Профилактическая медицина 2020_03

ISSN 2305-4948 (Print) ISSN 2309-513X (Online) НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ www.mediasphera.ru ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА научно-практический журнал том 23 №3 2020 Физическая активность у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Российской Федерации Правовые аспекты регулирования рабочего времени медицинских работников Удовлетворенность населения услугами отечественного здравоохранения Эпидемиологическая характеристика, качество жизни и медицинской помощи больным с неинфекционными и инфекционными заболеваниями в регионах Российской Федерации Значимость витаминов и минералов для профилактики заболеваний



Национальный медицинский исследовательский ISSN 2305-4948 (Print) центр терапии и профилактической медицины ISSN 2309-513X (Online) Российское общество профилактики ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ) МЕДИЦИНА Издательство «Медиа Сфера» Том 23 3.2020 «Профилактическая медицина» — НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ научно-практический рецензируемый медицинский журнал. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Выходит 6 раз в год Основан в 1997 году Главный редактор О.М. ДРАПКИНА, д.м.н., проф., член-корр. РАН (Москва) Заместитель главного редактора Т.В. ЯКОВЛЕВА, д.м.н., проф. (Москва) Журнал представлен в следующих Заместитель главного редактора О.О. САЛАГАЙ, к.м.н. (Москва) международных базах данных и Заместитель главного редактора С.А. БОЙЦОВ, д.м.н., проф., член-корр. РАН (Москва) информационно-справочных изданиях: Заместитель главного редактора Г.Я. МАСЛЕННИКОВА, к.м.н. (Москва) РИНЦ (Российский индекс научного Ответственный секретарь Л.Ю. ДРОЗДОВА, к.м.н. (Москва) цитирования), Web of Science (Russian Science Citation Index — RSCI), Scopus, EBSCOhost, Члены редколлегии Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar. АЛЕКСАНДРОВ А.А., д.м.н., проф. (Москва) Издательство «Медиа Сфера»: БАРБАРАШ О.Л., д.м.н., проф., член-корр. РАН (Кемерово) 127238 Москва, БРИТОВ А.Н., д.м.н., проф. (Москва) Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4 ВАСЮК Ю.А., д.м.н., проф. (Москва) Тел.: (495) 482-4329 ВУЙНОВИЧ М. (Москва) Факс: (495) 482-4312 ГЛАЗУНОВ И.С., д.м.н., проф. (Москва) E-mail: [email protected] ГУРЕВИЧ К.Г., д.м.н., проф., проф. РАН (Москва) www.mediasphera.ru ДЕЕВ А.Д., к.ф.-м.н. (Москва) КАЛИНИНА А.М., д.м.н., проф. (Москва) Адрес для корреспонденции: КОЛТУНОВ И.Е., д.м.н., проф. (Москва) 127238 Москва, а/я 54, Медиа Сфера КОНЦЕВАЯ А.В., д.м.н. (Москва) Отдел рекламы: КУЗНЕЦОВА О.Ю., д.м.н., проф. (Санкт-Петербург) Тел.: (495) 482-0604 МЕТЕЛЬСКАЯ В.А., д.б.н., проф. (Москва) E-mail: [email protected] ОГАНОВ Р.Г., д.м.н., проф., акад. РАН (Москва) Отдел подписки: ОСИПОВА И.В., д.м.н., проф. (Барнаул) Тел.: (495) 482-5336 ПЕРОВА Н.В., д.м.н., проф. (Москва) E-mail: [email protected] ПОГОСОВА Н.В., д.м.н., проф. (Москва) ПОЗДНЯКОВ Ю.М., д.м.н., проф. (Московская обл.) АДРЕС РЕДАКЦИИ: РАХМАНИН Ю.А., д.м.н., проф., акад. РАН (Москва) 127238 Москва, СКРИПНИКОВА И.А., д.м.н. (Москва) Дмитровское ш., д. 46, корп. 2, этаж 4 СТАРИНСКИЙ В.В., д.м.н., проф. (Москва) Тел.: (495) 482-4329; (499) 553-6909 СТАРОДУБОВА А.В., д.м.н., проф. (Москва) E-mail: profi[email protected] ТКАЧЕВА О.Н., д.м.н., проф. (Москва) Зав. редакцией: О.А. Роженецкая ТУТЕЛЬЯН В.А., д.м.н., акад. РАН (Москва) Научный редактор: Г.Я. Масленникова ЧУЧАЛИН А.Г., д.м.н., проф., акад. РАН (Москва) ШАЛЬНОВА С.А., д.м.н., проф. (Москва) Редакция не несет ответственности за содержание ШЕСТАКОВА М.В., д.м.н., проф., акад. РАН (Москва) рекламных материалов. Точка зрения авторов может ШЛЯХТО Е.В., д.м.н., проф., акад. РАН (Санкт-Петербург) не совпадать с мнением редакции. К публикации ЯКУШИН С.С., д.м.н., проф. (Рязань) принимаются только статьи, подготовленные в соответствии с правилами для авторов. Направляя Редакционный совет статью в редакцию, авторы принимают условия договора публичной оферты. С правилами для авторов АРТАМОНОВА Г.В., д.м.н., проф. (Кемерово); ГАБИНСКИЙ Я.Л., д.м.н., проф. (Екате- и договором публичной оферты можно ознакомиться ринбург); КАРПОВ Р.С., д.м.н., проф., акад. РАН (Томск); КАСИМОВ Р.А., к.п.н. (Волог- на сайте: www.mediasphera.ru. Полное или частичное да); КУЗНЕЦОВ В.А., д.м.н., проф. (Тюмень); ОЩЕПКОВА Е.В., д.м.н., проф. (Москва); воспроизведение материалов, опубликованных ПЕТРИЧКО Т.А., д.м.н., проф. (Хабаровск); ПОПОВИЧ М.В., к.м.н. (Москва); РЕБРОВ А.П., в журнале, допускается только с письменного д.м.н., проф. (Саратов); САМОРОДСКАЯ И.В., д.м.н., проф. (Москва); СИМОНОВА Г.И., разрешения издателя — издательства «Медиа Сфера». д.м.н., проф. (Новосибирск); СУХОВСКАЯ О.А., д.б.н., проф. (Санкт-Петербург); ФОМИ- ЧЕВА М.Л., к.м.н. (Новосибирск) Оригинал-макет изготовлен Издательством «Медиа Сфера» Международный совет Компьютерный набор и верстка: М.Л. Калужнин Координатор: ЗАБИНА Е.Ю., к.м.н. (Россия); BAKHSHALIEV A.B., MD, Doct. Med. Sci., Корректор: И.В. Корягина Prof. (Azerbaijan); DRYGAS W., MD, PhD, Prof. (Poland); GRABAUSKAS V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Lithuania); LAATIKAINEN T., MD, PhD, Prof. (Finland); MC QUEEN D., DSc, Prof. На обложке: Асклепий с посохом (бог (USA); OJA P., PhD (Finland); PRATT M., MD, Prof. (USA); SCHKOLNIKOV V., MD, PhD врачевания в древнегреческой мифологии) (Russia/Germany); SMIRNOVA I., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Ukraine); STACHENKO S., MD, Prof. (Canada); ZBOROVSKII E., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Belorussia) Индексы по каталогу агентства «Роспечать» Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и 47472 — для индивидуальных подписчиков науки РФ журнал «Профилактическая медицина» («Профилактика заболеваний 47473 — для предприятий и организаций и укрепление здоровья») включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых реко- Подписано в печать 22.06.20. мендована публикация основных результатов диссертационных исследований на Формат 60×90 1/8; тираж 3000 экз. соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Усл. печ. л. 20,5. Заказ 2901. Отпечатано в ООО «ПКФ СОЮЗ-ПРЕСС» Издательство МЕДИА СФЕРА Москва•MEDIA SPHERA Publishing Group Moscow

National Medical Research Centre for Therapy ISSN 2305-4948 (Print) and Preventive Medicine, Russian Ministry of ISSN 2309-513X (Online) Health, Moscow, Russian Federation ТHE RUSSIAN JOURNAL Russian Society for the Prevention of OF PREVENTIVE MEDICINE Noncommunicable Diseases (RSPND) Vol. 23 3'2020 MEDIA SPHERA Publishing Group A JOURNAL OF RESEARCH AND PRACTICE The Russian Journal of Preventive Medicine is a bimonthly peer-reviewed medical journal. It was EDITORIAL BOARD founded in 1997 and is published by MEDIA SPHERA Publishing House Editor-in-Chief DRAPKINA O.M., MD, Doct. Med. Sci., Prof, Corr. Member of the RAS (Moscow) Articles published in The Russian Journal of Deputy Editor-in-Chief YAKOVLEVA T.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Preventive Medicine are indexed in the following Deputy Editor-in-Chief SALAGAY О.О., MD, Cand. Med. Sci. (Moscow) international databases of references and abstracts: Deputy Editor-in-Chief BOYTSOV S.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Web of Science (Russian Science Citation Corr. Member of the RAS (Moscow) Index — RSCI), SCOPUS, EBSCOhost, Ulrich’s Deputy Editor-in-Chief MASLENNIKOVA G.Ya., MD, Cand. Med. Sci. (Moscow) Periodicals Directory, Google Scholar. Executive Secretary DROZDOVA L.Yu., MD, Cand. Med. Sci. (Moscow) MEDIA SPHERA Publishing Group: Members of the Editorial Board Dmitrovskoe sh. 46/2, 4th Floor Moscow 127238, Russia ALEKSANDROV A.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Tel.: +7 (495) 482-4329 BARBARASH O.L., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Corr. Member of the RAS (Kemerovo) Fax: +7 (495) 482-4312 BRITOV A.N., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Email: [email protected] VASYUK YU.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Website: www.mediasphera.ru VUJNOVIĆ M. (Moscow) Correspondence: GLAZUNOV I.S., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) MEDIA SPHERA GUREVICH K.G., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Prof. of the RAS (Moscow) P.O. Box 54, Moscow 127238, Russia DEEV A.D., Cand. Phys.-Math. Sci. (Moscow) Advertising department: KALININA A.M., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Tel.: +7 (495) 482-0604 KOLTUNOV I.E., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Email: [email protected] KONTSEVAYA A.V., MD, Doct. Med. Sci. (Moscow) Subscription department: KUZNETSOVA O.Yu., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Saint Petersburg) Tel.: +7 (495) 482-5336 METELSKAYA V.A., Biol.D, Prof. (Moscow) Email: [email protected] OGANOV R.G., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. of the RAS (Moscow) OSIPOVA I.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Barnaul) Editorial office: PEROVA N.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Dmitrovskoe sh. 46/2, 4th Floor POGOSOVA N.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Moscow 127238, Russia POZDNYAKOV Yu.M., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow Region) Tel. +7(495) 482-4329 RAKHMANIN YU.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. RAS (Moscow) Email: profi[email protected] SKRIPNIKOVA I.A., MD, Doct. Med. Sci. (Moscow) STARINSKIY V.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Managing editor: O.A. Rozhenetskaya STARODUBOVA A.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) Scientific editor: G.Ya. Maslennikova TKACHEVA O.N., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) TUTELYAN V.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. RAS (Moscow) The Russian Journal of Preventive Medicine is on CHUCHALIN A.G., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. RAS (Moscow) the official List of leading peer-reviewed scientific SHALNOVA S.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow) journals and publications produced in the Russian SHESTAKOVA M.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. RAS (Moscow) Federation and commended by the Ministry of Sci- SHLYAKHTO E.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. of the RAS (Saint Petersburg) ence and Higher Education of the Russian Federa- YAKUSHIN S.S., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Ryazan) tion for the publication of the primary results of dis- sertation research for Candidate of Sciences and Doctor of Sciences degrees. The Editorial Board is not responsible for the content of Editorial Board advertising and promotional materials. The views expressed by the authors do not necessarily reflect the views and ARTAMONOVA G.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Kemerovo); GABINSKY YA.L., MD, opinions of the Editorial Board, the Editorial Council, Doct. Med. Sci., Prof. (Yekaterinburg); KARPOV R.S., MD, Doct. Med. Sci., Prof., Acad. RAS or the editorial staff. Only manuscripts complying with (Tomsk); KASIMOV R.A., Cand. Ped. Sci (Vologda); KUZNETSOV V.A., MD, Doct. Med. Sci., the explicit instructions to authors will be accepted for Prof. (Tyumen); OSHCHEPKOVA E.V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow); PETRICHKO publication. In submitting an article to the Editorial T.A., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Khabarovsk); POPOVICH M.V., Cand.Med.Sci. (Moscow); Board, authors agree to the journal’s Terms of Service. REBROV A.P., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Saratov); SAMORODSKAYA I.V., MD, The instructions to authors and the Terms of Service Doct. Med. Sci., Prof. (Moscow); SIMONOVA G.I., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Novosibirsk); agreement can be viewed on the journal’s website: www. SUKHOVSKAYA O.A., Doct. Biol. Sci., Prof. (Saint Petersburg); FOMICHEVA M.L., mediasphera.ru. Reproduction of part or all of the contents Cand. Med. Sci. (Novosibirsk) or materials published in the Russian Journal of Preventive Medicine in any form without the written permission International Council of MEDIA SPHERA Publishing House is prohibited. Coordinator: ZABINA E.Yu., MD, Cand. Med. Sci. (Russia); BAKHSHALIEV A.B., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Azerbaijan); DRYGAS W., MD, PhD, Prof. (Poland); GRABAUSKAS V., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Lithuania); LAATIKAINEN T., MD, PhD, Prof. (Finland); MCQUEEN D., DSc., Prof. (USA); OJA P., PhD (Finland); PRATT M., MD, Prof. (USA); SCHKOLNIKOV V., MD, PhD (Russia/Germany); SMIRNOVA I., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Ukraine); STACHENKO S., MD, Prof. (Canada); ZBOROVSKII E., MD, Doct. Med. Sci., Prof. (Belarus) Издательство МЕДИА СФЕРА Москва•MEDIA SPHERA Publishing Group Moscow

Содержание Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3 2020, vol. 23, no 3 ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Оценка уровня физической активности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Российской Федерации («ФАКТОР-РФ»): обоснование и дизайн исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Петрова Р.Е., Рыбаков О.Ю., Шеяфетдинова Н.А., Мякинина С.Б., Соловьев А.А., Портная Е.Б., Розанова Е.В., Пожарский Д.В., Ермаков Е.Г. Нормативно-правовое регулирование рабочего времени медицинских работников: необходимость, возможности и защита прав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Титаренко А.В., Шишкин С.В., Щербакова Л.В., Веревкин Е.Г., Hubacek J., Bobak М., Малютина С.К. Связь динамики показателей когнитивных функций со статусом экономической активности в популяции при старении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Максимов С.А., Артамонова Г.В. Городское планирование, инфраструктура проживания и физическая активность. Сообщение 3: углубленные исследования основных эффектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Бузин В.Н., Михайлова Ю.В., Чухриенко И.Ю., Бузина Т.С., Шикина И.Б., Михайлов А.Ю. Российское здравоохранение глазами населения: динамика удовлетворенности за последние 14 лет (2006—2019): обзор социологических исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Чалапа В.И., Косова А.А., Жуйков Н.Н., Алимов А.В., Благодарева М.С., Биль В.А. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и проблема недоучета случаев: результаты социологического исследования в медицинских организациях Ханты-Мансийского автономного округа — Югры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Александрова Л.М., Грецова О.П., Петрова Г.В., Старинский В.В., Каприн А.Д. Предотвратимая смертность от рака шейки матки как индикатор эффективности профилактики заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Мамедов М.Н., Стрелкова С.Н. Изучение качества жизни и психосоматического статуса у больных сахарным диабетом . . . . . . . . . . . . . . 64 Дадаева В.А., Еганян Р.А., Купрейшвили Л.В., Орлова А.С., Драпкина О.М. Композиционный состав тела у пациентов с метаболическим синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Антипов М.О., Миндлина А.Я. Эпидемиологическая характеристика наиболее актуальных болезней органов пищеварения инфекционной природы в регионах России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 НОВОСТИ РЕГИОНОВ Кобякова О.С., Куликов Е.С., Альмикеева А.А., Деев И.А., Тюфилин Д.С., Гараганеева Н.П., Старовойтова Е.А., Загромова Т.А., Балаганская М.А., Кириллова Н.А. Частота факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у медицинских работников Томской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Кошелева О.В., Сокольников А.А. Витаминный статус работников нефтегазоперерабатывающего предприятия (Альметьевск) . . . . . . . . . . 87 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3 3

Содержание Постоев В.А., Меньшикова Л.И., Усынина А.А., Гржибовский А.М., Одланд Й.О. Оценка приверженности к приему препаратов фолиевой кислоты среди беременных женщин Архангельской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА Раскин В.В., Семенов А.Ю., Кургинян Х.М. Эндовенозная лазерная облитерация в профилактике развития рецидива варикозной болезни в бассейне передней добавочной подкожной вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Воробьева О.В., Ласточкин А.В. Клинико-морфологический случай сахарного диабета, осложненного инфарктом миокарда . . . . . . . . 104 Годовалов А.П., Карпунина Т.И. Микроэкологический подход к оценке особенностей микробиоты эякулята в профилактике снижения фертильности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 В ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТУ Василенко В.С., Лопатин З.В., Карповская Е.Б., Семенова Ю.Б. Эффективность отечественного препарата цитофлавин для профилактики клинической стадии кардиомиопатии перенапряжения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО Еганян Р.А., Калинина А.М., Горный Б.Э., Измайлова О.В., Комков Д.С., Кушунина Д.В., Мырзаматова А.О., Анциферова А.А., Tsushita K., Концевая А.В., Драпкина О.М. Динамика структуры питания лиц с избыточной массой тела и ожирением при профилактическом консультировании и дистанционном контроле в рамках международного российско-японского исследования «Tackle Obesity and Metabolic syndrome Outcome by Diet, Activities and Checking BW Intervention» (RJ-TOMODACHI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 ОБЗОРЫ Громова О.А., Торшин И.Ю. Важность цинка для поддержания активности белков врожденного противовирусного иммунитета: анализ публикаций, посвященных COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Косматова О.В., Мягкова М.А., Скрипникова И.А. Влияние витамина D и кальция на сердечно-сосудистую систему: вопросы безопасности . . . . . . . . . . . 140 Сомов А.Н., Суслин С.А. Рак предстательной железы. Эпидемиология, факторы риска и раннее выявление . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Попович М.В., Маньшина А.В., Концевая А.В., Драпкина О.М. Корпоративные программы укрепления здоровья работников — обзор зарубежных публикаций . . . . . 156 4 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Contents Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3 2020, vol. 23, no 3 PREVENTION OF DISEASES: POLICY AND STRATEGIES Drapkina O.M., Shepel R.N. Assessment of the level of physical activity in patients with overweight and obesity in the Russian Federation (FACTOR-RF): argumentation and study design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Petrova R.E., Rybakov O.Yu., Sheyafetdinova N.A., Myakinina S.B., Soloviev A.A., Portnaya E.B., Rozanova E.V., Pozharsky D.V., Ermakov E.G. Legal regulation of working hours of medical stuff: the need, opportunities and protection of rights . . . . . . . . . . 20 Titarenko A.V., Shishkin S.V., Shcherbakova L.V., Verevkin E.G., Hubacek J., Bobak M., Malyutina S.K. The relationship between dynamics of indicators of cognitive functions and status of economic activity in population with aging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Maksimov S.A., Artamonova G.V. Urban planning, housing infrastructure and physical activity. Message 3: in-depth studies of the main effects . . 35 ORGANIZATION OF PUBLIC HEALTH Buzin V.N., Mikhailova Yu.V., Chukhriyenko I.Yu., Buzina T.S., Shikina I.B., Mikhailov A.Yu. Russian healthcare through the eyes of the population: dynamics of satisfaction over the past 14 years (2006—2019): review of sociological studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Chalapa V.I., Kosova A.A., Zhuykov N.N., Alimov A.V., Blagodarev M.S., Bil V.A. Epidemiological surveillance of healthcare-associated infections and the problem of underestimating cases: Results of sociological study in medical organizations of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug — Ugra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 NON-COMMUNICABLE DISEASE PREVENTION Alexandrova L.M., Gretsova O.P., Petrova G.V., Starinsky V.V., Caprin A.D. Preventable cervical cancer mortality as indicator of disease prevention effectiveness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Mamedov M.N., Strelkova S.N. Investigation of quality of life and psychosomatic status in patients with diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Dadaeva V.A., Eganyan R.A., Kupreishvili L.V., Orlova A.S., Drapkina O.M. Body composition in patients with metabolic syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 PREVENTION OF INFECTIOUS DISEASES Antipov M.O., Mindlina A.Ya. Epidemiological characteristics of most relevant digestive system diseases of infectious nature in the regions of Russia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 NEWS FROM REGIONS Kobyakova O.S., Kulikov E.S., Almikeyeva A.A., Deev I.A., Tyufilin D.S., Garaganeeva N.P., Starovoitova E.A., Zagromova T.A., Balaganskaya M.A., Kirillova N.A. The frequency of risk factors for chronic noncommunicable diseases at medical stuff of the Tomsk region . . . . . 81 Beketova N.A., Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Kosheleva O.V., Sokolnikov A.A. Vitamin status of workers of oil and gas refining enterprise (Almetyevsk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Postoev V.A., Menshikova L.I., Usynina A.A., Grjibovski A.M., Odland J.O. A compliance of pregnant women to folic acid supplementation in Arkhangelsk Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 5

Contents PROFESSIONAL OPINION Raskin V.V., Semenov A.Yu., Kurginyan Kh.M. Endovenous laser obliteration in the prevention of recurrence of varicose veins in the anterior saphenous vein pool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Vorobyeva O.V., Lastochkin A.V. Clinical and morphological case of diabetes mellitus complicated by myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Godovalov A.P., Karpunina T.I. Microecological approach to assessing the characteristics of the ejaculate microbiota in the prevention of fertility decline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 GUIDELINES FOR THE SPECIALIST Vasilenko V.S., Lopatin Z.V., Karpovskaya E.B., Semenova Yu.B. Efficiency of domestic preparation cytoflavin for prevention of clinical stage of cardiomyopathy overvoltage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 INTERNATIONAL COOPERATION Eganyan R.A., Kalinina A.M., Gorny B.E., Izmailova O.V., Komkov D.S., Kushunina D.V., Myrzamatova A.O., Antsiferova A.A., Tsushita K., Kontsevaya A.V., Drapkina O.M. The dynamics of nutrition structure of overweight and obese people during preventive counseling and remote monitoring as part of the international russian-japanese study «Tackle Obesity and Metabolic syndrome Outcome by Diet, Activities and Checking BW Intervention» (RJ-TOMODACHI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 REVIEWS Gromova O.A., Torshin I.Yu. The importance of zinc in maintaining the activity of antiviral innate immunity proteins: analysis of publications on COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Kosmatova O.V., Myagkova M.A., Skripnikova I.A. Effects of vitamin D and calcium on the cardiovascular system: safety issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Somov A.N., Suslin S.A. Prostate cancer. Epidemiology, risk factors and early detection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Popovich M.V., Manshina A.V., Kontsevaya A.V., Drapkina O.M. Corporate worker health promotion programs — Review of foreign publications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 6 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 7-19 2020, vol. 23, no 3, pp. 7-19 https://doi.org/10.17116/profmed2020230317 https://doi.org/10.17116/profmed2020230317 Оценка уровня физической активности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Российской Федерации (ФАКТОР-РФ): обоснование и дизайн исследования © Руководитель исследования О.М. ДРАПКИНА1, координатор исследования Р.Н. ШЕПЕЛЬ1 Ответственные исполнители исследования: Л.Э. ВАСИЛЬЕВА1, Е.С. БУЛГАКОВА1, А.Н. КАБУРОВА1, Ю.В. ЕВСЮТИНА1, Г.А. ЧУМАКОВА2, А.В. ОТТ3, О.А. ОСИПОВА4, Б.В. ПОМОГАЙБО5, О.В. ПОНОМАРЕНКО5, В.О. БЕССОЛОВ5, М.Е. СТАЦЕНКО6, М.В. ДЕРЕВЯНЧЕНКО6, С.В. ФАБРИЦКАЯ6, Н.Н. ШИЛИНА6, Е.И. МАРКЕЛОВА7, Е.В. УДАЧКИНА7, И.Г. КИРИЛЛОВА7, Д.С. НОВИКОВА8, Ю.И. РАГИНО9, А.В. БЕЛКОВЕЦ9, Ю.А. ДОЛИНСКАЯ9, К.С. БЕНИМЕЦКАЯ9, Ю.П. СКИРДЕНКО10, Н.А. НИКОЛАЕВ10, Д.В. ДУПЛЯКОВ11, К.В. ФЕОКТИСТОВА11, Е.А. СТАРОДУБОВА11, И.К. КАРПОВА11, А.В. АГАПОВА11, С.А. ВОРОНЦОВА12, Т.В. ПАВЛОВА12, Т.А. ИЛЬЧИШИНА13, О.Ю. ЧИЖОВА14, Е.А. СЕМЕНОВА14, Е.Ю. ПАВЛОВА14, Т.И. ГАЗДИЕВА14, А.А. БОЩЕНКО15, Н.Н. ГЛАДКИХ15, И.В. ВИННИЦКАЯ15, А.С. СУШКОВА15, М.А. КЕРЧЕВА15, О.А. ХРЫНИНА16, П.Р. ГОЛДАЕВА16, Е.В. ЕФРЕМОВА17, А.М. ШУТОВ17, А.В. НЕФЕДОВ18, О.А. ФЕДЕНЕВА18, С.В. ВЫДРИНА19, А.А. ВОРОНКОВА20, Г.Х. МИРСАЕВА21, О.Л. АНДРИАНОВА21, С.П. СИНИЦЫН22, В.С. ЧУЛКОВ22, Н.К. ВЕРЕИНА22, Е.С. ГАВРИЛОВА22, Л.М. ЯШИНА22, Д.В. ТРОЦЮК23 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Алтайский край, Россия; 3КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул, Россия; 4ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, Белгород, Россия; 5ФГКУ «Военный госпиталь №413» Минобороны России, Волгоград, Россия; 6ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия; 7ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 8ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; 9Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины — филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики» Сибирского отделения РАН, Новосибирск, Россия; 10ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия; 11ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова», Самара, Россия; 12ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия; 13Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника» (ООО «Меди ком»), Санкт-Петербург, Россия; 14ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт- Петербург, Россия; 15Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия; 16ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника», ул. Киевская, Томск, Россия; 17ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России, Ульяновск, Россия; 18ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска» Минздрава Ульяновской области, Ульяновск, Россия; 19ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» Минздрава Ульяновской области, Ульяновск, Россия; 20ООО ВМ «Диагностик», Ульяновск, Россия; 21ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия; 22ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия; 23ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург, Россия РЕЗЮМЕ Низкий/недостаточный уровень физической активности (ФА) населения является одним их факторов, способствующих развитию избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения. Популяционные исследования последних десятилетий показывают, что распространенность ИзМТ и ожирения выросла как в Российской Федерации (РФ), так и во всем мире, что является причиной серьезных медицинских и социально-экономических последствий для здравоохранения. В то же время доказа- но, что даже умеренная ФА может приводить к уменьшению висцерального жира у лиц с ожирением, способствует сни- жению риска метаболических осложнений и неблагоприятных исходов различных заболеваний. Рекомендации, посвящен- ные снижению массы тела у пациентов с ожирением, в первую очередь сфокусированы на адекватной, достаточной ФА и здоровом питании и могут быть использованы на популяционном уровне в РФ. Работа посвящена обоснованию и необ- ходимости популяционных вмешательств, направленных на повышение ФА, с целью снижения распространенности ожи- рения в РФ и описанию дизайна исследования. Ключевые слова: физическая активность, ожирение, эпидемиология, факторы риска. Автор, ответственный за переписку: Васильева Любовь Corresponding author: Vasilyeva L.E. — Эдуардовна — e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 7

