คู่มือประกันตน (ประกันสังคม)

คมู ือผูประกันตน รว มสรา งสรรคÊѧ¤Ááç§Ò¹ ·ÁèÕ ËÕ Å¡Ñ »ÃСѹ¶ÇŒ ¹Ë¹ÒŒ อยางยั่งยืน

สแกน QR Code เพื่ออ่านคมู่ ือผู้ประกนั ตน ในรูปแบบ E-book

สารบญั หนา้ หลกั การประกนั สงั คม 1 กองทุนประกันสังคม 2 » ย่ืนแบบขนึ้ ทะเบียนเมอ่ื ใด 2 » ข้ึนทะเบียนได้ท่ีไหน? 2 » หลกั ฐานประจำ� ตัวผ้ปู ระกันตน 3 » การแจ้งการสน้ิ สุดความเป็นผปู้ ระกันตนตอ้ งทำ� อย่างไร? 3 » การแจง้ เปลย่ี นแปลงขอ้ เทจ็ จรงิ ผู้ประกันตนตอ้ งทำ� อยา่ งไร? 3 » เงินสมทบ คือ...อะไร 4 » คนทีห่ กั เงนิ สมทบคอื ใคร และถูกหักเงนิ อยา่ งไร 4 » ถ้าขณะน้ีไม่ไดใ้ ช้สิทธอิ ะไรเลย เงินสมทบจะหายไปไหน 8 หรอื ไม่ อย่างไร ผ้ปู ระกนั ตน (มาตรา 33) 9 » กรณีเจบ็ ป่วย 9 » กรณีคลอดบุตร 20 » กรณีทพุ พลภาพ 21 » กรณตี าย 22 » กรณีสงเคราะห์บุตร 23 » กรณีชราภาพ 24 » กรณวี า่ งงาน 26 ผ้ปู ระกันตนโดยสมคั รใจ (มาตรา 39) 29 » คุณสมบตั ขิ องผู้สมัคร 29 » หลกั ฐานการสมัคร 29

สารบญั (ต่อ) หน้า » เงินสมทบท่ตี อ้ งนำ� สง่ 31 » ช่องทางการช�ำระเงนิ สมทบผ้ปู ระกันตนตามมาตรา 39 31 » เหตทุ ที่ ำ� ใหผ้ ู้ประกนั ตนตามมาตรา 39 ส้นิ สภาพ 33 ผ้ปู ระกันตนโดยสมัครใจ (มาตรา 40) 34 » คณุ สมบตั ขิ องผูส้ มัคร 34 » หลกั ฐานการสมัคร 35 » ช่องทางการสมคั รประกนั สงั คมมาตรา 40 35 » ช่องทางการชำ� ระเงินสมทบผู้ประกนั ตนตามมาตรา 40 35 กองทุนเงินทดแทน 39 » วัตถุประสงค์ 39 » เงินสมทบกองทนุ เงินทดแทน 39 » เมือ่ ใดที่ลกู จ้างมีสทิ ธิได้รบั การคุ้มครอง? 40 » การประสบอนั ตรายเนอ่ื งจากการทำ� งานหมายความวา่ อยา่ งไร? 40 » การเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคเนอื่ งจากการทำ� งานหมายความวา่ อยา่ งไร? 40 » สูญหาย หมายความวา่ อย่างไร? 41 » เมือ่ ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจบ็ ป่วยเนื่องจากการท�ำงาน 41 จะไดร้ ับความคุ้มครองดงั นี้ » วธิ ีการส่งตัวลูกจา้ งเขา้ ทำ� การรักษา 52 » วธิ ีการแจง้ การประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ป่วย 53 พรอ้ มเอกสารประกอบการยืน่ ค�ำขอ คลนิ ิกโรคจากการทำ� งาน คืออะไร? 57 หมายเลขโทรศัพท์หนว่ ยงานสังกัดส�ำนักงานประกนั สงั คม 60

หลกั การประกันสงั คม การประกันสังคม คอื การสร้างหลกั ประกนั ในการดำ� รงชวี ติ ในกลุ่มของสมาชิกท่ีเข้าร่วมโครงการเพ่ือรับผิดชอบในการเฉลี่ย ความเสี่ยงทีอ่ าจเกิดขึน้ จากการเจ็บปว่ ย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน ซึ่งเป็นเรื่องส�ำคัญที่รัฐบาล ของประเทศต่างๆ ในโลกส่วนใหญ่น�ำระบบประกันสังคมไปใช้ ในการให้หลักประกันชีวิตแก่ประชาชนของตนตั้งแต่เกิดจนตาย หลักประกนั สังคมมคี ณุ ลกั ษณะ ดังน้ี 1) เป็นระบบการเฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข ซ่ึงกันและกันระหว่าง มวลสมาชิก ซ่ึงโดยทั่วไปรัฐบาลของทุกประเทศจะให้ความส�ำคัญ แก่บุคคลที่ท�ำงานมีรายได้และอยู่ในระบบแรงงานก่อน และขยาย ความคุ้มครองไปสู่ผู้ท�ำงานท่ีมีรายได้นอกระบบการจ้างงานปกติ ซงึ่ จดั อยใู่ นกลมุ่ ทเ่ี รยี กวา่ แรงงานนอกระบบ 2) เงินสมทบที่เก็บไปนั้นจะสะสมเป็นกองทุน ซ่ึงจะให้ สิทธปิ ระโยชน์เฉพาะกับบคุ คลท่สี ง่ เงินสมทบ ซึง่ ประเทศไทยเรยี กวา่ ผปู้ ระกนั ตน เท่าน้ัน 3) การเก็บเงินสมทบ ซึ่งถือว่าเป็นภาษีพิเศษ ซึ่งจะเก็บจาก บุคคลทีก่ ฎหมายก�ำหนดเท่านัน้ ทั้งนี้ความส�ำเร็จประการหน่ึงของการประกันสังคม ก็คือ เป้าหมายหลักท่ีจะท�ำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุม ทกุ ตวั บคุ คลของประชาชนในชาติ (Universal Coverage) ไดใ้ นอนาคต ส�ำหรับประเทศไทยได้จัดการด�ำเนินการระบบประกันสังคมเป็น 2 กองทุน คอื กองทนุ ประกันสังคมและกองทุนเงนิ ทดแทน 1

กองทนุ ประกันสงั คม คือ กองทุนท่ีให้หลักประกันแก่ผู้ประกันตนให้ได้รับประโยชน์ ทดแทน เม่อื ตอ้ งประสบอันตรายหรือเจ็บปว่ ย ทพุ พลภาพ หรือตาย ซ่ึงไม่เน่ืองจากการท�ำงาน รวมท้ัง กรณีคลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และวา่ งงาน ย่ืนแบบข้นึ ทะเบียนเม่อื ใด นายจา้ งทมี่ ลี กู จา้ งตง้ั แต่ 1 คนขน้ึ ไป (มอี ายไุ มต่ ำ่� กวา่ 15 ปบี รบิ รู ณ์ และไมเ่ กนิ 60 ปบี รบิ รู ณใ์ นวนั เขา้ ทำ� งาน) จะตอ้ งขน้ึ ทะเบยี นนายจา้ ง พรอ้ มกบั ขน้ึ ทะเบยี นลกู จา้ งทเ่ี ปน็ ผปู้ ระกนั ตน ภายใน 30 วนั นบั ตงั้ แต่ มีลูกจ้าง 1 คนขึ้นไป และเม่ือมีการรับลูกจ้างใหม่เพ่ิมข้ึนต้องแจ้ง ขน้ึ ทะเบยี นลูกจา้ งใหม่ภายใน 30 วัน นับแตล่ ูกจ้างเขา้ ทำ� งานเช่นกนั ขึน้ ทะเบียนได้ที่ไหน? » นายจา้ ง ทม่ี สี ำ� นกั งานใหญต่ งั้ อยใู่ นเขตกรงุ เทพมหานครใหย้ นื่ แบบ ไดท้ ส่ี ำ� นกั งานประกนั สงั คมกรงุ เทพมหานครพน้ื ทที่ สี่ ถานประกอบการ ต้งั อยู่ » นายจ้าง ท่ีมีส�ำนักงานใหญ่ในส่วนภูมิภาคให้ยื่นแบบข้ึนทะเบียน ได้ท่ีสำ� นักงานประกันสงั คมจังหวดั ทส่ี ถานประกอบการต้งั อยู่ ***นายจ้างสามารถทำ� ธรุ กรรมผ่านทางอินเตอร์เน็ต ได้ท่ี www.sso.go.th*** 2

หลักฐานประจำ� ตวั ผู้ประกันตน 1. สำ� หรบั ผปู้ ระกนั ตนทเ่ี ปน็ คนไทยจะใชบ้ ตั รประจำ� ตวั ประชาชน แทนบตั รประกันสงั คม 2. ผปู้ ระกนั ตนทเ่ี ปน็ คนตา่ งดา้ วทท่ี ำ� งานโดยมใี บอนญุ าตทำ� งาน จะไดร้ บั บตั รประกนั สังคม เพื่อใชต้ ิดตอ่ กบั ส�ำนักงานประกนั สงั คม 3. ผู้ประกันตนท่ีเป็นคนต่างด้าวท่ีมีบัตรประจ�ำตัวที่ กรมการปกครองออกให้ หรอื ผปู้ ระกนั ตนตา่ งดา้ วทม่ี ใี บสำ� คญั ประจำ� ตวั คนตา่ งดา้ วใหใ้ ชเ้ อกสารดงั กลา่ วแทนบตั รประกนั สงั คม เพอื่ ใชต้ ดิ ตอ่ กับส�ำนักงานประกันสงั คม การแจ้งการสนิ้ สุดความเปน็ ผูป้ ระกนั ตนต้องท�ำอย่างไร? กรณีที่มีลูกจ้างลาออกจากงานหรือเลิกจ้าง ให้นายจ้างแจ้ง การออกจากงานภายในวันท่ี 15 ของเดือนถัดจากเดือนท่ีมี การเปล่ียนแปลง โดยใช้แบบแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน (สปส.6-09) การแจง้ เปลย่ี นแปลงขอ้ เทจ็ จรงิ ผปู้ ระกนั ตนตอ้ งทำ� อยา่ งไร? กรณีที่ผู้ประกันตนเปล่ียนแปลงชื่อ-ช่ือสกุล หรือข้อมูล สถานภาพครอบครวั และขอ้ มลู จำ� นวนบตุ รใหน้ ายจา้ งแจง้ ภายในวนั ท่ี 15 ของเดือนถัดจากเดือนท่ีมีการเปล่ียนแปลง โดยใช้แบบแจ้ง การเปลยี่ นแปลงขอ้ เท็จจรงิ ของผ้ปู ระกันตน (สปส.6-10) 3

