การพยาบาลระบบผิวหนัง (Psoriasis, Herpes zoster)

การพยาบาลระบบผวิ หนัง อ.นิศารัตน์ ยุวพฒั นวงศ์ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี

Psoriasis Herpes zoster

CONTENT พยาธิสภาพ อาการ อาการแสดง การวินิจฉัย การรักษาและการพยาบาล

Part 1 Psoriasis

Psoriasis สะเกด็ เงนิ เป็ นโรคผวิ หนังเรือ้ รังทางพันธุกรรม มักเร่ิมมีอาการเมอ่ื อายุ 30-14 ปี มีความสัมพนั ธก์ บั ความผดิ ปกตขิ อง ยนี หลายชนิด ปัจจัยเสี่ยง ผู้ทมี่ ปี ระวัตทิ างพนั ธุกรรม ปัจจยั จากสิ่งแวดล้อมภายนอกอาจกระตุน้ ใหโ้ รคกาเริบ

สาเหตุ ปัจจยั ภายนอก ดา้ นเคมี ดา้ นชวี ะ ด้านฟิ สิกส์ สารเคมีทสี่ ัมผัส อาหาร ยาโดยเฉพาะ การสัมผัสเชอื้ ไวรัส การแกะ เกา ขูด เสียดสี ยากลุ่มรักษาโรคจติ ประสาท ยาส แบคทเี รีย รา ปรสติ แมลง เตยี รอยทใ่ี ชเ้ ป็ นเวลานาน

สาเหตุ 《ปัจจัยภายใน》 การเปลยี่ นแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ กับร่างกาย เช่น การ เปลย่ี นแปลงระดับฮอรโ์ มน โรคของอวัยวะภายใน เช่น โรคตบั โรคไต เป็ นต้น สภาวะดา้ นจติ ใจ เชน่ ความเครียด หงดุ หงดิ ก็ ส่งผลกระทบไดเ้ ช่นกัน

พยาธสิ ภาพ 2 ผิวหนงั มี Paraketosis และ neutrophil แทรก ทาใหม้ ีลกั ษณะเป็ นขุยหนาสขี าวเงนิ และหลุดลอกเป็ นแผ่นไดง้ า่ ย 1 3 ผิวหนงั แบง่ ตวั เรว็ กวา่ ปกติ ผิวหนงั ชนั้ ผิวหนงั ชนั้ Dermis ดา้ นบนบวม มีเสน้ เลอื ดขยายตวั Epidermis หนาตวั ขนึ้ เป็น และขดงอเป็นจานวนมาก Psoriasiform hyperplasia ทาใหเ้ กิดผ่ืนแดง มีเซลลอ์ กั เสบเป็ นตุม่ หนองเล็ก ๆ ทาใหเ้ กิดเป็ นปื้ นหนา

Sign & Symtoms ผื่นนูนแดงรูปกลม ขนาดเลก็ หรือเป็ นปื้ นขนาดใหญ่ ขอบเขตชัดเจน มขี ุย หนาสขี าวเงนิ มักเกดิ ทขี่ ้อศอก ข้อเข่า ก้นกบ ศรี ษะ และหลังหู ตุ่มนูนแดงขนาดเลก็ คล้ายหยดนา้ มขี ุยสขี าวเงนิ มักพบทลี่ าตัว แขน ขา

Sign & Symtoms ผื่นแดงขอบเขตชัดเจน มักเกดิ ทข่ี ้อพับ รักแร้ ซอกขา ใต้ราวนม ลักษณะผิวเป่ื อยแฉะ มขี ุยน้อย ผน่ื แดงลักษณะเป็ นขุยลอกทัง้ ตวั

