lab manual 2018-5

บทที่ 5 การซกั ประวตั ิ ตรวจระบบบดเค้ียว และการบันทึกบัตรผู้ปว่ ยทันตกรรมบดเคยี้ ว การซักประวัติ ตรวจระบบบดเคยี้ ว และบันทกึ บัตรผปู้ ่วยทันตกรรมบดเคย้ี ว ในท่ีนอี้ ้างอิงตามหลักการตรวจของ DC/TMD ปี 2014 อย่างไรกต็ ามผปู้ ่วยอาจมาขอรบั การตรวจ รกั ษาดว้ ยปัญหาหลายอยา่ ง ดงั น้ัน ประวัติทางทันตกรรมดเคยี้ ว จงึ รวมถึงผลการตรวจการสบฟันด้วย แต่ยงั ไมก่ ล่าวในบทเรยี นนี้ วตั ถุประสงค์เชิงพฤติกรรม ผู้เรียนสามารถ 1. ซักประวัตทิ ี่เก่ียวขอ้ งกับอาการปวดและความผิดปกตใิ นการทำหน้าทขี่ องระบบบดเคย้ี วได้ พรอ้ มกบั ลงข้อมูลใน บัตรผปู้ ่วยไดถ้ กู ต้อง 2. ตรวจระบบบดเค้ยี ว โดยเน้นถงึ • การวัดความสัมพนั ธ์ระหวา่ งฟันหนา้ บน/ล่าง ทงั้ ในแนวดิง่ แนวราบ และแนวหน้าตรง • การวิเคราะหล์ ักษณะการอ้าปาก • การวัดระยะเคลือ่ นขากรรไกรทง้ั ขณะอ้าปาก เคลอ่ื นไปดา้ นขา้ ง(ซา้ ย/ขวา) และย่นื ขากรรไกร • การซักถามตำแหนง่ ปวดทสี่ มั พันธ์กบั การเคลื่อนขากรรไกร • การตรวจ/วเิ คราะหเ์ สยี งที่ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรทเ่ี กิดข้นึ ในตำแหน่งตา่ ง ๆ ของขากรรไกร • การตรวจภาวะขากรรไกรล็อคขณะอา้ ปาก หรือขณะอา้ ปากกว้างสดุ • การกดคลำเพื่อตรวจกล้ามเนื้อบดเคี้ยวและข้อตอ่ ขากรรไกร • การบนั ทึกตำแหน่งของอาการปวดโดยใช้รปู ภาพ รายละเอยี ดการซักประวตั ิและการตรวจอยู่ในเอกสารการสอนในวิชา 3216-403 แลว้ นสิ ิตจงึ ควรศึกษาบทเรยี นมา ล่วงหน้า สว่ นเอกสารนี้จะให้รายละเอยี ดเกย่ี วกบั การลงบันทกึ บตั รทันตกรรมบดเค้ยี วเพอ่ื ให้เข้าใจตรงกัน ลกั ษณะการฝ*กปฏบิ ตั ิงาน นสิ ติ จบั คูก* บั เพ่ือนในกลม*ุ เพ่ือผลดั กันตรวจ เลน* บทบาทสมมุตโิ ดยใหผ? ลัดกันเปAนทนั ตแพทยC ผปู? Dวยและผู?ชว* ย ทุกคนควรฝHกทักษะการตรวจทุกอย*างด?วยตนเอง บนั ทึกข?อมูลลงใน Chart วสั ดอุ ปุ กรณ์ รายการ นสิ ติ คลนิ ิก/แลป เตรียม เตรียม 1. ชดุ ตรวจ ถาดและแกว้ บ้วนปาก 2. กระดาษกนั เป้ือนปิดหน้าอกผู้ป่วย X 3. ไม้บรรทัดเหลก็ X 4. ดินสอปลายแหลม 5. Chart Occlusion X X X 78

รายละเอยี ดของผปู้ ่วย • Chart no. ในแบบฝึกหัดให้เวน้ ไว้ สำหรบั วชิ าคลินิก หมายเลขบัตรทนั ตกรรมบดเคย้ี วจะออกให้โดยเจา้ หน้าทีค่ ลินิก • Patient: ใสค่ ำนำหนา้ เช่น นาย นาง นางสาว และช่ือนาม-สกลุ • Age: อายุ (ป)ี เอาพ.ศ. ปัจจุบัน ลบ พ.ศ. เกดิ • Gender: ในทนี่ ี้ใหล้ งเพศกำเนดิ ตามบตั รประชาชน (แม้วา่ คำนจ้ี ริง ๆ แล้วหมายถงึ เพศสภาพก็จรงิ ) • HN: หมายเลขบตั รผปู? Dวยตามทปี่ รากฏในทะเบียนรับผู้ป่วยของคณะฯ • Address: ทอ่ี ยู่ทตี่ ดิ ตอ่ ไดง้ ่ายปัจจุบัน ระหวา่ งท่ที ำการรักษา อาจไม่ตรงกับท่อี ยู่ในบัตรประชาชน เพราะขอ้ มลู นั้นมีแล้ว ในระบบคอมพิวเตอรค์ ณะฯ • Tel: หมายเลขโทรศัพทท์ ่สี ามารถติดต่อผปู้ ่วยได้ ควรระบใุ นวงเลบ็ ไวว้ ่า สะดวกใหต้ ดิ ตอ่ เวลาใด • Occupation: อาชีพปจั จุบัน ถ้าไมไ่ ด้ทำงาน เพราะเกษียณอายุ ให้ใส่วา่ เกษยี ณอายุ ถา้ ไม่ได้ทำงาน ใส่ว่า แมบ่ ้าน/ พ่อบ้าน หรอื วา่ งงาน หรอื รองาน อยูร่ ะหว่างเปล่ียนงาน ตามความเปน็ จริง แตถ่ า้ ทำงานรบั จา้ งเป็นแม่บ้านทำความ สะอาด ใส่ว่า รับจ้าง(ทำงานบ้าน) • Date: วัน เดือน ปี (พ.ศ.) ท่ตี รวจผู้ป่วย Patient status: Out patient ผู้ปว่ ยท่ัวไป Dental student or friend / relative นสิ ิตทันตแพทย์/เพ่ือนญาติของนิสิต Dental school personnel บคุ ลากรในคณะ รวมถงึ รปภ. แมบ่ ้านทำความสะอาดในคณะ (ปจั จบุ ัน) Referred by: ผู้ป่วยไดร้ บั การส่งต่อจากภายนอกคณะฯ (ระบุ ถ้าเปน็ ไปได้) หรอื คลนิ ิกอ่ืนในคณะฯ (ระบ)ุ สว่ นที่ 1 ประวตั แิ ละรายละเอียดของปัญหา Chief complaint: อาการสำคัญท่ผี ้ปู ว่ ยมาพบ บันทึกคำพูดของผู้ป่วย ถา้ มหี ลายอย่างใหเ้ รยี งตามลำดับความสำคญั ตอ่ ผปู้ ว่ ย หรือที่ผูป้ ่วยคิดว่ามีผลกระทบหรอื กงั