วิทยานิพนธ์ เรื่องปัจจัยทำนายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผู้ป่วยผ่าตัดสมองที่ได้รับการระงับความรู้สึก

ก ปัจจยั ทำนำยกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผ้ปู ่ วยผ่ำตดั สมอง ที่ได้รับกำรระงบั ควำมรู้สึก FACTORS PREDICTING EARLY EXTUBATION IN THE PATIENTS WHO UNDERWENT NEURO-ANESTHESIA นำงสำวรุ่งรำวรรณ เจริญไธสง วิทยำนพิ นธ์ปริญญำพยำบำลศำสตรมหำบณั ฑติ มหำวิทยำลยั ขอนแก่น พ.ศ. 2564

ปัจจยั ทำนำยกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผ้ปู ่ วยผ่ำตดั สมอง ทไี่ ด้รับกำรระงบั ควำมรู้สึก นำงสำวรุ่งรำวรรณ เจริญไธสง วทิ ยำนพิ นธ์นเี้ ป็ นส่วนหน่ึงของกำรศึกษำตำมหลกั สูตรปริญญำพยำบำลศำสตรมหำบัณฑติ สำขำวิชำกำรพยำบำลผู้ใหญ่ บณั ฑิตวิทยำลยั มหำวิทยำลัยขอนแก่น พ.ศ. 2564

ค FACTORS PREDICTING EARLY EXTUBATION IN THE PATIENTS WHO UNDERWENT NEURO-ANESTHESIA MISS RUNGRAWAN CHAROENTAISONG A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF NURSING SCIENCE IN ADULT NURSING GRADUATE SCHOOL KHON KAEN UNIVERSITY 2021



ก รุ่งราวรรณ เจริญไธสง. 2564. ปัจจยั ทำนำยกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่ำตดั สมองทีไ่ ด้รับ กำรระงบั ควำมรู้สึก. วทิ ยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิต สาขาวชิ า การพยาบาลผใู้ หญ่ บณั ฑิตวิทยาลยั มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น. อำจำรย์ท่ีปรึกษำวิทยำนิพนธ์: ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ดร.ณิชาภตั ร พฒุ ิคามิน บทคดั ย่อ การวิจยั คร้ังน้ีเป็นการวิจยั ความสัมพนั ธ์เชิงทานาย (Correlational predictive research) เพ่ือ ศึกษาปัจจัยทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้การระงบั ความรู้สึก เป็ น การศึกษาขอ้ มูลจากแฟ้มประวตั ิผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกท้งั ประเภทท่ีมีสาเหตุ จากการบาดเจ็บและไม่บาดเจ็บ ท่ีเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ระหว่างวนั ที่ 1 เมษายน 2561 ถึงวนั ท่ี 31 มีนาคม 2564 คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างโดยการสุ่มอย่างมีระบบจานวน 215 คน เครื่องมือท่ีใชใ้ นการวิจยั คือแบบบนั ทึกปัจจยั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับ การระงบั ความรู้สึก ประกอบดว้ ย แบบบนั ทึกขอ้ มูลพ้ืนฐาน แบบบันทึกปัจจยั ส่วนบุคคล แบบ บนั ทึกปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก และแบบบนั ทึกปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ตรวจสอบความ ตรงตามเน้ือหาของเครื่องมือโดยผเู้ ชี่ยวชาญจานวน 3 ทา่ น คานวณค่า CVI ไดเ้ ท่ากบั 0.96 วิเคราะห์ ขอ้ มูลโดยใชส้ ถิติเชิงบรรยาย และ multiple logistic regression analysis ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มตวั อย่างถอดท่อหายใจสาเร็จร้อยละ 34 ปัจจยั ทานายการถอดท่อ หายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนมา ผ่าตัด (ORadj=0.07; 95%CI: 0.001-0.39; p–value = 0.003) อายุน้อยกว่า 65 ปี (Oradj=6.01; 95%CI: 1.59-22.70; p–value=0.008) ค่า BMI=18-24.9 (Oradj=12.00; 95%CI: 1.18-12.81; p–value =0.037) ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น<30 มิลลิเมตร (Oradj=4.34; 95%CI: 1.95-9.64; p–value= 0.001) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตดั ปกติ (Oradj=6.14; 95%CI: 2.63-14.35; p–value=0.001) ปริมาณ สารน้าที่ไดร้ ับ≤ 1000 มิลลิลิตร (Oradj=11.851; 95%CI: 2.92-48.07; p–value=0.001) พยาบาลวิสัญญีและทีมบุคลากรทางสุขภาพที่เก่ียวขอ้ งสามารถนาขอ้ คน้ พบไปใช้ในการ คาดการณ์การถอดท่อหายในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกโดยคานึงถึงปัจจยั ท่ีควร นามาพิจารณาร่วมกับการตดั สินใจในการถอดท่อหายใจ และควรพฒั นาแนวทางการดูแลเพื่อ ส่งเสริมให้สามารถถอดท่อหายใจได้เร็ว งานวิจยั คร้ังต่อไปควรศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อ หายใจไดช้ า้ ในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก

ข Rungrawan Charoentaisong. 2021. Factors Predicting Early Extubation in the Patients Who Underwent Neuro-Anesthesia. Master of Nursing Science Thesis in Adult Nursing. Graduate School, Khon Kaen University. Thesis Advisor: Assistant Professor Dr. Nichapatr Phutthikhamin ABSTRACT This correlational predictive research aimed to explore factors predicting early extubation in the patients who underwent neuro-anesthesia. Data were collected from the medical records of the patients who underwent neuro-anesthesia and admitted to Kalasin Hospital between April 1, 2020, and March 31, 2021. A systematic randomization sampling was employed to recruit 215 samples. The research instrument was the record form for primary data, personal factors, preoperative factors, and intraoperative factors. The content validation of the tool was examined by three experts, resulted in CVI=0.96 Data were analyzed using descriptive statistics and multiple logistic regression analysis. The results revealed that the early extubation rate was 34 percent. The predictors of early extubation in neuro-surgery patients who underwent anesthesia were non-intubation before anesthesia (Oradj=0.07; 95%CI: 0.001-0.39; p–value=0.003), under 65 years of age (Oradj=6.01; 95%CI: 1.59-22.70; p–value=0.008), BMI=18 -2 4 .9 ( Oradj= 12.00; 9 5 % CI: 1.18-12.81; p– value=0.037), mass diameter<30 mm (Oradj=4.34; 95%CI: 1.95-9.64; p–value=0.001), normal serum potassium (Oradj=6.14; 95%CI: 2.63-14.35; p–value=0.001), intraoperative fluid ≤ 1000 cc (Oradj=11.85; 95%CI: 2.92-48.07; p–value=0.001). Anesthetist nurses and health care team can apply the findings to anticipate early extubation in the patients who underwent neuro-anesthesia, considering for clinical decision making of early extubation. Nurses should develop guidelines to promote early extubation. Further research should investigate factors predicting delayed extubation among patients undergoing neuro-anesthesia.

ค กติ ตกิ รรมประกำศ วิทยานิพนธ์ฉบบั น้ีสาเร็จไดด้ ว้ ยความช่วยเหลือจาก ผูช้ ่วยศาสตราจารย์ ณิชาภตั ร พุฒิคา มิน อาจารยท์ ี่ปรึกษาวทิ ยานิพนธ์ ที่กรุณาใหค้ าแนะนาขอ้ คิดเห็นที่เป็นประโยชน์ แกไ้ ขขอ้ บกพร่อง ตลอดจนช่วยเหลือและให้กาลงั ใจแก่ผูว้ ิจยั ดว้ ยความเอาใจใส่อย่างสม่าเสมอดว้ ยดีตลอดมา ผูว้ ิจยั รู้สึกซาบซ้ึงในความเมตตา กรุณาเป็นอยา่ งยง่ิ จึงกราบขอบพระคณุ ไว้ ณ โอกาสน้ี ขอกราบขอบพระคุณคณะกรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ที่ได้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อให้ วทิ ยานิพนธ์มีความสมบรู ณ์ยงิ่ ข้ึน และขอกราบขอบพระคุณผทู้ รงคณุ วุฒิที่ไดส้ ละเวลาอนั มีคา่ ยงิ่ ใน การตรวจสอบเคร่ืองมือวิจัย ตรวจสอบความตรงตามเน้ือหา รวมท้ังให้คาแนะนาในการสร้าง เครื่องมือวิจยั ขอกราบขอบพระคุณคณาจารย์ทุกท่านที่ได้ประสิทธ์ิประสาทวิชาความรู้ ที่ทาให้เกิด ปัญญา พร้อมท้งั ใหค้ าแนะนาและกาลงั ใจตลอดมาจนกระทง่ั สาเร็จการศึกษา ขอขอบพระคุณผบู้ งั คบั บญั ชาและเพื่อนร่วมงานกลุ่มงานการพยาบาลวิสัญญี โรงพยาบาล กาฬสินธุ์ ที่เอ้ืออานวยและให้โอกาสในการศึกษาในระดบั บณั ฑิตศึกษา ทาให้มีเวลาทุ่มเทเอาใจใส่ ในการศึกษาจนสาเร็จลลุ ่วงดว้ ยดี พร้อมกนั น้ีขอระลึกถึงพระคุณของบิดา มารดา อย่างสุดซ้ึง และขอบคุณความช่วยเหลือ จากกัลยาณมิตรทุกท่าน เพ่ือนร่วมรุ่น ท่ีให้การสนับสนุนด้วยดีตลอดมา ทาให้ผูว้ ิจยั มีกาลงั กาย กาลงั ใจ อนั นามาซ่ึงประสบการณ์ที่ดี ในการทาวิทยานิพนธ์ และทาให้วิทยานิพนธ์ฉบบั น้ีสาเร็จ ลุล่วงดว้ ยดี รุ่งราวรรณ เจริญไธสง

สำรบัญ ง บทคดั ยอ่ ภาษาไทย หนา้ บทคดั ยอ่ ภาษาองั กฤษ ก กิตติกรรมประกาศ ข สารบญั ตาราง ค สารบญั ภาพ ฉ บทท่ี 1 บทนา ช 1 1. ความเป็นมาและความสาคญั ของปัญหา 1 2. คาถามการวิจยั 5 3. วตั ถุประสงคข์ องการวจิ ยั 5 4. ขอบเขตการวิจยั 5 5. นิยามศพั ทท์ ่ีใชใ้ นการวิจยั 5 6. กรอบแนวคดิ ในการวจิ ยั 10 7. ประโยชน์ที่คาดวา่ จะไดร้ ับ 12 บทท่ี 2 ทบทวนวรรณกรรมและงานวิจยั ที่เกี่ยวขอ้ ง 13 1. กายวิภาคศาสตร์และสรีรวทิ ยาของสมอง 13 2. โรคของสมองที่ตอ้ งการการผา่ ตดั 16 3. การระงบั ความรู้สึกในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั ทางสมอง 19 4. การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองหลงั การระงบั ความรู้สึก 29 5. ปัจจยั ท่ีมีผลตอ่ การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับ 31 การระงบั ความรู้สึก 42 บทท่ี 3 วธิ ีดาเนินการวจิ ยั 42 44 1. ประชากรและกลุ่มตวั อยา่ ง 44 2. ตวั แปรที่ใชใ้ นการวจิ ยั 44 3. เครื่องมือที่ใชใ้ นการวิจยั 45 4. การตรวจสอบคณุ ภาพของเครื่องมือที่ใชใ้ นการวิจยั 5. การเกบ็ รวมรวมขอ้ มูล

จ สำรบัญ (ต่อ) 6. การวเิ คราะห์ขอ้ มลู หนา้ 7. จริยธรรมในการวจิ ยั 46 บทท่ี 4 ผลการวจิ ยั และการอภิปรายผล 47 1. ผลการวิจยั 48 2. การอภิปรายผล 48 บทที่ 5 สรุปผลการวิจยั และขอ้ เสนอแนะ 58 1. สรุปผลการวิจยั 62 2. สรุปและขอ้ เสนอแนะ 62 3. ขอ้ จากดั ของการศึกษา 63 บรรณานุกรม 64 ภาคผนวก 65 70 ภาคผนวก ก เครื่องมือที่ใชใ้ นการวจิ ยั 71 ภาคผนวก ข รายนามผทู้ รงคุณวุฒิ 74 ภาคผนวก ค หนงั สือรับรองการพิจารณาของคณะกรรมการ จริยธรรม 76 การวิจยั ในมนุษย์ 79 ภาคผนวก ง สาเนาหนงั สือขออนุญาตใชข้ อ้ มูลเวชระเบียนและขออนุญาต 83 เกบ็ ขอ้ มลู วิจยั ประวตั ิผเู้ ขียน

ฉ สำรบญั ตำรำง ตารางที่ 1 ตารางขอ้ มูลพ้ืนฐานและขอ้ มูลปัจจยั ส่วนบุคคลท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอด หนา้ ทอ่ หายใจไดเ้ ร็วของกลุ่มตวั อยา่ ง (n=215) 49 ตารางที่ 2 ตารางปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึกของกลมุ่ ตวั อยา่ ง (n=215) ตารางท่ี 3 ตารางปัจจยั ระหวา่ งระงบั ความรู้สึกของกลุ่มตวั อยา่ ง (n=215) 51 ตารางที่ 4 ตารางการวิเคราะห์ปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วใน 52 ผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดว้ ยการวิเคราะหแ์ บบตวั 54 ตารางท่ี 5 แปรเด่ียว (univariate analysis) (n=215) ตารางการวิเคราะห์ปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั 57 สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกแบบตวั แปรพหุ (multivariate analysis) (n=215)

สำรบัญภำพ ช ภาพท่ี 1 แสดงกรอบแนวคิดในการวจิ ยั หนา้ 11



1 บทที่ 1 บทนำ 1. ควำมเป็ นมำและควำมสำคญั ของปัญหำ สมองเป็นอวยั วะท่ีมีความสาคญั และมีความซบั ซอ้ นมากท่ีสุดของร่างกาย ทาหนา้ ที่ควบคุม การทางานระบบของร่างกาย เมื่อเกิดความผิดปกติของระบบสมอง จะทาให้สมองจะสูญเสียการทา หน้าที่ ทาให้เกิดความผิดปกติของร่างกาย โรคของสมองแบ่งเป็ น โรคของสมองที่เกิดจากการ บาดเจ็บ และโรคของสมองที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บ สาหรับอุบตั ิการณ์ของการเกิดบาดเจ็บสมอง ในสหรัฐอเมริกา พบว่าแต่ละปี มีประชากรมากกวา่ 2 ลา้ นคนไดร้ ับบาดเจ็บท่ีสมองประมาณ 1.50 ลา้ นคน ไดร้ ับบาดเจ็บสมองเล็กน้อยประมาณ 500,000 คน ได้รับบาดเจ็บสมองรุนแรงประมาณ 120,000 คน เสียชีวิตในที่เกิดเหตุหรือก่อนถึงโรงพยาบาล และพบความพิการจากการบาดเจ็บ ประมาณ 70,000-90,000 คน สาหรับในประเทศไทย ราชวิทยาลยั ประสาทศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศ ไทย (2562) พบวา่ สาเหตุการบาดเจบ็ ท่ีสมองส่วนใหญเ่ กิดจากอุบตั ิเหตุจราจร อบุ ตั ิการณ์ของการเกิดโรคของสมองท่ีไม่ไดเ้ กิดจากการบาดเจ็บ ไดแ้ ก่ เน้ืองอกสมอง และ โรคท่ีเกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือดสมอง ซ่ึงส่วนใหญ่จะเกิดจากการมีโรคประจาตวั เช่น โรค ความดนั โลหิตสูงส่งผลทาให้หลอดเลือดสมองแตก หรือเกิดจากการมีเส้นเลือดของสมองผิดปกติ (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) องคก์ ารอนามยั โลก (2560) รายงานอุบตั ิการณ์การเกิดโรคหลอดเลือด สมองทว่ั โลกประมาณ 15 ลา้ นคนในแต่ละปี และพบวา่ โดยเฉลี่ยทุก ๆ 6 วินาที จะมีคนเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดสมองอยา่ งนอ้ ย 1 คน โดยในปี พ.ศ. 2563 มีผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองเพ่ิมข้นึ เป็น 2 เท่า โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมองแตกซ่ึงมีความรุนแรงและเป็ นสาเหตุการเสียชีวิตท่ีสาคญั ของโรคหลอดเลือดสมอง พบไดป้ ระมาณร้อยละ 15-20 ของโรคหลอดเลือดสมองท้งั หมด ส่วน อุบตั ิการณ์การเกิดโรคเน้ืองอกสมองพบประมาณ 18.71 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี โดยพบ เป็นเน้ืองอกท่ีโตชา้ ร้อยละ 11.52 คนตอ่ ประชากร 100,000 คน และเน้ืองอกที่โตเร็วร้อยละ 7.19 คน ต่อประชากร 100,000 คนตอ่ ปี การผา่ ตดั สมองที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ การผ่าตดั ชนิด Craniotomy, Craniectomy, Burr hold และ VP-shunt เป้าหมายของการผ่าตดั สมองโดยทว่ั ไปมีเป้าหมายเพ่ือเอากอ้ นหรือเลือดท่ีมีการกดเน้ือ สมองออก เพ่ือลดความดนั ในสมองหรือเพ่ือหยดุ เลือดในสมองท่ีเกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือด ในสมอง การวางแผนการระงบั ความรู้สึกเพื่อให้แพทยผ์ ูผ้ ่าตดั สามารถผ่าตดั ไดอ้ ย่างราบร่ืน และ ผปู้ ่ วยไดร้ ับความปลอดภยั และไม่มีภาวะแทรกซ้อน เป้าหมายเพื่อให้ผูป้ ่ วยตื่นและฟ้ื นจากยาสลบ

2 ไดเ้ ร็ว และสามารถถอดท่อหายใจได้ภายหลงั สิ้นสุดการผ่าตดั และหลงั ระงบั ความรู้สึก (พลพนั ธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก, ณัฐกานต์ หุ่นธานี และกฤตวรรณ โพธิรุก, 2552) การถอดท่อหายใจ ออกทนั ทีหลงั จากเสร็จการผ่าตดั หรือขณะที่อยู่ในห้องผ่าตดั จะตอ้ งแน่ใจว่าผปู้ ่ วยต่ืนดี สามารถทา ตามคาบอกได้ มีการกลบั มาของกลา้ มเน้ือและรีเฟลกซ์ก่อนจึงทาการถอดท่อหายใจได้ (มานี รักษา เกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉตั ร กระตา่ ยจนั ทร์, 2560) กรณีที่ไม่สามารถถอดท่อหายใจไดท้ นั ทีหลงั จาก สิ้นสุดการระงบั ความรู้สึกนานกว่า 15 นาที เรียกอุบตั ิการณ์น้ีว่า การต่ืนช้าหลงั การไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก (delayed emergence) (Echeverría et al., 2017) ผลกระทบจากการถอดท่อหายใจได้ช้า ภายหลงั การผ่าตดั จะเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดปอดอกั เสบสูงถึงร้อยละ 49 (Saranagi, 2008) เพิ่ม ความเส่ียงต่อการเกิดความพิการร้อยละ 52 และเพ่ิมอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 5 (อานันท์ชนก ศฤงคารินกุล, สุชญั ญา สุวรรณจิตร และยอดย่ิง ปัญจสวสั ด์ิวงศ์, 2559) ในรายที่ตอ้ งคาท่อหายใจ นานอาจตอ้ งไดร้ ับการเจาะคอทาเพื่อป้องกนั การติดเช้ือระบบหายใจและทาให้ดูแลผปู้ ่ วยไดง้ ่ายข้ึน ผูป้ ่ วยจะตอ้ งนอนโรงพยาบาลนานข้ึน ทาให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาเพ่ิมข้ึนและเพ่ิมภาระการดูแล จากงานวจิ ยั ของ Cai et al. (2013) พบวา่ ผปู้ ่ วยถอดทอ่ หายใจไดช้ า้ มีภาระค่าใชจ้ ่ายเพมิ่ สูงข้นึ ร้อยละ 51 (OR=344, 95%Cl = 41,105–68,481, P < 0.001) ส่วนใหญ่ผปู้ ่ วยหลงั ระงบั ความรู้สึกจะถอดท่อหายใจไดท้ นั ทีในห้องผ่าตดั ภายหลงั สิ้นสุด การระงับความรู้สึกไปแล้ว 15 นาที (Zhou & Heitz, 2016) ในกรณีเกิดการถอดท่อหายใจได้ช้า พยาบาลวิสัญญีจะตอ้ งประเมินอาการผูป้ ่ วยอย่างใกลช้ ิด หรือบางรายตอ้ งดูแลจนกระทง่ั ถอดท่อ หายใจได้ (นิตยา โพธิวิทย์ และอุมาภรณ์ พงษพ์ นั ธุ์, 2555) สาหรับผปู้ ่ วยที่ไม่สามารถถอดท่อหาย ไดเ้ ร็วหลงั การระงบั ความรู้สึก จะตอ้ งมีการเฝ้าระวงั สัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องมากกว่าผูป้ ่ วยกลุ่ม ทวั่ ไป (นิตยา โพธิวิทย์ และอมุ าภรณ์ พงษพ์ นั ธุ์, 2555) โดยผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการประเมินและข้นั ตอน การดูแล ดงั ตอ่ ไปน้ี 1) การดูแลระบบทางเดินหายใจผา่ นท่อหายใจ 2) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจน อย่างเพียงพอ โดยการวดั ค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือดโดยใช้ pulse oximeter ค่าที่ไดต้ อ้ ง มากกว่า 95 % 3) ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั 4) วดั สัญญาณชีพ ไดแ้ ก่ ค่าความดนั โลหิต ค่าชีพจร อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ปริมาณปัสสาวะ ภาวะอณุ หภูมิกาย 5) ประเมินฤทธ์ิของยา หยอ่ นกลา้ มเน้ือท่ีอาจเหลืออยู่ 6) วดั ระดบั น้าตาลในเลือด 7) ตรวจระดบั เกลือแร่ในเลือด และ 8) ทบทวนประวตั ิของผูป้ ่ วยท้งั ก่อน ระหวา่ ง และหลงั ให้การระงบั ความรู้สึก ซ่ึงจะมีการบนั ทึกไวใ้ น ใบบนั ทึกการใหย้ าระงบั ความรู้สึก (ศิริกาญจน์ ศิริพฤกษพ์ งศ์ และคณะ, 2555) จากน้นั จะตอ้ งมีการ หาสาเหตุของการตื่นช้าอย่างรวดเร็ว พร้อมท้ังป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดข้ึนตามมา โดย จะตอ้ งมีการประเมินร่วมกบั ทีมวิสัญญีแพทย์ และทีมแพทยผ์ ่าตดั (นิตยา โพธิวิทย์ และอุมาภรณ์ พงษพ์ นั ธุ์, 2555)

