napadov, otroka pa res sežejo v srce, saj so lahko zelo lahko v majhnem zdravstvenemvečkrat pregledamo tudi z elektroen- izrazite. Iz študentskih časov se sistemu, kot je slovenski, v okvirucefalografijo (EEG). spomnim teh slik v literaturi kot takega centra z relativno majhnim tipičnih slik bolnika s tuberozno vložkom zajeli in obravnavali vseSo odkriti vsi bolniki? sklerozo. Predvsem spremembe na prizadete v tem okolju. obrazu, rdeče obarvane izboklinice, Mirjana Perkovič Benedik: seveda zelo motijo predvsem mlada Anamarija Meglič: S centromPri tuberozni sklerozi je klinična slika dekleta. Te kožne spremembe se na bi dobili tudi dodatne sodelavce, ki bitako raznolika in določeni znaki se srečo zelo ugodno odzovejo na sodob- nam pomagali pri vodenju in usmer-pojavijo kasneje v življenju, zato no medikamentno zdravljene, na koži janju bolnikov. Ob rednem delu jezaenkrat ni možno zgodaj postaviti se najprej vidi izboljšanje in takrat se namreč ob polnih ambulantah težkodiagnoze pri vseh bolnikih. Morda je najbolj veselimo s svojimi bolniki. Z celotno poskrbeti za bolnika, seprav med nami kdo s to boleznijo, pa zgodnjim prepoznavanjem, ustreznim dogovoriti za številne preiskave intega ne ve. Lahko imaš recimo samo zdravljenjem in timsko obravnavo kontrole, zato je veliko tega prepu- ščeno bolnikom in njihovim druži- nam.

Revija ISISM48edicinaJulij 2017Ciljana zaščita D-negativnihnosečnic v 28. tednunosečnosti zimunoglobulinom anti-DKlara Železnik, dr. med., Ivica Marić, dr. med., dr. Tadeja Dovč Drnovšek,prim. Irena Bricl, dr. med., vse Zavod Republike Slovenije za transfuzijskomedicino Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje gih, kot so amniocenteza, kordocenteza, biopsijaRS je oktobra 2016 potrdil predlog novega horionskih resic, pri zunanjem obratu in prekini-programa »Neinvazivna določitev plodo- tvi nosečnosti ter pri poškodbi trebuha. Dovega genotipa RHD iz periferne krvi senzibilizacije pride večinoma pozno v potekuRhD-negativnih nosečnic – presejalni nosečnosti, zato prvi otrok v večini primerov netest«. Po do sedaj veljavnih smernicah je razvije klinične slike hemolitične bolezni plodavsaka RhD (D)-negativna nosečnica v 28. in novorojenčka (HBPN).tednu nosečnosti prejela zaščito z imuno-globulinom (Ig) anti-D, ne glede na prisot­ Klinično pomembna so tista eritrocitnanost antigena D pri plodu. Kar 41 odstot- aloprotitelesa, ki lahko povzročijo skrajšanokov D-negativnih nosečnic je v 28. tednu življenjsko dobo eritrocitov. Omenjena aloproti-po nepotrebnem prejelo zaščito z Ig telesa lahko po transfuziji neskladnih antigenskoanti-D, saj so rodile D-negativnega otroka. pozitivnih eritrocitov povzročijo hemolitičnoZ odkritjem zunajcelične plodove DNA transfuzijsko reakcijo, pri nosečnici pa HBPN.(zcp-DNA) v krvnem obtoku nosečnice so HBPN je posledica delovanja materinih aloproti-se odprla vrata neinvazivnemu določanju teles, ki prehajajo preko posteljice in so usmerje-genotipa RHD (D) pri plodu. Novi prog- na proti antigenom, ki jih je plod podedoval odram predvideva določanje plodovega očeta.genotipa D iz periferne krvi nosečnice v26. tednu nosečnosti ter injiciranje Ig Razvoj HBPN je odvisen od specifičnosti,anti-D v 28. tednu samo tistim D-negativ- razreda in podrazreda protiteles ter od začetkanim nosečnicam, ki nosijo D-pozitivni izražanja antigenov na plodovih eritrocitih. Zplod. vidika razvoja HBPN so najpomembnejša proti- telesa specifičnosti anti-D, anti-Kell (K) in anti-c.Senzibilizacija na Ig razreda IgM ne prehajajo preko posteljice ineritrocitne antigene zato ne povzročajo HBPN. Ig razreda IgG preha- jajo preko posteljice. Najbolj agresivni so Ig Do senzibilizacije na tuje eritrocitne antigene podrazreda IgG1 in IgG3, ki lahko povzročijolahko pride po transfuziji, med nosečnostjo ali hudo obliko HBPN. Obseg HBPN pa je odvisenpo transplantaciji. Nosečnica