Sign & Symtoms ตุ่มหนองผนังบางไม่มเี ชอื้ โรค อยู่บนฐานผิวหนังสแี ดง อาจรวมเป็ นกลุ่ม หนอง มักเกดิ บริเวณฝ่ ามอื ฝ่ าเทา้ ผื่นแดง ปวดแสบปวดร้อน ตอ่ มากลายเป็ นตุ่มหนองขนาดเลก็ กระจาย ท่ัวตัว ทาใหผ้ ู้ป่ วยมไี ข้สูง อ่อนเพลยี ปวดเมอ่ื ยตามตัว

Treatment การรักษาเป็ นแค่การระงบั อาการขณะโรคกาเริบ การรกั ษาประกอบดว้ ย การใชย้ าทา ยาฉีด และการฉายแสงพิเศษ (Photochemotherapy & UVB) หลักการรักษา • ขนาดผ่ืนไม่เกินรอ้ ยละ 20 ของพืน้ ผิวหนงั ทงั้ รา่ งกายใหใ้ ชย้ าทาก่อน • ขนาดผ่ืนเกินรอ้ ยละ 20 ใชย้ ารบั ประทาน หรอื ฉายแสง ultraviolet รว่ มดว้ ย

ยาทา ยากลุ่มสเตยี รอยด์ ควรใช้ยาในรูปของ lotion or solution เพราะยาจะซมึ เข้าผิวหนังไดด้ กี ว่าแบบครีมหรือขผี้ งึ้ ช่วยลดการอกั เสบได้ ทาวันละ 2 ครั้ง นา้ มันดนิ (Coal tar) ช่วยกดการสร้าง DNA ใช้ในรูแบบของแชมพสู ระผม ทผี่ สมนา้ มันดนิ 1% กับรอยโรคทศ่ี ีรษะ สัปดาหล์ ะ 3 ครั้ง เพอ่ื ใหส้ ะเกด็ และขุยบนศีรษะหลุดออกไดง้ า่ ย

ยาทา Anthralin กดการสร้าง DNA ลดการแบ่งตัวของเซลลผ์ วิ หนัง ใช้รักษาสะเกด็ เงนิ ทเี่ ป็ นปื้ น หรือเป็ นตมุ่ นุนแดง (ไม่ควรใช้บริเวณหน้าและขอ้ พบั ) ยากลุ่มอนุพนั ธข์ องวติ ามินดี (Calcipotriol) เป็ นสารวติ ามนิ D3 ใช้เป็ นยาทา ช่วยยับยัง้ การ แบ่งตวั ของผวิ หนังช่วยลดการอักเสบไดโ้ ดยเฉพาะหนัง ศีรษะ (ไม่ควรใชบ้ ริเวณหน้าและข้อพับ)

ยาทา ยาทาใหค้ วามชุ่มชนื้ แก่ผวิ หนัง ใช้เพอื่ ป้องกันไม่ใหผ้ วิ แหง้ ลดขุย ลดอาการคัน ทา ใหโ้ รคสงบไดน้ าน ไดแ้ ก่ นา้ มันมะกอก วาสลิน ยาละลายขุย ช่วยลอกขุยทห่ี นาออก ทาใหย้ าซมึ ผ่านเข้าสู่ผิวหนังได้ มากขนึ้ ไดแ้ ก่ Salicylic acid 3-5%

ยารับประทาน /ยาฉีด Metrotrexate ลดการอกั เสบ ทาใหผ้ ่ืนยบุ ตา้ นการทางานของ cell ท่ีสรา้ ง DNA ของ เซลลผ์ ิวหนงั ใชใ้ นรายท่ีเป็นรุนแรง เป็นตมุ่ หนองทงั้ ตวั หรอื ผ่ืนแดงลอกทงั้ ตวั หรอื มีขอ้ อกั เสบ (หา้ มใชใ้ นหญิงตงั้ ครรภห์ รอื ผทู้ ่ีมีโรคตบั ไต) Retinoid กรดวติ ามินเอ ใชไ้ ดผ้ ลดใี นชนิดตมุ่ หนอง หรอื ผ่ืนแดงลอกทงั้ ตวั และไดผ้ ล พอควรสาหรบั ชนิดปื้น (หา้ มใชใ้ นหญิงตงั้ ครรภ์ แนะนาใหค้ มุ กาเนิดอยา่ งเครง่ คดั หลงั ใชต้ อ่ อีก 2 ปี และตรวจการทางานของตบั ไต ไขมนั ทกุ 2 เดือน)

