Free Download version https://em.kkh.go.th
ISBN 978-616-11-3740-3 SAFETY ER บรรณาธิการ ณฤดี ศรีแสง คณะผูน้ พิ นธ์ ไกรวุฒิ เอี่ยมสุขวัฒน์ ณฤดี ศรีแสง นสิ รา ศรีสรุ ะ พมิ พช์ นก ปดั ตาลาคะ พรเลิศ ปลมื้ จิตตม์ งคล วรี ศกั ด์ิ พงษพ์ ุทธา เศรษฐพงษ์ ธนูรตั น์ สมพร หงษ์เวียง ออกแบบปก เศรษฐพงษ์ ธนรู ตั น์ จดั พิมพโ์ ดย บรษิ ัทห้างหนุ้ ส่วนจากัด ขอนแก่นการพมิ พ์ 64-66 ถนนรื่นรมย์ อาเภอเมอื งขอนแก่น จังหวดั ขอนแกน่ 40000 พิมพ์เมื่อ 31 กรกฎาคม 2561 กล่มุ งานเวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลขอนแกน่ 54-56 ถนนศรจี นั ทร์ ตาบลในเมอื ง อาเภอเมอื งขอนแกน่ จงั หวดั ขอนแกน่ 40000 043-232555 ต่อ 3804 https://em.kkh.go.th
คานา การดูแลรกั ษาพยาบาล ณ ห้องฉุกเฉนิ เปน็ บริการด่านหนา้ ทบี่ ุคลากรผู้ปฏบิ ัติงาน ต้องมีความรู้ ความสามารถ และการตัดสนิ ใจท่รี วดเรว็ เพอ่ื ให้การรกั ษาผูป้ ุวยฉุกเฉนิ มีประสทิ ธิภาพ เกิดความปลอดภัยทั้ง ผ้ใู ห้และผูร้ ับบรกิ าร กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลขอนแกน่ ไดจ้ ัดทาหนงั สือ SAFETY ER โดย คาดหวังใหบ้ คุ ลากรหอ้ งฉกุ เฉินซง่ึ ประกอบดว้ ย แพทย์ พยาบาล นักปฏบิ ตั กิ ารฉุกเฉินการแพทย์ และเจา้ พนักงานฉุกเฉนิ การแพทย์ ใช้เป็นแนวทางปฏบิ ัติ เพอื่ ปูองกันและลดโอกาสการเกิดอุบตั เิ หตรุ ะหว่างปฏบิ ัติงาน ทั้งในสถานพยาบาล และนอกสถานพยาบาล โดยเน้นความปลอดภยั ทงั้ ผ้รู บั บรกิ ารและบุคลากร ด้วย 2P safety คณะผู้จัดทาหวงั เป็นอยา่ งย่งิ ว่า หนงั สอื SAFETY ER จะเป็นประโยชน์สาหรับบคุ ลากรการแพทย์ ฉกุ เฉินและผสู้ นใจ คณะผู้จดั ทา 31 กรกฎาคม 2561
สารบญั หนา้ Safety Pre hospital Care 1 Safety Triage 18 Safety Resuscitation 21 Safety Transportation 53 Aggression and Violence 65 การสงั เกตอาการและการดแู ลต่อเน่อื ง 69 Post Exposure prophylaxis 75 การจัดการและเฝาู ระวงั การใชย้ าความเส่ียงสงู ในโรงพยาบาล 88
1 หลักปฏิบัตดิ ้านความปลอดภยั ในระบบปฏบิ ตั กิ ารแพทยฉ์ ุกเฉิน EMS (Safety Pre hospital Care) วีรศกั ด์ิ พงษ์พทุ ธา พบ.วว.เวชศาสตรฉ์ กุ เฉนิ หลักการดูแลความปลอดภยั จดุ เกิดเหตุ (Scene Safety) ปฏบิ ัตกิ ารแพทยฉ์ กุ เฉนิ นอกโรงพยาบาลนนั้ แตกต่างจากในการดแู ลผ้ปู วุ ยทีโ่ รงพยาบาล เพราะต้อง มีการตรวจสอบและดแู ลความปลอดภัยของทเ่ี กิดเหตุก่อนเป็นอนั ดบั แรก ก่อนที่จะให้การดูแลรกั ษาผ้ปู วุ ย เพราะความปลอดภัยของทมี การแพทยห์ รือทมี ช่วยเหลอื ในจุดเกดิ เหตุถือว่าเปน็ ความสาคัญอันดับแรก ดังนั้น หลกั การดูแลความปลอดภยั จุดเกดิ เหตุ (scene safety) ประกอบดว้ ย การประเมนิ สภาพแวดลอ้ มรอบจดุ เกดิ เหตุ (scene assessment) และประเมนิ ลกั ษณะการเกิดเหตุ (mechanism of Injury) การกาหนดจดุ จอดรถพยาบาลใหเ้ หมาะสมปลอดภยั (parking) การกน้ั เขตปฏบิ ัติการอยา่ งถูกต้อง (zoning) การประเมินจานวนผู้ปวุ ย (number of patient) และสภาพความรนุ แรง (severity) 1. การประเมินสภาพแวดล้อมรอบจดุ เกดิ เหตุ (scene assessment) และประเมนิ ลักษณะการเกดิ เหตุ (mechanism of Injury) ลกั ษณะการเจ็บปวุ ยหรือกลไกการบาดเจบ็ (mechanism of Injury) แต่ละเหตกุ ารณ์ มี ความเส่ยี งและอนั ตรายแตกต่างกัน แตห่ ลักการประเมินจดุ เกิดเหตุ ก่อนเข้าปฏิบตั ิการ ใชห้ ลักการ เดียวกัน ไดแ้ ก่ การประเมนิ ความเส่ียงต้งั แตก่ ่อนถึงจดุ เกิดเหตโุ ดยการใช้ขอ้ มูลจากการส่งั การ (dispatch) ของศูนย์ส่ือสารส่ังการมาใช้ประกอบการวางแผน เชน่ - อบุ ัตเิ หตุจราจร ตอ้ งมีการระวังการจราจรทย่ี งั มีรถผา่ นไปมา และความเร็วของรถ รวมท้ัง ความชว่ ยเหลือของเจ้าหน้าท่ีตารวจ - เหตคุ วามรนุ แรงและการทะเลาะวิวาท ตอ้ งประเมินความสงบเรยี บรอ้ ยของเหตุการณ์และ จานวนเจ้าหน้าท่ีตารวจท่คี วบคุมเหตกุ ารณ์ - เหตุเจ็บปวุ ยหรืออบุ ัตเิ หตุที่มีสาเหตุจากสารพิษหรือสารเคมี ต้องสืบหาชนดิ และอันตรายของ สารน้ัน ๆ ตลอดจนวธิ ีปอู งกันและการแกไ้ ขอาการจากสารพิษชนดิ น้ัน ๆ
2 2. การกาหนดจุดจอดรถพยาบาลให้เหมาะสมปลอดภยั (parking) การจอดรถพยาบาลกอ่ นเข้าปฏบิ ตั กิ ารแพทย์ฉุกเฉนิ มีหลักการโดยทว่ั ไป คือ การจอดอยู่จุด ทส่ี งู กวา่ การอยทู่ ศิ ทางเหนือลม การหันหนา้ รถพยาบาลให้เหมาะแกก่ ารรบั ผู้ปวุ ยและการม่งุ หน้าไปสู่ โดรงพยาบาล ทง้ั นห้ี ลกั การดังกลา่ วก็สามารถปรับใหเ้ หมาะสมกบั สภาพภูมิประเทศ สภาพจราจร และอาการของผู้ปวุ ย เป็นต้น ดว้ ย สาหรับระยะหา่ งของรถพยาบาลกับจดุ เกิดเหตุนั้น สามารถใช้ หลกั การดังนี้ - การเจ็บปวุ ยท่วั ไปหรอื อุบตั เิ หตจุ ารจรปกติ 30 ฟุต - อุบัติเหตุจราจรท่ีมีควันหรอื ไฟลุกไหม้ 100 ฟตุ - อุบัติเหตุหมู่ 100 ฟตุ - เหตสุ ารเคมี 600 เมตร - เหตุวัตถรุ ะเบิด 620 เมตร (หรือตามขนาดนา้ หนักของวัตถุระเบดิ ) 3. การกัน้ เขตปฏบิ ตั ิการอย่างถูกตอ้ ง (zoning) โดยปกติแลว้ การเจบ็ ปุวยทั่วไปหรอื อบุ ตั เิ หตทุ ่ีไม่มีความเส่ียงหรอื อนั ตรายใด ๆ จะใช้ หลกั การกาหนดจุดจอดรถและระยะหา่ งดงั กลา่ ว แต่หากเป็นเหตทุ ีม่ คี วามเส่ยี งหรืออนั ตราย เชน่ เหตุ ท่มี ีควนั หรือไฟลุกไหม้ เหตสุ ารพษิ ร่ัวไหล เหตวุ ตั ถรุ ะเบิด เป็นตน้ อาจจาเป็นต้องมกี ารกั้นเขต ปฏบิ ตั กิ ารให้แบง่ เปน็ เขต (zoning) และมกี ารกน้ั เสน้ ช้นั นอกและช้ันใน (inner and outer cordon) โดยปกตแิ ลว้ ถา้ มเี ส้นก้นั เขตปฏบิ ัติการช้นั ในและช้นั นอก (Inner and Outer cordon) เส้นก้นั เขต ช้ันใน (Inner cordon) สามารถใช้หลักการในขอ้ 1.2 ได้ และเส้นกั้นเขตเสน้ ทีส่ องหรือเส้นชัน้ นอก (Outer cordon) ให้ห่างจากเสน้ ชัน้ ในตามความเหมาะสมของภมู ปิ ระเทศ ทศิ ทางลม ความรุนแรง ของเหตุ จานวนผปู้ ุวย เป็นตน้ หลงั จากก้ันเขตปฏบิ ัติการด้วย inner และ outer cordon แล้ว จะมพี ้ืนท่ปี ฏิบตั ิการรอบจุด เกิดเหตุสามสว่ น แบง่ จากชัน้ ในออกมาชน้ั นอก ได้แก่ hot zone , warm zone และ cold zone (หรือ bronze , silver และ gold zone) โดยพื้นท่ีระหวา่ งเส้น Inner และ outer cordon (warm หรอื silver zone ) จะเปน็ พื้นท่ปี ฏิบตั กิ ารทางการแพทย์ เรียกว่า patient clearing station หรอื casualty clearing station หรอื treatment area
3 รปู ท่ี 1 แผนการจัดพ้ืนท่ี และกน้ั เขตปฏิบตั กิ ารรอบจดุ เกดิ เหตุ ท่มี า : ดัดแปลงจากเอกสาร MIMMS (Major Incident Medical Management System ) สาหรบั รายละเอยี ดการดูแลรักษาผปู้ ุวยในสถานการณ์เฉพาะ หลังจากกั้นเขตปฏบิ ัติการแลว้ ไดแ้ ก่ เหตสุ ารพิษ อุบตั ิเหตุหมู่ เหตวุ ตั ถรุ ะเบิด เป็นตน้ ผ้เู ขียนไม่ไดก้ ล่าวรายละเอียดไว้ในบทน้ี ผอู้ ่านสามารถศกึ ษารายละเอียดเพม่ิ เติม 4. การประเมนิ จานวนผปู้ ุวย (number of patients) และสภาพความรุนแรง (severity) การประเมินจานวนและความรุนแรงอาการของผปู้ ุวยหรือบาดเจบ็ ถือเป็นหนึง่ ในขนั้ ตอน การประเมนิ จดุ เกิดเหตุเพราะจานวนและความรนุ แรงของอาการผปู้ ุวย จะเป็นตวั กาหนดการจัดสรร ทรพั ยากรและวางแผนในการดูแลรักษา รวมทงั้ ขนาดของการก้ันเขตพ้นื ที่ปฏบิ ตั ิการ (zoning) ให้ เหมาะสม ทั้งนี้การประเมินจานวนและความรนุ แรงอาการของผปู้ ุวยเปน็ การคาดคะเนประเมนิ เบือ้ งตน้ กอ่ นเข้าปฏบิ ัติการ ก่อนจะมีการประเมนิ อยา่ งละเอยี ดในขน้ั ตอนการดแู ละรักษาต่อไป Safety Patients Management หลักการดแู ลผู้ปวุ ยนอกโรงพยาบาล (Pre hospital care) มีหลกั การทว่ั ไปท่ีเน้นการตรวจวนิ ิจฉัย ดูแลรกั ษาภาวะอันตรายหรือคกุ คามต่อชวี ติ (life threatening condition) เปน็ หลัก ดว้ ยวธิ ีการประเมนิ รักษาเบ้ืองต้น (Initial assessment and resuscitation) ทมี่ ีขัน้ ตอนปฏบิ ตั ิ คือ การดแู ลทางเดินหายใจ (airway management) การดูและระบบหายใจและระดับออกซิเจน (breathing support) การประเมินและ รักษาระบบไหลเวียน (circulation management) การประเมนิ รกั ษาระบบการรู้สกึ ตวั และระบบประสาท (disability) และ การประเมินสภาพแวดลอ้ มและอุณหภมู ิกาย (environment and event control )
4 1. Airway protection (การดูแลทางเดินหายใจ ) การใหก้ ารดูแลทางเดินหายใจในผ้ปู ุวยฉุกเฉนิ มีความสาคัญ ผู้ปวุ ยทม่ี ปี ัญหาระบบทางเดินหายใจ สามารถนาไปสู่การเสียชวี ติ ได้ในเวลาอนั รวดเร็ว ต้องให้การดูแลอยา่ งถกู ต้องเหมาะสม และควรมกี ารฝึก ทักษะการดูแลทางเดินหายใจผปู้ ุวยใหม้ ีความชานาญ การให้การดูแลทางเดินหายใจสามารถทาไดด้ ังนี้ 2. Manual Airway Maneuvers ผปู้ ุวยที่ไมร่ ู้สึกตัวมักมปี ญั หาล้ินตกไปดา้ นหลังอดุ กน้ั ทางเดินหายใจส่วนบน ต้องให้การดูแลผู้ปุวยโดย การเปิดทางเดนิ หายใจ โดยวธิ กี ารดังน้ี การเปดิ ทางเดินหายใจแบบแหงนหน้าเชยคาง (Head-tilt/Chin-lift ) ทาโดยใชฝ้ ุามือข้างหน่ึงวางบนหนา้ ผากของผูป้ ุวย กดลงเพื่อให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลงั พรอ้ มกบั ใช้นว้ิ ชแี้ ละน้วิ กลางของมืออกี ข้างหนึง่ วางใตก้ ระดูกขากรรไกรล่าง (mandible) แล้วดัน ปลายคางให้ยกข้ึนมาคา้ นหน้า โดยต้องระวังไมใ่ ห้นิว้ ไปดนั สว่ นท่ีเป็นเนอ้ื ใตค้ างเพราะจะกดทางเดิน หายใจให้ถูกอดุ กัน้ มากข้นึ ดงั รปู ที่ 2 อาจเปดิ ทางเดินหายใจโดยการทา chin lift ( trauma chin lift ) เพยี งอยา่ งเดยี ว กรณีผู้ปวุ ยสงสัยหรอื มีภาวะบาดเจ็บกระดูกคอ (C-spine injury) รปู ท่ี 2 การทา Head-tilt/Chin-lift maneuver ทม่ี าของภาพ : https://cpr-test.org การเปดิ ทางเดนิ หายใจด้วยการยกขากรรไกร (Jaw-thrust) วธิ นี จี้ ะเปดิ ทางเดินหายใจด้วยท่ายกกระดูกขากรรไกรล่างข้นึ วเหมาะสาหรบั ผ้ปู วุ ยที่สงสยั ว่า อาจจะมีการบาดเจ็บทก่ี ระดกู คอ ใช้มือท้ังสองข้างจับบริเวณมุมกระดูกขากรรไกรล่าง(angle of mandible) แล้วยกกระดูกขากรรไกรล่างข้ึนดันไปขา้ งหน้า ดงั รูปท่ี 3