3 จากการทบทวนงานวจิ ยั เก่ียวกบั ปัจจยั ท่ีสมั พนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก พบวา่ งานวิจยั มีอยคู่ ่อนขา้ งจากัดเพียง 4 เรื่องท่ีศึกษาการถอดท่อ หายใจได้เร็วหรือช้าในผูป้ ่ วยผ่าตัดสมอง และเมื่อวิเคราะห์เปรียบเทียบผลงานวิจัยพบว่ายงั ไม่ สามารถสรุปไดอ้ ย่างชดั เจนเนื่องจากมีหลายปัจจยั ท่ีผลการวิเคราะห์ทางสถิติพบความขดั แยง้ กนั โดยแบ่งเป็น ปัจจยั ส่วนบุคคล ไดแ้ ก่ 1) อายุ อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุลและคณะ (2559) พบวา่ อายุ น้อยกว่า 65 ปี มีความสัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมอง (p=0.004) แต่ การศึกษาของ Cai et al. (2013), Cata et al. (2011) และ Nivatpumin et al. (2010) กลบั ไม่พบวา่ อายุ สัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ 1) ASA physical status ซ่ึง เป็นการประเมินสภาพร่างกายทว่ั ไปเพื่อประเมินความเสี่ยงในการผา่ ตดั พบวา่ ASA physical status ที่ 1-2 มีความสัมพันธ์กับการถอดท่อหายใจได้เร็วหลังผ่าตัด อย่างมีนัยสาคัญ (OR = 2.09, 95%CI=1.21-3.59, p = 0.008) อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุล และคณะ (2559) สอดคลอ้ งกบั การศึกษา ของ Cata et al. (2011) แต่การศึกษาของ Cai et al. (2013) และ Nivatpumin et al. (2010) ไม่พบ ความสัมพนั ธ์ดงั กล่าว 2) ตาแหน่งของการผา่ ตดั Cai et al. (2013) ศึกษาพบวา่ ตาแหน่งของกอ้ นเน้ือ งอกสมอง ท่ีอยู่บริเวณ brain stem oppression เป็ นปัจจยั สัมพนั ธ์อย่างมีนัยสาคญั กบั การถอดท่อ หายใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่าตัดสมอง (OR=5.396, 95%CI=3.226, 9.025, p<0.001) สอดคล้องกับ การศึกษาของ Cata et al. (2011) ในขณะท่ีการศึกษาของ อานันท์ชนก ศฤงคารินกุลและคณะ (2559) และ Nivatpumin et al. (2010) ไม่พบความสัมพนั ธ์ 3) Glasgow coma scale อานันท์ชนก ศฤงคารินกลุ และคณะ (2559) สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ Nivatpumin et al. (2010) ส่วนการศึกษา ของ Cai et al. (2013) ไม่พบความสัมพนั ธ์ 4) ภาวะสมองบวมก่อนผา่ ตดั อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุล และคณะ (2559) พบวา่ ผปู้ ่ วยที่ไม่มีภาวะสมองบวมร้อยละ 99 สามารถถอดท่อหายใจภายหลงั ผา่ ตดั สมองไดท้ นั ทีหลงั ผา่ ตดั (OR = 76.44, 95% CI=9.46-617.50, p<0.001) ซ่ึงสอดคลอ้ งกบั การศึกษา ของ Cai et al. (2013) ปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ 1) ระยะเวลาที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก Cai et al. (2013) พบว่าการผ่าตัดที่ใช้เวลามากกว่า 6 ชั่วโมง มีผลต่อการถอดท่อหายใจได้ช้าหลังผ่าตัด (OR=3.518, 95%CI=2.466, 5.019, p<0.021) สอดคล้องกับการศึกษาของ Cata et al. (2011) แต่ การศึกษาของอานันท์ชนก ศฤงคารินกุลและคณะ (2559) และ Nivatpumin et al. (2010) ไม่พบ ความสัมพนั ธ์วา่ ระยะเวลาผา่ ตดั มีผลต่อการถอดท่อหายใจไดช้ า้ 2) การไดร้ ับสารน้าระหวา่ งผ่าตดั การศึกษาของ Cai et al. (2013) พบว่าการให้สารน้ามากกวา่ หรือเทา่ กบั 2,000 มิลลิลิตร ในระหว่าง ผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับการถอดท่อหายใจได้ช้าภายหลังการผ่าตัด (p=0.001) สอดคล้องกับ การศึกษา Cata et al. (2011) และ 3) การสูญเสียเลือดระหวา่ งผ่าตดั Cai et al. (2013) พบว่าการเสีย

4 เลือดระหว่างการผ่าตดั มากกว่า 1,000 มิลลิลิตร มีความสัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจได้ช้าหลงั ผ่าตัด (OR= 1.838, 95%CI=1.109, 3.047, p<0.001) ส่วนการศึกษาของ Nivatpumin et al. (2010) พบวา่ การเสียเลือดมากกว่า 700 มิลลิลิตร สัมพนั ธ์กบั การถอดทอ่ หายใจไดช้ า้ (R=7.3, 95%CI= 1.7, 31.0, p=0.007) นอกจากการศึกษาท่ีกล่าวมายงั พบว่ามีปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กบั การถอดหายใจได้เร็ว ได้แก่ ขนาดของก้อนเน้ืองอก (Cai et al., 2013) การผ่าตดั กรณีฉุกเฉิน/ไม่ฉุกเฉิน (Nivatpumin et al., 2010) เทคนิคการใหย้ าระงบั ความรู้สึก (อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกลุ และคณะ, 2559) ค่าความดนั หลอดเลือดแดงเฉล่ียระหว่างผ่าตดั (อานันท์ชนก ศฤงคารินกุลและคณะ, 2559) การไดร้ ับสารน้า ประเภทคอลลอยด์ และการไดร้ ับยากลุ่ม vasopressors (อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุลและคณะ, 2559) ส่วนปัจจยั จากการทบทวนที่ถูกนาเขา้ มาศึกษาแต่ไม่พบวา่ มีความสัมพนั ธ์ คอื เพศ อุณหภูมิร่างกาย ท่าที่ใชใ้ นการผา่ ตดั ระดบั น้าตาลในกระแสเลือด และชนิดของยาระงบั ความรู้สึกท่ีไดร้ ับ นอกจากน้ี จากการทบทวนขอ้ มูลเวชระเบียนผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ยอ้ นหลงั ในปี พ.ศ. 2562 จานวน 28 ราย พบว่ามีผปู้ ่ วยท่ีไม่สามารถถอดท่อหายใจไดท้ นั ทีภายหลงั การระงบั ความรู้สึกสูงถึงร้อยละ 69.23 และพบวา่ ผลกระทบที่เกิดหลงั ถอดท่อหายใจไดช้ า้ พบว่าทา ให้เกิดปอดอักเสบร้อยละ 14.29 ผูป้ ่ วยได้รับการเจาะคอร้อยละ 30.77 ส่งผลทาให้ผูป้ ่ วยนอน โรงพยาบาลนานข้ึนกล่าวคือ นอนโรงพยาบาลนานกว่าผูป้ ่ วยท่ีถอดท่อหายใจได้เฉล่ีย 12.44 วนั และเพ่ิมค่าใชจ้ ่ายในการดูแลรักษา กล่าวคือสูงกว่าผูป้ ่ วยท่ีถอดท่อหายใจได้ 77,098 บาท จากการ วิเคราะห์เบ้ืองตน้ ปัจจยั ที่สัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดว้ ยสถิติไควส์ แคว์ พบว่าปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ไดแ้ ก่ การไดร้ ับ การใส่ทอ่ หายใจก่อนมาผา่ ตดั (LR=0.001, p=0.007), คะแนน Glasgow Coma Score ก่อนผ่าตดั 13- 15 คะแนน (LR= 8.550, p=0.003) GCS 8-12 คะแนน (LR= 8.550, p=0.014) และ GCS < 8 คะแนน (LR= 8.550, p=0.011), ขนาดเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางกอ้ น <30 mm (LR= 10.094, p=0.006) นอกจากน้ี จากการสังเกตปรากฏการณ์ทางคลินิกพบว่าปัจจยั ดา้ นอุณหภูมิร่างกายของ ผปู้ ่ วยซ่ึงถือว่าเป็นปัจจยั ท่ีสาคญั ที่ส่งผลต่อการตื่นเร็วของผปู้ ่ วย เน่ืองจากในระหว่างการผา่ ตดั จะมี อณุ ภูมิหอ้ งผ่าตดั ท่ีเยน็ ประมาณ 18-20 องศาเซลเซียส ความเยน็ ของอุณหภูมิหอ้ งจะเสริมฤทธ์ิทาให้ ยาระงับความรู้สึกออกฤทธ์ินานข้ึน การควบคุมดูแลให้ความอบอุ่นร่างกายผูป้ ่ วยขณะระงับ ความรู้สึกจะมีผลต่อการต่ืนได้เร็วของผูป้ ่ วยได้ (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) แต่จากการวิเคราะห์ ขอ้ มูลคร้ังน้ีไม่พบว่าภาวะอุณหภูมิกายมีความสัมพนั ธ์ต่อการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การ ระงบั ความรู้สึก (LR=1.780, p=0.197) อย่างไรก็ตาม เน่ืองจากกลุ่มตวั อย่างมีขนาดเล็ก จึงยงั ไม่ สามารถยนื ยนั ผลไดช้ ดั เจน

5 จากขอ้ มูลที่กล่าวมาท้ังหมดขา้ งตน้ สรุปได้ว่าปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วใน ผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ขอ้ มูลยงั ไม่ชดั เจน บางปัจจยั ยงั ไม่สามารถสรุปได้วา่ มีผลต่อการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกจริงหรือไม่ และ งานวิจยั ที่ศึกษาทบทวนเป็ นเพียงแค่การใชส้ ถิติหาความสัมพนั ธ์ ผูว้ ิจยั ตอ้ งการศึกษาโดยใช้สถิติ เพ่ือทานายปัจจยั ดังกล่าว ขอ้ คน้ พบจากการศึกษาวิจยั คาดว่าจะทาให้เขา้ ใจและได้ขอ้ สรุปปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้เร็ว และนาไปวางแผนการดูแลผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้รับการระงบั ความรู้สึกเหล่าน้ีตอ่ ไป 2. คำถำมกำรวิจัย 2.1 ปัจจัยทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่าตัดสมองที่ได้รับการระงับ ความรู้สึกมีอะไรบา้ ง 3. วตั ถุประสงค์ของกำรวจิ ยั 3.1 เพ่ือศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการ ระงบั ความรู้สึก 4. ขอบเขตกำรวิจยั การศึกษาน้ีเป็ นการศึกษาความสัมพันธ์เชิงทานาย (correlational predictive study) เพ่ือ ศึกษาปัจจยั ท่ีมีผลต่อการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้รับการระงบั ความรู้สึกท่ี กลุ่มงานวิสญั ญี โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ โดยวิธีการศึกษาขอ้ มูลยอ้ นหลงั จากแฟ้มประวตั ิผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองที่มาระงบั ความรู้สึกที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ระหวา่ งวนั ที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2561 ถึง วนั ท่ี 31 มีนาคม พ.ศ. 2564 5. นยิ ำมศัพท์ที่ใช้ในกำรวจิ ยั 5.1 กำรถอดท่อหำยใจได้เร็ว คำนิยำมเชิงทฤษฎี หมายถึง การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การระงบั ความรู้สึก คือ ผูป้ ่ วยรู้สึกตวั ตอบสนองต่อการกระตนุ้ สามารถทาตามคาส่งั ได้ สามารถควบคุมการหายใจของ ตนเองไดอ้ ย่างเพียงพอหลงั จากสิ้นสุดการระงบั ความรู้สึกแบบทัว่ ตวั แลว้ และสามารถถอดท่อ หายใจไดภ้ ายใน 15 นาที (Echeverría et al., 2017; ศิริกาญจน์ ศิริพฤกษพ์ งศ์ และคณะ, 2555)

6 คำนิยำมเชิงปฏิบัติกำร หมายถึง การถอดท่อหายใจไดภ้ ายหลงั สิ้นสุดการผ่าตดั และระงบั ความรู้สึก โดยที่ผูป้ ่ วยมีการกลบั มาของการหายใจ มีการกลบั มาของระดบั ความรู้สึกตวั รีเฟล็กซ์ กลา้ มเน้ือ สามารถทาตามคาส่ังง่ายๆได้ และสามารถถอดท่อหายใจไดภ้ ายใน 15 นาที หลงั จากหยดุ ใหก้ ารระงบั ความรู้สึก 5.2 ผู้ป่ วยผ่ำตัดสมองทไี่ ด้รับกำรระงับควำมรู้สึก คำนิยำมเชิงทฤษฎี หมายถึง ผูป้ ่ วยท่ีมีอาการของโรคสมองที่ตอ้ งไดร้ ับการผ่าตดั ท้งั ท่ีเกิดจากการบาดเจ็บ และไม่ไดเ้ กิดจากการบาดเจ็บ ที่มีผลทาให้เกิดสมองบวม การมีกอ้ นเน้ือ งอก ก้อนเลือด หรือจากการบาดเจ็บ ทาให้ส่ิงที่บรรจุภายในกะโหลกมีผลทาให้ความดันใน กะโหลกศีรษะเพิ่มข้ึน (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) เม่ือมีการเพ่ิมข้ึนของความดนั ในกะโหลกศีรษะ จะมีผลทาให้การทางานสมองมีการเปลี่ยนแปลงทาให้เกิดอาการผิดปกติ เกิดอาการแสดงของ อาการทางสมอง (กุลวฒั น์ จีระแพทย์, 2562) และไดร้ ับการวินิจฉยั และพิจารณาร่วมกบั อาการทาง คลินิกและสภาพของผปู้ ่ วย จากแพทยผ์ รู้ ักษาวา่ ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ีการผา่ ตดั (ธนิฐ วานิยะ พงษ,์ 2558) คำนิยำมเชิงปฏิบัติกำร หมายถึง ผูป้ ่ วยท่ีมีอาการของโรคทางสมอง ท้งั ท่ีเกิดจาก การบาดเจ็บและไม่บาดเจบ็ มีผลทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการทางานของระบบสมอง ทาใหผ้ ปู้ ่ วย มีอาการเปล่ียนแปลงเกิดอาการผิดปกติทางระบบสมอง ได้รับการวางแผนการรักษาโดยวิธีการ ผา่ ตดั ผา่ นช้นั ดูราเขา้ ไปถึงเน้ือสมอง ไดแ้ ก่ การผา่ ตดั craniotomy, craniectomy, burr hole และ VP- shunt 5.3 ปัจจยั ทีม่ ีผลต่อกำรถอดท่อหำยใจได้เร็ว คำนิยำมเชิงทฤษฎี หมายถึง ปัจจยั มีผลต่อการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก และผปู้ ่ วยสามารถถอดท่อหายใจหลงั สิ้นสุดการระงบั ความรู้สึก ภายในระยะเวลา 15 นาที (Echeverría et al., 2017; Misal, Joshi & Shaikh, 2016; พลพนั ธ์ บุญมาก และคณะ, 2552; ศิริกาญจน์ ศิริพฤกษพ์ งศ์ และคณะ, 2555) แบ่งกลุม่ ปัจจยั ได้ 3 กลมุ่ ดงั น้ี 1) ปัจจยั ส่วนบุคคล ไดแ้ ก่ ปัจจยั ดา้ นอายุ (นิตยา โพธิวิทย์ และอุมาภรณ์ พงษ์พนั ธ์, 2555) 2) ปัจจยั ก่อน ระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ ASA physical status, Glasgow coma score (Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong, 2016), ตาแหน่งผา่ ตดั , ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น (Cai et al., 2013), การมี ส ม องบ วม ก่ อน ผ่าตัด , การได้รับ ยาล ดบ วม ข องส ม อง (Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong, 2016) และ 3) ปัจจัยระหว่างระงับความรู้สึ ก ได้แก่ ท่าที่ใช้ในการผ่าตัด, ระยะเวลาผ่าตดั (Cai et al., 2013), ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ, การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid (Cai et al., 2013; Cata, Saager, Kurz & Avitsian, 2011), ปริมาณการเสียเลือด (Cai et al., 2013; Nivatpumin,

7 Srisuriyarungrueng, Saimuey & Srirojanakul, 2010), ค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย (Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong, 2016), ค่าอุณหภูมิร่างกาย และการได้รับยากระตุน้ การหดตัว ของกลา้ มเน้ือหลอดเลือด (Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong, 2016) คำนิยำมเชิงปฏิบัติกำร หมายถึง ปัจจยั ท่ีมีความสัมพนั ธ์ต่อการถอดท่อหายใจได้ เร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก สามารถถอดท่อหายใจไดภ้ ายในเวลาไม่เกิน 15 นาที ภายหลงั หยดุ การให้ยาระงบั ความรู้สึกทุกชนิด แบ่งเป็นปัจจยั 1) ปัจจยั ส่วนบุคคล ไดแ้ ก่ อายุ และ ค่า body mass index (BMI) 2) ปั จจัยก่อนระงับความรู้สึ ก ได้แก่ ASA physical status, Glasgow coma score, ตาแหน่งผ่าตดั , ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น, ภาวะสมองบวม, การไดร้ ับ การใส่ท่อช่วยหายใจก่อนผ่าตัด และ ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตัด และ 3) ปัจจยั ระหว่างระงับ ความรู้สึก ไดแ้ ก่ ระยะเวลาที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก, ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ, การไดร้ ับสารน้า ชนิด colloid, ปริมาณการสูญเสียเลือด, ค่าความดนั เลือดแดงเฉล่ีย และการไดร้ ับยากระตุน้ การหด ตวั ของกลา้ มเน้ือหลอดเลือด 5.3.1 ปัจจัยส่วนบุคคล หมายถึง ปัจจยั ส่วนบุคคลที่มีผลต่อการถอดท่อหายใจ ไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ 5.3.1.1 อำยุ หมายถึง อายุที่ระบุไวใ้ นทะเบียนประวตั ิโรงพยาบาลของ ผปู้ ่ วย (หน่วยเป็นปี ) ณ วนั ที่ผปู้ ่ วยมาตรวจรักษา ประเมินจากเวชระเบียนประวตั ิผปู้ ่ วย โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มอายุน้อยกว่าหรือเท่ากบั 65 ปี และกลุ่มที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ระดบั การวดั interval scale 5.3.1.2 ค่ำดัชนีมวลกำย (BMI) หมายถึง ค่าที่ใชช้ ้ีวดั ความสมดุลของ น้าหนกั ตวั (กิโลกรัม) และส่วนสูง (เซนติเมตร) ซ่ึงสามารถระบุไดว้ า่ ตอนน้ีรูปร่างของคนคนน้นั อยู่ในระดับใด ต้ังแต่อ้วนมากไปจนถึงผอมเกินไปโดยมีสูตรการคานวณ = น้าหนักตัว[Kg] / (ส่วนสูง[เมตร] ยกกาลงั สอง) แบ่งตามเกณฑข์ ององค์กรอนามยั โลกเป็ น 4 ระดบั ไดแ้ ก่ ระดบั ที่ 1 ค่าคะแนน 18-24.9 ระดับท่ี 2 ค่าคะแนน 25-29.9 ระดับท่ี 3 ค่าคะแนน 30-34.9 และระดับที่ ค่า คะแนน >35 โดยค่าคะแนนที่ถือว่าผิดปกติคือมีค่าต้งั แต่ 25 คะแนนข้ึนไป ระดบั การวดั interval scale 5.3.2 ปัจจัยก่อนระงบั ควำมรู้สึก หมายถึง ปัจจยั ก่อนการมาระงบั ความรู้สึก ที่มี ผลเกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การระงบั ความรู้สึกเพื่อผา่ ตดั สมอง ไดแ้ ก่ 5.3.2.1 ASA physical status หมายถึง การจาแนกผู้ป่ วยตามสภาพ ร่างกายเพื่อที่จะมารับการผ่าตดั เพ่ือประเมินภาวะแทรกซ้อน และอตั ราการตายการประเมินผูป้ ่ วย ก่อนได้รับการผ่าตัด โดยใช้เกณฑ์ของทางสมาคมวิสัญญีแพทยแ์ ห่งสหรัฐอเมริกา (American

