เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหายใจ

50 -ค่าvital sign อยใู่ นเกณฑป์ กติ T=36.5-37.4 ºC P=60-100 ครั้ง/นาที RR <20 ครงั้ /นาที กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนโดยการประเมินอตั ราและลักษะการหายใจ ชีพจร สังเกตลักษณะ ซดี หรอื เขยี วคล้ำบรเิ วณริมฝปี ากเล็บ ปลายมือปลายเท้า เย่ือบุผวิ หนงั 2. จดั ทา่ นอนศีรษะสงู ในทา่ Fowler's position สงู 45º หรอื มากกว่านั้น ทงั้ นี้ข้นึ อยู่กบั ความสุข สบายของผู้ป่วย พยาบาลจะต้องให้ผู้ป่วยเลือกท่านอนท่ีรสู้ ึกสบายท่สี ุดด้วยตัวผปู้ ว่ ยเอง 3. ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา O2 Canula 3 lpm 4. ลดการตดิ เชื้อของปอด 4.1 ติดตามผล Septic Work up hemo culture, sputum culture, CBC, UA 4.2 ใหย้ าปฏชิ ีวนะให้ถกู ต้องตามขนาดและเวลา ตลอดจนสังเกตผลขา้ งเคียงจากยา 5. ป้องกันไม่ให้ตดิ เช้ือเพิ่ม 5.1 รกั ษาความสะอาดชอ่ งปากและฟัน โดยใหบ้ ว้ นปาก แปรงฟัน หลงั รบั ประทานอาหาร 5.2 หลีกเลี่ยงจากแหล่งทีจ่ ะทำใหผ้ ูป้ ว่ ยติดเชอ้ื เชน่ บริเวณทม่ี ผี ปู้ ว่ ยติดเชอื้ รายอื่น ๆ มี ควนั พิษ กล่ินหรืออากาศท่ีสกปรก 6. ประเมินผลค่า Vital signs ทุก 4 ชัว่ โมง 7. ติดตามผล Chest X-ray 8. ตดิ ตามฟงั เสียงปอดทั้งสองขา้ งและประเมินผล วณั โรคปอด (Pulmonary tuberculosis) วัณโรคเป็นโรคติดต่อเรื้อรังและเป็นได้กับทุกส่วนของร่างกาย เช่น ต่อมน้ำเหลือง กระดูก เยื่อ หมุ้ สมอง ปอด แต่พบมากคือวณั โรคปอด สาเหตุ แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของวัณโรคในคน คือ Mycobacterium tuberculosis เชื้อวัณโรคถูก ทำลายได้โดยความร้อน แสงแดด แสงอุลตร้าไวโอเลต ความร้อน 60 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 20 นาที จะฆ่าเชื้อได้ การทำลายเชอ้ื วณั โรคจึงควรใช้ความร้อน เชน่ การเผา ต้มในน้ำเดอื ด เช้ือวัณโรคในเสมหะ แห้งไม่ถูกแสงแดดอาจมีชีวิตอยู่ได้นานถึง 6 เดือน และเชื้อที่ปลิวอยู่ในอากาศโดยไม่ถูกไม่ถูกแสงแดด อาจมีชวี ิตอยไู่ ดน้ านถงึ 8 – 10 วนั พยาธิสภาพ

51 เมื่อหายใจเอาเช้ือวณั โรคเข้าไปในรา่ งกาย ถ้าอนุภาคของเช้ือมีขนาดใหญ่จะติดอยู่ในโพรงจมูก และทางเดินหายใจ สว่ นอนุภาคเลก็ ๆ อาจสดู หายใจเข้าไปสหู่ ลอดลมฝอยหรือถงุ ลมซ่ึงร่างกายไม่สามารถ ขับออกได้ บริเวณท่ีพบ M.tuberculosis เข้าไปก่อพยาธิสภาพแห่งแรกมักเป็นส่วนกลาง ๆ ของปอด ขา้ งขวา ได้แก่ ส่วนล่างของปอดกลีบบน (lower part of upper lobe) หรือ ส่วนบนของปอดกลีบ ล่าง (upper part of lower lobe) หรือปอดกลีบกลาง (middle lobe) เพราะมีอากาศไหลถ่ายเท มากกว่าบริเวณอื่น ๆ alveolar macrophages ท่ีอยู่ในถุงลมปอดจะเข้ามาจับกินเช้ือที่เข้ามาถึงปอด หากมีไม่มากร่างกายก็สามารถกำจัดเชื้อเหล่าน้ีได้ ถ้าปริมาณเชื้อมีมากจะมี lymphocytes และ monocytes เข้ามาเพ่ิมยังบริเวณน้ีและช่วยขจัดเช้ือด้วย ทำให้มีปฏิกิริยาของการอักเสบเกิดขึ้นเป็น ลักษณ ะของ tubercle หรือท่ีเรียกว่า granulomatous lesion ซึ่งจะเต็มไปด้วยเซลล์พวก mononuclear cells , lymphocytes และ macrophages เรียงรายอยู่ล้อมรอบเซลล์ที่ตาย นอกจากน้ีจะพบ Langhan’s multinucleated giant cells อยู่ตรงกลางของ tubercle ต่อมา ภายใน tubercle จะกลายเป็นไขเหลว ๆ ของเซลล์ที่ตายสะสม และมีเชื้ออยู่เป็นจำนวนมาก เรียกว่า caseous necrosis เม่ือ tubercle นี้ผุกร่อนหรือแตกแยกออกเชื้อที่อยู่ภายในก็จะกระจายออกมาตาม หลอดลมปนออกมาในเสมหะของผู้ป่วยได้ และทำให้ tubercle มีลักษณะเป็นโพรงอากาศที่มีเชื้ออยู่ จำนวนมาก นานไปจะมีแคลเซียมมาจับท่ีรอยโรค (calcification) และต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงที่โต เน่อื งจากแพร่กระจายไป สามารถเห็นภาพเอกซเรย์ปอด ท่ีเรียกวา่ Ghon complex ลกั ษณะท่ีเกิดข้ึน เป็นลักษณะของวณั โรค ปฐมภูมิ (primary tuberculosis) การติดเช้ือครั้งแรกนี้ ทำให้รา่ งกายเกิดความไวต่อเชื้อโรคจะพบว่าการทดสอบ tuberculin จะ ใหผ้ ลบวกใน 3 – 10 วนั หลังการติดเช้ือและจะเกิดไดน้ านตราบเท่าท่ีเชื้อยงั มชี ีวติ อยู่ในร่างกายสว่ นใหญ่ ผู้ท่ีได้รับเชื้อวัณโรคคร้ังแรกจะไม่เกิดอาการ เนื่องจากเชื้อโรคจะถูกจำกัดอยู่ในลักษณะที่กล่าวมา แต่ใน รายที่ผู้ป่วยอ่อนแอ ความตา้ นทานโรคไม่ดี ไม่สามารถควบคุมการแพรข่ องเช้ือโรคได้ ซ่ึงมเี พียงประมาณ ร้อยละ 10 ของผู้ติดเชื้อเท่านั้นที่เป็นวัณโรคและแสดงอาการจะพบว่าโรคจะดำเนินต่อไปโดย caseous lesion จะแตกออกทำให้เกิดโพรงในเน้ือปอด และเกิดการอักเสบมีแผลเป็นในเน้ือปอด จากการแตกของ รอยโรคน้ีทำให้เช้ือโรคกระจายไปสู่ปอดส่วนอ่ืนๆ และไปยังอวัยวะอ่ืน ๆ ของร่างกาย เช่น ไต กระดูก อวัยวะสืบพันธ์ุและทางเดินปัสสาวะ เย่ือหุ้มสมอง เย่ือหุ้มช่องท้อง เป็นต้น ลักษณะวัณโรคจะรุนแรง เรยี ก military tuberculosis ดังได้กล่าวมาแล้วว่าผู้ที่ได้รับเช้ือวัณโรคคร้ังแรกจะไม่เกิ ดอาการขึ้นเลยเป็ นเวลานานหลายปี เนอ่ื งจากเมื่อเชือ้ วัณโรคอยู่ภายใน phagocytes เช้ือจะป้องกันการรวมตวั ของ lysosome กบั phagosome ทำให้ไม่ถูกทำลายแต่ยังคงอยู่ภายในเซลล์ได้ นอกจากนี้ cord factor ของเช้ือยังสามารถทำลายพวก macrophages ได้โดยตรง (cytotoxic) เชื้อวัณโรคสามารถคงอยู่ภายในเซลล์หรืออวัยวะต่าง ๆ ได้เป็น เวลานาน แต่เม่ือใดท่ีความต้านทานต่ำลง จะเกิดอาการของการติดเช้ือซ้ำ ซ่ึงเป็นผลมาจากการ เจรญิ เติบโตของเช้อื ท่มี ีอยแู่ ล้วในร่างกาย หรืออาจจากไดร้ ับเชื้อใหมเ่ ขา้ ไปในรา่ งกายจำนวนมากเกินกว่าท่ี ร่างกายจะต้านทานได้ จะเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นในปอด ลักษณะท่ีเกิดข้ึนเป็นวัณโรคทุติยภูมิ

52 (secondary tuberculosis) ซ่ึงการเปลี่ยนแปลงอาจเกิดขึ้นในลักษณะเดียวกันแต่จะมากกว่าท่ีเกิดข้ึน ในวัณโรคปอดปฐมภูมิ หรอื เกิดการเปลย่ี นแปลงโดยเนอ้ื เยื่อของปอดตรงท่ีติดเช้อื จะกลายเป็นแผล มีการ อักเสบข้ึนรอบ ๆ ถุงลมใกล้เคียง จะเกิดหนองเต็มไปหมด ลักษณะนี้เรียก bronchopneumonia เน้ือ ปอดตรงทต่ี ิดเชื้อจะค่อย ๆ เปลี่ยนไปมลี ักษณะของ caseation โดยไมม่ ี tubercle เกิดขึ้น และจะเกิดแผลเป็นใน เนื้อปอดข้ึน ถ้าการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ได้รับการต่อต้าน รอยโรคจะลุกลามอย่างช้า ๆ ไปยังขั้วปอด และกลบี ปอดทีอ่ ยู่ใกลเ้ คยี งได้ อาการและอาการแสดง คนส่วนมากเม่ือติดเชื้อวัณโรคไม่แสดงอาการใด ๆ เน่ืองจากภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถยับยั้ง การเจริญเติบโตของเชื้อได้ มีเพียงรอ้ ยละ 8 – 10 ของผู้ที่ติดเชื้อเท่านัน้ ทจ่ี ะเกดิ โรคและแสดงอาการ แล พบว่าประมาณรอ้ ยละ 3 – 5 จะเกิดโรคภายใน 2 ปีแรกของการติดเช้ือ และอกี ร้อยละ 5 จะเกิดโรค ภายหลงั จาก 2 ปีผา่ นไปแล้ว อาการท่ัวไปที่พบ คือ อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ประจำเดือนไม่ ปกติ ไข้ต่ำ ๆ มาหลายสปั ดาห์ และไขม้ ักเปน็ ตอนบา่ ย เหงอ่ื ออกในตอนกลางคืน ชีพจรเร็ว ซีด อาการและอาการแสดงทางปอด ไดแ้ ก่ ไอเรื้อรังมากกว่า 2 – 3 สัปดาห์ เสมหะมักเป็นสีเหลอื ง ย้อมเสมหะจะพบเช้ือ acid – fast bacilli เพาะเช้ือจะข้ึน mycobacterium tuberculosis แน่น หรือเจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด ซึ่งพบได้บ่อยอาจพบอาการหายใจหอบได้ในรายที่พยาธิสภาพในปอดมาก หรอื มีน้ำในชอ่ งเย่อื หุม้ ปอดอาจพบ pleuritic pain และฟังปอดอาจได้ rales นอกจากน้ีอาจพบอาการและอาการแสดงของอวัยวะอื่นท่ีเป็นวัณโรคได้ เช่น ถ้ามีวัณโรคของ ต่อมน้ำเหลืองร่วมด้วยจะมีต่อมน้ำเหลืองโต หรือถ้ามีวัณโรคของเย่ือหุ้มสมองจะมีอาการปวดศีรษะ พฤติกรรมเปล่ยี นแปลง ชกั ตรวจรา่ งกายพบคอแข็ง การวินจิ ฉยั 1. จากประวัติ ประวัติปัจจุบัน ได้แก่ อาการท่ัวไป เช่น อาการไข้เรื้อรัง น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร ขาดประจำเดอื น ไอเร้อื รัง ไอเปน็ เลอื ด เจ็บหน้าอก อาการเหน่อื ยหอบ ประวัติอดีต ได้แก่ การสัมผัสโรคจากผู้ใกล้ชิดหรือคนในครอบครัวที่ป่วยเป็นวัณโรค การ ทดสอบทูเบอรค์ ูลิน การฉีดวคั ซนี การถา่ ยภาพรังสที รวงอกท่ีผ่านมา ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและการ รกั ษา รวมท้งั ประวัติโรคประจำตัว คือ เบาหวาน พิษสรุ าเรือ้ รัง 2. การตรวจร่างกาย ตรวจระบบหายใจอาจพบสิง่ ผดิ ปกติท่ีชว่ ยบอกว่ามีพยาธิสภาพทีป่ อด การตรวจรา่ งกายระบบอ่ืน อาจพบสิ่งผดิ ปกติทำให้วนิ ิจฉัยแยกโรคได้ 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร

53 3.1 การตรวจเสมหะ การยอ้ มเสมหะหาเช้ือวณั โรคด้วยกลอ้ งจุลทรรศนเ์ ป็นวิธีตรวจท่ีงา่ ย ควรจะเปน็ เสมหะตอนเช้าภายหลังตนื่ นอนทนั ที หรอื ในวันทผี่ ู้ป่วยมาพบแพทย์ เก็บตรวจอย่างน้อย 3 ครง้ั ตดิ ต่อกนั มีโอกาสพบเช้ือได้มากข้นึ ยิ่งเก็บเสมหะไดม้ ากโอกาสพบเช้ือก็มากข้นึ ภาชนะทใ่ี ชเ้ ก็บ เสมหะควรเปน็ ขวดปากกว้างทำดว้ ยพลาสตกิ หรือแก้ว สง่ ตรวจภายใน 24 ช่ัวโมง เม่ือตรวจพบเชื้อวัณโรคในเสมหะ แสดงว่าผูป้ ่วยเป็นวัณโรคปอดแนน่ อน แสดงว่ามีเช้ือวณั โรค จำนวนมากในเสมหะ โรคกำลังลุกลามสามารถแพร่เชื้อให้แก่ผู้อ่ืนได้ และเป็นผู้ป่วยท่ีจำเป็นต้องรับการ รกั ษาทนั ที 3.2 การเพาะเชือ้ จะทำใหก้ รณีตรวจเสมหะไม่พบเชอ้ื 4. การตรวจทางรังสวี ิทยา การถ่ายภาพรงั สที รวงอกชว่ ยค้นหาเงาผิดปกติในปอดระยะเริม่ แรก แต่ไมช่ ่วยวนิ ิจฉัย วณั โรคปอดทแ่ี น่นอน ช่วยวินิจฉยั แยกโรคและประเมินผลการรักษา 5. การทดสอบทเู บอร์คลู นิ เพ่ือ 5.1 ช่วยในการวินิจฉัยโรค ปฏิกิริยาบวกต่อการทดสอบทูเบอร์คูลินแสดงว่าบุคคลนั้น เคยได้รับการติดเช้อื วณั โรค แต่ไม่แสดงว่าตอ้ งเปน็ โรค 5.2 ชว่ ยค้นหาคนท่เี คยตดิ เช้อื มาแลว้ และติดเช้อื ใหม่ 5.3 ช่วยค้นหาปฏกิ ริ ิยาไวเกินในคนไดร้ บั วัคซนี บีซจี ี สรุปการวนิ ิจฉยั ผ้ปู ่วยวณั โรคปอดจากการตรวจเสมหะ ใชห้ ลักการดงั นี้ 1. Smear บวก (M+) หมายถงึ 1.1 ผูป้ ่วยท่ีมีผลการตรวจเสมหะโดยวธิ ี direct smear เป็นบวกอย่างน้อย 2 คร้งั หรือ 1.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี ผี ลตรวจเสมหะเป็นบวก 1 ครัง้ ภาพรังสที รวงอกเข้าได้กับวัณโรคปอด หรือ 1.3 ผปู้ ่วยทม่ี ีผลการตรวจเสมหะโดยวิธี direct smear เป็นบวก 1 ครัง้ และมผี ลเพาะเช้ือ เปน็ บวก 1 ครงั้ 2. Smear ลบ (M-) หมายถงึ 2.1 ผปู้ ่วยทม่ี ภี าพรังสีทรวงอกผดิ ปกตเิ ข้าไดก้ ับวณั โรค ตรวจเสมหะอยา่ งน้อย 3 ครั้งเปน็ ลบ ไมต่ อบสนองต่อการใหย้ าปฏิชวี นะและข้ึนอยกู่ ับการตัดสินใจของแพทยท์ จี่ ะให้การรักษาแบบวณั โรค หรือ 2.2 ผู้ป่วยท่ีผลตรวจเสมหะด้วยวิธี direct smear เป็นลบอย่างน้อย 3 คร้ัง แต่มีผลเพาะ เช้อื เปน็ บวก การรักษา 1. ใหย้ ารักษาวัณโรค การใหย้ าในระยะแรกต้องใหม้ ากกว่า 2 ชนิดข้นึ ไป โดยมากจะเร่ิมต้นให้ ยา 3 หรือ 4 ชนิด ท้ังนี้เพื่อป้องกันการดื้อยา และขจัดเช้ือให้หมดจากร่างกายโดยเร็ว เพื่อยับย้ังการ ลุกลามของโรคและป้องกันการแพร่กระจายไปสู่ผู้อื่น ส่วนในระยะต่อมาจะไม่โหมเหมือนระยะแรก โดยมากลดยาลงเหลือเพียง 2 ชนิด แต่ให้เป็นเวลายาวนานกว่าระยะแรก ทั้งน้ีเพ่ือกำจัดเช้ือแอบแฝงท่ี

54 ยังหลงเหลืออยู่ ยารักษาวณั โรคแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มคือ ยาหลัก (primary หรือ essential drugs) ยาสำรอง (secondary หรอื reserve drugs) และยาใหม่ 1.1 ยาหลัก เป็นยาท่ีพิจารณาใช้เป็นการรักษาก่อนยาอ่ืน ๆ หากผู้ป่วยไม่มีการแพ้ยา หรือมี ข้อห้ามหรือเชื้อดื้อยาในกลุ่มหลักน้ี ซ่ึงมีอยู่ 5 ชนิดด้วยกันคือ INH , rifampin , ethambutol , pyrazinamide และstreptomycin การเลือกใช้ยาตัวใด ขนาดของยาท่ีให้ แลระยะเวลาก็จะแตกต่าง กันไป โดยมาก 4 – 6 เดือน ข้ึนอยู่กับอวัยวะท่ีโรคลุกลาม ผลการตรวจเสมหะและอาการท่ัวไปของ ผ้ปู ว่ ย ซง่ึ โดยทว่ั ไปวณั โรคปอดและวัณโรคต่อมนำ้ เหลืองจะให้ยา กลุ่มหลักนีอ้ ยา่ งนอ้ ย 6 เดือน 1.2 ยาสำรอง เป็นยาท่ีเลือกใช้ร่วมกับยาหลัก ในกรณีที่มีการดื้อยาในกลุ่มยาหลัก แต่ ระยะเวลาในการใหจ้ ะตอ้ งนานกว่า ซ่ึงโดยมาก 10 เดือนข้ึนไป ยาสำรอง ได้แก่ ethionamide , PAS (para – aminosalicylic acid) , kanamycin , D – cycloserine และ capreomycin เป็นต้น ยา สำรองส่วนมากมีความเป็นพิษสูง จึงต้องระมัดระวังในการใช้ โดยมากจะใช้รักษาการติดเชื้อที่เกิดจาก พวก atypical mycobacteria 1.3 ยาใหม่ เป็นยาในกล่มุ ทม่ี ีความไวต่อเชื้อวัณโรคเชน่ กนั ในกรณที ่ีเชอ้ื ดื้อยา กลมุ่ ยาหลักก็ อาจพจิ ารณาให้ยากลุ่มนีไ้ ด้ แต่ยาใหม่มรี าคาค่อนข้างสงู เช่น ciprofloxacin , ofoxacin , rifapentin , clofazimine , amoxicillin – clavulanic acid เปน็ ตน้ 2. การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตัด ข้อบ่งชขี้ องการผา่ ตัดเอาปอดออกมักจะกระทำในผู้ปว่ ยดังต่อไปนี้ 2.1 Massive haemoptysis 2.2 Destroy lung ร่วมกับ persistent positive sputum ในผู้ป่วยอายุน้อยและวัณโรค ทีม่ อี ย่ขู า้ งเดียว 2.3 ในผู้ป่วยท่ีมี relapse มากกว่า 2 คร้ัง และเป็นโอกาสสุดท้ายท่ีจะใช้ยาสำรองที่ เหลอื อยูโ่ ดยมีแผลวัณโรคพอที่จะผา่ ตดั ออกได้ ยารักษาวณั โรคในปัจจบุ นั ยาหลกั Isoniazid (INH) เป็นยารับประทาน ดูดซึมเข้ากระแสเลือดดำได้ง่าย มีประสิทธิภาพในการ ทำลายเชื้อ ฤทธิข์ ้างเคยี งท่สี ำคัญ คอื ตบั อกั เสบ Rifampin หรือ Rifampicin (RMP) เปน็ ยาทมี่ ีประสิทธิภาพท้ังในดา้ นทำลาย และระงับการ เจริญ งอกงามของเชื้ อวัณ โรคที่อยู่ภ ายใน เซล ล์แ ละภ าย น อกเซ ลล์ ฤทธ์ิข้างเคียงที่สำคัญ คือตับ อักเส บ อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ยานี้รับประทานแล้วทำให้ปัสสาวะมีสีเหลืองแดง ควรบอกให้ผู้ป่วยทราบก่อน เพื่อไม่ใหผ้ ูป้ ว่ ยตกใจ Pyrazinamide (PZA) เป็นยาท่ีมีฤทธิ์ทำลายเชื้อวัณโรคในเซลล์ได้ดีฤทธ์ิข้างเคียงท่ีสำคัญคือ ตับอักเสบ ผิวหนังเกรียม แพแ้ ดด ปวดศรี ษะ

55 Ethambutol (EMB) เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการระงับการเจริญเติบโตของเช้ือวัณโรค ฤทธ์ิข้างเคียงทีส่ ำคัญ คือ retrobulbar neuritis ทำให้มองเห็นไม่ชัด ตาบอดสี ลานสายตาแคบลง ไม่ ควรใช้กบั เด็กท่ีอายตุ ่ำกว่า 6 ปี เพราะวา่ เปน็ การยากท่ีจะถามข้อมูลเกยี่ วกบั การมองเห็นจากเด็กได้ Streptomycin (SM) เป็นยาสำหรับฉีด มีประสิทธิภาพในการทำลายเช้ือวัณโรค ฤทธิ์ ขา้ งเคียงทส่ี ำคญั คอื หูตงึ เสียการทรงตวั Thiacetazone (Tha) มีประสิทธิภาพในการระงับการเจริญงอกงามของเชื้อวัณโรค ฤทธิ์ ข้างเคยี งทสี่ ำคญั คอื เบ่ืออาหาร ผื่นคัน ตบั อักเสบ ยาสำรอง PAS (Para amino salicylic acid) เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการระงับการเจริญงอกงาม ของเช้อื วัณโรค ฤทธิข์ ้างเคียงท่สี ำคัญ คือ คลืน่ ไส้ อาเจยี น ทอ้ งเดนิ เป็นผ่นื Ethionamide เป็นยาทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพในการทำลายเช้อื วณั โรค ฤทธข์ิ ้างเคียงทีส่ ำคัญ คอื พษิ ตอ่ กระเพาะอาหาร มีอาการเบอื่ อาหาร คลนื่ ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ทอ้ งเดิน น้ำลายไหล ผปู้ ่วยอาจ ร้สู ึกมีกลน่ิ เหมน็ ไขเ่ นา่ ในปาก Prothionamide มีประสิทธิภาพเหมือนอีชิโอนะไมด์ แต่เป็นพิษต่อกระเพาะอาหารลำไส้ และตับน้อยกว่าอีชโิ อนะไมด์ Cycloserine มีประสิทธิภาพในการระงับการเจริญงอกงามของเช้ือวัณโรค ฤทธ์ิข้างเคียงท่ี สำคัญ คือ เป็นพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง อาจมีอาการง่วงซึม มึนงง ปวดศีรษะ ชักกระตุก มือ สนั่ ประสาทสว่ นปลายอกั เสบและโรคจิต Kanamycin , Viomycin และ มีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อวัณโรค ฤทธิ์ข้างเคียงที่ สำคญั มพี ษิ ต่อประสาทสมองคทู่ แ่ี ปดและไต ทำให้หตู ึง เสยี การทรงตัว ยาใหม่ในการรกั ษาวัณโรค Quinolones : Ciprofloxacin and Ofloxacin ยาในกลุ่ม 4 – fluoroquinolone มี ฤทธทิ์ ำลายเช้ือวณั โรค ฤทธ์ขิ า้ งเคียงท่ีสำคัญ คือ การรบกวรกระเพาะอาหาร ทำใหค้ ลื่นไส้ Rifamycin Derivatives มีฤทธ์ิฆ่าเช้ือวัณโรคได้ดีกว่า rifampicin ฤทธิ์ข้างเคียงท่ีสำคัญ เหมอื นกบั rifampicin แต่อาจพบการเกิดภาวะเมด็ โลหติ ขาวลดลงไดบ้ ่อยกว่า อักษรยอ่ ทใ่ี ชแ้ ทนช่ือยา Z = Pyrazinamide S = Streptomycin E = Ethambutol H = Isoniazid T = Thiacetazone R = Rifampicin ระบบยารักษาวัณโรคท่ีใชใ้ นปจั จบุ นั โดยท่ัวไปการให้ยาแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือระยะแรกหรือระยะเข้มข้น และระยะท่ีสองหรือ ระยะต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งระยะแรกเป็นระยะที่สำคัญมากถ้าได้รับการรักษาโดยถูกต้อง สามารถ