5 รปู ท่ี 3 Jaw-thrust และ trauma chin lift maneuver ที่มาของภาพ : http//modern-proper.com/tag/medicine และ www.shopanatomical.com การจดั ท่าผู้ป่วย (Patient Positioning) การเปดิ ทางเดนิ หายใหม้ ปี ระสทิ ธิภาพนั้น ควรจัดผปู้ วุ ยนอนหงายในท่า “sniffing position” โดยจะมคี วามแตกต่างกนั ในเด็กและผูใ้ หญ่ เน่ืองจากในเด็กศรี ษะจะมขี นาดใหญก่ วา่ ลาตวั เมอ่ื นอนหงาย ลาคอจะอยูใ่ นทา่ งอ ขณะท่ผี ู้ใหญล่ าตัวจะมีขนาดใหญ่กว่าศีรษะ เม่ือนอนหงาย ลาคอ จะอย่ใู นทา่ แหงนหนา้ เล็กน้อย ดงั นัน้ จึงมคี วามแตกตา่ งในการจัดทา่ โดยหลกั การจดั ทา่ น้นั จะตอ้ งทา ใหแ้ นวของช่องปาก (oral axis) แนวของช่องคอ (pharyngeal axis) และแนวของช่องเปดิ กลอ่ ง เสยี ง (laryngeal axis) มาอยู่ในแนวเส้นตรงเดยี วกัน โดยการใช้ผา้ หรือแผ่นรองรองที่ศีรษะบรเิ วณ occiput ในผใู้ หญ่ และหนนุ ลาตัวและบรเิ วณไหล่ ในเด็ก เพ่ือเปิดทางเดนิ หายใจ ดงั รปู ท่ี 4 โดยทา่ น้ี เป็นท่าท่ีสามารถใช้ในการเตรียมผ้ปู ุวยสาหรบั ใส่ท่อช่วยหายใจด้วย รูปท่ี 4 “sniffing position” สาหรบั ผปู้ ุวยเด็ก ดัดแปลงจาก : ATLS Student Course Manual : Advanced Trauma Life Support, 9th Edition, American College of Surgeons, 2012
6 การดดู ส่ิงแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ (suction) การเปดิ ทางเดนิ หายใจและจัดท่าผู้ปวุ ยอย่างเดยี ว อาจจะไม่เพียงพอในการทาให้ทางเดินหายใจ เปดิ โล่ง เพราะอาจยงั มีทางเดินหายใจอดุ กั้นจากสงิ่ แปลกปลอม เชน่ น้าลาย เสมหะ เลือด หรอื อาเจียน จงึ ควรมีการดดู ของเหลวในทางเดินหายใจ (suction )โดยใชอ้ ปุ กรณเ์ รยี กวา่ rigid suction ช่วยดูดของเหลวในทางเดนิ หายใจด้วย รปู ที่ 5 rigid suction ทีม่ าของภาพ : https://www.economicahospitalar.com 3. อุปกรณช์ ่วยเปดิ ทางเดนิ หายใจ (Adjunct Airways) Oropharyngeal Airway เป็นอุปกรณท์ ใ่ี ชป้ ูองกันทางเดินหายใจโดยไม่ให้โคนล้ินตกอดุ ทางเดินหายใจส่วนบนบริเวณ กล่องเสียง (larynx) ในผปู้ วุ ยทไี่ ม่รู้สกึ ตวั หรือไม่มี gag reflex แต่มีขอ้ ควรระวังคือไม่ควรใช้ในผปู้ ุวย ท่ียังรู้สึกตวั เพราะสามารถกระตนุ้ ให้ผู้ปวุ ยไอ อาเจียน แล้วเกิดการสาลัก (aspiration) ตามมาได้ การเลอื กขนาดของ oropharyngeal airway น้นั วัดขนาดจากมุมปากไปถงึ ตง่ิ หู (ear lobule) หากอุปกรณย์ าวเกินไป ส่วนปลายอาจดนั ปดิ epiglottisหรือไปชนกับผนังดา้ นหลงั ของ ลาคอ ทาให้ทางเดนิ หายใจถกู อดุ กัน้ ยงิ่ ขึน้ และหากใช้ท่อทส่ี ั้นเกินไปสว่ นปลายของอุปกรณอ์ าจจะดนั โคนลิ้นใหต้ กไปทางด้านหลงั และอุดกั้นทางเดินหายใจได้ การใส่สามารถทาได้สองวธิ ี คอื วิธีท่ี 1 การหมุนกลบั 180 องศา โดยใส่เข้าไปในท่าสว่ นปลายหงายขนึ้ ไปทางเพดานปากของ ผู้ปุวย สอดปลายอุปกรณ์เข้าไปในชอ่ งปากจนถึงบรเิ วณ ดา้ นหลงั ของช่องปาก จากน้นั จงึ หมนุ กลบั 180 องศา ให้กลบั มาอยใู่ นตาแหน่งปกตพิ ร้อมกับดันอุปกรณ์ผา่ นเข้าไปจนสดุ วิธีท่ี 2 การใช้ไม้กดล้นิ ชว่ ยเปิดปากของผู้ปุวยก่อน เพื่อเปน็ การเปดิ ทางทาง จากน้ันจึงใส่ อปุ กรณผ์ า่ นเขา้ ไปในปากตามความโคง้ ของช่องปากจนสุด โดยไม่ต้องมีการหมนุ กลบั ขอ้ ควรระวงั ในการใส่ oropharyngeal airway ไดแ้ ก่ ผู้ปวุ ยที่ยังมกี ารรสู้ กึ ตัว ผ้ปู ุวยมี gag reflex
7 ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ oropharyngeal airway ไดแ้ ก่ 1. การสาลัก (aspiration) กระตุ้นให้ผ้ปู ุวยอาเจยี น พบไดใ้ นกรณผี ูป้ ุวยยังร้สู กึ ตัว 2. กระตุน้ ใหเ้ กิด laryngospasm แลว้ เกดิ การอุดก้ันทางเดนิ หายใจมากขน้ึ มกั เจอในกรณี ใส่ท่อขนาดยาวเกนิ ไป Nasopharyngeal Airway เลือกใชใ้ นกรณีผ้ปู ุวยยงั รู้สกึ ตัว แตไ่ มส่ ามารถเปดิ ทางเดนิ หายใจดว้ ยตัวเองได้ เช่น อ้าปาก ไม่ได้ ทนต่อการใส่ oropharyngeal airway ไม่ได้ ผู้ปวุ ยยังมี gag reflex เปน็ ตน้ การเลอื กขนาด ของ nasopharyngeal airway ใหเ้ หมาะสม คือท่อต้องมีขนาดพอดีกับรูจมูกข้างที่จะใส่ หรอื ใกลเ้ คยี งกบั นว้ิ ก้อยของของผู้ปุวย โดยนามาเปรียบเทยี บก่อนใส่ สว่ นการวดั ความยาวจะวดั จาก ปลายรูจมูกของผปู้ วุ ย ถงึ ติ่งหูโดยท่วั ไปขนาดท่ีเหมาะกับผู้หญิง คอื เบอร์ 6 mm ID (internal diameter) และสาหรับผ้ชู าย คือ เบอร์ 7 mm ID การใส่ ควรเลือกใส่ท่อทางรูจมูกข้างท่ีผปู้ วุ ย หายใจได้โล่งและสะดวกทสี่ ุด ก่อนใส่ท่อทางจมูกควรหล่อล่ืนดว้ ยสารหลอ่ ล่นื จากนนั้ ใส่โดยจบั ทอ่ ใน แนวตั้งฉาก หันด้าน bevel เข้าหา septum ของรูจมูก แล้วสอดท่อไปตามแนว midline ไว้ตลอด เมอ่ื พ้นจากโพรงจมกู หันปลายท่อ 90 องศาใหป้ ลายท่อช้ีลง ข้อหา้ มในการใส่ Nasopharyngeal Airway ได้แก่ สงสยั ภาวะฐานกะโหลกศีรษะแตก (base of skull fracture) บาดเจ็บของกระดูกกลางใบหนา้ (Mid-facial bone fracture ) ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Nasopharyngeal Airway ไดแ้ ก่ บาดเจ็บในโพรงจมกู เลือดกาเดาไหล หรอื การใส่ทะลุเข้ากระดูกฐานกะโหลกศรี ษะ 4. การช่วยหายใจผา่ นหนา้ กากชว่ ยหายใจ (Bag-mask ventilation) ใชเ้ พือ่ ช่วยการหายใจในผู้ปวุ ยทม่ี ีข้อบง่ ช้ี เชน่ ผูป้ วุ ยหายใจหอบ ผปู้ ุวยพรอ่ งออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia ) ผปู้ วุ ยทห่ี มดสติ หรือหยุดหายใจ ใชช้ ว่ ยหายใจในผู้ปุวยซึง่ ยังหายใจเองแต่ไม่เพียงพอ การวางประกบหน้ากากชว่ ยการหายใจให้วางบนใบหนา้ ของผ้ปู วุ ยใหค้ รอบคลุมทงั้ ปากและจมกู ผปู้ วุ ยตง้ั แต่ บรเิ วณส่วนบนของจมูกลงมาจนถึงรมิ ฝปี ากล่าง และประกบให้แนน่ สนิทกบั ใบหนา้ ของผู้ปุวยเพ่ือไมใ่ ห้มีการรั่ว ของออกซเิ จนออกด้านนอกหน้ากาก พรอ้ มกับการเปดิ ทางเดนิ หายใจผปู้ ุวยโดยใช้นิว้ หวั แมม่ ือและนว้ิ ชก้ี ดลง บนหน้ากากโดยให้นิว้ หัวแมม่ ือกดทางด้านจมูกให้แนบกบั ดั้งจมูกและนิ้วช้กี ดด้านล่างให้หน้ากากครอบปากให้ สนิท พร้อมกับกางน้วิ กลางและน้วิ นางจับขอบกระดูกขากรรไกรลา่ งยกขนึ้ และดงึ คางให้คอแหงนข้ึนเลก็ น้อย สว่ นนิว้ ก้อยวางอย่ทู างดา้ นหลงั ของมมุ กระดูกขากรรไกรล่าง ดันให้คางยน่ื ไปขา้ งหนา้ เพ่ือช่วยใหล้ ิ้นและฝาปิด กลอ่ งเสยี ง ไมต่ กไปทางด้านหลัง เรยี กวา่ C-E technique จากนน้ั ตอ่ หน้ากากชว่ ยหายใจเข้ากบั self inflating bag และออกแรงบีบโดยใชแ้ รงดนั บวกนอ้ ยกว่า 20-25 ซม.น้า หรอื พอใหเ้ หน็ ทรวงอกยกตัว ควร ชว่ ยหายใจด้วยอัตราประมาณ 10-12 คร้ังตอ่ นาที ให้ได้ tidal volume 6-7 ml/kg หรอื 500-600 ml
8 Laryngeal Mask Airways (LMA) เปน็ อปุ กรณล์ กั ษณะคลา้ ยท่อช่วยหายใจปกติ แตจ่ ะมสี ว่ นปลายจะออกแบบเป็นหนา้ กากทา หนา้ ท่คี ลา้ ยคลา้ ยหลกั การของ face mask มาครอบที่กล่องเสียง และมี cuff สาหรบั ใสล่ มเพื่อให้ พองตัวครอบกระชบั กับกลอ่ งเสียง (larynx) การใส่ LMA นนั้ สามารถใส่ได้ง่ายโยไม่ต้องใชผ้ ชู้ านาญ มากเปน็ พเิ ศษ เพราะไม่จาเป็นต้องเห็นเสน้ เสยี งขณะใส่ บุคคลากรที่ไม่ใชแ่ พทยท์ ผี่ า่ นการฝึกใช้ มาแล้วสามารถใชไ้ ด้ และไม่ต้องเตรยี มอปุ กรณ์หลายอยา่ งกอ่ นใส่ ทาใหใ้ ช้เวลานอ้ ยเหมาะสาหรับ ภาวะฉกุ เฉินนอกโรงพยาบาล แต่ต้องมีการเลือกขนาดทใี่ ส่กบั ผู้ปวุ ยใหม้ ีความเหมาะสมโดยพจิ ารณา ตามนา้ หนกั ตวั ดังนี้ รปู ท่ี 6 Laryngeal Mask Airways (LMA) ทีม่ าของภาพ : https://www.salvin.com Patient age/size ขนาดของ LMA Neonate (<5 kg) 1 Infant (<10 kg) 1.5 Child (10-20 kg) 2 Child (20-30 kg) 2.5 Small adult (>30 kg) 3 4 Adult ตารางท่ี 1 ขนาดท่ขี อง LMA ตามอายุของผู้ปวุ ย ขอ้ จากัดของ LMA คือไม่สามารถปูองกนั การสาลกั ลงปอด (aspiration) ได้ จึงมคี วามสาคญั ทต่ี ้องมี การเลือกขนาดที่ใสใ่ ห้เหมาะสมกับผู้ปวุ ย สาหรบั อปุ กรณ์ดูแลทางเกนิ หายใจชนิดอื่นๆ ได้แก่ Combi-tube , endotracheal tube เปน็ ต้น เป็นอปุ กรณท์ ่ีอาจจะไมเ่ หมาะสมทจ่ี ะนาไปใชใ้ นการดูแลผู้ปุวยนอกโรงพยาบาล จึงไม่ได้ กล่าวรายละเอยี ดในทนี่ ้ี ดเู พ่ิมเตมิ ในบท Breathing with adequate oxygenation (ดแู ลการ หายใจและให้ออกซิเจน)
9 รูปที่ 7 แสดงวิธใี ส่ LMA ทม่ี าของภาพ : http://tube.medchrome.com การประเมินและดูแลระบบหายใจ ได้แก่ การตรวจร่างกายเพ่อื ประเมิน การดูลกั ษณะและนบั อตั รา การหายใจ การฟังเสียงหายใจทีป่ อดทั้งสองขา้ งด้วยหฟู ัง (stethoscope) การเคาะปอดทงั้ สองขา้ งเพ่ือ ประเมนิ ความผดิ ปกติ และควรมกี ารวดั ระดบั ออกซิเจนในเลือดเพ่ือประเมินภาวะ hypoxia โดยใช้ pulse oximetry หลงั จากประเมนิ พบความผดิ ปกติแล้ว ก็ต้องมีการช่วยเหลือ เช่น การชว่ ยหายใจ และการให้ ออกซเิ จน เป็นตน้ ซง่ึ ขนึ้ อยู่กับอาการของผปู้ วุ ยละข้อบ่งชต้ี า่ งๆ ตวั อย่างข้อบ่งชีข้ องการชว่ ยหายใจ ไดแ้ ก่ - ผ้ปู วุ ยที่มีปัญหาทางเดินหายใจอดุ ก้นั - ผู้ปุวยที่หยดุ หายใจ หรือหายใจช้า - ผู้ปวุ ยหายใจหอบ - ผู้ปวุ ยที่มีภาวะ Hypoxia รนุ แรง - ผู้ปุวยที่มอี าการมีระดบั การรู้สกึ ตัวต่ามาก ๆ ขอ้ บ่งชี้สาหรับ ET-Tube intubation - ผู้ปวุ ยไมส่ ามารถปกปูองทางเดินหายใจได้ - ระบบการหายใจหรือการแลกเปลยี่ น oxygen ล้มเหลว - ใส่เพอื่ ปูองกนั เนอื่ งจากผูป้ วุ ยมแี นวโน้มที่จะแย่ลง เชน่ inhalation injury, penetrating neck injury, cerebellar stroke เป็นตน้
