รูปแบบการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว

โรงพยาบาลสระบุรี การบริการสุขภาพทบี่ ้าน พยาบาลท่ีรับผดิ ชอบในพ้ืนท่ีไดร้ ับขอ้ มูลสง่ ตอ่ จากพยาบาล ประจำ� หอผปู้ ว่ ยทส่ี ง่ ขอ้ มลู เขา้ มาในระบบขอ้ มลู สง่ ตอ่ ของโรงพยาบาล จะไปดแู ลผปู้ ว่ ยทนั ที (โดยท่วั ไปภายใน ๑๔ วัน ความเร่งดว่ นขน้ึ กับความซบั ซอ้ นและความรุนแรงของอาการ ผปู้ ว่ ยซง่ึ แบง่ ระดับเปน็ เรง่ ดว่ น (สแี ดง) ปานกลาง (สเี หลอื ง) ต�่ำ-ไมเ่ รง่ ดว่ น (สเี ขยี ว)) เมอื่ ไปดแู ลผปู้ ว่ ยแลว้ ตอ้ งสง่ ขอ้ มลู กลบั เขา้ ไปในระบบเพอื่ ผเู้ กยี่ วขอ้ งทราบ (ผเู้ กย่ี วขอ้ งทสี่ ามารถ ดขู อ้ มลู ในระบบ COC ได้ ประกอบดว้ ย พยาบาลทร่ี บั ผดิ ชอบระบบประจำ� หอผปู้ ว่ ย หวั หนา้ ฝา่ ยและพยาบาลทีร่ บั ผดิ ชอบระบบของฝา่ ยเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลสระบุรี พยาบาล ประจำ� รพ.สต. ซง่ึ ทุกครงั้ ท่มี กี ารส่งข้อมลู เข้าระบบจะมีสญั ญาณเตอื นไปยังโทรศพั ท์มอื ถือ ของผเู้ กย่ี วข้องทุกคน) การส่งขอ้ มลู นีท้ ำ� ทกุ คร้ังเม่ือไปดแู ลผู้ป่วย หากประเมนิ ผปู้ ว่ ยแลว้ เห็นว่า ผู้ป่วยต้องการการดูแลจากสหวิชาชีพสามารถขอความช่วยเหลือเข้าไปในระบบได้ นอกจากนหี้ ากเรง่ ด่วนสามารถใชโ้ ทรศพั ทโ์ ดยตรงหรือใช้ Line กลมุ่ ก็ได้ กรณผี ู้ป่วยใน ความดูแลมีอาการฉุกเฉินสามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยฉุกเฉินของโรงพยาบาลได้ โดย แจ้งให้พยาบาลฝ่ายเวชกรรมสังคมประสานเร่ืองบัตรผู้ป่วยให้ก่อนผู้ป่วยถึงโรงพยาบาลได้ ระบบการดแู ลสุขภาพท่บี ้าน จึงประกอบด้วย ผใู้ ห้บรกิ ารที่บ้าน ๓ กลุ่ม ได้แก่ (๑) ผู้ดแู ล ผู้สงู อายุ (Care giver) (๒) พยาบาลชมุ ชนดแู ลประจำ� หมู่บา้ น และ (๓) ทมี สหวชิ าชีพ ไดแ้ ก่ แพทย์ เภสชั กร ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล นักกายภาพบ�ำบัด เป็นต้น ทง้ั ๓ กล่มุ จะมีพยาบาลผู้จัดการการดูแลเป็นผู้ประสาน มอบหมายการบริการ มีรายละเอียดดังน้ี (๑) ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ มรี ปู แบบบรกิ ารตามการมอบหมายและแผนการดแู ล ลงเยย่ี มดแู ล เชน่ การบริหารขอ้ กล้ามเนือ้ ท�ำความสะอาดรา่ งกาย วัดสญั ญาณชีพ ท�ำแผล ท�ำกายภาพ แนะนำ� ญาติ ความถ่ใี นการเย่ยี มข้ึนกบั สภาพผู้รบั บรกิ าร เย่ยี มรายสัปดาหๆ์ ละ ๒-๓ วนั แบบรายเดือนๆ ละ ๑-๒ ครั้ง และมีประสานงานกับอปท.ท�ำบัตรผู้พิการ ยืมอุปกรณ์ เปน็ ต้น (๒) พยาบาลชมุ ชนดูแลประจ�ำหมู่บ้าน รบั ผดิ ชอบประชาชนทกุ ช่วงอายุในพืน้ ที่ เยย่ี มบา้ นตามสภาพอาการผปู้ ว่ ยตามทวี่ างแผน ประสานงาน ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ เทศบาลเมอื ง สุขาภิบาล พัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์ อบจ. ชมรมผู้สูงอายุ ภาคเอกชน หา้ งรา้ น เจ้าของที่ดิน มีการเยี่ยมบ้านผสู้ ูงอายุหลังจ�ำหน่ายจากรพ. ผ้ทู มี่ ีโรคประจำ� ตัว รายใหม่ เชน่ Stroke DM HT ฯลฯ เยีย่ มผทู้ ี่มอี ุปกรณต์ ดิ ตัว เปลี่ยนสาย NG tube สาย Foley’s catheter ทุกเดือน เป็นต้น (๓) ทมี สหวิชาชีพ ได้แก่ นกั กายภาพบำ� บดั เยีย่ มบา้ นทุกเดอื น แนะน�ำการท�ำกายภาพบำ� บดั เบอ้ื งต้น การออกกำ� ลงั กายแกผ่ ปู้ ่วยและ { 50 }

ญาติ แพทย์ เภสัชกร โภชนากร ทันตาภบิ าลเยย่ี มบา้ นในรายท่พี ยาบาลชมุ ชนดูแลประจ�ำ หมู่บา้ นปรกึ ษา โรงพยาบาสวรรคป์ ระชารกั ษ์ การบรกิ ารสขุ ภาพทบ่ี ้าน ประกอบดว้ ย ผู้ใหบ้ รกิ ารท่บี ้าน ๓ กลุ่ม ได้แก่ (๑) ผดู้ แู ล ผสู้ งู อายุ (Care giver) มรี ปู แบบบรกิ ารตามการมอบหมาย และแผนการดแู ล (Care plan) ลงเยยี่ มดแู ล เชน่ ทำ� แผลกดทบั การบรหิ ารขอ้ กลา้ มเนอ้ื ทำ� ความสะอาดรา่ งกาย ตดั ผม อาบน้ำ� เปน็ ตน้ มแี บบเยี่ยมรายสปั ดาห์ๆละ ๒-๓ วัน แบบรายเดอื นๆ ละ ๑-๒ ครัง้ ข้ึนอยู่กับสภาพผู้รับบริการ (๒) พยาบาลผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุประจ�ำหน่วยบริการ ปฐมภมู ริ บั ผดิ ชอบ ๑ PCU ตอ่ คน ลงปฏบิ ตั งิ านในชมุ ชน ๒ วนั ตอ่ สปั ดาห์ มบี ทบาทเยย่ี ม บา้ นเปน็ สว่ นใหญ่ โดยทำ� การประเมนิ สภาพและออกแบบบรกิ ารรายกรณี (๓) ทมี สหวชิ าชพี ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล นักกายภาพบาบัด ได้รับมอบหมาย แตกต่างกัน ส่วนใหญ่จะจัดกลุ่มรพ.สต.ให้รับผิดชอบเพื่อให้เป็นไปตามสัดส่วนประชากร ลักษณะการบรกิ ารโดยสหวิชาชีพ เช่น เย่ียมบา้ นแต่ละคนจะเดินทาง และบริหารจดั การ ตนเองไดต้ า่ งกนั ยกเวน้ แพทยต์ อ้ งดแู ล ประสานงานรวมถงึ มคี ลนิ ริ กั ษาโรคเรอ้ื รงั ในพนื้ ท่ี ด้วย ๓.๕ การจดั การข้อมูล ๑สว่ นที่ ขอ้ มลู ทจ่ี ำ� เปน็ สำ� หรบั การดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายมุ ที ม่ี าจาก ๓ แหลง่ ขอ้ มลู หลกั ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู จากหนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ข้อมลู จากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอ้ มลู จากกล่มุ องค์กรชุมชน มีการได้มาของข้อมูล ลักษณะข้อมูล และการน�ำใช้ในการดูแลระยะยาว แตกตา่ งกนั ดังน้ี ๑) ข้อมูลจากหน่วยบริการสุขภาพ มลี กั ษณะข้อมูล ดังน้ี (๑) ขอ้ มลู การเจ็บป่วย ของผู้สูงอายุท่ีเข้ารับบริการที่หน่วยบริการสุขภาพ ได้แก่ ข้อมูลการเจ็บป่วยเรื้อรังแยก รายโรค ลกั ษณะการเจบ็ ปว่ ยทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก นอนพกั รกั ษาในโรงพยาบาล เข้ารับการรกั ษาแบบฉุกเฉนิ เชน่ อบุ ัตเิ หตุ ถกู กระท�ำรุนแรง เป็นต้น ขอ้ มลู ความเสยี่ งที่ ต้องเฝา้ ระวัง ไดข้ อ้ มลู จากงานบริการทกุ คลินกิ บรกิ าร และบนั ทึกเขา้ ระบบขอ้ มลู บรกิ าร น�ำใช้เพื่อการสรุปผลการด�ำเนินงานของหน่วยบริการ น�ำใช้เพ่ือวิเคราะห์แนวโน้ม สถานการณ์ด้านสุขภาพของพ้ืนที่ ซึ่งมีเฉพาะข้อมูลโรคและการเจ็บป่วย แต่ไม่พบข้อมูล สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 51 }

ความต้องการการชว่ ยเหลือดแู ล (๒) ข้อมลู ความเสี่ยง ได้จากการคัดกรองสขุ ภาพ และ บันทึกข้อมูลของหน่วยบริการ เช่น ผลการตรวจน้�ำตาลในเลือดท้ังท่ีอดอาหาร และ ไม่อดอาหาร การวดั ความดันโลหิต ขอ้ มลู ความเสีย่ งกรรมพันธุ์ เชน่ เบาหวาน ความดัน โลหติ หลอดเลอื ดสมอง หวั ใจ เป็นต้น การประเมินข้อเส่ือม การมองเห็น ต้อกระจก ความเครยี ด สขุ ภาพชอ่ งปาก เปน็ ตน้ นำ� ใชเ้ พอื่ การออกแบบบรกิ าร จดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของปญั หาและความเรง่ ดว่ นในการบรกิ ารสขุ ภาพ (๓) ขอ้ มลู ความสามารถในการประกอบ กิจวัตรประจ�ำวนั (ADL) มลี ักษณะข้อมลู ทีเ่ ปน็ ผลการประเมินระดับความสามารถในการ ประกอบกิจวตั รประจ�ำวัน โดยแยกเปน็ คะแนนการประเมิน ๓ ระดับ ได้แก่ ผสู้ ูงอายทุ ี่พ่งึ ตนเองได้ ชว่ ยเหลอื ผู้อ่ืน ชมุ ชนและสังคมได้ (กลมุ่ ติดสังคม) ผสู้ ูงอายทุ ่ดี ูแลตนเองไดบ้ ้าง ชว่ ยเหลือตนเองไดบ้ า้ ง (กลุ่มติดบ้าน) และผสู้ งู อายุกลุม่ ท่พี ง่ึ ตนเองไมไ่ ด้ ชว่ ยเหลอื ตนเอง ไมไ่ ด้ พกิ าร หรอื ทพุ พลภาพ (กลมุ่ ตดิ เตยี ง) เมอ่ื จำ� แนกตามกลมุ่ นำ� สกู่ ารกำ� หนดเปา้ หมาย ตามเกณฑ์ ในการดแู ลระยะยาว ซง่ึ ไดจ้ ำ� แนกกลมุ่ ตดิ บา้ น ตดิ สงั คม เปน็ ๔ กลมุ่ ตามภาวะ สมองเสื่อม และระยะท้าย เพื่อให้ผู้จัดการการดูแล (Care managers) ได้ประเมิน และวางแผนการดแู ล สำ� หรบั ผูด้ แู ลผู้สูงอายุ (Care givers) และ (๔) สัดส่วนบุคลากรท่ี รับผิดชอบบริการ มีลักษณะข้อมูลท่ีจ�ำแนกตามวิชาชีพตามสัดส่วนมาตรฐานที่นโยบาย กำ� หนด แตก่ ารลงปฏบิ ตั จิ รงิ ขนึ้ อยกู่ บั นโยบายของหนว่ ยบรกิ าร ซงึ่ ความหลากหลายของ วิชาชีพจึงเป็นโอกาสให้พยาบาล ซ่ึงท�ำหน้าที่จัดการเลือกมอบหมายการดูแลตามปัญหา และความตอ้ งการของผสู้ งู อายุ ๒) ข้อมูลจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีลักษณะข้อมูล ดังน้ี (๑) ข้อมูล ผู้สูงอายุท่ีรับสวัสดิการรัฐ (เบ้ียยังชีพ) เป็นข้อมูลตามกลุ่มอายุท่ีรับสวัสดิการเบี้ยยังชีพ ในอัตราขั้นบันได แบ่งเป็นกลุ่มเตรียมรับเบ้ียยังชีพในรอบปีงบประมาณถัดไป คือ อายุ ๕๙ ปี กล่มุ อายุ ๖๐-๖๙ ปี กลมุ่ อายุ ๗๐-๗๙ ปี กลมุ่ อายุ ๘๐-๘๙ ปี และ ๙๐ ปขี ้นึ ไป นอกจากนยี้ งั มผี สู้ งู อายทุ ม่ี คี วามพกิ ารรว่ มดว้ ยซง่ึ สามารถรบั สวสั ดกิ ารเพม่ิ เตมิ สว่ นคนพกิ าร ได้อีกด้วย ขอ้ มูลจะไดจ้ ากการข้ึนทะเบยี นผสู้ งู อายทุ ่ไี ดร้ บั เบย้ี ยังชพี หรือสวสั ดกิ ารของรัฐ (๒) ข้อมูลผู้สูงอายุท่ีต้องการความช่วยเหลือ ได้แก่ ครัวเรือนที่ต้องปรับท่ีอยู่อาศัย คนยากไร้ ผปู้ ว่ ยยากไร้ ผสู้ งู อายทุ ปี่ ระสบเหตฉุ กุ เฉนิ ภยั พบิ ตั ิ ไดม้ าจากการสำ� รวจจากผนู้ ำ� แกนน�ำชุมชน น�ำใช้เพ่ือการช่วยเหลือ และแก้ไขปัญหา (๓) ข้อมูลทุนทางสังคม และ ศกั ยภาพทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ผสู้ งู อายุ เชน่ ผสู้ งู อายทุ มี่ ศี กั ยภาพเปน็ ผนู้ ำ� (สภาวฒั นธรรม ชมรม ผู้สูงอายุ) พื้นที่สาธารณะท่ีเอื้อต่อผู้สูงอายุ ทรัพยากร เงิน สิ่งของอุปกรณ์สนับสนุน { 52 }

ในพ้ืนท่ี ได้จากการด�ำเนินงานของอปท. การท�ำงานร่วมกับชุมชน ซ่ึงน�ำใช้เพื่อการ สนบั สนนุ การดูแล ช่วยเหลอื ผู้สงู อายใุ นชุมชน ๓) ขอ้ มูลจากลุ่ม องคก์ รชุมชน ผดู้ แู ลผูส้ ูงอายุ มลี กั ษณะขอ้ มลู ดงั น้ี (๑) ปัญหา และความต้องการของผสู้ ูงอายุ และครอบครัว เช่น ผู้สงู อายุติดเตียงทตี่ อ้ งดแู ลต่อเนื่อง ปญั หาและความตอ้ งการเฉพาะราย ความสามารถในการประกอบกจิ วตั รประจำ� วนั (ADL) สภาพการอยอู่ าศยั ของผสู้ งู อายุ ไดจ้ ากการเขา้ ไปดแู ลชว่ ยเหลอื ผสู้ งู อายุ การพดู คยุ ประเมนิ สภาพ น�ำใชเ้ พือ่ ใหก้ ารชว่ ยเหลือ ประสานการดูแลจากหน่วยงาน องค์กรทเ่ี ก่ียวขอ้ ง และ การปรับแผนการดแู ลทบ่ี ้านสำ� หรับอาสาสมคั ร สหวิชาชีพ (๒) ขอ้ มลู การเขา้ ถึงสวสั ดิการ ของชุมชน มลี กั ษณะขอ้ มลู ผูส้ งู อายทุ เ่ี ป็นสมาชกิ กองทนุ สวสั ดกิ ารตา่ งๆ ในชมุ ชน เชน่ สวสั ดิการเมอื่ ป่วย เสยี ชีวติ เมื่อประสบเหตฉุ กุ เฉนิ หรือภยั พบิ ัติ ไดม้ าจากทะเบยี นสมาชกิ ประเภทการจดั สวัสดิการ และใช้เพ่อื ประเมนิ การเข้าถงึ เพียงพอตอ่ การจัดการตนเอง และ สนับสนนุ ครอบครวั ผสู้ งู อายุ ๓.๖ การจดั สวัสดกิ ารโดยชุมชน ชดุ กจิ กรรมทสี่ นบั สนนุ ใหก้ ารดำ� เนนิ งานในชดุ กจิ กรรมหลกั ขบั เคลอื่ นได้ และเสรมิ การ ด�ำเนินงานในชุดกิจกรรมหลัก สร้างผลกระทบกับผู้สูงอายุอย่างต่อเนื่อง ลักษณะของ สวัสดิการในชุมชน ประกอบด้วย ๓ ลักษณะ ได้แก่ (๑) กองทุนสวัสดิการช่วยเหลือ เมอื่ ปว่ ย ตาย เกดิ จากการรวมเงนิ สมาชกิ อาจมรี ฐั และองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ สมทบ เพิ่มในบางกองทุน ให้สวัสดิการเฉพาะสมาชิก เช่น ค่าเสียเวลาเม่ือนอนโรงพยาบาล เมื่อเสยี ชีวติ เช่น กองทนุ สวสั ดิการวนั ละบาท กลุ่มออมทรพั ย์ กลมุ่ ฌาปนกิจ เป็นต้น (๒) กลุ่มทางสังคม กองทนุ องคก์ รชมุ ชน ที่มเี งินทุนหมนุ เวียน เช่น กลุ่มอาชีพ กลมุ่ สตรี แม่บ้าน กองทุนหมู่บ้าน มีกฎ กติกาปันผลประกอบการ จัดสวัสดิการส�ำหรับผู้สูงอายุ ผู้ด้อยโอกาสตามสมควรเม่ือป่วย ตาย ประสบภัยพิบัติ เป็นต้น (๓) ชุมชนระดม เงนิ สิง่ ของ ชว่ ยเหลือกันเองทั้งการซ่อมบา้ น สรา้ งบ้าน ลงทุนอาชีพ ผ้าป่ากายอุปกรณ์ เปน็ ต้น สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 53 } ๑สว่ นที่

โรงพยาบาลนำ้� พอง การจัดสวัสดิการเพ่ือผู้สูงอายุในชุมชนเป็นบริการที่มีองค์การบริหารส่วนต�ำบลเป็น องคก์ รหลัก มีองค์กรภายนอกร่วมสนับสนุนทุนในการจดั บริการสวสั ดกิ ารดา้ นต่างๆ และ มีองค์กรภาคประชาชนมีส่วนร่วมในการด�ำเนินการเร่ืองผู้สูงอายุได้รับเบี้ยยังชีพรายใหม่ ซึง่ ผู้สูงอายุบางคนได้สวัสดกิ ารจากรฐั (เบ้ียยงั ชพี ) ในฐานะผ้สู งู อายแุ ละคนพิการ และใน พ้นื ท่ีอ�ำเภอน�้ำพองส่วนใหญ่มกี องทุนสวสั ดกิ ารชมุ ชนครอบคลมุ ทกุ ตำ� บล ซง่ึ สมาชกิ จะได้ รับเงินสวัสดิการในการนอนรักษาท่ีโรงพยาบาล และกรณีเสียชีวิต มีการจัดสวัสดิการ ในเรอ่ื งของทีอ่ ยอู่ าศยั การจดั ตง้ั กองทุนตา่ งๆ เช่น กองทุนฟน้ื ฟูผูส้ งู อายุ กองทนุ สัจจะ กองบุญสวสั ดกิ ารเพ่ือผู้สูงอายุและชุมชน กองทุนเงนิ ลา้ น กองทนุ ฌาปนกิจระดับหมู่บา้ น และระดบั ตำ� บล กองทนุ สัจจะออมทรัพย์ เปน็ ต้น การสนบั สนุนกายอุปกรณแ์ ละอุปกรณ์ การแพทย์ อาทิเชน่ ไม้ค�ำ้ ยัน Walker ที่นอนลม เครอ่ื งผลิตออกซเิ จน ไซริงคไ์ ดร์เวอร์ สวัสดิการอื่น เช่น อปท. สนับสนุนโลงศพฟรีเมื่อมีผู้เสียชีวิต โรงงานในพ้ืนที่สนับสนุน งบประมาณและเป็นทีมวิทยากรในการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ส่งเสริมอาชีพส�ำหรับ ผู้สงู อายุ โรงพยาบาลบางละมงุ เปน็ การดำ� เนนิ การเรอ่ื งใหผ้ สู้ งู อายเุ ขา้ ถงึ เบย้ี ยงั ชพี ตามสทิ ธิ มกี ารจดั ตงั้ กองทนุ ตา่ งๆ ระดับหมบู่ ้านและระดับต�ำบล เพอ่ื เปน็ สวัสดกิ ารส�ำหรับผู้สงู อายุในภาวะสุขภาพตา่ งๆ เช่น กองทนุ แพมเพรสิ กองทนุ ฌาปนกจิ กองทนุ กายอปุ กรณแ์ ละอปุ กรณก์ ารแพทย์ เชน่ เตยี ง ท่ีนอนลม รถเข็น Walker และสนับสนุนวิทยากรในการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ผู้สูงอายุ บรรยายให้ความรแู้ ก่สมาชกิ ชมรมผสู้ งู อายุ โรงพยาบาลสระบุรี เป็นบริการท่ีมีองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินเป็นผู้ด�ำเนินการหลัก มีองค์กรภายนอก ร่วมสนับสนุนในการจัดบริการสวัสดิการต่างๆ และมีองค์กรภาคประชาชน เช่น ชมรม ผู้สงู อายุจดั สวสั ดิการแกส่ มาชิก ร่วมเปน็ เจ้าภาพงานสวดอภธิ รรม เยยี่ มสมาชิกทีเ่ จ็บปว่ ย ทง้ั ที่บา้ นและที่โรงพยาบาล รวมถึงการคน้ หาและซอ่ มแซมปรับปรุงสภาพบ้านทเ่ี หมาะกับ การใชช้ วี ติ ประจำ� วัน เช่น พ้นื ราบไมล่ ่ืน ปรับราวบนั ได ส�ำหรบั อาคารทใี่ หผ้ ูส้ ูงอายุมาทำ� กจิ กรรมรว่ มกนั มกี ารปรบั ทางลาดสำ� หรบั รถเขน็ ปรบั หอ้ งนำ�้ มกี ารจดั หาอปุ กรณส์ ำ� หรบั { 54 }

