วารสารก ุมารเวชศาสตร ที่ปรึกษา ศ.นพ.สมศักด ิ์ โลห่ ์เลขา บรรณาธกิ าร ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ ผู้ชว่ ยบรรณาธกิ าร รศ.นพ.ไพโรจน์ โชตวิ ทิ ยธารากร กองบรรณาธกิ าร ศ.นพ.สทุ ธพิ งษ์ วัชรสินธ์ุ ผศ.พญ.พรรณทพิ า ฉัตรชาตรี ศ.นพ.ปกติ วิชยานนท์ ศ.คลนิ คิ .พญ.วนิ ัดดา ปยิ ะศิลป์ รศ.นพ.สรุ เดช หงษอ์ ิง นพ.ไพศาล เลศิ ฤดีพร รศ.พญ.เพญ็ ศร ี โควสุวรรณ ศ.พญ. ประยงค ์ เวชวนิชสนอง รศ.พญ. ล�ำ ดวน วงศ์สวัสดิ์ ส�ำ นักงานวารสาร ศูนยเ์ ชีย่ วชาญเฉพาะทางดา้ นไวรัสวทิ ยาคลนิ ิก ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร ์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั กรุงเทพฯ โทรศพั ท์ 0 - 22564909 โทรสาร 0 -22564929 E - mail : [email protected] พิมพท์ ี่ : [email protected] ห้างหนุ้ ส่วนจำ�กัดภาพพมิ พ์ โทร. 0 - 24330026 - 7 โทรสาร 0 - 24338587 E - mail : [email protected]
ราชวิทยาลยั กมุ ารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย / สมาคมกมุ ารแพทย์แห่งประเทศไทย วสิ ยั ทัศน์ : เป็นสถาบนั หลักของสังคมในการพฒั นาสุขภาพเดก็ ทั้งทางกาย ใจ สังคม จิตวญิ ญาณ และจริยธรรม พนั ธกจิ : 1. ประกนั และพัฒนาคุณภาพ การฝึกอบรมให้ไดก้ ุมารแพทย์ที่มีจรยิ ธรรม และมาตรฐานวิชาชีพ 2. พัฒนาศักยภาพกมุ ารแพทย ์ และบุคลากรผดู้ ูแลสขุ ภาพเด็กอย่างต่อเนือ่ ง 3. สรา้ งมาตรฐานการดูแลสุขภาพเดก็ ทีม่ ีคณุ ภาพเหมาะสมกบั สังคมไทย 4. เปน็ ศนู ยข์ อ้ มูลและเผยแพร่ความร้ ู เก่ียวกับสุขภาพเดก็ สำ�หรับกุมารแพทย ์ บุคลากรดา้ นสุขภาพและชุมชน 5. เปน็ เครือข่ายประสานงาน แลกเปล่ียนทางวิชาการ และสร้างความสมั พันธ์กับองค์กรอ่ืนทง้ั ในและต่างประเทศ 6. ส่งเสริมสนับสนุนการสร้างองค์ความรู้และมีบทบาทในการชี้นำ�สังคมเพื่อพัฒนาเด็กให้มีสุขภาพสมบูรณ์ เต็มตาม ศักยภาพท้ังทางรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และจติ วิญญาณ 7. พิทักษ์ ปกปอ้ งสทิ ธิประโยชน ์ และเสรมิ สร้างความสามัคคีในหมกู่ ุมารแพทย์ 6. เป็นศ นู ยป์ ระสานแ ลกเปลี่ยนท างวิชาการก บั สถาบนั วิชาการอ นื่ ๆ ทง้ั ในและน อกประเทศ 7. สง่ เสริมส นับสนุนก ารส ร้างอ งค์ความรเู้ พือ่ พัฒนาเดก็ ใหม้ ีสุขภาพสมบูรณเ์ตม็ ตามศักยภาพ รายนามคณะกรรมการบรหิ ารสมาคมกุมารแพทยแ์ ห่งประเทศไทย และ คณะกรรมการบริหารราชวิทยาลัยกมุ ารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย พุทธศกั ราช ๒๕๕๓ – ๒๕๕๖ นายกกติ ตมิ ศักดิ์ (สกท) รองศาสตราจารย์แพทย์หญงิ ชลรี ัตน ์ ดิเรกวฒั นชัย สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกมุ ารี เหรญั ญิก รองศาสตราจารย์พลตรหี ญิงฤดีวิไล สามโกเศศ ทปี่ รกึ ษา (สกท) ฝ่ายวชิ าการ ศาสตราจารย์เกียรติคณุ แพทย์หญงิ คุณหญงิ สดุ สาคร ตจู้ นิ ดา แพทย์หญิงเพทาย แมน้ สุวรรณ ศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงอุษา ทสิ ยากร ฝ่ายวเิ ทศสมั พนั ธ์ ศาสตราจารย์เกยี รตคิ ุณแพทยห์ ญงิ ม.ร.ว.จันทรน์ ิวัทธ์ เกษมสนั ต ์ รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงลัดดา เหมาะสุวรรณ แพทย์หญิงสุจติ รา นมิ มานนิตย์ นายแพทย์ชุมพล วงศป์ ระทปี ฝา่ ยวิจยั รองศาสตราจารย์แพทยห์ ญงิ นิตยา คชภกั ดี ศาสตราจารย์เกียรติคณุ นายแพทยพ์ งษ์ศักด์ ิ วสิ ุทธพิ ันธ ์ ฝ่ายกิจกรรมสังคมดา้ นพฒั นาการเด็ก ศาสตราจารยเ์ กียรติคุณนายแพทย์ประพทุ ธ ศิรปิ ณุ ย ์ รองศาสตราจารยน์ ายแพทยอ์ ดิศักด ์ิ ผลติ ผลการพมิ พ์ ที่ปรึกษา (รวกท) ฝ่ายกจิ กรรมสังคมดา้ นการป้องกนั โรคและอุบัติเหตุ ศาสตราจารย์คลนิ ิกเกยี รตคิ ณุ นายแพทย์อุรพล บุญประกอบ ศาสตราจารยน์ ายแพทย์ยง ภู่วรวรรณ ศาสตราจารย์เกียรตคิ ุณนายแพทย์วนิ ัย สวุ ตั ถ ี บรรณาธกิ ารวารสารกุมาร รองศาสตราจารยแ์ พทย์หญงิ ประสบศร ี อ้ึงถาวร นายแพทยไ์ พบลู ย ์ เอกแสงศรี ฝา่ ยปฏคิ ม คณะกรรมการ รองศาสตราจารย์พนั เอกหญงิ ประไพพิมพ ์ ธีรคปุ ต ์ ศาสตราจารย์นายแพทยส์ มศกั ด ์ิ โล่หเ์ ลขา ประธาน/นายก ฝ่ายกุมารเวชปฏบิ ัติ ศาสตราจารย์คลนิ ิกแพทย์หญงิ ศรีศุภลกั ษณ์ สงิ คาลวณชิ ศาสตราจารย์นายแพทยพ์ ิภพ จริ ภญิ โญ อฝส. สาขากุมารเวชศาสตร์ และ รองประธาน คนที่ 1 และอุปนายก (ดา้ นวชิ าการ) ศาสตราจารยค์ ลินิกแพทยห์ ญิงวินดั ดา ปิยะศิลป์ อฝส. สาขากุมารเวชศาสตร์เฉพาะทางและกรรมการกลาง สกท ศาสตราจารยน์ ายแพทยเ์ กรียงศักดิ์ จีระแพทย์ รองประธาน คนท่ี 2 และอุปนายก (ดา้ นสงั คม) การศกึ ษาต่อเนอื่ ง และกรรมการกลาง สกท แพทยห์ ญงิ วนั ดี นิงสานนท ์ เลขาธิการ และฝ่ายทะเบยี น ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์พันเอกนายแพทยด์ ุสติ สถาวร ฝ่ายจริยธรรม และกรรมการกลาง สกท รองศาสตราจารย์นายแพทยส์ รุ เดช หงส์องิ รองเลขาธกิ าร และฝา่ ยประชาสัมพนั ธ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
สารบัญ ค�ำช้แี จงค�ำชี้แจงการสง่ บทความลงพิมพ์ในวารสารกมุ ารเวชศาสตร์ หนา้ บทบรรณาธิการ 1 วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ : ปจั จุบัน และอนาคต 4 ยง ภู่วรวรรณ 6 บทฟ้นื ฟูวชิ าการ การดูแลรักษาผ้ปู ่วยท่มี ีการตดิ เช้อื ในทางเดินปัสสาวะ 13 นนั ทวัน ปิยะภาณ,ี อัจฉรา สมั บณุ ณานนท์ 19 บทความพิเศษ 27 ยาทีใ่ ชบ้ ่อยในโรคระบบทางเดินอาหาร 36 ภเิ ษก ยิม้ แยม้ 44 56 นพิ นธต์ น้ ฉบบั 61 การเลือกใชย้ าปฏิชวี นะท่เี หมาะสมเพอ่ื การรักษาครอบคลุมเบอ้ื งตน้ ส�ำหรับแบคทเี รียกรัมลบ 70 ในล�ำไส้ โดยใช้แบบแผนความไวต่อยาปฏชิ ีวนะในรปู แบบ combination antibiogram 83 คนิ เลย์ เพดอน, นภาภรณ์ ชยั กติ ติสุข, วารณุ ี พรรณพานิช การคดั กรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบุรี พ.ศ. 2549-2552 สภุ ารตั น์ ศริ วิ มิ ลพนั ธ,์ุ สมลักษณ์ ทองมีสี โครงการศกึ ษาสภาวการณ์ต้นทนุ ชวี ติ นกั เรียนมธั ยมทวั่ ประเทศ สุริยเดว ทรีปาตี, พรรณนภิ า สงั ขท์ อง, สิริวมิ ล ศาลาจันทร์ ปจั จัยทส่ี ัมพันธ์ในเด็กทีม่ ีภาวะพดู ช้ากวา่ วยั (Delayed Speech) แผนกผ้ปู ่วยนอก และคลินกิ Well Baby แผนกสง่ เสริมสุขภาพ โรงพยาบาลบางละมุง ศริ ลิ กั ษณ์ พนมเชิง โรคตดิ เช้ือไวรสั เดงกีในเดก็ เลก็ อนงรตั น์ เตียวิไล ปจั จยั ท่ีมผี ลต่อภาวะลม้ เหลวทางไวรัสขณะไดร้ ับยา Lopinavir/ritonavir ในผูป้ ว่ ยวยั ร่นุ ณ สถาบันบ�ำราศนราดูร วิศลั ย์ มูลศาสตร์, นฤภคั บญุ ฤทธิภัทร์, ศวิตา อสิ สอาด ความชุกและปัจจัยท่ีมีความสัมพนั ธก์ ับภาวะโภชนาการของเดก็ วยั กอ่ นเรยี นในพน้ื ท่ี ต�ำบลรอบมหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยสี ุรนารี นพร อึ้งอาภรณ์ พฤติกรรมเส่ยี งในเดก็ นกั เรยี นมธั ยมศึกษาตอนตน้ ในจังหวัดชลบรุ ี พนติ โลเ่ สถยี รกจิ , วรรณภาพร งามศิริ, กฤษณา วงษ์วรรณ, กานดา อยูส่ ุข
Table of contents Page 1 ค�ำช้แี จงค�ำช้แี จงการส่งบทความลงพมิ พ์ในวารสารกมุ ารเวชศาสตร์ Editorial article 4 * Thai Journal of Pediatrics: Past, present and future Yong Poovorawan Review article * Management of Urinary Tract Infection 6 Nuntawan Piyaphanee, Achra Sumboonnanonda Special article 13 * Common Drugs Used for Gastrointestinal Diseases Phisek Yimyaem Original article * Identification of Optimal Empirical Antimicrobial Therapy against Gram 19 Negative Enteric Bacteria using Combination Antibiogram 27 36 Kuenley Pedon, Napaporn Chaikittisuk, Warunee Punpanich 44 * Newborn Screening For Congenital Hypothyroidism In 56 Chonburi Hospital During Year 2006-2009 61 Suparat Sirivimonpan, Somlak Tongmeesee 70 83 * The National survey of Life assets (Positive youth Development) of secondary school students in Thailand. Suriyadeo Tripathi, Punnipa Sungthong, Siriwimon Salajun * Factors related with children delayed speech at department of outpatient pediatric clinic and “Well Baby” clinic in department of healthpromotion, Banglamung hospital. Siriluk Phanomchoeng * Dengue during Infancy Anongrat Tiawilai * Factors associated with virological failure on Lopinavir/Ritonavir-therapy in adolescent HIV-infected patients in Bamrasnaradura Infectious disease institute Visal Moolasart, Nareopak Boonyarittipat, Savita Issaard * Prevalence and Factors associated with Nutritional status of Pre-school children in area of Suranaree University of Technology Naporn Uengarporn * Risk behaviors in secondary school students : A cross-sectional study in Chonburi Province Losatiankit. P, Ngamsiri. W, Wongwan. K and Yoosook. K วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
คำ� ช้ีแจงการสง่ บทความลงพิมพ์ในวารสารกุมารเวชศาสตร์ วารสารกุมารเวชศาสตร์เป็นวารสารทางการแพทย์ท่ีพิมพ์เผยแพร่อย่างสม�่ำเสมอทุกสามเดือน (ปีละ 4 เล่ม เล่มท่ี 1 มกราคม-มนี าคม เลม่ ท่ี 2 เมษายน-มถิ ุนายน เล่มที่ 3 กรกฏาคม-กนั ยายน เล่มท่ี 4 ตุลาคม-ธนั วาคม) ได้ดำ� เนิน การมามากกว่า 50 ปี มีนโยบายเผยแพร่วิชาการแพทย์และศาสตร์ท่ีเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับกุมารแพทย์ สนับสนุนบท ความทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ เพื่อให้สมาชิกกุมารแพทย์ แพทย์ท่ัวไปและผู้อ่านได้รับประโยชน์อย่างเต็มท่ีใน การเพ่ิมพูนความรู้วิชาการและประสบการณ์ให้ทันสมัย และคงมาตรฐานในการด�ำรงความเป็นกุมารแพทย์หรือวิชา ชีพเฉพาะแห่งตน เรอ่ื งทสี่ ง่ มาตอ้ งไมเ่ คยพมิ พเ์ ผยแพรม่ ากอ่ น หรอื ถา้ มกี ารเคยพมิ พใ์ นตา่ งประเทศเปน็ ภาษาตา่ งประเทศตอ้ งมี หนงั สือยนิ ยอมจากบรรณาธกิ ารหรอื ผู้มีอำ� นาจ สทิ ธ์ิ ในวารสารน้นั อนุญาตเป็นลายลกั ษณ์อกั ษรใหล้ งพิมพเ์ ปน็ ภาษา ไทยไดแ้ ละตอ้ งเปิดเผยใน footnote อนงึ่ กองบรรณาธิการขอสงวนสิทธ์ิในการตรวจทานแกไ้ ขตน้ ฉบับและพจิ ารณา รบั หรอื ไมร่ บั ลงพมิ พ ์ คณะผวู้ จิ ยั หรอื ผเู้ ขยี นจะตอ้ งมสี ว่ นในการดำ� เนนิ งานในองคค์ วามรแู้ ละไดเ้ หน็ และอา่ นบทความ นนั้ ทง้ั หมด และยนิ ยอมใหล้ งพมิ พใ์ นวารสาร ขอ้ คดิ เหน็ ในบทความเปน็ ความเหน็ และเปน็ ความรบั ผดิ ชอบของเจา้ ของ บทความโดยตรง บทความจะส่งผ่านการประเมินจากผู้เชยี่ วชาญในสาขานั้นก่อนตอบรบั ลงพืน้ ที่ หลกั เกณฑ์ทั่วไปและค�ำแนะน�ำการเขียนบทความดงั นี้ 1. ประเภทของบทความ บทบรรณาธิการ บทความท่ีเขียนโดยบรรณาธิการหรือ (Editorial comment) กองบรรณาธิการเป็นบทความ ประเภทความรู้ท่ัวไปหรือบทความท่ีเก่ียวข้องและความคิดเห็นที่มีต่องานวิจัยท่ีได้ลงเผยแพร่ ในฉบับน้ัน นพิ นธ์ตน้ ฉบับ ประกอบดว้ ย บทน�ำ บอกเหตุผลและวตั ถุประสงค์ (Original articles) วัสดุหรือผู้ป่วย วิธีการ ผล วจิ ารณผ์ ล สรปุ กติ ตกิ รรมประกาศ เอกสารอ้างองิ ค�ำส�ำคัญ (Keywords) ความยาวของเร่ืองประมาณ 12 หน้าพิมพ์ หรือประมาณ 3,000 ค�ำ แนะนำ� ใหม้ ีบทคดั ยอ่ ช่ือเร่ือง ชอ่ื ผู้นิพนธแ์ ละทอ่ี ยู่เปน็ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ บทความพเิ ศษ เขยี นจากประสบการณ์ แสดงขอ้ คดิ เหน็ แนะน�ำใหม้ ีเรือ่ งย่อทัง้ ภาษาไทยและ (Special articles) ภาษาองั กฤษ รายงานผปู้ ว่ ย เขียนรายงาน ประกอบด้วย บทนำ� รายงานผูป้ ว่ ย วิจารณอ์ าการทางคลินิก ผลตรวจทางห้อง (Case report) ปฏิบัตกิ าร เสนอข้อคิดเห็นอยา่ งมีขอบเขต สรุป บทคดั ยอ่ แนะน�ำใหม้ ที ง้ั ภาษาไทยและภาษา อังกฤษ (รวมทั้งชเื่ รอ่ื ง ชือ่ ผูน้ ิพนธแ์ ละท่อี ยู่) บทฟ้นื ฟูวชิ าการ ใหค้ วามรใู้ หม่ สงิ่ ตรวจพบใหมๆ่ เปน็ เรอ่ื งทน่ี า่ สนใจทส่ี ามารถนำ� ไปประยกุ ตใ์ ชไ้ ด ้ เปน็ บทความ (Review articles) วเิ คราะหโ์ รค หรือวจิ ารณ์สถานการณ์การเกดิ โรค ประกอบด้วย บทนำ� วตั ถุประสงค์ เนอื้ หาวชิ า วจิ ารณ ์ สรปุ เอกสารอา้ งองิ 2. ส่วนประกอบของบทความ การเขียนควรเขียนด้วยส�ำนวนโวหารและลีลาของตนเอง ห้ามมิให้ไปคัดลอกส่วนใดส่วนหน่ึงจากส่ิงพิมพ์ บทความทีไ่ ดเ้ ผยแพรแ่ ล้วโดยเด็ดขาด ไมว่ า่ จะเป็นของตนเอง หรือผอู้ ่ืน และจะตอ้ งไมล่ ะเมดิ สทิ ธ์ผิ ู้ใด ชือ่ เรือ่ ง กระชับ แต่ได้ใจความ ครอบคลุมเก่ียวข้องกับบทความจะต้องมีทั้ง ภาษาไทยและภาษา อังกฤษ ค�ำชแี้ จงการส่งบทความลงพิมพ์ในวารสารกุมารเวชศาสตร์ 1
ช่ือผเู้ ขียน เขียนตัวเต็มท้ังชื่อตัวและนามสกุล ที่อยู่ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ พร้อมทั้งสถานที่ ท�ำงาน ทส่ี ามารถติดต่อได้ เนอ้ื หา เขียนให้ตรงกับวัตถุประสงค์ เนื้อเร่ืองส้ัน กะทัดรัดแต่ชัดเจน ใช้ภาษาง่าย ถ้าเป็นภาษา ไทย ควรใช้ภาษาไทยมากที่สุด ยกเว้น ศัพท์ภาษาอังกฤษท่ีแปลไม่ได้ใจความ หากจ�ำเป็น ต้องใช้ค�ำย่อ ต้องเขียนค�ำเต็มเม่ือกล่าวถึงครั้งแรก บทความควรประกอบด้วย บทน�ำอย่าง สมบูรณ์ ตามหัวขอ้ โดยละเอยี ดท่ปี รากฏในคำ� แนะนำ� ท้ายบท บทคดั ย่อ, เรื่องยอ่ ย่อเฉพาะเนื้อหาส�ำคัญเท่านั้น ให้มีบทคัดย่อท้ังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ อนุญาตให้ใช้ ค�ำย่อที่เป็นสากล สูตร สัญลักษณ์ทางวิทยาศาสตร์ สถิติ ใช้ภาษารัดกุม ความยาวไม่ควร เกิน 250 ค�ำ หรือ 20 บรรทัด ระบุส่วนประกอบส�ำคัญท่ีปรากฏในบทความอย่างย่อตาม ค�ำแนะน�ำท้ายบท บทคัดย่อสามารถเขียนได้ท้ังแบบ “Summary” และแบบ “Structured abstract”ประกอบดว้ ยปญั หาและมลู เหตกุ ารทำ� วจิ ยั (Background),วตั ถปุ ระสงค์(Objective), ผู้ป่วยวัสดุ วิธีการท�ำวิจัย (Patients /Material and /Methods), ผลการศึกษา (results) สรุป (Conclusion) ค�ำสำ� คญั ไดแ้ ก ่ ศัพท์ หรอื วลเี ปน็ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ประมาณ 3-5 คำ� เพอื่ นำ� ไปใชใ้ นการ บรรจุในดัชนเี ร่อื งส�ำหรับการค้นคว้า ช่ือยอ่ เร่ืองหวั กระดาษ ย่อชื่อเรื่องใหส้ ัน้ เปน็ ภาษาไทยความยาวไมค่ วรเกิน 50 ตัวอักษร 3. เอกสารอา้ งองิ ใช้ แบบ Vancouver เอกสารที่อ้างอิงใส่เครื่องหมายเลข 1-2-3 หรือ 1,2,3 .... เป็นตัวยกไว้ท้ายประโยค เอกสาร ที่อ้างถึงเป็นอันดับแรกให้จัดเป็นเอกสารอ้างอิงหมายเลขหน่ึง และเรียงตามล�ำดับการ อ้างองิ ตอ่ ๆ ไป การอา้ งอิงประกอบดว้ ย ชื่อผู้เขียน ชื่อภาษาอังกฤษ ประกอบด้วย ช่ือสกุล อักษรตัวแรกของชื่อต้น ชื่อกลาง ใสช่ อื่ ผเู้ ขยี นทกุ คน ขนั้ ดว้ ยเครอ่ื งหมายจลุ ภาค, ถา้ เกนิ 6 คน ใสช่ อ่ื 3 คนแรก หลงั ชอื่ สดุ ทา้ ย ใหเ้ ตมิ et al. การอ้างองิ วารสาร ช่ือผู้เขียน. ช่ือเร่ือง. ชื่อยอ่ วารสาร ปี ค.ศ. เดือน; ปีที่ (volume) ฉบับที่ (number): หนา้ แรก - หน้าสดุ ทา้ ย ตวั อย่าง Poovorawan Y, Chongsrisawat V, Theamboonlers A, Bock HL, Leyssen M, Jacquet JM. Persistence of antibodies and immune memory to hepatitis B vaccine 20 years after infant vaccination in Thailand. Vaccine. 2010; 28: 730-6 ภาษาไทย ใช้แบบเดียวกับภาษาอังกฤษ แต่ชื่อผู้เขียนให้เขียนชื่อเต็มท้ัง ช่ือตัวและนามสกุล ช่ือ วารสาร ใชช้ อื่ เตม็ ถา้ ผเู้ ขยี นเกนิ 6 คน ใหใ้ ส่ 3 คนและ ใหเ้ ตมิ คำ� วา่ และคณะ หลงั ชอ่ื สดุ ทา้ ย ตวั อยา่ ง ยง ภู่วรวรรณ. 30 ปี ไวรัสตับอักเสบในประเทศไทย วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2554; 3: 151-156 การอ้างหนงั สือต�ำรา ช่ือผู้เขียน. ชื่อหนังสือ. ครั้งท่ีพิมพ์ (ถ้ามี). ช่ือเมือง (ใช้ช่ือเมืองชื่อแรกช่ือเดียว): ช่ือ โรงพมิ พ์, ปี ค.ศ.: หนา้ แรก – หนา้ สุดท้าย ตัวอย่าง Sherlock S, Dooley J. Diseses of the Liver and Biliary System. 9th ed. London: Blackwell, 1993: 1-16 การอ้างบทหนึง่ ในหนงั สอื ต�ำรา ชื่อผู้เขยี น. ชือ่ เรื่อง. ใน : ช่อื บรรณาธิการ. ช่ือหนังสือ. ครงั้ ทพ่ี ิมพ์ (ถ้ามี). ช่ือเมือง: ชื่อโรงพมิ พ,์ ปี ค.ศ.: หนา้ แรก – หนา้ สุดทา้ ย 2 วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
ตัวอย่าง Hewlett EL. Microbial virulence factors. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990:2-9 ทัสสนี นุชประยูร. การออกแบบการวิจัยทางการแพทย์. ใน: ทัสสนี นุชประยูร, เติมศรี ช�ำนิจารกิจ, บรรณาธิการ. สถิติในวิจัยทางการแพทย์.กรุงเทพ ฯ: โอ เอส พริ้นต้ิงเฮ้าส์, 2537: 18-54 การอ้างอิงวารสาร online ช่ือผู้เขียน. ชื่อบทความ. ชื่อวารสาร [ออนไลน์/online] ปีพิมพ์ [วันที่เข้าถึง/cited]; ปีที่: [หน้า/screen] . เขา้ ถึงไดจ้ าก/Available from: URL: ชือ่ URL………. ตัวอย่าง จาก Electronic Citations Ben Amor Y, Nemser B, Sing A, Sankin A, Schluger N. Underreported threat of multidrug-resistant tuberculosis in Africa. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2008 Sep [date cited]. Available from http://www.cdc.gov/EID/content/14/9/ 1345.htm Other Electronic Citations World Health Organization. Outbreak encephalitis 2005: cases of Japanese encephalitis in Gorakhpur, Uttar Pradesh, India. 2005 Oct 21 [cited 2006 Jul 11]. Available from http://w3.whosea.org/en/Section1226/Section2073.asp 4. ตน้ ฉบับ พิมพ์ใส่ Microsoft word โดยใช้ตัวอักษร Angsana new ขนาด 16 ต้นฉบับภาพประกอบ และตาราง รปู แยกเปน็ ไฟล ์ JPEG ขนาดความละเอยี ด 300 dpi ส่งทาง e-mal หรอื พร้อม ทั้งส่งแผน่ CD พรอ้ มต้นฉบับ ภาพประกอบ รูปแยกเปน็ ไฟล ์ JPEG ขนาดความละเอยี ดไมน่ อ้ ยกว่า 300 dpi สามารถใส่ตัวหนังสอื หรอื ลูกศรชี้ต�ำแหน่งส�ำคัญได้ รูปจะต้องเป็นต้นฉบับที่แท้จริงห้ามตกแต่งด้วยโปรแกรมตกแต่ง ภาพ และจะตอ้ งไม่ละเมดิ สทิ ธ์ขิ องผ้ใู ด ตาราง ค�ำอธิบายตาราง ใช้ภาษาอังกฤษบนกระดาษแยกต่างหาก พร้อมท้ังเลขที่ตาราง และชื่อ บทความก�ำกบั 5. การรับเรอ่ื งตพี ิมพ ์ หากต้นฉบับที่เสนอมาได้รับการพิจารณาให้น�ำมาลงตีพิมพ์ ทางกองบรรณาธิการ จะแจ้ง ให้เจ้าของบทความทราบพร้อมท้ังจัดส่งฉบับพิมพ์ร่างให้ผู้เขียนตรวจทาน และขอคืนตาม ก�ำหนดเวลา ทางกองบรรณธกิ ารมีความเช่อื มน่ั วา่ เรอื่ งทกุ เรือ่ งทไ่ี ดรบั การตอบรบั ให้ลงพิมพ์ จะสามารถ พิมพเ์ ผยแพรใ่ นวารสารภายใน 6 เดอื น 6. การพสิ จู นอ์ กั ษร หลังจากที่ตอบรับแล้วทางวารสารจะส่งต้นฉบับเป็น pdf ไฟล์ให้ตรวจสอบ และจะต้อง ตรวจสอบให้เสร็จพรอ้ มสง่ กลับมายงั กองบรรณาธิการ ภายใน 48 ชว่ั โมง หรอื 2 วันทำ� การ 7. สถานทีต่ ดิ ตอ่ และสง่ วารสาร เรียบเรียงและประสานงานการจัดพิมพ์ ศาสตราจารย์นายแพทย์ยง ภู่วรวรรณ E-mail: [email protected] หรือ นางโศรยา ประสิทธิส์ มสกลุ E-mail: [email protected] ศนู ยเ์ ช่ียวชาญเฉพาะทางดา้ นไวรสั วทิ ยาคลินกิ ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร ์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ า ฯ เขตพญาไท กทม. 10330 โทร. 02-2564909 โทรสาร 02-2564909 คำ� ชแ้ี จงการสง่ บทความลงพมิ พ์ในวารสารกุมารเวชศาสตร์ 3
บทบรรณาธิการ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ : ปัจจบุ นั และอนาคต ยง ภ่วู รวรรณ* วารสารกุมารเวชศาสตร์เป็นวารสารวิชาการ ตีพิมพ์บทความวิชาการมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 ปี และจะ ทางการแพทย์ท่ีเผยแพร่ผลงานทางวิชาการ เกี่ยวกับ ต้องมีการก�ำหนดกติกา รูปแบบของการตีพิมพ์อย่าง กุมารเวชศาสตร์ เป็นภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษ มีการ ชัดเจน (author instruction) กองบรรณาธิการจะต้องมี เผยแพร่ ปลี ะ 4 เลม่ (ทกุ 3 เดอื น) ในปีนี้เปน็ ปที ี่ 52 นบั ผู้ทรงคุณวุฒิจากหลากหลายหน่วยงานและบทความ เป็นเวลานาน ถ้าเป็นมนุษย์ ก็ผ่านพ้นวัยผู้ใหญ่เต็มที่ ที่น�ำมาลงพิมพ์จะต้องมาจากหลากหลายสถานท่ีท้ัง และจะเข้าสู่วัยสูงอายุ ในอีก 10 ปี ข้างหน้า เป็นวัยที่มี ภายในและภายนอกหนว่ ยงาน เชน่ วารสารมหาวทิ ยาลยั ประสบการณ์มาก ผ่านร้อนผ่านหนาวมามาก วารสาร หรือหน่วยงาน ต้องมีบทความวิชาการมาจากหน่วย ได้มีการพิมพ์ จ�ำนวนถึง 3,000 เล่ม ต่อฉบับ เพ่ือแจก งานนอกองค์กรน้ัน บทความท่ีตีพิมพ์จะต้องมีรูปแบบ จ่ายให้กับสมาชิกกุมารแพทย์มากกว่า 3,000 คน จาก และรปู เล่มท่ีเป็นมาตรฐาน (format ที่ชดั เจน) นอกจาก จ�ำนวนกุมารแพทย์ท่ีมีจ�ำนวนมากและมีแนวโน้มท่ีจะ น้ีวารสารควรมี Web site ของวารสารหรือมีระบบการ เพิ่มขึ้นทุกปี คุณภาพของวารสารน่าจะมีความก้าวหน้า ส่งบทความแบบ online ท่ีไม่ใช่การส่ง E-mail และมี กระโดดได้มากกว่าที่เป็นอยู่ แต่ในปัจจุบันยังไม่ได้เป็น การปรับปรุงให้ทันสมัยอย่างต่อเนื่อง การท�ำดังกล่าว อย่างทค่ี ิด เพราะแพทยไ์ ทย กับวิชาการ ยังเปน็ ผ้บู รโิ ภค จ�ำเป็นต้องลงทุน กฏเกณฑ์ดังกล่าวทั้งหมดจะเป็นตัว มากกว่าเปน็ ผู้ผลิตองคค์ วามรู้ ควบคุมคุณภาพในเบ้ืองต้น เพื่อให้วารสารระดับชาติ ที่ เป็นภาษาไทย มีมาตรฐานเพ่ิมขึน้ ในปัจจบุ นั นีม้ ีจ�ำนวน วารสารในประเทศไทยมมี ากเกินไป วารสารทงั้ สนิ้ ทอี่ ยใู่ นฐานขอ้ มลู TCIจำ� นวน501วารสาร (ทกุ สาขาวชิ า) วารสารกุมารเวชศาสตร์กำ� ลงั ดำ� เนนิ การ ในปัจจุบันวารสารทางวิชาการในระดับชาติมี เพื่อจะให้เข้าสู่ในฐานข้อมูลของ TCI ดังน้ันจึงจ�ำเป็นที่ เป็นจ�ำนวนมาก ท�ำให้เน้ือหาทางวิชาการไม่เข้มข้น ดัง จะต้องมีการพัฒนาให้ตรงตามกติกาอย่างมีคุณภาพ นน้ั จงึ ไดม้ ขี บวนการจดั ลำ� ดบั คณุ คา่ วารสารทางวชิ าการ ในการออกให้ตรงเวลา วารสารได้ด�ำเนินการออกตาม ในประเทศไทย มีการจัดตั้งศูนย์ดัชนีการอ้างอิงวารสาร ก�ำหนดเวลาอย่างสม่�ำเสมอ รวมทั้งการต้ังกรรมการ ไทย (Thai journal citation index center; TCI) เพ่ือจัด ตรวจสอบบทความก่อนจะลงพิมพ์ นอกจากน้ีวารสาร ล�ำดับวารสารที่มีคุณภาพเข้าสู่ในฐานข้อมูลดังกล่าว ควรมี Web site ของวารสาร ซึง่ ได้ดำ� เนนิ การแล้ว แตย่ ัง เพ่ือรองรับให้วารสารดังกล่าวถูกคัดเลือกเข้าสู่ Asian ไมส่ มบูรณ์ ยังเปน็ Web ทอ่ี ยูใ่ นสมาคมและราชวิทยาลัย citation index (ACI) ต่อไป หลักเกณฑ์ในการที่จะได้ กมุ ารแพทย์ จะต้องมีการพัฒนาหนา้ เว็ป ใหส้ มบูรณ์กว่า วารสารทม่ี คี ณุ ภาพวารสารนน้ั จะตอ้ งถกู ควบคมุ คณุ ภาพ ปจั จบุ นั จงึ ตอ้ งมกี ารพฒั นาปรบั ปรงุ เพอื่ ใหเ้ ปน็ วารสาร จากผู้ทรงคุณวุฒิ (peer review) และวารสารน้ันจะต้อง ระดบั ชาติ ก่อนทจ่ี ะเข้าสนู่ านาชาติ ออกตรงตามเวลาที่ก�ำหนด โดยท่ีวารสารต้องมีอายุการ * ศนู ยเ์ ชย่ี วชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก ภาควิชากุมรเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั 4 ยง ภู่วรวรรณ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