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Драпкина О.М. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297 Шепель Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8984-905; eLibrary SPIN: 3115-0515 Васильева Л.Э. — https://orcid.org/0000-0002-5294-4930; eLibrary SPIN: 3560-8830 Булгакова Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-5126-1097; eLibrary SPIN: 2466-5073 Кабурова А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7717-1455; eLibrary SPIN: 1712-0217 Евсютина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-0139-9773; eLibrary SPIN: 6697-9725 Чумакова Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-2810-6531; eLibrary SPIN: 8292-9080 Отт А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7248-9867 Осипова О.А. — https://orcid.org/0000-0002-7321-6529; eLibrary SPIN: 7484-0444 Помогайбо Б.В. — https://orcid.org/0000-0003-0093-0868 Пономаренко О.В. Бессолов В.О. Стаценко М.Е. — https://orcid.org/0000-0002-3306-0312; eLibrary SPIN: 3646-5743 Деревянченко М.В. — https://orcid.org/0000-0002-6232-4583; eLibrary SPIN: 6754-4297 Фабрицкая С.В. — https://orcid.org/0000-0002-5736-2235; eLibrary SPIN: 8093-1147 Шилина Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1982-6510; eLibrary SPIN: 9833-2504 Маркелова Е.И. — https://orcid.org/0000-0002-1729-4610; eLibrary SPIN: 5690-8551; AuthorID: 580813 Удачкина Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-3661-6427; eLibrary SPIN: 8100-1575 Кириллова И.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1003-2087; eLibrary SPIN: 865921 Новикова Д.С. — https://orcid.org/0000-0003-0840-1549; eLibrary SPIN: 625047 Рагино Ю.И. — https://orcid.org/0000-0002-4936-8362; eLibrary SPIN: 3163-4119 Белковец А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2610-1323; eLibrary SPIN: 7658-9040 Долинская Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-64597780; eLibrary SPIN: 1676-5298 Бенимецкая К.С. — https://orcid.org/0000-0002-0043-1113; eLibrary SPIN: 6175-0186 Скирденко Ю.П. — https://orcid.org/0000-0002-6225-2444; eLibrary SPIN: 6719-2581 Николаев Н.А. — проф.; https://orcid.org/0000-0002-3758-4930; eLibrary SPIN: 8807-9519 Дупляков Д.В. — проф.; https://orcid.org/0000-0002-6453-2976; eLibrary SPIN: 5665-9578 Феоктистова К.В. Стародубова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7402-9610 Карпова И.К. Воронцова С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2080-7613 Агапова А.В. — e-mail: [email protected] Павлова Т.В. — https://orcid.org/0000-0003-3301-1577; eLibrary SPIN: 5053-0583 Ильчишина Т.А. — https://orcid.org/0000-0002-2327-5248; eLibrary SPIN: 4491-2884 Чижова О.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-1716-7654; eLibrary SPIN: 8748-4874 Семенова Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-7606-2556; eLibrary SPIN: 6424-8321 Павлова Е.Ю. Троцюк Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-0833-4385; eLibrary SPIN: 7030-3164 Газдиева Т.И. Бощенко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6009-0253; eLibrary SPIN: 5310-5908 Гладких Н.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7161-4622; eLibrary SPIN: 9606-3418 Винницкая И.В. — https://orcid.org/0000-0002-6489-0650; eLibrary SPIN: 3879-3072 Сушкова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-6489-0650; eLibrary SPIN: 3014-3119 Керчева М.А. — https://orcid.org/0000-0003-1444-1037; eLibrary SPIN: 9641-2091 Хрынина О.А. Голдаева П.Р. — e-mail: [email protected] Ефремова Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-7579-4824; eLibrary SPIN: 3548-3443 Шутов А.М. — https://orcid.org/0000-0002-1213-8600; eLibrary SPIN: 48859304 Нефедов А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5318-987X Феденева О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4791-3961 Выдрина С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0810-3365 Воронкова А.А. — https://orcid.org/0000-0003-4836-9336 Мирсаева Г.Х. — https://orcid.org/0000-0003-4204-6763; eLibrary SPIN: 4588-2005; AuthorID: 384967 Андрианова О.Л. — https://orcid.org/0000-0003-0342-7061; eLibrary SPIN: 8932-9981; AuthorID: 662295 Синицын С.П. — https://orcid.org/0000-0001-6253-3847; eLibrary SPIN: 6684-5683 Чулков В.С. — https://orcid.org/0000-0002-0952-6856; eLibrary SPIN: 8001-0051 Вереина Н.К. — https://orcid.org/0000-0003-0678-4224; eLibrary SPIN: 4777-7145 Гаврилова Е.С. — https://orcid.org/0000-0001-7137-6935; eLibrary SPIN: 5110-1684 Яшина Л.М. — https://orcid.org/0000-0002-0955-3336; eLibrary SPIN: 2594-0446 КАК ЦИТИРОВАТЬ: Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Оценка уровня физической активности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Российской Федерации (ФАКТОР-РФ): обоснование и дизайн исследования. Профилактическая медицина. 2020;23(3):7–19. https://doi.org/10.17116/profmed2020230317 8 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Assessment of the level of physical activity in patients with overweight and obesity in the Russian Federation (FACTOR-RF): argumentation and study design © Research manager O.M. DRAPKINA1, research coordinator R.N. SHEPEL1 Research principal investigators: L.E. VASILIEVA1, E.S. BULGAKOVA1, A.N. KABUROVA1, Yu.V. EVSYUTINA1, G.A. CHUMAKOVA2, A.V. OTT3, O.A. OSIPOVA4, B.V. POMOGAIBO5, O.V. PONOMARENKO5, V.O. BESSOLOV5, M.E. STATSENKO6, M.V. DEREVYANCHENKO6, S.V. FABRITSKAYA6, N.N. SHILINA6, E.I. MARKELOVA7, E.V. UDACHKINA7, I.G. KIRILLOVA7, D.S. NOVIKOVA8, Yu.I. RAGINO9, A.V. BELKOVETS9, Yu.A. DOLINSKAYA9, K.S. BENIMETSKAYA9, Yu.P. SKIRDENKO10, N.A. NIKOLAYEV10, D.V. DUPLYAKOV11, K.V. FEOKTISTOVA11, E.A. STARODUBOVA11, I.K. KARPOVA11, A.V. AGAPOVA11, S.A. VORONTSOVA12, T.V. PAVLOVA12, T.A. ILCHISHINA13, O.Yu. CHIZHOVA14, E.A. SEMENOVA14, E.Yu. PAVLOVA14, T.I. GAZDIYEVA14, A.A. BOSHCHENKO15, N.N. GLADKIKH15, I.V. VINNITSKAYA15, A.S. SUSHKOVA15, M.A. KERCHEVA15, O.A. KHRYNINA16, P.R. GOLDAYEVA16, E.V. EFREMOVA17, A.M. SHUTOV17, A.V. NEFEDOV18, O.A. FEDENEVA18, S.V. VYDRINA19, A.A. VORONKOVA20, G.H. MIRSAYEVA21, O.L. ANDRIYANOVA21, S.P. SINITSIN22, V.S. CHULKOV22, N.K. VEREINA22, E.S. GAVRILOVA22, L.M. YASHINA22, D.V. TROTSYUK23 1National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia; 2Altai State Medical University, Barnaul, Altai Territory, Russia; 3Altai Regional Cardiological Dispensary, Barnaul, Russia; 4Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia; 5Military Hospital №413, Volgograd, Russia; 6Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia; 7Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonov, Moscow, Russia; 8Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov, Moscow, Russia; 9Research Institute of Therapy and Preventive Medicine — Branch of Federal Research Center of Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia; 10Omsk State Medical University, Omsk, Russia; 11Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary named after V.P. Polyakov, Samara, Russia; 12Samara State Medical University, Samara, Russia; 13Multidisciplinary medical holding SM-Clinic (LLC Medi Kom), St. Petersburg, Russia; 14North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia; 15Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia; 16Interuniversity polyclinic, Tomsk, Russia; 17Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia; 18Central City Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russia; 19Ulyanovsk Regional Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russia; 20VM Diagnostic LLC, Ulyanovsk, Russia; 21Bashkir State Medical University, Ufa, Russia; 22South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia; 23St. Petersburg Medical and Social Institute, St. Petersburg, Russia ABSTRACT Low/insufficient level of physical activity (PA) of the population is one of the factors contributing to the development of overweight (OW) and obesity. Population studies of recent decades show that the prevalence of OW and obesity has increased both in the Russian Federation (RF) and throughout the world, which is causing serious medical and socio-economic health consequences. At the same time, it has been proven that even moderate PA can lead to a decrease in visceral fat in individuals with obesity, helps to reduce the risk of metabolic complications and adverse outcomes of various diseases. The recommendations on weight loss in patients with obesity are primarily focused on adequate, sufficient PA and healthy nutrition and can be used at the population level in the Russian Federation. The work is devoted to the justification and need for population-based interventions aimed at increasing PA in order to reduce the prevalence of obesity in the Russian Federation and to describe the study design. Keywords: physical activity, obesity, epidemiology, risk factors. INFORMATION ABOUT AUTHORS: Drapkina O.M. — https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297 Shepel R.N. — https://orcid.org/0000-0002-8984-905; eLibrary SPIN: 3115-0515 Vasilyeva L.E. — https://orcid.org/0000-0002-5294-4930; eLibrary SPIN: 3560-8830 Bulgakova E.S. — https://orcid.org/0000-0002-5126-1097; eLibrary SPIN: 2466-5073 Kaburova A.N. — https://orcid.org/0000-0001-7717-1455; eLibrary SPIN: 1712-0217 Evsyutina Y.V. — https://orcid.org/0000-0003-0139-9773; eLibrary SPIN: 6697-9725 Chumakova G.A. — https://orcid.org/0000-0002-2810-6531; eLibrary SPIN: 8292-9080 Ott A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7248-9867 Osipova O.A. — https://orcid.org/0000-0002-7321-6529; eLibrary SPIN: 7484-0444 Pomogaibo B.V. — https://orcid.org/0000-0003-0093-0868 Ponomarenko O.V. Bessolov V.O. Statsenko M.E. — https://orcid.org/0000-0002-3306-0312; eLibrary SPIN: 3646-5743 Derevyanchenko M.V. — https://orcid.org/0000-0002-6232-4583; eLibrary SPIN: 6754-4297 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 9

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Fabritskaya S.V. — https://orcid.org/0000-0002-5736-2235; eLibrary SPIN: 8093-1147 Shilina N.N. — https://orcid.org/0000-0002-1982-6510; eLibrary SPIN: 9833-2504 Markelova E.I. — https://orcid.org/0000-0002-1729-4610; eLibrary SPIN: 5690-8551; AuthorID: 580813 Udachkina E.V. — https://orcid.org/0000-0002-3661-6427; eLibrary SPIN: 8100-1575 Kirillova I.G. — https://orcid.org/0000-0002-1003-2087; eLibrary SPIN: 865921 Novikova D.S. — https://orcid.org/0000-0003-0840-1549; eLibrary SPIN: 625047 Ragino Yu.I. — https://orcid.org/0000-0002-4936-8362; eLibrary SPIN: 3163-4119 Belkovets A.V. — https://orcid.org/0000-0002-2610-1323; eLibrarySPIN: 7658-9040 Dolinskaya Yu.A. — https://orcid.org/0000-0001-64597780; eLibrary SPIN: 1676-5298 Benimetskaya K.S. — https://orcid.org/0000-0002-0043-1113; eLibrary SPIN: 6175-0186 Skirdenko Yu.P. — https://orcid.org/0000-0002-6225-2444; eLibrary SPIN: 6719-2581 Nikolaev N.A. — https://orcid.org/0000-0002-3758-4930; eLibrary SPIN: 8807-9519 Duplyakov D.V. — https://orcid.org/0000-0002-6453-2976; eLibrary SPIN: 5665-9578 Feoktistova K.V. Starodubova E.A. — https://orcid.org/0000-0002-7402-9610 Karpova I.K. Vorontsova S.A. — https://orcid.org/0000-0003-2080-7613 Agapova A.V. — e-mail: [email protected] Pavlova T.V. — https://orcid.org/0000-0003-3301-1577; eLibrary SPIN: 5053-0583 Ilchishina T.A. — https://orcid.org/0000-0002-2327-5248; eLibrary SPIN: 4491-2884 Chizhova O.Y. — https://orcid.org/0000-0002-1716-7654; eLibrary SPIN: 8748-4874 Semenova E.A. — https://orcid.org/0000-0001-7606-2556; eLibrary SPIN: 6424-8321 Pavlova E.Y. Troczyuk D.V. — https://orcid.org/0000-0002-0833-4385; eLibrary SPIN: 7030-3164 Gazdieva T.I. Boshchenko A.A. — https://orcid.org/0000-0001-6009-0253; eLibrary SPIN: 5310-5908 Gladkikh N.N. — https://orcid.org/0000-0001-7161-4622; eLibrary SPIN: 9606-3418 Vinnitskaya I.V. — https://orcid.org/0000-0002-6489-0650; eLibrary SPIN: 3879-3072 Sushkova A.S. — https://orcid.org/0000-0002-6489-0650; eLibrary SPIN: 3014-3119 Kercheva M.A. — https://orcid.org/0000-0003-1444-1037; eLibrary SPIN: 9641-2091 Xry’nyna O.A. Goldaeva P.R. — e-mail: [email protected] Efremova E.V. — https://orcid.org/0000-0002-7579-4824; eLibrary SPIN: 3548-3443 Shutov A.M. — https://orcid.org/0000-0002-1213-8600; eLibrary SPIN: 48859304 Nefedov A.V. — https://orcid.org/0000-0001-5318-987X Fedeneva O.A. — https://orcid.org/0000-0002-4791-3961 Vydrina S.V. — https://orcid.org/0000-0003-0810-3365 Voronkova A.A. — https://orcid.org/0000-0003-4836-9336 Mirsaeva G.Kh. — https://orcid.org/0000-0003-4204-6763; eLibrary SPIN: 4588-2005; AuthorID: 384967 Andrianova O.L. — https://orcid.org/0000-0003-0342-7061; eLibrary SPIN: 8932-9981; AuthorID: 662295 Sinitsyn S.P. — https://orcid.org/0000-0001-6253-3847; eLibrary SPIN: 6684-5683 Chulkov V.S. — https://orcid.org/0000-0002-0952-6856; eLibrary SPIN: 8001-0051 Vereina N.K. — https://orcid.org/0000-0003-0678-4224; eLibrary SPIN: 4777-7145 Gavrilova E.S. — https://orcid.org/0000-0001-7137-6935; eLibrary SPIN: 5110-1684 Yashina L.M. — https://orcid.org/0000-0002-0955-3336; eLibrary SPIN: 2594-0446 TO CITE THIS ARTICLE: Drapkina O.M., Shepel R.N. Assessment of the level of physical activity in patients with overweight and obesity in the Russian Federation (FACTOR-RF): argumentation and study design. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(3):7–19. (In Russ.). https://doi. org/10.17116/profmed2020230317 Введение ным оценкам, смертность от всех причин при ожирении 1-й степени (ИМТ=30—34,9 кг/м2) на 20%, а при ожире- В настоящее время ожирение является одной из наи- нии 3-й степени (ИМТ >40 кг/м2) — более чем на 200% вы- более актуальных проблем здравоохранения в мире в связи ше, чем у людей с нормальной массой тела (ИМТ=18,5— с высокой распространенностью, причиной серьезных ме- 24,9 кг/м2) [6]. дицинских и социально-экономических последствий для здравоохранения и большими затратами на борьбу с ними. Доказано, что ожирение — мультифакторное заболева- Распространенность избыточной массы тела (ИзМТ) (ин- ние, в основе которого лежит длительное нарушение балан- декс массы тела — ИМТ=25—29,9 кг/м2) и ожирения (ИМТ са между поступлением энергии и ее расходом [7]. Одним >30 кг/м2) в Российской Федерации (РФ) составляет среди из важнейших ФР развития ожирения является низкий уро- мужчин 42,3 и 27,5%, а среди женщин 28,7 и 31,4% соответ- вень ФА. По данным Всемирной организации здравоохра- ственно [1]. На сегодняшний день ожирение рассматрива- нения (ВОЗ), в мире с гиподинамией связаны около 2 млн ется не только как важнейший фактор риска (ФР) развития смертей в год [8]. При этом существуют убедительные до- сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и повышен- казательства эффективности борьбы с ней. Исследование ного риска развития онкологических заболеваний и нару- PURE, проведенное в 17 странах, показало, что повыше- шения репродуктивной функции [2—5]. Согласно эксперт- ние уровня ФА связано с более низким риском смертности и развитием серьезных сердечно-сосудистых событий [9]. 10 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Цель настоящей работы — обоснование необходимо- набор массы тела по сравнению с физически малоактивны- сти популяционных вмешательств по повышению ФА в РФ ми участниками. Сходные наблюдения были показаны в ко- и описание дизайна исследования. горте финских близнецов, которые представляют удачную экспериментальную группу для оценки роли физической на- ФА и ожирение грузки, генетического фактора и семейных привычек пита- ния в развитии ожирения [18]. Различия по массе и составу Во многих странах мира наблюдается тенденция к сни- тела показывали, что физически активные близнецы (рас- жению ФА [10]. В России с 1995 по 2011 г. уровень ФА также ход энергии в свободное время более 1,5 ME·ч/сут) в свобод- снизился на 18% [11]. В настоящее время около 40% взрос- ное время в течение 35-летнего периода наблюдения име- лого населения России имеют низкий уровень ФА (расход ли меньшие массу тела, ИМТ и процент жировой массы, а энергии менее 500 МЕ·мин/нед) как на работе, так и в сво- также в 2 раза меньшее количество висцерального жира, чем бодное от работы время [11]. Стремительное сокращение физически неактивные близнецы (до 1,5 МЕ·ч/сут) [19, 20]. ФА обусловлено частым пользованием в повседневной жиз- Эти результаты доказывают, что поддержание оптимально- ни автомобилями, эскалаторами и лифтами в обществен- го уровня физической нагрузки (более 150 мин/нед как ми- ных местах, распространением малоподвижных форм досуга нимум умеренной интенсивности — более 10 МЕ в неделю) (просмотр телепередач или времяпровождение за гаджета- связано со снижением скорости набора массы тела незави- ми), что приводит к снижению ежедневных энергетических симо от генетических особенностей и среды проживания. затрат. Исследования, проведенные в США, установили, По данным серии обзоров, в том числе и Кохрейновского что ежедневные энергозатраты, связанные с ФА на работе, обзора (рассматриваемый как самый высокий стандарт в до- снизились более чем на 100 ккал среди мужчин и женщин казательном здравоохранении), любая ФА способствует бо- за последние 50 лет, что коррелирует с увеличением сред- лее выраженному снижению массы тела при сопутствующем ней массы тела [12]. Выраженное снижение ежедневных снижении потребляемых калорий [21—23]. энергетических затрат отмечается также в развивающихся странах, таких как Китай и Бразилия, имеющих наиболее Как упоминалось ранее, помимо снижения массы тела высокий уровень снижения ФА в рабочие часы [13]. Оче- уровень общей ежедневной ФА влияет на развитие и тече- виден и другой источник гиподинамии в виде использова- ние заболеваний различных органов и систем у пациентов ния бытовой техники для выполнения работы по дому. Со- с ожирением. Для оценки вклада ФА как значимого ФР в гласно данным расчетов, с 1960 г. механизация домашней развитии ССЗ был проведен ряд крупных показательных работы позволила снизить ежедневные энергозатраты жен- исследований. Так, в научный обзор проспективных ис- щин по ведению домашнего хозяйства на 360 ккал [14]. Ав- следований Nurses’ Health Study (NHS, NHS II, NHS III) за торы считают, что это явление внесло важный вклад в рост период с 1976 по 2016 г. были включены 72 388 медсестер, распространенности ожирения среди женщин за послед- не имевших ССЗ [24]. Результаты исследований показали, ние 5 десятилетий. Похожая ситуация отмечается и с по- что гиподинамичные участники имели значимо более вы- всеместным распространением общественного и личного сокий риск развития ССЗ в сравнении с группой физиче- транспорта. С другой стороны, часть эпидемиологических ски активных лиц. Аналогично в проспективном 11-лет- данных свидетельствует о росте ФА в свободное время в от- нем наблюдении Physicians’ Health Study в популяции 21 дельных регионах, однако очевидно, что этого недостаточ- 823 мужчин без ССЗ был выявлен протективный эффект но для преодоления последствий глобального распростра- физической нагрузки в виде снижения риска возникнове- нения малоподвижного образа жизни [13]. ния инсульта [25]. Также вклад в этот результат внесли бо- лее низкие показатели масса тела, артериального давления В 2006 г. Европейская хартия по борьбе с ожирением (АД), уровня холестерина (ХС) и глюкозы. В исследовании отметила, что «эпидемия ожирения представляет одну из случай—контроль, проведенном в 52 странах и включив- важнейших проблем здравоохранения в европейском ре- шем 15 152 участника с инфарктом миокарда и 14 820 лиц гионе», акцентировав особое внимание на необходимости без ССЗ, регулярная ФА была связана с достоверным сни- соблюдения правильного сбалансированного питания и жением развития острого инфаркта миокарда на 14% [26]. контроля уровня ФА [15]. Поэтому попытки повлиять на Последнее наблюдение особенно важно, поскольку вклю- тенденцию ожирения в большей степени фокусируются на чало представителей обоих полов из разных стран мира. Ме- отдельно взятых факторах, таких как пропаганда повыше- таанализ 81 исследований, посвященного изучению связи ния ФА и здорового питания среди населения. Однако к между ФА и риском развития сахарного диабета 2-го типа, настоящему моменту за последние 3 десятилетия не было предоставил убедительные доказательства наличия обрат- опубликовано ни одной работы, описывающей достигну- ной связи между ними, не исключая возможности опос- тый в этой области успех на национальном уровне [1]. Яв- редованного снижения массы тела [27]. В исследовании ляется ли этот результат неуспешной попыткой снижения по изучению связи гиподинамии на течение артериальной потребления калорий или увеличения ФА — этот вопрос гипертензии (АГ) доказано ее влияние как ФР, приводя- остается предметом дебатов среди экспертов [16]. щего к повышению вариабельности и уменьшению степе- ни ночного снижения АД, а также снижению вариабель- ФА является значимым компонентом энергозатрат и, ности сердечного ритма независимо от наличия либо от- таким образом, влияние на нее может существенно изме- сутствия ожирения [28]. нить энергетический баланс. Это нашло свое подтвержде- ние в ряде проспективных исследований. Так, в исследова- В последние годы был выпущен ряд нормативных доку- нии A. Hankinson и соавт. (2010) было показано, что под- ментов и рекомендаций, посвященных путям решения про- держание высокого уровня ФА (более 1000 МЕ·мин/нед) блемы низкой ФА [11, 29—31]. В 2015 г. сотрудниками от- значимо снижает массу тела, особенно среди женщин [17]. дела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной Результаты этой работы продемонстрировали, что у паци- патологии на базе ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России ентов, имеющих больший уровень ФА, отмечался меньший были опубликованы методические рекомендации по обе- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 11

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies спечению ФА у граждан, имеющих ограничения в состоя- динамии к адекватному уровню ФА [40]. Стоит принимать нии здоровья [11]. В 2018 г. ВОЗ опубликовала глобальный во внимание, что данные, полученные из вопросника, бо- план действий по повышению уровня ФА на 2018—2030 гг. лее репрезентативны при использовании в группах, чем у «Повышение уровня активности людей для укрепления здо- отдельных респондентов, также они более информативны ровья в мире» [30]. В тот же год в США Департамент здра- при наличии структуры и указания конкретных времен- воохранения и социальных служб опубликовал обновлен- ных периодов [40]. ные рекомендации по ФА для американцев, основанные на научном докладе Консультативного комитета по физи- Исследований, посвященным изучению уровня ФА на ческой активности 2018 г., который включал систематиче- популяционном уровне, в России немного [41—44]. Однако ский обзор науки, поддерживающей ФА и здоровье [32]. известно, что физическая нагрузка у лиц с ожирением да- же без уменьшения массы тела оказывает благоприятный Изучение ФА является в настоящее время сложной за- эффект на ассоциированные ФР ССЗ [45]. В связи с этим дачей, ввиду отсутствия общепринятых четких критериев с целью изучения уровня ФА, ее связи с ИзМТ и ожирени- ее оценки, влияния особенностей культуры, устоявшегося ем среди взрослого населения в различных субъектах РФ, образа жизни и обычаев разных регионов и стран на пове- ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России была реализована дение человека. Ряд инструментов для оценки ФА доступен инициатива проведения многоцентрового одномоментно- в рутинной клинической практике, включая вопросники, го наблюдательного исследования «Оценка уровня физи- непрямую калориметрию, непосредственное наблюдение, ческой активности у пациентов с избыточной массой тела телеметрию сердечного ритма, датчики движения [33]. Каж- и ожирением в Российской Федерации — ФАКТОР-РФ», дый из этих методов имеет свои ограничения, и необходи- включающей в себя оценку основных жизненных показа- мо признать, что на сегодняшний день отсутствует золотой телей, антропометрию, опрос согласно стандартизирован- стандарт для оценки ФА [34]. Датчики движения, такие как ным вопросникам по ФА, функциональные тесты и ком- акселерометры, приобрели значительную популярность для плекс лабораторно-инструментальных исследований [46]. изменения ФА не только в связи с объективностью изме- рений, но и вследствие относительно небольшого размера Для наиболее широкого охвата различных аспектов [35]. Однако в крупномасштабных исследованиях из-за от- жизни респондентов в исследовании ФАКТОР-РФ будут носительно высокой стоимости акселерометров чаще всего использоваться 3 вопросника [11, 47, 48]. Короткий вопро- в качестве метода оценки ФА используют вопросники, ос- сник по физической активности (табл. 1) позволяет выявить нованные на оценочном суждении респондента относитель- три категории лиц с разной степенью мотивации к повыше- но задаваемых вопросов [36—38]. Вопросники различают в нию ФА и необходимостью применения разных подходов зависимости от того, на какой аспект физической нагруз- при профилактическом консультировании: а) лица, физи- ки они направлены (режим, продолжительность, частота чески неактивные и без намерения заниматься физически- и т.п.), от сбора материала (шкалы, оценка времени, кало- ми упражнениями (вопрос 1); б) лица, раздумывающие или рий), качества собранных данных (оценка интенсивности, пытающиеся что-либо предпринять (вопросы 2—4); в) фи- установление различий между привычной или недавно вве- зически активные лица (вопросы 5—8) [47]. денной ФА, оценка ФА в свободное или рабочее время) и по способу получения информации (письменные вопросни- Международный вопросник по физической активно- ки, компьютеризированные вопросники или опрос паци- сти (International Questionnaire on Physical Activity — IPAQ) ента в ходе беседы) [39]. К недостаткам можно отнести то, (табл. 2) был разработан ведущими специалистами из раз- что вопросники менее точны в определении лиц, имеющих личных стран, входящих в международную группу экспер- низкий или средний уровень ФА (500—1000 МЕ·мин/нед). тов ВОЗ [48]. Особенностью IPAQ является включение всех Также вопросники не позволяют провести оценку энерге- видов физических нагрузок в течение последней недели, тических затрат и характеризуются ограниченностью полу- включая домашнюю работу, ходьбу, движение на работе и чаемой информации в зависимости от формулировки во- в свободное время. Благодаря созданию международного проса и влияния внешних факторов (социальные установ- вопросника у стран появилась возможность оценить уро- ки, сложность вопросника, возраст респондента, сезонная вень ФА населения и сравнить различные международ- вариабельность ФА). Тем не менее очевидны их преимуще- ные исследования в этой области, используя международ- ства: низкая стоимость, простота использования, точность но-сопоставимый индикатор. Позднее IPAQ был усовер- оценки характера и уровня ФА, простота выделения групп шенствован и получил название глобального вопросника среди опрошенных и оценка прогресса перехода от гипо- по ФА (Global Questionnaire on Physical Activity — GPAQ). В настоящее время IPAQ и GPAQ применяются для изуче- ния уровня ФА населения более чем в 130 странах [48, 49], Таблица 1. Вопросник для оценки уровня физической активности [47] Table 1. Questionnaire for assessing the level of physical activity [47] № Вариант вопроса 1 Я не занимаюсь интенсивной или умеренной ФА регулярно и не собираюсь начинать в ближайшие 6 мес 2 Я не занимаюсь интенсивной или умеренной ФА регулярно, но думаю о том, чтобы начать в ближайшие 6 мес 3 Я пытаюсь начать занятия интенсивной или умеренной ФА, но не делаю этого регулярно 4 Я занимаюсь интенсивной ФА менее 3 раз в неделю или умеренной ФА менее 5 раз в неделю 5 Я занимаюсь умеренной ФА по 30 мин в день 5 дней в неделю в течение последних 1—5 мес 6 Я занимаюсь умеренной ФА по 30 мин день 5 дней в неделю в течение последних 6 мес (или более) 7 Я занимаюсь интенсивной ФА 3 или более раз в неделю в течение 1—5 мес 8 Я занимаюсь интенсивной ФА 3 или более раз в неделю в течение последних 6 мес (или более) 12 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Таблица 2. Короткий международный вопросник для определения физической активности IPAQ [48] Table 2. Short international questionnaire for determining the physical activity by IPAQ [48] № п/п Вопрос Ответ Баллы 1 Сколько раз в неделю Вы занимались интенсивной физической нагрузкой? дней = число дней 2 Сколько обычно длится Ваша интенсивная физическая нагрузка? До 10 мин 0 10—20 мин 1 20—40 мин 3 40—60 мин 5 1 ч и более 7 3 Сколько раз в неделю Вы занимаетесь неинтенсивной физической нагрузкой? дней = число дней 4 Какова обычная продолжительность Вашей неинтенсивной физической нагрузки в До 20 мин 0 течение дня? 20—40 мин 1 40—60 мин 3 60—90 мин 5 1,5 ч и более 7 5 Сколько дней в неделю Вы ходите пешком? дней = число дней 6 Какова обычная продолжительность Ваших пеших прогулок в течение дня? До 20 мин 0 20—40 мин 1 40—60 мин 3 60—90 мин 5 1,5 ч и более 7 7 Сколько обычно часов Вы проводите в сидячем положении? 8 ч и более 0 7—8 ч 1 6—7 ч 2 5—6 ч 3 4—5 ч 4 3—4 ч 5 1—3 ч 6 7 Менее 1 ч Примечание. Под интенсивной физической нагрузкой понимается нагрузка более 10 мин, приводящая к повышению пульса на 20% и более (плавание, бег, шейпинг и т.д.). Note. Intensive physical activity is understood as a load of more than 10 minutes, leading to an increase in heart rate by 20% or more (swimming, running, shaping, etc.). с 2000 г. адаптирован в РФ и применяется в отечественных дования будут пациенты, наблюдающиеся в медицинских исследованиях [50, 51]. организациях (МО) 2-го и 3-го уровней различных субъ- ектов РФ. МО (далее по тексту — Центры исследования) Экспертами ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России 2-го и 3-го уровней — это МО, имеющие в своей структуре (патент №248595, 2013 г.) разработан вопросник двигатель- межмуниципальные/межрайонные отделения и/или цен- ной активности ОДА23+ (табл. 3), оценивающий уровень тры, оказывающие специализированную (2-го уровня) или двигательной активности в динамике [11]. Следует отме- высокотехнологичную медицинскую помощь (3-го уровня) тить, что этот вопросник учитывает образ жизни и нали- по расширенному перечню профилей медицинской помо- чие пройденных программ физиотерапии и реабилитации щи, и/или диспансеры. Из каждого центра в исследование у обследуемых. Также была определена его польза для по- будут включены не менее 100 пациентов обоих полов в воз- лучения информации об уровне ФА в отношении лиц II и расте от 18 до 65 лет с ИМТ ≥18,5 кг/м2 [52], сохранявшие III групп здоровья. стабильную массу тела в течение 3 мес до начала исследо- вания и подписавшие информированное согласие на уча- Как показал обзор литературы, сравнительных иссле- стие в исследовании. дований по оценке вопросников в РФ не проводилось. Это послужило основанием для проведения популяционного В зависимости от уровня ИМТ, участники будут распре- исследования, целью которого будет являться сравнение делены на 5 групп: 1) группа контроля с нормальными пока- уровня ФА, ее взаимосвязь с ИзМТ и ожирением среди зателями ИМТ (18,5—25,0 кг/м2); 2) пациенты с ИМТ=25,0— взрослого населения в отдельных субъектах РФ. 29,9 кг/м2; 3) пациенты с ИМТ=30—34,9 кг/м2; 4) пациенты с ИМТ=35,0—39,9 кг/м2; 5) пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 Дизайн исследования (см. рисунок). Критериями исключения будут являться: пер- сонал, прямо или косвенно связанный с исследованием (ис- Планируется проведение многоцентрового одномо- следователь, ассистент исследования, координатор исследо- ментного сравнительного исследования. Объектом иссле- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 13

