Maternal Newborn and Midwify Nursing 1

การพยาบาลมารดาทารกและ การผดงุ ครรภ์ 1 อาจารย์ ดวงพร ผาสวุ รรณ

Chapter 9: Fetal well being Biochemical Assessment Biophysical Assessment Electro Fetal Monitoring By..... Duangporn Pasuwan

2 แผนบริหารการสอนประจาบทท่ี 9 การประเมินสุขภาพมารดาทารกในครรภ์ที่มภี าวะเสย่ี ง หวั ขอ้ เนื้อหาประจาบท 1. การประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภโ์ ดยวิธีการประเมินทางชวี เคมี 2. การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยวธิ กี ารประเมนิ ทางกายภาพ 3. การประเมนิ สขุ ภาพมารดาทารกในครรภโ์ ดยวิธีใช้เคร่ืองมืออิเลก็ ทรอนิกส์ การวดั อัตรา การเต้นของหวั ใจทารกโดยใช้เคร่อื งมอื ทางการแพทย์ 4. ขอ้ บง่ ชี้ของการประเมินภาวะสขุ ภาพของมารดาและทารกในครรภ์ได้ 5. ขนั้ ตอน ประโยชน์ และความเส่ียงของการประเมินภาวะสุขภาพมารดาทารกขณะตง้ั ครรภ์ 6. การพยาบาลก่อนทา ขณะทา และหลังทาการประเมนิ สุขภาพมารดาทารกขณะตั้งครรภ์ วัตถปุ ระสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม 1. อธบิ ายการประเมินสขุ ภาพมารดา ทารกในครรภโ์ ดยวิธีการประเมินทางชีวเคมีได้ 2. อธบิ ายการประเมินสขุ ภาพมารดา ทารกในครรภโ์ ดยวธิ ีการประเมนิ ทางกายภาพได้ 3. อธิบายการประเมินสขุ ภาพมารดา ทารกในครรภ์โดยวิธีใช้เครอื่ งมืออิเล็กทรอนิกส์ การวดั อัตราการเต้นของหัวใจทารกโดยใช้เครือ่ งมือทางการแพทย์ได้ 4. อธิบายข้อบ่งชี้ของการประเมินภาวะสขุ ภาพของมารดาต้งั ครรภแ์ ละทารกในครรภ์ได้ 5. อธิบายขน้ั ตอน ประโยชน์และความเสย่ี งของการประเมินภาวะสขุ ภาพของมารดาขณะ ต้งั ครรภ์ได้ 6. อธบิ ายการพยาบาลก่อนทา ขณะทา และหลังทาการประเมินสขุ ภาพมารดาทารกขณะ ตั้งครรภ์ได้ วธิ ีการสอนและกจิ กรรมประจาบท 1. วิธีสอนของอาจารย์ 1.1 ให้เนอื้ หาอา่ นล่วงหน้า (self-study) 1.2 มอบหมายงานให้นักศกึ ษาค้นคว้าหัวขอ้ เร่อื งที่จะเรยี น 1.3 บรรยาย/อภปิ ราย 1.4 จบั คฝู่ ึกอ่านกราฟ 1.5 ประเมินความรู้หลงั เรียน 2. กจิ กรรมการเรียนการสอนของนักศึกษาร่วมกับอาจารย์ 2.1 อาจารย์ใหเ้ อกสารอ่านลว่ งหน้า ให้อา่ นเอกสารล่วงหนา้ รวมท้ังเอกสารประกอบการบรรยายเนือ้ หาทจี่ ะสอน ใน LMS เมื่อเข้าหอ้ งเรยี นอาจารย์ประเมินวา่ นักศกึ ษาได้อ่านล่วงหนา้ หรือไม่ โดยการซักถาม

3 2.2 คน้ ควา้ ความร้เู องรายเด่ยี ว (self-study) แจง้ นักศึกษาใหห้ าความรเู้ พิ่มเติมโดยการสอบถามรนุ่ พปี่ ี 3 ในการอา่ นกราฟ เพ่ือการประเมินสขุ ภาพทารกครรภ์ ว่าทารกมสี ขุ ภาพดีหรอื ไมอ่ ย่างไร 2.3 บรรยายสรุปโดยอาจารย์และรว่ มอภปิ รายระหว่างนกั ศึกษากับอาจารย์ อาจารยบ์ รรยายสรุปการอา่ นกราฟ แบบต่างๆ ที่อาจารยจ์ ัดเตรยี มให้ 2.4 ประเมนิ ความรกู้ ่อนและหลังเรียน กอ่ นเรยี นทุกคร้งั มีแจง้ นักศึกษาขอประเมนิ หลังเรยี นเปน็ คะแนนเกบ็ จากนน้ั เมื่อมีการบรรยาย หรือส่มุ สอบถามรายเด่ยี วในห้องเรยี นแลว้ หลงั เรียนมีการทดสอบว่านักศกึ ษาได้ ประเดน็ หรือไม่ ประเด็นการทดสอบเป็นแนวคาถามท่นี ักศึกษาควรทราบ ส่ือการเรยี นการสอน 1. เครื่องคอมพิวเตอรแ์ ละชุดคาสัง่ คอมพิวเตอร์ 2. อาจารย์บรรยาย 3. ตวั อยา่ งกราฟแบบต่างๆ ท่ีสามารถแปลผลสขุ ภาพทารกได้ 4. เอกสาร หนังสือ และ ตาราทเ่ี กยี่ วข้อง เช่น 4.1 เอกสารประกอบการสอนรายวชิ าการพยาบาลมารดาทารกและผดงุ ครรภ์ 1 ของ ดวงพร ผาสุวรรณ การวัดผลและการประเมนิ ผล 1. ประเมนิ ความร้ภู ายหลังเรียนจากการแบ่งกลุ่มอ่านกราฟ 2. ประเมนิ การสุ่มตอบของนักศึกษารายเดี่ยว 3. ประเมนิ ความสนใจในบทเรียนด้วยการสงั เกต การซักถาม การมีส่วนร่วมในการจัดการ เรียนการสอน 4. ประเมินผลจากคะแนนสอบกลางภาคในหัวขอ้ การประเมนิ สุขภาพมารดาทารกในครรภ์

4 บทที่ 9 การประเมินสขุ ภาพมารดา ทารกในครรภ์ วัตถุประสงค์เชิงพฤตกิ รรม 1. อธบิ ายการประเมินสขุ ภาพมารดา ทารกในครรภโ์ ดยวิธีการประเมินทางชวี เคมไี ด้ 2. อธบิ ายการประเมินสุขภาพมารดา ทารกในครรภโ์ ดยวธิ ีการประเมินทางกายภาพได้ 3. อธิบายการประเมินสุขภาพมารดา ทารกในครรภ์โดยวิธีใช้เคร่ืองมืออิเลก็ ทรอนิกส์ การวดั อัตราการเต้นของหวั ใจทารกโดยใช้เครอ่ื งมือทางการแพทย์ได้ 4. อธิบายข้อบ่งชขี้ องการประเมินภาวะสุขภาพของมารดาตงั้ ครรภ์และทารกในครรภไ์ ด้ 5. อธบิ ายข้ันตอน ประโยชน์และความเสี่ยงของการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของมารดาขณะ ตงั้ ครรภ์ได้ 6. อธิบายการพยาบาลก่อนทา ขณะทา และหลังทาการประเมินสขุ ภาพมารดาทารกขณะ ตงั้ ครรภ์ได้ คาศัพท์ที่ควรทราบ 1. Biochemical assessment : วิธีการประเมินทางชีวเคมี 2. Biophysical assessment : วธิ กี ารประเมนิ ทางกายภาพ 3. Electro fetal monitoring : เครอ่ื งมืออิเล็กทรอนกิ ส์ในการเฝ้าดอู ัตราการเต้นหัวใจทารก

5 คานา ในสมัยก่อนเมื่อสตรีหรือมารดามีการต้ังครรภ์จนกระทั่งคลอด ไม่มีเครื่องมือทางการแพทย์ที่ สามารถช่วยให้การดแู ลสขุ ภาพมารดาและทารกในขณะตัง้ ครรภ์ได้อยา่ งทันสมยั เหมือนปจั จบุ ัน ทาให้ใน สมัยก่อนเกิดมีภาวะที่มารดาทารกเกิดภาวะเส่ียง ไม่ว่าจะสาเหตุใดก็ตาม ทาให้เกิดภาวะตายคลอดท้ัง มารดาและทารกมากกว่าปัจจุบัน ประกอบกับปัจจุบันสตรีตั้งครรภ์มีโรคร่วมในขณะต้ังครรภ์เช่น เบาหวาน ความดนั สงู ทาให้การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีความเส่ียงมากข้ึน ความเสีย่ งนี้ทาให้มีผลต่อทารกใน ครรภ์ จึงจาเป็นต้องมีการพัฒนาเคร่ืองมือ อุปกรณ์ ท่ีสามารถตรวจหาความผิดปกติ อ่านค่าต่างๆ ที่ได้ แปลผลว่ามารดาท่ีต้ังครรภ์ ทารกในครรภ์มีสุขภาพดีหรือไม่ด้วยวิธีต่างๆ กันท่ีแพทย์ใช้ในการประเมิน บ่อยๆ ซง่ึ จะนาเสนอในบทน้ี 1. วธิ กี ารประเมนิ สขุ ภาพมารดาทารกทางชวี เคมี (Biochemical Assessment) การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ทางชีวเคมีจะประกอบไปดว้ ยการทาหตั การกบั มารดาต้ังครรภ์ ดงั ต่อไปน้ี 1.1 การตรวจหา Alpha-fetoprotein (AFP) Alpha-fetoprotein เปน็ โปรตีนทีพ่ บมากในเลือดของทารก จะมีการซมึ ผา่ นจากเลือดทารก และขบั ออกทางปัสสาวะ และไหลไปรวมอยู่ในน้าคร่า นอกจากนี้ Alpha-fetoprotein สามารถซึมผ่าน เขา้ สู่กระแสเลือดของสตรีต้ังครรภ์ ดงั น้ันการตรวจหา Alpha-fetoprotein สามารถตรวจวดั ได้โดยตรง จากการตรวจเลือดของสตรตี ้ังครรภ์ หรอื จากนา้ คร่า โดยจะตรวจเมอ่ื อายคุ รรภ์ประมาณ 16-18 สปั ดาห์ การตรวจเลอื ดนี้สามารถคัดกรองหาความผดิ ปกติโครโมโซมทารกไดด้ ว้ ย เช่นกลุ่มอาการ Down syndrome (Cunningham FG and et.al,2014) นอกจากนีป้ ริมาณของผล Alpha- fetoprotein ยงั มคี วามสมั พันธ์กับความผิดปกติของทารกด้วย กล่าวคือ ระดับของ Alpha- fetoprotein ทส่ี งู กวา่ ปกติจะสมั พนั ธก์ ับความบกพร่องของกระดูกไขสนั หลงั การมีถุงยน่ื จากกระดูกสนั หลงั ออกมาตามตาแหนง่ ทบี่ กพรอ่ งนน้ั หรือเรยี กว่าภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (Spinal bifida) จะทา ให้ Alpha-fetoprotein ไหลซึมออกไปในน้าคร่า แตถ่ ้าตรวจเลอื ดของมารดาตั้งครรภ์และพบ Alpha- fetoprotein ในระดบั ท่ีต่า จะมีความสัมพันธ์กบั ความผดิ ปกติทางโครโมโซมของทารกโดยเฉพาะ โครโมโซมคู่ที่ 21 คือกลุ่มอาการ Down syndrome หรือ Trisomy 21 (Cunningham FG and et.al,2014) ขัน้ ตอนการตรวจ เจาะเลือดของมารดาตั้งครรภ์ เพ่ือตรวจระดับของ Alpha-fetoprotein โดยจะตรวจเมื่ออายุ ครรภป์ ระมาณ 16-18 สปั ดาห์ (Cunningham FG and et.al,2014 and ACOG, 2007) ควรอธิบาย ให้สตรตี งั้ ครรภเ์ ข้าใจวา่ ทาไมจึงตอ้ งตรวจ การตรวจนีเ้ ปน็ การตรวจคัดกรอง (Screening test) ถ้าผล ผดิ ปกติจาเป็นต้องตรวจเพื่อวนิ จิ ฉัยโรคต่อ (Diagnostic test) เป็นการตรวจพเิ ศษ ถา้ ผล Alpha- fetoprotein ผิดปกติ การตรวจด้วยคลน่ื เสยี งความถีส่ งู (Ultrasound) จะทาใหท้ ราบวา่ ผลที่ผิดปกติ มี สาเหตุเกดิ จากครรภแ์ ฝด หรือการคานวณอายุครรภไ์ ม่ถกู หรือทารกตายในครรภ์ การตรวจดว้ ยวิธีนี้จะเห็นว่าง่าย สะดวกเพยี งเจาะเลือดจากมารดาท่ีต้งั ครรภ์ เผ่อื มคี วาม ผิดปกติจะได้เตรียมความพร้อมของบดิ ามารดา ในการเลยี้ งดูทารกอย่างพิเศษต่อไป แตม่ ีข้อจากดั บาง