10 การชว่ ยหายใจ ก็สามารถทาได้ท้ังแบบผ่านทาง bag valve mask ventilation หรือการช่วยหายใจ ผ่าน endotracheal tube ซง่ึ โดยปกติแลว้ จะชว่ ยหายใจด้วยอัตราเรว็ ประมาน 8 – 12 ครงั้ ต่อนาที การตัดสินใจให้ออกซิเจนแกผ่ ู้ปุวย มีขอ้ บง่ ช้ีหลายอย่างเช่นเดยี วกนั โดยทวั่ ไปแล้ว จะคงระดบั ออกซเิ จนในเลือดไว้ท่ีระดบั ไมต่ า่ กวา่ 95 % แต่ในผูป้ วุ ยบางประเภท เชน่ ผู้ปุวยโรคหลอดลมอุดกน้ั เรื้อรัง (COPD) อาจจะคงระดับไวต้ ่ากวา่ 95 % ได้ ประมาน 92 % เป็นต้น 5. Circulation control (ดูแลระบบไหลเวียนเลือด) การดแู ลระบบไหลเวียนได้แก่การประเมนิ อาการและอาการแสดงต่าง ๆ ของการล้มเหลวของระบบ ไหลเวียนและระบบการทางานของหัวใจ เช่น ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ (arrhythmia) ภาวะช็อก (shock) หรอื ประเมนิ กล่มุ โรคของระบบไหลเวยี นทอ่ี ันตราย เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั (acute myocardial infarction) เป็นตน้ อาการ อาการแสดงและการตรวจวัดตา่ ง ๆ เกย่ี วกับการดแู ลระบบไหลเวียน ได้แก่ ระดบั ความ ร้สู กึ ตวั สผี ิว (capillary refill) อัตราเรว็ และลักษณะชพี จร (pulse rate) ความดันโลหติ (blood pressure) EKG และบาดแผลเลือดออกภายนอก เปน็ ต้น ภาวะชอ็ ก คือ การลม้ เหลวของการสรา้ งพลงั งานของเซลล์หรอื เนอื้ เยื่อในระบบต่างๆของรา่ งกาย ซ่ึง สามารถแบง่ ประเภทได้ดังน้ี 1. ภาวะชอ็ กจากการขาดเลอื ดหรือขาดสารนา้ (hypovolemic shock) รักษาและแก้ไขด้วยการให้สาร นา้ ทด หรอื เลอื ดทดแทนทีร่ า่ งกายเสยี ไป 2. Distributive shock ภาวะชอ็ กจากการเสียความตงึ ตวั ของหลอดเลือด (vascular tone) ทาให้ไม่ สามารถส่งเลือดไปยงั ระบบอวยั วะต่างๆไดเ้ พยี งพอ ไดแ้ ก่ Neurogenic shock, Psychogenic shock, Septic shock และ Anaphylactic shock ภาวะช็อกประเภทนี้ รักษาด้วยการใหส้ ารนา้ และยากระตนุ้ การหดตวั ของหลอดเลอื ด (inotropic drugs ) เชน่ dopamine, noradrenaline adrenaline เป็นต้น 3. Cardiogenic shock ภาวะชอ็ กจากการสูญเสียการบบี ตัวของหัวใจ (cardiac pumping failure ) และไมส่ ามารถส่งเลือดให้ไหลเวยี นไปยังระบบอวัยวะได้เพยี งพอ ภาวะชอ็ กประเภทนี้ รักษาด้วยการ ใหย้ ากระตนุ้ การหดตวั ของหลอดเลือดและกลา้ มเนื้อหวั ใจ (inotropic drugs) 6. Disability (ประเมินการรู้สึกตัวและระบบประสาท) การประเมนิ ระดับการร้สู กึ ตวั ใชก้ ารประเมิน Glasgow Coma Score (GCS) รว่ มกับการตรวจรา่ งกาย ทางระบบประสาท (neurological examination) และขนาดของรูมา่ นตา (pupil)
11 รปู ที่ 8 แสดงคา่ คะแนนของ Glasgow Coma Score (GCS) ท่มี าของภาพ : http: www.thompsons-scotland.co.uk 7. Exposure / Environment Control (การควบคุมอุณหภูมกิ ายและสภาวะแวดล้อม) การควบคุมระดบั อุณหภูมิกายนน้ั มคี วามสาคัญในบางภาวะ เชน่ การระวังภาวะ hypothermia ใน ผู้ปุวยเดก็ ออ่ น ผปู้ ุวยบาดเจ็บจากระดับอณุ หภมู ติ ่า (cold injury) ผู้ปวุ ยช็อก การตรวจและระวังรักษาภาวะ อุณหภมู ิกายสูงมากเกินไป เช่น ผปู้ ุวยติดเชื้อรนุ แรงและมีไข้ ผปู้ วุ ยบาดเจ็บจากภาวะความร้อน (heat injury) เปน็ ต้น การประเมินและรักษาเบ้ืองต้น (Initial assessment) ด้วยหลักการ ABCDE น้ี ต้องเปน็ ขั้นตอนท่ีใช้ เวลาในการประเมนิ ไม่นาน มุ่งเน้นหาภาวะอันตรายและคุกคามต่อชีวติ และรีบให้การรักษา (resuscitation ) กอ่ นรบี นาส่งโรงพยาบาล โดยไม่ควรเสียเวลาที่จดุ เกิดเหตุนานเกนิ ไป โดยปกติแล้วถา้ เป็นการเจ็บปุวยทวั่ ไปจะ ใชเ้ วลาทจี่ ุดเกิดเหตไุ มเ่ กิน 20 นาที และกรณีการบาดเจ็บไม่ควรเกิน 10 นาที หลงั จากขน้ั ตอนประเมนิ และรกั ษาเบื้องต้น (initial assessment and resuscitation ) แล้ว การ ดูแลต่อเน่ืองระหว่างนาสง่ (re-assessment and monitoring ) ก็มีความสาคัญ เพราะอาการผปู้ ุวยสามารถ เปลี่ยนแปลงไดต้ ลอดเวลา รวมทงั้ ต้องรายงานหรือส่งข้อมลู ผปู้ วุ ยกลับไปยงั ศูนย์สื่อสารสัง่ การทุกราย เพื่อให้ มีการเตรยี มพรอ้ มรบั ผปู้ วุ ยท่โี รงพยาบาลปลายทาง นอกจากน้ีควรปฏิบตั ติ ามแนวทางการปรึกษาแพทย์ ระหว่างนาสง่ (medical control หรือ medical direction) อย่างเครง่ ครดั หากผู้ปุวยมีอาการเปล่ยี นแปลง
12 การดูแลผ้ปู ุวยนอกโรงพยาบาล ยงั มรี ายละเอยี ดเพมิ่ เติม ในกลุ่มผู้ปวุ ยพิเศษท่ีต้องให้ความสาคญั และ ปฏบิ ัตติ ามแนวทางเฉพาะโรคหรือภาวะนั้นๆ เชน่ ผูป้ วุ ยต้งั ครรภ์ ผปู้ วุ ยเด็ก ผปู้ วุ ยกลุ่มช่องทางเรง่ ด่วน (fast tract) เปน็ ตน้ รวมทั้งควรมกี ารกาหนดเกณฑ์และแนวปฏิบัติ (guideline หรอื protocol) สาหรบั ผปู้ ุวยกลมุ่ เสี่ยงหรือวกิ ฤติ (high risk หรือ critical patients) ในการออกปฏิบัติการ เพื่อให้ลดความเสีย่ งในการดูแล ผู้ปวุ ยนอกโรงพยาบาลให้มีน้อยที่สุด ตัวอย่างเกณฑ์ของผู้ปวุ ยทมี่ ีอาการวกิ ฤติ เชน่ - ผปู้ วุ ยท่ีทางเดนิ หายใจอดุ ก้นั - ผปู้ ุวยหายใจหอบ หายใจเรว็ หรือหายใจช้า - ผู้ปุวยที่มีอาการแสดงของภาวะชอ็ ก เชน่ วบู หนา้ มดื เหงอื่ อกตัวเยน็ ผวิ ซีด - ผู้ปวุ ยทีม่ ีอาการซมึ หรือ มีอาการเปลีย่ นแปลงของระดับการรสู้ ึกตวั (Alteration of conscious ) - ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน SO2 < 95 % - ผ้ปู วุ ยทเ่ี สียเลอื ดมาก หรือมีอาการขาดน้ามาก - ผ้ปู ุวยเจ็บหนา้ อกที่สงสัยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด - ผปู้ วุ ยเด็กที่ไขส้ งู และซึม ผู้ปวุ ยต้งั ครรภ์ Safety Vehicle, Injury Prevention และ Infection control 1. Safety vehicle (safety ambulance) รถพยาบาลในระบบการแพทย์ฉุกเฉนิ (EMS) มปี ระเด็นเร่ือง การควบคมุ ความปลอดภัย และการปูองกนั อบุ ัติเหตรุ ะหวา่ งปฏิบตั ิภารกิจ ไดแ้ ก่ - ระบบโครงสรา้ งของรถ และการตกแตง่ ภายใน ทต่ี อ้ งมีความคงทนแขง็ แรง ไมเ่ กดิ การหักยุบเมื่อเกดิ การกระแทก ( เชน่ มาตรฐาน EN 1789 ) - อปุ กรณ์นริ ภัยต่าง ๆ บนรถ เชน่ เข็มขดั นริ ภยั การยดึ ตรงึ อปุ กรณ์ต่าง ๆบนรถ ที่ต้องได้รับการรบั รอง มาตรฐานสากล (มาตรฐานการยดึ ตรงึ 10G) - การตดิ ตัง้ ระบบการเฝูาระวังต่าง ๆ ของตัวรถ เช่น กล้องหน้ารถ กล้องมองหลงั ระบบตรวจจับและ แจง้ เตือนความเร็ว ระบบตรวจจับกอ่ นการกระแทก เป็นต้น นอกจากระบบโครงสรา้ งและอุปกรณ์ดงั กล่าวแล้ว จะต้องมีแนวทางปฏบิ ตั ิตา่ ง ๆ เพ่ือปูองกันหรือลด โอกาสการเกิดอุบัติเหตุระหว่างปฏบิ ตั ิงาน ไดแ้ ก่ - แนวทางการยืนยันและตารางตรวจสอบการใชเ้ ขม็ ขดั นริ ภยั ของบุคลากรบนรถ รวมทั้งความมัน่ คงของ การยดึ ตรึงอปุ กรณ์ตา่ ง ๆ - แนวทาง และตารางกการตรวจสอบสภาพรถ และอปุ กรณต์ ่าง ๆ บนรถ
13 - แนวทางและตารางการตรวจสอบความเส่ยี งหรือควบคมุ ปูองกันการติดเช้อื (infection control : IC) รวมทง้ั ตารางการทาความสะอาดรถและอุปกรณ์บนรถ เพ่ือลดการปนเปื้อน หลงั จากปฏิบัติงาน - แนวทางและตารางการตรวจแอลกอฮอล์ ในพนักงานขบั รถ ตลอดจนตารางปฏบิ ัติหน้าท่ที ี่ไม่เส่ยี งตอ่ การเกิดอุบตั ิเหตรุ ะหว่างขับรถ 2. Injury Prevention and Infection Control สภาพแวดล้อมและลกั ษณะการปฏบิ ตั ิงานของทีม EMS มีความแตกต่างจากการปฏิบัตงิ านใน โรงพยาบาล เพราะต้องออกปฏิบัตงิ านนอกโรงพยาบาลซึง่ มีความเส่ยี งในการเกิดอุบัติเหตุ หรอื เกดิ อุบติ ิการณ์ ความเสี่ยงตา่ ง ๆ อยา่ งมาก จึงจาเปน็ ตอ้ งมแี นวปฏบิ ตั ิ และกฎเกณฑต์ ่าง ๆ เพ่ือลดอุบตั ิการณ์ดังกล่าว ได้แก่ - กฎระเบยี บหรือแนวปฏิบัติตา่ งๆ ดงั กล่าวไวแ้ ล้วตามแนวทาง safety ambulance - การตรวจสอบความปลอดภยั ของจดุ เกิดเหตุ หรอื จดุ รับผปู้ ุวย ตามแนวทาง scene safety - การจัดใหม้ ีอปุ กรณป์ ูองกันตนเองพื้นฐาน (personal protective equipment : PPE) อยา่ ง ครบถว้ น - การจัดหาอปุ กรณ์ปูองกันตนเอง ทเ่ี หมาะสมกบั เหตุการณ์เฉพาะ เชน่ การเตรียมชดุ ปูองกันตนเอง ระดบั C (PPE level C) ในสถานการณโ์ รคระบาด ไข้หวดั ใหญ่ ไข้อโี บลา ไข้หวดั นก เป็นตน้ - การจดั หาวัคซีน หรือยาปูองกันการตดิ เชอ้ื หลงั สมั ผสั โรค (post exposure prophylaxis) ไว้ โดยเฉพาะสาหรบั ทีม EMS ท่ีออกปฏบิ ัติหน้าทีแ่ ละไดร้ บั การสัมผสั โรค - การฝกึ ซ้อมรับสถานการณ์เสี่ยงต่าง ๆ อย่างสม่าเสมอ เชน่ การซอ้ มแผนอุบตั ภิ ยั หมู่ การทบทวนหรือ ฝึกซอ้ มรับผู้ปุวยโรคตดิ ต่อไข้หวดั ใหญ่รวมท้ังการฝกึ ซ้อมสวมชุดปอู งกนั ตนเองสาหรบั ไข้หวดั ใหญ่ - การอบรมหรือทบทวนความรู้ ในกระบวนการ injury prevention and infection control อย่าง สมา่ เสมอ - การจดั ระบบประกันภัย หรอื ประกนั ชีวิตท่เี หมาะสมโดยเฉพาะ สาหรบั บคุ ลากรในระบบ EMS chief complaint gloves Mask eyewear gown Fever yes yes Rash yes yes yes Seizure yes yes yes(if spurting) yes(if spurting) Coughing yes yes Bleeding wound yes yes(if spurting) Neck stiffness yes yes ตารางที่ 2 อาการผปู้ วุ ยและการสวมชดุ ปอู งกนั ตนเอง
14 ตารางท่ี 3 ตวั อยา่ งแนวทางการปฏบิ ัตติ ัวระหว่างนาส่งผปู้ ุวยทมี่ กี ารติดเชอื้ Item Influenza –Like illness with Patient Suspected Influenza without Screening Patient Screening PPE for the Symptomatic : Place a surgical Consider use of surgical mask Patient mask to all patients (if tolerated) during transport (if pandemic with container of droplet expel Influenza ) during cough Asymptomatic : Cover the patients mouth and nose by tissue or mask when coughing PPE for use respirators mask (N-95 or better) use respirator mask (N-95 or better) EMTs use surgical mask if not available use surgical mask if not available ตารางท่ี 5 ตวั อยา่ งแนวทางการปฏบิ ัตติ ัวในการนาสง่ ผู้ปวุ ย Influenza
15 ตารางท่ี 6 personal protective equipment (PPE) ระดบั ตา่ ง ๆ Safety Transfer ในระบบการดแู ลผู้ปุวยนอกโรงพยาบาล (EMS) น้ัน ขั้นตอนตอ่ เนือ่ งจากการรกั ษาผปู้ วุ ยจากจุดเกิด เหตุคอื การนาส่งผู้ปุวย ซ่งึ ในข้นั ตอนน้ีการดูแลผปู้ วุ ยยังมคี วามสาคัญ เพราะผปู้ วุ ยสามารถมอี าการ เปล่ยี นแปลงไดต้ ลอดเวลา ในขนั้ ตอนการนาส่งผปู้ วุ ยน้ี ยงั หมายรวมถงึ การส่งต่อขอ้ มลู ผ้ปู ุวยหรอื การรายงาน สถานการณ์แกโ่ รงพยาบาลปลายทางที่รับผูป้ วุ ย มีกระบวนการดแู ลผู้ปุวยระหวา่ งนาส่ง ดงั น้ี 1. การประเมินอาการซ้า (re-assessment) ผปู้ ุวยระหว่างนาสง่ ปฏบิ ตั ิตามหลกั การเดียวกับ initial assessment (primary survey) ตาม กระบวนการประเมนิ ABCDE เพือ่ ประเมินภาวะคุกคามต่อชวี ติ ท่ีอาจมกี ารเปลี่ยนแปลงหลงั ได้รับการ แกไ้ ขรักษาเบอื้ งต้น (resuscitation) ในขั้นตอนการนาส่งผูป้ วุ ยน้ี หากมีเวลาเพียงพอและสถานการณ์ เออ้ื อานวยและผปู้ วุ ยมีอาการคงท่ี และไม่มีภาวะคุกคามต่อชีวิตแล้ว อาจจะมีการประเมนิ อยา่ งละเอยี ด ดว้ ยกระบวนการ secondary survey (head to toe examination) เพอ่ื ตรวจหาการเจบ็ ปุวยหรอื การ บาดเจบ็ ทีย่ งั ตรวจไมพ่ บในตอนแรก รวมทง้ั มีการซักประวัติเพมิ่ เติมใหค้ รบถว้ น ซึ่งการซักประวัตินมี้ ักจะ ใช้หลกั การซักประวตั แิ บบ SAMPLE ซง่ึ มคี วามหมายดงั น้ี
16 S = Sign and Symptom อาการของผูป้ ุวย A = Allergy ประวัตกิ ารแพ้ยา หรอื ออาหาร M = Medication ประวัติการใช้ยาประจาตัว P = Past History ประวัติโรคประจาตัว L = Last oral intake การรับประทานอาหารม้ือล่าสุด E = Event or Illness เหตุการณ์หรือการเจบ็ ปวุ ยคร้งั นี้ นอกจากการดูแลผ้ปู ุวยแลว้ ยงั ต้องมีการสง่ ข้อมลู หรือรายงานสถานการณ์ แกโ่ รงพยาบาล ปลายทางที่รบั ผู้ปวุ ย โดยการส่งตอ่ ข้อมลู ควรเป็นการสง่ ต่อที่มรี ปู แบบชดั เจน เพื่อไมใ่ ห้ข้อมูลมีการ คลาดเคลอื่ นและมีความครบถ้วน เช่น การใช้ระบบสง่ ข้อมูลแบบ MIST ในผูป้ วุ ย trauma เป็นตน้ M = Mechanism of injury/scene I = Injury part S = Sign > vital sign, sign and symptom T = Treatment 2. การสงั เกตอาการและเฝ้าระวงั (continuous monitoring) ในภารกิจการดแู ลผปู้ ุวยในงาน EMS น้ัน เป็นภารกจิ ทมี่ กี ารใชร้ ะยะเวลาในการนาสง่ ผูป้ ุวยช่วง สัน้ ๆ ฉะน้นั กระบวนการในการเฝาู ระวงั ตดิ ตามอาการผ้ปู ุวย (continuous monitoring) อาจจะไม่ได้ ปฏิบัติจนครบถว้ น แต่หลักการดังกลา่ วใช้กระบวนการเดยี วกันกบั การรกั ษา initial assessment and resuscitation โดยปฏิบัตติ ามขัน้ ตอน ABCDE โดยมุ่งเนน้ เฝูาระวังอาการของภาวะคุกคามชวี ติ ทตี่ รวจ พบและใหก้ ารรักษาไปแล้ว ว่ามอี าการเปลยี่ นแปลงหรือไม่ และให้การรักษาหรือแก้ไขระหว่างนาสง่ โรงพยาบาล ในข้นั ตอน continuous monitoring นอกจากตรวจประเมนิ ซา้ และให้การรักษาแล้ว สิ่งสาคัญ ที่ต้องปฏบิ ัติควบคตู่ ามไปดว้ ย คอื การบนั ทึกการปฏิบตั ิงานและรายละเอยี ดต่าง ๆ การรายงาน สถานการณต์ ่อเน่ือง และการปฏบิ ตั ติ ามการสง่ั การและควบคุมการรักษาทางการแพทย์ (medical direction) อย่างเครง่ ครัด 3. การสัง่ การและควบคุมการรกั ษาทางการแพทย์ หรือการอานวยการทางการแพทย์ (medical direction or medical control) การสัง่ การและควบคุมการรักษาทางการแพทย์ หรือการอานวยการทางการแพทย์ เปน็ กระบวนการให้คาปรึกษา หรือการให้ความชว่ ยเหลอื ผู้ปฏิบัตกิ ารฉุกเฉิน เพื่อให้การดูแลรกั ษาผูป้ ุวยและ การปฏิบตั กิ ารฉุกเฉนิ เป็นไปตามมาตรฐานและตามหลักการของการรกั ษาผปู้ วุ ยนอกโรงพยาบาล
17 medical direction or medical control นัน้ โดยกฎหมายแล้ว เปน็ ปฏิบตั ิการที่ ดาเนนิ การโดยแพทยอ์ านวยการปฏิบัตกิ ารฉุกเฉิน (พอป. หรอื medical director) หรือโดยผคู้ วบคุมให้ คาปรกึ ษาทางการแพทยฉ์ ุกเฉินตามแนวทางปฏบิ ัตติ า่ ง ๆ ภายใต้การควบคมุ ของ พอป. แบ่งออกได้เปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ Online medical direction หรือการอานวยการตรง เป็นปฏบิ ตั กิ ารอานวยการ ทีม่ ีการตดิ ต่อสือ่ สารโดยตรง ระหวา่ งแพทย์อานวยการ กับผู้ ปฏบิ ัตกิ ารฉกุ เฉิน ขณะกาลงั ปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ีขณะนัน้ ผ่านชอ่ งทางการสื่อสารรูปแบบตา่ ง ๆ เชน่ วิทยุ สือ่ สาร โทรศพั ท์ ระบบคอมพิวเตอร์ หรอื ระบบส่ือสารควบคุมระยะใกล้ (Tele-monitoring หรือ Tele-medical control) เป็นตน้ Offline medical direction หรอื การอานวยการอ้อม เปน็ ปฏบิ ัติการอานวยการ ทไี่ มม่ กี ารติดต่อส่ือสารโดยตรง ระหว่างแพทย์อานวยการ กับผู้ ปฏิบตั ิการฉกุ เฉนิ ทป่ี ฏิบตั หิ น้าท่ขี ณะนั้น แตเ่ ป็นการสรา้ งทางแนวทางการรกั ษาหรือแนวปฏบิ ัตติ า่ ง ๆ ทีอ่ อกโดย พอป. หรอื ท่ีได้ผ่านการอนุญาตจาก พอป. (clinical practice guideline หรือ protocol) เพื่อใหผ้ ู้ปฏบิ ัตกิ ารฉุกเฉิน ไดห้ รือนาไปใชด้ แู ลผู้ปุวยปฏิบัตติ าม ตัวอยา่ ง เช่น - แนวทางการรักษาผู้ปวุ ยน้าตาลตาลในเลอื ดต่า (hypoglycemia) - แนวทางการรักษาผู้ปุวยโรคหลอดเลอื ดสมอง (acute stroke) - แนวทางการรักษาผ้ปู วุ ยเจ็บหน้าอก จากโรคกล้ามเน้ือหัวใจขากดเลือดเฉียบพลนั (acute MI) - แนวทางการรักษาผู้ปุวยติดเชื้อรุนแรง (sepsis) - แนวทางการรักษาผู้ปวุ ยหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ (arrhythmia )
Safety Triage 18 ณฤดี ศรแี สง พบ.วว.เวชศาสตรฉ์ กุ เฉิน ในปัจจุบัน ความต้องการการบริการด้านการแพทย์มีมากขึ้น แต่ทรัพยากรทางการแพทย์และ สาธารณสุขมีจากัด หน่ึงในกระบวนการบริหารจัดการปัญหาน้ี คือ การคัดกรอง (Triage) เพื่อให้ทรัพยากร ทางการแพทย์ที่มีอยู่ถูกใช้กับบุคคลที่มีภาวะฉุกเฉินได้ทันท่วงทีและเหมาะสม เพื่อลดการเสียชีวิต ลดความ รนุ แรงของโรค ลดความพิการ ลดความทรมาน ลดความไมพ่ อใจ และลดการร้องเรยี น สาหรับห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินประเทศไทย เริ่มมีกระบวนการคัดกรอง (Triage) โดยสภาการ พยาบาลได้นาระบบการคัดกรอง 3 ระดับ คือ Emergency (E), Urgent (U), Non-emergency (N) มาใช้ใน ปี 2545 ในปัจจุบันได้มีการปรับใช้ระบบคัดกรองท่ีแบ่งออกเป็น 5 ระดับความรุนแรง โดยอ้างอิงจาก Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) ของประเทศแคนนาดา และ Emergency Severity Index (ESI) ของประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามเพื่อให้การดูแลผู้ปุวยอุบัติเหตุและฉุกเฉินมีความ เหมาะสมและเป็นที่เข้าใจตรงกัน จึงได้มีการจัดทาแนวทางคัดกรองของประเทศไทย (Thailand National Triage Guideline) ข้ึน โดยมีการคัดกรองเป็น 5 ระดับ โดยใช้การประเมินความรุนแรง (acuity) และ ทรัพยากร (resources) ในข้ันตอนแรกจะทาการประเมินลักษณะ (acuity) เพ่ือคัดแยกเป็นระดับ 1 หรือระดับ 2 โดย พิจารณาจากภาวะท่ีเป็นอันตรายต่อชีวิต แขน ขา และอวัยวะเป็นหลัก และเม่ือผู้ปุวยไม่เข้าระดับดังกล่าว จะถูกประเมนิ การใช้ทรัพยากรเพือ่ คดั แยกเป็นระดับ 3, 4 หรือ 5 ซึ่งการประเมินทรัพยากรอยู่บนพ้ืนฐานและ บรบิ ทของสถานพยาบาลน้ันๆ คุณสมบัตเิ จา้ หน้าท่ีคัดกรอง ควรมีลักษณะสาคัญ 10 ประการ 1. มีประสบการณ์ทางคลินกิ เช่น รูอ้ าการ อาการแสดงของภาวะทีส่ ง่ ผลตอ่ ชวี ิต หรือมีความเส่ียงสงู 2. มเี หตุผลในการตัดสนิ ใจในการคดั กรอง ไม่อยู่บนพน้ื ฐานของอารมณ์ 3. กล้าตดั สินใจ เม่ือตดั สินใจแล้วมคี วามแนว่ แน่ รวมถึงยอมรับข้อผดิ พลาดที่เกดิ ข้นึ มาแกไ้ ข 4. ใจเย็น สามารถทางานท่ามกลางความกดดนั ได้ 5. มีความสามารถในการสือ่ สารผูป้ วุ ยและญาติ 6. มคี วามเสียสละ
19 7. มีความสามารถในการประสานงานตดิ ตอ่ กับแผนกต่างๆ ในโรงพยาบาล 8. มคี วามรู้เรอื่ งการจัดการทรพั ยากร เพอื่ สามารถจัดสรรทรัพยากรได้อย่างเหมาะสม 9. มีความคกิ สรา้ งสรรคใ์ นการแกไ้ ขปัญหา ไมย่ ึดติดกับระบบมากเกินไป แต่แกไ้ ขปัญหาใหเ้ หมาะสม 10.มีปฏิภาณไหวพรบิ หากมีเหตุไมค่ าดฝนั ตอ้ งสามารถจัดการไดอ้ ย่างเหมาะสม สถานที่ทเี่ หมาะสมในการคัดกรองควรกาหนดไวจ้ ดุ ใด 1. ควรเปน็ จุดแรก ทผี่ ปู้ ุวยทกุ คนเข้าถึงได้ง่ายและมองเห็นอย่างเดน่ ชัด 2. ควรอยู่ไม่ห่างจากห้องฉุกเฉินมากนัก เนื่องจากในกรณีที่คัดกรองและพบว่ามีระดับความรุนแรงสูง จะสามารถเคลอื่ นย้ายเขา้ รับการดูแลตรวจรกั ษาได้อย่างทันท่วงที
20 3. ในกรณีที่พื้นที่มีความกว้างขวาง การกาหนดจุดกรองอาจมีมากกว่า 1 จุด โดยสิ่งที่ต้องให้ ความสาคัญ คือ จุดคัดกรองในทุกๆ จุดนั้นใช้แนวทางในการคัดกรองเดียวกัน และสามารถประเมิน ได้ไม่มีความแตกต่างกัน ท้ังน้ีเพื่อให้เกิดมาตรฐานการให้บริการที่สามารถลดการสูญเสียท่ีไม่จาเป็น ไดอ้ ย่างแทจ้ รงิ ภายหลงั จากผปู้ ุวยได้รบั การคัดกรองแลว้ จะเข้ารับการตรวจรกั ษาไดท้ ่หี อ้ งตรวจใด และมขี ั้นตอน ต่อไปอย่างไรนัน้ การกาหนดห้องตรวจรกั ษาข้นึ กับความรุนแรงของผู้ปุวยและความเหมาะสมกบั รบิ ทของ องค์กร เช่น กรณีบาดแผลท่เี ปน็ มานานไม่เกิน 24 ชั่วโมง ผู้ปุวยความดันโลหติ สงู มากแบบไมม่ ีอาการให้บริการ ตรวจรักษาท่หี ้องฉุกเฉิน ผปู้ วุ ยมาขอรับบริการฉดี ยาหรือทาแผลเกา่ รบั บรกิ ารห้องตรวจทวั่ ไปผูป้ ุวยนอก เป็นตน้ หลักการ Safety triage 1. Patients safety คือ ผู้ปุวยได้รับการคัดกรองท่ีถูกต้องและเหมาะสมโดยบุคคลากรที่มีประสบการณ์ เพ่ือให้ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีตามความเร่งด่วนของโรค ตามแนวทางการคัดกรอง 5 ระดับ โดยท่ี over triage ควรจะน้อยกวา่ ร้อยละ 15 และ under triage ควรจะน้อยกว่าร้อยละ 5 2. Personnel safety คือ ผู้ทาการคัดกรองจะต้องมีความปลอดภัยทั้งในด้านสุขภาพกายและสุขภาพจิต โดยมีกระบวนการปูองกันการติดเช้ือจากผู้ปุวยสู่บุคคลากร เช่น มีแนวทางการปูองกันการติดเช้ือ airborne transmission, droplet transmission และ contact transmission และมาตรการปูองกัน ความรุนแรงทีอ่ าจจะเกดิ ขน้ึ ต่อท้ังร่างกายและจิตใจของบคุ คลากรผู้ทาการคัดกรอง เช่น แนวทางการดูแล ความรสู้ กึ ไมป่ ลอดภยั ของบุคคลากรจากการถกู คุกคามทงั้ ทางดา้ นร่างกายและจติ ใจ เป็นตน้ เอกสารอ้างองิ 1. MOPH ED Triage สานักวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 2. คู่มือแนวทางการปฏบิ ัติตามหลักเกณฑ์ เกณฑ์ และวธิ ปี ฏบิ ัติการคัดแยกผปู้ วุ ยฉุกเฉนิ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
Safety Resuscitation 21 พมิ พ์ชนก ปดั ตาลาคะ พบ.วว.เวชศาสตรฉ์ ุกเฉนิ การให้การช่วยเหลือผู้ปุวยทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ นน้ั ทักษะความชานาญและการตดั สินใจในการให้การ รกั ษาท่ีรวดเร็ว และถกู ต้องเหมาะสมมคี วามสาคัญ โดยเป็นไปตามหลักการดแู ลตาม A-B-C คอื Airway, Breathing และ Circulation ตามลาดับ แต่ในขณะเดยี วกันผปู้ ุวยท่มี ีภาวะ cardiac arrest การให้การดูแล จะเปน็ ไปตาม C-A-B ดงั นัน้ เพ่ือให้การรกั ษาผูป้ วุ ยฉุกเฉินมีประสทิ ธิภาพและมคี วามปลอดภยั ต่อตัวผปู้ ุวยจงึ ต้องรหู้ ลักการการดูแลตามลาดบั ดงั กลา่ วอย่างถกู ต้อง Cardiac arrest ผู้ปุวยท่มี ีภาวะ cardiac arrest สามารถให้การดแู ลตามหลักการของ American Heart Association Guideline 2015 ได้ดงั นี้
22 Airway management การใหก้ ารดูแลทางเดนิ หายใจในผปู้ ุวยฉกุ เฉนิ มีความสาคัญ ผู้ปุวยท่มี ปี ัญหาระบบทางเดินหายใจ สามารถนาไปสู่การเสียชวี ิตได้ในเวลาอนั รวดเร็ว ตอ้ งใหก้ ารดแู ลอย่างถกู ต้องเหมาะสม และควรมกี ารฝึก ทกั ษะการดูแลทางเดนิ หายใจผปู้ ุวยใหม้ ีความชานาญ การให้การดแู ลทางเดนิ หายใจสามารถทาไดด้ งั น้ี 1. Manual Airway Maneuvers ผปู้ วุ ยทไ่ี ม่รู้สกึ ตวั มักมีปัญหาล้ินตกไปด้านหลังอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ต้องให้การดูแลผปู้ วุ ยโดย การเปดิ ทางเดนิ หายใจ โดยวิธกี ารดงั น้ี Head-tilt/Chin-lift maneuver เปน็ การเปิด ทางเดินหายใจด้วยทา่ เชยคางร่วมกับกดหน้าผาก ทาโดยใช้ฝาุ มือขา้ งหนึ่งวาง บนหน้าผากของผูป้ วุ ย กดลงเพอ่ื ให้ศรี ษะแหงนไปทางดา้ นหลัง พรอ้ มกบั ใช้นวิ้ ช้ีและนิ้วกลางของมือ อกี ข้างหนึ่งวางใต้กระดกู ขากรรไกรลา่ ง (mandible) แลว้ ดนั ปลายคางใหย้ กขึ้น ระวงั อยา่ ให้นิว้ ทีด่ ัน กระดูกไปดนั ส่วนทีเ่ ป็นเนื้อใต้คางเพราะจะกดทางเดนิ หายใจทาใหท้ างเดนิ หายใจถูกอดุ ก้ันมากข้ึน ดงั รูปท่ี 1 อาจเปดิ ทางเดินหายใจโดยการทา chin lift เพียงอยา่ งเดียว กรณผี ้ปู วุ ยสงสัยหรือมภี าวะ บาดเจบ็ กระดูกคอ (C-spine injury) รูปท่ี 1 การทา Head-tilt/Chin-lift maneuver ที่มาของภาพ : https://www.health.belgium.be Jaw-thrust maneuver เป็นการเปดิ ทางเดินหายใจด้วยทา่ ยกกระดูกขากรรไกรล่างข้ึน วธิ ีนี้เหมาะสาหรับผปู้ ุวยที่ สงสยั ว่าอาจจะมีการบาดเจ็บที่กระดูกคอ ใชม้ ือทง้ั สองข้างจับบรเิ วณมุมกระดกู ขากรรไกรลา่ ง(angle of mandible) แล้วยกกระดูกขากรรไกรลา่ งข้ึนดันไปขา้ งหน้า ดงั รูปที่ 2
23 รปู ที่ 2 Jaw-thrust maneuver ท่ีมาของภาพ : PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 8th Edition Patient Positioning จดั ผู้ปวุ ยนอนหงายในทา่ “sniffing position” โดยจะมีความแตกต่างกนั ในเด็กและผู้ใหญ่ เนื่องจากในเดก็ ศีรษะจะมขี นาดใหญ่กว่าลาตัว เม่ือนอนหงาย ลาคอจะอยใู่ นท่างอ ขณะทผี่ ู้ใหญ่ลาตวั จะมขี นาดใหญ่กวา่ ศีรษะ เมือ่ นอนหงาย ลาคอจะอยู่ในท่าแหงนหน้าเล็กนอ้ ย ดังนั้นจึงมีความ แตกตา่ งในการจัดท่า โดยหลกั การจดั ท่าน้นั จะต้องทาให้แนวของช่องปาก (oral axis), แนวของช่อง คอ (pharyngeal axis) และแนวของช่องเปดิ กล่องเสียง (laryngeal axis) มาอย่ใู นแนวจนเกอื บจะ เปน็ เสน้ ตรงเดียวกนั โดยการใชผ้ า้ หรือแผน่ รองรองท่ีศรี ษะบริเวณ occiput ในผู้ใหญ่ และหนุน ลาตัวบรเิ วณไหล่ ในเด็ก เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ดังรูปที่ 3 โดยท่านี้เป็นทา่ ที่ใชใ้ นการจดั ทา่ ผูป้ วุ ยเพอ่ื เตรยี มสาหรับใส่ทอ่ ช่วยหายใจเช่นเดยี วกัน รปู ที่ 3 การจดั ท่า “sniffing position” ทมี่ าของภาพ : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th Edition
24 Suctioning เมื่อทาการเปิดทางเดนิ หายใจและจดั ท่าผู้ปุวยอย่างเหมาะสมแลว้ หากผปู้ วุ ยยังมที างเดิน หายใจอุดกน้ั จากนา้ ลาย เสมหะ เลือด หรืออาเจยี น สามารถให้การดแู ลโดยการดูดของเหลวใน ทางเดนิ หายใจดงั กลา่ วโดยใชอ้ ุปกรณ์เรียกวา่ rigid suction ซึ่งสามารถดูดของเหลวในทางเดนิ หายใจสว่ นบนไดอ้ ย่างมีประสิทธภิ าพ 2. Adjunct Airways Oropharyngeal Airway เป็นอุปกรณ์ท่ใี ช้เพื่อชว่ ยเปิดทางเดินหายใจ ปูองกันไมใ่ ห้โคนลน้ิ ตกไปด้านหลังในผูป้ ุวยที่ไม่ รสู้ ึกตัว หรอื ไมม่ ี gag reflex ไมค่ วรใชใ้ นผูป้ วุ ยทีย่ ังไม่รู้ตัว เพราะจะกระตนุ้ ให้ผปู้ ุวยไอ อาเจียน หรอื เกดิ laryngospasm ได้ โดยควรเลือกขนาดและความยาวให้พอดีกับชอ่ งปากของผู้ปวุ ย วัดขนาดจาก มมุ ปากไปถึงต่ิงหู(ear lobule)ของผ้ปู วุ ย หากของอุปกรณ์ยาวเกนิ ไป สว่ นปลายอาจดันปิด epiglottisหรอื ไปชนกบั ผนังด้านหลังของลาคอ ทาใหท้ างเดินหายใจถกู อดุ ก้นั ยิ่งขน้ึ และหากใช้ทอ่ ท่ี สั้นเกนิ ไปส่วนปลายของอุปกรณ์อาจจะดนั โคนลิน้ ให้ตกไปทางดา้ นหลังและอุดก้นั ทางเดินหายใจได้ ข้อห้ามในการใส่ oropharyngeal Airway ไดแ้ ก่ ผปู้ วุ ยทีร่ ้สู ึกตวั ผู้ปวุ ยมี gag reflex การใสท่ าได้ สองวิธี คอื รปู ที่ 4 แสดง (A) oropharyngeal airway และ (B) nasopharyngeal airway ทีม่ า : ดดั แปลงจาก PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 8th Edition วิธที ี่ 1 ใสใ่ นท่ากลับ 180 องศา โดยจบั ใหส้ ่วนปลายหงายขนึ้ ช้ี ไปทางเพดานปากของผู้ปวุ ย สอด ปลายอุปกรณ์เข้าไปในชอ่ งปากจนถึงบริเวณ ดา้ นหลงั ของช่องปาก แลว้ จึงหมนุ ทอ่ 180 องศา ให้ กลบั มาอยู่ในตาแหนง่ ปกติพรอ้ มกับดนั อปุ กรณ์ผา่ นเข้าไปจนสดุ
25 วิธีท่ี 2 ใชไ้ ม้กดลน้ิ ชว่ ยเปิดทาง ใส่อุปกรณผ์ า่ นเขา้ ไปในปากตามความโคง้ ของชอ่ งปากจนสดุ ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ oropharyngeal airway ไดแ้ ก่ เป็นการกระตุ้นให้ผ้ปู ุวยอาเจียน และ ทางเดินหายใจอุดกนั้ มากขึ้นจากการใส่ผิดวิธี หรอื กระต้นุ ให้เกดิ laryngospasm เป็นตน้ Nasopharyngeal Airway เหมาะสาหรับ ผูป้ วุ ยที่ยงั รสู้ กึ ตัว อ้าปากไมไ่ ด้ ทนต่อการใส่ oropharyngeal airway ไม่ได้ หรือมี gag reflex โดยควรวดั ขนาดและความยาวใหเ้ หมาะสม ขนาดท่อท่ี เหมาะสมคือท่อขนาดพอดี กบั รูจมูกข้างทีจ่ ะใส่โดยนามาเทยี บก่อนใส่ หรอื เทียบขนาดท่อใกล้เคียงกับนวิ้ กอ้ ยของของผู้ปวุ ย ความยาวเท่ากับระยะทวี่ ัดจากปลายรจู มกู ของผปู้ วุ ย ถึงตงิ่ หูโดยทั่วไปขนาดทเี่ หมาะกบั ผูห้ ญิง คอื เบอร์ 6 mm ID (internal diameter) และสาหรับผู้ชาย คอื เบอร์ 7 mm การใส่ควรเลอื กใสท่ ่อทางรจู มูกขา้ งที่ผู้ปุวยหายใจไดโ้ ลง่ และสะดวกทส่ี ดุ กอ่ นใสท่ ่อทางจมูก ควรหลอ่ ล่นื ดว้ ยสารหลอ่ ล่นื จากนน้ั ใสโ่ ดยจบั ท่อในแนวต้งั ฉาก หันด้าน bevel เข้าหา septum ของ รจู มกู แล้วสอดท่อไปตามแนว midline ไว้ตลอด เม่ือพน้ จากโพรงจมูกหันปลายท่อ 90 องศาให้ ปลายทอ่ ชลี้ ง ขอ้ ห้ามในการใส่ Nasopharyngeal Airway ไดแ้ ก่ สงสยั base of skull fracture บาดเจ็บบริเวณกลางใบหน้า ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญ ประกอบดว้ ย การบาดเจ็บในโพรงจมูก เลือดกาเดาไหล เป็นตน้ 3. Bag-mask ventilation การช่วยหายใจด้วยหน้ากากช่วยการหายใจ (face mask) หน้ากากชว่ ยการหายใจ ใช้เพ่ือ ช่วยการหายใจใน ผปู้ ุวยทีห่ มดสติ หรอื หยดุ หายใจ, ใชช้ ่วยหายใจในผูป้ ุวยซงึ่ ยงั หายใจเองแตไ่ ม่ เพียงพอ หรือเพื่อใหอ้ อกซเิ จนและช่วย หายใจก่อนการใส่ทอ่ ช่วยหายใจและภายหลังการเอาท่อชว่ ย หายใจออก หน้ากากชว่ ยการหายใจใชว้ างบนใบหนา้ ของผู้ปุวยให้ครอบคลุมตัง้ แต่บริเวณดัง้ จมกู ลงมา จนถงึ ริมฝีปากลา่ ง ให้แนบสนิทกับใบหน้าของผปู้ วุ ย เปดิ ทางเดินหายใจ ใช้น้วิ หวั แม่มือและนิ้วช้ี กด ลงบนตวั หนา้ กากโดยให้น้ิวหัวแมม่ อื กดทางดา้ นจมูกใหแ้ นบกบั ดงั้ จมูก ขณะทนี่ ้วิ ชกี้ ดทางด้านลา่ งให้ หนา้ กากครอบปากใหส้ นทิ ไม่ใหม้ ีลมร่วั พรอ้ มกบั กางน้วิ กลางและนวิ้ นางจบั ขอบกระดูกกรามล่าง ยกข้ึนและดงึ คางไปทางดา้ นหลงั เพื่อให้คอแหงนข้ึนเล็กน้อย จะช่วยใหห้ น้ากากกระชับ กับใบหน้า มากยิ่งขนึ้ ส่วนนิว้ ก้อยวางอยู่ทางดา้ นหลังของมุมกระดกู กราม ลา่ ง ออกแรงดนั ใหค้ างยื่นไปขา้ งหนา้ เพื่อชว่ ยให้ลิน้ และฝาปิดกลอ่ งเสยี ง ไมต่ กไปทางดา้ นหลัง เรยี กว่า C-E technique ตอ่ หนา้ กากชว่ ย หายใจเขา้ กับ self inflating bag และออกแรงบีบโดยใชแ้ รงดนั บวกน้อยกวา่ 20-25 ซม.น้า ให้ เพียงพอให้ทรวงอกยกตัว ควรชว่ ยหายใจด้วยอตั ราการหายใจประมาณ 10-12 ครง้ั ตอ่ นาที ให้ได้ tidal volume 6-7 ml/kg หรอื 500-600 ml
26 4. Extraglottic airway devices Laryngeal Mask Airways (LMA) เปน็ อปุ กรณล์ กั ษณะคล้ายท่อชว่ ยหายใจปกติ แต่จะมสี ่วนปลายจะออกแบบเป็นลกั ษณะ หน้ากากให้ครอบกล่องเสียงได้พอดีและมีcuffสาหรับใสล่ มเพื่อให้ กระชับกับกลอ่ งเสยี ง (Larynx) การใส่ LMA น้นั ไมจ่ าเปน็ ต้องใช้ความชานาญเป็นพเิ ศษ ไมต่ ้องเหน็ เส้นเสียงก็สามารถใส่ ได้ บุคคลากรท่ีไม่ใชแ่ พทยท์ ี่ผ่านการฝกึ ใชม้ าแลว้ สามารถใช้ได้ แต่วธิ ีนไี้ มส่ ามารถปอู งกันการสูดสาลกั ลงปอดได้ ต้องมีการเลือกขนาดทีใ่ สก่ ับผูป้ วุ ยให้มีความเหมาะสมโดยพิจารณาตามน้าหนกั ตัว ดังนี้ นา้ หนกั (kg) ขนาดของ LMA Cuff volume สงู สุด (ml) <5 1 4 5-10 1.5 7 10-20 2 10 20-30 2.5 14 30-50 3 20 50-70 4 30 5 40 70-100 6 50 >100 ตารางท่ี 1 แสดงขนาดทเ่ี หมาะสมของ LMA ตามนา้ หนักตัวและปรมิ าตรสูงสุดท่ตี ้องใสเ่ ข้าไปใน cuff รปู ที่ 5 Laryngeal mask airway ทีม่ าของภาพ : Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition.
27 Esophageal-tracheal Combi-tube เปน็ อุปกรณ์ ทมี่ ีลกั ษณะเปน็ ท่อ 2 ท่อติดกนั สามารถใส่ได้โดยไมต่ ้องอาศัย laryngoscope สามารถช่วยหายใจได้ไม่ว่าจะใสป่ ลายท่อจะลงในหลอดลมหรอื หลอดอาหาร และสามารถปูองกนั การ การสาลกั ได้ รูปท่ี 6 Esophageal tracheal Combi-tube ทม่ี าของภาพ : Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition King laryngeal tube (King LTTM) การใช้งานมีความคล้ายคลึงกับ Esophageal tracheal Combitube คือ สอดท่อผ่านปาก เข้าไปโดยไม่ต้องมองเหน็ กล่องเสียง และสามารถช่วยหายใจได้ไมว่ ่าสว่ นปลายท่อจะลงในหลอดลม หรอื หลอดอาหาร แตกต่างกันท่อี ุปกรณน์ ี้จะมเี พียง 1 lumen โดยเลือกขนาดท่ีใส่ตามความสงู ของ ผู้ปุวย คอื สว่ นสูง 4-5 ฟตุ ใช้ size 3 สเี หลือง, สว่ นสงู 5-6 ฟุต ใช้ size 4 สีแดง และ ส่วนสงู > 6 ฟตุ ใช้ size 5 สมี ว่ ง รปู ท่ี 7 King laryngeal tube ทม่ี าของภาพ : Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition
28 5. Endotracheal tube intubation ควรพิจารณาการใสท่ ่อชว่ ยหายใจเม่ือผู้ปุวยมีภาวะดังต่อไปน้ี 1. เพ่อื ช่วยการหายใจของผปู้ ุวย (Positive pressure ventilation) ในกรณีที่ผ้ปู ุวยหยดุ หายใจ หรอื หายใจเองได้ไมเ่ พียงพอ 2. เพือ่ แก้ไขภาวะทางเดินหายใจอดุ ตนั (Patent airway) ในกรณที ก่ี ารจัดทา่ ผู้ปุวย หรือการใส่ทอ่ เปิด ทางเดินหายใจ ยังแก้ไขได้ไมม่ ีประสิทธิภาพเพยี งพอ เมือ่ พจิ ารณาแลว้ ผู้ปวุ ยต้องได้รับการใส่ท่อชว่ ยหายใจต้องพิจารณาการใสท่อชว่ ยหายใจตาม แนวทางดงั น้ี Main emergency airway management algorithm : The emergency airway algorithms. In Walls RM, Murphy MF, eds: Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012. Copyright ©2012 The Difficult Airway Course: Emergency and Lippincott, Williams & Wilkins.)
