01.ปก_รวมเล่ม แบบคัดกรองนักเรียนยากจน (อาทร)

รายงาน การคดั กรองนกั เรยี นในระบบปัจจัยพนื้ ฐานนกั เรียนยากจน (CCT) ปกี ารศกึ ษา 2565 4ช้ันประถมศึกษาปีท่ี นายอาทร แกว้ ยวน ตาแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครูชานาญการพเิ ศษ นางสภุ าภรณ์ สุวรรณโชติ ตาแหน่ง ครู วทิ ยฐานะ ครูชานาญการ โรงเรียนวัดควนชะลิก สานกั งานเขตพื้นทกี่ ารศกึ ษาประถมศึกษานครศรธี รรมราช เขต 3 สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาข้นั พน้ื ฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร

บันทึกข้อความ ส่วนราชการ โรงเรยี นวดั ควนชะลกิ ตำบลควนชะลกิ อำเภอหัวไทร จังหวัดนครศรธี รรมราช ที่ ........./ 2565 วันที่ 26 กรกฎาคม 2565 เรอื่ ง รายงานสรุปผลการคดั กรองนกั เรยี นในระบบปัจจยั พื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ชนั้ ประถมศกึ ษาปที ่ี 4 ปีการศกึ ษา 2565 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… เรียน ผอู้ ำนวยการโรงเรยี นวัดควนชะลิก ด้วยข้าพเจ้า นายอาทร แก้วยวน ตำแหน่งครู วิทยฐานะ ครูชำนาญการพิเศษ และ นางสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ ตำแหน่งครู วิทยฐานะ ครูชำนาญการ โรงเรียนวัดควนชะลิก ได้รับมอบหมายให้คัดกรองนักเรียน ชั้นประถมศึกษาปีที 4 จำนวน 18 คน เพื่อขอรับเงินปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ในระบบ ปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ปีการศึกษา 2565 โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายด้าน การศึกษา ซึ่งโรงเรียนวดั ควนชะลิกได้ดำเนินการคดั กรองรบั รองและตรวจสอบข้อมูลนักเรยี นยากจนพิเศษทีม่ ี สิทธิ์ขอรับเงิน อุดหนุนนักเรียนยากจนแบบมีเงื่อนไข และจัดส่งข้อมูลให้แก่สำนักงานกองทุนเพื่อความเสมอ ภาคทางการศึกษา เสรจ็ สิน้ เปน็ ท่เี รียบร้อยแล้ว โดยมกี ารจดั ทำเอกสารคัดกรองนักเรยี นในระบบปัจจัยพื้นฐาน นกั เรียนยากจน (CCT) คือ แบบขอรับทนุ การศึกษาปัจจัยพ้ืนฐานนักเรียนยากจน(CCT) ระดับช้นั ประถมศึกษา ปที ่ี 4 บดั นีก้ ิจกรรมดังกล่าวสำเรจ็ ลุลว่ งแล้วจงึ ขอรายงานผลการดำเนินการมาพรอ้ มเอกสารทแี่ นบมานี้ จึงเรยี นมาเพอ่ื โปรดทราบ ลงช่อื ................................................. (นายอาทร แกว้ ยวน) ตำแหน่งครู วิทยฐานะ ครชู ำนาญการพิเศษ ลงชอื่ ................................................. (นางสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ) ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐานะ ครชู ำนาญการ ความเห็นของผู้อำนวยการโรงเรยี นวัดควนชะลิก ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงช่อื (นางสทุ ธริ า สมเนยี ม) ผอู้ ำนวยการโรงเรียนวัดควนชะลกิ

รายงานผลการคดั กรองระบบปัจจยั นกั เรียนยากจน ระดบั ช้นั ประถมศกึ ษาปที ่ี 4 นกั เรยี นระดับชั้นประถมศึกษาปีท่ี 4 มจี ำนวน 21 คน แบ่งเป็น ➢ ได้รบั ทุนแลว้ จำนวน 3 คน ➢ คดั กรองใหม่ จำนวน 18 คน รายช่อื นักเรียนทตี่ ้องคัดกรองใหม่จำนวน 18 คน ดงั น้ี 10. เด็กหญงิ ชญานิศ หนูเนยี ม 1.) เดก็ ชายชยพล คงเรือง 11. เดก็ หญิงชวศิ า แซ่ย่วน 2.) เด็กชายธนาเดช บญุ แกว้ 12. เดก็ หญงิ ณฏั ฐธดิ า ชว่ ยแทน่ 3.) เดก็ ชายนวพล โกสะแหน่ 13. เดก็ หญงิ เปมิกา แนมใส 4.) เด็กชายปฏิพล ฉ้ิมฉาย 14. เด็กหญงิ เปมิกา พลายดว้ ง 5.) เด็กชายปิยพัทธ์ จนั ทรส์ ุรยิ า 15. เดก็ หญงิ ภษู ณิศา ศริ ินุพงศ์ 6.) เด็กชายพชั รพล โคพชิ ัย 16. เด็กหญิงศิวัชญา ขนุ ชมุ 7.) เด็กชายพรี พฒั น์ รัตนวรรณี 17. เดก็ หญิงสทุ ธภิ ทั ร วาสนา 8.) เดก็ ชายภัทรกร กองอาสา 18. เด็กหญิงเอฌิกา สวา่ ง 9.) เดก็ ชายสภุ ชยั ชเู ชดิ สรปุ ผลการคัดกรอง นักเรียนระดบั ชน้ั ประถมศกึ ษาปที ่ี 4 จำนวน 18 คน ได้รบั การคัดกรองและยืนยนั ข้อมูลเรียบรอ้ ยแลว้

ภาคผนวก

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 คงเรือง ชนั้ ประถมศึกษาปีท่ี 4 / 1 1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชอ่ื นกั เรียน เด็กชาย ชยพล นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 1 7 3 5 สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสูญ แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวิตทั้งค่/ู สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทง้ิ นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผ้อู ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน ช่ือผู้ปกครองนักเรยี น นางสาว พัชรนิ นามสกุล แนมจนั ทร์ ความสมั พนั ธ์กบั นกั เรยี น มารดา การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ิดต่อได้ 0836483600 เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 2 8 5 6 1 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกท่มี ีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรียน สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใช้จ่าย) ยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหัก ครอบครัว 2,300.00 เคร่ือง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่ 10,000.00 หมาย /) อดุ หนนุ และอ่นื ๆ) อืๆ่ จาก, 0.00 รัฐบาล) 0.00 12,300.00 1 เดก็ ชายชยพล คงเรอื ง 1801600331735 นกั เรยี น ประถมศึกษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 3,075.00 า - 0.00 - 10,000.00 2 นางสาวพชั ริน 1801600028561 มารดา มัธยมศกึ ษ 37 - 0.00 2,000.00 0.00 300.00 0.00 แนมจนั ทร์ าตอนปลาย 3 นายบญุ มา คงเรอื ง 3801600474591 บดิ า มธั ยมศึกษา 50 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนต้น 4 เด็กชายศุภกฤต 1801600316841 พ่ีชาย มธั ยมศึกษา 11 0.00 0.00 0.00 0.00 คงเรอื ง ตอนตน้ 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึง่ พงิ ดังน้ี มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มีผู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยู่อาศัย 3.3 ลกั ษณะท่อี ยู่อาศัย (บนั ทึกสิ่งทเี่ หน็ ) เป็นพอ่ /แม่เลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา) วัสดุที่ใช้ทำพืน้ บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพึ่งพงิ วัสดทุ ใี่ ชท้ ำฝาบ้าน วัสดุที่ใชท้ ำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยูบ่ า้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยู่กบั ผู้อ่ืน/อย่ฟู รี หอพัก กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน อ่ืนๆ ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน ดนิ ไวนิล และอ่นื ๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี ไมอ้ ัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อืน่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอย่ทู อี่ ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ที่ใช้งานได)้ มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ง่ั สว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) จงั หวัด - ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบัน - นกั เรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบันตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ใหส้ ิ่งของ ใหท้ พ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรียนรายน้ี - สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิง่ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี - คัน สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 10 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 400 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 134/3 หมทู่ ่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัยของนักเรียนในปจั จุบนั ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยีย่ มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พักอาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น ท่ีพกั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวดั ทีพ่ กั อาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนังของทพี่ ักอาศัยทงั้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของที่พกั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมูล ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมลู ส่วนบคุ คล ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ท่ีไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ชยพล คงเรอื ง ลงชอ่ื ................................................................ผูป้ กครอง ลงช่อื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..พ...ชั ..ร..นิ....แ...น..ม...จ..ัน..ท...ร..์ ...................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ช...ย..พ...ล....ค..ง..เ.ร..อื ..ง.........................) นกั เรยี นท่ีมีอายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600471681 ข้าพเจ้า นางดรณีรัตน์ โยธา ตำแหนง่ ผ้ชู ่วยผูใ้ หญบ่ ้าน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจริง ไมข่ อรับรอง เนอื่ งจาก - ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรัฐ ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ง..ด..ร..ณ....ีร..ตั ..น...์ ..โ..ย..ธ..า..............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ทุ ...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล ไดม้ ีการแจง้ วัตถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผู้ใหข้ ้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหนง่ ............................................................ ผ้บู ันทึกข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทกึ ข้อมูล วันท่ี 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตงั้ ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 โกสะแหน่ ช้นั ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ข้อมูลนกั เรยี น ชือ่ นกั เรยี น เด็กชาย นวพล นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 9 0 7 5 0 0 1 2 5 5 4 2 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยดู่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สียชวี ติ /สาบสูญ เสยี ชีวติ ท้ังค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้งิ นักเรยี นอาศยั อยูก่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อย่ลู ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบนั ชื่อผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว จิราพร นามสกลุ เกือ้ กากร ความสัมพนั ธก์ ับนักเรยี น มารดา การศึกษาสงู สดุ ปวช./ปวส. อาชพี พนักงาน/ลกู จา้ งประจำ/ข้าราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทต่ี ิดต่อได้ 0894622013 เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 2 2 7 3 2 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกัน) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บัตรที่ทางราชการ กับนักเรยี น สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่ า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ี้ยผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครวั 23,000.00 เคร่ือง ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 5,900.00 หมาย /) อดุ หนุน และอ่ืนๆ) 6,200.00 อๆ่ื จาก, รัฐบาล) 0.00 0.00 0.00 1 เดก็ ชายนวพล 1907500125542 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 โกสะแหน่ า - 23,000.00 35,100.00 - 600.00 5,850.00 2 นางสาวจริ าพร 1801600022732 มารดา ปวช./ปวส. 36 - 600.00 0.00 0.00 0.00 0.00 เกื้อกากร - 0.00 - 0.00 3 นายวิโรจน์ เกื้อกากร 3801600706221 ตา ต่ำกวา่ ประถ 70 5,000.00 0.00 300.00 0.00 มศึกษา 4 นางจำนงค์ เกื้อกากร 3801600706158 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 70 5,000.00 0.00 600.00 0.00 มศึกษา 5 เดก็ หญิงณิชาพชั ร์ 1801600338691 น้องสาว ประถมศกึ ษ 8 0.00 0.00 0.00 0.00 โกสะแหน่ า 6 เดก็ ชายพัชรพล 1907500060114 พชี่ าย ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 0.00 โกสะแหน่ า 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รวั เรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่ึงพงิ ดังนี้ มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเร้อื รงั มีผสู้ งู อายเุ กินกว่า 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั เป็นพอ่ /แม่เลีย้ งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา) 3.3 ลกั ษณะทอี่ ยอู่ าศัย (บันทกึ สง่ิ ทเี่ ห็น) วสั ดทุ ี่ใชท้ ำพน้ื บ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพึง่ พิง วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท อยกู่ บั ผ้อู ืน่ /อยฟู่ รี หอพัก กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน ดนิ /ทราย อน่ื ๆ ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เส่ือนำ้ มัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบล็อค ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด

วัสดุท่ีใช้ทำหลงั คา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอย่ทู ี่อยู่อาศยั /บริเวณ ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก ไมก้ ระดาน อ่ืนๆ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื 3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้ มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนต์นงั่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอื่ งซักผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ จังหวดั - ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ - ชอ่ื ผ้รู บั ผดิ ชอบสถาบัน - นกั เรียนรายนี้อย่กู ับสถาบนั ตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ทพี่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ คน บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน สถาบันมีความประสงคร์ ับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 3 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 3 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้งั ท่ีพกั อาศยั นักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 2/1 หมูท่ ่ี 4 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรียนในปจั จบุ นั คุณครลู งเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพที่พกั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น ทพี่ กั อาศัยอยตู่ า่ งจังหวดั ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน (กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ท้งั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองขอ้ มูล ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบบั น้ี เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย นวพล โกสะแหน่ ลงชอ่ื ................................................................ผูป้ กครอง ลงช่ือ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..ริ..า..พ...ร...เ..ก..อื้...ก..า..ก..ร......................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...น...ว..พ...ล....โ.ก..ส...ะ..แ..ห...น...่ ..................) นักเรยี นท่มี ีอายเุ กิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นนีด้ ้วย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หน้าท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876 ขา้ พเจา้ นายสายัณ แกว้ มณี ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจริง ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก - ขา้ พเจ้า นางสุทธริ า สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าทข่ี องรัฐ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั......แ..ก...ว้ ..ม..ณ....ี ...........................) ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู ้เู ยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ไดม้ ีการแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ู้ให้ข้อมูลเรียบรอ้ ยแลว้ ลงชือ่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..ุภ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ ันทกึ ขอ้ มลู นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทกึ ข้อมูล วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตัง้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 ฉม้ิ ฉาย ชั้น ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ช่ือนกั เรียน เดก็ ชาย ปฏพิ ล นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 2 7 2 3 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ิตท้งั คู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้ นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อย่ลู ำพงั ผ้อู ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน ช่อื ผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว เพ็ญใจ นามสกุล แสงสขุ ความสมั พันธก์ บั นักเรยี น มารดา การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศึกษาตอนปลาย อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0950122205 เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 0 9 9 0 0 1 4 2 4 1 1 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี คี ่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม บัตรที่ทางราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ ่างกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ียผูส้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครัว 4,000.00 เคร่อื ง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอ่นื ๆ) 300.00 0.00 อืๆ่ จาก, 2,500.00 - รัฐบาล) 0.00 - 0.00 1 เด็กชายปฏพิ ล 1801600332723 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 ฉ้ิมฉาย า - 6,800.00 - 1,360.00 2 นางสาวเพ็ญใจ 1909900142411 มารดา มัธยมศกึ ษ 34 0.00 4,000.00 0.00 0.00 แสงสขุ าตอนปลาย 3 นางคล้าย ฉิ้มฉาย 3801600509883 ยา่ ต่ำกวา่ ประถ 88 0.00 0.00 300.00 0.00 มศึกษา 4 นายสมจิต ฉ้ิมฉาย 3801600509930 บดิ า มัธยมศกึ ษ 43 0.00 2,500.00 0.00 0.00 าตอนปลาย 5 เดก็ หญิงกานต์ชนติ 1909803544853 พสี่ าว ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 0.00 ฉิม้ ฉาย า 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าข้อท่ตี รงกับความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมีภาระพงึ่ พงิ ดังน้ี มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มผี สู้ ูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั 3.3 ลักษณะท่อี ยอู่ าศยั (บนั ทกึ สิง่ ท่ีเหน็ ) เป็นพ่อ/แมเ่ ลี้ยงเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา) วสั ดทุ ใี่ ช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรอื นไม่มภี าวะพึง่ พิง วัสดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบา้ น วัสดทุ ใี่ ช้ทำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ ้านเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท อยกู่ ับผู้อนื่ /อยฟู่ รี หอพัก กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน ดนิ /ทราย อนื่ ๆ ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสือ่ น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่ืนๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค ไม้กระดาน ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2 มี ไมม่ ี อน่ื ๆ มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ่อี ยู่อาศัย/บรเิ วณ 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดื่ม 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอ่นื ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ช้งานได)้ มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] รถยนตน์ ง่ั สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มขี องใช้ดังกลา่ ว 4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน อนื่ ๆ ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน ชื่อสถาบัน - จังหวดั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อผู้รับผดิ ชอบสถาบัน - นกั เรยี นรายน้ีอยู่กับสถาบนั ตัง้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบันให้ความชว่ ยเหลอื แก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) ใหเ้ งินสด ให้สิ่งของ ใหท้ พ่ี กั อาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบันมรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี บาท/ปี สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน - สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและส่งิ ของ คดิ เป็นมูลคา่ สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คัน ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายน้ีหรอื ไม่ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 20 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตัว เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ง้ั ทพ่ี กั อาศยั นกั เรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 71 หมู่ที่ 5 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน คุณครลู งเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น ทีพ่ ักอาศยั อยู่ตา่ งจังหวัด ที่พกั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพท่พี ักอาศยั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของทพ่ี กั อาศัยทงั้ หลงั ) (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพน้ื และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองข้อมลู ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย ปฏพิ ล ฉิ้มฉาย ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง ลงชื่อ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..เ.พ...็ญ...ใ..จ...แ...ส..ง..ส..ุข..........................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ป...ฏ...ิพ..ล....ฉ..ิ้ม...ฉ..า..ย.........................) นักเรยี นทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนี้ดว้ ย หากไม่ถงึ ให้ผูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600688176 ข้าพเจ้า นางอุบลรัตน์ ทองคง ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บา้ น ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก - ขา้ พเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงช่ือ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรัฐ ขอรับรองว่าขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ง..อ..ุบ...ล..ร..ัต...น..์..ท..อ...ง.ค...ง............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลิก ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู เู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล ได้มกี ารแจ้งวัตถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผใู้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแลว้ ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..ุภ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมลู นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทึกข้อมลู วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 จนั ทร์สรุ ยิ า ชน้ั ประถมศกึ ษาปีท่ี 4 / 1 1. ข้อมลู นกั เรียน ชือ่ นกั เรียน เด็กชาย ปยิ พทั ธ์ นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 0 7 7 1 สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสูญ เสยี ชีวติ ทั้งคู/่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดท้งิ นักเรยี นอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน ชอื่ ผูป้ กครองนกั เรียน นางสาว กนั ตนา นามสกลุ ฉิมอนิ ทร์ ความสมั พันธก์ บั นกั เรียน มารดา การศกึ ษาสูงสดุ มัธยมศึกษาตอนต้น อาชพี วา่ งงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทต่ี ิดตอ่ ได้ 0635504020 เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 1 4 4 6 4 1 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 7 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกทมี่ ีค่าใชจ้ า่ ยรว่ มกัน) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บตั รที่ทางราชการ กับนกั เรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่ า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ย้ี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลงั หัก ครอบครัว 200.00 เครือ่ ง ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 17,000.00 หมาย /) อุดหนนุ และอ่นื ๆ) 7,000.00 อๆื่ จาก, รฐั บาล) 0.00 0.00 0.00 1 เด็กชายปยิ พัทธ์ 1801600330771 นักเรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 จนั ทร์สรุ ิยา า - 0.00 - 15,000.00 24,200.00 2 นางสาวกนั ตนา 1801600144641 มารดา มัธยมศกึ ษา 31 - 0.00 0.00 0.00 200.00 0.00 3,457.14 ฉมิ อินทร์ ตอนต้น - 0.00 - 0.00 3 นายชลอ ฉมิ อนิ ทร์ 3801600710414 ตา ประถมศึกษ 56 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00 า 4 นางกัญญา ฉมิ อินทร์ 5801600020902 ยาย ประถมศึกษ 56 7,000.00 0.00 0.00 0.00 า 5 นายชลิต ฉมิ อินทร์ 1801600207716 น้า ตำ่ กวา่ ประถ 23 0.00 0.00 0.00 0.00 มศกึ ษา 6 เดก็ ชายพีรพฒั น์ 1809902679502 หลาน/ ประถมศกึ ษ 11 0.00 0.00 0.00 0.00 หนูจนี เหลน า 7 เดก็ ชายปณั ณว์ ัฒน์ 1801600352201 นอ้ งชาย ต่ำกวา่ ประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00 ฉิมอนิ ทร์ มศกึ ษา 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึง่ พิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง มีผู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศัย เป็นพอ่ /แมเ่ ลี้ยงเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา) 3.3 ลักษณะท่อี ยอู่ าศัย (บนั ทกึ สิง่ ท่ีเห็น) วสั ดทุ ีใ่ ช้ทำพืน้ บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพง่ึ พิง วสั ดุที่ใช้ทำฝาบา้ น อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยกู่ บั ผ้อู น่ื /อยฟู่ รี หอพกั กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน ดนิ /ทราย อน่ื ๆ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค ไมอ้ ัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด

วัสดุท่ีใช้ทำหลงั คา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอย่ทู ี่อยู่อาศยั /บริเวณ ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก ไมก้ ระดาน อ่ืนๆ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื 3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้ มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนต์นงั่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอื่ งซักผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ จังหวดั - ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ - ชอ่ื ผ้รู บั ผดิ ชอบสถาบัน - นกั เรียนรายนี้อย่กู ับสถาบนั ตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ทพี่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ คน บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน สถาบันมีความประสงคร์ ับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 4 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 100 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้งั ท่ีพกั อาศยั นักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 163 หมูท่ ่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรียนในปจั จบุ นั คุณครลู งเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพที่พกั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น ทพี่ กั อาศัยอยตู่ า่ งจังหวดั ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน (กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของท่ีพกั อาศยั ท้งั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ 9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ. ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย ปยิ พทั ธ์ จนั ทรส์ ุริยา ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...นั ..ต...น..า...ฉ...ิม..อ...ิน..ท...ร..์ ...................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ป...ยิ ..พ...ัท...ธ..์ .จ..ัน...ท...ร..์ส..รุ ..ยิ ..า................) นักเรยี นที่มีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนน้ีดว้ ย หากไม่ถงึ ให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3900700680876 ข้าพเจ้า นายสายัณห์ แกว้ มณี ตำแหน่ง ผ้ใู หญ่บ้าน ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก - ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทข่ี องรัฐ ขอรับรองว่าขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั ...ห...์ ...แ..ก..้ว..ม...ณ...ี .........................) ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครผู ้เู ยี่ยมบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ไดม้ กี ารแจ้งวัตถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ เงนิ อดุ หนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ้ใู ห้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชอื่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ นั ทึกข้อมูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทึกข้อมลู วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดต้ังข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 รตั นวรรณี ชน้ั ประถมศึกษาปีท่ี 4 / 1 1. ข้อมูลนักเรยี น ชอ่ื นักเรียน เด็กชาย พีรพฒั น์ นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 1 9 9 0 0 8 6 4 0 7 8 สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสญู แม่เสียชวี ิต/สาบสญู เสียชีวติ ท้งั ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทงิ้ นกั เรยี นอาศยั อย่กู บั พอ่ /แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรยี น นางสาว วิลาวรรณ นามสกลุ รัตนวรรณี ความสัมพนั ธ์กับนกั เรยี น มารดา การศกึ ษาสงู สุด ปริญญาตรี หรือสงู กว่า อาชีพ คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0897971800 เลขประจำตวั ประชาชน 3 9 3 0 1 0 0 1 8 4 5 1 7 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทีม่ คี ่าใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บัตรทท่ี างราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 3,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 3,200.00 เครือ่ ง ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอน่ื ๆ) 0.00 0.00 อๆื่ จาก, 0.00 - รฐั บาล) 0.00 - 3,200.00 1 เดก็ ชายพรี พัฒน์ 1819900864078 นกั เรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 800.00 รตั นวรรณี า - 2 นางสาววลิ าวรรณ 3930100184517 มารดา ปรญิ ญาตรี 40 0.00 0.00 200.00 0.00 รัตนวรรณี หรอื สูงกวา่ 3 เดก็ ชายปัญญพัฒน์ 1809902980032 นอ้ งชาย ต่ำกวา่ ประถ 6 0.00 0.00 0.00 0.00 รัตนวรรณี มศึกษา 4 เด็กชายธนพฒั น์ 1809903121866 นอ้ งชาย ต่ำกว่าประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00 รัตนวรรณี มศึกษา 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่งึ พิง ดังนี้ มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มผี ูส้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลักษณะท่ีอยูอ่ าศยั (บันทกึ ส่งิ ทเี่ หน็ ) เป็นพอ่ /แม่เล้ยี งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา) วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำพน้ื บ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพ่งึ พงิ วัสดทุ ีใ่ ช้ทำฝาบ้าน วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูบ่ ้านเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ - บาท อยกู่ ับผอู้ ่ืน/อย่ฟู รี หอพัก กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน อื่นๆ ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เส่อื น้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค สงั กะสี ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อ่ืนๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอยู่ท่ีอยู่อาศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได้) ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มเี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ใี ช้งานได)้ มีไฟฟ้า [ เครื่องปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนต์นัง่ ส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครือ่ งซักผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) จงั หวดั - ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบนั - นกั เรยี นรายน้ีอย่กู ับสถาบันต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ให้สิ่งของ ให้ท่พี กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน สถาบันรบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี - คนั สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากทพ่ี ักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตวั เรือส่วนตวั จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จุบนั บา้ นเลขท่ี 108/1 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวัด นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนักเรียนในปจั จุบนั คณุ ครูลงเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายที่พักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรยี น ทีพ่ กั อาศัยอย่ตู า่ งจงั หวัด ท่พี กั อาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ท้ังหลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน (กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองขอ้ มลู ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ 9. ข้อมลู ส่วนบคุ คล ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไี่ ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย พรี พฒั น์ รัตนวรรณี ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิล...า..ว..ร..ร..ณ......ร..ตั ..น...ว..ร..ร..ณ...ี............) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...พ...ีร..พ...ัฒ...น...์ .ร..ัต...น..ว..ร..ร..ณ....ี ..............) นักเรยี นท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นน้ีดว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600507571 ข้าพเจ้า นายสชุ พี จนั ทรแ์ กว้ ตำแหน่ง ผู้บรหิ ารท้องถิ่น ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก - ขา้ พเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรฐั ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...ุช..พี.....จ...นั ..ท...ร..์แ..ก...ว้ ............................) ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู ู้เย่ียมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล ไดม้ ีการแจ้งวัตถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแก่ผ้ใู ห้ข้อมูลเรยี บรอ้ ยแลว้ ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..ุภ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...ุว..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ ันทึกข้อมลู นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 กองอาสา ช้นั ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 1. ข้อมลู นกั เรยี น ชือ่ นักเรยี น เดก็ ชาย ภัทรกร นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 5 9 9 0 0 4 3 2 0 4 6 สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสียชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวติ /สาบสญู เสียชีวติ ทัง้ ค่/ู สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทิ้ง นักเรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ชือ่ ผ้ปู กครองนกั เรยี น นางสาว จนั ทร์ ญาติ อยลู่ ำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั นามสกลุ สหี นู ความสัมพันธก์ ับนักเรยี น ยา่ การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จ้างรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ีติดต่อได้ 0872747529 เลขประจำตวั ประชาชน 5 8 5 0 1 9 0 0 0 5 4 1 0 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี คี ่าใชจ้ ่ายร่วมกัน) คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรียน สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่ ่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ียผู้สูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 5,000.00 (หลงั หกั ครอบครวั 5,000.00 เคร่ือง 5,000.00 คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 5,000.00 หมาย /) อุดหนนุ และอ่นื ๆ) อ่ืๆ จาก, 10,000.00 - รฐั บาล) 0.00 3,333.33 1 เด็กชายภทั รกร 1859900432046 นักเรียน ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 กองอาสา า - 2 นางสาวจันทร์ สหี นู 5850190005410 ย่า ประถมศกึ ษ 59 0.00 0.00 0.00 0.00 า 3 นายวจิ ิตร ชูเมือง 3801600687617 ปู่ มธั ยมศึกษา 46 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนต้น 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพิง ดงั น้ี มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรงั มผี สู้ ูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศัย 3.3 ลักษณะทีอ่ ยู่อาศัย (บนั ทึกส่งิ ท่เี ห็น) เป็นพอ่ /แม่เลย้ี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา) วสั ดุที่ใชท้ ำพ้ืนบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพ่ึงพงิ วสั ดุที่ใช้ทำฝาบ้าน วสั ดทุ ใี่ ช้ทำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท อยู่กับผอู้ ืน่ /อยู่ฟรี หอพกั กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน อืน่ ๆ ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สงั กะสี ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งสว้ มอยู่ทอ่ี ยู่อาศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดมื่ 3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ เี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทีใ่ ชง้ านได้) มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนต์นง่ั ส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครัวเรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใชด้ ังกล่าว 4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอย่ใู นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) จงั หวดั - ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน - นกั เรียนรายน้ีอย่กู ับสถาบนั ตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรียน สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ให้ส่งิ ของ ใหท้ ีพ่ กั อาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ - สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บริจาคในรูปเงนิ และสิ่งของ คิดเป็นมลู คา่ - บาท/ปี - คัน สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ สถาบันมีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากท่ีพักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 4 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 20 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 500 บาท/เดอื น วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรยี นในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 166 หมูท่ ่ี 5 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรียนในปัจจบุ ัน คณุ ครลู งเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยทีพ่ ักอาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น ทีพ่ ักอาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ท่ีพกั อาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน (กรุณาถ่ายให้เหน็ หลังคาและฝาผนงั ของที่พักอาศัยทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรุณาถา่ ยให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจา้ จริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ภทั รกร กองอาสา ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..นั...ท...ร..์ .ส..หี...น...ู ............................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ภ...ัท...ร..ก..ร...ก...อ..ง..อ..า..ส...า...................) นักเรยี นทมี่ อี ายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนดี้ ้วย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600688176 ข้าพเจ้า นางอุบลรัตน์ ทองคง ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจริง ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก - ขา้ พเจา้ นางสุทธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจริง (....น...า..ง..อ..บุ...ล..ร..ัต...น..์..ท..อ...ง.ค...ง............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครผู ู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล ไดม้ ีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนแก่ผใู้ ห้ข้อมูลเรยี บร้อยแลว้ ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทึกขอ้ มลู นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทกึ ข้อมูล วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดตั้งข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 ชเู ชดิ ชัน้ ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ข้อมลู นกั เรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กชาย สภุ ชยั นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 7 8 0 5 0 5 สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อย่ดู ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวิตท้ังคู่/สาบสญู พอ่ /แมท่ อดทิ้ง นักเรยี นอาศยั อย่กู บั พอ่ /แม่ ช่ือผู้ปกครองนกั เรียน นาย สมหวงั ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน นามสกุล ชเู ชดิ ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรียน บดิ า การศึกษาสงู สุด มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทตี่ ิดตอ่ ได้ 0848568100 เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 9 3 7 9 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 8 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บตั รทีท่ างราชการ กับนักเรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่ ่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ 5,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 7,000.00 เครอ่ื ง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอ่นื ๆ) 700.00 0.00 อื่ๆ จาก, 600.00 - 0.00 รฐั บาล) 0.00 - 0.00 0.00 1 เด็กชายสุภชยั ชเู ชิด 1809902780505 นักเรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 า - 0.00 600.00 - 0.00 2 นายสมหวงั ชูเชิด 3801600509379 บิดา มธั ยมศึกษ 46 - 2,000.00 0.00 0.00 0.00 าตอนปลาย - 8,900.00 - 1,112.50 3 นายไสว ชเู ชิด 3801600509352 ปู่ ประถมศกึ ษ 79 0.00 0.00 700.00 0.00 า 4 นางสมหมาย ชเู ชดิ 3801600509387 ย่า ประถมศึกษ 72 0.00 0.00 600.00 0.00 า 5 เดก้ ชายธีรพล ชเู ชิด 1801600307621 พีช่ าย มัธยมศกึ ษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนตน้ 6 เดก็ หญิงธารรี ตั น์ 1801600315250 พี่สาว มธั ยมศึกษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00 ชเู ชดิ ตอนต้น 7 เดก็ ชายปลมนิ ทร์ 1801600353020 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 2 0.00 0.00 600.00 0.00 ชูเชิด มศกึ ษา 8 นางสาวมินตรา หนคู ง 3801600528578 มารดา มธั ยมศึกษา 40 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนต้น 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง มีผูส้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศัย เปน็ พอ่ /แม่เลีย้ งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา) 3.3 ลักษณะทีอ่ ย่อู าศยั (บนั ทกึ ส่งิ ที่เหน็ ) วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรือนไม่มีภาวะพงึ่ พิง วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบา้ น อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท อยกู่ บั ผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพัก กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน ดิน/ทราย อื่นๆ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค

แบบ นร.01 หนา้ 2 ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ วัสดทุ ี่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไม้กระดาน มหี ้องส้วมอยทู่ อ่ี ยอู่ าศัย/บริเวณ ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใี่ ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอ่นื ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ท่ีใช้งานได้) มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ต้เู ยน็ ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) จงั หวัด - ชอื่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชือ่ ผู้รับผิดชอบสถาบนั - นกั เรียนรายนี้อยูก่ ับสถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ ่พี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน สถาบนั รบั การสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่ิงของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไมต่ ้องการ สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่ 5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดือน วิธเี ดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั เรอื สว่ นตวั จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง ถนน - 6. ทตี่ ง้ั ท่พี กั อาศยั นักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 62/2 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนักเรียนในปจั จบุ นั ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน ภาพถา่ ยนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน ทพี่ กั อาศัยอยู่ตา่ งจังหวัด ทีพ่ ักอาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ทง้ั หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น (กรุณาถา่ ยให้เหน็ พื้นและบรเิ วณภายในของทีพ่ ักอาศัย) หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองข้อมลู ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจา้ จริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย สุภชยั ชูเชดิ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..ติ...ร..ต..ร..า....ห..น...ูค..ง.........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ส...ุภ..ช...ยั ...ช...ูเ.ช..ดิ.............................) นักเรยี นทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนน้ีด้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876 ข้าพเจ้า นายสายณั ห์ แก้วมณี ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ ้าน ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก - ขา้ พเจา้ นางสุทธิรา สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรัฐ ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั ...ห...์ ...แ..ก..ว้..ม...ณ...ี .........................) ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมลู เรียบรอ้ ยแลว้ ลงชือ่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...ุว..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมลู นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 แซย่ ่วน ชัน้ ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 1. ขอ้ มูลนกั เรียน ช่อื นักเรียน เดก็ หญิง ชวิศา นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 3 9 9 0 0 8 4 2 6 5 1 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พอ่ เสยี ชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตทงั้ คู/่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดท้ิง นกั เรียนอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่ ชอ่ื ผปู้ กครองนักเรียน นางสาว กิตติยา ญาติ อยลู่ ำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน นามสกุล แกว้ จีด ความสมั พันธ์กบั นักเรยี น มารดา การศกึ ษาสูงสุด ประถมศึกษา อาชพี วา่ งงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นที่ติดต่อได้ 0828058259 เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 3 9 9 0 0 1 6 1 6 6 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทม่ี ีคา่ ใช้จ่ายร่วมกนั ) คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม บตั รท่ีทางราชการ กบั นกั เรยี น สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลีย่ ตอ่ ่างกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครวั 0.00 เครอ่ื ง คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเช่า 10,000.00 หมาย /) อดุ หนุน และอ่นื ๆ) 0.00 อืๆ่ จาก, 600.00 รัฐบาล) 0.00 10,600.00 1 เด็กหญิงชวิศา 1939900842651 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,120.00 แซย่ ่วน า - 0.00 2 นางสาวกติ ติยา 1939900161661 มารดา ประถมศึกษ 32 0.00 0.00 0.00 0.00 แกว้ จดี า - 10,000.00 - 0.00 3 นายธนายทุ ธ แซย่ ว่ น 1801600083782 บดิ า ปวช./ปวส. 37 0.00 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 เด็กหญิงชวลั กร 1939900918673 น้องสาว ประถมศึกษ 7 แซย่ ว่ น า 5 เดก็ ชายชยากร 1939901023491 นอ้ งชาย ตำ่ กว่าประถ 4 0.00 0.00 600.00 0.00 แซ่ยว่ น มศึกษา 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครวั เรือนเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใส่เคร่ืองหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั น้ี มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มผี ้สู ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลักษณะทอี่ ยูอ่ าศัย (บันทกึ ส่งิ ท่เี ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา) วสั ดุท่ใี ช้ทำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพึง่ พิง วสั ดุท่ใี ชท้ ำฝาบา้ น วัสดุที่ใช้ทำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูบ่ ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท อยกู่ ับผู้อนื่ /อย่ฟู รี หอพัก กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน อน่ื ๆ ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อืน่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ่ีอยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำด่ืม 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได)้ ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใี่ ช้งานได้) มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใชด้ ังกล่าว 4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ ประเภทสถาบนั มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) จังหวดั - ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ - ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั - นกั เรียนรายน้ีอย่กู ับสถาบนั ต้ังแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ่ิงของ ให้ทีพ่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรยี นรายนี้ - สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงินและสิง่ ของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี - คนั สถาบันมที ด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรับนกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 0 กิโลเมตร 200 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 5 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั เรือสว่ นตวั จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นกั เรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 26 หม่ทู ่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จบุ นั คุณครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น ท่ีพักอาศัยอยูต่ า่ งจงั หวัด ทพ่ี ักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศยั รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน (กรุณาถา่ ยให้เห็นพ้ืนและบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยูต่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองขอ้ มูล ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จริง 9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลสว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ. ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญิง ชวิศา แซ่ย่วน ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง ลงชื่อ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..ธ..น...า..ย..ุท...ธ...แ..ซ...่ย..ว่..น.............................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ช..ว..ิศ..า....แ..ซ..่ย..ว่...น.........................) นกั เรียนทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นน้ดี ้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ท่ีของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600467412 ข้าพเจ้า นางพรรณี แก้วมณี ตำแหนง่ สมาชิกสภาท้องถิน่ ขอรบั รองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนักเรยี นจริง ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก - ข้าพเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ง..พ...ร..ร..ณ...ี ...แ..ก..้ว..ม...ณ...ี ............................) ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ได้มกี ารแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผใู้ ห้ขอ้ มลู เรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...ุว..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ ันทึกขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทกึ ข้อมลู วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดตั้งขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 หนูเนยี ม ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ขอ้ มูลนักเรียน ช่อื นกั เรียน เด็กหญงิ ชญานศิ นามสกลุ เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 3 2 9 1 สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยดู่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ิตท้ังค่/ู สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทง้ิ นกั เรยี นอาศัยอย่กู ับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผูอ้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั ชือ่ ผ้ปู กครองนกั เรียน นางสาว ปริญญา นามสกลุ หนูเนียม ความสัมพนั ธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ พนักงาน/ลกู จา้ งประจำ/ขา้ ราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทตี่ ดิ ต่อได้ 0967971242 เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 2 3 6 3 1 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่ีมีค่าใช้จา่ ยร่วมกัน) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บตั รท่ที างราชการ กบั นักเรียน สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่ ่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงิน สตปิ ัญญา( เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ีย้ ผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหกั ครอบครวั 12,000.00 เครอ่ื ง ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเชา่ หมาย /) อดุ หนนุ และอื่นๆ) 0.00 อืๆ่ จาก, รฐั บาล) 0.00 12,000.00 4,000.00 1 เด็กหญิงชญานศิ 1801600333291 นักเรยี น ประถมศึกษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 หนเู นียม า - 12,000.00 - 0.00 2 นางสาวปรญิ ญา 1801600023631 มารดา ปวช./ปวส. 37 0.00 0.00 0.00 0.00 หนเู นยี ม 3 เดก็ หญิงวิภาวดี 1900101592396 พสี่ าว มธั ยมศกึ ษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 สุขประเสรฐิ ตอนต้น 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ข้อทตี่ รงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพิง ดังน้ี มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้อื รงั มผี ้สู ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศยั 3.3 ลกั ษณะทีอ่ ยู่อาศัย (บนั ทึกสิง่ ท่ีเหน็ ) เป็นพอ่ /แม่เลี้ยงเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา) วสั ดุท่ใี ช้ทำพืน้ บ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพง่ึ พิง วสั ดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น วัสดทุ ่ีใช้ทำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท อยู่กบั ผอู้ ื่น/อยฟู่ รี หอพกั กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน อนื่ ๆ ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสื่อน้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อ่ืนๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งสว้ มอยทู่ อ่ี ยูอ่ าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีทด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดมื่ 3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใชง้ านได)้ ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้ มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว 4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) จงั หวดั - ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั - นกั เรียนรายนี้อยกู่ ับสถาบนั ต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรยี น สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ใหเ้ งนิ สด ให้สง่ิ ของ ให้ทีพ่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ บาท/คน/ปี สถาบนั มรี ายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี - คนั สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ สถาบันมีความประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว เรือสว่ นตัว จกั รยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรยี นในปัจจุบนั บ้านเลขที่ 19 หม่ทู ่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนกั เรยี นในปัจจุบนั คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น ท่ีพักอาศัยอยูต่ า่ งจงั หวัด ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ กั อาศัย รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนังของทพี่ ักอาศยั ทง้ั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น (กรุณาถ่ายให้เห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ 9. ขอ้ มลู ส่วนบคุ คล ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ท่ีได้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญงิ ชญานิศ หนูเนยี ม ลงชื่อ................................................................ผ้ปู กครอง ลงช่ือ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ร..ิญ...ญ...า....ห..น...ูเ.น...ีย..ม.....................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ช..ญ...า..น...ศิ ...ห...น...ูเ.น..ีย...ม...................) นกั เรยี นทีม่ อี ายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681 ขา้ พเจ้า นางดรณีรัตน์ โยธา ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยผู้ใหญ่บา้ น ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง ไม่ขอรับรอง เน่อื งจาก - ข้าพเจา้ นางสุทธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหนา้ ท่ีของรฐั ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ง..ด..ร..ณ....ีร..ัต..น...์ ..โ..ย..ธ..า..............................) ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครูผเู้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู ได้มีการแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมลู เรยี บร้อยแลว้ ลงช่ือ................................................................ (....น...า..ง..ส..ุภ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...ุว..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทึกขอ้ มูล นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทึกข้อมลู วันท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ตงั้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 พลายด้วง ช้นั ประถมศกึ ษาปที ี่ 4 / 1 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ช่ือนกั เรยี น เด็กหญงิ เปมิกา นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 7 6 8 0 8 4 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พ่อเสียชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตทั้งค่/ู สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้งิ นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว อไุ รวรรณ นามสกุล พลายดว้ ง ความสัมพนั ธ์กับนักเรียน ป้า การศกึ ษาสงู สดุ ปริญญาตรี หรอื สงู กว่า อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0831038748 เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 5 5 7 8 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี ีคา่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั ) คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บตั รทีท่ างราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ต่อ า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ีย้ ผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครวั 10,000.00 เคร่อื ง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอืน่ ๆ) 0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00 - รัฐบาล) 0.00 - 10,000.00 1 เด็กหญงิ เปมิกา 1809902768084 นักเรียน ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 2,500.00 พลายดว้ ง า - 2 นางสาวอไุ รวรรณ 3801600505578 ป้า ปรญิ ญาตรี 45 0.00 10,000.00 0.00 0.00 พลายดว้ ง หรือสงู กว่า 3 เดก็ ชายณภทั ร มะสนั 1801600304568 พชี่ าย มธั ยมศกึ ษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 ตอนต้น 4 เด็กชายชนกนั ต์ 1809902705953 พช่ี าย ประถมศกึ ษ 11 0.00 0.00 0.00 0.00 มะสนั า 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ข้อที่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มีผ้สู งู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บนั ทึกสิง่ ทเ่ี หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ยี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา) วัสดุทีใ่ ชท้ ำพนื้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มภี าวะพึง่ พงิ วสั ดทุ ่ีใชท้ ำฝาบ้าน วัสดุทีใ่ ช้ทำหลงั คา อย่บู า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท อยูก่ บั ผ้อู ่นื /อยู่ฟรี หอพัก กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน อืน่ ๆ ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เส่อื นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดิน ไวนลิ และอืน่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งส้วมอยูท่ อี่ ยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ด่ืม 3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจุขวด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่ืองกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อน่ื ๆ 3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้) มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนต์นงั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มขี องใช้ดังกลา่ ว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่นื ๆ ประเภทสถาบนั มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) จงั หวัด - ชอ่ื สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ - ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั - นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ให้สิ่งของ ใหท้ ี่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบนั มีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมลู คา่ - บาท/ปี - คนั สถาบนั มที ดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากทีพ่ กั อาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 0 กิโลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั เรือสว่ นตวั จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ตี ง้ั ท่พี กั อาศัยนักเรยี นในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 165/1 หมูท่ ่ี 4 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนในปัจจบุ นั คุณครูลงเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น ท่พี กั อาศัยอยตู่ า่ งจงั หวดั ทีพ่ ักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพกั อาศยั รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทีพ่ กั อาศยั ท้งั หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรุณาถา่ ยให้เห็นพ้ืนและบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองขอ้ มลู ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมลู ของข้าพเจ้าจริง 9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ เปมกิ า พลายดว้ ง ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ุไ.