พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ

พยาบาล ผูจ้ ัดการระบบการดูแลสขุ ภาพ



พยาบาล ผู้จัดการระบบการดูแลสขุ ภาพ

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ชอ่ื หนงั สอื พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1 จ�ำ นวน 3,000 เลม่ บรรณาธกิ ารอ�ำ นวยการ รองศาสตราจารย์ ดร.ทศั นา บญุ ทอง รองศาสตราจารย์ ดร.ขนษิ ฐา นนั ทบตุ ร ผเู้ ขยี น สริ นิ าฎ ศริ สิ นุ ทร กองบรรณาธกิ าร ดร.ราศรี ลนี ะกลุ รองศาสตราจารย์ ดร.นารรี ตั น์ จติ รมนตรี ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.ม.ล.สมจนิ ดา ชมพนู ทุ ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ องั คณา สรยิ าภรณ์ จดั พมิ พแ์ ละเผยแพรโ่ ดย สภาการพยาบาล สนบั สนนุ โดย ส�ำ นกั สนบั สนนุ ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ ส�ำ นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) สภาการพยาบาล 88/20 ซอยตวิ านนท์ 4 ถนนตวิ านนท์ ต�ำ บลตลาดขวญั อ�ำ เภอเมอื งนนทบรุ ี จงั หวดั นนทบรุ ี 11000 โทร. 02 596 7500 www.tnmc.or.th 2

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทนำ� พยาบาล คอื ผ้จู ัดการระบบการดแู ลสุขภาพ ระบบสุขภาพมีความหมายกว้างกว่าการดูแลเฉพาะตัวผู้ป่วยและ อาการเจบ็ ปว่ ยทเ่ี กดิ ขน้ึ เทา่ นน้ั ทง้ั นเ้ี พราะการดแู ลรกั ษาและแกป้ ญั หาความ เจบ็ ปว่ ยมปี จั จยั อน่ื ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งอกี หลายดา้ น อาทิ สทิ ธปิ ระโยชนข์ องตวั ผปู้ ว่ ย สวสั ดกิ ารสงั คม ท่ีอยู่อาศยั แหลง่ ประโยชนใ์ นชมุ ชน ฯลฯ เปน็ ต้น การดูแล ผู้ป่วยจะประสบความสำ�เรจ็ ไดจ้ งึ ต้องมกี ารดูแลจดั การแกป้ ญั หาทง้ั ระบบ การดูแลสุขภาพที่จะต้องครอบคลุมทั้งระบบจึงมีความจำ�เป็น โดยเฉพาะในชุมชนพยาบาลเป็นบุคลากรระดับวิชาชีพที่มีจำ�นวนมากที่สุด และกระจายอยูใ่ นระบบบรกิ ารทุกพ้นื ที่ ไดท้ ำ�หน้าท่ดี แู ลสุขภาพประชาชน โดยตรงและใกล้ชิด สามารถประเมินปัญหาและปัจจัยที่มีผลกระทบตอ่ สุขภาพได้อย่างดีและครอบคลุม สามารถประสานการดูแลเพื่อแก้ปัญหาท่ี เกี่ยวข้องกบั การดแู ลสขุ ภาพประชาชนได้ท้งั ระบบ และเปน็ สิง่ ทพี่ ยาบาลได้ ปฏบิ ัติอยู่แล้วในสถานการณ์ปจั จุบนั พยาบาลจึงเป็นบุคคลที่เหมาะสมใน การทำ�หนา้ ท่ผี จู้ ัดการระบบการดูแลสขุ ภาพ ดงั นน้ั ค�ำ วา่ “พยาบาลคอื ผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ” จงึ ดไู มเ่ กนิ เลยจากข้อเท็จจริงของการปฏิบัติงานท่เี ป็นอย่ใู นปัจจุบันและอนาคตท่ไี ทย ก�ำ ลงั กา้ วเขา้ สสู่ งั คมสงู อายุ “หนา้ ทข่ี องพยาบาลดูแลครอบคลมุ ท้ังในเรือ่ งของการป้องกัน การ รกั ษาและการฟน้ื ฟสู ภาพรา่ งกาย จติ ใจใหผ้ ปู้ ว่ ยกลบั คนื สสู่ ภาพปกตไิ ด”้ 3

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ รศ.ดร.ทศั นา บญุ ทอง นายกสภาการพยาบาล เห็นว่า พยาบาล ผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพคือค�ำ ตอบในการดูแลผสู้ งู อายุ ทป่ี ระเทศไทย จะกา้ วสสู่ งั คมสงู อายอุ ยา่ งสมบรู ณ์ รูปแบบในการดูแลผ้สู ูงอายุท่สี ังคมไทยกำ�ลังเผชิญอย่ใู นขณะน้คี ือ ท�ำ อยา่ งไรใหม้ บี คุ ลากรตามเขา้ ไปดแู ลผู้สูงอายุได้จนถึงบ้านและชมุ ชน และ ท�ำ ใหเ้ กดิ การดแู ลตอ่ เนอ่ื งระยะยาวได้ “การดูแลผสู้ ูงอายุในชุมชนเป็นเรื่องใหญ่มากในอนาคต และดฉิ นั คดิ วา่ พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพคอื ค�ำ ตอบ” พยาบาลผจู้ ัดการระบบการดูแลสุขภาพ จึงถือเป็นกลไกการเชื่อม ประสาน ถกั รอ้ ยการดแู ลผสู้ งู อายตุ ง้ั แตโ่ รงพยาบาล ซง่ึ เปน็ เรอ่ื งของการรกั ษา การปอ้ งกนั และชมุ ชนในหมบู่ า้ นซง่ึ เปน็ เรอ่ื งการฟน้ื ฟสู ภาพทต่ี อ้ งมาสรา้ งรปู แบบทเ่ี หมาะสมในการดแู ลรว่ มกนั เพอ่ื ใหร้ ะบบการดแู ลผสู้ งู อายเุ กดิ ขน้ึ อยา่ งทว่ั ถงึ และเทา่ เทยี มกนั ทว่ั ประเทศ โดยใชพ้ ยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ เปน็ กลไกในการเชอ่ื ม ประสาน สภาการพยาบาลขอเสนอรปู แบบกลางในการดแู ลผสู้ งู อายุ จากการ สงั เคราะหร์ ปู แบบการจัดการระบบการดูแลสขุ ภาพทม่ี ีประสทิ ธภิ าพ (Best Practice) ในหลายพน้ื ทท่ี ป่ี ระสบความส�ำ เรจ็ ซง่ึ สภาการพยาบาลไดล้ งศกึ ษา วจิ ยั ใน 5 พน้ื ท่ี ในทกุ ภมู ภิ าคของประเทศ โดยการคดั เลอื กรปู แบบทโ่ี ดดเดน่ ทส่ี ดุ ในแตล่ ะภมู ภิ าค ประกอบดว้ ย ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื คอื รพ.น�ำ้ พอง จ.ขอนแกน่ ภาคเหนอื คอื รพ.สวรรคป์ ระชารกั ษ์ จ.นครสวรรค์ ภาคตะวนั ออก คอื รพ.บางละมงุ จ.ชลบรุ ี ภาคกลาง คอื รพ.สระบรุ ี จ.สระบรุ ี และภาค ใต้ คอื รพ.สงิ หนคร จ.สงขลา โดยทง้ั 5 พน้ื ทม่ี จี ดุ เดน่ ทแ่ี ตกตา่ งกนั อาทเิ ชน่ สวรรคป์ ระชารกั ษ์ เนน้ การเชอ่ื มประสานแบบไรร้ อยตอ่ ขณะท่ี รพ.บางละมงุ 4

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ เปน็ เรอ่ื งเครอื ขา่ ยชมุ ชน สว่ น รพ.สระบรุ ี ใชร้ ะบบไอที และผเู้ ชย่ี วชาญมาเชอ่ื ม ประสานขอ้ มลู ในการดแู ลสขุ ภาพแบบไรร้ อยตอ่ ซง่ึ จดุ เดน่ ของแตล่ ะตวั อยา่ ง ลว้ นเปน็ ปจั จยั ส�ำ คญั ทท่ี �ำ ใหร้ ะบบการดแู ลสขุ ภาพของหนว่ ยงานนน้ั ๆ ประสบ ความส�ำ เรจ็ “สภาการพยาบาลจะปรับรูปแบบการดูแลสุขภาพ โดยน�ำ จดุ เดน่ ของรปู แบบการดแู ลในแต่ละพน้ื ที่มาบรู ณาการร่วมกนั ให้มผี ้เู ช่ยี วชาญให้ คำ�ปรกึ ษา รวมทง้ั ปรบั เอาเทคโนโลยีเข้ามาใชป้ ระโยชน์ เชอ่ื มร้อยชุมชนใน การดแู ลผสู้ งู อายุ ซง่ึ ทง้ั หมดจะเปน็ รปู แบบกลางทน่ี า่ จะดที ส่ี ดุ และน�ำ เสนอให้ มกี ารพฒั นาโดยใชร้ ปู แบบกลางนเ้ี ปน็ แนวปฏบิ ตั ใิ นทกุ พน้ื ทข่ี องประเทศไทย” สภาการพยาบาลยังเสนอให้มีการจัดสมัชชาสุขภาพในเร่ืองของ บทบาทพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ เพอ่ื ใหเ้ จา้ หนา้ ทท่ี ท่ี �ำ งานกบั ชมุ ชนเขา้ ใจบทบาทและสถานการณก์ ารดแู ลสขุ ภาพของผสู้ งู อายมุ ากขน้ึ พยาบาลเปน็ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี ทม่ี คี วามเหมาะสมทส่ี ดุ ทจ่ี ะท�ำ หนา้ ท่ี ผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ และสามารถปฏบิ ตั ิได้ทันทเี พราะมีศักยภาพ พรอ้ มอยแู่ ลว้ โดยทห่ี ลกั สตู รพยาบาลศาสตรบณั ฑติ ทกุ หลกั สตู ร ไดก้ �ำ หนด สมรรถนะหลกั ในการดแู ลบคุ คลทกุ วยั ตง้ั แตว่ ยั ทารก วยั เดก็ วยั รนุ่ วยั ผใู้ หญ่ วยั สงู อายุ รวมทง้ั ผพู้ กิ ารและเจบ็ ปว่ ยทางจติ ครอบคลมุ การดแู ลทง้ั ทบ่ี า้ น ชมุ ชน และสถานบรกิ าร และส�ำ หรบั วชิ าการพยาบาลผสู้ งู อายกุ ไ็ ดก้ �ำ หนดใหเ้ ปน็ วชิ า บงั คบั ทบ่ี รรจไุ วใ้ นทกุ หลกั สตู รมาเปน็ เวลากวา่ 40 ปแี ลว้ นอกจากนใ้ี นหลงั ปรญิ ญาตรกี ไ็ ดเ้ ตมิ วชิ าความรใู้ นเรอ่ื งผสู้ งู อายุ 3 หนว่ ยกติ เพอ่ื ใหพ้ ยาบาลมี สมรรถนะเพม่ิ ขน้ึ ในการดแู ลผสู้ งู อายุ 5

