คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง

7. Vathesatogkit P, Woodward M, Tanomsup S, Hengprasith B, Aekplakorn W, Yamwong S, Sritara P. Long-term effects of socioeconomic status on incident hypertension and progression of blood pressure. J Hypertens 2012;30: 1347-53. PubMed PMID: 22573125. 8. Aekplakorn W, Kessomboon P, Sangthong R, Chariyalert- sak S, Putwatana P, Inthawong R, Nitiyanant W, Taneep- anichskul S; The NHES IV study group. Urban and rural variation in clustering of metabolic syndrome components in the Thai Population : results from the fourth National Health Examination Survey 2009. BMC Public Health 2011;11:854 9. Aekplakorn W, Chongsuvivatwong V, Tatsanavivat P, Suri- yawongpaisal P. Prevalence of metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation and National Cholesterol Education Program criteria among Thai adults. Asia Pac J Public Health. 2011 Sep;23(5):792-800. 10. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Sang- thong R, Inthawong R, Putwatana P, Taneepanichskul S; Thai National Health Examination Survey IV Study Group. Prevalence and management of diabetes and metabolic risk factors in Thai adults: the Thai National Health Examination Survey IV, 2009. Diabetes Care 2011;34:1980-5. คู่มอื เครอ่ื งช้ีวัดทางโภชนาการและโรคท่เี กย่ี วข้อง 45

46 คมู่ อื เครอ่ื งชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคท่ีเกย่ี วข้อง

เคร่ืองช้ีวัดภาวะโภชนาการ และโรคที่เกีย่ วข้องในเด็ก ศิรินุช ชมโท1 ความรู้พื้นฐานเก่ียวกับการเจริญเติบโตของเด็กมีความสำ�คัญ อย่างยิ่งสำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์ที่จะใช้ในการดูแลเด็กในด้าน โภชนาการ ทั้งในเด็กที่ปกติเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและเพื่อการรักษา ในเด็กเจ็บป่วย ศาสตร์แห่งการเจริญเติบโตเป็นลักษณะเฉพาะตัวของ เดก็ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในเดก็ ปฐมวยั ซง่ึ รา่ งกายมกี ารเปลยี่ นแปลงอยา่ ง มากทัง้ ในแง่ของขนาด รูปรา่ ง การเจริญพัฒนาของอวัยวะต่างๆ และ พฒั นาการทางดา้ นจติ ใจและอารมณ์ ในช่วง 2 ทศวรรษท่ีผา่ นมา มีหลกั ฐานทางวิทยาศาสตรใ์ หม่ๆ เกี่ยวกับผลของรูปแบบการเจริญเติบโตในปฐมวัยต่อสุขภาพในระยะ ยาวและการเกิดโรคเร้อื รังต่างๆในวัยผ้ใู หญ่ เชน่ โรคอว้ น เบาหวาน ชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสงู โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ และโรคหลอดเลอื ด สมอง เป็นต้น นกั วิจัยจ�ำ นวนมากได้พยายามหากลไกอธบิ ายถงึ ความ เก่ียวข้องของภาวะโภชนาการในวัยแรกเร่ิมของชีวิตกับปรากฏการณ์นี้ ค�ำ อธบิ ายหนง่ึ คอื แนวคดิ เรอ่ื งของ nutritional programming กลา่ วคอื ในการเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการของสงิ่ มชี วี ติ จะมชี ว่ งเวลาวกิ ฤต (criti- cal windows) ซง่ึ การเปลีย่ นแปลงของสภาพแวดล้อมหรือโภชนาการ สามารถท�ำ ใหเ้ กดิ ความเปลยี่ นแปลงของ phenotype ทคี่ งอยตู่ ลอดชวี ติ 1อาจารย์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย 47 คู่มือเครอ่ื งชว้ี ดั ทางโภชนาการและโรคท่ีเกีย่ วขอ้ ง

ถึงแมว้ ่าข้อมลู สนับสนนุ เกย่ี วกบั ชว่ งเวลาวกิ ฤตวา่ น่าจะเป็นชว่ ง เวลาตงั้ แตก่ อ่ นเกดิ หรอื หลงั เกดิ ในวยั ทารกยงั เปน็ ทถี่ กเถยี งกนั อยกู่ ต็ าม การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า น้ําหนักแรกเกิดซ่ึงเป็นตัวแทนของภาวะ โภชนาการในครรภม์ ารดามคี วามสมั พนั ธก์ บั ดชั นมี วลกาย (BMI) ในเวลา ตอ่ มาทง้ั ในวยั เดก็ และวยั ผใู้ หญ่ กลา่ วคอื เดก็ ทมี่ นี าํ้ หนกั แรกเกดิ มากจะ เติบโตเปน็ ผู้ใหญ่ทมี่ ดี ัชนีมวลกายสงู หรอื “อ้วน” ในขณะท่มี หี ลกั ฐาน สนับสนุนอย่างชัดเจนว่า นํ้าหนกั แรกเกิดทน่ี ้อยมีความสมั พนั ธ์กบั การ เกิดโรคเร้ือรังต่างๆ ซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคอ้วนในวัยผู้ใหญ่ ซ่ึงดูเหมือน จะมีความขดั แยง้ กนั จนกระทง่ั ในช่วง 5 ปที ี่ผ่านมาไดม้ ีการศกึ ษาลึก ลงไปเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของน้ําหนักแรกเกิดกับสุขภาพในวัยผู้ใหญ่ โดยใช้ตวั วดั body composition ทด่ี ีกวา่ ดัชนีมวลกาย พบวา่ นํ้าหนัก แรกเกิดนี้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับมวลกายที่ปราศจากไขมัน (lean body mass) แตไ่ มม่ คี วามสมั พนั ธก์ บั ไขมนั ในรา่ งกาย ดงั นนั้ ในเดก็ แรก เกิดที่มีนํ้าหนักตัวน้อย (หรืออีกนัยหน่ึงภาวะโภชนาการในครรภ์ไม่ดี) จะถกู โปรแกรมใหม้ ี lean body mass นอ้ ยในวยั ผใู้ หญ่ และเปน็ ปจั จยั เส่ยี งของการสะสมเนอ้ื เยอ่ื ไขมันตามมาได้ ถา้ ไดร้ บั อาหารมากเกินไป ในขณะเดียวกัน มีการศึกษาอีกจ�ำ นวนหนึ่งซ่ึงพบความสัมพันธ์ ของการเจริญเติบโตท่ีรวดเร็วในวัยทารกกับภาวะดัชนีมวลกายสูงใน วัยเด็กตอนปลาย วยั รุ่นและวยั ผ้ใู หญ่ รวมถึงความสัมพนั ธก์ ับการเกดิ โรคเร้ือรังต่างๆ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาลงลึกในแง่ขององค์ ประกอบของดัชนมี วลกายท่สี งู โดยการวดั body composition พบวา่ ข้อมูลจากประเทศท่ีพัฒนาแล้วและประเทศท่ีกำ�ลังพัฒนามีความ แตกต่างกัน กลา่ วคอื ทารกในประเทศทพี่ ัฒนาแล้วที่มีนํ้าหนกั ตวั เพิ่ม ขน้ึ เรว็ (crossing centile upward on growth chart หรอื catch-up growth) โดยเฉพาะในชว่ ง 6 เดอื นแรกของชีวติ จะมแี นวโนม้ มมี วล ไขมันและการกระจายของไขมันในส่วนกลางลำ�ตัวเม่ือเข้าสู่วัยเด็กโต 48 คมู่ อื เครือ่ งชีว้ ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง

หรอื วยั รนุ่ ในสดั สว่ นทมี่ ากกวา่ ทารกทเ่ี ตบิ โตตามเกณฑ์ แตก่ ารศกึ ษาใน ลกั ษณะเดยี วกนั จากประเทศก�ำ ลงั พฒั นาพบวา่ early catch-up growth น้ีมีผลต่อการเพ่ิมท้ัง lean body mass และมวลไขมันรวมทั้งส่วน สงู สุดท้ายตอนเปน็ ผู้ใหญ่ ซงึ่ ส่วนหน่งึ อาจอธบิ ายจากการเจรญิ เติบโต ท่ีสมบรู ณ์ในครรภ์ (optimal prenatal growth) ในประเทศตะวันตก ซึ่งหากตามมาด้วยภาวะโภชนาการที่มากเกินพอดี ทำ�ให้น้ําหนักตัว ขึ้นเร็วในช่วงขวบปีแรกอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญของการสะสม ไขมนั และโรคอว้ นในวยั รนุ่ และวยั ผใู้ หญไ่ ด้ แตห่ ากการเจรญิ เตบิ โตของ lean body mass ในครรภย์ งั ไมส่ มบูรณ์ดเี ช่น ในกรณขี องประเทศ กำ�ลงั พัฒนา โภชนาการในช่วงวยั ทารกก็อาจเป็นชว่ งเวลาทองในการ สร้างเสริมกระดูกและกล้ามเน้ือเพ่ือการเจริญเติบโตท่ีสมบูรณ์ในวัย ผ้ใู หญ่ อย่างไรกด็ ี ข้อจ�ำ กัดของการศึกษาในดา้ นน้คี อื การวัด “การ เจรญิ เตบิ โต” ในวยั ทารก ซงึ่ สว่ นใหญอ่ าศยั นาํ้ หนกั หรอื ความยาวเปน็ ส�ำ คญั ความกา้ วหนา้ ในการวดั body composition ในทารกอาจน�ำ ไป สคู่ วามเขา้ ใจในแงก่ ลไกทกี่ ารเจรญิ เตบิ โตในชว่ งแรกของชวี ติ สามารถมี ผลตอ่ องคป์ ระกอบของรา่ งกายและการเกดิ โรคเรอ้ื รงั ตา่ งๆในระยะยาว ความสำ�คัญของข้อมูลเหล่าน้ีและการประยุกต์ใช้ในประเทศไทย อาจขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมและภาวะโภชนาการโดยรวมของประเทศ การสง่ เสรมิ ภาวะโภชนาการของสตรตี ้งั ครรภ์ (เพื่อปอ้ งกนั ภาวะทารก แรกเกดิ น้ําหนกั น้อย) รวมท้ังการดูแลภาวะโภชนาการของเดก็ ปฐมวยั ใหม้ คี วามพอดี โดยการสง่ เสรมิ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมแ่ ละอาหารเสรมิ ตามวัยอย่างเหมาะสม มีความสำ�คัญเป็นอยา่ งยิ่งในการลดอุบัติการณ์ ของภาวะอ้วนรวมท้งั metabolic syndrome ทงั้ ในวัยเด็ก วยั รนุ่ และ วัยผู้ใหญ่ ส่วนประเดน็ ที่เด็กนํ้าหนกั ตวั นอ้ ยควรจะได้รับการส่งเสรมิ ให้ มกี ารเจริญเตบิ โตอย่างรวดเร็วหรอื ไม่นนั้ อาจขึ้นอยู่กบั ภาวะแวดลอ้ ม อน่ื ๆ ดว้ ย เชน่ ในทารกเกดิ กอ่ นกำ�หนด การ catch-up growth คู่มือเคร่ืองชว้ี ดั ทางโภชนาการและโรคท่เี ก่ยี วขอ้ ง 49

สามารถเพม่ิ โอกาสทจี่ ะมชี วี ติ รอดและมพี ฒั นาการทางสมองทดี่ ขี น้ึ การ เรง่ การเจรญิ เตบิ โตในทารกกลมุ่ นม้ี คี วามจ�ำ เปน็ และมปี ระโยชนม์ ากกวา่ เมอ่ื เทยี บกบั ความเสย่ี งของโรคอว้ นหรอื โรคหลอดเลอื ดหวั ใจในวยั ผใู้ หญ่ เปน็ ตน้ นอกจากนี้ ปัญหาทพุ โภชนาการเดก็ นํา้ หนกั ตวั ตํา่ กว่าเกณฑ์ หรอื เดก็ ตวั เตยี้ ในประเทศไทยยงั คงมคี วามชกุ ใกลเ้ คยี งกบั ภาวะเดก็ อว้ น ผลการศึกษาพบผลเสียชัดเจนในระยะยาวของภาวะเด็กตัวเตี้ยต่อระดบั สติปัญญา ความสำ�เร็จทางการศึกษาและรายได้มวลรวมของประเทศ ดังนั้น การติดตามเฝ้าระวังภาวะโภชนาการในเด็กทุกวัยอย่างใกล้ชิด เพ่ือปอ้ งกนั และแก้ไขภาวะเดก็ ตัวเต้ยี โดยให้ค�ำ แนะน�ำ ด้านโภชนาการ ท่ถี กู ตอ้ ง และการตดิ ตามเฝา้ ระวังภาวะเดก็ อ้วนเพ่อื ปอ้ งกันการเตบิ โต เปน็ วยั รนุ่ และผใู้ หญอ่ ว้ นและการเกดิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั ตา่ งๆ จงึ มคี วาม ส�ำ คัญอย่างยิง่ ต่อคณุ ภาพชวี ิตที่ดขี องประชากรไทย ความรพู้ ้นื ฐานท่ีเก่ียวข้องกับการเจรญิ เติบโตของเดก็ แรกเกดิ 3 เดอื นแรกของชวี ิต การเปล่ียนแปลงทางสรีระวิทยาหลายอย่างเกิดขึ้นเพ่ือให้เด็ก ปรับตัวเข้ากับสภาพแวดล้อมนอกครรภ์มารดาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการ ดดู นม ขับถ่าย และนอนหลับ น้าํ หนกั ตัวของทารกแรกเกดิ อาจลดลง ได้ถงึ รอ้ ยละ 10 ของนํ้าหนกั แรกเกดิ ในสปั ดาหแ์ รกของชวี ติ อันเป็น ผลเนื่องจากการขับนํ้าส่วนเกินออกจากร่างกายและการดูดนมซึ่งอาจ ยังไม่ไดเ้ ตม็ ท่ี หลงั จากสปั ดาหแ์ รก เมือ่ ทารกได้รบั นํา้ นมแม่อยา่ งเตม็ ที่ นํา้ หนกั ควรเพิม่ ขน้ึ เทา่ กับ หรือมากกวา่ นาํ้ หนักแรกเกิดภายในเวลา ประมาณ 2 สัปดาห์ หลงั จากนั้นน้าํ หนักควรจะเพิม่ ขนึ้ ประมาณวันละ 20-30 กรัม ในช่วงเดือนแรกของชีวิตน้ีเป็นช่วงท่ีมีการเจริญเติบโต หลงั เกิด (postnatal growth) ทเ่ี รว็ ทสี่ ุด 50 คูม่ ือเครื่องช้วี ดั ทางโภชนาการและโรคที่เกีย่ วขอ้ ง