รูปท่ี 1 ฐานขอ้ มลู ศนู ยด์ ชั นกี ารอา้ งองิ วารสารไทย อา้ งองิ การลงพมิ พ์ สามารถทำ� ไดเ้ รว็ เหน็ ไดว้ า่ ในปจั จบุ นั มีวารสารท่ีเกดิ ใหม่เป็น online หรือ open access จำ� นวน เม่ือเปรียบเทียบกับประเทศเพื่อนบ้าน เช่น มาก มีทั้งวารสารท่ีมีคุณค่าและวารสารท่ีมีคุณค่าน้อย ไต้หวัน มาเลเซีย และสิงคโปร์ ประเทศไทยมีวารสาร วารสารที่มีคุณค่าน้อยจะเป็นวารสารของส�ำนักพิมพ์ ท่ีอยู่ในระดับสากล และเข้าสู่ฐานข้อมูล ISI (http:// ที่มุ่งค้าก�ำไร (predatory publisher) เนื่องจากเกิดการ apps.webofknowledge.com) แล้ว จ�ำนวนน้อยมาก สมยอมกันระหว่างผู้เขียนท่ีต้องการจะลงพิมพ์และ เพียง 8 วารสาร ดังแสดงในรปู ท่ี 2 ส�ำนักพิมพ์ ต้องการเงินจึงเกิดเป็นธุรกิจขึ้น อย่างไร ก็ตามต้องยอมรับว่าการเผยแพร่ทางวิชาการจ�ำเป็นต้อง รปู ที่ 2. แสดงชื่อวารสารที่มีส�ำนักพิมพ์ในประเทศไทยและ มีการลงทุน ค่าใช้จ่ายในอดีตท่ีผานมา ค่าใช้จ่ายในการ อยู่ในฐานข้อมูล ISI Web of Knowledge (http://apps. เผยแพร่วิชาการจะอยู่ที่ผู้อ่าน ผู้อ่านจ�ำเป็นต้องซื้อหรือ webofknowledge.com) จา่ ย ถ้าผู้อ่านไมจ่ า่ ยทางห้องสมดุ หรอื คณะ มหาวทิ ยาลยั ก็จะต้องจ่ายเงินซื้อมาไว้ในห้องสมุด หรือจ่ายเงินเพื่อ ส่วนวารสาร J Med Assoc Thai (จพสท) ใน ไปอา่ นวารสาร online ในปจั จบุ นั จะมีอกี แบบคอื ผู้เขียน ปัจจุบันอยู่เฉพาะฐานข้อมูล Medline (PubMed) ไม่ได้ เป็นผู้จ่าย โดยจ่ายค่าลงพิมพ์จะเรียกว่า page charge อยู่ใน ISI เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศไต้หวัน มาเลเซีย หรือ processing change แทนเพื่อให้ผู้อ่านสามารถเข้า และสิงคโปร์ แล้ววารสารในรระดับนานาชาติของ ไปอ่านบทความทางวิชาการได้ฟรี ใครเป็นผู้จ่ายจะต้อง ประเทศไทยยังน้อยกว่าประเทศดังกล่าวมาก จ�ำเป็น อยู่ในภาวะที่เหมาะสม วารสารกุมารเวชศาสตร์ยังเป็น ต้องพัฒนาก้าวเขา้ สู่นานาชาตเิ พ่มิ มากขน้ึ วารสารที่เป็นรูปเล่ม ใช้งบประมาณเป็นจ�ำนวนมาก และก�ำลังเร่ิมท�ำในรูปแบบ online ในอนาคตคาดว่า การพฒั นาวารสารเข้าสู่ Open access น่าจะมีการลดจ�ำนวนเล่มลงหรือหมดไป แล้วเนื้อหา ท้งั หมดไปอยู่บน online แทน กจ็ ะทำ� ใหป้ ระหยดั ลงได้ วารสารในปจั จบุ นั มแี นวโนม้ เปน็ วารสาร online เพ่ิมขึ้นเพราะมีต้นทุนที่ถูกกว่า ง่ายต่อการค้นหา น�ำไป รหัส DOI จะตอ้ งถูกนำ� มาใช้ วารสาร online จะต้องมีรหัสก�ำกับเช่นเดียว กับหนังสือที่พิมพ์เป็นเล่มมีเลขมาตรฐานสากลประจ�ำ หนังสือ (ISBN), เลขมาตรฐานสากลประจ�ำวารสาร (ISSN) วารสารกุมารเวชศาสตร์ มี ISSN 0858-0944 แต่เม่ือวารสารเป็น online แล้ว ในอนาคตก็จะไม่มีรูป แบบเลม่ บทความทกุ บทจำ� เปน็ ต้องมีรหัส DOI (Digital Object Identifier) ประเทศไทยต้องรีบดำ� เนินการพัฒนา ระบบ DOI system เพ่ือรองรับวารสารหรือหนงั สอื ทีจ่ ะ เปน็ รปู แบบของdigitalในอนาคตวารสารกมุ ารเวชศาสตร์ ก็ต้องมีการเตรียมและปรับเปลี่ยนเป็น online ในรูป digital ให้เร็วทีส่ ุด งานทางวิชาการมีแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง ไปอย่างรวดเร็ว ปัจจุบันและอนาคตของวารสารกุมาร เวชศาสตร์ ต้องมกี ารพัฒนาใหท้ นั สภาวการณอ์ ยเู่ สมอ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ : ปัจจบุ ัน และอนาคต 5
บทฟื้นฟูวิชาการ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยทีม่ กี ารติดเชอ้ื ในทางเดินปสั สาวะ นันทวนั ปยิ ะภาณ,ี * อัจฉรา สมั บณุ ณานนท*์ การติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะเป็นโรคติดเชื้อชนิดรุนแรงท่ีพบได้บ่อยในเด็ก และมีการ ศึกษาสนับสนุนว่า อาจเป็นสาเหตุของแผลเป็นท่ีไตซึ่งท�ำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนใน ปัสสาวะและโรคไตวายเรื้อรัง การติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้ท้ังในเด็กปกติและเด็กท่ีมี ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ และการอุดก้ันในทางเดิน ปสั สาวะจากสาเหตตุ า่ งๆ เมอื่ เรว็ ๆ นไี้ ดม้ กี ารตพี มิ พแ์ นวทางปฏบิ ตั ใิ นการวนิ จิ ฉยั การรกั ษา ตลอดจน การตรวจทางรังสีเพิ่มเติมในเด็กที่มีการติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะ โดยผู้เชี่ยวชาญในหลายประเทศ ซ่ึงมกี ารเปลย่ี นแปลงจากเดมิ มากพอสมควร ไดแ้ ก่ แนวโนม้ ลดการตรวจ voiding cystourethrogram และการให้ยาปฏิชีวนะเพ่ือป้องกันการติดเช้ือซ�้ำในเด็กท่ีมีความเสี่ยง บทความน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือ ให้แพทย์ท่ัวไปและกุมารแพทย์ได้ทราบถึงความก้าวหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาการติดเช้ือใน ทางเดนิ ปัสสาวะในเดก็ ตลอดจนแนวทางการตรวจเพ่ิมเติมเพ่ือหาความผดิ ปกติในทางเดินปสั สาวะ ที่พบบ่อย (วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 6-12) ค�ำส�ำคญั : การติดเชอ้ื ในทางเดินปัสสาวะ ภาวะปสั สาวะไหลย้อนกลบั ภาวะไตวายเรื้อรัง บทนำ� อักเสบ/ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะในรอบปีท่ีผ่านมา ร้อยละ 5 โดยเด็กที่มีประวัติกล้ันปัสสาวะเป็นประจ�ำมี การตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปสั สาวะพบไดบ้ อ่ ยในเดก็ ความเสย่ี งสูงเปน็ 3 เท่า การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบอบุ ตั กิ ารณใ์ นเดก็ กอ่ นวยั รนุ่ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้ท้ังใน เป็นร้อยละ 3-5 ในเด็กหญิงและร้อยละ 1-2 ในเด็กชาย เด็กปกติและเด็กที่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ พบว่าอุบัติการณ์มีความสัมพันธ์กับเพศและอายุ และ ได้แก่ ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ และการอุดก้ันใน พบได้น้อยกว่าในเด็กเล็กที่ขลิบหนังหุ้มปลาย1-3 ความ ทางเดินปัสสาวะจากสาเหตุต่างๆ พบว่าเด็กไทยที่มีการ ชกุ ของการตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปสั สาวะในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะมีอุบัติการณ์ความผิดปกติ 5 ปีที่มีไข้พบร้อยละ 3.44 อุบัติการณ์และความชุกใน ของทางเดินปัสสาวะร่วมด้วยร้อยละ 42-467-10 การติด เดก็ ไทยยงั มีการศกึ ษาน้อย สุวรรณา เรอื งกาญจนเศรษฐ์ เชอ้ื ในทางเดนิ ปสั สาวะจงึ อาจพบเปน็ อาการนำ� ของความ และคณะศกึ ษา5 ในเดก็ อายุนอ้ ยกวา่ 2 ปที ีม่ ไี ข้และตรวจ ผิดปกติในทางเดินปัสสาวะ นอกจากนั้นมีการศึกษา ร่างกายไมพ่ บความผิดปกติอยา่ งอน่ื 31 ราย ผลเพาะเชอ้ื สนับสนุนว่า การติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะเป็นสาเหตุ จากปสั สาวะพบเขา้ ไดก้ บั การตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปสั สาวะ ของแผลเป็นที่ไตซึ่งท�ำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง ร้อยละ 22 วารุณี พรรณพานิชและคณะ6 ศึกษาโดย โปรตนี ในปัสสาวะและโรคไตวายเรื้อรงั 11 เมอ่ื เรว็ ๆ น้ไี ด้ ใช้แบบสอบถามในเด็กช้ันประถมศึกษาตอนปลาย ใน มีการตีพิมพ์แนวทางปฏิบัติในการวินิจฉัยและรักษา กรุงเทพมหานคร 599 ราย พบมีอาการที่เข้าได้กับการ * สาขาโรคไต ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 6 นนั ทวนั ปิยะภาณี และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
การติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะในเด็กอายุ 2-24 เดือน จำ� เพาะ (specificity) ในการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในทางเดนิ โดย American Academy of Pediatrics (AAP)12 ในเด็ก ปัสสาวะของการตรวจโดย dipstick และ การตรวจทาง กลุ่มอายุต่างๆ โดย National Institute for Health and กลอ้ งจลุ ทรรศน์ แสดงในตารางที่ 1 Clinical Excellence (NICE), Royal College ofPhysicians สหราชอาณาจักร13 และ ในเด็กอายุ 2 เดือนถึง 3 ปีโดย ตารางที่ 1 แสดงความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจ Italian Society of Pediatric Nephrology14 และแนวทาง ปัสสาวะโดย dipstick และการตรวจทางกล้อง การตรวจทางรังสีเพ่ิมเติมในเด็กที่มีการติดเชื้อในทาง จลุ ทรรศน์ เดนิ ปสั สาวะในเดก็ กลมุ่ อายตุ า่ งๆโดย American College of Radiology15 ซ่ึงมีความเปล่ียนแปลงจากเดิมมากพอ การตรวจ ความไว ความ สมควรโดยเฉพาะในเร่ืองการตรวจทางรังสีเพิ่มเติมและ (รอ้ ยละ) จำ�เพาะ การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้�ำในเด็กกลุ่ม (รอ้ ยละ) น้ี ซึง่ อาจน�ำมาประยกุ ต์ใชใ้ นประเทศไทยต่อไป Leukocyte esterase 83(67-94) 78(64-92) วัตถปุ ระสงค์ Nitrite 53(15-82) 98(90-100) บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้แพทย์ท่ัวไป และกมุ ารแพทยไ์ ดท้ ราบถงึ ความกา้ วหนา้ ในการวนิ จิ ฉยั Leukocyte esterase หรอื nitrite 93(90-100) 72(58-91) และการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะในเด็ก ได้ผลบวก 73(32-100) 81(45-98) ตลอดจนแนวทางการตรวจเพมิ่ เตมิ เพ่ือหาความผดิ ปกติ โดยกล้องจลุ ทรรศน์ ในทางเดนิ ปสั สาวะท่ีพบบ่อย พบเม็ดเลอื ดขาว ≥ 5 ตัว/HPF เนือ้ หาวชิ า โดยกลอ้ งจุลทรรศน์ วธิ ียอ้ มกรัม 81(16-99) 83(11-100) พบแบคทีเรีย ≥ 1 ตัว/oil field การวินิจฉยั การตดิ เชือ้ ในทางเดินปสั สาวะ การวินิจฉัยการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะโดย Leukocyte esterase, nitrite หรือ 99.8(99-100) 70(60-92) ท่ัวไปอาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยร่วมกับ ตรวจโดยกลอ้ งจุลทรรศน์ไดผ้ ลบวก การตรวจปัสสาวะและการเพาะเชื้อจากปสั สาวะ ในเดก็ โตอาจมีอาการจ�ำเพาะของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น หมายเหตุ ดดั แปลงจากเอกสารอ้างองิ หมายเลข 12 ปัสสาวะบ่อย แสบขัด กระปริดกระปรอย ปวดท้อง ปวดเอว แต่ในเด็กเล็กมักมาด้วยอาการไม่จ�ำเพาะ เช่น ในเวชปฏิบัติ แพทย์ต้องใหก้ ารวินิจฉยั เบ้อื งต้น ไข้ อาเจียน ร้องกวน ซึมลง ดังน้ันในเด็กเล็กท่ีมีไข้ถ้า ไปก่อนโดยอาศัยอาการ อาการแสดง และการตรวจ ตรวจไม่พบสาเหตุอ่ืนของไข้ท้ัง AAP และ NICE แนะ ปัสสาวะทางกล้องจุลทรรศน์และ/หรือโดย dipstick น�ำให้ตรวจปัสสาวะเพ่ือช่วยการวินิจฉัย12, 13 การตรวจ การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์พบเพียงเม็ดเลือดขาว ปสั สาวะพบเมด็ เลอื ดขาว(pyuria)และ/หรอื แบคทเี รยี ใน เพียงอย่างเดียวมีความจ�ำเพาะต�่ำกว่าการตรวจพบ ปสั สาวะ (bacteriuria) โดยการตรวจทางกลอ้ งจลุ ทรรศน์ แบคทีเรียในปัสสาวะโดยวิธีย้อมกรัม พบว่าการตรวจ และโดย dipstick จะชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั เบอื้ งตน้ สว่ นการ ปัสสาวะที่ปั่นแล้วทางกล้องจุลทรรศน์พบเม็ดเลือดขาว เพาะเชอื้ จากปสั สาวะถือเปน็ gold standard สำ� หรบั การ 5 ตัว/HPF ขึ้นไป ร่วมกับพบมีแบคทีเรีย ≥ 1 ตัว/oil field วินิจฉัยแต่ต้องใช้เวลา ความไว (sensitivity) และความ โดยวิธีย้อมกรัมมีความเป็นไปได้สูงท่ีจะเป็นการติดเชื้อ ในทางเดนิ ปสั สาวะ หากพบแบคทเี รียมากกว่า 5 ตัว/oil field พบวา่ มคี วามจำ� เพาะกบั การมแี บคทเี รยี ในปสั สาวะ มากกวา่ หรือเท่ากบั 100,000 colony-forming units/มล16 การตรวจปัสสาวะโดย dipstick เป็นท่ีนิยมเน่ืองจากท�ำ ได้ง่าย และรวดเร็ว การทดสอบ leukocyte esterase ได้ ผลบวกแสดงว่ามีเม็ดเลือดขาวสูงในปัสสาวะ ส่วนการ การดแู ลรักษาผู้ป่วยท่ีมกี ารตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปัสสาวะ 7
ทดสอบ nitrite ได้ผลบวกแสดงว่ามีแบคทีเรียชนิดกรัม clean catch หรือ midstream18 การเก็บปัสสาวะโดยผู้ ลบทพี่ บเปน็ สาเหตขุ องการตดิ เชอื้ ทางเดนิ ปสั สาวะอยใู่ น ปว่ ยปสั สาวะเอง ควรเกบ็ หลงั จากบรเิ วณอวยั วะสบื พนั ธ์ ปัสสาวะ มีการศกึ ษาพบวา่ ถ้าผลการตรวจท้ัง leukocyte สะอาดและแห้ง และปัสสาวะท่ีเก็บโดยวิธี clean catch esterase และ nitrite เป็นบวกจะมีโอกาสสูงที่จะเพาะ หรอื midstream นี้ ถา้ พบเชอื้ ชนดิ เดยี วอยา่ งนอ้ ย 100,000 เชื้อไดผ้ ลบวก และถา้ ผลการตรวจทั้ง leukocyte esterase colony-forming units/มล. ร่วมกับมีอาการทางคลินิก และ nitrite เป็นลบก็มีโอกาสต่�ำท่ีจะเป็นการติดเช้ือใน ใหว้ นิ ิจฉัยวา่ มีการตดิ เชอ้ื ในทางเดินปัสสาวะ20 ทางเดนิ ปสั สาวะ17 การเกบ็ ปสั สาวะเพอื่ ตรวจนอี้ าจใชว้ ธิ ี การศึกษาย้อนหลงั ในผ้ปู ว่ ยเด็กอายนุ ้อยกวา่ 12 ใดก็ได้ รวมท้ังการแปะถุง แต่ AAP แนะน�ำว่าต้องเป็น ปีของโรงพยาบาลศิริราชท่ีได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติด ปสั สาวะทีเ่ ก็บไมเ่ กิน 1 ชม. ทอ่ี ุณหภูมหิ อ้ งหรือ 4 ชม. เชื้อในทางเดินปัสสาวะ จากอาการ อาการแสดง และ ในตู้เย็น12 การตรวจปัสสาวะเบือ้ งต้น 122 ราย ซึ่งท�ำการเพาะเช้ือ การเพาะเช้ือจากปัสสาวะเป็นการยืนยันการ ก่อนได้รับยาปฏิชีวนะร้อยละ 83 พบว่าเพาะเช้ือได้ผล วินิจฉัยการตดิ เชอื้ ในทางเดินปัสสาวะ การเก็บปัสสาวะ บวกเพียงร้อยละ 529 การใช้ผลการเพาะเชื้อเป็นหลัก ต้องเก็บก่อนได้รับยาปฏิชีวนะและต้องเก็บอย่างถูกวิธี ในการวนิ จิ ฉยั เพยี งอยา่ งเดยี วจงึ อาจไมเ่ หมาะสมสำ� หรบั เพื่อให้เหมาะสมกับวัยของผู้ป่วย ลดการปนเปื้อน และ เวชปฏิบัติโดยทั่วไป มีความน่าเช่อื ถือในการแปลผล การเกบ็ ปสั สาวะโดยวธิ ี จากหลายการศึกษาในเด็กไทย เช้ือท่ีพบเป็น suprapubic aspiration ถือเป็น gold standard เน่ืองจาก สาเหตุส่วนใหญ่คือ E.Coli (46-81%) เช้ืออ่ืนๆ ได้แก่ มีโอกาสเกิดการปนเปื้อนน้อย12 แม้ว่าภาวะแทรกซ้อน Klebsiella, Proteus, Streptococcus group D, Entero- จาก suprapubic aspiration พบได้น้อย แต่มักมีปัญหา bacter 9, 21, 22 เรื่องความช�ำนาญของผู้ท�ำหัตถการและความกังวลของ ผู้ปกครอง แนวทางปฏิบัติของ WHO แนะน�ำว่าใน การรักษา เด็กเล็กที่มีอาการรุนแรงจนต้องได้รับการรักษาด้วยยา ปฏชิ ีวนะควรเกบ็ ปัสสาวะเพอ่ื เพาะเช้ือโดยวธิ ี suprapu- การศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยยา bic aspiration หรือ catheterization18 AAP แนะน�ำให้ ปฏิชีวนะทางปากและทางหลอดเลือดด�ำไม่แตกต่าง วินิจฉัยการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะในเด็กอายุ 2-24 กัน AAP จึงแนะน�ำว่าผู้ป่วยอายุ 2-24 เดือนส่วนใหญ่ เดือนจากผลการตรวจปัสสาวะเข้าได้กับการติดเช้ือ (มี สามารถรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะรับประทานนาน 7-14 เม็ดเลือดขาวสูง หรือพบมีแบคทีเรีย) ร่วมกับผลเพาะ วัน ผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรงหรือกินไม่ได้หรือไม่แน่ใจว่า เช้ือพบเชื้อชนิดเดียวอย่างน้อย 50,000 colony-forming จะกินยาได้ครบ อาจให้ยาทางหลอดเลือดด�ำจนอาการ units/มล. จากปัสสาวะทเ่ี ก็บโดย suprapubic aspiration ดีขึ้น (ประมาณ 24-48 ชม.) แล้วจึงเปลี่ยนเป็นให้ยา หรอื catheterization12 สว่ น NICE แนะนำ� ให้ใช้วิธี clean รับประทานจนครบ 7-14 วัน12 NICE แนะน�ำว่าใน catch และจะใช้ suprapubic aspiration หรือ catheteriza- กรณีที่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน (acute tion เฉพาะในกรณที ไ่ี มส่ ามารถเกบ็ ปสั สาวะโดยวธิ ี clean pyelonephritis) ในเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือน ควรให้ยา catch ได1้ 9 โดยทัว่ ไปไม่แนะนำ� ให้เกบ็ ปสั สาวะเพ่อื เพาะ ปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด�ำ ถ้าเด็กอายุ 3 เดือนหรือ เชื้อโดยวิธีแปะถุงเน่ืองจากมีการปนเปื้อนมาก ส่วนใน มากกว่า ให้ยารับประทานนาน 7-10 วัน หรือเริ่มด้วย เด็กโตซึ่งสามารถบอกให้ปัสสาวะได้หรือเด็กเล็กท่ีไม่ ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด�ำ 2-4 วันแล้วต่อด้วยยา จ�ำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะควรเก็บปัสสาวะขณะผู้ป่วย รับประทานจนครบ 10 วัน และกรณีท่ีมีการติดเชื้อใน ถ่ายปัสสาวะเอง โดยเก็บปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อโดยวิธี ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (cystitis) ในเด็กอายุ 3 เดือน หรือมากกว่า ใหย้ ารบั ประทานนาน 3 วนั NICE แนะน�ำ 8 นันทวนั ปยิ ะภาณี และคณะ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
ใหผ้ ปู้ กครองพาเดก็ กลบั มาเพอ่ื ประเมนิ อกี ครงั้ ถา้ อาการ VCUG ตอ่ สว่ นเด็กที่ตอบสนองตอ่ ยาปฏิชวี นะภายใน ยังไม่ดีข้ึนหลงั 24-48 ชม.19 48 ช่ัวโมงให้ท�ำแต่อัลตร้าซาวน์ภายใน 6 สัปดาห์ เพียง ยาปฏชิ วี นะท่ี AAP แนะน�ำ ไดแ้ ก่ Ceftriaxone, อยา่ งเดียว Cefotaxime, Ceftazidime,Gentamicin, Tobramycin, เด็กอายุ 6 เดือนถึง 3 ปีที่มีการติดเช้ือแบบ Piperacillin ชนิดฉีด และ Amoxicillin-clavulanate, atypical ควรท�ำการตรวจอัลตร้าซาวน์ต้ังแต่แรก กลุ่ม Trimethoprim-sulfamethoxazole, Cefixime, Cefpodox- ทีม่ ีการติดเชอื้ ซ้ำ� ควรทำ� การตรวจอลั ตรา้ ซาวนภ์ ายใน 6 ime, Cefprozil, Cefuroxime, Cephalexin ชนิดกนิ ความ สปั ดาห์ ทำ� DMSA renal scan 4-6 เดอื นหลังตดิ เชื้อต่อ ไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะอาจแตกต่างกันไปในแต่ละท่ี ในเด็กทั้งสองกลุ่ม ส่วน Voiding cystourethrogram จากการศึกษาในเดก็ ไทยพบว่าการตดิ เชื้อ E.Coli ในทาง (VCUG) พจิ ารณากรณตี รวจพบการโปง่ พองของทางเดนิ เดนิ ปสั สาวะ มกี ารดอ้ื ยา Cotrimoxazole และ Ampicillin ปัสสาวะจากอลั ตร้าซาวน์ ปสั สาวะไมพ่ งุ่ ติดเชื้อทไ่ี มใ่ ช่ ไดบ้ อ่ ย9,21 จึงอาจไม่ควรใชเ้ ปน็ ยาแรก E.Coli หรือมีประวัติครอบครัวว่ามีภาวะปัสสาวะไหล ยอ้ นกลับ การตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยา เด็กอายุ 3 ปีหรือมากกว่า กลุ่มที่มีการติดเช้ือ แบบ atypical ให้ทำ� อลั ตราซ้าวน์ตงั้ แตแ่ รก กลุ่มทีม่ กี าร ท�ำเพ่ือหาความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ติดเช้ือซ�้ำให้ท�ำอัลตราซ้าวน์ภายใน 6 สัปดาห์ และท�ำ ที่ใช้ค่อนข้างบ่อย ได้แก่ อัลตร้าซาวน์ไตและกระเพาะ DMSA renal scan 4-6 เดือนหลงั จากติดเชอ้ื ไม่แนะน�ำ ปัสสาวะ voiding cystourethrogram (VCUG) และ ให้ทำ� VCUG DMSA renal scan การตรวจอัลตร้าซาวน์เป็นการ แนวทางการตรวจเพ่ิมเติมของ American Col- ตรวจหาความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะที่ราคาไม่ lege of Radiology15 แบง่ ตามกลมุ่ อายแุ ละการตอบสนอง แพง ตรวจได้ทั่วไป และรบกวนผู้ป่วยน้อย แต่มีความ ต่อการรักษาคลา้ ยคลงึ กับของ NICE ไวตำ�่ ในการวนิ จิ ฉยั ภาวะปสั สาวะไหลย้อนกลับ VCUG AAP12 แนะน�ำใหท้ ำ� อลั ตร้าซาวน์ทุกรายในเดก็ เป็นการตรวจเพื่อหาความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ อายุ 2-24 เดือนท่ีมีการติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะที่มี ส่วนล่างและวินิจฉัยภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับท่ีดี ไข้ และท�ำ VCUG เฉพาะในรายทผ่ี ลอลั ตรา้ ซาวน์พบมี แต่ผู้ป่วยต้องใส่สายสวนปัสสาวะและได้รับสารรังสี hydronephrosis แผลเป็นที่ไต ภาวะปัสสาวะไหลย้อน ส่วน DMSA renal scan มักใช้ตรวจเพื่อประเมินแผล กลับชนิดรุนแรง มีภาวะอุดก้ันในทางเดินปัสสาวะ ใน เปน็ ท่ีไต (4-6 เดอื นหลังตดิ เช้ือ) มากกว่าใช้ตรวจวินจิ ฉัย รายที่การตดิ เชอ้ื แบบ atypical หรือมีการตดิ เช้อื ซ�ำ้ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนเฉียบพลัน DMSA Italian Society of Pediatric Nephrology14 แนะ renal scan เป็นการตรวจทม่ี ีราคาแพง ตรวจได้เฉพาะใน น�ำให้ให้ท�ำอัลตร้าซาวน์ในเด็กอายุ 2 เดือนถึง 3 ปีที่มี บางแหง่ และเปน็ การตรวจทไี่ ดร้ บั สารรงั สคี อ่ นขา้ งมาก15 การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะท่ีมีไข้ ผู้ป่วยท่ีมีผลอัล NICE19 แนะน�ำให้ตรวจเพิ่มเติมในเด็กตาม ตร้าซาวน์ผิดปกติ หรือมีปัจจัยเสี่ยง (เช่น ติดเชื้อแบบ กลุ่มอายุ ได้แก่ เด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือนท่ีมีการติดเช้ือ atypical ประวตั คิ รอบครวั มภี าวะปสั สาวะไหลยอ้ นกลบั แบบ atypical (ป่วยหนัก ปัสสาวะไม่พุ่ง ก้อนที่ท้อง เพศชายอายุน้อยกว่า 6 เดือน หรือสงสัยว่าอาจไม่ร่วม หรือกระเพาะปัสสาวะ ซีรั่มครีอะตินีนสูง การติดเช้ือ มือในการรักษาหรือไม่สามารถกลับมาติดตามการรักษา ในกระแสเลือด ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะที่เหมาะ ได้ เป็นต้น) ให้ท�ำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อค้นหาความผิด สมภายใน 48 ชม. หรือตดิ เช้ือทไ่ี มใ่ ช่ E.Coli ) หรือที่มี ปกติของทางเดนิ ปัสสาวะ การติดเช้ือซ�้ำ ควรท�ำการตรวจอัลตร้าซาวน์ต้ังแต่แรก ตรวจ DMSA renal scan 4-6 เดอื นหลงั ตดิ เชอื้ และตรวจ การดูแลรักษาผู้ป่วยท่มี กี ารตดิ เชื้อในทางเดินปสั สาวะ 9
ส�ำหรับในเด็กไทยผู้เช่ียวชาญส่วนใหญ่แนะน�ำ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมาพบ ใหท้ ำ� อลั ตรา้ ซาวนท์ กุ รายในเดก็ เลก็ ทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื ในทาง แพทย์คร้ังแรกอาจเป็นการติดเช้ือซ�้ำ การซักประวัติ เดนิ ปสั สาวะทม่ี ีไข้ และในกลุม่ เสย่ี ง ได้แก่ เดก็ อายนุ ้อย และการตรวจร่างกายอย่างละเอียดจึงมีความจ�ำเป็น กว่า 6 เดือน เด็กที่มีความผิดปกติในการถ่ายปัสสาวะ อย่างยิง่ ในการตดั สนิ ใจ หรอื ตดิ เชอ้ื ซำ�้ ทำ� VCUGเฉพาะในรายทผ่ี ลอลั ตรา้ ซาวน์ พบผิดปกติ ติดเช้ือซ้�ำ หรือในกลุ่มเส่ียง ได้แก่ ติดเชื้อ สรุป แบบ atypical เพศชายอายุน้อยกว่า 6 เดือน ประวัติ ครอบครัวมีภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ หรือสงสัยว่า การติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะเป็นโรคติดเช้ือ อาจไมร่ ว่ มมอื ในการรกั ษาหรอื ไมส่ ามารถกลบั มาตดิ ตาม ชนิดรุนแรงที่พบได้บ่อยในเด็ก อาจเกิดได้ทั้งในเด็ก การรักษาได้ เป็นตน้ การตรวจ DMSA ไมแ่ นะน�ำให้ท�ำ ปกตแิ ละเดก็ ทมี่ คี วามผิดปกตขิ องทางเดนิ ปัสสาวะ การ ทกุ ราย จะพจิ ารณาใหท้ �ำในรายสงสัยมีแผลเป็นท่ีไต วินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยร่วมกับ การตรวจปัสสาวะและการเพาะเชื้อจากปัสสาวะ การ การป้องกนั การติดเช้ือซ�้ำ เก็บปัสสาวะอย่างเหมาะสมช่วยเพิ่มความน่าเชื่อถือใน การวินิจฉัย เด็กเล็กท่ีมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ มีการศึกษาพบว่า การเกิดติดเชื้อซ�้ำพบได้ถึง ที่มีไข้ หรือผู้ป่วยท่ีมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ร้อยละ 12 ภายใน 1 ปี ปัจจัยเสี่ยงของการติดเช้ือซ้�ำ ส่วนบนควรให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะนาน 7-14 วัน ได้แก่ อายุน้อยกว่า 6 เดือนเมื่อเกิดการติดเช้ือคร้ังแรก และปรับชนิดของยาปฏิชีวนะตามความไวของเชื้อ ควร และการมีภาวะปสั สาวะไหลยอ้ นกลับระดับ 3-523 นอก ให้การวินิจฉัยด้วยว่าเป็นการติดเช้ือคร้ังแรก หรือเป็น จากนั้นยังพบว่าการกล้ันปัสสาวะ ดื่มน้�ำน้อย ท้องผูก การติดเช้ือซ�้ำ เพื่อเป็นแนวทางการพิจารณาตรวจเพิ่ม สุขอนามัยบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ และความผิดปกติใน เติมทางรังสีวิทยาเพื่อหาความผิดปกติของทางเดิน การขับถ่ายปัสสาวะมีผลท�ำให้เกิดการติดเชื้อซ�้ำด้วย ปัสสาวะ และการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการ แพทย์จึงควรแนะน�ำเด็กและผู้ปกครองเร่ืองการรักษา ติดเชื้อ นอกจากนั้นควรแนะน�ำวิธีป้องกันการติดเช้ือ ความสะอาดในบรเิ วณอวยั วะสบื พนั ธ์ุ การดม่ื นำ้� สะอาด ซ�้ำแก่เด็กและผู้ปกครอง ได้แก่ การรักษาความสะอาด ให้เพียงพอ การไม่กล้ันปัสสาวะ และการป้องกันภาวะ ในบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ การดื่มน�้ำสะอาดให้เพียงพอ ทอ้ งผูก 13 การไม่กลนั้ ปสั สาวะ และการปอ้ งกนั ภาวะทอ้ งผูก อย่าง ผลการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาปฏิชีวนะ สม่�ำเสมอ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื กบั ยาหลอกหรอื ไมใ่ หย้ า ไมส่ นบั สนนุ วา่ ยาปฏชิ วี นะมผี ลลดการตดิ เชอื้ ซำ�้ 12,24 แตพ่ บมหี ลกั ฐาน เอกสารอา้ งอิง ว่าการให้ยาปฏิชีวนะอาจป้องกันการติดเชื้อได้ในเด็ก หญงิ ทม่ี ภี าวะปสั สาวะไหลยอ้ นกลบั ระดบั 3-425 ปจั จบุ นั 1. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infec- จึงยังไม่แนะน�ำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อแก่เด็ก tions in young febrile children. Pediatr Infect ที่มกี ารตดิ เชื้อทีม่ ีไข้ครั้งแรก แต่เน้นการวนิ ิจฉัยการติด Dis J. 1997; 16: 11-7. เชอ้ื ซ้�ำและการรักษาอย่างรวดเร็ว12 อย่างไรกต็ ามกรณผี ู้ ปว่ ยทเ่ี คยมกี ารตดิ เชอื้ ซำ�้ แลว้ อาจพจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะ 2. Downs SM. Technical report: urinary tract ป้องกันการตดิ เช้ือได1้ 3 infections in febrile infants and young ปัญหาของประเทศไทย คือ ผู้ป่วยจ�ำนวนหน่ึง children. The Urinary Tract Subcommittee อาจเคยได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediat- rics. 1999; 103: e54. 3. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of 10 นนั ทวัน ปิยะภาณี และคณะ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