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ สภาการพยาบาลไดจ้ ดั ท�ำ หลกั สตู รเฉพาะทางการพยาบาลผสู้ งู อายุ ต้นแบบให้สถาบันการศึกษาและหน่วยงานการพยาบาลท่ีมีคุณสมบัติจัด หลกั สตู รเพอ่ื เพม่ิ สมรรถนะใหก้ บั พยาบาลในระบบ ดงั นน้ั ศกั ยภาพของพยาบาลสามารถดแู ลสขุ ภาพไดใ้ นทกุ กลมุ่ วยั นอกจากน้ี เพอ่ื ใหผ้ สู้ งู อายไุ ทยไดร้ บั การดแู ลระยะยาวอยา่ งครอบคลมุ และทว่ั ถงึ สภาการพยาบาลจึงเสนอให้มีพยาบาล 1 คนต่อ 2 หมู่บา้ น และ ผชู้ ว่ ยพยาบาล 1 คนต่อ 1 หมู่บ้าน โดยควรต้องวางแผนผลิตพยาบาลและ ผชู้ ว่ ยพยาบาลเพอ่ื ใหเ้ พยี งพอในการดแู ลผสู้ งู อายไุ ดท้ ง้ั ประเทศ “การเพม่ิ ผชู้ ว่ ยพยาบาลจะชว่ ยใหก้ ารดแู ลผสู้ งู อายุ โดยเฉพาะกลมุ่ ตดิ เตยี งซง่ึ พบวา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคเรอ้ื รงั ดว้ ยทง้ั สน้ิ การดแู ลจงึ มคี วามจ�ำ เปน็ ท่ี ตอ้ งใช้บุคลากรท่ีมีความรู้และทักษะท่ีเหมาะสมท่ีทำ�ให้เกิดความปลอดภยั ซง่ึ อยา่ งนอ้ ยตอ้ งเปน็ ผชู้ ว่ ยพยาบาล สว่ น Caregivers หรอื ผชู้ ว่ ยเหลอื ดแู ลนน้ั จะ สามารถทำ�งานเป็นทีมในการดูแลผ้สู ูงอายุประเภทท่ชี ่วยเหลือตนเองได้บ้าง ในชวี ติ ประจ�ำ วนั (ประเภทตดิ บา้ น แตไ่ มไ่ ดต้ ดิ เตยี ง) และ อสม. กเ็ ชน่ เดยี วกนั จะสามารถเปน็ ทมี ในการชว่ ยเยย่ี มบา้ นเพอ่ื เปน็ สอ่ื กลางระหวา่ งผสู้ งู อายแุ ละ หนว่ ยงาน/บคุ ลากรผรู้ บั ผดิ ชอบเพอ่ื การดแู ลทเ่ี หมาะสม” การผลิตผ้ชู ่วยพยาบาลเพ่มิ มากข้นึ อย่ใู นแผนท่สี ภาการพยาบาลได้ เรม่ิ ด�ำ เนนิ การ โดยมเี ป้าหมายของการผลิตใหเ้ พยี งพอ เพอ่ื ใหป้ ฏบิ ตั งิ านเปน็ ทมี กบั พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรสขุ ภาพอน่ื ๆ ในการดแู ลสขุ ภาพประชาชน ในระดบั ชมุ ชน พยาบาล คอื ผจู้ ัดการสุขภาพในชุมชน จึงน่าจะเป็นค�ำ ตอบในการ ดแู ลผสู้ งู อายทุ ว่ั ประเทศ และถอื เปน็ กลไกส�ำ คญั ในการจดั การระบบการดแู ล สขุ ภาพระยะยาวทล่ี งลกึ เขา้ ไปในระดบั ชมุ ชน เพอ่ื สรา้ งการดแู ลสขุ ภาพอยา่ ง ถว้ นหนา้ ของประเทศ 6

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ สารบญั เรอ่ื ง หนา้ บทน�ำ 3 บทท่ี 1 8 “ทอ้ งถน่ิ - พยาบาล -ชมุ ชน” โมเดลรบั มอื สงั คมสงู อายุ บทท่ี 2 20 เครอื ขา่ ย บา้ น วดั โรงพยาบาล ชมุ ชน บางละมงุ รบั มอื ผสู้ งู อายุ บทท่ี 3 32 “เบาหวาน เบาใจ” สงู วยั ไรร้ อยตอ่ โรงพยาบาล “สวรรคป์ ระชารกั ษ”์ บทท่ี 4 46 Smart COC “ไร้รอยต่อ” ดแู ลฉบั ไว ผปู้ ว่ ยอนุ่ ใจ รพ.สระบรุ ี 60 บทท่ี 5 เครอื ขา่ ยชมุ ชน ดแู ลสขุ ภาพ ความรว่ มมอื ดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว บทท่ี 6 72 ขอ้ เสนอแนะ พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ 7

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 1 “ทอ้ งถน่ิ - พยาบาล -ชมุ ชน” โมเดลรบั มอื สงั คมสงู อายุ 8

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การยึดหลัก “ชุมชน” เป็นเปา้ หมาย คอื หวั ใจความสำ�เรจ็ ของการ จดั การการดแู ลผสู้ ูงอายุระยะยาวของโรงพยาบาลนา้ํ พอง จ.ขอนแก่น โดย เฉพาะความร่วมมือในการผลิตพยาบาลชุมชน เพื่อดูแลชุมชนของตัวเอง ด้วยบทบาทของพยาบาลในฐานะผู้จัดการระบบการดแู ลสุขภาพ 9

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 1 “ทอ้ งถน่ิ - พยาบาล -ชมุ ชน” โมเดลรบั มอื สงั คมสงู อายุ “ลุงคมสันต์” ไม่ใช่ผู้สูงอายุรายเดียวของเทศบาลบ้านสะอาด อ.นา้ํ พอง จ.ขอนแก่น ที่นับวันรอเจ้าหน้าที่จากศูนย์ดูแลกลางวัน หรอื Day Care Center มารบั เพอ่ื ไปรว่ มท�ำ กจิ กรรมกบั ผสู้ งู อายคุ นอน่ื ๆ ในชมุ ชน “อยู่บ้านคนเดียวมันเหงา” ลุงคมสันต์บอกว่าอยากมาศูนย์ทุกวัน เพราะจะพบกับเพอ่ื นๆ ร้องเพลงทำ�กิจกรรมรว่ มกัน ลงุ คมสนั ต์ เปน็ ผสู้ งู อายุตดิ เตียงแขนขาออ่ นแรง อาศยั อยตู่ ามล�ำ พงั แม้จะมีน้องสาวดูแลแต่ก็เป็นช่วงก่อนไปทำ�งาน ทำ�ให้ตลอดทั้งวัน ต้องพยายามช่วยเหลือตัวเองให้มากที่สดุ หลังจากได้รับการฟื้นฟูร่างกายต่อเนื่องกว่า 1 ปี วันนี้ลุงคมสันต์ เริ่มขยับร่างกาย และช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง จากการดูแลของทีมเจ้าหน้าที่ ของศนู ย์ Day Care ประจ�ำ ต�ำ บล 10

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ไมต่ า่ งจากยายสรุ ยี ์ อายุ 62 ปี ปว่ ยเปน็ โรครมู าตอยดเ์ ดนิ ไมไ่ ดม้ านาน กวา่ 10 ปี ตอ้ งดแู ลตัวเองในชว่ งวนั ธรรมดา แตใ่ นชว่ งเสาร์ อาทติ ย์ ลกู สาว จงึ จะกลบั มาดแู ลกวา่ 8 เดอื นทย่ี ายสรุ ยี ต์ อ้ งท�ำ กายภาพบ�ำ บดั ทง้ั การแชเ่ ทา้ นวดเทา้ คลายเสน้ จนตอนนเ้ี ดนิ ได้ ถบู า้ น ซกั ผา้ และท�ำ กบั ขา้ วเองได้แลว้ ยายสรุ ยี ์ อยากมารว่ มกิจกรรมที่ศูนย์ทุกวนั เพราะมีเพือ่ นไมเ่ หงา อยู่คนเดียวก็อยู่กับทีวี วิทยุ ยายสุรีย์บอก อยากให้มีศูนย์บริการผู้สูงอายุ ช่วงกลางวันแบบน้ีหลายแห่ง เพราะเห็นใจผสู้ งู อายทุ ี่อยูบ่ ้านคนเดยี ว 11

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ในชุมชนเทศบาลตำ�บลสะอาดมีผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่ลำ�พังแบบ เดยี วกบั ลงุ คมสันต์ ยายสุรีย์ มากถึง 60 คน นอกจากนี้ยังมีผู้สูงอายุ ที่พกิ าร 97 คน และผ้สู ูงอายุทอี่ าศยั อยู่กับผู้สูงอายุ 15 คน ปัจจุบันศูนย์ดูแลผู้สูงอายุตำ�บลสะอาด รับดูแลผู้สูงอายุในพื้นท่ี ประมาณ 20 คน จัดหมุนเวียนมาวันละ 5 คน ฝึกใช้เครื่องมือบริหารข้อ กลา้ มเนือ้ การฝึกสมองทค่ี วรได้รับบริการต่อเนือ่ ง 1. กว่าจะเป็นศูนย์ Day Care แหง่ แรก ศนู ยด์ ูแลกลางวัน หรือ Day Care Center เทศบาลตำ�บลสะอาด อ.นํ้าพอง จ.ขอนแก่น ถอื เป็นโครงการน�ำ ร่องแห่งแรกของประเทศไทย โดย ความร่วมมือกับองค์การความร่วมมือระหว่างประเทศ แหง่ ญปี่ ุ่น (JICA) เพอื่ รบั มือโครงสรา้ งสังคมไทยทก่ี ำ�ลังก้าวเข้าสู่สังคมสงู อายุ คณุ ศิริพร เหลืองอุดม พยาบาลวชิ าชพี โรงพยาบาลน้ําพอง อำ�เภอ น้ําพอง จ.ขอนแกน่ ในฐานะผจู้ ดั การดแู ลสขุ ภาพ (Care manager) บอกว่า หลังจากทดลองศูนย์ดูแลผู้สูงอายุในชุมชน พบผลลัพธ์ที่ดีโดยเฉพาะ กบั ผสู้ งู อายกุ ลุม่ ติดบ้านตดิ เตียง มพี ัฒนาการการทำ�กิจวตั รประจำ�วันดขี ึน้ ถึง 32 ราย คงสภาพ 39 ราย นอกจากน้ยี ังมผี สู้ ูงอายุได้รับการปรบั สภาพทอ่ี ยอู่ าศยั 9 ราย ไดร้ บั กายอปุ กรณ์ 10 ราย เตยี งลม 4 ราย “ยง่ิ เมื่อวดั ความพึงพอใจของผูป้ ่วยและญาตดิ ้วยแลว้ เกือบ 100% พึงพอใจระบบการดแู ลผสู้ งู อายขุ องต�ำ บลสะอาด” คณุ ศริ พิ ร บอกวา่ ภมู ใิ จมาก 12

