คมู ือการอบรม การชวยฟนคืนชพี ขั้นสูง อักษร พลู นติ พิ ร โครงการพัฒนาศูนยอุบตั ิเหตแุ ละวิกฤตบําบดั ศูนยอุบัติเหตุและวกิ ฤตบําบดั โรงพยาบาลขอนแกน องคการความรว มมือระหวา งประเทศญ่ีปนุ (JICA)
คูมือการอบรม การชวยฟน คนื ชพี ข้ันสงู ISBN 974 – 506 – 314 – 2 Report No. 130 – 2005 – 7 คณะผนู พิ นธ พญ.อกั ษร พูลนิตพิ ร พญ.ปานใจ อนิ พุม จิตรา อมฤตวรรณ จันทิมา ศุภฤกษมงคล วิรตั ติยา ปอมสุวรรณ กรกนก นนทพันธ ปกิจยรรยง อนุ ศิวไิ ลย จารี แสงสวา ง พมิ พค รั้งที่ 1 มีนาคม 2548 จาํ นวน 1,000 เลม สนบั สนุนการพิมพโ ดย องคการความรว มมือระหวา งประเทศญปี่ นุ (JICA) โครงการพฒั นาศนู ยอบุ ัตเิ หตแุ ละวิกฤตบําบัด / ศูนยอุบัติเหตุและวิกฤตบําบดั โรงพยาบาลขอนแกน องคการความรว มมอื ระหวางประเทศญ่ีปนุ (JICA)
คาํ นาํ อบั ราฮมั ลนิ คอลน กลาวไวว า “ ไมมีการใหใ ด ยงิ่ ใหญกวา การใหชวี ติ ” การชวยฟน คนื ชีพ เปนสุดยอดหตั ถการทม่ี ีความสําคัญเปนอยางยง่ิ หตั ถการหนง่ึ ในการ รักษาพยาบาลผปู วย หตั ถการนห้ี ากจะดาํ เนนิ ใหบรรลผุ ลสําเรจ็ ตองอาศยั องคประกอบสําคญั 5 ประการ ไดแ ก 1. ทีมงาน ซึ่งมีความเชือ่ มน่ั ตงั้ ใจ มจี ติ ใจและมศี รทั ธาในการใหการรักษาพยาบาล ผปู วยอยางเต็มที่ 2. องคความรู ท่ีถูกตองในเรือ่ งการชว ยฟน คนื ชพี 3. อปุ กรณการชว ยฟน คืนชพี ทจ่ี าํ เปนทกุ ชนิด ทสี่ าํ คัญทีส่ ดุ คอื เครอ่ื ง defibrillator ที่มี คณุ ภาพและมคี วามพรอมใชง านตลอดเวลา 4. เวชภณั ฑ อนั ไดแ ก ยาตา งๆ ที่ตอ งพรอมใชใ นการชวยฟน คืนชีพ 5. เวลาทีเ่ หมาะสม กระบวนการชวยฟนคนื ชีพ จะตองเริ่มตน โดยเรว็ ที่สุด หลังจากผปู วยเกิด cardiac arrest ทกุ องคประกอบ ลวนมคี วามสําคัญ ขอบกพรองในองคป ระกอบใดองคประกอบหนงึ่ จะมี ผลทาํ ใหการชว ยฟน คนื ชพี ไมประสบผลสําเรจ็ การสรางองคความรทู ีถ่ กู ตองทันสมัย ใหแ กทมี งานทเ่ี กย่ี วขอ งทกุ คน จงึ เปนสง่ิ ทจ่ี ําเปน เปน อยา งยง่ิ ซง่ึ นอกจากจะทาํ ใหท มี งานสามารถดําเนินการในหัตถการนไี้ ดอ ยา งถูกตอง ความรยู งั นําไปสูการสรา งทัศนคติทด่ี ี และนําไปสกู ารจดั เตรยี ม ดแู ล และบาํ รุงรักษา เวชภณั ฑแ ละเครือ่ งมอื ที่ตองใช การจัดทําคูมอื การอบรม การชว ยฟน คนื ชีพข้นั สูง จึงเปน สวนสาํ คญั สว นหนงึ่ ในการสราง องคค วามรูใหแ กทีมงานไดเรียนรู ไดศกึ ษาเพือ่ ใหก ารชว ยฟน คนื ชพี ประสบผลสาํ เร็จสูงสุด นพ.วิทยา ชาตบิ ัญชาชยั รองผอู ํานวยการฝายการแพทย
สารบัญ 1 8 Introduction to advanced life support course 14 พญ.อกั ษร พลู นติ ิพร 21 28 การเปดทางเดนิ หายใจ 35 จารี แสงสวาง 44 55 การชว ยฟนคนื ชีพขน้ั พน้ื ฐาน 61 พญ.อกั ษร พูลนติ ิพร 65 72 ส่ิงแปลกปลอมอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจ 77 จิตรา อมฤตวรรณ 82 87 EKG interpretation 91 พญ.อักษร พลู นิติพร 96 Drug use in advanced cardiac life support พญ.อักษร พูลนิตพิ ร advanced airway management พญ.ปานใจ อนิ พุม AED วิรัตติยา ปอ มสวุ รรณ Transcutaneous pacing พญ.อักษร พูลนิตพิ ร Defibrillation พญ.อกั ษร พูลนติ พิ ร VF / Pulseless VT กรกนก นนทพนั ธ PEA ปกิจยรรยง อนุ ศวิ ไิ ลย Asystole จันทมิ า ศุภฤกษมงคล Mega code พญ.อักษร พูลนิติพร แบบทดสอบการชว ยฟน คนื ชีพข้ันสูง ตารางการอบรมการชวยฟนคนื ชพี ขน้ั สูง
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 1 Introduction to Advanced Life Support Course พญ.อกั ษร พลู นิติพร การชวยฟน คืนชีพเปนวธิ ีการรกั ษาเพื่อชว ยใหผูปว ยมีโอกาสรอดชีวิตจากการท่ีหัวใจหยุดเตน หรือหยุดหายใจ โดยประกอบดวยการชวยหายใจ การกดหนาอก การใชอุปกรณเปดทางเดินหายใจ และการกระตุกหัวใจดวยไฟฟา รวมถึงการใชยากระตุนหัวใจใหหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด กลับมาทํางานอีกครั้ง เพื่อใหผูปวยสามารถรอดชีวิตและสมองสามารถกลับมาทํางานไดปกติหรือ ใกลเคียงปกตมิ ากทส่ี ุด ค.ศ. 1958 Safar , Elam และคณะไดแนะนําการชวยหายใจโดยการทํา mouth to mouth ค.ศ. 1960 Kouwenhoven และคณะอธิบายการกดหนาอกเพ่ือนวดหัวใจจากภายนอก (external chest compression) เปนครั้งแรก หลังจากน้ันการชวยหายใจโดยการทํา mouth to mouth และการกด หนาอกไดถูกนํามาประกอบรวมเปนข้ันตอนการชวยชีวิตขั้นพ้ืนฐานซ่ึงไดรับการยอมรับและถูก นําไปใชอยางแพรหลาย โดยลําดับขั้นตอนการปฏิบัติการชวยฟนคืนชีพในแตละประเทศอาจมี รายละเอียดท่ีแตกตางกันเล็กนอย ค.ศ. 2000 การประชุมระดับนานาชาติเรื่องการชวยฟนคืนชีพได ถูกจัดข้ึนเปนครั้งแรก ท่ีประเทศสหรัฐอเมริกา โดยประกอบดวยตัวแทนจาก American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Australian Resuscitation Council(ARC), Resuscitation Councils of Latin America (CLAR), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA) สถาบันดงั กลา ว ไดรว มกนั จัดทําแนวทางปฏบิ ตั ิในการชว ยฟนคนื ชพี เรียก “ Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science” ขึน้ โดย อาศัยขอมลู จากการศกึ ษาวจิ ยั เปน หลกั ฐานสนับสนุน (Evidence-based) ปจ จบุ ันแนวทางปฏิบตั ิ เก่ียวกับการชว ยฟน คืนชพี ดงั กลา วถูกใชเปนมาตรฐานการชว ยฟน คนื ชพี ทั่วโลก และมีการจดั ลาํ ดับ ความนาเช่ือถอื ของแนวทางปฏบิ ตั ิดงั น้ี ( ตารางท่ี 1 )
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 2 ตารางท่ี 1 Classes of Recommendations 2000 : Classification of Therapeutic Intervention of CPR and ECG Class of Recommendation Criteria for Class Clinical Definition Class I Definitely recommended Supported by excellent Class I interventions are always acceptable, Class IIa evidence, with at least 1 safe, and effective. Considered definitive Acceptable and useful prospective, randomized, care, standard of care. Class IIb Acceptable and useful controlled trial. Indeterminate Supported by good to very Class IIa interventions are acceptable, safe, Promising, evidence Lacking , immature good evidence. Weight of and useful. Considered intervention of Class III evidence and expert opinion choice by majority of experts. May be harmful; no benefit Documented strongly in favor. Supported by fair to good Class IIb interventions are also acceptable, evidence. Weight of evidence safe, and useful. Considered optional or and expert opinion not strongly alternative interventions by majority of in favor. experts. Preliminary research stage. Indeterminate : describes treatments of Evidence : no harm but no promise but limited evidence. AHA-ILCOR benefit.Evidence insufficient to accepts some indeterminates but only by support a final class decision. expert consensus. Not acceptable, not useful, may Class III refers to interventions with no be harmful. evidence of any benefit; often some evidence of harm.
