รูปแบบการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว

สว่ นท่ี ๒ สังเคราะหร์ ูปแบบ การพฒั นาระบบ การดูแลระยะยาว ในผู้สงู อายุ { 100 }

๑. รปู แบบการพัฒนา ระบบการดูแลระยะยาว ในผู้สูงอายุ การสังเคราะห์รูปแบบการพัฒนาระบบการดูแลระยาวในผู้สูงอายุ ของหน่วยบริการ สุขภาพ ๕ แหง่ กระจายใน ๕ ภาค ได้แก่ (๑) โรงพยาบาลน�้ำพอง อ�ำเภอน�ำ้ พอง จงั หวดั ขอนแกน่ (๒) โรงพยาบาลบางละมุง อ�ำเภอบางละมุง จังหวัดชลบุรี (๓) โรงพยาบาล สวรรคป์ ระชารักษ์ อำ� เภอเมอื ง จังหวดั นครสวรรค์ (๔) โรงพยาบาลสระบรุ ี อำ� เภอเมือง จงั หวัดสระบุรี (๕) โรงพยาบาลสงิ หนคร อ�ำเภอสงิ หนคร จงั หวัดสงขลา ปรากฏรปู แบบการดแู ลระยะยาว ๔ รูปแบบ มรี ายละเอียด ดงั น้ี สงั เคราะหร์ ปู แบบการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 101 } ๒สว่ นที่