56 ทำให้เสมหะปราศจากเชื้อวัณโรค ได้กว่าร้อยละ 80 การบริหารจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย ระบบยารักษาส้ันภายใต้การสังเกตโดยตรงจาก (DOTS : Directory Observed Treatment – Short Course) เป็นกลวิธีสำคัญที่นำมาใช้ในปัจจุบัน ทั้งนี้ เพ่ือให้ได้ผลการรักษาดีมากกว่าเดิม , ป้องกันการ แพร่เชอ้ื และลดอตั ราการเกิดภาวะเช้ือด้อื ยา ระบบยารักษาวัณโรคในแผนงานวัณโรคแหง่ ชาติตามขอ้ เสนอแนะขององค์การอนามยั โลก ดังนี้ ระบบท่ี 1 : 2 EHRZ (S)/4HR ระบบยา 6 เดอื น สำหรับผู้ป่วยใหม่ ย้อมเสมหะบวก ระบบนี้ใช้กับผู้ป่วยวัณโรคปอดใหม่ ย้อมเสมหะบวก หรือผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดชนิดรุนแรง เช่น วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง วัณโรคแพร่กระจายทางกระแสโลหิต วัณโรคช่องท้อง หรือวัณโรคปอดที่ย้อมเสมหะลบ แต่มเี งาผดิ ปกติในภาพรังสีทรวงอกขนาดมากเหมือนกับวัณโรคหรือมีโพรงแผล ต้องใช้วิธีการรักษาภายใต้การสังเกตโดยตรงจากเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขทุกรายจนกว่าจะครบ กระบวนการรักษา ยกเว้นบางรายท่ีไม่สามารถมาท่ีสถานบริการสาธารณสุ ขได้จริง ๆ อาจต้องใช้ อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้นำชุมชนหรือญาติที่เหมาะสมและได้รับการอบรมถึงความสำคัญของการกินยา และวิธีการควบคุมให้ผู้ป่วยกินยาต่อหน้าโดยถูกต้อง รวมท้ังการติดตามเย่ียมบ้านเพื่อตรวจสอบความ ถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขโดยสม่ำเสมอ เช่น ทุกสัปดาห์ในระยะ 2 เดือนแรก และทุกเดือนใน ระยะ 4 เดอื นหลัง เป็นตน้ ตรวจเสมหะเม่ือรักษาครบ 2 เดือน ถ้าผลการย้อมเสมหะเป็นบวก ควรส่งเสมหะไปทำการ เพาะเชอ้ื และทดสอบความไวของเช้ือต่อยา ขยายการรกั ษาระยะแรกต่อไปอีก 1 เดือน แล้วตรวจเสมหะ ซ้ำ ต่อจากน้ันใหย้ าระยะต่อเนื่องได้ ไม่วา่ ผลการย้อมเสมหะในเดอื นท่ี 3 จะเป็นบวกหรือลบกต็ าม รวม เปน็ การรักษาท้งั หมด 7 เดอื น ทำการตรวจเสมหะในเดือนที่ 5 และเมือ่ ส้นิ สดุ การรกั ษา ในระยะที่ 2 หรือระยะต่อเน่ืองอาจใช้ระบบยาแบบเว้นระยะได้ เช่น 2 EHRZ (S)/4H3R3 ภายใตก้ ารสงั เกตโดยตรง ถา้ ระบบยาท่ีใช้ในระยะท่ี 2 หรือระยะต่อเน่ืองไม่ใช้ยาริแฟมปิซินด้วยเหตุหนึ่งเหตุใด อาจใช้ยา ระบบ 8 เดือน คือ 2 EHRZ (S) /6HE หรือระบบยาท่ีไม่อาจใช้ยาพัยระซินะไมค์ต้ังแต่แรก อาจใช้ ระบบยา 9 เดอื น คือ 2 HRZ/7HR ระบบยาที่ 1 : 2 EHRZ (S)/4HR ใช้ได้ผลดีทั้งผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็ก รวมท้ังใช้ได้ผลดีในผู้ป่วย วัณโรคนอกปอดเกือบทุกชนิด เช่น วัณโรคในช่องท้อง กระดูกและข้อ วัณโรคแบบแพร่กระจายทาง กระแสโลหิต ฯลฯ ยกเว้นวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง มีผู้รายงานว่าควรใช้ยาริแฟมปิซินกับไอโซไนอะซิด ใน ระยะที่ 2 ตอ่ ไป จนครบ 12 เดอื น ระบบที่ 2 : 2 SHRZE/1 HRZE/5 HRE ระบบยา 8 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่เคยรักษาคร้ัง แรกลม้ เหลวหรือกลับเป็นซ้ำ ระบบน้ีใช้กับผู้ป่วยท่ีเคยรับการรักษาคร้ังแรกล้มเหลว ผู้ป่วยท่ีเคยได้รับการรักษาครั้งแรกครบ แล้วกลับเป็นซ้ำใหม่ หรือผู้ป่วยที่ขาดยาและกลับมารักษาใหม่ ย้อมเสมหะบวก ผู้ป่วยที่รับการรักษาใน ระบบท่ี 2 นี้ จำเป็นต้องส่งเสมหะทำการเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเชื้อทุกราย ต้ังแต่แรก ท้ังน้ี

57 เพราะอาจเป็นวัณโรคชนิดดื้อยาได้ เมื่อทราบผลการทดสอบความไวของเชื้อต่อยาจะได้ปรับปรุงยาใช้ ยาให้เหมาะสมต่อไป การรักษาด้วยระบบยาท่ี 2 นี้ ต้องจัดให้อยู่ภายใต้การสังเกตโดยตรงจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทุกราย ตรวจเสมหะเมอื่ รักษาครบ 3 เดอื น ถา้ ย้อมเสมหะเปน็ บวกใหย้ า 4 ขนานต่อไปอกี 1 เดือน และ ตรวจเสมหะซำ้ ผลการตรวจเสมหะเม่ือรกั ษาครบ 4 เดือน จะเป็นบวกหรอื ลบกต็ ามใหย้ า HRE ตอ่ อีก 5 เดอื น รวมเป็นการรักษา 9 เดือน ตรวจเสมหะในเดือนที่ 5 ของการรักษา และเมอื่ สิน้ สุดการรักษา ถ้าผลการยอ้ มเสมหะในเดือนที่ 5 หรอื เม่ือสิ้นสุดการรกั ษายังคงเปน็ บวก ให้ขึน้ ทะเบียนรกั ษาเปน็ ล้มเหลว และใหก้ ารรักษาด้วยระบบท่ี 4 แกผ่ ูป้ ่วยต่อไป ระบบที่ 3 : 2 HRZ/4 HR ระบบยา 6 เดือน ใชก้ บั ผู้ป่วยทยี่ อ้ มเสมหะเป็นลบ ระบบน้ีใช้กับผู้ป่วยวัณโรคปอดใหม่ท่ีย้อมเสมหะเป็นลบ มีเงาผิดปกติในภาพรังสีทรวงอกขนาด น้อยและไม่มโี พรงแผล หรือผปู้ ว่ ยวณั โรคนอกปอดรายใหม่ทีไ่ มร่ ุนแรง เชน่ วัณโรคต่อมนำ้ เหลือง ฯลฯ ควรใหก้ ารรกั ษาภายใตก้ ารสังเกตโดยตรงเช่นเดยี วกบั ระบบที่ 1 ตรวจเสมหะเมอื่ รกั ษาครบ 2 เดือน ถ้าผลการย้อมเสมหะกลับเป็นบวกจัดเป็นการรักษาล้มเหลว เรมิ่ ใชย้ าระบบที่ 2 ระบบที่ 4 : สำหรบั ผู้ป่วยเร้ือรังที่ได้รับการรักษาล้มเหลว โดยเฉพาะการล้มเหลวจากระบบท่ี 2 อาจใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยาไอโซไนอะซิด ขนานเดียว หรือให้ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยไมเ่ คยใช้อยา่ งนอ้ ย 3 ขนาน ควรให้การรักษาภายใต้การสังเกตโดยตรงจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกราย ถ้าจำเป็นต้องรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล ควรตรวจเสมหะทุกเดือน ส่งเสมหะทำการเพาะเชื้อและทดสอบความไวของเชื้อด้วย เพ่ือใช้เป็น หลักในการเลือกใช้ยาอย่างน้อย 3 ขนานท่ีเหมาะสม ต้องใช้ยาต่อเนื่องกันอย่างน้อย 12 เดือน ภายหลงั ทก่ี ารตรวจเสมหะไดผ้ ลลบ การควบคุมและปอ้ งวณั โรค ประกอบดว้ ย 3 มาตรการคอื 1. การปอ้ งกนั วัณโรค 2. การหาแหล่งแพรก่ ระจายเช้ือ หรือการคน้ หาผ้ปู ว่ ยวณั โรค 3. การรักษาวณั โรคเพ่อื ตดั การแพร่กระจายเช้ือ การพยาบาล ปญั หา 1 . มกี ารติดเชือ้ วัณโรคปอด และขาดความรู้ในเร่ืองการป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ วัตถปุ ระสงค์ เช้ือวณั โรคหมดไป ผ้ปู ่วยมีความรู้และปฏิบัติตัวถกู ต้องในเรื่องการป้องกันการแพร่กระจาย เช้อื เกณฑ์การประเมิน

58 1. ผลการตรวจเสมหะไมพ่ บเชื้อวณั โรค 2. ผู้ปว่ ยตอบคำถามและปฏิบัตติ ัวถูกต้องเกีย่ วกบั การปอ้ งกนั การแพร่กระจายเช้ือ กิจกรรมการพยาบาล 1. เพ่ือให้เช้ือหมดไปต้องดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอ และต่อเน่ือง สังเกต อาการข้างเคียงของยา 2. ติดตามผลการตรวจเสมหะและการถ่ายภาพรงั สที รวงอก 3. แนะนำการป้องกนั การแพร่กระจายของเช้ือสผู่ ู้อืน่ 3.1 เสมหะ ผู้ป่วยควรบ้วนลงในกระดาษเช็ดปากหรอื กระดาษฟางใช้แล้วใส่ถุงกระดาษ ซึ่ง ทำจากหนังสือพิมพ์ เมื่อเต็มนำไปฝังหรือเผา กระโถนล้างด้วยน้ำเดือด นำไปผึ่งแดด 3 – 4 ชั่วโมง กอ่ นนำมาใช้ใหม่ 3.2 ห้องพัก เคร่ืองตกแต่งห้องไม่ควรมากเกินไป มีแต่ส่ิงจำเป็น ควรเปิดห้องให้แสงสว่าง เข้าได้ ระบายลมออก ทำความสะอาดเช็ดถูด้วยน้ำสบู่ ไม่ควรให้เด็กเล็กเข้าห้องเด็ดขาด เพราะอาจติด เชื้อได้งา่ ย 3.3 เสื้อ ที่นอน หมอน มุ้ง ควรนำออกไปผ่ึงแดดเสมอ ๆ ถ้าเปรอะเปื้อนสกปรก พจิ ารณาสง่ิ ใดควรต้มหรอื ซักได้ ควรรีบตม้ หรอื ซัก 3.4 ถ้วยชาม แก้วน้ำ ช้อน ส้อม ภาชนะทุกอย่างแยกไม่ใช้ร่วมกับคนอื่น โดยเฉพาะ ในชว่ ง 2 สปั ดาหแ์ รกหลังจากรักษาดว้ ยยาวณั โรค เมือ่ ใชแ้ ลว้ ลา้ งด้วยน้ำสบู่ นำไปผึ่งแดดหรือต้มกไ็ ด้ 3.5 หญิงท่ีเป็นวัณโรคระยะแพร่เชื้อ ถ้ามีลูกอ่อนกินนมอยู่ แยกจากลูกช่ัวคราวจนกว่าจะ พ้นระยะแพร่เช้ือ หรือลูกมีภูมิคุ้มกันจากวัคซีนบีซีจี ถ้าแยกไม่ได้อย่ากอดจูบ หรือไอ จามรดลูก อย่า เคี้ยวอาหารในปากแล้วป้อนให้ลูก ถ้าแยกลูกช้าอยู่กับแม่นาน 1 – 2 เดือน มักให้ยารักษาวัณโรคแบบ ป้องกนั แกล่ ูก 4. แนะนำขอ้ ควรปฏบิ ตั ปิ ระจำวนั อ่ืน ๆ 4.1 พยายามอยู่ในท่แี จง้ หรือที่โปรง่ อากาศบริสทุ ธิ์ 4.2 นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายตอนเช้าหลังจากตื่นนอน ไม่ควรออกกำลังกาย มากเกนิ ไปจนหมดแรง ทำจติ ใจให้ร่าเรงิ แจ่มใส 4.3 อาหารควรเป็นอาหารท่ีน่ารับประทาน รสชาติถูกปากและเป็นอาหารท่ีเป็นประโยชน์ต่อ ร่างกาย เช่น เนื้อ นม ไข่ ควรรับประทานอาหารให้เป็นเวลา เมื่อรับประทานแล้วมีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ ควรปรึกษาแพทย์ หลังจากรบั ประทานอาหารแล้วควรพักผ่อน ไม่ควรออกกำลังกายทนั ที 4.4 งดดมื่ สรุ า สูบบหุ รี่ 4.5 รกั ษาความสะอาดของร่างกาย และให้รา่ งกายได้รับความอบอุ่นเสมอ 5. แนะนำให้พาญาตใิ นครอบครัวเดียวกันมารบั การตรวจ เพอ่ื คน้ หาผู้สัมผสั โรค และควรนำเด็ก ไปรับการฉีดวคั ซีนบีซีจีเพือ่ ปอ้ งกันโรค

59 ปัญหา 2. ได้รบั ยาไม่ตอ่ เนอื่ งจากการรกั ษาที่ยาวนาน และผลขา้ งเคยี งจากยา วตั ถปุ ระสงค์ ผูป้ ่วยได้รบั ยาอย่างตอ่ เน่ืองไม่ขาดยา ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากผลขา้ งเคียงของยา เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผ้ปู ่วยมารบั ยาอยา่ งสมำ่ เสมอไมข่ าดยาจนครบแผนการรกั ษา 2. ไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ นจากผลข้างเคียงของยา กิจกรรมการพยาบาล 1. ทางด้านจิตใจ อธิบายผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับเร่ืองโรค สามารถรักษาให้หายขาดได้แต่ต้อง รบั ประทานยาอย่างต่อเน่ืองเป็นระยะเวลา 6 – 9 เดือน หรือระบบการรักษามาตรฐานกใ็ ช้เวลา 1 ปี – 1 ปีคร่ึง ถ้าบ้านอยู่ไกลก็ไปรับยาที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน ให้สังเกตอาการข้างเคียงของยา ถ้ามีอาการ ผิดปกติต้องรีบมาพบแพทย์เพ่ือเปลี่ยนยาใหม่ ถ้าไม่มีเงินค่ายาต้องแจ้งให้ทราบไม่ใช่หายไปเฉย ๆ ไม่มา รกั ษาตามกำหนด 2. ให้ความรู้แก่ผปู้ ่วยในเรือ่ งการปฏบิ ตั ิตัว ดงั นี้ 2.1 เน้นให้ทราบว่าต้องรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอตามแพทย์ส่ัง และควรมารับยา กอ่ นท่ียาจะหมด ยารบั ประทานเป็นยาหลักในการรกั ษาไม่ใชย่ าฉีด 2.2 แนะนำวธิ ีรับประทานยา ขนาดยาท่ีรบั ประทาน อาการแพ้ยาท่ีจะเกิดข้ึน และวิธี ปฏบิ ตั เิ มอื่ มีอาการสงสยั ว่าแพย้ า 2.3 อาการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้นในระหว่างการรักษา เช่น อาการของโรคทุเลาหรือ หมดไปไม่ไดห้ มายความว่าโรคหายแลว้ ตอ้ งรบั ประทานยาตอ่ ไปจนกว่าแพทยจ์ ะสั่งหยดุ ยา ปัญหา 3. ผู้ปว่ ยกลัวครอบครวั รงั เกียจเนือ่ งจากเปน็ โรคติดตอ่ วัตถปุ ระสงค์ ความกลัวของผูป้ ว่ ยลดลงและสามารถดำรงชีวิตอย่ใู นครอบครัวได้ตามปกติ เกณฑ์การประเมนิ ผู้ปว่ ยบอกวา่ มคี วามมน่ั ใจทจ่ี ะดำเนนิ ชีวิตอยใู่ นครอบครวั ไดต้ ามปกติ กจิ กรรมการพยาบาล 1. อธิบายให้ผู้ป่วยและบุคคลในครอบครัวเข้าใจว่าการติดต่อของเช้ือวัณโรคจะติดต่อได้ในระยะ ชว่ งแรกที่ตรวจพบเช้ือในเสมหะ หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษา และได้รับยาอย่างต่อเนื่อง เมื่อครบ 2 เดือน แพทย์จะนัดผู้ป่วยมาตรวจเสมหะซ้ำ ถ้าตรวจไม่พบเช้ือในเสมหะก็แสดงว่าผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในระยะ ติดต่อท่ีจะแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อ่ืน เพราะฉะนั้นในช่วงนี้บุคคลในครอบครัวไม่ต้องกลัวว่าจะติดวัณโรค จากผูป้ ่วย 2. อธิบายให้บุคคลในครอบครัวเขา้ ใจว่าโรคนี้ตอ้ งรับประทานยาอยา่ งต่อเน่ืองเป็นเวลานานจึงจะ หายขาด ดังนั้น ครอบครัวจึงมีส่วนสำคัญท่ีจะคอยสนับสนุนให้กำลังใจผู้ป่วยมารับการรักษา และ รับประทานยาอย่างต่อเนอ่ื ง ไมค่ วรแสดงความรังเกียจผู้ป่วย

60 โรคหลอดลมอดุ กน้ั เร้ือรัง (Chronic obstructive pulmonary disease COPD) ภาวะหลอดลมอุดกั้นเร้ือรัง เป็นโรคที่พบมากขึ้นเร่ือย ๆ ในปัจจุบัน และเป็นสาเหตุการตายที่ สำคัญ โดยมีปจั จัยเสีย่ งหลักคอื การสูบบุหรี่ ซ่ึงทำให้มกี ารเปล่ยี นแปลงทั้งพยาธิสภาพและ สมรรถภาพของ ปอด เป็นภาวะท่ีไม่สามารถท่ีจะแก้ไขให้เป็นปกติได้ จึงมีความจำเป็นท่ีต้องให้ การวินิจฉัยได้เร็ว เพ่ือลด ความรุนแรงของโรค ลดค่าใชจ้ ่ายในการรกั ษาพยาบาลและเพิม่ คุณภาพชีวติ ใหผ้ ้ปู ่วย ความหมาย หมายถึง โรคเร้ือรังของปอดซ่ึงประกอบด้วยอาการหอบเหน่ือย อาจมีหรือไม่มีอาการไอมีเสมหะ แต่มอี าการแสดงและการตรวจพบของหลอดลมอุดก้นั ซง่ึ ไมค่ ่อยตอบสนองต่อการให้ยาขยายหลอดลม การ อุดก้ันของหลอดลมจะค่อย ๆ เพ่ิมมากขึ้น เกิดระบบหายใจล้มเหลว และเป็นสาเหตุการตายได้ ดังนั้น ความหมายนีจ้ งึ หมายถึงโรคในกลมุ่ ดงั กล่าวน้ีคอื 1. หลอดลมอักเสบเรื้อรังที่มี หลอดลมอุดกั้น (chronic obstructive bronchitis) ผู้ป่วยในกลุ่ม นีจ้ ะมีอาการไอมีเสมหะและมีการอุดกน้ั ของหลอดลม ตรวจพบ FEV1 (One second forced expiratory volume) ลดลง และไม่ค่อยตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม ไม่รวมผู้ป่วยที่มีแต่อาการไอมีเสมหะโดยไม่มี หลอดลมอุดกั้น (simple chronic bronchitis) เพราะธรรมชาติของโรคแตกต่างไป 2. ถุงลมโป่งพอง (emphysema) ผู้ป่วยในกลุม่ นี้มอี าการหอบเหนื่อยและมีหลอดลมอุดกั้นโดยวัด ได้ FEV1 ลดลง และไม่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม นอกจากน้ันยังมีลมค้างอยู่ในปอดและผนังถุงลมถูก ทำลายโดยไมม่ รี อ่ งรอยของพังผืดรอบถุงลม 3. หอบหดื ผสมหลอดลมอักเสบเร้ือรัง (asthmatic bronchitis) ผปู้ ่วยหอบหืดบางรายอาจทำให้ สมรรถภาพปอดซึ่งวัดโดยใช้ FEV1 ค่อย ๆ ลดลงช้า ๆ และในระยะหลังแยกลำบากจากผู้ป่วยในกลุ่มท่ี 1 ขณะนี้แยกกันโดยดูการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมเป็นหลัก ผู้ป่วยในกลุ่มหลังน้ีตอบสนองต่อยาขยาย หลอดลมดีกวา่ ในกล่มุ ที่ 1

61 สาเหตุ สาเหตขุ องโรคนยี้ ังไมท่ ราบแน่นอน ปจั จยั ทีอ่ าจเปน็ สาเหตหุ รือสาเหตุร่วมได้แก่ 1. Cigarette smoking เป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีสำคัญท่ีสุดในการเกิด COPD จากการศึกษาพบว่าการ สูบบุหร่ีเป็นสาเหตุของ COPD ประมาณร้อยละ 80 – 90 เนื่องจากควันบุหรี่ประกอบด้วย สารเคมีมากมาย นับพันชนิดท่ีมีผลต่อเซลล์ของระบบหายใจ เช่น aldehydes, benzopyrene, hydrogen, cyanides, hydrogen sulfide, carbonmonoxide และอื่น ๆ 2. Occupational dust, fames และ gases การได้รับฝุ่นละออง ควัน หรือ gases ต่าง ๆ จะ เพ่ิมอบุ ัติการของไอเรอ้ื รัง มเี สมหะ และสมรรถภาพปอดลดลง 3. Alpha 1 – antitrypsin deficiency เป็นปัจจัยเส่ียงที่สำคัญที่ทำให้เกิด COPD จากการขาด enzyme Alpha 1 – antitrypsin ซ่ึงเป็นตัวยับยั้งการทำงานของ neutrophil elastase ทำให้ปริมาณ neutrophil elastase เพิ่มมากข้ึน ทำให้มีการทำลาย alveolar wall เกิดพยาธิสภาพเป็น pulmonary emphysema ข้ึน 4. Air pollution สารพิษทสี่ ำคัญ ได้แก่ sulfur dioxide carbon monoide และ carbon dioxide ทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินหายใจ และในระยะยาวทำให้สมรรถภาพปอดค่อย ๆ ลดลงได้ 5. Environmental tobacco smoke ในคนที่ไมส่ บู บุหร่ี แต่ได้รบั ควนั บหุ ร่ี จะไดร้ บั สารพิษ ไดแ้ ก่ tar, carbon monoide, nicotine, nitrosamine เขา้ ไป ซงึ่ ใน sidestream smoke จะพบมีความ เขม้ ขน้ ของแก๊สพิษมากกว่า mainstream smoke 6. Socioeconomic status พบความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการเกิดโรค COPD กับเศรษฐานะ โดยอัตราการเกดิ COPD จะสงู ขึ้นในกล่มุ คนที่มีระดับเศรษฐานะต่ำ 7. Allergy and bronchial hyperresponsiveness พ บ ว่ าใน ค น ท่ี สู บ บุ ห รี่ มี ระ ดั บ IgE concentration และ eosinophil ในเลือดสูงกว่าในคนท่ีไม่สูบบุหรี่ และสัมพันธ์กับการลดลงของ สมรรถภาพปอด แต่ยังสรุปไม่ได้ชัดเจนว่า ภาวะ allengy และ bronchial hyperresponsiveness เป็น ปจั จยั เสยี่ งโดยตรงของ COPD พยาธสิ ภาพ พยาธิสภาพของโรค COPD จะเกิดขึ้นท่หี ลอดลมใหญ่ หลอดลมเล็ก และถุงลม พยาธิสภาพของผนัง หลอดลมใหญ่ จะมีต่อมมูก (mucous gland) จำนวนมากข้ึน และขนาดใหญ่ขึ้น รวมท้ังมี globlet cell เพ่ิมมากข้ึน และมีกล้ามเน้ือเรียบในผนังหลอดลมขนาดใหญ่ขึ้น สำหรับในหลอดลมขนาดเล็กกว่า 2 มม. จนถึง respiratory bronchioles จะมี mononuclear cells มาแทรกแซงอยู่มากมายมีจำนวน globlet cell เพิ่มมากขึน้ และกลา้ มเน้ือเรียบมขี นาดใหญ่ มีการดึงรั้งจากการเปน็ พังผดื ในผู้ป่วยท่เี ป็น Chronic bronchitis นั้นจะมกี ารหนาตัวของตอ่ มหลั่งเมือก และตอ่ มนี้จะมีจำนวน เพิ่มมากข้ึนบริเวณทางเดินหายใจรวมทั้งแพร่กระจายไปยังส่วนของ terminal bronchioles นอกจากน้ี อัตราส่วนระหว่างความหนาของ glandular layer ต่อความหนาของ bronchial จะมากกว่า 40 : 100