urinary tract infections in circumcised male and Children’s Health. Urinary tract infection infants. Pediatrics. 1986; 78: 96-9. in children: diagnosis, treatment and long- 4. Craig JC, Williams GJ, Jones M, et al. The term management. London, UK: National accuracy of clinical symptoms and signs for Institute for Health and Clinical Excellence, the diagnosis of serious bacterial infection August 2007. Available at http://guidance. in young febrile children: prospective cohort nice.org.uk/CG54/NICEGuidance/pdf/ study of 15 781 febrile illnesses. BMJ. 2010; English 340: c1594. 14. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, et al. Febrile urinary tract infections in young 5. สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ์, อมรศรี ชุณหรัศม์ิ, children: recommendations for the diagno- เกศรา อัศดามงคล และคณะ. ไข้ในเด็กอายุน้อยกว่า sis, treatment and follow-up. Acta Paediatr. 2 ปีท่ีตรวจไม่พบส่ิงผิดปกติชัดเจน. วารสารกุมาร 2012; 101: 451-7. เวชศาสตร.์ 2534; 30: 122-8. 15. Urinary Tract Infection–child [database on the Internet]. American College of Radiol- 6. วารุณี พรรณพานิช, วนิดา วรเกริกกุลชัย, ปริยะดา ogy (ACR) Appropriateness Criteria®. 2012 โชควญิ ญ,ู สรุ างค์ ศรบี ญุ เรอื ง. ความชกุ ของการอกั เสบ/ [cited 30 OCT 2012]. ติดเช้ือทางเดินปัสสาวะและพฤติกรรมการกล้ัน 16. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review ปัสสาวะในเด็กนักเรียนช้ันประถมศึกษาในกรุงเทพ of urine microscopy for bacteriuria. JAMA. มหานคร. วารสารการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยส่ิง 1986; 255: 3397-403. แวดล้อม. 2552; 32: 74-80. 17. Quigley R. Diagnosis of urinary tract infec- tions in children. Curr Opin Pediatr. 2009; 7. Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W, 21: 194-8. Assadamongkol K. Genitourinary tract 18. Long E, Vince J. Evidence behind the WHO anomalies in Thai children with urinary tract guidelines: Hospital Care for Children: what infection. J Med Assoc Thai. 1989; 72 Suppl are appropriate methods of urine collection 1: 47-51. in UTI? J Trop Pediatr. 2007; 53: 221-4. 19. Baumer JH, Jones RW. Urinary tract infec- 8. รจนากร สงิ คาลวณิช. ความผดิ ปกติของระบบทางเดิน tion in children, National Institute for Health ปัสสาวะในผู้ปว่ ยเด็กตดิ เชื้อทางเดินปัสสาวะ. วชริ เวช and Clinical Excellence. Arch Dis Child สาร. 2540; 41: 145-52. Educ Pract Ed. 2007; 92: 189-92. 20. Practice parameter: the diagnosis, treatment, 9. อัจฉรา สัมบุณณานนท์, สุรชาย เล้าพรพิชยานุวัฒน์, and evaluation of the initial urinary tract in- อรณุ วงษจ์ ริ าษฎร,์ วบิ ลู สนุ ทรพจน.์ การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ fection in febrile infants and young children. ปสั สาวะในเด็กไทย. สารศิรริ าช. 2537; 46: 347-57. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on 10. สุวรรณี วิษณุโยธิน, รัชนีกร หนูวรรณะ, สุขชาติ เกิด Urinary Tract Infection. Pediatrics. 1999; ผล, อภิชาต จิระวุฒิพงศ์. ความผิดปกติทางกายวิภาค 103: 843-52. ของระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อ 21. Jungthirapanich J, Tungsathapornpong A, ของระบบทางเดินปัสสาวะครั้งแรก. วารสารสมาคม Chaumrattanakul U, Chotipanich C. Urinary โรคไตแหง่ ประเทศไทย. 2549; 12: 64-71. tract infection in Thai children. J Infect Dis Antimicrob Agents. 2001; 18: 103-7. 11. Smellie JM. Reflections on 30 years of treating children with urinary tract infections. 22. สรุ ยี พ์ ร เชาว์ศรีกุล. Urinary tract infection ในผู้ J Urol. 1991; 146(2 ( Pt 2)): 665-8. ปว่ ยเดก็ โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค์ อบุ ลราชธาน.ี 12. Roberts KB. Urinary tract infection: clini- cal practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediat- rics. 2011; 128: 595-610. 13. National Collaborating Centre for Women’s การดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยทม่ี ีการติดเช้อื ในทางเดินปัสสาวะ 11
วารสารการแพทย์โรงพยาบาลศรีสะเกษ สุรินทร์ 24. Hoberman A, Keren R. Antimicrobial บุรีรัมย.์ 2550; 22: 183-93. prophylaxis for urinary tract infection in children. N Engl J Med. 2009; 361: 1804-6. 23. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent 25. Brandstrom P, Jodal U, Sillen U, Hansson urinary tract infections in children: risk S. The Swedish reflux trial: Review of a factors and association with prophylactic randomized, controlled trial in children antimicrobials. JAMA. 2007; 298: 179-86. with dilating vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol. 2011; 7: 594-600. Management of Urinary Tract Infection Nuntawan Piyaphanee,* Achra Sumboonnanonda* * Division of Nephrology, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University Urinary tract infection (UTI) is one of the most common severe infections in children. Studies supported that renal infection may cause renal scars resulting in hypertension, proteinuria and chronic renal failure. UTI may occur in both otherwise normal children and those with urinary tract abnormalities including vesicoureteric reflux and obstruction from various etiologies. Recently, there were guidelines for the management of UTI published in several countries which recommended somewhat different approach from what we routinely done in the past including indications for voiding cystourethrography and antibiotic prophylaxis. The objective of this review article is to provide general physicians and pediatricians with updates in manage- ment of UTI and work up recommendations for common associated urinary tract abnormalities. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 6-12) Keywords: urinary tract infection, vesicoureteric reflux, chronic kidney disease 12 นันทวนั ปิยะภาณี และคณะ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
บทความพเิ ศษ ยาทใี่ ชบ้ อ่ ยในโรคระบบทางเดินอาหาร ภเิ ษก ยิม้ แย้ม* ในปจั จบุ นั มยี าหลายชนดิ ทส่ี ามารถรกั ษาอาการหรอื โรคระบบทางเดนิ อาหารในเดก็ ไมว่ า่ จะ เป็นยาที่ต้องมีใบส่ังยาจากแพทย์หรือยาท่ีหาซื้อได้ตามร้านขายยาท่ัวไปโดยไม่ต้องมีค�ำส่ังแพทย์ ซึ่ง ยาเหล่านี้ สามารถรักษาโรคหรืออาการตา่ งๆ ไดม้ ีประสทิ ธิภาพ แต่อย่างไรก็ตามการให้ยาเหล่านใี้ น เด็กตอ้ งคำ� นงึ ปัจจัยต่างๆ ของเดก็ เชน่ อายุ นำ้� หนัก การท�ำงานของตบั และไต รวมถึงโรคประจำ� ตวั ของเดก็ และยังตอ้ งมีการตดิ ตามการใช้ยาเพอื่ ปอ้ งกันผลข้างเคียงหรืออาการไม่พงึ ประสงคท์ ่ีอาจเกดิ ขน้ึ ในระยะยาว บทความน้จี ะไดก้ ลา่ วถึงขอ้ มลู และข้อควรระวงั ในการใช้ยาเหลา่ น้ีในเด็ก (วารสาร กมุ ารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 13-18) ยาทีใ่ ช้บอ่ ยในโรคระบบทางเดินอาหาร - ผู้เปน็ โรคทางเดินอาหารเรอ้ื รัง - ผู้ปว่ ยโรคมะเรง็ , ผปู้ ว่ ยโรคเลอื ด การใช้ยารักษาอาการหรือโรคทางระบบทาง - ผูต้ ดิ เช้อื ไวรัสเอช ไอ วี เดินอาหารในเด็กน้ัน จ�ำเป็นต้องค�ำนึงถึงข้อบ่งชี้ และ - ผู้ท่ีได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือมีภาวะภูมิต้าน ขนาดยาที่ใช้รักษาอย่างถูกต้องเพ่ือความปลอดภัยต่อ ทานต่�ำ เดก็ โดยในบทความนี้ จะไดก้ ลา่ วถงึ ยาทใ่ี ชบ้ อ่ ยในอาการ 3. การให้ยาปฏิชีวนะควรให้เฉพาะผู้ป่วยท่ีเข้า หรือโรคทางระบบทางเดินอาหาร ดังตอ่ ไปน้ี ขา่ ยดังต่อไปน้ี2 การใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคอุจจาระ - มีไขต้ งั้ แต่ 38 องศาเซลเซียส ขึ้นไป และ ร่วงเฉียบพลัน (acute diarrhea) มีขอ้ คำ� นงึ ดงั ตอ่ ไปน้ี - อุจจาระเป็นมูกหรือมีเลือดปนเห็นได้ 1. ยาปฏิชีวนะมีประโยชน์อย่างชัดเจนเฉพาะ ด้วยตาเปล่า หรือตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดแดงและ/ กรณีการตดิ เช้อื Campylobacter jejuni, Enterotoxigenic หรอื เม็ดเลอื ดขาว Escherichia coli, อหิวาต์ และ Shigella ชนิด Shigella 4. ยาปฏิชีวนะที่ควรใช้ คือ norfloxacin ใน dysenteriae เทา่ นน้ั (ไม่มีประโยชน์ต่อ S.flexneri)1 ขนาด 15-20 มก./กก./วัน แบ่งใหว้ ันละ 2 ครั้ง ขณะท้อง 2. การใชย้ าปฏชิ วี นะในกรณกี ารตดิ เชอื้ Salmo- วา่ ง นาน 5 วัน nella ไม่ได้ท�ำให้ผู้ป่วยหายเร็วขึ้น แต่กลับท�ำให้พบเชื้อ 5. ไมค่ วรกนิ norfloxacin รว่ มกบั นม แคลเซยี ม ในอุจจาระนานขึ้น และท�ำให้เกิดการแพร่กระจายเช้ือ ธาตุเหล็ก ธาตุสังกะสี หรือยาลดกรดเพราะอาหารและ ได้ ดังน้ัน จึงไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะในกรณีน้ี ยกเว้น ยาเหล่าน้ีจะจับกับ norfloxacin ท�ำให้ยาดูดซึมได้น้อย เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด invasive disease ลง ถ้าจ�ำเป็นต้องกินร่วมกันให้กินยาเหล่าน้ีห่างจาก ไดแ้ ก่ norfloxacin ไม่นอ้ ยกวา่ 30 นาที - เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 3 เดือน * กลมุ่ งานกมุ ารเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน่ ยาที่ใชบ้ ่อยในโรคระบบทางเดนิ อาหาร 13
6. ยาปฏชิ วี นะอ่ืนๆ เชน่ co-trimoxazole และ Proton pump inhibitor (PPIs) tetracycline มีความไวประมาณร้อยละ 10 เท่าน้ัน จึง ห้ามใช้ ยกเวน้ เพาะเชื้อแล้วพบวา่ เช้อื ไวตอ่ ยา ยาน้ียับยั้งการหล่ังกรดโดยยับย้ังเอนไซม์ hydrogen-potassium adenosine triphosphate ที่พาไร ยาท่ีใชร้ กั ษาแผลในกระเพาะอาหาร ตัลเซลล์ มีผลเพ่ิม pH ในกระเพาะอาหาร ไม่ควรใช้ยา H1.2 blocker ได้แก่ ranitidine ขอ้ บ่งช้ี ได้แก่ PปPรIะสร่วทิ มธกผิ ับลขoอcงtrยeาoPtiPdIe,ลHดล2 งb5locker เน่ืองจากจะท�ำให้ แผลในล�ำไส้เล็ก และกระเพาะอา หา ร PPI ท่ียอมรบั ใหใ้ ช้ในเด็กมี 2 ตวั ได้แก่ (duodenal ulcer, gastric ulcer) 1. Omeprazole 2. บรรเทาอาการโรคกรดไหลย้อน (gastro- ข้อบ่งใช้ในเด็ก ได้แก่ โรคกรดไหลย้อน esophageal reflux, GER) โรคแผลในกระเพาะอาหาร รักษา H.pylori gastritis, 3. รักษาแผลทางเดินอาหารจากยา non- ป้องกันทางเดินอาหารจากยา NSAIDS และใช้รักษา steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS) ภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารในคนไขว้ ิกฤต6 แต่ยานี้มีประสิทธิภาพต�่ำกว่ายาในกลุ่ม proton ควรใหย้ าตอนทอ้ งวา่ ง ก่อนอาหาร 30 นาที pump inhibitors (PPIs) และมีผลข้างเคียงที่พบบ่อย หากให้ยาวันละครั้งควรให้ตอนเช้า และควรกลืนยาท้ัง ได้แก่ ท้องเสีย และเอนไซม์ของตบั เพิม่ ขึน้ แคปซูล ไม่เค้ียว หรือกัดเม็ดยาให้แตก เน่ืองจากจะท�ำ ขนาดของยา ranitidine ทีใ่ ชใ้ นเด็ก3,4 ให้ยาเส่ือมสภาพ ยาน้ีไม่มีรูปแบบยาน้�ำ จึงค่อนข้าง ล�ำบากเมื่อจะใช้ในเด็กท่ีไม่สามารถกลืนแคปซูลเด่ียวๆ DU & GU, ปวดท้องเรือ้ รัง ได้ หรือในกรณีท่ีต้องให้ยาผ่านสายอาหารทางปากหรือ ทางจมูก (orogastric or nasogastric tube) รวมท้ังสาย เด็กทารก 1-2 มก./กก. แบ่งให้วัน ก า ร ดู ด ซึ ม ไ ม่ แ น่ ให้อาหารผ่านกระเพาะอาหารหรือล�ำไส้ (gastrostomy ละ 3 ครัง้ นอน tube or jejunostomy tube) จะท�ำให้แกรนูลยาอุดตัน สายให้อาหารดังกล่าวได้ ดังน้ัน จึงต้องมีวิธีเตรียมยา อายุ 1-5 เดอื น 1 มก./กก./วนั ละ 3 คร้ัง ขนาดสูงสดุ 9 มก./ omeprazole ในวิธีต่างๆ เพื่อให้บริหารยาได้ง่ายข้ึน กก./วัน ดังนี้6,7 1. ในกรณีท่ีต้องบริหารยาผ่านสายให้อาหาร 6 เดือน – 12 ปี 2-4 มก./กก./วันละ 2 ครัง้ ขนาดสงู สดุ 150มก./ ทางปากทางสายใหอ้ าหารผา่ นกระเพาะอาหารหรอื ลำ� ไส้ ครงั้ ใหเ้ ปดิ ฝาแคปซลู และนำ� แกรนลู ยาประมาณ1/2-1/3สว่ น มาผสมนำ�้ ประมาณ 30 มล. ใสใ่ นหลอดฉดี ยา และฉดี เขา้ มากกวา่ 12 ปี 150 มก. วันละ 2 คร้งั ac รกั ษา 4-8 สัปดาห์ ทางสายใหอ้ าหาร และตามด้วยนำ�้ สะอาด 15 มล. 2. การทำ� ใหเ้ ป็นสารละลายยา omeprazole หรือ pc ในกรณีท่ีต้องบริหารยาผ่านสายให้อาหาร ขนาดเล็ก การบริหารยาตามข้อ 1 อาจจะท�ำให้แกรนูล หมายเหตุ : ยาชนิดน�ำ้ ไมม่ ีจำ� หนา่ ยในประเทศไทย ยาอุดตันสายให้อาหารได้ จึงจ�ำเป็นต้องท�ำให้เป็นสาร ละลายยา โดยการน�ำแกรนูลยา 1 แคปซูล ขนาด 20 มก. ใส่ในหลอดฉีดยาขนาด 10 มล. หลังจากนั้นใส่ 8.4% ส่วนขนาดรักษาภาวะ GER เร่ิมที่ขนาด 10 โซเดยี มไบคารบ์ อเนต 10 มล. ทง้ิ ไว้ 30 นาที เม็ดแกรนูล มก./กก./วนั ขนาดสูงสุดไมเ่ กนิ 20 มก./กก./วัน ขนาดของยา ranitidine IV ท่ใี ชใ้ นเดก็ bolus regimen : 1.5 มก./กก. ทกุ 8 ชม. หยดเขา้ หลอดเลือดด�ำต่อเน่อื ง : 0.45 มก./กก. ตามด้วย 0.15 มก./กก./ชม. 14 ภเิ ษก ยิม้ แยม้ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
ยาจะละลายในตวั ทำ� ละลายน้ี สดุ ท้ายจะได้ความเขม้ ข้น โรคดงั กล่าว ของยาเท่ากับ 2 มก./มล. สามารถน�ำไปให้ทางสายให้ ขนาดทใ่ี ช ้ ทารก < 1 เดือน 0.5-1 มก./กก./วนั อาหารได้ โดยต้องใช้นำ�้ ไลส่ ายประมาณ 15 ถึง 30 มล. ทารก 1-2 มก./กก./วนั ยาที่ผสมแล้วโดยวิธีน้ี สามารถอยู่ได้ไม่นาน เพียง 14 1-11 ป ี นน.< 30 กก. 15 มก. วนั ละ วนั ถา้ เกบ็ ในอณุ หภมู ิหอ้ ง คร้ัง 3. สามารถผสมยาในโยเกิร์ต หรือน้�ำผลไม้ได้ นน.> 30 กก. 30 มก. วันละ โดยเปดิ ฝาแคปซูลและน�ำแกรนูลยาใส่ลงไป จากนน้ั น�ำ ครงั้ ไปป้อนใหเ้ ดก็ รับประทาน เด็กจะกลืนผา่ นหลอดอาหาร 12-17 ปี 15มก./วนั ถา้ พยาธสิ ภาพนอ้ ย ได้งา่ ย โดยไม่ต้องเคย้ี วบดแกรนลู ยาในปาก 30มก./วนั ถา้ พยาธสิ ภาพมาก ขนาดทีใ่ ช้ ชนิดกนิ 1-2 มก./กก./วนั หรือ 1.7-3.5 มก./ กก./วัน ผลข้างเคียงของ PPI ชนดิ ฉดี 1 มก./กก./คร้งั วันละคร้ัง 1. เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากยาลดความ 2. Lanzoprazole เป็นกรดในกระเพาะอาหาร ท�ำให้เชื้อเพิ่มจ�ำนวนมาก มีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาคล้ายคลึงกับ ขึ้น ท�ำให้เกิดปอดอักเสบ หรือล�ำไส้เน่า (necrotizing omeprazole ไม่มีรูปแบบยาน�้ำจ�ำหน่ายในประเทศไทย enterocolitis, NEC) แต่มียาในรูปแบบ Fast Distegrating Tablet (FDT) คือ 2. ผลต่อระบบอ่ืนๆ เช่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย เมด็ ยามลี กั ษณะออ่ น กรอ่ นไดง้ า่ ย บนเมด็ ยาจะมจี ดุ สสี ม้ ท้องผูก, hypergastrinemia และ vitamin B12 malabsorp- ถึงน้�ำตาลเขม้ เล็กๆ กระจายอยู่เตม็ ยารปู แบบนี้ สามารถ tion เป็นต้น วางบนล้ินอมให้เม็ดยาแตกตัวในปากแล้วจึงค่อยกลืน นอกจากน้ี ยังสามารถน�ำเม็ดยามาใส่ในน้�ำจ�ำนวนเล็ก ยาลดกรด (Antacid) น้อยให้เม็ดยาแตกตัวแล้วจึงน�ำมารับประทาน เหมาะ ส�ำหรับผู้ป่วยเด็ก หรือผู้ป่วยท่ีไม่สามารถกลืนเม็ดยาได้ ที่รู้จักกันดีในรูปยาน�้ำ มีคุณสมบัติในการเจือ ยามีการแต่งกลิ่น และรสให้สามารถอมให้แตกตัวใน จางกรดในกระเพาะอาหารให้อ่อนลง ข้อบ่งชี้คือ ช่วย ปาก อย่างไรก็ตามยารูปแบบน้ี ห้ามน�ำไปบดหรือเคี้ยว บรรเทาอาการอาหารไมย่ อ่ ยเนอื่ งจาแผลทท่ี างเดนิ อาหาร เม็ดยาในขณะท่ีอมเม็ดยาอยู่ เพราะจะท�ำให้ยาสูญเสีย (ulcer dyspepsia) และกรดไหลย้อนที่ไม่ได้เป็นแผล การออกฤทธ์ิ นอกจากน้ี ยายงั ไวตอ่ ความชนื้ และมคี วาม (non-erosive GER)8,9 เปราะบาง เม่ือแกะเม็ดยาออกจากแผงแล้วควรให้ยา ที่จ�ำหน่ายในท้องตลาดมีทั้งยาน้�ำและยาเม็ด ทันที รวมถึงรูปแบบยานี้สามารถให้ทางสายยางป้อน โดยมสี ่วนประกอบของยา 2 แบบ ผปู้ ่วยได้ และยังมรี สชาติทรี่ บั ประทานง่าย แบบท่ี 1 มีแต่อลูมิเนียมไฮดรอกไซด์ (Alumi- ในประสบการณ์ส่วนตัวของผู้เขียนพบว่า nium hydroxide) ยาน้ีมีความสะดวกในการใช้ในเด็กท่ีรับประทานยา PPI แบบที่ 2 มีทัง้ อลมู เิ นียมไฮดรอกไซด์ และแมก- ยาก และมีความจำ� เป็นต้องใช้ยา PPI ผา่ นสายให้อาหาร นเี ซียมไฮดรอกไซด์ (Magnesium hydroxide) เน่ืองจากยาน้ีละลายน้�ำได้ดี ไม่ต้องท�ำเป็นสารละลาย โดยมขี อ้ ค�ำนึงในการใชย้ ากลุ่มน้ีดงั ต่อไปนี้ เหมือน omeprazole แต่มีข้อเสียตรงท่ีราคาแพงกว่า 1. ยาชนดิ น�้ำมีประสทิ ธิภาพดีกว่ายาชนดิ เม็ด omeprazole และระดับยาอาจเพ่ิมข้ึนในผู้ป่วยท่ีตับและ 2. ควรใช้ยาที่มีอลูมิเนียมและแมกนีเซียมเป็น ไตเสื่อม จึงมีความจ�ำเป็นปรับลดขนาดยาในผู้ป่วยท่ีมี ส่วนประกอบร่วมกัน เน่ืองจากมีอนุภาคขนาดเล็ก จึง ครอบคลุมพ้ืนที่ผิวของกระเพาะอาหารได้มากและออก ยาทใ่ี ชบ้ อ่ ยในโรคระบบทางเดินอาหาร 15
ฤทธิไ์ ด้เรว็ ท้องเป็นพักๆ เน่ืองจากยาจะไปลด spasm ของกล้าม 3. ถา้ ใชอ้ ลูมิเนียมไฮดรอกไซด์ อาการขา้ งเคียง เน้ือเรียบของระบบทางเดินอาหารและระบบทางเดิน คอื ทอ้ งผกู ปสั สาวะโดยการยับยงั้ การหลง่ั acetylcholine จากกล้าม 4. ขนาดยาที่เหมาะสม ได้แก่ 0.5-1 มล./กก./ เนือ้ ครั้ง 1-3 ชั่วโมง หลังอาหารและก่อนนอน และควรให้ ขอ้ คำ� นึงในการใช้ยากลุม่ น้ี มดี งั ตอ่ ไปน้ี ห่างจากยาอ่ืน 1-2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการรบกวนการ 1. โดยทว่ั ไปไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชใ้ นเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ ดดู ซมึ ยาอ่ืน 6 ปี แต่ถ้าจ�ำเป็นต้องใช้อาจใช้ได้เป็นครั้งคราว ยาแก้อาเจยี น (antiemetics) โดยใช้ขนาดยาดังตอ่ ไปนี้ อายนุ ้อยกวา่ 1 ปี 2.5 มล./ครั้ง ที่นิยมใช้ในเด็ก ได้แก่ domperidone เป็นหลัก อายุ 1-6 ป ี 5-10 มล./ครงั้ มีคุณสมบัติในการยับยั้งการท�ำงานของตัวรับสารสื่อ มากกวา่ 6 ป ี 10-20 มล./ครั้ง ประสาท โดปามีน (dopamire receptor antagonist) ไม่ 2. ไม่แนะน�ำให้ใช้ในเด็กท่ีมีอาการท้องเสีย ผา่ นเขา้ สู่สมองเหมอื นยา metoclopramide ดังนน้ั จงึ ไม่ ชนิดบดิ (desentery) ในทกุ อายุ พบอาการทางจติ และประสาท เนอื่ งจากยาถกู ดดู ซมึ ไดด้ ี 3. อาจมีประโยชน์ในโรคที่มีการเคล่ือนไหว และถูกเปล่ียนแปลงทางร่างกายได้เร็ว จึงเหมาะท่ีจะใช้ ของล�ำไส้ทผ่ี ดิ ปกติ เชน่ irritable bowel syndrome ในกล่มุ บคุ คลทมี่ โี อกาสเกดิ extrapyramidal syndromes 4. ระวังผลข้างเคียงท่ีอาจเกิดข้ึนเม่ือใช้ยา ไดส้ งู เชน่ คนแก่ หรือเด็กเล็ก นอกจากนนั้ ยายังมีฤทธ์ิ ได้แก่ ปากแห้ง หัวใจเต้นเร็ว ตามัว ปัสสาวะล�ำบาก เป็น prokinetic agent เพ่ิมการเคล่ือนไหวของทางเดิน เปน็ ตน้ อาหาร ซงึ่ metoclopramide จะไม่มีฤทธ์ินี้ ประสทิ ธภิ าพ 5. ใช้กนั แพรห่ ลายในเด็ก แตก่ ารศึกษาในเด็ก ในการต้านอาเจียนจากยา หรอื สารเคมีของยา domperi- นั้นยังมีไม่มากพอที่จะแนะน�ำให้ใช้ในโรคล�ำไส้เคลื่อน done จะดอ้ ยกว่า metoclopramide และอกี ประการหนึ่ง ไหวผิดปกติในเด็ก domperidone ไม่มฤี ทธิข์ อง 5HT3-serotonin antagonist เหมือน metoclopramide จึงเป็นเหตุผลที่ไม่น�ำ dam- ยาขับลม peridone ไปใช้ลดอาการคล่ืนไส้อย่างรุนแรงท่ีเกิดจาก ยา หรือสารเคมี แต่ใช้ได้กับกรณีคลื่นไส้ และอาเจียนที่ ได้แก่ simethicone เป็นยาท่ีปลอดภัยในเด็ก ไม่รนุ แรงเท่านน้ั ช่วยลดการเกิดฟอง ใช้บรรเทาอาการท้องอืด เน่ืองจาก ข้อบง่ ใช้ มีแก๊สมากในกระเพาะอาหาร ล�ำไส้ แตป่ ระสทิ ธิภาพใน 1. Gastroesophageal reflux ทำ� ใหอ้ าการดขี นึ้ 10 infantile colic ยังไมแ่ นช่ ัด 2. Gastroparesis จากสาเหตุต่างๆ ยา simethicone 40 mg/0.6 มล. ขนาดยาที่ใช้ (syrup 5 มก./5 มล.) อายตุ �่ำกวา่ 2 ปี : 20 มก./ครัง้ วันละ 4 ครั้ง หรือ เดก็ : 0.2-0.4 mg/kg/dose ทกุ 4-8 ชม. เม่ือมอี าการ (0.3 มล./ครั้ง) อายุ 2-12 ปี : 40 มก./ครัง้ วนั ละ 4 ครง้ั หรือ ยาบรรเทาอาการปวดท้อง (antispasmodic or เมือ่ มีอาการ หรอื 0.6 มล./คร้ัง anticholinergic drugs) ยาขับลมชนิดอ่ืนๆ ท่ีอาจใช้ได้ในเด็ก ได้แก่ sodium bicarbonate mixture แก้ท้องอืด ท้องเฟ้อ และ ท่ีมจี ำ� หน่ายในทอ้ งตลอด ได้แก่ กลุ่ม hyoscine ขบั ลมในกระเพาะ ซง่ึ ยาเหลา่ นจี้ ดั เปน็ over-the-counter butylbromide (Buscopan®) ซึ่งจะช่วยลดอาการปวด 16 ภเิ ษก ยิ้มแยม้ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
