IT-podporni kotiček Zbornica vzpostavlja e-poslovanje s svojimi člani Kaj je varen elektronski predal – VEP? Primer VEP po opravljeni registraciji VEP je elektronski naslov uporabnika v informacij- skem sistemu za varno elektronsko vročanje, ki ga Kreiranje pošiljke v VEP: upravlja izvajalec storitev varnega elektronskega • S klikom na »Novo sporočilo« se odpre obrazec vročanja. V zborničnem primeru je to podjetje EIUS. za vnos – kot elektronska pošta Podjetje EIUS je prejemnik znaka zaupanja EU, ki • Vpiše se naslovnika: zdravniska.zbornica@vep. daje zagotovilo, da so ponudniki elektronskih stori- si, lahko so le tisti, ki imajo VEP tev in njihove storitve zaupanja vredni in usposoblje- • Zadevo ni ter v skladu s pravili iz uredbe eIDAS. • Izbere vrsto pošiljke Pogoj za e-poslovanje je, da imata obe stranki, tako • Vpiše spremno besedilo pošiljatelj kot prejemnik, odprt VEP. • Priloži dokumente (datoteke) • Odpošlje s klikom na »Pošlji« Kaj mora član storiti, da lahko vzpostavi e-poslovanje? Člani, ki se bodo vključili v e-poslovanje z zbornico (ali katerimkoli drugim subjektom), morajo: • imeti kvalificirano digitalno potrdilo. Če ga še ni- majo, ga lahko brezplačno pridobijo. Na portalu e-uprave je dostopna Vloga SIGEN-CA, ki jo izpolni- jo in odnesejo na najbližjo upravno enoto; • vzpostaviti VEP na spletni strani https://vep.si/ po navodilih za registracijo, ki so dostopna na njihovi strani. Za pomoč pri registraciji se lahko obrnejo na: [email protected] ali na tel. št.: 01 426 53 76; • vnesti svoj VEP-naslov in davčno številko (potreb- na za preverjanje VEP-predala v primeru pošiljanja pošte s strani ZZS) v profil člana na spletni strani ZZS. V primeru težav pri vstopu v intranet (dodeli- tev uporabniškega imena in gesla), se le-te sporoči na: [email protected]. Profil člana – podatek o VEP-naslovu Primer VEP-sporočila Registracija VEP je brezplačna, prav tako ni le- Sistem bo obveščal o dospetju, prevzemu – vročitvi tnega nadomestila za uporabo spletne aplikacije na elektronski naslov, ki ga je član podal ob registraciji vep.si, obračuna se zgolj storitev posredovane po- VEP-a. Enako bo sistem obvestil o prispeli pošiljki v VEP. šte po ceniku, objavljenem na VEP-strani. Cena po- V VEP so vsa sporočila prikazana v mapi »Prejeto«. šiljke preko VEP je, v primerjavi s ceno pošiljke preko Člani, ki bodo v svoj profil na spletni strani ZZS vnesli Pošte Slovenije, nižja tudi do 75 %. VEP-naslov, bodo v VEP prejemali dokumente, ki jih zbornica naslavlja na svoje člane (odločbe, sklepe ter Kako deluje VEP? drugo dokumentacijo), sami pa bodo po tej poti od- VEP deluje podobno kot drugi predali za elektronsko dajali vloge ali druge dokumente, naslovljene na ZZS. pošto, le da je to predal za pošiljanje in prejemanje Naslov zborničnega VEP-a: uradne pošte. [email protected]. Pripravila: Maja Horvat, mag. posl. inf.
Revija ISIS Uvodnik3Julij 2021 Odbor za strokovno- medicinska vprašanja Sebastjan Bevc Spoštovani kolegice in kolegi, 3. opravlja druge naloge na pobudo predsedni- v naslednjih vrsticah bi vam želel na kratko ce ZZS; orisati delo, naloge in pristojnosti Odbora za 4. opravlja druge naloge v skladu s pooblastili strokovno-medicinska vprašanja (OSMV). Po in zakonodajo. statutu Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS) ima OSMV sestavljajo predsednik in osem članov odbor naslednje pristojnosti in naloge: 1. spremlja zdravstveno politiko predvsem z odbora, ki so bili s strani poslancev skupščine izvoljeni na konstitutivni seji Skupščine ZZS za vidika normativov in pogojev zagotavljanja mandatno obdobje štirih let. OSMV tvorijo kakovosti zdravniških storitev; uveljavljeni strokovnjaki različnih medicinskih 2. obravnava pritožbe na delo zdravnikov in za strok (družinska medicina, interna medicina, Izvršilni odbor ZZS oblikuje predloge stališč psihiatrija, abdominalna kirurgija, ortopedija, in ukrepov ZZS; pediatrija, ginekologija in porodništvo) in zasedamo enkrat mesečno, v primeru reševanja Foto: Marjan Laznik nujnih zadev tudi korespondenčno oz. ob pomoči spletnih orodij za delo na daljavo. Ena izmed nalog ZZS je opravljanje strokov- nih nadzorov nad zdravniki, ki imajo licenco in opravljajo zdravniško službo v Republiki Slove- niji. Vrsti strokovnega nadzora sta dve: redni in izredni strokovni nadzor s svetovanjem. Redni strokovni nadzor je nadzor, ki ga opravi ZZS v skladu z letnim programom, ki ga sprejme ZZS s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Ko letni program sprejme Izvršilni odbor ZZS, z delom na področju nadzorov začneta OSMV in Odbor za zobozdravstvo zbornice. Odbora sta namreč tista, ki Izvršilne- mu odboru ZZS predlagata imena zdravnikov in zobozdravnikov, pri katerih bi se izvedel redni strokovni nadzor s svetovanjem, predlagata pa tudi sestavo nadzorne komisije. V letni program rednega nadzora se praviloma uvrstijo zdravniki, ki imajo do zadnjega leta licenčnega obdobja zbrano najnižje število kreditnih točk za podalj- šanje zdravniške licence. Izvršilni odbor ZZS pri sprejemu programa upošteva ustrezno zastopa- nost vseh ravni opravljanja zdravstvene dejavno- sti. Zdravniki lahko tudi sami predlagajo ZZS, da se opravi nadzor nad njihovim delom. Redni strokovni nadzor se pri posameznem zdravniku opravlja največ enkrat v licenčnem obdobju. Izredni strokovni nadzor je nadzor, ki se opravi izven letnega programa. ZZS lahko opravi nadzor na lastno pobudo. Predlog, pobudo ali zahtevo za izredni strokovni nadzor s svetova-
Revija ISIS 4UvodnikJulij 2021 njem na ZZS običajno naslavljajo izkušenj po pridobitvi licence, če je izrečene, napisane in OSMV jih mora Ministrstvo za zdravje, Zdravstveni nadzorni zdravnik zobozdravnik. obravnavati z vso skrbnostjo, odgo- inšpektorat Republike Slovenije, Izvršilni odbor ZZS nadzorne zdravni- vornostjo in strokovnostjo. Nič Komisija Republike Slovenije za ke imenuje za nedoločen čas. drugače na OSMV ne ravnamo pri varstvo pacientovih pravic, pravni sumu na nepravilno, malomarno oddelki zdravstvenih ustanov, odve- Če Izvršilni odbor ZZS sprejme obravnavo in diagnostiko bolnikov. tniki – zastopniki pacientov, pacienti predlog OSMV za izvedbo izrednega Srečujemo se tudi s pritožbami, sami ter prav tako tudi zdravniki. nadzora s svetovanjem, ZZS izda sklep povezanimi z zapleti zdravljenja in Predlog, pobuda ali zahteva za izredni o začetku nadzora, ki mora biti posegov. Ugotavljamo, da so številne strokovni nadzor s svetovanjem, nadzorovanemu zdravniku in članom pritožbe in sumi na nepravilnosti dela naslovljena na ZZS, pogosto vsebuje nadzorne komisije osebno vročen vsaj zdravnikov napisani zelo žaljivo in pritožbo z navedbo domnevnega 15 dni pred izvedbo strokovnega nekulturno. To nas žalosti, a prav je, nestrokovnega oz. neustreznega nadzora. da o tem govorimo na glas in s svojo izvajanja zdravniške službe posame- držo in nastopom pokaženo neodo- znega zdravnika, manjši del predsta- Pri strokovnem nadzoru so bravanje. Aktivna vpetost zdravnikov, vljajo pritožbe na strokovno delo navzoči nadzorovani zdravnik in člani delujočih v OSMV, v dnevne strokov- celotnih oddelkov, enot ali ustanov. nadzorne komisije, lahko pa tudi no-organizacijske dejavnosti omogoča OSMV vsak prejeti predlog, pobudo zdravnik, ki ga predlaga nadzorovani korektno obravnavo in presojanje ali zahtevo za izredni strokovni zdravnik, vodja enote izvajalca zdrav- posameznih primerov. nadzor s svetovanjem obravnava na stvene dejavnosti na predlog nadzoro- seji. Predsednik in člani odbora vanega zdravnika in pooblaščenec Poleg dela z nadzori in reševanja skrbno proučimo priloženo medicin- nadzorovanega zdravnika. različnih pritožb pa smo na OSMV sko dokumentacijo. V primeru, da ob deležni tudi številnih povsem strokov- dokumentih, ki so nam na voljo, ne Strokovni nadzori se lahko izvede- nih vprašanj z različnih področij moremo presoditi oz. podati odgovora jo tudi v odsotnosti nadzorovanega medicine, v zadnjem obdobju tudi v na strokovno-medicinsko vprašanje, zdravnika ali vodje enote izvajalca povezavi z virusno pandemijo. prosimo za dodatno dokumentacijo zdravstvene dejavnosti. in/ali razlago s strani pritožnika, Upam, da sem z zapisom uspel na zdravnika, oddelka, enote ali ustano- Nadzor se zaključi s pisnim kratko orisati delo, naloge in odgovor- ve. Običajno lahko na OSMV po poročilom nadzorne komisije, ki ga nost OSMV. Zavedam se, da OSMV ne pridobitvi ustrezne dokumentacije prejme nadzorovani zdravnik v pogled bo brez dela, zdravniki smo namreč z presodimo in podamo mnenje o in možnost podaje pripomb oz. aktivno vpletenostjo v zdravljenje obravnavanem primeru in primer soglasja. Z vsebino poročila se seznani bolnikov vsakodnevno na udaru zaključimo. Če tega na OSMV ne Izvršilni odbor ZZS, predsednica presoje tako kolegov kot tudi medicin- moremo storiti, predlagamo Izvršilne- zbornice in OSMV oz. Odbor za skih nestrokovnjakov. Zaupanja v mu odboru ZZS izvedbo izrednega zobozdravstvo zbornice. OSMV na zdravniško delo in spoštovanja strokovnega nadzora s svetovanjem. podlagi poročila nadzorne komisije zdravniškega poklica se učimo tudi z Podamo tudi predlog sestave nadzor- oceni delo zdravnika in z oceno vpletenostjo v aktivnosti OSMV. ne komisije za izvedbo izrednega seznani nadzorovanega zdravnika. V strokovnega nadzora s svetovanjem. primeru ugotovljenih večjih strokov- Spoštovani kolegice in kolegi, Nadzorna komisija je sestavljena iz nih pomanjkljivosti oz. napak lahko delujoči v OSMV se trudimo in se dveh do petih članov, pri čemer pa ZZS odredi različne ukrepe (opomin, bomo tudi v prihodnje trudili dosle- vsaj en član komisije ne sme biti zahteva dodatno strokovno izobraže- dno opraviti naloge odbora v skladu z zaposlen pri istem izvajalcu zdrav- vanje in usposabljanje, določi rok za našimi pristojnostmi ter tako ohraniti stvene dejavnosti kot nadzorovani odpravo ugotovljenih nepravilnosti, vaše zaupanje. zdravnik. Vsaj en član nadzorne izda obvestilo organom, ki uvedejo komisije mora biti specialist iste zakonsko predvidne postopke …). Prof. dr. Sebastjan Bevc, dr. med., stroke, kot je nadzorovani zdravnik. V spec., predsednik OSMV primeru izrednega strokovnega Prav je, da vas poleg postopkovne- nadzora zobozdravnika so člani ga dela OSMV seznanim tudi z vsebi- nadzorne komisije zobozdravniki. Za nami pritožb in ostalih vlog, naslovlje- nadzornega zdravnika je lahko imeno- nih na odbor. Kadar gre za smrt van zdravnik z najmanj desetimi leti svojca, prizadeti lahko sumijo v delovnih izkušenj po pridobitvi pravilnost strokovnega dela zdravni- licence oz. s petimi leti delovnih kov in ostalega zdravstvenega osebja. Izguba svojca je zmeraj boleča, še posebej, kadar bolnik umre med hospitalizacijo oz. po ambulantni zdravstveni obravnavi. Pritožbe so lahko le odraz žalovanja svojcev, a so
Ekskluzivna ponudba bančnih storitev za zdravnike Članom Zdravniške zbornice Slovenije je v UniCredit Bank na voljo ekskluzivni bančni paket Elitni zdravnik s širokim naborom bančnih storitev za učinkovito in fleksibilno bančno poslovanje. Paket Elitni zdravnik med drugim vklju Fleksibilnost pri plačevanju vso družino, če vsaj del stroškov poto čuje novo debetno kartico Mastercard V ekskluzivnem paketu je na voljo tudi vanja poravnate s kartico, zavarovanje World, s katero lahko brezplačno dvigu Zlata plačilnokreditna kartica Visa z vaših nakupov za primer izgube zaradi jete gotovino na vseh bankomatih sku vključenim brezplačnim zavarovanjem kraje, požara ali naključne poškodbe, pine UniCredit in drugih bank v Sloveniji na potovanju ter 24urno asistenco za omogoča pa vam tudi vzpostavitev do in EU območju, Zlato Visa ZZSUniCredit datnega leta kritja po izteku originalne Bank kartico, neomejeno število brez Petra Keršič, vodja Poslovalnice garancije proizvajalca (do največ petih plačnih plačilnih nalogov v spletni in BTC, UniCredit Bank: »Postopek let skupaj), kar je priročno, če na spletu mobilni banki, direktnih obremenitev in menjave banke se na prvi pogled zdi opravljate večje nakupe. Uporabljate jo trajnih nalogov. Ob najemu kredita lahko zapleten in dolgotrajen, pa vendar te lahko kot navadno plačilno kartico z izkoristite popust na stroške odobritve mu ni tako. Vabimo vas, da se nam odloženim plačilom do 30 dni brez kredita, pri naložbah v investicijske skla pridružite in nam zaupate vaše vsako obresti ali pa kot kreditno kartico, če de pa popust na vstopne stroške. dnevno bančno poslovanje. Prvi korak porabe ne poravnate v 30 dneh oziroma z obiskom poslovalnice naredite vi, do datuma zapadlosti. To pomeni, da se Vse več strank upravlja svoje finance preostale postopke, povezane z vašo 10 % celotne porabe vsak mesec na dan prek mobilnega telefona obstoječo banko, pa lahko za vas uredi zapadlosti poravna avtomatsko z vašega Uporaba mobilnega bančništva v zad jo izkušeni svetovalci UniCredit Bank.« transakcijskega računa, preostanek pa njem času strmo narašča. Z aplikacijo lahko poplačate v poljubnih zneskih ali Mobilna banka GO! tako lahko svoje v celoti tudi kasneje. finance urejate kjerkoli in kadarkoli, omogoča pa vam na primer celosten Dodatne informacije: pregled transakcij in stanj na vaših transakcijskih računih, varčevalnih raču UniCredit Banka Slovenija d.d. nih, pregled kreditnih obveznosti in Šmartinska 140, 1000 Ljubljana porabe po karticah, začasno blokado in deblokado kreditnih kartic ter hitro in Brezplačni telefon: 080 88 00 preprosto plačilo položnic z uporabo funkcije Slikaj in plačaj. Nabor funkcio Epošta: [email protected] nalnosti stalno dopolnjujemo z novimi storitvami, ki olajšajo vaše bančno po www.unicreditbank.si/zzs slovanje in vam prihranijo dragoceni čas. Oglasno sporočilo Pravi recept za sodobno bančno poslovanje. Paket Elitni zdravnik Izberite paket z naprednimi bančnimi storitvami ter ugodnostmi ob najemu kredita in naložbah v investicijske sklade. www.unicreditbank.si/zzs
Revija ISIS U6 vodnikJulij 2021 Uvodnik Zdravstvo 55 Hitri antigenski test za SARS- CoV-2 – rezultati verifikacije 3 Odbor za strokovno- 30 Nove poenostavitve ZZZS pri in uporabe v realnem življenju medicinska vprašanja uveljavljanju zdravstvenih Sebastjan Bevc storitev: uvedba trajnih Irena Grmek Košnik, napotnic od 1. avgusta 2021 Urška Dermota, K naslovnici dalje in nadaljnji načrti Barbara Zdolšek, Andrej Golle, Iztok Štrumbelj, Ana Vodičar Helena Ribič, Dalibor Stanimirović, 8 Doc. dr. Jernej Dolinšek, 34 Digitalna preobrazba Milan Krek, asist. dr. Petra Rižnik zdravstva Tjaša Žohar Čretnik Alojz Ihan Tina Bregant, Zbornica Karmen Marguč, Poročila s strokovnih srečanj Mojca Cvirn, Mate Beštek, 14 Iz dela Gregor Cuzak 60 Prva lastovka zbornice Simon Herman Mladi zdravniki 62 Sporazumevanje Aktualno 38 Prenova specializacije iz s težavnimi starši ali težavno ginekologije in porodništva – sporazumevanje? 16 Škodljivi vplivi sežigalnic in pogled specializantov sosežigalnic odpadkov na naše Jasna Čuk Rupnik zdravje Sara Vodopivec, Mateja Lasič Pecev, Strokovna srečanja Miran Brvar Jure Klanjšček, Luka Kovač, 64 Zbornična izobraževanja za 20 Pogovoriti se moramo o Primož Ciglar, Boštjan Pirš, zdravnike in zobozdravnike družinski medicini Urša Lužovec, Eva Skuk, Rok Ravnikar Staša Mudrovčič, 65 Strokovna Ivana Paljk Likar, srečanja 21 Družinska medicina v krizi Mateja Sladič, Rok Šumak, Clare Gerada Lea Bombač 68 Mali oglasi Forum 24 Zasenčiti korono – kaj nam je razkrila epidemija in kako 44 Komentar k zapisom Iz zgodovine medicine to uporabiti za izboljšanje Marjan Kordaš slovenske medicine 70 Predstavitev razstave »Med 44 Strokovni razkol spominom in zgodovino« Alojz Ihan Marjan Fortuna Ivan Mlinarić Iz Evrope 46 Dan zmage V spomin Janez Koprivec 28 Hrvaški problemi s cepljenjem 72 In memoriam – prof. Silvo proti covidu-19 Medicina F. Lipovšek, dr. med., Anton Mesec specialist otroške kirurgije 49 Ukrepanje ob trombotičnih 28 KONTRA: Od vsega, kar zapletih po cepljenju proti Federico V. Potočnik imamo, so številke najbolj virusu SARS-CoV-2 poštene 73 Prof. dr. Martin Tonin Matija Kozak, (1942–2021) 29 Ženske na vodilnih Kristina Nadrah, Kolegice in kolegi s KO za mestih Elvira Maličev, Marko Miklič, travmatologijo, UKCL Tjaša Vižintin Cuderman 29 Slika S knjižne police meseca 51 Aerogeno širjenje SARS- CoV-2 – pogled z Interne 74 James Lovelock in Novacen klinike UKCL Zdenka Čebašek - Travnik Aleš Blinc, Jadranka 75 Norman Ohler: Popolna Buturović Ponikvar, omama. Droge v tretjem rajhu Zlatko Fras Marjan Kordaš
Revija ISIS Uvodnik7Julij 2021 Zdravniki v prostem času Kolofon Lastnik blagovne znamke: Zdravniška zbornica Slovenije 77 Preizkus Leto XXX, št. 7, 1. julij 2021 Dunajska cesta 162 Miha Debevec Natisnjeno 9.800 izvodov 1000 Ljubljana Datum tiska: dan pred izidom 78 Nebeško UDK 61(497.12) (060.55) Navodila avtorjem Boris Devčić UDK 06.055:61(497.12) Članke oddajte v elektronski obliki. Dolžina ISSN 1318-0193 CODEN: ISISF9 člankov (razen poročil s strokovnih srečanj, ne- 79 Kako se že reče krologov in fotoreportaž) je omejena na 12.000 Miha Sok IZDAJATELJ IN ZALOŽNIK znakov – štetje brez presledkov. Članku lahko Zdravniška zbornica Slovenije priložite do 3 fotografije, vendar mora biti be- 79 Dvojno upanje Dunajska cesta 162, p. p. 439 sedilo za vsako objavljeno fotografijo krajše za Miha Sok 1001 Ljubljana 1.000 znakov (kolaž fotografij lahko sestavljajo W: http://www.zdravniskazbornica.si največ 4 manjše fotografije). Tudi če bo članek 80 Poletne počitnice na morju T: 01 30 72 100, F: 01 30 72 109 krajši, mu lahko priložite največ 3 fotografije. Radko Oketič E: [email protected] Za objavo so primerne digitalne fotografije Transakcijski račun: 02014-0014268276 dimenzij vsaj 1500 × 1200 točk in ločljivosti Zavodnik najmanj 300 dpi. PREDSEDNICA Če ste članek napisali po naročilu farmacevtske- 81 Iskanje izgubljenega ugleda Prof. dr. Bojana Beović, dr. med., spec. ga ali drugega podjetja in če v članku obravnava- Anton Mesec te farmacevtske izdelke ali medicinsko opremo, UREDNIŠTVO morate pripisati izjavo o nasprotju interesov. Slavka Sterle, Marija Cimperman Poročila s strokovnih srečanj Dunajska cesta 162, p. p. 439 Dolžina poročila je omejena na največ 6.000 1001 Ljubljana znakov (štetje brez presledkov). Priložite lah- W: http://www.zdravniskazbornica.si ko 1 fotografijo (kolaž fotografij lahko sesta- Isis online: ISSN 1581-1611 vljajo največ 4 manjše fotografije). Če gre za T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 srečanja z mednarodno udeležbo, mora poro- E: [email protected] čilo vsebovati oceno obravnavanega področja medicine v Sloveniji. ODGOVORNI IN GLAVNI UREDNIK Na koncu prispevka lahko navedete imena Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med. pravnih ali fizičnih oseb, ki so kakor koli E: [email protected] prispevale, da ste se lahko udeležili ali organi- T: 01 543 74 93 zirali srečanje (uredništvo si pridržuje pravico, da imena objavi v enotni obliki). Zahval spon- UREDNIŠKI ODBOR IN NOVINARJI zorjem ne bomo objavili. Prim. asist. mag. Martin Bigec, dr. med. Nekrologi Prof. dr. Vojko Flis, dr. med. Obseg nekrologov je omejen na 3.500 znakov Prim. asist. Jana Govc Eržen, dr. med. brez presledkov. Besedilu lahko priložite 1 Doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med. fotografijo. Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med. Fotoreportaže Prof. dr. Črt Marinček, dr. med., v. svet. Fotoreportaža lahko obsega do 500 znakov Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., svet. brez presledkov in do 6 fotografij. Doc. dr. Brigita Novak Šarotar, dr. med. Avtorski honorarji Barbara Podnar, dr. med. Prispevke honoriramo. Cena avtorske strani, Doc. dr. Marko Pokorn, dr. med. ki obsega 1.500 znakov brez presledkov, je 15 Doc. dr. Mirjana Rajer, dr. med. EUR bruto. Cena ene fotografije je 20 EUR Prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med. bruto. Honoriramo le avtorske fotografije oz. Doc. dr. Aleš Rozman, dr. med. fotografije iz osebnega arhiva. Če avtor članka Prof. dr. Vito Vrbič, dr. dent. med., v. svet. in fotografij ni ista oseba oz. fotografije niso iz njegovega osebnega arhiva, mora pod člankom LEKTORIRANJE navesti ime fotografa in v uredništvo posredo- Marta Brečko Vrhovnik, univ. dipl. slov. vati fotografove podatke za nakazilo honorarja, E: [email protected] sicer fotografij ne bomo mogli honorirati. Za nakazilo honorarja potrebujemo nasle- OBLIKOVNA ZASNOVA dnje podatke: polni naslov stalnega bivališča, Agencija Iz principa davčno številko, EMŠO, popolno številko transakcijskega računa in ime banke. Prosi- RAČUNALNIŠKA POSTAVITEV mo, da nam navedene podatke posredujete IN PRIPRAVA ZA TISK – DTP hkrati s člankom. V nasprotnem primeru Stanislav Oražem honorarja ne bomo mogli izplačati. Napoved strokovnega srečanja TRŽENJE Za objavo dogodka v rubriki Strokovna sreča- Zdravniška zbornica Slovenije nja (preglednica) pošljite podatke do 5. v me- Dunajska cesta 162, p. p. 439 secu na e-naslov [email protected] . Objavljeni 1001 Ljubljana bodo dogodki za največ tri mesece vnaprej. T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 Izjava uredništva E: [email protected] Članki izražajo stališča avtorjev in ne nujno tudi organizacij, v katerih so zaposleni, zbor- TISK nice ali uredništva Izide. Tiskarna Povše Letna naročnina Letna naročnina za nečlane (naročnike) je Vse pravice pridržane, ponatis celote ali 54,12 EUR. Če je prejemnik glasila v tujini, posameznih delov je dovoljen le z dovoljenjem se dodatno zaračunajo stroški poštnine po uredništva. veljavnem ceniku Pošte Slovenije. Posamezna številka za nečlane stane 4,92 EUR. 5-odstotni davek na dodano vrednost je vračunan v ceni. Poštnina je plačana pri pošti 1102 Ljubljana.