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ กบั การไดล้ งมาทำ�งานพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุ และได้เห็นผู้สูงอายุ ไดร้ บั การดแู ลต่อเน่อื งและมีคณุ ภาพชีวติ ท่ดี ขี ึ้น “มนั มคี วามสขุ คนละแบบ ตอนทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาลนา้ํ พอง อาจจะเหนื่อยไม่เท่ากับการลงพื้นที่ดูแลชมุ ชน แตช่ อบมากกวา่ เพราะได้ ออกแบบระบบการดแู ล ประสานงานกบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ” ปฏเิ สธไมไ่ ดว้ า่ ระบบการดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาวมี “พยาบาลวชิ าชพี ” เป็นกลไกสำ�คัญ หลังคุณศิริพรถูกส่งไปอบรมการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว เพ่อื มาทำ�หน้าทีเ่ ป็น ผู้จัดการดูแลสุขภาพ (Care manager) เธอสามารถ พฒั นาจติ อาสาในชุมชนใหเ้ ป็นผู้ดูแลผู้สงู อายุ หรอื เรยี กว่า Caregiver ปจั จบุ นั เทศบาลต�ำ บลสะอาด มที มี ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ หรอื Caregiver ประมาณ 10 คน ซึ่งส่วนใหญ่ก็คือลูกหลาน เครือญาติคนในพื้นที่ เพื่อมา ร่วมกนั วางแผนงานดูแลสขุ ภาพระยะยาว ในแต่ละวัน Caregiver ของตำ�บลสะอาด จะแบ่งออกเป็น 3 ทีม แยกกันท�ำ งาน แบง่ เป็นทมี A เยีย่ มดแู ลผูส้ ูงอายตุ ดิ เตียงทช่ี ว่ ยเหลอื ตวั เอง ไม่ได้ ทีม B เยี่ยมผู้สูงอายุที่ป่วยช่วยตัวเองได้บ้าง แต่ต้องการการดแู ล ชว่ ยเหลอื บางเรอ่ื ง และ ทมี C บริการในศูนย์บริการผู้สูงอายุช่วงกลางวัน ส�ำ หรบั ผสู้ งู อายุ โดยมนี กั กายภาพบ�ำ บัดที่เปน็ อาสาจากญป่ี นุ่ ประจ�ำ การ คณุ หทยั พร ค�ำ แกว้ หนง่ึ ในทมี ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ หรอื Caregiver บอกวา่ รว่ มเป็นจิตอาสาในการดูแลผู้สูงอายุมาตั้งแตป่ ี 2557 ส่วนใหญ่รับผิดชอบ ดแู ลผปู้ ่วยติดเตียง และออกเยี่ยมบ้าน เธอบอกว่าเห็นผู้สูงอายุอยบู่ ้าน ตามล�ำ พงั แลว้ สงสาร แตเ่ มอ่ื ท�ำ งานเปน็ ทมี ลงเยย่ี มบา้ นดแู ลตอ่ เนื่อง ยิ่งเมื่อ 13

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ มีศนู ยบ์ รกิ ารผสู้ งู อายชุ ว่ งกลางวนั ในต�ำ บล ยง่ิ เหน็ ความเปลย่ี นแปลง ผสู้ งู อายุ หลายคนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น เดินได้ รับประทานอาหารเองได้ มรี อยยมิ้ มาร่วมกิจกรรมกับผสู้ งู อายุคนอนื่ ๆ “อยากใหม้ ศี นู ยบ์ รกิ ารผสู้ งู อายชุ ว่ งกลางวนั ทกุ ต�ำ บล” หทยั พรบอก ปัจจบุ นั ศนู ยด์ แู ลกลางวนั หรือ Day Care Center ไดร้ ับการ ด�ำ เนนิ ครบทัง้ 11 ต�ำ บล ในพื้นท่ี อ.นํ้าพองโดยมีเทศบาลตำ�บลสะอาด เป็นตน้ แบบ 2. พยาบาลคอื ผจู้ ดั การระบบการดแู ลสุขภาพ กวา่ จะพัฒนาเป็นศูนย์ดูแลกลางวัน หรือ Day Care Center โรงพยาบาลนํ้าพอง จ.ขอนแก่น ได้พยายามหารูปแบบการพฒั นาของการ ดูแลระยะยาว (Long Term Care) มาตั้งแต่ปี 2542 จนต้องยอมรับ ว่าทีน่ ้ีเป็นต้นแบบของโรงพยาบาลในอีกหลายๆแห่ง “หลักการของโรงพยาบาลคือการบริการชุมชน เราจึงคิดว่าจะมี รูปแบบไหนที่สามารถให้บริการและแก้ปัญหาสุขภาพของชุมชนได้ดีที่สุด” นพ.วิชัย อัศวภาคย์ ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลนํ้าพอง บอกถึงจุดเริ่มต้นใน การพฒั นาระบบ การยดึ “ชมุ ชน” เปน็ หวั ใจการท�ำ งาน ตอ้ งปรบั วธิ กี ารรกั ษาจากเดมิ ทเ่ี คยนง่ั รอผปู้ ว่ ยทโ่ี รงพยาบาล ตอ้ งท�ำ งานเชงิ รกุ ลงพน้ื ทเ่ี ยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ย 14

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ระยะคน้ หาและพฒั นาศกั ยภาพ โรงพยาบาลนํ้าพอง ส่งพยาบาลเป็นด่านหน้าในการเข้าไปจัดการ ระบบการดูแลสุขภาพในระยะยาว ซึ่งในช่วงแรก คุณสุรีรัตน์ ดาวเรือง หวั หนา้ งานเวชปฏบิ ตั คิ รอบครวั บอกวา่ การเรม่ิ ตน้ ไมไ่ ดร้ าบรน่ื นกั แตต่ อ้ ง ลองถกู ลองผดิ โดยในชว่ งปี 2542-2549 เรยี กวา่ ชว่ งของเรม่ิ คน้ หาศกั ยภาพ และรปู แบบการท�ำ งาน “การทลายกรอบความเป็นโรงพยาบาล สร้างความร่วมมือกบั เครอื ขา่ ยชุมชน เครือข่ายพระสงฆ์ การส่งพยาบาลลงไปประจำ�มีปัญหา ในช่วงแรก เพราะขาดความต่อเนือ่ งและการประสานงานกบั โรงพยาบาล ” การพฒั นาการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะยาว ตอ้ งอาศยั ความรว่ มมอื ระหวา่ ง โรงพยาบาลและชุมชน โรงพยาบาลนํ้าพอง จึงปรับโครงสร้างการทำ�งาน ่ใหส้ อดรบั การท�ำ งานแบบใหม่ ดว้ ยการเพม่ิ โครงสรา้ งงานเวชปฏบิ ตั คิ รอบครวั ให้เข้ามาอย่ภู ายใต้กลุ่มงานการพยาบาล “พยาบาลคือหัวใจของการจัดการระบบการดูแลสุขภาพ” ไม่ใช่คำ�กล่าวที่เกินจริงเพราะรูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาว ที่โรงพยาบาลนํ้าพอง ใช้พยาบาลเป็นตัวกลางในการประสานงานระหว่าง ผปู้ ่วย ครอบครวั ชมุ ชน และ แพทย์ รวมไปถงึ การทำ�งานรว่ มกันระหวา่ ง คลนิ ิกโรคเรอื้ รังประจ�ำ หมู่บา้ น 15 หมู่บา้ น ในเขตความรับผิดชอบ องค์การ บริหารส่วนตำ�บลนํ้าพอง โดยทำ�งานในคลนิ ิกช่วงเชา้ และท�ำ งานออกเยี่ยม บ้านผูส้ ูงอายุในชว่ งบ่าย 15

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ในปี 2544 เพื่อสนับสนุนการบริหารจัดการอัตรากำ�ลังแพทย์ พยาบาลลงพื้นที่ออกเยี่ยมบ้าน เดิมโรงพยาบาลนํ้าพองตั้งงบประมาณ บัตรสขุ ภาพ 500 บาท เพ่อื สนับสนุนงบประมาณในการออกเยยี่ มบ้านเป็น ค่าตอบแทนพยาบาล กระทั่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรคทำ�ให้โรงพยาบาลปรบั แผนน�ำ งบประมาณในสว่ นดงั กลา่ วออกมา เปน็ คา่ ตอบแทนพยาบาลในการออกเยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ยในชมุ ชน การบริหารจัดการอัตรากำ�ลังแบบผลดั เปลี่ยน แพทยแ์ ละพยาบาล ลงพ้นื ท่เี ย่ยี มบ้านรวมทั้งกิจกรรมด้านสุขภาพร่วมกับชุมชนยังไม่เพียงพอ กับการรับมือการดูแลผู้ป่วยระยะยาว โดยเฉพาะเมื่อจำ�นวนประชากร ของอำ�เภอนํ้าพองไต่ล�ำ ดบั เขา้ สู่ผสู้ ูงอายุอย่างรวดเรว็ ในปี 2545-2549 จ�ำ นวนผสู้ งู อายทุ ง้ั 12 ต�ำ บล 168 หมบู่ า้ นเพม่ิ สงู ขน้ึ จากรอ้ ยละ 14.57 ในปี 2560 เปน็ รอ้ ยละ 17.68 ในปี 2561 จ�ำ นวนพยาบาล และรปู แบบการดแู ลผูป้ ว่ ยระยะยาวในแบบเดมิ อาจไมเ่ พียงพอ “พยาบาล หนึง่ คนต้องลงไปดแู ลสุขภาพของชุมชน 2 หมู่บ้าน เรียกว่างานหนกั ไมเ่ บาเลย” 16

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การดงึ เอาชมุ ชนมามสี ว่ นรว่ มจงึ นา่ จะเปน็ ทางออก จงึ รว่ มกบั ศนู ยพ์ ฒั นา สวสั ดกิ ารผสู้ งู อายจุ งั หวดั ขอนแกน่ ฝกึ อบรมแกนน�ำ ผสู้ งู อายุ พฒั นาอาสาสมคั ร ผสู้ งู อายุในการออกเยย่ี มบ้าน มบี ทบาทในการช่วยเหลือผู้สูงอายุในชุมชน พาไปรว่ มกิจกรรมให้บรกิ ารสขุ ภาพ เชน่ การตรวจนํ้าตาลในเลอื ด การออกแบบดแู ลผปู้ ว่ ยระยะยาวของโรงพยาบาลนํ้าพองจงึ เกดิ ขน้ึ และวางแผนมายาวนานไม่เพียงแค่การผลิตบุคลากร พยาบาลชุมชน หากยังรวมถึงการสร้างเครอื ข่ายชุมชน นอกกจากนไ้ี ดร้ ว่ มกบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผลิตพยาบาลชุมชนเพื่อกลับไปทำ�งานในบ้านเกิด ของตัวเอง นอกจากโรงพยาบาลนา้ํ พองจะให้ความสำ�คญั กบั การผลติ พยาบาล ชุมชนแล้ว โรงพยาบาลนํ้าพองยังสนับสนุนอัตรากำ�ลังทางการพยาบาล ส�ำ หรบั หนว่ ยงานดา้ นปฐมภมู อิ กี 4 พน้ื ท่ี ไดแ้ ก่ ต�ำ บลบวั เงนิ บา้ นขาม มว่ งหวาน และบ้านวังชัย ให้เกิดรูปแบบการจัดการอัตรากำ�ลังทางการพยาบาลของ หนว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ ระดบั ทตุ ยิ ภมู ใิ นการสนบั สนนุ การบรกิ ารของเครอื ข่าย บริการสุขภาพ 3. พยาบาลชมุ ชน หวั ใจรบั มอื สงั คมสงู อายุ การยดึ หลกั “ชมุ ชน” เปน็ เป้าหมาย คือหัวใจความส�ำ เรจ็ ของการ จัดการการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวของโรงพยาบาลนํ้าพอง จ.ขอนแก่น โดยเฉพาะความรว่ มมอื ในการผลติ พยาบาลชุมชน เพอ่ื ดแู ลชมุ ชนของตวั เอง ด้วยบทบาทของพยาบาลในฐานะผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ทำ�ให้ 17