62 (สำหรับในคนปกติน้ันอัตราส่วนดังกล่าวจะน้อยกว่า 40 : 100) ต่อมหลั่งเมือกในผู้ป่วยโรคน้ี จะสร้างน้ำ เมือกออกมามาก และมีลักษณะเหนียวกว่าปกติ ผู้ป่วยบางรายอาจพบ atelectasis เป็นหย่อม ๆ และอาจมี bronchiectasis ร่วมด้วย ลั ก ษ ณ ะ ข อ ง Chronic bronchitis มี 2 ช นิ ด คื อ mucus hypersecretion กั บ airflow obstruction ซ่ึงมีสาเหตุจากการสูบบุหรี่เป็นสำคัญ สำหรบั mucus hypersecretion มีพยาธิสภาพเกิดข้ึน ที่หลอดลมใหญ่ พบมี hyperplasia ของ submucosal glands ทำให้เกิดอาการไอมีเสมหะ ส่วน airway obstruction มีพยาธิสภาพเกิดข้ึนในหลอดลมเล็ก ทำให้เกิดอาการเหนื่อย ดังน้ันจึงอาจแบ่ง Chronic bronchitis ออกเป็นชนิด simple chronic bronchitis (hypersecrctory) กับ Chronic obstructive bronchitis ซงึ่ ชนดิ หลงั เกิดร่วมกับ centrilobular emphysema Emphysema มี 3 ชนดิ คอื (1) Centriacinar หรือ Centrilobular emphysema มีการโป่งพอง ของถุงลมท่ีตำแหน่ง respiratony bronchiole นอกจากนี้มี focal emphysema ซ่ึงเป็นชนิดหนึ่งของ Centrilobular emphysema เกิดใน Coal worker pneumoconiosis (2) Panacinar emphysema มี การโป่งพองของถุงลมทั้งหมดท่ีตำแหน่ง alveolar duct และ alveolar sac มักเกิดบริเวณส่วนล่างของปอด และร่วมกับ alpha 1- antitrypsin deficiency ไม่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหร่ี (3) Paraseptal (distal acinar, Para-acinar) emphysema มักเกิดขึ้นท่ี secondary interlobular septa ใกล้ ๆ กับเย่ือหุ้มปอด อาจเห็น เป็น apical bullae ซึ่งทำให้เกิด spontaneous pneumothorax หรือ มีขนาดใหญ่ เรียก giant bullae กดต่อเน้อื ปอด สว่ นมาก emphysema ชนิดนีม้ กั ไมม่ ีการอดุ ก้ันของหลอดลม กลไกการเกิด Pulmonary emphysema จากผลการศึกษามากมาย สรุปได้ว่า การเกิด emphysema นั้น เกิดจากความไม่สมดุลระหว่าง protease กับ antiprotease system ในร่างกาย ซึ่ง อาจเน่ืองจากมี protease มากขึ้น หรือขาด antiprotease ความไม่สมดุลนี้นำไปสู่การทำลาย elastic fiber elastin ในเนื้อปอด มีปัจจัยสำคัญ 3 ประการ ท่ีค่อนข้างชัดเจน ซึ่งเก่ียวข้องกับการเกิด emphysema คือ (1) eigarette smoking (2) Alpha 1 - antitrypsin deficiency (3) Air – pollution โดยเฉพาะบุหร่ีเป็นตวั การสำคญั ในการชักนำให้ผู้ท่ีมี alpha 1 - antitrypsin deficiency อยู่แล้ว เกิดการทำลาย elastic fiber ของปอด และเกิดเป็น emphysema ขึ้น ขบวนการดังกล่าเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ นับปี สว่ น pollution ในบรรยากาศ ซงึ่ ได้แก่ oxidant ตา่ ง ๆ จะเปน็ ตวั เสริมขบวนการ ดังกลา่ ว กลไกการเกดิ การอุดก้นั ของทางเดินอากาศ (airflow obstruction) กลไกการอุดกน้ั ของหลอดลมใน COPD มี 3 ประการ Increased airway resistance (R เพม่ิ ) ซงึ่ เปน็ ผลจากการอกั เสบของหลอดลมโดยเฉพาะ small air ways ทำให้ต่อมมูกมีขนาดใหญ่ขึ้น กล้ามเนื้อเรียบหลอดลมมีจำนวนมากขน้ึ และมพี งั ผดื เกิดขึ้น ในหลอดลม ทำให้ airway resistant เพ่ิมขึ้น ซึ่งขบวนการน้ีเป็น irreversible process และเป็นสาเหตุ สำคัญของการเกิดการอดุ กัน้ ของหลอดลม

63 Loss of lung elastic recoil (P ลดลง) ซึ่งเป็นผลจากการที่ elastic tissue ของเนื้อปอดถูก ทำลาย ทำให้ไม่มีถุงลมยึดติดกับหลอดลมขนาดเล็ก เป็นกลไกการอุดก้ันของหลอดลมในผู้ป่วย emphysema Broucho spasm การหดเกร็งของหลอดลม ซึ่งเกิดจากการอักเสบและการกระตุ้นระบบประสาท เป็นกลไกสว่ นน้อยและเป็นผลใหม้ ี reversible obstruction ความสัมพันธร์ ะหว่าง Flow, Pressure และ Resistance เขยี นเป็นสมการได้ดังนี้ Flow = Pressure (P) Resistance (R) จากสมการ Flow จะเป็นสัดส่วนผกผันกับ resistance (R) และเป็นสัดส่วนตรงกับ Pressure (P) ดังนี้ เมื่อมกี ารเพิม่ resistance flow จะลดลง และเม่ือลด pressure flow ก็จะลดลง ผลจากพยาธิสภาพท่ีมกี ารอักเสบบรเิ วณหลอดลมเล็กและมีการทำลายของถุงลมนน้ั กอ่ ให้เกิดการ เปลย่ี นแปลงในทางสรีรวทิ ยาในระบบทางเดนิ หายใจ ดังน้ีคือ 1. เกดิ การอดุ กน้ั ของหลอดลม ผลท่ีตามมาจากการอุดก้ันของหลอดลมคือ 1.1 แรงต้านในหลอดลมจะเพิ่มข้ึน ขณะหายใจเข้าอากาศจะผ่านเข้าไปได้น้อยลง (hypoventilation) ทำให้การระบายอากาศในถุงลมลดลงด้วย เป็นผลให้การแลกเปล่ียนก๊าซลดลง เกิด การค่ังของคาร์บอนไดออกไซด์ และภาวะออกซเิ จนในเลือดลดตำ่ ลง 1.2 แรงยืดหยุ่นกลับของเนื้อปอดลดลง ทำให้แรงดันในหลอดลมขณะส้ินสุดการหายใจออก แทนที่จะเป็น 0 จะกลายเป็นบวก (intrinsic PEEP) เกิดผลเสียต่อระบบการหายใจ คือ กล้ามเน้ือหายใจ เข้าต้องทำงานเพิม่ ขึ้น ในระยะยาวนานเป็นเหตใุ ห้กล้ามเนอ้ื หายใจล้า 1.3 ลมค้างในปอดมากกว่าปกติ (hyperinflation) ทำให้ส่วนโค้งของกระบังลมถูกกดแบนลง การหดเกร็งตัวไมด่ เี ท่าปกติ 2. ผิดปกติในสัดส่วนของการระบายอากาศต่อการไหลเวียนเลือดในปอด (Ventilation perfusion ratio V/Q abnormality) ผลตามท่ีสำคญั ของความผิดปกติน้ี คอื 2.1 เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดแดง pulmonary และทำให้แรงดันในหลอดเลือดแดง pulmonary สูงข้ึน ความผดิ ปกตินี้จะเกิดเม่ือออกซิเจนในเลอื ดแดงมแี รงดันต่ำกว่า 60 ทอร์ นอกจากน้ียัง กระต้นุ ไขกระดูกให้สรา้ งเม็ดเลอื ดแดงมากกวา่ ปกติ (polycythemia) 2.2 ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลอื ดจะเกดิ ขนึ้ เมอื่ สมรรถภาพปอดเสียไปไมต่ ่ำกวา่ ร้อยละ 75-85 การเกิดคาร์บอนไดออกไซด์ค่ังในเลือดแดงก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระที่มีความสำคัญต่อ การรกั ษาคือ 2.2.1 การเกิดภาวะเลือดแดงเป็นกรดเรื้อรัง ทำให้ร่างกายปรับเปลี่ยนภาวะกรดด่างโดย การเก็บกักไบคาร์บอเนตทางไตไว้มากขึ้น ดังน้ันไบคาร์บอเนตในเลือดแดงและในน้ำไขสันหลังจะเพิ่มข้ึน ร่างกายจึงทนต่อภาวะการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงได้ดีข้ึน ระดับของคาร์บอนไดออกไซด์ที่ทำให้ เลือดแดงและน้ำไขสันหลังมี pH อยู่ในระดับ 7.20 (CO2 narcosis) จะสูงกว่าปกติแทนที่จะเป็น 60-70 ก็

64 อาจถึง 100 ได้ การกระตุ้นการหายใจจากการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง การกระตุ้นการหายใจ ส่วนใหญจ่ ึงเกิดจากภาวะพรอ่ งออกซิเจน 2.2.2 การค่งั ของคารบ์ อนไดออกไซดจ์ ะทำให้เกิดภาวะบวมนำ้ เช่ือว่าเกิดจากการกระตุ้น renin และ aldosterone 3. ความซึมซ่านของก๊าซผ่านถุงลมจะผิดปกติ ในรายที่มี การทำลายของถุงลมเด่นชัด (emphysema) ทำให้เนือ้ ที่การแลกเปลยี่ นกา๊ ซลดลง เกิดภาวะออกซิเจนในเลอื ดตำ่ ลงได้ 4. เกิดผลตามทส่ี ำคญั และกอ่ ใหเ้ กดิ ปญั หาและต้องการการรักษาคอื 4.1 งานที่ต้องทำเพ่ิมการหายใจเข้าเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหายใจเขา้ รวมท้ังกระบังลมจะอ่อนแรง จำเป็นต้องใชก้ ล้ามเน้ือช่วยหายใจบริเวณคอ เชน่ scalene, sternomastoid ช่วยขณะหายใจเข้า 4.2 ระบบหายใจล้มแบบเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงในสรีระดังกล่าวคือความผิดปกติในการ แลกเปลีย่ นกา๊ ซและการต้องทำงานหนักเกือบตลอดเวลา กอ่ ให้ระบบหายใจลม้ 4.3 หวั ใจซกี ขวาลม้ เหลว (Cor pulmonale) จากการทำงานของหวั ใจท่ีต้องเพมิ่ ขึน้ เนื่องจาก แรงดันในหลอดเลือดแดง pulmonary สูงขึน้ ซง่ึ สาเหตใุ นผปู้ ่วย COPD เกดิ จากภาวะพรอ่ งออกซเิ จนเปน็ เวลานาน ทำให้หลอดเลอื ดแดง pulmonary เกิดการบบี รัดตัว และเกิดพยาธสิ ภาพข้ึนทำใหแ้ รงดนั สงู ข้นึ 4.4 การเปล่ียนแปลงอ่ืน ๆ เช่น ขาดอาหาร การเปลี่ยนแปลงทางจิต ประสาท ความผิดปกติ ในการนอนเป็นต้น ทงั้ น้ีเปน็ ผลจากภาวะพร่องออกซิเจน และภาวะกรดด่านท่ีเปล่ียนแปลงไป อาการและอาการแสดง ผู้ป่วย COPD ในระยะเริ่มต้นของโรคผู้ป่วยมักไม่มีอาการเลย เมื่อเร่ิมต้นมีอาการจะพบว่าเป็นมากแล้ว และไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ อาการมักเร่ิมในวัยกลางคนคือ ประมาณ 50 ปี ข้ึนไป อาการสำคัญท่ีพบบ่อย เพ่ิมผู้ป่วยมาพบแพทย์ คือ ไอเร้ือรัง เหนื่อยหอบ และ wheezing ผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มักจะมีประวัติไอ มานาน ก่อนจะมีอาการเหน่ือยหอบ อาการไอมักจะเป็นมากในช่วงเช้า เสมหะมักจะเป็นสีขาว ปริมาณเสมหะอาจ มากขึ้นและเป็นสีเหลือง หรือสีเขียว เม่ือมีการติดเชื้อแทรก ผู้ป่วยซึ่งมีพยาธิสภาพส่วนใหญ่อยู่ท่ีถุงลม อาจมี อาการเหนื่อยหอบเม่ือออกแรง ไม่ไอมาก หรอื ไอไม่คอ่ ยมเี สมหะ การวินิจฉยั 1. อาศยั ประวตั ิ ประวัติทส่ี ำคญั ของผปู้ ่วย COPD คือ มไี อเรื้อรงั หายใจมีเสยี งวด๊ี หายใจตน้ื มกั มี การตดิ เช้อื ของปอดเร้ือรงั อ่อนเพลียมานาน เบ่ืออาหาร นำ้ หนักลด สูบบหุ รีจ่ ัด อาชพี ที่เก่ียวขอ้ งกับการสูด ดมสารพิษเป็นประจำ สภาพแวดลอ้ มเปน็ พษิ (มีบา้ นใกล้กับแหล่งมลภาวะ) 2. ประเมินสภาพท่วั ไป ผ้ปู ว่ ยทีม่ คี ารบ์ อนไดออกไซด์คั่ง มีลกั ษณะหนา้ แดง เหง่ือออก มือส่นั และซึม ส่วนผูป้ ่วยที่มรี ะดับพร่องออกซเิ จนในเลือด มีลักษณะหอบ เขียว กระสับกระส่าย และความ รสู้ ึกตัวลดลง การตรวจทรวงอกและปอด

65 ในโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง การตรวจทรวงอก และปอดมักจะไม่พบความผิดปกติ แต่ใน บางรายอาจฟังได้เสียง rhonchi หรือเสียง wheeze โดยมีเสียง wheeze ขณะหายใจออก แสดงว่ามีการ ตีบตันของหลอดลม และเสียง rhonchi แสดงว่ามีเสมหะในหลอดลม ในโรคถุงลมโป่งพอง ทรวงอกจะเป็นรูปถังเบียร์ (barrel – shaped thorax) มีการ เคลื่อนไหวน้อยลง ต้องใช้กล้ามเน้ือท้องและกระบังลมช่วย ทำให้เห็นบรเิ วณเหนือกระดูกไหปลาร้า และช่อง ซีโ่ ครงบ๋มุ ลงขณะหายใจเขา้ เมอ่ื เคาะบรเิ วณปอดจะไดเ้ สียงโปร่ง และจากการฟังจะไดย้ ินเสียงหายใจลดลง การตรวจระบบอ่ืน ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน มีหัวใจซีกขวาล้มเหลว (cor pulmonale) จะตรวจพบตับ โต สารน้ำในช่องท้อง ขาบวม นอกจากน้ีในผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรังอาจตรวจพบน้ิวปุ้ม (clubbing finger) 3.การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 3.1 ภาพรังสที รวงอก ความผิดปกติจากภาพถา่ ยรังสีทรวงอกในหลอดลมอกั เสบเรื้อรัง จะมี vascular marking เพมิ่ ข้ึน หัวใจโต ในโรคถงุ ลมโปง่ พองจากการมลี มค้างในปอดมาก จะพบปอดมี ลกั ษณะโปรง่ หัวใจจะอยตู่ รงกลาง ช่องหลังกระดกู sternum กวา้ งกว่า 3 ซม.ช่องระหวา่ งซี่โครงกวา้ ง กระบังลมถกู กดจนแบน 3.2 การตรวจระดับกา๊ ซในเลือด ในผปู้ ่วยถุงลมปอดโปง่ พอง จะพบค่า PaO2 ตำ่ เล็กน้อย ค่า PaCO2 ปกติหรือตำ่ กวา่ ปกตเิ ลก็ น้อย สว่ น pH มีค่าปกติ ผ้ปู ว่ ยหลอดลมอักเสบเรื้อรงั จะพบ คา่ PaO2 ตำ่ PaCO2 และคา่ pH ปกติ ในระยะที่มกี ารกำเริบของโรค (acute exacerbation) จะมีค่า PaO2 ตำ่ ลง PaCO2 เพมิ่ ข้นึ และ pH ในเลือดตำ่ 3.3 การตรวจสมรรถภาพปอด การทำ spirometry เป็นส่ิงท่ีจำเป็นและมปี ระโยชน์ มาก ทง้ั ในการวินจิ ฉยั การอัดก้นั ของหลอดลม บอกถงึ ความรนุ แรงของโรค โดยการทดสอบก่อนและหลงั ให้ ยาขยายหลอดลม การรกั ษา COPD เป็นโรคท่ีรักษาไม่หาย เป้าหมายของการรักษา คือ ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีข้ึน การรักษา ผู้ป่วยท่ีเป็น COPD ประกอบด้วย 1. ก า ร รั ก ษ า reversible air flow obstruction โ ด ย ก า ร ใ ช้ bronchodilator แ ล ะ corticosteroids 2. การรักษาโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้แก่ ภาวะติดเช้ือ hypoxemia และ corpulmonale โดย การใชย้ าปฏชิ ีวนะ ออกซิเจน และ mechanical ventilation 3. การรกั ษาตามอาการ และฟ้ืนฟูสมรรถภาพการหายใจ การรักษาผู้ปว่ ย COPD ทอ่ี ย่ใู นระยะสงบ (Stable COPD)

66 จุดมุ่งหมายของการรกั ษาโรค COPD คือ การบรรเทาอาการของโรคให้ลดน้อยลง ป้องกันภาวะ exacerbation และเพื่อคงสมรรถภาพการทำงานของปอดไว้ให้เสื่อมลงช้าท่ีสุด ท้ังในระยะสั้นและระยะ ยาว รวมทง้ั ทำใหค้ ุณภาพชวี ิตของผปู้ ว่ ยดีขน้ึ แนวทางการรกั ษาผปู้ ่วย COPD ทอี่ ยู่ในระยะสงบ 1. การรักษาท่ัวไป 2.1 การหยุดบุหรี่ เป็นวิธีการรักษาท่ีสำคัญท่ีสุด ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น และมีชีวิต ยืนยาวข้ึน ทั้งนี้ต้องอาศัยความตั้งใจจริงที่จะหยุดสูบบุหร่ี สาเหตุหน่ึงที่ทำให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหร่ีไม่ได้ คือ ความต้องการนิโคติน (nicotine withdrawal) ซ่ึงมียาหลากหลายชนิดท่ีช่วยทำให้หยุดสูบบุหรี่ได้ง่ายข้ึน เช่น nicotine polacrilex ในรูปของหมากฝรง่ั หรือ nicotine patch แปะผวิ หนงั 2.2 ให้ด่ืมน้ำมาก ๆ ประมาณ 2 – 3 ลิตรต่อวัน (ในกรณีที่ไม่มีข้อจำกัด) จะช่วยให้เสมหะ เหลว ไอออกงา่ ย 2.3 แนะนำให้ผู้ป่วยรู้จักวิธีไอ เพื่อให้สามารถขับเสมหะออกได้ดี รวมท้ังการทำ postural drainage 2. การรกั ษาโดยการให้ยา ยาทใ่ี ชร้ กั ษาโรค COPD ประกอบด้วย 2.1 ยาขยายหลอดลม (bronchodilators) ทีส่ ำคญั คอื 2.1.1 Xanthine derivatives มีฤทธ์ิขยายหลอดลม โดยการยับยั้ง phosphodiesterase ทำให้ cyclic AMP ในเซลล์มีระดับสูงข้ึน ซึ่ง cyclic AMP เป็นตัวสำคัญท่ีทำให้หลอดลมขยายตัว นอกจากน้ี ยังมีฤทธิ์ขับปัสสาวะ เพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อกะบังลม และกระตุ้นสมองด้วย ยาที่ใช้ได้แก่ aminophylline, theophylline แ ล ะ oxytriphylline ส่ ว น ม าก ใช้ ใน รูป ย ารั บ ป ระท าน ส ำห รับ aminophylline เป็นชนิดละลายได้ สามารถใหท้ างหลอดเลือดดำได้ เกิดผลข้างเคียงได้บ่อย โดยเฉพาะเม่ือให้ ยาในขนาดสูง ผลข้างเคียงจากยาจะระคายเคืองกระเพาะอาหารทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน กระตุ้น ระบบประสาทสว่ นกลาง ทำให้กลา้ มเนอื้ สน่ั ได้ ผูป้ ว่ ยจะมีมอื สัน่ กระต้นุ หวั ใจทำให้ใจสั่น Sympathomimetic ยานอี้ อกฤทธิ์ โดยกระตุ้น 2 receptor ทำใหห้ ลอดลมขยายตวั แตข่ ณะเดยี วกนั ยา บางตัวในกลุ่มนี้มผี ลต่อ  receptor และ 1 receptor ทำให้มือสัน่ ใจส่ันได้ และนอกจากนี้ยังเกิดผล อืน่ ๆ รว่ มดว้ ยอีก ชนิดของยาในกลุ่ม sympatomimetic แบ่งออกได้เป็น 3 ประเภทคือ 1. กระตุ้น , 1, 2 receptor 2. กระตนุ้ 1 และ 2 receptor 3. กระตุ้น 2 receptor กลุ่มยาที่กระตุ้น , 1 และ 2 receptor ได้แก่ adrenalin มีฤทธิ์ขยายหลอดลม และ กระตุ้นกล้ามเน้ือหัวใจ ขนาดท่ีใช้ 0.01 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 ก.ก. ต่อคร้ัง ของ adrenalin 1:1000 (ขนาดบรรจุสารละลาย 1:1000 1 มิลลิลิตร เท่ากับ 1 มิลลิกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในผู้ใหญ่คร้ังละ 0.3 – 0.5 มลิ ลลิ ติ ร อาจให้ซ้ำได้ทกุ 15 นาที ผลขา้ งเคียง มอื สัน่ ใจสน่ั

67 กลุ่มยาท่ีกระตุ้น 1 และ 2 receptor ได้แก่ isopertorenal มีฤทธิ์ขยายหลอดลม และมี ฤทธ์ิกระตุ้นกล้ามเน้ือหัวใจเต้นเร็วและแรง กล้ามเนื้อหัวใจต้องใช้ O2 มากข้ึน ในขณะท่ีผู้ป่วยมีภาวะ hypoxia จึงอาจทำให้หัวใจขาด O2 เกิด myocardial infarction ได้ ผู้ป่วยท่ีได้รับ isopertorenal ชนิด หยดชา้ ๆ เขา้ หลอดเลือดดำต้องได้รับ O2 ด้วย ปัจจุบันไม่คอ่ ยมีผู้นยิ มใชย้ าตวั นี้แลว้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ เพอ่ื ลดผลต่อหัวใจ จึงไดม้ กี ารสงั เคราะหย์ าท่มี ีผลกระตนุ้ 2 receptor อย่างเดยี ว กลุ่มยาท่ีกระตุ้น 2 receptor คือยาที่มฤี ทธ์ิกระตุ้น 2 receptor มากกว่า 1 และมีฤทธิน์ าน ขึ้ น ไ ด้ แ ก่ terbutaline (bricanyl), metapoterenol (alupent), albuterol or salbutamol (ventolin), bitolterol (tomalate), procaterol (meptin) ผลขา้ งเคยี ง ผลข้างเคียงของยาในกลมุ่ น้ีมลี ักษณะคล้ายกนั 1. ใจสั่น เน่ืองจากมีการกระตุ้นต่อหัวใจ มักจะมีได้ทุกตัว แต่ทั้งนี้ข้ึนอยู่กับความไวของคนไข้ต่อ ยาแต่ละชนิด ผู้ป่วยบางรายมีอาการใจสั่นต่อยาชนิดหนึ่ง แต่เม่ือเปล่ียนยาในกลุ่มเดียวกัน ก็อาจจะไม่มี อาการ และข้ึนกับขนาดและวิธีการให้ เช่น โดยการฉีดหรือการรับประทาน จะมีอาการใจสั่นมากกว่า วิธีการพ่นยา 2. มอื สนั่ ขนึ้ อยู่กบั ความไวของคนไข้ต่อยาแตล่ ะชนดิ ขนาด และวธิ ีการใหย้ า 3. คลน่ื ไสอ้ าเจยี น 4. ปวดศีรษะ 5. เวียนศรี ษะ 2.1.2 Anticholinergies ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธ์ิโดยยับย้ัง parasympathetic มีผลทำให้ cyclic GMP ลดลง ทำให้เกิดเสมือนหนึ่งเพิ่ม CAMP ทำให้หลอดลมขยายตัว ปัจจุบันยาท่ีใช้ในกลุ่มน้ีคือ ipratropium bromide ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ atropine ให้ในรูปของการพ่น ตำแหน่งของหลอดลมท่ี ตอบสนองต่อยาน้ีเป็นหลอดลมใหญ่ และขนาดกลาง จึงใช้เพ่ือเสริมฤทธ์ิของยากลุ่ม sympathomimetio ในรายที่ใช้ยาอย่างเดียวไม่ได้ผลเท่าที่ควร ผลข้างเคียงท่ีอาจพบคือ มือสั่น ใจสั่น ตาพร่า และปัสสาวะ ลำบาก 2.2 Corticosteroid มีฤทธ์ิลดการอักเสบและการบวม และช่วยขยายหลอดลม โดยทางตรง และผ่านทาง  sympathetic และช่วยลดการหล่ัง histamine ลดการซึมซ่าน (diffuse) ผ่านผนังหลอด โลหิตฝอย และลดการตอบสนองต่อปฏิกริยา anaphylactic ดว้ ย ใช้ในกรณี 2.2.1 โรคหอบหืดเฉียบพลันท่ีมีความรุนแรง อาจให้โดยการรับประทานหรือทางหลอด เลอื ดดำในกรณที ีร่ บั ประทานไมไ่ ด้หรอื มีปญั หาในการดูดซึมของลำไส้ 2.2.2 โรคหอบหดื ทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ ยาขยายหลอดลม 2.2.3 ผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นเร้ือรังท่ีมีภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดหลอดลมอักเสบ เฉียบพลนั และการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมได้ไมไ่ ดผ้ ลดี