รปู แบบท่ี ร๑ูปรแูปแบบบบกการาพรัฒดนแู าลระยะยาว : ทยี่ ดึ หลยกั กึดาหรลพักฒั กนาราพโดัฒยเนอาโชดุมยชเนอเาปชน็ มุ ตชัวนตเ้งั ปน็ ตัวตั้ง กาแรพนัฒวปนขฏอาิบงคตัอ•มู่ าิรสือวขาม้อกตบั กพลยงกาบาราทลํางานร่วมกัน • ขอ้ มูลการเจ็บป่วย นกาํารใชพ้ขฒั ้อมนลูาและ โรคเรือ้ รัง พิการ • ขอ้ ตกลง กตกิ าการเข้าถงึ กองทนุ กายอุกรณ์ • ข้อมลู ระดบั ความสามารถ กองทุนสรา้ งบ้าน ปรับบ้าน ในการปฏบิ ัตกิ ิจวัตร ••• แนวทางการส่งตอ่ กรณีฉกุ เฉนิ • แนวทางการดแู ลผสู้ งู อายุในโรงพยาบาล ข•้อมขูลอ้ มสวูลัสศดกั ิกยาภราสพําใหนรกับาผรดสู้ แูงู ลอาผยู้สใุ ูงนอชาุมยชุ น แนวทางการบรกิ ารผ้สู งู อายุ ในชุมชน ท่บี า้ นสําหรับอาสาสมัคร • แผนกองทุนฯ แผนหน่วยงาน ครบอ้าบนค/รัว แผนอาสาฯ • คูม่ ือหลกั สตู รการฝกึ อบรม อาสาสมัครในผูส้ ูงอายุ กราะรบพบัฒบนราิการ ••ผเดู้พูแื่อลน •• ญาติ ศกกั ายรภพาัฒพนา บริการฟื้นฟูสภาพ ในครวั เรอื น เพื่อนบ้าน • อปท. สนับสนุนการบริการในศนู ยบ์ รกิ าร ตอ้ งการการดแู ลพน้ื ฐาน กลไกส ันบส ุนน ฟ้ืนฟูกลางวนั โดยอาสาสมัคร ร่วมสหวิชาชพี ต้องการบ ิรการเฉพาะ กลไกสนบั สนนุ• มีโรคเรือ้ รังควบคุมได้ พัฒนาความเชยี่ วชาญ • มคี วามเส่ยี ง สรุ า บหุ ร่ี ของภาคีวชิ าชีพ ตอ้ งการการดแู ลตลอดเวลา• พกิ าร หรอื ความเสอื่ มตามวยั • ไมเ่ คยตรวจสุขภาพ • ผู้จัดการรายกรณี บรกิ ารสขุ ภาพโดยรพ สต. คผรสู้ อแูงบลอคะารยัวุ •• • ทุพพลภาพ • ล้างไตท่บี ้าน ••••• ผูจ้ ดั การดูแล (care manager) ตรวจคดั กรอง ความดนั เบาหวาน ขอ้ เสอ่ื ม ชอ่ งปาก ทั้งตวั • ตอ้ งให้ เวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผสู้ ูงอายุ บรกิ ารสุขภาพที่บ้าน เชน่ ประเมนิ สุขภาพ • ระยะทา้ ย การพยาบาลจติ เวช เปลี่ยนสายยางต่างๆ ทาํ แผล เปน็ ต้น ออกซิเจน การดแู ลประคบั ประคอง ประเมนิ ภาวะฉกุ เฉนิ และ สง่ ต่อ มอี ปุ กรณ์ ตามอาการ แพทย์เวชศาสตรค์ รอบครวั ใหก้ ารบําบัดรกั ษาเบ้ืองตน้ โรคเร้ือรัง • ป่วย • มีแผลกดทับ เวชปฏบิ ตั ิการรกั ษาโรคเบ้อื งต้น •• ซับซอ้ น • มีสายสวนปสั สาวะ • มสี ายให้อาหาร • ควบคุมอาการ ไมซ่ ับซ้อน ฝึกอบรม และเป็นพเี่ ล้ยี ง ของโรคไม่ได้ มอบหมายงานดแู ลท่บี ้านสําหรับอาสมคั ร อาสาสมัคร /ผูด้ ูแลอ่นื • กองทุนฯ ออ•าส•สCม•ชาa.มกกrรeูช้•อมพี งgว/ทกัดivนุ•ล/eพสุม่อrรวผผะสั สสด..ิการ • ประสาน สนับสนุนการดําเนินงานกองทุน •• •• อผส. • อสม. โรงพยาบาลนาํ้ พอง ศูนยฟ์ ้นื ฟฯู การบาํ บัดรักษาในโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสรมิ ••••• กองทุนการเงนิ อชกงุมลคช์กมุ่ นร Car•e givers • ผ•ปู้ ว่ผยปู้ น่วอยกในบรจกิ ดั าสรชง่ิ อ่แงวทดาลงอ้พมเิ ศทษีเ่ อคอ้ื ลนิ กิ บรกิ ารเฉพาะ สขุ ภาพตําบล กลมุ่ อาชีพ ผดู้ แู ลในครัวเรอื น • ศูนยบ์ ริการผสู้ ูงอายุ • นวดแผนไทย กลางวนั ต่อผ•ส.ชว่วายงเแหผลนอื จผําถู้ หกู น่าย • องค์กรปกครอง • •แกนอานสาํ าผกูส้ ู้ชงู ีพอายุ สบหุขรนภกิ ่วาายพร สว่ นทอ้ งถ่ิน กระทาํ รนุ แรง กลไกสนบั สนุน • กองทุนดีชว่ ยป่วย รวยช่วยจน กองทนุ ปรับบ้าน •• สร้างบ้านสาํ หรับ ผส. ปว่ ย ตดิ เตยี ง ยากจน จัดให้มพี นื้ ที่สาธารณะทเ่ี อื้อตอ่ สขุ ภาพ เช่น สรา้ งบ้านของเอกชน สวนสาธารณะ ลานออกกาํ ลังกาย กลุ่มออกกาํ ลังกาย ส••••วสักกกคดอออวกกิางงงามทททารรคจนุุนุนชดัรฌสก•ว่อตาวยาบยงั้สั เปสกคอหดนวอลุปผลิกสักงมุกสาอื ดิจทรกรก.ิกเนุณาแนัมารลร่อื์ทรอะปับุกาผว่เตชบยู้ดําีพี้ย-บแู เตยลลพงัาอ่ื ยชีพสูงอายุ พิการ • ช่วยปรับบ้าน เช่น เปลยี่ นโถสว้ ม ราวจบั ในบา้ น ราวบนั ได ปพใหรนื้ ้เบัรรยีพอบบน้ื ไบใมนา้ ่เบนส้า่ียนงไมล่ กน่ื ารพทฒั เี่ อนอ้ื าตสอ่งิ่ ผแส้วู ดงู อลาอ้ ยมุ เวทพี ฒั นานโยบายที่สนบั สนนุ การพัฒนา บทบาทพยาบาลผจู้ ัดการระบบสุขภาพกรณกี ารดูแลระยะยาวในผสู้ งู อายุ แผนภาพที่ ๑ รูปแบบการพฒั นาระบบการดูแลระยะยาว ยดึ หลักการพฒั นาโดยชมุ ชนเปน็ ตัวต้งั