วลมากท่ีสดุ รองลงมา Present illness: รายละเอียดของปัญหา เช่น เกดิ ข้ึนได้อย่างไร เม่ือไหร่ ถ้ามีความปวดใหร้ ะบรุ ายละเอยี ดของอาการปวด ตามท่ีได้เรียนในภาคทฤษฎี รวมถงึ ผู้ป่วยเคยไดร้ ับการรกั ษาหรือยัง อย่างไร ไดผ้ ลอย่างไร Current medication(s): No Yes(specify) ระบุยาท่ีรับประทานอย่ปู ัจจบุ ัน Past history: 1. Head /Face /Jaw /Neck Injuries: เคยม/ี ไดร้ บั อบุ ตั ิเหตทุ ีศ่ รี ษะ ใบหน้า ขากรรไกร หรือสว่ นคอ หรอื ไม่ ใหร้ ะบุ เชน่ เมือ่ ใด 2. Difficult extraction / Head-neck or maxillofacial surgery: เคยไดร้ บั การถอนฟนั (ยาก/ใช้เวลานาน) หรือผ่าตัด บริเวณใบหน้า ขากรรไกร หรอื ไม่ 3. Orthodontic treatment: เคยได้รบั การจัดฟันหรอื ไม่ เมอ่ื ใด 4. Prosthesis/Implant: มีฟันเทียมหรอื รากเทยี ม หรอื เคยใส/่ เคยมี หรือไม่ ตั้งแต่เม่อื ใด 5. Occlusal habits and posture: Sleep bruxism นอนกดั ฟัน Daytime bruxism กัดถฟู ันตอนต่ืน Biting objects ชอบกดั อะไรบางอยา่ ง เชน่ ดินสอ Nail biting กดั เลบ็ Unilateral chewing เค้ียวข้างเดียวให้ระบุ ดว้ ยวา่ ข้างใด (R /L) เพ่งิ เปน็ หรือเปน็ มานาน Others อ่นื ๆ นอกเหนอื จากข้างต้น 79

Other Symptoms: Ask each item Headache ปวดศรี ษะเปน็ ประจำ Neck pain ปวดคอ Back pain ปวดหลงั Earache ปวดหู Tinnitusa มเี สยี งในหู Irritable bowel syndromeb ลำไสแ้ ปรปรวน Glossodynia ปวด/ไมส่ บายท่ีลนิ้ Multi-site pain ปวดหลายตำแหนง่ ในร่างกาย Fatigue เหนือ่ ยล้าอ่อนแรง อาจเป็นเรือ้ รัง (chronic fatigue syndrome) Sleep problems/disorders มปี ญั หาการนอนหลบั Allodynia ปวดจากสิง่ กระตุ้นทป่ี กติไม่ทำใหป้ วด Hyperalgesia ปวดมากกว่าปกตเิ ม่อื ถูกกระต้นุ ด้วยสง่ิ กระตนุ้ ปวด None of the above Others อนื่ ๆ นอกเหนือจากขา้ งต้น Additional comments: หากมีอะไรอ่นื ที่น่าสนใจให้เขียนไว้ a อาการเสยี งดงั รบกวนในหู อาจเปAนเสียงจง้ิ หรีดรอ? ง, เสียงพรึบพรบั , เสยี งลม หรือเสียงหง่ึ ๆ อ้ือๆ สว* นใหญผ* ูป? Dวยได?ยนิ คน เดยี ว (subjective tinnitus) ซ่ึงแพทยC/ทนั ตแพทยอC าจตรวจไม*พบ b ลำไสแ? ปรปรวน หรอื ไอบีเอส (IBS) คือ มีอาการปวดท?อง รว* มกับมีอาการท?องเสียหรอื ทอ? งผูก หรือท?องเเสยี สลับกับทอ? งผูก โดยที่ตรวจไมพ* บพยาธิสภาพทีล่ ําไส? ผูป? Dวยมกั รำคาญ เปAนทุกขCเพราะอาการจะเปAนเร้ือรัง เปAนๆหายๆ c ปวดแสบรอ? นทีล่ ้ินโดยไม*ทราบสาเหตุ หรอื เรียก burning mouth syndrome (BMS) สว่ นท่ี 2 การตรวจฟันและการสบฟัน จะกลา่ วละเอียดในบทถดั ไป สว่ นท่ี 3 TMD examination การตรวจอืน่ ๆ เพือ่ วินจิ ฉยั TMD ตามเกณฑข์ อง DC/TMD • กอ่ นอ่ืน การตรวจให้ผูป้ ว่ ยใส่ฟนั เทยี มกรณีท่ี ฟันเทยี มมีสภาพดี ไม่กระดก แตถ่ า้ ไม่สามารถใส่ใหค้ งท่ีอย่ไู ดใ้ ห้ถอดออก • สว่ นใดท่ีผู้ป่วยปฏเิ สธไมใ่ หต้ รวจ ให้เขยี นว่า RF (refusal) ไวข้ า้ ง ๆ สว่ นนัน้ โดยไม่ตอ้ งลงขอ้ มลู อน่ื ใดตรงน้ัน คำอธบิ าย 1. Pain กอ่ นอื่นทันตแพทยต์ อ้ งบอกผปู้ ่วยก่อนว่า วันน้เี ราจะมาสนใจอาการปวดศรี ษะและใบหนา้ และเราจะตรวจเป็น ตำแหน่ง ๆ ตามนี้ พรอ้ มกับเอามือของทนั ตแพทย์แตะไปยังบรเิ วณขมับ (temporlis) แก้ม (masseter) ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (TMJ) หลังขากรรไกร (posterior mandibular) และใตข้ ากรรไกร (submandibular) ไปพร้อมกนั ท้ังซ้ายและขวา รวมถงึ บอกผ้ปู ่วยว่าถา้ มีอาการปวดในช่องปาก (intraoral) กใ็ ห้บอกดว้ ย 2. 1. a Location of pain จากนั้นทันตแพทย์ถามผู้ป่วยว่า ในช่วง 30 วนั ทผี่ า่ นมา ผปู้ ว่ ยมีอาการปวดท่ีใดบ้างที่หมอแตะ ไปสักครู่ ถา้ มีอาการปวด ใหผ้ ปู้ ่วยใชน้ ิ้วของเขาชี้ไปยังแตล่ ะตำแหน่งที่ว่าร้สู ึกปวด (patient points with one fingertip to each of the area where s/he felt pain) หรอื ใชน้ ว้ิ ลากบนใบหนา้ แสดงขอบเขตของบรเิ วณท่ปี วด ถ้ามีอาการปวด ทันตแพทย์บอกผูป้ ่วยว่า เพอื่ ให้แนใ่ จหมอจะแตะตรงตำแหนง่ ท่ีคุณช้ีอกี คร้ัง และทันตแพทย์กแ็ ตะตามตำแหน่งทผ่ี ปู้ ว่ ยชี้ เพอ่ื ใหแ้ นใ่ จวา่ คือส่วนของอวัยวะบดเคยี้ ว (masticatory structures) หรือไม่ 80