drugs (OTC drugs) ซ่งึ หาซ้อื ไดต้ ามร้านโดยไม่ต้องมใี บ ide 1.2 กรมั และมีนำ้� เปน็ ส่วนประกอบ 15 กรัม ส่ังยาจากแพทย์ ยาเหล่านี้มักจะเป็นท่ีใช้ลดอาการปวด ขนาดทใ่ี ช้ อายุ 6-12 ปี 15-30 มล. ก่อน หรืออาการคัน มีข้อควรระวังในเด็กในด้านชนิด ขนาด นอน หรือตนื่ นอนเชา้ ยา การใช้ในเด็กมีความเส่ียงพอสมควร ยาเหล่าน้ี เช่น อายุ 1-6 ป ี 5-15 มล. ก่อนนอนหรือตื่น ยาขับลมชนิดกินหรือชนิดทา เช่น ยาน้�ำ Babidol หรือ นอนเชา้ หรอื 1-3 มล./กก./วนั Woodward’sGripeWaterซง่ึ มสี ว่ นประกอบของsodium อาการข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ อาการปวด bicarbonate หรือยาทาทิงเจอร์มหาหิงส์ ซ่ึงอาจท�ำให้ เสียดทอ้ ง เรอบ่อย เดก็ รสู้ กึ เย็นสบายทอ้ ง เนื่องจากมสี ว่ นผสมของทิงเจอร์ รว่ มดว้ ย เป็นตน้ ยาสวนอจุ จาระ Sodiumbicarbonate50มก./5มล.(มแี อลกอฮอล์ 1.9%) โดยทั่วไปแล้ว ไม่นิยมใช้ยาสวนอุจจาระในเด็ก ขนาดและวิธีใช้ ใช้ป้อนทารกและเด็กหลัง เนื่องจากท�ำให้เด็กเจ็บและถือเป็นการบาดเจ็บทางจิตใจ อาหาร หรือเม่ือมีอาการ ไม่ควรใหเ้ กนิ วันละ 6 คร้งั (psychic trauma) ของเด็ก แต่ในกรณีที่มอี ุจจาระคัง่ ค้าง อายุ 2-3 ปี ครง้ั ละ 2-3 ช้อนชา (fecal impaction) มากจ�ำเปน็ ต้องใชย้ าสวนอจุ จาระ ซ่งึ อายุ 6-12 เดอื น ครง้ั ละ 2 ช้อนชา ยาทแ่ี นะนำ� ในเด็กขนึ้ กับอายขุ องเดก็ 11 อายุ 1-6 เดอื น ครงั้ ละ 1 ชอ้ นชา ในเดก็ อายุ1-2ปี ควรใชย้ าเหนบ็ กลซี อรนี (glyc- ทารกแรกเกดิ – 1 เดือน ไมค่ วรใช้ erine rectal suppo sitory) เปน็ ตัวแรก เน่อื งจากกระตุ้น ให้ถา่ ยได้เรว็ ภายใน 15 นาที และผลข้างเคียงต�่ำ ยาระบายชนิดกนิ ในเด็กอายุมากกว่า 1-2 ปี ควรใช้ hypertonic phosphate enema ขนาด 3 มล./นน.ตวั /กก. (ขนาดสูงสุด ในเด็กนิยมใช้ osmotic laxative ออกฤทธิ์ดูด ไม่เกนิ 135 มล.) นำ�้ เขา้ มาในอจุ จาระทำ� ใหอ้ จุ จาระนมิ่ ถา่ ยงา่ ยทนี่ ยิ มในเดก็ โดยสรุปการใช้ยาโรคระบบทางเดินอาหารใน มี 2 ตัว ได้แก่ lactulose และ milk of magnesia (MOM) เด็กควรเลือกใช้ให้เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ และค�ำนวณ 1. Lactulose ขนาดยาทใ่ี ชใ้ หถ้ กู ตอ้ งเหมาะสม เพอ่ื ทจ่ี ะไมเ่ กดิ อนั ตราย เป็น semisynthetic disaccharide ไม่ถูกดูด ตอ่ เดก็ โดยเฉพาะยาทมี่ จี ำ� หนา่ ยโดยไมต่ อ้ งมคี ำ� สงั่ แพทย์ ซึมจากทางเดินอาหาร ท�ำให้อุจจาระเหลว มีฤทธิ์เป็น กรด ช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในล�ำไส้ท่ี เอกสารอ้างอิง สร้างแอมโมเนยี ช่วยบรรเทาอาการทอ้ งผกู เรือ้ รังในเด็ก ท่ีกินยาอ่ืนๆ ได้ยาก เนื่องจากเป็นน้�ำตาลจึงมีรสหวาน 1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et รับประทานงา่ ย ผลขา้ งเคียงตำ่� แตร่ าคาแพง ในเดก็ อายุ al. Infections Diseases Society of America. มากๆ ต้องกินเป็นปริมาณมาก จึงมีค่าใช้จ่ายสูงและยา Practice guidelires for the management of ใช้เวลา 48 ช่ัวโมง จงึ จะออกฤทธิ์ infections diarrhea. Clin Infect Dis 2001, 32: ขนาดยาที่ใช้ ในทารกใช้ 1-3 มล./กก./วัน 331-51 แบ่งให้ 3-4 ครัง้ อาจเร่มิ ที่ 1 มล./กก./วนั ปรบั ยาจนมี การถา่ ยท่ีอ่อนนุ่ม วนั ละ 2-3 คร้ัง 2. สยมพร ศริ นิ าวนิ ,ศภุ มติ ร ชณุ หส์ ทุ ธวิ ฒั น์ บรรณาธกิ าร. 2. Milk of magnesia (MOM) แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคติดเช้อื เล่มที่ 1. โรคตดิ ต่อ กรม ใน15มล.ประกอบดว้ ยmagnesiumhydrox- ควบคุมโรคตดิ ต่อ กระทรวงสาธารณสุข, 2544 3. Dimand RJ, Burckart G, Concepcion W, et al. Continuous infusion ranitidine in post- operative pediatric liver transplant patients. Effects on intragastric pH, gastrointestinal ยาทใ่ี ช้บอ่ ยในโรคระบบทางเดนิ อาหาร 17
bleeding and metabolic alkalosis. Am J Ther 8. Peterson WL, Sturdevart RA, Frankl HD, 1994; 281-6 Richardson CT, Isenberg JI, Elashof JD. 4. Lugo RA, Harrison AM, Cash J, Sweeley J, Healing of duodenal ulcers with an antacid Vemon DD. Ranitidine pharmacokinetics and regimen. N Eng J Med 1977; 297: 341-5 pharmacodynamics in critically ill children. Crit Care Med 2001; 129: 759-64. 9. Peterson WI, Bamett C, Feldman M, Ri- 5. Hunt RH, Cederbery C, Dent J, et al. Opti- chardson CT. Reduction of twenty-four mizing and suppression for the treatment of hour gastric acidity with combination drug acid-related diseases. Dig Dis Sci 1995; 40: therapy in patient with duodenal ulcers. 24-49. Gastroenterology 1979; 77: 1015-20 6. Phillips JO, Metzler MH, Palmieri MT, Huck- feldt RE, Dahi NG. A prospective a study of 10. Bines JE, Quinian JE, Treves S, Kleinman simplified omeprazole suspension for the RE, Winter HS. Efficacy of domperidone in prophylaxsis of stress-related mucosa change. infants and children with gastroesophageal Cri Care Med 1996 ; 24 : 1793-800 reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 7. Lasky MR, Metzler MH, Phillips JO. A pro- 400-5 spective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal 11. Loening-Baucke V, Chronic constipation in bleeding from stress ulcers in mechanically children. Gastroenterology 1993; 105: 1557- ventilated trauma patients. J Trauma 1998; 64 44: 527-33 Common Drugs Used for Gastrointestinal Diseases Phisek Yimyaem* * Department of Pediatrics, Khon Kaen Hospital Currently, there are many drugs or medications available to treat gastroin- testinal symptoms or diseases in children including prescription drugs and also over- the-counter drugs. Many of these medications have been used successfully to treat children. However, the dosages of these medications must be modified or adjusted for pediatric status such as age, weight, liver function, renal function and their underlying disease. Also they require monitoring to reduce possible long-term side effects or adverse reactions of these drugs. This review article will focus on the information of common gastrointestinal drugs and cautions in the use of them. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 13-18) 18 ภิเษก ย้มิ แยม้ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
Original article Identification of Optimal Empirical Antimicrobial BThaectrearpiya augsainingstCoGmrabminaNtieognaAtinvteibEiongtrearimc Kuenley Pedon*, Napaporn Chaikittisuk**, Warunee Punpanich*’ *** * Department of Pediatrics, Queen Sirikit National Institute of Child Health ** Division of Microbiology, Department of Pathology, Queen Sirikit National Institute of Child Health *** College of Medicine, Rangsit University Objective: To determine potential utility of combination antibiogram in identifying optimal empirical antimicrobial regimen against common gram negative enteric pathogens in children. Materials and Methods: All clinical isolates of the 5 selected gram negative enteric bacteria were examined for their disc susceptibility. Combination antibiograms were constructed in a matrix fashion, listing the tested antibiotics horizontally and vertically for each pathogen. In each box of this matrix, the percentage of isolates susceptible to at least 1 of the 2 agents was displayed. Effective combination regimens based on this cross-table analysis were the ones in which the isolate was susceptible to at least 1 of the 2 drugs. The results were then compared to that of standard antibiogram for these organisms. Results: A total of 1,594 isolates were identified and tested over a period of one year including Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Salmonella species. The findings demonstrated that combination antibiogram can provide added benefits as compared to the standard antibiogram but the additional coverage was rather modest with incremental coverage ranging from 0.3% to 2.3%. In addition, it showed that more choices of dual antimicrobial agents were made available based on the results of combination antibiogram which can help to minimize the excess use of broad spectrum antibiotics. Conclusion: Our findings suggest the potential benefit of combination antibiograms for selecting effective and optimal empirical antimicrobial regimen for children with suspected gram negative bacterial infection especially in the settings where drug resistance problems are of concern. Keywords: antimicrobial therapy, standard antibiogram, combination antibiogram, gram negative enteric bacteria Running title: combination antibiogram for gram negative bacteria (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 19-26) Identification of Optimal Empirical Antimicrobial Therapy against Gram Negative Enteric Bacteria 19 using Combination Antibiogram
INTRODUCTION e.g., Acinetobacter baumannii, Pseudomonas Gram-negative bacterial infections are aeruginosa5,6. Nevertheless, as suggested by associated with significant morbidity and mortality Mizuta M and colleagues5 that future studies among critically ill hospitalized patients. During investigating other pathogens or, perhaps, the recent decades, the prevalence of resistance to evaluating a combination antibiogram that commonly used antimicrobial agents has increased includes simultaneously all gram negative isolates considerably in these pathogens. As a result, are essential in providing relevant information selection of appropriate empirical antimicrobial on appropriate empirical therapy directed at therapy has become ever more challenging. a broader range of organisms. A finding from Existing evidence has consistently shown that one study conducted at a university hospital in adequate empirical antimicrobial therapy is the Thailand suggested the potential benefit of the key determinant of treatment success, especially selection of empirical dual or triple antimicrobial in critically ill patients with serious or invasive therapy using combination antibiogram6. bacterial infections1,2. Nevertheless, indiscriminate Given the paucity of information on use of broad-spectrum antibiotics increase the risk the utility of combination antibiogram among of antimicrobial resistance which can worsen pediatric population, the objective of this study clinical outcomes, increase both length of was to determine its potential benefit in identifying hospital stay and treatment cost. optimal empirical antimicrobial regimen against Clinicians generally rely on standard common gram negative enteric bacteria causing antibiogram when choosing empirical antimicro- invasive infection in children. In other words, bial agents by selecting one or more antibiotic we aimed to evaluate whether the selection of with the highest proportion of susceptibility dual antimicrobial agents against gram-negative against the most likely causative organism. The pathogens based on the results of a combination rationale of using combination antimicrobial antibiogram increases the likelihood of providing agents is to increases the likelihood of the adequate empirical coverage, compared to the causative pathogen being susceptible to at least traditional approach using standard antibiogram. one of the agents in the regimen. However, in In this process, we also reported the in vitro case where almost all isolates resistant to drug antimicrobial activity of routinely tested antimi- A are also resistant to drug B, this particular crobial agents plus 4 additional agents including combination of drug A and B will offer little or no ertapenem, colistin, piperacillin/tazobactam, and additional coverage compared to monotherapy. To fosfomycin against selected gram negative enteric provide more rational and pertinent information bacteria P. aeruginosa, A. baumannii, E. coli, on empirical antimicrobial options, various K. pneumoniae, and Salmonella spp. using disc studies exploring the utility of combination susceptibility test. antibiograms have been conducted mainly among critically ill adults in intensive care units3-5. METHOD Combination antibiogram, is defined as calculating All clinical isolates of the selected gram the susceptibility of each isolate to at least 1 of negative enteric bacteria (P. aeruginosa, A. the 2 agents in each potential dual antimicrobial baumannii, E. coli, K. pneumoniae, and Salmonella combination. This strategy is likely to be superior spp.) obtained at Queen Sirikit National Institute to selecting two antimicrobial agents from the of Child Health (QSNICH) from June 1, 2011 usual standard antibiogram. However, existing through May 31, 2012 were examined for their studies mainly focused on one particular organism disc susceptibility. The antimicrobial susceptibility 20 Kuenley Pedon, et al. วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
data included in the study were collected ceftriaxone, ceftazidime, ciprofloxacin, cotrimo- from the records maintained at the Division xazole, gentamicin, imipenem, meropenem, of Microbiology, Department of Pathology, ertapenem, piperacillin/tazobactam, fosfomycin, Queen Sirikit National Institute of Child Health, and colistin. Bangkok, Thailand. Isolates collected from 3. K. pneumoniae isolates were tested patients in the wards, intensive care units (ICU) for amikacin, cefoperazone/sulbactam, cefota- and out-patient departments were eligible for xime, ceftriaxone, ceftazidime, cotrimoxazole, inclusion, irrespective of the body sites from gentamicin, imipenem, meropenem, ertapenem, which the specimen was recovered. If a same piperacillin/tazobactam, and colistin. strain of bacterial isolate is obtained more than 4. Salmonella spps. isolates were tested once from the same patient from the same for ampicillin, cefoperazone/sulbactam, cefota- anatomic site within the same hospitalization, xime, ceftriaxone, ceftazidime, ciprofloxacin, cotri- only the first isolate was included in the study. moxazole, imipenem, meropenem, ertapenem, One patient could have more than one isolate, piperacillin/tazobactam, and colistin. from different sites, and each one of them was 5. A. baumannii isolates were tested for included in the study. The stool isolates for amikacin, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, Salmonella spps. were excluded from the study ciprofloxacin, cotrimoxazole, gentamicin, since the antibiotic susceptibility were done only imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, for ampicillin and cotrimoxazole. and colistin. The inoculums were initially applied to The results of disc zone sizes and sus- the Mueller-Hinton agar as the standard disc- ceptibility patterns were interpreted based on diffusion test. Thirteen antimicrobial discs the Clinical and Laboratory Standards Institute containing amikacin, ampicillin, cefoperazone/ (CLSI) 2010 criteria7. Intermediate susceptibility sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, was categorized as resistant. However, due to ciprofloxacin, cotrimoxazole, gentamicin, the lack of current consensus on the disc zone imipenem, meropenem, netilmicin, and nor- size breakpoint of colistin for gram negative floxacin have been routinely applied for gram enteric bacteria other than P. aeruginosa, we negative enteric bacteria at QSNICH. In addition, used the same criterion for all gram negative four additional antimicrobial discs: ertapenem, isolates in our study (disc zone size > 11 mm. as colistin, piperacillin/tazobactam, and fosfomycin susceptible). This was done in order to explore were added in an effort to determine their potential the potential utility of colistin for the increasingly therapeutic effect on multidrug-resistant gram drug resistance problem among gram negative negative enteric bacteria at our center. However, pathogens at our center. there were certain minor differences between For each organism type, the proportions each particular pathogen regarding the choice of individual isolates that were susceptible to of antimicrobial disc susceptibility testing as the antimicrobial agents commonly used for follows: empirical coverage of gram negative pathogens 1. P. aeruginosa isolates were tested for at QSNICH were determined. Then cross-table amikacin, cefoperazone/sulbactam, ceftazidime, susceptibilities among these isolates were ciprofloxacin, gentamicin, imipenem, meropenem, examined by using combination antibiograms netilmicin, piperacillin/tazobactam and colistin. which was constructed in a matrix fashion, listing 2. E. coli isolates were tested for amikacin, the tested antimicrobial agents both horizontally ampicillin, cefoperazone/sulbactam, cefotaxime, and vertically for each gram negative enteric Identification of Optimal Empirical Antimicrobial Therapy against Gram Negative Enteric Bacteria 21 using Combination Antibiogram
bacteria. In each box of this matrix, the per- of Child Health. centage of isolates susceptible to at least 1 of the 2 agents was displayed as shown in Table RESULTS 2-4. Effective regimens by cross-table analysis Over a period of one year, a total of 1,594 were defined as dual combinations in which isolates were identified and tested, of which, 379 the isolate was susceptible to at least 1 of the were P. aeruginosa, 537 were of E. coli, 291 were 2 drugs. For E. coli and K. pneumoniae, given of K. pneumoniae, 359 were of A. baumannii that the susceptibility pattern of the extended and 28 isolates were of Salmonella spp. spectrum beta-lactamase (ESBL) and non-ESBL The standard antibiogram representing were different, cross-table susceptibilities were percentages of susceptibility to each individual examined separately. This study received ethical antimicrobial agent among selected gram approval from Queen Sirikit National Institute negative enteric bacteria is shown in Table 1. Table 1: Standard antibiogram for selected gram negative enteric bacteria: Percentages of isolates susceptible to each drug Drugs AN AM SCF CTX CRO CAZ CIP SXT GM IPM MEM NET ETP TZP FOS CL P. aeruginosa 87.9 NA 71.3 NA NA 83.9 90.3 NA 78.8 66.0 58.6 86.6 NA 88.7 NA 98.4 ( Total 379 ) E. coli 88.8 8.1 74.7 55.9 56.4 66.0 42.7 33.8 55.3 99.8 99.6 NA 99.4 75.8 99.0 93.4 ( Total 537 ) 70.0 0 58.1 35.1 35.5 38.3 40.5 46.7 50.3 98.0 98.0 NA 93.8 46.6 NA 93.0 K. pneumoniae ( Total 291) NA 3.8 92.3 64.3 64.3 64.3 60.0 51.8 NA 100 100 NA 100 100 NA 82.1 Salmonella spp 18.4 NA NA 1.4 1.7 11.5 11.8 10.6 15.9 16.2 12.9 NA NA 10.4 NA 95.2 ( Total 28) A. baumannii ( Total 359 ) AN: Amikacin, AM: Ampicillin, SCF: Cefoperazone/sulbactam, CTX: Cefotaxime, CRO: Ceftriaxone, CAZ: Ceftazidime, CIP: Ciprofloxacin, SXT: Cotrimoxazole, GM: Gentamicin, IPM: Imipenem, MEM: Meropenem, NET: Netilmicin, ETP: Ertapenem, TZP: Tazobactam/piperacillin, FOS: Fosfomycin, CL: Colistin, NA: not available Based on standard antibiogram, colistin followed by ertapenem and fosfomycin. On exhibited the highest susceptibility coverage the other hand, among a total of 216 ESBL against P. aeruginosa followed by ciprofloxacin, producing E. coli, carbapenem susceptibility with 98.4%, and 90.3% sensitivity, respectively. was identified in 99.5% of the isolates. Of important note, we found that the susceptibility Regarding K. pneumoniae, imipenem rates of carbapenems against P. aeruginosa were and meropenem exhibited the highest coverage disappointingly low (58.6% and 66% for mero- rate followed by ertapenem and colistin, with penem and imipenem, respectively). Therefore, 98.0%, 93.8%, and 93.0% sensitivity, respectively. empirical treatment with carbapenems may not Among a total of 116 non-ESBL producing K. be an appropriate option for those suspected P. pneumoniae, 100% were sensitive to meropenem aeruginosa invasive infection. followed by imipenem (99.1%) and ertapenem For E. coli, carbapenems exhibited the (98%). For 175 isolates of ESBL producing K. highest coverage rate followed by fosfomycin pneumoniae, 97.7% and 97.1% were sensitive and colistin, with 99.8%, 99%, and 93.4% to meropenem and imipenem, respectively. It sensitivity, respectively. Stratified antibiograms is disturbingly worrisome that carbapenem for ESBL versus non-ESBL producing E. coli resistant E. coli and K. pneumoniae began to and K. pneumoniae indicate that 100% of the emerge during this period. 321 non-ESBL producing E. coli isolates were Regarding Salmonella spp., any one of susceptible to both imipenem and meropenem, the carbapenems (meropenem, imipenem, 22 Kuenley Pedon, et al. วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
