TCC Dra. Giselle Barreto

FACULDADE REDENTOR DE ENSINO/ ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE PÓS-GRADUAÇÃO E ATUALIZAÇÃO GISELLE ALMEIDA BARRETOPAPILA PERI-IMPLANTAR: COMO MANTER E/OU REGENERAR EM BUSCA DE UMA ESTÉTICA SATISFATÓRIA CAMPOS DOS GOYTACAZES - 2016



1GISELLE ALMEIDA BARRETOPAPILA PERI-IMPLANTAR: COMO MANTER E/OU REGENERAR EM BUSCA DE UMA ESTÉTICA SATISFATÓRIA Monografia submetida ao Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Redentor de Ensino/ABO Campos dos Goytacazes, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia.Orientador: Prof. Dr. Alexandre Barboza de Lemos

2GISELLE ALMEIDA BARRETOPAPILA PERI-IMPLANTAR: COMO MANTER E/OU REGENERAR EM BUSCA DE UMA ESTÉTICA ADEQUADA Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Redentor de Itaperuna/ Departamento de Pós-Graduação e Atualização, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Banca Examinadora __________________________________________ Prof. Orientador Dr. Alexandre Barbosa de Lemos __________________________________________ Prof. Dr. Leornardo Soares Ribeiro __________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Viana Gonçalves Prof. Dr. Marcelo Viana Gonçalves (Prof. Coordenador) CAMPOS DOS GOYTACAZES - 2016

3Ao meu tão querido Deus, queme ama, em sua infinitaGraça e Misericórdia.

4AGRADECIMENTOSDedico este trabalho a Deus, que sempre cuida de mim e me orienta em toda aminha caminhada.Aos meus queridos Pais, presentes em tudo na minha vida.À meus amados filhos; João Vítor, João Lucas e Maria Luíza. Bençãos de Deusque me dão incentivo para seguir em frente sem olhar para trás.Aos meus professores de curso; Dr. Alexandre Barboza de Lemos, LeonardoSoares Ribeiro, Marcelo Viana Gonçalves e Gustavo Cunha por compartilharseus preciosos conhecimentos.Aos meus colegas de turma, em especial, minhas amigas Cláudia Márcia eTayane, companheiras na prática clínica.

5¨(...) Mas em todas estas coisassomos mais que vencedores, por meioDaquele que nos amou.¨ Romanos 8:37

6RESUMO A busca dos resultados naturais na reabilitação por implantes dentáriosna área anterior é um desafio cada vez mais para os cirurgiões-dentistas aolongo do tempo. a papila interproximal, entre outros requisitos, é consideradafundamental para o sucesso estético nas próteses sobre implantes. Umplanejamento cuidadoso cirúrgico e protético antes do início do tratamento sefaz fundamental para um resultado estético satisfatório. Fatores como;posicionamento tridimensional do implante, quantidade e qualidade de tecidosduros e moles, distâncias entre implante/implante e implante/dente, altura dacrista óssea até o ponto de contato das coroas protéticas devem serconsiderados durante a reabilitação implanto-suportada, principalmente emáreas de grande demanda estética. Técnicas cirúrgicas de enxertia de tecidoconjuntivo; como também; a Técnica de Condicionamento gengival por pressãogradual e o uso da platform switching demostraram ser grandes aliados paraformação e/ou regeneração de papila peri-implantar. O presente estudo temcomo objetivo demonstrar os pré-requisitos fundamentais para manutençãoe/ou regeneração da papila gengival em região peri-implantar para a garantiade estética satisfatória, feito através de uma metodologia de pesquisadescritiva-explicativa por meio de uma revisão da literatura, utilizando-se depesquisas bibliográficas em livros, dissertações de mestrado, monografias eartigos científicos disponíveis em sites específicos da Internet. Concluiu-se queas distâncias biológicas devem ser respeitadas. A distância ideal entre dente eimplante é de, no mínimo 1,5 mm, e a entre implantes é de, no mínimo, 3mm,haja vista que a altura da papila gengival é sustentada pela formação doespaço biológico; e ainda que a distância entre a crista óssea e o ponto decontato das coroas protéticas deve ser de no, mínimo, 5 mm para presença depapila peri-implantar.Palavras-chave: Papila Peri-implantar; Estética; Implantes Dentários.

7ABSTRACT The search for natural results in rehabilitation by dental implants in theanterior area is increasingly a challenge for dentists over time. the interproximalpapilla, among other requirements, is considered essential to the aestheticsuccess in prosthetic implant. A surgical and prosthetic careful planning beforethe treatment becomes essential for a satisfactory cosmetic result. Factors suchas; three-dimensional positioning of the implant, quantity and quality of hard andsoft tissues, distances between implant / implant and implant / tooth, the bonecrest height to the contact point of prosthetic crowns should be consideredduring the implant-supported rehabilitation, particularly in areas great aestheticdemand. Surgical techniques of connective tissue grafting; as also; gingivaletching technique by using gradual pressure and the platform switchingdemonstrated to be large allies formation and / or regeneration peri-implantpapilla. This study aims to demonstrate the fundamental prerequisites formaintenance and / or regeneration of the gingival papilla in peri-implant regionto the satisfactory cosmetic assurance, made through a methodology ofdescriptive-explanatory research through a literature review , using bibliographicresearch in books, dissertations, monographs and scientific articles available atspecific sites on the Internet. It was concluded that biological distances must berespected. The distance between tooth and implant is at least 1.5 mm, andbetween implants is at least 3 mm, considering that the height of the gingivalpapilla formation is sustained by biological space; and that the distancebetween the bone ridge and the point of contact of the prosthetic crowns mustbe at, least 5 mm for peri-implant papilla.Key-worlds: Peri-implant papilla; aesthetics; Dental implants.

8LISTA DE FIGURASFigura 1: Diferenças entre tecido periodontal e tecido peri-implantar. (A)ausência de ligamento periodontal e cemento; (B) fibras colágenas paralelas àsuperfície do implante.Figura 2: Exposição dos Pilares de Cicatrização.Figura 3: Incisões semilunares na região de cada implante.Figura 4: Vista oclusal das incisões verticais e horizontais.Figura 5: Rotação dos Pediculos para fechar o espaço entre os pilares.Figura 6: Sutura Simples; leve compressão.Figura 7: Reabertura após cirurgia de Enxerto em Bloco.Figura 8: Remoção do epitélio com lâmina de bisturi através deescalonamento.Figura 9: Incisão no tecido pela palatina para torná-lo dobrável e de fácilmanipulação.Figura 10: Após a incisão palatina, o tecido foi acomodado ao redor do pilar.Figura 11: Tecido dobrado sem memória.Figura 12: Área suturada mostrando volume gengival obtido com o uso daTécnica de Rolo.Figura 13: Reabertura.Figura 14: Utilização de broca diamantada para desepitealização.Figura 15: Tecido Rolado preenchendo a face vestibular.Figura 16: Após período de cicatrização. Possível observar o ganho de tecido.Figura 17: Caso clínico em que a técnica foi utilizada para reabertura deimplantes múltiplos.Figura 18: a)Fotografia inicial do caso; b) Vista panorâmica com implantes jáinstalados; c) Irregularidade do arco côncavo.Figura 20: a) Contorno gengival inicial.Figura 21: Incremento de Resina de Auto-Polimerização.Figura 22: Isquemia e condicionamento gengival.

9SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS......................................................................vi RESUMO........................................................................................vii ABSTRACT....................................................................................viii 1. INTRODUÇÃO...........................................................................01 2. PROPOSIÇÃO...........................................................................03 3. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................04 3.1) Características Fisiológicas da Mucosa Peri-Implantar.....04 3.2) Fatores Determinantes para Harmoniosa Estética Peri-Implantar.....................................................07 3.2.1) Distâncias Biológicas..................................................07 3.3) Técnicas objetivadas à Regeneração de Tecido Peri-Implantar.........................................................................12 3.3.1) Cirurgia Plástica Peri-Implantar e Enxertos...............12 3.3.2) Formação de Papila Peri-Implantar por meio de Condicionamento Gengival....................................................20 3.3.3) A Plataforma Switching e sua contribuição para adequada Estética Peri-Implantar............................................................23 4. DISCUSSÃO...............................................................................26 5. CONCLUSÃO.............................................................................31 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................32

10 INTRODUÇÃO A busca da estética na reconstrução do rebordo edêntulo tem seconstituído um desafio para cirurgiões e protesistas, tendo em vista o efeitoestético que a reabsorção progressiva do osso alveolar pode causar noresultado final de uma reabilitação. A região da papila interdentária desperta muito interesse naImplantodontia, haja vista que sua presença é fundamental para sucessoestético na maioria das próteses implantossuportadas. O sucesso a longoprazo do tratamento com implantes é determinado por inúmeros fatoresrelevantes; entre eles; a altura e espessura óssea, a altura da crista óssea emrelação ao ponto de contato dentário, o biótipo periodontal, a arquitetura dotecido gengival como, também, o posicionamento tridimensional do implante,que podem determinar e prever o prognóstico do tratamento na Implantodontia,devendo ser analisados ainda na fase do planejamento cirúrgico e protético.(TARNOW et al., 1992; MARINHO, 2006). As papilas interdentais são estruturas de extrema importância para aestética com o completo preenchimento dos espaços interproximais, conferindouma aparência saudável às estruturas periodontais, ao mesmo tempo em queevita, a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, aopasso que funciona como uma “barreira mecânica biológica” protegendo,principalmente a crista óssea, vista como fundamental para manutenção dapapila dentária. A forma e o tamanho da papila são determinados pelassuperfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes (LINDHE etal., 2005; LOPES, 2013). O segredo para sua formação e conservação se encontra em algunsfatores determinantes, com destaque para as distâncias entre implantes, entreimplante e dente e da crista óssea ao ponto de contato da coroa protética(TARNOW et al., 1992). Na medida em que essas distâncias aumentam aschances para se alcançar a formação de papilas diminuem. A insatisfação

11estética está relacionada à desarmonia do contorno mucoso, que por serextremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes pode sofreralterações do fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura emodificação do contorno marginal. Este arcabouço formado entre gengivas epapila determina o que chamamos de “Estética Rosa”. Vale ressaltar que aavaliação da previsibilidade de sua presença ao final do tratamento reabilitadorassociado à implantes é um fator a ser considerado no planejamento cirúrgico-protético (MARINHO, 2006). Algumas técnicas podem ajudar para formação e/ou regeneração dapapila dentária em região implantar. O condicionamento gengival visto comoum procedimento de simples execução e com excelente ganho em estética,biologia e função (LOPES, 2009) e as técnicas cirúrgicas de manipulação detecido mole também atuam positivamente nesse processo; no entanto; paraque se obtenha um bom resultado nas cirurgias de reparo de rebordo, um bomdiagnóstico é necessário. A avaliação da área que necessita de reparo assimcomo a área doadora inclui a observação de vários fatores; tais como; a linhado lábio, tipo e extensão da deformidade, forma dos dentes e do arco eposicionamento dos dentes. Somente após a verificação de todos esses fatoresdeverá ser escolhida a melhor técnica para cada caso (AROEIRA, 2007). Os implantes com plataforma convencional, onde o diâmetro do implanteé o mesmo da plataforma protética são usados amplamente na Odontologia,Contudo, constatou-se uma remodelação óssea cervical ao redor dessesimplantes — entre 1,5 e 2 mm verticalmente e entre 1,3 e 1,4 mmhorizontalmente — no primeiro ano de exposição ao meio bucal. Essaremodelação recebeu o nome de saucerização – perda óssea – que traz,consequentemente, dificuldades na formação de papila peri-implantar eprejuízos para a estética. O conceito de platform switching introduz umposicionamento da união implante-abutment mais internamente, aumentando odistanciamento entre o osso e a plataforma protética, o que parece minimizarou impedir esse fenômeno favorecendo a formação de papila peri-implantar,contribuindo para uma estética mais favorável (NOGUEIRA et al., 2009).

121. PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo é demonstrar os requisitos fundamentais paramanutenção e/ou regeneração da papila gengival em região peri-implantarpara a garantia de estética satisfatória, feito através de uma metodologia depesquisa descritiva-explicativa por meio de uma revisão da literatura,utilizando-se de pesquisas bibliográficas em livros, dissertação de mestrado,monografias e artigos científicos disponíveis em sites específicos da Internet.

13 2. REVISÃO DA LITERATURA A papila interdental foi descrita, morfologicamente, em 1959, por Cohen,que a definiu como sendo “a porção gengival que ocupa o espaço entre doisdentes adjacentes”, com função diretamente relacionada com a deflexão deresíduo alimentar interproximal. Atualmente, seu papel fisiológico éconsiderado mais complexo, pois a papila interdental não atua somente comouma barreira biológica para proteger as estruturas periodontais, mas temtambém importante papel para a estética dentofacial (COSTA, 2013). As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental,evitando a inflamação gengival, com base em sua funcionalidade protetora,descrita pela literatura, como uma “barreira mecânica biológica” protegendo asestruturas do periodonto, principalmente a crista óssea. A forma e o tamanhoda papila interdental é determinada pelas superfícies proximais de dentesvizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte e pela largura da superfícieproximal entre estes dentes. (LINDHE et al., 2005). A previsibilidade de um resultado estético após uma restauraçãoimplantossuportada depende de muitas variáveis, que incluem oposicionamento dos dentes e das raízes dos dentes adjacentes; altura eespessura da tábua óssea vestibular; altura da crista óssea interproximal,posicionamento ideal do implante, quantidade e qualidade óssea, BiotipoPeriodontal, dimensionamento do implante e; consequentemente; o limite doespaço protético disponível para um adequado perfil de emergência das coroasdentárias assim constituídas (BALASUBRAMANIAM, 2013; DAVARPANAH &SZMUKLER-MONCLER, 2013).3.1) Características Fisiológicas da Mucosa Peri-Implantar Ao fim do período de cicatrização, a interface Implantes/Tecidos Molesestá constituída por 3 zonas bem definidas: o Sulco; o Ligamento Epitelial e oLigamento Conjuntivo. O Sulco Epitelial é uma extensão não queratinizada doEpitélio Bucal; possui 2 mm de profundidade média à sondagem podendo