29 crash airway หมายถึง ลักษณะทางเดนิ หายใจในผปู้ ุวยทไ่ี มต่ อบสนอง ผปู้ ุวยเสยี่ งตอ่ ภาวะ หวั ใจหยดุ เตน้ หรอื เสียชวี ิต ซ่ึงต้องทาการใส่ท่อชว่ ยหายใจอยา่ งค่อนข้างเร่งดว่ น โดยเมื่อพิจารณาวา่ เปน็ crash airway ควรใส่ทอ่ ช่วยหายใจทนั ที หรอื อาจใหย้ าคลายกล้ามเน้ือชว่ ยเพมิ่ โอกาสให้การใส่ ทอ่ ชว่ ยหายใจสาเรจ็ ไดม้ ากขึ้น โดยยาทนี่ ยิ มให้ได้แก่ succinylcholine 2 mg/kg ทางหลอดเลือดดา โดยในระหว่างการใสท่ ่อช่วยหายใจ หากไม่สามารถทาให้ระดบั ออกซเิ จนในเลอื ดอยใู่ นระดับปกติ หรอื เม่ือพยายามใสท่ ่อช่วยหายใจโดยผู้ที่มีความชานาญ 3 ครง้ั ข้นึ ไปแลว้ ไมส่ าเรจ็ ให้จัดการทางเดนิ หายใจตามแนวทาง “failed airway” ซ่ึงจะกลา่ วถงึ ต่อไป ต่อมาเม่ือประเมนิ ว่าผปู้ วุ ยไม่ใช่ crash airway ควรมกี ารประเมินวา่ ผู้ปุวยมี difficult airway หรือไม่ โดยประเมนิ ดังนี้ ประเมิน difficult direct laryngoscopy ตาม “LEMON” - Look externally ดลู ักษณะภายนอกของใบหน้าและลาคอว่ามลี ักษณะท่นี า่ จะยากแก่การ ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจหรือไม่ ได้แก่ มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า, ฟนั หน้าขนาดใหญ,่ ล้นิ ใหญ่ มี หนวดเครา เปน็ ตน้ - Evaluation 3-3-2 ประเมนิ ระยะทงั้ หมด 3 ระยะ ไดแ้ ก่ ระยะท่ีผปู้ วุ ยอา้ ปากได้กวา้ งทีส่ ุด (Incisor distance) วัดระยะห่างระหวา่ งฟันหน้าบนและฟันหน้าล่างในแนวก่ึงกลาง ถา้ ผปู้ ุวยไม่มีฟนั ก็วัดระยะหา่ งระหวา่ งเหงือกบน และเหงือกล่างแทน ใช้ระยะกว้าง 3 นิ้วมอื (3 finger breadths, 3 FB)ของผตู้ รวจ, ระยะทางจากกระดกู hyoid ถงึ ปลายคาง (Hyomental distance) ใช้ระยะกวา้ ง 3 น้ิวมอื (3 FB) และระยะระหวา่ งกระดูกอ่อน thyroid จากส่วนบนของ thyroid notch จนถึงขอบลา่ งตรงกลางของคาง (Thyroid to floor of mouth distance) ใช้ระยะ 2 นวิ้ มอื (2 FB) ดังรปู ถา้ ระยะท้งั 3 ระยะของผู้ปุวย น้อยกว่าเกณฑ์ท่กี าหนดถอื ว่าน่าจะใสท่ ่อช่วยหายใจไดย้ าก รูปที่ 8 A. Incisor distance B. Hyomental distance C. Thyroid to floor of mouth distance ทีม่ าของภาพ : https://medest118.com
30 - Mallampati เปน็ การตรวจการมองเหน็ อวยั วะในช่องปาก เพอื่ ประเมินความยากง่ายในการ ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจตามอวยั วะภายในชอ่ งปากทีม่ องเหน็ (oropharyngeal view) โดยใหผ้ ปู้ วุ ย นั่งและอ้าปากแลบลิน้ เตม็ ท่ี จากน้ันจดั ระดบั โดยแบง่ ออกเป็น 4 ระดับ เรียงลาดับจากง่าย ไปหายาก ดงั น้ี Class I คอื มองเหน็ เพดานอ่อน, fauces, ล้นิ ไก่, tonsillar pillars Class II คอื มองเห็นเพดานอ่อน, fauces, ล้ินไก่ Class III คือ มองเหน็ เพยี งเพดานออ่ นและโคนลิ้นไก่ Class IV คือ ไมเ่ หน็ เพดานอ่อน มองเห็นเฉพาะเพดานแข็ง รปู ที่ 9 Mallampati classification ดัดแปลงจาก : http://anaesthesia.org.au/emac/airway/airway/assessment.html - Obstruction ผู้ที่มภี าวะทางเดนิ หายใจอดุ กน้ั จากสาเหตุตา่ งๆ เชน่ มกี ารบาดเจ็บบรเิ วณ ใบหนา้ หรอื ลาคอ มีการติดเชื้อบริเวณทางเดินหายใจสว่ นบน เปน็ ตน้ - Neck mobility มขี ้อจากัดของการขยบั ลาคอ ประเมิน difficult bag-mask ventilation ตาม “MOANS” - Mask seal ผูม้ ีภาวะใดๆ ทที่ าให้การครอบหน้ากากชว่ ยหายใจทาได้ยาก เช่น ผูป้ ุวยทีม่ ีแกม้ ตอบ ผูป้ ุวยท่มี หี นวดเครา เป็นตน้ - Obstruction/obesity ผ้ทู มี่ ีภาวะทางเดนิ หายใจอุดกั้นหรืออยใู่ นเกณฑอ์ ้วน - Aged ผ้ทู ีม่ อี ายุมากกว่า 55 ปี - No teeth ผ้ทู ไี่ ม่มีฟัน - Stiffness ผูป้ ุวยที่มปี ญั หาการขยายตวั ของปอด เชน่ มโี รค COPD/Asthma, ถกู กดรดั บรเิ วณหน้าอก
31 ประเมิน difficult extraglottic devices ตาม “RODS” - Restricted mouth opening อา้ ปากได้น้อย อ้าปากได้ไม่สุด - Obstruction/obesity ผู้ท่ีมีภาวะทางเดินหายใจอุดกน้ั หรืออยู่ในเกณฑ์อว้ น - Distorted anatomy ผูท้ ีม่ ีลักษณะทางสรรี ะวิทยาของทางเดินหายใจทแ่ี ตกตา่ งจากปกติ เช่น มคี วามผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจแตก่ าเนิด มีก้อนเน้ือในทางเดนิ หายใจ เปน็ ต้น - Stiffness ผู้ปุวยท่ีมปี ัญหาการขยายตวั ของปอด ประเมิน difficult cricothyroidotomy ตาม “SMART” โดยเฉพาะความผิดปกติท่ีบรเิ วณลาคอ ทา ใหก้ ารทา cricothyroidotomy ยากมากขน้ึ ได้แก่ - Surgery - Mass (abscess, hematoma) - Access/anatomy problems (obesity, edema) - Radiation - Tumor เม่ือทาการประเมนิ แล้วผ้ปู วุ ยมลี ักษณะข้อใดข้อหนึ่ง จะถือวา่ เป็นผูม้ ีแนวโน้มใสท่ ่อชว่ ย หายใจได้ยาก การใสท่ ่อช่วยหายใจในผปู้ วุ ยรายดงั กลา่ วต้องใช้ความชานาญ และเตรยี มแผนการ รองรับกรณไี มส่ ามารถใส่ทอ่ ช่วยหายใจได้ รวมท้งั ต้องระมัดระวงั ในการใชย้ าเหน่ยี วนาให้หลับได้ หรอื ใช้ยาคลายกลา้ มเนอื้ ในการชว่ ยใสท่ อ่ ช่วยหายใจ โดยจะเปน็ ไปตามแนวทางการดูแลผ้ปู ุวย difficult airway ซ่งึ จะกลา่ วต่อไป สาหรับการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจในหอ้ งฉกุ เฉินนนั้ ยอมรบั การใสท่ อ่ หลอดลมชนดิ รวดเรว็ (Rapid Sequence Intubation)เป็นมาตรฐานกนั ทั่วโลก เนือ่ งจากสามารถลดโอกาสเกิดการสาลักเศษ อาหารเข้าปอดได้ โดยหลกั การใส่ทอ่ หลอดลมชนดิ รวดเรว็ คอื การให้เหนยี่ วนาใหห้ ลับรว่ มกบั ยาคลาย กลา้ มเนือ้ เพื่อลดแรงตา้ นก่อนการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ วิธีนีเ้ ปน็ ทน่ี ิยมใช้ในห้องฉกุ เฉนิ เพราะผปู้ ุวยท่มี า ยังหอ้ งฉุกเฉนิ มักจะไม่ได้อดน้าอดอาหารมากอ่ นจงึ มีโอกาสเกิดสาลักเศษอาหารไดง้ ่ายหากใสท่ ่อชว่ ย หายใจด้วยวธิ กี ารอื่น 6. Rapid Sequence Intubation (RSI) ข้อบง่ ชี้ ได้แก่ ผู้ปุวยทกุ รายที่พจิ ารณาใส่ท่อชว่ ยหายใจ ขอ้ ห้ามไม่เด็ดขาด (relative contraindication) ไดแ้ ก่ มลี กั ษณะการใส่ท่อช่วยหายใจไดย้ ากจาก การประเมนิ LEMON, MOANS และ RODS
32 วธิ กี าร มหี ลักการเป็นข้นั ตอน ดังนี้ 1. Preparation การประเมนิ ความยากงา่ ยของการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ วางแผนการใสท่ ่อทเี่ หมาะ กับผปู้ ุวย เตรียมอปุ กรณ์และยาท่ีจาเป็น 2. Preoxygenation การใหผ้ ู้ปวุ ยหายใจทางหนา้ กากออกซิเจนในอัตราไหลของออกซิเจน 10 ลิตร/นาทีนานอยา่ งน้อย 3นาที หรือใหผ้ ู้ปุวยหายใจเองโดยหายใจเขา้ ออกสดุ 8 คร้ัง จน สามารถคงระดบั ปรมิ าณออกซิเจนในเลือด > 90% 3. Pretreatment การใหย้ าเพื่อลดผลขา้ งเคียงจากการใหย้ าเหนย่ี วนาการหลบั ควรใหย้ านี้ ก่อนยาอื่นๆเป็นตัวแรก ยาที่เลือกใชจ้ ะแปรตามอาการทค่ี าดว่าจะเกิดขึ้นได้กบั ผู้ปวุ ย ยาที่ใช้ ได้แก่ Lidocaine ในผ้ปู วุ ยทมี่ ีปัญหาทางเดนิ หายใจไวต่อการกระต้นุ เช่น โรคหอบหดื เป็น ตน้ หรือผปู้ วุ ยท่ีมภี าวะความดนั ในสมองเพ่ิมข้ึน (increase intracranial pressure ; ICP), opioid ในผูป้ ุวยโรคหลอดเลือดหัวใจ, atropine ในผ้ปู วุ ยท่ีมภี าวะหวั ใจเตน้ ช้า ขนาดของยาที่ใช้ คอื Lidocaine 1.5 mg/kg IV Fentanyl 3 μg/kg IV Atropine 0.02 mg/kg IV 4. Paralysis with induction การใชย้ าเหน่ียวนาให้หลบั ร่วมกับยาคลายกล้ามเน้ือท่อี อกฤทธ์ิ เร็ว ส่วนมากนิยมใช้ยาท่ีเรมิ่ ออกฤทธ์ภิ ายใน 45-60 วนิ าทหี ลังจากฉดี เขา้ กระแสเลือด ชนดิ ของยา,ขนาดของยาและผลข้างเคยี งของยาแต่ละชนดิ มีดังตอ่ ไปน้ี ยา ขนาด Onset Duration ขอ้ ไดเ้ ปรียบ ผลขา้ งเคยี ง ของยา (IV) จากการใช้ยา Etomidate 0.3-0.5 mg/kg < 1นาที 10-20 นาที - ลด ICP - ไมม่ ฤี ทธิ์ระงับปวด - ลดความดันในลูกตา - ลดcortisolในเลือด - ไมม่ ีผลตอ่ ความดนั - เกิด myoclonus โลหติ jerking ชัก หรืออาเจียน ได้ Ketamine 1-2 mg/kg 1 นาที 10-20 นาที - ลด ICP - ภาวะหยุดหายใจ - ลดอาการอาเจยี น - ความดันโลหติ ลดลง - ใช้เป็นยากนั ชกั ได้ - ไมม่ ฤี ทธริ์ ะงับปวด Propofal 0.5-1.5 mg/kg 20-40 8-15 นาที - ฤทธข์ิ ยายหลอดลม - Secretion ในทางเดิน วนิ าที - ระงับอาการปวด หายใจเพิ่มขนึ้ - มอี าการ - ความดันโลหิตสูงข้ึน “Dissociative” - Emergency amnesia phenomenon ตารางท่ี 2 แสดงยาเหน่ยี วนาการหลบั ยาคลายกล้ามเนอ้ื เลือกใช้ตามความเหมาะสมของผูป้ ุวย และไม่มีข้อห้าม
33 ยา ขนาด Onset Duration Comments ของยา (IV) Succinylcholine 1.5 45-60 5-9 นาที นยิ มใชเ้ นอ่ื งจากออกฤทธ์เิ ร็ว และฤทธิข์ องยาหมด mg/kg วนิ าที เร็ว ยกเวน้ มขี ้อหา้ ม ได้แก่ - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง - โรค Myasthenia gravis - ภาวะ Myopathies - มีภาวะติดเช้ือรุนแรง, บาดแผลไหม้ (burn), บาดเจ็บเสน้ ประสาท (denervation injury), บาดเจ็บแผลบด อัด(crush injury) มากกวา่ 5 วัน Rocuronium 1 1-3 นาที 35-45 -เกดิ ภาวะหัวใจเตน้ เรว็ (intermediate/long) mg/kg นาที -ออกฤทธน์ิ าน Vecuronium 0.08- 2-4 นาที 25-40 -ออกฤทธน์ิ าน อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอยนู่ าน (intermediate/long) 0.15 นาที โดยเฉพาะผู้มคี วามผดิ ปกตขิ องการทางานของตบั mg/kg และไต ตารางที่ 3 แสดงยาคลายกล้ามเนือ้ (muscle relaxant) 5. Positioning จดั ท่า sniffing position 6. Placement with proof ใสท่ อ่ ช่วยหายใจเขา้ หลอดลม จากน้นั จงึ ใส่ลมเข้า cuff ของท่อ ยดึ ทอ่ ให้มั่นคงไมเ่ ลื่อนหลุดง่าย และยนื ยันตาแหนง่ วา่ ท่ออยู่ในหลอดลม โดยใช้วธิ กี ารหลาย วธิ ีในการชว่ ยยนื ยนั ตาแหนง่ ได้แก่ - การตรวจยืนยนั หลังใสท่ อ่ ช่วยหายใจ (clinical assessment to confirm tube placement) ยนื ยนั ตาแหนง่ โดยตรวจรา่ งกายจะพบวา่ ปอดขยายตัวเทา่ กันท้ังสอง ข้าง มไี อน้าในทอ่ ช่วยหายใจ ฟงั เสียง 5 ตาแหน่งทีป่ อดบน และลา่ งทั้ง 2 ขา้ งและที่ ตาแหนง่ ใต้ล้ินปี่ ไดย้ นิ เสียงลมเข้าปอดทงั้ 2 ข้าง และไม่ได้ยนิ เสียงลมทีใ่ ต้ลน้ิ ป่ี - การใชอ้ ปุ กรณต์ า่ งๆเพ่ือยืนยันตาแหน่งท่อชว่ ยหายใจ (devices to confirm tube placement)
34 Exhaled CO2 Detectors การตรวจปริมาน CO2 ในลมหายใจออก สามารถใช้วธิ ีน้ีไดใ้ นผู้ปุวยท่ีมีภาวะ หวั ใจหยดุ เตน้ มีหลายวธิ ีท้งั ดูwaveform, colorimetry หรือ digital แตอ่ าจมีความ คลาดเคล่อื นหากผู้ปวุ ยรบั ประทาน carbonated liquids เชน่ นา้ อดั ลม เขา้ ไปก่อนที่ จะมภี าวะหวั ใจหยุดเต้นกอ็ าจทาใหต้ รวจพบ CO2 ในหลอดอาหารได้ หรือกรณผี ู้ปุวยมี ภาวะลมิ่ เลือดอุดตันหลอดเลือด (pulmonary embolus) ผ้ปู วุ ยท่มี ภี าวะอุดกนั้ ทางเดนิ หายใจเช่น status asthmaticus หรือมภี าวะน้าทว่ มปอด (pulmonary edema) ก็ ตรวจจะไม่พบ CO2 ในลมหายใจออกแม้ตาแหนง่ ของทอ่ ช่วยหายใจจะอยู่ในหลอดลม เช่นกนั ดงั น้ันอาจต้องใช้เคร่ืองมอื อ่ืนๆเพอื่ ชว่ ยยืนยันตาแหน่งท่อชว่ ยหายใจร่วมด้วย รวมทั้งยงั ไม่มรี ายงานความแม่นยาในการใชต้ รวจในผู้ปวุ ยท่ใี ส่ supraglottic airway devices อีกดว้ ย Esophageal Detector Devices เคร่อื งมอื ประกอบด้วยกระเปาะ (bulb) หรอื หลอดฉีดยาที่ต่อเขา้ กบั ท่อชว่ ย หายใจ หากท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดอาหาร การดูดกระเปาะหรือหลอดฉีดยาเพ่ือเอา ลมออกกจ็ ะทาใหห้ ลอดอาหารแฟบตวั ลงจนกระทั่งผนงั ของหลอดอาหารมาปดิ รแู ละไม่ สามารถดดู ออกลมออกได้อกี วิธีนไี้ วตอ่ การบอกวา่ ตาแหนง่ ทอ่ ชว่ ยหายใจอยู่ในหลอด อาหารแต่ไม่ค่อยจาเพาะในการบอกว่าท่ออยใู่ นหลอดลม นอกจากนีว้ ิธนี ย้ี ังมคี วามไว และจาเพาะต่าในเดก็ อายุ < 1ปี และใชไ้ ม่ได้ในผปู้ ุวยรปู ร่างอว้ น หญงิ ตง้ั ครรภ์ status asthmaticus หรอื มีเสมหะมาก Ultrasonography การทา ultrasound สามารถช่วยวนิ จิ ฉัย แยกตาแหนง่ ว่าท่อช่วยหายใจอยใู่ น หลอดลม หรือหลอดอาหาร ไดโ้ ดยคล่ืนเสยี งจะผ่านอากาศหรือลมได้ไม่ดี จึงทาให้ เห็น ลกั ษณะ ทีเ่ รียกวา่ “air-mucosal (A-M) interface with reverberation artifact” และ “posterior shadowing” ในหลอดลม แตถ่ ้าใส่ท่อหายใจเข้า หลอดอาหารจะ พบ ลักษณะดังกล่าวในหลอดอาหารดว้ ยเรยี กว่า “double tract sign”