68 2.2.4 ใช้สำหรับป้องกนั การจับหดื โดยการใชย้ าพ่น ผลข้างเคียง การให้ corticosteroid โดยการฉีดหรอื การรบั ประทานกอ่ ให้เกิด ผลขา้ งเคยี งต่าง ๆ เชน่ แผลในกระเพาะอาหาร ความดนั โลหติ สูง ต้อกระจก เป็นต้น สำหรบั ยาที่ให้โดย การสูดดมอาจจะเกิดการติดเชื้อราแคนดิดา ในช่องปาก เสียงแหบ ซง่ึ จะสามารถบรรเทาได้โดยการใช้ กระบอกเนบูเฮเลอร์ (nebuhaler) และใชน้ ำ้ กลั้วคอหลงั พ่นยา ชนดิ ของยา corticosteroid ทีใ่ ห้ทาง หลอดเลอื ดดำ ได้แก่ hydrocortisone (cortisol) ชนิดรบั ประทาน ได้แก่ prednisone, prednisolone และ methyl prednisolne ชนิดสดู ดม ได้แก่ beclomethasone dipropionate (becotide) และ budesonide (pulmicort) 2.3 ยาขบั เสมหะ ละลายเสมหะ และแก้ไอ ยาขับเสมหะ (expectorant) ท่ีใช้มีหลายชนิด เช่น potassium iodide, glyceryl guiacolate และ ammonium chloride สำหรับยาละลายเสมหะ ได้แก่ N-acetyl cysteine และ bromhexine ไม่มีความจำเป็น แพทย์อาจพิจารณาใช้เฉพาะในรายที่มีเสมหะเหนียว เพราะการด่ืมน้ำมาก อาจจะช่วยเรื่องเสมหะเหนียวอยู่แล้ว ส่วนยาระงับอาการไอไม่ควรใช้ เพราะการไอเป็นการช่วยขับเสมหะ ยกเว้นในรายท่ีมีอาการไอมากจนทำให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ ยาที่ใช้ได้แก่ codeine หรือ Dextromethorphan (romilar) 2.4 ยาปฏิชวี นะในผู้ปว่ ย COPD ทีม่ อี าการกำเริบ (acute exacerbation) การใหย้ าปฏิชีวนะ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีข้ึนเร็วกว่าไม่ได้รับยา ทั้งน้ีเชื่อว่าการติดเช้ือเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้โรคกำเริบ เชอ้ื ที่พบมีทัง้ จากเชื้อไวรัสและเชือ้ แบคทเี รยี 3. การรกั ษาด้วยวิธีการใหอ้ อกซเิ จน การใหอ้ อกซิเจนมจี ดุ มุ่งหมายเพิ่มบรรเทาอาการเหน่ือยหอบเปน็ ครง้ั คราว และเพ่ือบรรเทา ภาวะพรอ่ งออกซิเจนในเลือด การให้ออกซิเจนระยะยาวแก่ผู้ปว่ ยทเ่ี หมาะสมจะสามารถช่วยใหผ้ ูป้ ว่ ยมี อาการดีขึน้ รวมทง้ั อาจช่วยใหม้ ีโอกาสมชี ีวติ ยนื ยาวขน้ึ ดว้ ย ข้อจำกัดของการรักษาวิธนี ้ี คือ คา่ ใชจ้ ่ายสงู จงึ ควรใชเ้ ฉพาะกับผู้ป่วยท่ีมคี วามจำเปน็ อยา่ งแท้จรงิ เกณฑ์ทใ่ี ชพ้ จิ ารณาเปน็ หลักในการรกั ษาดว้ ยออกซิเจน คือ 3.1 ผู้ป่วยมี PaO2 ต่ำกว่า 55 มม.ปรอท ขณะพักผ่อนหรือออกกำลัง หลังจากที่ได้แก้ไข ภาวะแทรกซ้อนที่มผี ลต่อการแลกเปล่ียนแก๊สแลว้ 3.2 มีความผิดปกติของอวัยวะเนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด เช่น มีเม็ดเลือดแดง จำนวนมาก (polycythemia) และมี hematocrit สงู กวา่ 55 vol% 3.3 มีภาวะหัวใจซีกขวาล้มจากโรคปอด (cor pulmonale) 3.4 มอี าการเน่ืองจากภาวะพรอ่ งออกซเิ จนในเลือด เชน่ ปวดศรี ษะ มึนงง สมองสบั สน

69 ขนาดของออกซิเจนที่ให้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน โดยปกติให้ ออกซิเจนทาง cannula ขนาด 1-4 ลิตรต่อนาที เฉล่ีย 2 ลิตร/นาที และทำให้มีความอ่ิมตัวของออกซิเจน ในเมด็ เลือดแดงอยู่ระหวา่ ง 90-94% ท้งั นี้เพอื่ ปอ้ งกันออกซเิ จนเปน็ พิษและคาร์บอนไดออกไซดน์ ารโ์ คลสิ 4. การฟน้ื ฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilition) การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย COPD มีจุดประสงค์เพิ่มเพิ่มความสามารถในการออกกำลังกาย ทำให้ กลา้ มเนื้อแขง็ แรงขนึ้ อาการเหน่ือยลดลง ผู้ป่วยสามารถชว่ ยเหลือตัวเองได้ ทำใหม้ ีคุณภาพชวี ิตท่ดี ีขน้ึ การฟื้นฟสู มรรถภาพร่างกายประกอบด้วย 4.1 Physiotheropy ไดแ้ ก่ 4.1.1 การฝกึ การไอ การหายใจออกอย่างแรง เพือ่ กำจัดเสมหะ 4.1.2 การฝึกการหายใจโดย pursed lip โดยสอนให้ผู้ป่วยหายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ และ ค่อย ๆ ผ่อนลมหายใจออกทางปาก โดยขณะหายใจออกให้ห่อปากด้วยลกั ษณะคล้ายผิวปาก ให้การหายใจ ยาวนานเป็นสองเท่าของการหายใจเขา้ 4.1.3 ฝกึ ใช้กล้ามเน้ือกระบงั ลม เพื่อให้กล้ามเน้ือแข็งแรง โดยการพองท้องออกในจังหวะ การหายใจเขา้ และแฟบทอ้ งเขา้ ในจงั หวะการหายใจออก 4.2 การออกกำลังกายทั่วไป โดยการออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic) และการบริหาร กล้ามเนื้อ (muscle training) การเดินเป็นการออกกำลังกายท่ีสะดวกทำได้ง่าย การออกกำลังกาย เริ่มแรก ควรทำในระดับทีท่ นไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 20-30 นาที สปั ดาหล์ ะ 3-4 ครง้ั จนถงึ ระดับท่ีต้องการจะช่วยให้ ผู้ปว่ ยเดินไดไ้ กลขึน้ และอาการเหนือ่ ยลดลง สามารถทำกจิ กรรมประจำวันและช่วยตัวเองได้ 4.3 Nutrition ผู้ป่วย COPD มีทั้งอ้วนและผอม ผู้ป่วยท่ีขาดสารอาหารมักสัมพันธ์กับการมีกล้ามเน้ือ หายใจทำงานไม่ปกติ และอัตราการตายจะสูงข้ึน การควบคุมดูแลเร่ืองอาหารเป็นส่ิงสำคัญ แต่มักจะทำได้ ยาก โดยท่วั ไปจะทำให้นำ้ หนักได้เท่ากับ ideal body weight และหลีกเลี่ยงการใหอ้ าหารคาร์โบไฮเดรทปริมาณสูง หรอื ให้ปริมาณแคลอร่ีสงู เพราะไมต่ อ้ งการให้มกี ารสร้าง CO2 มาก 4.4 Psychotherapy and education การให้กำลังใจและคำแนะนำแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ตั้งแต่เร่ืองกิจวัตรประจำวัน การ ออกกำลังกาย อาหาร การให้ยา และการดูแลเบ้ืองต้นในภาวะฉุกเฉิน จะช่วยลดภาวะเครียดให้กับผู้ป่วย และครอบครวั และชว่ ยเพิ่มคณุ ภาพชีวิตให้ผปู้ ว่ ย การรกั ษา Acute exacerbation ของ COPD การวินิจฉัย acute exacerbation อาศัยข้อมูลทางคลินิก คือ ผู้ป่วยจะมีอาการเหน่ือยเพิ่มข้ึน กว่าเดิม ปริมาณเสมหะเพ่ิมข้ึน และมีเสมหะเปล่ียนสีโดยต้องแยกจากภาวะอ่ืน ๆ เช่น ปอดอักเสบ หัวใจ ล้มเหลว กล้ามเนือ้ หัวใจตาย ภาวะลมในช่องเย่อื ห้มุ ปอด และ pulmonary embolism เปน็ ต้น

70 ควรประเมินความรุนแรงของภาวะ acute exacerbation ก่อนเพ่ือเป็นแนวทางในการให้การ รักษาโดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มท่ีสามารถให้การรักษานอกโรงพยาบาลได้ และกลุ่มที่จำเป็นต้อง รับไว้รักษาในโรงพยาบาล แนวทางการรกั ษาภาวะ Acute exacerbation ทม่ี ีความรนุ แรงนอ้ ย 1. เพ่มิ ขนาด และความถข่ี องยาขยายหลอดลมชนดิ พ่นหรือใช้ยาผสมระหวา่ ง  - agonists กบั anticholinergic 2. คอรต์ ิโคสเตยี รอยด์ ใหเ้ ป็น prednisolone ขนาด 20-30 มก. ตอ่ วัน นาน 5-7 วนั 3. ยาตา้ นจุลชพี ใหพ้ จิ ารณาในรายท่มี ีการติดเชือ้ โดยให้เป็นชนิดรบั ประทานนาน 7-10 วนั แนวทางการรกั ษาภาวะ Acute exacerbation รุนแรง ขอ้ บ่งชี้ถงึ ภาวะ Acute exacerbation ที่รนุ แรง ได้แก่ 1. อตั ราการหายใจมากกว่า 25 ครงั้ /นาที หรอื มอี าการหอบเหนอ่ื ยขณะพัก 2. อตั ราชพี จรมากกวา่ 110 ครง้ั /นาที 3. มกี ารใชก้ ลา้ มเนื้อเสริมการหายใจ และ 4. Peak expiratory flow rate (PEFR) < 100 ลิตร/นาที การรกั ษาผปู้ ว่ ย COPD ท่มี ี acute exacerbation ไดแ้ ก่ 1. การให้ออกซเิ จน ควรให้ผา่ นทาง Cannula โดยตัง้ อัตราการไหล 1-3 ลติ ร/นาที 2. ยาขยายหลอดลม 2.1 ควรใช้  - agonists หรือ  - agonists ร่วมกับ anticholinergic เป็นยาข้ันต้นในการรักษา acute exacerbation ให้ยาผ่านทาง metered dose inhaler ร่วมกับ spacer ในขนาดยา 4-6 puffs หรอื ให้ผา่ นทาง nebulizer ในรปู สารละลาย 1-2 มล. ผา่ นทาง nebulizer สามารถใหซ้ ำ้ ได้ทุก 20-30 นาที จำนวน 3 ครงั้ 2.2 Xanthine derivatives ไดแ้ ก่ aminophylline theophylline และ oxiphylline 3. Corticosteroids มปี ระโยชน์ในผปู้ ่วยที่อยู่ในภาวะ respiratory failure ที่มีหลอดลมตีบ หรือหดเกร็งมาก ควรใหใ้ นรูปของ hydrocortisone ขนาด 100 ถึง 200 มก. หรือ hydrocortisone 5-10 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ช่ัวโมง เมื่อผู้ป่วย stable ดีแล้วก็ให้กิน prednisolone วันละ 20-40 มลิ ลิกรัมตอ่ วัน ตอ่ ไปอกี เป็นเวลา 1 สัปดาห์ แล้วคอ่ ย ๆ ลดขนาดลง จนหยุดยาในทีส่ ดุ 4. Antibiotics ควรให้ในรายที่มีการติดเชื้อหรือกรณีท่ีไม่แน่ใจ โดยให้ทางรับประทานหรือ ทางหลอดเลอื ดดำ 5. การใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ (mechanical ventilation) การพยาบาล ปัญหา 1 : เนือ้ เย่ือตา่ ง ๆ ได้รบั ออกซิเจนไมเ่ พียงพอ เน่ืองจากการอดุ ก้ันของทางเดนิ หายใจ จากการ มีเสมหะจำนวนมาก และเหนียวข้น การหดเกร็งของหลอดลม และการแลกเปล่ียนก๊าซออกซิเจนกับ คารบ์ อนไดออกไซด์ ระหว่างถงุ ลมปอดกบั หลอดเลือดฝอยบริเวณถุงลมปอดลดลง

71 วตั ถปุ ระสงค์ เน้ือเยอ่ื ต่าง ๆ ได้รับออกซิเจนเพยี งพอ เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผปู้ ว่ ยมีระดับความรสู้ กึ ตวั ดี 2. ไมม่ ลี กั ษณะการหายใจเหน่อื ยหอบ vital sign อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ 3. เสมหะลดลง สขี าวใส 4. ฟงั ปอดไม่พบเสียง wheezing หรอื coarse rales 5. ผลการตรวจ Arterial blood gas อยู่ในเกณฑป์ กติ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินภาวะการขาดออกซิเจน โดยประเมินระดับความรู้สึกตัว vital signs ลกั ษณะของการ หายใจ สีของผวิ หนงั บริเวณริมฝปี าก เล็บมอื เล็บเท้า ผลการตรวจ Arterial blood 2. ให้ออกซิเจนตามแนวทางการรักษา ระมัดระวังเร่ืองอัตราการให้ คือ ไม่เกิน 2-3 LPM. เพ่ือ ป้องกนั การกด hypoxic drive และใหค้ วามชนื้ เพียงพอเพอ่ื ช่วยทำให้เสมหะอ่อนตัว 3. กรณีท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้ตรวจสอบการทำงานของเคร่ืองและปรับเครื่องตามแนวการ รกั ษา ประเมนิ ความสมั พนั ธข์ องเครือ่ งและผปู้ ว่ ย โดยการสังเกต ฟังปอด และตดิ ตามผล ABGs 4. ให้นอนหัวสูง โดยมีหมอนหนุน (High-Fowler’s) ให้พักผ่อน เพ่ือลดการใช้พลังงาน อาจให้ ผู้ป่วยนั่งขอบเตียง นั่งเก้าอ้ีท่ีมีวางแขนได้ หรือฟุบบน over bed table หรือให้นั่งบนเก้าอี้ กางขา ก้มตัว ไปด้านหนา้ วางข้อศอกบนเข่า มือ และปลายแขน ผ่อนคลายไม่ใหก้ ลน้ั หายใจขณะมีกจิ กรรม ให้หายใจเข้า ลึก กอ่ นทำกจิ กรรม และผอ่ นลมหายใจออกช้า ๆ ขณะมกี จิ กรรม 5. ประเมินความตอ้ งการดูดเสมหะ เชน่ ผู้ปว่ ยขบั ออกไมไ่ ด้ ฟงั เสยี งปอดเบาลง มีเสยี ง Rhonchi กระสับกระส่าย เอะอะ การดูดเสมหะต้องรักษาเทคนิคปลอดเช้ืออย่างเคร่งครัว ดูดเสมหะด้วยความ นุ่มนวล และดูดเมือ่ จำเปน็ 6. ให้ยา Bronchodilater และ expectorant ตามแนวทางการรักษา และสังเกตฤทธิ์ข้างเคียง ของยานนั้ ๆ 7. ใหด้ ่ืมน้ำ 2000-3000 มิลลิลิตร/วัน (เมื่อไม่มีข้อจำกัด) เพ่ือให้เสมหะสลายตัว และทดแทนน้ำ ที่สูญเสียไปทางลมหายใจขณะหายใจทางปาก 8. สาธิตการหายใจแบบ pursed lip breathing ซ่ึงจะทำให้ระยะเวลาของการหายใจออก ยาวนานขน้ึ เป็นการช่วยขจดั Residual air ซ่งึ จะทำใหอ้ ากาศในปอดไหลเวยี นไดด้ ีข้นึ วิธที ำคือ หายใจเข้า ลึก ๆ เวลาหายใจออกให้ห่อปาก และผ่านลมหายใจออกช้า ๆ แนะนำให้ฝึกหายใจแบบน้ีจนกระท่ังได้ อัตราส่วนระหวา่ งระยะเวลาการหายใจเขา้ : หายใจออกเทา่ กับ 1: 2 9. ให้ Intermittent Positive Pressure Breathing เคาะและทำสั่นสะเทือนปอดกลีบล่าง ทำ postural drainage ตามแนวการรักษา อาจต้องปรึกษานกั กายภาพบำบดั เพื่อเสรมิ การรกั ษา

72 ปญั หา 2 : เส่ียงต่อการเกดิ การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ จากหน้าที่การหายใจบกพรอ่ งและจาก ภาวะทางโภชนาการบกพรอ่ ง วตั ถปุ ระสงค์ ผู้ป่วยไม่มภี าวะติดเชอ้ื ในระบบทางเดินหายใจ เกณฑ์การประเมนิ 1. สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. ฟงั ปอดไม่พบเสยี ง rhonchi หรือ crepitation 3. อาการไอลดลง ลกั ษณะการไอไม่มเี สมหะ หรอื เสมหะนอ้ ยลง ลักษณะเปน็ สขี าว 4. รับประทานอาหารใหม้ ากขึ้น นำ้ หนกั ตวั คงทหี่ รอื เพิม่ ขน้ึ กิจกรรมการพยาบาล 1. ติดตามสญั ญาณชพี สังเกตการเปลย่ี นแปลงท่ีบง่ บอกไดค้ ือ การติดเชอ้ื เชน่ อุณหภูมิสูง หัว ใจเตน้ เรว็ ความดันตำ่ 2. สังเกต สี ลักษณะของเสมหะที่ไอ หรือขณะดูดเสมหะ เก็บเสมหะท่ีเป็นหนองส่งตรวจ และ ติดตามผล 3. ให้ยาปฏิชีวนะ สเตยี รอยด์ และยาแก้ไข้-ยาขบั เสมหะ ตามแนวการรกั ษา สังเกตผลข้างเคียง และพิษของยา 4. ใหค้ วามชน้ื ทางลมหายใจตามแนวการรักษาและแยกหอ้ งใหอ้ ยู่ในท่สี ะอาดไมม่ ฝี นุ่ ละอองรบกวน 5. ให้ดื่มน้ำมาก ๆ และให้อาหารที่มีคุณค่าสูง ให้อาหารเสริมท่ีเหมาะสมตามต้องการ หรือเม่ือมี ข้อบง่ ช้ี ติดตามการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำด้วย 6. ใหท้ ำกจิ กรรมเท่าที่จะทนได้ โดยใหส้ มดุลกับการพักผอ่ น 7. ใหอ้ ยู่ในสถานที่ทเี่ ปน็ สว่ นตวั ถา้ เปน็ ไปได้ใหแ้ ยกหรือให้ไกลจากผู้ปว่ ยท่ตี ิดเชื้ออน่ื ๆ 8. จำกัดผู้เขา้ เยีย่ ม หรอื ผ้เู ปน็ หวัดหา้ มเข้า ถา้ เข้าเย่ยี มตอ้ งผูก mask ใหเ้ รียบร้อย ปัญหา 3 : ความทนตอ่ กจิ กรรมลดลง เน่ืองจากหายใจเหนื่อยหอบ และออ่ นเพลยี วตั ถุประสงค์ ผู้ปว่ ยสามารถทำกิจวัตรประจำวนั ได้ โดยไมม่ อี าการเหน่อื ยเพลียมากเกนิ ไป และ สามารถวางแผนสงวนพลังงานได้ เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผู้ปว่ ยไม่มอี าการเหน่ือยหอบ หลงั จากทำกิจกรรม 2. ผูป้ ว่ ยมีการวางแผนจัดกิจกรรมตา่ ง ๆ ในชีวติ ประจำวันทีล่ ดการใช้พลงั งาน กิจกรรมการพยาบาล 1. วางแผนการดูแลและการทำกิจกรรมต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เช่น ในตอนเช้าตรู่ และ หลังมื้ออาหารควรจะเป็นเวลาที่ผู้ป่วยมีกิจกรรมอ่ืนน้อย เพราะในตอนเข้าตรู่ ผู้ป่วยต้องใช้ พลังงานเพ่ือ การไอขับเสมหะที่ค่ังค้างตลอดคืน และหลังอาหารโดยเฉพาะม้ือเย็นหรือม้ือหลัก การท่ีกระเพาะอาหารมี

73 อาหารอยู่เต็มจะขัดขวางการเล่ือนต่ำของกระบังลม ทำให้ต้องใช้แรงในการหายใจเพิ่มข้ึน ดังนั้น จึงต้อง ลดกจิ กรรมอื่น ๆ ในช่วงดงั กล่าว 2. สอบถามกิจกรรมท่ีเคยทำและความอ่อนเพลียท่ีเกิดข้ึน พยายามจัดกิจกรรมให้เหมาะสมใหม่ โดยจัดกจิ กรรมทีต่ อ้ งใช้พลังงานมากในช่วงทผี่ ปู้ ว่ ยมีพลังงานมาก 3. ให้ตระหนักว่าผู้ป่วยถุงลมปอดโป่งพองมีพลังงานจำกัด ควรใช้ไปในเร่ืองการรับประทาน การพูด และในรายท่ีรนุ แรง ควรให้ใช้เฉพาะการหายใจเท่าน้ัน 4. วางสิง่ ของต่าง ๆ ใกล้มือผปู้ ่วย 5. จดั เวลาการใหก้ ารพยาบาล การตรวจเยยี่ มท่เี หมาะสม เพอื่ ใหผ้ ู้ป่วยมเี วลาพกั ผ่อนมากข้ึน 6. ปรกึ ษาแพทยแ์ ละนักกายภาพบำบดั ในการจดั โปรแกรมเพ่ิมกิจกรรมต่าง ๆ ให้เหมาะสม ปญั หา 4 : แบบแผนการนอนเปล่ยี นแปลง เนอื่ งจากเหนื่อยหอบ และสง่ิ กระตนุ้ จากภายนอก วตั ถปุ ระสงค์ ผู้ปว่ ยได้รับการพักผ่อนเพียงพอ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล ผปู้ ่วยบอกว่าหลับพกั ผ่อนไดเ้ พยี งพอ กิจกรรมการพยาบาล 1. จดั สภาพแวดลอ้ มให้เงียบ มีการระบายอากาศดี 2. จัดตารางการให้การพยาบาลโดยไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อย ถ้าผู้ป่วยกำลังหลับอยู่ ไม่ควรปลุก ขึ้นมาเพื่อทำกจิ กรรมที่สามารถรอได้ เชน่ การเช็ดตัว การตวงน้ำดื่ม และตวงปสั สาวะเป็นต้น 3. แนะนำให้ผปู้ ่วยเขา้ นอนตามเวลาทีเ่ ขา้ นอนเปน็ ประจำ 4. หลกี เลีย่ งสิง่ กระตุ้นทท่ี ำให้นอนไม่หลบั เชน่ ชา กาแฟ 5. ใชเ้ ทคนคิ การผอ่ นคลาย เชน่ การทำสมาธิ การนวด การอาบนำ้ อนุ่ ด่มื เครอ่ื งดมื่ อุ่น ๆ เป็นต้น การผอ่ นคลายจะช่วยให้ผู้ป่วยหลบั ไดง้ า่ ยข้นึ 6. ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหน่ือยหอบรุนแรงขึ้น ควรใช้เก้าอี้นั่ง หรอื เตียงนอนแบบโรงพยาบาลที่ปรับ นงั่ ได้ จะดกี วา่ เตยี งธรรมดา เพราะการนง่ั จะช่วยใหอ้ ากาศผา่ นเข้าปอดไดด้ ขี นึ้ ปัญหา 5 : ผปู้ ่วยสน้ิ หวังและขาดกำลงั ใจในการดำรงชีวิต วตั ถปุ ระสงค์ ผู้ป่วยเข้าใจการดำเนินของโรค และมสี ่วนร่วมในการรักษาพยาบาล เกณฑก์ ารประเมนิ ผู้ปว่ ยเขา้ ใจและมสี ่วนรว่ มในการรักษาพยาบาล โดยตอบข้อซกั ถามไดแ้ ละให้ความร่วมมือใน การรกั ษาพยาบาลดี ร่าเรงิ สดชน่ื ขึ้น กิจกรรมการพยาบาล 1. อธิบายให้ผปู้ ว่ ยเข้าใจถงึ สาเหตุและองค์ประกอบที่ทำให้อาการของโรครุนแรงข้ึน

