Domus Medica za vas!Domus Medica je bilustvarjen kot osrednja hišaslovenskega zdravništva.Velika Modra dvorana,številne sejne sobe inklubski prostori so bilizgrajeni z namenomsrečevanj, stanovskegadruženja, odprtega dialoga,organiziranih strokovnihpredavanj med zdravniki inzobozdravniki.Z veseljem vas obveščamo, dasmo predstavitev Domus Medicapripravili tudi na internetni strani:http://www.domusmedica.si/.Vabimo vas, da si spletno stranogledate in v prihodnosti svojesrečanje organizirate v prostorihDomus Medica!Za več informacij o Medicinskemizobraževalnem centru pišiteMojci Vrečar ([email protected])ali pokličite 01 307 21 91.
Revija ISIS Uvodnik3Januar 2019Splošni dogovor –centraliziran planski načinupravljanja sistemazdravstvenega varstvaDean Klančič Ministrstvo za zdravje, Zdravni- bistvenih lastnostih enaki, oz. različno obravna- ška zbornica Slovenije, Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije, vanje vseh, ki so v bistvenih značilnostih različni Lekarniška zbornica Slovenije, Skupnost slovenskih naravnih (načelo enakopravnosti). zdravilišč, Skupnost socialnih zavodov Slovenije, Skupnost organi- Dogovor pa pomeni sporazum, soglasje zacij za usposabljanje Slovenije in Zavod za zdravstveno zavarovanje glede kakih določil ali obveznosti. Slovenije (ZZZS) se na podlagi 63. člena Zakona o zdravstvenem Če bi lahko v imenu akta »Splošni dogovor« varstvu in zdravstvenem zavarova- nju vsako leto pogajajo za skupen prvi besedi tega akta še nekako prikimali, pa obseg programov zdravstvenih storitev in potrebnih sredstev za drugi zagotovo ne moremo, prav tako pa tudi ne plačilo le-teh na državni ravni. trditvi, da gre za partnerska pogajanja. »Splošni dogovor« naj bi bil rezultat partnerskih pogajanj, ki Razlike med partnerji vključujeta že dokumen- predstavlja pravno podlago za sklepanje pogodb z državnimi ta, ki urejata postopke dogovarjanja. V prvi fazizdravstvenimi zavodi in zasebnimi izvajalcizdravstvenih storitev. pogajanj je to »Poslovnik o delu skupine za splošni Če si poskusimo pojasniti izraz »splošnidogovor« kot pravne podlage, si lahko pomaga- dogovor«, ki med drugim določa tudi številomo npr. takole: Splošni pravni akt je pravni akt, ki svojih predstavnikov partnerjev, in to neenakopravno:naslovljencev ne imenuje poimensko, ampak jihsplošno opiše po njihovih bistvenih značilnostih. –– Ministrstvo za zdravje RS 4Tipični splošni pravni akti so:–– ustava, –– ZZZS 4–– lep del mednarodnega prava, zlasti predpisi EU, –– Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije 3–– vsi zakoni,–– splošni podzakonski akti, npr. navodila oz. –– Lekarniška zbornica Slovenije 2 pravilniki ministrstva,–– splošni akti nosilcev javnih pooblastil. –– Zdravniška zbornica Slovenije 2 Zgornji predpisi so – splošni pravni aktiobveznega značaja. Sprejmejo jih lahko le držav- –– Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč 2ni organi, organi lokalnih skupnosti in nosilcijavnih pooblastil. Pomen splošnosti je v tem, da –– Skupnost socialnih zavodov Slovenije 1zagotavlja enako obravnavanje vseh, ki so v –– Skupnost organizacij za usposabljanje Slovenije 1 V drugi fazi, v kateri se obravnavajo neuskla- jena sporna vprašanja iz prve faze – arbitraži – se uporabljajo »Pravila za delo arbitraže«, ki o številu arbitrov pravijo: –– največ po pet arbitrov z Ministrstva za zdravje RS in ZZZS, –– in po en arbiter Zdravniške zbornice Sloveni- je, Lekarniške zbornice Slovenije, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Skupnosti slovenskih naravnih zdravilišč ter Skupnosti socialnih zavodov Slovenije in Skupnosti organizacij za usposabljanje Slovenije, ki imata skupaj enega arbitra. V tretji fazi vsa neusklajena sporna vprašanja pripravi Ministrstvo za zdravje za obravnavo na Vladi RS, ki dokončno odloča. V tem delu part- nerji ne sodelujemo, razen enega – Ministrstvo za zdravje.
Revija ISISU4 vodnikJanuar 2019 Dogovor? Partnerstvo? zdravstva prilila veliko novih zapletov, pa čeprav se s predlaganimi rešitvami Najprej ju onemogoča prisotnost vključno z neenakostjo izvajalcev spornih vprašanj ne bomo strinjali inMinistrstva za zdravje kot partnerja. zdravstvenih storitev in centralizacijo se o njih ne bomo dogovorili.To bi se moralo izločiti iz pogajanj in vodenja in financiranja sistema.delovati kot odgovoren odločevalec – Zato menim, da je treba takšenarbiter. 5. 11. 2018 smo se partnerji prvič način dogovarjanja ukiniti. Nato ju onemogoča ZZZS, ki s srečali za dogovor za pogodbeno letosvojim monopolnim položajem, 2019, za katerega koordinacijo je In za konec še vprašanje: Kdosocialističnim planskim financiranjem zadolžena Zdravniška zbornica izmed vas ima polico obveznegain uveljavljanjem moči plačnika – to- Slovenije. Najboljši uvod bi bila zdravstvenega zavarovanja?žnika – in sodnika v enem ne dopušča ugotovitev, da so pogajanja takšna,državljanom in izvajalcem bolj prila- kakršna so, letos zadnja. In to sem Pa ostanite zdravi!gojenega načina izvajanja in plačeva- tudi povedal.nja zdravstvenih storitev. Prim. asist. Dean Klančič, dr. med., In seveda je tu še naša zakonodaja, Kajti zaključek pogajanj bo spet podpredsednik Zdravniške zborniceki je v zadnjih štirih letih na področje tak, kot si ga partnerji ne želimo: pod »Splošni dogovor za leto 2019« bomo Slovenije, predsednik odbora navedeni vsi partnerji (kot podpisniki), za socialno-ekonomska vprašanja in vodja pogajalske skupine ZZS za Splošni dogovorNa zdravje! Alojz Ihan (ne)urejene. Dokaz: med nami prak- službi brezhibnega videza Sistema. tično ni kolegov, tudi najstarejših, ki Danes se to kaže s tem, da je domet V začetku oktobra 2018 smo iz bi se spomnili, kdaj so se v organizaci- upravljanja zdravstva pri nas še vednouredništva revije 9.756 članom ZZS, ji zdravstva nazadnje zgodile temelji- izključno računovodski – seštevanjeki imajo e-naslov, poslali anketo o tejše spremembe, kdaj je naša zdrav- in obračunavanje vnaprej zacementi-branosti in vtisih o reviji Isis, in do stvena politika zadnjič kakšno stvar ranih storitev v famoznem Splošnemsrede novembra prejeli 898 v celoti storila prvič, če parafraziram davno dogovoru, kot da je zdravstvo šeizpolnjenih vprašalnikov. Analiza pesem Andreja Šifrerja. To je seveda vedno namenjeno predvsem skrbi zaodgovorov je pokazala, da polovica že samo po sebi absurd. Medtem se je dobro počutje finančnega ministra, inanketirancev redno prebere med obrnil naš politični in ekonomski ne za izpolnjevanje zdravstvenihčetrtino in tremi četrtinami revije, sistem, zamenjali smo državo, zaradi potreb zavarovancev. Ki imajo načelo-četrtina anketirancev pa manj kot EU in globalizacije so se v naši okolici ma pravico do vseh mogočih storitev,10 % revije. Najvišje ocene (okoli 80 povsem spremenili tokovi zdravnikov v praksi pa so brez zdravstvene police,%) so bile namenjene informativnosti in pacientov, še bolj pa so na spreme- s katero bi si lahko svoje pravice tudiin vizualni podobi revije, vključno z njen potek zdravljenja vplivale vedno zares preskrbeli, če ne drugače, preknaslovnico, med najbolj branimi nove zdravstvene tehnologije in načini sodišč.rubrikami pa so, poleg koledarja zdravljenja, saj skoraj ni bolezni, ki jestrokovnih srečanj, še uvodnik, ne bi danes zdravili na povsem druga- Iz ankete o reviji Isis smo tudiintervju, aktualno in zapisi mladih čen način in z neprimerljivo boljšimi razbrali, da si bralci v reviji želite večzdravnikov. uspehi kot pred tremi desetletji. strokovnih člankov o novih metodah zdravljenja in ostalih novostih v Prav mladi zdravniki so, odkar In v vsej tej dinamičnosti medici- medicini. Za začetek bomo temuimajo v reviji posebno rubriko, s ne in spremenjenih razmer, v katerih izzivu odgovorili tako, da bomo vsaksvojimi problemi v zvezi s specializa- deluje, se organiziranost zdravstva v mesec pripravili izbor najkakovostnej-cijami in s svojimi dilemami in spra- osnovi še vedno drži davnih, central- ših člankov, ki so jih slovenski zdrav-ševanji ob prehodu iz akademskega v noplanskih shem, ki so jih še v dobi niki objavili v medicinskih revijah»resnični« zdravstveni sistem postali socialističnih petletk izumili z idejo, najvišjega ranga (1A1). Izmed njihvelik navdih tudi nam starejšim, ki da mora biti zdravstvo predvsem v bomo izbrali enega, o katerem sesmo že (pre)dolgo navajeni stoično bomo z avtorjem članka podrobnosprejemati stvari, kot so od nekdaj pogovorili v osrednjem intervjuju. Verjamemo, da bodo pogovori o študijah, ki pomenijo vrhunce spo-
Revija ISIS Uvodnik5Januar 2019znanj ne le slovenske, ampak tudi spoznali in tudi bolj spoštovali svoje zdravništva. To pa potrebujemo vsi,svetovne medicine, razširili obzorje dosežke. saj se brez jasnega občutka in zavestimnogim bralcem, hkrati pa se bomo o skupnem hitro zgodi, da se zdravni-prek tovrstnih pogovorov tudi sloven- Na koncu pa kot urednik zdravni- ki razpustimo na posameznike, sski zdravniki bolje medsebojno ške revije izražam hvaležnost števil- katerimi bodo svojevoljno upravljale nim kolegicam in kolegom, ki z bolje organizirane družbene skupine veseljem pišejo prispevke in z njimi – od političnih do kapitalskih. Starejši črno na belem, pa tudi v barvah kolegi dobro vedo, kako brezmočen je dokumentirajo bogastva tistega, kar lahko zdravnik, ko v svojih težavah med svojim delom in tudi zunaj njega ostane sam in brez možnosti, da bi ne počnemo zdravniki. Zbornična revija glede na težo problema izzval družbe- je bila že od svojega začetka zasnova- no pozornost. Zato je pomembno, da na kot glasilo, v katerem pišejo zavestno ostajamo skupaj, v dobrem zdravniki za svoje kolege. Vmes so se in slabem, takrat, ko smo upravičeno sicer občasno pojavljale ideje, da bi ponosni na svoje dosežke, in tudi revija postala bolj »novinarska«, takrat, ko je treba reševati skupne vendar je vedno znova postalo jasno, težave. V vsakem primeru smo z da namen revije ni le informirmiranje zavedanjem o skupni pripadnosti članov zbornice o dejavnostih vodstva zdravništvu močnejši in uspešnejši ZZS. Tisto, kar se zares dogaja z v svojem poklicnem poslanstvu. zdravništvom, se dogaja v ambulantah in na oddelkih, kjer ni novinarjev, Vsekakor pa srečno 2019! ampak smo edini očividci – zdravniki. Zato je pomembno, da v stanovsko Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., revijo pišemo zdravniki; samo na ta odgovorni in glavni urednik Isis, način naše delo v ambulantah in na oddelkih ne ostane le samotna zgodba [email protected] posameznika, ampak postane skupin- ska identifikacija in stanovsko vezivo “Stori vse, za kar misliš ali sanjaš, da je v tvojih močeh. V drznosti se skriva genialnost, moč in čarobnost.” Johann Wolfgang von Goethe Z najboljšimi željami za leto 2019vse članice in člane zbornice vabimo na strokovna in družabna srečanja v Domus Medica in drugje po Sloveniji Vaša zbornica
Revija ISIS6UvodnikJanuar 2019Uvodnik 28 Ali nam grozi izumrtje 59 Spremljati lastne rezultate družinskih zdravnikov? po operacijah kil3 Splošni dogovor – Tina Bregant Andrej Kunstelj centraliziran planski način upravljanja sistema 30 Trgovina s človeškimi organi Strokovne publikacije zdravstvenega varstva Marko Platnjak, Maruša Dean Klančič Esih, Irena Cossuta, Kaja 60 Jurij Gorjanc: TAR – Vilič, Jana But, Katarina Transversus Abdominis4 Na zdravje! Čas, Teodor Trojner, Maruša Release Alojz Ihan Martinčič, Kamila Marta Novak, Timotej Vehovar Andraž HubadK naslovnici revije Forum Strokovna srečanja8 Prof. dr. Marko Noč 35 Komentar k zapisom 61 Zbornična izobraževanja za Alojz Ihan Marjan Kordaš zdravnike in zobozdravnikeZbornica 35 Kam si namenjen/a, 63 Strokovna slovenski/a zdravnik/ca? srečanja14 Na kratko Miro Lasbaher iz dela zbornice 68 Mali 36 Spoštovani gospod Sušelj oglasi17 Podeljeni nazivi pomurski Silvana Popov zdravnik leta 2018 V spomin 38 Krivda in odgovornostAktualno Tina Bregant 70 Prof. dr. Marjan Prodan dr. med. (1931–2017)20 Vzroki za čakalne vrste Medicina Ciril Kržišnik na zdravstveno obravnavo in predlogi rešitev 40 Podatki o preživetju so lahko 71 Polonci zavajajoči Ljubica Žic, Milena Treiber, Simon Podnar Matjaž Zwitter Mirjana Miksić, Mojca Ivankovič Kacjan, Bernarda22 Kako lahko zobozdravnik 45 Pomen ustnega zdravja pri Vogrin uspešno opravlja poklic in osebah z demenco ohrani svoje zdravje? Marta Križnar Škapin 71 Odhajajo … Zdenka Čebašek - Travnik Diana Terlević DabićIz Evrope 47 Še vedno verjamem Zanimivo v ultrazvok24 Študij v angleščini Dubravka B. Vidmar 72 Novi častni član SZD in novi – uspešen izvozni izdelek? primarij med slovenskimi Anton Mesec 49 Analiza raziskave COMPASS zobozdravniki v luči bolnikov s periferno24 »Najmočnejši napovednik za arterijsko boleznijo Vesna Banko pričakovano življenjsko dobo« Mišo Šabovič Zdravniki v prostem času25 Sprejemni test za medicinske Poročila s strokovnih srečanj 73 Odprtje razstave Anima Tine univerze: delež žensk je večji Mlinarec, dr. med., spec. orl.25 Univerza New York odpravila 54 Simpozij »Neonatal nutrition Nina Pleterski Puharič šolnine za študij medicine and gastroenterology« Jerneja Peček 74 Likovna skupina Leon KoporcMladi zdravniki drugič razstavlja v Galeriji 56 25. Svetovno srečanje Stara pošta v Kranju26 Čez planke: Na podoktorski Anonimnih alkoholikov študij na Harvard Jasna Čuk Rupnik Sava Rant Hafner Barbara Podnar 57 Zdravnik Digi Robot, boljši 75 S »tabletkami« na visoko zdravnik? planoto Ukok Staša Kocjančič Eldar Gadžijev
Revija ISIS Uvodnik7Januar 201978 Kolesarjenje 2018 Kolofon Lastnik blagovne znamke: Marjan Kordaš Zdravniška zbornica Slovenije Leto XXVIII, št. 1, 1. januar 2019 Dunajska cesta 16281 »Au«-foristična tinktura Natisnjeno 10.150 izvodov 1000 Ljubljana Kratki aforizmi v beli halji z Datum tiska: dan pred izidom geografskim poreklom UDK 61(497.12) (060.55) Navodila avtorjem UDK 06.055:61(497.12) Članke oddajte v elektronski obliki. Dolžina Janez Tomažič ISSN 1318-0193 CODEN: ISISF9 člankov (razen poročil s strokovnih srečanj in nekrologov) je omejena na 15.000 znakov – štetjeZavodnik IZDAJATELJ IN ZALOŽNIK brez presledkov. V kolikor bi radi v članku objavili Zdravniška zbornica Slovenije tudi fotografije, naj bo članek sorazmerno krajši –82 Vork-lajf-belens Dunajska cesta 162, p. p. 439 1000 znakov brez presledkov za vsako objavljeno Mirjana Rajer 1001 Ljubljana fotografijo. Za objavo so primerne digitalne W: http://www.zdravniskazbornica.si fotografije, velike vsaj 1500 × 1200 točk, to je T: 01 30 72 100, F: 01 30 72 109 okoli 2 milijona točk. Ločljivost najmanj 300 dpi. E: [email protected] Če ste članek napisali po naročilu farmacevtskega Transakcijski račun: 02014-0014268276 ali drugega podjetja in če v članku obravnavate farmacevtske izdelke ali medicinsko opremo, PREDSEDNIK morate pripisati izjavo o nasprotju interesov. Dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med. Poročila s strokovnih srečanj UREDNIŠTVO Dolžina prispevka je omejena na največ 7.500 Slavka Sterle, Marija Cimperman znakov (štetje brez presledkov). Priložite lahko Dunajska cesta 162, p. p. 439 eno fotografijo, v tem primeru ima prispevek 1001 Ljubljana lahko največ 6.500 znakov. Če gre za srečanja z W: http://www.zdravniskazbornica.si mednarodno udeležbo, mora poročilo vsebovati Isis online: ISSN 1581-1611 oceno obravnavanega področja medicine v T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 Sloveniji. E: [email protected] Na koncu prispevka lahko navedete imena pravnih ali fizičnih oseb, ki so kakor koli ODGOVORNI IN GLAVNI UREDNIK prispevale, da ste se lahko udeležili ali organizirali Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med. srečanje (uredništvo si pridržuje pravico, da E: [email protected] imena objavi v enotni obliki). Zahval sponzorjem T: 01 543 74 93 ne bomo objavili. UREDNIŠKI ODBOR IN NOVINARJI Nekrologi Prim. asist. mag. Martin Bigec, dr. med. Obseg nekrologov je omejen na 3.500 znakov Prof. dr. Vojko Flis, dr. med. brez presledkov. Besedilu lahko priložite eno Prim. asist. Jana Govc Eržen, dr. med. fotografijo. Doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med. Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med. Avtorski honorarji Prof. dr. Črt Marinček, dr. med., v. svet. Prispevke honoriramo. Cena avtorske strani, Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., svet. ki obsega 1.500 znakov brez presledkov, Doc. dr. Brigita Novak Šarotar, dr. med. je 15 EUR bruto. Cena ene fotografije je Barbara Podnar, dr. med. 20 EUR bruto. Doc. dr. Marko Pokorn, dr. med. Za nakazilo honorarja potrebujemo Doc. dr. Mirjana Rajer, dr. med. naslednje podatke: polni naslov stalnega Prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med. bivališča, davčno številko, EMŠO, popolno Doc. dr. Aleš Rozman, dr. med. številko transakcijskega računa in ime Prof. dr. Vito Vrbič, dr. dent. med., v. svet. banke. Prosimo, da nam navedene podatke posredujete hkrati s člankom. V nasprotnem LEKTORIRANJE primeru vam honorarja ne bomo mogli Marta Brečko Vrhovnik, univ. dipl. slov. izplačati. E: [email protected] Napoved strokovnega srečanja OBLIKOVNA ZASNOVA Za objavo dogodka v rubriki Strokovna srečanja Agencija Iz principa (preglednica) pošljite podatke do 10. v mesecu na e-naslov [email protected] . Objavljeni bodo RAČUNALNIŠKA POSTAVITEV dogodki za največ tri mesece vnaprej. IN PRIPRAVA ZA TISK – DTP Stanislav Oražem Izjava uredništva Članki izražajo stališča avtorjev in ne nujno tudi TRŽENJE organizacij, v katerih so zaposleni, zbornice ali Zdravniška zbornica Slovenije uredništva Izide. Dunajska cesta 162, p. p. 439 1001 Ljubljana Letna naročnina T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 Letna naročnina za nečlane (naročnike) je 54,12 E: [email protected] EUR. Če je prejemnik glasila v tujini, se dodatno zaračunajo stroški poštnine po veljavnem ceniku TISK Pošte Slovenije. Posamezna številka za nečlane Tiskarna Povše stane 4,92 EUR. 9,5-odstotni davek na dodano vrednost je vračunan v ceni. Poštnina je plačana Vse pravice pridržane, ponatis celote ali pri pošti 1102 Ljubljana. posameznih delov je dovoljen le z dovoljenjem uredništva.
8 Revija ISIS revijeK nJaanusar l20o19vnici Prof. dr. Marko Noč Alojz IhanV letu 2019 bodo intervjuji »za naslov-nico« namenjeni predstavitvi izbranihznanstvenih člankov slovenskih zdrav-nikov, ki so bili v zadnjem četrtletjuobjavljeni v osrednjih mednarodnihrevijah (1A1). Prejšnji mesec (novem-bra 2018) je bil v New England Journalof Medicine (NEJM) objavljen članek, vkaterem avtorji multicentrične študijedokazujete, da pri razreševanju srčne-ga infarkta s spremljajočim šokomvelja upoštevati pravilo »manj je več«in pri prvem interventnem posegurazširiti samo venčno arterijo, ki jepovzročila srčni infarkt, ne pa tudiostalih, čeprav patološko zoženih. Gre za skupino bolnikov s srčnim infarktom inkardiogenim šokom, kjer imajo bolniki praviloma
K Revija ISIS naslovnici revije9Januar 2019koronarno bolezen ne le na infarktni prvih dneh in vztraja tudi po enem Ker sva sošolca, se izpredarteriji, ampak tudi na ostalih koro- letu. To daje dodatno veljavo pristopu precej let spomnim tudi nekenarnih arterijah. Dosedanje mednaro- »manj je več« v fazi prve intervencije. podobne tvoje študije, ko je šlodno priporočilo je bilo, da se ob prvem za dokazovanje v smisluperkutanem posegu oskrbi vse priza- Šlo je za multicentrično študi- »manj je več«. Šlo je, mislim,dete in ne le infarktno arterijo. To je jo, ki jo je vodil prvoimenova- za oživljanje pri srčnem zasto-izhajalo iz opazovalnih študij in ni avtor prof. Thiele iz Leipzi- ju in dihanje »usta na usta« vsplošne logike. Naša randomizirana ga? zvezi s tem.raziskava je pokazala, da je za bolnikabolje, smrtnost je manjša in manj je Tako je. Profesor Holger Thiele je Med letoma 1991 in 1993 sem bilpotrebe po hemodializi, če med prvim vodilni mednarodni raziskovalec na raziskovalec v Chicago Medical Schoolposegom razširimo le infarktno področju interventnega zdravljenja pri enem najboljših strokovnjakov naarterijo in ne tudi ostalih. Tako kardiogenega šoka, sicer pa predstoj- področju srčnega oživljanja, prof.30-dnevne kot 1-letne rezultate smo nik ene največjih evropskih kardiolo- Maxu Harryju Weilu. Na enem izmedobjavili v dveh člankih v New England ških klinik v Leipzigu. Sva dolgoletna raziskovalnih sestankov je izpostavil,Journal of Medicine (IF 78) in s tem prijatelja, dodobra pa sva se spoznala da je dihanje »usta na usta« v sklopuspreminjamo dosedanja mednarodna kot predavatelja na mednarodnih osnovnega oživljanja laikov nepotreb-priporočila na tem področju. strokovnih srečanjih. Na podlagi no. Temu sem nasprotoval in poslal naših mednarodnih objav in kredibil- me je v knjižnico, da najdem znan-To je pomembno, ker pri mno- nosti, ki smo si jo skozi leta pridobili, stvene dokaze in ga s tem prepričam.gih intervencijah po daljšem smo se uvrstili v to študijo, ki jo je Po dveh dneh nisem našel nič pame-času opazovanja pride do financirala Evropska unija. Ključen za tnega in ko sem se potrt vrnil vmanjšanja razlike v prežive- uspešen potek študije v Kliničnem njegovo pisarno, mi je predlagaltju, tu pa ne. centru je bil moj sodelavec doc. dr. poskus na živalih, s katerim bi preve- Tomaž Goslar, izjemno pa se je ril hipotezo o potrebnosti umetnega V tej študiji je razlika v primar- izkazala tudi interventna kardiološka dihanja. Tako na modelu podgane kotnem opazovanem dogodku v prid ekipa pod vodstvom prof. dr. Matjaža tudi prašiča nismo uspeli dokazati, daenostavnejšemu posegu nastala v Bunca. bi umetno dihanje pripomoglo k boljšemu rezultatu oživljanja. To je bilo tudi moje doktorsko delo, ki je bilo za tisti čas zelo heretično, in kljubRazlika v smrtnosti bolnikov s srčnim infarktom in Najprej sem začel s poskusi na podganah (na sliki z minikardioganim šokom, ki so imeli ob prvem posegu ventilatorjem, kompresorjem za prsni koš in vstavljenimi kanali),razširjeno le infarktno arterijo (modro), v primerjavi z ki so potrdili, da umetno dihanje ne izboljša preživetja.bolniki, ki so imeli poseg tudi na ostalih prizadetih venčnih Raziskovalni laboratorij Maxa Harryja Weila, Chicago Medicalarterijah (rdeča). School, 1991–93.