ยารับประทาน /ยาฉีด Cyclosporin A ใชใ้ นกรณีผ่ืนแดงลอกทงั้ ตวั ตมุ่ หนองท่วั ตวั และชนิดปื้นท่ีรุนแรงมากและ รกั ษาดว้ ยวธิ ีอ่ืนไม่ไดผ้ ล • ผลขา้ งเคยี ง ไดแ้ ก่ เป็นพิษตอ่ ไต ความดนั โลหิตสงู ตดิ เชือ้ ไวรสั ง่าย ไขมยั ใน เลือดสงู ขนยาว เหงือกบวม ออ่ นเพลีย ปวดศีรษะ • ควรมีการติดตามระดบั ความดนั โลหิต และคา่ Cr, lipid profile ระหว่าง การใชย้ า

การฉายแสง (Photochemotherapy) PUVA ใชส้ ารเคมีกลมุ่ Psoralen มาใชร้ ว่ มกบั การฉายแสง UVA ทาใหก้ าร UVB สรา้ ง DNA ลดลง เซลลจ์ ึงแบง่ ตวั ไดน้ อ้ ยลง ขณะรกั ษาดว้ ย PUVA ตอ้ งสวมแวน่ ดาเพ่ือปอ้ งกนั อนั ตรายตอ่ ดวงตา ขณะฉายแสงและหลงั อาบ แสงอย่างนอ้ ย 1 วนั เน่ืองจากผลขา้ งเคยี งของการฉายแสงอาจทาใหเ้ กิด ตอ้ กระจกได้ ออกฤทธิ์ลด T-cell ใน epidermis และกระตนุ้ การลดการยึด ตดิ ของ leucocyte กบั เสน้ เลอื ด microvascular สามารถ ใชไ้ ดก้ บั สตรมี ีครรภแ์ ละเด็กได้ ผลขา้ งเคยี ง ไดแ้ ก่ การเกิด Photoaging และมะเรง็ ผวิ หนงั

การพยาบาล NSDx. ปฏบิ ตั ติ นไม่มปี ระสทิ ธิภาพเนื่องจากพร่องความรู้ เกยี่ วกับการดูแลผิวหนังและแนวทางการรักษา • ใหค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั โรควา่ เป็นโรคเรอื้ รงั การรกั ษาเป็นการประคบั ประคองใหโ้ รคสงบนานท่ีสดุ • สอนวิธีการใชย้ าตามมาตรฐานการพยาบาลผปู้ ่วยโรคสะเก็ดเงนิ *** • แนะนาการอาบนา้ วนั ละ 2 ครงั้ เชา้ เยน็ โดยใชน้ า้ อณุ หภมู ิปกติ หลีกเล่ียงการใชส้ บู่ หลงั อาบนา้ ซบั ตวั ใหแ้ หง้ ดว้ ยผา้ ขนหนเู นือ้ น่มุ • อธิบายการดาเนินโรค และการปอ้ งกนั ดภาวะแทรกซอ้ นจากการติดเชือ้ ซา้ • แนะนาใหห้ ลกี เล่ยี งจากปัจจยั แวดลอ้ มท่ีกระตนุ้ ใหโ้ รคกาเรบิ ใหพ้ กั ผอ่ นอยา่ งเพียงพอ • โรคนีไ้ มใ่ ช่โรคติดตอ่ จงึ ไม่จาเป็นตอ้ งแยกผปู้ ่วยหรอื หา้ มใกลช้ ิดผอู้ ่ืน