8 Revija ISIS revije K nJaulij s202l1ovnici Doc. dr. Jernej Dolinšek, asist. dr. Petra Rižnik Alojz Ihan V marčevski številki Aliment Pharma- col Ther. ste s soavtorji objavili članek o incidenci in prevalenci otroške celia- kije po različnih evropskih državah. Verjetno gre za eno od objav sistema- tičnega spremljanja te bolezni? Doc. dr. Jernej Dolinšek (JD): V Odboru za gastroenterologijo pri Evropskem združenju za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) smo se dogovorili, da bomo s pomočjo sistematičnega pregleda literatu- re natančneje opredelili pojavnost nekaterih pogostejših bolezni prebavil v otroški dobi. Med te nedvomno sodi celiakija. Zanimivo je, da pogostost celiakije obravnavajo številni avtorji, vendar so se do sedaj v večini primerov omejili le na eno državo ali omejeno regijo znotraj države in so pri tem raje spremljali spremembe v pojavno- sti skozi daljše časovno obdobje. Prispevek, ki ga omenjate, poskuša preseči te omejitve in na sistematski način obravnava tako časovne spre- membe kot tudi geografske razlike v pojavljanju celiakije v Evropi. Pri tem so vključeni rezultati študij, ki so nastale še v časih, ko je bil edini zanesljiv način diagnosticiranja bolezni odvzem vzorcev sluznice tankega črevesa, kot tudi kasnej- ših študij, kjer so s pomočjo seroloških testov v različnih regijah opravili presejalno testiranje več tisoč oseb. Podatki, ki smo jih pridobili, kažejo na to, da prevalenca celiakije povsod v Evropi narašča in da v povprečju dosega okoli 1–2 %. Višja je v severni Evropi, kjer prihaja do umirjanja trenda naraščanja števila, najnižja pa v zahodni Evropi. Zanimiv je tudi trend povečevanja starosti ob postavitvi diagnoze. Kako se oblikujejo baze za spremljanje celiakije v različnih evropskih državah,
K naslovnicRiJeuvrliijjae2I0S2IvS1 ije9 kako verodostojni so podatki, verjetno bil, da je trend naraščanja količina glutena v žitnih zrnih pa se kdo jih na koncu ureja? posledica boljših diagnostičnih prav tako ni povečala. možnosti in da so razlike posledica JD: Verodostojnost baz podatkov razlik v dostopnosti do diagnostičnih Mogoče je zanimiva informacija, je zelo pomemben dejavnik. Žal smo metod. Deloma je to verjetno res, saj v da se trend naraščanja števila bolni- tukaj naleteli na precejšnje omejitve. sedemdesetih ni bilo na voljo serolo- kov v skandinavskih državah umirja, V nekaterih državah imajo v svojih ških testov in je bilo možno diagnozo kar morda pomeni, da bomo tudi v zdravstvenih informacijskih sistemih potrditi le z odvzemom vzorcev drugih regijah po obdobju naraščanja veliko zanesljivih podatkov, kar sluznice tankega črevesa. Verjetno je dosegli nek plato. Zdi se, da je ta plato omogoča natančno spremljanje števila pomemben dejavnik tudi prepoznava- nekje med 1–2 % celotne populacije. odkritih bolnikov. Tak primer je nje celiakije. V istih sedemdesetih je Švedska. V drugih državah vodijo namreč veljalo, da je celiakija bolezen Tako sem žal namesto enostavne- specifičen, s predpisi podprt register majhnih otrok, ki se kaže z znaki ga odgovora ponudil več vprašanj kot bolnikov s celiakijo in so zdravniki malabsorpcije. Tako je pri starejših odgovorov. Kar pa je pravzaprav dolžni vnašati podatke, kot npr. v bolnikih z blagimi simptomi le redko lahko dobro, ker kaže na to, da je na Romuniji. V nekaterih državah pa se kdo pomislil na celiakijo. Danes, ko področju celiakije še mnogo neznank, podatki zbirajo le regionalno oz. v vemo, da se celiakija kaže z najrazlič- ki jih bo treba raziskati. specializiranih centrih, zato ne morejo nejšimi kliničnimi znaki, in ko imamo biti reprezentativni za posamezno na voljo zanesljive neinvazivne serolo- Povprečna starost, pri kateri državo. Podatke iz teh držav dobiva- ške metode, lažje odkrivamo prej je diagnosticirana otroška mo predvsem s pomočjo posamičnih spregledane bolnike in to bi po tej celiakija, v številnih evropskih presejalnih akcij, ki zajamejo določe- logiki lahko bil edini razlog narašča- državah narašča. Kaj to po- no populacijo v določenem časovnem nja števila bolnikov. meni? obdobju, kar služi kot podlaga za oceno pogostosti bolezni. Takšne A pokazalo se je, da je število JD: Naraščanje starosti ob raziskave so lahko zavajajoče, kadar bolnikov dejansko večje in da morajo postavitvi diagnoze opisujejo praktič- vključujejo premajhno število prei- vlogo igrati tudi drugi dejavniki. Na no vsi avtorji. Nedvomno gre za večjo skovancev ali pa vključujejo specifične Finskem so tako pri pregledu vzorcev pojavnost in prepoznavnost netipič- skupine z večjo verjetnostjo za pojav krvi, shranjenih v okviru dolgoročnih nih oblik bolezni, ki se praviloma bolezni. Prav tako je njihova primer- epidemioloških študij, ugotovili, da se pokažejo v kasnejšem starostnem ljivost v primeru uporabe različnih je število serološko pozitivnih vzorcev obdobju. V raziskavi, ki smo jo diagnostičnih testov manjša, kot če bi skozi desetletja dejansko povečalo. opravili v srednji Evropi, smo s se v več centrih dogovorili za hkratno Ugotovili so tudi, da je pojavnost soavtorji nakazali, da morda obstaja- izvedbo presejalnega testa z enako bolezni v genetsko sorodnih regijah: ta dve obliki celiakije. Celiakija metodologijo. V projektu CD-SKILLS, ruski in finski Kareliji, zelo različna, zgodnjega otroštva, ki se pojavi do ki ga vodimo v UKC Maribor, smo se kar kaže na pomemben vpliv okolja na tretjega leta starosti in v večini partnerji zato dogovorili, da bomo pojavnost bolezni, pri čemer je poraba primerov poteka z značilno klinično preverili, kakšne so možnosti za pšenice (glutena) v regijah primerlji- sliko malabsorpcije, in celiakija vzpostavitev zanesljivega registra va, socialnoekonomske razlike pa so starejših otrok, ki se pojavlja po bolnikov s celiakijo v Podonavju, kar zelo velike. šestem letu starosti in kjer prevladu- bi omogočilo natančno oceno števila jejo nespecifični simptomi, kot so bolnikov, analizo razlik med regijami, Regionalne razlike v pojavnosti npr. bolečine v trebuhu. Pri tem ti kot tudi dolgoročno sledenje spre- bolezni bi lahko morda pripisali bolniki ne predstavljajo nujno spre- membam v karakteristikah bolezni. genetskim razlikam med prebivalci gledanih primerov, ampak se pri njih Evrope. A tudi tukaj razlaga ni tako bolezen resnično pojavi z latenco. Incidenca otroške celiakije od preprosta, saj zaenkrat vemo bolj ali Niso tudi tako redki primeri, ko se sedemdesetih let dalje vsesko- manj samo to, da je določen zapis v bolezen pojavi pri odrasli osebi, ki je zi kaže trend naraščanja, HLA (DQ2 ali DQ8) nujen za nasta- bila predhodno pregledana in so bili hkrati pa sta incidenca in nek celiakije, hkrati pa vemo, da nosi testi za celiakijo negativni, pa je nato naraščanje zelo različna po tak zapis več kot tretjina prebivalcev v prišlo do »konverzije«. Zanimivo bo različnih državah. Kako si Evropi in torej genetski dejavniki ne odgovoriti na vprašanje, kateri so razlagate naraščanje in ra- morejo pojasniti vseh razlik. sprožilni dejavniki, ki privedejo do znolikost med državami? razvoja bolezni šele po desetletju ali Nekatere teorije govorijo tudi o več rednega uživanja glutena pri JD: Najenostavnejši odgovor na povečanem vnosu glutena in o večji nekom, ki nosi za celiakijo značilno to zelo pomembno vprašanje bi vsebnosti glutena v žitih, vendar se je genetsko predispozicijo. Odkritje pokazalo, da je bila količina zaužitega specifičnega(ih) sprožilnega(ih) glutena tudi pred desetletji visoka, dejavnika(ov) bi namreč lahko omo-
Revija ISIS revije K10naslovniciJulij 2021 gočilo razvoj preventivnih ukrepov, ki omejena zmogljivost pediatričnih države Podonavja in obravnavo jih za celiakijo še ne poznamo. gastroenteroloških storitev. Vse to vodi do slabšega prepoznavanja bolnikov s celiakijo na tem področju. V člankih o obravnavi otroške bolnikov, dolgih diagnostičnih zamud celiakije v srednji Evropi in večjega tveganja za zaplete nezdra- Da bi izboljšali obravnavo bolnikov s (JPGN 2021;72: 546–551; vljene bolezni. Prav tako je problema- European Journal of Gastro- tično tudi sledenje bolnikov, saj celiakijo, skupina strokovnjakov v enterology & Hepatology, zaenkrat nimamo smernic, ki bi 2020) ugotavljate, da je predvidele, kako naj bo bolnik obrav- sklopu ESPGHAN pripravlja smernice obravnava celiakije na teh navan po postavitvi diagnoze. Tako je prostorih zelo pomanjkljiva, sledenje v različnih centrih različno in za sledenje bolnikov po postavitvi zlasti sledenje pacientov po marsikje neoptimalno, nabor preiskav diagnozi. Kje so vzroki in kako ob kontrolnih pregledih pa ni natanč- diagnoze. to izboljšati? no opredeljen. Celiakija zahteva veliko prilagoditev v vsakodnevnem življenju Celiakija je kompleksna imuno- Asist. dr. Petra Rižnik (PR): in lahko povzroči pri bolnikih precej- loška vnetna bolezen, ki pato- Vzroki za pomanjkljivo obravnavo in s šnje stiske, zato je optimalno sledenje genetsko še najbolj spada med tem povezane dolge diagnostične in prepoznavanje bolnikov, ki ob alergije – izzove jo tuja snov zamude so različni. Eden od vzrokov spoprijemanju z boleznijo potrebujejo (prolamini, npr. gliadin) in je zagotovo slabše poznavanje celiaki- pomoč, izrednega pomena. vnetje preneha, ko bolnik s tujo je s strani zdravstvenih delavcev, ki je snovjo ne pride več v stik. Me- bilo ugotovljeno v raziskavi o znanju o Da bi izboljšali obravnavo bolni- hanizem vnetja je sicer deloma celiakiji, ki smo jo izvedli v srednji kov s celiakijo, smo v sklopu projekta avtoimunski, ampak to je tudi Evropi. Problem predstavlja tudi Focus IN CD pripravili publikacije o pri nekaterih drugih preobču- slabše poznavanje smernic za diagno- celiakiji za bolnike in za zdravstvene tljivostih, npr. proti antiretro- sticiranje celiakije. Prav tako v določe- delavce, na voljo pa so tudi e-orodja virusnemu zdravilu abacavir, nih regijah težavo predstavlja slabša za učenje o celiakiji. Z ozaveščanjem o ki se pri ljudeh s HLA-B*57:01 dostopnost diagnostičnih metod za celiakiji nadaljujemo tudi v sklopu poveže z njihovo HLA-molekulo zgodnje odkrivanje bolezni, pa tudi projekta CD SKILLS, ki se usmerja na in spremeni izbiranje avtoanti- genov. Kaj natančno je patoge- neza celiakije? PR: Na razvoj celiakije poleg genetske predispozicije in uživanja glutena vplivajo tudi različni dejavniki
K naslovnicRiJeuvrliijjae2I0S2IvS1 1ije1 okolja, ki zaenkrat še niso bili natanč- sploh pomislimo. Klinična slika PR: V skladu s trenutno veljavni- no opredeljeni. V patogenezi celiakije celiakije je zelo raznolika, saj sega vse mi smernicami ESPGHAN lahko sta pomembna tako prirojeni kot tudi od simptomov in znakov malabsorpci- diagnozo celiakija postavimo brez pridobljeni imunski sistem. Primarni je, drugih simptomov s strani gastro- biopsije takrat, ko je raven protiteles mehanizem v razvoju bolezni je intestinalnega trakta (bolečine v IgA proti tkivni transglutaminazi več neprimeren imunski odziv na peptide, trebuhu, bruhanje, zaprtje …) do kot desetkrat nad zgornjo mejo ki sestavljajo gluten (npr. gliadin pri zunajčrevesnih znakov in simptomov normalne vrednosti. V tem primeru je pšenici). Velik delež prolina in gluta- (zaostanek v rasti, zapoznela puberte- treba opraviti potrditveni test – v mina v teh proteinih otežuje razgra- ta, okvara zobne sklenine ...). Bolezen ponovno odvzetem vzorcu krvi je dnjo v prebavilih, ki v nerazgrajeni je lahko tudi asimptomatska, zato je treba določiti prisotnost antiendomi- obliki iz črevesnega lumna prehajajo pomembno, da poznamo skupine s zijskih protiteles razreda IgA. V po transcelularni ali paracelularni povečanim tveganjem za razvoj primeru pozitivnega rezultata potrdi- poti. Pri prehodu preko lamine celiakije (družinski člani, bolniki s tvenega testa lahko celiakijo potrdimo proprie pride pri nekaterih posame- sladkorno boleznijo tipa 1, bolniki z brez drugih testov. znikih (ki imajo genetsko predispozi- avtoimunskimi boleznimi ščitnice, cijo za razvoj bolezni, torej HLA-DQ2 bolniki z nekaterimi kromosomskimi Pri celiakiji ni problem samo in/ali HLA-DQ8) s pomočjo encima nepravilnostmi …). poddiagnosticiranje, ampak tkivne transglutaminaze do deamida- najbrž tudi prehitro »spreje- cije gliadina, kar poveča njegovo Pri diagnostiki celiakije upošteva- manje diagnoze« – marsikdo imunogenost in olajša vezavo na mo smernice ESPGHAN. Prvi diagno- se samoopredeli (ali opredeli HLA-molekule na antigen predstavi- stični test je določitev ravni protiteles tvenih celicah. Gliadinski peptidi so proti tkivni transglutaminazi razreda nato predstavljeni celicam T CD4+, ki IgA ter ob tem določitev ravni celoku- tvorijo provnetne citokine in inducira- pnih IgA (v primeru hipogamaglobuli- jo celice Th1, ki izločajo interferon nemije A, pri kateri se celiakija gama, le-ta nato poveča nastanek pogosteje pojavlja, je treba opraviti dejavnika tumorske nekroze alfa, ki serološke preiskave na osnovi igra pomembno vlogo pri poškodbi IgG-protiteles). črevesne sluznice. V manjši meri citokini inducirajo tudi celice Th2, ki Kaj moramo storiti, ko odkri- povzročijo klonsko ekspanzijo limfoci- jemo prisotnost za celiakijo tov B in njihovo diferenciacijo v značilnih protiteles? plazmatke, ki izločajo protitelesa proti tkivni transglutaminazi in antigliadin- PR: Če je raven protiteles proti ska protitelesa. Nekateri gliadinski tkivni transglutaminazi povišana, je peptidi, ki jih limfociti T ne prepozna- treba otroka za nadaljnjo obravnavo jo, aktivirajo tako antigen predstavi- napotiti k pediatru gastroenterologu. tvene celice kot tudi črevesne epitelij- Na sekundarni oziroma terciarni ravni ske celice in še posebej limfocite T se glede na izvid seroloških preiskav CD8+. Slednje stimulira tudi interlev- pogovorimo s starši in z otrokom, če kin 15, ki vodi v povečanje števila lahko pri pogovoru sodeluje, o načinu receptorjev za naravne celice ubijalke potrditve diagnoze. Serološkim ter s tem spodbuja celično smrt in preiskavam za potrditev diagnoze poveča permeabilnost črevesne stene. lahko sledijo endoskopske preiskave Posledica vnetnega odgovora je zgornjih prebavil z biopsijo sluznice razgradnja matriksa, remodelacija tankega črevesa, v določenih primerih sluznice, atrofija črevesnih resic, pa lahko diagnozo potrdimo zgolj na hiperplazija celic kript in povišano osnovi seroloških testov. Zelo po- število intraepitelijskih limfocitov. membno je, da bolnik s sumom na celiakijo do končne potrditve diag- Kako poteka diagnostika otro- noze ne preide na brezglutensko ške celiakije – na primarni, dieto. sekundarni ravni? V katerih primerih lahko PR: Najpomembnejši korak v postavimo diagnozo tudi brez diagnostiki celiakije je, da na bolezen biopsije sluznice tankega črevesa?
Revija ISIS revije K12naslovniciJulij 2021 svojega otroka) kot človeka, omi in zunajčrevesnimi simptomi in zen brez ustreznega genetskega ki mu gluten škoduje. Je to znaki ter izzveni po uvedbi brezglu- zapisa načeloma ne more razviti. A problem pri otrocih? tenske diete. Problem je, da zaenkrat genetski zapis, ki se povezuje s za diagnosticiranje neceliakalne celiakijo (HLA DQ2 ali HLA DQ8), PR: V zadnjih letih trend glutena glutenske preobčutljivosti nimamo nosi okoli 30 % ljudi. Gleda na to, da kot krivca za marsikatero težavo diagnostičnih testov in diagnozo se celiakija pojavlja pri približno 1–2 ugotavljamo tudi pri otrocih. Dieto postavimo z izključitvijo celiakije in % prebivalstva, samo določitev zapisa brez glutena pogosto promovirajo alergije na pšenico ter z dvojno slepim HLA torej ne zadošča, saj je tveganje različni vplivneži in slavne osebnosti poskusom obremenitve. za razvoj bolezni tudi pri osebah z in je posegla v prehranske navade »ustreznim« genetskim zapisom še tako odraslih kot tudi otrok. Težave Se v bližnji prihodnosti obeta vedno majhno. Zaradi tega genetske imamo predvsem takrat, ko starši povsem genetska diagnostika preiskave v novih diagnostičnih uvedejo brezglutensko dieto pred glede na mehanizem bolezni, smernicah EPSGHAN ne igrajo več posvetom v gastroenterološki ambu- ki je tesno povezan z nosil- pomembne vloge. To pa še ne pome- lanti, saj ob strogi dieti rezultatov stvom HLA-alelov? Bo celiaki- ni, da bo prišlo do zastoja raziskav seroloških preiskav ne moremo ja prvi primer personalizirane gentskega ozadja te izredno zanimive vrednotiti in tako ne moremo oprede- nutrigenomike, ko z gensko genetsko pogojene bolezni. Morda liti, ali so bile težave po uživanju analizo človeku »določimo«, ravno v razlikah v genetskem zapisu glutena, dejansko posledica celiakije. kakšne hrane naj ne uživa? bolnikov leži odgovor na vprašanje, zakaj se bolezen pojavlja z različnimi Poleg celiakije so lahko težave, ki JD: To je vsekakor zelo zanimiva kliničnimi slikami in zakaj se pri nastanejo po uživanju glutena, posle- ideja. Pri nekaterih redkih metabolič- nekaterih bolnikih pojavi že zelo dica alergije na pšenico, ki jo lahko nih boleznih lahko z neonatalnimi zgodaj, pri drugih pa šele v odrasli dokažemo z alergološkimi testi, v presejalnimi testi dokažemo specifič- dobi. In morda bo odgovor na vpra- zadnjem času pa je postalo jasno, da ne genske motnje, ki omogočajo šanje, kateri dejavniki okolja prive- obstajajo tudi ljudje, ki na gluten zgodnje ukrepanje vključno s prilago- dejo do ekspresije genetskega zapisa odreagirajo brez dokazanih avtoimun- ditvijo prehrane. Pri celiakiji pa v na način, da to pripelje do bolezni, skih ali alergijskih mehanizmov. tem trenutku še ne poznamo celot- tudi odgovor na vprašanje, ali za Takrat govorimo o neceliakalni nega genetskega ozadja in tako ne celiakijo obstaja »zdravilo«. V tem glutenski preobčutljivosti, ki se prav moremo napovedati, ali se bo bole- trenutku razen stroge diete brez tako lahko kaže z različnimi črevesni- zen razvila ali ne. Res je, da se bole- Doc. dr. Jernej Dolinšek, dr. med. Asist. dr. Petra Rižnik Vodja Enote za pediatrično ga- Član Evropskega združenja za stroenterologijo, hepatologijo in pre- študij celiakije (ESsCD) je rezultate raziskav o obravnavi hrano bolnikov s celiakijo v srednji Član Skupščine Zdravniške zbor- Evropi, opravljenih v sklopu pro- Predstojnik Klinike za pediatrijo nice Slovenije (tri mandate do 2020) jekta Focus IN CD, predstavila na Medicinska fakulteta Univerze v konferencah Evropskega združe- Ljubljani: 1996 Podpredsednik Sekcije za pedia- nja za pediatrično gastroenterolo- Doktorski študij na Medicinski trično gastroenterologijo, hepatolo- gijo in hepatologijo v Ženevi leta fakulteti Univerze v Ljubljani: 2006 gijo in prehrano Združenja za pedia- 2018 in v Glasgowu leta 2019 ter Podiplomsko usposabljanje na trijo za predstavljene prispevke na Univerzi v Tampere, Finska obeh konferencah prejela nagra- Aktiven v ESPGHAN (Evropsko Programska skupina ARRS: Bio- do Young Investigator Award. Za združenje za pediatrično gastroente- -psiho-socialni model kvalitete živ- prispevek o vplivu klinične slike rologijo, hepatologijo in prehrano): ljenja celiakije na diagnostične zamude 2014–2017, predstavnik ESPGHAN pri otrocih v srednji Evropi pa je za mednarodne zadeve, organizator Mednarodni projekti: CD MED- na konferenci United European mednarodnih poletnih šol pediatrič- CIS (7th framework), LQ CELIAC Gastroenterology Week 2019 v ne gastroenterologije v vzhodni (SI-HU), Focus in CD (Interreg Cen- Barceloni prejela nagrado Natio- Evropi, član Odbora za gastroente- tral Europe), CD-SKILLS (Interreg nal Scholar Award in nagrado za rologijo, član Delovne skupine za ce- Danube Transnational programme), najboljšo predstavitev. liakijo, član Odbora za mlade razi- Trans2Care (SI-ITA), ProCeDE, Me- skovalce diCel, Teen-AGE Predsednik Mednarodnega sre- čanja o celiakiji (ICDM) v Mariboru 2007
K naslovnicRiJeuvrliijjae2I0S2IvS1 1ije3 Enota za pediatrično gastroenterologijo, Laboratorijem za imunologijo, hepatologijo in prehrano nuklearnomedicinskim laboratori- Klinika za pediatrijo UKC Maribor jem, Laboratorijem za medicinsko genetiko in z Oddelkom za patologijo. Enoto za pediatrično gastroente- pediatrije asist. dr. Petra Rižnik, dr. rologijo, hepatologijo in prehrano med. Odlično sodelujemo s kolegi Klinike za pediatrijo v Mariboru je pediatri iz bližnjih bolnišnic in s ustanovila prof. dr. Dušanka Mičetić Na Enoti za pediatrično gastroen- kolegi s Pediatrične klinike v Ljub- - Turk, dr. med., ki je bila pionir na terologijo obravnavamo bolnike s ljani. področju raziskovanja celiakije v praktično vso patologijo gastrointe- Sloveniji. Organizirala je pediatrično stinalnega trakta, vključno z najzah- Vpeti smo v raziskovalno delo v endoskopsko dejavnost na kliniki in tevnejšimi bolnik s kroničnimi okviru domačih in mednarodnih bila ves čas svojega delovanja aktiv- vnetnimi boleznimi črevesa. Na voljo projektov. Trenutno vodimo medna- no vključena v evropska strokovna imamo sodobno endoskopsko opre- rodni projekt CD-SKILLS, ki se združenja. Njenemu delu smo se mo, kapsulni endoskopski sistem, posveča problematiki obravnave skozi leta pridružili še drugi speciali- sistem za merjenje pH in impedance, bolnikov s celiakijo v Podonavju. sti in tako sedaj na Enoti za pedia- v lanskem letu smo s pomočjo ARRS Sodelujemo v Programski skupini trično gastroenterologijo nadaljuje- pridobili aparat za visokoločljivostno ARRS Bio-psiho-socialni model kvali- mo njeno delo doc. dr. Jernej manometrijo (HRMI). V okviru tete življenja bolnikov. Koordiniramo Dolinšek, dr. med., Tomaž Krenčnik, multidisciplinarnih timov sodeluje- projekt CD in Focus Delovne skupine dr. med., in asist. dr. Martina Kle- mo s specialisti, usmerjenimi v druga za celiakijo pri ESPGHAN. Sodeluje- menak, dr. med. V delo enote pa se področja pediatrije, in s kolegi drugih mo v mednarodnem registru zapletov redno vključuje tudi specializantka specialnosti v UKC Maribor. Pri zdravljena bolnikov s kronično uvajanju novih metod sodelujemo z vnetno črevesno boleznijo in v med- narodnem registru sledenja okužbe s Helicobacter pylori pri otrocih. glutena bolniki druge možnosti Tudi kar se tiče pomoči bolnikom zaradi različnih vzrokov kršijo dieto. nimajo. je v Sloveniji situacija za otroke Takrat se splača skrajšati časovni ugodna, saj so njihovi starši deležni interval med dvema kontrolama in Kako je v Sloveniji organizira- ustrezne finančne pomoči, otroci pa več časa posvetiti vzgojnemu delu z na obravnava otrok s celiakijo so deležni tudi nekaterih drugih bolniki. Pri tem so v veliko pomoč v vsakdanjem življenju – sistemskih ugodnosti. Žal pa vse usposobljeni dietetiki. No, tukaj je v družinah, šolah? oblike pomoči presahnejo s polnole- morda dostopnost do dietetskega tnostjo oz. s koncem šolanja, kar bo svetovanja v državi še neenakomerna. JD: V Sloveniji je zdravstvena treba urediti. obravnava otrok s celiakijo zelo dobra. Sicer pa natančnih priporočil za Na voljo imamo vse sodobne diagno- Kako je organizirano sprem- sledenje bolnikov nimamo in se pri stične možnosti. Le v redkih primerih ljanje bolnikov? svojem delu zanašamo predvsem na je potrditev diagnoze zahtevnejša in klinične izkušnje. To pomanjkljivost takrat dodatne teste opravimo v tujini. JD: Spremljanje otrok s celiakijo smo zaznali tudi v delovni skupini za je prav tako dobro. Ne glede na to, ali celiakijo pri ESPGHAN in pripravlja- Mislim pa, da je tudi, kar se tiče se bolnika spremlja na eni od dveh mo priporočila za sledenje bolnikov, vsakdanjega življenja otrok s celiakijo, klinik ali v področnih bolnišnicah, ki bodo, upam, objavljena do konca situacija vse boljša. Dostopnost živil kolegi pediatri, usmerjeni v gastroen- leta. brez glutena je v večjih mestih soraz- terologijo, periodično spremljamo merno dobra, težave so verjetno večje klinični potek bolezni, preverjamo Tako bodo ob zelo dobro sprejetih v manjših krajih. Podobno velja tudi rast in razvoj ter opravimo usmerjene diagnostičnih priporočilih klinikom za prehrano v šolah, kjer je osebje vse laboratorijske preiskave, ki nam na voljo tudi priporočila za vodenje bolje seznanjeno z boleznijo in zapleti, omogočajo oceno stanja. V primeru, bolezni po postavljeni diagnozi, kar ki jih lahko povzroči vnos glutena. Več da ne prihaja do vnosa glutena (zave- bo prispevalo k še boljši obravnavi težav je pri prehrani srednješolcev in dnega ali nezavednega), ne pričakuje- otrok s celiakijo v Evropi in pri nas. študentov, saj je ponudnikov hrane, ki mo težav in otrok živi enako kakovo- ponujajo brezglutensko prehrano, stno življenje kot njegovi vrstniki. Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut relativno malo, še manj pa je tistih, ki Nekoliko več težav pričakujemo v za mikrobiologijo in imunologijo, se zavedajo vseh pasti priprave najstniškem obdobju, ko mladostniki [email protected] brezglutenskih jedi.
Revija ISIS 1Z4bornicaJulij 2021 Iz dela zbornice Za obdobje od 18. 5. do 16. 6. 2021 Reševanje izzivov nost nujna in potrebna. V urgentni medicini dela v primarnem zdravstvu 107 specialistov in 75 specializantov. Težave so na organizacijski ravni pri zagotavljanju kadrovskih 25. maja 2021 je potekal sestanek med virov za nujno medicinsko oskrbo prebivalstva v državno sekretarko Ministrstva za zdravje urgentnih centrih, kar je treba čim prej rešiti. Alenko Forte in vodstvom zbornice. Rok Ravni- kar, predsednik Odbora za osnovno zdravstvo Vlada odločala o Splošnem (OOZ), je na sestanku izpostavil, da je osnovni dogovoru za leto 2021 problem v družinski medicini preobilica dela – po eni strani zaradi pomanjkanja družinskih Vlada RS je 27. 5. 2021 odločala o 161 spor- zdravnikov in prevelikega števila pacientov na nih vprašanjih, o katerih v pogajanjih in arbitraži ambulanto, po drugi strani pa je preveč tudi v okviru sprejemanja Splošnega dogovora za leto birokracije. OOZ je kot prednostne nujne spre- 2021 soglasje ni bilo doseženo. Informacije o membe izpostavil: tem, kateri sklepi so bili sprejeti, dobite v 615. –– izboljšanje delovnih pogojev z bolj ustreznim Biltenu. in dodatnim financiranjem primarne ravni, Covid-19 – povečevalno –– opozoril na kadrovsko podhranjenost – ne steklo za nasilje? samo na pomanjkanje zdravnikov, ampak Med 5. majem in 2. junija 2021 je ob sredah predvsem na pomanjkanje (financiranje) zvečer na Zdravniški zbornici Slovenije potekalo podpornega kadra v obstoječih timih, usposabljanje pod naslovom Je covid-19 poveče- –– pozval k zmanjšanju obremenitev z ukinitvijo valno steklo za nasilje. Teme, ki so bile obravna- sočasnega dela na več deloviščih in k zmanj- vane, so: pogostnost nasilja v zdravstvenem šanju administrativnih obremenitev. okolju in primeri dobrih praks – kaj je prinesel Ministrstvo pa se je strinjalo, da ureditev covid-19, kako prepoznati grozeči izbruh nasilja razmer ni mogoča z nižanjem standardov stro- in kako ga preprečiti (predstavitev primerov iz kovne usposobljenosti (tj. krajšanjem dolžine prakse), predstavitev tehnike deeskalacije – teo- specializacije iz družinske medicine). retično in praktični primeri, ter predstavitev zborničnih podpornih dejavnosti na tem podro- Anketa o razmerah na čju. Skupaj je bilo na vseh petih izobraževanjih primarni ravni prisotnih 760 udeležencev, številni od njih so se udeležili vseh izobraževanj. Vabljeni k ogledu Med 26. majem in 22. junijem 2021 so lahko posnetka na povezavi: https://www.youtube. vsi zdravniki in zobozdravniki, ki delujejo na com/watch?v=6OTeJEsBCnY primarni ravni, sodelovali v anketi na temo Dostopnost ambulant in e-komunikacija. Anketo Posvet o cepljenju proti je pripravil Odbor za osnovno zdravstvo, ki želi covidu-19 pridobiti realnejšo sliko o razmerah na primarni ravni – predvsem tudi, koliko so se povečale 20. maja 2021 je v organizaciji Zdravniške obremenitve zaradi širitve digitalnih poti komu- zbornice Slovenije potekal javni posvet o cepljenju nikacije. proti covidu-19 in kakšne razmere lahko pre- bivalci pričakujejo jeseni in pozimi. Sodelovali Urgentna medicina – so: prof. dr. Bojana Beović, prof. dr. Alojz Ihan, sestanek MZ in ZZS prof. dr. Janez Tomažič in prim. doc. dr. Jernej Završnik. Poleg predstavitev vsebin so odgovarjali Vodstvo Zdravniške zbornice Slovenije se je 25. na številna vprašanja udeležencev, povezana s maja 2021 sestalo z državnim sekretarjem mag. cepljenjem. Zoom dogodka se je udeležilo več kot Francem Vindišarjem na temo urgentne medicine. 350 ljudi. Posnetek posveta je dostopen na spletni Na sestanku je bilo izraženo skupno stališče obeh strani, da je urgentna medicina kot ločena special-
Revija ISIS Zbornic1a5Julij 2021 strani zbornice, prav tako so urejene uspeli znižati cene na raven EU in s želimo nositi soodgovornosti za povezave do posameznih vprašanj, tem samo UKC Ljubljana prihranili izdelek, ki bo ohranjal sedanje stanje kar omogoča hiter dostop do sklopov 2,5 milijona evrov letno. Žal ta afera nepotrebnega preplačevanja. vsebin. Lepo vabljeni, da povezavo do ni sprožila podobnih cenovnih znižanj posnetka delite na družbenih omrežjih tudi na drugih področjih, kar bi Kljub temu pa čutimo kot našo in spletnih straneh. Sloveniji prihranilo veliko denarja, ki dolžnost do bolnikov in slovenske bi ga lahko uporabili za skrajšanje javnosti, da naš predlog naročanja Pomen strokovnih čakalnih vrst, uvedbe novih in sodob- medicinskih materialov, ki bi odpravil informacij nih načinov zdravljenja, raziskovalno opisane cenovne anomalije, javno delo in obnovo zastarela zdravstvene predstavimo. Ob tem tudi poudarja- 26. maja 2021 je Zdravniška infrastrukture in aparatur. mo, da je zagotavljanje sprejemljivih zbornica Slovenije pripravila novinar- cen zdravstvenega materiala in sko konferenco, na kateri je predstavi- Na podlagi izkušenj iz afere o aparatur naloga v ta namen zaposle- la, kje vse so prebivalcem na voljo žilnih opornicah smo aktualni vladi nih v zdravstvenih zavodih in na strokovne informacije, povezane z predlagali izvedbeni predlog naroča- Ministrstvu za zdravje, in ne naša. vprašanji o cepljenju proti covidu-19. nja medicinskih pripomočkov, katere- Razlog, da smo kljub temu posegli na Predvsem pa so vsi govorci poudarili ga bistvo je postavitev referenčne cene to področje, pa je v tem, da ob vsako- pomen zaupanja v strokovne informa- za vsak medicinski material/aparat na dnevnem preplačevanju zdravstve- cije, ki temeljijo na dognanjih medi- osnovi uradno pridobljenih cen v nega materiala in aparatur istočasno cinske stroke. Novinarsko konferenco Nemčiji/Skandinaviji in možnost gledamo stiske čakajočih in neopti- so povzeli številni mediji. Posnetek slovenskega naročnika, da želeni malno obravnavanih bolnikov, ki bi novinarske konference je dostopen na material kupi na enotnem evropskem jim lahko pomagali s pomočjo denar- povezavi https://www.youtube.com/ trgu, če slovenski dobavitelj-distribu- ja, ki se izgubi v preplačanih nabavah. watch?v=AAUumlmNUfI ter ne zagotovi cene, ki je primerljiva Boj za normalne, evropske cene referenčni. Naš predlog smo preko medicinskega materiala in aparatur je Cepljenje brez predstavnikov naše skupine posredo- zato postal etično-moralna dolžnost vnaprejšnjega vali članom Delovne skupine za tudi za nas, zdravnike v Sloveniji. naročanja spremembe na področju nabav v zdravstvu, v sklopu Ministrstva za Prof. dr. Marko Noč, dr. med., Na spletnih straneh Zdravniške zdravje. Po 3 mesecih od ustanovitve v imenu skupine Zdravstvo.si zbornice Slovenije od petka, 11. junija in 7 sejah je postalo jasno, da namen 2021, obveščamo prebivalce, kje (v te delovne skupine ni uresničitev, Predlog je bil tudi javno predstavljen katerih cepilnih centrih) in kdaj ampak nevtralizacija naše pobude. na novinarski konferenci 18. maja (datum in ura, od kdaj do kdaj) poteka cepljenje brez vnaprejšnjega Naši člani in mi kot skupina 2021 na Zdravniški zbornici Slovenije. naročanja. Še naprej vabimo vse cepil- »Zdravstvo.si« zato izstopamo iz Posnetek novinarske konference je ne centre, da nam to sporočate na omenjene delovne skupine, saj ne dostopen na povezavi https://www. e-naslov: marija.cimperman@zzs- -mcs.si. Seznam se sproti posodablja. youtube.com/watch?v=jCA7ibBFr50 Rešitev javnega Zakaj sem dal ramo ZA cepljenje proti naročanja v covidu-19? zdravstvu Zdravniška zbornica Slovenije nadaljuje prizadevanja za ozaveščanje vseh Uvodnik, 615. Bilten, 20. maj 2021 prebivalcev v Sloveniji, zakaj je cepljenje proti covidu-19 najboljša odločitev. V Sloveniji so že od osamosvojitve Doslej so se akciji ozaveščanja priključili: kirurg dr. Erik Brecelj, dr. cene istega medicinskega materiala in med., pediater Denis Baš, dr. med., mag. Igor Muževič, dr. med., aparatur bistveno višje kot v koruptiv- predsednik Sindikata zdravnikov družinske medicine Praktikum, doc. dr. no najmanj obremenjenih članicah Janez Ravnik, dr. med., predstojnik Oddelka za nevrokirurgijo UKC Mari- Evropske unije (Nemčija, Skandinavi- bor, dr. Gregor Prosen, dr. med., FEBEM, predstojnik Urgentnega centra ja). V javnosti se je ta anomalija zelo UKC Maribor, Alenka Strdin Košir, dr. med., vodja covid intenzivne enote jasno pokazalo pri korupcijski aferi o v UKC Maribor, in doc. dr. Nina Gorišek Miksić, dr. med., predstojnica žilnih opornicah, ko smo prehodno Oddelka za infekcijske bolezni in vročinska stanja v UKC Maribor. Povedali so, zakaj so dali ramo ZA cepljenje proti covidu-19. Njihova sporočila objavlja- mo na spletni strani in FB Zdravniške zbornice Slovenije. Vabljeni, da jih delite na družbenih omrežjih. Hvala tudi vsem zdravnikom, ki ste se s svojimi izjavami vključili v ozaveščanje.