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ เครอื ขา่ ยสขุ ภาพอ�ำ เภอนา้ํ พอง ซง่ึ ประกอบดว้ ยโรงพยาบาลนา้ํ พอง ชมุ ชน ต�ำ บลบวั เงนิ บา้ นขาม มว่ งหวาน วงั ชยั เหน็ วา่ ควรจะตอ้ งผลติ บคุ ลากร สขุ ภาพของตวั เอง โดยคัดเลือกลูกหลานภายในชุมชนเข้าไปเรียนหลกั สตู ร พยาบาลชมุ ชนเพอ่ื กลบั มาท�ำ งานทบ่ี า้ นเกดิ ของตวั เอง ท�ำ ใหเ้ มอ่ื 10 ปกี อ่ น เทศบาลต�ำ บลสะอาด ซง่ึ เปน็ หนง่ึ ในเครอื ขา่ ย สขุ ภาพโรงพยาบาลนา้ํ พองทอ่ี งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ เรม่ิ คดั เลอื กลกู หลาน ในชุมชนไปเรียนหลักสูตรพยาบาลชุมชน ร่วมกับคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ คณุ ขวญั ฤดี เหลาสะอาด พยาบาลวชิ าชพี ปฏบิ ตั กิ าร คอื พยาบาล รนุ่ แรกท่ไี ด้รับทุนพยาบาลชุมชนของเทศบาลสะอาด อ.นํ้าพอง ทกี่ ลบั ไป ท�ำ งานดแู ลผู้สงู อายใุ นเทศบาล ต�ำ บลสะอาด วนั นเ้ี ธอท�ำ หนา้ ทเ่ี ปน็ พ่เี ล้ียงใหก้ ับผูด้ แู ลผสู้ งู อายุ หรอื Caregiver และเปน็ หนึ่งในทมี การออกเยี่ยมบา้ นผปู้ ว่ ยตดิ เตียง ความต้ังใจแรกของการ สอบเข้าแข่งขันในการเรียนพยาบาลชุมชนของขวัญฤดีเพราะไม่ต้องการ ทำ�งานไกลบ้าน เมื่อเรียนพยาบาลสำ�เร็จกลับมาทำ�งานในชุมชนจึงทำ�ให้ เธอไม่คดิ จะยา้ ยไปไหนอกี เลย ด้วยความเป็นเด็กในชุมชนการทำ�งานในช่วงแรกก็มีปัญหาเรื่อง ความเชื่อถือ เพราะเขาเห็นเรามาตั้งแต่เด็ก แต่หลังจากทำ�งานไม่นาน พยาบาลชุมชนได้เปรียบคือได้รับความเชื่อใจจากชุมชน บอกเล่าเรื่องราว และมีความเขา้ ใจมากกวา่ พยาบาลจากตา่ งถน่ิ ความผกู พนั กับชุมชน ทำ�ให้ ขวัญฤดีไม่คิดจะย้ายไปทำ�งานท่ีอ่นื แม้หลายครง้ั จะมโี ควตาเพื่อให้ได้สิทธิ์ 18

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ เป็นข้าราชการ แตต่ อ้ งไปบรรจุในพนื้ ที่หา่ งไกล เธอยอมสละสทิ ธ์เิ พ่อื ใหไ้ ด้ ท�ำ งานที่บา้ นตามทีต่ งั้ ใจไวต้ ัง้ แต่ต้น ขวัญฤดีบอกว่า พยาบาลชุมชนมีความจำ�เป็น เพราะมีความเข้าใจ และใกล้ชิดปัญหาของคนในชุมชน ทำ�ให้สามารถดูแลผู้สูงอายุได้ต่อเนื่อง หากเป็นไปได้เธออยากให้ท้องถิ่นทั่วประเทศ ผลิตพยาบาลชุมชน เพื่อดูแล ผู้สงู อายุท่ีจะเพิ่มจ�ำ นวนมากข้ึน ความสำ�เร็จในการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวของโรงพยาบาลนํ้าพอง จึงถือเป็นต้นแบบที่ต้องผลักดันให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกัน โดย รศ.ดร.ทัศนา บญุ ทอง นายกสภาการพยาบาล บอกว่า ส่งิ ท่ีควรจะตอ้ งต่อยอด คือ การ ผลักดนั ให้เกิดศูนย์ดูแลกลางวัน หรือ Day Care Center ให้เกิดขึ้นใน ทุกทอ้ งถิ่นท่ัวประเทศเพื่อรับมือกับจำ�นวนผสู้ งู อายทุ เี่ พมิ่ มากข้ึน นอกจากนี้ เห็นว่าพยาบาลต้องปรับเปลีย่ นบทบาทจากการดแู ล ผู้ป่วยมาเป็นผจู้ ดั การระบบสุขภาพ ท�ำ งานเชงิ รุกในชมุ ชนมากขึ้น อยา่ งไรกต็ าม นายกสภาการพยาบาลเหน็ วา่ เมอ่ื พยาบาลคอื ผจู้ ดั การ ระบบการดูแลสุขภาพก็ควรจะได้รับการดูแลสวัสดิการ และคณุ ภาพชวี ติ ใหด้ ขี น้ึ เชน่ กนั การดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว (Long Term Care) ของโรงพยาบาล นา้ํ พอง จึงเป็นต้นแบบการเรียนรู้ที่มีพยาบาลที่มีใจรักบริการชุมชน หรือ การผลติ พยาบาลชุมชนเปน็ ก�ำ ลังส�ำ คัญ การผลติ พยาบาลชมุ ชนรว่ มกบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ จงึ นา่ จะเปน็ ทางออกในการดูแลผู้สงู อายทุ ม่ี ีจ�ำ นวนมากขน้ึ ในปจั จุบัน 19

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 2 เครอื ขา่ ย บา้ น วดั โรงพยาบาล ชมุ ชน บางละมงุ รบั มอื ผสู้ งู อายุ 20

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การสร้างความร่วมมือกับชุมชนจึงเป็นเรื่องของการทำ�งานเชิงรุก ที่ทีมพยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพต้องเดินหน้าเข้าไปหาทั้งวัดและ ชุมชน เพ่อื สร้างทีมดแู ลสขุ ภาพ “ใครๆ อาจจะเข้าใจว่าพยาบาลทำ�งานแค่ ดแู ลผูป้ ว่ ยในโรงพยาบาล แต่ในความจริงแล้วการทํางานเชิงรุก พยาบาล มีบทบาทเป็นผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพเป็นเหมือนตัวกลางในการ ประสาน แพทย์ ผปู้ ว่ ยและคนทำ�งานในชุมชน” 21

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 2 เครอื ขา่ ย บา้ น วดั โรงพยาบาล ชมุ ชน บางละมงุ รบั มอื ผสู้ งู อายุ อาจจะดว้ ยเปน็ เมอื งกง่ึ ชนบท กง่ึ เมอื งทอ่ งเทย่ี วผสมผสานกนั ในพน้ื ท่ี อ�ำ เภอบางละมงุ จ.ชลบรุ ี ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมจี �ำ นวนมากหลากหลายทง้ั คนพน้ื ถ่ิน ประชากรแฝง หรอื กระทั่งนักทอ่ งเที่ยวชาวตา่ งชาติ การออกแบบเพื่อรับมือผู้ป่วยที่มีลักษณะหลากหลายทำ�ให้ ทมี พยาบาลโรงพยาบาลบางละมงุ ซง่ึ ไดร้ บั โจทยใ์ นการหารปู แบบการท�ำ งาน เพื่อดูแลผู้สูงอายุระยะยาว หรือ Long Term Care ในพื้นที่ให้เหมาะสม โดยเฉพาะเมื่อประชากรในชุมชนเรมิ่ เขา้ สู่สังคมสูงอายุ “จำ�นวนผู้ป่วยที่มีมากเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ทำ�ให้ โรงพยาบาลเริ่มคิดว่าจะทำ�อย่างไรที่จะลดจำ�นวนผู้ป่วยที่เดินทางมา แต่ไมส่ ามารถได้รับการรักษาท่ีเหมาะสมได้” 22

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ คุณนฤมล สุ่นศักด์ิสวัสดิ์ และคณุ ลัดดา พทิ กั ษพ์ ลรตั น์ พยาบาล วชิ าชพี ช�ำ นาญการ รพ.บางละมงุ บอกวา่ ชว่ งแรกพวกเธอท�ำ หนา้ ทใ่ี นการลง เยี่ยมบา้ นผู้ป่วยและรว่ มทำ�งานกับอสม. หลังจากนั้นทั้งสองถูกสง่ ไปอบรม หลกั สตู ร Long Term Care Manager ของกรมอนามยั ซึ่งเห็นวา่ การ ท�ำ งานดูแลผปู้ ่วยจำ�เปน็ มากทีต่ ้องท�ำ งานเชงิ รกุ คอื การออกไปดแู ลผู้ปว่ ย ตามบ้าน หรอื สร้างจดุ คัดกรองผูป้ ว่ ยท่ีใกล้ชดิ กบั ชุมชน เพอ่ื ใหเ้ กดิ การดแู ล แบบปฐมภูมิกอ่ นท่ีจะสง่ ต่อไปยงั โรงพยาบาลหลกั แนวคดิ ดงั กลา่ วท�ำ ใหโ้ รงพยาบาลบางละมงุ สรา้ งจดุ คดั กรองผปู้ ว่ ย ทเ่ี ปน็ ดา่ นหนา้ เรยี กวา่ ศนู ย์ Primary Care Cluster (ศนู ย์ PCC) จดุ ประสงค์ ของการท�ำ งานเพอ่ื ลดจ�ำ นวนผปู้ ว่ ยเดนิ ทางมาโรงพยาบาล โดยท�ำ งานรว่ มกนั กบั ชมุ ชน ท�ำ หนา้ ทใ่ี นการประสานคดั กรอง คุณลัดดา พยาบาลวชิ าชพี ช�ำ นาญการ ทร่ี บั หนา้ ทก่ี ารท�ำ งานเชงิ รุก ดแู ลศนู ย์ PCC นาเกลอื บอกวา่ ท�ำ หนา้ ทเ่ี หมอื นคลนิ กิ เปดิ ตรวจและคดั กรอง ตง้ั แตจ่ ันทร์ ถึงศุกร์ เพอ่ื ทำ�บันทกึ ประวตั ิการดแู ลรักษา หากพบผูป้ ่วยหนัก กส็ ่งตอ่ โรงพยาบาลหลัก 23