74 2. พยาบาลศึกษาถึงภาวะจติ สงั คมของผู้ปว่ ยและประเมินแบบแผนของการปรับตวั ของ ผู้ปว่ ยให้ไดแ้ ละช่วยสนับสนุนใหผ้ ปู้ ่วยปรับตัวได้เหมาะสม 3. สังเกตความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในครอบครัว อันเป็นเหตุให้เกิดปัญหาทางด้านจิตใจและ อารมณ์ พยาบาลควรสนับสนุนสัมพันธภาพทีด่ ีระหว่างบคุ คลในครอบครัว เพ่อื ชว่ ยให้ผู้ป่วยอยู่ในครอบครัว ได้อย่างมีความสขุ 4. รับฟังและกระตุน้ ใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ ะบายความรู้สกึ หรอื แสดงความคิดเห็นและช่วยตอบ คำถามแก่ ผปู้ ่วยดว้ ยความเป็นกันเอง 5. อธิบายให้ผู้ปว่ ยเข้าใจถึง ความเครียดของอารมณ์และภาวะการติดเชื้อ จะทำให้ภาวะของโรค กำเรบิ รุนแรงขึน้ ผูป้ ว่ ยควรหลกี เลี่ยงตน้ เหตุน้ี 6. กระตุ้นผู้ป่วยให้ลด/หยุดสูบบุหรี่หรือหลีกเล่ียงส่ิงระคายเคืองต่าง ๆ ท่ีทำให้โรคทวีความ รุนแรงขนึ้ 7. กระตุน้ ให้มาตรวจตามแพทย์นดั สม่ำเสมอ และได้รบั ยาอย่างตอ่ เนื่อง 8. แนะนำให้ไปรบั บริการที่ศนู ยส์ ุขภาพใกล้บ้านเพื่อได้รับการดแู ลสขุ ภาพอยา่ งตอ่ เนื่อง ปญั หา6 : ขาดความรแู้ ละความเขา้ ใจเก่ยี วกบั การปฏบิ ตั ิตน วตั ถุประสงค์ ผู้ป่วยและญาติมีความรู้เพ่ิมขึ้น เกี่ยวกบั การปฏิบตั ิตน เกณฑก์ ารประเมนิ ผปู้ ว่ ยและญาติเข้าใจและบอกถึงสาเหตขุ องการเกดิ โรค การรักษาและการปฏบิ ัติตนได้อย่างถกู ต้อง กิจกรรมการพยาบาล 1. อธิบายใหผ้ ู้ปว่ ยหลกี เลีย่ งสิง่ ซึ่งสง่ เสรมิ ใหอ้ าการของโรคกำเริบ เชน่ การสบู บหุ รี่ มลภาวะ อากาศร้อนจัดหรือเย็นจดั เป็นต้น 2. สอนให้รจู้ กั ป้องกนั ตนเองจากการติดเช้ือทางเดนิ หายใจ โดย 2.1 หลกี เลย่ี งจากคนท่มี ีอาการติดเช้ือโรคทางเดินหายใจ 2.2 หลกี เลย่ี งจากกลุ่มคนทีแ่ ออัด 2.3 รกั ษาความสะอาดของปากและฟนั 2.4 รู้จักสังเกตอาการผิดปกติของตนเองเมอ่ื เกิดการตดิ เชื้อ เชน่ เจ็บคอ มีไข้หนาวส่ัน หายใจ ลำบาก มีเสมหะ 3. สอนให้ร้จู กั วธิ รี ะบายเสมหะ เชน่ 3.1 ดม่ื น้ำให้เพียงพอประมาณ 2-3 ลิตร/วัน 3.2 รับประทานอาหารยาขยายหลอดลมตามแนวการรกั ษาของแพทย์ 3.3 สอนให้ไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) และสอนให้บริหารการหายใจ (breathing exercise) 3.4 หลกี เลี่ยงการซ้ือยาระงับอาการไอรบั ประทานเอง เพราะอาจเกิดอันตรายได้

75 4. แนะนำให้ปฏิบัติกิจวัตรประจำวนั ตามปกติ เพ่ือสง่ เสริมใหม้ ีสุขภาพดี เช่น รบั ประทาน อาหารท่มี ปี ระโยชน์ (จำกัดเกลอื ในรายท่ีมีภาวะหวั ใจวายร่วมด้วย) 5. แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลงั กายให้เหมาะสมกับสภาพร่างกาย โดย 5.1 หลีกเล่ียงการออกกำลังกายท่ีออกแรงจนทำให้เกิดการเหนื่อยหอบ กิจกรรมกลางแจ้ง บางอย่างที่สามารถปฏิบัติได้เช่น เดินเล่นตามสวนสาธารณะ, ว่ายน้ำ, ถีบจักรยาน และออกกำลังกาย บางอย่าง ถ้าผู้ป่วยสามารถเลือกทำได้เหมาะกับสุขภาพและความพอใจแล้ว จะช่วยให้มีอารมณ์จิตใจเบิก บาน กลา้ มเนื้อแขง็ แรงขึน้ นอกจากนย้ี งั มผี ลดีในการช่วยให้ผ้ปู ่วยเจรญิ อาหารและพักผอ่ นได้ดีข้นึ ดว้ ย 5.2 หลกี เลย่ี งตน้ เหตทุ ี่ทำให้เกิดความเครียดและกิจกรรมท่รี ่างกายต้องให้ออกซิเจนมาก 5.3 แนะนำให้พจิ ารณาปรับการดำเนนิ ชีวิตให้เหมาะสม เช่น เปลี่ยนอาชีพ เป็นตน้ 6. อธิบายถึงวธิ กี ารใชเ้ ครื่องมือเครอื่ งใช้เกย่ี วกับการรักษาพยาบาลเมื่อกลับไปอย่บู า้ น 7. ปรึกษานักกายภาพบำบัดและสอนให้ผู้ป่วยออกกำลงั กล้ามเน้ือท่ีช่วยในการหายใจให้แขง็ แรง โดย 7.1 การผอ่ นคลายกลา้ มเน้ือทีเ่ กยี่ วกับการหายใจ (relaxation exercise) 7.2 การบริหารการหายใจ (breathing exercise) ซึง่ ประกอบดว้ ย 7.2.1 การบรหิ ารกระบงั ลม โดยแนะนำให้วางมือตรงบริเวณลน้ิ ป่ี และให้ผู้ปว่ ยหายใจ เขา้ และออก จะมีการเคล่อื นไหวของกระบังลม 7.2.2 การหายใจ โดยการเคล่อื นไหวหน้าอก โดยแนะนำให้วางมือทาบไปตาม ซ่โี ครง ส่วนล่างของทรวงอก เพือ่ ให้มีแรงตา้ นที่บริเวณน้ี แลว้ บอกใหผ้ ู้ป่วยหายใจเข้าและออก เพ่อื ใหเ้ กดิ การออก แรงขยายตวั ของทรวงอกไปด้านขา้ งๆ 8. อธิบายให้ญาติรู้และเขา้ ใจ การเปลี่ยนแปลงท่ีผิดปกตขิ องรา่ งกายผู้ป่วย อนั เกดิ เนอ่ื งจากการค่ัง ของคารบ์ อนไดออกไซด์ เช่น ซึม สบั สน หายใจลกึ ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที 9. อธบิ ายใหร้ ูถ้ ึงฤทธิ์ข้างเคียงของยาตา่ ง ๆ ทไี่ ดร้ บั รู้จักสังเกตและรายงานไดเ้ ม่ือมาพบแพทย์ ฝใี นปอด (Lung abscess) ความหมาย ฝใี นปอด หมายถึง การทม่ี ีการอกั เสบและทำลายเนือ้ ปอดจนเกิดเป็นโพรงแผลขน้ึ อบุ ัตกิ าร เกิดได้ทุกอายุ พบมากที่สุดในวัยกลางคน หรือวัยสูงอายุ ในช่วงอายุ 60 – 80 ปี สัดส่วนของ การเกิดเพศหญิงต่อเพศชายประมาณ 1 : 2 ปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับการเกิดได้แก่ ผู้ที่มีประวัติ หมดสติมา

76 ก่อน เช่น เมาสุรา กินยานอนหลับเกินขนาด ได้รับยาสลบ เป็นลมชักจาก epilepsy หรือโรคของ หลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยท่ีมีอาการกลืนลำบากหรือสำลักเน่ืองจากโรคของหลอดอาหาร หรือโรคของ ระบบประสาทส่วนกลาง และผู้ที่มีการอักเสบติดเช้ือของเหงือกหรือช่องปาก จะมีอุบัติการของ aspiration lung abscess สูงกวา่ คนปกติ สาเหตุ เกดิ จากการกระจายเชอื้ bacteria เข้าสู่ปอดโดยตรงได้หลายทาง คือ 1. ทางหลอดลม (bronchogenic route) เช่น สำลักน้ำลาย เศษอาหาร หรือหนองในช่อง ปาก หรอื เกดิ จากการอดุ ก้นั ในหลอดลมจากสง่ิ แปลงปลอม หรอื เซลลม์ ะเร็ง 2. ทางกระแสโลหติ เชน่ septicemia 3. ปอดอักเสบจากเช้อื แบคทีเรียชนดิ ทที่ ำให้เกิดฝีในปอด เชน่ Staphylococcus, Pseudomonas auriginosa , Klebsiella pneumoniae เป็นต้น 4. การอักเสบตดิ เช้อื อยา่ งรุนแรงของถุงลมในปอด 5. พยาธิสภาพใตก้ ระบงั ลมทีแ่ ตกเขา้ ไปในปอด เชน่ ฝใี นตบั พยาธิสภาพ เมอ่ื เกิดมสี ่ิงแปลกปลอม หรือหนองตกลงไปในปอด หรือมีการกระจายของเช้ือโรคเข้าสปู่ อดทาง กระแสโลหิตจะมีการอักเสบติดเชื้อเกิดขึ้นในเนื้อปอด ขณะเดียวกันจะมีการอุดกั้นของหลอดเลือดท่ีมา เลี้ยงเน้ือปอดส่วนนั้นเนื่องจากอักเสบติดเชื้อด้วย ซ่ึงทำให้เนื้อปอดตายและถูกทำลายกลายเป็นโพรง ใน ระยะแรกผนังของโพรงจะบางและหนองจะถูกระบายออกจากโพรงทางหลอดลมท่ีติดอยู่กับโพรงหนองน้ี โพรงหนองที่เป็นมานาน หรือเร้ือรังจะมีผนังหนาและแข็ง ซ่ึงก่อความยุ่งยากในการรักษามาก เพราะไม่ สามารถจะยุบกลับคืนเป็นปกติเหมือนโพรงหนองท่ีมีผนังบางได้ รายท่ีมีการอุดก้ันเกิดข้ึนกับหลอดลมที่ ตดิ ต่อกับโพรงหนอง จะทำให้ไม่สามารถระบายหนองออกได้ตามปกติ หนองท่มี ีจำนวนเพม่ิ ข้ึนเร่ือย ๆ ใน โพรงนัน้ จะเซาะ และแตกทะลุเข้าไปในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด หรือผ่านเขา้ ไปในอวยั วะที่อยูใ่ กล้เคยี ง อาการและอาการแสดง อาการ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการของฝีในปอดขึ้นในระยะ 1 – 2 สัปดาห์หลังมีอาการอักเสบติดเช้ือ เกิดขึ้นในปอด เนอื่ งจากการมีเสมหะตกลงไปตามหลอดลมหรือจากการกระจายของเช้ือเข้ามาทางกระแส โลหิต รายท่ีมีฝีในปอดเกิดข้ึนเนื่องจากปอดอักเสบติดเช้ือจาก Staphylococcus หรือ Klebsiella ผู้ป่วยจะมีอาการแบบปอดอักเสบติดเช้ือท่ัวไป อาการของฝีในปอดประกอบด้วย ไข้สูง หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามตัวและไอมีเสมหะเป็นหนองและส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการเกิดข้ึนช้า ๆ เช่น มีไข้ ออ่ นเพลียและไอ เสมหะในระยะแรกมีจำนวนเล็กน้อย แต่จะเพ่ิมจำนวนข้ึนอย่างรวดเร็วในระยะ 3 – 4

77 วันต่อมา และมีลักษณะเป็นหนองมกี ลนิ่ เหม็น เสมหะของผู้ปว่ ยมีฝใี นปอดน้ถี ้าบ้วนใส่ในขวดแก้วทมี่ นี ้ำ บรรจุอยู่และตั้งท้ิงไว้ เสมหะจะแยกตัวเป็น 3 ชั้น เสมหะปนเลือดพบได้ประมาณร้อยละ 50 – 70 ของผู้ป่วย อาการเจ็บหน้าอกแบบเย่ือหุ้มปอดอักเสบ (pleuritic chest pain) น้ันพบได้เสมอ และ บางรายเป็นอาการนำที่เกิดข้ึนกับผู้ป่วย หรืออาจบอกตำแหน่งของฝีในปอดได้ด้วย ในรายท่ีเป็นเรื้อรัง ผปู้ ่วยมักมอี าการเบอ่ื อาหาร อ่อนเพลยี และน้ำหนกั ลด อาการแสดง การตรวจรา่ งกายท่วั ไปจะพบวา่ ผปู้ ่วยมไี ข้ หายใจเร็วหรือหอบ ผู้ป่วยมกั มรี ปู รา่ งซูบผอม เนอ่ื งจากขาดอาหาร รายที่เป็นเรื้อรงั อาจพบวา่ ผปู้ ่วยมีนว้ิ ปุม้ (Clubbing finger) การตรวจทรวงอกตรง ตำแหน่งที่มีฝีในปอดจะเคลื่อนไหวนอ้ ยลง เคาะทึบกว่าปกติ เสียงหายใจลดลงหรืออาจไดย้ นิ เสียง crepitation ตรงบริเวณนน้ั การเปล่ยี นแปลงทพ่ี บทางห้องปฏิบัตกิ าร 1. การตรวจเลือด จะพบว่ามีจำนวน WBC สูงข้ึนได้ตั้งแต่ 15,000 – 25,000 ตัว/ลบ.มม. หรอื มากกวา่ นั้น และส่วนใหญจ่ ะเปน็ neutrophil 2. การตรวจปสั สาวะอาจพบไข่ขาวได้ในรายทมี่ ไี ข้สงู 3. เสมหะเม่ือย้อม gram stain หรือเพาะเล้ียงเช้ืออาจจะพบเชื้อแบคทีเรียที่เป็นต้นเหตุได้ เช่น ในรายทีป่ อดอกั เสบจากเช้ือ Staphylococcus หรอื Klebsiella เป็นต้น สว่ นใหญ่มกั พบวา่ มเี ช้ือ แบคทีเรียในเสมหะหรือหนองของฝีในปอดอยู่รวมกันหลายชนิดหรืออาจพบ anaerobic bacteria เกิดขึ้นร่วมกับ aerobic bacteria ก็ได้ ภาวะแทรกซอ้ น ภาวะแทรกซ้อนทีพ่ บไดบ้ ่อยโดยเฉพาะในรายที่ไม่ไดร้ ับการรักษา คือ 1. การอักเสบตดิ เช้ือแพรไ่ ปยงั ส่วนอนื่ ของปอดโดยผา่ นทางหลอดลม 2. หนองแตกเข้าชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด เกิดเปน็ หนองในช่องเย่อื หุม้ ปอด (empyema) 3. เช้ืออาจกระจายผ่านเข้าสู่กระแสโลหิตและหลุดไปติดตามอวัยวะต่าง ๆ แล้วก่อตัวเป็นฝีขึ้น ใหม่ เช่น ฝใี นสมอง (brain abscess) 4. หลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis) เป็นโรคแทรกทพ่ี บได้บอ่ ยมาก 5. ในรายท่ีเป็นเรอื้ รงั ผู้ปว่ ยจะมีน้ำหนักตวั ลด อ่อนเพลยี ซีด หรือขาดสารอาหาร การวนิ ิจฉัย 1. อาศัยประวัติ เช่น ประวัติสำลักอาหาร หรือหนอง หรือได้รับการผ่าตัดในช่องปากมาก่อน ในระยะ 1 – 2 สัปดาห์ แล้วเกิดมีไข้สูง หนาวสั่น เจ็บหน้าอก หอบ ไอ เสมหะเป็นหนองกล่ินเหม็น จำนวนมากในระยะตอ่ มา

78 2. การตรวจร่างกายพบอาการแสดงของปอดอักเสบเฉพาะที่ เช่น การเคลื่อนไหวของทรวง อกส่วนน้นั ลดลง เคาะทบึ และฟงั ได้ยินเสยี ง crepitation เป็นต้น 3. ภาพรงั สีทรวงอก อาจพบเงาทึบในตอนแรกซงึ่ ต่อมาจะเปลี่ยนเปน็ โพรงท่มี ีลมและน้ำอยภู่ ายใน 4. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารดงั ได้กล่าวแลว้ ขา้ งต้น 5. การทำ bronchoscopy มปี ระโยชนอ์ ย่างย่งิ ท้ังในการวินจิ ฉยั โรคและการรักษาเพราะ 5.1 สามารถบอกตำแหนง่ ของฝีในปอด จากการเหน็ หนองไหลออกมาจากหลอดลมสว่ น ใดส่วนหน่งึ ของปอด 5.2 สามารถนำเสมหะมายอ้ ม และเพาะเลีย้ งเชอื้ ได้สะดวก และไดผ้ ลแน่นอนกวา่ 5.3 สามารถบอกต้นเหตุของการเกิดฝีในปอด เช่น ส่ิงแปลกปลอม หลอดลมตีบ มะเร็งของหลอดลม 5.4 การทำ bronchoscopy ยังมีประโยชน์ในการรักษา เพราะสามารถขจัดสิ่ง แปลกปลอมท่ีตกค้างอยู่ในหลอดลม และช่วยดูดล้างเสมหะหรือหนองที่ข้นเหนียวออกทำให้มีการระบาย หนองออกจากโพรงฝี ไดร้ วดเร็วขึน้ การรักษา 1. การรักษาดว้ ยยา (medical treatment) ประกอบดว้ ย 1.1 การให้ยาปฏิชีวนะเป็นการรักษาเฉพาะ โดยให้ยาปฏิชีวนะให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป 1.2 Symptomatic หรอื supportive treatment เป็นการรกั ษาตามอาการหรือเปน็ การ รกั ษาแบบประคับประคอง เพื่อทำให้เสมหะหรอื หนองท่ีมีอยใู่ นโพรงฝี ระบายออกโดยสะดวกและรวดเร็ว โดยให้ผู้ป่วยด่ืมนำ้ หรือใหเ้ ข้าทางหลอดเลือดดำหรือทางการสดู ดมรว่ มกับการใชย้ าละลายเสมหะหรอื ยาขบั เสมหะ และการรักษาทางกายภาพบำบดั ทรวงอกซ่ึงต้องทำใหผ้ ปู้ ่วยอย่างน้อยวันละ 4 คร้งั จงึ จะได้ผล ในรายทม่ี กี ารอุดกั้นเกิดขึ้นในหลอดลมทต่ี ดิ ต่อกับโพรงหนอง การใหย้ าขยายหลอดลม การทำ bronchoscopy หรอื การใช้ท่อยางเล็ก ๆ สอดผ่านเคร่ืองมือ bronchoscope เข้าไปดูดเสมหะออกจะ ช่วยระบายหนองให้ออกได้รวดเร็วข้ึน ผูป้ ว่ ยหลายรายทม่ี ีอาการเจบ็ เสียวหน้าอก จะสามารถไอเอาเสมหะออกมาได้สะดวกและดีขึ้นเม่ือ ได้รับยาแก้ปวดเป็นครั้งคราว การแก้ไขภาวะขาดอาหาร จะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีอาการท่ัวไปดีข้ึนอย่าง รวดเรว็ 2. การรกั ษาดว้ ยวิธีผ่าตัด (Surgical treatment) ในปัจจุบันใช้น้อยมาก และจะเลือกทำเฉพาะในรายท่ีมี โพรงหนองมีขนาดใหญ่ หรือผนังหนา มาก มกี ารอักเสบติดเช้อื เกิดขึ้นซ้ำ ๆ สงสัยว่าจะเปน็ มะเรง็ ร่วมดว้ ย การพยาบาล

79 1. ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยได้รับยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา 2. ดูแลใหผ้ ู้ปว่ ยรักษาความสะอาดของปากฟันให้สะอาด โดยบว้ นปากด้วยน้ำยาบ้วนปากทุกครั้ง หลงั รบั ประทานอาหาร 3. ดูแลให้ผูป้ ว่ ยได้รับการทำ postural drainage ตามแผนการรกั ษาพร้อมท้ังสอนให้ผปู้ ว่ ยทำ deep breathing exercise และ effective cough เพอื่ ช่วยระบายหนอง หรอื เสมหะออกได้มากขึน้ และทำใหป้ อดขยายตวั 4. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั นำ้ และสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยแนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยดืม่ นำ้ มาก ๆ (ถ้าไม่มี ข้อจำกัด) และแนะนำใหผ้ ู้ป่วยรบั ประทานอาหารท่ีมโี ปรตนี และวิตามินสงู เชน่ เนอ้ื สตั ว์ ไข่ ผกั และ ผลไม้ต่าง ๆ 5. check vital signs ทุก 4 ช่ัวโมง ถ้าผปู้ ่วยมีไข้สงู เช็ดตัวลดไข้ ดูแลให้ผูป้ ่วยไดพ้ ักผ่อนอย่าง เพียงพอ และกระตุ้นใหผ้ ู้ป่วยด่มื นำ้ มาก ๆ 6. สอนผู้ป่วยให้ระมัดระวังมิให้สำลักอาหาร โดยไม่พูดคุยขณะรับประทานอาหารและไม่ รบั ประทานอาหารอยา่ งเรง่ รบี 7. อธบิ ายผูป้ ว่ ยเกีย่ วกับโรคและการรักษาเพื่อลดความวติ กกงั วลของผปู้ ว่ ย โดยอธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ย เขา้ ใจว่าลกั ษณะของโรคฝีในปอด เปน็ การติดเชื้อเกิดฝหี นองท่ีปอด ต้องได้รบั การรกั ษาด้วยยาปฏชิ ีวนะ อย่างต่อเนือ่ ง ร่วมกับการทำกายภาพบำบัดปอดเพื่อระบายหนองออกจนหมด ซง่ึ แพทยจ์ ะมกี ารติดตาม ผลการรักษาโดยประเมินจากการตรวจสภาพรา่ งกาย และการ X – ray ปอดเปน็ ระยะ การวเิ คราะหค์ ่ากา๊ ซในเลอื ดแดง (Arterial blood gases analysis) ในการประเมินผู้ป่วยที่มีปัญหาเก่ียวกับระบายอากาศ และการเสียสมดุลกรดต่าง ทางคลินิกนิยม ใชค้ า่ กา๊ ซในเลือดแดงเปน็ ตวั บ่งชี้ กอ่ นท่จี ะแปลผล ABG จำเป็นต้องทราบค่าปกติของ ABG กอ่ น ซ่งึ มคี ่าตา่ ง ๆ ดังน้ี 1. pH คือคา่ ความเป็นกรดดา่ งในเลอื ดแดง มีค่าอยู่ระหว่าง 7.35 – 7.45 2. PaCO2 คือค่าความดนั ยอ่ ยของ CO2 ในเลือดแดง มคี ่าอยู่ระหวา่ ง 35 – 45 mmHg 3. PaO2 คอื คา่ ความดนั ย่อยของ O2 ในเลอื ดแดง มคี ่าอย่รู ะหว่าง 80 – 100 mmHg