6 อยา่ งเช่น ทาให้บิดามารดากังวลถ้าผลผิดปกติ ตอ้ งตรวจในขนั้ ตอนต่อๆ ไป และระเวลาการตรวจท่ี จากัดอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ แต่มารดาท่ตี ง้ั ครรภบ์ างรายมาฝากครรภ์ชา้ อายุครรภ์เกินจากที่กาหนด ทาให้ขาดโอกาสในการตรวจเลอื ดดงั กลา่ ว การตรวจโดยการเจาะเลือดในระหว่างตัง้ ครรภเ์ พ่ือหาความผดิ ปกติของทารกในปัจจุบนั ได้ถกู นามาใช้อย่างแพร่หลายเพราะไม่น่ากลัวแบบการเจาะนา้ ครา่ ผา่ นหนา้ ทอ้ ง (Amniocentensis) มเี รยี ก อีกแบบหนึ่งว่า NIPT (Non invasive prenatal test) (คณสิ ส์ เสง่ยี มสนุ ทร,.ม.ป.ป) เป็นการเจาะดู ความผิดปกติทางโครโมโซมหลายๆ ชนิด นอกเหนอื จากกลุ่ม Down syndrome หรอื Trisomy 21 ยงั มี Trisomy 13 18 และ กลุ่มทผี่ ดิ ปกติโครโมโซมเพศ การขาดหายไปของโครโมโซม โรคท่ถี ่ายทอด ทางพันธุกรรมเช่นกลุม่ โรคเลือดจางทาลัสซเี มีย (Thalassemia) การเจาะแบบดงั กล่าวเปน็ การเจาะทม่ี ี ค่าใชจ้ า่ ยค่อนข้างสงู ต้องเสยี เงนิ เปน็ หลกั หมืน่ ขึ้นไป เหมาะสาหรบั ผู้ที่มฐี านะการเงินดี ไม่สามารถเบกิ คา่ ใช้จ่ายได้ จงึ ไม่เหมาะสาหรบั ประชาชนผู้มรี ายไดน้ ้อยท่ัวๆไป 1.2 การเจาะนา้ คร่า (Amniocentesis) คอื การตรวจวินจิ ฉยั ก่อนคลอดโดยการเจาะน้าครา่ หมายถึงการใชเ้ ข็มแทงผา่ นหน้าทอ้ งของ มารดาตั้งครรภ์ ไปยังถุงนา้ คร่าในโพรงมดลูกแลว้ ดูดนา้ คร่าส่วนหนึ่งออกมาเพื่อตรวจลกั ษณะทาง พนั ธกุ รรม หรือระดบั สารชีวเคมตี ่างๆ ในปัจจบุ นั จะใชภ้ าพจากคลน่ื เสียงความถส่ี งู (Ultrasound) เป็น เคร่ืองชี้นา เพ่ือลดอันตรายจากการแทงโดนทารก ลดโอกาสเจาะไม่ไดน้ า้ คร่า หรือเจาะได้เลือดแทน และลดจานวนครั้งของการแทงเข็มเพอื่ ให้ได้นา้ คร่า การเจาะตรวจนา้ คร่าอาจทาในไตรมาสสองและ สามของการตั้งครรภ์ ข้นึ อยู่กับวัตถุประสงค์ของการตรวจ (ปิยะนนั ท์ ลิมเรืองรอง, 2560) การเจาะตรวจนา้ ครา่ ในไตรมาสท่สี องของการตั้งครรภ์ ช่วงเวลาท่ดี ีท่สี ุดคืออายุครรภ์ระหวา่ ง 15-20 สัปดาห์ (Cunningham FG and et.al,2014) เพราะวา่ ระยะน้นี า้ ครา่ มีปรมิ าตรท่เี พยี งพอและ พบเซลล์ของทารกอยู่ในนา้ คร่า พอท่ีจะตรวจหาความผิดปกตดิ า้ นพนั ธุกรรมได้ 1) สตรตี ั้งครรภอ์ ายุตง้ั แต่ 35 ปีขนึ้ ไป (นบั ถงึ วนั ครบกาหนดคลอด) 2) บุคคลในครอบครวั มีความปกตทิ างดา้ นโครโมโซม หรือญาตใิ กล้ชิดมปี ระวตั ิเปน็ Down syndrome 3) บุคคลในครอบครวั มีความผดิ ปกตทิ างด้าน โรคทีถ่ ่ายทอดทางพนั ธกุ รรมบางโรคท่วี ินจิ ฉัย กอ่ นคลอดได้ โดยเฉพาะโรคที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ โรคโลหติ จางทาลสั ซีเมีย แพทย์จะแนะนาให้ ตรวจในกรณีที่มีประวัตคิ รอบครัวเปน็ โรคหรือตรวจพบว่าเปน็ คสู่ ามภี รรยาทีม่ ีความเส่ียง บางกรณีมีการ นานา้ คร่าไปตรวจหาสารเคมีบางอยา่ ง เช่น alpha-fetoprotein (AFP) เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคไขสนั หลงั เปิด (Opened spina bifida) เปน็ ตน้ 4) มีประวตั ิการแทง้ โดยไมท่ ราบสาเหตุ 5) สตรีตัง้ ครรภ์ท่ีมหี มู่เลือดเปน็ Rh ลบ (negative) 6) บุคคลในครอบครัวมีความปกติทางดา้ นโครโมโซม หรอื ญาติใกล้ชดิ มปี ระวัตเิ ปน็ Down syndrome ผลการตรวจโครโมโซม มกั ใชเ้ วลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ แตใ่ นกรณีท่ีต้องใช้วิธตี รวจพิเศษหรือ จาเป็นตอ้ งมีการตรวจเพิ่มเติมอ่ืนๆอีก เพอ่ื ยนื ยนั การวินิจฉัยอาจใชเ้ วลานานกวา่

7 วิธีการเจาะนา้ คร่า ทาโดยวธิ กี ารปราศจากเชื้อ แพทยจ์ ะใชน้ า้ ยาฆ่าเช้ือทาบรเิ วณทอ้ งน้อย ตรงตาแหน่งท่จี ะทา การเจาะโดยใชเ้ ข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง และผนงั มดลูกเขา้ สู่ถงุ น้าคร่า ( น้าที่อยู่รอบๆตัวทารก ในครรภ)์ โดยใช้อลั ตราซาวด์ ช่วยหลกี เล่ียงการทเี่ ข็มจะถูกตวั ทารกในครรภ์และรก แล้วจะดดู น้าครา่ ประมาณ 10 -20 มลิ ลลิ ติ ร มาสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การเจาะใช้เวลา 5-10นาที โดยทว่ั ไปทาเมือ่ อายคุ รรภ์ 16-18 สปั ดาห์ บางกรณีอาจทาท่ีอายุ ครรภ์มากกว่านี้ แล้วแตแ่ พทย์จะพจิ ารณา ดงั รูปภาพท่ี 1 รูปภาพท่ี 1 การเจาะนา้ คร่า จาก https://www.herkid.com/view/27725/ไขความลับการเจาะ น้าครา่ ข้อจากัดของการตรวจ 1. มีข้อจากัด เน่อื งจากทาได้ในชว่ งอายคุ รรภ์ 15-60 สปั ดาห์ 2. ผลการตรวจโครโมโซมมีความแม่นยามากกวา่ ร้อยละ 99 ( ไม่สามารถยนื ยันว่าผลการตรวจ จะถกู ต้องร้อยละ 100) เพราะบางคร้ังอาจมเี ซลของมารดาปนเป้ือนในนา้ คร่าทน่ี ามาตรวจ 3. การตรวจโรคทางพนั ธุกรรมด้วยวธิ ีอ่ืนๆ อาจจะมีความแม่นยานอ้ ยกว่าการตรวจโครโมโซม 4. ผลการตรวจบอกไดเ้ ฉพาะโรคหรือภาวะทส่ี ่งตรวจเท่าน้ัน แม้ว่าผลการตรวจจะเปน็ ปกติ แต่ทารกอาจมีความพิการแต่กาเนิดหรอื เป็นโรคอื่นได้ เชน่ ผลการตรวจโครโมโซมของทารกในครรภ์