14atingir 3 a 4 mm sem caracterizar uma condição patológica. O LigamentoEpitelial ou Epitélio de União está em íntimo contato com a superfície implantarpor meio de hemidesmossomos e de uma lâmina basal, assim como nasuperfície dentária de forma a exercer um papel determinante na perenidadedo implante. O Tecido Conjuntivo se posiciona entre o cume da crista óssea e aporção apical do epitélio (DAVARPANAH & SZMUKLER-MONCLER, 2013). De acordo com os estudos de Aroeira (2007), a função de barreiraséptica, exercida pela mucosa peri-implantar em relação ao meio bucal, ocorrecom certa vulnerabilidade, visto que a resposta tecidual às agressõesbacterianas não atua de forma idêntica à mucosa gengival em intimidade coma superfície dentária. Isto significa que, em casos de presença de infiltradobacteriano, uma contaminação pode instalar-se na junção implante-pilar,ocasionando inflamação – fato este, descrito por alguns autores, como umadeterioração óssea em forma de craterização de 1 a 1,5 mm no primeiro ano decarga implantar. Clinicamente, obtém-se essa comprovação ao se notar adiscrepância de profundidade dos bolsões à sondagem (cerca de 2 mm emregião peri-implantar e; 0,7 mm em nível gengivo-dentário). (A) (B)Figura 1: Diferenças entre tecido periodontal e tecido peri-implantar. (A) ausência deligamento periodontal e cemento; (B) fibras colágenas paralelas à superfície do implante.In: AROEIRA, Paulo Rubens. Utilização de enxerto conjuntivo subepitelial naimplantodontia. Monografia. Academia de Odontologia, Rio de Janeiro. 2007. Seja qual for a técnica adotada para a instalação de implantes, amanutenção da altura e espessura corretas da margem gengival é de extremaimportância para o resultado estético final (o que inclui a preservação da PapilaPeri e Inter Implantar). Para isso, inicialmente temos que levar em

15consideração o Princípio da Conservação do Espaço Biológico. O EspaçoBiológico é composto por três níveis de dimensões relativamente estáveis: UmSulco de 0,5 a 1 mm; Uma Ligação Epitelial ou Epitélio Juncional de 1 a 2 mme Uma Ligação Conjuntiva de 1 a 2 mm. Este conjunto forma uma ligaçãomucoepitelial com uma espessura de, pelo menos, 3 mm (DAVARPANAH &SZMUKLER-MONCLER, 2013; AROEIRA, 2007). O espaço biológico em dentes é definido como uma barreira biológicaque veda o segmento tecidual do meio bucal. Em implantes, esse espaçobiológico apresenta características semelhantes em tamanho e composiçãotecidual. Fatores tais como biocompatibilidade dos componentestransmucosos; contaminação deste componentes e número de retiradas erecolocações, podem interferir na integridade e saúde do espaço biológicocomo barreira (DAVARPANAH & SZMUKLER-MONCLER,2013). Histologicamente, o epitélio da região peri-implantar cobre a porçãomarginal do tecido conjuntivo separando-o da superfície do implante por umaextensão de 2mm e termina a uma distância de 1-1,5 mm da crista óssea. Issovisa favorecer a irrigação tecidual através de uma estrutura óssea estável aoredor do implante, evitando reabsorções e contemplando a osseointegração e oespaço mucogengival, principalmente as papilas interdentais. O tecidoconjuntivo está em íntimo contato com a superfície do implante e contém fibrascolágenas organizadas paralelamente à superfície do implante que seestendem da crista óssea a margem peri-implantar. O tecido ósseo compacto etrabecular e a medula óssea que ocupa o espaço entre as trabéculas sofremagressões durante os procedimentos de colocação dos implantes e passam porprocessos de regeneração pós-cirurgica pela ação das células e substânciasque chegam ao local (_______, 2013). Segundo Zoccoli (2009), a orientação das fibras colágenas em regiãoperi-implantar ocorre paralelamente à superfície do implante que resulta emfragilidade na estabilização dos tecidos gengivais. Concomitantemente, ainobservância do cemento e do ligamento periodontal ao redor de implantestraz prejuízos à imunidade, nutrição e boa cicatrização dos tecidos.

16 (...) há uma diferença fundamental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos moles peri-implantares no que diz respeito ao sistema de inserção dos tecidos marginais. Enquanto a gengiva é inserida na superfície dentária por fibras colágenas, a mucosa peri- implantar não possui esse sistema de inserção, o que a torna mais facilmente destacável da superfície do implante. A ausência do cemento na superfície do implante faz com que as fibras colágenas da mucosa peri-implantar sejam inseridas no periósteo da crista óssea e projetem-se paralelamente à superfície implantar (Elerati & Kahn, 2009, p. 72). Quando se estabelece a conexão Implante - Pilar Protético é comumobservarmos danos à união mucogengival, provocando acomodações dostecidos ao redor dessa união que corresponde ao tecido osseocrestal e aostecidos moles. A resposta a estas agressões ocorre em conformidade aoPrincípio da Conservação da Distância Biológica. Sendo assim, a perda da papila gengival resultará na formação de umaárea escura relativa à cavidade bucal, popularmente conhecida como “buraconegro”. Por essa razão, o planejamento cirúrgico para instalação de implantesdeve observar as distâncias entre dente e implante, entre implantes, asposições infra ou supraósseas e as distâncias do ponto de contato dentário àcrista óssea, sendo ajustados à anatomia, ao potencial de cicatrização e àremodelação dos tecidos duros e moles do paciente, para que ocorra amanutenção da papila peri-implantar (SOARES et al., 2013).3.2) FATORES DETERMINANTES PARA HARMONIOSA ESTÉTICA PERI- IMPLANTAR 3.2.1) Distâncias Biológicas Sorní-Bröker et al.,2009, apud COSTA, 2013, descreveram em seusestudos, que o critério de observação das distâncias biológicas atua como umdos fatores capazes de influenciar a posição da papila. Os autoresevidenciaram as diferenças entre as distâncias biológicas em dentes naturais eem restaurações implantossuportadas. Em dentes, as distâncias biológicas sãosupracrestais, têm cerca de 2 mm de profundidade, com fibras colágenasorientadas perpendicularmente e inseridas no osso alveolar e no cemento

17radicular (Figura 1). Apresentam boa adesão e vascularização, especialmentevia ligamento periodontal. Em torno de implantes, as distâncias biológicastendem a ser mais profundas (3 mm), com fibras colágenaspredominantemente paralelas à superfície dos implantes (Figura 1). Essaconfiguração nos explica a precária capacidade imunológica em regiãoimplantar frente a invasão bacteriana. O protocolo cirúrgico vigente presume ainstalação de implantes de dois componentes ao nível da crista óssea, oumesmo abaixo dela, de modo a obter altura suficiente para um bom perfil deemergência, bem como evitar exposição de metal. Como já é esperada umareabsorção óssea de 1,5 a 2,0 mm no primeiro ano de instalação do implante -provavelmente como resultado da resposta inflamatória em presença debactérias que se alojam entre o implante e o intermediário protético - quantomais profundo o implante, maior será a reabsorção, que não ocorre apenasverticalmente, mas também horizontalmente. Sendo assim, os autores afirmamque, de modo a tornar mais previsível a formação de papila, o clínico devemedir a distância entre o ponto de contato e a crista óssea, bem como aprofundidade de sondagem dos dentes naturais adjacentes. Segundo Davarpanah & Szmukler-Moncler (2013, p. 45), determinadasdistâncias devem ser respeitadas para instalação dos implantes a fim de seobter o melhor resultado estético possível assegurando o sucesso final deReabilitação do Paciente. São elas:  No Plano Mesiodistal: a distância mínima a ser mantida entre dois implantes é de 3 mm, e de 1,5 mm entre um implante e os dentes adjacentes. Quando a distância entre dois implantes for inferior a 3 mm, o septo ósseo interimplantar é reabsorvido em toda sua altura, ficando impossibilitado de dar sustentação à Papila, que é reabsorvida, migrando em direção apical até encontrar sustentação óssea suficiente. O Princípio de uma distância mínima a ser observada entre dois elementos deriva do Princípio de Conservação do Espaço Biológico no Plano Mesiodistal;  No Plano Vestibulopalatino: deve respeitar uma distância de 2 mm entre o bordo do implante e a cortical vestibular. Se a