ร..ว..ร..ร..ณ.....พ..ล...า..ย..ด..้ว...ง................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....เ.ป..ม...กิ ..า....พ..ล...า..ย..ด..้ว..ง...................) นักเรียนท่มี ีอายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ ึงให้ผ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571 ข้าพเจา้ นายสชุ ีพ จนั ทรแ์ กว้ ตำแหน่ง ผู้บริหารท้องถิ่น ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรียนจริง ไม่ขอรบั รอง เนอ่ื งจาก - ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงชอื่ ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...ชุ ..ีพ.....จ...ัน..ท...ร..แ์..ก...ว้ ............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู ู้เยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู ได้มีการแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ู้ใหข้ อ้ มูลเรยี บรอ้ ยแล้ว ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...้ว..ย..ว..น..............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ ันทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทึกขอ้ มลู วันท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดตั้งขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อย่เู ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 แนมใส ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 1. ข้อมูลนักเรยี น ชื่อนกั เรียน เดก็ หญงิ เปมกิ า นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 7 7 6 4 5 1 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ดว้ ยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทง้ั คู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทง้ิ นกั เรยี นอาศัยอยกู่ บั พ่อ/แม่ ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบนั ชอ่ื ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว สุพรรณี นามสกุล แนมใส ความสมั พนั ธก์ บั นกั เรียน มารดา การศึกษาสูงสดุ ปริญญาตรี หรือสูงกว่า อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ีติดต่อได้ 0643584691 เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 1 4 6 9 1 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชิกทม่ี ีค่าใชจ้ า่ ยร่วมกัน) คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บตั รทที่ างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียตอ่ ่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ีย้ ผู้สูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลังหกั ครอบครัว 6,300.00 เครื่อง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า 10,300.00 หมาย /) อุดหนนุ และอืน่ ๆ) อื่ๆ จาก, 600.00 รัฐบาล) 0.00 17,200.00 1 เดก็ หญงิ เปมิกา 1809902776451 นักเรียน ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 4,300.00 แนมใส า - 6,000.00 - 10,000.00 2 นางสาวสุพรรณี 1801600014691 มารดา ปริญญาตรี 38 - 0.00 0.00 0.00 300.00 0.00 แนมใส หรือสงู กว่า 3 นายอเุ ทน แนมใส 3801600506485 บดิ า ปริญญาตรี 39 0.00 0.00 300.00 0.00 หรือสงู กว่า 4 เด็กชายธนภทั ร 1801600350926 นอ้ งชาย ต่ำกวา่ ประถ 3 0.00 0.00 600.00 0.00 แนมใส มศึกษา 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รวั เรือนเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครื่องหมาย หน้าข้อทต่ี รงกับความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่งึ พิง ดงั น้ี มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั มีผ้สู ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั 3.3 ลักษณะทีอ่ ยอู่ าศัย (บันทึกส่งิ ท่เี หน็ ) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา) วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำพน้ื บา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพ่ึงพงิ วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำฝาบา้ น วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท อยูก่ บั ผู้อนื่ /อยู่ฟรี หอพัก กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน อื่นๆ ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสือ่ นำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน ดนิ ไวนิล และอ่นื ๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อืน่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอยูท่ ีอ่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ดี่ ินเกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได)้ ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครอื่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได้) มีไฟฟา้ [ เครอื่ งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) จงั หวัด - ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบนั - นกั เรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบันต้ังแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ่พี กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนักเรยี นรายน้ี - สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รบั บริจาคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คิดเปน็ มูลคา่ - บาท/ปี - คัน สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 5 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรียนในปัจจบุ นั บา้ นเลขที่ 24/3 หมู่ที่ 5 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัยของนกั เรยี นในปจั จุบนั คณุ ครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน ท่ีพกั อาศัยอยู่ต่างจงั หวดั ท่พี กั อาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของทพ่ี กั อาศยั ทัง้ หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนญุ าตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมูล ขา้ พเจ้าขอให้การรบั รองว่าขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง 9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ทีไ่ ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญิง เปมกิ า แนมใส ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง ลงช่ือ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุพ..ร..ร..ณ....ี .แ..น...ม..ใ..ส........................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....เ.ป..ม...กิ ..า....แ..น..ม...ใ.ส........................) นักเรียนทีม่ อี ายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571 ขา้ พเจ้า นายสชุ ีพ จนั ทรแ์ ก้ว ตำแหน่ง ผบู้ ริหารท้องถ่นิ ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรียนจรงิ ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก - ขา้ พเจา้ นางสุทธิรา สมเนียม ลงชือ่ ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรัฐ ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...ชุ ..ีพ.....จ...นั ..ท...ร..์แ..ก...้ว............................) ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครูผเู้ ยยี่ มบ้าน/สำรวจข้อมลู ได้มีการแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ใหข้ อ้ มลู เรยี บรอ้ ยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ ันทึกขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทึกขอ้ มูล วันท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 ขุนชุม ชั้น ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ข้อมลู นกั เรยี น ชอ่ื นกั เรียน เดก็ หญิง ศวิ ชั ญา นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 1 0 6 9 สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ด้วยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวิตท้งั คู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทง้ิ นกั เรียนอาศยั อย่กู ับ พอ่ /แม่ ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั ช่อื ผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว ศรีประไพ นามสกุล ศรเี ทพ ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน มารดา การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ดิ ต่อได้ 0952576826 เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 4 1 7 0 0 5 4 1 2 4 0 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน ได้สวสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ ีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บตั รทที่ างราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่ า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ี้ยผูส้ ูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครวั 10,300.00 เครือ่ ง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 10,200.00 หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอืน่ ๆ) อๆ่ื จาก, 0.00 - รัฐบาล) 0.00 - 20,500.00 1 เดก็ หญิงศวิ ัชญา 1801600331069 นกั เรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 5,125.00 ขุนชุม า - 2 นางสาวศรีประไพ 3841700541240 มารดา ประถมศึกษ 48 0.00 10,000.00 300.00 0.00 ศรเี ทพ า 3 นายประสทิ ธิ์ ขุนชุม 3801600469229 บิดา ประถมศกึ ษ 50 10,000.00 0.00 200.00 0.00 า 4 เด็กชายศิรสิทธิ์ 1849902008560 พช่ี าย มัธยมศกึ ษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00 ขนุ ชุม ตอนต้น 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าข้อท่ีตรงกับความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพึ่งพิง ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเร้ือรงั มีผสู้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลกั ษณะทีอ่ ยอู่ าศยั (บนั ทกึ สิ่งทีเ่ ห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา) วัสดุทใี่ ช้ทำพน้ื บา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรือนไมม่ ภี าวะพึง่ พิง วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำฝาบ้าน วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยู่กับผอู้ ืน่ /อยู่ฟรี หอพกั กระเบอื้ ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน อน่ื ๆ ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เส่อื น้ำมนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนลิ และอื่นๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอย่ทู อี่ ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มีทด่ี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ใี ช้งานได้) ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มเี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใ่ี ช้งานได้) มีไฟฟ้า [ เครื่องป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ่ังสว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตูเ้ ย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) จังหวดั - ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบัน - นกั เรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบันต้ังแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ให้สงิ่ ของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงนิ และสิ่งของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี - คนั สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 50 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์สว่ นตัว รถสว่ นตวั เรอื ส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขที่ 46/4 หมทู่ ่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบนั คณุ ครลู งเย่ยี มบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรยี นถ่ายภาพมาให้ ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยที่พักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน ทพี่ ักอาศยั อยู่ตา่ งจังหวดั ท่พี กั อาศัยอยูต่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน (กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศยั ทง้ั หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของท่พี กั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยูต่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองข้อมลู ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ ศิวชั ญา ขุนชมุ ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ร..