8 เป็นปกติ แต่ทารกอาจมคี วามพกิ ารหรือเป็นโรคโลหติ จางธาลัสซเี มยี ซ่งึ การตรวจโครโมโซมไมส่ ามารถ วินจิ ฉัยได้ ภาวะแทรกซ้อนของการเจาะน้าครา่ 1. โดยท่ัวไปการเจาะนา้ คร่าเปน็ วิธกี ารตรวจที่ปลอดภยั อาจเจบ็ บรเิ วณที่เจาะหรือ ปวดเกร็งเลก็ น้อยบรเิ วณท้องน้อย มีเลือดหรือนา้ ครา่ ออกทางช่องคลอด โอกาสแท้ง ทารกตาย หรอื เจบ็ ครรภก์ อ่ นกาหนดพบประมาณรอ้ ยละ 0.5 ( 1รายจากการเจาะ 200 ราย) 2. ภาวะแทรกซ้อนทีร่ ุนแรงพบไดแ้ ต่ไมบ่ ่อย เชน่ การตดิ เช้อื ในถงุ นา้ ครา่ การติดเช้อื ในกระแสเลือดขน้ั รนุ แรงเกดิ ข้ึนน้อยกวา่ 1 รายจากการเจาะ 1,000 ราย โอกาสการเสียชวี ติ จกการ เจาะนา้ ครา่ พบน้อยมาก ในผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาบางชนดิ การตั้งครรภ์ที่ผดิ ปกติ เชน่ ครรภแ์ ฝด อาจมโี อกาส เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากข้ึน 3. ผทู้ ม่ี ีกลุม่ เลือด Rh negative ควรแจง้ ให้แพทยท์ ราบก่อนทาการเจาะ เพราะการ เจาะนา้ คร่าในผทู้ ม่ี ีกลมุ่ เลือด Rh negative อาจทาใหม้ ารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเมด็ เลือดแดงของ ทารกในครรภ์ และจะทาใหเ้ กิดปัญหาในการตงั้ ครรภ์ครง้ั ต่อไป ซึ่งสามารถทาได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulin หลงั การตรวจ การเจาะนา้ คร่าในไตรมาสทีส่ ามของการต้ังครรภ์ (หลังอายคุ รรภ์ 28 สัปดาหไ์ ปแล้ว) การเจาะนา้ คร่าในชว่ งนี้ เป็นการเจาะเพ่ือประเมนิ ความสมบรู ณข์ องปอดทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity) หรือประเมนิ โรคท่ีเกิดจากการแตกตัวของเมด็ เลอื ดแดงของทารกในครรภ์ (Fetal hemolytic disease) ซ่ึงสาเหตทุ ี่พบบ่อยเกิดจากภาวะไม่เข้ากนั ของกลุ่มเลือด Rh (Rh incompatibility) หรอื เป็นการรกั ษานา้ ครา่ เกนิ (Poly hydramnios) โดยการใช้เขม็ เจาะดูดเอา นา้ คร่าออกมาจากถงุ น้าคร่า หรอื เปน็ การเจาะน้าคร่ามาเป็นตวั อยา่ งเพ่ือตรวจสอบการติดเชือ้ แตใ่ น บทน้ขี ออธิบายรายละเอยี ดของการประเมินความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ และประเมนิ การ แตกตวั ของเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ การวิเคราะห์ผลน้าคร่า เพื่อดูความสมบูรณ์ของปอด (Amniotic fluid analysis) วิธีที่ นิยมทามีดงั น้ี 1. จากการดูสขี องนา้ ครา่ มเี ลือดปนใสหรอื ขนุ่ มสี ีของขีเ้ ทาปนหรือไม่ 2. การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio) เป็นการทดสอบความ สมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้วิธีการตรวจหาอัตราส่วนระหว่างสาร Lecithin ต่อสาร Sphingomyelin ในน้าคร่าของทารก โดยปกติเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีปริมาณของสาร Lecithin ใน น้าคร่าเพ่ิมขึ้นตามไปด้วย ส่วนปริมาณของสาร Sphingomyelin จะค่อนข้างคงท่ีไม่เปล่ียนแปลงตลอด อายคุ รรภ์ วธิ ีการทดสอบนี้ใช้เทคนิค Thin layer chromatography โดยใชค้ ่า Cutoff สัดสว่ นท่ี 2 ถือ ว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ซ่ึงค่านี้อาจแตกต่างกันได้บ้างในแต่ละห้องปฏิบัติการที่ กาหนดข้ึนเอง เมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบด้วยวิธีอื่น ๆ พบว่าวิธีนี้ค่อนข้างจะมีข้อจากัดอยู่บ้าง เช่น ราคาแพง ใช้เวลาในการทดสอบนาน (5-6 ชั่วโมง) และต้องทาด้วยผู้ที่มีความเช่ียวชาญเฉพาะดา้ น

9 ส่วนเรือ่ งการแปรปรวนของค่าท่ีไดจ้ ะถูกรบกวนด้วยเลือดและ Meconium ทปี่ นเป้อื นได้ คา่ ปกติ L / S ratio - 26 สัปดาห์ แรกของการต้ังครรภ์ คา่ S > L - อายคุ รรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่าL / S ratio = 1:1 - อายคุ รรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพม่ิ มากขึน้ ทาให้ ratio สูงข้นึ - ถ้า L / S ratio > 2 แสดงวา่ ปอดทารกสมบรู ณ์เตม็ ทีไ่ ม่ค่อยเกดิ ภาวะ RDS 3. Shake Test เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการของ ความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant) เม่ือทดสอบ ร่วมกับการผสมในสาร Ethanol ซ่ึงสาร Ethanol นี้จะเป็นตัวท่ีทาปฏิกิริยาในการแย่งจับกับสาร Surfactant เพ่ือไม่ให้เกิดฟองอากาศเกิดข้ึน โดย Ethanol จะไปกาจัดส่วนประกอบต่าง ๆ ในการเกิด ฟองอากาศของน้าคร่า เช่น Protein , Bile salts , Salt of free fatty acid เป็นต้น ซ่ึงถ้าหากมีสาร Surfactant ไม่เพยี งพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เมือ่ ทดสองดว้ ยวธิ ีนี้ก็จะไมส่ ามารถคงสภาพของ ฟองอากาศได้ Shake test ใช้ทดสอบดูความสมบูรณ์ของปอดใช้กรณีต้องการย่นระยะเวลาของการ หาค่า L/S ratio ทาโดยใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้าคร่าจานวน 1 cc , 0.75 cc , 0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc ตามลาดับแล้วเติม normal saline Solution ในหลอดท่ี 2 , 3 , 4 และ 5 ทาให้ ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอดแล้วเติม Ethanol 95 % ทกุ หลอดเขย่านาน 15 วินาที ท้งิ ไว้นาน 15 นาที การแปลผล 1. ถา้ พบวา่ มีฟองอากาศเกิดเป็นวงแหวนสมบรู ณ์ทั้ง 3 หลอดแรก แสดงวา่ ไดผ้ ลบวก แสดง วา่ ปอดทารกเจรญิ เต็มที่ 2. ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอดแรกได้ผล และหลอดที่ 3 ไม่เป็นฟองหรือเป็นผองวงแหวนไม่ สมบรู ณ์ แสดงว่าปอดทารกยังไมเ่ จริญเตม็ ท่ี 3. ถ้าพบฟองอากาศเพยี งหลอดเดียวหรือไมพ่ บเลย แสดงวา่ การทดสอบไดผ้ ลสอบปอดทารก ยังเจริญไมเ่ ตม็ ที่ การวเิ คราะห์น้าคร่าทเ่ี กิดจากการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ การวเิ คราะหน์ า้ คร่าที่เกดิ จากการแตกตวั ของเมด็ เลอื ดแดงของทารกในครรภ์ เปน็ การตรวจหา ปรมิ าณสารบิลิรบู นิ (Bilirubin) ในนา้ ครา่ เพื่อดูว่ามปี ัญหาการเข้ากันของเลอื ดของทารกกบั เลือดของ มารดาต้งั ครรภเ์ น่ืองจากในรายท่ีเลอื ดของทารกเป็น Rh positive และเลอื ดของมารดาตงั ครรภ์เปน็ Rh negative แอนติเจนในเมด็ เลือดแดงของทารกซึ่งเป็น Rh positive จะไปกระตนุ้ ให้มารดาต้ังครรภส์ ร้าง แอนตบิ อดขี นึ้ อาจเป็น Anti-D , Rh antibodies และ Anti-kell ซึ่งแอนตบิ อดจี ากมารดาตงั้ ครรภ์จะ ผ่านรกเข้าในระบบไหลเวยี นทารก ทาให้เกิดปฏกิ ิริยาระหว่างเมด็ เลือดแดงของทารก เกดิ การแตกตวั ของเม็ดเลือดแดง ปรมิ าณสารบลิ ริ บู ินในนา้ ครา่ จึงสงู ขึ้นมาก ซึง่ เป็นภาวะที่อนั ตราย ถ้าทาการถ่ายเลือด ในโพรงมดลกู ไม่ทนั อาจทาใหท้ ารกในครรภต์ ายคลอดได้ (ปิยะนนั ท์ ลิมเรืองรอง, 2560)