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 3 Class I หมายถึง การรักษาหรือแนวทางปฏิบัตินั้นมีหลักฐานสนับสนุนท่ีชัดเจน คือมีการศึกษาใน ลักษณะที่เปน prospective randomized, controlled trial อยางนอย 1 เรื่องหรือมากกวายืนยัน เปนที่ ยอมรับใหท าํ เปนการรกั ษาที่ปลอดภัยและมปี ระโยชนแนนอน Class II a มีการวจิ ยั สนบั สนุนและเปน ทย่ี อมรบั ของผเู ช่ยี วชาญ วา ปลอดภัยและมีประโยชน Class II b เปน ทางเลือกในการรักษาทยี่ อมรับวาปลอดภัยและมปี ระโยชน แตม หี ลักฐานการวจิ ัย สนับสนุนนอ ยกวา Class II a Class Indeterminate การรักษานน้ั ยงั ขาดหลักฐานทีจ่ ะสนับสนนุ วา ไดผ ลดี ยงั ตอ งรอการศึกษาหรือขอมลู สนบั สนุนเพ่ิมเติม แตเนือ่ งจากไมม อี ันตราย อาจยงั แนะนําใหใ ชไ ด Class III หมายถึงการรกั ษาหรอื แนวทางปฏิบัตนิ ้ันไมมหี ลกั ฐานชัดเจนวามีประโยชน อาจกอ ใหเ กดิ อันตรายจากการรกั ษา ไมแ นะนาํ ใหท ํา สาเหตขุ องหัวใจหยุดเตน หัวใจหยุดเตนมักมีสาเหตุสวนใหญเน่ืองจากผูปวยมีพยาธิสภาพของหัวใจ เชน กลามเนื้อ หัวใจตาย โรคลิ้นหัวใจ หรือ cardiomyopathy อยูกอน เกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ภาวะเกลือแรผิดปกติในรางกายท่ีสําคัญ คือ ระดับของโปตัสเซียมในกระแสเลือดเปลี่ยนแปลง เปน ตวั กระตุนใหห วั ใจเตน ผิดจงั หวะ(arrhythmia) ซ่งึ อาจรนุ แรงจนทาํ ใหห ัวใจหยุดเตนได นอกจากนี้แลว อาจเกิดจากยาหรอื สารพษิ ท่ีผปู วยไดร บั ภาวะพรองนํา้ พรองเลือด pulmonary embolism อุณหภูมิกาย ตา่ํ ฟาผา ไฟฟาชอ็ ต ภาวะขาดออกซเิ จนและคารบ อนไดออกไซดคั่งจากสาเหตุตางๆทที่ ําใหผูป ว ยหมดสติ เชน การ สําลักสิ่งแปลกปลอมอุดก้ันทางเดินหายใจ เลือดออกในสมอง พยาธิสภาพของปอดท่ีรุนแรงอาจ นําไปสูภาวะหัวใจหยุดเตนเชนกัน จึงควรรีบใหการรักษาทันที กรณีผูปวยหยุดหายใจและไมไดรับ การรกั ษาท่เี หมาะสมและรวดเร็ว หวั ใจจะเตนชา ลงเรื่อยๆ จนหยุดเตน
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 4 โอกาสที่ผูปวยจะรอดชวี ิตจากหัวใจหยดุ เตนนัน้ ขึน้ กับ chain of survival ประกอบดว ย 1. Early Access การเขาถงึ ผปู ว ยอยา งรวดเร็วของผูท สี่ ามารถทําการชวยฟน คืนชพี สามารถประเมนิ ผูปวยไดถูกตอ ง ตระหนกั ถึงอาการเรม่ิ ตน ของภาวะฉุกเฉิน เชน heart attack , stroke หรือ cardiac arrest ใหก ารชว ยเหลือและตามหนว ยแพทยฉ ุกเฉินเพอ่ื สามารถใหการรกั ษาอยางรวดเรว็ 2. Early CPR กรณที ่หี วั ใจหยดุ เตน เร่มิ ทําการชว ยฟน คนื ชีพข้นั พื้นฐานอยางรวดเร็ว 3. Early Defibrillation ใหก ารรกั ษาโดยการทํา defibrillation ทนั ที ถาคล่นื ไฟฟาหัวใจเปน Ventricular Fibrillation หรอื Pulseless VT 4. Early Advanced Cardiac Life Support ทาํ การชวยฟน คนื ชีพขั้นสงู ทนั ทที ่เี ปน ไปได เพ่ือใหหวั ใจและระบบไหลเวยี นเลอื ด กลับมาทํางานไดเ องโดยเร็ว วตั ถปุ ระสงคก ารชว ยฟน คนื ชพี ขน้ั สูง การชวยฟนคืนชีพขั้นสูง ประกอบดวยการชวยฟนคืนชีพข้ันพื้นฐาน ( การชวยหายใจและ การกดหนาอก) การเปดทางเดินหายใจดวยอุปกรณเปดทางเดินหายใจชนิดตางๆ ( advanced airway management) การทํา defibrillation รวมถึงการใหยาและสารนํ้า เพื่อใหหัวใจและระบบไหลเวียน เลือดกลับมาทํางานไดเอง ทําใหผูปวยสามารถรอดชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเตนหรือการหยุดหายใจ โดยท่ีสมองสามารถกลบั มาทํางานไดป กติหรือใกลเ คยี งปกตมิ ากที่สุด เน่ืองจากการชวยฟนคืนชีพขั้นสูงประกอบดวยกระบวนการหลายข้ันตอน ซ่ึงขั้นตอน ทั้งหมดจําเปนที่ผูปฏิบัติการตองทําไดอยางถูกตอง ครบถวนในเวลาอันจํากัด เพื่อใหการชวยฟนคืน ชีพนั้นเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ ดังนั้นเพื่อใหงายตอการจดจําและปฏิบัติ จึงไดมีการแบงข้ันตอน การประเมนิ ขณะปฏิบตั ิการชว ยฟน คนื ชีพขั้นสูง ออกเปน 2 ขัน้ ตอนดังน้ี
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 5 1. การประเมนิ ขน้ั ตอนแรก ( Primary Survey ) ประกอบดว ย การชวยฟน คนื ชีพข้นั พ้นื ฐาน (basic CPR) และการทาํ defibrillation A : Airway ประเมินและทําการเปด ทางเดินหายใจ โดยการแหงนศรี ษะและเชยคาง (Head tilt , Chin lift ) กรณสี งสัยการบาดเจบ็ ทก่ี ระดกู สันหลังระดบั คอ แนะนาํ ใชวธิ ีดงึ ขากรรไกรลา งขน้ึ ( Jaw thrust ) แทน B : Breathing ประเมินการหายใจ กรณผี ูป ว ยไมห ายใจ ชว ยหายใจดวยการเปา ลมเขาปาก ผปู ว ยชา ๆ ใชเวลาประมาณ 1.5 – 2 วินาทตี อ คร้งั ควรหายใจเขา เตม็ ท่กี อนเปา ทกุ ครัง้ ลมหายใจ ออกท่ีเปาใหผ ปู วยมีออกซเิ จนประมาณ 16 –17 % ซึ่งเพยี งพอตอการชว ยชีวิต ควรประเมิน ประสทิ ธภิ าพของการชวยหายใจดว ยการสังเกตการขยบั ของผนังทรวงอกขณะเปา ลมเขา ปจ จบุ ัน แนะนาํ ใหใ ชว สั ดุปอ งกนั เชน ถงุ มือ face shield หรอื pocket maskในระหวางปฏิบตั กิ ารชว ยฟน คืน ชีพเสมอ C : Circulation ประเมนิ การทํางานของหวั ใจและระบบไหลเวยี น กรณีหวั ใจและระบบ ไหลเวยี นไมทาํ งาน เร่ิมทํา CPR โดยการกดบรเิ วณกระดูก sternum ดว ยแรงทเ่ี หมาะสม อัตรา 100 ครง้ั ตอ นาที การกดหนา อกทม่ี ปี ระสิทธภิ าพ ควรทาํ อยางสม่าํ เสมอและตอเน่อื ง ไมควรหยดุ กด หนา อกเพอ่ื การประเมนิ ผปู ว ยหรือคลําชพี จรนานกวา 10 วินาที ควรทาํ การชวยฟน คืนชพี ตอ จนกระท่งั มเี ครื่องกระตุกหวั ใจดว ยไฟฟา ( defibrillator ) พรอม D : Defibrillation ทนั ทที ่ี defibrillator พรอม ควรรบี ทาํ การประเมนิ จังหวะการเตน ของ หัวใจและทําการกระตุกหวั ใจดวยไฟฟา (defibrillation) เมอ่ื มขี อ บงชี้ คือ จงั หวะการเตน ของ หัวใจ เปน Ventricular Fibrillation(VF) หรือVentricular Tachycardia ที่คลาํ ชีพจรไมได ( Pulseless VT ) 2. การประเมินขน้ั ตอนท่ี 2 ( Secondary Survey ) ทํา A B C D ซ้ําอีกคร้ัง เมื่อมีบุคลากร อุปกรณ และยามาเพ่ิม เพ่ือประเมินและใหการรักษา ผูปว ย พยายามวนิ ิจฉยั หาสาเหตเุ พอ่ื ใหสามารถกลบั มาหายใจไดเ อง หัวใจและระบบไหลเวียนกลับมา ทาํ งานอีกครง้ั A : Airway ประเมินและเปด ทางเดินหายใจโดยการใสทอ ชวยหายใจ ( Endotracheal Tube) อุปกรณเ ปดทางเดินหายใจอน่ื ๆ เชน Laryngeal mask airway และ Esophageal-Tracheal Combitube สามารถใชแ ทนการใสท อ ชว ยหายใจไดกรณที ผี่ ปู ฏบิ ตั ิการไดผ าน การฝก อบรมจนชํานาญแลว
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 6 B : Breathing ประเมนิ การชวยหายใจดว ย Self – inflating Bag ประเมนิ ตรวจสอบ ตําแหนงของทอ ชวยหายใจวา อยใู นตําแหนง ทถ่ี กู ตอ ง ทาํ การยึดดว ยเทปใหแ นน จากนน้ั ประเมนิ ประสทิ ธภิ าพของการชว ยหายใจดวยการฟง ปอดทงั้ สองขา ง สังเกตผนงั ทรวงอกขยายตามการชว ย หายใจ และภาวะ oxygenation ของผูป วย C : Circulation ประเมินระบบไหลเวยี น โดยเรมิ่ แทงเปดหลอดเลอื ดดําเพ่อื ใหย าและสาร นาํ้ ติด Monitor EKG ดูจงั หวะและชนดิ ของการเตน ของหวั ใจ วดั ความดนั เลือด รวมทงั้ การใหย า และสารนํ้าตามความเหมาะสม D : Differential Diagnosis คนหาสาเหตุของ cardiac arrest ท่เี กิดขน้ึ โดยเฉพาะในรายที่ มีอาการไมคงทห่ี ลังการรกั ษาหรอื ไมตอบสนองตอ การรกั ษา ควรคนหาสาเหตทุ ่ตี องการการรักษา เฉพาะและรบี ใหการรกั ษา
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 7 แผนภมู ิ กรณสี งสยั Cardiac Arrest ผูป วยหมดสติ สงสยั วา อาจเปน Cardiac Arrest ตรวจระดับความรูสึกตัว ไมรสู ึกตวั เริม่ ทาํ ABCD ขั้นแรก [ทาํ ตามแผนปฏิบัติการ BLS] ตามหนวยกูชีพ (EMS) ตามเคร่อื ง Defibrillator A:เปดทางเดินหายใจและประเมินการหายใจ B: ไมห ายใจ ชวยหายใจ 2 คร้งั C: ตรวจดูชีพจร ถาไมมี กดหนาอก D: ตดิ Monitor / Defibrillator เม่ือมีเคร่อื งมือ ไมม ชี พี จร ทํา CPR ตอ ตรวจดู จังหวะการเตนของหัวใจ กรณี VF/VT ทํา defibrillation ซํา้ 3 ครั้ง Non-VF / VT = asystole หรือ PEA ถา EKG ยงั คงเปน VF CPR ABCD ขัน้ สอง CPR 1 นาที Airway : ใสท อ ชวยหายใจ 3 นาที Breathing : ตรวจสอบวา ทอชวยหายใจเขาหลอดลม , ตดิ เทปใหแนน ตรวจดกู ารชวยหายใจและ oxygenation Circulation : เปด IV Line , ให adrenergic agent , กดหนาอก พจิ ารณาให antiarrhythmic, buffer agents,pacing Non-VF/ VT rhythm : ให adrenaline 1 มก. IV ทกุ 3-5 นาที EKG เปน VF/VT : ให adrenaline 1มก. IV ทกุ 3-5 นาที , defibrillation Differential Diagnosis : หาสาเหตแุ ละทําการแกไข
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 8 การเปด ทางเดินหายใจ วตั ถุประสงค เพอื่ ใหผ ูเรยี น 1. ทราบถึงวิธีเปด ทางเดนิ หายใจ 2. ทราบถึงวธิ ีการใสอ ุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจ 3. สามารถเลือกและใชอุปกรณส ําหรับเปด ทางเดนิ หายใจไดอ ยางถกู ตอ ง วธิ ีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบตั ิ • หัวขอการบรรยาย - สาเหตุของทางเดนิ หายใจอดุ กนั้ - วธิ กี ารเปด ทางเดนิ หายใจ • ฝก ปฏบิ ตั กิ ารเปด ทางเดินหายใจวิธีตางๆและการใชอ ุปกรณเปดทางเดนิ หายใจ การประเมนิ ผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ัติ