Revija ISIS A16ktualnoJulij 2021 Škodljivi vplivi sežigalnic in sosežigalnic odpadkov na naše zdravje Miran Brvar za Delovno skupino za spremljanje, opozarjanje in ozaveščanje o nevarnostih onesnaženega okolja za zdravje pri ZZS Uvod več na področjih, kjer živijo prebivalci z nizkimi prihodki. Strategije odstranjevanja odpadkov vključu- jejo recikliranje, odlaganje in sežiganje (1). V Sloveniji imamo eno sežigalnico (Toplarna Sežiganje odpadkov postaja vse bolj priljubljeno Celje) in pet sosežigalnic odpadkov (Salonit zaradi pomanjkanja prostora na odlagališčih in Anhovo, Vipap Krško, Lek Mengeš, Lek Lendava, hkratne proizvodnje (električne, toplotne) Albaugh Rače). Do leta 2015 so odpadke soseži- energije ob sežiganju odpadkov. Po drugi strani gali tudi v cementarni Lafarge v Trbovljah. O pa se ob sežiganju odpadkov sproščajo v zrak postavitvi sežigalnice odpadkov sedaj razmišljajo nevarne snovi, ki škodujejo okolju ter zdravju na Jesenicah, v Kočevju, Ljubljani, Mariboru in ljudi in živali, hkrati pa se nevarne snovi spro- na Ptuju. Načrtovanega sosežiga odpadkov v ščajo tudi v zemljo in vodo v okolici odlagališč Termoelektrarni Šoštanj ne načrtujejo več zaradi pepela (2, 3). Tudi novejše sežigalnice odpad- nasprotovanja okoliških prebivalcev. kov, sicer manj kot starejše, sproščajo v okolje nevarne snovi in zato povzročajo zaskrbljenost Sežiganje odpadkov okoliškega prebivalstva (2). V raziskavah so namreč potrdili poslabšanje zdravstvenega Zakonodaja ločuje odpadke na nevarne in stanja prebivalcev, ki živijo v bližini sežigalnic nenevarne. Ne glede na delitev se pri sežiganju odpadkov, predvsem povezavo med sežiganjem nevarnih in nenevarnih odpadkov sproščajo odpadkov ter pojavljanjem rakavih bolezni in nevarne snovi. Nastajanje nevarnih snovi pri motenj plodnosti (1). Sosežiganje odpadkov je z sežiganju in njihovo sproščanje v okolje sta okoljskega in zdravstvenega vidika še bolj odvisna od številnih dejavnikov, kot so vrsta problematično, saj načeloma poteka v industrij- oziroma kemijska sestava odpadkov, način skih kuriščih, kot so veliki parni kotli s premo- sežiganja in na koncu tudi učinkovitost čistilnih govo prašno kurjavo, rotacijske peči za žganje naprav sežigalnic. klinkerja (cementarne) in peči za žganje apna. Na žalost je natančna ocena učinkov sežigalnic Pri sežiganju odpadkov moramo poleg in sosežigalnic odpadkov na zdravje zaradi onesnaženja ozračja upoštevati tudi onesnaženje številnih motečih dejavnikov, kot so onesnaže- vode in zemlje (2). Nevarne snovi v dimu se nje zraka iz drugih industrijskih objektov, namreč postopno usedejo na zemljo, npr. na izpušni plini v prometu, uporaba kemikalij v vrtnine in ostalo hrano, in jo onesnažijo, zato tovarnah, kmetijstvu in gospodinjstvih, dolga lahko pride do pomembnega vnosa nevarnih latentna doba za nastanek rakavih bolezni, snovi v telo tudi s hrano (1). Hkrati pa lahko pozni učinki na razmnoževanje, mobilnost pride do onesnaženja zemlje in vode tudi na prebivalstva in številni drugi dejavniki, zelo odlagališčih pepela, saj nevarne snovi iz pepela zahtevna (1). preidejo v bližnje površinske in podzemne vode (2). Pri tem moramo upoštevati, da so koncen- Povedni so rezultati francoske raziskave tracije nevarnih snovi v pepelu lahko do nekaj- okoljske nepravičnosti, objavljeni leta 2014, da krat višje kot v sežgani snovi, npr. premogu (2). se verjetnost postavitve sežigalnice v mestu Veliko nevarnih snovi, npr. težkih kovin, vsebuje poveča s povečanjem deleža priseljencev v mestu tudi fin elektrofiltrski pepel, ki nastane ob (4). V ZDA so ugotovili, da je odlagališč pepela sežiganju komunalnih odpadkov, zato ga uvršča- mo med nevarne odpadke (5).
Revija ISIS Aktualn1o7Julij 2021 Odpadki iz skave niso pokazale nedvoumnih kovine (npr. živo srebro, svinec, gospodinjstev zaključkov. Po drugi strani pa obstaja- arzen, kadmij itn.) in organske spoji- jo tudi raziskave, v katerih niso našli ne (npr. policiklični aromatski oglji- V sežigalnicah in sosežigalnicah povezanosti med prebivanjem v kovodiki) (2). Sproščanje delcev PM v pogosto sežigajo »lahko frakcijo« bližini sežigalnic in pogostostjo ozračje pomembno vpliva na zdravje mešanih komunalnih odpadkov, ki jo rakavih bolezni. Sežigalnice odpadkov ljudi, saj je izpostavljenost delcem PM sestavljajo predvsem odpadki iz so v raziskavah povezali tudi z repro- povezana z večjima obolevnostjo in plastike, tekstila in papirja. Lahka duktivnimi težavami oz. težavami pri umrljivostjo zaradi bolezni dihal, srca frakcija ima veliko kurilno vrednost in razmnoževanju, kot so prezgodnji in ožilja, možgansko-žilnimi bolez- jo uvrščamo med nenevarne odpadke, porod in prirojene anomalije. V nimi in pljučnim rakom ter verjetno a se moramo zavedati, da lahko nekaterih raziskavah so pokazali tudi tudi drugimi vrstami raka, npr. rakom nastajajo nevarne snovi tudi ob povezavo med sežigalnicami odpad- jeter (2, 9). Izpostavljenost delcem gorenju lahke frakcije komunalnih kov ter pojavnostjo srčno-žilnih in PM povezujejo tudi z boleznimi odpadkov, npr. ob gorenju plastike se pljučnih bolezni (1). živčevja, kot sta Alzheimerjeva in sproščajo dioksini in furani, poliklori- Parkinsonova bolezen, in presnovnimi rani bifenili, živo srebro in halogeni Nevarne snovi boleznimi, npr. sladkorno boleznijo. elementi, kot sta fluor in klor. Dioksi- v izpustih sežigalnic ni in furani lahko nastajajo tudi pri odpadkov, povezanih Ultrafini delci (UFD) so veliki sežiganju plastike, ki ne vsebuje klora s poslabšanjem manj kot 0,1 µm ter jih zato uvrščamo (polietilen in polistiren), saj se v zdravstvenega med nanodelce. Njihova povečana odpadkih in gorivu sosežigalnic stanja ljudi toksičnost je posledica majhnosti, saj nahajajo anorganski klor (npr. NaCl, jih telo po vdihu težje odstrani, poleg KCl, CaCl2 ) ter številne kovine (npr. Pri sežiganju in sosežiganju tega pa lažje prodirajo skozi celične baker), ki pospešujejo tvorjenje odpadkov se v ozračje sproščajo trdi membrane kot večji delci PM. Ultrafi- dioksinov in furanov (6, 7). Ob sežiga- delci (PM) in ultrafini delci (UFP), ni delci imajo v primerjavi z večjimi nju blata iz čistilnih naprav se v dušikovi oksidi (NOx), žveplov dioksid delci PM glede na velikost večjo ozračje sproščajo policiklični aromat- (SO2), ogljikov monoksid (CO), površino, kar jim omogoča večjo ski ogljikovodiki in težke kovine dioksini in furani, policiklični aromat- biološko učinkovitost oziroma toksič- (kadmij in svinec) (8). To so potrdili z ski ogljikovodiki, težke kovine in nost. Na veliki površini ultrafinih meritvami, ki so pokazale povečane radioaktivni izotopi (1, 2). Podobne delcev se lahko nahajajo različne koncentracije v zraku in v zemlji v nevarne snovi se sproščajo tudi pri toksične kovine in ogljikovodiki okolici sežigalnic (8). Veliko kurilno sežiganju premoga v termoelektrar- (slika 1) (10). Izpostavljenost ultrafi- vrednost imajo tudi »odpadna olja«, nah (2). nim delcem je povezana z nastankom ki jih prav tako uvrščamo med nene- pljučnega raka in srčno-žilnimi varne odpadke, če razen omejene Prašni delci PM2,5 in PM10 so boleznimi, npr. s povišanim krvnim vsebnosti polikloriranih bifenilov in sestavljeni predvsem iz ogljika, na tlakom (11), miokardnim infarktom in polikloriranih terfenilov ne vsebujejo katerega se lahko vežejo različne težke srčnim popuščanjem. Zelo pomembno nevarnih snovi. je, da ultrafini delci predstavljajo pomembno število delcev v zunanjem Pri sosežiganju odpadkov moramo pri izpustih v okolje upoštevati tudi Slika 1: Ultrafini delec (prirejeno po (10)). nevarne snovi iz goriva, npr. težke kovine v premogu (3). Bolezni, povezane z onesnaženjem zaradi sežiganja odpadkov V številnih raziskavah so pokazali povezanost delovanja sežigalnic odpadkov z rakavimi boleznimi lokalnega prebivalstva, kot so ne- -Hodgkinov limfom, sarkom, rak črevesa in pljučni rak. Za nekatere vrste rakavih bolezni, kot so rak želodca, žolčnika in poprsnice, razi-
Revija ISIS A18ktualnoJulij 2021 zraku, ne pa tudi njihove skupne turi nad 450 °C in se zmanjša pri fazi dimnih plinov pa toksične mase, kar je lahko pomembna po- temperaturah nad 850 °C. Ob ohlaja- hlapne elemente, predvsem živo manjkljivost mejnih vrednosti, ki so nju dimnih plinov se dioksini in srebro in titan. V plinasti fazi je tudi še vedno predpisane v enotah za furani ponovno tvorijo v reakcijah radon. masno koncentracijo (µg/m3) (10). kisika, ogljika in klora ter ustreznih predhodnih snovi, kot so klorofenoli Živo srebro se ob sežiganju Žveplov dioksid v zraku povzro- in klorobenzeni. Dioksini in furani odpadkov sprošča v okolje v elemen- ča akutna poslabšanja pljučnih lahko tako nastajajo tudi pri sežiganju tarni in anorganski obliki, ki ju bolezni, ker povzroča vnetje in draži odpadkov, ki ne vsebujejo klora (npr. lahko vdihnemo ali zaužijemo s dihala. Vdihovanje žveplovega dioksi- plastični izdelki iz polietilena in hrano. Elementarno živo srebro se da v onesnaženem zraku poveča tudi polistirena), saj se v odpadkih in lahko dolgo zadržuje v atmosferi, se tveganje za srčno popuščanje in gorivu običajno nahaja dovolj anor- zato kasneje odloži in s tem onesnaži motnje srčnega ritma (12). ganskega klora (npr. NaCl, CaCl2) (6, tudi zelo oddaljene pokrajine. 7), kar omogoči tvorjenje spojin, ki Izpostavljenost živemu srebru je Dušikovi oksidi lahko povzroči- vsebujejo klor (6). Nastajanje dioksi- povezana s pojavom motenj spomi- jo vnetje dihalnih poti in poslabšanje nov in furanov pospešujejo kovine, na, arterijsko hipertenzijo, atero- simptomov pri ljudeh z astmo (13). npr. baker in nikelj, ki se nahajajo v sklerozo, koronarno boleznijo, Dolgotrajna izpostavljenost NO2 v odpadkih in delujejo kot katalizatorji miokardnim infarktom, motnjami zraku poveča tudi umrljivost zaradi reakcij ponovnega nastajanja dioksi- srčnega ritma, možgansko kapjo in srčno-žilnih in pljučnih bolezni. nov in furanov ob ohlajanju dimnih zmanjšano plodnostjo (17). Živo plinov. srebro povzroča epigenetske Policiklični aromatski oglji- spremembe in deluje kot hormonski kovodiki (PAH) nastajajo pri Dolgotrajnejša izpostavljenost motilec. Pri otrocih nosečnic, ki so nepopolnem izgorevanju organskih dioksinom in furanom je povezana z bile izpostavljene živemu srebru iz snovi pri temperaturi med 300 °C in motnjami imunskega, endokrinega in termoelektrarn na premog, so 600 °C. PAH se v zunanjem zraku reproduktivnega sistema, boleznimi ugotovili nižji inteligenčni količnik nahajajo v plinastem ali trdnem srčno-žilnega sistema, kronično in upočasnjen nevrološki razvoj (2). agregatnem stanju, pri čemer so obstruktivno pljučno boleznijo in slednji adsorbirani na delce PM ali sladkorno boleznijo (14, 15). Izposta- Svinec ob sežiganju odpadkov ultrafine delce, ki jih vdihujemo. PAH vljenost dioksinom v zgodnjem izhlapi, a se ob ohlajanju dimnih se nalagajo v zemeljskem in vodnem življenjskem obdobju je povezana z plinov ponovno kondenzira in veže biosistemu, zato smo jim posredno motnjami razvoja osrednjega živčne- na fine delce v dimu. Posledice izpostavljeni tudi z uživanjem živil ga sistema in ima negativen vpliv na izpostavljenosti nizkim ravnem rastlinskega in živalskega izvora. PAH pomembne višje kognitivne funkcije svinca v okolju so nevrovedenjske in njihovi presnovki delujejo kancero- (spomin, koordinacija, vedenje, motnje in motnje višjih miselnih geno, genotoksično, teratogeno in čustvovanje). Prekomerna izposta- dejavnosti, kot so razmišljanje, imunotoksično ter so hormonski vljenost dioksinom je možen dejav- presojanje, predstavljanje, pomnje- motilci (motijo razmnoževanje in nik tveganja za razvoj nekaterih nje, zaznavanje, odločanje, pozornost razvoj). Benzo(a)piren sodi med nevrodegenerativnih bolezni in in ustvarjanje ter nižji inteligenčni kancerogene snovi 1. skupine po možganskih tumorjev (16). Dioksini količnik (18). Dolgotrajna izposta- klasifikaciji Mednarodne agencije za so teratogeni in sodijo tudi med vljenost nizkim koncentracijam raziskave raka. kancerogene snovi 1. skupine po svinca, ki so nižje od predpisanih klasifikaciji Mednarodne agencije za mejnih koncentracij, povečuje obo- Benzen se sprošča pri sežiganju raziskave raka. levnost zaradi srčno-žilnih bolezni odpadkov, npr. plastike. Varne ravni (19) in pljučnega raka. Svinec pov- izpostavljenosti benzenu ni, saj vse Težke kovine se pri sežiganju zroča moško neplodnost. koncentracije benzena prispevajo k odpadkov pojavljajo v trdni obliki v tveganju za razvoj rakavih bolezni, pepelu ali žlindri in tudi v dimnih Kadmij je rakotvorna kovina in predvsem levkemije. Benzen je tudi plinih, kjer so lahko prisotne v trdni povzroča pljučni rak in tudi rak dejavnik tveganja za razvoj hiperlipi- obliki vezane na delce PM ali plinasti prostate, ledvic, mehurja, trebušne demije, ateroskleroze, arterijske fazi. Na trdnih delcih PM in ultrafi- slinavke in dojk. hipertenzije in presnovnega sindro- nih delcih v izpustih ter v finem oz. ma (14). elektrofiltrskem pepelu lahko tako Krom v šestvalentni obliki najdemo številne toksične elemente, povzroča rak pljuč, nosu in sinusov Dioksini in furani se tvorijo ob kot so svinec, arzen, kadmij, krom, ter pri moških moti nastajanje semen- sežiganju komunalnih odpadkov v nikelj, vanadij, kobalt, baker, man- čic. sežigalnicah in se lahko sproščajo v gan, molibden, brom itn., v plinasti okolje z dimnimi plini ter se kopičijo v Arzen povzroča rak mehurja, finem elektrofiltrskem pepelu. Nasta- jeter, pljuč, prostate in kože. Dolgo- janje dioksinov se pojavi pri tempera- trajna izpostavljenost arzenu povečuje
Revija ISIS Aktualn1o9Julij 2021 tudi tveganje za bolezni srca in ožilja, Zmotno je pričakovanje, da bomo 12. Shah AS, Langrish JP, Nair H, et al. povišan krvni tlak in sladkorno Global association of air pollution and bolezen. na prizadetih krajih našli skupke heart failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2013; 382: Izpostavljenost (klastre) določenih rakov, saj se iz 1039–48. mešanici težkih kovin in toksičnih sežigalnic in sosežigalnic sproščajo 13. Guarnieri M, Balmes JR. Outdoor air ogljikovodikov pollution and asthma. Lancet 2014; 383; številni povzročitelji rakov, ki imajo 1581–92. Pri izpostavljenosti težkim kovi- nam moramo vedno upoštevati razpršen vpliv in v majhni Sloveniji 14. Leijs MM, Koppe JG, Vulsma T, et al. hkratno izpostavljenost več težkim Alterations in the programming of kovinam hkrati in tudi drugim one- delujejo na relativno majhno število energy metabolism in adolescents with snaževalom, saj lahko močno okrepi background exposure to dioxins, njihov toksični učinek. Znano je prebivalcev, zato lahko vpliv sežigal- dl-PCBs and PBDEs. PLoS One 2017; 12: sinergistično nevrotoksično delovanje e0184006. arzena in svinca v prenatalnem nic in sosežigalnic na zdravje okoli- obdobju ter sinergistično delovanja 15. NIJZ. Dioksini, furani in PCB v živilih/ arzena in PAH ter kombinacije svinca, ških prebivalcev ostane zakrit in hrani. Dostopno dne 1. 11. 2020 na URL: živega srebra in kadmija. To je zelo http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/ pomembno dejstvo, ki ga moramo zanemarjen. files/datoteke/dioksini_furani_in_pcb- upoštevati pri sežiganju odpadkov in -ji_v_zivilih.pdf. izpostavljenosti težkim kovinam ob Viri vdihovanju delcev PM in ultrafinih 16. Pelclova D, Urban P, Fenclova Z, et al. delcev, na površini katerih so lahko 1. Tait PW, Brew J, Che A, et al. The health Neurological and Neurophysiological hkrati vezane številne težke kovine in impacts of waste incineration: a Findings in Workers with Chronic druga onesnaževala. systematic review. Aust N Z J Public 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-Dioxin Health 2019, doi: 10.1111/1753- Intoxication 50 Years After Exposure. Zaključek 6405.12939. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2018; 122: 271–7. Sežigalnice odpadkov so povezane 2. Kravchenko J, Lyerly HK. The Impact of z večjo pogostostjo rakavih bolezni in Coal-Powered Electrical Plants and Coal 17. Genchi G, Sinicropi MS, Carocci A, et al. z reproduktivnimi težavami ter Ash Impoundments on the Health of Mercury Exposure and Heart Diseases. verjetno tudi srčno-žilnimi in pljučni- Residential Communities. N C Med J Int J Environ Res Public Health 2017; mi boleznimi lokalnega prebivalstva 2018; 79: 289–300. 14: 74. (1). Pri načrtovanju novih sežigalnic ali sosežigalnic odpadkov in oceni 3. Wang P, Hu Y, Cheng H. Municipal solid 18. Dórea JG. Environmental exposure to njihovih vplivov na lokalno prebival- waste (MSW) incineration fly ash as an low-level lead (Pb) co-occurring with stvo moramo upoštevati tudi poseb- important source of heavy metal other neurotoxicants in early life and nosti prebivalcev, npr. povečano pollution in China. Environ Pollut 2019; neurodevelopment of children. Environ obolevnost zaradi drugih onesnaževal 252: 461–75. Res 2019; 177: 108641. v okolju, in vpliv že prisotnih lokalnih onesnaževalcev, npr. drugih industrij- 4. Laurian L, Funderburg R. Environmen- 19. Lanphear BP, Rauch S, Auinger P, et al. skih obratov in prometnic, npr. v tal justice in France? A spatio-temporal Low-level lead exposure and mortality Zasavju (20), Anhovem (21) in Ljub- analysis of incinerator location. Journal in US adults: a population-based cohort ljani. of Environmental Planning and study. Lancet Public Health 2018; 3: Management 2014; 57: 424–46. e177–e184. Pri vrednotenju vpliva toksičnih snovi v izpustih sežigalnic in soseži- 5. Loginova E, Proskurnin M, Brouwers 20. Zadnik V, Primc Žakelj M, Žagar T. galnic na zdravje ljudi se moramo HJH. Municipal solid waste incineration Razširjenost rakavih bolezni v Sloveniji zavedati, da so njihovi učinki lahko (MSWI) fly ash composition analysis: A in Zasavju: zaključno poročilo. Ljub- sinergistični in se lahko celo pomno- case study of combined chelatant-based ljana: Onkološki inštitut, 2008 žujejo, zato upoštevanje posameznih washing treatment efficiency. J Environ mejnih vrednosti lokalnemu prebival- Manage 2019; 235: 480–8. 21. Bilban M. Azbestoza. Delo in varnost: stvu ne zagotavlja zdravega okolja. revija za varstvo pri delu in varstvo pred 6. Shibamoto T, Yasuhara A, Katami T. požarom 2015; 60: 28–36. Dioxin formation from waste incinerati- on. Rev Environ Contam Toxicol 2007; Izr. prof. dr. Miran Brvar, dr. med., za 190: 1–41. Delovno skupino za spremljanje, opozarjanje in ozaveščanje o 7. Lu SY, Yan JH, Li XD, et al. Effects of inorganic chlorine source on dioxin nevarnostih onesnaženega okolja za formation using fly ash from a fluidized zdravje pri Zdravniški zbornici bed incinerator. J Environ Sci (China) Slovenije 2007; 19: 756–61. 8. Lv D, Zhu T, Liu R, et al. Effects of Co-Processing Sewage Sludge in the Cement Kiln on PAHs, Heavy Metals Emissions and the Surrounding Environment. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 698. 9. Coleman NC, Burnett RT, Ezzati M, et al. Fine Particulate Matter Exposure and Cancer Incidence: Analysis of SEER Cancer Registry Data from 1992-2016 Environ Health Perspect 2020; 128: 107004. 10. Stone V, Miller MR, Clift MJD, et al. Nanomaterials Versus Ambient Ultrafi- ne Particles: An Opportunity to Exchan- ge Toxicology Knowledge. Environ Health Perspect 2017; 125: 106002. 11. Frampton MW, Rich DQ. Does Particle Size Matter? Ultrafine Particles and Hospital Visits in Eastern Europe. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 1180–2.
Revija ISIS A20ktualnoJulij 2021 Pogovoriti se moramo o družinski medicini Rok Ravnikar Pred skoraj natanko 10 leti je Saš nalaga država, in nimajo časa za Jurij Tasič, moj sošolec in kolega, strokovno in kakovostno delo. Ti, ki V zadnjih letih smo se kar navadi- nadobudni sveži specialist družinske so, so resignirani in naveličani li, da imajo odgovorni za slovensko medicine, v avgustovski številki upanja, da bo kdaj bolje. Ti, ki so, so zdravstvo polna usta pohval in prizna- glasila Isis objavil odmeven prispevek za državljane zaslužkarji in pohle- vanja pomena primarnega zdravstva. z naslovom »Vtisi in razmišljanja o pneži, za kolege zdravnike s sekun- A ker že kar nekaj let aktivno sodelu- poteh družinske medicine«. Članek je darne in terciarne ravni pa ničvredni jem pri podajanju predlogov in borbi napisal na podlagi izmenjave, v okviru zdravniki, ki nimajo pojma o ničemer za izboljšanje razmer v družinski katere je nekaj tednov preživel v in ki le pišejo napotnice. Ti, ki so, so medicini, se bojim, da so te prazne ambulanti GP (ambulanta splošnega za ZZZS tisti, na katerih se največ besede bolj podobne tistemu obvezne- zdravnika, v grobem primerljiva z privarčuje.« mu »… in za mir na svetu!« na izborih ambulanto družinske medicine pri za miss sveta. Ne pride in ne pride do nas) v Londonu. Med drugim je takrat Tu tičijo tudi vzroki, da se toliko uresničitve niti podpisanih dogovo- izpostavil tudi 7 nujnih predlogov za let na sistemski ravni ni naredilo rov, kaj šele predlogov na papirju. Več sistemsko izboljšanje osnovnega praktično nič. Ves ta čas se je izkori- kot očitno odgovorni do sedaj niso bili zdravstva v Sloveniji. ščalo čut odgovornosti družinskih v zadostni meri ozaveščeni in motivi- zdravnikov do njihovih pacientov. Vse rani, da so spremembe nujne. Predlo- Vprašal se je, kako da se nihče od to za ceno dokončnega izgorevanja, gov in strategij, kako do izboljšanja, odgovornih ne vpraša, zakaj tako vdanosti, umika in brezupa. Ker kako so se v nekateri drugih uspešnih malo zanimanja za družinsko medi- rezerv ni več, bodo morali biti nujno zdravstvenih sistemih lotili spre- cino. In brez dlake opisal stanje, ki je potrebni ukrepi za rešitev in ohranitev memb, je več kot dovolj – v predalih. danes še vedno enako aktualno, če ne funkcij osnovnega zdravstva toliko celo bolj, kot je aktualno tudi vpraša- bolj odločni in radikalni. Ko je čoln Urejeno osnovno zdravstveno nje iz prejšnjega stavka: »Ti, ki so, enkrat pod vodo, je vseeno, koliko varstvo, v ožjem smislu področje, ki imajo dovolj znanja in strokovnosti, prstov in v katere luknje jih tiščimo. ga v Sloveniji pokriva družinska da se lahko povsem brez sramu Čoln je treba dvigniti, luknje zakrpati, medicina, je praktično edino zmožno postavijo ob bok komurkoli na svetu. vodo izčrpati. Šele nato bomo lahko zagotavljati resnično javno zdravstvo, Ti, ki so, so vsako leto starejši in investirali v nadgradnjo ter vabili ki je široko dostopno, pravično, vsako leto jih je manj. Ti, ki so, so nove člane posadke in potnike. stroškovno učinkovito in dejansko vsako leto bolj zasuti z vedno več pozitivno vpliva na zdravje prebival- pacienti, ki so tudi vedno starejši in Morda bo kdo hitel oporekati, češ, stva. Žal pa je vse več očitnih znakov, vedno bolj bolni, obenem pa polni saj smo od tistih Saševih predlogov da je poznavanje družinske medicine pravic in zahtev ter razrešeni vseh razširili strokovni tim zdravnika s pri odgovornih za slovensko zdravstvo dolžnosti. Ti, ki so, se utapljajo v polovico referenčne sestre (Sic!), lani precej pomanjkljivo, celo anekdotič- administrativnem delu, ki jim ga uvedli možnost odsotnosti z dela za tri no, morda omejeno zgolj na izkušnjo dni brez obiska osebnega zdravnika … obvezne prakse. Tako kot je v zadnjih 30 letih napredovala kirurgija in ostale veje medicine, je napredovala tudi družinska medicina. Poslanstvo družinskega zdravnika je tudi v Sloveniji prvinsko plemenito in univerzalno kot kjerkoli drugje po svetu. Specializacija iz družinske medicine je na visoki strokovni ravni, a žal je realnost dela v ambulantah družinske medicine v precejšnjem razkoraku s tem znanjem.
