Pocket Book

นางสาวศนิกานต์ กจิ สำเรจ็ 6117701001028 เลขท่ี 15 ห้อง 1

ส หนว่ ยที 1 า แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผ้ใู หญ่ทม่ี ีภาวะการ ร เจบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤต หน้า 1-8 บั หนว่ ยที่ 2 ญ แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่มี ีภาวะบาด เจ็บจากอบุ ตั ิเหตแุ ละฉกุ เฉิน เขยี นในสมุดเลม่ เล็ก หน่วยท่ี 3 แนวคิด ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญท่ มี่ ีภาวะการ เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั ทคี่ กุ คามชวี ิต หนา้ 9-14 หนว่ ยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะวิกฤตระบบหายใจ หน้า 10-24 หนว่ ยที่ 5 การพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ีภาวะวกิ ฤตจากปญั หาปอดทำหนา้ ที่ ผดิ ปกติและการฟน้ื ฟสู ภาพปอด หนา้ 25-39 หน่วยที่ 6 การจัดการเกี่ยวกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผูป้ ่วยท่ี ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หน้า 40-51 หน่วยท่ี 7 การพยาบาลผูป้ ว่ ยที่มีภาวะวกิ ฤตและฉกุ เฉิน ของหลอดเลอื ดหัวใจและกลา้ มเน้อื หัวใจ หนา้ 52-57 หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะวิกฤต หลอดเลอื ดเอออร์ตา้ ลน้ิ หวั ใจ และการฟ้นื ฟสู ภาพหัวใจ หน้า 58-60 หนว่ ยท่ี 9 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวิกฤต หวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ หนา้ 61-64 หนว่ ยที่ 10 การพยาบาลผ้ปู ่วยในภาวะวกิ ฤติระบบประสาท และไขสันหลัง หนา้ 65-67 หนว่ ยท่ี 11 การพยาบาลผปู้ ่วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวิกฤต หน้า 68-78 หนว่ ยท่ี 12 การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ีภาวะช็อก หนา้ 79-80 หน่วยท่ี 13 การชว่ ยฟ้นื คืนชีพ หน้า 81-90

1 หน่วยที่ 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวัยผ้ใู หญ่ ท่มี ีภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1. ความหมายภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วกิ ฤต เกิดจากความเสือ่ มหน้าทขี่ องอวยั วะหรือระบบตา่ งๆ ใน รา่ งกายทค่ี ุกคามต่อชีวติ ดแู ลทงั้ ด้านกาย จิตสังคมให้ ผ้ปู ว่ ยมชี วี ติ รอดและปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ น 2. วิวัฒนาการของการดแู ลผู้ปว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉยี บพลัน วิกฤต ไอซยี ู จดั ต้งั คร้งั แรกใน ปัจจบุ นั ดแู ลแบบค่อยๆเปน็ สหรัฐอเมรกิ าในปคี .ศ. 1950 คอ่ ยๆไป เน้นความปลอดภยั มอี ุปกรณ์ขน้ั สงู มาใชเ้ ฝ้า ระวังอาการและรักษา ใช้ยา และอันตรายนอ้ ยท่สี ุด นอนหลบั ยาแกป้ วด มีภาวะ สอื่ สารกับผูป้ ว่ ยและญาติ เนน้ ทำงานกับสหสาขาวิชาชพี แทรกซอ้ น ผู้รบั บริการ ประทบั ใจค่อนขา้ งน้อย

������������ ������ 2 3. ประเดน็ ปญั หาท่เี กย่ี วขอ้ งกบั การดแู ลผู้ปว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉยี บพลัน วกิ ฤต มีปัญหาซบั ซ้อน ���ป���ระเทศต่างๆขาดแคลนพยาบาลและผู้มีความรู้ ผปู้ ว่ ยวกิ ฤตมีจำนวนมากข้ึน การจดั การของสหสาขาวิชาชีพ ความสามารถ สาขาการพยาบาลผู้ป่วยวกิ ฤต โรคติดเช้ืออบุ ัติซ้ำและตดิ เชื้ออุบัตใิ หม่ ใชเ้ ทคโนโลยีข้ันสูงมากขน้ึ ความชกุ ของ ICU delirium ในผู้สูงอายพุ บ มากขนึ้ ในผู้ป่วยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ พบว่าโรคหวั ใจเป็นสาเหตุการตายอนั ดบั หน่งึ 4. การดูแลผู้ป่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลันวกิ ฤตในปจั จบุ นั ลดการใชก้ ารแพทยท์ ี่เสย่ี งอันตรายในอดีต ลดความเข้มงวดในการเย่ยี มของญาตแิ ละครอบครวั การติดเช้อื ดอื้ ยาเพม่ิ มากขน้ึ ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ มีการทำงานรว่ มกนั ของสหสาขาวชิ าชีพ

3 5. ความทา้ ทายของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลัน วิกฤต ความตอ้ งการของบุคลากรสขุ ภาพทม่ี คี ุณภาพ มโี รคติดเช้อื ด้ือยาจากเช้อื อุบัตเิ กา่ และเชื้ออุบัติใหม่เพมิ่ ขึ้น มีความร้ใู นการดูแล ส่งเสริมฟืน้ ฟูใหผ้ ปู้ ่วยกลับบา้ นไดเ้ ร็วขึ้น 6. สมรรถนะ ของพยาบาลที่ดูแลผปู้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วิกฤต 1) ความรู้ (knowledge) เป็นองค์ประกอบที่ใช้เป็น ความรู้เฉพาะตัวของบคุ คล 2) ทักษะ (Skill) เป็นความชำนาญหรือความสามารถ ในการปฏบิ ัติ 3) ทศั นคติ (Attitude) คา่ นิยมและความคิดเห็น เก่ยี วกับภาพลกั ษณข์ องตน 4) บคุ ลกิ ลกั ษณะประจำตัวของบุคคล (Traits) เป็น สิ่งท่ีอธิบายถึงบคุ คลนนั้ 5) แรงขบั ภายใน (Motives) ทำใหบ้ คุ คลแสดง พฤตกิ รรมทีม่ งุ่ ส่เู ป้าหมาย

4 ระดบั ของสมรรถนะในการปฎบิ ตั กิ ารพยาบาล 1) การประเมนิ สภาพและ วินิจฉัยการพยาบาล 2) วางแผนให้การพยาบาลร่วมกบั สหสาขาวชิ าชพี 3) ปฎิบตั ิการพยาบาล ดแู ลชว่ ยเหลอื ในระยะวกิ ฤต และเฉียบพลัน 4) ดูแลผู้ป่วยท้ังดา้ นร่างกาย จติ สังคม 5) ประเมนิ ผลการพยาบาล 6) มจี ริยธรรมและปฏิบตั ติ ามจรรยาบรรณของ วิชาชีพ 7) ใหก้ ารดแู ลผู้ป่วยอยา่ งเทา่ เทียม 8) รายงานอุบตั ิการณท์ ี่เกดิ ข้ึนในการพยาบาลผู้ป่วย 9) ทักษะในการส่อื สารกับทมี งานสขุ ภาพ ผปู้ ว่ ย และญาติ 10) สามารถปฏบิ ัติหน้าท่ไี ด้อย่างเป็นทมี 11) จัดสภาพแวดล้อมใหม้ ีความปลอดภัย 12) จัดการเกี่ยวกบั การประกนั คณุ ภาพทางการพยาบาล 13) ศึกษาอบรมต่อเน่ืองเพอ่ื พัฒนาตนเองอยูต่ ลอดเวลา 14) นำหลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ งานวจิ ยั มาใชใ้ นการพยาบาล

7. การใชก้ ระบวนการพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วิกฤต 5 1) การประเมนิ สภาพ (Assessment) เปน็ ขั้นตอนแรก เชน่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจพเิ ศษทางหอ้ ง ปฏิบัติการ 2) การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เป็นการระบุปัญหา 3) การวางแผนการพยาบาล (Planning) ไอ้การวางแผน กจิ กรรมที่จะแก้ปัญหาโดยจดั ลำดับความสำคัญของปญั หาและ เขยี นบนั ทกึ ไว้ในรายงาน 4) การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล (Implementations) เป็นการเอา แผนการพยาบาลมาปฏบิ ัติจริง ตอ้ งมคี วามรูแ้ ละทกั ษะในการ ปฏบิ ตั ิ ต้องบนั ทึกข้อมลู กิจกรรมการพยาบาลทุกครง้ั 5) การประเมนิ ผลการพยาบาล (Evaluation) โกยกำหนดตัว เกณฑก์ ารประเมิน เพอ่ื ความสำเร็จในการประเมนิ ประเมินซ้ำและ ดำเนินอยา่ งต่อเนื่อง 8. การใช้ทฤษฎกี ารปรบั ตัวของรอย รา่ งกายและจิตสงั คม ในการดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลัน วกิ ฤต 1) ด้านรา่ งกาย เป็นการทำงานของระบบต่างๆ 2) ด้านอตั มโนทัศน์ ความรู้สกึ ต่อตนเอง 3) ดา้ นบทบาทหน้าท่ี เช่น ความเจบ็ ปว่ ยทีม่ ผี ลกระทบตอ่ บทบาทหน้าท่ี 4) ความสมั พันธ์พึง่ พาระหว่างกัน เช่น การได้รับความรสู้ กึ ต่อ การรักษาพยาบาล

9. การประเมินภาวะสขุ ภาพภาวะการเจ็บปว่ ยเฉียบพลัน วกิ ฤต 6 1) EKG monitor เครื่องวดั ความดันการไหลเวียนโลหิต (hemodynamics) 2) แบบประเมินความเจบ็ ปวด ทง้ั แบบสอบถามด้วยวาจาและ สังเกตพฤติกรรมของผ้ปู ว่ ย เชน่ ประเมนิ ระดบั ความปวดโดยใช้ แบบวดั ระดับความเจ็บปวด 0 ถึง 10 คะแนนโดย 0 คะแนน หมายถึงไมเ่ จบ็ ปวด 10 คะแนนหมายถึงเจบ็ ปวดมากทส่ี ดุ 3) แบบประเมินความรุนแรงของความเจ็บป่วยวกิ ฤต 4) แบบประเมนิ ภาวะเครียดและความวิตกกงั วล 5) แบบประเมินภาวะสับสนเฉียบพลันในผู้ปว่ ยไอซยี ู 10. ประเมนิ ความรนุ แรงของผ้ปู ว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน วกิ ฤต APACHE II Score เป็นเคร่ืองมอื ใชใ้ นการประเมินและจดั เปน็ กลุ่มผปู้ ่วยตามความรุนแรง ของโรค ใช้ในการประเมนิ โอกาสเสี่ยงทจ่ี ะเสียชวี ติ และใช้ประเมนิ ว่า จำเป็นตอ้ งได้รับ การดแู ลใกล้ชดิ มากน้อยเพียงใด โดยท่ัวไปใชเ้ ฉพาะผูป้ ่วยท่ีเปน็ ผู้ใหญอ่ ายมุ ากกวา่ 15 ปีเทา่ น้นั การให้ คะแนนจะ ต้องอาศยั ค่าต่างๆทีไ่ ดจ้ ากทางคลินกิ เช่น อณุ หภมู ิ อัตราการ เตน้ ของหัวใจ อัตราการหายใจ ค่าความดันโลหิต serum NA serum K และอื่นๆ ใหค้ ะแนนมากนอ้ ยตามความรุนแรง ดงั รปู หากเพี้ยนไปจากค่าปกตมิ าก ไม่ว่ามากเกนิ ไปหรอื นอ้ ยเกนิ ไป คะแนนกจ็ ะมากขนึ้ ตามไปด้วยค่าคะแนนมไี ดต้ ้ังแต่ 0 ถึง 71 คะแนน