ผูพ้ กิ าร เป็นต้น และการส่งเสรมิ อาชพี ผู้สูงอายุ ไดแ้ ก่ กลุ่มดอกไมจ้ นั ทน์ การท�ำกระเปา๋ ตะกรา้ น้�ำยาลา้ งจาน การส่งเสริมอาชีพไดร้ ับความร่วมมือกับ กศน. เทศบาล โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ การจัดสวัสดิการเพ่ือผู้สูงอายุในชุมชนเป็นบริการที่มีองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินเป็น ผดู้ ำ� เนนิ การองคก์ รหลกั มอี งคก์ รภายนอกรว่ มสนบั สนนุ ทนุ ในการจดั บรกิ ารสวสั ดกิ ารดา้ น ต่างๆ และมีองค์กรภาคประชาชนมีส่วนร่วมในการด�ำเนินการเร่ืองผู้สูงอายุให้ได้รับเบ้ีย ยังชพี รายใหม่ ๓.๗ การเพิม่ ขดี ความสามารถในการดแู ลใหค้ รอบครวั และผู้ดูแล ชุดกิจกรรมท่ีสนับสนุนให้ครอบครัวจัดการตนเองในส่วนของการสนับสนุนดูแล ผู้สูงอายุ และส่วนงานบริการจากกลไกหลัก เป็นส่วนสนับสนุน และเติมเต็มส่วนขาด ประกอบด้วย งาน กจิ กรรม ๔ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ (๑) การพัฒนาศักยภาพผูส้ งู อายุ ผู้ดแู ล ในครวั เรอื น ทงั้ ขณะรบั บรกิ ารบำ� บดั รกั ษาในโรงพยาบาล และหนนุ เสรมิ ตอ่ เนอ่ื งในชมุ ชน ด้วยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (๒) การพัฒนาทักษะการดูแลผู้สูงอายุที่ต้องการ การดูแลในภาวะที่แตกต่างกนั ส�ำหรบั อาสาสมคั รเพ่ือทำ� งานประสานกบั เจ้าหน้าท่ีในการ ให้การชว่ ยเหลือดูแล (๓) การประสานความชว่ ยเหลอื จากหนว่ ยงาน องค์กรทเ่ี กยี่ วข้อง เชน่ พม. หนว่ ยงานเอกชน มลู นธิ ิ เปน็ ตน้ ครอบคลมุ ทง้ั ดา้ นสงั คม เศรษฐกจิ สง่ิ แวดลอ้ ม (๔) สนบั สนนุ ให้มีการปรบั บา้ น พื้นท่อี ยอู่ าศัย ท่เี อ้อื ตอ่ ผู้สงู อายใุ นภาวะสขุ ภาพท่ีแตกต่าง กนั เชน่ การตดิ รอกช่วยบริหารขอ้ กล้ามเนื้อ ปรบั พ้นื ให้เรยี บ ปลอดภัยสะดวกต่อการ เคลอ่ื นไหว ติดราวจบั หอ้ งน้�ำ ราวจับในบ้าน บันได เป็นตน้ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 55 } ๑สว่ นท่ี

{ 56 }

๓. องคก์ ร หน่วยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ ง ในการดำ�เนินงานพัฒนา ระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ การด�ำเนินงานพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ มีองค์กร หน่วยงานที่ เกี่ยวข้องในการด�ำเนินงาน ๓ ส่วน ได้แก่ (๑) ผู้ด�ำเนินการหลัก เช่น โรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพต�ำบล องคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น (๒) ผูร้ ่วมดำ� เนินการ เช่น อาสาสมคั ร กลมุ่ ทางสงั คม องคก์ รชมุ ชน และ (๓) ผสู้ นบั สนนุ เชน่ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์ กระทรวงมหาดไทย องค์กรระหวา่ งประเทศ บรษิ ทั หนว่ ยงานเอกชน เป็นตน้ ดังตาราง ที่ ๑ ตารางท่ี ๑ วิเคราะหค์ วามเก่ียวข้องของหนว่ ยงาน องค์กรทีก่ ลา่ วมากบั งานพฒั นาระบบ การดูแลระยะยาวในผ้สู ูงอายุ ผู้ด�ำเนนิ การ ผู้ด�ำเนนิ การ ผู้ หลกั ร่วม สนบั สนุน กิจกรรมการดแู ลระยะยาว รพ. รพ.สต. อปท. อาสาฯ องค์กรชุมชน รัฐ เอกชน (๑) การประเมนิ สภาพทุกมิติ เพอื่ คัดกรอง และจดั   -   - - ๑สว่ นท่ี กลุ่มประชากรเป้าหมายของการดูแล สู่การ วางแผนการดแู ล มอบหมาย และกำ� กบั ตดิ ตาม เช่น การเจ็บป่วย การดูแลตนเอง การฟื้นฟู สภาพ การถูกกระท�ำรุนแรง ความจ�ำเส่ือม ซมึ เศรา้ เป็นตน้ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 57 }

ผดู้ ำ� เนินการ ผดู้ �ำเนนิ การ ผู้ หลกั ร่วม สนับสนนุ กจิ กรรมการดูแลระยะยาว รพ. รพ.สต. อปท. อาสาฯ อง ์คกร ุชมชน ัรฐ เอกชน (๒) การชว่ ยเหลอื เพอื่ ทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั เชน่ การ   -   - - ดูแลสขุ อนามัยส่วนบคุ คล เชน่ ดูแลปาก ฟนั ตัดเล็บ สระผม อาบน้�ำเพื่อดูแลความสะอาด ร่างกาย และผิวหนัง โดยเฉพาะกรณีติดเตียง และจำ� กดั การเคล่ือนไหว (๓) ให้การดูแล และสนับสนุนกิจกรรมเพื่อฟื้นฟู        สภาพ และการปรบั สภาพแวดลอ้ มทเ่ี ออื้ ตอ่ การ ฟน้ื หาย หรอื คงสภาพที่เอ้ือตอ่ ทกุ ภาวะสขุ ภาพ ผสู้ งู อายุ เช่น การบรหิ ารข้อ กลา้ มเน้อื สมอง การปรบั บา้ นใหฟ้ น้ื ฟสู ภาพ เชน่ ตดิ รอกบรกิ าร ราวช่วยเดนิ ปรบั พน้ื เรยี บไมล่ ่ืน เปน็ ตน้ (๔) การให้บริการที่จ�ำเป็น เช่น การดูแล และ   -  - - - เปลย่ี นสายสวนปสั สาวะ สายยางใหอ้ าหาร ทอ่ เจาะคอ ท�ำแผลกดทับขนาดใหญ่ การฉีดยา ติดตามการกนิ ยา เปน็ ต้น (๕) การสนับสนุนให้มกี ารรวมกลุ่มท�ำกิจกรรม เช่น -   -  - - การออกก�ำลังกายรูปแบบต่างๆ กลุ่มฝึกทักษะ อาชพี เสรมิ กจิ กรรมป้องกนั ภาวะซึมเศรา้ (๖) การช่วยเหลือเมื่ออยู่ในภาวะฉุกเฉิน ภัยพิบัติ        ไดแ้ ก่ การปฐมพยาบาล ชว่ ยเหลือ ณ จุดเกิด เหตุ การให้ค�ำปรึกษา สร้างความร่วมมือกับ ชุมชนในการหาทางออกกรณีถูกกระท�ำรุนแรง การเตรียมความพร้อมในระยะก่อนเกิด ระยะ เกดิ และหลงั เกดิ หรอื การฟน้ื ฟู กรณเี หตฉุ กุ เฉนิ และภัยพิบัติ { 58 }

๑. หน่วยงาน องคก์ รทีด่ �ำเนนิ การหลัก การพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาว มี ๓ หนว่ ยงานทดี่ ำ� เนนิ การหลกั มงี าน กจิ กรรม และบทบาทในการพฒั นาระบบการดูแลระยาว ดงั นี้ ๑.๑ โรงพยาบาล มีบทบาทเป็นผู้จัดการระบบหลักท่ีมีความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา โดยเฉพาะความ เชีย่ วชาญท่ีเกย่ี วข้องกบั ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ ด้านการพยาบาล เชน่ เวชปฏบิ ัตผิ สู้ งู อายุ การ พยาบาลประคับประคอง การจดั การรายกรณี การพยาบาลจติ เวช และสหวชิ าชพี เช่น แพทยเ์ วชศาสตรค์ รอบครวั นกั กายภาพบำ� บดั เภสชั กร ทนั ตแพทย์ นกั การแพทยแ์ ผนไทย เป็นต้น ความเช่ียวชาญของโรงพยาบาลสร้างผลกระทบกับผู้สูงอายุท่ีเข้ารับบริการ ตามขอบเขตงาน ภายใตเ้ งอ่ื นไขการจดั การในเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพของโรงพยาบาล จงึ เป็นงานพัฒนาท้ังการบริการรักษาในโรงพยาบาล และเชื่อมโยงไปในชุมชน การด�ำเนิน งานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง จึงประกอบด้วย ๒ ส่วน ได้แก่ (๑) การบ�ำบดั รกั ษา ในโรงพยาบาล มี รปู ธรรมงาน กิจกรรมท่ใี ห้บรกิ าร ๒ งาน คือ งานบริบาลผู้ปว่ ยนอก-ใน และศนู ย์บริการ ดแู ลตอ่ เนอื่ ง (๒) การสนบั สนนุ บรกิ ารของเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ มรี ปู ธรรมงาน กจิ กรรม ใน ๓ ลักษณะ ไดแ้ ก่ การสนับสนนุ อตั รากำ� ลังบุคลากรด้านสุขภาพในการติดตตามดูแล ระยะยาว การพฒั นาและน�ำใชห้ ลักสูตรการฝึกอบรมสำ� หรับผเู้ กีย่ วขอ้ ง และการสนับสนนุ ทรัพยากรท่ีจ�ำเป็น โรงพยาบาลนำ�้ พอง ๑สว่ นที่ มีสว่ นเกีย่ วข้องในการพัฒนาระบบการดแู ลระยะยาว ดงั นี้ ๑) การใหบ้ รกิ ารสุขภาพ ๑.๑) งานบรบิ าลผปู้ ว่ ยนอก และผปู้ ว่ ยใน มรี ปู ธรรมงาน กจิ กรรมทดี่ ำ� เนนิ การ ๓ ลักษณะ ได้แก่ (๑) การก�ำหนดกลุม่ เปา้ หมายในการติดตามดูแลระยะยาว คอื ผูส้ ูงอายุ ตามกล่มุ โรคเปา้ หมายซึง่ ได้แก่ ผสู้ ูงอายทุ ่มี ภี าวะโรคถุงลมโป่งพอง หวั ใจขาดเลอื ด หลอด เลอื ดสมอง เบาหวานโดยเฉพาะกลมุ่ มภี าวะแทรกซอ้ น เชน่ มภี าวะนำ�้ ตาลในเลอื ดตำ�่ หรอื ภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง มแี ผลท่เี ทา้ และวณั โรค (๒) การพฒั นาทักษะเจา้ หน้าที่ในการ เตรียมความพร้อมผู้สูงอายุและผู้ดูแลในครัวเรือนเพ่ือดูแลท่ีบ้าน โดยพยาบาลประจ�ำการ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 59 }

ในแตล่ ะแผนกประเมนิ ปญั หาและความตอ้ งการ และวางแผนจำ� หนา่ ย เภสชั กรประเมนิ การ ใช้ยา และวางแผนการใช้ยาเมอื่ มกี ารปรบั ขนาด จ�ำนวน ชนดิ ของยา นกั กายภาพบ�ำบดั ประเมินความต้องการ หรือภาวะเส่ียงที่เกี่ยวข้องจนคุกคามการด�ำเนินชีวิตของผู้สูงอายุ แพทยป์ ระเมนิ และวางแผนการรกั ษา การพฒั นาทกั ษะของบคุ ลากรแบบรายปี คอื การฝกึ อบรมให้ความรขู้ อบเขตท่เี ฉพาะการดแู ลผสู้ งู อายุ การปรึกษาหารือ การทำ� Conference ของสหวชิ าชพี จงึ เปน็ การพฒั นาศกั ยภาพทมี บคุ ลากร (๓) การพฒั นาเครอ่ื งมอื แนวปฏบิ ตั ิ เพื่อประกอบการบริการ โดยการทบทวนวรรณกรรม เลอื กเครอ่ื งมือทีส่ อดคลอ้ งกบั สภาพ การท�ำงาน และผู้รับบริการ รวมถึงทีมบุคลากรยอมรับว่าสามารถน�ำใช้ได้ ได้แก่ แบบประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ลระยะยาว แนวทางการดแู ลระยะยาว หลกั สตู รฝกึ อบรม ผู้ดูแลผสู้ งู อายุ ๑.๒) ศนู ยด์ แู ลตอ่ เนอ่ื งของโรงพยาบาลนำ้� พอง มรี ปู ธรรมงาน กจิ กรรม ๓ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ (๑) การประเมนิ ผปู้ ว่ ยและญาตเิ พอ่ื วางแผนในการสง่ ตอ่ (๒) ฝกึ ทกั ษะทจ่ี ำ� เปน็ สำ� หรบั ญาติ ผู้ดูแล โดยศูนย์ฯได้จัดสถานท่ี แนวทาง ส่ือการสอน บุคลากร ท่ีพร้อมส�ำหรับ การฝึก (๓) ประสานและส่งต่อข้อมูลการดูแลของผู้ป่วยแต่ละรายไปยังผู้รับผิดชอบและ หนว่ ยงานทเี่ ก่ยี วข้อง ๒) การสนบั สนนุ บรกิ ารดแู ลระยะยาวในเครือขา่ ยบรกิ ารสุขภาพ ๒.๑) การสนบั สนนุ อตั รากำ� ลงั บคุ ลากรดา้ นสขุ ภาพใหก้ ารตดิ ตามดแู ลระยะยาวใน ผู้สูงอายุของโรงพยาบาลน้�ำพอง มีการส่งเสริมให้มีการสร้างความร่วมมือในการ มอบหมายงานและจดั สรรอัตราก�ำลัง ไดแ้ ก่ พยาบาลวิชาชพี เภสชั กร นกั กายภาพบ�ำบัด แพทย์ และทมี สหสาขาวชิ าชพี อนื่ ๆ เพอ่ื ใหก้ ารจดั บรกิ ารมคี วามครอบคลมุ กลมุ่ ผสู้ งู อายใุ น พืน้ ท่ี ลักษณะการสนบั สนุนเป็นช่ัวคราวไม่ประจำ� เนน้ การลงพ้นื ท่ดี ูแลท่บี ้าน ไมม่ ีบรกิ าร ประจ�ำทรี่ พ.สต. ๒.๒) พฒั นาหลกั สตู รสำ� หรบั การฝกึ อบรมทกั ษะทจี่ ำ� เปน็ ไดแ้ ก่ บคุ ลากรสาธารณสขุ ทัง้ ในสว่ นโรงพยาบาล และรพ.สต. ฝกึ ทักษะเพิ่มเตมิ ผู้ดูแลผู้สงู อายุ (Care givers) นอก เหนือจากหลักสูตรมาตรฐาน คือการนวดแผนไทย ซ่ึงมีการจัดอบรมในเร่ืองการดูแล ผสู้ งู อายุ เชน่ การดแู ลเรอื่ งอาหาร การดแู ลชอ่ งปาก ซงึ่ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ โดยคดั เลอื กหมบู่ า้ น ละ ๑ คน ตามเกณฑค์ ณุ สมบัติ ได้แก่ มีวฒุ กิ ารศึกษาระดับมธั ยมศกึ ษาตอนต้น และเป็น { 60 }

ผทู้ ม่ี จี ติ อาสา มจี ดั การอบรมการดแู ลผปู้ ว่ ยใหก้ บั อสม. การประชมุ ปรกึ ษาทางการพยาบาล (Conference) ในชมุ ชนร่วมกับผู้ดูแลผสู้ ูงอายุ และเจา้ หน้าท่ี อปท. เป็นประจำ� ทกุ เดอื น เพอื่ สรปุ ประเมนิ ผล และปรบั แผนการบริการในชมุ ชน ๒.๓) การสนับสนนุ ทรัพยากรทจี่ �ำเปน็ ส�ำหรับการดแู ลระยะยาว ได้แก่ เคร่อื งมอื อุปกรณท์ างการแพทย์ กายอปุ กรณ์ มที ีม่ าจาก ๒ ส่วน ไดแ้ ก่ (๑) การเกบ็ ซ่อมบำ� รงุ อุปกรณ์ท่ีมีในชุมชน และ (๒) การระดมทุนในชุมชนโดยการทอดผ้าป่าเครื่องมือ กาย อปุ กรณ์สำ� หรับผ้ปู ่วยยากไร้ และกระจายไปในทกุ ตำ� บล เพอ่ื สนบั สนบุ รกิ ารดูแลระยะยาว ในพ้ืนท่ตี นเอง นอกจากนี้ยงั มีการจดั ให้มกี ารรับ-ส่งกรณจี �ำเปน็ และในกรณฉี ุกเฉิน กรณี ระยะสุดท้ายกลับบ้าน และการจัดให้มีค่าตอบแทน และสวัสดิการให้แก่บุคลากรที่ ดำ� เนนิ งานในการดแู ลระยะยาวในพนื้ ที่ เชน่ พาหนะ ชดุ ปฏบิ ตั งิ าน คา่ โทรศพั ท์ คา่ ตอบแทน ในเวลาราชการ เปน็ ตน้ โรงพยาบาลบางละมงุ มกี ารดำ� เนนิ งานทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ งานเวชกรรมสงั คม งานดูแลผู้ปว่ ยระยะท้าย (Palliative Care) และทมี หมอครอบครัว ให้การปรึกษาหารือ การทำ� Conference ของสหวชิ าชพี ประสานและสง่ ตอ่ ขอ้ มลู การดแู ลของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ไปยังรพ.สต. การสนับสนุนบริการดูแลระยะยาวในเครือข่ายบริการสุขภาพ สร้างความ ร่วมมือในการมอบหมายงานและจัดสรรอัตราก�ำลัง ได้แก่ พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร นกั กายภาพบ�ำบัด แพทย์ และทีมสหสาขาวิชาชีพอนื่ ๆ การพัฒนาเครอื่ งมอื แนวปฏิบตั ิ แบบประเมินความตอ้ งการการดแู ลระยะยาว แนวทางการดแู ลระยะยาว และหลักสูตรฝกึ อบรมผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ อกี ทงั้ รวบรวม ซอ่ มบำ� รงุ อปุ กรณท์ ม่ี ใี นชมุ ชน และระดมทนุ ในชมุ ชน ท�ำเป็น กองทุนกายอุปกรณ์ กองทุนแพมเพริส ส�ำหรับผู้ป่วยยากไร้ และกระจายไปใน ทุกต�ำบลท่ีขาดแคลน เพื่อสนับสนุนบริการดูแลระยะยาว นอกจากน้ียังสนับสนุนชมรม ผสู้ งู อายดุ ว้ ยการจดั วทิ ยากรบรรยายใหค้ วามรู้ ฝกึ ทกั ษะการออกกำ� ลงั กายแบบตา่ งๆ และ ตรวจสขุ ภาพ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 61 } ๑สว่ นท่ี

โรงพยาบาลสระบรุ ี มกี ารดำ� เนนิ งานทเ่ี กีย่ วข้องกบั การดแู ลระยะยาวในผสู้ ูงอายุ ไดแ้ ก่ ๑) งานเวชกรรมสังคม และทมี หมอครอบครวั ใหก้ ารประสาน และส่งตอ่ ขอ้ มลู การดแู ลของผูป้ ่วยแตล่ ะรายไปยังโรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บล และทีม Care givers ของแต่ละชมุ ชน เพ่ือการติดตามดแู ลผ้สู งู อายุอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ๒) สรา้ งความรว่ มมอื ในการมอบหมายงาน และสรา้ งระบบใหฝ้ า่ ยเวชกรรมสงั คม เป็นท่ปี รึกษาให้กับทีมหมอครอบครัว และ Care givers ในโรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพ ต�ำบล โดยใช้ระบบแบ่งคน (พยาบาลประจ�ำฝ่ายเวชกรรมสังคม) ประจ�ำเขตพ้ืนที่ให้ คำ� ปรกึ ษาทีช่ ดั เจน รวมทงั้ การท�ำ Conference case ผสู้ ูงอายุภายในทีมหมอครอบครัว อย่างต่อเน่ืองเพ่ือพัฒนาความรู้ความสามารถในการให้กับการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุได้ รวมถงึ การจดั ฝกึ อบรม หลกั สตู รฝกึ อบรมผดู้ แู ลผสู้ งู อายเุ พอ่ื สรา้ งนกั บรบิ าลเพอื่ ใหก้ ารดแู ล ระยะยาว ผู้สูงอายุในชุมชนของตนเองได้ และมีระบบการติดตามช่วยเหลือให้นักบริบาล มคี วามม่ันใจและสามารถใหก้ ารดแู ลระยะยาวในผูส้ งู อายไุ ดจ้ รงิ ๓) สร้างระบบประสานและส่งต่อการดูแลอย่างต่อเน่ือง ท้ังในระดับชุมชนจนถึง ระดับโรงพยาบาลสร้างความร่วมมือระหว่างโรงพยาบาลส่งเสริมต�ำบลโดยมีการวางแผน รว่ มมอื ชว่ ยกนั ทำ� งานระหวา่ งโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพ โดยการหมนุ เวยี นพยาบาลทอ่ี ยู่ ในพนื้ ทตี่ ำ� บลใกลเ้ คยี งกนั และมกี ารจดั สรรอตั รากำ� ลงั ของสหวชิ าชพี จากโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ พยาบาลวชิ าชพี นักกายภาพบำ� บัด เภสชั กร และแพทย์ เป็นตน้ ๔) พฒั นาความรแู้ ละทกั ษะการดแู ลระยะยาวในทมี สหวชิ าชพี รวมถงึ เครอื ขา่ ยทาง ดา้ นสขุ ภาพ อกี ทั้งการช่วยระดมทนุ จากภาคส่วนต่างๆ เช่น การระดมทนุ จากการบริจาค จากคนในชมุ ชน และผสู้ งู อายใุ นชมรมผสู้ งู อายเุ ปน็ กองทนุ แพมเพรสิ เพอื่ สนบั สนนุ บรกิ าร การดูแลระยะยาว และการระดมทุนจากสถานประการในพื้นท่ีเพื่อสนับสนุนกิจการและ กจิ กรรมของชมรมผสู้ งู อายทุ งั้ ในโรงพยาบาล และในพน้ื ทตี่ ำ� บลตา่ งๆ รวมทง้ั การปรบั ปรงุ สถานที่ ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ อื้อต่อการอยู่อาศยั และพ่ึงพาตนเองได้ของผสู้ งู อายุ ๕) มีส่วนในการสร้างการพัฒนาท่ีย่ังยืน โดยสนับสนุนการด�ำเนินการให้ชุมชน ช่วยชุมชนโดยการบริหารจัดการของชุมชนเองในการจัดตั้งกองทุนออมวันละบาท เพื่อ ด�ำเนินการชว่ ยเหลอื ค่าฌาปนกิจศพ { 62 }

