Incident investigation

Incident Investigation Procedure (Awareness) PACKAGE TRAINING : Sirichai

Incident Investigation Procedure (Overview) Course Objective Purpose • เพอ่ื ใหพ้ นกั งาน เขา้ ใจเกยี่ วกบั II Procedure ของบรษิ ทั และสามารถนาไปปฏบิ ตั ไิ ด้ Process • Communication and Training: Product Incident Investigation Procedure อยา่ งละเลยี ด พนกั งานปฏบิ ตั ติ าม Incident Investigation Procedure อยา่ งถกู ตอ้ ง

Agenda 12. การเลอื ก Investigation Method 13. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 1. Incident Definition 14. การกาหนด Countermeasure 2. การรายงาน Incident 15. การเขยี น Final Report และ ระยะเวลาการออก 3. Workflow for II Final Report 4. การเก็บหลกั ฐาน 16. การ Complete Incident 5. Ranking Incident Severity 17. การ maintain Incident Data 6. การเขยี น Preliminary Report 18. ขอ้ กาหนดดา้ น Training & Qualification 7. การเลอื ก Incident Owner 19. การจัดการ ดา้ นการ Audit 8. ระยะเวลา เรมิ่ ตน้ สบื สวน 9. KPI สาหรับ Incident Investigation 10. การเลอื ก Lead Incident Investigator 11. การเลอื ก Investigation Team

Why Procedure is important ? ❑หนว่ ยงานทด่ี แู ล ❑ Why Tree Effective ❑KPI Incident Investigation ❑ ทมี สบื สวน ❑Work flow ❑ Procedure ❑ใหค้ วามสาคญั Approve ❑ พนกั งานมี การสบื สวน ❑ WI เขา้ ใจกระบวน ❑Tell The Truth สบื สวน & Open Mind ❑No Blame

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation Incident (อบุ ตั กิ ารณ์) คอื เหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงค์ ทเ่ี กดิ ขนึ้ แลว้ ทาให ้ “เกดิ ความสญู เสยี (Accident)” หรอื “เกอื บเกดิ ความสญู เสยี (Near Miss)” ทางดา้ นทรพั ยส์ นิ (Economic) ดา้ นบคุ ล (Health &Safety) ดา้ นสงิ่ แวดลอ้ ม (Environment) และSocial

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation อบุ ตั กิ ารณ์ หากไมม่ คี วาม (Incident) เสยี หาย เหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ปรารถนา ไมใ่ หเ้ กดิ ขนึ้ แตเ่ กดิ ขนึ้ แลว้ เหตกุ ารณ์เกอื บ (Near miss) หากมคี วามเสยี หาย อบุ ตั เิ หตุ (Accident)

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation ตัวอย่างระหว่าง UNSAFE ACT กับ INCIDENT รายงาน ใน SWO รายงาน ใน Incident

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation Incident Type ตวั อยา่ งระหวา่ ง Personal Safety Near-miss กบั เหตกุ ารณเ์ กือบเกดิ Process Safety Near-miss) อุบตั เิ หตสุ ่วนบุคคล (Personal Safety Example of Near-miss Near-miss) • ผูป้ ระสบเหตเุ หยียบไปบนท่อ และล่นื ไถล แต่ไมไ่ ดร้ บั การบาดเจบ็ เหตุการณ์เกือบเกดิ • ผรู้ บั เหมาปฏิบตั งิ านอย่บู นน่งั ร้าน จงั หวะเก็บของทาประแจปากตายเบอร์ 32 ตกลงมาดา้ นล่างเกอื บโดน อบุ ตั เิ หตุใน กระบวนการผลติ ผรู้ ับเหมาที่ทางานอยบู่ รเิ วรน้นั (Process Safety Near-miss) • ฟงั ก์ชันในการจัดการดา้ นความปลอดภัยในกระบวนการ (PSM) – อุปกรณ์ทีเ่ ปน็ Safety Function สาคญั ทางานจริง (เชน่ PSV เกดิ Pop จริงในกระบวนการผลิต , หรอื SIF เกิด Activated จริง) • ค่าของพารามิเตอร์ในกระบวนการผลติ เกินกวา่ จดุ ควบคุมท่ีตง้ั ไวล้ ว่ งหน้า (เช่นอุณหภมู ิความกดดันหรือ กระแส เกนิ Operating Window) • Inspection แลว้ พบว่า ท่อบาง เกิน Allowance ทีก่ าหนด

