Профилактическая медицина 2020_04

В помощь специалисту Guidelines for the specialist ла на 4,5 кг, улучшение показателей липидного профи- использование моксонидина было ассоциировано со ста- ля (ОХ — 6,02 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,98 ммоль/л, ХС тистически значимым улучшением скорости инфузии глю- ЛПВП — 1,25 ммоль/л, ТГ — 2,69 ммоль/л), глюкоза крови козы и индекса чувствительности к инсулину (изменение натощак — 5,23 ммоль/л, мочевая кислота — 292 мколь/л, каждого параметра на 21%, р=0,004 и р=0,027 по сравне- калий — 4,3 ммоль/л. Пациентке было рекомендовано про- нию с исходным уровнем соответственно). В свою очередь, должить прием назначенной ранее комбинированной ан- у пациентов без ИР никаких существенных изменений за- тигипертензивной терапии. фиксировано не было. Таким образом, лечение моксони- дином улучшило чувствительность к инсулину у инсулино- Обсуждение резистентных пациентов с избыточной массой тела и АГ. Описанный выше клинический пример продемонстри- Для подтверждения и расширения представлений о ровал клиническую эффективность используемой комби- влиянии моксонидина (Физиотенз) на ИР было выполне- нации препаратов у пациентки с постменопаузальным МС: но проспективное открытое многоцентровое исследование стабильный (на протяжении 3 мес) антигипертензивный в параллельных группах ALMAZ [31], в котором было про- эффект (достижение целевого уровня АД), положительное ведена сравнительная оценка влияния моксонидина (Фи- влияние на метаболические нарушения (снижение массы зиотенз) и метформина на гликемический контроль у па- тела, улучшение показателей липидного обмена, гликемии), циентов с избыточной массой тела, мягкой АГ, резистент- а также хороший профиль переносимости. ностью к инсулину и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) или бессимптомным СД. Основной целью исследо- Полученные результаты согласуются с данными ли- вания были изучение и оценка влияния 16-недельного ле- тературы. Так, в исследовании J. Abellаn и соавт. [28] у 112 чения моксонидином (Физиотенз 0,2 мг 2 раза в сутки) и тучных больных с АГ и неэффективным контролем АД (25 метформином (500 мг 2 раза в сутки) на «площадь под кри- из которых имели сахарный диабет (СД) 2-го типа изуча- вой» (area under the curve — AUK) уровня инсулина в крови лись эффекты моксонидина (0,4 мг/сут), назначенного до- при проведении стандартного перорального глюкозотоле- полнительно к существующей антигипертензивной тера- рантного теста (ПГТТ) в сравнении с исходными показа- пии. Все пациенты, включенные в исследование, соблюда- телями, а также оценка различия между группами. В чис- ли низкокалорийную диету и следовали рекомендациям по ле дополнительных (вторичных) целей исследования была ежедневному выполнению физических упражнений. Через 6 указана оценка влияния 16-недельной терапии на концен- мес терапии у пациентов наблюдалось снижение средних трацию глюкозы и инсулина в плазме крови натощак и при уровней САД и ДАД на 23,0 и 12,9 мм рт.ст. соответствен- проведении ПГТТ, уровень АД, концентрацию липидов но, при этом был достигнут эффективный контроль уров- в плазме крови, ИМТ в сравнении с исходным уровнем ней САД и ДАД у 63 и 86% больных соответственно. Так- и при сравнении групп. Также проводилась оценка без- же была отмечена и положительная эволюция массы те- опасности и переносимости моксонидина и метформи- ла, ИМТ через 6 мес терапии снизился с 33,5 до 32,3 кг/м2. на. В исследование были рандомизированы 202 пациен- Таким образом, моксонидин оказался эффективным ан- та с мягкой или умеренной АГ (САД 130—159 мм рт.ст. и/ тигипертензивным препаратом у пациентов для нормали- или ДАД 80—89 мм рт.ст.) и НТГ или бессимптомным СД зации и контроля АД у пациентов с ожирением, когда ра- в возрасте 40 лет и старше, имеющих ИМТ>27 кг/м2, по 101 нее назначенные классы антигипертензивных препаратов пациенту в каждую группу. Пациенты групп моксонидина не смогли нормализовать АД. (Физиотенз) и метфомина достоверно не различались по возрасту, полу, ИМТ, исходному уровню глюкозы, опре- В исследовании CAMUS (efficacy of moxonidine in a деляемому натощак, уровню гликированного гемоглоби- postmarketing in a surveillance study) [29] обследовали 4005 на, САД и ДАД. В результате исследования было выявле- пациентов с эссенциальной АГ, избыточной массой тела/ но, что 16-недельная терапия моксонидином (Физиотенз) ожирением и/или МС, средний ИМТ которых составлял сопровождалась уменьшением «площади под кривой» ин- 30,5 кг/м2. Все пациенты после первичного визита получали сулина с 10 733±7163 мЕД/мин/л до 9005±5436 мЕД/мин/л моксонидин в течение 8 нед. Большинство пациентов (73%) (р=0,0523), в то время как терапия метформином в тече- принимали моксонидин в качестве дополнительной к уже ние 16 нед сопровождалось некоторым увеличением это- существующей антигипертензивной терапии. Через 8 нед го показателя (с 10 832±6706 до 10 948±8135 мЕД/мин/л). лечения, на фоне снижения среднего АД с 168/97 до 141/83 В рамках изучения вторичных целей было отмечено сни- мм рт.ст. (94% пациентов), было зафиксировано снижение жение уровня глюкозы натощак в обеих группах, более вы- массы тела в среднем на 1,4 кг. При этом наиболее выра- раженное на фоне терапии метформином: разница меж- женное снижение массы тела было отмечено у больных с ду группами была статистически достоверной и равнялась выраженным ожирением до –4 кг (–1,8±3,5 кг). 0,35 ммоль/л в пользу метформина (95% ДИ −0,61—0,08 ммоль/л). Концентрация глюкозы при проведении ПГТТ В двойном слепом плацебо-контролируемом ран- достоверно не менялась в обеих группах. Изучение уровня домизированном исследовании в параллельных группах инсулина натощак выявило его незначительное снижение А. Haenni и H. Lithell [30] в течение 8 нед в сравнении с пла- в обеих группах, а проведение ПГТТ зафиксировало досто- цебо также изучался антигипертензивный эффект моксо- верное снижение концентрации инсулина через 2 ч после нидина (0,4 мг/сут) у больных с избыточной массой тела нагрузки лишь в группе моксонидина, в то время как тера- (ИМТ>27 кг/м2) и мягкой АГ. Кроме того, в этом иссле- пия метформином достоверного влияния на уровни инсу- довании была оценена чувствительность к инсулину с вы- лина при ПГТТ не оказала. Определение индекса чувстви- делением инсулинорезистентных пациентов в отдельную тельности к инсулину показало достоверное его увеличе- подгруппу сравнения. В результате исследования было вы- ние как в группе моксонидина, так и в группе метформина, явлено, что по сравнению с плацебо в группе моксонидина что показало достоверное снижение обоими препаратами отмечалось увеличение чувствительности к инсулину на 11% (р=0,04). В подгруппе пациентов с ИР на исходном уровне 98 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist ИР. Кроме того, терапия моксонидином (Физиотенз) со- Наконец, долгосрочная безопасность и эффектив- провождалась достоверным снижением САД и ДАД, ИМТ ность снижения АД под действием моксонидина (Физио- и хорошо переносилась пациентами. На основании полу- тенз) у пациентов с АГ и МС также была изучена в откры- ченных результатов исследователи пришли к выводу о том, том наблюдательном рандомизированном исследовании что и моксонидин, и метформин статистически достовер- Moxonidine Efficacy on blood pressure Reduction revealed in a но повышают индекс чувствительности к инсулину: мок- metabolic SYndrome population (MERSY) [33]. Интересным сонидин в основном за счет снижения концентраций ин- в исследовании представляется тот факт, что его вторичной сулина, метформин преимущественно за счет влияния на целью являлась оценка влияния длительной терапии мок- уровень глюкозы. сонидином (Физиотенз) на лабораторные показатели, ас- социированные с МС. Моксонидин пациентам назначали Следует отметить, что результаты исследования в дозе 0,2—0,4 мг 1 раз в день в качестве монотерапии либо АLMAZ упоминаются и в клинических рекомендациях по в качестве вспомогательной терапии, когда текущее антиги- АГ у взрослых Минздрава России (2020) [13], в которых, в пертензивное лечение не позволяло достигнуть индивиду- частности, указано: «Агонисты имидазолиновых рецепторов альных целевых показателей АД. Из 4118 пациентов группы (моксонидин) стимулируют имидазолиновые рецепторы, исследования эффективности препарата 20,0% (n=823) по- расположенные в вентролатеральном отделе продолговато- лучали его в дозе 0,2 мг/сут, а 76,3% — 0,4 мг/сут (n=3143), го мозга. В отличие от других классов антигипертензивных при этом монотерапию моксонидином получали 20% па- препаратов, для моксонидина не проводились рандомизи- циентов группы, остальным 80% препарат был назначен в рованных клинических исследований с использованием составе комбинированной терапии. Исследование подраз- жестких конечных точек. С учетом результатов исследова- умевало три основных визита: базовый (исходный) визит, ния ALMAZ, показавшего, что моксонидин повышает чув- промежуточный визит в срок от 1 до 3 мес после исходно- ствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточ- го, согласно обычной практике лечащего врача для таких ной массой тела, мягкой АГ и инсулинорезистентностью консультаций, и итоговый (заключительный) визит, запла- и нарушением углеводного обмена, назначение моксони- нированный через 6 мес после начала терапии моксониди- дина возможно при ведении пациентов с АГ, ожирением ном. Результаты исследования показали, что 6-месячная те- и инсулинорезистентностью». рапия моксонидином сопровождалась снижением САД и ДАД в среднем на 24,5±14,3 и 12,6±9,1 мм рт.ст. соответ- Антигипертензивный эффект и влияние моксони- ственно. Кроме того, терапия моксонидином выявила по- дина на симпатическую активность были изучены в от- ложительное влияние препарата в отношении массы тела крытом рандомизированном исследовании в параллель- (−2,1±5,4 кг), ИМТ (−0,7±2,0 кг/м2), уровня глюкозы плаз- ных группах A. Sanjuliani и соавт. [32]. В исследовании у мы натощак (−0,8±1,6 ммоль/л), ОХ (−0,7±1,0 ммоль/л), 40 пациентов обоего пола с умеренной АГ и ожирением ЛПНП (−0,5±0,9 ммоль/л) и ТГ (−0,6±1,0 ммоль/л) во (ИМТ≥30 кг/м2) было оценено действие моксонидина всей когорте пациентов. Полученные результаты позволи- на АД, а также на уровни катехоламинов в плазме крови, ли исследователям прийти к заключению, что у пациентов лептин, инсулин и другие компоненты МС. Все пациен- с АГ и МС терапия моксонидином (Физиотенз) в течение ты, включенные в исследование, были рандомизированы 6 мес, отдельно или в комбинации, снижала АД, улучшала на группы терапии моксонидином 0,2—0,4 мг/сут (n=19) показатели контроля АД, была связана с улучшением не- и амлодипином 5—10 мг/сут (n=21). Длительность те- которых аспектов МС и хорошо переносилась пациентами. рапии составила 24 нед. Результаты исследования по- казали, что эффективное снижение АД, зафиксирован- Таким образом, с учетом частого сочетания АГ с избы- ное в обеих группах, в группе моксонидина, в отличие от точной массой тела или ожирением (до 70% случаев), пред- группы амлодипина, сопровождалось снижением уров- ставляется оправданным рекомендовать антигипертензив- ня адреналина в плазме в положении лежа с 63,2±6,6 до ную терапию моксонидином, реализация основного фар- 49,0±6,7 пг/мл (р<0,005), норадреналина в положении ле- макологического действия которого сопровождается рядом жа с 187,9±10,7 до 149,7±13,2 пг/мл (р<0,01) и в положе- дополнительных преимуществ, в виде улучшения показате- нии стоя с 258,6±25,0 до 190,3±16,4 пг/мл (р=0,03), а так- лей (масса тела, ИМТ, уровень гликемии, липидные пока- же снижением уровней лептина и инсулина через 120 мин затели), характеризующих МС. А хорошая переносимость после нагрузки глюкозой — с 27,2±3,5 до 22,6±2,9 пг/мл позволяет использовать препарат в клинической практи- (р<0,05) и с 139,7±31,2 до 76,0±15,2 ед/мл (р<0,05) соот- ке в качестве постоянной терапии в сочетании с другими ветственно. Также было отмечено, что в подгруппах боль- антигипертензивными ЛС. Так, в Рекомендациях по диа- ных с эффективным контролем АД (т.е. снижение офис- гностике и лечению метаболического синдрома 2009 г. [34] ного АД<140/90 мм рт.ст), по сравнению с больными с АИР выделены как группа, показанная для назначения в неэффективным контролем АД, терапия моксонидином качестве терапии АГ больным с МС, благодаря способно- сопровождалась статистически более выраженным сни- сти улучшать чувствительность тканей к инсулину и угле- жением всех трех анализируемых показателей (p<0,003 водный обмен, а комбинация ингибиторов ангиотензин- для катехоламинов и p<0,05 для инсулина и лептина). Ре- превращающего фермента (иАПФ) + АИР представлена как зультаты исследования продемонстрировали, что на фо- одна из рациональных для терапии пациентов с АГ и МС. не сопоставимого снижения АД, производимого обоими антигипертензивными ЛС, моксонидин снижал симпа- В рекомендациях Европейского общества кардиоло- тическую активность, благоприятно влиял на компонен- гов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной ги- ты МС, улучшая ИР и снижая уровень лептина в плазме. пертензии (ЕОАГ) по лечению больных с АГ 2018 г. [12] Авторами также было отмечено, что указанные различия препараты центрального действия указываются как полез- между препаратами наблюдались, несмотря на использо- ное дополнение к антигипертензивному арсеналу у паци- вание умеренных доз моксонидина (до 0,4 мг/сут) и пол- ентов с АГ, в том числе с поражением органов-мишеней, ной терапевтической дозы (до 10 мг/сут) амлодипина. цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием пе- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 99

В помощь специалисту Guidelines for the specialist риферических артерий, у которых АД не может контроли- гие компоненты менопаузального МС является залогом роваться проверенными комбинациями основных классов успешной терапии таких пациенток. При этом достиже- ЛС (иАПФ или БРА, антагонистов кальция, диуретиков). ние целевого уровня АД у них зачастую требует комби- нированной антигипертензивной терапии с включением В свою очередь, в Меморандуме экспертов Российско- препаратов, реализация основного фармакологического го кардиологического общества по рекомендациям ЕОК/ действия которых позволяет одновременно достичь и мак- ЕОАГ по лечению артериальной гипертензии 2018 г. [35] симально эффективного положительного воздействия на указано, что АИР, представляющие собой отдельный под- другие терапевтические мишени. класс препаратов с меньшим числом побочных эффектов, могут быть использованы в комбинации на любом этапе Моксонидин — АИР, который, действуя на основное лечения АГ, особенно у пациентов с признаками гипер- звено патогенеза развития гипертонии, ожирения и ИР симпатикотонии, у пациентов с МС и ИР. (высокий тонус САС), обеспечивает надежный и стойкий антигипертензивный эффект, оказывая при этом поло- Наконец, в Клинических рекомендациях Министерства жительное влияние на нарушенный метаболический фон, здравоохранения РФ «Артериальная гипертензия у взрос- имеющий место у пациентов с ММС. В этой связи моксо- лых» (2020) [13] указывается, что назначение моксонидина нидин является одним из наиболее предпочтительных ан- для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или ожире- тигипертензивных препаратов для использования в соста- нием в комбинации с иАПФ, БРА, АК и диуретиками при ве комбинированной терапии для лечения АГ у женщин в недостаточной эффективности классических комбинаций. разные периоды климактерия, особенно в условиях ММС. Моксонидин отличается хорошей переносимостью и мо- Заключение жет сочетаться с любым антигипертензивным ЛС, что по- зволяет широко использовать препарат для постоянного Резюмируя изложенное, можно отметить, что боль- применения в составе комбинированной антигипертен- шинство женщин в периоде климактерия имеют АГ, ас- зивной терапии. социированную с множественными метаболическими нарушениями (менопаузальный МС), и адекватный вы- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. бор высокоэффективного антигипертензивного препара- The authors declare no conflict of interest. та с благоприятным или нейтральным действием на дру- ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. United Nations, World Population Ageing 2013. UN Department of Eco- 9. Janssen I, Powell LH, Crawford S, Lasley B, Sutton-Tyrrell K. Menopause nomic and Social Affairs, Population Division. New York, NY: ST/ESA/ and the metabolic syndrome: the Study of Women’s Health Across the Na- SER.A/348; 2013. Accessed June 20, 2020. tion. Arch. Intern. Med. 2008;168:1568-1575. https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ https://doi.org/10.1001/archinte.168.14.1568 ageing/WorldPopulationAgeing2013.pdf 10. Cho GJ, Lee JH, Park HT, Shin JH, Hong SC, Kim T, Hur JY, Lee KW, 2. Stefanska А, Bergmann К, Sypniewska G. Metabolic Syndrome and Meno- Park YK, Kim SH. Postmenopausal status according to years since meno- pause: Pathophysiology, Clinical and Diagnostic Significance. Advances in pause as an independent risk factor for the metabolic syndrome. Menopause. Clinical Chemistry. 2015;72:1-75. 2008;15(3):524-529. https://doi.org/10.1016/bs.acc.2015.07.001 https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3181559860 3. Глотко О.Л., Иванова А.М., Любова Г.А., Майко Г.И., Мельникова 11. Mетаболический синдром. Под ред. Ройтберга Г.Е. М.: МЕДпресс- Т.А., Никитина С.Ю., Парфенцева О.А., Ржаницына Л.С., Фатьяно- информ; 2007. ва Л.Н., Чумарина В.Ж. Женщины и мужчины России. Стат. сб./Ж56 Metabolicheskij sindrom. Pod red. Rojtberga GE. Moskva: MEDpress-in- М.: Росстат; 2018. form; 2007. (In Russ.). Glotko OL, Ivanova AM, Lyubova GA, Majko GI, Mel’nikova TA, Nikiti- 12. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, Clem- na SYu, Parfenceva OA, Rzhanicyna LS, Fat’yanova LN, Chumarina VZh. ent DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Re- Women and men of Russia. Stat.sb./Zh56 Moscow: Rosstat; 2018. (In Russ.). don J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent 4. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, Sherman S, Sluss S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, PM, de Villiers TJ; STRAW + 10 Collaborative Group. Executive summary Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document of the stages of reproductive aging workshop + 10: Addressing the unfinished Group l. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hyper- agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012;19(4):387-395. tension. European Heart Journal. 2018;39:3021-104. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e31824d8f40 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339 5. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и 13. Kобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В. Артери- заместительная гормональная терапия). Под ред. Кулакова В.И., Вих- альная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Рос- ляевой Е.М., Балан В.Е. М.: Медицина; 1996. сийский кардиологический журнал. 2020;25(3):149-218. Menopauzal’nyj sindrom (klinika, diagnostika, profilaktika i zamestitel’naya Kobalava ZhD, Konradi AO, Nedogoda SV, Shlyakhto EV. Arterial hyper- gormonal’naya terapiya). Рod red. Kulakova VI, Vihlyaevoj EM, Balan VE. tension in adults. Clinical guidelines 2020. Russian Journal of Cardiology. Moskva: Medicina; 1996. (In Russ.). 2020;25(3):149-218. (In Russ.). 6. Aничков Д.А., Шостак Н.А., Журавлева А.Д. Менопауза и сердечно- https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786 сосудистый риск. Рациональная фармакотерапия в фармакологии. 14. Neutel JM, Littlejohn TW, Chrysant SG, Singhet A. Telmisartan/hydrochlo- 2005;1(1):37-42. rothiazide in comparison with losartan/hydrochlorothiazide in managing pa- Anichkov DA, Shostak NA, Zhuravleva AD. Menopause and cardiovascu- tients with mild-to-moderate hypertension. Hypertens Res. 2005;28:555-563. lar risk. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2005;1(1):37-42. (In Russ.). https://doi.org/10.1291/hypres.28.555 https://doi.org/10.20996/1819-6446-2005-1-1-37-42 15. Lacourciеre Y, Gil-Extremera В, Mueller О, Byrne М, Williams L. Effica- 7. Carr MC. The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin cy and tolerability of fixed-dose combinations of telmisartan plus HCTZ Endocrinol Metab. 2003;88:2404-2411. compared with losartan plus HCTZ in patients with essential hypertension. https://doi.org/10.1210/jc.2003-030242 Int J Clin Pract. 2003;57(4):273-279. 8. Spencer CP, Godsland IF, Stevenson JC. Is there a menopausal metabolic 16. Hsueh WA, Law R. The central role of fat and effect of peroxisome prolifer- syndrome? Gynecol Endocrinol. 1997;11:341-55. ator-activated receptor-gamma on progression of insulin resistance and car- https://doi.org/10.3109/09513599709152559 diovascular disease. Am J Cardiol. 2003;92(4A):3J-9J. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(03)00610-6 100 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist 17. Wakino S, Ronald EL, Hsueh WA. Vascular protective effects by activation Nebieridze DV, Kamyshova TV. Imidazoline receptor agonists: do we know of nuclear receptor PPARγ. Journal of diabetes and its complications. everything about their capabilities? Rational Pharmacother Card. 2002;16(1):46-49. 2012;8(2):233-236. (In Russ.). https://doi.org/10.1016/s1056-8727(01)00197-0 28. Abellаn J, Leal М, Hernandez-Menarguez F, Garcia-Galbis JA, Martínez- 18. Jugdutt BI. Clinical effectiveness of telmisartan alone or in combination ther- Pastor A, de Vinuesa SG, Luño J. Efficacy of moxonidine in the treatment apy for controlling blood pressure and vascular risk in the elderly. Clin Interv of hypertension in obese, noncontrolled hypertensive patients. Kidney Int Aging. 2010;5:403-416. Suppl. 2005;93:20-24. https://doi.org/10.2147/CIA.S6709 https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.09305.x 19. Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, Chittiboyina A, Desai P, Pravenec 29. Sharma A, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of over- M, Qi N, Wang J, Avery MA, Kurtz TW. Identification of telmisartan as a weight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing sur- unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARg-modulating veillance study. J Hum Hypertens. 2004;18(9):669-675. activity. Hypertension. 2004;43(5):993-1002. https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1001676 https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000123072.34629.57 30. Haenni A, Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-re- 20. Халимов Ю.Ш., Кадин С.В. Телмисартан и новые перспективы кон- sistant hypertensives. J Hypertens Suppl. 1999;17(3):S29-S35. троля артериального давления и нефропротекции у больных сахарным диабетом. Эффективная фармакотерапия. 2009;8:6-11. 31. Чазова И.Е., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Моксонидин улучшает гли- Halimov YuSh, Kadin SV. Telmisartan i novye perspektivy kontrolya кемический контроль у пациентов с артериальной гипертонией и из- arterial'nogo davleniya i nefroprotekcii u bol'nyh saharnym diabetom. Effek- быточной массой тела в сравнении с метформином: исследование АЛ- tivnaya farmakoterapiya. 2009;8:6-11. (In Russ.). МАЗ. Обзоры клинической кардиологии. 2007;9:36-47. Chazova IE, Almazov VA, Shlyakhto EV. Moxonidine improves glycemic 21. Wienen W, Hauel N, Van Meel J, Narr B, Ries U, Entzeroth M. Pharmaco- control in patients with arterial hypertension and excess body weight in com- logical characterization of the novel nonpeptide angiotensin II receptor an- parison with metformin: the ALMAZ study. Obzory klinicheskoy kardiologii. tagonist. Br J Pharmacol. 1993;110(1):245-252. 2007;9:36-47. (In Russ.). https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.1993.tb13800.x 32. Sanjuliani AF, Deabreu VG, Francischetti EA. Selective imidazoline ago- 22. Calkin AC, Thomas MC. PPAR agonists and cardiovascular disease in dia- nist moxonidine in obese hypertensive patients. Int J Clin Pract. betes. Hindawi Publishing Corporation. PPAR Research. 2008;19:12. 2006;60(5):621-629. https://doi.org/10.1155/2008/24541 https://doi.org/10.1111/j.1368-5031.2006.00951.x 23. Yamagishi S, Takeuchi M. Telmisartan is a promising cardiometabolic sar- 33. Chazova I, Schlaich MP. Improved hypertension control with the imidazo- tan due to its unique PPAR-g-inducing property. Med Hypotheses. line agonist moxonidine in a multinational metabolic syndrome population: 2005;64:476-478. principal results of the MERSY Study. International Journal of Hypertension. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2004.09.015 2013;1:541689. https://doi.org/10.1155/2013/541689 24. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Радионова В.Н., Колода Ю.А. Цен- тральные и гуморальные механизмы формирования артериальной ги- 34. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Кисляк О.А., Кузнецова И.В., Литвин А.Ю., пертензии у женщин. Системные гипертонии. 2015;1:76-82. Шестакова М.В. Диагностика и лечение метаболического синдрома, Podzolkov VI, Bragina AE, Radionova VN, Koloda YuA. Central and hu- Российские рекомендации. Второй пересмотр. Кардиоваскулярная те- moral mechanisms for arterial hypertension in women. Systemic Hyperten- рапия и профилактика. 2009;8(6):1-29. sion. 2015;1:76-82. (In Russ.). Chazova IE, Mychka VB, Kislyak OA, Kuznecova IV, Litvin AYu, Shesta- kova MV. Diagnostika i lechenie metabolicheskogo sindroma, Rossijskie 25. Подзолков В.И., Брагина А.Е. Эссенциальная артериальная гипертен- rekomendacii. Vtoroj peresmotr. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. зия у женщин или женская артериальная гипертензия. Кардиоваску- 2009;8(6):1-29. (In Russ.). лярная терапия и профилактика. 2012;11(1):79-84. Podzolkov VI, Bragina AE. Essential arterial hypertension in women or fe- 35. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. Меморандум экспертов male arterial hypertension. Cardiovascular Therapy and Prevention. Российского кардиологического общества по рекомендациям Евро- 2012;11(1):79-84. (In Russ.). пейского общества кардиологов/Европейского общества по артери- альной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018 г. 26. Van Zwieten PA. Centrally acting antihypertensives:a renaissance of interest. Российский Кардиологический Журнал. 2018;(12):131-142. Mechanisms and haemodynamics. Journal of Hypertension. 1997;15(1):S3-S8. Kobalava ZhD, Konradi AO, Nedogoda SV. Russian Society of Cardiology position paper on 2018 Guidelines of the European Society of Cardiology/ 27. Hебиеридзе Д.В., Камышова Т.В. Агонисты имидазолиновых рецеп- European Society of Arterial Hypertension for the management of arterial торов: все ли мы знаем об их возможностях? Рациональная фармако- hypertension. Russian Journal of Cardiology. 2018;(12):131-142. (In Russ.). терапия в кардиологии. 2012;8(2):233-236. https://doi.org/10.15829/15604071-2018-12-131-142 Поступила 03.07.2020 Received 03.07.2020 Принята к печати 03.08.2020 Accepted 03.08.2020 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 101