๖) สนับสนุนการเกิดมีชมรมผู้สูงอายุ และการด�ำเนินการของชมรมผู้สูงอายุโดย สมาชิกชมรมเอง ๗) สนบั สนนุ ใหผ้ สู้ งู อายไุ ดม้ โี อกาสฝกึ ประดษิ ฐส์ งิ่ ของตา่ งๆ เพอื่ สามารถนำ� ใชเ้ ปน็ อาชพี สร้างรายได้ใหต้ นเอง และครอบครวั โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ๑สว่ นที่ มีสว่ นเก่ยี วข้องในการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาว ดังนี้ ๑) การใหบ้ ริการสขุ ภาพ ๑.๑) งานบรบิ าลการพยาบาลผูส้ งู อายุภายในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ ท่ีรับผิดชอบโดยหัวหน้ากลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและหัวหน้างานผู้ป่วยนอก-ในซึ่งมี (๑) การวางแผนระบบการจัดการดูแลผู้รับบริการผู้สูงอายุ ตั้งแต่การมารับบริการตรวจ รักษาทีแ่ ผนกผู้ปว่ ยนอก อายรุ กรรมท่ัวไป ศัลยกรรมท่ัวไป ศัลยกรรมกระดกู ตา หคู อ จมูก กายภาพบ�ำบัด เป็นต้น ที่รับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยสูงอายุตามมาตรฐานการดูแล โรคเฉพาะทาง ท้ังในประชากรในพืน้ ท่ีรบั ผดิ ชอบและรับผ้ปู ่วยทีม่ ารับการรักษาตามระบบ การส่งตอ่ (Referral system) เนอื่ งด้วยโรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษเ์ ป็นโรงพยาบาล ระดับตติยภูมิที่มีความเช่ียวชาญตาม Service plan เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเรง็ เปน็ ตน้ (๒) เทคโนโลยที นั สมยั และอปุ กรณด์ า้ นการแพทยท์ ร่ี องรบั ความตอ้ งการ และความเชีย่ วชาญ ตลอดจนบุคลากรทางการแพทยท์ ีเ่ ฉพาะทางดา้ นแพทย์ และพยาบาล เฉพาะทางสาขาตา่ งๆ เชน่ การพยาบาลเฉพาะทางสาขาโรคหวั ใจและทรวงอก สาขามะเรง็ สาขาเวชปฏบิ ตั ทิ างตา และการพยาบาลผสู้ งู อายุ เปน็ ตน้ ดงั นนั้ ผปู้ ว่ ยสงู อายทุ ม่ี ารบั การ รักษาในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์จึงไม่มีการจัดเป็นหอผู้ป่วยเฉพาะส�ำหรับผู้ป่วย ผู้สูงอายุ แต่โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์จะบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยแยกตามเพศ ช่วงวัย และโรคที่จ�ำเป็นต้องไปรับการรักษาในหอผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมการพยาบาล เฉพาะทางนน้ั เชน่ กรณผี ปู้ ว่ ยทมี่ อี าการโรคหวั ใจและทรวงอก ผปู้ ว่ ยทม่ี าดว้ ยอาการหวั ใจ และหลอดเลอื ดชนิด ST-elevation myocardial infarction (STEMI) จะถูกส่งมารบั การ รักษาทหี่ อผ้ปู ว่ ยอายุรกรรมหญิง ๑ หรือ โรคหลอดเลอื ดสมองจะถกู สง่ มารับการรักษาที่ Stroke unit ทเี่ ปน็ สว่ นหนง่ึ ของหอผปู้ ว่ ยอายรุ กรรมหญงิ ๒ เปน็ ตน้ และ (๓) การพฒั นา ระบบการเตรยี มจำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ยจะถกู ประเมนิ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การวางแผนการจำ� หนา่ ยตง้ั แต่ แรกรบั โดยพยาบาลในหอผปู้ ว่ ยนน้ั ๆ (๔) การพฒั นาเครอื่ งมอื แนวปฏบิ ตั ติ า่ งๆ เพอ่ื ประกอบ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 63 }

การบรกิ ารพยาบาลโดยการทบทวนวรรณกรรม เลอื กเครื่องมือทีส่ อดคล้องกบั สภาพการ ท�ำงานและผู้รับบริการ ได้แก่ แบบประเมินความเส่ียงและการส่งต่อการดูแลผู้ป่วยทั่วไป และผปู้ ่วยแบบประคบั ประคอง และแผนการจำ� หน่ายและการดแู ลตอ่ เนอ่ื งผปู้ ว่ ยเฉพาะโรค ไดแ้ ก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคมะเร็ง โรคหลอดเลอื ดหวั ใจชนิด STEMI บาดเจบ็ ศรี ษะ รุนแรงและหรอื ทไี่ ด้รับการผา่ ตดั สมอง เบาหวานท่คี วบคุมไมไ่ ด้ กระดกู สะโพกหัก ผูป้ ่วย ลา้ งไตอยา่ งต่อเนอ่ื ง มะเรง็ เต้านม เพอ่ื เป็นการประเมินความตอ้ งการของผปู้ ่วยและญาติ เพื่อวางแผนการจำ� หนา่ ยผู้ปว่ ย เปน็ ตน้ ๑.๒) งานบริบาลด้านการให้การพยาบาลผู้สูงอายุภายนอกโรงพยาบาล สวรรคป์ ระชารกั ษ์ หรอื ในทน่ี จ้ี ะเปน็ การรบั ผดิ ชอบของกลมุ่ งานเวชกรรมสงั คม โดยศนู ย์ สุขภาพชุมชนให้การพยาบาลผู้สูงอายุ จ�ำนวน ๕ แห่ง ได้แก่ ศูนย์สุขภาพชุมชนของ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ (โรงพยาบาลสี่แคว) ศูนย์สุขภาพชุมชนวัดไทรใต้ ศูนย์ สุขภาพชมุ ชนวัดช่องคีรศี รีสทิ ธวิ ราราม ศูนย์สขุ ภาพชมุ ชนวัด ศนู ย์สุขภาพชุมชนจอมคีรี นาคพรต และศูนย์สขุ ภาพชุมชนสะพานด�ำ ซงึ่ มีกิจกรรมทเี่ ป็นรูปธรรม ๔ ลกั ษณะดงั นี้ (๑) การประเมนิ ความตอ้ งการผปู้ ว่ ยและญาตเิ พอื่ วางแผนกอ่ นการจำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ยเพอื่ ใหไ้ ด้ รบั การดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื งทบี่ า้ น ซง่ึ เปน็ กลมุ่ งานนจ้ี ะดำ� เนนิ การตอ่ เมอ่ื แพทยจ์ ำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ย กลับบ้าน โดยในรายงานผู้ป่วยแต่ละคนพยาบาลหอผู้ป่วยได้มีกระบวนการวางแผนการ ประเมนิ ผปู้ ว่ ยตง้ั แตแ่ รกรบั และขณะเขา้ มารบั การรกั ษา วนั กอ่ นจำ� หนา่ ย สว่ นการตดิ ตาม ภายหลังการจ�ำหน่าย จะเป็นความรับผิดชอบของศูนย์สุขภาพชุมชนในสังกัดโรงพยาบาล สวรรคป์ ระชารกั ษ์ ท้งั ๕ แห่ง ตามภูมิลำ� เนาของผ้ปู ่วย (๒) การน�ำผลการประเมนิ มา วิเคราะห์ตามปัญหาและความต้องการเพ่ือสนับสนุนประสิทธิภาพผลสัมฤทธิ์ของการ วางแผนการจ�ำหน่าย ได้แก่ การฝึกทักษะที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วย และญาติ ที่หอผู้ป่วย ร่วมมือกับทีมสหวิชาชีพ อาทิเช่น ฝ่ายกายภาพบ�ำบัด กายอุปกรณ์ โภชนากร และ นักจิตวิทยา เปน็ ตน้ และ (๓) ระบบการประสานงานและสง่ ตอ่ ข้อมูลการดแู ลไปยังศนู ย์ สขุ ภาพชุมชนใกลบ้ า้ นของผสู้ ูงอายุ ติดตามเยย่ี มภายหลงั การจำ� หนา่ ยผู้ปว่ ย โดยพยาบาล ผู้เย่ียมจะสามารถศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย ได้แก่ ยา แผนการรักษา ประวัติ การเจ็บป่วยต่างๆ จากระบบ HosXP ท่ีเชอื่ มโยงเป็นฐานขอ้ มลู เดียวกนั (๔) พฒั นาระบบ การเยยี่ มบ้านผูส้ งู อายุโดยทีมแพทย์ครอบครวั (family care team) และผดู้ แู ลผูส้ ูงอายุ ได้แก่ มีการประเมินปัญหาและความต้องการของผู้สูงอายุท่ีมีความจ�ำเป็นต้องได้รับการ ติดตามการเยย่ี มบา้ น จากข้อมูลในระบบฐานข้อมลู วางแผนการตดิ ตามเย่ยี ม การเย่ยี ม { 64 }

บา้ นอย่างมแี ผนการดแู ล และการประเมินผลการเยย่ี ม (๕) จัดตัง้ กองทนุ และสวสั ดกิ าร สำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ การจดั ตงั้ กลมุ่ เพอ่ื นชว่ ยเพอื่ นเพอ่ื ชว่ ยเหลอื ยามเจบ็ ปว่ ยและเสยี ชวี ติ กลุม่ เพ่ือนชวี ิต จติ อาสา เพ่อื ชว่ ยเหลือ ผู้สงู อายุท่ียากไร้ พิการดอ้ ยโอกาส ๒) การสนับสนุนบริการการดูแลระยะยาวของเครือข่ายการบริการสุขภาพของ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ ดังน้ี ๒.๑) สนับสนุนการบริหารการอัตราก�ำลังบุคลากรด้านสุขภาพ อาทิ พยาบาล วชิ าชพี เภสชั กร นกั กายภาพบำ� บัด แพทย์เพื่อการลงปฏิบัติในพนื้ ท่ีรับผิดชอบ ไดแ้ ก่ การ วางแผนการจัดบริการบริบาลผู้สูงอายุในชุมชนท่ีเน้นการดูแลที่ได้มาตรฐานของแต่ละ วิชาชีพอย่างสม่�ำเสมอแสดงเป็นตารางก�ำหนดเวลาและระบุทีมการลงเยี่ยมบ้านรายวัน และรายกจิ กรรม เนน้ การลงเยย่ี มบา้ น ภายหลงั การลงเยยี่ มบา้ นจะนำ� ขอ้ มลู การเยยี่ มบา้ น ผู้สูงอายุเป็นข้อมูลสนับสนุนการแก้ปัญหาและการพิจารณาข้อปรึกษาปัญหาการดูแลเพ่ือ ปรับวิธีการในการลงติดตามเยี่ยมในคร้ังต่อไป และการเป็นสถานที่ฝึกปฏิบัติงานของ นกั ศกึ ษาทมี สหวชิ าชพี เชน่ นกั ศกึ ษาแพทย์ พยาบาล นกั เทคนคิ การแพทย์ ระดบั ปรญิ ญา ตรีและประกาศนียบัตร เปน็ ต้น ๒.๒) การสนบั สนนุ ทรัพยากรท่ีจ�ำเปน็ เพ่ือการสนับสนุนการดูแลระยะยาว ไดแ้ ก่ อุปกรณ์ทางการแพทย์ทั้งในระยะวิกฤต ท่ีจ�ำเป็นต้องรักษาอาการในหอผู้ป่วย และกาย อุปกรณ์เพ่อื แก้ปัญหาเก่ยี วกับการเคลอื่ นที่ในผสู้ งู อายุ เปน็ ต้น โรงพยาบาลสงิ หนคร ๑สว่ นที่ ๑) ส�ำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สนับสนุนงบประมาณ และ แนวทางพฒั นา ๒) องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ รบั ผดิ ชอบขบั เคลอื่ นในชมุ ชนและทำ� ขอ้ ตกลงอตั รา ค่าบริการ และค่าจ้างผู้ดูแลผู้สูงอายุ ควบคุมการเบิกจ่ายตามระเบียบการใช้เงินจาก กองทุนฯ ๓) โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล เยย่ี มบา้ น เมอื่ พบผปู้ ว่ ย แจง้ มายงั โรงพยาบาล เพื่อให้ทางโรงพยาบาลน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์ วางแผนจัดทีมสหวิชาชีพลงไปเย่ียมบ้าน และน�ำข้อมูลมาวางแผนการเยี่ยมแต่ละครั้ง พร้อมท้ังประสานงานกับองค์กรต่างๆ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 65 }

นอกเหนือจากด้านการดูแลสุขภาพโดยตรง เช่น ประสานกับหน่วยงานสังกัดกระทรวง พัฒนาสังคมและความม่นั คงของมนษุ ย์ ดา้ นการซ่อมแซมบ้าน ประสานกบั ก�ำนัน ผ้ใู หญ่ บา้ น เพอื่ หาคนจติ อาสามาชว่ ยจดั การสงิ่ แวดลอ้ มบา้ นของผปู้ ว่ ยบางรายทอ่ี าศยั อยคู่ นเดยี ว หรอื อยกู่ ับสามี ภรรยาทเี่ ป็นผสู้ ูงอายุ ๔) โรงพยาบาลชมุ ชน มบี ทบาทในการอบรมผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ และการเปน็ พเ่ี ลย้ี งใหก้ บั รพ.สต.ดา้ นวชิ าการ ประสานในการดแู ลตอ่ เน่อื ง การสง่ ต่อเพอ่ื เข้ารับบริการทีเ่ หมาะสม ๕) องค์กรท้องท่ี (ก�ำนัน ผู้ใหญ่บ้าน) และชุมชน มีส่วนร่วมในเร่ืองการดูแล สิ่งแวดลอ้ ม การชว่ ยเหลือเกอ้ื กลู ตา่ งๆ ๖) องค์กรเอกชน มสี ่วนร่วมในการสนบั สนนุ อุปกรณ์ท่จี ำ� เปน็ ส�ำหรบั คนไข้ยากไร้ ๑.๒ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล มีสว่ นเกย่ี วข้องในการพฒั นาระบบการดูแลระยะยาว โดยเป็นผใู้ ห้บรกิ ารสขุ ภาพหลัก ในระดับต�ำบล และมีกลไกการจัดการครบถ้วน ทั้งกองทุนสุขภาพต�ำล กองทุนดูแล ระยะยาว ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) และความรว่ มมอื กบั อปท. เปน็ ผทู้ ต่ี อ้ งเขา้ ใจระบบ และบริหารจัดการกองทุนให้เป็นไปตามระเบียบ แนวปฏิบัติที่ถูกต้องครอบคลุม มีการ ด�ำเนินงานที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ๔ งาน ได้แก่ (๑) การพัฒนาระบบข้อมูล และเชื่อมโยงน�ำใช้เพื่อสนับสนุนการพัฒนาระบบการดูแล ระยะยาว (๒) การจดั ท�ำแผน การตดิ ตาม การประเมินผลการดูแลระยะยาว (๓) การ สนับสนุนกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชน พัฒนางานท่ีสร้างผลกระทบต่อสุขภาพผู้สูงอายุ ในพน้ื ที่ (๔) การสนบั สนุนบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ กายอุปกรณ์ ส�ำหรบั ผู้สูงอายทุ ีด่ แู ลระยะยาว โรงพยาบาลน�ำ้ พอง ๑) การพัฒนาระบบข้อมูลและน�ำใช้ในพ้ืนท่ี ได้แก่ การส�ำรวจปัญหาและความ ตอ้ งการของผู้สงู อายุ คัดกรองสุขภาพ ได้แก่ โรคหลอดเลอื ดสมอง สมองเส่อื ม ข้อเสอื่ ม ตอ้ กระจก ความเสย่ี งในการพลัดตกหกลม้ เปน็ ตน้ และท�ำการประเมนิ ความสามารถใน { 66 }

การประกอบกิจวัตรประจ�ำวัน แบ่งเป็นกลุ่มติดเตียง ติดบ้าน ติดสังคม และเม่ือต้อง ออกแบบบรกิ ารดแู ลระยะยาว ตอ้ งประเมนิ เพอ่ื แบง่ กลมุ่ ผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ น ตดิ เตยี งเปน็ ๔ กลมุ่ คือ กลุ่มที่ ๑ เคลอ่ื นไหวไดบ้ ้าง และอาจมีปญั หาการกิน หรือการขบั ถ่าย แต่ไมม่ ีภาวะ สบั สนทางสมอง กลมุ่ ท่ี ๒ เหมอื นกลมุ่ ที่ ๑ แตม่ ภี าวะสบั สนทางสมอง กลมุ่ ท่ี ๓ เคลอื่ นไหว เองไมไ่ ด้ และอาจมปี ญั หาการกิน หรอื การขบั ถ่าย หรอื มอี าการเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง กลุ่มที่ ๔ เหมอื นกลุ่มที่ ๓ และมีอาการเจ็บปว่ ยรุนแรง หรอื อยู่ในระยะท้ายของชีวิต เพือ่ ประกอบ การวางแผนดูแลสุขภาพท่ีบ้านของผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) โดยผู้จัดการการดูแล (Care managers) ทีมจะวางแผนเพอ่ื ให้การดูแลโดยจดั ท�ำแผนท่ี แสดงการกระจายของ ผู้สูงอายุในพื้นที่ เพ่ือวางแผนการเดินทาง และก�ำหนดระยะเวลาให้บริการตลอดช่วงวัน นอกจากนนั้ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บลยงั มขี อ้ มลู ทนุ ทางสงั คมและศกั ยภาพทม่ี งี าน กจิ กรรมทสี่ รา้ งผลกระทบตอ่ ผสู้ งู อายใุ นพน้ื ทร่ี วมทงั้ มบี ทบาทสนบั สนนุ การดำ� เนนิ การของ ทนุ ทางสงั คม เช่น กลุ่มอาสากชู้ ีพ กองทนุ สวัสดกิ ารวันละบาท กองทนุ ฌาปนกิจ ชมรม ผู้สงู อายุ กล่มุ ปราชญช์ าวบ้าน เปน็ ต้น ๒) การจัดท�ำแผน การติดตาม การประเมินผลการดูแลระยะยาว โรงพยาบาล สง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บลจดั ทำ� แผนการบรกิ ารดแู ลระยะยาวรว่ มกบั คณะกรรมการกองทนุ ดแู ล ระยะยาว ซง่ึ อยูภ่ ายใตร้ ะเบียบ แนวปฏิบตั ิการบรกิ ารกองทนุ สขุ ภาพตำ� บล แผนการดูแล จะเปน็ ไปในรปู แบบการกำ� หนดจำ� นวนผสู้ งู อายทุ ตี่ อ้ งใหก้ ารดแู ล และการวางแผนการดแู ล (care plan) การมอบหมายผู้ดูแล สว่ นการตดิ ตาม ประเมนิ ผล ด�ำเนินการตามแนวทาง ของแต่ละพื้นข้ึนอยู่กับการจัดการในระบบต�ำบล และมีการประเมินจากโรงพยาบาลปีละ ๒ ครง้ั โดยประเมนิ รายกรณีจากเวชระเบียน และการสง่ ตอ่ ๓) การสนับสนุนกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชน พัฒนางานที่สร้างผลกระทบ ต่อสุขภาพผู้สูงอายุพื้นที่ ได้แก่ กองทุนสุขภาพฯ กองทุนการดูแลระยะยาว กลุ่มผู้ดูแล ผู้สูงอายุ (Care giver) กลุ่มอสม. กลุ่มอผส. และประสานความรว่ มมอื กับหนว่ ยกู้ชีพกภู้ ัย ภายในพื้นที่ในการให้การชว่ ยเหลอื ผ้สู ูงอายุเม่อื เกดิ เหตฉุ กุ เฉิน และรบั สง่ กรณีที่ต้องไปพบ แพทย์ตามนัด นอกจากน้ันยังสนับสนุนการด�ำเนินการของกองทุนการเงินในชุมชน เช่น กองทุนฌาปนกจิ ขยะ กองทุนสวัสดิการชมุ ชน ฌาปนกิจสงเคราะห์เพ่อื ใหผ้ ู้สงู อายเุ ข้าถึง สวัสดิการโดยชุมชน และสนับสนนุ การด�ำเนินกจิ กรรมโรงเรยี นผสู้ ูงอายุ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 67 } ๑สว่ นที่