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “การทำ�งานเป็นด่านหน้าในการดูแลชุมชน ต้องรุกเข้าใกล้ชุมชน มากที่สุดและศูนย์ PCC ต้องประสานกับโรงพยาบาลบางละมุงให้เป็น เนื้อเดยี วกนั ให้ได้ เพื่อใหส้ ามารถรกั ษาผปู้ ่วยอยา่ งต่อเนอ่ื ง” การตง้ั ศนู ย์ PCC หนา้ ดา่ นในการคดั กรองสขุ ภาพเปน็ เพยี งกา้ วแรก ในการสรา้ งระบบการตดิ ตามดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว แตก่ า้ วทส่ี องคอื การสรา้ ง ความร่วมมอื ระหวา่ งชุมชน ในการตดิ ตามไปถึงบ้านของผู้ปว่ ยและผ้สู ูงอายุ เพอ่ื ตดิ ตามดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื งในทกุ สปั ดาห์ หนา้ ทป่ี ระจ�ำ ของพยาบาลวชิ าชพี ชำ�นาญการคือการออกไปประเมินผู้ป่วยร่วมกับชุมชน รพ.สต. และ วัด เพอ่ื สรา้ งเครอื ขา่ ยความรว่ มมอื ในการดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว ช่วงแรกของการทำ�งานยังไม่เกิดความร่วมมือกับชุมชนมากนัก อาจจะด้วยความเป็นเมืองทำ�ให้การทำ�งานยังเป็นลักษณะต่างคนต่างทำ� อีกทั้ง เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ยังขาดความรู้ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวและ การท�ำ งานเชงิ รุก “ตอนแรกเราท�ำ กนั เฉพาะทมี พยาบาลลงเยย่ี มบา้ น ลงชมุ ชน ท�ำ กัน ไม่ก่ีคน ยังไมม่ เี ครือข่ายในรูปแบบการทำ�งานที่ประสานกับชุมชนชัดเจน มีเพยี งพยาบาลมาพดู คยุ กนั ถงึ ปัญหาในชุมชนเดือนละ 2-3 ครงั้ ” 24

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ กลไกสำ�คัญของความสำ�เร็จของระบบการดูแลระยะยาว ผู้สงู อายุ อ�ำ เภอบางละมุง มี 2 กลไก คือ 1. สรา้ งเครือขา่ ยชมุ ชนคอื กุญแจดูแลผู้สูงอายุ แม้จะมีแนวคิดในการสร้างเครือข่ายการทำ�งานร่วมกับชุมชน แต่ในช่วงแรกรูปแบบการทำ�งานไม่ชัดเจนมากนัก ขณะที่ปัญหาเริ่มมากขึ้น โดยในชว่ ง 2-3 ปที ผ่ี า่ นมา อ.บางละมงุ มจี �ำ นวนผสู้ งู อายเุ พม่ิ มากขน้ึ ถงึ 4,700 คน “เพื่อให้เกิดการทำ�งานอย่างเป็นระบบได้ส่งน้องๆ พยาบาลหรือ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. และ อสม.เข้าไปอบรมหลักสูตรการดูแลผู้ป่วยระยะยาว โดยรพ.สต.ท้ัง 14 แห่งส่งตวั แทนมารว่ มกนั ฝึกอบรม” การอบรมหลักสูตรการดูแลผู้ป่วยระยาวทำ�ให้กระบวนการ ท�ำ งานเรม่ิ มกี ารวางแผนพรอ้ มทง้ั วางระบบงานไดด้ ขี น้ึ โดยการสรา้ งเครอื ขา่ ย ชมุ ชนเพือ่ รับมือประชากรผู้สงู อายเุ ปน็ รปู เป็นรา่ งมากข้นึ คณุ นฤมล บอกว่า กวา่ จะรว่ มกันเปน็ ทมี ได้ ต้องเดนิ ทางเขา้ ออก ชมุ ชน หารอื ประสานงานกบั เจา้ หนา้ ท่ี รพ.สต.อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง การท�ำ งานรว่ มกนั จงึ เกดิ ขน้ึ ได้ เครอื ขา่ ยชมุ ชนประกอบดว้ ยทกุ สว่ นทง้ั พยาบาล รพ.บางละมงุ แพทยเ์ วชศาสตรค์ รอบครวั แพทยท์ างเลอื ก นกั กายภาพบ�ำ บดั เจา้ หนา้ ท่ี รพ.สต. และ อสม. เครือข่ายชุมชนจึงไม่ต่างจากโรงพยาบาลเคลื่อนที่ ที่ รุกเข้าไปดูแลผปู้ ว่ ยถงึ บา้ นอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 25

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ไมเ่ พยี งเจา้ หนา้ ที่สาธารณสขุ และชุมชนที่เขา้ มารว่ มกนั เปน็ เครอื ขา่ ย ชุมชน แต่ทว่า พระสงฆ์ในวัดทุ่งคา และวัดห้วยใหญ่ ถือเป็นหนึ่งในทีม การดแู ลผสู้ ูงอายุในดา้ นจิตใจและร่างกาย “เดิมวัดยังไม่เข้าร่วม แต่เจ้าอาวาสวัดทุ่งคา มีโครงการช่วยเหลือ ชุมชนอยู่แล้ว เมื่อเห็นพยาบาลกับเจ้าหน้าที่ อสม. ลงบ้านเยี่ยมผู้ป่วย ก็เรียกไปหารือ และร่วมเข้ามาในทีมเยี่ยมบ้านให้กำ�ลังใจผู้ป่วยร่วมด้วย” พระสงฆ์จากวัดเขาบุญมีดาราราม หรือวัดทุ่งคา ต.ห้วยใหญ่ อ.บางละมุง ถือเป็นกำ�ลังใจสำ�คัญในการดูแลผู้ป่วยติดเตียงและผู้สูงอายุให้ลุกข้ึนมายืน ได้อีกครัง้ 26

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ พระธรี ยทุ ร กนั ตะวโี ร รองเจา้ อาวาส วดั เขาบญุ มดี าราราม บอกวา่ ทา่ นเจา้ อาวาสใหค้ วามส�ำ คญั กบั งานชมุ ชนมาก และทผ่ี า่ นมากเ็ ขา้ ไปชว่ ยเหลอื คนในชมุ ชนอยแู่ ลว้ โดยน�ำ ของบรจิ าค ทง้ั ขา้ วสาร อาหารแหง้ หรอื ก�ำ ลงั ทรพั ย์ ทป่ี ระชาชนน�ำ มาท�ำ บญุ โดย “วดั จะจดั แบง่ พระสงฆ์ เณร เขา้ ไปรว่ มเยย่ี ม บา้ นผปู้ ว่ ย โดยจะมสี ง่ิ ของจากการบรจิ าคของชาวบา้ นน�ำ ไปให้ หากชาวบา้ น บางคนไม่มีญาติดูแลจะนำ�เงินใส่ซองให้ด้วย” ส่วนการทำ�งานประสาน เครอื ขา่ ยใชว้ ธิ กี ารตดิ ต่อทุกช่องทาง โดยจะประชมุ รว่ มกนั เดอื นละหนง่ึ ครง้ั เพื่อวิเคราะห์คัดกรองผู้สูงอายุ แบ่งทีมรับผิดชอบในการออกเยี่ยมบ้าน และตดิ ตามอาการ สำ�หรับวิธีการสื่อสารแบบเร่งด่วนเครือข่ายชุมชนได้สร้างกลุ่มไลน์ ขึ้นมาเพื่อติดต่อประสานงานร่วมกัน เพื่อติดตามผู้ป่วยในยามเร่งด่วน หัวใจความสำ�เร็จในการสร้างเครือข่ายในพื้นที่กึ่งเมืองท่องเที่ยว แบบ อ.บางละมุง ทำ�ให้ผปู้ ่วยติดบ้านตดิ เตยี งได้รบั การดูแล จึงอยู่ที่ความ พยายามของทมี พยาบาลผจู้ ดั การระบบสขุ ภาพทไ่ี มเ่ คยทอ้ กบั ปญั หาท่เี กิดข้ึน 27

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “ใครๆ อาจจะเขา้ ใจวา่ พยาบาลท�ำ งานแคด่ ูแลผูป้ ่วยในโรงพยาบาล แตใ่ นความจริงแล้วการท�ำ งานเชงิ รุก พยาบาลมบี ทบาทเป็นผ้จู ดั การระบบ การดูแลสุขภาพเป็นเหมือนตัวกลางในการประสาน แพทย์ ผู้ป่วยและ คนทำ�งานในชุมชน” คุณนฤมล และ คณุ ลดั ดา บอกวา่ พวกเธอไมเ่ หน่อื ยกบั การทำ� หนา้ ท่ีตรงนี้ แต่จะเหนอ่ื ยมากกว่าถา้ ไม่มีใครเขา้ ใจส่งิ ทเ่ี ธอท�ำ ความส�ำ เรจ็ ของเครือข่ายชุมชนในการดูแลผู้ป่วยระยะยาวและผู้สูงอายุไม่ได้เกิดข้ึน ง่าย หากต้องอาศัยการสร้างความเข้าใจร่วมกันระหว่างชุมชน จนปัจจุบัน สามารถดูแลผ้สู งู อายุและผ้ปู ่วยติดเตยี งได้อย่างต่อเนื่องท่วั ถงึ การสร้างความร่วมมือกับชุมชนจึงเป็นเรื่องของการทำ�งานเชิงรุก ที่ทีมพยาบาลผู้จัดการระบบสขุ ภาพตอ้ งเดนิ หนา้ เขา้ ไปหา ทั้งวัดและชุมชน เพื่อสรา้ งทมี ดูแลสขุ ภาพ 2. ผูป้ ่วยติดเตียง ลุกเดินไดค้ อื ความส�ำ เรจ็ เมอ่ื หนง่ึ ปที แ่ี ลว้ ปา้ บญุ มี ปลง่ั ใจ อายุ 63 ปมี าทค่ี ลนิ กิ แพทยแ์ ผนไทย รพ.สต. หว้ ยใหญ่ ด้วยอาการขอ้ เขา่ เสือ่ ม กระดูกเส่ือม มือเหยยี ดตรงไมไ่ ด้ มีอาการเจ็บปวดจนไม่สามารถทำ�งานได้ แพทย์ที่โรงพยาบาลบางละมุง บอกวา่ ปา้ ตอ้ งผ่าตดั จงึ จะสามารถรกั ษาอาการปวดได้แตด่ ้วยเปน็ ผสู้ ูงอายุ ที่อาศัยอยู่ในบ้านคนเดยี วลกู หลานไปท�ำ งานตา่ งจงั หวดั ท�ำ ให้ “ป้าบุญมี” เลอื กทจ่ี ะใชว้ ธิ กี ารรกั ษาแบบแพทยท์ างเลอื ก ในทกุ สปั ดาหป์ า้ บญุ มจี ะเขา้ มา พบคณุ หมอเอกพฒั น์ เทพชู แพทยแ์ ผนไทยประยกุ ต์ รพ.สต.บา้ นหว้ ยใหญ่ เพอ่ื ประเมนิ อาการ นวดประคบ เพอ่ื คลายกลา้ มเนอ้ื พรอ้ มทง้ั น�ำ ยาสมนุ ไพร 28