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Таблица 3. Вопросник: Двигательная активность ОДА-23+ с подсчетом баллов (Д.М. Аронов, В.Б. Красницкий, М.Г. Бубнова, 2013) [11] Table 3. Questionnaire: Motor activity of ODA-23 + with scoring (D.M. Aronov, V.B. Krasnitsky, M.G. Bubnova, 2013) [11] № п/п Вопрос Ответ Балл Комментарии 1,4 1 Если Вы работаете, то какова 1 — Моя работа главным образом сидячая 4,1 Ваша физическая активность 2 — Я хожу на работе довольно много, но мне не 5,8 на работе? приходится поднимать или носить тяжести 3 — Мне приходится много ходить и носить тяжести 2 Испытываете ли Вы 1— Да 3 психоэмоциональные 2 — Нет 1,7 нагрузки на работе, дома? 3 Насколько Вы физически 1 — Обычно я не делаю того, что требует физических 0,9 Формулы расчета балла (Е): активны в свободное от усилий ответ №1 — рассчет: работы время или в течение 2 — Я совершаю прогулки на свежем воздухе, 3,5 Е1=0,9/n; дня? выполняю работу, требующую небольших усилий 5,7 ответ №2 — расчет: 3 — Я стараюсь вести активный образ жизни, E2=3,5·(n·0,4); занимаюсь физкультурой, выполняю работу, особо ответ №3 — расчет: не ограничивая себя в нагрузках E3=5,7·(n·0,4) 4 Сколько раз в неделю Вы Число раз — n n проводите время так? 5 Сколько минут в день Вы 1 — Менее 15 мин 1,1 ходите пешком? 2 — 15—30 мин 2,3 3 — 30—60 мин 4,1 4 — Более 1 ч в день 5,5 6 В каком темпе Вы обычно 1 — Быстро 5,7 ходите пешком? 2 — В среднем темпе 3,8 3 — Не торопясь 1,3 7 Какое максимальное Укажите число км — n А=0,6×n, n — число км расстояние Вы можете пройти не останавливаясь? 1— Более 1 км 4,7+А 2 — 1 км 4,7 3 — 900—500 м 3,3 4 — 400—200 м 1,8 5 — Меньше 200 м 0,8 8 По какой причине Вы 1 — Боль в груди 0,7 останавливаетесь? 2 — Дискомфорт в области сердца 0,7 3 — Одышка 1,2 4 — Сердцебиение, аритмия 1,2 5 — Головокружение 1,7 6 — Боль в ногах или другое ухудшение самочувствия 1,7 7 — Утомление и др. (без ухудшения самочувствия) 3,8 9 Максимальное расстояние в 1 — Менее 1 км 2 При положительном ответе километрах, которое Вы на вопросы 9 и 10 проходите в течение всего дня 2 — 1 км и более рассчитывается общий балл 3,5 10 Укажите, сколько Число км — n 3,5+n километров 5,8 1 — Я всегда стараюсь подниматься по лестнице 4,7 11 Как часто Вы пользуетесь пешком лифтом? 2 — Я стараюсь подниматься по лестнице пешком, но не выше 3-го этажа 3 — В моем доме (на работе) нет лифта, поэтому 4,9 несколько раз в день мне приходится подниматься по лестнице пешком (2 этажа и более) 2,6 2,5 4 — Я редко пользуюсь лифтом, потому что живу 1,2 (работаю) на 1-м (2-м) этаже 5 — Изредка, если нужно подняться на 1—2 этажа, я иду пешком 6 — Я предпочитаю пользоваться лифтом во всех случаях 14 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies № п/п Вопрос Ответ Балл Комментарии 5,3 12 Как часто у Вас бывает такая 1 — Ежедневно 4,5 При ответе «Да» переходим 3,4 к вопросу 16, при «Нет» — физическая нагрузка, 2 — 2—3 раза в неделю 2,3 1,6 к вопросу 20 которая вызывает легкую 3 — 1 раз в неделю 0,2 5,6 одышку или потоотделение? 4,9 3,7 4 — 2—3 раза в месяц 1,7 0,7 5 — 1 раз в месяц или реже 0,8 2,3 6 — Я не имею такой активности 3,5 5,2 13 Как Вы оцениваете свое 1 — Очень хорошее 5,3 физическое состояние 0,8 (тренированность) в 2 — Достаточно хорошее настоящее время? 5,4 3 — Среднее 4 — Хуже среднего 5 — Плохое 14 Изменилась ли Ваша 1 — Заметно уменьшилась физическая активность за 2 — Незначительно уменьшилась последние полгода? 3 — Осталась прежней 4 — Увеличилась 15 Занимаетесь ли Вы 1 — Да (в том числе в последнее время) физическими тренировками 2 — Нет в настоящее время? 16 Где Вы занимаетесь или 1 — Организованная группа физической 4,2 занимались в последнее реабилитации в медицинском учреждении 3,1 Оценивается общее время физическими (санаторий, кардиологический диспансер и т.д.) 4,2 количество отмеченных тренировками? 2 — Индивидуально (дома) пунктов 5,1 17 Укажите, что включают в 1 — Гимнастические упражнения 5,3 себя Ваши домашние 2 — Тренировочная ходьба 5,3 тренировки 3 — Бег трусцой 4 — Велосипед 5,4 5 — Занятия на велотренажере или других 5,4 тренажерах 5,5 6 — Упражнения с гантелями 5,5 7 — Плавание 2 3,8 8 — Лыжи 2 6,1 9 — Спортивные игры (футбол, волейбол, теннис и 3,2 др.) 4,7 5,9 18 Сколько раз в неделю Вы 1 — Меньше 1 раза в неделю занимаетесь физическими 2 — 1—2 раза в неделю 0,4 тренировками? 3 — 3—4 раза в неделю 0,7 4 4 — 5 раз и чаще 1,3 19 Укажите продолжительность 1 — Меньше 20 мин 1,6 такой тренировки в минутах 2 — 20—30 мин 2,5 3 — Больше 30 мин 0,8 1,5 20 Если Вы не занимаетесь Не считаю это необходимым, так как: 5,3 4,1 физическими тренировками, 1 — Это вредно для моего здоровья 2,1 то укажите, по какой 0,5 2 — Это не принесет мне пользы причине 3 — Веду активный образ жизни 4 — Не знаю Считаю это необходимым, но: 5 — Не могу себя заставить 6 — Желательно, чтобы занятия проводились организованно в медицинском учреждении 7 — Не позволяет мое здоровье 8 — Нет возможности 21 Какова Ваша сексуальная 1 — Чаще, чем 1 раз в неделю активность (занятие сексом)? 2 — 2—4 раза в месяц 3 — 1 раз в месяц и реже 4 — Очень редко или не бывает Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 15

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies № п/п Вопрос Ответ Балл Комментарии 1 — Ежедневно 3 ч и более 1,6 22 Сколько времени Вы 2 — Ежедневно 2—3 ч 2,3 3 — 1—2 ч в день 3,0 проводите в автомобиле 4 — Менее 1 ч в день или не каждый день 3,8 5,2 в качестве водителя или 4,5 пассажира? 3,8 23 Какова Ваша активность 1 — Я ежедневно более 1 ч занимаюсь ведением 3,7 дома по ведению домашнего домашнего хозяйства 2 хозяйства (закупка товаров в 2 — Я занимаюсь домашними делами не более 1 ч в магазинах, приготовление день, но по выходным трачу на это более 1 ч 0,8 пищи, уборка в доме, стирка, уход за животными и др.)? 3 — Я ежедневно или почти ежедневно работаю по дому, но не более 1 ч в день 4 — Я мало занимаюсь домашним хозяйством, но мне приходится выполнять тяжелую работу по дому или что-то в этом роде 5 — Я занимаюсь ведением домашнего хозяйства иногда 6 — У меня нет занятий по дому Примечание. Определяем общее количество баллов (с учетом комментариев). Note. We determine the total number of points (taking into account the comments). вания и другой персонал), пациенты, не способные самосто- 3) вопросник ОДА-23+ для оценки уровня двигательной ятельно заполнить опросный лист по состоянию здоровья, активности в динамике, в том числе после разных программ а также родственники или сиделки пациентов. физических тренировок и реабилитации (см. табл. 3) [11]. Исследование будет включать: опрос и сбор семейного Кроме того, ФА будет оцениваться с помощью теста и медицинского анамнеза (информация о сопутствующих 6-минутной ходьбы (по рекомендации ACSM, 2006) [53]. Па- заболеваниях и о лекарственных препаратах, принимаемых циенты будут допускаться к исследованию при отсутствии в настоящее время), физикальные измерения (измерение противопоказаний: нестабильная стенокардия или инфаркт массы тела, роста, систолического и диастолического АД, миокарда в течение предыдущего месяца, скелетно- подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты мышечные проблемы, значительно ограничивающее ходьбу дыхательных движений за 1 минуту, измерение окружности (паралич, боль и другие проблемы), неконтролируемая талии и бедер в положении стоя), лабораторные анализы стенокардия или АГ, ЧСС более 120 уд/мин, другие (общий анализ крови: уровни гемоглобина, гематокрита, значимые заболевания, течение которых может ухудшаться цветного показателя, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоци- из-за физической нагрузки. Для выполнения теста будет тарная формула, количество тромбоцитов, скорость осе- использоваться 30-метровый коридор, который пациент дания эритроцитов; биохимический анализ крови: уровни может быстро пройти в течение 6 мин. По количеству аланинтрансаминазы, аспартаттрансаминазы, лактатдеги- пройденных метров пациентов распределят на 4 группы дрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансфе- в зависимости от уровня физической работоспособности разы, общего ХС, общего билирубина, общего белка, ХС (ФРС) (табл. 4) [53]. Полученный результат будет сравни- липопротеидов очень низкой плотности, ХС липопротеи- ваться с должным показателем (м), который рассчитывает- дов высокой и низкой плотности, триглицеридов, индек- ся по следующим формулам: са атерогенности, вч-С-реактивного белка; общий анализ мочи: удельный вес, протеинурия, рН), морфологические Графическое изображение дизайна исследования. и функциональные исследования (эхокардиография: фрак- Study design graphic. ция выброса левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолический раз- мер левого желудочка, левого предсердия, толщина межже- лудочковой перегородки, конечный систолический объем левого желудочка, конечный диастолический объем лево- го желудочка, масса миокарда левого желудочка, давление в легочной артерии, толщина задней стенки левого желу- дочка) с последующим занесением данных в индивиду- альную регистрационную карту участника исследования. Оценка уровня ФА и работоспособности будет прово- диться путем самостоятельного заполнения участниками исследования 3 вопросников: 1) вопросник для оценки уровня физической активно- сти (см. табл. 1) [47]; 2) краткий международный вопросник для определения физической активности IPAQ для выявления лиц с гиподинамией, основанный на учете ФА за последнюю неделю (см. табл. 2) [48]; 16 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Таблица 4. Результаты теста с 6-минутной ходьбой, оценивающего ме того, будет получена информация о распространенно- ФРС и прогноз в предотвращении сердечно-сосудистых сти сопутствующей патологии и ассоциированных ФР ССЗ осложнений (ССО) (по рекомендации ACSM, 2006) [53] у лиц с ожирением с разным уровнем ФА. Table 4. Results of a 6-minute walk test evaluating the physical pos- Представленный протокол исследования для изучения sibilities of patient and prognosis for the prevention of cardiovascu- оценки уровня ФА в субъектах РФ и анализ полученных ре- lar complications (CVC) (as recommended by ACSM, 2006) [53] зультатов позволит разработать подходы к выбору адекват- ного инструмента для оценки уровня ФА, что, в свою оче- Уровень Количество Прогноз в отношении редь, даст возможность предложить алгоритмы повыше- ФРС метров предотвращения ССО ния ФА для пациентов с ожирением. <300 I 300—374 Наихудший Участие авторов: II 375—450 Плохой Авт. О.М. Драпкина1, Р.Н. Шепель1, Л.Э. Васильева1, III >450 Е.С. Булгакова1, А.Н. Кабурова1, Ю.В. Евсютина1, Г.А. Чу- IV Благоприятный макова2, А.В. Отт3, О.А. Осипова4, Б.В. Помогайбо5, О.В. По- Очень благоприятный номаренко5, В.О. Бессолов5, М.Е. Стаценко6, М.В. Деревян- ченко6, С.В. Фабрицкая6, Н.Н. Шилина6, Е.И. Маркелова7, Мужчины: (7,57·рост, см) – (5,02·возраст, годы) – Е.В. Удачкина7, И.Г. Кириллова7, Д.С. Новикова8, Ю.И. Ра- (1,76 – масса тела, кг) – 309 м; гино9, А.В. Белковец9, Ю.А. Долинская9, К.С. Бенимец- кая9, Ю.П. Скирденко10, Н.А. Николаев10, Д.В. Дупляков11, женщины: (2,11·рост, см) – (2,29·массу тела, кг) – К.В. Феоктистова11, И.К. Карпова11, Е.А. Стародубова11, (5,78·возраст, годы) + 667 м. А.В. Агапова11, С.А. Воронцова12, Т.В. Павлова12, Т.А. Иль- чишина13, О.Ю. Чижова14, Е.А. Семенова14, Е.Ю. Павлова14, Этические вопросы и защита Т.И. Газдиева14, А.А. Бощенко15, Н.Н. Гладких15, И.В. Вин- персональной информации ницкая15, А.С. Сушкова15, М.А. Керчева15, О.А. Хрынина16, П.Р. Голдаева16, Е.В. Ефремова17, А.М. Шутов17, А.В. Не- Проведение данного исследования будет осуществлено федов18, О.А. Феденева18, С.В. Выдрина19, А.А. Воронко- в соответствии с Хельсинкской декларацией [54] и Нацио- ва20, Г.Х. Мирсаева21, О.Л. Андрианова21, С.П. Синицын22, нальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практи- В.С. Чулков22, Н.К. Вереина22, Е.С. Гаврилова22, Л.М. Яши- ка» ГОСТ Р 52379-2005 от 25.09.05 [55], а также руководящи- на22, Д.В. Троцюк23 ми документами International Conference on Harmonization — Концепция и дизайн исследования — О.Д., Р.Ш. Good Clinical Practice (ICH GCP). В целях исполнения статьи Сбор и обработка материала: О.Д., Р.Ш., Л.В., Е.Б., 93 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах А.К., Ю.Е., Г.Ч., А.О., О.О., Б.П., О.П., В.Б., М.С., М.Д., охраны здоровья граждан Российской Федерации» и пере- С.Ф., Н.Ш., Е.М., Е.У., И.К., Д.Н., Ю.Р., А.Б., Ю.Д., К.Б., численных выше документов каждый обследуемый подпи- Ю.С., Н.Н., Д.Д., К.Ф., И.К., Е.С., А.А., С.В., Т.П., Т.И., шет информированное согласие на обработку своих персо- О.Ч., Е.С., Е.П., Т.Г., А.Б., Н.Г., И.В., А.С., М.К., О.Х., нальных данных в целях настоящего исследования. П.Г., Е.Е., А.Ш., А.Н., О.Ф., С.В., А.В., Г.М., О.А., С.С., В.Ч., Н.В., Е.Г., Л.Я., Д.Т. Заключение Написание текста: О.Д., Р.Ш., Л.В. Редактирование: О.Д., Р.Ш., Л.В. Таким образом, после проведения исследования будут получены отечественные данные об эпидемиологической Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ситуации по уровню ФА и ее связи с ИзМТ и ожирением среди взрослого населения в различных субъектах РФ. Кро- The authors declare no conflict of interest. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Kontsevaya A, Shalnova S, Deev A, Breda J, Jewell J, Rakovac I, Conrady 5. Jiao L, Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Pfeiffer RM, Park Y, Freed- A, Rotar O, Zhernakova Y, Chazova I, Boytsov S. Overweight and Obesity man DM, Gail MH, Alavanja MC, Albanes D, Beane Freeman LE, Chow in the Russian Population: Prevalence in Adults and Association with Socio- WH, Huang WY, Hayes RB, Hoppin JA, Ji BT, Leitzmann MF, Linet MS, economic Parameters and Cardiovascular Risk Factors. Obesity Facts. 2019; Meinhold CL, Schairer C, Schatzkin A, Virtamo J, Weinstein SJ, Zheng W, 12:103-114. Stolzenberg-Solomon RZ. Body mass index, effect modifiers, and risk of https://doi.org/10.1159/000493885 pancreatic cancer: a pooled study of seven prospective cohorts. Cancer Causes 2. World Health Organization Media Centre. Obesity and overweight. Geneva: & Control. 2010;21(8):1305-1314. WHO; 2018. Accessed November 16, 2019. https://doi.org/10.1007/s10552-010-9558-x https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight 6. Lenz M, Richter T, Mühlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl 3. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL‎. Comparative quantification Int. 2009;106(40):641-648. of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected https://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0641 major risk factors. Geneva: WHO; 2004. Accessed November 16, 2019. 7. Kadouh HC, Acosta A. Current paradigms in the etiology of obesity. Tech- https://apps.who.int/iris/handle/10665/42770 niques in Gastrointestinal Endoscopy. 2017;19(1):2-11. 4. Ligibel JA, Alfano CM, Courneya KS, Demark-Wahnefried W, Burger RA, https://doi.org/10.1016/j.tgie.2016.12.001 Chlebowski RT, Fabian CJ, Gucalp A, Hershman DL, Hudson MM, Jones LW, Kakarala M, Ness KK, Merrill JK, Wollins DS, Hudis CA. American 8. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health: a framework to monitor and evaluate implementation. Geneva: WHO; 2004. Society of Clinical Oncology position statement on obesity and cancer. Jour- Accessed November 19, 2019. nal of Clinical Oncology. 2014;32(31):3568-3574. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.58.4680 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 17

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies https://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_eng- 24. Colditz GA, Philpott SE, Hankinson SE. The Impact of the Nurses’ Health lish_web.pdf Study on Population Health: Prevention, Translation, and Control. Am J Public Health. 2016;106(9):1540-1545. 9. Lear SA, Hu W, Rangarajan S, Gasevic D, Leong D, Iqbal R, Casanova A, https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303343 Swaminathan S, Anjana RM, Kumar R, Rosengren A, Wei L, Yang W, Chuang- shi W, Huaxing L, Nair S, Diaz R, Swidon H, Gupta R, Mohammadifard N, 25. Lee IM, Hennekens CH, Berger K, Buring JE, Manson JE. Exercise and Lopez-Jaramillo P, Oguz A, Zatonska K, Seron P, Avezum A, Poirier P, Teo K, risk of stroke in male physicians. Stroke. 1999;30(1):1-6. Yusuf S. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease https://doi.org/10.1161/01.str.30.1.1 in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income coun- tries: the PURE study. The Lancet. 2017;390(10113): 2643-2654. 26. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31634-3 Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTER- 10. Dumith SC, Hallal PC, Reis RS, Kohl HW. Worldwide prevalence of phys- HEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-952. ical inactivity and its association with human development index in 76 coun- https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9 tries. Prev Med. 2011;53(1-2):24-28. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.02.017 27. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten L. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose-response meta-anal- 11. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Бойцов С.А. Методические рекоменда- ysis. European Journal of Epidemiology. 2015;30(7):529-542. ции. Обеспечение физической активности граждан, имеющих огра- https://doi.org/10.1007/s10654-015-0056-z ничения в состоянии здоровья. Кардио Соматика. 2016;7(1):5-50. Ссыл- ка активна на 21.11.19. 28. Ушаков А.В., Иванченко В.С., Гагарина А.А. Особенности суточного Bubnova MG, Aronov DM, Bojczov SA. Metodicheskie rekomendacii. Obe- профиля артериального давления и вариабельности сердечного рит- spechenie fizicheskoj aktivnosti grazhdan, imeyushhix ogranicheniya v sostoy- ма у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня фи- anii zdorov’ya. Kardio Somatika. 2016;7(1):5-50. Accessed November 21, 2019 зической активности и психоэмоционального напряжения. Россий- (In Russ.). ский кардиологический журнал. 2017;4(144):23-28. https://cyberleninka.ru/article/n/metodicheskie-rekomendatsii-obespeche- Ushakov AV, Ivanchenko VS, Gagarina AA. Osobennosti sutochnogo prof- nie-fizicheskoy-aktivnosti-grazhdan-imeyuschih-ogranicheniya-v-sostoya- ilya arterial’nogo davleniya i variabel’nosti serdechnogo ritma u bol’ny’x nii-zdorovya arterial’noj gipertenziej v zavisimosti ot urovnya fizicheskoj aktivnosti i psixoe’mocional’nogo napryazheniya. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 12. Church TS, Thomas DM, Tudor-Locke C, Katzmarzyk PT, Earnest CP, 2017;4(144):23-28. (In Russ.). Rodarte RQ, Martin CK, Blair SN, Bouchard C. Trends over 5 decades in https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-4-23-28 U.S. occupation-related physical activity and their associations with obesi- ty. PLoS One. 2011;6(5):19657. 29. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019657 George SM, Olson RD. The Physical Activity Guidelines for Americans. JA- MA. 2018;320(19):2020-2028. 13. Ng SW, Popkin BM. Time use and physical activity: a shift away from move- https://doi.org/10.1001/jama.2018.14854 ment across the globe. Obesity Rev. 2012;13:659-680. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2011.00982.x 30. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный план действий ВОЗ по повышению уровня физической активности на 2018-2030 гг.: по- 14. Archer E, Shook RP, Thomas DM, Church TS, Katzmarzyk PT, Hebert JR, вышение уровня активности людей для укрепления здоровья в мире. Же- Mclver KL, Hand GA, Lavie CJ, Blair SN. 45-year trends in women’s use нева: ВОЗ; 2018. Ссылка активна на 23.11.19. of time and household management energy expenditure. PLoS One. 2013; Vsemirnaya organizaciya zdravoohraneniya. Global’nyj plan dejstvij VOZ po 8(2):56620. povysheniyu urovnya fizicheskoj aktivnosti na 2018-2030 gg.: povyshenie https://doi.org/10.1371/journal.pone.0056620 urovnya aktivnosti lyudej dlya ukrepleniya zdorov’ya v mire. Zheneva: VOZ; 2018. Accessed November 23, 2019 (In Russ.). 15. Всемирная организация здравоохранения. Европейская хартия по борь- https://www.who.int/ncds/prevention/physical-activity/global-action- бе с ожирением. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ; 2006. Ссылка активна на 21.11.19. plan-2018-2030/ru/ Vsemirnaya organizaciya zdravooxraneniya. Evropejskaya xartiya po bor’be s ozhireniem. Kopengagen: ERB VOZ; 2006. Accessed November 21, 2019 (In 31. Торонтская хартия о физической активности: глобальный призыв к дей- Russ.). ствию. Торонто; 2010. Ссылка активна на 23.11.19. h t t p : / / w w w. e u r o . w h o . i n t / r u / p u b l i c a ti o n s / p o l i cy - d o c u m en t s / Torontskaya xartiya o fizicheskoj aktivnosti: global’ny’j prizy’v k dejstviyu. Toron- european-charter-on-counteracting-obesity-2006 to; 2010. Accessed November 23, 2019 (In Russ.). http://aocmp.ru/media/mce_upload/news/toronskaya-hartiya-o-fizicheskoy- 16. Blair SN, Archer E, Hand GA. Commentary: Luke and Cooper are wrong: aktivnosti.1442415139.pdf physical activity has a crucial role in weight management and determinants of obesity. Int J Epidemiol. 2013;42(6):1836-1838. 32. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, https://doi.org/10.1093/ije/dyt160 George SM, Olson RD. The Physical Activity Guidelines for Americans. JA- MA. 2018;320(19):2020-2028. 17. Hankinson AL, Daviglus ML, Bouchard C, Carnethon M, Lewis CE, Sch- https://doi.org/10.1001/jama.2018.14854 reiner PJ, Liu K, Sidney S. Maintaining a high physical activity level over 20 years and weight gain. JAMA. 2010;304(23):2603-2610. 33. Terwee CB, Mokkink LB, van Poppel MNM, Chinapaw MJM, van Mechel- https://doi.org/10.1001/jama.2010.1843 en W, de Vet HCW. Qualitative attributes and measurement properties of phys- ical activity questionnaires: A checklist. Sports Medicine. 2010;40:525-537. 18. Leskinen T, Kujala UM. Health-related findings among twin pairs discor- https://doi.org/10.2165/11531370-000000000-00000 dant for leisure-time physical activity for 32 years: the TWINACTIVE study synopsis. Twin Res Hum Genet. 2015;18(3):266-272. 34. Freedson PS, Miller K. Objective monitoring of physical activity using motion https://doi.org/10.1017/thg.2015.23 sensors and heart rate. Research Quarterly for Exercise and Sport. 2000; 71:21-30. https://doi.org/10.1080/02701367.2000.11082782 19. Piirtola M, Kaprio J, Waller K, Heikkila K, Koskenvuo M, Svedberg P, Sil- ventoinen K, Kujala UM, Ropponen A. Leisure-time physical inactivity and 35. Забина Е.Ю., Зиновьева В.А., Попович М.В., Старовойтов М.А., Гла- association with body mass index: a Finnish Twin Study with a 35-year fol- зунов И.С., Данилова Е.С., Маньшина А.В., Усова Е.В. Опыт исполь- low-up. Int J Epidemiol. 2017;46(1):116-127. зования акселерометра для оценки уровня физической активности на- https://doi.org/10.1093/ije/dyw007 селения. Профилактическая медицина. 2017;20(5):54-58. Zabina EYu, Zinov’eva VA, Popovich MV, Starovojtov MA, Glazunov IS, 20. Leskinen T, Sipila S, Alen M, Cheng S, Pietilainen KH, Usenius JP, Suom- Danilova ES, Man’shina AV, Usova EV. Opy’t ispol’zovaniya akselerometra inen H, Kovanen V, Kainulainen H, Kaprio J, Kujala UM. Leisure-time dlya ocenki urovnya fizicheskoj aktivnosti naseleniya. Profilakticheskaya me- physical activity and high-risk fat: a longitudinal population-based twin study. dicina. 2017;20(5):54-58 (In Russ.). Int J Obes (Lond). 2009;33(11):1211-1218. https://doi.org/10.17116/profmed201720554-58 https://doi.org/10.1038/ijo.2009.170 36. Hallal PC, Victora CG, Wells JCK, Lima RC. Physical inactivity: Prevalence 21. Ballor DL, Keesey RE. A meta-analysis of the factors affecting exercise-in- and associated variables in Brazilian adults. Medicine and Science in Sports duced changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and females. and Exercise. 2003;35:1894-1900. Int J Obes. 1991;15:717-726. https://doi.org/10.1249/01.MSS.0000093615.33774.0E https://doi.org/10.1007/BF00238557 37. Castillo-Retamal M, Hinckson EA. Measuring physical activity and seden- 22. Catenacci VA, Wyatt HR. The role of physical activity in producing and main- tary behaviour at work: a review. Work. 2011;40(4):345-357. taining weight loss. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(7):518-529. https://doi.org/10.3233/WOR-2011-1246 https://doi.org/10.1038/ncpendmet0554 38. Jacobs DR Jr, Ainsworth BE, Hartman TJ, Leon AS. A simultaneous eval- 23. Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obe- uation of 10 commonly used physical activity questionnaires. Med Sci Sports sity. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003817. Exerc. 1993;25(1):81-91. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003817.pub3 https://doi.org/10.1249/00005768-199301000-00012 18 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies 39. Corder K, van Sluijs EM, Wright A, Whincup P, Wareham NJ, Ekelund U. Drapkina OM, Shepel’ RN. Protokol klinicheskogo lecheniya — mnogocen- Is it possible to assess free-living physical activity and energy expenditure in trovoe odnomomentnoe observacionnoe issledovanie «Ocenka urovnya fiziches- young people by self-report? Am J Clin Nutr. 2009;89(3):862-870. koj aktivnosti u pacientov s izbytochnoj massoj tela i ozhireniem v Rossijskoj Fed- https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.26739 eracii». Moskva: GNICPM Minzdrava Rossii; 2017. Accessed November 25, 2019 (In Russ.). 40. van der Ploeg HP, Merom D, Chau JY, Bittman M; Trost SG; Bauman AE. https://scardio.ru/news/nauchnomedicinskie_novosti/mnogocentrovoe_ Advances in population surveillance for physical activity and sedentary be- odnomomentnoe_observacionnoe_issledovanie_ocenka_urovnya_fiziches- havior: reliability and validity of time use surveys. Am J Epidemiol. 2010; koy_aktivnosti_u_pacientov_s_izbytochnoy_massoy_tela_i_ozhireniem_v_ 172(10):1199-1206. rossiyskoy_federacii/ https://doi.org/10.1093/aje/kwq265 47. Потемкина Р.А. Физическая активность. Методические рекомендации. 41. Пащенко Л.Г. Физическая активность и мотивы занятий физической М.; 2012. Ссылка активна на 25.11.19. культурой и спортом взрослого населения в России и за рубежом. Вест- Potemkina RA. Fizicheskaja aktivnost’. Metodicheskie rekomendacii. Mosk- ник НВГУ. 2017;3:110-116. Ссылка активна на 24.11.19. va; 2012. Accessed November 25, 2019 (In Russ.). Pashhenko LG. Fizicheskaya aktivnost’ i motivy’ zanyatij fizicheskoj kul’turoj http://www.aipm.org/netcat_files/12/41/h_7061aa2f40fdbbc302c60e549ebdb6a0 i sportom vzroslogo naseleniya v Rossii i za rubezhom. Vestnik NVGU. 2017;3:110-116. Accessed November 24, 2019 (In Russ.). 48. Craid CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth http://vestnik.nvsu.ru/arhiv/52/591.pdf BE, Pratt M, Ekelund U, Yngve A, Sallis JF, Oja P. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ): 12-Country Reliability and Validity. Medi- 42. Соловьева Т.С. Уровень физической активности и мотивированности cine & Science in Sports & Exercise. 2003;35(8):1381-1395. городского населения к занятиям физической культурой и спортом. https://doi.org/10.1249/01.MSS.0000078924.61453.FB Проблемы развития территории. 2016;3(83):119-136. Ссылка активна на 24.11.19. 49. Bull FC, Maslin TS, Armstrong T. Global Physical Activity Questionnaire Solov’eva TS. Uroven’ fizicheskoj aktivnosti i motivirovannosti gorodskogo (GPAQ): Nine Country Reliability and Validity Study. Journal of Physical naseleniya k zanyatiyam fizicheskoj kul’turoj i sportom. Problemy’ razvitiya Activity and Health. 2009;6(6):790-804. territorii. 2016;3(83):119-136. Accessed November 24, 2019 (In Russ.). https://doi.org/10.1123/jpah.6.6.790 https://cyberleninka.ru/article/n/16802707 50. Глазунов И.С., Потемкина Р.А., Попович М.В. Разработка системы 43. Акимов А.М., Акимова Е.В., Каюмова М.М., Кузнецов В.А. Низкая мониторирования поведенческих факторов риска развития хронических физическая активность как поведенческий фактор риска у мужчин от- неинфекционных заболеваний в России. Исследование в Москве 2000—2001 крытой городской популяции: ассоциации с распространенностью гг. М.: МАКС Пресс; 2002. Ссылка активна на 25.11.2019. ишемической болезни сердца. Международный журнал сердца и сосу- Glazunov IS, Potemkina RA, Popovich MV. Razrabotka sistemy’ monito- дистых заболеваний. 2017;5(15):3-10. Ссылка активна на 24.11.19. rirovaniya povedencheskix fakto-rov riska razvitiya xronicheskix neinfekcionny’x Akimov AM, Akimova EV, Kayumova MM, Kuzneczov VA. Nizkaya zabolevanij v Rossii. Issledovanie v Moskve 2000—2001 gg. M.: MAKS Press; fizicheskaya aktivnost’ kak povedencheskij faktor riska u muzhchin otkry’toj 2002. Accessed November 25, 2019 (In Russ.). gorodskoj populyacii: associacii s rasprostranennost’yu ishemicheskoj bolez- https://search.rsl.ru/ru/record/01000969816 ni serdcza. Mezhdunarodny’j zhurnal serdcza i sosudisty’x zabolevanij. 2017;5(15):3-10. Accessed November 24, 2019 (In Russ.). 51. Zabina HY, Schmid TL, Potemkina RA, Glasunov IS, Deev AD. Evalua- https://cyberleninka.ru/article/n/17520412 tion of Physical Activity Levels in Russia Based on the International Physi- cal Activity Questionnaire (IPAQ). Medicine & Science in Sport & Exercise. 44. Акимов А.М. Физическая активность и характер труда в популяции 2002;34(5):264. мужчин трудоспособного возраста. Омский научный вестник. 2015; https://doi.org/10.1097/00005768-200205001-01477 136(2):238-240. Akimov AM. Physical activity and level of education in open male popula- 52. World Health Organization. Fact Sheet No.311 (May 2012). Geneva: WHO; 2012. tion. Omskiy nauchnyy vestnik. 2015;136(2):238-240 (In Russ.). Accessed November 21, 2019. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ https://doi.org/10.29296/25877305-2019-01-18 53. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Test- 45. Генделека Г.Ф., Генделека А.Н. Увеличение двигательной активности ing and Prescription, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; как неотъемлемый компонент профилактики и лечения ожирения. 2006. Международный эндокринологический журнал. 2012;1(41):62-66. Ссыл- https://www.worldcat.org/title/acsms-guidelines-for-exercise-testing-and- ка активна на 24.11.19. prescription/oclc/56415071 Gendeleka GF, Gendeleka AN. Uvelichenie dvigatel’noj aktivnosti kak World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for neot’’emlemy’j komponent profilaktiki i lecheniya ozhireniya. Mezhdu- Medical Research Involving Human Subjects. Accessed November 21, 2019. narodny’j e’ndokrinologicheskij zhurnal. 2012;1(41):62-66. Accessed No- https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical- vember 24, 2019. (In Russ.). principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ https://cyberleninka.ru/article/n/uvelichenie-dvigatelnoy-aktivnosti-kak- neotemlemyy-komponent-profilaktiki-i-lecheniya-ozhireniya 54. ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика». Националь- ный стандарт Российской Федерации. М.; 2006. Ссылка активна на 46. Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Протокол клинического лечения — мно- 25.11.19. гоцентровое одномоментное обсервационное исследование «Оценка GOST R 52379-2005 «Nadlezhashhaya klinicheskaya praktika». Nacional’ny’j уровня физической активности у пациентов с избыточной массой те- standart Rossijskoj Federacii. Moskva; 2006. Accessed November 25, 2019 (In ла и ожирением в Российской Федерации». М.: ФБГУ «ГНИЦПМ» Russ.). Минздрава России; 2017. Ссылка активна на 25.11.19. http://standard.gost.ru Получена 26.12.19 Received 26.12.19 Принята в печать 02.03.20 Accepted 02.03.20 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 19