10 บทบาทของพยาบาลในการเตรียมมารดาต้งั ครรภเ์ พื่อตรวจเจาะนา้ ครา่ การเตรยี มตวั มารดาตงั้ ครรภก์ อ่ นการตรวจ พยาบาลตอ้ งอธิบายให้มารดาตง้ั ครรภ์ทจ่ี ะไดร้ ับการตรวจเจาะน้าคร่าให้เข้าใจในขัน้ ตอนต่างๆ ในการตรวจ ประโยชน์ ความเสี่ยง ขอ้ จากัดในการตรวจ แล้วใหม้ ารดาเซ็นยินยอมในการตรวจนา้ คร่า กรณีตรวจในไตรมาสแรกของการตง้ั ครรภ์จะแนะนาให้ดม่ื น้ามา รอจนปวดปัสสาวะเพ่อื ให้กระเพาะ ปัสสาวะโปง่ ดนั มดลกู พ้นช่องเชิงกรานเพื่อขณะตรวจโดยใช้เครื่อง Ultrasound จะทาให้เห็นมดลูกได้ ชัดเจนข้ึน แตถ่ ้าเจาะน้าคร่าชว่ งครึง่ หลงั ของการตั้งครรภ์ ควรใหม้ ารดาตั้งครรภ์ปัสสาวะ ให้เรียบร้อย ก่อนการตรวจป้องกนั การเบยี ดบังมดลูกขณะตรวจเจาะน้าคร่า พยาบาลต้องช่วยดแู ล ช่วยเหลอื ปลอบโยนใหล้ ดความวิตกกังวล ไม่เกรง็ หน้าท้องขณะทาการตรวจเจาะ ให้การพยาบาลด้วยความ น่มุ นวลและอ่อนโยน อยู่เป็นเพ่ือนมารดาตง้ั ครรภ์จนกระท่ังตรวจเสร็จ พรอ้ มทงั้ แนะนาหลังการตรวจให้ มารดาตง้ั ครรภร์ วมท้ังสามีใหเ้ ขา้ ใจในกรณีทสี่ ามีมาด้วย การเตรียมอปุ กรณ์การตรวจ 1. น้ายาฆา่ เช้อื สาหรบั ทาความสะอาดหน้าทอ้ ง (ข้ึนอยู่กบั แต่ละโรงพยาบาลใช้ชนดิ ใด) 2. ยาชาเฉพาะท่ี เช่น 1-2 % Lidocain without epinephrine) 3. เครอ่ื งคล่นื เสียงความถส่ี ูง (เครอ่ื ง Ultrasound) 4. ผ้าก๊อซปราศจากเช้ือ 5. เขม็ เจาะไขสนั หลังเบอร์ 20 ถึง 22 6. หลอดใสน่ า้ คร่าขนาด 10-15 ml จานวน 3 หลอด 7. หลอดฉีดยา (Syringe) ขนาด 5 ml และ 20 ml ขั้นตอนในการตรวจเจาะนา้ ครา่ และคาแนะนาหลงั การทา 1. จดั ให้มารดาตงั้ ครรภอ์ ยูใ่ นท่านอนหงาย ใหต้ ะแคงตัวไปดา้ นของแพทย์ผตู้ รวจเล็กน้อยใช้ หมอนหนนุ บริเวณสะโพกให้เอยี งเลก็ น้อย เพ่ือป้องกนั มดลูกกดทับหลอดเลอื ด Inferior vena cava และ Descending aorta 2. วดั ความดันโลหติ และฟังเสยี งหัวใจ (Fetal heart sound) ของทารกก่อนการตรวจ 3. แพทย์ผูต้ รวจใช้เคร่ือง Ultrasound ตรวจเพอื่ หาตาแหน่งของทารก รก และหาตาแหน่งท่ี มปี ริมาตรของนา้ ครา่ มากทส่ี ุด เพือ่ ดูตาแหน่งในการแทงเข็มเพ่ือดูดนา้ คร่าออกมาส่งตรวจ 4. ทาความสะอาดหนา้ ท้องบรเิ วณท่ีแพทยจ์ ะแทงเข็มด้วยนา้ ยาฆ่าเชอื้ 5. แพทยฉ์ ีดยาชาบริเวณท่จี ะแทงเข็ม แล้วใช้เข็มเจาะไขสันหลงั ทีต่ อ่ กับหลอดฉีดยาแทง ผ่านผนงั หน้าทอ้ ง มดลูก และถงุ นา้ ครา่ เม่ือถึงตาแหนง่ ทสี่ ามารถดดู นา้ ครา่ แพทย์จะดูดนา้ ครา่ ออกมา ประมาณ 20 ml 6. หลังจากดดู นา้ คร่าเสรจ็ แล้ว พยาบาลประเมินเสียงหัวใจทารก และตรวจสอบการหดรัดตวั ของมดลกู เปน็ ระยะเวลา 30-60 นาที (Uterine contraction) (Cunningham FG and et.al,2014) 7. ภายหลงั ทาให้มารดาต้ังครรภ์ช่วยกดแผลหลังจากเอาเข็มออกดว้ ยก๊อซ นานประมาณ 1 นาที และปดิ แผลด้วยพลาสเตอร์

11 8. แนะนาให้พักผ่อนท่บี า้ น หลกี เลยี่ งการยกของหนัก และการมเี พศสัมพนั ธ์ 24 ช่วั โมง ไม่ ควรเดินทางไกลๆ ภายหลงั ทา 9. ใหม้ ารดาต้งั ครรภส์ ังเกตการณ์หดรดั ตัวของมดลูกวา่ มีท้องแขง็ หรอื ไม่ เลอื ดออกทางหน้า ท้องตรงบริเวณทเี่ จาะหรอื ออกทางช่องคลอด น้าครา่ รัว่ มไี ขห้ รือไม่ ถ้ามีอาการดงั กล่าวให้รบี มาตรวจท่ี โรงพยาบาล 10. นดั มารบั ฟงั ผลการตรวจ (ส่วนใหญ่ใชร้ ะยะเวลา 2-3 สัปดาห)์ พยาบาลควรให้คาแนะนา ในการดูแลตนเองขณะต้งั ครรภ์ต่อไป ถ้าวันรบั ฟงั ผลการตรวจมีความผิดปกติ พยาบาลควรประเมิน ความรู้สึกเสียใจ สญู เสยี และให้คาปรึกษาแนวทางในการตัดสนิ ใจตอ่ ไป เน่ืองจากระยะช่วงหลังเจาะ ตรวจถ้ามารดารู้สกึ ทารกดน้ิ แล้วอาจมีผลตอ่ การตดั สินใจถ้าผลการตรวจมีความผิดปกติ 1.3 การตดั ชนิ้ เนือ้ รกตรวจ (Chorionic villus sampling) การตดั ช้นิ เนอ้ื รกตรวจ เป็นอีกหนึ่งทางเลือกของการเจาะตรวจน้าคร่า เน่อื งจากวิธนี ีส้ ามารถ ตรวจวินิจฉยั ได้ต้งั แต่ไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ ซ่งึ การเจาะตรวจน้าครา่ นิยมทาในไตรมาสที่สองของ การตัง้ ครรภ์ ขอ้ ดขี องการตัดชน้ิ เนื้อรกมาตรวจ คือถา้ พบความผิดปกติ สามารถยุติการตั้งครรภ์ (Terminate) ได้เร็ว ซึง่ มีภาวะแทรกซ้อน และคา่ ใชจ้ า่ ยน้อยกว่า ดงั รูปที่ 2 รูปท่ี 2 แสดง Chorionic Villus Sampling จาก https://healthjade.net/chorionic-villus-sampling/ การตัดช้ินเนือ้ รกตรวจเมอื่ อายุครรภ์น้อยๆ ดงั กลา่ วข้างต้นนั้น ผเู้ ขยี นเหน็ ว่ามีการทาหตั การนี้ น้อยมากๆ จากการขึน้ ฝึกปฏิบตั ิการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ สว่ นมากทาหัตการเจาะ นา้ ครา่ สง่ ตรวจ จึงยังไม่ขอกล่าวรายละเอียดในบทนี้ เชน่ เดียวกบั การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis) ในหัวขอ้ ท่ี 1.4 ด้วย 1.4 การเจาะเลอื ดสายสะดือทารก (Cordocentesis or Percutaneous umbilical blood sampling)

12 การเจาะเลือดสายสะดือทารกหมายถงึ การดูดเลือดจากหลอดเลือดแดงสายสะดอื ของทารก โดยทว่ั ไปจะเจาะจากหลอดเลือดดา เนือ่ งจากหลอดเลือดดามีขนาดใหญ่กว่าหลอดเลือดแดง ตาแหนง่ ที่ นิยมเจาะคือบริเวณทส่ี ายสะดือต่อกับรก โดยหา่ งจากรกขึ้นมา 2 เซนตเิ มตร มีขอ้ ดีคอื สายสะดอื จะอยู่ น่งิ แต่มีข้อเสียคือบริเวณนี้มเี ลือดออกจานวนมากจึงมโี อกาสเลอื ดออกมาก นยิ มทาในชว่ งอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึ้นไป (ปยิ ะนนั ท์ ลิมเรืองวงศ์, 2560) ซึง่ การทาหัตการวิธีน้ีจะใชเ้ มื่อมีข้อบง่ ช้ี เพ่อื ตรวจหา ระดบั สารบลิ ิรบู นิ (Bilirubin) สาหรับการตงั้ ครรภท์ ่ีสงสยั ทารกอาจมีโรค Rh หรือทาเพ่ือตรวจ โครโมโซมกรณีพบลกั ษณะโครงสร้างของทารกผดิ ปกตจิ ากการตรวจดว้ ยเครือ่ ง Ultrasound และทา เมอ่ื มีข้อบ่งช้ตี ้องการตรวจหาโรคที่ถ่ายทอดทางพันธกุ รรม เชน่ โรคธาลัสซเี มยี ได้ การตรวจดังรปู ที่ 3 รปู ที่ 3 แสดง การทา Cordocentesis จาก https://medium.com/@CAEHealthcare/prenatal-blood-testing-7e5af1f191c2 หตั การในหวั ขอ้ น้ีมีภาวะแทรกซ้อนมาก มีโอกาสสูญเสียทารก การตดิ เช้อื หัวใจเตน้ ช้าลง (Bradycardia) กอ้ นเลือดคง่ั บริเวณสายสะดอื (Cord hematoma) ภาวะลิม่ เลอื ดหลุดอุดหลอดเลือด (Thromboembolism) การเจบ็ ครรภก์ อ่ นกาหนด (Preterm labour) และถงุ น้าคร่ารว่ั ก่อนกาหนด (Premature rupture of membranes) (ปยิ ะนนั ท์ ลิมเรืองวงศ์, 2560) 2. วิธีการประเมนิ สุขภาพมารดาทารกทางกายภาพ (Biophysical Assessment) การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เปน็ สง่ิ ทจ่ี ะช่วยยนื ยนั วา่ ทารกในครรภป์ ลอดภัย ไมม่ ภี าวะคบั ขัน เพราะในบางครั้งอาจมปี ัญหาหรือความผิดปกติเกิดขึ้นกับมารดาต้ังครรภ์เองหรือทารกในครรภ์ เช่น ภาวะความดนั โลหติ สูง ภาวะเบาหวาน การตกเลือดก่อนคลอด ทารกดิ้นน้อยลง การบาดเจบ็ หรือ

13 กระแทกที่ท้อง ภาวะตา่ ง ๆ เหล่านีล้ ้วนกอ่ ให้เกิดปัญหากบั ท้ังมารดาและทารกท้ังสนิ้ หรือแมแ้ ต่ในราย ทีเ่ ป็นการตง้ั ครรภ์ความเสี่ยงตา่ ก็ยงั จาเปน็ ทจ่ี ะต้องเฝ้าระวงั และตรวจตดิ ตามสขุ ภาพทารกในครรภ์ เพราะอาจมปี ัญหาฉับพลนั ท่ีส่งผลกระทบต่อทารกไดท้ กุ เม่อื ดงั นนั้ จงึ ต้องระวงั สขุ ภาพทารกในครรภ์ ซ่งึ มีการตรวจทางดา้ นกายภาพ นอกเหนือจากการตรวจเลอื ด หรอื ทาหัตการในหวั ข้อท่ี 1 หลายวิธที ้ังใน ระยะตง้ั ครรภ์ กอ่ นคลอดและระยะรอคลอด การประเมนิ สุขภาพมารดาทารก ในหวั ข้อนผี้ เู้ ขียนขอ สรุปนาสิ่งท่ปี ฏิบตั ิกบั มารดาท่ีต้ังครรภเ์ พื่อให้พยาบาลอา่ นเข้าใจนาไปใชไ้ ดง้ า่ ย ในการประเมนิ ทารกใน ครรภบ์ อ่ ยๆ ได้แก่ 2.1 การทา Ultrasound เพ่อื ดูความผดิ ปกตติ า่ งๆ ของทารก และดูส่วนต่างๆในมดลกู การทาอัลตราซาวด์ (Ultrasound) หมายถึง การใช้คลื่นเสียงท่ีมีความถ่ีสูง 2.25 – 5 mega Hertz (ความถ่ีที่หูคนเราได้ยินประมาน 20-20,000 Hz )ผ่าน ผิวหนังเข้าไปยังเนื้อเย่ือที่ต้องการตรวจ เมื่อเจออวัยวะจะสะท้อนคลื่นเสียงกลับมายังเคร่ืองรับ ทาให้สามารถสร้างรูปอวัยวะภายในรวมท้ังตัว ทารก โดย การตรวจดูขนาด ขอบเขต รูปร่าง และของอวัยวะ ตลอดจนการเคล่ือนไหวของอวัยวะและ กระแสเลือด การตรวจดว้ ยวธิ นี ้ีไม่เหมือนการทาเอ็กซเรย์ (X-ray) แตกต่างกนั ตรงใชค้ ลนื่ เสียงความถ่ีสูง มคี วามปลอดภยั สาหรับมารดาต้ังครรภ์และทารกในครรภ์ การตรวจดว้ ย Ultrasound น้จี ะเปน็ ขั้นตอน แรกของการเจาะตรวจนา้ คร่า เจาะเลือดจากสายสะดือซึง่ เปน็ หตั การทีก่ ล่าวไปแล้วขา้ งตน้ แนวทางการตรวจ Ultrasound มารดาตงั้ ครรภแ์ บบทวั่ ไป (Routine ultrasound) 1. ดจู านวนและการมีชวี ิตของทารก (Number and Viability of fetus) 2. ดลู ักษณะและตาแหนง่ ของรก (Placenta site) และสายสะดอื (Umbilical cord) 3. ปริมาณนา้ คร่า (Amniotic fluid index) 4. ประเมนิ อายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก (GA: Gestational age and growth) 5. ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก 6. ตรวจลักษณะทางกายวภิ าคของทารก 7. ประเมินความผิดปกตภิ ายในโพรงมดลูกเช่น เนอ้ื งอก (Myoma uteri) ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Ultrasound ดา้ นมารดา 1. ใช้วนิ ิจฉยั การตั้งครรภใ์ นระยะเริ่มแรก 2. ใชว้ ินจิ ฉยั การต้งั ครรภท์ มี่ ีความผดิ ปกติ 3. ตรวจดตู าแหนง่ ท่ีรกเกาะ 4. ตรวจดภู าวะแฝดน้า / นา้ คร่าน้อย 5. ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก 6. ใชว้ ินิจฉัยการตงั้ ครรภ์นอกมดลูก 7. การตั้งครรภ์ทม่ี หี ่วงอนามยั อย่ดู ว้ ย 8. เพอื่ ดูความผิดปกตอิ ื่น ๆ ทสี่ งสัย เชน่ กอ้ นเนอื้ งอกที่อุ้งเชิงกราน 9. ตรวจดตู าแหน่งที่เหมาะสมก่อนทา amniocentesis

14 ขอ้ บ่งชี้ในการตรวจ Ultrasound ด้านทารก 1. ดกู ารเจรญิ เติบโตของทารกในครรภห์ รือคาดคะเนอายคุ รรภ์ 2. ตรวจดูความผดิ ปกติของทารกในครรภ์ (Anormaly) 3. วินจิ ฉยั ภาวะทารกตายในครรภ์ (Dead fetus in utero) 4. ดูทรง ท่า และส่วนนาของทารกในครรภ์ ( Attitude lie position presentation) 5. ดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ (IUGR) 6. ดูจานวนของทารกในครรภ์ การตรวจ Ultrasound แบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆคือ 2.1 Transcutaneous Ultrasound การตรวจผา่ นผิวหนงั ของผปู้ ่วย 2.2 Intracavitory ใส่หัวตรวจผา่ นทางทวารหรอื ช่องคลอด เช่น transvaginal, transrectal การแปลผลการตรวจ Ultrasound การทานายอายุครรภ์จากตัววดั ตา่ ง ๆ ดงั น้ี 1) ขนาดของถุงการตง้ั ครรภ์ (Gestational Sac : GS) ใช้ไดด้ ีขณะอายุครรภ์ 5-7 สปั ดาห์ 2) ความยาวของทารก (Crown-rump length : CRL) โดยวัดความยาวจากยอดศรีษะถึงส่วน ล่างสุดของสะโพก การวัดชนิดน้ีในไตรมาสแรก ประเมินในช่วงอายุครรภ์ระหว่าง 7-14 สัปดาห์ มี ประโยชน์ในการทานายอายุครรภ์ได้ดีซ่ึงถือว่าเป็นตัววัดท่ีมีความแปรปรวนน้อยและมีความถูกต้อง แม่นยาในการทานายอายคุ รรภ์มากท่สี ุด ความคลาดเคลอ่ื น ± 5-7วนั (ปยิ ะนันท์ ลมิ เรืองรอง, 2560) 3) Biparietal diameter (BPD) คลาดเคล่ือนน้อยสุดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการต้ังครรภ์ คอื ช่วง 14-26 สปั ดาห์ ความคาดเคลือ่ น ±2 สปั ดาห์ 4) ความยาวของกระดูกต้นขา (Femur length : FL) วัดจากส่วนหวั กระดูก-ปลายแหลมของ ปลายกระดูกหน่วยวัดเป็น “มิลลิเมตร”การวัด femur length ได้ผลพอๆกับการวัดbiparietal diameter ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ซ่ึงมีความผิดพลาดเพียง +2 มิลลิเมตร หรือ 1 สัปดาห์ถ้า วัดหลังจากน้ี จะบอกอายุครรภ์ไม่ได้แน่นอน เนื่องจากมีการเปล่ียนแปลงทางชีวภาพมาก คืออาจ ผิดพลาดถึง +2.8 สัปดาห์ การจริญเติบโตของ femur จะยาวข้ึนประมาณ 3.15 มิลลิเมตรต่อสัปดาห์ เม่ืออายุครรภ์ 14 สัปดาห์ และจะค่อยๆลดลงจนเหลือ 1.55 มิลลิเมตรต่อสัปดาห์เมื่ออายุครรภ์ 40 สัปดาห์ 5) เสน้ รอบศีรษะ (Head cicumference : HC) ไม่คอ่ ยนิยม 6) เส้นรอบท้อง (Abdominal circumference : AC) วัดยาก ไม่ค่อยนิยม การหาอายุ ครรภ์โดยวดั abdominal circumference ของทารกในครรภน์ ้ีให้ผลถูกตอ้ งแม่นยาน้อยกว่าbiparietal diameter, femur length และ head circumference เน่ืองจากมีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจาก สาเหตบุ างอย่าง เชน่ ทารกโตกวา่ อายุครรภห์ รือเล็กว่าอายคุ รรภ์, ทารกมีตบั หรอื ม้ามโต

15 รปู ท่ี 4 การใชเ้ ครื่อง อลั ตราซาวด์ เพอื่ ตรวจประเมินทารกในครรภ์

16 การบอกจานวนทารกในครรภ์ ลักษณะทส่ี ามารถเหน็ ไดจ้ าก Ultrasound ในครรภแ์ ฝด ตรวจพบสิง่ ตอ่ ไปนี้ 1) เหน็ ถงุ การตง้ั ครรภ์ 2 ถงุ ขนึ้ ไปในสภาพเดยี วกัน 2) เห็นศรี ษะทารก 2 อันในสภาพเดยี วกัน 3) เห็นตาแหน่งหัวใจทารกอยู่ 2 ตาแหนง่ ในสภาพเดียวกนั 4) เห็นรกมากกวา่ 1 อัน (จะดูได้ยาก) รกอาจจะใหญ่ และดเู หมอื นติดต่อกนั ก็ไดถ้ ้าตรวจ ในขณะอายุครรภ์มาก อาจเห็นไมช่ ัดว่าเปน็ ถงุ ตั้งครรภ์ 2 ถุง แต่เหน็ ว่ามี membranes ก้นั ระหวา่ ง เดก็ ทงั้ 2 คนได้ การติดตามการเจรญิ เตบิ โตของรก การตรวจหาความผดิ ปกติของรก ภาวะผิดปกติทจี่ ะได้จากการตรวจ Ultrasound คือ 1) ภาวะรกเกาะต่า (Placenta previa) 2) ภาวะรกลอกตวั ก่อนกาหนด (Placenta abruption) 3) ภาวะรกติดแน่น (Placenta adherent) 4) ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) จะเหน็ ได้วา่ การตรวจด้วยคล่ืนความถส่ี งู หรอื Ultrasound มกี ารใชอ้ ย่างแพรห่ ลาย ใช้งา่ ย และดูความผดิ ปกตภิ ายในมดลูกของมารด และความผิดปกติของทารกได้เบื้องต้น ไม่มภี าวะแทรกซ้อน ภายหลงั การทา ไม่ต้องเจ็บตัว เหมอื นการใชก้ ารเจาะนา้ คร่าซง่ึ ฟงั แล้วรู้สกึ นา่ กลัว 2.2 การตรวจ biophysical profile เป็นการตรวจ ultrasound รว่ มกบั การตรวจ nonstress test (NST) เพ่ือที่จะประเมินสุขภาพ ของทารกในชว่ งการตั้งครรภ์ไตรมาสท่ี 3 การตรวจน้ีเมื่อสงสยั สขุ ภาพของทารกว่ายงั ดหี รอื ไมจ่ ากการ ตรวจด้วยวธิ อี นื่ หรอื อาการอื่นๆ วิธีการตรวจ Biophysical Profile (BPP) การตรวจ biophysical profile จะตอ้ งมกี ารตรวจสองวธิ พี รอ้ มกันได้แก่การตรวจ NST ซึ่งมสี าย รัดหน้าท้องคนต้ังทอ้ งโดยจะติดตามการเต้นของหวั ใจทารก และสายรัดอีกเสน้ หน่ึงจะวดั การบีบตัวของ มดลูก จะทาการบันทึกการเคลื่อนไหวของทารก หัวใจของทารก การตอบสนองการเต้นของหัวใจเมื่อ ทารกเคล่อื นไหวโดยใช้เวลาวดั 20-30นาทกี ารทา ultrasound เพื่อตรวจสว่ นท่ีสาคญั การตรวจ biophysical profile จะเฝ้าดูลกั ษณะท่สี าคัญของทารก 5 ประการและให้คะแนน ระหว่างการตรวจ biophysical profile ไดแ้ ก่ 1) NST(Non stress test) (ดูการอา่ น NST ในหวั ข้อ Electro fetal monitoring) 2) การเคลื่อนไหวการหายใจของทารก (Fetal breathing movement) 3) การเคลื่อนไหวของทารก โดยเฉพาะสว่ นของลาตัว (Fetal movement) 4) ความแข็งแรงของกล้ามเนอ้ื (Fetal tone) 5) ปริมาณของนา้ ครา่ (Amniotic fluid volume)