Revija ISIS revijeK10naslovniciJanuar 2019dvema objavama v priznanih strokov- še vedno 30 masaž in dva zastojem. In res, če na terenu vsenih revijah (J Resp Crit Care Med in vpiha? deluje, kot je treba, je enoletnoChest) sem imel pred zagovorom preživetje teh bolnikov > 95 % incmok v grlu. No, patofiziologija in Če sem odkrit, mednarodnih praktično enako kot preživetje bolni-rezultati so bili na moji strani. Prak- priporočil za oživljanje že dolgo ne kov s srčnim infarktom brez srčnegatično istočasno so podobne rezultate berem, saj so do določene mere zastoja. To sta v nedavno objavljenineodvisno od nas pridobili tudi kolegi »politični dokument«, ki ne temelji le raziskavi v reviji Resuscitation (IFiz Arizone in začela se je trnova pot na objektivnih znanstvenih podatkih. 5,8) dokazala moja sodelavca asist. dr.uvajanja v klinično prakso osnovnega Na podlagi kasnejših, tudi kliničnih Peter Radšel in dr. Eva Slapnik. Žal jeoživljanja laikov. randomiziranih raziskav je jasno, da teh bolnikov, ki jih lahko imenujemo pravilno ukrepanje laika obsega le tri »lucky losers«, manj kot 20 %. Pri Odprava dihanja »usta na usta« v stvari – takojšnjo prepoznavo in klic ostalih pride zaradi daljših zamud dosklopu laičnega oživljanja ima velik nujne medicinske pomoči »112«, poreanimacijske okvare centralnegapraktični pomen. Raziskave so na- zunanjo kompresijo prsnega koša brez živčevja in njihovo preživetje z dobrimmreč pokazale, da laiki pogosto ne prekinitev in umetnega dihanja »usta nevrološkim izhodom se drastičnopristopijo k oživljanju ravno zato, ker na usta« ter čimprejšnjo uporabo zniža na 50–55 %. Kljub rutinskijim je neprijetno izvajati umetno zunanjega avtomatskega defibrilatorja uporabi takojšnje koronarografije indihanje »usta na usta«. Poleg tega (AED), če je na voljo. Kar je zamujeno širjenja zaprte arterije ter podhlajeva-umetno dihanje vodi tudi v pogoste s strani laika, ni mogoče nadoknaditi nja nam te številke v zadnjih 5 letih niprekinitve zunanje kompresije prsne- v bolnišnici. Laik je ključni člen v uspelo izboljšati. Dobra novica pa je,ga koša, kar zmanjšuje njeno hemodi- »verigi preživetja«. V okviru SAZU da če preživijo bolnišnično zdravlje-namsko učinkovitost in s tem perfuzi- zato trenutno pripravljamo pobudo, nje, živijo še dolgo in dobro. To sta zjo vitalnih organov. Torej zaradi da bi znanje o oživljanju, prepoznavi analizo 10-letnega preživetja s pomo-intervencije, ki je nepotrebna, se srčnega infarkta in možganske kapi čjo Kaplan-Meierjeve krivulje nazmanjšuje verjetnost osnovnega prišlo v obvezne vsakoletne učne letošnjem Evropskem kardiološkemoživljanja laikov in tudi učinkovitost programe tako osnovnih (7.–9. kongresu predstavili moji sodelavkile-tega. Ni pa dvoma o tem, da prav razred) kot tudi srednjih šol ter s tem dr. Špela Kocjančič in dr. Anja Jazbec.pravilni ukrepi in osnovno oživljanje s postopoma postalo del splošne izo-strani laikov reši največ življenj. brazbe posameznika ne glede na Kot oddelek ste sodelovali poklic. tudi v nekaterih drugih po-Kako si predihoval podgane? membnih mednarodnih razi- Kako dobra je naša mreža skavah? Naredili smo traheotomijo in zunanjih avtomatskih defibri-vstavili v sapnik vensko kanilo. Naš latorjev (AED)? Sodelovanje v vrhunskihinženir je skonstruiral tudi poseben mednarodnih raziskavah ne priderespirator in napravo za zunanjo AED-ji so zelo pomemben člen samo od sebe. Je plod dolgoletnegakompresijo prsnega koša. Poleg tega »verige preživetja« pri srčnem zasto- raziskovalnega dela, ki ga ostalesmo v 400–500-gramsko podgano ju, saj laikom omogočajo elektrošok raziskovalne skupine neodvisnovtaknili še dve arterijski liniji v brez prisotnosti urgentnega zdravni- potrdijo. Tako si oddelek zgradikarotidno in femoralno arterijo, ka. Vsaka minuta manj zamude do mednarodno raziskovalnovenski kanal in srčni vzpodbujevalnik, defibrilacije pa pomeni 5–10 % večjo kredibilnost in pride »on the map«,s katerim smo sprožili fibrilacijo verjetnost preživetja. V Sloveniji kot se temu reče. Šele potem pridejoprekatov. Med oživljanjem smo merili imamo verjetno že okoli 400 AED-jev, ponudbe za sodelovanje v vrhunskihpritiske, jemali kri za plinsko analizo nimamo pa dobre evidence o številu, mednarodnih raziskavah. Od leta... in na koncu defibrilirali ter v prime- lokaciji in izobrazbi okoliških laikov. 2001, kar sem predstojnik, je Kliničniru uspešnega oživljanja podgane Zato bi nujno potrebovali skrbnika za oddelek za intenzivno internozdravili še nekaj ur. Neverjetno, ko AED-mrežo po celotni državi. Lahko medicino sodeloval pri sedmih takihsem prvič videl ta model, nikoli nisem bi naredili tudi korak naprej in ob pomembnih raziskavah. Dobro severjel, da bom sam zmožen take urgentnem klicu »112« bi laik od spominjam prve o vlogi azitromicinapreparacije in eksperimentov. No, dispečerja izvedel tudi lokacijo naj- po srčnem infarktu (AZACS), ki jopotem sem v dveh letih naredil več bližjega AED. Ali pa bi razvili telefon- je vodil naš rojak prof. dr. Bojankot 100 poskusov na podganah in sko aplikacijo, ki bi locirala AED-je v Čerček iz Cedars-Sinai Medicalkakih 60 na večjem živalskem modelu okolici. Center, Los Angeles. Hipoteza je bila,40–50-kilskega domačega prašiča. da nestabilnost koronarnega plaka Ravno pri ravnanju laikov vidim povzroča okužba s klamidijo in daV trenutnih navodilih za te- glavno rezervo za izboljšanje prežive- bo azitromicin zmanjšal ponovnemeljne postopke oživljanja je tja bolnikov z nenadnim srčnim
K naslovnicJaRineuvraijrae2I0S1IvS9 1ije1 Prof. dr. Marko koronarne dogodke. Študija je bila in objavljena v »JACC« (IF 19,9). Noč, dr. med. povsem negativna, a tudi tak rezultat Nadaljevanje tega koncepta z boljšim je bil takrat zelo pomemben in članek katetrom za ohlajevanje je bila COOLStrokovna izobrazba: je bil objavljen v priznani reviji Lancet AMI Pilot, kjer smo celo imeli vlogoSpecialist kardiologije in vaskularne (IF 53). glavnega raziskovalca (PI) in smo rezultate predstavili v »Late braking medicine Kaj pa druge vaše študije na clinical trials« na največjem svetov-Specialist intenzivne medicine področju ohlajevanja in akut- nem interventnem kongresu v ParizuSpecialist interne medicine nega srčnega infarkta? (EuroPCR 2017) in hkrati objavili vInterventni kardiolog »Eurointervention« (IF 5,2). Trenu- Poleg AKH Dunaj smo bili glavni tno sodelujemo še v dveh mednarod-Akademski naslovi: raziskovalci pri »first in man« razi- nih multicentričnih študijah, katerihRedni profesor interne medicine, MF skavi o hitrem podhlajevanju s perito- rezultati bodo v vsakem primeru nealno lavažo pri bolnikih po srčnem zanimivi. Ljubljana zastoju (CAMARO). Metoda se jeČlan, Evropska akademija znanosti in izkazala kot daleč najhitrejša in članek Tvoja raziskovalna strategija je bil objavljen v Critical Care Medici- je torej vključevanje v aplika- umetnosti (2013) ne (IF 6,6). Žal je to ameriško »start tivne multicentrične študije?Dopisni član, SAZU (2017) up« podjetje bankrotiralo in koristen koncept je zaenkrat zamrl. Smo pa na Moja strategija je bila vedno, da seDelovno mesto: podlagi dobrih referenc prišli v uvrstimo v najpomembnejše medna-Predstojnik, Center za intenzivno raziskavo s podhlajevanjem pri rodne multicentrične študije, ki lahko srčnem infarktu brez zastoja srca. Tu spremenijo klinično prakso. Kot sem interno medicino, SPS Interna naj bi podhlajevanje pred odprtjem omenil, pa je pot do tja večletna in klinika, Klinični center, Zaloška 7, infarktne koronarne arterije zmanjša- postopna. Res je veliko zadoščenje, če 1000 Ljubljana lo obseg srčnega infarkta. Ta raziska- z lastnim raziskovalnim delom lahkoInterventni kardiolog, MC Medicor va »CHIL MI« je bila mejno pozitivna vplivaš na klinično prakso. Smo pa z Izola omenjenimi multicentričnimi študija-Raziskovalna področja: Triletno preživetje pri bolnikih z izvenbolnišničnim srčnim zastojem, ki so takoj poNenadni zastoj srca in oživljanje, vzpostavitvi delovanja srca prišli k zavesti (CA-STEMI), v primerjavi z bolniki s srčnim infarktom brez zastoja srca (Slapnik E, et al. Resuscitation 2018). akutni koronarni sindrom, hemodinamska podpora, inter- vencijska kardiologija (koronarne arterije, PFO/ASD/LAA/TAVI)Mednarodna strokovna aktivnost:116 »peer review« člankov v zbirki »PubMed«10 poglavji v mednarodnih učbenikihVabljen predavatelj na vseh največjih mednarodnih strokovnih sreča- njih s področja akutnega koronar- nega sindroma, srčnega zastoja in interventne kardiologije (196 do leta 2017)Pomembni mednarodni certifikati:European Diploma in Intensive Care Medicine (1991)ECFMG certificate (nostrifikacija medicine za ZDA) (1996)Fulbrightov štipendist (1999-2000)European Cardiology Diploma (2003)Pomembna članstva v mednaro- dnih organizacijah:European Society of Cardiology (od 2002)Board Member, European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI) (2009–2011)EUROPCR Program committee member (od 2009)
Revija ISIS revije1K2naslovniciJanuar 2019Večletno preživetje bolnikov z izvenbolnišničnim srčnim zastojem, ki so po vzpostavitvi tov, kjer je, tako kot pri raziskovalnemdelovanja srca ob prihodu v bolnišnico ostali nezavestni (»comatose survivors«) delu, ključna intelektualna poštenost.(Kocjančič Š, et al. Eur Heart J 2018). Kaj pa rezultati zdravljenjami Kliničnemu centru prislužili tudi Hkrati pa študije na lastnem na vašem oddelku?več kot 370.000 EUR. Le 20 % tega oddelku najbrž pomenijo tudizneska je šlo za honorarje sodelav- zelo dober pregled nad lastno Preko študij smo na našemcem, iz česar sem se osebno, zaradi klinično prakso. Kje smo z njo oddelku tudi začeli voditi lastnemogočega konflikta interesa, vedno v primerjavi z drugimi? registre zaporednih bolnikov. Tako priizvzel. Ostala sredstva so »poniknila« nas recimo natančno vemo, da smo pov loncu brez dna, ki se imenuje Sodelovanje v študijah vedno uvedbi takojšnje koronarne interven-skupna bilanca našega oddelka. izboljša klinično delo na oddelku, ker cije namesto trombolize zmanjšaliZaradi povsem neustreznega vredno- si neprestano na »mednarodnem smrtnost srčnega infarkta s 16,4 %tenja naših storitev s strani ZZZS prepihu«. Spoznaš druge raziskovalce, med 1995 in 1997 na 5,2 % med 2000imamo namreč vsako leto velik minus kar vodi v neformalno izmenjavo in 2004 (Am J Cardiol 2007). Pravin z raziskavami zasluženega denarja mnenj in rezultatov, na tekočem pa tako vemo, da je bilo pred uvedbonikakor ne morem pridobiti in ga moraš biti tudi z zadnjo mednarodno agresivnega bolnišničnega zdravljenjauporabiti za lastne »investigator-initi- literaturo. Sicer pa je vsak bolnik zase srčnih zastojev preživetje z dobrimated« raziskave in nakupe kakšnih svoj raziskovalni problem, ki zahteva nevrološkim izhodom 27 %, po uvedbiaparatur za oddelek. Če bi želel danes hipotezo in metodologijo, ki ni nič pa 47 % (Resuscitation 2014). Nakupiti stol ali mizo iz teh sredstev, ga/ drugačna kot pri raziskavah. To našem oddelku imamo tudi lastenje zanesljivo ne bi mogel. znanje zato izboljša analitični pristop register za bolnike na izventelesnem do bolnika in analizo lastnih rezulta- krvnem obtoku, ki jih je sedaj že skoraj 200. Tudi rezultate na tem področju moramo čim prej objaviti v mednarodni literaturi, saj le to nekaj šteje in te postavi na evropski zemlje- vid. Je kakšna razlika v teh odstot- kih, če doživi človek srčni zastoj v ljubljanski ali npr. štajerski regiji? Tega ne vem, ker štajerskih podatkov ne poznam. Na sploh v Sloveniji nimamo enotnih registrov za najpomembnejšo kardiovaskularno patologijo in zato ne vemo, kako dobri ali slabi smo v primerjavi s tujino. Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., odgovorni in glavni urednik Isis, [email protected]štovani avtorji prispevkov,zaradi nezanesljivosti medmrežja bomo vsako elektronsko pošto potrdili s povratno pošto. V kolikor od nas ne prejmetepotrdila o prejeti elektronski pošti, vljudno prosimo, da nas pokličete (01 30 72 152) ali ponovno pošljete prispevek. Uredništvo
Revija ISISZ14bornicaJanuar 2019Na kratko iz dela zbornice Delovni obisk Na delovnem srečanju smo valce v zdravstvenem sistemu, da v Zagrebu izmenjali izkušnje pri delovanju začnemo ukrepati. Ukrepati preudar- zbornic, pri čemer je njihova precej no in odločno. Če res želimo spreme- Dne 13. 11. 2018 sem se v Zagrebu manjša in tudi brez pomembnih niti trend hudega padanja številasrečala z vodstvom Hrvaške zdravni- pooblastil. Kolegi poudarjajo dobro zdravnikov družinske in urgentneške zbornice. Sprejeli so me dr. sc. sodelovanje z zdravniki iz Slovenije, medicine, nimamo več časa. Opozori-Krešimir Luetić, dr. med., prvi pod- radi prihajajo k nam na izpopolnjeva- lo, ki so nam ga v obliki nezanimanjapredsednik, sedaj v.d. predsednika, nje. Zadovoljni so, da njihovi zdravni- za specializacije teh najbolj izposta-Ada Barić Grgurević, dr. med., pod- ki, izšolani na MF Banjaluka in MF v vljenih medicinskih strok dali mladipredsednica, Ivan Raguž, dr. med., Foči, večinoma ostajajo doma. Vedno zdravniki, nam v resnici postavljapredsednik odbora za mednarodno bolj se razvija tudi zasebni sektor, na ultimat: ali se bodo razmere začelesodelovanje, Ivan Bojčić, vodja osred- preglede pa prihajajo tudi (samoplač- urejati, ali pa bomo ostali brez njihovenjega urada, in Mijo Karaulo, dipl. niški) pacienti iz Slovenije. strokovne pomoči.iur., vodja strokovne službe. Na slavnostni seji sem pripravila Seznam razlogov za alarmantno Od številnih tem pogovora je predstavitev naše zbornice s pomočjo stanje, zapisanih v zgoraj omenjenemizstopal Projekt zdravniška kartica spleta, posamezne aktualne probleme članku, je dolg, pa vendar ne takšen,(ZK). Gre za posebno kartico, izdelano pa sem strnila v tiste točke, ki so da se ne bi dalo narediti sprememb vv hrvaškem podjetju, ki izdeluje tudi zanimive za obe zbornici (prevzema- relativno kratkem času, recimo dopotne liste. Kartica ima značaj identifi- nje kompetenc s strani drugih kadrov naslednjega javnega razpisa specia-kacijskega dokumenta (z biometrično v zdravstvu, oglaševanje zdravstvenih lizacij. Vsi ti ukrepi gredo v eno smer:fotografijo) in digitalnega certifikata storitev, migracije zdravnikov in narediti poklic družinskega in urgen-(podpisa). S to kartico člani neposre- disciplinski postopki). Mojemu tnega zdravnika bolj privlačen. To padno komunicirajo z zbornico in ureja- predavanju je sledila podelitev (števil- pomeni izboljšanje delovnih pogojev,jo, kar potrebujejo, lahko pa z njo npr. nih) priznanj in odlikovanj zbornice, zmanjšanje administrativnih obreme-v lekarni brez recepta kupijo zdravila. priznanje pa sta dobila tudi najboljša nitev – posebno tistih, ki služijo leRegister Hrvaške zdravniške zbornice študenta obeh medicinskih fakultet. nadzorovanju zdravnikovega dela (naje povezan z registrom prebivalstva, s primer naročilne knjige), opustitevpokojninskim skladom (zaposlitve) in Na sprejemu po prireditvi sem se groženj in kazni za kršitve nesmisel-medicinsko fakulteto. Tako članom ni srečala z različnimi zdravniki in nih pravil in boljše plačilo tistim, ki sotreba javljati nobenih sprememb. zdravnicami, ki so me med drugim pripravljeni narediti več. Treba boIdentifikator je OIB (njihov EMŠO), prosili, da prenesem pozdrave kole- spremeniti nekaj zakonskih določil,zdravniki pa dobijo svojo matično gom, s katerimi so sodelovali ali še vroči seznam nujno potrebnih spre-številko člana. sodelujejo. Ob strokovnem napredku, memb smo iz zbornice že poslali na ki ga je zaznati iz njihovih pripovedi, ministrstvo za zdravje. Mladim Več o vsebinah delovnega sestan- pa tudi iz revije KOD, lahko razbere- zdravnikom (in njihovim mentorjem)ka na spletni strani zbornice www. mo, da se vedno bolj približujejo bo treba ponovno pojasniti, da nacio-zdravniskazbornica.si (obvestila). evropski medicini. Gostoljubje pa nalni razpis ni namenjen temu, da bi ostaja enako, kot je bilo vedno – is- jih kamorkoli preganjali ali jih iztrgali Dr. Zdenka Čebašek - Travnik kreno, domače in prijateljsko. Obču- iz njihovega družinskega okolja, Predsednica tek, ki ga v naših vrstah včasih kar temveč ravno nasprotno: ker zdravni- malo pogrešam. kov družinske medicine primanjkuje Na slavnostni seji povsod, ne bodo več vezani le na v Banjaluki Dr. Zdenka Čebašek - Travnik regijo, za katero jim je bila specializa- Predsednica cija odobrena. Veliko teže pa bo Na povabilo vodstva zdravniške doseči spremembe v delovanju Zavo-zbornice Republike srbske (Komora Stopimo skupaj da za zdravstveno zavarovanje Slove-doktora medicine RS) sem dva dneva nije, kjer bo moralo bolj odločnepreživela v Banjaluki. Prvi dan smo Članek novinarke Milene Zupanič, poteze narediti ministrstvo za zdravje.imeli delovno srečanje z vodstvom objavljen v Delu 22. 11. 2018, z naslo-njihove zbornice, naslednji dan pa vom »Kdo nas bo zdravil, če zboli- Če sledimo številkam, ki jih je zasem bila osrednja govornica na mo?« bi moral spodbuditi vse odloče- nas zbrala novinarka Milena Zupanič,njihovi svečani seji skupščine. bomo vedno teže našli svojega zdrav-
Revija ISIS Zbornic1a5Januar 2019nika. Zato bi kazalo ravno v tem Mediacijska pisarna bljujoče nizko zanimanje za speciali-trenutku upoštevati predlog zdravni- na zbornici zacijo iz družinske medicine in naške zbornice, da se zdravnikom (vsem, usklajevanje koncesijskih razmerij, kiki so opravili strokovni izpit in so Pri zbornici je začela z delovanjem pa mu ZZS nasprotuje. člani zdravniške zbornice) vrne Mediacijska pisarna, v okviru katerepravica do predpisovanja receptov za organiziramo in izvajamo: mediaci- Koordinacija je že pred časomosebno rabo. Če vzamemo, da lahko je, namenjene reševanju medse- poslala predlog za sestanekvsak od približno enajst tisoč članov bojnih nesoglasij med pacienti predsedniku vlade z namenom, dazbornice z zdravili oskrbi sebe in tri in zaposlenimi v zdravstvu, mu zdravniške organizacije predstavi-svoje družinske člane, da ti ne obre- različnimi oddelki in vodstvom jo razmere v slovenskem zdravstvu inmenjujejo osebnih zdravnikov, je to ter ostalimi vpletenimi v neso- predvsem, kako jih izboljšati. Prvivelika pomoč pri razbremenitvi glasja v zdravstvu. sestanek je bil preložen, nato pa sta sekolegov. Zato bomo še naprej vztraja- s predstavniki zdravniškihli, da se omogoči predpisovanje Postopke izpeljejo usposobljeni organizacij sestala minister zareceptov za osebno rabo vsem članom mediatorji s seznama, objavljenega na zdravje Samo Fakin in državnizbornice z opravljenim strokovnim spletni strani ZZS. sekretar Vojmir Urlep.izpitom. Več na spletni strani zbornice Celoten posnetek je dostopen na Čas je, da razmislimo, kaj lahko www.zdravniskazbornica.si (zavihek https://www.youtube.com/watch?vnaredi vsak od nas, da bo poklic Zbornica za člane / Mediacija) =wpWtC_b4ffc&feature=youtu.bedružinskega ali urgentnega zdravnikapostal bolj vabljiv za mlade zdravnike. Pridobitev O preventiviKajti oba najbolj sežeta v bistvo kreditnih točk v zobozdravstvunašega poslanstva – neposredni stik spacientom in reševanje življenj. Saj Na vstopni strani zdravniške Odbor za zobozdravstvo (OZB) jesmo vendar o tem premišljevali in zbornice je sedaj članom omogočen pripravil novinarsko konferencosanjarili, ko smo se vpisali na medi- hiter dostop do »Individualne o izzivih v preventivi otrok incinsko fakulteto – da bomo kot vloge za pridobitev kreditnih odraslih v zobozdravstvu. »Za-zdravniki s svojim znanjem, prizadev- točk«. skrbljujoče je, da danes kljub zelonostjo in srčnostjo sledili svojimmladostnim predstavam o tem lepempoklicu. Dr. Zdenka Čebašek - Travnik Predsednica Sprememba KZO o težavah slabi dostopnosti do zobozdravstve- koncesijskih razmerij v zdravstvu nih storitev ne poznamo preventivne- ga zobozdravstvenega programa za Zdravniška zbornica Slovenije Predstavniki KZO so v torek, 4. odraslo populacijo. Ta epidemijskonasprotuje usklajevanju koncesijskih 12., v skupni izjavi za medije vnovič zboleva za parodontalno boleznijo,razmerij, ki so bila pred uveljavitvijo javno opozorili na težave, ki kar dokazujejo tudi študije, ki so bilezadnje novele Zakona o zdravstveni pestijo slovenski zdravstveni v manjšem obsegu narejene v Slove-dejavnosti sklenjena za nedoločen sistem. Izpostavili so spremembe niji«, je opozoril Krunoslav Pavlo-čas. treh ključnih zakonov, ki že vse od vič, dr. dent. med., predsednik OZB. uveljavitve dodatno obremenjujejo Prav tako bi bil nujen presejalni Izbrala je odvetniško pisarno, na delo zdravnikov, opozorili na zaskr- program za otroke iz rizičnih skupin,katero so se koncesionarji lahko obnili je poudarila asist. dr. Tanja Toma-za zastopanje po vnaprej dogovorjeniceni odvetniških storitev. To je odve-tnica Simona Marko iz Maribora. Pojasnila, kaj določa Zakon ozdravstveni dejavnosti glede usklaje-vanja koncesij, dovoljenj za opravlja-nje dejavnosti oziroma registracijzasebnih zdravnikov in zobozdravni-kov, so objavljena na spleti stranizbornice www.zdravniskazbornica.si.
Revija ISISZ16bornicaJanuar 2019ževič, dr. dent. med., spec. otroškega Prednovoletno O življenjuin preventivnega zobozdravstva s srečanje z epilepsijoStomatološke klinike in članica OZB, zobozdravnikovsaj jih obstoječi načini obravnave ne V oktobru smo na Klubskemdosežejo. V petek, 30. 11., je Odbor za knjižnem večeru gostili eno najbolj zobozdravstvo prvič organiziral prepoznavnih slovenskih dramatičark Celoten posnetek novinarske prednovoletno srečanje zobozdravnic Simono Semenič, režiserko, ki je zakonference je dostopen na spletni in zobozdravnikov. Srečanje je pote- svoj bogat dramski opus doslej prejelastrani https://www.youtube.com/ kalo v okviru seminarja Novosti v kar tri Grumove nagrade.watch?v=1lyDv9Nv7nQ dentalni medicini, ki je bil polno zaseden. Avtorica je spregovorila o svojem Večer pred novinarsko konferenco prvencu Me slišiš?, kjer je odkritoje potekal Klubski pogovorni večer: V nagovorih predsednice zbornice, spregovorila o epilepsiji in vsehAktualni koncepti v preventivi pri predsednika Fidesa in predsednika SZD vidikih svojega življenja, ki jih je taotrocih in odraslih. Tema pogovora so je bilo zaznati povezovalnost med zdrav- bolezen zaznamovala. Pogovor je nabili preventivni ukrepi za ohranjanje niškimi organizacijami, kot tudi vedno voljo na https://www.youtube.com/ustnega zdravja tako pri otrocih in večjo vlogo zobozdravnikov v zdravni- watch?v=1XH-IJI7klU&feature=mladini kot pri odraslih. škem prostoru. Dogodek s seminarjem youtu.be je vlil dodatno energijo članom odbora Posnetek pogovornega večera je za nadaljnje izzive v prihodnosti. Podeljene licenčnedostopen na povezavi https://www. listineyoutube.com/watch?v=W97MTE2JSAs Zdravniška zbornica Slovenije je 28. 11. že četrtič pripravila slovesno podelitev potrdil o opravljenem specialističnem izpitu in licenčnih listin. Prejelo jih je 43 zdravnikov in zdravnic ter 19 zobozdravnikov in zobozdravnic. Prejemnike in njihove družinske člane ter prijatelje, ki so tudi tokrat skoraj povsem napolnili Modro dvorano, so nagovorili dr. Zdenka Čebašek - Travnik, prim. asist. Dean Klančič, podpredsednik ZZS, ter Matej Praprotnik, dr. dent. med., član Odbora za zobozdravstvo in Odbora za zasebno dejavnost. Več informacij www.zdravniskaz- bornica.si (obvestila)Zdravniški ombudsman v januarju 2019 V januarju 2019 je Zdravniški ombudsman, ki nudi članom oporo in pomoč v najrazličnejših življenjskih izzivihin stiskah, na voljo v naslednjih terminih:Ime Datum Čas StatusBrane Četrtek, 3. januar 2019 15.00–17.00 Prosta oba terminaDarja Sreda, 9. januar 2019 16.00–19.00 Zasedeni vsi trije terminiUrška Četrtek, 3. januar 2019 17.00–19.00 Zasedena oba termina Za rezervacijo termina za povsem anonimen pogovor po telefonu ali anonimen osebni pogovor se naročite prekotelefona 01 30 72 100 ali po e-pošti [email protected], lahko tudi preko vašega anonimnega elektron-skega naslova.