80 4. HCO-3 คอื ค่าความเขม้ ข้นของไบคารบ์ อเนตในเลอื ดแดง มีค่าอยู่ระหวา่ ง 24 – 26 mmEq/L 5. O2 Saturation คือคา่ ความอิ่มตวั ของ O2 ในเลอื ดแดง มคี า่ อยรู่ ะหว่าง 95 – 98% 6. Base excess หรือ B.E. เป็นค่าบ่งบอกว่าหากนำเลือดท่ีเจาะได้มาทำให้ค่า PaCO2 คงท่ี เท่ากับ 40 mmHg แล้วจะต้องใช้ HCO-3 หรือ H+ เท่าไรท่ีจะ titrate ให้ pH ของเลือดมีค่าเท่ากับ 7.4 หากว่า Base excess เป็น + หมายความว่า ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ metabolic alkalosis คือมีด่างมากเกินไป และหาก Base excess เป็น – จะหมายความว่า ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ rnetabolic acidosis หรือมีกรดมาก เกินไป คา่ ปกตขิ อง Base excess =  2 mEq/L การแปลผล PaO2 ถ้า PaO2 น้อยกว่า 80 mmHg คือว่ามี hypoxemia แบง่ ได้ดังนี้ 1. ถ้า PaO2 อยรู่ ะหว่าง 80 – 60 mmHg = mild hypoxemia 2. ถ้า PaO2 อยูร่ ะหว่าง 60 – 40 mmHg = moderate hypoxemia 3. ถ้า PaO2 นอ้ ยกวา่ 40 mmHg = severe hypoxemia การแปลผลดลุ กรดดา่ ง ก่อนอน่ื ตอ้ งรูจ้ ักคำจำกัดต่าง ๆ กอ่ น Acidemia คือ ภาวะท่ีเลอื ดเปน็ กรด ค่า pH ต่ำกว่า 7.35 Acidosis คอื ขบวนการที่ทำให้เกดิ ภาวะเปน็ กรด Alkalemia คือ ภาวะทเ่ี ลอื ดเป็นด่าง pH สงู กวา่ 7.45 Alkalosis คอื ขบวนการที่ทำให้เกิดภาวะเป็นดา่ ง ความผดิ ปกติของดุลกรดด่าง 1. Respiratory acidosis คือภาวะท่ีเกิดจากระบบหายใจที่ไม่สามารถขับ CO2 ออกจากปอดได้ เชน่ ทางเดินหายใจอุดตัน เกิดการแลกเปล่ยี น gas CO2 กบั O2 ลดลงจะพบวา่ pH ตำ่ PaCO2 สูง 2. Respiratory alkalosis คือภาวะด่าง ซ่ึงเกิดจากการระบาย CO2 ออกทางลมหายใจมาก เกินไป เช่น hyperventilation syndrome จะหายใจแรงลึก พบวา่ pH สูง PaCO2 ตำ่ 3. Metabolic alkalosis คือภาวะที่มีการเปล่ียนแปลงในเมตาบอลิสมของร่างกาย ทำให้ pH ของเลือดแดงเป็นด่าง สาเหตุจากมีการเสีย H+เพิ่มข้ึน หรือมีการด่ังของ HCO-3 ในร่างกาย เช่น อาเจียน ได้รับด่างมากเกินไป พบวา่ pH สงู HCO- 3 สูง 4. Metabolic acidosis คือ ภาวะกรดที่เกิดจากความผิดปกติในเมตาบอลิสมหรือไตไม่ทำงาน ทำให้ H+ คั่งในร่างกาย เช่น โรคไต สูญเสีย HCO-3 จากท้องเดินหรือ pancreatic fistula พบว่า pH ตำ่ HCO- 3 ตำ่ 5. Mixed acid-base disturbance ในผู้ป่วยหลายราย ความผิดปกติในความสมดุลของ กรดด่างอาจจะมีมากกว่าหนึ่งอย่าง เช่น กรณีที่มีการติดเชื้อรุนแรงอาจเกิดภาวะ respiratory alkalosis

81 จากที่เอนโดทอกซินกระตุ้นให้มีการหายใจเพิ่มข้ึน ขณะเดียวกันการติดเชื้อที่รุนแรงก็อาจทำให้เกิด metabolic acidosis ยิ่งในผู้ป่วยที่มโี รคปอดท่ีทำให้สมรรถภาพปอดไมด่ ีเท่าท่ีควรอยแู่ ล้ว ความผิดปกติใน สมดุลของกรดด่างอาจซับซ้อนยิ่งข้ึน ควรจะเร่ิมสงสัยว่า ผู้ป่วยรายใดอยู่ในภาวะ mixed acid- base disturbance ตัง้ แต่เวลาพิจารณาข้อมูลทางคลินกิ กอ่ นท่ีจะมกี ารเจาะคา่ ก๊าซเลือด ต้องทราบว่าภาวะอะไร ทำใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตใิ นกรดดา่ งมากกว่าหนงึ่ อยา่ งคือ 5.1 ค่า pH, PaCO2 และ HCO-3 ดูแล้วไม่สามารถจัดเข้าในความผิดปกติทางกรดด่าง อย่างใดอย่างหน่งึ ได้ เช่นมีคา่ PaCO-2 ทสี่ ูงหรือต่ำมากกว่าปกติ แตค่ ่า pH ปกติ 5.2 การตอบสนองของร่างกายต่อความผดิ ปกติอยา่ งใดอย่างหนึ่งมากกวา่ ทีค่ วรจะเป็น เชน่ มี chronic respiratory acidosis และ PaCO2 = 60 มม.ปรอท ถ้าหากไมม่ ีปัญหาอืน่ แทรกซ้อน ค่า pH ไม่ควรจะเป็นด่าง และคา่ HCO3 จากการตอบสนองของไตต่อการท่ีมี PaCO2 = 60 มม.ปรอทใน ภาวะเรือ้ รังจะไม่เกนิ 32 mEq/L ในภาวะ chronic respiratory acidosis HCO -3 จะสูงข้ึน 3.5 mEq/L สำหรบั PaCO2 ทีส่ ูงข้ึน 10 mmHg แต่ถา้ หากพบวา่ ผูป้ ่วยรายเดียวกันมีค่า HCO- 3 38 mEq/L แสดงวา่ ผ้ปู ว่ ยรายน้ี HCO-3 สงู เกนิ กวา่ ทคี่ วรจะเกดิ จาก PaCO2 ค่ังเรื้อรัง ผู้ปว่ ยรายนีน้ ่าจะมี metabolic alkalosis ร่วมดว้ ย การแปลผลความผิดปกตขิ องดลุ กรดด่าง การแปลผลคา่ กา๊ ซในเลอื ดต้องดทู ง้ั 3 คา่ คือ pH, PaCO2 และ HCO-3 โดยมี 5 ขั้นตอน งา่ ย ๆ ตามตวั อย่างประกอบดงั น้ี ตัวอยา่ ง นาย ก. มี pH 7.35 PaCO2 64 ม.ม ปรอท HCO-3 33 mEq/L ขน้ั ท่ี 1 ข้ันแยกวเิ คราะห์ค่า ข้นั นใี้ ห้ดคู า่ pH , PaCO2 และ HCO-3 ทีละคา่ ว่าแตล่ ะค่าสูงหรอื ต่ำ กว่าปกตแิ ละหมายถึงอะไร จากตวั อย่างวเิ คราะหแ์ ล้วจะได้ pH 7.35 อยใู่ นเกณฑ์ทค่ี ่อนไปทางปกติทางกรด แสดงวา่ มภี าวะเป็นกรด PaCO2 64 สูงกวา่ ปกติ แสดงว่าเป็นกรด HCO-3 33 สูงกว่าปกติ แสดงว่าเป็นดา่ ง ข้ันท่ี 2 ขนั้ ระบุ pH วา่ เปน็ ภาวะกรดหรือด่าง ขั้นน้ีให้ดูค่า pH เพียงอย่างเดียว pH ท่ีต่ำกว่า 7.35 แสดงว่าสาเหตุเบื้องต้นของการเสียสมดุลคือ ภาวะกรด และ pH ทสี่ ูงกว่า 7.45 แสดงวา่ เหตุเบ้อื งตน้ ของการเสยี สมดุลคือภาวะด่าง แต่หาก pH อยู่ใน เกณฑ์ปกติ แต่ PaCO2 และ HCO-3 ค่าใดค่าหนึ่งหรือทั้งสองค่าผิดปกติให้ใช้ pH อยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้ใช้ pH ที่ 7.40 เป็นจุดตัดสิน โดยถือว่า pH ระหว่าง 7.35 ถึง 7.40 บอกถึงภาวะกรด และ pH 7.40 ถึง 7.45 บอกถงึ ภาวะด่าง ดงั แสดงในรปู กรด ปกตทิ างกรด ปกตทิ างด่าง ด่าง

82 7.3 7.35 7.4 7.45 7.5 จากตวั อย่าง นาย ก. มี pH 7.35 เป็น pH ปกติทางกรด ดังนัน้ ขน้ั ตอนนีจ้ ึงบอกไดว้ ่าปัญหา เบ้ืองต้นของนาย ก. คอื ภาวะกรด ขั้นที่ 3 ขั้นระบวุ ่าการเสยี สมดลุ นน้ั เกดิ จากระบบหายใจหรือระบบเมตาบอลิสม ขั้นน้ีให้ดูว่า PaCO2 และ HCO-3 ตรวจดูว่าค่าใดในสองค่านี้ท่ีแสดงภาวะเช่นเดียวกับในข้ันท่ี 2 ค่าท่ีเข้าได้กับ pH แสดงว่าการเสียสมดุลเกิดจากสาเหตุนั้น เช่น pH ท่ีเป็นกรดเข้าได้กับไบคารบ์ อเนตที่ต่ำ แสดง วา่ เหตุของภาวะนั้นเกิดจากระบบเมตาบอลิสม ถ้า pH ที่เป็นกรดเข้าได้กับ PaCO2 ที่สูงข้ึน แสดงว่าเหตุ ของภาวะกรดนั้นเกิดจากระบบหายใจ ในตัวอย่าง pH 7.35 แม้ปกติแต่ค่อนไปทางกรด PaCO2 64 แสดงภาวะกรด การเสียสมดุลจึง เปน็ respiratory acidosis ขน้ั ที่ 4 ขัน้ ระบขุ อบเขตของการชดเชย (compensation) ขั้นนใ้ี ห้ดคู ่าทเี่ หลือจากขั้นท่ี 3 หรือดคู ่าที่ไม่สัมพนั ธก์ บั pH ขนั้ นอี้ าศยั หลักการท่วี า่ เม่ือระบบท่ี ควบคุมกรดด่าง (ระบบหายใจหรือระบบเมตาบอลสิ ม) ระบบใดระบบหนึ่งผดิ ปกติระบบทีเ่ หลอื จะชดเชย ปรับความเป็นกรดด่าง เพื่อดึง pH ใหก้ ลบั ส่เู กณฑ์ปกติมากท่สี ุด เช่น ระบบหายใจ (ค่า PaCO2) ผิดปกติ การระบุขอบเขตการชดเชยให้ดทู ร่ี ะบบเมตาบอลิสม ( ค่า HCO-3 ) เปน็ เกณฑ์และหากระบบเมตาบอลิสม (ค่า HCO-3) ผดิ ปกติ การระบุขอบเขตการชดเชยให้ดรู ะบบหายใจ (ค่า PaCO2) เปน็ เกณฑ์ การชดเชย (Compensation) ภาวะสมดุลมี 3 ชนิดคือ 1. Total or completed compensation : การชดเชยเกิดอย่างสมบรู ณ์ pH จะอยู่ในเกณฑ์ ปกติจากการปรบั ชดเชยของระบบท่ีไมไ่ ดเ้ ปน็ สาเหตุ ค่า arterial blood gas จะมี pH ปกติ PaCO2 และ HCO-3 ผดิ ปกติ 2. Partial compensation : การชดเชยเกิดไม่สมบูรณ์ ระบบที่ไม่ใช่สาเหตุกำลังปรับกรดด่าง ชดเชยระบบที่บกพร่องอยู่ แต่ไม่สามารถนำ pH กลับมาสู่ปกติได้ ค่า arterial blood gas จะมี pH, PaCO2 และ HCO-3 ผิดปกติ 3. Absent : ยังไม่มีการชดเชยเกิดข้ึน ระบบที่ไม่ใช่สาเหตุไม่ได้ปรับด่างชดเชยระบบท่ีบกพร่อง ดงั นนั้ ค่าของระบบที่ไมใ่ ชส่ าเหตุจึงอยู่ในเกณฑท์ ี่ปกติทั้ง ๆ ที่ pH ผิดปกติ คา่ arterial blood gas จะมี pH และค่าอ่ืนผดิ ปกตอิ ีก 1 ตัว จากตัวอย่างที่แสดงไว้ นาย ก. มีค่า HCO-3 สูงกว่าปกติและไม่สัมพันธ์กับ pH ที่ค่อนไปทางกรด แต่ pH ของเลือดยงั อยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังน้ันจงึ ระบุได้ว่า ไตของนาย ก. ไดท้ ำการชดเชยภาวะกรดจากการ หายใจทเ่ี กิดขนึ้ อยา่ ง Total หรือ Complete ข้ันที่ 5 เม่ือมีการ compensation ต้องดูค่า PaCO2 หรือ HCO-3 ว่าเป็นกับท่ีคาดคะเนหรือไม่ เพราะอาจเป็น mixed condition ได้

83 เม่ือมีความผิดปกติของดุลกรด-ด่าง ร่างกายจะมีการชดเชย (compensation ) เพื่อปรับดุล กรด – ด่าง ให้ปกติ แต่ก็มีขีดจำกัดของร่างกายในการชดเชย ซึ่งสามารถคาดคะเนการเปล่ียนแปลงของ HCO-3 และ PaCO2 ในกรณคี วามผิดปกติตา่ ง ๆ ไดจ้ ากการคำนวณจากสูตรดงั นี้ 1. ในกรณี metabolic acidosis เมื่อ HCO-3 ลดลง PaCO2 จะลดลงตามไปดว้ ยโดยลดลงไป ในอัตราส่วนใกล้เคยี งกนั ซงึ่ พอจะคำนวณจากสตู ร PaCO2 = 1.5 x HCO-3 + ( 8  2) เชน่ เมอื่ HCO-3 ลดลงถงึ 15 mmol/L คา่ PaCO2 ควรจะมีค่า = 1.5 x 15 + 8 + 2 =30.5 +2 mmHg และ PaCO2 จะลดลงไดต้ ำ่ สดุ เพื่อชดเชยความเป็นกรด คือ 10 mmHg เทา่ น้ัน 2. ในกรณี metabolic alkalosis เม่ือ HCO-3 เพม่ิ ข้ึน PaCO2 จะเพิ่มตามไปด้วยโดยจะ เพิม่ ขน้ึ ตามอัตราส่วนที่คงท่ีตามสูตร เชน่ เมอื่ HCO-3 เพิ่มขน้ึ เป็น 40 mPamCOol2/L= ค0่า.7PxaCHOC2O-3ควรจะเปน็ PaCO2 = 0.7 x (40 – 24) = 0.7 x (15) = 11.2 PaCO2 = 40 + 11.2 = 51.2 mmHg โดยมขี ้อจำกัดวา่ PaCO2 จะเพิ่มขนึ้ ไดส้ งู สุดไม่เกนิ 55 mmHg 3. ในกรณี respiratory acidosis เมือ่ PaCO2 เพ่ิมขึ้น HCO-3 จะเพิ่มตามไปดว้ ย โดยอาศยั สูตร HCO-3 = 3.5 mmol/10 mmHg PaCO2 เช่น เมื่อ PaCO2 เพือ่ เปน็ 60 mmHg คือเพิม่ ขึน้ 20 mmHg ดังนน้ั HCO-3 = 3.5 x 2 = 7 mmol/L HCO-3 = 24 + 7 = 31 mmol/L โดยมขี ้อจำกดั ว่าใน actue respiratory acidosis HCO-3 จะเพ่ิมได้ไมเ่ กิน 30 mmol/L และ chronic respiratory acidosis HCO-3 จะเพ่มิ ไดไ้ มเ่ กิน 45 mmol/L

84 4. ในกรณี respiratory alkalosis เม่ือ PaCO2 ลดลง HCO-3 ก็จะลดลงตามไปด้วย โดยอาศยั การคำนวณจากสูตร HCO-3 = -5 mmol/L ต่อ 10 mmHg PaCO2 เชน่ เม่อื PaCO2 ลดลงเปน็ 20 mmHg คือลดลง 20 mmol/L ดังน้ัน HCO-3 = (-5) x 2 = -10 mmol/L HCO-3 = 24 – 10 = 14 mmol/L โดยมีขอ้ จำกดั ว่าใน acute respiratory alkalosis HCO-3 จะลดได้ไม่ตำ่ กวา่ 18 mmol/L และ chornic respiratory HCO-3 จะลดได้ไม่ตำ่ กว่า 12 mmol/L ข้ันตอนท้ัง 5 ข้างต้น จะช่วยให้สามารถวิเคราะห์ค่าความดันก๊าซในเลือดได้รวดเร็วและอย่างง่าย ท้ังยังสามารถบ่งบอกได้ว่าการเสียสมดุลนั้นเป็นกรด , ด่างหรือเป็นความผิดปกติร่วมกัน และมีสาเหตุจาก ระบบหายใจหรอื ระบบเมตาบอลสิ ม การตรวจวเิ คราะห์กา๊ ซในเลือดแดงเพื่อประเมินภาวะออกซิเจนและดุลกรดดา่ งของรา่ งกายนับเป็น เป็นสิ่งจำเป็นในทางคลินกิ ซึง่ จะช่วยติดตามความก้าวหนา้ ของโรคได้อย่างต่อเนื่อง ความรคู้ วามเข้าใจ และ ความสามารถที่จะวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงได้ถูกต้องและรวดเร็วจึงเป็นส่ิงจำเป็นสำหรับพยาบาลท่ีเป็นผู้ ใกล้ชดิ ผูป้ ว่ ยมากที่สดุ ภาวะปอดบวมนำ้ (Pulmonary edema) ความหมาย ภาวะปอดบวมน้ำ หมายถึงภาวะท่ีมีสารน้ำซึมออกมาจากหลอดเลือดในปอด เข้าไปคั่งในถุงลม ปอด และช่องว่างระหว่างเซลล์ของปอด ทำให้หน้าท่ีของปอดเกี่ยวกับการแลกเปล่ียนแก๊สลดลงอย่าง กระทนั หัน จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเรว็ สาเหตุ 1. จากหัวใจ ได้แก่ ภาวะเวนติเคิลซ้ายล้มเหลว โรคของลิ้นไมตรัล ปริมาณสารน้ำในร่างกาย มากกวา่ ปกติ

85 2. ไมใ่ ช่สาเหตจุ ากหัวใจ 2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทำให้สารน้ำซึมผ่านออกมาได้ง่าย เช่น การหายใจเอาสารพิษเข้าไป ปอดอักเสบจากการสำลัก ติดเชื้อในกระแสโลหิต ช็อค ไตวาย พิษ จากออกซิเจน กลุ่มอาการหายใจลำบากในผใู้ หญ่ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เชน่ อัลบูมินในเลอื ดตำ่ 2.3 ระบบถ่ายเทนำ้ เหลืองถกู อุดตัน 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยู่ในท่สี ูง Pulmonary embolism ภายหลังไดย้ า ระงับความรู้สึก พยาธสิ ภาพ ภาวะปอดบวมน้ำเกิดเมื่อ hydrostatic pressure ในหลอดเลือดฝอยของปอดมากเกิน intravascular osmotic pressure ปอดบวมน้ำ อาจทำให้เสียชีวิต เม่ือสารน้ำภายในหลอดเลือดร่ัว เข้าไปอยู่ในถุงลมปอดและเกิดภาวะหายใจลำบาก ภาวะปอดบวมน้ำเป็นภาวะที่รุนแรงของหัวใจซีกซ้าย วาย เป็นเหตุให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าสูห่ ลอดเลือดในปอดเพ่ิมมากขึ้น ทำให้แรงดันในหลอดเลือดฝอยใน ปอดสูงขึ้น นำ้ ในหลอดเลือดฝอยจึงถูกดันผ่านผนังของหลอดเลือดฝอย เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และถุง ลม แต่ถ้าภาวะปอดบวมน้ำที่เกิดขึ้นไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ กลไกการเกิดจะแตกต่างกัน โดยท่ีแรงดันน้ำ ไม่ได้สูงกว่าปกติ แต่เป็นความผิดปกติในคุณสมบัติของผนังหลอดเลือดฝอย ที่ยอมให้สารน้ำและสาร โมเลกุลใหญ่ โดยเฉพาะโปรตีนซึมผ่านออกไปได้ง่ายกว่าปกติ จึงทำให้แรงดึงลดลง น้ำจึงออกจากหลอด เลือดเขา้ ส่ถู ุงลม และชอ่ งว่างระหว่างเซลลเ์ กดิ ภาวะปอดบวมนำ้ ได้ อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบาก หายใจเรว็ หวั ใจเต้นเร็ว ความดนั โลหิตสูง เหนื่อยหอบ นอนราบไมไ่ ด้ ไอมเี สมหะเป็นฟองสีชมพู ผวิ หนังเย็นชื้น มเี หงือ่ ออกมาก ซีด การวินจิ ฉัย 1. การซักประวตั ิเกี่ยวกับสาเหตทุ ่ีทำใหเ้ กิดปอดบวมนำ้ 2. การตรวจร่างกาย ตรวจพบอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบากดังได้กล่าวแล้ว ฟัง ปอดพบเสียง rale และ wheezing 3. ภาพรังสีทรวงอก แสดงลักษณะของปอดบวมน้ำ คือ เห็นหลอดเลือดดำในปอดชัดเจน ใน บรเิ วณปอดส่วนบนเปน็ รปู คล้ายเขากวาง Cantler ’ s sign การรักษา 1. การรักษาเรง่ ดว่ น

86 1.1 จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งหรือนอนหัวสูง เพื่อให้เลือดดำไหลกลับเข้าหัวใจ ลดน้อยลง จะชว่ ยลดปริมาณนำ้ ทีจ่ ะซมึ เขา้ สู่ถงุ ลมปอด 1.2 ให้ ออกซิเจน ท่ี มีความเข้มสูง ถ้าผู้ป่ วย มีอาการเห นื่ อยห อบ ม าก ต้องใส่ ท่อหายใจ และใช้เครื่องชว่ ยหายใจ 1.3 ให้ morphine 3 – 5 มก. เข้าเสน้ ทกุ ๆ 15 นาที 1 – 2 ครั้ง ถ้าไมม่ ีข้อหา้ ม เพือ่ ให้ผู้ปว่ ย สงบ ลดความกระวนกระวาย ทำให้ peripheral vascular resistance ลดลง หวั ใจจะทำงานดีข้นึ 1.4 ทำ rotating tourniquet โดยใช้สายยาง 3 เสน้ รดั แขน ขา 2 ขา้ ง แล้วขยับไปยัง แขนหรือขา หมุนเวียนทุก 15 นาที ควรรัดแน่นเพียงเพื่อไม่ให้เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจ แต่เลือดแดง ยังไหลเวยี นผ่านส่วนทีร่ ัดไปเล้ียงสว่ นปลายได้ ทำให้ปรมิ าณเลอื ดค่งั ในหวั ใจลดลง 1.5 ให้ยาขับปัสสาวะ 20 – 40 มก. เข้าเส้น เพื่อขับน้ำออก ลดการค่ังของน้ำท่ีปอด และลด การทำงานของหวั ใจ 1.6 ให้ยา nitroglycerine อมใตล้ ิน้ ถา้ ความดันซสี โตลีมากกวา่ 120 มม.ปรอท ยานี้จะ ออกฤทธ์ขิ ยายหลอดเลือดดำ 1.7 ให้ยาขยายหลอดลม aminophylline 6 mg/kg เข้าเส้น ในเวลา 20 นาที และตาม ด้วยการหยดเข้าเส้นเลือดในอัตรา 0.2 – 0.5 mg / kg / hourใช้ในกรณีหลอดลมตีบ หรือฟังได้ยินเสียง wheez ข้อดขี องยานี้ คือจะช่วยให้การบีบตวั ของหวั ใจดขี น้ึ และ aminophylline เองยังเป็นยา ขบั ปสั สาวะด้วย แต่ข้อเสีย คือทำใหห้ ัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ 1.8 ให้ยาเพ่มิ การบบี ตัวของหัวใจ (inotropic drugs) ยานจี้ ะทำใหห้ วั ใจบบี ตวั ดขี น้ึ สามารถขับ เลอื ดออกจากหัวใจได้มากขน้ึ ยาทใ่ี ชบ้ ่อย คอื dopamine และ dobutamine 1.9 ใส่ท่อช่วยหายใจ ในรายที่ระบบหายใจล้ม มีภาวะขาดออกซิเจน เสมหะมาก หรือภาวะการ เป็นกรดสงู 2. หาสาเหตุและปจั จัยส่งเสริมการเกดิ ปอดบวมน้ำเฉียบพลัน 3. ให้การรักษาสาเหตเุ ฉพาะรว่ มกับการรกั ษาทใ่ี ห้เรง่ ด่วน เช่น 3.1 รกั ษาหัวใจเตน้ ผิดปกติ 3.2 ผ่าตัด เชน่ กรณีลิ้นหัวใจตบี หรอื ล้นิ หวั ใจรั่วเฉยี บพลัน 4. การรกั ษาปอดบวมน้ำเฉียบพลนั ทมี่ ีสาเหตุ จาก non – cardiogenic 4.1 ใหเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ และอาจต้องใช้ PEEP 4.2 ใหย้ าขยายหลอดลม 4.3 หาสาเหตทุ ท่ี ำให้เกิดภาวะน้ี และให้การแกไ้ ขร่วมไปดว้ ย การพยาบาล ปญั หา 1 การแลกเปลย่ี นแกส๊ ลดลง เนอ่ื งจากมปี อดบวมนำ้ วตั ถุประสงค์ การแลกเปล่ียนแก๊สดีขึน้ และภาวะปอดบวมนำ้ ลดลง เกณฑก์ ารประเมนิ