ทนั ตแพทยจ์ ะเป็นผู้ตดั สินว่า คือสว่ นใด ซงึ่ อาจเป็น temporalis, masseter, sub-mandibular, posterior mandibular, lateral pterygoid, temporalis tendon, หรอื TMJ ถ้าเปน็ ตำแหน่งของ temporalis หรือ masseter หรอื TMJ ก็ให้ทำเครอื่ งหมายไว้ แต่ถา้ เป็นกล้ามเน้ือบดเค้ียวมัดอื่น กใ็ ห้ทำเคร่ืองหมายท่ี other m muscles หรือถา้ เปน็ ตำแหน่งอื่นที่ไม่ใชร่ ะบบบดเคยี้ ว หรือ non-mast structures ก็ทำเครอื่ งหมายไว้ ทง้ั น้ีระยะเวลา 30 วันอาจเปลยี่ นแปลงได้ ตามความเหมาะสม ตำแหน่งท่ีตัดสินค่อนข้างยาก คือ preauricular area เมอื่ ผ้ปู ว่ ยช้ีตำแหนง่ หน้าหู ทันตแพทยต์ อ้ งตดั สินว่า ตำแหน่ง ทีผ่ ูป้ ่วยปวด คอื TMJ หรอื deep masseter หรอื ทั้งสองส่วน อาจให้ผปู้ ่วยอ้าหบุ ปาก เพื่อระบตุ ำแหนง่ ขอ้ ต่อ หรอื ให้ย่นื ขากรรไกร จะพบว่ามีการ translation แต่ถา้ เปน็ สว่ นกล้ามเน้ือ ให้ผูป้ ่วยกดั ฟนั และคลายใหฟ้ ันหา่ งจากกัน ให้ผ้ปู ่วยบอกว่า ตำแหนง่ นั้น ๆ ปวดหรอื ไม่ เป็นไปไดว้ ่าผปู้ ว่ ยปวดทงั้ สองส่วน ถา้ ความปวดนั้นอยู่ในตำแหน่งลึก ๆ จะบอกไดย้ ากวา่ ตรงส่วนใด 1.b Location of headache ถามผู้ป่วยว่าใน 30 วันทผ่ี ่านมา ผู้ปว่ ยมอี าการปวดศรี ษะหรอื ไม่ (ถา้ มี) ให้ผูป้ ่วยใช้นิ้วชี้ ไปยังตำแหน่งทป่ี วดศีรษะ และทนั ตแพทย์บอกผปู้ ่วยวา่ หมอจะแตะตรงท่คี ุณระบุวา่ ปวดศีรษะอีกครั้ง 2. Incisal relationships: Reference tooth ฟันทใ่ี ช้อ้างอิงในการวัด ระบวุ ่าใช้ฟันซ่ี 11 หรือ 21 หรือ อนื่ ๆ คำอธิบาย: การเลือกใช้ฟันอา้ งอิง จะต้องใช้ฟนั ซ่เี ดมิ ตลอดการตรวจวัดทุกอย่าง เลือกใช้ฟันซ่ี 11 เปน็ reference เม่อื ฟันซ่ีนี้ เรยี งตัวใชไ้ ด้ ปลายฟนั ค่อนขา้ งตรง และฟันหนา้ ลา่ งท่ีตรงกันก็มลี กั ษณะเชน่ เดยี วกนั ถา้ เช่นนั้นก็เลือกซี่ 21 สำหรับตำแหนง่ ทใ่ี ชเ้ ปน็ จดุ อ้างองิ ในการวัดคอื ก่ึงกลางปลายฟันในแนว M-D Vertical overlap ใหผ้ ปู้ ่วยสบฟันหลงั ใหส้ นทิ ตำแหนง่ ฟันท่ีใช้อ้างอิง ใชด้ ินสอขีดเปน็ เส้นอา้ งอิงแนวราบ (horizontal reference line) ท่ีฟัน mandibular incisor ตำแหนง่ ทีต่ รงกบั กึง่ กลางปลายฟนั ที่ใชอ้ ้างอิง (incisal edge of the mesial-distal center of the maxillary reference tooth) ทส่ี บเหลื่อมลงมา ให้ผปู้ ่วยอ้าปากเล็กน้อย วางไม้บรรทัด แนวดิง่ วัดระยะจากเสน้ อ้างอิงแนวราบท่ีขดี นไี้ ปยัง mandibular incisal edge ถ้าความสัมพันธเ์ ปน็ แบบ anterior crossbite ก็ทำกลับกันโดยขีดเส้นแนวราบท่ฟี ันหนา้ บน และวดั ระยะจากเส้นทีข่ ดี ถงึ ปลายฟันหน้าบน ถ้าปรากฏความสัมพนั ธ์ ท่ฟี นั หนา้ เป็น openbite กจ็ ะทำเครือ่ งหมายตรงชอ่ งสี่เหลย่ี มที่ if negative ☐ พร้อมใส่ระยะสบเปิดทีว่ ดั ได้ (…….…mm) ซงึ่ คอื ระยะระหวา่ งปลายฟัน maxillary reference tooth ถึง mandibular reference tooth การขดี เสน้ อา้ งองิ แนวราบ 81

Horizontal overlap ใหผ้ ปู้ ว่ ยสบฟันหลงั ให้สนทิ วางไม้บรรทัดแนวราบ วดั ระยะจาก labial surface ของ mandibular reference incisor ไปยงั midpoint ของ labial surface of maxillary reference incisor ถ้ามี anterior crossbite ก็ใหท้ ำเครือ่ งหมายตรงช่องสเ่ี หลยี่ ม ที่ if negative ☐ พร้อมใสร่ ะยะสบเหลื่อมท่ีวัดได้ (…….