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟนคนื ชีพ รพ.ขอนแกน 9 การเปด ทางเดนิ หายใจ จารี แสงสวา ง พยบ. สาเหตุสําคัญท่ีทําใหทางเดินหายใจอุดก้ันในผูปวยท่ีไมรูสึกตัว คือในทานอนหงาย ลิ้นของ ผูปว ยจะตกลงไปปดทางเดนิ หายใจสวนบน ( รปู ที่ 1 ) รปู ที่ 1 แสดงล้นิ ตกปดทางเดนิ หายใจในผปู ว ยหมดสติ ดังนั้น จึงจําเปนตองมีการจัดทาของศีรษะและคอของผูปวยท่ีหมดสติเพ่ือเปดใหทางเดิน หายใจโลง ไมถูกอดุ กั้น ซึ่ง การเปดทางเดินหายใจโดยไมใ ชอปุ กรณแ นะนาํ ใหทําได 2 วิธี ดงั น้ี 1. Head tilt - chin lift วธิ นี ีเ้ หมาะสาํ หรบั ผูป วยที่ไมม กี ารบาดเจบ็ ของคอและศรี ษะ ไมมีประวตั ติ กจากท่สี งู (ไมมี C- spine injury ) วธิ ปี ฏบิ ัติ ใชฝ า มือขางทีอ่ ยใู กลศ ีรษะผปู ว ยวางบริเวณหนา ผากของผปู ว ย แลว ออกแรงดันใหศ รี ษะของ ผปู ว ยแหงนขน้ึ (head tilt) พรอมกับ ใชนวิ้ ชีแ้ ละนวิ้ กลางของมืออกี ขา งเชยคางผูปวยใหห นา แหงน เพิม่ ข้นึ (chin lift) ผลของการท่ศี รี ษะถกู ผลักใหแหงนขน้ึ จะทาํ ใหล นิ้ ถกู ยกขน้ึ และทางเดนิ หายใจ เปด โลง (รูปท2่ี )
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 10 รูปที่ 2 แสดงการเปด ทางเดนิ หายใจ วิธี head tilt - chin lift การเชยคางใหห นา แหงนเพมิ่ ขนึ้ (chin lift) ควรใหน ้วิ ทงั้ สองสัมผัสเฉพาะบริเวณกระดกู ขากรรไกรลาง ระวงั ไมใ หอ อกแรงกดบรเิ วณเน้ือเยอ่ื ใตค าง เพราะอาจดันลน้ิ ตกลง ทาํ ใหเ กดิ การอุด ก้ันทางเดนิ หายใจเพ่มิ ขนึ้ ได 2. Jaw thrust วธิ ีน้ใี ชสําหรบั ผปู ว ยทม่ี กี ารบาดเจบ็ ของคอและศรี ษะ หรอื มีประวตั ติ กจากทีส่ งู ซง่ึ คดิ วาอาจ มกี ารบาดเจ็บของกระดูกสนั หลงั ระดบั คอ (C – spine injury) รวมดวย วธิ ีปฏิบัติ วางนวิ้ หวั แมมอื ของมือทัง้ สองขา งไวท ี่แกม ท้งั สอง ของผปู วย นว้ิ มอื ทีเ่ หลอื วางไวใตข ากรรไกรลา งบริเวณมมุ ของ กระดูกขากรรไกร (angle of mandible) ระวงั ไมใ หน ว้ิ กดบน เน้ือเย่ือใตคาง ออกแรงยกขากรรไกรลางขน้ึ จากพน้ื ใน แนวตงั้ ฉาก ขณะท่ีนว้ิ หวั แมม ือทั้งสองดนั ขากรรไกรลางไป ขา งหนาเพือ่ เปด ทางเดนิ หายใจ (รูปท่ี 3) รปู ที่ 3 แสดง Jaw thrust การชว ยหายใจโดยใช face mask มี 3 วธิ ี 1. Lateral technique เปน วิธที ีเ่ หมาะสําหรบั การชว ยฟน คืนชีพทม่ี ผี ูป ฏิบัติการคนเดียว โดยผูป ฏิบตั ิการอยูดานขา ง ของผูป ว ยระดบั หัวไหล ทาํ ใหสามารถชว ยหายใจและทาํ การกดหนาอกไดส ะดวก วธิ ปี ฏิบตั ิ - วาง mask ครอบจมูกและปากผปู ว ย โดยหนั ดา น มมุ สามเหลีย่ มครอบบริเวณจมกู - วางมือขา งท่ีอยูใกลศรี ษะผปู ว ย บนหนาผาก ของผปู ว ย โดยใชน ว้ิ หวั แมม อื และนว้ิ ชกี้ ดสว นบนของ mask ใหแ นบกับหนา ผปู ว ย นว้ิ หวั แมม อื ของมืออกี ขางจับขอบ ของ mask ใหแนบกับกระดกู ขากรรไกรลาง และใชน ว้ิ ที่เหลอื ยกขากรรไกรลา งขน้ึ - เปด ทางเดนิ หายใจดว ยวิธี head tilt - chin lift จากนั้นเปาลมผาน one way valve 2 คร้ัง ชา ๆ นานครัง้ ละ 2 วนิ าที สังเกตวาผนังหนาอกขยบั ข้ึน ลง รูปที่ 4 Lateral technique ตามจงั หวะการชว ยหายใจ
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 11 2. Cephalic technique เปนวธิ กี ารชว ยหายใจทใ่ี ชกรณีการชว ยฟน คนื ชีพนนั้ มผี ปู ฏบิ ัตกิ าร 2 คน หรือ กรณีทีช่ ว ย หายใจอยา งเดยี ว โดยผปู ฏบิ ัตกิ ารที่จะทาํ การชวยหายใจอยูดานเหนือศรี ษะผูปวย วิธีปฏบิ ัติ - วาง mask ครอบจมูกและปากผูปวย โดยหันดานมมุ สามเหลี่ยมครอบบรเิ วณจมกู วาง นวิ้ หวั แมม อื ทงั้ สองขางบนดา นขางของ mask แลว กด mask ใหแนบกับหนาของผูปวย นิว้ ทั้งสจี่ ับทีข่ ากรรไกรลา งท้ังสองขา ง พรอมกับ ยกขากรรไกรลางขน้ึ เพอื่ เปด ทางเดินหายใจ ระวงั ไมใ หนว้ิ กดบรเิ วณเนอ้ื เยื่อใตค าง - เปา ลมผา น one way valve 2 ครง้ั ชาๆ รปู ท่ี 5 cephalic technique นานครงั้ ละ 2 วนิ าที สงั เกตวา ผนังหนาอกขยับขน้ึ ลง ตามจงั หวะการชวยหายใจ 3. EC technique หรอื Anesthetic technique เปนวิธีการชว ยหายใจท่สี ามารถชว ยหายใจท้งั กรณมี ีผปู ฏิบตั กิ ารคนเดยี วหรือสองคน โดยผู ปฏบิ ตั ิการที่จะทาํ การชวยหายใจอยูดา นเหนอื ศรี ษะผปู วย วธิ ปี ฏิบัติ - วาง mask ครอบจมกู และปากผูปว ย โดยหนั ดา นมมุ สามเหลย่ี มครอบบรเิ วณจมกู วาง น้วิ หวั แมมือและนวิ้ ชบ้ี น mask เปนรปู ตัว C พรอมท้ังกดให mask แนบกับหนาผปู ว ย วางนวิ้ ท่เี หลือบนขากรรไกรลา งของผูป วยเปน รูปตวั E พรอ มทัง้ ยกขากรรไกรลางขึ้นเพอ่ื เปด ทางเดินหายใจ - เปาลมผาน one way valve 2 คร้งั ชาๆ นานคร้ังละ 2 วนิ าที สังเกตวา ผนงั หนาอกขยับขน้ึ ลง รูปท่ี 6 EC technique ตามจงั หวะการชวยหายใจ
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 12 การชวยหายใจดว ยการใช bag- mask กรณียังไมไดใ หอ อกซเิ จน แนะนาํ ใหชว ยหายใจดว ยปรมิ าตร ( tidal volume) ทลี่ ด ลงจากเดิม 800-1,200 มล. เปน 700 -1,000 มล. (10 มล./กก.) และทําการชวยหายใจอยางชาๆ ภายใน เวลา 2 วนิ าที (Class II a) เพื่อปองกนั ไมใ หล มเขา กระเพาะอาหารมากเกนิ ขณะเดยี วกนั การชว ยหายใจดว ยปรมิ าตรดังกลา วเพียงพอทีจ่ ะรกั ษาระดับของออกซิเจนในเลือดแดง กรณีใหออกซิเจนความเขมขนสงู กวา 40% คอื ใชอัตราไหลของออกซเิ จนอยางนอย 10 -12 ลิตรตอนาที แนะนําใหชวยหายใจดวยปริมาตรที่ลดลง เทากับ 400-600 มล. (6-7 มล./กก.) ภายในเวลา 1- 2 วนิ าที สงั เกตการขยับขนึ้ ลงของผนังหนา อกขณะชว ยหายใจ ทางปฏิบตั ิ กรณที ย่ี งั ไมใ หออกซิเจนรว มดวย ใหบ บี ambu bag ประมาณ ½ ของ bag จะไดป ริมาตร ประมาณ 700-1000 มล.ตอ ครง้ั กรณที ่ีใหออกซิเจนรวมดว ย ใหบ บี ambu bag ประมาณ 1/3 – ¼ ของ bag จะไดป รมิ าตร ประมาณ 400-600 มล.ตอ ครั้ง ไมควรชว ยหายใจในอัตราท่ีเรว็ มากกวา 10-12 ครงั้ ตอ นาที เพราะไมเกดิ ประโยชน แตอาจเกดิ ผลเสยี ทําใหเลอื ดไหลกลบั สูห ัวใจลดลง สง ผลใหปริมาณเลอื ดท่ีออกจากหวั ใจลดลงยง่ิ ข้ึน
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 13 แบบประเมนิ Airway Management ชือ่ ………………………………………………..วันท่ี……………………………………….. แนวทางปฏิบตั ิ Airway Management ครัง้ ท่ี 1 ครงั้ ที่ 2 ครง้ั ที่ 3 1. เปดทางเดินหายใจโดยวิธี 1.1 Head tilt - chin lift ( กรณไี มมี C-spine injury ) 1.2 Jaw thrust maneuver ( กรณมี ี C-spine injury ) 2. การชวยหายใจโดยวิธี 2.1 Cephalic technique 2.2 Lateral technique 2.3 EC technique หรอื Anesthetic technique การจบั maskวางมือถกู ตอง ชวยหายใจ 2 คร้ังครั้งละ 2 วนิ าที ทุกคร้ังทช่ี วยหายใจ ผนงั หนา อกขยบั ขึ้นตามการชว ยหายใจ 3. การชว ยหายใจโดยวธิ ี mask with ambu bag ( Cephalic/ EC technique ) ขอเสนอแนะ แกไ ขครง้ั ท่ี 1 …………………………………………………………… ………………………………………………………… แกไ ขครั้งท่ี 2 ……………………………………………….………… ………………………………………………………….. ผูสอน ………………………………
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 14 การชว ยฟน คนื ชพี ขนั้ พน้ื ฐาน วตั ถปุ ระสงค เพอื่ ใหผเู รยี น 1. ทราบถงึ ขั้นตอนการชว ยฟน คืนชีพขั้นพน้ื ฐาน 2. สามารถทาํ การชว ยฟน คืนชพี ขัน้ พน้ื ฐานไดอ ยางถูกตอ ง วธิ ีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบัติ • หวั ขอ การบรรยาย ขัน้ ตอนการชว ยฟน คืนชพี ขนั้ พื้นฐาน กรณผี ูปฏบิ ตั ิการ 1 คน และ 2 คน • ฝก ปฏบิ ตั ิการชว ยฟน คนื ชีพขน้ั พื้นฐาน การประเมนิ ผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝก ปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 15 การชว ยฟน คืนชีพขนั้ พ้นื ฐาน พญ.อักษร พูลนติ ิพร การชวยฟน คนื ชพี ขนั้ พ้นื ฐานเปน การชว ยเหลอื เบอ้ื งตน ประกอบดว ย การชว ยหายใจ และการกดหนา อกเปนสาํ คญั ใชใ นกรณพี บผปู วยหมดสติรวมกบั ไมห ายใจและคลาํ ชพี จรไมได การ ชวยฟน คืนชีพขน้ั พน้ื ฐานน้ี จะทาํ ใหม ีออกซิเจนไปเลย้ี งอวัยวะสําคัญ เชน สมองและหวั ใจในระดบั หนึง่ ซึ่งเพยี งพอตอ การรอดชวี ิตจากการท่ีหัวใจหยุดเตนและหยดุ หายใจจนกวา การชวยเหลืออ่ืนจะ มาถึง การชวยฟน คนื ชพี ขนั้ พื้นฐานไมส ามารถทําใหห วั ใจกลบั มาเตน เองได ดงั น้ันกอ นเร่มิ ทําการ ชว ยฟน คนื ชพี ในผใู หญท ห่ี มดสติ ไมห ายใจและไมมีชพี จร แนะนาํ ใหเรยี กขอความชว ยเหลอื จาก หนว ยแพทยฉกุ เฉนิ กอนเสมอ ขั้นตอนการชว ยฟน คนื ชีพ กรณผี ปู ฏบิ ัตกิ าร 1 คน 1. ประเมนิ ระดบั ความรูส กึ ตวั โดยการเขยา ทไ่ี หลผ ปู ว ยเบาๆแลว เรียก “ คุณ เปน อยางไรบาง ” 2. กรณผี ปู วยหมดสติ เรยี กคนชว ย โทรขอความชวยเหลือ 1669 3. เปด ทางเดนิ หายใจ ดว ยวิธี head tilt chin lift หรอื jaw thrust 4. ประเมนิ การหายใจ 5 – 10 วนิ าที โดยตาสงั เกตทรวงอกวา ขยับตามจงั หวะการหายใจ หูฟงเสยี งลมหายใจ แกม แนบกับใบหนา ผปู วยวามีลมหายใจมาสัมผสั หรือไม กรณหี ายใจดี ไมม ีอาการบาดเจบ็ จดั ใหน อนตะแคงทา พกั ฟน กรณไี มห ายใจ เปา ปากชวยหายใจ 2 คร้ัง คร้งั ละ 2 วินาที 5. คลาํ ชพี จรบริเวณดา นขา งคอ ระดับเดยี วกบั thyroid cartilage รวมกับประเมินการทํางานของ ระบบไหลเวยี นเลอื ด(signs of circulation) ไดแก ไอ หายใจ หรอื ขยับ ใชเ วลาอยา ง นอ ย 5 วนิ าทีแตไมเ กิน 10 วนิ าที ถาไมม ชี ีพจร ไมไ อ หายใจ หรอื ขยับใหเ ริม่ กดหนา อก โดยกดหนา อกลึกประมาณ 1.5 - 2 นว้ิ ในอัตราเรว็ 100 ครง้ั / นาที ตดิ ตอกัน 15 คร้ัง สลบั กับการชวยหายใจ 2 คร้ัง เมอื่ ทําครบ 4 รอบ ใหประเมินชพี จรอีกคร้ัง ถา ไมม ชี พี จร ใหก ดหนาอกสลับกับชวยหายใจตอ และประเมินชีพจรซาํ้ เปนระยะ อยางนอ ยทกุ 1-3 นาที หรือเม่ือมีการเปลย่ี นแปลง เชน ผปู วยไอ ขยบั หรอื หายใจ ถามีชพี จร ใหป ระเมนิ การหายใจ ถา ไมห ายใจ ใหช วยหายใจโดยเปาลมเขา ปาก ชาๆ ใชเ วลาครง้ั ละ 2 วนิ าที ชวยหายใจทกุ 5 วนิ าที ( อตั รา 12 ครั้ง / นาที ) ถา ผปู วย กลบั มาหายใจใหจ ดั ผปู ว ยอยใู นทาพักฟน