17 ตารางที่ 1 แสดงการให้ คะแนน Biophysical Profile (BPP) สาหรับทารกครบกาหนด เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน 2 คะแนน 0 คะแนน Non stress test Reactive NST ≥ 2 คร้งั เสยี ง Nonreactive NST หลงั จาก หัวใจทารก ≥ 15 ครง้ั /นาที เป็น ตรวจนาน 40 นาที เวลาอยา่ งนอ้ ย 15 วินาที ภายใน เวลา 20 นาที การเคล่อื นไหวการ มีการเคล่ือนไหวการหายใจทารก ไม่มีการเคลื่อนไหวการหายใจ หายใจของทารก อย่างน้อย 1 ครั้ง เป็นเวลา ≥ 30 ทารก วนิ าที ภายในเวลา 30 นาที การเคล่อื นไหวของ มีการเคล่ือนไหวลาตวั ≥ 3 ครงั้ มีการเคลื่อนไหวลาตวั ≤ 2 ครัง้ ทารก ภายในเวลา 30 นาที ถ้ามกี าร ภายในเวลา 30 นาที เคลอื่ นไหวของขา และลาตัวของ ทารก ถือว่าเป็นการเคลอ่ื นไหว 1 คร้งั ความแขง็ แรงของ มกี ารเหยยี ดกลา้ มเนือ้ อยา่ งเต็มที่ มีการเหยียดกล้ามเนอื้ และหดตวั กลา้ มเนือ้ และหดตัวของกล้ามเน้อื ≥ 1 คร้งั ของกล้ามเนื้อเพียงบางส่วน ภายใน 30 นาที เช่นการกางมือ หรอื ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ และกามอื ภายในเวลา 30 นาที ปรมิ าณของน้าครา่ มตี าแหนง่ ท่ีมีนา้ คร่ามากทีส่ ุด ไม่มีตาแหนง่ ท่ีมนี ้าคร่ามากท่ีสดุ อยา่ งน้อย ≥ 1 ตาแหน่ง โดยวัด โดยวัดในแนวดิง่ มปี รมิ าณอย่าง ในแนวดงิ่ มปี ริมาณอย่างน้อย 2 นอ้ ย 2 เซนตเิ มตร เซนติเมตร ทีม่ า : ดัดแปลมาจาก สชุ ยา ลอื วรรณ. (2558). การตรวจสขุ ภาพทารกในครรภ์ จาก..... การแปลผล : ปกติ (Normal ) มคี ะแนน 8-10 คะแนน ไมแ่ น่นอน (Equivocal) มคี ะแนน 6 คะแนน (อาจต้องตรวจซ้า) ผดิ ปกติ (Abnormal ) มีคะแนน ≤ 4 คะแนน อาจต้องพจิ ารณาให้ยุติการตง้ั ครรภ์ - การนบั ลูกด้ิน (Fetal movement count) การทม่ี ารดารสู้ กึ ลูกด้ิน เป็นวิธีทีเ่ กา่ แก่ ประหยัดที่ใช้กนั มานานในการบอกถึงสุขภาพของทารก ในครรภ์ เพราะมารดาสามารถรับร้กู ารดิน้ หรอื เคลอื่ นไหวของทารกไดต้ ้ังแตไ่ ตรมาสที่สองและจะรสู้ ึก ชัดเจนมากขน้ึ เร่ือยๆ ในไตรมาสที่ 3 ดังนน้ั ถ้ามปี ัญหาท่ีเกิดขึ้นฉบั พลนั คนที่จะบอกไดด้ ีท่ีสุดคือมารดา โดยอาศยั การนับลูกด้นิ ดังน้ัน การทาใหม้ ารดาเห็นความสาคัญและใส่ใจต่อการนับลูกด้ินอยา่ งถูกวิธี และสม่าเสมอนั้นจึงมีความสาคัญมาก โดยเฉพาะในสังคมปัจจบุ นั ทีส่ ตรีต้ังครรภต์ ้องออกมาทางานนอก

18 บา้ น ทาให้ลมื หรือไม่มเี วลาสนใจนับลกู ดิน้ เพราะเมื่อไหร่กต็ ามทีส่ ตรีตั้งครรภม์ าด้วยลูกไม่ดน้ิ ส่วน ใหญ่ทารกมักจะเสยี ชีวติ ในครรภแ์ ลว้ ดังนน้ั ถา้ ให้ความสาคัญตงั้ แต่ลูกด้นิ น้อยลงปญั หาทารกเสียชวี ิตใน ครรภ์กจ็ ะลดลง และจะสามารถชว่ ยชีวิตทารกเหล่าน้ันได้อยา่ งทนั ท่วงที โดยแนะนาใหน้ ับลกู ดิ้นในสตรี ต้ังครรภ์ทกุ ราย การรบั รู้ลูกด้ิน ในสตรคี รรภแ์ รก จะเรมิ่ ร้สู ึกตอนอายุครรภ์ 18 -20 สปั ดาห์ ในขณะทค่ี รรภห์ ลัง จะรู้สึกเร็วข้ึนคือ ประมาณ 16-20 สัปดาห์ ทารกจะเคล่ือนไหวเยอะในช่วงอายุครรภ์ 28-34 สัปดาห์ หลังจากนจ้ี ะคอ่ ย ๆ ลดลง แตก่ ย็ ังมีการเคลือ่ นไหวอยู่โดยที่มารดาอาจไม่รสู้ ึก โดยชว่ งครบกาหนดพบได้ ถึงร้อยละ 40 ในทารกปกติอาจมีการเคล่ือนไหวได้ตั้งแต่ 4-100 คร้ังต่อชั่วโมง ทารกจะดิ้นมากในช่วง เย็น การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซ่ึงขึ้นกับความสะดวกในการนาไปใช้ ดังแสดงใน ตารางที่ 2 แตว่ ิธีที่ได้รับการยอมรบั อย่างกว้างขวาง คอื Count to ten โดย Piacquadio และ Moore คือการนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 คร้ัง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง ซ่ึง มารดาสามารถเลอื กเวลาท่ีสะดวกตอนไหนก็ไดห้ รือเวลาที่ทารกด้ินเยอะในช่วงเย็นกไ็ ด้ โดยไมจ่ าเปน็ ทา หลังรับประทานอาหาร เพราะการเคลอ่ื นไหวของรา่ งกายท้ังตวั ไมส่ ัมพนั ธ์กับระดบั นา้ ตาลในเลือด แตถ่ ้า ระดับน้าตาลในเลือดต่ากว่า 45 mg/dl อาจส่งผลต่อการขยับแขน ขา การหายใจ อัตราการเต้นของ หวั ใจหรอื คล่ืนเสียงดอพเลอร์ได้ ถ้านับลกู ดิน้ ไมถ่ ึง 10 ครง้ั แปลผลวา่ ผดิ ปกติ ต่อมาได้มีการประยุกต์วิธีการน้ีเปล่ียนเป็น “Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston คือ นับจานวนเด็กด้ินจนครบ 10 คร้ัง ในเวลา 4 ช่ัวโมง ซ่ึงนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามคี วามผดิ ปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทนั ที ข้อดีคือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การ ดูแลได้ทันท่วงที เพราะถ้านับช่วงใดก็ได้ของวัน ถ้านับตอนกลางคืน ถ้าผิดปกติ บางรายกว่าจะมาพบ แพทย์กเ็ ช้าวันรงุ่ ขนึ้ ทารกในครรภ์จะยง่ิ อยูใ่ นภาวะอันตรายสงู วิธีอ่ืนท่ีมีใช้กันอีกได้แก่ วิธีของ Sadovsky และ Polishuk คือ การนับลูกด้ิน 3 เวลาหลังม้ือ อาหาร ครั้งละ 1 ช่ัวโมง ถ้าน้อยกว่า 3 คร้ังต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ช่ัวโมง ต่อวัน รวมจานว นคร้ังท่ีด้ินใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)” ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเส่ียงท่ีจะเสียชีวิตในครรภ์ โดยที่จะยัง สามารถได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจอย่างน้อย 12 ช่ัวโมงก่อนเสียชีวิต เรียกภาวะนี้ว่าเป็น “movement alarm signal (MAS)” การทล่ี กู ดน้ิ น้อยลง หมายถงึ ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสย่ี งท่จี ะเสียชีวติ ได้ ดังน้ันถ้า หากมารดาพบวา่ ทารกดน้ิ น้อยลงหรอื หยดุ ด้นิ ไม่วา่ เปน็ เวลาใดของแต่ละวัน ใหม้ าพบแพทยท์ นั ที และ ควรมีการบนั ทึกการด้นิ ของทารกในแต่ละวนั ซึ่งทาให้แพทย์หรือเจา้ หน้าทีผ่ ้ดู แู ลสามารถประเมนิ สขุ ภาพของทารกในครรภ์ไดอ้ ย่างถกู ต้องรวดเร็ว