Revija ISIS Aktualn2o1Julij 2021 Menim, da so številke novih speciali- pacientov in zaposlenih v zdravstvu, zdravniki si želimo zgolj več časa za zantov družinske medicine neusmi- naš togi birokratski ZZZS. Saj je, samo ustrezno obravnavo bolnikov. To ljen pokazatelj, koliko smo uspeli oni tam se dejansko ne čutijo odgo- lahko hitro dosežemo z razbremeni- izboljšati razmere. Težave, s katerimi vorne za slovenski zdravstveni sistem. tvijo vseh tistih opravil, za katera ni se ukvarjajo povsod po razvitih Po njihovih besedah so zgolj neke potrebno znanje zdravnika specialista, državah sveta, so primerljive. Razlika vrste računovodski servis! dolgoročno pa z boljšimi delovnimi je predvsem ta, da so npr. Angleži že pogoji za večjo privlačnost specializa- pred 10 leti bili v soočanju in ukrepa- In tudi je tako in prav je tako! Za cije med mladimi zdravniki. Ponovno nju 10–20 let pred nami, sedaj pa smo slovensko zdravstvo je odgovorna – kako in kaj, je vse že zapisano tudi k tej zamudi pri nas dodali še 10 let politika, vlada in minister z ekipo na pri nas, uresničeno pa žal samo v prostega teka. Noben sistem ne vzdrži Ministrstvu za zdravje. Lahko špekuli- drugih državah. desetletja brez prilagajanja. Ni prese- ramo o vseh možnih ozadjih in vplivih netljivo, da v Veliki Britaniji ponovno – a odgovornost je nedvoumna, Ker je težko biti prerok v doma- ugotavljajo, kako nujne so velike podpisi in glasovanja imajo ime in čem kraju, v nadaljevanju toplo sistemske spremembe v osnovnem priimek. Žal je dejstvo, da so nespre- priporočam v branje kolumno, ki je zdravstvu. Pandemija covida je tako jemljive ideje, ki izkazujejo vso bila maja letos objavljena v British tam kot tudi pri nas prinesla nove ignoranco in aroganco do družinske Journal of General Practice. Predsta- zahteve, dodatne obremenitve, hkrati medicine, prišle iz naših kolegialnih, vlja odlično priložnost, da se (ponov- pa tudi pokazala, da je urejeno osnov- zdravniških vrst. Tako tista o skrajša- no) seznanimo s pomenom, potencia- no zdravstvo edini zanesljiv branik nju specializacije družinske medicine, lom in umestitvijo družinske medicine pred preplavljanjem in padcem kot tudi tista predlagana – osnovnega zdravstva, kot ga vidijo v sekundarne in terciarne ravni. »poenostavitev«, da bi bil lahko prav enem najbolj razvitih zdravstvenih vsak zdravnik po strokovnem izpitu sistemov na svetu. Pa tudi o izzivih, s »Angleži so šli skozi enake težave izbrani osebni zdravnik. Konec katerimi se trenutno pri njih soočajo. kot mi in njihove rešitve bi lahko koncev tudi razmišljanja o obvezni Izzivi pa, za razliko od rešitev, v uporabili tudi v Sloveniji. Morda vključitvi družinskih zdravnikov v zdravstvu ne zamujajo. Z enakimi ali najpomembnejši premik, ki so ga delo urgentnih centrov (ki so sekun- še večjimi se soočamo danes tudi pri dosegli, pa je sprememba dojemanja darne ustanove, naj spomnim), pa ne nas. Odločitev in odgovornost, ali jih vloge družinskega zdravnika v nazadnje vedno nove in nove admini- reševati že sedaj, ali pa ponovno čez javnosti, med ljudmi in med kolegi strativno-birokratske naloge, ki se jih 10 in več let ali nikoli – pa točno bolnišničnimi specialisti,« je ugotav- domislijo kolegi birokrati v zvezi z vemo, čigava je. ljal dr. Tasič. Do nedavnega sem bil epidemijo covida; npr. printanje prepričan, da je naš glavni »naspro- potrdil o testiranju, cepljenju, pa Rok Ravnikar, dr. med., spec. druž. tnik« na poti k sistemu, ki bi omogo- takšno in drugačno vnašanje podat- med., predsednik Odbora za osnovno čal visoko stopnjo zadovoljstva kov za statistične analize … Družinski zdravstvo pri ZZS Družinska medicina v krizi* Clare Gerada niso dostopni. To boli. Naše ambulante so odprte. Naša vrata so Uvod Združenem kraljestvu (https://www. tako na stežaj odprta, da bi lahko practitionerhealth.nhs.uk/) se zave- skoznje peljala kočija s konji. Kakšni mračni časi za družinske dam, kako moj poklic trpi pod priti- Družinski zdravniki so tedensko zdravnike v Angliji! Tako slabo še ni skom obremenitev. Še več, namesto opravili kar 1 milijon več različnih bilo. Kot strokovna direktorica usta- da bi bili družinski zdravniki pohva- posvetovanj (iz oči v oči, preko nove za zdravje zdravstvenih delavcev ljeni za svoje delo, se jim očita, da telefona, z obiski na domu, preko Nacionalnega zdravstvenega sistema v videa in elektronske triaže) kot pred pandemijo. Družinski zdravniki so * Prevod članka: Gerada C. General practice in crisis: stop skinning the cat. Br J Gen Pract 2021; premikali gore, da bi pomagali našim DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp21X716153. pacientom. Milijone posvetovanj na dan so prenesli v virtualni prostor,
Revija ISIS A22ktualnoJulij 2021 ustvarili točke za paciente s duševno bolnimi in v klinični medici- morajo najti način, kako stopiti izven covidom-19 in brez njega, da bi ni, morajo sprejeti pristop družinske svojih specialnosti v domeno družin- obvarovali življenja zdravstvenih medicine in skrbeti za svoje paciente skih zdravnikov. Morajo sodelovati z delavcev in pacientov, zelo uspešno so kot celoto, in ne zgolj za njihove dele. nami, skrb za pacienta ne sme biti izvajali cepljenje (90 % od približno zgolj skrb družinskega zdravnika. vseh 50 milijonov odmerkov), da Potrebujemo omenimo samo nekaj naših dosežkov multidisciplinarne Družinski zdravniki v zadnjih 18 mesecih. Vse to pa je bilo time niso zgolj pisci narejeno, čeprav je bilo veliko naših napotnic za klinične delavcev na bolniški ali so del rizičnih Sprejeti moramo dejstvo, da specialiste, ampak skupin. obstajajo pacienti, za katere družinski so usposobljeni zdravniki nimajo dovolj znanja (tudi zdravniki družinske Nedavno je minilo enaintrideseto če bi imeli dovolj časa). Da družinski medicine leto mojega dela v družinski medicini. zdravnik pridobi potrdilo o zaključku Glede na to se lahko ozrem v prete- specialnega usposabljanja, traja tri Ne smemo še naprej ravnati s klost brez olepševanja spominov, kar leta, kar je veliko manj kot pri drugih primarnim zdravstvom kot sodom je vedno lahko težava; in lahko reali- specializacijah, vendar se od nas brez dna, ki lahko prenese neomejeno stično opišem, kaj je delovalo, kaj ne zahteva, da skrbimo za nekatere izmed količino dela. Sindikat družinskih deluje; in najpomembneje, kaj se najtežjih in najbolj zapletenih prime- zdravnikov je opravil izjemno delo pri mora spremeniti, da bo bolje. In ne rov v naši družbi. Družinski zdravniki nižanju nemogočih pričakovanj do pozabimo, družinski zdravniki v imajo strokovno znanje v upravljanju družinskih zdravnikov. Ta nemogoča okviru NHS naredijo več kot naši negotovosti, tveganja, obravnavi pričakovanja pa so sistemski problem, kolegi drugje po svetu. Smo vhodna bolezni z različnimi simptomi in ki se razteza na določbo nacionalnih vrata zdravstvenega sistema, ki po razumevanju pacienta v kontekstu smernic, pri katerih pa niso upoštevali navadi obravnava še neopredeljene njegove družine ter okolice. NHS virov primarnega zdravstva. Družin- bolezni. Skrbimo, da je NHS varen, potrebuje nov model delovanja, kot je ski zdravniki si morajo sedaj zastaviti dostopen in stroškovno učinkovit. izraženo v skupnem poročilu RCGP, težko vprašanje: »Česa ne bomo Ideje, ki jih bom predstavila v tem Royal College of Physicians in Royal počeli?« Če se tega ne zavedamo, če uvodniku, niso nove. Vsaka je že bila College of Royal College of Paediatrics tega ne sprejmemo, ni upanja za del diskusij, poročil in predlogov. Zdaj and Child Health iz leta 2009. Predla- naprej. Klinični specialisti morajo pa je čas, da jih uveljavimo. gano je partnerstvo, ki deluje interdi- sprejeti odgovornost za svoje pacien- sciplinarno za oskrbo zapletenih te, ne da nam predajajo naloge, ki jih Potrebujemo primerov ali težkih in redkih bolezni. ne znajo ali ne želijo opraviti. Če je več družinskih Ta potreba po razvoju integriranih/ treba kontrolirati krvne preiskave ali zdravnikov vmesnih storitev je bila spet izražena s prestaviti termin ali spremeniti strani RCGP leta 2013 v The 2022 GP zdravila ali organizirati MR ali na Družinska medicina ne sme biti – A Vision for General Practice in the stotine drugih vsakodnevnih opravil, zgolj domena družinskih zdravnikov, future NHS. Zdaj je, bolj kot kadar za katere nas prosijo specialisti, ampak pristop, ki ga izvajajo tudi koli prej, oskrbo zapletenih primerov potem jih opravite sami. Ne dodajajte zdravniki na sekundarnem nivoju. K (predlagam, vključno s primeri iz nam bremena, ker menite, da lahko to temu je leta 2011 pozval Royal College domov za ostarele, slabotnimi ostareli- storimo namesto vas. of General Practitioners (RCGP), mi, primeri z zapletenimi sočasnimi vendar je prave zdravnike družinske boleznimi in takimi z resnimi duševni- Prenehati moramo medicine težko najti, saj so jih zame- mi motnjami) treba prestaviti izven s pretirano širitvijo njali številni subspecialisti. Tudi domene vsakodnevne oskrbe družin- vlog družinskega zdravniki za obravnavo starostnikov, skega zdravnika v multidisciplinarno zdravnika eni izmed zadnjih branikov družinske ekipo in s tem premostiti vrzel med medicine, so začeli cepiti oskrbo bolnišnicami, družinsko medicino in Fraza »družinski zdravniki so (padci/ostareli, šibki/ostareli, inkon- domom, kjer vsak doda svoje sposob- najbolj usposobljeni, da« se ne sme tinenca/ostareli). Pacienta z diabete- nosti ekipi, s tem pa se zagotovi boljša več uporabljati (za uporabo te fraze som, demenco, srčno boleznijo, oskrba pacientov. To ni kvantna fizika, sem bila tudi sama kriva pred leti, osteoporozo bo najverjetneje oskrbelo ampak so le delčki znotraj NHS, ki preden je moje življenje družinske več zdravstvenih ekip, pri čemer bo predlagajo, da je treba odpraviti vsaka zagotavljala le delček oskrbe. To strukturne, izobraževalne, regulativne se mora ustaviti. Kolegi iz bolnišnic, in druge ovire. Klinični specialisti še posebej ti, ki delajo s starejšimi,
Revija ISIS Aktualn2o3Julij 2021 zdravnice postalo nemogoče), razen Usposabljanje je prekratko. Nujno je, sciplinarne stike, vsak izmed teh delov če bomo frazo »najbolj usposobljeni, da se usposabljanje podaljša s treh let pa mora dobiti potreben čas in pri- da« uporabili v kontekstu govorjenja o na štiri, kot se je dogovorilo leta 2012. merne omejitve. Družinski zdravniki znanju in veščinah ter dodani vred- Z začetkom tega pa zamujamo že šest morajo imeti tudi zagotovljen čas za nosti družinskega zdravnika (osnova let. Še več, klinične specialiste bi že refleksijo, in to na mestu, kjer poteka družinskih zdravnikov, ki se zanimajo dolgo nazaj morali seznaniti z vse obvezno usposabljanje, ne zgolj v za specialna klinična področja). Ne razmerami v osnovnem zdravstvu. Vsi sterilnih spletnih prostorih. Prenehati sme biti kot zdaj, ko opravljamo delo, zdravniki, ne glede na specializacijo, moramo z uporabo termina ‚portfelj‘ ki ga specialisti ne želijo več izvajati morajo opraviti osrednji del svojega kariere, saj je zavajajoč in podcenju- ali, pogosteje, so prisiljeni to delo usposabljanja v osnovnem zdravstvu, joč. Družinski zdravniki so zdravniki, predati primarnemu zdravstvu v predlagam najmanj šest mesecev, in ki delajo na različnih področjih naše lovu za učinkovitostjo in omejitvijo to ne v začetnih letih, ampak ko bodo specializacije. To, da je nekaj teh stroškov. S tem je povezana želja po kar največ pridobili z usposabljanjem področij kliničnih, nekaj vodstvenih, vključevanju družinskih zdravnikov znotraj tega težkega področja akademskih, edukativnih in tako v bolnišnični prostor (da opravljajo medicine, torej na stopnji ST4 (ko se naprej, nas ne spremeni v manj delo, za katerega klinični specialisti začne višja specializacija). vredne splošne zdravnike. menijo, da ni njihovo). Premeščanje družinskih zdravnikov samo zato, da Organizacija Prvi si nadenite svojo dosežemo zahteve neke druge, je kot primarne oskrbe kisikovo masko oropati Petra, da plačamo Pavlu. S tem vlečemo zdravnike stran od njihovega Že skoraj 20 let utemeljujem, da je Družinski zdravniki se morajo dela v primarnem zdravstvu. Družin- partnerski model zastarel in nas zavedati svoje vloge v trenutni krizi. ski zdravniki so najbolj vsestranski zadržuje. Sprejemam dejstvo, da se Kot zdravniki smo usposobljeni, da zdravniki in so upravičeno razvili svoja veliko mojih kolegov s tem ne strinja. mora biti pacient naša prva skrb, to je raznolika medicinska znanja, ampak Predlagam variacijo na temo. vcepljeno v nas in del naše identitete to se je zlorabilo. Družinski zdravniki Pandemija je pokazala vrednost kot zdravnika. Triada občutkov moramo dobiti enako spoštovanje in sodelovanja družinskih zdravnikov krivde, sramu in precenjenega občut- plačo. Nismo zgolj cenejša alternativa znotraj mrež primarne oskrbe. ka odgovornosti pomeni, da bodo specialistične oskrbe ali nekaj, kar bo Pacienti in delavci so pridobili zaradi zdravniki, še posebej zdravniki dru- zapolnilo vrzel v storitvah. večje prilagodljivosti, ki jo daje žinske medicine, svoje potrebe zani- velikost. Na tem moramo graditi in kali v korist potreb svojih pacientov. Usposabljanje za združiti sezname pacientov mrež To se mora končati. družinske zdravnike primarne oskrbe, kar dovoljuje je prekratko kontinuiteto, ki se zagotavlja preko Zaključek osebnih seznamov (prilagojenih v Vloga družinskega zdravnika je velikosti, da naslovi količino klinične- Na tem mestu smo že bili. Vsaka pod pritiskom z dveh strani. Z ene po ga dela družinskih zdravnikov). kriza vodi v razrešitev, ki nam bo vsaj prevzemanju dodatnih nalog in Elektronska triaža bo omogočila lažji deloma dala boljše ravnovesje med odgovornosti, z druge pa se povečuje dostop pacientom do pravega zdrav- delom in zasebnim življenjem. Moja odvisnost od protokolov za sistema- nika, s pravo stopnjo nujnosti na rešitev je, da morajo družinski zdrav- tično oskrbo. Zagotoviti moramo pravem mestu. S tem bomo izkoristili niki delati drugače in se zavedati, da usposobljenost družinskih zdravni- reorganizacijo dela, ki smo jo uvelja- se morajo določenim stvarem odpove- kov, da delajo s temi novimi zahteva- vili med pandemijo. dati. Kar opisujem v tem članku, se mi. Pogosti nedomiselni pozivi k ‚večji nedvomno marsikje dogaja. Zato izobrazbi‘ iz kampanj zgolj z enim Ustrezni načrti dela potrebujemo celostno spremembo, če problemom so dobronamerni, čeprav želimo obnoviti kronski dragulj, to je velikokrat sami sebi namen (primeri Omejiti moramo število pacientov, naš zdravstveni sistem. oskrbe oseb z motnjami v duševnem ki jih družinski zdravniki sprejmejo razvoju, z diabetesom ali demenco). na dan in na teden, kajti trenutna Clare Gerada je nekdanja pred- Družinskim zdravnikom se naježi situacija je neznosna, nevzdržna, sednica Sveta Kraljeve akademije koža ob ozkoglednosti svojih speciali- nevarna in vodi v iztrošenost, depresi- splošnih zdravnikov 2010–2013 in ziranih kolegov, ki ne cenijo njihove jo ter slabša kakovost oskrbe. Delovni članica tega sveta vse od 1998, so- strokovne vloge, vendar v tem pogle- teden splošnega zdravnika je treba predsednica skupščine NHS, strokov- du najdemo zrno resnice, ki se je razčleniti na elektronski del, delo »iz na direktorica NHS programa za družinski zdravniki že dolgo zavedajo. oči v oči«, oskrbo na domu in multidi- zdravje zdravstvenih delavcev.
Revija ISIS 2A4ktualnoJulij 2021 Zasenčiti korono – kaj nam je razkrila epidemija in kako to uporabiti za izboljšanje slovenske medicine Alojz Ihan Mojce Matičič), študentje so tudi pomagali na vstopnih točkah, pri Vodstvo Slovenske medicinske medicine prepoznana področja testiranju. To je po eni strani dokazo- akademije (SMA) je 11. 6. 2021 medicinskega izobraževanja, sistema- valo, da so študentje medicine in organiziralo redno letno skupščino, tičnega razvoja medicinske stroke, dentalne medicine dobro izbrani in pred njo pa strokovni del srečanja s zdravniške stanovske organiziranosti primerni za svoj bodoči poklic. Po temo: Zasenčiti korono – kaj nam in medicinskega raziskovanja. drugi strani je to vodilo k prepričanju, je razkrila epidemija in kako to da je treba študente čim prej vključiti uporabiti za izboljšanje sloven- Razprava je potekala v obliki treh nazaj v praktični pouk z bolniki in jih ske medicine. okroglih miz. obravnavati enako kot vse zdrav- stvene sodelavce. Jih primerno Slovenija je med epidemijo Od študenta zaščititi (zaščitna oprema za študente, izgubila veliko človeških življenj. medicine do prednostna skupina pri cepljenju) in Zaradi njih epidemije ne smemo specialista: kako jih zaščitene in poučene čim prej tabuizirati in potisniti v pozabo s več in bolje v vključiti v pouk in delo na oddelkih. herojskimi spomini in odlikovanji, kot izobraževanju je to v navadi po vojnih spopadih. Z vidika izvedbe pouka v epide- Epidemija, ki smo jo doživeli, ni bila Dušan Šuput, Igor Švab mičnih razmerah je Medicinska vojna, ampak naravna ujma, ki je fakulteta skušala čim prej organizirati nihče ni želel. Zato je nujno, med Epidemija je velik udarec za tehnično podporo za oddaljeni pouk, drugim, opraviti tudi kakovostno običajen potek izobraževanja študen- zlasti za predavanja. Osnova pouka je analizo delovanja zdravstva med tov medicine in dentalne medicine, postala spletna učilnica, ki so jo epidemijo, ki mora predvsem odgovo- saj je pomenila prekinitev kliničnega nekatere katedre uporabljale že pred riti, kako bi bilo, ob današnjem pouka, prekinitev predavanj in ostalih epidemijo, nobena pa tako intenzivno, znanju, mogoče previhariti krizo z fizičnih oblik pouka (seminarji, kot je bilo to potrebno med epidemijo, manj žrtvami in z manjšo paralizo nekatere vaje). Začetek epidemije je ko so se praktično vsa predavanja, izvajanja ostalih zdravstvenih storitev. takoj odprl vprašanje sodelovanja seminarji in izpiti preselili na splet. Šele na tako poštenih temeljih bo študentov medicine na kliniki, po eni Kljub hitri uvedbi nekaterih novih mogoče nadaljevati tudi razpravo o strani zaradi ogrožanja pacientov s pedagoških metod, zaradi katerih bo bistvenih razvojnih vprašanjih sloven- strani okuženih študentov, po drugi pouk prek spleta ostal uporaben tudi ske medicine, ki so nas mučila že pred strani pa tudi zaradi potencialnega potem, ko epidemije ne bo več, pa so epidemijo in katerih rešitev bo omo- ogrožanja študentov s strani okuženih epidemijsko obdobje zaznamovale gočila vsaj zadostno učinkovitost pacientov. Vendar je tovrstne dileme tudi negativne izkušnje. zdravstva v stanju brez epidemije. kmalu presegla velika angažiranost študentov medicine pri prostovoljnem Predavanja brez živega stika s Člani SMA so v svojih predhodnih reševanju kadrovskih primanjkljajev študenti izgubijo veliko človeških razpravah jasno opredelili dobre in pri obvladovanju epidemije. Študentje interakcij, brez katerih je predavatelju šibke točke našega zdravstvenega so bili v prvih vrstah pri množičnem težko ohranjati pozornost študentov, sistema, ki onemogočajo njegovo svetovanju ljudem o vprašanjih glede predvsem pa težko preverja večjo učinkovitost zdaj in tudi v epidemije (pod vodstvom prof. dr. razumevanje študentov in temu prihodnje. Med njimi so kot izjemno ustrezno prilagaja predavanje. Ob tem pomembna za razvoj slovenske mnogih veščin ni mogoče poučevati prek spleta – ne le različnih praktič- nih veščin, ampak tudi veščin, ki
Revija ISIS Aktualn2o5Julij 2021 zadevajo odnos do pacienta, in empa- reševati brez temeljite dopolnitve lizanti, so že utrujeni in izgoreli. tije. Vse to težko prenese na svoje infrastrukture – novih učnih prosto- Izčrpavajo jih slabe razmere, v katerih študente predavatelj, ki govori nezna- rov z ustrezno opremo. Ob tem je delajo, premalo kadra, prevelike nim poslušalcem, ki jih običajno niti treba izboljšati in urediti sodelovanje zahteve, ki so zaradi tega postavljene ne vidi niti od njih ne dobiva povra- z univerzitetnimi bolnišnicami. Velika pred njih. tnih informacij. naloga MF v prihodnje je organizacija trajnega izobraževanja o novih meto- Mi, ki tukaj sedimo, se bomo čez Uporaba spleta za poučevanje je dah pouka – prav te so bile temelj za nekaj let upokojili. Želimo si, da bi povezana tudi z veliko tehničnimi premagovanje epidemijske krize, ki je tisti, ki prihajajo za nami, imeli težavami, saj je vzpostavljanje pove- postavila fakulteto pred eno najhujših priložnost delati dobro in se v univer- zav in sistema zahtevno, še posebej, preizkušenj v njeni zgodovini. Vsaka zitetnem kliničnem centru ukvarjati ker na Medicinski fakulteti predavate- kriza, vsak izziv pa mora biti prilož- tudi z razvojem medicine. Univerzite- lji niso polno zaposleni pedagoški nost za rast, in ne nujno izgovor za tna medicina je nujna. Njen namen je, delavci. Zato številni v nekaj urah stagnacijo. da skrbi za najtežje bolnike in za predavanj, ki jih imajo, še ne osvojijo izobraževanje mladih. Ne moremo tehnoloških veščin, ki jih zahteva Mitja Košnik računati na to, da bomo zdravnike in gladka in sproščena izvedba predava- medicinske sestre samo uvažali. Naši nja. Temna stran pouka na daljavo je Med epidemijo se je študente zdravniki morajo tudi raziskovati. tudi preverjanje znanja, ki ni izdelano medicine prepoznalo kot zdravstvene Kdor raziskuje in je pri tem uspešen, in je tudi tehnološko zahtevno, po delavce in se jih povabilo k delu v mora samodejno biti vrhunsko na drugi strani pa preverjanje znanja na zdravstvenih ustanovah. Sicer pa tekočem s spoznanji v svetu in biti daljavo omogoča goljufanje pri testih, študentov medicine ne znamo ali ne sposoben uvajati nove tehnologije in kar se je tudi v precejšnji meri dogaja- smemo povabiti v pomoč kliničnemu metode. Če nimamo univerzitetne, lo. V tem delu bo treba v prihodnje delu. Lahko bi sledili principom vrhunske medicine, je to strel v namenjati bistveno več pozornosti specializacije, ko specializant po koleno. Najtežji bolniki so povsod vprašanjem intelektualne poštenosti, končanem kroženju na nekem oddel- neprofitabilni, zato niso nikjer dobro- ki jim morajo biti bodoči zdravniki ku pridobi kompetenco za delo pod došli. Misliti si, da bodo šli v tujino in zavezani že od prvega dneva študija. posrednim nadzorom, da bi študent jih bodo tam zdravili z odprtimi po opravljenem izpitu iz nekega rokami, je nesmisel. Država mora Epidemija pa je v študijskem predmeta lahko sodeloval kot pomoč- ustvariti razmere za razvoj univerzite- procesu ponudila tudi številne pozi- nik zdravniku in prevzemal nekatera tne medicine. V bolj razvitem svetu je tivne izkušnje. Značilno za študente dela, ki jih opravljajo medicinske razmerje med kliničnim in znanstve- medicine je bilo, da so pokazali, da sestre (s tem ne mislim na proces noraziskovalnim delom običajno 50 : izjemno cenijo klinični pouk in zdravstvene nege bolnikov). Torej, da 50, torej polovico delovnega časa prizadevanja učiteljev, da ga kljub se preusmeri prosti čas študentov, ki zdravnik v univerzitetni kliniki zdravi epidemiji v čim večji meri ohranijo. ga namenijo delu preko študentskega bolnike, polovico pa je raziskovalec in Učitelji so z vztrajanjem pri čim večji servisa, od npr. strežb v lokalih k delu pedagog. Pri nas v UKC nam nekako udeleženosti študentov pri kliničnemu v zdravstvu. »milostno« dovolijo, da 20 odstotkov delu močno prispevali k večji poveza- časa poučujemo, v domnevno prostem nosti in pripadnosti medicincev svoji Od odporne stroke času, zvečer in ponoči, ob sobotah in fakulteti in kliničnemu delu. Velika do razvojnih prebojev nedeljah, pa lahko še »raziskujemo« pripadnost študentov svojemu medi- in pišemo članke. V UKC še vedno cinskemu poslanstvu se je izjemno Zlatko Fras izvajamo raziskave in objavljamo izkazala tudi v veliki pripravljenosti znanstvene članke, a večinoma se s študentov za dobrodelnost (klicni cen- Kaj je pokazala epidemija? Razga- tem ukvarjamo starejši, brez zado- ter, prostovoljno delo), ki je bila lila je obstoječe probleme, na primer stnega števila mladih pa bo ta dejav- povezana z reševanjem številnih dejstvo, da je v zdravstvenem sistemu, nost slej ko prej zamrla. Zato bi bilo kriznih situacij med epidemijo. v okolju, v katerem delam že več kot treba urediti razmere v akademski 30 let, strašansko premalo rezerv: medicini. Na globalnem trgu ne Kaj je treba urediti za naprej, da kadrovskih, prostorskih, finančnih. moremo biti uspešni, če nimamo bo študij potekal bolje z epidemijo ali Vsak, ki študira medicino, je nadarjen znanja, izkušenj, mednarodnih brez nje? Urediti je treba položaj in delaven, na izpite prihajajo fanta- povezav. Za pridobivanje sredstev kliničnih učiteljev in zlasti povečati stični mladi ljudje. Ko postanejo Javne agencije za raziskovalno dejav- njihovo število. Urediti je treba zdravniki, so opremljeni z znanjem in nost RS smo v istem položaju kot položaj kliničnih mentorjev. Pande- želijo delati dobro. A že nekaj let po Institut Jožef Stefan, pri čemer so oni mija je izpostavila prostorsko krizo, ki študiju, ko so mladi zdravniki specia- sui generis znanstvenoraziskovalna onemogoča kakovostno klinično-pe- dagoško delo. Te krize ni mogoče
Revija ISIS A26ktualnoJulij 2021 institucija, s pretežno polno zaposle- preživeli, ne da bi imeli improvizirane zivnih covid bolnikov. Drugi pogoj za nimi raziskovalci, mi pa nimamo niti šotore pred bolnišnico, ne da bi uspeh je bila usmeritev celotne stroke statusa javne znanstvenoraziskovalne bolnike nameščali v športne dvorane UKC, da je zdravje in življenje vseh institucije. V tujini je lastnik univerzi- in ne da bi vozili kritično bolne v bolnikov, ne le tistih s covidom-19, tetnih bolnišnic – kot pove že ime druge države, kot je bilo v marsikateri enako pomembno, zato je v pogojih – običajno univerza. Pri nas pa niti državi. To je dober dokaz odpornosti omejenih virov le-te treba pravično medsebojnega dogovora z univerzo sistema. Kot drugi dokaz odpornosti deliti med vse bolnike, ki potrebujejo nimamo. našega sistema bi povzela nekaj oskrbo. dejstev o transplantacijski dejavnosti Tadej Battelino med pandemijo pri nas. Ta dejavnost Ko govorimo o odpornosti pri je med najbolj zahtevnimi strokovni- raziskovalnem delu, moram kot Moje prepričanje je, da brez mi in organizacijskimi opravili v strokovna direktorica najprej ugoto- raziskovalnega dela zdravnik ne more medicini, saj zahteva veliko usklaje- viti, da je tudi raziskovanje, podobno biti zares dober zdravnik, in osebno nost in odlično delovanje številnih kot skoraj vse v življenju, kompromis me skrbi, da se poučevanje medicine služb, operativnih, diagnostičnih, med želenim in možnim. Naš UKC oddaljuje od bazičnih ved. Kakršnoko- logističnih. Prav zato je transplanta- opravlja dejavnost, ki je kombinacija li spreminjanje študija medicine in cijska dejavnost v številnih državah sekundarne in terciarne zdravstvene dentalne medicine, ki se oddaljuje od okoli nas med epidemijo praktično dejavnosti, in to ni naša nesreča, bazičnih ved, je zame pot v napačno zastala, saj je zaradi prezasedenih ampak moč in odpornost. Celo v smer. Klinika lahko dobro dela samo v bolnišnic in dodatnih varnostnih dejavnostih, kot je umetnost, na povezavi z raziskovalnimi laboratoriji, ukrepov zaradi epidemije niso mogli primer glasba, umetnik ne more sicer to ni klinika, ampak sekundarna več kakovostno izvajati. Ravno v tem samo nastopati na vrhunskih koncer- bolnišnica. Klinika mora imeti tudi času pa se je v Sloveniji transplanta- tih, ampak tudi zanj obstaja vsako- svoje raziskovalne laboratorije in cijska dejavnost ne le ohranila, dnevna rutina vaj in poučevanja vodstvo klinike, ki tega ne razume, ampak celo povečala, saj smo ravno mlajših kolegov in brez tega ni vodi razvoj v napačno smer. Tretja zaradi zastoja dejavnosti okoli nas vrhunskih nastopov. Tudi dejavnost stvar, ki bi jo rad poudaril, pa je imeli na voljo celo povečano število UKC obsega ogromno vsakodnevne povezava izobraževanja in klinike. Pri razpoložljivih organov in na nas je rutine, ko oskrbujemo paciente, in nas študentje niti en dan niso ostali bilo, da se odločimo, ali to dejstvo samo med izvajanjem tega se obliku- brez vaj in neposrednega dela z izkoristimo v dobro naših bolnikov. jejo tudi nekateri vrhunski strokov- bolniki, kljub drugačnim navodilom Na srečo smo uspeli. Opravili smo njaki, ki zmorejo in hočejo več in v to rektorata. Vesel sem, da je na MF naš rekordno število transplantacij pljuč vlagajo tudi viške svoje energije. Na pogled naposled zmagal in smo in med njimi celo nekaj izjemno ta način potem dobimo oddelke, ki študente obravnavali kot normalen zapletenih posegov, kot je transplan- skupaj z drugimi centri ustvarjajo del zdravstvenih sodelavcev, ki ob tacija pri otroku ali pri bolniku s svetovni napredek v medicini, kot je ustreznih zaščitnih ukrepih niso covidom-19, ki je bil že več tednov na na primer oddelek tu prisotnega prof. nikakršna grožnja bolnikom, ampak zunajtelesnem krvnem obtoku in ni Battelina. Zato mislim, da se naša ravno obratno, so naši sedanji in imel druge možnosti kot presaditev terciarna dejavnost oblikuje iz bodoči kolegi in nujno potreben del pljuč. Prvi pogoj za uspeh je bila kakovostnega izvajanja naše osnov- obravnavanja bolnikov na kliniki – v pravilna strategija intenzivne oskrbe ne, sekundarne dejavnosti in kako- kakršnihkoli razmerah. Večina zdrav- bolnikov s covidom-19, ki jo je vodil vost delovanja UKC je predvsem v nikov, tudi bodočih, nas želi delati z prof. dr. Matjaž Jereb. V nasprotju z pravilnem ravnovesju med kakovo- ljudmi in če bomo pri tem vključujoči mnogimi drugimi državami smo za te stnim izvajanjem sekundarne dejav- in navajali na znanstvenoraziskovalno bolnike odprli posebne oddelke na nosti in njenem prelivanju v terciar- delo vse zdravnike, od primarne do Infekcijski kliniki, v Diagnostično-te- no dejavnost. V prihodnje pa mislim, terciarne ravni, imamo v roki vse rapevtskem servisu (DTS) in zato da moramo v dejavnost UKC vliti možnosti, da uspemo. intenzivna oskrba bolnikov s covi- tudi več podjetniškega duha. Mnogi dom-19 ni ustavila normalnega zdravniki v javnih ustanovah imajo Jadranka Buturović delovanja internističnih intenzivnih tudi podjetniški dar in mislim, da bi Ponikvar oddelkov. Tako so nujni programi, jih morali v okviru javne službe vključno s transplantacijskim, lahko izobraziti v podjetniškem duhu, da bi Med pandemijo covida-19 je, po kljub epidemiji covida-19 še naprej tudi javne bolnišnice delovale bolj moji oceni, slovensko zdravstvo in potekali v skoraj nespremenjenem učinkovito in podjetno. K temu bi UKC Ljubljana posebej pokazal zelo obsegu, čeprav smo imeli na primer nedvomno prispevala vodstva bolni- veliko odpornost, saj smo v prvem in okoli novega leta približno 70 inten- šnic, ki bi jih vodili podjetniško posebej v mnogo hujšem drugem valu izobraženi zdravniki.
Revija ISIS Aktualn2o7Julij 2021 Aleš Blinc smo se v drugem valu soočili z velikim razrušenega starega koncepta niti delovnim bremenom. Že v prvem valu delujočega novega. Ob tem prihaja ob V jesensko-zimskem valu covida smo prevzeli ne le strokovne, ampak dežurstvih do konfliktov med speciali- 2020/2021 je bila Slovenija v najož- tudi mnoge organizacijske vloge; to se sti urgentne medicine in družinske jem svetovnem vrhu glede pojavnosti je v drugem samo stopnjevalo. Z nekaj medicine, saj imajo eni in drugi na število prebivalstva. Zaradi prila- negotovosti lahko ugotavljamo, da se povsem različne predstave o tem, kaj godljivega in strokovno usposobljene- epidemija umika in spreminja v je med dežurstvom na istem delov- ga zdravstva nismo gledali prizorov obvladljivo. Kakšen bo svet zdravni- nem mestu treba storiti z določenim umiranja pred prenapolnjenimi štva po epidemiji? Nedvomno se je bolnikom. bolnišnicami, kot so jih pošiljali v svet pokazalo, da zdravstvo potrebuje npr. iz Indije ob bistveno manjši okrepitve, da so naše pritožbe nad Pavle Poredoš pojavnosti covida. V Sloveniji je po slabimi delovnimi razmerami in podatkih Our World in Data znašalo organizacijo več kot realne. Zdravstvo Na posvetu »Zasenčiti korono« maksimalno tedensko povprečje je dokazalo, da je temelj družbe, ki smo se ukvarjali predvsem s priho- novih okužb v enem dnevu na milijon samo s kakovostnim in učinkovitim dnostjo strokovnega razvoja medici- prebivalcev 974, v Indiji pa 283. zdravstvom lahko živi in ustvarja v ne. To se začne z univerzitetnim Seveda pa so zmogljivosti zdravstva kulturi, znanosti, šolstvu, gospodar- šolanjem bodočih mladih zdravnikov, omejene in delujejo po principu vezne stvu in vseh drugih dejavnostih. nadaljuje z organiziranim in v evrop- posode: ko kader in materialna Nekateri odzivi v medijih, izpostavlja- ske tokove integriranim specialistič- sredstva usmeriš na eno področje, nje zaslužkov kolegov, ki so bili med nim izobraževanjem, nato pa mora zmanjka na drugem. V zadnjem letu epidemijo najbolj izpostavljeni, niso organiziran strokovni razvoj zdravni- in pol smo tudi v terciarni ustanovi, dobra napoved. Kljub temu lahko ke ves čas vpenjati v prizadevanja za UKC Ljubljana, v glavnem »lovili upamo, da je krizni trenutek pravi za obvladovanje sodobnih metod zdrav- sapo« in poskušali zagotavljati oskrbo ureditev vsaj najbolj nujnih težav. ljenja in v željo po razvojnih prebojih, najnujnejših stanj. Če naj uresničuje- ki so mogoči tudi v Sloveniji. To mo svoje poslanstvo, ki se glasi Radko Komadina dokazuje marsikatera uspešna razi- »Odličnost v medicinski oskrbi, skovalna skupina, oddelek, klinika. poučevanju in raziskovanju«, moramo Z vidika zdravnikov in zdravniških tudi terciarni/univerzitetni medicini organizacij nam je epidemija poudari- Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut nameniti ustrezno pozornost in la zakonske nesmisle, ki so nas dušili za mikrobiologijo in imunologijo, materialna sredstva. Le od uravnote- že pred njo. Posledice vsiljenih zako- [email protected] ženega zdravstvenega sistema z dobro nov brez sodelovanja zdravniških bazo osnovnega zdravstva, ustreznega organizacij, ki so se zgodile med sekundarnega nivoja specialističnih ministrovanjem Milojke Kolar, zasebnih ustanov in regionalnih dobesedno ustavljajo in dušijo naše bolnišnic ter razvojno naravnane javno zdravstvo in so mehanizem za univerzitetne medicine lahko pričaku- povečevanje vrst čakajočih pacientov, jemo kakovostno oskrbo bolnikov, čeprav je bil deklarativni namen izobraževanje mladih zdravnic/ ravno obraten. Primer so uvedbe zdravnikov in drugih zdravstvenih urgentnih centrov – odlična ideja, poklicev ter razvojne preboje na porojena v Združenem kraljestvu. A področju translacijske medicine in z ideja, presajena v drugo okolje, zdravjem povezanih tehnologij. drugačne kadrovske, materialne in organizacijske razmere, se je obrnila v Od zdravnikov svoje nasprotje. Od leta 2016, ko je do zdravništva bila ideja uvedena, so se zamenjale že številne ekipe zdravstvenih politikov Bojana Beović in danes imamo novogradnje, v katere smo se vselili s starim pohištvom. Epidemija je med zdravništvo in Nimamo enot za bolezni in enot za zdravstvo zarezala kar najbolj boleče. poškodbe, nimamo dovolj specialistov Če je v prvem valu prevladoval strah urgentne medicini, da bi delovali po pred okužbo, ki je bil ob opazovanju organizacijski shemi, za katero so razmer v Italiji in drugod po svetu šolani. In še večina njih je zaposlena zelo realen, in strah pred neznanim, po zdravstvenih domovih. Vse skupaj pa ne deluje, ker nimamo več niti
Revija ISIS 2Iz8EvropeJulij 2021 Hrvaški problemi s cepljenjem proti covidu-19 Anton Mesec direktorja njihovega zavoda za zdrav- plan cepljenja nerealen, saj predvide- stveno zavarovanje, da bodo že va, da bi priližno 2000 družinskih Na Hrvaški zdravniški zbornici so pocepili kakšnih pet bolnikov v zdravnikov v dveh mesecih precepilo analizirali potek cepljenja proti rednem delovnem času, saj naj bi čez milijon prebivalcev. covidu-19 in ugotovili številne proble- zadnje leto bolj malo delali. Pa še me. Konec aprila so zato pozvali medicinska sestra jim lahko pomaga. Komentar: Spet imamo nekaj zdravstvene oblasti, da naj hitro podobnih problemov z enotnim ukrepajo. Analiza je pokazala veliko Zbornica na osnovi ugotovitev sistemom naročanja in uresničeva- obremenjenost družinskih zdravni- predlaga poenotenje informacijskega njem optimistično načrtovane prece- kov. Ob svojem dosedanjemu rutin- sistema za cepljenje, boljšo organiza- pljenosti v nekaj mesecih. skemu delu morajo sedaj še testirati s cijo množičnega cepljenja po občinah hitrimi antigenskimi testi, vabiti svoje (županijah) in organiziranje mobilnih Vir: Liječničke novine 199, maj bolnike na cepljenje in jih cepiti v timov za težko gibljive bolnike. V 2021 svojih ambulantah ali cepilnih cen- pomoč družinskim zdravnikom in trih. Razburila jih je zlasti izjava epidemiologom predlagajo vključeva- Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., nje še drugih zdravnikov in ostalih Ljubljana, [email protected] zdravstvenih delavcev. Brez teh dodatnih ukrepov se jim zdi sedanji KONTRA: Od vsega, kar imamo, so številke najbolj poštene Prevod in priredba: Marjan Kordaš Razmerje, predstavljeno v takšni obliki, človek takoj razume. Četudi na srečo mene kot vsemi cepivi smo skoraj stoodstotno umetnika pandemija ni prizadela, pa zavarovani pred tveganjem, da bi Od vsega, kar imamo, so številke po mnogih letih spet delujem kot zboleli za hudo obliko covida-19. To najbolj poštene. zdravnik. Čutim, kako velik del družbe sporočilo je treba vedno znova – in tudi mnoge prijatelje – je ponavljati. A mediji tu delujejo prav Vir: AERZTE Steiermark, maj prizadela trenutna kriza. Mnogi ljudje nasprotno. Učinkovitost cepiva 2021 prvič v življenju doživljajo znanost v zamenjujejo z varstvom pred hudim živo in imajo težave, da to postavijo potekom bolezni. Če v Veliki Britaniji Opomba I. Stolpec KONTRA je na pravo mesto; ljudje običajno ne zaradi cepljenja s cepivom uvrščen na str. 6 v rubriko Debatte znajo razlagati dosežkov. Če AstraZeneca umre 7 cepljenih, to (Razprava). »R« v naslovu je nati- znanstveniki spreminjajo svoja pomeni delež 0,000039 %. Kljub snjen obrnjen levo-desno, očitno z priporočila, skeptiki to razlagajo kot temu se temu reče: »Sedem mrtvih v namenom poudariti vsakokratno pomanjkljivost. A prav ta odprtost Veliki Britaniji zaradi cepiva polemičnost zapisa. (znanosti) je največja moč AstraZeneca« – ne pa takole: raziskovanja. Hkrati pa obstoji velika »Angleška raziskava kaže, da je Opomba II: Mark Tavassol, potreba po komunikaciji. Npr. če (k cepljenje s cepivom AstraZeneca avtor tega zapisa, 47, je zdravnik, cepljenju) povabljeni pacient prejme skoraj brez tveganja«. Če bi jaz dal glasbenik ter soustanovitelj fundacije drugo cepivo, kot je bilo napovedano. sendvič 10 milijonom ljudi, je prav Viva-con-agua. Znan je postal prek Tu je kar precej zamer. A osrednja in mogoče, da bi bilo 7 takšnih, ki bi se glasbene skupine »Mi smo junaki« najbolj pomembna resnica je tole: z jim ob jedi zaletelo. (Wir sind Helden). Deluje v Berlinu in enkrat tedensko dela v cepilnem centru v Hamburgu.
Revija ISIS Iz Evrop2e9Julij 2021 Ženske na vodilnih mestih Prevod in priredba: Marjan Kordaš kariero: Študij medicine v Hannovru (Nemčija) in na univerzi Yale (ZDA), Je položaj žensk na hierarhični na AKH Wien, študij medicine na specializacija v plastični kirurgiji in lestvici za vodstva v bolnišnicah Dunaju, specializacija v interni medici- kirurgiji roke, intenzivno raziskovalno težava? Se mar govori o problemih, ki ni z nadgradnjo (Additivfächer) v delo v Evropi in ZDA. Tudi dr. Rathke jih ni? Ni pa mogoče zanikati, da je v kardiologiji in intenzivni medicini. meni, da je zdaj točno na mestu, ki si medicini delež žensk velik, v medicin- Končno Oberärztin ter vodja Labora- ga želi. »Želim si, da bi ženske razmi- skem menedžmentu pa majhen – če- torija za kateterizacijo srca v LKH šljale bolj tekmovalno in bi imele več tudi ne povsod. Villach. Vrh tega pouk, znanstveno samozaupanja. Menim, da ženske delo, uspešen soprog in dva otroka. kvote ne pomenijo mnogo, pošteni Izrazito več kot polovica študen- Ker zanjo, mlado mater, specializacija odnosi pa so pomembni.« Četudi se tov v Avstriji so ženske. Med primariji iz kardiologije na AKH Dunaj ni bila moški in ženske ob strokovnih dosež- pa je le 12 % žensk in na medicinskih mogoča, je dr. Raab odšla za eno leto kih ne razlikujejo, pa so le ženske univerzah pripada ženskam le vsako in pol v Nemčijo, kjer je delala v nekem tiste, ki imajo otroke. In prav zato četrto profesorsko mesto. V splošni centru za srce. Zdaj je dr. Raab tam, kariera za žensko ne more biti takšna, medicini pa že dolgo prevladujejo kjer hoče biti: »Imam vso svobodo in kot to velja za moškega. ženske. Medicina postaja vse bolj svojemu delu se lahko posvetim v ženska, na vodilnih mestih v bolnišni- celoti. A to je le zato, ker sem po naravi Vir: ärzte EXKLUSIV, 05/21 cah se pa ta težnja ne kaže. Četudi se izrazita bojevnica, ker sem mnogo tradicionalne predstave vse bolj zame- investirala v znanje, ker imam za Opomba: Članek je dolg dve strani gljujejo, pa še vedno velja, da morajo otroke varuško in ker sem se zaradi in je izjemno zanimiv, saj jasno pokaže na poti navzgor ženske premagati več družine odpovedala habilitaciji.« žensko videnje problema. In seveda ovir kot moški. dokaže, da je problem rešljiv, a le, če vsi Univ. prof. dr. Christine številni dejavniki (vključno vse zdravni- Dve ženski vrhunski karieri: Rathke, vodja Oddelka za plastično, ce in vsi zdravniki) delujejo hkrati, v isti Dr. Anna Raab ima za seboj rekonstrukcijsko in estetsko kirurgijo smeri ter z istim namenom! napeto medicinsko kariero: Izobrazba na AKH Wien, ima za seboj podobno za medicinsko-tehnično analitičarko Slika meseca Prevod in priredba: Marjan Kordaš Na debato o trombozah pri ceplje- Tveganje za nastanek krvnih strdkov nju proti covidu-19 se je s polemično, a dopustno predstavitvijo odzvala Cepivo proti covidu-19 4 primeri/1 mio. cepljenih 0,0004 % platforma jungmediziner.net. Na AstraZeneca 0,05 %–0,12 % temelju znanstvenih podatkov so v tej 0,18 % platformi primerjali razne dejavnike Oralna kontracepcijska 500–1200 primerov/1 mio. 16,5 % tveganja pri trombozah. Polemika se sredstva žensk nanaša na izbor temeljnih skupnosti, ki so med seboj omejeno primerljive. Kajenje 1763 primerov/1 mio. Glede na živčnost, ki izhaja iz ceplje- kadilk(cev) nja, je razumljivo, da so predstavitve razmeroma ostre (razpredelnica Okužba s covidom-19 165.000 primerov/1 mio. desno). obolelih Vir: AERZTE Steiermark, maj Opomba: Slika (v tem povzetku snila sem si ogledal tudi omenjeno 2021 sem podatke razvrstil v razpredelnico) platformo, žal brez uspeha. je s komentarjem zgoraj objavljena na začetku na str. 5 v rubriki Themen Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, (Teme). Za morebitna dodatna poja- dr. med., Ljubljana, [email protected]
Revija ISIS 3Z0dravstvoJulij 2021 Nove poenostavitve ZZZS pri uveljavljanju zdravstvenih storitev: uvedba trajnih napotnic od 1. avgusta 2021 dalje in nadaljnji načrti Ana Vodičar Že dobro leto dni imajo izvajalci na Z vidika pacienta je pomembno, da bo lahko sekundarni in terciarni ravni zagotovljeno kljub izdani trajni napotnici zamenjal napo- tehnično možnost podaljšanja veljavnosti tnega zdravnika, kot to sicer velja v drugih napotnice za obdobje skupne veljavnosti do primerih. Po drugi strani bo napotni zdravnik, ki treh let, če ocenijo, da bo zdravljenje pacienta je prejel trajno napotnico, to označil za izkori- trajalo dalj časa. Možnost podaljšanja napotnice, ščeno, če bo ugotovil, da nadaljnje zdravstvene ki se v praksi zagotovo še ni uveljavila v zadostni storitve, za katere je bila izdana »trajna« napo- meri, prinaša številne prednosti tako za izvajalce tnica, niso več potrebne in da je zdravljenje, ki je kot tudi za paciente. Tako se lahko na podlagi potekalo na podlagi te napotnice, zaključeno. samo ene napotnice in brez nepotrebnih obiskov izbranih osebnih zdravnikov ter izdajanja novih Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije napotnih listin opravijo oz. dokončajo vse zdrav- (ZZZS) je s sklepom opredelil kronične bolezni in stvene storitve, kot so npr. diagnostika, kontrolni strokovne kriterije, pod katerimi bo mogoče pregled in tudi potrebni posegi. izdati trajno napotnico. Nabor bolezenskih stanj je ZZZS oblikoval na podlagi predlogov različnih Z novo dopolnitvijo Pravil obveznega zdrav- razširjenih strokovnih kolegijev (RSK), pri čemer stvenega zavarovanja1 pa se določa možnost je odločilno vlogo odigral RSK za družinsko izdaje t. i. »trajne« napotnice, ki velja ves čas, ko medicino, ki je končni seznam tudi obravnaval in je potreben trajen nadzor zdravljenja zavarovane potrdil. Seznam objavljamo v prilogi tega pri- osebe zaradi določene kronične bolezni. Tako se spevka. bo lahko od 1. avgusta 2021 dalje izdalo napotnico za neomejeno časovno obdobje, če S pooblastilom generalnemu direktorju ZZZS določena kronična bolezen na podlagi strokovnih za izdajo akta, v katerem se določijo kronične kriterijev zahteva trajen nadzor na specialistični bolezni, kjer je smiselno izdati trajno napotnico, ravni. V teh primerih napotni zdravnik prevzame smo želeli zagotoviti redno (ne preveč zamudno) bolnika v stalno zdravstveno oskrbo, posebej prilagajanje možnosti izdaje trajne napotnice, ki pomembno pa je, da se bolnikovega osebnega bo lahko prilagojeno razvoju in stališčem medi- zdravnika redno obvešča o pacientovem zdrav- cinske stroke glede potrebe po trajnem nadzoru stvenem stanju in zdravstveni obravnavi. Na tej zavarovanih oseb s strani napotnega zdravnika točki se ponovno izkazuje potreba, da vsi napotni na specialistični ravni. Tako je ZZZS pripravljen zdravniki dosledno in ažurno vnašajo speciali- seznam revidirati in dopolnjevati, ko se bo za to stične izvide oz. zdravstveno dokumentacijo v pokazala strokovno podrta potreba na terenu. Centralni register podatkov o pacientu (CRPP). Samo na ta način imajo vsi zdravniki, ki na Trenutno je na NIJZ v okviru eZdravja v različnih ravneh in specialnostih (so)delujejo pri pripravi tehnična podpora tej novi rešitvi, ki bo zdravstveni oskrbi pacienta, na razpolago celovi- stopila v veljavo s 1. avgustom letos. te informacije, ki omogočajo varno in kakovo- stno obravnavo. In kako dalje? 1 Objavljeno v Uradnem listu RS, št. 61/21 z dne 16. 4. V številnih strokovnih in tudi medijskih 2021. razpravah je ZZZS še vedno izpostavljen kot eden večjih generatorjev (nepotrebnih) administrativ-
Revija ISIS Zdravstv3o1Julij 2021 nih bremen v zdravstvenem sistemu. vo optimalno oskrbo, izbrane osebne za predloge, opozorila in (včasih tudi Priložnosti za izboljšavo je še veliko, zdravnike pa bo razbremenila predpi- »napete«) razprave predvsem Razšir- zagotovo pa je ZZZS tisti deležnik v sovanja posameznih pripomočkov, jenemu strokovnemu kolegiju za sistemu, ki se edini načrtno že dve leti njihovih kombinacij in zamenjav. družinsko medicino, Koordinativne- ukvarja z odpravo odvečnih bremen, Prav tako bo omogočeno uveljavljanje mu telesu za družinsko medicino in predvsem pa pri uvajanju novosti pravice do določenih medicinskih članom Odbora za osnovno zdravstvu pazimo, da ne ustvarjamo novih. pripomočkov neposredno pri dobavi- pri Zdravniški zbornici Slovenije. Aktivnosti ZZZS se nadaljujejo. Tako telju brez nove naročilnice oz. ponov- Predvsem pa naj zaključim s prošnjo bomo že letos (s 1. novembrom 2021) nega predpisa naročilnice s strani in pozivom: preden naslednjič (po- uvedli pomemben korak naprej pri zdravnika (za ponovno izdajo ušesne- novno) grajate način uveljavljanja poenostavljanju predpisovanja ga vložka in potrošnega materiala za pravic iz obveznega zdravstvenega medicinskih pripomočkov. Pri z izkašljevalnik); na ta način se bo zavarovanja, podajte nam predlog za vidika pacientov številčno najobse- zmanjšalo število obiskov zdravnikov izboljšavo. Le tako bomo skupaj žnejši skupini medicinskih pripomoč- specialistov ORL in specialistov ustvarjali zdravstveni sistem, ki bo kov, tj. inkontinenci, bo po novem nevrologov ter internistov. S poeno- prijazen za paciente, zdravstvenemu izbrani osebni zdravnik le opredelil stavitvami na področju medicinskih osebju pa bo puščal čas za medicinske težo zdravstvenega stanja, pacient pa pripomočkov bomo nadaljevali, obravnave. si bo nato sam pri dobavitelju (v načrtujemo pa pomembne predloge lekarni ali specializirani prodajalni) v za drugačno ureditev uveljavljanja Mag. Ana Vodičar, vodja – direktorica okviru omejitev izbral posamezne pri- potnih stroškov in spremstva. Gre za Področja za uveljavljanje pravic in za pomočke. Taka ureditev bo pacientu pobude iz zdravniških vrst, pri čemer medicinske pripomočke, ZZZS olajšala nabor pripomočkov za njego- se na tem mestu posebej zahvaljujem Seznam kroničnih bolezni in strokovnih kriterijev za izdajo trajne napotnice ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE Točka MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* I48 Točka Preddvorna fibrilacija in undulacija Farmakološko zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti ali Z95.2 novi oralni antikoagulanti (v nadaljnjem besedilu: NOAK): Točka • kronična atrijska fibrilacija 1. MKB • paroksizmalna atrijska fibrilacija 2. C43 Točka L40 Prisotnost umetne srčne zaklopke Mehanska srčna zaklopka, farmakološko zdravljenje s 1. L20 peroralnimi antikoagulanti ali NOAK MKB DERMATOLOGIJA E10 E11 Kronična bolezen Strokovni kriteriji* MKB Maligni melanom kože Maligni melanom kože, aktivna bolezen K50–K51 Stanje po malignem melanomu kože, na spremljanju pod nadzorom dermatologa Psoriaza (luskavica) Imunomodulatorno zdravljenje Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi Atopijski dermatitis Imunomodulatorno zdravljenje Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi DIABETOLOGIJA Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Sladkorna bolezen tipa 1 Zdravljenje z insulinom Sladkorna bolezen tipa 2 Farmakološko zdravljenje z 2. stopenjskim zdravljenjem ali insulinom GASTROENTEROLOGIJA Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Kronična vnetna črevesna bolezen Imunomodulatorno zdravljenje Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi
Revija ISIS 3Z2dravstvoJulij 2021 HEMATOLOGIJA Točka MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* 1. C91, C92 2. D45 Limfatična levkemija Specifično farmakološko zdravljenje 3. D75.2 Mieloična levkemija Vodenje pod nadzorom hematologa 4. D55–D59 Točka Policitemija rubra vera Specifično farmakološko zdravljenje 1. MKB Vodenje pod nadzorom hematologa 2. B20–B24 Točka B18 Esencialna trombocitoza Specifično farmakološko zdravljenje 1. Vodenje pod nadzorom hematologa 2. MKB 3. Z95 Hemolitične anemije (hemoglobinopatije) Specifično farmakološko zdravljenje Točka I50.0 Vodenje pod nadzorom hematologa I42.0 Točka INFEKTOLOGIJA MKB Točka N18.3– Kronična bolezen Strokovni kriteriji* N18.5 Z99.2 HIV Specifično farmakološko zdravljenje MKB Vodenje pod nadzorom infektologa ali gastroenterologa G35–G37 Kronični virusni hepatitis (B, C) Specifično farmakološko zdravljenje G40 Vodenje pod nadzorom infektologa ali gastroenterologa G70–G73 KARDIOLOGIJA I69 Kronična bolezen Strokovni kriteriji* MKB Prisotnost srčnega spodbujevalnika Aritmološko sledenje H30– H36 Srčno popuščanje Farmakološko zdravljenje s kombiniranim zdravilom H40 valsartan/sakubitril H35.3 Dilatativna kardiomiopatija Ambulantno farmakološko zdravljenje dilatativne kardiomiopatije ali vodenje pod nadzorom kardiologa NEFROLOGIJA Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja Kronična ledvična odpoved 3.–5. stopnje brez dializnega 3–5 zdravljenja Končna ledvična odpoved z dializnim zdravljenjem Odvisnost od ledvične dialize Dializno zdravljenje NEVROLOGIJA Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Demielinizacijske bolezni centralnega Specifično farmakološko zdravljenje multiple skleroze, ki živčevja zahteva vodenje pod nadzorom nevrologa Epilepsija Fokalna epilepsija na preventivnem farmakološkem zdravljenju, ki zahteva vodenje pod nadzorom nevrologa Generalizirana epilepsija na preventivnem farmakološkem zdravljenju, ki zahteva vodenje pod nadzorom nevrologa Bolezni živčno-mišičnega stika in mišičja Specifično farmakološko zdravljenje miastenije gravis, ki zahteva vodenje pod nadzorom nevrologa Specifično farmakološko zdravljenje mišične distrofije, ki zahteva vodenje pod nadzorom nevrologa Posledice cerebrovaskularne bolezni Specifično zdravljenje Vodenje pod nadzorom nevrologa OFTALMOLOGIJA Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Okvare žilnice in mrežnice Specifično zdravljenje Vodenje pod nadzorom oftalmologa Glavkom Specifično zdravljenje Vodenje pod nadzorom oftalmologa Degeneracija makule in zadajšnjega pola Specifično zdravljenje Vodenje pod nadzorom oftalmologa
Revija ISIS Zdravstv3o3Julij 2021 ONKOLOGIJA Točka MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* Točka Lokalizirano ali razširjeno rakavo Diagnosticirano rakavo obolenje na radio- in/ali 1. obolenje kemoterapevtskem zdravljenju ali letnem sledenju po 2. prebolelem rakavem obolenju Točka PSIHIATRIJA Točka MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* F20–F29 Shizofrenija, shizotipske in blodnjave Vodenje pod nadzorom psihiatra motnje F32.2, Ponavljajoča se depresivna motnja, Vodenje pod nadzorom psihiatra F33.3 trenutna epizoda je huda, brez psihotičnih simptomov Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda, s psihotičnimi simptomi PULMOLOGIJA MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* J44.9 KOPB KOPB stopnje B, C, D E84 Cistična fibroza Vodenje pod nadzorom pulmologa J81.1 Intersticijska pljučna fibroza Vodenje pod nadzorom pulmologa REVMATOLOGIJA MKB Kronična bolezen Strokovni kriteriji* M05, Seropozitivni revmatoidni artritis Imunomodulatorno zdravljenje M06 Seronegativni revmatoidni artritis Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi M45 Ankilozirajoči spondilitis Imunomodulatorno zdravljenje Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi M30– Sistemske vezivnotkivne bolezni Imunomodulatorno zdravljenje M36 Zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi * izpolnjen mora biti vsaj eden od strokovnih kriterijev Razbremenilni pogovori v juliju 2021 V juliju 2021 je zdravniški ombudsman, ki članom nudi oporo in pomoč v najrazličnejših življenjskih izzivih in stiskah, tudi za razbremenilne pogovore v zvezi s covidom-19, na voljo v naslednjih terminih: Ime Datum Čas Status Brane Četrtek, 1. julija 2021 15.00–17.00 Prosta oba termina Tatjana Ponedeljek, 5. julija 2021 15.00–17.00 Prosta oba termina Andrea Četrtek, 15. julija 2021 16.00–18.00 Prosta oba termina Če bi potrebovali pogovor zunaj določenih terminov, nas o tem obvestite, da vam bomo lahko poma- gali. Za rezervacijo termina za pogovor po telefonu, ki je lahko povsem anonimen, se naročite na telefonski številki: 01 30 72 100 ali po e-pošti: [email protected], lahko tudi preko svojega anonimnega elektronskega naslova.
Revija ISIS 3Z4dravstvoJulij 2021 Digitalna preobrazba zdravstva Tina Bregant, Karmen Marguč, Mojca Cvirn, Mate Beštek, darstva in družbe (angl. Digital Gregor Cuzak Economy and Society Index – DESI) v letu 2019 uvrstila Slovenijo na 6. Uvod njene procese, uvajanje zaposlenih ter mesto na področju eZdravja (2) ter v njihovo stalno izobraževanje, ozave- poročilu za leto 2020 izpostavila Zdravstvo je informacijsko inten- ščanje in izobraževanje pacientov, digitalna potrdila o bolniški odsotno- zivna panoga. Odločitve temeljijo na stalno podporo uporabnikom, zagota- sti kot primer dobre prakse (3). A informacijah in podatkih, še zlasti če vljanje kakovosti in varnosti pri delu s priložnosti za izboljšave je ogromno. govorimo o »z dokazi podprti medici- podatki. Zdravstvena informatika se mora iz ni«. Bolnik, ki vstopa v zdravstveno podporne vloge preleviti v strateško. oskrbo, ki je merljiva, nadzorovana in Ključen je zajem, obdelava in Iz »administrativne cokle« jo velja transparentna, je bolj varen in tudi analiza podatkov, ki jih izkoriščamo spremeniti v ključen dejavnik kakovo- kakovost obravnave je mnogo boljša, za pametnejše odločanje v vseh sti vseh postopkov zdravljenja, kar bo kot če tega nadzora ni. Analiza, segmentih delovanja, zato morajo biti prispevalo tudi k večji varnosti in interpretacija in nato odzivnost podatki točni in kakovostni. Že pred varčnosti sistema (4). sistema, ki sam sebe korigira in se zajemom moramo vedeti, kaj želimo nenehno izboljšuje, pa je v največjo iz podatkov izluščiti. Trenutno se Obstoječe rešitve korist bolnika in zdravstvenega srečujemo s podvajanjem podatkov, v zdravstvenem delavca. Kakovostni in izmenljivi časovno zamudnimi vnosi in posledič- informacijskem podatki so podlaga za pridobivanje no zmanjšano delovno učinkovitostjo, sistemu novih znanj, optimizacijo procesov in kar povzroča nemalo slabe volje pri tudi novih modelov upravljanja in zdravstvenih delavcih, ki so za podat- Učinkovit zdravstveni informacij- vodenja ter tudi obvladovanja stroš- ke in njihov vnos odgovorni. Podatki ski sistem (ZIS) lahko prispeva k kov. morajo tudi slediti bolniku v največji optimizaciji procesov in tudi obvlado- mogoči meri in njemu v korist, pri vanju stroškov; skozi dostop do Skupni imenovalec čemer mora biti posebna pozornost informacij in podatkov pa ustvarja digitalizacije v namenjena varnostnemu vidiku in dodano vrednost pri izvajanju zdrav- zdravstvu – podatki lastništvu podatkov. stvenih storitev, kar se kaže v bolj varni in kakovostni oskrbi bolnika ter Do pandemije v letu 2020 se je v Glede na obstoječo informacijsko tudi varnem delu zdravstvenega večini sveta zdelo, da je računalnik na podporo v zdravstvu, ki temelji na osebja. Obstoječe rešitve so predsta- mizi v ordinaciji zgolj sodoben pisalni obračunskih modelih in njihovih vljene v tabeli 1. stroj. Lani pa je bil dosežen pomem- šifrantih ter tudi informacijskih ben premik v digitalizaciji zaradi rešitvah, ki so bile ponujene točno s Že danes je na voljo ogromno pandemije in dela na daljavo. Skupni tem namenom, se zdi, kot da (nehote) podatkov. Tako je bilo konec marca imenovalec sprememb v zdravstvu se razumemo zdravstveno informatiko 2021 v sistemu zbranih 145 milijonov nanaša na beleženje podatkov (katere, kot podporo obračunu zavarovalnice različnih podatkov, od tega največ kako, kdaj, kdo jih zabeleži), njihovo – ZZZS. Temu pritrjuje razdrobljena, e-receptov (47 milijonov). Sledijo izmenjavo, analizo in nadaljnje zastarela računalniška infrastruktura strukturirani zapisi v Povzetku podat- ravnanje z njimi. To vpliva na proce- in način obdelave podatkov, ki ne kov o pacientu (32 milijonov), eNapo- se, ki potekajo znotraj posameznih omogoča njihove izmenjave in ponov- tnice (30 milijonov), nestrukturirani kliničnih poti, a tudi na spremljajoče ne uporabe; časovna zahtevnost vnosa dokumenti v PDF-obliki (19 milijo- organizacijske procese. Preobrazba podatkov, ki so velikokrat redundan- nov). Mesečno je izdanih cca ima po nekaterih ocenah le 20 % tni; ob tem pa še kadrovska podhra- 1.200.000 e-receptov. Da ljudje želijo opravka z informatizacijo; 80 % se njenost na tem področju, kar še elektronski dostop, vidimo na prime- nanaša na drugačen način dela (1). dodatno poglablja časovno stisko v ru portala zVEM. Velik preboj bomo Slednje se navezuje na stalno in ambulanti in ob bolniku. dosegli takrat, ko se bodo analize teh prilagodljivo načrtovanje sprememb podatkov izrazile v spremenjenem procesov, izdelavo orodij za spreme- Marsikaj v slovenskem zdravstvu modelu financiranja ali plačevanja, na pa je informacijsko gledano zelo primer na modelu, temelječem na napredno. Evropska komisija je v ustvarjeni vrednosti – t. i. »value-ba- poročilu o indeksu digitalnega gospo-
Revija ISIS Zdravstv3o5Julij 2021 sed healthcare system« (7). Dolgoroč- gradimo in se o njeni arhitekturi in sti osnovano zdravstveno oskrbo. ni načrti eZdravja so že usmerjeni v interierju odločamo vsi deležniki Vrata v hišo morajo biti trdna, varna dvigovanje ravni uporabe rešitev s ekosistema skupaj. (Glej sliko 1.) in etična, kar omogoča varnost vsem, strani končnih uporabnikov, vključi- ki v hiši bivajo. V taki hiši imamo tev vseh izvajalcev v varno omrežje Digitalizacija zdravstva temelji na varen, »pod streho« spravljen zdrav- zNET in s tem poenotenje šifrantov, splošni digitalni pismenosti, ki stveni sistem in zdravstveno oskrbo, klasifikacij, terminologij, podatkovnih predstavlja vrt okoli hiše in trato, na ki je sodobna, varna, kakovostna, standardov in ob tem k izboljšanju kateri hiša stoji. Temelji stojijo na finančno vzdržna in bolnikom/ kakovosti in strukturiranosti podat- digitalni infrastrukturi. Narava državljanom prijazna. Namesto bolni- kov ter napredni uporabi le-teh tako gradnje je odvisna od okolja, v kate- kov potujejo podatki; bolnišnice so pri kliničnih obravnavah kot tudi z rem se nahaja: kibernetske varnosti. visoko specializirane; primarna raven namenom vrednotenja in razvoja Zakonodaja, ki omogoča delovanje je okrepljena in tudi finančno podpr- zdravstvenega sistema (7). Hkrati pa skladno s pravili, pa predstavlja neke ta, saj omogoča oskrbo državljanov je treba razmišljati širše. vrste vremenske vplive, kot je toplo na domu; pri prebivalcih se krepi sonce. Plačnik predstavlja okoljski zdrav življenjski slog; namesto Prihodnost – prenova vidik, ki lahko hišo pošteno zamaje prevlade kurativne dejavnosti se obstoječega kot vihar ali potres ali pa je, naspro- vlaga v preventivo. Ker sistem spod- tno, to okolje stabilno in predvidljivo. buja inovacije in razvoj, se sredstva v Digitalizacijo zdravstva si lahko Digitalno pomembni stebri omogoča- zdravstvo vračajo tudi iz gospodar- predstavljamo kot prenovo obstoječe- jo prijetno življenje v hiši kot okna, ki stva preko razvoja inovativnih metod ga, kar lahko nazorno predstavimo z zagotavljajo transparentnost: teleme- zdravljenja, zdravil in medicinskih zunanjo gradbeno opremo hiše, v dicina, robotika, analitika velikih pripomočkov. Nove in dodatne kateri bivamo: okna, ki so transparen- podatkov in umetna inteligenca (AI), zaposlitve ter izobraževanje pa tna; vrata, ki predstavljajo varnost, in sodobne tehnologije in inovativne zdravstvo spremenijo iz tradicional- tudi vrt – okolico hiše, ki določa, kako metode ter digitalna orodja, ki omo- nega »porabnika« proračuna v bomo gradili in kako trdna in odporna gočajo medicino, ki temelji na izidih generator idej, zaposlitev in dodatnih je zgradba ob zunanjih vplivih. Hišo (PROMs/CROMs) – t. i. »value based sredstev. Takšna »hiša« spodbuja health care« (VBHC), oz. na vredno- Tabela 1: Kratek pregled obstoječih rešitev v zdravstvenem informacijskem sistemu. eZdravje Nacionalni sistem, ki povezuje različne zdravstvene informacijske sisteme v bolnišnicah, zdravstvenih CRPP domovih in večini ambulant (5). Centralni register podatkov o pacientih je enotni register, ključna komponenta elektronskega eRecept zdravstvenega kartona, v katerem se zbira zdravstvena dokumentacija za vsakega bolnika (6). Trenutno eNaročanje ima 1,8 milijona prebivalcev svoj zapis v CRPP; vseh zapisov je čez 150 milijonov. ePosvet Omogoča elektronsko predpisovanje receptov in izdajanje zdravil. Pokriva 94 % vseh izdanih receptov. zVem Omogoča napotitve preko eNapotnic. Rešitev dosega 94 % vseh napotitev, a po težavnem večletnem uvajanju še vedno ne izpolnjuje pričakovanj. Ostale zbirke in Malo uporabljana (še neizkoriščena) storitev posveta med osebnim zdravnikom in specialistom. rešitve Portal za bolnike/državljane, ki jim omogoča varen vpogled v različne podatke v njihovem zdravstvenem Različni registri kartonu znotraj CRPP. V portalu so potrdila za cepljenje in testiranja na covid-19, zato število uporabnikov Obračunski zdaj hitro narašča; trenutno je registriranih uporabnikov že je več kot 170.000. podatki ZZZS NIJZ poleg zgoraj navedenih v okviru sistema eZdravja upravlja še druge zbirke: Evidenca uporabnikov za oddaljeni dostop do zNET, eTriaža, TeleKap, eKomunikacija, Evidenca teleradioloških preiskav, Evidenca Lokalne rešitve uporabnikov eZdravja. Skrbnik zbirke za Spremljanje bolniških staležev je ZZZS. COVID-19 Registrov po posamičnih boleznih imamo več kot sto. Nekaj registrov že pravilno strukturira podatke, kar Sledilnik omogoča analitiko. Omeniti velja register raka in elektronski register cepljenih oseb (eRCO). Obračun je bil že v preteklosti in je še vedno glavni motivator za vzpostavljanje zdravstvenih informacijskih sistemov pri izvajalcih zdravstvenih storitev. V prihodnje bo treba to moč uporabiti za preusmeritev celotnega sistem v smeri spremljanja kakovosti storitev s stališča ustvarjene vrednosti za pacienta. Različnost rešitev pri posameznih izvajalcih je pogosto videna kot slabost, a lahko je tudi priložnost. Povezanost sistemov naj temelji na sodelovanju, tako organizacijsko kot informacijsko. Projekt si zasluži posebno omembo. Pokazal je, kako visoke standarde je mogoče doseči z malo viri, če pride do sodelovanja različnih strok.
Revija ISIS Z36dravstvoJulij 2021 Slika 1: Shematski prikaz digitalizacije zdravstva kot prenove hiše. IT/OT (angl. Information Technolo- gy-Operation Technology), kar pred- zdravje prebivalcev in prispeva k jem krvnega sladkorja z inzulinsko videva za vsak postopek značilne njihovi blaginji. črpalko ipd.) presega ozke okvire ukrepe, izvajanje, informacije in medicine in se povezuje z umetno komponente odločanja. V digitalizaci- Telemedicina sodi v širši okvir inteligenco, ki vključuje enkriptira- jo sodijo tudi inovacije, povezane z zdravja na daljavo. Vključuje tudi nje, socialne platforme, uporabo bazičnimi znanostmi in industrijo, ki storitve s področja socialne oskrbe, oblaka, ustvarjanje digitalnih ekosis- so npr. pomagale razviti cepiva v saj daje večji poudarek ohranjanju temov, uporabo nadzornih oz. oskrb- rekordnem času. Inovativne metode, avtonomije in bivanja na domu za nih točk (angl. point of care – POC), ki bodo v prihodnosti verjetno sodile starejše, ranljivejše in druge deprivile- npr. pri analitiki troponina ob sumu med rutinske, so danes npr. 3D-tiska- girane skupine, s čimer lahko po- na miokardni infarkt, diagnostiki nje v ortopediji, razvoj mRNK-cepiv; membno zmanjšamo potrebo po bolnišničnih okužb, kot je npr. MRSA, uporaba genetske tehnologije CRI- institucionalizaciji. V Sloveniji že uporabo mobilnih aplikacij za vedenj- SPR-CAS; terapija z matičnimi celica- poznamo telemedicino posamičnih ske spremembe. Veliko obeta analiti- mi, genska terapija. Tako prehajamo v specialističnih področij, npr. ePosvet, ka in aplikativnost velikih podatkov za obdobje natančne in povsem indivi- Telekap, Telefarma, Teletransfuzija, diagnostiko, terapijo in vodenje dualizirane medicine. hkrati pa šele spoznavamo področje bolnika, vključno s preventivnimi telemedicine, ki omogoča spremljanje ukrepi, vendar to zahteva dodatna Pri tem pa potrebujemo odličnost kroničnih bolezni, pa tudi storitve z znanja in kadre, ki jih trenutno v v tem, da podatki res sledijo pacientu, namenom spremljanja lastnega zdrav- zdravstvu nimamo. Zelo zanimivo z da jih ta lahko skoraj v celoti nadzira ja, kot je preventivna medicina in vidika modeliranja ukrepov je ustvar- in da so vedno na voljo pooblaščenim preventiva škodljivih vedenj ter janje digitalnih dvojčkov na ravni zdravstvenim delavcem ter nikomur obvladovanje tveganj (npr. aplikacije zdravstvene ustanove/države in drugemu (8). Uveljaviti moramo za zdrav življenjski slog). upravljanje zavodov. Debirokratiza- uporabo ustreznih varnostnih cija in digitalizacija pomembno standardov, npr. ISO 14001, stan- Robotika in uporaba biosen- spremenita in poenostavita procese: dardov za izmenjavo podatkov, npr. zorjev (npr. uporaba robotske upravljanje javnih naročil, kadrovsko HL7 in openEHR, upoštevati moramo rehabilitacije, razdeljevanja zdravil, upravljanje, upravljanje tehnologij skrb za varovanje osebnih podatkov vstavitev spodbujevalnika globokih (GDPR in ZVOP-1). Nujna je uporaba možganskih jeder, nadzor nad nivo- poenotene, ustrezne terminologije, ki je v skladu s sodobno stroko, npr. mednarodna klasifikacija bolezni ICD 10 oz. ICD 11, upoštevanje ustreznih uredb, npr. o medicinskih pripomoč- kih (MDR, IVDR), ter uporaba eno- tnih šifrantov in sledenja z enotno identifikacijo EU (UDI). Nihče ne želi živeti v hiši, ki ni varna, kjer lahko vanjo vsak vstopi in kjer se ne upošteva pravil, ki omogo- čajo vsem boljšo varnost in prijetno bivanje, zato je treba na vsakem koraku preprečiti kibernetske grožnje, ki ob rastočem digitalnem ekosistemu postajajo vedno bolj resne, ne le na ravni posameznika, pač pa tudi na ravni države (9). Vsaka novost v zdravstvu mora v etično presojo (10). Zaključek Po podatkih OECD je slovensko eZdravje ovrednoteno kot napredno. Vendar pa na ravni države še nimamo oblikovane jasne strategije umeščanja
Revija ISIS Zdravstv3o7Julij 2021 novih storitev v zakonodajo, zagota- digital future, Digital Economy and Socie- zdravstvenega varstva (ZZPPZ). Pravno vljanja financiranja in predvsem ty Index (DESI) 2019 Report / study. informacijski sistem PIS, 21. julij 2000. zaveze zdravstvenih ustanov, da se Dostopno na: https://digital-strategy.ec. Dostopno na: http://pisrs.si/Pis.web/ povzetek podatkov o pacientu (t. i. europa.eu/en/policies/desi-slovenia; last pregledPredpisa?id=ZAKO1419 (dostopa- PPoP) in ostali morebitni strukturira- update 8 marec 2021. Dostopano no 2.5.2021) ni podatki prenašajo za njegovo 31.5.2021. 9. Republika Slovenija: Strategija kibernet- nadaljnjo obravnavo v centralne 3. European Commission. Shaping Europe‘s ske varnosti. Digitalna Slovenija, 2016. zbirke. To je za izbran nabor podatkov digital future, Digital Economy and Socie- Dostopno na: https://www.gov.si/assets/ omogočeno, a zaradi razkoraka v ty Index (DESI) 2020 Report / study. ministrstva/MJU/DID/Strategija-kiber- sprejetosti razumevanja eZdravja na Dostopno na: https://digital-strategy.ec. netske-varnosti.pdf (dostopano ravni različnih deležnikov je učinkovi- europa.eu/en/policies/desi-slovenia; last 21.4.2021) tost zbiranja podatkov manjša, update 8 marec 2021. Dostopano 10. Ramšak M. V pričakovanju e-zdravja: brezpapirno poslovanje oddaljeno, 31.5.2021. Medicina, tehnologija, družba in etika. oblikovanje »celotne slike« bolnika pa 4. Zimlichman E, Nicklin W, Aggarwal R, Etnolog 2011; 21: 35-51. velik izziv. Zdi se, da procesi ne sledijo Bates David W. Health Care 2030: The digitalnim orodjem in tehnologijam, Coming Transformation. Commentary, Doc. dr. Tina Bregant, dr. med., spec. ki so na voljo. Zato sistem v kombina- 02.03.2021. Dostopno na povezavi: pediatrije, spec. fizikalne in ciji s pomanjkljivo uporabniško https://catalyst.nejm.org/doi/ izkušnjo daje vtis potrošnega in full/10.1056/CAT.20.0569. Dostopano rehabilitacijske medicine, CIRIUS neučinkovitega informacijskega 31.5.2021. Kamnik – Center za izobraževanje, sistema. Vendar pa lahko z ustrezno 5. Rant Ž, Stanimirović D. Uspešnost in digitalizacijo zdravstvo razbremenimo učinkovitost eZdravja: Presečna analiza rehabilitacijo in usposabljanje, in naredimo sistem bolj transparen- uspešnosti in učinkovitost rešitev [email protected] ten, kakovosten in varen ter tudi eZdravja po petletnem obdobju. 2020. varčen za vse. Dostopno na: https://ezdrav.si/wp-con- Doc. dr. Karmen Marguč, Juliet Rose, tent/uploads/2021/04/Resitve-eZdravja- d.o.o., Ljubljana, Viri -Novis.pdf. Dostopano 2.6.2021. 6. Centralni register podatkov o pacientih [email protected] 1. Kovačič A. Ali so slovenska podjetja (CRPP). Priročnik za uporabnike. NIJZ, pripravljena na digitalizacijo poslovanja. ver 5.0.1, 04.06.2020. Dostopno na: Mag. Mojca Cvirn, mag. posl. ved, Uporabna matematika 2019; 1(XXVII): https://ezdrav.si/wp-content/uplo- HealthDay.si, SRC Infonet d.o.o., 37-6. ads/2021/02/eZdravje-CRPP-Uporabni- ska-navodila-v-5.0.1.pdf. Dostopano [email protected] 2. European Commission. Shaping Europe‘s 29.4.2021. 7. Squitieri L, Bozic KJ, Pusic AL. The Role Mate Beštek, univ. dipl. inž. rač. in inf., of Patient-Reported Outcome Measures IT University of Copenhagen, in Value-Based Payment Reform. Value [email protected], 3fs d.o.o., in health: the journal of the International [email protected] Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 2017; 20(6): 834-6. Mag. Gregor Cuzak, MBA, univ. dipl. 8. Zakon o zbirkah podatkov s področja inž. fizike, HealthDay.si, ECHAlliance, Tehnološki park Ljubljana d.o.o., [email protected] Mobilna aplikacija »mList ZZS« operacijskega sistema vašega telefona). Obveščamo vas, da je na voljo mobilna aplikacija Vanjo se vpišete z enakimi podatki, kot jih uporabljate »mList ZZS«, ki je namenjena specializantom in za vpis v spletno aplikacijo »eList«. neposrednim mentorjem. Podatki v mobilni aplikaciji »mList ZZS« in spletni Mobilna aplikacija omogoča specializantom aplikaciji »eList« so sinhronizirani. dostopnejše in hitrejše vpisovanje novih posegov ter obravnav, ki jih morajo opraviti med svojim Podrobnejša navodila za uporabo mobilne aplikacije usposabljanjem, neposrednim mentorjem pa »mList ZZS« se nahajajo na dostopnejše in hitrejše potrjevanje (zavrnitev) https://www.zdravniskazbornica.si/mlist. posegov ter obravnav. Za morebitno pomoč pri uporabi aplikacije se obrnite Aplikacijo »mList ZZS« si naložite preko na [email protected]. trgovine Google Play ali AppStore (odvisno od
Revija ISIS M38ladi zdravnikiJulij 2021 Prenova specializacije iz ginekologije in porodništva – pogled specializantov Sara Vodopivec, Mateja Lasič Pecev, Jure Klanjšček, Luka Kovač, Primož Ciglar, Boštjan Pirš, Urša Lužovec, Eva Skuk, Staša Mudrovčič, Ivana Paljk Likar, Mateja Sladič, Rok Šumak, Lea Bombač Uvod V prispevku želimo strokovno javnost sezna- niti s stališči slovenskih specializantov ginekolo- Specializacija iz ginekologije in porodništva gije in porodništva glede dobrih plati in pomanj- je ena izmed večjih specializacij, saj je trenutno kljivosti trenutnega programa specializacije iz v potek izobraževanja vključenih okoli 80 ginekologije in porodništva ter glede sprememb, specializantov. Program izobraževanja je bil ki si jih želimo uresničiti ob napovedani prenovi nazadnje v celoti posodobljen leta 2007. V naše specializacije. Želimo in prizadevamo si, da vmesnem času so se v program dodajali tečaji in bi bile te tudi v skladu z Usmeritvami za optimi- metode kompetenčnega načina izobraževanja zacijo in posodobitev učnih načrtov specializacij (1). Evropsko krovno združenje za ginekologijo zdravnikov, ki jih je v letu 2019 sprejel Svet za in porodništvo EBCOG (European board and izobraževanje Zdravniške zbornice Slovenije college of obstetrics and gynaecology) in Evrop- (ZZS) (3). Prenova specializacije je priložnost, da sko združenje specialistov v medicini (UEMS) je s skupnimi močmi dosežemo kakovostnejši v letu 2018 sprejelo evropski program in usme- program, bolj jasno določimo učne cilje in ritve za izvajanje programa specializacije iz potrebna znanja, omogočimo dobro organizirano ginekologije in porodništva, Project for pot do pridobivanja znanja ter se v čim večji meri Achieving Consensus in Training, EBCOG približamo predlaganemu evropskemu kurikulu- – PACT (2). Dokument je bil predstavljen na mu specializacije. zadnjem bienalnem kongresu EBCOG, marca 2018 v Parizu, ki smo se ga udeležili številni Program specializacije – slovenski specializanti ginekologije in porodni- osnovna, zunanja in izbirna štva. Z novimi spoznanji in na podlagi predsta- kroženja vljenega dokumenta je vodstvo Sekcije speciali- zantov ginekologije in porodništva pri V trenutnem programu specializacije je Slovenskem zdravniškem društvu (v nadaljeva- kroženje razdeljeno na dve področji: osnovni nju SATOG) aktivno pristopilo k prenovi specia- program, ki traja 16 mesecev, in ginekološko- lizacije. Poleti 2018 smo v okviru SATOG vse -porodniški program specializacije, ki traja 34 specializante ginekologije in porodništva v mesecev. Znotraj slednjega je šest podpodročij: Sloveniji preko e-pošte pozvali, naj prispevajo ginekologija, porodništvo, reprodukcija in delo svoje pripombe, izkušnje in predloge glede v dispanzerju za žene, psihosomatika v gineko- vsebine ter poteka specializacije. Naslednjega logiji in porodništvu ter bolezni dojk (1). Natan- pol leta smo nato zbirali in beležili mnenja in čen potek oz. zaporedje kroženj ni predpisano predloge specializantov. V vodstvu smo prispele in se razlikuje med specializanti, odvisno je od zapise pregledali, predebatirali in jih spomladi začetnega načrta, ki ga oblikujeta specializant in 2019 oblikovali v končni dokument, ki je bil njegov glavni mentor. To je do določene mere predstavljen na Strokovnem svetu za ginekolo- pozitivno, saj omogoči fleksibilnost glede gijo in porodništvo ter poslan nacionalni delov- poteka kroženj. Hkrati pa pomeni zelo različne ni skupini za prenovo specializacije, hkrati pa učne krivulje med specializanti, saj ni določeno, predstavlja osnovo za vsebino pričujočega kaj mora vsak specializant v določenem trenut- prispevka. ku poteka specializacije znati. To vodi v neizpol-
Revija ISIS Mladi zdravn3ik9iJulij 2021 njena ali celo nerealna pričakovanja Osnovni del –– adolescentna in otroška ginekolo- tako specializantov (glede poučeva- specializacije gija, nja s strani mentorjev) kot specialis- tov in ostalih zaposlenih na posame- Osnovna kroženja naj zajemajo –– ginekološka onkologija in znih deloviščih (glede začetni del specializacije in v tem času –– bolezni dojk (2). specializantovih znanj in spretnosti). naj bi specializant pridobil osnovna Na primarni ravni sta po veljavnem znanja in veščine, ki jih bo potreboval Razumljivo je, da je treba zaradi programu predvidena samo dva pri svojem rednem delu na področju specifičnosti organiziranosti zdrav- meseca kroženja (1). Ker časovnica ginekologije in porodništva. EBCOG stvenega varstva žensk v Sloveniji, pridobivanja znanj ni predvidena oz. – PACT predvideva 10 podpodročij kjer imamo izjemno razvito primarno določena, se lahko zgodi, da speciali- znanj: raven ginekologije in porodništva, zant do polovice specializacije sploh –– splošna medicinska in kirurška program kroženj smiselno prilagoditi. ne pride v stik z določenim osnovnim Tako npr. EBCOG – PACT predvideva delom stroke (porodništvom/splošno znanja ter veščine, učenje ultrazvočne preiskave morfolo- ginekologijo), kar ocenjujemo kot –– predporodna oskrba, gije ploda šele v izbirnem delu, pri nas slabo za strokovni razvoj. Pozitivno –– obporodna in poporodna oskrba, pa mora to ostati del obveznih vsebin, pri trenutnem programu je, da –– benigna ginekologija, saj predstavlja znanje, potrebno za imamo, v nasprotju z vsebino EBCOG –– reproduktivna medicina, delo vsakega ginekologa porodničarja – PACT, možnost učenja tudi v –– uroginekologija, na primarni ravni. Podobno je tudi z sorodnih strokah (osnovni del speci- –– premaligna stanja, vsebinami iz premaligne ginekologije alizacije: abdominalna kirurgija, –– ginekološka onkologija, in programov presejanj, ki se izvajajo urologija, anesteziologija, neonatolo- –– adolescentna in otroška ginekolo- na primarni ravni. gija, patologija, genetika), kar nam omogoča pridobivanje dodatnih gija s spolnim zdravjem ter Tako za osnovni kot izbirni del znanj in spoznavanje kliničnega dela –– bolezni dojk (2). specializacije je pomembno, da bi bila kolegov, s katerimi ginekologi in vsebina in trajanje izbirnih kroženj ter porodničarji pri svojem delu sodelu- Našteta področja naj bi predsta- predvsem učni cilji vsakega od zasta- jemo (1). Po drugi strani pa za ta vljala jedro znanja, ki ga specializant vljenih sklopov vnaprej določeni. kroženja nimamo vnaprej določenih usvoji. Temu bi v okviru t. i. zunanjih Slednje se nam zdi najpomembnejše znanj, ki bi jih morali usvojiti za lažje kroženj po našem predlogu lahko za dvig kakovosti posameznih kroženj in boljše delo v lastni stroki (npr. dodali še specialna znanja iz abdomi- in je tudi v skladu z dokumentom z izvedba laparotomije, šivanje mehur- nalne kirurgije, urologije, anestezije, usmeritvami za pripravo programov ja …), kar posledično ne prinaša neonatologije, genetike, patologije, ZZS, ki izrecno pravi, da »koncept, da vedno strokovnega napredka na teh onkologije, transfuzijske medicine, specializanti »malo vidijo na oddel- kroženjih. endokrinologije, dermatovenerologije ku«, ni sprejemljiv. Različna kroženja in infektologije, ki so uporabna pri morajo namreč specializantovemu Izhajajoč iz priporočil EBCOG delu v ginekologiji in porodništvu. portfelju znanj in veščin dodati – PACT in zgoraj omenjenega doku- Pomembno je, da se za vsa področja neposredno vrednost« (3). Želimo si menta ZZS predlagamo, da se natanč- definira jasne in realno dosegljive jasno definirane pričakovane usvojene neje in skozi prizmo potrebnih znanj učne cilje. veščine in znanja med kroženjem, ki in veščin določi učna krivulja ter z njo bi, ob usvojitvi in potrditvi s strani potek kroženja, ki naj bo razdeljeno v Izbirna kroženja neposrednega mentorja, štela v naš dva dela: osnovni del (angl. core) in nabor znanj in kompetenc. izbirna kroženja (angl. electives) (2, V izbirnem delu specializacije bi 3). Slovenski specializanti bi si želeli, imel specializant možnost izbire in Vstop v specializacijo da del naše specializacije kot del prilagajanja programa kroženja – uvajalni mesec osnovnega kroženja ostanejo tudi t. i. lastnim zanimanjem ter željam po »zunanja kroženja«, vendar v manj- poglobitvi znanja (2). Izbirna podro- V sedanjem programu začetek šem obsegu in krajšem trajanju, kot je čja, kot jih predvideva EBCOG – usposabljanja specializanta ginekolo- sedaj, ter z natančno določenimi PACT, bi bila: gije in porodništva ni definiran. učnimi cilji. Predlagamo časovno –– poglobljeno porodništvo in peri- Obstajajo ustna priporočila, kje začeti, razmejitev, ki je skladna z EBCOG – vendar so znanje in veščine, s kateri- PACT; osnovna kroženja – 42 me- natologija, mi specializanti vstopimo v različna secev (od tega do 6 mesecev –– benigna ginekologija, kroženja, ter naše učne krivulje, zelo zunanjih kroženj) in izbirne vsebi- –– reproduktivna medicina, različni. Predlagamo, da bi osnovna ne – 18 mesecev. –– uroginekologija in medenično znanja in veščine naše stroke speciali- zanti pridobivali v sklopu uvajalnega dno, meseca. Ta bi bil sestavljen iz dvote- –– bolezni spodnjih rodil s seksologi- jo,
Revija ISIS M40ladi zdravnikiJulij 2021 denskega uvajalnega modula oz. možnost, da v dogovoru z glavnim Določene predlagane vsebine bi tečaja, ki bi zajemal predavanja, mentorjem, vodjo v ustanovi trenu- lahko nadomestile sedanja predvide- delavnice in simulacijsko učenje. tnega kroženja in nacionalnim koor- na kroženja v osnovnem delu speciali- Predlagamo zasnovo: en teden za dinatorjem, vsaj v določenem delu zacije, ki so v praksi neizvedljiva oz. porodništvo, kjer bi se učili: specializacije, dela po en dan v tednu predolga (npr. psihosomatika v –– osnove ultrazvoka v nosečnosti s svojim glavnim mentorjem v matič- ginekologiji in porodništvu, otroška ni ustanovi, z namenom, da nepreki- ginekologija, diagnostika patoloških (kontrola rasti), njeno ostaja v stiku z matično ustano- procesov v dojki …). –– kardiotokografija (CTG), vo ter pridobiva potrebna znanja in –– vodenje normalnega vaginalnega izkušnje (podobno je že vzpostavljen Menimo, da je treba praktične oz. model v specializaciji iz družinske simulacijske vsebine in tečaje v poroda, medicine (4)). prenovljen program specializacije –– oskrba poškodb porodne poti, vključiti na način, da bodo vsa –– carski rez; Obvezni tečaji in obvezna izobraževanja in tečaji finan- ter en teden za ginekologijo, kjer bi se simulacijsko učenje – cirani s strani plačnika specializacije učili: moduli in ne bodo v breme specializanta. –– ginekološki pregled, Predlagamo, da se vsi omenjeni tečaji –– odvzem brisa materničnega vratu, Zavedamo se, da smo kot stroka organizirajo v tako imenovane zgodaj prepoznali potrebo po pridobi- module, ki predstavljajo sestavni del spoznavanje programa ZORA, vanju dodatnih, predvsem praktičnih programa specializacije. Takšen –– osnove ultrazvoka rodil, znanj v obliki tečajev in simulacijske- način izobraževanja so že uvedli v –– osnove endoskopskih in ginekolo- ga učenja in smo zadovoljni, da so programih specializacij iz družinske izobraževanja, kot so ultrazvočna šola, medicine ter anesteziologije, reani- ških operativnih tehnik. Trening urgentnih porodniških stanj matologije in perioperativne inten- Druga dva tedna bi si želeli speci- – TUPS, kolposkopski tečaj, že del zivne terapije (4, 5). Poleg tega alizanti uvodoma preživeti v matični naše specializacije in so za speciali- menimo, da bi bilo dobro, da bi imeli ustanovi s svojim glavnim mentorjem zante obvezna (1). Poleg navedenih bi specializanti v času kroženja razpolo- na vseh njegovih deloviščih in se sezna- si kot del obveznih in v poteku specia- žljiv čas in dostop za reden (ne zgolj niti z delom in zaposlenimi v matični lizacije financiranih vsebin želeli še: enkraten) trening na simulatorjih, ustanovi ter osnovami vsakodnevnega –– že omenjen uvajalni modul z kjer bi se učili in trenirali endoskop- ginekološko-porodniškega dela. ske kirurške veščine in urgentna Smiselno bi bilo, da bi »uvajalni osnovami veščin ginekološko- porodniška stanja, kar kot zelo mesec« specializant opravil v prvih porodniškega dela, pomembno izpostavlja tudi PACT šestih mesecih specializacije, kar bi –– tečaj s simulacijskim učenjem (2). pomenilo, da bi bil uvajalni modul histeroskopije, organiziran dvakrat letno. Speciali- –– tečaj o načrtovanju družine, Ohranjanje obveznih zanti tudi predlagamo, da bi lahko –– tečaj o spolno prenosljivih bole- seminarjev – večino vsebin uvajalnega tedna mlajše znih, specializantska kolege učili starejši specializanti (npr. –– tečaj o obravnavi suma na spolno edukativna ura po opravljenem osnovnem kroženju) zlorabo, ali najmlajši specialisti. –– tečaj o raku dojk, Redni obvezni seminarji, ki se Smiselno se nam tudi zdi, da bi ob –– tečaj o spolnem zdravju – seksolo- izvajajo na Ginekološki kliniki v začetku vsakega kroženja v novi giji in o otroški in mladostniški Ljubljani enkrat mesečno, so po- ustanovi oz. na novem oddelku uvedli ginekologiji, memben del našega izobraževanja. uvajalne dneve pod okriljem neposre- –– pridobivanje znanj s področja Namenjeni so predstavitvi določene dnega mentorja, kjer bi specializant mehkih veščin, strokovne teme s praktičnega vidika prvi dan kroženja preživel z neposre- –– tečaj naprednih kirurških tehnik, ter pregledu najnovejših smernic oz. dnim mentorjem in spoznal ustanovo, –– tečaj psihosomatike v ginekologiji pripravi priporočil. So priložnost za delo svojega mentorja, se naučil in porodništvu ter usvajanje tehnik branja in pisanja uporabe programske opreme od –– tečaj simulacijskega učenja strokovnih vsebin v skladu s smer- kolegov in kar je še pomembnega za laparoskopske kirurgije. nicami znanstvenega pisanja in so nemoten uvod v delo na posameznem Slednji je v trenutnem programu kot taki nepogrešljivi za nadaljnji oddelku ali delovišču. sicer predviden kot obvezno delo na učinkovit strokovni razvoj posamez- pelvitrejnerjih pred začetkom dela v nika. Specializanti jih cenimo tudi Delo z mentorjem – operacijski dvorani, a se ne izvaja kot zato, ker so redna priložnost za mentorski dan obvezno izobraževanje. Predlagamo uvedbo »mentorske- ga dneva«, ko ima specializant
Revija ISIS Mladi zdravn4ik1iJulij 2021 polformalno druženje s kolegi in Kompetence bi s takim delom specializanti lahko mentorji. – posodobitev pridobili dragocene izkušnje in zahtevanih vsebin klinično kilometrino, ob kritičnem K obveznim seminarjem je in vloga izbranega pomanjkanju ginekologov in zapira- SATOG v letu 2019 v dogovoru s ginekologa nju ambulant na primarni ravni v predstojnikom Kliničnega oddelka Sloveniji bi specializanti pomembno za perinatologijo (KOP) Ginekološke Od zadnje posodobitve specializa- pripomogli k boljši dostopnosti klinike UKCL na tem oddelku dodal cije leta 2007 se je način obravnave v ginekološke obravnave na primarni še dodatne vsebine pod imenom naši stroki v številnih pogledih spre- ravni, navsezadnje pa bi dodatno delo »edukativna ura«. Tega smo se lotili menil. Določeni posegi, ki jih sedanji marsikomu veliko pomenilo tudi s v želji in potrebi po razpravah program specializacije opredeljuje, se stališča dodatnega zaslužka na začet- o zanimivih primerih porodov in ne opravljajo več oz. se opravljajo v ku karierne in samostojne življenjske, CTG-zapisov ter o znanstvenih član- manjšem obsegu. Tako je v skladu z družinske poti. kih in njihovem kritičnem vrednote- EBCOG – PACT potrebna tudi preve- nju. Ravnali smo po zgledu iz tujine, tritev seznama potrebnih znanj in Prav tako bi si želeli, da se jasno kjer imajo specializanti t. i. »pro- veščin ter določitev minimalnega opredeli, kdaj naj specializant nastopi tected time«, čas, ko so specializ števila opravljenih diagnostičnih in dežurstva na posameznih deloviščih anti popolnoma razbremenjeni terapevtskih posegov v E-listu ter do in v skladu s tem potrebno število ostalih obveznosti na deloviščih, katere mere mora specializant poseg opravljenih dežurstev v poteku speci- kjer so razpisani (pod pogojem, da obvladati (2). Slednje je za nekatere alizacije ter katera znanja in veščine je zastavljeno delo opravljeno in posege v navodilih in obrazcih iz julija so za delo v urgentni službi (tako na da ni urgentnih situacij, kjer bi bil 2017, dostopnih na spletnih straneh sekundarni kot na terciarni ravni, specializant potreben), in ta čas ZZS, že oblikovano (6). Mentorji po odvisno od zaposlitve specializanta) posvetijo organiziranemu učenju. preizkusu znanja na posameznih potrebni in kako se preverjajo. Zave- dokumentih specializantu podelijo damo se, da je to določeno v Pravilni- Tako je bil do epidemije SARS- določene kompetence, s čimer speciali- ku o vrstah, vsebini, trajanju in -CoV-2 na KOP UKCL enkrat meseč- zanti postanemo kompetentni za poteku specializacij zdravnikov, no organiziran Journal Club, kjer se samostojno izvajanje določenih pose- vendar je slednje do določene mere seznanjamo s strokovnimi mednaro- gov že pred zaključkom specializacije. lahko stvar odločitve stroke (7). dno prepoznanimi članki, o njih Želimo si, da bi se ta model razširil na razpravljamo in kritično razmišljamo vsa potrebna znanja in veščine. Preverjanja ter debatiramo o pomenu izsledkov znanja – terminska raziskav in možnostih oz. omejitvah Specializanti bi si želeli, da bi bilo umeščenost vpeljave le-teh v našo prakso. Prav v prihodnosti, ne glede na mesto tako so enkrat mesečno potekale zaposlitve specializanta, specializantu Predlagamo, da se v prenovljenem CTG-diskusije, namenjene izmenjavi v 4. in 5. letniku specializacije, torej programu specializacije terminsko in mnenj o vodenju in izidih porodov v po opravljenem kroženju dispanzer- vsebinsko določi mejnike (angl. luči vrednotenja CTG-zapisov. skega dela specializacije in po prido- milestones) oz. »kontrolne točke« Specializanti menimo, da je dodana bitvi ustreznih znanj za delo v dispan- usvojenega znanja in veščin in določi vrednost srečanj z odprto interakcijo zerju, omogočeno »polsamostojno« obliko preverjanja tega znanja. Seda- med specializanti in specialisti delo v ambulanti primarne ravni nji nabor kolokvijev se nam zdi velika. To so priložnosti, da sprošče- (dispanzerju za žene). Usposobljenost primeren in smiseln, vendar menimo, no, v varnem okolju zastavljamo specializanta za delo brez neposre- da bi ga bilo treba vsebinsko bolj vprašanja, razrešujemo dileme in dnega nadzora, vendar z možnostjo natančno opredeliti (katera znanja so strokovna vprašanja ter dobimo od konzultacije neposrednega mentorja, na posameznem preverjanju od izkušenih specialistov dragocene bi potrdil specializantov glavni men- specializanta pričakovana in zahteva- nasvete. Taka srečanja dodatno tor. Trenutno je delo specializanta na) in terminsko umestiti v obliki spodbujajo kritično mišljenje, omo- ginekologije in porodništva v ambu- kontrolnih točk za napredovanje v gočajo izpostavljanje etičnih dilem in lanti primarne ravni, sploh če gre za programu specializacije. prispevajo k medgeneracijskemu dodatno zaposlitev zunaj matične povezovanju med specializanti in ustanove (npr. kot nadomeščanje Mehke veščine – mentorji. Predlagamo, da se »eduka- odsotnega zdravnika na primarni treniranje v obliki tivno uro« oz. dodaten čas, name- ravni), precej oteženo in zanj obstaja- delavnic oz. modulov njen organiziranemu izobraževanju jo številni pravni in formalni zadržki, (angl. protected time), načrtuje tudi čeprav se v praksi izvaja. Menimo, da EBCOG – PACT kot eno izmed v prenovljenem programu specializa- temeljnih področij specializacije cije.
Revija ISIS M42ladi zdravnikiJulij 2021 navaja tudi pridobivanje in krepitev Akreditacija finančno urejenimi možnostmi znanj in veščin s področji timskega – sodelovanje dela, komunikacije, profesionaliz- specializantov izobraževanja. ma, k pacientu usmerjene oskrbe, osebnega in strokovnega razvoja in Akreditiranje izobraževalnih Namen Sekcije specializantov psihosocialnih veščin (2). Naša ustanov je z vidika specializantov specializacija je bila med prvimi, ki izredno pomembno za kakovost ginekologije in porodništva je vse od je prepoznala potrebo po teh zna- izvajanja specializacije. Želeli bi njih in bila ostalim za zgled. Teden- sodelovati pri oblikovanju kriterijev, s njene ustanovitve pri Slovenskem ska srečanja na temo psihosomatske katerimi se ocenjujejo ustanove, v medicine, 360-stopinjsko ocenjeva- katerih lahko specializanti opravljamo zdravniškem društvu (SZD) leta 2002 nje specializanta in letni razgovori kroženja. med mentorjem in specializantom do danes enak – poleg medsebojnega so pomembni koraki za krepitev Zaključek mehkih veščin in »vzgajanje« sodelovanja in druženja, sodelovanja opolnomočenih, usposobljenih Verjamemo, da je glede na speci- specializantov, za katere si želimo, fičnost organiziranosti zdravstvenega v mednarodnih organizacijah, sodelo- da bi se ohranili. Predvsem za varstva žensk v Sloveniji pomembno, vsebine psihosomatike pa bi si želeli da specializacija vsakega bodočega vanja pri organizaciji seminarjev in bolj natančno opredeljenih učnih specialista pripravi na samostojno ciljev. delo na kateri koli ravni zdravstve- izobraževanj za specializante tudi nega sistema. Pomembno se nam zdi, Specializanti bi si želeli združiti do da osnovni program specializacije vplivanje na vsebino in program sedaj že uveljavljene vsebine z novimi stremi k univerzalnemu, v evropskem vsebinami, kot jih podrobneje oprede- prostoru primerljivemu in prepozna- specializacije kot polnopravni sogo- ljuje EBCOG – PACT (2). Želeli bi si nemu usposabljanju strokovnjaka, tudi, da bi učenje in treniranje meh- kompetentnega za delo v ginekolo- vornik stroke v SZD. Ta prispevek je kih veščin potekalo v obliki delavnic škem dispanzerju in na sekundarni oz. modulov. ravni. Izbirni del specializacije pa nastal na podlagi izkušenj več genera- vsakemu posamezniku omogoči, da se Organizacija bolj poglobi v dele stroke, ki ga bolj cij specializantov in je tako pomem- kroženja – zanimajo, in z mislijo na svojo priho- razporejanje dnjo želeno zaposlitev. ben korak k uresničevanju namena specializantov Vse spremembe, omenjene v naše sekcije. Specializanti si želimo, da bi prispevku, so predlagane z dobrim imele vse ustanove, akreditirane za namenom ohranjanja čim višje ravni Nihče od avtorjev nima navzkrižja izvajanje programa, določeno mini- delovanja naše stroke in nadaljevanja malno in maksimalno število specia- uspešnega dela dosedanjih generacij interesov. lizantskih mest za posamezna delovi- slovenskih specialistov. Program šča. Želeli bi si tudi, da bi speciali- specializacije iz ginekologije in porod- Viri zanti ob sestavljanju svojega ništva ter organiziranost naših specia- razporeda kroženja imeli vpogled v lizantov sta bila vedno zgled drugim 1. Navodila specializantom ginekologije in zasedenost omenjenih delovnih mest specializacijam, kako lahko z dobrim porodništva [internet]. Ljubljana: in bi se tako kar najbolj smiselno sodelovanjem in nenehnimi izboljša- Zdravniška zbornica Slovenije; 2017 razporedili. Verjamemo, da je tudi to vami izpeljemo kakovosten proces [citirano 2020 Jan 30]. Dosegljivo na: pomemben del zagotavljanja opti- učenja. https://www.zdravniskazbornica.si/ malnih pogojev za čim boljše izobra- docs/default-source/specialiacije/ ževanje. Želeli bi se izogniti »gneči« Tokratna prenova, ob upoštevanju testna-mapa/ginekologija-in-porodni- s pomanjkanjem dela za posamezne- priporočil EBCOG-PACT ter izkušenj, stvo/navodila-specializantom-ginekolo- ga specializanta ali »pomanjkanju« potreb in idej več generacij slovenskih gije-in-porodništva-julij-2017. specializantov na določenem delovi- specializantov, kot jih predstavlja pdf?sfvrsn=d9782e36_2 šču, kamor morajo potem nepredvi- pričujoči prispevek, lahko vodi v deno odhajati specializanti z drugih odličen in dodelan program speciali- 2. Scheele F, van der Aa JE, Goverde AJ, delovišč. zacije z jasno opredeljenimi učnimi eds. Project for Achieving Consensus in cilji in znanji ter z organizacijsko in Training by the European. [internet]. Brussels: European Board and College of Obstetrics and Gynaecology; 2018 [citirano 2020 Jan 30]. Dosegljivo na: https://en.sogr.ro/wp-content/ uploads/2019/01/PACT-English.pdf 3. Usmeritve za optimizacijo in posodobi- tev učnih načrtov specializacij zdravni- kov [internet]. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, Svet za izobraževanje zdravnikov pri ZZS; 2019 [citirano 2020 Jan 30]. Dosegljivo na: https://www. zdravniskazbornica.si/docs/default-so- urce/specialiacije/usmeritve-za-optimi- zacijo-in-posodobitev-učnih-načrtov- -specializacij-zdravnikov. pdf?sfvrsn=99e93136_0 4. Vsebina specializacije iz družinske medi- cine [internet]. Ljubljana, Zdravniška zbornica Slovenije; 2014 [citirano 2020 Jan 30]. Dosegljivo na: https://www. zdravniskazbornica.si/docs/default-so- urce/specialiacije/testna-mapa/ druzinska-medicina/nova-vsebina-dru- zinska-medicina/9913-vsebina-dm-- -od-1-6.pdf?sfvrsn=4ad2936_8 5. Vsebina specializacije iz anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne terapije [internet]. Ljubljana, Zdravniška zbornica Slovenije; 2017 [citirano 2020 Jan 31]. Dosegljivo na: https://www.zdravniskazbornica.si/
Revija ISIS Mladi zdravn4ik3iJulij 2021 docs/default-source/specialiacije/ porodništva julij 2017 [internet]. tom-ginekologije-in- testna-mapa/anesteziologija-reanimato- Ljubljana, Zdravniška zbornica Sloveni- -porodni%C5%A1tva-julij-2017. logija-in-perioperativna-intenzivna-me- je; 2017 [citirano 2020 Jan 30]. pdf?sfvrsn=d9782e36_2 dicina/anesteziologija---nov-pro- Dosegljivo na: https://www.zdravni- 7. Pravilnik o vrstah, vsebini, trajanju in gram-(1.-1.-2017)/vsebina-specializacije. skazbornica.si/docs/default-source/ poteku specializacij zdravnikov 2018. pdf?sfvrsn=499d2836_2 specialiacije/testna-mapa/ginekologija- Uradni list RS št. 22/18. 6. Navodila specializantom ginekologije in -in-porodnistvo/navodila-specializan- Sara Vodopivec, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Mateja Lasič Pecev, dr. med., KO za ginekologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Jure Klanjšček, dr. med., Ginekološko-porodniška služba, SB »dr. Franca Derganca« Nova Gorica, Luka Kovač, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Primož Ciglar, dr. med., Ginekološko-porodni oddelek, SB dr. Jožeta Potrča Ptuj, Boštjan Pirš, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Urša Lužovec, dr. med., Oddelek za ginekologijo in porodništvo, SB Slovenj Gradec, Eva Skuk, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Staša Mudrovčič, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Ivana Paljk Likar, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Mateja Sladič, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Rok Šumak, dr. med., Oddelek za splošno ginekologijo in ginekološko urologijo, Klinika za ginekologijo in porodništvo, UKC Maribor, Lea Bombač, dr. med., Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, vsi so člani Sekcije specializantov ginekologije in porodništva pri SZD – SATOG, [email protected] Delo na daljavo Nina Mazi dično tudi vrsta raziskovalcev ugotavlja, da se je delo od doma izkazalo za neuspešen eksperiment. Aprila 2020, z uvedbo prepovedi in omejitev javnega življenja in gospodarstva zaradi epidemije covida-19, se je Izsledki najnovejših raziskav na prostovoljcih potrju- v razvitem svetu za veliko število zaposlenih spremenil jejo, da se z izzivi dela od doma lažje soočajo in bolje tudi poklicni – strokovni in poslovni utrip, njihov delovni spoprijemajo starejše generacije. Kar 61 odstotkov izmed dan pa je izgubil nujno potrebno strukturo. Namesto da bi njih meni, da so trenutno zelo uspešni pri svojem delu. odšla v službo, je glavnina zjutraj vzela v roke mobilnik in/ Kljub temu pa delo od doma ni sinonim za varno, zdravo ali sedla za računalnik. Delo od doma je postalo nov in zadovoljno poklicno prihodnost. Predvsem mlajša in poklicni standard. Medtem ko veliko podjetij že napovedu- srednja generacija si želita več fizičnih stikov, sodelova- je, da bodo delo od doma ohranili tudi po koncu okužb s nja, povezovanja, druženja in neposredne interakcije s koronavirusom, delež navdušenih nad njihovo odločitvijo kolegi, sodelavci, podrejenimi in nadrejenimi. nenehno upada. Vse več njihovih zaposlenih se s tem ne strinja. Delo od doma so v skrbi za zdravje in blagostanje sodobne populacije raziskali tudi strokovnjaki Svetovne Po ocenah strokovnjakov Mednarodne organizacije za zdravstvene organizacije, ki napovedujejo, da se bodo v delo (ILO) je pred epidemijo skoraj tri četrtine ljudi vsaj (bližnji) prihodnosti pojavile nove zdravstvene težave, po tihem sanjalo, da jim ne bi bilo treba vsak dan v povezane z delom na daljavo in z odrezanostjo od običaj- službo. Dobra polovica poklicno aktivne populacije pa je nega delovnega, poslovnega in strokovnega okolja. Odra- bila tedaj pripravljena takoj podpisati pogodbo za delo od žale se bodo na telesni, duševni in duhovni ravni ter bodo doma in se posloviti od ustaljenega delovnega utripa. terjale posebno pozornost strokovnjakov medicinske, Epidemija oz. pandemija jim je to željo izpolnila, hkrati farmacevtske, psihološke, sociološke, socialne in njim pa jih v glavnini primerov oropala za možnost izbire med sorodnih znanosti. delom doma in v podjetju/ustanovi/organizaciji. Mnogi izmed njih so kmalu ugotovili, da delo na daljavo ni zanje, Viri: www.ilo.org, www.who.org, www.eurostat. in si danes močno želijo vrnitve na delovno mesto. Posle- com Nina Mazi, Ljubljana
Revija ISIS F44orumJulij 2021 Komentar k zapisom Isis, julij 2021, št. 7 Marjan Kordaš Str. 8, K naslovnici: doc. J. Dolinšek, asist. P. Str. 46, Dan zmage: Duhovit, četudi bridek zapis. Rižnik (intervju): Poleg citiranega raziskovalnega članka Vseskozi praznujemo dan zmage, po cestah pa korakamo mi je všeč to, da je takšen dogovor v okviru ESPGHAN nagi!! Kolega Koprivec, prosim, vztrajajte! očitno nekaj samoumevnega! Str. 49, Ukrepanje ob trombotičnih zapletih ...: Str. 15, Javno naročanje v zdravstvu: Imeniten Kratka in jasna, virusnim časom primerna informacija. predlog. A dvomim, da bo uspel: za politiko je trenutno stanje dobrodošlo, saj omogoča preusmerjanje denarja v Str. 70, »Med spominom in zgodovino«: Prof. Ko- nezdravstvene sode brez dna. goj je bil nekaj časa predstojnik ljubljanske Klinike za dermatovenerologijo ter profesor na MF. In tudi moj Str. 20, Družinska medicina: Res, a tudi tragično. izpraševalec pri izpitu. Kot to zelo povedno pokaže slika potapljajočega se čolna. Str. 77, Preizkus: Cianoza pri novorojenčku je pa res Str. 24, Posvet SMA, Zasenčiti korono ...: Imeni- humorno branje. Polkovnika dr. Tivadarja se spomnim tudi ten pregled dogajanja med epidemijo tako klinično-opera- jaz – žal ne kot zdravnika, temveč bolj kot častnika JLA. tivno kot teoretično-raziskovalno. Čestitke SMA! Str. 81, Zavodnik: Mi pač nimamo prave tradicije Str. 38, Prenova specializacije iz ginekologije in demokracije in njenih vrednot. Dober opomnik, da tisto, porodništva: Nisem strokovnjak, a predlog je pripravljen kar smo zapravili, smo verjetno zapravili za vedno. zgledno. Upam, da bodo mladi kolegi (z imeni in priimki: če- stitam) v starejših kolegih (učiteljih) našli dobre sogovornike. Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med., Ljubljana, [email protected] Strokovni razkol Marjan Fortuna Albert Einstein je menda izjavil: »Samo dve temelj medicine preventiva v najširšem pomenu stvari sta neskončni: vesolje in človeška neu- besede, od karantene do vseh mogočih zaščitnih mnost, ampak za vesolje nisem povsem prepri- sredstev, od obraznih mask do skafandrov, pa čan.« Motiti se je sicer človeško, vztrajati v zmoti četudi ljudje izgledajo kot vesoljci. To še posebej pa je norost. In v času pandemije covida-19 smo velja za nalezljive bolezni. priča prav temu. Če laična javnost podcenjuje ali celo zanika obstoj virusa SARS-CoV-2, še nekako Če se zdijo nekateri ukrepi še tako razumem, da pa ga zdravniki podcenjujemo, je, »brezvezni«, vsak ukrep, s katerim omejujemo milo rečeno, čudno, saj bi vendarle morali nekaj ali preprečimo stike med bolnimi in zdravimi, vedeti o zgodovini nalezljivih bolezni in boja nekaj prispeva k omejevanju širjenja okužb proti njim. in obvladovanju epidemije. In govoriti o ustrahovanju, nesorazmernosti ukrepov in V času naravnih nesreč in biološke vojne, kar podobnem, je neumnost. Kdo pa lahko dokaže, sedanja pandemija pravzaprav je, se pokaže pra- da so neki ukrepi prekomerni, pretirani ali ravno vi značaj človeka. Tudi v času kuge in drugih hu- pravšnji? Verjamem, da nikomur ni lahko, če se dih nalezljivih bolezni so verjetno mnogi naspro- mu omejuje svoboda gibanja ali mora upoštevati tovali ukrepom, ki so bistveni za obvladovanje kakšne druge omejevalne ukrepe. Zakaj morajo epidemije nalezljivih bolezni. Tu ni »glihanja« in biti tisti, ki potujejo v endemična območja bližnjic. Tudi skeptiki verjetno verjamejo, da je rumene mrzlice (zlasti v tropsko Afriko in Južno
Revija ISIS Foru4m5Julij 2021 Ameriko), cepljeni, ali če potujejo in nikoli ne zbolijo za rakom pljuč, postala sporadična in ne več epide- tja, kjer je endemična malarija, niti za hujšo obliko kronične obstruk- mična bolezen. preventivno jemati antimalarike? tivne pljučne bolezni, drugi pa kadijo Druga možnost namreč je, da tvegajo le nekaj let, pa zbolijo. Za isto vrsto Kako nestrokovno je poenosta- in se zanesejo na svoj imunski sistem raka nekdo zboli tako, da ga rak hitro vljanje, da so tisti, ki so preboleli – kar bo, pa bo. Kot zdravnik pa ne premaga, drugi pa se uspejo pozdravi- covid-19, preživeli samo(!) zaradi moreš sprejeti logike, da se zaneseš ti. Možnost spontane ozdravitve, kar svojega dobrega imunskega sistema. samo na svoj imunski sistem. Tako bi nekateri imenovali tudi čudež, mor- Stvar lahko obrnemo. Ravno zaradi gledanje je nestrokovno in škodljivo, da je, a tega na osnovi posameznih preveč in predobro odzivnega imun- ker vpliva na tiste, ki ne verjamejo v primerov ni mogoče zanesljivo trditi. skega odgovora lahko pride do t. i. nič, razen v tisto, kar sami menijo, da In zopet smo pri imunskem sistemu, citokinskega viharja, pri katerem se je res, in se požvižgajo na znanost, ki za katerega ne vemo, kakšnega ima sproščajo številni mediatorji vnetja pa tudi nima in ne more imeti vseh posameznik. in poškodujejo vitalne organe, zlasti odgovorov. pljuča. Če bi bil izhod zdravljenja V svoji klinični praksi sem imel odvisen le od imunskega odziva Za vse nalezljive bolezni velja, prav zanimiv primer. Brata, oba posameznega bolnika, potem sploh da ne zbolijo vsi, ki so okuženi, in ne kadilca, sta v razmeroma kratkem ne bi bilo treba toliko teh bolnikov zbolijo vsi z enako klinično sliko. Tudi razmiku zbolela za ploščatoceličnim hospitalizirati. pri boleznih, o katerih mislimo, da že karcinomom pljuč, eden na eni, veliko vemo, nas vedno znova pre- drugi na drugi strani. Pri obeh je bila Kaj pa zdravljenje zlasti na inten- seneča, kako lahko neka ozdravljiva napravljena pulmektomija. In glej ga zivnih oddelkih? Zagotavljam in vem, bolezen pri nekaterih ljudeh poteka zlomka. Nekaj tednov po operaciji se da je bolnišnično zdravljenje rešilo s težko klinično sliko, pri drugih pa z je pri obeh razvil na strani pulmekto- mnoga življenja s pomočjo umetnega lahko. Nekateri tako radi teoretizirajo, mije empiem, ki pa k sreči za nobene- predihavanja z visokimi inspiratorni- da imamo ljudje pač različno odziven ga ni bil usoden in sta po dolgotrajni mi koncentracijami vdihanega kisika, imunski sistem. To je najbrž res, ni plevralni drenaži oba preživela. Ali pogosto dodatno še s pozitivnim konč- pa načina, kako ugotoviti, kakšen je je bilo to naključje ali kaj, česar še ne nim ekspiratornim tlakom (PEEP), v imunski sistem posameznika. Kdor vemo, da sta zbolela za isto vrsto raka zadnjih letih z zunajtelesnim obto- misli, da lahko vnaprej napove izhod in da se je po pulmektomiji pri obeh kom in oksigenacijo krvi izven telesa neke bolezni, je jasnovidec. Nekaj razvil empiem? (ECMO), uporabo kortikosteroidov za lahko samo posredno sklepamo na zmanjšanje vnetja (predvsem deksa- osnovi izkušenj, objektivnih meril Tudi prebolela okužba ali ceplje- metazona) in še mnogimi drugimi. je pa bolj malo. O našem imunskem nje ni zanesljiv razlog, da dvomimo o Naj spomnim, da je v Sloveniji en sistemu nekaj sklepamo na osnovi možnosti ponovne okužbe z istim ali bolnik potreboval transplantacijo koncentracije protiteles po preboleli podobnim povzročiteljem. Vsak, ki pljuč kot zadnjo možnost preživetja in okužbi ali cepljenju ali po številu lev- ima le malo znanja o bakteriologiji in verjetno jo bo še kateri. kocitov v naši krvi. Tako so, recimo, virologiji, ve ali bi vsaj moral vede- bolniki z nevtropenijo bolj dovzetni ti, da povzročitelji bolezni pogosto Po dobrem letu že kar nekaj več za težak potek bakterijskih okužb. mutirajo ali postanejo odporni na vemo o tej novi bolezni. Pri tako Ali drug primer: strokovna napaka določene antibiotike, kar seveda velja hudi okvari pljučnega intersticija je je, če človeku z neko poškodbo (tudi za bakterije. nemogoča »restitutio ad integrum«. če samo stopi na žebelj) ne aplicira- S takimi bolniki se v ambulantah že mo seruma proti tetanusu, čeprav je Vzemimo za primer tuberkulozo srečujemo in še ne vemo, ali in v koli- večina ljudi že v otroški dobi cepljena (TBC). Nekateri ljudje so zboleli ob kšni meri bo končna posledica bolj ali proti tej še vedno smrtno nevarni prvem stiku s tuberkuloznim bolni- manj izražena pljučna fibroza. bolezni in torej po vsej verjetnosti, ni kom, pa naj je šlo za pljučno ali izven- pa nujno, imuna. pljučno TBC. Na Golniku smo med Ko napuh vzbrsti, gre v kal slepo- zaposlenimi skoraj vsako leto odkrili ta, ki v končni žetvi dozori do grenkih Podobno kot velja za nalezljive bo- kak nov primer TBC in nekateri od teh solz … in vsaj od zdravnikov prosim lezni, velja tudi za vse oblike raka. Ni so imeli negativen tuberkulinski ali le malo več resnosti! Strokovnega razko- načina ali testa, kako ugotoviti, zakaj rahlo pozitiven test tudi po bolezni, la v tej zdravstveni krizi, ki jo nihče od nekdo zboli za katerokoli vrsto raka, drugi pa so postali domnevno odporni nas še ni doživel, pa res ni treba. nekdo drug pa ne. So neke genetske na ponovitev bolezni. Ta test je bil predispozicije, recimo za rak dojke, a pokazatelj, ali je človek razvil določe- Prim. Marjan Fortuna, dr. med., Kranj ne vemo, če niso v igri še kakšni drugi no stopnjo imunosti ali ne. Vsaj tako dejavniki. Za primer pa vzemimo ka- mislimo. Bilo pa je tudi cepljenje – dilce. Nekateri veliko kadijo desetletja t. i. besežiranje (BCG), ki je nedvo- mno pripomoglo k temu, da je TBC
Revija ISIS F46orumJulij 2021 Dan zmage Janez Koprivec nih okoljih pa na križu obvisi tudi letu le nismo uspeli uvoziti iz tujine. kakšna večja riba. Bi bili mi zmožni Prav tako se ne spominjam nobenih Za praznike smo si pisali. Na projekta Weinstein, Epstein, Spacey? hitrih izobraževanj, ki bi uspela papir, ne v ekran s pohabljenimi Pa se mi ne kolca po Ameriki, bolj pretopiti brezposelni kader na besedami in šopom spak. Sem med kot ne se mi spahuje. Lahko si pa ob Zavodu za zaposlovanje v deficitarne izumirajočimi, ki vzdržujemo konser- povečanem nadzoru štejem v čast, zdravstvene roke. Ne, poiskali smo jih vativno navado pisanja božično-novo- da sodim med običajne in ne tiste v domačih logih, med tistimi, ki so bili letnih voščilnic. Lepo je. V odgovoru zunajserijske … preobremenjeni že sedaj in so zmogli na voščilo še nikoli nisem bil deležen še to. Le kje so se skrivali do 12. marca nasprotovanja, zmerjanja, sovražnega Rešili smo cepilne sezname in 2020? govora in vsega modernega v meni ne- se lahko posvetimo kronični težavi modernih medijih. Počasnost papirja pomanjkanja kadra v zdravstvu. Ko je postajalo »vroče«, v jeseni dovoli premislek ali dva v nasprotju z Verjetno se z lahkoto strinjamo, da v preteklega leta, je Ministrstvo za digitalnim POŠLJI, ki ti lahko, pre- Slovenji zdravstvenega kadra manj- zdravje uvedlo »pilotni projekt«, ki lahko, zdrkne iz jeze … in jeze, ki ti je ka. Drži. Vsaj deloma. Tisti del, ki ne ga Zahod izvaja verjetno že od dneva ušla iz rok, ne prikličeš nazaj. O ja, jo, manjka, je dosegljiv, ampak ne na zmage leta petinštirideset. Svetov- ampak od naslovnika. Pisanje za Isis preživete vabe. Bi si kdo pred dobrim ni strokovnjaki so ocenili, da je del je precej podobno pisanju voščilnic. letom upal napovedati, da je sloven- strategije boja proti zbolevanju in Podporniki te pohvalijo, nasprotniki sko zdravstvo, v večji meri primarno, umiranju tudi množično testiranje, molčijo. Tak je bil odziv na prispevek zmožno dnevno opraviti tudi več odzvalo se je ministrstvo, ki je za izva- v marčevski številki naše revije. Nekaj kot 50.000 testov na SARS-CoV-2? jalce postavilo zanimivo ceno posega, prijetnih odzivov in varljiv občutek Verniku v to bi pred letom pomerili in se je začelo. Po začetnih težavah, dobrega. Seveda vem, da večina kole- vsaj temperaturo, če ne še kaj več. Pa ko so lahko testirali le posvečeni in gov tega niti ne bere in je verjetno, da vendar se vrti, tudi po nosu, iz dneva je nekoliko škripalo med izvajalci in se večji del zdravništva z zapisom ne v dan. onimi drugimi, ki so nosove držali, se strinja. Ampak zdravniki smo uglajeni je zaradi obojestranskega škripanja in smo raje tiho, kot da bi se spustili Če zelo poenostavim, ocenim, sprostil trg ponudnikov brisov in od na nivo »sovražnega govora«. Tako, da sta za izvedbo testov potrebni danes do jutri se je našel zdravstveni kot se to ne spodobi za božično-novo- dve osebi in za enega preiskovanca kader za več deset tisoč testov na dan. letno voščilo. porabita skupaj z vnosom v e-sistem Pa ne za en dan, teden. Več kot pol pet minut. Z omenjenim je račun leta ta isti kader, ki opravi tudi večino Spoštovani kolega, ki je nekoliko naslednji: 50.000 x 5 minut = dosedanjega dela, ob njem opravlja kriv, da se bere nadaljevanje, je bil 250.000 minut. Ker to izvajata dve še enega od pomembnih ukrepov za eden teh. Oba sva del primarnega osebi, porabita 500.000 minut oz. zajezitev širjenja virusa. Izvajalcev in zdravstva, ki je izpostavljeno pred- 8.333 ur, kar je 1.040 dodatnih kadra je bilo dovolj, zato je po tržni vsem takrat, ko nam ne gre, sicer pa osemurnih delovnikov v tekočem logiki cena izvedbe testa nekoliko smo bolj ali manj neopazni. To mi dnevu. Opozarjam, dodatnih, ker padla. Testiranje še danes teče never- leži. Tako naj bi šlo narobe, če se je so ti zdravstveni delavci oz. njihovi jetno dobro in s tega vidika in z vidika cepila kakšna gensko preveč sorodna sodelavci v tem dnevu opravili tudi javnega zdravja lahko Ministrstvu za duša ali drugo imenitno ime, in je to večino prej zadolženih del in teh je v zdravje čestitam, da je uspešno izve- trenutno, po odzivih sodeč, verjetno času epidemije vsaj toliko, če ne še dlo pilotni projekt na slovenskih tleh celo največji problem slovenskega več. Nekaj del je odloženih na boljše in ovrglo »zlajnano« parolo, da bo zdravstva. Zaradi omenjenega vsak čase, več v javnih zavodih, manj pri tržni pristop pripomogel k degradaciji teden, že dober mesec, pošiljam zasebnikih. Glede na to, da naj bi zdravstvenega sistema, ki bo omogočil zdravstvenemu inšpektorju cepilne bile državne meje razen za lastnike zdravje le bogatejšim, in tako naprej v sezname in smo tako v teh »brezdel- plovil in nepremičnin neprodušno duhu praznih besed iz prejšnjih časov nih« časih zaposleni mi in oni. In je zaprte in da so tudi naše sosede in vzhodnih vetrov. Testiranje teče problem brezdelja rešen po protoko- imele podobne zdravstvene težave, tudi v mojem kraju, pa ne opažam, da lu epidemije. V šibkih demokracijah predvidevam, da teh dobrih 1.000 bi bili pred vstopno točko parkirani le na križ pribijajo praviloma navadne zdravstvenih delavcev v zadnjem prestižni nemški avtomobili, ampak davkoplačevalce, v bolj demokratič- tudi cenejši francoski, češki in korej- ski. Očitno gre.
Revija ISIS Foru4m7Julij 2021 Tak kratek »pilotni projekt« se angleškem jeziku. Ne, lepo slovensko, naložba Ministrstva za zdravje časov- je izvedel v Sloveniji že pred leti pod predvsem pa brez občutka, da sem jim no ujela z njegovim žolčnim kamnom. sloganom skrajševanja čakalnih dob. odveč. Ta »super liga« v slovenskem Če ne, mu ostane upanje, da tudi In tudi takrat so izrabljene kolke z do- zdravstvu je zaživela bolje kot tista njegov kamen pride v prvi plan splo- datnim finančnim odmerkom operira- nogometna, ker pred odprtjem fronte šnega dogovora za prihodnje leto, kar li praviloma slovenski ortopedi, ki so naši »superligaši« niso vprašali nena- se sklada s citatom iz Svetega pisma: se do tistega trenutka po osemurnem sitnih ust, ki so že desetletja prisesana »Kamen, ki so ga zidarji zavrgli, je delu verjetno skrivali v naslonjačih na ovenele seske slovenskega zdrav- postal vogelni kamen.« domačih kavčev, potili v fitnesih oz. stva, tja od dneva zmage leta petinšti- vzdrževali vtis manire v galerijah. In rideset naprej, in nam prodajajo pra- Če bi bil sistem tržen, bi se so tako operirali tudi presežne kile, zne parole strahu pred privatizacijo. zavarovalnice steple za dobre izvajalce karpalne kanale, krčne žile in žolčne Njihov osebni strah razumem. Vendar in te zavarovalnice bi z odličnimi kamne, ki smo si jih Slovenci pridelali se očitno mimo teh nenasitnežev lah- zdravstvenimi storitvami vabile krepko več, kot je dovolil plan ZZZS. ko dela še bolje in velik korak v pravo zavarovance, ker vplačnik pa že Srečnežem se je takrat gotovo odvalil smer je »pilotni projekt« Ministrstva ve, kje bi si želel menjave enega od kamen tudi od srca. Tako so nam že za zdravje, ki je pokazal, da tudi mi pogonskih zglobov svojega sistema. takrat dokazali, da v Sloveniji zdrav- zmoremo in znamo s kadrom, ki ga Pa si mi vsi res želimo, da nas stvenega kadra manjka le delno – pra- imamo. Ob tako pozitivni izkušnji se pacienti kakovostno precedijo? Ne viloma od enega do drugega »pilotne- upravičeno vprašam, zakaj ni tako vem. Namesto tega imamo verjetno ga projekta«. Vmes pa lahko čakamo tudi na drugih področjih in bo edino raje izbor v duhu evrovizijske na menjavo kolka od leta do dveh in tako naše zdravstvo zanimiv projekt popevke z imenom Zdravnik leta, si v peti zob levo spodaj privoščimo tudi za tuje zdravstvene delavce, ki jih ki je bolj kot na glas vezan na stas le črno zalivko za solde opevanega rabimo. Nas pa spet tolažijo, da tujcev izvajalca. Dvomim, da bom kdaj zdravstva. Če pa imam denar in če na ni, ker je problem jezika, zahtevna no- zmagal, če vse prispele anketne tehtnici med novim avtom in novim strifikacija, in vse kako bi, da ne bi. Za lističe redno in zgledno zložim v kolkom izberem slednjega, si seveda lepe evre ali funte tudi teh problemov koš za papir in verjamem, da tako lahko kolk prislužim v nekaj tednih. ni oz. jih je veliko manj. rešim vsaj eno drevo. V kraju, ob Neverjetno, prav v Sloveniji, s sloven- veliki smreki, imamo odličnega skim znanjem, ki mu zaupam, ampak To je prvi vidik. Drugi, bolj kleparja. Če zavarovalnica, ki naj ne po slovenskem modelu zdravstva. športne narave, so slovenske zdrav- bi mi krila stroške srečanja s srno, Še na avto se običajno čaka dlje. Ni to stvene »zavarovalnice«, ki to sploh nima sklenjene pogodbe s tem malo nenavadno? Za mnoge Evropej- niso. Če poenostavim, zapišem, da je kleparjem, jo zamenjam. Veliko ce ne. zavarovalništvo podobno športnim zavarovalnico namreč, ne majhnega stavam v nogometu. Na eni strani so kleparja. Kaj pa lahko preberem v V Sloveniji res manjka zdrav- vlagatelji stav, na drugi izplačevalci. našem planskem zdravstvu? Nič. In stvenega kadra in ga bo manjkalo Oboji tvegajo, da je sistem napet in kakšno je tveganje zavarovalnic, da še naprej, ker je naše zdravstvo tudi teži k optimizaciji. Občasno zmagajo bodo ob vplačilih konec leta imele brez tega kadra odlično in nam mnogi vlagatelji, večkrat izplačevalci, ne pa izgubo? Enako nič. In kakšno je moje zavidajo naš primarni sistem in ne vedno, ker bi sicer vlagatelj svoj denar tveganje, da v Sloveniji ne bom prejel vem, kaj še vse mi dopovedujejo na to prenesel k drugi stavniški hiši, kjer časovno ustrezne zdravstvene oskrbe? temo, da ne bi slučajno pomislil, da izplačevalec upa tvegati več in ponudi Praviloma veliko večje od nič. je problem nekje drugje. Sit sem tega boljše nagrade. Slovenske »zavaroval- blebetanja, zato pogledam tekmo Lige nice« pa že na začetku leta ob nastan- Ker tudi sam aktivno »sodelujem« prvakov, kjer mi med prvim in drugim ku splošnega dogovora (besedne zveze z zavarovalnicami, ki mi pokrivajo polčasom po reklami za pivo povedo, sicer ne razumem) poznajo vse izide stroške mojega dela, vsaj zdi se jim, da se lahko z družinskim zdravnikom nogometnih tekem do 31. decembra lahko zapišem, da me v dveh desetlet- posvetujem tudi ob 21.45 (z menoj tekočega leta in točno vedo, koliko jih niti enkrat niso preverile, kako ka- ne) in da me ortopedi, kardiologi in jih bodo ti izidi stali, in s tega vidika kovostno opravljam delo. Me pa zelo drugi mojstri z veseljem pričakujejo lahko enostavno preračunajo premije, redno preverjajo, če ustrezno »štan- brez čakalnih mesecev, če že ne let, in ki jim bodo pokrile storitve, plače, cam« preglede. Včasih nenamerno me ne bodo vprašali, ali imam ureje- kakšno nepremičnino v obliki fikusa v tudi ne in si tako zabijem avtogol. no zdravstveno kartico in napotnico pisarnah ali še kaj več. Vlagatelj pravi- z ustreznim VZS. Ampak: »Gospod, loma izgubi, ker je dobitkov glede na Razumem, da se je tak sistem dalo kakšno kavo bi danes?« Citiram, da vplačila premalo in je rezultat znan že vzdrževati v socializmu, kjer si zapo- ne bo kdo mislil, da me bo zdrav- dolgo vnaprej. Edina draž te stave je vedal učiteljem, da pobarvajo otro- stveni kader nagovoril v nemškem oz. upanje, da se bo milijonska dodatna kom svet rdeče, in so bile informacije omejene na besede, zapisane v Naši ženi, Naši komuni in Naši obrambi.
Revija ISIS 4F8orumJulij 2021 Ampak ti časi so mimo, a »naše zdrav- Tak korak je s sprostitvijo trga mo- model brez velikih premislekov stvo« si že dolgo in še vedno vztrajno žen skoraj povsod in vem, da se bo razširiti na večji del slovenskega zabija avtogole. Svet se vrti res never- zgodil. Ne zaradi teh besed, ne zaradi zdravstva. Ne na vse, večino pa. Naj jetno različno. Te dni na Marsu leta žolčnih odzivov, ki bi se zgodili, če dela, kdor ima ustrezno pridobljeno helikopter Ingenuity, na južnem nebu bi to objavili bolj pravoverni splošni znanje in dobre rešitve za našega ob jasnem večeru lahko z domačega mediji. Zaradi evolucije trga, ki ga človeka. Naš človek pa naj vloži vrta opazujem prelete Mednarodne dolgoročno ne more zatreti še ne vem denar v zavarovalnice, ki mu bodo vesoljske postaje, k nam prihaja peta kako dobro skonstruiran in promo- rešile žolčni kamen ob času, ko mu generacija mobilne telefonije (5G), jaz viran delegatski sistem. Spoštovani, bo zrastel, kljub temu, da ga ni uspel pa sem že tretja generacija povojnih ne pozabimo, prihaja 5G. S 5G se predhodno napovedati. In dobri zdravnikov, ki se v globalnem pogledu razdalja med Ljubljano, Dunajem, izvajalci bodo dobili dobro ime in organizacije zdravstva v sedemdesetih Londonom in Oslom nevarno skrajša. pošteno plačilo in ministrstvo bo letih ni premaknila za več kot slab Verjetno nisem med najbolj priljublje- lahko poskrbelo za aktivnosti, ki vtis. Opazite primerljiv razvoj med nimi zdravniki, ker še nikoli nisem bil jih trg zaradi specifike okolja in tehnološkimi dosežki na eni strani in zdravnik leta, sem pa prepričan, da bi dejavnosti ne more in ne sme urediti. organizacijo našega zdravstva na dru- vsaj pet odstotkov mojih ljudi znalo gi? Če vam razlika ni očitna, obiščite komu dopovedati, da tudi oni hočejo Lahko pa še malo mencamo in si slovenskega zobozdravnika z ZZZS- zdravstvo skladno s 5G. Pomnožite dopovedujemo, kako smo dobri, da -kartico in drugega s kreditno kartico teh mojih sto oseb s številom primar- nas kopirajo drugi, in v miru počaka- in si rešite manjkajoče zobe na poziciji nih zdravnikov in dobili boste glasove, mo, da bo padel berlinski zid »našega tri do pet. Izide raziskave lahko obja- ki bi zatresli tudi najbolj priljubljene zdravstva« in bomo na njegovem vite čez nekaj let, ko prebrodite sistem slovenske politike, in pravljic o »na- pogorišču začeli tam, kjer je zgledna čakalnih dob in pravil ZZZS, ker kadra šem zdravstvu« bo za vedno konec. Evropa na dan zmage leta petinštiri- pač ni. Za kartico ZZZS pa res ne. deset. Če strnem. Ministrstvo za zdravje Del našega zobozdravstva je je uspešno uvedlo tržni pristop Janez Koprivec, družinski zdravnik, izrazito tržen in del tega je velik korak testiranja na SARS-CoV-2. Glede [email protected] pred onim drugim, ki zagotavlja vsem na neverjetne dosežke in pozitivne »dobro in dostopno« zobozdravstvo. učinke tudi na zdravje, bi bilo treba Zaplešite v plesni šoli Katarine Venturini – Plesna zvezda Plesna šola Plesna zvezda za člane zbornice jeseni organizira začetni plesni tečaj za pare. Začetni tečaj družabnega plesa v skupini sestoji iz osmih vaj enkrat tedensko po eno uro. Naučili se boste korakov pri šestih plesih: angleški valček, square rumba, foxtrott, cha cha cha, hustle in jive. Kdaj bo tečaj potekal? Ob četrtkih od 17.45 do 18.45, z začetkom 9. septembra 2021. Kje se bo tečaj izvajal? Na sedežu plesne šole: Šmartinska cesta 152. Število mest je omejeno na 8 parov. Strošek tečaja: 100 EUR/osebo, strošek vpisnine: 10 EUR. Plesna šola vam prizna tudi 10 % popust. Za prijavo in več informacij nam pišite na e-naslov: [email protected]
Revija ISIS Medicin4a9Julij 2021 Ukrepanje ob trombotičnih zapletih po cepljenju proti virusu SARS-CoV-2 Matija Kozak, Kristina Nadrah, Elvira Maličev, Marko Miklič, Tjaša Vižintin Cuderman Cepljenje proti virusu SARS-CoV-2 lahko (11), zdi pa se, da osebna ali družinska anamneza spremljajo zapleti. Med zelo redke zaplete po trombemboličnih dogodkov v venskem ali arterij- cepljenju z vektorskimi cepivi sodijo venski skem povirju tveganja za VITT ne povečuje. trombembolizmi (VTE) s sočasno trombocitope- nijo, ki nastanejo predvsem v možganskih sinusih Slika 1. Obravnava bolnika s sumom na VITT – glej tekst (8); * glej Klinična ali drugih venah, v katerih jih običajno sicer slika VITT, ** glej Diagnostika, *** glej Določitev HIT-protiteles, # glej redkeje ugotavljamo. Še redkeje pride do zapor Zdravljenje. arterij, ki jih ravno tako spremlja trombocitopeni- ja. Patofiziološki mehanizem in klinična slika sta podobna tisti, ki nastane ob s heparinom povzro- čeni trombocitopeniji (HIT), ki jo prav tako spremljajo tromboze (1). Menijo, da se adenovi- rus, ki je vektor pri nekaterih cepivih, veže na trombocite in povzroči njihovo preaktivacijo. Protitelesa, ki nastanejo ob cepljenju, se vežejo na trombocitni faktor 4 in podobno kot pri HIT povzročijo trombozo (2). Ta mehanizem so ugotovili pri uporabi cepiva ChAdOx1 nCoV-19 (Astra Zeneca) (2–4), ki uporablja šimpanzji adenovirus, in tudi pri cepivu Ad26.COV2.S (5, 6), kjer uporabljajo človeški adenovirus (Johnson & Johnson). Tudi nekatera druga cepiva uporabljajo kot vektor adenovirus, a o tovrstnih zapletih ob njihovi uporabi (še) niso poročali. Stanje v litera- turi opisujejo z različnimi izrazi: s cepljenjem povzročena protrombotična imunska trombocito- penija (vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia – VIPIT), s cepljenjem povzro- čena imunska trombotična trombocitopenija (vaccine-induced immune thrombotic thrombo- cytopenia – VITT) ali sindrom tromboze s trom- bocitopenijo (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS) (2, 7–9). V nadaljevanju upora- bljamo kratico VITT, ki je najširše v uporabi. VITT lahko nastane pri 1 od 100.000 cepljenih oseb (9). Tromboza običajno nastane 4–28 dni po cepljenju in jo spremlja trombocitopenija. Čeprav so zaplet zaznali predvsem pri ženskah, mlajših od 60 let (2, 10), menijo, da sta lahko prizadeta oba spola in da tudi ni prepričljivih starostnih mej (7, 11). Ne poznamo še dejavnikov tveganja, ki bi opredelili določene skupine z večjim tveganjem
Revija ISIS M50edicinaJulij 2021 Več strokovnih združenj je izdalo njem (2) določajo na Zavodu RS za 50x109/L lahko tudi apiksaban, priporočila, kako ukrepati ob sumu na transfuzijsko medicino v Ljubljani, rivaroksaban); odmerki so enaki VITT (7, 10–12). Diagnostični posto- Šlajmerjeva 6. Za izvedbo ELISA- kot pri zdravljenju VTE, pek pri sumu na trombotični zaplet po -testa je potrebnih 5–7 ml venske –– imunoglobulini (IVIG) 0,5–1 g/ cepljenju prikazuje slika 1 (8). krvi brez antikoagulanta (epruveta z kg/dan najmanj dva dni zapored; rdečim pokrovčkom). Na naročilnici vedno v primeru življenje ogroža- Klinična slika VITT za trombocitne preiskave označimo joče tromboze, ob številu trombo- Določanje prisotnosti HIT-protiteles citov < 50x109/L ali v primeru, da Na VITT sumimo pri osebah po in dopišemo »po cepljenju« ali »sum zaradi tveganja za krvavitev ne cepljenju z vektorskim cepivom, ki na VITT«. Preiskavo izvajajo vsak zdravimo z antikoagulacijskimi imajo hkrati tudi trombocitopenijo ter delovni dan, vzorci, prejeti po 11. uri, zdravili (8, 9), klinične znake in simptome, ki so so testirani naslednji dan. V primeru, –– kortikosteroidi (metilprednizo- značilni za trombozo v venskem da se epruvete ne dostavi v laboratorij lon) 1–2 mg/kg ob trombocitih (klinična slika VTE v možganskih takoj po odvzemu krvi, jo lahko hrani- < 50x109/L, če ni na voljo IVIG ali venah in sinusih, trebušnih venah in mo v hladilniku do 24 ur. Vzorci bodo sočasno z IVIG, če so trombociti venah nog ter klinična slika pljučne naknadno testirani tudi z razširjenim < 30x109/L. embolije) ali v arterijskem povirju funkcijskim potrditvenim testom. Ne uporabljamo nefrakcioni- (klinična slika možganske kapi, ranega heparina ali nizkomole- akutne arterijske zapore v udih ali na Diferencialna kularnih heparinov (niti v mini- drugih mestih) (7): diagnoza malnih odmerkih, npr. za spiranje –– hud, vztrajen glavobol, fokalni katetrov), zaviralcev vitamina K Trombocitopenija se po cepljenju ali antiagregacijskih zdravil. nevrološki simptomi ali motnje pojavlja tudi iz drugih razlogov. Pri Izogibamo se transfuzijam vida, pomembni trombocitopeniji brez trombocitov, razen v primeru nujnih –– težka sapa ali bolečina v prsih, sočasne tromboze diferencialnodia- kirurških posegov (8). –– huda bolečina v trebuhu, gnostično prihajajo v poštev pred- –– boleče otekanje ali rdečina uda, vsem s cepivom sprožena imunska Trajanje zdravljenja –– bledica ali hladen ud z bolečino. trombocitopenija (12) in druge hema- tološke bolezni (hemolitično-uremični Venske trombembolizme zdravi- Diagnostika sindrom, antifosfolipidni sindrom, mo z antikoagulacijskimi zdravili vsaj paroksizmalna nočna hemoglobinuri- 3 mesece, arterijske zapore pa do 1. O snovne laboratorijske prei- ja, maligne bolezni). Svetujemo dviga trombocitov nad 150x109/L, skave: posvet s hematologom. nato antikoagulacijsko zdravljenje – hemogram, lahko nadomestimo z antiagregacij- – k oagulacijske preiskave (D-di- Zdravljenje skim (aspirin 100 mg/dan) (7, 10). mer, fibrinogen, aPTČ, PČ). Zdravljenje začnemo takoj, ko pri Zaplet je zelo redek, zato je smi- 2. S likovne preiskave za dokazo- bolniku, ki je bil pred 4 do 28 dnevi selno, da se bolnika premesti v terci- vanje tromboze (glede na klinično cepljen z vektorskim cepivom in ima arni center, lečeči zdravnik naj se o sliko). trombocitopenijo, s slikovnimi prei- ukrepanju posvetuje tudi s speciali- skavami potrdimo trombozo; ne stom KO za žilne bolezni v UKC 3. O b potrjeni trombozi in sočasno čakamo rezultatov testiranja na Ljubljana ter po potrebi s specialisti dokazani trombocitopeniji opravi- protitelesa proti trombocitom. Ob drugih strok (infektologom, hemato- mo še določitev HIT-protiteles ukrepanju je treba upoštevati celotno logom, nevrologom ...). (anti-PF4/heparin ELISA). stanje bolnika – predvsem možnost krvavitev ob antikoagulacijskem Viri Postopek zdravljenju. Obenem pa je treba laboratorijskega vedeti, da je smrtnost ob neprepozna- 1. Greinacher A. Heparin-Induced testiranja za nem ali neustrezno zdravljenem VITT Thrombocytopenia. Solomon CG, editor. določitev HIT- visoka (7, 8). N Engl J Med. 2015;373(3):252–61. protiteles na Zavodu RS za transfuzijsko Priporočena terapija: 2. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, medicino Weisser K, Kyrle PA, Eichinger S. –– neheparinski antikoagulanti Thrombotic Thrombocytopenia after Protitelesa, nastala ob cepljenju (fondaparin, argatroban, bivaliru- ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J z anti-PF4/heparin, z ELISA-testira- din, ob št. trombocitov nad Med. 2021;NEJMoa2104840. 3. Scully M, Singh D, Lown R, Poles A, Solomon T, Levi M, et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J
Search