35 รูปที่ 10 แสดง “double tract sign” ดา้ นซา้ ยมือคือ trachea ดา้ นขวามอื ท่ีมีขนาดเล็กกว่าคือ esophagus ทม่ี าของภาพ : ดดั แปลงจาก https://www.ncbi.nlm.nih.gov 7. Post intubation management ต้องทาการผูกยดึ ท่อเข้ากับผู้ปุวย ประเมินตาแหน่งของวา่ ทอ่ ชว่ ยหายใจวา่ เหมาะสมหรือไมจ่ าก chest x-ray โดยปลายของท่อช่วยหายใจควรอยู่ เหนอื carina 2-3 ซม. และต่อท่อชว่ ยหายใจเขา้ กบั เครือ่ งชว่ ยหายใจ รว่ มกบั เฝาู ระวังการ เกิด barotrauma จากน้นั พิจารณาให้ยานอนหลบั และยาคลายกล้ามเน้อื เพื่อให้ผ้ปู ุวยหายใจ ตามเคร่ืองชว่ ยหายใจต่อไป สรุป ขน้ั ตอนการทา RSI จะมีขน้ั ตอนตามระยะเวลาตา่ งๆ ดงั นี้ เวลา ขัน้ ตอน นาทีที่ -10 Preparation นาทที ี่ -5 Pre oxygenation นาทีที่ -3 Pretreatment นาทที ี่ 0 Paralysis with Induction +30 วินาที Positioning +45 วนิ าที Placement and proof นาทีท่ี 2 Post-intubation Management ตารางที่ 4 แสดงขั้นตอนการทา RSI
36 7. Difficult Airways เม่อื ทาการประเมินผ้ปู วุ ยว่าน่าจะใส่ท่อช่วยหายใจไดย้ าก การใหก้ ารดแู ลผู้ปุวยจะเปน็ ไปตามแนวทาง ดังน้ี Difficult airway algorithm. BMV, bag-mask ventilation;BNTI, blind nasotracheal intubation; DL, direct laryngoscopy;EGD, extraglottic device; ILMA, intubating laryngeal mask airway;PIM, postintubation management; RSI, rapid sequence intubation.(Adapted from Walls RM: The emergency airway algorithms. In Walls RM, Murphy MF, eds: Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. ©2012 The Difficult Airway Course: Emergency and Lippincott เมือ่ ประเมนิ ว่าผปู้ วุ ยน่าจะใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก จะต้องเรยี กขอความชว่ ยเหลือจากผทู้ ่ีมีความ ชานาญ จากน้ันพจิ ารณาว่าผ้ปู วุ ยรายนนั้ มีภาวะผิดปกติของทางเดนิ หายใจทต่ี อ้ งใหก้ ารช่วยเหลือใสท่ ่อช่วย หายใจในขณะน้ัน โดยหาปลอ่ ยไวอ้ าการอาจแย่ลงได้ (forced to act) เชน่ มอี าการกระสบั กระสา่ ยจากภาวะ ทางเดนิ หายใจอุดก้ันจากการแพร้ นุ แรง anaphylaxis/angioedema, ผปู้ ุวย morbid obesity, status asthmaticus ผู้ปวุ ยใน intensive care unit (ICU) ทีเ่ พิ่งถอดท่อชว่ ยหายใจ โดยอาจไมต่ งั้ ใจ ผ้ปู ุวยมีภาวะ respiratory failure เปน็ ต้น จะต้องทาการใส่ท่อชว่ ยหายใจทนั ที โดยอาจให้ยาเหน่ียวนาใหห้ ลบั และยาคลาย กลา้ มเนอื้ ขนาดตามวิธี RSI จากนน้ั ใส่ท่อชว่ ยหายใจด้วย one best attempt หากสาเรจ็ ใหท้ าการดูแลผู้ปุวย ระยะหลงั ใส่ท่อชว่ ยหายใจต่อไป แตห่ ากไม่สาเรจ็ ใหเ้ ขา้ ส่กู ารดูแลตามแนวทาง failed airway
37 กรณผี ู้ปวุ ยน่าจะใสท่ ่อชว่ ยหายใจได้ยาก และมีอาการไม่รุนแรงหรอื อาการสามารถรอได้ ใหพ้ ิจารณา ว่าผู้ปุวยสามารถ maintain oxygenation ไดห้ รอื ไม่ หากไม่ไดใ้ ห้เข้าสู่การดูแลตามแนวทาง failed airway หากได้ให้พิจารณาวา่ การให้การดแู ลทางเดนิ หายใจด้วยการช่วยหายโดยใชห้ นา้ กากชว่ ยหายใจ (BVM) หรอื ใส่ อปุ กรณ์ extraglottic devices (EGD) มโี อกาสสาเร็จหรือไม่ และการใสท่ ่อช่วยหายใจมีโอกาสสาเร็จหรือไม่ หากใช่ใหใ้ สท่ ่อชว่ ยหายใจตามวิธี RSI โดยเตรยี มอุปกรณ์ช่วยใส่ท่อช่วยหายใจในกรณีผู้ปุวยใสท่ ่อช่วยหายใจ ยากไวด้ ้วย แต่หากพจิ ารณาว่า BVM และ EGD ทาได้ยากใหใ้ ส่ทอ่ ช่วยหายใจโดยไม่ใช้ยาเหนี่ยวนาใหห้ ลบั และยา คลายกลา้ มเนื้อชว่ ย โดยหากไมส่ าเรจ็ จะต้องมกี ารพิจารณาใชอ้ ุปกรณช์ ่วยใสท่ ่อชว่ ยหายใจในกรณผี ปู้ วุ ยใสท่ ่อ ช่วยหายใจยาก ได้แก่ Intubating laryngeal mask airway, flexible endoscopy, videolaryngoscopy, cricothyrotomy หรอื การใสท่ ่อช่วยหายใจทางจมูก (blind nasotracheal intubation) 8. Failed airway ผปู้ วุ ยท่เี ข้าแนวทางท่ีต้องให้การรักษาตามแนวทาง failed airway คอื ผปู้ ุวยท่ลี ม้ เหลวในการใสท่ ่อ ช่วยหายใจดว้ ยวิธกี ารข้างต้น โดยอันดับแรกต้องพจิ ารณาว่าสามารถ maintain oxygenation ไดห้ รือไม่ หาก ไดใ้ หเ้ ลอื กใช้ Fiberopticlaryngoscopy, Videolaryngoscopy, Extraglottic device หรอื Cricothyroidotomy วธิ ใี ดวิธหี น่งึ หาก maintain oxygenation ไม่ได้ให้ทา Cricothyroidotomy เลย รปู ที่ 11 Fiberopticlaryngoscopy ทีม่ าของภาพ : Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition.
38 รปู ท่ี 12 Videolaryngoscopy ทมี่ าของภาพ : http://rebelem.com/video-laryngoscopy-direct-laryngoscopy-trainees รปู ที่ 13 Intubating laryngeal mask airway ท่มี าของภาพ : http://www.taem.or.th Circulation management 1. Shock shock หมายถึง ภาวะที่มีความผิดปกตขิ องระบบไหลเวยี นเลือดในร่างกาย ทาให้เกดิ ความไมส่ มดลุ ระหว่างออกซเิ จนทรี่ ่างกายต้องการและปริมาณออกซเิ จนที่ไปเลยี้ งส่วนตา่ งๆ สง่ ผลใหอ้ วยั วะสว่ นปลายทางาน ผิดปกติ (end-organ dysfunction) อาจเกดิ จากการสง่ O2 ไปยังเนือ้ เย่ือไมเ่ พยี งพอหรอื เกิดจากการที่ เนื้อเยือ่ ไม่สามารถนา O2 ไปใชไ้ ด้ (cellular หรอื subcellular level) โดยชนิดของช็อกแบง่ เปน็ 4 ชนดิ ไดแ้ ก่
39 - Hypovolemic shock สาเหตุเกดิ จาก hemorrhage, capillary leak, GI losses, burns - Cardiogenic shock เกิดจากภาวะ myocardial infarction, dysrhythmias, heart failure, valvular disease - Obstructive shock เกิดจากภาวะ pulmonary embolism, cardiac tamponade, tension pneumothorax - Distributive shock ได้แก่ sepsis, neurogenic shock, anaphylaxis, adrenal insufficiency ในการรักษาผู้ปุวยทม่ี ภี าวะ shock น้ัน ข้อสาคัญคือ ตอ้ งใหก้ ารวินจิ ฉยั ได้ว่าผปู้ วุ ยอยใู่ นภาวะ shock หรอื ไม่ และเป็น shock ชนิดใน โดนเรมิ่ ตน้ ในการรักษาจะตอ้ งประเมนิ วา่ ผู้ปวุ ยจะต้องได้รับสารน้าหรอื ไม่ ให้ ยากระตุน้ ความดนั โลหติ และรกั ษาภาวะ shock ตามสาเหตุตอ่ ไป ในอนั ดับแรกเม่ือผู้ปวุ ยมภี าวะ shock สิง่ ทีม่ กั ต้องพจิ ารณาคอื การใหส้ ารนา้ โดยพิจารณาจากประวตั ิ และสาเหตขุ องภาวะ shock ในผ้ปู วุ ย hypovolemic shock, obstructive shock และ distributive shock มกั จะต้องใหส้ ารนา้ ในเบ้ืองต้น โดยสารนา้ ทใ่ี ห้นยิ มให้เปน็ isotonic crystalloid solutions โดยเปดิ large- bore peripheral intravenous access และให้ในปรมิ าณที่เหมาะสม หรอื กรณสี าเหตขุ องภาวะ shock ไม่ ชดั เจน อาจใชว้ ิธกี ารในการช่วยพิจารณาในการใหส้ ารนา้ ไดแ้ ก่ passive leg และ การใช้ ultrasound ชว่ ย ประเมนิ Passive leg raising test ต้องมีเตยี งทส่ี ามารถปรบั หัวเตยี งและปลายเตยี งข้นึ ลงได้ โดยทาวธิ ีการคือ ปรบั ปลายเตียง ให้สว่ นขาเอียงข้ึน 45 องศา เป็นเวลา 1 นาที เป็นการเพิ่มเลือดกลับเข้าสหู่ ัวใจได้ประมาน 150-300 ml หากความดันโลหติ เพ่มิ ข้ึนขณะทาถือวา่ ใหผ้ ลเป็นบวก คอื ตอ้ งใหส้ ารนา้ แก่ผปู้ วุ ย โดยให้ Isotonic crystalloid solutions 500-1,000 mL ใน 5-20 นาที แล้วประเมินซ้าหลงั ให้ แตม่ ี ขอ้ จากดั คือ ไม่สามารถทดสอบไดใ้ นผ้ปู ุวยที่มภี าวะ intra-abdominal pressure สงู ข้ึนได้ “RUSH” exam : Rapid Ultrasound for Shock exam วธิ กี ารทาคอื ใช้ ultrasound ในการประเมินได้แก่ - Preload ซึง่ เสมือนกับบ่อกักเก็บนา้ (tank) หมายถึง เลอื ดที่ไหลเวียนในเส้นเลือดดาก่อนเข้าสู่ หวั ใจ ในร่างกายสามารถประเมนิ inferior vena cava และการสูญเสียนา้ เชน่ peritoneal fluid, pleural fluid โดยใช้ probe ultrasound วางในตาแหน่งคล้ายกบั การทาultrasound FAST ในผ้ปู วุ ยอบุ ตั ิเหตุ ในท่ีนี้ การประเมนิ inferior vena cava โดยละเอียดสามารถศึกษาได้ ละเอียดในหวั ข้อHemodynamic monitoring ต่อไป
40 - Contractility ของหัวใจ (Pump) วาง probe ultrasound ท่ีตาแหนง่ หนา้ อกซ้ายใหม้ องเห็น หัวใจ โดยประเมินจากสายตาวา่ หัวใจบบี ตวั ได้น้อยกว่าปกติ ejection fraction ตา่ หรือบบี ตวั มากกว่าปกติ (hypercontractile) หรอื ไม่ หรือมปี ญั หาการสูบฉดี เลอื ด เชน่ มีภาวะสงสยั pulmonary embolism จะเห็นลักษณะ right ventricle(RV) strain คือ RV ขยายโตกวา่ ปกติ, สงสยั ภาวะ cardiac tamponade จากการพบมี fluid ใน pericardium - ประเมินวา่ เลือดทไ่ี หลเวยี นไปตามเส้นเลือดในรา่ งกาย (pipe) วา่ มคี วามผิดปกติหรือไม่ โดยวาง probe ultrasound ในตาแหนง่ subxiphoid เพ่ือหา aorta ซ่ึงมีลกั ษณะเป็นทอ่ ที่เตน้ ตามการ บบี ตัวของหัวใจ อาจพบลักษณะ เช่น Abdominal aortic aneurysm, Aortic dissection เปน็ ตน้ RUSH Hypovolumic shock Obstructive shock Cardiogenic shock Distributive shock - Hypercontractile evaluation heart (early sepsis) Pump - Hypercontractile heart - Hypercontractile - Hypocontractile - Hypocontractile heart (late sepsis) - Small chamber size heart heart - Normal or small IVC (early sepsis) - Pericardial effusion - Dilated heart Normal - cardiac tamponade - RV Strain - Cardiac thrombus Tank - Flat IVC - Distended IVC - Distended IVC - Flat jugular veins - Distended jugular - Distended jugular - Peritoneal fluid (fluid veins veins loss) - Absent lung sliding - Lung rockets - Pleural fluid (fluid (pneumothorax) (pulmonary edema) loss) - Pleural fluid (effusions) - Peritoneal fluid (ascites) Pipe - Abdominal aortic DVT Normal aneurysm - Aortic dissection ตารางที่ 5 แสดง RUSH exam เพื่อชว่ ยในการแยกสาเหตุภาวะ shock