19 รปู ที่ 5 สมดุ บันทึกหน้านบั ลูกดนิ้ และ การบันทกึ ลูกด้นิ (Fetal movement count) ภาวะลูกดิ้นเยอะ หมายถึง ทารกเคลื่อนไหวมากกว่า 40 ครง้ั ต่อชั่วโมง ในปัจจบุ ันถือวา่ ไมเ่ ป็นปัญหาแต่อย่างใด ยังไม่มีการศึกษาทีร่ ะบุวา่ มีอนั ตรายใด ๆ ต่อทารกในครรภ์ ภาวะลกู ด้ินน้อย สตรีตั้งครรภ์อย่างน้อย ร้อยละ 40 ให้ความสาคัญกับการนับลูกดิ้น และภาวะลูกดิ้นน้อย โดยเฉพาะในไตรมาสท่ี 3 ซึ่งลูกดิ้นน้อยจะสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน การเจริญเติบโตช้าใน ครรภ์ การคลอดก่อนกาหนด ภาวะเครียดของทารกและทารกเสียชีวิตในครรภ์ การเคล่ือนไหวของ ทารกเป็นการตอบสนองของระบบประสาทสั่งการต่อภาวะขาดออกซิเจน แต่การท่ีมารดารู้สึกลูกดิ้น น้อยไมไ่ ดห้ มายความว่าทารกอย่ใู นภาวะอันตรายเสมอไป บางทีเ่ กดิ จากปญั หาการรบั ร้ลู ูกดิ้นของมารดา เองทีอ่ าจเกิดจาก อายุครรภ์ที่ยังน้อยไป ปริมาณนา้ คร่าที่มากและน้อยผิดปกติ ทา่ ทางของมารดาขณะท่ี รับรู้ เช่น ท่านั่ง นอนหรือยืน ตาแหน่งของทารกในครรภ์มาดาโดยเฉพาะส่วนหลังของทารก รกเกาะ ด้านหน้า เวลาที่มารดามีการเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมอ่ืนอยู่ทาให้ไม่ได้ต้ังใจสังเกตลูกดิ้น หรือบางคร้ัง อาจเกิดจากทารกหลับ มารดาได้รับยาหรือสารต่าง ๆ เช่น กลุ่มยานอนหลับ, ยาที่มีผลข้างเคียงทาให้ ง่วงซึม เช่น aldomet ซ่ึงเป็นยาลดความดันโลหิต, กลุ่มยากระตุ้นประสาท เช่น theophylline, ยา หรือสารเสพติด เชน่ โคเคน แอมเฟตามนี ยา indomethacine เปน็ ต้น การตรวจ biophysical profile จะตรวจในคนทอ้ งทมี่ ีโอกาสเส่ยี งทีจ่ ะมีปัญหาเร่ืองการ ตั้งครรภ์ การตรวจนี้จะเปน็ การบอกว่าทารกขาดออกซิเจนหรือไม่ แพทยจ์ ะแนะนาการตรวจนีใ้ นผทู้ ่ีมี ลักษณะดงั ต่อไปน้ี 1. จะตรวจในทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

20 2. ตงั้ ครรภแ์ ฝด 3. คนทอ้ งท่ีมโี รคประจาตวั เชน่ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เปน็ เบาหวานขณะต้ังครรภ์ ความดัน โลหติ สงู โรคเลือด โรค SLE โรคไทรอยด์ โรคไต โรคหัวใจ 4. อายุครรภ์เกนิ กาหนดคลอด 5. เคยมปี ระวตั ิทารกเสยี ชวี ิต 6. ทารกเคล่ือนไหวน้อยกว่าปกติ หรือการเจริญเติบโตน้อยกวา่ ปกติ 7. ปรมิ าณน้าคร่ามากหรือน้อยกว่าปกติ 8. มีปญั หาเรื่องกลุ่มเลือด Rh 9. มปี ัญหาในการตรวจชนิดอืน่ ความถีข่ องการตรวจข้ึนกบั ภาวะของความเสยี่ ง อาจจะ สปั ดาห์ละครัง้ หรือสองครัง้ หรอื บอ่ ยกว่านั้น จนกระท่ังคลอด Electronic fetal monitoring เปน็ เครื่องมือทาง Electronic ท่ไี ดน้ ามาใชเ้ พื่อตรวจดูสขุ ภาพทารกในครรภ์ สามารถใชไ้ ด้ ทั้งก่อนเจบ็ ครรภ์และในระยะเจ็บครรภ์ โดยใชห้ ลกั การเปลยี่ นแปลงอัตราการเต้นของหวั ใจทารกใน ครรภใ์ นขณะปกติ ขณะเดก็ ดิ้นหรอื ขณะที่มดลกู หดรดั ตัว บนั ทกึ ลงในกระดาษกราฟ เครื่องมอื 1. หวั ตรวจ มี 2 แบบ คือ 2.1 Tocodynamometer หรือ tocometer จะเปน็ สว่ นที่วางอยบู่ นหนา้ ท้องมารดาบรเิ วณ ยอดมดลูกเพ่ือประเมินความรุนแรงของการหดรัดตวั ของมดลูก 2.2 ultrasonic transducer สาหรบั ฟังอัตราการเตน้ ของหัวใจทารกจะเป็นส่วนทวี่ างอยู่บน หนา้ ทอ้ งบริเวณหัวใจทารก เพือ่ ประเมนิ การเต้นของหวั ใจและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดข้ึนเมอ่ื มีการหดรดั ตัวของมดลูก การเต้นของหัวใจทารกและคาตา่ งๆทเ่ี ป็นสากล Baseline features (ในชว่ งท่มี ดลูกไมห่ ดรัดตวั ) อัตราการเตน้ ของหัวใจทารก Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160 ครงั้ /นาที Tachycardia > 160 ครัง้ /นาที Bradycardia < 110 คร้ัง/นาที การท่ี variability ลดลงหรอื หายไปมีความสาคัญ แสดงถึงบางส่วนของสมองหยดุ ส่งกะแส ไฟฟ้ากระตุ้นการทางานของหัวใจทารกพบใน ก. ทารกไดร้ ับยากดประสาทเชน่ Pethidine, Morphine, Phenobarb ข. ทารกหลบั คลอดกอ่ นกาหนด ค. ความพกิ ารของหวั ใจ หรือศรีษะ เชน่ anencephaly ง. มภี าวะ brain hypoxia Periodic change (เมอื่ มดลูกหดรดั ตวั ) มี 2 แบบ

21 1. acceleration การเพ่มิ ขึ้นของ FHR 1.1 อายุครรภ์> 32 สปั ดาห์ มากกว่าหรือเทา่ กบั 15 bpm นานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที 1.2 อายคุ รรภ์< 32 สปั ดาห์ เพ่มิ ขึน้ 10 bpm นานกวา่ 10 วินาที 2. deceleration ซึง่ แบ่งเป็น 4 แบบ คือ 1. Early deceleration การลดลงของ FHR สัมพันธ์กบั การหดรดั ตวั ของมดลกู Decrease 10-40 bpm พบไดต้ อนท้ายของการเจ็บครรภค์ ลอด เชอ่ื ว่าเปน็ reflex เกดิ จากการท่ีศรษี ะทารกถูกกด 2. Late deceleration การลดลงของ FHR สัมพันธ์กบั การหดรดั ตัวของมดลูกการลดลง Decrease 5-60 bpm ถือเปน็ ความผดิ ปกติ เชอ่ื ว่าเกดิ จากทารก hypoxia วธิ แี ก้ไข : กาจัดสาเหตทุ ี่ทาใหเ้ กิด hypoxia (ถา้ มีนานเกนิ 30 นาทีต้องทาใหค้ ลอด) 3. Variable deceleration การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธก์ ับการหดรัดตัวของ มดลูกหรอื ไม่กไ็ ด้ ไมน่ านเกิน 2 นาที Decrease 10-60 bpm เปน็ การเปลยี่ นแปลงของอัตราการเตน้ ของหัวใจทารกอยา่ งรวดเรว็ ท้งั เพ่ิมข้ึนและลดลง เกดิ จากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cordหรือ นา้ คร่านอ้ ย 4. Prolonged deceleration การลดลงของ FHR ต่ากวา่ baseline 15 คร้ังตอ่ นาทหี รือ มากกว่า นานอย่างน้อย 2 นาที แตไ่ ม่ถงึ 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดตา่ ของสายสะดือ หลกั การดูแลรักษาทารกที่มีการเต้นของหัวใจผดิ ปกติ 1. เพมิ่ uterine blood flow โดยการจัดทา่ มารดา ให้สารน้าทางเส้นเลือด ช่วยลดความ กงั วลใจให้กับมารดา 2. เพ่ิม umbilical circulationโดยการจัดทา่ มารดา การตรวจภายในดนั ส่วนนาของทารก เพ่ือลดการกดสายสะดือถา้ เกิดภาวะสายสะดอื ย้อย 3. เพิ่ม oxygen saturation โดยการจัดท่ามารดา ให้ออกซเิ จนแกม่ ารดา และสอนวธิ ีการ หายใจทีถ่ กู ตอ้ งในระหวา่ งเจ็บครรภ์คลอด 4. ลด uterine activity โดยปรบั เปลี่ยนการให้ยาทเ่ี หมาะสม จัดท่ามารดาให้สารน้าทางเสน้ เลือด และสอนวิธกี ารการเบ่งคลอดท่ีถูกต้อง แนวทางการดูแลรักษาเมื่อทารกมปี ัญหาการเต้นหวั ใจทผี่ ิดปกติในระหวา่ งเจ็บครรภ์คลอด American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 1998) ไดก้ าหนด แนวทางการดูแลรกั ษาเม่อื ทารกมปี ญั หาการเต้นหัวใจทีผ่ ิดปกติในระหว่างเจ็บครรภค์ ลอดไว้ ดงั น้ี 1. จดั ทา่ มารดา โดยทว่ั ไปนยิ มใหม้ ารดานอนในท่าตะแคงซา้ ย 2. แก้ไขเมือ่ มีภาวะ uterine hyperstimulation โดยการยุติการให้ยา oxytocin หรือ ถา้ ไมด่ ขี น้ึ อาจ พิจารณาให้ฉีด subcutaneous terbutaline (BricanylÒ) 0.25 มลิ ลกิ รมั 3. ให้ออกซเิ จนแก่มารดาผา่ นทางหน้ากากในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที 4. ทาการประเมนิ การเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา 5. เตรียมกมุ ารแพทย์และวสิ ัญญแี พทย์ในกรณีที่อาจต้องทาการผ่าตัดคลอด ฉกุ เฉินถา้ ทา การแก้ไขด้วยวธิ ดี ังกลา่ วขา้ งต้นแล้ว การเตน้ ของหัวใจทารกยงั มีลกั ษณะผดิ ปกติอย่างต่อเนอ่ื งอยู่ควรทา การคลอดทารกภายใน 30 นาที