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟนคนื ชีพ รพ.ขอนแกน 16 ขั้นตอนการชว ยฟน คนื ชพี กรณีผูปฏิบัตกิ าร 1 คน 1. ประเมินความรูส ึกตัว ¾ ปลุกเรียกพรอมกบั เขยา ไหล “ คุณ เปนอยา งไรบาง ” 2. ผูป ว ยหมดสติ เรยี กคนชว ย โทรศพั ทข อความ ชว ยเหลือ หนว ยแพทยฉ ุกเฉนิ หมายเลข 1669 3. เปดทางเดนิ หายใจ Head tilt – Chin lift ¾ กรณสี งสยั การบาดเจบ็ ของกระดกู สนั หลังระดบั คอ เปดทางเดนิ หายใจดว ยวธิ ี Jaw thrust 4. ประเมินการหายใจ 5 – 10 วินาที ¾ ดูการขยบั ขน้ึ -ลงของผนังทรวงอก ฟงเสียงลมหายใจเขา -ออก ลมหายใจผูปว ยสมั ผสั แกม หรอื ไม
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 17 5. กรณไี มหายใจ ชวยหายใจ 2 ครั้ง ครง้ั ละ 2 วินาที ¾ สงั เกตการขยบั ขน้ึ ของทรวงอกขณะเปา ลมเขา 6. คลําชพี จร รว มกับสังเกต signs of circulation ไดแ ก ไอ หายใจ หรือขยบั ไมเกนิ 10 วนิ าที คลําชพี จร : มอื ดานใกลศรี ษะผปู วยทํา head Tilt ใชน ้ิวชนี้ ้ิวกลางอีกขางคลําทหี่ ลอดคอตรงตาํ แหนง ลูกกระเดือก ลากน้วิ ท้งั สองมาดานขางคอดานใกลต วั วางนวิ้ ในรอ งระหวางกลา มเนื้อคอ (sternoclidomastoid) กบั หลอดคอ 7. ถา ไมม ีชีพจร ไมไอ หายใจ หรอื ขยับ ใหทาํ การกดหนาอกตดิ ตอ กัน 15 คร้ัง สลับกับการชวยหายใจ 2 คร้ัง ¾ กดใหห นา อกยบุ ลงประมาณหน่ึงน้ิวครง่ึ ถึงสองนิ้ว หลังกดปลอยใหหนา อกขยายข้นึ กอน จงึ กดครงั้ ใหม กดในอตั ราเรว็ 100 คร้งั ตอนาที 8. ทําครบ 4 รอบ ใหประเมินชพี จรอีกครง้ั
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 18 การชวยฟน คนื ชีพกรณผี ูป ฏิบตั ิการ 2 คน ( Two rescuers) การชวยฟน คนื ชพี ขั้นพ้ืนฐานกรณีผูปฏบิ ตั กิ าร 2 คน จะแบง หนา ทก่ี ัน คนแรกทาํ หนาทก่ี ดหนาอก ( chest compression) อกี คนทาํ การชว ยหายใจ โดยการใช mask กับ ambu bag หรอื mouth to mask โดยกดหนาอกสลบั กับการชว ยหายใจในอตั ราสว น 15 ตอ 2 เชนเดยี วกับกรณี ผปู ฏบิ ตั ิการ 1 คน และสามารถสลบั หนา ทก่ี ันได โดยมีวธิ กี ารดงั น้ี 1. ขณะ A กําลังชว ยฟน คืนชพี อยู B เขา ชว ยโดยเขามาทางดานศีรษะของผูปวย 2. B แนะนําตวั เองกับ A วาสามารถชวยฟนคนื ชีพเปนและตอ งการชว ย 3. เมือ่ A ทําการกดหนาอกครบ 15 คร้ังแลว B ประเมินชพี จรและ signs of circulation หากพบวา ไมมีชีพจร ใหช ว ยหายใจ 2 ครั้ง และบอกให A เร่ิมกดหนา อกตอ 4. A ทําการกดหนาอกติดตอกนั 15 ครงั้ แลว หยุดให B ชว ยหายใจ 2 ครงั้ (อัตราสวน 15 ตอ 2) 5. เมือ่ A ตอ งการเปล่ียนหนา ทใี่ หพดู คาํ วา “ เปลี่ยน ” ขณะที่ B กาํ ลังชวยหายใจ เพือ่ เปนการบอก ลว งหนา ให B เตรยี มตวั สลบั ตาํ แหนง จากน้นั A ตองทาํ การกดหนา อกตอ อกี 15 ครง้ั 6. จากน้นั A เปล่ียนตําแหนง โดยขยับขึน้ มาดา นศรี ษะผปู ว ย ทาํ การชว ยหายใจ 2 ครงั้ จากนั้น ประเมนิ ชีพจรและ signs of circulation ( ขณะท่ี B เปลย่ี นมาอยดู านขางตวั ผปู วย เพอ่ื เตรียมทาํ การกดหนา อก ) 7. ถา A พบวาไมม ชี ีพจร บอกวา “ ไมม ชี พี จร ” และบอกให B เรม่ิ ทาํ การกดหนา อก 15 คร้งั สลับกับ A ชวยหายใจ 2 ครัง้ 8. A และ B สามารถสลบั หนาทกี่ นั จนการชว ยฟน คนื ชพี สาํ เรจ็ หรือความชว ยเหลอื อ่ืนมาถึง
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 19 แบบประเมนิ BLS ( Adult One Rescuer ) ช่ือ………………………………………………..วันที่……………………………………….. แนวทางปฏบิ ตั กิ ารชว ยฟน คืนชีพ กรณผี ปู ฏบิ ตั กิ าร 1 คน คร้งั ที่ 1 คร้งั ที่ 2 ครั้งที่ 3 1. ประเมินผูปว ยวา หมดสติ 2. ขอความชวยเหลอื โทรศัพทเ รยี กหนว ยแพทยฉกุ เฉิน 1669 3. เปดทางเดินหายใจดว ยวิธี Head tilt – chin lift 4. ประเมนิ การหายใจ ( ตาดู , หฟู ง , แกมแนบ ) 5-10 วินาที 5. ถา ไมหายใจ ชวยหายใจ 2 ครัง้ ครงั้ ละ 2 วนิ าที ทุกครั้งที่ชวยหายใจ สงั เกตผนงั หนา อก ขยบั ข้นึ ตามการชวยหายใจ 6. ประเมินชพี จร และ signs of circulation ( หายใจ ไอ ขยบั ) 7. ไมม ชี พี จร ทําการกดหนา อก โดย 7.1 วางตําแหนง มือถกู ตอ ง 7.2 กดลกึ 1.5 - 2 นิ้ว 7.3 อัตรา 100 ครัง้ / นาที 7.4 อัตราการกดหนา อกตอ การชว ยหายใจ เทากับ 15 : 2 8. ทาํ ครบ 4 รอบ ประเมินชพี จร ขอเสนอแนะ แกไขคร้ังที่ 1 .......……………………………………………………… .......……………………………………………………… แกไ ขครัง้ ท่ี 2 ……………………………………………….………… ………………………………………………………….. ผสู อน ………………………………
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 20 แบบประเมิน BLS ( Adult Two Rescuers ) ชอื่ ………………………………………………..วันท…่ี …………………………………….. แนวทางปฏิบตั กิ ารชวยฟน คนื ชพี กรณผี ปู ฏบิ ตั กิ าร 2 คน ครงั้ ท่ี 1 ครง้ั ที่ 2 ครัง้ ที่ 3 1. ผปู ฏิบตั ิการคนท่ี 1 ทําการชวยฟน คืนชีพ 2. ผูปฏิบัตกิ ารคนท่ี 2 มาถึง แนะนําตวั รอจนผปู ฏบิ ตั ิการคนที่ 1 กด หนา อกครบ 15 ครงั้ บอกหยดุ 3. ผูปฏิบัตคิ นที่ 2 ประเมนิ ชพี จร และระบบไหลเวยี น อยางนอ ย 5 วินาที ไมเกิน 10 วนิ าที 4. ผปู ฏิบัติคนท่ี 2 รายงาน วา ไมมชี ีพจร และทาํ การชวยหายใจ 2 คร้งั ผูปฏบิ ัติคนท่ี 1 ทาํ การกดหนาอกตอ โดยกดหนา อก 15 ครัง้ สลบั กับ ผูปฏิบัติคนที่ 2 ชวยหายใจ 2 ครง้ั 5. เมือ่ ตอ งการเปลี่ยนตาํ แหนง ผูปฏิบัติคนท่ี 1 บอก “เปลย่ี น ” และกด หนาอกตออกี 15 ครัง้ จากนั้น ชวยหายใจ 2 คร้งั แลว คลาํ ชพี จร ถา พบวา ไมมีชีพจร บอกใหผูป ฏิบตั ิคนที่ 2 เร่มิ กดหนาอกตอ โดยกด หนาอก 15 คร้ังสลบั กับผูปฏบิ ตั คิ นท่ี 1 ชว ยหายใจ 2 ครัง้ 6. หลงั ทาํ CPR 1 นาที คลาํ ชพี จร ถา ไมม ชี พี จร ทาํ CPR ตอ * * ถา ผปู ว ยหายใจดี หรอื กลับมาหายใจ จดั ใหอยทู า Recovery position ขอ เสนอแนะ แกไ ขครัง้ ท่ี 1 …………………………………………………………… …………………………………………………………… แกไขคร้ังท่ี 2 ……………………………………………….………… ………………………………………………………….. ผูสอน ………………………………
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 21 ส่ิงแปลกปลอมอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ วัตถุประสงค เพือ่ ใหผูเรยี น 1. ทราบสาเหตขุ องสงิ่ แปลกปลอมอดุ ก้นั ทางเดินหายใจ 2. ทราบวิธกี ารชวยเหลอื กรณพี บผปู วยสิ่งแปลกปลอมอุดกน้ั ทางเดนิ หายใจ 3. สามารถใหการชวยเหลือผปู วยสิ่งแปลกปลอมอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจไดอ ยางถกู ตอ ง วิธกี ารสอน บรรยายและฝก ปฏิบัติ • หวั ขอการบรรยาย สาเหตุของทางเดินหายใจอดุ กั้น อาการและอาการแสดงของผปู ว ยทมี่ ีสง่ิ แปลกปลอมอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจ วิธีการชวยเหลือกรณผี ูปว ยมสี ่ิงแปลกปลอมอุดกั้นทางเดนิ หายใจ ผูปวยรสู กึ ตวั ผปู ว ยหมดสติ หญิงตง้ั ครรภ • ฝก ปฏบิ ัติการชว ยเหลอื กรณผี ปู ว ยสิ่งแปลกปลอมอุดก้นั ทางเดินหายใจ การประเมินผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 22 สิง่ แปลกปลอมอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจ จติ รา อมฤตวรรณ พยบ. สาเหตุเกดิ จากการสาํ ลักอาหารซึง่ เค้ยี วไมละเอยี ด จากการด่ืมเหลา ระหวา งรบั ประทาน อาหาร ขยบั หรือเคลอ่ื นไหวขณะเคย้ี วอาหาร หรือสําลกั ฟนปลอม โดยเฉพาะในผสู ูงอายุ อาการแสดงขน้ึ กับความรุนแรงของการอุดกั้นทางเดินหายใจ 1. กรณีทางเดนิ หายใจอดุ กน้ั บางสวน จะพบอาการแสดงดงั นี้ ผูปว ยจะพยายามไอ พูดมีเสียงบา งไมม เี สียงบาง อาจหายใจมีเสียงดังหรือมี Wheezing ขณะหายใจออก ถา ผูป วย กําลังพยายามไอเอาสิ่งแปลกปลอมออก อยา เพงิ่ เขา ไปชว ยเหลือ ใหส ังเกตการอยา งใกลช ดิ แตถา พบวามีอาการแยล งใหเ ขาชวยเหลือทนั ที 2. กรณีทางเดนิ หายใจอดุ กนั้ ทงั้ หมด จะพบอาการแสดงรนุ แรงดงั น้ี ผูปว ยจะพูดไม มเี สียง หายใจไมออก เอามือกมุ ทลี่ าํ คอ เรียก universal choking sign (รูปที่ 7) ถาไมได รบั การชว ยเหลือ ผูป ว ยจะเร่ิมหมดแรง ไอเบาลง ปลายมือ ริมฝปาก เขียวคลํา้ หมดสติ และหวั ใจหยดุ เตน รูปที่ 7 แสดง Universal choking sign