เงินสมทบ คือ...อะไร คอื เงินท่ีนายจ้าง ลกู จ้าง จะต้องนำ� สง่ เข้ากองทนุ ประกันสังคม ทุกเดือน โดยค�ำนวณจากค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ ซ่ึงก�ำหนดจากฐาน ค่าจ้างท่ีไม่ต�่ำกว่าเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท โดยรฐั บาลจะออกเงนิ สมทบเข้ากองทุนด้วยส่วนหนง่ึ คนทีห่ ักเงนิ สมทบคือใคร และถูกหกั เงินอยา่ งไร ลกู จา้ ง นายจา้ ง และรฐั บาล โดยลกู จา้ งจะถกู นายจา้ งหกั ในอตั รา ร้อยละ 5 ของค่าจ้าง นายจ้างก็จะร่วมจ่ายเงินสมทบเท่าจ�ำนวน ทร่ี บั จากลกู จา้ ง คอื อตั รารอ้ ยละ 5 และรฐั บาลรว่ มจา่ ยสมทบในอตั รา รอ้ ยละ 2.75 ตามตาราง สิทธปิ ระโยชน์ อัตราเงินสมทบ ลกู จา้ ง นายจา้ ง รัฐบาล เจ็บป่วย ทุพพลภาพ 1.5% 1.5% 1.5% ตาย คลอดบุตร 3% 3% 1% สงเคราะหบ์ ุตร 0.5% 0.5% 0.25% ชราภาพ 5% 5% 2.75% วา่ งงาน รวม 4

5

6 ตัวอยา่ งการคำ� นวณเงนิ สมทบสำ� หรบั ผูป้ ระกนั ตนทมี่ รี ายได้ 15,000 บาทตอ่ เดือนข้นึ ไป สทิ ธิประโยชน์ เงนิ สมทบ ทา่ นจะได้รบั ผ้ปู ระกนั ตน นายจา้ ง การบริการทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา รวมการบ�ำบัด ประสบอนั ตราย ทดแทนไตกรณีไตวายเร้ือรังระยะสุดท้าย ปลูกถ่ายไขกระดูก หรือเจบ็ ป่วย การผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยอวยั วะ (หวั ใจ ปอด ตบั ตบั ออ่ น) เปลยี่ นอวยั วะ กระจกตาอวยั วะและอปุ กรณ์ในการบ�ำบดั รกั ษาโรค บรกิ ารดา้ น ทพุ พลภาพ 225 225 ทนั ตกรรม และเงินทดแทนการขาดรายได้ ตาย - ค่ารักษาพยาบาล + เงนิ ทดแทนการขาดรายได้ - ค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพ คลอดบตุ ร ทางร่างกาย จติ ใจ และอาชพี ไมเ่ กนิ 40,000 บาทต่อราย - ค่าอวยั วะเทยี ม + อปุ กรณ์ - ค่าพาหนะรบั -สง่ ผ้ทู พุ พลภาพ 500 บาทตอ่ เดือน คา่ ท�ำศพ 40,000 บาท + เงินสงเคราะห์กรณตี าย - คา่ คลอดบตุ รเหมาจา่ ยไมจ่ ำ� กดั จำ� นวนครงั้ เบกิ ได้ 13,000 บาท/ครงั้ - ผู้ประกันตนฝ่ายหญิงจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพ่ือการคลอดบุตรอีกในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉล่ีย เป็นเวลา 90 วนั (เบกิ ไดไ้ มเ่ กิน 2 คร้ัง) - ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ ตามหลักเกณฑ์ที่ส�ำนักงาน ประกนั สังคมประกาศก�ำหนด

สทิ ธิประโยชน์ เงินสมทบ ทา่ นจะได้รับ ผ้ปู ระกันตน นายจ้าง บตุ รตงั้ แตแ่ รกเกดิ จนถงึ 6 ปบี รบิ รู ณ์ จะไดร้ บั เงนิ สงเคราะหบ์ ตุ ร สงเคราะหบ์ ตุ ร 600 บาท/คน/เดอื น คราวละไม่เกนิ 3 คน - อายคุ รบ 55 ปีบริบูรณ์ สมทบไม่ครบ 180 เดือน (15 ปี) 450 450 ไดบ้ �ำเหน็จ ชราภาพ - อายคุ รบ 55 ปบี รบิ รู ณ์ สมทบตง้ั แต่ 180 เดอื น (15 ป)ี ขน้ึ ไป ไดบ้ �ำนาญ ว่างงาน 75 75 - ถา้ คา่ จ้างเดือนละ 15,000 บาท สมทบ 180 เดือน (15 ป)ี จะได้บำ� นาญเดอื นละ 3,000 บาท หากสง่ เกิน 180 เดอื น (15 ปี) จะไดเ้ พมิ่ ปลี ะ 225 บาท เลิกจา้ ง ไดเ้ งินทดแทน 50% ของคา่ จ้างปลี ะไม่เกนิ 180 วนั (6 เดือน) ลาออก ได้เงนิ ทดแทน 30% ของคา่ จา้ งปลี ะไม่เกนิ 90 วัน (3 เดอื น) เหตสุ ดุ วสิ ยั ไดเ้ งินทดแทน 50% ของค่าจา้ งไม่เกนิ 180 วนั (6 เดอื น) 7 รวม 750 750

ถ้าขณะน้ีไม่ได้ใช้สิทธิอะไรเลย เงินสมทบจะหายไปไหน หรอื ไม่ อยา่ งไร เงินสมทบที่ถูกหักเพ่ือการคุ้มครองกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย อันมิใช่เนื่องจากการท�ำงาน คลอดบุตร และว่างงาน (รวมเปน็ อัตรารอ้ ยละ 2 ของคา่ จา้ ง) แมผ้ ู้ประกันตน ยงั ไม่ได้ใชส้ ทิ ธิกรณใี ดเลยในขณะนี้ เงนิ ในอัตรารอ้ ยละ 2 นี้ จะถกู น�ำไปรวมเป็นกองทุนกลาง เพ่ือใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือจ่าย เป็นเงินประโยชน์ทดแทนการขาดรายได้ให้แก่เพื่อนๆ สมาชิกท่ีเป็น ผู้ประกันตนเม่ือต้องประสบความเดือดร้อนจากการประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย อันมิได้เกิดขึ้นเน่ืองจากการท�ำงาน คลอดบุตร หรือว่างงาน ตามหลักเกณฑ์การเฉลี่ยทุกข์-เฉล่ียสุข ซงึ่ กันและกัน สำ� หรบั เงนิ สมทบกรณสี งเคราะหบ์ ตุ รและชราภาพ เปน็ สว่ นทร่ี ฐั บาล จา่ ยสนบั สนนุ ใหก้ ับผู้ประกนั ตนในอัตราร้อยละ 1 โดยกรณชี ราภาพ เป็นการหักเงินสมทบเพื่อการออม โดยผู้ประกันตนจะจ่ายเงินสมทบ รอ้ ยละ 3 และนายจา้ งสมทบรอ้ ยละ 3 รวมเปน็ รอ้ ยละ 6 ของทกุ เดอื น ซ่ึงผู้ประกันตนจะได้รับคืน เป็นประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ เม่ืออายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ ในกรณีท่ีจ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพ ไมค่ รบ 180 เดอื น โดยจะไดร้ บั เปน็ เงนิ กอ้ น ซง่ึ เรยี กวา่ “เงนิ บำ� เหนจ็ ชราภาพ” หรือถ้าส่งเงินสมทบกรณีชราภาพครบ 180 เดือนข้ึนไป (เร่ิมนับต้ังแต่วันท่ี 31 ธันวาคม 2541) จะได้รับเป็นรายเดือน ซึ่งเรียกว่า “เงนิ บำ� นาญชราภาพ” 8

ผ้ปู ระกนั ตน (มาตรา 33) คือ ลูกจ้างผู้ซ่ึงท�ำงานให้กับนายจ้างท่ีอยู่ในสถานประกอบการ ทมี่ ีลูกจา้ งตง้ั แต่ 1 คนขน้ึ ไป ไดร้ บั ความค้มุ ครอง 7 กรณี ดงั นี้ 1. กรณเี จ็บป่วย 1.1 การเจบ็ ปว่ ยปกติ สิทธปิ ระโยชนใ์ นสถานพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย สามารถเข้ารับการรักษา พยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาล น้ันได้ฟรี โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยใน รวมท้ังค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ เว้นแต่ ประสงคส์ ่งิ อำ� นวยความสะดวก เชน่ ห้องพิเศษ แพทยพ์ เิ ศษ หรือ ค่าโทรศัพท์เหล่าน้ีต้องจ่ายเพ่ิมเอง รวมถึงการเจ็บป่วยหรือประสบ อนั ตรายอนั มใิ ช่เน่ืองจากการทำ� งานด้วยเหตหุ รอื กล่มุ โรคและบรกิ าร ที่ไม่มสี ทิ ธิไดร้ ับบรกิ ารทางการแพทย์ หากแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวสามารถขอรับเงินทดแทน การขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างแต่ไม่เกิน 90 วนั ต่อครงั้ และ ในหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน 180 วันต่อปี ยกเว้น ป่วยด้วยโรคเร้ือรัง จะไดร้ ับเงนิ ทดแทนการขาดรายได้ไมเ่ กิน 365 วนั **กรณีป่วยดว้ ยโรคเรื้อรงั เม่ือเสียชีวิตจะไดร้ บั ค่าท�ำศพ และเงนิ สงเคราะหก์ รณตี ายเช่นเดียวกบั กรณีตาย** 9