๔) การสนับสนุน บริการเครื่องมือ อปุ กรณท์ างการแพทย์ กายอปุ กรณ์ สำ� หรับ ผู้สงู อายุท่ดี แู ลระยะยาว เช่น เตียงลม เครอ่ื งผลติ ออกซิเจน เตียงผปู้ ่วย คอกช่วยเดิน เป็นตน้ โรงพยาบาลบางละมุง โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ� บล รับผดิ ชอบการดูแลระยะยาวโดยพยาบาลวชิ าชพี ที่ ผา่ นการอบรม Care manager เปน็ หลกั มกี จิ กรรม เชน่ เขยี นโครงการเพอ่ื ของบประมาณ การดูแลระยะยาว (ส�ำหรับพ้ืนท่ีที่ยังไม่มีศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและ คนพิการ) รวมท้ังท�ำการจัดซื้อจัดจ้างและเบิกจ่ายงบประมาณให้ Care givers ส�ำรวจ ประชากรในเขตพน้ื ทท่ี รี่ บั ผดิ ชอบ คดั กรองสขุ ภาพ ไดแ้ ก่ โรคหลอดเลอื ดสมอง สมองเสอื่ ม ขอ้ เสอ่ื ม ตอ้ กระจก ความเส่ียงตอ่ การหกล้ม เปน็ ตน้ และท�ำการประเมินความสามารถ ในการประกอบกิจวตั รประจ�ำวนั (Activities of Daily Living: ADL) เพอื่ แบง่ ประเภท ผู้สูงอายุตามระดับความต้องการการดูแล เปน็ กล่มุ ติดเตียง ติดบ้าน ตดิ สงั คม บันทึกใน ระบบฐานขอ้ มูลดว้ ยตนเอง และนำ� ใช้ในการวางแผนการดแู ล (Care plan) ร่วมกับ Care givers และญาตผิ ูส้ ูงอายุ น�ำเสนอของบประมาณจากคณะกรรมการดแู ลระยะยาว แลว้ มอบหมายให้ Care givers รับผดิ ชอบคนละประมาณ ๔-๕ ราย ทั้งนี้ให้สอดคลอ้ งกบั ศกั ยภาพและความพอใจของ Care givers ดว้ ย ตดิ ตามใหค้ ำ� แนะนำ� ความชว่ ยเหลอื และ ประชุมรายงานผล แลกเปลย่ี นเรยี นรู้ในกลุ่ม Care givers เป็นประจำ� ทุกเดือน โรงพยาบาลสระบรุ ี โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล รับผิดชอบการดูแลระยะยาวโดยพยาบาลวิชาชีพ นกั วิชาการสาธารณสขุ ที่ผ่านการอบรม Care manager ซึง่ มีการดำ� เนนิ การวางแผนการ คัดเลือกอาสาสมัครสาธารณสุข หรือบุคคลท่ีสนใจเข้ารับการอบรมเป็นนักบริบาลชุมชน และจัดหาผู้สูงอายุติดเตียงท่ีต้องการการดูแลระยะยาวให้นักบริบาลได้ดูแลอย่างต่อเนื่อง โดยในชว่ งแรก Care manager เปน็ ผ้เู ขียนแผนการดูแลตา่ งๆ ให้ และตดิ ตามการท�ำงาน วา่ สามารถใหก้ ารดแู ลไดห้ รอื ไมอ่ ยา่ งไร ซง่ึ นกั บรบิ าลสามารถใหก้ ารดแู ลได้ แตไ่ มส่ ามารถ ไปดูแลไปเพียงล�ำพังได้ เพราะจากการติดตามการด�ำเนินงานพบว่า นักบริบาลยังมีการ นัดกันเปน็ กลมุ่ จากนน้ั จงึ ไปด�ำเนนิ การการเยย่ี มผสู้ งู อายทุ ่ีได้รับมอบหมาย มนี กั บริบาล ไม่ก่ีคนเท่านั้น ที่สามารถไปดูแลผู้สูงอายุเพียงล�ำพังได้ นอกจากนี้นักบริบาลยังมีความ สามารถในการสงั เกต และรายงานอาการผดิ ปกตกิ บั Care manager ได้ Care manager { 68 }

มีความสามารถจดั การให้สง่ิ แวดล้อมภายในบ้านกลายเป็น Home ward ได้ และเปน็ ท่ี ปรึกษาดา้ นสขุ ภาพทง้ั ผปู้ ่วย ญาตผิ ดู้ แู ล และนักบรบิ าล ในการดแู ลระยะยาวได้อยา่ งเปน็ องค์รวม โดยสามารถประยุกตใ์ ชเ้ ทคโนโลยี และทรัพยากรภายในบ้าน และชมุ ชนได้อย่าง เหมาะสม ๑.๓ องคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น โรงพยาบาลน�้ำพอง บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการด�ำเนินกิจกรรมการดูแลระยะยาวใน ผ้สู งู อายุ ๓ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ (๑) การสนบั สนนุ การด�ำเนินกจิ กรรมที่เก่ียวขอ้ งกบั การจัดทำ� แผนการดำ� เนินงาน ประสานงบประมาณ ประสานเครอื ข่ายในชมุ ชน เพอ่ื สนับสนนุ การ ดูแลด้านสงั คม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม เช่น การจัดสวัสดิการชุมชน การจัดส่งิ แวดลอ้ มท่ี เออื้ ตอ่ การดำ� รงชวี ติ เชน่ การจดั บา้ น ปรบั โครงสรา้ งบา้ น ปรบั หอ้ งนำ�้ และจดั หาอปุ กรณ์ ช่วยเหลือที่จ�ำเป็น เป็นต้น (๒) ตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณให้เป็นไปตามระเบียบ การเงนิ การคลงั ประสานความรว่ มมอื กบั เครอื ขา่ ยในชมุ ชนในการชว่ ยเหลอื กลมุ่ เปา้ หมาย เชน่ ประสานความร่วมมือกับหน่วยงานภายนอกพืน้ ที่ รวมทงั้ สนับสนุนการทำ� โครงการ เพอื่ การช่วยเหลอื ดูแลผสู้ งู อายุ (๓) การจดั บริการดูแลกลางวันสำ� หรับผสู้ ูงอายุ โดยจดั ตง้ั ศนู ยพ์ ฒั นาคณุ ภาพชีวติ พร้อมท้งั จดั บรกิ ารผ้สู งู อายรุ บั ดแู ลผูส้ ูงอายุทีจ่ ำ� เป็นต้องไดร้ บั การกระต้นุ การฟ้นื ฟู และใชเ้ คร่ืองมอื อปุ กรณใ์ นการบรหิ ารกลา้ มเน้อื ขอ้ จดั กิจกรรม ฝกึ สมอง เป็นต้น โรงพยาบาลบางละมงุ ๑สว่ นที่ ใหก้ ารดแู ลดา้ นสงั คมและสนบั สนนุ การดแู ลดา้ นสขุ ภาพ โดยการสนบั สนนุ งบประมาณ อัตรากำ� ลังบุคลากรด้านสขุ ภาพ ไดแ้ ก่ สง่ คนในพืน้ ที่เรยี นพยาบาล สง่ เสรมิ ใหม้ ีการสร้าง ความรว่ มมอื ในการปฏบิ ตั งิ าน บางแหง่ สนบั สนนุ สถานทใ่ี นการจดั ตงั้ ศนู ยพ์ ฒั นาและฟน้ื ฟู คุณภาพชวี ิตผู้สงู อายแุ ละคนพิการ เพ่อื รับงบประมาณ LTC จากสปสช. เจ้าหน้าท่ี อปท. จะ Conference รว่ มกบั พยาบาลในชมุ ชน ผ้ดู แู ลผสู้ ูงอายุ เปน็ ประจำ� ทุกเดือน เพอ่ื สรุป ประเมินผล และปรับแผนการบรกิ ารในชุมชน นอกจากนย้ี ังสนับสนุนทรัพยากรทจ่ี ำ� เปน็ ส�ำหรบั การดูแลระยะยาว ไดแ้ ก่ เคร่ืองมอื อปุ กรณ์ทางการแพทย์ กายอปุ กรณ์ นายก สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 69 }

เมอื งพทั ยาใหค้ วามสำ� คญั กบั การดแู ลผสู้ งู อายุ มนี โยบาย “เมอื งเปน็ มติ รกบั ผสู้ งู อาย”ุ โดย ปรับปรงุ สภาพแวดล้อมตา่ งๆ กิจกรรมในชมุ ชน การใหบ้ รกิ ารทางการพยาบาล รวมท้ัง ระบบบริหารให้เอ้ือต่อการด�ำเนินชีวิตของผู้สูงอายุ ให้การสนับสนุนกิจกรรมของชมรม ผสู้ งู อายุ ใหส้ ถานทจี่ ัดประชุม สนับสนุนอาหาร โรงพยาบาลสระบุรี องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินสนับสนุนให้มีการจัดสวัสดิการท่ีเอื้อต่อผู้สูงอายุ ได้แก่ ความครอบคลมุ การจดั สวสั ดกิ ารโดยรฐั (เบยี้ ยงั ชพี ) สวัสดิการโดยชมุ ชน เช่น กองทนุ สวัสดิการวันละบาท กองทุนฌาปนกิจขยะ สนับสนุนการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพ กองทนุ ดแู ลระยะยาว ใหม้ สี ว่ นรว่ มและมงี านกจิ กรรมทสี่ รา้ งผลกระทบตอ่ สขุ ภาพผสู้ งู อายุ การปรับสภาพแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อผู้สูงอาย เช่น การปรับบ้าน ราวจับบันได ห้องน�้ำ กายอุปกรณ์ ปรับพ้ืนบ้านให้เรียบไม่เกิดความเส่ียง การฝึกอาชีพเสริมเพื่อเพ่ิมรายได้ให้ ผู้สูงอายุ และสนับสนุนยานพาหนะในการรับส่งผู้ป่วยฉุกเฉิน และผู้สูงอายุท่ีเคล่ือนไหว ล�ำบากจากบ้านมารักษาที่โรงพยาบาลสระบุรี และสนับสนุนการท�ำงานด้านสุขภาพ รว่ มกับพยาบาล โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ องคก์ ารบรหิ ารสว่ นทอ้ งถนิ่ ไดม้ บี ทบาทสำ� คญั ขนึ้ ตามลำ� ดบั เพอ่ื รองรบั การดแู ลสงั คม ผสู้ งู อายุ ซงึ่ พจิ ารณาไดจ้ ากการพฒั นานโยบาย ขอ้ ตกลง แนวทางในการจดั บรกิ ารสขุ ภาพ ในการดูแลระยะยาวส�ำหรับผู้สูงอายุส�ำหรับในต�ำบลวัดไทร มีปัจจัยด้านผู้บริหารที่มีวิสัย ทศั นเ์ กย่ี วกบั การพฒั นางานดา้ นผสู้ งู อายุ รว่ มกบั ทมี งานทเ่ี ขม้ แขง็ และปจั จยั สนบั สนนุ ดา้ น งบประมาณ ตลอดจนการเขา้ สสู่ งั คมสงู อายอุ ยา่ งสมบรู ณท์ เ่ี ปน็ ตวั ผลกั ดนั โครงการ นำ� ไป สูก่ ารจดั ท�ำงบประมาณไดอ้ ย่างเหมาะสมกบั สถานการณ์ปจั จบุ นั ประกอบดว้ ย ๒ หน่วย งานทด่ี ำ� เนนิ การประสานความรว่ มมอื กนั ในการดำ� เนนิ งานการดแู ลระยะยาวของผสู้ งู อายุ ในเขตอ�ำเภอเมืองจังหวัดนครสวรรค์ ไดแ้ ก่ เทศบาลนครนครสวรรค์ และองค์การบริหาร สว่ นตำ� บลวดั ไทร มรี ายละเอยี ดการดำ� เนนิ งานทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ ได้แก่ { 70 }

๑) การสนบั สนนุ การดำ� เนนิ กจิ กรรมทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การจดั ทำ� แผนการดำ� เนนิ งาน ๑สว่ นท่ี ๒) ประสานงานกับเครือข่ายในชุมชน เพื่อสนับสนุนการดูแลดา้ นชุมชน เศรษฐกจิ สังคมและสิง่ แวดล้อม ๓) พิจารณาจัดท�ำโครงการ ในส่วนของโครงการการดูแลผู้สูงอายุนั้น เมื่อ ปีงบประมาณ ๒๕๖๑ มีโครงการเกีย่ วกบั ผู้สงู อายุ ประมาณ ๖ โครงการ (งบประมาณ ประมาณ ๓,๐๐๐,๐๐๐ บาท จาก ๒๕ โครงการ ไดแ้ ก่ โครงการการดแู ลผสู้ ูงอายุทภ่ี าวะ พง่ึ พงิ โครงการการป้องกนั การหกล้มในผ้สู งู อายุ โครงการสนับสนนุ อปุ กรณ์ในการดแู ล ผู้สูงอายุติดเตียงและพิการ โครงการการดูแลผู้สูงอายุติดเตียง โครงการอบรมผู้ดูแล ผู้สูงอายุ (Care giver) เป็นต้น โดยร่วมกันพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุติดบ้านและ ตดิ เตยี งกบั เวชกรรมสงั คมโรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ ๔) ด�ำเนินโครงการใหม่ และด�ำเนินโครงการอย่างต่อเนื่อง เช่น โครงการดูแล ผสู้ งู อายทุ พี่ ง่ึ พงิ โครงการสนบั สนนุ อปุ กรณใ์ นการดแู ลผสู้ งู อายตุ ดิ เตยี งและพกิ าร โครงการ การดูแลผู้สูงอายุติดเตียง จ�ำเป็นต้องด�ำเนินการเพื่อขอเบิกงบประมาณมาสนับสนุน งานการดแู ลผสู้ งู อายุของผ้ดู ูแลผู้สูงอายุ (Care giver) ทีม่ ีความจำ� เปน็ และโครงการที่ นายกองค์การบริหารส่วนต�ำบลวัดไทร และสมาชิกขององค์การบริหารส่วนต�ำบลร่วมให้ ความเหน็ ลงมติ เนน้ การรบั ฟงั ความคดิ เหน็ ของประชากร ถ้าพบวา่ โครงการดงั กลา่ วให้ ประโยชน์ต่อผู้สูงอายุและครอบครัว เกิดมีความพึงพอใจจะน�ำข้อมูลดังกล่าวมาสนับสนุน การจดั ทำ� โครงการในปีงบประมาณต่อไป ๕) พัฒนาระบบการติดตามการด�ำเนินการตามแผน และลงไปในพื้นที่เม่ือในช่วง ดำ� เนนิ กจิ กรรมการดแู ลในชว่ งนน้ั ๆ สามารถดำ� เนนิ การไดต้ รงตามแผน และผลการประเมนิ จากประชากรกลมุ่ เปา้ หมาย มคี วามพงึ พอใจและอยากใหด้ ำ� เนนิ การตอ่ เนอ่ื ง เชน่ โครงการ การสนบั สนุนอปุ กรณ์เพือ่ ใชใ้ นการดูแลผ้สู งู อายุตดิ เตยี งและพกิ าร เปน็ ต้น ๖) ประสานงานความรว่ มมือ ท้งั ในรูปแบบทางการ และไม่เปน็ ทางการกับหนว่ ย งานในพ้ืนท่ีท่ีด�ำเนินงานในกลุ่มประชาชน เช่น ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพเขต ๓ นครสวรรค์ และนายกเทศบาลนครนครสวรรค์ และคณะผู้บริหาร หน่วยงานในความ รับผิดชอบ (กองงานสาธารณสุข) ของเทศบาลนครนครสวรรค์ ตลอดจนพัฒนาสังคม จงั หวดั นครสวรรค์ ท่ีเก่ียวข้องในการด�ำเนินตามโครงการ หรอื การจดั สรรงบประมาณ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 71 }

หรอื ขอสนบั สนนุ วสั ดอุ ปุ กรณต์ า่ ง หรอื กลมุ่ ผบู้ รจิ าค ทแี่ จง้ ความประสงค์ เชน่ แผน่ รองรบั น้�ำปสั สาวะ เตยี งผปู้ ่วยทปี่ รับระดับได้ เปน็ ตน้ ๗) จดั ทำ� แผนพฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากร และผเู้ กยี่ วขอ้ งกบั การดำ� เนนิ งานผสู้ งู อายุ เชน่ การอนมุ ตั ิพยาบาล ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ� บล (รพ.สต.) อบรมหลกั สูตร พยาบาล Care manager หลกั สตู รอบรมระยะส้ัน ระยะยาว การประชมุ วชิ าการตา่ งๆ เป็นต้น และการสนับสนุนการคัดเลือกญาติพี่น้องของผู้สูงอายุเข้ารับการอบรมหลักสูตร ผู้ดแู ลผู้สงู อายุ (Care giver) เนอ่ื งจากเกิดประโยชนต์ อ่ ประชาชนในความรบั ผดิ ชอบแบบ ถกู ต้องตามหลักวชิ าการ ๒. หน่วยงาน องค์กรทีร่ ว่ มด�ำเนินการ พฒั นาระบบการดูแลระยะยาว ในผสู้ งู อายุ การร่วมด�ำเนินการมีลักษณะงานท่ีเป็นงานร่วม คือการท่ีด�ำเนินงานไปพร้อมกับ หน่วยงาน องค์กรทมี่ บี ทบาทด�ำเนนิ การหลัก มีฐานะร่วมทำ� ประกอบดว้ ย ๒ กลมุ่ ไดแ้ ก่ อาสาสมัครในชุมชน เชน่ กล่มุ อสม. ผูด้ ูแลผสู้ งู อายุ (Care givers) อผส. อาสากชู้ ีพ-กู้ภยั อสม.น้อย และกลมุ่ ทางสงั คมองคก์ รในชุมชน เชน่ กลุ่มอาชพี กองทุนสวสั ดกิ ารชมุ ชน โรงเรียนผสู้ ูงอายุ เปน็ ตน้ ๒.๑ อาสาสมัครในชมุ ชน ประกอบดว้ ย กลุ่มอสม. กลุ่มผูด้ แู ลผ้สู งู อายุ กล่มุ อผส. อาสากชู้ พี -กภู้ ยั ซง่ึ มกี ารดำ� เนนิ การในการบรกิ ารดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ นโดยการเยยี่ มบา้ น ไดแ้ ก่ การชว่ ยฟน้ื ฟรู า่ งกายของผสู้ งู อายุ และกลมุ่ เปา้ หมาย โดยการนวดกลา้ มเนอ้ื ชว่ ยเหลอื ใน การท�ำกายภาพบ�ำบัด การดูแลความสะอาดร่างกาย จัดสภาพบ้าน และจัดส่ิงแวดล้อม เพื่อให้เอ้ือต่อการด�ำรงชีวิตและการดูแล ท�ำการประสานความช่วยเหลือไปยังหน่วยงาน และหนว่ ยบริการสขุ ภาพทีเ่ กี่ยวข้อง ช่วยปฐมพยาบาล รับ-สง่ กรณีฉุกเฉนิ ภัยพบิ ัติ ๒.๒ กลุ่มทางสงั คม องค์กรชมุ ชน ประกอบด้วย กลมุ่ อาชีพ เชน่ กลมุ่ จักสาน ทำ� ดอกไมจ้ นั ทน์ สานตะกร้า เปน็ ต้น มีการฝึกอาชีพให้กับผสู้ งู อายุ มีการจ้างงานผ้สู ูงอายุ เพอ่ื เปน็ การสรา้ งรายไดเ้ สรมิ ใหแ้ กผ่ สู้ งู อายใุ นพนื้ ท่ี การจดั สวสั ดกิ ารเพอื่ ผสู้ งู อายใุ นชมุ ชน มกี องทนุ สวสั ดิการชุมชน และส่งเสริมการออมเพ่อื ใหผ้ ู้สงู อายมุ ีสวสั ดิการ และเงินส�ำรอง เมอื่ ปว่ ยไข้ กลมุ่ ออกก�ำลงั กาย เช่น ชี่กง ไท้เกก๊ ร�ำวงย้อนยุค ฤาษดี ัดตน เปน็ ต้น และ { 72 }

วดั มสี ว่ นรว่ มในการดแู ลผสู้ งู อายุ คอื สนบั สนนุ สถานทท่ี ำ� กจิ กรรม อาหารกลางวนั พฒั นา กองทนุ ดแู ลชว่ ยเหลือกนั โรงพยาบาลน�ำ้ พอง ๑สว่ นท่ี ๑. อาสาสมัครในชุมชน ประกอบด้วย กลุ่มอสม. กลุ่มผู้ดูแลผู้สูงอายุ กลุ่มอผส. อาสากชู้ พี -กภู้ ยั ซงึ่ มกี ารดำ� เนนิ การในการบรกิ ารดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ นโดยการเยย่ี มบา้ น ไดแ้ ก่ การชว่ ยฟน้ื ฟรู า่ งกายของผสู้ งู อายุ และกลมุ่ เปา้ หมาย โดยการนวดกลา้ มเนอื้ ชว่ ยเหลอื ใน การทำ� กายภาพบ�ำบดั การดแู ลความสะอาดรา่ งกายจัดสภาพบา้ น และจัดสง่ิ แวดล้อมเพอ่ื ให้เอ้อื ต่อการด�ำรงชีวติ และการดแู ล ท�ำการประสานความชว่ ยเหลอื ไปยังหน่วยงาน และ หนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เชน่ โรงพยาบาลนำ้� พอง โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ยังมีส่วนที่ส�ำคัญในการบริการช่วยเหลือในศูนย์พัฒนา คณุ ภาพชวี ติ ทม่ี บี รกิ ารชว่ ยเหลอื ฝกึ บรหิ ารกลา้ มเนอ้ื จดั กจิ กรรมเสรมิ ทกั ษะ การเคลอ่ื นไหว ฝึกสมอง ช่วยเหลือกิจวัตรประจ�ำวันในกรณีที่ญาติหรือผู้ดูแลไม่สะดวกในการให้การดูแล กล่มุ เปา้ หมาย เช่น การทำ� แผลกดทบั ๒. กลุ่มทางสังคม ประกอบด้วย กลุ่มอาชีพ เช่น กลุ่มจักสาน ท�ำดอกไม้จันทน์ สานตะกรา้ เป็นต้น โดยศูนยพ์ ฒั นาคณุ ภาพชีวิตผู้สงู อายแุ ละคนพกิ าร มกี ารฝกึ อาชพี ให้ กบั ผสู้ งู อายุ มกี ารจา้ งงานผสู้ งู อายเุ พอื่ เปน็ การสรา้ งรายไดเ้ สรมิ ใหแ้ กผ่ สู้ งู อายใุ นพน้ื ท่ี การ จัดสวัสดิการเพ่ือผู้สูงอายุในชุมชนมีกองทุนสวัสดิการชุมชน และกองทุนฌาปนกิจขยะ ซ่ึงมีการส่งเสริมการออม และจัดสวัสดิการเม่ือสมาชิกเกิดการเจ็บป่วย หรือเมื่อเสียชีวิต นอกจากนั้นยังมีงานและกิจกรรมที่จัดขึ้นโดยชมรมผู้สูงอายุ และโรงเรียนผู้สูงอายุ เช่น ชมรมผู้สูงอายุต�ำบลสะอาดมีการด�ำเนินโครงการออมเงินสัจจะวันละบาท มีการก�ำหนด หลกั เกณฑก์ ารชดเชยแกส่ มาชกิ ในกรณที เ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลครง้ั ละไมเ่ กนิ ๕๐๐ บาท และสามารถใช้สิทธิได้ ๒ ครั้งต่อปี ในกรณีที่สมาชิกเสียชีวิตจะได้รับสวัสดิการ รายละ ๗,๐๐๐ บาท โรงเรียนผู้สงู อายุร่วมกับรพ.สต.วงั ชัย และเครือขา่ ยสหวิชาชีพ ได้แก่ นักกายภาพบ�ำบัด กศน. ผู้น�ำชุมชนโดยมีการจัดกิจกรรมทุกวันพระ เดือนละ ๔ ครั้ง หมุนเวยี นในพน้ื ท่ที ีร่ บั ผดิ ชอบ ซึง่ มผี ูท้ เ่ี ข้าร่วมกิจกรรม ครงั้ ละ ๕๐-๗๐ คน โดยกจิ กรรม ท่ีด�ำเนินการ ได้แก่ การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ การออกก�ำลังกาย ตรวจ คดั กรองสขุ ภาพ จดั กจิ กรรมสง่ เสรมิ ความรกู้ ารเตรยี มความพรอ้ มสำ� หรบั ผทู้ จี่ ะเขา้ สวู่ ยั สงู อายุ (อายุ ๕๕-๕๙ ปี) ให้มคี วามรคู้ วามเข้าใจในเรื่องการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และมี สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 73 }