8 Society of Anesthesiologists: ASA, 2015) แบ่งได้เป็ น ASA 1-2, ASA 3-4, และ ASA >4 ระดับ การวดั เป็น ordinal scale 5.3.2.2 ตำแหน่งของกำรผ่ำตัด หมายถึงตาแหน่งของการผ่าตดั สมอง ซ่ึงแต่ละส่วนจะควบคุมการทางานของร่างกายและระบบประสาทแตกต่างกนั ไป ในการศึกษาน้ี แบ่งตาแหน่งการผา่ ตดั เป็น supratentorial และ infratentorial โดยใชเ้ ย่ือก้นั สมอง tentorial cerebelli แบ่งเป็นช่องเหนือ และใตต้ ่อtentorium (supratentorial เป็นที่อยู่ของสมอง cerebrum, diencephalon ส่วน infratentorial หรือ posterior fossa เป็ นท่ีอยู่ของก้านสมอง, cerebellum ระดับการวดั เป็ น nominal scale 5.3.2.3 คะแนนกลำสโกว์โคมำสเกลก่อนผ่ำตัด หมายถึงมาตรวดั ท่ีใช้ ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ผูป้ ่ วยบาดเจ็บสมอง และผูป้ ่ วยท่ีมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท เป็ นมาตรฐานสากลท่ีใชก้ นั อย่างแพร่หลาย โดยใช้เกณฑข์ องราชวิทยาลยั ศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศ ไทย แบ่งออกเป็ น 3 ระดบั คือ 1) บาดเจ็บที่ศีรษะระดบั เล็กน้อย (mild head injury) คะแนนต้งั แต่ 13-15 คะแนน 2) บาดเจ็บท่ีศีรษะระดบั ปานกลาง (moderate head injury) คะแนนอยรู่ ะหวา่ ง 9-12 คะแนน และ 3) บาดเจ็บที่ศีรษะระดบั รุนแรง (severe head injury) ค่าคะแนนต่ากว่าหรือเท่ากบั 8 คะแนน ระดบั การวดั เป็น interval scale 5.3.2.4 ขนำดของเส้นผ่ำศูนย์กลำงของก้อนเนื้องอก หมายถึง ขนาด ของก้อนเน้ืองอกในสมอง โดยจะมีการระบุในผลการอ่าน CT brain scan โดยแบ่งเป็ นขนาด เส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ นเน้ืองอกนอ้ ยกว่าหรือเท่ากบั 3 มิลลิเมตร และขนาดเส้นผา่ ศูนยก์ ลางของ ก้อนท่ีมีขนาดใหญ่กว่า 3 มิลลิเมตร ซ่ึงถ้ากอ้ นมีขนาดใหญ่จะมีการกดเบียดเน้ือสมอง และเน้ือ สมองจะถูกทาลายเป็ นบริเวณกวา้ งจนทาให้สมองเกิดการเคล่ือนจากตาแหน่งตรงกลางของแกน สมอง (midline shift) ระดบั การวดั เป็นเป็น interval scale 5.3.2.5 ภำวะสมองบวม หมายถึง การที่มีสารน้าสะสมในเน้ือสมอง ซ่ึงเกิดจากการเพ่ิมข้ึนของ CSF ในบางส่วนหรือทุกส่วนของ ventricular system ภาวะสมองบวม ระบุจากผล CT scan ก่อนการผา่ ตดั ระดบั การวดั เป็น nominal scale 5.3.2.6 ค่ำโพแทสเซียมก่อนผ่ำตัด หมายถึง ค่าโพแทสเซียมของผปู้ ่ วย ก่อนการผา่ ตดั ค่าปกติ คือมีคา่ อยรู่ ะหวา่ ง 3.5-5.0 mEq/L ระดบั การวดั เป็น nominal scale 5.3.2.7 กำรไม่ได้รับกำรใส่ท่อหำยใจก่อนมำผ่ำตัด หมายถึง การไม่ได้ รับการใส่ทอ่ หายใจก่อนมาผา่ ตดั ระบุ ใช่/ไม่ใช่ ระดบั การวดั เป็น nominal scale 5.3.3 ปัจจัยระหว่ำงระงบั ควำมรู้สึก หมายถึง ปัจจยั ระหวา่ งการระงบั ความรู้สึก ท่ีมีผลเกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่

9 5.3.3.1 ระยะเวลำท่ไี ด้รับกำรระงับควำมรู้สึก หมายถึง เวลาที่ใชใ้ นการ ระงบั ความรู้สึกโดยเริ่มนบั เวลาต้งั แต่เวลาเริ่มจากการนาสลบ (induction) จนกระทงั่ ถึงเวลาหยดุ ให้ ยาระงบั ความรู้สึกทุกชนิดเมื่อการผ่าตดั เสร็จสิ้นลง โดยการศึกษาน้ีระยะเวลาท่ีกาหนดเวลาระงบั ความรู้สึกไวท้ ี่ไม่เกิน 2 ชว่ั โมง จะทาใหผ้ ปู้ ่ วยตื่นไดเ้ ร็ว ระดบั การวดั เป็น interval scale 5.3.3.2 กำรได้รับสำรน้ำระหว่ำงผ่ำตัด หมายถึง การให้สารน้าที่ให้ ระหว่างการผา่ ตดั สมองซ่ึงควรเป็นสารน้าท่ีไมม่ ีกลูโคส และควรเป็นสารน้ามีความเขม้ ขน้ ใกลเ้ คียง กบั เลือด (isotonic solution) หรือมีความเขม้ ขน้ มากกว่าเลือด (hypertonic solution) เล็กนอ้ ย ไดแ้ ก่ 0.9% โซเดียมคลอไรด์หรือสารน้าแลคเตต (lactate) หรืออะซีเตทริงเกอร์ (acetate ringer solution) โดยการให้สารน้าที่มากกว่าเกณฑท์ ี่กาหนดจะมีผลทาให้เกิดสมองบวมได้ ในการศึกษาน้ีเกณฑ์อยู่ ที่ไม่เกิน 1,000 มิลลิลิตรตอ่ ชวั่ โมง ระดบั การวดั เป็น interval scale 5.3.3.3 ค่ำควำมดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ยระหว่ำงผ่ำตัด หมายถึง ค่า ความดนั หลอดเลือดแดงเฉล่ีย ระบุค่าจากเคร่ือง monitor ในการเฝ้าระวงั ผปู้ ่ วยโดยจะมีการบนั ทึก ไวใ้ นใบ anesthetic record โดยค่าปกติความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ยระหว่างผ่าตัดคือ 60-160 มิลลิเมตรปรอท ระดบั การวดั เป็นเป็น interval scale 5.3.3.4 กำรสูญเสียเลือดระหว่ำงผ่ำตัด หมายถึง ปริมาณการสูญเสีย เลือดท่ีเกิดข้ึนระหว่างการผ่าตดั โดยวดั ปริมาตรเป็ นมิลลิลิตร ตรวจสอบโดยวดั จากระดับของ เมด็ เลือด (hematocrit; Hct) เทียบกบั คา่ ของระดบั ของเมด็ เลือดของผปู้ ่ วยก่อนมาผ่าตดั ในการศึกษา น้ีกาหนดเกณฑ์การเสียเลือดระหวา่ งผ่าตดั โดยใชห้ ลกั การคานวณจากปริมาตรเลือดท่ียอมให้เสีย (Allowable blood loss; ABL) คือยอมให้เสียเลือดได้จน Hct เหลือ 30% หรือ Hb เหลือ 10g% (ใน ผูป้ ่ วยท่ีแข็งแรงอาจยอมให้ Hct เหลือ 25% หรือ Hb เหลือ 7-8g% ได)้ การศึกษาน้ีเป็ นการผ่าตดั สมอง ใช้เกณฑ์ยอมให้เสียเลือดไดจ้ น Hct เหลือ 30% หรือ Hb เหลือ 10g% สูตรที่ใช้คานวณ คือ ABL=total blood volume x (Hct ต้ังต้น–Hct 30%) / Hct ต้ังต้น โดย TBV= BW x 65(female) or 70(male) ระดบั การวดั เป็น interval scale 5.3.3.5 กำรได้ รั บ ส ำร colloid ห ม ายถึ ง ก ารได้รับ ส ารน้ าท่ี มี ส่วนประกอบของสารโมเลกุลขนาดใหญ่ท่ีแทบจะไม่สามารถเคล่ือนที่จาก intravascular compartment ผ่าน capillary semipermeable membrane ที่ ป กติ มาสู่ interstitial compartment ได้ โดยปกติพิจารณาให้ในกรณีท่ีมีการเสียเลือดระหว่างผ่าตดั มากกว่าร้อยละ 30 แต่ไม่ถึงเกณฑ์การ สูญเสียเลือดท่ียอมรับได้ (acceptable blood loss) การให้สารน้า colloid ทดแทนในปริมาณ 1 เท่า ของปริมาณเลือดที่เสียไป ระดบั การวดั เป็นเป็น interval scale

10 5.3.3.6 กำรได้รับยำกระตุ้นกำรหดตัวของกล้ำมเนื้อหลอดเลือด หมายถึง ผูป้ ่ วยไดร้ ับยากระตุน้ การหดตวั กลา้ มเน้ือหลอดเลือดหรือยาเพ่ิมความดนั เลือดระหวา่ งท่ี ให้การระงบั ความรู้สึก ยากลุ่มน้ี ไดแ้ ก่ epinephrine, norepinephrine, dopamine, dobutamine และ vasopressin ระดบั การวดั เป็นเป็น interval scale 5.3.3.7 ปริมำณยำดมสลบที่ได้รับ การได้รับยาดมสลบน้อยกว่า 1 MAC ซ่ึงหมายถึง ค่า minimal alveolar concentration (MAC) เป็นคา่ ท่ีช่วยทานายผลของยาดมสลบ ท่ีเกิดข้นึ ต่อร่างกาย รวมท้งั บอกถึงขนาดยา (ความแรง) ค่า MAC คือ ความเขม้ ขน้ ของยาดมสลบใน ถุงลมปอด ณ ความดนั 1 บรรยากาศท่ีสามารถยบั ย้งั การตอบสนองต่อความเจ็บปวดในผูป้ ่ วยร้อย ละ 50 ซ่ึงค่าน้ีไม่ใช่ค่าความเขม้ ขน้ ยาดมสลบท่ีเปิ ดใช้ แต่วดั จากความเขม้ ขน้ ยาดมสลบในถุงลม ปอดโดยการวดั จากลมหายใจออก ทาใหท้ ราบวา่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับยามากน้อยเพียงใด เทียบเคียงกบั การ ให้ยาทางหลอดเลือดดาแลว้ สามารถวดั ระดบั ยาในเลือดอย่างต่อเนื่อง (พลพนั ธ์ บุญมาก, 2552) สาหรับยาดมสลบท่ีใช้ในงานวิจยั น้ี คือ sevoflurane มผี ลต่อระบบไหลเวียนโลหิตนอ้ ยทาใหค้ วาม ดนั โลหิตตกเล็กน้อยและการเตน้ ของหัวใจเร็วข้ึนเล็กน้อย มีฤทธ์ิหยอ่ นกลา้ มเน้ือเพียงพอท่ีจะใส่ อปุ กรณ์ช่วยหายใจได้ และใชห้ ยอ่ นกลา้ มเน้ือขณะผา่ ตดั แตจ่ าเป็นตอ้ งใชย้ าดมสลบความเขม้ ขน้ สูง ค่า MAC มีค่าความเขม้ ขน้ 2 เปอร์เซ็นต์ ระดบั การวดั เป็น interval scale 6. กรอบแนวคดิ ในกำรวจิ ัย การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การระงบั ความรู้สึกเพื่อผ่าตดั สมอง ถือว่าเป็ นเป้าหมาย ของการระงบั ความรู้สึกในผปู้ ่ วยท่ีมารับการผา่ ตดั สมอง โดยที่ภายหลงั หยดุ ให้การระงบั ความรู้สึก ไปแลว้ ผปู้ ่ วยสามารถมีการกลบั มาของการหายใจ กลา้ มเน้ือรีเฟล็กซ์ มีระดบั ความรู้สึกตวั กลบั มา และสามารถถอดท่อหายใจไดภ้ ายในเวลา 15 นาที การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายใน 15 นาทีจะช่วย ลดภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตดั ได้ ไดแ้ ก่ ลดอตั ราการติดเช้ือในทางเดินหายใจจากการใส่ท่อหายใจ ลดอตั ราการใส่ท่อหายใจนานและลดอตั ราการเจาะคอจากการใส่ท่อหายใจนาน ลดอตั ราความ พิการและอตั ราตาย ลดค่าใชจ้ ่ายในการรักษา ลดอตั ราการนอนโรงพยาบาลนาน และลดภาระการ ดูแลเจ้าหน้าท่ีผูด้ ูแล จากการศึกษาทบทวนวรรณกรรม พบว่า ปัจจยั ที่เกี่ยวข้องกับการถอดท่อ หายใจไดเ้ ร็วสามารถแบ่งเป็ นปัจจยั ดงั น้ี 1) ปัจจยั ส่วนบุคคล ไดแ้ ก่ ปัจจยั ดา้ นอายุ 2) ปัจจยั ก่อน ระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ ASA physical status, ค่า BMI, ตาแหน่งผ่าตดั , Glasgow coma score, ขนาด เส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ นเลือดหรือเน้ืองอก, การมีสมองบวมก่อนผ่าตดั , การไม่ได้ใส่ท่อหายใจ ก่อนมาผ่าตดั 3) ปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ ระยะเวลาผ่าตดั , ปริมาณสารน้าที่ไดร้ ับ, ค่า MAP ระหว่างผ่าตดั , ปริมาณการเสียเลือด, การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid, และการไดร้ ับยากระตุน้

11 การหดตวั ของกลา้ มเน้ือหลอดเลือด โดยปัจจยั เหล่าน้ีจะมีความสัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ในผปู้ ่ วยท่ีมาระงบั ความรู้สึกเพือ่ ผา่ ตดั สมอง ดงั แสดงในภาพท่ี 1 ปัจจยั ทเ่ี กย่ี วข้องกบั กำรถอดท่อหำยใจได้เร็ว การถอดทอ่ หายใจได้ เร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมอง ปัจจัยส่วนบคุ คล - อายุ ที่ไดร้ ับการระงบั - ค่า BMI ความรู้สึก ปัจจัยก่อนระงบั ควำมรู้สึก - ASA physical status - ตาแหน่งผา่ ตดั - Glasgow coma score - ขนาดเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ น - การไมม่ ีภาวะสมองบวมก่อนผา่ ตดั - คา่ โพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั - การไม่ใส่ทอ่ หายใจก่อนผา่ ตดั ปัจจัยระหว่ำงระงับควำมรู้สึก - ระยะเวลาท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก - ปริมาณสารน้าที่ไดร้ ับ - ค่า MAP ระหวา่ งการผา่ ตดั - ปริมาณการสูญเสียเลือด - การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid - การไดร้ ับยากระตนุ้ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือหลอดเลือด - ปริมาณยาดมสลบที่ไดร้ ับ ภำพที่ 1 แสดงกรอบแนวคิดในการวจิ ยั

12 7. ประโยชน์ที่คำดว่ำจะได้รับ 7.1 เป็นแนวทางในการวางแผนปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วย ผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก 7.2 เป็ นขอ้ มูลพ้ืนฐานในการพฒั นาแบบประเมินปัจจยั ท่ีทาให้ถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว และพฒั นาแนวปฏิบตั ิในการส่งเสริมการถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก 7.3 ใชเ้ ป็นขอ้ มูลในการทาวิจยั เก่ียวกบั การถอดท่อหายใจไดช้ า้ ในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก

13 บทท่ี 2 ทบทวนวรรณกรรมและงำนวจิ ัยทีเ่ กยี่ วข้อง การวิจยั คร้ังน้ีเป็ นการวิจยั ความสัมพนั ธ์เชิงทานาย (correlational predictive research) เพ่ือ ศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้การระงบั ความรู้สึก ผูว้ ิจยั ศึกษาทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวขอ้ งตามลาดบั ดงั น้ี 1. กายวภิ าคศาสตร์และสรีรวิทยาของสมอง 2. โรคของสมองที่ตอ้ งการผา่ ตดั 3. การระงบั ความรู้สึกในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั ทางสมอง 4. การถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองหลงั การระงบั ความรู้สึก 5. ปัจจยั ท่ีมีผลตอ่ การถอดท่อหายใจในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองหลงั การระงบั ความรู้สึก 1. กำยวภิ ำคศำสตร์และสรีรวิทยำของสมอง 1.1 กำยวิภำคศำสตร์ของสมอง สมองเป็นส่วนหน่ึงของระบบประสาทส่วนกลาง ทาหนา้ ท่ีควบคมุ การทางานของ ระบบร่างกายในการตอบสนองต่อส่ิงเร้าโดยทาหน้าท่ีประสานสัมพนั ธ์ระหว่างอวยั วะสัมผสั กับ อวยั วะมอเตอร์ ควบคุมการทางานของกลา้ มเน้ือ ควบคุมการทางานของต่อมและระบบต่าง ๆ ใน ร่างกาย อีกท้งั เป็ นศูนยข์ องความรู้สึกนึกคิดสติปัญญา การเรียนรู้ ความจาตลอดจนการปรับตวั ให้ เขา้ กบั สิ่งแวดลอ้ ม (นงนุช โอบะ, 2552) สมองประกอบดว้ ยเซลลป์ ระสาทมากมายนบั พนั ลา้ นเซลล์ และเซลลป์ ระสาทในสมองแผ่กระจายกระแสไฟฟ้าอยตู่ ลอดเวลาจากเซลลห์ น่ึงไปยงั อีกเซลลห์ น่ึง สมองมีน้าหนักร้อยละ 2 ของร่างกาย มีความตอ้ งการออกซิเจนไปเล้ียงร้อยละ 20 ของร่างกาย สมองมีน้าหนกั เฉล่ียประมาณ 1,300–1,400 กรัม และมีกะโหลกศีรษะท่ีมีความหนาและแข็งแกร่ง ทาหน้าที่ป้องกนั ไม่ให้สมองไดร้ ับความกระทบกระเทือน (นงนุช โอบะ, 2552) สมองแบ่งเป็ น 3 ส่วน ดงั น้ี ส่วนที่ 1 สมองส่วนหน้ำ ประกอบด้วย สมองใหญ่ (cerebrum) และสมองส่วน ไดเอนเซฟาลอน (diencephalon) สมองใหญ่จะเป็ นส่วนของสมองที่อยู่บนสุดของศีรษะ มีรูปร่าง เป็ นพูยอ้ ย ต้งั แต่หน้าผากไปตามรูปของกะโหลกศีรษะจนถึงบริเวณท้ายทอย มีขนาดใหญ่ที่สุด ประมาณ 80% ของสมองท้งั หมด บริเวณเปลือกนอกจะมีลกั ษณะ เป็นรอยหยกั ยบั ยน่ จีบ เป็นร่อง ลึก เรียกวา่ คอร์เทกซ์ (cortex) มีหนา้ ท่ีเกี่ยวกบั ความทรงจา ความคิด ความฉลาด ไหวพริบ ความย้งั

14 คิด ความรู้สึกผิดชอบ และควบคุมการทางานกลา้ มเน้ือของร่างกาย (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) สมองส่วนไดเอนเซฟาลอน คือ สมองส่วนที่อยู่ระหว่างสมองใหญ่สมองส่วนหน้าประกอบดว้ ย ผนงั ของสมองช่องที่ 3 (third ventricle) แบ่งเป็ นส่วนหนา้ คือไฮโปทาลามสั ทาหนา้ ที่ควบคุมต่อม ใต้สมองส่วนหน้า ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย การทางานของระบบประสาทอัตโนมัติ การ รับประทานอาหาร การดื่ม ควบคมุ การหลบั และการตื่น และส่วนหลังท่ีเรียกว่าทาลามสั (thalamus) ทาหนา้ ที่เป็นสถานีรับส่งความรู้สึกที่เขา้ มาจากประสาทรอบนอกไปสู่กบั ศนู ยร์ ับความรู้สึกท่ีสมอง ใหญ่ (ณฐั กานต์ หุ่นธานี, 2559) ส่วนที่ 2 สมองส่ วนกลำง (mid brain) สมองส่วนกลางทาหน้าที่เป็ นตัวเชื่อม ระหว่างประสาทส่วนบนและประสาทส่วนล่างของสมองและไขสันหลงั ประสาทสมองคู่ท่ี 3 และ 4 (cranial nerve) ทาให้ลูกตากรอกได้ ปรับม่านตาเปิ ดรับแสงได้อย่างพอเหมาะ นอกจากน้ีผิว ดา้ นบนของสมองจะมีนิวเคลียสควบคุมการมองเห็นและการไดย้ นิ ส่วนที่ 3 สมองส่วนหลัง (hide brain) ประกอบด้วย 1) สมองน้อย (cerebellum) อยดู่ า้ นหลงั ของกะโหลกศีรษะ และกา้ นสมอง (brain stem) ใตส้ มองใหญ่ แบ่งออกเป็ น 2 ซีก คือ ซีกซ้ายและซีกขวา ทาหนา้ ท่ีเกี่ยวกบั การเคลื่อนไหว ท่าทาง ให้มีการตอบสนองท่ีนุ่มนวลมนั คง โดยผา่ นทางเซลลป์ ระสาทของระบบ พารามิดอล (pyramidal stem) และระบบเอ็กซ์ตร้าพารามิดอล (extrapyramidal stem) 2) พอนส์ (pons) เป็ นส่วนท่ีอยู่ถัดลงมาจากสมองส่วนกลางด้านขวาของ พอนส์จะอยู่ติดกับสมองเล็ก (cerebellum) โดยมีใยประสาทเป็ นตัวเช่ือม จึงทาให้พอนส์เป็ น ทางผ่านของกระแสประสาทที่มาจากส่วนล่างเขา้ สู่สมองซีรีบรัมและสมองเล็ก เพื่อให้เกิดการ ประสานงานกันระหว่างสมองท้งั สองชนิด เช่น สามารถเคล่ือนไหวไดพ้ ร้อมกบั การทรงตวั ที่ดี เป็ นตน้ 3) ก้านสมอง (medulla oblongata) เป็ นส่วนที่อยู่ต่อจากพอนส์ลงมาและเป็ นส่วนสุดทา้ ย ของสมอง โดยก้านสมองจะทาหน้าท่ีเช่ือมต่อระหว่างสมองกับไขสันหลัง ภายในก้านสมอง ประกอบดว้ ยเส้นประสาทเป็ นมดั เพื่อส่งกระแสประสาทท่ีไดร้ ับจากสมองผ่านส่วนต่าง ๆ ลงมา ตามลาดับเส้นประสาทท่ีอยู่ภายในก้านสมองน้ันมีลักษณะไขวก้ ันเป็ นรูปกากบาท จึงทาให้ เส้นประสาทชุดที่มาจากร่างกายซีกขวาจะไปเช่ือมต่อกบั เส้นประสาทท่ีจะเขา้ สู่สมองซีกซ้าย และ เส้นประสาทชุดที่มาจากร่างกายซีกซา้ ยจะไปเช่ือมต่อกบั เส้นประสาทท่ีจะเขา้ สู่สมองซีกขวา จึงมี ผลทาใหส้ มองซีกขวาควบคุมการทางานของอวยั วะซีกซ้ายและสมองซีกซา้ ยจึงควบคุมการทางาน ของอวยั วะซีกขวา นอกจากน้ีกา้ นสมองยงั ทาหน้าท่ีควบคุมการทางานของอวยั วะภายในบางชนิด อีกดว้ ย เช่น การเตน้ ของหวั ใจ การขยายและหดตวั ของปอด การย่อยอาหาร การยดื และหดตวั ของ เส้นเลือด เป็ นตน้ และส่วนประกอบสุดทา้ ยของสมอง คือ ไขสันหลงั (spinal cord) เป็ นส่วนของ ระบบประสาทท่ีตอ่ ออกมาจากเมดลั ลาออบลองกาตา เป็นเน้ือเยอื่ ประสาทที่ทอดยาวจากกา้ นสมอง