การพยาบาล การใช้ยาตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่ วยโรคสะเกด็ เงนิ • การใชย้ าทาท่ีทาใหผ้ ิวหนงั น่มุ ใหผ้ ปู้ ่วยอาบนา้ ก่อนทายาทกุ ครงั้ สวมแมส และถงุ มือแตม้ ยาเป็นจดุ ๆ เกล่ยี ยาใหท้ ่วั ผิวหนงั ปกติและรอยโรค หลงั ทายาเสรจ็ ทิง้ ใหแ้ หง้ 10-15 นาที ก่อนสวมเสอื้ ผา้ • การทายาสเตยี รอยด์ ควรทาบรเิ วณผ่ืนหรอื รอยโรคเท่านนั้ หลีกเล่ยี งบรเิ วณผิวหนงั ปกติ ควรทายาหลงั อาบนา้ จะทาใหย้ าดดู ซมึ ไดด้ ี • การดแู ลสะเก็ดหนงั ท่ีศีรษะ ใหห้ มกั ผมดว้ ยนา้ มนั มะกอกทิง้ ไว้ 2-3 ช่วั โมง ก่อนสระผมดว้ ย Tar shampoo ขณะสระผมใหจ้ บั ท่ีโคนผมปอ้ งกนั การกระชากผม และควรสางเอา สะเก็ดท่ีน่ิมออกก่อนแลว้ คอ่ ยสระผม และใชก้ ารนวดศรี ษะเพ่ือกระตนุ้ ใหย้ าดดู ซมึ ไดด้ ี

การพยาบาล การใช้ยาตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่ วยโรคสะเกด็ เงนิ • การประคบดว้ ยนา้ ยา Burrow’s solution (Aluminum acetate) เป็นนา้ ยาท่ีมีฤทธิ์ฆ่าเชือ้ สมานผิว ลดการอกั เสบและเจ็บปวดผิวหนงั ชว่ ยใหส้ ะเก็ดนา้ เหลืองหลดุ งา่ ย วิธีใช้ ใหผ้ า้ สาลู หรอื ผา้ ก็อซ จ่มุ นา้ ยาพอช่มุ แลว้ ปิดบรเิ วณรอยโรค ประคบไว้ 20-30 นาที แลว้ ลอกออก ซบั ใหแ้ หง้ ไมค่ วรใช้ มือแกะเกาหรอื ลอกสะเก็ดบรเิ วณรอยโรค ขณะประคบควรปิดพดั ลมหรอื แอรเ์ พราะผปู้ ่วยอาจหนาวส่นั ได้ หลงั ประคบใชผ้ า้ ห่มคลมุ ตวั เพ่ือรกั ษาความอบอ่นุ • การทา Dithanal cream ointment สาหรบั ผ่ืนหนามากหรอื ดอื้ ตอ่ การรกั ษาดว้ ยวธิ ีอ่ืน ใหส้ วม แมส ผา้ กนั เปื้อน ถงุ มือ ทายาตามแนวเสน้ ขน ทายาใหพ้ อเคลอื บผิวหนงั ไมพ่ อกยาหนาเกินไป การทายา ควรใชไ้ มพ้ นั สาลีทาเฉพาะขอบเขตของผ่ืนหนาเทา่ นนั้ ทิง้ ไว้ 30-60 นาที แลว้ ใชไ้ มพ้ นั สาลีปา้ ยยาออก แลว้ ใชผ้ า้ ก็อซชบุ นา้ มนั มะกอกเช็ดยาออก และอาบนา้ ลา้ งยาออกอีกครงั้ สงั เกตถา้ มีรอยไหมม้ ากให้ รายงานแพทย์ ไมค่ วรทายานีบ้ รเิ วณใบหนา้ ขอ้ พบั อวยั วะเพศ

การพยาบาล NSDx. เสย่ี งต่อภาวะทพุ โภชนการเน่ืองจากสูญเสียโปรตนี และ นา้ ทางผิวหนัง • ประเมินภาวะโภชนาการ • ดแู ลจดั อาหารใหค้ รบ 5 หมู่ เนน้ อาหารโปรตีนสงู ย่อยงา่ ย เพ่ิมไขต่ ม้ 1 ฟอง/วนั • แนะนาใหห้ ลกี เล่ยี งอาหารท่ีกระตนุ้ ใหเ้ กิดอาการคนั เช่น อาหารหมกั ดอง หน่อไม้ อาหาร ทะเล เครอ่ื งด่มื ท่ีมีสว่ นผสมของแอลกอฮอล์ • กระตนุ้ ใหด้ ่มื นา้ สะอาดวนั ละ 2-3 ลิตร • กรณีมีแผลในปากใหบ้ ว้ นปากดว้ ยนา้ ผสมยาชาเฉพาะท่ีก่อนอาหาร (2% xylocaine viscous) • ตดิ ตามผล lab Albumin, total protein, CBC

การพยาบาล NSDx. วติ กกังวลเกย่ี วกับการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณเ์ น่ืองจาก มผี ่ืนรอยโรคตามร่างกายบริเวณกว้าง • เปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ะบายความรูส้ กึ • อธิบายใหผ้ ปู้ ่วยเขา้ ใจกลไกการหายของแผลและแนวทางการรกั ษา • ใหก้ าลงั ใจและอธิบายวา่ ไม่ใช่โรคติดตอ่ จงึ ไมจ่ าเป็นตอ้ งแยกผปู้ ่วยหรอื หา้ มใกลช้ ิดกบั ผอู้ ่ืน • แนะนาใหญ้ าตหิ รอื ผเู้ ขา้ เย่ียมมิใหแ้ สดงทา่ ทีหวาดกลวั หรอื รงั เกียจในสภาพท่ีผปู้ ่วยเป็นอยู่ • สรา้ งความม่นั ใจใหก้ บั ผปู้ ่วย โดยพยายามกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยมีสว่ นรว่ มในการดแู ลตนเองเทา่ ท่ี ผปู้ ่วยจะทาได้ • บอกใหผ้ ปู้ ่วยทราบถึงความกา้ วหนา้ ของการรกั ษา

Part 2 Herpes zoster

Herpes zoster

พยาธิสภาพ 2 เม่ือมีการกระตนุ้ ซา้ ก็จะเกิดการติดเชือ้ ขนึ้ อีก เกดิ การอักเสบของเส้นประสาทและเกดิ รอยโรคตามแนวเส้นประสาท 1 3 หลงั เป็นโรคอีสกุ อีใส เชือ้ Varicella สว่ นใหญ่มกั พบในผสู้ งู อายแุ ละกลมุ่ ท่ีมีภมู ิคมุ้ กนั ต่า zoster virus จะแฝงตวั อย่ตู าม Sensory ganglion ของเสน้ ประสาท

Sign & Symtoms Prodomal Acute Chronic phase phase phase เป็ นช่วงไม่มรี อยโรค แต่ มรี อยโรคเกิดขนึ้ ทผ่ี ิวหนัง เมอ่ื รอยโรคหายแล้ว ผู้ป่ วยจะรู้สกึ ปวดตาม ตามรอย ผู้ป่ วยจะยงั มีอาการปวด เส้นประสาทและเป็ นอยู่ Dermotome อยู่ (Post ขา้ งเดยี ว ของเส้นประสาท herpatic รอยโรคเป็ นตุม่ นา้ ใสอยู่ neuralgia: PHN) รวมกันเป็ นกลุ่ม ฐาน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุมัก ของตุม่ นา้ เป็ นสีแดงจาก อาการรุนแรงและเป็ น การอกั เสบ ต่อมา เปลี่ยนเป็ นตุม่ หนองและ นาน ตกสะเกด็ มอี าการปวด มากขนึ้