อายุ 3-6 เดอื น อัตราการเจริญเติบโตในช่วงนจี้ ะชา้ ลง นํ้าหนักตัวจะเพมิ่ ข้ึนโดย ประมาณ 15-20 กรมั ตอ่ วนั (ตารางที่ 1) และจะเพม่ิ เปน็ สองเทา่ ของ น้าํ หนกั แรกเกดิ เม่ืออายุประมาณ 5 เดอื น (อ้างองิ จากเกณฑอ์ ้างองิ การเจรญิ เตบิ โตของกองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ปี 2542 ซ่ึงอาจจะช้ากว่าเด็กในโลกตะวันตกที่มักจะมีน้ําหนักเป็น สองเทา่ ของนํ้าหนกั แรกเกดิ ทอี่ ายปุ ระมาณ 4 เดอื น) เปน็ ทีน่ ่าสงั เกต วา่ WHO Child Growth Standard 2006 ซ่ึงรวบรวมข้อมูลของ เดก็ ซ่งึ เลย้ี งด้วยนมแม่อยา่ งเดียว 6 เดอื นแรกและไดร้ ับการสนับสนุน การให้นมแม่ร่วมกับอาหารเสริมท่ีเหมาะสมหลังจากนั้นตามคำ�แนะนำ� ขององคก์ ารอนามยั โลกใน 6 ประเทศทง้ั ทก่ี ำ�ลงั พฒั นาและพฒั นาแลว้ (http://www.who.int/childgrowth/) พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของ เด็กกลุ่มนี้ซ่ึงน่าจะเป็นรูปแบบท่ีมาตรฐาน มีความแตกต่างจากกราฟ การเจริญเติบโตของเด็กไทยท่ีใช้อยู่ในปัจจุบันเล็กน้อย กล่าวคือ ใน ชว่ ง 6 เดอื นแรก เด็กกลุ่มน้ีมีนํ้าหนักตัวใกล้เคียงกบั กราฟการเจริญ เติบโตของเด็กไทยหรือมากกว่าเล็กน้อย แต่หลังจากนั้นจะมีน้ําหนัก ต่ํากว่าเกณฑ์อ้างอิงของเด็กไทย (ซึ่งสร้างจากเด็กท่ีได้รับนมผสมเป็น ส่วนใหญ่) ดังนั้น ในกลุ่มเด็กไทยซึ่งได้รับนมแม่เพียงอย่างเดียวและ ไดร้ บั การสนบั สนนุ อยา่ งเหมาะสมนา่ จะมกี ารเจรญิ เตบิ โตทใ่ี กลเ้ คยี งกบั WHO Child Growth Standard 2006 โดยเด็กกลุ่มน้ีควรจะมี น้าํ หนกั เป็นสองเทา่ ของน้ําหนักแรกเกดิ เม่อื อายุ 4 เดอื นหรือเร็วกวา่ ถ้านา้ํ หนกั ตวั แรกเกิดคอ่ นขา้ งนอ้ ย คู่มอื เครื่องชว้ี ัดทางโภชนาการและโรคท่เี กยี่ วขอ้ ง 51

ตารางที่ 2 การเจริญเติบโตของเด็กไทยต้ังแต่แรกเกิดถึง 6 ปี (ดัดแปลงจากเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโตของกอง โภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ปี 2542) อายุ น้ําหนักทเ่ี พิ่ม นา้ํ หนกั ที่เพิม่ ความยาว/สว่ น เสน้ รอบศรี ษะทีโ่ ต ขน้ึ ตอ่ วนั โดย ขึ้นตอ่ เดือน สูงทเ่ี พม่ิ ขนึ้ ขึ้น ประมาณ (กรมั ) โดยประมาณ (เซนติเมตร (กโิ ลกรัม) ตอ่ เดือน) (เซนติเมตร เพศ หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย ตอ่ เดอื น) หญิง ชาย 0-3 เดือน 19-26 22-28 0.6-0.8 0.7-0.8 2.5-3 2.7-2.9 1.4 1.5 3-6 เดอื น 16-21 17-22 0.5-0.6 0.5-0.7 2.2-2.4 2.2-2.4 1.1 1.1 6-9 เดือน 12-16 14-17 0.4-0.5 0.4-0.5 1.5-1.8 1.7-1.9 0.8 0.7 9-12 เดอื น 9-13 8-12 0.3-0.4 0.2-0.4 1.1-1.5 1.4-1.6 0.5 0.5 1-3 ปี 5-8 5-8 0.2 0.2 0.75 0.75 1.4 ซม/ปี 1.5 ซม/ปี 4-6 ปี 6 6 0.15 0.15 0.5 0.5 0.5 ซม/ปี 0.4 ซม/ปี อายุ 6-12 เดือน ในช่วงนี้การเจริญเติบโตท้ังในแง่ของนํ้าหนัก ความยาวและ เส้นรอบศีรษะจะเร่ิมชา้ ลง (ตารางท่ี 2) สว่ นใหญเ่ ด็กจะมีนํ้าหนักตัว เกือบเป็นสามเท่าของเม่ือแรกเกิด มีความยาวประมาณเท่าครึ่งของ ความยาวแรกเกิดและเสน้ รอบศีรษะเพ่ิมข้นึ ประมาณ 11 เซนติเมตร ในขวบปีแรก น้ําหนักแรกเกดิ ของทารกเพศชาย (median 3.3, ± 2SD 2.7- 4.0) โดยเฉลยี่ สงู กวา่ ทารกเพศหญงิ (median 3.1, ± 2SD 2.6-3.8) รวมทง้ั การเจรญิ เตบิ โตในชว่ งขวบปแี รกเรว็ กวา่ ทารกเพศหญงิ เลก็ นอ้ ย ทำ�ใหม้ ีขนาดรูปร่างโดยเฉล่ียใหญ่กว่าเมอื่ อายคุ รบ 1 ปี (ตารางที่ 2 และกราฟการเจริญเติบโตของเด็กไทย) 52 ค่มู อื เครือ่ งชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกย่ี วขอ้ ง

อายุ 12-24 เดือน อัตราการเจริญเติบโตจะช้าลงในช่วงขวบปที ี่ 2 ของชีวิตทั้งใน แง่ของนํ้าหนักและความยาว (ตารางท่ี 2) และความอยากอาหาร จะลดลงด้วย เด็กในวัยเตาะแตะนี้จะมีลักษณะช่วงขาส้ันและลำ�ตัวยาว ท้องอาจดูป่องยื่นมาด้านหน้า เนื่องจากการแอ่นของกระดูกสันหลัง บริเวณเอว (exaggerated lumbar lordosis) ในขวบปีท่ี 2 น้ี เสน้ รอบศรี ษะจะเพมิ่ ขนึ้ ประมาณ 2-2.5 เซนตเิ มตร จนไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 90 ของเสน้ รอบศรี ษะผ้ใู หญ่ กระหมอ่ มหนา้ (anterior fontanelle) ของเดก็ จะมขี นาดคอ่ ยๆ เล็กลงและปิดเม่อื อายปุ ระมาณ 1.5-2 ปี อายุ 2-6 ปี หลงั จากอายุ 2 ปกี ารเจรญิ เตบิ โตทงั้ ทางรา่ งกายและสมองจะชา้ ลง (ตารางท่ี 2) เดก็ สว่ นใหญ่จะมีนา้ํ หนักเปน็ 4 เท่าของนํ้าหนักแรก เกดิ กอ่ นอายุ 2.5 ปี เดก็ อายปุ ระมาณ 4 ปจี ะมีสว่ นสูงเป็นสองเทา่ ของความยาวเม่ือแรกเกิดหรือโดยประมาณ 100 เซนติเมตร หลัง จากอายุ 2 ปจี นถึงวยั ผู้ใหญ่เสน้ รอบศรี ษะจะโตขึ้นอกี ประมาณไม่เกิน 5 เซนติเมตร เด็กในช่วงวัยนอ้ี าจมีลกั ษณะขาฉ่ิง (knock-knee) หรอื เทา้ ราบ (flat foot) ล�ำ ตัวดูผอมยาวในขณะท่ีขาดูยาวขน้ึ แนวทางการประเมนิ การเจริญเติบโต การประเมินการเจริญเติบโตเป็นหัวใจสำ�คัญของการประเมิน ภาวะโภชนาการในเด็ก ภาวะการเจริญเติบโตทผี่ ิดปกติอาจเป็นอาการ แสดงอย่างแรกๆของภาวะโภชนาการขาดหรือเกิน การวัดขนาดของ ร่างกายทถี่ ูกตอ้ งเปน็ หัวใจส�ำ คัญของการประเมนิ การเจรญิ เติบโต ใน ทีน่ ้จี ะกลา่ วถงึ การวดั ท่ีใช้บอ่ ยในทางคลนิ ิกสำ�หรบั เด็กไดแ้ ก่ 1. น้ําหนัก เป็นตัวชี้วัดที่ประเมินได้ง่ายที่สุดและแม่นยำ�มาก ทีส่ ดุ ไมต่ ้องอาศัยความเช่ียวชาญของผู้วดั มากนกั คมู่ ือเครอ่ื งชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคท่เี กีย่ วข้อง 53

2. ความยาวหรือส่วนสูง เป็นตัวชี้วัดท่ีมีประโยชน์มากใน การติดตามการเจริญเติบโตในระยะยาว แต่การวัดให้ถูกต้องอาศัย ความชำ�นาญและละเอียดถี่ถ้วนของผู้วัดมากกว่าการชั่งน้ําหนักการวัด ความยาวหรือส่วนสูงโดยไม่ใช้เครื่องมือที่เหมาะสมจะทำ�ให้เกิด ความผดิ พลาดไดม้ ากและอาจไมส่ ามารถนำ�มาแปลผลได้ นอกจากน้ี ใน การวัดแต่ละคร้ังควรเทียบกับประวตั กิ ารเจรญิ เตบิ โตในอดีต เพ่ือจะได้ ท�ำ การวดั ซา้ํ หากมขี อ้ สงสยั ในกรณที ไ่ี มส่ ามารถวดั ความสงู ดว้ ยวธิ ปี กติ เชน่ เดก็ ไมส่ ามารถยนื ไดห้ รอื มคี วามผดิ รปู ของอวยั วะบางสว่ น อาจใช้ การวดั แขนส่วนบนหรอื ขาส่วนลา่ งและเทียบกบั คา่ ปกติแทน 3. เส้นรอบวงเอว (waist circumference) มีประโยชน์มาก ในการประเมินไขมันในส่วนกลางลำ�ตัวในเด็กที่มีภาวะอ้วน ท้ังนี้เส้น รอบวงเอวมีการเปลี่ยนแปลงตามการเจริญเติบโต และค่าจุดตัดของ เสน้ รอบวงเอวในเดก็ ทมี่ คี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ โรคทางเมตาบอลกิ ยงั ไมม่ มี าตรฐานชดั เจนเทา่ กบั ในผใู้ หญ่ แตอ่ าจใชค้ า่ มาตรฐานอา้ งองิ ตาม อายุและเพศได้เชน่ เดยี วกับการวดั เส้นรอบวงแขนและดชั นมี วลกาย ใน หลายประเทศมกี ราฟมาตรฐานเสน้ รอบวงเอวตามอายุ เชน่ ในองั กฤษ อเมรกิ า และอีกหลายประเทศในทวีปเอเชีย ในปจั จบุ ันประเทศไทยยงั ไม่มีกราฟมาตรฐานเส้นรอบวงเอวตามอายุและเพศ แต่มีผู้เสนอให้ใช้ จุดตัดเสน้ รอบวงเอวทีม่ ากกว่า 0.5 เทา่ ของสว่ นสูงท้งั ในเดก็ ชายและ เด็กหญงิ อายุระหวา่ ง 5-16 ปี เป็นเกณฑ์ที่บอกวา่ เดก็ คนนนั้ มีความ เสย่ี งกบั ภาวะอว้ นลงพงุ มากกวา่ ประชากรปกติ ซงึ่ ในปจั จบุ นั ยงั ตอ้ งการ การศกึ ษาเพิ่มเติมในเดก็ และวัยร่นุ ไทย 4. เส้นรอบศรี ษะ เป็นการวดั อยา่ งง่ายทีส่ ามารถชว่ ยประเมนิ การเจริญเติบโตของสมองได้และควรวัดจนถึงอย่างน้อยอายุ 3 ปี หรือนานกว่าในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ถ้าเส้นรอบศีรษะตํ่ากว่าเกณฑ์ อายุควรต้องประเมินพัฒนาการว่า เด็กมีพัฒนาการช้าผิดปกติหรือ 54 คู่มือเครื่องชว้ี ัดทางโภชนาการและโรคท่ีเกย่ี วขอ้ ง

ไม่และมีปัญหากระหม่อมปิดเร็วกว่าปกติหรือไม่ ถ้าเส้นรอบศีรษะ สูงกว่าเกณฑอ์ ายหุ รอื โตเร็วกว่าท่ีควรจะเป็น ดังแสดงใน ตารางที่ 2 หรอื ดกู ราฟเสน้ รอบศรี ษะตามอายแุ ละเพศ ดงั รปู ที่ 16 และ รปู ท่ี 17 ควรตอ้ งพจิ ารณาเรอ่ื งปญั หาพฒั นาการเชน่ เดยี วกนั และสอบถามประวตั ิ อดีตว่า เด็กเคยมีภาวะเจ็บป่วยที่เข้าได้กับเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือไม่ ถ้าเด็กมีความผิดปกติของเส้นรอบศีรษะร่วมกับปัญหาพัฒนาการท่ี ผิดปกติ ควรสง่ ต่อเพ่ือรับการประเมินโดยแพทย์ รูปที่ 16 กราฟแสดงคา่ อา้ งองิ เสน้ รอบศรี ษะเพศหญงิ อายแุ รกเกดิ -5 ปี คมู่ ือเครือ่ งชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กีย่ วข้อง 55