or ertapenem) and piperacillin/tazobactam Table 4: Combination antibiogram for A. baumannii, QSNICH, 2011- exhibited the 100% susceptibility followed by 2012: Percentages of isolates susceptible to at least 1 of the 2 cefoperazone/sulbactam (92.3%). agents, by drug Regarding A. baumannii, 95% of the isolates were sensitive to colistin whereas sus- D rugs AN CTX CRO CAZ CIP SXT GM I PM M EM TZ P CL ceptibility rate of the rest of antibiotic were AN 18.4 18.7 18.7 19.6 16.3 18.8 19.3 19.8 16.4 17.9 95.8 generally lower than 20%. Of note, cefoperazone/ CTX 1.4 1.7 11.5 11.9 10.9 15.9 16.2 12.9 10.4 95.5 sulbactam was not included in this susceptibility CRO 1.7 11.5 11.9 10.9 16.2 16.2 12.9 10.4 95.5 testing against this pathogen in our study. CAZ 11.5 11.8 13.2 17.1 16.8 13.5 11.9 96.0 Examples of combination antibiograms CIP 11.8 13.1 14.2 13.6 13.4 11.6 96.1 for the P. aeruginosa, ESBL-producing K. SXT 10.6 15.9 16.8 13.2 12.2 95.7 pneumonia, A. baumannii, are presented in Table GM 15.9 16.2 14.7 15.1 95.8 2-4. The summary of combination regimen of IPM 16.2 12.9 14.5 96.0 choices for these five gram negative enteric MEM 12.9 11.2 96.1 bacteria based on standard antibiogram versus TZP 10.4 95.9 combination antibiogram was shown in Table 5. CL 94.2 AN: Amikacin, CTX: Cefotaxime, CRO: Ceftriaxone, CAZ: Ceftazidime, CIP: Ciprofloxacin, SXT: Cotrimoxazole, GM: Gentamicin, IPM: Imipenem, MEM: Meropenem, TZP: Tazobactam/piperacillin, CL: Colistin Table 5: Combination therapy choices for GNB infection based on Standard and Combination antibiograms, QSNICH, 2011-2012 Standard antibiogram Optimal empirical regimen based Type Optimal Agent Optimal empirical regimen on combination antibiogram (% of susceptible isolates) (% of susceptible isolates ) P. aeruginosa CIP (90.3), - CIP+CL (98.9) - CL+SCF (100) CL (98.4) - CL+TZP (100) A. baumannii CL (95.2), - CL+AN (95.8) - CL+CIP (96.1) DISCUSSION AN (18.4) - CL+MEM (96.1) Similar to previous reports, our findings demonstrate that combination antibiogram can IPM (99.5), - any single - IPM +AN (100) provide added benefits in selecting two antimi- carbapenems E. coli (ESBL) MEM (99.5), (99.5) - MEM with any one of these drugs: ETP (99.5) AN, SCF, CAZ, TZP, FOS, CL (100) - ETP with any one of these drugs: CIP, FOS, CL (100) - TZP+FOS (100) - FOS with any one of these drugs: AN, Table 2: Combination antibiogram for P. aeruginosa, QSNICH, 2011- CF, GM, CL (100) 2012: Percentages of isolates susceptible to at least 1 of the 2 agents, by drug E. coli IPM (100), - IPM or MEM - CIP+AN (100) (non ESBL) MEM (100) (100) - IPM (100) - MEM (100) - ETP with any one of these drugs Drugs AN SCF CAZ CIP GM IPM MEM NET TZP CL (AN, FOS, CL) (100) - FOS with any one of these drugs (SCF, AN 87.9 91.0 90.2 92.8 87.8 92.3 89.5 92.1 93.9 98.9 CTX, CRO, CAZ, CIP, SXT, GM, CL) SCF 71.3 85.9 91.9 87.2 81.1 74.9 92.3 89.1 100 (100) CAZ 83.9 92.7 89.9 89.9 86.9 93.9 90.0 99.5 CIP 90.3 92.2 93.3 90.8 95.0 94.7 98.9 - CL with any one of these drugs (AN, GM 78.8 88.6 84.2 86.8 93.4 98.6 IPM 66.0 61.9 92.6 92.2 98.9 CTX, CRO, CAZ, CIP, TZP, FOS) (100) MEM 58.6 89.5 89.8 98.9 K. pneumoniae IPM (97.1), - MEM (100) - CL with any carbapenems (100) (ESBL) MEM (97.7) NET 86.6 95.2 98.6 K. pneumoniae IPM (99.1), - MEM (100) - MEM (100) (non ESBL) MEM (100) - IPM with any one of these drugs: TZP 88.7 100 AN, AM, CL (100) CL 98.4 - ETP with any one of these drugs: AN, TZP, CL (100) AN: Amikacin, SCF: Cefoperazone/sulbactam, CAZ: Ceftazidime, CIP: Ciprofloxacin, GM: Gentamicin, - CL with any one of these drugs: IPM: Imipenem, MEM: Meropenem, NET: Netilmicin, TZP: Tazobactam/piperacillin, CL: Colistin AN, SCF, CTX, CRO, CAZ, CIP, SXT, ETP, TZP (100) Table 3: Combination antibiogram for K. pneumonia (ESBL), QSNICH, Salmonella spp. IPM (100), - any single - IPM (100) 2011-2012: Percentages of isolates susceptible to at least 1 of - MEM (100) the 2 agents, by drug MEM (100) carbapenem - ETP (100) - TZP (100) Drugs AN AM SCF CTX CRO CAZ CIP SXT GM IPM MEM ETP TZP CL ETP (100), or TZP (100) - SCF+SXT (100), SCF+CL (100) AN 53.7 54.1 68.4 53.7 53.4 55.2 72.4 66.7 58.7 97.1 97.7 97.5 60.7 98.7 AM 0 36.6 0 0 4.1 39.2 21.8 25.6 97.1 97.7 91.1 21.7 90.4 TZP (100) SCF 36.2 36.2 36.2 39.1 54.7 46.6 51.7 97.7 98.3 92.5 41.7 94.3 CTX 0 0 4.0 38.8 21.8 25.3 97.1 97.7 91.2 21.4 90.6 CRO 0 4.0 38.8 21.8 25.3 97.1 97.7 91.2 21.4 90.6 CAZ 4.0 40.0 25.3 27.6 97.1 97.7 91.2 22.6 91.2 AN: Amikacin, CTX: Cefotaxime, CRO: Ceftriaxone, CAZ: Ceftazidime, CIP: Ciprofloxacin, SXT: Cotrimoxazole, CIP 38.8 44.7 52.4 98.2 97.6 93.6 45.1 96.1 GM: Gentamicin, IPM: Imipenem, MEM: Meropenem, TZP: Tazobactam/piperacillin, CL: Colistin SXT 21.8 43.7 98.3 97.7 93.1 38.7 92.5 GM 25.3 97.7 97.7 95.0 38.7 92.5 crobial agents with the highest susceptibility IPM 97.1 99.4 99.4 97.0 100 against gram negative enteric bacteria compared MEM 97.7 98.7 97.6 100 to the standard antibiogram. Nevertheless, the ETP 91.2 91.6 100 additional coverage was rather modest in our TZP 21.4 96.6 study. For example, using combination antibio- CL 90.6 gram in guiding empirical antimicrobial therapy AN: Amikacin, AM: Ampicillin, SCF: Cefoperazone/sulbactam, CTX: Cefotaxime, CRO: Ceftriaxone, CAZ: Ceftazidime, CIP: Ciprofloxacin, SXT: Cotrimoxazole, GM: Gentamicin, IPM: Imipenem, MEM: Meropenem, ETP: Ertapenem, TZP: Tazobactam/piperacillin, CL: Colistin Identification of Optimal Empirical Antimicrobial Therapy against Gram Negative Enteric Bacteria 23 using Combination Antibiogram
for P. aeruginosa, the coverage increased from meropenem-based combination regimens offer 98.9% to 100% (1.1% increment). (Table 2 and less than 90% coverage. Further, our finding 5) Similarly, for A. baumannii, the coverage suggested that imipenem exhibited a higher increased from 95.8% to 96.1% (0.3% increment). coverage against P. aeruginosa than meropenem. Further, for ESBL-producing K. pneumoniae, (66.0% vs. 58.6%) This finding probably reflects the coverage increased from 97.7% to 100% the increased amount of meropenem use due to (2.3% increment). the increasing prevalence of ESBL producing In addition, it was shown that more gram negative bacteria and the availability of choices of dual antimicrobial agents were made the generic formulation of meropenem at our available based on the results of combination center during the recent years. antibiogram. This finding can be useful when There are certain limitations in this attempting to minimize the excess use of broad study. First, the susceptibility data were not spectrum antimicrobial agents. For example, stratified into community or hospital onset. The among cases with suspected ESBL-producing information of susceptibility patterns classified E. coli who are at risk of having carbapenem by community and hospital-acquired infection resistant infection (e.g., a case with recurrent can help refine the choice of empirical antibiotic urinary tract infection who had a history of regimens which can be substantially different previous receipt of carbapenem antibiotics), between the two settings. Second, regarding combination of piperacillin/tazobactam and Salmonella spp., we did not include the isolates fosfomycin offer 100% susceptibility against from stool samples which were the most common this pathogen. source of salmonellae isolates as susceptibility Although non-ESBL producing E. coli of only ampicillin and cotrimoxazole were were universally susceptible to carbapenems, available for salmonellae isolated from this choosing narrower spectrum antibiotics such as source. Third, the types of antimicrobial agent amikacin, third generation cephalosporin, and tested for each pathogen were not identical. For fosfomycin appear to be reasonable choices as example, cefoperazone/sulbactam was included their susceptibility rates were higher than 90%. in susceptibility testing of all pathogens except In addition, combination of third generation for A. baumannii and fosfomycin was tested cephalosporins and amikacin increase the for E. coli but not K. pneumoniae. Therefore, coverage to 99.7% for this organism. Our findings it is not possible to construct the combination suggested the limited options for antibiotics antibiogram that address all possible combina- against ESBL producing E. coli and K. pneumonia. tions for all of the five gram negative enteric Only carbapenem and probably colistin provided a bacteria in this study. Fourth, given the lack reliable coverage. Of note, carbapenem exhibited of current CLSI consensus on the breakpoint a much lower coverage against P. aeruginosa of colistin for gram negative enteric bacteria (58.6% for meropenem and 66% for imipenem) except for P. aeruginosa, we used same disc compared to colistin (90.8%), ciprofloxacin susceptibility cut-off-point (disc zone size > (90.3%), piperacillin/tazobactam (88.7%) and 11 mm. as susceptible) for other gram negative ceftazidime (83.9%). Similarly, the combination enteric bacteria in our sample. Therefore, the antibiogram showed that all colistin-based and results of colistin susceptibility for A. baumannii, ciprofloxacin-based combination regimens had E. coli, K. pneumoniae, and salmonellae should better coverage with more than 98% and more be interpreted with caution. Finally, because than 90% susceptibility, respectively. In contrast, antimicrobial susceptibility patterns are often 24 Kuenley Pedon, et al. วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
institute and period specific, the generalizability 5. Mizuta M, Linkin DR, Nachamkin I, et al. of this finding is therefore limited. Thus, it Identification of optimal combinations for is essential that any recommendations for empirical dual antimicrobial therapy of empirical therapy be guided by the local anti- Pseudomonas aeruginosa Infection: Potential microbial susceptibility data. role of a combination antibiogram. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 413-5. Acknowledgement: The authors wish to 6. Apisarnthanarak A, Mundy LM. Role of thank Vipa Treeratweeraphong and Anurak combination antibiogram in empirical treat- Munsrichoom, the staff of Microbiology Division, ment of infection due to multidrug – resistant Queen Sirikit National Institute of Child Health Acinetobacter baumannii. Infect Control for their facilitation of the data collection Hosp Epidemiol 2008; 29: 678-9. process. 7. Cockerill F, Wikler M, Bush K, et al. Clinical Conflict of Interest: No competing interest Laboratory Standards Institute Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility declared Testing: Twentieth Informational Supple- ment M100-S20. Wayne, Pennsylvania, References USA: Clinical Laboratory Standards Institute; 2010. 1. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treat- 8. Ernst EJ, Diekema DJ, Boots Miller BJ, ment of bloodstream infections on patient et al. Are United States hospitals following outcomes in the ICU setting. Chest 2000; national guidelines for the analysis and 118: 146-55. presentation of cumulative antimicrobial susceptibility data?. Diagn Microbiol Infect 2. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The Dis 2004; 49: 141-5. benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream 9. Deshpande LM, Fritsche TR, Jones RN. infection. J Intern Med 1998; 244: 379-86. Molecular epidemiology of selected multi- drug-resistant bacteria: a global report from 3. Christoff J, Tolentino J, Mawdsley E, et al. the SENTRY Antimicrobial Surveillance Optimizing empirical antimicrobial therapy Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; for infection due to gram-negative pathogens 49: 231-6. in the intensive care unit: Utility of a com- bination antibiogram. Infect Control Hosp 10. Hebert C, Ridgway J, Vekhter B, et al. Epidemiol 2010; 31: 256-61. Demonstration of the Weighted-Incidence Syndromic Combination Antibiogram: An 4. Fox BC, Shenk G, Peterson D, et al. Choosing Empiric Prescribing Decision Aid. Infect more effective antimicrobial combinations Control Hosp Epidemiol. 2012; 33:381-8. for empiric antimicrobial therapy of serious gram-negative rod infections using a dual cross-table antibiogram. Am J Infect Control 2008; 36: S57-61. Identification of Optimal Empirical Antimicrobial Therapy against Gram Negative Enteric Bacteria 25 using Combination Antibiogram
การเลอื กใช้ยาปฏิชวี นะท่ีเหมาะสมเพ่อื การรักษา ครอบคลุมเบอื้ งตน้ สำ�หรบั แบคทีเรียกรมั ลบในล�ำ ไส้ โดยใชแ้ บบแผนความไวตอ่ ยาปฏิชวี นะในรปู แบบ combination antibiogram คินเลย์ เพดอน*, นภาภรณ์ ชยั กิตตสิ ุข**, วารุณี พรรณพานิช*’*** วัตถุประสงค:์ เพื่อศกึ ษาประโยชน์ของการใช้ combination antibiogram ในการเลือกใชย้ าปฏชิ ีวนะ เพ่ือการรักษาครอบคลุมเบื้องต้น (empirical antimicrobial therapy) ส�ำหรับการติดเชื้อแบคทีเรีย กรัมลบท่พี บบ่อยในเด็ก วัสดุและวิธีการ: ท�ำการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะต่อเชื้อแบคทีเรียกรัมลบในล�ำไส้ 5 ชนิด ท่ี แยกได้จากผู้ป่วยเด็ก โดยวิธี disc diffusion test น�ำข้อมูลความไวต่อยาส�ำหรับเชื้อแต่ละชนิดท่ีได้ น�ำมาน�ำเสนอในรูปแบบของ combination antibiogram โดยมีรายชื่อยาปฏิชีวนะท่ีท�ำการทดสอบ เรียงในตารางในทั้งแนวตั้งและแนวนอน โดยในแต่ละช่องจะแสดงค่าร้อยละของความไวต่อยา ปฏชิ ีวนะคนู่ ้นั ๆ กล่าวคือ ถ้าเชอื้ แบคทเี รียไวตอ่ ยาอย่างน้อยตวั ใดตวั หน่ึงของยาคนู่ ้นั ๆ จะได้รบั การ รายงานวา่ ไวตอ่ ยา ผลทไี่ ดจ้ ะนำ� มาเปรยี บเทยี บกบั การเลอื กใชย้ าปฏชิ วี นะในรปู แบบเดมิ คอื standard antibiogram ผลการศกึ ษา: ท�ำการศึกษาผลความไวต่อยาจากเช้อื ทง้ั หมด 5 ชนิด จ�ำนวน 1,594 สายพันธุ์ ในระยะ เวลา1ปีประกอบดว้ ยPseudomonasaeruginosa,Escherichiacoli,Klebsiellapneumoniae,Acinetobacter baumannii และ Salmonella spp. พบวา่ การใช้ combination antibiogram ท�ำให้สามารถเพิม่ โอกาส ในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะท่ีครอบคลุมเชื้อเพิ่มมากขึ้นเม่ือเทียบกับ standard antibiogram ได้ตั้งแต่ 0.3% - 2.3% ข้ึนกบั ชนิดของเชือ้ ทเ่ี ป็นสาเหตุ นอกจากนน้ั พบว่า การใช้ combination antibiogram สามารถเพิม่ ทางเลือกในการใชย้ าปฏชิ ีวนะคู่อ่นื ๆ นอกเหนอื ไปจากยากล่มุ ท่อี อกฤทธิ์กว้างขวางโดย เฉพาะอย่างยง่ิ กลุม่ คาร์บาพเี นม ซึ่งอาจมีผลช่วยลดการใชย้ าโดยไม่จำ� เป็นของยาในกลุ่มดงั กล่าว สรุป: การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า combination antibiogram เป็นอีกทางเลือกหน่ึงเพื่อช่วยในการ พจิ ารณาเลอื กใชย้ าปฏชิ วี นะสำ� หรบั การรกั ษาครอบคลมุ เบอื้ งตน้ อยา่ งเหมาะสมในผปู้ ว่ ยเดก็ ทส่ี งสยั ว่ามีการติดเช้ือกรัมลบจากล�ำไส้ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในสถานพยาบาลท่ีเช้ือดื้อยาเป็นปัญหาส�ำคัญ และพบบ่อย (วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 19-26) * กลมุ่ งานกุมารเวชกรรม สถาบันสขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาติมหาราชินี วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556 ** งานจลุ ชีววิทยา กล่มุ งานพยาธวิ ิทยา สถาบนั สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ***วิทยาลัยแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยรงั สติ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ 26 Kuenley Pedon, et al.
นิพนธต์ ้นฉบับ การคดั กรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบุรี พ.ศ. 2549-2552 สภุ ารตั น์ ศิรวิ ิมลพนั ธ*์ุ , สมลักษณ์ ทองมีสี* ความเป็นมา : ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิด เป็นโรคท่ีก่อให้เกิดภาวะปัญญาอ่อนอย่างถาวร ที่สามารถป้องกันได้ ถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาก่อนมีอาการด้วยการคัดกรองในทารกแรกเกิด ซ่ึงความครอบคลมุ การตดิ ตามผู้ป่วยตลอดจนการรักษา ยงั มีปัญหาทต่ี ้องการการพัฒนา วัตถปุ ระสงค์ : 1. ศึกษาอบุ ตั กิ ารณข์ องภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนแต่ก�ำเนิดในโรงพยาบาลชลบุรี 2. ศึกษาสาเหตุ การรักษา อัตราการเรียกกลับ (recall rate) อัตราการกลับมาตรวจยืนยัน (response rate) และภาวะทพ่ี บรว่ มกับภาวะขาดไทรอยดฮ์ อร์โมนแตก่ ำ� เนดิ ในโรงพยาบาลชลบุรี 3. ศกึ ษาปญั หาและอุปสรรคในการตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอรโ์ มนแต่ก�ำเนดิ เพ่ือ หาแนวทางในการพัฒนากระบวนการคดั กรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อร์โมนในโรงพยาบาลชลบุรี วิธีการศึกษา : ศึกษาย้อนหลังโดยรวบรวมข้อมูลจากผลการตรวจคัดกรองและเวชระเบียนผู้ป่วย ท่ีมีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติของโรงพยาบาลชลบุรีในช่วงระหว่างเดือนตุลาคม พ.ศ. 2548 จน ถึงกนั ยายน พ.ศ. 2552 รวมทั้งส้นิ 4 ปี ผลการศกึ ษา : ต้งั แตเ่ ดอื นตลุ าคม พ.ศ. 2548 ถึงเดอื นกันยายน พ.ศ. 2552 มจี �ำนวนทารกแรกเกิดมี ชีพทง้ั สนิ้ จำ� นวน 24,745 ราย ได้รบั การตรวจคดั กรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอรโ์ มนเปน็ จ�ำนวน 24,360 ราย โดยเก็บเลือดตัวอย่างจากส้นเท้าในขณะท่ีเด็กอายุ 48 ชั่วโมงหรือมากกว่า คิดเป็นอัตราความ ครอบคลมุ ร้อยละ 98.44 มที ารกที่มผี ลเลอื ดการคดั กรองผดิ ปกติ (TSH > 25 มลิ ลิยนู ิตต่อลติ ร) ต้อง กลับมาตรวจ คิดเป็นอัตราการเรียกกลับร้อยละ 0.22 และมีอัตราทารกท่ีกลับมารับการตรวจยืนยัน รอ้ ยละ 89.09 ผลการตรวจยนื ยนั ความผดิ ปกติจำ� นวน 14 ราย พบเป็นภาวะขาดไทรอยดฮ์ อร์โมน ถาวรจ�ำนวน 8 ราย ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนช่ัวคราวจากยารักษาไทรอยด์ของมารดาจ�ำนวน 5 ราย และภาวะ thyrotropin สูง จ�ำนวน 1 ราย คิดเป็นอุบัติการณ์ของภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน ถาวรเท่ากับ 1:3,045 โดยอตั ราสว่ นชายตอ่ หญิงเทา่ กบั 1.67:1 พบโรคร่วมจำ� นวน 3 ราย ระยะเวลา ที่กลับมารับการตรวจยืนยันเฉล่ีย 22 วัน อายุเฉลี่ยในการเริ่มรักษา 26 วัน ขนาดของยาท่ีใช้รักษา เฉลยี่ 10.79 ± 2.52 ไมโครกรมั ตอ่ กิโลกรัมตอ่ วัน หลงั ให้การรักษาระดบั free thyroxine (FT4) และ TSH กลับมาอย่ใู นเกณฑเ์ ป้าหมายภายในเวลาเฉลย่ี 31 ± 12 วัน และ 47 ± 32 วนั ตามล�ำดบั สรุป : การคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดในทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลชลบุรีช่วง ระหว่างเดือนตุลาคม พ.ศ. 2548 ถึงกนั ยายน พ.ศ. 2552 มกี ารพฒั นาระบบในการตดิ ตามผปู้ ว่ ยกลับ มาตรวจเลอื ดเพอ่ื ยืนยันการวนิ จิ ฉัยดขี น้ึ เรอื่ ยๆ อายขุ องทารกที่สามารถตดิ ตามให้กลับมาตรวจเลือด * กลมุ่ งานกุมารเวชกรรม รพ.ชลบุรี การคัดกรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อร์โมนในทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลชลบรุ ี พ.ศ. 2549-2552 27
ยืนยันและให้การรักษาได้เร็วข้ึน โดยพบอุบัติการณ์ของภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนเท่ากับ 1: 3,045 ของทารกเกิดมีชีพ อย่างไรก็ตาม การตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนโดยการตรวจระดับ TSHนนั้ ไมส่ ามารถคน้ หาภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนซง่ึ เกดิ จากตอ่ มใตส้ มอง (central hypothyroidism) ได้ ดังน้ันแพทย์ผู้ดูแลจึงควรมีความระมัดระวังและตระหนักถึงความส�ำคัญในการตรวจหาภาวะ ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดในเรื่องอาการและอาการแสดง เพ่ือป้องกันภาวะปัญญาอ่อนอย่าง ถาวรทสี่ ามารถรักษาได้ (วารสารก ุมารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 27-35) คำ� ส�ำคญั : ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำ� เนดิ , การตรวจคดั กรอง, ไทรอยดฮ์ อร์โมนทารกแรกเกิด บทนำ� โครงการคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิด ทกุ แหง่ จงึ นยิ มตรวจระดบั TSH (thyrotropin) ซง่ึ มคี วาม ภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนแตก่ ำ� เนดิ (Congenital ไวในการตรวจค้นโรค primary hypothyroidism ได้ดี hypothyroidism: CH) คือภาวะท่ีร่างกายสร้างไทรอยด์ ที่สุด แต่ไมส่ ามารถค้นหาภาวะ central hypothyroidism ฮอร์โมนไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายต้ังแต่ ซึ่งมีความผิดปกติของฮัยโปธาลามัสและต่อมใต้สมอง แรกเกิด ซ่ึงเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของภาวะ ทพ่ี บไดน้ อ้ ย (ประมาณ 1:50,000)5 ปัญญาอ่อนอย่างถาวรที่สามารถป้องกันได้ ถ้าได้รับ การตรวจเลือดหาระดับ TSH อาจตรวจเลือด การวนิ จิ ฉยั และรักษาตัง้ แต่แรกเกดิ จากสายสะดือ (cord blood) หรือเจาะเลือดจากส้นเท้า อุบัติการณ์ (Incidence) ของภาวะขาดไทรอยด์ ทารกอายุ 3-7 วัน ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดทั่วโลกพบประมาณ 1:3,000 ถึง 1:4,0001 ซ่ึงใกล้เคียงกับอุบัติการณ์ในประเทศไทย แต่ วธิ ีการศึกษา ในพนื้ ทข่ี าดสารไอโอดนี ซง่ึ เปน็ สารส�ำคญั ในขบวนการ สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนในร่างกาย จะพบอุบัติการณ์ที่สูง ศึกษาแบบ Retrospective descriptive study กวา่ ในพื้นที่ทีไ่ ม่ขาดสารไอโอดีน23 รวบรวมข้อมูลผลการตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ อาการและอาการแสดงของภาวะขาดไทรอยด์ ฮอรโ์ มนในทารกแรกเกดิ และทบทวนเวชระเบยี นผปู้ ว่ ย ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดในช่วงแรกไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ท่ีมีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติที่โรงพยาบาลชลบุรีใน ท้องผูก ซึม กินน้อย หรือตัวเหลืองเป็นเวลานาน ฯลฯ ชว่ งระหวา่ งเดอื นตลุ าคม พ.ศ. 2548 จนถงึ กนั ยายน พ.ศ. หรืออาจไม่มีอาการเลย ท�ำให้ตรวจพบได้ยากในช่วง 2552 โดยเก็บรวบรวมข้อมูลท่ัวไปเกี่ยวกับผู้ป่วย, ผล แรก แต่ถ้ารอให้มีอาการชัดเจนแล้วค่อยให้การรักษา การตรวจ (คา่ TSH จากการตรวจคดั กรอง, ผลการตรวจ จะท�ำใหเ้ ด็กมรี ะดบั สติปญั ญาลดลงมาก ยแนืละยขัน้อ(มTลู4 หกรารอื วFินTิจ4ฉแัยล,ะกTารSรHัก)ษ, Tาhรyวroมiทd้งัsผcaลnก,าBรoรnกั eษaาge) ดังนั้นการตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ การตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน ฮอร์โมนในทารกแรกเกิดเพื่อให้การวินิจฉัยและรักษา แต่ก�ำเนิดในโรงพยาบาลชลบุรี ท�ำโดยเก็บเลือดตัวอย่าง ก่อนท่ีจะมีอาการ จึงเป็นส่ิงที่ส�ำคัญและมีความคุ้มค่า จากส้นเท้าในขณะท่ีเด็กอายุ 48 ช่ัวโมงหรือมากกว่า ในเชงิ เศรษฐศาสตร์ (cost-benefit) โดยเกบ็ ใสก่ ระดาษกรองซบั เลอื ดสง่ กรมวทิ ยาศาสตรก์ าร เน่ืองจากภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิด แพทย์ โดยวัดระดับ TSH ด้วยวิธี radioimmunometric ส่วนมากเป็นความผิดปกติจากต่อมไทรอยด์ (primary assay หากทารกท่ีมีระดับ TSH มากกว่า 25 มิลลิยูนิต hypothyroidism) ซ่ึงระดับ TSH (thyrotropin) ในเลอื ด ต่อลิตร จะถูกติดตามกลับมาตรวจร่างกาย และตรวจ จะสงู ขนึ้ กอ่ นทร่ี ะดบั T4 จะลดลง ดงั นน้ั ในประเทศไทย 28 สภุ ารัตน์ ศิรวิ มิ ลพนั ธ์ุ และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