…mm) นอกจากน้ีใหร้ ะบุวา่ มี midline deviation ไปขา้ งใด (R) หรอื (L) ทงั้ น้ี การกำหนด mandibular reference midline ให้ผปู้ ว่ ยอา้ ปากเล็กน้อยเพอ่ื ใหเ้ หน็ mandibular embrasures ชดั เจน ให้สังเกต maxillary และ mandibular dental midline ถ้าสองเสน้ นี้แตกต่างกนั ไมเ่ กิน 1 มลิ ลเิ มตร ทาง DC/TMD ใหถ้ ือว่ามคี วามคลาดน้อยมาก (0 mm discrepancy) ให้บนั ทึกว่า N/A 00 mm. และไม่ต้องใหค้ วามสำคัญกบั ระยะคลาดนนั้ ถา้ maxillary central incisor หายไปซห่ี นึง่ ใหใ้ ช้ mesial ของฟันท่เี หลือเป็นตำแหนง่ อ้างองิ ถ้าไม่มีฟนั central incisor เลยใหใ้ ช้ nasopalatine papilla เปน็ reference ถา้ มี diastema กใ็ หใ้ ช้ mesial edge ของฟันที่เลือกมาเป็น reference แตถ่ ้า maxillary และ mandibular midline แตกตา่ งกนั เกิน 1 มิลลิเมตร ให้ ปฏิบัตดิ งั น้ี วธิ ที ่ี 1 ใหว้ ัดระยะทแ่ี ตกตา่ งกัน ระหว่าง maxillary midline และ mandibular midline บันทกึ ไว้ในข้อ 2 และบนั ทึกว่า mandibular midline อยดู่ ้านใดต่อ maxillary midline วิธีท่ี 2 ใหล้ ากเส้นแนวดิง่ บนด้าน labial ของฟันหน้าที่ใช้อา้ งอิง (maxillary reference tooth) เช่น ซ่ี 11 (เรียกว่า maxillary reference point) ลากเสน้ แนวดิง่ นล้ี งไปยงั ฟันล่างทต่ี รงกัน (extend down to the mandibular reference tooth) กรณนี ี้ midline deviation ให้ใส่ N/A เพราะได้ adjust midline ใหต้ รงกันแล้ว ส่วนตรงชอ่ ง.........mm. ใหเ้ ว้นว่าง ไว้ วิธีที่ 3 ใช้ maxillary midline เป็น the maxillary reference point และลากเสน้ ดงิ่ ตรงลงมายังฟันหน้าลา่ งให้ตรงกนั เส้น นจี้ ะเปน็ mandibular reference point(midline) กรณีนี้ midline deviation ให้ใส่ N/A เพราะได้ adjust midline ให้ ตรงกันแล้ว ส่วนตรงช่อง.........mm. ใหเ้ ว้นวา่ งไว้ เช่นเดยี วกับวิธที ี่ 2 a: maxillary and mandibular dental midline ต่างกันน้อยกว่า 1 มม ถือว่า เป็น 0 mm. discrepancy b: วิธีที่ 1 c: วิธีท่ี 2 d: วิธที ่ี 3 82

3. Opening pattern 4. Opening movements คำอธบิ าย 3. Opening pattern: ทนั ตแพทยย์ ืนหันหนา้ เข้าหาผ้ปู ่วย ให้ผู้ป่วยสบฟันหลงั ให้สนทิ แลว้ อา้ ปากกวา้ งทสี่ ดุ แม้จะปวด (even if it is painful) ก็ตาม พิจารณาว่าเส้นการเคล่ือนทข่ี องขากรรไกรลา่ งเป็นอยา่ งไรเมอื่ เทยี บกับ mid-sagittal plane วา่ ตรง (straight) คอื ไมพ่ บการเฉของขากรรไกรล่าง หรือเฉออกไม่เกนิ 2 มม. หรือ หกั เห (corrected deviation) (อา้ ปาก แล้วเหออกเกิน 2 มม. แล้วกลบั เข้าส่แู นวกลางกอ่ นทจี่ ะอา้ ปากสุด) หรือเฉ (uncorrected deviation) ออกข้างใดข้างหนึ่ง เมือ่ อ้าเตม็ ท่ี (อา้ ปากเต็มทแ่ี ลว้ เฉเกิน 2 มม.เมื่อเทยี บกบั mid-sagittal plane) พร้อมบันทกึ วา่ เฉไปขวาหรือซ้าย ถ้าอ้าปากตรงแต่หุบปากเฉหรือตวัด ให้บันทึกว่า อา้ ปากตรง (straight) 4. Opening movement: วัดระยะอ้าปาก 3 ลกั ษณะ คือ อ้าปากกวา้ งเตม็ ที่โดยไม่ปวด (pain free opening) อ้า ปากกวา้ งเตม็ ที่ด้วยตัวเอง (maximum unassisted opening) และ อ้าปากกวา้ งเต็มที่โดยทนั ตแพทยช์ ่วย (maximum assisted opening) แลว้ ใส่ตัวเลข ซึง่ เป็นตัวเลขเตม็ ไม่ตอ้ งมจี ุดทศนยิ ม เชน่ 42.5 มม. บันทกึ เป็น 42 มม. พรอ้ มกับถาม ผปู้ ่วยว่าขณะอ้าปากเตม็ ทด่ี ้วยตัวเอง และขณะทีท่ ันตแพทย์ช่วยอา้ ถามผปู้ ่วยวา่ มอี าการปวด (pain) หรือไม่ (Y) ที่ตำแหนง่ ใด บอกผู้ป่วยวา่ ขณะทห่ี มอใช้นวิ้ ชว่ ยอา้ ปาก หากผู้ปว่ ยตอ้ งการให้หยดุ เพราะปวด ให้ยกมือขนึ้ กรณีนีใ้ ห้บันทึกตรง opening terminated ว่า Yes แตถ่ ้าผปู้ ว่ ยขอให้หยุดช่วยอา้ ปากในขณะทีท่ ันตแพทย์สามารถยดื ระยะอา้ ปากเตม็ ที่แล้วก็ บันทึกว่า No 83