Revija ISIS Zbornic1a7Januar 2019Podeljeni nazivi pomurskizdravnik leta 2018 21. novembra 2018 so bili v hotelu Radin v med temi je strokovna komisija zdravnikovRadencih razglašeni prejemniki nazivov pomur- dvema podelila enako število točk. V kategorijiski zdravnik leta v petih kategorijah in medi- medicinski dosežek leta 2018 sta tako dvacinski dosežek pomurske regije. Projekt je zmagovalca:organiziral tednik Vestnik v sodelovanju zZdravniško zbornico Slovenije. Medresorsko sodelovanje v izvajanju zobozdravstvene preventive in sanacija Dr. Zdenka Čebašek - Travnik, predsednica zobovja za otroke v splošni anestezijiZdravniške zbornice Slovenije, je v uvodnem – nosilec: Boris Egić, dr. dent. med., spec.nagovoru na prireditvi povedala, da se zaveda otroškega in preventivnega zobozdravstva, ZDpomanjkanja zdravnikov na vseh ravneh zdrav- Murska Sobota, Specialistična ambulanta zastvenega sistema: »Posebej so izpostavljene otroško in preventivno zobozdravstvonekatere regije, med katere na žalost spada tudipomurska. Akcija, ki jo zaključujemo s podelitvi- Specialistična ambulanta za otroško injo priznanj pomurski zdravnik leta, je namenjena preventivno zobozdravstvo je v celotni regijiprav temu: pokazati mladim zdravnikom in širši uspešno povezala vse izvajalce zobozdravstvenejavnosti, da imate tudi v Pomurju ustanove in preventive in vzgoje ter aktivirala pediatre inposameznike, usposobljene za uporabo sodobnih patronažno službo s ciljem, da se že otroke vmetod zdravljenja in tudi za raziskovalno delo. prvem letu starosti napoti na prvi zobozdrav-Ob rednem dodatnem usposabljanju lokalnim stveni pregled. Poleg tega kot tretji v Slovenijiprebivalcem zagotavljajo kakovostne zdravniške izvajajo sanacijo zobovja v splošni anesteziji, sstoritve, kot bi jih bili deležni tudi v drugih delih čimer so skrajšali čakalne dobe. Posebno pozor-Slovenije.« nost posvečajo tudi ranljivi (romski) skupini in madžarski manjšini. Zdravniška zbornica Slovenije je v okviruprojekta Pomurski zdravnik leta objavila nate- Zgodnje odkrivanje srčnega popušča-čaj za medicinski dosežek leta pomurske nja pri prebivalcih mesta Murska Sobotaregije. Na razpis smo prejeli sedem prijav in – nosilca: prof. dr. Mitja Lainščak, dr. med., in doc. dr. Jerneja Farkaš - Lainščak, dr. med.,Prejemniki nazivov pomurski zdravnik leta 2018 z dr. Zdenko Čebašek - Travnik, predsednico Zdravniškezbornice Slovenije, in Mihom Klančarjem, direktorjem za področje prodaje in marketinga pri tedniku Vestnik.
Revija ISIS1Z8bornicaJanuar 2019Kako izboljšati odzivnost na preventivne programe v Pomurju, je bila tema okrogle mize, pa se pogodbeno vključuje v zagota-na kateri so sodelovali: dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med., prim. asist. Daniel vljanje neprekinjenega zdravstvenegaGrabar, dr. med., strokovni direktor Splošne bolnišnice Murska Sobota, in Tatjana Krajnc varstva na ginekološko-porodniškemNikolić, dr. med., predstojnica območne enote NIJZ v Murski Soboti. oddelku Splošne bolnišnice Murska Sobota. Ob delu skrbi za stalno strokovno izpopolnjevanje vseh članov Združenja ginekologov in porodničarjev Pomurja. Največ pa ji v življenju pomenijo mož in tri hčerke, na katere je izjemno ponosna. Pomurska pediatrinja leta 2018 je Alenka Horvat, dr. med, specialistka pediatrije. Gimnazijsko šolanje je končala v Murski Soboti, nato pa nadaljevala študij medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Študij je zaključila leta 1998. Dvanajst let je bila zaposlena na otroškem oddelku Splošne bolnišnice Murska Sobota. Specialistični izpit iz pediatri- je je opravila leta 2011. Po pridobitvi koncesije v letu 2012 je začela delati na primarni ravni v okviru otroške ambulante.spec. javnega zdravja, Splošna bolni- pediater, ginekolog, zdravnik specia- Boris Egić, dr. dent. med., spec. otroškega inšnica Murska Sobota, Odsek za list in zobozdravnik. preventivnega zobozdravstva iz ZD Murskakardiologijo internega oddelka in Sobota, prejema naziv medicinski dosežekPedagoška in znanstveno-raziskoval- Pomurski družinski zdravnik pomurske regije 2018 za projekt Medresorskona dejavnost leta 2018 je Dean Köveš, dr. med., sodelovanje v izvajanju zobozdravstvene specialist splošne medicine. Je zdrav- preventive in sanacija zobovja za otroke v Kot prvi v Sloveniji so v Splošni nik koncesionar in ustanovitelj splošni anesteziji.bolnišnici Murska Sobota z namenom zdravstvenega centra Živa v parku,zgodnjega odkrivanja srčnega popu- d. o. o., na Tišini. Kot družinskiščanja povabili na presejalni pregled zdravnik ima blizu tri tisoč svojihreprezentativni naključni vzorec pacientov, kar je veliko več, kot jeprebivalcev Murske Sobote, starih 55 slovensko povprečje. Je mentorlet in več. Ugotovili so, da ima na tem študentom in specializantom, ki jim zobmočju v tej starostni skupini kar veseljem predaja svoje izkušnje in se11,4 % prebivalcev srčno popuščanje hkrati ob njih uči novosti, ki jih– kar je vsaj dvakrat več, kot so prinaša medicina. Pri njegovem delupokazale dosedanje raziskave v ga vodita strokovnost in človečnost.Evropi. S tovrstnim presejalnim Takrat, ko kdo potrebuje pomoč,programom bolnike odkrijejo v nikoli ne gleda na uro.zgodnji fazi bolezni ter jim uvedejoustrezno zdravljenje. S tem prepreču- Pomurska ginekologinja letajejo hospitalizacije ali celo smrt kot 2018 je Simona Čopi, dr. med.,prvo manifestacijo srčnega popušča- specialistka ginekologije in porodni-nja. štva. Po gimnaziji v rojstni Murski Soboti je diplomirala na Medicinski Na podlagi zahval, ki so jih svojim fakulteti v Ljubljani. Po zaposlitvah vzdravnikom z glasovanjem izrekli Zdravstvenem domu Murska Sobotabralci Večera, pa so bili podeljeni tudi in Splošni bolnišnici Murska Sobotanazivi pomurski zdravnik leta v je leta 2009 odprla zasebno ginekolo-kategorijah: družinski zdravnik, ško ambulanto s koncesijo, še vedno
Revija ISIS Zbornic1a9Januar 2019 Pomurski zdravnik specialist strokovnosti se redno izobražuje Prof. dr. Mitja Lainščak, dr. med., in doc. dr.leta 2018 je dr. Anton Lopert, dr. doma in v tujini. Veliko ji pomeni Jerneja Farkaš - Lainščak, dr. med., iz Splošnemed., spec. interne medicine. Diplo- strokovno oskrbljen, zadovoljen bolnišnice Murska Sobota prejemata nazivmiral je na Medicinski fakulteti v pacient, pa tudi dobri odnosi v timu in medicinski dosežek pomurske regije 2018 zaLjubljani in se leta 1990 zaposlil v s pacienti. projekt Zgodnje odkrivanje srčnega popuščanjaSplošni bolnišnici Murska Sobota na pri prebivalcih mesta Murska Sobota.Oddelku za pljučne bolezni. Speciali- V okviru prireditve je potekalastični izpit iz interne medicine je tudi okrogla miza, kjer so dr. Zdenka rešujejo življenja! Vsem zdravnikomopravil leta 1995. Pred 15 leti je v Čebašek - Travnik, predsednica in ostalim sodelavcem se zahvaljujemMurski Soboti odprl zasebno ambu- Zdravniške zbornice Slovenije, Daniel za prizadevno skrb za naše prebivalce,lanto za pljučne bolezni in alergijo. Že Grabar, strokovni direktor Splošne nagrajencem pa iskreno čestitam.17 let enkrat tedensko dela tudi v bolnišnice Murska Sobota, in Tatjana Iskrene čestitke tudi organizatorju zaDispanzerju za pljučne bolezni v Krajnc Nikolić, predstojnica območne uspešno izvedbo prireditve PomurskiZdravstvenem domu Lendava. V letu enote Nacionalnega inštituta za javno zdravnik leta.«2015 je na Medicinski fakulteti Uni- zdravje v Murski Soboti, spregovoriliverze v Mariboru pridobil naziv o preventivnih programih zgodnjega Foto: Nataša Juhnovdoktorja znanosti, istega leta pa je kot odkrivanja rakastih bolezni v Pomur-prvi Pomurec prejel tudi Levičnikovo ju. Velik poudarek so dali predvsemnagrado, ki jo podeljuje Združenje vprašanju, zakaj se ljudje nanjepnevmologov Slovenije. odzivajo v tako majhnem številu. Pomurska zobozdravnica leta Dogodka se zaradi drugih obve-2018 je Milena Grabar Krajnc, znosti žal ni mogel udeležiti ministerdr. dent. med., spec. dentalne medici- za zdravje Samo Fakin, ki pa je v pisnine, ki je končala študij stomatologije čestitki zapisal: »Vsak zdravnik jena Medicinski fakulteti v Ljubljani. Po vesel strokovnega priznanja, vendarkončanem študiju se je zaposlila v pa ima še posebno težo priznanje, kiZdravstvenem domu Murska Sobota v mu ga podari pacient. VzajemnaSplošni zobni ambulanti. Po osmih naklonjenost in zaupanje, ki ga vletih dela v javnem zavodu, kjer je medsebojnem odnosu gradita zdrav-opravljala tudi delo vodje splošnega nik in pacient, je izjemnega pomenazobozdravstva, se je odločila za za uspešno zdravljenje.zasebno prakso. Kot zobozdravnicakoncesionarka s koncesijo za odrasle Verjamem, da pri svojem deluže leta skrbi za zdravje zob in protetič- opozarjate paciente na pomembnostno oskrbo pacientov. Za ohranjanje odzivanja na odlično organizirane in učinkovite presejalne programe ZORA, SVIT in DORA, ki dokazanoVabimo vas k sodelovanju v raziskavi Uporaba komplementarnihin alternativnih metod zdravljenja v zdravniški praksi –Vabilo k sodelovanju v raziskavi, ki jo izvajamo na Nacionalnem inštitutu zajavno zdravje. Vprašalnik je namenjen samo zdravnicam in zdravnikom, ki te metodeizvajajo v naši državi.Anonimno anketo, katere izpolnjevanje traja približno 10 do 15 minut, lahko izpolnite do31. januarja 2019. Dostop do ankete: https://www.1ka.si/a/190175
Revija ISISA20ktualnoJanuar 2019Vzroki za čakalne vrstena zdravstveno obravnavo inpredlogi rešitevSimon PodnarEna od perečih in vse bolj osrednjih tem tega paciente izhod v sili. Prav samoplačništvo je tuditrenutka v slovenskem zdravstvu so čakalne glavni razlog, da se čakalne dobe ne daljšajo vdobe. Te so seveda zelo pomembne, saj predolge nedogled. Drugi razlog je, da zdravniki preneha-čakalne dobe pacientom onemogočajo dostop do jo pisati napotnice za obravnave z zelo dolgonačeloma zajamčene zdravstvene obravnave. čakalno dobo. Ob določeni čakalni dobi se tako vzpostavi ravno- vesje, pri katerem»Apparent problems are fixed more effectively when they’re first understood.« se čakalne dobe»Težave lahko rešimo bolj učinkovito, če jih še prej razumemo.« kljub dodatnemu dotoku pacientov Margaret McCartney (BMJ 2018;362:k3745 doi: 10.1136/bmj.k3745) le minimalno večajo. Pri kolikšni čakalni dobi se boV celotni debati pa pogrešam konkretne vzpostavilo to ravnovesje, pa je odvisno odposkuse razumevanja vzrokov za čakalne dobe. Z posamezne zdravstvene storitve. Najdaljšenamenom preseči to stanje sem grafično (Slika 1) čakalne dobe so praviloma za zdravstveneprikazal svoje videnje odnosa med številom obravnave z visoko ceno ter tiste, na katerepacientov, napotenih na zdravstveno obravnavo, pacienti lažje čakajo.na vodoravni (x) osi in čakalno dobo na obravna- Iz prikazanega tudi izhaja, da zdravniki, kivo na navpični (y) osi. Obe osi sta brez enot, tako opravljajo določeno storitev, nimajo neposredne-da je naklon krivulj poljuben. Prikaz je, kot ga vpliva na čakalne dobe. S tem, ko opravijo vserečeno, plod mojega razmišljanja in ne temelji na v določenem obdobju plačane obravnave, sodejanskih podatkih ali modelih. svojo dolžnost opravili. Prelagati odgovornost zaČe krenemo iz izhodišča in se gibljemo v čakalne vrste na izvajalce, je torej očitno nesmi-desno, število pacientov, napotenih na obravna- selno in kaže na popolno nerazumevanje vzrokovvo, narašča, pomembnejše čakalne dobe pa sprva za čakalne vrste v zdravstvu. To prelaganjeni. Ta se pojavi šele tedaj, ko se število pacientov, odgovornosti je še posebej očitno pri zahtevi, danapotenih v določenem obdobju na obravnavo, izvajalci institucijam, ki so dejansko odgovorneizenači s številom preiskav, ki jih za to obdobje za čakalne dobe, pišejo obrazložitve zanje. Je paodobri in plača ZZZS. Čakalna doba se torej poja- res, da bi izvajalci ob ustreznih sistemskihvi le v primeru, da število napotitev preseže ukrepih, ki so opisani v nadaljevanju, lahkoštevilo plačanih obravnav. ključno pripomogli k skrajšanju čakalnih vrst.Z večanjem razkoraka med številom napoti- Na sliki je tudi prikazano, da je čakalne dobetev in plačanih storitev se sprva sorazmerno veča možno skrajšati na dva načina. Prvi je zvečanjetudi čakalna doba. Ta pa z naraščanjem postaja števila obravnav, ki jih plača ZZZS. V tem prime-za paciente vse manj sprejemljiva, zaradi česar ru se celotna krivulja pomakne v desno, v smeriiščejo druge možnosti obravnave. Vodilna med večjega števila obravnavanih primerov. Tonjimi je plačilo obravnave iz lastnega žepa – sa- možnost je prepoznala politika, ki želi čakalnemoplačništvo (na sliki prikazano kot modra dobe skrajšati z interventnimi finančnimi sred-ploskev). Z daljšanjem čakalne dobe postaja stvi. Ob precejšnjih dodatnih sredstvih je težavasamoplačništvo vse pomembnejše, saj postaja, tega pristopa tudi nepredvidljivost. Tovrstnezaradi slabe dostopnosti do storitve, za mnoge »akcije« so namreč plod arbitrarne odločitve in
Revija ISIS Aktualn2o1Januar 2019Slika 1 4. bo izvid pregleda/preiskave predvidoma pomembno vplival na navadno potekajo v zadnjih mesecih zdravje. Žal pa so se ga skušali lotiti s odločitve o zdravljenju pacienta. leta. Na tak način je izvajalcem težko finančnim kaznovanjem napotnih Napotitev na obravnavo je uteme- zagotoviti zadostne zmogljivosti, da bi zdravnikov, čemur so se ti odločno pravočasno opravili dodatno delo. uprli. ljena v primeru potrditve vseh štirih trditev. Ob tem bi imeli zdravniki Na sliki pa je prikazan tudi drugi V času, ko sem bil predstojnik priložnost še enkrat pretehtati upravi- pristop za skrajšanje čakalnih dob, tj. Inštituta za klinično nevrofiziologijo čenost napotitve. Zmotno je namreč izboljšanje kakovosti napotitev na Nevrološke klinike UKC Ljubljana splošno razširjeno mišljenje, da so zdravstveno obravnavo. Pri tem smo kakovost napotitev skušali napotitve pacientu praviloma vedno v pristopu se število pacientov, ki izboljšati s povratnimi informacijami korist in da je z napotitvijo zdravnik čakajo na obravnavo, skrči na tiste, ki napotnim zdravnikom. Začeli smo jim za svojega pacienta opravil največ, kar določeno obravnavo dejansko potre- pošiljati kopije izvidov z našim mne- je lahko. Nasprotno, napotitve pogo- bujejo. Na sliki se to kaže kot pomik njem glede upravičenosti napotitev. sto predstavljajo za pacienta nepo- števila pacientov vzdolž krivulje v Ukrep so napotni zdravniki sicer trebno obremenitev, lahko pa so zanj levo, v smeri zmanjšanja števila dobro sprejeli, vendar pa je po preho- celo škodljive in nevarne (Schiff GD in čakajočih pacientov in sočasnega dnem izboljšanju kakovost napotitev sod. Ann Intern Med 2018; doi: skrajšanja čakalnih dob. Slaba kako- ostala težava. 10.7326/M18-1468). Takšen primer vost namreč ni le posebnost obravnav so lažno pozitivni izvidi nepotrebnih v urgentnih centrih, kjer je splošno Z uvedbo e-napotnic se ponuja preiskav, ki pogosto vodijo do novih znano, da večina pacientov nujne priložnost uvedbe učinkovitejših nepotrebnih preiskav in na koncu obravnave sploh ne potrebuje. Slaba sistemskih ukrepov za izboljšanje lahko tudi do nepotrebnega ali celo kakovost napotitev je splošna značil- kakovosti napotitev. E-napotnici bi škodljivega zdravljenja. nost našega zdravstvenega sistema, v tako lahko dodali štiri kratka vpraša- katerem nimamo uveljavljenih nja, s katerimi bi napotni zdravniki z Enak vprašalnik kot napotni bi mehanizmov, ki bi zdravnike spodbu- le štirimi kliki potrdili, da: »odkljukal« tudi zdravnik, ki bi jali k racionalnim odločitvam. Pred 1. ima pacient ustrezne simptome, ki opravil zdravstveno obravnavo. leti sem tako ugotovil, da polovica Odgovori enega in drugega bi se nato preiskovancev, napotenih na elektro- so dovolj izraziti in dolgotrajni, da zbirali in primerjali. Pristop zdravni- miografijo, ni imela kliničnih znakov zahtevajo specialistično obravna- kov z zelo visokim deležem upraviče- prizadetosti perifernega živčevja ali vo, nih napotitev bi lahko služil za zgled. mišičja, ki bi upravičevala tovrstno 2. je imel pacient opravljen klinični Nasprotno pa bi pristop zdravnikov s napotitev (Podnar S. Zdrav Vestn pregled, katerega najdbe so pomembno zvečanim številom napoti- 2003; 72 (4): 205-12). Problem slabe združljive s prizadetostjo sistema, tev, ocenjenih kot »neustrezne«, kakovosti napotitev so pred kratkim ki ga pregled/preiskava obravna- skušali izboljšati s pomočjo izobraže- prepoznali tudi na ministrstvu za va, vanja in strokovnega svetovanja. 3. pacientova simptomatika še ni bila zadovoljivo pojasnjena, Dodatna možnost za izboljšanje kakovosti napotitev pa je »triažira- nje« e-napotnic. Tudi v tem primeru bi bile potrebne malenkostne dopolni- tve sistema e-naročanja. Te bi omogo- čile, da bi zdravniki, h katerim so bile poslane napotnice, predhodno pregle- dali klinične podatke na e-napotnici. V primeru, da iz opisa problema ne bi prepoznali indikacije za obravnavo, bi napotnico s klikom in izbiro iz menija komentarjev vrnili napotnemu zdrav- niku v dopolnitev in razmislek. Slednji bi se nato odločil, ali bo napotnico ustrezno dopolnil ali pa bo od napoti- tve odstopil. Trenutno sicer obstaja možnost triažiranja napotnic, vendar je tehnična rešitev obtičala nekje v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Če pa bi želeli, da ta proces ob ustre-
Revija ISISA22ktualnoJanuar 2019zni informacijski podpori dejansko gore denarja. Izboljšala bi tudi zado- Dr. Gregorju Omejcu se zahvalju-zaživi, bi ga moral ZZZS tudi ustrezno voljstvo pacientov ter zaposlenih v jem za tehnično pomoč pri pripravifinančno ovrednotiti. Potencialni zdravstvu. Slaba kakovost napotitev je slike.prihranki bi bili vsekakor ogromni, saj v breme enim in drugim. Obravnavabi namesto lahko tudi nekaj 100 EUR ustrezno napotenih pacientov, ki jim Prof. dr. Simon Podnar, dr. med.,težke obravnave ZZZS plačal le npr. lahko pomagajo, je zdravnikom v strokovni direktor, Nevrološka klinika,5–10 EUR za e-triažo. Zagotovo pa bi veselje in zadoščenje, pacientom pa v Univerzitetni klinični center Ljubljana,se ob tem skrajšale tudi čakalne vrste. korist. Neustrezne napotitve pa so vir frustracij, tako pacientov kot zdravni- [email protected] Prepričan sem, da smiselna kov, ter kvarijo kakovost medicine inuporaba opisanih možnosti ne bi le varnost pacientov.skrajšala čakalnih vrst in prihranilaKako lahko zobozdravnik uspešnoopravlja poklic in ohrani svojezdravje?Poklicne bolezni zobozdravnikov in z njihovim delom povezane bolezni – etiopatogeneza, klinična slika,simptomi ter možnosti zdravljenja in preventive Diana Terlević Dabić poklicnih in drugih bolezni, povezanih terih raziskavah v Angliji imajo z delom. zobozdravniki najvišjo stopnjo samo- Poklicne bolezni zobozdravnikov mora med zdravstvenimi delavci (2).in z njihovim delom povezane bo- Po podatkih iz ameriških raziskavlezni so tema številnih strokovnih in je poklic splošnega zobozdravnika, Kaj je poklicna bolezen?znanstvenih člankov, ki izpostavljajo oralnega kirurga in zobozdravstvene Poklicne bolezni so tiste, ki jihpomembnost te problematike. Zobo- asistentke na prvem mestu po izpo- nedvomno povzroči delo, vzročnazdravnik/ca je eden od poklicev z stavljenosti dejavnikom tveganja, ki povezava mora biti nedvomno doka-visokim tveganjem za pojav poklicnih ogrožajo zdravje. Vzroki za to so zana. Če niso na seznamu poklicnihbolezni. Podatkov o razširjenosti teh dolgotrajna izpostavljenost za poklic bolezni, ne morejo biti priznane kotbolezni med slovenskimi zobozdrav- specifičnim snovem, mikroorganiz- poklicna bolezen, ampak kot bolezenniki nimamo, kar ne pomeni, da jih mom oz. okužbam ter prisilni, nefizio- v povezavi z delom.ni. Problematika je zelo pomembna loški in za zdravje škodljiv položaj Po nekaterih raziskavah so medin kaže na večjo potrebo po ozavešča- telesa pri opravljanju poklica. Ugota- zobozdravniki najpogostejše: poklicnanju, izobraževanju in preventivnem vljajo, da en dolar, vložen v preventi- naglušnost, poklicne kožne bolezni,delovanju pri zobozdravnikih. To je vo, vrne šest dolarjev v zdravstveno poklicna mišično-kostna obolenja (3).edina pot, da v zobozdravniški blagajno (1). Naj omenimo samo sindromordinaciji ustvarimo pogoje prijazne- karpalnega kanala, najpogostejšoga delovnega okolja, ki naj v naj- Ali o preventivi ne govorimo zato, periferno nevropatijo, ki ga ima velikomanjši meri vpliva na zdravje zobo- ker nič ne stane? Za ugotavljanje diag- kolegov zobozdravnikov kot posledicozdravnikov. Da delo vpliva na noze in zdravljenje zdravstvenih težav dela v ordinaciji. Dejavniki tveganjazobozdravnika, je normalno, da je pa smo pripravljeni plačati veliko. za sindrom karpalnega kanala sovpliv takšen, da zbolimo, pa je nedo- obremenitev na delovnem mestupustno. Ali se zavedamo stresa na delov- (izpostavljenost lokalnim vibracijam nem mestu in da preutrujenost vodi v več kot 15-krat na minuto pomeni do Ozaveščanje o tveganjih pri slabšanje imunskega sistema, poslab- 5-krat večje tveganje), starost, spolpostopkih dela in na delovnih mestih šanje kognitivnih zmožnosti, depresi- (ženske 3-krat bolj obolevajo), noseč-nam daje priložnost za načrtovanje in jo, diabetes, debelost, rak in ne nost, hormonska obolenja. V EU jeizvajanje ukrepov za preprečevanje nazadnje prezgodnjo smrt? Po neka- najpogosteje prijavljena poklicna bolezen sindrom karpalnega kanala,
Revija ISIS Aktualn2o3Januar 2019pri nas pa ni na seznamu poklicnih laringologije in okulistike, da nam Simpozij bo ovrednoten s kredi-bolezni. osvetlijo zdravstvene vidike zobo tnimi točkami. Podroben program, zdravniškega poklica. Govorili bomo datum in lokacija simpozija ter Kaj je bolezen, povezana z delom? tudi o poškodbah med delom v prijavnica bodo objavljeni na spletni 61. člen Zakona o varnosti in ordinaciji in kako jih preprečiti. strani WDS (www.zdruzenjewds.si) inzdravju pri delu (ZVZD-1) pravi, da je Posebno pozornost pa bomo posvetili Sekcije za preventivno medicino SZDbolezen, povezana z delom, bolezen, ergonomiji – ergonomskemu načrto- (www.spm.si).pri kateri ima delovni proces oz. vanju delovnega mesta in postopkovdelovno okolje vlogo predisponirajo- pri delu ter uporabi ergonomskega Čas je denar in pri tem vsak dančega (delavec je bolj dovzeten za to orodja, kar je najboljša preventiva v bolj šteje čas, ki ga namenjamo sebi.bolezen), ne pa vzročnega dejavnika zobozdravniškem poklicu.za njen nastanek. Viri Združenje žensk v zobozdravstvu Izobraževanje je namenjeno takoSlovenije (WDS) v sodelovanju s mladim zobozdravnikom, ki šele 1. https://www.onetonline.org/Sekcijo za preventivno medicino stopajo na poklicno pot, da spoznajo 2. Meltzer H, Griffiths C, Brock A, RooneySlovenskega zdravniškega društva bo dejavnike tveganja svojega poklica,v mesecu marcu 2019 organiziralo kot kolegom, ki so na tej poti že nekaj C, Jenkins R. Patterns of suicide bysimpozij o poklicnih boleznih zobo- časa in morda že imajo zdravstvene occupation in England and Wales:zdravnikov in boleznih, povezanih z težave, povezane z delom, da jih 2001-2005. Br J Psychiatry 2008;zobozdravniškim delom. Namen prepoznajo in preprečijo njihovo 193(1):73-6).simpozija je promocija zdravja pri poslabšanje. Ozaveščanje o dejavnikih 3. Marin Vodanović (ur). Profesionalnezobozdravniškem delu. Povabili smo tveganja zobozdravniškega poklica je bolesti i bolesti vezane uz rad stomatolo-priznane strokovnjake s področja prvi korak, da jih preprečimo in tako ga. Zagreb, Naklada Slap, 2015.medicine dela, prometa in športa, ohranimo zdravje, ki je predpogoj zaortopedije, fiziatrije, kardiologije, uspešno opravljanje poklica, za Prim. dr. Diana Terlević Dabić, dr.infektologije, dermatologije, otorino- katerega smo se odločili. dent. med., [email protected]. IATROSSKI Posvetovanje športne medicinein smučarsko tekmovanje zdravnikov Kranjska Gora, petek, 1. februar 20199.30 T EK 12.00 Veleslalom 13.00 D rugi tek Rateče 4 km Smučišče Kranjska Gora 15.15 P osvetovanje športne (sedežnica Podles)Kategorije za moške in ženske: medicineA – letnik 1970 in mlajši Kategorije za moške in ženske: Hotel LarixB – letnik 1969 in starejši A – rojeni 1978 in mlajši 17.15 Večerja, razglasitevC – študenti B – 1977–1957 rezultatov C – 1956 in starejši D – študentiPrijave: V prijavi navedite: spol, letnico rojstva, tek ali vsl. Za ekipo štejejo trije najbolje točkovani moški in dve ženskiali kombinacija, ustanovo oz. društvo, za katero nastopate. ali tri najbolje točkovane ženske in dva moška. Enako zaPrijavi dodajte dokazilo o plačani kotizaciji, študenti pa študente.dokazilo o vpisu. Udeleženci tekmujejo na lastno odgovornost!Prijave pošljite na e-naslov: Posebna priznanja za kombinacijo vsl. + [email protected] Startne številke in vozovnice s popustom dobite odKot je zadnja leta v navadi, Fides svojim članom 9. ure dalje na blagajni žičnice.omogoča plačilo kotizacije! Organizacijski odbor IATROSSKI:Informacije: prim. Matej Andoljšek, JeseniceTatjana Pintar, dr. med., T: 031 307 922 mag. Tatjana Pintar, Ljubljana Katarina Turk, dr. med., Logatec
Revija ISISI2z4EvropeJanuar 2019Študij v angleščini– uspešen izvozni izdelek?Prevod in priredba: Anton Mesec Puli. Svarijo pred prenizkimi kriteriji (»kot v nekaterih sosednjih državah, Šestletni študij medicine v učitelji (mnogi od njih z izkušnjami ki so še zunaj EU«) in navajajo evrop-angleščini je bil v Zagrebu uveden že na tujih univerzah). Dekan poudarja, ski standard: ena medicinska fakulte-leta 2003, kasneje sta se pridružili še da so bili pri zadnji reakreditaciji tuji ta na 1–1,5 milijona prebivalcev.medicinski fakulteti v Splitu in na ocenjevalci navdušeni nad videnim.Reki, v Osijeku pa načrtujejo študij v Hkrati se huduje na ministrstva, ki s Vir: Liječničke novine št. 173,nemščini. Dekani navedenih ustanov prepovedjo zaposlovanja zavirajo oktober 2018so se razgovorili o svojih dosedanjih nadaljnji razvoj in pridobivanje šeizkušnjah in o perspektivah v večjega ugleda njihove ustanove. Na Komentar: Organiziranje študijaprihodnje. Letno se skupno vpiše 150 Reki so s študijem v angleščini začeli v tujem jeziku je videti privlačno inštudentov, med njimi je 5–10 % lani; vpisanih je 50 študentov, med donosno. Iz predstavljenega ni razvi-domačih. Praviloma se po končanem njimi 10 domačih. V Osijeku se dno, kako učitelji zmorejo izpeljatištudiju vrnejo domov, na Hrvaškem zgledujejo po Budimpešti in Peču in celoten podvojen program v svojem inostanejo le redki – predvsem potomci se – glede na zgodovinsko podobnost še v tujem jeziku. Seveda tudi ni dostiizseljencev. Podrobneje je – usmerjajo na nemško govorno govora o tem, kaj takšna usmeritevpredstavljen program v Splitu: sedaj področje. Razcvet svojega visokošol- prispeva k izboljšanju domačegavpisujejo po 60 novincev, šolnina skega študija vidijo v tesnejši povezavi zdravstva – vključno z ublažitvijoznaša 9.000 EUR letno, od 40 s tamkajšnjimi univerzami. obstoječega in predvidenega pomanj-diplomantov jih je polovica nemških kanja zdravnikov.(zlasti iz Bavarske). Program je Dekani navedenih fakultet enotnousklajen s hrvaškim, izvajajo ga isti zavračajo pobudo oz. prenagljeno Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., ustanavljanje medicinske fakultete v Ljubljana, [email protected]»Najmočnejši napovednik zapričakovano življenjsko dobo«Prevod in priredba: Marjan Kordaš teden 30 do 60 minut, vsega skupaj najmanj 150 minut ne teden telesne Mar šport zmanjša obiske pri Po mednarodnih študijah je aktivnosti.zdravniku? »Da, in to je dokazano,« telesna zmogljivost najmočnejšipojasnjuje Josef Niebauer, profesor za napovednik za pričakovano življenj- »Tudi zdravniki se premalo ukvar-športno medicino iz Salzburga. Med sko dobo. In ob tem je Niebauer kar jajo s športom ter premalo priporoča-Dnevi za nadaljevanje izobraževanja črnogled. »Telesna pripravljenost za jo šport,« opozarja Niebauer svojev Gradcu (Grazer Fortbildungstage) napore (Fitness) pri povprečnem kolegice in kolege. Tudi on sam črpaje imel ustrezno predavanje. prebivalstvu je trenutno že tako slaba, mnogo moči iz vztrajnostnih športov da se lahko popravi že s hojo ali s in je hkrati trener taekwondoja. Na »Zaradi telesne neaktivnosti telefoniranjem stoje.« V povprečju dan prekolesari približno 20 km vglobalno umre toliko ljudi kot zaradi ljudje na dan prehodijo manj kot en vsakem vremenu; pri službenihkajenja,« svari Niebauer, specialist za kilometer v enem kosu; več kot tri obiskih s kolesom prej tja pokliče ininterno in športno medicino ter četrtine prebivalcev Avstrije ne se dogovori za osvežitev.kardiologijo, ki je hkrati profesor na dosega najmanjše mere gibanja, ki joInštitutu za preventivno in rehabilita- priporoča SZO. To je – glede na Niebauer uporablja šport pricijsko športno medicino na Paracelsu- intenzivnost – najmanj tri dni na svojih pacientkah in pacientih kotsovi medicinski univerzi Salzburg. terapevtsko sredstvo, zelo pa pazi na
Revija ISIS Iz Evrop2e5Januar 2019doziranje, kar je posebno pomembno je golfist vsaj na svežem zraku in da Vir: AERZTE Steiermark, oktoberpri novincih. »Sicer pride do frustra- mora sam vleči voziček s palicami... 2018cij. Tako gre v prvih dveh tednihpacient vsak večer enkrat okoli bloka, »Zakaj pa pri nas ni mogoče Opomba: To je spet ena odnato pa se obrok hoje povečuje. športa predpisati na recept? In kdaj številnih pobud v avstrijskih revijah bo na voljo – tako kot pri svetovanju za sistematičen pristop k spodbujanju Sicer se lahko – tudi šport – zlora- za prehrano – na voljo tudi trener za telesne aktivnosti. Sicer ni nič novega,bi, a o tem govoriti je enako zgrešeno gibanje (Bewegungscoach)?« sprašu- je pa zelo dober zgled. V članku je tudikot npr. zahtevati orožni list za upora- je Niebauer. nekaj novih predlogov, npr. za ustana-bo vilic in noža. Zaskrbljen je le pri vljanje ustrezne infrastrukture pritistih, ki se komaj začnejo ukvarjati s Centri za preventivo bi morali bolnišničnih ustanovah za operaciješportom, takoj potem pa že hočejo teči uvesti šolo gibanja pod zdravniškim srčnih obvodov.maraton. Po drugi strani pa za kolesar- nadzorom. Za to pa pacienti ne bijenje z električnim kolesom Niebauer smeli dobiti računa, temveč bonusnemeni, da to ni šport. O golfu meni, da točke, ki bi zmanjšale znesek končne- ga računa rehabilitacije.Sprejemni test za medicinskeuniverze: delež žensk je večjiPrevod in priredba: Marjan Kordaš Od skupaj 1680 študijskih mest na žensk in 4812 moških. Na vseh treh uni- Opomba: Od vsega skupaj 12.574treh medicinskih univerzah Dunaj, verzah je bilo razmerje med vsemi ter kandidatov je na študij medicineGradec, Innsbruck ter na Medicinski sprejetimi ženskami približno enako. sprejetih 1680 kandidatov, tj. pribli-fakulteti Univerze Linz so tokrat 57 % žno 13 %. Ali nam ta kruta selekcijamest zasedle ženske: vpisalo se je 961 Vir: Österreichische Ärztezeitung (skoraj tako kruta kot v »dobrih,žensk in 719 moških. Pri sprejemnem št. 15/16, 15. avgust 2018 starih časih« v 1. letniku na MFtestu je sodelovalo 12.574 oseb; 7726 Ljubljana) kaj pove?Univerza New York odpravila šolnineza študij medicinePrevod in priredba: Marjan Kordaš Na zasebni New York University zelo visoki, okoli 202.000 USD na 27.000 USD, pa bodo morali še naprej(NYU) se bodo v prihodnje odpoveda- javnih in 300.000 USD na zasebnih nositi študenti sami.li šolninam za študij medicine. Tako medicinskih šolah.bo študij medicine omogočen tudi Vir: Österreichische Ärztezeitungkandidatom iz socialno prikrajšanih Študentom bo tako med štirile- št. 17, 10. september 2018družbenih slojev. Po stališču Združe- tnim študijem vsako leto na voljonja medicinskih šol v ZDA obstoji popust (»spregled«) v višini 55.018 Akad. prof. dr. Marjan Kordaš,namreč zelo veliko tveganje, da se USD. To omogočajo velikodušni dr. med., Ljubljana,kandidati znajdejo v dolžniški zanki, sponzorji, med njimi nekdanji študen-saj so stroški študija medicine v ZDA ti ter prijatelji NYU. Stroške bivanja [email protected] in upravljanja, ki znašajo približno
Revija ISIS2M6ladi zdravnikiJanuar 2019Čez planke: Na podoktorskištudij na HarvardBarbara Podnar Zala Lužnik je specializantka oftalmologije, ki je trenutno na podoktorskem študiju vBostonu na Harvard medical school, Schepens Eye Research Institute, Massachusettseye and ear infirmary, kjer nadaljuje raziskovalno delo na področju transplantacijskeimunobiologije roženice. Januarja je v Ljubljani pod mentorstvom prof. dr. Hawline insomentorstvom prof. dr. Ihana zagovarjala doktorsko disertacijo s področja epitelijskihmatičnih celic roženice.Kako si se pravzaprav odločila za oftalmologijo? nevrologija, mikrobiologija... Za povrh, in kar je verjetno tudi dokončno pripomoglo k odločitvi, Hm, tega je sedaj že kar nekaj let . In pa je bila možnost, da sem poleg svojega klinič-odločitev je bila zagotovo prava . Kdor me nega izobraževanja lahko nadaljevala z razisko-pozna, ve, da odločitev o specializaciji po zaklju- valnim delom in se vpisala na doktorski študij.čenem študiju medicine, vsaj zame, ni bila Tukaj ima nedvomno pomembno zaslugo mentorenostavna. Takrat sem se kar nekaj časa iskala. prof. dr. Hawlina.Razlogov za to je bilo več, od tega, da me jezanimalo veliko stvari, do seveda možnosti Po kakšnem ključu si odšla v ZDA? Je bilatedanjih razpisov. odločitev težka? Oftalmologija me je zanimala že v času To je zgodba zase. Ob začetku specializaciještudija. Fascinirana sem bila nad izjemno na- odhoda v ZDA zagotovo nisem načrtovala. Letatančnimi kirurškimi posegi, še posebej, če sem 2013/14 sem pod mentorstvom prof. dr. Hawlinepomislila, kaj to pomeni za pacienta. Da mu in somentorstvom prof. dr. Ihana začela z dok-lahko (vsaj v nekaterih primerih) povrneš ali torskim študijem na zelo zanimivem področjuohraniš vid. Poleg tega je oftalmologija združeva- izolacije in ex vivo gojenja matičnih celic očesnela vsa tista področja medicine, ki so mi bila še površine in raziskovanja imunobiologije teh exposebej zanimiva, kot so npr. imunologija,Zala (skrajno desno) s kolegi na kongresu ARVO 2018.
Revija ISIS Mladi zdravn2ik7iJanuar 2019vivo vzgojenih presadkov. Lani smo toliko je predavanj in izobraževanj, da Miha in Zala marca – v Bostonu še vedno mraz.del naših raziskovalnih izsledkov kar težko hodiš na vse, še posebej,predstavili na največjem raziskoval- kadar delaš eksperimente. doma in tukaj, saj sem v Slovenijinem kongresu v oftalmologiji – The delala hkrati specializacijo in doktorat.Association for Research in Vision Kako izgleda tvoj delovni dan? Koliko Se pravi, redno sem opravljala klinič-and Ophthalmology (ARVO) – v časa traja? no delo, redno dežurala na kliniki,Baltimoru. Predstavili smo različne hkrati pa sem na dopustu in čezpodtipe antigen prezentirajočih Uradni delovni dan se načeloma vikende pisala članke, ko sem se maloimunskih celic v človeški roženici in začne ob 9.00 in traja do 17.00, naspala. Tukaj spim bistveno več, večkako ex vivo gojenje vpliva na njihovo vendar je zelo fleksibilen. Pogostopreživetje, kar je pomembno s trans hodim na predavanja, ki potekajo žeplantacijskega vidika. S posterjem od 7.00 do 9.00 in nato po 17. uri,smo pritegnili pozornost vodilnih tako da na dan običajno delam okoliraziskovalcev s tega področja s Har- 10 do 12 ur. Seveda potem še domavarda in Tuftsa. Po predstavitvi berem članke, računam statistiko,posterja sem tako prejela elektronsko pripravljam predstavitve ipd. Pogostopošto direktorja »Cornea center of delam tudi sobote in nedelje, ampakexcellence, Harvard medical school, to vse prostovoljno – kakor si organi-Department of ophtalmology«, prof. ziraš delo.dr. Dana, če bi me zanimal podoktor-ski študij pri njih. Verjetno si predsta- Kaj pa prosti dan? Kaj pomeni prostivljaš moje navdušenje, ko sem prebra- dan v Sloveniji v primerjavi s tistimla sporočilo. Povabilo je bilo velika čez lužo?pohvala dotedanjemu raziskovalnemudelu v Sloveniji. Poleg hvaležnosti me Hm, verjetno nisem najboljšije k odločitvi za sprejem ponudbe primer za to, kaj pomeni prosti časvodilo zanimanje za novo, nov velikizziv in pot k novemu spoznavanju Slika iz članka dr. Lužnikove in sodelavcev, ki povzema njeno delo (1). Morfološka slikasamega sebe. Sledili so sestanki, prvi limbalnih eksplantnih kultur, gojenih na plastičnih celičnih gojiščih brez uporabeše na kongresu, nato po Skypu, podpornega fibroblastnega (PF) sloja v neksenogenem mediju. (A) Po 3 tednih gojenjaprošnja za zamrznitev specializacije za smo opazili celice dveh fenotipov, epitelijski fenotip celic (črna puščica) in fibroblastomto obdobje, prijava za Fulbrightovo podobne celice (bela puščica). Merilo (bela črta) označuje 100 μm. (B) Opazili smo sferištipendijo... skratka kar veliko dela. podobno strukturo (* limbalni eksplant). (C) Po 2 mesecih gojenja smo opazili prozornoSeveda sem izjemno hvaležna vodstvu strukturo (**), ki je izraščala iz limbalnega eksplanta (*). (D) Rezultat pretočneOčesne klinike in mentorju prof. citometrije konfluentnih primarnih in sekundarnih limbalnih eksplantnih kultur, gojenihHawlini, ki so me podpirali in mi na plastičnih celičnih gojiščih brez PF-sloja v mediju z dodanim 10 % humanimomogočili odhod. Hvaležna sem tudi serumom. Graf prikazuje povprečni odstotek pozitivnih celic za limbalne mezenhimskesvoji družini in partnerju Mihi, ki so matične celice (CD73/90/105+ in CD45-) in limbalne epitelijske matične celice (CD117 inmi vedno stali ob strani v trenutkih, CXCR4) ± S.E. (Parni Student T test; n = 7) (1).ko sem začenjala praktično iz nič, nanovo. Vedno so mi bili v oporo.Kaj tam delaš (kaj raziskuješ)? Prejela sem dva večja raziskovalnaprojekta, ki se nanašata na imunolo-ške vidike zavrnitev roženičnihpresadkov. Raziskave delam na mišjihmodelih, del tudi na človeških roženi-cah. Dva dneva na teden prisostvujemtudi kliničnemu raziskovalnemu deluin sem z mentorjem na kliniki vnjegovi ambulanti. Hodim na številnapredavanja, ki jih organizirajo in soizjemno didaktična, imam dostoppraktično do vse literature... Skratka,
Revija ISISM28ladi zdravnikiJanuar 2019časa imam zase in za učenje. V pro- plačane s strani pacienta (razen nih pogledov, ki jih imamo na svet,stem času se redno slišim s svojim redkih izjem, npr. ko bom imela prvi družbo in življenje kot takšno. Spo-partnerjem in družino, ki jih seveda pregled pri osebni zdravnici). Enako znaš tudi, koliko ti je dala domovina,pogrešam. A sem spoznala tudi zani- glede zdravil, npr. za določena zdravi- kako dober sistem osnovnega izobra-mive nove prijatelje iz vsega sveta, s la je treba tukaj doplačati tudi več kot ževanja imamo. Postaneš ponosen inkaterimi gremo na krajše izlete, če 100 dolarjev, če jih zavarovalnica ne samozavesten, znaš ceniti, kar imaš.imamo vsi čas, na pijačo ob koncu krije v celoti. Pacienti se morajo takodneva ali čez vikende. Zdi se mi, da je pozanimati, ali zdravnik dela za Plani za naprej?dobro razmerje med delom in tudi njihovo zavarovalnico. Vedeti moraš,socialnim druženjem in da spoznavam kaj ti krije zavarovalnica in koliko Seveda priti nazaj in končatinove kulture, nove vidike... moraš doplačati za posamezne stori- specializacijo ter znanje in izkušnje, ki tve. jih bom pridobila tukaj, podeliti sFinanciranje? Stroški? kolegi. V čem se tvoje bivanje v ZDA najbolj Stroški so v Bostonu izjemno razlikuje od bivanja doma, v Sloveni- Misel za kolege, ki morda razmišljajovisoki, tako da si brez plače ne bi ji? Pogrešaš kaj domačega? o raziskovalnem obisku tujine?mogla privoščiti niti stanovanja. Za tonamenim precej denarja, je pa prak- Verjetno v tem, da ob sebi nimam Naj bodo pogumni, gredo prekotično čez cesto. Uspela sem si pridobi- dragega, družine in starih prijateljev. svojih mej in sledijo srcu, kajti le takoti tudi Fulbrightovo štipendijo, ki jo Lahko bi rekla, da sem začela nekako lahko bolje razumemo in spoznavamobom prejemala pol leta. Pomembno je znova. Na začetku sem imela ogromno sebe in družbo.tudi, da imaš dobro zdravstveno dela s selitvijo, urejanjem papirjev inzavarovanje, saj so urgentne storitve seveda z vsemi obveznostmi na delu, Virizjemno drage. ki so mi jih takoj dodelili. Veliko je bilo testov, ki sem jih morala rešiti ob 1. L užnik Z, Hawlina M, Maličev E, BertolinKatere razlike v zdravstvenih sistemih prihodu, da sem lahko začela delati v M, Kopitar AN, Ihan A, et al. Effect of(Slovenija vs ZDA) najbolj občutiš na instituciji, z živalmi in na kliniki... To Cryopreserved Amniotic Membranelastni koži? mi je vzelo kar nekaj časa. Potem pa Orientation on the Expression of Limbal se nekako vse uredi in umiri, spoznaš Mesenchymal and Epithelial Stem Cell Tukaj čakalnih vrst praktično ni, nove prijatelje, s katerimi začneš Markers in Prolonged Limbal Explantpacienti se lahko tudi sami naročijo preživljati del svojega prostega časa. Cultures. PLoS Onena pregled k specialistu. Vendar so To je zanimivo, novo, v smislu različ- 2016;11(10):e0164408.vse storitve vsaj delno ali v celoti Barbara Podnar, [email protected] nam grozi izumrtje družinskihzdravnikov?Tina Bregant Mladi zdravniki Slovenije smo Mladi zdravniki Slovenije se val k nam? Bomo obsojeni na triažozadnja razpisa specializacij sprem- zavedamo, da če želimo delujoč primarne ravni kar v sekundarnih inljali z zaskrbljenostjo. Glede na zdravstveni sistem, potrebujemo terciarnih središčih? V danem prime-zadnja razpisa se namreč zdi, da močno primarno raven z dobrimi ru je najlažje pokazati na mladenam grozi izumrtje družinskih družinskimi zdravniki. Ko sistem zdravnike. Kot da so preveč egoistič-zdravnikov. Tako na predzadnjem šepa, je še toliko bolj pomembno, da ni, da bi se žrtvovovali za dobrokot zadnjem razpisu specializacij so primarna raven deluje. Zato smo tudi naroda... Pa res, kdo pa se v tej državirazpisana mesta za družinske tisti, ki smo izbrali druge specializaci- žrtvuje za narod? Pro bono politikizdravnike ostala skoraj prazna; je, zaskrbljeni. Kdo bo pregledoval morda, ki so sprejeli takšne zakone,blizu 90 % mest je ostalo nezasede- bolnike v njihovem domačem okolju ki odvračajo mlade od najbolj temelj-nih. in jih tam spremljal? Kdo bo napoto-
Revija ISIS Mladi zdravn2ik9iJanuar 2019ne specializacije, kot je družinska jo tožbe proti kolegom, ki so se vrnili zdravniki bojijo. Tu bi bilo trebamedicina? v domači kraj. doreči nekrivdno in kazensko odgo- vornost. Zato, ker smo zdravniki samo Z represivnimi, totalitarnimi Sicer drži, da je ideja nacionalne- ljudje; določeni zapleti so pričakova-načini ljudi seveda lahko prisilimo v ga razpisa v smislu proste menjave ni; bolniki pa si zaslužijo jasen sistem,delo, ki ga ne želijo. To velja tudi za delodajalcev med trajanjem speciali- kjer ni bistvo v tem, da »krivdo plačazdravnike. Lahko pa jih, bolj v skladu zacije načeloma dobra. Namesto zdravnik«, pač pa, da do napak inz demokratičnimi načeli in spodbuda- izbire nekaj prostih delovnih mest v sistemskih nepravilnosti ne prihajami, opogumimo, da se hitreje in lažje regiji imaš sedaj na voljo več mest po več in se napake popravi.odločijo za določene specialnosti. Zdi vsej Sloveniji. Hipotetično je sicerse, da je pretekla vlada z novim možno, da dobiš zgolj eno ponudbo za Poleg turbulentnim časom vnacionalnim razpisom praktično delo, pa še to v drugem delu Slovenije, zdravstvu je treba nameniti posebnoukinila specializacijo iz družinske kot živiš, ni pa zelo verjetno. Lahko se skrb odnosom. Pri tem pa, roko namedicine. Tudi če zatrjujejo, da to ne pa zgodi. Drži pa, da se praviloma srce, politika nima kaj dosti. Mordadrži in da so z novim razpisom posku- zatakne pri implementaciji in dejstvu, edino to, da so politiki in odločevalcisili doseči izboljšanje stanja, ga tisti, da je za zavod finančno bolje imeti dovolj zviti, da vedo, da če nas sprejoki bi to »izboljšanje« morali razumeti, specializanta kot specialista in da se med seboj: mlade in stare, različnene razumejo tako. Zakonodaja, ki jo zaveza o sprejetju ponudbe o zaposli- specialnosti in različne ravni, bodouporabniki berejo povsem drugače, tvi zares bere precej neusmiljeno. Zdi lažje ribarili v kalnem. Sicer pa smo zakot zatrjuje zakonodajalec, ima očitno se, da prav ta zaveza, hkrati pa tudi odnose odgovorni mi vsi in tudi vsakprecej pomanjkljivosti. arbitrarna odločitev treh do petih let od nas posamezno. Z naše strani je po specializaciji, ko ne moreš delati nujno okrepiti sodelovanje tako med Dejstvo je, da je bila v pretekli samostojno, kljub strokovnim kompe- različnimi specialisti kot tudi medvladi sprejeta zakonodaja, ki je izje- tencam, ki si jih pridobil s specialistič- primarno, sekundarno in terciarnomno restriktivna in ne deluje spodbu- nim izpitom, odvrača mlade. ravnjo. Zato naslednjič, ko kličetedno na tiste, na katere najbolj vpliva. kolega, »da mu poveste, kar mu gre!«,To so predvsem mladi zdravniki, čisto Zdi se, da bi z izpustitvijo navede- vseeno pomislite na to, da ste vljudni,na začetku kariere, ko se šele odločajo ne dikcije in arbitrarne časovne dobronamerni in da si prizadevate zaza specializacijo. Prav oni, kot upo- odločitve – torej zgolj z izpustitvijo izboljšanje sistema, ne pa za grožnjorabniki in tisti, ki bodo posledice nekaj besed – dosegli, da bi se mladi kolegu. Če ga kličete, da bi se od vaszakonov najbolj občutili, so dali vladi prijavili na specializacijo iz družinske nekaj naučil, bodite andragoško, nejasen signal, da se tega, na novo medicine in nato po specialističnem pa teroristično-maščevalno nastroje-predpisanega sistema enostavno ne izpitu odšli delat tja, od koder prihaja- ni. Navsezadnje ni nihče od nas učengrejo. Moji kolegi namreč povedo, da jo. Tam je namreč delo družinskega padel na ta svet; pa tudi ves čas sese ne upajo prijaviti na razpis, saj jih zdravnka najbolj cenjeno. Na te v učimo. Vsi.skrbi, da bodo po končani specializa- zakonu napisane alineje smo Mladiciji prisiljeni sprejeti službo kjerkoli v zdravniki Slovenije lani večkrat Res je, da je vseh zdravnikovSloveniji. S strani ZZS je bilo sicer že opozarjali, vendar žal brez uspeha. premalo in da so glede na potrebenekajkrat izjavljeno, da »nihče ne bo Rezultati so zdaj tu – kot smo napove- prebivalstva neoptimalno razporejeni.nikogar nikamor pošiljal«, ampak dovali. Tako je zaradi slabega načrtovanja vrazpis se bere nekoliko drugače. Če preteklosti, pa tudi sedanjega odlivacitiram: (mladi zdravnik – specialist Hkrati pa ne smemo pozabiti, da mladih v tujino. Lahko da bomo nabo) »...sprejel/-a ponudbo s strani družinska medicina predstavlja naslednjem razpisu dobili več specia-izvajalca javne zdravstvene službe v intelektualen, vendar pa precej listov družinske medicine, saj se lahkoRepubliki Sloveniji, in sicer za enkra- neprestižen izziv. Nobenih strašnih en razpis zamakne zaradi novouvede-tno časovno obdobje trajanja speciali- naprav, vesoljske tehnologije, kot je nega sekundariata, vsekakor pa to nezacije.« Hipotetično to pomeni, da magnetna resonanca, nobenih heroj- more veljati za dva ali tri razpisenekdo specializira v ZD Izola. Po skih operacij – ob bolniku si sam, brez zapored. Če bo situacija vztrajala, smoopravljenem izpitu ZZS sporoči MZ, subspecialista na sosednjem hodniku, v resnih težavah. Vsi, ne le preostalida obstaja nov specialist družinske s stetoskopom, pisalom, očmi, rokami družinski zdravniki. Rešitev pa ni v šemedicine. MZ to javi ZD Ravne na in srcem. Brez laboratorija, brez eni medicinski fakulteti ali v znižanjuKoroškem in oni »ponudijo službo«. opreme, vendar pa z napotnicami, za standardov za vpis (npr: »Namesto zaAli greš, kamor te pošljejo (časa za katere trepetaš, ali si jih pravilno sestro, pa naj gre za zdravnika!«) aliodločitev imaš tri mesece), ali pa uporabil. Imaš ravno dovolj avtono- pa v prilivu zdravnikov od drugod (da,plačaš približno 30.000 EUR. Precej mije, da si kazensko odgovoren in da če bi le želeli priti k nam iz Avstrije alilogično je, da se nihče ne bo prijavljal te nadzorujejo vsi: od bolnikov, Velike Britanije!). Rešitev je v bistvuna tak razpis. Še posebej, ker obstaja- kolegov do ZZZS. To res ni zavidljiva zelo preprosta: tisti, ki končajo situacija. Ni čudno, da se tega mladi
Revija ISISM30ladi zdravnikiJanuar 2019medicinsko fakulteto, naj postanejo kaznovalne politike, vendar pa s v tujini ipd., pač pa da bodo zaradizdravniki in to tudi ostanejo. Skratka: stimulacijo dobrega, rednega dela. določenih ugodnosti izbirali družin-želja je, da imamo in ohranimo Seveda to ne pomeni 100 bolnikov na sko medicino. Da bodo izbrali deloslovenske zdravnike specialiste v dan in 100 napotnic, pač pa do 30 družinskega zdravnika zato, ker radiSloveniji in ne v Gradcu, in da ostane- bolnikov dnevno, obravnavanih tako, poskrbijo za ljudi v njihovem doma-jo v medicinski stroki in ne odidejo v da pri večini nadaljnja obravnava in čem okolju in ker jim klinično delofarmacijo, politiko, ekonomijo... Za to napotitev na sekundarno ali terciarno predstavlja izziv, ter ob tem ne bodopa je potrebna stimulacija: pogoji raven ni potrebna. Ker je kadrovsko trepetali pred kaznimi in krivdo, kidela, drugačna organizacija, plača, podhranjenost težje nadomestiti čez jim jo nalaga zakonodajalec, in neverjetno tudi izstop iz javnega plačne- noč, pa za začetek lahko vlada odpravi bodo izgoreli pri pregledovanju 80ga sistema. Poleg tega je za boljšo zgoraj opisane člene v zakonodaji, ki bolnikov dnevno. Ker večina mladihstimulacijo treba dati primarni ravni jo je lani tako nepremišljeno sprejela. zdravnikov želi pomagati svojimveč svobode kot ostalim specialno- ljudem, v svojem domačem okolju –stim. To verjetno vključuje malo ali Precej bolj modro kot kaznovati je in prav to omogoča družinska medici-celo nobenih zavez za delo v regiji, spodbuditi mlade k pridobitvi specia- na, ki pa mora imeti humani obrazsamo da dela kot zdravnik v Sloveniji, lizacije iz družinske medicine. Tako tako za uporabnika kot izvajalca.ne glede na to, ali dela kot zasebnik ali da tisti, ki se prijavijo na specializaci-kot del državnega sistema. Potrebna je, ne bodo izbirali področij, ki so bolj Za Mlade zdravnike Slovenije zapisalabo tudi boljša finančna stimulacija prestižna (npr. kirurgija), bolje dr. Tina Bregant, dr. med., spec.rednega dela (plača) v primerjavi s plačana, bolje urejena, manj restrik- pediatrije, spec. FRMsekundarno in terciarno ravnjo, brez tivna, z večjo možnostjo delitve odgovornosti, ponujajo možnost delaTrgovina s človeškimi organiMarko Platnjak, Maruša Esih, Irena Cossuta, Kaja Vilič, Jana But, Katarina Čas, TeodorTrojner, Maruša Martinčič, Kamila Marta Novak, Timotej Vehovar Presaditev delov telesa oz. življenja lahko darujemo ledvi- ilegalna dejavnost, v kateritransplantacija je postopek co, del jeter, del pljuč ali del sodelujejo zdravniki in tihotap-zdravljenja, ki uporablja daro- črevesa, od tkiv pa kostni mo- ci, pri nemotenem prehoduvane organe in tkiva, kadar zeg, genetski material in kri. meja pa pomagajo tudi policistidrugačno zdravljenje primerlji- Kljub pospešenemu razvoju in cariniki (2).ve učinkovitosti ni možno. dejavnosti, ureditvi z organiza-Organe za namene transplanta- cijskega in strokovnega vidika, Transplantacijacije v večini primerov pridobi- upoštevanju etičnih zahtev ter v mejah zakonamo od mrtvih darovalcev, lahko izboljšani informiranosti širšepa tudi od živih. Za časa našega populacije so potrebe po orga- Za uspešno izvedbo postopkaživljenja se lahko odločimo za nih za namene transplantacije transplantacije morajo biti zagotovlje-darovanje tistih delov telesa, ki vedno večje od dejanske razpo- ni medicinski pogoji, hkrati pa morajojih telo ne potrebuje nujno ali pa ložljivosti (1). Ena od posledic biti v okviru prava izpolnjeni formalnise lahko obnovijo, lahko pa se pomanjkanja organov za presa- pogoji, da se sam postopek transplan-odločimo za darovanje organov ditev je vse bolj cvetoča trgovina tacije lahko izvede. V okviru postopkain tkiv šele po smrti. V času z organi, dobro organizirana transplantacije se dejavnost v Sloveni- ji izvaja pod okriljem javnih zavodov• Zapis je bil pripravljen v sklopu seminarja na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru pri (Slovenija-transplant), ki urejajo in predmetu Medicinska etika in pravo, mentor: prof. dr. Matjaž Zwitter, dr. med. izvajajo postopek od samega začetka.• Za pomoč pri pisanju članka se iskreno zahvaljujemo prim. dr. Danici Avsec, dr. med., Vsak vdor v človekovo celovitost svetnici, in Andreju Gadžijevu, dr. med. Največja zahvala pa gre prof. dr. Matjažu Zwittru, dr. povzroča etično dilemo. Pravico do med., za mentorstvo in vso pomoč.
Revija ISIS Mladi zdravn3ik1iJanuar 2019telesne celovitosti varuje Ustava nasprotuje. Če so take osebe doseglji- vljajo ledvice, saj je prodaja mogoča vRepublike Slovenije, ki jo razume kot ve, je vsaj eno od njih treba obvestiti o času življenja (12, 13).nedotakljivost življenja. S posebno nameravanem odvzemu in o njihovizakonodajo ščiti človekove pravice, pravici, da ga zavrnejo. Tej osebi je Tabela 1: Koliko je na črnemdoloča pogoje, pod katerimi je dopu- treba dati razumen čas, da se odloči. trgu vreden vaš organ vstno odvzeti del telesa živemu daro- Če oseb, ki so bile umrlemu blizu, ni ameriških dolarjih?valcu, in določa, pod kakšnimi pogoji mogoče dobiti, se odvzema ne smeje to mogoče storiti pri umrlem. opraviti (3). Deli telesa umrlega, ki ni Ledvice 262.000 dolarjevS pravno ureditvijo želimo preprečiti državljan Republike Slovenije ali v Jetra 157.000 dolarjevmorebitne zlorabe, hkrati pa zagotovi- Republiki Sloveniji nima stalnega Srce 119.000 dolarjevti nadaljnji razvoj medicinske stroke prebivališča, se lahko odvzamejo Tanko črevo 2.500 dolarjevna tem področju. zaradi presaditve, kadar v to izrecno Plazma (475 ml) 337 dolarjev privoli oseba, ki je bila umrlemu blizu, Kostni mozeg 23.000 dolarjev/ Temeljni zakon v Sloveniji, ki se s pisno izjavo, da ji ni znano, da je gramukvarja s pravno ureditvijo področja umrli darovanju nasprotoval. Jajčece 12.400 dolarjevtransplantacije, je Zakon o odvzemu Roženica 24.400 dolarjevin presaditvi delov človeškega telesa Črni trg in Pljučazaradi zdravljenja (ZOPDCT), ki je bil trgovina z organi Skelet 272.000 dolarjevprenovljen leta 2015 in je skladen z Kosti in 6.600 dolarjevEvropsko direktivo 2010, ki se osre- Število transplantacij človeških ligamenti 4.800 dolarjevdotoča na urejenost sistemov in tudi organov se iz leta v leto povečujena visoke zahteve za kakovost in (126.670 transplantacij v letu 2015), Cene posameznih organov se moč-varnost na področju darovanja in prav tako pa se povečuje tudi število no razlikujejo, zelo velike razlike pa sopridobivanja delov človeškega telesa ljudi, ki čakajo na transplantat – tudi med posameznimi državami.za zdravljenje. Zakon določa, da za vsakih 10 minut se ena oseba vpiše na Tako je v Indiji za ledvico trebaorgane, ki so namenjeni za transplan- čakalno listo za presaditev enega odšteti 20.000 ameriških dolarjev, vtacijo, ni dopustno dati ali prejeti izmed organov. Število darovanih Iranu, edini državi, kjer je prodajakakršnegakoli plačila ali kakšne druge organov ne sledi trendu naraščanja zakonita, cena za zdravo ledvico znašapremoženske koristi. Veljavno privoli- potreb po presadkih in posledično je približno 6.000 dolarjev, v ZDA patev za odvzem dela človeškega telesa prišlo do razvoja trgovine s človeškimi lahko cena za ledvico doseže tudilahko da samo polnoletna in poslovno organi, ki premožnejšim omogoča, da 300.000 ameriških dolarjev. Zaradipopolno sposobna oseba. Privolitev »preskočijo« čakalne sezname in prej visokih cen organov prihajajo kupcidajalca mora biti zavestna in svobo- pridejo do ustreznega presadka. predvsem iz bogatih držav – glavnidna. Zavestna je samo takrat, kadar je Trgovanje s človeškimi organi je odjemalci so ZDA, Avstralija, Kanada,dajalec pred posegom obveščen o vseh prepovedano v vseh državah sveta, z Izrael, Japonska, Oman in Savdskapomembnih okoliščinah, predvsem pa izjemo Irana, kjer je od leta 1988 Arabija. Na drugi strani pa prodajalcio morebitnih tveganjih in škodljivih možno zakonito prodati lastno ledvico organov prihajajo predvsem iz revnihposledicah. Dajalec ima tudi pravico (ledvico je možno prodati izključno držav – najpogosteje iz Indije, Paki-do preklica privolitve, dokler mu tkivo državljanu Irana oz. osebi iz iste stana, Kitajske, Indonezije, Moldavije,ni odvzeto (1). Na podlagi pisne etnične skupine, kot je darovalec) (9, Romunije, Bolivije, Brazilije in Ko-privolitve se lahko umrlemu po smrti 10, 11, 12). lumbije (11, 12, 14, 15).odvzame del telesa, potem ko se o tempredhodno obvesti eno od oseb, ki so Kljub temu, da je trgovina z organi Prodajalci ledvic so večinomabile umrlemu blizu, če so te osebe prepovedana, vsako leto okoli 10 % posamezniki iz najnižjih socialnihdosegljive (12. člen). Glede na 13. člen presajenih organov izvira iz trgovine z krogov, ki v prodaji vidijo izhod izZOPDCT se brez predhodne privolitve organi. Global Financial Integrity svoje življenjske situacije. Oglase, daumrlemu, ki je državljan Republike (GFI) uvršča trgovino z organi med prodajajo ledvico, objavljajo kar naSlovenije in ima v Republiki Sloveniji deset najbolj dobičkonosnih zvrsti družbenih omrežjih, kot sta Twitter instalno prebivališče, lahko odvzamejo kriminalnih dejanj. Po konservativnih Facebook, veliko ponudb pa se najdedeli telesa zaradi presaditve tudi, ocenah naj bi bil črni trg s petimi tudi na Darkwebu, ki je nekakšen črnikadar umrli ni podal opredelitve o najpogosteje prodanimi organi vreden trg interneta. Kljub visokim cenamdarovanju po smrti v skladu z 11. med 840 milijoni in 1,7 milijarde organov je plačilo, ki ga dobi prodaja-členom tega zakona (2). Ne glede na ameriških dolarjev letno. Najpogoste- lec organa, mizerno nizko – v povpre-prejšnji odstavek se odvzem delov je prodajani organi so ledvice, jetra, čju prejme manj kot 10 % vsote, ki jotelesa umrlega ne opravi, če oseba, ki srce, pljuča in pankreas, vendar kar plača kupec. Preostali del gre posre-je bila umrlemu blizu, odvzemu 2/3 vseh prodanih organov predsta- dniku (oseba, ki kupcu najde proda-
Revija ISISM32ladi zdravnikiJanuar 2019Primer časopisnega oglasa, s katerim se išče Januarja 2008 je policija razbila odškodnine, vključno s potovanji vledvica. Vir: Livescience.com združbo zunaj New Delhija, ki je države, kot sta ZDA ali Italija. Pri tem domnevno prisilila revne delavce, da gre za paket prevare, za bitko med jalca), zdravstveni ekipi (kirurgi, odstopijo svoje ledvice bogatim upanjem in strahom in za stalno anasteziologi, medicinske sestre itd.) strankam. V Južni Afriki je od leta pogajanje. Edini vir pridobivanja in raznim ustanovam (bolnišnice, 2001 do 2003 uspevala še ena informacij za prodajalce sta posrednik transplantacijski centri itd.). Prodajal- združba, črni trgi pa so uspevali v ali prejemnik, vendar jih ne želita ci se pogosto ne zavedajo posledic, ki državah, kot so Kitajska, Pakistan in seznaniti s postopkom in tveganjem. jih lahko prinese tak poseg, in se Filipini. Na Kitajskem je bila v prej- mnogokrat soočijo z raznimi poopera- šnjem desetletju pogosta praksa V primeru prodajanja organov tivnimi težavami – od kronične prodaja organov usmrčenih zaporni- govorimo o transplantacijskem bolečine, socialne izolacije, stigmati- kov. Kljub ukrepom proti trgovini z turizmu, ki je odvisen od štirih popu- zacije do resnih duševnih obolenj. V organi ilegalni trg ostaja. lacij: obupani bolniki, ki so priprav- skrajnih primerih pride tudi smrti. ljeni prepotovati velike razdalje in se Študije so pokazale, da se ekonomsko Ilegalna trgovina z organi s soočajo s precejšnjo negotovostjo, ali stanje prodajalca organa po prodaji le presaditvami za sabo pušča sledi. bodo v resnici res prejeli kupljen še slabša, saj so pogosto fizično manj Kirurški poseg prodajalcu ledvic organ; enako obupani in mobilni zmožni kot prej, hkrati pa jih družba pusti od 38 do 50 cm dolgo brazgoti- prodajalci organov; kirurgi, ki so dojema kot invalidne osebe (12, 16, no. Za dodatnih 200 dolarjev bi kupci pripravljeni kršiti zakon, predpise in 17). organov lahko plačali manj invaziven etična določila; ter posredniki orga- postopek (laparoskopsko operacijo, nov in drugi posredniki, povezani s Postopek prodaje in kjer je končna brazgotina velika ključnimi igralci v senci podzemnega kako poteka takšna največ 10 cm), vendar pa jih je le sveta transplantacijskega turizma. V transplantacija? malo pripravljenih plačati za varnost nekaterih državah v razvoju je presa- prodajalca organa. Kupci organov so ditveni turizem ključnega pomena za Črni trg v veliki meri sestavljajo večinoma belci ali pa prebivalci zdravstveno gospodarstvo s hitro revni in obupani prodajalci, bogati Bližnjega vzhoda. V večini gre za privatizacijo kliničnih in bolnišničnih kupci in plenilski posredniki. Večina moške prejemnike, ki so starejši od storitev, ki se trudijo preživeti. Še prodaje poteka v državah v razvoju, 31 let. Posledice transplantacije v temnejša plat prodaje organov pa je kjer se ledvice pogosto kupujejo za tujini pa ostajajo. Najpogostejše so povezana s trgovino z ljudmi (5). ceno televizorja višjega razreda. zloraba, prevara in zavajanje plačni- kov organa. Pri raziskavah ledvičnih Sta »belo blago« in presaditev so ugotovili, da je pri »transplantacijski presaditvah v tujini nižji odstotek turizem« ista stvar? preživetja pacienta in presadka, poročajo tudi o pogostih okužbah z Trgovanje z ljudmi z namenom virusom HIV in hepatitisom B in C. odstranjevanja organov je kaznivo Zakaj torej ljudje raje potujejo iz ZDA dejanje v okviru Protokola za prepre- in Evrope, ki imata urejene predpise čevanje, zatiranje in kaznovanje o darovanju, v manj razvite države, trgovine z ljudmi, zlasti ženskami in kjer jih lahko čakajo takšni zapleti? otroki, ki dopolnjuje Konvencijo Ravno zato, ker v zgoraj omenjenih Organizacije združenih narodov proti državah, kjer cveti ilegalna prodaja mednarodnemu organiziranemu organov, ni nadzora nad razmerjem kriminalu, sprejeto leta 2003 v New darovalec – prejemnik in je presadi- Yorku. »Trgovina z ljudmi« pomeni tev na daleč videti bolj enostavna in zaposlovanje, prevoz, premestitev, lažje dosegljiva (4). prikrivanje ali skrivanje oseb s pomočjo grožnje, uporabe sile ali Zakaj pa se ljudje odločajo za drugih oblik prisile, ugrabitve, prodajo organa? Večina prodajalcev goljufije, prevare, zlorabe pooblastil živi v hudi revščini. Ko vidijo časopi- ali položaja ranljivosti ali dajanja oz. sne oglase, jih večina ne ve, kaj prejemanja plačil ali ugodnosti za pomeni »ledvica«. Posredniki govori- pridobitev soglasja osebe, ki ima jo v časopisih o »spečih ledvicah«: nadzor nad drugo osebo, za namen ena ledvica spi, druga ledvica dela, izkoriščanja. Izkoriščanje vključuje zato ljudje ne potrebujejo dveh ledvic. prisilno prostitucijo, druge oblike Premami jih obljuba nagrade ali
Revija ISIS Mladi zdravn3ik3iJanuar 2019spolnega izkoriščanja, prisilno delo ali albanski uporniki uprli režimu Srbije, sprejem in podpis se zavzemamo tudistoritve, suženjstvo ali prakse, je izgubilo življenje skoraj 10.000podobne suženjstvu, služenju ali ljudi. Osvobodilna vojska Kosova v Sloveniji. To je zelo pomembenodstranitvi organov. (OVK) je hotela s tega ozemlja »očisti- ti« srbske prebivalce. Leta 2012 je na dokument, ki jasno določa, kaj je Glavna razlika, ki ločuje trgovino z sodišču za vojne zločine v Haaguljudmi od transplantacijskega turizma priča, ki je tudi sama sodelovala pri kriminalno dejanje, in tudi, kdo vse jeje, da tukaj žrtve nimajo nobene odvzemih organov, izpovedala grozlji-besede pri odločitvi o odvzemu svojih vo zgodbo. OVK je ugrabila mladega lahko sodelavec v postopku. Enaorganov, prav tako pa v procesu Srba in priči ukazala, da mu moraničesar ne prejmejo za svoj organ. odvzeti srce. Mladenič je ob rezu s ledvica se ne sliši kot velika žrtev, aEdini, ki se v tem postopku okoristijo, skalpelom zakričal, naj ga ne ubijejo,so preprodajalci, ki nad žrtvami vršijo nato pa omedlel. Po besedah priče so plemenitost darovanja je dosti večjapopoln nadzor. Povprečna žrtev srce odstranili in ga dali v vsebnik zatrgovine z ljudmi so osebe, stare okrog transport. ob motivu pomoči in ne zaslužka.26 let, približno 16 % predstavljajootroci. Med letoma 2002 in 2016 je Sri Rabith je 25-letna Indonezijka, Viripotekala velika preiskava, v kateri so ki je delala kot osebna asistentka nekeugotovili, da večina žrtev vstopi v palestinske ženske. Nenadoma so jo 1. Prelesnik, N. (2018). Pravna ureditev tertrgovino z ljudmi prek iskanja dela v poslali v bolnišnico in jo uspavali, problemi pri presajanju organov vtujini, otroke pa praviloma prodajajo kljub temu, da se je počutila dobro. republiki sloveniji. [Internet] Dk.um.si.njihove družine. Trgovanje z organi Kmalu po posegu so jo poslali nazaj v [Citirano 11. 4. 2018]. Dostopno na:kot kaznivo dejanje pa se razlikuje od Indonezijo. Ker je imela bolečine na https://dk.um.si/IzpisGradiva.drugih oblik trgovine z ljudmi prav desni strani trebuha, se je odločila za php?id=22603zaradi vrste posrednikov, ki tukaj pregled pri zdravniku. Le-ta je ugoto-nastopajo zaradi kompleksnosti vil, da ima le eno ledvico (6). 2. Slovenskenovice.si. (2018). Človeškitransplantacijskih transakcij. Veliko- organi le blago na trgu. [Internet]krat so poleg kriminalcev iz drugih Kaj je ena ledvica [Citirano 11. 4. 2018]. Dostopno na:mrež kriminalnega trgovanja vključe- v zameno za več http://old.slovenskenovice.si/novice/ni zdravniki in drugi zdravstveni tisoč dolarjev? slovenija/cloveski-organi-le-blago-na-tr-delavci, reševalci in delavci v mrtva- gušnici, zdravstveni direktorji presadi- Darovanje organov je altruistično,tvenih enot, bolnišnično in zdrav- solidarno dejanje in temelji na nese- 3. Breaking News, Analysis, Politics, Blogs,stveno osebje, tehniki v laboratorijih, bični pomoči sočloveku. Ko je za News Photos, Video, Tech Reviews -dvojni kirurški timi, ki delajo v darovanje organa potrebno plačilo, se TIME.com [Internet]. TIME.com. 2018tandemu, potovalni agenti in organi- pojavijo etične dileme. Pojavijo se [Citirano 11. 4. 2018]. Dostopno na:zatorji potovanj, potnih listov in vprašanja o nedotakljivosti človeškega http://content.time.com/time/health/vizumov (4). telesa, o nezmožnosti enakovrednega article/0,8599,1912880,00.html dostopanja do tovrstnega zdravljenjaResnične zgodbe in o kriminalni dejavnosti, ki v tem 4. [Internet]. Unodc.org. 2018 [Citirano 11.preživelih … vidi zgolj zaslužek. Transplantacija 4. 2018]. Dostopno na: https://www. organov bi morala biti dostopna vsem unodc.org/documents/human-traf- Leta 2015 je zapornik, ki je zbežal ljudem, ne glede na njihov gmotni ficking/2008/BP011HumanTrafficking-teroristični skupini ISIS, opisal, kako položaj, raso ali spol. V kolikor bo fortheRemovalofOrgans.pdfpripadniki le-te ravnajo s svojimi trgovina z organi obstajala še naprej,zaporniki. Zapornikom je rečeno, da se bodo majali temelji, na katerih so 5. Human trafficking | Migration data portaljih čaka zagotova smrt in da bi bilo z nacionalne transplantacijske mreže [Internet]. Migrationdataportal.org. 2018njihove strani plemenito, če darujejo gradile nesebično dejavnost pomoči. [Citirano 11. 4. 2018]. Dostopno na:svoje organe zvestim pripadnikom. Da bi ohranili nesebično »poslanstvo« https://migrationdataportal.org/themes/Seveda to ni prošnja. Po opravljeni prostovoljnega darovanja organov in human-trafficking»daritvi« ohranijo »darovalca« pri tkiv, je strokovna skupina za trans-življenju, saj še vedno lahko daruje. plantacijo, ki deluje pod vodstvom 6. Tenpas H. Terrifying true accounts ofTisti, ki niso dovolj zdravi za darova- Sveta Evrope, pripravila Konvencijo black market organ theft [Internet].nje, pa so ubiti. proti trgovanju z organi, ki je v posto- Ranker. 5. 1. 2017 [Citirano 11. 4. 2018] pku podpisovanja in ratificiranja v Dostopno na: https://www.ranker.com/ V vojni na Kosovu, ki je potekala številnih evropskih državah, za njen list/true-stories-of-people-whose-organs-od 1999 do 2000 in v kateri so se -were-stolen/harrison-tenpas 7. Parry W. How Poverty, False Promises, Fuel Illegal Organ Trafficking [Internet]. LiveScience. 2012. [Citirano 7.5.2018]. Dostopno na spletnem naslovu: https:// www.livescience.com/19237-illegal-ki- dney-organ-trade.html 8. RTVSlo.si. Presaditev organa vsako leto potrebuje sto Slovencev. [Internet]. 2017. [Citirano 15.5.2018]. Dostopno na spletnem naslovu: https://www.rtvslo.si/ zdravje/novice/presaditev-organa-vsako- -leto-potrebuje-sto-slovencev/428710 9. Major, Rupert WL. Paying Kidney Donors: Time to Follow Iran?. McGill Journal of Medicine : MJM 11.1 (2008): 67–69. 10. Jafar T. Organ Trafficking: Global Solutions for a Global Problem. American Journal of Kidney Diseases. 2009;54(6):1145-1157. 11. Shimazono Y. WHO | The state of the international organ trade: a provisional picture based on integration of available information [Internet]. Who.int. 2018 [cited 8 May 2018]. Available from: http://www.who.int/bulletin/volu-
Revija ISIS3M4ladi zdravnikiJanuar 2019 mes/85/12/06-039370/en/ 14. Organ Trafficking and Kidney Prices 16. Bakdash T, Scheper-Hughes N. Is It12. May C. Transnational Crime and the [Internet]. Havocscope. 2018 [cited 8 Ethical for Patients with Renal Disease to May 2018]. Available from: https://www. Purchase Kidneys from the World‘s Developing World [Internet]. Gfintegrity. havocscope.com/black-market-prices/ Poor?. PLoS Medicine. 2006;3(10):e349. org. 2017 [cited 8 May 2018]. Available organs-kidneys/ from: http://www.gfintegrity.org/ 17. Hajeer A, Alrogy W, Jawdat D, Alsemari wp-content/uploads/2017/03/Transnati- 15. Chugh N, Chugh N. Need a kidney? M, Alharbi A, Alasaad A. Organ trade onal_Crime-final.pdf Inside the world’s biggest organ market using social networks.13. Ambagtsheer F, de Jong J, Bramer W, [Internet]. Aljazeera.com. 2018 [cited 8 Weimar W. On Patients Who Purchase May 2018]. Available from: https://www. 18. Zakon o pridobivanju in presaditvi delov Organ Transplants Abroad. American aljazeera.com/indepth/featu- človeškega telesa zaradi zdravljenja Journal of Transplantation. res/2015/10/kidney-worlds-biggest-or- (ZPPDČT), Uradni list RS, št. 56/2015 z 2016;16(10):2800-2815. gan-market-151007074725022.html dne 29. 7. 2015. Prof. dr. Zvonka Zupanič Slavec ZGODOVINA ZDRAVSTVA IN MEDICINE NA SLOVENSKEM Znanstvena monografija v treh delih, ok. 1500 strani, ok. 3000 fotografijP RVA KNJIGA s podnaslovom »Medicina skozi čas, javno zdravstvo, farmacija« prinaša vsebino: od ljudskemedicine, prvih medicinskih in farmacevtskih šol, samostanske medicine in karitativnih ustanov, pa vse dosodobne znanstvene medicine. Prikazan je razvoj javnega zdravstva in njegovih spreminjajočih se sistemov terzakonodaje, nastanek zdravstvenih domov in posameznih bolnišnic (civilnih, vojaških, splošnih inspecialnih), zasebnih zdravstvenih domov (sanatorijev), medicine v izrednih razmerah, vojne sanitete v prvi indrugi svetovni vojni, ter posebej lekarništva in farmacevtske industrije.DRUGA KNJIGA »Kirurške stroke, ginekologija in porodništvo« prikazuje razvoj operativnih medicinskihstrok z najobsežnejšo stroko – kirurgijo (splošno kirurgijo, abdominalno kirurgijo, travmatologijo,kardiovaskularno kirurgijo, nevrokirurgijo, torakalno kirurgijo, plastično, rekonstruktivno in opeklinskokirurgijo, urologijo, otroško kirurgijo ter maksilofacialno in oralno kirurgijo). Sledijo historiati drugih strok,ki so večinoma tudi kirurške: oftalmologije, otorinolaringologije, ortopedije ter ginekologije in porodništva.Temeljito so popisani še razvojni koraki strok, ki čvrsto podpirajo kirurgijo: anesteziologije, transfuzijske intransplantacijske medicine ter diagnostično-terapevtskih strok – radiologije in nuklearne medicine. Poglavjase razvojno dotikajo tudi dela negovalnega osebja. Knjižno vsebino pa sklene rehabilitacijska medicina.TRETJA KNJIGA, ki bo predvidoma izšla v letu 2019, prikazuje razvoj neoperativnih medicinskih strok skraljico medicine – interno medicino in njenimi vejami (kardiologijo, angiologijo, intenzivno internomedicino, pulmologijo, gastroenterologijo, endokrinologijo, nefrologijo, revmatologijo, hematologijo,geriatrijo, toksikologijo), pediatrijo, infektologijo, nevrologijo, dermatovenerologijo, onkologijo in psihiatrijo.Predstavljen je tudi razvoj dentalne medicine, nege, laboratorijsko-diagnostične dejavnosti, mikrobiologije inimunologije, patologije, sodne medicine in drugih predkliničnih strokovnih in raziskovalnih dejavnosti,zdravstvenega delovanja slovenskih zdravilišč, zdravstvenega šolstva, zdravstvenih združenj in njihovih glasilter drugih, z zdravstvom povezanih ustanov v osrednji Sloveniji.Več informacij: [email protected]
Revija ISIS Foru3m5Januar 2019Komentar k zapisomIsis, december 2018, št. 12Marjan Kordaš Str. 18: Če se prav spomnim, je to prvi zapis Str. 63: Tudi ta zapis sem prebral dvakrat.o stiski specializantke, ko se začne učiti tiste plati Ni mi bil le tolažba zaradi sodobnega begasvojega dela, ki zajema ročno spretnost. Skoraj (slovenskih) možganov, temveč tudi veselje obpoziv kolegom in kolegicam, da jo posnemajo... spoznanju, da še vedno vse (ali skoraj vse) temelji na knjigi. Str. 33: Zapis o kliniki Mayo sem prebraldvakrat. Izvrstna informacija ne le o stroki, Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med., Ljubljana,temveč bolj (ali predvsem?) o organizaciji dela. [email protected] za primerjavo z nami je vse povedano vrazpredelnici.Kam si namenjen/a,slovenski/a zdravnik/ca?Miro Lasbaher Dve leti po kandidaturi za predsednika obiskov pa se še vedno večajo in večajo. Konkre-zdravniške zbornice se moram ponovno oglasiti. tno: pred 5 leti je bil dnevni obisk v Naši ambu-Položaj, v katerem smo se znašli, to vsekakor lanti pri številki 47, danes pa presega 57 obiskovzahteva! In kaj se je v teh dveh letih zgodilo? dnevno. In to kljub temu, da jih je še vsaj 6 do 8Pravzaprav nič omembe vrednega za nas zdrav- pri diplomirani medicinski sestri v referenčninike. Le naš položaj se slabša in slabša. Kar pa ambulanti. Kako ob teh številkah zadostitismo tako in tako vedeli. Vsaj nekateri. Tisti, ki zahtevam inšpektorjev po e-storitvah (razenpred dvema letoma niste hoteli vedeti, pa upam, recepta), ki nam vzamejo še več časa, kot smo gada ste to dokončno spoznali. Pravzaprav se prej porabili za »analogne« storitve? Za primar-bojim, da je vse skupaj že obupno prepozno, a no raven je posebej smešna zahteva po e-čakalniupanje umre zadnje. Zato se mi zdi vredno knjigi, ker sploh nimamo čakalnih dob, sajpoizkusiti še enkrat... vsakodnevno izpraznimo čakalnico. Niti ne bi uspeli vanjo razvrstiti vseh bolnikov, ki jih na V zadnjih mesecih se napad na slovensko dan pregledamo.zdravništvo stopnjuje. Tako s strani ministrstvain ZZZS-ja na nas letijo vedno nove in nove Do 12. aprila 2019 nas čaka obvezna ponovnazbirokratizirane zahteve, ki iz dneva v dan registracija pri ministrstvu za zdravje, pa noveotežujejo naš položaj in praktično že onemogoča- pogodbe o koncesiji do konca leta... Povrhu pa šejo vsakdanje delo v ordinacijah. V koncesijskih ocena tveganja za naša delovna mesta in odvisnoambulantah je to še posebej očitno, saj imam od tega tudi zahteve po preventivnih cepljenjih.občutek, da vsem novim zahtevam niti slediti več Mar do sedaj nismo bili dobri in smo vse skupajne utegnem, kaj šele, da bi jih upošteval in počeli kar »šalabajzersko«, ali pa je v ozadjunaredil vse, kar vrli birokrati od nas pričakujejo. resnično onemogočanje našega samostojnegaZmanjkuje nam časa za strokovno delo, ker ves dela? Oktobra smo zdravniki na primarni ravničas urejamo papirologijo. Dnevne frekvence dobili še pozdrav ZZZS-ja, ki od nas pričakuje, da
Revija ISISF36orumJanuar 2019bomo prebavili vse novosti obveznega uspeli zaustaviti drsenja zdravstva v vedno sami oz. s svojim odvetnikom!zdravstvenega zavarovanja in spre- močvirje, ker se ne moremo dogovori- In skrajni čas je, da se povežemo in semembe pravic, ki iz tega izhajajo. Če ti, kako bi ustavili politike, ki nam te na ta način zaščitimo pred popolnimbi imeli police zdravstvenega zavaro- razmere krojijo. Zadnja uspešna kaosom, ki bo sicer zagotovo zavladal.vanja, bi jih morali poslati zavarovan- akcija zdravništva je bil štrajk leta Politiki sami od sebe ne bodo storilicem. Ker jih nimajo, smo jih dobili 1996, vse kasnejše »gasilske« akcije čisto nič, da bi nam olajšali položaj.mi! Po prebiranju prvih dveh strani so težave premaknile le za kak mesec To bi lahko bilo sedaj že vsem jasno.me je minilo, da bi sploh še bil zdrav- v prihodnost, nato pa so le-te s še In kaj nam je storiti? Bomo še naprejnik. In tako se zaradi vsega naštetega večjo silovitostjo udarile po naših sodelovali v tem nevarnem okolju?krepko oddaljujemo od cilja, da bi bili plečih. Imam občutek, da samo Bomo usodo končno vzeli v svojesvobodni v poklicu. Postajamo sužnji čakamo, da bo namesto nas kdo drug roke? Mislim, da moramo politikizdravstvenega sistema, ki deluje storil, kar je treba. Naš zdravstveni postaviti resen ultimat s kolektivnočedalje slabše. Ker iz njega zaradi sistem je postal smrtno nevaren za odpovedjo. Vsaka odpoved ima svojvsega zgoraj naštetega (seveda svoje- bolnike in za nas. Ko se bomo z odpovedni rok... In to je čas, ki politi-vrstnega za vsako specialnost posebej našimi napakami, ki jih povzroča kom ostane, da se konkretno in– sam sem se omejil predvsem na neurejenost zdravstvenega sistema, v pametno lotijo zadeve. Če ne, ostanejoprimarno raven, a podobne težave, le čedalje večjem številu soočali po na isti dan brez zdravnikov. Vseh...modificirane, imamo praktično vsi sodiščih, bomo gotovo ostali sami.zdravniki) izšolani in izkušeni zdrav- Nobena zdravniška organizacija nam Miro Lasbaher, dr. med., Našaniki bežijo na vse strani. Veliko ne bo krila hrbta. V konkretnih ambulanta, Juršinci, član IOmladih pa vanj noče več niti stopiti in situacijah niti zbornica, niti Fides,nam pobegne, preden so v našem Strokovno združenje zasebnih zdrav- Strokovnega združenja zasebnihsistemu sploh začeli delati. nikov in zobozdravnikov Slovenije, zdravnikov in zobozdravnikov zdravniško društvo ali Praktik.um ne Za vse težave, ki jih imamo, smo bodo mogli pomagati. Takrat bomo Slovenije, [email protected] čisto sami. Zadnjih 20 let nismoSpoštovani gospod Sušelj Dne 8. 11. 2018 sem Vam poslala nistracije na hrbet družinskih zdrav- Kronologijadopis, v katerem sem navedla, da sem nikov. Všeč mi je opis moje spoštova- »zmešnjave pravil«tarča nezadovoljnih pacientov zaradi ne kolegice, da imamo zdravniki ženovih pravil glede reševalnih prevozov hiperkifozo zaradi prekomernega Dne 11. 10. 2018 nam je ZZZSin potnih stroškov. Svojo jezo in administriranja. Nepotrebna admini- poslal okrožnico, v kateri je navedeno,nezadovoljstvo pacienti stresajo name stracija škoduje predvsem pacientom. da je 28. 9. 2018 v Uradnem listu RSin prav tako na moje kolege. V dopisu Pomembno je, da je vse zabeleženo v objavljen cel kup novih pravil (medsem predlagala, da se potni stroški računalniku, da smo seznanjeni s drugim nova pravila glede reševalnihukinejo ali da ZZZS prevzame admini- pravili, ki nam jih pripravlja ZZZS, prevozov in potnih stroškov). Podpi-strativno delo, ker potni stroški ker nas ZZZS kontrolira in kaznuje. sana je bila mag. Ana Vodičar, direk-nimajo nobene zveze z medicino. Zaradi bremena administracije je torica področja za odločanje o pravi-Potne stroške odobri ZZZS, zdravniki pacient postavljen na stranski tir. Če cah in MTP.smo samo administratorji (razlagamo nas boste s takšnim tempom »bom-bolniku, komu kaj pripada oz. ne bardirali« z administracijo, bomo Dne 16. 10. 2018 sem poslalapripada in podpisujemo potrdilo za kmalu polovico svojega delovnega dopis gospe mag. Ani Vodičar. Citi-potne stroške). Ni razloga, da admini- časa uporabili za paciente, drugo ram:strativnega dela, kot so potrdila za polovico pa za administracijo. Skorajpotne stroške, ne prevzame ZZZS. Če vsak dan po elektronski pošti dobiva- »Spoštovani,se motim, me prosim popravite. mo novo gradivo od ZZZS! Na naš Po 54. čl. Pravil so zavarovane hrbet prihaja novo administrativno osebe upravičene do reševalnega Imam občutek, da tisti, ki »vlečejo breme, nova pravila oz. jaz bi to prevoza le do najbližjega izvajalca. Kajniti« zdravstvene politike, tekmujejo, imenovala »zmešnjava pravil«. narediti v primeru, ko je pacient izkdo bo naložil več dolžnosti in admi- mariborskega območja začel zdravlje- nje na Onkološkem inštitutu v Ljub-
Revija ISIS Foru3m7Januar 2019ljani? Ali je upravičen do prevoza z bolnik z mariborskega območja kontrolne preglede velja pravilo, dareševalnim vozilom do Ljubljane?« pravico do reševalnega prevoza oz. ima pacient pravico do povračila potnih stroškov do Ljubljane samo do potnih stroškov in mu pravica do Isti dan sem od gospe Vodičar 31. 10. 2018, a že 6. 11. 2018 podpisuje reševalnega prevoza pripada samo, čedobila odgovor. Citiram: okrožnico, da ima isti bolnik pravico je nepomičen. Pravico do reševalnega do reševalnega prevoza do Ljubljane prevoza oz. potnih stroškov do Orto- »Spoštovana, glede na zadnje tudi po 31. 10. 2018, če je bilo zdrav- pedske bolnišnice Valdoltra imajospremembe in dopolnitve Pravil OZZ ljenje začeto pred 31. 10. 2018! pacienti, ki jim je Ortopedska bolni-zavarovane osebe nimajo več pravice šnica v Valdoltri najbližji izvajalec.do reševalnega prevoza za potovanje k Ali se na ZZZS niste mogli dogo- Začetek veljavnosti pravil je (da-izvajalcu, ki opravlja izključno voriti, kaj je prav in kaj ni prav glede tum).«dejavnost na področju psihiatrije, novih pravil? Zakaj ste pripravljalirehabilitacije, onkologije in ortopedije pravila »čez noč«? Še huje je, če ste Ali ni nihče opazil, da je bolnik, ki(npr. za potovanje do Ortop. pravila pripravljali dalj časa, pa kljub je zbolel v novembru, diskriminiran?bolnišnice Valdoltra), v kolikor ta ni temu naredili »zmešnjavo pravil«. Kdo mu bo razložil, zakaj nimanajbližji izvajalec. To pravico (prevoz Zakaj niste določili časa, v katerem bi pravice, ki jo ima njegov sosed, ki jedo izvajalca, ki je »izključni izvajalec«, se onkološki bolniki iz mariborskega zbolel za enako boleznijo v oktobru?med te sodi tudi Onkološki inštitut) območja preusmerili iz Ljubljane na Ali nimamo vsi enake pravice? Spetbodo lahko zavarovane osebe zdravljenje v Maribor, pa šele potem bo plaz nezadovoljstva zasul zdravni-uveljavljale le za prevoze, ki bodo uvedli pravila? Če ste že napisali nova ke, ne pa krivcev za diskriminatornaopravljeni do konca oktobra 2018. Po pravila, zakaj ste jih spreminjali z pravila.tem datumu (torej od 1. 11. 2018 okrožnico v naslednjem mesecu? Alidalje) pa bodo zavarovane osebe so spremembe pravil objavljene v Ne, na ZZZS ne bo nihče kaznovanupravičene do reševalnega prevoza le Uradnem listu RS? Če niso, potem zaradi pravil, ki jih je »poteptala«do najbližjega izvajalca. Enako velja niso veljavne. Zakaj niste obvestili okrožnica dne 6. 11. 2018. Kazni sotudi za potne stroške«. bolnikov, kaj jih čaka v prihodnosti predvidene samo za zdravnike. V (mediji, zloženke...)? Splošnem dogovoru ni prepovedano, Dne 6. 11. 2018 pride nova okro- da se bolnik glede svojih pravicžnica iz ZZZS (spet podpisana gospa Po novih pravilih velja, da če je pozanima na ZZZS. Kolegom bomVodičar), v kateri je navedeno, da onkološki bolnik iz Maribora zbolel in predlagala, da paciente pošiljajo naimajo zavarovane osebe pravico do začel zdravljenje v Ljubljani konec ZZZS, da jih »iz prve roke« seznanijopovračila potnih stroškov in do oktobra, ima pravico do reševalnega s pravicami.reševalnega prevoza do »izključnega« prevoza do Ljubljane. Če si iz Maribo-izvajalca v primerih, če bodo potovale ra in zboliš z isto diagnozo po 1. 11. V Splošnem dogovoru je zapisano,k temu izvajalcu zaradi zaključka 2018, takšne pravice ne boš imel več! da za kršitev, ki nima finančnihzdravljenja, ki je bilo začeto pred Če si zbolel za rakom pred desetimi posledic, ZZZS izreče izvajalcu pogod-uveljavitvijo sprememb, torej pred 31. leti in če boš šel na redno letno beno kazen in izstavi račun v višini10. 2018. kontrolo iz Maribora v Ljubljano, boš 400 EUR za vsak primer kršitve. Kaj imel pravico do potnih stroškov. to pomeni? Primer: Ne izdam potrdila Citiram del odgovora gospe Verjetno velja enako za prevoze in za potne stroške. Pacient se pritoži naMarjance Feuš, vodje Oddelka za potne stroške za potovanje do Orto- ZZZS, ki presodi, da sem kriva, in meizvajanje obveznega zdravstvenega pedske bolnišnice Valdoltra. Verjetno zaradi potrdila kaznuje s kaznijo vzavarovanja OE Maribor, z dne 9. 11. je, da ima pacient, ki je bil operiran v višini 400 EUR?!? Primer: Ne sprej-2018. Valdoltri npr. leta 2017, pravico dobiti mem novega pacienta, ker imam že povrnjene potne stroške za kontrolni polno ambulanto. Kazen: 400 EUR! »V primerih, ko je bilo torej pregled do Valdoltre, ker je bila Niti pacientu niti meni ne bi bilozdravljenje začeto pred 31. 10. 2018 in operacija pred 31. 10. 2018. Pravila so prijetno, če bi zaradi njega plačalagre za potovanja zaradi zaključka spet nejasna. Zakaj niste pripravili kazen. Ne naredim škode ZZZS-ju, azdravljenja istega stanja (npr. pravil, ki bi bila jasna bolnikom in le-ta mi vzame 400 EUR. Kje ste tokontrolni pregledi, operativni posegi), zdravnikom? Primer pravil:« Pacient videli? Če ZZZS ne bi imel monopola,ima zavarovana oseba pravico do ima pravico do reševalnega prevoza le nikomur ne bi padlo na pamet, dapovračila potnih stroškov oz. do najbližjega izvajalca. Izjeme so nekaj takšnega napiše v Splošninenujnega reševalnega prevoza. Za (našteti onkološke bolezni), pri dogovor. Sramota je kaznovati zdrav-nova zdravstvena stanja, ugotovljena katerih ima pacient pravico do reše- nika, ki ni naredil finančne škodeod 1. 11. 2018 naprej, imajo zavarovane valnega prevoza do Onkološkega ZZZS. Predlagam, da se sramotnaosebe pravico do povračila potnih inštituta v Ljubljani, dokler ima določba o kaznovanju zdravnika, ki nistroškov oz. reševalnih prevozov le do kemoterapijo oz. radioterapijo. Za naredil finančne škode, črta iz Splo-najbližjega ustreznega izvajalca.« šnega dogovora. Če nihče na ZZZS ne Torej, dne 16. 10. 2018 gospaVodičar navaja, da ima onkološki
Revija ISISF38orumJanuar 2019bo kaznovan zaradi novih pravil, ki obisk brez pregleda. Predlagam, da Prepričana sem, da so zaposlenidiskriminirajo paciente, zakaj bi čim prej pripravite nova pravila, v na ZZZS boljši za administrativnekaznovali zdravnike, ki ne delajo katerih ne bo diskriminacije in v zadeve od zdravnikov.škode ZZZS? Najprej je treba pomesti katerih bodo imeli vsi bolniki enakepred svojim pragom. pravice. Če bo nekdo, ki je zbolel za Lep pozdrav! rakom po 1. 11. 2018, tožil ZZZS Predlagam, da se potni stroški zaradi diskriminacije glede prevoza Silvana Popov, dr. med., spec. spl.ukinejo ali da ZZZS prevzame admini- oz. potnih stroškov, boste izgubili na med.strativno delo, ker pravice do potnih sodišču. Predlagam, da zdravnikistroškov nimajo nobene zveze z delamo tisto, za kar smo se šolali, in P. S.: Dopis bom poslala zdravnikom izmedicino. In še denar bo ostal da zaposleni na ZZZS delajo tisto, za Sindikata Praktik.um in uredništvuZZZS-ju, ker če pride pacient samo po kar so plačani. strokovne revije Isis.potrdilo za potne stroške, beležimoKrivda in odgovornost Tina Bregant ški družbi vedno pomembnejši. smernic, še ne pomeni nujno odgo- Človeškost stika v ambulanti, objem vornosti in odgovornega ravnanja. V zadnjem času je precej odmeva- ob uspelem, a izjemno bolečem Sami si odgovorite, kdaj v zgodovinila ponovna nezasedenost razpisanih posegu, brisanje solz, moč presoje – človeštva so bili ljudje najbolj poslu-mest za specializacijo iz družinske tudi zmotne. šni in ubogljivi ter hkrati popolnomamedicine. Vzrokov je več, problem je neodgovorni do sočloveka, in dovečplasten. Nekateri kolegi so ob teh Kultura krivde in kaznovanja kakšnih razsežnosti je takšno vedenjepogovorih izpostavili nehvaležno odseva v naši zakonodaji. Če je nekdo pripeljalo...vlogo »dežurnih krivcev«, ki jo pogo- kriv, ga je treba kaznovati. In takesto prevzamejo prav na mestu družin- zakone tudi imamo. Žal pa ti zakoni Ko bomo kot družba razumeli, daskega zdravnika. Krivda, ki nas in kazni praviloma ne vodijo k rešitvi krivda in odgovornost ne pomenibremeni in teži, nam je naložena problema. Celo več, v laičnem, pa istega; ko bomo namesto iskanjapredvsem s strani javnosti, zakonoda- tudi v strokovnem svetu se zapletamo krivca, uperjanja prsta vanj in iskanjajalcev, naših bolnikov, včasih pa celo med krivdo in odgovornostjo; pojma ustrezne kazni iskali rešitve problemakolegov naravnost na naša ramena. se pomešata. Če ilustriram: zdravni- – potem bomo čas, denar in energijoSplet je obkrožil dober zapis kolegice kova odgovornost je, da poskrbi za namenili konstruktivnemu reševanjuNinne »Kriv je zdravnik!«, s katerim bolnika, ki je v alkoholnem opoju problemov in sistemskih napak, ki jihse je marsikdo poistovetil (dostopen padel in se poškodoval; ni pa zdrav- imamo v zdravstvu res obilo. Če bodona https://www.vecer.com/kriv-je- nikova krivda, da je ob padcu nastal mladi zdravniki, zlasti tisti, ki se-zdravnik-6616290). subduralni hematom. Tudi če bolni- dnevno srečujejo z bolniki, ki jim kova žena rjove na nas, da smo krivi želijo »naprtiti krivdo«, razbremenje- Tule bom razmišljala kot človek za ta nesrečni hematom; da smo ni občutka krivde, hkrati pa jim bo– ne kot strokovnjak. Tudi zdravniki krivi, ker nimamo na dosegu roke podeljena večja avtonomija in odgo-smo »samo« ljudje. Tega si ne smemo obratujoče naprave za CT glave; da vornost, v skladu z njihovimi kompe-pustiti odvzeti, pa čeprav je odvzem smo krivi, ker ga nismo odvadili pitja tencami, potem se bodo morda lažječloveškosti zapakiran v belo haljo alkohola... odločali za prve bojne linije: družin-nezmotljivosti in avreolo »nespornih sko in urgentno medicino.strokovnjakov«. Ta naša človeškost, Prevzemanje takšne krivde NIzmotljivost in nepopolnost je naša naša naloga. Naša naloga je prevzeti Dr. Tina Bregant, dr. med., Zdravstvenipomanjkljivost, ki se včasih za bolnika odgovornost, ki je v skladu z našimi dom dr. Julija Polca Kamnik in Centerizjemno kruto pokaže v zdravniški kompetencami. Hkrati skrivanje za za izobraževanje, rehabilitacijo inzmoti. A hkrati je lahko tudi naša poslušnostjo, kar je na prvi pogled usposabljanje Kamnik,moč. Moč ranljivosti, moč osebnih lahko videti brezhibno, zlasti ob [email protected], moč odnosov, za katere natančnem sledenju zakonov invidimo, da postajajo v visokotehnolo-
Revija ISISM40edicinaJanuar 2019Podatki o preživetju so lahkozavajajočiMatjaž Zwitter Pričakovano preživetje upravičeno velja za som raziskovalca ali sponzorja. V podporo tejenega od glavnih kazalcev uspešnosti zdravlje- trditvi bom predstavil primere nepravilnega alinja. Naj gre za bolnico z napredovalim rakom, za pristranskega prikazovanja preživetja. Konkretnebolnika s končno odpovedjo ledvic ali za okuže- primere bom poiskal na svojem ožjem področju,nega z virusom HIV – zanjo ali zanj je pomemb- torej v objavljenih študijah zdravljenja pljučnegano le dvoje: da bi živel čim dlje in čim bolje. Kaj raka ali mezotelioma, vendar pa podobne prime-naj bolniku z neozdravljivim rakom pomeni re nepravilnega ali zavajajočega prikaza prežive-začasno zmanjšanje zasevkov, če se ob zdravlje- tja najdemo tudi na drugih področjih onkologijenju počuti obupno slabo in če mu zdravljenje ne ter pri študijah zdravljenja drugih kroničnihobeta znatno daljšega življenja? Pričakovano bolezni. Čeprav pri prikazu navajam konkretnepreživetje in kakovost življenja sta torej za klinične študije, namen tega prispevka ni ožigo-bolnika daleč najpomembnejša kazalca, po sanje njihovih avtorjev ali sponzorjev, pač pakaterih ocenjuje uspešnost zdravljenja. želim spodbuditi bralca h kritičnosti pri spre- mljanju znanstvene literature. Nedavno sem objavil izsledke pregledneraziskave, v kateri sem ocenil kakovost poročanja V prvem delu prispevka bom pokazal, kakov objavljenih kliničnih študijah zdravljenja pomembna je pravilna uporaba statističnihnapredovalega pljučnega raka (1). Raziskava je metod in do kako izkrivljenih rezultatov lahkozajela 333 kliničnih študij, ki so bile vključene v pride, če se raziskovalci in avtorji člankov tega nePubMed in objavljene v letih 2013–2015. Ker o držijo. Drugi del pa namenjam prikazu možnihkakovosti življenja v nadaljevanju tega članka ne pristranosti pri študijah z naključno izbirobom pisal, naj na kratko povzamem ključne zdravljenja.ugotovitve. Le pri 70 (20 %) objavljenih študijahso avtorji med kazalce uspešnosti zdravljenja Nepravilen prikazvključili tudi oceno kakovosti življenja, pa še to preživetjapogosto zelo obrobno in brez natančnejšihpodatkov. Zadovoljive podatke o kakovosti Za izračun in prikaz preživetja skoraj brezbolnikovega življenja so nam posredovali le pri izjeme vsi uporabljamo Kaplan-Meierjevo46 študijah (14 %). Večina študij si je za glavni metodo (2, 3). Postopek vključuje tudi krnjenjecilj opazovanja izbrala objektivni odgovor na (censoring) preživetja za bolnike, ki so na danzdravljenje (v 38 %) ali pa čas do napredovanja analize podatkov še živi. Za korekten prikazbolezni (v 41 %), torej dva kazalca, ki sta za preživetja je ključno, da jasno opredelimo datumbolnike z neozdravljivim rakom drugotnega zapiranja podatkov (data cut-off date) in dapomena, medtem ko je bilo preživetje glavni cilj imamo za ta datum kar najbolj popolne podatkeopazovanja le pri 15 % študij. To nam jasno kaže, o vitalnem statusu bolnikov. Korekten postopekkako odmaknjen od resničnih interesov bolnikov je torej tak: odločim se, da bom na dan 15.je pogled načrtovalcev kliničnih študij, sponzor- avgusta 2018 zaprl podatke in s poizvedbamijev raziskav in raziskovalcev. preverim vitalni status vseh bolnikov na ta dan. Za vse bolnike, ki so na ta dan živi, njihovo Priznati moramo, da ocenjevanje kakovosti preživetje krnim. Ko mesec ali dva kasneježivljenja ni preprosto, saj vključuje subjektivno poročilo o študiji zaključujem, podatkov ooceno, zahteva posebno znanje in za to delo preživetju ne spreminjam. Krnjenje na dan 15.usposobljeno strokovno pomoč. Preživetje kot avgusta ostaja nespremenjeno tako za bolnico, zadrugi ključni kazalec uspešnosti zdravljenja pa je katero vem, da je v oktobru 2018 še živa, kot tudina prvi pogled preprosto, tako da redki pomisli- za bolnika, za katerega sem izvedel, da je 20.jo, da bi lahko bili podatki o preživetju zavajajoči septembra 2018 umrl.in nehote ali pa namenoma prilagojeni intere-
Revija ISIS Medicin4a1Januar 2019Slika 1. Primer nepravilnega krnjenja (4). S puščicami so označeni bolniki, ki so jih Žal se mnogi avtorji ne držijo tegaizgubili iz kontrole že v prvem ali drugem letu. Pri sorazmerno majhni študiji z 62 bolniki pravila: kar pri 70 % od zgorajje nedopustno, da avtorji za pomemben del bolnikov niso preverili vitalnega statusa, pač omenjenih 333 študij avtor ni navedelpa so jih krnili na dan zadnjega obiska. Za podrobnejše pojasnilo glej tekst. datuma zapiranja podatkov. Brez te navedbe je seveda celoten postopekSlika 2. Preživetje, odvisno od pravilnega ali nepravilnega krnjenja, na podatkih naše prikaza preživetja vprašljiv. Poleg tegaklinične študije (6). Curve 1 je pravilna krivulja: za vse bolnike smo na dan zapiranja je v mnogih primerih zelo očitno, dapodatkov preverili vitalni status. Curve 2 in curve 3 pa prikazujeta preživetje, če smo za so pomemben delež bolnikov že dolgočetrtino (curve 2) ali polovico (curve 3) umrlih bolnikov v bazo podatkov namesto pravega pred zapiranjem podatkov izgubili izdatuma smrti vnesli dan zadnje kontrole in bolnike na ta dan krnili. Srednje preživetje se je kontrole in so podatke zanje krnili napri tem s 23,9 meseca dvignilo na 29,5 meseca in na 43,1 meseca. dan zadnje kontrole. Na sliki 1 prikazujemo primer takšnega nedopustnega krnjenja: s puščicami označene navpične črtice na krivuljah preživetja kažejo krnjenje bolnikov, ki so bili izgubljeni iz kontrole že v prvem ali drugem letu zdravljenja, pa čeprav so avtorji članek objavili šele pet let potem, ko je bil zadnji bolnik vključen v študijo (3). Zgodi se, da avtor kljub vsem prizadevanjem v klinični študiji z več sto bolniki za posameznega bolnika ne more priti do podatka o vitalnem statusu na dan zapiranja podatkov, vendar mora biti to redka izjema, ki jo v članku tudi prikaže, običajno v CONSORT diagramu (4). Kadar pa to ni redka izjema, lahko nepravilno krnjenje vodi do pomembnega izkri- vljenja podatkov o preživetju. Na sliki 2 vidimo, kako pravilno ali nepravilno krnjenje vpliva na krivuljo preživetja. Za ta prikaz sem vzel podatke naše nedavno objavljene študije zdravljenja napredovalega pljučnega raka z izmeničnim zdravljenjem s kemotera- pijo in z inhibitorjem tirozin kinaze (5). Spodnja krivulja je pravilen prikaz preživetja: od skupaj 53 bolni- kov je bilo na dan zapiranja podatkov živih 21 in te bolnike smo na ta dan krnili, za 32 umrlih pa smo vnesli datum smrti. Srednje preživetje je bilo 23,9 meseca. Nato sem izvedel navi- dezni poskus, kjer sem za žive bolnike vnesel enake podatke kot pri pravilni predstavitvi, spreminjal pa sem podatke o umrlih bolnikih. Najprej sem med umrlimi naključno izbral četrtino, torej 8 bolnikov, in zanje nisem vnesel datuma smrti, pač pa sem jih krnil na dan zadnjega obiska na Onkološkem inštitutu. Srednje preživetje se je dvignilo na 29,5