41 2. การรักษา Shock ชนดิ ตา่ งๆ มีการรักษาท่ีจาเพาะเจาะจงต่อชนิดของ shock บางชนดิ ดังนี้ Hypovolumic shock หากเกิดจากการสูญเสียเลือด เช่น ผปู้ ุวยประสบอบุ ตั เิ หตุมเี ลือดออก เปน็ ตน้ การรักษาท่สี าคัญของผู้ปวุ ยภาวะดงั กลา่ วคือการหา้ มเลอื ด และการให้เลือดหรือสารน้าทดแทน Cardiogenic shock หากเกิดจากภาวะหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) ควรให้การรักษา โดยคานึงถงึ ความสาคัญกบั การเปดิ เสน้ เลอื ดหัวใจ (coronary artery reperfusion) และอาจมีการ พจิ ารณาให้ยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ กรณผี ูป้ วุ ยมกี ารบีบตัวของหวั ใจท่ีลดลงดว้ ย Obstructive shock เกิดจากสาเหตุต่างๆ ท่ีพบบ่อยมีดงั น้ี o Pulmonary embolism : พิจารณาการรักษาโดยนาเอาลิ่มเลอื ดท่ีอุดตนั ในเส้นเลอื ดที่ปอด ออก ทาไดห้ ลายวิธี ไดแ้ ก่ ให้ยา fibrinolytic agents, catheter intervention, การผา่ ตดั หรือ การให้ยา anticoagulant agents ตามความเหมาะสม o Cardiac tamponade อาจพิจารณาทา pericardiocentesis o Tension pneumothorax พิจารณาใส่ ICD Distributive shock o Anaphylaxis ยาทม่ี ีความสาคัญต้องให้คือ Epinephrine โดยสว่ นใหญ่ในผู้ใหญจ่ ะให้เป็น Epinephrine (1:1000) 0.3-0.5 ml IM ที่ตาแหน่งต้นขา (anterolateral thigh) o Adrenal insufficiency จะตอ้ งพิจารณาให้ systemic steroid ไดแ้ ก่ hydrocortisone หรอื dexamethasone ร่วมด้วย o Septic Shock หลกั การรกั ษา คอื ต้องมีการให้ board spectrum antibiotics ท่ี ครอบคลุมเชอื้ ตามลกั ษณะการตดิ เชื้อของผปู้ ุวย โดยตอ้ งนาเลอื กผู้ปุวยสง่ เพาะเชื้อกอ่ นใหย้ า ฆ่าเชอื้ เสมอ จากนน้ั ให้สารนา้ crystalloid solution 30 ml/kg กรณผี ู้ปวุ ยมีภาวะความดัน โลหติ ตา่ (systolic blood pressure < 90 mmHg, Mean arterial pressure < 65 mmHg) หรอื lactate ในเลือด ≥ 4 mmol/L 3. Hemodynamic Monitoring เป็นการประเมินและการติดตามการเปลีย่ นแปลงของระบบไหลเวียนเลอื ด เพื่อชว่ ยในการวนิ ิจฉยั กรณีท่มี ีการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดและประเมินการตอบสนองของผู้ปุวยตอ่ การรักษาที่ให้ สามารถทาไดต้ ้งั แต่การให้อุปกรณข์ ้ันพืน้ ฐาน และเครอ่ื งมือที่มีความซับซ้อน โดยมหี ลักการในการประเมินดงั น้ี o วธิ กี ารทใี่ ชข้ น้ึ กบั ทรัพยากรท่ีมอี ยู่ และความชานาญของผู้ปฏบิ ัติ
42 o ควรใช้หลายวิธีการในการช่วยการประเมนิ ผู้ปวุ ยตามความเหมาะสม ไม่ควรใชว้ ิธกี ารเพียงวธิ ีการ เดยี วในการช่วยการประเมินการให้สารนา้ เน่ืองจากอาจเกิดความคลาดเคล่ือนและไม่น่าเชือ่ ถือได้ o การวดั คา่ venous oxygen saturation (SvO2) และประเมิน cardiac output สามารถช่วยใน การประเมินผปู้ ุวยได้ o การเปล่ยี นแปลงของค่า hemodynamic ต่างๆ ในระยะเวลาทต่ี า่ งกนั สามารถนามาช่วย พิจารณาในการชว่ ยการตดั สินใจให้สารน้าผูป้ ุวยได้ และควรมกี ารตดิ ตามและประเมินคา่ hemodynamic variables อยา่ งต่อเน่อื ง o การตัดสนิ ใจในการทาหัตถการ non-invasive หรอื invasive procedures เพื่อประเมิน hemodynamic ของผูป้ วุ ยเปน็ ไปตามความเหมาะสม ไม่ควรยดึ ตดิ วา่ ต้องเปน็ วิธกี ารท่ี non- invasive เทา่ นน้ั ประเมินไดห้ ลายวธิ ี และแบ่งออกไดห้ ลายแบบ โดยวิธีการทส่ี ามารถทาได้ท่ีหอ้ งฉกุ เฉนิ ไดแ้ ก่ Blood pressure และ Mean arterial pressure (MAP) สามารถวัดความดันโลหิตได้ท้ังการวดั แบบ non-invasive โดยการวดั ใหไ้ ด้ค่าท่ถี ูกต้อง ควร มีการเลือกขนาดของ cuff ท่ใี ชว้ ดั ให้เหมาะสม ดังตารางที่ 5 ขนาดรอบแขน(cm) ขนาด cuff วัด blood pressure 22-26 Cuff ขนาดเลก็ สาหรับผู้ใหญ่ 12 x 22 cm 27-34 Cuff ขนาดปกติสาหรับผใู้ หญ่ 16 x 30 cm 35-44 Cuff ขนาดใหญส่ าหรบั ผู้ใหญ่ 16 x 36 cm 45-52 Cuff สาหรบั วัดตน้ ขาผู้ใหญ่ 16 x 42 cm ตารางที่ 6 แสดงขนาด cuff ท่ีเหมาะสมในการใช้วดั ความดันโลหติ แบบ non-invasive ความดันโลหิตทเี่ หมาะสม คือ systolic blood pressure ≥ 90 mmHg, MAP > 65 mmHg (MAP = systolic blood pressure + diastolic blood pressure/3) การวัดความดนั โลหิตโดยวธิ ีแบบ invasive สามารถวดั โดยใช้ arterial catheterization ซง่ึ มขี อ้ ดีคอื สามารถทราบค่าความดนั โลหิตที่เปลยี่ นแปลงได้ตลอดเวลา แตม่ ีข้อจากัดคือ ตอ้ งใช้ อุปกรณ์ค่อนขา้ งมาก มรี าคาแพง และใช้ความชานาญในการทา arterial catheterization และเกิด ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ บาดเจ็บต่อเส้นเลือดแดง ติดเชือ้ บริเวณที่ทาการใส่สายสวนเส้นเลอื ดหรอื ตดิ เชอื้ เขา้ กระแสเลือด รวมถงึ อาจเกิดภาวะเสน้ เลอื ดแดงอดุ ตนั ได้ จึงไมส่ ามารถทาได้ทว่ั ไปตอ้ ง พจิ ารณาตามความเหมาะสมเป็นรายๆไป
43 Central venous pressure monitoring central venous pressure(CVP) หมายถึง คา่ ความดนั ในหลอดเลอื ดดาใหญ่ ซง่ึ ส่วนมาก จะเปน็ เส้นเลอื ดดา vena cavae (Superior vena cava, Inferior vena cava) ซึง่ ส่วนมากจะมีคา่ ใกลเ้ คยี งกบั คา่ ความดนั ในหัวใจห้องบนขวา (right atrium) คา่ ทว่ี ดั ได้บ่งบอกถึง preload ของหวั ใจ หอ้ งลา่ งขวา (right ventricle) ของผปู้ ุวย โดยมคี ่าปกติอยู่ที่ 2-8 mmHg (6-12 cmH2O) หาก ผ้ปู วุ ยหายใจโดยใชเ่ คร่ืองชว่ ยหายใจค่าปกติอยู่ที่ 8-12 mmHg (12-15 cmH2O) คา่ CVP ท่ตี า่ สามารถบอกได้ว่าผู้ปวุ ยมี Preload ทตี่ ่า ควรมีการใหส้ ารนา้ แก่ผู้ปวุ ย แต่ควรมกี ารวดั ค่าการ เปลี่ยนแปลงของ CVP มากกวา่ วัดค่าเพยี งคร้ังเดยี ว ซึ่งจะสามารถนามาใช้คาดการณแ์ นวโนม้ การ ตอบสนองของผปู้ ุวยต่อการให้สารนา้ เพ่อื ให้การรักษาผู้ปวุ ยไดด้ ีกวา่ และเหมาะสมมากกว่า การวัดคา่ CVP สามารถทาไดห้ ลายวธิ ีได้แก่ Non-invasive measurement วิธกี ารท่มี คี วามสะดวกและใชก้ นั อย่างแพร่หลาย ได้แก่ การใช้ Ultrasonography ในการ ประเมนิ Inferior vena cava(IVC) diameter ในผู้ปวุ ยทห่ี ายใจเอง ทาโดยดู longitudinal ultrasonographic view ของ IVC ทีจ่ ะเขา้ Right atrium เร่ิมจากการวาง probe ทบี่ ริเวณ subxyphoid และชไ้ี ปทางศรี ษะผูป้ วุ ยตามแนว sagittal เมอื่ เห็น IVC แลว้ ขน้ั ตอนต่อไปคือหาจดุ maximum และ minimum ของเส้นผา่ นศูนย์กลางในชว่ งการหายใจ 1 cycleโดยใช้ M-mode วัด ค่าท่จี ุดของ IVC จุดหน่ึง โดยสว่ นมากนยิ มใชท้ ี่ตาแหน่งห่างจากจุดทจ่ี ะเขา้ Right atrium 2 cm หรือ ห่างจากจุดที่ hepatic vein มาเทเข้า 2 cm ทงั้ นี้จะใช้ตาแหนง่ ใดควรใชค้ ่าการวัดเทียบกันที่ ตาแหน่งเดิมเสมอ จากนนั้ นาค่าท่ีได้มาคานวณ collapsibility index ซง่ึ สามารถคานวณได้จาก สตู ร Collapsibility index = [(IVCMAX - IVCMIN)/ IVCMAX] x 100% (IVCMAX = maximum IVC diameter, IVCMIN= minimum IVC diameter) ซ่ึงสามารถแปลผลไดว้ ่า หาก IVP diameter น้อยกวา่ 2 cm และค่า Collapsibility index มากว่า 50% ผปู้ วุ ยมี CVP ตา่ และการให้สารน้าน่าจะมีประโยชนต์ อ่ การรักษาผปู้ ุวย นอกจากนย้ี งั สามารถใช้ประโยชน์จากการ Ultrasound ประเมิน IVC diameter ในการ ประเมินผูป้ วุ ยได้ โดยในผู้ปวุ ยท่ีหายใจโดยใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ โดยวาง probe วัดทต่ี าแหน่งและ วิธีการเชน่ เดียวกนั แตน่ าค่า IVP diameter ท่ไี ดม้ าคานวณ distensibility index จาก สูตร Distensibility index = [(IVCMAX - IVCMIN)/ IVCMIN] x 100% แปลผลได้ว่า Distensibility index มากกวา่ 18% ผู้ปุวยจะตอบสนองต่อการให้สารนา้
44 รปู ที่ 14 ภาพ ultrasound แสดง IVC โดยวาง probe ทต่ี าแหน่ง subxyphoid ใน longitudinal view ทม่ี าของภาพ : https://www.ahcmedia.com/articles/136856-ultrasound-for-trauma Invasive measurement A. Central venous catheterization Central venous catheterization เพอ่ื การประเมนิ CVP คือ การใส่สายสวนเข้าสเู่ สน้ เลอื ดดาใหญ่ internal jugular หรือ subclavian vein ให้ปลายของสายอยใู่ น SVC ใกล้ต่อ right atrium จากน้ันสามารถวัดค่า CVP และนามาใช้ไดด้ ังนี้ วัดค่าโดยตรงจากสายสวน โดยวดั CVP ในช่วงหายใจออกสุด (end-expiration) ไมว่ ่าจะ หายใจเองหรือใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ ถ้า CVP มีการเปลยี่ นแปลงมากระหวา่ งหายใจเขา้ และหายใจ ออก แสดงว่าผ้ปู วุ ยยงั ตอบสนองต่อการใหส้ ารนา้ และสามารถใช้ fluid challenge test ในการ ประเมนิ โดยมวี ิธกี ารทาดังต่อไปน้ี
45 ต่อ pressure transducer เพอ่ื วดั ค่า CVP ออกมาเปน็ waveform ดังรปู a wave หมายถึง atrial contraction ขณะ diastole, c wave หมายถงึ bulging ของ tricuspid valve เข้า สู่ Right atrium ขณะเร่ิม systole, v wave หมายถึง atrial pressure ขณะที่เลือดไหลผา่ นเส้น เลอื ดดา vena cavae ขณะ systole ก่อน tricuspid valve เปดิ และเร่มิ diastole, x descent หมายถึง ชว่ งขณะ atrium คลายตวั และ y descent หมายถงึ ช่วงขณะเลือดจาก atrium ไป ventricle ขณะเกิด systole โดยในทน่ี ้ี c wave จะเปน็ จุดทบ่ี อก preload รูปที่ 15 ภาพ EKG และ waveform ของ CVP จาก monitor ท่ีมาของภาพ : Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition
46 B. Venous cutdown ปัจจบุ ันไมเ่ ป็นทนี่ ิยม แต่อาจพิจารณาในกรณตี ้องการทา Intravenous access แตไ่ ม่สามารถทา peripheral intravenous access ได้ หรือต้องการวัด CVP ในกรณที ี่ ผู้รักษาขาดความชานาญในการทา central venous catheterization หรือมขี ้อหา้ มในการทา central venous catheterization Cardiac output monitoring cardiac output(CO) ค่าปกตใิ นผใู้ หญ่อยู่ท่ี 4-8 L/min, Cardiac index (CI = cardiac output /body surface area) คา่ ปกติในผู้ใหญอ่ ยู่ที่ 2.4 - 4 L/min/m2 และสามารถประเมินการ ตอบสนองต่อสารนา้ ของผ้ปู ุวยโดยทา fluid challenge คอื ใหส้ ารนา้ crystalloid 500 ml ในเวลา 20-30 นาที หาก CO เพมิ่ ≥ 15% หมายถึง ผูป้ ุวยตอบสนองต่อการใหส้ ารน้า Non-invasive measurement สามารถวดั ไดห้ ลายวิธี ได้แก่ การใช้ Thoracic electrical bioimpedance, Esophageal Doppler Ultrasound, Transcutaneous Doppler Ultrasound และ arterial waveform analysis ผ่าน arterial catheterization นอกจากนี้ Arterial waveform analysis สามารถใช้บอกค่าการตอบสนองตอ่ สารน้าของ ผูป้ วุ ยได้โดยประเมนิ ได้ดงั น้ี Systolic pressure variation (SPV) : คา่ ความตา่ งของ systolic pressure ทีม่ ากท่สี ดุ ขณะหายใจเข้าเปรยี บเทยี บกับชว่ งทีห่ ายใจออกสุด และ systolic pressure ทีน่ ้อยท่สี ุดเปรียบเทียบ กบั ช่วงท่หี ายใจออกในผู้ปวุ ยที่หายใจโดยเคร่ืองช่วยหายใจ หาก > 10 mmHg บ่งบอกว่าผู้ปวุ ยรายนี้ ตอบสนองตอ่ การใหส้ ารนา้ Pulse pressure variation (PPV) : ค่าความตา่ งระหวา่ ง pulse pressure ทม่ี ากทสี่ ุดและ ท่ีนอ้ ยทส่ี ุดระหวา่ งการหายใจ 1 cycle หารด้วยค่าเฉลยี่ ของ pulse pressure ทงั้ 2 คา่ สามารถใช้ คา่ ดงั กลา่ วในการประเมนิ ผู้ปุวยทหี่ ายใจโดยใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ โดยหากคา่ > 13% บ่งบอกวา่ ผปู้ ุวย รายนตี้ อบสองตอ่ สารนา้ Stroke volume variation (SVV) : ค่าความตา่ งระหวา่ ง stroke volume ทมี่ ากทีส่ ดุ และ ทีน่ ้อยทสี่ ดุ ระหวา่ งการหายใจ 1 cycle หารดว้ ยค่าเฉลีย่ ของ stroke volume ทง้ั 2 คา่ ในผ้ปู วุ ยที่ หายใจโดยใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หากค่า > 12 % บ่งบอกว่าผู้ปุวยรายน้ตี อบสองต่อสารน้า
Search