กิจกรรมบ�ำเพ็ญประโยชน์ในชุมชน เช่น การปลูกต้นไม้ มีเครือข่ายสหวิชาชีพเข้าร่วม ในการด�ำเนนิ งาน ได้แก่ นักกายภาพบ�ำบัด กศน. และผู้น�ำชมุ ชนในพืน้ ที่ นอกจากนนั้ สมาชิกสภาจังหวดั ให้การสนบั สนนุ เสื้อแก่สมาชกิ โรงเรยี นผสู้ งู อายุ โรงพยาบาลบางละมุง ๑. อาสาสมคั รในชมุ ชน ประกอบดว้ ย กลมุ่ อสม. กลมุ่ อผส. กลมุ่ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ซง่ึ บางคนรบั หลายบทบาท ใหก้ ารบรกิ ารดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ นโดยการเยย่ี มบา้ น ไดแ้ ก่ การชว่ ยฟน้ื ฟรู า่ งกายของผสู้ งู อายุ ชว่ ยเหลอื ในการทำ� กายภาพบำ� บดั การดแู ลความสะอาด ร่างกาย จัดกิจกรรมเสริมทักษะ การเคลื่อนไหว ฝึกสมอง ช่วยเหลือกิจวัตรประจ�ำวัน ในกรณีท่ีญาติหรือผู้ดูแลไม่สะดวกในการให้การดูแล เช่น การท�ำแผลกดทับที่ไม่รุนแรง รวมท้งั จัดสภาพบา้ น และจัดส่งิ แวดล้อมเพอ่ื ใหเ้ ออ้ื ต่อการด�ำรงชวี ิตและสะดวกในการดูแล ประสานความช่วยเหลือไปยังหน่วยงาน และหน่วยบริการสุขภาพท่ีเก่ียวข้อง เช่น โรงพยาบาลบางละมงุ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล และองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ส่วนโรงเรยี นมัธยม มีกล่มุ อสม.น้อย ลงพื้นท่ีเยี่ยมผู้สงู อายุภายใต้นวตั กรรม “หอ้ งสมดุ ตดิ ล้อ” โดยร่วมไปกับชมรมผสู้ ูงอายเุ ยีย่ มผสู้ งู อายุในชุมชนแล้วอา่ นหนังสอื ให้ผู้สงู อายุฟัง ตามความชอบหนังสือประเภทต่างๆ ช่วยให้ผู้สูงอายุรู้สึกว่าไม่ถูกทอดทิ้ง คลายเหงา นอกจากน้ี อปพร. ซง่ึ บางกลุ่มเปน็ คนขับมอเตอรไ์ ซตร์ บั จ้าง ยงั สนบั สนุนทางอ้อมในการ ดูแลผู้สูงอายุด้วยการเข้ารับการอบรม CPR การใช้ AED และช่วยในการเคล่ือนย้าย ผสู้ งู อายทุ ่ปี ระสบอบุ ัตเิ หตุ ๒. กลมุ่ ทางสงั คม ประกอบดว้ ย กลมุ่ กาชาด ชมรมผสู้ งู อายุ โรงเรยี นผสู้ งู อายุ ชมรม ตา่ งๆ อาทิ ชมรมจักรยาน ชมรมจิตอาสาหยดนำ้� มูลนิธิสว่างบรบิ ูรณ์ สโมสรโรตารี วดั เป็นต้น รว่ มดแู ลผสู้ งู อายุดา้ นสังคม กล่าวคอื เยยี่ มบ้าน แจกข้าวของ เคร่อื งใช้ อาหาร แหง้ วดั มสี ว่ นรว่ มในการดแู ลผสู้ งู อายุ คอื บรจิ าคเงนิ สรา้ งอาคารแพทยแ์ ผนไทยใหร้ พ.สต. ห้วยใหญ่ ให้การดูแลฟืน้ ฟสู ภาพผสู้ งู อายทุ ่เี ป็นอมั พฤกษอ์ มั พาต ข้อติด โรงพยาบาลสระบุรี ๑. อาสาสมัครในชมุ ชน ประกอบด้วย กลมุ่ อาสาสมคั รสาธารณสขุ กลุม่ นักบริบาล สำ� รวจประชากร ชว่ ยในดา้ นการคดั กรองสขุ ภาพ การประเมนิ ความสามารถในการปฏบิ ตั ิ กิจวัตรประจ�ำวัน เพื่อแบ่งประเภทผู้สูงอายุตามระดับความต้องการการดูแล เป็นกลุ่ม { 74 }

ติดเตียง ติดบ้าน ติดสังคม และการช่วยบันทึกในฐานข้อมูลเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุที่เป็น โรคเรื้อรัง โดยช่วยติดตามระดับความดันโลหิต และระดับน�้ำตาลในเลือดและเย่ียมบ้าน ผสู้ งู อายตุ ดิ เตยี ง รวมทงั้ การมสี ว่ นรว่ มในการชว่ ยวางแผนการดแู ลรว่ มกบั Care Manager ๒. กลุม่ ทางสังคม องค์กรในชมุ ชน ประกอบดว้ ย กลมุ่ สภากาชาด ชมรมผู้สูงอายุ กองทนุ ออมวนั ละบาท กองทนุ เพมเพรสิ รว่ มดแู ลผสู้ งู อายดุ า้ นสงั คม กลา่ วคอื มกี ารเยย่ี ม บ้านผู้สงู อายทุ ่ีป่วยติดเตยี ง และเศรษฐานะไมด่ ี แจกสิ่งของบรโิ ภค และอปุ กรณท์ ่จี �ำเปน็ ตอ่ การดำ� เนนิ กิจวตั รประจำ� วัน เช่น รถเข็นผปู้ ว่ ย โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ๑สว่ นท่ี ๑) อาสาสมัครในชุมชน ได้แก่ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข กลุ่มผู้ดูแลผู้สูงอายุ ซ่ึงมีการด�ำเนินการในการร่วมกิจกรรมการดูแลสุขภาพที่บ้านโดยการเย่ียมบ้าน ได้แก่ ๑) การประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวัน (ADL) ภายใต้ความ รบั ผดิ ชอบของพยาบาลวชิ าชพี ในพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบ อนงึ่ อาสาสมคั รเหลา่ นน้ั จะไดร้ บั การสอน ภาคทฤษฎี การฝึกภาคปฏิบัติกับผู้สูงอายุมาก่อน และจะด�ำเนินการในทุกปี ถ้ารับ มอบหมายจากทีมพยาบาล Care manager จะด�ำเนนิ การ ในกรณีท่ีประเมินไม่ไดข้ อ้ มูลท่ี ตรงกัน จะประชุมปรึกษาร่วมกันและให้การชี้แนะ เพ่ือเกิดการเรียนรู้ในการปฏิบัติ คร้ังต่อไป ๒) การประเมินสญั ญาณชพี อย่างน้อยสปั ดาหล์ ะ ๑ คร้ัง ถา้ กรณมี ภี าวะความ ดันโลหิตสูงจนคาดว่าจะเป็นอันตราย จะน�ำข้อมูลมาร่วมปรึกษาการวางแผนการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน อาทิ เพ่ิมความถ่ีของการประเมินความดันโลหิตและการบันทึกข้อมูลใน สมดุ บนั ทกึ เปน็ ตน้ ๓) การจดั ทำ� ตารางการเยยี่ มบา้ นรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี และการเตรยี ม ประสานงานกบั บา้ นของผสู้ งู อายุ เชน่ การนดั หมายวนั เวลา และญาตขิ องผสู้ งู อายุ เปน็ ตน้ ๔) การดแู ลท�ำความสะอาดรา่ งกายของผูส้ งู อายุที่มภี าวะพ่งึ พงิ กรณที ่ไี ม่มีญาติ และกรณี ช่วยปรับสภาพแวดล้อมท่ีท�ำให้เสี่ยงต่อการหกล้มในผู้สูงอายุ ร่วมกับก�ำนัน ผู้ใหญ่บ้าน หรอื ผูน้ �ำชุมชน เปน็ ตน้ ๕) การอยู่เปน็ เพื่อนกบั ผ้สู ูงอายุ ตลอดจนญาติ เพอ่ื เป็นแหล่ง สนับสนุนทางจติ ใจ คลายเหงา หรอื อย่ดู แู ลในชว่ งกลางวัน ชว่ งทญี่ าติไปท�ำธุระ ในเวลา สั้นๆ ทั้งน้ี กรณีท่ีผู้สูงอายุในความดูแลต้องได้รับการท�ำแผลกดทับ การให้อาหารทาง สายยาง การท�ำความสะอาดร่างกายหลังการขับถ่าย กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข กลมุ่ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ สามารถทำ� ใหไ้ ด้ เนอ่ื งจากไดร้ บั การอบรมหลกั สตู รผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ อนงึ่ การลงบันทึกจะมีการบันทึกรายละเอียดการท�ำกิจกรรมต่างๆ ในรายงานซ่ึงจะส่งให้ พยาบาลหวั หน้าทีมเย่ยี มบา้ นสรุปลงรายงานการเยี่ยมบา้ นตอ่ ไป สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 75 }

๒) กลุ่มทางสังคมท่ีสร้างข้ึนเพ่ือสนับสนุนการเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมของ ผสู้ งู อายุ ประกอบดว้ ย (๑) กล่มุ การออกก�ำลงั กายในผ้สู งู อายุ ไดแ้ ก่ ชมรมไทเก็ก กลุ่ม ฤาษดี ัดตน กล่มุ ร�ำกระบองของปา้ ไสว ชมรมเปตอง (๒) กลุ่มความสามารถพเิ ศษ ได้แก่ ชมรมดนตรไี ทย กลมุ่ รำ� กลองยาว รำ� วงยอ้ นยคุ กลมุ่ รวมใจสมนุ ไพร กลมุ่ ดอกไมป้ ระดษิ ฐ์ กล่มุ ดอกไม้จันทน์ เป็นต้น ซง่ึ จะด�ำเนินการโดยผู้สูงอายุ ๓. หนว่ ยงาน องคก์ รที่สนับสนนุ การพฒั นาระบบการดูแลระยะยาวในผูส้ งู อายุ มบี ทบาทสนบั สนนุ การดำ� เนนิ ประกอบดว้ ย หนว่ ยงาน องคก์ ร ใน ๒ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ ตัง้ อยู่ภายในชมุ ชนและตัง้ อย่ภู ายนอก เปน็ ทั้งสว่ นงานรฐั และภาคเอกชน ได้แก่ ภาครฐั เชน่ สำ� นกั งานสาธารณสุขจงั หวดั สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ การศกึ ษานอก โรงเรียน พัฒนาสงั คมและความมนั่ คงของมนุษย์ กระทรวงมหาดไทย เป็นตน้ สนบั สนุน งบประมาณ นโยบาย แนวปฏิบตั ิทจี่ ำ� เปน็ เปน็ ต้น เอกชน เชน่ บรษิ ทั มลู นธิ ิ กลมุ่ กาชาด ชมรมจักรยาน ชมรมจติ อาสาหยดน�้ำ สโมสรโรตารี เปน็ ตน้ สนับสนุนงบประมาณ สร้าง บา้ น ใหส้ งิ่ ของเครอื่ งใช้ ทน่ี อกเหนอื จากรฐั จดั ใหแ้ ละองคก์ ารความรว่ มมอื ระหวา่ งประเทศ แหง่ ญ่ปี ุ่น (JICA) สนบั สนนุ ดว้ ยการท�ำวิจัยและพฒั นา โรงพยาบาลน�้ำพอง ๑) ส�ำนกั งานสาธารณสุขจังหวัด กระทรวงสาธารณสุข สนบั สนนุ การบรกิ ารตรวจ คดั กรอง และบรกิ ารสุขภาพ เช่น ท�ำฟนั เทยี ม ผา่ ตดั ตอ้ กระจก สำ� หรับผสู้ ูงอายุ ภายใต้ โครงการวิจยั การบรู ณาการการดูแลผสู้ งู อายุพนื้ ที่ต�ำบลสะอาด ๒) องค์การความร่วมมอื ระหวา่ งประเทศแหง่ ญป่ี นุ่ (JICA) สนบั สนนุ การทำ� วจิ ยั และพฒั นาตน้ แบบการดแู ลระยะยาว ในระดบั ต�ำบล (ต�ำบลสะอาด) การพัฒนาศูนยด์ ูแลกลางวัน (Day care services) และ สนบั สนนุ บคุ ลากรรว่ มแลกเปลยี่ นเรยี นรกู้ ารพฒั นาระบบการดแู ลผสู้ งู อายใุ นการดแู ลระยะ ยาว รวมถึงการติดตตามประเมนิ โครงการตามตัวชว้ี ัด ๓) พฒั นาสังคมและความม่นั คง ของมนุษย์จงั หวดั ขอนแกน่ (พมจ.) สนับสนนุ งบประมาณในการฝกึ อบรมอาสาสมัครดแู ล ผู้สูงอายุ การสมทบกองทุนสวัสดกิ ารการชมุ ชนวันละบาท และการขน้ึ ทะเบยี นผสู้ งู อายุที่ มีความพิการซ�้ำซ้อน { 76 }

โรงพยาบาลบางละมงุ ๑) ส�ำนักงานสาธารณสขุ จังหวดั กระทรวงสาธารณสขุ สนบั สนนุ งบประมาณในการ พัฒนาศักยภาพบุคลากรระดบั ตา่ งๆ เชน่ พยาบาลวิชาชีพ Care givers และการบริการ ตรวจคัดกรอง บรกิ ารสขุ ภาพ สนับสนนุ ด้านวชิ าการ ประสานภาคีเครือข่ายทีเ่ กีย่ วขอ้ ง ระดับจังหวัด จัดกระบวนการแลกเปล่ียนเรียนรู้จากพื้นท่ีต้นแบบเพื่อขยายผลในระดับ จังหวดั และติดตามประเมนิ ผล ๒) พฒั นาสงั คมและความมั่นคงของมนษุ ย์จงั หวดั ชลบุรี (พมจ.) สนับสนุนงบประมาณในการฝึกอบรม Care givers ซ่อมแซมหรือดัดแปลงบา้ น ผู้สูงอายุให้เอื้อต่อการด�ำรงชีวิตอย่างมีคุณภาพชีวิตท่ีดี และการข้ึนทะเบียนผู้สูงอายุที่มี ความพกิ ารซ้�ำซอ้ น ๓) สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพเขตพ้นื ที่ มบี ทบาทในการสนบั สนนุ การพัฒนากลไกด้านการเงินในระดบั จงั หวดั อ�ำเภอ ตำ� บล ให้สอดคลอ้ งกบั ปญั หาสขุ ภาพ ของผู้สงู อายุ โรงพยาบาลสระบุรี ๑) สำ� นักงานสาธารณสขุ จงั หวดั กระทรวงสาธารณสขุ สนบั สนนุ งบประมาณในการ พฒั นา Care Manager และ Care givers ในทกุ ชมุ ชน และบรกิ ารการตรวจคดั กรอง สขุ ภาพ และบรกิ ารสขุ ภาพอยา่ งครอบคลมุ ทกุ มติ อิ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ๒) พฒั นาสงั คมและความ มนั่ คงของมนษุ ยจ์ งั หวดั สระบรุ ี สนบั สนนุ งบประมาณในการสนบั สนนุ วทิ ยากร และอปุ กรณ์ ที่ใช้ในการฝึกอบรมสร้างอาชีพและประดิษฐ์ส่ิงของให้กับผู้สูงอายุ ซ่ึงสามารถสร้างอาชีพ และรายได้ให้กับผู้สูงอายุได้ ๓) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพเขตพื้นท่ี สนับสนุน งบประมาณและเครือข่ายการพฒั นาการดแู ลสขุ ภาพผู้สงู อายุ โดยนักบรบิ าล ภายใตก้ าร ดูแลของ Care Manager นอกนี้ส�ำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพเขตพืน้ ทีย่ ังมสี ว่ นสนบั สนุน งบประมาณใหอ้ าสาสมคั รสาธารณสขุ ท�ำโครงการเย่ียมป่วยผสู้ งู อายุในแต่ละชมุ ชน โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ ๑) สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตเิ ขต ๓ นครสวรรค์ สนับสนุนมกี ารจัดสรร งบประมาณตามนโยบาย การบรู ณาการตำ� บลเพอื่ การดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว (Long term care) ตงั้ แตป่ งี บประมาณ ๒๕๕๙ จนถงึ ปจั จบุ นั นอกจากนย้ี งั ดำ� เนนิ การขอสนบั สนนุ วสั ดุ อุปกรณ์ต่าง หรือกลุ่มผู้บริจาค ตลอดจนโครงการอบรมพยาบาลจัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care manager) สนบั สนุนงบประมาณการด�ำเนินงานโรงเรียนผสู้ งู อายุ ทีม่ อบหมายให้ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ {77} ๑สว่ นท่ี

เทศบาลนครนครสวรรค์ เป็นผู้รับผดิ ชอบ เป็นตน้ ๒) พฒั นาสังคมและความมน่ั คงของ มนุษย์ กระทรวงมหาดไทย สนับสนุนงบประมาณในการอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ การ ขึ้นทะเบยี นผูส้ งู อายทุ ี่มคี วามพิการซำ้� ซอ้ น { 78 }

๔. สมรรถนะทจ่ี ำ�เป็น ในการดแู ลระยะยาว สำ�หรบั ผูส้ งู อายุ สมรรถนะท่ีจ�ำเป็นส�ำหรับผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ในการดูแลระยะยาวส�ำหรับผู้สูงอายุ ประกอบด้วย ๑) พยาบาล หรือบุคลากรสาธารณสุข ๒) องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน (อปท.) ๓) ผ้ดู แู ลผู้สงู อายุ (Care givers) ๔) ครอบครัวผสู้ งู อายุ และ ๕) กลมุ่ ทางสังคม องคก์ รชุมชน การวิเคราะห์สมรรถนะท่จี ำ� เป็นของผู้เกย่ี วขอ้ งนำ� เสนอใน ๒ สว่ น ได้แก่ ทักษะทจ่ี �ำเป็นของผเู้ กย่ี วข้อง และภาคความร้ขู องผู้เก่ียวข้อง รายละเอียดในตารางที่ ๒ ตารางที่ ๒ ทักษะท่ีจำ� เป็นส�ำหรบั ผเู้ ก่ียวข้องในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว ผู้เกยี่ วขอ้ ง ทกั ษะทจ่ี ำ� เป็น พยาบาล ๑) ทกั ษะการสอน การถ่ายทอด ส่ือสารในเร่อื งสขุ ภาพในชุมชน ๒) มจี ิตอาสา เสียสละ ๓) ออกแบบสื่อ การเรียนรู้สำ� หรับผู้ป่วย ผดู้ ูแล อาสาสมคั ร ๔) ออกแบบหลักสูตรการเรียนรู้ และจัดเรียนรู้ ส�ำหรับผู้ป่วย ผู้ดูแล อาสาสมัคร ๕) การตดิ ต่อประสานงาน ระหวา่ งหนว่ ยงาน องค์กร ๖) จัดท�ำแผนการดูแล (Care plan) ทีค่ รอบคลุม ๗) ออกแบบเครื่องมือการประเมนิ ติดตามคณุ ภาพการดูแลระยะยาว ๘) ไวต่อการประเมินความเส่ียงที่มีต่อผู้สูงอายุ เช่น ความรุนแรง ภาวะ แทรกซ้อน การพลัดตกหกล้ม สภาวะแวดล้อมท่ไี ม่เหมาะสม เปน็ ตน้ ๙) มปี ระสบการณ์ตรงในการดูแลผู้สูงอายุ ๑๐) ทักษะการดูแลและหตั ถการเฉพาะโรค สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 79 } ๑สว่ นท่ี