การช่วยอา้ ปาก ทำโดยใหผ้ ้ปู ่วยอา้ ปาก หงายนว้ิ โปง้ ของทันตแพทย์ให้วางทปี่ ลายฟนั หนา้ บน ส่วนนวิ้ ชี้ไขว้ลงวางท่ี ปลายฟันหน้าล่าง ใชแ้ รงปานกลางกดลง ซึง่ ระยะที่วดั ไดอ้ ย่างน้อยควรเท่ากับระยะที่ผู้ปว่ ยอ้าปากกวา้ งเตม็ ทดี่ ว้ ยตวั เอง สำหรับอาการปวดทเ่ี กดิ ข้ึน ถ้าเป็นอาการปวดท่ีคุ้น หรอื เหมือนกับที่ผู้ป่วยเคยรสู้ กึ มาก่อน เรยี ก familiar pain ทำ เครื่องหมายทบั ที่อักษร Y และถา้ เปน็ อาการปวดท่ี temporalis อาการปวดนเี้ หมอื นกับอาการปวดหัวของผู้ปว่ ยหรือไม่ การอ้าปากกวา้ งเตม็ ที่โดยไมป่ วด (pain free opening) ใหผ้ ปู้ ่วยอา้ ปากกวา้ งเต็มท่ีโดยไม่รู้สกึปวด หรอื ไมท่ ำให้ อาการปวดที่เป็นอยเู่ ดิมเพิ่มข้ึนหรอื รุนแรงเพ่ิมข้ึน วดั ระยะระหวา่ งปลายฟันหน้าบน/ล่าง (interincisal distance) จากฟันที่ เป็นซี่อ้างอิง ระยะอา้ ปากรวม (total opening) เป็นคา่ รวมของระยะท่ีวดั ได(้ จากปลายฟนั ถึงปลายฟนั ) บวกระยะสบเหล่อื ม แนวดง่ิ (ซงึ่ อาจเปน็ คา่ ลบถ้าเปน็ การสบเปดิ (openbite) คา่ นไี้ ม่ไดม้ ีท่ใี หบ้ ันทึกในแบบฟอร์มแต่ทันตแพทยต์ อ้ งเขา้ ใจและรวู้ ิธี ประเมินระยะอ้าปาก การอ&าปากกว&างท่ีสดุ ลักษณะตา6 ง ๆ A: pain free opening, B: maximum unassisted opening, C: maximum assisted opening 5. Lateral and protrusive movement 84

คำอธิบาย การตรวจการเคล่ือนขากรรไกรในแนวข้างและการยน่ื ขากรรไกรถอื เป็นการตรวจเสริม (supplement) สำหรบั DC/TMD แต่ ทันตแพทยก์ ค็ วรรวู้ ิธีตรวจทีถ่ กู ต้อง ในแบบฟอร์มใหบ้ นั ทึก ระยะเคลอื่ นขากรรไกรไปด้านขวา ซ้ายและระยะย่นื ขากรรไกร การวัดระยะเคล่อื นขากรรไกรไปด้านข้าง ต้องใชเ้ ส้นอา้ งอิง คือ เสน้ กงึ่ กลางขากรรไกรบน maxillary midline และ ลา่ ง (mandibular midline) ถ้าสองเส้นนแ้ี ตกต่างกนั ไม่เกิน 1 มิลลิเมตร ทาง DC/TMD ให้ถือว่า ตรงกนั แลว้ วดั ระยะที่ แตกต่างกันระหว่าง maxillary midline กับ mandibular midline แต่ถา้ ทง้ั สองเส้นแตกตา่ งกันเกนิ 1 มิลลเิ มตร ให้ ปฏิบัติ ดงั นี้ (ดงั ทกี่ ล่าวในขอ้ 2) วิธีท่ี 1 ให้วดั ระยะท่ีแตกต่างกนั ระหว่าง maxillary midline และ mandibular midline บนั ทกึ ไว้ในข้อ 2 และบันทึกว่า mandibular midline อยูด่ ้านใดต่อ maxillary midline การประเมินระยะเคลอ่ื นขากรรไกรให้คำนึงถึงระยะทห่ี า่ งกนั นี้ด้วย วิธที ่ี 2 ใหล้ ากเสน้ แนวดง่ิ บนด้าน labial ของฟันหน้าทีใ่ ชเ้ ปน็ ฟนั อ้างอิง เชน่ ซี่ 11 (เรยี กวา่ maxillary reference point) และ ลากเส้นแนวดิง่ น้ีลงไปยังฟันล่างที่ตรงกัน และเมื่อให้เคล่ือนขากรรไกรล่าง ก็วดั ระยะแนวราบจากเสน้ นีไ้ ปยงั maxillary reference point ทีล่ ากไว้ ถา้ ทำแบบนี้ตรงขอ้ 2 midline deviation ใหใ้ ส่ N/A เพราะได้ adjust midline ให้ตรงกันแลว้ ส่วนตรงช่อง.........mm. ให้เว้นว่างไว้ วธิ ที ่ี 3 ใช้ maxillary midline เป็น the maxillary reference point และลากเส้นดิ่งตรงลงมายงั ฟันหน้าลา่ งใหต้ รงกนั เส้น นีจ้ ะเปน็ mandibular reference point(midline) ถา้ ทำแบบนตี้ รงขอ้ 2 midline deviation ใหใ้ ส่ N/A เพราะได้ adjust midline ใหต้ รงกนั แล้ว ส่วนตรงช่อง.........mm. ใหเ้ ว้นว่างไว้ เชน่ เดียวกบั วิธีท่ี 2 การวัดระยะเคล่ือนขากรรไกรไปด้านขวา ทำโดยให้ผ้ปู ่วยอ้าปากเล็กน้อยและเคล่ือนขากรรไกรไปด้านข้างขวาให้ไกล ท่สี ุดเทา่ ท่ีจะทำได้แมจ้ ะปวดก็ตาม วัดระยะจาก maxillary reference midline ไปยัง mandibular reference midline แล้วถามผูป้ ่วยวา่ รู้สึกปวดหรอื ไม่ท่ใี ด โดยใหผ้ ูป้ ่วยเอาน้วิ ชี้ไปยงั ตำแหน่งทปี่ วด ทันตแพทย์เป็นผู้พจิ ารณาวา่ ตำแหนง่ น้ันคอื ส่วนใด ลงบันทึกในแบบฟอรม์ ทำเชน่ เดียวกันแต่ให้เคล่อื นขากรรไกรไปด้านซ้าย เพ่อื วดั ระยะเคลื่อนขากรรไกรไปด้านซา้ ย ส่วนการย่นื ขากรรไกรไปดา้ นหน้า กใ็ ห้ผปู้ ว่ ยอ้าปากเล็กนอ้ ย ย่ืนขากรรไกรออกมาให้ไกลทสี่ ดุ วัดระยะจาก labial ของฟันหน้า ลา่ งไปยงั labial surface ของฟนั หนา้ บน ถามผู้ป่วยว่ามีอาการปวดเกิดข้ึนหรอื ไม่ พร้อมกับให้ผ้ปู ่วยใช้นิว้ ชี้ไปยงั ตำแหนง่ ที่ ปวด ทันตแพทยเ์ ป็นผู้พิจารณาว่าตำแหนง่ นัน้ คือส่วนใด ลงบันทึกในแบบฟอร์ม เชน่ กัน ในขณะท่ผี ปู้ ่วยบอกว่ารสู้ ึกปวด ใหส้ อบถามต่อด้วยว่า เปน็ อาการปวดทคี่ ุ้น (familiar pain) และอาการปวดศีรษะท่ี คุ้น (familiar headache) หรอื ไม่ ระยะเคล่อื นขากรรไกรเตม็ ที่ (Full lateral range of motion) คือ ระยะเคลือ่ นขากรรไกรไปดา้ นข้างที่วัดไดร้ วม กับ หรือปรับ (adjust) กับค่า midline deviation (ถา้ มี) สว่ นระยะยนื่ ขากรรไกรเตม็ ท่ี (Full protrusion) คือระยะย่ืนขากรรไกรทว่ี ดั ไดโ้ ดยหักลบหรอื ปรับ (adjust) กบั ระยะสบเหลอื่ มแนวราบ (horizontal overlap) ท้ังนี้ ระยะเคลือ่ นขากรรไกรเตม็ ที่และระยะยื่นขากรรไกรเตม็ ที่ก็ไมไ่ ด้มชี ่องใหบ้ ันทกึ แต่ทันตแพทย์ต้องประเมิน ความสามารถในการเคลอื่ นขากรรไกรได้ 85

6. TMJ Noises open/close movement คำอธิบาย เสียงที่ขอ้ ต่อขากรรไกรเป็นอาการแสดงหน่ึงของ TMD แต่มคี วามแปรปรวนสงู และอาจเปลย่ี นแปลงเมอื่ เวลาผ่านไป (not stable over time) การใชข้ ้อมลู ทางคลินิกอาจให้ผลเชื่อถอื ได้ปานกลาง (ยกเว้นกรณี disc displacement without reduction with limited opening) ทันตแพทย์ควรช้แี จงให้ผปู้ ว่ ยทราบวา่ เราต้องการตรวจขอ้ ต่อขากรรไกรเพ่ือให้ทราบวา่ ข้อต่อมีเสียงในขณะเคลื่อนขากรรไกรหรือไม่ โดยให้ผู้ปว่ ยอา้ /หบุ ปาก เพ่ือตรวจวา่ มเี สียงที่ข้อต่อขากรรไกรหรอื ไม่ เสยี ง ลักษณะใด ขณะเดยี วกันทนั ตแพทย์เอานว้ิ วางตรงตำแหนง่ ขอ้ ต่อขากรรไกร และบอกให้ผู้ปว่ ยรว่ มสังเกตตัวเองด้วยว่ามีเสียง เกดิ ขนึ้ หรือไมข่ ณะที่เคล่ือนขากรรไกรตามทบี่ อก เสยี งในทน่ี ้ีสนใจอยู่สองลักษณะ คือ เสยี งคลิก (click) ซง่ึ เป็นเสยี งเดี่ยว เกดิ ข้ึนในระยะเวลาสนั้ ๆ อาจเรยี กวา่ snap หรอื pop และเสยี งกรอบแกรบ (crepitus) ซึง่ เป็นเสยี งทเ่ี กิดตอ่ เน่ืองกัน มชี ่วงเวลานานกว่าเสยี งคลิก คล้ายกบั การเคลื่อนบน ผิวที่ไมเ่ รยี บ อาจเรยี ก crunching, grating, or grinding sounds นอกจากนยี้ งั มี eminence click ซ่ึง DC/TMD ไมไ่ ด้บรรจุ ใน examination form แตใ่ หผ้ ู้ตรวจรู้จักและแยกได้ว่ามันไมใ่ ช่ click ปกติ eminence click จะเกิดตอนท่ีอ้าปากกว้างสุด เนอ่ื งจาก disc-condyle complex เล่อื นไถมารอบ eminence โดยมกี ารขยับตวั (bodily shift) ของ mandible รว่ มด้วย ดังน้ันถา้ รูส้ ึกว่ามเี สยี งกึก (thud sound) แตอ่ ้าปากไม่ได้สุด ก็ไมใ่ ช่ eminence click การตรวจทำโดย ให้ผูป้ ่วยสบฟันหลงั เข้าดว้ ยกนั ให้สนทิ ทันตแพทย์วางนิ้วมือหน่ึงนวิ้ เบา ๆ บนผิวหนังตรงกับ ดา้ นขา้ งข้อตอ่ ขากรรไกร (lateral pole of the TMJ condyle) และให้ผปู้ ว่ ยคอ่ ย ๆ อ้าปากกว้างทีส่ ุดเทา่ ที่จะอ้าได้แม้จะ ปวดก็ตาม และค่อย ๆ หบุ ปากช้า ๆ ทำซ้ำ 3 ครั้ง เสยี งที่เกิดขนึ้ อาจเป็นข้างเดยี ว (unilateral) หรอื สองขา้ ง (bilateral) บางครัง้ เป็นการยากท่จี ะตรวจว่าเสียงมาจาก ขา้ งใด เพราะเสียงอาจทำให้เกดิ ความสะเทอื นผา่ นกระดกู ทำใหร้ ู้สึกไดท้ งั้ สองข้าง บางครง้ั ก็ตรวจพรอ้ มกันสองข้างได้ แต่ถา้ ต้องการใหล้ ะเอยี ดกต็ รวจทีละข้าง และใหผ้ ปู้ ่วยค่อย ๆ สังเกตเสียงนน้ั บางครัง้ เสยี งสบฟันก็อาจทำให้เกิดความสบั สนวา่ เป็น เสยี งท่ขี ้อต่อ จงึ อาจให้ผู้ปว่ ยลองสบฟนั หลาย ๆ ครั้งเบา ๆ (tap the teeth together lightly) เพือ่ เป็นเสยี งอา้ งอิงจากการ สบฟัน การปรากฏเสียง จะต้องเกิดขน้ึ อย่างนอ้ ย 1 ครง้ั ของการเคลื่อน 3 ครั้งจึงจะบนั ทึกว่ามีเสยี งทขี่ ้อตอ่ ขากรรไกร ในข้อ ต่อขา้ งหน่ึง เสยี งอาจปรากฏได้หลายแบบ และเม่อื ทันตแพทยป์ ระเมนิ แล้ว สอบถามผปู้ ่วยด้วยว่ามเี สียงเกดิ ข้ึนไหม โดยให้ ผูป้ ่วยบรรยายเสยี งน้ัน ถ้าไม่ตรงกับนิยามของ click หรอื crepitus ให้ใสว่ ่า ไม่มี (no) หากมีเสยี งคลิก มีอาการปวดร่วมดว้ ย หรอื ไมข่ ณะท่ีอา้ และหบุ ตอนตรวจ และเปน็ อาการปวดที่คุ้นหรือไม่ ถา้ ตรวจแล้วไม่มเี สยี งใด ๆ เลย อาจทำเคร่อื งหมาย ท่ี If none, ☐ No ไวก้ อ่ นและค่อยมาทำเครอ่ื งหมายที่ (N) ให้ ครบทุกช่อง 86