สิทธิประโยชนใ์ นสถานพยาบาลตามความตกลง ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบ�ำบัดทดแทนไต ผู้ประกันตน ที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายและได้รับการอนุมัติ ให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีบ�ำบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑ์เง่ือนไขก�ำหนดและอัตราค่าบริการทางการแพทย์ที่ สำ� นักงานประกนั สังคมก�ำหนด ดงั น้ี 1. กรณีฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในสถานพยาบาลที่ ส�ำนักงานประกันสังคมก�ำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 คร้ังๆ ละ ไมน่ อ้ ยกวา่ 4 ชวั่ โมง ไมเ่ กนิ 1,500 บาทตอ่ ครงั้ และไมเ่ กนิ 4,500 บาท ต่อสปั ดาห์ 2. กรณีล้างช่องท้องด้วยน�้ำยาอย่างถาวรให้แก่สถานพยาบาล ดังกล่าวเป็นค่าตรวจรักษาและค่าน้�ำยา ล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไมเ่ กนิ เดอื นละ 20,000 บาท เวน้ แตภ่ ายในเดอื นแรกและเดอื นสดุ ทา้ ย ที่ได้รับอนุมัติจะจ่ายค่าตรวจรักษาและค่าน้�ำยาล้างช่องท้อง พร้อม อุปกรณ์ไมเ่ กนิ วันละ 750 บาท ตามจ�ำนวนวนั ท่ีเหลือในเดอื นนัน้ 3. กรณปี ลกู ถา่ ยไต จา่ ยใหแ้ กส่ ถานพยาบาลในความตกลงและ ให้บริการผู้ประกันตนตามหลักเกณฑ์และอัตราก�ำหนดตามประกาศ คณะกรรมการการแพทย์ 4. การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดส�ำหรับ การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปนี ้ัน ผู้ประกนั ตนมคี วามจำ� เป็นตอ้ งเตรียม หลอดเลอื ดหรอื แกไ้ ขหลอดเลอื ด เบกิ เพมิ่ เตมิ ไดอ้ กี ไมเ่ กนิ 10,000 บาท 5. การวางท่อรับส่งน้�ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ให้แก่ ผ้ปู ระกันตนหรอื สถานพยาบาลไม่เกนิ 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี 10

หากภายในระยะเวลา 2 ปีนนั้ ผปู้ ระกันตนมีความจ�ำเปน็ ต้องวางท่อ รับส่งนำ้� ยาลา้ งชอ่ งทอ้ ง เบกิ เพมิ่ ไดอ้ กี ไมเ่ กนิ 10,000 บาท 6. กรณีการให้ยา Erythropoietin จะได้รับสิทธิต่อเม่ือได้รับ อนุมัติสิทธิการบ�ำบัดทดแทนไตก่อน ผู้ประกันตนท่ีมีภาวะโลหิตจาง ระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 39% มีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่ส�ำนักงาน ประกันสังคมก�ำหนดในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องดว้ ยน�้ำยาอยา่ งถาวร กรณีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิต ผู้ประกันตนที่ เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกตามประกาศฯ ก�ำหนดจะต้องได้รับการอนุมัติจากส�ำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่าย เซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลท่ีท�ำความตกลงก่อน เข้ารับการตรวจเน้ือเย่ือ โดยส�ำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทาง การแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงจนสิ้นสุดกระบวนการ ปลูกถา่ ยเซลล์ตน้ กำ� เนดิ เมด็ โลหติ ดงั น้ี 1) วิธีเนอื้ เยือ่ ตวั เอง อัตรา 750,000 บาท 2) วธิ เี น้ือเย่อื ผอู้ น่ื ทเี่ ปน็ พนี่ ้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน ครอบคลุมถึงการตรวจเนื้อเย่ือของพ่ีน้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน อตั รา 1,300,000 บาท 3) วธิ เี นอื้ เยอื่ จากผบู้ รจิ าค เฉพาะทขี่ น้ึ ทะเบยี น ในฐานข้อมูลของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย อัตรา 1,300,000 บาท (ค่าตรวจเนื้อเยื่อจากผู้บริจาคท่ีไม่ใช่พ่ีน้องร่วม บิดามารดาเดียวกันต้องช�ำระเงินเอง) ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิตได้จ�ำนวน 1 คร้ัง ยกเว้น มะเรง็ ไขกระดกู ชนดิ มัยอโี ลมา่ มีสทิ ธิได้รบั 2 คร้งั 11

การเปล่ียนอวัยวะกระจกตา ผู้ประกันตนท่ีมีความประสงค์ จะเปล่ียนกระจกตา จะต้องได้รับการอนุมัติสิทธิจากส�ำนักงานเพื่อ เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาในสถานพยาบาลท่ีท�ำความตกลง ก่อนเข้ารับบริการ โดยส�ำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ใหแ้ ก่สถานพยาบาลในความตกลง ในอัตรา 35,000 บาท และจา่ ย คา่ จดั เกบ็ และรกั ษาคณุ ภาพดวงตาแกส่ ภากาชาดไทยในอตั ราดวงละ 15,000 บาท กรณที ่มี ีการผ่าตัดกระจกตาร่วมกบั การผ่าตัดต้อกระจก และใสเ่ ลนสเ์ ทยี มเหมาจ่ายคา่ เลนส์เทียมใหส้ ถานพยาบาลตามอตั รา ทปี่ รากฏในบญั ชรี ายการและอตั ราคา่ อวยั วะเทยี มและอปุ กรณใ์ นการ บ�ำบดั รกั ษาโรค การปลูกถ่ายอวัยวะ หัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน การปลูกถ่าย อวยั วะมากกว่าหนึ่งอวยั วะพร้อมกัน จ่ายตามหลักเกณฑ์เงอ่ื นไขและ อัตราก�ำหนด ฮีโมฟีเลีย ผู้ประกันตนท่ีเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟเี ลีย เขา้ รับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลท่กี ำ� หนดสทิ ธิ และให้สถานพยาบาลขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนที่เป็นผู้ป่วยกลุ่มโรค เลือดออกง่าย ฮีโมฟเี ลยี เพือ่ อนุมัติการใช้ยาแฟคเตอร์ 1. กรณกี ารรักษาเลอื ดออกในระยะเร่มิ ตน้ (Early treatment) - ผปู้ ระกนั ตนทม่ี สี ทิ ธไิ ดร้ บั ยาแฟคเตอร์ ในระยะเลอื ดออก เร่ิมต้น คือ ผ้ปู ระกนั ตนที่ได้รบั การอนมุ ัติและขนึ้ ทะเบยี นเปน็ ผู้ป่วย กลุ่มโรคเลอื ดออกง่ายฮโี มฟีเลียกับสำ� นักงานประกันสงั คม 12

- กรณีที่ผู้ประกันตนเคยได้รับสิทธิการได้รับยาแฟคเตอร์ จากสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ให้สามารถได้รับสิทธิได้ ตอ่ เนอ่ื งโดยตอ้ งมเี อกสารหลักฐานทไ่ี ด้รบั การรบั รองวา่ เคยได้ยาจาก สิทธิอน่ื 2. ราคากลางยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) ส�ำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย ให้เป็นไปตามอัตราท่ีก�ำหนด ดงั นี้ - ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 8 ขนาด 500 Unit สำ� หรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย A ในอตั รา 6,000 บาท - ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 9 ขนาด 500 Unit สำ� หรับผปู้ ว่ ยโรคฮโี มฟเี ลีย B ในอัตรา 6,300 บาท โรคหัวใจและหลอดเลอื ดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ์ ให้ส�ำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ส�ำหรับการรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือด ตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้ง ของการรักษา (Package) ซ่ึงครอบคลุมคา่ ใชจ้ า่ ยในการรักษาภาวะ แทรกซ้อนท่ีอาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยขณะท่ีท�ำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วง พักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ในแตล่ ะแผนการรักษามดี งั นี้ 13

14 อตั ราคา่ บรกิ ารเหมาจ่าย (บาท/คร้ัง) รายการ 1) การฉีดสหี ลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) 32,000 2) การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการขยาย 98,000 หลอดเลือดหวั ใจด้วยบอลลนู (Percutaneous Coronary Intervention : PCI) 170,000 2.1) แบบ Simple 170,000 2.2) แบบ Emergency ในรายทีม่ ภี าวะฉกุ เฉินหรอื เรง่ ด่วน หรอื มกี ารล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 2.3) แบบ Complex ในรายทม่ี คี วามซบั ซอ้ นและมคี วามเสย่ี งสงู ในการทำ�หตั ถการ และมีการลา้ งไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมดว้ ย 3) การศกึ ษาสรรี ะวิทยาไฟฟ้าหวั ใจ และการจ้ีไฟฟ้าหวั ใจ EPS with RFCA 95,000 4) การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีท่ีใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้า ในการสร้างภาพ 95,000 3 มิติ (EPS with Carto) 5) การใสเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจชนดิ ถาวร (Permanent Pace Maker) 80,000 6) การใชเ้ คร่ืองกระตุกไฟฟ้าหวั ใจถาวร (AICD) 39,000 7) การใส่เคร่ืองช่วยการเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน 39,000 CRTP หรือ CRTD