18 espessura da tábua óssea vestibular for inferior a 2 mm ocorrerá uma deterioração óssea circunferencial de 1,5 mm em toda sua espessura, o que torna o contato osso-implante mais apical do que no momento da colocação, ocasionando uma recessão gengival, que será mais acentuada tão quanto mais fina for a tábua vestibular. Se superior a 2 mm, o limite coronário da cortical vestibular não será afetado e, consequentemente, haverá plena sustentação da gengiva marginal, preservando a estética;  No Plano Ápico-coronário: Partindo do Princípio de que a junção implante-pilar força, em direção apical, o primeiro contato osso- implante, em aproximadamente 1 a 2 mm; torna-se evidente a necessidade de um posicionamento supracrestal de 1 a 2 mm da junção implante-pilar a fim de evitar deterioração óssea e perda de suporte gengival. A partir desse conhecimento torna-se claro que os tecidos moles peri-implantares necessitam de sustentação óssea suficiente para serem mantidos,evitando, assim, prejuízos à estética a longo prazo, enfatizando a importânciada interação harmoniosa entre tecidos moles e duros em todo planejamentocirúrgico e protético. Dessa forma, deverá existir espaço suficiente de cristaóssea para a consequente preservação do melhor espaço ósseo interproximal,o que por, inferência, já nos propõe a utilização de implantes com diâmetrosmenores em áreas estéticas , uma vez que é mais difícil manter ou criar papilasentre dois implantes adjacentes do que entre implante e dente. Por esta razão,implantes de plataforma larga nessas áreas, geralmente, são contra-indicados.Também se faz importante considerar uma relação 3D do osso com o implantepara o estabelecimento de uma situação ideal, harmoniosa e estável do tecidomole por um longo período de tempo (SOARES et al., 2013). A distância do ponto de contato da coroa à crista óssea também é defundamental importância para a formação de papila gengival. Essa distânciadetermina a altura e geometria do espaço a ser preenchido pelo tecido mole. A

19literatura relaciona uma distância máxima entre o nível da crista óssea e oponto de contato entre duas coroas adjacentes, entre um dente e um implantee entre dois implantes. Entre dois dentes, quando uma distância de 5 mm é observada entre os cumes da papila e da crista óssea, a papila está presente em 100% dos casos. Quando essa distância é de 6 mm, a papila está presente em 55 % dos casos. Ela está presente em 25% dos casos quando uma distância é de 7 mm e em 10% dos casos quando a distância é de 8 mm. Extrapolando matematicamente a curva assim constituída, pode-se afirmar que a papila deveria desaparecer completamente quando a distância for superior a 9 mm. Distâncias similares foram medidas entre um dente e um implante (DAVARPANAH;SZMUKLER-MONCLER, 2013, pg.51). Contudo, entre dois implantes essas medidas são acentuadamentereduzidas. Se a distância entre o cume da papila e da crista ósseainterimplantar for superior a 5 mm, a papila torna-se praticamente ausente. Elaencontra-se presente quando a distância é de 2 a 4 mm. Já entre um dente eum implante as regras de presença de papila se aplicam semelhantes àsrelatadas entre dentes devido a vascularização doada do ligamentoalveolodental do dente adjacente. Dessa forma, torna-se perceptível que emtecido ósseo de densidade baixa é desaconselhado o uso de implantes depequeno diâmetro. Essa diminuição do diâmetro implantar pode sercompensada por um aumento no comprimento do implante e pela seleção deum implante cuja forma permita aumentar a estabilidade primária; como oscônicos ou de colo em diagonal. Subdimensionar o alvéolo implantar e, ainda,utilizar um implante de diâmetro maior – quando a largura da crista ósseaassim permitir – para se obter apoio nas corticais vestibulares e linguaistambém atuam como recursos para uma boa estabilidade primária; fatoconsiderado difícil de se alcançar em osso pouco denso (DAVARPANAH &SMUKLER-MONCLER, 2013). A obtenção de um resultado estético satisfatório também exige umdiâmetro de colo implantar levemente inferior ao diâmetro cervical da coroaprotética. Quando temos espaço mesiodistal limitado, a escolha do diâmetro doimplante e do colo implantar ocorre em razão do diâmetro cervical do dente aser substituído como meio de responder às exigências protéticas de umresultado estético bem próximo do natural, de uma proliferação papilar

20adequada e de condições de higiene e manutenções satisfatórias. Um perfil deemergência harmonioso somente poderá ser obtido quando o diâmetro doimplante for levemente inferior ao diâmetro da coroa (______, 2013). Gelb & Lazzara (1993), descreveram que o fenótipo gengival aliado alimitações de posição, qualidade ou dimensão do osso pode exigir que oimplante seja colocado em uma inclinação axial, por vezes, modificada. Nessescasos, deve-se associar manobras cirúrgico-protéticas para otimização doresultado final. A genética somada a essas manobras denomina-se fenótipogengival. Segundo Müller e Eger (1997), a classificação deste fenótipo é aseguinte: periodonto fino e formato de dentes triangulares, periodonto espessoe dentes quadrados e periodonto fino e dentes quadrados. O primeiro tipo é oque apresenta maior risco à estética, pela sua tendência à recessão gengival e,consequente, deformidade na formação da papila. Isto ocorre devido à maiordistancia entre o ponto de contato e a crista óssea. Se o corretoposicionamento tridimensional pudesse ser sempre utilizado, o contorno detecidos moles estéticos e estáveis se consolidaria. Saadoun (1999), ratificaessa informação ao enfatizar que somente com essa condição é possível obteruma anatomia dos tecidos peri-implantares bem próxima do aspecto dadentição natural.Fenótipo Espesso Fenótipo FinoArquitetura plana do tecido mole e duro Arquitetura festonada do tecido mole e ossoTecido Mole Fibroso Tecido Mole friável e delicadoFaixa larga de gengiva inserida Faixa estreita de gengiva inseridaOsso subjacente Espesso resistente ao Osso subjacente fino caracterizado por Traumatismo mecânico fenestração e deiscência Reage à doença periodontal com Reage à doença periodontal e aoformação de bolsa e defeito ósseo Traumatismo com recessão tecido marginalForma Dental Quadrada Forma Dental TriangularTabela 01: .AROEIRA, P. R. Utilização do Enxerto Conjuntivo Subepitelial naImplantodontia. Monografia apresentada no Curso de Especialização de Implantodontiada Academia de Odontologia do Rio de Janeiro. 2007. Lee et al. (2011) investigou os efeitos do biótipo periodontal em relaçãoao sucesso na reabilitação oral por meio de implantes dentários. A influência do