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ทีม่ ฤี ทธร์ิ กั ษาอาการปวดไปรบั ประทานรว่ มดว้ ย การทป่ี า้ บญุ มมี าอบสมนุ ไพร มานวดประคบตอ่ เนอ่ื งหนง่ึ ปที �ำ ใหข้ ณะนส้ี ามารถเดนิ ท�ำ งานได้ อาการปวด น้อยลง และยืดเวลาในการผ่าตดั เพอ่ื รกั ษาเข่าออกไปได้ รพ.สต.ห้วยใหญ่เน้นการรักษาด้วยการสร้างสมดุล ทั้งแผนไทย และแผนปจั จบุ นั รกั ษารว่ มกนั การนวดแพทยไ์ ทยและการประคบชว่ ยผปู้ ว่ ย ที่มีปัญหากลา้ มเน้ือข้อเส่ือม โรคอมั พาต อมั พฤกษ์ โดยคุณหมอเอกพัฒน์ คือหนึ่งในทมี การรกั ษา เขาจบการศกึ ษาแพทยแ์ ผนไทยประยกุ ตท์ ต่ี ้องเรียน ทั้งศาสตร์ของแพทย์ปัจจุบันและแพทย์ทางเลือกทำ�ให้สามารถสร้างการ รกั ษาของทง้ั สองศาสตร์ได้เป็นอย่างดี แม้ขณะนี้คุณหมอเอกพัฒน์ยังอยู่ ระหว่างการรอตำ�แหน่งบรรจุราชการเหมือนพยาบาลอีกหลายคนในพ้ืนท่ี แตก่ ไ็ มเ่ คยเปลย่ี นใจไปท�ำ งานโรงพยาบาลเอกชน แตย่ งั คงท�ำ หนา้ ทล่ี งเยย่ี มบา้ น และรกั ษาผปู้ ว่ ยในพน้ื ทอ่ี ยา่ งสมา่ํ เสมอ 29

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “ทกุ ครง้ั ในการลงเยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ย พวกเราจะไปกนั เปน็ ทมี ทง้ั พยาบาล นกั กายภาพ แพทยแ์ ผนไทย แตห่ ากวนั ไหนทท่ี ง้ั ทมี ไมว่ า่ ง แตแ่ พทยแ์ ผนไทย ต้องเข้าไปดูแลนวดประคบเพื่อให้เกิดความต่อเน่ืองผมก็จะลงพ้ืนที่ไปดูแล คนเดยี ว และแจง้ ขอ้ มลู กบั คนในทีม” ไมเ่ พยี ง “ปา้ บญุ ม”ี ทร่ี กั ษาดว้ ยศาสตรแ์ หง่ ความสมดลุ หากสามี ของปา้ นอ้ ย ซง่ึ ทำ�งานเป็น อสม.ดูแลผู้ป่วยในชุมชนคืออีกรายที่นอนติด เตยี งมานานกว่า 1 ปี จากอาการเส้นเลือดในสมองแตก วันนี้ลุงค่อยลุก ขึ้นนง่ั และยนื ได้ จากการตดิ ตามอาการอย่างใกลช้ ดิ ของทมี เครือขา่ ยชุมชน ในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งปฏิเสธไม่ได้ว่าการลุกขึ้นมายืนได้ของผู้ป่วยติดเตียง นอกจากความรว่ มมือของชมุ ชนแลว้ ยังรวมไปถึงการคดิ ค้นนวตั กรรมใหมๆ่ ในการรักษาผู้ปว่ ยด้วยเช่นกัน นวัตกรรมท่ีช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยติดเตยี งลุกข้ึนมายนื ไดเ้ รยี กวา่ “ไม้ค้าํ ยัน คํา้ ใจ ใช้ซ่อมขา” เป็นตัวช่วยทำ�ให้ผู้ป่วยยืนได้ ซึ่งผู้คิดค้น คือคุณหมอ เอกพัฒน์ ที่คิดได้จากการลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง จนเห็นว่าควรจะมี ตัวชว่ ยออกกำ�ลงั กายเพือ่ ใหก้ ล้ามเน้อื และขอ้ ของผปู้ ว่ ยดีขึน้ “ไม้คํ้ายัน”ช่วยผู้ป่วยติดเตียงทำ�จากวัสดุเหลือใช้จากบานพับ หน้าตา่ ง ยางจกั รยาน ยางหนงั สตก๊ิ ลอ้ รถเขน็ ตนี ถบี ตกุ๊ แก ด้วยราคาเพยี ง 90 บาท แต่ปัจจุบันเคร่ืองมอื นสี้ ามารถชว่ ยผ้ปู ่วยใหเ้ ดนิ และยืนไดม้ ากกวา่ 20 ราย 30

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ พลังของความร่วมมือ การสร้างเครือข่ายและการประสานงาน ร่วมกันคือความสำ�เร็จในการดูแลผปู้ ่วยและการรับมือผู้สงู อายุระยะยาว ซึง่ คณุ นฤมล คุณลดั ดา รวมไปถึงคุณหมอเอกพฒั น์ บอกว่า ดีใจทุกคร้ัง ทเ่ี หน็ ผปู้ ว่ ยดขี น้ึ สง่ิ เหลา่ นีค้ อื คณุ ค่าทางจติ ใจของคนท�ำ งานทป่ี ระเมนิ คา่ ไม่ไดจ้ ริงๆ 31

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 3 “เบาหวาน เบาใจ” สงู วยั ไรร้ อยตอ่ โรงพยาบาล “สวรรคป์ ระชารกั ษ”์ 32

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ไม่ง่ายที่จะเช่ือมการดูแลดูแลสุขภาพทุกจุดเข้ามาเป็นวงจรเดียวกัน แต่ระบบการดูแลแบบไร้รอยต่อใช้พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ หรอื (Nurse Manager) ทมี่ ีอยู่ 18 คนเป็นตวั เชื่อมประสาน กระจายเอาไว้ใน จุดตา่ งๆ ท่ีจะสง่ ผปู้ ่วยเขา้ มายงั โรงพยาบาล ไมว่ า่ จะเปน็ ผปู้ ่วยนอก อุบตั เิ หตุ ฉุกเฉิน ผู้ป่วยใน เวชกรรมสังคม รวมไปถึงชุมชน หรือศูนย์สุขภาพชมุ ชน ทกุ เสน้ ทาง ทัง้ หมดจะต่อเนอ่ื งกนั 33

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 3 “เบาหวาน เบาใจ” สงู วยั ไรร้ อยตอ่ โรงพยาบาล “สวรรคป์ ระชารกั ษ”์ 1. ท�ำ ไมตอ้ ง “ไรร้ อยตอ่ ” “เชอ่ื มการดแู ลผปู้ ว่ ยดว้ ยการกระจายพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ล สขุ ภาพทกุ จดุ เพอ่ื ใหเ้ กดิ การดูแลแบบครบวงจรตงั้ แตโ่ รงพยาบาลไปจนถึง บ้านอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง” ค�ำ อธบิ ายงา่ ยๆของ การดแู ล “เบาหวาน เบาใจ สงู วยั ไรร้ อยตอ่ ” ของโรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ จงั หวดั นครสวรรค์ แตก่ วา่ ระบบจะสามารถ พัฒนาได้จนถงึ การเชื่อมรอยต่อทุกจุดให้เป็นวงจรเดยี วกัน ก็ต้องผ่านการ วิเคราะห์ประเมินวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และพยาบาลเริ่มวางแผน เพอ่ื ดแู ลผปู้ ว่ ยระยะยาวทเ่ี รยี กวา่ ระบบการดแู ลระยะยาว (Long Term Care) ต้งั แต่ปี 2540 ซงึ่ มนี โยบายการพัฒนาระบบสขุ ภาพแบบปฐมภูมิ ในช่วงนั้น พยาบาล ถือเป็นหัวใจในการสร้างทีมดูแลแบบปฐมภูมิ โรงพยาบาลเหน็ วา่ ควรจะตอ้ งกระจายจดุ การดแู ลหรอื การคดั กรองออกไปใกล้ กบั ชมุ ชน เพอ่ื ใหก้ ารดแู ลใกลช้ ดิ แบบใกลบ้ า้ นใกลใ้ จ 34

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การตั้งศูนย์สุขภาพชุมชนจึงเกิดขึ้นหลังจากนั้น โดยส่งพยาบาล ผ้จู ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ (Nurse Manager) ไปสรา้ งระบบเพอ่ื ท�ำ หนา้ ที่ เป็นด่านแรกในการคัดกรองผ้ปู ่วยร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล อีก 23 แหง่ ปจั จบุ นั โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษม์ ศี นู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนทง้ั หมด 5 แห่ง กระจายรอบพ้นื ที่เขตเทศบาลเมือง ประกอบดว้ ย 1) ศูนยส์ ุขภาพ ชุมชนสวรรค์จอมคีรีนาคพรต 2) ศูนย์สุขภาพชุมชนวัดช่องคีรีศรีสิทธิ วราราม 3) ศนู ยส์ ุขภาพชุมชนสวรรค์ประชารกั ษ์ 4) ศูนย์สุขภาพชมุ ชนวัด ไทรใต้ และ 5) ศนู ย์สุขภาพชุมชนสะพานดำ� แม้จะกระจายศูนยส์ ุขภาพ ชุมชนออกไปเปน็ เมอื งหน้าด่าน ใน 5 จดุ หลกั แต่ยงั ไมต่ อบโจทย์การดแู ล แบบไร้รอยตอ่ หรือดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องระยะยาวแบบครบวงจรได้ ขณะที่ เริม่ พบว่าจำ�นวนผู้สูงอายุทม่ี าใชบ้ รกิ าร กว่า 7 หม่นื คน เร่มิ มีปัญหาในการ ไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมด้านสุขภาพได้ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ป่วย เปน็ โรคเบาหวานกวา่ รอ้ ยละ 24.06 ไมส่ ามารถควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ด ได้ จนน�ำ มาสู่ปญั หาโรคแทรกซ้อนท่ีรุนแรงตามมา “พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพทเ่ี ปน็ ดา่ นแรกวเิ คราะหป์ ญั หา และเห็นวา่ มีความจำ�เปน็ ตอ้ งพัฒนาระบบการดูแลสขุ ภาพผู้สูงอายุ ผา่ น เครือขา่ ยตา่ งๆ โดยมี สหวิชาชพี เข้าไปใหบ้ ริการด้านสาธารณสุขทีบ่ ้านได้ ต่อเนื่องสมํ่าเสมอ” ในชว่ ง 2-3 ปที ผ่ี า่ นมาโรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ไดพ้ ยายามพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพอย่างไร้รอยตอ่ โดยเฉพาะระบบ การติดตามดแู ลผปู้ ว่ ย และการออกแบบกิจกรรมที่ตอ้ งอาศยั ความรว่ มมอื ในแก้ปญั หาในชีวติ ประจ�ำ วนั จนสามารถปรับเปลย่ี นพฤติกรรมในการดแู ล สขุ ภาพใหม้ ชี วี ิตทด่ี ีขน้ึ ได้ 35