87 1. ไมม่ ีอาการแสดงของปอดบวมนำ้ ได้แก่ หายใจลำบาก ไอมีเสมหะเปน็ ฟอง สีชมพู 2. อตั ราการหายใจปกติ 3. ฟังปอดไม่พบเสียง rale หรอื wheezing 4. คา่ ความดันออกซิเจนในเลือดแดงเพ่มิ ขึ้น 5. ไม่มีหลอดเลอื ดดำบริเวณคอโปง่ กิจกรรมการพยาบาล 1. จัดทา่ ให้ผู้ปว่ ยนั่งห้อยเท้า กรณีท่ีรูส้ ึกตัว หรือให้นอนศีรษะสูงในท่านั่ง เพ่อื ให้เลือดไหลกลับ เข้าสหู่ ัวใจและปอดลดลง 2. ให้ O2 ตามการรกั ษา ถา้ เสมหะมาก แพทยอ์ าจพจิ ารณาใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ 3. บันทึก Vital signs , O2 saturation ตามสภาพของผูป้ ่วย 4. อธิบายเก่ียวกับการจำกัดน้ำ และบันทึกปริมาณน้ำเข้าออกเวรละคร้ัง โดยเฉพาะปัสสาวะ ควรบนั ทกึ ทุก 1 ชวั่ โมง ในระยะที่ผู้ป่วยมีอาการรนุ แรง 5. ดแู ลใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำ โดยให้อัตราการหยดชา้ ๆ เพอื่ เปดิ หลอดเลือดไวฉ้ ีดยา 6. ใหย้ า morphine sulphate ตามการรักษา เพอื่ ขยายหลอดเลอื ด และยังมีผลทำให้ผู้ป่วย สงบ ช่วยให้หวั ใจไม่ต้องทำงานมากข้นึ จากความกระวนกระวาย 7. ให้ยาอม nitroglycerine อมใต้ลนิ้ เพ่อื ขยายหลอดเลอื ดตามการรกั ษา 8. ใหย้ าขับปสั สาวะ furosemide เข้าหลอดเลือดดำ ตามการรกั ษา 9. ในกรณีแพทย์ให้การรักษาด้วยวิธี rotation tourniquets พยาบาลจะต้องเตรียมด้านจิตใจ โดยอธบิ ายให้ผู้ป่วยเขา้ ใจถึงการใช้วิธกี ารรัดแขนขา จะช่วยลดเลือดดำท่ีไปปอดและหัวใจ จะทำให้ผปู้ ่วย หายใจดีขึ้น 10. จัดเตรียมอปุ กรณแ์ ละชว่ ยแพทย์ทำ rotating tourniquets โดย 10.1 เตรียมของใช้ ได้แก่ สายยางรัดแขน 3 เส้น และแผนภาพแสดงทิศทางและ ระยะเวลาการเร่ิมต้นรัดจากแขน ขา ด้านใดด้านหนึ่ง โดยกำหนดหมุนเวียนการรัดไปตามเข็มนาฬิกา พร้อมทั้งกำหนดเวลาและตำแหน่งท่ีจะคลายสายรดั ให้ชัดเจน 10.2 เตรียมสภาพร่างกายผู้ป่วย ให้ผ้ปู ่วยนอนหงายอย่ใู นท่าศีรษะสูง เพื่อให้หายใจได้ สะดวก 10.3 ใช้สายยางผูกรัด โดยเริ่มต้นผูกรัดจากแขนหรือขา ข้างใดข้างหนึ่ง เช่น เริ่มผูกรัดที่ ต้นขาข้างขวา จะต้องรัดแขนขวา แขนซา้ ย รวม 3 ตำแหน่ง รัดไวน้ าน 15 นาที เสร็จแล้วให้เปลยี่ นจุดรัด ใหห้ มุนตามเข็มนาฬิกาทกุ 15 นาที ซง่ึ การทำครบวงจรจะต้องใช้เวลา 2 ชวั่ โมง 10.4 ในการผูกสายรัด ความตึงของสายรัด ไม่ควรรัดแน่นเกินไป ควรรัดให้มีความ แน่นเพียงป้องกันเลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจ แต่ต้องไม่ปิดกั้นเลือดแดงที่จะไปเล้ียงเนื้อเยื่อของร่างกาย ดังน้ัน ในขณะรัดสายยางพยาบาลจะต้องจับชีพจรที่ปลายแขน ขาที่ถูกรัด พร้อมทั้งสังเกตการ

88 เปล่ียนแปลง ลักษณะสีของผิวหนังปลายแขน ขาที่ถูกผูกรัดอย่างสม่ำเสมอ เพราะถ้ามีลักษณะเขียว คล้ำและเยน็ ตอ้ งรบี คลายสายยางรดั ออกทันที 10.5 เมื่อเลิกทำ rotating tourniquets ให้คลายสายรัดออกทีละเส้น เพื่อช่วยลด แรงดนั ของเลือดจากส่วนปลาย แขน ขาไหลกลบั เขา้ สู่หัวใจพรอ้ ม ๆ กัน 11. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา dopamine เข้าหลอดเลือดดำตามการรักษา เพื่อเพ่ิมจำนวน เลอื ดออกจากหวั ใจ และเพ่ิมจำนวนการขบั ปสั สาวะออก 12. ดูแลให้ผปู้ ่วยได้รับยาขยายหลอดลม เช่น aminophylline เพือ่ ช่วยขยายหลอดลม เพม่ิ จำนวนเลือดออกจากหวั ใจ และเพ่ิมจำนวนปสั สาวะตามการรักษา 13. สงั เกตอาการอยา่ งใกล้ชิด โดยวดั ความดันโลหติ ชพี จร การหายใจทกุ 10 – 15 นาที ถ้าอาการไม่ดขี ้นึ ภายใน 15 – 30 นาทแี รก หลงั จากใหก้ ารชว่ ยเหลอื แลว้ แพทยอ์ าจพิจารณา ช่วยการหายใจโดยใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ และอาจจะใชค้ วามดันบวกขณะสิน้ สุดการหายใจออก ปัญหา 2 วิตกกังวล เนอ่ื งจากความเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วัตถปุ ระสงค์ ลดความวติ กกังวลของผูป้ ว่ ย เกณฑ์การประเมิน 1. ผ้ปู ว่ ยบอกวา่ ความวิตกกังวลลดลง 2. ผู้ปว่ ยมสี หี นา้ สดชืน่ แจ่มใสขนึ้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. เปดิ โอกาสใหผ้ ้ปู ่วยได้พูดระบายส่ิงท่ผี ูป้ ่วยเกิดความวติ กกงั วล ความกลัว 2. อธิบายผู้ปว่ ยเกยี่ วกบั การทำหตั ถการต่าง ๆ ในการใหก้ ารรกั ษาผู้ปว่ ย 3. ดแู ลผูป้ ่วยอย่างใกลช้ ิด อยู่เปน็ เพ่ือน ปลอบโยนและให้กำลงั ใจผ้ปู ว่ ย 4. จดั สภาพแวดล้อมให้ผู้ป่วยอยใู่ นบริเวณที่พยาบาล แพทย์ จะสามารถสงั เกตอาการของผู้ป่วย ได้ตลอดเวลา ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ความหมาย ภาวะการหายใจลม้ เหลว หมายถึง ภาวะทรี่ ะบบการหายใจของผูป้ ่วยเกดิ ความผิดปกติ ไม่ สามารถทำหน้าทใ่ี นการแลกเปลย่ี นก๊าซระหวา่ งอากาศและเมด็ เลือดแดง ทำใหเ้ กดิ มีออกซิเจนในเลอื ด แดงต่ำ คือมคี ่า PaO2 < 60 มม.ปรอท (เม่อื หายใจด้วย room air) และ / หรอื คาร์บอนไดออกไซด์ ในเลอื ดแดง สูงข้ึนคือ PaCO2 > 50 มม.ปรอท

89 สาเหตุ 1. ความผดิ ปกตทิ ่ีมผี ลกบั ทรวงอก โดยที่ปอดปกติ 1.1 การควบคุมการหายใจผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ 1.1.1 โรคของระบบประสาทส่วนกลางมีผลกดศูนย์หายใจ เช่น สมองอักเสบ (encephalitis) ไขสนั หลังอักเสบถงึ ก้านสมอง (bulbar poliomyelitis) 1.1.2 ได้รับยากดศูนย์หายใจ เช่น ยาแก้ปวด morphine ยานอนหลับ barbiturates ยาสลบ ยากลอ่ มประสาท 1.1.3 Metabolism ผิดปกติ เช่น myxedema มีผลให้ metabolism ลดลง ทำให้การระบายอากาศลดลง ภาวะ metabolic alkalosis เปน็ เวลานาน ๆ ร่างกายปรบั สภาพใหม้ กี าร ระบายอากาศถงุ ลมลดลง 1.2 การนำส่งกระแสประสาทผิดปกติ (Impaired neural transmission) 1.2.1 ความผิดปกติของไขสันหลัง เช่น การชอกช้ำที่ไขสันหลังระดับคอ (cervical) ระดับที่ 3 – 4 ซ่ึงมีผลต่อเส้นประสาท phrenic , poliomyelitis , amyotrophic lateral sclerosis (ALS) 1.2.2 ความผิดปกติของเสน้ ประสาทสว่ นปลาย เช่น เสน้ ประสาทอกั เสบ (โรค Guillain barre symdrome) เสน้ ประสาทเสื่อมจากเชื้อไขค้ อตีบ (diphtheritic polyneuropathy) , Tetanus 1.2.3 ความผดิ ปกตขิ องรอยต่อประสาทกบั กล้ามเน้ือ เช่น myasthenia gravis , botulism ได้รับสารซึ่งมีผลต่อการส่งคำสั่งผ่านรอยต่อประสาทกับกล้ามเนื้อ (ย่าฆ่าแมลงกลุ่ม organophosphate , ยาปฏิชวี นะ เช่น neomycin , streptomycin , kanamycin) ความผิดปกติของระบบประสาทซึ่งเก่ียวข้องกับการหายใจนี้ทำให้อัตราการหายใจ และปริมาตรหายใจลดลง ทำให้ปริมาตรอากาศท่ีหายใจแต่ละนาทีลดลง เป็นผลให้การระบายอากาศถุง ลมลดลง เกิดการคัง่ ของคารบ์ อนไดออกไซดแ์ ละการพรอ่ งออกซเิ จน 1.3 ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการหายใจ เช่น muscular dystrophy , polymyositis 1.4 ความผิดปกติของผนังทรวงอก และเยื่อหุ้มปอด เป็นผลให้โครงสร้างผิดปกติ และ เสียความยืดหยนุ่ ของปอดหรอื ทรวงอก เช่น 1.4.1 กระดูกสันหลังผิดปกติ เช่น กระดูกสันหลังค่อมคด (kyphoscoliosis) กระดูก สันหลงั อักเสบยึดตดิ (ankylosing spondylitis) 1.4.2 ทรวงอกได้รบั บาดเจบ็ เช่น ซ่โี ครงหักหลายซ่ี 1.4.3 ความผดิ ปกติของทรวงอกจากการผา่ ตัด เช่น thoracotomy , thoracoplasty 1.4.4 การเบียดช่องเยื่อหุ้มปอดหรือช่องท้อง เช่น pleural effusion , ascites ตั้งครรภ์ ความผิดปกติของ 1.3 และ 1.4 ทำให้การขยายตัวของปอดไม่เต็มท่ี การระบายอากาศถุงลมลดลง ศูนย์หายใจกระตุ้นการหายใจทำให้การหายใจเร็วข้ึนแต่ต้ืน กล้ามเน้ือช่วยในการหายใจทำงานมากขึ้น ทำให้

90 CO2 มากขึ้น และใช้ O2 เพ่ิมขึ้น ส่งเสริมให้เกิดการคั่งของ CO2 และพร่อง O2 มากย่ิงข้ึน ขณะเดียวกันจะมผี ลต่อสดั สว่ นการแลกเปลีย่ นอากาศกบั เลือดของปอดด้วย 1.5 ความผิดปกติของทางเดนิ หายใจ 1.5.1 โรคของทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ต่อมทอนซิลโต , เนื้องอก , tracheal stenosis , สายเสยี งเป็นอมั พาตท้งั สองขา้ ง (bilateral vocal cord paralysis) 1.5.2 โรคของทางเดินหายใจสว่ นลา่ ง เชน่ หดื หลอดลมอกั เสบเร้อื รงั ถุงลมโป่งพอง 1.6 ความผิดปกติของเนื้อปอดและหลอดเลือดปอด รวมท้ังระบบไหลเวียนเลือด 1.6.1 โรคปอดอักเสบอย่างรนุ แรงท้ังสองปอด (massive bilateral pneumonia) 1.6.2 ปอดแฟบ 1.6.3 โรคพงั ผดื ปอด 1.6.4 ปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว (cardiogenic pulmonary edema) 1.6.5 หลอดเลือดปอดอุดตัน (massive pulmonary thromboembolism) 1.6.6 Adult respiratory distress syndrome (ARDS) 2. ความผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจและเน้อื ปอด โรคทางเดินหายใจ และเน้ือปอด ทำให้สัดส่วนการแลกเปลี่ยนอากาศกับเลือดของปอด ไม่สม่ำเสมอ (ventilation perfusion mismatch) อาจเนื่องจากผนังหลอดลมอักเสบบวม ต่อมมูก ขยายโตขึ้น การหดเกร็งของหลอดลมและเสมหะท่ีค่ังค้างในหลอดลม ปอดแฟบบางส่วน (mircoatelectasis) ทำใหก้ ารกระจายของอากาศเข้าไปสปู่ อดไม่สมำ่ เสมอ หรอื จากการทำลายผนังถงุ ลม และหลอดเลือดปอด หลอดเลือดตีบในปอด ส่วนที่พร่องออกซิเจน ทำให้มีความผิดปกติของเลือดท่ีมาสู่ ถงุ ลม ผลจากการท่ีถุงลมบางส่วนมีการระบายอากาศน้อยหรือไม่มี แต่การไหลเวียนเลือดยังดีอยู่ ทำให้เลือดที่ไหลไปสู่ถุงลมส่วนนั้น ไม่มีการแลกเปล่ียนก๊าซ หรือได้รับออกซิเจนไม่เต็มที่ เลือดท่ีไปจากถุงลม น้ันจะมีออกซิเจนต่ำไหลเข้าสู่เลือดแดง (เกิดเลือดไหลลัดทางถุงลม) เกิดการพร่องออกซิเจน ในทางตรงกัน ข้าม ถ้าหลอดเลือดฝอยปอดผิดปกติ หรือถูกทำลายไปจะทำให้ถุงลมส่วนนั้นมีการระบายอากาศดี แต่การ ไหลเวียนเลือดลดลง หรือไม่มี ทำให้อากาศที่หายใจเข้าสู่ปอดส่วนนั้นไม่มีการแลกเปล่ียนก๊าซ หรือมีการ แลกเปลี่ยนได้น้อย เป็นการเพ่ิมเนื้อท่ีเสียเปล่าทางสรีระ เกิดการพร่องออกซิเจน สำหรับคาร์บอนไดออกไซด์ นัน้ มีความสามารถในการซึมผ่านถุงลมได้ดี และได้รับการปรับจากส่วนอ่ืนให้มีการระบายอากาศเพ่ิมขึ้น จึงมัก ไม่มีการคั่ง ยกเว้นในโรคปอดเรื้อรัง ซึ่งร่างกายไม่สามารถทำงานชดเชย การขับถ่ายคาร์บอนไดออกไซด์ได้ เพียงพอ นอกจากนี้ภาวะท่ีหลอดลมอุดกั้นหรือมีแรงต้านทานในทางเดินหายใจสูง ทำให้กล้ามเน้ือช่วยการ หายใจทำงานมากขึ้น เป็นการเพิ่มการใช้ออกซิจน (O2 consumption) และ CO2 เกิดมากข้ึน จะทำให้มี การคั่งของ CO2 และการพร่อง O2 มากขึน้ อีก 3. ความผดิ ปกติรว่ มกันระหวา่ ง ข้อ 1 และ ขอ้ 2

91 3.1 Sleep apnea syndrome เป็นกลุ่มอาการหยุดหายใจในขณะนอนหลับ เกิดจาก ความผิดปกติในการควบคุมการหายใจดว้ ยสารเคมี ร่วมกับการอุดก้ันของทางเดนิ หายใจส่วนบน พบในคนอ้วน มาก ๆ ตอ่ มทอนซิลโต ไขสนั หลงั อกั เสบถงึ ก้านสมอง กา้ นสมองตาย (brainsterm infarction) 3.2 การหายใจล้มเหลวหลังผ่าตัด หรอื ได้รบั บาดเจ็บของทรวงอก ประเภทของการหายใจล้มเหลว การหายใจล้มเหลวแบง่ ได้เปน็ 2 ประเภท คอื 1. Oxygenation failure คอื ภาวะท่ีความดันออกซิเจนในเลอื ดแดง (PaO2) ต่ำกว่าปกติ แบง่ ตาม ความรนุ แรงได้ 3 ระดบั คอื 1.1 รุนแรงนอ้ ย (Mild Hypoxemia) มี PaO2 60 – 80 mmHg 1.2 รนุ แรงปานกลาง (Moderate Hypoxemia) มี PaO2 40 – 60 mmHg 1.3 รุนแรงมาก (Severe Hypoxemia) มี PaO2 นอ้ ยกว่า 40 mmHg 2 . Ventilatory falure หรือ Hypercapnia falure คือภาวะที่ความดันคาร์บอนไดออกไซด์ ในเลือด แดง (PaCO2) สูงกว่าปกติ คือ สูงกว่า 50 mmHg และมักจะพบวา่ ความดันออกซเิ จนในเลือดแดง (PaO2) ต่ำลงดว้ ย นอกจากนี้ ยังมีการแบ่งตามระยะเวลาทท่ี ำให้เกิดภาวะหายใจวาย เพอ่ื ประโยชน์ในการรกั ษาโดย แบ่งเปน็ 3 ระยะคอื ระยะเฉียบพลัน (Acute) คือมี PaO2 ต่ำหรือ PaCO2 สูงอย่างรวดเร็ว จนร่างกายไม่ สามารถปรับตวั ได้ ระยะเร้ือรัง (Chronic) คือมีภาวะ PaO2 ค่อย ๆ ลดหรือ PaCO2 ค่อย ๆ สูงขึ้นและร่างกาย มกี ารปรับตวั ได้ ระยะเฉียบพลันร่วมกับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายเร้ือรังอยู่ก่อน (Acute on top chronic) คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจเร้ือรังอยู่กอ่ นแล้วเกดิ ภาวะแทรกซ้อนทำให้ PaO2 ลดลงอย่างรวดเร็ว พยาธสิ ภาพ ปกติการแลกเปลี่ยนก๊าซท่ีมีประสิทธิภาพจะต้องอาศัยกลไกที่มีความสัมพันธ์ที่พอเหมาะระหว่าง การระบายอากาศ การไหลเวยี นของเลือด การซมึ ซ่านกา๊ ซของหน่วยท่ีมีการแลกเปลี่ยนก๊าซระหว่างถุงลม กับเลอื ดท่ีผ่านถุงลม และการควบคุมการหายใจ ถ้ามีการรบกวนหรอื มีความผดิ ปกติในขบวนการดังกลา่ ว ที่ข้ันตอนใดข้ันตอนหนึ่ง หรือร่วมกันหลายขั้นตอน จะนำไปสู่การแลกเปล่ียนก๊าซท่ีผิดปกติ พยาธิ สรีรวิทยานเี้ กิดข้ึนในภาวะการหายใจล้มเหลว มดี ังน้ี 1. การระบายอากาศไม่เพียงพอ (Hypoventilation) เน่ืองจาก CO2 ถูกขับออกทางลมหายใจ เพราะฉะนั้นถ้ามีความผิดปกติของระบบประสาท ทรวงอก เยื่อหุ้มปอด หรือช่องท้องก็ตาม ทำให้เกิด

92 Alveolar hypoventilation เนื่องจากอตั ราการหายใจลดลง หรือ Tidal volume ลดลง จงึ พบว่ามีภาวะ Hypercapnia ส่วนภาวะ O2 ตำ่ น้ันจะข้นึ กบั คา่ ของ PaCO2 วา่ จะสูงมากนอ้ ยเพยี งใด 2. ความบกพร่องของการแพร่ผ่านของก๊าซ (Diffusion defect) เน่ืองจากมีการเปล่ียนแปลงท่ี ถุงลม หรือ Interstitial tissue เชน่ บวม หนา เป็นพังผืด แต่ในความเป็นจริงแล้วกลไกน้ีเพียงอย่าง เดียวมีผลน้อยต่อภาวะการหายใจวาย เน่ืองจาก Alveolar Capillary membrane ต้องหนาขึ้น 10 เท่า จึงจะทำให้ PaO2 ต่ำกว่าปกติ 1 มม.ปรอท ซึ่งไม่มีความสำคัญทางคลินิก ส่วน CO2 แพร่ผ่านได้ ดีกว่า O2 20 เทา่ จงึ ไม่มผี ลเชน่ กนั 3. ความไมส่ มดุลระหว่างการระบายอากาศและปริมาณเลือดทมี่ ารบั การแลกเปลี่ยนก๊าซ (Ventilatory perfusion abnormality ; V/Q abnormality) พบว่า เป็นสาเหตุของ Hypoxemia เป็นส่วนใหญ่ ถ้าการ ระบายอากาศมากกว่าเลือดท่ีมายังปอดทำให้อากาศท่ีเข้าปอดไม่ได้รับการแลกเปลี่ยนก๊าซกับเลือดที่ปอด เรียกว่า การระบายอากาศที่สูญเปล่า (Dead space ventilation) ทำให้ CO2 คัง่ พบบ่อยในผู้ป่วยถุงลม โป่งพอง เพราะถุงลมโป่งพอง มีการทำลายของ Alveolus ทำให้ Elastic และ Collagenic tissue ถูกทำลายไป เพราะฉะน้ันเมือ่ มีการหายใจออกทำให้หลอดลมแฟบปิดทางเดินของลม นอกจากนี้ยังพบใน ผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรอ้ื รงั ดว้ ย ถ้าการระบายอากาศน้อยกว่าเลือดทม่ี ายงั ปอด ทำใหเ้ ลือดที่ผา่ นมาได้รบั การแลกเปลี่ยนกา๊ ซน้อย กว่าที่ควร เกิดภาวะ PaO2 ต่ำ ส่วน CO2 แพร่ผ่านไดด้ ีมาก จงึ สามารถแพร่ผ่านจากเลือดสู่ถุงลมได้ กลไก นี้จะพบในผปู้ ว่ ย COPD , หดื และผู้ปว่ ยที่มีเสมหะค่งั คา้ ง 4. การลัดทางเดนิ เลือดโดยไม่ผา่ นถุงลม (Shunt) ทำให้ไม่มีการแลกเปล่ียนก๊าซในเลือดส่วนนั้น PaO2 จะต่ำ ซึ่งจะมากน้อยเพียงใดข้ึนกับปริมาณของ Shunt ที่เกิดข้ึน จะพบในภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) ปอดบวม น้ำทว่ มปอด เปน็ ต้น อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของการหายใจลม้ เหลว เกิดจากความผิดปกติ 2 ประการ คือ 1. ความดันออกซเิ จนในเลือดแดงตำ่ (Hypoxemia) 2. ความดันคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสงู (Hypercapnea) ความดนั ออกซเิ จนในเลอื ดแดงต่ำ (Hypoxemia) ทำให้เกิดอาการและอาการแสดง ดังนี้ 1. กระตุ้น Sympathetic activity ทำให้มีอาการแสดง คือ ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง เหง่ือออก กระสบั กระส่าย อาจจะมีหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 2. กระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจ ทำให้หายใจเร็วและลึก กล้ามเนื้อหายใจทำงานมากขึ้น ผปู้ ว่ ยจะเหนอ่ื ยงา่ ย 3. ทำให้หลอดเลือดของปอดหดตัว (Pulmonary Vasoconstriction) เกิดความดันโลหิตใน ปอดสูง และอาจเกดิ หวั ใจขา้ งขวาวายได้ 4. ผลต่อหลอดเลือดท่วั ไป ทำใหห้ ลอดเลือดของสมองและหัวใจขยายตัว อาจมีการปวดศรี ษะ