การวินิจฉัย • วินิจฉยั จากรอยโรค และประวตั ิการเป็นอีสกุ อีใสและงสู วดั • การทา tzanck’s smear จากตมุ่ นา้ เพ่ือ ยืนยนั การวนิ ิจฉยั

การรักษา กลุ่มภมู คิ ุ้มกันปกติ • กลมุ่ อายไุ มเ่ กิน 50 ปี ควรรกั ษาแบบประคบั ประคอง เพราะหายเองได้ เช่น การใหย้ าแกค้ นั calamine lotion หรอื ใหย้ าแกป้ วดตามความเหมาะสม และแนะนาใหเ้ ขา้ ใจอาการของโรค • กลมุ่ ท่ีอายมุ ากกกวา่ 50 ปี มกั มีอาการปวดรุนแรงในระยะเฉียบพลนั และมีโอกาสเกิด PHN สงู ควรให้ ยาตา้ นไวรสั Acyclovir 800 mg รบั ประทานวนั ละ 5 ครงั้ นาน 5-7 วนั • Opthalmic zoster เป็นรอยโรคท่ีตา หนา้ ผาก การอเั สบท่ีตาอาจทาใหก้ ระจกตาอกั เสบ (Keratitis) และรูม่านตาอกั เสบ (Uveitis) ทาใหต้ าบอดได้ ควรสง่ ปรกึ ษาจกั ษุแพทย์ และ ควรใหย้ าตา้ นไวรสั Acyclovir 800 mg รบั ประทานวนั ละ 5 ครงั้ นาน 7 วนั

การรักษา กลุ่มภมู คิ ุ้มกันปกตบิ กพร่อง • ผปู้ ่วยควรไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั Acyclovir 800 mg รบั ประทานวนั ละ 5 ครงั้ หรอื ถา้ อาการรุนแรงควรใหย้ าทางหลอดเลือดดา โดยให้ Acyclovir 10 mg/kg/ครงั้ วนั ละละ 3 ครงั้ นาน 7-10 วนั

การพยาบาล NSDx. ผิวหนังเสยี หน้าทเี่ น่ืองจากมแี ผลงสู วัด • ประเมินลกั ษณะแผล • ทาแผลดว้ ย 0.9%NSS และทายาบรเิ วณตมุ่ หนอง • ใหค้ วามรูแ้ ก่ผปู้ ่วยและญาตเิ ก่ียวกบั การแพรก่ ระจายเชือ้ การรกั ษา การปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ การติดเชือ้ แบคทีเรยี • แนะนาใหต้ ดั เลบ็ มือใหส้ นั้ และรกั ษาความสะอาดของมือและรา่ งกายเพ่ือลดความเส่ยี งตอ่ กา ติดเชือ้ แทรกซอ้ น • แนะนาการพกั ผ่อน การออกกาลงั กาย การรบั ประทานอาหารท่ีมีประโยชน์

การพยาบาล NSDx. ปวดเฉียบพลันเนื่องจากมกี ารอักเสบของตุ่มนา้ • ประเมินระดบั ความเจ็บปวดโดยใช้ Pain score • ใหย้ าแกป้ วดและยาตา้ นไวรสั ตามแผนการรกั ษา • ตดิ ตามประเมินอาการปวด หากอาการปวดไม่ลดลงหรอื ปวดมากขนึ้ ใหร้ ายงานแพทยเ์ พ่ือ ปรบั แผนการรกั ษา

อา้ งอิง ศรัญญา จุฬารี. (2562). การพยาบาลผู้ใหญ่. พมิ พค์ รั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: จรัลสนิทวงศก์ ารพมิ พ.์ คณาจารยส์ ถาบนั พระบรมราชชนก. (2557). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 3. (พมิ พค์ รั้งท่ี 10). นนทบุรี: โครงการสวัสดกิ ารวชิ าการ สถาบนั พระบรมราชชนก.

Thank you