รูปท่ี 17 กราฟแสดงคา่ อา้ งองิ เสน้ รอบศรี ษะเพศชายอายแุ รกเกดิ -5 ปี ทม่ี า: เกณฑอ์ า้ งองิ นา้ํ หนกั สว่ นสงู และเครอ่ื งชว้ี ดั ภาวะโภชนาการของประชาชน ไทย อายุ 1 วนั - 19 ปี กองโภชนาการ กรมอนามัย ธันวาคม 2542 5. เสน้ รอบวงแขน (Mid-upper arm circumference) การวดั เส้นรอบวงแขนมีประโยชน์ในการประเมินภาวะโภชนาการของเด็กเล็ก และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากภาวะทุพโภชนาการ ใน เด็กอายตุ ่ํากวา่ 6 ปีเส้นรอบวงแขนไม่มกี ารเปลีย่ นแปลงมากตามอายุ เช่น ในเดก็ ไทย คา่ เสน้ รอบวงแขน -2SD จะอยูท่ ่ีประมาณ 12-14 เซนติเมตรท้ังในเด็กชายและเด็กหญิง องค์การอนามัยโลกได้กำ�หนด จดุ ตดั ของเสน้ รอบวงแขนทตี่ าํ่ กวา่ 11.5 เซนตเิ มตรในเดก็ อายุ 6 เดอื น ถงึ 5 ปเี ปน็ ตวั ชวี้ ดั ภาวะขาดอาหารฉบั พลนั ชนดิ รนุ แรง (severe acute malnutrition) แต่ในประเทศไทย ปัจจุบันภาวะนี้พบได้น้อยลงมาก ดังน้ันความสำ�คัญของการวดั เสน้ รอบวงแขนอาจนอ้ ยลง 56 คู่มอื เคร่อื งชีว้ ดั ทางโภชนาการและโรคท่เี กยี่ วข้อง

วธิ ีการวดั วิธวี ัดเส้นรอบศีรษะ ให้วดั โดยใชส้ ายวัดชนดิ ออ่ นวัดโดยรอบ จากบริเวณหน้าผากเหนือขอบค้ิวด้านบน (supraorbital ridge) จนถงึ ด้านหลงั ของศีรษะส่วนทนี่ นู ทีส่ ดุ (occiput) วนเป็นเส้นรอบ วงกลบั มาทจ่ี ดุ แรก ในเดก็ เลก็ ทย่ี งั นง่ั เองไมไ่ ดใ้ หว้ ดั ในทา่ นอนหงาย และเด็กโตอาจวัดในท่าน่ังสำ�หรับวิธีเลือกสายวัด วิธีวัดความยาว หรอื สว่ นสูง และวธิ ีช่ังน้ําหนกั ดรู ายละเอยี ดในบท “วธิ ใี ชเ้ คร่ืองมือ ประเมินภาวะโภชนาการ” การอา่ นและแปลผลกราฟการเจริญเติบโต การตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงของ anthropometric measurements มีความจำ�เป็นอย่างย่ิงในการประเมินการเจริญเติบโตและภาวะ โภชนาการทั้งในระยะสนั้ และระยะยาว เครือ่ งมอื ที่มปี ระสิทธภิ าพและ ได้รบั การยอมรับมากทีส่ ุดในการประเมนิ การเจรญิ เติบโต คือ กราฟ การเจรญิ เตบิ โต (growth chart) ซงึ่ มไี วเ้ พอื่ เปรยี บเทยี บนาํ้ หนกั สว่ นสงู เสน้ รอบศีรษะ กบั ประชากรอา้ งองิ (reference populations) ตาม อายุและเพศเนื่องจากอัตราการเจริญเติบโตและขนาดของร่างกายมี ความแตกตา่ งกนั อยา่ งชดั เจนระหวา่ งเพศชายและหญงิ ตามทก่ี ลา่ วแลว้ ขา้ งต้น กราฟการเจริญเตบิ โตทใ่ี ช้บอ่ ยประกอบด้วยกราฟน้าํ หนักตาม เกณฑอ์ ายุ (weight for age) กราฟความยาวหรอื สว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ (height/length for age) กราฟเส้นรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุ (head circumference for age) นอกจากน้ี การประเมนิ นํา้ หนักควรท�ำ โดย การเทียบกบั ความสงู โดยใช้กราฟนา้ํ หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสูง (weight for height) หรอื กราฟดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) ตาม เกณฑอ์ ายุ (BMI for age) คมู่ อื เครอ่ื งชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคทีเ่ กีย่ วข้อง 57

เนอ่ื งจากการเจรญิ เตบิ โตของเดก็ มคี วามแตกตา่ งกนั ตามเชอื้ ชาติ เศรษฐานะและภาวะโภชนาการ การใช้เกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโต ที่สร้างจากข้อมูลของเด็กที่มีสุขภาพดีในประเทศไทยน่าจะมีความ เหมาะสมกวา่ การใช้เกณฑอ์ ้างอิงของประเทศตะวันตก ซ่ึงอาจมีความ แตกตา่ งกบั เดก็ ไทยในแงเ่ ชอ้ื ชาตแิ ละรปู แบบการเลยี้ งดู ในประเทศไทย ได้มีการรวบรวมขอ้ มูลแบบตดั ขวาง (cross sectional) ในเด็กไทยทม่ี ี สขุ ภาพดีใน 17 จังหวดั ทกุ ภาคทวั่ ประเทศ โดยกระทรวงสาธารณสุข เม่ือ พ.ศ.2538-2539 เพื่อจัดทำ�เกณฑ์อ้างอิงน้ําหนักและส่วนสูง ของเด็กไทยในปี 2542 นอกจากน้ี ยังมขี อ้ มูลของเสน้ รอบศรี ษะและ เสน้ รอบวงแขนตามเกณฑอ์ ายดุ ว้ ย ในทางปฏบิ ตั ิ เกณฑ์ปกติของน้าํ หนกั สว่ นสงู และเสน้ รอบศีรษะ คอื มคี า่ อยรู่ ะหวา่ ง ± 2SD และถอื วา่ มคี า่ ใกลผ้ ดิ ปกตเิ มอื่ ตา่ํ กวา่ -1.5SD หรือสูงกว่า +1.5SD ซ่ึงเด็กควรได้รับการดูแลติดตามอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ การเลอื กใชก้ ราฟการเจรญิ เตบิ โตใหถ้ กู ตอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงค์ มคี วามส�ำ คญั มาก (รายละเอยี ดดใู นบท “วธิ ใี ชเ้ ครอ่ื งมอื ประเมนิ ภาวะ โภชนาการ”) กราฟนา้ํ หนักตามเกณฑ์อายุมีประโยชน์ในการคัดกรอง ภาวะทุพโภชนาการขาดโปรตีนและพลังงานทั้งแบบฉับพลันและเร้ือรัง กราฟสว่ นสงู หรอื ความยาวตามเกณฑอ์ ายใุ ชป้ ระเมนิ ภาวะโภชนาการใน ระยะยาวและคัดกรองภาวะตวั เตย้ี กวา่ เกณฑ์ (stunting) กราฟนํา้ หนัก ตามเกณฑ์ส่วนสูงมีประโยชน์ในการบ่งช้ีภาวะผอม (wasting) หรือภาวะอ้วน (obesity) โดยพิจารณาถึงสัดส่วนตามความสูงและมี ประโยชนใ์ นกรณที ไี่ มท่ ราบอายทุ ี่แท้จรงิ ของเดก็ เนอ่ื งจากกราฟการเจริญเตบิ โตของเด็กไทยปี 2542 นสี้ รา้ งมา จากข้อมูลของเด็กท่ีอาจไม่ได้มีรูปแบบการเจริญเติบโตที่ดีท่ีสุดหรือท่ี พงึ ปรารถนา (optimal growth) เนอ่ื งจากในปี 2538-2539 ทท่ี �ำ การ สำ�รวจนั้น เด็กทารกส่วนใหญ่เลี้ยงด้วยนมผสมและอาจมีน้อยกว่า 58 คู่มอื เครอื่ งชี้วดั ทางโภชนาการและโรคทเี่ กีย่ วขอ้ ง

ร้อยละ 5 ทเ่ี ลยี้ งดว้ ยนมแม่อย่างเดียวจนถงึ 6 เดือนตามค�ำ แนะนำ� ขององคก์ ารอนามยั โลก ดงั นน้ั เมอื่ น�ำ นา้ํ หนกั ตวั ของเดก็ ทเี่ ลย้ี งดว้ ยนม แมเ่ ปรยี บเทยี บกบั กราฟการเจรญิ เตบิ โตทใี่ ชอ้ ยใู่ นปจั จบุ นั จะพบวา่ เดก็ เหล่านอ้ี าจมนี ้ําหนักตัวมากกวา่ กราฟในชว่ ง 6 เดือนแรกของชวี ติ และ นอ้ ยกวา่ เกณฑเ์ ฉลย่ี ในชว่ ง 6 เดอื นถดั มา ความรเู้ กยี่ วกบั ความแตกตา่ ง ของรูปแบบการเจริญเติบโตของเด็กที่เลี้ยงด้วยนมแม่และนมผสมน้ีมี ความสำ�คัญมาก เนื่องจากทารกที่เลี้ยงด้วยนมแม่อาจถูกวินิจฉัยว่ามี ปญั หาการเจรญิ เตบิ โตและไดร้ บั ค�ำ แนะน�ำ ใหเ้ ปลยี่ นไปเลย้ี งดว้ ยนมผสม เพอ่ื ใหม้ รี ูปแบบการเจริญเตบิ โตทีใ่ กลเ้ คยี งกบั กราฟ ซ่งึ เป็นเดก็ ท่เี ลี้ยง ด้วยนมผสมและอาจมีนํ้าหนักตัวข้ึนเร็วเกินไป อันจะนำ�ไปสู่ปัญหา โรคอ้วนในเวลาต่อมา ในความพยายามที่จะจัดต้ังมาตรฐานการเจริญเติบโตท่ีดีที่สุด หรือท่ีพึงปรารถนา (optimal growth) สำ�หรับเด็กปฐมวัยทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (WHO, World Health Organization) ได้ จัดทำ�กราฟการเจริญเติบโตมาตรฐานจาก Multicenter Growth Reference Study โดยเกบ็ ขอ้ มลู จากเดก็ ซง่ึ ไดร้ บั การเลย้ี งดดู ที ส่ี ดุ ตาม คำ�แนะนำ�ขององค์การอนามัยโลกกล่าวคือได้รับนมแม่เพียงอย่างเดียว ใน 6 เดอื นแรกและไดร้ บั การสนบั สนนุ อยา่ งเพยี งพอในเรอ่ื งของสภาพ แวดล้อมและอาหารเสริม โดยเก็บข้อมูลท้ังจากประเทศท่ีพัฒนาแล้ว และกำ�ลงั พฒั นาได้แกป่ ระเทศสหรัฐอเมริกา บราซลิ นอร์เวย์ กานา โอมานและอินเดยี WHO child growth standard นสี้ ามารถดไู ดจ้ าก (http://www.who.int/childgrowth/) จากการวเิ คราะหเ์ ปรยี บเทยี บของ ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.อไุ รพร จติ ตแ์ จง้ และคณะพบวา่ ถา้ ใชข้ อ้ มลู ของ เดก็ ไทยอายุ 1-5 ปจี ากการส�ำ รวจในปี 2544 จ�ำ นวน 2,693 คน การใชก้ ราฟการเจริญเติบโตของ WHO อาจท�ำ ใหค้ วามชกุ ของภาวะ เตี้ยกว่าเกณฑ์ในเด็กปฐมวัยของไทยเพ่ิมขึ้นจากร้อยละ 10.6 เป็น คมู่ ือเครื่องชว้ี ดั ทางโภชนาการและโรคทีเ่ กย่ี วขอ้ ง 59

15.9 โดยที่ความชุกของภาวะเด็กนํ้าหนักน้อยและเด็กอ้วนไม่มีความ แตกต่างมากนัก ในอเมรกิ า ยโุ รปและหลายประเทศทว่ั โลกขณะนไ้ี ดม้ กี ารเพมิ่ ดชั นี มวลกาย (ค�ำ นวณได้จากน้ําหนักเป็นกิโลกรัม/ส่วนสูงเป็นเมตร2) ใน กราฟการเจรญิ เตบิ โตมาตรฐาน เพอ่ื ใชใ้ นการประเมนิ ภาวะโภชนาการ ในเด็ก โดยเฉพาะเมือ่ โรคอ้วนในเดก็ เป็นปัญหาท่สี ำ�คัญและมแี นวโน้ม สูงข้นึ เร่ือยๆ ข้อควรระวัง คอื ความสมั พันธ์ของนา้ํ หนกั และส่วนสูงใน เด็กมกี ารเปลย่ี นแปลงอย่างมากตามอายุ ดังน้ัน จึงไม่มีค่าจุดตดั ของ ดัชนีมวลกายค่าเดียวในการวินิจฉัยภาวะอ้วนในเด็กเหมือนในผู้ใหญ่ ตัวอยา่ งเช่น จากกราฟดชั นีมวลกายตามเกณฑอ์ ายุ (BMI for age) ขององคก์ ารอนามยั โลก เด็กหญิงอายุ 5 ปีทมี่ ีดชั นีมวลกาย 20 มคี ่า เกิน +2SD ถือว่ามีภาวะอ้วน ในขณะท่ีเด็กหญิงอายุ 15 ปีท่ีมดี ัชนี มวลกายเดยี วกันถือว่ามีดชั นีมวลกายอยู่ในมาตรฐาน (median) ดังนัน้ การวนิ จิ ฉยั ภาวะอว้ นโดยใชด้ ชั นมี วลกายอาจท�ำ ไดโ้ ดยใช้ BMI percentile chart ทีเ่ หมาะสมกับกลุม่ ประชากร ในการวินจิ ฉัยภาวะ obesity แต่ เนื่องจากขณะน้ีในประเทศไทยยังไม่ได้มีการจัดท�ำ กราฟดัชนีมวลกาย ตามเกณฑ์อายุ ในทางปฏิบัตจิ ึงแนะน�ำ ใหใ้ ช้ กราฟน้าํ หนกั ตามเกณฑ์ ส่วนสูงจนกว่าจะมีการศึกษาเพ่ิมเติมและจัดท�ำ กราฟดัชนีมวลกายตาม อายุของเด็กไทย เพ่ือให้การรายงานข้อมูลสามารถเทียบเคียงได้กับ ประเทศอนื่ ๆ การวิเคราะหร์ ปู แบบการเจริญเตบิ โตทป่ี กติและผดิ ปกติ คำ�ว่า “การเจริญเติบโต” เป็นตัวแทนของการเปล่ียนแปลง นํ้าหนักและส่วนสูงมากกว่าค่าของนํ้าหนักหรือส่วนสูงที่จุดๆเดียว ตวั อย่างเชน่ เด็กทารกทีม่ นี ํ้าหนักอยู่ท่ีเปอร์เซ็นไทล์ 3 อาจเป็นเด็กที่ เจรญิ เติบโตปกติก�ำ ลัง catch-up หรอื ผดิ ปกติมปี ัญหาเลย้ี งไม่โตกไ็ ด้ ขึ้นกับทศิ ทางของกราฟการเจรญิ เติบโต (growth trajectory) ของเขา 60 คมู่ อื เครื่องชีว้ ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กีย่ วข้อง

ในเดก็ ปกตทิ เี่ กดิ ครบก�ำ หนด นา้ํ หนกั แรกเกดิ มกั จะไดร้ บั อทิ ธพิ ล จากสภาพแวดลอ้ มและภาวะโภชนาการในครรภม์ ารดา ในขณะทข่ี นาด ตัวทอ่ี ายุ 2 ปีมคี วามสมั พนั ธก์ บั สว่ นสงู เฉล่ยี ของบดิ ามารดา ซง่ึ แสดง ใหเ้ หน็ ถงึ อทิ ธพิ ลของพนั ธกุ รรม ดงั นนั้ ในระหวา่ งอายุ 2 ปแี รก ทารก อาจมีการเจริญเติบโตข้ามเส้นเปอร์เซ็นต์ไทล์ขึ้นหรือลงเข้าหาลักษณะ ทางพนั ธุกรรม (genetic potential) หลงั จากนนั้ เด็กสว่ นใหญจ่ ะมี การเจรญิ เตบิ โตตามกราฟโดยเกาะกบั เสน้ เปอรเ์ ซน็ ตไ์ ทลข์ องตนเองซง่ึ ใกล้เคียงกบั mid-parental height (ค�ำ นวณไดจ้ ากคา่ เฉลย่ี ของสว่ นสงู ของบิดา+ส่วนสูงของมารดา+13 เซนติเมตรสำ�หรบั เพศชายหรือ -13 เซนติเมตรส�ำ หรบั หญงิ ) ท้ังนอ้ี าจมคี วามผนั แปรได้บา้ งอยู่ระหว่างชว่ ง 2 เสน้ เปอรเ์ ซน็ ตไ์ ทลห์ ลกั จากหลกั การน้ี เดก็ ซงึ่ มบี ดิ าหรอื มารดาทสี่ งู หรอื เตยี้ เปน็ พเิ ศษ อาจถกู วนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะการเจรญิ เตบิ โตทผ่ี ดิ ปกตไิ ด้ ถ้าไม่ได้คำ�นึงถึงส่วนสูงของบิดามารดาในการแปลผลกราฟการเจริญ เติบโต ในทางกลับกัน ภาวะการเจริญเติบโตที่ผิดปกติบางอย่างอาจ ถูกมองข้ามไป หากคิดวา่ เดก็ มีภาวะตวั สงู หรอื เต้ียโดยอธบิ ายจากส่วน สงู บดิ ามารดาเพยี งอยา่ งเดยี วโดยไมไ่ ดพ้ จิ ารณาใหถ้ ถ่ี ว้ น การวเิ คราะห์ รูปแบบการเจริญเติบโตและการวินิจฉัยภาวะการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ เปน็ ขอ้ มลู ทสี่ �ำ คญั หรอื เปน็ อาการเรมิ่ แรกในการวนิ จิ ฉยั โรคหลายโรคใน เด็ก การค�ำ นวณการเพม่ิ ของน้ําหนกั ตอ่ วนั หรือส่วนสูงต่อเดอื นเปรยี บ เทยี บกับค่าเฉลย่ี ทำ�ให้สามารถประเมินการเจริญเติบโตได้แมน่ ย�ำ และ ไวข้นึ (ตารางท่ี 2) การประเมินภาวการณ์เจริญเติบโตในเด็กเกิดก่อนกำ�หนดที่มี นาํ้ หนกั ตวั นอ้ ยมาก ควรใชก้ ราฟการเจรญิ เตบิ โตพเิ ศษส�ำ หรบั เดก็ กลมุ่ น้ี เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาการวินิจฉัยภาวะการเจริญเติบโตที่ผิดปกติโดยไม่ จ�ำ เปน็ การใชว้ ธิ คี รา่ วๆ ในการปรบั อายเุ ดก็ เชน่ หกั ลบจ�ำ นวนสปั ดาห์ ทเ่ี กดิ กอ่ นก�ำ หนดออกจากอายหุ ลงั เกดิ แลว้ ใชก้ ราฟการเจรญิ เตบิ โตของ คมู่ ือเครือ่ งช้ีวัดทางโภชนาการและโรคทีเ่ ก่ยี วข้อง 61

เดก็ ปกติ อาจไมส่ ามารถประเมนิ รปู แบบการเจรญิ เตบิ โตของเดก็ กลมุ่ นี้ ได้อย่างถกู ตอ้ ง ส่วนใหญเ่ ด็กเกดิ กอ่ นก�ำ หนดมกั จะมีนํา้ หนกั ท่ตี ามทัน เด็กเกิดครบกำ�หนดปกติในช่วงขวบปีท่ี 2 และส่วนสูงมักจะตามทัน ภายในอายุ 2.5-3 ปี ความผดิ ปกตขิ องการเจรญิ เตบิ โตในดา้ นสว่ นสงู (linear growth) มักจะมีสาเหตุอ่ืนๆ ท่ีไม่ใช่จากภาวะทุพโภชนาการโดยตรง ตัวอย่าง เชน่ ลักษณะทางพันธกุ รรม (familial short stature) มีความผดิ ปกติ แต่กำ�เนดิ constitutional growth delay หรอื มโี รคตอ่ มไรท้ อ่ เด็ก กลมุ่ หลงั นจี้ ะมอี ตั ราเพมิ่ ของความยาวหรอื สว่ นสงู ชา้ ลงกอ่ นหรอื พรอ้ มๆ กบั นา้ํ หนัก ทำ�ใหน้ ํา้ หนักตามเกณฑ์ส่วนสงู อาจจะเปน็ ปกตหิ รือเพ่มิ ข้นึ ไดใ้ นขณะทเี่ ดก็ ทม่ี ภี าวะทพุ โภชนาการมกั จะมนี าํ้ หนกั ขน้ึ ชา้ หรอื ผดิ ปกติ ก่อนทีจ่ ะมผี ลกับส่วนสูง ดงั นนั้ นํ้าหนักตามเกณฑส์ ่วนสูงมกั จะตํ่ากวา่ ปกติ ยกเว้นในรายที่เป็นเรื้อรังจนมีผลกระทบต่อส่วนสูงด้วย อาจมี นํ้าหนักตามเกณฑ์ส่วนสงู ปกตไิ ด้ ในเดก็ ท่มี คี วามผดิ ปกติแตก่ �ำ เนิดทม่ี ีผลต่อการเจริญเตบิ โต เชน่ มคี วามผดิ ปกตขิ องโครโมโซม (Down syndrome, Turner syndrome) มกี ารติดเชอ้ื กลุ่ม TORCH ในระหว่างการต้ังครรภ์ มารดาไดร้ บั ยา บางชนิดระหวา่ งตงั้ ครรภ์ เชน่ แอลกอฮอล์ phenytoin และในเดก็ ท่ีเกิดก่อนกำ�หนดมากๆ จะพบว่าเด็กมีนํ้าหนักแรกเกิดน้อยและการ เจริญเติบโตตํ่ากว่าเกณฑ์มาตรฐานมากต้ังแต่วัยทารก ในเด็กที่มีบิดา มารดาเต้ียอาจมีการเจริญเติบโตขนานไปกับขอบล่างของกราฟการ เจริญเตบิ โตปกติ สว่ นใน constitutional growth delay การเพิ่มของ นา้ํ หนกั และสว่ นสงู มกั จะชา้ ลงในชว่ งปลายของวยั ทารกและมกี ารเจรญิ เตบิ โตขนานไปกบั กราฟปกติ ในวยั เดก็ และมกี ารเจรญิ เตบิ โตเรว็ ในชว่ ง ปลายวยั รุน่ ทำ�ใหส้ ่วนสูงสุดทา้ ยปกติ 62 ค่มู ือเคร่ืองชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคท่เี กยี่ วขอ้ ง

บทสรุป  นํ้าหนักตัวของทารกแรกเกิดอาจลดลงได้ถึงร้อยละ 10 ของนํ้า หนกั แรกเกดิ ในสปั ดาหแ์ รกของชวี ติ นา้ํ หนกั ควรเพมิ่ ขน้ึ เทา่ กบั หรอื มากกวา่ นา้ํ หนกั แรกเกดิ ภายในเวลาประมาณ 2 สปั ดาห์และหลงั จากนัน้ นํ้าหนักควรจะเพิม่ ขน้ึ ประมาณวนั ละ 20-30 กรมั ในช่วง 2-3 เดือนแรกของชีวิตซง่ึ เปน็ ช่วงที่มีการเจรญิ เตบิ โตหลงั เกดิ ท่เี ร็ว ทสี่ ดุ  น้ําหนักแรกเกิดของทารกเพศชายโดยเฉลี่ยสูงกว่าทารกเพศหญิง รวมทั้งการเจริญเติบโตในช่วงขวบปีแรกเร็วกว่าทารกเพศหญิงเล็ก น้อยทำ�ให้มขี นาดรูปร่างโดยเฉลยี่ ใหญก่ ว่าเม่ืออายคุ รบ 1 ปี  สมองเป็นอวัยวะท่ีโตเร็วมากในช่วง 2 ปีแรกของชีวิต ชนิดของ ไขมันที่สะสมในสมองในช่วงแรกนี้ได้รับอิทธิพลจากโภชนาการและ อาจมีผลตอ่ การพัฒนาสมองในระยะยาวได้  การประเมินการเจริญเติบโตสามารถทำ�ได้โดยอาศัยการวัดขนาด ของร่างกาย ไดแ้ ก่ นาํ้ หนกั ความยาวหรือสว่ นสูง เส้นรอบวงเอว เส้นรอบศรี ษะ เสน้ รอบวงแขน  อตั ราการเจรญิ เตบิ โตโดยเฉลย่ี ของเดก็ ซง่ึ เลย้ี งดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว 6 เดอื นแรกและไดร้ บั การสนบั สนนุ การใหน้ มแมร่ ว่ มกบั อาหารตาม วัยที่เหมาะสมหลังจากนั้นตามคำ�แนะนำ�ขององค์การอนามัยโลก มีความแตกต่างจากกราฟการเจริญเติบโตของเด็กไทยที่ใช้อยู่ใน ปัจจุบันเล็กน้อย กล่าวคือในช่วง 6 เดือนแรกเด็กกลุ่มน้ีอาจมี น้ําหนักตัวใกล้เคียงหรือมากกว่า หลังจากน้ันจะมีน้ําหนักต่ํากว่า กราฟการเจรญิ เตบิ โตของเดก็ ไทยเลก็ นอ้ ย แตม่ คี วามยาวและสว่ นสงู มากกว่า คูม่ อื เคร่ืองชี้วดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กี่ยวข้อง 63

 ความสมั พนั ธข์ องนา้ํ หนกั และสว่ นสงู ในเดก็ มกี ารเปลย่ี นแปลงอยา่ ง มากตามอายุ ดงั นั้น จงึ ไมม่ ีคา่ จดุ ตัดของดชั นมี วลกายท่แี นน่ อนใน การวนิ จิ ฉยั ภาวะอว้ นในเดก็ เหมอื นในผใู้ หญ่ ในขณะน้ี ประเทศไทย ยังไม่มีกราฟดัชนีมวลกายมาตรฐานสำ�หรับเด็กตามอายุ ในทาง ปฏิบัติจึงแนะนำ�ให้ใช้กราฟน้ําหนักตามเกณฑ์ส่วนสูงในการวินิจฉัย ภาวะอว้ น  รปู แบบการเจรญิ เตบิ โตในชว่ งแรกของชวี ติ มคี วามสมั พนั ธก์ บั สขุ ภาพ และการเกิดโรคเรื้อรังต่างๆ ในวัยผู้ใหญ่ นํ้าหนักแรกเกิดมีความ สัมพนั ธโ์ ดยตรงกบั มวลกายที่ปราศจากไขมัน (lean body mass) แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับไขมันในร่างกาย ในขณะที่เด็กทารกที่มี นํ้าหนักตัวเพ่ิมข้ึนเร็วในขวบปีแรกจะมีแนวโน้มท่ีจะมีมวลไขมันและ การกระจายของไขมันในส่วนกลางลำ�ตัวเมื่อเข้าสู่วัยเด็กโตหรือ วยั ร่นุ ในสดั สว่ นท่มี ากกว่าทารกทเ่ี ติบโตตามเกณฑ์  การสง่ เสรมิ ภาวะโภชนาการของสตรตี งั้ ครรภเ์ พอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะทารก แรกเกดิ นาํ้ หนกั นอ้ ย รวมทงั้ การดแู ลภาวะโภชนาการของเดก็ ปฐมวยั ใหม้ คี วามพอดโี ดยการสง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมแ่ ละอาหารตาม วยั อยา่ งเหมาะสมมคี วามส�ำ คญั เปน็ อยา่ งยงิ่ ในการลดอบุ ตั กิ ารณข์ อง ภาวะอว้ นรวมทง้ั metabolic syndrome ท้ังในวัยเด็ก วยั รนุ่ และ วยั ผ้ใู หญ่ 64 คู่มอื เครือ่ งชีว้ ดั ทางโภชนาการและโรคทเี่ กย่ี วขอ้ ง