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 23 วธิ ีการแกไ ขภาวะส่ิงแปลกปลอมอดุ กนั้ ทางเดินหายใจ Heimlich maneuver ( Abdominal thrusts ) เปน วธิ กี ารแกไ ขภาวะสิ่งแปลกปลอมอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ โดยทําใหก ระบังลมถกู ยกขนึ้ เพือ่ เพม่ิ แรงดนั ในชองอก ทําใหส ามารถขับส่งิ แปลกปลอมออกมาได วิธปี ฏิบตั ิ กรณีผปู วยรูสกึ ตัว ใหผูปฏิบัตกิ ารยนื ดานหลังผปู วย ใชแ ขน 2 ขา ง โอบรอบเอวผูปว ย กํามือขวาโดยหันดาน นิว้ หวั แมม อื เขา หาลําตัวผูป วย ตาํ แหนง ทว่ี างมอื คอื กลางลาํ ตวั ระหวา งสะดือและลิน้ ป ใหก ําปน อยเู หนือสะดือเล็กนอย จากนัน้ ใชม อื ซา ยกํารอบมือขางขวา ออกแรงดนั เขาหา ตัวผูปฏบิ ตั ิการโดยมที ิศทางเฉยี งขนึ้ ( รปู ที่ 8) ทําซํ้าจน ส่งิ แปลกปลอมถูกขับออกมาหรอื ผปู วยหมดสติ รูปที่ 8 แสดง Heimlich maneuver ( กรณีทีผ่ ูปวยรูสึกตัว ) กรณผี ูปวยหมดสติ จัดทาใหผปู ว ยนอนหงายบนพ้ืนราบ ผูปฏบิ ัติการน่งั ครอ ม ลําตวั ผูปวย หนั หนา ไปดา นศีรษะผูปว ย ประสานมือ 2 ขาง วางสนมอื ตรงตําแหนงกลางลาํ ตวั ระหวางสะดือและลน้ิ ป ใหมืออยูเหนือสะดอื เล็กนอ ย แขน 2 ขา งเหยยี ดตรง ออกแรงกดโดยเร็วในทิศทางเฉียงขึ้น (รูปที่ 9) ทาํ ตดิ ตอกนั 5 ครัง้ จนไดผลหรอื ความชว ยเหลอื มาถงึ รูปที่ 9 แสดง Heimlich maneuver ( กรณผี ปู วยหมดสติ )
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 24 ภาวะแทรกซอนของการทํา abdominal thrusts 1. อันตรายตอ อวยั วะภายในชองทอ ง 2. กระดูกลิ้นปแ ละกระดูกชายโครงหกั 3. สาํ ลักเศษอาหารเขาปอด Chest thrusts ใชหลกั การเดยี วกับการทาํ Heimlich maneuver ใชกรณผี ูป วยตั้งครรภไตรมาสสุดทายหรือ ผปู วยอวนมาก วิธีปฏบิ ตั ิ ใหผูช ว ยเหลือยนื ดานหลงั ผูป วย ใชแ ขน 2 ขา งโอบรอบลาํ ตัวผูปวยท่ีระดบั รกั แร กํามือขวา โดยหันดา นนว้ิ หวั แมม ือเขา หาลาํ ตัวผูปว ย ตาํ แหนงทว่ี างมอื คือ บนกระดกู กลางอก (sternum) ระดบั ราวนม จากนน้ั ใชม อื ซา ยกาํ รอบมือขางขวา ออกแรงดนั เขาหาตวั ผปู ฏบิ ตั กิ าร ทาํ จนกระทั่งสิ่ง แปลกปลอมถกู ขบั ออก Tongue – jaw lift and Finger sweep ผปู ฏิบตั กิ ารเปดปากผปู วยโดยใสนว้ิ หวั แมม อื ขางหนึง่ เขา ในปากแลว ออกแรงยกลนิ้ และ ขากรรไกรลางขน้ึ จากนน้ั ใหงอนิว้ ช้ขี องมืออีกขางลว งในปากเพือ่ เอาสิ่งแปลกปลอมออกมา(รูปท่ี 10) 1. ทาํ ในผปู ว ยท่ีหมดสติและมองเห็นวามีสง่ิ แปลกปลอมในปาก 2. ทาํ ทุกครัง้ หลังจากทํา abdominal thrusts หรือ chest thrusts ครบ 5 ครงั้ รปู ท่ี 10 แสดง Tongue – jaw lift and Finger sweep
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 25 แนวทางปฏบิ ตั เิ ม่อื พบผปู ว ยมสี ิง่ แปลกปลอมอดุ กนั้ ทางเดินหายใจ กรณีผปู วยรูสกึ ตวั 1. ถามวาสาํ ลกั หรือไม ถาใชแ ละผูปวยพดู ไมไ ด พดู ไมมีเสยี ง บอกผูปวยวา กาํ ลงั จะชวย 2. ทํา Abdominal thrusts ( Chest thrusts กรณหี ญิงมีครรภหรอื อว นมาก ) 3. ทาํ ซ้าํ กนั จนสิ่งแปลกปลอมหลุดออกมาหรือผปู ว ยหมดสติ 4. เมื่อผปู วยหมดสติ จัดใหผปู ว ยนอนหงายบนพ้นื ราบ แลว เรยี กขอความชวยเหลอื หรอื โทรศพั ทต ามหนวยแพทยฉกุ เฉิน 1669 5. ทาํ tongue– jaw lift และ finger sweep เพอื่ เอาส่งิ แปลกปลอมออก จากนนั้ เปด ทางเดนิ หายใจและทาํ การชวยหายใจ 2 คร้งั ถา ไมสามารถชวยหายใจได ใหพยายามจัดทา เปดทางเดินหายใจใหมและชว ยหายใจอีกครง้ั 6. ถา ยังไมส ามารถชว ยหายใจได ทํา abdominal thruts ติดตอ กัน 5 คร้ัง ( ทาํ chest thrusts กรณีหญงิ มคี รรภห รืออวนมาก ) 7. ทาํ ซํา้ ต้ังแตข อ 5 – 6 จนกระทง่ั แกไ ขภาวะสงิ่ แปลกปลอมอุดก้นั ทางเดิน หายใจสาํ เรจ็ หรอื ความชว ยเหลือมาถึง แนวทางปฏิบตั เิ ม่ือพบผปู ว ยหมดสติโดยไมทราบสาเหตุ 1. ประเมนิ ระดบั ความรสู กึ ตวั โดยการปลกุ เรยี กพรอ มกับเขยาไหลเบาๆ 2. เม่ือพบวาผูปว ยหมดสติ ไมรสู ึกตวั โทรตามหนวยแพทยฉุกเฉนิ 1669 3. เปด ทางเดนิ หายใจและประเมนิ การหายใจ 4. เมอื่ พบวาผูปวยไมห ายใจทําการชว ยหายใจ 2 ครั้ง ถาไมส ามารถชวยหายใจได ใหพ ยายามจัดทา เปด ทางเดินหายใจใหม และ ชว ยหายใจอกี ครง้ั 5. ถายังไมสามารถชวยหายใจได ทํา abdominal thrusts ติดตอกนั 5 ครง้ั ( ทาํ chest thrusts กรณหี ญิงมีครรภหรอื อวนมาก ) 6. ทํา tongue – jaw lift และ finger sweep ลวงส่ิงแปลกปลอมออกมา 7. ทาํ ซํา้ ตั้งแตขอ 3 – 6 จนกระทง่ั แกไขภาวะสงิ่ แปลกปลอมอุดกนั้ ทางเดิน หายใจสาํ เร็จหรอื ความชว ยเหลอื มาถึง 8. ถาแกไ ขภาวะทางเดนิ หายใจอดุ กน้ั ไดแลว ประเมนิ การหายใจ ถา ผปู วยไมหายใจ ชวยหายใจ 2 คร้ัง จากนัน้ ประเมินชพี จรและการทาํ งานของระบบไหลเวยี น ( ไอ หายใจหรือขยบั ) ถาไมพบการทาํ งานของระบบไหลเวียน ใหเรม่ิ กดหนาอก ตดิ ตอ กนั 15 ครง้ั สลบั กบั การชว ยหายใจ 2 คร้ัง
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 26 แบบประเมิน Adult foreign body airway obstruction (Consciousness) ชอ่ื ………………………………………………..วนั ท่…ี …………………………………….. แนวทางปฏิบตั กิ รณีทางเดนิ หายใจอดุ ก้นั ( ผูปว ยรูส กึ ตัว ) ครั้งท่ี 1 ครัง้ ท่2ี ครง้ั ที่ 3 1. ถามวา “ สาํ ลกั หรอื ไม ” 2. ทาํ abdominal thrusts (chest thrusts สําหรับผูห ญงิ มีครรภห รือคนอว น) 3. ทําซาํ้ จนไดผล หรือผูปวยหมดสติ เมอื่ ผูป วยหมดสติ 4. ขอความชว ยเหลอื หรือโทรศัพทเ รียก 1669 5. ทาํ tongue- jaw lift และ finger sweep 6. เปดทางเดนิ หายใจ และประเมินการหายใจ ถาไมห ายใจใหชว ย หายใจ 2 คร้ัง ถา ผนังหนา อกไมขยับขึน้ ลงตามจงั หวะการชวย หายใจ จดั ทา เปด ทางเดนิ หายใจใหม และพยายามชว ยหายใจอีกครัง้ 7. ยงั ไมส ามารถชวยหายใจไดส ําเรจ็ ทาํ abdominal thrusts ซ้ํา จนครบ 5 ครั้ง 8. ทาํ ซํา้ ขอ 5-7 จนกวาจะไดผล * * ถา ผปู ว ยหายใจดี หรอื กลับมาหายใจ จดั ใหอ ยูทา recovery position ขอเสนอแนะ แกไ ขครง้ั ที่ 1 ………………………………………………… ..…………….........................................……..… แกไขคร้งั ท่ี 2 ……………………………………………….… …………………………………………………. ผสู อน ………………………………
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 27 แบบประเมิน Adult foreign body airway obstruction (Unconsciousness) ช่ือ………………………………………………..วันท…ี่ …………………………………….. แนวทางปฏิบตั ิกรณีทางเดนิ หายใจอุดก้ัน (ผปู วยหมดสต)ิ คร้งั ท่ี 1 ครง้ั ท่ี 2 ครง้ั ท่ี 3 1. ประเมินระดับความรสู กึ ตวั พบวา ผูปว ยหมดสติ 2. ขอความชวยเหลือ หรือโทรศัพทเรียก 1669 3. เปด ทางเดนิ หายใจ และประเมินการหายใจ 5-10 วินาที 4. ถา ไมหายใจ ชว ยหายใจ 2 คร้งั ถา ชวยหายใจไมส าํ เรจ็ ใหจ ดั ทา เปดทางเดนิ หายใจใหม และพยายามชว ยหายใจอกี ครง้ั 5. ถาชว ยหายใจไมสําเร็จ สงสยั สิ่งแปลกปลอมอดุ กั้นทางเดนิ หายใจ ทาํ abdominal thrusts ตดิ ตอ 5 คร้ัง 6. ทํา tongue– jaw lift และ finger sweep 7. ทาํ ซา้ํ ขอ 3 ถงึ ขอ 6 จนกวา จะชวยหายใจไดสําเรจ็ * * ถาผูปว ยหายใจดี หรอื กลับมาหายใจ จดั ใหอ ยทู า recovery position ขอเสนอแนะ แกไขครงั้ ที่ 1 ………………………………………………… ...…………….........................................……..… แกไขครง้ั ท่ี 2 ……………………………………………….… …………………………………………………. ผสู อน ………………………………
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 28 การอา นคลื่นไฟฟา หวั ใจ ( EKG interpretation ) วัตถุประสงค เพ่อื ใหผูเรยี น 1. เขาใจการเกิดคลืน่ ไฟฟาหวั ใจ 2. ทราบวิธีการติด lead ชนิดตา งๆ เพือ่ ใชในการเฝาระวัง 3. สามารถอานคล่นื ไฟฟา หวั ใจทมี่ กั พบขณะทําการชวยฟน คนื ชีพ วิธกี ารสอน บรรยายและฝก ปฏบิ ัติ • หวั ขอ การบรรยาย สว นประกอบของคลนื่ ไฟฟา หวั ใจ วธิ ีการติด lead ตางๆ ลกั ษณะของคล่ืนไฟฟา หวั ใจชนิดตางๆ • ฝกปฏบิ ตั ิการอานคลนื่ ไฟฟา หัวใจขณะใหก ารรกั ษาตามแผนภมู กิ ารรกั ษา การประเมนิ ผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ัติ