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 20-26 2020, vol. 23, no 3, pp. 20-26 https://doi.org/10.17116/profmed20202303120 https://doi.org/10.17116/profmed20202303120 Нормативно-правовое регулирование рабочего времени медицинских работников: необходимость, возможности и защита прав © Р.Е. ПЕТРОВА1, О.Ю. РЫБАКОВ4, Н.А. ШЕЯФЕТДИНОВА1, 2, С.Б. МЯКИНИНА2, А.А. СОЛОВЬЕВ2—4, Е.Б. ПОРТНАЯ1, Е.В. РОЗАНОВА2, Д.В. ПОЖАРСКИЙ5, Е.Г. ЕРМАКОВ6 1ФГБОУ ВО «МИРЭА — Российский технологический университет» Минобрнауки России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский педагогический государственный университет» Минобрнауки России, Москва, Россия; 3Арбитражный суд Московской области, Москва, Россия; 4ФГБОУ ВО «Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина» Минобрнауки России, Москва, Россия; 5ФГКОУ ВО «Академия управления МВД России», МВД России, Москва, Россия; 6ФГКОУ ВО «Московский университет МВД России им. В.Я. Кикотя», МВД России, Москва, Россия РЕЗЮМЕ Реформы в сфере здравоохранения ставят перед медицинскими работниками много вопросов. Недостаток медицинских кадров и низкие зарплаты не способствуют нормальному выполнению врачами своих профессиональных обязанностей. Статья посвящена анализу графика рабочего времени для медицинских работников, определению возможностей и финансовых покрытий за выполнение профессиональных обязанностей за пределами основного рабочего времени (сверхурочно), включая работу в выходные и праздничные дни, по совместительству и т.д. Представлены основные законодательные и нормативно-правовые документы, регулирующие время работы медицинских работников и защищающие их права. Ключевые слова: медицинский работник, рабочее время, сверхурочная работа, совместительство, совмещение, режим рабочего времени, переработка. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Петрова Р.Е. — https://orcid.org/0000-0002-9596-4309 Рыбаков О.Ю. — e-mail: [email protected] Шеяфетдинова Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-4762-0237 Мякинина С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-0072-6923 Соловьев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-3059-1142 Портная Е.Б. — https://orcid.org/0000-0003-0063-6052 Розанова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-1474-451 Пожарский Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-9971-3697 Ермаков Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7294-3951 КАК ЦИТИРОВАТЬ: Петрова Р.Е., Рыбаков О.Ю., Шеяфетдинова Н.А., Мякинина С.Б., Соловьев А.А., Портная Е.Б., Розанова Е.В., Пожарский Д.В., Ермаков Е.Г. Нормативно-правовое регулирование рабочего времени медицинских работников: необходимость, возможности и защита прав. Профилактическая медицина. 2020;23(3):20–26. https://doi.org/10.17116/profmed20202303120 Legal regulation of working hours of medical stuff: the need, opportunities and protection of rights © R.E. PETROVA1, O.Yu. RYBAKOV4, N.A. SHEYAFETDINOVA1, 2, S.B. MYAKININA2, A.A. SOLOVIEV2—4, E.B. PORTNAYA1, E.V. ROZANOVA2, D.V. POZHARSKY5, E.G. ERMAKOV6 1MIREA — Russian Technological University, Moscow, Russia; 2Moscow State Pedagogical University, Moscow, Russia; 3The Arbitration Court of the Moscow Region, Moscow, Russia; 4Moscow State Law University named after O.E. Kutafin, Moscow, Russia; 5Academy of Management of the Ministry of Internal Affairs of Russia, Moscow, Russia; 6Moscow University of the Ministry of Internal Affairs of Russia named after V.Ya. Kikotya, Moscow, Russia ABSTRACT Health care reforms pose many questions for healthcare providers. The lack of medical personnel and low salaries do not contribute to the normal performance by doctors of their professional duties. The article is devoted to the analysis of the working hours schedule for medical specialists, the determination of opportunities and financial coverage for fulfilling professional duties outside the main working hours (overtime), including work on weekends and holidays, part-time, etc. The main legislative and regulatory documents that regulate the time of work of medical personnel and protect their rights are presented. Keywords: medical specialist, working hours, overtime, part-time, secondary employment, working hours, processing Автор, ответственный за переписку: Петрова Роза Есеновна — Corresponding authors: Petrova R.E. — e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3 20

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies INFORMATION ABOUT AUTHORS: Petrova R.E.—https://orcid.org/0000-0002-9596-4309 Rybakov O.Yu. — e-mail: [email protected] Sheiafetdinova N.A. — https://orcid.org/0000-0002-4762-0237 Miakinina S.B. — https://orcid.org/0000-0002-0072-6923 Solovyev A.A. — https://orcid.org/0000-0002-3059-1142 Portnaya E.B. — https://orcid.org/0000-0003-0063-6052 Rozanova E.V. — https://orcid.org/0000-0003-1474-451 Pozharskiy D.V. — https://orcid.org/0000-0002-9971-3697 Ermakov E.G. — https://orcid.org/0000-0002-7294-3951 TO CITE THIS ARTICLE: Petrova RE, Rybakov OYu, Sheiafetdinova NA, Miakinina SB, Solovyev AA, Portnaya EB, Rozanova EV, Pozharskiy DV, Ermakov EG. Legal regulation of working hours of medical stuff: the need, opportunities and protection of rights. The Russian Journal of PreventiveMedicine. 2020;23(3):20–26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed20202303120 Введение тривает «наложение ответственности за причинение смер- ти по неосторожности вследствие ненадлежащего испол- В связи с реформированием системы здравоохранения нения лицом своих профессиональных обязанностей», в были оптимизированы (закрыты) многие медицинские уч- ст. 118 — «Причинение тяжкого вреда здоровью по нео- реждения и исследовательские центры РАН, что повлек- сторожности», а также cодержит квалифицирующий со- ло в свою очередь сокращение числа медицинских работ- став для лиц, исполняющих свои профессиональные обя- ников. В связи этим из-за нехватки кадров врачи вынуж- занности: в ч. 4 ст. 122 — «наложение ответственности за дены работать сверхурочно, за пределами установленного заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие не- для них графика рабочего времени, в выходные и празднич- надлежащего исполнения лицом своих профессиональных ные дни. Также из-за низких зарплат многим медицинским обязанностей», в ст. 124 — «неоказание помощи больно- работникам приходится совмещать профессиональную де- му», в ст. 235 — «незаконное осуществление медицинской ятельность и работать на нескольких ставках в одной или или фармацевтической деятельности», в ст. 293 — «халат- нескольких медицинских организациях [1]. Все вышеиз- ность». В связи с вышеназванными особенностями ответ- ложенное влияет на психоэмоциональное состояние ме- ственности медицинских работников можно сделать вы- дицинских работников, от которого зависит квалификаци- вод об их особом трудовом статусе [7]. онный уровень оказания медицинской помощи пациенту. Однако, в соответствии с социологическим опросом Ответственность медицинских работников и медицин- [8], проводимым среди работников скорой медицинской ских организаций, предусмотренная за качество оказыва- помощи (далее СМП), работающих в Санкт-Петербурге, емых ими медицинских услуг (помощи), отражена в ряде Ленинградской области, Республике Коми и имеющих законодательных и нормативно-правовых актах Россий- стаж работы от 3 лет и более, среди респондентов: 58% от- ской Федерации (РФ), среди которых: ст. 98 Федерально- мечают недостаток правовых знаний и только 46,4% счи- го закона «Об основах охраны здоровья граждан в Россий- тают свои правовые знания достаточными для исполне- ской Федерации» [2], ст. 515 Гражданского кодекса РФ ния своих профессиональных обязанностей [8]. Несмотря [3], Трудовое законодательство [4]. В соответствии с пред- на то что нормативные документы о работе СМП доступ- ставленными законодательными и нормативно-правовы- ны 84,1% респондентам, их положения понятны 75,9% из ми актами РФ медицинские организации, медицинские них [8]. В связи с этим среди наиболее частых вопросов работники и фармацевтические работники несут ответ- врачей, задаваемых юристам, являются следующие: сколь- ственность в соответствии с законодательством РФ за на- ко времени врач должен работать; должна ли оплачивать- рушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вре- ся работа в часы, не предусмотренные основным графиком да жизни и (или) здоровью при оказании гражданам меди- (переработка), и если «да», то когда и в каких случаях; нор- цинской помощи [2], обязаны возместить моральный вред мальным ли является административное требование рабо- за физические или нравственные страдания пациента [3], тать в выходные и праздничные дни; сколько времени врач подвергаются дисциплинарным взысканиям в виде заме- должен работать за пределами основного графика работы чания, выговора или увольнения за неисполнение или не- (сверхурочно или по совместительству); правильно (допу- надлежащее исполнение медицинским работником по ви- стимо) ли для врача работать без перерывов, без отпусков не администрации возложенных на него трудовых обязан- и без выходных дней? ностей [4]. Административная ответственность наступает в соответствии с Кодексом об административных право- Актуальные проблемы, связанные с привлечением нарушениях и статьями: 6.2. «Незаконное занятие народ- медицинских работников к работе за пределами ной медициной», 6.3. «Нарушение законодательства в об- установленного основного графика работы ласти обеспечения санитарно-эпидемиологического бла- и продолжительности рабочего времени гополучия населения» и 13.14. «Разглашение информации с ограниченным доступом» [5]. Целая группа составов пре- Некоторые особенности регулирования условий тру- ступлений, за которые медицинские работники несут от- да медицинских работников закреплены в ст. 350 Трудо- ветственность, зафиксирована и в Уголовном кодекс РФ вого кодекса РФ (далее ТК РФ) [4]. Так, для медицинских (далее — УК РФ) [6]. Так, УК РФ в ч. 2 ст. 109 предусма- работников установлена сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. Эта общая нор- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 21

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies ма конкретизируется Постановлением Правительства РФ (незавершение) этой работы может повлечь за собой пор- от 14.02.03 №101 «О продолжительности рабочего време- чу или гибель имущества работодателя (в том числе иму- ни медицинских работников в зависимости от занимаемой щества третьих лиц, находящегося у работодателя, и рабо- ими должности и (или) специальности» (далее Постановле- тодатель несет ответственность за сохранность этого иму- ние Правительства №101) [9]. В документе содержатся три щества), государственного или муниципального имущества вида графика работы, в зависимости от профессиональных либо создать угрозу жизни и здоровью людей. Продолжи- обязанностей медицинских работников, по которым уста- тельность сверхурочной работы не должна превышать для навливается 36-часовая, 33-часовая и 30-часовая рабочая каждого работника 4 ч в течение 2 дней подряд и 120 ч в год. неделя соответственно. Кроме того, 24 ч в неделю работа- Следовательно, максимальная продолжительность сверх- ют медицинские работники, непосредственно осущест- урочной работы в день может составить 4 ч при условии, вляющих гамма-терапию и экспериментальное облучение что за день до этого сотрудник к сверхурочной работе не гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах привлекался и на следующий день привлекаться не будет. и лабораториях. Исходя из представленных выше норма- тивных актов, можно сделать вывод, что для медицинских В соответствии с ч. 1 ст. 152 ТК РФ первые 2 ч сверх- работников в зависимости от занимаемой ими должности урочной работы оплачиваются не менее чем в полутор- и (или) специальности установлена сокращенная рабочая ном, а все последующие — не менее чем в двойном разме- неделя [4, 9]. Однако на практике сокращенные нормы ра- ре. К сверхурочной относится работа в выходные и празд- бочего времени не соблюдаются и в большинстве случаев ничные дни. Так, например, если медицинскому персоналу врачи работают сверхурочно. В то же время отмечается, что приходится работать в праздничную ночь, в этом случае несоблюдение сокращенных норм графика рабочего вре- полагаются две доплаты: первая — за работу в праздники мени медработников влияет на качество медпомощи, по- согласно ст. 153ТК РФ, вторая — за работу в ночные часы вышая риск причинения вреда здоровью пациентов [10]. (с 22.00 до 6.00) на основании ст. 96ТК РФ. Сверхурочная работа оформляется приказом работодателя и письменным В соответствии с ч. 5—7 ст. 350 ТК РФ законными яв- согласием (или отказом) работника. Следует уточнить, что ляются дежурства на дому, пребывание медицинского ра- сверхурочной считается только та работа, которая выпол- ботника в медицинской организации или дома в ожида- няется по приказу работодателя. Таким образом, если врач нии вызова на работу (для оказания медицинской помощи остался в стационаре с тяжелым пациентом, поскольку здо- в экстренной или неотложной форме) [4]. При этом для де- ровью или жизни больного угрожала опасность, а руковод- журящих на дому предусмотрен суммированный учет ра- ство об этом его не просило, то такая работа не будет счи- бочего времени; утверждается график работы с указанием таться сверхурочной. Правильно ли это? Действительно, времени начала и окончания дежурства на дому (с учетом в медицине нельзя иногда предусмотреть необходимость мнения представительного органа работников); засчиты- остаться после окончания рабочего дня или смены. В та- ваются в полном объеме (час за час) время работы при вы- ком случае работник должен письменно уведомить рабо- зове на работу в период дежурства; время, потраченное на тодателя на следующий день о проведенной сверхурочной дорогу, и время оказания медицинской помощи. Эти нор- работе и работодатель обязан будет издать приказ о привле- мы ТК РФ конкретизированы Положением об особенно- чении и выполнении сверхурочной работы. В то же время стях режима рабочего времени и учета рабочего времени в ч. 5 ст. 99, ч. 3 ст. 348 и ч. 4 ст. 203 ТК РФ прописано, для при осуществлении медицинскими работниками медицин- каких категорий работников сверхурочная работа не допу- ских организаций дежурств на дому, утвержденному При- скается. К таким категориям относятся беременные жен- казом Минздрава РФ от 02.04.14 №148н [11]. Кроме того, щины, лица в возрасте до 18 лет (за исключением творче- время дежурства на дому не должно превышать норму ра- ских работников), спортсмены, работники в период дей- бочего времени медицинского работника, установленно- ствия ученического договора. Существует также перечень го ст. 350 ТК РФ и Постановлением Правительства №101. работников, привлечение к сверхурочной работе которых допускается только с их письменного согласия и при отсут- В соответствии со ст. 99 ТК РФ труд за пределами про- ствии медицинских противопоказаний, после ознакомле- должительности рабочего времени оформляется как сверх- ния и их подписи с правом отказа от сверхурочной работы. урочная работа или в соответствии с главой 44 ТК РФ как К таким работникам относятся, в соответствии с ч. 5 ст. 99, совместительство [4]. Необходимо различать сверхуроч- ст. 259, ст. 264 ТК, инвалиды; женщины, имеющие детей в ную работу и совместительство, так как с подменой этих возрасте до 3 лет; матери и отцы, воспитывающие без су- понятий нарушаются права медицинских работников, ко- пруга (супруги) детей в возрасте до 5 лет; работники, име- торых нередко просят подменять отсутствующих коллег, ющие детей-инвалидов; осуществляющие уход за больны- задерживаясь на работе сверхурочно, оформляя при этом ми членами семей в соответствии с медицинским заключе- совместительство. Так, сверхурочная работа — это рабо- нием; опекуны (попечители) несовершеннолетних детей. та, выполняемая работником по инициативе работодателя за пределами установленной для работника графика про- Из вышеизложенного можно сделать вывод, что меди- должительности рабочего времени при ежедневной работе цинского работника можно привлечь к сверхурочной ра- (смене), а при суммированном учете рабочего времени — боте. Но сверхурочная работа — это исключительное об- это сверх нормального числа рабочих часов за учетный пе- стоятельство, она не должна быть запланирована заранее. риод. Следует уточнить, что сверхурочная работа осущест- Сверхурочная работа не должна превышать 4 ч в день при вляется по решению работодателя с согласия работника и условии, что за день до этого сотрудник не привлекался к при необходимости выполнить (закончить) начатую работу, сверхурочной работе и не будет привлекаться на следую- которая вследствие непредвиденной задержки по техниче- щий день. Сверхурочная работа оформляется приказом ра- ским условиям производства не могла быть выполнена (за- ботодателя и письменным согласием работника. Заклю- кончена) в течение установленной для работника продол- чение дополнительного договора не требуется. Первые 2 ч жительности рабочего времени. При этом невыполнение сверхурочной работы оплачиваются не менее чем в полу- 22 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies торном размере, а последующие часы — не менее чем в стительству медицинских работников может быть увели- двойном размере. чена по соглашению между работником и работодателем и не должна превышать: Совместительство в соответствии со ст. 282 ТК РФ — это выполнение работником другой регулярно оплачива- — для медицинских и фармацевтических работников емой работы на условиях трудового договора в свободное половины месячной нормы рабочего времени от установ- от основной работы время. ленной продолжительности рабочей недели; Работа по совместительству может выполняться работ- — для медицинских и фармацевтических работников, ником как по месту его основной работы, так и в других уч- у которых половина месячной нормы рабочего времени по реждениях, у других работодателей. Работа по совмести- основной работе составляет менее 16 ч в неделю, 16 ч ра- тельству оплачивается пропорционально отработанному боты в неделю; времени или на других условиях, определенных трудовым договором. При этом учитываются районные коэффици- — для врачей и среднего медицинского персонала го- енты и надбавки к заработной плате. Существуют катего- родов, районов и иных муниципальных образований, где рии работников, для которых выполнение работы по со- имеется их недостаток, не более месячной нормы рабоче- вместительству невозможно. Так, в соответствии с ч. 5 ст. го времени, исчисленной из установленной продолжитель- 282 ТК РФ не допускается совместительство работникам ности рабочей недели. При этом продолжительность рабо- в возрасте до 18 лет, а также лицам, связанным с вредны- ты по совместительству по конкретным должностям в уч- ми и (или) опасными условиями труда, если основная ра- реждениях и иных организациях федерального подчинения бота также связана с такими же условиями труда. В соот- устанавливается в порядке, определяемом федеральными ветствии со ст. 276 ТК РФ не допускается совместитель- органами исполнительной власти, а в учреждениях и иных ство руководителям организации у другого работодателя организациях, находящихся в ведении субъектов Россий- без разрешения юридического лица уполномоченного орга- ской Федерации или органов местного самоуправления, — на либо собственника имущества организации, либо упол- в порядке, определяемом органами государственной вла- номоченного собственника (органа). Согласно ст. 329 ТК сти субъектов Российской Федерации или органами мест- РФ запрещено совместительство работникам, труд кото- ного самоуправления; рых непосредственно связан с управлением транспортны- ми средствами или управлением движением транспортных — для младшего медицинского и фармацевтического средств, если работа по совместительству непосредствен- персонала — месячной нормы рабочего времени, исчислен- но связана с управлением транспортными средствами или ной из установленной продолжительности рабочей недели. управлением движением транспортных средств. Перечень работ, профессий, должностей, непосредственно связан- Необходимо отметить, что отличительными особенно- ных с управлением транспортными средствами или управ- стями совместительства является заключение трудового до- лением движением транспортных средств, утверждается говора с обязательным указанием на то, что работа выпол- Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсто- няется по совместительству. Работа по совместительству ронней комиссии по регулированию социально-трудовых оплачивается пропорционально отработанному времени, отношений. Статья 348.7 ТК РФ запрещает совместитель- в зависимости от выработки или на условиях, определен- ство спортсменам, тренерам у другого работодателя в ка- ных трудовым договором. При этом учитываются районные честве спортсмена или тренера без разрешения работода- коэффициенты и надбавки к заработной плате. Медицин- теля по основному месту работы. Федеральными закона- ские работники могут работать по совместительству боль- ми также предусмотрено ограничение совместительства шее количество времени, чем другие категории работников. для некоторых категорий работников [2, 12, 13]. И толь- ко для медицинских работников никаких исключений не Ночные дежурства медицинских работников, как опре- предусмотрено. Напротив, для медицинских работников деление, оказались за рамками нормативно-правого регули- совместительство с превышением общих норм рабочего рования. В стационарах это работа в ночное время/смены. времени, отпущенных на конкретного работника, допу- На практике это трудовая деятельность, осуществляемая с скается законодательством. В соответствии с ч. 2 ст. 350 целью оказания круглосуточной и неотложной медицин- ТК РФ медицинским работникам учреждений здравоохра- ской помощи в учреждениях здравоохранения [16]. И со- нения, проживающим и работающим в сельской местно- гласно ст. 96 ТК РФ ночное время/смена — это время су- сти и в поселках городского типа, продолжительность ра- ток с 22:00 до 6:00 ч утра следующего дня. Продолжитель- боты по совместительству может увеличиваться по реше- ность работы (смены) в ночное время сокращается на 1 ч нию Правительства Российской Федерации, принятому с без последующей отработки. Так как для медицинских ра- учетом мнения соответствующего общероссийского про- ботников предусмотрена сокращенная продолжительность фессионального союза и общероссийского объединения рабочего времени, то продолжительность их работы (сме- работодателей. Соответственно, Правительство РФ опре- ны) в ночное время не сокращается. Такое правило дей- делило продолжительность работы по совместительству ме- ствует и для работников, принятых специально для рабо- дицинским работникам в учреждениях здравоохранения, ты в ночное время, если иное не предусмотрено коллектив- проживающим и работающим в сельской местности и в по- ным договором. К работе в ночное время не допускаются: селках городского типа, не более 8 ч в день и 39 ч в неделю беременные женщины, работники, не достигшие возрас- [14]. В соответствии с Постановлением Минтруда России та 18 лет, за исключением лиц, участвующих в создании и № 41 «Об особенностях работы по совместительству педа- (или) исполнении художественных произведений, а так- гогических, медицинских, фармацевтических работников же для других категорий работников в соответствии с ТК и работников культуры» (далее Постановление Минтруда РФ и иными федеральными законами. Женщины, имею- России № 41) [15], продолжительность работы по совме- щие детей в возрасте до 3 лет, инвалиды, работники, име- ющие детей-инвалидов, а также работники, осуществля- ющие уход за больными членами их семей, в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, уста- новленном федеральными законами и иными норматив- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 23