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 2. “เบาหวาน เบาใจ สูงวัย ไร้รอยตอ่ ” ไม่ง่ายท่จี ะเชอ่ื มการดูแลดแู ลสุขภาพทุกจดุ เขา้ มาเป็นวงจรเดียวกนั แต่ระบบการดแู ลแบบไรร้ อยตอ่ ใชพ้ ยาบาลผจู้ ดั การระบบสขุ ภาพหรอื Nurse Manager ที่มีอยู่ 18 คนเป็นตัวเชื่อมประสาน กระจายเอาไว้ในจุดต่างๆ ทจ่ี ะส่งผปู้ ว่ ยเขา้ มายังโรงพยาบาล ไมว่ ่าจะเป็นผปู้ ่วยนอก อบุ ตั เิ หตฉุ ุกเฉนิ ผปู้ ว่ ยใน เวชกรรมสงั คม รวมไปถงึ ชมุ ชน หรอื ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน ทกุ เสน้ ทาง ทั้งหมดจะตอ่ เนือ่ งกนั “คุณสจุ ิต มว่ งส”ี ผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเขตเทศบาลเมืองนครสวรรค์ บอกวา่ พอใจในการใหบ้ รกิ ารของศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน เพราะสะดวกใกลบ้ า้ น ไดร้ ับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด วนั น้กี เ็ หมอื นกับเม่อื 2 เดอื นท่ีผา่ นมา ที่ คณุ สจุ ติ ใชเ้ วลาเดนิ ทางออกจากบา้ นหมู่ 5 ชมุ ชนวดั ไทรใต้ เพยี งไมก่ น่ี าทกี ม็ า ถงึ ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนวดั ไทรใต้ เพอ่ื ตรวจวดั ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ดตามนดั 36

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “ตั้งแต่มีศูนย์สุขภาพชุมชนผมก็มาท่ีน่ีตลอดเพราะไม่ไกลบ้านมี หมอมาดูแลใกลช้ ดิ ในวนั พฤหสั รอควิ ไมน่ านครบั ” ระดบั นา้ํ ตาลที่ไมเ่ กนิ กวา่ การควบคมุ ท�ำ ให้ “คณุ สจุ ติ ” รบั ยากอ่ นเดนิ ทางกลบั บา้ น ดว้ ยใบหนา้ ทย่ี ม้ิ แยม้ ไม่เพียง “คุณสุจติ ” ที่รสู้ กึ ว่า การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบใกล้ชดิ และมีระบบตดิ ตาม ถึงบ้านทำ�ให้อุ่นใจมากขึ้นเมื่อเจ็บป่วยไม่สบาย วงจรการดูแลสุขภาพแบบ ไรร้ อยตอ่ การดแู ลผสู้ งู อายุ “เบาหวาน เบาใจ สงู วยั ไรร้ อยตอ่ ” จงึ ดเู หมือนจะ ตอบโจทย์ของผูส้ ูงอายุในเขตเมือง การทำ�งานของระบบสุขภาพแบบไร้รอยต่อ ดร.สุพัตรา อยู่สูข รองผู้อำ�นวยการฝ่ายพยาบาลโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ บอกว่า เพราะได้วิเคราะห์ปัญหาและเห็นว่าช่องวางเดิมท่ีไม่สามารถติดตามผู้ป่วย อยา่ งตอ่ เนอ่ื งท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคเบาหวานมภี าวะโรคแทรกซอ้ น ทง้ั เบาหวานขน้ึ ตา ลงไปที่ไต และมปี ญั หาท่ีเทา้ การสร้างระบบเชือ่ มต่อโดยกระจายพยาบาลผู้ จัดการระบบการดูแลสุขภาพเอาไว้ตามจุดต่างๆ ที่เป็นเส้นทางของผปู้ ่วย ไปจนถึงการเข้าไปติดตามปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมในชีวติ ประจำ�วัน “ระบบนี้จะไม่เห็นตะเข็บ เพราะการส่งผู้ป่วยเข้ามารับการรักษา ไม่ว่าจะเป็นตั้งแต่ผู้ป่วยนอก อุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยใน เวชกรรมสังคม รวมไปถึงชุมชนที่เรียกวา ศูนย์สุขภาพชุมชนหรือ PCU เส้นทางทั้งหมด จะต่อเนอ่ื งกันทั้งหมด” 37

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพจะถกู กระจายไปในจดุ ตา่ งๆ เริ่มจาก จดุ แรก คอื ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน ซง่ึ เปน็ จดุ ทใ่ี กลช้ ดิ ชมุ ชนทส่ี ดุ บทบาท ของพยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ คือการทำ�หน้าที่ในการตรวจ คัดกรองผู้ป่วยเบ้ืองตน้ จดั แบง่ ผู้ปว่ ยกลุม่ เสี่ยง วิเคราะห์ปัญหา จุดที่สอง หลงั จาก ศนู ย์สุขภาพชุมชน ตรวจคดั กรองผู้ปว่ ย พบวา่ มคี วามเส่ยี ง ไม่สามารถควบคมุ ระดบั น�ำ้ ตาลได้ พยาบาลผ้จู ดั การระบบการ ดแู ลสขุ ภาพ จะสง่ ผู้ปว่ ยไปรับคำ�ปรึกษาในการปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมที่ศูนย์ ชีวนันท์ เป็นสถานท่ที โี่ รงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ ได้รับบริจาคจากภาค ประชาชน ตั้งอยู่ด่านหนา้ นอกโรงพยาบาล โดยมรี ะบบการท�ำ งานร่วมกบั องค์การบรหิ ารสว่ นจงั หวดั ทำ�หนา้ ท่ีรับผู้ปว่ ยโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รังไม่สามารถ ควบคุมอาการไดแ้ ละคลนิ ิกตรวจรักษาเท้า ซ่งึ จะมีพยาบาลผ้จู ดั การระบบ การดแู ลสุขภาพ ชว่ ยดแู ลใหค้ �ำ แนะน�ำ เพอ่ื ใหส้ ามารถควบคมุ นา้ํ ตาลและท�ำ แผลทเ่ี ทา้ รวมทง้ั สรา้ งความเข้าใจให้ญาติผู้ป่วยเพื่อช่วยในการด�ำ เนินชีวติ ประจ�ำ จนสามารถควบคมุ พฤตกิ รรมได้ จดุ ทส่ี าม หากพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพทศ่ี นู ยส์ ขุ ภาพ ชมุ ชนตรวจคัดกรองและพบว่าผู้ป่วยที่ต้องพบแพทย์เฉพาะทาง ทัง้ คลินกิ โรคตา คลินิกโรคไต ผู้ป่วยจะถกู ส่งผา่ นทางช่องทางด่วนทีเ่ รียกวา่ GREEN CHANNEL โดยพยาบาลผู้จดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ จะทำ�หนา้ หน้าที่ ประสานจดั ท�ำ บตั รรอ ผู้ป่วยสามารถถือบัตรนัดไปพบแพทย์เฉพาะทางที่ 38

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษไ์ ดโ้ ดยท่ีไม่ตอ้ งไปเริ่มต้นนบั หนง่ึ ท�ำ ใหร้ บั การ รกั ษาอยา่ งทนั ท่วงที จดุ ทส่ี ่ี หากผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว่ น โรงพยาบาลจะสรา้ ง ระบบเชื่อมผ่านการโทร 1669 โดยผู้ป่วยที่จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงไม่สามารถ ควบคุมระดับนํ้าตาลได้ หรือมีโอกาสเสี่ยงในการป่วยด้วยโรคแทรกซ้อน โดยจดั ท�ำ ระบบการเฝา้ ระวงั การเกดิ ภาวะฉกุ เฉนิ ในผสู้ งู อายุ Early warning sign ระบบฐานขอ้ มลู EMS member club ทอ่ี ยผู่ ปู้ ว่ ยจะถกู ปกั หมดุ แผนทบ่ี า้ น และที่อยู่เอาไว้อย่างชัดเจนทันทีที่เสียงโทรศัพท์ดังพิกัดสถานที่จะโชว์ไป ยังศูนย์สั่งการของโรงพยาบาล จะถูกประเมินอาการและออกไปรบั ผปู้ ว่ ย โดยหน่วย EMS ระดับสูง ร่วมกับการใช้ระบบการรักษาทางไกล (Tele medicine) หรอื สง่ั การใหเ้ จ้าหน้าทส่ี ง่ รถ PCU ประสานกับพยาบาล ผจู้ ดั การ เพอ่ื สง่ ผปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาทโ่ี รงพยาบาล หรอื ศนู ยช์ วี นนั ทอ์ ยา่ ง ทนั ทว่ งที ระบบจะจัดส่งข้อมูลผู้ป่วยผ่านช่องทางดว่ น GREEN CHANNEL เพอ่ื จดั ท�ำ ประวตั ิ ใบสง่ ตอ่ เพอ่ื ใหแ้ พทยป์ ระเมนิ การรกั ษา จุดที่ห้า คือโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ หลังจากผู้ป่วยผ่าน การคัดกรองจากด่านแรก และถูกส่งตัวมาจากช่องทางด่วนฉุกเฉิน หรือ จุดผู้ป่วยนอก (OPD) เพื่อเข้ารับการรักษาภายในโรงพยาบาล ในเส้นทาง นี้จะมีพยาบาลประจำ�หอผู้ป่วยให้การประเมินดูแลเบื้องตน้ และเมอ่ื พบ ปัญหาจะปรึกษาพยาบาลผ้จู ัดการระบบการดูแลสุขภาพท่มี ีความเช่ยี วชาญ โรคเรอ้ื รัง ซึ่งทำ�หน้าที่ในการประเมิน วางแผน ประสานงานกับสหวิชาชีพ แพทย์ เภสชั นกั โภชนาการนกั สงั คมสงเคราะห์ โดยกระบวนการนจ้ี ะท�ำ งานกนั เปน็ ทมี รว่ มกบั พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพที่ประจำ�จุดผู้ป่วยใน 39

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ (IPD) วางแผนประเมินผู้ป่วย จนกวา่ จะไดร้ บั การรกั ษาทด่ี เี พยี งพอทจ่ี ะสง่ กลบั ไปยงั ชมุ ชนได้ จดุ ทห่ี ก กอ่ นจะสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั บา้ น ทมี เวชกรรมสงั คม ซง่ึ มพี ยาบาล ผู้จดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ เวชกรรมสงั คมท�ำ หนา้ ทใ่ี นการวางแผนจ�ำ หนา่ ย ผปู้ ว่ ยรายบคุ คล รว่ มกบั การท�ำ ความเขา้ ใจกบั บคุ คลในครอบครวั ประสานงาน กบั พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพทศ่ี นู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน กอ่ นทจ่ี ะสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั บา้ น เมอ่ื ส่งผปู้ ว่ ยกลบั ชมุ ชนและการดแู ลของครอบครวั หนา้ ท่ี การดแู ลตอ่ เนอ่ื งยงั ไมจ่ บ แตจ่ ะหมนุ กลบั ไปยงั จดุ แรกคอื ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน ซง่ึ พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพประจำ�ศูนย์ จะต้องจัดตาราง วางแผนการตรวจเยี่ยมบ้าน ร่วมกับเครือข่าย 23 รพ.สต. และเจ้าหน้าที่ Caregives ทผ่ี า่ นการอบรมแลว้ รวมถงึ อาสาสมคั รสาธารณสขุ ประจ�ำ หมบู่ า้ น หรอื อสม. ซง่ึ คุณสุจิตตา สังวรณ์ พยาบาลผจู้ ัดการระบบสขุ ภาพ ประจ�ำ ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนวดั ไทรใต้ บอกว่าหน้าที่ต้องทำ�งานใกล้ชิดกับประชาชน แบบใกล้บ้านใกล้ใจทุกวันต้องดูแลผ้ปู ่วยในเขตชุมชนโดยจะดูว่ามีกล่มุ เส่ยี ง ประเภทไหนบา้ ง โดยจะคดั กรอง ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ใน ชมุ ชน เพอ่ื จะแยกประเภทออกมาวา่ กลมุ่ ประชาชนของเรามสี ุขภาพดี กลมุ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ โรค โดยแตล่ ะกลมุ่ เราจะมบี ทบาทในการดแู ลตา่ งกนั เชน่ คนทม่ี สี ขุ ภาพดี จะสรา้ งกลมุ่ ออกก�ำ ลงั กายเพอ่ื สง่ เสรมิ ใหก้ ลมุ่ นเ้ี ขามสี ขุ ภาพ ดตี อ่ ไป 40