15 เขา้ ไปยงั โพรงกระดูกสันหลงั ไขสันหลงั มีความยาวประมาณ 10 นิ้ว มีท้งั หมด 31 ปลอ้ ง แต่ละ ปลอ้ งจะมีเส้นประสาททอดออกมา 1 คู่ ซ้ายและขวา (nerve root) หน้าท่ีหลกั ของไขสันหลงั คือ การถ่ายทอดกระแสประสาท (Neural Signal) ระหวา่ งสมองกบั ส่วนต่าง ๆของร่างกาย โดยกระแส ประสาทถูกส่งผ่านไขสันหลงั ท้งั กระแสประสาทเขา้ และออกจากสมอง รวมถึงกระแสประสาทที่ ส่งเขา้ มายงั ไขสันหลงั โดยตรง นอกจากน้ีไขสันหลงั ยงั ควบคุมการเกิดปฏิกิริยาการตอบสนองหรือ รีเฟลก็ ซ์ อีกดว้ ย (นงนุช โอบะ, 2552) 1.2 เมตำบอลซิ ึมของสมอง (cerebral metabolism) สมองมีน้ าหนักเท่ากับร้อยละ 2 ของน้ าหนักตัวหรือ 1,400 กรัม แต่สมองใช้ พลงั งานถึงร้อยละ 40 ในการสร้างพลงั งานของเซลล์ประสาท เพื่อคงระดบั การต่างศกั ยข์ องเซลล์ ในกรณีที่สมองไม่สามารถทาหน้าที่ได้ เช่น ในภาวะท่ีสมองขาดเลือดจะทาให้เซลล์สมองตาย กลูโคสเป็ นแหล่งพลงั งานท่ีสาคญั ของสมอง กลูโคสจะถูกเมตาบอไลทท์ าให้ไดพ้ ลงั งาน (ATP) ออกมาในภาวะท่ีขาดออกซิเจน กลูโคสจะถูกเมตาบอไลท์แบบไม่ใช้ออกซิเจนและไดพ้ ลงั งาน ออกมาปริมาณเล็กน้อยร่วมกับการเกิดภาวะกรดแลคติกคัง่ ท่ีเซลล์ และเซลล์ตายในท่ีสุด การ ควบคุมระดบั น้าตาลสาคญั มากสาหรับผูป้ ่ วยโรคทางสมอง สมองจะใชพ้ ลงั งานร้อยละ 60 สาหรับ การทากิจกรรม เช่น การส่งกระแสประสาท (electroencephalogram: EEG) สมองได้รับเลือดถึง ร้อยละ 15 ของเลือดท่ีออกจากหัวใจ (cardiac output: CO) แต่ใช้พลังงานหรือใช้ออกซิเจนถึง ร้อยละ 20 (cerebral metabolic rate foe oxygen: CMRO2) ของออกซิเจนท่ีร่างกายใช้ (มานี รักษา เกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉตั ร กระตา่ ยจนั ทร์, 2560) 1.3 กำยวภิ ำคของระบบไหลเวียนเลือดในสมอง (anatomy of the cerebral circulation) ระบบไหลเวียนเลือดในสมองแบ่งออกเป็ น ระบบไหลเวียนเลือดในสมอง ด้านหน้า (anterior circulation) คือ หลอดเลือดแคโรติด ประกอบด้วยหลอดเลือดแดง internal carotid ซ้ายและขวา แยกแขนง (internal branch) ไปเล้ียงบริเวณฐานสมองและตา และแตกแขนง เป็ นหลอดเลือดแดง anterior cerebral และ middle cerebral เล้ียงบริเวณสมองส่วนหน้า และระบบ ไหลเวียนเลือดดา้ นหลงั (posterior circulation) คือหลอดเลือดเวอร์ทีโบบาซิลลา (vetebo basilar) มารวมกนั เป็นวงจร เรียกวา่ circle of willis (องั กาบ ปราการรัตน์ และคณะ, 2556) หลอดเลือดแดง vertebral ท้งั สองขา้ งแยกแขนงเล้ียงสมองส่วนหลงั บริเวณคอดว้ ยหลอดเลือด vertebral จะผา่ นข้ึน ไปสมองทาง foramen ของกระดูก vertebral ส่วนคอเล้ียงกา้ นสมองหลงั จากน้ันจะรวมกบั หลอด เลือดแดงบริเวณดา้ นขา้ งเป็ นหลอดเลือดแดงบราซิลลา (basilar) จากน้ันแยกออกเป็ นหลอดเลือด แดง posterior cerebral 2 ขา้ ง

16 1.4 ปริมำณเลือดทไี่ ปเลยี้ งสมอง (cerebral blood flow: CBF) สมองมีกลไกควบคุม CBFใหส้ มดุลกบั ความตอ้ งการในการใชพ้ ลงั งานของสมอง เรียกกลไกน้ีว่า coupling effect ควบคุมโดยการบีบเกร็งและขยายของหลอดเลือดสมองควบคุม ปริมาณเลือดที่มาเล้ียงสมองใหส้ มดุลความตอ้ งการของสมองในภาวะท่ีสมองมีการเปลี่ยนตวั เช่น การรับรู้ต่อสิ่งเร้า ความเจ็บปวด อุณหภูมิกายสูง ทาให้ cerebral metabolic สูงข้ึน (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) ในภาวะปกติอตั ราการไหลเวียนของ CBF ค่าประมาณ 50 มิลลิลิตรต่อ 100 กรัมต่อ นาที โดยอตั ราการไหลเวยี นของเลือดในสมองข้ึนกบั ความแตกตา่ งของความดนั ในหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดาในสมอง และแปรผกผนั กบั ความตา้ นทานหลอดเลือดสมอง ซ่ึงร่างกายสามารถ ปรับตัวให้อัตราการไหลเวียนของเลือดในสมองมีค่าคงที่ ได้เม่ือความดันเลือดแดงเฉลี่ยมีค่า ระหว่าง 60-150 มิลลิเมตรปรอท ถา้ ค่าความดนั เลือดแดงเฉล่ียมีค่าน้อยกว่าน้ี ร่างกายไม่สามารถ ปรับตวั ดว้ ยการขยายหลอดเลือดให้อตั ราการไหลเวียนเพียงพอได้ สมองจึงเกิดการขาดเลือด และ สมองบวมจากเน้ือสมองตายเป็ นผลตามมา แต่ถา้ ความดนั เลือดแดงเฉล่ียมีค่าสูงกว่าน้ีจะเกิดการ บาดเจ็บต่อเยอ่ื บุหลอดเลือด (endothelium) และ blood-brain barrier ส่งผลใหม้ ีโปรตีนรั่วออกมาใน เน้ือสมอง ทาใหส้ มองบวมและการทางานของสมองผดิ ปกติไป (ภทั ริน ภิรมยพ์ านิช, 2559) 2. โรคของสมองทต่ี ้องกำรกำรผ่ำตัด โรคท่ีเกิดกบั สมองจะทาใหเ้ กิดการสูญเสียหนา้ ท่ีการทางานของระบบร่างกาย ซ่ึง จะสัมพนั ธ์กับตาแหน่งของพยาธิสภาพของโรค การรักษาดว้ ยวิธีผ่าตดั เป็ นอีกทางเลือกของการ รักษาหน่ึงซ่ึงจะช่วยลดความรุนแรงของโรค ลดความพิการ และช่วยลดอตั ราการเสียชีวิตได้ ท้งั น้ี การพิจารณาผ่าตดั จะข้ึนอยู่กบั พิจารณาของแพทยผ์ ูด้ ูแล อาการ ความรุนแรงของโรค ตลอดจนผล ของการผ่าตดั เป็นหลกั วา่ ภายหลงั จากไดร้ ับการรักษาโดยการผา่ ตดั แลว้ จะมีประโยชน์ตอ่ การรักษา หรือไม่ ในการศึกษาน้ี ผวู้ ิจยั ใคร่ขออธิบายโรคของสมองและอุบตั ิการณ์ของการเกิดโรคทางสมอง แบ่งตามลกั ษณะของโรคสมองที่เกิดจากการบาดเจ็บ (traumatic brain injury) และ โรคสมองที่ไม่ เกิดจากการบาดเจบ็ (non-traumatic brain injury) ดงั ตอ่ ไปน้ี 2.1 โรคสมองทีเ่ กดิ จำกกำรบำดเจ็บ (traumatic brain injury) จากการศึกษาขอ้ มูลของผทู้ ี่ไดร้ ับบาดเจบ็ ที่สมองในสหรัฐอเมริกา พบว่าแต่ละปี มี ประชากรมากกว่า 2 ลา้ นคน ที่ได้รับบาดเจ็บที่สมอง เม่ือแบ่งตามระดบั ของการบาดเจ็บพบว่า ประมาณ 1.50 ลา้ นคน ไดร้ ับบาดเจ็บเลก็ นอ้ ยประมาณ 500,000 คน ไดร้ ับบาดเจ็บรุนแรง และตอ้ ง เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลประมาณ 120,000 คน เสียชีวิตในท่ีเกิดเหตุหรือก่อนถึงโรงพยาบาล (สถาบนั ประสาทวิทยา, 2560) ท้งั น้ีการไดร้ ับบาดเจ็บท่ีสมองพบส่วนมากสาเหตุจากอุบตั ิเหตุทาง

17 จราจรและพบส่วนมากในผูท้ ี่มีอายุต่ากว่า 45 ปี ในบรรดาผูร้ อดชีวิตพบว่า มีความพิการจากการ บาดเจ็บที่ศีรษะประมาณ 70,000-90,000 คน สาหรับประเทศไทย ราชวิทยาลยั ประสาทศลั ยแพทย์ แห่งประเทศไทยไดส้ รุปขอ้ มูลอุบตั ิการณ์การเกิดการบาดเจ็บของสมองจากอุบตั ิเหตุในปี พ.ศ. 2562 ไวว้ ่าการบาดเจ็บท่ีศีรษะมีอุบตั ิการณ์สูง ส่วนใหญ่เกิดจากอุบตั ิเหตุการจราจร (road traffic injury) จากขอ้ มูลยอ้ นหลังสามปี พบว่าการบาดเจ็บจากการจราจรในปี พ.ศ. 2558 มีผูเ้ สียชีวิต 11,389 คน ปี พ.ศ. 2559 มีผู้เสียชีวิต 9,815 คน และปี พ.ศ. 2560 มีผู้เสียชีวิต 15,256 คน ส่วน ผูบ้ าดเจ็บก็เพิ่มข้ึนจาก 660,888 คนในปี พ.ศ. 2558 เป็ น 831,118 คน ในปี พ.ศ. 2559 และปี พ.ศ. 2560 มีจานวนท้งั สิ้น 1,002,193 คน ในปี พ.ศ. 2560 ประเทศไทยที่มีอตั ราตายจากอุบตั ิเหตุจราจร สูงเป็ นอนั ดับ 1 ของโลก คือ มีอตั ราการเสียชีวิต 36.2 ต่อประชากร 100,000 คน ในจานวนน้ีพบ เป็ นผูป้ ่ วยท่ีมีอาการบาดเจ็บที่สมองร้อยละ 83.27 การดูแลผูป้ ่ วยจากการบาดเจ็บที่ศีรษะทาให้ ประเทศไทยตอ้ งเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลผูป้ ่ วยเพ่ิมมากข้ึนโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มีการบาดเจ็บใน กะโหลกศีรษะ (Intracranial injury) ในปี พ.ศ. 2559 พบวา่ สูญเสียค่าใชจ้ ่ายเป็นจานวนถึงกวา่ 2,460 ลา้ นบาทตอ่ ปี 2.2 โรคสมองทีไ่ ม่เกดิ จำกกำรบำดเจบ็ (non-traumatic brain injury) โรคทางสมองที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บที่ตอ้ งการการผา่ ตดั ประกอบดว้ ย โรคเน้ือ งอกสมองและโรคหลอดเลือดสมอง ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบอุบตั ิการณ์เกิดเน้ืองอกสมองท้งั ชนิดร้ายแรงและไม่ร้ายแรงท้งั ชนิดท่ีโตชา้ และโตเร็วรวมกนั โดยประมาณ 18.71 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี โดยจาแนกเป็ นเน้ืองอกที่โตช้า (benign brain neoplasm) พบได้ 11.52 คนต่อ ประชากร 100,000 คนต่อปี และสาหรับเน้ืองอกที่โตเร็ว (malignant brain tumor) พบได้ 7.19 คนต่อ ประชากร 100,000 คนต่อปี โรคเน้ืองอกสมองเกิดได้กับทุกเพศ ทุกวยั เน้ืองอกที่พบในผูใ้ หญ่ มาก กว่า ได้แก่ metastasis brain tumor, high grade glioma, meningioma (Ostrom & Barnholtz- Sloan, 2011) องคก์ ารอนามยั โลก พบอุบตั ิการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองทว่ั โลกประมาณ 15 ลา้ นคนในแต่ละปี และพบวา่ โดยเฉลี่ยทุก 6 วินาที จะมีคนเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองอย่าง นอ้ ย 1 คน ในปี พ.ศ. 2563 (สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย,์ 2558) พบผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือด สมองเพ่ิมข้นึ เป็น 2 เท่า 2.3 พยำธสิ รีรวิทยำของโรคสมอง สมองเป็ นอวยั วะมีความสาคญั และมีระบบการทางานที่ซับซ้อน สมองอยภู่ ายใน กะโหลกศีรษะ ซ่ึงมีลกั ษณะแขง็ ไม่สามารถยดื ขยายตวั ได้ กรณีมีพยาธิสภาพเกิดข้ึนภายในกะโหลก ศีรษะไม่ว่าจะเป็ นการมีกอ้ นเน้ืองอก ก้อนเลือด หรือจากการบาดเจ็บจะทาให้ส่ิงที่บรรจุภายใน กะโหลกศีรษะมีปริมาตรเพิ่มข้ึน มีผลทาให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมข้ึน ทาให้สมองบวม

18 ส่งผลใหก้ ารทางานสมองมีการเปล่ียนแปลงทาใหเ้ กิดอาการผิดปกติ เกิดอาการแสดงของอาการทาง สมอง (กุลวฒั น์ จีระแพทย์, 2562) พยาธิสภาพการเกิดโรคของสมองแบ่งเป็ น 2 กรณี คือ พยาธิ สภาพท่ีสมองกรณีท่ีไม่เกิดจากการบาดเจ็บ (non-traumatic brain injury) และพยาธิสภาพสมอง กรณีเกิดการบาดเจ็บสมอง (traumatic brain injury) พยาธิสภาพท่ีสมองกรณีท่ีไม่เกิดจากการบาดเจ็บได้แก่ การมีกอ้ น หรือเน้ืองอก สมอง มีเลือดออกในสมอง และขนาดของกอ้ นถา้ มีขนาดใหญ่จะมีการกดบริเวณเน้ือสมองและทา ให้มีการเพ่ิมปริมาตรของส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ไดแ้ ก่ ระบบไหลเวียนเลือด น้าหล่อ สมอง และไขสนั หลงั (CSF) เมื่อมีการเพิ่มข้นึ ของปริมาตรในสมองจนเกินขดี ความสามารถในการ รักษาความสมดุลภายในสมองมีผลทาให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมข้ึน คือสูงมากกว่า 15 มิลลิเมตรปรอท (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) โดยปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะจะมีค่าอยู่ ระหว่าง 5-15 มิลลิเมตรปรอท หรือ 10-20 มิลลิเมตรปรอท ผลจากการท่ีก้อนขยายตวั เบียดเน้ือ สมอง ทาให้สมองบวม ทาให้เซลลป์ ระสาทเสียหนา้ ที่ หากกอ้ นกดหลอดเลือดดา จะทาให้เลือดดา หยดุ ไหลทาให้เน้ือสมองขาดเลือด หรืออุดตนั ได้ การเปล่ียนแปลงไดข้ ้ึนอยกู่ บั และชนิดของพยาธิ สภาพและตาแหน่งของรอยโรคที่เกิด (ฉตั รกมล ประจวบลาภ, 2561) พยาธิสภาพสมองกรณีเกิดการบาดเจ็บสมอง เกิดได้โดยเมื่อเน้ือสมองได้รับ ผลกระทบทางกลศาสตร์โดยตรงจากการเกิดแรงกระแทก แรงกด ทาใหส้ มองซอกซ้า ฉีกขาด หรือ มีเลือดออก ภายในเน้ือสมอง ทาให้กลไกการควบคุมอตั โนมตั ิของสมองผิดปกติ (autoregulation) เกิดการสูญเสีย CBF ตามมา (อศั วิน ชมจิตต์, ศุภกร ปานวฒั น์วานิช, ยุวดี ทองเช่ือม และสมบตั ิ มุ่งทวีพงษา, 2017) ทาให้เกิดพยาธิสภาพข้ึน 2 ลกั ษณะ ได้แก่ พยาธิสภาพแบบปฐมภูมิ (primary injury) คือ เกิดหลงั ไดร้ ับแรงกระแทกต่อกะโหลกและสมองโดยตรง ทาให้สมองเกิดการชอกช้า ฉีกขาดมีเลือดออก ภายในเน้ือสมอง ซ่ึงการบาดเจ็บอาจเกิดทว่ั เน้ือสมอง (diffuse brain injury) ทา ใหส้ มองหยดุ ทางานชวั่ ขณะ หรือเกิดภาวะเน้ือสมองช้าดา้ นเดียวกนั หรือดา้ นตรงขา้ ม (focal brain injury) ทาให้เกิดภาวะสมองบวม สมองช้า มีเลือดออกในช้ันของสมอง เช่น epidural hematoma, subdural hematoma, intracerebral hematoma หลงั จากน้นั ถา้ การบาดเจ็บไม่ไดร้ ับการรักษาจะทาให้ เกิดการบาดเจ็บแบบทุติยภมู ิ (secondary injury) ซ่ึงจะเกิดตามหลงั การบาดเจ็บแบบปฐมภูมิ คอื จะมี การบาดเจ็บเป็นบริเวณกวา้ งและรุนแรงมากข้ึน สมองบวมมากข้ึน และความดนั ในกะโหลกศีรษะ เพิ่มมากข้ึน ทาให้สมองขาดเลือดตามมา (กุลวฒั น์ จิระแพทย,์ 2562) และเมื่อเกิดพยาธิสภาพแบบ ทตุ ิยภมู ิแลว้ ยากมากท่ีจะกเู้ น้ือสมองส่วนที่เสียหายคืนมา การรักษาส่วนใหญ่ไม่ค่อยไดผ้ ล

19 3. กำรระงับควำมรู้สึกในผู้ป่ วยท่ีได้รับกำรผ่ำตัดสมอง การระงับความรู้สึกสาหรับผู้ป่ วยท่ีมาผ่าตัดสมองมีเป้าหมาย คือ ผู้ป่ วยได้รับความ ปลอดภยั ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และผปู้ ่ วยสามารถฟ้ื นจากยาสลบไดอ้ ย่างรวดเร็ว ผทู้ ี่มีหนา้ ที่ให้การ ระงับความรู้สึกจาเป็ นจะต้องมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ ระบบประสาทในด้านกายวิภาค สรีรวิทยา การความคุมความดันในกะโหลกศีรษะ การเลือกใช้ชนิดและขนาดของยาระงับ ความรู้สึกให้พอเหมาะ ผลของยาระงบั ความรู้สึกต่อสมอง และสามารถติดตามเฝ้าระวงั ตลอด ระยะเวลาท่ีผา่ ตดั 3.1 ประเภทของกำรระงบั ควำมรู้สึก การเลือกวิธีระงบั ความรู้สึกสาหรับผูป้ ่ วยที่มีมารับการผ่าตดั สมอง โดยทว่ั ไปมี หลายวิธี ไดแ้ ก่ 1) วิธีการระงบั ความรู้สึกแบบทั่วตวั (general anesthesia) เป็ นวิธีการระงบั ความ รู้สึกทาให้ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตวั ทาใหผ้ ูป้ ่ วยหลบั (unconscious) ปราศจากความเจ็บปวด (analgesia) ไม่ สามารถจาเหตุการณ์ที่เกิดข้ึนใน ระหวา่ งการผา่ ตดั ได้ (amnesia) ดว้ ยการให้ยาระงบั ความรู้สึกผ่าน ทางหลอดเลือดดา (intravenous anesthesia) เพียงอย่างเดียวหรืออาจให้ร่วมกบั ยาระงบั ความรู้สึก แบบสูดยาดมเขา้ ทางเดินหายใจ (inhalation anesthesia) วิธีน้ีจะเหมาะสาหรับผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่มี ความผิดของการทางานของระบบประสาท (neuro deficit) ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตวั ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการกระตุก หรือเสี่ยงตอ่ การสูดสาลกั ลงปอด ผปู้ ่ วยที่มีระบบการหายใจลม้ เหลวตอ้ งการการใส่ทอ่ หายใจ ผปู้ ่ วย ไม่ให้สามารถร่วมมือในการทาหัตถการ ผูป้ ่ วยนอนน่ิงนอนราบไม่ได้ หรือผูป้ ่ วยที่มีระบบไหล เวียนเลือดไม่คงที่ ขอ้ ดีของการระงบั ความรู้สึกวิธีน้ีคือสามารถความคุมการหายใจและควบคุม ระบบไหลเวียนในร่างกายไดด้ ี ควบคุมค่าออกซิเจนและค่าคาร์บอนไดออกไซดข์ ณะผา่ ตดั ช่วยให้ ทาหัตถการไดง้ ่ายและรวดเร็วข้ึน (ราชวิทยาลยั วิสัญญีแพทยแ์ ห่งประเทศไทย, 2555) 2) วิธีการ ระงบั ความรู้สึกทางหลอดเลือดดา (total intravenous anesthesia) เป็ นการระงบั ความรู้สึกวิธีหน่ึง โดยการบริหารยาระงบั ความรู้สึก เขา้ ทางหลอดเลือดดาเพ่ือนาสลบ และควบคุมการระงบั ความ รู้สึกต่อดว้ ยยาที่บริหารเขาทางหลอดเลือดดา ซ่ึงในวิธีน้ีผปู้ ่ วยอาจจะถูกควบคุมการหายใจร่วมดว้ ย หรือไม่ก็ได้ (Kannabiran & Bidkar, 2018) วตั ถุประสงค์ของการระงับความรู้สึกด้วยวิธีน้ี คือ 1) เพอ่ื ตอ้ งการใหร้ ะดบั ความรู้สึกตวั ของผปู้ ่ วยลดลงแตไ่ ม่ไดม้ งุ่ เนน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยหมดสติซ่ึงจะแตกต่าง จากการให้การระงบั ความรู้สึกแบบทวั่ ตวั 2) เพื่อกดการตอบสนองของร่างกายต่อการได้รับการ กระตุน้ หรือจากความเจ็บปวด 3) เพ่ือทาให้เกิดการหยอ่ นตวั ของกลา้ มเน้ือสามารถทาหตั ถการหรือ การผ่าตดั ไดอ้ ย่างราบรื่น และ 4) เพื่อระงบั ความเจ็บปวดท่ีเกิดจากการทาหัตถการหรือการผ่าตดั อยา่ งเหมาะสม และ 3) การระงบั ความรู้สึกแบบต่ืน (awake anesthesia) เป็นวิธีการระงบั ความรู้สึก สาหรับการผ่าตัดสมองท่ีตอ้ งการให้ผูป้ ่ วยตื่น ในบางช่วงของการผ่าตดั เพ่ือทาการทดสอบใน

20 ระหว่างท่ีทาการผา่ ตดั การระงบั ความรู้สึกวิธีน้ีเหมาะสาหรับการผา่ ตดั สมองท่ีอย่บู ริเวณใกลเ้ คียง กับการควบคุมการพูด การทางานของกลา้ มเน้ือ ซ่ึงวิธีน้ีจะทาให้ผูป้ ่ วยก่ึงหลับก่ึงต่ืน (asleep- awake-asleep techniques) ในช่วงแรกที่มีการเปิ ดกะโหลกศีรษะ และตื่นระหว่างการเปิ ดสมองช้นั ดูราเพื่อหาตาแหน่งเน้ือสมองส่วนท่ีสามารถตดั ออกไดอ้ ย่างปลอดภยั โดยการกระตุน้ และดูการ ตอบสนองของผปู้ ่ วย ในช่วงน้ีผูป้ ่ วยตอ้ งต่ืนดีและผูป้ ่ วยตอ้ งให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) การเลือกวิธีระงบั ความรู้สึกจะพิจารณาตามเหมาะสมของผปู้ ่ วยโดยคานึงถึงความ ปลอดภยั ผปู้ ่ วยเป็นหลกั ซ่ึงบางสถานพยาบาลจะมีขอ้ จากดั ในเรื่องวสั ดุอุปกรณ์ การเฝ้าระวงั และ ทีมของวิสัญญีที่จะตดั สินใจเลือกวิธีระงบั ความรู้สึก สาหรับวิธีระงบั ความรู้สึกสาหรับการผ่าตดั สมอง สาหรับวิธีระงบั ความรู้สึกสาหรับการผ่าตดั สมองยงั ไม่มีขอ้ ตกลงแน่ชดั ว่าวิธีไหนดีท่ีสุด ข้ึนกับหลายปัจจัยไม่ว่าจะเป็ นปัจจยั จากผูป้ ่ วย ความยากและระยะเวลาการทาหัตถการ ความ ชานาญของวิสญั ญีแพทย์ และความตอ้ งการของแพทยผ์ ผู้ า่ ตดั ร่วมกนั พิจารณาขอ้ ดีขอ้ เสียของแตล่ ะ วิธี 3.2 กำรให้ยำระงบั ควำมรู้สึกทำงสมอง การให้ยาระงบั ความรู้สึกผปู้ ่ วยที่มาผา่ ตดั ทางสมอง ผทู้ ่ีจะใหก้ ารระงบั ความรู้สึก แก่ผปู้ ่ วยควรมีความเขา้ ใจเก่ียวกบั การออกฤทธ์ิของยาแต่ละประเภทวา่ ออกฤทธ์ิต่อสมองอย่างไร บา้ ง ยาออกฤทธ์ินานเท่าไหร่ และยาแต่ละตวั มีระยะเวลาการออกฤทธ์ินานเท่าไหร่ เพื่อที่ผูใ้ ห้การ ระงบั ความรู้สึกจะไดป้ ระเมินอาการของผูป้ ่ วยไดว้ า่ ภายหลงั การระงบั ความรู้สึกผปู้ ่ วยยงั มียาระงบั ความรู้สึกตกคา้ งหรือไม่ กลุ่มยาระงบั ความรู้สึกที่ใชใ้ นผูป้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ใชส้ ่วนมาก ไดแ้ ก่ ยาดม สลบ ยาระงบั ความรู้สึกทางหลอดเลือดดา ยากลุม่ opioid และยาหยอ่ นกลา้ มเน้ือ 3.2.1 ยำดมสลบ (volatile anesthetic agent) ยาดมสลบส่วนใหญ่มีผลขยายหลอดเลือดสมอง และลดเมตาบอลิซึมของ สมอง การให้ยาดมสลบในผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองสามารถใช้ได้ทุกชนิดโดยเปิ ดน้อยกว่า 1 MAC (องั กาบ ปราการรัตน์, 2558) ค่า MAC (minimal alveolar concentration) คือ ค่าความเขม้ ขน้ ของยา ดมสลบในถุงลมปอด ณ ความดนั 1 บรรยากาศท่ีสามารถยบั ย้งั การตอบสนองต่อความเจ็บปวดใน ผูป้ ่ วยร้อยละ 50 ชนิดของยาดมสลบที่ใช้ ไดแ้ ก่ ไอโซฟลูเรน (isoflurane) ค่า MAC เท่ากับ 1.2, ซีโวฟลูเรน (sevoflurane) ค่า MAC เท่ากบั 2 และเดสฟลูเรน (desflurane) ค่า MAC เท่ากบั 6 (Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication) สาหรับการบริหารยาดมสลบใน กล่มุ ผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองถา้ ใหย้ าเกิน 1 MAC จะเพ่มิ ความดนั ในกะโหลกศีรษะซ่ึงคาดวา่ เกิดจากการท่ี มีการสร้างและมีการดูดกลบั ของ CSF มากข้ึน (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) สามารถให้ยาดมสลบ

21 ร่วม oxygen อาจใชห้ รือไม่ใช้ nitrous oxide ก็ได้ ในการให้การสลบแบบสมดุลร่วมกบั ยาในกลุ่ม opioids และยาหย่อนกลา้ มเน้ือ อาจปรับระดบั ยาให้อยู่ในความเขม้ ขน้ ในระดบั ต่าไดแ้ ต่ไม่ควรต่า กว่า 0.5- 0.7 MAC การเพ่ิมความเขม้ ขน้ ของยาระหว่างการผ่าตดั อาจทาให้ความดนั โลหิตต่าแบบ dose-dependent ได้ การใช้ยาเกิน 1.5 MAC จะกดการหายใจได้ทาให้เกิด coughing, breath holding, apnea, increased secretions และ laryngospasm ได้ จึงแนะนาไม่ควรใชเ้ ป็นตวั เด่ียวในการ นาสลบ ยามีผลต่อการเพ่ิมของ cerebral blood flow เป็ น dose-dependent ควรใช้ด้วยความ ระมัดระวังโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มีการเพิ่มความดันในศีรษะ (Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication) กรณีท่ีให้ยาดมสลบร่วมกับไนตรัสอออกไซด์ (nitrous oxide) ตอ้ งระวงั เน่ืองจากไนตรัสออกไซด์มีฤทธ์ิขยายหลอดเลือดสมองและเพ่ิม CBF แต่ถา้ ใชร้ ่วมกบั ยา ขยายหลอดเลือดชนิดบริหารเขา้ หลอดเลือดดา เช่น ยากลุ่ม narcotic, propofol, หรือbenzodiazepine จะมีผลทาให้การเพ่ิมของ CBF นอ้ ยลง นอกจากน้ีไนตรัสอออกไซด์ ช่วยลด MAC ของยาดมสลบ แต่ในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะ ICP สูง อยูเ่ ดิมก่อนมารับการระงบั ความรู้สึกควรหลีกเล่ียงไนตรัส และยาดม สลบชนิดระเหย (ณฐั กานต์ หุ่นธานี, 2559) 3.2.2 ยำระงับควำมรู้สึกทำงหลอดเลือดดำ (Intravenous agents) ยาระงบั ความรู้สึกทางหลอดเลือดดาทุกชนิด ได้แก่ 1) propofol ยาออก ฤทธ์ิที่ระบบประสาท GABA receptor ทาใหผ้ ปู้ ่ วยหลบั เร็ว ขนาดที่ใช้ 1.5 - 2.5 mg/kg เป็นยาที่ออก ฤทธ์ิเลวและหมดฤทธ์ิเร็ว ลดความดนั ในกะโหลกศีรษะ ลด CBF ลดการใชอ้ อกซิเจนของสมอง ลด ความดนั ในลูกตา และมีฤทธ์ิในการระงบั ชกั (ตุลยช์ ยั อินทรัมพรรย์ และคณะ, 2556) ขอ้ ควรระวงั ในการใช้ยาห้ามใช้ในผูท้ ี่มีการแพส้ ารที่มีส่วนประกอบของ propofol เช่น แพไ้ ข่ ควรระมดั ระวงั การใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะความดนั โลหิตต่าหรือมีภาวะ hypovolemia เพราะยาจะเสริมทาใหเ้ กิดภาวะ ความดนั ต่ารุนแรงได้ (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) 2) thiopental ยาละลายในไขมนั ไดด้ ีสามารถผา่ น blood brain barrier ไดเ้ ร็วทาใหอ้ อกฤทธ์ิเร็ว หมดฤทธ์ิเร็ว ขนาดยาท่ีใช้: 3-5 มก./กก. เมื่อฉีดยาเขา้ หลอดเลือดดายาจะไปยงั อวยั วะท่ีมีเลือดมาเล้ียงมากก่อน เช่น สมองทาให้ความเขม้ ขน้ ของยาท่ี สมองสูงทาให้ผูป้ ่ วยรับอย่างรวดเร็ว หลงั ฉีดยาประมาณ 2-4 นาที เป็ นยาท่ีมีประสิทธิภาพทาง คลินิกในการปกป้องสมอง ส่วนกลไกการทางานยงั ไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่ามาจากหลายปัจจยั ได้แก่ มีการยบั ย้งั การทางานของการไหลเข้าออกของโซเดียมโพแทสเซียม และแคลเซียม เป็ น scavenges nitrous oxide free radicals ยบั ย้งั การเกิดการชัก ช่วยเพิ่ม regional blood flow และลด ICP (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) และ 3) etomedate ยาออกฤทธ์ิเร็ว ผูป้ ่ วยจะหลบั ภายในใน 1 นาที หมดฤทธ์ิเร็วโดยวธิ ี redistribution โดยผปู้ ่ วยจะตื่นภายใน 4 ถึง 7 นาที หลงั จากฉีดยา ยาถูกกาจดั ท่ี ตบั โดย microsomal enzyme และ plasma esterase และยากาจดั ออกทางไต ขอ้ ดีคือ สามารถให้ยา

22 ซ้าไดอ้ ยา่ งต่อเนื่องโดยไม่มียาตกคา้ งในร่างกาย แต่ยาทาให้เกิดกรด adrenal function จึงทาให้การ ให้ยาอย่างต่อเน่ืองไม่เป็ นท่ีนิยม ยาออกฤทธ์ิท่ี GABA receptor ลด CBF ลดการใช้ออกซิเจนของ สมอง ลดความดันในกะโหลกศีรษะ ลดความดันในลูกตา ข้อดีของยาคือยาไม่รบกวนระบบ ไหลเวียนเลือด มีผลลด systemic vascular resistance จึงมีประโยชน์กับผูป้ ่ วยหนักและผูป้ ่ วยท่ีมี ความดนั เลือดไม่คงท่ี ขอ้ เสียคือ เกิด excitatory phenomenon เช่น กลา้ มเน้ือกระตุก (Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication) ยาระงบั ความรู้สึกท่ีให้ทางหลอดเลือดดาทุกตวั มีผลต่อ cerebral blood flow ลด ICP และลดการใชอ้ อกซิเจนของสมองแปรตามปริมาณยาท่ีไดร้ ับ ยากลุ่ม barbiturate เป็ น ท่ีนิยมใชก้ นั มากใหผ้ ลดีในการควบคุม ICP ส่วนการใชย้ า propofol กรณีใหเ้ ป็นเวลานาน ควรระวงั จะทาให้เกิด propofol infusion syndrome คือมี metabolic acidosis, rhabdamyosis ทาให้ผู้ป่ วย เสียชีวิตได้ นอกจากน้ี ยา barbiturate และ propofol ยาลดความดนั เลือดแดงเฉลี่ย เกิดผลเสียรุนแรง สาหรับผูป้ ่ วยท่ีมีภาวะสมองขาดเลือดออกสาหรับยา etomedate และ propofol ยาท้งั สองชนิดมี เภสัชจลนศาสตร์เช่นเดียวกบั thiopental คือ ลด CMRO2 และสามารถทาให้เกิด burst suppression ของคลื่นไฟฟ้าสมอง (electron cephalogram: EEG) แต่มีขอ้ จากดั มากกว่า etomedate ไม่ช่วยรักษา ภาวะท่ีเป็นผลจากการขาดเลือดหรือออกซิเจน (ณฐั กานต์ หุ่นธานี, 2559) 3.2.3 ยำกล่มุ opioid Opioid ทุกตัวมีผลน้อยต่อ CBF, CMRO2 และ ICP แต่ตอ้ งระวงั การกด การหายใจจากยาทาให้ระดับของ PaCO2 เพ่ิมข้ึน ซ่ึงเป็ นผลเสียต่อผูป้ ่ วยท่ีมีความดนั ในกะโหลก ศีรษะสูง ยาที่เลือกใช้ควรเป็นยาที่มีฤทธ์ิส้ัน เช่น fentanyl ส่วน morphine เป็นยาท่ีละลายในไขมนั ไดน้ อ้ ยทาใหเ้ ขา้ ถึงระบบประสาทไดช้ า้ และมีฤทธ์ิงว่ งซึมอยู่นาน ไม่เหมาะสมที่จะใชใ้ นการผ่าตดั ทางสมอง ยาระงับปวดตัวแรกที่จะเลือกใช้คือ fentanyl จะออกฤทธ์ิที่ mu receptor ในระบบ ประสาทกลางช่วยเพ่ิมระดบั pain threshold ยาจะออกฤทธ์ิเร็วแต่ระยะส้ัน เมื่อบริหารดว้ ยการฉีด เขา้ หลอดเลือดดา ยาออกฤทธ์ิเกือบจะทนั ทีที่ฉีดยา (Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication) ขนาดใช้ 2 ไมโครกรัม/กิโลกรัม สาหรับคงระดบั การสลบในการผา่ ตดั ใหญ่ โดยใช้ขนาดยาไม่เกิน 15 - 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม มกั จะใช้หยดต่อเนื่อง และควรหยุดยาก่อน เสร็จผ่าตดั เป็นเวลาคร่ึงถึงหน่ึงชว่ั โมงเพ่ือไม่ใหม้ ีฤทธ์ิกดการหายใจ ขอ้ ควรระวงั ในการใชย้ า ควร ระมดั ระวงั ในการใช้ร่วมกบั ยาอ่ืนท่ีเสริมฤทธ์ิกดระบบประสาทกลาง ตอ้ งลดขนาดยาลงระวงั ใน ผูป้ ่ วยท่ีหัวใจเตน้ ชา้ ระวงั ในผูป้ ่ วยโรคอว้ นจนเป็ นโรคแทรกซ้อน (morbid obese) ระวงั การใช้ยา ในผปู้ ่ วยท่ีมีอาการบาดเจ็บทางสมอง มีเน้ืองอกในสมองผูป้ ่ วยที่มีความดนั ในสมองสูง เพราะเกิด อนั ตรายจากความดนั ในสมองสูง (ณฐั กานต์ หุ่นธานี, 2559)

23 3.2.4 ยำหย่อนกล้ำมเนื้อ (muscle relaxant) ยาหย่อนกลา้ มเน้ือทุกตวั จะไม่มีผลโดยตรงต่อสมอง ที่ใชม้ ี 2 กลุ่ม ไดแ้ ก่ กลุ่ม depolarizing neuromuscular blocking agents คือ ยา succinylcholine ทาให้มี fasciculation ใน ระยะเวลาส้ันๆ การมี muscle activity ทาให้เกิด cerebral activation ทาให้มี CMRO2 เพิ่มข้ึน และ ICP เพ่ิมข้ึนในที่สุด ส่วนใหญ่ใชย้ าช่วยในการใส่ท่อหายใจ สามารถใชไ้ ดอ้ ยา่ งปลอดภยั ในผูป้ ่ วยที่ มีการใส่ท่อหายใจยาก หรือมีปัญหาอาหารเต็มกระเพาะอาหาร เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ aspiration (มานี รักษาเกียรต์ิ และวรรณ ฉัตร กระต่ายจันทร์ , 2560) และยากลุ่ม non-depolarizing neuromuscular blocking agents สามารถใชไ้ ดค้ ่อนขา้ งปลอดภยั ยามีผลต่อสมองค่อนขา้ งนอ้ ย เช่น atracurium กระตุน้ histamine มีผลใหห้ ลอดเลือดขยายตวั ทาให้มีการเพิ่มของเลือดที่ไปเล้ียงสมอง เลก็ นอ้ ย นิยมใชร้ ่วมกบั ยาระงบั ความรู้สึกชนิดอื่นเพ่ือช่วยป้องกนั ผปู้ ่ วยขยบั สะอึก หรือขยบั ขณะ ผา่ ตดั 3.3 กำรประเมินและกำรเตรียมผู้ป่ วยก่อนระงบั ควำมรู้สึก การประเมินผูป้ ่ วยก่อนผ่าตัดใช้หลักการประเมินตามแนวทางของ American College of Cardiology/American Heart Associations (ACC/AHA) (Amr, Marc, & Neal, 2015) การเตรียมความพร้อมผูป้ ่ วยก่อนให้การระงบั ความ รู้สึกเพื่อผ่าตดั ในมาตรฐานบริการการพยาบาล วิสญั ญีระยะก่อนใหก้ ารระงบั ความรู้สึกกาหนดไวว้ า่ ความพร้อมให้บริการที่ปลอดภยั ประกอบดว้ ย การประเมินสภาพผปู้ ่ วยตามความเสี่ยง การเยยี่ มผปู้ ่ วยก่อนไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ในผปู้ ่ วยที่นดั ผ่าตัดล่วงหน้า การตรวจอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ การตรวจสอบเวชภณั ฑ์และยา การประสานทีม สหสาขาวิชาชีพในการเตรียมความพร้อมผูป้ ่ วย และการประเมินสภาพผูป้ ่ วยซ้าก่อนให้การระงบั ความรู้สึกในวนั ผา่ ตดั 3.3.1 มำตรฐำนกำรเตรียมก่อนระงับควำมรู้สึก การประเมินและเตรียมผู้ป่ วยผู้ป่ วยก่อนเข้ารับการระงับความรู้สึก (Preanesthetic evaluation) เพื่อลดโอกาสเกิดการพิการหรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตดั และการ ระงบั ความรู้สึก เพ่ือใหผ้ ูป้ ่ วยสามารถกลบั สู่สภาวะปกติดงั เดิมไดโ้ ดยเร็ว วตั ถุประสงคเ์ พ่ืออธิบาย ให้ผูป้ ่ วยรับทราบเก่ียวกบั การใหก้ ารระงบั ความรู้สึก การดูแลผูป้ ่ วยท้งั ก่อน ระหว่าง และ หลงั การ ให้ยาระงบั ความรู้สึก ตลอดจนการระงบั ปวด เพื่อเป็นการลดความวิตกกงั วลหรือช่วยทาให้ผปู้ ่ วย ฟ้ื นตวั ไดด้ ีข้นึ เพื่อทราบขอ้ มลู ของสภาวะของร่างกาย จิตใจ ตลอดจนประวตั ิการเจ็บป่ วย การรักษา และการแพย้ า เพื่อการเตรียมผปู้ ่ วยสาหรับการให้การระงบั ความรู้สึก เพ่ือวางแผนการให้ยาระงบั ความรู้สึก โดยพิจารณาจากผลดีและโอกาสเส่ียงท่ีอาจเกิดข้ึนและความตอ้ งการของผปู้ ่ วยดว้ ย และ เพอ่ื ขอคายนิ ยอมจากผปู้ ่ วย (ราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญีแห่งประเทศไทย, 2562)