1.2 กรณกี ารประสบอนั ตรายหรือเจ็บปว่ ยฉุกเฉิน ไม่สามารถเขา้ รบั บรกิ าร ณ สถานพยาบาลทก่ี ำ� หนดสทิ ธไิ ด้ เมอ่ื เขา้ รบั การบรกิ าร ทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอ่ืน ส�ำนักงานประกันสังคม จ่ายค่าบรกิ ารทางการแพทยใ์ ห้แกผ่ ูป้ ระกนั ตนหรอื สถานพยาบาล ดังนี้ โรงพยาบาลรฐั บาล » ผู้ป่วยนอก ส�ำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าท่ีจา่ ยจริงตามความจ�ำเปน็ » ผู้ป่วยใน ส�ำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามความจำ� เปน็ ไม่เกิน 72 ชวั่ โมงแรก ไมร่ วมระยะเวลาในวนั หยุด ราชการ ยกเวน้ คา่ หอ้ ง และคา่ อาหารเทา่ ทจี่ า่ ยจรงิ ไมเ่ กนิ 700 บาท/วนั โรงพยาบาลเอกชน » ผปู้ ่วยนอก : ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามจ�ำนวนเท่าที่จ่ายจริง ไมเ่ กนิ 1,000 บาท » ผปู้ ่วยใน : ใหไ้ ดร้ บั คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ ฉพาะคา่ ใชจ้ า่ ยทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ ตามความจำ� เป็น ภายในระยะเวลาไมเ่ กนิ 72 ชั่วโมงแรก โดยไมร่ วม วันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑ์และจ�ำนวนเงินทดแทนค่าบริการ ทางการแพทยก์ รณีประสบอันตรายหรอื เจบ็ ป่วยฉุกเฉิน ดังนี้ - ค่ารกั ษาพยาบาลแตไ่ มเ่ กินวันละ 2,000 บาท - ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจ�ำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน วันละ 700 บาท 15

- คา่ ห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีทรี่ กั ษาในหอ้ ง ICU ตามจ�ำนวนเทา่ ที่จา่ ยจริงแต่ไม่เกนิ วนั ละ 4,500 บาท - กรณีท่ีมีความจ�ำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ ก�ำหนดอัตรา ตามระยะเวลาการผา่ ตดั ไมเ่ กนิ ครงั้ ละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะ เวลาการผ่าตัด - คา่ ฟน้ื คนื ชพี (Cardio Pulmonary Resuscitation-CPR) รวมคา่ ยาและอปุ กรณ์เทา่ ทจ่ี า่ ยจริงไมเ่ กนิ 4,000 บาทต่อราย - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือค่าเอกซเรย์ เท่าท่ี จ่ายจรงิ แตไ่ ม่เกนิ 1,000 บาทต่อราย - ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ จ่ายตามรายการและอัตรา ดงั ตอ่ ไปนี้ • EKG, ECG เทา่ ทจ่ี า่ ยจรงิ ไมเ่ กนิ 300 บาทต่อราย • Echocardiography เท่าทจ่ี า่ ยจรงิ ไมเ่ กนิ 1,500 บาท ตอ่ ราย • EEG เทา่ ท่ีจา่ ยจริงไมเ่ กิน 300 บาทตอ่ ราย • Ultrasound เทา่ ทจี่ า่ ยจรงิ ไม่เกนิ 1,000 บาทตอ่ ราย • CAG เท่าทีจ่ า่ ยจรงิ ไม่เกนิ 15,000 บาทตอ่ ราย • Endoscopy เท่าทจ่ี ่ายจรงิ ไมเ่ กนิ 1,500 บาทตอ่ ราย • Intravenous เทา่ ท่จี า่ ยจริงไม่เกนิ 1,500 บาทตอ่ ราย • CT-Scan เท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าท่ีจา่ ยจรงิ แตไ่ ม่เกิน 8,000 บาทต่อราย - ค่าพาหนะรับส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาล ตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ 16

การประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และ เงอื่ นไขการชว่ ยเหลอื เยยี วยาแกผ่ ปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ การระดมทรพั ยากรและ มีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยาและการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วย ไปยังสถานพยาบาลอืน่ 1. หมดสติ ไมร่ สู้ ึกตวั ไม่หายใจ 2. หายใจเรว็ หอบเหน่ือยรนุ แรง หายใจตดิ ขดั มเี สียงดัง 3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลนั รนุ แรง 4. ซึมลง เหง่ือแตก ตัวเยน็ หรอื มีอาการชักร่วม 5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือ ชกั ตอ่ เนอื่ งไมห่ ยดุ 6. มอี าการอนื่ รว่ มทมี่ ผี ลตอ่ การหายใจ ระบบการไหลเวยี นโลหติ และระบบสมองทอ่ี าจเปน็ อันตรายต่อชวี ิต เม่ือไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอ่ืน ท่ีมิใช่เป็นสถานพยาบาลท่ีส�ำนักงานก�ำหนดสิทธิ ส�ำนักงานจ่ายค่า บริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลท่ีให้การรักษาจนพ้นวิกฤต ไม่เกนิ 72 ชวั่ โมง โดยผ้ปู ระกนั ตนไม่ต้องส�ำรองจ่าย กรณีทันตกรรม • กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัด ฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริง ตามความจ�ำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาท ต่อปี 17

ในกรณที ผี่ ปู้ ระกนั ตนเขา้ รบั บรกิ ารทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาล ท่ีท�ำความตกลงกับส�ำนักงานประกันสังคมให้ผู้ประกันตน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล ส่วนเกินจาก สทิ ธทิ ไ่ี ดร้ บั • กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการ ทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจ�ำเป็น ไมเ่ กนิ 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นบั แตว่ นั ทใี่ สฟ่ นั เทยี ม ดงั นี้ 1) 1-5 ซี่ เท่าทจี่ า่ ยจริงตามความจำ� เปน็ ไมเ่ กนิ 1,300 บาท 2) มากกวา่ 5 ซ่ี เทา่ ทจี่ ่ายจรงิ ตามความจ�ำเปน็ ไม่เกิน 1,500 บาท • กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไมเ่ กนิ 4,400 บาท ภายใน 5 ปี นบั แตว่ นั ทใ่ี สฟ่ นั เทยี มตามหลกั เกณฑ์ ดังน้ี 1) ฟนั เทียมชนดิ ถอดได้ทง้ั ปากบนหรอื ล่าง เท่าทจี่ า่ ยจรงิ ไมเ่ กิน 2,400 บาท 2) ฟันเทียมชนดิ ถอดไดท้ ง้ั ปากบนและลา่ ง เท่าท่ีจา่ ยจริงไมเ่ กิน 4,400 บาท 18

19

2. กรณคี ลอดบตุ ร ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่คลอดมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จ�ำกัดจ�ำนวนคร้ัง ดงั นี้ 2.1 ผู้ประกันตนหญิง สามารถคลอดบุตรท่ีสถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วน�ำส�ำเนาสูติบัตรของบุตร บัตรประจ�ำตัวประชาชนมายื่นเร่ือง ที่ส�ำนักงานประกันสังคมจะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จ�ำนวน 13,000 บาท และยังจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพ่ือการ คลอดบตุ รอีก ในอัตรารอ้ ยละ 50 ของคา่ จ้างเฉล่ียเป็นเวลา 90 วนั **หมายเหตุ (เงินสงเคราะห์การหยดุ งานเพื่อการคลอดบุตร เบกิ ได้ ไม่เกนิ 2 ครั้ง)** 2.2 ผู้ประกันตนชาย ที่มีภริยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิง ซึ่งอยู่ กนิ กนั ฉนั สามภี รยิ าแตม่ ไิ ดจ้ ดทะเบยี นสมรส สามารถเบกิ คา่ คลอดบตุ รได้ โดยนำ� สำ� เนาสตู บิ ตั รของบตุ ร สำ� เนาทะเบยี นสมรส (ถา้ ม)ี หรอื หนงั สอื รบั รองกรณไี มม่ ที ะเบยี นสมรส (เฉพาะกรณผี ปู้ ระกนั ตนไมไ่ ดจ้ ดทะเบยี น สมรสกบั ภริยา) มาเบกิ เงินท่สี �ำนกั งานประกันสงั คม จะไดร้ บั เฉพาะ เงินค่าคลอดบตุ รเหมาจ่าย จำ� นวน 13,000 บาท 2.3 คา่ ตรวจและรับฝากครรภ์ - อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไมเ่ กนิ 500 บาท - อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายในอตั ราเท่าทจ่ี า่ ยจริงไมเ่ กิน 300 บาท 20

- อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จา่ ยในอัตราเทา่ ทีจ่ า่ ยจรงิ ไม่เกิน 200 บาท 3. กรณีทพุ พลภาพ ผู้ประกันตนท่ีส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนทท่ี พุ พลภาพ 3.1 กรณที พุ พลภาพระดบั ความสญู เสยี ไมร่ ุนแรง ใหม้ ีสทิ ธไิ ดร้ ับ เงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้ 3.1.1 ทุพพลภาพจนท�ำให้ความสามารถในการท�ำงานลดลง ถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติและงานอ่ืนได้ ให้มีสิทธิ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ตลอดระยะเวลาทไี่ มส่ ามารถประกอบการงานไดแ้ ตไ่ มเ่ กนิ 180 เดอื น 3.1.2 ทุพพลภาพจนท�ำให้ความสามารถในการท�ำงานลดลง โดยมรี ายไดล้ ดลงจากเดมิ จงึ จะไดร้ บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดใ้ นสว่ น ท่ลี ดลง แตไ่ ม่เกนิ ร้อยละ 30 เปน็ ระยะเวลาไมเ่ กิน 180 เดอื น 3.2 กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง ให้มีสิทธิได้รับ เงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉล่ีย ตลอดชีวิต ค่าบริการทางการแพทย์ สถานพยาบาลของรัฐ » กรณผี ู้ปว่ ยนอก ได้รบั คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ ทา่ ท่ีจ่ายจริง ตามความจ�ำเปน็ 21

