เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหายใจ

100 1. Vital signs ปกติ 2. monitor EKG ไม่พบคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจผดิ ปกติ 3. ฟังปอดไม่พบ crepitation เสียงลมหายใจเขา้ ปอดเทา่ กันท้งั 2 ขา้ ง 4. gastric content สปี กติ ไมม่ ีถา่ ยอุจจาระสีดำ 5. ผปู้ ว่ ยไม่มอี าการไอ เจ็บหนา้ อก เหน่อื ยหอบ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ดูดเสมหะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ ทำความสะอาดหัวตอ่ เคร่อื งช่วยหายใจดว้ ยแอลกอฮอล์ 70% ทกุ คร้งั ก่อนนำมาต่อกับท่อหลอดลมของผู้ปว่ ย 2. ทำความสะอาดปากฟัน เปล่ยี นoropharyngeal airway และทำความสะอาดแผลเจาะคอทกุ วนั และทุกคร้ังท่มี ีเสมหะออกมาเปื้อนบรเิ วณผ้าก๊อสปิดแผล 3. วัดอุณหภมู ทิ กุ 4 ช่วั โมง เพ่อื ประเมนิ ภาวะไข้ 4. สังเกตการติดเชื้อ เช่น ไข้ ลักษณะสีของเสมหะ ถ้าเสมหะเป็นหนองหรือเปล่ียนสี ควรรีบ รายงานแพทย์เพื่อส่งเพาะเชื้อ 5. ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั antibiotic ตามการรกั ษา 6. สังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ ได้แก่ อาการหายใจลำบาก กระสับกระส่าย หายใจไม่สัมพันธ์กับเคร่ือง และต้องฟังปอดทุกเวร เพื่อประเมินว่าท่อทางเดินหายใจไม่ เล่ือนลงไปในหลอดลมขา้ งใดข้างหนึ่ง ทำให้ลมไม่เขา้ ปอดอกี ด้านหนึ่ง ซงึ่ จะทำใหเ้ กดิ ภาวะปอดแฟบ 7. ประเมินอัตราการเต้นของชีพจร หัวใจ และติดตามประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจจาก monitor EKG เพ่ือประเมินภาวะแทรกซอ้ นจากหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ 8. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดกรดตามการรักษา เพ่ือป้องกันภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร พรอ้ มท้งั สังเกตสีของ gastric content ถา้ มีสนี ำ้ ตาล สแี ดง หรือถ่ายอจุ จาระสดี ำ แสดงวา่ มีเลือดออก ในทางเดนิ อาหาร ต้องรายงานแพทย์ 9. ตรวจดูความเข้มข้นของออกซิเจนที่ได้รับจากเคร่ืองช่วยหายใจ และประเมินอาการเร่ิมแรก ของภาวะออกซเิ จนเป็นพษิ ไดแ้ ก่ อาการไอ เจบ็ หน้าอก เหนอ่ื ยหอบ ปญั หา 3. มโี อกาสเกิดภาวะไม่สมดลุ ของนำ้ และอีเลคโตรลยั ท์ วัตถุประสงค์ ปอ้ งกนั ภาวะไมส่ มดุลของนำ้ และอเี ลคโตรลยั ท์ เกณฑก์ ารประเมิน 1. ปรมิ าณนำ้ เข้า ออก จากรา่ งกายสมดุล 2. Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3. ฟังปอดไม่มเี สียง crepitation 4. ผลการตรวจอเี ลคโตรลัยท์อยู่ในเกณฑ์ปกติ กจิ กรรมการพยาบาล