93 5. ทำใหเ้ กดิ Tissue Hypoxia ซึง่ แสดงโดย 5.1 ระบบประสาทส่วนกลาง ผู้ป่วยอาจจะมีพฤติกรรมแปลก ๆ เอะอะโวยวาย ระดับ ความร้สู กึ ตัวลดลง ชกั การหายใจผิดปกติ และหยุดหายใจในท่สี ุด 5.2 ระบบหัวใจและหลอดเลือด จะพบว่าความแรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง หัว ใจเต้นผดิ จงั หวะ ความดันโลหติ ต่ำ 5.3 ระบบไต จะมีการสร้าง Erythropoietin ทำให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงมากขึ้น เกิด ภาวะ Hemoconcentration 6. เขียว (Cyanosis) อันเป็นการแสดงของภาวะท่ีมี Hemoglobin ซ่ึงไม่มี O2 จับอยู่ในปริมาณ มากกว่า 5 gm% ข้ึนไป โดยปกติพบอาการเขียวเมื่อ PaO2 ต่ำกว่า 50 มม.ปรอท แต่ในผู้ป่วยซีด อาจไม่ พบอาการเขียว แม้จะมีภาวะ Hypoxemia อย่างมากจนอาจตายได้ เช่น ในผู้ป่วย Hemoglobin 10 gm% จะพบอาการเขียวได้เม่ือค่า PaO2 ตำ่ กว่า 27 มม.ปรอท เป็นต้น ความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูง (Hypercapnea) ทำใหเ้ กดิ อาการและอาการแสดง ดังน้ี 1. กระตุ้น Sympathetic activity ทำใหช้ ีพจรเร็ว และความดันโลหิตสูงในระยะแรก 2. กระตนุ้ ศนู ย์ควบคุมการหายใจ ทำใหห้ ายใจเร็วและลึก 3. ทำใหห้ ลอดเลือดแดงของปอดหดตัวจากภาวะ Acidosis 4. ทำให้หลอดเลือดของร่างกายท่ัวไปขยายตัว แต่จะพบเม่ือ PaCO2 สูงในระยะแรก ทำให้ความ ดันโลหติ ตำ่ ผวิ หนังแดงอุน่ ปวดศีรษะจากหลอดเลือดในสมองขยายตัว 5. กดการทำงานของสมอง จะพบว่าผปู้ ่วยสบั สน ซึม ง่วงนอน หมดสติ กล้ามเนื้อกระตุก 6. กดการทำงานของกล้ามเน้ือหวั ใจ ทำใหห้ วั ใจบีบตวั น้อยลง และเตน้ ผิดจงั หวะไดง้ ่าย การวนิ ิจฉยั 1. ประวัติและการตรวจร่างกาย ข้อมูลประวตั ิโรคปอดที่ผู้ป่วยเป็น เช่น โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง หรือประวัติอาการอ่ืน ๆ เช่น กล้ามเน้ือ อ่อนแรง ประวตั กิ ารกนิ ยา การตรวจร่างกาย อาจพบลักษณะทางคลนิ ิกท่ีสำคัญของภาวะนีไ้ ดแ้ ก่ อาการทางระบบไหลเวยี น ทเ่ี กดิ จากภาวะเลือดขาดออกซิเจนและอาการทางสมองซึ่งเกิดจากภาวะเลอื ดค่งั คาร์บอนไดออกไซด์ 2. การวเิ คราะห์ค่ากา๊ ซในเลือดแดง ในภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน จะพบค่าความดนั ออกซิเจนต่ำกว่า 60 มม.ปรอท ความ ดันคาร์บอนไดออกไซด์ อาจอย่ใู นระดับปกติหรอื สูงกว่า 50 มม.ปรอท pH ของเลอื ดมักจะปกติ แตใ่ น ภาวะการหายใจล้มเหลวเร้ือรังจะพบว่าความดันคาร์บอนไดออกไซด์สูงกว่า 50 มม.ปรอท ความดัน ออกซิเจนต่ำกว่าปกติ และ pH ของเลือดมักจะต่ำกว่าปกติ อาจประเมินระดับออกซิเจนในเลือดแดง

94 ด้วยการวัด Oxygen saturation โดยใช้ pulse oximetry ซึ่งไม่ต้องเจาะเลือดเพ่ือติดตาม (monitor) ผู้ปว่ ยอยา่ งตอ่ เนื่องได้ 3. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ถ้าหากภาพรังสีทรวงอกผิดปกติ ภาวะการหายใจล้มเหลวน่าจะเกิดจากโรคของระบบประสาท ส่วนกลางหรือโรคของระบบประสาทส่วนปลายและกล้ามเนื้อ ถ้าหากภาพรังสีทรวงอกผิดปกติก็อาจจะ ช่วยบ่งบอกถึงโรคบางชนิดท่ีเป็นสาเหตุของภาวะการหายใจล้มเหลว เช่น ปอดอักเสบจากการติดเช้ือ เนื้อปอดอักเสบ สารน้ำในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด มะเรง็ ปอด เป็นต้น การตรวจภาพรงั สีทรวงอกมีประโยชน์ทั้ง ในด้านการวนิ จิ ฉยั สาเหตุของการหายใจลม้ เหลว การตดิ ตามการดำเนินโรค วินจิ ฉยั ภาวะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ 4. การตรวจหาสมรรถภาพปอด ถ้าหากผู้ป่วยหายใจช้าและปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกแต่ละคร้ัง (tidal volume) น้อยกว่า 5 มล./กก. ผู้ป่วยอาจมีปรมิ าตรอากาศหายใจต่อนาที (minute volume) น้อยซงึ่ หากน้อยกวา่ 3 – 4 ลิตร ก็อาจเกิดภาวการณ์ระบายอากาศลม้ เหลวได้ 5. การตรวจเลือด 5.1 ตรวจ complete blood count (CBC) ดูความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง หาก ผู้ป่วยซีดจะมีผลเสียต่อการนำออกซิเจนไปสู่เน้ือเย่ือ ถ้าเม็ดเลือดขาวสูงหรือต่ำกว่าปกติ ระวังภาวะติด เช้ือ ปริมาณเกร็ดเลือดต่ำ ระวังการตกเลือดจากการทำหัตถการต่าง ๆ 5.2 ตรวจระดับน้ำตาล โซเดียม โปตัสเซียม คลอไรด์ โดยเฉพาะโปตัสเซียมเป็น สาเหตุของการหายใจลม้ เหลวในผ้ปู ว่ ยโรค renal tubular acidosis 5.3 การตรวจ BUN , creatinin เพ่อื ดูการทำงานของไต 6. การตรวจเพาะเชื้อจากเลอื ด การตรวจเสมหะ ตรวจปสั สาวะ พจิ ารณาผู้ปว่ ยเป็นราย ๆ ไป 7. การส่องกลอ้ งตรวจหลอดลม การรักษา ผู้ป่วยท่ีมีภาวะการหายใจล้มเหลวต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล หากเป็นไปได้ควรรักษาใน หออภบิ าลผปู้ ว่ ยหนกั การรกั ษาภาวะหายใจลม้ เหลว ประกอบดว้ ยการรกั ษา ดงั น้ี 1. การรักษาทจ่ี ำเพาะตอ่ สาเหตุ ก. ยาขยายหลอดลม ยาขยายหลอดลมที่ใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคหืด ซ่งึ มีการหดเกร็งของกล้ามเน้ือเรียบ หลอดลม แต่ สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอาจได้รับประโยชน์จากยาน้ีไม่มากนัก เพราะถุงลมปอดและหลอดลมมี พยาธสิ ภาพและเสื่อมไปมากแล้ว ยาขยายหลอดลมกลุ่ม adrenergic มีฤทธ์ิกระตุ้น 2 เช่น Salbutamol , terbutaline , การใชย้ านี้ โดยการสูดหายใจจากเคร่ืองสำเร็จรูป (Metered dose inhaler) อาจไม่ได้ผลในผู้ป่วยโรค ปอดอดุ ก้ันเร้ือรงั ทม่ี ภี าวะการหายใจล้มเหลว ต้องใช้ยาโดยใช้เครือ่ งกำเนดิ ละอองฝอย

95 ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ Xanthine เช่น theophylline และ aminophylline มีฤทธ์ิขยายหลอดลม น้อยกว่ากลุ่มท่ีกล่าวมาแล้ว แต่มีฤทธิ์บรรเทาความอ่อนล้าของกระบังลม (ซ่ึงเป็นปัจจัยหนึ่งท่ีทำให้เกิดการ ระบายอากาศลม้ เหลว) ยาในกลุ่ม Atropine เช่น Ipratropium bromide มีฤทธิ์ anticholinergic ยับยั้งระบบประสาท parasympathetic โดยเน้นการออกฤทธ์ิเฉพาะท่ีเส้นประสาท vagus ซ่ึงทำหน้าที่ควบคุมการหดเกร็งของ กลา้ มเน้ือเรียบของหลอดลม แมย้ าในกลุ่มนี้มฤี ทธก์ิ ระตนุ้ 2 เพือ่ เสริมฤทธก์ิ ัน ข. คอรต์ โิ คสตีรอยด์ อาจใหใ้ นรปู Hydrocoritsone 2.5 มก./กก. หรอื dexamehtasone 0.5 มก./กก. ฉีดเข้าเสน้ เลอื ดดำทกุ 6 ชั่วโมง ค. ยาปฏชิ วี นะ เลือกใช้ยาปฏิชีวนะท่ีเหมาะสมโดยอาศัยผลการตรวจเสมหะ ซึ่งอาจพบเช้ือที่เกิดจากแบคทีเรีย หรอื เชือ้ อ่ืน 2. การใหอ้ อกซเิ จน เพื่อพยุงความดันออกซิเจนในเลือดแดง ให้กลับสู่ระดับปกติ หรือเกือบปกติ โดยที่ไม่ให้ทำให้ เกิดภาวะคั่งคาร์บอนไดออกไซด์และความผิดปกติของกรด – ด่างในเลือดเลวลง การใช้เครื่องช่วยหายใจ จะทำให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนมากขึ้นและในขณะเดียวกันก็จะทำให้ขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกมา ดังน้ัน นอกจากจะเป็นการช่วยหายใจธรรมดาแล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังสามารถรับการ บำบัดรักษาด้วยออกซิเจนขนาดสูง ๆ ได้โดยไม่มีผลแทรกซ้อนจากการคั่งคาร์บอนไดออกไซด์ สำหรับ ปัญหาและการพยาบาลผูป้ ว่ ยภาวะการหายใจลม้ เหลวจะใชแ้ ผนการพยาบาลเดียวกับผปู้ ว่ ย ARDS Acute respiratory distress Syndrome (ARDS) Acute respiratory distress Syndrome (ARDS) คือ กลมุ่ อาการเน่ืองจากแรงดันออกซิเจน ในเลือดแดงต่ำขนั้ รนุ แรง แม้เมอื่ ใช้เคร่ืองช่วยหายใจด้วยความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน 50%แล้ว แรงดัน ออกซเิ จนในเลือดแดงยังตำ่ กวา่ 70 mmHg. ซงึ่ การพร่องออกซเิ จนนี้จะไมส่ ามารถแก้ได้โดยวิธกี ารให้ ออกซิเจนธรรมดา ARDS ไม่ใช่โรคแต่เป็นกลุม่ อาการทเ่ี ป็นผลตามมาจากสาเหตหุ รือโรคหลายชนิด รู้จัก ในช่ือต่าง ๆ กนั เช่น wet lung , shock lung , Danang lung และ Alveolar capillary leak syndrome

96 กลไกที่เป็นสาเหตุของภาวะนี้แมว้ า่ จะไม่กระจ่างจนถึงปจั จุบัน แตเ่ ชือ่ ว่าเปน็ ผลจากกลไกที่ ซับซ้อนและอาจเป็นส่วนหนง่ึ ของขบวนการ Systemic Inflammatory response syndrome เป็น ผลกระทบจากการหล่งั inflammatory mediator ตา่ ง ๆ หรือไดร้ บั อนั ตรายโดยตรงต่อปอด สาเหตุ 1. Systemic sepsis 9. Oxygen toxicity 2. Aspiration 10. Inhaled toxic agents 3. Massive transfusion 11. Shock 4. Lung contusion 12. DIC 5. Pneumonia 13. Pancreatitis 6. Tuberculosis 14. Drug over dose 7. Embolism 15. Uremia 8. Near drowning 16. Multisystem trauma พยาธิสภาพ กลไกการเกิด ARDS แบ่งไดเ้ ปน็ ภาวะหรอื โรคทเี่ ป็นอนั ตรายหรอื ทำลายปอดโดยตรง และทม่ี ี ผลต่อปอดโดยทางอ้อม โรคทม่ี ผี ลทำลายหรือเป็นอันตรายต่อเนื้อเยื่อปอดโดยตรง นอกจากจะทำลาย ปอดโดยตรงแลว้ ยังเหนีย่ วนำให้มีการหลัง่ สาร mediator ต่าง ๆ ซงึ่ ทำให้เกิดการอักเสบและทำลายปอด ในระยะถัดมา กรณีทโ่ี รคหรือภาวะทีท่ ำให้เกดิ ARDS มาจากภายนอกปอด มหี ลกั ฐานสนบั สนุนว่าโรค หรอื ภาวะเหล่าน้เี หนีย่ วนำให้เกดิ ปฏกิ ริ ิยาต่อเซลล์บางชนดิ และมีการหลง่ั สาร mediator เขา้ สู่กระแส โลหิต ยังผลใหเ้ กิดการอักเสบตอ่ ปอดและอวัยวะอ่นื ๆ พร้อม ๆ กนั เซลล์ทนี่ า่ จะมีบทบาทคือ neutrophils และ mediators ต่าง ๆ การอักเสบท่ีเกิดขึน้ จากสารเหล่านี้อาจจะเป็นกลไกการปอ้ งกัน ตวั แตใ่ นกรณีของ ARDS น้มี กั จะมากจนเกิดอันตราย มีการทำลาย pulmonary capillary endothelium และ Pneumocyte type I ,II ทำใหถ้ งุ ลมขาดการสร้าง Surfactant และมกี ารทะลกั ของนำ้ เลือด โปรตีน ตลอดจนเมด็ เลือดออกนอกเส้นเลือดฝอย และเข้าไปใน interstitial tissue และ ถุงลม เป็นผลใหถ้ ุงลมแฟบ ท่ัว ๆ ไป (microatelectasis) ซง่ึ เป็นการเพิ่ม intrapulmonary shunt ทำ ให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลง (decrease lung compliance) และเกดิ ภาวะพร่องออกซเิ จนอยา่ งรุนแรง อาการและอาการแสดง ในระยะแรกผปู้ ว่ ยจะเริ่มเหนื่อย หายใจเรว็ และหายใจลำบาก ชีพจรเตน้ เรว็ และความดนั โลหิตสงู ข้นึ การฟังปอดในระยะนี้อาจได้ยิน crepitation เล็กน้อย หรอื ไม่พบเสยี งผิดปกตกิ ็ได้ ภาพรังสี ปอดมักจะเรม่ิ เหน็ infiltration แบบ interstitial หรือ alveolar กระจายทว่ั ไปทง้ั 2 ขา้ ง ถ้าไม่ได้ รบั การแก้ไขอยา่ งถูกต้องรวดเร็ว อาการแสดงของภาวะการหายใจล้มจะดำเนนิ ต่อและทรุดลงภายใน 24 – 48 ชัว่ โมง ผปู้ ว่ ยจะเขียวคล้ำ ซมึ หมดสติ ชีพจรเบาเรว็ ความดันโลหติ ตก หายใจแบบ air

97 hunger และหยุดหายใจในทส่ี ุด ระยะหลงั ปอดมกั จะฟังได้ crepitation มากขึน้ ภาพรังสีปอดจะ ขาวเปน็ ฝา้ ทบึ ทัว่ ไปท้งั สองข้าง การวนิ จิ ฉยั 1. มีประวัตเิ หตุการณ์ทเ่ี กดิ ข้ึนอยา่ งเฉยี บพลนั แลว้ มีผลกระทบต่อปอดโดยทางตรงและทางอ้อม 1.1 กระทบต่อปอดทางตรง เชน่ ปอดบวมอย่างรนุ แรง การสำลักเข้าปอด เปน็ ตน้ 1.2 กระทบต่อปอดโดยทางอ้อม เช่น ได้รับเลือดจำนวนมาก ภาวะช็อค และ sepsis 2. มีภาวะหายใจหอบเหน่ือยรุนแรง 3. มีภาวะขาดออกซิเจนในเลือดอยา่ งรุนแรงและมักไม่ตอบสนองต่อการให้ออกซิเจน (PaO2/FiO2 < 200) 4. ภาพรงั สีปอดจะพบเป็นแบบฝา้ ขาวท้ังสองข้าง หรือ diffuse pulmonary infiltrate ซ่งึ ในตอน แรกอาจเป็นแบบ interstitial infiltrate และลามเป็น alveolar infiltrate 5. มี compliance ของระบบหายใจลดลง 6. มภี าวะพร่องออกซิเจน โดยไม่ได้เป็นผลมาจากภาวะหวั ใจล้ม ผ้ปู ่วยควรมี pulmonary capillary wedge pressure ไม่เกิน 18 มม.ปรอท 7. การตรวจแก๊สในเลือดแดง (ABG) ในช่วงแรกมักพบลักษณะของ respiratory alkalosis รว่ มกับ การมีออกซิเจนในเลือดแดงต่ำโดยมีค่าPaO2 < 60 มม.ปรอท (FiO2 = 0.4) และไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา ดว้ ยออกซิเจน (PaO2/FiO2 < 200) แตร่ ะยะหลังจะพบมีการคัง่ ของ CO2ในเลือดแดงร่วมกับระดับออกซิเจนใน เลือดแดงทต่ี ่ำลงเร่ือย ๆ 8. การตรวจ Computer tomography (CT scan) จะพบลักษณะของ alveolar infiltration ที่ ไมส่ ม่ำเสมอ โดยจะมีลกั ษณะความรุนแรงมากในส่วนลา่ ง (dependent part) 9. การตรวจ bronchoalveolar larvage มกั ทำในกรณีสงสัย opportunistic infection การรักษาผู้ป่วย ARDS ปัจจุบนั ยังไม่มีการรักษาใด ๆ ทสี่ ามารถแก้ไขการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดข้ึนใน capillary endothelium หรอื alveolar epithelium การรักษาสว่ นใหญ่เน้นในดา้ นการรักษาสาเหตแุ ละการรักษาประคบั ประคอง แก้ไขสาเหตุท่ีพบรว่ ม โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อรักษาการทำงานของรา่ งกาย ทั้งในระดับเซลล์และการทำงานของ ระบบต่าง ๆ ของร่างกาย เชน่ การแลกเปลยี่ นแกส๊ การมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ อย่างเพยี งพอ การดูแล หรอื ให้การรักษาผูป้ ่วยสามารถแบ่งไดด้ ังน้ี 1. การใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ การใช้ออกซิเจน มีส่วนช่วยเพ่ิมระดับออกซิเจนในเลือดแดง แต่จะทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด พิษจากออกซิเจน ควรพยายามรักษาระดับความเข้มข้นของออกซิเจนท่ีทำให้ FiO2 ไม่สูงกว่า 0.6 แต่ยัง รกั ษาระดบั oxygen saturation ใหม้ ากกว่า 95%

98 - การเพ่ิมขนาดของปอด เพื่อช่วยเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือดและขับคาร์บอนไดออกไซด์ ปัจจุบัน แนะนำให้ลดขนาดของ tidal volume ลงเหลอื 5 – 8 มล./กก. โดยการเฝา้ ระวังจากการดู alveolar (static) plateau pressure ซึ่งเป็นปัจจัยท่ีบอกถึงการช่วยหายใจแล้วไม่ถ่างถุงลมมากเกินไป แต่การ ลดขนาดของ tidal volume อาจมีผลต่อการแลกเปลี่ยนแก๊สด้วย โดยอาจทำให้การขับ CO2 ไม่ เพียงพอ หรือมีผลต่อระดับออกซิเจนในเลือด ดังนั้น จึงอาจต้องใช้วิธีการอ่ืนมาช่วยเพิ่มระดับออกซิเจนใน เลอื ด เชน่ การใช้ PEEP การเพ่ิม inspire time - การใช้ PEEP จะทำหน้าที่ถ่างถุงลมในช่วงสุดการหายใจออก (end expiration) ซ่ึง นอกจากจะช่วยเพ่ิม FRC และป้องกันถุงลมแฟบ (alveolar collapse) ช่วยป้องกันอันตรายจากการ เสียดสี (shearing injury) ซ่ึงเป็นปัจจัยสำคัญหนึ่งของการเกิดภยันตรายต่อปอดจากการใช้เครื่องช่วย หายใจ (ventilator induced lung injury) เน่ืองจากต้องใช้แรงในการเปิดปิดถุงลมโดยเฉพาะใน ARDS ท่ีเป็นรุนแรง ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการทำงานของ surfactant ท้ังหมดน้ีจะมีผลช่วยเพ่ิมระดับ ออกซิเจนในเลือดและลดอนั ตรายจากการปิดเปิดของถงุ ลม 2. การรกั ษาโดยใชย้ าหรือสารจำเพาะ 1. Inhale nitric oxide (NO) พบว่า nitric oxide ท่ีให้โดยการสูดดมจะมีผลต่อหลอดเลือด ในปอดโดยตรง ยังมีผลทำให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดท่ีใกล้เคียงกับส่วนของถุงลมที่มี gas nitric แทรก ซึมเข้าไป (มักเป็นส่วนของปอดท่ี ventilate ได้ดี และเป็นส่วน non – dependent part ซึ่งมีเลือดไป เลี้ยงน้อย) และ nitric oxide นี้จะถูกทำลายโดยการจับกับ hemoglobin อย่างรวดเร็ว จึงถือได้ว่า nitric oxide นี้ทำหน้าที่เป็นยาขยายหลอดเลือด และทำหน้าที่ดึงเลือดจากส่วนของปอดที่เกิดatelectasis ไปยังส่วน ท่ี ventilate ได้ดี เท่ากับเป็นการลด intrapulmonary shunting ลดความดันเลือดในปอด แก้ไขปัญหา ความดันเลือดในปอดสูง ผลรวมคือจะช่วยเพ่ิมระดับออกซิเจนแก่ผู้ป่วยโดยมีผลทาง systemic น้อยมาก จึง ได้มีการนำเอา nitric oxide มาใช้มากขึ้นในผู้ป่วย ARDS โดยเฉพาะผู้ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดย วิธกี ารอ่นื 2. การใช้สาร Surfactant (Surfactant replacement) ในผู้ป่วย ARDS ที่เป็นรุนแรง มักจะ พบว่ามีปริมาณและคุณภาพของ surfactant ในถุงลมลดลง เชื่อว่าเน่ืองมาจาก surfactant ในถุงลมน้ีถูก inactivate โดยสารน้ำท่ีมีส่วนประกอบของโปรตีนสูงในถุงลม ร่วมกับมีการลดลงของการสร้าง surfactant จากการมีการทำลายของ type II alveolar pneumocyte จึงได้มีการนำเอา surfactant มาใช้รักษาผู้ป่วย ARDS แต่ยังมีปัญหาเก่ียวกับการบริหาร surfactant รวมถึงชนิดของ surfactant ซ่ึงต้องได้ศึกษาเพ่ิม รวมทง้ั ราคาของ surfactant ที่ยงั แพง แต่พบวา่ จากการทดลองใช้ในสัตวเ์ พ่ิมระดับออกซิเจนได้ 3. Corticosteroid อาจมีประโยชน์ในช่วงท้าย คือ proliferative phase ซึ่งอาจช่วยลด ขบวนการ fibrosis อนั เป็นผลข้างเคียงทีเ่ กดิ ขึน้ ได้ในระยะหลัง 4. Ketoconazole สามารถช่วยลดอุบัติการเกิด ARDS และสามารถลดอัตราการเสียชีวิตใน ผปู้ ่วย ARDS ไดอ้ ย่างมีนัยสำคัญ รวมทง้ั ไม่พบผลขา้ งเคียงจากการใชส้ ารนี้

99 5. Prostaglandin E (PGE – 1) ช่วยขยายและลดความดันในปอด แต่มีผลลดความดันทาง systemic ด้วย ตอ่ มาพบวา่ ไม่สามารถชว่ ยเพ่ิมอตั ราการรอดชีวติ แก่ผ้ปู ว่ ย การพยาบาล ปัญหา 1. ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลม ปอดลดลง วตั ถปุ ระสงค์ ลดภาวะการขาดออกซิเจน เกณฑ์การประเมนิ 1. Vital signs อย่ใู นเกณฑ์ปกติ 2. ไมม่ อี าการเหนื่อยหอบ หายใจลำบากหรือกระสับกระสา่ ย 3. ระดับความรู้สึกตัวดี 4. ไม่มอี าการเขียว บรเิ วณปลายมือ ปลายเทา้ 5. ผล arterial blood gas O2 Sat > 90% , PaO2 > 80 mmHg กจิ กรรมการพยาบาล 1. จัดท่าให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก เช่น ถา้ ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี อาจจัดท่า Fowler’s หรือท่านั่งฟุบโต๊ะ ครอ่ มเตียง แต่ถา้ ผปู้ ่วยไมร่ ้สู ึกตัวจัดให้นอนตะแคงเพ่ือกันล้นิ ตกไปอดุ ทางเดินหายใจ 2. ดูดเสมหะเพ่ือให้ทางเดินหายใจโล่ง ใช้ self – inflating bag ช่วยหายใจ 4 – 5 คร้ัง ก่อนดูด เสมหะครั้งต่อไป 3. ดูแลให้ผปู้ ่วยไดร้ บั ยาขยายหลอดลมตามการรักษา ไดแ้ ก่ aminophylline , ventolin , bricanyl 4. ดูแลใหส้ ารนำ้ อย่างเพยี งพอ ในกรณที ผ่ี ปู้ ่วยไม่มกี ารจำกัดเพ่ือช่วยให้เสมหะอ่อนตัว 5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามการรักษา ถ้าผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนมาก จะต่อใส่ท่อ หลอดลมและใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ ซึง่ ในกรณผี ู้ป่วย ARDS อาจตอ้ งใช้ PEEP 6. ดแู ลแกไ้ ขสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวตามการรกั ษา ได้แก่ ภาวะช็อค การติดเชอ้ื ภาวะ หวั ใจลม้ เหลว เปน็ ต้น 7. วัด Vital signs ทุก 30 นาที – 1 ช่วั โมง ตามสภาพผู้ปว่ ย ติดตามประเมิน O2 saturation และ arterial blood gas 8. ติดตามฟังเสียงปอดวันละครั้ง หรือตามสภาพของผู้ป่วยเพื่อประเมินการขยายตัวของปอด เสียงผดิ ปกติ หรือการคั่งค้างของเสมหะ ปญั หา 2. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากโรคและการรักษา ไดแ้ ก่ การติดเช้อื หวั ใจเต้นผิดปกติ เลอื ดออก ในทางเดินอาหาร ออกซเิ จนเปน็ พิษ วัตถุประสงค์ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชอ้ื หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ เลือดออกในทางเดิน อาหาร ออกซเิ จนเปน็ พิษ เกณฑก์ ารประเมนิ