ีป..ร..ะ..ไ..พ....ศ..ร..ีเ..ท..พ......................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ศ..วิ ..ัช..ญ....า...ข..ุน...ช..มุ ........................) นักเรยี นทมี่ อี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571 ข้าพเจ้า นายสุชพี จนั ทร์แก้ว ตำแหน่ง ผู้บริหารทอ้ งถนิ่ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก - ขา้ พเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...ุช..พี.....จ...นั ..ท...ร..์แ..ก...ว้ ............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู ู้เยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมลู ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผใู้ หข้ อ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว ลงช่อื ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทึกขอ้ มูล วนั ที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 วาสนา ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 4 / 1 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชอื่ นกั เรียน เด็กหญิง สทุ ธิภัทร นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 3 9 7 0 0 1 0 6 7 4 5 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ย่ดู ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวติ ทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทง้ิ นกั เรียนอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาง จารวุ รรณ นามสกลุ พุม่ นุ่ม ความสมั พนั ธ์กับนักเรียน มารดา การศกึ ษาสูงสดุ มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชีพ คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ตี ดิ ต่อได้ 0827755429 เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 4 7 4 6 9 9 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมีคา่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั ) คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บตั รทท่ี างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่ ่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน สติปญั ญา( เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครัว 20,000.00 เครือ่ ง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า 15,000.00 หมาย /) อดุ หนุน และอืน่ ๆ) อ่ืๆ จาก, 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00 0.00 1 เด็กหญิงสุทธภิ ทั ร 1139700106745 นกั เรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 วาสนา า - 20,000.00 35,000.00 - 15,000.00 5,833.33 2 นางจารุวรรณ พมุ่ นมุ่ 3801600474699 มารดา มธั ยมศึกษ 51 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 าตอนปลาย - 0.00 - 0.00 3 นายวิลาศ วาสนา 3801200729495 บิดา มัธยมศกึ ษ 50 0.00 0.00 0.00 0.00 าตอนปลาย 4 เด็กหญงิ รจุ ิกานต์ 1139700092825 พี่สาว ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 0.00 วาสนา า 5 นายบุญ พุม่ นุ่ม 3801600474711 ตา ประถมศึกษ 76 0.00 0.00 0.00 0.00 า 6 นางเฉลมิ พุม่ นุ่ม 3801600474672 ยาย ประถมศึกษ 74 0.00 0.00 0.00 0.00 า 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดังน้ี มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั มผี ูส้ งู อายุเกินกวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศัย เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะท่อี ยู่อาศยั (บนั ทกึ สิง่ ทเี่ หน็ ) วัสดุทใี่ ช้ทำพนื้ บา้ น (ไม่ใช่ใต้ถนุ บ้าน) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ วสั ดุทีใ่ ช้ทำฝาบ้าน อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดือนละ - บาท อยกู่ บั ผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพกั กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไมก้ ระดาน ดนิ /ทราย อืน่ ๆ ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อรด์

วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หน้า 2 มหี ้องสว้ มอยูท่ ่อี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก ไม้กระดาน อน่ื ๆ มี ไมม่ ี 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใี่ ชง้ านได้) ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มเี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได)้ มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] รถยนต์น่ังส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครื่องซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบนั ประเภทสถาบนั มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ จงั หวัด - ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั - นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ่ิงของ ให้ทพี่ ักอาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ คน บาท/คน/ปี สถาบนั มีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ - สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - สถาบันรับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิ่งของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คัน สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงือ่ นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรียน รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น วธิ เี ดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตัว เรอื ส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน - 6. ท่ีต้งั ทพี่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 141 หมู่ท่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จุบนั คุณครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพท่พี ักอาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น ท่พี กั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวัด ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น (กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ท้ังหลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พื้นและบรเิ วณภายในของท่ีพักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองข้อมลู ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จริง 9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของ กสศ. ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญงิ สุทธภิ ัทร วาสนา ลงช่ือ................................................................ผูป้ กครอง ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..จ..า..ร..วุ..ร..ร..ณ.....พ...ุ่ม..น...ุม่ ............................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ส..ุท...ธ..ิภ..ัท...ร...ว..า..ส...น..า....................) นกั เรยี นที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ีดว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681 ข้าพเจา้ นางดรณีรัตน์ โยธา ตำแหน่ง ผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก - ข้าพเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ ขอรบั รองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ง..ด..ร..ณ....รี ..ตั ..น...์ ..โ..ย..ธ..า..............................) ผู้อำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลิก ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครูผู้เย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมูล ได้มกี ารแจง้ วตั ถุประสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว ลงช่ือ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...้ว..ย..ว..น..............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผู้บันทกึ ขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทกึ ขอ้ มูล วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 สว่าง ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ข้อมลู นักเรยี น ชอื่ นักเรยี น เดก็ หญิง เอมณกิ า นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 3 9 9 0 2 2 6 7 7 5 1 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชวี ิตท้งั ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้ิง นักเรียนอาศยั อยู่กับ พอ่ /แม่ ญาติ อย่ลู ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั ช่อื ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว สุภารัตน์ นามสกุล เจรญิ วุฒิ ความสมั พันธ์กับนกั เรยี น น้า การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศึกษาตอนปลาย อาชพี เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทต่ี ิดต่อได้ 0936521420 เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 3 0 0 0 3 0 4 0 3 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ คี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บัตรทีท่ างราชการ กับนกั เรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่ ่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครวั 4,000.00 เครือ่ ง 0.00 คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 4,000.00 หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอ่ืนๆ) 0.00 อ่ๆื จาก, 0.00 - รัฐบาล) 0.00 0.00 - 1 เด็กหญงิ เอมณกิ า 1839902267751 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 8,000.00 สว่าง า - 1,600.00 - 2 นางสาวสภุ ารัตน์ 1801300030403 นา้ มัธยมศึกษ 37 4,000.00 0.00 0.00 0.00 เจรญิ วุฒิ าตอนปลาย 3 นายณรงคฤ์ ทธิ์ 5801690008532 นา้ มัธยมศกึ ษ 39 4,000.00 0.00 0.00 0.00 เจริญวุฒิ าตอนปลาย 4 เด็กชายนวพรรษ 1801600305734 พช่ี าย มธั ยมศึกษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 เจริญวุฒิ ตอนต้น 5 เดก็ ชายนพวรรษ 1801600319255 พี่ชาย มธั ยมศึกษา 13 0.00 0.00 0.00 0.00 เจริญวุฒิ ตอนตน้ 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รัวเรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พงิ ดังนี้ มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รัง มีผู้สงู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศัย 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บันทกึ สงิ่ ท่เี ห็น) เป็นพอ่ /แม่เลี้ยงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา) วสั ดุทใี่ ชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่งึ พงิ วัสดุทใี่ ชท้ ำฝาบา้ น วัสดทุ ่ีใช้ทำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู ้านเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท อยู่กบั ผอู้ น่ื /อยู่ฟรี หอพกั กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน ดนิ /ทราย อื่นๆ ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสอื่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค ไมก้ ระดาน ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2 มี ไม่มี อ่นื ๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยูอ่ าศัย/บรเิ วณ 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดนิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดมื่ 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ 3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ] รถยนต์น่งั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ตเู้ ย็น ไม่มขี องใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน อ่นื ๆ ประเภทสถาบนั มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน ชื่อสถาบัน - จังหวดั - เบอร์โทรศัพท์ - ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั - นักเรียนรายนี้อย่กู บั สถาบนั ตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรียนรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ให้สิง่ ของ ใหท้ ี่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ สถาบันมรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี บาท/ปี สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน - สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คิดเป็นมลู ค่า สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่ 5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน - 6. ท่ตี ัง้ ทีพ่ ักอาศัยนักเรียนในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 26/2 หมทู่ ่ี 6 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170 7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศัยของนกั เรียนในปัจจุบนั คุณครูลงเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้ ภาพทพ่ี ักอาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน ท่ีพักอาศยั อยูต่ ่างจงั หวัด ทพ่ี กั อาศัยอยูต่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพท่ีพักอาศยั รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศัยทงั้ หลงั ) (กรณุ าถา่ ยให้เห็นพนื้ และบริเวณภายในของทีพ่ ักอาศยั ) หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองข้อมลู ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญงิ เอมณิกา สว่าง ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ัต...