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies ными правовыми актами Российской Федерации, матери спасением жизни или здоровья пациента, то некоторые вра- и отцы, воспитывающие без супруга (супруги) детей в воз- чи предпочитают быть в курсе течения болезни их пациен- расте до 5лет, а также опекуны детей указанного возрас- тов за пределами рабочего дня, чтобы принять верное ре- та могут привлекаться к работе в ночное время только с их шение о немедленной госпитализации или коррекции ле- письменного согласия и при условии, если такая работа не чения. Безусловно, все должно зависеть от количества и запрещена им по состоянию здоровья, в соответствии с ме- продолжительности телефонных звонков, но определенно, дицинским заключением. При этом указанные работники что в данной ситуации врач вправе заявить о сверхурочной должны быть в письменной форме ознакомлены со своим работе. В связи с этим следует согласиться с «Правовым ре- правом отказаться от работы в ночное время. гулированием труда медицинских работников: особенности правового статуса и проблемы, имеющиеся в законодатель- Работа в ночное время не является сверхурочной, ес- стве мнением», где отмечается, что «допущение в отноше- ли носит регулярный характер. В связи с этим такая работа нии медработников труда с превышением норм, даже если входит в трудовые обязанности медицинского работника условия труда являются вредными и опасными, предусмо- и устанавливается трудовым договором. Соответственно, тренное Постановлением Минтруда России от 30.06.03 № ночные дежурства должны входить в норму рабочего вре- 41 и подтверждаемое судебной практикой [17], является по мени медицинского работника, с соблюдением при этом сути нарушением принципа трудового права, закрепленного положения ст. 110 ТК РФ, которое определяет, что если в абз. 5 ч. 1 ст. 2 ТК РФ, — обеспечение права каждого ра- в учреждении используется сменный режим работы, то ботника на справедливые условия труда, отвечающие тре- продолжительность междусменного отдыха должна быть бованиям безопасности и гигиены, права на отдых, вклю- не меньше двойной смены, а еженедельный непрерыв- чая ограничение рабочего времени» [18]. ный отдых — не менее 42 ч. В этой ситуации возникает во- прос: «Кто из медицинских работников может себе позво- Также справедливым считаем мнение авторов С.В. Ро- лить такой отдых?» В реальной ситуации медицинские ра- манова, О.П. Абаева, М.В. Хазова о запрете работы по со- ботники работают в ночное время без его сокращения на вместительству работникам, труд которых непосредствен- 1 ч, а работа в ночное время не является сверхурочной, ес- но связан с управлением транспортными средствами или ли входит в трудовую функцию медицинского работника. управлением движением транспортных средств, что впол- Работа в ночное время может осуществляться как по месту не аргументировано тем, что если работник находится на основной работы, так и по совместительству. При этом от пределе своих психофизиологических возможностей, то совместительства следует отличать совмещение профессий при управлении транспортным средством, т.е. источником (должностей), что регулируется ст. 60.2 ТК РФ. При со- повышенной опасности, высока вероятность причинения вмещении работник наряду с основной работой, опреде- вреда окружающим и самому водителю [19]. Однако, как ленной трудовым договором, в течение рабочего дня (сме- отмечают авторы, «такая двойственность подходов совре- ны) выполняет дополнительную работу по другой или та- менной нормативной базы не учитывает тот факт, что со- кой же профессии (должности) за дополнительную оплату. стояние врача-хирурга или анестезиолога-реаниматолога, Совмещение оформляется письменным согласием работ- работающего в рамках имеющегося разрешения в объеме ника, которое может быть выражено в заявлении, о согла- двух ставок, также может нести опасность для жизни и здо- шении на выполнение дополнительной работы или иным ровья пациентов» [19]. Соответственно, опасным являет- образом, например, письменным согласием. Размер допла- ся утверждение Н.В. Желомеевой о разрешении повысить ты устанавливается соглашением сторон. Такая практика нормы сверхурочной работы, без ограничений по продол- широко применяется в системе здравоохранения, так как жительности установленные для медицинских работников, совмещение актуально при неукомплектованности шта- работающих в организациях частной системы здравоохра- тами. В то же время, несмотря на то что имеется указание нения, путем изменения ст. 350 и ч. 6 ст. 99 ТК РФ [20], не- на соглашение сторон при установлении размера доплаты, смотря на то, что «навыки и неформализованные знания часто доплата производится в соответствии с локальными являются скорее активами человека» [21]. нормативно-правовыми актами организации. В отличие от совместительства, которое выполняется в свободное от ос- Следует обратить также внимание и на такую проблему, новной работы время, совмещение выполняется во время как несоответствие в сторону увеличения фактически отра- основной работы и не оформляется трудовым договором. ботанного времени по совместительству или сверхурочно, Оформление происходит путем письменного согласия ра- предусмотренному законодательством. Это происходит в ботника или иным образом. Совмещение оплачивается по связи с ростом числа пациентов и нехваткой медицинских договоренности между работником и работодателем. Со- кадров. В этом случае медицинские работники могут полу- вмещение профессий (должностей) — частое явление в ор- чать «серую» зарплату, что может хоть отчасти компенсиро- ганизациях здравоохранения. вать их труд, тогда как «администрация некоторых клиник (в том числе и частных) предпочитает вообще не учитывать В связи с быстрым развитием телекоммуникационных такую работу и не платить!» [20]. Помимо того, что врачам технологий медицинские работники вовлечены в сферу ока- недоплачивают за работу сверх установленной нормы рабо- зания услуг посредством телемедицины. Проблемы право- чего времени, им еще подменяют сверхурочный труд, кото- вого регулирования телемедицины подробно рассматрива- рый должен оплачивается в большем размере, чем замеще- лись в других исследованиях. В рамках настоящей работы ние самим совмещением. В этих случаях права медицинских следует отметить, что такие услуги могут оказываться как работников нарушаются, что недопустимо. Так, по данным в пределах рабочего времени, так и за его пределами в ка- социологического опроса, 60,5% работников СМП готовы честве сверхурочной работы, например, если врачу звонят обратиться за защитой своих прав в суд, но этого не проис- после рабочего дня по телефону. По окончании рабочего ходит, поскольку, как отмечается в исследовании, основ- дня врач вправе отключить служебный телефон, но так как ными препятствиями для обращения в суд в ходе анкетно- специфика его работы связана с экстренными ситуациями, го опроса являются: нехватка средств на адвоката (72,3%), 24 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies отсутствие времени (31,9%) и невозможность доказать свою ществляться как по основной работе, так и по совместитель- правоту (23,9%), а также недоверие к институту судебной ству. В отличие от совместительства, которое выполняется власти: «бесполезно», «не верю нашему суду» [8]. в свободное от основной работы время, совмещение долж- ностей выполняется во время основной работы и не оформ- Выводы и предложения по защите прав медицинских ляется трудовым договором. Оформление происходит путем работников от работы сверх установленного графика и письменного согласия работника или иным образом. Со- продолжительности рабочего времени вмещение оплачивается по договоренности между работ- ником и работодателем. Совмещение профессий (должно- Исходя из представленных выше законодательных и стей) — частое явление в организациях здравоохранения. нормативно-правовых актов можно сделать вывод, что для медицинских работников, в зависимости от занима- Рекомендации емой ими должности и (или) специальности, установлена сокращенная рабочая неделя. Также определено, что про- В связи с изложенным предлагаем ограничить сверх- должительность времени дежурства на дому не должно пре- урочную работу и работу по совместительству медицин- вышать норму рабочего времени медицинского работника, ским работникам, как это предусмотрено для работников, установленную ст. 350 ТК РФ и Постановлением Прави- управляющих транспортными средствами; внести соответ- тельства № 101 [9]. Важно различать сверхурочную работу ствующие изменения в ст. 99, 282, 350 ТК РФ; возложить и совместительство, так как с подменой этих понятий на- на Роструд и его территориальные органы контроль за со- рушаются права медицинских работников. Медицинского блюдением норм рабочего времени медицинскими работ- работника можно привлекать к сверхурочной работе, ко- никами. При этом ответственность за кадровое обеспече- торая является исключительным обстоятельством и не мо- ние, стимулирование привлечения к профессии необходи- жет планироваться заранее. При этом сверхурочная работа, мо возложить не на медицинские организации, а на органы которая оформляется приказом работодателя и письмен- государственной власти. ным согласием работника и не требует подписания допол- нительного договора, не должна превышать 4 ч в день при Недопустимо лишать медицинских работников пра- условии, что за день до этого сотрудник к сверхурочной ва работать сверх продолжительности нормального рабо- работе не привлекался и на следующий день привлекаться чего времени, установленного для них, так как такой труд не будет. Первые 2 ч сверхурочной работы оплачиваются связан с оказанием помощи людям, жизнь и здоровье ко- не менее чем в полуторном, а все последующие — не ме- торых находятся в опасности, однако надо иметь в виду, нее чем в двойном размере. что такой труд должен относиться к исключительной ме- ре, должен быть соответственно и своевременно оплачен Отличительными особенностями совместительства яв- либо должна быть предоставлена возможность для допол- ляется заключение трудового договора с работодателем по нительного отдыха. основному месту работы с обязательным указанием на то, что работа выполняется по совместительству. Работа по со- Участие авторов: вместительству оплачивается пропорционально отработан- Концепция и дизайн исследования — А.С., Д.П., С.М., ному времени; в зависимости от выработки или на других О.Р. условиях, определенных трудовым договором. При этом Сбор и обработка материала — Е.Р., Н.Ш., Е.Е. учитываются районные коэффициенты и надбавки к за- Статистическая обработка — Р.П., Е.П., Е.Е. работной плате. Совместительство выполняется в свобод- Написание текста — А.С., Н.Ш., С.М. ное от основной работы время. Редактирование — Р.П., Е.Р., Д.П., О.Р. Медицинские работники работают в ночное время без Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. его сокращения на один час. Работа в ночное время не яв- The authors declare no conflict of interest. ляется сверхурочной, если входит в трудовую функцию ме- дицинского работника. Работа в ночное время может осу- ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Гордеева Л. Внутренние проблемы медицины или, чем недовольны врачи. Code of administrative offences of 30.12.01 №195-FZ (revision of 02.08.19). Аргументы и факты. 2013. (In Russ.). Gordeeva L. Internal problems of medicine or what doctors are dissatisfied with. 6. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.96 №63-ФЗ (ред. Argumenty i fakty. 2013. (In Russ.). от 16.10.19). https://aif.ru/health/life/1023844 Criminal code of the Russian Federation dated 13.06.96 N63-FZ (16.10.19). 2. Федеральный закон от 14.11.02 №161-ФЗ «О государственных и му- (In Russ.). ниципальных унитарных предприятиях», п. 2 ст. 21. 7. Головина С.Ю. Особенности трудоправового статуса медицинских Federal law of 14.11.02 №161-FZ «On state and municipal unitary enterpris- работников. Медицинское право. 2013;6:22-26. es» item 2 of article 21. (In Russ.). Golovina SYu. Features of the labor-law status of medical workers. Medical 3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.96 law. 2013;6:22-26. (In Russ.). №14-ФЗ (ред. от 18.03.19, с изм. от 03.07.19). 8. Дудина В.И., Коробенкова М.А. Формальные нормы и неформальные Civil code of the Russian Federation (part two) from 26.01.96 N14-FZ (edi- практики в работе персонала выездных бригад скорой медицинской tion. from 18.03.19, with changes from 03.07.19). (In Russ.). помощи. Журнал социологии и социальной антропологии. 2011;14(2):165- 4. Трудовой кодекс от 30.12.01 №197-ФЗ (ред. от 02.08.19). 181 Labor code of 30.12.01 №197-FZ (revision on 02.08.19). (In Russ.). Dudina VI, Korobenkova MA. Formal norms and informal practices in the 5. Кодекс об административных правонарушениях от 30.12.01 №195-ФЗ work of personnel of mobile emergency medical teams. Journal of sociology (ред. от 02.08.19). and social anthropology. 2011;14(2):165-181. (In Russ.). Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 25

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies 9. Постановление Правительства РФ от 14.02.03 №101 (ред. от 24.12.14) Resolution of the Ministry of labor of the Russian Federation of 30.06.03 № «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в 41 «About features of work in combination of pedagogical, medical, phar- зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности». maceutical workers and cultural workers». (In Russ.). Resolution of the government of the Russian Federation of 14.02.03 №101 (ed. of 24.12.14) «On working hours of medical workers depending on their 16. Вопрос-ответ. Медицинский вестник. 2010;25. position and (or) specialty». (In Russ.). Question-answer. Medical Bulletin. 2010;25. (In Russ.). 10. Решение Верховного Суда РФ от 26.04.04 №ГКПИ04-561. Бюллетень 17. Апелляционное определение Иркутского областного суда от 13.01.15 Верховного Суда РФ. 2004;12. по делу №33-90/15. Decision of the Supreme Court of the Russian Federation of 26.04.04 NG- Appeal decision of the Irkutsk regional court of 13.01.15 in the case №33- KPI04-561. Bulletin of the Supreme Court of the Russian Federation. 2004;12. 90/15. (In Russ.). (In Russ.). https://rospravosudie.com/court-irkutskij-oblastnoj-sud-irkutskaya-oblast- s/act-470252530. 11. Положение об особенностях режима рабочего времени и учета рабо- чего времени при осуществлении медицинскими работниками меди- 18. Филипова И.А. Правовое регулирование труда медицинских работни- цинских организаций дежурств на дому. Утверждено Приказом Минз- ков: особенности правового статуса и проблемы, имеющиеся в зако- драва России от 02.04.14 №148н. нодательстве. Медицинское право. 2016;1:17-21. Regulations on the specifics of the working time regime and accounting for Filipova IA. Legal regulation of the work of medical workers: features of the working time when medical workers of medical organizations are on duty at legal status and problems existing in the legislation. Medical law. 2016;1:17- home. Approved by the Order of the Ministry of health of the Russian Fed- 21. (In Russ.). eration from 02.04.14 №148n. (In Russ.). https://base.garant.ru/70661620/ 19. Романов С.В., Абаева О.П., Хазов М.В. Современные проблемы нор- мативно-правового регулирования труда медицинских работников по 12. Федеральный закон от 02.12.90 №395-1 (ред. от 31.12.17) «О банках и совместительству. Медицинское право. 2017;1:46-49. банковской деятельности», ст. 11.1. Romanov SV, Abaeva OP, Khazov MV. Modern problems of legal regulation Federal law of 02.12.90 N395-1 (ed. of 31.12.17) «On banks and banking ac- of the work of medical workers in combination. Medical law. 2017;1:46-49. tivities» article 11.1. (In Russ.). (In Russ.). 13. Закон РФ от 11.03.92 №2487-1 «О частной детективной и охранной 20. Желомеева Н.В. Правовое регулирование оплаты труда медицинских деятельности в Российской Федерации», ст. 15.1. работников организаций частной системы здравоохранения при внеш- Law of the Russian Federation of 11.03.92 №2487-1 «on private detective нем совместительстве и сверхурочной работе. Трудовое право в России and security activities in the Russian Federation» article 15.1. (In Russ.). и за рубежом. 2017;4:44-46. Zhelomeeva NV. Legal regulation of remuneration of medical workers of or- 14. Постановление Правительства РФ от 12.11.02 №813 «О продолжитель- ganizations of the private health care system with external part-time work ности работы по совместительству в организациях здравоохранения and overtime. Labor law in Russia and abroad. 2017;4:44-46. (In Russ.). медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа». 21. Надточий ЮБ, Будович ЛС. Интеллектуальный капитал организации: Resolution Of the government of the Russian Federation of 12.11.02 №813 сущность, структура, подходы к оценке. Российский технологический «On the duration of part-time work in health care organizations of medical журнал. 2018;6(2):82-95. workers living and working in rural areas and urban settlements». (In Russ.). Nadtochiy YuB, Budovich LS. The intellectual capital of the organization: the essence, structure, approaches to evaluation. Russian Technological Jour- 15. Постановление Минтруда РФ от 30.06.03 №41 «Об особенностях ра- nal. 2018;6(2):82-95. (In Russ.). боты по совместительству педагогических, медицинских, фармацев- https://rtj.mirea.ru/upload/medialibrary/9d2/RTZH_2_2018_82_95.pdf тических работников и работников культуры». https://doi.org/10.32362/2500-316X-2018-6-2-82-95 Получена 02.03.20 Received 02.03.20 Принята в печать 02.03.20 Accepted 02.03.20 26 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 27-34 2020, vol. 23, no 3, pp. 27-34 https://doi.org/10.17116/profmed20202303127 https://doi.org/10.17116/profmed20202303127 Связь динамики показателей когнитивных функций со статусом экономической активности в популяции при старении © А.В. ТИТАРЕНКО1, С.В. ШИШКИН1, Л.В. ЩЕРБАКОВА1, Е.Г. ВЕРЕВКИН1, J. HUBACEK2, М. BOBAK3, С.К. МАЛЮТИНА1 1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины — филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики» Сибирского отделения РАН, Новосибирск, Россия; 2Институт клинической и экспериментальной медицины, Прага, Чешская Республика; 3Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания РЕЗЮМЕ Введение. Глобальное увеличение доли пожилых в популяции определяет актуальность исследования возрастзависимых показателей здоровья при старении. Важным аспектом здорового старения являются сохранные когнитивные функции (КФ). Связь возрастных изменений КФ со статусом экономической активности в процессе старения в российской популяции системно не изучена. Цель исследования — изучить связь возрастзависимой динамики показателей КФ со статусом экономической активности в 2-серийных измерениях за 9 лет в российской популяционной выборке от среднего до старческого возраста. Материал и методы. Исследование проведено на данных случайной популяционной выборки жителей Новосибирска 45— 69 лет, обследованных исходно в 2003—2005 гг. (проект HAPIEE, 9360 участников). Повторные двукратные обследования (2-й и 3-й скрининги) проведены в случайной подвыборке (1587 участников), которая была включена в настоящий анализ. Средний период наблюдения составил 8,9 года. Тестирование КФ выполнено стандартными методами, включающими непосредственное и отсроченное воспроизведение «10 слов», семантическую речевую активность, концентрацию внимания. Для определения статуса экономической активности использовали стандартизованные опросники. Результаты. В изученной популяционной подвыборке, в которую были включены 1587 участников (63% — женщины) средний возраст при 2-м скрининге составил 61,0±6,8 года, при 3-м скрининге — 69,9±6,9 года. За 9 лет наблюдения был выявлен динамический регресс во всех когнитивных доменах в группе мужчин (p<0,001) и в тесте отсроченного воспроизведения и категориальной вербальной активности у женщин (p<0,001) независимо от статуса экономической активности. У мужчин прекращение трудовой активности ассоциировалось с более высоким темпом снижения непосредственного (p=0,044) и отсроченного (p=0,037) воспроизведения по сравнению с экономически активными участниками независимо от возраста и уровня образования. Заключение. В популяционной выборке Новосибирска сохраняющийся экономически активный статус у пожилых ассоциировался с более медленным темпом когнитивного снижения. Результаты предполагают потенциальный протективный эффект стимулирующей деятельности, связанной с занятостью, на скорость когнитивного регресса у пожилых. Ключевые слова: когнитивные функции, когнитивное снижение, экономическая активность, популяция, старение. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Титаренко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2631-8485 Шишкин С.В. — https://orcid.org/0000-0002-0511-1290 Щербакова Л.В. — https://orcid.org/0000-0001-9270-9188 Веревкин Е.Г. — https://orcid.org/0000-0003-2877-1846 Hubacek J. — https://orcid.org/0000-0001-6537-1353 Bobak M. — https://orcid.org/0000-0002-2633-6851 Малютина С.К. — https://orcid.org/0000-0001-6539-0466 КАК ЦИТИРОВАТЬ: Титаренко А.В., Шишкин С.В., Щербакова Л.В., Веревкин Е.Г., Hubacek J., Bobak M., Малютина С.К. Связь динамики показателей когнитивных функций со статусом экономической активности в популяции при старении. Профилактическая медицина. 2020;23(3):27–34 https://doi.org/10.17116/profmed20202303127 The relationship between dynamics of indicators of cognitive functions and status of economic activity in population with aging © A.V. TITARENKO1, S.V. SHISHKIN1, L.V. SHCHERBAKOVA1, E.G. VEREVKIN1, J. HUBACEK2, M. BOBAK3, S.K. MALYUTINA1 1Research Institute of Internal and Preventive Medicine — Branch of Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia; 2Institute of Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic; 3University College of London, London, UK Автор, ответственный за переписку: Титаренко Анастасия Corresponding authors: Titarenko A.V. — e-mail: [email protected] Викторовна — e-mail: [email protected] 27 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies ABSTRACT Introduction. A global increase in the proportion of elderly people in the population determines the relevance of the study of age- dependent health indicators during aging. An important aspect of healthy aging is preserved cognitive function (CF). The relationship of age-related changes in CF with the status of economic activity during aging in the Russian population has not been systematically studied. Aim of study — to study the relationship of age-dependent dynamics of indicators of CF with the status of economic activity in 2-series measurements over 9 years in the Russian population sample from middle to senile age. Material and methods. The study was conducted on the data of random population sample of Novosibirsk residents 45—69 years old, examined initially in 2003—2005. (HAPIEE project, 9360 participants). Repeated two-time examinations (2nd and 3rd screenings) were conducted in a random subsample (1587 participants), which was included in this analysis. The mean follow-up was 8.9 years. Testing of CF was performed by standard methods, including the direct and delayed reproduction of “10 words,” semantic speech activity, and concentration. Standardized questionnaires were used to determine the status of economic activity. Results. In the studied population subsample, which included 1587 participants (63% were women), the average age at the 2nd screening was 61.0±6.8 years, and at the 3rd screening it was 69.9±6.9 years. Over 9 years of follow-up, dynamic regression was revealed in all cognitive domains in the group of men (p<0.001) and in the test of delayed reproduction and categorical verbal activity in women (p<0.001) regardless of the status of economic activity. In men, cessation of labor activity was associated with a higher rate of decline in direct (p=0.044) and delayed (p=0.037) reproduction compared to economically active participants, regardless of age and level of education. Conclusions. In the Novosibirsk population sample, persisting economically active status in elderly people was associated with slower rate of cognitive decline. Results suggest a potential protective effect of stimulating employment-related activities on cognitive regression in the elderly population. Keywords: cognitive functions, cognitive decline, economic activity, population, aging. INFORMATION ABOUT AUTHORS: Titarenko A.V. — https://orcid.org/0000-0002-2631-8485 Shishkin S.V. — https://orcid.org/0000-0002-0511-1290 Shcherbakova L.V. — https://orcid.org/0000-0001-9270-9188 Verevkin E.G. — https://orcid.org/0000-0003-2877-1846 Hubacek J. — https://orcid.org/0000-0001-6537-1353 Bobak M. — https://orcid.org/0000-0002-2633-6851 Malyutina S.K. — https://orcid.org/0000-0001-6539-0466 TO CITE THIS ARTICLE: Titarenko AV, Shishkin SV, Shcherbakova LV, Verevkin EG, Hubacek J, Bobak M, Malyutina SK. The relationship between dynamics of indicators of cognitive functions and status of economic activity in population with aging. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(3):27–34. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed20202303127 Введение ется с более высоким уровнем КФ и снижением риска де- менции [8—10], однако эта ассоциация не подтверждает- В связи с мировой тенденцией к увеличению доли групп ся в некоторых исследованиях [11]. пожилого и старческого возраста в общей популяции про- блема старения и возраст-ассоциированных заболеваний Комплекс социально-экономических характеристик в приобретает особую значимость. Старение населения в на- популяционных исследованиях здоровья населения вклю- стоящее время также происходит в российской популяции. чает оценку экономической активности. Для классифика- Доля лиц в возрасте старше 60 лет в Российской Федерации ции экономически активного и неактивного населения в с 2008 по 2018 г. возросла от 17,4 до 21,3% [1]. Существен- популяции широко используется подход, применяемый ным аспектом здорового старения и сохранения независи- при переписях [12], где понятие «экономически активное мости являются сохранные когнитивные функции (КФ) население» включает лиц любого пола, которые обеспечи- [2]. Механизмы, лежащие в основе межличностных раз- вают предложение рабочей силы для производства эконо- личий возрастного снижения КФ, изучены недостаточно. мических товаров и услуг. Влияние прекращения экономи- ческой активности и выхода на пенсию на когнитивный ре- Согласно гипотезе «Use it or lose it», интеллектуаль- гресс в общей популяции исследовалось преимущественно ная деятельность защищает от снижения КФ, в то время в североамериканских и европейских когортах и практиче- как ограничение умственной активности оказывает нега- ски не изучено в Российской популяции. тивное влияние на когнитивную сферу и может ускорить возрастной регресс или даже начало деменции [3]. С этих Цель исследования — изучить связь возрастзависимой позиций выход на пенсию рассматривают как возможный динамики показателей КФ со статусом экономической ак- провоцирующий регресс КФ фактор. Многие исследования тивности в 2-серийных измерениях за 9 лет в российской по- подтверждают это предположение, демонстрируя, что вы- пуляционной выборке от среднего до старческого возраста. ход на пенсию связан с более низкими показателями ког- нитивной сферы [4—6], хотя недавний метаанализ выявил Материал и методы слабые и противоречивые доказательства связи между вы- ходом на пенсию и возрастным когнитивным снижением Исследование выполнено на материале случайной по- [7]. Выход на пенсию в более старшем возрасте ассоцииру- пуляционной выборки жителей Новосибирска, обследо- ванной в рамках международного проекта HAPIEE (Health, 28 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe) [13]. Ис- Результаты ходно в 2003—2005 гг. была обследована когорта, включа- ющая 9360 мужчин и женщин 45—69 лет. Повторные об- Дескриптивные характеристики изученной подвы- следования были проведены в 2006—2008 гг. (6147 участ- борки, состоящей из 1587 участников (1006 женщин и 581 ников) и 2015—2017 гг. (3898 участников) — 2-й (S2) и 3-й мужчина), представлены в табл. 1. Все обследуемые были (S3) скрининги соответственно. При 2-м и 3-м скринин- распределены на 3 группы по статусу экономической ак- гах в случайной подвыборке было проведено тестирова- тивности: 1-я группа (экономически активные S2—S3) — ние КФ стандартными методами. В анализ были включе- занятые весь период наблюдения; 2-я группа (экономи- ны данные 1587 лиц, имеющих двукратные серийные из- чески активные S2, неактивные S3) — занятые на период мерения. Средняя длительность наблюдения составила 8,9 проведения 2-го скрининга и незанятые или пенсионеры (9,0±0,6) года, возраст обследуемых — 47—74 и 56—83 лет к периоду проведения 3-го скрининга; 3-я группа (эконо- при 2-м и 3-м скринингах соответствено. Соблюдение эти- мически неактивные S2—S3) — незанятые или пенсионе- ческих норм гарантировалось заполнением информирован- ры весь период наблюдения. ного согласия участников на исследование. Все этапы ис- следования были одобрены Этическим комитетом иссле- Показатели когнитивных тестов при 3-м скрининге довательского института. (2015—2017 гг., средний возраст участников 69,9±6,9 года) оценивались в сравнении с параметрами КФ 2-го скрининга Анализ КФ проводился с помощью стандартных вали- (2006—2008 гг., средний возраст участников 61,0±6,8 года). дизированных методик, включающих тест на заучивание, Длительность периода наблюдения в среднем составила 8,9 непосредственное и отсроченное воспроизведение (кратко- (9,0±0,6) года. Сравнение проводили по тестам, характери- временная и консолидированная память), тест на семанти- зующим память, семантическую речевую активность, кон- ческую речевую активность (беглость речевой продукции и ассоциативное мышление), тест на концентрацию внима- Таблица 1. Характеристика популяционной подвыборки, обсле- ния. Задания предлагались в следующем порядке: 1) заучи- дованной 2-кратно (9 лет наблюдения, мужчины и женщины, Но- вание семантически не связанного материала и непосред- восибирск) ственное воспроизведение (тест 10 слов) [14—16]; 2) тест на семантическую речевую активность — за 1 мин необходи- Table 1. Characteristics of population subsample which was exam- мо назвать как можно больше слов определенной катего- ined 2 times (9 years of observation, men and women, Novosibirsk) рии (названия животных) [14, 16,]; 3) тест на концентрацию внимания (корректурная проба) — вычеркивание 2 букв в Показатель 2-й скрининг 3-й скрининг списке хаотично расположенных букв русского алфавита Число участников, абс. (%): 1587 (100) 1587 (100) в течение 1 мин [16]; 4) отсроченное воспроизведение зау- 581 (37) 581 (37) ченного материала (1) после выполнения интерферирую- мужчины 1006 (63) 1006 (63) щего задания (2 и 3) [14—16]. Цель интерферирующего за- женщины 61,0±6,8 69,9±6,9 дания — отвлечь внимание участника исследования на до- Возраст*, годы 60,4±7,0 69,3±7,1 статочный промежуток времени. мужчины 61,3±6,7 70,2±6,8 женщины Для оценки статуса экономической активности исполь- Образование, абс. (%) 93 (6) 93 (6) зовали стандартизованные опросники [13]. В настоящем начальное 414 (26) 414 (26) анализе к экономически активным относили только про- профессиональное 529 (33) 529 (33) фессионально занятых участников [12], в отличие от более среднее 551 (35) 551 (35) широкого понятия «экономически активного населения» в высшее экономике. Участников считали экономически активны- Экономическая активность, 964 (61) 383 (24) ми, если они имели оплачиваемую работу (работающие по абс. (%): найму, самозанятые, осуществляющие предприниматель- активные 623 (39) 1204 (76) скую деятельность, работающие пенсионеры и т.п.) в те- неактивные 1110 (70) 1205 (76) чение последних 12 мес. К экономически неактивным (не- (пенсионеры) 292 (18) занятым экономической деятельностью) относили обсле- АГ, абс. (%) 79 (5) 316 (20) дуемых, не имеющих оплачиваемой работы (вышедших СД, абс. (%) 182 (12) 29,4 (5,5) на пенсию, безработных, домохозяек, инвалидов и т.п.). ССЗ, абс. (%) 28,8 (5,2) 212,1 (45,1) ИМТ, кг/м2 226,5 (41,5) Статистическая обработка полученных результатов осу- ОХС,мг/дл 206 (13) ществлялась с помощью пакета программ SPSS (V. 13.0). Курение, абс. (%): 291 (18) 286 (18) Сравнение динамики средних показателей КФ проводили курящие 216 (14) 1095 (69) в зависимости от статуса экономической активности с по- курение в прошлом 1080 (68) мощью парного теста и анализа ANOVA [17]. Вторым эта- некурящие пом рассчитывали среднюю скорость изменения КФ в год и анализировали этот показатель в зависимости от стату- Примечание. * — показатели представлены в виде средних вели- са экономической активности при стандартизации по воз- чин со стандартным отклонением: М±SD. АГ — артериальная расту и уровню образования и разделении по полу. Досто- гипертензия; СД — сахарный диабет; ССЗ — сердечно-сосуди- верность различий оценивали по критерию Стьюдента (t), стые заболевания; ИМТ — индекс массы тела; ОХС — общий Пирсона (χ2) (для нормально распределенных признаков). холестерин крови. При наличии распределения, отличного от нормального, Note. * — indicators are presented as average values with standard использовался непараметрический метод — тест Манна- deviation: M±SD. AH — arterial hypertension; DM — diabetes Уитни для двух независимых выборок [17]. Различия рас- mellitus; CVD — cardiovascular disease; BMI — body mass index; сматривали как статистически значимые при р<0,05. TBC is total blood cholesterol. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 29

Политика и стратегии профилактики заболеванийТаблица 2. Динамика показателей* когнитивных тестов за 9 лет в группах** с разным статусом экономической активности (популяционная выборка, Новосибирск, мужчины и женщины, Концентрация внимания p Prevention of diseases: policy and strategies 30 возраст при 2-м скрининге 47—74 лет, при 3-м скрининге 56—83 лет) <0,001 Table 2. Dynamics of indicators * of cognitive tests for 9 years in groups ** with different status of economic activity (population sample, Novosibirsk, men and women, age at the 2nd screening 47— <0,001 центрацию внимания. Все участники, независимо от ста- 74 years, at the 3rd screening 56—83 years) <0,001 туса экономической активности, продемонстрировали ди- <0,001 намическое снижение (p<0,001) в исследованных доменах КФ за период наблюдения (табл. 2). S2 S3 19,9±4,3 18,8±5,6 При разделении подвыборки по полу у мужчин было 18,6±4,5 17,4±6,0 зафиксировано значимое динамическое снижение показа- 17,2±4,9 15,5±5,6 телей КФ (p<0,001) за период наблюдения во всех группах 18,4±4,7 17,0±5,9 экономической активности (см. рисунок, а). У женщин зна- чимое динамическое снижение во всех доменах КФ было Семантическая речевая Примечание. *— показатели представлены как М±SD; S2 — 2-й скрининг; S3 — 3-й скрининг; ** — нестандартизованные показатели. характерно для группы экономически неактивных участ- активность Note. * — indicators are presented as M±SD; S2 — 2nd screening; S3 — 3rd screening; ** — non-standard indicators. ников (p<0,001). Существенная отрицательная динамика показателей семантической речевой активности (p<0,001) S2 S3 p и отсроченного воспроизведения (p<0,001 и p=0,004) за 25,1±7,8 19,0±5,0 <0,001 9 лет наблюдения отмечалось во всех группах экономиче- 22,6±7,6 16,9±5,2 <0,001 ской активности среди женщин (см. рисунок, б). Динамиче- 20,2±7,3 15,6±4,8 <0,001 ское снижение значений концентрации внимания (в 1-й и 22,3±7,7 16,9±5,2 <0,001 2-й группах) и непосредственного воспроизведения (в 1-й группе) было статистически незначимым. Отсроченное воспроизведение Кросс-секционное сравнение показателей КФ между S2 S3 p группами с разным статусом экономической активности 8,7±1,4 8,3±1,6 <0,001 при 2-м и 3-м скринингах представлено в табл. 3. В группе 8,5±1,5 7,5±2,0 <0,001 экономически активных участники демонстрировали су- 8,1±1,6 7,0±2,1 <0,001 щественно более высокие показатели КФ по сравнению с 8,4±1,6 7,5±2,0 <0,001 группой экономически неактивных весь период наблюде- ния лиц, независимо от возраста, пола и уровня образова- Непосредственное ния (см. табл. 3). воспроизведение S2 S3 p Для оценки влияния экономического статуса на темп 8,0±1,1 7,3±1,2 <0,001 когнитивного снижения рассчитывали показатель скоро- 7,8±1,2 7,2±1,4 <0,001 сти изменения КФ в год (Vизм.): 7,5±1,3 7,0±1,4 <0,001 7,7±1,2 7,2±1,4 <0,001 Vизм.=(MS3–MS2)/tнабл., Число где M и M — показатели средних величин показателей участников S2 S3 383 КФ при 2-м и 3-м скринингах; tнабл. — время наблюдения. 581 При оценке скорости изменения КФ в год у мужчин 623 1587 из группы экономически активных при 2-м скрининге, но прекративших экономическую активность при 3-м скри- Статус экономической активности нинге была выявлена более высокая скорость снижения в Экономически активные S2—S3 (1-я группа) год показателей непосредственного и отсроченного вос- Экономически активные S2, неактивные S3 (2-я группа) произведения по сравнению с группой экономически ак- Экономически неактивные S2—S3 (3-я группа) тивных весь период наблюдения (p=0,044 и p=0,037 соот- Все участники ветственно), независимо от возраста и уровня образования (табл. 4). У женщин скорость снижения семантической ре- чевой активности была выше в группах экономически ак- тивных весь период исследования (p=0,018) и экономически активных при 2-м скрининге, но прекративших экономи- ческую активность к 3-му скринингу (p=0,03) по сравне- нию с группой экономически неактивных лиц, независи- мо от возраста и уровня образования (см. табл. 4). Обсуждение В обследованной когорте (n=1587) было проведено сравнение показателей КФ у лиц с различным экономиче- ским статусом. Был отмечен динамический регресс за 9 лет наблюдения в сфере памяти, концентрации внимания и семантической речевой активности у мужчин и в тесте от- сроченного воспроизведения и семантической речевой ак- тивности у женщин, независимо от статуса экономической активности. Эти результаты согласуются с данными иссле- дования Whitehall II Study (n=3433), в котором абстрактное мышление, фонетическая и семантическая речевая актив- ность неуклонно снижались с возрастом и не зависели от выхода на пенсию [4]. Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies а/a б/b Динамика показателей когнитивных функций за 9 лет наблюдения. 31 Популяционная выборка: мужчины (а) и женщины (б), возраст при 2-м скрининге 47—74 года, при 3-м скрининге 56—83 года. The dynamics of indicators of cognitive functions over 9 years of observation. Population sample: men (a) and women (b), age at the 2nd screening 47—74 years old, at the 3rd screening 56—83 years old. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3

32 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3 Таблица 3. Кросс-секционная оценка показателей* когнитивных тестов и их ассоциации** со статусом экономической активности при 2-м и 3-м скринингах (популяционная выборка, воз- Политика и стратегии профилактики заболеваний раст при 2-м скрининге 47—74 года, при 3-м скрининге — 56—83 года) Table 3. Cross-sectional assessment of indicators * of cognitive tests and their associations ** with the status of economic activity at the 2nd and 3rd screenings (population sample, age at the 2nd screening 47—74 years, at the 3rd screening — 56—83 years) Показатель Экономически активные S2—S3 Экономически активные S2, неактивные S3 Экономически неактивные S2—S3 р(1—2) р(1—3) р(2—3) (1-я группа) (2-я группа) (3-я группа) Непосредственное воспроизведение 0,683 0,007 0,037 Отсроченное воспроизведение 7,9±1,3 2-й скрининг 7,6±1,3 0,999 0,011 0,014 Семантическая речевая активность 8,6±1,7 7,8±1,1 8,2±1,7 0,006 <0,001 0,183 Концентрация внимания 23,9±8,2 8,5±1,5 21,4±8,4 0,031 <0,001 0,041 19,3±5,0 22,3±7,4 17,7 (5,1) Непосредственное воспроизведение 18,5 (4,5) 0,003 0,005 0,999 Отсроченное воспроизведение 7,4±1,4 7,1±1,4 0,004 0,001 0,572 Семантическая речевая активность 7,9±1,9 2-й скрининг 7,3±2,0 0,003 0,050 0,999 Концентрация внимания 17,8±5,3 7,1±1,2 16,8±5,4 0,944 0,047 0,156 17,6±6,0) 7,5±1,8 16,5±6,1 16,7±4,8 17,2±5,4 Примечание. Здесь и в табл. 4: *— показатели представлены как М±SD; S2 — 2-й скрининг; S3 — 3-й скрининг; **— оценка ассоциаций стандартизована по полу, возрасту и уровню образова- ния. Note. Here and in the Table 4: * — indicators are presented as M±SD; S2 — 2nd screening; S3 — 3rd screening; ** — the assessment of associations is standardized by gender, age and level of education. Таблица 4. Скорость изменения показателей* когнитивных функций в год и ее ассоциации** со статусом экономической активности (популяционная выборка, возраст при 2-м скрининге 47—74 года, при 3-м скрининге 56—83 года) Table 4. The rate of change of indicators * of cognitive functions per year and its association ** with the status of economic activity (population sample, age at the 2nd screening 47—74 years, at the Prevention of diseases: policy and strategies 3rd screening 56—83 years) Статус Непосредственное воспроизведение Отсроченное воспроизведение Семантическая речевая активность Концентрация внимания экономической оба пола мужчины женщины оба пола мужчины женщины –0,056±0,15 –0,063±0,17 –0,054±0,16 оба пола мужчины женщины оба пола мужчины женщины –0,195±0,69 –0,267±0,63 –0,145±0,70 активности –0,076±0,14 –0,094±0,15 –0,067±0,14 –0,078±0,23 –0,086±0,24 –0,074±0,20 –0,720±0,93 –0,775±1,0 –0,678±0,85 –0,144±0,61 –0,218±0,57 –0,107±0,66 Экономически активные S2—S3 –0,111±0,21 –0,134±0,22 –0,099±0,20 –0,646±0,85 –0,705±0,93 –0,626±0,80 (1-я группа) –0,058±0,17 –0,086±0,16 –0,044±0,17 –0,096 –0,099±0,24 –0,091±0,21 –0,519 ±0,95 –0,545±1,02 –0,488±0,87 –0,139±0,69 –0,174±0,63 –0,107±0,70 Экономически ±0,24 активные S2, 0,131 0,044 0,332 0,037 0,175 0,617 0,471 0,479 0,708 0,415 0,527 неактивные S3 0,999 0,273 0,534 0,053 0,688 0,400 0,011 0,076 0,018 0,814 0,246 0,562 (2-я группа) 0,160 0,627 0,054 0,814 0,170 0,607 0,066 0,147 0,030 0,999 0,519 0,999 0,760 Экономически неактивные S2—S3 (3-я группа) р (1—2) р (1—3) р (2—3)

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Согласно результатам настоящего анализа, прекра- циальным взаимодействием, интеллектуально стимулиру- щение трудовой активности у мужчин ассоциировалось с ющей, физической и прочей активностью. более высоким темпом снижения показателей в сфере па- мяти по сравнению с экономически активными участни- Вывод ками, независимо от возраста и уровня образования. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, 1. В изученной популяционной выборке в течение 9 лет свидетельствующими о более быстром снижении вербаль- наблюдения (47—74 и 56—83 лет) выявлено динамическое ной памяти после выхода на пенсию [4—6, 18]. K. Wickrama снижение в исследованных доменах КФ (p<0,001) во всех и C. O’Neal [10], по данным исследования USA Health and группах экономической активности, более выраженное у Retirement Study (n=8165), обнаружили, что продолжающие мужчин. трудовую деятельность участники имели более низкий темп снижения непосредственной памяти по сравнению с вы- 2. Относительно стабильными в динамике были пока- шедшими на пенсию. По результатам более позднего ана- затели непосредственного воспроизведения и концентра- лиза HRS, выход на пенсию был связан с двукратным уве- ции внимания в группе экономически активных весь пе- личением ежегодного снижения эпизодической памяти с риод наблюдения женщин. учетом корректировки параметров здоровья и социально- экономического статуса [19]. S. Adam и соавт. [20], исполь- 3. В кросс-секционных оценках при 2-м и 3-м скри- зуя стохастический пограничный анализ, выявили негатив- нингах была установлена связь более низких показателей ное влияние выхода на пенсию на эпизодическую память. КФ со статусом меньшей экономической активности, не- Результаты исследования SHARE показали отрицательное зависимо от возраста, пола и уровня образования. влияние выхода на пенсию на сферу памяти и счет [5, 21]. 4. У мужчин прекращение трудовой активности ассо- Хотя женщины в группах с высокой экономической циировалось с более высокой скоростью снижения пока- активностью демонстрировали более высокий темп сни- зателей памяти (p=0,044 и p=0,037) по сравнению с эконо- жения семантической речевой активности по сравнению мически активными участниками, независимо от возраста с группой экономически неактивных лиц, они имели бо- и уровня образования. лее высокие средние показатели числа названных за 1 мин животных в периоды проведения обоих скринингов. Ве- 5. Скорость снижения семантической речевой активно- роятно, меньшая скорость снижения категориальной вер- сти у стабильно экономически активных женщин или пре- бальной активности в группе экономически неактивных кративших активность к 3-му скринингу была выше, чем женщин объясняется исходно более низкими значениями у стабильно экономически неактивных (p=0,018 и p=0,03 категориальных обобщений в этой группе на первичном соответственно), независимо от возраста и уровня образо- скрининге. F. Mazzonna и F. Peracchi, используя данные вания. Это может быть связано с исходно более высоким SHARE, установили, что у женщин, не имеющих средне- уровнем КФ у экономически активных лиц. го образования, отмечалось ускоренное снижение речевой активности после выхода на пенсию [5]. Финансирование. Проект HAPIEE поддержан грантами WT081081AIA и NIA (1R01AG23522-01); 3-й этап скринин- Результаты настоящего исследования, касающиеся свя- га поддержан грантом РНФ 14-45-00030. Настоящее иссле- зи статуса занятости и КФ у пожилых, следует интерпре- дование выполнено за счет гранта Российского фонда фун- тировать с осторожностью, поскольку в исследовании не даментальных исследований (проект №19-013-00681 А). учитывалась обратная причинная связь, т.е. влияние пре- кращения трудовой деятельности, связанное с ухудшени- Благодарности. Авторы выражают признательность ем здоровья. В этом анализе также не была учтена соци- H. Pikhart, A. Peasey, M. Holmes, D. Stefler за ценные со- альная активность после выхода на пенсию, которая, по веты при планировании статьи и обсуждении результатов. некоторым данным, может иметь положительное влияние на КФ [20—22]. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — М.B., С.М. В целом полученные результаты указывают на потен- Сбор и обработка материала — А.Т., С.Ш. циальное положительное влияние стимулирующей дея- Статистическая обработка — Л.Щ., Е.В. тельности, связанной с экономической активностью у по- Написание текста — А.Т. жилых, на когнитивную сферу. Этот эффект непрерывной Редактирование — J.H., М.B., С.М. профессиональной деятельности, вероятно, обусловлен со- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Федеральная служба государственной статистики. Распределение на- 3. Hultsch D, Hertzog C, Small B, Dixon R. Use it or lose it: Engaged lifestyle селения по возрастным группам. М.: Росстат; 2019. Ссылка активна на as a buffer of cognitive decline in aging? Psychol Aging. 1999;14(2):245-263. 03.05.19. https://doi.org/10.1037/0882-7974.14.2.245 Federal’naya sluzhba gosudarstvennoj statistiki. Raspredelenie naseleniya po 4. Xue B, Cadar D, Fleischmann M, Stansfeld S, Carr E, Kivimäki M, Mc- vozrastnym gruppam. M.: Rosstat; 2019. Ssylka aktivna na 03.05.19. (In Munn A, Head J. Effect of retirement on cognitive function: the Whitehall Russ.). II cohort study. Eur J Epidemiol. 2017;33(10):989-1001. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ https://doi.org/10.1007/s10654-017-0347-7 population/demography/# 5. Mazzonna F, Peracchi F. Ageing, cognitive abilities and retirement. Eur Econ 2. Salthouse T. Consequences of Age-Related Cognitive Declines. Annu Rev Rev. 2012;56(4):691-710. Psychol. 2012;63(1):201-226. https://doi.org/10.1016/j.euroecorev.2012.03.004 https://doi.org/10.1146/annurev-psych-120710-100328 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 33

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies 6. Clouston S, Denier N. Mental retirement and health selection: Analyses from 15. Olaya B, Bobak M, Haro J, Demakakos P. Trajectories of Verbal Episodic the U.S. Health and Retirement Study. Social Science & Medicine. 2017; Memory in Middle-Aged and Older Adults: Evidence from the English Lon- 178:78-86. gitudinal Study of Ageing. J Am Geriatr Soc. 2017;65(6):1274-1281. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.01.019 https://doi.org/10.1111/jgs.14789 7. Meng A, Nexø M, Borg V. The impact of retirement on age related cogni- 16. Титаренко А.В., Шишкин С.В., Щербакова Л.В., Веревкин Е.Г., Холмс tive decline — a systematic review. BMC Geriatr. 2017;17(1):160. М., Бобак М., Малютина С.К. Динамика когнитивных функций при https://doi.org/10.1186/s12877-017-0556-7 старении и их связь с уровнем образования. Неврология, нейропсихиа- трия, психосоматика. 2018;10(4):46-51. 8. Grotz C, Meillon C, Amieva H, Stern Y, Dartigues JF, Adam S, Letenneur Titarenko AV, Shishkin SV, Shcherbakova LV, Verevkin EG, Holmes M, Bo- L. Why is later age at retirement beneficial for cognition? Results from a bak M, Malyutina SK. Dynamics of cognitive functions in ageing and their French population-based study. J Nutr Health Aging. 2015;20(5):514-519. relationship to education level. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. https://doi.org/10.1007/s12603-015-0599-4 2018;10(4):46-51. (In Russ.). https://doi.org/10.14412/2074-2711-2018-4-46-51 9. Dufouil C, Pereira E, Chêne G, Glymour MM, Alpérovitch A, Saubusse E, Risse-Fleury M, Heuls B, Salord JC, Brieu MA, Forette F. Older age at re- 17. SPSS 13.0 Base User’s Guide. Chicago, IL: SPSS Inc.; 2004. tirement is associated with decreased risk of dementia. Eur J Epidemiol. 2014;29(5):353-361. 18. Bonsang E, Adam S, Perelman S. Does retirement affect cognitive function- https://doi.org/10.1007/s10654-014-9906-3 ing? J Health Econ. 2012;31(3):490-501. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2012.03.005 10. Wickrama K, O’Neal C. The influence of working later in life on memory functioning. Adv Life Course Res. 2013;18(4):288-295. 19. Clouston S, Denier N. Mental retirement and health selection: Analyses from https://doi.org/10.1016/j.alcr.2013.09.001 the U.S. Health and Retirement Study. Social Science & Medicine. 2017; 178:78-86. 11. Coe N, von Gaudecker H, Lindeboom M, Maurer J. The effect of retire- https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.01.019 ment on cognitive functioning. Health Econ. 2011;21(8):913-927. https://doi.org/10.1002/hec.1771 20. Adam S, Bonsang E, Germain S, Perelman S. Retirement and cognitive reserve: a stochastic frontier approach applied to survey data. Belgium: CREPP; 2007. 12. Measuring the Economically. Active in Population Censuses. A Handbook. Accessed 03.05 2019. http://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/35657/1/101%20 United Nations Publication. New York, United States: Studies in Methods; WP_HECULG_20070402_Adam_Bonsang_Germain_Perelman.pdf 2010. 21. Börsch-Supan A, Brandt M, Litwin H, Weber G. Active ageing and solidar- 13. Peasey A, Bobak M, Kubinova R, Malyutina S, Pajak A, Tamosiunas A, ity between generations in Europe First results from SHARE after the economic Pikhart H, Nicholson A, Marmot M. Determinants of cardiovascular dis- crisis. 29 Early retirement, mental health and social networks. Berlin/Boston: ease and other non-communicable diseases in Central and Eastern Europe: De Gruyter, Inc., 2013. Accessed May 3, 2019. Rationale and design of the HAPIEE study. BMC Public Health. 2006;6(1): https://www.degruyter.com/view/books/9783110295467/9783110295467. 255. 337/9783110295467.337.xml https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-255 22. Evans I, Llewellyn D, Matthews F, Woods R, Brayne C, Clare L. Social iso- 14. Bobak M, Richards M, Malyutina S, Kubinova R, Peasey A, Pikhart H, lation, cognitive reserve, and cognition in healthy older people. PLoS ONE. Shishkin S, Nikitin Y, Marmot M. Association between Year of Birth and 2018;13(8):e0201008. Cognitive Functions in Russia and the Czech Republic: Cross-Sectional Re- https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201008 sults of the HAPIEE Study. Neuroepidemiology. 2009;33(3):231-239. https://doi.org/10.1159/000229777 Получена 13.07.19 Received 13.07.19 Принята в печать 07.11.19 Accepted 07.11.19 34 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 35-41 2020, vol. 23, no 3, pp. 35-41 https://doi.org/10.17116/profmed20202303135 https://doi.org/10.17116/profmed20202303135 Городское планирование, инфраструктура проживания и физическая активность. Сообщение 3: углубленные исследования основных эффектов © С.А. МАКСИМОВ1, 2, Г.В. АРТАМОНОВА2 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины», Москва, Россия; 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия РЕЗЮМЕ Многочисленные зарубежные исследования свидетельствуют о влиянии городского планирования и инфраструктуры района проживания на физическую активность. Основные эффекты такого влияния показаны в предыдущем сообщении (втором). Однако тема зависимости физической активности от городской инфраструктуры развивается, и к настоящему времени активно изучаются углубленные вопросы влияния самоотбора участников исследования, временных и территориальных границ на получаемые результаты, сочетанное воздействие. В связи с этим необходимость переноса отечественного здравоохранения в профилактическое русло, постулируемая в России в последнее десятилетие, определяет научный интерес к зарубежному опыту изучения инфраструктуры среды обитания человека, ее влиянию на поведенческие факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, условиям и методам профилактического воздействия. Ожидается, что результаты подобных тематик будут востребованы отечественным здравоохранением, что обусловит проведение собственных российских исследований с учетом опыта зарубежных коллег. Ключевые слова: физическая активность, инфраструктура проживания, городское планирование, углубленные исследования. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Максимов С.А. — https://orcid.org/0000-0003-0545-2586 Артамонова Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-2279-3307 КАК ЦИТИРОВАТЬ: Максимов С.А., Артамонова Г.В. Городское планирование, инфраструктура проживания и физическая активность. Сообщение 3: углубленные исследования основных эффектов. Профилактическая медицина. 2020; 23(3):35–41. https://doi.org/10.17116/ profmed20202303135 Urban planning, housing infrastructure and physical activity. Message 3: in-depth studies of the main effects © S.A.MAKSIMOV1, 2, G.V.ARTAMONOVA2 1National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia; 2Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia ABSTRACT Numerous foreign studies indicate the impact of urban planning and infrastructure of the area of residence on physical activity. The main effects of this effect are shown in the previous message (message 2). However, the topic of dependence of physical activity on urban infrastructure is developing, and to date, the in-depth issues of the influence of self-selection of study participants, time and territorial boundaries on the results obtained, and combined effects are being actively studied. In this regard, the need to transfer domestic health care to the preventive course, postulated in Russia in the last decade, determines the scientific interest in foreign experience in studying the human environment infrastructure, its impact on behavioral risk factors for chronic noncommunicable diseases, conditions and methods of preventive exposure. It is expected that results of such topics will be in demand by domestic health care, which will lead to the conduct of Russian own research, taking into account the experience of foreign colleagues. Keywords: physical activity, housing infrastructure, urban planning, in-depth studies. INFORMATION ABOUT AUTHORS: Maksimov S.A. — https://orcid.org/0000-0003-0545-2586 Artamonova G.V. — https://orcid.org/0000-0003-2279-3307 TO CITE THIS ARTICLE: Maksimov SA, Artamonova GV. Urban planning, housing infrastructure and physical activity. Message 3: in-depth studies of the main effects. The Russian Journal of PreventiveMedicine. 2020;23(3):35–41. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed20202303135 Автор, ответственный за переписку: Максимов Сергей Corresponding authors: Maksimov S.A. — Алексеевич — e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 35

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies Проблема самоотбора места проживания со временем предпочтений в выборе района проживания [8]. При снижении физических возможностей (проблемы с Как и в большинстве других разделов эпидемиологиче- костно-мышечным аппаратом) пожилые люди могут при- ских исследований, работы по изучению влияния инфра- спосабливаться за счет переезда в районы, более подходя- структуры мест проживания на физическую активность щие для их потребностей. Как правило, это районы с луч- (ФА) уделяют недостаточно внимания проблеме «самоот- шим доступом к услугам, что зачастую совпадает с лучшей бора» [1—4]. Дело в том, что большинство исследований в общей проходимостью района. Следовательно, и в дизай- этой области по дизайну поперечные, что, соответственно, не проспективных исследований также необходимо учиты- не допускает прямой причинно-следственной интерпрета- вать возможность смещения результатов из-за самоотбора, ции их результатов. В то же время все исследования стро- поскольку мотивы переселения участников исследования ятся на предположении, что городская среда влияет (или могут существенно отличаться [1]. не влияет) на ФА лиц, живущих в этой среде. Однако в ка- честве альтернативной гипотезы можно предположить, что В этом плане выгодно отличаются проспективные ис- физически активные люди могут специально выбирать рай- следования, которые включают в число участников иссле- оны проживания, благоприятствующие активному образу дования только тех, кто меняет место жительства, что по- жизни. Результаты американского интернет-опроса пока- зволяет полностью и однозначно устранить проблему сме- зали, что значительная часть населения проживает в рай- щения результата. Единственное подобное исследование онах не предпочтительного для них типа, а те респонден- было проведено в Австралии (RESIDential Environment, ты, которые не предпочитают «прогулочную» среду, ходят RESIDE), оно представляет собой проспективное 8-лет- мало вне зависимости от того, в каком районе они живут нее наблюдение жителей, переезжающих в новые жилые [5]. При этом для тех, кто проживает в районах предпочи- комплексы с улучшенными параметрами проходимости [9, таемого типа, факторы инфраструктуры выбираемого для 10]. До переезда 90% участников исследования не пользо- проживания района частично ассоциируются с ФА респон- вались велосипедами в транспортных целях, а 86% не езди- дентов. Так, лица, предпочитающие и живущие в «прогу- ли на велосипеде для отдыха [10]. После переселения из их лочном» районе, чаще ходили (33,9%) и меньше ездили на числа 5 и 7% соответственно стали пользоваться велосипе- личном автотранспорте (в среднем по 25,8 мили в день) по дом в транспортных и рекреационных целях. сравнению с лицами, предпочитающими и живущими в «автозависимых» районах (соответственно, 3,3% и 43,0 ми- Интересны результаты оценки влияния переезда участ- ли в день). На основании полученных результатов авторы ников исследования RESIDE на рекреационную ходьбу [9]. сделали вывод, что создание благоприятных для ходьбы ус- Если до переезда частота рекреационной ходьбы составляла ловий инфраструктуры проживания может привести к уве- в среднем 2 раза в неделю, а средняя продолжительность — личению ФА только для тех, кто изначально предрасполо- 69 мин, то после переезда эти показатели увеличились с по- жен ходить, а предпочтения в выборе района проживания следующей стабилизацией при 3-летнем и 8-летнем наблю- и индивидуальное отношение к ФА необходимо учитывать дении: 2,6/89 мин; 2,4/91 мин; 2,4/87 мин соответственно. при разработке дизайна исследования. В многофакторном моделировании при учете субъектив- ных характеристик инфраструктуры ассоциации объек- Тем не менее исследований с корректировкой резуль- тивных характеристик с рекреационной ФА снижались, в татов на «самоотбор» во избежание обратной причинно- связи с чем авторы пришли к выводу, что именно субъек- следственной интерпретации немного. Так, в обзоре ли- тивное восприятие опосредует связь между объективными тературы E. Cerin и соавт. [1] из 42 рассмотренных иссле- характеристиками и ходьбой. дований только в 4 авторы попытались решить проблему самоотбора, включив ответы на вопросы о причинах жиз- Границы района проживания ни в конкретном районе или удовлетворенности районом проживания в качестве ковариат в регрессионный анализ. Параметры инфраструктуры могут оцениваться в рам- Во всех четырех исследованиях были обнаружены прямые ках объективных географических границ жилых кварталов ассоциации между компонентами проходимости и ФА, что или административных единиц (округа по переписи, почто- свидетельствует о том, что это вряд ли может быть полно- вые индексы) или границами заранее определенного ради- стью обусловлено самоотбором места жительства. Другие уса (500, 1000 м и др.) от места проживания [11]. При субъ- обзоры и исследования, в которых изучался потенциаль- ективной оценке участники исследования определяют гра- ный эффект самоотбора места жительства на ФА [6] или ницы района проживания временем, например, район в связанные с ФА аспекты здоровья [7], сообщали о сход- пределах 10—15 мин ходьбы от места проживания. Из 100 ных закономерностях и в ряде случаев отмечали более силь- публикаций в систематическом обзоре связи инфраструкту- ные ассоциации после корректировки на самоотбор [4]. ры проживания с ФА у пожилых в 38 статьях границы рай- G. McCormack и A. Shiell [6] в систематическом анализе она определялись радиусом от 250 до 1000 м, в 24 — 10—20 международной литературы показали, что корректировка мин ходьбы от дома, еще в 22 статьях — другими субъек- на самоотбор, как правило, уменьшает силу ассоциаций, тивными признаками [12]. но лишь в незначительной степени. Важной предпосылкой, лежащей в основе этих опре- Как отмечают ряд авторов, даже в проспективных ис- делений границ района проживания, является предполо- следованиях бывает трудно оценить, влияет ли инфраструк- жение, что люди, живущие в одном районе, испытывают тура проживания на ФА или район проживания выбран ре- одинаковый уровень контекстуальных влияний, независи- спондентом из-за благоприятных характеристик для ФА мо от того, где они проводят свою повседневную деятель- [5]. Например, финское 2-летнее исследование пожилой ность. Однако ряд исследователей подвергает сомнению популяции помимо закономерностей влияния параметров целесообразность таких подходов, поскольку люди актив- инфраструктуры на ФА продемонстрировало изменение но перемещаются в повседневной жизни и, таким обра- зом, подвергаются воздействию параметров инфраструк- туры других районов за пределами их жилого сектора [13, 36 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies 14]. Место жительства — это лишь одно из мест, где люди 2. Граница, построенная с помощью стандартного де- проводят время, а для большинства границы жилого рай- виационного эллипса по 2 значениям дисперсии (охваты- она не определяют значительную часть их деятельности вает 95% всей активности человека). или местоположение этих видов деятельности. Кроме того, люди могут иметь предпочтения в определенном направ- 3. Граница, построенная с помощью взвешенного стан- лении движения из-за привлекательности для них марш- дартного девиационного эллипса по 2 значениям диспер- рутов и пунктов назначения или с целью избегания слож- сии (охватывает 95% всей активности человека). Постро- ной местности или интенсивного движения. Следователь- ение эллипса корректируется на частоту посещений дома но, область, используемая для определения стандартного за 365 дней в году, рабочего места за 260 дней в году (для района проживания, может не точно отражать район, ис- 5-дневной рабочей недели) и мест занятий спортом (дан- пользуемый человеком для ФА [15]. ные брались из анкеты). Границы района проживания важны с точки зрения 4. Граница, построенная с помощью минимально вы- видов ФА и исследуемого населения. Как свидетельству- пуклого многоугольника. Так как для построения исполь- ет ряд данных, взрослые люди, как правило, ограничи- зовались 3 точки, то строился треугольник. вают прогулки до расстояния, составляющего от 0,5 до 1,5 км [16, 17], для использования велосипеда границы мо- 5. Граница, построенная с помощью 1-километровых гут быть существенно больше [18]. Разные половые и воз- границ дорожной сети по кратчайшему маршруту дорог, растные группы характеризуются разным проходимым во используемых человеком для посещения дома, работы и время прогулок расстоянием, например, у женщин и лиц мест занятий спортом [11]. старшего возраста это расстояние меньше, у мужчин и мо- лодых — выше. Отмечается, что параметры инфраструкту- Размеры районов, границы которых определялись по ры района в пределах 500 м от дома наиболее важны для ФА месту проживания, работе и занятиям спортом, были оди- пожилых людей, чем радиус в 1—1,6 км, характерный для наковые. Размеры, определенные по другим методам, раз- более молодых возрастных групп [19]. личались: максимальная медиана площади была характер- на для границ дорожной сети, минимальная — для мини- При сочетании в исследовании субъективной (по вре- мального выпуклого многоугольника. Кроме того, районы, мени) и объективной (по расстоянию) границ площадь определенные по этим методам, характеризовались разны- района проживания может существенно различаться [20]. ми наборами и выраженностью параметров инфраструкту- В целом перекрытие зон субъективно определенного рай- ры. В зависимости от метода определения границ района, она и объективных прогулочных зон в среднем менее 10% получены неоднозначные результаты ассоциации инфра- [21]. Как правило, размер субъективно определенных гра- структуры проживания с ожирением. Результаты подтверж- ниц районов существенно больше границ объективных про- дают выводы, сделанные в параллельных исследованиях, гулочных зон. В менее чем 50% случаев прогулочные зоны что, возможно, нет «лучшей» единой меры для описания полностью находятся в пределах субъективно оцененных пространства активности людей на основе небольшого ко- границ района проживания. личества мест деятельности. Какие границы лучше, субъективные или объектив- В заключении необходимо отметить, что вопрос, как ные, — вопрос до конца не решенный. Использование обе- определить и разграничить географические параметры, ха- их методик построения границ района проживания показа- рактеризующие повседневную деятельность человека, яв- ло, что в многофакторных моделях лучшую детерминиро- ляется фундаментальной проблемой, сформулированной в ванность ФА демонстрируют параметры инфраструктуры зарубежных исследованиях как проблема неопределенно- по объективным границам [21]. Другие авторы, напротив, го географического контекста (uncertain geographic context отмечают, что субъективная оценка характеризует район problem — UGCoP) [11, 22]. Нередко для разных границ проживания с точки зрения времени, поэтому она более района обнаруживаются ассоциации, различные не толь- тесно связана с индивидом и его собственным определе- ко по силе, но и по направленности [23, 24]. В то же вре- нием границ района [12]. В частности, для пожилых лю- мя, по сложившейся практике, в подавляющем большин- дей, учитывая большую индивидуальную изменчивость их стве исследований не анализируется вероятность влияния функциональной мобильности, определение размера рай- используемых границ района проживания на получаемые она с помощью времени ходьбы (как субъективного пока- ассоциации с ФА. Так, в систематическом обзоре амери- зателя) может являться более подходящим вариантом [1]. канских исследований 1995—2014 гг. отмечается, что очень Но все же к настоящему времени наиболее перспективны- редко (всего в 3,9% статей) в исследованиях авторы указы- ми считаются исследования, в которых район совершения вали на определяемые ими границы и размеры района про- человеком ФА определяется по индивидуальной географи- живания как на возможное ограничение исследования [2]. ческой регистрации его поведенческой активности в тече- ние дня, например, при сочетании использования акселе- Время суток и дни недели рометров и GPS-технологий. Одним из новых вопросов, встающих перед исследо- С методических позиций интересно китайское иссле- вателями, являются временные параметры связей инфра- дование, в котором авторы попытались ответить на вопрос, структуры проживания и ФА [25]. Помимо ассоциаций как разные границы района проживания влияют на устой- между параметрами инфраструктуры и усредненными по- чивость связи между инфраструктурой проживания и ожи- казателями ФА за неделю (чаще всего измеренная с помо- рением [11]. В ходе исследования сравнивалось несколько щью шагомеров) или за месяц (чаще всего субъективно оце- подходов к определению объективной границы: ненная) эти ассоциации могут изменяться в зависимости от времени суток и разных дней недели [26]. Это связано 1. Стандартная граница района проживания с радиу- с тем, что степень, в которой инфраструктура района про- сом 1 км от места жительства. Кроме того, граница по ра- живания может потенциально влиять на ФА, существен- бочему месту и граница района занятий спортом. но связана с количеством времени, которое человек про- водит в своем районе [22]. Работающее население, скорее Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 37