В помощь специалисту Guidelines for the specialist Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 102-107 2020, vol. 23, no 4, pp. 102-107 https://doi.org/10.17116/profmed202023041102 https://doi.org/10.17116/profmed202023041102 Отдельные аспекты теории ошибок врачей © М.М. МАХАМБЕТЧИН1, E.M. ТУРГУНОВ2, К.Т. ШАКЕЕВ2 1Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Нур-Султан, Казахстан; 2НАО «Медицинский университет Караганды», Караганда, Казахстан РЕЗЮМЕ Основным в теории ошибок врачей является его главное противоречие, которое заключается в одновременной необходи- мости признавать, анализировать ошибки и зачастую невозможности это делать. В статье представлены три вида чувства вины, варианты признания и отрицания ошибок, трудности признания ошибки, сложности объективного анализа ошибок. Самооценка и чувство собственной значимости выдвигаются в качестве главных препятствий признанию ошибки. Подчер- кивается важное значение понимания основного противоречия в решении проблем ошибок. Ключевые слова: врачебные ошибки, теория ошибок врачей, признание ошибок, отрицание ошибок, анализ ошибок, самооценка врача. Информация об авторах: Махамбетчин М.М. — https://orcid.org/0000-0003-3743-5262; e-mail: [email protected]* Тургунов Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6486-3847 Шакеев К.Т. — https://orcid.org/0000-0002-7802-1464 * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Махамбетчин М.М., Тургунов Е.М., Шакеев К.Т. Отдельные аспекты теории ошибок врачей. Профилактическая медицина. 2020;23(4):102–107. https://doi.org/10.17116/profmed202023041102 Some aspects of the doctors’ errors theory © M.M. MAKHAMBETCHIN1, E.M. TURGUNOV2, K.T. SHAKEYEV2 1Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nur-Sultan, Kazakhstan; 2Medical University of Karaganda, Karaganda, Kazakhstan ABSTRACT The main point in the theory of doctors’ errors is its main contradiction, which consists in the simultaneous need to recognize, an- alyze errors and often the impossibility of doing this. The article presents three types of guilty feelings, options for acknowledging and denying errors, difficulties in recognizing errors, and difficulties in objective analysis of errors. Self-assessment and self-esteem are put forward as the main obstacles to recognizing a mistake. The importance of understanding the main contradiction in solv- ing error problems is emphasized. Keywords: medical errors, the theory of doctors’ errors, recognition of errors, denial of errors, analysis of errors, self-esteem of a doctor. Information about the authors: Makhambetchin M.M. — https://orcid.org/0000-0003-3743-5262; e-mail: [email protected]* Turgunov Ye.M. — https://orcid.org/0000-0002-6486-3847 Shakeyev K.T. — https://orcid.org/0000-0002-7802-1464 * — corresponding author To cite this article: Makhambetchin MM, Turgunov YeM, Shakeyev KT. Some aspects of the doctors’ errors theory. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):102–107. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041102 Проблема ошибок врачей, будучи всегда актуальной в яния проблемы ошибок. Вывод заключается в том, что те- медицине, последние 10—15 лет все больше стала привле- ория ошибок врачей — это самостоятельный, особый раз- кать внимание общественности. На это есть свои предпо- дел медицинской науки [1—3]. сылки и причины. Не останавливаясь на них, в силу ограни- ченности объема статьи, целесообразно сразу представить Авторы настоящей статьи солидарны с В.Г. Кондратье- один из основных выводов изучения современного состо- вым, который еще в 1983 г. заключил: «Редкий раздел тео- рии медицины, имеет такую практическую значимость, как 102 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist теория врачебных ошибок, так как нигде практика не за- фессионала. Если в начале профессиональной деятельно- висит в такой степени от теоретической разработки вопро- сти чувство вины может быть очень глубоким, то с обрете- са» [4]. Данное заключение имеет смысл повторять снова и нием большого опыта и редкостью возникновения оно мо- снова, потому что несовершенство теории ошибок врачей жет иметь не меньшую силу. В истории есть примеры того, не позволяет в полной мере осознать важность и необходи- как врачи с большим стажем трагически переносили совер- мость ее развития как отдельного раздела науки. шенную ими ошибку. Теория ошибок врачей сложна, многогранна, по- В представлении одних врачей «невиновных» ошибок следние годы наряду с основными составляющими (ме- не может быть по определению, т.е. в любой ошибке есть дицина и психология) все больше обсуждается ее юри- та или иная степень вины. Есть врачи с высоким уровнем дический аспект. Сердцевиной всей проблемы ошибок, моральной и профессиональной ответственности, кото- а значит, и теории ошибок врачей, является главное про- рые склонны чувствовать вину даже там, где медицина бы- тиворечие: признание и анализ ошибок — это неотъем- ла бессильна помочь больному. лемая часть процесса обретения опыта, повышения ка- чества медицинской помощи, однако признание оши- Вина — неоднозначное отрицательное чувство, изу- бок, будучи всегда сложным актом, сегодня практически чение которого имеет разные подходы. Чувство вины при невозможно. В настоящей статье приводятся отдельные неудачном лечении естественно для врачей, у одного вра- аспекты теории ошибок, направленные на раскрытие это- ча оно может стимулировать активные действия с целью го противоречия. устранения или сглаживания последствий ошибки, у дру- гого это чувство стимулирует самосовершенствование, у Трудности объективного анализа ошибки врача третьего над чувством вины будет доминировать тревога за свою репутацию и опасение наказания. Одной из главных причин сопротивления врачей огла- ске и разбору ошибок является восприятие любой ошиб- Одно и то же понятие — вина — может иметь разные ки врача как проявления его некомпетентности, несостоя- основы, проявления и последствия, поэтому применитель- тельности, небрежности, невнимательности, легкомыслия. но к профессии врача для верной трактовки чувства вины Поэтому считается, что раскрытие своих ошибок приведет целесообразно различать три ее вида (рис. 1). к потере уважения и авторитета в глазах коллег и негатив- но отразится на карьере [5—7]. Первый вид — это внутреннее чувство вины, в основ- ном зависящее от уровня моральных убеждений, второй — Когда врач осознает, что его ошибочные или неопти- это чувство, возникающее при нанесении вреда здоровью мальные действия привели к осложнению или смерти боль- пациента по небрежности/легкомыслию, третий — чувство ного, для него характерно испытывать чувство вины и тре- вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная» ошибка воги. Трудно судить, когда тяжелее переживаются эти два в этой связи постулируется не как отсутствие морально- чувства: в первые годы работы или в статусе опытного про- го, внутреннего чувства вины, а как юридически невино- вное деяние. Рис. 1. Основные варианты чувства вины при неудачном лечении. 103 Fig. 1. The main options for guilty feelings with unsuccessful treatment. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist Понятие «невиновная» ошибка давно имеется в юри- (анализ ошибки и, по возможности, устранение или сгла- дической литературе, однако его нет в гражданском и уго- живание ее последствий) является конструктивным прео- ловном кодексах. Попытки достигнуть определенности в долением чувства вины и тревоги. отношении виновности и невиновности при врачебной ошибке уже многие годы безуспешны. Введение понятий Игнорирование факта ошибки, препятствие ее кон- «невиновная» и «виновная» ошибка является мерой, ре- статации — путь, ведущий к регрессу. Здесь уместно при- ально способной привести к необходимой определенно- вести следующие высказывания: «Повторенная ошибка сти в этом вопросе. становится виной» (Публилий Сир); «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнаро- Третий вид «чувства вины», по признанию врачей, — довать, но они становятся преступлением, когда гордыня один из главных в проблеме ошибок. Если это чувство ви- тебя побуждает их скрыть» (Жан Луис Пти) [8]; «Вера в се- ны индуцировано справедливо, то оно имеет определен- бя начинается с осознания своих ошибок. Рассматривай ный воспитательный характер. Если же чувство является их с сожалением, но не испытывай угрызений совести или результатом несправедливого, предвзятого отношения кол- стыда» (Далай Лама) [9]. лег, то оно деструктивно. Именно неправильное, недобро- желательное отношение коллег к ошибкам, как к постыд- Успешный врач «коллекционирует» собственные неу- ному, виновному деянию, подпитываемое желанием са- дачи, чтобы, периодически просматривая их, избегать по- моутвердиться на чужой ошибке, завистью (обвиняющей добного в будущем. Успешный врач не повторяет одни и те и осуждающей без доказательств, раздувающей недостат- же ошибки, потому что он знает «от и до» каждый «экспо- ки), угрожают самолюбию врача, его чувству собственной нат» своей коллекции, периодический просматривает и до- значимости. Отсюда идут сокрытие, непризнание и отри- полняет собрание все более утонченными «экспонатами». цание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Именно этот, третий вид «чувства вины» при неправильном отно- «Разные врачи достигают компетентности удивитель- шении к ошибкам самих врачей-коллег больше всего угро- но сходным образом, несмотря на работу в разрозненных жает самооценке автора ошибки. областях. В первую очередь, они признают и помнят свои ошибки и просчеты, и включат эти воспоминания в их Неправильное отношение к ошибкам общества, в том мышление» (цит. по [10]). числе самих врачей, отсутствие четкой и однозначной фор- мулировки понятия «невиновная ошибка» создают почву Признание ошибки важно и необходимо для негативной реализации факта ошибки в коллективе, для дискредитации обучающей роли анализа ошибок по- Признание ошибки является важным аспектом в про- рочными разборами. блеме медицинских ошибок. В практике врача немало труд- новыявляемых ошибок, констатация которых невозможна Невозможность контролирования морально-этическо- без их признания. Многообразие субъективных причин, на го статуса всех и каждого члена коллектива, вероятно, яв- долю которых приходится 70% причин ошибок врачей, сви- ляется самой трудноразрешимой основой проблемы оши- детельствует о важности признания ошибок, без которого бок в медицине. Вместе с тем понимание этого расширяет их механизмы зачастую остаются не раскрытыми, т.е. из возможности как для индивидуального, так и коллектив- ошибки не извлекается опыт. Вместе с тем многие недоо- ного профессионального роста. О том, что существуют «не- ценивают важность и необходимость признания ошибок. виновные» и «виновные» ошибки, прежде всего необходи- мо убедить самих врачей, и только потом появится надежда В медицине из-за отсутствия объективных и точных изменить отношение общества к ошибкам врачей. знаний обо всех деталях функционирования организма че- ловека и причинах сбоя в нем механизм многих ошибок, Не переживать вину и тревогу, а конструктивно особенно связанных с ошибкой мышления и психоэмоци- работать с ошибкой и ее последствиями ональными факторами, трудно установить, а без призна- ния ошибки, скорее, невозможно. При случившейся ошибке конструктивным является не винить себя, а разобраться в механизме ошибки и сде- Нежелание врачом признать ошибку в отдельных слу- лать выводы, которые приведут к наработке опыта. «Учить- чаях может трагически закончиться для больного, это самое ся видеть ошибки не как ужасные личные недостатки, ко- тяжелое и досадное последствие неправильного отношения торые можно отрицать или оправдывать, но как неизбеж- к своим ошибкам. Имел место случай, когда признание ные аспекты жизни, которые помогают нам расти и расти» ошибки еще давало шанс врачу исправить ее последствия, (цит. по [8]). Взвешенные решения по устранению послед- тогда как непризнание ошибки не оставило больному шан- ствий ошибок должны доминировать над переживанием сов выжить. опасений и тревог за свою репутацию, за угрозу наказания. В медицинском образовании наряду с внушением то- Анализ ошибки и установление механизма заблуждения го, что врач не должен ошибаться, «ошибаться это пло- при добросовестном отношении — залог того, что ошибка хо», вероятно, не хватает объяснения реального положе- будет квалифицирована «невиновной», т.е. ненаказуемой. ния дел с ошибками, не хватает обучения признанию и Смелое признание ошибки и установление ее механизма анализу ошибок как важной и необходимой части врачеб- делают случившееся полезным опытом для коллег, от это- ной деятельности. го авторитет врача, признавшего ошибку, должен только расти, а не падать. Как пишет A. Elkins, в период обучения в медицин- ском вузе студентам внушают, что врачи не должны оши- Никакое количество вины не способно что-то изме- баться, из стен вуза они выходят уверенные в том, что ана- нить, и страх — плохой помощник в любом деле. Необ- лизы крови, рентгенограммы и биопсии позволяют до- ходимо не игнорировать ошибку, чтобы избежать чувства статочно точно объяснить заболевание [11]. Когда врач вины и опасений, а работать с ошибкой и предпринимать совершает ошибку, несмотря на достаточное обследова- конкретные продуктивные действия. Именно такая работа ние, он не знает, как это «правильно пережить», потому что его не учили этому, а учили относиться к ошибке, как к исключительному ЧП. 104 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist Некритическое отношение к результатам своей рабо- знание ошибки в подобной атмосфере практически невоз- ты на основе внушенного убеждения, что врач не должен можно. Чтобы врачи были склонны к признанию ошибки, ошибаться, создает стереотипную установку «я не должен необходимо изменение отношения к медицинским ошиб- ошибаться — я не ошибаюсь — я не могу признаваться в кам как самих врачей, так и общества. ошибке». Данная установка с сиюминутной выгодой и за- щитой себя, многократно повторяясь у определенной ча- Сегодня для признания своей неправоты необходимы сти врачей, становится индивидуальным подходом к про- значительные усилия в преодолении конфликта со своей блеме ошибок. самооценкой, опасений быть обвиненным. При существу- ющем отношении к «промахам» врачей нет уверенности в Признание ошибки — сложный психологический акт том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу. С раннего детства у человека формируется защитная, Важным аспектом в проблеме признания ошибки яв- стереотипная реакция при совершении неправильных ляются межличностные отношения врачей, работающих в (ошибочных) действий, обычно влекущих наказание. От- естественной конкурентной среде. Зависть как социальный ношение к ошибке формирует и школа, когда за нее учи- феномен, стимулирующий к самосовершенствованию, мо- тель снижает оценку, когда недовольны родители, когда жет проявиться в отношении допустившего ошибку врача над ошибкой смеются одноклассники. Детские впечатле- и с отрицательной стороны, причиняя ему незаслуженные ния и переживания лежат в основе неправильного отноше- боль и переживания. Поэтому признание в ошибке, необхо- ния взрослого человека к своей ошибке и ошибкам других. димое для ее профилактики, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо. Врачу намного сложнее признаться в неверности сво- их действий, потому что цена им — здоровье и жизнь па- В книге J. Groopman «Как думают доктора?» есть ут- циента. Традиционными методами устранения дефектов верждение: «...ошибки совершаются на уровне подсозна- в работе врачей многие годы были поиск виновных, пори- ния, то есть сознательное мышление здесь не участвует» цание и наказание ошибающихся медиков. О враче, допу- [10]. Опыт переживания и разбора собственных ошибок стившем ошибку, могло создаваться впечатление, как о не- подтверждает это. После уверенно принятого решения, компетентном, профессионально слабом работнике. Кроме которое впоследствии оказалось ошибочным, врачу очень ущемления самолюбия, риска потери уважения и репута- сложно признать эту ошибку даже себе. Произошедшее вы- ции в глазах пациентов и врачей, моральной ответствен- зывает у врача вопросы «как это могло случиться?», «поче- ности перед больным и родственниками в последние го- му так случилось?», т.е. вопросы, которые, не имея скоро- ды возрос риск юридической ответственности за ошибку. го и ясного ответа, психологически склоняют к отрицанию ошибки — «этого не может быть». Разборы ошибок с обвинительным уклоном, эмоцио- нальным прессингом сформировали негативное отноше- Врач не может смириться с тем, что совершил ошиб- ние к ошибкам и их разборам в среде самих врачей. При- ку, хотя фактически ошибка налицо. Если удастся само- стоятельно или при помощи коллег установить механизм Рис. 2. Разновидности признания ошибки и их последствия. 105 Fig. 2. Varieties of error recognition and their consequences. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4

В помощь специалисту Guidelines for the specialist ошибки мышления (подсознательного действия стереоти- вместо признания ошибки обычно срабатывает самооправ- пов, внушения, аналогий), ставшей причиной неправиль- дание. «Человеку свойственно ошибаться. В еще большей ного решения, ошибку признать легче, потому что ей есть степени ему свойственно оправдывать свои проступки… логическое объяснение — оправдание. Когда нет такого Самооправдание включается автоматически и подсозна- объяснения, ошибку врача склонны объяснять его «про- тельно, защищая нашу самооценку... Признать свою не- фессиональной несостоятельностью», а последнее «убий- компетентность или оправдать свои действия? В этом не- ственно» для самолюбия любого человека. Поэтому факты равном соревновании самооправдание побеждает с круп- признания ошибок во врачебной среде редки. ным счетом» [12]. К. Теврис, Э. Аронсон в своей книге «Ошибки, кото- Как и в любом явлении, так и в отношении к ошибке рые были допущены (но не мной)» показали, как и почему есть две крайности — открытое, добровольное признание Рис. 3. Четыре шага в формировании опыта на ошибке врача. Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4 Fig. 3. Four steps in creating experience on the doctor’s error. 106

В помощь специалисту Guidelines for the specialist в сложной, скрытой ошибке и отрицание очевидной ошиб- Таким образом, коллективный разбор ошибки для ки с непризнанием ее даже самому себе. Прогрессивным и установления ее истинного механизма и обучения на этом продуктивным является первый вариант, негативные по- без предварительного анализа с установлением механизма следствия второго подхода неизбежны (рис. 2). ошибки невозможен, если в коллективе нет полного дове- рия и взаимоуважения. Признать ошибку легче после ее анализа, а анализ ошибки невозможен без ее признания Выходом из этого противоречия является признание ошибки себе и попытка самостоятельного анализа с уста- При комплексном рассмотрении четырех шагов в при- новлением ее механизма. Без навыков такого анализа са- обретении опыта с основными видами ошибок врачей и их мостоятельно выполнить его сложно, однако другого вы- механизмами проявилось еще одно заслуживающее вни- хода нет. Если врачу удалось самостоятельно установить мание противоречие. На рис. 3. представлен случай, при механизм своей ошибки, то и коллективный разбор может котором ошибка врача оказалась основной причиной не- быть продуктивным и полезным для всех. благоприятного исхода. При этом показаны другие четы- ре группы причин, из которых каждая потенциально мог- Заключение ла быть на месте ошибки врача. Сложность проблемы ошибок врачей в первую очередь Первым шагом в обретении опыта в результате ошиб- заключается в большом разнообразии ошибок — как по со- ки является ее констатация, вторым шагом — признание. держанию, так и по степени значимости и условиям про- Как уже многократно говорилось, несмотря на свою важ- исхождения. Следующим аспектом проблемы, определяю- ность, именно признание ошибки часто невозможно. Тре- щим ее сложность, является трудность признания ошибок тий шаг — решение после признания ошибки установить и обучения на них. Обучение на ошибках является неотъ- истину (искреннее желание разобраться в механизме ошиб- емлемой частью процесса формирования врачебного опы- ки), без которого четвертый шаг будет неэффективным. Ре- та, а последний был и остается ведущим во врачевании. Не- шающим четвертым шагом является собственно анализ с понимание этих сложностей скрывает «от взора» внутрен- констатацией механизма ошибки. ние противоречия проблемы ошибок, ведет к различным толкованиям таких основных понятий, как «ошибка», «ви- В этой последовательности шагов может возникнуть на», «наказание», вызывая больше путаницу, чем способ- порочный круг: признать ошибку легче только тогда, ког- ствуя решению проблемы. да ей есть оправдание (например, известный стереотип, определивший когнитивную ловушку — ошибку мышле- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ния), т.е. когда установлен механизм ошибки, однако уста- The authors declare no conflict of interest. новление механизма ошибки порой невозможно без при- знания ошибки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы. Fomenko AG. Medical errors: legal, ethical and organizational and meth- Клиническая медицина. 2015;5:72-76. odological aspects of the problem. Medicinskie novosti. 2011;10:20-26. (In Makhambetchin MM. Medical error and punishment are incompatible. Klin- Russ.). icheskaya meditsina. 2015;5:72-76. (In Russ.). 7. Григович И. Врачебная ошибка. Интернет-журнал «Лицей». 2009;10. 2. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках. Здравоохранение Российской Ссылка активна на 20.04.20 Федерации. 2018;62(6):323-330. Grigovich I. Medical error. Online magazine «Lyceum». 2009;10. Accessed Makhambetchin MM. About medical errors. Zdravookhranenie Rossiyskoy April 20, 2020. (In Russ.). Federatsii. 2018;62(6):323-330. (In Russ.). https://gazeta-licey.ru/science/natural-and-mathematical-sciences/1164- https://doi.org/10.18821/0044-197X-2018-62-6-323-330 vrachebnaya-oshibka 3. Махамбетчин М.М. Теория ошибок врачей — особый раздел медицин- 8. Костикова Е.О. Медицинская ошибка: трагедия личности или про- ской науки. Здравоохранение Российской Федерации. 2019;63(4):214-220. блема государства. Zakon. 2006;5:115. Makhambetchin MM. Theory of doctors’ mistakes — a special branch of sci- Kostikova EO. Medical error: personal tragedy or state problem. Zakon. ence. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2019;63(4):214-220. (In Russ.). 2006;5:115. (In Russ.). 4. Кондратьев В.Г. Гносеологические корни диагностических ошибок. 9. Римпоче Д., Бодуэн Б. Жизненные наставления Далай-ламы. М.: Эксмо; Военно-медицинский журнал. 1983;8:18-23. 2012. Kondrat’ev VG. Gnoseologicheskie korni diagnosticheskih oshibok. Voenno- Rimpoche D, Bodujen B. Life instructions of the Dalai Lama. M.: Jeksmo; medicinskij zhurnal. 1983;8:18-23. (In Russ.). 2012. (In Russ.). 5. Султанов И.Я. Этапы диагностики как философская проблема одно- 10. Groopman J. How Doctors Think. United States: Houghton Mifflin; 2007. го из видов познания в аспекте конкретного анализа причин диагно- 11. Elkins AD. Medical errors: Tell the truth, do it quickly. The Newsmagazine стических ошибок в практической деятельности врачей. Вестник of Veterinary Medicine. 2011;42(9):98. РУДН, серия Медицина. 2001;2;61-66. Sultanov IYa. The stages of diagnosis as a philosophical problem of one of 12. Таврис К., Аронсон Э. Ошибки, которые были допущены (но не мной). the types of cognition in the aspect of a specific analysis of the causes of di- Пер. с анг. Лисовского А.В. М.: Инфотропик Медиа; 2012. agnostic errors in the practice of doctors. Vestnik RUDN, serija Medicina. Tavris K, Aronson Je. Mistakes Were Made (But Not by Me). M.: Infotropik 2001;2:61-66. (In Russ.). Media; 2012. (In Russ.). 6. Фоменко А.Г. Медицинские ошибки: правовые, этические и органи- зационно-методические аспекты проблемы. Медицинские новости. 2011;10:20-26. Получена 22.11.2019 Received 22.11.2019 Принята в печать 20.01.2020 Accepted 20.01.2020 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 107

Обзоры Reviews Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 108-114 2020, vol. 23, no 4, pp. 108-114 https://doi.org/10.17116/profmed202023041108 https://doi.org/10.17116/profmed202023041108 Возможности использования МСКТ коронарных артерий для определения риска сердечно-сосудистых катастроф у бессимптомных пациентов © А.Н. РОЖКОВ, Д.Ю. ЩЕКОЧИХИН, Е.С. ТЕБЕНЬКОВА, Ф.Ю. КОПЫЛОВ, Е.А. СЫРКИНА, Д.Г. ГОГНИЕВА, Я.И. АШИХМИН, А.С. АКСЕЛЬРОД ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия РЕЗЮМЕ Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности в развитых стра- нах. Определение рисков сердечно-сосудистых катастроф является одной из основных задач в кардиологической практи- ке. Использование традиционных шкал для стратификации сердечно-сосудистых рисков может приводить к недооценке или переоценке таковых, поэтому в последние годы более актуальным становится применение высокотехнологичных ме- тодов прямого выявления атеросклеротического поражения коронарного русла. В обзоре рассматриваются современные неинвазивные компьютерные методы визуализации коронарного русла, такие как оценка коронарного кальциевого индек- са и мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (КТ-КА). Описано значение каждого из методов в стратификации рисков сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, подробно освещена их роль в клинической прак- тике на основании клинических рекомендаций и новейших исследований. Представлено рациональное использование КТ- КА у бессимптомных пациентов. Также в статье рассматривается применение рентгенологической шкалы CAD-RADS в кли- нической практике с собственными иллюстрациями авторов. Знание и грамотное использование компьютерных методов визуализации коронарного русла позволят персонализировать сердечно-сосудистые риски и разработать верную тактику ведения кардиологических больных. Ключевые слова: компьютерная томография коронарных артерий, коронарный кальциевый индекс, риск сердечно-сосу- дистых осложнений, ишемическая болезнь, атеросклероз, визуализация, CAD-RADS, MESA. Информация об авторах: Рожков А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2735-076X; e-mail: [email protected]* Щекочихин Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-8209-2791 Тебенькова Е.С. — https://orcid.org/0000-0003-4991-675X Копылов Ф.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383 Сыркина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513 Ашихмин Я.И. — https://orcid.org/0000-0002-1243-5701 Гогниева Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-0451-2009 Аксельрод А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3417-794X * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Рожков А.Н., Щекочихин Д.Ю., Тебенькова Е.С., Копылов Ф.Ю., Сыркина Е.А., Ашихмин Я.И., Гогниева Д.Г., Аксельрод А.С. Возможности использования МСКТ коронарных артерий для определения риска сердечно-сосудистых катастроф у бессимптомных пациентов. Профилактическая медицина. 2020;23(4):108–114. https://doi.org/10.17116/profmed202023041108 Possibilities of using coronary artery MSCT to determine the risk of cardiovascular catastrophes in asymptomatic patients © A.N. ROZHKOV, D.Yu. SCHEKOCHIKHIN, E.S. TEBENKOVA, F.Yu. KOPYLOV, E.A. SYRKINA, D.G. GOGNIYEVA, Ya.I. ASHIKHMIN, A.S. AKSELROD The first Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow, Russia ABSTRACT Cardiovascular diseases occupy a leading place in the structure of morbidity and mortality in developed countries. Determining the risks of cardiovascular catastrophes is one of the main tasks in cardiology practice. The use of traditional scales for stratifica- tion of cardiovascular risks can lead to underestimation or overestimation of those, therefore, in recent years, the use of high-tech methods for the direct detection of atherosclerotic lesions of the coronary bed has become more relevant. The review discusses modern non-invasive computer methods for visualizing the coronary bed, such as assessing the coronary calcium index and mul- tispiral computed tomography of the coronary arteries (CT-CA). The significance of each method in stratifying the risks of cardio- vascular complications is described. In addition, their role in clinical practice is described in detail based on clinical recommen- 108 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews dations and the latest research. The rational use of CT-CA in asymptomatic patients is presented. The article also discusses the use of the CAD-RADS X-ray scale in clinical practice with the authors’ own illustrations. Knowledge and competent use of computer- based methods for visualizing the coronary bed will allow us to personalize cardiovascular risks and develop the right tactics for the management of cardiac patients. Keywords: computed tomography of coronary arteries, coronary calcium index, risk of cardiovascular complications, ischemic disease, atherosclerosis, imaging, CAD-RADS, MESA. Information about authors: Rozhkov A.N. — https://orcid.org/0000-0002-2735-076X; e-mail: [email protected]* Shchekochihin D.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-8209-2791 Teben’kova E.S. — https://orcid.org/0000-0003-4991-675X Kopylov F.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383 Syrkina E.A. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513 Ashihmin Ya.I. — https://orcid.org/0000-0002-1243-5701 Gognieva D.G. — https://orcid.org/0000-0002-0451-2009 Aksel’rod A.S. — https://orcid.org/0000-0003-3417-794X * — corresponding author To cite this article: Rozhkov AN, Shchekochihin DYu, Teben’kova ES, Kopylov FYu, Syrkina EA, Ashihmin YaI, Gognieva DG, Aksel’rod AS. Possibilities of using coronary artery MSCT to determine the risk of cardiovascular catastrophes in asymptomatic patients. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):108–114. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041108 Одним из важных аспектов работы врача-кардиолога Значение методов визуализации коронарного русла является оценка риска возникновения сердечно-сосуди- в стратификации риска ССО стых осложнений (ССО). Именно на основании определен- ного риска предпринимаются различные тактики ведения Использование методов визуализации сердца, в том пациентов и схемы медикаментозной терапии [1]. Кроме числе мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), того, огромную важность представляет выявление бессим- позволяет персонифицировать подход к оценке сердечно- птомных поражений коронарных артерий, поскольку, не- сосудистого риска и началу первичной профилактики сер- смотря на отсутствие симптомов, наличие и степень необ- дечно-сосудистых катастроф. структивной ишемической болезни сердца (ИБС) связаны с худшим прогнозом [2]. В последние годы прослеживается отчетливая тенден- ция к применению высокотехнологичных методов прямого Стратегия стратификации сердечно-сосудистого риска выявления атеросклеротического поражения коронарного русла, и сегодня они все активнее используются в клини- Согласно рекомендациям Европейского кардиологи- ческой практике. Неинвазивная оценка состояния коро- ческого общества (ESC) по профилактике сердечно-со- нарного русла, в частности, коронарный кальциевый ин- судистых заболеваний, оценка сердечно-сосудистых ри- декс (ККИ) и мультиспиральная КТ коронарных артерий сков рекомендована всем пациентам с семейным анам- (КТ-КА), позволяет непосредственно визуализировать ко- незом ранних сердечно-сосудистых катастроф, семейной ронарный атеросклероз. Наличие, степень и тяжесть ко- гиперлипидемией, а также курящих, имеющих повышен- ронарного атеросклероза, по данным этих исследований, ное артериальное давление, сахарный диабет, повышен- у бессимптомных пациентов обеспечивают дополнитель- ный уровень липидов в крови. Кроме того, рассматрива- ную детальную прогностическую информацию для паци- ется возможность оценки риска у всех мужчин старше 40 и ентов, выходящих «за пределы» оценки посредством шкал женщин старше 50 лет [3]. В новых рекомендациях Амери- [8]. Оценка ККИ — это быстрый вариант бесконтрастной канского колледжа кардиологии и Американской ассоци- КТ сердца, использующийся для выявления кальцифика- ации сердца (ACC/AHA) по сердечно-сосудистой профи- ции коронарных артерий. Кальцификат определяется как лактике оценка рисков рекомендована всем бессимптом- область (1 мм2), обладающая рентгеновской плотностью ным пациентам в возрасте от 40 до 79 лет [4]. Стартовыми от 130 единиц Хаунсфилда (HU) [6]. Тяжесть кальцифи- инструментами диагностики являются шкалы оценки ри- кации коронарных артерий традиционно определяется по ска ССО, наиболее распространенными из которых яв- шкале Агатсона. ляются SCORE, шкала оценки риска ACC/AHA, шкала Framingham, а также ряд других [3, 4]. Анализ популяционных инструментов оценки риска ССО (шкал) в исследовании MESA показал переоценку сер- Существует множество способов стратификации сер- дечно-сосудистых рисков в 37—154% у мужчин и 8—67% у дечно-сосудистых рисков, однако в их точности и приме- женщин, однако в некоторых случаях, наоборот, риск был нимости к тем или иным группам пациентов имеются зна- недооценен [9]. Традиционные способы оценки риска ССО чительные различия [5—7]. Так, показания к холестерин- значимо зависят от возраста, пола и этнической принадлеж- снижающей терапии у пациентов со средним риском ССО ности. Включение ККИ в оценку риска заметно снижает различаются в рекомендациях разных профильных сооб- влияние этих демографических факторов риска. Это объ- ществ в разных странах, и единого мнения по этому во- ясняется тем, что ККИ аккумулирует измеренные (и не- просу нет [7]. измеренные) факторы риска в течение жизни человека до момента исследования. Таким образом, оценка ККИ при- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 109