น..์.เ..จ..ร..ญิ ...ว..ฒุ...ิ..................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....เ.อ..ม...ณ...ิก..า....ส..ว..่า..ง.......................) นักเรียนท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ งึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600583331 ขา้ พเจ้า นายอุดร จันทร์นวล ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ า้ น ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก - ขา้ พเจา้ นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ีของรฐั ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..อ...ุด..ร...จ...นั ..ท...ร..น์...ว..ล..............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครผู ูเ้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู ไดม้ ีการแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั เงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผูใ้ หข้ ้อมูลเรยี บร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทึกขอ้ มลู วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ต้งั ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้งั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรยี นยากจน โรงเรียน วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3 ศริ นิ พุ งศ์ ชนั้ ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1 1. ข้อมลู นักเรยี น ช่อื นกั เรียน เดก็ หญิง ภูษณศิ า นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 9 8 9 7 สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู แม่เสยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชวี ิตทั้งคู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้ นักเรยี นอาศัยอย่กู ับ พอ่ /แม่ ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาง ชนาภา ญาติ อย่ลู ำพงั ผ้อู ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั นามสกุล ศริ ินพุ งศ์ ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศกึ ษาสงู สุด ประถมศกึ ษา อาชีพ คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนทีต่ ดิ ต่อได้ 0633563724 เลขประจำตัวประชาชน 3 8 1 0 6 0 0 0 6 7 4 6 4 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ทมี่ คี ่าใชจ้ ่ายรว่ มกัน) คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บัตรท่ีทางราชการ กับนักเรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่ ่างกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ียผูส้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 5,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 5,000.00 เครือ่ ง 5,000.00 ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเช่า 5,000.00 หมาย /) อดุ หนุน และอนื่ ๆ) 0.00 อๆ่ื จาก, 0.00 - 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00 - 1 เดก็ หญิงภูษณิศา 1801600329897 นกั เรียน ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 10,000.00 ศิรนิ พุ งศ์ า - 2,000.00 / 2 นางชนาภา ศริ นิ พุ งศ์ 3810600067464 มารดา ประถมศกึ ษ 46 0.00 0.00 0.00 0.00 า 3 นายภวู ดล ปลอดเทพ 1801600081631 บิดา ประถมศกึ ษ 36 0.00 0.00 0.00 0.00 า 4 เด็กชายภูชิต 1801600339230 น้องชาย ประถมศึกษ 7 0.00 0.00 0.00 0.00 ปลอดเทพ า 5 นางราย ศริ ินพุ งศ์ 3810600067456 ยาย ประถมศึกษ 72 0.00 0.00 0.00 0.00 า 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมภี าระพง่ึ พงิ ดงั น้ี มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเรือ้ รงั มีผูส้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั 3.3 ลักษณะทอ่ี ย่อู าศยั (บันทกึ ส่ิงที่เห็น) เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา) วัสดุที่ใช้ทำพน้ื บา้ น (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพ่งึ พิง วัสดทุ ่ีใช้ทำฝาบ้าน วสั ดทุ ใี่ ช้ทำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดือนละ - บาท อยู่กบั ผู้อ่นื /อยฟู่ รี หอพกั กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน ดิน/ทราย อนื่ ๆ ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อฐิ บล็อค ไมก้ ระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2 มี ไมม่ ี อ่นื ๆ มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ่อี ยู่อาศัย/บรเิ วณ 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดื่ม 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครือ่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ช้งานได)้ มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว 4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อนื่ ๆ ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) จงั หวดั - ชื่อสถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ - ชื่อผู้รับผดิ ชอบสถาบัน - นกั เรยี นรายน้ีอยู่กับสถาบนั ตัง้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความชว่ ยเหลอื แก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ใหเ้ งินสด ให้สิ่งของ ให้ท่พี กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ สถาบันมรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี บาท/ปี สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน - สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คัน ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรือไม่ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ง้ั ทพ่ี กั อาศยั นกั เรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 73/2 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศยั /หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน ท่ีพกั อาศัยอยตู่ า่ งจงั หวัด ท่ีพักอาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พกั อาศยั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทั้งหลัง) (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พืน้ และบริเวณภายในของทพี่ ักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง 9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ ภษู ณศิ า ศิรินพุ งศ์ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ช..น...า..ภ..า.....ศ..ิร..นิ...พุ ...ง..ศ..์ .........................) (....เ..ด..ก็ ...ห..ญ...งิ....ภ..ูษ...ณ...ศิ ...า...ศ..ริ..ิน...พุ ...ง.ศ...์ ................) นักเรียนท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ ึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600507571 ขา้ พเจา้ นายสชุ พี จนั ทร์แกว้ ตำแหน่ง ผู้บรหิ ารทอ้ งถน่ิ ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจริง ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก - ขา้ พเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ส...ชุ ..พี.....จ...ัน..ท...ร..แ์..ก...้ว............................) ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครผู ู้เย่ยี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู ได้มกี ารแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผ้ใู ห้ข้อมลู เรียบร้อยแลว้ ลงช่อื ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...้ว..ย..ว..น..............................) ตำแหน่ง............................................................ ผ้บู นั ทึกขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทกึ ขอ้ มลู วนั ที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทุนการศึกษานักเรยี นยากจน โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 โคพิชยั ชั้น ประถมศกึ ษาปีท่ี 4 / 1 1. ข้อมูลนกั เรยี น ชอื่ นกั เรยี น เดก็ ชาย พัชรพล นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 9 0 7 5 0 0 1 4 7 3 6 8 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชวี ติ /สาบสญู เสียชวี ติ ท้ังคู/่ สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิ้ง นักเรยี นอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน ช่อื ผู้ปกครองนกั เรยี น นาง สุภาวดี นามสกลุ เพ็ชรทอง ความสมั พนั ธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสงู สุด ปริญญาตรี หรอื สูงกว่า อาชพี ลกู จ้างช่ัวคราว เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทีต่ ิดตอ่ ได้ 0935085330 เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 1 1 0 9 0 9 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 7 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อที่ 4) (สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกท่มี คี ่าใชจ้ ่ายรว่ มกัน) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บัตรท่ีทางราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ ่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลงั หัก ครอบครวั 15,000.00 เครื่อง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเช่า 3,000.00 หมาย /) อุดหนุน และอนื่ ๆ) อื่ๆ จาก, 800.00 รฐั บาล) 0.00 800.00 3,000.00 1 เดก็ ชายพัชรพล 1907500147368 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 โคพิชยั า - 15,000.00 0.00 - 0.00 2 นางสภุ าวดี เพ็ชรทอง 1801600110909 มารดา ปริญญาตรี 34 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 22,600.00 หรอื สูงกวา่ - 0.00 3,228.57 - 0.00 3 นางสาวบงั เอิญ 3801600463123 ยาย ต่ำกว่าประถ 58 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00 คงชว่ ย มศกึ ษา 4 นางชื่น คงช่วย 3801600463107 ทวด ต่ำกวา่ ประถ 86 0.00 0.00 800.00 0.00 มศกึ ษา 5 นางเอียด คงช่วย 3801600463115 ทวด ตำ่ กว่าประถ 81 0.00 0.00 800.00 0.00 มศกึ ษา 6 นายอนชุ า กายภมู ิ 1801600156461 นา้ ประถมศกึ ษ 27 3,000.00 0.00 0.00 0.00 า 7 เดก็ หญิงณัฐนรี 1907500190417 พสี่ าว ประถมศึกษ 8 0.00 0.00 0.00 0.00 โคพิชัย า 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่ืองหมาย หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพิง ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั มผี ู้สงู อายเุ กินกว่า 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศยั เปน็ พ่อ/แมเ่ ลย้ี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะทีอ่ ยู่อาศยั (บนั ทึกสง่ิ ที่เหน็ ) วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพงึ่ พงิ วัสดุท่ีใชท้ ำฝาบ้าน อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท อยกู่ บั ผู้อน่ื /อยฟู่ รี หอพกั กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน ดิน/ทราย อนื่ ๆ ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เส่ือน้ำมัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่ืนๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด