เอกสารประกอบการสอน Laboratory tests for assessment of adrenal disorders

หลกั การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ และการทดสอบเพือ่ ประเมินความผดิ ปกติ ของต่อมใตส้ มองและต่อมหมวกไต (Principles of Laboratory Tests & Tests for Assessment of Pituitary and Adrenal Disorders) ผศ.ดร.วิไลวรรณ ศรีวิมล สาขาวชิ าพยาธิวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ ต่อมใต้สมอง ตอ่ มหมวกไต และฮอร์โมน 1-6 ตอ่ มใต้สมอง (pituitary gland) เปน็ ตอ่ มขนาดเลก็ เหมือนเมล็ดถว่ั ขนาดประมาณ 1 เซนตเิ มตร หนักประมาณ 0.5 กรัม มีตาแหน่งอยู่ท่ีฐานของสมองใน sella turcica อยู่ชิดกับ optic chiasm และ cavernous sinus โดย pituitary gland ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ผลิตฮอร์โมน adenocorticotrophic hormone (ACTH), thyroid stimulating hormone (TSH), growth hormone (GH), prolactin (PRL), follicle-stimulating hormone (FSH), และ luteinizing hormone (LH) และตอ่ มใตส้ มองสว่ นหลัง (posterior pituitary gland) หลงั่ anti-diuretic hormone (ADH) และ oxytocin ท่ีผลิตมาจาก hypothalamus ตอ่ มหมวกไต (adrenal gland) เป็นตอ่ มไร้ท่อขนาดเล็กที่ต้ังอยู่เหนือไตแต่ละข้าง (รปู ที่ 1) ดังนั้นจงึ มี adrenal gland อยู่ 2 ต่อม โดย adrenal gland จะแบง่ ออกเปน็ 2 สว่ น คอื บริเวณชน้ั นอก เรียกวา่ adrenal cortex และชั้นใน เรียกวา่ adrenal medulla โดยท้ังสองช้ันมีความแตกต่างกันมากทั้งเซลล์ต้นกาเนิดและการทางาน อาจกล่าวได้ว่า เป็นเนื้อเย่ือต่างชนิดกันที่มา รวมกนั อยภู่ ายในเปลือก (capsule) เดยี วกนั เทา่ นน้ั Adrenal cortex ผ ลิ ต steroid hormone ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ฮ อ ร์ โ ม น 3 ก ลุ่ ม ห ลั ก คื อ glucocorticoids, mineralocorticoids และ sex hormones (ตารางท่ี 1) สาหรับ adrenal medulla จะมี Chromaffin cell สร้างและหล่ัง ฮอร์โมนที่มีคุณสมบัติคล้ายสารสื่อประสาท (neurohormone) คือ catecholamines ซ่ึงประกอบด้วย epinephrine และ norepinephrine ฮอร์โมน epinephrine จะหลง่ั จาก adrenal medulla เพยี งแหลง่ เดยี วเท่าน้นั สว่ นฮอรโ์ มน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20-30% ส่วนอีก 70% น้ัน norepinephrine จะถูกหลั่งจากปลายประสาทของระบบ ประสาท sympathetic P a g e 1 | 34

รูปที่ 1 ตาแหน่งและลกั ษณะของต่อมหมวกไต ท่มี า: https://www.britannica.com/science/adrenal-gland ตารางที่ 1 ตาแหนง่ ทส่ี ร้าง หน้าที่สาคัญ การควบคุมการหลง่ั ฮอรโ์ มน และโรคท่ีเกี่ยวข้องของฮอร์โมนจาก adrenal cortex ฮอรโ์ มน ตาแหน่ง หน้าทส่ี าคญั ของฮอรโ์ มน การควบคุมการหล่งั โรคท่เี กี่ยวข้อง ทส่ี ร้างฮอรโ์ มน ฮอรโ์ มน (Associated disorders) Cortisol Zona fasciculate - ควบคุม metabolism ของสารอาหาร Hypothalamic- - Cushing’s syndrome - Adrenal insufficiency ต่าง ๆ ในร่างกาย pituitary-adrenal axis - Congenital adrenal - ตอบสนองตอ่ การอกั เสบ ความเครยี ด hyperplasia - Primary hyperaldosteronism Aldosterone Zona glomerulosa ควบคุมสมดุลของเกลอื แร่และนา้ ใน Renin-angiotensin- - Adrenal insufficiency รา่ งกาย aldosterone system - Congenital adrenal hyperplasia Androgens Zona reticularis ควบคมุ การเจรญิ เตบิ โตของอวัยวะเพศ Hypothalamic- - Adrenal insufficiency - Congenital adrenal ชายและลกั ษณะความเป็นชาย pituitary-adrenal axis hyperplasia ฮอรโ์ มนคอร์ตซิ อล (Cortisol)1-5 Cortisol เป็นฮอร์โมนท่ีมีความจาเป็นความสาคัญของชีวิต เป็นฮอร์โมนท่ีมีการออกฤทธ์ิมากที่สุดในกลุ่ม glucocorticoids โดยฮอรโ์ มน cortisol มกี ารออกฤทธิ์ทางสรีรวิทยา มากมาย ตวั อย่างเชน่  เป็นฮอร์โมนที่ตอบสนองต่อความเครียด ทั้งทางกายภาพ (physical stress) และสภาพจิตใจ (emotion stress) ดงั นั้นฮอรโ์ มน cortisol มักจะได้ชอ่ื วา่ เป็น “ฮอร์โมนแห่งความเครยี ด”  มีผลต่อ metabolism ของท้ังคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ซึ่งจะมีส่วนในการรักษาระดับ glucose ใน เลือด โดยเพิ่ม blood glucose และลดการใช้ glucose ของเน้ือเย่ือต่าง ๆ มีการกระตุ้นขบวนการ gluconeogenesis โดยจะลดการสร้างโปรตีน เพิ่มการสลายโปรตีนเพื่อนากรดอะมิโนไปใช้ในการสร้าง glucose มกี ารเพิม่ การสลายไขมัน และเพ่ิมการสะสม glycogen ที่ตับ P a g e 2 | 34

 มี ฤ ท ธ์ิ ต้ านการ อั กเ ส บ ( anti-inflammatory action) แ ล ะ ยั บ ยั้ ง การท าง านของ ร ะบบ ภูมิ คุ้มกัน (immunosuppressive action)  ลดการดดู ซมึ แคลเซยี มท่ลี าไสเ้ ลก็ ลดการดูดกลบั แคลเซียมท่ีไต และเพ่มิ การสลายกระดกู  มผี ลต่อความดันโลหติ โดยออกฤทธิ์เสริมการทางานของ catecholamine มีผลทาใหเ้ กดิ การหดตัวของหลอด เลือด (vasoconstriction) ทาให้รกั ษาระดับความดนั โลหติ ไม่ให้ลดต่าลงได้ การควบคมุ การสร้างและหลงั่ ฮอร์โมน cortisol การควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมน cortisol จะอาศัยการทางานร่วมกันของ hypothalamus, anterior pituitary gland และ adrenal cortex เรียกว่า hypothalamus-pituitary-adrenal axis (รูปท่ี 2A) เม่ือร่างกายถูกกระตุ้นด้วยสภาวะ เครียด เช่น มีบาดแผล รอ้ นจัด เย็นจัด ภาวะจติ ใจตึงเครียด มีความหวาดกลัว เสยี เลือด หรอื ระดบั น้าตาลในเลอื ดตา่ ภาวะเหล่านี้ จะไปกระตุ้นให้ hypothalamus หล่ัง corticotrophic releasing factor (CRH) จากน้ัน CRH จะกระตุ้นให้ anterior pituitary gland หล่ัง ACTH ซ่ึง ACTH ไปจับกับ MC2R receptor บนเย่ือหุ้มเซลล์ของ zona fasciculate ส่งผลให้มีการเพ่ิมจานวน เอนไซมท์ เ่ี กี่ยวกับกับกระบวนการสร้างฮอรโ์ มน cortisol ทาใหต้ ่อมหมวกไตชั้นนอกมีการสร้างและหลั่งฮอรโ์ มน cortisol ออกมา มากขึ้น จากการศึกษาพบว่า ในภาวะปกติจะมีการหล่ัง ACTH ออกมาในปริมาณน้อย ๆ ตลอดเวลา แต่เม่ือร่างกายมีสภาวะ เครียด จะพบมีการเพ่ิมขึ้นของ ACTH ได้ถึง 20 เท่าของปกติ เมื่อมีปริมาณฮอร์โมน cortisol มากขึ้น จะมีขบวนการ negative feedback mechanism ยอ้ นกลับไปยบั ย้ังการหลง่ั ของ CRH และ ACTH ได้ ฮอร์โมน cortisol เป็นฮอร์โมนที่ระดับในกระแสเลือดแตกต่างกันในระหว่างวัน หรือข้ึนกับ Diurnal หรือ circadian variation โดยจะพบระดบั cortisol ในเลอื ดสูงสุดในตอนเช้า และต่าสุดในตอนกลางคืน (รปู ที่ 2B) AB รปู ที่ 2 (A) การควบคุมการสร้างและหลัง่ ฮอรโ์ มน cortisol (B) ลกั ษณะการหลง่ั ของ cortisol ภายใน 24 ชัว่ โมงในภาวะปกติ. ทม่ี า: https://www.echotraining.org/its-all-about-the-receptors-baby/ P a g e 3 | 34

ฮอร์โมน cortisol มี half-life ในกระแสเลือดค่อนข้างนาน คือ ประมาณ 70-100 นาที เนอ่ื งจากเป็นฮอร์โมนท่ีละลาย ในน้าได้น้อย ส่วนใหญ่ (>90%) จะอยู่ในกระแสเลือดโดยการจับกับ carrier protein ท่ีเรียกว่า corticosteroid-binding globulin (CBG) หรอื transcortin อีกประมาณ 5-7% จบั อยู่กบั โปรตนี albumin เมอื่ ออกฤทธห์ิ รอื ทางานเรยี บรอ้ ยแล้ว ฮอรโ์ มน cortisol จะถกู ทาลายทีต่ ับ โดยจะถูก conjugate กับ glucuronide หรือ sulfate ทาให้มีการละลายน้าไดด้ ขี ้ึน และในทส่ี ุดจะถูก กาจัดทางไต ขับทิ้งไปพร้อมกับปัสสาวะ ส่วน free form ของ cortisol มีเพียงปริมาณเล็กน้อยหรือ <2% จะสามารถถูกขับทิ้ง ออกทางปัสสาวะไดโ้ ดยตรงโดยไมม่ เี กดิ การเปลย่ี นแปลงใด ๆ ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Aldosterone)1-5 Aldosterone เปน็ ฮอร์โมนที่สาคัญในกลมุ่ minerocorticoid ซง่ึ ออกฤทธค์ิ วบคมุ สมดลุ ของเกลือแร่และนา้ ในรา่ งกาย โดยการออกฤทธท์ิ ไ่ี ต จะมี principal cell และ intercalated cell เปน็ target cells ของฮอรโ์ มน aldosterone  ที่ principal cell ฮอร์โมน aldosterone จะจับกับ mineralcorticoid receptor ใน cytoplasm ส่งผลให้ เกิดเพิ่มการแสดงออก (expression) ของโปรตีน Na+ channel, K+ ATPase และเอนไซม์ ทาให้เพิ่มการดูด กลับของ Na+ เข้าสู่เซลล์และเพมิ่ การขับออก K+ ออกจากเซลล์ท่ีหลอดไต ทาให้ Na+ เพิ่มข้ึนในกระแสเลือด และมี K+ มากข้ึนในปัสสาวะ  ท่ี intercalated cell ฮอรโ์ มน aldosterone จะจบั membrane receptor ส่งผลใหเ้ พิ่มการขบั H+ ออกจาก เซลล์ นอกจากนีย้ ังมีบทบาทในการดงึ น้ากลับเข้าสู่กระแสเลือดด้วย ดังน้ันการทางานของฮอรโ์ มน aldosterone จึงเป็นการควบคมุ ปรมิ าตรเลือดในร่างกาย ความดันโลหิต และความเป็น กรดดา่ งของรา่ งกายดว้ ย การควบคมุ การสร้างและหล่ังฮอร์โมน aldosterone Aldosterone จะถูกกระตุ้นให้สร้างและหลั่งเพ่ิมข้ึนจากหลายกลไก เช่น ปริมาณ K+ ในกระแสเลือดที่เพิ่มมากข้ึน, ปริมาณ Na+ ในกระแสเลือดท่ีต่าลง, ACTH จาก anterior pituitary gland และ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซึ่ง RAAS เป็นกลไกควบคุมท่ีมีผลมากท่ีสุด (รูปที่ 3) เมอ่ื เกดิ ภาวะท่รี ่างกายมี extracellular fluid ลดลง เชน่ มีการเสีย เลือด ท้องร่วง จะมีผลให้ renal arterial mean pressure ลดต่าลง เกิดการกระตุ้นต่อ juxta glomerular apparatus ทีบ่ รเิ วณ ผนงั ของหลอดเลือดแดงท่ีเขา้ สู่ไต ใหห้ ลงั่ สาร renin ออกมาสู่กระแสเลือด สาร renin นจ้ี ะออกฤทธเ์ิ ปล่ียนสาร angiotensinogen ในกระแสเลือด ใหก้ ลายเป็น angiotensin I ซึง่ จะถูกเปลยี่ นต่อเป็น angiotensin II ไปออกฤทธิ์กระตุ้น adrenal cortex ใหห้ ลั่ง aldosterone ออกมา เพื่อออกฤทธ์ิเกบ็ Na+ ไว้ในรา่ งกาย และทาให้ปรมิ าณน้าภายนอกเซลล์เพ่ิมมากข้ึน ฮอร์โมน aldosterone จะมี half-life ในกระแสเลือดประมาณ 20 นาที โดยจับอยู่กับ carrier protein คือ albumin และ corticosteroid binding protein เม่ือทางานแลว้ ฮอร์โมน aldosterone จะถูก conjugate กบั glucuronide ทตี่ บั จากนั้น กจ็ ะถกู ขับทิง้ ทางไต ออกไปกับปัสสาวะ P a g e 4 | 34

รปู ที่ 3 การควบคุมการสร้างและหลงั่ ฮอรโ์ มน aldosterone 3 ฮอรโ์ มนเพศจาก adrenal cortex 1-5 ฮอร์โมนเพศจาก adrenal cortex แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ ฮอร์โมนเพศหญิง ได้แก่ estrogen และ progesterone มี ปรมิ าณน้อยและไม่มีความสาคัญ และฮอรโ์ มนเพศชาย ไดแ้ ก่ androgen ซ่งึ มีหลายชนิด ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex (รูปที่ 4) ส่วนใหญ่เป็น dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA) และ androstenedione พบวา่ ฮอรโ์ มน androgen จาก adrenal cortex นนั้ จะมีฤทธ์ิน้อยกว่า androgen จากอัณฑะถึง 5 เทา่ จึงไม่ ค่อยมีความสาคัญนักในเพศชาย แตใ่ นเพศหญงิ ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมบี ทบาทสาคัญเกยี่ วกบั การข้ึนและ กระจายตัวของขน โดยเฉพาะขนบริเวณหัวเหน่าและรักแร้ ดงั น้นั หากมีฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex มากเกินไปใน เพศหญงิ จะทาใหผ้ ู้หญิงมลี กั ษณะเป็นชายมากขึ้น (masculinization of women) และจะมีขนขนึ้ ตามใบหน้า (hirsutism) รปู ท่ี 4 การสร้างและการออกฤทธ์ิของ sex hormones จากต่อมหมวกไต 3 P a g e 5 | 34

การควบคุมการสร้างและหลงั่ ฮอรโ์ มน androgen ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมีการควบคุมการสร้างและหลั่งแตกต่างจากฮอร์โมน androgen จากอัณฑะ ซึ่งฮอร์โมน androgen จากอัณฑะจะถูกควบคมุ โดยฮอร์โมน gonadotropin จาก anterior pituitary gland ขณะที่ฮอร์โมนเพศ จาก adrenal cortex นี้ จะถูกควบคุมโดย ACTH จาก anterior pituitary gland และ CRH จาก hypothalamus เช่นเดียวกับ การควบคุมการสร้างและหลง่ั ฮอร์โมน cortisol แตจ่ ะไม่มีการควบคุมแบบย้อนกลบั (no feedback) ของฮอรโ์ มน androgen ไป ยบั ยงั้ การหลั่ง CRH และ ACTH ดังน้ันหากร่างกายมีความผิดปกติที่ทาใหฮ้ อรโ์ มน cortisol มีระดับต่าผิดปกติ จะเกดิ การควบคุม แบบยอ้ นกลับของฮอรโ์ มน cortisol ไปกระตนุ้ anterior pituitary gland ใหห้ ล่ัง ACTH เพม่ิ สูงขน้ึ ซงึ่ ระดบั ACTH ท่สี ูงข้ึนน้ีจะ ไปมีผลกระตุน้ การหล่ังฮอร์โมน androgen และเนื่องจากไม่มีการควบคุมแบบย้อนกลับของฮอร์โมน androgen น้ี ส่งผลให้ระดับ ของฮอร์โมน androgen หลงั่ ออกมามากผดิ ปกติ ฮอรโ์ มน Catecholamines จาก adrenal medulla 2, 3 Chromaffin cell ใ น adrenal medulla จะ ส ร้ าง แ ล ะ ห ล่ั ง ฮ อร์ โ ม นที่ มี คุ ณ ส ม บั ติ ค ล้ าย ส าร ส่ื อป ร ะ ส า ท (neurohormone) คอื catecholamines ซงึ่ ประกอบดว้ ย epinephrine และ norepinephrine ฮอร์โมน epinephrine จะหล่ัง จาก adrenal medulla เพียงแหล่งเดียวเท่านั้น ส่วนฮอร์โมน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20- 30% ส่วนอกี 70% น้นั norepinephrine จะถกู หลงั่ จากปลายประสาทของระบบประสาท sympathetic การสังเคราะห์ และกระบวนการ metabolism ของ catecholamines การสังเคราะห์ catecholamine (รูปท่ี 5) นั้นเร่ิมจากสารต้ังต้น คือ amino acid ชนิด tyrosine (L-form) โดย L- tyrosine อาจได้มาจากอาหารหรือเปลี่ยนจาก phenylalanine เป็น tyrosine โดยตับ เมื่อ tyrosine เข้าสู่ chromaffin cell แล้วจะถูกเปล่ยี นเป็น dihydroxyphenylalanine (DOPA) โดยอาศัยเอนไซม์ tyrosine hydroxylase (TH) และจะถูกเปลยี่ นเป็น dopamine โดยอาศัยเอนไซม์ DOPA decarboxylase จากนั้น dopamine จะถูกเปลี่ยนเป็น norepinephrine ด้วยเอนไซม์ dopamine β-hydroxylase (DBH) ซึ่ง norepinephrine จะถูกนาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis อีกส่วนหนึ่งของ norepinephrine จะถูกเปล่ียนต่อไปเป็น epinephrine ด้วยเอนไซม์ phynylethanolamine N-methyltransferase (PNMT) และถกู นาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis เช่นกัน การสังเคราะห์และหล่ัง catecholamine นั้นจะถูกควบคุมโดยการแยกสารที่สังเคราะห์ออกเป็นส่วน ๆ (compartmentalization) คอื จะแยกเกบ็ ใน granules ชว่ ยปอ้ งกันไมใ่ หถ้ ูกทาลายจากเอนไซม์ monoamine oxidase ท่อี ยู่ใน cytoplasm เมื่อมีการกระตุ้นจึงจะถูก release ออกมา นอกจากน้ีตัว product ที่ถูกสร้างข้ึนจะเป็นตัว feedback ไปยับย้ัง pathway นัน้ เชน่ epinephrine จะไปยบั ย้ังเอนไซม์ทเ่ี ปลีย่ น norepinephrine เป็น epinephrine Catecholamine ท่ีหลั่งจาก adrenal medulla จะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คือไม่ได้จับกับโปรตีน ดังนั้นจึงมี half-life เพียง 2 นาทีเท่านั้น จะมีเอนไซม์ท่ีสาคัญในกระบวนการ metabolism ของ catecholamine คือ เอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ซง่ึ เปน็ cytoplasmic enzyme พบไดใ้ นอวัยวะตา่ ง ๆ เช่น ตบั ไต และเม็ดเลือดแดง และเอนไซม์ monoamine oxidase (MAO) เป็น mitochondrial enzyme P a g e 6 | 34

เอนไซม์ COMT จะเปล่ียน epinephrine เป็น metanephrine และเปลย่ี น norepinephrine เป็น normetanephrine โดยการกระบวนการ methylation (การเติม methyl group) จากน้ันท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูก เปลี่ยนแปลงต่อโดย deamination (การดึงเอา amino group ออก) ด้วยเอนไซม์ MAO ต่อมาถูก oxidation ให้กลายเป็น vanillylmandelic acid (VMA) และถกู ขบั ผ่านไตออกไปกับปสั สาวะ รปู ท่ี 5 การสร้างและกระบวนการ metabolism ของ catecholamines 4 การควบคมุ การหลั่งของ Catecholamine เม่ือมีสภาวะเครียดต่าง ๆ ท้ังทางร่างกายและจิตใจ เช่น เกิดความกลัว ความวิตกกังวล (anxiety) ความเจ็บปวด (pain) ภาวะความดันโลหิตลดต่าลง (hypotension) ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) จะเกิดการกระตุ้นต่อสมองบริเวณ Hypothalamus ใหก้ ระตุน้ ต่อไปยังศูนย์ของระบบประสาท sympathetic ผา่ นตอ่ มาทางประสาทสแปลงนคิ มากระต้นุ adrenal medulla ทาให้มีการหล่ัง norepinephrine และ epinephrine ออกมาในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม เพ่ือปรับสภาวะของ รา่ งกายใหเ้ หมาะสมกบั ภาวะเครยี ดนน้ั ๆ พบว่า ภาวะน้าตาลในเลือดต่า การออกกาลังกาย และความเจ็บปวด จะมีผลกระตุ้นให้หล่ัง epinephrine มากกว่า norepinephrine ขณะที่ภาวะความดันโลหิตลดลง การขาดออกซิเจน และความเครียดทางอารมณ์ จะมีผลกระตุ้นให้หล่ัง norepinephrine มากกวา่ epinephrine P a g e 7 | 34

รปู ท่ี 6. การกระตุน้ การหล่งั catecholamine จาก adrenal medulla และ การกระตนุ้ ระบบประสาท sympathetic ท่ีมา: Koeppen and Stanton, 2008. Berne and Levy Physiology. การตรวจวัดระดบั ฮอรโ์ มนในเลือด 1, 7, 8 ระดับฮอร์โมนในเลือดมีปริมาณน้อยมากเมื่อเทียบกับระดับสารอื่นในร่างกาย มักจะพบในระดับเพียง ng/dL หรือ pg/dL ดังน้ันวิธีหรือหลักการที่จะใช้วัดปริมาณฮอร์โมนในเลือดจึงต้องเป็นวิธีที่มีความไวและเฉพาะเจาะจงสูง ในปัจจุบันหลักการ chemiluminescence immunoassay หรือ electrochemiluminescence (ขึ้นอยู่กับบริษัทผลิตน้ำยำ) เป็นหลักการท่ีใช้มาก ในห้องปฏิบตั ิการ โดยอาศยั ความจาเพาะระหว่าง antibody กบั ฮอร์โมนท่ีต้องการตรวจ นอกจากการเลือกใช้วิธีหรือหลักการที่มี ประสิทธิภาพท่ีดีแล้ว การเลือกเก็บตัวอย่างตรวจ (specimen) ที่เหมาะสม ถูกเวลา และถูกต้อง ก็เป็นส่ิงจาเป็นในการช่วยให้ สามารถประเมินสภาพและวนิ ิจฉัยไดอ้ ย่างถกู ต้อง สาหรับการตรวจวเิ คราะหฮ์ อรโ์ มน สามารถทาได้ 2 แบบหลัก ๆ คือ  direct measurement ซึ่งจะเป็นการเก็บตัวอย่างเลือด หรือปัสสาวะ แล้วทาการตรวจระดับฮอร์โมน ซ่ึงมักจะใช้ระบุ เป็นระดับ basal level ของฮอร์โมนนั้น ๆ สาหรับตัวอย่างเลือดน้ัน จะแนะนาให้กาหนดเวลาในการเจาะเก็บท่ีเวลาประมาณ 08:00 - 09:00 น. เนอื่ งจากฮอร์โมนส่วนใหญ่จะมีการหลัง่ แบบเป็น diurnal variation ดังนนั้ หากเจาะเกบ็ เลือดแบบสุ่ม ณ เวลา ตา่ ง ๆ กนั จะทาให้การแปลผลยุ่งยากและผดิ พลาดได้ โดยการเจาะเก็บเลือดแนะนาให้เก็บในขณะที่ผปู้ ่วยอยู่ในภาวะ resting ไม่มี ความเครียด ไม่มีอาการป่วย หรือเพิ่งผ่านการผ่าตัดมา นอกจากน้ีก็จะสามารถตรวจฮอร์โมนบางชนิดในปัสสาวะ จากการขับทิ้ง ออกมา หรือตรวจ metabolite ของฮอร์โมนในปสั สาวะไดด้ ้วย  dynamic tests สาหรับการประเมินภาวะขาดฮอร์โมนหรือมีฮอร์โมนมากเกินไป อาจต้องมีการทาการทดสอบการ ทางานของตอ่ มไรท้ อ่ ดว้ ย dynamic tests เพ่ือชว่ ยในการวินจิ ฉัย ซ่งึ อาจเปน็ การทดสอบ stimulation test ในกรณีทมี่ ีภาวะขาด ฮอร์โมน หรือ suppression test ในกรณีท่ีมีฮอร์โมนมากเกินไป โดยหลักการย่อ ๆ คือ จะเป็นการให้สารหรือยาเข้าไปเพื่อไป กระตุ้น (stimulate) หรือยับย้ัง (suppress) การทางานของต่อมไร้ท่อ แล้วทาการวัดระดับฮอร์โมน ในช่วงเวลาต่าง ๆ เทียบกับ ระดบั ฮอร์โมนนัน้ ๆ กอ่ นให้สารหรอื ยา วา่ มีการเปลีย่ นแปลง เพม่ิ ขน้ึ หรือ ลดลง หรือไมอ่ ย่างไร P a g e 8 | 34