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation Process Safety Incident (LOPC) Safety, Health, Environment and Social 1. Tier 1 LOPC Events of Greater Consequence 1. Environmental impact/spill 2. Tier 2 LOPC Events of Lesser Consequence 2. Fire or Explosions or Toxic 3. Tier 3a Other LOPC Events 3. Personal Injury or Occupational illness Leak แตป่ รมิ าณนอ้ ยกวา่ Tier 2 4. Properties damage 4. Tier 3b Challenges to Safety Systems 5. Security incident เกนิ OP Window /Thickness บางเกนิ Allowance/ 6. Vehicle damage PSV Pop/ SIF Activate / 7. Public Complaints 8. None compliance with Law and Regulation Plant Production & Reliability 1. Trip/ Shutdown/ Hydrocarbon Loss & Other Loss 2. Slowdown/De-rate/De-efficiency 3. Product quality off-specification Major Incident : An incident classified as Fatality or Lost Time Injury or LOPC Tier 1 or Extreme severity

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation Major Incident สาคญั อยา่ งไร ? 1. In case of Major Incident occurred, Shift Manager sends information to ERS Chief or sends SMS to relevant GMC as soon as possible (refer to P-(Q-SH-CM)-001(OE) Emergency Respond Management). 2. In case of Major Incident , VP of Incident Owner shall report to MC or GMC meeting immediately once arranged the meeting 3. In case of Major Incident, Corporate Team shall develop the incident lesson learned and shared throughout organization. Major Incident : An incident classified as Fatality or Lost Time Injury or LOPC Tier 1 or Extreme severity

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation LOPC Tier 1 Material Threshold Quantity Condensate, Naphtha, Pygas, Heavy Aromatics, Reformate ≥1,000 kg (2,200 lb) Ethylene Glycol, Ethanolamine ≥2,000 kg (4,400 lb) Ethylene, Ethane, Propylene, Propane, LPG ≥500 kg (1,100 lb) Strong acids/bases (H2SO4, NaOH, NH3) ≥2,000 kg (4,400 lb)

1. Incident Definition & Scope of Incident Investigation Product quality off-specification : The finished product from BU Plant that received complain from internal or external customers or not complied product specification

2. การรายงาน INCIDENT 13

2. การรายงาน Incident 1. พนกั งานของบรษิ ทั ทกุ คน ที่ “ ประสบ/พบเห็น ” Incident ตอ้ งรายงาน Incident ผา่ นทางระบบ IIS (Incident Report) ภายใน 24 ชม. 2. Line Manager ของพนกั งาน ประสบ/พบเห็น Incident Case นัน้ ๆ ดแู ลความถกู ตอ้ งของขอ้ มลู การรายงาน Incident ผา่ นทางระบบ IIS (Incident Report)

3. WORKFLOW ของ INCIDENT INVESTIGATION 15

มี 7 Status 3. Workflow ของ Incident Investigation Raise Line/Shift 5.1.3 Identify Incident Owner Manager Example of Incident Owner criteria to be considered as initial cause Review Staff (Functional Owner) Incident Line/Shift Manager Initial (Immediate) Cause Incident Owner (Functional) Owner Division Manager Review People injury in any location Line manager (Division Lead Incident Manager) UI Investigator People causes reliability, environment or Action Person community impact, property loss or Line manager (Division UC damage in any location Manager) Closed Equipment Failure clearly caused plant Maintenance Manager reliability, Process Safety impact (Division Manager) Complete Plant reliability or process safety impact Area Owner e.g. Operation from unclear causes Division Manager Incident Owner Perform severity ranking Lead Incident Investigator DM, VP