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies всего, находится в своем жилом районе в выходные дни, Модифицирующие факторы и сочетанное влияние а также в утренние и вечерние часы будних дней (т.е. до и после работы), что теоретически должно определять и бо- Инфраструктура, конечно же, не является единствен- лее выраженные связи инфраструктуры района прожива- ной характеристикой района проживания, способной ока- ния с ФА в это время. зывать влияние на ФА. Результаты австрийского исследова- ния свидетельствуют о том, что объективная проходимость Международное исследование IPEN свидетельствует о отрицательно связана с удовлетворенностью социально- том, что показатели ФА являются самыми низкими в позд- экологической обстановкой в районе проживания и соци- ний вечерний период (с 20:00 до 00:00), а самыми высоки- альной сплоченностью, но положительно связана с удов- ми — в выходные дни во второй половине дня (с 14:00 до летворенностью инфраструктурой [28]. В целом показатели 17:00), со значительной вариабельностью по разным стра- объективной проходимости объясняют 13—28% диспер- нам [25]. При этом время дня и день недели оказывают су- сии количественных значений удовлетворенности соци- щественное модифицирующее влияние на зависимость ально-экологической обстановкой в районе, 4—13% удов- ФА от инфраструктуры района проживания. Так, параме- летворенности социальной сплоченностью жителей райо- тры инфраструктуры наиболее выраженно ассоциирова- на и 7—13% удовлетворенности местной инфраструктурой. лись с ФА утром и после 17:00 в будние дни, т.е. в период Следовательно, влияние инфраструктуры проживания на до и после работы. Аналогичные ассоциации показаны в ФА можно охарактеризовать как сложное явление, взаи- шведском исследовании [26]. модействующее с другими характеристиками условий про- живания населения. В выходные дни зависимость ФА от параметров инфра- структуры более выражена во второй половине дня и вече- Необходимо отметить, что взаимодействие между фак- ром [25]. Это противоречит шведскому исследованию, по- торами, формирующими поведение индивида, является казавшему усиление ассоциаций с 12:00 до 16:00 часов [26], одним из ключевых принципов социально-экологиче- что можно объяснить национальными различиями в рабо- ской модели [29]. Поведение человека представляет собой чих часах, климате, периоде светового дня, предпочтениях сложное явление, которое редко можно точно объяснить ФА и графиках работы магазинов. с помощью простых аддитивных моделей воздействий и индивидуальных характеристик. Несмотря на это, рас- Так, например, в Швеции в выходные дни магазины смотрение инфраструктуры совместно с другими харак- обычно открываются в 10:00 и закрываются в 14:00—16:00, теристиками района проживания, потенциально оказы- в то время как практически во всех странах и городах ис- вающими влияние на ФА, проводится достаточно редко следования IPEN [25] время продаж в выходные дни доль- [1]. Так, среди 100 публикаций в систематическом обзоре ше — до 18:00—20:00. Кроме того, предположительно рабо- по влиянию инфраструктуры проживания на ФА лишь в тающее или учащееся в будние дни население в выходные 39 статьях рассматривались модифицирующие эффекты дни продлевает свой утренний сон на 0,5—2 ч [25]. За счет [12]. Чаще всего оценивалось модифицирующее влияние этого в выходные дни степень активности населения в це- пола (7 статей), состояние здоровья и/или функциональ- лом снижается и не отражает характерный для района про- ной подвижности (7 статей), плотности населения и/или живания уровень ФА. урбанизация (6 статей) и социально-экономического ста- туса района (5 статей). В отличие от будних дней, в выходные доступность об- щественного транспорта прямо и слабее (по сравнению с Отсутствие корректировки результатов на эффекты вза- будними днями) связана с ФА вне зависимости от време- имодействия факторов различной природы могут быть од- ни суток [25]. Авторы исследовании IPEN предполагают, ной из причин обнаружения артефактов и нелогичных ас- что это обусловлено тем, что в будние дни транспортная социаций инфраструктуры проживания с ФА, выявляемых активность зачастую связана с поездками на работу/место в ряде исследований [1]. Далее приведены наиболее часто учебы, в то время как в выходные дни вариативность не- изучаемые модификаторы влияния инфраструктуры рай- обходимости, времени и пунктов назначения поездок су- она проживания на ФА. щественно возрастает, что и отражается на ослаблении и временной неспецифичности связей. Социально-экономический статус района проживания Связь между количеством парков в районе прожива- В систематическом обзоре I. Yen и соавт. [30] пока- ния и ФА в исследовании IPEN не зависела от дня недели зано, что социально-экономический статус района, по- [25]. При этом прямые связи выявлены лишь до 20:00 ча- видимому, является самым сильным, наиболее распро- сов, причем наиболее выраженные связи наблюдались по страненным предиктором многих показателей здоровья утрам и ранним вечером. Предположительно, парки ино- населения. Работы, изучающие однофакторное влияние гда закрываются по вечерам либо могут восприниматься социально-экономического статуса района проживания, как менее безопасные места в поздние ночные часы или в основном свидетельствуют о более низкой ФА жителей после захода солнца [23]. «неблагополучных» районов [31, 32]. Примечательно, что сила связи между инфраструк- Параметры инфраструктуры района проживания кор- турой районов и ФА для конкретных периодов времени в релируют с его социально-экономическим статусом: как 6—200% раз больше [25], чем для усредненных ежедневных правило, «неблагополучные» районы характеризуются бо- значений [27]. Кроме того, доступность объектов в райо- лее худшими субъективными параметрами инфраструкту- не проживания ассоциировалась с ФА только в определен- ры, а в ряде случаев и объективными [20]. При этом следу- ное время дня [25], в то время как при анализе усреднен- ет отметить, что восприятие района проживания не всегда ной ФА (т.е. по всем дням недели и времени суток) ассо- соответствует объективно измеренным характеристикам циаций не наблюдалось [27]. Следовательно, углубленный инфраструктуры, а жители «неблагополучных» районов временной анализ дает оценки, которые ближе к «истин- склонны воспринимать свое окружение более негативно, ным» эффектам воздействия параметров инфраструктуры на ФА населения. 38 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies чем жители районов высокого социально-экономическо- «социальных отношений» на ходьбу в некоторых аспектах. го статуса [33]. Кроме того, низкое эстетическое восприятие района и не- удовлетворительные «социальные отношения» могут сни- В многофакторных моделях, учитывающих взаимодей- жать позитивное влияние развитой инфраструктуры рай- ствие факторов, социально-экономический статус райо- она проживания на прогулочную активность жителей [38]. на проживания нередко модифицирует связь между пара- метрами инфраструктуры с ФА [20, 31, 32]. В 2015 г. был В ряде исследований модифицирующее влияние со- опубликован систематический обзор исследований, оце- циальных отношений рассматривалась в обратную сторо- нивающих сочетанное влияние инфраструктуры и соци- ну. Например, высказывалось предположение, что не со- ально-экономического статуса района проживания в мно- циальная сплоченность населения обеспечивает влияние гофакторных моделях на различные показатели состояния проходимости на ФА, а наоборот — наличие развитой ин- здоровья жителей [34]. Большинство исследований, вклю- фраструктуры, обеспечивающей высокий уровень ФА, по- ченных в этот обзор, свидетельствуют о наличии взаимо- буждает жителей к социальному взаимодействию [39], раз- действия между данными характеристиками района, однако витию чувства общинной идентичности [40], высокой сте- существенные различия в дизайне исследований и форме пени социальной организации жителей [39]. Другие авторы представления результатов не позволили авторам сформу- определяют взаимодействие между социальной и физи- лировать четкие выводы. ческой средой (инфраструктурой района) как двунаправ- ленное, т.е. они считают, что социальная среда определя- В ряде исследований изучалось модифицирующее вли- ет физическую, а, в свою очередь, физическая определяет яние среднего уровня дохода населения в районе прожи- социальную [41]. вания (что может рассматриваться как одна из основных характеристик социально-экономического статуса) на ас- Половые особенности социации между параметрами инфраструктуры и ФА [35, 36]. В систематическом обзоре исследований, оцениваю- Вклад гендерных различий в модификацию ассоциаций щих результаты практических изменений инфраструкту- инфраструктуры проживания и ФА определяется физиоло- ры проживания на ФА, отмечается отсутствие модифици- гически обусловленными проявлениями ФА, а также со- рующего влияния на этот фактор социально-экономиче- циальными ролями мужчин и женщин в обществе. В боль- ского статуса района проживания, за исключением одного шинстве исследований влияние инфраструктуры прожи- исследования [3]. вания на ФА оценивается по усредненным значениям, без учета половых различий, что не дает возможности установ- Голландское проспективное интервенционное исследо- ления истинных сложных закономерностей. Например, в вание District Approach («Районный подход») 2008—2011 гг. районах с низким уровнем преступности половых разли- было направлено на оценку влияния улучшений условий чий зависимости ФА от инфраструктуры района прожива- проживания (решение проблем занятости, образования, ния может и не быть, тогда как в районах с высоким уров- жилья, инфраструктуры, безопасности и социальной инте- нем преступности мужчины в меньшей степени, чем жен- грации) на ФА населения в неблагополучных с точки зре- щины, обращают внимание на преступность при ФА [42]. ния социально-экономического статуса районах [37]. Ре- зультаты исследования показали, что наиболее выражен- Ряд исследований демонстрирует модифицирующее ный эффект от реализации улучшений инфраструктуры влияние пола на зависимость ФА от инфраструктуры рай- наблюдается в «неблагополучных» социально-экономи- она проживания. Так, в мексиканском исследовании рас- ческих районах. стояние до парка было положительно связано с ФА толь- ко у женщин, в то время как субъективно высокая эстети- Социальная среда района проживания ка и безопасность от преступности — только у мужчин [43]. В канадском исследовании только у женщин была выяв- В обзоре литературы 1980—2016 гг. [15] по сочетанно- лена связь ходьбы на достаточном уровне с наличием ин- му влиянию социальной среды и инфраструктуры районов тересного пейзажа в районе и его окрестностях, а также с проживания на ФА были выделены следующие социальные разнообразием землепользования, при этом у мужчин ана- характеристики, зачастую представляющие интерес в по- логичных ассоциаций не было выявлено [44]. В другом ка- добных исследованиях: социальная устроенность, актив- надском исследовании связь рекреационной ФА с уров- ность в общественной и политической жизни, индивиду- нем озеленения района наиболее выраженно проявлялась альный и групповой социальный капитал, сплоченность, у женщин [45]. репутация, чувство принадлежности к общине, уровень до- верия, социальный контроль, социальная поддержка, об- В систематическом обзоре, посвященном влиянию щение. Авторы обзора сделали вывод, что при учете харак- инфраструктуры проживания на ходьбу, для мужчин на- теристик социальной среды параметры инфраструктуры блюдались ассоциации по большему количеству параме- проживания разнонаправленно ассоциируются с разными тров инфраструктуры, чем для женщин [46]. По данным видами ФА. В целом была отмечена недостаточность фак- авторов обзора, несмотря на то что для женщин обычно тических данных по этой тематике, а также чрезмерная ва- более характерны тесные связи с общинами из-за их мно- риативность характеристик социальной среды, что не по- гочисленных социальных ролей, инфраструктура прожи- зволило авторам провести метаанализ. вания, по-видимому, менее важна для их ФА, по сравне- нию с мужчинами. В метаанализе 10 исследований влияния инфраструк- туры на ходьбу, социальные отношения были определены Аналогичные результаты демонстрируются в междуна- как одна из четырех характеристик, наиболее доказатель- родном исследовании IPEN — прямые ассоциации между но влияющих на ФА жителей района [38]. В плане моди- разнообразием объектов и ФА более устойчивы у мужчин, фицирующего влияния отмечалось, что параметры ин- чем у женщин [25]. Авторы объясняют это тем, что жен- фраструктуры, определяющие удобство передвижения и щины обычно испытывают больше ограничений по про- эстетическое восприятие района, могут усилить влияние странству и времени, чем мужчины, из-за их большей со- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 39

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies циальной ответственности, что неизбежно ограничивает из них были опубликованы за последние 3—4 года. По су- использование ими возможностей инфраструктуры райо- ществу, по этой тематике уже пройдены этапы теоретиче- на проживания для ФА. ского осмысления проблемы, разработки методов и средств изучения, получены первичные поперечные результаты, При изучении влияния времени суток на связь между на основании которых проводятся уже более корректные инфраструктурой проживания и ФА показано, что плот- по дизайну поперечные исследования, изучение отдель- ность населения и разнообразие объектов ассоциируются ных углубленных аспектов и проспективные наблюдения с ФА в утренние часы у мужчин, но не у женщин [25]. Ав- по выявлению результатов практического решения про- торы объяснили этот факт большей занятостью мужчин в блемы. Постулируемая в России в последнее десятилетие профессиональной деятельности и, соответственно, высо- необходимость переноса «центра тяжести» отечественно- кой ФА в часы до и после работы. го здравоохранения с лечения имеющихся заболеваний на их профилактику определяет научный интерес к факторам Заключение риска, условиям их формирования и возможным путям ре- ализации. В связи с этим результаты подобных тематик бу- Таким образом, обзор литературных данных позволяет дут востребованы отечественным здравоохранением, что сделать вывод о достаточно высокой степени разработан- приведет к необходимости проведения собственных рос- ности за рубежом темы влияния инфраструктуры прожива- сийских исследований с учетом опыта зарубежных коллег. ния на ФА населения. В целом за последние два десятиле- тия за рубежом было опубликовано около 50 литературных Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. и систематических обзоров, а также метаанализов, рассма- The authors declare no conflict of interest. тривающих исследования по различным аспектам влияния инфраструктуры проживания на ФА. При этом половина ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Cerin E, Nathan A, Van Cauwenberg J, Barnett DW, Barnett A; Council on 11. Zhao P, Kwan MP, Zhou S. The Uncertain Geographic Context Problem in Environment and Physical Activity (CEPA) — Older Adults working group. the analysis of the relationships between obesity and the built environment The neighbourhood physical environment and active travel in older adults: in Guangzhou. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(2):308. a systematic review and meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14:15. https://doi.org/10.3390/ijerph15020308 https://doi.org/10.1186/s12966-017-0471-5 12. Barnett DW, Barnett A, Nathan A, Van Cauwenberg J, Cerin E; Council on 2. Arcaya MC, Tucker-Seeley RD, Kim R, Schnake-Mahl A, So M, Subrama- Environment and Physical Activity (CEPA) — Older Adults working group. nian SV. Research on neighborhood effects on health in the United States: Built environmental correlates of older adults’ total physical activity and walk- A systematic review of study characteristics. Soc Sci Med. 2016;168:16-29. ing: A systematic review and meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.08.047 14(1):103. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0558-z 3. Smith M, Hosking J, Woodward A, Witten K, MacMillan A, Field A, Baas P, Mackie H. Systematic literature review of built environment effects on 13. Cummins S. Commentary: Investigating neighbourhood effects on health — physical activity and active transport — an update and new findings on health Avoiding the ‘local trap’. Int J Epidemiol. 2007;36:355-357. equity. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14(1):158. https://doi.org/10.1093/ije/dym033 https://doi.org/10.1186/s12966-017-0613-9 14. Matthews SA. The salience of neighborhood: Some lessons from sociology. 4. Boone-Heinonen J, Guilkey D, Evenson K, Gordon-Larsen P. Residential Am J Prev Med. 2008;34:257-259. selfselection bias in the estimation of built environment effects on physical https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.12.001 activity between adolescence and young adulthood. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:70. 15. Sawyer A, Ucci M, Jones R, Smith L, Fisher A. Simultaneous evaluation of https://doi.org/10.1186/1479-5868-7-70 physical and social environmental correlates of physical activity in adults: A systematic review. Social Science & Medicine — Population Health. 2017; 5. Frank LD, Saelens BE, Powell KE, Chapman JE. Stepping towards causa- 3:506-515. tion: do built environments or neighborhood and travel preferences explain https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2017.05.008 physical activity, driving, and obesity? Soc Sci Med. 2007;65(9):1898-1914. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.05.053 16. Hurvitz PM, Moudon AV, Kang B, Fesinmeyer MD, Saelens BE. How far from home? The locations of physical activity in an urban U.S. setting. Prev 6. McCormack GR, Shiell A. In search of causality: A systematic review of the Med. 2014;69:181-186. relationship between the built environment and physical activity among https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.08.034 adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011;8:125. https://doi.org/10.1186/1479-5868-8-125 17. Weinstein AA, Schlossberg M, Irvin K. How far, by which route and why? A spatial analysis of pedestrian preference. J Urban Des. 2008;13:81-98. 7. Martin A, Ogilvie D, Suhrcke M. Evaluating causal relationships between urban built environment characteristics and obesity: A methodological re- 18. Sallis JF, Conway TL, Dillon LI, Frank LD, Adams MA, Cain KL, Saelens view of observational studies. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:142. BE. Environmental and demographic correlates of bicycling. Prev Med. https://doi.org/10.1186/s12966-014-0142-8 2013;57(5):456-460. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2013.06.014 8. Portegijs E, Keskinen KE, Tsai LT, Rantanen T, Rantakokko M. Physical lim- itations, walkability, perceived environmental facilitators and physical activity 19. Ding D, Sallis JF, Norman GJ, Frank LD, Saelens BE, Kerr J, Conway TL, of older adults in Finland. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(3): 333. Cain K, Hovell MF, Hofstetter CR, King AC. Neighborhood environment https://doi.org/10.3390/ijerph14030333 and physical activity among older adults: do the relationships differ by driv- ing status? J Aging Phys Activ. 2014;22:421-431. 9. Christian H, Knuiman M, Divitini M, Foster S, Hooper P, Boruff B, Bull https://doi.org/10.1123/japa.2012-0332 F, Giles-Corti B. A longitudinal analysis of the influence of the neighbor- hood environment on recreational walking within the neighborhood: Results 20. Sugiyama T, Howard NJ, Paquet C, Coffee NT, Taylor AW, Daniel M. Do from RESIDE. Environ Health Perspect. 2017;125(7):077009. relationships between environmental attributes and recreational walking vary https://doi.org/10.1289/EHP823 according to area-level socioeconomic status? J Urban Health. 2015;92(2): 253-264. 10. Beenackers MA, Foster S, Kamphuis CB, Titze S, Divitini M, Knuiman M, https://doi.org/10.1007/s11524-014-9932-1 van Lenthe FJ, Giles-Corti B. Taking up cycling after residential relocation: built environment factors. Am J Prev Med. 2012;42:610-615. 21. Tribby CP, Miller HJ, Brown BB, Smith KR, Werner CM. Geographic re- https://doi.org/10.1016/j.amepre.2012.02.021 gions for assessing built environmental correlates with walking trips: A com- parison using different metrics and model designs. Health Place. 2017;45:1-9. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2017.02.004 40 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategies 22. Kwan MP. The uncertain geographic context problem. Ann Assoc Am Geogr. el and individual health: a systematic review of multilevel studies. PLoS One. 2012;102:958-968. 2015;10:e0123456. https://doi.org/10.1080/00045608.2012.687349 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0123456 23. Salvo D, Reis RS, Stein AD, Rivera J, Martorell R, Pratt M. Characteristics 35. Van Holle V, Van Cauwenberg J, Van Dyck D, Deforche B, Van de Weghe of the built environment in relation to objectively measured physical activi- N, De Bourdeaudhuij I. Relationship between neighborhood walkability and ty among Mexican adults, 2011. Prev Chronic Dis. 2014;11:147. older adults’ physical activity: results from the Belgian Environmental Phys- https://doi.org/10.5888/pcd11.140047 ical Activity Study in Seniors (BEPAS Seniors). Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:110. 24. Etman A, Kamphuis CB, Prins RG, Burdorf A, Pierik FH, van Lenthe FJ. https://doi.org/10.1186/s12966-014-0110-3 Characteristics of residential areas and transportational walking among frail and non-frail Dutch elderly: does the size of the area matter? Int J Health 36. Sallis JF, Saelens BE, Frank LD, Conway TL, Slymen DJ, Cain KL, Chap- Geogr. 2014;13:7. man JE, Kerr J. Neighborhood built environment and income: examining https://doi.org/10.1186/1476-072X-13-7 multiple health outcomes. Soc Sci Med. 2009;68:1285-1293. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.01.017 25. Cerin E, Mitas J, Cain KL, Conway TL, Adams MA, Schofield G, Sarmien- to OL, Reis RS, Schipperijn J, Davey R, Salvo D, Orzanco-Garralda R, 37. Kramer D, Droomers M, Jongeneel-Grimen B, Wingen M, Stronks K, Kunst Macfarlane DJ, De Bourdeaudhuij I, Owen N, Sallis JF, Van Dyck D. Do AE. The impact of area-based initiatives on physical activity trends in de- associations between objectively-assessed physical activity and neighbour- prived areas; a quasi-experimental evaluation of the Dutch District Approach. hood environment attributes vary by time of the day and day of the week? Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11(1):36. IPEN adult study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14(1):34. https://doi.org/10.1186/1479-5868-11-36 https://doi.org/10.1186/s12966-017-0493-z 38. Dadpour S, Pakzad J, Khankeh H. Understanding the influence of environ- 26. Arvidsson D, Eriksson U, Lönn SL, Sundquist K. Neighborhood walkabil- ment on adults’ walking experiences: A meta-synthesis study. Int J Environ ity, income, and hour-by-hour physical activity patterns. Med Sci Sports Ex- Res Public Health. 2016;13(7):731. erc. 2013;45(4):698-705. https://doi.org/10.3390/ijerph13070731 https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e31827a1d05 39. Rogers SH, Halstead JM, Gardner KH, Carlson CH. Examining walkabil- 27. Sallis JF, Cerin E, Conway TL, Adams MA, Frank LD, Pratt M, Salvo D, ity and social capital as indicators of quality of life at the municipal and neigh- Schipperijn J, Smith G, Cain KL, Davey R, Kerr J, Lai PC, Mitáš J, Reis borhood scales. Appl Res Qual Life. 2011;6:201-213. R, Sarmiento OL, Schofield G, Troelsen J, Van Dyck D, De Bourdeaudhuij https://doi.org/10.1007/s11482-010-9132-4 I, Owen N. Physical activity in relation to urban environments in 14 cities worldwide: a cross-sectional study. Lancet. 2016;387(10034):2207-2217. 40. Ja’skiewicz M, Besta T. Is easy access related to better life? Walkability and https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01284-2 overlapping of personal and communal identity as predictors of quality of life. Appl Res Qual Life. 2014;9:505-516. 28. Grasser G, Titze S, Stronegger WJ. Are residents of high-walkable areas sat- https://doi.org/10.1007/s11482-013-9246-6 isfied with their neighbourhood? Z Gesundh Wiss. 2016;24(6):469-476. https://doi.org/10.1007/s10389-016-0744-5 41. Sampson RJ, Raudenbush SW. Systematic social observation of public spac- es: A new look at disorder in urban neighborhoods. Am J Soc. 1999;105:603- 29. Sallis J, Cervero R, Ascher W, Henderson K, Kraft M, Kerr J. An ecologi- 651. cal approach to creating active living communities. Annu Rev of Public Health. https://doi.org/10.1086/210356 2006;27:297-322. https://doi.org/10.1146/annurev.publhealth.27.021405.102100 42. Ghani F, Rachele JN, Washington S, Turrell G. Gender and age differenc- es in walking for transport and recreation: Are the relationships the same in 30. Yen IH, Michael YL, Perdue L. Neighborhood environment in studies of all neighborhoods? Prev Med Rep. 2016;4:75-80. health of older adults: a systematic review. Am J Prev Med. 2009;37(5):455- https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2016.05.001 463. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2009.06.022 43. Jáuregui A, Pratt M, Lamadrid-Figueroa H, Hernández B, Rivera JA, Sal- vo D. Perceived neighborhood environment and physical activity: The In- 31. Koohsari MJ, Hanibuchi T, Nakaya T, Shibata A, Ishii K, Liao Y, Oka K, ternational Physical Activity and Environment Network Adult Study in Mex- Sugiyama T. Associations of neighborhood environmental attributes with ico. Am J Prev Med. 2016;51(2):271-279. walking in Japan: Moderating effects of area-level socioeconomic status. J https://doi.org/10.1016/j.amepre.2016.03.026 Urban Health. 2017;94(6):847-854. https://doi.org/10.1007/s11524-017-0199-1 44. Spence JC, Plotnikoff RC, Rovniak LS, Martin Ginis KA, Rodgers W, Lear SA. Perceived neighbourhood correlates of walking among participants vis- 32. King AC, Sallis JF, Frank LD, Saelens BE, Cain K, Conway TL, Chapman iting the Canada on the Move website. Can J Public Health. 2006;97(suppl JE, Ahn DK, Kerr J. Aging in neighborhoods differing in walkability and in- 1):36-44. come: associations with physical activity and obesity in older adults. Soc Sci Med. 2011;73(10):1525-1533. 45. McMorris O, Villeneuve PJ, Su J, Jerrett M. Urban greenness and physical https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.08.032 activity in a national survey of Canadians. Environ Res. 2015;137:94-100. https://doi.org/10.1016/j.envres.2014.11.010 33. Gebel K, Bauman A, Owen N. Correlates of non-concordance between per- ceived and objective measures of walkability. Ann Behav Med. 2009;37:228- 46. Wendel-Vos W, Droomers M, Kremers S, Brug J, van Lenthe F. Potential 238. environmental determinants of physical activity in adults: a systematic re- https://doi.org/10.1007/s12160-009-9098-3 view. Obes Rev. 2007;8(5):425-440. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2007.00370.x 34. Schule SA, Bolte G. Interactive and independent associations between the socioeconomic and objective built environment on the neighbourhood lev- Поступила 15.04.19 Received 15.04.19 Принята в печать 04.09.19 Accepted 04.09.19 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 41