Обзоры Reviews водит к индивидуализации риска и позволяет избежать сце- пользуется в основном у бессимптомных пациентов про- нариев, когда, например, все мужчины старше определен- межуточного риска ССО. ного возраста считаются подверженными высокому риску, исходя только из их хронологического возраста. В иссле- Нулевой ККИ указывает на низкую вероятность ге- довании MESA был предложен собственный калькулятор модинамически значимых стенозов коронарных артерий рисков ССО, учитывающий ККИ, что приводило к значи- [18], однако не исключает наличие «мягких» бляшек у бес- тельным улучшениям прогнозирования рисков (p<0,0001) симптомных пациентов молодого возраста. Соответствен- [10]. A. Alashi и соавт. [11] также указывают на то, что для но, риск ССО можно считать очень низким, он составля- оценки рисков ССО в рамках первичной профилактики ис- ет около 1% в год (или 2—5 случаев на 1000 пациенто-лет) пользование шкалы ACC/AHA приводило к недооценке, а [19]. При этом показатель свыше 100 единиц по шкале Агат- шкалы риска Рейнольдса — к переоценке 10-летнего риска сона указывает на примерно 10% 10-летний риск развития развития ССО по сравнению с MESA-CAC. ССО [8]. Европейские рекомендации по профилактике сер- дечно-сосудистых заболеваний относят к группе высокого Единственным неинвазивным методом визуализации риска пациентов с ККИ >300 единиц шкале Агатсона [3]. коронарного русла, доступным в рутинной клинической практике, является мультиспиральная КТ-КА [12]. КТ- Единой общепризнанной группировки пациентов по КА позволяет оценить не только объем поражения (сте- ККИ нет. Чаще всего рассматриваются группы пациентов пень выраженности и протяженность стеноза), но и не- с ККИ, равным 0, 1—99, 100—399, 400—999, при этом ри- посредственную структуру атеросклеротической бляшки, ски ССО проградиентно возрастают с увеличением ККИ в том числе определять «нестабильные» (эрозированные, [20]. До настоящего времени нет окончательного консен- поврежденные) поражения при достаточном качестве изо- суса в отношении степени риска у пациентов с ККИ от 1 бражения [13]. до 100, использование порога (выше 100 или выше 300) мо- жет приводить к недооценке рисков ССО, особенно у сим- Признаками нестабильности атеросклеротической птомных или бессимптомных пациентов, изначально на- бляшки являются: большой объем бляшки, стеноз более ходящихся в группе высокого риска [13]. К пациентам с 75%, неровный внутренний контур бляшки, сниженная низким, но ненулевым ККИ сегодня приковано внимание плотность бляшки (<30 HU), включения микрокальци- многих исследователей. Это связано с тем, что позитивный натов, индекс ремоделирования сосуда более 1,1, разрыв ККИ позволяет доказать принципиальный факт развития бляшки, наличие тромботического компонента [14]. коронарного атеросклероза, что создает предпосылки для назначения профилактической фармакотерапии даже у па- Использование оценки ККИ в клинической практике циентов с низким риском ССО по данным различных шкал. Пациенты с ККИ >1000 составляют относительно неболь- В европейских клинических рекомендациях по профи- шую часть от общей популяции (порядка 4%), но рассма- лактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016) отмечена триваются как особая группа со сверхвысокой кальцфика- возможность использования технологий МСКТ с оценкой цией коронарных артерий, поскольку риски ССО и смер- ККИ в качестве маркера сердечно-сосудистого риска у па- ти у этих пациентов значительно выше [21]. циентов с риском от 5 до 10% по шкале SCORE [3]. Этот ме- тод может быть рассмотрен и для диагностики ИБС у бес- Несмотря на высокую диагностическую значимость, симптомных пациентов с целью более точной оценки сер- оценка ККИ практически не дает корректного представ- дечно-сосудистых рисков (IIb, C) согласно рекомендациям ления о состоянии коронарного русла. Так, в исследовании ESC по хроническому коронарному синдрому (2019) [15]. A. Dimitriu-Leen и соавт. [22] в группе пациентов с ККИ=0 у 35,5% при последующем исследовании обнаруживались Рекомендации ACC/AHA по первичной профилактике стенозы коронарных артерий более 30%, а у 9% пациентов сердечно-сосудистых заболеваний (2019) дают более раз- уровень стенозирования превышал 50%. Кроме того, авторы вернутое описание применения этого метода в клиниче- отметили, что в исследуемой группе пациентов (с высоким ской практике. Так, измерение ККИ рекомендовано (IIa, риском ССО, сахарным диабетом без ангинозных болей), B-NR) для взрослых пациентов промежуточного 10-лет- кроме артериальной гипертензии, другие «традиционные» него риска ССО, а также для пациентов с «пограничным» факторы риска не имели ассоциации с более высокой ча- риском для определения тактики лечения. У этих пациен- стотой выявления коронарного атеросклероза. тов измерение ККИ может реклассифицировать риск как в большую, особенно если ККИ ≥100 единиц по шкале Преимущества и рациональное использование Агатстона (AU), так и в меньшую сторону, если КИ=0, у КТ-коронарографии в клинической практике значительной части пациентов [4]. В рекомендациях CCS также уделяется внимание КТ-методам диагностики ко- Как правило, КТ-КА используется у симптомных па- ронарных артерий, при этом отмечается, что отсутствие циентов с подозрением на ИБС, у которых обструктивная кальцификации коронарных артерий не исключает ате- ИБС не может быть исключена только клинической оцен- росклеротического поражения, в то время как выражен- кой (I, B), что нашло отражение в новых рекомендациях ная кальцификация не означает наличия значимых сте- ESC по хроническому коронарному синдрому (2019). Кро- нозов. Исходя из этого, канадские эксперты отдают пред- ме того, оценка рисков с использованием КТ-КА, наряду почтение именно КТ-КА, особенно у пациентов с низким со стресс-методами визуализации, рекомендуется для вы- и промежуточным претестовым риском ИБС [16]. Более явления предполагаемой или недавно диагностированной низкую специфичность ККИ по сравнению с КТ-КА в ИБС (I, B) [15]. Она имеет высокое прогностическое значе- группах пациентов с низким и высоким риском ССО от- ние, а также может использоваться для дифференциальной мечают и эксперты NICE [17]. диагностики стенозов коронарной артерии высокой степе- ни и обструктивного поражения в отличие от стресс-тестов Оценка ККИ, как и КТ-КА являются независимым [8]. При этом использование КТ было более эффективным, предиктором ССО, однако клинические применения этих чем оценка толщины комплекса интима—медиа с помо- методов различаются. Как уже говорилось выше, ККИ ис- 110 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews щью ультразвукового исследования [6]. У пациентов с са- атеросклеротической бляшки (рентгенологическая плот- харным диабетом и высоким риском ССО проведение КТ- ность, «кольцевое контрастирование», наличие точечных ми- КА показало высокую прогностическую значимость без за- крокальцинатов) и ремоделирования коронарных артерий и висимости от симптомности ИБС [23]. В исследовании M. рисков ССО по данным ККИ и шкалы Framingham. В резуль- Jordan и соавт. [24] отмечалась потенциальная польза КТ- тате КТ-КА с определением «нестабильных» бляшек пока- КА для пациентов с семейной гиперхолестеринемией в ка- зала независимую высокую прогностическую значимость в честве альтернативы селективной коронароангиографии. определении рисков ССО. Применение этого метода для ре- стратификации рисков у бессимптомных пациентов приве- В исследованиях с использованием 64-срезовых томо- ло к значительно более эффективной профилактике и лече- графов у пациентов промежуточного риска в 11,1% случа- нию ишемических событий. В проспективном исследовании ев выявлялись мягкие атеросклеротические бляшки при T. Finck и соавт. [30] оценивалась долгосрочная (10-летняя) ККИ=0. Также, у 21,9% бессимптомных пациентов с низ- прогностическая значимость КТ-КА. Пациенты с отсутстви- ким промежуточным риском КТ-КА позволила определить ем значимого поражения коронарных артерий закономерно клинически значимые стенозы коронарных артерий (>50%) имели низкую частоту ССО (0,04%). Стратификация риска [25]. Аналогичные данные приводят J. van Werkhoven и со- ССО по результатам КТ-КА позволила разграничить явно авт. [26], описывая признаки атеросклеротического пора- расходящиеся прогностические группы риска пациентов и жения коронарных артерий у 20% пациентов с ККИ=0, при реклассифицировать примерно 2/3 (68%; р<0,0001) из них, этом значимые стенозы выявлялись у 4%. Авторы указыва- что привело к существенному сокращению группы проме- ют на превосходящую прогностическую значимость КТ-КА жуточного риска (от 74 до 15%) в пользу группы низкого ри- по сравнению с ККИ, поскольку последний метод не опи- ска (от 20 до 83%). сывает тяжесть стенозов и структуру бляшки. Британские специалисты NICE отказались от концеп- Использование 64-срезовых томографов изучено хо- ции «претестовой вероятности ИБС» и рекомендуют всем рошо, однако из-за узкого детектора время исследования пациентам с болями в груди и подозрением на ИБС про- занимает 6—13 с, что приводит к возникновению артефак- водить КТ-КА [31]. тов движения и снижает качество визуализации. Современ- ные томографы (320, 512, 640 срезов) из-за наличия широ- Основными показаниями к КТ-коронарграфии явля- кого детектора позволяют провести исследование за вре- ются [31, 32]: мя одного сердечного сокращения и не требуют движения стола [27, 28]. — скрининг бессимптомных пациентов со средним ри- ском развития ИБС, или даже с низкой вероятностью в си- Использование КТ-КА для реклассификации рисков туациях, когда есть основания полагать, что риск был не- ССО у бессимптомных пациентов до настоящего времени бы- дооценен ввиду несовершенства шкал, учитывающих да- ло исследовано менее интенсивно, чем оценка ККИ. Тем не леко не все факторы риска ИБС; менее уже накапливаются данные, указывающие на дополни- тельную прогностическую значимость КТ-КА. Японские ис- — кардиалгия при отрицательных или сомнительных следователи K. Takamura и соавт. [29] провели сравнительный нагрузочных тестах; анализ прогностического значения оценки характеристик — нетипичные боли в грудной клетке у больных после ангиопластики коронарных артерий; Тактика ведения пациента в зависимости от тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий по системе CAD-RADS Tactics of patient management depending on the severity of atherosclerotic lesions of coronary arteries according to the CAD-RADS system Степень тяжести Дополнительное обследование Тактика ведения CAD-RADS 0 Не требуются Поиск неатеросклеротических причин боли в грудной клетке CAD-RADS 1 Не требуются Поиск неатеросклеротических причин боли в грудной клетке. Модификация факторов риска ССО, решение вопроса о медикаментозной терапии CAD-RADS 2 Не требуются Поиск неатеросклеротических причин боли в грудной клетке. Модификация факторов риска ССО, назначение оптимальной медикаментозной терапии, особенно у пациентов с множественными бляшками CAD-RADS 3 Проведение функциональных проб Модификация факторов риска ССО, назначение оптимальной медикаментозной терапии. Рассмотреть другие возможности лечения. CAD-RADS 4 Проведение функциональных проб Модификация факторов риска ССО, назначение оптимальной и/или инвазивной КАГ. медикаментозной терапии. В случае стеноза ствола или Рассмотреть другие возможности лечения (включая реваскуляризацию трехсосудистого поражения — миокарда) инвазивная КАГ CAD-RADS 5 Проведение КАГ, оценка Модификация факторов риска ССО, назначение оптимальной жизнеспособности миокарда медикаментозной терапии. Рассмотреть другие возможности лечения (включая реваскуляризацию миокарда) Примечание. CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; ССО — сердечно-сосудистые осложнения; КАГ — коронароангиография. Note. CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; CVC — cardiovascular complications; CAG — coronary angiography. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 111

Обзоры Reviews Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий по системе CAD-RADS. CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; КА — коронарные артерии; ЛКА — левая коронарная артерия. The severity of atherosclerotic lesions of coronary arteries according to the CAD-RADS system. CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; CA — coronary arteries; LCA — left coronary artery. — оценка проходимости шунтов и стентов; является система CAD-RADS (Coronary Artery Disease — — диагностика врожденных аномалий и аневризм ко- Reporting and Data system), однако в реальной клиниче- ронарных артерий. ской практике эта система используется не всегда. CAD- Основными противопоказаниями к КТ-коронарогра- RADS — система описания, обработки и стандартизации фии являются: аллергическая реакция на йод, существен- данных КТ-коронарографии с целью обеспечения опти- ное снижение скорости клубочковой фильтрации, бере- мальной тактики ведения пациента при патологии коро- менность (возможно выполнение исследования по жизнен- нарного русла. Градация CAD-RADS варьирует от 0 до 5 ным показаниям при оценке соотношения риск/польза). (см. рисунок, таблицу). К ограничениям КТ-КА относят общее тяжелое состо- яние пациента, высокий индекс массы тела, клаустрофо- Несмотря на очевидную прогностическую значимость, бию, выраженный кальциноз коронарных артерий. Кроме такой способ оценки не учитывает важные дополнитель- того, использование метода ограничивает его относитель- ные параметры атеросклеротических бляшек, в частно- но высокая стоимость. сти, структуру бляшки. Современные томографы нового Еще одним фактором, «тормозящим» активное кли- поколения позволяют достаточно точно оценить индиви- ническое применение КТ-КА, является отсутствие широ- дуальные особенности риска ССО у пациентов. При этом, кого использования всех диагностических возможностей по данным M. Hoffmann и соавт. [33], у большинства па- метода в рутинном протоколировании результатов иссле- циентов, проходящих КТ-КА, выявляется необструктив- дования. Классической радиологической классификаци- ная ИБС (со стенозированием менее 50%), а использова- ей атеросклеротических поражений коронарных артерий ние только CAD-RADS может приводить к переоценке или недооценке рисков ССО. 112 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews Заключение об инициации у бессимптомного пациента профилактиче- ской фармакотерапии необходимо уточнение степени ри- Таким образом, метод КТ-коронарографии являет- ска ССО. Применение этих методов позволяет провести ся высоко информативным для оценки сердечно-сосуди- реклассификацию риска и принять верное решение в от- стых рисков и может быть рекомендован всем пациентам ношении тактики ведения пациентов. с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых ката- строф, семейной гиперлипидемией, а также курящих, име- Участие авторов: руководитель проекта — Ф.Ю. Ко- ющих повышенное артериальное давление, сахарный диа- пылов; концепция научной работы — А.Н. Рожков, бет, повышенный уровень липидов в крови. Д.Ю. Щекочихин, Ф.Ю. Копылов; сбор и обработка ма- териала — А.Н. Рожков, Е.С. Тебенькова, Д.Г. Гогниева; В настоящее время кардинально изменяется подход к подбор графического материала — Е.С. Тебенькова; на- оценке риска и профилактике ССО: на смену различным писание текста — А.Н. Рожков, Я.И. Ашихмин, Д.Ю. Ще- калькуляторам и шкалам приходят прямые методы визуа- кочихин; редактирование — Е.А. Сыркина, А.С. Аксель- лизации сосудистого русла, позволяющие дать точные от- род, Ф.Ю. Копылов вет на вопросы «развился ли у конкретного пациента ате- росклероз» и «насколько он выражен». Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest. Оценка ККИ и КТ-коронарография могут быть осо- бенно полезны в ситуациях, когда для принятия решения ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Greenland P, Blaha MJ, Budoff MJ, Erbel R, Watson KE. Coronary Calci- Coronary Artery Calcium and Traditional Risk Factors: Derivation in the um Score and Cardiovascular Risk. Journal of the American College of Cardi- MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) With Validation in the HNR ology. 2018;72:434-447. (Heinz Nixdorf Recall) Study and the DHS (Dallas Heart Study). Journal of https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.05.027 the American College of Cardiology. 2015;66(15):1643-1653. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.08.035 2. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C, Leischik R, Lucia A. Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome. Annals of translation- 11. Alashi A, Lang R, Seballos R, Feinleib S, Sukol R, Cho L, Schoenhagen P, al medicine. 2016;4:256. Griffin BP, Flamm SD, Desai MY. P622 Reclassification of 10-year coro- https://doi.org/10.21037/atm.2016.06.33 nary heart disease risk in a primary prevention setting: traditional risk factor assessment vs. coronary artery calcium scoring. European heart journal. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, 2018;39. Cooney M-T, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy564.p622 Hobbs FDR, Løchen M-L, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, 12. Ел Манаа Х.Э., Шабанова М.С., Гогниева Д.Г., Ломоносова А.А., Ще- van Dis I, Verschuren WMM, Binno S. 2016 European Guidelines on car- кочихин Д.Ю., Рожков А.Н., Шария М.А., Терновой С.К., Копы- diovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force лов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Оценка динамики показателей нестабильно- of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascu- сти атеросклеротической бляшки по данным МСКТ коронарных ар- lar Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of терий на фоне терапии аторвастатином. Российский электронный 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution журнал лучевой диагностики. 2018;8(3):164-173. of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation El Manaa HE, Shabanova MS, Gognieva DG, Lomonosova AA, Shcheko- (EACPR). European heart journal. 2016;37:2315-2381. chikhin DYu, Rozhkov AN, Shariya MA, Ternovoy SK, Kopylov PhY, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 Syrkin AL. Assessing the dynamics of vulnerability of ath-erosclerotic plaques in patients on atorvastatin therapy based on coronary computed tomography 4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, angiography (CCTA) data. Russian electronic journal of radiology. 2018;8(3): Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos 164-173. (In Russ.). ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC, Virani SS, Williams KA, Yebo- ah J, Ziaeian B. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of 13. Palacio D, Betancourt S, Gladish GW. Screening for coronary heart disease Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140(11):596-646. in asymptomatic patients using multidetector computed tomography: calci- https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678 um scoring and coronary computed tomography angiography. Seminars in roentgenology. 2015;50(2):111-117. 5. Ginghina C, Bejan I, Ceck CD. Modern risk stratification in coronary heart https://doi.org/10.1053/j.ro.2014.10.008 disease. Journal of medicine and life. 2011;4(4):377-386. 14. Yoo SM, Lee HY, Jin KN, Chun EJ, Ann FA, White CS. Current Concepts 6. Weber LA, Cheezum MK, Reese JM, Lane AB, Haley RD, Lutz MW, Vil- of Vulnerable Plaque on Coronary CT Angiography. Cardiovascular Imaging lines TC. Cardiovascular Imaging for the Primary Prevention of Atheroscle- Asia. 2017;1(1):4. rotic Cardiovascular Disease Events. Current cardiovascular imaging reports. https://doi.org/10.22468/cvia.2016.00073 2015;8(9):36. https://doi.org/10.1007/s12410-015-9351-z 15. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brenta- no C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, 7. Michos ED, Blaha MJ, Blumenthal RS. Use of the Coronary Artery Calci- Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, um Score in Discussion of Initiation of Statin Therapy in Primary Preven- Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC tion. Mayo Clinic proceedings. 2017;92(12):1831-1841. Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.10.001 management of chronic coronary syndromes. European heart journal. 2020; 41(3):407-477. 8. Divakaran S, Cheezum MK, Hulten EA, Bittencourt MS, Silverman MG, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 Nasir K, Blankstein R. Use of cardiac CT and calcium scoring for detecting coronary plaque: implications on prognosis and patient management. The 16. Mancini GBJ, Gosselin G, Chow B, Kostuk W, Stone J, Yvorchuk KJ, British journal of radiology. 2015;88(1046):20140594. Abramson BL, Cartier R, Huckell V, Tardif J-C, Connelly K, Ducas J, Far- https://doi.org/10.1259/bjr.20140594 kouh ME, Gupta M, Juneau M, O’Neill B, Raggi P, Teo K, Verma S, Zim- mermann R. Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis 9. DeFilippis AP, Young R, Carrubba CJ, McEvoy JW, Budoff MJ, Blumen- and management of stable ischemic heart disease. The Canadian journal of thal RS, Kronmal RA, McClelland RL, Nasir K, Blaha MJ. An analysis of cardiology. 2014;30(8):837-849. calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.05.013 modern multiethnic cohort. Annals of internal medicine. 2015;162(4):266-275. https://doi.org/10.7326/m14-1281 17. Moss AJ, Williams MC, Newby DE, Nicol ED. The Updated NICE Guide- lines: Cardiac CT as the First-Line Test for Coronary Artery Disease. Cur- 10. McClelland RL, Jorgensen NW, Budoff M, Blaha MJ, Post WS, Kro- rent cardiovascular imaging reports. 2017;10(5):15. nmal RA, Bild DE, Shea S, Liu K, Watson KE, Folsom AR, Khera A, https://doi.org/10.1007/s12410-017-9412-6 Ayers C, Mahabadi A-A, Lehmann N, Jöckel K-H, Moebus S, Carr JJ, Er- bel R, Burke GL. 10-Year Coronary Heart Disease Risk Prediction Using Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 113

Обзоры Reviews 18. Haberl R, Becker A, Leber A, Knez A, Becker C, Lang C, Brüning R, Rei- ed tomography coronary angiography over coronary artery calcium scoring ser M, Steinbeck G. Correlation of coronary calcification and angiographi- in patients with suspected coronary artery disease. European heart journal. cally documented stenoses in patients with suspected coronary artery dis- 2009;30(21):2622-2629. ease: results of 1,764 patients. Journal of the American College of Cardiology. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp272 2001;37(2):451-457. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)01119-0 27. Серова Н.С., Кондрашина О.С., Кондрашин С.А. Объемная динами- ческая 640-срезовая компьютерная томография коронарных артерий. 19. Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, Blankstein R, Agatson AS, Rivera JJ, Медицинская визуализация. 2018;4:32-39. Miedema MD, Miemdema MD, Sibley CT, Shaw LJ, Blumenthal RS, Bu- Serova NS, Kondrashina OS, Kondrashin SA. Volumetric dynamic 640-slice doff MJ, Krumholz HM. Implications of Coronary Artery Calcium Testing CT of coronary arteries. Medical Visualization. 2018;4:32-39. (In Russ.). Among Statin Candidates According to American College of Cardiology/ https://doi.org/10.24835/1607-0763-2018-4-32-39 American Heart Association Cholesterol Management Guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Journal of the American College of 28. Зяблова Е.И., Порханов В.А., Мультиспиральная компьютерная ко- Cardiology. 2015;66(15):1657-1668. ронарография в диагностике коронарного атеросклероза. Кубанский https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.07.066 научный медицинский вестник. 2015;6:53-58. Zyablova EI, Porkhanov VA. Multispiral computed coronary angioography 20. Alani A, Budoff MJ. Coronary calcium scoring and computed tomography in diagnostics of a coronary atherosclerosis. Kuban Scientific Medical Bulle- angiography: current indications, future applications. Coronary artery dis- tin. 2015;6:53-58. (In Russ.). ease. 2014;25(6):529-539. https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000147 29. Takamura K, Fujimoto S, Kondo T, Hiki M, Kawaguchi Y, Kato E, Dai- da H. Incremental Prognostic Value of Coronary Computed Tomography 21. Patel J, Blaha MJ, McEvoy JW, Qadir S, Tota-Maharaj R, Shaw LJ, Rum- Angiography: High-Risk Plaque Characteristics in Asymptomatic Patients, berger JA, Callister TQ, Berman DS, Min JK, Raggi P, Agatston AA, Blu- Journal of atherosclerosis and thrombosis. 2017;24(11):1174-1185. menthal RS, Budoff MJ, Nasir K. All-cause mortality in asymptomatic per- https://doi.org/10.5551/jat.39115 sons with extensive Agatston scores above 1000. Journal of cardiovascular computed tomograpy. 2014;8(1):26-32. 30. Finck T, Hardenberg J, Will A, Hendrich E, Haller B, Martinoff S, Haus- https://doi.org/10.1016/j.jcct.2013.12.002 leiter J, Hadamitzky M. Ten-Year Follow-Up After Coronary Computed To- mography Angiography in Patients with Suspected Coronary Artery Disease. 22. Dimitriu-Leen AC, Scholte AJHA, van Rosendael AR, van den Hoogen IJ, JACC. Cardiovascular imaging. 2018;12(7):46. Kharagjitsingh AV, Wolterbeek R, Knuuti J, Kroft LJM, Delgado V, Juke- https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.07.020 ma JW, de Graaf MA, Bax JJ. Value of Coronary Computed Tomography Angiography in Tailoring Aspirin Therapy for Primary Prevention of Ath- 31. Терновой С.К., Морозов С.П., Насникова И.Ю., Сильченко Н.С., Си- erosclerotic Events in Patients at High Risk With Diabetes Mellitus. The ницын В.Е., Ликов В.Ф., Сальников Д.В. МСКТ-коронарография: со- American journal of cardiology. 2016;117(6):887-893. временные возможности и перспективы. Диагностическая и интервен- https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.023 ционная радиология. 2008;2(3):13-20. Ternovoy SK, Morozov SP, Nasnikova IYu, Sil’chenko NS, Sinitsyn VE, 23. Hulten E, Bittencourt MS, O’Leary D, Shah R, Ghoshhajra B, Christ- Likov VF, Sal’nikov DV. Coronary Computed Tomography Angiography: man MP, Montana P, Steigner M, Truong QA, Nasir K, Rybicki F, Hain- current opportunities and prospects. Diagnosticheskaya i interventsionnaya er J, Brady TJ, Di Carli MF, Hoffmann U, Abbara S, Blankstein R. Cardio- radiologiya. 2008;2(3):13-20. (In Russ.). metabolic risk is associated with atherosclerotic burden and prognosis: re- sults from the partners coronary computed tomography angiography registry. 32. Вардиков Д.Ф., Яковлева Е.К. Диагностические возможности муль- Diabetes care. 2014;37(2):555-564. тиспиральной компьютернотомографической коронарографии при https://doi.org/10.2337/dc13-1431 заболеваниях коронарных артерий. Вестник новых медицинских тех- нологий. 2014;21(4):44-48. 24. Jordan M, Shahid F, Teoh YP, Thamen R. The use of ct coronary angiog- Vardikov DF, Yakovleva EK. Diagnostic Possibilities of Multislice Spiral raphy as a primary preventative strategy in patients with familial hypercho- Computed Tomography Coronary Angiography in Diseases of Coronary Ar- lesterolaemia: A prospective introductory clinical study. Atherosclerosis. teries. Journal of New Medical Technologies. 2014;21(4):44-48. (In Russ.). 2015;241(1):160. https://doi.org/10.12737/7267 https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.837 33. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, Picard MH, Truong QA, Patel MR, 25. Iwasaki K, Matsumoto T, Aono H, Furukawa H, Samukawa M. Prevalence Huang M, Pencina M, Mark DB, Heitner JF, Fordyce CB, Pellikka PA, Tar- of subclinical atherosclerosis in asymptomatic patients with low-to-interme- dif J-C, Budoff M, Nahhas G, Chow B, Kosinski AS, Lee KL, Douglas PS. diate risk by 64-slice computed tomography. Coronary artery disease. 2011; Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With 22(1):18-25. Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multi- https://doi.org/10.1097/MCA.0b013e32833b20a5 center Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017; 135(24):2320-2332. 26. van Werkhoven JM, Schuijf JD, Gaemperli O, Jukema JW, Kroft LJ, Boers- https://doi.org/10.1161/circulationaha.116.024360 ma E, Pazhenkottil A, Valenta I, Pundziute G, de Roos A, van der Wall EE, Kaufmann PA, Bax JJ. Incremental prognostic value of multi-slice comput- Получена 25.11.2019 Received 25.11.2019 Принята в печать 04.02.2020 Accepted 04.02.2020 114 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 115-118 2020, vol. 23, no 4, pp. 115-118 https://doi.org/10.17116/profmed202023041115 https://doi.org/10.17116/profmed202023041115 Веб-капилляроскопия — новый метод неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока в коже человека © А.А. ФЕДОРОВИЧ1, 2, О.М. ДРАПКИНА1 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем» РАН, Москва, Россия РЕЗЮМЕ В работе представлен новый метод неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока у пациентов, основан- ный на видеорегистрации кожного покрова обычной веб-камерой. Метод базируется на анализе изменений контрастно- сти пикселей при изменении перфузии кожи, что позволяет в цифровом и графическом формате получать информацию о характере кровотока в переходном отделе капилляров и оценивать вазомоторную активность резистивных прекапилляр- ных артериол. Полученные в цифровом формате данные физиологической природы могут быть переданы в медицинское учреждение для дальнейшего анализа. Простота метода и широкая распространенность у населения веб-камер позволяют считать веб-капилляроскопию перспективным методом для дистанционного мониторинга системы микроциркуляции. Ключевые слова: микроциркуляция, вазомоции, капиллярный кровоток, дистанционное мониторирование, цифровая медицина. Информация об авторах: Федорович А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5140-568X; e-mail: [email protected]* Драпкина О.М. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430 * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Федорович А.А., Драпкина О.М. Веб-капилляроскопия — новый метод неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока в коже человека. Профилактическая медицина. 2020;23(4):115–118. https://doi.org/10.17116/profmed202023041115 Web capillaroscopy — a new method of non-invasive research of microcirculatory blood flow in human skin © A.A. FEDOROVICH1, 2, O.M. DRAPKINA1 1National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia; 2Institute of Biomedical Problems, Moscow, Russia ABSTRACT The work presents a new method of non-invasive research of microcirculatory blood flow in patients, based on video recording of the skin with a conventional webcam. The method is based on the analysis of changes in pixel contrast with changes in skin perfusion, which allows to obtain information on the nature of blood flow in the transitional section of capillaries in digital and graphic format and to evaluate the vasomotor activity of resistive precapillary arterioles. The physiological data obtained in digi- tal format can be transferred to a medical institution for further analysis. The simplicity of the method and the widespread use of webcams in the population make web capillaroscopy a promising method for remote monitoring of the microcirculation system Keywords: microcirculation, vasomotion, capillary blood flow, remote monitoring, digital medicine. Information about authors: Fedorovich A.A. — https://orcid.org/0000-0001-5140-568X; e-mail: [email protected]* Drapkina O.M. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430 * — corresponding author To cite this article: Fedorovich AA, Drapkina OM. Web capillaroscopy — a new method of non-invasive research of microcirculatory blood flow in human skin. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):115–118. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041115 Введение лью стратегии является развитие медицинской науки, на- правленное на создание высокотехнологичных инноваци- Правительством Российской Федерации 28 декабря онных продуктов, обеспечивающих на основе трансфера 2012 г. была утверждена Стратегия развития медицинской инновационных технологий в практическое здравоохране- науки в Российской Федерации на период до 2025 г. «Це- ние сохранение и укрепление здоровья населения. Страте- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 115

Обзоры Reviews гия направлена на реализацию государственной политики Исследование проводится следующим образом — паци- в сфере здравоохранения, повышение качества и доступ- ент неподвижно сидит перед веб-камерой, которая ведет ви- ности медицинской помощи населению Российской Фе- деозапись (30 кадров в секунду) кожного покрова. На рис. 1 дерации, включая разработку инновационной продукции, на цв. вклейке приведен пример записи с веб-камеры ноут- освоение критически важных технологий и развитие ком- бука. Для удобства восприятия и дальнейшего анализа ин- петенций...» (цит. по [1]). формации объект исследования (в данном случае лицо) де- лится на четыре сектора, каждый из которых имеет опре- В процессе реализации Стратегии в 2017 г. «Внедрение деленный цвет. На рис. 1 пунктирным прямоугольником инновационных медицинских технологий, включая си- выделен сектор «Фильтрованный Cr», в котором на 10-се- стему ранней диагностики и дистанционный мониторинг кундном фрагменте отчетливо видно, как каждое сердечное состояния здоровья пациентов» обозначено Минздравом сокращение сопровождается изменением сигнала — кро- России как одно из основных направлений деятельности вотока. Видно, что амплитуда пульсовых колебаний изме- для сформированных национальных медицинских иссле- няется от цикла к циклу. довательских центров. Важность решения задачи «Внедре- ние инновационных медицинских технологий, включая си- Для правильной интерпретации получаемых данных стему ранней диагностики и дистанционный мониторинг принципиально важно понимать, от какого отдела ми- состояния здоровья пациентов» (пункт 4б, 4-й абзац) в мае кроциркуляторного русла (МЦР) кожи мы получаем ин- 2018 г. подчеркнул в своем указе и Президент Российской формацию. Наиболее детальное исследование строения Федерации В.В. Путин [2]. и пространственной организации МЦР кожи было вы- полнено I. Braverman [16], который на основании боль- Одним из направлений решения поставленной задачи шого массива биопсийного материала, используя техни- может стать мониторинг системы микроциркуляции. Ко- ку микротомных срезов толщиной в 1 мкм, электронную лебательный характер тканевой перфузии является фунда- микроскопию и компьютерное моделирование, показал, ментальной особенностью системы микроциркуляции и об- что 1 мм3 сосочкового слоя кожи человека в неакраль- условлен одновременным функционированием различных ных отделах содержит типичный микрососудистый мо- регуляторных механизмов на уровне артериол [3—5]. Ко- дуль. Микрососудистый модуль кожи включает в себя лебательный характер микроциркуляторного кровотока в одну восходящую из глубины дермы питающую арте- коже человека регистрируется такими неинвазивными ме- риолу диаметром меньше 30 мкм, которая делится на 5 тодами исследования, как капилляроскопия [6], лазерная прекапиллярных артериол, формирующих сеть капилля- допплеровская флоуметрия [5, 7], термометрия [8, 9], ин- ров. Сеть капилляров переходит в посткапиллярные ве- фракрасная спектроскопия [10, 11], плетизмография [12, нулы, сливающиеся в 9 собирательных венул, которые 13] и другими методами исследований [14]. впадают в одну нисходящую в глубину кожи дренирую- щую венулу диаметром меньше 50 мкм. Автор обращает Для анализа колебательных процессов физиологиче- внимание, что структурная организация МЦР идентич- ской природы, которые в большинстве своем являются на во всех препаратах, за исключением возрастных раз- нестационарными (характеристики сигналов изменяют- личий в количестве обменных микрососудов [16]. Анги- ся во времени) в настоящее время все чаще применяется оархитектоника МЦР кожи такова, что до самой поверх- вейвлет-анализ, который в ряде медицинских приложений ности доходят только капилляры — из глубины восходит стал альтернативой амплитудно-частотному преобразова- артериальный отдел, который у самой поверхности кожи нию Фурье при анализе вариабельности сердечного рит- делает поворот на 180° (переходный отдел), переходя в ма, энцефалографии, электрогастроэнтерографии и дру- нисходящий венозный отдел капилляра. Ориентировоч- гих физиологических методах исследований. При лазерной ная глубина залегания переходного отдела капилляров — допплеровской флоуметрии амплитудно-частотный вейв- около 100—120 мкм от поверхности кожи. лет-анализ колебаний кожной перфузии позволяет дета- лизировать функциональное состояние резистивных ми- Таким образом, самым поверхностно расположен- крососудов при самом широком спектре заболеваний — ным отделом МЦР является переходный отдел капилля- артериальной гипертензии, сахарном диабете, инфаркте ров и характер кровотока при веб-капилляроскопии реги- миокарда, хронической сердечной недостаточности, ок- стрируется именно в них. Переходный отдел капилляров клюзионно-стенотическом поражении сосудистого русла в анатомическом плане представляет собой противопо- нижних конечностей, ожирении, бронхиальной астме, си- ложный сердцу «полюс» большого круга кровообраще- стемных заболеваниях соединительной ткани и других па- ния, где также осуществляется переход артериальной тологических состояниях [15]. системы в венозную. С функциональной точки зрения переходный отдел является зоной равновесия между про- Цель настоящей работы — демонстрация нового мето- цессами фильтрации и реабсорбции, которые лежат в ос- да исследования микроциркуляции у человека, предвари- нове двустороннего трансэндотелиального транспорта тельный анализ его диагностических возможностей и пер- воды, водорастворимых и низкомолекулярных веществ. спектив применения. Ключевыми параметрами эффективности фильтрацион- но-реабсорбционного механизма обмена веществ явля- Метод веб-капилляроскопии ются значения гидростатического давления на «входе» в капилляр и на «выходе». В основе метода лежит разработка Российских ученых, которые для получения информации физиологического Как было показано в работах с видеокапилляроскопи- характера используют обычную веб-камеру (заявка о вы- ей в области ногтевого ложа пальцев рук, кровоток в ка- даче евразийского патента на изобретение № 201700326 от пиллярах кожи носит колебательный характер, что объ- 08.07.17 «Система телеметрического контроля параметров ясняется функционированием различных регуляторных жизненно-важных функций пациента»). Метод построен механизмов на уровне мышечных микрососудов — прека- на анализе изменений контрастности пикселей при коле- бании кожной перфузии. 116 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

К статье А.А. Федоровича и О.М. Драпкиной «Веб-капилляроскопия — новый метод неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока в коже человека» To the article by A.A. Fedorovich and O.M. Drapkina «Web capillaroscopy — a new method of non-invasive research of microcirculatory blood flow in human skin» Рис. 1. Веб-капилляроскопия лица с помощью камеры ноутбука на протяжении 3 мин. Fig. 1. Web capillaroscopy of the face using a laptop camera for 3 minutes. Рис. 2. Характер перфузии на протяжении 3 минут в коже левой половины лба (синий сектор на рис. 1). Пунктирные линии: 1 — эндотелиальные вазомоции; 2 — нейрогенные вазомоции. Fig. 2. Character of perfusion for 3 minutes in the skin of left half of forehead (blue sector in fig. 1). Dotted lines: 1 — endothelial vasomotion; 2 — neurogenic vasomotion. Рис. 3. Система кровоснабжения кожи лицевой части черепа. Красным цветом обозначены артерии из системы наруж- ной сонной артерии, черным — конечные ветви глазнич- ных артерий, входящих в систему внутренней сонной артерии. Пунктирными квадратами выделены области кожи для анализа характера церебрального микрокрово- тока в бассейнах правой и левой внутренних сонных ар- терий. Fig. 3. The system of blood supply to the skin of facial part of skull. Arteries from external carotid artery system are marked in red, and terminal branches of orbital arteries entering the system of internal carotid artery are black. Dotted squares mark areas of the skin for analyzing the nature of cerebral microcirculation in the basins of right and left internal carotid arteries.

Уважаемые читатели! Мы рады сообщить, что теперь у вас появилась возможность оформить подписку на электронные версии журналов (в формате PDF) на сайте издательства «Медиа Cфера» в разделе «Интернет-магазин». ISSN 0042-8817 (Print) ISSN 2309-1681 (Online) ɀɍɊɇȺɅ ISSN 0042-4668 (Print) ISSN 2309-1274 (Online) ɂɆȿɇɂ ɇ. ɇ. ȻɍɊȾȿɇɄɈ ISSN 1997-6976 (Print) ISSN 2309-5601 (Online) Основан в 2007 г. Основан в 1936 г. ISSN 0039-4521 (Print) ISSN 2309-5326 (Online) ISSN 2305-218X (Print) ISSN 2309-4745 (Online) ISSN 1025-7217 (Print) ÎÍÊÎËÎÃÈß ISSN 2309-4885 (Online) Гастроэнтерологические симптомы и качество Æóðíàë Отдаленные результаты склерохирургии С УД Е Б Н О — жизни пациентов в отдаленный период после ³·°¸³š‹Ž°»Á°¸« варикозной болезни МЕДИЦИНСКАЯ холецистэктомии по поводу ЖКБ Новая проба для выявления рефлюкса ЭКСПЕРТИЗА в поверхностных венах при УЗАС Оценка возможности выполнения оперативного Профилактика ВТЭО при тяжелом инсульте Индивидуальная оценка риска послеоперационных ВТЭО лечения колоректального рака на фоне ISSN 0869-5474 (Print) ISSN 1997-7298 (Print) Основан в 1995 г. цирроза печени РОССИЙСКАЯ ISSN 2309-4729 (Online) РИНОЛОГИЯ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖУРНАЛ и фаринголарингеальный рефлюкс у пациентов НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ с синдромом обструктивного апноэ сна ÈÌÅÍÈ Ñ.Ñ. ÊÎÐÑÀÊÎÂÀ Основан в 1958 г. ISSN 1996-6385 (Print) ISSN 2309-4737 (Online) Основан в 2007 г. ISSN 0042-8787 (Print) ISSN 2309-1355 (Online) Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë ISSN 2072-6406 (Print) ɜɨɩɪɨɫɵ ISSN 2309-5156 (Online) ɤɭɪɨɪɬɨɥɨɝɢɢ МГМСУ ɮɢɡɢɨɬɟɪɚɩɢɢ ɢɥɟɱɟɛɧɨɣ РОССИЙСКАЯ Динамика уровня факторов воспалительной реакции ISSN 1726-6122 (Print) ɮɢɡɢɱɟɫɤɨɣ ISSN 1025-7209 (Print) СТОМАТОЛОГИЯ в раннем послеоперационном периоде ISSN 2309-5148 (Online) ɤɭɥɶɬɭɪɵ ISSN 2309-5636 (Online) научно-практический журнал при различных методиках коронарного шунтирования Научнo-практический медицинский журнал Основан в 1995 г. Основан в 2008 г. Жизнеспособный миокард как критерий SUREOHPVRI ISSN 2587-7755 (Print) НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ успешного эндоваскулярного лечения больных EDOQHRORJ\\ ISSN 2588-042X (Online) SK\\VLRWKHUDS\\ с постинфарктным кардиосклерозом ISSN 2305-4948 (Print) DQGH[HUFLVH ISSN 0039-1735 (Print) Ɉɩɟɪɚɬɢɜɧɚɹɯɢɪɭɪɝɢɹ ISSN 2309-513X (Online) WKHUDS\\ ISSN 2309-5318 (Online) ɢɤɥɢɧɢɱɟɫɤɚɹɚɧɚɬɨɦɢɹ Фильтрационная функция почек Заседание профильной комиссии Минздрава РФ и сахарный диабет 2-го типа Scientific-and-practical medical journal ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß (Пироговский научный журнал) по специальности «Стоматология» как предикторы послеоперационных осложнений Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë Методы молекулярной диагностики коронарного шунтирования Основан в 1922 г. Анализ содержания маркеров воспаления Основан в 2001 г. в ротовой жидкости пациентов с пародонтитом OF OBSTETRI IAN BULLETIN CIAN–GYNECO НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ www.mediasphera.ru LOGIST RUSS ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ISSN 1997-2849 (Print) Механизмы противоинфекционной защиты плода МЕДИЦИНА ISSN 2309-4877 (Online) Прогнозирование родов через естественные родовые научно-практический журнал КЛИНИЧЕСКАЯ пути у беременных с рубцом на матке ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ Особенности течения беременности и родов у женщин ISSN 0004-1955 (Print) после удаления части желудочно-кишечного тракта Приоритетные стратегии профилактики ISSN 2309-1266 (Online) Основан в 2002 г. неинфекционных заболеваний Распространенность избыточной массы тела, ожирения и сахарного диабета в субъектах Российской Федерации Аллергические реакции при вмешательствах у больных ишемической болезнью сердца Использование генетических исследований для диагностики заболеваний Розацеа: современные аспекты Значимость городского планирования этиологии и патогенеза для профилактики заболеваний Генерализованный пустулезный ISSN 2305-2198 (Print) ISSN 2309-4842 (Online) псориаз Цумбуша ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀßСпецифические дерматозы ISSN 0042-465X (Print) ISSN 2309-1282 (Online) беременных ÑËÓÆÁÀСклероатрофический лихен у детей Издается с 1884 г. Поливалентные бактериофаги: перспективы применения в дерматологии Редкие и атипичные проявления сифилиса ISSN 1997-7298 (Print) ISSN 2309-4729 (Online) OРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НЕВУСЫ ХОРИОИДЕИ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РОГОВИЦЫ У БОЛЬНЫХ БУЛЛЕЗНОЙ КЕРАТОПАТИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ОСНОВАН В 1997г. ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ISSN 2686-7346 Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë ISSN 2219-5297 (PRINT) ПЛАСТИЧЕСКАЯИНТЕРЛАМЕЛЛЯРНАЯ БАНДАЖНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО Основан в 2012 г. ISSN 2618-9860 (ONLINE) КЕРАТОКОНУСА (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ) СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ АККОМОДАЦИИ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ ХИРУРГИЯВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИРЕТИНАЛЬНЫХ МЕМБРАН НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАПРИМЕНЕНИЕ ЭМУЛЬСИИ ЦИКЛОСПОРИНА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРИ НОШЕНИИ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ PLASTIC SURGERY AND AESTHETIC MEDICINE НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Âûïóñê 2 ИНСУЛЬТ ʦ ʻʽʺʫˀʫ ʿˁʰˈʽʸʽʧʰˋʫˁʶʰʫ ʺʫ˃ʽʪˏ ʸʫˋʫʻʰ˔ ˈˀʽʻʰˋʫˁʶʽʱ ʧʽʸʽʦʻʽʱ ʥʽʸʰ ˀʤʪʰʽˋʤˁ˃ʽ˃ʻʤ˔ ʻʫʦˀʽ˃ʽʺʰ˔ ʿˀʰ ʪʰˁˇ˄ʻʶˉʰʰ ʶˀʫˁ˃ˉʽʦʽ-ʿʽʪʦʯʪʽˌʻʽʧʽ ˁʽˋʸʫʻʫʻʰ˔ ˌʶʤʸˏ ʰ ʽʿˀʽˁʻʰʶʰ ʶʽʸʰˋʫˁ˃ʦʫʻʻʽʱ ʽˉʫʻʶʰ ʥʽʸʰ ʦˀʽʮʪʫʻʻʤ˔ ʻʫˋ˄ʦˁ˃ʦʰ˃ʫʸːʻʽˁ˃ː ʶ ʥʽʸʰ ʺʰʽˇʤˁˉʰʤʸːʻʤ˔ ʸʰˉʫʦʤ˔ ʥʽʸː ʻʫʱˀʽʸʰʯ ˋˀʫʦʻʽʧʽ ˁʿʸʫ˃ʫʻʰ˔ ʿˀʰ ʤʥʪʽʺʰʻʤʸːʻʽʱ ʥʽʸʰ ЭЛЕКТРОННАЯ ПОДПИСКА – отличная возможность для жителей России и стран СНГ получать оперативный доступ к свежим номерам журналов. ОТДЕЛ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ПОДПИСКИ : (495) 482-5336; [email protected]

Обзоры Reviews пиллярных артериол [6]. Колебательный характер капил- ка в области глаз (глазное дно и бульбарная конъюнкти- лярной гемодинамики обусловлен исключительно вазо- ва) ассоциируются с различными вариантами нарушений моторной активностью прекапиллярных артериол, так как мозгового кровообращения [19—21], а микроциркулятор- сам капилляр представляет собой монослой эндотелиаль- ное русло глаз рассматривается как «окно» в систему це- ных клеток, а его влияние на гемодинамические параметры ребральной микроциркуляции. кровотока является опосредованным через процессы филь- трации и реабсорбции. Вазомоции (vasa — сосуд, motion — В доступной литературе было найдено единственное движение) прекапиллярных артериол обусловлены одно- пилотное исследование, в котором методом лазерной доп- временным действием 3 регуляторных механизмов — мио- плеровской флоуметрии с вейвлет-анализом показано, что генного, нейрогенного, эндотелиального. Эти механизмы характер микроциркуляторного кровотока в коже правой и по принципу положительных и отрицательных обратных левой половины лба существенно отличается и по уровню связей непрерывно регулируют тонус и величину просве- тканевой перфузии, и по вазомоторной активности микро- та прекапиллярных артериол, модулируя притекающий к сосудов в зависимости от стороны и объема сосудистого обменному звену объем артериальной крови до оптималь- поражения головного мозга [22]. Авторы также отмечают ных для транскапиллярного обмена значений. существенные регионарные различия в характере микро- циркуляции кожи лба в первые 3—7 сут восстановления На рис. 2 на цв. вклейке приведен анализ изменения церебрального кровотока после тромболитической тера- сигнала при веб-капилляроскопии на протяжении 3 мин. пии. Полученные результаты позволяют сделать предпо- Данные приведены для левой половины лба (синий сектор ложение, что анализ характера перфузии в ограниченных на рис. 1). При анализе видеофрагмента на всем его про- участках кожи лба при веб-капилляроскопии (пунктирные тяжении (3 мин) отчетливо виден колебательный характер квадраты на рис. 3) может оказаться полезным инструмен- сигнала, что является характерным признаком микроцир- том для оценки церебрального кровотока изолированно куляторного кровотока. Зная частоту функционирования в бассейнах правой и левой внутренних сонных артерий. регуляторных механизмов, можно довольно определенно выделить чередование эндотелиальных (1) и нейрогенных Заключение (2) вазомоций, которые различаются между собой как по частоте, так и по амплитуде (рис. 2). Представленный новый метод мониторирования кро- вотока в переходных отделах капилляров кожи является Приведенные данные позволяют сделать заключение, перспективным направлением при решении поставленной что метод веб-капилляроскопии регистрирует изменения перед национальными медицинскими исследовательски- кровотока в переходных отделах капилляров кожи, давая ми центрами МЗ РФ задачи «Внедрение инновационных возможность не только получать цифровую информацию медицинских технологий, включая систему ранней диа- физиологического характера, но и вне зависимости от места гностики и дистанционный мониторинг состояния здоро- нахождения пациента передавать ее по различным каналам вья пациентов». связи в медицинское учреждение для дальнейшего анализа. Метод веб-капилляроскопии соответствует всем пун- Для веб-капилляроскопии доступны любые участки ктам поставленной задачи. Оценка функционального со- кожного покрова тела пациента, однако одним из перспек- стояния резистивных микрососудов, которые регулируют тивных является именно кожа лица, которая представля- не только уровень обменных процессов, но и уровень пери- ет особый интерес сразу по нескольким причинам. К пер- ферического сосудистого сопротивления, может стать по- вой можно отнести регионарные особенности иннервации лезным инструментом для выявления заболеваний на ран- микрососудов кожи, которая представлена в основном со- ней стадии — стадии функциональных нарушений, когда матической чувствительной (афферентной) и вегетативной еще не сформировались структурные изменения. Широ- симпатической (эфферентной) системами регуляции. Не- кое распространение веб-камер у населения, простота ис- посредственное участие парасимпатической нервной си- следования и возможность дистанционной передачи дан- стемы в регуляции микрососудов считается доказанным ных располагает к вовлечению в динамическое наблюде- только для кожи лица [17, 18]. Таким образом, исследо- ние большого числа пациентов. вание микроциркуляторного кровотока именно в области лица дает возможность для изучения как симпатических, Для внедрения этой инновационной медицинской так и парасимпатических механизмов нейрогенного кон- технологии в широкую клиническую практику необхо- троля вазомоторной активности резистивных микрососу- димо выявить диагностическую ценность и клиническую дов на противоположном сердцу «полюсе» большого кру- значимость метода при заболеваниях различных органов га кровообращения. и систем — сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной (центральной и периферической), гормональной и дру- Вторым важным аспектом являются особенности кро- гих, что предполагает большой объем научно-исследова- воснабжения. Известно, что кожа головы получает пита- тельских работ. ние из системы наружной сонной артерии и только ко- жа центральной части лба кровоснабжается надблоковы- Участие авторов: написание текста — А.А. Федоро- ми (a. supratrochlearis) и надглазничными (a. supraorbitalis) вич; разработка общей концепции, редактирование — артериями, которые являются конечными ветвями глаз- О.М. Драпкина. ничных артерий, входящих в систему внутренних сонных артерий (рис. 3 на цв. вклейке). Давний интерес исследо- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. вателей именно к бассейну глазничной артерии обуслов- The authors declare no conflict of interest. лен тем, что нарушения микроциркуляторного кровото- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 117

Обзоры Reviews ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Распоряжение Правительства Российской Федерации об утверждении 12. Sun Y, Papin C, Azorin-Peris V, Kalawsky R, Greenwald S, Hu S. Use of Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на ambient light in remote photoplethysmographic systems: comparison be- период до 2025 г. tween a hugh-performance camera and low-cost webcam. Journal of Biomed- Order of the Government of the Russian Federation on the approval of the ical Optics. 2012;17(3):037005. Strategy for the development of medical science in the Russian Federation https://doi.org/10.1117/1.JBO.17.3.037005 for the period up to 2025. (In Russ.). http://docs.cntd.ru/document/902391680 13. Mizeva I, Di Maria C, Frick P, Podtaev S, Allen J. Quantifying the correla- tion between photoplethysmography and laser Doppler flowmetry microvas- 2. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204. cular low-frequency oscillation. Journal of Biomedical Optics. 2015;20(3): Decree of the President of the Russian Federation of 07.05.18 №204. (In 037007. Russ.). https://doi.org/10.1117/1.JBO.20.3.037007 http://www.kremlin.ru/acts/bank/43027 14. Allen J, Howell K. Microvascular imaging: techniques and opportunities for 3. Chambers R, Zweifach BW. Functional activity of blood capillary bed, with clinical physiological measurements. Physiological Measurement. 2014;35: special reference to visceral tissue. Annals of the New York Academy of Scienc- 91-141. es. 1944;46:683-694. https://doi.org/10.1088/0967-3334/35/7/R91 4. Крупаткин А.И., Сидоров В.В., Федорович А.А., Ефимочкин С.А., 15. Martini R, Bagno A. The wavelet analysis for the assessment of microvascu- Зейналов В.Т. Колебательный контур регуляции числа функциониру- lar function with laser Doppler fluxmetry over the last 20 years. Looking for ющих капилляров. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. hidden information. Clinical Hemorheology and Microcirculation. 2018;70(2): 2006;3(19):54-58. 213-229. Krupatkin AI, Sidorov VV, Fedorovich AA, Efimochkin SA, Zeinalov VT. https://doi.org/10.3233/CH-189903 The oscillatory circuit for the control of functional capillaries number. Re- gional Hemodynamics and Microcirculation. 2006;3(19):54-58. (In Russ.). 16. Braverman IM. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and micro- anatomical organization. Microcirculation. 1997;4(3):329-340. 5. Крупаткин А.И. Колебания кровотока — новый диагностический язык https://doi.org/10.3109/10739689709146797 в исследовании микроциркуляции. Регионарное кровообращение и ми- кроциркуляция. 2014;1(49):83-99. 17. Drummond PD. The effect of sympathetic blockade on facial sweating and Krupatkin AI. Variations of blood flow — a new diagnostic language to the cutaneous vascular responses to painful stimulation of the eye. Brain. 1993; study of the microcirculation. Regional Hemodynamics and Microcirculation. 116:233-241. 2014;1(49):83-9.9 (In Russ.). 18. Izumi H. Nervous control of blood flow in orofacial region. Pharmacology 6. Hahn M, Klyscz T, Jünger M. Synchronous measurements of capillary blood and Therapeutics. 1999;81:141-161. pressure and red blood cell velocity in capillaries of human skin. Journal of https://doi.org/10.1016/S0163-7258(98)00040-0 Investigative Dermatology. 1996;106(6):1256-1259. https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12348955 19. Ikram MK, De Jonq FJ, Prins ND, Hofman A, Breteler MM, De Jonq PT. Retinal vessel diameters and cerebral small vessel disease: the Rotterdam 7. Meyer MF, Rose CJ, Hülsmann JO, Schatz H, Pfohl M. Impaired 0.1-Hz Scan Study. Brain. 2006;129(1):182-188. vasomotion assessed by laser Doppler anemometry as an early index of pe- https://doi.org/10.1093/brain/awh688 ripheral sympathetic neuropathy in diabetes. Microvascular Research. 2003; 65(2):88-95. 20. Sharrett AR. A review of population-based retinal studies of the microvas- https://doi.org/10.1016/S0026-2862(02)00015-8 cular contribution to cerebrovascular diseases. Ophthalmic Epidemiology. 2007;14:238-242. 8. Podtaev S, Morozov M, Frick P. Wavelet-based correlations of skin temperature https://doi.org/10.1080/09286580701396712 and blood flow oscillations. Cardiovascular Engineering. 2008;8(3):185-189. https://doi.org/10.1007/s10558-008-9055-y 21. Cheung N, Mosley T, Islam A, Kawasaki R, Sharrett R, Klein R, Coker LH, Knopman DS, Shibata DK, Catellier D, Wong TY. Retinal microvascular 9. Сагайдачный А.А., Скрипаль А.В., Фомин А.В., Усанов Д.А. Восста- abnormalities and subclinical magnetic resonance imaging brain infarct: новление спектра колебаний кровотока из спектра колебаний темпе- a prospective study. Brain. 2010;133:1987-1991. ратуры пальцев рук, дисперсия температурного сигнала в биоткани. https://doi.org/10.1093/brain/awq127 Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2013;1(45):76-82. Sagaidachnyi AA, Skripal AV, Fomin AV, Usanov DA. Restoration of the 22. Анисимова А.В., Крупаткин А.И., Сидоров В.В., Захаркина М.В, Юц- blood flow oscillations spectrum trough the finger temperature analysis and кова Е.В., Галкин С.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в оцен- dispersion of the temperature signal in the biotissue. Regional Hemodynam- ке состояния микроциркуляции у пациентов с острой и хронической ics and Microcirculation. 2013;1(45):76-82. (In Russ.). цереброваскулярной недостаточностью. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2014;3(51):31-37. 10. Zhang Z, Khatami R. Predominant endothelial vasomotor activity during Anisimova AV, Krupatkin AI, Sidorov VV, Zacharkina MV, Yutskova EV, human sleep: a near-infrared spectroscopy study. European Journal of Neu- Galkin SS. Laser Doppler flowmetry in the assessment of the microcircula- roscience. 2014;40(9):3396-3404. tion in patients with acute and chronic cerebrovascular insufficiency. Region- https://doi.org/10.1111/ejn.12702 al Hemodynamics and Microcirculation. 2014;3(51):31-37. (In Russ.). 11. Bosch BM, Bringard A, Ferretti G, Schwatz S, Idloi K. Effect of cerebral va- sovotion during physical exercise on associative memory, a near-infrared spectroscopy study. Neurophotonics. 2017;4(4):041404. https://doi.org/10.1117/1.nph.4.4.041404 Получена 04.06.2018 Received 04.06.2018 Принята в печать 24.03.2020 Accepted 24.03.2020 118 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 119-125 2020, vol. 23, no 4, pp. 119-125 https://doi.org/10.17116/profmed202023041119 https://doi.org/10.17116/profmed202023041119 Роль здорового питания при бронхиальной астме © В.А. ДАДАЕВА1, Г.И. НУРУЛЛИНА2, Д.И. ЛЕБЕДЕВА3, О.М. ДРАПКИНА1 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 3ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия РЕЗЮМЕ В связи с ростом заболеваемости бронхиальной астмой (БА) все больше внимания уделяется роли правильного образа жиз- ни, в том числе и влиянию различных продуктов питания на особенности течения заболевания. Цель обзора — обобщение имеющихся данных о влиянии различных продуктов питания на течение БА. Результаты. Установлено, что регулярное употребление фруктов и овощей оказывает положительный эффект на течение заболевания (меньшее число обострений и лучшее достижение контроля); влияния приема витаминов или добавок с ры- бьим жиром не отмечено. Кроме того, употребление фруктов и овощей способствует нормализации функции легких, при- ем витамина С обладает слабовыраженным положительным действием на функцию легких, употребление мяса на нее не влияет. Заключение. Здоровое питание может являться эффективным способом улучшения исходов БА, однако необходимо про- ведение дальнейших исследований. Коррекция диеты в соответствии с основанными на доказательных данных рекоменда- циями должна включаться в рутинное лечение пациентов с БА. Ключевые слова: бронхиальная астма, диета, питание, здоровое питание, западная диета. Информация об авторах: Дадаева В.А. — https://orcid.org/0000-0002-0348-4480; e-mail: [email protected]* Нуруллина Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7697-187X Лебедева Д.И. — http:// orcid.org/0000-0003-2478-9619 Драпкина О.М. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430 * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Дадаева В.А., Нуруллина Г.И., Лебедева Д.И., Драпкина О.М. Роль здорового питания при бронхиальной астме. Профилактическая медицина. 2020;23(4):119–125. https://doi.org/10.17116/profmed202023041119 The role of healthy diet in bronchial asthma © V.A. DADAEVA1, G.I. NURULLINA2, D.I. LEBEDEVA3, O.M. DRAPKINA1 1National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia; 2Kazan State Medical University, Kazan, Russia; 3Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia ABSTRACT Due to the increase in the incidence of bronchial asthma (BA), more and more attention is paid to the role of a proper lifestyle, in- cluding the influence of various foods on the course of the disease. Aim of study — generalization of available data about the effect of various foods on bronchial asthma course. Results. It was found that regular consumption of fruits and vegetables has a positive effect on the course of disease (fewer exac- erbations and better control); the effect of taking vitamins or supplements with fish oil was not noted. In addition, the use of fruits and vegetables helps to normalize lung function, taking vitamin C has a mild positive effect on lung function, meat consumption does not affect it. Conclusions. Healthy eating can be an effective way to improve asthma outcomes, but further research is needed. Correction of the diet in accordance with evidence-based recommendations should be included in the routine treatment of patients with AH. Keywords: bronchial asthma, diet, nutrition, healthy eating, western diet. Information about authors: Dadaeva V.A. — https://orcid.org/0000-0002-0348-4480; e-mail: [email protected]* Nurullina G.I. — https://orcid.org/0000-0002-7697-187X Lebedeva D.I. — http://orcid.org/0000-0003-2478-9619 Drapkina O.M. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430 * — corresponding author Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 119

Обзоры Reviews To cite this article: Dadaeva VA, Nurullina GI, Lebedeva DI, Drapkina OM. The role of healthy diet in bronchial asthma. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):119–125. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041119 Введение [12]. Диетические рекомендации для взрослых пациентов с БА в настоящее время только зарождаются [13—15]. Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалитель- ное заболевание, которое характеризуется повышенной ре- Питание и воспаление при БА активностью нижних дыхательных путей, обычно ведущей к обратимому ограничению потока воздуха [1]. Системное воспаление У пациентов с БА системное воспаление может ин- Во всем мире наблюдается рост распространенности дуцироваться секрецией провоспалительных цитокинов БА, которая в настоящее время регистрируется, по некото- клетками локального воспаления — эозинофилами, ней- рым оценкам, у 300 млн человек, а к 2025 г. предполагается трофилами, макрофагами и Т-лимфоцитами [16]. Систем- увеличение числа пациентов с БА до 100 млн [2]. В РФ так- ное воспаление может наблюдаться при БА, особенно в же наблюдается тенденция к увеличению распространен- случае нейтрофильного фенотипа воспаления [17, 18], и ности БА [3]. Несмотря на то что генетические и средовые связано с ухудшением исходов, включая ухудшение функ- факторы играют основную роль в развитии БА, столь бы- ции легких [19], повышение частоты обострений [20, 21] и стрый рост распространенности заболевания нельзя объяс- увеличение воспаления в дыхательных путях [17, 22]. Ра- нить действием только лишь вышеуказанных факторов [4]. цион питания влияет на системное воспаление. Считает- Исследования показывают тесную связь роста распростра- ся, что так называемая западная диета способствует созда- ненности БА с изменением окружающей среды (урбаниза- нию провоспалительной среды в результате воздействия цией), образом жизни и развитием ожирения [5, 6]. Избы- таких факторов, как недостаток антиоксидантов, что при- точное потребление калорий, пища, бедная питательны- водит к повышению чувствительности организма к окси- ми веществами, и низкий уровень физической активности дантному стрессу, избыток насыщенных жирных кислот, связаны с ухудшением контроля БА, снижением качества что может вести к активации врожденного иммунитета за жизни (КЖ) и увеличением обращаемости за медицин- счет активации Toll-подобного рецептора 4 (TLR4), стиму- ской помощью [7—11]. Ключевой вопрос для клиницистов лирующего воспалительных каскад NFκB [23, 24]. Среди- заключается в том, может ли изменение рациона обеспе- земноморская диета способствует созданию противовос- чить преимущества пациентам с БА в рутинной клиниче- палительной среды [25, 26] за счет содержания питатель- ской практике и способствовать профилактике обострений. ных веществ с противовоспалительным действием, таких как полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), моно- Цель настоящей работы — обобщение имеющихся дан- ненасыщенные жирные кислоты, омега-3-ПНЖК и анти- ных литературы о влиянии различных продуктов питания оксиданты [25, 26]. Эти противовоспалительные эффекты на течение БА. были подтверждены в ходе недавно проведенного метаа- нализа, продемонстрировавшего значительное снижение Материал и методы уровня С-реактивного белка (СРБ), ИЛ-6 и молекулы меж- клеточной адгезии-1 (ICAM-1) у здоровых, соблюдающих Поиск опубликованных данных проводился в элек- средиземноморскую диету [27]. тронных базах Medline (PubMed) и eLibrary. Для поис- ка англоязычных статей использовались ключевые слова Воспаление дыхательных путей «asthma», «diet», «obesity», для поиска русскоязычных ста- тей — ключевые слова «бронхиальная астма», «питание», Хроническое воспаление дыхательных путей — ключе- «диета», «ожирение». вой компонент БА [28], на который можно воздействовать коррекцией диеты [29—33]. Употребление в пищу продуктов Оценка приемлемости англоязычных оригинальных с высоким содержанием жиров, характерная черта западной источников осуществлялась в несколько этапов: просма- диеты, может способствовать усилению воспаления дыха- тривались заголовки, аннотации и полнотекстовые ста- тельных путей. Употребление смешанной пищи с высоким тьи. Кроме того, применялся дополнительный поиск ссы- содержанием жиров вызывает увеличение уровня нейтро- лок из документов. филов в мокроте через 4 ч после приема пищи у пациентов с БА [29]; также наблюдается активация различных генов, Публикации отдельных наблюдений, исследования на участвующих в «процессах иммунной системы», таких как животных, а также статьи, в которых были приведены пред- TLR4, указывая на усиление воспалительного процесса в варительные результаты исследования или дублировались дыхательных путях [33]. Снижение потребления с пищей результаты исследований, были исключены из анализа. насыщенных жирных кислот связано с уменьшением ней- трофильного воспаления дыхательных путей у пациентов с Результаты БА [34]. У взрослых пациентов с тяжелой формой БА более высокое содержание в рационе жиров и низким употребле- Изменения рациона при БА нием клетчатки связано с усилением эозинофильного вос- паления дыхательных путей [31]. Напротив, употребление В настоящее время исследования в сфере питания и в пищу фруктов и овощей за счет содержащихся в них ан- клинические рекомендации по профилактике и контро- тиоксидантов может приводить к уменьшению интенсив- лю хронических заболеваний все больше внимания уделя- ности воспаления дыхательных путей [30, 32]. Потребление ют здоровому питанию и изменению образа жизни. В отно- шении сердечно-сосудистой патологии существуют доказа- тельные данные, касающиеся изменения характера питания 120 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews в пищу фруктов и овощей демонстрирует обратную корре- БА. В ходе открытого исследования комбинация витаминов ляцию с уровнем ИЛ-8 в лаваже носовой полости у детей A, B , C и E, рыбьего жира, кальция, цинка и селена приво- с БА [32]. У взрослых пациентов с БА употребление в пи- щу томатного сока, содержащего высокую концентрацию 6 антиоксиданта ликопина, приводило к снижению притока нейтрофилов в ткани дыхательных путей, а также к сниже- дила к улучшению контроля БА и связанного со здоровьем нию активности эластазы нейтрофилов в мокроте уже че- КЖ к моменту окончания периода исследования [44]. При- рез 7 сут [30]. Взаимосвязь между системным воспалением ем рыбьего жира не оказывал значимого влияния на кон- и воспалением дыхательных путей, вызванным особенно- троль БА у взрослых пациентов [45]. В то же время прием стями рациона, остается до конца неизученной. препарата EFF1009 (медицинская пищевая эмульсии, со- держащая гликопротеин L и эйкозапантаеновую кислоту) Питание и контроль симптомов при БА был связан с улучшением КЖ и контроля БА, а также сни- жением потребления препаратов для экстренного купиро- В соответствии с Глобальной инициативой по БА вания симптомов [46, 47]. (GINA) контроль симптомов при БА делят на две сферы — контроль симптомов и риск развития неблагоприятных ис- Западная диета ходов в будущем (таких, как обострения или ухудшение ле- гочной функции) [35]. Помимо традиционных подходов к Многочисленные исследования демонстрируют, что фармакотерапии БА, для улучшения контроля заболевания западная диета оказывает неблагоприятное влияние на БА рекомендуют модернизацию образа жизни (включая уве- [48—50]. Частое употребление в пищу пиццы/соленых пи- личение физической активности, избегание воздействия рогов, десертов и соленого мяса связано с повышением ри- аллергенов, отказ от курения). В соответствии с отчетом ска частых обострений БА (ОШ 1,79, 95% ДИ 1,11—3,73) GINA, здоровое питание с высоким содержанием фрук- [48]. Проведенное во Франции проспективное исследова- тов и овощей рекомендовано пациентам с БА в связи с об- ние показало ассоциацию употребления засоленного мяса щей пользой для здоровья [35]. Однако результаты иссле- с утяжелением симптомов БА [49]. Также была обнаружена дований позволяют предполагать, что диета, помимо об- связь между скоростью употребления пищи и одышкой [50]. щей пользы для здоровья, может играть роль в улучшении течения заболевания. Диета и функция легких у пациентов с БА Фрукты и овощи Фрукты и овощи Средиземноморская диета положительно влияет на В исследовании случай—контроль [36] было продемон- функцию легких у взрослых пациентов с БА [32, 36, 37, 51]. стрировано, что высокий уровень приверженности тради- В ходе РКИ, включавшего взрослых пациентов с БА, упо- ционной средиземноморской диете повышает вероятность требление в пищу большого количества фруктов и овощей хорошего контроля БА. В рамках рандомизированного кли- (более 5 порций) в течение 14 сут привело к улучшению объ- нического исследования (РКИ) [37], включавшего 38 паци- ема форсированного вдоха за 1-ю секунду (ОФВ ) и форси- ентов, не было обнаружено значимого влияния многократ- ных консультаций с диетологом на течение БА, несмотря 1 на увеличение приверженности средиземноморской дие- те. С другой стороны, потребление в пищу большого коли- рованной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в то время чества сырых овощей (более 5 единиц в неделю) и фруктов как у пациентов, употреблявших овощи и фрукты в мень- (особенно цитрусовых) связано с более эффективным кон- шем количестве, изменений данных показателей отмече- тролем БА [38, 39]. Как показали результаты РКИ [40], по- но не было [40]. В ходе одномоментного поперечного ис- требление пациентами в пищу большого количества фрук- следования было выявлено, что в рацион взрослых паци- тов и овощей (более 5 порций овощей и 2 порций фруктов ентов с тяжелым течением БА входит меньше клетчатки, в сутки в течение 14 нед) было связано с меньшим числом чем у здоровых добровольцев, что обнаруживало связь со обострений и улучшением контроля БА, по сравнению с снижением функции легких [31]. По данным другого од- группой с низким потреблением фруктов и овощей (ме- номоментного поперечного исследования, генистеин сои нее 5 порций овощей и 2 порций фруктов в сутки). Таким оказывает положительное влияние на функцию легких [52], образом, современные исследования указывают, что упо- хотя в рамках РКИ пищевые добавки с изофлавонами сои требление в пищу фруктов и овощей может оказывать по- на нее не влияли [53]. ложительное влияние на течение БА у взрослых пациентов. Целесообразно рекомендовать пациентам с БА увеличивать Витамины содержание фруктов и овощей в рационе. Употребление в пищу добавок с витамином B не ока- Витамины и биологически активные добавки зывало действия на функцию легких у пациентов с БА [41]. Проведенный метаанализ наблюдательных исследований В настоящее время недостаточно данных, свидетель- показал очень слабое положительное влияние пищевых до- ствующих о пользе влияния отдельных антиоксидантов на бавок с витамином С на ОФВ у взрослых пациентов с БА БА. Несмотря на то что дефицит фолатов, по-видимому, связан со значимым увеличением количества эпизодов 1 одышки у взрослых пациентов [41], влияние пищевых до- бавок с фолатами на контроль БА остается неизученным. [54]. Как у взрослых, так и у детей с БА употребление в пи- РКИ не продемонстрировали значимого влияния добавле- щу добавок с витамином D не оказывало положительного ния в рацион витаминов C, D или E [42, 43], несмотря на действия на функцию легких. положительное влияние на другие показатели исхода при Мясо Употребление в пищу красного мяса связано с провос- палительным статусом. Биологические механизмы, кото- рые объясняют взаимосвязь между употреблением в пищу красного мяса и высоким риском воспаления, до конца не изучены [55], и данные посвященных этой теме исследо- ваний противоречивы [56]. В ходе проведенного в Европе исследования употре- бление в пищу большого количества мяса и картофеля не Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 121

122 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4 Результаты РКИ, изучающих влияние диеты на течение БА Обзоры Results of RCTs studying dietary effects on bronchial asthma Автор, год Страна Группы Длительность Результат наблюдения связан с образом жизни связан с БА связан с механизмом L. Wood и Австралия Группы высокого и низкое 14 нед Изменение времени до первого обострения Нет данных Отсутствие статистически соавт. (2012) содержания антиоксидантов (АО) на фоне диеты с высоким содержанием АО значимых изменений [40] в продуктах. В дальнейшем назначено и низким содержанием АО (p<0,05). содержания нейтрофилов плацебо и экстракт помидоров Изменение частоты обострений БА на 19,6% в мокроте (%). соответственно (n=46 и 91) на фоне диеты с высоким содержанием АО по Снижение ОФВ на фоне сравнению с 27,5% на фоне диеты с низким содержанием АО; на фоне диеты с низким 1 содержанием АО риск обострения была в 2,26 раза выше, чем на фоне диеты с высоким диеты с низким содержанием АО. содержанием АО через Изменение балла по шкале ACQ на фоне диеты 14 сут по сравнению с высоким содержанием АО (–0,1) по сравнению с исходным уровнем с диетой с низким содержанием АО (0,00) (p<0,05). Отсутствие статистически значимых различий по исходам на фоне приема помидоров в пищу P. Sexton и Новая Активное вмешательство (HI): 12 нед Клинически значимое изменение (MCID ≥0,5) Среднее изменение Отсутствие значимого соавт. (2013) Зеландия соблюдение средиземноморской по шкале AQLQ по разделам симптомов (0,55), приверженности улучшения ОФВ и ФЖЕЛ [37] диеты, 5 сессий с диетологом (n=11). эмоций (0,69) и средовых факторов (0,64) средиземноморской Умеренное вмешательство (LI): в группе HI и разделу средовых факторов (0,71) диете составило 6,62 1 соблюдение средиземноморской в группе LI (1,11) в группе HI по диеты, 1 сессия с диетологом (n=11). сравнению с 0,44 (1,11) Контрольная группа — в контрольной группе без вмешательства (n=12) (p<0,001) J. Ma и соавт. США Основная группа — DASH-диета 6 мес Изменение среднего балла по ACQ в группе Изменение среднего Отсутствие значимого (2016) [58] (n=46). DASH –0,2 балла (95% ДИ –0,5—0,1). балла по DASH в группе улучшения ОФВ и ФЖЕЛ Контрольная группа — Изменение среднего балла по шкале AQLQ DASH составил 0,8 (95% без вмешательства (n=44) в группе DASH. ДИ 0,2—1,5). 1 Общий средний балл 0,4 (95% ДИ 0,0—0,8). Изменение средней Средний балл по отдельным разделам: симптомы массы –0,1 кг (95% 0,5 (95% ДИ 0,0—0,9), средовые факторы 0,4 ДИ –1,8—1,5) (95% ДИ –0,1—1,0), эмоции 0,4 (95% ДИ –0,2— 0,9) и активность 0,3 (95% ДИ 0,0—0,7) Примечание. АО — антиоксидант; ДИ — доверительный интервал; ОФВ1 — объем форсированного вдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. Note. CI — Confidence Interval; DASH — Dietary Approaches to Stop Hypertension; FEV — Forced Expiratory Volume in 1 second; FVC — Forced Vital Capacity. 1 Reviews

Обзоры Reviews оказывало влияния на легочную функцию у взрослых па- ща с высоким содержанием жиров снижает реакцию на циентов с БА [57]. В то же время однократный прием пи- бронходилататоры у пациентов с БА [29]. Лежащие в ос- щи с высоким содержанием жиров негативно действовал нове механизмы неизвестны, этот эффект может быть свя- на ОФВ после приема бронходилататоров у взрослых па- зан с усилением воспалительного процесса в дыхательных путях после приема богатой жирами пищи [29]. Вне зави- 1 симости от клеточного механизма, результаты ранее про- веденных исследований указывают на то, что изменение циентов с БА [29]. рациона (снижение содержания в пище жиров) может по- вышать чувствительность организма к препаратам-агони- Результаты рандомизированных контролируемых стам β-рецепторов. Активация метаболических эффектов исследований связана с высвобождением в кровоток короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК способствуют образова- В настоящее время проведено 3 пилотных РКИ, оцени- нию дендритных клеток в процессе гематопоэза и наруша- вавших влияние режима питания на течение БА у взрослых ют способность стимулировать Th2-эффекторные клетки, (см. таблицу). L. Wood и соавт. [40] осуществили сравнение подавляя аллергическое воспаление в мышиной модели диет с высоким и низким содержанием антиоксидантов в БА [59]. Кроме того, КЦЖК снижают реакцию аллерги- течение 14 сут у взрослых пациентов со стабильным тече- ческих эффекторных Т-лимфоцитов, способствуют обра- нием БА, затем участники получали плацебо или экстракт зованию регуляторных Т-лимфоцитов [60, 61] и снижают помидоров в течение 14 нед. Несмотря на методологиче- активацию NFκB в макрофагах [62]. Результаты этих ис- ские ограничения (небольшая продолжительность и вы- следований связывают качество рациона с КЦЖК и изме- сокий уровень отсева участников — 42%), исследование нением врожденного и приобретенного иммунного ответа. впервые продемонстрировало, что диета с низким содер- Эти данные позволяют предполагать наличие важной свя- жанием антиоксидантов может приводить к уменьшению зи между особенностями рациона и БА. ОФВ (p=0,01) и ФЖЕЛ (p=0,02), а также к увеличению ри- Заключение 1 Таким образом, высокое содержание в рационе фрук- ска обострения БА в 2,26 раза. Авторы пришли к заключе- тов и овощей может оказывать положительное влияние на нию, что всесторонняя коррекция диеты добавлением ово- риск обострений БА и контроль БА. Влияние на контроль щей и фруктов является более важной для контроля БА, чем БА представляет собой перспективное направление, одна- изолированное введение в рацион антиоксидантов [40]. ко для создания официальных рекомендаций необходимо проведение хорошо спланированных РКИ. Западная ди- P. Sexton и соавт. [37] провели исследование внедрения ета оказывает негативное влияние на БА, однако уровень средиземноморской диеты под контролем диетолога по доказательности имеющихся данных в настоящее время сравнению с контрольной группой в выборке из 38 взрос- остается низким. Здоровое питание может являться эф- лых пациентов с БА. Выявлены клинически значимые из- фективным способом улучшения исходов БА, однако не- менения (MCID ≥0,5) по нескольким субдоменам анкеты обходимо проведение дальнейших исследований. Модер- КЖ у пациентов, соблюдающих назначенную диету (сим- низация образа жизни и коррекция диеты в соответствии птомы, эмоциональное состояние, средовые факторы), од- с основанными на доказательных данных рекомендация- нако полученные различия между вмешательствами не до- ми должна включаться в рутинное лечение пациентов с БА стигли статистической значимости [37]. для достижения максимальной пользы для здоровья и кон- троля заболевания. J. Ma и соавт. [58] изучали поведенческое вмешательство, направленное на соблюдение диеты DASH, в течение 6 мес Участие авторов: концепция и дизайн исследования — у пациентов с неконтролируемой персистирующей БА. Это В.А. Дадаева, Г.И. Нуруллина, О.М. Драпкина; сбор и об- пилотное РКИ, разработанное для коррекции массы тела, работка материала — В.А. Дадаева, Д.И. Лебедева; напи- обеспечило значительное улучшение качества рациона (чи- сание текста — В.А. Дадаева, Д.И. Лебедева; редактирова- стое увеличение значения DASH на 0,8 балла), контроля БА ние — Г.И. Нуруллина, О.М. Драпкина. (чистое снижение по ACQ на 0,2 балла) и связанного с БА КЖ (чистое увеличение общего балла по AQLQ на 0,4 бал- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ла) по сравнению с традиционным подходом [58]. Полу- The authors declare no conflict of interest. ченные результаты свидетельствуют о том, что вмешатель- ства, направленные на улучшение рациона и режима пита- ния, могут оказывать терапевтический эффект у взрослых пациентов с неконтролируемой БА. Питание и эффективность бронходилататоров Качество питания может влиять на контроль БА за счет улучшения физиологической реакции на лекарственные препараты и активации метаболических эффектов. Пи- ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Hosseini M, Almasi-Hashiani A, Sepidarkish M, Maroufizadeh S. Global 4. Савельева О.Н., Карунас А.С., Федорова Ю.Ю., Хуснутдинова Э.К. prevalence of asthma-COPD overlap (ACO) in the general population: a sys- Фармакогенетика бронхиальной астмы. Медицинская генетика. 2019; tematic review and meta-analysis. Respir Res. 2019;20(1):229. 4(202):3-23. https://doi.org/10.1186/s12931-019-1198-4 Savelieva ON, Karunas AS, Fedorova YuYu, Khusnutdinova EK. Harmaco- 2. Rehman A, Amin F, Sadeeqa S. Prevalence of asthma and its management: genetics of asthma. Medicinskaja genetika. 2019;4(202):3-23. (In Russ.). A review. J Pak Med Assoc. 2018;68(12):1823-1827. https://doi.org/10.25557/2073-7998.2019.04.3-23 3. Ушакова Д.В., Никонов Е.Л. Эпидемиология бронхиальной астмы. 5. Nyenhuis SM, Dixon AE, Ma J. Impact of Lifestyle Interventions Targeting Healthy Diet, Physical Activity, and Weight Loss on Asthma in Adults: What Терапия. 2018;2(20):90-95. Is the Evidence? J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(3):751-763. Ushakova DV, Nikonov EL. Epidemiology of asthma. Terapija. 2018;2(20): https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.10.026 90-95. (In Russ.). Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 123

Обзоры Reviews 6. Villeneuve T, Guilleminault L. Asthma and obesity in adults. Rev Mal Respir. Bleecker ER, Fahy JV. Plasma interleukin-6 concentrations, metabolic dys- 2020;37(1):60-74. function, and asthma severity: A cross-sectional analysis of two cohorts. Lan- https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.03.016 cet Respir Med. 2016;4:574-584. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(16)30048-0 7. Садриева Е.В., Ушаков В.Ф., Заволовская Л.И., Игнатов С.В. Связь качества жизни и холодовой гиперреактивности у больных бронхи- 22. Monadi M, Firouzjahi A, Hosseini A, Javadian Y, Sharbatdaran M, Heidari альной астмы на севере. Медицинская наука и образование Урала. 2019; B. Serum C-reactive protein in asthma and its ability in predicting asthma 3(99):25-28. control, a case-control study. Caspian J Intern Med. 2016;7(1):37-42. Sadrieva EV, Ushakov VF, Zavolovskaya LI, Ignatov SV. Connection of qual- ity of life and cold hyperreactivity in patients with bronchial asthma in the 23. Wood LG, Shivappa N, Berthon BS, Gibson PG, Hebert JR. Dietary in- North. Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. 2019;3(99):25-28. (In Russ.). flammatory index is relatedьto asthma risk, lung function and systemic in- flammation in asthma. Clin Exp Allergy. 2015;45:177-183. 8. Avallone KM, McLeish AC. Asthma and aerobic exercise: a review of the https://doi.org/10.1111/cea.12323 empirical literature. J Asthma. 2013;50(2):109-116. https://doi.org/10.3109/02770903.2012.759963 24. Wood LG, Gibson PG. Dietary factors lead to innate immune activation in asthma. Pharmacol Ther. 2009;123:37-53. 9. Bacon SL, Lemiere C, Moullec G, Ninot G, Pepin V, Lavoie KL. Associa- https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2009.03.015 tion between patterns of leisure time physical activity and asthma control in adult patients. BMJ Open Respiratory Research. 2015;2(1):e000083. 25. Koloverou E, Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Georgousopou- https://doi.org/10.1136/bmjresp-2015-000083 lou EN, Grekas A, Christou A, Chatzigeorgiou M, Skoumas I, Tousoulis D, Stefanadis C, The ATTICA Study Group. Adherence to Mediterranean di- 10. Matthews CE, Cohen SS, Fowke JH, Han X, Xiao Q, Buchowski MS, Har- et and 10-year incidence (2002—2012) of diabetes: Correlations with inflam- greaves MK, Signorello LB, Blot WJ. Physical activity, sedentary behavior, matory and oxidative stress biomarkers in the ATTICA cohort study. Diabe- and cause-specific mortality in black and white adults in the Southern Com- tes Metab Res Rev. 2016;32:73-81. munity Cohort Study. Am J Epidemiol. 2014;180(4):394-405. https://doi.org/10.1002/dmrr.2672 https://doi.org/10.1093/aje/kwu142 26. Widmer RJ, Flammer AJ, Lerman LO, Lerman A. The Mediterranean di- 11. Doggett N, Dogra S. Physical inactivity and television-viewing time among et, its components, and cardiovascular disease. Am J Med. 2015;128:229-238. Aboriginal adults with asthma: a cross-sectional analysis of the Aboriginal https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.10.014 Peoples Survey. Health Promot Chronic Dis Prev Can. 2015;35(3):54-61. https://doi.org/10.24095/hpcdp.35.3.02 27. Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflamma- tion and endothelial function: A systematic review and meta-analysis of in- 12. Van Horn L, Carson JAS, Appel LJ, Burke LE, Economos C, Karmally W, tervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:929-939. Lancaster K, Lichtenstein AH, Johnson RK, Thomas RJ, Vos M, Wylie-Ro- https://doi.org/10.1016/j.numecd.2014.03.003 sett J, Kris-Etherton P. Recommended Dietary Pattern to Achieve Adher- ence to the American Heart Association/American College of Cardiology 28. Crespo A, Giner J, Torrejon M, Belda A, Mateus E, Granel C, Torrego A, (AHA/ACC) Guidelines: A Scientific Statement From the American Heart Ramos-Barbon D, Plaza V. Clinical and inflammatory features of asthma Association. Circulation. 2016;134(22):505-529. with dissociation between fractional exhaled nitric oxide and eosinophils in https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000462 induced sputum. J Asthma. 2016;53:459-464. https://doi.org/10.3109/02770903.2015.1116086 13. Горемыкина М.С., Купаев В.И., Сазонова О.В., Горбачев Д.О., Яку- нова Е.М., Галицкая А.В. Современные особенности питания паци- 29. Wood LG, Garg ML, Gibson PG. A high-fat challenge increases airway in- ентов с бронхиальной астмой с поздним началом. Вестник современ- flammation and impairs bronchodilator recovery in asthma. J Allergy Clin ной клинической медицины. 2015;4(8):22-26. Immunol. 2011;127:1133-1140. Goremykina MS, Kupaev VI, Sazonova OV, Gorbachev DO, Yakunova EM, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.01.036 Galitskaya AV. Modern nutrition in patients with late onset asthma. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2015;4(8):22-26. (In Russ.). 30. Wood LG, Garg ML, Powell H, Gibson PG. Lycopene-rich treatments mod- ify noneosinophilic airway inflammation in asthma: Proof of concept. Free 14. Купаев В.И., Горемыкина М.С., Сазонова О.В. Диета и бронхиальная Radic Res. 2008;42:94-102. астма, роль витаминной недостаточности в контроле заболевания. https://doi.org/10.1080/10715760701767307 Практическая медицина. 2016;3(95):18-21. Kupaev VI, Goremykina MS, Sazonova OV. Diet and bronchial asthma, the 31. Berthon BS, Macdonald-Wicks LK, Gibson PG, Wood LG. Investigation role of vitamin deficiency in the disease control. Prakticheskaja medicina. of the association between dietary intake, disease severity and airway inflam- 2016;3(95):18-21. (In Russ.). mation in asthma. Respirology. 2013;18:447-454. https://doi.org/10.1111/resp.12015 15. Lv N, Xiao L, Ma J. Dietary pattern and asthma: a systematic review and meta-analysis. J Asthma Allergy. 2014;7:105-121. 32. Romieu I, Barraza-Villarreal A, Escamilla-Nunez C, Texcalac-Sangrador JL, https://doi.org/10.2147/jaa.s49960 Hernandez-Cadena L, Diaz-Sanchez D, De Batlle J, Del Rio-Navarro BE. Dietary intake, lung function and airway inflammation in Mexico City school 16. Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Садриева Е.В., Шевченко О.В., Павлов children exposed to air pollutants. Respir Res. 2009;10:122. П.И. Пути оптимизации качества жизни больных бронхиальной аст- https://doi.org/10.1186/1465-9921-10-122 мой тяжелого течения с коморбидными состояниями при длительной диспансеризации. Медицинская наука и образование Урала. 2017;3(91): 33. Li Q, Baines KJ, Gibson PG, Wood LG. Changes in expression of genes reg- 19-22. ulating airway inflammation following a high-fat mixed meal in asthmatics. Ushakov VF, Zuevskaya TV, Sadrieva EV, Shevchenko OV, Pavlov PI. Ways Nutrients. 2016;8:30. to optimize the quality of life of patients with severe bronchial asthma with https://doi.org/10.3390/nu8010030 comorbid conditions with prolonged clinical examination. Medicinskaja nau- ka i obrazovanie Urala. 2017;3(91):19-22. (In Russ.). 34. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, Wood LG. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and 17. Fu JJ, Baines KJ, Wood LG, Gibson PG. Systemic inflammation is associ- clinical outcomes in overweight and obese asthma: A randomized trial. Clin ated with differential gene expression and airway neutrophilia in asthma. Exp Allergy. 2013;43:36-49. OMICS. 2013;17:187-199. https://doi.org/10.1111/cea.12004 https://doi.org/10.1089/omi.2012.0104 35. Boulet LP, Reddel HK, Bateman E, Pedersen S, FitzGerald JM, O’Byrne 18. Zhang X, Zheng J, Zhang L, Liu Y, Chen GP, Zhang HP, Wang L, Kang Y, PM. The Global Initiative for Asthma (GINA): 25 years later. Eur Respir J. Wood LG, Wang G. Systemic inflammation mediates the detrimental effects 2019;54(2). of obesity on asthma control. Allergy Asthma Proc. 2018;39(1):43-50. https://doi.org/10.1183/13993003.00598-2019 https://doi.org/10.2500/aap.2017.38.4096 36. Barros R, Moreira A, Fonseca J, de Oliveira JF, Delgado L, Castel-Bran- 19. Ko AR, Kim YH, Sol IS, Kim MJ, Yoon SH, Kim KW, Kim KE. High-Sen- co MG, Haahtela T, Lopes C, Moreira P. Adherence to the Mediterranean sitivity C-Reactive Protein Can Reflect Small Airway Obstruction in Child- diet and fresh fruit intake are associated with improved asthma control. Al- hood Asthma. Yonsei Med J. 2016;57(3):690-697. lergy. 2008;63:917-923. https://doi.org/10.3349/ymj.2016.57.3.690 https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2008.01665.x 20. Fu JJ, McDonald VM, Baines KJ, Gibson PG. Airway IL-1beta and sys- 37. Sexton P, Black P, Metcalf P, Wall CR, Ley S, Wu L, Sommerville F, Bro- temic inflammation as predictors of future exacerbation risk in asthma and die S, Kolbe J. Influence of mediterranean diet on asthma symptoms, lung COPD. Chest. 2015;148:618-629. function, and systemic inflammation: A randomized controlled trial. J Asth- https://doi.org/10.1378/chest.14-2337 ma. 2013;50:75-81. https://doi.org/10.3109/02770903.2012.740120 21. Peters MC, McGrath KW, Hawkins GA, Hastie AT, Levy BD, Israel E, Phil- lips BR, Mauger DT, Comhair SA, Erzurum SC, Johansson MW, Jar- 38. Iikura M, Yi S, Ichimura Y, Hori A, Izumi S, Sugiyama H, Kudo K, Mi- jour NN, Coverstone AM, Castro M, Holguin F, Wenzel SE, Woodruff PG, zoue T, Kobayashi N. Effect of lifestyle on asthma control in Japanese pa- 124 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews tients: Importance of periodical exercise and raw vegetable diet. PLoS ONE. 51. Rice JL, Romero KM, Davila RMG, Meza CT, Bilderback A, D’Ann LW, 2013; 8:e68290. Breysse PN, Bose S, Checkley W, Hansel NN. Association between adher- https://doi.org/10.1371/journal.pone.0068290 ence to the Mediterranean diet and asthma in Peruvian children. Lung. 2015;193:893-899. 39. Patel BD, Welch AA, Bingham SA, Luben RN, Day NE, Khaw KT, Lo- https://doi.org/10.1007/s00408-015-9792-9 mas DA, Wareham NJ. Dietary antioxidants and asthma in adults. Thorax. 2006;61:388-393. 52. Smith LJ, Holbrook JT, Wise R, Blumenthal M, Dozor AJ, Mastronarde J, https://doi.org/10.1136/thx.2004.024935 Williams L, American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Dietary intake of soy genistein is associated with lung function in patients 40. Wood LG, Garg ML, Smart JM, Scott HA, Barker D, Gibson PG. Manip- with asthma. J Asthma. 2004;41:833-843. ulating antioxidant intake in asthma: A randomized controlled trial. Am J https://doi.org/10.1081/jas-200038447 Clin Nutr. 2012;96:534-543. https://doi.org/10.3945/ajcn.111.032623 53. Goldsobel A. Effect of a soy isoflavone supplement on lung function and clinical outcomes in patients with poorly controlled asthma: A randomized 41. Thuesen B, Husemoen L, Ovesen L, Jørgensen T, Fenger M, Gilderson G, clinical trial. Pediatrics. 2015;136:270-271. Linneberg A. Atopy, asthma, and lung function in relation to folate and vi- https://doi.org/10.1542/peds.2015-2776rrrr tamin B12 in adults. Allergy. 2010;65:1446-1454. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2010.02378.x 54. Gao J, Gao X, Li W, Zhu Y, Thompson PJ. Observational studies on the ef- fect of dietary antioxidants on asthma: A meta-analysis. Respirology. 2008; 42. Pearson PJ, Lewis SA, Britton J, Fogarty A. Vitamin E supplements in asth- 13:528-536. ma: A parallel group randomised placebo controlled trial. Thorax. 2004; https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2008.01286.x 59:652-656. https://doi.org/10.1136/thx.2004.022616 55. Mazidi M, Kengne AP, George ES, Siervo M. The Association of Red Meat Intake with Inflammation and Circulating Intermediate Biomarkers of Type 2 43. Castro M, King TS, Kunselman SJ, Cabana MD, Denlinger L, Holguin F, Diabetes Is Mediated by Central Adiposity. Br J Nutr. 2019;1-20. Kazani SD, Moore WC, Moy J, Sorkness CA, Avila P, Bacharier LB, Bleeck- https://doi.org/10.1017/S0007114519002149 er E, Boushey HA, Chmiel J, Fitzpatrick AM, Gentile D, Hundal M, Isra- el E, Kraft M, Krishnan JA, LaForce C, Lazarus SC, Lemanske R, Lugo- 56. Babio N, Sorlí M, Bulló M, Basora J, Ibarrola-Jurado N, Fernández-Bal- go N, Martin RJ, Mauger DT, Naureckas E, Peters SP, Phipatanakul W, lart J, Martínez-González MA, Serra-Majem L, González-Pérez R, Salas- Que LG, Sheshadri A, Smith L, Solway J, Sullivan-Vedder L, Sumino K, Salvadó J; Nureta-PREDIMED Investigators. Association between red meat Wechsler ME, Wenzel S, White SR, Sutherland ER. Effect of vitamin D3 on consumption and metabolic syndrome in a Mediterranean population at high asthma treatment failures in adults with symptomatic asthma and lower vita- cardiovascular risk: cross-sectional and 1-year follow-up assessment. Nutri- min D levels: The VIDA randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:2083-2091. tion, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2012;22(3):200-207. https://doi.org/10.1001/jama.2014.5052 https://doi.org/10.1016/j.numecd.2010.06.011 44. Guo CH, Liu PJ, Lin KP, Chen PC. Nutritional supplement therapy im- 57. Hooper R, Heinrich J, Omenaas E, Sausenthaler S, Garcia-Larsen V, Ba- proves oxidative stress, immune response, pulmonary function, and quality kolis I, Burney P. Dietary patterns and risk of asthma: Results from three of life in allergic asthma patients: An open-label pilot study. Altern Med Rev. countries in European Community Respiratory Health Survey-II. Br J Nutr. 2012;17:42-56. 2010;103:1354-1365. https://doi.org/10.1017/s0007114509993266 45. Thien FC, De Luca S, Woods RK, Abramson MJ. Dietary marine fatty ac- ids (fish oil) for asthma in adults and children. Cochrane Libr. 2002;3: 58. Ma J, Strub P, Lv N, Xiao L, Camargo CA, Buist AS, Lavori PW, Wilson SR, CD001283. Nadeau KC, Rosas LG. Pilot randomised trial of a healthy eating behavioural https://doi.org/10.1002/14651858.cd001283 intervention in uncontrolled asthma. Eur Respir J. 2016;47(1):122-132. https://doi.org/10.1183/13993003.00591-2015 46. Surette ME, Stull D, Lindemann J. The impact of a medical food containing gammalinolenic and eicosapentaenoic acids on asthma management and the 59. Trompette A, Gollwitzer ES, Yadava K, Sichelstiel AK, Sprenger N, Ngom- quality of life of adult asthma patients. Curr Med Res Opin. 2008;24:559-567. Bru C, Blanchard C, Junt T, Nicod LP, Harris NL, Marsland BJ. Gut mi- https://doi.org/10.1185/030079908x273011 crobiota metabolism of dietary fiber influences allergic airway disease and hematopoiesis. Nat Med. 2014;20(2):159-166. 47. Lindemann J, David Pampe E, Peterkin JJ, Orozco-Cronin P, Belofsky G, https://doi.org/10.1038/nm.3444 Stull D. Clinical study of the effects on asthma-related QOL and asthma management of a medical food in adult asthma patients. Curr Med Res Opin. 60. van Esch BC, Abbring S, Diks MAP, Dingjan GM, Harthoorn LF, Vos AP, 2009;25:2865-2875. Garssen J. Post-sensitization administration of non-digestible oligosaccha- https://doi.org/10.1185/03007990903316491 rides and Bifidobacterium breve M-16V reduces allergic symptoms in mice. Immun Inflamm Dis. 2016;4(2):155-165. 48. Varraso R, Kauffmann F, Leynaert B, Le Moual N, Boutron-Ruault MC, https://doi.org/10.1002/iid3.101 Clavel-Chapelon F, Romieu I. Dietary patterns and asthma in the E3N study. Eur Respir J. 2009;33:33-41. 61. Zeng H, Chi H. Metabolic control of regulatory T cell development and func- https://doi.org/10.1183/09031936.00130807 tion. Trends Immunol. 2015;36(1):3-12. https://doi.org/10.1016/j.it.2014.08.003 49. Li Z, Rava M, Bédard A, Dumas O, Garcia-Aymerich J, Leynaert B, Pi- son C, Le Moual N, Romieu I, Siroux V. Cured meat intake is associated 62. Liu T, Li J, Liu J, Xiao N, Suo H, Xie K, Yang C, Wu C. Short-chain fatty with worsening asthma symptoms. Thorax. 2017;72(3):206-212. acids suppress lipopolysaccharide-induced production of nitric oxide and https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208375 proinflammatory cytokines through inhibition of NF-kappaB pathway in RAW264.7 cells. Inflammation. 2012;35(5):1676-1684. 50. Takaoka M, Norback D. Diet among Japanese female university students https://doi.org/10.1007/s10753-012-9484-z and asthmatic symptoms, infections, pollen and furry pet allergy. Respir Med. 2008;102:1045-1054. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2008.01.023 Получена 20.03.2020 Received 20.03.2020 Принята в печать 27.03.2020 Accepted 27.03.2020 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 125

Обзоры Reviews Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 126-132 2020, vol. 23, no 4, pp. 126-132 https://doi.org/10.17116/profmed202023041126 https://doi.org/10.17116/profmed202023041126 Ожирение и бронхиальная астма: два заболевания с общими аспектами патогенеза © Т.Н. МАРКОВА, Д.С. ФОМИНА, А.А. КОСТЕНКО, Е.Н. БОБРИКОВА ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия РЕЗЮМЕ В настоящее время наблюдается активный рост распространенности ожирения и избыточной массы тела во всем мире. Ожирение ассоциировано со многими соматическими заболеваниями, одним из которых является бронхиальная астма (БА). В обзоре подробно рассмотрены современные представления о фенотипах БА, различных механизмах связи ожире- ния с БА, а также сведения о влиянии снижения массы тела на течение БА и особенности ведения таких пациентов с по- зиции контроля БА. Ключевые слова: бронхиальная астма, ожирение, фенотип, лептин, адипонектин, воспаление. Информация об авторах: Маркова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8798-887X Фомина Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-5083-6637 Костенко А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5729-4658; e-mail: [email protected] Бобрикова Е.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6534-5902 * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Маркова Т.Н., Фомина Д.С., Костенко А.А., Бобрикова Е.Н. Ожирение и бронхиальная астма: два заболевания с общими аспектами патогенеза. Профилактическая медицина. 2020;23(4):126–132. https://doi.org/10.17116/profmed202023041126 Obesity and bronchial asthma: two diseases with common aspects of pathogenesis © T.N. MARKOVA, D.S. FOMINA, A.A. KOSTENKO, E.N. BOBRIKOVA City Clinical Hospital №52, Moscow, Russia ABSTRACT Currently, there is an active increase in the prevalence of obesity and overweight worldwide. Obesity is associated with many so- matic diseases, one of which is bronchial asthma (BA). The review discusses in detail modern concepts of BA phenotypes, various mechanisms of the relationship between obesity and BA, as well as information on the effect of weight loss on BA and the man- agement features of such patients from the perspective of BA control. Keywords: bronchial asthma, obesity, phenotype, leptin, adiponectin, inflammation. Information about the authors: Markova T.N. — https://orcid.org/0000-0002-8798-887X Fomina D.S. — https://orcid.org/0000-0002-5083-6637 Kostenko A.A. — https://orcid.org/0000-0002-5729-4658; e-mail: [email protected] Bobrikova E.N. — https://orcid.org/0000-0002-6534-5902 * — corresponding author To cite this article: Markova TN, Fomina DS, Kostenko AA, Bobrikova EN. Obesity and bronchial asthma: two diseases with common aspects of pathogenesis. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):126–132. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041126 Введение ше 650 млн страдали ожирением (около 13% взрослого на- селения планеты) [1]. В РФ, по результатам крупного эпи- Ожирение — значимая медико-социальная пробле- демиологического исследования ЭССЕ, средняя распро- ма общественного здравоохранения XXI века. За послед- страненность ожирения в 2012—2013 гг. составила 29,7%. ние 30 лет наблюдается активный рост распространенно- Если в 1994 г. ожирением страдали около 8,7% мужчин и сти избыточной массы тела и ожирения во многих стра- 23,2% женщин, то к 2012—2013 гг. эти показатели возрос- нах. Согласно данным ВОЗ, в 2016 г. более 1,9 млрд людей ли до 26,6 и 30,8% соответственно [2]. старше 18 лет имели избыточную массу тела. Из них свы- 126 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews Известно, что ожирение ассоциировано со многими других фенотипов [6]. Данный клинический фенотип ас- соматическими заболеваниями, одним из которых явля- социируется с ранним дебютом заболевания, наличием ется бронхиальная астма (БА). По оценкам ВОЗ, в насто- сопутствующих атопических заболеваний, часто события ящее время в мире астмой страдают более 235 млн боль- разворачиваются по сценарию так называемого атопиче- ных, прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [3]. ского марша, для которого характерно повышение уров- ня общего IgE и эозинофилов, что объясняется преобла- БА — хроническое воспалительное заболевание дыха- данием T2-иммунного ответа. Встречаются фенотипы со тельных путей, представленное различными фенотипами. cмешанными вариантами T2/T1-ассоциаций или домини- Сегодня выделяют отдельный фенотип «БА и ожирение», рующим Т1-воспалительным ответом. Одним из примеров проявляющийся более тяжелым течением астмы и мень- является БА с поздним началом заболевания. Воспалитель- шей эффективностью терапии [4]. ный Т2-иммунный ответ не обнаруживается, как правило, у пациентов с низким уровнем сывороточного IgE, и этот В настоящем обзоре рассмотрены современные пред- фенотип связан с такими факторами, как ожирение, куре- ставления о механизмах взаимосвязи и течении БА у паци- ние, женский пол [7]. К настоящему времени наиболее из- ентов с избыточной массой тела и ожирением. вестными клиническими характеристиками фенотипа «БА и ожирение» являются: низкий уровень контроля БА; не- Современное представление о фенотипах БА. Вопросы удовлетворительный ответ на иГКС-терапию; наличие у взаимосвязи между БА и ожирением больных БА коморбидных состояний, связанных с ожире- нием (дислипидемия, инсулинорезистентность, гиперури- БА — гетерогенное заболевание, представленное раз- кемия и др.) [8]. Однако вопрос стабильности фенотипов ными клиническими и биологическими фенотипами. Еще под воздействием различных факторов в течение времени в 20-х годах прошлого столетия проф. F. Rackemann выде- остается открытым. лял 2 формы БА — экзогенную и эндогенную, затем про- фессора А.Д. Адо и П.К. Булатов классифицировали БА В настоящее время накоплено достаточно данных, рас- на атопическую и неатопическую формы. Наиболее кли- сматривающих увеличение индекса массы тела (ИМТ) как нически значимая градация БА была предложена в 1977 г. предиктора развития БА [9, 10]. Имеются данные, демон- проф. Г.Б. Федосеевым, который дифференцировал БА на стрирующие возможность влияния БА на развитие ожи- клинико-патогенетические варианты, такие как атопиче- рения в будущем. В крупном анализе с участием 2171 ре- ский, аспириновый, дисгормональный (включая дизовари- бенка, не страдающего ожирением на момент включения, альный), холинергический и т.д [5]. В современных кли- было обнаружено, что у детей с диагнозом БА риск разви- нических рекомендациях Минздрава России по диагности- тия ожирения в подростковом возрасте был выше на 51% ке и лечению БА от 2016 г. выделено 5 фенотипов БА [4]: по сравнению с детьми без БА в начале исследования [11]. Интересно изучение связи ИМТ матери во время беремен- 1. Аллергическая БА: ности и гестационного увеличения массы тела с частотой — дебют обычно в детском возрасте; развития аллергической и неаллергической астмы у де- — наличие других аллергических заболеваний (атопи- тей. Ассоциация материнского ожирения с неаллергиче- ческий дерматит, алллергический ринит, пищевая аллер- ской астмой наблюдалась у мальчиков (ОР=2,39, 95% ДИ гия) у пациента или родственников; 1,40—4,09), но не у девочек (ОР=0,96, 95% ДИ 0,50—1,85); — эозинофильное воспаление дыхательных путей; однако для аллергической астмы были получены противо- — хороший ответ на терапию ингаляционными глю- положные результаты [12]. Напротив, у взрослых женщин в кокортикостероидами (иГКС). исследовании M. Lampalo и соавт. [13] при сравнении ген- 2. Неаллергическая БА: дерных особенностей наблюдалась корреляция повышен- — встречается у взрослых; ного ИМТ и неаллергической астмы. — характерны разные профили воспаления дыхатель- ных путей: эозинофильный, нейтрофильный, смешанный, Имеются работы, показывающие, что антропометри- малогранулоцитарный; ческие данные и характер распределения жировой ткани — больные могут быть резистентными к терапии иГКС в организме влияют на риск возникновения БА и течение в зависимости от характера воспаления. заболевания. Крупный метаанализ, включающий 13 иссле- 3. БА с поздним дебютом: дований, продемонстрировал наличие взаимосвязи меж- — начало во взрослом возрасте, особенно у женщин; ду абдоминальным ожирением и БА (p<0,001, OР=1,47, — часто нет сопутствующих аллергических заболева- 95% ДИ 1,35—1,59) [14]. В перекрестном исследовании ний; J. Benedetti и соавт. с участием 1362 подростков обоих по- — требуются более высокие дозы иГКС. лов выявили, что у лиц с преобладанием абдоминально- 4. БА с фиксированной обструкцией дыхательных пу- го ожирения риск возникновения БА был в 1,24 раза вы- тей: ше, чем у подростков без ожирения, в то же время нали- — развитие фиксированной обструкции дыхательных чие ИМТ >30 кг/м2 увеличивало риск тяжелого течения путей у пациентов с длительным анамнезом вследствие ре- астмы в 3 раза [15]. моделирования бронхиальной стенки. 5. БА у больных с ожирением: На данный момент доказано, что течение БА ухудша- — выраженные респираторные симптомы; ется на фоне сопутствующего ожирения ввиду изменения — не связана с эозинофильным воспалением. воспалительного статуса. Такие пациенты чаще имеют при- Определение фенотипических особенностей заболе- знаки неконтролируемого течения заболевания, характери- вания является обязательным в эру развития генно-инже- зующиеся высокой потребностью в терапии «по требова- нерной биологической терапии, поскольку от фенотипа нию» для купирования симптомов, а также необходимостью зависит вариант выбора молекулы таргетной терапии БА. лечебных курсов пероральными глюкокортикостероидами Абсолютное эпидемиологическое лидерство занима- (ГКС) [16]. Таким образом, клиническая и патогенетиче- ет фенотип атопической БА, который составляет 70% от Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 127

Обзоры Reviews ская ассоциации ожирения с БА не вызывают сомнения. щин с астмой уровень лептина в сыворотке крови был зна- Ниже будут представлены основные из них. чительно выше, чем у мужчин (18,2±10,7 мкг/л против 7,9±4,8 мкг/л, р<0,001); кроме того, концентрация леп- Ожирение как провоспалительный фактор тина положительно коррелировала с выраженностью эо- в патогенезе БА зинофилии мокроты у женщин с астмой. Жировая ткань состоит из двух основных типов кле- В исследовании J. Eising и соавт. [25] показана отри- ток: белых и бурых адипоцитов. Белая жировая ткань пред- цательная связь высокой концентрации лептина в плазме ставляет собой крупные клетки, которые состоят из боль- с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ ), шой липидной капли, содержащей триглицериды. Бурые адипоциты меньше по размеру и имеют значительное ко- 1 личество митохондрий, которые участвуют в термогене- зе при окислении жирных кислот [17]. В последнее время независимо от количества жировой ткани у здоровых де- жировая ткань рассматривается как активный эндокрин- тей: при увеличении лептина на 10% ОФВ уменьшалась на ный орган, вырабатывающий множество биологически ак- тивных молекул, адипокинов, которые обладают как про-, 1 так и противовоспалительными эффектами. С увеличени- ем ИМТ наблюдается повышение уровня провоспалитель- 5,7 мл, а после поправки на массу тела повышение уров- ных цитокинов и, наоборот, с потерей массы тела наблю- ня лептина было ассоциировано со снижением ОФВ на дается их снижение. X. Zhang и соавт. [18] выявили более высокие уровни лептина, интерлейкина-5 (ИЛ-5), ИЛ-13, 1 ИЛ-17, С-реактивного белка (СРБ), интерферона-гамма в группе больных с ожирением, по сравнению с пациентами 11,4 мл. Исходя из этих наблюдений, можно сделать вы- с нормальной и избыточной массой тела; кроме того, кон- вод, что лептин играет значимую роль в функционирова- центрации лептина, ИЛ-4, ИЛ-13 коррелировали с течени- нии дыхательной системы. ем и контролем БА. В жировой ткани при избыточной мас- се тела было выявлено смещение баланса от преобладания Известно, что оппозиционно лептину адипонектин М2-макрофагов, которые осуществляют протекцию адипо- обладает противовоспалительными свойствами: ингиби- цитов от воспаления, к увеличению числа М1-макрофагов, рует действие провоспалительных молекул на различные продуцирующих провоспалительные цитокины [19]. У де- типы клеток, индуцирует синтез противовоспалительных тей, преимущественно женского пола, и у взрослых жен- цитокинов, в частности ИЛ-10, в то же время ФНО-α, щин высокий уровень маркера макрофагов sCD163, кото- ИЛ-6 ингибируют экспрессию мРНК адипонектина в ади- рый ассоциирован с низким контролем БА, был связан с поцитах [26]. Обнаружено, что адипонектин и функцио- абдоминальным ожирением [20]. нальный рецептор адипонектина (AdipoR1) экспрессиру- ются эпителиальными клетками легких [27]. Метаанализ, Лептин является мощным провоспалительным ади- включающий 13 исследований, в которых в общей слож- покином, вызывает активацию нейтрофилов, базофилов ности принимали участие 3642 пациента, показал, что при и эозинофилов, дендритных клеток, увеличивает выжи- БА наблюдаются более высокие уровни лептина и низкие ваемость этих клеток, стимулирует выработку воспали- значения адипонектина по сравнению с группой контро- тельных цитокинов и хемотаксис, повышает иммунную ля. Причем повышенные уровни лептина были выявлены активность, модулируя число и функции Т-клеток, спо- как у взрослых, так и у детей. Однако низкие показатели собствует пролиферации Th-1 и Th-17 [21]. В исследо- адипонектина были ассоциированы с БА только у взрос- вании in vivo в поврежденной легочной ткани наблюда- лых, но не у детей [28]. В крупном анализе, включающем лось повышение уровня лептина, а его экзогенное вве- 1450 женщин, низкий уровень сывороточного адипонек- дение усиливало выраженность легочной нейтрофилии тина (<7 мг/л) предсказывал более высокий риск возник- у мышей с бактериальной пневмонией и у здоровых осо- новения БА у женщин [29]. бей. In vitro нейтрофилы активно мигрировали в направ- лении лептина как на мышиных моделях, так и в иссле- Интересным является и тот факт, что при заболевани- дованиях с участием человека [22]. Заметим, что в период ях, которые не связаны с увеличением жировой ткани, на- внутриутробного развития плода лептин играет значи- пример, при ревматоидном артрите, системной красной мую роль в развитии легочной ткани. Известно, что экс- волчанке, заболеваниях кишечника, наблюдаются повы- прессия рецепторов лептина обнаружена в легких, а так- шенные уровни адипонектина [30]. Таким образом, ожи- же получены данные, что инкубация изолированных кле- рение характеризуется слабым хроническим воспалением, ток легочной ткани в присутствии лептина стимулировала которое вносит свой вклад в патогенез БА, в свою очередь включение холина в ненасыщенный фосфатидилхолин. провоспалительные маркеры, увеличивающиеся при обо- Таким образом, лептин стимулирует продукцию эпите- стрении БА, а также применение ГКС в качестве базисного лиальными клетками фосфолипидов, входящих в состав лечения способствуют увеличению массы тела в будущем. легочного сурфактанта и участвует в регуляции созрева- Однако необходимо дальнейшее изучение роли адипоки- ния легочной ткани плода [23]. В исследовании Y. Liang нов и маркеров воспаления на развитие и прогрессирова- и соавт. [24] у пациентов с ожирением и БА было отме- ние БА при избыточной массе тела и ожирении. чены более высокие уровни лептина в крови, чем у боль- ных с астмой и избыточной, нормальной, недостаточной Еще одной гипотезой является предположение о вли- массой тела и группой контроля: 29,7±10,8 мкг/л против янии изменений концентрации половых гормонов, в том 17,1±11,1, 11,8±7,7, 9,1±0,96, 15,2±11,7 мкг/л соответ- числе на фоне ожирения, на течение БА, однако многие во- ственно (p<0,01 во всех случаях). Интересно, что у жен- просы до сих пор остаются без ответа. По подсчетам, около 20% женщин с трудно контролируемой БА имеют так на- зываемую предменструальную астму [31]. Из 1260 участниц исследования у 11% наблюдалось ежемесячное снижение контроля БА в перименструальную фазу цикла [32]. Извест- но, что при ожирении повышается активность перифери- ческой конверсии андрогенов в эстрогены. Последние уве- личивают уровень ацетилхолина, вызывают гипертрофию бокаловидных клеток и стимулируют продукцию проста- гландина F2α, обладающего бронхоконстрикторными свой- ствами. Прогестерон, наоборот, способствует синтезу про- стагландина E2, который вызывает бронходилатацию [33]. 128 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews Имеются результаты, показывающие что добавление эстро- раженности симптомом рефлюкса [42]. В настоящее вре- гена в постменопаузе, длительное использование (более 10 мя существует такое понятие, как астмоподобный син- лет) и высокие дозы менопаузальной гормональной тера- дром при ГЭРБ. Выделяют несколько механизмов форми- пии увеличивают риск развития астмы [34]. Также в насто- рования бронхоспазма на фоне ГЭРБ: повышение тонуса ящее время активно обсуждается влияние уровня тестосте- парасимпатической нервной системы, стимуляция вагус- рона на течение БА. Получены новые данные об иммуно- ных рецепторов пищевода и обратный заброс кислого же- депрессивном эффекте тестостерона путем ингибирования лудочного содержимого с его последующей аспирацией в врожденных лимфоидных клеток 2-го типа (ILC2), кото- бронхи и формированием воспаления [43]. В обзоре науч- рые являются регуляторами воспалительных реакций [35]. ных публикаций продемонстрировано, что распространен- ность ГЭРБ при БА колеблется от 30 до 90% по сравнению Интересно, что у пациентов с ожирением наблюдается с группой контроля (около 24%) [44], однако при назначе- более высокая бронхиальная гиперреактивность. S. Orfanos и нии антирефлюксной терапии, по данным различных ис- соавт. [36] оценивали индуцированную карбахолом или ги- следований, были отмечены противоречивые результаты стамином мобилизацию кальция и сокращение гладкомы- влияния лечения на течение хронической обструктивной шечных клеток (ГМК). У пациентов с ожирением наблюда- болезни легких и БА [45, 46]. лось усиление процессов фосфорилирования легкой цепи миозина в присутствии кальция и, как следствие, увеличе- Таким образом, связь между ожирением и БА являет- ние сократительной активности ГМК в ответ на введение ся многофакторной. Многофакторная модель связи ожи- гистамина или карбахола. рения с БА представлена на рисунке. Другие механизмы взаимосвязи между БА и ожирением Влияние снижения массы тела на течение БА Помимо воспалительных и гормональных изменений, В настоящее время известно, что снижение массы те- можно выделить следующие механизмы, которые также ла, в том числе и при помощи бариатрической хирургии, влияют на связь этих двух заболеваний: генетические, ме- положительно влияет на течение БА: наблюдаются улучше- ханические факторы, влияние ассоциированных с ожире- ние показателей легочной функции и контроля заболева- нием коморбидностей. ния [47, 48], значимое снижение объема противовоспали- тельной терапии иГКС. Одна из первых работ, демонстри- Ожирение способствует снижению ОФВ , как у муж- рующих влияние хирургически индуцированной потери 1 массы тела на БА, была опубликована в 1993 г. После опе- рации у 90% пациентов было зарегистрировано улучшение чин, так и у женщин, однако при центральном распределе- течения БА. Полная ремиссия наблюдалась в 48% случа- нии жировой ткани наблюдаются более выраженные кор- ев, а 12,5% пациентов достигли контролируемого течения реляции с нарушением дыхательной функции, особенно у при меньших дозах лекарственных препаратов [49]. По дан- мужчин. [37]. Влияние избыточной массы тела на функцию ным P. Freitas и соавт. [50], в группе участников, которые дыхания обусловлено снижением эластичности грудной не только находились на диетотерапии, но и регулярно вы- клетки вследствие отложения жировой ткани вокруг ребер, полняли физические упражнения, были достигнуты улуч- а при выраженном абдоминальном ожирении отмечается шение функции легких и снижение воспалительных био- ограничение экскурсии диафрагмы [38]. Имеются данные маркеров. Влияние снижения массы тела на воспаление о положительном влиянии снижения массы тела на функ- дыхательных путей также описали в своей работе H. Scott цию дыхательной системы. Так, в исследовании S. Aaron и и соавт. [51]: потеря массы тела на 5—10% привела не толь- соавт. [39] при снижении массы тела на 10% от исходного ко к улучшению контроля астмы в 58% случаях и качества прослеживалось увеличение форсированной жизненной жизни у 83% пациентов, но и была связана с уменьшени- емкости легких на 92 мл, а ОФВ — на 73 мл, при этом не ем выраженности нейтрофильного воспаления дыхатель- ных путей и значительным снижением уровня эозинофи- 1 лов в мокроте. A. Van Huisstede и соавт. [52] показали, что у пациентов с ожирением и БА через 12 мес после бариатри- было зафиксировано достоверных изменений гиперреак- ческой операции количество тучных клеток при биопсии тивности бронхов согласно результатам бронхоконстрик- бронхов значительно снизилось по сравнению с исходным торного теста с метахолином. уровнем, что может отражать лучший контроль заболева- ния, поскольку тучные клетки участвуют в воспалительном При сочетании БА и ожирения отмечаются общие гене- процессе бронхов. В работе A. Dixon и соавт. [53] у паци- тические аспекты взаимосвязи. Жировая ткань экспресси- ентов с БА и ожирением с исходно низкими уровнями IgE рует различные цитокины, включая ФНО-α, который обла- после бариатрической операции были зафиксированы сни- дает мощным воспалительным действием. Выявлена связь жение гиперреактивности бронхов, увеличение количества между БА, ожирением и полиморфизмами генов ФНО-α лимфоцитов в бронхоальвеолярном лаваже и увеличение и лимфотоксином-а (LTA). В одном из исследований бы- продукции цитокинов CD4+-клетками, что подтверждает ло проведено генотипирование образцов ДНК 9167 участ- полученные ранее данные [54] о снижении ответа Т-клеток ников и была выявлена положительная корреляция меж- у пациентов с ожирением, в том числе и вследствие повы- ду полиморфизмом генов ФНО-α и БА. В то же время ас- шенного уровня ФНО-α. социация ожирения с астмой также была более выражена в группах пациентов с генотипами G/A и A/A TNFA-308, Известно, что эффективность препаратов, использу- особенно у лиц без атопии [40]. емых в лечении БА, зависит от наличия или отсутствия ожирения. В настоящее время в терапии БА используют- У пациентов, страдающих ожирением, наблюдается по- ся следующие группы препаратов: β2-агонисты коротко- вышенное количество длинноцепочечных жирных кислот го и длительного действия, антагонисты лейкотриеновых в крови. Рецептор свободной жирной кислоты 1 (FFAR1) экспрессируется в ГМК дыхательных путей и участвует в их пролиферации и сокращении, что может играть роль в патогенезе БА при ожирении [41]. Известно, что ожирение является фактором риска раз- вития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и увеличение ИМТ сопряжено с нарастанием частоты и вы- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 129

Обзоры Reviews Многофакторная модель взаимосвязи ожирения и БА. A multifactor model of relationship between obesity and BA. рецепторов, иГКС в свободных и фиксированных комби- E. Sutherland и соавт. [58] у пациентов с ожирением наблю- нациях, тиотропия бромида, а при резистентном тяжелом далось снижение экспрессии функциональной изоформы течении заболевания рассматривают добавление биологи- (GRα) и индукции митоген-активируемой протеинкина- ческой терапии. В исследовании с участием 3073 взрослых зы фосфатазы-1 — сигнальной молекулы, участвующей в больных у 740 пациентов группы плацебо и 894 больных, стероидных реакциях. В одной из работ J. Webster и соавт. получающих беклометазон, наблюдалось ухудшение отве- [59] изучили эффекты ФНО-α на экспрессию белков GRα та на иГКС с увеличением ИМТ, напротив, у 1439 пациен- и GRβ клетками HeLaS и выявили повышение уровней тов ответ на введение антагониста лейкотриеновых рецеп- белка GRα в 1,5 раза после обработки ФНО-α (1 нг/мл), торов монтелукаста оставался стабильным для всех катего- тогда как GRβ увеличивался в 3,5 раза. Аналогичные ре- рий ИМТ. У пациентов с ИМТ<25 кг/м2 количество дней зультаты отмечались после обработки лимфоидных клеток контроля над заболеванием было больше в группе бекломе- CEMC7 человека ФНО-α или IL-1. Исходя из получен- тазона по сравнению с группой монтелукаста (18,6% про- ных данных, можно сделать вывод о том, что ФНО-α, ко- тив 9,5%, р<0,001), но не в группе с избыточной массой тела торый, как известно, повышен при ожирении, может ока- (18,8% против 15,7%, р=0,248) и ожирением (13,9% против зывать свое влияние на формирование резистентности к 13,4%, р=0,895). Авторы сделали вывод, что ответ на тера- ГКС. Интересным является факт, что для БА с ожирени- пию БА может зависеть от такого параметра, как ИМТ [55]. ем характерна большая доля пациентов женского пола с В работе С. Longo и соавт. [56] также описан лучший ответ преобладающим нейтрофильным воспалением. В иссле- на терапию антагонистами лейкотриеновых рецепторов у довании E. Telenga и соавт. [60] у женщин с БА и ожире- детей с избыточной массой тела. нием уровень нейтрофилов в крови и в мокроте был вы- ше, чем у пациенток с нормальным ИМТ. Именно ней- Учитывая полученные данные, можно предположить, трофильный паттерн воспаления снижает эффективность что у пациентов с ИМТ>25 кг/м2 в качестве базисной тера- ряда противовоспалительных лекарственных средств, при- пии БА следует рассматривать добавление монтелукаста — меняемых при БА. противовоспалительного препарата с антилейкотриено- вым потенциалом. Однако этот вопрос требует более де- Заключение тального изучения. Таким образом, данные литературы указывают на зна- С учетом ухудшения ответа на терапию иГКС у паци- чимую роль ожирения как фактора риска развития и про- ентов с сопутствующим ожирением представляют интерес грессирования БА. Ожирение характеризуется слабым хро- данные, свидетельствующие о влиянии провоспалитель- ническим воспалением, а жировая ткань является активным ных факторов на глюкокортикоидные рецепторы, а также эндокринным органом, продуцирующим огромное коли- о нарушении экспрессии основных его изоформ. Описаны чество различных как про-, так и противовоспалительных две изоформы человеческого глюкокортикоидного рецеп- факторов, и нарушение данного равновесия не только мо- тора. Альфа-изоформа (GRα) связывает гормон и оказы- жет способствовать активности воспалительного процесса вает влияние на экспрессию генов, β-изоформа (GRβ) мо- при БА и приводить к прогрессированию заболевания, но и жет ингибировать гормон-индуцированную стимуляцию служить дополнительным фактором риска формирования экспрессии генов, опосредованную через α-изоформу. Та- болезни. Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, ким образом, GRβ выступает как ингибитор активности что между ожирением и БА имеется тесная взаимосвязь, в GRα [57]. Увеличение белка GRβ коррелирует с развити- ем резистентности к глюкокортикоидам. В исследовании 130 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews формировании которой участвует ряд факторов: генетиче- решения клинических задач у пациентов с данным фено- ские, воспалительные, гормональные, механические, вли- типом заболевания. яние ассоциированных с ожирением заболеваний. Течение БА у пациентов с ожирением отличается от таковых с нор- Участие авторов: концепция, дизайн и редактирование мальной массой тела. Поэтому на сегодня выделяют отдель- статьи — Т.Н. Маркова; поиск актуальной литературы и ре- ный клинический фенотип заболевания — «БА и ожире- дактирование статьи — Д.С. Фомина; обработка исходно- ние». Кроме того, эффективность лекарственных препара- го материала — Е.Н. Бобрикова; анализ литературных дан- тов, используемых в лечении БА, также зависит от наличия ных и написание статьи — А.А. Костенко. ожирения. Дальнейшее изучение патогенетических взаи- модействий, многопрофильный взгляд на проблему позво- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. лят разработать индивидуальные лечебные алгоритмы для The authors declare no conflict of interest. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. World Health Organization (WHO). Obesity and Overweight. Accessed Feb- 12. Dumas O, Varraso R, Gillman MW, et al. Longitudinal study of maternal ruary 16, 2018. body mass index, gestational weight gain, and offspring asthma. Allergy. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 2016;71(9):1295-1304. https://doi.org/10.1111/all.12876 2. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В., 13. Lampalo M, Majer M, Ferara N, et al. Gender Differences in Relationship Ильин В.А., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков Э.В., Недогода С.В., between Body Mass Index and Asthma. Psychiatr Danub. 2019;31(suppl Ощепкова Е.В., Романчук С.В., Ротарь О.П., Трубачева И.А., Де- 5):786-791. ев А.Д., Шальнова С.А., Чазова И.Е., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. Рас- пространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в рос- 14. Jiang D, Wang L, Bai C, Chen O. Association between abdominal obesity сийской популяции в 2012—2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ- and asthma: a meta-analysis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2019;15:16. РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):4-11. https://doi.org/10.1186/s13223-019-0333-6 Muromceva GA, Koncevaya AV, Konstantinov VV, Artamonova GV, Gatagonova TM, Duplyakov DV, Efanov AYu, Zhernakova YuV, Il’in VA, 15. Benedetti JF, Bosa VL, Giesta JM, Fischer GB. Anthropometric indicators Konradi AO, Libis RA, Minakov EV, Nedogoda SV, Oshchepkova EV, Ro- of general and central obesity in the prediction of asthma in adolescents; cen- manchuk SV, Rotar’ OP, Trubacheva IA, Deev AD, Shal’nova SA, Chazo- tral obesity in asthma. Nutr Hosp. 2015;32:2540-2548. va IE, Shlyahto EV, Bojcov SA. Prevalence of non-infectious diseases risk https://doi.org/10.3305/nh.2015.32.6.9851 factors in Russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(6):4-11. (In Russ.). 16. Taylor B, Mannino D, Brown C, et al. Body mass index and asthma severi- https://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-4-11 ty in the National Asthma Survey. Thorax. 2008;63(1):14-20. https://doi.org/10.1136/thx.2007.082784 3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Астма. Ссылка ак- тивна на 31.08.17. 17. Ali Z, Ulrik CS. Obesity and asthma: a coincidence or a causal relationship? World Health Organization (WHO). Asthma. Accessed August 31, 2017. (In A systematic review. Respir Med. 2013;107(9):1287-1300. Russ.). https://doi.org/10.1016/j.rmed.2013.03.019 https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/asthma 18. Zhang X, Zheng J, Zhang L, et al. Systemic inflammation mediates the det- 4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению rimental effects of obesity on asthma control. Allergy Asthma Proc. 2018; бронхиальной астмы. Российское респираторное сообщество. 2016. 39(1):43-50. [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 15.05.20. https://doi.org/10.2500/aap.2018.39.4096 Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bron- khial’noy astmy. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo. 2016. Accessed May 19. Lumeng CN, Bodzin JL, Saltiel AR. Obesity induces a phenotypic switch in 15, 2020. (In Russ.). adipose tissue macrophage polarization. J Clin Invest. 2007;117(1):175-184. https://www.mrckb.ru/files/bron-astma.pdf https://doi.org/10.1172/jci29881 5. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Денисова А.Р. Особенности терапии брон- 20. Periyalil HA, Wood LG, Scott HA, et al. Macrophage activation, age and хиальной астмы в детском возрасте. Медицинский совет. 2015;16: sex effects of immunometabolism in obese asthma. Eur Respir J. 2015;45(2): 38-41. 388-395. Geppe NA, Kolosova NG, Denisova AR. The specifics of treatment of asth- https://doi.org/10.1183/09031936.00080514 ma in children. Medical Council. 2015;16:38-41. (In Russ.). 21. Francisco V, Pino J, Campos-Cabaleiro V, et al. Obesity, Fat Mass and Im- 6. Shaw DE, Sousa AR, Fowler SJ, et al. Clinical and inflammatory character- mune System: Role for Leptin. Front Physiol. 2018;9:1-20. istics of the European U-BIOPRED adult severe asthma cohort. Eur Respir J. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00640 2015;46(5):1308-1321. https://doi.org/10.1183/13993003.00779-2015. 22. Ubags ND, Vernooy JH, Burg E, et al. The role of leptin in the development of pulmonary neutrophilia in infection and Acute Lung Injury. Crit Care Med. 7. Ray A, Raundhal M, Oriss TB, et al. Current concepts of severe asthma. 2014;42(2):143-151. J clin invest. 2016;126(7):2394-2403. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000000048 https://doi.org/10.1172/JCI84144 23. Bergen HT, Chelet TC, Manuel P, et al. Identification of leptin receptors in 8. Lugogo NL, Kraft M, Dixon AE. Does obesity produce a distinct asthma lung and isolated fetal type II cells. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;27(1): phenotype? J Appl Physiol. 2010;108:729-734. 71-77. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00845.2009 https://doi.org/10.1165/ajrcmb.27.1.4540 9. Myung J, Lee H, Kim TH, et al. Relationships between self-reported asth- 24. Liang Y, Wang J, Chang C, et al. Analysis of correlative factors of serum leptin ma and pulmonary function and various measures of obesity. J Asthma. levels in asthmatic patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016:96(36):2889-2892. 2018;55(7):741-749. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.36.009 https://doi.org/10.1080/02770903.2017.1362701 25. Eising JB, Uiterwaal CS, Evelein AM, et al. Relationship between leptin and 10. Lai L, Zhang T, Zeng X, et al. Association between Physician-Diagnosed lung function in young healthy children. Eur Respir J. 2014;43(4):1189-1192. Asthma and Weight Status among Chinese Children: The Roles of Lifestyle https://doi.org/10.1183/09031936.00149613 Factors. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1599. https://doi.org/10.3390/ijerph17051599 26. Sood A, Shore SA. Adiponectin, Leptin, and Resistin in Asthma: Basic Mechanisms through Population Studies. J Allergy (Cairo). 2013;2013: 11. Chen Z, Salam MT, Alderete TL, et al. Effects of Childhood Asthma on the 785-835. Development of Obesity among School-aged Children. Am J Respir Crit Care https://doi.org/10.1155/2013/785835 Med. 2017;195(9):1181-1188. https://doi.org/10.1164/rccm.201608-1691OC 27. Miller M, Cho JY, Pham A, et al. Adiponectin and functional adiponectin receptor 1 are expressed by airway epithelial cells in chronic obstructive pul- monary disease. J Immunol. 2009;182(1):684-691. https://doi.org/10.4049/jimmunol.182.1.684 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 131

Обзоры Reviews 28. Zhang L, Yin Y, Zhang H, et. al. Association of asthma diagnosis with leptin 45. Benson VS, Müllerová H, Vestbo J, et al. Associations between gastro-oe- and adiponectin: A systematic review and meta-analysis. J Investig Med. sophageal reflux, its management and exacerbations of chronic obstructive 2017;65(1):57-64. pulmonary disease. Respir Med. 2015;109(9):1147-1154. https://doi.org/10.1136/jim-2016-000127 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2015.06.009 29. Sood A, Qualls C, Schuyler M, et al. Low serum adiponectin predicts future 46. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Efficacy of esomepra- risk for asthma in women. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):41-47. zole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med. 2009;360(15): https://doi.org/10.1164/rccm.201110-1767OC 1487-1499. https://doi.org/10.1056/nejmoa0806290 30. Fantuzzi G. Adiponectin and inflammation: consensus and controversy. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2):326-330. 47. Peters U, Dixon AE, Forno E. Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2007.10.018 2018;141(4):1169-1179. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.02.004 31. Raherison C, Hamzaoui A, Nocent-Ejnaini C, et al. Woman’s asthma throughout life: Towards a personalized management? Rev Mal Respir. 2020; 48. Willeboordse M, van de Kant KDG, Tan FES, et al. Correction: A Multi- 37(2):144-160. factorial Weight Reduction Programme for Children with Overweight and https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.07.013 Asthma: A Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2017;12(7):e0181130. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0181130 32. Thornton J, Lewis J, Lebrun CM, et al. Clinical characteristics of women with menstrual-linked asthma. Respir Med. 2012;106(9):1236-1243. 49. Macgregor AM, Greenberg RA. Effect of surgically induced weight loss on https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.05.003 asthma in the morbidly obese. Obes Surg. 1993;3(1):15-21. https://doi.org/10.1381/096089293765559700 33. Студнева Н.А., Телешева Л.Ф. Влияние прогестерона, свободного эстриола на иммунологические показатели у женщин с бронхиальной 50. Freitas PD, Ferreira PG, Silva AG, et al. The Role of Exercise in a Weight- астмой в период гестации. Вестник ЮУрГУ. 2010;6:100-104. Loss Program on Clinical Control in Obese Adults with Asthma. A Random- Studneva NA, Telesheva LF. Influence of progesterone, free estriol on im- ized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):32-42. munological indicators at women with a bronchial asthma during the peri- https://doi.org/10.1164/rccm.201603-0446OC od pregnancy. Vestnik YuUrGU. 2010;6:100-104. (In Russ.). 51. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. Dietary restriction and exercise im- 34. Troisi RJ, Speizer FE, Willett WC, et al. Menopause, postmenopausal es- prove airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese trogen preparations, and the risk of adult-onset asthma. A prospective co- asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy. 2013;43(1):36-49. hort study. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4):1183-1188. https://doi.org/10.1111/cea.12004 https://doi.org/10.1164/ajrccm.152.4.7551368 52. van Huisstede A, Rudolphus A, Cabezas MC, et al. Effect of bariatric sur- 35. Laffont S, Blanquart E, Savignac M, et al. Androgen signaling negatively gery on asthma control, lung function and bronchial and systemic inflam- controls group 2 innate lymphoid cells. J Exp Med. 2017;214(6):1581-1592. mation in morbidly obese subjects with asthma. Thorax. 2015;70(7):659-667. https://doi.org/10.1084/jem.20161807 https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014-206712 36. Orfanos S, Jude J, Deeney BT, et al. Obesity increases airway smooth mus- 53. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Effects of obesity and bariatric cle responses to contractile agonists. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation. 2018;315(5):673-681. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(3):508-515. https://doi.org/10.1152/ajplung.00459.2017 https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.06.009 37. Steele RM, Finucane FM, Griffin SJ, et al. Obesity is associated with altered 54. Tanaka S, Isoda F, Ishihara Y, et al. T lymphopaenia in relation to body mass lung function independently of physical activity and fitness. Obesity (Silver index and TNF-alpha in human obesity: adequate weight reduction can be Spring). 2009;17(3):578-584. corrective. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54(3):347-354. https://doi.org/10.1038/oby.2008.584 55. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, et al. Influence of body mass index on 38. Бойков В.А., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Старовойтова the response to asthma controller agents. Eur Respir J. 2006;27(3):495-503. Е.А. Состояние функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением. https://doi.org/10.1183/09031936.06.00077205 Бюллетень сибирской медицины. 2013;12(1):86-92. Boykov VA, Kobyakova OS, Deyev IA, Kulikov ES, Starovojtova EA. State 56. Longo C, Bartlett G, Schuster T, et al. Influence of weight status in the re- of respiratory function in patients with obesity. Bulletin of Siberian Medicine. sponse to Step-2 maintenance therapies in children with asthma. BMJ Open 2013;12(1):86-92. (In Russ.). Resp Res. 2019;6(1):e000401. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2019-000401 39. Aaron SD, Fergusson D, Dent R, et al. Effect of weight reduction on respi- ratory function and airway reactivity in obese women. Chest. 2004;125(6): 57. Oakley RH, Sar M, Cidlowski JA. The human glucocorticoid receptor beta 2046-2052. isoform. Expression, biochemical properties, and putative function. J Biol https://doi.org/10.1378/chest.125.6.2046 Chem. 1996;271(16):9550-9559. https://doi.org/10.1074/jbc.271.16.9550 40. Castro-Giner F, Kogevinas M, Imboden M, et al. Joint effect of obesity and TNFA variability on asthma: two international cohort studies. Eur Resp J. 58. Sutherland ER, Goleva E, King TS, et al. Cluster analysis of obesity and 2009;33(5):1003-1009. asthma phenotypes. PLoS One. 2012;7(5):e36631. https://doi.org/10.1183/09031936.00140608 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036631 41. Mizuta K, Matoba A, Shibata S, et al. Obesity-induced asthma: Role of free 59. Webster JC, Oakley RH, Jewell CM, et al. Proinflammatory cytokines reg- fatty acid receptors. Jpn Dent Sci Rev. 2019;55(1):103-107. ulate human glucocorticoid receptor gene expression and lead to the accu- https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2019.07.002 mulation of the dominant negative β isoform: A mechanism for the genera- tion of glucocorticoid resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98(12):6865- 42. Kim KJ, Lee BS. Central Obesity as a Risk Factor for Non-Erosive Reflux 6870. Disease. Yonsei Med J. 2017;58(4):743-748. https://doi.org/10.1073/pnas.121455098 https://doi.org/10.3349/ymj.2017.58.4.743 60. Telenga ED, Tideman SW, Kerstjens HAM, et al. Obesity in asthma: more 43. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофаге- neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment альной рефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2004;9:58-66. response. Allergy. 2012;67(8):1060-1068. Vasiliev YV. Bronkhial’naya astma, sochetayushchayasya s gastroezofageal’noi https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2012.02855.x reflyuksnoi bolezn’yu. Lechashchii vrach. 2004;9:58-66. (In Russ). Получена 06.05.2020 44. Broers C, Tack J, Pauwels A. Review article: gastro-oesophageal reflux dis- Received 06.05.2020 ease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Aliment Pharma- col Ther. 2018;47(2):176-191. Принята в печать 14.05.2020 https://doi.org/10.1111/apt.14416 Accepted 14.05.2020 132 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4



Дорогие авторы, читатели и коллеги! Каждое подписное полугодие — это ваша возможность продвинуть вперед свое профессиональное образование и поддержать научные исследования по своей специальности. Журнал остается основным изданием, где публикуются исследования, интересные клинические случаи, обзоры зарубежной практики. Эти материалы ложатся в основу диссертаций, демонстрируются коллегам на мировых симпозиумах, хранят- ся в библиотеках. Подписываясь на журнал, вы вносите значительный вклад в свое будущее. Как автор, сохраняете достойные издания. От вашего выбора зависит повестка следу- ющего года. Как специалист-практик — расширяете горизонт и остаетесь в курсе текущих событий. Главное, поддерживаете отечественную науку. Ведь творим и мыслим мы на родном языке, и такие публикации признают на международном уровне! Издательство «Медиа Сфера» более 20 лет выпускает медицинские журналы по самым разнообразным направлениям, поддерживая их международный уровень. 29 журналов, 500 000 экземпляров в год, 16 журналов — в базе Scopus, 16 журна- лов — в базе RSCI на платформе Web of Science. «ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» — научно-практический рецензируе- мый журнал, предназначенный для научных и медицинских работников, а также для политиков, экономистов, руководителей здравоохранения и образования. Основан в 1997 году. Входит в список ВАК. Журнал представлен в следующих международных базах данных и информацион- но-справочных изданиях: РИНЦ (Российский индекс научного цитирования), Web of Science (Russian Science Citation Index — RSCI), Scopus, EBSCOhost, Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar. Вы можете оформить подписку любым удобным способом: • на сайте www.mediasphera.ru Здесь Вы можете подписаться на печатные и электронные версии журналов. • в Издательстве по адресу: Москва, Дмитровское ш., д.46, к.2 Отдел распространения и подписки издательства 8 (495) 482-53-36, 8 (495) 482-41-18, факс: 8 (495) 482-43-12 • через любое отделение Почты России: I подписное полугодие — с 01 сентября по 15 декабря, II подписное полугодие — с 01 апреля по 15 июня • через альтернативные подписные агентства Будем рады видеть Вас в числе наших подписчиков!

Обзоры Reviews Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №4, с. 133-139 2020, vol. 23, no 4, pp. 133-139 https://doi.org/10.17116/profmed202023041133 https://doi.org/10.17116/profmed202023041133 Борьба с табакокурением на воздушном транспорте: исторический обзор © А.Ю. КУЗЬМИНА ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия РЕЗЮМЕ Табакокурение — один из ведущих факторов риска заболеваемости, преждевременной смертности и сокращения продол- жительности жизни, сопровождающийся значительными социально-экономическими издержками для общества. Пробле- ма табакокурения чрезвычайно актуальна в мировом сообществе и особенно в нашей стране, для которой характерна вы- сокая распространенность этой пагубной привычки. Цель работы — проанализировать последствия курения на воздушном транспорте и обобщить опыт авиакомпаний в борь- бе с табакокурением (исторический обзор). Материал и методы. Изучены литературные источники по авиамедицинским аспектам курения, опубликованные в откры- той печати. Результаты и заключение. На сегодняшний день в большинстве стран мира проводится политика повсеместной борьбы с курением, включающая общественные и законодательные меры. Ряд таких мер был предпринят и на воздушном транс- порте. Большинство крупных мировых авиакомпаний запрещают курение на борту самолета в целях соблюдения безопас- ности полетов, создания комфорта для окружающих и предупреждения негативных эффектов пассивного курения. Ключевые слова: табакокурение на воздушном транспорте, авиационная медицина, профилактика табакокурения. Информация об авторе: Кузьмина А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9075-7039; e-mail: [email protected]; e-mail: [email protected]* * — автор, ответственный за переписку Как цитировать: Кузьмина А.Ю. Борьба с табакокурением на воздушном транспорте: исторический обзор. Профилактическая медицина. 2020;23(4):133–139. https://doi.org/10.17116/profmed202023041133 Air transport tobacco control: historical overview © A.Yu. KUZMINA Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia ABSTRACT Tobacco is one of the leading risk factors for morbidity, premature mortality and shortened life expectancy, accompanied by sig- nificant socio-economic costs to society. The problem of smoking is extremely urgent in the world community and especially in our country, which is characterized by a high prevalence of this addiction. Aim of study — to analyze the effects of smoking on air transport and summarize airline experience in tobacco control (historical review). Materials and methods. Literary sources on the aeromedical aspects of smoking, published in the open press, were studied.. Results and conclusions. Today, in most countries of the world there is a policy of general fight against smoking, including public and legislative measures. A number of such measures were also taken in air transport. Most major global airlines prohibit smok- ing on board aircraft in order to maintain flight safety, create comfort for others and prevent the negative effects of secondhand smoke. Keywords: air transport tobacco smoking, aviation medicine, smoking prevention. Information about the author: Kuzmina A.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-9075-7039; e-mail: [email protected]; e-mail: [email protected]* * — corresponding author To cite this article: Kuzmina AYu. Air transport tobacco control: historical overview. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(4):133–139. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed202023041133 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 133