แระลดะับbothnyeroaxgineeโด(Tย4ร)ะหหรวอื ่างfrรeอeผtลhyกrาoรxตinรeว(จFยTืน4)ย,ันTSจHะ ตารางท่ี 1 แสดงจ�ำนวนทารกแรกเกิดที่ได้รับการตรวจคัดกรอง ให้การรักษาด้วยไทรอยด์ฮอร์โมน (L-thyroxine) และ TSH, อัตราความครอบคลุม (coverage rate), อัตรา นัดตรวจติดตามเพ่ือฟังผลการตรวจยืนยัน ถ้าพบว่า การเรียกทารกกลับเพื่อรับการตรวจ (recall rate) มีความผิดปกติจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น permanent และจ�ำนวนทารกท่ีกลับมาขอรับการตรวจยืนยัน primary congenital hypothyroidism และจะให้การ (response rate) รักษาจนกระท่ังอายุ 3 ปี แลว้ จงึ พจิ ารณาหยดุ การรักษา เป็นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์ และส่งตรวจ thyroid scan ปี จำ�นวน จำ�นวนเดก็ ผลการตรวจ TSH (จกทรยต�ำอ้ลานื รนรยบั ยวกวลมนัจทนะา)ี่ ผผยตค(ดิ รลพืนวรปากยวาบยกามันจ)รติ เพ่ือหาสาเหตุต่อไป ทารก ท่ไี ดร้ บั แรกเกดิ การตรวจ ผคดิ พวปาบกมติ % (851.271) 1 ผลการศึกษา (ราย) (ร้อยละ recall (781.157) 2 ความ TSH > (10103.00) 5 ตง้ั แตเ่ ดอื นตลุ าคม พ.ศ. 2548 ถงึ เดอื นกันยายน ครอบคลมุ ) (921.385) 6 พ.ศ. 2552 มีจ�ำนวนทารกแรกเกิดมีชีพทั้งสิ้นจ�ำนวน 25(รmายU)/L (894.909) 14 24,745 ราย ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ (59,82.7554) ฮอร์โมนเป็นจ�ำนวน 24,360 ราย คิดเป็นอัตราความ 49 5,353 (957,9.7107) 14 0.26 ครอบคลุมร้อยละ 98.44 มีทารกที่มีผลการคัดกรองผิด 50 6,144 (69,84.3230) ปกติ (TSH > 25 มิลลิยูนิตต่อลิตร) ต้องกลับมาตรวจ 51 6,529 (69,96.9654) 14 0.23 จ�ำนวน 55 ราย คดิ เปน็ อตั ราการเรียกกลบั (recall rate) 52 6,719 (2948,3.4640) ร้อยละ 0.22 ในจ�ำนวน 55 รายนี้ กลับมารับการตรวจ รวม 24,745 13 0.20 ยืนยัน 49 ราย คิดเป็นร้อยละ 89.09 (response rate) ตามตารางที่ 1 14 0.21 จากผลการตรวจยืนยัน พบผลบวกลวง (false positive) จำ� นวน 41 ราย คดิ เป็นร้อยละ 0.16 พบความ 55 0.22 ผดิ ปกติจำ� นวน 14 ราย โดยพบเป็น permanent primary congenital hypothyroidism จ�ำนวน 8 ราย transient พฒั นาการชา้ และพบโรครว่ มจำ� นวน 3 ราย คอื ดาวนซ์ นิ hypothyroidism จากยารักษาไทรอยดข์ องมารดาจ�ำนวน โดรม 1 ราย และ Albright’s hereditary osteodystrophy 5 ราย และ transient hyperthyrotropinemia จ�ำนวน 1 2 ราย ซ่งึ 2 รายหลงั เปน็ ฝาแฝด โดยในกลุ่ม permanent ราย primary congenital hypothyroidism นี้ ยังไม่มีรายใด อุบัติการณ์ของภาวะ permanent primary ท�ำ thyroid scan เนอ่ื งจากส่วนใหญ่อายุยงั ไมค่ รบ 3 ปีท่ี congenital hypothyroidism เท่ากับ 1:3,045 อัตรา ส่วน จะหยุดยาและส่งตรวจ thyroid scan ส่วนในรายที่อายุ ชายต่อหญิงเท่ากับ 1.67:1 ซึ่งใกล้เคียงกับผลการศึกษา ครบ 3 ปีมี 2 ราย โดยรายที่ 1 มารดาปฏิเสธการส่งต่อ จากโรงพยาบาลอื่นๆ ตามตารางที่ 2 เพอื่ ทำ� thyroid scan สว่ นในรายท่ี 2 เสยี ชีวติ ตั้งแต่อายุ ในกลุ่ม permanent primary congenital hypo- 7 เดือน จากตดิ เชื้อในกระแสเลือด รายละเอยี ดอื่นๆ ดัง thyroidism จ�ำนวน 8 ราย ตรวจพบอาการและอาการ แสดงในตารางท่ี 3 แสดงของภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนจ�ำนวน 4 ราย ระยะเวลาท่ีกลับมารับการตรวจยืนยันเฉลี่ย 22 ได้แก่ ตัวเหลืองนาน ท้องผูก กะหม่อมกว้าง ผิวแห้ง ± 11 วนั อายเุ ฉลีย่ ในการเริม่ รกั ษา 26 ± 10 วัน ขนาดของ ยาท่ีใช้รักษาเฉล่ีย 10.79 ± 2.52 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ต่อวัน โดยมีความถูกต้องของการให้ยาในผู้ป่วย (10-15 ไมโคร กรมั ต่อกโิ ลกรมั ต่อวัน)5 10 ราย จาก 11 ราย คิด เป็นรอ้ ยละ 90.9 TSHหกลลังใับหม้กาาอรยรู่ใักนษเกาณรฑะดเ์ ปับา้ หfrมeาeยภthาyยrใoนxเiวnลeา(เFฉTล4ีย่ ) และ 31 ± 12 วนั และ 47 ± 32 วัน ตามลำ� ดับ โดยระดบั free การคัดกรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบรุ ี พ.ศ. 2549-2552 29
ตารางที่ 2 เปรยี บเทียบผลการตรวจคดั กรองทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลตา่ งๆ ปที ศ่ี กึ ษา จ�ำ นวน จำ�นวน จำ�นวน เกณฑร์ ะดบั TSH ผดิ ปกติ จำ�นวนผู้ป่วย ผปู้ ่วยทก่ี ลับมา อบุ ตั กิ ารณ์ (พ.ศ.) ทารกแรก ตัวอย่าง ครอบคลมุ (mU/L) ทถี่ กู ตามกลับ ตรวจซ�ำ้ response (ร้อยละ) (recall rate) 1:2,484 เกดิ 35,390 TSH ≥ 20 mU/L rate (รอ้ ยละ) 1:2,949 (ร้อยละ) 69 โรงพยาบาล 2534-2541 37,262 32,407 0.28 1:4,629 จุฬาลงกรณ์(15) 18,739 1:6,246 รามาธิบด(ี 16) 2536-2541 39,542 62,681 89.50 Cord blood TSH ≥ 30 mU/L 1.08 67.5 1:4,178 2 ปีหลังปรับเป็น TSH ≥ (ชว่ งปี 2540-41 = ราชวถิ (ี 17) 2538-2541 49,092 9,558 40 mU/L 0.66 1:3,186 ศริ ิราช(18) 2537-2541 85,150 64,872 0.24 100%) 1:4,633 สถาบนั เด็กแหง่ 2538-2543 80,085 24,360 66 TSH ≥ 25 mU/L 0.47 1:3,045 ชาติมหาราชนิ ี 22 79.87 รพ.เด็ก(19) 2543-2545 10,868 78.27 TSH ≥ 25 mU/L 0.27 (ชว่ งปี 2540-43 รพ.ศรนี ครินทร์ 0.43 ขอนแกน่ (20) 2546-2550 67,669 (ชว่ งปแี รกใช้ cord blood 5 ปี 0.22 = 93%) ศรสี ะเกษ(21) 2549-2552 24,745 หลังใชเ้ ลือดใสก่ ระดาษซับ) 92.31 ชลบุรี 87.95 TSH ≥ 25 mU/L 76.79 89.09 95.87 TSH ≥ 25 mU/L 98.44 TSH ≥ 25 mU/L thyroxine (FT4) และ TSH มคี ่าเฉลี่ย 1.8 ± 0.5 นาโนกรมั พยาบาลชลบุรไี มส่ ามารถทำ� thyroid scan ได้ตง้ั แตต่ รวจ พบความผิดปกติ ท�ำให้ต้องเร่ิมรักษาทันทีและรออายุ อภิปราย ครบ 3 ปี จึงหยุดยาและส่งต่อเพื่อตรวจ thyroid scan หาสาเหตุ ท�ำให้มีปัญหาการวินิจฉัยหาสาเหตุท่ีแท้จริง การคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ ส�ำหรับอาการและอาการแสดงของภาวะขาดไทรอยด์ กำ� เนิดในโรงพยาบาลชลบรุ ี ไดเ้ รมิ่ ขึ้นตงั้ แตป่ ี พ.ศ. 2543 ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดนั้น ตรวจพบสูงถึงร้อยละ 50 ซึ่งพบ แต่ในระยะแรกมีปัญหาเรื่องการเก็บรวบรวมข้อมูลผล ว่าสัมพันธ์กับการกลับมาตรวจรักษาช้า (เฉล่ีย 37 วัน) การตรวจคัดกรองและการตรวจติดตาม เนื่องจากไม่มี นอกจากน้ีพบโรคร่วมจำ� นวน 3 ราย คดิ เป็นร้อยละ 37.5 บุคลากรท่ีรับผิดชอบเรื่องการตรวจคัดกรองภาวะขาด อัตราความครอบคลุมของการคัดกรองเฉล่ีย ไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดโดยตรง ท�ำให้ข้อมูลสูญหาย ร้อยละ 98.44 ซ่ึงอยู่ในระดับดี และพบว่าอัตราความ ไปบางสว่ น ต่อมาไดม้ ีการแก้ไขปรบั ปรุงเรอื่ งระบบการ ครอบคลุมเพ่ิมมากขึ้นในช่วงปีหลัง ส่วนท่ีขาดไปมี ตรวจคัดกรองและการตรวจติดตาม ท�ำให้สามารถเก็บ สาเหตุส่วนหน่ึงจากการจ�ำหน่ายมารดาหลังคลอดเร็ว ข้อมูลได้ครบถ้วนมากข้ึน การวิจัยนี้จึงเริ่มเก็บข้อมูล กอ่ นครบ 48 ช่วั โมง ท�ำใหผ้ ปู้ กครองบางสว่ นไม่นำ� บุตร ตั้งแต่ปงี บประมาณ พ.ศ. 2549 กลับมาตรวจเลือด และส่วนหนึ่งเกิดจากทารกเสียชีวิต ผลการคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ กอ่ นอายุ 48 ชั่วโมง ทำ� ใหไ้ ม่สามารถเจาะเลอื ดส่งตรวจ กำ� เนดิ ในโรงพยาบาลชลบรุ ีตงั้ แตเ่ ดอื นตลุ าคมพ.ศ.2548 คัดกรองได้ ถงึ เดือนกนั ยายน พ.ศ. 2552 พบว่าอบุ ตั กิ ารณข์ องภาวะ การกำ� หนดระดบั cut off ส�ำหรบั คา่ TSH ทีถ่ อื ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดเท่ากับ 1:3,045 ซึ่งใกล้ ว่าสงู ผิดปกติไว้ท่คี ่ามากกว่า 25 มลิ ลยิ นู ิตต่อลิตร ทำ� ให้ เคยี งกบั ผลการศกึ ษาจากโรงพยาบาลอนื่ ๆทวั่ ประเทศ15-21 ตอ้ งตดิ ตามทารกกลบั มารบั การตรวจเลอื ดยนื ยนั จำ� นวน ส�ำหรับสาเหตุส่วนใหญ่ยังไม่ทราบแน่ชัด เนื่องจากโรง 30 สุภารตั น์ ศิริวิมลพันธุ์ และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
ตารางที่ 3 ข้อมลู ของผปู้ ่วยทผ่ี ลการตรวจยืนยันผดิ ปกติ (14 ราย) No. sex BW Day Screening Confirmatory test Bone age Day Dose Problem (g) confirm TSH (FnTg4/ T TSH treatment (µg/kg/d) (mU/L) (µg4/ (mU/L) dl) dl) Permanent primary congenital hypothyroidism 1 ชาย 1,500 32 27.54 1.4 8.35 delayed 32 6 มารดาไม่ไปตรวจ thyroid scan ที่ อายุ 3 ปี และloss F/U 2 หญิง 2,450 21 46.9 - 7.27 46.3 ไมไ่ ดต้ รวจ 21 10 Down syndrome , VSD, ASD, Duodenal atresia, ไdead 3 หญงิ 3,230 24 180.8 0.3 1 75 delayed 37 อายุ 7 เดือน 4 หญิง 3,470 29 39.82 0.43 2.06 75 ปกติ 29 13 loss F/U , ย้ายไปอย่จู งั หวดั สกลนคร 11 มารดาเปน็ เนอ้ื งอกต่อมไทรอยด์ 5 ชาย 2,365 20 58.76 1.03 - 16.9 delayed 20 13 Albright’s hereditary (twinA) osteodystrophy, มารดา เป็น pseudopseudohyperpara- 6 ชาย 2,505 20 56.70 0.69 - 20.1 delayed 20 12 thyroidism (twinB) 7 หญิง 2,250 38 164.40 - 3.76 33 delayed 41 15 8 ชาย 3,200 36 50.96 1.05 - 27.2 ไม่ไดต้ รวจ 36 10 ขอไปรกั ษาต่อโรงพยาบาล ขอนแกน่ เฉลยี่ 78.23 0.82 3.52 37.73 Transient hypothyroidism 9 ชาย 2,900 3 36.68 1.76 - 41.8 ไมไ่ ดต้ รวจ ไม่ไดย้ า - maternal hyperthyroidism , on PTU 1x3 F/U day 14 : TFT ปกติ 10 หญิง 2,780 4 30.1 1.93 - 24.9 ไมไ่ ด้ตรวจ ไมไ่ ด้ยา - maternal hyperthyroidism , on PTU 2x2 F/U day 20 : TFT ปกติ 11 หญิง 2,140 10 51.90 0.42 - 49.7 ปกติ 10 11 maternal hyperthyroidism , (twinA) 10 11 on PTU 2x2 7 35.51 0.38 - 75 ปกติ 10 - 12 หญิง 2,220 F/U day 30 : TFT ปกติ (twinB) 29.79 1.35 - 23.3 ไมไ่ ด้ตรวจ ไมไ่ ด้ยา maternal hyperthyroidism , 13 ชาย 3,190 on PTU 1x3 F/U day 24 : TFT ปกติ เฉลย่ี 36.79 1.17 - 42.94 Transient hyperthyrotropinemia 14 ชาย 2,920 33 28.97 1.76 - 5.23 ไมไ่ ดต้ รวจ 40 10 day 40 : FFlTTo44s1s1..F79/19U,, TTSSHH 8.06 day 54 : 6.21 การคดั กรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบรุ ี พ.ศ. 2549-2552 31
55 ราย จากจ�ำนวนตัวอย่างทั้งส้ิน 24,360 ราย คิดเป็น สำ� หรบั คา่ TSHจากการตรวจคดั กรองนนั้ พบวา่ ร้อยละ 0.22 จากข้อมูลในยุโรปและอเมริกาพบว่า TSH ในกลุม่ permanent primary congenital hypothyroidism cut-off ที่เหมาะสมจะมีอัตราเรียกกลับร้อยละ 0.1- มคี ่าเฉลี่ย 78.23 มิลลยิ ูนิตต่อลติ ร ซง่ึ มีคา่ สูงอย่างชดั เจน 0.522 ซึ่งจากการศึกษาน้ีถือว่าอยู่ในระดับท่ีเหมาะสม กว่าในกลุ่ม transient hypothyroidism และ transient อัตราการเรียกกลับท่ีสูงข้ึนจะท�ำให้สามารถตรวจพบ hyperthyrotropinemia ซ่ึงมีค่าเฉลี่ย 36.79 และ 28.97 ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิด (sensitivity) ได้ มลิ ลยิ นู ติ ตอ่ ลติ ร ตามลำ� ดบั มากขึ้น แต่จะท�ำให้เกิดความส้ินเปลืองในการตรวจ ระยะเวลาท่ีกลับมารับการตรวจยืนยันเฉล่ีย 22 เลือดยนื ยนั และตรวจตดิ ตาม รวมถงึ ยงั ทำ� ใหบ้ ิดามารดา วนั โดยพบวา่ ในช่วงปหี ลังจะกลบั มารับการตรวจยืนยนั เกิดความกังวลใจและเสียค่าใช้จ่ายมากในการเดินทาง เร็วข้ึน โดยเฉพาะอย่างย่ิงการตรวจยืนยันจะเร็วในกรณี มาตรวจเลอื ดซ้�ำอีกหลายครงั้ ทม่ี ารดามปี ระวตั ิใช้ยารักษาไทรอยด์ (เฉล่ยี 7 วัน) ส่วน อตั ราการกลบั มาตรวจยนื ยนั เฉลย่ี รอ้ ยละ 89.09 อายุในการเริ่มรักษาเฉลี่ย 26 วัน ซ่ึงส่วนใหญ่จะได้รับ ซึ่งพบว่ามี 6 รายจาก 55 ราย ไม่มีผลตรวจยืนยัน โดย ยา levothyroxine ตั้งแตว่ ันทก่ี ลบั มาตรวจยืนยัน พบว่า 3 ราย นอนโรงพยาบาลและเสียชีวิตก่อนตรวจ ส�ำหรับเร่ืองการรักษาในปัจจุบันเน้นท่ีการ เลือดยืนยัน 1 รายนอนโรงพยาบาลแต่ไม่มีผลการตรวจ รักษาอย่างรวดเร็วและขนาดยาที่เหมาะสม เพ่ือให้มีผล เลือดยืนยัน 1 รายไม่สามารถตามกลับมาตรวจยืนยัน ปกรกะตทิอบยต่าง่อรสวตดปิ เรัญ็วญภาานยใ้อนยท2่ีสสดุ ัปโดดายหให์ แ้ ลFTะ4 กลับสู่ภาวะ ได้เน่ืองจากติดต่อไม่ได้ และอีก 1 รายขอตรวจยืนยัน TSH กลับสู่ ต่อโรงพยาบาลต่างจังหวัด ในรายท่ีนอนโรงพยาบาล ค่าปกตภิ ายในเวลา 4 สัปดาห์ โดยขนาดยาท่ีแนะนำ� เริม่ แต่ไม่มีผลการตรวจเลือดยืนยันน้ัน เกิดจากปัญหาการ ต้นคือ 10-15 ไมโครกรมั ต่อกโิ ลกรัมต่อวนั จากนนั้ ควร ติดต่อประสานงานระหว่างบุคลากรผู้ดูแลเรื่องงาน ปรับขนาดยาตามการตอบสนองทางคลินิกและระดับ คัดกรองและทีมแพทย์ผู้รักษา เน่ืองจากในช่วงแรกยัง ใขนหอา้รโงนะFดกTับรัม4 FตหT่อร4เือดหซTริลือ4ิตแTรล4หะมรTีคอื S่า1คH0่อ-1นโ6ดขไย้ามกงโสาครูงรรรกักะรหษัมวาตป่า่องีแเดร1ซ.ก4ลิค-2ติว.รร3 ไม่มีบุคลากรท่ีรับผิดชอบเก่ียวกับงานคัดกรองโดยตรง ตามล�ำดับ และระดับ TSH มีค่าค่อนข้างต่�ำระหว่าง แตใ่ นปจั จบุ นั มบี คุ ลากรทร่ี บั ผดิ ชอบและตดิ ตอ่ ประสาน ใหพ0น.บร5เอื-กว2่าณTหม4ฑลิลแภ์ังลลใายิะหยูนใT้กตินSาตเรHว่อรลมลักาิตษีคเฉร่าาลปรห่ยีะกดลต3ับงั1ิตจา±าFมกT1ออ42าาแยวยลุ ันุ5ะ1แซTปลึง่ Sี ะจใHหา4ก้ร7กกะล±าดับร3บั วม2จิ าFวัยอTันนย4ู่ี้ งานโดยตรงแล้ว ท�ำให้การติดต่อประสานงานกับ ตามล�ำดับ ซึ่งช้ากว่าเป้าหมาย เน่ืองจากผู้ป่วยบางส่วน ผปู้ กครองและทมี แพทยด์ มี ากขน้ึ รวมทง้ั ยงั พฒั นาระบบ ขาดการตรวจตดิ ตาม และรับประทานยาไม่สม่�ำเสมอ การตรวจติดตามโดยมีการประสานงานกับพยาบาล นอกจากนี้วิธีการบริหารยาถือเป็นสิ่งส�ำคัญที่ แผนกผู้ป่วยนอกเพ่ือตรวจสอบการกลับมาตรวจยืนยัน ควรให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปกครอง โดยแนะน�ำให้บดเม็ดยา อย่างไรก็ตามจากการศึกษาคร้ังนี้พบว่ามีปัญหาในเร่ือง แล้วละลายในน�้ำหรือนม ไม่แนะน�ำให้ใช้ยาน้�ำที่เตรียม การตรวจติดตามและการรักษาระยะยาวอย่างมาก มี เอง และควรหลกี เลยี่ งการรบั ประทานยาพรอ้ มถวั่ เหลอื ง ผู้ป่วยหลายรายขาดการตรวจติดตาม และไม่สามารถ อาหารทมี่ กี ากใย ยาธาตเุ หล็ก เพราะจะลดการดดู ซึมยา ติดตามกลับมารักษาต่อได้ เน่ืองจากมีปัญหาเรื่องที่อยู่ ในผู้ป่วยที่เป็นภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ และเบอร์โทรศัพท์ติดต่อไม่ได้ นอกจากน้ีสาเหตุส่วน ก�ำเนิด ยังพบว่ามีปัญหาเกี่ยวกับการได้ยินถึงร้อยละ 25 หน่ึงเกิดจากบิดามารดายังไม่เข้าใจความส�ำคัญและ ประโยชน์ของการตรวจติดตาม ซึง่ ตอ้ งปรับปรงุ ในด้าน การให้ค�ำปรึกษา การให้ความรู้และความเข้าใจเก่ียวกับ ภาวะขาดไทรอยดฮ์ อร์โมนแตก่ �ำเนดิ 32 สภุ ารัตน์ ศริ ิวิมลพันธุ์ และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
แม้ได้รับการรักษาภายในเวลา 2 สัปดาห์ มีการศึกษา สรปุ โดยรวมพบมปี ญั หาตง้ั แตก่ ารไดย้ นิ ผดิ ปกตเิ พยี งเลก็ นอ้ ย ถงึ หหู นวกพบไดร้ อ้ ยละ 20-5024 ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นจี้ งึ การคัดกรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ ควรได้รับการตรวจการได้ยิน ซ่ึงทางโรงพยาบาลชลบุรี ก�ำเนิดทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลชลบุรีตั้งแต่เดือน ยังไม่ได้ด�ำเนินการในส่วนนี้ และในเรื่องการทดสอบ ตุลาคม พ.ศ. 2548 ถึงเดือนกันยายน พ.ศ. 2552 มีการ เชาวน์ปัญญา ซึ่งเป็นประเด็นส�ำคัญที่ได้รับการศึกษา พัฒนาระบบในการติดตามผู้ป่วยมาตรวจเลือดยืนยัน อยา่ งกวา้ งขวางในหลายการวจิ ยั โดยพบวา่ จากการศกึ ษา ดีขึ้นเรื่อยๆ อายุของทารกที่สามารถติดตามให้กลับมา น้ียังไม่มีผู้ได้รับการตรวจ เนื่องจากรอตรวจหลังอายุ ตรวจเลือดยืนยันและให้การรักษาได้เร็วข้ึน โดยพบ 6 ปี อุบัติการณ์ของภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนเท่ากับ 1: 3,045 อยา่ งไรกต็ าม การตรวจคดั กรองภาวะขาดไทรอยด์ ขอ้ เสนอแนะ ฮอรโ์ มน โดยการตรวจระดับ TSH นนั้ ไม่สามารถคน้ หา ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนซึ่งเกิดจากต่อมใต้สมอง 1. พัฒนาระบบการติดตามผู้ป่วย โดยให้มีผู้ (central hypothyroidism) ได้ ดงั น้ันแพทย์ผู้ดแู ลจึงควร รบั ผดิ ชอบและบนั ทกึ การตรวจตดิ ตาม รวมถงึ ขอขอ้ มลู มีความระมัดระวังและตระหนักถึงความส�ำคัญในการ เร่ืองท่ีอยู่และเบอร์โทรศัพท์ปัจจุบัน เน่ืองจากมีการ ตรวจหาภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิดในเร่ือง เปล่ียนท่ีอยู่และเบอร์โทรศัพท์ ท�ำให้ติดต่อไม่ได้ รวม อาการและอาการแสดง เพ่ือป้องกันภาวะปัญญาอ่อน ทั้งให้ความรู้ความเข้าใจ และค�ำปรึกษาเกี่ยวกับภาวะ อย่างถาวรท่ีสามารถรกั ษาได้ ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนให้มากข้ึน เพื่อให้ตระหนักถึง ความสำ� คัญของการตรวจตดิ ตาม เอกสารอา้ งอิง 2. จากการทบทวนเวชระเบียนในการท�ำวิจัย ครั้งน้ีพบปัญหาส�ำคัญคือการบันทึกประวัติ, ตรวจ 1. Roberts HE, Moore CA, Ferhoft PM, ร่างกายและการส่งตรวจเพ่ิมเติมไม่ครบถ้วนและให้ Brown AL, Khoury MJ. Population study การรักษาไม่ถูกต้อง สามารถแก้ปัญหาโดยให้ความรู้ of congenital hypothyroidism and associ- แก่แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ�ำบ้าน และกุมารแพทย์ ated birth defects, Atlanta 1972-1992. Am J เกี่ยวกับแนวทางในการปฏิบัติในการวินิจฉัยและรักษา Med Genet 1997 ;71: 29-32. ภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนแต่กำ� เนดิ 3. เนื่องจากในปัจจุบัน โรงพยาบาลชลบุรียัง 2. Fisher DA, Dussault JH, Foley TP, et al. ไม่มีการตรวจการได้ยินในผู้ป่วยท่ีเป็นโรคภาวะขาด Screening for congenital hypothyroidism: re- ไทรอยด์ฮอร์โมนแต่ก�ำเนิด ซึ่งเป็นประเด็นส�ำคัญท่ีได้ sults of screening one million NorthAmerican รับการศึกษาอย่างกว้างขวางในหลายการวิจัย โดยถ้า infants. J Pediatr 1979; 94: 700-5. หากมีการตรวจการได้ยินจะช่วยท�ำให้การดูแลรักษา อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และสามารถใช้ในการ 3. LaFranchi SH, Murphy WH, Foley TP, ขยายขอบเขตของงานวิจัยตอ่ ไปได้ สว่ นการตรวจระดบั Larsen PR, Buist NRM. Neonatal hypothy- เชาวน์ปัญญาน้ันได้วางแผนการตรวจภายหลังอายุ 6 ปี roidism detected by the northwest regional ซง่ึ รอผลการตรวจติดตามตอ่ ไปในอนาคต screening program. Pediatrics 1979; 63: 180-91. 4. Newborn Committee of the European Thyroid Association. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Europe. Acta Endocrinol 1979; 223: 4-29. 5 Susan R, Rosalind S, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypo- thyroidism. Pediatrics 2006; 117: 2290-303. การคดั กรองภาวะขาดไทรอยด์ฮอรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบุรี พ.ศ. 2549-2552 33
6. Maenpaa J. Congenital hypothyroidism : 16. Mahachoklertwattana P, Puapradit W, Etiological and clinical aspects. Arch Dis Siripoonya P, Chareonpol O, Tuwasetthakul Child 1972; 47: 914-22. P, Rajatanavin R. Five-year thyrotropin screening for congenital hypothyroidism in 7. Hulse JA, Grant DB, Clayton BE, et al. Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai Population screening for congenital hypo- 1999; 82: S27-S32. thyroidism. Br Med J 1980; 280: 675–678. 17. Ratrisawadi V, Horpaopan S, Chotigeat U, et 8. Vela M, Gamboa S, Loera-Luna A, et al. al. Neonatal screening program in Rajavithi Neonatal screening for congenital hypothy- Hospital, Thailand. Southeast Asian J Trop roidism in Mexico: experience, obstacles, Med Public Health 1999; 30: 28-32. and strategies. J Med Screen 1999; 6: 77-9. 18. Wasant P, Liammongkolkul S, Srisawat C. 9. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine Neonatal screening for congenital hypo- method for detecting phenylketonuria in thyroidism and phenylketonuria at Siriraj large populations of newborn infants. Pedi- Hospital, Mahidol University, Bangkok, atrics 1963; 32: 338-43. Thailand-a pilot study. SoutheastAsian J Trop Med Public Health 1999; 30: 2: 33-7. 10. Dussault JH, Parlow AF, Letarte J, et al. TSH measurement from blood spots on 19. Churesigaew S, Ratrisawasdi V, Thaera- filter paper. A confirmatory screening test manophab S. Thyrotropin screening for for neonatal hypothyroidism. J Pediatr 1976; congenital hypothyroidism in Queen Sirikit 89: 550-2. National Institute of Child Health, Thailand (during year 1995-2000). J Med Assoc Thai 11. Kemper MJE, Lanting CI, Van Heijst AFJ 2002; 85: 782-8. et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thy- 20. Panamonta O, Tuksapun S, Kiatchoosakun rotropin, and thyroxine binding globulin P, et al. Newborn screening for congenital measurement: potentials and pitfalls. J hypothyroidism in Khon Kaen University Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3370-6. Hospital, the first three years, a preliminary report. J Med Assoc Thai. 2003; 86: 932-7. 12. Rajatanavin R, Chailukit L, Sriprapadeng A, et al. Screening for congenital hypothy- 21. Songkunnatham S. Newborn screening for roidism in Thailand : Has its time come? congenital hypothyroid in Sisaket Province J Med Assoc Thai 1993; 76: 2-8. during year 2003-2007. Thai J Pediatr 2009; 48: 34-41. 13. Sukthomya V, Sinlaparatsamee S, Denyookta D, Kunsakawin S. Neonatal screening for 22. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism in Southern Thailand. Thai hypothyroidism used as an indicator of J Radiol 1986; 23: 74-9. the degree of iodine deficiency and of its control. Thyroid 1998; 8:1185-92. 14. Techasena W, Ngamsitthilerk P, Charoen- sawadi R et al. Results of screening or con- 23. Techasena W, Ngamsitthilerk P, Charoen- genital hypothyroidism : preliminary report. sawadi R et al. Result of screening or Thai J Pediatr 1994; 33: 268-77. congenital hypothyroidism : preliminary report. Thai J Pediatr 1994; 33: 268-77. 15. Thaithumyanon P, Srivuthana S, Poshy- achinda M. Neonatal screening for hypothy- 24. Roizen NJ. Etiology of hearing loss in roidism at a university hospital in Thailand. children. Pediatr Clin North Am 1999; 46: Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999; 30: 25-7. 49-64. 34 สุภารัตน์ ศริ วิ ิมลพนั ธ์ุ และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