7. TMJ Noises during lateral and protrusive movement คำอธบิ าย การตรวจเสยี งทข่ี ้อต่อขากรรไกร นอกจากใหผ้ ูป้ ่วยอ้า/หบุ ปากแล้ว ยงั ให้ผู้ปว่ ยเคล่อื นขากรรไกรไปด้านขา้ ง ทั้ง เคลื่อนออกและเคล่อื นเขา้ โดยไมส่ นใจวา่ เคลอ่ื นแบบใด แตก่ อ่ นเคล่อื นขากรรไกร ผปู้ ว่ ยต้องสบฟันสนทิ สุด และเม่อื เคล่ือน แลว้ ก็ต้องกลับมาสบฟันที่เดิมก่อนเร่ิมการเคลอื่ นท่คี รง้ั ใหม่ ทำซ้ำ 3 คร้ัง การปรากฏเสยี ง จะต้องเกดิ ขน้ึ อยา่ งน้อย 1 คร้ังของการเคล่อื น 3 ครง้ั จึงจะบนั ทึกว่ามีเสียงทีข่ ้อต่อขากรรไกร และ เมอื่ ทันตแพทย์ประเมินแล้ว สอบถามผู้ป่วยดว้ ยวา่ มเี สียงเกิดขึน้ ไหม โดยให้ผ้ปู ว่ ยบรรยายเสยี งนนั้ ถ้าไมต่ รงกับนยิ ามของ click หรอื crepitus ให้ใส่ว่า ไมม่ ี (no) หากมีเสยี งคลิก มีอาการปวดร่วมดว้ ยหรอื ไม่ขณะท่ีอ้าและหุบตอนตรวจ และเป็น อาการปวดท่คี ุ้นหรือไม่ ถ้าตรวจแล้วไม่มีเสียงใด ๆ เลย อาจทำเครอื่ งหมาย ท่ี If none, ☐ No ไว้กอ่ นและคอ่ ยมาทำเครอื่ งหมายท่ี (N) ให้ ครบทกุ ชอ่ ง เชน่ เดียวกบั การตรวจเสยี งขณะอ้า/หุบปาก 8. TMJ Locking คำอธิบาย การปรากฏข้อต่อขากรรไกรตดิ หรอื ล็อคเปน็ สิ่งท่พี บไมบ่ ่อย แตก่ ็พบได้ จึงควรมีข้อมลู ว่าในขณะทีต่ รวจระบบบด เค้ยี วน้ี ข้อตอ่ ขากรรไกรของผปู้ ่วยล็อคหรือไม่ หากผู้ป่วยกำลงั อ้าปาก และข้อต่อล็อค ไม่สามารถอา้ ปากกว้างต่อไปได้ เรยี กวา่ lock “while opening” หรอื Locking closed ให้บันทึก Y ถ้าผ้ปู ่วยสามารถขยับเขา้ ทเี่ องได้ ก็บันทกึ ตรง Reduction วา่ patient (Y) แต่ถา้ ตอ้ งให้ทันต แพทยช์ ว่ ยขยบั เข้าจึงจะอ้าตอ่ ได้ กบ็ ันทกึ Patient (N) Examiner (Y) ในสว่ นข้อตอ่ ขากรรไกรข้างนั้น ๆ หากผปู้ ่วยขากรรไกรล็อคค้างขณะอา้ ปากสดุ ไม่สามารถหุบได้ จะบันทกึ ส่วน Wide open position ว่า (Y) หรอื เรียก Locking open ทำนองเดยี วกนั ถา้ ผู้ป่วยสามารถขยบั หรอื กดให้หุบปากเองได้ กบ็ ันทกึ ตรง Reduction ว่า patient (Y) แตถ่ ้าตอ้ งใหท้ ันตแพทย์ช่วยขยบั เข้าจึงจะหุบปากได้ กบ็ นั ทึก Patient (N) Examiner (Y) ในส่วนข้อตอ่ ขากรรไกรข้างน้ัน ๆ 87

9. Muscle and TMJ pain with palpation คำอธบิ าย ข้อน้ีจะกดสามส่วนคอื กล้ามเนื้อ temporalis masseter และ TMJ โดยส่วนของกล้ามเน้ือใชแ้ รงกด 1 kg. สว่ นท่ี TMJ จะกดสองตำแหน่ง ซงึ่ จะใชแ้ รงตา่ งกนั สำหรบั lateral pole (ด้านขา้ งของคอนดายล์) ใช้แรง 0.5 kg. ส่วน around lateral pole (รอบ ๆ ดา้ นขา้ งของคอนดายล์) ใชแ้ รง 1 kg. การกดกลา้ มเนอ้ื และข้อต่อขากรรไกรใช?น้ิวเดียวกด (นิ้วชห้ี รอื น้ิวกลาง) ตำแหนง* ของนิ้วทใี่ ช?กดคือ สว* นโค?งใกล? ปลายน้ิว การกดกลา? มเนื้อ temporalis และ masseter ตอ้ งกดให้ถูกตำแหนง่ ทางกายวภิ าค (ทบทวนด้วยตนเอง) และกดให้ ครบทกุ ส่วน ทงั้ สว่ น anterior middle และ posterior ของกลา้ มเนื้อ temporalis และส่วน origin body และส่วน insertion ของกล้ามเน้ือ masseter แตล่ ะสว่ นให้กดประมาณ 3-5 จุด ขนึ้ กับขนาดและวัตถปุ ระสงคข์ องการตรวจ เน่ืองจากกล้ามเน้ือ temporalis และ masseter เป็นกลา้ มเนื้อมัดใหญ่ การสมุ่ ตรวจบางจุดอาจไมพ่ อเพียงหาก ผปู้ ว่ ยมีประวัตอิ าการปวด และตอ้ งการทดสอบเพื่อวินิจฉยั แยกโรค สำหรบั การกดข้อตอ่ ขากรรไกร ใหผ้ ้ปู ่วยยนื่ ถอยขากรรไกร เพ่ือคลำหาตำแหน่งด้านขา้ งของข้อตอ่ ขากรรไกร (lateral pole of the TMJ) สว่ นการกดรอบ ๆ ขอ้ ต่อขากรรไกร (around lateral pole) ใหผ้ ้ปู ่วยยนื่ ขากรรไกรเลก็ นอ้ ย คา้ ง ไว้เพอ่ื จะไดค้ ลำรอบ ๆ ขอ้ ต่อขากรรไกรไดง้ ่าย แต่ใช้นวิ้ ชี้วางตรงด้านขา้ งข้อตอ่ ขากรรไกร หมุน (roll) นว้ิ รอบ (orbit) ดา้ นข้างของข้อต่อ โดยนว้ิ ไมเ่ คล่อื นหลดุ หา่ ง (without losing contact) จากด้านข้างของข้อตอ่ ขากรรไกร กดด้วยแรง 1 kg สว่ นเวลาท่ีใชก้ ดแต่ละจดุ คือ 2 วินาที เพือ่ ให้ผ้ปู ่วยรบั รแู้ รงกด และบอกได้วา่ ปวดหรือไม่ แต่กรณที ี่ผปู้ ่วยปวด ใหก้ ด ตอ่ ถงึ 5 วนิ าที เพื่อจะได้รูว้ ่า มอี าการปวดต่างท่ี (referred pain) หรอื ไม่ (ผูป? Dวยบางคนที่มอี าการไวปวดอาจไม*สามารถทน อาการเจบ็ /ปวดทเี่ กิด จากการกดน้ันได?ก็ให?บันทึกไว?) โดยถามผ?ูปDวยขณะกด 5 วินาทีว*าผู?ปวD ยรู?สึกปวดเฉพาะบริเวณใต?น้ิวท่ีกด หรือรสู? กึ ปวดบริเวณอ่ืนดว? ย 88