TIME FRAME OF INCIDENTIncident Occur ตาม Due Date ทร่ี ะบไุ วใ้ น Synergi● Raise Incident ● Investigation Start Date 30 Days 2 Days● Final Report Issued Date (UI => UC) ● Action 24 hr. ● 17

Chairman of Incident Chairman อา้ งองิ ตาม Severity ของ Incident 48 hr. High/Medium /Low Severity

4. การเก็บหลักฐาน 19

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอ้ื งตน้ เรง่ ดว่ น) ผพู้ บเห็นเหตกุ ารณ์ จะเป็ นผรู ้ ายงานและเก็บหลกั ฐาน เบอ้ื งตน้ Line/Shift Manager/Shift Supervisor ของผรู้ ายงาน incident จะเป็ นผรู ้ ับผดิ ชอบ ในการเก็บหลักฐาน เบอื้ งตน้ การเกบ็ หลักฐาน เร็วทสี่ ดุ และ เยอะทสี่ ดุ เทา่ ทที่ าได ้ การเก็บหลกั ฐานทดี ี ทาให้ การทา Incident Investigation งา่ ยขน้ึ และ มคี วามน่าเชอ่ื ถอื มากขนึ้

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอื้ งตน้ เรง่ ดว่ น) การเกบ็ หลกั ฐานควรทากอ่ น คอื 1. ถา่ ยรปู ทเี่ กดิ เหตุ Incident เพราะถา้ เวลาผา่ นไปนาน หลกั ฐานทสี่ าคญั อาจถกู ชะลา้ ง หรอื อาจยา้ ยตา่ แหน่งไปจากเดมิ

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอื้ งตน้ เรง่ ดว่ น) 1. ถา่ ยรปู ทเี่ กดิ เหตุ Incident • ถา่ ยทงั้ Close up และ ถา่ ยทงั้ มมุ กวา้ ง • ถา่ ยหลายๆ มมุ และ หลายตาแหน่ง • ถา่ ยรอบๆ สถาพทเี่ กดิ เหตุ Incident • ควรจะมอี ะไร ทอ่ี า้ งองิ ขนาดได ้ เชน่ ไมบ้ รรทดั เพอื่ ทาให ้ ประมาณระยะภาพได ้

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอ้ื งตน้ เรง่ ดว่ น) 2. การสมั ภาษณ์ ผเู้ กยี วขอ้ ง Incident เบอื้ งตน้ บรรยายกาศ ในการสมั ภาษณ์ 1. กลมุ่ ยอ่ ยเล็กๆ ไมค่ วรเกนิ 4-5 คน 2. บรยยายกาศเหมอื น เพอื่ นคยุ กนั (Friend Talking) การสมั ภาษณผ์ เู้ กยี วขอ้ ง Incident เบอื้ งตน้ ใหเ้ ร็วทสี่ ดุ เทา่ ทจ่ี ะทาได้ เพราะถา้ เวลาผา่ นไปนานอาจ ทาให ้ ลมื เลอื นไป หรอื อาจจะจาผดิ ไปจากเดมิ ควรมกี าร Record การ Interview เบอื้ งตน้ ไว ้ เขน่ การจดบนั ทกึ คา สมั ภาษณ์

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอ้ื งตน้ เรง่ ดว่ น) 3. การเก็บหลกั ฐานดา้ น Electronics เชน่ ESD Event Alarm , DCS Alarm Log, DCS Trend เป็ นตน้ เพราะถา้ เวลาผา่ นไปนานอาจ ขอ้ มลู เหลา่ นอ้ี าจจะถกู Overwritten RAM ทาใหข้ อ้ มลู หายไป จากการถกู Save ทบั ไป

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอื้ งตน้ เรง่ ดว่ น) ความลม้ เหลว ในการเก็บหลกั ฐาน - มผี ลตอ่ ความน่าเชอ่ื ถอื ของ Incident Investigation - มผี ลตอ่ ความยาก/งา่ ย ในการสบื สวน ดงั นัน้ กระบวนการเก็บหลกั ฐานในทเ่ี กดิ เหตุ เป็ น ปจั จยั สาคญั

4. การเก็บหลกั ฐาน (เบอ้ื งตน้ เรง่ ดว่ น) ภาพตวั อยา่ งการเก็บหลกั ฐาน ทห่ี นา้ งาน

5. RANKING INCIDENT SEVERITY 27

5. Ranking Incident Severity Incident Owner คอื ผมู ้ หี นา้ ที่ Ranking Incident Severity ใหก้ รณี Accident 1. การพจิ ารณา Likelihood - ใหพ้ จิ ารณา ท่ี Likely เมอ่ื เกดิ ครัง้ แรก - ใหพ้ จิ ารณา ที่ Frequency เมอื่ Incident นัน้ เกดิ ซ้า 2. การพจิ ารณา Consequence - ใหก้ รณี Accident ใหพ้ จิ ารณาตาม คา่ เสยี หายจรงิ , ผลกระทบจรงิ *** Note : กรณี เป็ น LOPC : Tier 1หรอื Tier 2 (API RP 754) ใหพ้ จิ ารณา Severity High เป็ นขัน้ ตา่

5. Ranking Incident Severity ใหก้ รณี Near miss 1. การพจิ ารณา Consequence - ใหก้ รณี Near miss ใหพ้ จิ ารณาตาม Potential Consequence 2. การพจิ ารณา Likelihood - ใหพ้ จิ ารณา โอกาสทจี่ ะเกดิ Potential Consequence เชน่ ถา้ โอกาสเกดิ ขนึ้ สงู หรอื ไมม่ ี Safeguard เลย => Possible ถา้ โอกาสนอ้ ยมาก หรอื มี Safeguard หลายชนั้ => Unlikely หรอื Improbable

5. Ranking Incident Severity 2. LOPC Tier 1 - ใหพ้ จิ ารณา Severity เป็ น High เป็ นขนั้ ตา่ Material Threshold Quantity Condensate, Naphtha, Pygas, Heavy Aromatics, Reformate ≥1,000 kg (2,200 lb) Ethylene Glycol, Ethanolamine ≥2,000 kg (4,400 lb) Ethylene, Ethane, Propylene, Propane, LPG ≥500 kg (1,100 lb) Strong acids/bases (H2SO4, NaOH, NH3) ≥2,000 kg (4,400 lb)

5. Ranking Incident Severity 2. LOPC Tier 2 - ใหพ้ จิ ารณา Severity เป็ น High เป็ นขนั้ ตา่ Material Threshold Quantity Condensate, Naphtha, Pygas, Heavy Aromatics, Reformate ≥100 kg (220 lb) Ethylene Glycol, Ethanolamine ≥1,000 kg (2,200 lb) Ethylene, Ethane, Propylene, Propane, LPG ≥50 kg (110 lb) Strong acids/bases (H2SO4, NaOH, NH3) ≥200 kg (220 lb)

6. การเขียน PRELIMINARY REPORT 32

6. การเขยี น Preliminary Report • Line/Shift Manager ของ ผรู ้ ายงาน Incident นัน้ เป็ นทาหนา้ ที่ จดั ทา Preliminary Report • Incident Owner เป็ นคน Approve • Preliminary Report

6. การเขยี น Preliminary Report การเขยี น Preliminary Report เป็ นการรายงานสนั้ ๆ ไปยงั Site หรอื Management หลกั การเขยี น Preliminary Report • เฉพาะขอ้ เท็จจรงิ ทท่ี ราบ • ในรายงาน ตอ้ งระบุ วนั ท,่ี เวลา, สถานท่ี , สงิ่ ทเ่ี กดิ ขน้ึ และ การดาเนนิ การทนั ที ขอ้ เสนอแนะ สาหรบั การเขยี นรายงาน • มคี วามชดั เจนและกระชบั • หลกี เลยี่ งคาศพั ทเ์ ฉพาะ • หลกี เลยี่ งคายอ่