HNyepwotbhDoyrurnroiinSdgicsrmYeeeaInnrinC2gh0Fo0on6rb-u2Cr0oi 0nHg9oesnpititaal l Suparat Sirivimonpan*, Somlak Tongmeesee* * Department of Pediatrics, Chonburi Hospital Background: Congenital hypothyroidism causes irreversible brain damage resulting in mental retardation. Early treatment improves outcome. Screening program for congenital hypothyroidism in neonate is necessary to detect affected infants. The coverage of screening and rate of confirmatory test was low which need to improve. Objectives: 1. To calculate the incidence of congenital hypothyroidism in neonates born at Chonburi Hospital. 2. To review the recall rate, response rate, cause, treatment and associated condition of congenital hypothyroidism. 3. To identify the problems and review the program management to further improve the screening program. Method: A retrospective review of Data were abstracted from the medical records of neonates born at Chonburi hospital between October 2006 and September 2009. Results: 24,360 out of 24,745 neonates were screened for congenital hypothyroidism during October 2006 and Septemper 2009. Dried blood spot thyroid stimuationg hormone (TSH) was collected at age 48 hours or older. The coverage rate was 98.44 percent. The recall rate based on a cut-off value at TSH level greater than 25 mU/L was 0.22 percent and the response to confirmatory test rate was 89.09 percent. Abnormal confirmatory test were found in 14 neonates which were classified as permanent primary congenital hypothyroidism in 8 cases, transient hypothyroidism from maternal antithyroid drug therapy 5 cases and transient hyperthyrotropinemia 1 case. The incidence of congenital hypothyroidism was 1:3,045 and the ratio of female to male was 1.67:1. Three neonates in the permanent primary congenital hypothyroidism group have underlying diseases. The mean age of initiation of treatment and the confirmatory test were 26 days and 22 days,respectively. The average dosage of levothyroxin was 10.79±2.52 µg/kg/day. Free thyroxine (FT4) and TSH return to the target range within 31±12 day and 47±32 day, respectively. Conclusions: The coverage and confirmatory test rate and the initial treatment age of congenital hypothyroidism have been improved during 4-year study period of Chonburi hospital of Child Health screening program. The incidence of congenital hypothyroidism was 1:3,045. However, physicians who are taking care of infans must not depend solely on screening to detect all cases because this screening can not detect central hypothyroidism. They must continue having high index of suspicion in cases presenting with minimal signs and symptoms of congenital hypothyroidism to prevent treatable causes of mental retardation. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 27-35) Keywords: congenital hypothyroidism, neonatal screening for congenital hypothyroidism. การคัดกรองภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนในทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลชลบุรี พ.ศ. 2549-2552 35
นพิ นธ์ต้นฉบับ โครงการศึกษาสภาวการณ์ต้นทุนชวี ติ นักเรยี นมัธยมทัว่ ประเทศ สุริยเดว ทรีปาต,ี * พรรณนภิ า สงั ขท์ อง,* สริ วิ มิ ล ศาลาจนั ทร์* จากแนวโน้มของปญั หาสังคมท่ีหลากหลาย หากวัยรุ่นไทยไม่มคี วามเขม้ แขง็ พอที่จะจดั การ ปัญหาท่ีประสบได้ ย่อมน�ำไปสู่ทางออกที่ไม่พึงปรารถนา ดังน้ันจึงถือเป็นความจ�ำเป็นและส�ำคัญ อย่างย่ิงที่จะต้องสร้างและเสริมภูมิคุ้มกันให้วัยรุ่นไทยได้มีต้นทุนชีวิตที่เข้มแข็ง พร้อมท่ีจะด�ำรงตน ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั และมคี วามสขุ สถาบนั แหง่ ชาตเิ พอ่ื การพฒั นาเดก็ และครอบครวั มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล และส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ได้พัฒนาเครื่องมือแบบส�ำรวจ ต้นทุนชีวิต 5 พลัง (ประกอบด้วยพลังตัวตน พลังครอบครัว พลังสร้างปัญญา พลังเพื่อนและ กิจกรรม และพลังชุมชน) 48 ตัวชี้วัดเพ่ือวางแผนพัฒนาต้ังแต่ระดับชุมชนท้องถ่ินในการพัฒนา เด็กและเยาวชนด้วยการสะท้อนวิถีชิวตตามตัวช้ีวัดและน�ำประเด็นท่ีอ่อนแอหรือพลังที่อ่อนแอมา พฒั นารว่ มกันแบบมีส่วนร่วม วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาข้อมูลต้นทุนชีวิตนักเรียนระดับมัธยมทั่วประเทศ ประกอบการวางแผน ทำ� งานเพ่ือเสรมิ สร้างให้นักเรยี นมีตน้ ทนุ ชีวิตท่เี ข็มแขง็ ตอ่ ไป กลุ่มเป้าหมาย: นักเรียนอายุ 14-18 ปีท่ีก�ำลังศึกษาอยู่ในระดับช้ันมัธยมศึกษา ปีการศึกษา 2553 โรงเรียนในสังกัดส�ำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐานกระทรวงศึกษาธิการ 185 เขตพื้นที่ ทว่ั ประเทศ เครือ่ งมือทใ่ี ช้: แบบส�ำรวจ ต้นทุนชีวติ ฉบบั เยาวชน ค่าความเช่ือมนั่ Cronbach’s Alpha เท่ากบั 0.89 การวเิ คราะห์ข้อมลู : โดยใชโ้ ปรแกรม SPSS for Window 15.0 ผลการศึกษา: นักเรียนในนักเรียนระดับมัธยม จ�ำนวนกลุ่มตัวอย่างที่เก็บข้อมูลจ�ำนวน 12,200 ราย โดยพบว่า กลุม่ ตวั อย่างจำ� แนกเป็น เพศชาย จำ� นวน 4,270 ราย (ร้อยละ 35) เพศหญงิ จำ� นวน 7,930 ราย (ร้อยละ 65) กำ� ลงั ศึกษาอยู่ระดับมธั ยมตอนต้นจำ� นวน 6,466 ราย (ร้อยละ 53) มธั ยมตอนปลาย จ�ำนวน 5,734 ราย (ร้อยละ 47) และพบว่าต้นทุนชีวิต ภาพรวม 5 พลัง 48 ตัวชี้วัด ภาคกลางและ ภาคตะวันตก มีจ�ำนวนข้อที่ไม่ผ่านเกณฑ์มากท่ีสุด โดยไม่ผ่านเกณฑ์ จ�ำนวน 11 และ 10 ตัวช้ีวัด ตามล�ำดับ ในขณะท่ภี าคใต้ และภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ มจี ำ� นวนขอ้ ท่ีไมผ่ ่านเกณฑ์น้อยที่สุด โดย ไม่ผ่านเพียง 3 และ 4 ตัวชี้วัดตามล�ำดับ และหากวิเคราะห์ตามพลังพบว่า ผลรวมคะแนนเฉล่ียของ ทุกตัวช้ีวัดในพลังน้ันได้ค่าต�่ำท่ีสุดในทุกๆ ภาค คือพลังชุมชนที่ได้ค่าเฉล่ียของพลังชุมชนเท่ากับ ร้อยละ 64.04 ในขณะท่ีพลังครอบครัวในทุกๆ ภาคได้รับการประเมินดีที่สุดกล่าวคือได้ค่าเฉล่ียของ พลังเทา่ กับ ร้อยละ76.50 เมอ่ื ประมวลผลตามตน้ ทนุ ชวี ิตทอ่ี ่อนแอที่สดุ 5 ล�ำดบั แรก คอื ล�ำดับท่ี 1. แลกเปลยี่ นเรียนรเู้ รอื่ งราวเกย่ี วกบั ส่อื รอ้ ยละ 53.13 ลำ� ดบั ที่ 2. ชุมชนเหน็ คณุ คา่ รอ้ ยละ 55.92 ล�ำดบั ท่ี 3. บ�ำเพญ็ ประโยชนร์ อ้ ยละ 56.74 ล�ำดบั ที่ 4. กล้าเสนอความคดิ เห็นร้อยละ 58.31 และล�ำดบั ที่ 5. * สถาบนั แห่งชาตเิ พ่อื การพัฒนาเดก็ และครอบครัว มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 36 สุริยเดว ทรีปาตี และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
ทบทวนบทเรียนรอ้ ยละ 58.91 โดยที่ 3 ลำ� ดบั แรกมีคา่ ต่�ำท่ีสดุ ในทกๆ ภาค สรปุ : เดก็ ควรไดร้ บั การพฒั นาและเสรมิ สรา้ งตน้ ทนุ ชวี ติ ผา่ นกจิ กรรมตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขนึ้ มากมาย ในรั้วโรงเรียนโดยการเปิดโอกาสให้เด็กได้แสดงออกโดยตัวเขาเองโดยที่ผู้ใหญ่เล่นบทพ่ีเลี้ยง มีการ แลกเปล่ียนเรียนรู้เพิ่มบทบาทให้เด็กแสดงความสามารถและมีใจอาสา ก็จะท�ำให้พัฒนาเป็นกลไก การสร้างภูมิคุ้มกนั ได้เปน็ อยา่ งดีต้นทุนชวี ติ ที่เพมิ่ ขนึ้ พฤติกรรมเสีย่ งกจ็ ะลดลงได้ในทส่ี ดุ (วารสาร กุมารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 36-43) นยิ ามศัพท์ ต้นทุนชีวติ นกั เรียนมธั ยม ประเทศไทย บทนำ� ข้ันพ้ืนฐานให้กับนักเรียนท่ัวประเทศ มีเด็กและเยาวชน ท่ีอยู่ในวัยเรียนที่ต้องดูแลกระจายอยู่ในทุกพ้ืนที่ ทุก จากแนวโน้มของปัญหาสังคมท่ีหลากหลาย ภูมิภาคของประเทศไทยเป็นจ�ำนวนมาก จึงถือว่าเป็น หากวัยรุ่นไทยไม่มีความเข้มแข็งพอที่จะจัดการปัญหาท่ี หน่วยงานทางการศึกษาที่มีบทบาทส�ำคัญยิ่งในการช่วย ประสบได้ ย่อมนำ� ไปส่ทู างออกที่ไมพ่ งึ ปรารถนา ดงั น้ัน กันสร้างภูมิคุ้มกันชีวิต ส่งเสริมให้วัยรุ่นไทยมีต้นทุน จึงถือเป็นความจ�ำเป็นและส�ำคัญอย่างย่ิงท่ีจะต้องสร้าง ชีวิตที่แข็งแรงพร้อมท่ีจะใช้ชีวิตและรับกับสภาพการ และเสริมภูมิคุ้มกันให้วัยรุ่นไทยได้มีต้นทุนชีวิตที่เข้ม เปล่ียนแปลงต่างๆ ตลอดจนสามารถจัดการและแก้ แข็ง พร้อมท่ีจะด�ำรงตนได้อย่างปลอดภัยและมีความ ปญั หาไดอ้ ยา่ งเหมาะสม และเพอื่ ใหท้ ราบถงึ สภาวการณ์ สุข1,2,3 จากการส�ำรวจสภาวการณ์ต้นทุนชีวิตในเยาวชน ต้นทนุ ชีวิตในระบบการศกึ ษาเด็กไทย จงึ ได้ทำ� โครงการ เมื่อปี พ.ศ. 25524 ทั่วประเทศพบว่า ภาพรวม 5 พลัง ศึกษาสภาวการณ์ต้นทุนชีวิตนักเรียนระดับมัธยมท่ัว ตน้ ทนุ ชวี ติ (ประกอบดว้ ยพลงั ตวั ตนพลงั ครอบครวั พลงั ประเทศข้นึ สรา้ งปญั ญา พลงั เพอ่ื นและกกิ รรม และพลงั ชมุ ชน) พลงั ที่อ่อนแอที่สุดคือพลังชุมชน ในขณะท่ีพลังครอบครัว วัตถุประสงค์ เข้มแข็งท่ีสุด เม่ือประมวลตามรายภาคพบว่าภาคกลาง โดยเฉพาะเขตกรุงเทพฯ และปริมณฑลมีต้นทุนชีวิตท่ี เพอ่ื ศกึ ษาขอ้ มลู ตน้ ทนุ ชวี ติ นกั เรยี นระดบั มธั ยม อ่อนแอท่ีสุด ขณะที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาค ท่ัวประเทศ ประกอบการวางแผนท�ำงานเพื่อเสริมสร้าง ใต้มีต้นทุนชีวิตดีที่สุดและเม่ือประมวล 5 ล�ำดับแรก ให้นกั เรียนมตี น้ ทนุ ชวี ิตทเี่ ขม็ แข็งต่อไป ที่อ่อนแอท่ีสุดของตัวช้ีวัดต้นทุนชีวิตตามล�ำดับคะแนน กลุ่มเป้าหมาย นักเรียนอายุ 14-18 ปีที่ก�ำลัง (เฉลี่ยทุกภาค) เม่ือปี 2552 คือ จิตอาสา ร้อยละ 34.19 ศกึ ษาอยใู่ นระดับชั้นมัธยมศึกษา ปีการศึกษา 2553 ใน กิจกรรมทางศาสนา ร้อยละ 43.81 ชุมชนเห็นคุณค่า โรงเรยี นสงั กดั สำ� นกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พน้ื รอ้ ยละ 51.61 เลน่ กฬี ารว่ มกิจกรรมของชมรมต่างๆ ร้อย ฐาน จ�ำนวนกลุ่มตัวอย่างท่ีจะเก็บข้อมูลจ�ำนวน 12,200 ละ 59.69 ท�ำการบ้านทบทวนบทเรียน ร้อยละ 59.81 คน คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างโดย แบ่งตามภาค 6 ภาค 185 จากผลดงั กลา่ วแผนงานสขุ ภาวะเดก็ และเยาวชนรว่ มกบั เขตพ้ืนที่การศึกษาครอบคลุมทั่วประเทศ ได้แก่ ภาค ส�ำนักงานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ รว่ ม กลาง ภาคตะวนั ออก ภาคอสี าน ภาคเหนอื ภาคตะวันตก กบั ภาคเี ครอื ขา่ ยตา่ งๆ รณรงค์ จติ อาสาโดยเฉพาะในกลมุ่ และภาคใต้ แต่ละภาคแบ่งตามขนาดโรงเรียน 4 ขนาด เยาวชนจนเป็นรูปธรรมอย่างกว้างขวาง ขณะเดียวกัน ไดแ้ ก่ ขนาดเลก็ ขนาดกลาง ขนาดใหญ่ และขนาดใหญ่ แผนงานสขุ ภาวะเดก็ และเยาวชนรว่ มกบั สำ� นกั งานคณะ พิเศษ โดยแต่ละโรงเรียนสมุ่ หอ้ งเรียนแบบ randomized กรรมการการศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร ใน sampling ฐานะท่ีเป็นองค์กรหลักในการจัดและส่งเสริมการศึกษา เครื่องมือที่ใช้ แบบส�ำรวจ ต้นทุนชีวิตฉบับ โครงการศึกษาสภาวการณต์ น้ ทนุ ชีวติ นกั เรยี นมัธยมทั่วประเทศ 37
เยาวชน5 ค่าความเชอ่ื มนั่ (Reliability Coefficients) หรอื แบบสอบถามกลบั คนื มายงั สำ� นกั งานคณะกรรมการการ Cronbach’s Alpha เทา่ กับ 0.89 ศกึ ษาข้นั พน้ื ฐาน การวเิ คราะห์ขอ้ มูล โดยใช้โปรแกรม SPSS for เมื่อได้รับแบบสอบถามที่เก็บข้อมูลมาแล้วของ Window 15.0 แต่ละจังหวัด เจา้ หน้าท่ีผู้รับผิดชอบจะท�ำการตรวจสอบ นิยามศัพท์ ตน้ ทนุ ชวี ิต(1,2,3) ความสมบูรณ์ ต้นทุนชีวิตหรือทุนชีวิตแนวคิดเชิงบวกนั้น เปรียบเสมือนวิถีชีวิตตามขนบธรรมเนียม วัฒนธรรม ผลการศึกษา ของครอบครัวและสังคมไทยที่ดีงาม ที่ท�ำให้เด็กได้รับ การเลี้ยงดูเจริญเติบโต มีความเข้มแข็งด้านจิตใจ สังคม ข้อมูลพ้ืนฐานของนักเรียนจ�ำนวนกลุ่มตัวอย่าง สติปัญญา และสามารถด�ำรงชีพอยู่ในสังคมได้อย่างมี ที่เก็บข้อมูลจ�ำนวน 12,200 ราย ท่ัวประเทศ โดยพบว่า ทกั ษะชวี ติ และจติ สำ� นกึ ทดี่ ตี อ่ ทง้ั ตนเองและสง่ิ แวดลอ้ ม กลุ่มตัวอย่างจ�ำแนกเป็น เพศชาย จ�ำนวน 4,270 ราย ท่ีครอบคลุม ครอบครัว สร้างปัญญา ชุมชน เพื่อนและ (ร้อยละ 35) เพศหญิงจ�ำนวน 7,930 ราย (ร้อยละ 65) กิจกรรม ก�ำลังศึกษาอยู่ระดับมัธยมตอนต้นจ�ำนวน 6,466 ราย วิธีแปลผล6 หลังจากรวบรวมคะแนนตามกลุ่ม (รอ้ ยละ 53) มัธยมตอนปลายจำ� นวน 5,734 ราย (รอ้ ยละ เปา้ หมายแลว้ ในแตล่ ะตวั ชวี้ ดั 47) ส่วนใหญ่นับถือศาสนาพุทธ จ�ำนวน 11,590 ราย ผลรวมคะแนนในตัวชี้วัดท่ีได้น้อยกว่า ร้อยละ (รอ้ ยละ 95) สถานภาพ ของบดิ ามารดาอยดู่ ว้ ยกนั จำ� นวน 60 ถือวา่ ไมผ่ า่ นเกณฑ์ 9,272 ราย (ร้อยละ 76) บุคคลที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย ผลรวมคะแนนของตัวชวี้ ดั ใดที่ อยู่ระหวา่ งรอ้ ย ส่วนใหญ่อยู่กับบิดามารดา จ�ำนวน 8,296 ราย (ร้อยละ ละ 60-70 จัดเปน็ เกณฑ์ปานกลาง 68) โดยทีอ่ ยู่อาศยั ในเขตเมืองจำ� นวน 5,124 ราย (รอ้ ยละ ผลรวมคะแนนตัวช้ีวัดใดที่อยู่ระหว่างร้อยละ 42) และอยู่นอกเขตเมืองจำ� นวน 7,076 ราย (รอ้ ยละ 58) 70-80 จัดว่าอยูใ่ นเกณฑด์ ี อัตราหย่าร้างและแยกทางกันอยู่สูงสุดในภาคกลางและ ผลรวมคะแนนรวมในตัวชี้วัดใดท่ีมีค่าเกินกว่า ภาคตะวนั ตก รอ้ ยละ 12 และ 13 ตามลำ� ดับ สำ� หรับ 5 รอ้ ยละ 80 จดั ว่าดมี าก ล�ำดับแรกที่ตัวชี้วัดท่ีมีค่าน้อยท่ีสุดเรียงตามล�ำดับดัง การจัดล�ำดับเกณฑ์พัฒนามาเพ่ือง่ายต่อการ แสดงในตารางท่ี 1 จัดการน�ำขอ้ มลู ไปพัฒนาเป็นกจิ กรรมสร้างสรรคต์ ่อไป ตารางท่ี 1 แสดงผลตัวช้ีวัดข้อท่ีมีเปอร์เซ็นต์การตอบรายข้อ วธิ ีการดำ� เนนิ งาน นอ้ ยที่สุด (ต้นทนุ ชวี ิต ทม่ี คี วามอ่อนแอมากท่สี ุด) 5 อนั ดับแรก ได้แก่ - รว่ มกบั สำ� นกั งานเขตพน้ื ทกี่ ารศกึ ษาประชมุ ทำ� ความเขา้ ใจรว่ มกนั ระหวา่ งคณะทำ� งานและผปู้ ระสาน ขอ้ ท่ี ขอ้ ความ ร้อยละ งานกอ่ นเกบ็ ขอ้ มลู เพอื่ ใหก้ ารดำ� เนนิ งานมปี ระสทิ ธภิ าพ 34 ฉัน สามารถพดู คุย แลกเปลีย่ นเรยี นรู้เร่อื งราว 53.13 มากท่ีสดุ - การเก็บรวบรวมข้อมูลโดยส�ำนักงานคณะ เก่ยี วกบั ส่อื เช่น วทิ ยุ ทีวี สื่อประเภทอ่ืนๆ กบั ครู 55.92 กรรมการการศึกษาข้ันพ้ืนฐานส่งแบบส�ำรวจให้ส�ำนัก เปน็ ประจ�ำ 56.74 งานเขตพ้ืนท่ีการศึกษาที่เป็นกลุ่มเป้าหมายเพ่ือน�ำไป 58.31 ช้ีแจงท�ำความเข้าใจการเก็บรวบรวมข้อมูลกับโรงเรียน 44 ฉัน ไดร้ ับมอบหมายบทบาทหน้าทีท่ ีม่ คี ณุ ค่า และ และครปู ระจำ� ชน้ั ของนกั เรยี นทเี่ ปน็ กลมุ่ ตวั อยา่ งเมอื่ กลมุ่ เปน็ ประโยชน์ตอ่ ชุมชน 58.91 ตัวอย่างตอบแบบสอบถาม เรียบร้อยแล้ว โรงเรียนส่ง 38 สรุ ยิ เดว ทรปี าตี และคณะ 45 ฉนั รว่ มทำ�กจิ กรรมบ�ำ เพ็ญประโยชน์ในชุมชน เป็นประจำ� 3 ฉัน กลา้ ยืนหยัดในสง่ิ ที่ฉนั เชื่อ เช่น กล้าเสนอ ความคิดเหน็ แม้วา่ บางครั้งจะมีความเห็นแตกต่าง จากผูอ้ ่นื 30 ฉัน ทำ�การบ้านหรอื ทบทวนบทเรียนทกุ วัน วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
ตารางที่ 2 แสดงผลการศึกษาวิจัยตน้ ทุนชีวติ นกั เรยี นในสถานศกึ ษาทั่วประเทศตามรายภาค ประจ�ำปกี ารศึกษา 2553 ต้นทนุ ตน้ ทุนชีวิตของเยาวชน กลาง ตะวนั ออก ตะวันออก เหนือ ตะวนั ตก ใต้ รวม ชีวติ ของ ข้อท ี่ เฉยี งเหนือ เยาวชน %รายขอ้ %รายขอ้ %รายขอ้ %รายขอ้ %รายขอ้ %รายข้อ %รายขอ้ 1 ฉนั เชอื่ ว่าการไดช้ ว่ ยเหลือผอู้ ืน่ เปน็ สิง่ ทมี่ ีคณุ ค่าอย่างมาก 70.20 71.72 71.65 70.68 65.60 73.82 71.15 2 ฉนั ใหค้ วามสำ�คัญกบั การสง่ เสรมิ ให้เกิดความ เทา่ เทยี มในสงั คม เชน่ ผู้พิการ ผู้สงู อายุ เพศชาย/หญงิ / เพศทางเลือก เป็นตน้ 65.32 68.77 66.95 65.64 59.26 68.27 66.23 3 ฉนั กลา้ ยนื หยัดในส่งิ ที่ฉันเช่อื เชน่ กลา้ เสนอความ คิดเห็น แมว้ า่ บางครัง้ จะมีความเห็นแตกต่างจากผู้อื่น 56.82 57.69 59.25 57.76 54.50 60.35 58.31 4 ฉัน พดู ความจรงิ เสมอถึงแมว้ า่ บางครั้งมนั จะทำ�ได้ยาก 70.20 71.72 71.65 70.68 65.60 73.82 71.15 พลังตัวตน 5 ฉัน รบั ผดิ ชอบในส่งิ ที่ฉนั ทำ� (โดยรวม) (ไม่ว่าผลจะเปน็ อย่างไรกต็ าม) 68.19 70.86 71.05 71.18 67.96 73.18 70.89 6 ฉัน ยดึ มัน่ ในพฤตกิ รรมทีด่ ี 69.11 72.69 74.78 73.65 69.10 76.36 73.60 68.75 7 ฉนั มกี ารวางแผนและการตัดสินใจก่อนลงมือทำ�เสมอ 62.53 63.50 66.11 65.11 63.89 69.03 65.57 เปอรเ์ ซน็ ต ์ 8 ฉนั เห็นอกเหน็ ใจ และใสใ่ จในความรู้สึกของผอู้ น่ื 71.98 73.96 73.37 71.51 68.53 75.15 72.70 9 ฉัน เรียนรู้และสามารถปรบั ตวั ให้อย่รู ว่ มกับคนทม่ี ีความ คิดเหน็ หรอื การดำ�เนนิ ชวี ิตแตกต่างกนั ไดเ้ ปน็ อย่างด ี 65.55 66.63 67.81 66.85 64.01 70.31 67.34 10 ฉัน กลา้ ปฏิเสธพฤตกิ รรมเสย่ี ง (เช่น เพศสมั พนั ธ์ ยาเสพตดิ ความรนุ แรง และสื่อทไี่ ม่ด)ี 80.22 83.49 81.00 79.70 77.54 79.42 80.29 11 ฉัน พยายามแก้ปญั หาข้อขดั แยง้ ดว้ ยสตปิ ัญญามากกว่า อารมณ์(ไมใ่ ชค่ วามรุนแรง) 64.00 66.05 66.21 64.56 61.35 67.23 65.34 12 ฉนั สามารถควบคุมสถานการณ์ที่เกิดข้ึนกับตนเองได้ เชน่ ควบคุมอารมณ์เวลาโกรธไดด้ ีเม่ือเกิดการโต้เถยี ง หรือขัดแย้ง 59.32 60.51 62.83 61.45 57.96 62.68 61.57 13 ฉนั รสู้ ึกว่าตนเองมคี ณุ ค่า 65.55 67.97 70.49 66.29 64.20 71.27 68.35 14 ฉนั มีเปา้ หมายในชวี ติ ชดั เจน 65.66 68.04 71.56 67.36 67.96 71.56 69.33 15 ฉัน รูส้ กึ พงึ พอใจในชวี ติ ความเปน็ อยขู่ องตัวเอง 76.28 78.09 80.80 77.75 76.85 81.64 79.17 16 ฉัน ได้รบั ความรัก ความอบอุ่น เอาใจใส่ 80.94 84.42 85.13 82.69 79.63 85.17 83.62 และการสนบั สนุนในทางที่ดีจากครอบครวั 66.95 69.97 71.32 69.82 68.57 72.62 70.39 17 ฉัน ปรกึ ษาหารือ และขอคำ�แนะนำ�จากผปู้ กครอง 79.04 82.63 82.34 79.06 80.24 84.79 81.38 พลัง ได้อยา่ งสบายใจไมว่ า่ เร่ืองเล็กหรือเรอื่ งใหญ ่ 82.34 85.41 85.40 83.44 82.14 87.03 84.59 ครอบครัว 18 ฉนั มีผู้ปกครองทส่ี ง่ เสริม สนบั สนนุ ชว่ ยเหลือด้าน 68.25 71.21 73.22 70.22 69.71 75.95 71.93 (โดยรวม) การเรยี นร้ ู 79.53 80.77 81.94 78.93 80.27 84.83 81.12 19 ฉัน รู้สกึ ปลอดภัย อบอุ่น และมคี วามสขุ เมอ่ื อยใู่ น 73.73 75.95 75.37 72.31 72.22 76.47 74.37 76.50 ครอบครวั ตวั เอง เปอรเ์ ซ็นต ์ 20 ฉนั อยูใ่ นครอบครวั ที่มรี ะเบียบกฎเกณฑ์ชดั เจน มเี หตผุ ล และมีการดแู ลใหป้ ฏบิ ตั ติ าม 21 ฉนั มีผปู้ กครองทเี่ ปน็ แบบอย่างที่ดีให้ทำ�ตาม 22 ฉัน มผี ปู้ กครองทส่ี นับสนนุ ให้ฉนั ทำ�ในสง่ิ ที่ฉันชอบ หรืออยากทำ� 23 ฉนั สามารถพูดคยุ แลกเปลี่ยนเรยี นรู้เรื่องราวเกีย่ วกบั สื่อ เชน่ วิทยุ ทวี ี สอื่ ประเภทอ่ืนๆ ภายในครอบครัวเปน็ ประจำ� 65.63 68.01 64.40 62.67 61.65 67.25 64.57 24 ฉนั อยใู่ นสถาบนั การศึกษาทเ่ี อาใจใส่ สนับสนนุ และช่วยเหลือผู้เรียนไดด้ ี 70.97 75.40 74.97 71.43 70.13 73.80 73.14 พลงั สร้าง 25 ฉัน รู้สกึ ปลอดภยั เมอื่ อยู่ในสถาบันการศึกษา 68.25 71.86 73.64 71.02 68.99 71.87 71.68 ปญั ญา 26 ฉนั อยใู่ นสถาบนั การศึกษาทม่ี รี ะเบยี บกฎเกณฑท์ ชี่ ัดเจน (โดยรวม) มีเหตผุ ล และมีการดแู ลใหป้ ฏบิ ตั ติ าม 72.81 76.26 76.70 74.69 72.52 75.27 75.23 27 ฉัน มคี รูที่สนับสนุนใหฉ้ ันทำ�ในสง่ิ ทฉ่ี ันชอบหรืออยากทำ� 68.19 69.07 70.96 68.46 68.38 70.20 69.57 โครงการศกึ ษาสภาวการณ์ต้นทนุ ชวี ติ นกั เรียนมัธยมทั่วประเทศ 39
ตารางท่ี 2 (ต่อ) ต้นทุน ตน้ ทุนชวี ติ ของเยาวชน กลาง ตะวนั ออก ตะวนั ออก เหนอื ตะวนั ตก ใต้ รวม ชีวติ ของ ขอ้ ที ่ เฉยี งเหนอื เยาวชน %รายขอ้ %รายขอ้ %รายขอ้ %รายข้อ %รายข้อ %รายข้อ %รายขอ้ 28 ฉนั อยากเรียนใหไ้ ดด้ ี ไมเ่ อาเปรยี บ และรจู้ กั แบง่ บันผู้อื่น 75.17 79.43 78.53 76.48 73.96 79.51 77.55 29 ฉัน เอาใจใสใ่ นการเรยี นอย่างสมำ่ �เสมอ 64.05 67.49 71.84 68.89 66.29 72.94 69.72 67.87 30 ฉัน ทำ�การบ้านหรอื ทบทวนบทเรียนทุกวัน 53.60 55.04 60.65 58.34 55.45 63.16 58.91 เปอร์เซ็นต ์ 31 ฉัน รักและผกู พนั กบั สถาบันการศกึ ษาของฉนั 70.20 71.45 75.23 71.05 68.91 74.40 72.74 32 ฉัน อ่านหนงั สือดว้ ยความเพลิดเพลินเปน็ ประจำ� 60.95 62.40 64.61 62.12 60.36 63.92 63.00 33 ฉนั ใฝ่รู้ภมู ปิ ญั ญา และวัฒนธรรมของชุมชน 57.74 58.55 64.09 61.23 57.01 64.65 61.85 34 ฉนั สามารถพูดคยุ แลกเปลีย่ นเรียนร้เู รอื่ งราวเกยี่ วกับ 53.24 50.40 56.59 53.13 สื่อ เชน่ วทิ ยุ ทีวี ส่อื ประเภทอื่นๆ กับครูเป็นประจำ� 48.06 50.12 54.24 35 ฉัน มีเพอ่ื นสนทิ ท่ีเป็นแบบอย่างทด่ี ีและชกั นำ�ใหฉ้ ันทำ�ดี 72.04 74.51 75.13 71.19 71.27 76.38 73.63 พลังเพ่อื น 36 ฉนั ทำ�กจิ กรรมสร้างสรรคต์ ามความชอบและพึงพอใจ และ ของฉนั เอง เช่น ทำ�งานศิลปะ เล่นดนตรี วาดรปู 69.25 69.63 72.91 70.84 กิจกรรม เปน็ ประจำ� 69.88 71.38 71.59 65.57 64.58 70.41 66.66 (โดยรวม) 37 ฉนั ได้เลน่ กีฬาหรือออกกำ�ลงั กายเป็นประจำ� 64.94 64.60 67.28 62.42 61.99 67.69 62.76 38 ฉัน ร่วมกิจกรรมทางศาสนา หรือประกอบพธิ ีกรรม 64.84 63.06 70.07 65.71 67.53 เปน็ ประจำ� 57.82 58.34 63.45 65.11 62.49 68.81 65.56 เปอร์เซ็นต์ 39 ฉนั และเพอื่ นชวนกนั ทำ�กจิ กรรมท่ีดีเป็นประจำ� 63.16 63.67 66.25 40 ฉนั มีโอกาสเข้าร่วมกจิ กรรมเกย่ี วกับส่อื ทส่ี รา้ งสรรค์ กบั เพ่ือน 63.91 64.77 65.79 41 ฉัน มญี าตหิ รอื ผู้ใหญ่ นอกเหนือจากผู้ปกครองที่ฉนั พลังชมุ ชน สามารถปรึกษาหารือและขอความช่วยเหลือได้อย่าง (โดยรวม) สบายใจ 66.12 65.43 68.95 66.45 63.36 70.83 67.61 42 ฉนั มเี พอื่ นบา้ นทีส่ นใจ และใหก้ ำ�ลังใจฉัน 55.93 55.76 62.77 60.69 54.88 64.45 60.69 43 ฉัน รู้สกึ ว่าคนในชุมชนให้ความสำ�คัญและเหน็ คณุ ค่า ของเดก็ และเยาวชน 59.80 60.61 66.67 64.13 60.55 67.21 64.49 44 ฉนั ไดร้ ับมอบหมายบทบาทหนา้ ทท่ี ม่ี คี ณุ คา่ และเปน็ ประโยชนต์ อ่ ชุมชน 50.59 50.50 57.79 56.22 51.35 59.64 55.92 64.04 45 ฉัน รว่ มทำ�กิจกรรมบำ�เพ็ญประโยชน์ในชมุ ชนเป็นประจำ� 49.70 49.88 59.16 58.05 52.03 59.35 56.74 เปอร์เซน็ ต์ 46 ฉนั รสู้ ึกอบอนุ่ มีความสขุ และภมู ิใจในวถิ ีชวี ติ เม่อื อยู่ในชมุ ชนของฉนั 64.46 64.26 72.74 70.30 65.79 73.07 70.17 47 ฉนั มีเพ่อื นบา้ นคอยสอดส่อง และดูแลพฤติกรรม ของเด็กและเยาวชนให้อยูใ่ นกรอบทีเ่ หมาะสม 58.97 58.27 65.38 62.98 59.03 66.54 63.27 48 ฉนั มผี ใู้ หญอ่ น่ื นอกเหนือจากผู้ปกครองทเี่ ป็นแบบอย่าง ท่ดี ใี หท้ ำ�ตาม 70.94 71.65 75.30 72.38 71.23 74.60 73.41 วเิ คราะห์และวิจารณ์ ท้ัง 5 พลัง 48 ตัวช้ีวัด ภาคกลางและภาคตะวันตก มี จำ� นวนขอ้ ทไี่ มผ่ า่ นเกณฑม์ ากทสี่ ดุ (ผลคะแนนรวมเฉลย่ี จากผลการศึกษาต้นทุนชีวิตในนักเรียนระดับ ในขอ้ ทต่ี ่�ำกวา่ รอ้ ยละ 60) โดยไมผ่ ่านเกณฑ์ จำ� นวน 11 มัธยม ที่แบ่งตามภาค 6 ภาค 185 เขตพื้นท่ีการศึกษา และ 10 ตัวชี้วัดตามล�ำดับ ในขณะท่ี ภาคใต้ และภาค ครอบคลุมท่ัวประเทศได้แก่ ภาคกลาง ภาคตะวันออก ตะวันออกเฉียงเหนือ มีจ�ำนวนข้อที่ไม่ผ่านเกณฑ์น้อย ภาคอสี า ภาคเหนอื ภาคตะวันตก และภาคใต้ แต่ละภาค ท่ีสุด โดยไม่ผ่านเพียง 3 และ 4 ตัวช้ีวัดตามล�ำดับ ซ่ึง แบ่งตามขนาดโรงเรียน 4 ขนาด ได้แก่ ขนาดเลก็ ขนาด สอดคลอ้ งกบั ฐานขอ้ มลู ท่ีเก็บในปี พ.ศ. 25524 กลาง ขนาดใหญ่ และขนาดใหญพ่ เิ ศษ พบวา่ ตน้ ทนุ ชวี ติ 40 สรุ ิยเดว ทรีปาตี และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