24 การประเมินผูป้ ่ วยก่อนผ่าตัดใช้หลักการประเมินตามแนวทางของ American College of Cardiology/American Heart Associations (ACC/AHA) (Amr, Marc, & Neal, 2015) จดั ให้การผ่าตดั สมองอยู่ในระดบั intermediate risk (ตาราวิสัญญีวิทยา, 2556) นอกจากการ ประเมินผปู้ ่ วยทวั่ ไปแลว้ ประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทเพมิ่ เติม ดงั น้ี 3.3.2 กำรประเมินอำกำรและอำกำรแสดงทำงระบบประสำท การประเมินอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท วตั ถุประสงคเ์ พ่ือ ประเมินระดับความรุนแรงของโรคทางสมอง หรือความรุนแรงของการบาดเจ็บทางสมอง ประกอบดว้ ยการประเมิน ดงั น้ี 1) ประเมินอาการปวด ไดแ้ ก่ ปวดศีรษะ ปวดตา ปวดบริเวณใบหนา้ 2) ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง ไดแ้ ก่ ซึม ปลุกไม่ตื่น 3) ประเมินกลา้ มเน้ืออ่อนแรง ไดแ้ ก่ แขนขาอ่อนแรงหรือขยบั ไม่ได้ 4) ประเมินการรับรู้ผิดปกติ ไดแ้ ก่ การมองเห็นลดลง ระดบั การไดย้ ินลดลง 5) ประเมินการพูดและการเขา้ ใจภาษาผิดปกติ ไดแ้ ก่ พูดไม่ชดั พูดไม่ไดใ้ จความ พูดไม่ได้ 6) ประเมินการรับความรู้สึกผิดปกติ ได้แก่ อาการชา รู้สึกเหมือนมีแมลงไต่ตามขา 7) ประเมินการทรงตวั และการเคล่ือนไหวผิดปกติ ไดแ้ ก่ จาเหตุการณ์ไม่ได้ ไม่สามารถทากิจวตั ร ประจาวนั ได้ 8) ประเมินความผิดปกติทางจิต ไดแ้ ก่ เห็นภาพหลอน หูแว่ว 9) ประเมินอาการชกั ความถ่ี ความรุนแรง การรักษาที่ไดร้ ับ และ 10) ประเมินอาการของความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ไดแ้ ก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ตาพร่ามวั 3.3.3 กำรตรวจทำงระบบประสำท สิ่งท่ีตอ้ งตรวจประเมินผูป้ ่ วย ทางดา้ นระบบประสาท ไดแ้ ก่ ประเมินการ รับรู้เวลา สถานที่ บุคคล ลักษณะการพูด การเดิน ความสมมาตรของใบหน้า การทดสอบ เส้นประสาทสมองและไขสันหลงั ขนาดและการตอบสนองของรูม่านตา การเคล่ือนไหวของลูกตา กาลงั กลา้ มเน้ือ การตอบสนองของร่างกาย อาการชา แขนขาอ่อนแรง เป็นตน้ 3.3.4 กำรประเมิน Glasgow Coma Score Glasgow Coma Score (GCS) ใชใ้ นการประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ผปู้ ่ วย คะแนนสูงสุดคือ 15 คะแนน คะแนนต่าสุด คอื 3 คะแนน มีการแปลผลคะแนน ดงั น้ี คะแนน 13 ถึง 15 คะแนน คอื สมองบาดเจ็บเลก็ นอ้ ย คะแนน 9 ถึง 12 คะแนน คือ สมองบาดเจบ็ ปานกลาง และ คะแนนนอ้ ยกวา่ หรือเทา่ กบั 8 คะแนน คอื สมองมีการบาดเจบ็ รุนแรง (กลุ วฒั น์ จิระแพทย,์ 2562) 3.4 กำรเฝ้ำระวัง (monitor) ผูป้ ่ วยท่ีผ่าตดั สมอง นอกจากจะมีการเฝ้าระวงั ตามมาตรฐาน สิ่งท่ีตอ้ งเฝ้าระวงั เพิ่มเติม ในกลุ่มผปู้ ่ วยท่ีตอ้ งเฝ้าระวงั การเปล่ียนแปลงของความดนั เลือดอย่างใกลช้ ิด ไดแ้ ก่ ผูป้ ่ วยท่ี มีภาวะสมองขาดเลือด ป่ วยที่มีภาวะ ICP สูง ผปู้ ่ วยที่คาดว่าจะเสียเลือดหรือสูญเสียปริมาณน้ามาก

25 ระหว่างการผ่าตดั เช่น การผ่าตดั หลอดเลือดสมอง การผ่าตดั บริเวณใกลก้ า้ นสมอง ทาให้มีความ เส่ียงตอ่ การเปลี่ยนแปลงของคา่ ความดนั เลือด (ตาราวิสัญญีวทิ ยา, 2556) การเฝ้าระวงั ท่ีจะตอ้ งมีเพิ่ม สาหรับผปู้ ่ วยท่ีมารับการผา่ ตดั สมอง ดงั น้ี 3.4.1 กำรเฝ้ ำระวังควำมดันเลือดแดงโดยตรง (invasive blood pressure monitoring) เน่ืองจากการผ่าตดั อาจมีการเสียเลือดมากร่วมกบั ในระหว่างการผ่าตดั อาจมีความดนั เลือดไม่คงท่ีไดต้ ลอดเวลาต้งั แต่นาสลบ ใส่ ท่อช่วยหายใจ การจดั ท่า หรือในระหวา่ งการผ่าตดั การ เฝ้าระวงั ความดันเลือดแดงอย่างต่อเนื่อง ทาให้สามารถประเมิน cerebral perfusion pressure ได้ อย่างใกลช้ ิดเช่นกนั การวางตาแหน่ง transducer ของเคร่ืองวดั ความดนั จะตอ้ งวางที่บริเวณกกหู (external auditory meatus) แทนท่ีจะวางใกลก้ ับตาแหน่งของหัวใจห้องบนขวาเหมือนกับผูป้ ่ วย ทวั่ ไปเพราะตอ้ งการประเมินค่าความดนั เลือดแดงที่ไปยงั สมองใหใ้ กลเ้ คียงท่ีสุด (วลยั พร พนั ธ์กลา้ , มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และ เบญจรัตน์ หยกอบุ ล, 2556) 3.4.2 end-tidal CO2เป็ นสิ่งที่ตอ้ งเฝ้าระวงั ข้นั พ้ืนฐาน เพ่ือประเมินภาวการณ์ หายใจ (ventilation) ของผูป้ ่ วยท่ีไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกทุกราย นอกจากน้ียงั ใชใ้ นการประเมินการ ทา hyperventilation โดยท่ัวไปเคร่ืองวดั end-tidal CO2 จะให้ค่าน้อยกว่า PaCO2 ประมาณ 3-5 มิลลิเมตรปรอท แต่ควรมีการติดตามค่า PaCO2 ร่วมดว้ ยเสมอ (วลยั พร พนั ธ์กลา้ , มานี รักษาเกียรติ ศกั ด์ิ และ เบญจรัตน์ หยกอบุ ล, 2556) 3.4.3 central venous pressure (CVP) ควรเฝ้าระวงั CVP ในการผา่ ตดั ท่ีคาดวา่ อาจเสียเลือดมาก ผใู้ นป่ วยมีปัญหาระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่เู ดิม หรือคาดวา่ ในการผ่าตดั อาจ ตอ้ งใช้ยาตีบหรือขยายหลอด เลือดร่วมด้วย ในการผ่าตดั สมอง การเฝ้าระวงั CVP สามารถทาได้ หลายตาแหน่ง เช่น ที่ หลอดเลือดดา basilic, Subclavian, external jugular หรือ femoral แตต่ าแหน่ง ที่ไม่ควรทา คือ หลอดเลือดดา internal jugular แต่ตาแหน่งท่ีไม่ควรทา คือ หลอดเลือดดา internal jugular เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ อาจมีการแทงเขา้ หลอดเลือดแดง carotid โดยไม่ต้งั ใจ หรือสายที่ใส่ เข้าไปในหลอดเลือดดา internal jugular อาจอุดก้ันการไหลกลับของเลือดดาจาก สมองได้ (วลยั พร พนั ธก์ ลา้ , มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และเบญจรัตน์ หยกอุบล, 2556) 3.4.4 ปริมำณปัสสำวะ สาหรับการผ่าตัดสมองบางชนิด เช่น การผ่าตัด craniotomy ควรใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อประเมินปริมาณปัสสาวะทุกราย เพราะนอกจากการผ่าตดั ดงั กล่าวตอ้ งใชเ้ วลานานแลว้ อาจตอ้ งให้ยาขบั ปัสสาวะร่วมดว้ ย รวมท้งั ยงั เป็นการประเมินสภาวะ สารน้าภายในร่างกายดว้ ย (วลยั พร พนั ธ์กลา้ , มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และเบญจรัตน์ หยกอบุ ล, 2556) 3.4.5 อุณหภูมิกำย เป็ นการเฝ้าระวังอุณหภูมิกายไม่ให้ต่าหรือสูงเกินไป เน่ืองจากการผ่าตดั สมองบางชนิดจะมีการจงใจให้อุณหภูมิกายต่า ตาแหน่งที่เหมาะสมในการวดั

26 อณุ หภมู ิกายในผูป้ ่ วยกลุ่มน้ี คือ โพรงจมูกดา้ นหลงั เพราะเป็น core temperature ที่สามารถประเมิน อณุ หภูมิกายไดใ้ กลเ้ คยี งกบั สมองมากที่สุด (อศั วิน ชมจิตตต,์ ศุภกร ปานวฒั น์วานิช, ยวุ ดี ทองเช่ือม และสมบตั ิ มงุ่ ทวพี งษา, 2559) 3.5 กระบวนกำรให้ยำระงับควำมรู้สึก กระบวนการใหย้ าระงบั ความรู้สึกภายหลงั จากที่มีการประเมินผปู้ ่ วยตามมาตรฐาน แลว้ จะเขา้ สู่กระบวนการของการระงบั ความรู้สึก ประกอบดว้ ย การนาสลบ การคงระดบั การสลบ และการฟ้ื นต่ืนจากยาระงบั ความรู้สึก 3.5.1 กำรนำสลบ (induction) ผปู้ ่ วยกลุ่มผา่ ตดั สมอง โดยปกติจะมีปัญหาความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ร่วมดว้ ย การเปล่ียนแปลง ความดนั เลือดในขณะนาสลบและใส่ทอ่ หายใจจะส่งผลต่อความดนั เลือด ที่ไปสมองดว้ ย (มานี รักษาเกียรต์ิ และวรรณฉัตร กระต่ายจนั ทร์, 2560) ดงั น้ัน การนาสลบจึงมี เป้าหมายหลกั เพ่ือควบคุมความดนั เลือดให้เหมาะสมอยใู่ นช่วงของ cerebral autoregulation คือ ค่า ความดันเลือดแดงโดยเฉลี่ยของร่างกาย (mean arterial pressure: MAP) อยู่ระหว่าง 60 - 160 มิลลิเมตรปรอท (ณัฐกานต์ หุ่นธานี, 2559) เพื่อควบคุมระดับ PaCO2 ให้เหมาะสมและระดับ ออกซิเจนในร่างกายให้เพียงพอ เพ่ือป้องกนั ไม่ใหม้ ีการอุดก้นั การไหลกลบั ของเลือดดาจากสมอง และเพื่อป้องกันภาวะที่มีการรู้สึกตวั ขณะผ่าตัด (awareness) (มานี รักษาเกียรต์ิ และวรรณฉัตร กระตา่ ยจนั ทร์, 2560) 3.5.2 กำรรักษำระดบั กำรสลบ (maintenance) วิธีการใหย้ าระงบั ความรู้สึกท่ีเหมาะสมสาหรับผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมอง คือ การ ให้ยาระงบั ความรู้สึกท้งั ตวั โดยใช้ยาหย่อนกลา้ มเน้ือร่วมกบั ไนตรัสออกไซด์ ยาระงบั ปวดกลุ่ม opioid และยาระงับความรู้สึกชนิดไอระเหย ซ่ึงต้องเลือกใช้ยาท่ีเหมาะสมกับผูป้ ่ วยแต่ ละราย นอกจากน้ีจะตอ้ งให้ความสาคญั ในการการดูแลรักษาภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงไปพร้อม กบั การให้ยาระงบั ความรู้สึกด้วย กรณีไม่มีขอ้ ห้ามในการให้ยาหย่อนกลา้ มเน้ือ ควรให้ยาหย่อน กลา้ มเน้ือ เพื่อป้องกนั การไอ สะอึกหรือเบ่งในระหวา่ งการผา่ ตดั เพราะจะมีผลทาให้ CMRO2 CBF และความดนั ในและความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มข้ึนไดม้ ากเช่นกนั การช่วยหายใจในระหว่าง ระงบั ความรู้สึกควรคงระดบั คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2) ที่ระดบั 35-40 มิลลิเมตร ปรอท กรณีผปู้ ่ วยมีค่า ICP สูงควรคงไวท้ ี่ระดบั 30-35 มิลลิเมตรปรอท หลีกเล่ียงการใชแ้ รงดนั บวก เมื่อหายใจออกสุด (positive end expiratory pressure) ท่ีสูงหรือปริมาตรการหายใจ (tidal volume: TV) ควรต้งั ค่าเพียง 6-8 ซีซี/กิโลกรัม และปรับอตั ราการหายใจจนไดค้ ่า PaCO2 ที่เหมาะสม สังเกต ได้จากค่าความดันสูงสุดของทางเดินหายใจ (peak expiratory pressure: PIP) เพราะค่า PIP ท่ีสูง

27 เกินไปจะเพ่ิมความดนั หลอดเลือดดาใหญ่ (central venous pressure: CVP) ในทรวงอกและมีผลเพิ่ม ICP (มานี รักษาเกียรต์ิ และวรรณฉตั ร กระตา่ ยจนั ทร์, 2560) 3.5.3 กำรฟื้ นต่ืนจำกยำระงบั ควำมรู้สึก (Emergence) ในกรณีที่ภายหลงั สิ้นสุดการระงบั ความรู้สึกผูป้ ่ วยไม่มีปัญหาการเสีย เลือดมาก ไม่มีภาวะสมองบวมมากระหวา่ งการผ่าตดั และประเมินการถอดท่อหายใจแลว้ พบว่าอยู่ ในเกณฑป์ กติสามารถถอดท่อหายใจได้ การดูดเสมหะในท่อหายใจจะทาใหผ้ ปู้ ่ วยไอและอาจทาให้ เกิดภาวะเลือดออกในสมองหรือสมองบวมมากข้ึนได้ นอกจากน้ีการรอให้ศลั ยแพทยป์ ิ ดแผลท่ี ศีรษะเสร็จเรียบร้อยก่อนจึงฉีดยาแกฤ้ ทธ์ิยาหยอ่ นกลา้ มเน้ือ จะช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยไม่ไอหรือเบ่งก่อนท่ีจะ ปิ ดแผล กรณีท่ีมีสมองบวมมากให้ใส่ท่อหายใจ และ hyperventilation ต่อหลงั การผา่ ตดั ผปู้ ่ วยหลงั การผา่ ตดั สมองทุกรายท้งั ท่ีใส่และไม่ใส่ท่อหายใจ ควรไดร้ ับการดูแลและประเมินอาการทางระบบ ประสาทอยา่ งใกลช้ ิดในหออภิบาล (มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉตั ร กระตา่ ยจนั ทร์, 2560) 3.6 บทบำทวิสัญญพี ยำบำล 3.6.1 แนวคดิ เกย่ี วกบั วิสัญญีพยำบำล วิสัญญีพยาบาล หมายถึง พยาบาลท่ีมีความรู้ความสามารถในการให้ยา ระงบั ความรู้สึกแก่ผูป้ ่ วยได้ ตามระเบียบของกระทรวงสาธารณสุขและสานักงานคณะกรรมการ ขา้ ราชการพลเรือนกาหนดไวว้ า่ วิสัญญีพยาบาล คือ วิชาชีพการพยาบาลหรือ ประกอบวิชาชีพการ พยาบาลและการผดุงครรภ์ ที่ไดร้ ับประกาศนียบตั รการศึกษาหรือการฝึ กอบรมในหลกั สูตรวิสัญญี พยาบาลจากกระทรวง ทบวง กรม กรุงเทพมหานครหรือสถาบนั การศึกษาของรัฐบาลเท่าน้นั มิได้ ครอบคลุมผูท้ ่ีสาเร็จการฝึ กอบรมจากสถาบนั ของเอกชนหรือต่างประเทศ (วรรณา ศรีโรจนกุล, 2558) 3.6.2 ขอบข่ำยหน้ำที่ของวิสัญญีพยำบำล ตามหลักสู ตรวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ กระทรวง สาธารณสุขกาหนดนโยบายให้พยาบาลสามารถปฏิบตั ิงานอื่นไดน้ อกเหนือจากการพยาบาลและ การผดุงครรภ์ อนั ไดแ้ ก่ การประกอบวิชาชีพเวชกรรม การประกอบวิชาชีพทนั ตกรรม จึงไดม้ ีการ ออกระเบียบทางกระทรวงสาธารณสุข มอบหมายให้ผูป้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมในความควบคุม ของเจา้ หนา้ ที่ซ่ึงเป็นผปู้ ระกอบวชิ าชีพเวชกรรม พ.ศ. 2539 ประกาศใช้ ณ วนั ที่ 9 กนั ยายน 2539 ใน ระเบียบน้ีไดม้ อบหมายใหพ้ ยาบาลสามารถกระทาการรักษาพยาบาลเบ้ืองตน้ ใส่ห่วง ผา่ ฝี เยบ็ แผล โดยฉีดยาชาเขา้ ใตผ้ วิ หนงั ได้ รวมถึงการใหก้ ารระงบั ความรู้สึกชนิดทว่ั ตวั

28 3.6.3 หน้ำท่ีกำรดูแลผู้ป่ วยทีม่ ำรับกำรบริกำรทำงวสิ ัญญี สภาการพยาบาลไดก้ าหนดมาตรฐานการบริการพยาบาลวิสัญญี เริ่มตน้ ต้งั แต่การออกเยยี่ มผปู้ ่ วยในหอผปู้ ่ วย เพ่อื ประเมินสภาพและเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตดั การใหย้ า ระงบั ความรู้สึกและเฝ้าระวงั ผูป้ ่ วยระหว่างผ่าตดั และการรักษาอาการเจ็บปวด รวมถึงติดตาม ภาวะแทรกซอ้ นที่อาจเกิดข้ึนหลงั ผา่ ตดั ดงั น้ี 3.6.3.1 กำรเตรียมควำมพร้อมก่อนผ่ำตดั (preoperative preparation) (1) การประเมินสภาพของผูป้ ่ วย โดยทว่ั ไปศลั ยแพทยห์ รือ แพทยเ์ จา้ ของไขจ้ ะทาการประเมินผูป้ ่ วยเบ้ืองตน้ ไดแ้ ก่ ซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการท่ีสาคญั และแกไ้ ขส่ิงผิดปกติท่ีตรวจพบรวมถึงส่งปรึกษาแพทยเ์ ฉพาะทางล่วงหนา้ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการดูแลต้งั แต่ก่อนผ่าตดั และต่อเน่ืองไปจนถึงหลงั ผ่าตดั ก่อนที่วิสัญญีแพทยจ์ ะ ไปทาการประเมินผูป้ ่ วยซ้าอีกคร้ัง เพื่อให้ผูป้ ่ วยอยู่ในสภาพสมบูรณ์และแข็งแรงท่ีสุดก่อนผ่าตดั (อรอุมา ชยั วฒั น์ และ ปวนี สั รุ่งวฒั นะกิจ, 2558) (2) วิสัญญีแพทยจ์ ะใหค้ าปรึกษากบั ผปู้ ่ วยและญาติ ร่วมกนั วางแผนการระงบั ความรู้สึก และอธิบายถึงความเส่ียงตลอดจนภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดข้ึน ระหว่างการระงบั ความรู้สึก รวมท้งั สร้างความมน่ั ใจแก่ผูป้ ่ วยและญาติว่าจะไดร้ ับความปลอดภยั ตลอดช่วงเวลาท่ีอยใู่ นความดูแลของทีมวิสัญญี (3) วิสัญญีแพทยจ์ ะร่วมปรึกษากับศัลยแพทย์หรือแพทย์ เจา้ ของไขใ้ นการเตรียมเลือด อุปกรณ์และยาต่าง ๆ ท่ีจาเป็ นสาหรับการผ่าตดั และจองหอผูป้ ่ วย วกิ ฤตสาหรับผปู้ ่ วยหนกั ท่ีตอ้ งไดร้ ับการเฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ิดหลงั ผา่ ตดั (4) การให้ยาผูป้ ่ วยในเช้าวนั ผ่าตดั (premedication) วิสัญญี แพทยจ์ ะพิจารณาให้ผปู้ ่ วยรับประทานยาเดิมที่จาเป็น เช่น ยาลดความดนั โลหิต เป็นตน้ หรือสั่งยา ลดความกงั วล ยาลดกรดในกระเพาะ หรือยาบรรเทาปวดแลว้ แตก่ รณี 3.6.3.2 กำรให้กำรระงับควำมรู้สึก (intraoperative anesthesia) การเลือกว่าจะใชว้ ธิ ีระงบั ความรู้สึกแบบใดน้นั ข้ึนกบั ตวั ผูป้ ่ วย การผา่ ตดั หรือหตั ถการที่ผูป้ ่ วยไดร้ ับ รวมท้งั ความเช่ียวชาญของวสิ ัญญีแพทยแ์ ละศลั ยแพทยใ์ นการ ทาผ่าตดั น้ัน ๆ การระงบั ความรู้สึกเพ่ือทาการผ่าตดั หรือทาหัตถการต่าง ๆ สามารถทาไดห้ ลายวิธี คือ general anesthesia, regional anesthesia, monitor anesthesia care ดงั ที่กล่าวไวข้ า้ งตน้

29 3.6.3.3 กำรดูแลและติดตำมภำวะแทรกซ้อนหลงั ผ่ำตัด (postoperative care) วิสัญญีพยาบาลมีหนา้ ที่ดูแลและติดตามแกไ้ ขปัญหาท่ีอาจเกิด ข้ึนกบั ผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั หลงั ยา้ ยผูป้ ่ วยเขา้ ห้องพกั ฟ้ื น ปัญหาท่ีพบบ่อย ๆไดแ้ ก่ คลื่นไส้อาเจียน ปวด แผลหลงั ผา่ ตดั ความดนั โลหิตสูงหรือต่า เป็นตน้ และเยย่ี มผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ท่ีหอผปู้ ่ วยหรือหอผปู้ ่ วย วกิ ฤต เพ่ือติดตามดูภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึนจากการระงบั ความรู้สึก เช่น เจ็บคอหรือเสียงแหบ จากการใส่ ท่อหายใจ, ภาวการณ์รู้สึ กตัวระหว่างดมยาสลบ (awareness), postural puncture headache เป็ นตน้ จะเห็นไดว้ ่าการระงบั ความรู้สึกให้ผูป้ ่ วยไดอ้ ย่างปลอดภยั ไม่ไดข้ ้ึนกบั การเฝ้า ระวงั ผูป้ ่ วยอย่างใกลช้ ิดในช่วงระหว่างผ่าตดั เท่าน้นั สิ่งสาคญั คือการเตรียมความพร้อมให้ผูป้ ่ วย ต้งั แต่ก่อนมาห้องผ่าตดั เพ่ือให้ผูป้ ่ วยมีสภาพร่างกายและจิตใจสมบูรณ์มากท่ีสุด สามารถเผชิญต่อ การผ่าตดั และการระงบั ความรู้สึกระหว่างผ่าตดั ได้ ดงั น้ันนอกจากวิสัญญีแพทยแ์ ลว้ แพทยเ์ จา้ ของ ไขซ้ ่ึงเป็ นผูด้ ูแลผูป้ ่ วยมาต้งั แต่ตน้ จึงมีบทบาทสาคญั มากในการเตรียมความพร้อมให้ผูป้ ่ วยและ ร่วมกบั ทีมวิสัญญีในการดูแลผปู้ ่ วยต้งั แตก่ ่อน ระหวา่ งและหลงั ผา่ ตดั (พิชยา ไวทยะวิญญู, 2556) 4. กำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่ำตดั สมองท่ไี ด้รับกำรระงับควำมรู้สึก 4.1 ควำมหมำย การถอดท่อหายใจได้เร็วภายหลังการระงบั ความรู้สึก หมายถึง ผูป้ ่ วยรู้สึกตัว ตอบสนองต่อการกระตุน้ สามารถทาตามคาสั่ง สามารถควบคุมการหายใจของตนเองได้อย่าง เพยี งพอหลงั จากสิ้นสุดการระงบั ความรู้สึกแบบทว่ั ตวั แลว้ และสามารถถอดทอ่ หายใจไดภ้ ายใน 15 นาที (ศิริกาญจน์ ศิริพฤกษ์พงศ์, ธันต์ชนก วนสุวรรณกุล, ศศิกานต์ นิมมานรัชต์, อรรัตน์ กาญจนนวนิชกุล และภณั ฑิลา รุจิโรจนจ์ ินดากลุ , 2555) 4.2 กำรประเมินเพ่ือถอดท่อหำยใจ ภายหลงั เสร็จสิ้นการระงบั ความรู้สึก ผูป้ ่ วยจะไดร้ ับการถอดท่อหายใจ แต่ตอ้ ง ได้รับการประเมินจนแน่ใจว่าผูป้ ่ วยตื่นดีสามารถทาตามคาส่ังได้ รีเฟล็กช์และกาลงั กล้ามเน้ือ กลบั คืนมา ผปู้ ่ วยระหวา่ งท่ีอยูใ่ นช่วงฟ้ื นตื่นจากยาสลบจะมีการเปลี่ยนแปลงของต่าง ๆในร่างกาย ไดแ้ ก่ ระบบไหลเวียนเลือด จะตอ้ งควบคุมไม่ให้ความดันเลือดสูงมากเกินไป เพราะอาจทาให้ เลือดออกในสมอง หรือเลือดซึมออกจากแผลผ่าตัดได้ (มานี รักษาเกียรติศักด์ิ และวรรณฉัตร กระต่ายจนั ทร์, 2560) กรณีที่ไม่สามารถถอดท่อหายใจไดท้ นั ทีหลงั จากสิ้นสุดการระงบั ความรู้สึก นานกว่า 15 นาที เรียกอุบัติการณ์น้ีว่า การตื่นช้าหลังการได้รับยาระงับความรู้สึกแบบท่ัวไป (delayed emergence or delayed awakening from general anesthesia) (Echeverría et al., 2017)

30 สาหรับผูป้ ่ วยในกลุ่มท่ีมาผ่าตดั ทางสมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก จากการศึกษาของ Cai et al. (2013) พบอุบัติการณ์ผูป้ ่ วยต่ืนช้าและถอดท่อหายใจได้ช้าหลงั การผ่าตดั ทางสมองร้อยละ 49.8 ดังน้ัน การประเมินเพื่อพิจารณาถอดท่อหายใจ (extubation) ควรทาในขณะที่ผูป้ ่ วยตื่นดี (awake extubation) ประเมินดงั ตอ่ ไปน้ี 4.2.1 ประเมินระบบหายใจ ประเมินไดจ้ าก ผปู้ ่ วยหายใจดี คือ หายใจสม่าเสมอ ด้วยอตั ราปกติ 16-20 คร้ังต่อนาที มีปริมาณลมหายใจเพียงพอด้วย tidal volume 5-6 มิลลิลิตร/ กิโลกรัม (Souter & Manno, 2013; Cai et al., 2013; Miller et al., 1995) และผูป้ ่ วยไม่มีการหายใจ ต้ืนเร็ว (rapid shallow breathing) หรือไม่มีการหายโดยใช้กล้ามเน้ือหน้าทอ้ งหรือกลา้ มเน้ือกระบงั ลม (paradoxical breathing) (Souter & Manno, 2013; Cai et al., 2013; Miller et al., 1995) 4.2.2 ประเมินระบบไหลเวียน ประเมินได้จากอาการและอาการแสดงของ ภาวะช๊อค ได้แก่ เหง่ือออก หายใจเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ความดนั โลหิตต่า MAP<60 มิลลิเมตรปรอท (Souter & Manno, 2013; Cai et al., 2013; Miller et al., 1995) 4.2.3 ประเมินระบบประสาท ประเมินไดจ้ าก ผปู้ ่ วยถามตอบและทาตามสั่งได้ มีการกลบั มา reflex เช่น เมื่อดูดเสมหะในท่อหายใจผูป้ ่ วยจะมีอาการไอ (carina reflex) และขยอ้ น ได้ (gag reflex) และประเมินคะแนน GCS ควรมีค่าคะแนน > 13 คะแนน (Misal, Joshi & Shaikh, 2016; Phan & Bendo, 2017) 4.2.4 ประเมินกลา้ มเน้ือหลังให้ยาแก้ไขยาหย่อนกล้ามเน้ือ ประเมินได้จาก กลา้ มเน้ือมีกาลงั เพียงพอ ซ่ึงประเมินไดจ้ ากการที่ผปู้ ่ วยสามารถยกศีรษะคา้ งไวไ้ ดน้ านกวา่ 5 วนิ าที (ไม่ควรทดสอบวิธีน้ีในรายท่ีมีขอ้ ห้ามในการขยบั เคลื่อนไหวคอ), แลบลิน้ คา้ งไดน้ านกว่า 5 วินาที, กามือหรือยกขาคา้ งไดน้ านกว่า 5 วินาที หรือเมื่อใช้ nerve stimulator กระตุน้ เส้นประสาทถี่ ๆ แลว้ กลา้ มเน้ือกระตุกเกร็งได้ (sustained tetanus) วิธีน้ีใช้ไดแ้ มใ้ นผูป้ ่ วยที่ไม่รู้สึกตวั หรือไม่ร่วมมือแต่ วธิ ีน้ีจะทาใหผ้ ปู้ ่ วยเจบ็ ปวดมาก (Souter & Manno, 2013; Cai et al., 2013; Miller et al., 1995) 4.2.5 ประเมิน Pulse oximetry keep > 95% ผปู้ ่ วยมีภาวะ oxygenation และการทางานของระบบไหลเวยี นเลือดอยใู่ น เกณฑป์ กติ จาเป็ นตอ้ งแน่ใจว่ากลไกการควบคุมทางเดินหายใจทางานไดเ้ ป็ นปกติสามารถจดั การ ภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดหลงั ถอดท่อหายใจ โดยทาหลงั จากแกฤ้ ทธ์ิยาหย่อนกลา้ มเน้ือ ผูป้ ่ วยสามารถ หายใจดว้ ยอตั ราและความลึกที่เหมาะสมแลว้ (ณฐั กานต์ หุ่นธานี, 2559) 4.2.6 ประเมินค่าความเขม้ ขน้ ของคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจที่ขณะ หายใจออกสุด (End-tidal CO2) หมายถึง การวดั ความเขม้ ขน้ ของ CO2 ในลมหายใจที่ขณะหายใจ ออกสุด Capnometer คือการวดั ความเขม้ ขน้ ของ CO2 ในลมหายใจท้งั การหายใจเขา้ และหายใจออก

31 ในขณะที่ Capnography หมายถึง กราฟแสดงความเขม้ ขน้ ของ CO2 คา่ ที่เหมาะสมอยรู่ ะหวา่ ง 35-40 มิลลิเมตรปรอท (Phan & Bendo, 2017) 5. ปัจจัยที่มผี ลต่อกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่ำตัดสมองทีไ่ ด้รับกำรระงับควำมรู้สึก จากการศึกษาทบทวนปัจจยั ท่ีมีผลต่อการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยที่ผ่าตดั สมองที่ ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก แบ่งเป็ น ปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก และปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ดงั มีรายละเอียดดงั ตอ่ ไปน้ี 5.1 ปัจจัยส่วนบุคคล 5.1.1 อำยุ (age) อายุท่ีสูงข้ึนจะมีความไวต่อยาระงบั ความรู้สึกซ่ึงจะมีการทางานของตบั ไตลดลง ทาให้ฤทธ์ิของยาสลบอยู่นานข้ึนเน่ืองจากผูส้ ูงอายุจะมีการเส่ือมของระบบประสาท ส่วนกลางส่งผลใหก้ ารฟ้ื นตวั ชา้ จากการศึกษาในปี 2019 ของ Fredman และคณะ พบวา่ ผสู้ ูงอายุจะ มีความตอ้ งการ opioids ลดลงเกือบ 50% มีการลดลงของปริมาณการกระจายอตั ราการขบั ยาออก จากร่างกายและการจบั โปรตีนในพลาสมาส่งผลใหค้ วามเขม้ ขน้ ของพลาสมาในพลาสมาสูง ทาให้มี ยาตกคา้ งในร่างกายมากข้ึน Ananchanok et al. (2016) ศึกษาปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจ ในหอ้ งผา่ ตดั เทียบกบั การถอดท่อหายใจในเวลาต่อมาภายหลงั การผา่ ตดั เปิ ดกะโหลกศีรษะในภาวะ ฉุกเฉิน พบวา่ ปัจจยั ดา้ นอายุมีความสัมพนั ธ์ในระดบั Univariate analysis (p=0.004) และการศึกษา ของ นิตยา โพธิวิทย์ และอุมาภรณ์ พงษพ์ นั ธ์ (2555) ทาการศึกษาในกลุ่มผูป้ ่ วยทว่ั ไป พบว่าอายุที่ เพิ่มข้ึนมากกว่า 65 ปี มีความสัมพนั ธ์อย่างมีนยั สาคญั (p<0.001) ต่อการฟ้ื นตวั จากยาสลบเน่ืองจาก ผสู้ ูงอายมุ ีการทางานของตบั ไตลดลง ทาใหฤ้ ทธ์ิของยาสลบอยนู่ านข้ึน 5.1.2 ค่ำดชั นีมวลกำย (body mass index; BMI) ค่าดชั นีมวลกาย คือค่าท่ีใช้ช้ีวดั ความสมดุลของน้าหนักตวั (กิโลกรัม) และส่วนสูง (เซนติเมตร) ซ่ึงสามารถระบุไดว้ ่า ตอนน้ีรูปร่างของคนคนน้ันอยู่ในระดบั ใด ต้งั แต่ อว้ นมากไปจนถึงผอมเกินไปโดยมีสูตรการคานวณ = น้าหนกั ตวั [Kg] / (ส่วนสูง[เมตร] ยกกาลงั สอง) สูตรคานวณเหมาะสาหรับใชป้ ระเมินผทู้ ี่มีอายตุ ้งั แต่ 20 ปี ข้ึนไปประโยชน์ของการวดั คา่ BMI เพื่อดูอตั ราเส่ียงตอ่ การเกิดโรคตา่ ง ๆ ตรวจสอบภาวะไขมนั และความอว้ น องคก์ ารอนามยั โลกไดม้ ี การแบง่ เกณฑค์ ่าระดบั ดชั นีมวลกาย เพื่อใชเ้ ป็นแบบคดั กรองภาวะน้าหนกั เกินและโรคอว้ น โดยค่า ดชั นีมวลกาย มากกวา่ หรือเท่ากบั 25 กก./ตร.เมตรแสดงวา่ เร่ิมมีภาวะน้าหนกั เกิน และคา่ ดชั นีมวล กายท่ี 30 กก./ตร.เมตร หมายถึง อว้ น สาหรับประชากรในเอเชีย มีขอ้ เสนอจุดตดั ในการแบ่งกลุ่ม

32 โดยที่คา่ ดชั นีมวลกาย ท่ี 23 กก./ตร.เมตร หมายถึง ภาวะน้าหนกั เกิน และค่าดชั นีมวลกายท่ี 25 กก./ ตร.เมตร แสดงวา่ อว้ น (ภสั สร ธรรมอกั ษร และอรุโณทยั ศิริอศั วกลุ , 2560) ผู้ป่ วยท่ีมีภาวะอ้วนหรื อมีค่าดัชนี มวลกายมากกว่า 25 จะมีการ เปลี่ยนแปลงร่างกายตามระบบ ดงั น้ี 1) ระบบหายใจมีความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนสูง เพ่ือใช้ในการ เคล่ือนไหวและการหายใจ มีการผลิตก๊าซคาร์บอนไดออกไซดเ์ พิ่มข้ึนจากการสลายไขมนั มีไขมนั เกาะตามช่องผนังทรวงอก ความยืดหยุ่น ของผนังทรวงอกลดลงทาให้ปอดขยายตัวได้น้อยลง ปริมาตรของปอดลดลง มีก๊าซออกซิเจนในเลือดต่า กา๊ ซคาร์บอนไดออกไซดค์ ง่ั (awake PaCO2>45 มิลลิเมตรปรอท) จะมีการปรับตวั โดยฮีโมโกลบินในเลือดสูงข้ึน(cyanosis induced polycythemia) ความดนั เลือด ปอดสูง หัวใจ ดา้ นขวาโตและลม้ เหลวในท่ีสุด 2) ระบบหัวใจและหลอดเลือด ผปู้ ่ วย จะมีปริมาณเลือดในร่างกายเพ่ิมข้ึน ตามน้าหนักไขมนั ท่ีเพ่ิมข้ึน ความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจน ของ ร่างกายเพ่ิมข้ึนตามมวลร่างกายที่เพ่ิม มีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มมากข้ึน ในภาวะที่มี ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหวั ใจในแต่ละคร้ัง (stroke volume) สูงอยนู่ านจะส่งผลใหม้ ีหัวใจหอ้ ง ล่างซ้ายโต ความดนั โลหิตสูงและเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลว นอกจากน้ีอาจพบ ภาวะหัวใจเตน้ ผิด จงั หวะ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและโรคกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด 3) ระบบต่อมไร้ท่อและเมตาบอ ลิ ซึ ม ผู้ป่ วยจะมี ภ าวะ อ้วน ล งพุ ง ห รื อ metabolic syndrome จะ มี ค วาม เส่ี ย งต่ อ ก ารเกิ ด ภาวะแทรกซอ้ นสูงขณะผา่ ตดั กลุ่มการของโรค ไดแ้ ก่ เบาหวาน ความดนั โลหิตสูง ไขมนั ในเลือด สูง เส่ียงเกิดโรคหัวใจขาดเลือด และกลา้ มเน้ือหัวใจตายไดม้ ากข้ึน เส้นเลือดสมองผิดปกติ เกิดอมั พฤกษ์ อมั พาต นอกจากน้ีโรคอว้ นยงั ความ สัมพนั ธ์กบั ระบบต่อมไร้ท่อผิดปกติอาจพบผปู้ ่ วยอว้ นมี ภาวะ hypothyroid9 ภาวะมีบุตรยากและมีประจาเดือนผิดปกติ เป็นตน้ 4) ระบบทางเดินอาหารและ ตบั มีการเพ่ิมของความดนั ในช่องทอ้ งและความดนั ในกระเพาะอาหารทาให้พบอุบตั ิการณ์ของ hiatal hernia และภาวะกรดไหลยอ้ นสูง ร้อยละ 85-90 ของผูป้ ่ วยโรค อว้ นที่มีปริมาณน้าย่อยใน กระเพาะมากกวา่ 25 มิลลิลิตร มีความเส่ียงต่อภาวะสูดสาลกั เขา้ ปอด (Gillian et al., 2016) ภาวะอว้ นส่งผลใหม้ ีการเปล่ียนแปลงในการกระจายยาและการขบั ถ่ายยา ออกจากร่างกาย โดยมี cardiac output เพ่ิมข้ึน lean body weight เพิ่มข้ึน มีไขมนั สะสมในร่างกาย มากข้ึน มีความเส่ียงท่ีตบั และไต จะทางานผิดปกติปริมาณยาท่ีแนะนาให้ใชโ้ ดยทวั่ ไปจะ คิดตาม total body weight ของคนที่มีน้าหนกั ตวั ปกติ ซ่ึงระดบั ยาอาจสูงจนมีอนั ตรายถา้ นามาใชก้ บั ผูป้ ่ วย อ้วน คาแนะนาในการให้ยา คือ ยาที่ละลายได้ดีในไขมัน เช่น opioids, benzodiazepines, barbiturates มีการกระจายยาสูงยากระจายไปสะสมในไขมนั มากข้ึน ควรให้ระดับยาท่ีให้ในคร้ัง แรก (loading dose) มากกว่าคนปกติเมื่อยาเขา้ ไปสะสมในไขมนั ตามส่วนต่าง ๆของร่างกายจะทา ให้ค่าคร่ึงชีวิตในการกาจดั ยานานข้ึน ยาออกฤทธ์ิได้นานข้ึน จึงควรลดยาในการให้ยาคร้ังต่อไป

33 (Maintenance dose) ส่วนยาท่ีละลายไดด้ ีในน้า การกระจายของยา ค่า คร่ึงชีวิตของยา การกาจดั ยา ไม่ค่อยแตกต่างในผูป้ ่ วยปกติจึงแนะนาให้ใช้ขนาดของยาตามน้าหนักในอุดมคติ ผูป้ ่ วยโรคอว้ น อาจมี pseudo cholinesterase activity สูงกวา่ คนปกติ (Lemmens &Brodsky, 2016) 5.2 ปัจจยั ก่อนระงับควำมรู้สึก 5.2.1 ASA physical status (American Society of Anesthesiologists: ASA) การประเมินผูป้ ่ วยก่อนได้รับการผ่าตัดทางสมาคมวิสัญญีแพทยแ์ ห่ง สหรัฐอเมริกา (American Society of Anesthesiologists [ASA], 2015) ได้จดั กลุ่มจาแนกผูป้ ่ วยตาม สภาพร่างกายก่อนท่ีจะมารับการผ่าตดั เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน และอตั ราการตาย โดยแบ่ง ออกเป็น 6 ระดบั (ASA Physical status: ASA PS) ดงั น้ี ระดบั ที่ 1 (class I): อตั ราตายร้อยละ 0.06-0.08 ผปู้ ่ วยสุขภาพดี ไม่มีความ ผิดปกติทางสรีรวิทยา สุขภาพจิตดีและโรคที่มารับการผ่าตดั ไม่ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงของระบบ อื่น เช่น การผา่ ตดั ไสเ้ ลื่อน การผา่ ตดั ไส้ต่ิง หรือ เน้ืองอกไม่ร้ายแรงของเตา้ นม ระดบั ท่ี 2 (class II): อตั ราตายร้อยละ 0.27-0.4 ผูป้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพของ ร่างกายเลก็ นอ้ ย เช่น ผปู้ ่ วยสูงอายุ โรคหวั ใจ หรือความดนั เลือดสูงระยะเร่ิมแรก โรคเบาหวานระยะ เร่ิมแรก ผปู้ ่ วยต้งั ครรภแ์ ละผปู้ ่ วยโรคอว้ น (BMI = 30<BMI<40) ระดบั ที่ 3 (class III): อตั ราตายร้อยละ 1.8-4.3 ผูป้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพข้ัน รุนแรงข้ึนและเป็ นอุปสรรคต่อการดาเนินชีวิตของผูป้ ่ วย เช่น ผูป้ ่ วยโรคปอดขณะพกั ยงั มีอาการ หอบ โรคเบาหวานท่ีมีผลแทรกซ้อน เช่น โรคไต หรือ โรคกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด/ตาย และ อาการเจบ็ หนา้ อกยงั รักษาไม่ดีข้ึน ผปู้ ่ วยโรคอว้ น (BMI ≥30) ซ่ึงภาวะดงั กล่าวจะเป็นปัญหามากใน การเลือกใชย้ า ขนาดยา และเทคนิคของการให้ยาระงบั ความรู้สึก รวมท้งั ตอ้ งการการดูแล และการ ใชเ้ คร่ืองมือตรวจผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดเพม่ิ ข้นึ ระดบั ท่ี 4 (class IV): อตั ราตายร้อยละ 7.8-23 ผูป้ ่ วยท่ีมีพยาธิสภาพของ ร่างกายรุนแรงมาก และไมส่ ามารถรักษาใหก้ ลบั มาสู่สภาวะปกติโดยยาหรือการผา่ ตดั เช่น โรคของ ตอ่ มไร้ท่อที่สูญเสียหนา้ ที่อยา่ งมาก โรคไต โรคตบั หรือโรคหวั ใจท่ีมีพยาธิสภาพและสูญเสียหนา้ ท่ี มาก ระดบั ที่ 5 (class V): อตั ราตายร้อยละ 9.4-51 ผูป้ ่ วยที่มีชีวิตอยไู่ ดเ้ พียง 24 ชวั่ โมง ไม่วา่ จะไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาหรือผา่ ตดั ระดบั ที่ 6 (class VI): อตั ราตายร้อยละ 100 ผปู้ ่ วยที่มีภาวะสมองตาย หรือ กลมุ่ ผปู้ ่ วยบริจาคอวยั วะ