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 29 การอา นคล่นื ไฟฟา หวั ใจ ( EKG interpretation ) พญ.อักษร พูลนติ ิพร คล่นื ไฟฟา หวั ใจ เกดิ จากการวดั และแสดงผลการเปลี่ยนแปลงความตางศักยไฟฟาทีเ่ กิดจาก เซลกลา มเนอ้ื หัวใจ โดยจงั หวะการเตน ปกตขิ องหัวใจ เร่ิมจาก sinoatrial node (SA node) กระตนุ ใหห วั ใจหองบน(atrium) เตน ทาํ ใหเกดิ การเปล่ียนแปลงความตา งศักยไฟฟา ผานมาถงึ หัวใจหอ ง ลา ง (ventricle) ทาํ ใหห วั ใจหองลางเตน คลื่นไฟฟา หวั ใจ ( รูปท่ี 11 ) ประกอบดว ย - P wave เกดิ จาก depolarization ของ atrium - QRS complex เกิดจาก depolarization ของ ventricle - T wave เกดิ จาก repolarization ของ ventricle R PQS T PR Interval รูปที่ 11 แสดงสว นประกอบของคลน่ื ไฟฟา หวั ใจ โดยคล่นื ไฟฟา หวั ใจปกติ จะมีจุดเร่มิ ตน จาก SA node เรยี กวา sinus rhythm ซึ่งมลี ักษณะดงั นี้ • ทกุ จงั หวะการเตน ของหวั ใจประกอบดว ย P wave 1 ตัว และมี QRS complex ตามหลงั P wave เสมอ • ระยะจาก P wave ถงึ QRS complex เรยี ก “PR interval” มีคา คงท่ีสมํ่าเสมอ และ ความยาวไมเกนิ 5 ชองเลก็ • QRS complex ปกติ ลกั ษณะแหลม แคบ มีขนาดกวางไมเ กนิ 3 ชองเล็ก • อัตราการเตนของหัวใจคงที่ สมํ่าเสมอ 60-100 ครั้งตอ นาที
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 30 การตดิ ตามคล่นื ไฟฟาหัวใจ ( EKG monitoring ) สามารถใชว ินิจฉยั ¾ ภาวะหวั ใจเตน ผดิ จังหวะ ¾ กลา มเน้อื หวั ใจขาดเลือด ¾ ภาวะหองหวั ใจโต ¾ เกลือแรผดิ ปกติ โดยท่ัวไป ในภาวะฉุกเฉินหรือขณะทําการชวยฟนคืนชีพ นิยมใช ชนิด 3 lead โดยติด ข้ัวไฟฟาสีแดงท่ีแขนขวา (RA) สีเหลืองที่แขนซาย (LA) และสีเขียวท่ีขาซาย (LL) สามารถอาน lead Ι, ΙΙ, และ ΙΙΙ กรณีที่ข้ัวไฟฟามีสีขาว สีดํา สีแดง ใหติด ข้ัวไฟฟาสีขาวท่ีแขนขวา (RA) สีดํา ที่แขนซาย (LA) และสีแดงท่ีขาซาย (LL) ตามลําดับ ควรเลือกอานที่ lead ΙΙ ซ่ึงเห็น P wave ไดช ดั เจน ชว ยใหง ายตอการวินิจฉัยแยกภาวะหวั ใจเตนผดิ จังหวะชนดิ ตางๆ สิ่งสําคัญทคี่ วรนกึ ถึง 1. ไมค วรติดขัว้ ไฟฟา (electrode) บนผนังหนา อกตําแหนง ที่จะวาง paddles สาํ หรับทาํ defibrillation 2. คล่ืนไฟฟา หวั ใจท่ีไดจ ากการเฝาระวงั (monitoring) ไมส ามารถวินิจฉัยภาวะกลามเนอ้ื หัวใจ ขาดเลือด (myocardial infarction) ไดด เี ทากบั การตรวจคลน่ื ไฟฟา หวั ใจ 12 lead 3. ผลการอา นคล่ืนไฟฟา หัวใจควรประกอบกบั อาการและอาการแสดงของผปู ว ยเสมอ คลื่นไฟฟาหัวใจที่สาํ คญั ซึง่ พบขณะใหก ารรกั ษาภาวะหัวใจหยดุ เตน 1. Normal sinus rhythm พบมี P wave นําหนา QRS complex ทกุ ตวั ลกั ษณะ QRS complex แคบ (ความกวา งนอยกวา 3 ชองเลก็ ) PR interval และ RR interval คงที่ รูปท่ี 12 แสดง normal sinus rhythm อตั ราการเตน 80 ครงั้ ตอ นาที
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 31 2. Sinus bradycardia ลกั ษณะการเตน ของหวั ใจปกตเิ หมอื น normal sinus rhythm แตอ ัตราการเตนของหวั ใจชา กวา 60 คร้ังตอ นาที รูปที่ 13 แสดง Sinus bradycardia อัตราการเตน ชากวา 60 ครง้ั ตอ นาที 3. Sinus tachycardia ลักษณะการเตน ของหวั ใจปกติเหมือน normal sinus rhythm แตอตั ราการเตนของหวั ใจเรว็ กวา 100 คร้งั ตอนาที รูปที่ 14 แสดง Sinus tachycardia อัตราการเตนเรว็ กวา 100 คร้ังตอนาที 4. Atrial flutter ลักษณะของ P wave ใน Atrial Flutter มีลักษณะคลายฟนเล่ือย มี P wave บางตัวท่ไี มมี QRS complex ตามหลัง ลกั ษณะ QRS complex แคบ และ RR interval คงที่ รูปท่ี 15 แสดง Atrial flutter
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 32 5. Atrial fibrillation ไมส ามารถเห็น P wave ไดช ัดเจน แตพ บเปน fibrillation wave แทน ลกั ษณะ QRS complex แคบเหมือนปกติ แต RR interval ไมคงท่ี รปู ท่ี 16 แสดง Atrial fibrillation 6. Ventricular tachycardia เปนภาวะหวั ใจเตน ผดิ จังหวะอยา งรุนแรง พบวา QRS complex กวางกวาปกติ (กวา งมากกวา 3 ชองเลก็ ) RR interval คงท่ี ไมพ บ P wave รปู ที่ 17 แสดง Ventricular tachycardia 7. Torsades de Pointes เปน VT ชนิดหนึ่งซ่ึงมีลักษณะเฉพาะ แตกตา งจาก VT ท่ัวไป คอื ขนาดและรูปรา งของ QRS complexไมค งท่ี มกี ารเปลย่ี นแปลงขนาดและความสูงคลายมกี ารบดิ รอบแกนในแนวนอน พบวา ดอื้ ตอ การรกั ษาดวยการทาํ defibrillation และการใหย าตามปกติ แนะนาํ ใหรกั ษาโดยการให magnesium sulfate รวมกบั การทาํ defibrillation รูปท่ี 18 แสดง Torsades de Pointes
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟนคนื ชีพ รพ.ขอนแกน 33 8. Ventricular fibrillation (VF) เปน ภาวะทห่ี วั ใจเตน ผดิ ปกติอยา งรนุ แรง ไมส ามารถมองเห็น P wave และ QRS complexได ชดั เจน อาจเหน็ เปน fibrillation wave คลา ยกับ atrial fibrillation แตไมเ ห็น QRS complex การรักษา ทไี่ ดผ ลดีทสี่ ุด คือ การทํา defibrillation รปู ที่ 19 แสดง Ventricular fibrillation 9. Asystole ตรวจพบคลนื่ ไฟฟา หัวใจกลายเปน เสน ตรง เน่ืองจากไมม ีความตางศักยไฟฟาเกดิ ขนึ้ ในหวั ใจ เรียก “ventricular standstill” ควรตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจอยา งนอ ย 2 lead กอ นใหก ารวนิ จิ ฉยั รูปท่ี 20 แสดง Asystole 10. First – degree AV Block ลักษณะคลาย normal sinus rhythm แต PR interval ยาวกวา 0.02 วนิ าทีหรอื ยาวกวา 5 ชองเล็ก รูปที่ 21 แสดง First – degree AV Block
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 34 11. Second – degree AV Block : Mobitz type I Mobitz type I จะมลี ักษณะเฉพาะ คอื PR interval จะคอ ยๆ ยาวขน้ึ เรอ่ื ยๆ จนสดุ ทาย มี P wave 1 ตัวท่ไี มมี QRS Complex ตามหลงั รปู ที่ 22 แสดง Second – degree AV Block :Mobitz type I 12. Second – degree AV Block : Mobitz type II Mobitz type II มลี ักษณะทแี่ ตกตา งจาก Mobitz type I คือ มี P wave ทีไ่ มม ี QRS Complex ตามหลัง โดยไมม ีลกั ษณะของคลน่ื ไฟฟา หัวใจที่ PR interval คอ ยๆยาวขนึ้ นํามากอ น Mobitz type II ถอื เปนความผิดปกตทิ ่มี คี วามรนุ แรงกวา type I อาจตอ งใหก ารรักษาดว ย การใส pacing รปู ท่ี 23 แสดง Second – degree AV Block : Mobitz type II 13. Third – degree AV Block ไมพ บความสัมพนั ธระหวาง P wave กับ QRS complex ใหก ารรกั ษาดว ยการใส pacing รูปที่ 24 แสดง Third – degree AV Block
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 35 การใหยาและสารน้ํา วตั ถุประสงค เพ่อื ใหผเู รยี น 1. เขาใจถึงความสาํ คัญของการใหยาและสารนํ้า ขณะทาํ การชวยฟน คืนชพี 2. ทราบชนดิ และขนาดท่เี หมาะสมของยาและสารนํ้าท่ใี ชขณะทาํ การชวยฟนคนื ชพี 3. สามารถเลอื กใหยาและสารนาํ้ ไดอ ยางถูกตอ ง เหมาะสม วิธีการสอน บรรยายและฝก ปฏบิ ตั ิ • หวั ขอการบรรยาย ความสําคัญของการใหย าและสารน้ํา ชนดิ ของสารนา้ํ ทเ่ี หมาะสม การใหย าเขาทางทอชว ยหายใจ ยาที่ใชบ อยขณะทําการชว ยฟน คนื ชีพ • ฝก ปฏบิ ัตกิ ารเลอื กใชยาและสารนํา้ ในการรักษาตามแผนภมู ิการรักษา การประเมนิ ผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ัติ
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 36 การใหย าและสารนํ้า พญ.อักษร พูลนิติพร การใหยารักษา ขณะทําการชวยฟนคืนชีพ ถือวามีความสําคัญเปนรองจากการรักษาอ่ืน ผูปฏิบัติการควรใหความสําคัญในการทําการชวยฟนคืนชีพข้ันพื้นฐาน (basic life support) รวมถึง การทํา defibrillation เม่ือมีขอบงชี้กอนเสมอ เม่ือใหการรักษาดังกลาวแลว จึงพิจารณาเลือกใชยา ตามสภาพผูปวยและคลื่นไฟฟาหัวใจในขณะน้ัน การแทงเปดหลอดเลือดดํามีความจําเปนใน ระหวางการชวยฟนคืนชีพเพื่อเปนทางสําหรับใหยาและสารนํ้า ควรทําโดยเร็วเมื่อพรอมและตอง ไมรบกวนการชวยฟน คืนชีพ แนะนําใหเ ลอื กเปดหลอดเลอื ดดําสว นปลาย เชน antecubital vein หรือ external jugular vein เปนอันดับแรก ขณะทําการชวยฟนคืนชีพหลังการใหยาเขาทางหลอดเลือดดํา สวนปลายทุกครั้งควรใหสารน้ําตาม 20 มล. พรอมกับยกแขนหรือขาดานนั้นขึ้นสูงอยางนอย 10-20 วินาทีเสมอ ไมจําเปนตองเปดหลอดเลือดดําสวนกลาง( central venous catheterization) ในชวงแรก ของการชวยฟนคืนชีพเพราะทําไดยาก สิ้นเปลืองเวลา อีกท้ังประสิทธิภาพของการใหยาผานหลอด เลอื ดดาํ สว นกลางและสวนปลายใหผ ลไมแตกตางกนั หากใหอยา งถกู วธิ ี กรณีตองการเพม่ิ สารนํา้ ในรา งกาย ควรเลอื กสารนาํ้ ทเี่ ปน isotonic crystalloid solution เชน 0.9 % Normal saline, Lactate, Acetate Ringer’s solution ไมแนะนาํ ใหใชสารน้ําทมี่ ี dextrose ผสม เชน 5%D/W, 5%D/N/2, 5%D/NSS เนือ่ งจากพบวา ภาวะนาํ้ ตาลในเลือดสงู (hyperglycemia) ขณะ ทาํ การชว ยฟน คืนชพี ทาํ ใหโอกาสทส่ี มองและระบบประสาทจะกลับมาทาํ งานปกติ (neurological outcome) หลงั การชวยฟน คนื ชพี ลดลง การใหยาเขาทางทอ ชวยหายใจ ขณะทาํ การชว ยฟนคนื ชพี ถา ไมส ามารถแทงเปด หลอดเลือดดาํ ได แตใ สท อ ชวยหายใจได อาจใหย าเขา ทางทอ ชว ยหายใจแทน โดยยาที่สามารถใหท างทอชวยหายใจ ไดแก - Adrenaline - Lidocaine - Atropine - Naloxone โดยแนะนาํ ใหขนาด 2 – 2.5 เทาของขนาดท่ใี หท างหลอดเลอื ดดํา เชน adrenaline ให ครั้งละ 2 มก.และเจอื จางดว ย sterile water หรือ normal saline เปน 10 มล. .