เมือ่ เปรียบเทียบกับ 5 ลำ� ดับแรกท่ีอ่อนแอท่ีสุด ตารางที่ 3 แสดง ต้นทุนชีวิตท่ีมีความอ่อนแอมากที่สุดในพลัง เม่ือปี 2551 มี 3 ขอ้ ทเ่ี หมือนกัน คอื การบำ� เพญ็ ประโยชน์ น้นั ๆ เม่อื เปรียบเทยี บกับตวั ชี้วัดหมวดพลงั เดียวกนั ชุมชนเห็นคุณค่า และการทบทวนบทเรียน แสดงว่า ปัญหาดังกล่าวในภาพรวมยังต้องการส่งเสริมมากยิ่งๆ ช่อื พลัง ขอ้ ท่ี ข้อความ รอ้ ยละ ขน้ึ ไป ในขณะท่ีอีก 2 ตัวช้วี ัดทเี่ พม่ิ ขนึ้ มาใหม่ใน 5 ล�ำดับ แรกและทสี่ ำ� คญั เปน็ ขอ้ ทเี่ ดก็ ประเมนิ ออ่ นแอทส่ี ดุ กลา่ ว พลงั ตัวตน 3 ฉัน กล้ายนื หยัดในสงิ่ ทฉ่ี นั เชื่อ เช่น 58.31 คือ การพูดคุยแลกเปล่ียนเรื่องราวสื่อกับครูสะท้อนให้ พลัง กล้าเสนอความคดิ เห็น แม้วา่ บางครัง้ 64.57 เหน็ วา่ เดก็ กำ� ลงั ตนื่ ตวั เรอ่ื งสอ่ื เปน็ อยา่ งมากและตอ้ งการ ครอบครัว จะมีความเหน็ แตกตา่ งจากผู้อ่นื แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องส่ืออย่างมากมายโดยเฉพาะกับ พลงั สรา้ ง 53.13 ครูแต่โอกาสเข้าถึงยังน้อยมากๆ จึงได้รับการประเมิน ปัญญา 23 ฉัน สามารถพดู คยุ แลกเปลย่ี นเรียนรู้ ผลข้อน้ีต่�ำที่สุดจากมุมของเด็กๆ อีกข้อที่แตกต่างจาก เรอื่ งราวเกย่ี วกบั สื่อ เช่น วิทยุ ทีวี สือ่ ปี 2551 คือ กล้าคิดกล้าเสนอความคิดเห็น ซ่ึงมีความ ประเภทอน่ื ๆ ภายในครอบครวั เปน็ ส�ำคัญไม่แพ้เช่นเดียวกันโดยเฉพาะในโลกยุคดิจิตอล ประจ�ำ และการพฒั นาส่ปู ระชาคมอาเซยี น หากวิเคราะห์ตามพลังพบว่า ท้ัง 5 พลังท่ีผล 34 ฉัน สามารถพดู คยุ แลกเปลยี่ นเรียนรู้ รวมคะแนนเฉลี่ยของทุกตัวชี้วัดในพลังนั้นๆ ได้ค่าต่�ำ เรื่องราวเก่ยี วกับส่ือ เช่น วทิ ยุ ทวี ี ท่ีสุดในทุกภาค คือ พลังชุมชนท่ีได้ค่าเฉลี่ยของพลัง ส่อื ประเภทอ่นื ๆ กบั ครูเป็นประจำ� ชุมชนเท่ากับ ร้อยละ 64.04 ในขณะที่พลังครอบครัว ในทุกภาคได้รับการประเมินดีท่ีสุดกล่าวคือได้ค่าเฉล่ีย พลงั เพื่อน 38 ฉัน ร่วมกจิ กรรมทางศาสนา 62.76 ของพลังเท่ากับ ร้อยละ76.50 แต่เม่ือประมวลผลตาม และกิจกรรม หรอื ประกอบพิธีกรรมเปน็ ประจ�ำ ตัวชี้วัดต้นทุนชีวิตท่ีอ่อนแอที่สุดแยกตามพลัง ท้ัง 5 พลงั ชุมชน 44 ฉัน ได้รบั มอบหมายบทบาทหน้าท่ี 55.92 พลัง ซึ่งแม้ว่าตัวชี้วัดในบางพลังมีค่าเกินร้อยละ 60 แต่ ท่มี ีคุณคา่ และเป็นประโยชน์ตอ่ ชุมชน เม่ือเปรียบเทียบกับข้ออื่นในหมวดพลังเดียวกันจัดเป็น ขอ้ ที่อ่อนแอทส่ี ดุ ดังแสดงในตารางท่ี 3 โดยสรุปเม่ือประมวลผลทั้งหมดท�ำให้สามารถ ข้อมูลเหล่านี้สามารถน�ำมาใช้ในการส่งเสริม วางแผนเพื่อพัฒนาเด็ก เยาวชนท่ามกลางกิจกรรมท่ีเกิด สนับสนุนให้แข็งแรงดียิ่งขึ้น เช่นการพูดคุยเรื่องส่ือใน ขน้ึ มากมายโดยการน�ำขอ้ มลู ผลสำ� รวจตน้ ทนุ ชวี ติ (ฉบบั บ้าน หรอื การรว่ มกิจกรรมทางศาสนาเปน็ ตน้ เม่ือดูตัวชี้ เยาวชน) เพอื่ เปน็ แนวทางในการเสรมิ ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี เชน่ วัดท้ังหมดในภาพรวม พบวา่ มี 3 ตวั ช้วี ัดท่ตี �่ำกวา่ เกณฑ์ ภายใต้กิจกรรมที่ท�ำอยู่เป็นประจ�ำอยู่แล้วควรต้องเพิ่ม ทุกภาคกล่าว คือ การพูดคุย แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องราว กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องสื่อท้ังในบ้านและ เกี่ยวกับสื่อกับครูเป็นประจ�ำ, ชุมชนเห็นคุณค่า และ โรงเรียนมากยิ่งขึ้น นอกจากน้ีในแต่ละกิจกรรมหาก เปน็ ประโยชนต์ อ่ ชมุ ชน, ทำ� กจิ กรรมบำ� เพญ็ ประโยชนใ์ น เปิดโอกาสให้เด็กได้แสดงออกโดยตัวเขาเองโดยท่ีผู้ใหญ่ ชมุ ชน นอกจากนมี้ ีอกี 1 ตัวชีวัดที่ต่ำ� กว่าเกณฑ์ เกอื บทุก เล่นบทพ่ีเลี้ยง ก็จะท�ำให้เด็กได้รับการพัฒนาและเสริม ภาคยกเว้นภาคใต้ กล่าวคือ กล้าเสนอความคิดเห็น ซ่ึง สร้างต้นทุนชีวิตให้เป็นกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันได้เป็น ทกุ ตวั ชว้ี ดั สะทอ้ นความเปน็ จรงิ จากเสยี งของเดก็ เองและ อย่างดี ไมไ่ ดย้ ากแกค่ วามเขา้ ใจในการพฒั นากจิ กรรมสรา้ งสรรค์ ท่ีสร้างการมสี ว่ นรว่ มจากทัง้ 5 พลงั ขอ้ เสนอแนะ งานวิจัยครั้งน้ีได้ข้อมูลจากเด็กนักเรียนระดับ มัธยมในระบบ แต่ยังไม่สามารถกล่าวเป็นตัวแทนของ เดก็ นอกระบบการศกึ ษา อยา่ งไรกด็ คี วรมกี ารศกึ ษาทเ่ี กบ็ ครอบคลุมทั้งเด็กในและนอกระบบการศึกษาเพื่อสร้าง การมีส่วนร่วมจากชุมชน ครอบครัวได้ดียิ่งข้ึน ส�ำหรับ การประมวลผลเนื่องจากเป็นแบบส�ำรวจที่เด็กประเมิน ด้วยความรู้สึกของตนเอง ในการน�ำมาใช้ประโยชน์เพื่อ การพฒั นาจงึ เนน้ ฐานขอ้ มลู ทเ่ี ดก็ ไมใ่ หค้ ะแนนในตวั ชว้ี ดั โครงการศกึ ษาสภาวการณ์ตน้ ทนุ ชีวิตนกั เรยี นมธั ยมทวั่ ประเทศ 41
ที่ประเมนิ ดว้ ยความรสู้ ึกของตนเองเปน็ สำ� คัญ เอกสารอา้ งองิ กติ ตกิ รรมประกาศ 1. Search Institute Insight & Evidence. Tapping ผวู้ ิจยั ขอขอบคุณ ดร.สายพนั ธุ์ ศรีพงษพ์ นั ธุก์ ุล the Power of Community; Building assets และคณะ สำ� นักวิชาการ ส�ำนักคณะกรรมการการศึกษา ขน้ั พ้ืนฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร โรงเรยี นท้งั หมดที่เข้า to strengthen substance abuse prevention. รว่ มโครงการ แผนงานสุขภาวะเด็กและเยาวชน สถาบนั แห่งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัย March 2004; 2: 1-14. มหดิ ล ทที่ �ำให้งานวิจยั ส�ำเร็จไดด้ ว้ ยดี 2. สุริยเดว ทรีปาตี. สร้างต้นทุน (ชีวิต) คุณท�ำได้. พิมพ์ คร้งั ท่ี 2 กรงุ เทพฯ: รวมทวผี ลการพมิ พ;์ 2552. 3. สุริยเดว ทรีปาตี. ต้นทุนชีวิตเด็กและเยาวชนไทย. พิมพ์ครั้งท่ี 8. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พ์เดือนตลุ า; 2555. 4. สุริยเดว ทรีปาตี. การศึกษารายงานสภาวการณ์ต้นทุน ชีวิตของเยาวชนในสถานศึกษาประเทศไทย. วารสาร กมุ ารเวชสาร 2553; 17: 7-15. 5. สุริยเดว ทรีปาตี, พรรนิภา สังข์ทอง. การศึกษาเพื่อ พัฒนาเครื่องมือแบบส�ำรวจต้นทุนชีวิตของเยาวชน ไทย. วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2552; 48: 42-7. 6. สุริยเดว ทรีปาตี, พรรนิภา สังข์ทอง, สิริวิมล ศาลา จันทร์. คู่มือการใช้แบบส�ำรวจต้นทุนชีวิต. พิมพ์คร้ัง ที่ 2. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แอ๊ปป้า พร้ินต้ิง กรุ๊ปจ�ำกัด; 2553. 42 สุรยิ เดว ทรีปาตี และคณะ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
The National survey of Life assets (Positive youth Development) of secondary school students in Thailand. Suriyadeo Tripathi,* Punnipa Sungthong,* Siriwimon Salajun* * National Institute for Child and Family Development, Mahidol University Purpose Adolescent is an age group of the most vulnerable in risky behaviors but also be an age of the greatest opportunities for sustain and strengthening their well being. The National Institute for Child and Family Development, Mahidol University and Thai Health Promotion Foundation developed a tool of positive youth development in a Thai life style and culture which is called Life assets questionnaire with 48 indicators and five main power which is power of self, power of family, wisdom power, power of peer and power of community. The life assets (positive youth development) survey tool for Thai adolescents that was developed is a starting point for the development of community strategies to build up their weakest assets and also meaningful participation from the power which is the weakest one. The results of measuring the positive model indicators of Thai adolescents will allow us to know about the weak points in youths’ social immunity in various areas as power of social immunity in youth so that these indicators can be developed or promoted through activities that are in accordance with their needs. Objective: To survey Life assets of secondary school nation wide and build up the strategies for strengthening their well being especially in school system. Result: The study conducted by NICFD and Office of the basic education commission Ministry of Education surveyed students from six parts of Thailand with randomized selection from different size of school in each of province s in 2010. A total of 12,200 participants were enrolled and completed the life assets questionnaire with male and female participants 35 percent and 65 percent respectively. The number of indicators of life assets questionnaire showed very low in Central part (include Bangkok) and Western part of Thailand with 11 and 10 indicators respectively while Southern and North-eastern part showed very low with only 3 and 4 indicators respectively. Out of 48 indicators, five indicators those had the lowest score were 1. Media literacy 53.13 percent 2. Meaningful participation in community activities 55.92 percent 3. Volunteer activities 56.74 percent 4.Restraints 58.31 percent and 5. Daily homework and review lessons everyday 58.91 percent. Moreover, the first three of five indicators above had the lowest score in every parts of Thailand. Conclusion: Life assets indicators is an important navigator to set up creative activities accordingly. Every youth should be promoted to have their more powerful of life assets by creative activities in both school and out of school program. Whereas adult should play role as a mentor and sharing their cognition with meaningful participation. The more assets they have, the less risky behavior they will be. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 36-43) Key word: Life assets, secondary school, Thailand โครงการศกึ ษาสภาวการณต์ น้ ทุนชีวติ นกั เรยี นมัธยมทว่ั ประเทศ 43
นิพนธ์ตน้ ฉบับ (DBealabyปyeัจdแจผัยSนทpกีส่eสeัมง่cพเhสนั )รธแิม์ในผสเนขุ ดภกก็ ผาทพู้ป่มี ่วภี โยรานงวอพะกยพาดู แบชลาา้ ะลกคบวลาา่ ินงวกิลยั ะWมุงell ศริ ิลักษณ์ พนมเชงิ * ความเป็นมา : ปี 2554 โรงพยาบาลบางละมุง เริ่มทำ� โครงการพัฒนาเครอื ข่ายจดั ระบบดแู ลชว่ ยเหลือ เดก็ ทม่ี ปี ญั หาพฒั นาการดา้ นภาษาและดา้ นการเรยี นในโรงเรยี น เพอื่ ชว่ ยเหลอื และกระตนุ้ พฒั นาการ ใหเ้ ดก็ ทมี่ ปี ญั หาในดา้ นน้ี เราทราบกนั ดวี า่ พฒั นาการทางภาษาในเดก็ กอ่ นปฐมวยั สำ� คญั ตอ่ การเรยี นรู้ เพราะเดก็ ตอ้ งใชภ้ าษาในการสอ่ื สาร เพอ่ื ใหเ้ กดิ การเรยี นรู้ ดงั นนั้ ถา้ เราทราบสาเหตหุ รอื ปจั จยั ทที่ ำ� ให้ เด็กเกิดภาวะพฒั นาการล่าช้าทางภาษาและการพูด จะทำ� ให้เราใหก้ ารตรวจวินิจฉยั ดูแลแกไ้ ขสาเหตุ ตั้งแต่ระยะแรก ท�ำให้เด็กสามารถพัฒนาภาษาและการพูดได้อย่างเต็มศักยภาพ ส่งผลให้การเรียนรู้ ของเดก็ มปี ระสทิ ธิภาพมากขึน้ ต่อไปในอนาคต วัตถปุ ระสงค์ : ศกึ ษาปัจจัยทสี่ ัมพนั ธ์ในเด็กที่มีภาวะพดู ช้ากวา่ วัย (Delayed speech) วธิ ีการวิจัยและประชากร : การศึกษาเป็น Cross-sectional nonrandomized, Descriptive study ในเด็ก ท่ีผู้ปกครอง พามาปรึกษาด้วยเร่ืองพูดช้ากว่าวัยท่ีแผนกผู้ป่วยนอกและเด็กที่เจ้าหน้าท่ีตรวจพบว่ามี ภาวะพูดช้ากว่าวัยจากการประเมินพัฒนาการทางภาษาตามแบบคัดกรองของกระทรวงสาธารณสุข เมอ่ื เดก็ มาฉดี วคั ซนี แผนกสง่ เสรมิ สขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมงุ บนั ทกึ ขอ้ มลู ในแบบบนั ทกึ งานวจิ ยั นำ� ขอ้ มูลมาวิเคราะห์ทางสถติ ิโดยใช้ โปรแกรม IBM SPSS Statistic-Version 20 ผลการศกึ ษา : เด็กทม่ี ีภาวะพดู ช้ากวา่ วัยมที ้งั หมด 58 คน เปน็ เดก็ ที่ผู้ปกครองพามาปรึกษา 19 ราย รอ้ ยละ 32.7 เดก็ ท่ีเจา้ หนา้ ท่ีประเมินพฒั นาการทางภาษาพบว่าพูดชา้ กวา่ วยั 39 คน รอ้ ยละ 67.2 ผล การศึกษามีดังน้ี เปน็ เพศชาย 38 คน เพศหญิง 20 คน อตั ราส่วนเพศชายตอ่ เพศหญงิ = 1.9 : 1 ช่วง อายทุ ีพ่ บมากทส่ี ุดคือ 1-2 ปี อายุเฉล่ยี 2.4±0.85 ปี อายเุ ดก็ ที่นอ้ ยทีส่ ดุ คอื 1 ปี 5 เดือน อายุเดก็ ทม่ี าก ท่ีสุดคือ 4 ปี 7 เดอื น เด็กที่มีภาวะพูดช้ากว่าวัยพบมีหลายปัจจัยร่วมกัน ปัจจัยที่พบมากท่ีสุดคือการเล้ียงดูที่ไม่ เหมาะสม ขาดการกระตนุ้ พฒั นาการทางภาษาและการพดู จากสงิ่ แวดลอ้ ม พบวา่ ผดู้ แู ลปลอ่ ยใหเ้ ดก็ ดู ทวี ,ี วดิ โิ อหรอื เลน่ เกมสจ์ ากเครอ่ื งcomputerตามล�ำพงั ถงึ รอ้ ยละ98.3รองลงมาคอื ปจั จยั ดา้ นครอบครวั มีคนในครอบครวั พูดชา้ รอ้ ยละ 41.5 ปัจจัยด้านการเจ็บป่วยของเด็ก พบวา่ เด็กเคยมีอุบตั ิเหตทุ ี่ศรี ษะ ร้อยละ 74.1 การประเมนิ พัฒนาการโดยแบบคดั กรอง Denver II ผิดปกติ รอ้ ยละ 26.3(ส่วนใหญ่เป็น ดา้ น Langugae) สรปุ : เด็กท่ีมภี าวะพูดช้ากวา่ วยั สว่ นใหญม่ หี ลายปจั จยั รว่ มกัน โดยปจั จยั ทส่ี มั พนั ธแ์ ละพบมากที่สดุ ในการศึกษานี้คือการเลีย้ งดูไมเ่ หมาะสม ขาดการกระตุน้ ทางภาษาและการพดู ทีถ่ ูกต้อง เพยี งพอและ เหมาะสม ทำ� ใหเ้ ดก็ ไมม่ แี บบอยา่ งในการเรยี นรเู้ พอื่ พฒั นาภาษาและการพดู สง่ ผลใหเ้ ดก็ พดู ชา้ ไมพ่ ดู พูดนอ้ ยหรอื พูดไดไ้ มส่ มวัย (วารสารก ุมารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 44-55) * สาขากุมารเวชศาสตร์ กลุม่ งานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลบางละมงุ 44 ศริ ลิ ักษณ์ พนมเชงิ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556
บทนำ� การศกึ ษา ปี 2554 โรงพยาบาลบางละมงุ เริ่มท�ำโครงการ เป็นการศึกษาแบบ Cross-sectional nonrando- พัฒนาเครือข่ายจัดระบบดูแลช่วยเหลือเด็กที่มีปัญหา mized, Descriptive study ในเดก็ ท่ีพอ่ แมห่ รอื ผปู้ กครอง พัฒนาการด้านภาษาและด้านการเรียนในโรงเรียน เพ่ือ พามาปรึกษาด้วยเรื่องพูดช้ากว่าวัยท่ีคลินิกเด็ก แผนก ช่วยเหลือและกระตุ้นพัฒนาการให้เด็กท่ีมีปัญหาใน ผู้ป่วยนอกและเด็กท่ีเจ้าหน้าที่ตรวจพบว่ามีภาวะพูดช้า ด้านน้ี เราทราบกันดีว่าพัฒนาการทางภาษาในเด็กก่อน กว่าวัยจากการประเมินพัฒนาการทางภาษาตามแบบ ปฐมวัยมีความส�ำคัญต่อการเรียนรู้เพราะเด็กต้องมีการ คัดกรองของกระทรวงสาธารณสุขเม่ือเด็กมารับการฉีด ใช้ภาษาในการส่ือสาร คิด เพ่ือให้เกิดการเรียนรู้ตามมา วคั ซีน ท่ีคลินกิ เดก็ สุขภาพดี แผนกสง่ เสริมสุขภาพ โรง เป็นล�ำดับ โดยพัฒนาการทางภาษาเกิดจากการท�ำงาน พยาบาลบางละมุง ตั้งแต่เดือนมีนาคม-กันยายน 2555 ร่วมกันของสมองและอวัยวะต่างๆ ซึ่งถูกก�ำหนดโดย บันทึกข้อมูลลงใบแบบบันทึกงานวิจัย ปัจจัยที่สัมพันธ์ ปัจจัยทางพันธุกรรม ปฏิสัมพันธ์กับภาวะแวดล้อม ในเด็กทมี่ ีภาวะพดู ช้า โดยข้อมูลประกอบด้วย 2 ส่วนคือ สุขภาพ โภชนาการ และประสบการณ์การเรียนรู้จาก 1. ข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์พ่อแม่ หรือ คนรอบข้างอย่างเป็นขั้นตอน ช่วงอายุก่อนปฐมวัยเป็น ผู้เล้ียงดูเด็ก ประกอบด้วยข้อมูลท่ัวไป, ประวัติการตั้ง ช่วงท่ีมีความส�ำคัญอย่างมาก เนื่องจากเป็นช่วงท่ีสมอง ครรภ์, ประวัติการคลอด, ประวัติหลังคลอด, ประวัติ ก�ำลังเติบโตเร็ว มีการสร้างวงจรประสาทและจุดเชื่อม การเจ็บป่วยของเด็ก, ประวัติครอบครัว, ประวัติการ ต่อระหว่างเซลล์ประสาทมากที่สุด ท�ำให้พัฒนาการ เล้ียงดูเด็กและสิ่งแวดล้อมในการกระตุ้นการส่ือภาษา, ทางภาษาในช่วงนี้มีความสัมพันธ์กับสติปัญญาและส่ง กิจกรรมของเด็กขณะอยู่บ้าน, ประวัติการได้รับวัคซีน ผลต่อผลสัมฤทธท์ิ างการเรียน และประวัตพิ ัฒนาการการเจริญเตบิ โต จากการส�ำรวจภาวะสุขภาพประชากรไทย 2. ข้อมูลที่ได้จากการตรวจเด็ก ประกอบด้วย ของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขปี 25502 พบว่า การตรวจร่างกายทุกระบบโดยละเอียด, การตรวจการ เด็กปฐมวัยมีพัฒนาการทางภาษาล่าช้ามากกว่าร้อยละ ได้ยินโดยใช้การตรวจ Otoacoutic emission (OAE) 20 โดยเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี พบว่ามีพัฒนาการ screening ถ้าผลการตรวจการได้ยินผิดปกติจึงส่งไป ด้านภาษาสมวัยจากการประเมินด้วยแบบคัดกรอง ตรวจการไดย้ นิ ตอ่ ทโ่ี รงพยาบาลชลบรุ เี พอ่ื ตรวจAuditory เพียงร้อยละ 78.2 ขณะที่พัฒนาการด้านอ่ืนๆ สมวัย brainstem response (ABR) เป็นการยืนยันผลและการ มากกว่าร้อยละ 90 ได้ติดตามเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการ ตรวจประเมินพัฒนาการด้วยแบบทดสอบ Denver II ลา่ ชา้ ทางภาษาพบวา่ มคี วามสมั พนั ธก์ บั ระดบั เชาวป์ ญั ญา ตรวจโดยกมุ ารแพทย์ ที่ต�่ำกว่าปกติ มีปัญหาการเรียนหลายอย่างตามมา โดย เฉพาะด้านการอ่าน สะกดค�ำ และปัญหาพฤติกรรม ประชากรและกลุ่มตวั อย่าง ต่างๆ ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยและการดูแลเพื่อแก้ไข ตง้ั แตร่ ะยะแรกจึงมคี วามส�ำคัญเปน็ อย่างย่งิ 1. เด็กท่ีพ่อแม่หรือผู้ปกครอง พามาปรึกษา วตั ถปุ ระสงคข์ องการวจิ ยั ศกึ ษาปจั จยั ทส่ี มั พนั ธ์ ด้วยเร่ืองพูดช้ากว่าวัยที่คลินิกเด็ก แผนกผู้ป่วยนอก ในเด็กที่มีภาวะพูดช้ากว่าวัย (Delayed speech) ที่ผู้ โรงพยาบาลบางละมงุ ปกครองพามาปรึกษาด้วยเร่ืองพูดช้า แผนกผู้ป่วยนอก 2. เดก็ ทมี่ ารบั การฉดี วคั ซนี ประเมนิ พฒั นาการ และที่เจ้าหน้าที่ตรวจพบว่ามีภาวะพูดช้า ที่คลินิกเด็ก ตามแบบคัดกรองโดยเจ้าหน้าที่แล้วพบว่าเด็กพูดช้า สขุ ภาพดี แผนกสง่ เสรมิ สุขภาพ โรงพยาบาลบางละมงุ กว่าวัย ที่คลินิกเด็กสุขภาพดี แผนกส่งเสริมสุขภาพ โรงพยาบาลบางละมุง 3. Inclusion criteria เดก็ ทม่ี ภี าวะพูดช้าหรอื มี ปัจจยั ท่สี มั พนั ธใ์ นเด็กทม่ี ภี าวะพูดชา้ กว่าวยั (Delayed Speech) แผนกผูป้ ว่ ยนอก และคลินิก Well Baby 45 แผนกสง่ เสรมิ สุขภาพ โรงพยาบาลบางละมงุ
พัฒนาการลา่ ช้าทางภาษา ตามตาราง ผลการศกึ ษา ตารางแสดงพฤตกิ รรมพฒั นาการทบ่ี ง่ ชว้ี า่ เดก็ มภี าวะพฒั นาการ จ�ำนวนเด็กที่มีภาวะพูดช้ากว่าวัยท้ังหมดท่ีมา ทางภาษาล่าชา้ รับบริการท่ีโรงพยาบาลบางละมุง ทั้งจากที่ผู้ปกครอง พามาปรึกษาและท่ีตรวจพบจากการประเมินพัฒนาการ อายุ / ช่วงอายุ พฤตกิ รรมพฒั นาการทางภาษา ทางภาษาที่คลินิค Well baby แผนกส่งเสริมสุขภาพ แรกเกิด – 4 เดอื น ตั้งแต่เดือนมีนาคม-กันยายน 2555 มีท้ังหมด 58 คน ไมต่ อบสนองตอ่ เสยี งในชว่ งทเี่ ด็กกำ�ลงั ตน่ื ดี จากผู้ปกครองพามาปรึกษาดว้ ยเรื่องพดู ช้ากว่าวยั 19 คน 5 – 7 เดือน สง่ เสยี งน้อยหรือไมส่ ง่ เสยี งอ้อแอ้ โตต้ อบกบั ผ้เู ลี้ยงดู (ร้อยละ 32.7) และจากประเมินพฒั นาการทางภาษาพบ 9-12 เดอื น ไมห่ ันหาเสยี ง ว่าล่าช้า 39 คน (ร้อยละ 67.2) ผลการศึกษาวิจยั มีดังนี้ 15 เดอื น ไมท่ ำ�ท่าเลยี นเสียงพยญั ชนะอื่นนอกจาก “ อ ” 1. ข้อมูลทว่ั ไป เด็กทม่ี ภี าวะพูดชา้ กวา่ วยั พบ 18 เดือน ไม่พดู คำ�ท่มี คี วามหมาย อย่างนอ้ ย 1 คำ� ว่า เป็นเพศชาย 38 คน(ร้อยละ 65.5) เพศหญิง 20 คน ไม่เขา้ ใจหรือไม่สามารถทำ�ตามคำ�ส่งั อย่างง่ายได้ (ร้อยละ 34.5) อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิง = 1.9 : 2 ปี ไม่พดู คำ�ท่ีมีความหมาย 3 คำ� 1 อายุเด็กส่วนใหญ่อยู่ในช่วง 1-2 ปี อายุเฉล่ียเท่ากับ ไมพ่ ดู คำ�ที่มคี วามหมายต่างกัน 2 คำ�ต่อเนอ่ื งกัน 2.4 ปี (2.41±0.85 ปี) อายุเด็กที่น้อยท่ีสุดคือ 1 ปี 5 2 ปคี ร่งึ พูดคำ�ศพั ทน์ อ้ ยกวา่ 50 คำ� เดือน อายุเด็กท่ีมากท่ีสุดคือ 4 ปี 7 เดือน ส่วนใหญ่ 3 ปี ไม่พูดเปน็ วลยี าว 3-4 คำ� ยงั ทำ�เสยี งไมเ่ ปน็ ภาษา เด็กมีพี่น้อง 2 คน (ร้อยละ 32.8) ผู้ท่ีดูแลเด็กเป็นหลัก ไมพ่ ดู เปน็ ประโยคสมบูรณ์ เป็นมารดามากท่ีสุด (ร้อยละ 63.8) รองลงมาเป็นญาติ 4 ปี คนอื่นฟังภาษาที่เด็กพูดส่วนใหญไ่ มเ่ ข้าใจ (ร้อยละ 25.9 ในการศึกษานี้ส่วนใหญ่เป็นยาย) การ เล่าเร่ืองส้ันๆ ไมไ่ ด้ คนอ่นื ยงั ฟงั ภาษาท่เี ดก็ พดู ไม่เขา้ ใจ ศึกษาของผู้ดูแลเด็กเป็นหลัก จบชั้นมัธยมศึกษาหรือ เกนิ ร้อยละ 25 อนุปริญญามากที่สุด (ร้อยละ 55.2) รองลงมาคือระดับ ประถมศึกษาหรือน้อยกว่า (ร้อยละ 39.7) อายุบิดาของ 4. Exclusion criteria ไดแ้ ก่ เด็กทีม่ ีภาวะพูดช้า เด็กส่วนใหญ่อยู่ในช่วง 22-40 ปี (ร้อยละ 53.5) อายุ ท่ีพบรว่ มกับความผดิ ปกติดังนี้ เฉลี่ยเท่ากับ 37.1 ปี การศึกษาของบิดาของเด็ก จบช้ัน - ความผดิ ปกตแิ ตก่ ำ� เนดิ หรอื ความผดิ ปกติ มัธยมศึกษาหรืออนุปริญญามากที่สุด (ร้อยละ 46.6) ของโครโมโซม (Congenital anomaly or Chromosome รองลงมาคือระดับประถมศึกษาหรือน้อยกว่า (ร้อยละ abnormalities) 27.6) อายุมารดาของเด็กส่วนใหญ่อยู่ในช่วง 22-40 ปี - มีภาวะสมองพกิ าร (Cerebral palsy) (ร้อยละ 70.7) อายุเฉล่ีย 32.6 ปี การศึกษาของมารดา จบช้ันมัธยมศึกษาหรืออนุปริญญามากท่ีสุด (ร้อยละ การวิเคราะหข์ ้อมลู ทางสถิติ 56.9) รองลงมาคือระดับประถมศึกษาหรือน้อยกว่า (ร้อยละ 32.8) รายได้ของครอบครัวของเด็ก ส่วนใหญ่ 1. วิเคราะห์หาความชุกของเด็กท่ีมีภาวะ รายได้อยู่ในช่วง 10,000-20,000 บาทต่อเดือน (ร้อยละ Delayed speech ทบ่ี ดิ ามารดาหรอื ผูเ้ ล้ียงดู พามาปรกึ ษา 46.6) เฉลี่ย 22,500 บาทต่อเดือน ผู้ตอบแบบสอบถาม ด้วยเร่ืองพูดช้ากว่าวัยและท่ีตรวจพบจากการประเมิน สว่ นใหญ่เปน็ มารดา (รอ้ ยละ 72.4) พัฒนาการทางภาษาและการพูดของเด็กที่คลินิก Well 2. ข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์ (Prenatal baby ในโรงพยาบาลบางละมุงท่มี ารับการฉีดวคั ซีน History) ในการศึกษานี้พบว่าช่วงต้ังครรภ์มารดามี 2. วิเคราะห์ปัจจัยท่ีสัมพันธ์ในเด็กท่ีมีภาวะ ประวัติดื่มสุรา 12 ราย (ร้อยละ 20.7 ทั้ง 12 รายดื่ม Delayed speech ท้ังปัจจัยด้านชีวภาพและปัจจัยด้าน สงิ่ แวดล้อม 3. น�ำผลการศึกษาวิจัยท้ังหมดมาวิเคราะห์ โดยการใช้สถิติการแจกแจงความถี่, ร้อยละ, ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 46 ศริ ลิ ักษณ์ พนมเชงิ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556
Search