แนะนำว*าขณะตรวจควรยืนหนั หนา? เขา? หาผ?ูปDวย เพ่ือจะได?สังเกตสหี น?าผ?ูปDวยได?ชดั ขนึ้ เช*น ตาหยี ตาเบิกกว?างขน้ึ ขมวดค้วิ /เลิกคิ้ว จากความปวด เปAนตน? และกดทีละขา? ง ทีละตำแหนง* กล?ามเนื้อ ขณะกดคลำ ผูต? รวจต?องประคองศีรษะ หรือ ขากรรไกรของผ?ปู Dวย ด?วยมืออีกข?าง ในขณะกดใหผ? ปู? Dวยวางตำแหนง* ขากรรไกรสบาย ๆ ไมต* ?องสบฟ{นเขา? ด?วยกนั แต*บางคนก็ อนุญาตใหก? ดคลำสองข?าง พร?อมกนั ได? เพือ่ ใหเ? กิดความสมมาตรของแรงกด หลักการบนั ทกึ ข?อมูลจะคล?าย ๆ กบั ส*วนทผ่ี *านมา คือ บนั ทกึ วา* ผ?ูปDวยมอี าการกดเจ็บหรือไม*ท่ีตำแหน*งนน้ั ๆ ถ?ามี เปนA อาการปวดทค่ี ุน? หรือไม* (familiar pain) รวมถึง เปAนอาการปวดหัวทค่ี นุ? เคย (familiar headache) หรอื ไม* และเปนA อาการ ปวดตา* งท่ี (referred pain) หรือไม* ลำดบั การกดคลำส*วนต*าง ๆ คอื • temporalis, masseter ข?างขวาและตามดว? ยขา? งซา? ย ตามตำแหนง* ทีร่ ะบุไวก? อ* นหน?าน้ี (1 kg) • Lateral pole of TMJ ขวา และซา? ย (0.5 kg) • Around the TMJ ขวาและซ?าย (1 kg) • Supplemental muscles ขวา และซา? ย (0.5 kg) การระบุตำแหน*งปวด อาจให?ผู?ปDวยใช?นิว้ ชี้ตำแหน*งท่ีกดเจบ็ หรือให?ผปู? วD ยบอกเลย เช*น ไปที่หู หรอื ปวดลึก ๆ แตถ* ?า ผปู? Dวยตอบสนองไมช* ดั เจน ให?ใส* No ตรง referred pain เพ่อื ความรวดเร็ว หากผูป? Dวยไม*มกี ารกดเจ็บเลยสักตำแหน*ง ให?ทำเคร่อื งหมาย ตรง If none, ☐ No ไว้ก่อนได้ และ ค่อยมาทำเครื่องหมายท่ี (N) ทกุ ตำแหนง่ ในขอ้ นี้ 10. Supplemental muscle pain with palpation นอกจากกล?ามเนอื้ มดั ใหญ* ๆ ที่เขา? ถึงการกดไดง? *ายแลว? ยงั มตี ำแหน*งอนื่ ท่ีกล?ามเน้ือบดเคยี้ วยึดเกาะอยบู* ริเวณน้ัน โดยให?กดไปตามตำแหน*งทีร่ ะบไุ วค? อื posterior mandibular region และ submandibular region จะกดจากนอกปาก (extraoral palpation) ส*วน lateral pterygoid area และ temporalis tendon ใหก? ดจากในปาก (intraoral palpation) ให?กดตามตำแหน*งทไี่ ด?ศึกษาแล?วในหอ? งเรยี น ด?วยแรง 0.5 kg ทุกตำแหน*ง ท้ังนใ้ี ห?ผ?ูปDวยหยอ* นขากรรไกรในขณะกดคลำ กล?ามเนือ้ เหล*านี้ (ทบทวนรายละเอียดของตำแหน*งทก่ี ด) ทง้ั ขอ? 9 และ 10 ถา? ทันตแพทยตC ?องคอยถามวา* ปวดเหมือนทเ่ี คยปวด หรือเปนA อาการปวดที่คุ?นไหม ทุกตำแหนง* ก็จะ เสยี เวลา จึงอาจเตรยี มผป?ู วD ยใหพ? ดู ย*อ ๆ ได?เลย เมอ่ื กดตำแหน*งนั้น ๆ เชน* ปวด คุน? (yes, familiar) หรือ ปวด ไมค* นุ? (yes, not familiar) 89

รูปแบบการกระจายความปวด ให?ผปู? วD ยใช?ดนิ สอเขียนเครือ่ งหมายดอกจัน (*) ระบตุ ำแหนง* ทปี่ วด หรือถ?าปวดเปAนบรเิ วณใช?ดินสอลากเปนA บริเวณ หรอื ถ?าปวดไปทีต่ ำแหนง* อื่นด?วยก็เขยี นด?วยลกู ศร IV. Modified Mallampati scores ให้ผปู้ ่วยน่ัง อ้าปากกวา้ ง และทันตแพทย์มองบรเิ วณช่องคอ ว่าเห็นส่วนใดบา้ ง (soft palate, uvula, fauces, pillars) ทำเครื่องหมายในช่องสเี่ หล่ยี มท่ีส่วนนนั้ ๆ ปรากฏ จะบอกถึงความเส่ยี งต่อการเกดิ ภาวะหยดุ หายใจขณะหลับจาก การอดุ ก้ัน สว่ นอน่ื ๆ ทเี่ หลอื เกย่ี วข้องกบั การวินิจฉัยและวางแผนการรกั ษา ยงั ไมต่ อ้ งกรอกข้อมูลใด ๆ สำหรบั แบบฝกึ หัดการตรวจระบบ บดเค้ยี ว อ้างอิง Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) Clinical Examination Protocol: Version 02June2013. www.rdc-tmdinternational.org Accessed on January 3, 2017. 90