21biótipo tecidual foi dividida em três categorias principais: 1) sua relação com otecido peri-implantar e mucosa subjacente; 2) o papel do biótipo tecidual nacolocação do implante imediato; 3) a relação do biótipo com os resultadosrestauradores. O biótipo espesso é mais desejável esteticamente, contudo, aconversão do fenótipo da mucosa do paciente de fino para espesso, através deenxertia, proporciona resultados mais previsíveis, tanto cirúrgico quantoproteticamente. Biótipo espesso está associado com uma arquitetura planasugerindo a presença de menor altura papilar comparada com biótipos finos.Em áreas de alta demanda estética e indivíduos com biótipo fino, o incrementode tecido mole é benéfico para manter e reconstruir a altura papilar paraadequar a colocação de implante imediato. Biótipos teciduais diferentes têmdiferentes comportamentos fisiológicos e patológicos, portanto, a abordagemde tratamento deve ser adaptada a cada biótipo a fim de aumentar as chancesde satisfação do paciente com o tratamento proposto.3.3) Técnicas objetivadas à Regeneração de Tecido Peri-Implantar 3.3.1) Cirurgia Plástica Peri-Implantar e Enxertos Já é de nosso conhecimento que implantes dentários têm sido usados comouma opção de tratamento para a substituição de dentes naturais perdidos,todavia, o sucesso de seus resultados finais; tanto em termos de estabilidade,quanto em termos de estética dependem de alguns fatores que envolvemtecidos duros e moles em quantidade e qualidade satisfatórias para garantirEstética Branca e Estética Rosa de excelência, a ponto de reproduzir umsorriso mais próximo possível da dentição natural. Entretanto, quando a perdade dente é acompanhada por tecido mole e perda de massa óssea, a cirurgiaplástica peri-implantar constitui-se em um dos recursos que pode ajudar ocirurgião na obtenção de estética almejada, tanto para ele como para opaciente. Essa manobra concentra-se em harmonizar as estruturas peri-implantares por meio de uma engenharia de tecidos duro e/ou moles; quer sejaantes ou após a colocação do implante (BALASUBRAMANIAM et al., 2013).

22 A manipulação de tecido mole adjacente ao implante pode trazer devolta a arquitetura desse tecido semelhante à anatomia gengival saudávelencontrado em torno de dentes naturais. Em regiões com considerávelexigência estética, muitas vezes, a execução de procedimentos reparadoresantes, durante, ou após a instalações de implante destina-se para orestabelecimento do contorno ósseo adequado e da naturalidade estética dostecidos moles. A anatomia da região e suas particularidades são, na maioriadas vezes, responsáveis pelas variações de técnicas e de ressalvas quanto apossíveis prognósticos (BALAJI et al., 2015). Palacci & Nowzari (1995) foram um dos primeiros clínicos a observar osproblemas estéticos em relação à formação das papilas na região da pré-maxila, em casos de reabilitação com implantes. Normalmente, os dentesnaturais exibem uma cortical fina na face vestibular, o qual compromete opotencial reparador dos tecidos após extração dentária, produzindo um modelode reabsorção maior nas regiões vestibular e apical. Este modelo dereabsorção resulta em uma superfície plana de rebordo edêntulo.Consequentemente, o resultado estético tende a ser comprometido em razãodesta perda, afetando a integridade da papila peri-implantar. A perda de papila pode acarretar a formação de “buracos negros” queinterferem negativamente na estética do sorriso. Tentativas de correção dessascondições dependem quase sempre de uma abordagem multidisciplinar. Amovimentação ortodôntica pode melhorar a posição e inclinação dentária, osenxertos de tecido mole podem melhorar o volume tecidual, e técnicasrestauradoras permitem o posicionamento apical do ponto de contato,minimizando o problema estético (HAN & TAKEY, 1996). Dessa forma, acirurgia plástica peri-implantar é também importante para a criação de mucosaperi-implantar queratinizada e altura de tecido mole inter-implantar, a fim deevitar impactação alimentar, fluxo de ar e problemas fonéticos. A largura e a espessura da mucosa peri-implantar apresentam umacorrelação negativa significativa com a recessão gengival, demonstrando queuma faixa inferior a 2 mm de mucosa queratinizada aumenta o risco de

23recessões gengivais. A presença de tecido queratinizado, em torno dosimplantes, apresenta como vantagens a facilidade para a moldagem durante areabilitação, maior resistência às forças da mastigação e aos atritos queocorrem durante os procedimentos de higiene oral e o favorecimento daestética, pois se mostra semelhante ao tecido em torno dos dentes(NOGUEIRA et. al, 2009; ALMEIDA et.al, 2012). Saadoun et al. (1999), descreveram algumas técnicas para regeneraçãode uma papila interproximal que incluem a diminuição da distância do ponto decontato dentário até a crista óssea alveolar e utilização de enxertos com tecidoconjuntivo na área da papila peri-implantar. Os autores afirmam ainda que parase alcançar um resultado estético satisfatório com um tratamento comimplantes é essencial que a integridade dos tecidos ósseo e mucogengival sejapreservada ou restaurada. Aroeira (2007) relatou em seus estudos que a Técnica de EnxertoConjuntivo Subepitelial (SGTG) é, na atualidade, considerada padrão emcirurgia plástica, tanto na periodontia como na implantodontia. Constitui-se numrecurso em que as características do tecido conjuntivo mantêm-se inalteradasàs da região doadora no que se refere à função e fisiologia celular. EmImplantodontia, o enxerto de tecido conjuntivo é utilizado em diferentestécnicas para o tratamento de defeitos estéticos de rebordo, selamentoalveolar, tratamento de recessão gengival, tratamento de patologia peri-implantar juntamente com cirurgia guiada e formação de papila interdental.Entre elas, destacam-se, a Técnica Porta de Alçapão; Técnica do Alçapão,Técnica Modificada proposta por Bruno em 1994 e a Técnica das IncisõesParalelas, entre outras. Uma técnica cirúrgica que vem sendo utilizada com elevadaprevisibilidade na implantodontia é a associação entre retalho posicionadocoronariamente e o enxerto subepitelial de tecido conjuntivo. Essa técnicareúne as vantagens dos enxertos gengivais livres e dos enxertos pediculados,onde se obtém suprimento sanguíneo do tecido gengival do retalho vestibular edo periósteo adjacente à área de retração (LANGER & LANGER, 1985).

24 Ao longo dos anos, várias técnicas de manipulação de tecido têm sidoempregadas para tentar trazer melhor resolutividade estética em um únicotempo cirúrgico. Balaji et al. (2015) relataram que seria possível recriar oformato anatômico da papila interdental em torno dos implantes por meio deapenas um técnica cirúrgica, no qual a largura da gengiva inserida ao redor dosimplantes deve ser aumentada propiciando a formação de papila em um únicoprocedimento cirúrgico. Trata-se da Técnica descrita por Palacci et al. (1992);Andreasean et al.(1994) apud Balaji, 2015; e, ratificada por Palacci & Nowzariem 2008, em que a gengiva inserida é movida em sentido apical a fim de seobter formação de papila com o aumento da massa tecidual ao redor dosimplantes.

25 Figura 2: Exposição dos Figura 3: Incisões semilunares Pilares de cicatrização na região de cada implanteFonte: PALACCI & NOWZARI (2008). Fonte: PALACCI & NOWZARI (2008).Figura 4: Vista oclusal das incisões verticais e horizontais Fonte: PALACCI & NOWZARI (2008).Figura 5: Rotação dos pedículos para Figura 6: Sutura Simples; leve compressãofechar o espaço entre os pilares. Fonte: PALACCI & NOWZARI (2008).Fonte: PALACCI & NOWZARI (2008). A reabilitação protética de um único espaço desdentado na área da pré-maxila é considerada crítica devido envolvimento de alta demanda estética.