101 1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หรือตามสภาพผู้ป่วย ถ้าชีพจรเร็ว ความดันต่ำลง อาจ แสดงถงึ ภาวะขาดน้ำ หรอื ถ้าผูป้ ่วยหายใจเร็ว และตื้นอาจแสดงถึงภาวะน้ำทว่ มปอด 2. วัดความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure หรือ CVP) และ ความดันที่หลอดเลือดฝอยของปอด (pulmonary capillary wedge pressure หรือ PCWP) ซ่ึงจะ ชว่ ยในการปรับปรมิ าณนำ้ ท่ีใหถ้ กู ตอ้ ง 3. บันทึกปรมิ าณสารน้ำท่ีไดร้ ับและขับออก โดยเฉพาะปสั สาวะในช่วงทผี่ ู้ปว่ ยมีอาการเฉียบพลัน ควรบนั ทกึ ทุก 1 ชวั่ โมง 4. ดูแลให้ผู้ปว่ ยได้รับเกลือแร่ทดแทนทางหลอดเลือดดำตามการรักษา พร้อมสังเกตอาการท่เี กิด จากความไม่สมดลุ ของเกลือแร่ เชน่ ถ้าโซเดยี มตำ่ กว่าปกติ จะทำให้อ่อนเพลีย กล้ามเน้ืออ่อนแรง เป็น ตะคริว และคล่ืนไส้อาเจียน ถ้าโปแตสเซยี มต่ำกว่าปกติ จะทำให้อ่อนเพลีย ซึม สับสน กล้ามเน้ืออ่อน แรง เป็นตะคริว ท้องอืด จงั หวะการเต้นของหวั ใจผิดปกติ ดงั นน้ั การติดตามผลการตรวจอีเลคโตรลยั ท์ จะช่วยประเมนิ ความผิดปกตไิ ด้อย่างชัดเจน และใหก้ ารแก้ไขก่อนที่จะเกิดอาการรุนแรง ปัญหา 4. มคี วามวติ กกังวล เนอื่ งจากสภาพความเจ็บปว่ ย การรักษาพยาบาล และการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ วตั ถุประสงค์ เพือ่ ลดความวติ กกงั วล เกณฑ์การประเมิน 1. ผปู้ ว่ ยหนา้ ตาแจม่ ใส ไม่แสดงสีหนา้ ของความครุ่นคิด กังวล ซึมเศรา้ หรือรอ้ งไห้ 2. ผปู้ ว่ ยหลงั พักผอ่ นติดต่อกันได้ 6 – 8 ชวั่ โมงต่อวนั กจิ กรรมการพยาบาล 1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย โดยการแนะนำตนเอง และใช้คำถามนำเพ่ือกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ บอกความร้สู ึกท่แี ท้จรงิ และแสดงทา่ ทีเหน็ ใจผ้ปู ว่ ย 2. ประเมินความรู้สึกตัว และวิตกกังวล โดยการสังเกตจากพฤติกรรม สีหน้า ท่าทาง การ เคลอ่ื นไหวของรา่ งกาย หรอื จากการซักถามของผปู้ ่วยและญาติ 3. อธิบายถึงกิจกรรมการพยาบาลท่ีจะให้กับผู้ป่วย และอุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ต้องใช้กับผู้ป่วย เช่น การใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ การดดู เสมหะ การให้สารน้ำและยาทางหลอดเลือดดำ 4. จัดหากระดาษ ดินสอ หรือปากกาไว้สำหรับผู้ป่วย เพ่ือเขียนบอกความต้องการ หรอื หากร่ิง ไวใ้ กล้ตัวผู้ป่วยสำหรบั กดขอความชว่ ยเหลอื 5. ดูแลให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติได้ด้วย ตนเอง 6. จัดกิจกรรมการพยาบาลบางอย่างที่สามารถกระทำพร้อมกันได้ เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวน ผูป้ ว่ ยบ่อยเกนิ ไป

102 เคร่อื งช่วยหายใจ Mechanical Ventilation คำศัพทเ์ ก่ียวกับการตั้งเคร่อื งชว่ ยหายใจ 1. Tidal volume (Vt) คอื ปรมิ าตรอากาศท่ีไหลเขา้ ออกจากปอดผปู้ ว่ ยต่อการหายใจ 1 ครงั้ วดั ไดจ้ ากลมทอ่ี อกจากเคร่ืองทต่ี ำแหน่ง expiratory value 2. Minute volume (MV) คือ ปรมิ าณลมหายใจออกท้ังหมดใน 1 นาที มหี น่วยเปน็ (L/min) (MV = Vt X RR) 3. Peak Inspiratory Pressure (PIP, Ppeak) คือ คา่ ความดนั ในหลอดลมทวี่ ัดได้ สงู สุดในจังหวะการหายใจเข้า หรืออาจเรยี ก peak airway pressure 4. Plateau Pressure (Ppla) คอื ค่าความดันในจงั หวะสิน้ สุดการหายใจเข้าแลว้ ค้างไว้ บง่ ชีถ้ ึงความยดึ หยนุ่ ของเนื้อปอด 5. Inspiratory flow (IF) คือ อัตราการไหลของอากาศเข้าสู่ปอดมีหน่วยเป็น (L/min) การต้ัง IF ต้ังได้ 3 แบบ - square pattern flow จะคงท่ตี ลอด - decelerated pattern flow จะมากตอนแรกแล้วค่อยๆ ลดลง - sine pattern flow จะคอ่ ยๆ เพ่มิ จนสูงสดุ แลว้ ลดลง V6º0 Square decelerated หายใจเขา้ Flow (L/min) Sec หายใจออก 60 Sine

103 รปู แสดง Inspiratory flow แบบต่างๆ โดยทวั่ ไปเรานยิ มตงั้ decelerated pattern 6. Airway resistance คือ แรงต้านในหลอดลม ซึ่งถ้าวัดจากเคร่ืองช่วยหายใจมักจะรวมแรง ตา้ นในทอ่ ชว่ ยหายใจเข้าไปดว้ ย วัดโดยการใชส้ ตู ร P peak – P pla มหี นว่ ยเป็น Cm H2O IF ในทางปฏิบัตเิ วลาวัดเราจะตง้ั เคร่อื งช่วยหายใจ โดยใช้ constant flow ท่ี 60 L/ min ซ่ึงจะทำให้ IF = 1 L/sec ทำให้เวลาวัด airway resistance จะคำนวณง่ายโดยเอา Ppeak ลบ Ppla ได้คา่ ออกมาเลย 7. I : E ratio คือ สัดสว่ นของเวลาทห่ี ายใจเข้า (I) ต่อเวลาท่หี ายใจออก (E) การหา ปกติ I : E จะน้อยกว่า 1 เสมอ ยกเว้น กรณีพิเศษที่เราต้องการต้ังเวลาการหายใจเข้าให้นานกว่าปกติใน ผ้ปู ่วยที่ hypoxemia ท่ี refractory ตอ่ วิธีการหายใจท่วั ไป 8. Sensitivity (S) คอื คา่ ความไวของเคร่อื งท่กี ำหนดให้ผู้ป่วยต้องออกแรงเพื่อกระตนุ้ (trigger) ให้มกี ารหายใจเขา้ 9. Positive end expiratory pressure (PEEP) คอื การกำหนดใหม้ แี รงดันบวกใน ตอนหายใจออก ทำใหม้ ลี มค้างอยู่บางส่วนในปอด 10. ลักษณะการหายใจ - Assist ventilation (A) คือ การหายใจแรงดันบวก โดยใหผ้ ูป้ ว่ ยเป็นผู้ กระตุ้นการหายใจเขา้ - Control ventilation (C) คือ การหายใจแบบแรงดันบวก โดยเครอ่ื งเปน็ ตัว กำหนดการหายใจทุกคร้ัง ดงั นั้น RR เครอ่ื ง = RR ผู้ป่วย - Assist/ control ventilation (A/C) คือ การหายใจผสมผสานของ 2 วิธี ข้างต้น คือ เครื่องจะหายใจให้ผู้ป่วยเท่ากับ RR ที่ต้ัง แต่ในบางจังหวะ ถ้าผู้ป่วยหายใจได้เองและมีแรงดึง มากกวา่ Sensitivity ที่ตง้ั ไว้ เคร่ืองกจ็ ะทำงานเพิ่มได้ Common modes of ventilation 1. Continuous mandatory ventilation (CMV) เครื่องเป็นตัวกำหนดลมทุกครั้งของการ หายใจ โดยอาจเป็นแบบ A, C, A/C กไ็ ด้ 2. Synchronous mandatory ventilation (SIMV) เคร่ืองเป็นตัวกำหนดลมเข้าปอดเป็นครั้ง คราวสลบั กับการหายใจโดยผู้ป่วยเป็นคนเริม่ ต้น 3. Pressure Control ventilation (PCV) เครื่องจะให้แรงดันบวกเข้าโดยการควบคุมให้ผู้ป่วย หมดแบบ control มักใช้ใน ARDS รนุ แรง ท่ี airway pressure สงู มาก