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ส่วนผู้ป่วยเกิดโรคแทรกซ้อน คุณสุจิตตา บอกว่า แม้ป่วยก็ต้อง มคี ณุ ภาพชีวิตที่ดี ศูนย์สุขภาพชุมชนจะจัดระบบเยี่ยมบ้าน มีสหวิชาชพี มาร่วมกันดูแล พยาบาลเป็นตัวขับเคลื่อนกลไกในการดูแลสุขภาพ ขณะที่ คุณนิภาพร แหวนแก้ว พยาบาลผ้จู ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ บอกวา่ ระบบนช้ี ว่ ยใหเ้ ธอสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่องเพราะระบบข้อมูล ถูกส่งมาให้ในช่องทางต่างๆ ผ่านทางไลน์ การออกเยี่ยมบ้านทำ�ให้ผู้ป่วย ได้รับการรักษาและมคี ณุ ภาพชีวิตทด่ี ขี ึ้น การท�ำ งานของระบบดแู ลสขุ ภาพแบบไรร้ อยตอ่ จะใชพ้ ยาบาลเปน็ ตวั เชอ่ื มกระจายลงไปในทกุ จดุ เปน็ วงจรหมนุ เวยี นไปมา ซง่ึ แตล่ ะจดุ สามารถ รบั หน้าที่ส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที จนสามารถแก้ปัญหาผู้ป่วยทม่ี โี รค แทรกซ้อนได้อย่างรวดเร็ว พยาบาลผู้จัดการระบบการดแู ลสุขภาพจึงเป็น มากกว่าผใู้ หบ้ รกิ ารระบบการดูแลสุขภาพ แต่คือผู้ขับเคลื่อนระบบการ ดแู ลสขุ ภาพ 41

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “ระบบไร้รอยต่อทำ�ให้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลต่อเนื่องได้ ดีที่สุดเพราะพยาบาลที่ประจำ�ในทุกจุดจะมีข้อมูลส่งต่อเช่ือมโยงกันอย่าง เป็นระบบ” คุณนิภาพร ไม่เพียงทำ�หน้าที่ในการคัดกรองผู้ป่วยที่ศูนย์สุขภาพ ชมุ ชนวดั ไทรใตเ้ ทา่ นน้ั หากเปน็ หนง่ึ ในทมี สหวชิ าชพี ทม่ี ตี ารางออกเยย่ี มบา้ น ผู้ป่วยต่อเนื่อง ดังนั้นข้อมูลและพฤติกรรมของผู้ป่วยและญาติจะถูกบันทึก ในระบบเพื่อส่งต่อให้ได้รับรู้ข้อมูลไม่แตกต่างกันจนสามารถวิเคราะห์และ เร่ิมรักษาไดอ้ ย่างตรงจดุ ผลการประเมินผลหลังจากสร้างระบบไร้รอยต่อแบบครบวงจร แลว้ ตง้ั แตค่ นไขอ้ อกจากบา้ นมาท่ี PCU มาทโ่ี รงพยาล ผปู้ ว่ ยดขี น้ึ กลบั บา้ น เปน็ วงจรที่พยาบาลผู้จัดการระบบสุขภาพช่วยรับและส่งต่อทุกจุดครอบคลุม ท�ำ ใหจ้ �ำ นวนผปู้ ว่ ยท่ีมีโรคแทรกซอ้ นลดลงได้ ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยเบาหวานมคี ณุ ภาพ ชวี ิตท่ีดขี ้ึน 42

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 3. เช่ือมทอ้ งถน่ิ รบั สังคมสูงอายุ ระบบดแู ลสขุ ภาพระยะยาวแบบไรร้ อยตอ่ จะไมป่ ระสบความส�ำ เรจ็ เลย หากไมไ่ ดร้ บั ความรว่ มมอื กบั ทอ้ งถน่ิ เครอื ขา่ ยภาคภี าคประชาชน และจติ อาสา คุณกนกพร พรมประกอบ พยาบาลผ้จู ัดการระบบการดแู ลสขุ ภาพ ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนบอกวา่ ไมไ่ ดม้ หี นา้ ทเ่ี พยี งการดแู ลคดั กรองและตรวจเยี่ยม บ้านผู้ปว่ ย หากยงั รวมไปถึงการประสานกบั อสม. และ Caregiver ในการ ดแู ลผสู้ งู อายแุ ละผปู้ ่วยตดิ เตียง “เวลาออกไปเยี่ยมบ้านก็จะไปพร้อมๆกันเพื่อติดตามอาการและช่วย แนะน�ำ ญาติในการดูแลผ้ปู ่วยตามวธิ ีการทถ่ี ูกตอ้ งดว้ ย” พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพจะท�ำ งานรว่ มกบั Caregiver ทผ่ี า่ นการอบรมในการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะยาวจ�ำ นวน 81 คน และ อสม. วางแผนจดั ตารางงานเพื่อออกเยี่ยมผู้ป่วยและผู้สูงอายุจำ�นวน 128 คน โดยจัดแบ่ง ออกเป็นทมี ออกเยย่ี มทีมละหนึ่งครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ 43

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ความรว่ มมอื ของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ Caregiver และระบบการดแู ลสขุ ภาพแบบไร้รอยต่อ คือคำ�ตอบในการจัดการดูแล สขุ ภาพ ผสู้ งู อายทุ เ่ี พม่ิ มากขน้ึ ถงึ รอ้ ยละ 20 ของจงั หวดั นครสวรรค์ ประชากร ผสู้ งู อายุที่เพมิ่ มากข้ึน ท�ำ ให้ดร.จิตตเกษมณ์ นิโรจนธ์ นรัฐ นายกเทศมนตรี จงั หวัดนครสวรรค์ เหน็ วา่ ความรว่ มมอื ระหวา่ งทอ้ งถน่ิ กบั โรงพยาบาล ชุมชน และจติ อาสา คอื วิธีการรบั มอื สังคมผู้สูงอายใุ นอนาคต “นครสวรรค์เป็นจังหวัดที่มีผู้สูงอายุติดอันดับต้นๆของประเทศ ความรว่ มมอื ระหวา่ งโรงพยาบาลและชมุ ชนจะชว่ ยใหก้ ารดแู ลผปู้ ่วยใกล้ชดิ มากข้ึน นายกเทศบมนตรจี งั หวดั นครสวรรค์ ยอมรบั วา่ การประสานความ ร่วมมือระหว่างท้องถิ่นกับโรงพยาบาลท�ำ ใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยใน ชมุ ชนท�ำ ไดด้ ี แมห้ ลายครั้งท้องถิ่นไม่มีงบประมาณเพียงพอในการดูแล แต่ ใช้ช่องทางระดมจิตอาสาหรือการบอกบุญในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน จนทำ�ให้ผ้ปู ่วยในชุมชนไมม่ ใี ครไม่ไดร้ ับการดแู ล 44

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การเชื่อมร้อยประสานแบบไร้รอยต่อจากบ้านถึงโรงพยาบาลด้วย การขับเคลื่อนของพยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ จึงถือเป็น รูปแบบ Smart Elderly Care ในการรับมือสังคมสูงอายุที่มีเพิ่มมากขึ้น ของเทศบาลเมอื งนครสวรรค์ในอนาคต โดยโมเดลนีเ้ กิดจาก 3 ส.คือ สรา้ ง สมรรถนะพยาบาล สรา้ งระบบการดแู ลและสรา้ งเครอื ขา่ ยภาคี โดยมปี ระชาชน ผ้สู ูงอายเุ ปน็ ศูนย์กลาง 45

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 4 Smart COC “ไรร้ อยตอ่ ” ดแู ลฉบั ไว ผปู้ ว่ ยอนุ่ ใจ รพ.สระบรุ ี 46

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การที่ “ทีมพยาบาล” กลุ่มงานเวชกรรมสังคม พยาบาลประจำ� แผนก และบคุ ลากรทางการแพทย์ ของ รพ.สระบุรี พยายามหาแนวทางการ ดูแลคนไขต้ อ่ เนอ่ื ง เพอ่ื ให้ไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ ดว้ ยขอ้ มลู ทค่ี รบถ้วน ถูกต้อง กระท่ังเห็นว่าโปรแกรม Smart COC คือค�ำ ตอบทเ่ี หมาะสมทส่ี ุด 47

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 4 Smart COC “ไรร้ อยตอ่ ” ดแู ลฉบั ไว ผปู้ ว่ ยอนุ่ ใจ รพ.สระบรุ ี “ไร้รอยต่อ” เป็นคำ�อธิบายระบบการดูแลต่อเนื่อง (Continuing of Care : COC) ของโรงพยาบาลสระบุรี ที่บันทึกและส่งข้อมูลผปู้ ว่ ย ทง้ั ผปู้ ว่ ยในและผปู้ ว่ ยนอก ทไ่ี ดร้ บั การตรวจรกั ษาจากโรงพยาบาลแลว้ หาก ยงั ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง พยาบาลในจุดคัดกรองจะส่งประวัตผิ ปู้ ว่ ย ไปยงั โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพต�ำ บล (รพ.สต.) ผา่ นโปรแกรมสมารท์ ซโี อซี (Smart COC) ทางอินเตอร์เน็ต ทำ�ให้สถานบริการพยาบาลปลายทาง ติดตามอาการคนไข้ได้ทันที ไม่ต้องรอรับเอกสารประวัติคนไข้ทางไปรษณีย์ ทง้ั ยงั เปน็ ขอ้ มลู ท่ี “ครบถว้ น ชดั เจน” เพราะเปน็ ขอ้ มลู ชดุ เดยี วกบั รพ.สระบรุ ี เมื่อพยาบาลผู้รับผิดชอบใน รพ.สต.ไปตรวจเยี่ยมคนไข้ที่บ้าน ก็สามารถ บนั ทกึ ขอ้ มลู ลงในระบบ ซง่ึ เจา้ ของไขห้ รอื เจา้ หนา้ ทข่ี อง รพ.สระบรุ ี จะรบั ทราบ ข้อมลู ที่ รพ.สต.ลงบันทึกเช่นกนั 48