26Quando o tratamento de implante tem de ser executado em uma área visível,cuja estética deve ser respeitada, a existência de um tecido peri-implantar dequalidade semelhante ao dos tecidos periodontais circundantes é indispensávelpara a harmonia dos tecidos. Cardoso et al. (2013), realizaram um estudo emque a paciente, com apenas 20 anos de idade, já apresentava ausência doelemento 21 com defeito ósseo discrepante e grande recessão de tecidosmoles. Para reabilitação foi planejado a realização de enxerto em blocoautógeno; manipulação de tecido peri-implantar utilizando a técnica de “roll-on”– descrita por Abrams em 1980 – e condicionamento gengival na fase protética.Dessa forma, após 6 meses de colocação do enxerto, foi instalado um implantecom pilar cicatrizador e, realizada uma incisão na região palatina onde oepitélio foi deslocado para a face vestibular; incisão no lado do tecido molepalatino para tornar mais fácil a dobra do tecido e diminuir a deflexão damemória celular. Em seguida, o retalho foi rolado para o periósteo eacomodado ao redor do pilar e encerrado tempo cirúrgico com sutura simples,conforme, ilustrações abaixo. Em um segundo tempo cirúrgico, o tecido molefoi manipulado para restabelecer o volume dos tecidos moles marginais.

27Figura 7: Reabertura após cirurgia de Figura 8: Remoção do epitélio com Enxerto em Bloco lâmina de bisturi através de escalonamento Fonte: CARDOSO et al.(2013). Fonte: CARDOSO et al. (2013). .Figura 9: Incisão no tecido pela Figura 10: Após a incisão palatina palatina para torná-lo dobrável o tecido foi acomodado ao e de fácil manipulação. redor do pilar Fonte: CARDOSO et al. (2013). Fonte: CARDOSO et al. (2013).Figura 11: Tecido dobrado sem Figura 12: Área suturada mostrando o Memória. volume gengival obtido com o uso da Técnica de Rolo. Fonte: CARDOSO et al.2013. Fonte: CARDOSO et al. (2013). Giordano et al. (2011) propuseram uma modificação da técnica do rolode Abrams. A modificação realizada pelos autores consiste na desepitelização

28do tecido que está sobre a região do implante, utilizando uma brocadiamantada em forma de chama em que o tecido é elevado e, giradointernamente, sendo suturado utilizando a “sutura colchoeiro horizontal”. Atécnica modificada é utilizada para a cirurgia de segundo estágio por corrigirpequenos defeitos horizontais e melhorar, tanto a espessura quanto, o perfil dotecido mole vestibular.Figura 13: Reabertura Figura 14: Utilização de broca diamantadaFonte: GIORDANO et al. (2011). Para desepitealização Fonte: GIORDANO et al. (2011).Figura 15: Tecido rolado preenchendo Figura 16: Após período de cicatrização. a face vestibular Possível observar o ganho de Tecido Mole. Fonte: GIORDANO et al. (2011).. Fonte: GIORDANO et al. (2011). Tinti & Parma-Benafati (2012) descreveram uma técnica minimamenteinvasiva para obter aumento gengival ao redor de implantes dentários. Estatécnica é uma modificação da “Técnica Cirúrgica do Alçapão”, utilizada paramelhorar a estética e preservar a saúde periodontal a longo prazo. Apresenta

29indicação em cirurgias de implantes unitários ou múltiplos em um único estágio,com o objetivo de preservar a integridade das papilas e evitar o aparecimentodo triângulo negro. Sua eficácia é comprovada para casos de perda ósseamínima interproximal, pois não requer a remoção de osso autógeno; sendoassim; menos invasiva e bem aceita pelo paciente.Figura 17: Caso clínico em que a técnica foi utilizada para reabertura de implantesmúltiplos. Fonte: TINTI & PARMA-BENAFATI (2012). 3.3.2) Formação de Papila Peri-Implantar por Meio de Condicionamento Gengival Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientescom 63 implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisóriosinstalados (grupo teste), e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo

30controle), na fase de reabertura. No grupo teste, os pacientes receberam ospilares protéticos e seus respectivos provisórios instalados com um ligeirosobrecontorno. O autor concluiu que o grupo teste que usou provisório obteve aconformação do contorno gengival de forma mais rápida do que o grupocontrole com os cicatrizadores. Observou, ainda que a regeneração no tecidomucoso ocorreu não apenas nos períodos iniciais, mas se prolongou por atédois anos. Oliveira et al. (2002) realizaram uma pesquisa para discutir algumastécnicas de condicionamento. Utilizaram as Técnicas de pressão gradual,escarificação e eletrocirurgia, embora esta não seja mais indicada. Ao final doestudo, concluíram que a presença de tecido é requisito primordial para que seforme papila e que, mesmo com técnicas variadas e características singularesexistem princípios interligados que devem ser obedecidos para o sucesso final. Assim sendo, torna-se claro, a necessidade em se reproduzir a anatomiadentária mais próxima possível da forma original, utilizando-se da coroaprovisória visando estabelecer adequado perfil de emergência, contornogengival, ao mesmo tempo em que evita a falência da papila gengival.(CASTANHO, et al., 2009). Souza et al. (2015) descreveram um caso clínico que nos oferece dadospara o estudo aqui referido. Paciente do sexo feminino com 32 anos de idadedirigiu-se a clínica do Instituto Latino-Americano de Pesquisa Odontológica eEducação (ILAPEO) para a reabilitação de sua região anterior da maxila. Comausência dos elementos 12, 11, 21 e 22, a paciente recebeu dois ImplantesCone Morse nas posições 11 e 21. O condicionamento gengival foi conduzidopor um aumento gradual em resina acrílica na concavidade dos dentes. Após 2dias, já era possível visualizar formação de papilas. Em seguida, 4 sessõespara incrementar 1 mm de resina na mesma região cervical dos provisórios. Aofinal de 5 meses, o condicionamento desejado foi alcançado e coroasdefinitivas puderam ser confeccionadas com formação e localização de papilasfavoráveis à estética.

31Figura 18: a)Fotografia inicial do caso; b) Vista panorâmica com implantes jáinstalados; c) Irregularidade do arco côncavo. Fonte: SOUZA, et al. (2015).Figura 20: a) Contorno gengival inicial. Figura 21: Incremento de Resina de Auto-Fonte: SOUZA, et al. (2015). Polimerização. Fonte: SOUZA, et al. (2015).

32 Figura 22: Isquemia e condicionamento gengival. Fonte: SOUZA, et al. (2015). 3.3.3) Plataforma Switching e sua contribuição para adequada estética peri-implantar Davarpanah et al. (2013) descreve a origem da deterioração óssea nosprimeiros três meses após colocação dos implantes de duas peças em função.Essa craterização circular ocorre, normalmente, até a primeira espiral, em 1 a1,5 mm. Apesar de ser considerada, até o momento, fisiológica, esta podeinduzir uma recessão ao nível dos tecidos moles, de forma a acarretarprejuízos para a formação de papilas. Presença de micro-espaços na junçãoimplante-pilar ou microgap, infiltrado bacteriano ao longo da junção implante-pilar, micromovimentos do pilar em relação ao implante, compressõesrelacionadas à função oclusal e manipulações protéticas repetitivas são fatorescitados como possíveis causadores desta craterização. A partir desse conhecimento, buscou-se minimizar a perda ósseacrestal, atribuindo um recuo na junção implante-pilar em relação ao coloimplantar. Essa diferença entre os diâmetros do pilar e do colo do implantedeterminou-se de platform switching, em que uma pequena variação do pilarem relação à cabeça do implante parece ter a propriedade de impedir osurgimento de deteriorações ósseas apicais e horizontais.

33 Com efeito, Canullo et. al. (2010) defendeu que ao lançar mão daPlataforma Switching é possível que ocorra uma redução na quantidade dereabsorção óssea vertical marginal para o estabelecimento do espaço biológicofundamental para defesa imunológica sobre infiltrados bacterianos e,posteriormente, para a formação de papilas. (...) é comprovado que implantes com sistema de plataforma switching apresentam certas vantagens em relação aos implantes combinados (com componente protético padrão para o tipo de implante), como a preservação do nível da crista óssea, melhora da resposta dos tecidos moles e duros peri-implantares, manutenção da posição da papila interdental e gengiva marginal. Além disso, usando um componente protético de menor tamanho, concentra-se a área de força sobre o implante fora da zona da crista óssea marginal. (...) Essa diminuição da reabsorção óssea da crista peri-implantar parece ser a maior vantagem da configuração plataforma switching. (NOGUEIRA, et al., 2012, p. 114-18). Chung et al. (2011) avaliaram em uma série de casos, a estabilidade dotecido gengival após a substituição de um dente por um implante unitárioimediato utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) com usode plataforma switching. Foram avaliados, clínico e radiograficamente, dezpacientes, com uma idade média de 52,1 anos, submetidos à instalação deimplante imediato e provisionalização com SCTG, antes da cirurgia e nomomento da substituição de dentes/instalação imediata do implante + SCTGenxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Em um ano, nove de dez implantes osseointegrados permaneceramcom uma mudança no osso marginal média total de 20,31 mm e umadiminuição de nível médio gengival vestibular para 20,05 mm. Os resultados doíndice de papila, de acordo com a Classificação de Jemt (1997) indicaram que,mais de 50% da papila (presença) foi observada em 89% de todos os locais.Quando a posição tridimensional do implante foi adequada e o enxerto ósseocolocado no gap, a taxa de sucesso peri-implantar foi favorável e a respostatecidual de implantes em relação a plataforma switching pode ser alcançadarealizando a substituição imediata de um dente por implante associada comenxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

34 De forma bem sucinta, a plataforma switching é a colocação de umpilar/abutment de menor diâmetro em relação à plataforma do implante,associando a internalização do microespaço/microgap entre o abutment e oimplante. Esta configuração foi sugerida como benefício para a preservação dacrista óssea e para afastar a contaminação bacteriana do osso marginal alémde centralizar as forças que se concentram na interface implante/pilar protético.Desta forma a plataforma switching propicia uma mudança na estrutura dedesenho do sistema de implantes que reflete diretamente na transmissão deesforço do implante ao osso trazendo um benefício sobre os tecidos moles quepropicia a orientação perpendicular das fibras colágenas adjacentes aoimplante e, consequentemente, um bom selamento biológico (DINIZ, 2011). Diante do exposto, a plataforma switching constitui-se em umaferramenta que contribui, positivamente, para a formação de papila peri-implantar já que reduz a reabsorção fisiológica, movendo o microespaçodistante do osso inter-implantar que suporta a papila, evitando os espaçosnegros, problemas fonéticos e impactação alimentar lateral.

354. DISCUSSÃO É inevitável a afirmação de que a reabilitação oral orientada por implantesosseointegrados proporcionou à Odontologia um avanço em alto nível para aestética e função de pacientes total ou parcialmente desdentados. Entretanto,questionamentos surgiram no que se refere à sobrevida dos implantes e amanutenção de uma estética que agrade o paciente, que busca um sorrisocada vez mais parecido com o sorriso de uma dentição natural. A problemática relacionada à papila peri-implantar demonstrada nesseestudo nos expõe, claramente, a esta realidade. Fortemente relacionada àestética, estudos e pesquisas vêm sendo realizados no decorrer dos anos paraminimizar tantas dúvidas e trazer efetivas contribuições para academia e clínicaatual. As distâncias biológicas, de acordo com Tarnow et al., (1992) devem serbem compreendidas e aplicadas. Os autores chegaram a conclusão, em seusestudos, que entre dois implantes ou entre um dente e um implante éimportante preservar uma distancia de, no mínimo 3 mm para que haja êxito naformação da papila e, ainda que, a distância entre o ponto de contato e a cristaóssea deve ter, no máximo, 5 mm, para um ganho de 100% da papila. Aspesquisas, descritas por Lopes (2009), acrescentaram que uma distânciamínima de 1,5 mm entre dente e implante se demonstra favorável para amanutenção da estrutura óssea proximal e, consequentemente, a preservaçãoda papila peri-implantar. Chow e Wang (2010), através de uma busca no MEDLINE de artigospublicados até o ano de 2007, também concluíram que a distânciainterproximal afeta diretamente a existência da papila em reabilitações comimplantes dentários e que o nível da crista óssea parece ser o principal fatorrelacionado à presença de papila peri-implantar. Esses dados oferecemconcordância com os resultados dos estudos de Soares et. al (2015), queidentificaram que quando a distância entre o ponto de contato e a crista ósseaera de 5mm, a formação da papila ocorria em até 100% dos casos; com 6mm

36de distância, a papila aparecia em 56% dos casos; com 7mm, a papila sóestava presente em 27% dos casos ou se comportava ausente; reafirmando,que a distância vertical da base do ponto de contato à crista óssea é um fatorpreponderante para presença ou ausência de papila. Saadoun (1999) tambémconstatou que a distância do ponto de contato interproximal dos dentesadjacentes até a crista óssea está intimimamente ligada à formação ou não depapila peri-implantar. Palacci & Nowzari (2008) concluíram que a espessura e morfologiagengival da papila interdental e a arquitetura óssea são fatores determinantesna biotipagem periodontal. Um biótipo periodontal fino pode, pós-tratamento,dar origem a recessão gengival ou formação de triângulo preto. A biotipagemperiodontal, avaliada no estudo de caso de Almeida et al., (2012), foi referidacomo um dos fatores principais para o prognóstico do tratamento, ao relatar operiodonto fino, com pouca viabilidade de proporcionar otimização da estética amédio e longo prazo. Costa (2013) ao realizar estudo com objetivo dedeterminar os fatores que afetavam o nível da mucosa marginal vestibular e onível da papila em torno de implantes unitários na região anterior da maxilacontribuíram com a informação de que um biótipo peri-implantar fino é o fatormais significativo na determinação do nível marginal vestibular da mucosa e,acrescentaram, que o nível da papila em torno de implantes unitários instaladosna maxila anterior é influenciado, principalmente, pelo nível de crista ósseainterproximal do dente adjacente. Paralelamente, os estudos de Kan et al.(2003) afirmaram que é patente relacionar biótipos gengivais finos com maiorrecessão gengival comparado aos espessos. Grunder (2000); Kan (2003) concordaram que em implantes imediatosem biótipo fino, é interessante instalar implantes mais profundamente e colocarenxerto imediato para aumentar a espessura e a queratinização da região comintuito de prevenir a retração gengival. Segundo Almeida et al. (2012), assim como a quantidade de tecidoósseo é necessária para estabilização inicial dos implantes, a quantidade detecido mole também é importante para recobrir todas as estruturas protéticas.