» กรณีผู้ป่วยใน สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ย เนอื่ งจากสถานพยาบาลจะเปน็ ผเู้ บกิ จากสำ� นกั งาน ประกนั สงั คมโดยตรง สถานพยาบาลเอกชน » กรณผี ้ปู ่วยนอก ไดร้ ับคา่ บรกิ ารทางการแพทย์เทา่ ที่จา่ ยจรงิ ไม่เกนิ เดือนละ 2,000 บาท » กรณีผู้ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกนิ เดือนละ 4,000 บาท • ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณี เขา้ รบั บรกิ ารทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกนิ เดอื นละ 500 บาท • ผู้ทุพพลภาพมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟู สมรรถภาพของร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศส�ำนักงาน ประกนั สงั คม เรอ่ื ง กำ� หนดหลกั เกณฑ์อตั ราคา่ ฟ้นื ฟขู องผทู้ พุ พลภาพ • เมอื่ ผปู้ ระกนั ตนทที่ พุ พลภาพเสยี ชวี ติ ไดร้ บั สทิ ธปิ ระโยชน์ เช่นเดียวกบั กรณีตาย 4. กรณตี าย ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือน ก่อนเดอื นถงึ แกค่ วามตาย • ไดร้ ับคา่ ท�ำศพ 40,000 บาท • เงินสงเคราะหก์ รณตี าย 22

หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 36 เดือนข้ึนไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง 4 เดอื น หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 120 เดือนข้ึนไป จะได้รบั เงินสงเคราะหใ์ นอัตรารอ้ ยละ 50 ของค่าจา้ ง 12 เดือน 5. กรณีสงเคราะหบ์ ุตร ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 12 เดือน ภายใน 36 เดือน กอ่ นเดอื นทมี่ สี ทิ ธไิ ดร้ บั ประโยชนท์ ดแทน โดยจะไดร้ บั เงนิ สงเคราะหบ์ ตุ ร เหมาจา่ ยเดอื นละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดอื น คราวละไม่เกนิ 3 คน ตง้ั แตแ่ รกเกิดจนถงึ 6 ปีบรบิ รู ณ์ **หมายเหตุ (ต้องเป็นบตุ รชอบดว้ ยกฎหมาย)** • กรณไี ดร้ บั มตเิ ปน็ ผทู้ พุ พลภาพหรอื ถงึ แกค่ วามตาย ใหไ้ ดร้ บั เงนิ สงเคราะห์บตุ ร ต่อไปจนบุตรมีอายคุ รบ 6 ปบี รบิ รู ณ์ 23

6. กรณชี ราภาพ เงินบำ� เหน็จชราภาพ • กรณีจ่ายเงินสมทบตำ่� กวา่ 12 เดือน จะไดร้ บั เงินบ�ำเหนจ็ ชราภาพเท่ากบั จำ� นวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผปู้ ระกนั ตน • กรณีจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 12 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบ�ำเหน็จชราภาพเท่ากับจ�ำนวนเงินสมทบ ท่ีผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่ส�ำนักงานประกนั สังคมประกาศก�ำหนด สตู รคำ� นวณเงนิ บำ� เหน็จชราภาพ กรณีจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 1 - 11 เดอื น = เงนิ สมทบของผปู้ ระกนั ตนฝ่ายเดียว กรณีจา่ ยเงนิ สมทบตง้ั แต่ 12 - 179 เดือน = เงนิ สมทบของผปู้ ระกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชนต์ อบแทน **เงินบ�ำเหนจ็ ชราภาพ : จ่ายเป็นก้อนคร้ังเดยี ว** เงนิ บ�ำนาญชราภาพ ไดร้ บั เงนิ บำ� นาญชราภาพรอ้ ยละ 20 ของคา่ จา้ งเฉลย่ี 60 เดอื น สดุ ทา้ ย ทใ่ี ชเ้ ปน็ ฐานในการคำ� นวณเงนิ สมทบกอ่ นความเปน็ ผปู้ ระกนั ตน ส้ินสุดลง กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีข้ึนไป) ใหป้ รับเพ่มิ อตั ราเงนิ บำ� นาญชราภาพขึ้นอกี ร้อยละ 1.5 ตอ่ ระยะเวลา การจ่ายเงินสมทบครบทกุ 12 เดอื น 24

สตู รคำ� นวณเงนิ บำ� นาญชราภาพ = ค่าจา้ งเฉล่ีย 60 เดอื นสดุ ท้าย คณู ดว้ ย 20% (+ จ�ำนวน % ทีเ่ พม่ิ ใหอ้ ีกปลี ะ 1.5%) **เงินบ�ำนาญชราภาพ : จา่ ยเป็นรายเดือนตลอดชวี ติ ** กรณผี รู้ บั เงนิ บำ� นาญชราภาพถงึ แกค่ วามตาย ภายใน 60 เดอื น นับแต่เดือนท่ีมีสิทธิได้รับเงินบ�ำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบ�ำเหน็จ ชราภาพจ�ำนวน 10 เท่าของเงินบ�ำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับ คราวสดุ ท้ายก่อนถงึ แกค่ วามตาย 1. กรณีผู้ประกันตนที่ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ ถงึ แกค่ วามตาย หรอื ผรู้ บั เงนิ บำ� นาญถงึ แกค่ วามตาย ภายใน 60 เดอื น นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบ�ำนาญชราภาพ ให้ทายาทของผู้น้ัน ได้รบั เงนิ บ�ำเหน็จชราภาพ ได้แก่ (1) บุตร ยกเว้นบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็น บุตรบุญธรรมของบุคคลอื่นให้ได้รับสองส่วน ถ้าผู้ประกันตนที่ตาย มีบตุ รตั้งแต่สามคนข้นึ ไป ใหไ้ ดร้ บั สามสว่ น (2) สามหี รอื ภริยาให้ได้รบั หนึง่ ส่วน (3) บิดามารดา หรือบิดาหรือมารดาที่มีชีวิตอยู่ให้ได้รับ หนงึ่ สว่ น (4) บุคคลซ่ึงผู้ประกันตนท�ำหนังสือระบุไว้เป็น ผู้มีสิทธิ ได้รับเงนิ บำ� เหนจ็ ชราภาพ ใหไ้ ดร้ ับหน่งึ สว่ น 25

2. ในกรณีท่ีไม่มีทายาทตาม (1) (2) (3) หรือ (4) หรือ ทายาทนั้นได้ตายไปเสียก่อน ให้แบ่งเงินในระหว่างทายาท ผู้มีสิทธิ ในอนุมาตราที่มีทายาทผู้มสี ิทธไิ ด้รับ 3. ในกรณีที่ไม่มีทายาทผู้มีสิทธิได้รับเงินบ�ำเหน็จชราภาพ ตามข้อ 2 ให้ทายาทของผู้ประกันตนหรือผู้รับเงินบ�ำนาญชราภาพ แล้วแต่กรณีดังต่อไปน้ี มีสิทธิได้รับเงินบ�ำเหน็จชราภาพตามล�ำดับ หากบคุ คลลำ� ดบั ใดมีจำ� นวนมากกวา่ หน่งึ คน ให้บคุ คลล�ำดบั นน้ั ได้รบั ส่วนแบ่งเทา่ กัน (1) พนี่ อ้ งร่วมบดิ ามารดาเดยี วกนั (2) พ่ีน้องร่วมบิดาหรอื รว่ มมารดา (3) ปู่ ย่า ตา ยาย (4) ลงุ ป้า น้า อา 7. กรณวี า่ งงาน ผู้ประกันตนท่ีส่งเงินสมทบครบ 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนการว่างงาน กรณที ่ี 1 ถูกเลิกจา้ ง • ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน รอ้ ยละ 50 ของคา่ จา้ ง คร้ังละไมเ่ กนิ 180 วัน กรณีที่ 2 ลาออกหรือสิน้ สุดสญั ญาจ้างที่มกี �ำหนดระยะเวลา การจา้ งไวแ้ น่นอน • ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน ร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ครงั้ ละไม่เกนิ 90 วัน 26

***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหวา่ งการว่างงาน ทงั้ กรณีที่ 1 และกรณที ่ี 2 ใหน้ ับระยะเวลา การรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน รวมกัน ไม่เกนิ 180 วนั *** ***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหว่างการว่างงาน กรณีที่ 2 เกิน 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลา การรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน รวมกัน ไมเ่ กนิ 90 วนั *** หมายเหตุ : ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้างหรือลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้างฯ เพ่ือมใิ ห้เสียสทิ ธิในการรับเงนิ ทดแทนการขาดรายไดก้ รณวี า่ งงาน กรณีไม่ได้ท�ำงานจากเหตุสุดวิสยั ไดร้ บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดใ้ นระหวา่ งการวา่ งงาน รอ้ ยละ 50 ของค่าจ้าง คร้ังละไมเ่ กิน 180 วัน “เหตุสดุ วิสัย” หมายความวา่ อคั คีภยั วาตภยั หรอื ธรณีพบิ ัติ ตลอดจนภัยอืน่ ๆ อันเกดิ จากธรรมชาติ ซึง่ มีผลกระทบต่อสาธารณชน และท�ำให้ผู้ประกันตนไม่สามารถท�ำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถ ประกอบกิจการไดต้ ามปกติ การขอรับประโยชน์ทดแทน ผู้ประกันตนสามารถย่ืนแบบค�ำขอรับประโยชน์ทดแทน ได้ท่ี ส�ำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพ้ืนที่/จังหวัด/สาขา ทั่วประเทศ 27