se lahko zaradi tudi od začetka izražanja antigenov na plodovihfetomaternalnih krvavitev (FMK) senzibilizira na eritrocitih. Nekateri antigeni se izražajo zgodaj veritrocitne antigene, ki jih je plod podedoval od embrionalnem razvoju (antigeni sistema Rh inočeta. Pogostost spontanih FMK se proti koncu K), drugi pa pozno v poteku nosečnosti ali celonosečnosti povečuje, in sicer od 3 odstotke šele po rojstvu (Le).nosečnic v prvem tromesečju do 45 odstotkov vtretjem tromesečju. Večji kot je volumen FMK, Najbolj imunogen je antigen D, saj transfuzi-večja je verjetnost nastanka eritrocitnih aloproti- ja 200 ml D-pozitivne krvi D-negativni osebiteles. Do večjih FMK lahko pride tudi pri pose- povzroči senzibilizacijo v 85 odstotkih primerov. Po imunogenosti mu sledi antigen K z 10-odsto- tno verjetnostjo senzibilizacije po neskladni transfuziji. Antigen D je zaradi pogostega ne-

Revija ISIS Medicin4a9Julij 2017skladja med materjo in plodom ter evropski zakonodaji ni dovoljena, zato vega genotipa iz amniocitov (plodovamočne imunogenosti, kljub prepreče- pripravke Ig anti-D večinoma pridobi- genomska DNA) ali iz periferne krvivanju z injiciranjem Ig anti-D, še vajo v Združenih državah Amerike. nosečnice (zcp-DNA). Slednji posto-vedno najpogostejši vzrok senzibiliza- Način pridobivanja pripravka in pek uporabljamo le za antigene D, K,cije. Od izpostavljenosti D-pozitivnim omejena količina sta razloga za visoko C, c, E. Nosečnice, pri katerih obstajaeritrocitom do zaznave protiteles ceno. Potreben odmerek Ig anti-D za tveganje za razvoj anemije ploda,anti-D minejo približno štirje tedni. preprečitev senzibilizacije je odvisen vodijo v Ambulanti za patološkoNajvišja raven protiteles anti-D je 6–8 od volumna FMK. Za količino 1 ml nosečnost UKC Ljubljana.tednov po primarnem stiku z D-pozi- D-pozitivne plodove krvi v materinemtivnimi eritrociti. IgG je pogosto edini krvnem obtoku zadošča 10 μg Ig Novi nacionalnirazred prisotnih Ig in je običajno anti-D. Brez zaščite z Ig anti-D se programpodtipa IgG1 in/ali IgG3. Za senzibili- imunizira 16 odstotkov D-negativnih »Neinvazivnazacijo na antigen D zadostuje že 0,1–1 nosečnic, ki rodijo D-pozitivnega določitev plodovegaml D-pozitivnih plodovih eritrocitov v otroka. Odstotek imunizacij pri genotipa RHD izmaterinem krvnem obtoku. nosečnicah, ki so neskladne s plodom periferne krvi RhD- v sistemu AB0, se zniža na 2 odstotka, negativnih nosečnicPreprečevanje verjetno zaradi skrajšanega preživetja – presejalni test«senzibilizacije na plodovih AB0-neskladnih eritrocitov veritrocitne antigene materinem krvnem obtoku. Poleg materine zunajcelične DNA (zc-DNA) se v krvnem obtoku nosečni- V transfuzijski medicini aktivno Pri vsaki nosečnici do dvanajstega ce nahaja tudi zcp-DNA. Glavni virpreprečujemo samo senzibilizacijo na tedna nosečnosti določimo krvno zcp-DNA so apoptotične celice postelji-antigen D in delno na antigen K. skupino (KS) AB0, antigena D in K ter ce. Količina zcp-DNA med nosečnostjoBolnikom, ki potrebujejo transfuzijo, naredimo indirektni Coombsov test raste. V prvem tromesečju zcp-DNAzagotavljamo koncentrirane eritrocite, (ICT), s katerim odkrivamo prisotnost predstavlja 3,4 odstotka celotneskladne v krvnoskupinskem sistemu nepričakovanih eritrocitnih protiteles. zc-DNA v krvnem obtoku nosečnice, vAB0, antigenu D in od leta 2007 tudi Po do sedaj veljavnih strokovnih zadnjem tromesečju količina narastev antigenu K, s čimer posledično smernicah vsem D-negativnim noseč- na 6,2 odstotka. Na Zavodu za transfu-preprečujemo senzibilizacije na nicam v 28. tednu nosečnosti ponovi- zijsko medicino iz zcp-DNA odantigena D in K tudi pri vseh ženskah mo ICT ter v odsotnosti senzibilizacije 16. tedna nosečnosti dalje določamov rodni dobi. Senzibilizacijo na anti- na antigen D preventivno injiciramo genotip D, RHCE*C in RHCE*E.gen D pri nosečnicah in otročnicah Ig anti-D. Po porodu vsem D-negativ- Prednost določitve plodovega genotipapreprečujemo tudi z injiciranjem nim otročnicam ponovimo ICT, D iz materine plazme je v tem, da nitipripravka humanih poliklonskih njenemu novorojencu pa določimo KS nosečnica niti plod nista ogrožena priprotiteles Ig anti-D. Natančen meha- AB0, antigena D in K ter direktni pridobivanju plodovega genskeganizem delovanja Ig anti-D ni dokonč- Coombsov test (DCT). Vsem D-nega- materiala. Za izvedbo testa potrebuje-no pojasnjen, glavni mehanizem pa je tivnim otročnicam, ki rodijo D-pozi- mo vensko kri D-negativne nosečnice,verjetno vezava Ig anti-D na D-pozi- tivnega otroka, zopet injiciramo odvzeto v epruveto z antikoagulansomtivne plodove eritrocite v krvnem odmerek Ig anti-D oziroma glede na EDTA. Za napoved plodovega fenotipaobtoku nosečnice in posledično ocenjeni volumen FMK injiciramo še D določamo prisotnost več regij genanjihova odstranitev z makrofagi. Za dodatne odmerke Ig anti-D. D, saj to znatno poveča pravilnopreprečitev imunizacije na antigen D napovedno vrednost.po injiciranju Ig anti-D obstajajo tudi Preventivno injiciranje Ig anti-Ddodatni mehanizmi, ki zavirajo pri D-negativni nosečnici je potrebno Glede na odstotek D-pozitivnihaktivacijo limfocitov B in celic poma- tudi v primeru vaginalne krvavitve, (81 odstotkov) in D-negativnih (19galk Th4 ter zavirajo delovanje nezre- spontane ali umetne prekinitve noseč- odstotkov) oseb v slovenski populacijilih dendritičnih celic. Za preprečitev nosti, znotrajmaterničnega posega, ter odstotek homo- in heterozigotno-senzibilizacije zadošča približno 200 zunanjega obrata, zunajmaternične sti za gen D ocenjujemo, da kar 41molekul Ig anti-D, vezanih na D-pozi- nosečnosti ter poškodbe trebuha. odstotkov D-negativnih nosečnic nositiven eritrocit, kar je precej manj, kot D-negativni plod in torej v 28. tednuje D-antigenov na površini eritrocita. Vse nosečnice, pri katerih med nosečnosti po nepotrebnem prejmePripravek Ig anti-D se pridobiva s nosečnostjo odkrijemo potencialno zaščito z Ig anti-D. Leta 1997 je Lo spostopkom odvzema plazme namerno klinično pomembna aloprotitelesa, sodelavci iz periferne krvi nosečnicesenzibiliziranim D-negativnim moš­ natančno spremljamo. Ogroženostkim. Namerna senzibilizacija po ploda za razvoj anemije ocenjujemo z določanjem titra in agresivnosti protiteles, z določitvijo antigenov pri otrokovem očetu, z določitvijo plodo-

Revija ISISM50edicinaJulij 2017izoliral zcp-DNA, ki nam omogoča nalne krvavitve, spontane ali umetne ocenili volumen FMK, njihovimvpogled v dedna znamenja ploda. Z prekinitve nosečnosti, znotrajmater-možnostjo neinvazivnega določanja ničnega posega, zunanjega obrata, novorojenčkom pa tudi serološkoplodovega genotipa D lahko dajemo zunajmaternične nosečnosti terciljano zaščito v 28. tednu nosečnosti poškodbe trebuha bomo pri D-nega- določili KS AB0 ter antigena D in K.samo tistim D-negativnim nosečni- tivni nosečnici obdržali že obstoječicam, ki nosijo D-pozitivni plod. algoritem preventivnega injiciranja Ig D-negativne nosečnice, pri katerih anti-D, od 25. tedna nosečnosti dalje Zdravstveni svet Ministrstva za pa se bomo glede zaščite z Ig anti-D bomo predvideli, da je plod D-negati-zdravje RS je oktobra 2016 potrdil odločali glede na rezultat genotipiza-predlog novega programa »Neinvaziv- cije plodovega D iz periferne krvi ven, v 28. tednu nosečnosti ne bodona določitev plodovega genotipa RHD nosečnice.iz periferne krvi D-negativnih noseč- prejele zaščite z Ig anti-D, kontrole vnic – presejalni test«. Novi program Z uvajanjem novega programane prinaša sprememb pri vodenju bomo predvidoma začeli konec leta nadaljevanju nosečnosti in po porodunosečnic v prvem tromesečju. Vsem 2017. Program bomo začeli uvajatinosečnicam bomo še naprej do 12. postopno. Najprej bomo vključili pa ne bodo več potrebne.tedna določili krvno skupino AB0, nosečnice, ki jih testiramo na Zavoduantigena D in K ter ICT. Novi program za transfuzijsko medicino (ZTM) Viri in literatura:predvideva določitev plodovega (ljubljanska regija), nato nosečnice,genotipa D iz periferne krvi D-nega- katerih vzorci se testirajo na centrih 1. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah intivnih nosečnic v 25.–26. tednu za transfuzijsko dejavnost (CTD), ki postopkih ob transfuziji. Uradni list RSnosečnosti. D-negativnim nosečni- so pridruženi ZTM, v zadnji fazi bomo št. 9/2007.cam, pri katerih bomo z genotipizacijo vključili še nosečnice, ki jih testirajo vpredvideli, da je plod D-pozitiven, Centru za transfuzijsko medicino 2. Predlog zdravstvenemu svetu: Neinvaziv-bomo naredili še ICT ter svetovali Maribor s pridruženima CTD in v na določitev plodovega genotipa RHD izglede zaščite z Ig anti-D v 28. tednu. Transfuzijskem centru Celje. periferne krvi RHD-negativnih nosečnic-D-negativne nosečnice, pri katerih -presejalni test. 2014.bomo predvideli, da je plod D-negati- Zaključekven, ne bodo prejele zaščite z Ig 3. Kennedy MS, Delaney M, Scrape S.anti-D. Pri teh nosečnicah kontrole v S preventivnim injiciranjem Ig Perinatal issues in transfusion practice.nadaljevanju nosečnosti in po porodu anti-D vsem D-negativnim nosečni- In: Fung MK, Grossman BJ, Hillyer CD,ne bodo več potrebne. Po porodu cam v 28. tednu zaščito po nepotreb- westhoff CM. Technical manual, 18th ed.bomo vsem D-negativnim otročni- nem prejme okoli 41 odstotkov žensk, Bethesda: AABB, 2014. p. 561-70.cam, pri katerih bomo med nosečno- ki nosijo D-negativni plod. Novistjo z genotipizacijo predvideli, da program pri D-negativnih nosečnicah 4. Bricl I, Železnik K. Aloimunizacija innosijo D-pozitivni plod, ponovili ICT, predvideva določitev plodovega hemolitična bolezen. In: Takač I, Geršakdoločili obseg FMK in izdali priporo- genotipa D iz periferne krvi v 25.–26. K. Ginekologija in perinatologija, 1. izd.-čilo glede zaščite Ig anti-D. Pri nje- tednu nosečnosti. D-negativnim Maribor: Medicinska fakulteta; 2016. p.nem D-pozitivnem novorojencu pa nosečnicam, pri katerih bomo z 516-20.bomo serološko določili KS AB0, genotipizacijo predvideli, da nosijoantigena D in K ter naredili DCT. Pri D-pozitivni plod, bomo po opravlje- 5. Krumpel BM. On the immunologic basisvseh nejasnih rezultatih genotipizacije nem presejalnem testiranju na pri­ of Rh immune globulin (anti-D)za določitev plodovega genotipa in sotnost nepričakovanih eritrocitnih prophylaxis. Transfusion 2006; 46:predvidenega fenotipa D bomo aloprotiteles (ICT) svetovali glede 1652-6.D-negativni nosečnici priporočili zaščite z Ig anti-D v 28. tednu. Pozaščito z Ig anti-D. V primerih vagi- porodu bomo pri teh otročnicah 6. Dovč Drnovšek T. Določanje plodovega genotipa RHD iz plazme RhD-negativnih nosečnic z metodo PCR v realnem času. [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2013. 7. Illanes S, Soothill P. Noninvasice approach for the management of he- molytic disease of the fetus. Expert Rev Heamatol 2009; 2: 577-82. 8. Illanes S, Soothill P. Managment of red cell alloimmunisation in pregnancy: the non-invasive monitoring of the disease. Prenatal diagnosis 2010; 30: 668-73. 9. Hyland CA, Gardener GJ, Davies H, Ahvenainen M, Flower RL, Irwin D et al. Evaluation of non-invasive prenatal RHD genotyping of the fetus. MJA 2009; 191(1): 21-25. 10. Daniels G, Finning K, Martin P, Summers J. Fetal RhD genotyping: A more efficient use of anti-D immunoglobulin. Transfusi- on Clinique et Biologique 2007; 14: 568-71.Spoštovani avtorji prispevkov,zaradi nezanesljivosti medmrežja bomo vsako elektronsko pošto potrdili s povratno pošto. V kolikor od nas ne prejmetepotrdila o prejeti elektronski pošti, vljudno prosimo, da nas pokličete (01 30 72 152) ali ponovno pošljete prispevek. Uredništvo