37Com efeito, a recessão do tecido mole peri-implantar é uma grandepreocupação estética para implantes instalados na região anterior. Contudo,apesar de causar certo desconforto para o paciente, as técnicas de enxerto detecido mole devem ser indicadas sempre que necessário. Embora no passadodiversos autores tenham afirmado não haver relação entre a presença dotecido queratinizado e o sucesso de implantes osseointegrados, estudos maisrecentes apontam a espessura deste tecido como um fator influenciador nosucesso dos implantes. A ausência de gengiva queratinizada adequadatambém foi associada a maior acúmulo de placa, sangramento à sondagem einflamação gengival. Tais achados denotam que a espessura da mucosaqueratinizada pode determinar a dinâmica futura dos tecidos moles em tornodos implantes dentários. Elisati & Kahn (2009), ao coadunar com Almeida et al.(2012), enfatizaram que a inflamação dos tecidos peri-implantares pode afetaro osso subjacente causando reabsorção e, consequente, recessão gengival.Concluíram, em sua pesquisa, que quando a dimensão do tecido queratinizadoé reduzida, a espessura do processo alveolar é fina e, clinicamente, a gengivavestibular mede menos de 2 mm, existe uma forte tendência à recessãogengival. Recessões gengivais medem, em média 1 mm, em grande parte nosprimeiros 3 meses após a colocação dos abutments, sendo mais acentuada navestibular, estabilizando-se após 6 meses. O período mais crítico para aocorrência de recessões ao redor de implantes seria os primeiros 6 meses.Desta forma, os autores acima, dialogam entre si ao recomendarem umaespera de 3 meses para a estabilização dos tecidos moles, principalmente emáreas estéticas, para selecionar o abutment ou para a confecção da moldagemfinal prevenindo a recessão marginal dos tecidos peri-implantares. Uma proposta para minimizar a recessão gengival, descrita por Aroeira(2007), consiste em aumentar a quantidade e qualidade de tecido gengivalutilizando enxertos gengivais. A técnica cirúrgica de enxerto conjuntivo gengivallivre (SCTG) com retalho parcial tem proporcionado significativo aumento degengiva queratinizada ao redor de implantes e é tida como a técnica maisrecomendada e mais utilizada na Implantodontia na atualidade. Já Almeida etal. (2012), especificam que entre as várias técnicas cirúrgicas que têm sido

38propostas para obtenção de quantidade adequada de tecido queratinizado, epor conseguinte, regeneração da papila peri-implantar, estão os retalhosposicionados lateral e apicalmente, indicados para a preservação de tecidoqueratinizado quando este está presente. Nos casos em que o tecidoqueratinizado se apresenta insuficiente, deve-se lançar mão do enxertogengival livre como uma alternativa viável de tratamento, com prognósticoprevisível em longo prazo. Costa (2013) avaliou a resposta do tecido peri-implantar em uma sériede casos após a extração e colocação imediata de implantes em zona estéticaassociada à colocação de enxerto ósseo, enxerto de conjuntivo e instalação deprovisório imediato. Os resultados sugeriram que, além da boa taxa de sucessodos implantes imediatos e da boa resposta do tecido peri-implantar, o nível degengiva vestibular em torno de implantes individuais imediatos pode sermantido com a colocação de enxerto de tecido conjuntivo. Neste mesmocontexto, Souza et al., (2015) defendem que a instalação de implantesimediatamente após a extração é sugerida em, alguns estudos, como sendofavorável, enquanto outros consideram que, apesar dos bons resultadosobtidos com a sua utilização, é necessária precaução ao recomendá-lo,especialmente em regiões estéticas. Bom nível de margem gengival, boaespessura do osso e a presença da tábua óssea vestibular são critériosconsiderados de extrema importância. A prótese definitiva deve ter uma formaadequada, que complementa o tecido circundante, o que facilita o controle deplaca, a oclusão, a produção de uma aparência aceitável, em conjunto com osdentes restantes. A importância do domínio técnico também é referida numcerto número de estudos. Defeitos na instalação de implantes no que se refereao trauma, a qualidade e quantidade de osso e sobreaquecimento são algunsdos fatores relatados em procedimentos que falharam. Elisati & Kahn (2009) propuseram que a técnica cirúrgica de doisestágios - primeira fase: instalação dos implantes; segunda fase: reabertura damucosa gengival para colocação do cicatrizador - possibilita o ajuste dostecidos moles para atender aos requisitos estéticos e funcionais, podendomanter, criar ou aumentar a faixa de gengiva queratinizada. Para manutenção

39de papila e mucosa, o retalho posicionado apicalmente está descrito entre astécnicas mais utilizadas. Não obstante, Palacci & Nowzari (2008) descreveramuma técnica cirúrgica no segundo estágio da cirurgia de implante, visandomover tecido queratinizado em direção vestibular para a formação de papilainter-implantar. Para esses autores, a técnica de retalho posicionadoapicalmente, com incisões semilunares é amplamente aconselhada. Nos casos em que os implantes já estão instalados, o cirurgião terá queter grande habilidade cirúrgica a fim de alcançar o contorno adequado. Nestescasos, manobras recomendadas por Jaques et al. (1999), consistem nocondicionamento do tecido gengival através da aplicação de uma pressãopredeterminada, a fim de orientar o surgimento do perfil desejado através deincrementos graduais de resina na região cervical das coroas provisórias. Estatécnica é consistente com outros estudos, tais como aqueles de Oliveira et al.(2002), que identificam a Técnica de pressão gradual como a mais benéfica. Diniz (2011) identificou que implantes de conexão interna utilizando-seda configuração da plataforma switching posicionados 1,5mm abaixo do nívelda crista óssea tiveram a propriedade de cessar a perda óssea próximo ao topodos implantes. Os resultados do presente estudo mostraram que a reabsorçãoao redor dos implantes dentais pode ser diminuída movendo para dentro omicro-espaço da junção abutment-implante. O uso de um abutment maisestreito pode aumentar a distância entre o micro-espaço abutment-implante e acrista óssea, reduzindo então a reabsorção óssea e, consequentemente,favorecer a formação de papila. Canullo et al. (2010), após avaliar sessentaimplantes, afirmaram que quanto maior a discrepância da conexão, menor aperda óssea na crista peri-implantar, além de atuar na manutenção longitudinaldo nível ósseo. Ratificando os achados supracitados, Nogueira et al. (2010)enfatiza que o uso da plataforma switching pode levar a algumas vantagensnas reabilitações implantossuportadas, como redução na reabsorção óssea nacrista marginal adjacente ao implante e manutenção da mesma, e umadiminuição de aproximadamente 10% nas forças sobre o tecido ósseo quandocomparados à conexões não plataforma switching.

405. CONCLUSÃO A partir do presente estudo pode-se concluir que a presença de papila peri-implantar é um aspecto de extrema importância para uma estética satisfatóriaapós a realização das próteses implantossuportadas. As distâncias biológicasdevem ser respeitadas, como, a distância entre os implantes e os dentesadjacentes, considerada favorável em torno de 3 mm. A distância entre a cristaóssea entre os implantes e o ponto de contato das coroas protéticas evidencioua presença ou não de papila ao redor dos implantes. Quando essa distância foide 5 mm, o índice de formação de papila foi de 100%. Medidas superiorescomprometem a presença de papila peri-implantar em diferentes graduações. A altura da papila entre implantes sofre influência da quantidade damucosa queratinizada e do fenótipo gengival dos dentes adjacentes. Sendoassim, quanto maior o volume de gengiva queratinizada, maiores são aschances da papila apresentar um formato semelhante como ao redor dosdentes naturais. Atenção deve ser dada para cada técnica cirúrgica de enxertia gengival esuas devidas indicações, com o objetivo de otimizar a estética peri-implantar, apartir do momento em que as manobras podem resultar em formação eregeneração de papila. A técnica de pressão gradual utilizada para o condicionamento gengivalpode proporcionar formação de papila na fase de provisionalização protética. A plataforma switching reduz a reabsorção óssea fisiológica evitandodeformidades na estética. Esta surgiu como uma nova abordagem noposicionamento da plataforma do implante. Nela, há o deslocamento horizontalda conexão implante-abutment em relação ao osso por meio do uso deabutments de menor diâmetro do que o diâmetro do implante denotando suacontribuição no efeito de formação de papila peri-implantar.

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