การทดสอบเพอ่ื ประเมินความผิดปกติของตอ่ มใต้สมอง (pituitary function test) 5, 9-10 ต่อมใตส้ มองเป็นต่อมสาคัญใน hypothalamus-pituitary axis เม่อื มคี วามผดิ ปกตเิ กิดขึ้น ก็จะส่งผลใหเ้ กิดความผิดปกติ ของฮอร์โมนหลายชนิด ท้ังฮอร์โมนท่ีสร้างจากต่อมใต้สมองเอง และฮอร์โมนท่ีหล่ังจากต่อมที่ถูกกระตุ้นดว้ ยฮอรโ์ มนจากต่อมใต้ สมอง สาเหตุท่ีทาให้การทางานของต่อมใต้สมองผิดปกติ ก็มีได้หลายสาเหตุ เช่น เน้ืองอก (tumor), ภาวะเลือดออก (hemorrhage), การผ่าตดั (surgery), การฉายแสง (radiotherapy), การติดเชอื้ (infection), การขาดเลอื ด (infarction) เป็นต้น ซง่ึ ทาให้ต่อมใต้สมองทางานน้อยกว่าปกติ (hypopituitarism) หรือทางานมากผิดปกติ (hyperpituitarism) สาหรับการทดสอบเพื่อประเมินการทางานของต่อมใตส้ มองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) น้ัน  โดยทัว่ ไปจะตรวจ basal level ของฮอรโ์ มนทสี่ งสัยว่ามคี วามผดิ ปกติ ซึง่ อาจเปน็ การตรวจวิเคราะห์ฮอร์โมนทีต่ ่อมใต้ สมองหล่งั ไดแ้ ก่ TSH, GH, LH, FSH, ACTH และ Prolactin และฮอรโ์ มนที่หล่ังมาจากต่อมท่ีถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมน จากตอ่ มใต้สมอง เชน่ free T4, cortisol, IGF-1  พิจารณาในการทดสอบ dynamic test ในกรณีท่ีสงสัยว่าเป็น hypopituitarism ก็พิจารณาเลือก stimulation test หากสงสัยว่าเป็น hyperpituitarism ก็พิจารณาเลือก suppression test สาหรับ dynamic test น้ันมีหลายการ ทดสอบให้เลือกใช้ ขึ้นอยู่กับว่า ผู้ป่วยน่าจะมีความผิดปกติของต่อมใต้สมองท่ีส่งผลต่อฮอร์โมนชนิดใด หรือทุกชนิด ตัวอยา่ ง dynamic test สาหรับการประเมินความผิดปกติของต่อมใตส้ มองส่วนหน้า ดงั แสดงในตารางท่ี 2 พิจารณา เลือกใช้ โดยไมจ่ าเปน็ ต้องทาหลายการทดสอบพรอ้ มกัน Anterior Hypopituitarism โดยเม่ือมีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองส่วนหน้าน้ัน อาจไมไ่ ด้กระทบต่อการหล่ังของฮอร์โมนทุกชนดิ พร้อมกันทันที หาก กระทบทาใหข้ าดฮอรโ์ มนจากต่อมใต้สมองเพียงชนิดใดชนดิ หนง่ึ จะเรยี กว่า monotropic hormone deficiency แตห่ ากตอ่ มใต้ สมองสูญเสียการทางานทั้งหมด เรยี กว่า panhypopituitarism GH deficiency: การขาดฮอร์โมน GH อาจทาให้หยุดการเจริญเติบโตในผู้ปว่ ยเด็ก การหล่ังของฮอร์โมน GH นั้นปกติจะ ค่อนข้างแปรปรวน การตรวจเพื่อดู basal level ของฮอร์โมน GH น้ันจึงมักจะตรวจ Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) สาหรบั stimulation test เพอ่ื ประเมนิ GH deficiency น้นั มหี ลายการทดสอบ แต่ gold standard คือ Insulin tolerance test (ITT) หรอื Insulin hypoglycemia test (IHT) ซึ่งจะทาการวัดฮอร์โมน GH และ glucose กอ่ นได้รับการฉดี insulin และหลงั ฉีด ทีเ่ วลา 30, 45, 90 และ 120 นาทีหลังฉีด จะแปลผลการทดสอบไดเ้ ม่ือพบอย่างน้อย 2 ตัวอย่างทีม่ รี ะดับกลโู คสต่า (<40 mg/dL) ซึ่งหากระดับของฮอร์โมน GH หลังฉีด >20 mU/L (6 µg/L) แสดงว่า มีการ response สามารถ exclude GH deficiency แต่ หากระดบั GH ก่อนฉดี มรี ะดับตา่ กว่าปกติ และหลังฉดี ระดับ GH ยงั <20 mU/L (6 µg/L) แสดงวา่ no response บ่งชภ้ี าวะ GH deficiency ได้ Gonadotrophin deficiency: การขาด LH และ FSH ทาให้เกดิ ภาวะขาดความรู้สกึ ทางเพศ ขาดประจาเดอื น ร้อนวบู วาบ และมีบุตรยาก การขาดของฮอร์โมน LH, FSH น้ันค่อนข้างยากที่จะประเมิน เนื่องจากระดับของฮอร์โมนนั้นขึ้นอยู่กับ puberty P a g e 9 | 34

และ menstrual cycle อย่างไรก็ตามสาหรับ gonadotrophin deficiency นั้น การวัด basal levels ของฮอร์โมนเพียงพอต่อ การวนิ จิ ฉยั โดยไมจ่ าเป็นตอ้ งทา stimulation test ACTH deficiency: ACTH deficiency ที่เป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency (อ่ำนเพ่ิมเติมหน้ำ 22) ทาให้มีอาการ เช่น อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่า สมดุลเกลือแร่ผิดปกติ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจระดับ plasma ACTH และการทา stimulation test เช่น ACTH stimulation test (อำ่ นเพ่มิ เติมหนำ้ 16), CRH stimulation test (อำ่ นเพม่ิ เติม หนำ้ 17) หรอื insulin tolerance test TSH deficiency: TSH deficiency ท่ีเป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิด secondary hypothyroidism ทาให้มีอาการ เช่น การทน ความหนาวไมไ่ ด้ นา้ หนักเพิ่มและบวม ซ่ึงหากสงสัยวา่ ผู้ป่วยมภี าวะ secondary hypothyroidism ก็สามารถทาการทดสอบ TRH stimulation test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพ่ือตรวจระดบั ฮอรโ์ มน TSH ก่อนและหลัง ได้รับการฉีด TRH หากระดับของ TSH กอ่ นฉีดต่ากว่าปกติ และหลังฉดี ก็ยงั ต่ากว่าระดบั ทีก่ าหนด (no response) บง่ ชวี้ ่าผ้ปู ่วยมีภาวะ secondary hypothyroidism Panhypopituitarism: หากสงสัยว่าต่อมใต้สมองส่วนหน้าทางานลดลงท้ังหมด (panhypopituitarism) ก็จะทาการ ทดสอบ Triple bolus test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพื่อตรวจระดับฮอร์โมน FSH, LH, TSH, prolactin, GH, cortisol ก่อน และหลัง ได้รับการฉีดฮอร์โมน 3 ชนิด คือ insulin, GnRH และ TRH ซ่ึงหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการ ทดสอบ (before) ต่ากวา่ ปกติ และระดับของฮอร์โมนหลังการทดสอบ (after) กย็ งั คงตา่ อยู่ ไม่เพ่มิ ขึน้ ถึงเกณฑ์กาหนดของแต่ละ ฮอร์โมน (no response) แสดงว่าผปู้ ่วยมีภาวะ panhypopituitarism จริง Anterior Hyperpituitarism สาหรบั anterior hyperpituitarism นัน้ suppression test ทนี่ ยิ มทาการทดสอบ คือ glucose tolerance test โดยทา การเจาะเลือดเพื่อวัดระดับของฮอร์โมน LH, FSH, ACTH, GH และ cortisol ก่อนและหลัง รับประทาน 75 กรัม กลูโคส (75-g oral glucose) ซึ่งหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการทดสอบ (before) สูงกว่าปกติ และระดับของฮอร์โมน หลังการทดสอบ (after) ก็ยังคงสูงอยู่ ไม่ลดลงถึงเกณฑ์กาหนดของแต่ละฮอร์โมน (no suppress) แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ hyperpituitarism จริง ในกรณีท่ีสงสัยว่า มี GH excess หรือ acromegaly ก็สามารถใช้การทดสอบ glucose tolerance test ดว้ ยเช่นกนั โดยทาการวดั ระดบั ฮอร์โมน GH ก่อนและหลัง รับประทานกลูโคส Posterior pituitary gland ฮอรโ์ มน ADH จะถูกหลงั่ จากต่อมใต้สมองส่วนหลัง การขาด ADH พบไดไ้ ม่บ่อย หากขาด ADH จะทาใหเ้ กดิ ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ได้แก่ ปสั สาวะปรมิ าณมากผดิ ปกติ เกดิ ภาวะรา่ งกายขาดน้าและโซเดยี มในเลือดสูง การทดสอบสามารถทา ได้โดยการสง่ ตรวจ serum osmolality, urine osmolality และการทดสอบ water deprivation test P a g e 10 | 34

ตารางที่ 2 ตัวอย่าง stimulation test และ suppression test เพอื่ ประเมินภาวะ hypopituitarism และ hyperpituitarism9,10 Pituitary Hormonal Test Method of performance Hormones to be Deficiency/Excess measured Stimulation tests to assess hypopituitarism GH deficiency Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV GH Insulin hypoglycemia test (IHT) Arginine/GHTH stimulation test GHRH 1 µg/kg BW, IV และ GH Infusion of 30 g arginine Gonadotrophin deficiency GnRH stimulation test 1 amp (100 µg) LHRH LH, FSH ACTH deficiency ACTH stimulation test 1 amp (250 µg) ACTH, IV Cortisol Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV Cortisol TSH deficiency Insulin hypoglycemia test (IHT) Panhypopituitarism CRH stimulation test CRH 1 µg/kg BW, IV Cortisol TRH stimulation test 1 amp (200 µg) TRH TSH Triple bolus test หรอื Injection of insulin, GnRH, TRH triple stimulation test หรอื LH, FSH, TSH, combined test Prolactin, GH, Cortisol Suppression tests to assess hyperpituitarism Administration of 75-g oral LH, FSH, TSH, ACTH, Anterior hyperpituitarism Glucose tolerance test (GTT) หรือ glucose GH, Cortisol oral glucose loading การทดสอบเพ่อื ประเมินความผิดปกติของต่อมหมวกไต (adrenal disorders) 2-6, 11 การทดสอบเพอื่ ประเมนิ ตอ่ มหมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex) - Cortisol measurement - Dexamethasone suppression test - ACTH stimulation test - CRH stimulation test - Plasma ACTH - Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio การทดสอบเพ่ือประเมินตอ่ มหมวกไตสว่ นใน (adrenal medulla) - Catecholamine measurement - Methanephrine measurement - Urine vanillylmandelic acid (VMA) P a g e 11 | 34