Обзоры Reviews Табакокурение — один из ведущих факторов риска (статья 12). Таким образом, на сегодняшний день законода- сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических тельством РФ предусмотрен ряд жестких антитабачных мер и других заболеваний, которые приводят к преждевремен- на всех видах транспорта, включая воздушный. За послед- ной смерти и сокращению продолжительности жизни ку- ние десятилетия пройден законодательный путь от ограни- рильщиков. Ежегодная смертность от употребления таба- чения табакокурения до полного его запрета. ка составляет более 6 млн человек [1]. По значимости это вторая причина смертности в мире. Курение наносит су- Введение запрета курения на воздушном транспорте: щественный экономический ущерб (затраты на здравоох- опыт российских авиакомпаний ранение и снижение производительности труда), который, по данным ВОЗ, составляет более чем 1,4 трлн долларов Следует отметить, что борьба с курением в нашей стра- США [2]. Таким образом, табакокурение представляет су- не проводилась и ранее. Впервые запрет на курение на бор- щественную проблему для общества — как медицинскую, ту ВС в нашей стране был введен в 1985 г. Приказом Мини- так и социальную, и экономическую. стерства гражданской авиации СССР от 08.04.1985 №77 «Об утверждении и введении в действие наставления по произ- Обращает на себя внимание широкая распространен- водству полетов в гражданской авиации СССР (НПП ГА- ность этой вредной привычки в мире, особенно среди муж- 85)». В этом документе было указано, что одной из обязан- чин. По данным Глобального опроса об употреблении та- ностей бортпроводников является «принятие мер по соблю- бака (GATS), распространенность табакокурения среди дению пассажирами правил поведения на борту воздушного взрослого населения России в 2009 г. составила 39,4%, судна, предупреждению курения в полете» и контроль за в 2016 г. — 30,9%, из них среди мужчин — 60,7 и 50,9% со- соблюдением этих правил пассажирами (п. 2.4.24). Одна- ответственно, среди женщин — 21,7 и 14,3% соответствен- ко в начале 1990-х годов произошел «распад» крупнейшей в но [3, 4], что выше, чем в большинстве зарубежных стран. мире государственной компании «Аэрофлот» на более мел- Это свидетельствует о чрезвычайной актуальности про- кие авиакомпании, и, несмотря на то, что документ НПП блемы табакокурения в мировом сообществе и особенно ГА-85 был действующим до 2009 г., решение о разрешении в нашей стране. или запрете курения на борту ВС руководство авиакомпа- ний фактически принимало самостоятельно. С учетом вышеизложенного наибольший интерес пред- ставляет всесторонняя борьба с этим поведенческим фак- В последующем многие российские авиакомпании тором риска, на преодоление которого направлены усилия вновь пришли к необходимости запрета курения в полете, не только общественных и законодательных деятелей, но и эти ограничения стали вводиться поэтапно. Так, в авиа- прежде всего медицинских специалистов разного профи- компании «Трансаэро» запрет на курение в полете в 1993 г. ля — терапевтов, кардиологов, пульмонологов, психиатров, был введен только на рейсах длительностью меньше 2 ч, а авиационных врачей и др. с 1998 г. был принят полный запрет на курение для всех рейсов. В авиакомпании «Аэрофлот» запрет на курение Цель работы — проанализировать последствия куре- был введен сначала на рейсах продолжительностью до 2 ч, ния на воздушном транспорте и обобщить опыт авиаком- затем на некоторых туристических рейсах длительностью паний в борьбе с табакокурением (исторический обзор). до 4 ч, а с марта 2002 г. введен полный запрет на курение. К 2003 г. это правило уже действовало в 60% из почти 200 Законодательные меры по противодействию курению российских авиакомпаний, а в 2004 г. — в подавляющем на воздушном транспорте в РФ большинстве авиакомпаний. В соответствии с российским законодательством [5] полеты всех российских авиаком- Для противодействия этому вредному фактору были паний вновь стали свободными от табака с 1 июня 2013 г. объединены усилия различных профессиональных сооб- ществ, а также приняты общественные и законодательные Запрет курения на воздушном транспорте: мировая меры. В 2003 г. была разработана Рамочная конвенция ВОЗ практика по борьбе против табака и в 140 странах мира были приня- ты законы, ограничивающие курение. Россия ратифици- До 1950—1960-х годов курение на борту ВС было до- ровала рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против таба- пустимо в большинстве стран мира и некоторые авиаком- ка в 2008 г. Ряд законодательных мер был предпринят и в пании даже выпускали свои собственные марки сигарет и России. Утратил силу ранее действовавший Федеральный предлагали их бесплатно авиапассажирам во время полета. закон №87-ФЗ «Об ограничении курения табака», утверж- С 1960-х годов началась активная борьба с табакокурением денный в 2001 г., который допускал курение при продол- в авиации. Первоначально появилось разделение ВС на «ку- жительности полета более 3 ч, а также в специально отве- рящие» и «некурящие» зоны: впервые в 1971 г. — в авиаком- денных комнатах аэровокзалов. На смену ему был принят пании «United Airlines» [6], в 1973 г. — в «Finnair», а в 1980-х более «жесткий» Федеральный закон №15-ФЗ «Об охране годах — в большинстве авиакомпаний мира. Это привело к здоровья граждан от воздействия окружающего табачного изменению правил поведения на борту ВС. Так, в 1979 г. в дыма и последствий потребления табака» от 2013 г., в кото- США не допускалось размещение некурящих пассажиров ром был установлен полный запрет на курение на всех ви- между секциями курящих пассажиров по типу сэндвича; дах общественного транспорта — городского и пригородно- были запрещены к использованию сигары и курительные го сообщения, на воздушных судах (ВС), а также «в местах трубки; а курение сигарет допускалось только в специаль- на открытом воздухе на расстоянии менее чем пятнадцать но отведенных местах; строго запрещалось курение в про- метров от входов в помещения железнодорожных вокзалов, ходе между сидениями, в туалете, во время заправки ВС, автовокзалов, аэропортов, морских портов, речных портов, посадки и высадки пассажиров; а также при включенном станций метрополитенов, а также на станциях метрополи- световом табло «Не курить» и при не полностью функци- тенов, в помещениях железнодорожных вокзалов, автовок- онирующей системе вентиляции [7]. В 1986 г. размещение залов, аэропортов, морских портов, речных портов, предна- в курящем отсеке было востребовано у 32,3% авиапасса- значенных для оказания услуг по перевозкам пассажиров» 134 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews жиров США, в то время как распространенность курения содержания гемоглобина. При концентрации HbCO, пре- среди населения в 1987 г. составляла 29% [8]. вышающей 4%, существенно снижается кислородная са- турация крови. Расщепление HbCO на гемоглобин и СО В 1986 г. были получены неопровержимые медицин- протекает в 10 000 раз медленнее, чем расщепление на ге- ские данные о вреде курения и ряд американских авиаком- моглобин и кислород, период его полураспада составляет паний добровольно поддержал антитабачный закон: Muse 4—6 ч. Это приводит к снижению кислородного насыще- Air — с 1982 по 1985 г., Northwest Airlines — с 1988 г. Одна- ния крови, ухудшению кислородтранспортной функции ко законодательный запрет на курение на всех внутренних крови и тканевого дыхания, что не только усугубляет яв- рейсах США был введен позже: в 1988 г. при продолжитель- ления гипоксической гипоксии, вызванной факторами по- ности полета до 2 ч, в 1989 г. — до 6 ч, а с 1998 г. — на всех лета, но и способствует декомпенсации хронической пато- внутренних рейсах любой продолжительности. К 1999 г. логии вследствие возникающей дополнительной нагрузки запрет на курение действовал на 97% авиарейсах США, а с на системы организма, прежде всего отвечающие за достав- 2000 г. курение было запрещено на всех рейсах американ- ку кислорода: сердечно-сосудистую и дыхательную. Таким ских авиакомпаний, в том числе международных направ- образом, у курящих лиц в условиях авиационного полета лений [8, 9]. усугубляются явления гипоксической гипоксии. В большинстве стран мира запрет на курение в поле- Для коррекции гипоксической гипоксии пилотам ре- те также вводился поэтапно, начиная с середины 1990-х комендуется периодическое использование кислородно- годов. Так, в скандинавской авиакомпании SAS «некуря- дыхательной аппаратуры в длительном полете, а для оказа- щие» рейсы были введены в 1988 г. на внутренних линиях, ния помощи пассажирам на борту ВС имеются переносные с 1989 г. — на рейсах в Швецию и Норвегию, с 1996 г. — в кислородные приборы. Однако смолы и другие продукты страны Бенилюкса, Францию, Германию, Швейцарию, Ав- табачного дыма, постоянно присутствующие в воздухе ВС, стрию и Великобританию, а с 1997 г. — на всех авиарейсах могут загрязнять выпускные клапаны системы наддува и компании. В Австралии запрет на курение был введен на воздушные клапаны кислородной маски и снижать их эф- внутренних рейсах с 1 декабря 1987 г., а на международных фективность, что было отмечено на 8-й Всемирной кон- рейсах в 1990 г. [9, 10]. В 1992 г. Ассамблея Международной ференции «Табак или здоровье», проходившей под эгидой организации гражданской авиации (ICAO) выпустила ре- ВОЗ в Буэнос-Айресе в апреле 1992 г. золюцию (A29-15) о необходимости постепенного ограни- чения курения на самолетах с введением полного запрета Вдыхание дыма также может быть причиной ухудшения к 1 июля 1996 г. [11]. К 2003 г. запрет на курение на борту состояния здоровья других авиапассажиров. Так, на рей- ВС уже действовал в 146 странах мира [12]. се Olympic Airways, следовавшем 4 января 1998 г. из Каира, Арабская Республика Египет, в Нью-Йорк, США, вслед- Как было сказано выше, полный запрет на курение в ствие анафилактической реакции на табачный дым скон- полете был введен в нашей стране гораздо раньше, в 1985 г. чался пассажир Абид Хансон. Этот случай был предметом Российские авиакомпании можно было бы считать «пио- судебных разбирательств. Таким образом, имеющиеся на нерами» антитабачных законов в международной авиаци- сегодняшний день медицинские факты подтверждают, что онной практике, однако отход от установленных норм, об- курение на борту ВС может создавать угрозу для здоровья условленный, вероятно, социально-экономическими и по- окружающих авиапассажиров. литическими преобразованиями в нашей стране, привел к повторному их внедрению, что, к сожалению, несколь- Качество воздуха ВС при курении в полете ко «снижает ценность» этих полезных и важных инициа- тив, которые нуждались в более активном их продвижении. В многочисленных исследованиях качества воздуха На сегодняшний день в подавляющем большинстве стран в салоне самолета было показано, что курение табака на мира запрещено курение на борту ВС. борту ВС приводит к значительному загрязнению возду- ха. При анализе проб воздуха, забранных в одних и тех же Последствия курения на борту ВС: основные участках ВС, в «курящих» и «некурящих» рейсах были отме- авиамедицинские аспекты чены существенные отличия: на «некурящих» рейсах фак- тически не определяется никотин; наличие 94% загрязня- Одним из неотъемлемых факторов авиационного по- ющих веществ на борту ВС было обусловлено курением лета является гипоксическая гипоксия — недостаток кис- [14—16]. Основными компонентами табачного дыма были лорода во вдыхаемом воздухе, обусловленный изменением никотин, вдыхаемая пыль и CO . Концентрации СО были барометрического давления при подъеме на высоту. Небла- гоприятные эффекты гипоксической гипоксии присутству- 22 ют в полете у практически здоровых некурящих пассажи- ров, но имеют более существенное значение для курящих выше расчетных примерно на 50% [16] и существенно не и при наличии хронической патологии. При курении в ор- отличались в различных секциях. Максимальные концен- ганизм поступает монооксид углерода (СО), имеющий в трации никотина определялись в двух рядах для некурящих 200—300 раз большее сродство к гемоглобину, чем кисло- пассажиров, расположенных напротив секции для куриль- род. Это приводит к более быстрому образованию доста- щиков и в хвостовой части салона ВС [14, 17, 18]. Концен- точно прочного соединения карбоксигемоглобина (HbCO), трация вдыхаемой пыли для 10 твердых частиц превыша- которое не участвует в транспорте кислорода. Более поло- ла 70 мкг/м3 в «некурящем» бизнес-классе почти в 30% вины гемоглобина крови превращается в HbCO при кон- случаев, а в других секциях — почти в 95%. В другой рабо- центрации CO в воздухе 0,1%. Содержание HbCO, которое те [18] было зафиксировано повышение уровней вдыхае- у некурящих в норме небольшое (0,5—1,0% от общего пула мых мелкодисперсных частиц в секции для курящих лиц гемоглобина), у курильщиков, главным образом за счет эн- для пиковых значений в 100 раз и для средних показате- догенного СО, повышается до 3—5%, а у злостных куриль- лей в 15 раз по сравнению с секцией для некурящих пасса- щиков (2—3 пачки сигарет в день) — до 10% [13] от общего жиров. Пиковый уровень таких мелких частиц характерен для загрязнения воздуха при пассивном курении, его по- казатель находился в диапазоне 750—1200 мкг/м3. Макси- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 135

Обзоры Reviews мальные их показатели во время полета отмечались после линяет время реакции на зрительные и слуховые ощуще- еды и при нахождении вблизи от курящих лиц. В исследо- ния. Курение ухудшает течение нервно-психических про- вании [19] была отмечена сильная корреляция между ку- цессов: отвлекает внимание от управления ВС, притупляет рением на борту ВС и содержанием никотина и взвешен- бдительность, снижает точность математических расчетов ных частиц во вдыхаемом воздухе, в том числе в зоне для и объем памяти в среднем на 5%, замедляет скорость вос- некурящих. Использование систем эффективной фильтра- приятия информации и ее переработки, скорость и точ- ции воздуха не позволяло полностью очистить помещение ность ответных реакций почти в 2 раза, нарушает психомо- от вредных примесей. торную координацию, нарушает устойчивость биологиче- ских ритмов, способствуя развитию десинхроноза [26]. Все Таким образом, большинство данных свидетельству- это сказывается на качестве летной деятельности и требу- ет о том, что курение табака на борту ВС приводит к зна- ет повышенного сосредоточения в условиях напряженной чительному загрязнению вдыхаемого воздуха. Продукты деятельности, способствуя развитию преждевременного табачного дыма проникают в зону и для некурящих пасса- утомления, снижению умственной работоспособности и жиров, которые также подвергаются воздействию табачно- производительности труда. Учитывая имеющиеся данные го дыма. Разделение ВС на зоны для курящих и некурящих о вреде курения, в наставлении по производству полетов пассажиров не защищает некурящих от пассивного куре- в гражданской авиации СССР от 1978 г. (НПП ГА-78) бы- ния, несмотря на наличие системы вентиляции и конди- ло указано: «Членам экипажа курить в кабине воздушного ционирования воздуха. Поэтому наиболее действенной и судна запрещается...». В целом медицинские специалисты научно обоснованной мерой является введение полного рекомендуют воздерживаться от курения не только в по- запрета на курение, которое поддержали практически все лете, но и придерживаться здорового образа жизни. Необ- авиакомпании мира. ходимо отметить, что распространенность курения среди пилотов в большинстве стран мира ниже популяционных Воздействие курения на членов экипажа: значений, однако и этот показатель может быть улучшен. бортпроводники Последствия курения на борту ВС: курение Пассивное курение создает угрозу для здоровья экипа- и безопасность полетов жа [20], пассажиров, однако наиболее подвержены воздей- ствию пассивного курения бортпроводники, которые об- Непотушенная сигарета в самолете может быть при- служивают пассажиров в салоне ВС на протяжении мно- чиной пожара на борту ВС. Так, на борту рейса Рио-де- гих десятилетий. Персонал, работающий в таких условиях Жанейро — Париж в 1973 г. пожар был вызван предпо- (в том числе в зонах для некурящих авиапассажиров), так- ложительно непотушенной сигаретой, начался в туалете же подвергается воздействию продуктов табака с риском и привел к задымлению, в результате погибли 123 пасса- для здоровья и развитием симптомов раздражения слизи- жиров, выжили только 11. Потерпел катастрофу вертолет стых оболочек глаз и дыхательных путей. При исследова- Ми-4А, следовавший по маршруту Тенкели — Крайний — нии концентрации котинина в моче у бортпроводников, Ванькина Губа 30.04.77. Вероятной причиной пожара яви- работающих в салоне ВС, его уровень был в 6 раз выше, лось курение пассажиров грузовой кабины, было найде- чем у среднестатистического работника США, и пример- но множество окурков и спичек. На борту Boeing 757-200 но в 14 раз выше, чем у некурящих в общей популяции [21, авиакомпании Air Finland, следовавшему по маршруту Ма- 22]. Пассивное воздействие дыма на бортпроводников со- лага — Хельсинки, произошло возгорание 29.09.09, когда ответствует проживанию с курильщиком, который вы- 40-летний куривший пассажир выбросил окурок в корзи- куривает по одной пачке сигарет в день [22]. При опросе ну для бумаг. Нередко курение сопровождается неадекват- бортпроводников SAS в 1988 г. около 2/3 отмечали значи- ным поведением авиапассажиров. На борту ВС Ил-96-300, тельный дискомфорт от пассивного курения [23]. Наибо- следовавшего рейсом Бангкок — Москва 11.01.02, четверо лее частыми были признаки раздражения слизистых обо- россиян в состоянии алкогольного опьянения курили, на- лочек глаз и дыхательных путей табачным дымом [19]: су- рушали общественный порядок, сломали дверь туалетной хость или заложенность носа, сухость, зуд и раздражение комнаты. Рейс Мюнхен — Ванкувер, Канада, авиакомпа- глаз; а также сухость и раздражение кожи. Эти симптомы нии Lufthansa совершил вынужденную посадку 22.05.16 в коррелировали с экскрецией котинина [20, 24]. Следова- Гамбурге из-за пассажира, который после взлета пытал- тельно, пассивное курение создает угрозу для здоровья не ся закурить и выйти через дверь в задней части самолета. только авиапассажиров, но и членов экипажа, из которых наиболее подвержены воздействию пассивного курения Случаи нарушений установленного запрета курения на бортпроводники [25]. борту ВС в России — далеко не редкость. По сведениям ави- акомпании «Аэрофлот», в 2016 г. было зафиксировано 1525 Воздействие курения на членов экипажа: летный состав фактов курения на борту ВС. Международная ассоциация авиационного транспорта (IATA), объединяющая 275 авиа- Неблагоприятные эффекты курения на организм чело- компаний мира, которые обеспечивают 83% всех мировых века хорошо изучены и подробно описаны в медицинской авиаперевозок, проанализировала статистику за 2016 г., ка- литературе. Следует обратить внимание и на авиамедицин- сающуюся инцидентов с недисциплинированными пасса- ские аспекты курения. Курение членов экипажа ВС при- жирами, на основании данных, предоставленных 190 ави- водит к преждевременному развитию летного утомления, акомпаниями, входящими в состав IATA. В 2016 г. в мире снижает устойчивость к факторам полета, способствует ги- произошло около 10 000 таких событий с участием пасса- поксической гипоксии, ускорениям, перегрузкам, возник- жиров, т.е. 1 случай на около 1,5 тыс. полетов. В юридиче- новению иллюзий в полете. Окись углерода, содержащая- ской части «Руководства по предотвращению и управлению ся в табачном дыме, ослабляет остроту зрения, повышает случаями недисциплинированного поведения пассажиров» внутриглазное давление при глаукоме, снижает порог ви- (Guidanceon Unruly Passenger Prevention and Management), зуальной четкости и нарушает темновую адаптацию, уд- 136 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews изданного IATA, курение в туалетах и технических зонах смотря на то что введение полного запрета на курение на самолета в любое время, а также выведение из строя бор- территории аэропортов является предметом постоянных товых датчиков дыма относится ко второму из трех клас- споров, требуется отстаивание этой позиции, имеющей не- сов наиболее опасных инцидентов на борту. К наивысше- опровержимые доказательства ее преимущества. Наилуч- му первому классу отнесены лишь особо опасные угрозы, шим способом защиты здоровья является создание в аэро- приравниваемые к терроризму или угону самолета. В слу- портах среды, свободной от курения. чае срабатывания датчика дыма или фиксации факта куре- ния в салоне командир ВС принимает решение о вынуж- Отношение пассажиров к запрету курения во время денной посадке в ближайшем аэропорту, что сопряжено полета со значительным увеличением расходов авиаперевозчика. По данным зарубежных опросов (Американской ассо- Таким образом, курение на борту ВС создает угрозу для циации по охране дыхания — AARC от 1989 г., шведской безопасности полетов. Непотушенная сигарета в самоле- авиакомпании Linjeflyg, Ассоциации пассажирских авиапе- те может быть причиной пожара, который расценивается релетов — АТА) и маркетинговых исследований ряда рос- как инцидент на борту ВС, связанный с курением, и требу- сийских авиакомпаний, большинство авиапассажиров вы- ет, как правило, вынужденной посадки ВС. Случаи авиака- сказались одобрительно в пользу запрета курения на борту тастрофы по причине курения встречаются редко, однако ВС. Так, по данным опроса авиакомпании «Аэрофлот»1, в все эти чрезвычайные ситуации приводят к значительным 2001 г. отнесли себя к некурящим 67% пассажиров. Пред- моральным, социальным и экономическим последствиям. почитали места для некурящих 70% авиапассажиров, в том Следует отметить, что случаи нарушения действующих за- числе из числа курящих — 27%. В пользу запрета курения в конов в отношении запрета на курения в полете не так ред- самолетах высказались 66% пассажиров «Аэрофлота» в це- ки среди авиапассажиров не только в России, но и в других лом, из них 38% курящих пассажиров. В то же время 23% странах мира. В отношении таких лиц действуют разные за- курящих пассажиров (8% от всего пассажиропотока) заяви- конодательные меры, которые установлены в данной стра- ли, что в случае введения подобных ограничений они будут не — от административной ответственности, в том числе с пользоваться услугами других авиакомпаний. Таким обра- наложением штрафа, до тюремного заключения и включе- зом, подавляющее большинство авиапассажиров поддер- ния в «черный список» авиапассажиров. Эти меры по от- живают введение запрета на курение в полетах, что являет- ношению к нарушителям в нашей стране нередко стано- ся не только социально значимым мероприятием (борьба с вятся предметом дискуссии юристов. курением), но и мерой по улучшению качества обслужива- ния пассажиров, а также обеспечением соответствия меж- Курение на территории аэропорта дународным стандартам авиаперевозок. В большинстве стран мира также введен запрет или Однако можно предположить, что авиапассажиры, от- ограничение курения на территории аэропорта. Соответ- носящие с пониманием к запрету курения в полете, пре- ственно, в аэропортах могут действовать полный запрет на жде всего из соображений собственной безопасности, могут курение (smoke-free airports) или быть оборудованы спе- быть менее лояльны к полному запрету курения на терри- циальные комнаты для курения. Однако даже при нали- ториях аэропортов. К сожалению, данные опроса об отно- чии правильно организованных комнат для курения эта шении авиапассажиров к введению запрета курения на тер- мера не позволяет полностью обезопасить окружающее ритории аэропорта в доступной литературе нам не встрети- пространство от табачного дыма, в том числе вторичного. лись. Вероятно, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Очистительные системы не удаляют все опасные состав- ляющие табачного дыма, а улавливают лишь более круп- Использование электронных сигарет ные частицы и устраняют запах, эффективность их состав- ляет лишь 34% [27]. При анализе проб воздуха в качестве Примерно в 2007 г. появились электронные сигареты, маркера пассивного курения нередко используется опре- которые популярны среди молодежи. Большинство элек- деление уровня вдыхаемых мелкодисперсных частиц диа- тронных сигарет содержат аэрозоль, в составе которого метром до 2,5 мкм — PM 2,5. При исследовании проб воз- присутствует не только никотин, но и могут содержаться духа в пяти крупных аэропортах США было показано, что вредные и потенциально вредные компоненты, такие как в местах, разрешенных для курения, среднее содержание ультрадисперсные частицы, ароматизаторы (например, ди- PM 2,5 составило 188,7 мкг/м3, что в 16 раз выше, чем в ацетил), летучие органические соединения (бензол), тя- местах, запрещенных для курения (места ожидания в зо- желые металлы (никель, олово, свинец) и другие добавки. нах посадки), — 43,7 мкг/м3, и в 23 раза выше, чем в аэро- В процессе авиационной перевозки электронные сигаре- портах, где курение полностью запрещено, — 8,0 мкг/м3. ты также могут взрываться, воспламеняться. В связи с этим Среднее содержание в воздухе PM 2,5 в зонах, прилегаю- любое использование электронных сигарет является небе- щих к местам с разрешенным курением, в 4 раза выше, чем зопасным и относится к потреблению продуктов табака, ко- в свободных от курения зонах аэропортов со специально торое вызывает привыкание (риск зависимости) и наносит отведенными местами для курения, и в 5 раз выше средне- вред организму, а также представляет угрозу для безопас- го содержания этих частиц в воздухе в аэропортах, где ку- ности полетов. Использование электронных сигарет так- рение запрещено [28]. же увеличивает частоту и интенсивность курения сигарет в последующем. Кроме того, электронные сигареты могут Таким образом, наличие курительных комнат в аэро- использоваться для доставки наркотиков, в том числе ма- портах не обеспечивает защиты от вредного воздействия рихуаны. Учитывая вышеизложенное, большинство авиа- табачного дыма. В зонах для некурящих, прилегающих к компаний и аэропортов придерживаются политики запре- местам для курения, а также расположенных у входа в ку- та курения электронных сигарет в помещении и в полете, рительные комнаты, было отмечено более высокое содер- жание никотина, чем в полностью бездымной среде. И, не- 1https://www.aeroflot.ru/ru-ru/news/2229 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 137

Обзоры Reviews а также перевозку таких устройств в багаже. Такой пози- ство авиапассажиров поддерживают эту позицию. Тем не ции придерживаются российские авиакомпании. Однако менее случаи нарушения запрета недисциплинированны- использование никотинсодержащих продуктов в целом, ми пассажирами еще встречаются. включая и некурительные табачные изделия, также требу- ет законодательного регулирования. Возможность курения также существенно ограничена почти во всех общественных местах, в том числе в аэро- Заключение портах. Однако приоритетной политикой является введе- ние полного запрета на курение в закрытых помещениях. Курение в полете ухудшает качество летной деятельно- И этот вопрос нуждается в более активном решении. Не- сти пилота, создает угрозу для безопасности полетов из-за обходимо также рассмотрение вопросов законодательного риска возникновения пожара на борту ВС, ухудшает каче- регулирования употребления и других никотинсодержащих ство воздуха ВС и оказывает негативные эффекты на состо- продуктов, в том числе некурительных табачных изделий и яние здоровья авиапассажиров и бортпроводников. С уче- электронных сигарет. Следует отметить, что в целом на воз- том этих данных многие авиакомпании мира пришли к по- душном транспорте проводится ряд эффективных антита- ниманию целесообразности применения политики запрета бачных мер и в авиации пройден долгий и достаточно ре- на курение в полете, которая в большинстве стран была вне- зультативный путь внедрения запрета на курение в полете. дрена ранее законодательно установленных норм. На се- Однако ряд вопросов еще требует дальнейшего решения. годняшний день строгость в подходе к курению отмечает- ся в авиакомпаниях практически всего мира, и большин- Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. The author declare no conflict of interest. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. ВОЗ. Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии. Обеспечение со- 11. Assembly ICAO. 31-st session executive committee. Agenda Item 19: Smoking блюдения запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсор- restrictions on international passenger flights. Banning smoking on board air- ство табачных изделий. Женева: ВОЗ; 2013. craft (Presented by Australia, Canada and the United States). ICAO; 1995. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic. https://www.icao.int/assembly-archive/Session31/A.31.WP.107.EX.EN. Enforcing advertising bans, promotion and sponsorship of tobacco products. pdf#search=smoking%20on%20a%20board Brief Summary. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2009. (In Russ.). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85381/WHO_NMH_ 12. Solberg E. Campaign for smoke-free skies has impact. Tobacco Control. PND_13.2_rus.pdf 1992;1:24 2. ВОЗ. Экономические аспекты потребления табака. Копенгаген, Дания: 13. Исаева Е.Е., Усманова С.Р., Шамратова В.Г. Особенности влияния Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017. карбоксигемоглобина на показатели кислородного режима крови у WHO. The economics of tobacco. Copenhagen, Denmark: WHO Regional некурящих и курящих юношей. Современные проблемы науки и образо- Office for Europe; 2017. вания. 2014;3:1-8. Cсылка активна на 16.12.19. http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/tobacco/ Isaeva EE, Usmanova SR, Shamratova VG. Peculiarities of influence of car- publications/the-economics-of-tobacco boxyhemoglobin on the performance of the oxygen regime of blood in smok- ers and nonsmokers boys. Modern problems of science and education. 2014;3:1- 3. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). 8. (In Russ.). Российская Федерация, 2009 г. Страновой отчет. Россия; 2009. http://science-education.ru/ru/article/view?id=13129 Global Adult Tobacco Survey (GATS). Russian Federation, 2009. Country Report. Russia; 2009. (In Russ.). 14. Lindgren T, Norbäck D. Cabin air quality: indoor pollutants and climate https://www.who.int/tobacco/surveillance/ru_tfi_gatsrussian_ during intercontinental flights with and without tobacco smoking. Indoor Air. countryreport.pdf 2002;12(4):263-272. https://doi.org/10.1034/j.1600-0668.2002.01121.x 4. Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Салагай О.О. Мониторинг распростра- ненности потребления табака в Российской Федерации: Глобальный 15. Lee SC, Poon CS, Li XD, Luk F, Chang M, Lam S. Air quality measurements опрос взрослого населения в 2009 и 2016. Медицина. 2017;2:64-72. on sixteen commercial aircraft. In: Nagda NL, ed. Air quality and comfort in Sakharova GM, Antonov NS, Salagay OO. Monitoring the prevalence of to- airliner cabins. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and bacco consumption in the Russian Federation: Global Adult Tobacco Sur- Materials, ASTM International; 2000. veys in 2009 and 2016. Medicine. 2017;2:64-72. (In Russ.). https://doi.org/10.1520/STP14487S 5. Федеральный закон от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан 16. Pierce WM, Janczewski JN, Roethisberger B, Janczewski MG. Air quality от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потре- on commercial aircraft. ASHRAE J. 1999;9:26-34. бления табака». Ссылка активна на 16.12.19. Federal Law of February 23, 2013 №15 «About the Protection of Citizens’ 17. Waters MA, Bloom TF, Grajewski B. Measurements of indoor air quality on Health from the Effects of Tobacco Smoke and the Consequences of Tobac- commercial transport aircraft. Indoor Air. 2002;6:782-787. co Use». (In Russ.). http://www.indair.org/index_files/Page325.htm https://duma.consultant.ru/documents/3559581?items=1&page=17 18. Nagda NL, Koontz MD, Konheim AG, Hammond SK. Measurement of 6. Neilsen K, Glantz SA. A tobacco industry study of airline cabin air quality: cabin air quality aboard commercial airliners. Atmos Env. 1992;26A:2203- dropping inconvenient findings. Tobacco Control. 2004;13(1):20-29. 2210. https://doi.org/10.1136/tc.2003.004721 19. Nagda NL, Rector HE, Li Z, Space DR. Aircraft cabin air quality: a critical 7. Holm AL, Davis RM. Clearing the airways: advocacy and regulation for review of past monitoring studies. In: Nagda NL, ed. Air quality and comfort smoke-free airlines. Tobacco Control. 2004;13(1):30-36. in airliner cabins, ASTM STP 1393. West Conshohocken, PA: American So- https://doi.org/10.1136/tc.2003.005686 ciety for Testing and Materials; 2000. https://doi.org/10.1520/STP14496S 8. Repace J. Flying the smoky skies: secondhand smoke exposure of flight at- tendants. Tobacco Control. 2004;13(1):18-19. 20. Mattson ME, Boyd G, Byar D, Brown C, Callahan JF, Corle D, Cullen JW, https://doi.org/10.1136/tc.2003.003111 Greenblatt J, Haley NJ, Hammond K. Passive smoking on commercial air- line flights. JAMA. 1989;261:867-872. 9. Hyland A, Barnoya J, Juan E. Smoke-free air policies: past, present and fu- ture. Tobacco Control. 2012;21:154-161. 21. Repace JL, Lowrey AH. An enforceable indoor air quality standard for en- https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2011-050389 vironmental tobacco smoke in the workplace. Risk Analysis. 1993;13:463-475. 10. Gillman MA. Smoking in airliners. Lancet. 1988;331:1054. 22. National Research Council, Division on Earth and Life Studies, Board on Environmental Studies and Toxicology, Committee on Air Quality in Pas- senger Cabins of Commercial Aircraft. The Airliner Cabin Environment and 138 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №4

Обзоры Reviews the Health of Passengers and Crew. Washington, DC: National Academies 26. Министерство гражданской авиации. Об опасности курения. Медицин- Press; 2002. ские знания — авиаторам. М.: Воздушный транспорт; 1980. Ministry of Civil Aviation. About the dangers of smoking. Medical knowledge — 23. Space DR, Johnson RA, Rankin WL, Nagda N. The airplane cabin environ- for aviators. M.: Air transport Publ; 1980. (In Russ.). ment: past, present, and future research. In: Nagda NL, ed. Air quality and comfort in airliner cabins, ASTM STP 1393. West Conshohocken, PA: Amer- 27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Indoor air quality at ican Society for Testing and Materials (ASTM) International; 2000. nine large-hub airports with and without designated smoking areas — Unit- ed States, October-November 2012. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2012; 24. Holm AL, Davis RM. Clearing the airways: advocacy and regulation for 61(46):948-951. smokefree airlines. Tobacco Control. 2004;13(1):30-36. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6146a4.htm https://doi.org/10.1136/tc.2003.005686 28. Leavell NR, Muggli ME, Hurt RD, Repace J. Blowing smoke: British Amer- 25. Lindgren T, Norbäck D, Andersson K, Dammström BG. Cabin environ- ican Tobacco’s air filtration scheme. BMJ. 2006;332(7535):227-229. ment and perception of cabin air quality among commercial aircrew. Avia- https://doi.org/10.1136/bmj.332.7535.227 tion, Space and Environmental Medicine. 2000;71:774-782. Получена 17.12.2019 Received 17.12.2019 Принята в печать 03.03.2020 Accepted 03.03.2020 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 4 139

Читайте в следующем номере: ● Технологии диспансерного наблюдения и консультирования пациентов ● Когнитивные расстройства у лиц пожилого возраста ● Ведущие причины смертности населения Москвы и Санкт-Петербурга ● Кадровое обеспечение медицинских организаций сельской местности ● Маркер цереброваскулярных заболеваний