ผู้เก่ียวขอ้ ง ทักษะทีจ่ ำ� เป็น องคก์ รปกครอง ๑๑) ทักษะการจัดการข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน สามารถ ส่วนทอ้ งถิ่น (อปท.) วเิ คราะห์ข้อมูล ปัญหา ความตอ้ งการตามสถานการณ์ สามารถตัดสนิ อาสาสมคั ร ใจและแก้ไขปญั หาได้ (ผดู้ ูแลผสู้ ูงอายุ ๑๒) สามารถน�ำเสนอผลงานและการแก้ปัญหาเฉพาะราย ไดอ้ ย่างเหมาะสม (Care giver) ๑๓) การใชเ้ ทคโนโลยกี ารส่ือสาร รวมถงึ สารสนเทศตา่ งๆ เพือ่ การน�ำเสนอ อสม. อผส.) และจัดการข้อมูลอย่างเปน็ ระบบ ๑๔) กำ� กบั ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัตงิ านปีละ ๑ ครัง้ และจัดทำ� Case conference ทกุ ๒ เดอื น ๑๕) ภาวะผูน้ �ำ กลา้ คดิ กล้าทำ� มคี วามคดิ ริเริ่ม สร้างสรรค์ ๑๖) มที กั ษะการใชภ้ าษาองั กฤษ และภาษาอื่นๆ ๑๗) การทำ� วจิ ยั แบบ Routine to Research (R๒R) ๑๘) ทักษะการใชค้ อมพิวเตอร์ และการจัดการข้อมลู อเิ ลคทรอนกิ ส์ ๑๙) ทักษะการจัดการแลกเปลี่ยนเรยี นรู้ และพฒั นาต่อยอดงาน ๑) ให้การดูแลผู้สูงอายุเพ่ือตอบสนองปัญหาและความต้องการด้านสังคม เศรษฐกจิ สภาวะแวดลอ้ ม สขุ ภาพ ๒) การสอ่ื สารทำ� ความเขา้ ใจกบั ผเู้ กย่ี วขอ้ ง เชน่ พยาบาล อาสาสมคั ร ทอ้ งท่ี ผู้ดูแล เป็นต้น ๓) การสรา้ งความรว่ มมอื กบั หน่วยงาน กลมุ่ ทางสงั คม องคก์ รชุมชน ๔) การสนับสนุนให้เกิดกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชน สวัสดิการที่เอ้ือต่อ ผู้สูงอายุ ๕) ควรมบี คุ ลากรทผ่ี า่ นการอบรมผจู้ ดั การการดแู ล และรว่ มบรกิ ารสขุ ภาพ เช่น เชื่อมโยงงานบริการไปกับงานประจ�ำ เช่ือมโยงข้อมูลให้น�ำสู่ แผนงาน โครงการในหลายภารกิจของอปท.ท่เี ก่ยี วข้อง ๖) มีทักษะการจัดการงบประมาณที่ถูกต้อง รวดเร็วทันต่อการปฏิบัติงาน และความตอ้ งการของผรู้ ับบรกิ ารในระบบการดูแลระยะยาว ๑) การสร้างความเชื่อถือ เชอ่ื มน่ั ในการดแู ลชว่ ยเหลอื ด้านสขุ ภาพ ๒) ทักษะในการใช้เครือ่ งมอื ใชเ้ ทคโนโลยเี ชน่ Line Facebook ๓) สร้างเครือข่ายการท�ำงาน เช่น เบอร์ติดต่อประสานเจ้าหน้าที่สุขภาพ อปท. หน่วยฉกุ เฉิน เป็นตน้ ๔) มีทักษะการดูแลผู้สูงอายุ และสามารถปรับเปล่ียน ประยุกต์แก้ไข สถานการณ์ ในแต่ละภาวะสุขภาพของผ้สู งู อายุ ๕) ทักษะการฟนื้ ฟู เช่น การบรหิ ารข้อ ฝกึ กล้ามเนอ้ื สมอง เป็นต้น ๖) ฝึกอบรมทักษะการดูแลผ้สู งู อายุ สำ� หรับอสม. ๗) ทักษะการค้นหา และน�ำใช้ข้อมูลศักยภาพในชุมชน ที่เก่ียวข้องกับ การดแู ล ช่วยเหลอื อายุ ๘) มีทักษะการเผชิญสถานการณ์วิกฤตด้านสุขภาพ และให้การช่วยเหลือ สง่ ตอ่ ท่เี หมาะสม { 80 }

ผู้เกย่ี วขอ้ ง ทักษะทีจ่ �ำเป็น ๙) มีความไวต่อการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้นเฉพาะหน้า และหาทางออกจาก สถานการณน์ ั้นๆ ได้เหมาะสม ๑๐) มภี าวะผู้นำ� และทำ� งานเป็นทมี ๑๑) อาสาและเสยี สละ ครอบครวั ผู้สูงอายุ ๑) ให้การดูแลผู้สูงอายุให้สามารถด�ำรงชีวิตได้ตามสมควร และอยู่อย่างมี ศกั ดิ์ศรี ๒) การประเมินอาการ การเปล่ียนแปลง และการดูแลเบ้ืองต้นตามภาวะ สขุ ภาพผสู้ งู อายุ ๓) การประสานขอความชว่ ยเหลอื จาก กลุ่ม องคก์ ร หน่วยงาน ๔) การเผชิญปัญหา และแก้ไขภาวะวกิ ฤต ท่ีเกดิ กบั ผูส้ ูงอายุ และประสาน ความช่วยเหลอื ไดเ้ หมาะสม ๕) มกี ารจดั การกับความเครยี ด ท่เี กดิ จากการดูแลผูส้ งู อายุระยะยาว ๖) สามารถจัดการกับสถานการณ์ของครอบครัวที่มีผู้สูงอายุเจ็บป่วย เช่น การแบง่ บทบาทหน้าที่สมาชกิ การดแู ลสถานะครอบครัวดา้ นเศรษฐกจิ เป็นต้น กลมุ่ ทางสงั คม ๑) กองทุน การเงิน ก�ำหนดประเภทสวัสดิการท่ีสอดคล้องกับผู้สูงอายุใน องคก์ รชมุ ชน แต่ละภาวะสขุ ภาพ ๒) กลมุ่ อาชีพ สนับสนุนใหม้ กี ารฝกึ อาชพี เสริมเหมาะสมกับผสู้ งู อายุ ๓) จัดกิจกรรม หรือรวมกลุ่มท�ำกิจกรรมที่เป็นการแก้ไขปัญหาส�ำหรับ ผสู้ งู อายุ เชน่ รวมกลมุ่ ออกกำ� ลงั กาย รวมกลมุ่ ทำ� อาหาร ทำ� ขนม กลมุ่ สนั ทนาการ เป็นต้น ตารางที่ ๓ ความรทู้ ่จี ำ� เปน็ สำ� หรบั ผูเ้ กี่ยวข้องในการพัฒนาระบบการดแู ลระยะยาว ผูเ้ ก่ียวข้อง ความร้ทู ี่จ�ำเป็น พยาบาล ๑) ความรเู้ ร่ืองการดูแลผูส้ ูงอายแุ บบเช่ียวชาญ ๒) ความรเู้ รอ่ื งกฎหมาย นโยบายระดบั หน่วยงาน ชาติ สากล ๓) กฎระเบียบ เงื่อนไขการบริหารจัดการกองทุนสขุ ภาพ กองทนุ ดแู ลระยะ ยาว ๔) การจัดสิง่ แวดลอ้ มทเี่ อ้อื ตอ่ ผู้สงู อายุ ในบ้าน นอกบา้ น ในชมุ ชน ตาม ภาวะสุขภาพ ๕) ทุนทางสังคม และศักยภาพชุมชนในการสนับสนุนการดูแลผู้สูงอายุท้ัง ทางตรง และทางอ้อม ๖) ความรกู้ ารดแู ลสขุ ภาพ และจดั การครอบครวั เมอ่ื อยใู่ นระยะการเจบ็ ปว่ ย ๗) ความรู้เรอ่ื งคณุ ลักษณะของผนู้ �ำ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 81 } ๑สว่ นท่ี

ผเู้ กยี่ วขอ้ ง ความรูท้ จ่ี ำ� เป็น ๘) การประเมนิ ผลลพั ธ์ ตวั ช้วี ดั และการยกระดับคุณภาพบรกิ าร ๙) การก�ำกบั ตดิ ตาม และสรา้ งความต่อเนอ่ื งในงาน ๑๐) การจัดท�ำหลักสูตรการเรียนรู้ เพ่ือพัฒนาศักยภาพอาสาสมัคร ทีม สุขภาพ องค์กรปกครอง ๑) มีความร้เู รือ่ งการดูแลผสู้ งู อายุ สว่ นท้องถน่ิ ๒) สิทธิ สวสั ดิการส�ำหรับผู้สงู อายุ (อปท.) ๓) กฎ ระเบยี บ เง่อื นไข การบรหิ ารจดั การกองทุนระยะยาว ๔) ความรเู้ รอื่ งขอบเขตการดแู ลระยะยาว เชน่ ลกั ษณะกลมุ่ เปา้ หมาย สทิ ธิ เงื่อนไข เปน็ ต้น ๕) การจัด ปรบั สง่ิ แวดลอ้ มทเี่ อื้อต่อผ้สู ูงอายุ ในบา้ น นอกบ้าน ในชมุ ชน ๖) ทุนทางสังคม และศักยภาพชุมชนในการสนับสนุนการดูแลผู้สูงอายุท้ัง ทางตรง และทางออ้ ม ๗) การจัดทำ� ฐานขอ้ มูลและการนำ� ใชข้ ้อมูลที่เกีย่ วขอ้ งกับผ้สู ูงอายุ อาสาสมัคร ๑) การดแู ลผสู้ งู อายุ เชน่ การเปลย่ี นแปลงสรรี ะ ความเสอ่ื ม ความเจบ็ ปว่ ย (ผ้ดู ูแลผสู้ ูงอายุ การฟ้นื ฟใู นภาวะสุขภาพท่ีตา่ งกนั เปน็ ต้น (Care giver) อสม. อผส.) ๒) การประเมินภาวะฉุกเฉนิ ความเส่ียงต่อการเกดิ อุบัตเิ หตุ ๓) ความรู้เรื่องการใช้เทคโนโลยีพื้นฐานในการสื่อสารและการปฏิบัติงาน เช่น line FB การบนั ทกึ ขอ้ มลู ผ่านแอปพลิเคชัน่ ครอบครัวผสู้ งู อายุ ๑) การเปล่ียนแปลงตามวัย ปญั หาสขุ ภาพและการดูแลผูส้ งู อายุ เชน่ การ เปลี่ยนแปลงสรีระ ความเสือ่ ม ความเจบ็ ป่วย เปน็ ตน้ ๒) การประเมินภาวะฉุกเฉิน ความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ และการ ประสานเพ่อื ขอความชว่ ยเหลอื ๓) วธิ ีการจัดการความเครียดดว้ ยตนเอง/การขอความช่วยเหลือจากผอู้ ื่น ๔) การเสรมิ กำ� ลังใจผสู้ งู อายุในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสขุ ภาพ กลุ่มทางสงั คม ๑) เข้าใจความเสื่อมตามวัยของผู้สูงอายุ และให้การสนับสนุนที่สอดคล้อง องค์กรชุมชน กบั ปัญหาและความต้องการของผู้สูงอายุ ๒) การพฒั นาดา้ นอาชีพในผสู้ งู อายุ ๓) นโยบาย ระเบยี บ แนวทางปฏิบตั ิในการพจิ ารณางบประมาณสนับสนนุ โครงการ { 82 }

ตารางที่ ๔ แนวทางการเพ่ิมสมรรถนะส�ำหรับผู้เกี่ยวข้องในการพัฒนาระบบการดูแล ระยะยาว ผู้เกีย่ วข้อง แนวทางการเพ่มิ สมรรถนะ พยาบาลห ืรอบุคลากร สาธารณสุข องค์กรปกครอง ่สวน ้ทอง ่ิถน (อปท.) ู้ผดูแล ู้ผสูงอา ุย (Care giver) ครอบค ัรว ผู้สูงอา ุย ก ุ่ลมทางสังคม. องค์กรชุมชน ๑. การฝึกอบรม     ๒. การศึกษารายกรณี  ๓. การท�ำ case conference   ๔. การสรปุ บทเรียน  ๕. การจัดการความร/ู้ สรุปบทเรียน  ๖. การจัดการเรียนรภู้ ายในอำ� เภอ   ๗. จดั เรียนรภู้ ายนอก   ๘. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้  ๙. ศึกษาดงู านต้นแบบ  ๑๐. การฝกึ ทกั ษะกบั สถานการณจ์ รงิ   ๑๑. การมพี ่ีเล้ียง/จดั ระบบพเ่ี ลีย้ ง  ๑๒. การสรุปบทเรยี น   ๑๓. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับเพ่ือผู้ดูแลท่ีปัญหา   คล้ายกัน ๑๔. การติดตามเยย่ี มบ้าน โดยเจ้าหนา้ ท่ี   ๑๕. การฝึกทกั ษะก่อนจ�ำหน่าย   ๑๖. การออกแบบงาน กจิ กรรมทสี่ รา้ งผลกระทบ    กบั ผู้สูงอายุ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 83 } ๑สว่ นที่

{ 84 }

๕. ปัจจยั สนบั สนุน การจัดการพฒั นา ระบบการดแู ลระยะยาว ปจั จัยสนับสนุนการจดั การระบบการดูแลระยะยาวในผ้สู งู อายุ ประกอบด้วย ๙ สว่ น ดงั นี้ ๑) การพัฒนาอัตราก�ำลงั ทางการพยาบาล ๒) การมอบหมายงาน ๓) การสร้าง ความร่วมมือ ๔) การจดั การทรพั ยากร งบประมาณ ขอ้ มูล ๕) การพฒั นาคมู่ อื แนวทาง หลกั สตู ร ๖) การกำ� หนดแผนการดแู ลทชี่ ดั เจนน�ำสู่การปฏบิ ตั ิ ๗) ข้อตกลงรว่ มหนว่ ยงาน องคก์ ร บคุ ลากร และการมอบหมายงานในระบบการดูแลระยะยาว ๘) การก�ำกับตดิ ตาม ควบคมุ คณุ ภาพ ๙) มแี นวทาง นวัตกรรม วิธกี ารแนวปฏบิ ัติในการดแู ลระยะยาว และ ๑๐) การพัฒนาศักยภาพและผู้เกี่ยวข้อง ดังรายละเอียดต่อไปน้ี ๑. การพัฒนาอตั ราก�ำลงั ทางการพยาบาล อัตราก�ำลังทางการพยาบาลมีการพัฒนา ๒ แนวทาง คือ การบริหารอัตราก�ำลัง ทางการพยาบาลสนบั สนนุ การดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ นในเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ และการพฒั นา ศกั ยภาพความเชยี่ วชาญเฉพาะทาง ท่เี ก่ยี วขอ้ งกับการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาว โรงพยาบาลน้�ำพอง ๑ส่วนท่ี การดแู ลสขุ ภาพทีบ่ า้ น มีบรกิ ารสุขภาพจาก ๓ กลุม่ ผู้ให้บรกิ าร (๑) ผ้ดู แู ลผ้สู งู อายุ (Care givers) มีรูปแบบบริการตามการมอบหมาย และแผนการดูแล (Care plan) ลงเยย่ี มดแู ล เชน่ ทำ� แผลกดทบั การบรหิ ารขอ้ กลา้ มเนอ้ื ทำ� ความสะอาดรา่ งกาย ตดั ผม สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 85 }

อาบนำ�้ เปน็ ตน้ มแี บบเยย่ี มรายสัปดาหๆ์ ละ ๒-๓ วนั แบบรายเดือนๆ ละ ๑-๒ ครงั้ ขึน้ อยู่กบั สภาพผ้รู บั บรกิ าร และการมอบหมายงานตามแผนการดูแลของผู้จัดการการดแู ล (Care managers) (๒) พยาบาลชมุ ชนดูแลประจ�ำหมูบ่ ้าน รบั ผิดชอบ ๑-๒ หมบู่ า้ นต่อคน ลงปฏบิ ตั งิ านในชมุ ชน ๒ วนั ตอ่ สปั ดาห์ มบี ทบาทเยย่ี มดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ นเปน็ สว่ นใหญ่ โดย ท�ำการประเมินสภาพและออกแบบบริการ รายกรณี (๓) ทีมสหวิชาชีพ หรือทีมหมอ ครอบครวั ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร ทนั ตแพทย์ ทนั ตาภิบาล นกั กายภาพบำ� บดั ได้รับมอบ หมายแตกต่างกัน ส่วนใหญ่จะจัดกลุ่มรพ.สต.ให้รับผิดชอบเพื่อให้เป็นไปตามสัดส่วน ประชากร ลกั ษณะการบรกิ ารโดยสหวชิ าชพี เชน่ เยยี่ มบา้ นแตล่ ะคนจะเดนิ ทาง และบรหิ าร จดั การตนเองไดต้ า่ งกนั ยกเวน้ แพทยต์ อ้ งดแู ล ประสานงาน รวมถงึ มคี ลนิ ริ กั ษาโรคเรอื้ รงั ในพืน้ ที่ด้วย การฝกึ อบรม เพมิ่ ทกั ษะการดแู ลทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ผสู้ งู อายดุ า้ นความรแู้ ละทกั ษะเกยี่ วกบั การดูแลผ้สู ูงอายุ ส�ำหรับผ้ทู เี่ กยี่ วขอ้ ง ประกอบด้วย ๓ กลมุ่ ไดแ้ ก่ (๑) กล่มุ ผสู้ งู อายแุ ละ ผู้ดูแลในครัวเรอื น เน้อื หาในการฝกึ อบรม คือ การดแู ลตนเอง การปรบั พฤติกรรม เช่น การรบั ประทานอาหาร การบริหารขอ้ เสื่อม เปน็ ต้น สว่ นผใู้ หก้ ารดูแลในครัวเรอื นด�ำเนิน การในกลมุ่ ทตี่ อ้ งดแู ลผปู้ ว่ ยตดิ เตยี ง ใหม้ โี อกาสแลกเปลย่ี นเรยี นรรู้ ะหวา่ งกนั สรปุ บทเรยี น ในการจัดการดูแลผสู้ งู อายทุ ต่ี ิดเตียง (๒) ทมี สหวชิ าชพี ซึง่ เปน็ ผใู้ หบ้ รกิ าร เชน่ พยาบาล วิชาชีพ เภสัชกร นักกายภาพบ�ำบัด ฝึกอบรมการดูแลช่วยเหลือรายโรค การจัดการ รายกรณี การทบทวนงานบริการของแต่ละกลุ่มวิชาชีพด้วยการประชุมประจ�ำเดือน น�ำ เสนอผลการบริการสุขภาพ (๓) กลมุ่ อาสาสมคั รในชมุ ชน เชน่ อสม. อผส. จะฝึกอบรม พื้นฐาน และสร้างความเข้าใจภาวะสุขภาพเมื่อย่างเข้าสู่วัยสูงอายุ โรคเร้ือรัง การปรับ พฤตกิ รรมสุขภาพ เปน็ ตน้ Care giver นอกจากการฝึกอบรม เพมิ่ ทกั ษะทเี่ ฉพาะตอ่ การ ดแู ลผสู้ งู อายแุ ลว้ ยงั เพม่ิ เตมิ ทกั ษะการนวดแผนไทย เพอื่ ประกอบการดแู ล ชว่ ยเหลอื ปญั หา สุขภาพที่พบบ่อยส�ำหรับผู้สูงอายุ และอาสาสมัครอื่นๆ (อาสากู้ชีพ อปพร.) ฝึกอบรม สว่ นทเ่ี กยี่ วขอ้ ง ไดแ้ ก่ การเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ย การชว่ ยเหลอื ฉกุ เฉนิ หรอื ชว่ ยเหลอื เมอ่ื ประสบ สาธารณภยั { 86 }

โรงพยาบาลบางละมงุ มีการพัฒนาศักยภาพบุคลากรที่ท�ำหน้าท่ีดูแลผู้สูงอายุท่ีชัดเจน จังหวัดส่งบุคลากร พยาบาลเข้ารบั การอบรมหลักสตู ร Care manager ของกรมอนามัยเปน็ เวลา ๒ สัปดาห์ และส่งบุคลากรทุกระดบั ไปเข้ารบั การอบรมความร้ตู า่ งๆ ทจี่ ำ� เป็น อยา่ งนอ้ ย ๑๐ ครงั้ ตอ่ ปี การมแี พทยแ์ ผนไทยทกุ รพ.สต.ชว่ ยดแู ลฟน้ื ฟสู ภาพผสู้ งู อายไุ ดม้ าก นกั กายภาพบำ� บดั ร่วมดูแลผู้สูงอายุกับแพทย์แผนไทยเป็นอย่างดี โดยนักกายภาพบ�ำบัดจะเริ่มการดูแลก่อน แล้วแพทย์แผนไทยจะติดตามดูแลต่อ น�ำอุปกรณ์ไปใช้ฟื้นฟูสภาพ อีกทั้งมีการพัฒนา บคุ ลกิ ภาพและศกั ยภาพดา้ นการพดู ตอ่ หนา้ สาธารณะของ Care givers เพอื่ ใหม้ คี วามมน่ั ใจ ในการนำ� เสนอกรณผี สู้ งู อายทุ ด่ี แู ลในการประชมุ ปรกึ ษาหารอื (Conference) ทหี่ อ้ งประชมุ ของเมอื งพัทยา นอกจากน้ยี งั ไดร้ บั การปลกู จิตส�ำนกึ ของความรสู้ ึกเป็นทีม โดยการไดร้ บั เสอ้ื สามารถทม่ี สี ญั ลกั ษณเ์ ฉพาะ ซง่ึ เปน็ การแสดงวา่ เปน็ ผทู้ มี่ คี วามสามารถในการดแู ลผสู้ งู อายุเพราะไดผ้ ่านการอบรมมาแลว้ ๒. การสรา้ งความรว่ มมือ การสร้างความร่วมมือในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ มีความ รว่ มมอื ๒ ลักษณะ ได้แก่ (๑) ความรว่ มมือระหว่างหนว่ ยงานให้บริการเพอื่ การฟนื้ ฟู โดย โรงพยาบาล โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพ และองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ และ (๒) ความ รว่ มมือระหว่างหนว่ ยงาน กับองคก์ รชุมชนในการจัดการกองทนุ เพอ่ื ให้การขบั เคลื่อนการ พฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผ้สู งู อายุ โรงพยาบาลน้�ำพอง ๑สว่ นที่ ข้อตกลงร่วมหน่วยงานองค์กร บุคลากร และการมอบหมายงานในระบบการดูแล ระยะยาว เป็นปัจจัยสนับสนุนในเกิดการขับเคล่ือนระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ๒ สว่ น ไดแ้ ก่ (๑) ระเบยี บปฏบิ ตั ใิ นระดบั หนว่ ยงาน ในการบรหิ ารจดั การกองทนุ ดแู ลระยะ ยาว โดยสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ นบั สนนุ การพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาว สำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ไดก้ ำ� หนดระเบยี บ แนวปฏบิ ตั กิ ารจดั การงบประมาณ ผา่ นกองทนุ สขุ ภาพ ตำ� บล และเบกิ จา่ ยผา่ นโครงการของศนู ยพ์ ฒั นาและฟน้ื ฟคู ณุ ภาพชวี ติ ผสู้ งู อายแุ ละคนพกิ าร หรือองค์กรชุมชนชื่ออื่นที่มีภารกิจพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ โดยผู้มีสิทธิ เบิกจ่ายมีกฎเกณฑ์ที่ชัดเจน (๒) แนวปฏิบัติกลาง เป็นรูปธรรมการด�ำเนินการที่ชัดเจน สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 87 }

มีการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) ฝึกอบรมผู้จัดการการดูแล (Care managers) โดยน�ำใชห้ ลักสตู รที่ได้มาตรฐาน (กรมอนามัย ๗๐ ชว่ั โมง) มกี ารพัฒนาแนว ปฏิบตั กิ ารดแู ล เครอื่ งมอื ท่ีใช้เพอื่ ประเมนิ คัดกรองสุขภาพผ้สู งู อายุ เป็นแนวทางเดียวกัน ทงั้ เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ และการสนบั สนนุ ทมี สหวชิ าชพี คอื พยาบาลวชิ าชพี รบั ผดิ ชอบ ตดิ ตตามดแู ลผสู้ งู อายทุ อี่ ยใู่ นเกณฑท์ ต่ี อ้ งตดิ ตามดแู ลระยะยาวทกุ ราย โดยรว่ มกบั ผจู้ ดั การ การดแู ล (Care manager) (ซง่ึ บางพนื้ ทไ่ี มใ่ ชพ่ ยาบาลวชิ าชพี ) วเิ คราะหร์ ายกรณมี อบหมาย งานท้ังในส่วนผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) รวมถึงการประสานทีมแพทย์เวชปฏิบัติ ทนั ตแพทย์ เภสชั กร นกั กายภาพบำ� บดั ตามความจำ� เปน็ ในแต่ละกรณี (๓) ความร่วมมือ ในการพฒั นาศนู ย์บรกิ ารฟ้ืนฟสู มรรถภาพในชมุ ชน ทจ่ี ัดตง้ั โดยความร่วมมือของเทศบาล ตำ� บลสะอาด และองคก์ รความรว่ มมอื ระหวา่ งประเทศแหง่ ญป่ี นุ่ (JICA) จดั ตงั้ ศนู ยพ์ ฒั นา คุณภาพชีวิตผ้สู งู อายุ โดยเทศบาลต�ำบลสะอาดทำ� หนา้ ท่เี ป็นเจ้าภาพในการบริหารจดั การ ศูนย์ฯ วัสดุอุปกรณ์ กายอุปกรณ์ส�ำหรบั การฟืน้ ฟูสมรรถภาพสำ� หรบั ผูส้ งู อายุ เปดิ บริการ ทกุ วนั ให้บริการสำ� หรบั ผูส้ งู อายุทตี่ ้องการฟืน้ ฟูสมรรถภาพ จ�ำเป็นตอ้ งใช้เคร่ืองมือ และ มีเจา้ หน้าท่ีวิชาชพี ให้บรกิ าร รว่ มกับอาสาสมคั รผดู้ ูแลผ้สู ูงอายุ (Care giver) โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ มีการสร้างความร่วมมือ ๒ ลักษณะ ได้แก่ ๑) มีการประสานความร่วมมือกับ หนว่ ยงาน องคก์ ร บคุ คล ทเ่ี กย่ี วขอ้ งในระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ และสรา้ งความ รว่ มมอื แลกเปลยี่ นทรพั ยากร ดงั น้ี (๑) มกี ารแตง่ ตงั้ คณะกรรมการและดาํ เนนิ งานและผา่ น การประเมนิ ตำ� บลต้นแบบการดแู ลระยะยาว ทีม่ ีการทำ� งานรว่ มกับ อปท. เทศบาล และ ภาคีเครือขา่ ยในการดำ� เนนิ งาน (๒) การตั้งกองทนุ จากการประสานงานกบั หนว่ ยงานท่ี เก่ียวข้องอย่างมีส่วนร่วม โดยการประสานกันของภาครัฐ ในการสนับสนุนให้ชุมชนมี ส่วนรว่ มในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผูส้ ูงอายุ เช่น การมีผู้ดูแลผ้สู งู อายุ (Care givers) การตงั้ ศูนย์ผ้จู ัดการการดแู ล (Center of CM) ท�ำใหเ้ กิดกลไกประสานงาน ศนู ย์ จดั การขอ้ มลู ศนู ยจ์ ดั การงบประมาณ และอาสาสมคั ร ผจู้ ดั การการดแู ลทม่ี ศี กั ยภาพ และ ให้การดแู ลอยา่ งมีประสิทธิภาพ (๓) การมีส่วนรว่ มของครอบครวั ในการจัดการกบั ความ เจ็บป่วยของผู้สูงอายุ ที่ส่งผลกระทบให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งบทบาท การจัดการ เศรษฐกจิ สงั คมในครอบครวั โดยรว่ มมอื ในการฝกึ อาชพี เสรมิ การชว่ ยเหลอื บางเวลา การ จดั กายอปุ กรณช์ ว่ ยเหลอื เปน็ ตน้ ๒) ความรว่ มมอื ขององคก์ ร หนว่ ยงานระดบั อำ� เภอ เชน่ { 88 }

นายอ�ำเภอ โรงเรยี น โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ� บล ชมรมกำ� นันผใู้ หญบ่ า้ น ร่วมเป็น คณะกรรมการพฒั นาระบบสขุ ภาพอำ� เภอ (District Health Board) ในการกำ� หนดประเดน็ พฒั นา จดั ทำ� แผน และร่วมกนั จดั กจิ กรรมท่ีสร้างผลกระทบกับประชากรเปา้ หมาย โรงพยาบาลสระบุรี มีการประสานงานของหน่วยงานท้ังภาครัฐและเอกชนที่ส�ำคัญ ได้แก่ โรงพยาบาล เทศบาล อปท. ชมรมผ้สู ูงอายุ อาสาสมคั รต่างๆ ทำ� ให้มีทีมในการดแู ล มีงบประมาณ สนับสนุนการด�ำเนินงาน สามารถน�ำนโยบายไปสู่การปฏิบัติท่ีเป็นรูปธรรม นอกจากนี้ ยังสง่ เสริมใหค้ รอบครวั ชมุ ชนมสี ่วนร่วมในการดแู ลผ้สู งู อายุ เชน่ การร่วมมอื กนั ระหวา่ ง นักบริบาล/อสม. กับสมาชิกในครอบครัวในการดูแลผู้สูงอายุ ชุมชนมีการร่วมมือกันเพ่ือ ช่วยเหลือดแู ลกนั เช่น การจัดตงั้ โครงการคนพุแคไมท่ งิ้ กนั โครงการผ้สู ูงอายุใส่ใจสขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมงุ ความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงาน องค์กร เช่น ชมรมจกั รยาน ชมรมหยดนำ�้ (จิตอาสา) นายกกงิ่ กาชาดจะประสานกบั สาธารณสขุ อำ� เภอในการเยย่ี มผสู้ งู อายุ โรงพยาบาลบางละมงุ ไม่มีอัตราก�ำลังอสม. จึงได้สร้างความร่วมมือกับ รพ.สต. พัฒนาทักษะอสม.ในการดูแล ผู้สูงอายุในชุมชน นอกจากนี้มีโภชนากรมี ๓ คนในโรงพยาบาลบางละมุง สร้างความ ร่วมมือกับสหวิชาชีพ ให้การดูแลผู้สูงอายุที่ต้องการความช่วยเหลือ และการแลกเปลี่ยน เรียนรู้ระหว่างหน่วยงาน และแบ่งปันแนวทางการปฏิบัติงาน พยาบาลได้ร่วมกันพัฒนา แบบประเมนิ ADL และ common geriatric syndrome ทง่ี า่ ยในการใช้ สำ� หรับ Care givers เป็นแบบ check list และใช้เป็นแบบประเมนิ กลางสำ� หรับทุกโรงพยาบาล และ โรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพต�ำบล ๓. การจดั การทรัพยากร งบประมาณ ข้อมลู ๑สว่ นท่ี การจดั การทรัพยากร ในการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผูส้ ูงอายุ มที รัพยากร ทเี่ กย่ี วข้อง ไดแ้ ก่ ศูนยก์ ารดูแลกลางวัน กายอปุ กรณ์ เป็นต้น การจัดการงบประมาณ ซ่ึงมีมาจากหลายแหล่ง ได้แก่ การจัดท�ำโครงการขอสนับสนุน (กองทุนระยาว บริษัท หนว่ ยงานรฐั เอกชน การทำ� ผา้ ปา่ ) การขอรบั บรจิ าคสง่ิ ของ เครอื่ งใช้ เปน็ ตน้ การจดั การ ข้อมูล มีท่ีมาของข้อมูลจากหลายแหล่ง เช่น หน่วยบริการสุขภาพ อาสาสมัคร อปท. สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 89 }

เปน็ ตน้ ซึ่งอาจน�ำมาบนั ทกึ จดั การในรูปแบบโปรแกรม ทะเบียนบริการ และการนำ� ใช้ เปน็ ขอ้ มลู เสนอโครงการ สรุปงาน สนบั สนุนการจดั ท�ำแผน เป็นตน้ โรงพยาบาลนำ�้ พอง การจัดการข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย ทุกพื้นท่ีมีการจัดการข้อมูลภาวะสุขภาพผู้สูงอายุ ที่คัดกรองแยกระดับความสามารถในการทำ� กิจวัตรประจ�ำวัน ตอ้ กระจก ปัญหาช่องปาก ความเส่ียงการพลัดตกหกลม้ สมองเสอ่ื ม ซมึ เศร้า ขอ้ เสอ่ื ม และความเสยี่ งหวั ใจหลอด เลือด ท�ำให้มีข้อมูลภาพรวมในระดับอ�ำเภอ ส่วนข้อมูลในระดับพ้ืนท่ี (ต�ำบล) จะมี รายละเอียดการติดตตามดูแลระยะยาว การเปลี่ยนแปลงของความสามารถในการปฏิบัติ กจิ วตั รประจำ� วนั ซง่ึ ประเมนิ สรปุ ผลการดำ� เนนิ งานทกุ เดอื น ของทมี ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) และผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) การพัฒนา และนำ� ใชข้ อ้ มูล การจดั การดูแลผ้สู งู อายุ มลี ักษณะขอ้ มลู ๒ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ทางสงั คม และขอ้ มลู บรกิ าร มที มี่ าขอ้ มลู อยา่ งนอ้ ย ๓ แหลง่ ไดแ้ ก่ (๑) ขอ้ มลู จากชุมชนองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ลักษณะข้อมูล ได้แก่ ผู้สูงอายุ คนพิการ ที่รับ เบ้ยี ยงั ชีพ ครัวเรอื นทตี่ ้องปรับที่อยู่อาศยั คนยากไร้ ผ้ปู ่วยยากไร้ ผสู้ ูงอายุท่มี ีศักยภาพ เป็นผู้น�ำ (สภาวัฒนธรรม ชมรมสูงอายุ) ผู้สูงอายุท่ีประสบเหตุฉุกเฉิน ภัยพิบัติ พื้นที่ สาธารณะท่ีเอ้ือต่อผู้สูงอายุ ทรัพยากร เงิน สิ่งของอุปกรณ์สนับสนุน (๒) ข้อมูลจาก หน่วยบรกิ ารสขุ ภาพ ไดแ้ ก่ การเจบ็ ป่วย ความเส่ียง การเฝ้าระวัง ความสามารถในการ ประกอบกจิ วัตรประจำ� วนั (ADL) สัดส่วนบุคคลกรท่ีรบั ผิดชอบให้บรกิ าร และ (๓) ข้อมลู จากอาสาสมคั ร (Care giver อสม. อผส. กู้ชีพ) ไดแ้ ก่ ขอ้ มูลผสู้ งู อายุตดิ เตียงทีต่ อ้ งดูแล ต่อเนือ่ ง ปัญหาและความตอ้ งการเฉพาะราย) แผนการดแู ลท่ีบ้าน ความสามารถในการ ประกอบกจิ วตั รประจำ� วนั (ADL) สดั สว่ นอาสาสมคั รท่ีตดิ ตตามดแู ล การได้มาของข้อมลู มที มี่ า ๒ สว่ น ไดแ้ ก่ ไดจ้ ากการจดั บรกิ ารของแหลง่ ขอ้ มลู ซง่ึ การรวบรวมเกดิ จากบรกิ าร และการมอบหมายความรบั ผดิ ชอบบันทกึ ส่งออกรายงาน การออกสำ� รวจ และการน�ำใช้ ข้อมลู เพือ่ จัดบริการผ้สู ูงอายใุ นพ้ืนที่ น�ำใช้ขอ้ มูลเพอื่ การท�ำแผนหมบู่ า้ น ตำ� บล ประกอบ การวางแผนปฏิบัติการของรพ. แผนพัฒนาต�ำบล ๔ ปี แผนกองทุนสุขภาพระดับพ้ืนที่ แผนการดแู ล (Care plan) เปน็ ต้น { 90 }

โรงพยาบาลบางละมงุ มฐี านขอ้ มลู ผสู้ งู อายุ ทกุ พนื้ ทจี่ ะจดั การขอ้ มลู ชดุ เดยี วกนั มกี ารคดั กรองแบง่ ประเภท ผู้สูงอายุเพ่ือวางแผนการดูแลตามระดับความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวัน (ADL) และประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพทส่ี ำ� คญั ตา่ งๆ เชน่ ตอ้ กระจก ปญั หาชอ่ งปาก ความเสย่ี ง ตอ่ การหกลม้ สมองเสอื่ ม ซมึ เศรา้ ขอ้ เสอ่ื ม และความเสย่ี งโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ทำ� ให้ มีข้อมูลภาพรวมระดับอ�ำเภอเป็นประโยชน์ในการบริหารการสนับสนุนด้านทรัพยากร สำ� หรบั ระดบั ตำ� บลจะมขี อ้ มลู รายละเอยี ดของ แผนการดแู ล (Care Plan) การตดิ ตามดแู ล ระยะยาว การเปลี่ยนแปลงของความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวัน ซึ่งผู้ดูแล ผู้สูงอายุ (Care giver) และผู้จัดการการดูแล (Care manager) ประเมินสรุปผลการ ดำ� เนนิ งานทกุ เดอื น บริการคัดกรอง โดยการวัดความดนั โลหิต ตรวจน�้ำตาลในเลอื ด ประเมินการหกลม้ ซึมเศร้า ข้อเสื่อม สมองเส่ือม ตรวจสุขภาพช่องปาก ตรวจสายตา ต้อกระจก ต้อหิน ประเมินภาวะเส่ียงโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง โดยพยาบาล รพ.สต.ร่วมกับ อสม. ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) บนั ทกึ ผลการตรวจคดั กรอง ลงโปรแกรมบรกิ ารของรพ.สต. เพื่อวิเคราะห์และน�ำใช้เพื่อวางแผนบริการในรอบต่อไป น�ำผู้ท่ีได้รับการคัดกรองมีความ เส่ียง ผิดปกติ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และเข้ารับการรักษา รวมถึงน�ำผลการคัดกรอง สุขภาพผู้สูงอายุ เป็นเงื่อนไขในการประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยบริการปฐมภูมิ ในพ้ืนท่ี ตัวอยา่ งข้อมูลประชากรสูงอายุทไี่ ดร้ ับการคดั กรอง โรงพยาบาลสระบุรี ๑สว่ นที่ การพฒั นาระบบขอ้ มลู และการใชข้ อ้ มลู ในระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายใุ นการ ด�ำเนินงานระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ผู้ปฏิบัติงานทุกระดับใช้ข้อมูลในระบบ เดียวกนั มกี ารใชร้ ะบบ IT ในการเช่อื มโยงขอ้ มูลการรักษาพยาบาลและการส่งตอ่ ในระดับ รพ.สต./PCU มกี ารจดั ทำ� ขอ้ มลู ผสู้ งู อายทุ เี่ ปน็ ปจั จบุ นั และนกั บรบิ าล/อสม.สำ� รวจผสู้ งู อายุ ที่ป่วยรายใหมท่ ุกปี เช่น ระบบการดแู ลต่อเนือ่ งทบ่ี า้ น/เยีย่ มบา้ น (Smart COC) ระบบ การใหค้ ำ� ปรกึ ษา ระบบการรบั -สง่ ผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ และสง่ กลบั ไรร้ อยตอ่ สำ� หรบั ระบบการดแู ล ผ้ปู ว่ ยน้ี เมอ่ื พยาบาลไดร้ ับข้อมลู ส่งจากพยาบาลประจ�ำหอผ้ปู ว่ ยทส่ี ่งขอ้ มลู เข้ามาในระบบ แล้วได้ไปดแู ลผู้ปว่ ยทันที โดยทวั่ ไปภายใน ๑๔ วนั ความเร่งด่วนขึน้ กบั ความซับซอ้ นและ ความรุนแรงของอาการผู้ป่วยซ่ึงแบ่งระดับเป็นเร่งด่วน (สีแดง) ปานกลาง (สีเหลือง) สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 91 }

ตำ่� -ไมเ่ รง่ ดว่ น (สเี ขยี ว) เมอื่ ไปดแู ลผปู้ ว่ ยแลว้ ตอ้ งสง่ ขอ้ มลู กลบั เขา้ ไปในระบบเพอื่ ผเู้ กยี่ วขอ้ ง ทราบ (ผเู้ ก่ยี วข้องท่สี ามารถดูข้อมูลในระบบ COC ได้ประกอบด้วย พยาบาลทรี่ บั ผิดชอบ ระบบประจำ� หอผู้ป่วย หวั หน้าฝ่ายและพยาบาลทรี่ บั ผิดชอบระบบของฝ่ายเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลสระบุรี พยาบาลประจ�ำรพ.สต. ซ่ึงทุกครั้งที่มีการส่งข้อมูลเข้าระบบจะมี สัญญาณเตอื นไปยงั โทรศพั ทม์ อื ถอื ของผเู้ กย่ี วข้องทุกคน) การส่งขอ้ มูลนีท้ ำ� ทกุ ครั้งเมื่อไป ดูแลผู้ป่วย หากประเมินผู้ป่วยแล้วเห็นว่า ผู้ป่วยต้องการการดูแลจากสหวิชาชีพสามารถ ขอความช่วยเหลือเข้าไปในระบบได้ นอกจากน้ีหากเร่งด่วนสามารถใช้โทรศัพท์โดยตรง หรือใช้ Line กลมุ่ ก็ได้ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ การพัฒนาระบบข้อมูล เป็นการหาแหลง่ ขอ้ มลู การน�ำไปใช้ และการร่วมใช้ข้อมูลใน ระบบ มีการใชร้ ะบบ IT ในการเชอ่ื มโยงข้อมลู การรกั ษาในโรงพยาบาล (HosXp) ในสว่ น ของ PCU มีการสํารวจ ประเมินภาวะสุขภาพ ประมวลผลและวิเคราะห์สถานการณ์ ผู้สูงอายุในพื้นท่ีรับผิดชอบทุกปี เพ่ือให้ได้ข้อมูลท่ีถูกต้องและเป็นปัจจุบัน มีการส�ำรวจ ผู้ป่วยรายใหม่ โดย อสม.และ CG มีการแลกเปล่ียนข้อมูลกับหน่วยงานที่เก่ียวข้อง อย่างตอ่ เนอ่ื งสม่ำ� เสมอ รวมถึงข้อมูลการเชอื่ มโยงผู้ปว่ ยรายใหมร่ ว่ มกนั ส่วนการบรหิ าร ข้อมูลถ้า รพ. และ อปท. มีระบบการบริหารข้อมูลท่ีดีจะส่งผลให้การดูแลผู้สูงอายุได้ ครอบคลุม มีการเขา้ ถึงกลมุ่ ประชากรตามเป้าหมาย ๔. การก�ำหนดแผนการดแู ลท่ีชดั เจนน�ำสูก่ ารปฏบิ ตั ิ แผนเพ่ือการดูแลมีการด�ำเนินการตามจุดเน้นในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว ของแต่ละหน่วยบริการสุขภาพมีแผนงานท่ีน�ำสู่การปฏิบัติ จ�ำนวน ๓ รูปแบบ ได้แก่ แผนการท�ำงานของผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) แผนสุขภาพของกองทุน และแผน เครือข่ายบริการสุขภาพอ�ำเภอ ซึ่งในส่วนของการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวจะ เชอ่ื มโยงกนั ท้ัง ๓ ส่วน โรงพยาบาลน้ำ� พอง การกำ� หนดแผนการดแู ลทนี่ ำ� สกู่ ารปฏบิ ตั จิ งึ ประกอบดว้ ย ๒ สว่ น ดงั นี้ (๑) การจดั การ ขอ้ มลู กลมุ่ เปา้ หมาย ทกุ พนื้ ทมี่ กี ารจดั การขอ้ มลู ภาวะสขุ ภาพผสู้ งู อายุ ทค่ี ดั กรองแยกระดบั ความสามารถในการประกอบกจิ วตั รประจ�ำวนั ตอ้ กระจก ปัญหาชอ่ งปาก ความเส่ียงการ { 92 }