จากการประมวลข้อมูลทางวิชาการที่มีอยู่ในปัจจุบัน มีข้อเสนอ แนะส�ำ หรบั ตวั ช้วี ัดทางโภชนาการในเดก็ ดังนี้ 1. ในทางปฏิบัติ ในเด็กแรกเกิดถงึ 6 ปี ใช้เกณฑ์มาตรฐาน นํ้าหนักแรกเกิด 2,500-3,500 กรมั และใชต้ วั ชี้วดั 3 ตัว ไดแ้ ก่ นา้ํ หนักตามเกณฑอ์ ายุ สว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ และน้าํ หนกั ตามเกณฑ์ สว่ นสงู ตามตารางท่ี 3 โดยเพม่ิ การวดั เสน้ รอบศรี ษะในเดก็ เลก็ อายุ 0-3 ปี สำ�หรบั เด็กวัยเรยี นและวยั ร่นุ อายุ 6-18 ปีใชต้ วั ชว้ี ดั สว่ นสูงตามเกณฑ์ อายุ และน้าํ หนักตามเกณฑส์ ่วนสูง 2. จากการประมวลข้อมูลความเหมาะสมของการใช้กราฟการ เจรญิ เตบิ โตมาตรฐานของ WHO ในเดก็ ปฐมวยั อายุ 0-5 ปกี บั เดก็ ไทย ควรมีการขับเคล่ือนใช้กราฟการเจริญเติบโตมาตรฐานนี้ในไทย เพ่ือ ยกระดบั การเจรญิ เติบโตของเด็กไทยให้ไดต้ ามมาตรฐานสากล 3. การตดิ ตามภาวะนาํ้ หนกั ตวั เกนิ และภาวะอว้ นในเดก็ และวยั รนุ่ นานาประเทศใช้ดัชนีมวลกายและเส้นรอบวงเอวตามเกณฑ์อายุเป็น ตัวชี้วัดหลัก เพ่ือให้ข้อมูลของประเทศไทยสามารถเทียบเคียงได้กับ ประเทศอนื่ ๆ ควรท�ำ การศกึ ษาขอ้ มลู เพมิ่ เตมิ เพอ่ื ประเมนิ ความเหมาะสม ในการใช้ดัชนีมวลกายตามอายุหรือเส้นรอบวงเอวต่อส่วนสูง เพ่ือ ติดตามภาวะอ้วนและภาวะอ้วนลงพุงในเด็กไทยต่อไป โดยเฉพาะใน แง่ความสัมพันธ์ของตัวชี้วัดกับโรคไม่ติดต่อเร้ือรังท้ังหลายและการ เปล่ยี นแปลงของตวั ชี้วัดทัง้ สองนี้ตามอายขุ องเด็กไทย คมู่ ือเคร่อื งชี้วดั ทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวขอ้ ง 65

ตารางท่ี 3 ข้อแนะนำ�ตัวช้ีวัดทางโภชนาการในเด็กสำ�หรับใช้โดย บคุ คลกลุ่มต่างๆ เดก็ แรกเกดิ ถงึ 6 ปี เดก็ อายุ 6-18 ปี ตวั ช้ีวดั ประชาชน อสม. บุคลากร ประชาชน อสม. บุคลากร ทว่ั ไป สาธารณสุข ทว่ั ไป สาธารณสขุ น้าํ หนกั แรกเกิด * * * นํ้าหนกั ตาม ** * เกณฑอ์ ายุ ส่วนสูงตาม ** * ** * เกณฑอ์ ายุ นํา้ หนักตาม ** * ** * เกณฑส์ ว่ นสงู เส้นรอบศรี ษะ ** (0-3ป)ี ดชั นีมวลกาย ควรศกึ ษาเพม่ิ เตมิ ในเด็กไทย ตามเกณฑ์อายุ เสน้ รอบวงเอว ควรศกึ ษาเพิ่มเติมในเด็กไทย ตามเกณฑ์อายุ เสน้ รอบวงเอว ควรศกึ ษาเพ่ิมเติมในเดก็ ไทย ต่อความสูง 66 คมู่ ือเครื่องช้ีวัดทางโภชนาการและโรคที่เก่ยี วขอ้ ง

เอกสารอา้ งอิง 1. Lucas A. Programming by early nutrition in man. In: Bock GR, Whelan J, editors. The childhood environment and adult disease.Chichester: Wiley; 1991. p. 38-55. 2. Barker DJ, Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol 2002 December;31(6):1235-9. 3. Wells JC, Chomtho S, Fewtrell MS. Programming of body composition by early growth and nutrition. Proc Nutr Soc 2007 August;66(3):423-34. 4. Victoria CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, Sachdev HS. Maternal and child undernutrition: conse- quences for adult health and human capital. Lancet 2008 Jan;371(9609): 340-57. 5. Feigelman S. The First Year, the second year, the pre- school years. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 43-57. 6. Spender QW, Cronk CE, Charney EB, Stallings VA. As- sessment of linear growth of children with cerebral palsy: use of alternative measures to height or length. Dev Med Child Neurol 1989 April;31(2):206-14. 7. Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review คมู่ อื เครื่องช้ีวัดทางโภชนาการและโรคที่เก่ยี วขอ้ ง 67

and metaanalysis. Obesity Reviews 2012 March; 13(3): 275-86. 8. Keane V. Assessment of growth. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 70-4. 68 คมู่ อื เคร่อื งชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคท่ีเกีย่ วข้อง

เครอ่ื งชี้วดั ภาวะโภชนาการ และโรคทีเ่ ก่ยี วข้องในผใู้ หญ่ วชิ ัย เอกพลากร1 ปัญหาสุขภาพท่ีเกี่ยวข้องกับโภชนาการท่ีพบบ่อยในปัจจุบันคือ กลมุ่ โรคเรอ้ื รงั โดยเฉพาะปจั จยั เสยี่ งของโรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด เชน่ ภาวะอว้ น เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ระดบั ไขมนั ในเลอื ดผดิ ปกติ ภาวะเหล่านี้มีสาเหตุที่สำ�คัญคือ พันธุกรรม และวิถีการดำ�รงชีวิต โดยเฉพาะการกินอาหารที่ให้พลังงานสูงแต่มีกิจกรรมทางกายลดลง การป้องกันทางหน่ึงคือการเลือกกินอาหารที่เหมาะสมท้ังประเภทและ ปริมาณ และมีการออกกำ�ลังกายอย่างเพียงพอ นอกจากน้ีจะต้อง เฝ้าระวังสุขภาพด้วยตนเองสม่ําเสมอ เน่ืองจากร่างกายมนุษย์ ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบสองสว่ นหลกั คอื สว่ นทเ่ี ปน็ ไขมนั (fat) และ สว่ นทไ่ี มใ่ ชไ่ ขมนั (fat-free mass) ส�ำ หรบั สว่ นทไ่ี มใ่ ชไ่ ขมนั ประกอบดว้ ย สามส่วนคือ โปรตีน (protein) ไกลโคเจน (glycogen) นาํ้ และเกลอื แร่ ร่างกายควรมีสัดส่วนขององค์ประกอบเหล่านี้ในสัดส่วนท่ีเหมาะสม การตรวจวดั สดั สว่ นของไขมนั และองคป์ ระกอบอนื่ ในรา่ งกายมหี ลายวธิ ี เช่น การวดั ปริมาณน้ําในรา่ งกาย (total body water by isotope dilution) การวัดความหนาแน่นกระดูกในร่างกาย (bone mineral density by Dual energy X-ray absorptiometry, DEXA), การชงั่ นา้ํ หนกั ใตน้ ้าํ เพือ่ ค�ำ นวณหาสัดส่วนของไขมนั (underwater weighing using Archimedes principle), และการวดั คลน่ื ไฟฟา้ ในรา่ งกาย (bioelectrical 1ศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตรช์ มุ ชน คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล คมู่ ือเครือ่ งช้ีวัดทางโภชนาการและโรคที่เกีย่ วขอ้ ง 69

impedance) เปน็ ตน้ วธิ กี ารเหลา่ นม้ี คี า่ ใชจ้ า่ ยทค่ี อ่ นขา้ งสงู จงึ ไมเ่ หมาะสม ทจ่ี ะใชใ้ นการเฝ้าระวงั ในแตล่ ะบคุ คล ในบทน้ีจะกล่าวถึง ตัวช้ีวัดทางภาวะโภชนาการที่ใช้ในทาง ปฏิบัติ เป็นการประเมินว่าร่างกายมีสัดส่วนร่างกายเหมาะสมหรือไม่ มีน้ําหนักเกินไปหรืออ้วนหรือไม่ ได้แก่ การชั่งน้ําหนัก วัดส่วนสูง ค่าดัชนีมวลกาย เส้นรอบวงเอว เส้นรอบวงเอวต่อส่วนสูง เป็นต้น (ตารางที่ 4) นอกจากนจ้ี ะกลา่ วถงึ การตรวจคดั กรองภาวะโรคเรอ้ื รงั ท่ี เกยี่ วขอ้ งกบั การบรโิ ภคอาหาร ไดแ้ ก่ การประเมนิ ความเสยี่ งตอ่ เบาหวาน และการวัดความดนั โลหิต ตารางท่ี 4 ตวั ช้วี ดั ดา้ นสัดส่วนรา่ งกาย ท่สี ามารถวดั ไดง้ ่ายจ�ำ แนก ตามกลุ่มบุคคล ตัวชีว้ ัด ประชาชน อสม. บุคลากร ทั่วไป สาธารณสุข น้าํ หนักทีเ่ หมาะสม  สว่ นสงู   ดัชนีมวลกาย เสน้ รอบวงเอว   เสน้ รอบวงเอวตอ่ ความสงู  ความเสีย่ งตอ่ เบาหวาน  ความดนั โลหิต     70 คู่มอื เคร่ืองชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคท่ีเกีย่ วข้อง

ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index, BMI) ดัชนีมวลกายเป็นค่าท่ีได้จากการคำ�นวณโดยใช้น้ําหนักตัวเป็น กิโลกรมั หารดว้ ย สว่ นสูงเป็นเมตรยกกำ�ลงั สอง ดงั นี้ BMI = นาํ้ หนกั ตวั (กโิ ลกรมั )/(สว่ นสงู เปน็ เมตร)2 มหี ลกั ฐานวจิ ยั ทแ่ี สดงวา่ ดชั นมี วลกายสมั พนั ธก์ บั มวลไขมนั และพยากรณค์ วามเสยี่ งตอ่ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรือ้ รงั ต่างๆ ไดค้ ่อนข้างดี การแปลผลดชั นีมวลกาย ดัชนีมวลกายที่เพิ่มข้ึนหมายถึงร่างกายมีไขมัน หรือกล้ามเน้ือ ในร่างกายเพ่ิมขึ้น แต่หากไม่ได้ออกก�ำ ลังกายสร้างกล้ามเน้ือ หากมี น้ําหนักเพ่ิมน่าจะเกิดจากมีไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น ส่วนผู้สูงอายุ กล้ามเน้ือลดลง และเปอร์เซ็นต์ของไขมันมากข้ึน ในคนเอเชีย กำ�หนดว่าถา้ BMI >= 23 กก./ตรม. แสดงวา่ มีน้าํ หนักเกนิ และถ้า BMI >= 25 กก./ตรม. แสดงว่ามีภาวะอ้วน (ตารางที่ 5) ตารางท่ี 5 เกณฑก์ ารแปลผลดัชนีมวลกาย ดชั นีมวลกาย ภาวะนํ้าหนัก <18.5 ผอม ปกติ 18.5 - 22.9 23 - 24.9 นํา้ หนกั เกนิ มภี าวะเสีย่ ง 25 - 29.9 อ้วนระดบั 1a 30 - 34.9 อ้วนระดับ 1b 35 - 39.9 อว้ นระดับ 2 อว้ นระดับ 3 ≥40 แหล่งขอ้ มลู : WHO/IASO/IOTF.The Asia-Pacific perspective: Redefining Obesity and its treatment. 2000 คมู่ อื เคร่ืองชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคท่เี กีย่ วข้อง 71

ในคนท่ัวไป ทีไ่ มไ่ ด้เปน็ นกั กฬี าหรือเพาะกายจนมีกล้ามเนอ้ื ใหญ่ ดชั นีมวลกายท่ีเหมาะสมสำ�หรบั แต่ละบุคคล ควรอยู่ระหวา่ ง 18.5 - 23 กก./เมตร2 ดงั นั้นคนเราทกุ คนควรทราบความสงู ของตนเอง และ สามารถคำ�นวณได้ว่าตนเองควรมีนํ้าหนักตัวเท่าใดท่ีเหมาะสม โดย สามารถค�ำ นวณ น้าํ หนักทม่ี ีเหมาะสมของตนเองเทา่ กับ 1. นํ้าหนักตวั ปกติทต่ี ่ําสุด = 18.5 x (สว่ นสูงเป็นเมตร)2 2. นา้ํ หนกั ตวั ปกติทส่ี งู สุด = 23 x (สว่ นสูงเป็นเมตร)2 3. นํา้ หนักตัวเรม่ิ อ้วน = 25 x (สว่ นสงู เป็นเมตร)2 ตวั อยา่ ง คนที่มคี วามสงู 160 ซม. นา้ํ หนกั ท่ีตํา่ ทสี่ ุด = 18.5 x (1.6)2 = 47.4 กก. นํ้าหนักสงู ทีส่ ดุ = 23 x (1.6)2 = 58.9 กก. นาํ้ หนกั ทเี่ หมาะสมคืออยใู่ นช่วง 48 - 58.9 กก. น้าํ หนกั ตวั ทีแ่ สดงว่าเร่มิ อ้วน = 25 x (1.6)2 = 64 กก. คา่ น้ําหนักตัวทอ่ี ยใู่ นเกณฑป์ กติอาจดจู ากตารางท่ี 6 ตารางที่ 6 คา่ น้าํ หนกั ร่างกายปกติทต่ี ํา่ ท่สี ดุ และสงู ที่สดุ ตามระดบั ส่วนสูงของร่างกาย ส่วนสงู (ซม.) นํ้าหนกั ปกติ น้ําหนกั ปกติ นํ้าหนกั ที่ ทีต่ ่าํ สุด (กก.) ทส่ี งู สดุ (กก.) เร่มิ อว้ น (กก.) 150 (BMI 18.5) (BMI 22.9) 151 (BMI 25) 152 42 52 56 153 42 52 57 154 43 53 58 43 54 59 44 54 59 72 คู่มือเครอ่ื งชี้วดั ทางโภชนาการและโรคท่ีเก่ยี วข้อง

ส่วนสูง (ซม.) นํา้ หนกั ปกติ นา้ํ หนกั ปกติ นาํ้ หนักท่ี ทต่ี ่ําสดุ (กก.) ที่สูงสุด (กก.) เริม่ อ้วน (กก.) 155 (BMI 18.5) (BMI 22.9) 156 (BMI 25) 157 44 55 60 158 45 56 61 159 46 56 62 160 46 57 62 161 47 58 63 162 47 59 64 163 48 59 65 164 49 60 66 165 49 61 66 166 50 62 67 167 50 62 68 168 51 63 69 169 52 64 70 170 52 65 71 171 53 65 71 172 53 66 72 173 54 67 73 55 68 74 55 69 75 คู่มอื เครื่องชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคท่ีเก่ียวขอ้ ง 73

ส่วนสูง (ซม.) นา้ํ หนักปกติ นํ้าหนักปกติ น้ําหนกั ท่ี ทต่ี าํ่ สดุ (กก.) ทสี่ งู สดุ (กก.) เร่ิมอว้ น (กก.) 174 (BMI 18.5) (BMI 22.9) 175 (BMI 25) 176 56 69 76 177 57 70 77 178 57 71 77 179 58 72 78 180 59 73 79 181 59 73 80 182 60 74 81 183 61 75 82 184 61 76 83 185 62 77 84 63 78 85 63 78 86 วธิ ีวดั ส่วนสูงและชง่ั นํา้ หนัก ดูรายละเอยี ดในบทต่อไป 74 คูม่ อื เคร่ืองชี้วัดทางโภชนาการและโรคทเ่ี กยี่ วขอ้ ง

เสน้ รอบวงเอว (Waist circumference, WC) ภาวะอ้วนลงพุงเป็นภาวะท่ีมีไขมันบริเวณหน้าท้อง แสดงถึงมี ไขมันในชอ่ งท้องมาก (บริเวณ omentum, mesentery) สมั พันธ์กบั การเกดิ โรคเรือ้ รังไมต่ ดิ ต่อ เกณฑใ์ นการตัดสินภาวะอ้วนลงพุงมีจดุ ตัด ตา่ งกนั ตามเชอื้ ชาติ กลา่ วคอื ในสหรฐั อเมรกิ าก�ำ หนดจดุ ตดั ที่ 108 ซม. ในเพศชายและ 102 ซม. ในเพศหญิง เกณฑต์ ัดสนิ ภาวะอว้ นลงพงุ ในคนไทย: เพศชายมเี สน้ รอบวงเอว มากกวา่ 90 ซม. และเพศหญงิ มากกวา่ 80 ซม. การวดั เสน้ รอบวงเอว ดรู ายละเอยี ดในบทตอ่ ไป เสน้ รอบวงเอวตอ่ ส่วนสูง (Waist to height ratio, WHtR) เนื่องจากเส้นรอบวงเอวมีข้อจำ�กัดท่ีมีจุดตัดเดียว โดยไม่คำ�นึง ความสงู ท�ำ ใหค้ นทส่ี งู มากกบั คนสงู นอ้ ยมจี ดุ ตดั เดยี วกนั เนอื่ งจากคนสงู ย่อมมีโครงสร้างขนาดล�ำ ตัวใหญ่กว่าดังนั้นจึงควรมีขนาดเอวใหญ่กว่า การมจี ุดตดั จดุ เดยี วจึงดเู หมือนไม่ค�ำ นงึ ถึงขนาดล�ำ ตัว เส้นรอบวงเอวต่อส่วนสูง เป็นตัวชี้วัดที่ค่อนข้างง่าย เส้นรอบ วงเอวตอ่ สว่ นสงู ค�ำ นวณโดยใช้ เสน้ รอบวงเอวเปน็ เซนตเิ มตรหารดว้ ย ความสงู เปน็ เซนตเิ มตร นนั่ คอื = เสน้ รอบวงเอว/ความสงู การศกึ ษาทาง ระบาดวทิ ยาพบวา่ ความยาวเสน้ รอบวงเอวตอ่ สว่ นสงู (waist to height ratio, WHtR) มคี วามสามารถในการท�ำ นายภาวะโรคทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั โรค ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดได้ดกี วา่ ดชั นีมวลกาย หรือ เสน้ รอบวงเอว เลก็ น้อย การวจิ ยั แบบ meta-analysis ทบทวนรายงานวิจัย 31 งาน (รวมทงั้ งานวจิ ยั ของไทย 2 รายงาน) พบวา่ WHtR มอี �ำ นาจในการจ�ำ แนก กลมุ่ อาการเมตาบอลกิ ดกี วา่ BMI ประมาณรอ้ ยละ 4-5 และดกี วา่ WC ในเรอื่ งความสมั พนั ธก์ บั เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู และโรคระบบหวั ใจ และหลอดเลอื ด ทง้ั ในผู้ชายและผ้หู ญงิ นอกจากน้คี ่าจุดตัดท่ีเหมาะสม คู่มือเครอ่ื งชีว้ ัดทางโภชนาการและโรคทีเ่ กย่ี วขอ้ ง 75

ของเส้นรอบวงเอวต่อความสูงใชค้ า่ เดยี วคือ 0.5 การแปลผล ค่าอัตราสว่ นเสน้ รอบวงเอวต่อความสงู อตั ราส่วนท่ีเหมาะสม คือ 0.5 ถ้ามากกว่า 0.5 แสดงว่าเริ่มมภี าวะอว้ นลงพงุ ความดันโลหติ ก า ร วั ด ค ว า ม ดั น โ ล หิ ต โ ด ย ประชาชนแนะนำ�ให้ใช้เครื่องมือ วัดความดันโลหิตแบบดิจิตอล รุ่น ที่ มี ก า ร ท ด ส อ บ โ ด ย ห น่ ว ย ง า น วชิ าการมาตรฐาน เช่น หนว่ ยงาน British Hypertension Society หรอื กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ของ กระทรวงสาธารณสขุ เปน็ ตน้ หอ้ งท่ี ใชใ้ นการวดั ความดนั ควรเปน็ หอ้ งท่ี เงียบสงบ มีอุณหภูมิท่ีเหมาะสม ไมเ่ ย็นหรอื ร้อนจนเกินไป การวดั ตอ้ งใชผ้ า้ พนั แขน (cuff) ท่ีมีขนาดเหมาะสมกับขนาดแขน งานวจิ ยั พบวา่ ขนาด cuff ทเ่ี หมาะสม คอื มดี ้านกวา้ ง 46% ของเสน้ รอบ วงแขน ดังน้นั ขนาดแขนทม่ี เี สน้ รอบวง 22-26 ซม. ใช้ ผา้ พนั แขน ขนาดเลก็ (S) ขนาด 12 x 22 ซม. 76 คู่มือเครอื่ งช้วี ดั ทางโภชนาการและโรคที่เก่ียวขอ้ ง

ขนาดแขนทมี่ เี สน้ รอบวง 27-34 ซม. ใช้ ผา้ พนั แขน ขนาดกลาง (M) ขนาด 16 x 30 ซม. ขนาดแขนทมี่ เี สน้ รอบวง 35-44 ซม. ใช้ ผา้ พนั แขน ขนาดใหญ่ (L) ขนาด 16 x 36 ซม. การเตรยี มความพรอ้ มของผเู้ ขา้ รบั การตรวจวดั ความดนั โลหติ 1. อยา่ งนอ้ ย 1 ชวั่ โมงกอ่ นเขา้ รบั การตรวจ ควรงดอาหารและนา้ํ รวมถงึ การสบู บหุ รี่ การกนิ ยาทมี่ ผี ลกับความดนั 2. ไมค่ วรไดร้ ับการทำ�หัตถการใดๆ หรอื กจิ กรรมใดๆ ทกี่ ่อให้ เกิดความเจ็บปวดหรือแม้แต่การออกก�ำ ลังกายภายในช่วง 1 ช่ัวโมง กอ่ นตรวจ 3. ควรปัสสาวะก่อนเข้ารับการตรวจ และต้องไม่รู้สึกปวด ปสั สาวะขณะตรวจ 4. นง่ั พักก่อนการตรวจ 5 นาที ขณะวดั ความดันห้ามพูด 5. ไมส่ วมเสือ้ ผ้าท่ีรดั แนน่ จนเกนิ ไป การจดั ทา่ ทางของผเู้ ขา้ รับการตรวจ ให้ผู้เข้ารับการวัดความดันนั่งในท่าสบาย โดยเท้าต้องวางถึง พ้นื ไมล่ อยเหนือพน้ื ไมน่ ั่งไขว่ห้าง หากเทา้ สูงเหนือพ้นื ควรจดั หาแทน่ รองเท้าให้ผู้เข้าตรวจ และเก้าอ้ีสำ�หรับผู้เข้ารับการวัดความดันควรมี พนกั พงิ หลังดว้ ย ให้ผู้เข้ารับการวัดความดันวางแขนด้านขวาท่ีโต๊ะ โดยหงาย ฝ่ามือข้ึน ระดับของฝ่ามือและข้อศอกควรอยู่ในระนาบเดียวกันและ อยู่ระดับเดียวกับหัวใจ (ราวนม) ข้อศอกควรอยู่ในท่างอเล็กน้อย หากแขนขวามผี นื่ คนั เฝอื ก รอยถลอก บาดแผลทย่ี งั อยรู่ ะหวา่ งการรกั ษา ผนื่ ออกใต้ผวิ หนัง มี Arterovenous shunt หรอื มีการใส่เครื่องมอื จำ�พวก intravenous access device หรือเคยผ่าตัดเต้านมออก คู่มอื เครือ่ งช้วี ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กีย่ วข้อง 77

(unilateral radical mastectomy) กรณีทั้งหมดนใ้ี หเ้ ปลยี่ นมาวัดแขน อีกข้างหนึ่งแทน กรณีท่มี ีปัญหาดังกล่าวท้งั สองข้างให้งดเว้นการวัด ความดนั และปรกึ ษาแพทย์ ข้นั ตอนการวดั ความดันโลหติ 1. บรรยากาศผ่อนคลาย อุณหภูมิไม่หนาว ไม่ร้อนจนเกินไป บคุ คลอยทู่ า่ น่ังพกั ให้ผู้เข้าตรวจถลกปลายเส้ือขนึ้ จนสุดแขน 2. แขนยื่นเหยียดออกวางที่ที่รองรับแขน ระดับอยู่ในแนว ก่ึงกลาง sternum วัดเส้นรอบวงแขนส่วนเหนือข้อศอกขึ้นไปโดยวัด ส่วนกวา้ งทสี่ ดุ เป็นหนว่ ยเซนติเมตร 3. เลอื กขนาดของผา้ พันแขนทเ่ี หมาะสม โดย cuff ของเครื่อง วดั ความดนั โลหติ ท่ีไดร้ ับการรับรอง โดยงานวิจยั มี cuff ให้เลือก 3 ขนาด คอื S M L ตามขนาดของเส้นรอบวงแขน 78 คมู่ ือเครอื่ งช้วี ัดทางโภชนาการและโรคท่ีเก่ียวข้อง

4. พัน cuff โดยให้ขอบล่างของ cuff อยู่เหนือข้อศอก (antecubital fossa) หรอื ขอ้ พบั ขอ้ ศอก ประมาณ 2-3 เซนตเิ มตร และ ขอบบนของ cuff ตอ้ งไมพ่ นั ทบั แขนเสอื้ ของผเู้ ขา้ รบั การตรวจ ความแนน่ ของผ้าพันแขน cuff ควรให้พอดีไม่ให้ผู้เข้ารับการตรวจรู้สึกว่าแน่น หรือหลวมเกินไป 5. กดปุม่ On/Off button 1 เพื่อเร่มิ การวัดความดนั โลหติ เครอื่ งจะสบู ลมเขา้ cuff โดยอตั โนมตั จิ นเมอ่ื ความดนั ขนึ้ ไปถงึ ระดบั หนง่ึ เครอ่ื งจะหยดุ สบู ลมเขา้ cuff และความดนั จะคอ่ ย ๆ ลดลงมา ระหวา่ ง ทำ�การวัดความดนั โลหติ จะมีเสียงบีบ๊ (Beep) ตามจงั หวะการเต้นของ หัวใจ 6. เม่ือถึงระดับท่ีความดันโลหิตของผู้เข้ารับการตรวจวัดแล้ว เสยี งบบี๊ (Beep) ทร่ี อ้ งตามจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจจะเปลย่ี นเปน็ เสยี ง บี๊บยาวโดยอัตโนมัติ ท่ีหน้าจอแสดงผลจะแสดงค่าความดันซิสโตลิก ความดันไดแอสโตลกิ และชพี จรของหวั ใจตอ่ 1 นาที 7. หลังจากนั้นเคร่ืองจะปล่อยลมออกจาก cuff โดยอัตโนมัติ เมอ่ื ลมหมดให้ปลด cuff ออก 8. ระหว่างการวัดให้ผู้เข้ารับการตรวจวัดความดันโลหิตหายใจ เข้าออกด้วยจังหวะสม่ําเสมอ ไม่เกร็งกล้ามเนื้อแขน และควรงดเว้น การพูดคยุ 9. วัดความดนั ทง้ั หมด 3 ครงั้ แต่ละครั้งห่างกัน 1 นาที โดย ควรแก้ cuff ออกและพนั ใหมท่ กุ ครั้ง การแปลผลคา่ ความดันโลหติ ดู ในตารางท่ี 7 คู่มือเครือ่ งช้วี ัดทางโภชนาการและโรคทีเ่ กีย่ วขอ้ ง 79

ตารางที่ 7 เกณฑ์การแปลผลคา่ ความดนั โลหติ ค่าความดนั ค่าความดัน โลหติ ตัวบน โลหติ ตวั ล่าง ระดบั (ซสิ โตลิก, มม. และ/หรือ (ไดแอสโตลิก, มม. ปรอท) เหมาะสม ปรอท) ปกติ <80 สงู กวา่ ปกตเิ ลก็ นอ้ ย <120 และ 80-84 ความดนั โลหิตสงู 85-89 ระดบั 1 120-129 และ/หรือ 90-99 ความดันโลหิตสูง ระดับ 2 130-139 และ/หรอื 100-109 ความดนั โลหิตสงู ระดับ 3 140-159 และ/หรอื >=110 ความดนั โลหิตสูง ระดับเฉพาะตวั บน 160-179 และ/หรือ <90 (isolated hypertension) >=180 และ/หรอื >=140 และ แหลง่ ขอ้ มลู : แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดนั โลหติ สงู แหง่ ประเทศไทย และ 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal. 2007;28:1462-1536. 80 คมู่ ือเคร่ืองชี้วดั ทางโภชนาการและโรคทเี่ กีย่ วขอ้ ง

ค่าทจ่ี �ำ งา่ ยๆคอื ความดนั โลหิตทเี่ หมาะสมคอื ตัวบนนอ้ ยกวา่ 120 และตวั ล่างน้อยกวา่ 80 มม.ปรอท ข้อควรระวงั ในการวดั ความดันโลหติ 1. เคร่ืองวัดความดนั โลหิตแบบอัตโนมตั มิ จี ุดอ่อน คือ อาจวัด ไม่เท่ียงตรงเม่ือชีพจรเต้นไม่สม่ําเสมอ ดังนั้น จึงต้องคลำ�ชีพจรก่อน วา่ เต้นสมํา่ เสมอหรอื ไม่ ถ้าพบวา่ มลี กั ษณะการเตน้ ไม่สมํา่ เสมอตอ้ งใช้ เคร่ืองวัดแบบปรอท และปรึกษาแพทย์ 2. เครอื่ งวดั ความดนั โลหติ ตอ้ งไดร้ บั การตรวจสอบความถกู ตอ้ ง ของค่าวดั (validation) 3. ในคนท่ีมีอาการวิงเวียน หรอื เซลม้ เมอื่ ลุกขึ้นเป็นอาการของ ภาวะความดนั โลหติ ลดลงขณะยนื (postural hypotension) ใหว้ ดั ความ ดนั โลหติ ดงั น้ี 3.1 วดั ความดนั โลหติ ขณะที่ผปู้ ว่ ยนั่งหรือนอน 3.2 วัดความดันซำ้�เมื่อผู้ป่วยยืน โดยวัดภายหลังเมื่อยืน อย่างน้อย 1 นาที ถา้ ความดันโลหติ ลดลงประมาณ 20 มม. ปรอทหรอื มากกว่า ขณะยืน แสดงว่ามีภาวะความดันโลหิตลดลงขณะยืน (postural hypotension) ให้วัดใหม่ ถ้าความดันโลหิตลดลงในลักษณะเดิม ใหป้ รกึ ษาแพทย์ การประเมินความเส่ยี งต่อเบาหวาน เบาหวานเปน็ โรคเรอื้ รงั ทมี่ สี าเหตจุ ากปจั จยั สองกลมุ่ คอื ปจั จยั ท่ี ปรับเปลี่ยนได้และปัจจัยท่ีปรับเปลี่ยนไม่ได้ ปัจจัยเส่ียงท่ีสามารถปรับ เปลยี่ นไดเ้ พอื่ การปอ้ งกนั เบาหวานไดแ้ ก่ ภาวะนาํ้ หนกั เกนิ และอว้ น: เมอ่ื ดชั นมี วลกาย (BMI) มากกวา่ 23 กก./ตรม. หรอื เสน้ รอบวงเอว มากกวา่ 80 ซม.ในผู้หญงิ และมากกว่า 90 ซม. ในผ้ชู าย การมีกิจกรรมทาง คมู่ ือเครือ่ งชี้วดั ทางโภชนาการและโรคทเี่ กีย่ วขอ้ ง 81

กายไมเ่ พยี งพอ การกนิ อาหารทไ่ี มส่ มดลุ ตอ่ สขุ ภาพ เชน่ การกนิ อาหาร กลุ่มไขมัน และหรอื คาร์โบไฮเดรตมากเกนิ ความต้องการของร่างกาย การกนิ ผักไม่เพยี งพอ ระดับน้าํ ตาลในเลือดสงู (ระดบั น้าํ ตาลในโลหิต หลงั อดอาหาร >100 มก./ดล.) ภาวะความดนั โลหติ สูง และระดบั ไขมันในเลือดผิดปกติ (ไขมนั ไม่ดี (LDL-C) ในเลอื ดสูง และไขมันดตี อ่ ร่างกาย (HDL-C) ตา่ํ ) ส่วนปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุ เมื่ออายุมากข้ึน ความเสี่ยงต่อเบาหวานจะเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะเมื่ออายุ 40 ปีข้ึนไป มีประวัติเป็นเบาหวานในครอบครัว มีประวัติเป็นโรคระบบหัวใจและ หลอดเลือดนอกจากนี้มีประวัตินํ้าหนักแรกเกิดตํ่าก็มีความเสี่ยงต่อการ เป็นเบาหวานเช่นกัน ในต่างประเทศโดยเฉพาะในยุโรปมีการศึกษาวิจัยการทำ�นาย ความเส่ียงตอ่ เบาหวานในอนาคต โดยใช้ทำ�นายจากการมปี ระวัตโิ ดย ไม่ต้องมีการตรวจเลือด สำ�หรับในประเทศไทยมีเคร่ืองมือสำ�หรับ การทำ�นายเบาหวาน เป็นแบบทดสอบท่ีไม่ต้องใช้การตรวจเลือด มจี ุดประสงค์เพื่อหาความเส่ียงของผู้ทม่ี ีโอกาสเปน็ เบาหวานใน 12 ปี ข้างหน้า โดยบุคคลท่ีต้องการประเมินสามารถกรอกข้อมูลลงไปเอง และรวมคะแนน ถ้ามีคะแนนมากกว่า 6 มีโอกาสเป็นเบาหวานใน อนาคตประมาณร้อยละ 10 ขึน้ ไป แม้ว่าบุคคลน้นั ตรวจระดับนํ้าตาล ในเลอื ดอาจจะไม่สงู ถึงระดบั เปน็ เบาหวาน (นาํ้ ตาลในเลอื ด ≥ 126 มก./ดล.) แต่ถ้าผลประเมินมีคะแนนสูงแสดงว่ามีโอกาสเสี่ยงสูง ถ้า บุคคลนัน้ สามารถปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมและลดนา้ํ หนักลง จะสามารถ ลดความเส่ียงลงได้ รายละเอยี ดคะแนนดังแสดงในตารางท่ี 8 และ การแปลผลในตารางท่ี 9 82 คู่มือเครื่องชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคที่เก่ียวข้อง

ตารางที่ 8 แบบประเมนิ ความเสย่ี งเบาหวานชนิดท่ี 2 ปจั จัย ตัวเลือกตามทีต่ รงกบั ตวั ทา่ น คะแนน อายุ 0 34-39 0 เพศ 40-44 1 45-49 2 ดชั นมี วลกาย ≥50 0 (นน.ตวั (กก.)/ 2 ความสูง (เมตร2)) ผ้หู ญิง 0 เส้นรอบวงเอว ผชู้ าย 3 5 เปน็ โรค <23 0 ความดนั โลหติ สูง 23 - <27.5 2 หรือไม่ 0 ≥27.5 2 ประวัตเิ บาหวาน ในพอ่ แม่ พนี่ ้อง <90 ซม. (ผ้ชู าย) และ <80 ซม. (ผู้หญงิ ) 0 สายตรง ≥90 ซม. (ผชู้ าย) และ ≥80 ซม. (ผ้หู ญงิ ) 4 ไม่เป็นโรคความดนั โลหิตสูง เปน็ โรคความดนั โลหติ สูง (>140/90 มม.ปรอท หรือขณะนรี้ กั ษาความดนั โลหติ สงู อย)ู่ ไม่มีประวตั ิ มีประวตั ิ รวม คะแนน คูม่ ือเคร่ืองช้วี ดั ทางโภชนาการและโรคท่ีเกย่ี วขอ้ ง 83

ตารางที่ 9 การแปลผลคะแนนความเสี่ยงต่อเบาหวาน ผลรวม ความเส่ยี ง ขอ้ แนะนำ� คะแนน ต่อเบาหวาน <= 2 ใน 12 ปี <5% ความเส่ียงน้อย โอกาสเป็นเบาหวานน้อยกว่า 1 ใน 20 ควรออกกำ�ลังกายสมา่ํ เสมอ รักษา น้ําหนกั ตัว ตรวจความดันโลหติ 3-5 5-10% ความเสยี่ งน้อย โอกาสเปน็ เบาหวาน ประมาณ 1 ใน 12 ควรออกกำ�ลังกายสม่ําเสมอ รักษาน้ําหนักตัว ตรวจความดนั โลหิต 6-8 11-20% ความเสี่ยงปานกลาง โอกาสเป็น เบาหวานประมาณ 1 ใน 7 ควรควบคุมอาหารและออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ ควบคมุ นา้ํ หนกั ตวั ตรวจความดนั โลหิต 9-10 21-30% ความเส่ียงสูง โอกาสเป็นเบาหวานประมาณ 1 ใน 4 ควรควบคุมอาหารและออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ ควบคมุ นา้ํ หนกั ตวั ตรวจความดนั โลหติ และตรวจ นา้ํ ตาลในเลอื ด >11 >30% ความเสย่ี งสูงมาก โอกาสเป็น เบาหวานประมาณ 1 ใน 3 ควรควบคุมอาหารและออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ ควบคมุ น้ําหนักตวั และความดันโลหิต และตรวจ นา้ํ ตาลในเลอื ด 84 ค่มู ือเคร่ืองชี้วดั ทางโภชนาการและโรคทเี่ กยี่ วข้อง

สรุป ตัวชว้ี ัดภาวะอว้ น 1. ภาวะอว้ นของรา่ งกาย ทกุ คนควรทราบนา้ํ หนกั ทอ่ี ยใู่ นเกณฑ์ ปกตขิ องตนเอง นาํ้ หนักตัวปกติที่ต่าํ สดุ = 18.5 x (ส่วนสงู เปน็ เมตร)2 นํา้ หนกั ตวั ปกตทิ ส่ี ูงสดุ = 23 x (สว่ นสงู เปน็ เมตร)2 นํ้าหนกั ตัวเรม่ิ อ้วน = 25 x (สว่ นสงู เป็นเมตร)2 2. ภาวะอ้วนลงพุง a. เส้นรอบวงเอว ผู้หญงิ เส้นรอบวงเอวไมค่ วรเกนิ 80 ซม. ผู้ชายไม่ควรเกิน 90 ซม. b. คา่ เสน้ รอบวงเอวตอ่ ความสูง โดยปกติ ไม่ควรเกิน 0.5 3. การประเมินความเสี่ยงของการเกิดเบาหวาน โดยใช้แบบ ประเมินความเสยี่ ง 4. การวดั ความดนั โลหติ โดยใชเ้ ครอ่ื งวดั ความดนั โลหติ อตั โนมตั ิ เอกสารอา้ งองิ 1. World Health Organization/International Association for the Study of Obesity/International Obesity Task Force. The Asia Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment. Health Communications Australia Pty Ltd.: Melbourne, 2000. 2. World Health Organization. Obesity: Preventing and man- aging the Global Epidemic: WHO Technical Report series, No. 894. World Health Organization: Geneva, 2000. 3. Aswell M, Gunn P, Gibson Sl. Waist-to-height ratio is a better screening toll than waist circumference and BMI ค่มู อื เครือ่ งชี้วัดทางโภชนาการและโรคท่ีเก่ยี วขอ้ ง 85

for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis) Obesity Rev 2012;13:275-86. 4. Aekplakorn W, Pakpeankitwatana V, Lee CM, Woodward M, Barzi F, Yamwong S, Unkurapinun N, Sritara P. Abdominal obesity and coronary heart disease in Thai men. Obesity 2007;15:1036-42. 5. Aekplakorn W, Kosulwat V, Suriyawongpaisal P. Obesity indices and cardiovascular risk factors in Thai adults. Int J Obes 2006;30:1782-90. 6. Aekplakorn W, Bunnag P, Woodward M, Sritara P, Cheepudomwit S, Yamwong S, Yipintsoi T, Rajatanavin R. A risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006;29(8):1872-7. 7. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติท่ัวไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดนั โลหติ สงู แห่งประเทศไทย 8. แนวทางเวชปฏิบัติสำ�หรับโรคเบาหวาน พศ. 2554 สมาคมโรค เบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนสุ ดาฯสยามบรมราชกุมารี สมาคมโรคต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย สถาบนั วจิ ยั และประเมนิ เทคโลยที างการแพทย์ และส�ำ นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาต.ิ บ.ศรีเมอื งการพมิ พจ์ �ำ กดั , 2554. 9. Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal. 2007;28:1462-1536. 10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Understanding NICE guidance. Information for people who use NHS services. High Blood Pressure. NICE Clinical guideline 127. August 2011. 86 คู่มอื เคร่อื งชีว้ ัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวขอ้ ง

วิธใี ช้เคร่อื งมอื ประเมนิ ภาวะโภชนาการ ณัฐวรรณ เชาวนล์ ิลติ กลุ 1 การประเมนิ ภาวะโภชนาการ มหี ลายวิธี แต่วธิ ีทง่ี า่ ย ไม่ซบั ซอ้ น ราคาไมแ่ พง และเหมาะกบั การน�ำ มาใชใ้ นงานสาธารณสุข คือ การ วัดสัดส่วนของร่างกาย (Anthropometry measurement) เป็นการ ประเมนิ ขนาดและส่วนประกอบของร่างกาย สว่ นใหญส่ มั พนั ธก์ บั ภาวะ พลงั งานและโปรตนี การวัดสดั สว่ นของร่างกาย (Anthropometry measurement) วิธีวัดสัดส่วนของร่างกายที่นิยมใช้เพ่ือประเมินภาวะโภชนาการ ในกลุ่มวัยต่าง ๆ ในงานสาธารณสุข ได้แก่ การชั่งน้ําหนัก วัด ความยาว/วัดส่วนสูง และวัดเส้นรอบวงเอว จะทำ�ให้ทราบว่า นาํ้ หนกั ตวั และสว่ นสงู (เฉพาะเดก็ ) เพม่ิ ขน้ึ เหมาะสมหรอื ไม่ รอบวงเอว มากเกนิ ไปหรือไม่ เปน็ การสะทอ้ นถึงชนิดและปรมิ าณอาหารทบี่ รโิ ภค ดังน้ัน การชงั่ น้ําหนัก วดั สว่ นสูง และวัดเส้นรอบวงเอวทถ่ี ูกต้อง จงึ เปน็ เรื่องส�ำ คญั ต่อการประเมนิ ภาวะโภชนาการ 1ส�ำ นักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข 87 คู่มือเคร่อื งชว้ี ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กี่ยวข้อง

การชั่งนํ้าหนัก 1. การเตรียมเครื่องชง่ั นํา้ หนัก เครอื่ งชง่ั นาํ้ หนกั เปน็ ปจั จยั แรกทท่ี ำ�ใหเ้ กดิ ความคลาดเคลอื่ น ของนํ้าหนักตัวได้ จึงต้องมีการเตรียมเครื่องช่ังน้ําหนักท่ีได้มาตรฐาน รวมท้ังการวางเครอ่ื งชงั่ นํ้าหนัก มีรายละเอียดดงั นี้ 1.1 ความละเอยี ดของเคร่ืองชง่ั นา้ํ หนกั  เคร่อื งชัง่ น้าํ หนกั สำ�หรับเด็กแรกเกิด-5 ปี ต้องมี สเกลบอกค่าน้ําหนักไดล้ ะเอียด 100 กรัม (0.1 กิโลกรัม) หรอื แบง่ ย่อยเป็น 10 ขีดใน 1 กิโลกรัม ซง่ึ พบในเคร่อื งชง่ั นา้ํ หนักแบบดจิ ติ อล หรือตัวเลข ส่วนเครื่องชั่งนํ้าหนักแบบเข็ม มีสเกลบอกค่านํ้าหนักได้ ละเอียดเพยี ง 500 กรมั (0.5 กิโลกรมั ) จงึ ไม่เหมาะสมท่จี ะใชก้ บั เด็ก ปฐมวยั  เครอ่ื งชง่ั นา้ํ หนกั สำ�หรบั เดก็ วยั เรยี นและผใู้ หญ่ ควร มีความละเอียด 0.1 กโิ ลกรัม (100 กรัม) แตไ่ ม่เกิน 0.5 กิโลกรมั (500 กรมั ) 1.2 การตรวจสอบความเทย่ี งตรงของเครอื่ งชง่ั นา้ํ หนกั ตอ้ ง ตรวจสอบก่อนน�ำ มาใช้ทุกครัง้ โดยปรับเขม็ ใหอ้ ยู่ท่เี ลข 0 แลว้ นำ�ลูก ตุ้มน้ําหนักมาตรฐานซ่ึงบอกขนาดน้ําหนักที่อยู่ในช่วงน้ําหนักของคนท่ี จะชั่ง เช่น ลกู ต้มุ 10 กิโลกรัมเมื่อจะชงั่ เดก็ เล็ก เป็นต้น หรือส่งิ ของ ท่รี นู้ ้าํ หนกั เชน่ ดัมเบล มาวางบนเคร่อื งช่งั น้าํ หนัก เพอื่ ดูความเทีย่ ง ตรงของเครอื่ งชงั่ นาํ้ หนกั วา่ ไดน้ า้ํ หนกั ตามนาํ้ หนกั ลกู ตมุ้ หรอื สง่ิ ของนนั้ หรอื ไม่ 1.3 การวางเคร่ืองช่ังนํ้าหนัก ควรวางบนพ้ืนเรียบและมี แสงสวา่ งเพยี งพอสำ�หรบั การอ่านตวั เลข 88 คู่มอื เคร่ืองชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี ก่ียวข้อง

1.4 หากใชเ้ ครอื่ งชงั่ นาํ้ หนกั แบบเขม็ ควรปรบั เขม็ ใหอ้ ยทู่ เ่ี ลข 0 ทกุ ครัง้ กอ่ นเริ่มใชง้ าน และดูให้แน่ใจวา่ ยงั อยูท่ ่ีเลข 0 ก่อนชัง่ คน ต่อไป 1.5 ควรใชเ้ ครอ่ื งชง่ั เดมิ ทกุ ครง้ั ในการตดิ ตามภาวะโภชนาการ 2. วธิ ีการชง่ั นา้ํ หนัก 2.1 ไมค่ วรช่งั น้าํ หนกั หลังรับประทานอาหารทันที 2.2 ควรช่ังน้ําหนักในช่วงเวลาเดียวกัน เพ่ือติดตามการ เปล่ียนแปลงน้ําหนักหรือภาวะโภชนาการเป็นรายบคุ คล 2.3 ควรถอดเส้ือผ้าออกให้เหลือเท่าที่จ�ำ เป็นโดยเฉพาะเส้ือ ผา้ หนาๆ รวมทงั้ รองเท้า ถงุ เทา้ และน�ำ ของเล่น/ของใช้ออกจากตวั 2.4 อา่ นค่าใหล้ ะเอียดมที ศนยิ ม 1 ตำ�แหน่ง เชน่ 10.6 กโิ ลกรมั 2.5 ในกรณที ่ีใชเ้ คร่อื งช่งั นา้ํ หนักแบบยืนชนดิ เขม็  ผู้ที่ทำ�การชั่งนํ้าหนักจะ ต้องอยู่ในตำ�แหน่งตรงกันข้ามกับเด็ก อ่าน สเกลในแนวต้ังฉากกับหน้าปัด ไม่ควรอยู่ ด้านข้างท้ังซ้ายหรือขวาเพราะจะทำ�ให้อ่าน ค่านา้ํ หนกั มากไปหรือนอ้ ยไปได้  เข็มท่ีชี้ไม่ตรงกับตัวเลข หรือขีดแบ่งนํา้ หนัก ต้องอ่านคา่ น้าํ หนกั โดย กะประมาณเศษทศนยิ มอยา่ งระมดั ระวงั เชน่ 10.2 กโิ ลกรมั เมอื่ เข็มอยเู่ ลยขดี แบง่ กโิ ลกรมั ไปเล็กน้อย หรอื 10.8 กโิ ลกรัม เม่ือเข็มอยูเ่ ลยขีดแบ่งครงึ่ ของกโิ ลกรัมไปเล็กน้อย 2.6 จดนํ้าหนักให้เรียบร้อยก่อนให้เด็กลงจากเครื่องชั่ง น้าํ หนกั คู่มอื เครื่องชวี้ ัดทางโภชนาการและโรคท่เี กย่ี วขอ้ ง 89

การวดั ความยาว/วดั สว่ นสงู 1. การเตรยี มเครือ่ งวดั ความยาว/เครอื่ งวดั ส่วนสูง 1.1 เครอ่ื งวดั ความยาว ใชใ้ นเดก็ อายตุ าํ่ กวา่ 2 ปี เนอ่ื งจาก เด็กยังไม่สามารถยืนเหยียดได้ตรง เคร่ืองวัดความยาวมีขายแบบ ส�ำ เรจ็ รปู แตถ่ า้ ยงั ไมส่ ามารถซอื้ หามาใชไ้ ด้ อาจท�ำ เครอ่ื งวดั ความยาว ใชช้ ั่วคราวไปก่อน โดยมวี ิธีดังน้ี (1) ใช้สายวัดช่างเสื้อที่ไม่ยืดไม่หด ตัวเลขมีความละเอียด 0.1 เซนตเิ มตร ตวั เลขพิมพ์เต็มจำ�นวนเรยี งตอ่ กัน เชน่ จาก 0, 1, 2,…..10,11,12........20,21,22..........เซนตเิ มตร ตัดปลายสายวัดใหพ้ อดี กับเลขศนู ย์ ตัดปลายสายวัด ให้พอดีเลข 0 (2) น�ำ ไปวางบนโตะ๊ ทพี่ น้ื เรยี บตรง ไมโ่ คง้ งอ โดยปลายสาย วดั ทเี่ ลขศนู ยอ์ ยพู่ อดกี บั ปลายโตะ๊ และสายวดั วางทาบชดิ ขอบโตะ๊ ท�ำ ให้ เรยี บและยดึ ตดิ แนน่ ดว้ ยเทปใสทสี่ ามารถเหน็ ตวั เลขได้ หากสามารถตดิ 90 คมู่ อื เครอ่ื งชีว้ ัดทางโภชนาการและโรคท่ีเก่ียวข้อง

สายวดั อกี เสน้ คขู่ นานกบั เสน้ แรกโดยหา่ งกนั ไมเ่ กนิ ชว่ งความกวา้ งของไม้ ฉากวัดฝ่าเท้าจะช่วยควบคุมไม้ฉากวัดฝ่าเท้าให้อยู่ในแนวฉากท่ีถูกต้อง ไดง้ ่ายข้ึน ปลายสายวดั ตดิ โต๊ะเรยี บ ไมโ่ ค้งงอ ตรงขอบโตะ๊ ให้ พอดีเลข 0 สายวัดวางทาบชดิ ขอบโต๊ะใหเ้ รียบ และติดยดึ กบั โตะ๊ ใหแ้ น่นดว้ ยเทปใส (3) จากนน้ั น�ำ โตะ๊ นไี้ ปวางใหด้ า้ นเลข 0 ตดิ กบั ผนงั หรอื เสาทใ่ี หญ่ พอกับศีรษะเด็ก และต้องมีไม้ฉากสำ�หรับทาบฝ่าเท้าเด็กเพ่ือวัดค่า ความยาว คูม่ ือเครอื่ งชว้ี ัดทางโภชนาการและโรคที่เกย่ี วข้อง 91

ฝาผนัง ไมฉ้ ากสำ�หรบั วัด 1.2 เครอ่ื งวดั สว่ นสงู ใชก้ บั เดก็ อายุ 2 ปขี นึ้ ไปและผใู้ หญ่ โดยใช้ เครอ่ื งวดั สว่ นสงู ทเี่ ปน็ ไม้ หรอื อลมู เิ นยี ม หรอื กระดาษพนื้ ผวิ ไมน่ นู โปง่ ออกมา ตัวเลขมคี วามละเอยี ด 0.1 เซนตเิ มตร และพิมพเ์ ตม็ จำ�นวน เรยี งตอ่ กนั เชน่ เดยี วกบั เครอ่ื งวดั ความยาว ตอ้ งตดิ ตงั้ ใหถ้ กู ตอ้ งโดยวาง ทาบกบั ผนังหรอื เสาให้ตัง้ ฉากกบั พื้น ยดึ ใหแ้ น่น ไม่โยกเยก ไมเ่ อยี ง และบรเิ วณท่ีเดก็ ยืน พืน้ ต้องเรยี บไดร้ ะดับฉากกบั ผนงั หรือเสา ไม่เอยี ง ไมน่ ูน และมีไม้ฉากส�ำ หรบั วดั คา่ สว่ นสงู เครอ่ื งวดั สว่ นสงู ทเี่ ปน็ แผน่ กระดาษหรอื พลาสตกิ หรอื โฟม มกั ใชก้ บั เดก็ เชน่ ศนู ยเ์ ดก็ เลก็ ตอ้ งตดิ ตง้ั อยา่ งระมดั ระวงั เนอ่ื งจากตวั เลข เริ่มตน้ ของแผ่นวดั สว่ นสูงไมเ่ ทา่ กนั บางแผ่นเร่ิมต้นที่ 50 เซนติเมตร บางแผน่ เรม่ิ ต้นท่ี 60 เซนติเมตร จึงต้องวัดระยะที่ตดิ ตงั้ สูงจากพืน้ ตามตัวเลขท่ีก�ำ หนดบนแผน่ วัดสว่ นสงู เชน่ เร่มิ ต้นที่ 50 เซนตเิ มตร การตดิ ตง้ั ต้องสูงจากพนื้ ทเี่ ด็กยนื 50 เซนติเมตร เปน็ ต้น 92 คูม่ ือเครอ่ื งช้ีวดั ทางโภชนาการและโรคทเ่ี กี่ยวข้อง

เคร่อื งวดั สว่ นสงู ความสงู เร่ิมตน้ ท่ี 50 ซม. ติดสงู จาก พืน้ 50 ซม. 2. วธิ กี ารวัดความยาว/ส่วนสงู 2.1 วิธีการวัดความยาว 1) ควรมีผู้วัดอย่างน้อย 2 คน โดยคนหนึ่งซ่ึงควร เปน็ คนทเ่ี ด็กคุ้นเคย เช่น แม่ หรอื ผดู้ ูแลเด็ก พยุงดา้ นศีรษะและลำ�ตัว ให้อยู่ในทา่ นอนราบ ตวั ตรง ไมเ่ อียง โดยใหศ้ ีรษะจรดเครื่องวดั ดา้ น ท่ตี ิดแนน่ ตงั้ ฉากกบั แผ่นรองนอน หรือ ฝา/เสา ทเ่ี ล่ือนโตะ๊ ไปติด ส่วน อกี คนหนงึ่ จดั เข่าทั้งสองข้างใหเ้ หยยี ดตรง 2) เลื่อนไม้ฉากเข้าหาฝ่าเท้าท่ีอยู่ในท่าต้ังฉากกับแผ่น รองนอน หรือ พืน้ โต๊ะ และตง้ั ฉากกับขอบแผ่นรองนอน/โตะ๊ อย่าง รวดเรว็ หากตดิ สายวัดแบบคู่ ให้อ่านค่าเมอ่ื ไม้ฉากทาบบนสายวดั ทงั้ สองแล้วไดค้ า่ ตรงกัน ซงึ่ แสดงว่าอยใู่ นแนวฉากท่ีถกู ต้อง 3) อ่านค่าให้ละเอียดและบันทึกตัวเลขให้มีทศนิยม 1 ต�ำ แหนง่ เช่น 70.2 เซนตเิ มตร คมู่ อื เคร่อื งชวี้ ดั ทางโภชนาการและโรคท่เี กย่ี วข้อง 93

2.2 วธิ ีการวัดสว่ นสงู 1) ให้เด็กถอดรองเท้า ถุงเท้า 2) ผหู้ ญงิ ถ้ามีกิ๊บ ที่คาดผม หรือมัดผม ควรนำ�ออก ก่อน 3) ผู้ถูกวัดยืนบนพ้ืนราบตรงแนวติดตั้งเครื่องวัด เท้าชดิ กนั 4) ยดื ตัวข้นึ ไปขา้ งบนให้เต็มท่โี ดยไมเ่ ขยง่ เท้า และไม่ งอเข่า 5) ศรี ษะ หลัง ก้น ส้นเทา้ สมั ผัสกบั ไม้วัด 6) ตามองตรงไปขา้ งหนา้ ศรี ษะไมเ่ อยี งซา้ ย-เอยี งขวา ไมแ่ หงนหนา้ ขน้ึ หรอื กม้ หนา้ ลง ผวู้ ดั สามารถชว่ ยจดั ศรี ษะผถู้ กู วดั ใหอ้ ยู่ ในทา่ ที่ถูกตอ้ งโดยมอื ข้างหนึ่งพยุงบรเิ วณคาง 7) มอื อกี ขา้ งจบั ไมฉ้ ากเลอ่ื นลงมาจรดศรี ษะ และหยดุ ทนั ทที ีร่ สู้ กึ ว่าสัมผสั สว่ นแขง็ ของศรี ษะ 8) อ่านค่าส่วนสูงในระดับสายตาผู้วัด โดยอ่านค่าให้ ละเอียดบนั ทกึ ตัวเลขให้มที ศนิยม 1 ตำ�แหนง่ เชน่ 118.4 เซนติเมตร 94 คู่มือเครอ่ื งช้ีวัดทางโภชนาการและโรคทเ่ี กี่ยวขอ้ ง