22 Non-Stress Test (NST) การแปลผล 1. Reactive หมายถึง มีการเพม่ิ ข้ึนของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 คร้ัง/นาที และคง อยนู่ านอยา่ งนอ้ ย 15 วินาทเี มือ่ ทารกเคลื่อนไหวโดยบันทึกการตอบสนองดงั กล่าวได้อย่างนอ้ ย 2 ครง้ั ภายใน 20 วนิ าทโี ดยมี baseline 120-160 ครั้ง/นาที 2. Non-reactive หมายถงึ ผลทไ่ี ด้จากการทดสอบไมค่ รบตามข้อกาหนดของ reactive NST โดยท่ีไม่พบอตั ราการเตน้ ของหวั ใจทารกเปลีย่ นแปลงเมื่อทารกมกี ารเคลื่อนไหว หรอื ไม่พบทารกมีการ เคลอื่ นไหว หรืออตั ราการเตน้ ของหวั ใจทารกเรว็ ขน้ึ เม่ือตรวจตดิ ตามเปน็ ระยะเวลานานกวา่ 40 นาที (ซ่งึ เปน็ เวลาท่ที ารกมีการนอนหลบั ในครรภ์) 3. Suspicious หมายถงึ มกี ารเพ่ิมของอตั ราการเตน้ ของหัวใจนอ้ ยกวา่ 2 ครง้ั หรอื อัตราการ เพม่ิ ขน้ึ น้อยกว่า 15 ครง้ั /นาที และอยสู่ ัน้ กวา่ 15 วินาทีเมื่อทารกมกี ารเคล่ือนไหวควรทาการทดสอบ ซ้าภายใน 24-48 ชั่วโมงหรือนาไปตรวจโดยวิธอี น่ื 4. Uninterpretable หมายถึง ผลการบันทกึ อัตราการเต้นหวั ใจทารกมีคุณภาพไมด่ ี อา่ นผล ไม่ไดค้ วรทาการทดสอบซ้าภายใน 24 ช่วั โมง หรอื นาไปตรวจโดยวธิ อี ่ืนโดยเรว็ การท่ีทารกในครรภ์อยใู่ นสภาพหลับ ก็อาจทาใหผ้ ลการตรวจ NST ใหผ้ ล nonreactive ได้ เพราะทารกในครรภ์สามารถหลบั นาน 20-75 นาทีและไม่มกี ารเคล่ือนไหวท้งั ตัวได้นานถึง 75 นาที ดงั นนั้ ถา้ ตรวจ NST นานขน้ึ ก็จะพบว่าให้ผล nonreactive นอ้ ยลงถ้าตรวจนานเพยี ง 10 นาทีจะ ใหผ้ ล nonreactive รอ้ ยละ 63.5 รปู ท่ี 6 ความหมายต่างๆ ของการแปลผลการอา่ นกราฟจากเครือ่ ง EFM

23 การพยาบาลหลังการตรวจ 1.ผ้ตู รวจ NST ตอ้ งรายงานผลการตรวจให้แพทย์และผู้รับบรกิ ารทราบในกรณที ี่ไม่แนใ่ จผลการ ตรวจควรปรกึ ษาแพทยท์ ุกครั้ง 2.ถา้ ผลการตรวจ reactive ควรนดั หญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้าอกี สปั ดาห์ละ 1 คร้ังแตถ่ ้าผลเป็น non- reactive กค็ วรทาซ้า 3.ถ้าผลการตรวจเปน็ suspicious ควรตรวจซา้ ภายใน 24 ชว่ั โมงหลังตรวจหรอื แนะนาการ ตรวจ (contraction stress test : CST ) ตดิ ตามสภาพทารกในครรภ์ รปู ที่ 7 ตัวอย่างกราฟ NST อ่านผล Reactive Contraction Stress test ; CST เป็นการทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในครรภข์ ณะทีม่ ดลูกหด รดั ตัวเพอ่ื คัดกรองหญิงตงั้ ครรภ์ทม่ี ีภาวะเสี่ยงสูง ว่ามีเลอื ดไปเลี้ยงมดลูกและรกพอหรือไม่ ก่อนจะเจ็บ ครรภค์ ลอด และถ้าให้ตั้งครรภ์ต่อไปทารกจะทนต่อการหดตวั ของมดลูก เม่ือเจบ็ ครรภ์คลอดไดห้ รือไม่ ถ้าไม่มีภาวะ Uteroplacental insufficiency ทารกจะสามารถปรับตัวได้แสดงออกโดยมีการ เปล่ียนแปลง FHR pattern ไม่เกิด late deceleration แต่ถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiency ทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัยจะมีการเปล่ียนแปลงของ FHR pattern เกิด late deceleration ข้นึ ขอ้ บ่งหา้ ม 1. Previous premature labour 2. Previous uterine surgery 3. Previous classical C/S 4. PROM 5. Placenta previa 6. Hydramnios 7. Incompetent cervix 8. Multiple gestation

24 วธิ กี าร 1. oxytocin infusionStart: 0.5 mU / min Titrate: increase 1 mU every 15 min 2. Nipple Stimulation เป้าหมาย : 3 contractions in 10 minDuration 40-60 sec การแปลผล 1. Negative: ไมม่ ี late deceleration และมี UC 3 ครัง้ ใน10 นาที 2. Positive: พบ late deceleration มากกวา่ ครึง่ หนึง่ ของจานวน UC 3. Suspicious: พบ late deceleration นอ้ ยกวา่ ครง่ึ หนึง่ ของจานวนUC 4. Hyperstimulation: มี UC ถี่กว่าทกุ 2 นาที หรอื นานกว่า 90 วนิ าที หรือ 5 ครง้ั ใน10 นาทแี ละพบ late deceleration 5. Unsatisfactory: เสน้ กราฟไมม่ ีคุณภาพเพียงพอ หรือ UC ไม่ดพี อ การดูแลรักษาตามผล CST 1. Negative CST : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนานบั ลูกดน้ิ และตรวจซ้าใน 1 สปั ดาห์ 2. Positive CST : ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยดุ Oxytocin ทนั ที หลังจากน้นั 15-30 นาทีใหท้ า CST ซา้ ถา้ ผล Positive อกี ครัง้ ควรสิน้ สดุ การตั้งครรภ์ 3. Suspicious CST : ทาการทดสอบ CST ซ้าภายใน 24 ช่ัวโมง 4. Hyperstimulation : หยดุ Oxytocin แล้วรอจนมี UC 3 ครัง้ ใน 10 นาทจี ึงประเมินผลใหม่ 5. Unsatisfactory CST : ตรวจซา้ โดยจดั ทา่ สตรแี ละวาง transducer ในตาแหน่งทีเ่ หมาะสม รปู ท่ี 8 EFM อา่ นผล Early Deceleration เกดิ จากศีรษะถูกกดในช่วงไกล้คลอด

25 ตวั อย่างกราฟ แบบตา่ งๆ รปู ที่ 9 ตัวอย่างกราฟ CST มผี ล Positive รปู ที่ 10 ตัวอย่างกราฟ NST มีผล Non reactive มี Deceleration แบบ prolong DC สรุป การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เปน็ สงิ่ ทีจ่ ะช่วยยืนยนั วา่ ทารกในครรภ์ปลอดภยั เปา้ หมายของ การตรวจ คอื ปอ้ งกันทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยมเี ทคนคิ ต่าง ๆ ทีใ่ ช้ประเมินความเส่ียงตอ่ การเกิด

26 ทารกเสยี ชีวติ ในสตรตี ้งั ครรภ์ทม่ี ีภาวะตา่ ง ๆ เชน่ เบาหวาน, ความดันโลหติ สงู , ครรภเ์ ปน็ พิษ, การ บาดเจบ็ ทที่ ้อง เป็นต้น การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ท่ใี ช้ในปัจจุบันมีหลายวิธีในโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ การนบั ลูกดิน้ (Fetal movement count), non-stress test (NST), contraction stress test (CST), biophysical profile (BPP) พยาบาลมบี ทบาทมากในการสอนมารดาใหบ้ ันทึกลูกดนิ้ เพ่ือการประเมิน การมชี วี ิตของทารกในครรภ์ สว่ นวิธอึ ื่นๆ ทจ่ี ะตอ้ งติดเคร่ืองมอื อิเลกโทรนิคต่างๆ ถา้ มีผลทผี่ ดิ ปกติ พยาบาลจะไดช้ ว่ ยเหลือได้อย่างทนั ท่วงที เพอื่ ใหท้ ารกในครรภ์ปลอดภยั มสี ขุ ภาพดภี ายหลังคลอด

27 บรรณานุกรม ดาริน โต๊ะกานิ และ ศริ ิพันธ์ุ ศาริพนั ธ์.ุ (2556). ทักษะทางการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ.์ กรงุ เทพฯ : ส.เอเซยี เพรส. คณิสส์ เสงยี่ มสุนทร. (ม.ป.ป.). มารูจ้ กั 'การตรวจนฟิ ต้ี' หาโรคพันธุกรรมทารกในครรภ์ เพียงแค่เจาะ เลอื ดแม่. สืบคน้ เม่ือ 29 ตุลาคม 2562 จาก https://www.rakluke.com/article/23/103/5337/ มารูจ้ ัก 'การตรวจนิฟตี้' หาโรคพนั ธุกรรมทารกในครรภ์ เพียงแคเ่ จาะเลือดแม่. ถวัลยว์ งค์ รัตนสิริ, ฐติ มิ า สุนทรสจั และ สมศักด์ิ สุทัศน์วรวุฒ.ิ (2553). สูติศาสตร์ฉกุ เฉิน. กรุงเทพฯ : พิมพิด์ .ี ธีระ ทองสง. (2555). สตู ิศาสตร์ (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรงุ เทพฯ : ลกั ษมีรงุ่ . ปยิ ะนนั ท์ ล้มิ เรอื งรอง. (2560). การพยาบาลสตรรี ะยะตัง้ ครรภ์. กรงุ เทพฯ : โรงพิมพส์ มัยนยิ ม. ยุวดี วัฒนานนท์ และศิริวรรณ์ สันทัด. (2557). ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา. กรงุ เทพฯ : เอ็นพีเพรส. เยื้อน ตนั นิรันดร และ วรพงศ์ ภพู่ งศ์. (2551). เวชศาสตรม์ ารดาและทารกในครรภ์ (พมิ พค์ ร้ังที่ 2). กรุงเทพฯ : พิมพ์ิด.ี สุชยา ลือวรรณ. (2558). การตรวจสุขภาพทารกในครรภ.์ สบื ค้นเม่อื 30 ตุลาคม 2562 จาก https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view =article&id=1093:2015-02-22-23-15-51&catid=38&Itemid=480 อาไพ จารุวัชรพาณิชกุล. (2557). สาระหลกั ทางการพยาบาลมารดาทารกแรกเกดิ และการผดงุ ครรภ์. เชียงใหม่ : มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่. American College of Obstetricians and Gynecologist (AGOG). (2007a). Antepartum fetal surveillance (AGOG Practice Bullettin No.9). Washington DC: Author Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, and Spong CY. (2014). Williams Ostetrics. 24th ed. New York(NY): The McGraw-Hill Companies.