7

8 11. แนวคิดการพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉยี บพลนั วกิ ฤต FAST HUG BIT 15 องค์ประกอบ ดังนี้ 1) Feeding : เรมิ่ feed ให้เร็วที่สุด 2) Analgesia : ประเมินความปวดใหไ้ ด้และควบคมุ ใหไ้ ด้ 3) Sedation: การให้ยาระงับประสาท 4) Theomboembolic prevention : การปอ้ งกนั การเกิดลิม่ เลอื ดในหลอดเลอื ดดำ 5) Head of the bed evaluation: การปรับเตยี งให้หัวสูง 6) Stress ulcer prophylaxis : การใหย้ าป้องกนั เลือดออกในกระเพาะอาหาร 7) Glucose control : ควบคุมระดบั น้ำตาลในเลือดให้อย่ใู นช่วง 80 ถงึ 200 มลิ ลกิ รัมเปอรเ์ ซ็นต์ 8) Bowels address : ดแู ลเร่อื งการขับถา่ ยเพ่อื การค่ังของของเสีย 9) Increased daily activity : สง่ เสริมการขึ้นไหว 10) Night time rest : ดแู ลเรื่องการนอนหลับ 11) Disability prevention and discharge planning : การปอ้ งกนั โรคแทรกซอ้ น และการ วางแผนจำหน่าย 12) Aggressive alveolar maintenance : การปกคลุมถงุ ลมในปอด 13) Infection prevention : การปอ้ งกันการติดเชื้อ 14) Delirium assessment and treatment : การประเมินและการจัดการภาวะสับสนเฉียบพลนั 15) Skin and spiritual care : การดูแลดูหนงั และการดูแลมติ จิ ิตวญิ ญาณ 12. แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาลผู้ป่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉยี บพลนั วกิ ฤต แนวคดิ ABCDE care Bundle คอื การ จัดการปัญหาสุขภาพโดยใช้หลักฐานเชงิ ประจักษ์ เพอื่ ใหไ้ ด้ผลลัพธท์ ีด่ ีทส่ี ดุ ซึง่ อยู่บน พื้นฐาน สำคญั 3 ประการ ได้แก่ 1) สะดวกในการสอื่ สารระหว่างบคุ ลากรทมี สุขภาพไอซียู 2) เปน็ มาตรฐานการพยาบาล 3) ลดการใชย้ านอนหลับ ลดการใช้เครือ่ ง หายใจเปน็ เวลานาน

9 หน่วยท่ี 3 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ ที่มภี าวะการเจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั ทคี่ กุ คามชวี ติ 1. การพยาบาลผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต (end of life care in ICU) 1) บริบทของผู้ป่วยระยะทา้ ยในหอผู้ปว่ ยไอซียู - ใหก้ ารบริการแก่ผู้ปว่ ยวิกฤติท่ีมที ่ีมอี าการ หนกั ทค่ี กุ คามต่อชวี ติ มกี ารใชเ้ ทคโนโลยขี ั้นสูง - รบั ดแู ลเฉพาะผู้ป่วยหนักทีม่ ีโอกาสหายสงู - ยากในการคดั แยกผู้ป่วยวา่ รายใดเปน็ ผ้ปู ่วย ระยะท้าย 2) ลักษณะของผู้ปว่ ยระยะทา้ ยในไอซยี ู - มกี ารใช้เทคโนโลยขี ้นั สูงเพื่อช่วยใหผ้ ้ปู ่วยปลอดภยั และเกิดภาวะแทรกซ้อนนอ้ ยทส่ี ดุ - เกิดจากความเสื่อมหน้าท่ขี องอวยั วะหรือระบบตา่ งๆ ในร่างกายทคี่ ุกคามต่อชีวิต - โอกาสในรอดชีวติ ของผูป้ ว่ ยเป็นไปไดย้ าก - อาการผูป้ ่วยมกี ารเปลี่ยนแปลงไปในทางท่ีทรดุ ลง

10 3) แนวทางการดแู ลผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ยในไอซยี ู - ตอ้ งดูแลแบบองคร์ วม เนน้ ด้านจิตวญิ ญาณเป็นหลกั - ดูแลญาติให้สอดคลอ้ งกบั ความเชื่อศาสนาและสังคม เปิดโอกาสให้ญาตไิ ด้พดู คยุ ซกั ถาม - ดูแลจิตใจของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ่วยระยะ ท้าย 2. การพยาบาลผปู้ ว่ ยในระยะท้ายของชวี ติ ในผูป้ ่วยเรือ้ รงั 1) ลักษณะของผู้ปว่ ยเรื้อรังระยะท้าย - มปี ัญหาซับซอ้ นและมอี าการท่ยี ากต่อการควบคมุ สว่ นใหญอ่ าการจะแยล่ ง - รา่ งกายทำงานไดน้ อ้ ยลง ทำใหเ้ กิดความทกุ ข์ทรมาน - มคี วามวติ กกังวล ทอ้ แท้ ซมึ เศร้า หมดหวงั และกลวั ตาย อย่างโดดเดีย่ ว และมีสงิ่ ทไี่ มไ่ ดจ้ ดั การกอ่ นตาย 2) แนวทางการดูแลผูป้ ว่ ยเรื้อรงั ระยะทา้ ย - ดแู ลใหค้ ำแนะนำผ้ปู ่วยและญาติ ในการตอบสนอง ความตอ้ งการทางด้านรา่ งกาย - ดแู ลให้คำแนะนำผูป้ ่วยและญาติในการจดั สภาพแวดล้อมใหเ้ หมาะสม - ดแู ลเพอื่ ตอบสนองทางจิตใจและอารมณ์ของผู้ ป่วยและญาติ มสี มั พนั ธภาพทด่ี ีและเข้าใจผูป้ ่วย 3) แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยเร้อื รังระยะท้ายในมิติจติ วญิ ญาณ - ให้ความรกั ความเหน็ อกเหน็ ใจ ชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยลดวติ กกงั วล และความกลัว - ชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยยอมรับความตายทีจ่ ะมาถงึ ในการเตรยี มตวั เตรยี มใจ - ใหข้ ้อมูลทเี่ ป็นจริง ให้เวลาผูป้ ว่ ย ยอมรับพฤติกรรมของ ผูป้ ว่ ยและญาติ - ทำให้จิตใจสงบ ทำให้เผชิญความเจบ็ ปวดได้ดีข้ึน

11 3. การพยาบาลผ้ปู ่วยด้วยหัวใจความเปน็ มนุษย์ 1) ความสำคัญของจติ วิญญาณในการดูแลแบบประคับประคอง (Spirituality in Palliative care) - จติ วิญญาณ มีความซบั ซ้อนตงั้ อยู่บนพน้ื ฐานของความเชือ่ ทเี่ กย่ี วกับศาสนา - ตระหนักถึงประสบการณช์ ีวิต ทีผ่ ่านมาของบคุ ค - ภาวะสขุ ภาพของบุคคลหากมจี ิตวญิ ญาณดีจะเกิดการมองโลกในแง่ดี 2) ความสำคญั ของการดูแลผูป้ ว่ ยดว้ ยหัวใจความเปน็ มนุษย์ หลักการดแู ลผ้ปู ว่ ยด้วยหัวใจความเปน็ มนษุ ย์ (Humanized Care) - มีจิตบริการดุจญาติมิตรและเท่าเทยี มกนั - ดแู ลทงั้ กายและใจด้วยศักดศ์ิ รคี วามเป็นมนษุ ย์ - ปฏบิ ัตกิ ับผปู้ ่วยดว้ ยความรกั ความเมตตาคู่กับการรกั ษาพยาบาล - มแี ม่ตากรณุ าดแู ลด้วยความเอ้อื อาทร เอาใจเขา เพอ่ื ฟ้นื ฟสู ภาพป่วยไดเ้ ร็วและมีอาการดขี ึน้ มาใส่ใจเรา - ใหผ้ ้รู ับบรกิ ารมีสว่ นร่วมในการดแู ลตนเอง - ดแู ลให้สอดคลอ้ งกับบริบทเป็น การใหค้ ณุ ค่าของบุคคล โดยใชก้ ารดแู ลแบบองค์รวม - คำนงึ ถึงความแตกตา่ งทางวัฒนธรรมและใช้ครอบครัวเปน็ ศูนยก์ ลาง 3) ลักษณะของการเป็นผดู้ แู ลผู้ป่วยระยะท้ายดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ - มคี วามเมตตา สงสาร เขา้ ใจ เห็นใจต่อผปู้ ว่ ย - มีจติ ใจช่วยเหลอื ทั้งกายวาจา ทีผ่ ปู้ ่วยสมั ผัสและรบั รไู้ ด้ - รู้จกั ผ้ปู ่วยเพอื่ ช่วยเหลอื ผ้ปู ่วยไดอ้ ย่างถกู ตอ้ งเหมาะสม รู้จักความสามารถและจิตใจของตน ยอมรบั ขดี จำกัดของตนเอง ศึกษาเพ่ิมเตมิ เพ่อื ให้มคี วามรมู้ ากขึ้น - เอาใจเขามาใส่ใจเรา - ตระหนกั ถงึ ความสำคัญของการตอบสนองดา้ นจิตวญิ ญาณ - มีความรู้เขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คลทั้งดา้ นกายจิตสงั คมและจติ วิญญาณ - เขา้ ใจวัฒนธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษา และศาสนาทีผ่ ปู้ ว่ ยนับถอื - เคารพในความเป็นบคุ คลของผ้ปู ว่ ย - ให้อภัย และต้องมีความอดก้ัน - มที ักษะการส่ือสาร สังเกตผ้รู บั บรกิ ารอยา่ งระมัดระวงั - ไมเ่ ห็นแก่ตวั มีจติ ใจสงบมีความเมตตาเข้าใจสิง่ ต่างๆ - ทำงานเปน็ ทีมโดยยดึ ผ้ปู ว่ ยเปน็ ศูนยก์ ลาง

12 4. การพยาบาลแบบประคบั ประคอง - ดแู ลผูป้ ว่ ยแบบองคร์ วมครอบคลมุ ทุกมติ ิ ท้ังกายจิตสงั คมและจิตวิญญาณ - ดูแลป้องกนั บรรเทาความทุกข์ทรมาณต่างๆใหผ้ ู้ปว่ ยระยะทางและครอบครัวแบบ องคร์ วมตัง้ แต่ระยะแรกจนกระท่ังภายหลงั การจำหน่ายหรอื เสียชวี ิต - เพ่ิมคณุ ภาพชวี ติ ของผู้ปว่ ยและครอบครวั ทำใหผ้ ู้ป่วยมคี วามสุขในช่วงวาระสดุ ท้าย ของชีวติ จากไปอยา่ งสงบสุขดว้ ยศักดศ์ิ รคี วามเป็นมนษุ ย์ แนวทางการพยาบาลแบบประคับประคอง - รักษาตามอาการของโรค - ดูแลให้ครอบคลมุ เพ่ือบรรเทาความทกุ ขท์ รมาน - ชว่ ยให้ผ้ปู ่วยรบั รูว้ ่าความตายเป็นเรือ่ งธรรมชาติ - ทำงานแบบทางวิชาชีพ ดแู ลผู้ป่วยให้ท่ัวถึงทุกมิติ - จัดสภาพแวดล้อมที่ทำใหค้ ุณภาพชีวิตของผ้ปู ่วยและครอบครัวดขี ้ึน 5. แนวปฏบิ ัตกิ ารดูแลผ้ปู ว่ ยเร้อื รงั ทค่ี กุ คามชีวติ แบบประคบั ประคอง 1) ดา้ นการจดั การส่ิงแวดล้อม 2) ด้านการจดั ทมี สหวิชาชีพ - ส่งเสรมิ ใหผ้ ู้ปว่ ยและครอบครัวมีส่วนร่วมใน - เปิดโอกาสใหว้ ิชาชีพอน่ื มสี ่วนรว่ มในทีมสหวชิ าชีพ การเตรยี มอุปกรณเ์ คร่อื งใช้ทีผ่ ูป้ ่วยคนุ้ เคยมาใชใ้ น - สง่ เสรมิ ใหบ้ ุคคลภายนอกทส่ี นใจเปน็ อาสาสมคั ร หอ้ งหรือบริเวณเตยี งของผูป้ ่วย และใหผ้ ปู้ ว่ ยมี ดูแลผูป้ ว่ ยระยะประคบั ประคองเขา้ รว่ มการอบรม เพอ่ื อสิ ระในการจัดสภาพแวดล้อม เปน็ สมาชิกในทีมสหวิชาชีพ - จดั ห้องแยกหรือสถานท่ี อย่างเปน็ สดั ส่วนและ สงบ โดยใหผ้ ปู้ ่วยและญาติได้กล่าวลากัน และมีส่งิ รบกวนนอ้ ยที่สดุ

13 3) ด้านการดแู ลผู้ปว่ ยแบบรวมสอดคล้องกับ 4) ดา้ นการจัดการความปวดดว้ ยการใชย้ าและไม่ใชย้ า วฒั นธรรมของผ้ปู ่วยและครอบครวั - การบรรเทาด้วยวธิ ีการทไี่ ม่ใชย้ า เชน่ เทคนิคการ - ดูแลยดึ ผู้ปว่ ยเป็นศนู ย์กลาง ใช้ ผ่อนคลาย การกดจดุ กระบวนการพยาบาลเปน็ เครอื่ งมอื ในการดูแล - ประเมนิ และติดตามระดบั ความลึกตัวของผู้ปว่ ยท้งั - จดั ใหม้ ีกจิ กรรมบำบดั ชว่ ยใหจ้ ติ ใจผอ่ น กอ่ น ขณะ และหลังไดร้ บั ยาบรรเทาปวด ตดิ ตามอาการ คลาย ภาวะแทรกซ้อน - เปดิ โอกาสให้ผูป้ ่วยและครอบครวั ปฏบิ ัติ กิจกรรมทางศาสนาสนบั สนุนใหค้ รอบครวั สามารถเผชิญการเจ็บปว่ ยและความเศร้าหลัง การเสียชีวิต 5) ดา้ นการวางแผนจำหน่ายและการส่งต่อผปู้ ว่ ย 6) ด้านการติดตอ่ สือ่ สารและการประสานงานกับทมี - ประเมนิ ความพร้อมในการตรงตอ่ ผปู้ ว่ ยไป สหวิชาชีพ โรงพยาบาลใกล้บา้ น หรอื กลับไปพกั ที่บ้าน และ - จัดระบบการสอื่ สารใหค้ วามรแู้ กผ่ ู้ปว่ ยและ ประเมนิ ความพร้อมของญาตใิ นการดแู ลที่บ้าน ครอบครัวต้ังแตร่ ับผู้ปว่ ยเข้ารกั ษาจนกระทง่ั จำหนา่ ย - จดั ให้บรกิ ารคำปรึกษาทางโทรศพั ท์ เปิด ออกจากหอผปู้ ่วยหรือเสยี ชีวติ โอกาสให้ครอบครวั ขอคำปรกึ ษาเมื่อมีปัญหาใน - กำหนดแนวทางปฏิบตั ิรว่ มกับทีมสหวิชาชีพโดย การดแู ลทีบ่ ้าน การตรวจเยี่ยมผปู้ ่วยพร้อมกนั อย่างสม่ำเสมอ และ ปรกึ ษาเพ่ือหาแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยร่วมกัน

14 7) ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผปู้ ่วย 8) ด้านการเพิ่มสมรรถนะ ใหแ้ ก่บุคลากรและ J - กำหนดข้อตกลงรว่ มกนั ระหวา่ งผปู้ ่วย ผบู้ รบิ าล ครอบครวั และทมี สหวิชาชพี ในการเคารพตอ่ การ - สนบั สนุนใหม้ ีการศกึ ษาวจิ ยั โดยใช้หลกั ตดั สนิ ใจของผูป้ ่วยหรือญาติทจี่ ะใสห่ รอื ไมใ่ ส่ ฐานเชิงประจักษใ์ นเรอ่ื งการดูแลแบบประคบั เครอื่ งชว่ ยหายใจ ประคองตลอดจนส่งเสริมให้นำวทิ ยาการและ - ดำเนนิ การใหผ้ ้ปู ว่ ยมสี ่วนร่วมและตดั สนิ ใจ ทักษะมาใชใ้ นการพยาบาล ด้วยตวั เอง เกย่ี วกับแผนการรักษาในชว่ งวาระ - กำหนดขอ้ ตกลงร่วมกันกับเจ้าหนา้ ท่ีของ สดุ ท้ายของชวี ิตและการใหค้ รอบครัวมสี ่วนร่วมใน หนว่ ยบรกิ ารสุขภาพระดับปฐมภมู ิใหเ้ ข้าอบรม การตัดสนิ ใจ กับบุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาล ระดับตติยภมู ิ 9) ดา้ นการจัดการคา่ ใชจ้ า่ ย - สนับสนุนดา้ นค่าใชจ้ า่ ยและระยะเวลาท่มี คี วาม เหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลใหแ้ ก่ผูป้ ว่ ยระยะ สุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตามสิทธิประโยชน์ - สนบั สนนุ ให้มรี ะบบการหมนุ เวยี นเครือ่ งมือ ทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลไดจ้ ากการบริจาค และ สนับสนนุ ใหจ้ ัดตง้ั กองทุนเพอ่ื ช่วยเหลอื เร่ืองค่าใชจ้ ่าย

15 หน่วยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมี ภาวะวิกฤตระบบหายใจ สาเหตุที่ทำให้เกดิ โรคในระบบทางเดินหายใจ - สบู บุหร่ี - มลพิษทางอากาศ - การติดเชื้อในทางเดนิ หายใจ - การแพ้

การประเมินภาวะสขุ ภาพการหายใจ 16 1. ประวตั ิ (Historical Assessment) - ประวัตสิ ุขภาพของคนในครอบครวั - ประวัตกิ ารใชย้ า - ประวตั ิการแพ้ยา - ประวัตกิ ารแพ้ และประวัติสูบบุหรี่ - ประวัตกิ ารทำงาน - ประวัตขิ องอาการและอาการแสดงที่สำคญั เช่น ไอแห้ง มเี สมหะ ไอปนเลือด o เจ็บหน้าอก o หายใจลำบาก เชน่ ทางเดนิ กายใจอุดตั มีส่ิงกดี ขวาง ปอดขยายตวั o หายใจมีเสยี ง เชน่ wheezing , Hoarseness of Voice, Stridor, Crepitation o Cyanosis o Clubbing of the Fingers and Toes 2. การตรวจรา่ งกาย : ดู คลำ เคาะ ฟงั - การดหู นา้ อก 1) ลักษณะท่ัวไป เชน่ ขนาด รปู รา่ ง ความสูง การพดู สผี วิ ลักษณะการหายใจ ความตึงของผวิ รปู ร่างกล้ามเน้อื หนา้ อก อก2ขา้ ง เทา่ กนั ไหม 2) รปู รา่ งทรวงอก ผดิ ปกติ เชน่ o อกนูน อกไก่ (Pigeon Chest) o อกบมุ๋ (Funnel Chest) o อกถังเบียร์ (Barrel Chest) o หลงั โก่ง (Kyphosis) o หลังแอน่ (Lordosis) o หลังคด (Scoliosis) - การคลำช่องอก 1) กดเจ็บ (Tenderness) 2) หาก้อนและต่อมน้ำเหลือง 3) หาลมใตผ้ ิวหนัง 4) หาความกว้างแคบของซี่โครง 5) หาการเคลอ่ื นไหวทรวงอกขณะหายใจ 6) เสียงสัน่ สะเทอื นของทรวงอก

17 - การเคาะชอ่ งอก : เคาะดา้ นหลงั ด้านข้าง ดา้ นหนา้ - การฟงั ชอ่ งอก : ประเมนิ อากาศท่ผี า่ นหลอดลม 1) ใชs้ tethoscope o ดา้ นแบน (diaphragm) เสยี งสงู : ฟงั เสียงปอดใชด้ า้ นแบน o ด้านรูประฆัง (bell) ฟงั เสียงต่ำ 2) Breath sound สงั เกตหายใจเขา้ -ออก o เสียงลมผ่านหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound)ขณะหายใจมลี มผ่านทาใหเ้ กิดการ สนั่ สะเทือนท่สี ายเสยี ง และเสียงประกอบตา่ งๆ ในชอ่ งคอสว่ น จมูก และหลอดลมคอ o เสียงลมผ่านหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) บรเิ วณชอ่ ง ซี่โครงท่ี2 ด้านหน้าหรอื บริเวณกระดูกไหปลาร้า ดา้ นขวา หรอื รอยตอ่ กระดกู หน้าอกสว่ นตน้ o เสยี งลมผ่านหลอดลมเลก็ (Vesicular Breath Sound) ขณะหายใจลม จะผา่ นทอ่ หลอดลมฝอย และวนเวียนอย่ใู นถุงลมปอด ฟังบรเิ วณปอดทง้ั 2 ข้าง 3) เสียงที่ผิดปกติ (Adventitious sound) มี 2 แบบ - เสยี งทีด่ งั ตอ่ เนอ่ื งกนั (Continuous Sound หรือ Dry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนดิ o Rhonchi : เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่เปน็ เสียงตำ่ ทุ้ม (Low- pitched Sound) เกดิ จากลมหายใจผา่ นหลอดลมใหญ่ท่ีมีมกู หรอื เยอ่ื บุหลอดลมบวม o wheezing หรอื musical sound : เสยี งลมผ่านหลอดลมเลก็ ๆ หรอื หลอดลมท่ตี บี แคบมาก จะฟงั ได้เสยี งสูง o Pleural Friction : เสียงเสยี ดสีของเยือ่ หมุ้ ปอดทอี่ กั เสบ ลกั ษณะเสยี งคลา้ ยถนู ิว้ มอื ขา้ งหู ฟังไดย้ ินท้ังหายใจเข้า-ออก o Stridor : เกิดจากการอดุ ตันของหลอดลมใหญเ่ มือ่ หายใจเข้าได้ยินต่อเนอื่ งขณะหายใจเขา้

18 เสยี งดงั ไมต่ อ่ เนื่องกัน (Noncontinuous Sound หรอื Moist Sound) เกิดจากทางเดิน หายใจตีบแคบขณะหายใจออก เม่อื หายใจ เข้าลมเปดิ ผ่านเขา้ ไปได้ช้ากว่าปกติ ขณะฟังสอนใหผ้ ู้ ปว่ ยหายใจเข้า ลึกๆ นับ 1-2-3 ในใจ มี 2 ชนิด o Rales Coarse Crakles หรอื Coarse Crepitation : เสยี งคลา้ ยฟองอากาศแตก ฟงั ที่หลอดลมใหญ่ฟงั ได้ยินเมื่อเรม่ิ หายใจเข้าจนถงึ ช่วงกลางของการหายใจเข้า o Fine Crackles หรอื Fine Crepitation : เสยี งลมหายใจผา่ นนำ้ มูกในหลอดลมฝอย ฟงั ได้เม่ือเกอื บสิ้นสดุ ระยะหายใจเขา้ 1. โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) การติดต่อ : ตดิ ตอ่ ในท่คี นหนาแน่น ตดิ ต่อทางละอองเสมหะ airborne droplet จากการไอจาม สาเหตุ : Coryza viruses ในผใู้ หญเ่ กดิ จาก Rhinovirus พยาธิสรีรวทิ ยา : คัดจมกู จาม คอแหง้ มนี ำ้ มูกใสๆ น้ำตาคลอ ปวดมนึ ศรี ษะ รบั กล่ิน ไมด่ ี บางรายปวดหู ไอ ออ่ นเพลีย มกั เปน็ ไม่เกิน 2-5 วัน อาจมี อาการอยู่ 5-14 วัน หาก >14 วันมไี ข้เปน็ (Acute Upper Respiratory Infection = URI) การรักษา : รักษาและใหย้ าตามอาการ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1) ไมส่ ุขสบายเนอ่ื งจากคดั จมูก น้ำมูกไหล ปวดศีรษะ คร่ันเนอื้ ครน่ั ตัว 2) มกี ารตดิ เชื้อซา้ เตมิ ไดง้ ่ายเนื่องจากภูมติ ้านทานของร่างกายลดลง 2. โรคหลอดลมแบบเฉยี บพลัน (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis)

19 สาเหตุ : หลอดลมมีระคายเคอื งหรือตดิ เชอ้ื ไวรัส แบคทเี รยี พยาธสิ รีรวทิ ยา : เชอ้ื โรค->เยื่อบุหลอดลมบวม->เย่อื บหุ ลอดลม อักเสบ->กดี ขวางการทำงานของขนกวัก->มสี มหะ->ไอเพ่ือเอาเสมหะ ออกมา การรักษา : ประคับประคองไมใ่ หล้ กุ ลาม และปอ้ งกนั การติดเชื้อซำ้ - ยาบรรเทาอาการไอ - ยาขยายหลอดลม - ยาปฏชิ ีวนะ - ยาแก้ปวดลดไข้ ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล 1) หายใจไม่เพียงพอเน่ืองจากหลอดลมหดเกร็ง 2) พร่องในการแลกเปล่ยี นแก๊ส เนื่องจากอตั ราส่วนของการระบาย อากาศกับการซมึ ซาบไมส่ มดุลกนั 3) ออ่ นเพลยี เนอื่ งจากขาดO2และการหายใจลำบาก 4) กลไกทำใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งไม่มปี ระสิทธภิ าพเน่อื งจาก การติดเชอ้ื และเสมหะเหนียว 5) มแี นวโน้มตดิ เชื้อแบคทเี รยี ซ้ำได้งา่ ย เน่ืองจากขาดขอ้ มูลและการ ช่วยเหลือ 6) พรอ่ งในการดูแลตนเอง เน่ืองจากขาดความรู้

3. โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) ปอด มีหนองขัง บวม 20 การตดิ ต่อ : แพร่จากน้ำลายและเสมหะผ่านการไอจาม หายใจรดกนั เศษอาหารคัง่ ในปอด และแพรต่ ามกระแส เลือด เช่น การฉีดยาใหน้ ้ำเกลือ อกั เสบในอวยั วะสว่ นอืน่ สาเหตุ 1) เชอ้ื แบคทเี รยี Pneumococcus พบบ่อย, Staphylococcus และKlebsiella พบนอ้ ยแตร่ นุ แรง 2) เช้ือไวรัส เชน่ ไข้หวัดใหญ่ หดั อีสุกอใี ส และ SARS virus 3) เชื้อไมโคพลาสมา เกิด Atypical pneumonia ไมม่ อี าการหอบชดั เจน 4) เช้ือ Pneumocystis carinii พบในผ้ปู ว่ ยเอดส์ เชื้อรา พบน้อยแตร่ ุนแรง พยาธิสรีรวิทยา : มี 3 ระยะ 1. ระยะเลือดคงั่ พบ12-24ชม.แรก หลังจากเช้อื แบคทีเรียเข้าถงุ ลมและเพม่ิ จำนวนอยา่ งรวดเรว็ เกิดปฏิกิรยิ า เลือดคง่ั ในบรเิ วณทอี่ กั เสบ มcี ellar exudate (ประกอบดว้ ย RBC WBC bacteriaและ fibrin) เข้าถงุ ลม ระยะนี้แบคทีเรียจะเข้าส่กู ระแสเลือด 2. ระยะปอดแข็งตวั (Hepatization) เกิดวันท2่ี -3 ระยะแรกเน้ือปอดมสี แี ดงจดั (Red Hepatization)เปล่ยี นเปน็ สเี ทาเมื่อรุนแรงมาก (Gray Hepatization)เกดิ วนั ท่4ี -5 กนิ เวลา3-5วนั 3. ระยะฟืน้ ตัว (Resolution) เกิดวนั ที7่ -10 ระยะนี้มกี ารอักเสบที่เยอ่ื หมุ้ ปอดหายไปเกิดพงั ผดื มาแทน

โรคแทรกซอ้ นจากปอดอักเสบ 21 4. โรคฝีในปอด (lung abscess) สาเหตุ 1) หลอดลมอดุ ตัน 2) ติดเช้อื แบคทีเรยี 3) หลอดเลอื ดท่อี ยปู่ อดอุดตนั 4) สำลัก นำ้ มูก น้ำลาย สงิ่ แปลกปลอมตกในปอด 5) ฝีจากตบั แตกเขา้ ในปอด 6) อกบาดเจ็บ กระดกู หัก หลอดเลอื ดฉกี ขาด พยาธสิ รีรวิทยา : เช้ือโรคลงปอด->อักเสบ ฝแี ขง็ หลอดเลือดที่เลยี้ งเนอ้ื เยื่อปอดอุดตนั ->ระบายหนองออก ทางโพรงหลอดลม เสมหะมีกลิ่นเหมน็ ->หนองไหลสะดวก(ระบายออกหมด ฝียบุ ) หนองไหลไม่สะดวก (ระบายไม่หมด ฝแี ขง็ เป็นพังผืด) ระบายหนองไม่ได้ (หนองเพม่ิ ขึ้นเรื่อยๆและแตกทะลุเขา้ โพรงเยือ่ หมุ้ ปอด) ภาวะแทรกซอ้ น 1) ฝใี นปอดหนองอาจลกุ ลามไปเยอ่ื หมุ้ ปอด 2) ฝีแตกเชื้อจะลกุ ลามเขา้ กระแสเลือด เกดิ Septicemia 3) เชื้อหลดุ ไปสมอง เกดิ ฝีที่สมอง (Brain abscess) การรักษา - รักษาดว้ ยยาปฎชิ ีวนะตามผลการเพาะเชือ้ และทดสอบความไวของยา รกั ษาตามอาการ และประคับประคอง เชน่ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม - รกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล 1) ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เนือ่ งจากมีการอักเสบและมหี นองอยู่ภายในปอดมาก 2) หายใจไมพ่ อ เนอื่ งจากเนอ้ื ปอดบางสว่ นถกู ทำลาย และมีอาการเจบ็ หนา้ อก 3) พร่องในการแลกเปล่ียนแก๊ส เนือ่ งจากทางเดิน หายใจถกู อุดตนั และเนือ้ ทีป่ อดลดลง 4) พร่องในการดแู ลตนเองน่อื งจากผู้ป่วยมอี าการออ่ นเพลยี เหนือ่ ยงา่ ย

5. โรคหอบหดื (Bronchial asthma) 22 สาเหตุ 1) เกสรดอกไมต้ น้ ไม้ 2) กล่นิ 3) ไข้หวดั 4) ขนสตั ว์ 5) ควันบหุ ร่ี ควนั ไฟ 6) ฝุ่น 7) ยาบางชนดิ 8) เล่นกีฬาหนักๆ 9) อากาศเยน็ 10) แพ้สตั วบ์ างชนดิ เชน่ กุ้ง ผึง้ พยาธสิ รีรวทิ ยา : Bronchospasm->Hypersecretion->Mucous membrane edema - สมรรถภาพนการทำงานของปอดลดลง - ปริมาณอากาศทคี่ ้างอย่ใู นปอดหลังหายใจออกเต็มทีส่ งู ข้ึน - PaO2.ต่ำลง PaCO2 สูงขนึ้ เลือดเปน็ กรด - เกดิ ภาวะหวั ใจวาย (Status Asthmaticus) การรกั ษา 1) หลกี เลยี่ งสารทแ่ี พ้ 2) ใช้ยาสดู ขยายหลอดลมและยาสูดลดอักเสบ 3) ฉดี สารภมู ิแพ้ ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาล 1) พร่องในการแลกเปลย่ี นออกซเิ จน เน่ืองจากอัตราการระบายอากาศและการซึมซาบไมส่ มดลุ 2) ไมส่ ามารถทำใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่ง เน่อื งจากมกี ารอุดกน้ั ของหลอดลม 3) วติ กกงั วลเนื่องจากอยู่ในภาวะวกิ ฤต 4) อ่อนเพลยี เนอ่ื งจากเสยี นำ้ เกลือแรแ่ ละพลังงานจากการหอบ 6. โรคปอดอดุ ก้นั เรือ้ รัง COPD สาเหตุ 1) สบู บุหร่ี 2) มลพษิ ทางอากาศ 3) ขาด Alpha 1 antitrypsin 4) ตดิ เชือ้ 5) อายุ

23 พยาธิสรรี วทิ ยา การรกั ษา 1) รักษาดว้ ยยา 2) ให้O2 - ให้ 2-3 LPM - ใส่ท่อช่วยหายใจ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1) พรอ่ งในการแลกเปลย่ี นออกซิเจน เนอื่ งจาก อากาศผา่ นเข้าออกจากปอดลดลง 2) ไม่สามารถทำให้ทางเดนิ หายใจสะอาดโล่ง เน่อื งจากทางเดินหายใจมีการอดุ ก้ันอย่างถาวร และมเี สมหะค่งั คา้ ง 3) วิตกกงั วลเนอ่ื งจากอยู่ในภาวะวิกฤต 4) ออ่ นเพลียเนอ่ื งจากเสยี นำ้ เกลือแร่และพลงั งานจากการหายใจ 5) อารมณห์ งุดหงดิ งา่ ยเน่อื งจากการเจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง

7. โรควัณโรคปอด (Tuberculosis) ไอเรื้อรงั 3 สัปดาห์ขึน้ ไป 24 การติดตอ่ : Airborne contact หายใจเอาเช้ือ ไอ จาม พูด ของผู้ป่วยท่ีเปน็ วัณโรค การรักษา 1) First line Drug ซ่งึ ได้แก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin 2) Secondary Line Drug ได้แก่ Viomycin, Capreomycin, Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine 3) ผ่าตัดกลบี ปอดออกบางส่วน(Secmentectomy) ทัง้ กลีบ (Lobectomy) หรือท้งั ปอด (Pneumonectomy)เพ่อื เอารอยโรคสว่ นท่ีเปน็ กอ้ นหรอื โพรงออก ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1) ไมส่ ามารถทาให้ทางเดินหายใจสะอาดโลง่ เนือ่ งจากทางเดนิ หายใจมีการอดุ ก้ันจากสมหะ 2) วิตกกงั วลเน่อื งจากถกู แยกออกจากผู้ปว่ ยรายอ่นื 3) ออ่ นเพลยี เนื่องจากเสยี นำ้ เกลอื แร่และพลังงานจากการหายใจ 4) อารมณ์หงุดหงิดง่ายเน่อื งจากการเจบ็ ป่วยเรอื้ รัง 5) เฝา้ ระวัง/ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ โรค

25 หน่วยที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะวิกฤตจากปญั หา ปอดทำหนา้ ท่ผี ดิ ปกตแิ ละการฟน้ื ฟสู ภาพปอด 1. ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) มกั เกิดทสี่ ว่ นลา่ งและทางหลงั ของปอด พบในผู้ปว่ ยท่ีหายใจไมม่ าก เช่น ผปู้ ่วยท่ฟี ้ืนตวั จากยาคลายกลา้ มเนอื้ หลงั ผา่ ตดั จะเหน็ ภาพx-rayเปน็ แถบขาวใกล้ diaphragm กลไกการเกดิ ภาวะปอดแฟบ 1. Obstructive Atelectasis : พบบ่อยสดุ เป็นการอุดกน้ั เป็นทอ่ เกดิ จาก Intraluminal, Intramural หรอื Extraluminal causes 1) Endobronchial obstruction : เปน็ การอุดกัน้ ของหลอดลม เกดิ จาก Intraluminal เช่น mucus plug, foreign body หรือ broncholith 2) Intraluminal obstruction : เกิดจากผนังหลอดลมมีความผดิ ปกติเอง เช่น bronchogenic carcinoma, inflammatory หรอื post traumatic bronchostenosis 3) Extraluminal obstruction : เกดิ จากหลอดลมกดเบียดโรคที่อยนู่ อกหลอดลม เชน่ lymph node, aortic aneurysm หรอื left atrial enlargement 2. Compressive Atelectasis : เกดิ จากรอยโรคในทรวงอก (intrapulmonary และ/ หรือ intrapleural) ทำใหเ้ กิดแรงกดเบียดเนอ้ื ปอด ทำให้สว่ นข้างเคยี งแฟบลง เชน่ pleural effusion, peripheral lung mass 3. Passive Atelectasis : เกิดจากรอยโรคใน pleural cavity ทำให้ pleural space มีความเปน็ ลบลดลง หรือเปน็ ศนู ย์ ทำให้แรงท่ีช่วยให้เนอ้ื ปอดคงรปู และขยายตัวหายไป ทำให้ปอดยุบตวั ลงไป เกิดจาก pleural effusion และ non- tension pneumothorax 4. Adhesive Atelectasis : อาจเรยี กว่า Discoid หรือ Plate like atelectasis เกดิ จากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตนื้ ) ทำใหห้ ลอดลมส่วนปลายขยายออกพรอ้ มกับถุงลม ขยายออกไมไ่ ดจ้ งึ ยบุ ตวั ลง

พยาธสิ รีรวทิ ยา : การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิดกั้น->1ทันทีทนั ใด2คอ่ ยๆ 26 เกดิ ->ความรุนแรงขนึ้ อยู่กบั ตำแหนง่ ->เกิดภาวะ Atelectasis การประเมินภาวะสุขภาพ 1) ประวัตอิ าการและอาการแสดง - สูบบุหร่ี - หายใจลม้ เหลว - เบื่ออาหาร - ยาทมี่ ีผลตอ่ ทางเดนิ หายใจ 2) การตรวจรา่ งกาย - ผิวเขียวคลำ้ - หายใจเกนิ และแรง - หายใจแผ่ว - นอนราบไม่ได้ - มีไข้ PRเร็ว 3) การตรวจพิเศษ - PaO2, PaCO2 - ทดสอบสมรรถภาพปอด - X-ray ปอด การปอ้ งกันปอดแฟบ 1) จัดท่านอน เปลี่ยนท่าบ่อยๆ พลิกตะแคงตวั 2) กระตนุ้ ให้ลุกนงั่ และเดนิ 3) เปา่ ลูกโป่ง 4) กระตุ้นการไออย่างมปี ระสทิ ธิภาพ ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาล 1) ไม่สามารถทำใหท้ างเดินหายใจโล่งเนื่องจากปอดถกู กด 2) ปรมิ าณเลอื ดออกจากหัวใจลดลงเนือ่ งจากหลอดเลอื ดปอดทแ่ี ฟบถกู กด 3) พร่องในการแลกเปลยี่ นแก๊สเนื่องจากปอดทใ่ี ช้ในการแลกเปลยี่ นO2ลดลง

27 2. ภาวะของเหลวค่งั ในชอ่ งเยือ่ หุ้มปอด (Plural effusion) มีน้ำเกินในพน้ื ทรี่ ะหว่างเย่อื หุ้มปอดกบั เย่ือหุ้มช่องอก ทำให้นำ้ ไปกดทับปอด ทำใหปอดขยายตวั ไมเ่ ตม็ ที่ สาเหตุ 1) ของเหลวแบบใส (Transudate) : เกิดจากแรงดนั ในหลอดเลอื ดมากขึน้ หรอื โปรตนี ใน เลือดลดลง ทำให้ของเหลวร่วั ในช่องเย่ือหมุ้ ปอด พบใน ผูท้ ีม่ ีภาวะหัวใจล้มเหลว โรคตับแขง็ โรคลมิ่ เลอื ดในปอดอดุ กนั้ และการผา่ ตัดหวั ใจแบบเปดิ 2) แบบขนุ่ (Exudate) เกดิ จากการอักเสบ มะเรง็ หลอดเลอื ด หรอื ทอ่ น้ำเหลอื งอดุ ตนั อาการรุนแรงและรักษายากกว่าของเหลวแบบใส พบบ่อยในโรคปอดบวม มะเรง็ ไตวาย พบไม่ มาก เช่น วณั โรค ภูมิคมุ้ กันทำลายตัวเอง เลอื ดคง่ั ในทรวงอก นำ้ เหลอื งคั่งในชอ่ งปอด ผู้ที่ดม แร่ใยหนิ เปน็ ประจำ อาการ - หอบ หายใจถ่ี หายใจลำบากเมื่อนอนราบ - ไอแห้ง มไี ข้ - สะอึกต่อเนือ่ ง - เจ็บหน้าอก การรกั ษา - ระบายของเหลวออกจากเยื่อหมุ้ ปอด - Pleurodesis - ผา่ ตดั ภาวะแทรกซอ้ น - แผลเป็นท่ีปอด - หนองในช่องเยื่อหมุ้ ปอด (Empyema) - ลมในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด (Pneumothorax) - ติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด

3. ภาวะลิ่มเลอื ดอดุ ตันในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) 28 สาเหตุ : ลมิ่ เลอื ดหลดุ ไปอดุ กัน้ หลอดเลือดปอด อาการ - หายใจลำบาก - เจบ็ หนา้ อก - ไอปนเลอื ด มีเสมหะ - มีไข้ เวยี นศีรษะ - เหง่อื อกมาก - หวั ใจเต้นเร็ว PRออ่ น - ผวิ เขยี วคล้ำ - ปวดขา บวม บรเิ วณน่อง - หน้ามืดเปน็ ลม หมดสติ พยาธสิ รรี วทิ ยา : Emboli->Inferior or superior vena cava vein->Right Atrium ->Right Ventricle ->Lung->Hypoxia-> Pulmonary vascular resistance สงู -> Pressureในหัวใจห้องขวาสูง-> การไหลเวียนหวั ใจล่างขวามากกวา่ ลา่ งซา้ ย->เลือดในหวั ใจลา่ งซ้าย ลดลง->COลดลง->ชอ็ ค->เสียชวี ิต การรักษา - Anticoagulant เช่น Warfarin , Heparin - สอดทอ่ ทางหลอดเลือด - ผ่าตัด ภาวะแทรกซอ้ น - ความดนั เลอื ดในปอดหรอื หัวใจห้องลา่ งซา้ ยสงู ทำใหห้ วั ใจเตน้ ออ่ นลง - หากเปน็ นานเกิดเปน็ ภาวะความดันในปอดสงู เรอื้ รัง

Trauma 29 4. ภาวะที่มีลมและเลอื ดในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax) Pneumothorax ภาวะท่มี ลี มในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax : เกิดข้นึ เองในผ้ปู ่วยท่ีไมม่ พี ยาธิสภาพมาก่อนหรอื ผปู้ ่วยท่มี ี พยาธิสภาพในปอดมาก่อน 2. Iatrogenic Pneumothorax : เกิดหลังการทำหตั ถการทางการแพทย์ เชน่ เจาะดูดนำ่ ในชอ่ งเย่อื หุ้มปอด การตัดช้นิ เนอ้ื ปอด 3. Traumatic Pneumothorax : เกิดในผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั อบุ ัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง ตา่ งกันทีป่ รมิ าณลมรัว่ , อัตราเร็วสะสมของลม, ความผดิ ปกตขิ องปอดผ้ปู ว่ ย - เจบ็ หน้าอกขา้ งเดียวกบั ลมรว่ั - หายใจเหน่อื ย ไมส่ ะดวก - ทรวงอกขยบั ตัวลดลงในขา้ งที่ลมรว่ั - เสียงหายใจเบาลง - เคาะทรวงอกไดย้ นิ เสียงโปร่งกวา่ ปกติ (Hyper resonance) Tension Pneumothorax : มีลมรัว่ ในเย่อื หมุ้ ชอ่ งปอด v/sผิดปกติ มลี มมากความดนั สูง การรกั ษา - ระบายลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด - เจาะดูดลมในชอ่ งเย่อื ห้มุ ปอด

Hemothorax ภาวะท่มี ีเลือดในชอ่ งเย่อื หมุ้ ปอด มีแผลและถกู กระแทก ประมาณ80% เกิดรว่ มกบั 30 กระดกู ซี่โครงหัก หลอดเลอื ดฉกี ขาดระหวา่ งซีโ่ ครง เช่น ถกู ยิงหรอื แทง - Massive Hemothorax การรักษา - ระบายเลอื ดออกจากช่องเย่อื หมุ้ - เจาะดดู เลอื ดในช่องเยือ่ หุ้มปอด - ผา่ ตดั 5. ภาวะอกรวน (Fail Chest) ภาวะทมี่ ีการหักของ rib 3 ซ่ี (1ซ่ีหรอื หักมากกว่า 1ตำแหน่ง) ขึ้นไป ผนังทรวงอกและยบุ เมือ่ หายใจเขา้ โปง่ เมื่อหายใจออก O2ลด CO2เพิ่ม Paradoxical Respiratory->Floating Segment สว่ นลอยน้ที ำให้กลไกการหายใจผดิ ปกติ - หายใจเขา้ อกขา้ งท่บี าดเจบ็ ยุบ - หายใจออก อกขา้ งที่บาดเจบ็ โปง่ พอง

อาการและอาการแสดง 31 - เจบ็ หนา้ อกรนุ แรง - หายใจลำบาก - หายใจเรว็ ตน้ื - Paradoxical Respiratory - HYPOXIA มภี าวะขาดO2 วัด SpO2 ตำ่ หรือมีภาวะ cyanosis - กดเจ็บคลำพบกระดกู กรอบแกรบตรงท่ีหัก กจิ กรรมการพยาบาล 1) ดูแลการหายใจใหอ้ อกซิเจน 2) ยึดผนงั สว่ นอกไม่ให้เคล่อื นไหว 3) บรรเทาอาการปวด 4) หากขาดออกซิเจนรุนแรงพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ(ET tube) 5) ใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ 6) ตดิ ตาม RR และ SpO2 t6. การใสส่ ายระบายทรวงอก (ICD) - Pneumothorax - Malignant pleural effusion ระบายสารน้ำหรอื เลือด ในโพรงเย่อื หมุ้ ปอดใชก้ ับผู้ป่วย - Emphysema - Traumatic hemopneumothorax ระบบการทำงาน : มี 4 ระบบ - Surgery 1) ระบบขวดเดยี ว (subaqueous) 2) ระบบสองขวด(reservoir และsubaqeous) 3) ระบบสามขวด (reservoir , subaqueous และ pressure regulator) 4) ระบบสี่ขวด (reservoir , subaqueous 2 ขวด และ pressure regulator) 1) ระบบขวดเดียว (subaqueous) : ระบายอากาศ อยา่ งเดยี วโดยไมม่ ีสารนำ้ ร่วมดว้ ย 2) ระบบสองขวด(reservoir และsubaqeous) : ระบายอากาศและสารน้ำ แตไ่ มม่ แี รงดูดจากภายนอก 3) ระบบสามขวด (reservoir , subaqueous และ pressure regulator) เหมอื นระบบสองขวด แตเ่ พิ่มแรงดดู จากภายนอก และอาศยั เคร่ืองดดู สญุ ญากาศควบคมุ ความดนั ด้วยระดบั นำ้ - การใช้ suction device ปกติจะใช้ wall suction 10-20 cmH2O ความแรงของ suction ใน chest tube ขึ้นกับความสงู ของน้ำใน water seal reservoir โดยเปิดความแรงของ wall suction ให้มลี มปุดออกตลอด หรือลดความแรงลงมาจนเหน็ ลมปุดออกบางคร้ัง

- เหน็ ลมปดุ ออกจาก air leak chamber พจิ ารณาวา่ ลมรว่ั ทตี่ ำแหน่งไหน 32 1. drainage system มลี มเขา้ มาตามขอ้ ตอ่ ตา่ งๆหรือไม่ 2. รู chest tube อยใู่ น thorax ท้ังหมดหรือไม่ 3. หากมีลมรวั่ อยู่ ให้ดูว่าร่วั เฉพาะตอนหายใจออกหรือตอนไอ (large hole ที่ lung parenchyma) - หากร่ัวตลอดหรือร่วั ตอนหายใจเข้าแสดงวา่ มี significant lung injury อาจตอ้ งทำ surgical intervention หาก persistent air leak > 72 ชั่วโมง - Tube ต้องยาวพอให้ reservoir วางกับพืน้ ได้ แตต่ ้องไม่เปน็ loop จะระบายลมไม่ไดเ้ พราะมนี ้ำขงั อยู่ - ระดบั น้ำใน tube มี fluctuation ขณะหายใจเขา้ -ออก แสดงว่านะบบทำงานปกติ หากไม่มี respiratory fluctuation แสดงว่าอาจอุดตนั ในระบบหรือปอดขยายเต็มท่ี หากแดตนั ในระบบ แก้ดว้ ยการ เปลย่ี น tube ใหม่ มีความยุ่งยาก หรือใช้วิธี stripped ดว้ ยการ clamp สว่ น proximal แลว้ บบี สายสว่ น distal รูดลงมา เมอ่ื ปลอ่ ยมือเกิด negative pressure ดึงให้clotหลดุ ออกมา หากตนั ใน thorax ให้ clamp สายสว่ น distal แล้วบบี รูดไปทาง proximal แทน 4) ระบบส่ขี วด (reservoir , subaqueous2ขวด และ pressure regulator) : subaqueousขวดที่2 ต่อจากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพือ่ ให้ระบายอากาศได้หากเครื่องดดู สญุ ญากาศไม่ทำงานหรอื มีอาการออกมามาก - การใชร้ ะบบสามขวดและระบบสขี่ วดทีม่ ีเครอื่ งดดู สุญญากาศ ต้องเหน็ ฟองอากาศในขวด pressure regular ตลอดเวลา แสดงวา่ เครือ่ งดดู ทำงานและมแี รงดึงดูดเพยี งพอ ฝาปิดขวดและขอ้ ต่อตา่ งๆ ตอ้ งพนั ปดิ ดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่น ปอ้ งกันการร่วั ไหลไปยงั อากาศภายนอก - ปัจจบุ ันขวดระบายสำเรจ็ รปู ใชง้ านได้ครั้งเดยี ว ใช้หลักการดยี วแบบระบบที่ใช้กันปกติ มรี าคาสงู 7. การฟนื้ ฟูสภาพปอด (Lung rehabilitation) - จัดทา่ นอนและเปลย่ี นทา่ บ่อยๆ พลกิ ตะแคงตัว - กระตุ้นลุกนง่ั เดนิ - ฝกึ เปา่ ลูกโปง่ - กระต้นุ การไออยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ

8. ภาวะปอดบวมนำ้ (Pulmonary edema) 33 ภาวะทส่ี ารนำ้ ซมึ จากหลอดเลอื ดปอดคงั่ ในถงุ ลมปอด และชอ่ งว่างระหว่างเซลลข์ องปอดอย่าง เฉียบพลนั ทำใหห้ น้าท่ขี องปอดเกย่ี วกับการแลกเปล่ยี นแก๊สลดลงอยา่ งกะทันหนั และเสียชวี ิตเร็ว พยาธิสรีรวิทยา : เกดิ จากการทำงานไมส่ มดลุ กนั ของแรงดนั และแรงดึง ของช่องว่างระหว่างเซลล์ปอด สาเหตขุ องภาวะปอดบวมน้ำเฉยี บพลัน 1) จากหวั ใจ - Left Ventricle ล้มเหลว - โรคของ Mitral valve - ปรมิ าณสารนำ้ มีมากเกนิ ไป 2) ไม่ใช่จากหัวใจ - หลอดเลือดฝอยของปอดมีการเปล่ยี นแปลง สารน้ำจึงซมึ ผ่านได้ - แรงดึงของ plasma ลดลง เชน่ Albumin ในเลือดต่ำ - ระบบถ่ายเทของนำ้ เหลอื งอดุ ตัน - เกิดจากสาท่ีไม่แนช่ ัด เช่น อยทู่ ส่ี งู รับยาheroineเกนิ ขนาด pulmonary embolism ภายหลัง ไดร้ ับยาระงบั ความรสู้ กึ ปัจจยั ชักนำ - ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เชน่ หัวใจเต้นส่ันพลว้ิ (AF) เกดิ ในผู้ป่วยMitral valve หรือaorticตีบ - กลา้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่น กลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ดหรอื อักเสบ - ปรมิ าณนำ้ และสารละลายในรา่ งกายเพ่มิ ข้ึนอยา่ งรวดเร็ว - หยดุ ยาท่ชี ่วยการทำงานของหวั ใจ จงึ ทำให้ประสทิ ธภิ าพการทำงานของหัวใจลดลงทนั ที - ภาวะทห่ี ัวใจทำงานเพม่ิ ขนึ้ จนสู้ไมไ่ หว เช่น ต่อมไทรอยดเ์ ป็นพษิ หรือเลือดจาง ไขส้ ูง ต้งั ครรภ์

9. ภาวะการหายใจถูกกดเฉยี บพลนั ในผูใ้ หญ่ 34 (Acute Respiratory Distress Syndrome) เป็นภาวะท่หี ายใจไม่เพียงพออยา่ งรุนแรง PaO2ต่ำ หรือเกดิ ภาวะ Hypoxemia (พร่อง O2ในเลอื ด) อยา่ งรวดเร็วจากปอดอกั เสบ มีการซึมผ่านของเหลวทผี่ นังถุงลมและหลอดเลอื ดฝอย (alveolar-capillary membrane) ถงุ ลมมีของเหลวขดั ขวางการแลกเปลี่ยนของแก๊ส มอี าการหายใจเหนอ่ื ยหอบ หายใจเรว็ มีภาวะพร่อง O2 อยา่ งรุนแรง ถงึ ไดร้ ับ O2 อยู่กต็ าม สาเหตุ : ปอดได้รบั การบาดเจ็บ จากการติดเชื้อและไมต่ ดิ เชื้อ การไหลเวียนเลือดลดลง การแลกเปล่ยี นแก๊สและการระบายอากาศลดลง 1) ปอดบาดเจบ็ โดยตรง พยาธสิ รรี วิทยา - ตดิ เชือ้ ไวรสั เชอ้ื แบคทเี รยี - ลิม่ ไขมนั ในหลอดเลือดปอด - สูดคารบ์ อนมอนอกไซด์ - รับ O2 เข้มขน้ เปน็ เวลานาน - ปอดไดร้ บั การกระทบกระเทือน - สำลกั ส่ิงแปลกปลอม 2) ปอดบาดเจบ็ โดยอ้อม - ตดิ เชอ้ื ในกระแสเลือด - ชอ็ ก - ผา่ ตัดหวั ใจที่ใช้เวลานาน - ไดร้ ับยาเกนิ ขนาด แพ้ยา - ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - Urea คงั่ ไดร้ บั หารฉายแสง

35 10. ภาวะการหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะทีป่ อดไมส่ ามารถรกั ษา(PaO2) ระดบั แรงดนั ของO2 ไว้ในระดับปกติ แบง่ ได้ 2 แบบ 1. เกิดจากการขาดออกซิเจน (oxygenation failure, type I respiratory failure) - PaO2 < 60 mmHg (ค่าปกติ 80-100) 2. เกิดจากการคั่งของคารบ์ อนไดออกไซด์ (Ventilatory failure, pumping or hypercapnia failure or type II respiratory failure ) - PaCO2 > 50 mmHg (คา่ ปกติ 35-45) - pH < 7.3 (คา่ ปกติ 7.35-5.45) และ PaO2 ต่ำ ภาวะการหายใจล้มเหลวแบง่ ตามระยะเวลา 1. ระยะเฉยี บพลัน - PaO2 ต่ำหรือ PaCO2สงู ขน้ึ อยา่ งรวดเร็ว รา่ งกายปรบั ตวั ไมท่ ัน - เปน็ สาเหตสุ ำคัญที่เสยี ชวี ติ เร็ว 2. ระยะเร้อื รงั - PaO2 ค่อยๆลดหรือ PaCO2ค่อยๆสูง รา่ งกายปรบั ตัวได้ เช่น ผ้ปู ว่ ย COPD 3. ระยะเฉียบพลันรว่ มกบั เรอ้ื รงั (Acute on chronic) - หายใจลม้ เหลวและเกิดภาวะแทรกซอ้ น PaO2 ลดเร็ว เช่น โรคหลอดลมอดุ ก้ันเรือ้ รัง และมปี อดบวมหรือลมร่ัวในเยือ่ หุ้มปอด สาเหตุของภาวะหายใจลม้ เหลว : ADRS การหายใจถูกกดเปน็ สาเหตหุ ลกั 1. ระบบทางเดนิ หายใจผิดปกติ - ปอด - ถงุ ลม - การอดุ กั้นของหลอดลม จากเสมหะ เลือด - การหดเกร็งของหลอดลมขนาดเลก็ 2. ผดิ ปกติทที่ รวงอกและเยื่อห้มุ ปอด 3. ผดิ ปกติทร่ี ะบบประสาทCNS - ได้รบั ยากดประสาท - อบุ ัตเิ หตทุ ี่ศีรษะ - ก้านสมองผิดปกติ - เนอื้ สมองขาดเลอื ดไปเลีย้ ง

4. ผดิ ปกตทิ Pี่ NSและกลา้ มเน้อื ลาย 36 - โรคบาดทะยัก - Myasthenia Gravis poliomyelitis โรคกล้ามเน้ืออ่อนแรง - Organophosphate poisoning กินยาฆ่าแมลง 5. ผิดปกติท่ีหัวใจและหลอดเลอื ด กลไกการเกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลว 1. ระบายอากาศไม่ทัน (hypoventilation) RR ช้า ตนื้ VT น้อยกวา่ ปกติ เกดิ hypercapnia 2. diffusion defect ถุงลมหรือเนอ้ื ปอดบวมหนาขน้ึ 10เท่า มผี งั พดื PaO2 ต่ำกว่าปกติ 1 mmHg CO2 แพร่ ไดด้ กี วา่ O2 20 เทา่ 3. การระบายอากาศไมส่ มดุลและการกำซาบเลือด (ventilation-perfusion mismatching: V/Q mismatch) เปน็ สาเหตทุ ี่ทำให้เกดิ hypoxia อาจเกดิ จากการระบายอากาศทส่ี ูญเปลา่ (dead space ventilation) คือมีการระบายอากาศมากกว่าเลอื ดที่ไหลมายังปอด ทำให้อากาศท่ีเขา้ ปอดไม่ ไดแ้ ลกเปล่ยี น ผลคือการมี PaO2 ตำ่ 4. ลัดทางเดนิ เลือดไมผ่ ่านถงุ ลม (shunt) มกั มี PaO2 ต่ำ เนอ่ื งจากไม่มกี ารแลกเปล่ียนก๊าซในเลอื ด แดงเกิดขน้ึ อาจเนอื่ งจากปอดแฟบ ปอดบวม นำ้ ทว่ มปอด อาการและอาการแสดง 1. Hypoxemia (PaO2 ตำ่ ) กระตุน้ sympathetic PRเต้นเร็ว BPสงู ในระยะแรก เหงื่อออก หวั ใจ เตน้ ผดิ จงั หวะ กระตุน้ ศนู ย์ควบคมุ การหายใจ RRเรว็ ตืน้ (RR>35อันตราย) หลอดเลือดปอดหดตัว ความดนั ปอดสงู หลอดเลือดสมองและหวั ใจขยายตวั ขาดออกซเิ จนทเ่ี นอื้ เยอื่ (tissue hypoxia) เมื่อไมไ่ ด้แก้ไข มีอาการแสดง ได้แก่ 1) CNS : เอะอะโวยวาย consciousเปลีย่ น สับสน ชัก หมดสติ หายใจผดิ ปกตหิ รือหยุดหายใจ 2) หัวใจและหลอดเลือด : หัวใจบบี ตัวช้า เต้นไมแ่ รงและผิดจังหวะ BPต่ำ เขยี ว 3) ไต : ระยะยาว สรา้ ง erythropoietin เพิ่ม RBCเพม่ิ 2. Hypercapnia (PaCO2 สงู ) กระตุน้ sympathetic กระต้นุ ศนู ย์ควบคุมการหายใจ RRเร็วลกึ มีกรดในเลอื ดหลอดเลอื ดแดงปอดหดตวั หัวใจซีกขวาลม้ เหลว - PaCO2 สูงระยะแรกหลอดเลือดดำขยายตวั พดู ช้า - PaCO2 สงู ขึ้นกดการทำงานของสมอง ผ้ปู ่วย สบั สนซมึ หมดสติ กล้ามเนอ้ื กระตุก - ระยะทา้ ยกดกล้ามเนื้อหวั ใจ บบี ตวั นอ้ ยลงและเตน้ ผิดจังหวะ การกั ษา : ใช้เคร่อื งช่วยหายใจแบบประคับประคอง เมือ่ อาการดแี ล้วควรหย่าเคร่อื งชว่ ยหายใจใหเ้ ร็วเพ่ือ ป้องกันภาวะแทรกซอ้ นที่จะตามมา

กจิ กรรมการพยาบาล 37 1. ปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ ภาวะการหายใจล้มเหลว ดแู ลป้องกันการอุดก้นั ของทางเดินหายใจ หรอื การสำลัก ดแู ลไม่ให้เสมหะค่งั คา้ ง 2. ติดตามอาการผปู้ ว่ ยโรคปอดอุดกั้นเร้อื รงั ท่ไี ดร้ บั O2 แลว้ ซมึ ลง RRชา้ อาจเกดิ ภาวะ hypoxic drive ถูกทำลายเกดิ CO2 narcosis 3. ดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะหายใจลม้ เหลว เพอื่ ปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ น 1) ดแู ลทอ่ ช่วยหายใจ 2) ดแู ลความช้ืน 3) ดูแลดา้ นจติ ใจ ด้านร่างกาย 11. โรคอบุ ัติใหม่ (Co-vid19) 1) ผตู้ ดิ เช้อื มาจากตา่ งประเทศ 2) ผู้ตดิ เชื้อมาจากประเทศใน วงจำกดั คนในประเทศติดเช้อื จากคนทีม่ าจากต่างประเทศ 3) แพร่ระบาดในไทย คนในประเทศตดิ เชื้อจาก คนในประเทศและ แพร่กระจายอยา่ งรวดเร็ว

38 การตดิ ต่อ : การสัมผัส สารคดั หลงั่ ส่งิ ของ อาหาร ทป่ี นเปอื้ นสารคัดหลง่ั ของผู้ท่ีติดเชอื้ อาการเข้าขา่ ยตอ้ งสงสยั - ไข้สงู 37.5 - ไอ เจบ็ คอ มนี ำ้ มกู - หายใจเหนือ่ ยหรือลำบาก 12. การอ่านABG (Arterial Blood Gas)

39 การประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลอื ดแดงประเมินพรอ้ มกบั ความสมดุลกรดด่างในรา่ งกาย คอื - คา่ pH (ปกติ7.35-7.45) - น้อยกวา่ 7.35แสดงวา่ มภี าวะเป็นกรดในรา่ งกาย มีสาเหตจุ ากการหายใจหรอื กระบวนการmetabolism จากค่าของไบคารบ์ อเนต และคารบ์ อนไดออกไซด์ในเลอื ด 1 คา่ ความดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง มากกวา่ 45 mmHg รา่ งกายมีภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) 2 คา่ ของไบคารบ์อเนตในเลอื ดแดง(ปกติ22-26mEq)นอ้ ยกว่า 22 mEq รา่ งกายมภี าวะกรดจากเมตาบอลิค (metabolic acidosis) - มากกวา่ 7.45แสดงว่ามีภาวะเป็นด่างในรา่ งกาย มีสาเหตุจากการหายใจ หรอื กระบวนการmetabolismจากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด คอื 1 คา่ ความดันย่อยคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลอื ดนอ้ ยกวา่ 35 mmHg มีภาวะด่างจากการหายใจ 2 คา่ ไบคารบ์ อเนตในเลอื ดมากกวา่ 26 mEq มีภาวะด่างจากเมตาบอลซิ มึ ค่าปกติ Blood Gas - pH 7.35 -7.45 - PaO2 80-100 mmHg (PaO2= 100-0.25 X Age) - PaCO2 35 - 45mmHg - HCO3- 22 - 26mmHg - BE +- 2.5mEq/L - O2 Sat 95 -99

40 หนว่ ยท่ี 6 การจดั การเก่ยี วกบั ทางเดนิ หายใจและการ พยาบาลผปู้ ว่ ยทีใ่ ชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ 1. การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีภาวะวิกฤตระบบหายใจสว่ นบน 1. สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดก้ัน 1) บาดเจ็บจากสาเหตุต่างๆ เชน่ - ได้รบั อุบัตเิ หตุ เช่น ถกู ชกตอ่ ย ถูกเหยียบ ไฟไหม้ - กลนื หรือสำลักสารเคมี 2) อักเสบหรอื ติดเชื้อบริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน - เช่น กล่องเสยี งอักเสบ อวยั วะในชอ่ งปากอักเสบ 3) มีกอ้ นเนือ้ งอกหรือมะเรง็ - เช่น มะเร็งคอหอย มะเรง็ กลอ่ งเสียง 4) สำลักสิง่ แปลกปลอม - เช่น เศษอาหาร ฟนั ปลอม เหรยี ญ 5) ชอ็ กจากปฏกิ ิริยาการแพ้ (Anaphylactic shock) 6) โรคหอบหืด (Asthma) โรคหลอดลมอดุ กน้ั เร้ือรงั (COPD) 7) มีภาวะกลอ่ งเสียงบวม (Laryngeal edema) เน่ืองจากการคาท่อชว่ ยหายใจนาน เมอ่ื หยา่ ท่อช่วยหายใจจึงหลอดลมตีบแคบ

41 2. อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั (sign and symptom) 1) หายใจมีเสียงดงั 2) ฟังดว้ ยหมู เี สียงลมหายใจเบา 3) เสยี งเปลยี่ น 4) หายใจลำบาก 5) กลนื ลำบาก 6) นอนราบไมไ่ ด้ 7) ริมฝปี ากเขียวคล้ำ O2ต่ำ 3. การจดั การทางเดนิ หายใจอุดกน้ั จากการสำลกั สิง่ แปลกปลอมและวธิ ีการชว่ ยเหลือ 1) สงิ่ แปลกปลอมในปากและลำคอ - ใชส้ าย suction ดดู หากดดู ไมอ่ อกใหใ้ ช้ลกู ยางแดงดูด หากเป็นเศษอาหารใชค้ มี คีบ 2) ส่งิ แปลกปลอมอุดกน้ั ในทางเดินหายใจส่วนบน (Upper airway obstruction) 2.1) สงิ่ แปลกปลอมหลุดไปถงึ หลอดลม (bronchus) - หายใจเหนื่อย ริมฝปี ลายมอื ปลายเทา้ เขียวคล้ำ - เศษอาหารทีเ่ ล็กมาก มีอาการไอหลายวนั เกิดปอดอกั เสบตามมา 2.2) สิง่ แปลกปลอมอดุ บริเวณเหนอื กล่องเสียงหรอื ในหลอดลมส่วนบน - หายใจลำบากหรอื หายใจเหนื่อย แบง่ ได้ 2 แบบ คือ มีการอดุ ก้นั ไมส่ มบูรณ์ และมกี าร อุดกน้ั แบบสมบูรณ์ o อดุ ก้นั ไม่สมบรู ณ์ : หายใจลำบาก ไอแรง อาจมเี สียงว๊ีดระหวา่ งไอ หากหายใจไดค้ วรใหอ้ อกซิเจน และแพทยท์ ำการรกั ษาเอกซเรย์ และส่องกลอ้ งเพื่อเอาส่ิง แปลกปลอมออก o อดุ กั้นสมบรู ณ์ : พูดไม่ได้ ไอไม่ได้ หายใจไม่ได้ เกิดการสำลักเศษอาหารช้นิ ใหญ่ ตอ้ งรบี กระแทกใหเ้ กดิ แรงดนั ในปอดและผลักให้เศษอาหาร หลดุ ออก

42 (Maneuvers for choking) มี 3 แบบ 1 รัดกระตกุ หนา้ ทอ้ ง (Abdominal thrust) - กรณที ำเองได้ : ยืนและเอามอื กำเขา้ หากัน จากน้นั กดท้อง กนะแทกขึน้ บนตามแนวลน้ิ ปี่ หรอื กม้ ลงเอาหน้า ท้องพาดพนักพงิ เก้าอแี้ ละดนั ทอ้ งเขา้ หาพนังพงิ - กรณมี ีผ้ชู ว่ ยเหลอื : ผชู้ ว่ ยเหลือยืนหลงั ผปู้ ่วย ผปู้ ่วยกลางขาเลก็ นอ้ ย ผู้ช่วยเหลือนำแขน2ข้างโอบบริเวณท้อง ผ้ปู ว่ ย และกำมอื ท้งั 2ขา้ ง ให้หวั แม่มืออยกู่ ลาง ลิน้ ปขี่ องผปู้ ว่ ยใน 2 รดั กระตกุ หน้าอก (chest thrust) : ยนื เอาแขนโอบด้านหลังผูป้ ว่ ย และกำมือทงั้ 2ข้างเข้าด้วยกนั และกด กระแทกหนา้ อกบรเิ วณลิ้นปี่เหมือนการกดนวดหน้าอก (chest compression) ในการ CPR 3 การตบกึง่ กลางหลังระหว่างสะบกั ทง้ั 2 ข้าง (Back Blow) : ผ้ชู ่วยเหลือยนื ด้านขา้ งลำตวั ผู้ป่วยคอ่ นไปทาง หลงั และให้ผปู้ ว่ ยยืนก้มโนม้ ตัวไปด้านหนา้ ผู้ชว่ ยเหลอื ใชม้ ือท่ไี ม่ถนดั วางทห่ี น้าอดผปู้ ว่ ย และใช้สน้ มือท่ีถนัดตบ กลางหลงั ระหวา่ งสะบักทงั้ 2ขา้ งทำ5ครงั้ Abdominal thrust Chest thrust Back Blow กรณที ชี่ ว่ ยเหลอื / chest thrust / Back bloพ แล้ว สง่ิ อุดก้นั ไมห่ ลุดออก หรือหลดุ ออก และผ้ปู ่วยมี ภาวะหัวใจหยดุ เต้น (cardiac arrest) ให้รีบทำการกดหนา้ อกนวดหัวใจ (CPR) หลังจากกดหน้าอก กอ่ นชว่ ยหายใจให้เปิดปากดถู ้า พบส่ิงแปลกปลอมตอ้ งคบี ออก และรีบชว่ ยหายใจ

43 4. การจดั การเปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง ดว้ ยการใชอ้ ปุ กรณเ์ ปดิ ทางเดินหายใจ oropharyngeal airway การเลอื กขนาด Oropharyngeal airway วดั จากบริเวณมมุ ปากถงึ ติง่ หขู องผ้ปู ว่ ย การวดั เลือกขนาด Nasopharyngeal airway ขน้ั ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผู้ปว่ ยทราบ 2. จัดทา่ ศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หล่อลนื่ อุปกรณด์ ้วย K- y gel ก่อนเสมอเพือ่ ป้องกันการบาดเจบ็ ของผนังจมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมูกข้างใดบ้างหน่ึงอยา่ งนุ่มนวล และระวัง bleeding การเตรียมอปุ กรณ์ชว่ ยหายใจดว้ ย หนา้ กาก (mask ventilation)

การช่วยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) 44 เป็นการช่วยหายใจกรณีผูป้ ว่ ยมภี าวะ hypoxia และหายใจเฮือก หรือหยุดหายใจ เพ่ือใหผ้ ู้ป่วยไดร้ บั ออกซิเจนก่อนใสท่ อ่ ช่วยหายใจ อปุ กรณ์ Oropharyngeal airway / nasal airway เพอ่ื เปหิ างเดนิ หายใจให้โล่ง กรณีลิ้นตกอุดกน้ั Self inflating bag (ambu bag Mask No 3, 4) อปุ กรณใ์ ห้ O2 เครื่อง Suction / สาย suction ข้ันตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1. จดั ทา่ ผ้ปู ว่ ยโดยวางใบหน้าผ้ปู ว่ ยแนวตรง 2. จัดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มือที่ไมถ่ นดั ทำ C and E technique โดยเอาน้วิ กลาง นาง กอ้ ย จับที่ ขากรรไกร นิว้ ช้กี ับนวิ้ หวั แม่มอื วางบนหน้ากาก และครอบหนา้ กากให้แน่น ไมใ่ ห้มลี ม รวั่ และใชม้ ือขวาหรอื มือทถ่ี นดั บีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ประมาณ 16-24 ครง้ั /นาที 4. ตรวจดหู นา้ อกวา่ มีการขยาย และขยบั ขนึ้ ลง แสดงว่ามลี มเขา้ ทรวงอก 5. ดูสผี ิว ปลายมอื ปลายเทา้ วัด check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลงั บีบ ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผู้ปวยท้องโปง่ มากแสดงว่าบีบลมเข้าทอ้ ง ให้ ใส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดดู ลมออก การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) กรณผี ู้ปว่ ยมปี ญั หารา่ งกายขาดออกซเิ จน หรอื ไมร่ ู้สกึ ตวั และหยดุ หายใจ และไม่มีแพทยใ์ ส่ทอ่ ชา่ ยหายใจ หรือกรณีใส่ท่อช่วยหายใจ ยาก หรือใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจไม่ได้

ขั้นตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 45 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพื่อให้ออกซเิ จนสำรองใหผ้ ู้ป่วยก่อนใส่ LMA 2. ใช้มือขวาจับ LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลังของหน้ากากใส่ปากผู้ป่วยให้ชน กับเพดาน againt hard palate 3. เมือ่ ใส่เสร็จแลว้ ใช้syringe 10 ml. ใสล่ มเขา้ กระเปาะ(blow balloon) การชว่ ยเหลือผ้ปู ่วยทมี่ ีปญั หาภาวะวิกฤตทางเดินหายใจสว่ นบน โดยการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ขอ้ บ่งชี้ ผ้ปู ่วยทม่ี ีทางเดนิ หายใจสว่ นบนอุดกั้น และหายใจหนื่อย หายใจลำบาก /ร่างกายขาด ออกซิเจน / หยุดหายใจ สาเหตุ เชน่ บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวัยวะทางเดนิ หายใจอักเสบ หอบหึดรนุ แรงได้ยา ขยายหลอดลุมแล้วอาการไมด่ ขี ้ึน และรา่ งกายขาดออกซเิ จน การเตรียมอุปกรณ์ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ (endotracheal tube) Check อุปกรณ์ใสท่ ่อช่วย หายใจให้มพี ร้อมใช้ Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 Laryngoscope/ blade เชไ็ ฟใหส้ ว่างดี Ambu bag (self inflating bag) Mask No. 3, 4 Oral airway No. 4, 5 Stylet Syringe 10 CC. K-Y jelly Suction อุปกรณ์ชุดใหอ้ อกซเิ จน

2. การพยาบาลผูป้ ่วยท่ใี ช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 46 1. ความหมายและหลกั การทำงานและชนดิ ของเครื่องชว่ ยหายใจ ช่วยหายใจ ทำให้เกิดการไหลของอากาศเขา้ และออกจากปอด ใช้สำหรบั ผู้ป่วยทีไ่ ม่สามารถ หายใจเองได้ หรอื หายใจไดแ้ ตไ่ ม่เพียงพอตอ่ ความตอ้ งการของร่างกาย 2. ขอ้ บง่ ชก้ี ารใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ ใชใ้ นกรณีผูป้ ่วยมีภาวะวิกฤตของรา่ งกาย ซงึ่ เป็นผปู้ ่วยทม่ี อี วัยวะสำคัญของรา่ งกายทำงาน ลม้ เหลว และมปี ัญหาซบั ซอ้ นในการรักษาพยาบาล ภาวะเสีย่ งทจี่ ะเกิดการหายใจลม้ เหลว 1. ผ้ปู ่วยมปี ัญหาระบบหายใจ 2. ผ้ปู ว่ ยมีปัญหาระบบไหลเวยี น 3. ผปู้ ่วยบาดเจ็บศีรษะ มีเลอื ดออกในสมอง 4. ผ้ปู ่วยหลังผา่ ตดั ใหญแ่ ละไดร้ บั ยาระงับความรสู้ ึกนาน 5. ผู้ป่วยทมี่ ีภาวะกรด ด่างของรา่ งกายผิดปกติ 3. สว่ นประกอบของเคร่อื งชว่ ยหายใจ มสี ่วนประกอบหลกั ๆ ประมาณ 4 สว่ น สว่ นที่ 1 เป็นระบบการควบคมุ ของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ (Ventilation control system) ซึ่งผู้ใช้สามารถปรบั ตั้งค่า (setting) ให้เหมาะ สมกบั สภาพผ้ปู ่วย สว่ นที่ 2 เป็นระบบการทำงานของผปู้ ว่ ย (Patient monitor system ) สว่ นที่ 3 เป็นระบบสญั ญาณเตอื นทัง้ การทำงานของเคร่ือง (Alarm system) สว่ นที่ 4 เปน็ สว่ นท่ีให้ความชมุ่ ชืน้ แก่ทางเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) 4. ความหมายของค่า parameter และคำนวณค่า tidal volumeและminute volume 1) F หรอื rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจ ควรตั้งประมาณ 12-20 ครั้ง/ นาที 2) Vt : tidal volume เปน็ ค่าปรมิ าตรอากาศท่ีไหลเขา้ หรือออกจากปอดผู้ป่วยหรือค่าปริมาตรการหายใจ เขา้ หรือออกใน 1 ครง้ั ของการหายใจปกติ มหี นว่ ยเป็นมล. คา่ ปกตปิ ระมาณ 7-10 มล./ ก.ก. 3) Sensitivity หรอื trigger effortเป็นคา่ ความไวของเคร่ืองที่ตง้ั ไว้ เพือ่ ใหผ้ ู้ป่วยออกแรงนอ้ ยทีส่ ดุ ในการกระต้นุ เคร่อื งชว่ ยหายใจ ตงั้ คา่ ประมาณ 2 lit/min

4) FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอร์เซ็นตอ์ อกซเิ จนท่เี ปิดให้ผปู้ ว่ ย ต้ังคา่ ประมาณ 47 0.4-0.5 หรือ 40-50 % แต่ถ้าผปู้ ว่ ยมีพยาธิสภาพรนุ แรง เช่น ภาวะปอดอักเสบรนุ แรง จะตง้ั ค่าออกซเิ จน 1 หรือ 100 % เมื่ออาการดขี ้นึ จึงคอ่ ยๆ ปรับลดลงมา 5) PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นคา่ ท่ที ำใหค้ วามดันในชว่ งหายใจออกสุดทา้ ยมีแรง ดนั บวกค้างไว้ในถุงลมปอดตลอดเวลา ชว่ ยลดแรงในการหายใจ ปอ้ งกนั ปอดแฟบ และเพ่ิมพื้นทแ่ี ลกเปลี่ยนก๊าซ ปกติ จะตง้ั 3-5 เซนติเมตรน้ำ หากผูป้ ว่ ยปอดมีพยาธสิ ภาพรนุ แรงแพทยอ์ าจปรบั ต้งั ค่า PEEP มากกว่า 5 เซนติเมตร น้ำ 6) Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเข้าสปู่ อดของผู้ปว่ ยสงู สุด ในการ หายใจเข้าแต่ละครัง้ มหี น่วยเป็นลิตร/นาที 7) I:E (inspiration : expiration) อตั ราสว่ นระหว่างเวลาทใ่ี ชใ้ นการหายใจเข้าต่อเวลาทใี่ ช้ในการหายใจ ออก ในผ้ใู หญต่ ้งั 1:2, 1:3 8) Minute volume (MV) ในภาพหน้าจอเคร่อื งventilator ใชต้ วั ยอ่ VEเปน็ ปริมาตรอากาศที่หายใจเขา้ / ออก ท้ังหมดใน 1 นาที ค่าเท่ากับ tidal volume x อตั ราการหายใจ 5. หลักการใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode)และชนิดหย่าเคร่อื งชว่ ยหายใจ (weaning mode) 1. ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) 1) ชนดิ ช่วยหายใจ (full support mode)continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเครอ่ื ง ช่วยหายใจจะควบคมุ การหายใจหรือชว่ ยหายใจเองทั้งหมดตามทีถ่ กู กำหนด ใชส้ ำหรับผปู้ ่วยที่มภี าวะวิกฤต เช่น มี ภาวะชอ็ ครนุ แรง และสญั ญาณชีพไมค่ งท่ี (vital signs unstable) ไมร่ ูส้ ึกตวั สมองบาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมพี ยาธสิ ภาพรนุ แรง หรอื หลังผา่ ตัดใหญแ่ ละผู้ป่วยยงั หายใจไม่เพยี งพอ นิยมใช้บอ่ ย 2 วธิ ี คอื การ ควบคุมดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) และการควบคุมด้วยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 2) Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วธิ ที ่ีให้ผปู้ ่วยหายใจกระต้นุ เครอื่ ง (patient trigger) เคร่อื งจึงจะเริ่มชว่ ยหายใจ โดยกำหนดเป็นความดนั หรอื ปรมิ าตรตามทไี่ ด้กำหนดไว้ แตอ่ ตั ราการหายใจจะ กำหนดโดยผู้ปว่ ย ถา้ ผูป้ ่วยไมห่ ายใจ เครือ่ งจะชว่ ยหายใจตามอตั ราการหายใจทีต่ งั้ คา่ ไว้ ใชใ้ นกรณี เช่น ผู้ปว่ ย รู้สกึ ตัว สัญญาณชีพคงท่ี และเร่ิมหายใจเองได้บา้ ง 2. ชนดิ หยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ (weaning mode) 1) mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เคร่อื งช่วยหายใจตาม ปริมาตร (V-SIMV) หรอื ความดนั (P-SIMV) ท่ีตัง้ คา่ ไว้ และตามเวลาทก่ี ำหนด ไม่วา่ ผู้ป่วยหายใจเองหรือไม่ เช่น ถา้ ผปู้ ่วยไมห่ ายใจใน 1 นาที เคร่อื งจะช่วยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้งั คา่ จึงมี Tidal volume ใน V- SIMV และมี pressure control รว่ มกับ inspiratory time ใน P-SIMV และต้องต้ังค่า FiO2 , rate (อัตราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2) mode PSV: Pressure support ventilation คอื เคร่อื งช่วยเพิม่ แรงดนั บวก เพอื่ ชว่ ยเพ่มิ ปริมาตรอากาศขณะ ผปู้ ว่ ยหายใจเอง ซึง่ จะชว่ ยลดการทำงานของกลา้ มเนอ้ื หายใจ การตัง้ ค่า (setting) จงึ ไม่กำหนด rate (อัตราการ หายใจ) แตต่ ้องตงั้ FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 3) Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผปู้ ่วยกำหนดการ หายใจเอง โดยเครือ่ งไมต่ ัง้ คา่ (setting) rate (อัตราการหายใจ) และเคร่ืองช่วยเพ่ิมแรงดนั บวกต่อเน่ืองตลอดเวลา เพ่อื ใหม้ ีแรงดันบวกคา้ งในปอด ช่วยเพ่มิ ปรมิ าตรของปอด การต้ัง CPAP หนา้ จอจะกำหนดใหต้ ้ัง PEEP นัน่ เอง

48 6. การพยาบาลผ้ปู ่วยท่ใี ชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ และภาวะแทรกซอ้ นจากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 1. การพยาบาลผู้ปว่ ยขณะคาท่อช่วยหายใจ 1) ตรวจวดั สญั ญาณชพี ตดิ ตามคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จน (O2 saturation)ควรตรวจ วดั สัญญาณชพี และบนั ทึกทุก 1-2 ช่วั โมงหรอื ข้นึ อยู่กบั สภาพผู้ปว่ ย 2) จดั ท่านอนศรี ษะสูง 45-60°Cเพ่ือให้ปอดขยายตวั ดี 3) สังเกตขนาดทอ่ ชว่ ยหายใจวา่ ควรใช้เบอร์อะไร และตดิ ท่ตี ำแหน่งทีค่ วามลึกเทา่ ใด และลงบนั ทึกทุกวนั และ สังเกตดูการผูกยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ให้แน่น เพื่อปอ้ งกนั ไม่ให้เล่ือนหลุด 4) ฟังเสยี งปอด (Breathing sound) เพ่อื ประเมนิ ว่ามีเสยี งความผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น เสยี งwheezing เสยี งcrepitation - ประเมนิ ลักษณะการหายใจ และสังเกตวา่ มีภาวะขาดออกซเิ จนหรอื ไม่ เชน่ รมิ ฝปี ากเขียว กระสับกระส่าย 5) ติดตามผลเอกซเรย์ปอดขณะถ่ายภาพหน้าตรงไม่กม้ หรอื แหงนหนา้ เพ่ือดูความผิดปกติของปอด และดู ตำแหนง่ ความลกึ ของท่อชว่ ยหายใจทเ่ี หมาะสม - ปกติปลายท่ออยเู่ หนอื carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2)ถา้ ทอ่ ชว่ ยหายใจลกึ ลงในหลอดลมข้าง เดียว (one lung) จะทำใหป้ อดอกี ขา้ งไม่มีลมเขา้ และเกดิ ภาวะปอดแฟบ 6) ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อชว่ ยหายใจ หรือวัดcuff pressure ทกุ เวรหรือ8 ชม.คา่ ปกติ25-30 cm H2Oหรือ20-25 mmHgเพ่ือป้องกนั การบวมตีบแคบของกลอ่ งเสียง (laryngeal edema) 7) เคาะปอดและดดู เสมหะด้วยหลกั ปลอดเช้ือ มขี อ้ บ่งชี้เพื่อให้ทางเดนิ หายใจโล่งประเมินการหายใจและฟัง เสยี งปอดหลังการดูดเสมหะแตล่ ะครั้ง 8) ทำความสะอาดช่องปากดว้ ยน้ำยา 0.12% Chlorhexidineทกุ 8 ช่วั โมง หรอื อยา่ งนอ้ ย วนั ละ 2 ครง้ั เพื่อลดจำนวนเชอื้ โรคในปากและลำคอ ปอ้ งกันการเกดิ ปอดอกั เสบ 2.การพยาบาลผปู้ ่วยขณะใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 1) ดูแลสายท่อวงจรเคร่อื งชว่ ยหายใจไม่ใหห้ ักพับหรอื หลุด และเหมอื นเติมน้ำในหม้อน้ำเครือ่ งช่วย หายใจให้มีความชนื้ อย่ตู ลอดเวลา - อณุ หภมู ิในหม้อนำ้ ทเี่ หมาะสม คือ 37°Cเพอื่ ใหท้ างเดินหายใจมีความชน้ื เพยี งพอทเี่ สมหะไมเ่ หนยี ว 2) ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube) อย่างเพียงพอ 3) ติดตามค่าAlbumin ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. 4) ดูแลให้ผูป้ ว่ ยไดร้ ับสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ทางหลอดเลือดดำ ติดตามค่า CPV คา่ ปกติ 6-12 cm H2O 5) ตดิ ตามค่า urine output คา่ ปกติ 0.5-1 cc/kg/hr และบันทกึ intake/output 6) ตดิ ตามผลaterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดงเพ่ือดคู ่าความผดิ ปกตขิ องกรด-ด่างในรา่ งกาย **ถา้ ผ้ปู ่วยมีพยาธิสภาพทปี่ อดรุนแรงและมี severe hypoxia แพทย์จะตอ้ งรักษาแก้ไขโดยปรบั เปอรเ์ ซ็นต์ออกซเิ จนหรอื ค่าFiO2 เพม่ิ ขึน้ เปน็ 100 % เม่ือแก้ไขสาเหตุ เม่ือผู้ปว่ ยอาการดขี ้ึนจึงปรบั ลด คา่ FiO2 เป็น0.4-0.5 หรอื 40-50% เพื่อป้องกนั ภาวะoxygen toxicity 7) การดแู ลดา้ นจติ ใจ - พยาบาลควรพดู คยุ ให้กำลงั ใจ ตอบข้อสงสัยบอกวันและเวลาให้ผปู้ ว่ ยทราบ และอาจให้ผู้ปว่ ยส่อื สาร ดว้ ยการเขียน หรือใช้ภาพและส่งเสริมการนอนหลับพักผ่อนกลางคนื 4-6 ช.ม