พลดั ตกหกลม้ สมองเสอ่ื ม ซมึ เศรา้ ขอ้ เสอื่ ม และความเสย่ี งหวั ใจหลอดเลอื ด ทำ� ใหม้ ขี อ้ มลู ภาพรวมในระดบั อำ� เภอ สว่ นขอ้ มลู ในระดับพนื้ ท่ี (ตำ� บล) จะมรี ายละเอียดการตดิ ตตาม ดแู ลระยะยาว การเปลย่ี นแปลงของความสามารถในการปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำ� วนั ซงึ่ ประเมนิ สรุปผลการด�ำเนินงานทุกเดือน ของทีมผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) และผู้จัดการ การดแู ล (Care managers) (๒) การออกแบบบริการสุขภาพกลมุ่ เปา้ หมาย แผนการดูแล มกี ารปรบั ตามสถานการณป์ ญั หาและความตอ้ งการของผรู้ บั บรกิ าร เชน่ จำ� นวนครงั้ ทตี่ อ้ ง ดูแลตอ่ สปั ดาห์ หรือต่อเดอื น กิจกรรมการบรกิ ารท่ใี หก้ ับผ้สู งู อายแุ ตล่ ะครั้ง ความจำ� เปน็ ของการบริการในศนู ย์ดูแลกลางวนั (Day care services) เป็นต้น ซ่งึ มีการปรับ และ ออกแบบบริการรายกรณีในการประชมุ ประจ�ำเดอื นระหวา่ งผดู้ ูแลผู้สงู อายุ (Care givers) และผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) โรงพยาบาลบางละมงุ (๑) ระดับพ้ืนท่ีปฏิบตั ิงาน โรงพยาบาล และรพ.สต. Care manager ประสานงานกบั Care giver และญาติผู้สูงอายุ ร่วมกันจดั ทำ� care plan ในการเยย่ี มครัง้ แรกๆ พยาบาล ทเ่ี ปน็ Care manager จะออกเยย่ี มผสู้ งู อายพุ รอ้ มกบั Care giver เปน็ พเี่ ลยี้ งใหค้ ำ� แนะนำ� และสรา้ งความมน่ั ใจให้ ตอ่ มาอาจเปน็ การพดู คยุ ปรกึ ษาหารอื กนั ทาง line กอ่ นออกเยย่ี ม ส่งงานทาง line เมื่อมีปัญหาอาจถ่ายรูปส่งมาปรึกษาหรือโทรศัพท์มาปรึกษา Care manager ในกรณเี รง่ ด่วน แล้วนำ� เสนอผลการบริการสุขภาพอย่างสมำ�่ เสมอ ดว้ ยการทำ� case conference กรณีผสู้ งู อายุที่ได้รบั การดแู ลและตอ้ งการความเห็นจากทมี สหวชิ าชีพ เชน่ พยาบาลวชิ าชพี แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำ� บดั เปน็ ตน้ เพอ่ื ทบทวนงานบรกิ าร ของแตล่ ะกลุ่มวชิ าชพี ประจ�ำเดือน (๒) ระดบั หน่วยงาน คณะกรรมการการดแู ลระยะยาว ระดบั จงั หวดั จะพจิ ารณา care plan ทพ่ี ยาบาลวชิ าชพี ใน รพ.สต. นำ� เสนอของบประมาณ และสุม่ ออกตรวจในพนื้ ท่เี ปน็ ระยะๆ โรงพยาบาลสระบรุ ี มีการก�ำหนดแผนการดูแลที่ชัดเจนน�ำสู่การปฏิบัติ โดยการดูแลประชากรกลุ่มวัย สูงอายุเป็นนโยบายท่ีส�ำคัญของรัฐและจังหวัดสระบุรีน�ำมาเป็นเข็มมุ่งในการให้บริการ เพื่อให้ผู้สูงอายุดูแลตนเองได้มากที่สุดเท่าท่ีจะท�ำได้ โดยมีการประชุมร่วมกันระหว่าง หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องท้ังโรงพยาบาลท่ัวไป โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 93 } ๑สว่ นท่ี

สำ� นกั งานสาธารณสขุ อำ� เภอ เทศบาล องคก์ ารบรหิ ารสว่ นตำ� บล เปน็ การดำ� เนนิ การแบบ มีส่วนร่วม โดยมี รพ.สต. เป็นหลักในการด�ำเนินงานในระดับหมู่บ้าน มีส�ำนักงาน สาธารณสุขอ�ำเภอ และโรงพยาบาลสระบุรีเป็นฝ่ายสนับสนุนและพ่ีเลี้ยง การก�ำหนด แผนการดูแลน�ำสู่การปฏิบัติกระท�ำโดย (๑) การค้นหา วิเคราะห์กลุ่มเป้าหมาย แต่ละ รพ.สต./ PCU มกี ารจดั ทำ� ข้อมลู ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ จัดท�ำทะเบยี นผ้สู ูงอายุ ไดแ้ ก่ จ�ำนวน ผสู้ งู อายุ ปญั หาและความตอ้ งการของผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั แยกตามความสามารถในการ ช่วยเหลือตวั เอง การอยอู่ าศยั สิทธิการรักษา โดยเฉพาะผสู้ งู อายุตดิ บา้ นติดเตียงขาดการ ดแู ล มกี ารประเมนิ การทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั ผสู้ งู อายโุ ดยนกั บรบิ าล/อสม. (๒) การออกแบบ บริการสขุ ภาพและการจดั การระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ระบบการดแู ล CM ของ โรงพยาบาลสระบุรี เป็นผู้ประสานขอความร่วมมือจากหน่วยงานต่างๆ ท้ังภาครัฐและ เอกชน เช่น ส่งขอ้ มลู ผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ นตดิ เตียงใหเ้ ทศบาล รพ.สต. และ PCU พิจารณา แผนการดูแลระยะยาว ผ้สู ูงอายุและมอบหมาย case ให้นักบรบิ าล/อสม. ในการเตรยี ม ความพร้อมนักบริบาล ได้มีการจัดอบรมให้ความรู้แก่นักบริบาลให้สามารถดูแลตาม สถานการณป์ ญั หาและความตอ้ งการของผสู้ งู อายุ ซง่ึ การเลอื กผสู้ งู อายุ CM เปน็ ผคู้ ดั เลอื ก case ให้เหมาะกับนักบริบาล/อสม. กรณีผู้สูงอายุที่ติดบ้าน/ติดเตียงจัดให้มีนักบริบาล/ อสม. ดูแลทุกสัปดาห์ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ เป็นการด�ำเนินการแบบมีส่วนร่วม ในการก�ำหนดแผนการดูแลที่น�ำสู่การปฏิบัติ ประกอบดว้ ย ๓ สว่ น ดังนี้ (๑) การคน้ หา วเิ คราะห์กล่มุ เป้าหมาย แตล่ ะ PCU มกี าร ค้นหากลุ่มเป้าหมายในพ้ืนที่รับผิดชอบ จัดท�ำทะเบียนผู้สูงอายุ ได้แก่ จ�ำนวนผู้สูงอายุ ปญั หาและความตอ้ งการของผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั แยกตามความสามารถในการชว่ ยเหลอื ตัวเอง การอยู่อาศัย สิทธิการรักษา โดยเฉพาะผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงขาดการดูแล มกี ารประเมนิ การทํากิจวัตรประจําวนั ผู้สูงอายุโดย อสม. และมผี รู้ ับผิดชอบงานผู้สูงอายุ เป็นผู้วิเคราะห์ข้อมูลภาวะสุขภาพ (๒) การออกแบบบริการสุขภาพและการจัดการระบบ การดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ระบบการดูแล CM ของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ เป็นผู้ประสานขอความร่วมมือจากหน่วยงานต่างๆ ท้ังภาครัฐและเอกชน เช่น ส่งข้อมูล ผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ นตดิ เตยี งใหเ้ ทศบาลนครนครสวรรค์ และ PCU ของร.พ.สวรรคป์ ระชารกั ษ์ พจิ ารณาแผนการดแู ลระยะยาวผู้สูงอายแุ ละมอบหมาย case ให้ CG ในการเตรียมความ { 94 }

พร้อม CG ได้มกี ารจดั อบรมใหค้ วามรูแ้ ก่ CG ให้สามารถดแู ลตามสถานการณป์ ัญหาและ ความตอ้ งการของผสู้ ูงอายุ ซ่งึ การเลือกผ้สู งู อายุ CM เป็นผู้คัดเลือก case ให้เหมาะกบั CG กรณผี ู้สูงอายุทีต่ ิดบ้าน/ตดิ เตียงจัดให้มอี าสาสมคั รดแู ลสปั ดาหล์ ะ ๑-๒ ครง้ั ๕. นโยบาย ขอ้ ตกลงรว่ มหนว่ ยงานองค์กร บุคลากร มีลักษณะของการท�ำข้อตกลงร่วมของหน่วยงาน องค์กรใน ๒ ลักษณะ ได้แก่ (๑) หน่วยงาน กลุ่มอาสาสมคั รใช้ระเบยี บปฏิบัตใิ นการบริการ ดูแลผู้สูงอายุเดยี วกัน เชน่ การใชเ้ กณฑต์ ดิ บา้ น ตดิ เตยี งลงเยยี่ มดแู ลสขุ ภาพทบ่ี า้ น และ (๒) ขอ้ ตกลงรว่ มในการใหก้ าร ดูแลผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ ใช้แผนการดแู ล (care plan) โดย ผจู้ ัดการการดูแล รวมถึงการ ร่วมกันวิเคราะห์กรณี หรือประสบการณ์ และผู้ดูแล อปท.จัดการสนับสนุนผู้สูงอายุที่ เจ็บป่วยด้วยการปรับบ้าน สร้างบ้านท่ีมั่นคง ปลอดภัย ร่วมกันฝึกอบรมพัฒนาทักษะ อาสาสมคั รผใู้ หก้ ารดแู ล บรกิ ารสง่ ตอ่ โรงพยาบาลไปบา้ น หรอื ผดู้ แู ล บา้ นไปโรงพยาบาล เป็นต้น โรงพยาบาลน�ำ้ พอง (๑) มีระเบียบปฏิบัติในระดับหน่วยงาน ในการบริหารจัดการกองทุนดูแลระยะยาว โดยส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสนับสนุนการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว สำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ไดก้ ำ� หนดระเบยี บ แนวปฏบิ ตั กิ ารจดั การงบประมาณ ผา่ นกองทนุ สขุ ภาพ ตำ� บล และเบกิ จา่ ยผา่ นโครงการของศนู ยพ์ ฒั นาและฟน้ื ฟคู ณุ ภาพชวี ติ ผสู้ งู อายแุ ละคนพกิ าร หรือองค์กรชุมชนช่ืออื่นท่ีมีภารกิจพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ โดยผู้มีสิทธิ เบิกจ่ายมีกฎเกณฑ์ท่ชี ดั เจน (๒) ขอ้ ตกลงใช้แนวปฏบิ ตั ิกลาง เป็นรูปธรรมการด�ำเนินการ ท่ชี ัดเจน มกี ารพฒั นาศักยภาพผูด้ แู ลผสู้ ูงอายุ (Care giver) ฝกึ อบรมผูจ้ ัดการการดแู ล (Care manager) โดยนำ� ใชห้ ลกั สตู รทไี่ ดม้ าตรฐาน (กรมอนามยั ๗๐ ชวั่ โมง) มกี ารพฒั นา แนวปฏิบัติการดูแล เครื่องมือท่ีใช้เพ่ือประเมิน คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ เป็นแนวทาง เดยี วกนั ทงั้ เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ (๓) ระเบยี บ วธิ ปี ฏบิ ตั ขิ องกองทนุ สขุ ภาพ กองทนุ ดแู ล ระยะยาว ซึ่งมีการก�ำหนดไว้อย่างกว้างๆ โดยส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แตก่ ารจดั การของพน้ื ทโี่ ดยองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ดำ� เนนิ การอยา่ งรดั กมุ ตามระเบยี บ ปฏิบัติการใช้งบประมาณของราชการ การด�ำเนินการจึงเป็นทั้งเง่ือนไข และเป็นทั้งการ สนับสนุนให้มีการขับเคลื่อนการดูแลระยะยาว ซ่ึงทีมผู้ให้การดูแลระยะยาวต้องเข้าใจ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 95 } ๑สว่ นที่

ขอบเขตการจัดการงบประมารเป็นอย่างดี ท้ังน้ีขึ้นอยู่กับนโยบายการบริหารจัดการ งบประมาณของอปท. (๔) การมีกติกา ข้อตกลงของกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชนท่ี เกี่ยงข้องกับผู้สูงอายุ โดยการมีกติกา ข้อตกลงของกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชน เช่น ชมรมผูส้ งู อายุ โรงเรยี นผสู้ งู อายุ กลุ่มทางสังคมมีขอ้ ตกลงในการจัดสวัสดกิ ารในการดแู ล ผู้สูงอายุระยะยาว การเยี่ยมไข้ การรวมกลุ่มเพ่ือออกก�ำลังของผู้สูงอายุ การส่งเสริม สุขภาพ เป็นตน้ โรงพยาบาลสระบุรี (๑) พยาบาล รพ.สต./ PCU ใหบ้ รกิ ารทางการแพทยท์ บ่ี า้ น ในกรณผี สู้ งู อายไุ มส่ ะดวก ในการเดินทางมาโรงพยาบาล เช่น เปล่ียนสายสวนปัสสาวะ ใส่สายยางให้อาหาร (๒) มีการมอบหมายใหน้ กั บริบาล/ อสม. ดแู ลผสู้ งู อายุ และสามารถขอความช่วยเหลอื ฉุกเฉิน ปรึกษา และขอสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์การแพทย์จาก รพ.สต./PCU (๓) จัด นักบริบาลท่ีผ่านการอบรมให้ไปดูแลผู้สูงอายุตืดบ้านติดเตียง (๔) ทีมแพทย์ครอบครัวท่ี ประกอบดว้ ย แพทย์ เภสชั กร นกั กายภาพบำ� บดั และพยาบาล ลงเยย่ี มบา้ นผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ น ติดเตียงตามความจ�ำเป็น หากผู้สูงอายุมีภาวะฉุกเฉินต้องเข้ารับการตรวจรักษาใน โรงพยาบาล นักบริบาล/ อสม. สามารถโทรศัพท์ถึงพยาบาลฝ่ายเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลสระบรุ ีเพื่ออำ� นวยความสะดวกในการตรวจรักษาใหผ้ ูส้ งู อายุไม่ต้องรอควิ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ (๑) ผู้จัดการการดูแล (Care managers) ให้บริการทางการแพทย์ท่ีบ้าน ในกรณี ผู้สูงอายุไม่สะดวกในการเดินทางมาโรงพยาบาล/สถานพยาบาล เช่น เปล่ียนสายสวน ปัสสาวะใสส่ าย Nasogastric Tube เปน็ ตน้ (๒) มกี ารมอบหมายให้ Care givers ดแู ล ผู้สงู อายุ ๔-๕ คน ตามความเหมาะสม (เกณฑ์ปฏบิ ัติ ๕- ๑๐ คน) สามารถขอความ ชว่ ยเหลือฉุกเฉนิ ปรึกษา และสนบั สนนุ วสั ดอุ ุปกรณ์การแพทยจ์ าก Care managers และ ศูนย์พฒั นาคุณภาพชวี ิตผู้สูงอายแุ ละผ้พู กิ ารได้ (๓) จัด Care givers ท่ีผ่านการอบรม ใหไ้ ปดแู ลผูส้ งู อายุตดิ บ้านตดิ เตยี ง (๓) ทมี แพทยค์ รอบครวั ที่ประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบ�ำบดั และพยาบาล ลงเยีย่ มผ้สู งู อายตุ ิดเตยี งตามความจ�ำเปน็ { 96 }

๖. การก�ำกับตดิ ตาม ควบคมุ คุณภาพ การกำ� กบั ตดิ ตาม ควบคมุ ดำ� เนนิ การในระดบั เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ในการพฒั นา ระบบการดแู ลระยะยาว เปน็ การติดตามการด�ำเนินการของหนว่ ยงาน คือ โรงพยาบาล ชมุ ชน โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ในพน้ื ที่ รวมถงึ กลมุ่ ทางสังคม องค์กรชุมชน หน่วยงานเอกชน เชน่ กองทุนสวัสดิการ ชมรมผูส้ งู อายุ มูลนธิ ิ กองทนุ กายอุปกรณ์ ของใช้ที่จ�ำเปน็ เปน็ ต้น และการกำ� กบั ตดิ ตามในระดับต�ำบล ทีม่ ี ระบบการกำ� กบั ตดิ ตามโดยผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) กบั ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) โรงพยาบาลนำ้� พอง (๑) ระดบั เครือข่ายบรกิ าร เปน็ การก�ำกับติดตาม เพอื่ ให้เกดิ ความครอบคลมุ ครบถ้วน ไดแ้ ก่ การประเมินภาวะสุขภาพ ความเสี่ยง คดั กรองโรคและ เจ็บป่วยของผู้สูงอายุ และการติดตามดูแลระยะยาวกรณีส่งต่อจากโรงพยาบาล โดย กำ� หนดการตอบกลบั และเวชระเบยี นทบี่ นั ทกึ ความตอ่ เนอื่ งในการดแู ลรายกรณี (๒) ระดบั ตำ� บล เปน็ การดำ� เนนิ การในสว่ นของทมี Care givers พยาบาลผจู้ ดั การการดแู ล เจา้ หนา้ ท่ี อปท. มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการประชุมประจ�ำเดือน โดยการสรุปบทเรียน การท�ำ Case conference และการประเมินการเปลีย่ นแปลงรายกรณี โรงพยาบาลบางละมุง (๑) ระดบั พ้ืนทปี่ ฏิบตั ิงาน โรงพยาบาล และรพ.สต. Care manager ประสานงานกบั Care giver และญาติผสู้ ูงอายุ รว่ มกันจัดท�ำ care plan ในการเยยี่ มครง้ั แรกๆ พยาบาล ทเี่ ปน็ Care manager จะออกเยย่ี มผสู้ งู อายพุ รอ้ มกบั Care giver เปน็ พเ่ี ลยี้ งใหค้ ำ� แนะนำ� และสรา้ งความมน่ั ใจให้ ตอ่ มาอาจเปน็ การพดู คยุ ปรกึ ษาหารอื กนั ทาง line กอ่ นออกเยย่ี ม ส่งงานทาง line เมื่อมีปัญหาอาจถ่ายรูปส่งมาปรึกษาหรือโทรศัพท์มาปรึกษา Care manager ในกรณีเร่งดว่ น แล้วน�ำเสนอผลการบริการสขุ ภาพอย่างสม่�ำเสมอ ด้วยการท�ำ case conference กรณีผู้สูงอายุที่ไดร้ ับการดูแลและตอ้ งการความเห็นจากทีมสหวชิ าชพี เชน่ พยาบาลวิชาชพี แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำ� บัด เปน็ ต้น เพ่ือทบทวนงานบรกิ าร ของแตล่ ะกล่มุ วชิ าชพี ประจ�ำเดือน (๒) ระดบั หน่วยงาน คณะกรรมการการดแู ลระยะยาว ระดบั จงั หวดั จะพจิ ารณา care plan ทพี่ ยาบาลวชิ าชพี ใน รพ.สต. นำ� เสนอของบประมาณ และสุ่มออกตรวจในพื้นทเี่ ป็นระยะๆ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 97 } ๑สว่ นที่

โรงพยาบาลสระบุรี พยาบาล รพ.สต. ประสานงานกับนักบรบิ าล/อสม. และครอบครัวผ้สู งู อายุ รว่ มกัน จัดท�ำแผนการดูแล ในการเยี่ยมบ้านครั้งแรกพยาบาลจะออกเยี่ยมผู้สูงอายุพร้อมกับ นักบริบาล/อสม. เป็นพี่เล้ียงให้ค�ำแนะน�ำและสร้างความมั่นใจ ต่อมาให้นักบริบาล/อสม. ออกเยี่ยมเอง เมื่อมีปัญหาปรึกษาทางไลน์หรือโทรศัพท์มาปรึกษาพยาบาลได้ และมีการ ประชุมแลกเปลย่ี นเรียนรรู้ ว่ มกนั ทุกเดือน โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ มีการด�ำเนินการ ก�ำกับ ตดิ ตาม ประเมินคุณภาพในระดับผูส้ งู อายุ PCU รว่ มกับทีม วชิ าชพี และอาสาสมคั รในชมุ ชน ดงั น้ี (๑) CM เปน็ ผกู้ าํ กบั ดแู ล CGใหป้ ฏบิ ตั ติ ามแผนงาน (๒) ใชแ้ บบประเมนิ ความพงึ พอใจตอ่ การรบั บรกิ ารของผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั (๓) มบี รกิ าร ใหค้ ําปรกึ ษาทางโทรศัพท์ในกรณีฉุกเฉนิ (เจ้าหนา้ ทที่ ่ีดูแลชมุ ชน) ๗. มีการพัฒนางานท่ตี อ่ เน่อื ง ยกระดบั คณุ ภาพงานบรกิ ารสขุ ภาพ และสรา้ งนวตั กรรม ในการพฒั นาระบบการดแู ล ระยะยาว เชน่ การพฒั นาการบริการศูนย์ดแู ลผู้สูงอายุกลางวัน และการนำ� ใช้ระบบขอ้ มลู เพื่อการดูแลตอ่ เนอ่ื งทีบ่ ้าน โรงพยาบาลน้�ำพอง (๑) การจดั ตง้ั ศนู ยฝ์ กึ อบรมผดู้ แู ลผสู้ งู อายกุ อ่ นจำ� หนา่ ยจากโรงพยาบาล ประกอบดว้ ย แนวทางด�ำเนินการ แบบประเมินปัญหาและความต้องการแรกรับ การเตรียมวางแผน จ�ำหน่าย และการฝึกทักษะผู้ดูแลในการดูแลที่สอดคล้องกับภาวะสุขภาพท่ีเปลี่ยนแปลง (๒) การพัฒนาเครื่องมือหรือแนวทางการด�ำเนินงาน เช่น แบบคัดกรอง แนวทางการ ดำ� เนนิ การของศนู ยด์ แู ลกลางวนั แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยในภาวะสขุ ภาพตา่ งๆ และแนวทาง การประสานขอความชว่ ยเหลอื จากหนว่ ยงานในและนอกพนื้ ทที่ มี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ (๓) การนำ� ใชท้ นุ และศกั ยภาพทม่ี ใี นพน้ื ที่ เชน่ ชมรมผสู้ งู อายุ โรงเรยี นผสู้ งู อายุ ปราชญช์ าวบา้ น หมอ สมุนไพร อปท. ร่วมปรับปรุงสภาพแวดล้อมในบ้านให้เหมาะสมเพื่อการดูแลผู้สูงอายุ มาร่วมดแู ล { 98 }

โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ (๑) ด้านองค์ความรู้ เพื่อเพ่ิมคุณภาพในการดูแลผู้สูงอายุ ต้องมีการพัฒนาด้าน องค์ความรู้ มีการนำ� ความร้ใู หม่ๆ มาเผยแพรใ่ นการปฏิบตั งิ าน น�ำนวตั กรรมที่เกี่ยวกับ การดูแลผู้สูงอายุมาประยุกต์ใช้ตามบริบทของพื้นท่ี มีการน�ำเสนองานให้เกิดการ แลกเปล่ียนเรียนรู้ในการด�ำเนินงานร่วมกนั เช่น อปท.มกี ารจดั งานมหหกรรมคณุ ภาพของ อสม. ทกุ ชมุ ชน (๒) มกี ารพฒั นานวตั กรรมแกไ้ ขปญั หาใหส้ อดคลอ้ งตามความตอ้ งการของ ผู้ป่วย (๓) ส่งเสริมบุคลากรท�ำวิจัยเกี่ยวกับผู้สูงอายุ (๔) อปท.มีการจัดต้ังศูนย์พัฒนา คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการอย่างคลอบคลุม (๕) นโยบายระบบสุขภาพอ�ำเภอ ขับเคลื่อนงานผู้สูงอายุและบูรณาการการด�ำเนินงานร่วมกันอย่างต่อเน่ืองและยั่งยืน ๖) พฒั นา และใช้ระบบการสง่ ต่อผู้ป่วยโดยใช้ Thai refer สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 99 } ๑สว่ นท่ี