6. การเขยี น Preliminary Report Accident ตวั อยา่ ง Preliminary Report ทด่ี ี

6. การเขยี น Preliminary Report ตวั อยา่ ง Preliminary Report ทด่ี ี

7. การเลือก INCIDENT OWNER 37

7. การเลอื ก Incident Owner Division Manager ของผรู ้ ายงาน Incident ทาหนา้ ทเี่ ลอื ก Incident Owner การเลอื ก Incident Owner : ตาม Function Owner ของ Immediate Cause Immediate Cause : คอื สาเหตเุ บอื้ งตน้ ของ Incident Initial (Immediate) Cause Incident Owner (Functional) Line manager (Division Manager) People injury in any location Line manager (Division Manager) People causes reliability, environment or community impact, property loss or damage in any location Equipment Failure clearly caused plant reliability, Process Maintenance Manager (Division Manager) Safety impact Area Owner e.g. Operation Division Plant reliability or process safety impact from unclear causes Manager

8. ระยะเวลา เริ่มตน้ สืบสวน 39

8. ระยะเวลา เรมิ่ ตน้ สบื สวน 1. Procedure ระบุ ระยะเวลาเรม่ิ ตน้ สบื สวน ภายใน 48 ชม. ทกุ ๆ Severity 2. กฎหมาย ระยะเวลาเรม่ิ ตน้ สบื สวน กรณี Process Safety Incident ตอ้ งเรมิ่ สบื สวน ภายใน 48 ชม. 48 hr. High/Medium /Low Severity

8. ระยะเวลา เรมิ่ ตน้ สบื สวน 3. การเรม่ิ ตน้ สบื สวน เรมิ่ นับจาก เรม่ิ เกบ็ หลกั ฐานจาก Incident 48 hr. High/Medium /Low Severity

9. การเลือก LEAD INCIDENT INVESTIGATOR 42

9. การเลอื ก Lead Incident Investigator 1. Incident Owner เลอื ก Lead Incident Investigator 2. การเลอื ก Lead Incident Investigator : ใหพ้ จิ ารณาความ Seniority ของ Lead Incident Investigator ตาม Severity Incident 48 hr. High/Medium /Low Severity

9. การเลอื ก Lead Incident Investigator 3. การเลอื ก Lead Incident Investigator : ใหพ้ จิ ารณา ตาม Nature ของ Incident เชน่ ถา้ Incident เกยี่ วขอ้ งกบั Motor ดงั นัน้ Lead Incident Investigator อาจจะเป็ นผมู ้ ี Background ดา้ น Motor 48 hr. High/Medium /Low Severity

10. การเลือก INVESTIGATION TEAM 45

10. การเลอื ก Investigation Team 1. Lead Incident Investigator ทาการ arrange Investigation Team โดยประสานกบั Incident Owner 48 hr. High/Medium /Low Severity

10. การเลอื ก Investigation Team 2. Mandatory members ตอ้ งประกอบดว้ ย ดงั นี้ ❑ ผรู้ กู้ ระบวนการผลติ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั Incident (หรอื Area Owner) ❑ หวั หนา้ ของผปู้ ระสบ Incident หรอื ผพู ้ บเห็น Incident ❑ ผเู้ ชยี่ วชาญการสบื สวน Incident (Lead Incident Investigator) 48 hr. High/Medium /Low Severity

10. การเลอื ก Investigation Team ❑ Chairman ตาม Severity ของ Incident ❑ Central Advisor ตาม Nature ของ Incident เชน่ Incident เกย่ี วขอ้ งกบั Inspection Central Advisor จะเป็ น T-II Incident เกยี่ วขอ้ งกบั Reliability Central Advisor จะเป็ น T-RE เป็ นตน้ 48 hr. High/Medium /Low Severity

10. การเลอื ก Investigation Team Team Member ตาม Nature ของ Incident Line Manager or Area Owner (Mandatory members) Supervision of involved individuals (Mandatory members) Lead Incident Investigator (Mandatory members) Individuals who have first hand knowledge of incident Function related such as Engineering, Maintenance. ,Technical Contractor personnel If involved Representative of the SHE Office and/or site PSM Committee if involves chemical release or spill Other specialists or consultants (e.g. external resources)

10. การเลอื ก Investigation Team 6. Nature ของ Incident เชน่ Extent of injury or damage Potential for injury or damage Potential for repetition Department involved Requirement of specialist knowledge Legal requirement such as Safety Committee