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 37 ยาที่ใชบอ ยในการชวยฟนคืนชีพ ออกซิเจน การใหอ อกซเิ จนเปน สว นประกอบท่ีสาํ คัญในการชว ยฟน คืนชีพ ควรใหอ อกซเิ จน 100 % แกผ ปู ว ยทุกรายขณะทาํ การชวยฟนคนื ชพี กรณชี ว ยหายใจดว ย ambu-bag mask ventilation ควรใหอ อกซเิ จนในอตั ราไหลอยา งนอ ย 10-12 ลติ รตอ นาที และใช reservoir bag รวมดว ยเสมอ เพื่อใหไ ดออกซเิ จนเปอรเ ซน็ ตสูงขึ้น Adrenaline เปน catecholamine ซึง่ ออกฤทธ์ิกระตุน ทั้ง α และ β adrenergic receptor ผลของ adrenaline ทําใหหลอดเลือดสวนปลายหดตัว systemic vascular resistance เพ่ิมข้ึน ทําให ความดันเลือดเพ่ิมขึ้นท้ัง systolic และ diastolic หัวใจเตนแรงและเร็วขึ้น ทําใหเลือดไปเลี้ยงสมอง และกลา มเนื้อหวั ใจเพิ่มขึน้ ขณะเดียวกนั การให adrenaline ทาํ ใหค วามตองการใชออกซเิ จน (oxygen requirement) ของกลา มเน้ือหัวใจเพ่ิมขึ้น ขอ บง ชี้ - หวั ใจเตนผดิ จงั หวะ ชนดิ VF หรอื Pulseless VT ทท่ี ํา defibrillation แลวไมไดผ ล - หัวใจหยดุ เตน ชนิด asystole หรอื pulseless electrical activity (PEA) ขนาดที่ใช กรณหี วั ใจหยดุ เตนในผูใหญ ใหขนาดมาตรฐานโดยไมคาํ นึงถึงนํา้ หนักตัว ครัง้ ละ 1 มก.เขาทางหลอดเลอื ดดํา ใหซ้ําทุก 3-5 นาที สิง่ ทคี่ วรทราบในทางปฏิบตั ิ - adrenaline ใชไ ดสาํ หรับหวั ใจหยุดเตน ทุกชนดิ - การให adrenaline ไมม ีขนาดสูงสุด (maximum dose) สามารถให adrenaline ไดต ลอด ระยะท่ีผปู ว ยยงั อยใู นภาวะหวั ใจหยดุ เตน โดยไมใ หซ ํ้าหรอื ติดตอกนั ถกี่ วา 1 มก.ทกุ 3-5 นาที - พบวา การให adrenaline ในขนาดสูง มากกวา 1 มก. เชน ให adrenaline 1 มก. ตามดว ย 3 มก.และ 5 มก.ตามลําดับ ไมทาํ ใหอัตราการรอดชีวิตแตกตางกนั จึงไมแ นะนาํ ใหใ ช adrenaline มากกวาขนาดปกติ - หลกี เล่ยี งการฉีด adrenaline เขาหวั ใจโดยตรง ( intracardiac ) เพราะอาจเกดิ อนั ตรายตอ หลอดเลอื ดแดง coronary
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 38 - adrenaline ทาํ ปฏิกิรยิ ากับดา งทาํ ใหยาเสื่อมสภาพ ดังน้นั จงึ ไมค วรใหรวมหรือพรอ ม กับโซเดยี มไบคารบอเนต - เน่อื งจาก adrenaline กระตนุ หัวใจใหท ํางานมากขน้ึ ควรระวังการใชย าน้ใี นผูป ว ยโรค กลา มเน้ือหวั ใจขาดเลือดกรณที ีผ่ ปู ว ยไมอ ยใู นภาวะหวั ใจหยดุ เตน adrenaline อาจทําให ความดนั เลอื ดเพิม่ ขน้ึ อยางมากและกลามเนือ้ หวั ใจใชออกซิเจนเพมิ่ ขนึ้ จนเปน อนั ตรายได Atropine ออกฤทธิ์เปน parasympatholytic คือ ยบั ยง้ั การทาํ งานของระบบประสาท parasympathetic ทําให automaticity ของ SA node และ AV node เพ่มิ ขนึ้ ทําใหอ ัตราการเตน ของ หัวใจเร็วขน้ึ การนาํ ไฟฟา ของ Atrioventricular ดขี ึ้น ขอ บงชี้ - หวั ใจเตน ชาที่มคี วามดันเลือดต่าํ รว มดว ย ( symptomatic bradycardia ) - หวั ใจเตน ชาจนหยุดเตน ( bradyasystolic cardiac arrest ) จากการกระตนุ เสน ประสาท vagus ขนาดท่ีใช กรณีหวั ใจเตนชาทมี่ คี วามดนั เลอื ดตา่ํ รวมดวย รกั ษาโดยให atropine 0.5 – 1 มก.เขา ทางหลอดเลือดดาํ ใหซ า้ํ ไดท ุก 3 - 5 นาที จนกวาจะไดผ ลท่ตี องการ เชน อตั ราการเตน ของ หัวใจมากกวา 60 ครง้ั /นาที และความดนั เลอื ดกลับมาปกติ กรณีหวั ใจหยดุ เตนชนดิ asystole หรอื PEA ทอ่ี ัตราการเตน ของหวั ใจชา รักษาโดย ให atropine 1 มก.เขา ทางหลอดเลอื ดดํา ทกุ 3 – 5 นาที ขนาดสงู สุด ของ atropine เทากบั 0.04 มก./กก. สง่ิ ทีค่ วรทราบในทางปฏบิ ตั ิ atropine ท่ีมใี ชใ นประเทศไทย ขนาด 0.6 มก./มล. (1มล./ ampoule) - แนะนาํ ใหเรม่ิ ขนาด 0.3 มก.เขา ทางหลอดเลอื ดดํากรณีรกั ษาหวั ใจเตนชา ถาไมไดผลให เพ่มิ ครั้งละ 0.3 มก. - กรณหี วั ใจหยดุ เตน ชนดิ asystole หรอื pulseless electrical activity ท่ีอัตราการเตน ของ หัวใจชา เร่มิ ให atropine 0.6 มก. ใหซาํ้ ทกุ 3-5 นาที ไมเ กนิ 3-4 คร้งั - กรณที ใ่ี หติดตอ กนั 3-4 ครั้งจนถงึ ขนาดสงู สุดแลว ผูปว ยยังอยูในภาวะหวั ใจหยุดเตน ควรเลอื กใชย าตวั อื่นหรอื ใช pacemaker - atropine ทาํ ใหห วั ใจเตน เรว็ ขึ้น ทําใหการใชออกซเิ จนของกลามเนอื้ หัวใจเพ่มิ ขนึ้ จึงควรใชด วยความระมดั ระวังในผปู วยทม่ี ีภาวะกลามเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 39 - การใหย าเกนิ ขนาด ทาํ ใหเ กดิ anticholinergic syndrome ทําใหม ีอาการ delirium หวั ใจเตนเรว็ รอ นวบู วาบ ตาพรา เดนิ เซ และ หมดสตไิ ด Amiodarone ( Cordarone ) ใชไ ดผ ลดใี นการรกั ษา atrial และ ventricular arrhythmia โดยเฉพาะในผปู วยทกี่ าร ทํางานของหวั ใจบกพรอง นิยมใช amiodarone มากกวา ยารกั ษาภาวะหวั ใจเตนผดิ จงั หวะ (antiarrhythmic drug) ตัวอื่น เน่ืองจากประสทิ ธิภาพการรักษาของ amiodarone ดี สามารถใชไ ดท้ัง หัวใจเตน ผดิ จงั หวะชนดิ ทเี่ กดิ จากหัวใจหอ งบน(atrial) และชนิดทเี่ กิดจากหวั ใจหอ งลา ง(ventricular arrhythmia) และโอกาสกระตนุ ใหเ กิด arrhythmia จาก amiodarone ต่ํากวายาอืน่ ขอ บง ช้ี - ใชในผปู ว ย cardiac arrest ท่ียงั มี persistent VT หรอื VF หลงั การทาํ defibrillation รว มกับใหยา adrenaline แลว - ใชไ ดใน ventricular tachycardia - ใชร ักษา paroxysmal supraventricular tachycardia [PSVT] , atrial tachycardia , atrial fibrillation ขนาดทใี่ ช - Stable VT ให amiodarone 150 มก.ฉดี เขา ทางหลอดเลือดดําชา ๆ ภายใน 10 นาที ตามดว ยขนาด 1 มก./นาทีเขาทางหลอดเลือดดาํ ตอ เนือ่ งเปนเวลา 6 ชวั่ โมง จากน้ันใหขนาด 0.5 มก./ นาทเี ขา ทางหลอดเลือดดําอยา งตอ เนื่องภายใน 18 ช่ัวโมง กรณีไมไดผลอาจให 150 มก. ฉีดเขา ทางหลอดเลือดดาํ ซาํ้ ทกุ 10 นาที ขนาดสงู สดุ ไมเกิน 2 กรมั /วนั - Pulseless VT หรอื VF ให amiodarone 300 มก. เจือจางดว ย NSS หรอื dextrose in water 20-30 มล. เขา ทางหลอดเลอื ดดาํ สงิ่ ท่คี วรทราบในทางปฏิบัติ - amiodarone ทําใหเกดิ hypotension และ bradycardia ได สามารถปองกันไดโดยฉดี ยาชาๆ กรณเี กดิ ความดนั เลอื ดต่าํ ลงและหวั ใจเตน ชา หลงั ได amiodarone ใหการรักษา โดยการใหสารนาํ้ ยาตบี หลอดเลือด ยากระตนุ หวั ใจ รวมถึงการใส pacing
ศนู ยฝกอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 40 Adenosine เปนสารทีม่ ีอยูในรา งกาย ออกฤทธ์กิ ดการทํางานของ SA node และ AV node ใชไ ดผ ลดีมากกรณี Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) ถือเปน drug of choice ในการรักษา PSVT ขอบง ชี้ ใชร กั ษา PSVT ขนาดที่ใช 6 มก. เขา ทางหลอดเลือดดาํ เร็วๆ ภายใน 1-3 วินาที พรอมกับใหสารนา้ํ 0.9 % NSS จํานวน 20 มล.พรอ มกบั ยกแขนหรือขาขางท่ีฉีดยาขึน้ สูง ถาไมไ ดผลใน 1-2 นาที พิจารณา ให adenosine ขนาด 12 มก.ซ้าํ ไดอกี 2 ครัง้ ส่งิ ทคี่ วรทราบในทางปฏบิ ตั ิ - เนอื่ งจาก adenosine ถกู metabolize ในเลือดและเนื้อเยื่อสวนปลายอยา งรวดเร็ว ดงั นน้ั การให adenosine เขา ทางหลอดเลอื ดดาํ โดยฉีดยาชาๆและไมใหส ารนาํ้ ตามอยาง รวดเร็ว จะทาํ ใหยาไมส ามารถออกฤทธ์ไิ ด - ผลขา งเคียง ของ adenosine พบไดบ อ ย แตมักจะเกดิ ขนึ้ เพียงชว่ั ครู โดยอาจพบ flushing, dyspnea และเจ็บแนนหนา อก - ผูป ว ยบางรายหลังไดร บั adenosine อาจเกดิ bradycardia จนถงึ asystole ได ดังนน้ั ควร ติดตามและทําการบันทึกคลนื่ ไฟฟา หัวใจ ต้ังแตกอ นเร่มิ ใหจ นสนิ้ สุดการให adenosine - กรณผี ปู วยไดร ับยากลมุ theophyllines จะทาํ ใหป ระสทิ ธภิ าพของ adenosine ลดลง - wide complex tachycardia ทไี่ ดร บั adenosine อาจทําใหค วามดันเลอื ดต่ําได Lidocaine ออกฤทธย์ิ บั ยงั้ การเกิด ventricular arrhythmias โดยลด automaticity ของ ventricle ใชไดผ ลเฉพาะการรกั ษาหัวใจเตน ผดิ จงั หวะทเี่ กิดจากหวั ใจหอ งลา ง (ventricular tachyarrhythmia) ขอบงช้ี - ventricular tachycardia(VT) หรือ ventricular fibrillation(VF) - Pulseless VT หรือ VF ที่ด้ือตอการรกั ษาดว ย defibrillation และ adrenaline - คลน่ื ไฟฟาหวั ใจทเี่ ปน wide QRS complex - ใชเพอื่ ปอ งกนั การเกดิ VF ซาํ้ ในผูปวย VT และ VF ที่ไดร บั การรกั ษาดขี ึน้ แลว แตย งั มี ปจจยั เสย่ี ง เชน ภาวะโปแตสเซียมหรือแมกนเี ซียมตาํ่ ภาวะกลามเน้อื หวั ใจขาดเลือด