ช่องทางการรบั ประโยชน์ทดแทน » รบั เงนิ ดว้ ยตนเอง/หรอื มอบอำ� นาจรบั เงนิ แทน ทงั้ นใี้ นอนาคต สำ� นกั งานประกนั สงั คมจะดำ� เนนิ การจา่ ยเงนิ โดยจา่ ยผา่ นธนาคารหรอื หนว่ ยบรกิ ารตามนโยบายรฐั บาลอเิ ลก็ ทรอนิกส์ » รับเงินทางธนาณัติ » รบั เงนิ ผา่ นธนาคาร 11 แหง่ ไดแ้ ก่ 1. ธนาคารกสิกรไทย จำ� กัด (มหาชน) 2. ธนาคารกรุงศรีอยธุ ยา จำ� กัด (มหาชน) 3. ธนาคารกรุงเทพ จำ� กดั (มหาชน) 4. ธนาคารไทยพาณิชย์ จำ� กดั (มหาชน) 5. ธนาคารอสิ ลามแหง่ ประเทศไทย 6. ธนาคารกรงุ ไทย จ�ำกัด (มหาชน) 7. ธนาคารธนชาต จำ� กดั (มหาชน) 8. ธนาคารทหารไทย จำ� กัด (มหาชน) 9. ธนาคารซีไอเอม็ บี ไทย 10. ธนาคารออมสิน 11. ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณก์ ารเกษตร 28

ผปู้ ระกนั ตนโดยสมัครใจ (มาตรา 39) คือ ผู้ประกันตนโดยสมัครใจเป็นบุคคลที่เคยเป็นผู้ประกันตน มาตรา 33 จา่ ยเงนิ สมทบกอ่ นออกจากงานมาแลว้ ไมน่ อ้ ยกวา่ 12 เดอื น แลว้ ลาออก แตต่ อ้ งการรกั ษาสทิ ธปิ ระกนั สงั คม โดยไดร้ บั ความคมุ้ ครอง 6 กรณี ดงั น้ี 1. กรณีเจ็บป่วย 2. กรณที พุ พลภาพ 3. กรณีคลอดบุตร 4. กรณีตาย 5. กรณสี งเคราะห์บตุ ร 6. กรณีชราภาพ คณุ สมบตั ขิ องผูส้ มคั ร • เคยเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ส่งเงินสมทบมาแล้ว ไม่นอ้ ยกว่า 12 เดอื น และออกจากงานแล้ว ไมเ่ กิน 6 เดือน นับแต่ วนั ท่ีออกจากงาน หลักฐานการสมัคร 1. แบบค�ำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 (สปส.1-20) 2. กรณปี ระสงคจ์ ะชำ� ระเงนิ สมทบโดยหกั บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร ใหแ้ นบสำ� เนาสมุดบญั ชีเงนิ ฝากธนาคาร ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ท่ีมีชื่อและเลขท่ีบัญชีของผู้ประสงค์สมัครเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 39 พร้อมรบั รองสำ� เนาถกู ตอ้ ง 29

30

เงินสมทบท่ตี ้องนำ� สง่ • เดอื นละ 432 บาท • เงินที่ใช้เป็นฐานในการค�ำนวณเงินสมทบ คือ เดือนละ 4,800 บาท เทา่ กันทุกคน โดยคดิ จากอตั ราเงนิ สมทบ 9% (9% x 4,800 = 432) ซึ่งผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครอง 6 กรณี (เจบ็ ป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะหบ์ ุตรและชราภาพ) ต่อเนอ่ื งจากการเปน็ ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 33 ช่องทางการชำ� ระเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 39 • หกั บญั ชเี งนิ ฝากของธนาคารกรงุ ไทย จำ� กดั (มหาชน) ธนาคาร กรงุ ศรอี ยุธยา จ�ำกดั (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จ�ำกัด (มหาชน) ธนาคารกสกิ รไทย จำ� กัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จ�ำกดั (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำ� กดั (มหาชน) และธนาคารธนชาต จำ� กดั (มหาชน) • จ่ายผ่านเคาน์เตอร์ธนาคาร ไดแ้ ก่ ธนาคารกรุงไทย จ�ำกดั (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จ�ำกัด (มหาชน) และธนาคาร ธนชาต จ�ำกดั (มหาชน) • จ่ายผา่ นเคานเ์ ตอรห์ นว่ ยบรกิ าร ได้แก่ เคานเ์ ตอร์เซอร์วสิ เทสโก้โลตัส เซ็นเพย์ บ๊ิกซี และที่ท�ำการไปรษณีย์ด้วยระบบ Pay at Post • ณ ส�ำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพ้ืนที่/จังหวัด/ สาขา 31

32

เหตุทที่ ำ� ให้ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 39 สิ้นสภาพ 1. ตาย 2. กลับเขา้ เป็นผูป้ ระกันตนตามมาตรา 33 3. ลาออก 4. ไมส่ ง่ เงนิ สมทบ 3 เดอื นตดิ ตอ่ กนั (สน้ิ สภาพตง้ั แตเ่ ดอื นแรก ท่ีไมส่ ่งเงินสมทบ) 5. ภายในระยะเวลา 12 เดือน ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่ครบ 9 เดือน (ส้ินสภาพในเดอื นทส่ี ่งเงนิ สมทบไมค่ รบ 9 เดือน) **ผู้ประกันตน มาตรา 39 สามารถน�ำเงินท่ีจ่ายให้แก่ประกันสังคม ในปีน้ัน ยื่นหักลดหย่อนภาษีได้เหมือนกับผู้ประกันตน มาตรา 33 โดยติดต่อส�ำนักงานประกันสังคม เพ่ือแจ้งให้เจ้าหน้าท่ีออกหนังสือ รบั รองให้ 33

ผปู้ ระกนั ตนโดยสมคั รใจ (มาตรา 40) คือ บุคคลท่ัวไปท่ีประกอบอาชีพอิสระหรือแรงงานนอกระบบ ไม่เปน็ ผปู้ ระกันตนมาตรา 33 หรือผู้ประกนั ตนมาตรา 39 คณุ สมบตั ิของผสู้ มัคร 1. มสี ญั ชาตไิ ทย 2. เป็นชนกลุ่มน้อยซ่ึงอพยพเข้ามาอาศัยอยู่ในประเทศไทย โดยมมี ตคิ ณะรัฐมนตรีผ่อนผันใหอ้ าศยั อยู่ในประเทศไทยได้เปน็ การ ชั่วคราวเป็นกรณีพิเศษ ท่ีมีบัตรประจ�ำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย โดยเลขประจำ� ตวั หลักแรกเปน็ เลข 6 หรอื 7 3. เปน็ บคุ คลซงึ่ ไมม่ สี ญั ชาตไิ ทยทไี่ ดร้ บั การผอ่ นผนั ใหอ้ าศยั อยู่ ในประเทศไทยไดเ้ ปน็ การชว่ั คราว เพอ่ื รอการสง่ กลบั ทมี่ บี ตั รประจำ� ตวั คนซ่ึงไม่มีสัญชาติไทย โดยเลขประจ�ำตัวหลักแรกเป็นเลข 0 ท้ังนี้ ไม่รวมถึงกรณีท่ีมีบัตรประจ�ำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย (ยกเว้นผู้ท่ีมี เลขประจ�ำตัวหลกั แรกและหลักทีส่ องเป็น 0) 4. อายุไม่ต�่ำกวา่ 15 ปบี รบิ ูรณ์ และไม่เกนิ 60 ปีบรบิ ูรณ์ 5. ไมเ่ ปน็ ผู้ประกันตนมาตรา 33 หรอื มาตรา 39 6. ไมเ่ ปน็ สมาชกิ กองทนุ บำ� เหนจ็ บำ� นาญขา้ ราชการ กองทนุ บำ� เหนจ็ บำ� นาญขา้ ราชการกรงุ เทพมหานคร กองทนุ บำ� เหนจ็ บำ� นาญขา้ ราชการ ท้องถิ่น หรือไม่เป็นสมาชิกกองทุนของรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานอื่น ของรฐั ทมี่ ลี กั ษณะอยา่ งเดยี วกบั กองทนุ บำ� เหนจ็ บำ� นาญของสว่ นราชการ รวมทั้งไม่เป็นเจ้าหน้าท่ีของรัฐที่อยู่ภายใต้บังคับตามกฎหมายว่าด้วย บำ� เหนจ็ บำ� นาญขา้ ราชการ กฎหมายวา่ ดว้ ยบำ� เหนจ็ บำ� นาญขา้ ราชการ กรุงเทพมหานคร หรือกฎหมายว่าด้วยบ�ำเหน็จบ�ำนาญข้าราชการ สว่ นทอ้ งถน่ิ 34

7. หากเปน็ บคุ คลซง่ึ เปน็ ผพู้ กิ าร ใหร้ ะบลุ กั ษณะหรอื อาการของ ผพู้ กิ ารโดยละเอยี ด (ยกเวน้ ผพู้ กิ ารทางสตปิ ญั ญาและผพู้ กิ ารทไี่ มอ่ าจ รบั รสู้ ทิ ธทิ พ่ี งึ จะไดร้ บั จากการเปน็ ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 ไมส่ ามารถ สมัครและขึ้นทะเบยี นเป็นผู้ประกนั ตนตามมาตรา 40 ได้) หลกั ฐานการสมคั ร 1. แบบคำ� ขอสมคั รเปน็ ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 (สปส.1-40) 2. บตั รประจ�ำตัวประชาชน หรือบัตรอน่ื ท่ีทางราชการ ออกให้ ชอ่ งทางการสมัครประกันสังคมมาตรา 40 1. ที่ส�ำนักงานประกันสังคม และหน่วยบริการเคลื่อนท่ีของ ส�ำนักงานประกนั สังคม 2. สมัครผ่านระบบ Internet ที่ website ของส�ำนักงาน ประกันสงั คม www.sso.go.th/section40_regist/ 3. สมคั รผา่ นหน่วยบริการรบั สมัครผปู้ ระกันตนตามมาตรา 40 ท่ีท�ำความตกลงกบั สำ� นักงานประกนั สังคม เชน่ ร้านเซเวน่ อีเลฟเว่น หรอื ร้านคา้ ทม่ี สี ัญลักษณเ์ คาน์เตอรเ์ ซอร์วิสทว่ั ประเทศ ช่องทางการช�ำระเงนิ สมทบผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 1. ณ สำ� นกั งานประกนั สงั คมกรงุ เทพมหานครพน้ื ท/่ี จงั หวดั /สาขา 2. หกั บญั ชเี งนิ ฝากของธนาคารกรงุ ไทย จำ� กดั (มหาชน) ธนาคาร กรงุ ศรอี ยุธยา จำ� กัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณชิ ย์ จำ� กดั (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จ�ำกดั (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำ� กัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จ�ำกัด (มหาชน) ธนาคารธนชาต จำ� กัด (มหาชน) ธนาคารเพ่ือการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร และธนาคารออมสนิ 3. จ่ายผ่านเคานเ์ ตอร์ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรงุ ไทย จ�ำกดั (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จ�ำกัด (มหาชน) และธนาคาร เพอื่ การเกษตรและสหกรณ์การเกษตร 4. จา่ ยผ่านเคานเ์ ตอรห์ น่วยบริการ ไดแ้ ก่ เคาน์เตอรเ์ ซอร์วสิ เทสโก้โลตัส เซ็นเพย์ บิก๊ ซี และผา่ นต้บู ญุ เตมิ 35