Revija ISISM42edicinaJanuar 2019meseca. Ko sem takšen postopek študiji prve linije zdravljenja mali- gemcitabinom in karboplatinom (zanaredil za polovico umrlih bolnikov, gnega mezotelioma. nedrobnocelični pljučni rak) alise je srednje preživetje dvignilo na kombinacijo s ciklofosfamidom,43,1 meseca. V mojem že opisanem pregledu je doxorubicinom in vinkristinom (za 27 randomiziranih študij preučevalo drobnocelično obliko pljučnega raka). Pri branju rezultatov preživetja nova zdravila za drugo linijo zdravlje-klinične študije moramo biti torej nja napredovalega pljučnega raka. Zelo očiten primer šibke kontrol-pozorni na datum zapiranja podatkov Prav vse študije so za primerjavo vzele ne skupine vidimo tudi pri študiji, kiin na pravilno krnjenje bolnikov. monoterapijo z docetakselom (za je vodila do registracije pemetreksedaKadar avtorji ne navajajo datuma nedrobnocelični pljučni rak) ali s za zdravljenje malignega mezoteliomazapiranja podatkov ali kadar na topotekanom (za drobnocelični (7). V letih, ko je stekla študija skrivulji preživetja vidimo krnjenje pljučni rak). Ti dve zdravili sta res pemetreksedom, je bilo najpogostejšeposameznih primerov zgodaj v poteku registrirani za drugo linijo zdravlje- standardno zdravljenje mezoteliomaštudije, so podatki o preživetju vpra- nja, vendar se zelo redko uporabljata kombinacija gemcitabina s cisplati-šljivi. v obliki monoterapije. Zbirni podatki nom, ki je po zbirnih podatkih za 8 za vse bolnike iz omenjenih kontrol- objavljenih študij vodila do zadovolji-Pristranost v študijah nih skupin namreč kažejo na zelo neu- vega odstotka remisij s srednjimz naključno izbiro godno razmerje med učinkovitostjo preživetjem 12,2 meseca. Raziskovalcizdravljenja (le 7,5 % bolnikov je imelo po zdrav- in sponzorji pa so se odločili, da novo ljenju kratkotrajno delno remisijo zdravilo pemetreksed v kombinaciji s Randomizirane študije, torej bolezni) in med sopojavi zdravljenja cisplatinom primerjajo z monoterapi-takšne z naključno izbiro zdravljenja, (kar 59,5 % bolnikov je imelo vsaj en jo s samim cisplatinom, torej z zdrav-so ključna pot pri uvajanju novih zaplet 3. ali višje stopnje). Zdravlje- ljenjem, ki ga nihče ni uporabljal. Vnačinov zdravljenja. Večina teh študij nja, kakršno je bilo dodeljeno študij- študiji je bilo srednje preživetje z novoje povezana s komercialnimi sponzor- skim kontrolnim skupinam, v redni kombinacijo 12,1 meseca, kar je biloji: v zgoraj navedenem pregledu onkološki praksi ne priporočamo: če značilno boljše od srednjega prežive-objavljenih študij zdravljenja napre- je bolnik res v dobri splošni kondiciji tja 9,3 meseca pri kontrolni skupini.dovalega pljučnega raka je imelo 87 % (kar je veljalo za večino študijskih Na osnovi etično zelo sporne primer-randomiziranih študij komercialnega bolnikov), bi mu priporočili učinkovi- jave s šibko kontrolno skupino je bilsponzorja. Vnaprejšnji očitek o tejše in manj toksično zdravljenje z pemetreksed registriran za zdravljenjepristranosti sponzorjev seveda niupravičen, vendar pa moramo biti Slika 3. Maligni mezoteliom: razmerje med srednjim preživetjem in stroški za zdravila vpozorni in rezultatov, predvsem pa času 12-tedenskega zdravljenja. Z rumeno puščico je označena naša študija zdravljenjaponujenih zaključkov ne smemo brez mezotelioma z nizkim odmerkom gemcitabina in s cisplatinom. Okrajšave: 5-FU –premisleka sprejeti. Kot bomo videli, 5-fluorouracil; ciclo – ciklofosfamid; cis – cisplatin; doxo – doksorubicin; eto – etoposid;lahko pristranost odkrijemo v načrto- ifn – interferon; irino – irinotekan; LD – nizkodozni gemcitabin; mito – mitomicin; pemvanju študije, v njeni izvedbi in pri – pemetrexed; vlb – vinblastin.interpretaciji rezultatov.Načrtovanjerandomizirane študije Glavna in žal pogosta pristranostje pri izbiri zdravljenja za kontrolnoskupino bolnikov. Po vseh etičnihmerilih bi morali bolniki v kontrolniskupini prejeti najboljše odobrenostandardno zdravljenje. V želji, da bibilo novo zdravljenje uspešnejše, panačrtovalci za primerjalno skupinobolnikov neredko izberejo zdravlje-nje, ki je očitno slabše od optimalne-ga standardnega zdravljenja. Poglej-mo si to pri študijah druge linijezdravljenja pljučnega raka in na
Revija ISIS Medicin4a3Januar 2019malignega mezotelioma. Na tem podatke o preživetju čakati predolgo. del slike) pa se razmakneta šelemestu naj omenimo, da smo v naši Napredovali pljučni rak pa je bolezen pozno, po približno 8 mesecih odklinični študiji zdravljenja mezotelio- s sorazmerno kratkim srednjim začetka zdravljenja. Enak odstotekma z nizkim odmerkom gemcitabina v preživetjem okrog enega leta, tako da remisij, enak čas do napredovanjakombinaciji s cisplatinom dosegli ni pravega razloga, da v oceno uspe- bolezni ter razmik krivulj preživetjasrednje preživetje 17 mesecev, pri šnosti zdravljenja ne bi vključili vseh štiri mesece po zaključku študijskegačemer so bili stroški za zdravila kar treh kazalcev. Kot bomo videli, razi- zdravljenja – vse to nas napeljuje nadvajsetkrat nižji od stroškov zdravlje- skovalci in sponzorji pri objavi rezul- možnost, da so bili pri podaljšanjunja s pemetreksedom (8). Slika 3 tatov pogosto predstavijo le tiste preživetja v igri drugi dejavniki, napovzema podatke o preživetju bolni- kazalce, ki kažejo na prednost izbra- primer več pozornosti pri podpornemkov z mezoteliomom v razmerju do nega, običajno novega zdravljenja. zdravljenju. Dokazov za takšnostroškov zdravljenja. Čeprav gre pri naklonjeno pristranost do bolnikov naposameznih kliničnih študijah za V obsežni študiji s 1.725 bolniki z novem zdravljenju seveda nimamo,razlike v napovednih dejavnikih in jih nedrobnoceličnim pljučnim rakom so rečemo pa lahko, da je ob zelo velikihbrez zadržkov ne smemo primerjati, je pemetreksed primerjali z gemcitabi- dobičkih v primeru registracijevendarle očitno, da najdražje zdravlje- nom, bolniki v obeh skupinah pa so novega zdravila velika tudi skušnjava,nje še zdaleč ni najbolj učinkovito. prejeli tudi cisplatin (9). Na celotni da bi ponudili kar najbolj obetavne populaciji se učinkovitost obeh rezultate. V podporo domnevi, daPoigravanje s cilji možnosti zdravljenja ni razlikovala, v dobro paliativno zdravljenje lahkoopazovanja podskupini bolnikov z žleznim ali veli- vpliva na preživetje, naj navedemo koceličnim tipom pljučnega raka pa je znano študijo Temelove in sodelavcev Uspešnost zdravljenja ocenjujemo pemetreksed podaljšal preživetje za 2 (10). V tej študiji so potrdili, das tremi kazalci: z odstotkom bolnikov, meseca. Na tej osnovi so pemetreksed zgodnje dobro paliativno zdravljenjepri katerih potrdimo objektivno registrirali za prvo linijo zdravljenja ni pomembno le za kakovost bolniko-izboljšanje (remisijo) bolezni, s časom žleznega in velikoceličnega pljučnega vega življenja, pač pa za dva mesecado napredovanja bolezni ter s prežive- raka. Za večne dvomljivce, kakršen podaljša pričakovano preživetje (slikatjem. Kadar vsi trije kazalci kažejo v sem tudi jaz, pa ostaja vprašanje 5).isto smer, je to prepričljiv dokaz, da je prednosti mnogo dražjega peme-eno zdravljenje boljše od drugega: trekseda odprto. Pri obeh skupinah Omenjena študija še zdaleč niznačilno več je bolnikov z remisijo, zdravljenja so namreč poročali o edina, ki pri predstavitvi rezultatov nečas do napredovanja bolezni je daljši natančno enakem odstotku remisij in upošteva možnosti, da na preživetjein daljše je tudi srednje preživetje. Pri tudi čas do napredovanja bolezni se vpliva tudi dodatno zdravljenje ponekaterih boleznih z dolgim potekom med skupinama ni razlikoval (slika 4 zaključku študijskega zdravljenja.se razumljivo ne moremo nasloniti na desno). Zdravljenje z eno ali drugo Večina študijskih protokolov ne dajevse tri kazalce, saj bi morali za zrele kombinacijo zdravil so zaključili po natančnih napotkov in lečečemu štirih mesecih, krivulji preživetja (levi zdravniku prepušča odločitve o vrstiSlika 4. Primerjalna študija cisplatina v kombinaciji s pemetreksedom (CP, modra črta) ali gemcitabinom (GP, rumena črta) zabolnike z napredovalim žleznim ali velikoceličnim pljučnim rakom (9). Levo: preživetje (survival); desno: čas do napredovanja bolezni(PFS – progression free survival).
Revija ISIS4M4edicinaJanuar 2019Slika 5. Značilno daljše preživetje bolnikov s pljučnim rakom v skupini, ki so ji že takoj ob uredniki znanstvenih revij in njihovizačetku onkološkega zdravljenja dodali tudi podporno zdravljenje pod nadzoromspecialista paliativne medicine (10). recenzenti ter organizatorji znanstve-in intenzivnosti dodatnega zdravlje- značilna. Čeprav so zadnjega bolnika nih srečanj, ki vse prepogosto dopu-nja, to dodatno zdravljenje pa seveda vključili v študijo dve leti in pol predlahko znatno vpliva na preživetje. V objavo, o preživetju v članku niso ščajo objavo neprimernih, strokovnozaključnem poročilu in v objavljenih poročali s pojasnilom, da podatki očlankih avtorji redko navajajo po- preživetju še niso bili na voljo. Naj ali znanstveno šibko pripravljenihdrobne podatke o dodatnem zdravlje- temu pojasnilu verjamemo, ali pa jenju: v našem pregledu smo tak poda- resnica, da so avtorji že imeli za poročil. Ni dvoma, da je tudi pri njihtek zasledili le pri 27 % objavljenih sponzorja neugodne podatke o preži-študij. Pogosto se tako lahko vpraša- vetju, pa jih niso hoteli razkriti? Šele prisotna pristranost z naklonjenostjomo, ali naj morebitno razliko v preži- mnogo kasneje smo lahko izvedeli, davetju pripišemo zdravljenju, ki ga je dodatek bevacizumaba ni vplival na do bogatih sponzorjev, ki se reviji alibolnik v okviru klinične študije preživetje. Pri nas smo bili do uvedbeprejemal v prvih mesecih, ali pa gre tega zdravila zadržani in bevacizuma- kongresu oddolžijo z oglaševanjem.morda za pristranost pri dodatnem ba za bolnike s pljučnim rakom nismozdravljenju. uporabljali, v mnogih drugih evrop- Ko govorimo o medicini na osnovi skih državah in v ZDA pa so ga kljub Drugačen primer pristranosti pri znatni toksičnosti in velikim stroškom dokazov (evidence-based medicine),izbiri ciljev opazovanja lahko vidimo uvrstili med standardne načinepri študiji, ki je poskušala utrditi zdravljenja. se opiramo na izkušnje kliničnihindikacijo za dodatek antiangiogenegazdravila bevacizumaba za zdravljenje Zaključek študij, najpogosteje tistih z naključnonapredovalega pljučnega raka (11). Koso to zdravilo dodali k standardni V članku smo želeli bralca opozo- izbiro zdravljenja. Številnim novimkombinaciji gemcitabina in cisplatina, riti na nekatere stranpoti in pristrano-se je za 10 % dvignil odstotek remisij, sti pri kliničnih raziskavah. Za slabo- zdravilom in novim načinom zdravlje-srednji čas do napredovanja bolezni sti pri načrtovanju kliničnih študij inpa se je podaljšal za 2 tedna. Tudi ta pri oblikovanju zaključkov ne smemo nja so klinične študije odprle pot doštudija je bila s 1.043 bolniki zelo kriviti le avtorjev in sponzorjevvelika, zato je bila razlika v sicer raziskav. Odgovornost nosijo tudi redne uporabe. Kakor si brez sistema-skromnem podaljšanju časa donapredovanja bolezni statistično tičnega raziskovanja ne moremo zamisliti napredka medicinske znano- sti in prakse, pa je tudi res, da mora- mo ohraniti kritičnost pri sprejema- nju ponujenih novosti. Takšen kritičen odnos nam lahko pomaga, da bomo med številnimi novostmi znali izbrati tiste, ki resnično pomenijo korak naprej. Viri 1. Zwitter M. Toxicity and quality of life in published clinical trials for advanced lung cancer. Supp Care Cancer 26:3453-3459, 2018. 2. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observati- ons. J Am Stat Ass 53:457–481, 1958. 3. Rich JT, Neely JG, Paniello RC, Voelker CC, Nussenbaum B, Wang EW. A practical guide to understanding Kaplan- -Meier curves. Otolaryngol Head Neck Surg 143:331-336, 2010. 4. Zarogoulidis K, Ziogas E, Boutsikou E in sod. Immunomodifiers in combination with conventional chemotherapy in small cell lung cancer: a Phase II, randomized study. Drug Des Devel Ther 7:611-617, 2013. 5. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Ann Intern Med 152:726-732, 2010. 6. Zwitter M, Rajer M, Stanic K, Vrankar M, Doma A, Cuderman A, Grmek M, Kern I, Kovac V. Intercalated chemotherapy and erlotinib for non-small cell lung cancer (NSCLC) with activating epidermal growth factor receptor (EGFR) mutati- ons. Cancer Biol Ther 17:833-839, 2016. 7. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Syma- nowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, in sod. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21:
Revija ISIS Medicin4a5Januar 2019 2629-2630, 2003. pemetrexed in chemotherapy-naive Phase III trial of cisplatin plus gemcitabi-8. Kovac V, Zwitter M, Rajer M, Marin A, ne with either placebo or bevacizumab as patients with advanced-stage non-small- first-line therapy for non-squamous Debeljak A, Smrdel U, et al. A phase II -cell lung cancer. J Clin Oncol 26:3543- non-small-cell lung cancer: AVAiL. J Clin trial of low-dose gemcitabine in prolon- Oncol 27:1227-1234, 2009. ged infusion and cisplatin for malignant 3551, 2008. pleural mesothelioma. Anticancer Drugs Prof. dr. Matjaž Zwitter, 23; 230-238, 2012. 10. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, dr. med., Ljubljana,9. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, Biesma B, Vanstenkiste J, Manegold C in Gallagher EL, Admane S, Jackson VA in [email protected] sod. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus sod. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 363:733-742, 2010. 11. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V in sod.Pomen ustnega zdravja pri osebahz demenco Marta Križnar Škapin Najbolj odmevna raziskava izvira zdravil, ki povzročajo kserostomijo iz Japonske1, kjer so 5 let spremljali – suha usta. Apatija, depresija in Opozoriti želim na zelo ranljivo 1.566 oseb, starih nad 65 let, in demenca lahko vplivajo na zmanjša-skupino prebivalcev – ljudi z demen- ugotovili, da imajo ljudje z večjim nje zaznavanja bolezni ustne votline,co, ki jih je ta trenutek v Sloveniji številom svojih zob manjšo verjet- motorične motnje pa otežujejo obiskpribližno 32.000. Strokovnjaki nost za razvoj alzheimerjeve demen- zobozdravnika in izvajanje zobozdrav-ocenjujejo, da se bo število obolelih že ce (AD). Tisti, pri katerih je prisotnih niških posegov.čez 20 let podvojilo, predvsem zaradi 10 do 19 zob, imajo za 62 % večjestaranja prebivalstva. tveganje za pojav AD, če pa imajo le 1 Pri starostnikih bi posebej omeni- do 8 zob, je tveganje za AD že 81 %. la zmanjšano tvorbo sline v ustih, ki je Septembra 2018 je bila v Ljubljani Ta raziskava poudarja klinični zelo pomembna za žvečenje hrane in10. konferenca o demenci ASK 2018, pomen zobozdravstvene oskrbe in jo deloma že v ustih razgradi, meha-ki jo je organiziralo združenje Spo- zdravljenja, še posebej z vidika nično čisti usta in zobe ter delujeminčica skupaj z Medicinsko fakulte- vzdrževanja zob od zgodnjega otro- antimikrobno. Vse te funkcije sline soto. Na konferenci sem sodelovala s štva dalje. zaradi manjšega izločanja okrnjene,prispevkom »Pomen ustnega zdravja zato starejši pogosto tožijo zaradipri osebah z demenco«. Vse tegobe te V slovenskem prostoru sem suhih ust in slabšega zaznavanjatežke in neozdravljive bolezni spre- zasledila po meni dostopnih podatkih okusa. Zaradi povečane tvorbe zobnihmljam že devet let in opažam velik le eno študijo o stanju zob in obzob- oblog imajo več koreninskega kariesaproblem ustne higiene v domovih za nih tkiv pri bolnikih s parkinsonovo in vnetja dlesni.ostarele ter temu primerno slabo boleznijo (PB)2, pa še ta je bila nareje-stanje zob in mehkih tkiv v ustih na na majhnem številu oseb. Avtor Ti bolezenski znaki so še posebejoskrbovancev. študije je Jure Binter, dr. dent. med., izraženi pri bolnikih z demenco in so specialist parodontolog, ki je s soav- tudi posledica zdravil, predvsem Zakaj je ustno zdravje pri demenci torji vključil v raziskavo 39 oseb s PB pomirjeval in antidepresivov. Da bitako pomembno? in 55 zdravih oseb enake starosti. pri starejših osebah z demenco Ugotovili so, da je slabše stanje zob in preprečili tovrstne težave in ohranili Ustno zdravje je sestavni del dlesni mogoče pripisati omejeni ustno zdravje, je nujno poskrbeti zasplošnega zdravja. Vedno več raziskav motorični sposobnosti za izvajanje redno in učinkovito ustno higieno. Toje osredotočenih na povezavo med ustne higiene in delovanju nekaterih je sicer zelo zahtevno opravilo, kiustnim zdravjem in kognitivnim dodatno obremeni maloštevilnostatusom. Nezdravo ustno votlino osebje v domovih ter utrujene nego-strokovnjaki povezujejo tudi z večjo valce, vendar so posledice opuščanjamožnostjo za razvoj demence pri ustne nege težke in boleče, zdravljenjestarejših. Ustno zdravje s posledični- pa zahtevno.mi vnetji v ustih je torej lahko eden oddejavnikov tveganja, na katerega je 1 Takeuchi K, Ohara T et al: Tooth Loss And Risk of Dementia in the Community: the Hisaya-mogoče vplivati pri razvoju demence. ma Study. J Am. Geriatr Soc 2017 May 2 Binter J., Skalerič E., Georgiev D., Pirtošek Z., Skalerič U.: Stanje zob in obzobnih tkiv pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. Zobozrav Vestn, 2014; 69: 81-86
Revija ISISM46edicinaJanuar 2019 Oskrbovanci z demenco v domo- pogosto obiskujejo bolnika, mu bodo Če citiram predloge in zaključkevih imajo zelo različno stanje v ustih. očistili zobe, poskrbeli za termin pri študije slovenskih avtorjev (Binter etV veliki večini že dalj časa niso bili pri zobozdravniku in ga peljali v ambu- al.), »bolniki s PB in AD so skupina zzobozdravniku. Prav tako imajo zelo lanto. Svojci, ki so oddaljeni in temu večjim tveganjem za nastanek boleznirazlične higienske navade, od dobrih primerno poredko obiskujejo bolnika, zob in obzobnih tkiv v primerjavi zdo popolnoma opuščenih. Vsak bolnik pa dostikrat niti ne vedo, kakšne zdravimi prebivalci. Naraščajočaz demenco potrebuje specifične težave ima bolnik v ustih, in se temu prevalenca nevrodegenerativnihprijeme in pomoč pri higieni, odvisno radi ognejo. Vendar so potem razoča- obolenj med vse bolj starajočim seod razmer v ustih in napredovale rani, ker poseg ni potekal po njihovih prebivalstvom zahteva posvečanjebolezni. pričakovanjih. Če so pri pacientu že večje pozornosti njihovemu ustnemu dalj časa prisotne bolečine, je namreč zdravju. Ugotovljeno slabše ustno Tudi pripomočki za higieno so težko pričakovati kaj drugega kot izdr- zdravje kaže na potrebo po preventiv-zelo različni, sposobni pa so uporab- tje enega ali več zob. nih ukrepih za preprečevanje nastan-ljati le tiste, ki so jih bili navajeni že ka bolezni zob in obzobnih tkiv terpred nastopom bolezni. Pogosto O demenci kot bolezni se več pogostejše obiske pri zobozdravniku.uporabljena gobica na palčki je govori šele zadnjih deset let. Glede na Ti bolniki potrebujejo poduk inprimerna za brezzoba usta, da odstra- skokovit porast te bolezni so organizi- motivacijo o ustni higieni ter sanacijonimo ostanke hrane iz sluzničnih gub. rana izobraževanja o demenci za bolezenskih sprememb v zgodnji faziV tem primeru celo zadostuje splako- trgovce, bančne in poštne uslužbence, bolezni, saj napredovala bolezen oviravanje ust, če oseba to še obvlada. Za policiste…, da bi prepoznali znake tako izvajanje ustne higiene kotproteze so bolj kot navadne učinkovite demence pri osebah in preprečili izvajanje zobozdravniških posegov.posebne ščetke za proteze, ki jih morebitne zlorabe. Ob tem se posta- Obiski pri zobozdravniku morajo bitikombiniramo z zobno pasto, antisep- vlja vprašanje, ali so zobozdravniki dovolj pogosti, pri čemer je pomem-tičnimi tekočinami za spiranje in seznanjeni z značilnostmi demence in ben dnevni čas naročanja, ko soposebnimi tabletkami za shranjevanje kako naj poteka stomatološko zdrav- bolezenski znaki najmanj izraženi inprotez čez noč, ki jih raztopimo v vodi. ljenje pri bolnikih z demenco. Menim, bolnikovo sodelovanje še učinkovito.« da ne, razen če je zobozdravnik Negovalno osebje v domovih je seznanjen z boleznijo ob obolelem Zato je nujno sestaviti strategijo,treba podučiti o različnih pristopih k družinskem članu in če se je ob tem kako pristopiti k temu problemu.ustni higieni pri osebah z demenco, sam izobraževal. Vendar povsod po Menim, da je najprej treba dodatnozato so priporočljivi in koristni prikazi svetu poročajo o enakih težavah pri izobraziti zobozdravnike in ostalov obliki delavnic z zobozdravnikom ali iskanju primernega zobozdravnika za zobozdravstveno osebje. Za bolnike zustnim higienikom. Pri tem se marsi- osebe z demenco. demenco je nujno sestaviti programkaj naučimo drug od drugega. preventive in kurative in ga izvajati, Svojci, ki pripeljejo bolnika, ko so še sposobni sodelovati. Zakono- Glede na sposobnost opravljanja pričakujejo od zobozdravnika razume- daja mora upoštevati drugačnoustne higiene bolniku pomagamo in vanje, spoštovanje in potrpežljivost, vrednotenje zdravljenja pri osebah zga seveda stalno opominjamo. Včasih ob tem pa ne pomislijo, da morda demenco in upoštevati večjo poraboje priporočljivo nastaviti ščetko s zobozdravnik nima niti znanja o časa. Ob tem morajo aktivno vlogopasto na rob umivalnika, da jo vidi in demenci. Največkrat je enako zaskr- prevzeti Ministrstvo za zdravje, Zavodsi morda še sam umije zobe. To bljen, ker ne pozna specifičnosti dela z za zdravstveno zavarovanje Slovenije,dejavnost je treba stalno nadzorovati. osebami z demenco. Če je po naravi Zdravniška zbornica Slovenije inOb obiskih je koristno, da svojci čuteč, bo bolj uspešen. Dokler se Medicinska fakulteta. Predvsem papomagajo pri ustni higieni, ker to svojci sami ne soočijo s problemom strategija ne bo izvedljiva brez dodat-opravilo zahteva kar nekaj časa. Pri zdravljenja zob pri osebah z demenco, nih finančnih sredstev. Glede na to,tem je treba biti zelo strpen, ker bolni- se sploh ne zavedajo, kako zahtevno je da gre za neozdravljivo bolezen, ki je vki z demenco pogosto odklanjajo to zdravljenja za vse. svetu najdražja in skokovito narašča,posege v usta. Vendar če se pri tem je neumestno razpravljati, ali sevztraja vsak dan, prijeten občutek ob Zakonodaja, zavarovalnica pri splača ali ne.čistih ustih motivira bolnika, da brez natančno določenem storitvenemodklonitve dovoli ščetkanje zob. Pa še sistemu, kjer je vsako zdravljenje Strategija zdravljenja moradobra priprava je, da bo morda laže natančno časovno in točkovno ovre- omogočiti, da bodo imeli bolniki zprenesel morebitni stomatološki dnoteno, ne upošteva dodatnega časa, demenco dostop do zdravljenja vposeg v ustih. ki ga potrebuje zobozdravnik pri zgodnji fazi bolezni. Preventivni zdravljenju oseb z demenco. Zato program, prilagojen osebam z demen- Stiki z zobozdravnikom so naloga lahko rečemo, da zobozdravnik ne co, bo bistveno zboljšal njihovo ustnosvojcev. Žal nekateri svojci to opravilo more biti ravno motiviran za zdravlje- zdravje, upočasnil napredovanjezelo radi prepustijo negovalnemu nje teh pacientov.osebju. Vzroki so različni. Svojci, ki
Revija ISIS Medicin4a7Januar 2019bolezni in morda tudi zmanjšal število oziroma da ni vredno načrtno in bolnike, svojce, negovalce in zobo-obolelih ali vsaj premaknil začetek preventivno delati z osebami z de- zdravnike.bolezni za nekaj let. menco, bo ustno zdravje pri njih še naprej slabo in bo to nočna mora za Prim. Marta Križnar Škapin, dr. dent. Dokler pa si bodo odgovorni med., svet., Celjezatiskali oči, kot da tega problema niŠe vedno verjamem v ultrazvok Dubravka B. Vidmar Takrat so ultrazvok za svoje odločno. Na kratko lahko strnem, da diagnostične potrebe uporabljali sta stekla dva procesa, vsak v naspro- V zgodovini človeštva so številni ginekologi in kardiologi, ščitnico pa so tno smer. Neradiološka stroka jemodri ljudje zapisali, da je treba le že bili »prevzeli« internisti nuklearne začela odkrivati ultrazvok kot odličnodovolj dolgo živeti, da človek ugotovi, medicine. Vsa ostala področja ultra pomožno diagnostično sredstvo, ki gakako zelo se vse spreminja skozi čas. zvočne diagnostike so bila bolj ali lahko uporabijo sami, da bi povečaliIn kako zelo resnične so domnevno manj prepuščena nam radiologom. svojo diagnostično natančnost vzadnje besede Bude, da je »decay primerjavi s časi, ko so imeli na voljoinherent in all composed phenome- V tistem času smo imeli na inšti- le anamnezo, status in laboratorij. Nana« (v naravi vseh sestavljenih poja- tutu le en CT-aparat, nekoliko kasneje drugi strani pa se je radiološka strokavov je razkroj). še en magnetnoresonančni tomograf, povsod po državi okrepila s številnimi kadrovska zasedba pa je bila na obeh CT- in MRI-aparati. Generacije Pred mnogimi leti, ko sem začela s aparaturah suboptimalna. Ker so mladih radiologov, odrasle ob raču-specializacijo iz radiologije, mi je ultrazvočni aparati bistveno cenejši, nalnikih z miško v roki, očarane nadnekega dne začetnik ultrazvočne smo jih seveda imeli več, s tem pa tudi tehnološko briljantnostjo CT-ja indiagnostike na Inštitutu za radiologijo več zdravnikov, subspecialno usmer- MRI-tomografov, predvsem pa nadUniverzitetnega kliničnega centra v jenih v ultrazvok – kar smo si kot udobnostjo diagnostičnega diskurza,Ljubljani primarij Marko Demšar velika in vodilna ustanova v državi ki ga nudita (delo je možno opravitidejal:« Pridite v soboto, začeli vas lahko privoščili. Bolnikov in patologi- na daljavo, iz udobnega domačegabomo učiti ultrazvoka po posebnem je vseh vrst je bilo na pretek ... in tako naslanjača, kar nikakor ne velja zaprogramu.« Tedaj je namreč učenju smo postali zares dobri – tako v ultrazvok), so se začele počasi odda-ultrazvoka v kurikulumu specializacije reševanju diagnostičnih problemov ljevati od ultrazvoka.iz radiologije pripadal le skromen kot tudi v vlogi učne baze specializan-mesec. tom radiologije iz celotne države. Bili Vendar pa krivde nikakor ne smo v stalnem stiku z razvojem moremo naprtiti samo in izključno Seveda sem prišla v soboto. In ultrazvočne diagnostike, brez časov- mlajšim generacijam radiologov.seveda je bila ljubezen na prvi pogled. nega zamika smo uvajali vse, kar smo Skoraj v enaki meri nosi odgovornostS sondo v desnici, ki je hkrati pošiljala »pobirali« na kongresih, ter skrbeli, za obvoz mimo ultrazvoka naravnostin sprejemala ultrazvočno valovanje, da so specializanti po opravljenem na CT (nekoliko manj na MRI zaradisem vstopila v človeško telo. Moja specialističnem izpitu odhajali na narave te preiskave, ki je časovnoroka, moje oči in moji možgani so se svoja periferna delovišča dobro zamudna, precej dražja in še vednozlili v nerazdružljiv mehanizem … in izurjeni. Tako je bilo ultrazvočno manj dostopna) tudi branje literature.potovanje skozi moj ultrazvočni čas se znanje slovenskih radiologov na Ta ponuja »kot suho zlato prepričlji-je začelo. Primarij Demšar je izrekel le zavidljivo visoki ravni. ve« diagnostične algoritme, ki vnekaj enostavnih stavkov, s katerimi največji meri izvirajo iz »laboratori-me je za vedno rešil strahu pred A kot smo ugotovili že na začetku, jev« severnoameriških bolj ali manjmozaikom množice različnih odten- je v naravi stvari, da se skozi čas visoko kotirajočih medicinskih usta-kov sivine, ki v obliki digitalne slike spreminjajo. In začele so se spremi- nov, ki imajo odprt dostop do najboljpredstavijo človeške organe, ampak njati nekje sredi prejšnjega desetletja. branih, cenjenih in vplivnih revij. Intočno in samo toliko, kolikor si jih Zelo kompleksno in sprva počasi in to literaturo seveda berejo zdravnikisam sposoben poiskati. Tisto davno manj opazno, kasneje vse bolj jasno in različnih specialnosti, ki svoje bolnikesoboto se mi je zdelo, da me je izstrelil pošiljajo na radiološke preiskave.v orbito. Najbrž pa nihče od njih ne ve, da ame-
Revija ISISM48edicinaJanuar 2019riški algoritmi ultrazvočnih alternativ sklicevanje na diagnostične algoritme jasno ločnico med obema pristopoma,niti ne morejo vsebovati, saj v njihovi ameriške literature in pomanjkanje način pridobivanja teh znanj inradiologiji ultrazvok tako rekoč ne energije za prepiranje s kliniki, seveda način preverjanja za pridobi-obstaja že od samega začetka uporabe postane jasno, da se ultrazvok umika tev dokazila o znanju. In ne nazadnjereal-tima, torej gledanja žive slike. Ko iz radiologije. doseči, da bo ultrazvok smel uporab-je namreč konec sedemdesetih let ljati le tisti, ki bo tako dokazilo imel.prejšnjega stoletja razvoj računalniške Na drugi strani pa vse ostalepodpore omogočil prehod iz predho- stroke kažejo vse večje zanimanje za Človek verjetno ne more ubežatidne compound tehnike na gledanje ultrazvok. Naravnost paradoksalno svoji usodi. Po spodletelem poskusužive slike in je ultrazvočna diagnostika pri tem je, da so tudi v ZDA ponovno skupine radiologov – vodilnihs tem od prvotnega slikanja postala »odkrili« ultrazvok. Svoj pristop in ultrazvočistov v Sloveniji, da bi tapreiskava, je v ameriški miselnosti seveda svoje izobraževanje spet na problem rešili že pred enajstimi leti,prevladal ekonomski motiv (»money veliko ponujajo ostalemu svetu – a žal sem bila prepričana, da se tega nemakes the world go round«) – plače- niso spremenili vloge ultrazvoka v bom lotila nikoli več. A očitno drživati zdravnika, da opravlja preiskavo, radiologiji. rek, da nikoli ne reci nikoli. Inbi bilo predrago. Zato so raje uvedli verjetno to dolgujem tej božanskiprecej cenejšega sodelavca (»sono- In spet se vračam v tisto daljno tehnologiji, prijazni in neškodljivi zagrapher«), ki so ga pridobili s kratkim soboto, ko sem prvič prijela ultrazvoč- ljudi vseh starosti, neodtujeni vdošolanjem rentgenskih tehnikov. In s no sondo. Primarij Demšar mi reče:« odtujenem sistemu (kjer bolnik nititem odvzeli ultrazvočni diagnostiki Ultrazvok še zdaleč ne pripada iz- ne zazna zdravnika, kaj šele, da bi sekrila … zmanjšali njeno diagnostično ključno radiologiji. Lahko ga dela ga le-ta dotikal s sondo med prijaznimtočnost, na koncu pa še prepričali zdravnik katere koli stroke, edini pogovorom) … in prijazni tudi dovelik del preostalega sveta, da ul- pogoj pa je, da to zna.« zdravstvene blagajne. Dolžna semtrazvok ni enakovredna alternativa tudi v imenu vseh tistih bolnikov, kiCT-ju. In tako pridemo do problema, ki sem jim s to prijazno tehnologijo ga imamo trenutno v Sloveniji. Potre- morda rešila ali jim vsaj podaljšala Da je zlasti zdravnikom kirurških bi po ultrazvoku ter očaranosti nad življenje s pravilno diagnozo v pravemstrok CT »všeč«, je treba pripisati tudi njim v neradioloških strokah namreč trenutku. In ne nazadnje sem dolžnadejstvu, da si iz teh slik veliko lažje kaj ni sledilo tudi sistematično učenje, ki sebi, ker sva z ultrazvokom tiste davnepredstavljajo kot iz ultrazvočnih, za bi zadostilo zgoraj omenjenemu sobote sklenila zavezništvo. Ker me jerazumevanje katerih je potrebno pogoju, da ultrazvok dela tisti, ki to prepričal in še vedno verjamem vanj.veliko več treninga. Da ob tem njihov zna. Na drugi strani imamo radiologi Ko so me pred nekaj leti fiziatri zaradibolnik prejme visoko dozo ionizirajo- v kurikulumu svoje specializacije še okvare hrbtenice poskušali prepričati,čega sevanja, zdravstvena blagajna pa vedno edini zadovoljivo urejen sistem naj neham delati ultrazvok, sem toporabi trikrat več denarja, večine niti učenja, podprt z opravljanjem kolo- elegantno preslišala (raje bom garalane zanima niti ne gane, tudi če jih kdo kvijev in z dovolj možnosti samostoj- v telovadnici).na to opozori. nega dela pod mentorskim nadzorom. Mag. Dubravka B. Vidmar, dr. med., In tako se je v radiologiji začel Zavedanje o potrebi po sistematič- Svet za izobraževanje in usposabljanjesklepati krog, ki bi ga v medicinskem nem poučevanju in preverjanju znanjaizrazoslovju lahko poimenovali ultrazvoka je ob koncu letošnjega zdravnikov ZZS,circulus vitiosus ali kar crux mortis: poletja pripeljalo do ustanovitve [email protected] ultrazvoka z neposredno delovne skupine pri Zdravniškinapotitvijo na CT (MRI) v primerih, ki zbornici Slovenije, ki si je zadalabi jih lahko rešili z ultrazvokom – vse nalogo, da poskusi rešiti ta problem.manj patologije, primerne za pouče- Popolnoma se zavedamo, da je nalogavanje specializantov – vse slabša težka in da je še nihče v Sloveniji niizurjenost specializantov – vse manjša uspel rešiti. Moramo najti rešitev takosamozavest specializantov, da so za specializante, kar bo verjetnosposobni rešiti problem z ultrazvokom pomenilo jasne definicije učenja– sugestija kliniku, naj gre pacient znotraj kurikulumov, kot tudi zaraje (ali po UZ še) na CT … in tako je specialiste, ki želijo pri svojem delukrog sklenjen. Če dodamo zraven še uporabljati ultrazvok. V pomoč nam jetežnjo k udobju, nemučenju (kar razdelitev celotnega obsega ultrazvoč-ultrazvočna preiskava vsekakor lahko nih storitev na t.i. vseobsegajočepostane pri zahtevnih, slabo pregle- preiskave (comprehensive) na eni terdnih in nesodelujočih bolnikih), v klinično vprašanje usmerjene (point-of-care) ultrazvočne preiskave na drugi strani. Treba bo postaviti
Revija ISIS Medicin4a9Januar 2019Analiza raziskave COMPASS v lučibolnikov s periferno arterijskoboleznijo Mišo Šabovič povečal pojavnost krvavitev. Nato se žilna smrt. Raziskavo so zaradi je izoblikovala izvirna ideja, da bi bila prepričljivo boljših rezultatov s Bolniki s periferno arterijsko lahko kombinacija aspirina z nizkim kombinacijo aspirina in rivaroksaba-boleznijo (PAB) imajo veliko tveganje odmerkom rivaroksabana (2,5 mg na predčasno prekinili po 23 mesecih.za pojav srčno-žilnih zapletov (srčni 2-krat na dan) učinkovitejša in obe- Pogostost primarnih izidov je bila vinfarkt, možganska kap, srčno-žilna nem enako varna kot aspirin. Ideja je skupini, zdravljeni z aspirinom insmrt) in za pojav perifernih arterijskih temeljila na predpostavki, da bosta rivaroksabanom, pomembno nižja kotzapletov (akutna ali kronična kritična obe zdravili, če bosta prisotni v v skupini, zdravljeni z aspirinom (4,1ishemija noge, amputacije). Kljub nizkem odmerku, delovali aditivno na % vs 5,4 %; HR 0,76; 95 % CI 0,66–veliki ogroženosti je PAB prepogosto zaviranje kompleksnega procesa 0,86; p < 0,001). Povečana učinkovi-neprepoznana in nedosledno ali aterotromboze in posledično zmanjša- tost je bila povezana s pogostejšimineustrezno zdravljena. V zadnjih nje srčno-žilnih dogodkov, ne bosta velikimi krvavitvami (3,1 % vs 1,9 %;desetletjih pogostost PAB močno pa delovali aditivno na pojav krvavi- HR 1,70; 95 % CI 1,40–2,05;narašča, najpomembnejši razlog je tev. Ideja o kombiniranju zdravil z p<0,001), vendar pa usodnih krvavi-staranje prebivalstva. Prevalenca PAB različnim prijemališčem v istem tev, intrakranialnih krvavitev inje 2–12 %, po 60. letu pa 10–15 %. procesu in tudi uporaba nizkih od- krvavitev v vitalne organe ni bilo več.Trenutne smernice za sekundarno merkov ni nova, saj jo že uspešno Večinoma je šlo za krvavitve iz preba-srčno-žilno preventivo pri bolnikih s uporabljajo pri zdravljenju nekaterih vil. Analiza razmerja koristi in škode,PAB priporočajo zdravljenje z antia- drugih bolezni. Predpostavko so ki je upoštevala tako MACE-dogodkegregacijskimi zdravili (aspirin ali potrdili v veliki klinični raziskavi pri kot tudi usodne krvavitve in krvavitveklopidogrel), statini, ACE-inhibitorji bolnikih po akutnem koronarnem v kritične organe, je potrdila koristter prenehanje kajenja in redno dogodku, ko so kombinaciji aspirina zdravljenja s kombinacijo v primerjavitelesno dejavnost. V veliki slovenski in klopidogrela dodali nizek odmerek z zdravljenjem z aspirinom (4,7 % vsraziskavi PID PAB so pokazali, da z rivaroksabana 2-krat 2,5 mg (2). Ti 5,9 %; HR 0,80; 95 % CI 0,70–0,91, pdoslednim upoštevanjem smernic pozitivni rezultati so vodili v raziskavo < 0,001). Visok odmerek rivaroksaba-lahko pomembno zmanjšamo pojav- COMPASS (Cardiovascular Outcomes na (2-krat 5 mg) se ni izkazal zanost srčno-žilnih dogodkov pri bolni- for People Using Anticoagulation učinkovitejšega od aspirina.kih s PAB (1). Strategies) z novo tarčno populacijo bolnikov s stabilno aterosklerotično Z namenom identificirati skupino Antiagregacijsko zdravljenje je boleznijo (3). bolnikov, ki ima največjo korist, sopomemben del sekundarne preventiv- raziskovalci v podanalizi posebejne terapije. Glede na smernice lahko V raziskavo COMPASS je bilo analizirali rezultate bolnikov s PABuporabimo aspirin ali klopidogrel. vključenih 27.395 bolnikov s stabilno (4). V analizo je bilo vključenih 7.470Aspirin zmanjša pojavnost srčno-žil- koronarno boleznijo, PAB ali karoti- bolnikov s PAB ali karotidno bolezni-nih dogodkov za približno 20 % in dno boleznijo. Bolniki so bili razdelje- jo, od tega je imelo 55 % bolnikovumrljivost za približno 10 %. V prete- ni v tri skupine. V prvi skupini so simptomatsko PAB, 20 % asimpto-klosti so že poskušali izboljšati učin- bolniki prejemali aspirin 100 mg, v matsko PAB (s priključeno koronarnokovitost antiagregacijskega oz. anti- drugi skupini aspirin in rivaroksaban boleznijo) in 25 % karotidno bolezen.trombotičnega zdravljenja. Vendar pa 2-krat 2,5 mg in v tretji rivaroksaban Kot so predvidevali, je bila pojavnostdvojna antiagregacijska terapija 2-krat 5 mg. Primarni opazovani MACE-dogodkov pri bolnikih s PAB(aspirin in klopidogrel), učinkovitejša dogodek je bil sestavljen izid velikih večja kot pri celotni skupini bolnikovantiagregacijska zdravila (tikagrelor) srčno-žilnih dogodkov (MACE – ma- (7,0 % vs 5,4 %). Obseg zmanjšanjaali modulatorji trombocitnih recep- jor adverse cardiovascular events): MACE-dogodkov s kombinacijotorjev (voraxapar) niso bili učinkovi- srčni infarkt, možganska kap in srčno- aspirina in rivaroksabana (28 %) je biltejši in varnejši od aspirina. Varfarin primerljiv zmanjšanju pri celotnini povečal učinkovitosti, je pa močno skupini bolnikov (24 %). Zmanjšanje MACE-dogodkov je bilo podobno v
Revija ISISM50edicinaJanuar 2019skupini bolnikov s simptomatsko PAB bil lahko učinek še večji. Znano je, da v raziskavo COMPASS in zato bi v tejin pri bolnikih z asimptomatsko PAB je pojavnost dogodkov MACE in skupini pričakovali podobne rezultate.(in pridruženo koronarno boleznijo). MALE večja pri bolnikih z napredova- Približno 30 % »običajnih« bolnikov lo PAB, ki jo najbolj enotno in klinič- ne bi bilo vključenih, ker so imeli Primarni izid (MACE-dogodki) se no povedno opišemo s prisotnim izključitvene pogoje (visoko tveganjeje v opazovanem obdobju pojavil pri 5 revaskularizacijskim posegom ali za krvavitve, antikoagulacijsko zdrav-% bolnikov, zdravljenih z aspirinom amputacijo. Zato so v nadaljnji analizi ljenje, dvojno antiagregacijsko zdrav-in rivaroksabanom, pri 6 % bolnikov, raziskave COMPASS preučevali ljenje, nedavna možganska kap,zdravljenih samo z rivaroksabanom v učinkovitost kombinacije aspirina in predhodna hemoragična kap aliodmerku 2-krat 5 mg, in pri 7 % rivaroksabana pri bolnikih s PAB, ki lakunarna kap, napredovalo srčnobolnikov, zdravljenih z aspirinom. V so med raziskavo doživeli MALE-do- popuščanje...), in 17 % bolnikov ne biprimerjavi z aspirinom je bilo zdrav- godek (4). Teh bolnikov je bilo relativ- bilo vključenih, ker niso natančnoljenje s kombinacijo učinkovitejše no malo – 128, kar sicer predstavlja izpolnjevali vključitvenih kriterijev.(HR 0,72; 95 % CI 0,57–0,90, pričakovana 2 % celotne populacije Zanimiv je podatek, da je bila pogo-p=0,0047), medtem ko zdravljenje PAB-bolnikov v raziskavi. Zaradi stnost MACE-dogodkov pri primerlji-samo z rivaroksabanom (2-krat 5 mg) majhnega števila bolnikov analiza ni vih »običajnih« bolnikih v registru (kini bilo učinkovitejše. MALE-dogodki mogla biti dovolj natančna. Pričako- so jemali aspirin) za približno 40 %(akutna in kronična kritična ishemija vano so ugotovili, da se po MALE-do- večja kot pri bolnikih, zdravljenih zter posledične amputacije) so se godku močno poveča tveganje za aspirinom v raziskavi COMPASS, karpojavili pri 1 % bolnikov, zdravljenih s amputacijo (197,5-krat), za smrt je verjetno posledica doslednejšegakombinacijo, in pri 2 % bolnikov, (3,2-krat) in za kombiniran izid zdravljenja z zdravili za sekundarnozdravljenih z aspirinom (HR 0,54; 95 MACE-dogodkov in amputacije preventivo in boljšega sodelovanja% CI 0,35–0,82, p<0,0037). Sesta- (7,5-krat). Ob zdravljenju s kombina- bolnikov, ki so bili vključeni v raziska-vljen izid, ki je vseboval dogodke cijo aspirina in rivaroksabana se je vo COMPASS. V raziskavi COMPASSMACE in MALE, je bil redkejši ob verjetnost za smrt v primerjavi z je bilo omenjeno zdravljenje ustreznozdravljenju s kombinacijo kot ob zdravljenjem z aspirinom zmanjšala – 90 % bolnikov je jemalo statine inzdravljenju z aspirinom (6 % vs 9 %, za 5,97-krat, tveganje za sestavljen 70 % bolnikov ACE-inhibitorje.HR 0,69; 95 % CI 0,56–0,85, izid MACE-dogodkov in amputacij pap=0,0004). Do večjih krvavitev je za 10,24-krat. Posebno pozornost pri analiziprišlo pri 3 % bolnikov, zdravljenih s raziskave COMPASS je treba posvetitikombinacijo aspirina in rivaroksaba- Povzamemo lahko, da je učinkovi- krvavitvam. Za definicijo velikihna, in pri 2 % bolnikov, zdravljenih z tost kombinacije aspirina in rivaro- krvavitev so raziskovalci izbraliaspirinom (HR 1,61; 95 % CI 1,12– ksabana pri bolnikih s PAB verjetno modificirano ISTH-definicijo velikih2,31, p=0,0089), vendar enako kot v največja pri tistih bolnikih, ki so krvavitev, ki je zajela še več bolnikovcelotni skupini bolnikov, tudi pri tej doživeli MALE-dogodek. Dokončne oz. krvavitev, kot bi jih zajeli s stan-podskupini ni bilo več usodnih krvavi- odgovore pričakujemo od raziskave dardno ISTH-definicijo. Vključene sotev ali krvavitev v kritične organe. VOYAGER-PAD (7), v katero so bile naslednje velike krvavitve: uso- vključili 6.500 bolnikov, ki so bili po dne krvavitve, krvavitve v kritične Ob razlagi rezultatov pri bolnikih revaskularizacijskem posegu (opera- organe, krvavitve v področju operaci-s PAB je treba ponovno upoštevati tivni ali endovaskularni poseg) na je, kjer je bila potrebna reoperacija, inrazmerje med koristjo (zmanjšanje arterijah nog randomizirani v skupi- krvavitve, zaradi katerih so bili bolnikipojavnosti dogodkov MACE in MALE) no, zdravljeno z aspirinom, ali v pregledani v urgentnih ambulantahin škodo (povečanje pojavnosti skupino, zdravljeno s kombinacijo ali hospitalizirani. Po drugi strani jekrvavitev). Analiza rezultatov kaže, da aspirina in rivaroksabana 2-krat 2,5 treba vedeti, da bolniki s povečanimje vrednost NNT (»number-needed- mg. Rezultate pričakujemo že v tveganjem za krvavitve niso bilito-treat«) za preprečitev enega MA- naslednjem letu. vključeni v raziskavo. Pri oceniCE-dogodka (v 23 mesecih) 50, celotne koristi (dogodki/krvavitveskupno za dogodke MACE in MALE Primerljivost rezultatov raziskave MACE in MALE) so bile upoštevanepa je NNT 33. Ob tem je število COMPASS z vsakdanjo klinično usodne krvavitve in krvavitve v vitalnezdravljenih bolnikov, ki je potrebno za prakso so ocenjevali v raziskavi, kjer organe, ne pa tudi ostale večje krvavi-pojav stranskega učinka (»number- so primerjali bolnike iz raziskave tve. To se zdi smiselno, ker slednjeneded-to-harm«: NNH), za pojav COMPASS z »običajnimi«, neizbrani- nimajo daljnosežnih posledic. Večino-krvavitve (ki pa ni usodna ali ogroža- mi bolniki s stabilno aterosklerotično ma je šlo za krvavitve iz prebavil.joča, ampak je večinoma krvavitev iz boleznijo (koronarno ali PAB) iz Dodatne podatke o krvavitvah in šeprebavil) 83. registra REACH (6). Približno polovi- posebej o krvavitvah iz prebavil bo ca bolnikov (52,9 %) iz registra bi omogočila analiza vpliva inhibitorjev Raziskovalci so nadaljevali analize povsem izpolnila pogoje za vključitevv smeri iskanja bolnikov s PAB, kjer bi
Search