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 41 ขนาดที่ใช - กรณี Pulseless VT หรือ VF ทท่ี ํา defibrillation และให adrenaline แลวไมไดผล ให lidocaine ขนาด 1- 1.5 มก./กก.เขา ทางหลอดเลอื ดดาํ กรณยี ังควบคมุ ไดไ มดอี าจใหซ ้าํ คร้งั ละ 0.5 มก./กก. ทุก 3-5 นาทีท่ที ําการชว ยฟน คนื ชีพ - กรณีใหยาตอ เน่ืองเพื่อควบคมุ หรอื ปอ งกนั การเกิด VT หรอื VF ซํา้ ให lidocaine ขนาด 30- 50 ไมโครกรมั /กก./นาที หรือประมาณ 2- 4 มก./นาทีหยดเขาทางหลอดเลอื ด ดาํ อยา งตอเนอ่ื ง - ขนาดสูงสดุ ที่ใหไมค วรเกนิ 3 มก./กก. สงิ่ ทคี่ วรทราบในทางปฏบิ ัติ - สามารถใช ยาชา lidocaine ท่ีใชส าํ หรบั ฉีดเปนยาชาเฉพาะที่ มาใชร ักษาภาวะหวั ใจเตน ผิดจงั หวะได โดยเลือกใชเ ปน lidocaine ชนดิ ไมมี adrenaline ผสม (without adrenaline) 2% lidocaine without adrenaline 1 มล.มี lidocaine เทา กบั 20 มก. ดังนัน้ ถา ตองการให lidocaine รักษา ventricular fibrillation สาํ หรับผปู วย น้าํ หนกั 50 กก. ตองให 2% lidocaine 2.5-3.5 มล. (50-70 มก.) - กรณใี หยาซํา้ หลายครัง้ หรอื ใหหยดเขาทางหลอดเลือดดาํ ตอเน่อื งเปน ระยะเวลานานอาจ เกิดอาการเปน พษิ จากการไดร บั ยาเกนิ ขนาด ทาํ ใหม อี าการสับสน หูอ้อื ชารอบปาก กลา มเน้อื กระตุก ชัก หยดุ หายใจได Sodium bicarbonate การชวยฟน คนื ชพี ดว ยการกดหนา อก ( chest compression) น้นั จะทาํ ใหไดเ ลือดทไี่ หลออก จากหวั ใจแตล ะครั้ง (cardiac output) เพยี ง 25- 30 %ของภาวะปกติเทา นัน้ ทําใหอ อกซิเจนท่ไี ปยงั เนื้อเยื่อลดลง เกดิ anaerobic metabolism ของเซลลตางๆ ทําใหเ กดิ การคั่งของคารบอนไดออกไซด และเกดิ ภาวะ lactic acidosis ขนึ้ ความรุนแรงของดุลกรด -ดา งที่ผิดปกติในเลอื ดจะขึ้นกับปริมาณ เลือดท่ไี ปเลี้ยงอวยั วะตา งๆ และ ระยะเวลาของการขาดเลอื ดกอ นการชว ยฟนคนื ชพี อยา งไรก็ตาม จนถึงปจจบุ นั ไมมีหลกั ฐานใดๆ ยนื ยนั วา การเกิดภาวะ acidosis ในผปู วยที่ หัวใจหยุดเตน นนั้ มีผลทาํ ใหห ัวใจดอ้ื ตอการทํา defibrillation หรือทําใหผูปว ยมีอตั ราตายเพิม่ ข้ึน จึง ไมแ นะนําใหใชโซเดยี มไบคารบอเนตในระยะแรกของการชวยฟน คนื ชพี พบวา การชว ยฟน คนื ชีพ ข้นั พนื้ ฐานท่ีมปี ระสทิ ธิภาพรวมกับการรกั ษาใหห วั ใจกลับมาเตน เองโดยเรว็ มีประโยชนมากกวา การ ใหโ ซเดียมไบคารบอเนต
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 42 ขอ บง ชี้ - มภี าวะ metabolic acidosis จากสาเหตอุ ื่นอยแู ลวกอนเกดิ หวั ใจหยดุ เตน - ภาวะ hyperkalemia - ไดรับยา tricyclic antidepressant หรอื phenobarbital เกนิ ขนาด ขนาดทใี่ ช เริ่มดว ย 1 mEq / kg เขา ทางหลอดเลือดดาํ จากนัน้ ให 0.5 mEq / kg ทุก 10 นาที สิง่ ทคี่ วรทราบในทางปฏบิ ัติ - ระหวา งทําการชว ยฟน คนื ชพี ควรสงตรวจ arterial blood gas เปนระยะ เพ่ือประเมนิ การชวยฟน คนื ชพี ตรวจระดบั ความเปนกรด – ดา ง ในเลอื ด เพอ่ื ชว ยในการพจิ ารณาให โซเดยี มไบคารบอเนต - การใหโซเดยี มไบคารบ อเนตเขา ทางหลอดเลอื ดดาํ ทาํ ใหระดับคารบ อนไดออกไซดใน เลือดเพ่มิ ขนึ้ ถา ระบบไหลเวียน และ ระบบหายใจยังทํางานไมดี จะเกดิ การคัง่ ของ คารบอนไดออกไซดใ นกระแสเลือด ซง่ึ คารบอนไดออกไซดนมี้ ฤี ทธกิ์ ดการบบี ตวั ของ กลามเน้อื หวั ใจอยางแรงโดยเฉพาะในภาวะกลามเนื้อหวั ใจขาดเลือด - การใหโซเดยี มไบคารบอเนตมากเกิน ทาํ ใหเกดิ ภาวะเลือดเปนดาง(alkalosis) ทําให hemoglobin จับออกซิเจนแนน ขนึ้ และออกซเิ จนถกู ปลอ ยใหเ น้อื เย่อื สว นปลายลดลง นอกจากนย้ี งั ทาํ ใหเ กดิ ภาวะ hypernatremia และ hyperosmolar ซง่ึ อาจทาํ ใหอ ัตรารอด ชีวติ ลดลง ดงั นัน้ ควรพจิ ารณาใหโซเดยี มไบคารบ อเนตเฉพาะเม่ือมขี อ บง ชเ้ี ทา นัน้ Magnesium เปนสวนประกอบสําคัญในการทํางานของเอนไซมหลายชนิดในรางกาย และ จําเปนในการ ทํางานของ sodium - potassium ATPase pump รวมถึงการควบคุมระบบนําไฟฟาของหัวใจ การ ขาดแมกนีเซียมอาจทําใหเกิด ventricular tachycardia ชนิด torsade de pointes หรือ ventricular fibrillation ซง่ึ ไมตอบสนองตอ การรักษาอืน่ รวมถงึ การทาํ defibrillation ขอบง ช้ี - ภาวะ ventricular tachycardia แบบ torsade de pointes - ภาวะ ventricular fibrillation ท่ีไมต อบสนองตอการรกั ษาอื่นรวมถึงการทํา defibrillation - กรณีผปู วยมีภาวะ hypomagnesemia รวมดวย
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 43 ขนาดที่ใช - magnesium sulfate 1 - 2 กรัม (8-16 mEq) ละลายใน 5% D/W 50-100 มล. ใหเขา ทาง หลอดเลอื ดดาํ ในเวลา 1-2 นาที - กรณี hypomagnesemia ควรให magnesium sulfate เขา ทางหลอดเลือดดาํ ในขนาด 0.5 -1 กรมั / ชม. ตอ เนอื่ งอยา งนอย 24 ชวั่ โมง สงิ่ ที่ควรทราบในทางปฏบิ ตั ิ - ควรหลีกเลีย่ งการให magnesium sulfate เขาหลอดเลอื ดดาํ อยางรวดเรว็ เพราะอาจทาํ ให เกิดผลขางเคียง เชน flushing เหง่ือออกมาก ความดันเลือดตํ่า และหัวใจเตนชาจนเกิด asystole ได - การไดรับ magnesium sulfate เกินขนาด จะทําใหถายเหลว reflex ลดลงอาจรุนแรงจน เกิด flaccid paralysis และหยุดหายใจได ดังนั้น กรณีที่ให magnesium sulfate ติดตอกนั เปนเวลานาน ควรมกี ารเฝาระวังอยา งใกลชิด
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 44 Advanced Airway Management วตั ถุประสงค เพ่ือใหผเู รยี น 1. ทราบถงึ ชนิดของอปุ กรณเปดทางเดินหายใจ 2. อธิบายขอ บง ใช ขอควรระวงั รวมถงึ ภาวะแทรกซอ นจากการใชอ ุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจ ชนดิ ตา ง ๆ 3. สามารถเลือกและใชอปุ กรณเปดทางเดินหายใจในการชว ยหายใจผูปว ย ไดอยางถูกตอง 4. สามารถเตรยี มอุปกรณใ นการใสทอ ชวยหายใจ และใสท อชว ยหายใจได รวมถึงสามารถ ตรวจสอบตําแหนงของทอชว ยหายใจได วธิ กี ารสอน บรรยายและฝก ปฏิบัติ • หวั ขอ การบรรยาย ชนดิ ของอปุ กรณเปดทางเดนิ หายใจ ขอบงใช วธิ กี ารใส ขอ ควรระวงั • ฝกปฏิบัติการใสอุปกรณเปด ทางเดินหายใจ - Oropharyngeal airway - Nasopharyngeal airway - Laryngeal mask airway ( LMA ) - Esophageal tracheal combitube ( ETC) - Endotracheal tube ( ETT ) การประเมินผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 45 Advanced Airway Management พญ.ปานใจ อนิ พุม การเปดทางเดินหายใจ ดวยวิธี head tilt, chin lift และ jaw thrust รวมท้ังการชวยหายใจดวย วิธี mouth to mouth, mouth to mask หรือ bag-mask device ในกรณีผูปวยหัวใจหยุดเตนน้ันมี ขอ จาํ กัดหลายประการ คือ สามารถทาํ ไดเพยี งชวงระยะเวลาสนั้ ๆ การท่ีจะชวยหายใจใหมีประสิทธิภาพ น้ันตองอาศัยความชํานาญของผูปฏิบัติการอยางมาก และยังอาจมีความเส่ียงตอการสําลักเศษอาหาร เขาปอดได ดังน้ัน กรณีท่ีตองชวยหายใจเปนระยะเวลานาน จึงจําเปนตองมีอุปกรณเปดทางเดิน หายใจท่ีสามารถเปด ทางเดนิ หายใจและชวยหายใจไดอยางมีประสิทธิภาพเปนระยะเวลานาน สามารถ ใหออกซเิ จนความเขม ขน สงู ใหแกผ ปู วย ปองกนั การสาํ ลักอาหารหรือสง่ิ แปลกปลอมได อปุ กรณเปด ทางเดินหายใจ Oropharyngeal airway oropharyngeal airway ทาํ จากพลาสติก ลกั ษณะเปน รูปตัว S ขา งในกลวงเปน ทางใหอ ากาศ ผา น เขา -ออก มีขนาดตางๆกนั ต้งั แตเ บอร 0 ถงึ เบอร 4 สามารถใชไ ดต้งั แตเ ดก็ จนถงึ ผใู หญ เมอื่ ใส oropharyngeal airway ในชอ งปาก ลน้ิ จะถูกดันยกข้ึนทาํ ใหทางเดนิ หายใจเปด โลง ทําใหชว ยหายใจ ไดง า ยขึน้ ควรเลอื กขนาดใหเหมาะสมกบั ชองปากผูปว ย ขนาดทเ่ี ลก็ เกินไมส ามารถชว ยเปด ทางเดนิ หายใจได สวนขนาดทใี่ หญเ กินทาํ ใหมโี อกาสเกดิ อนั ตรายตออวยั วะในชองปากและอาจกดให epiglottis พับลง ทาํ ใหท างเดนิ หายใจถกู อุดก้ันได ขนาด oropharyngeal ที่เหมาะกบั ผปู วย คือมีความ ยาวเทา กับระยะจากมมุ ปากถึงบริเวณหนาใบหขู องผูปวย วิธกี ารใส มี 2 วธิ ี - วธิ ที ี่ 1 ใชไมกดลิน้ ใสใ นชอ งปากลกึ จนถึงโคนลิ้น ออกแรงกดไมก ดลิ้นลงใหเ หน็ ผนัง ดา นหลงั ของชอ งปาก(posterior pharyngeal wall) จากนน้ั ใส oropharyngeal airway เขาไปในปาก โดยหันสว นปลายทีโ่ คง ชีล้ งดานโคนลน้ิ (กรณีทีไ่ มมไี มก ดลิ้นอาจเปด ปากดวยวธิ ี jaw thrust maneuver แทน) วิธีนีม้ ีขอ ดี คือ ลดโอกาสเกิดอนั ตรายตออวัยวะในชอ งปาก แตข อจาํ กัด คือ ตอ งการอปุ กรณเ พ่ิมและใสยากกวา วิธีท่ี 2
Search