Организация здравоохранения Organization of public health Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 42-47 2020, vol. 23, no 3, pp. 42-47 https://doi.org/10.17116/profmed20202303142 https://doi.org/10.17116/profmed20202303142 Российское здравоохранение глазами населения: динамика удовлетворенности за последние 14 лет (2006—2019): обзор социологических исследований © В.Н. БУЗИН1, Ю.В. МИХАЙЛОВА1, И.Ю. ЧУХPИЕНКО1, Т.С. БУЗИНА2, И.Б. ШИКИНА1, 3, А.Ю. МИХАЙЛОВ1 1ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 3ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия РЕЗЮМЕ Статья посвящена актуальной проблеме доступности и качества оказания медицинской помощи в России глазами населе- ния. Проведен анализ социологических исследований за период с 2006 по 2019 г. По результатам опросов выявлена по- зитивная динамика оценки населением тех усилий, которые предпринимало государство и система охраны здоровья за рас- сматриваемый период для развития здравоохранения в нашей стране. Обосновано положение о том, что для повышения удовлетворенности населения доступностью, организацией и качеством оказания медицинской помощи необходимо соз- дание профессиональной социологической службы, которая будет проводить регулярные социологические опросы в ин- тересах организаторов здравоохранения с целью оперативного выявления основных проблем, негативно влияющих на оценку населением здравоохранения в динамике. Ключевые слова: удовлетворенность, доступность, качество медицинской помощи, социологическое исследование, здра- воохранение. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Бузин В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-6833-7214; Scopus Author ID: 57203766829; Reseacher ID: A-9882-2018; eLibrary SPIN: 3554- 2897 Михайлова Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-6779-726X; eLibrary SPIN: 2207-0492 Бузина Т.С. — https://orcid.org/0000-0002-8834-251X; eLibrary SPIN: 5867-0099 Чухриенко И.Ю. — https://orcid.org/ 0000-0002-956-0727; eLibrary SPIN: 1319-6354 Шикина И.Б. — https://orcid.org/0000-0003-1744-9528; Scopus ID: 6602992806; eLibrary SPIN: 1177-5340 Михайлов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9723-6228; eLibrary SPIN: 5790-5089 КАК ЦИТИРОВАТЬ: Бузин В.Н., Михайлова Ю.В., Бузина Т.С., Чухриенко И.Ю., Шикина И.Б., Михайлов А.Ю. Российское здравоохранение глазами населения: динамика удовлетворенности за последние 14 лет (2006—2019): обзор социологических исследований. Профилактическая медицина. 2020; 23(3):42–47. https://doi.org/10.17116/profmed20202303142 Russian healthcare through the eyes of the population: dynamics of satisfaction over the past 14 years (2006—2019): review of sociological studies © V.N. BUZIN1, Yu.V. MIKHAILOVA1, I.Yu. CHUKHRIYENKO1, T.S. BUZINA2, I.B. SHIKINA1, 3, A.Yu. MIKHAILOV1 1Central Research Institute of Health Organization and Informatization, Moscow, Russia; 2Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia; 3Central State Medical Academy. Office of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia ABSTRACT The article is devoted to the urgent problem of accessibility and quality of medical care in Russia through the eyes of the population. An analysis of sociological studies for the period from 2006 to 2019 was carried out. Based on the results of polls, a positive dynamics was found in the population’s assessment of efforts made by the state and the health care system for the period under review for development of healthcare in our country. The situation is substantiated that in order to increase public satisfaction with the availability, organization and quality of medical care, it is necessary to create a professional sociological service that will conduct regular sociological surveys in the interests of healthcare organizers in order to quickly identify the main problems that negatively affect the population’s assessment of health care system dynamics. Keywords: satisfaction, accessibility, quality of care, case study, healthcare. Автор, ответственный за переписку: Бузин Валерий Николаевич — Corresponding authors: Buzin V.N. — e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] 42 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Организация здравоохранения Organization of public health INFORMATION ABOUT AUTHORS: Buzin V.N. — https://orcid.org/0000-0001-6833-7214; Scopus Author ID: 57203766829; Reseacher ID: A-9882-2018; eLibrary SPIN: 3554- 2897 Mikhaylova Yu.V. — https://orcid.org/0000-0001-6779-726X; eLibrary SPIN: 2207-0492 Buzina T.S. — https://orcid.org/0000-0002-8834-251X; eLibrary SPIN: 5867-0099 Chuhrienko I.Yu. — https://orcid.org/ 0000-0002-956-0727; eLibrary SPIN: 1319-6354 Shikina I.B. — https://orcid.org/0000-0003-1744-9528; Scopus ID: 6602992806; eLibrary SPIN: 1177-5340 Mikhaylov A.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-9723-6228; eLibrary SPIN: 5790-5089 TO CITE THIS ARTICLE: Buzin VN, Mikhaylova YuV, Buzina TS, Chuhrienko IYu, Shikina IB, Mikhaylov AYu. Russian healthcare through the eyes of the population: dynamics of satisfaction over the past 14 years (2006—2019): review of sociological studies. The Russian Journal of PreventiveMedicine. 2020;23(3):42–47. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed20202303142 Одним из главных факторов жизни общества являет- ет разнообразием оценок. Задачей настоящей работы бы- ся состояние охраны здоровья в государстве и, в частности, ло свести все доступные данные из различных источни- восприятие системы здравоохранения как базиса доступ- ков [5, 10—16] в единый график и проанализировать ос- ности и качества оказания медицинской помощи глазами новные тренды. населения. Отношение населения к здравоохранению от- ражает общую тенденцию в социальной и экономической В первую очередь следует отметить, что абсолютно все политике правительства [1], влияет на отношение к меди- исследования показывают позитивную динамику, а трен- цинским работникам в целом и на процесс лечения [2], ды, построенные по данным опросов Федеральной служ- поэтому анализ динамики процесса восприятия здравоох- бы охраны (ФСО) и наиболее «пессимистичных» резуль- ранения населением несет важную информацию как для татов опросов, выглядят весьма оптимистично. прогнозирования и корректировки уровня социальной ста- бильности в стране [3], так и для совершенствования орга- Однако зададимся вопросом — достигнутый уровень низации здравоохранения России [4]. По мнению ряда ве- позитивной оценки это много или мало? Так, наиболее ре- дущих специалистов, состояние здоровья населения в го- презентативное по выборке исследование Службы специ- раздо большей степени зависит от деятельности системы альной связи и информации ФСО России, охватывавшее здравоохранения, чем это представляется (только на 15%). ежегодно до 90 тыс. респондентов из всех регионов стра- В основном считается, что состояние здоровья зависит от ны [5], показывало максимум удовлетворенности населе- образа жизни, генетических факторов и состояния внеш- ния медицинской помощью в 2014 г. (41,6%; по сравнению ней среды [5], однако это может быть справедливо только с 2006 г. — повышение на 11,6%), затем этот показатель ста- для стран, обеспечивших «максимально возможные до- билизировался на уровне 40% (см. рисунок). ступность и качество медицинской помощи населению» [5:13]. Поэтому оценка населением деятельности системы Уровень удовлетворенности, по оценке Фонда обще- здравоохранения дает реальное понимание результативно- ственного мнения (ФОМ), был ниже на 5 и 7 п.п. (процент- сти предпринимаемых усилий по ее совершенствованию. ных пунктов) в 2007 и в 2012 гг. соответственно, однако в По мнению специалистов Всемирной организации здраво- 2016 г. превысил оценку ФСО на 6 п.п. Различие в данных охранения (ВОЗ), процессы принятия решений для опти- здесь вполне объяснимо различиями в числе респонден- мизации эффективности работы систем здравоохранения тов: 1500 респондентов у ФОМ позволили получить точ- крайне важны и исследования ее эффективности для на- ность исследования не менее ±3,6%, а с учетом дефектов селения дают возможность оценить систему здравоохра- проведения полевых исследований ошибка выборки мог- нения как единое целое при помощи ограниченного чис- ла вполне доходить до 5—7 п.п. ла показателей, помогающих увязать итоговые результа- ты работы систем с их функциями или проводимыми в их Отдельно можно поставить оценку удовлетворенности рамках стратегиями [6—8]. Параметры оценки зависят от медицинской помощью, проведенную Росздравнадзором конкретных условий отдельных стран [9]. в 2008 г. [12]. В этом исследовании интегральный показа- тель удовлетворенности составлял 29% [12: 214] при це- Отражается общественное мнение по отношению к левом значении 60%, но при этом удовлетворенность ме- здравоохранению и в регулярно появляющейся негатив- дицинской помощью в амбулаторных условиях достигала ной информации в СМИ, что свидетельствует о том, что 50,8%, а удовлетворенность медицинской помощью в ста- накапливавшиеся долгими десятилетиями проблемы не ционарах — 59% [12: 239]. Таким образом, исследование удается разрешить до конца, а социально-экономическая впервые показало рассогласованность оценок здравоох- динамика приносит все новые и новые задачи, требующие ранения в целом как некоего виртуального объекта, оцен- мгновенного реагирования не только со стороны органов ку которого предлагается совершить, и оценку конкрет- здравоохранения, увеличивая социальную турбулентность. ных действий медицинских работников по оказанию ме- дицинской помощи заболевшему. В этом исследовании Цель настоящего исследования — определить основ- принял участие 39 941 гражданин из 7 федеральных окру- ные тренды в отношении населения к здравоохранению и гов 83 субъектов Российской Федерации. Самое значимое динамику формирующих это отношение причин. отличие этого исследования от более поверхностных «ом- нибусных» исследований, где не было критериев граждан- Удовлетворенность — основные тренды ства и непосредственного получения медицинской помо- щи в течение определенного времени, состояло в том, что Количество публикуемых результатов исследований, опрашивались только граждане России, получавшие ту или с одной стороны, впечатляет, а с другой — насторажива- иную медицинскую помощь. Первый из этих критериев ва- жен, поскольку бесплатная медицинская помощь по поли- Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 43

Организация здравоохранения Organization of public health Динамика удовлетворенности населения Российской Федерации медицинской помощью в 2006—2015 гг. (%). Dynamics of satisfaction of population of the Russian Federation with medical care in 2006—2015 (%). су ОМС оказывается только гражданам России, а второй — На рисунке видно, что основной точкой перегиба, по- поскольку респондент при ответе опирается на свой лич- сле которой начался более значительный рост удовлетво- ный опыт, а не на информацию из таблоидов, построенную ренности населения качеством медицинской помощи, стал на принципах размещения информации в СМИ (большой 2014 г. Были проанализированы причины, которые приве- рейтинг дает только негативная информация). ли к росту удовлетворенности качеством медицинской по- мощи. По данным ВШЭ, в период экономического роста С помощью такого же метода (опрос респондентов, по- благодаря значительному увеличению государственного фи- лучавших медицинскую помощь) определялась удовлет- нансирования здравоохранения (в 2,5 раза в реальном вы- воренность населения в исследовании Финансового уни- ражении в 1999—2012 гг.) в этой сфере был реализован ряд верситета, проводившемся по заказу Правительства РФ. масштабных государственных программ: дополнительного Данные, полученные в результате этого исследования, вы- лекарственного обеспечения льготных категорий населе- биваются, на первый взгляд из общего ряда оценок: 65% в ния (с 2005 г.), Национальный проект «Здоровье» (2006— 2015 и 2016 гг., 66% в 2017 г. и 69% в 2018 г. (см. рисунок). 2013 гг.); региональные программы модернизации здраво- Однако в исследовании, в рамках проекта по изучению ка- охранения (2011—2013 гг.), которые позволили обеспечить чества жизни, оценивался уровень медицинского обслужи- медицинские организации современным оборудованием, вания, которое получали жители крупных и средних рос- увеличить объемы лекарственной, профилактической и сийских городов с населением более 250 тыс. человек (в высокотехнологичной медицинской помощи населению. каждом из 15 городов опрашивались не менее 800 респон- В этот же период происходили позитивные изменения в дентов) [10:1]. Это исследование также показало повыше- состоянии здоровья населения: с 2006 г. началось сниже- ние удовлетворенности населения, как и исследования, ние показателей смертности, с 2009 г. — стабилизация по- проведенные другими организациями. казателей заболеваемости [13:8]. Эти изменения население в полной мере ощутило после завершения реализации пе- Результаты исследования Центрального научно-ис- речисленных программ. следовательского института организации и информатиза- ции здравоохранения (ЦНИИОИЗ) по удовлетворенности Дальнейший рост удовлетворенности населения мог оказанием медицинской помощью, проведенного в 2017, явиться следствием совершенствования механизмов ока- 2018 и 2019 гг.1 (54, 54, 56,8 соответственно — см. рисунок), зания медицинской помощи. Начиная с 2012 г. содержание оказались более низкими, чем данные Финансового ин- Программы государственных гарантий бесплатного оказа- ститута, полученные при опросе респондентов в крупных ния медицинской помощи, утверждаемой Правительством и средних городах, где качество жизни и медицинской по- РФ с 1998 г., получило значительную конкретизацию. Был мощи традиционно выше, чем в сельской местности и ма- значительно расширен состав критериев доступности и ка- лых городах. Исследование ЦНИИОИЗ не включало та- чества медицинской помощи, в программу включили пере- кие мегаполисы, как Москва и Санкт-Петербург, лидиру- чень видов высокотехнологичной медицинской помощи. ющие по качеству оказания медицинской помощи [10:3]. Особо следует выделить установление в программе на 2016 г. требований к предельным срокам ожидания разных видов 1Общий объем многоступенчатой квотной выборки 1 600 респон- медицинской помощи. Такая конкретизация гарантий бы- дентов в 6 субъектах Российской Федерации, 9 регионах (Респу- ла призвана защитить в сложных экономических условиях блика Карелия, Алтайский край, Ивановская, Ярославская, Ка- права граждан России на бесплатное лечение [13:15] и не лининградская, Псковская, Волгоградская, Нижегородская, Са- могла не повлиять на отношение населения к здравоохра- халинская области). 44 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Организация здравоохранения Organization of public health Динамика показателей, влияющих на негативную оценку качества оказания медицинской помощи населению (сводная таблица по результатам социологических исследований) Dynamics of indicators affecting a negative assessment of the quality of medical care for the population (summary table based on the re- sults of sociological studies) Год Параметр негативной оценки 2008 2015 2016 2017 2018 2019 66,67% 55,0% — 33% Длительное ожидание приема/ очереди 67,1% 55% 56% — — 66% Высокая стоимость лекарств 32,2% — — 32,7% Дефицит медицинских кадров — 22,9% — 34,9% 35,7% 27% Низкая квалификация медицинских работников 13,9% 28,9% 37% — — 22,6% Нехватка современного оборудования 43,77% 36,8% 40% 26,2% 56% Нехватка узких специалистов 39,72% — — 25,8% — Расхождение диагнозов врачей 16,91% — 43% — — 27,4% Сложно попасть на прием к терапевту 15,2% — 31,75 — — Пешая доступность (до 30 мин) — 28,4% — — Обращения населения за медицинской помощью 40,14% 26,8% 26% в другие регионы, Москву или за границу — 20% 23% — 78% В городе не хватает медицинских учреждений — — 73% 71% — 23% 67% нению. Также начиная с 2013 г. Минздравом России велись показало, что наиболее острой проблемой респонденты активные информационные кампании в СМИ по пропа- по-прежнему считали высокую стоимость лекарств — ее ганде вакцинации и здорового образа жизни. Эти кампа- указали более 1/2 (55%) опрошенных. Второй по важно- нии помимо решения непосредственно поставленных за- сти стала проблема очередей и плохой организации рабо- дач показывали населению, что государству их здоровье ты медицинских организаций (40,8%), затем — сложности небезразлично. Но в последние годы темпы роста удовлет- с получением консультаций у узких специалистов (36,8%) воренности снизились, а линии трендов показывают выход и дефицит медицинских кадров (32,2%). Замыкают наи- на «плато». Это говорит о том, что необходима разработ- более актуальные проблемы нехватка современного обо- ка новых, «прорывных» направлений по совершенствова- рудования (28,9%) и низкая квалификация медицинско- нию организации здравоохранения, в результате реализа- го персонала (22,9%). ции которых население почувствовало бы реальное улуч- шение отношения к себе. Исследование Финансового университета выявило сле- дующие тенденции, влияющие на оценку качества оказа- Что влияет на низкие темпы роста удовлетворенности ния медицинской помощи: в системе здравоохранения на- мечаются проблемы с доступностью медицинской помо- Попробуем проанализировать причины, сдерживаю- щи — растет доля тех, кто за последнее время должен был щие рост удовлетворенности качеством оказания медицин- обращаться в лечебные учреждения в другие регионы или ской помощи. Еще одно из первых подробных исследова- за границу (см. таблицу); снижается доля граждан, кото- ний качества оказания медицинской помощи [12] проде- рые считают, что в их городе достаточно медицинских ор- монстрировало факторы, влияющие на снижение оценки ганизаций, — в 2018 г. их доля снизилась до 22%; наиболее качества оказания медицинской помощи, в частности: вы- дефицитными сегодня являются поликлиники широкого сокая стоимость лекарственных средств (67,1%); увеличе- профиля, диагностические центры и специализированные ние объема платной медицинской помощи (34,52%); пло- медицинские клиники [10:5]. хое оснащение медицинских организаций (43,77%); низ- кая квалификация медицинского персонала (13,19%). Была Проведенное в ноябре 2017 г. исследование ВЦИОМ3 также выявлена недостаточная доступность медицинской показало, что гражданам чаще всего приходится сталкивать- помощи: длительность ожидания пациентами приема вра- ся с такими проблемами, как: длительное ожидание (56%), ча более 30 мин (66,67%); несоответствие графиков работы отсутствие необходимого оборудования, лекарств и т.д. (40 врачей и пациентов (39,23%); дефицит врачей узких спе- и 29% соответственно), непрофессионализм врачей, непра- циальностей (39,72%); длительность ожидания пациента- вильно поставленный диагноз и назначенное лечение (37 и ми приезда бригады скорой помощи более 30 мин (58,11%) 43% соответственно). Среди распространенных проблем ре- [12:213]. Была также названа низкая информированность спонденты также отмечали требование оплатить медицин- населения об условиях оказания медицинской помощи. ские услуги или лекарственные препараты, которые долж- ны предоставляться бесплатно (31 и 30% соответственно), Проведенное нами 7 лет спустя, в 2015 г., по заказу запись в первичную медицинскую документацию больше- Минздрава России исследование причин неудовлетворен- го количества процедур/услуг, чем было сделано во время ности качеством медицинской помощи совместно с ком- панией S-Media и Национальной медицинской палатой2 3Метод опроса — телефонное интервью по стратифицированной двухосновной случайной выборке стационарных и мобильных но- 2Многоступенчатая стратифицированная территориальная слу- меров численностью 1200 респондентов. Для этой выборки макси- чайная выборка репрезентирует взрослое население Российской мальный размер ошибки с вероятностью 95% не превышает 3,5%. Федерации по полу, возрасту, типу населенного пункта, в котором Помимо ошибки выборки смещение в данные опросов могут вно- проживает респондент, а также по федеральному округу. Опроше- сить формулировки вопросов и различные обстоятельства, возни- но 5013 респондентов, ошибка выборки ±1,4%. кающие в ходе полевых работ. Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 45

Организация здравоохранения Organization of public health приема (по 12%) [14]. При этом правильной систему стра- Причина этого кроется, видимо, в отсутствии в здравоох- ховых представителей, которые защищают права пациен- ранении профессиональной социологической службы, ко- тов, считают большинство опрошенных — 82%. торая бы проводила регулярные социологические опросы в интересах организаторов здравоохранения с целью опе- Несмотря на разрозненность данных социологических ративного выявления основных проблем: как снижающих исследований, можно отметить основные тенденции, вы- оценку отрасли в глазах населения, так и выявляющих ор- зывающие негативное отношение к системе здравоохране- ганизационные проблемы в динамике. Как видно из табли- ния: наметившийся рост нехватки медицинских организа- цы, в имеющихся исследованиях нет преемственности, по- ций; проблемы ожидания приема к участковому терапевту; скольку они проводились в различных целях, часто не со- сохраняющаяся нехватка медицинских кадров в первичном впадающих с целями развития отрасли. звене; рост нехватки узких специалистов в поликлиниках, недостаточная квалификация медицинских работников, К уже известным проблемам, влияющим на доступность высокая стоимость лекарств (см. таблицу). Это вынуждает и качество оказания медицинской помощи с точки зрения все большее число пациентов искать медицинскую помощь населения (сохраняющаяся нехватка медицинских кадров в за пределами своего региона или за границей. Среди пози- первичном звене; рост нехватки узких специалистов в поли- тивных явлений отмечаются снижение ожидание приема клиническом звене, недостаточная квалификация медицин- врача (уменьшение очередей) и улучшение обеспеченности ских работников, высокая стоимость лекарств), присоеди- медицинских организаций современным оборудованием. няются и новые (рост нехватки медицинских организаций, поиск медицинской помощи за пределами своего региона Заключение или за границей), которые требуют оперативного реагиро- вания со стороны лиц, принимающих решения на всех уров- Очевидным фактом является позитивная динамика нях управления здравоохранением. оценки населением тех усилий, которые предпринимало государство и органы здравоохранения за рассматривае- Участие авторов: мый период для развития здравоохранения в нашей стра- Концепция и дизайн исследования — В.Б., Ю.М., И.Ч., не: абсолютно все исследования демонстрируют положи- А.М., Т.Б. тельную динамику. Сбор и обработка материала — В.Б., А.М. Написание текста — В.Б., Ю.М., И.Ч., Т.Б. Как показал настоящий обзор социологических иссле- Редактирование — В.Б., Ю.М., И.Ч., А.М., Т.Б., И.Ш. дований, одной из основных проблем является недооцен- ка их роли в совершенствовании организации здравоохра- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. нения для повышения удовлетворенности населения до- The authors declare no conflict of interest. ступностью и качеством оказания медицинской помощи. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Бузина Т.С., Бузин В.Н. Социально-психологические аспекты лечеб- 6. Fekri O, Macarayan ER, Klazinga N. Оценка эффективности систем здра- ного процесса. Профилактическая медицина. 2018;4:20-24. воохранения в Европейском регионе ВОЗ: какие сферы и показатели ис- Buzina TS, Buzin VN. Socio- psychological aspects of the treatment pro- пользуют государства-члены при проведении измерений? (Сводный до- cess. Profilakticheskaya medicina. 2018;4:20-24. (In Russ.). клад №55 Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ). https://doi.org/10.17116/profmed201821420 Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018. 2. Кравченко С.А. Новации в социологическом знании: по итогам XIII Fekri O, Macarayan ER, Klazinga N. Ocenka effektivnosti sistem zdra- конференции ECA. Социологические исследования. 2018;2:18-24. voohraneniya v Evropejskom regione VOZ: kakie sfery i pokazateli ispol’zuyut Kravchenko SA. Innovations in sociological knowledge: based on the results gosudarstva-chleny pri provedenii izmerenij? (Svodnyj doklad №55 Seti fak- of the XIII ESS conference. Sociologicheskie issledovaniya. 2018;2:18-24. (In ticheskih dannyh po voprosam zdorov’ya (SFDZ). Kopengagen: Evropejs- Russ.). koe regional’noe byuro VOZ; 2018. (In Russ.). Health system performance https://doi.org/10.7868/S0132162518020034 assessment in the WHO European Region: which domains and indicators 3. Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной ме- have been used by Member States for its measurement? WHO Health Evi- дико-санитарной помощи — декларация или реальность? Социальные dence Network synthesis report 55, http://www.euro.who.int/__data/assets/ аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2019;65(1). pdf_file/0011/386048/hen-55-rus.pdf Shejman IM, Shevskij VI, Sazhina SV. Primary health care priority — dec- 7. WHO. Pathways to health system performance assessment: a manual to con- ducting health system performance assessment at national or subnational lev- laration or reality? Social’nye aspekty zdorov’ya naseleniya [setevoe izdanie]. el. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012. 2019;65(1). (In Russ.). http://vestnik.mednet.ru/content/view/1043/30/ http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/169412/e96512-Eng. lang,ru/ pdf?ua=1 https://doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-1-3 4. Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: пробле- 8. Murray CJL, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Health Organ. 2000;78(6):717-730. мы и решения. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015;1:12-27. Starodubov VI, Ulumbekova GE. Russian healthcare: problems and solu- 9. Strengthening health information infrastructure for health care quality governance: tions. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. 2015;1:12-27. (In Russ.). good practices, new opportunities and data privacy protection challenges. Paris: https://cyberleninka.ru/article/n/zdravoohranenie-rossii-problemy-i-resh- OECD Publishing; 2013. https://www.keepeek.com//Digital-Asset-Manage- eniya/viewer ment/oecd/social-issues-migration-health/strengthening-health-information- 5. Обобщенные результаты социологических исследований отношения на- infrastructure-for-health-care-quality-governance_9789264193505-en%23. селения к системе здравоохранения. М.: Минздрав России; 2015. Wl43hKhl9Aq Obobshchennye rezul’taty sociologicheskih issledovanij otnosheniya naseleniya 10. Качество жизни. Исследование Финансового университета при Пра- k sisteme zdravoohraneniya. M.: Minzdrav Rossii; 2015. (In Russ.). Gener- вительстве Российской Федерации. М.: Финансовый университет; alized results of sociological research of the population’s attitude to the 2018. healthcare system. https://www.rosminzdrav.ru/news/2015/09/01/2516- Kachestvo zhizni. Issledovanie Finansovogo universiteta pri Pravitel’stve Ros- obobschennye-rezultaty-sotsiologicheskih-issledovaniy-otnosheniya-nase- sijskoj Federacii. M.: Finansovyj universitet; 2018. (In Russ.). Quality of life. leniya-k-sisteme-zdravoohraneniya 46 Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3

Организация здравоохранения Organization of public health Research of the Financial University under the Government of the Russian 16. В поисках взаимопонимания. Отчего у населения растет недоверие к Federation. медицине на фоне возросшего интереса к своему здоровью. Коммер- http://www.fa.ru/science/index/SiteAssets/Pages/Zubets_Pubs/69_Med_ сант. 2019;233:4. Quality_2018.pdf V poiskah vzaimoponimaniya. Otchego u naseleniya rastet nedoverie k med- icine na fone vozrosshego interesa k svoemu zdorov’yu. Kommersant. 2019; 11. Рузанова Н. Услышать пациента. Российская газета. 2015;285(6856). 233:4. (In Russ.). In search of mutual understanding. Why the population is Ruzanova N. Uslyshat’ pacienta. Rossijskaya gazeta. 2015;285(6856). (In growing distrust of medicine against the background of increased interest in Russ.). Hear the patient. their health. https://rg.ru/2015/12/17/reg-sibfo/medicina.html https://www.kommersant.ru/doc/4197415. 12. Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и 17. Михайлова Ю.В., Иванов И.В., Шикина И.Б., Поликарпов А.В., Ве- качестве медицинской помощи. Всероссийское социологическое ис- чорко В.И. Методические аспекты проведения независимой оценки следование. М.: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохра- медицинских организаций субьектов РФ, оказывающих медицинскую нения; 2009. помощь прикрепленному населению в амбулаторных условиях. Соци- Izuchenie mneniya naseleniya Rossijskoj Federacii o dostupnosti i kachestve альные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2016;3(49). medicinskoj pomoshchi. Vserossijskoe sociologicheskoe issledovanie. Mihajlova YuV, Ivanov IV, Shikina IB, Polikarpov AV, Vechorko VI. Metod- Moskva: Federal’naya sluzhba po nadzoru v sfere zdravoohraneniya; 2009. icheskie aspekty provedeniya nezavisimoj ocenki medicinskih organizacij (In Russ.). Study of the opinion of the population of the Russian Federa- sub’ektov RF, okazyvayushchih medicinskuyu pomoshch’ prikreplennomu tion on the availability and quality of medical care. All-Russian sociolog- naseleniyu v ambulatornyh usloviyah. Social’nye aspekty zdorov’ya naseleni- ical research. ya [setevoe izdanie]. 2016;3(49). (In Russ.). Methodological aspects of car- rying out independent assessment of medical organizations of the territorial 13. Шишкин С.В., Шейман И.М., Абдин А.А., Боярский С.Г., Сажина subjects of the Russian Federation providing outpatient medical care to the С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызо- catchment area. вы и перспективы. Доклад Национального исследовательского универ- http://vestnik.mednet.ru/content/view/749/30/lang,ru/ ситета «Высшая школа экономики». М.: ВШЭ; 2016. Shishkin SV, Shejman IM, Abdin AA, Boyarskij SG, Sazhina SV. Rossijskoe 18. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Поликарпов А.В., Шикина И.Б., Вечорко zdravoohranenie v novyh ekonomicheskih usloviyah: vyzovy i perspektivy. Doklad В.И., Иванов И.В., Голубев Н.А. Оценка качества оказания и доступ- Nacional’nogo issledovatel’skogo universiteta «Vysshaya shkola ekonomi- ности медицинской помощи с использованием индексов благополучия ki». M.: VSHE; 2016. (In Russ.). Russian healthcare in the new economic показателей медицинских организаций, оказывающих первичную ме- conditions: challenges and prospects. Report Of the national research Uni- дико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население. Со- versity «Higher school of Economics». циальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2016;5(51):1. https://www.hse.ru/data/2016/06/21/1116116168/Здравоохранение.pdf Mihajlova YuV, Son IM, Polikarpov AV, Shikina IB, Vechorko VI, Ivanov IV, Golubev NA. Ocenka kachestva okazaniya i dostupnosti medicinskoj po- 14. Эффективность российского здравоохранения и система ОМС. М.: ВЦИ- moshchi s ispol’zovaniem indeksov blagopoluchiya pokazatelej medicinskih ОМ; 2017. organizacij, okazyvayushchih pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch’ Effektivnost’ rossijskogo zdravoohraneniya i sistema OMS. M.: VCIOM; 2017. i imeyushchih prikreplennoe naselenie. Social’nye aspekty zdorov’ya nasele- (In Russ.). Efficiency of Russian healthcare and the system of compulsory niya [setevoe izdanie]. 2016;5(51):1. (In Russ.). Assessing quality and acces- medical insurance. https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=116534 sibility of health care using well-being indexes of primary health care facili- ties with catchment area. 15. Состояние здравоохранения и самые острые проблемы этой сферы. М.: http://vestnik.mednet.ru/content/view/772/30/lang.ru/ ФОМ; 2019. https://doi.org/10.21045/2071-5021-2016-51-5-1 Sostoyanie zdravoohraneniya i samye ostrye problemy etoj sfery. M.: FOM; 2019. (In Russ.). The state of health care and the most acute problems in this area. https://fom.ru/Zdorove-i-sport/14202 Получена 17.02.20 Received 17.02.20 Принята в печать 03.03.20 Accepted 03.03.20 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2020, Vol. 23, no 3 47

Организация здравоохранения Organization of public health Профилактическая медицина The Russian Journal of Preventive Medicine 2020, Т. 23, №3, с. 48-55 2020, vol. 23, no 3, pp. 48-55 https://doi.org/10.17116/profmed20202303148 https://doi.org/10.17116/profmed20202303148 Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и проблема недоучета случаев: результаты социологического исследования в медицинских организациях Ханты-Мансийского автономного округа — Югры © В.И. ЧАЛАПА1, А.А. КОСОВА2, Н.Н. ЖУЙКОВ1, А.В. АЛИМОВ1, М.С. БЛАГОДАРЕВА2, В.А. БИЛЬ3 1Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 3БУ Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Центр медицинской профилактики», Ханты-Мансийск, Россия РЕЗЮМЕ Введение. В России данные официальной статистики не отражают реальный уровень заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), что не позволяет принимать адекватные управленческие решения в сфере профилактики ИСМП и оценивать их результативность. Цель исследования — выявить и систематизировать причины неполной регистрации случаев ИСМП медицинскими работниками. Материал и методы. Проведено анкетирование репрезентативной выборки врачей, старших медицинских сестер и эпидемиологов стационаров медицинских организаций ХМАО — Югры государственной формы собственности с использованием печатных анкет. Необходимый объем выборки определялся исходя из численности генеральной совокупности по методике В.И. Паниотто (2003). Для статистического анализа применялись двусторонние критерии, нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне статистической значимости p<0,05. Результаты. В исследовании приняли участие 936 респондентов из 38 стационаров медицинских организаций, 899 анкет являлись валидными. В качестве ведущих причин недоучета респонденты указывали деятельность надзорных органов (63%) и страховых медицинских компаний (39%). В ходе анализа соответствий установлено, что объяснять недоучет высокой надзорной нагрузкой склонны работники крупных больниц, при этом на роль страховых компаний чаще указывали врачи хирургических, реанимационных и акушерских отделений. Наряду с этим участники анкетирования указывали на наличие профессиональных стереотипов, связанных с проблемой ИСМП (11%). Наиболее действенными мерами преодоления проблемы недоучета случаев ИСМП респонденты сочли обучение медработников (63%), преодоление стереотипов в данной области (45%) и ограничение надзорной деятельности страховых компаний (43%). Заключение. Разумное ограничение надзорной нагрузки и расширение практики проведения тематического обучения медиков может благоприятно повлиять на сложившуюся ситуацию с недоучетом случаев ИСМП. Ключевые слова: ИСМП, эпидемиологический надзор, анкетирование, анализ соответствий. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Чалапа В.И. — https://orcid.org/0000-0001-5823-5257; eLibrary SPIN: 1690-5816 Косова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0268-8887; eLibrary SPIN: 8095-8850 Жуйков Н.Н. — eLibrary SPIN: 2218-5795 Алимов А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7690-7715; eLibrary SPIN: 1759-3987 Благодарева М.С. — https://orcid.org/0000-0003-0640-210X Биль В.А. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ: Чалапа В.И., Косова А.А., Жуйков Н.Н., Алимов А.В., Благодарева М.С., Биль В.А. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и проблема недоучета случаев: результаты социологического исследования в медицинских организациях Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. Профилактическая медицина. 2020;23(3):48–55. https://doi.org/10.17116/profmed20202303148 Epidemiological surveillance of healthcare-associated infections and the problem of underestimating cases: Results of sociological study in medical organizations of Khanty- Mansiysk Autonomous Okrug — Ugra © V.I CHALAPA1, A.A. KOSOVA2, N.N. ZHUYKOV1, A.V. ALIMOV1, M.S. BLAGODAREV2, V.A. BIL3 1Yekaterinburg Research Institute of Viral Infections, State Scientific Center for Virology and Biotechnology «Vector», Yekaterinburg, Russia; Автор, ответственный за переписку: Чалапа В.И. — Corresponding authors: Chalapa V.I. — e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3 48