1. ความคุ้มครอง กรณปี ระสบอันตรายหรอื ผู้ปว่ ยใน นอนพกั รักษาตัวในโรงพยาบาลตงั้ แต่ 1 วนั ข้ึนไป เจบ็ ปว่ ย รบั เงนิ ทดแทน ไม่นอนโรงพยาบาล แต่มีความเห็นแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ตั้งแต่ 3 วันข้ึนไป การขาดรายได้ ภายใน 1 ปี นอนและไม่นอนโรงพยาบาล ไปพบแพทย์ (ผู้ป่วยนอก) และแพทย์มีความเห็นให้หยุดพักรักษาตัว 2. ไม่เกิน 2 วัน (ปีละไม่เกิน 3 ครั้ง โดยมีใบรับรองแพทย์มาแสดง ต่อสำ�นกั งาน) ไดร้ บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดร้ ายเดือน ได้รบั เงินทดแทนเปน็ ระยะเวลา กรณที พุ พลภาพ เสยี ชวี ติ ระหว่างรบั เงินทดแทนฯ ไดร้ บั เงนิ ค่าทำ�ศพ รบั เงินทดแทน ผู้จัดการศพได้รบั คา่ ทำ�ศพ การขาดรายได้ 3. กรณีตาย จา่ ยเงนิ สมทบมาแล้ว 60 เดือน ก่อนเดือนท่ีตาย ได้รบั เงนิ สงเคราะห์ ได้รบั เงนิ คา่ ทำ�ศพ กรณีตาย ไดร้ ับเงนิ บำ�เหน็จชราภาพ จากเงินสมทบ/เดอื น 4. (ตามระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบพร้อมผลตอบแทนคนื ท้ังหมด) จ่ายเงินสมทบตงั้ แต่ 180 เดือนข้นึ ไป ได้รบั เงินเพ่ิมเตมิ กรณีชราภาพ ได้รบั สามารถจา่ ยเงนิ สมทบเพมิ่ เตมิ (เงนิ ออม) ได้ไมเ่ กนิ เดอื นละ 1,000 บาท เงนิ กอ้ นพรอ้ มผลตอบแทน ไดร้ บั เงนิ สงเคราะหบ์ ตุ รรายเดอื น บตุ รอายแุ รกเกดิ จนถงึ 6 ปบี รบิ รู ณ์ คราวละไม่เกิน 2 คน 5.กรณีสงเคราะหบ์ ตุ ร ไดร้ บั เงินรายเดอื น 36

เง่อื นไขการเกดิ สทิ ธิ 70 100 300จบ่าายท/เดือน จ่าบยาท/เดือน จ่าบยาท/เดอื น จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 3 ใน 4 เดอื น วันละ 300 บาท วันละ 300 บาท วันละ 300 บาท กอ่ นเดือนที่ประสบอนั ตรายหรือเจ็บป่วย วันละ 200 บาท วนั ละ 200 บาท วันละ 200 บาท ไมเ่ กนิ 30 วนั /ปี ไมเ่ กนิ 30 วนั /ปี ไมเ่ กนิ 90 วนั /ปี ครงั้ ละ 50 บาท คร้งั ละ 50 บาท ไมค่ มุ้ ครอง ขึน้ อย่กู ับระยะเวลาจา่ ยเงินสมทบ 500-1,000 500-1,000 500-1,000 - จ่ายเงินสมทบ 6 ใน 10 เดอื น ก่อนเดือน บาท บาท บาท ทท่ี ุพพลภาพ ไดร้ ับ 500 บาท/เดือน - จา่ ยเงนิ สมทบ 12 ใน 20 เดอื น กอ่ นเดอื น เปน็ เวลา 15 ปี เป็นเวลา 15 ปี ตลอดชีวติ ที่ทพุ พลภาพ ไดร้ ับ 650 บาท/เดือน 40,000 บาท - จา่ ยเงนิ สมทบ 24 ใน 40 เดอื น กอ่ นเดอื น 20,000 บาท 20,000 บาท 40,000 บาท ทที่ พุ พลภาพ ไดร้ ับ 800 บาท/เดือน 20,000 บาท 20,000 บาท ไมค่ ุ้มครอง - จา่ ยเงนิ สมทบ 36 ใน 60 เดอื น กอ่ นเดอื น ทท่ี พุ พลภาพ ได้รับ 1,000 บาท/เดอื น รับเพิม่ รบั เพ่ิม - จา่ ยเงนิ สมทบมาแลว้ 6 ใน 12 เดอื น 3,000 บาท 3,000 บาท กอ่ นเดือนท่ตี าย - ยกเว้น กรณอี บุ ตั ิเหตุ หากสง่ เงนิ สมทบ ไมค่ รบ 6 ใน 12 เดอื น แต่มกี ารสง่ เงิน สมทบ 1 ใน 6 เดือน กอ่ นเดอื นทีต่ าย เม่อื อายุ 60 ปบี รบิ ูรณ์ ไม่คุ้มครอง 50 บาท 150 บาท และสิ้นสุดความเปน็ ผปู้ ระกันตน ไมค่ ุ้มครอง จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 24 ใน 36 เดือน ไมค่ ุ้มครอง ไมค่ ุ้มครอง รบั เพม่ิ ขณะรบั เงนิ สงเคราะหบ์ ตุ ร ตอ้ งสง่ เงนิ สมทบ ออมเพ่มิ ได้ 10,000 บาท ทุกเดอื น ไม่คุ้มครอง 1,000 บาท ออมเพ่ิมได้ 1,000 บาท ไมค่ ุม้ ครอง คนละ 200 บาท 37

38

กองทนุ เงนิ ทดแทน คือ กองทุนที่จ่ายเงินทดแทนให้แก่ลูกจ้างแทนนายจ้าง เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ทุพพลภาพ สูญเสียอวัยวะ หรือสูญเสียสมรรถภาพในการท�ำงานของร่างกาย ตายหรือสูญหาย อันเนื่องมาจากการท�ำงานให้แก่นายจ้าง โดยไม่ค�ำนึงถึงวัน เวลา และสถานที่ แตจ่ ะดูสาเหตทุ ี่ทำ� ให้ประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ย วัตถปุ ระสงค์ • เพ่ือเป็นหลักประกันแก่ลูกจ้างท่ีประสบอันตรายหรือ เจ็บปว่ ยอนั เนอื่ งจากการทำ� งานในด้านตา่ งๆ ไดแ้ ก่ ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทนรายเดือน ค่าฟืน้ ฟสู มรรถภาพในการทำ� งาน และคา่ ท�ำศพ • เพื่อให้การบ�ำบัดรักษาและส่งเสริมฟื้นฟูสมรรถภาพ ด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการฝึกอาชีพให้สามารถเลี้ยงชีพ ไดด้ ว้ ยตนเองไมเ่ ป็นภาระแกส่ งั คม • ใหก้ ารสนบั สนนุ สง่ เสรมิ และปอ้ งกนั เกยี่ วกบั ความปลอดภยั ในการทำ� งาน เงินสมทบกองทุนเงนิ ทดแทน คอื เงินทน่ี ายจา้ งจา่ ยเขา้ กองทนุ เงินทดแทนแตเ่ พยี งฝา่ ยเดียว จะเรยี กเกบ็ จากนายจา้ งเปน็ รายปโี ดยประเมนิ จากคา่ จา้ งทน่ี ายจา้ งจา่ ย ให้ลกู จา้ งทงั้ ปรี วมกัน (คนละไมเ่ กิน 240,000 บาทต่อป)ี โดยมกี าร ก�ำหนดอัตราเงนิ สมทบ ก�ำหนดไว้ 2 ประเภท ดังนี้ 39

1. อัตราเงินสมทบตามรหัสประเภทกิจการ เป็นอัตราที่ ก�ำหนดข้ึนตามความเส่ียงภัยในการท�ำงานของแต่ละประเภท กจิ การของนายจา้ ง ภายใตร้ หสั ประเภทกนิ การ จำ� นวน 1,091 รหสั อัตราเงนิ สมทบอยู่ระหว่างรอ้ ยละ 0.20 - 1.00 2. อัตราเงินสมทบตามค่าประสบการณ์ จะค�ำนวณจาก อัตราส่วนการสูญเสียและน�ำไปเปรียบเทียบตารางลดหรือเพิ่มอัตรา เงินสมทบ นายจ้างอาจจะจ่ายเงินสมทบเพิ่มหรือลดก็ได้ ทั้งนี้ ขนึ้ อยกู่ บั เงนิ ทดแทนทกี่ องทนุ เงนิ ทดแทนจา่ ยใหก้ บั ลกู จา้ งของนายจา้ ง โดยอัตราเงินสมทบจะปรับเพิ่มข้ึนหรือลดลงจากอัตราเงินสมทบ ปีท่ีผ่านมา ท้งั น้ไี ม่เกินร้อยละ 50 ของอตั ราเงนิ สมทบหลกั เมื่อใดท่ีลูกจา้ งมีสทิ ธไิ ดร้ บั การคมุ้ ครอง? สิทธเิ กดิ ขึน้ ทันทนี ับต้ังแต่วนั แรกท่ีเขา้ ท�ำงานใหน้ ายจ้าง การประสบอนั ตรายเนอ่ื งจากการทำ� งานหมายความวา่ อยา่ งไร? หมายความวา่ การทล่ี กู จา้ งไดร้ บั อนั ตรายแกก่ ายหรอื ผลกระทบ แก่จิตใจหรือถึงแก่ความตายเนื่องจากการท�ำงาน หรือป้องกันรักษา ประโยชนใ์ หน้ ายจ้าง หรือท�ำตามค�ำสงั่ ของนายจ้าง การเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคเนอ่ื งจากการทำ� งานหมายความวา่ อยา่ งไร? การที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตายด้วยโรค ซ่ึงเกิดขึ้น ตามลักษณะหรอื สภาพของงาน หรอื เนอื่ งจากการทำ� งาน 40

สญู หาย หมายความวา่ อยา่ งไร? การท่ีลูกจ้างหายไปในระหว่างการท�ำงานหรือปฏิบัติตามค�ำส่ัง ของนายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเช่ือว่าลูกจ้างถึงแก่ความตายเพราะ ประสบเหตุอันตรายท่ีเกิดขึ้นในระหว่างการท�ำงานหรือปฏิบัติตาม ค�ำสั่งของนายจ้างนั้น รวมตลอดถึง การท่ีลูกจ้างหายไปในระหว่าง เดินทางโดยพาหนะทางบก ทางอากาศ หรือทางน�้ำ เพ่ือไปท�ำงาน ให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเช่ือว่าพาหนะน้ันได้ประสบเหตุอันตราย และลูกจา้ ง ถงึ แก่ความตาย ทั้งน้ี เป็นระยะเวลาไมน่ ้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันทเี่ กดิ เหตนุ นั้ เมือ่ ลกู จ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเน่อื งจากการท�ำงาน จะได้รับความคมุ้ ครองดังนี้ • คา่ รักษาพยาบาล • ค่าทดแทน 4 กรณี - คา่ ทดแทนกรณไี มส่ ามารถทำ� งานได้ - ค่าทดแทนกรณีสูญเสียสมรรถภาพในการท�ำงานของ ร่างกาย - ค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพ - คา่ ทดแทนกรณถี งึ แก่ความตายหรือสูญหาย • คา่ ฟื้นฟสู มรรถภาพในการท�ำงาน • ค่าทำ� ศพ 41

42

1. ค่ารักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาลจ่ายได้ตามกฎกระทรวงก�ำหนดอัตราค่ารักษา พยาบาลที่ใหน้ ายจา้ งจ่าย ดงั นี้ 1) กรณลี กู จา้ งประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ยเนอ่ื งจากการทำ� งาน ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าท่ีจ่ายจริงตามความจ�ำเป็น แตไ่ ม่เกนิ 50,000 บาท 2) กรณที คี่ า่ รกั ษาพยาบาล 50,000 บาท ไมเ่ พยี งพอใหน้ ายจา้ ง จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ�ำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท ส�ำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง ในลักษณะ ดังต่อไปนี้ (1) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและ ตอ้ งไดร้ ับการผา่ ตัดแก้ไข (2) บาดเจบ็ อยา่ งรนุ แรงของกระดกู หลายแหง่ และตอ้ งได้ รับการผา่ ตดั แกไ้ ข (3) บาดเจบ็ อยา่ งรนุ แรงของศรี ษะ และตอ้ งไดร้ บั การผา่ ตดั เปดิ กะโหลกศีรษะ (4) บาดเจบ็ อยา่ งรนุ แรงของกระดกู สนั หลงั ไขสนั หลงั หรอื รากประสาท (5) ประสบภาวะทีต่ อ้ งผา่ ตดั ต่ออวยั วะทีย่ ุ่งยาก ซึ่งต้องใช้ วธิ จี ุลศัลยกรรม (6) ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น�้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟา้ หรอื ระเบดิ จนถงึ ข้นั สูญเสียผิวหนงั ลกึ ถงึ หนังแทต้ ัง้ แต่รอ้ ยละ 25 ของพ้นื ทผี่ ิวของร่างกาย 43

(7) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอ่ืนซึ่งรุนแรงหรือ เรอื้ รงั ตามทีร่ ัฐมนตรีประกาศก�ำหนด 3) กรณีค่ารกั ษาพยาบาลทีจ่ า่ ยเพิ่มอีกตามขอ้ 2 ไม่เพยี งพอให้ นายจา้ งจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาลเทา่ ทจ่ี า่ ยจรงิ ตามความจำ� เปน็ เพมิ่ ขนึ้ อกี ท้ังนี้ โดยรวมค่ารักษาพยาบาลท้ังข้อ 1 และ 2 แล้วต้องไม่เกิน 300,000 บาท ส�ำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง ทม่ี ลี ักษณะ ดงั ตอ่ ไปน้ี (1) ประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ปว่ ยตามขอ้ (1) ถึง (6) ตง้ั แต่ สองรายการข้นึ ไป (2) ประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ยตามขอ้ (1) ถงึ (6) ทจี่ ำ� เปน็ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือต้องพักรักษาตัวอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก หอผปู้ ว่ ยวกิ ฤต หรอื หอผู้ปว่ ยไฟไหม้ น�้ำรอ้ นลวก ตง้ั แต่ 20 วันข้ึนไป (3) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลัง ทจ่ี �ำเป็นตอ้ งรักษาตงั้ แต่ 30 วันติดต่อกัน (4) การประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ยอยา่ งอนื่ ซงึ่ รนุ แรงหรอื เรือ้ รงั ตามทีร่ ัฐมนตรปี ระกาศกำ� หนด (ก) เป็นผลให้อวัยวะส�ำคัญลม้ เหลว (ข) กรณอี น่ื นอกจาก (ก) ให้เปน็ ไปตามความเหน็ ของ คณะกรรมการการแพทย์ 4) กรณีค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1-3 ไม่เพียงพอให้นายจ้าง จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ�ำเป็นเพ่ิมข้ึนตาม ความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท 44

5) กรณคี า่ รกั ษาพยาบาลทกุ กรณไี มเ่ พยี งพอ ใหน้ ายจา้ งจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาลเทา่ ท่ีจ่ายจริงตามความจ�ำเป็นเพม่ิ ขึ้น โดยเม่ือรวมกบั ค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท เว้นแต่ในกรณีดังต่อไปน้ี ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่ จ่ายจริงตามความจ�ำเป็นที่เพ่ิมขึ้นจนสิ้นสุดการรักษา แต่ไม่เกิน 2,000,000 บาท (1) ลกู จา้ งเขา้ รบั การรกั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรฐั ตั้งแต่เรม่ิ แรกจนสิน้ สุดการรกั ษา (2) ลูกจ้างมีความจ�ำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถ เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ การจ่ายคา่ รกั ษาพยาบาล ใหเ้ ปน็ ไปตามความเห็นของคณะกรรมการ การแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการกองทนุ เงนิ ทดแทน 6) ในกรณีลูกจ้างเป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่าย ค่าใช้จา่ ยดงั กลา่ ว เท่าทีจ่ า่ ยจรงิ แต่ไม่เกินวนั ละ 1,300 บาท 7) โดยในปัจจบุ ันใชก้ ฎกระทรวง ดังน้ี (1) กฎกระทรวงกำ� หนดอตั ราคา่ รกั ษาพยาบาลทใ่ี หน้ ายจา้ ง จา่ ย พ.ศ. 2558 ฉบบั ลงวนั ท่ี 30 มกราคม 2558 มีผลใชบ้ งั คบั ตั้งแต่ วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2558 (2) กฎกระทรวงกำ� หนดอตั ราคา่ รกั ษาพยาบาลทใ่ี หน้ ายจา้ ง จา่ ย (ฉบบั ท่ี 2) พ.ศ. 2560 ฉบบั ลงวนั ที่ 17 กรกฎาคม 2560 มผี ลใช้ บงั คับกรณีไม่เกนิ 2,000,000 บาท ตั้งแตว่ ันที่ 1 มกราคม 2559 45

2. คา่ ทดแทน 4 กรณี ไดแ้ ก่ 2.1 คา่ ทดแทนกรณีไม่สามารถท�ำงานได้ หลักเกณฑแ์ ละเงื่อนไข 1. จ่ายรอ้ ยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน 2. ลกู จา้ งมกี ารหยดุ พกั รกั ษาตวั ตงั้ แต่ 1 วนั รวมกนั ไมเ่ กนิ 1 ปี 3. มใี บรบั รองแพทยร์ ะบหุ ยุดพกั รกั ษาตวั 4. ลกู จา้ งหยดุ พกั รกั ษาตัวจรงิ ตามใบรบั รองแพทย์ 5. ค่าทดแทนรายเดอื นสูงสดุ ในปัจจุบัน = 20,000 x 70 % = 14,000 บาท ตวั อย่างการจา่ ยคา่ ทดแทน ตวั อยา่ งที่ 1 ลูกจ้างไดร้ บั เงินเดือน เดือนละ 20,000 บาท ใบรับรองแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว เป็นระยะเวลา 2 เดือน ลูกจ้างหยุดงาน 2 เดือน การคำ� นวณ » 20,000 x 70 % = 14,000 บาท » ลูกจ้างหยดุ งาน 2 เดือน = 14,000 x 2 » ลกู จ้างไดร้ บั คา่ ทดแทน กรณีหยุดพกั รกั ษาตัว 2 เดือน = 28,000 บาท 46