104 4. Pressure support ventilation (PSV) เคร่ืองจะให้แรงดันบวกเข้าแต่การควบคุมเวลาใน การหายใจเข้าออกผูป้ ว่ ยจะเปน็ ผ้กู ำหนดเพยี งแต่ตัง้ ระดบั ความดนั ไว้เทา่ น้นั 5. Continuous positive airway pressure (CPAP) คือ การหายใจท่ีผู้ป่วยต้องออกแรงหายใจ เอง แต่เครื่องจะช่วยโดยการอัดลมเข้าในท่อเพื่อรักษาระดับแรงดันบวกตลอดท้ังการหายใจเข้า และออก การต้ัง alarm 1. High pressure limit (HPL) ตั้งที่ระดับสูงกว่า peak inspiratory pressure ราว 10 cm H2O โดยเคร่อื งจะหยดุ การไหลของอากาศเขา้ สูผ่ ปู้ ว่ ยหากถงึ ระดับ HPL 2. Low pressure alarm (LPA) ต้ังไว้เพื่อให้เครื่อง alarm เมื่อเกดิ การรว่ั ในวงจรการหายใจ หรือทอ่ เลื่อนหลุด มกั ต้งั ไวท้ ี่ 5-10 cm H2O 3. low tidal volume, low minute volume alarm ต้ังไว้สำหรับเตือนกรณีผู้ป่วยได้ Vt, MV ไม่พอตามต้องการ เช่น มีการร่ัวหรือผู้ป่วยท่ีต้ัง CPAP หรือ SIMV แล้วเกิด hypoventilation หลกั ง่ายๆ ในการตัง้ เคร่ืองช่วยหายใจ 1. เลอื กเครื่องชว่ ยหายใจและ mode ที่ผูใ้ ชค้ นุ้ เคย 2. ตงั้ เครื่องชว่ ยหายใจ เพื่อช่วยผอ่ นแรงในการหายใจของผปู้ ่วย 3. ตั้งเคร่อื งช่วยหายใจท่ไี มท่ ำให้เกิดอนั ตรายต่อผ้ปู ่วย โดย - หลกี เล่ียงไมใ่ ห้ Ppla เกนิ 30-35 cm H2O - หลกี เลี่ยงการตัง้ Large Vt หรือ over ventilated เกนิ ไป - ใช้ FiO2 สงู เท่าทีจ่ ำเปน็ แต่ไมม่ ากเกนิ ไป คา่ ทตี่ ัง้ Vt 8-10 cc/kg กรณี ARDS 6-8 cc/kg IF 40-60 L/min กรณี severe asthma, COPD อาจตอ้ งการ IF 80-100 L/min RR 12-16 คร้งั /นาที Trigger sensitivity -2 ถงึ -3 cm H2O FiO2 ที่ keep Sat > 90% ถ้ า ใช้ FiO2 > 0.6 แ ล ะ เป็ น diffuse lung lesion ใ ห้ พิจารณาใช้ PEEP นอกจากนั้นควรพิจารณาใหย้ าแก้ปวด, sedative รว่ มด้วยถ้าไมม่ ีข้อห้าม อน่ึง การต้ังเครอื่ งช่วยหายใจตอ้ งมกี ารปรับให้เข้ากับผู้ป่วยแตล่ ะรายเกณฑ์การต้ังเคร่อื งขา้ งต้น เป็นเพยี งแนวทางเท่านนั้ การหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ คือ การลดการช่วยเครอื่ งชว่ ยหายใจในผ้ปู ่วยที่ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ จากการท่ีมรี ะบบหายใจลม้ เหลว หรือมคี วามจำเป็นต้องใช้เคร่อื งชว่ ยหายใจ จากการทมี่ รี ะบบหายใจ

105 ลม้ เหลว หรอื มีความจำเปน็ ต้องใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจด้วยสาเหตุอะไรกต็ าม จนกลบั มาหายใจไดเ้ อง หรือ หยดุ การใช้เคร่ืองช่วยหายใจโดยเร็วท่สี ดุ ข้นั ตอนการพยาบาลการหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจ ขั้นตอนการหย่าเครื่องชว่ ยหายใจมี 3 ระยะ คือ ระยะเตรียมความพรอ้ มกอ่ นหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ ระยะหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ และระยะทีเ่ อาท่อออก ดา้ นรา่ งกาย ระยะท่ี 1 คือ ระยะการเตรียมพรอ้ มกอ่ นหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ (Pre-weaning phase) 1.โรคหรอื พยาธิสภาพทีท่ ำใหผ้ ู้ปว่ ยตอ้ งใช้เครื่องช่วยหายใจดีข้นึ เช่น 1.1 ผลการตรวจ X-ray ปอดดขี น้ึ เชน่ ปอดขยายตัวได้ดี 1.2 เสมหะลดน้อยลง 1.3 ฟงั เสยี งการหายใจปกติ เชน่ ไมม่ ีเสยี ง Crepitation , Wheezing 1.4 การติดเชื้อ ภาวะช็อค 2. ภาวะออกซเิ จนของรา่ งกายดขี ้ึน 2.1 PaO2/FiO2 > 150-200 2.2 SaO2 > 90% โดยได้รบั Fio2 < 0.4 และ PEEP < 5-8 cm.H2O 3. มสี ัญญาณชพี และระบบการไหลเวยี นท่คี งที่ 3.1ไม่มหี วั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ(Arrhythmia) 3.2 อัตราการเต้นของหวั ใจ 60-100 ครง้ั ตอ่ นาที 3.3 ไม่ใช้ยาเพ่ิมความดัน(Vasopressor agent) เช่น Dopamine , Dobutamine , Epinephrine 4. มีระดับความรสู้ ึกตัวปกติ หรือปลกุ ตน่ื งา่ ย หรือสามารถพอทำตามคำสั่งได้ GCS > 8 5.ไม่ได้รับยาสงบประสาท หรอื ไดร้ บั เป็นบางครั้ง เช่น Dormicum , Valium , Tracium 6.ไม่มไี ข้หรอื อุณหภมู ิต่ำกวา่ 38.5 องศาเซลเซียส 7.กลา้ มเน้อื ที่ช่วยในการหายใจแขง็ แรง 7.1 อตั ราการหายใจน้อยกว่า 38 ครัง้ /นาที 7.2 หายใจได้เองวดั VT ได้ 5 ซซี ี /กก 7.3 Minute volume 5-10 ลติ ร/นาที 7.4 RSBI < 105 8. ค่า ABG ไมเ่ กดิ ภาวะ Respiratory acidosis (PaO2 > 60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg) ด้านจติ ใจ อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าขณะน้ีภาวะความเจ็บป่วยของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว และสามารถที่จะเริ่มหย่า เครื่องช่วยหายใจเพ่ือให้ผู้ป่วยหายใจได้เองแล้ว พยาบาลต้องให้ความม่ันใจและกำลังใจว่าผู้ป่วยจะหายใจ

106 เองได้ และจะคอยอยู่ดูแลอย่างใกล้ชิดระหว่างท่ีผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจ การเร่ิมหย่าเครื่องช่วย หายใจควรจะเร่มิ ในเวลากลางวนั ส่วนตอนกลางคืนให้ผูป้ ่วยใชเ้ คร่ืองหายใจเพือ่ ให้ผปู้ ่วยได้พักผ่อน ดัชนีพยากรณค์ วามสำเรจ็ ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ค่า parameter ที่คาดคะเนความเป็นไปได้ในการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจสำเร็จที่แม่นยำและนิยม มากที่สุด คือ Rapid shollow breathing index (RSBI) คือจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยต้องหายใจใน 1 นาที เพ่ือท่จี ะใหไ้ ด้ปรมิ าตรการหายใจ 1 ลิตร หรอื คำนวณได้จากสูตร RSBI = RR/Vt โดยที่ RR คือ อตั ราการหายใจ (ครงั้ /นาที) Vt คือ ปริมาตรการหายใจออก หนว่ ยเป็นลิตร Tidal volume = MV/RR โดยที่ Vt คือ ปรมิ าตรลมหายใจออก (exhaled tidal volume) ทั้งหมด ใน 1 นาที มหี น่วยเป็นลิตร/นาที จากการศึกษาพบวา่ ผู้ปว่ ยทมี่ ี RSBI ไม่เกิน 105 มีโอกาสหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจสำเร็จได้สงู โจทยส์ ถานการณ์ ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ รู้สึกตัวดี E4VtM5 หายใจไม่เหน่ือย RR = 22 /min , P = 86 /min , T = 37.1 C , BP = 127/83 mmHg ค่า MV = 2500 ml คำถาม ค่า RSBI ในผู้ป่วยรายน้ีมีค่าเท่าไร และจากค่า RSBI ผู้ป่วยมีดัชนีบ่งชี้ว่าจะสามารถหย่า เครือ่ งช่วยหายใจไดส้ ำเรจ็ หรือไม่ คำตอบ RSBI = RR/Vt , Vt = MV/RR Vt = 2.5 L/ 22 = 0.11 ระยะท่ี 2 คRือSBรIะ=ยะ2ท2ำ/ก0า.1ร1หย=่า2เ0ค0รอ่ื คงชรัง้ว่ /ยนหาาทย/ี ใลจติ ร(Wผeู้ปa่วnยiไnมg่สpามhาaรsถeห)ยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจได้ 1. บอกผูป้ ว่ ยจดั ท่าท่สี บายในทา่ นงั่ หรอื Fowler , s position แหงนศรี ษะเล็กน้อย โดยผ้าหนนุ บรเิ วณไหล่ โดยไม่ขัดต่อพยาธิ สภาพของโรค เพ่ือให้การเคลื่อนไหวของกลา้ มเนือ้ ชว่ ยในการหายใจดีขน้ึ 2. ฟังปอดเพ่ือประเมนิ 2.1 ลมเขา้ ปอดเทา่ กันหรือไม่ 2.2 เสมหะ ถ้าพบมีเสมหะ ดูดให้ทางเดินหายใจโล่งและใส่เคร่ืองชว่ ยหายใจไวป้ ระมาณ 15 นาที ก่อนเร่มิ หย่าเครื่องช่วยหายใจ 3. วดั Tidal volume โดยใช้ spirometer ควรไดม้ ากกวา่ 5 cc./Kg.

107 4. ติดตาม EKG monitor , Pulse oximeter, ตั้ง Automate NIBP ทุก 10 นาที เพื่อ ประเมินการเปลีย่ นแปลงการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตและคา่ ความเข้มข้นออกซเิ จนทป่ี ลายนว้ิ 5. ตอ่ สาย Corrugate tube เขา้ กับ Nebulizer , T - Piece ข้อตอ่ และท่อทางเดนิ หายใจ ใหค้ วามเข้มข้น ของออกซิเจนเท่ากับหรือมากกว่าทใ่ี ห้อยู่ 10 % 6. ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ สัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก 10-15 นาที ถ้า พบความผิดปกตดิ ังกลา่ วให้หาสาเหตุ ถา้ เกดิ จากพยาธิสภาพผปู้ ่วยให้หยดุ การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจทนั ที 7. ติดตามผล Arterial blood gas เม่ือสามารถหายใจเองได้นานถึง 30 นาที ถ้า Progressive respiratory acidosis ให้ใส่เครื่องช่วยหายใจต่อและค่อยเร่ิมการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ ใหม่ 8. ถ้าผปู้ ว่ ยสามารถหายใจเองไดถ้ งึ 1 ชวั่ โมง ใหก้ ระตุ้นและสอนการหายใจ โดยใหห้ ายใจลึก ๆ บ่อย ๆ หรือบบี ลมเขา้ ปอดด้วย Self inflating bag 6-7 คร้ัง / ชั่วโมง 9. แนะนำให้ฝึกบริหารกล้ามเน้ือ ( Passive and active exercise ) เพ่ือให้กล้ามเนื้อ แขง็ แรง โดยเฉพาะในเวลาท่ใี ช้เคร่ืองช่วยหายใจอยู่ 10. ดูแลประคับประคองจิตใจ ให้กำลังใจ เฝ้าระวัง ช่วยเหลือทันทีท่ีพบอาการเปลี่ยนแปลง บันทกึ อาการและอาการแสดง สัญญาณชีพ 11. เมื่อผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ นาน 24 ช่ัวโมง แพทย์จะพิจารณาเอาท่อหลอดลมออก ควรประเมนิ อาการทุก 15-30 นาที หรอื 30 นาที – 1 ชั่วโมง อาการทางคลินิกทบ่ี ่งบอกวา่ ผ้ปู ว่ ยลม้ เหลวในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ -กระสับกระส่าย , ระดบั ความรสู้ กึ ตัวเปล่ียนแปลง เหงื่อแตก เขียว (cyanosis) , มี การใชก้ ลา้ มเนื้อหายใจ -อตั ราการหายใจ > 35 คร้ัง/นาที หรอื เพ่ิมขน้ึ จากเดมิ > 10 ครั้ง/นาที -ชีพจร > 110 ครงั้ /นาที , ความดันโลหิต > 180/90 มม.ปรอท , SpO2 < 90% , PaO2 < 60 มม.ปรอท, pH < 7.3 PaCO2 เพ่มิ ขน้ึ >10 มม.ปรอท ระยะท่ี 3 คอื ระยะท่ีเอาท่อออก (Extubation phase) เปา้ หมายของการหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจไดส้ ำเร็จคือ การเอา Endotreacheal tube ออกได้ ข้อบ่งช้ีว่าการ wean สำเรจ็ คือ ผู้ป่วยสามารถทนต่อการออกแรงหายใจเอง หายใจได้อย่างสบาย , สัญญาณชีพความดัน โลหิตคงท่ี และระบบประสาทไม่เปลี่ยนแปลง ก็สามารถเอาท่อออกได้ ซึ่งหากผู้สามารถหายใจได้เองและ สามารถถอดเคร่ืองช่วยหายใจได้นานกว่า 24-72 ชม. ถือว่าผู้ป่วยรายน้ันมีความสำเร็จในการถอดท่อช่วย หายใจได้ ขนั้ ตอนการถอดท่อช่วยหายใจ 1. เตรียม laryngoscope กับ endotracheal tube อันใหม่ไว้ให้พร้อม เพื่อเตรียมพร้อมท่ีจะใส่ ทอ่ ใหมอ่ ีกถ้าจำเป็น

108 2. ดูดเสมหะในปากและในทอ่ ให้โลง่ 3 ทำ Cuff leak test ผ่านโดยการปล่อยลม ออกจาก Cuff จนหมด โดยยังไม่ต้องดึงท่อช่วย หายใจออก และบีบลมเข้าปอดด้วย Self inflating bag 3-5 คร้ัง หรือใช้มือคลำที่หลอดลมคอ จากนั้น ใช้ stethoscope ฟังเสียงลมทหี่ ลอดลมหากพบเสียงลมผา่ นหลอดลม ถอื ว่า Cuff lake test ผา่ น 4. ให้ผู้ปว่ ยหายใจลกึ ๆและดึงท่อออกเม่ือผ้ปู ว่ ยไอ 5. ให้ผู้ป่วยดมออกซิเจนทาง mask ที่มีFiO2 เท่ากับขณะที่ใส่ endotracheal tube ใหม่ หลังจากเอาท่ออกแล้วต้องเฝ้าสังเกตอาการหายใจลำบากจากล่องเสียงบวมหรือหดเกร็งทำให้มีการอุดก้ัน ทางเดนิ หายใจ wright spirometer ET tube Corrugate tube Humidifier

109

110 Bird Ventilator บรรณานกุ รม

111 ขวญั ฤทยั พันธ.ุ (2555). การดแู ลผปู้ ว่ ยทใ่ี ช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ. กรุงเทพฯ: วี พรนิ้ ท.์ คณะกรรมการหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปู้ ว่ ยวกิ ฤต.ิ (2554). Critical care nursing. พมิ พ์คร้ังที่ 3. กรงุ เทพฯ: พเี อลีฟวิง่ . คณาจารย์สถาบนั พระบรมราชชนก. (2557). การพยาบาลผูใ้ หญ่และผู้สงู อายุ เลม่ 2. พิมพค์ รง้ั ท่ี 12. นนทบุร:ี โครงการสวัสดกิ ารวิชาการ สถาบันพระบรมราชชนก. จนั ทรท์ ริ า เจยี รณัย. (2560). การพยาบาลผ้ปู ่วยทม่ี ีการผันแปรของออกซิเจนและการระบายอากาศ. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 5. นครราชสมี า: มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี. วิจติ รา กุสมุ ภ์ และคณะ,บรรณาธิการ. (2556). การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะวิกฤตแบบองค์รวม. พิมพ์ครั้งท่ี 5. กรงุ เทพฯ : ห้างหนุ้ จำกัดสามัญนิตบิ ุคคล สหประชาพาณิชย.์ อุษาวดี อัศดรวิเศษ, บรรณาธิการ. (2556). สาระหลกั ทางการพยาบาลศลั ยศาสตร์ เลม่ 2. กรงุ เทพฯ : ภาควชิ าการพยาบาลศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล. ข้อมูลอเิ ล็กทรอนกิ สแ์ ละเวบ็ ไซต์ ได้แก่ http://www.thaicvtnurse.org/ (สมาคมพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก (แหง่ ประเทศไทย)) Evidence-based Guidelines for Weaning and Discontinuation of Ventilatory Support. CHEST 2001; 120, 6 (Suppl).