Cortisol measurement 2, 11 การตรวจวัดระดับ cortisol จะใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis สามารถใช้เพ่ือ ช่วยการวินิจฉัยภาวะที่มีฮอร์โมน cortisol มากกว่าปกติ เช่น Cushing’s syndrome หรือช่วยในการวินิจฉัยภาวะท่ีมีฮอร์โมน cortisol นอ้ ยกวา่ ปกติ เชน่ Adrenal insufficiency และสามารถใชต้ ิดตามการรักษาแบบใช้ฮอรโ์ มนทดแทนในผปู้ ่วย Addison’s disease ได้ ฮอรโ์ มน cortisol ในกระแสเลือดมีความแตกต่างกันระหว่างวัน ดังน้ันการตรวจระดับ cortisol จะระบุเวลาทเี่ หมาะสม ในการเก็บ คือ 08:00 – 09:00 น. นอกจากนี้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน cortisol ในเลือดมักตรวจในกรณีที่มีการทา dynamic test (ก่อนและหลังจากได้รับสารหรือยา) โดยใช้ตัวอย่างตรวจคือ serum หรือ heparinized plasma แต่หากต้องการตรวจ วิเคราะห์ว่า ผปู้ ่วยสญู เสีย diurnal variation หรอื ไม่ ก็จะทาการเจาะเก็บเลือด ณ เวลา 23:00 น. ซง่ึ คนปกติ ณ เวลา 23:00 น. จะมรี ะดบั ฮอร์โมน cortisol ในเลือดต่า แตห่ ากผูป้ ว่ ยสญู เสยี diurnal variation จะตรวจพบระดับของ cortisol สูงผดิ ปกติ ดังรปู ที่ 7 ทแี่ สดงตวั อยา่ งผ้ปู ว่ ย Cushing’s syndrome ทีม่ กี ารสญู เสยี diurnal variation และระดบั cortisol ในคนปกติ รูปที่ 7 Diurnal variation ของฮอร์โมน cortisol ในภาวะปกติ และ Cushing’s syndrome ทม่ี ีการสญู เสยี diurnal variation ที่มา: http://www.endocrinesurgery.net.au/cushings-diagnosis/ P a g e 12 | 34

24-hour urine free cortisol (24-h UFC) เป็นการตรวจปริมาณ cortisol ในปัสสาวะ จะเป็นการตรวจ urine free cortisol ในตัวอย่าง 24-h urine ท่ีเก็บใน ภาชนะที่ไม่สาร preservative การตรวจวิธีนี้ต้องมีการเก็บตัวอย่างอย่างน้อย 2 คร้ัง ซ่ึงการตรวจ 24-h UFC จะแปลผลได้ดีใน บางภาวะที่มีผลต่อการเปล่ยี นแปลงของ cortisol binding globulin (CBG) เพราะเป็นการตรวจ free form ของ cortisol กำรแปลผล จะแปลผลวา่ คา่ 24-h UFC เพ่มิ สงู ขนึ้ เม่ือมคี ่า มากกว่า 3 เท่าของคา่ อ้างอิงสงู สดุ (3xURL) อย่างไรก็ตาม การตรวจ 24-h UFC สามารถพบผลบวกลวง (false positive) ได้ในหลายภาวะ เช่น การด่ืมน้าปริมาณ มากกว่า 5 ลติ รต่อวนั ขน้ึ ไป ภาวะทเี่ กดิ จาก physiologic hypercortisolism เชน่ การต้งั ครรภ์ ภาวะอว้ น ภาวะซึมเศร้า ภาวะตดิ สรุ าเรอ้ื รง เป็นต้น ส่วนการตรวจทไ่ี ดผ้ ลลบลวง (false negative) เชน่ ภาวะทีม่ กี ารทางานของไตบกพร่อง (GFR <60 mL/min) Late-night salivary cortisol Late-night saliva กเ็ ป็นอีกตวั อย่างท่ีใชต้ รวจวัดปริมาณ cortisol ได้ แต่ในปจั จบุ นั ยังมีห้องปฏิบตั กิ ารทีเ่ ปิดบรกิ ารการ ตรวจ late-night saliva ในประเทศไทยน้อย การเก็บตัวอย่างน้าลายในช่วงเวลา 23.00-24.00 น. โดยใช้ passive drooling ใน ท่อพลาสติกหรือวาง cotton pledget (salivette) ไวใ้ นปากและเคย้ี วเปน็ เวลา 1-2 นาที โดยเก็บตวั อย่างนา้ ลาย 2 ตัวอยา่ ง กำรแปลผล จะแปลผลวา่ คา่ late-night salivary cortisol เพมิ่ สูงขนึ้ เมอื่ มีคา่ มากกว่า 145 ng/dL (> 4 nmol/L) ข้อควรระวัง ตอ้ งระวังอาจพบ false positive ในผทู้ อี่ าจมีภาวะที่มีการเปล่ียนแปลง circadian rhythm เชน่ ผ้ทู ่ีมีการ ทงานแบบเข้าเวรยาม มีอาการเจ็บป่วยวกิ ฤต เป็นตน้ ตารางที่ 3 ข้อดีและข้อจากัดในการตรวจวเิ คราะหฮ์ อร์โมน cortisol จากสง่ิ สง่ ตรวจชนิดต่าง ๆ 2, 11 Advantages Blood Urine Saliva Limitations Convenience specimen collection Not influenced by circadian - Convenience & noninvasive specimen variation and CBG concentration collection - Circadian variation - Not influenced by CBG concentration - Influenced by CBG conc. - Inconvenience specimen Less sensitive than serum or urine collection - Renal disease สาเหตุท่ีพบวา่ มีระดบั ของฮอรโ์ มน cortisol เพิ่มสงู ข้นึ สาเหตุทพ่ี บว่า มีระดบั ของฮอรโ์ มน cortisol ลดลง เชน่ - Cushing’s syndrome เชน่ - Congenital adrenal hyperplasia (CAH) - Hypoglycemia - Addison’s disease - Hyperthyroidism - Hypopituitarism, Hypothyroidism, Liver disease, - Physical and emotional stress - Pregnancy, Obesity, Alcoholism, etc. etc. นอกจากน้ีต้องพึงระวังและซักประวัติการใช้ยาต่าง ๆ จากผู้ป่วยด้วย เพราะผลการตรวจวิเคราะห์อาจสงู กว่าความเปน็ จริงไดใ้ นผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ บั ยา predinolone, methylprednisolone หรอื prednisone ผู้หญิงทม่ี ีการคมุ กาเนิด หรือในการรกั ษาด้วย การใช้ estrogen กท็ าใหค้ ่า cortisol ในเลือดสูงข้นึ P a g e 13 | 34

การตรวจวัดระดบั cortisol ในตัวอย่างเลือด นอกจากการตรวจท่ีระบุเวลาในช่วงต่าง ๆ ที่กล่าวไปแล้วน้ัน ยังสามารถ ตรวจวัดในตัวอย่างเลือดทเ่ี ก็บในการทดสอบ dynamic tests ได้แก่ dexamethasone suppression test, ACTH stimulation test และ CRH stimulation test ด้วย Dexamethasone suppression test 2-6, 11 Dexamethasone suppression test (DST) เป็นการทดสอบเพื่อประเมินการทางานของ hypothalamic-pituitary- adrenal axis และเพ่อื ตรวจคดั กรองสภาวะการทางานผดิ ปกตขิ องต่อมหมวกไต ด้วยยา dexamethasone ซ่ึงเปน็ exogenous หรือ synthetic cortisol substitute การทดสอบ DST สามารถแบ่งออกเปน็ 2 ประเภทหลกั ๆ คือ low-dose DST และ high-dose DST โดยทั้ง low-dose และ high-dose DST ก็ยังสามารถทดสอบได้ 2 แบบ คือ overnight (นิยมใช้มากกว่า) และ standard 2-day วธิ กี ารทดสอบ (รปู ท่ี 8)  Low-dose overnight (1 mg dexamethasone overnight suppression test) ให้ผู้ป่วยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg จานวน 2 เม็ด ที่เวลา 23:00 น. (คืนก่อนวันนัดทดสอบ) งดอาหาร เช้าและเครื่องด่ืม สามารถด่ืมน้าเปล่าในปริมาณที่เหมาะสมได้ จากน้ันมาเจาะเลือดระหว่างเวลา 08:00 - 09:00 น. ในวันรุ่งขึ้น เพือ่ ตรวจวดั ระดับ cortisol  High-dose overnight เจาะเก็บเลือดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพื่อตรวจระดับ cortisol กอ่ นกินยา (basal concentration) จากน้ันให้ผู้ป่วย ทานยา dexamethasone 8 mg ทีเ่ วลา 23:00 น. และทาการเกบ็ เลือดอีกคร้งั ในตอนเช้าวนั ถัดไปเวลา 08:00 น. เพื่อตรวจระดับ cortisol อกี คร้งั  Standard 2-day low-dose DST ให้ผู้ป่วยเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงติดตอ่ กัน 2 วันก่อนเริ่มให้ยา dexamethasone โดยเร่ิมเก็บปัสสาวะท่เี วลา 08:00 น. ถึง 08:00 น. ในวนั ถดั ไป โดยไม่ต้องเติมสารกนั บดู (no preservative) ในภาชนะเกบ็ ปัสสาวะ เจาะเกบ็ เลอื ดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพอ่ื ตรวจระดับ cortisol กอ่ นกินยา (วนั ทจ่ี ะเรมิ่ กินยา) จากนนั้ ใหผ้ ู้ป่วยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg คร้ังละ 1 เม็ดที่เวลา 08:00. 14:00, 20:00 และ 02:00 น. (ทุก 6 ช่ัวโมง) ติดต่อกัน 2 วัน ให้ เกบ็ ปัสสาวะ 24 ช่วั โมงติดต่อกนั ทกุ วันระหว่างกนิ ยา dexamethasone เจาะเก็บเลอื ดตรวจ cortisol ท่เี วลา 08:00 น. เม่ือกินยา ครบ 2 วนั  Standard 2-day high-dose DST สาหรับ high-dose DST แบบ standard 2-day ก็จะทาคล้ายกัน แต่ให้ผู้ป่วย ทานยา dexamethasone แบบ high dose คอื ขนาด 2 mg แทน P a g e 14 | 34

รูปท่ี 8 ขนั้ ตอนการทดสอบ low-dose DST และ high-dose DST ทั้งแบบ overnight และ standard 2-day ทมี่ า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index1.html การแปลผลการทดสอบ low-dose DST Low-dose DST เป็นการทดสอบหน่งึ ที่ใช้ตรวจเพื่อยืนยนั การวินจิ ฉัยภาวะ Cushing’s syndrome  ระดับ serum cortisol <1.8 µg/dL (<50 nmol/L) แสดงวา่ สามารถยับย้ังการหลง่ั ของ cortisol ได้ (suppression ได)้ แปลผลไดว้ า่ normal หรือ rule out ภาวะ Cushing’s syndrome  ระดบั serum cortisol สูง (>1.8 µg/dL หรือ >50 nmol/L) แสดงว่า ไมส่ ามารถยบั ยงั้ การหล่ังของ cortisol ได้ (no suppression) บง่ ชี้ไดว้ ่า ผ้ปู ่วยเปน็ Cushing’s syndrome ข้อควรระวงั ในกำรแปลผล False-positive results อาจพบได้ เช่น การทานยาคุมกาเนิด ซึ่ง estrogens ในยาคุมกาเนิดทาให้เพิ่ม cortisol-binding globulin ส่งผลให้พบ total cortisol สูงได้ ดังน้ันผู้หญิงท่ีทานยาคุม ควรหยุดทานเป็นเวลา 6 สัปดาห์ก่อนทาการทดสอบ การ รบั ประทานยา phynytoin, phenobarbitone, carbamazepine, rifampicin, alcohol สามารถส่งผลตอ่ ระดับ cortisol ได้ False-negative results อาจพบในผู้ป่วย Cushing’s syndrome ที่มีภาวะหรือโรคอ่ืนร่วมด้วย เช่น เป็น nephrotic syndrome, liver failure, renal failure ร่วมด้วย หรือผู้ป่วยมีการทานยาบางชนิด เช่น aprepitant, itraconazole, ritonavir, fluoxeting, diltiazem, cimetidine เปน็ ตน้ P a g e 15 | 34

การแปลผลการทดสอบ high-dose DST การทดสอบ high-dose DST เพ่ือต้องการแยกสาเหตุ/ชนิดของ Cushing’s syndrome ว่าเป็น Cushing’s disease (จาก pituitary cause) หรอื จากสาเหตอุ ืน่ (ectopic ACTH secretion หรือ adrenal abnormalities) โดยหลกั การคอื ในผูป้ ่วยทีเ่ ปน็ pituitary Cushing’s syndrome (Cushing’s disease) นัน้ hypothalamic-pituitary- adrenal (HPA) axis จะยังคงตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปริมาณ glucocorticoid ที่สูงอยู่ หรือกล่าวอีกนัยคือ ปริมาณ glucocorticoid ท่ีสูง สามารถไปยับย้ังการหล่ัง cortisol ได้ ขณะที่ adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome จะ ไมม่ กี ารตอบสนองดงั กลา่ ว  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง มากกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง มากกว่า 50%) ของค่าที่ ตรวจวดั ก่อนทานยา (basal concentration) แสดงวา่ ยบั ย้งั การหล่ัง cortisol ได้ (suppression) แปลผลได้วา่ ผ้ปู ่วย เปน็ Cushing’s disease  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง น้อยกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง น้อยกว่า 50% ) ของค่าที่ ตรวจวัดกอ่ นทานยา (basal concentration) แสดงวา่ ไม่สามารถยับย้ังการหลั่ง cortisol ได้ (no suppression) แปล ผลได้วา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome ACTH stimulation test 1-6, 11 การทดสอบ ACTH stimulation test บางครั้งมีการเรยี กวา่ Tetracosactide หรือ Synacthen stimulation test การทดสอบน้ีจะเป็นการประเมินว่า adrenal gland ตอบสนองต่อ ACTH เป็นอย่างไร ซ่ึงจะมีประโยชน์ใน diagnosis, differentiation และ exclusion ภาวะ Adrenal insufficiency (AI) ได้ สาหรับการทดสอบ ACTH stimulation test นี้ จะเป็นการตรวจวิเคราะห์ระดับของ cortisol ก่อนและหลังจากการให้ synthetic form ของ ACTH แก่ผู้ปว่ ย ซ่งึ สามารถทดสอบได้ 2 แบบ คอื short test และ long test (ตารางท่ี 4) การแปลผลการทดสอบ ACTH stimulation test  Normal results จะพบ serum หรอื plasma cortisol มี peak of >550 nmol/L หลงั จากได้รับ ACTH increment of 200 nmol/L  หากพบว่า ระดับของ cortisol ไมเ่ พิม่ สูงขนึ้ แสดงว่าเป็น Primary AI  หากพบว่า ระดบั ของ cortisol สูงข้นึ ท่ี 6 ชวั่ โมงหลังจาก ACTH increment และมีการเพมิ่ สูงขึ้นต่อเนื่องที่ 24 ช่วั โมง แสดงว่าเปน็ Secondary AI P a g e 16 | 34

ตารางท่ี 4 ขน้ั ตอนการทดสอบ ACTH stimulation test แบบ short test และ long test CRH stimulation test 1-6, 11 CRH stimulation test จะเป็นการตรวจวดั ระดบั ของฮอรโ์ มน cortisol ก่อนและหลงั จากให้ synthetic form ของ CRH แก่ ผู้ป่วย สามารถใช้แยกชนิดของ Cushing’s syndrome หรือใช้หาสาเหตุของ adrenal insufficiency โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมีผล การทดสอบ ACTH stimulation test ผดิ ปกติ วิธีการทดสอบ ดังนี้ คอื 1) เจาะเกบ็ เลอื ดผปู้ ่วย เพอ่ื วดั ระดบั cortisol (basal cortisol concentration; at 0 min) 2) จากนน้ั ฉีด synthetic CRH ทางเขา้ สู่เส้นเลือดดา (Intravenous; IV) 3) เจาะเก็บเลือดเพื่อวัดระดับ cortisol ที่เวลา 30, 60, 90 และ 120 นาทีหลังจากการฉีด การแปลผล CRH stimulation test  หากพบระดบั ของ cortisol เพมิ่ สงู ข้นึ แสดงวา่ มีการตอบสนอง (response) ซง่ึ พบไดใ้ นผปู้ ว่ ย เช่น Cushing’s disease  หากพบระดับของ cortisol ไม่เพ่ิมขึ้น แสดงว่า ไม่มีการตอบสนอง (no response) พบได้ในผู้ป่วย เช่น Cushing’s syndrome จากสาเหตุ adrenal tumor และ ectopic ACTH secretion P a g e 17 | 34

Plasma ACTH 1-6, 11 ระดับของ plasma ACTH สามารถใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis ได้ โดย plasma ACTH จะทาการตรวจในตัวอย่างเลือดท่ีเจาะเก็บใส่หลอดเลือดที่มีสาร EDTA เป็นสารกันเลือดแข็ง (ฝาสีม่วง) และ แนะนาให้ทาการเจาะเก็บเลือดที่เวลา 08:00 – 09:00 น. ข้อควรระวัง คือ ต้องรีบนาตัวอย่างเลือดส่งไปยังห้องปฏิบัติการทนั ที ภายในเวลา 15 นาทีหลงั เจาะเลือด และนาหลอดเลอื ดจ่มุ ใส่กระตกิ ท่มี นี า้ แข็ง หรอื ice pack เพอื่ ควบคุมอณุ หภูมขิ ณะนาสง่ ดว้ ย คา่ อา้ งอิงของ plasma ACTH (08:00 – 09:00 น.) คือ 10 – 60 pg/mL กำรแปลผลกำรตรวจวเิ ครำะหร์ ะดับ Plasma ACTH  ระดับ plasma ACTH สูงผิดปกติ สามารถพบได้ เช่น Addison’s disease, Cushing’s disease, Ectopic ACTH-producing tumors, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), hypoglycemia, pregnancy, some medications, etc.  ร ะ ดั บ plasma ACTH ต่ าผิ ด ป กติ ส ามาร ถ พ บ ได้ เ ช่ น Adrenal tumors, steroid medication, hypopituitarism, etc. ขอ้ ควรระวังในกำรแปลผล  ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) ความเครียด และการต้ังครรภ์ จะทาให้ตรวจพบระดับ plasma ACTH สูงขึ้น  ยาบางชนิดทาให้ร ะดับ plasma ACTH สูงขึ้นได้ เช่น estrogens, ethanol, vasopressin, insulin, amphetamine และ spironolactone  ยากลมุ่ corticosteroids อาจทาให้ระดับ plasma ACTH ลดตา่ ลงได้ Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio 2-6 ฮอร์โมน aldosterone เป็นฮอร์โมนที่สาคัญในกลุ่ม minerocorticoid มีบทบาทในการควบคุมสมดุลของเกลือแรแ่ ละ น้าในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และความเป็นกรดด่างของร่างกายด้วย โดยมี renin-angiotensin-aldosterone system เป็นกลไกที่สาคัญที่สุดในการควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมนชนิดนี้ ฮอร์โมน aldosterone อยู่ในกระแสเลือดโดยจับอยู่กับ carrier protein คือ albumin และ corticosteroid binding protein มี half-life ประมาณ 20 นาที จากนัน้ จะถูก metabolite ทีต่ ับ และถูกขบั ทง้ิ ทางไต ออกไปกบั ปัสสาวะ Plasma aldosterone (PA) เป็นการตรวจวัดระดับฮอร์โมน aldosterone ในกระแสเลือด จะสามารถช่วยในการ วนิ จิ ฉยั ภาวะ hyperaldosteronism หรอื hypoaldosteronism ได้ P a g e 18 | 34

Plasma renin activity (PRA) เป็นการตรวจวัดความสามารถของ renin ในการเปลี่ยน angiotensinogen เป็น angiotensin I จากนน้ั จะทาการตรวจปรมิ าณของ angiotensin I ทสี่ รา้ งไดด้ ว้ ย immunoassay อย่างไรกต็ ามยังสามารถทาการ ตรวจวัดปริมาณของ renin ในเลอื ดได้โดยตรง โดยการตรวจวิเคราะหท์ าง immunoassay ได้เชน่ กัน โดยท้งั ระดับของ aldosterone และ renin จะมีระดบั สูงสุดในกระแสเลอื ดในตอนเชา้ และมคี วามแตกต่างกันในระหว่าง วัน นอกจากนย้ี งั พบว่า ท่าทาง (body’s position/posture) ความเครียด การทางานของไต และยาบางชนิด สง่ ผลต่อระดับของ ทัง้ สองชนิดน้ี ดังน้นั จึงแนะนาใหค้ านวณ aldosterone-to-renin ratio ร่วมด้วยเพื่อใชใ้ นการแปลผล มากกว่าการแปลผลจากการ ดูเพียงระดบั plasma aldosterone และ plasma renin activity Aldosterone-to-renin ratio (ARR) เป็นการคานวณหาอัตราส่วนระหว่าง plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) ซึ่งสามารถใช้ในการตรวจคัดกรองภาวะ primary hyperaldosteronism หรือสามารถใช้แยกภาวะ primary ออกจาก secondary hyperoaldosteronism ได้ ตารางท่ี 5 แสดงผลการตรวจวิเคราะห์ Plasma aldosterone (PA), Plasma renin activity (PRA) และ Aldosterone-to- renin ratio (ARR) ในภาวะ primary และ secondary hyperaldosteroism Hyperaldosteronism PA PRA ARR Primary High Low High Secondary High High Normal-to-low * PA (ng/dL) & PRA (ng/mL/h)  ARR normally <20 Catecholamine measurement 2-6 Catecholamines เป็นกลุ่มฮอร์โมนที่ผลิตจาก adrenal medulla ประกอบด้วยฮอร์โมนหลัก คือ epinephrine และ norepinephrine ในภาวะปกติจะมี catecholamines ไหลเวียนในกระแสเลือดในระดับต่า และจะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คือ ไม่ได้จบั กบั โปรตนี ดังนั้นจึงมี half-life เพยี ง 2 นาทเี ท่านนั้ กำร ต ร วจวั ด ร ะ ดั บ catecholamine ส ามาร ถ ต ร วจวั ด ร ะ ดั บ total catecholamine ห รื อ fractionated catecholamine (ซ่ึงเป็นการตรวจ epinephrine หรือ norepinephrine) สามารถทาการตรวจวัดจากสิ่งส่งตรวจ คือ plasma หรือ 24-h urine โดยใช้หลักการตรวจวิเคราะห์ด้วยหลักการ LC-MS/MS (liquid chromatography-mass spectrometry) ซึ่ง เปน็ เคร่ืองมอื ท่ีใช้งานคอ่ นข้างยากและราคาแพง จึงมกั ไม่ค่อยเปดิ บริการในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทัว่ ไป P a g e 19 | 34

ขอ้ ควรระวงั ในกำรทดสอบและแปลผลกำรทดสอบ คอื  อาหารหรอื เครื่องดมื่ บางชนิด สามารถทาให้พบระดบั catecholamine สูงได้ เช่น กลว้ ย ชา กาแฟ คาเฟอีน ชอ็ คโกแล็ต โกโก้ วานลิ ลา ผลไมร้ สเปรีย้ ว เป็นต้น ดงั นน้ั แพทย์จะตอ้ งแนะนาใหผ้ ู้ป่วยงดอาหารและเครื่องดื่ม เหล่านี้อยา่ งน้อย 3 วันกอ่ นเกบ็ สิ่งส่งตรวจ  ยาบางชนิด เช่น acetaminophen, albuterol, amphetamine, pseudoephedrine, ยาลดความดันโลหิต เป็นต้น ดังนั้นผปู้ ว่ ยต้องแจ้งชอ่ื ยาท่รี ับประทานอยใู่ หแ้ พทยท์ ราบ  นอกจากนีค้ วามเครียดและการออกกาลังกายอยา่ งหนักอาจสง่ ผลต่อการทดสอบได้เชน่ กัน Metanephrine measurement 2-6 Metanephrine เป็น inactive metabolite ของ epinephrine จากกระบวนการ methylation โดยเอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ระดับ metanephrine จะพบสูงผิดปกติได้ในโรค pheochromocytoma, ganglioneuroma และ neurogenic tumors อืน่ ๆ การตรวจสามารถตรวจได้ในตัวอย่างเลือด หรอื 24-h urine โดยการตรวจระดับของ metanephrine ในเลอื ดจะ เป็น การตรวจวัด fractionated, free plasma metanephrines มักเป็น “preferred screening test” สาหรับ rule out pheochromacytoma การตรวจ24-h urine metanephrine เป็นการตรวจวัด metanephrine ท่ีหล่ังออกมาในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซึ่ง metanephrine เป็นสารที่ไม่คงตัว ดังนั้นในการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงน้ันต้องเก็บใน preservative คือ 6 M hydrochloric acid การตรวจวัดจะใช้หลักการเคร่ือง GC/MS (gas chromatography/mass spectrometry) แต่เน่ืองจากเป็นเคร่ืองที่มี ราคาแพง การใช้งานค่อนข้างยากและซับซ้อน ต้องอาศัยผู้เชียวชาญในการทาการวิเคราะห์และแปลผล ดังน้ันจึงมีการเปิด ให้บรกิ ารการทดสอบน้ีนอ้ ย ขอ้ ควรระวงั คือ ยาหลายชนิด รวมทั้งคาเฟอีน และการสบู บุหรี่ กม็ ีผลรบกวนการทดสอบน้ี Urine vanillylmandelic acid (VMA) 2-6 Vanillylmandelic acid (VMA) เป็น major metabolite สุดท้าย จากการ metabolism ของฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine (รูปที่ 9) เริ่มจากฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ถูกเปล่ียนเป็น metanephrine และ normetanephrine ตามลาดับโดยเอนไซม์ COMT จากนั้นท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูกเปล่ียนแปลงต่อ ด้วยเอนไซม์ MAO ตอ่ มาถูก oxidation ใหก้ ลายเป็น vanillylmandelic acid (VMA) และถกู ขบั ผ่านไตออกไปกับปัสสาวะ P a g e 20 | 34

รปู ที่ 9 แสดง metabolism ของ norepinephrine และ epinephrine และการผลติ vanillylamndelic acid (VMA) ทีม่ า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index8.html การตรวจวิเคราะห์ urine VMA มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคเนื้องอกของ adrenal medulla ที่เรียกว่า pheochromocytoma โดยปริมาณ VMA ในปัสสาวะข้ึนอยู่กับปริมาณ catecholamines การสร้าง catecholamines ท่ีมาก ผิดปกติ ทาให้ VMA ที่ถกู ขับออกทางปัสสาวะมีปรมิ าณมากตามไปด้วย การตรวจวเิ คราะห์ VMA สามารถตรวจได้ทง้ั random urine และ 24-h urine (6 M HCl เปน็ preservative) โดยการ ตรวจวดั สามารถใช้หลักการ LC/MS (liquid chromatography/mass spectrometry) แตว่ ิธีค่อนข้างยากและซบั ซ้อน ตอ้ งอาศัย ผู้เช่ียวชาญในการทดสอบและแปลผล ได้มีการประยุกต์ใช้หลกั การ chromatography-spectrometric method โดยมีการแยก VMA โดยใช้ HPLC หรอื microcolumn จากนน้ั นามาทาปฏิกริ ิยากับ reagent เชน่ azo dye ทาใหเ้ กดิ สีและวดั การดดู กลืนแสง สิ่งสาคัญเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด false positive ในการตรวจ urine VMA จะแนะนาให้ผู้ปว่ ยงดรบั ประทานส่งิ ตอ่ ไปนี้ คือ ช็อคโกแลต กาแฟ กล้วยหอม อาหารท่ีมีวานิลา ผลไม้พวกส้ม ยาต่าง ๆ เช่น aspirin, antihypertensive agents ท้ังก่อนเก็บ ปัสสาวะอย่างนอ้ ย 3 วนั และระหวา่ งการเกบ็ ปสั สาวะ Adrenal Disorders and Laboratory Investigations 1-8, 11 ความผิดปกตขิ องต่อมไร้ท่อตา่ ง ๆ รวมถึง adrenal gland สามารถแยกออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ ภาวะขาด ฮอรโ์ มน (hormone deficiency) และภาวะมฮี อร์โมนมากเกินไป (hormone excess) โดยทั้งสองภาวะนอ้ี าจมีสาเหตุมาจาก  สาเหตุความผิดปกติเกดิ จากตัวต่อมไร้ท่อนั้น ๆ เอง เรยี กว่า primary cause  Hormone deficiency เช่น เปน็ มาแต่กาเนดิ มกี ารต่อต้านและทาลายเซลล์ต่อมไรท้ อ่ ของตัวเอง P a g e 21 | 34

 Hormone excess เช่น มีการเพมิ่ จานวนเซลลท์ ี่ทาหน้าทีผ่ ลติ ฮอร์โมน (hyperplasia) หรืออาจเปน็ เน้อื งอก ท้ังแบบธรรมดาหรอื เป็นเนื้อรา้ ย  สาเหตมุ าจากสว่ นอ่ืนทาให้ต่อมไรท้ ่อผลิตฮอรโ์ มนน้อยหรอื มากเกินไป เรยี กว่า secondary cause เชน่ เกิดจากความ ผดิ ปกตขิ อง anterior pituitary gland หรอื hypothalamus เป็นต้น Adrenal insufficiency (AI) 1-8 Adrenal insufficiency (AI) หรือ ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง หมายถึง ภาวะที่การทางานของต่อมหมวกไตช้ันนอก (adrenal cortex) ผิดปกติ คือทางานได้น้อยลง ทาให้มีปริมาณฮอร์โมนที่สร้างจากต่อมนี้ เช่น cortisol และ aldosterone มี ระดบั ต่ากวา่ ปกติ ส่งผลให้เกดิ อาการแสดงทางคลนิ ิกตา่ ง ๆ ออกมา สาหรับภาวะ adrenal insufficiency สามารถแบ่งออกเป็น 2 หรือ 3 ประเภท ข้ึนอยู่กับหลักการแบ่ง ณ ที่นี้ จะแบ่ง ภาวะ adrenal insufficiency เป็น 2 ประเภทหลกั ๆ ตามตาแหนง่ ของการเกิดพยาธิสภาพ คอื  Primary adrenal insufficiency หรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบปฐมภูมิ เป็นความผิดปกติท่ีเกิดจากพยาธิ สภาพของ adrenal cortex เอง (primary cause) หากมีภาวะต่อมหมวกไตบกพรอ่ งแบบเร้ือรัง บางครั้งจะถูกเรียกว่า chronic primary adrenal insufficiency หรอื Addison’s disease สาเหตุที่พบได้บ่อยท่ีทาให้เกิด primary adrenal insufficiency คือ autoimmune adrenalitis และ tuberculosis ส่วนสาเหตุอ่ืน ๆ เช่น systemic fungal infection, metastatic carcinoma, adrenalectomy, secondary tumor deposit, amyloidosis, hemochromatosis, adrenal hemorrhage เป็นตน้  Secondary adrenal insufficiency หรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบทุติยภูมิ เปน็ ความผิดปกตทิ ี่เกิดจากพยาธิ สภาพของอวัยวะอืน่ (secondary cause) เช่น ความผิดปกติที่ hypothalamus หรอื anterior pituitary gland ซ่งึ มหี นา้ ทส่ี าคัญ ในการควบคุมการทางานของ adrenal cortex ดงั น้ันเมื่อมีพยาธิสภาพเกดิ ขึน้ ที่ hypothalamus ทาใหม้ ีการสรา้ งฮอร์โมน CRH ลดลง สง่ ตอ่ ให้การหล่ัง ACTH จาก anterior pituitary gland ลดลงด้วย ท้ายสุดทาให้การหลง่ั ฮอรโ์ มนจาก adrenal cortex เข้า สู่กระแสเลือดลดลง นอกจากน้ี การมีพยาธิสภาพที่เกิดข้ึนที่ anterior pituitary gland เอง ก็ทาให้การหล่ัง ACTH ลดลง และ ส่งผลให้ adrenal cortex หลั่งฮอร์โมนได้น้อยลงเชน่ กนั สาเหตุของ secondary adrenal insufficiency เช่น เกิดจากการลดการทางานของ anterior pituitary gland ท้ังหมด (panhypopituitarism) มักพบในหญิงหลังคลอดที่มีการตกเลือดอย่างมากจากการคลอด (postpartum hemorrhage) จะพบมี ความผิดปกติจากการลดระดับของ FSH และ LH ก่อน แล้วจึงตามด้วยการลดลงของ TSH และ ACTH ตามลาดับ หรืออาจเกิด จากการรักษาดว้ ยยา glucocorticoid เปน็ ระยะเวลานาน (long-term glucocorticoid therapy) ซึง่ ยา glucocorticoid ทไี่ ดร้ ับ จากภายนอกน้ี เมือ่ ไดร้ บั เป็นระยะเวลานาน จะทาใหเ้ กดิ การกดการทางานของ hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis จากน้ันเม่ือไม่ได้รับยานี้ ทาให้เกิดการขาดฮอร์โมน cortisol ได้ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency เช่น pituitary tumor, pituitary surgery or radiation, sarcoidosis, hypothalamic tumors เป็นต้น P a g e 22 | 34

อาการและอาการแสดงออกของ Adrenal insufficiency (AI) ผู้ป่วยจาก primary adrenal insufficiency จะพบมีอาการของการขาดฮอร์โมนแต่ละกลุ่มอยา่ งช้า ๆ เมื่อเน้ือเย่ือของ ต่อมผิดปกติไปเกินกว่าร้อยละ 80 แล้ว อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อ่อนเพลีย เหน่ือยง่าย ผอมลง เบื่ออาหาร ความดันโลหิตลดลง ระดับเกลือโซเดียมในร่างกายต่าลง ทนต่อภาวะเครียดไม่ได้ ซ่ึงเป็นอาการจากการขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone นอกจากนใ้ี นเพศหญิง จะพบมขี นรว่ งตามลาตัวและรักแร้อย่างเหน็ ไดช้ ัด นอกจากนยี้ ังมผี ิวหนังสีคล้าขึ้น (hyperpigmentation) บรเิ วณข้อพับและรอยถู เชน่ ข้อศอก ข้อเขา่ รมิ ฝีปาก เหงือก และรอบหวั นม ซ่งึ เปน็ ผลมาจากการเพิ่มข้ึนของ ACTH และ MSH (melanocyte stimulating hormone) ผู้ป่วยจาก secondary adrenal insufficiency จะพบสมดุลของเกลือแร่ปกติ และไม่พบลักษณะผิวหนังสีคล้าข้ึน ส่วน อาการอน่ื ๆ ทเ่ี กดิ จากการขาดฮอร์โมน cortisol จะคลา้ ยกบั ผปู้ ว่ ยจาก primary adrenal insufficiency ผู้ปว่ ย adrenal insufficiency หากมีภาวะเครยี ดต่าง ๆ แทรกซ้อนขึน้ เช่น มกี ารติดเชอ้ื อย่างรนุ แรง อาจทาใหเ้ กิดภาวะ วิกฤติ (Addison’s crisis/Addisonian crisis) และเสยี ชวี ิตได้ Laboratory Investigations for Adrenal Insufficiency Diagnosis การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency สามารถทาได้หลายการทดสอบ เช่น serum cortisol (8:00 – 9:00 AM), plasma ACTH, ACTH stimulation test, CRH stimulation test เป็นต้น ซึ่งเลือกใช้ตาม ความเหมาะสม ไมจ่ าเป็นตอ้ งทาหลาย ๆ การทดสอบพร้อมกนั เช่น หากตรวจระดับ plasma ACTH แลว้ ผลชดั เจนวา่ เพิม่ ขึ้นหรือ ลดลง กส็ ามารถแยกชนิดได้ แต่หากผลก่ากึ่งก็อาจพจิ ารณาในการทดสอบ ACTH stimulation test เพิม่ เตมิ ผลการตรวจวิเคราะหใ์ นกรณีเป็น primary หรอื secondary adrenal insufficiency ดงั แสดงในตารางที่ 6 ตารางท่ี 6 ผลการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติในการประเมนิ ภาวะ primary และ secondary adrenal insufficiency Tests Primary AI Secondary AI Serum cortisol at 08:00-09:00 น. Low Low Plasma ACTH High Low ACTH stimulation test No increase Increase CRH stimulation test in serum cortisol level in serum cortisol level Not necessary Increase in plasma ACTH and cortisol (For CRH deficiency in hypothalamic disorders) P a g e 23 | 34

Cushing’s syndrome 1-8, 11 Cushing’s syndrome เป็นกลมุ่ อาการที่เกดิ จากมี glucocorticoid โดยเฉพาะฮอร์โมน cortisol ออกฤทธมิ์ ากผิดปกติ ซ่ึงมักเกิดจากมีการสร้างฮอร์โมน cortisol ปริมาณมากเกินปกติ ทาให้มีระดับของฮอร์โมน cortisol ในกระแสเลือดสูงผิดปกติ และสญู เสียลกั ษณะของ diurnal rhythmicity ของ cortisol secretion อาการและอาการแสดงออกของ Cushing’s syndrome ดว้ ยหนา้ ทห่ี ลากหลายของฮอรโ์ มน cortisol เม่อื มปี ริมาณฮอรโ์ มนนี้มากเกินปกติ จงึ สง่ ผลใหเ้ กิดอาการตา่ ง ๆ ไดใ้ นทุก ระบบของร่างกาย (รูปท่ี 10) ซ่งึ มที ั้ง อาการทัว่ ไป ที่พบได้ในผปู้ ว่ ย Cushing’s syndrome ทุกคนโดยไมข่ ้ึนกับสาเหตุ ซง่ึ เป็นผล มาจากฮอรโ์ มน cortisol ตอ่ เน้อื เยอื่ หรอื อวัยวะต่าง ๆ และ อาการเฉพาะท่ี ซึ่งจะเปน็ อาการทพี่ บไดแ้ ตกตา่ งกันในแต่ละคน ขึ้นอยู่ กับสาเหตุที่ทาให้เกิด Cushing’s syndrome เช่น หากเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง มักจะพบอาการปวดศีรษะเรื้อรัง และมีความ ผดิ ปกตใิ นการมองเหน็ ภาพ หากเป็นเนือ้ งอกต่อมหมวกไต มักไม่มอี าการเฉพาะที่ มีแตอ่ าการท่ัวไป AB รูปท่ี 10 (A) ลกั ษณะผูป้ ่วย Cushing’s syndrome (B) อาการและอาการแสดงออกทพ่ี บไดบ้ ่อยของ Cushing’s syndrome ทม่ี า: https://www.adrenal.com/cushing-syndrome/symptoms P a g e 24 | 34

สาเหตุของ Cushing’s syndrome การทรี่ า่ งกายมีปรมิ าณฮอรโ์ มน cortisol มากเกินปกตนิ ั้น สามารถแบง่ ออกเป็น 2 กลุม่ สาเหตหุ ลกั ไดแ้ ก่ รา่ งกายสร้าง ฮอร์โมนกลุ่ม glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) และร่างกายได้รับฮอร์โมน glucocorticoid มาก เกินปกติ (exogenous glucocorticoid) อยา่ งตอ่ เนื่อง (1) รา่ งกายสร้าง glucocorticoid มากเกนิ ปกติ สามารถแบง่ ออกเป็น 3 กลมุ่ (รปู ท่ี 11) คอื  มีความผิดปกตทิ ี่ adrenal gland เชน่ adrenal adenoma, adrenal carcinoma  มคี วามผิดปกตทิ ี่ pituitary gland พบไดป้ ระมาณร้อยละ 80 ของจากสาเหตทุ ั้งหมดทร่ี ่างกายสร้างฮอร์โมนน้ี มากเกินปกติ ส่วนใหญ่เกิดจากมีเนื้องอกหรือ tumor ทาให้มีการหลั่งฮอร์โมน ACTH มากกว่าปกติ จะเรียก Cushing's syndrome จากสาเหตนุ ี้วา่ Cushing’s disease หรอื Pituitary Cushing มักพบในผู้หญงิ บ่อยกวา่ ผูช้ ายประมาณ 3-6 เท่า ในช่วง อายุ 25-50 ปี  มี ectopic ACTH secretion เป็นสาเหตุท่ีพบได้น้อยมาก ๆ โดยมักเกิดจากมีเซลล์ผิดปกติในบางโรคทส่ี ร้าง ACTH ออกมา จงึ เรยี กวา่ ectopic ACTH ไปกระตุ้นให้ adrenal cortex สร้าง glucocorticoid มากขึน้ เช่น จากมะเร็งปอดชนิด เซลล์ตัวเล็ก (small cell lung cancer), carcinoma of bronchus, carcinoid tumor, มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary carcinoma เปน็ ตน้ (2) รา่ งกายไดร้ ับฮอรโ์ มน glucocorticoid มากเกินปกติ สาเหตทุ ่พี บไดบ้ ่อย ได้แก่ การใช้ยา corticosteroid ในการรกั ษาบางโรคท่มี กี ารรับประทานยาปริมาณมากและตดิ ต่อกัน เป็นระยะเวลานาน เช่น โรคภูมิแพ้ โรค autoimmune เป็นต้น หรือการใช้ยาพ้ืนบ้านหรือสมุนไพรต่าง ๆ ที่มี steroid เป็น ส่วนผสม เช่น ยาลูกกลอน ยาต้ม ยาหม้อ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การใช้ยา steroid ชนิดสูดดมในปริมาณไม่มากในผู้ป่วยโรคหดื หรอื ชนดิ ครมี ในผูป้ ่วยผวิ หนังอักเสบ มกั ไม่พบวา่ ทาใหเ้ กิด Cushing’s syndrome นอกจากนี้ผูป้ ว่ ย Cushing’s syndrome อาจแบง่ ตามฮอร์โมน ACTH เป็น 2 ชนดิ คอื (1) ACTH dependent เช่น Cushing’s disease (พบบอ่ ยสุด), ectopic ACTH-secreting tumor เปน็ ต้น (2) ACTH independent เช่น adrenoma, carcinoma, nodular adrenal hyperplasia, adrenocortical rest tumor เปน็ ตน้ P a g e 25 | 34

Cushing’s disease (Pituitary Cushing)  ACTH secretion increased  Pituitary insensitive to feedback by normal levels of cortisol  Higher levels of cortisol required to produce negative feedback effect on ACTH secretion Adrenal Cushing’s syndrome  Autonomous cortisol production  เกิดจาก adrenal tumor ท้งั benign & malignant (พบเป็น adenocarcinoma 70%)  High circulating cortisol inhibits ACTH secretion Ectopic ACTH secretion  High level of ACTH secreted by tumor stimulates excessive cortisol production  Inhibition of secretion of ACTH by anterior pituitary gland รปู ที่ 11 สาเหตทุ ่ีร่างกายสรา้ ง glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) 3 ภาวะท่ีมีลักษณะคลา้ ยภาวะ Cushing’s syndrome (Pseudo-Cushing’s syndrome)11 มีหลายภาวะท่ีมีลักษณะคล้ายภาวะ Cushing’s syndrome เชน่ ภาวะโรคอ้วน ภาวะซึมเศรา้ ภาวะติดสรุ าเร้ือรัง การ ตั้งครรภ์ เบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ดี หรือภาวะที่ด้ือต่อฮอร์โมน glucocorticoid อย่างไรก็ตาม สามารถ rule out ภาวะ pseudo-Cushing’s syndrome ได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื 11 PM salivary cortisol level และ/หรอื low-dose dexamethasone suppression test P a g e 26 | 34

การแยกระหวา่ ง exogenous และ endogenous Cushing’s syndrome สามารถแยกกันโดยการซักประวตั ิการใชย้ าทมี่ ีสเตียรอยด์ รวมไปถงึ ยาสมุนไพร ยาลกู กลอน จากนั้นใหห้ ยุดยาเหล่าน้ัน อย่างน้อย 2-3 วนั และทาการตรวจระดับ cortisol ในเลอื ดตอนเช้า หากเป็น exogenous Cushing’s syndrome จะพบผลการ ตรวจ น้อยกวา่ 3 µg/dL การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพ่ือการวินิจฉยั endogenous Cushing’s syndrome การตรวจมักจะ 2 ขั้นตอน คอื เพอ่ื วนิ ิจฉยั ว่าเป็น Cushing’s syndrome และเพือ่ หาชนิดหรอื สาเหตุของความผิดปกติ การตรวจเพือ่ วนิ ิจฉยั Cushing’s syndrome สามารถเลอื กใช้การทดสอบเหล่าน้ี (รปู ที่ 12) คอื  การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื  การตรวจ 11 PM salivary cortisol level และ/หรือ  การตรวจ Low-dose dexamethasone suppression test หากผลการตรวจ พบระดับฮอร์โมน cortisol ใน 24-h urine หรือ late-night saliva สูงผิดปกติ หรือพบผล no suppression จากการทดสอบ low-dose DST กจ็ ะบง่ ชว้ี ่า ผู้ปว่ ยเปน็ Cushing’s syndrome นอกจากนห้ี ากมีการส่งตรวจ 11 PM plasma cortisol level ผปู้ ่วย Cushing’s syndrome กจ็ ะพบฮอร์โมน cortisol สูงผดิ ปกติดว้ ย ซงึ่ แสดงวา่ มี loss of diurnal variation ตารางที่ 7 แนวทางการสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการในการวินิจฉยั ภาวะ Cushing’s syndrome ในผูป้ ่วยภาวะต่าง ๆ 11 ภาวะ/โรค การทดสอบ Pregnancy, oral contraceptive pills 24-h urine free cortisol Epilepsy, Cyclical Cushing 24-h urine free cortisol หรอื late-night salivary cortisol Chronic kidney disease, Adrenal incidentaloma Low-dose dexamethasone suppression test การตรวจเพ่ือหาชนิดหรือสาเหตุ สาหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติท่ีสามารถแยกชนิดหรือหาสาเหตุของ Cushing’s syndrome นนั้ มหี ลายการทดสอบ แสดงดงั ตารางท่ี 8 การแยกระหว่างระหวา่ ง ACTH-dependent และ ACTH-independent Cushing’s syndrome สามารถทาได้โดยการ ตรวจระดบั plasma ACTH  หากระดับ plasma ACTH ต่ากว่าปกติ (น้อยกว่า 10 pg/mL) บ่งถึงภาวะ ACTH-independent Cushing’s syndrome (adrenal Cushing syndrome) ซึ่งขั้นตอนการตรวจต่อไป คือ การตรวจภาพถ่ายรังสี คอมพิวเตอร์ (computed tomography, CT) ของต่อมหมวกไต  หากระดับ plasma ACTH สูงกว่าปกติ บ่งถึงภาวะ ACTH-dependent Cushing syndrome (pituitary Cushing หรอื ectopic ACTH excretion) P a g e 27 | 34

การแยกระหว่างระหว่าง Pituitary Cushing’s syndrome และ ectopic ATCH Cushing’s syndrome สามารถทาได้ โดยการทดสอบ High-dose DST หรอื CRH stimulation test High-dose DST: ในผูป้ ่วยทเี่ ปน็ Cushing’s disease (pituitary Cushing) นนั้ HPA axis จะยงั คงมกี ารตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปริมาณ cortisol ที่สงู อยู่ ขณะท่ี adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome จะไมม่ กี ารตอบสนอง ดงั กล่าว เมอื่ ทดสอบ high-dose DST พบวา่  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ 50 แสดงว่าสามารถ suppression ได้ บ่งช้ีว่าเป็น Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงน้อยกว่าร้อยละ 50 แสดงวา่ ไม่สามารถ suppression บง่ ชี้วา่ เป็น ectopic ACTH Cushing’s syndrome CRH stimulation test: จะทาการตรวจระดับของฮอรโ์ มน cortisol ก่อนและหลังจากให้ synthetic form ของ CRH แก่ผู้ปว่ ย  หากพบระดบั ของ cortisol เพิม่ สูงขึน้ แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซง่ึ พบได้ในผู้ป่วย เช่น Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากพบระดบั ของ cortisol ไมเ่ พ่ิมขน้ึ แสดงว่า ไม่มีการตอบสนอง (no response) บง่ ชว้ี ่าเปน็ ectopic ACTH Cushing’s syndrome การตรวจอืน่ ที่ช่วยหาชนิดหรือสาเหตุ ได้แก่ ภาพถ่ายสนามแมเ่ หล็กไฟฟ้าของต่อมใต้สมอง (magnetic resonance imaging, MRI): จะทาในกรณีท่ีสงสยั ว่าเปน็ ACTH-dependent Cushing syndrome ทุกราย โดยประมาณรอ้ ยละ 60 ของผปู้ ่วย จะพบความผดิ ปกติเป็นก้อนทีม่ ีลกั ษณะ เป็น hypointense signal ใน T1 ขนาดมากกว่า 6 มลิ ลิเมตร ขึ้นไป การตรวจภาพถ่ายรังสคี อมพิวเตอร์ของต่อมหมวกไต (computed tomography, CT): ทาในรายที่สงสัยภาวะ ACTH- independent หรือ adrenal Cushing syndrome Bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS): ทาในรายท่ีสงสัยภาวะ ACTH-dependent ทีต่ อ้ งการจะแยก ภาวะ pituitary กับ ectopic Cushing syndrome ออกจากกัน P a g e 28 | 34

รูปที่ 12 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวินิจฉยั กลุ่มโรค Cushing’s syndrome 11 Conn’s syndrome 1-6 Conn’s syndrome หรอื Primary hyperaldosteronism เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากมีฮอรโ์ มนกลุ่ม mineralocorticoid โดยเฉพาะ aldosterone ออกฤทธิ์มากผิดปกติ ซ่ึงมักจะมีสาเหตุจากเนื้องอกชนิด adrenal adenoma, adrenal carcinoma, bilateral hypertrophy of zona glomerulosa cells, glucocorticoid-remediable aldosteronism อาการท่ีพบ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง กล้ามเน้ืออ่อนแรงเพราะสูญเสียเกลือโปตัสเซียมไปทางปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย ปสั สาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายนา้ บ่อย P a g e 29 | 34

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวินจิ ฉยั Conn’s syndrome การทดสอบทางห้องปฏิบตั ิการ มที ้งั การตรวจคดั กรอง ตรวจวินิจฉยั และการหาสาเหตุของความผิดปกตทิ ีเ่ กดิ ข้นึ การตรวจคัดกรอง (screening tests) เป็นการตรวจวัดระดับของ plasma aldosterone (PA; หน่วย pmol/L หรือ ng/dL) และ plasma renin activity (PRA; หน่วย pmol/mL/h หรอื ng/mL/h) จากน้ันสามารถนามาคานวณเป็น aldosterone to renin ratio หรือ ARR ได้ สาหรบั การแปลผล แสดงไวด้ ังรูปที่ 13 รปู ท่ี 13 การแปลผล aldosterone to renin ratio (ARR) ในการตรวจคัดกรอง Conn’s syndrome ทม่ี า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 การตรวจวินิจฉัย (confirmation test) การตรวจวินิจฉัยเพื่อจะยืนยันหรือปฏิเสธ Conn’s syndrome สามารถทา การตรวจ “Saline infusion test” โดยการฉีด 0.9% saline ปริมาตร 1.25 ลิตรเข้าเส้นเลือดในระยะเวลา 2 ชั่วโมง จากน้ันทา การตรวจวัดระดับ plasma aldosterone ซ่ึงหากตรวจพบระดับของ plasma aldosterone ยังคงมากกว่า 240 pmol/L สามารถวินิจฉยั ไดว้ า่ ผูป้ ่วยเปน็ Conn’s syndrome การตรวจหาสาเหตุ (establishment of the cause) สาหรับการตรวจหาสาเหตุน้ัน สามารถเลือกใช้ได้ทั้งวิธีการ ทดสอบทางห้องปฏบิ ัติการหรอื วธิ ที าง imaging โดยพบว่าระดบั plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) นั้นขึน้ อยกู่ ับท่าทาง (posture) ของผู้ปว่ ย ณ ตอนทที่ าการเจาะเก็บเลอื ดด้วย ดงั นั้นการทาการทดสอบดูการตอบสนองของระดับ plasma aldosterone ต่อ posture จะแยกได้ว่า Conn’s syndrome ที่เกิดข้ึนมาจากสาเหตุใด ระหว่าง tumor เช่น adrenal adrenoma หรือ adrenal hyperplasia เชน่ bilateral adrenal hyperplasia สาหรบั การแปลผล ดังแสดงในรูปท่ี 14  หากระดับ plasma aldosterone ในตัวอย่างทเ่ี กบ็ หลังจากมีการเคล่อื นที่ (ambulant) 4 ชวั่ โมง ลดลง 50% เมื่อเทยี บกับระดับ plasma aldosterone ในตวั อยา่ งที่เก็บตอนเชา้ บง่ ชถ้ี ึง adrenal adrenoma  หากระดบั plasma aldosterone ในตวั อยา่ งทเี่ กบ็ หลงั จากมกี ารเคลอื่ นท่ี (ambulant) 4 ช่วั โมง เพ่มิ ข้นึ เมือ่ เทียบกบั ระดบั plasma aldosterone ในตัวอย่างทเ่ี กบ็ ตอนเช้า บ่งชี้ถงึ bilateral adrenal hyperplasia P a g e 30 | 34

รปู ที่ 14 การแปลผลระดบั ของ plasma aldosterone ทเ่ี จาะเกบ็ เลือดจากทา่ ทาง (posture) ตา่ งกัน เพอ่ื จาแนกสาเหตขุ อง Conn’s syndrome ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 Congenital adrenal hyperplasia 1-6 Congenital adrenal hyperplasia หรือ CAH เป็นโรคทเี่ กิดจากมคี วามผิดปกติของเอนไซมต์ ่าง ๆ ทอี่ ย่ใู นกระบวนการ สังเคราะห์ฮอร์โมน cortisol เช่น 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 21-hydroxylase, 11-hydroxylase หรือ 17- hydroxylase เป็นต้น ซ่ึง CAH เป็นโรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ gene ที่ควบคุมการสร้างเอนไซม์ สามารถถ่ายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive มีอุบัติการณ์ 1:15,000 – 1:20,000 ของทารกแรกเกิด เม่ือมีการขาดฮอร์โมน cortisol ทาให้เกิดกลไก feedback ไปกระตุ้นให้หล่ัง CRH และ ACTH และมากระตุ้นตอ่ มหมวกไต ทาให้ต่อมมีขนาดใหญ่ขึน้ นอกจากน้ี เมอ่ื มคี วามผิดปกติของเอนไซม์จะทาใหเ้ กิดการคั่งของสารต้ังต้นเหนือตาแหน่งเอนไซม์ทข่ี าด และมีการท้นไป pathway อ่นื เกิด ความไมส่ มดุลของระดับฮอร์โมนต่าง ๆ ทาใหเ้ กิดอาการทางคลินิกได้หลากหลายแล้วแต่ชนดิ ของเอนไซมท์ ่ีขาด เช่น มีอวัยวะเพศ กากวม ไม่มคี วามสมดุลของสารนา้ และเกลือแร่ CAH สามารถแบ่งตามความรุนแรงของโรค ไดเ้ ป็น  Classic CAH มอี าการรนุ แรง พบในเด็กแรกเกดิ ถึงเด็กเล็ก ๆ สว่ นใหญม่ าพบแพทยด์ ้วยอาการ adrenal insufficiency ร่วมกับ virilization และอาจมีอาการสญู เสยี เกลือแร่ร่วมด้วย  Non-classic CAH มกั พบในเดก็ โตกว่าถึงวยั รนุ่ มาพบแพทยด์ ้วยอาการ hirsutism, amenorrhea, infertility หรอื precocious puberty P a g e 31 | 34

CAH ชนิดท่ีพบบ่อยที่สุด ได้แก่ 21-hydroxylase deficiency (21OHD) ซึ่งพบได้มากกว่าร้อยละ 90-95 ของ CAH ทงั้ หมด การขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ทาใหผ้ ู้ปว่ ยขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone เกิด feedback กระตุ้นต่อมใต้ สมองส่วนหน้าให้หล่ัง ACTH ออกมาเพิ่มขึ้น และมีการคั่งของสารต้ังต้น ได้แก่ 17-OHP, 17-hydroxypregnenolone, pregnenolone และ progesterone เพ่มิ มากขนึ้ สารตั้งต้นเหลา่ น้จี ะท้นไปสู่กระบวนการสร้าง androgen ของต่อมหมวกไต ทา ให้มกี ารสรา้ ง androgen เพ่ิมขนึ้ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเพือ่ วนิ ิจฉัย CAH  พบระดบั cortisol ต่า และ ACTH สูง  พบระดบั plasma renin activity (PRA) สูง บ่งชีว้ ่ามกี ารสร้าง minerocorticoid ได้ไมเ่ พยี งพอ  พบการคั่งของสารต้ังต้น เชน่ พบระดบั 17-OHP สงู มากใน classic 21OHD (ควรสูงมากกวา่ 10,000 mg/dL ขณะท่ี เดก็ ปกติจะมีคา่ <100-200 mg/dL)  พบระดับ androgen สงู โดยเฉพาะระดบั androstenedione Pheochromocytoma 2-6 Pheochromocytoma เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากเนื้องอกของ chromaffin cell ภายใน adrenal medulla (รูปท่ี 15) พบวา่ ร้อยละ 80 มีเนอื้ งอกท่ี adrenal medulla ข้างเดียว รอ้ ยละ 10 เกดิ ทง้ั สองขา้ ง และร้อยละ 10 เกิดเน้ืองอกชนิดนี้ที่อวัยวะ อ่ืน เนือ้ งอกนท้ี าให้มีการสร้างและหล่งั catecholamines ออกมามากผิดปกติ อาการสาคัญ ท่พี บใน pheochromocytoma มี 5 อาการหลักทีเ่ รียกวา่ “5Hs” ได้แก่ (1) Hypertension (ความดันโลหติ สงู ) (2) Headache (ปวดศรี ษะ) (3) Hyperrhidrosis (เหงอื่ ออกมาก) (4) Hypermetabolism ทาใหม้ ีอาการใจส่ัน ตวั สัน่ ชพี จรเตน้ เร็ว น้าหนักลด (5) Hyperglycemia (ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ) ถึงแม้จะเป็นเน้ืองอกท่ีไม่ใช่มะเร็ง แต่ปริมาณฮอร์โมนที่สรา้ งและหล่ังออกมามากผิดปกติน้ี ก็มีอันตรายค่อนข้างมาก ทาให้ ความดนั โลหติ สงู ขึน้ อย่างรวดเร็ว ซง่ึ อาจทาใหเ้ กดิ เส้นเลือดในสมองแตกจนเสยี ชีวิตได้ จึงจาเปน็ ตอ้ งตรวจหาตาแหน่งของเนื้องอก และรบี ผ่าตดั เพ่อื นาเนื้องอกนนั้ ออกโดยเรว็ การทดสอบทางห้องปฏบิ ัติทมี่ ีประโยชน์ในการวินิจฉยั Pheochromocytoma (รูปท่ี 16) เชน่ - การตรวจวัดระดับ catecholamine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดับ metanephrine ใน plasma หรือ urine - การตรวจวดั ระดับ urinary vanillylmadelic acid หรอื VMA ใน urine P a g e 32 | 34

รปู ท่ี 15 ลกั ษณะของ pheochromocytoma ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 รูปท่ี 16 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพ่ือวินิจฉยั pheochromocytoma ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/8 P a g e 33 | 34

การแปลผลการทดสอบ  ห ากต ร วจพ บ ว่ า ร ะ ดั บ plasma metanephrine ห รื อ normetanephrine ป กติ ห รื อต่ า จะ ใ ช้ rule out pheochromocytoma  หากพบว่า ระดับ plasma metanephrine หรือ normetanephrine เพิ่มขึ้น หรือเพ่ิมข้ึนเล็กน้อย จะทาการตรวจ เพิม่ เตมิ เช่น urinary metanephrines, fractionated catecholamines in plasma/urine หรือ urinary VMA อย่างไรก็ตาม ต้องดูว่าห้องปฏิบัติการของแต่ละโรงพยาบาลมีการทดสอบใดเปิดให้บริการ หากพบผลการทดสอบสูง ผดิ ปกติในการทดสอบเหลา่ นี้ กจ็ ะให้การวนิ ิจฉยั pheochromocytoma ได้ เอกสารอ้างอิง 1. Marshall WJ, Lapsley M, Day AP, Ayling RM. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. 3rd ed. Elsevier, 2014. 2. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 3. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 4. Rhoades RA and Bell DR. Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine. 4th ed. Wolters Kluwer Health Inc., Philadelphia, 2013. 5. Braun CA and Anderson CM. Applied Pathophysiology: A Conceptual Approach to the Mechanisms of Disease. 3rd ed. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017. 6. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. 7. มานะ โรจนวุฒนนท.์ พยาธิวทิ ยาคลินิก. พิมพค์ รงั้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ดีทรีโอ จากัด, 2556. 8. พรรธนมณฑน์ อุชชนิ , ชตุ ธิ ร เกตลุ อย, อรณุ ี ทองอคั รนโิ รธน์, รชต วรเวชวฒั นะ, ชรตั ทองประยรู . พยาธิวทิ ยาคลินิก. พมิ พ์ครัง้ ท่ี 4. กรุงเทพฯ: ภาควิชาเวชศาสตรช์ ันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์, 2555. 9. Petersenn S, Quabbe H, Schofl C, Stalla GK, Werder K, Buchfelder M. The rational use of pituitary stimulation tests. Dtsch Arztebl Int 2010;107(25):437–43. 10. Harding M. Pituitary function tests. [อินเตอรเ์ น็ต]. 2015 [เข้าถึงเม่ือ 19 เมษายน 2564] เขา้ ถึงได้จาก: https://patient.info/doctor/pituitary-function-tests. 11. บญั ชา สถริ ะพจน์, พงศธ์ ร ณรงค์ฤกษน์ าวิน, อานาจ ชัยประเสริฐ, จันทราภา ศรสี วัสด์ิ, วชิ ยั ประยูรววิ ฒั น์. Clinical Practice in Medicine. กรุงเทพฯ: กองอายรุ กรรม โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า, 2560. P a g e 34 | 34