34 สาหรับในผู้ป่ วยสมองการประเมิน ASA physical status Cata et al. (2011) พบว่าผูป้ ่ วยท่ีมารับการผ่าตัดสมองพบว่าในกลุ่มผูป้ ่ วยท่ีมี ASA physical status 1-2 มี ความสัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจได้เร็วหลงั ผ่าตดั (p=<0.03) และการศึกษาของ อานันท์ชนก ศฤงคารินกุล, สุชญั ญา สุวรรณจิตร, ยอดยิ่ง ปัญจสวสั ด์ิวงศ์ (2016) ศึกษาปัจจยั ทางคลินิกและผลท่ี ตามมาที่สัมพนั ธก์ บั การถอดทอ่ ช่วยหายใจในหอ้ งผา่ ตดั พบวา่ ภายหลงั การผา่ ตดั เปิ ดกะโหลกศีรษะ ในภาวะฉุกเฉิน การถอดทอ่ ช่วยหายใจในหอ้ งผา่ ตดั สัมพนั ธก์ บั ระดบั ASA physical class ที่ IE-IIE (OR = 2.09, 95%CI=1.21-3.59, p = 0.008) การจาแนกประเภทผูป้ ่ วยตาม ASA physical status น้ี ไม่ครอบคลมุ ถึงปัจจยั เสี่ยงท้งั หมดของผปุ้ ่ วยที่มาผา่ ตดั เช่น ความเสี่ยงดา้ นการใส่ท่อหายใจลาบาก และความเส่ียงถึงความซับซ้อนดา้ นการผ่าตดั แต่ผูป้ ่ วยทุกรายจาเป็ นตอ้ งไดร้ ับการประเมิน ASA physical status ทุกราย 5.2.2 ตำแหน่งของกำรผ่ำตัด (operation site) ตาแหน่งการผ่าตดั สมองมีความสาคญั เนื่องจากเมื่อมีพยาธิสภาพเกิดข้ึนที่ สมอง ซ่ึงสมองแต่ละส่วนจะควบคุมการทางานของร่างกายและระบบประสาทแตกต่างกนั ไป เช่น การมีพยาธิสภาพบริเวณ posterior หรือ infratentorial บริเวณดังกล่าวมีอวยั วะที่ทาหน้าที่สาคญั ไดแ้ ก่ medulla, pons, cerebellum cranial nerve nucleus รวมท้ังศูนยค์ วบคุมการหายใจ และระบบ ไหลเวียนเลือดที่บริเวณกา้ นสมอง สิ่งท่ีตอ้ งระวงั คือ มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บของระบบประสาท ได้ง่าย โดยเฉพาะส่วนก้านสมองทาให้กดการทางานของศูนย์ควบคุมการหายใจ และระบบ ไหลเวียนเลือด มี hydrocephalus จากการอุดก้นั ของน้าไขสันหลงั และทาใหค้ วามดนั ในสมองสูงได้ ง่าย (ธิดา เอ้ือกฤดาธิการ, 2551; Cai et al., 2013) ได้ศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้ช้า กลุ่มผปู้ ่ วยท่ีมารับการผ่าตดั infratentorial craniotomy for tumors resection พบว่าตาแหน่งของกอ้ น เน้ืองอกสมอง ที่อยู่บริเวณ brain stem oppression เป็ นปัจจยั สัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว (OR=5.396, 95%CI=3.226, 9.025, p<0.001) และการศึกษาของ Cata et al. (2011) พบว่าตาแหน่ง ของการผ่าตดั สมองมีผลต่อการถอดท่อหายใจไดใ้ นห้องผ่าตัดหลงั ผ่าตดั สมองเมื่อเทียบกบั ผูป้ ่ วย กลมุ่ ผา่ ตดั สมองท่ีไมส่ ามารถถอดทอ่ หายใจไดท้ นั ทีหลงั ผา่ ตดั อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ 5.2.3 คะแนนกลำสโกว์โคมำสเกลก่อนผ่ำตัด (Glasgow Coma Scale: GCS) การประเมินกลาสโกว์โคมาสเกล (Glasgow Coma Scale: GCS) เป็ น มาตรวดั ท่ีใชป้ ระเมินระดบั ความรู้สึกตวั ผปู้ ่ วยบาดเจ็บสมอง และผปู้ ่ วยท่ีมีอาการผิดปกติทางระบบ ประสาท เป็ นมาตรฐานสากลที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย (ราชวิทยาลยั ศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศไทย, 2556) โดยวดั พฤติกรรมการตอบสนองใน 3 ดา้ น คือ การลืมตา การตอบสนองโดยคาพูด และการ ตอบสนองโดยการเคล่ือนไหว มีค่าคะแนนต้งั แต่ 3-15 คะแนนสามารถจาแนกระดบั ความรุนแรง

35 ของการบาดเจ็บ (severity of head injury) ออกเป็ น 3 ระดับ คือ (Quraan & AbuRuz, 2015) 1) บาดเจ็บท่ีศีรษะระดบั เล็กน้อย (mild head injury) คะแนนต้งั แต่ 13-15 คะแนน 2) บาดเจ็บที่ศีรษะ ระดับปานกลาง (moderate head injury) คะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน และ 3) บาดเจ็บที่ศีรษะ ระดบั รุนแรง (severe head injury) ค่าคะแนนต่ากวา่ หรือเทา่ กบั 8 คะแนน ส่วนความถ่ีของการประเมิน GCS ยงั ไม่มีหลักเกณฑ์ตายตัวว่าต้อง ประเมินถ่ีมากนอ้ ยเพยี งใด จึงจะเหมาะสม ข้ึนอยกู่ บั ลกั ษณะและระดบั ความรุนแรงของการบาดเจ็บ ในผู้ป่ วยแต่ละรายกรณี พบว่าค่าคะแนนลดลงแม้เพียง 1 คะแนน เป็ นสัญญาณว่าต้องทา การประเมินซ้าหรือตอ้ งเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด (โสพรรณ โพทะยะ, 2561) จากการศึกษาของ อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุล, สุชญั ญา สุวรรณจิตร, และยอดย่งิ ปัญจสวสั ด์ิวงศ์ (2559) คะแนน GCS 13-15 (OR = 3.74, 95%CI=1.99-7.01, p<0.001) และการศึกษาของ Patchareya, Surada, Pamanee & Wanna (2010) พบว่าปัจจยั ดา้ น GCS ที่คะแนนต่ากวา่ 13 จะเพ่ิมความเส่ียงในการถอดท่อหายใจ ได้ช้า ในกลุ่มผู้ป่ วยท่ีรับบริ การผ่าตัด intracranial surgery (OR=20.2, 95%CI=2.1-190.9, p = 0.003) สาหรับการศึกษาน้ีใชเ้ กณฑค์ า่ คะแนน GCS ปกติอยรู่ ะหวา่ ง 13-15 คะแนน 5.2.3 ขนำดเส้นผ่ำศูนย์กลำงของก้อนเนื้องอก (mass diameter) ขนาดเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางของกอ้ นเน้ืองอกเป็นปัจจยั หน่ึงสามารถทานายการ ต่ืนเร็วในผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับการผ่าตดั ทางสมอง โดยพบว่าขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ นเน้ืองอกที่มี เส้นผา่ ศนู ยก์ ลางมากกวา่ 3 มิลลิเมตร หรือตาแหน่งของกอ้ นมีการกดเบียดเน้ือสมองจนทาให้สมอง เกิดการเคลื่อนจากตาแหน่งตรงกลางของแกนสมอง (midline shift) มากกว่า 3 มิลลิเมตร หรือมี ภาวะของสมองบวมร่วมด้วย เป็ นปัจจยั ทาให้ผูป้ ่ วยตื่นช้าได้ Echeverría, Fiorda-Diaz, Stoicea, & Bergese (2017) และ Cai et al. (2013) ไดศ้ ึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดช้ า้ กลุม่ ผปู้ ่ วยที่มา รับการผ่าตัด infratentorial craniotomy พบว่าขนาดของก้อนท่ีมากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิเมตร เพิ่มความเส่ียงต่อการถอดท่อหายใจไดช้ า้ ถึงมากกว่าร้อยละ 54 และเป็ นปัจจยั ที่มีความสัมพนั ธ์ อย่างมีนัยสาคัญกับการถอดท่อหายใจได้เร็วหลังผ่าตัด (OR= 40.029, 95%CI= 16.138-99.288, p<0.001) 5.2.4 ภำวะสมองบวม (brain edema) สมองบวม คือการท่ีมีสารน้าสะสมในเน้ือสมอง ซ่ึงเกิดจากการเพ่ิมข้ึน ของ CSF ในบางส่ วนหรื อทุกส่ วนของ ventricular system ส่ วนกลไกการเกิด คือ เกิดจาก vasogenic edema คือเม่ือ blood brain barrier เสียไปเม่ือมี vascular permeability เพิ่มข้ึน สารน้าจะ เปลี่ยนจาก vascular compartment ไปอยู่ใน intercellular space โดยสามารถเกิดได้ท้ังเฉพาะที่ เน่ืองจาก permeability ของเส้นเลือดบริเวณรอบเกิดการอกั เสบหรือเน้ืองอกเสียไป และเกิดจาก

36 cytotoxic edema ซ่ึงเกิดจากการบาดเจ็บของ neuron, glial cell หรือ endothelial cell membrane เช่น ในรายท่ีได้รับสารพิษแล้วทาให้เกิด hypoxic/ischemic injury ทาให้มี intracellular fluid เพิ่มข้ึน (จนั ทิมา แทนบุญ, ออนไลน์) ลกั ษณะของสมองจากการตรวจภายนอกจะนุ่มกว่าปกติและบวมใหญ่ ข้ึน ในกรณีที่เป็นทวั่ สมองจะพบวา่ gyri ของสมองจะแบนลง, sulci จะตีบแคบ และventricle จะถูก เบียด Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong (2010) ศึกษาปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กบั การถอด ท่อหายใจในห้องผ่าตดั เทียบกบั การถอดท่อหายใจในเวลาต่อมาภายหลงั การผ่าตดั เปิ ดกะโหลก ศีรษะในภาวะฉุกเฉินพบว่าผปู้ ่ วยร้อยละ 35 ถูกถอดท่อหายใจในหอ้ งผา่ ตดั ปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กบั การ ถอดท่อหายใจ คือไม่มีภาวะสมองบวม (OR = 76.44, 95% CI=9.46-617.50, p<0.001) 5.2.5 กำรไม่ใส่ท่อหำยใจก่อนผ่ำตัด การไม่ไดร้ ับการใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตดั คือ กลุ่มผปู้ ่ วยท่ีมารับการผา่ ตดั สมองท่ีมาผ่าตดั โดยไม่ไดใ้ ส่ท่อหายใจมาจากหอผูป้ ่ วยหรือจากท่ีอ่ืนก่อนมาถึงห้องผ่าตดั ถือว่า ผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีจะมีแนวโน้มท่ีดีหลงั ผ่าตดั ว่าจะสามารถถอดท่อหายใจได้ ส่วนผูป้ ่ วยที่ใส่ท่อหายใจ ก่อนมาผ่าตดั โดยทว่ั ไปจะเป็ นผูป้ ่ วยฉุกเฉินตอ้ งการผา่ ตดั กรณีเร่งด่วน โดยส่วนใหญ่ผูป้ ่ วยจะเป็ น กลุ่มที่มีการบาดเจ็บของสมองและอวยั วะอื่นร่วมดว้ ย จะมีอาการของโรคค่อนขา้ งรุนแรง มีภาวะ เส่ียงต่ออตั ราพิการและเสียชีวิตสูง มากกว่ากลุ่มท่ีมารับการผ่าตดั แบบไม่ใส่ท่อหายใจก่อนมา ซ่ึง จากที่ผ่าตดั จะตอ้ งเฝ้าระวงั ต่อเน่ือง การถอดท่อหายใจทนั ทีหลงั ผ่าตดั เสร็จอาจไม่ปลอดภยั สาหรับ ผูป้ ่ วยกลุ่มน้ี พลพันธ์ บุญมาก และคณะ (2552) และ Patchareya, Surada, Pamanee & Wanna (2010) ศึกษาปั จจัยที่มีผลกระทบต่อการถอดท่อหายใจได้ช้าในผู้ป่ วยผ่าตัด intracranial craniectomy พบว่ากลุ่มผู้ป่ วยท่ีมารับการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน (emergency case) เป็ นปัจจัยที่มี ความสัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดช้ า้ (OR=10.1, 95%CI=1.0-98.1, p=0.046) เนื่องจากในกลุ่ม ผปู้ ่ วยท่ีมารับการผา่ ตดั แบบฉุกฉินจะมีความรุนแรงของโรคสูงอยกู่ ่อนแลว้ 5.2.6 ค่ำโพแทสเซียมก่อนผ่ำตัดปกติ เกลือโพแทสเซียมเป็ นเกลือประจุบวกท่ีมีปริมาณมากที่สุดภายในเซลล์ ค่าป กติของซี ร่ัมโพ แทส เซี ยม คือ 3.5 - 5.5 mEq/L ส าห รับ ภาวะซี รั่มโพ แท ส เซี ยม ต่ า (Hypokalemia) คือต่ากว่า 3.5 mEq/L ซ่ึงถ้าต่ากว่า 2.5 mEq/L ถือว่ามีภาวะซีรั่มโพแทสเซียมต่า รุนแรง อาการภาวะโพแทสเซียมต่าอาจพบว่าการทางานของหัวใจ และกลา้ มเน้ือผิดปกติ ไดแ้ ก่ กลา้ มเน้ือหัวใจอ่อนแรง กลา้ มเน้ือการหายใจอ่อนแรง คลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ T wave flattening , T wave inversion, ST segment depression และอาจพบ U wave โดยภาวะไม่พึงประสงค์รุนแรง คือ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะและเสียชีวิตกะทนั หนั ในการรักษาในผปู้ ่ วยผา่ ตดั ไม่เร่งด่วนควรมีการแกไ้ ขให้ ระดับ ซีรั่มโพแทสเซียมกลับมาสู่เกณฑ์ปกติ อย่างน้อยอยู่ในระดับ 3.0 mEq/L แมว้ ่าได้รับการ

37 แกไ้ ขแลว้ ควรมีการตรวจนับระดบั ซีร่ัมแมกนีเซียมร่วมดว้ ยซ่ึงอาจพบว่ามีระดบั ต่าร่วมดว้ ยและ ควรแกไ้ ขไปพร้อมกนั (อสั มา ตนั ติวานิชกลุ , 2011) ภาวะซีรั่มโพแทสเซียมสูง (Hyperkalemia) ภาวะที่มีซีรั่มโพแทสเซียม มากกว่า 5.0 mEq/L และเป็ นภาวะคุกคามต่อชีวิต ระดับซีรั่มโพแทสเซียมท่ีมากกว่า 6.5 mEq/L ระดับซีรั่มโพแทสเซียมสูงกว่า 5.5 mEq/L พบการทางานของหัวใจและกลา้ มเน้ือหัวใจผิดปกติ ได้แก่ การกระตุกของกล้ามเน้ือ กล้ามเน้ือเป็ นตะคริว กลา้ มเน้ืออ่อนแรง คล่ืนไฟฟ้าหัวใจพบ Peaked T wave, Prolonged PR interval, Widening QRS complex มี shortening QT interval ซ่ึ ง นาไปสู่ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะรุนแรงถึงข้นั เสียชีวิต ในการรักษาในผปู้ ่ วยผา่ ตดั ไม่เร่งด่วนควรมี การแกไ้ ขให้ระดบั ซีรั่มโพแทสเซียมกลบั มาสู่เกณฑป์ กติ อย่างนอ้ ยอยใู่ นระดบั ไม่เกิน 5.5 mEq/L เพื่อป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดอาการไม่พึงประสงคท์ ี่อาจเกิดข้ึนได้ (อรอุมา ชยั วฒั น์และปวนี สั รุ่งวฒั นะกิจ, 2558) 5.3 ปัจจยั ระหว่ำงระงบั ควำมรู้สึก 5.3.1 ระยะเวลำระงบั ควำมรู้สึก (anesthetic time) การผ่าตัดท่ีใช้เวลานานและการได้รับยาระงบั ความรู้สึกเป็ นเวลานาน หรือการทาหัตถการท่ีมีความยงุ่ ยาก จะเพิ่มความเสี่ยงทาให้เกิดสมองบวม จะเพ่ิมความเสี่ยงต่อการ ฟ้ื นตวั ชา้ ภายหลงั การระงบั ความรู้สึก Cai et al. (2013) ไดศ้ ึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้ ช้ากลุ่มผูป้ ่ วยที่มารับการผ่าตดั infratentorial craniotomy for tumor resection พบว่า การผ่าตดั ที่ใช้ เวลามากกว่าหรือเท่ากบั 6 ชวั่ โมง มีผลต่อการตื่นและถอดท่อหายใจไดช้ ้าหลงั ผ่าตดั (OR=3.518, 95%CI=2.466- 5.019, p<0.021) ส่วนการศึกษาของ Cata et al. (2011) พบว่า การผ่าตดั ท่ีใช้เวลาท่ี ยาวนาน (OR=284, 95%CI= 228-334.5, p< 0.021) เพ่ิมอตั ราเส่ียงต่อการถอดท่อหายใจไม่สาเร็จ หลงั ผา่ ตดั อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ 5.3.2 ปริมำณยำดมสลบที่ได้รับ การบริหารยาดมสลบ สาหรับการระงบั ความรู้สึกสาหรับผปู้ ่ วยที่มาผา่ ตดั สมอง ยามีฤทธ์ิลดเมตาบอลิซึมของสมอง เช่น เดียวกบั ยาระงบั ความรู้สึกทางหลอดเลือดดา แต่ยา ดมสลบมีผลโดยตรงต่อการขยายหลอดเลือดในสมอง สามารถใชย้ าไดอ้ ยา่ งปลอดภยั ความเขม้ ขน้ ไม่เกิน 1 MAC กรณีใช้ความเขม้ ขน้ เกิน 1 MAC จะมีผลขยายหลอดเลือดสมอง ทาให้มีปริมาณ เลือดไปเล้ียงสมองมากข้นึ ทาใหค้ วามดนั ในกะโหลกศีรษะเพิ่มข้นึ ส่งผลใหส้ มองบวมได้ (กุลวฒั น์ จีระแพทย,์ 2562; Saringcarinkul, Suwannachit & Punjasawadwong, 2016) ปัจจยั ท่ีสัมพนั ธ์กบั การ ถอดท่อช่วยหายใจในห้องผ่าตดั เทียบกบั การถอดท่อช่วยหายใจในเวลาต่อมาภายหลงั การผ่าตดั เปิ ด กะโหลกศีรษะในภาวะฉุกเฉิน พบวา่ ผปู้ ่ วยกลุ่มท่ีใหย้ าระงบั ความรู้สึกแบบทวั่ ไปร่วมกบั การให้ยา

38 ดมสลบ เทียบกบั กลุ่มที่ให้ยาระงบั ความรู้สึกดว้ ยยา propofol แบบใหท้ างหลอดเลือดดาอยา่ งเดียว (propofol via total intravenous anesthesia: TIVA) มีความสัมพันธ์กับการถอดท่อหายใจในกลุ่ม ผปู้ ่ วยที่ไมส่ ามารถถอดท่อหายใจไดใ้ นหอ้ งผา่ ตดั อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ (p<0.001) แต่พบวา่ ไม่มี ความสมั พนั ธข์ องตวั แปรในระดบั multivariate model 5.3.3 กำรได้รับสำรน้ำระหว่ำงผ่ำตัด สารน้าท่ีให้ระหว่างการผ่าตดั ควรเป็นสารน้าท่ีไม่มีกลูโคส และควรเป็ น สารน้ ามีความเข้มข้นใกล้เคียงกับเลือด (isotonic solution) หรือมีความเข้มข้นมากกว่าเลือด (hypertonic solution) เล็กน้อย เช่น 0.9% NaCI หรือสารน้าแลคเตต (lactate) หรืออะซีเตตริงเกอร์ (acetate ringer solution) ซ่ึงควรให้สลบั กนั การให้แต่ 0.9% NaCl จะทาให้เกิดภาวะเลือดเป็ นกรด เมตาบอลิคที่มีคลอไรดเ์ กิน (hyperchloremic metabolic acidosis) ได้ การให้แต่ lactate หรือ acetate ringer solution ทาให้ระดบั ซีร่ัมโซเดียมต่าลงและเกิดภาวะสมองบวมได้ (มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉัตร กระต่ายจนั ทร์, 2560) เน่ืองจากมีน้าออกจากหลอดเลือดไปที่เน้ือสมอง กรณีท่ีมี การเสียเลือดโดยที่ยงั ไมม่ ีเกณฑท์ ่ีจะใหเ้ ลือดสามารถใหส้ ารละลายคอลลอยด์ (colloid) หรือคริสตลั ลอยด์ (crystalloid) ทดแทนการเสียเลือดได้ระหว่างการผ่าตัดสมองมีการเสียสารน้า (fluid) ท่ี เรียกว่า third space loss หรือซ่ึงเช่ือว่าเกิดจากการกระจายของสารน้ ามาบริเวณท่ีมีการผ่าตัด (redistributive) นอ้ ยมาก จึงให้สารน้าสาหรับการคงสภาพ (maintenance) และชดเชยการเสียเลือดก็ เพยี งพอ แต่บ่อยคร้ังท่ีผูป้ ่ วยอาจอยใู่ นสภาพท่ีมีการขาดสารน้าอยเู่ ดิม เช่น ซึม อาเจียน กินไดน้ อ้ ยก็ ตอ้ งใหส้ ารน้าแกไ้ ขภาวะ การขาดสารน้าระหวา่ งการผา่ ตดั การให้ mannitol จะทาให้มีการเสียสาร น้าเพ่ิมข้ึน Cai et al. (2013) ได้ทาการศึกษาปัจจัยที่ผลต่อการถอดท่อหายใจได้ช้าในผู้ป่ วยท่ีมา ผ่าตัด infratentorial craniotomy for tumor resection พบว่า การให้สารน้ าท่ีมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 ml ในระหว่างผ่าตดั มีความสัมพนั ธ์อย่างมีนัยสาคญั ต่อการถอดท่อหายใจไดช้ ้าหลงั ผ่าตดั (p=0.001) และ Cata, Saager, Kurz & Avitsian (2011) ได้ทาการศึกษาผลสาเร็จในการถอดท่อ หายใจในผปู้ ่ วยหลงั ผ่าตดั เปิ ดกะโหลกศีรษะพบว่าการให้สารน้าจานวนมาก จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ การบวมของทางเดินหายใจมีความสัมพนั ธอ์ ยา่ งมีนยั สาคญั (p=0.01) 5.3.4 ค่ำควำมดนั หลอดเลือดแดงเฉลยี่ (Mean Arterial Pressure) คา่ ความดนั หลอดเลือดแดงเฉล่ียมีผลต่อการหดหรือขยายตวั ของ CBF ให้ คงท่ีโดยค่ากลางความดันเลือด (mean arterial pressure) จะอยู่ที่ 60-160 มิลลิเมตรปรอท กรณีมี ความดนั ต่าหลอดเลือดสมองจะมีการขยายตวั และกรณีมีความดนั โลหิตสูงหลอดเลือดสมองจะมี การหดตวั กรณีค่า MAP ต่ากวา่ ขอบล่าง คือต่ากวา่ 60 มิลลิเมตรปรอท สมองมีโอกาสขาดเลือดได้ และกรณีท่ีค่า MAP สูงเกินไปอาจมีเลือดออกในสมองได้ (มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และ วรรณฉัตร