รายงานการเยี่ยมบ้าน 65

สรปุ การเยย่ี มบ้าน ระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรยี น ปีการศึกษา 2565 นางสาววภิ ารัตน์ ลามทุม ตาแหนง่ ครู โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ตั ยว์ ทิ ยาคาร สานกั งานเขตพื้นที่การศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต ๒ สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พน้ื ฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร

งานผลการเย่ียมบ้านนักเปีการศึกษ บันทึกขอ้ ความ สว่ นราชการ โรงเรยี นชุมชนประชาธิปตั ย์วิทยาคาร อำเภอธญั บุรี จ.ปทุมธานี ท่ี ..................... วันท่ี 23 มถิ นุ ายน พ.ศ. 256๕ เรือ่ ง สรุปรายงานการเย่ยี มบ้านนักเรียน ชน้ั ประถมศกึ ษาปที ี่ 6 /5 ปกี ารศกึ ษา 256๕ เรียน ผอู้ ำนวยการโรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ัตย์วิทยาคาร ตามที่งานระบบดูแลช่วยเหลือนักเรยี น กลุ่มบรหิ ารกิจการนกั เรียน โรงเรียนชุมชนประชาธิปตั ย์วิทยาคาร กำหนดให้มีการเยี่ยมบ้าน และกำหนดให้มีการประเมินพฤติกรรมนักเรียน (SDQ) ตามโครงการระบบดูแล ช่วยเหลือนกั เรียน ประจำปีการศกึ ษา 256๕ โดยมีจดุ มุง่ หมายเพือ่ สร้างความสมั พนั ธ์และความเข้าใจท่ดี ี ระหวา่ ง ผ้ปู กครอง กับครแู ละโรงเรยี น รับทราบขอ้ เทจ็ จริง สภาพความเปน็ อยู่ของนกั เรียน เพ่อื คดั กรองปญั หา และใหก้ าร ช่วยเหลือเบอ้ื งต้นแกน่ ักเรยี นในช้ันเรยี นในด้านตา่ ง ๆ อยา่ งเหมาะสมและย่งั ยนื ต่อไป บัดน้ี ข้าพเจ้าจึงขอสรุปรายงานการเย่ียมบ้านนักเรียน และผลการประเมินพฤติกรรมนักเรียน (SDQ) ชัน้ ประถมศึกษาปที ่ี 6 /5 ประจำปีการศึกษา 256๕ จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ และโปรดพิจารณา .......................................................... (นางสาววิภารัตน์ ลามทมุ ) ครูประจำช้นั ความเหน็ ของรองผูอ้ ำนวยการกลมุ่ บรหิ ารงานบุคคล .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ลงชอื่ ..................................................... ( นางสุมนา น้อยวรรณะ ) รองผูอ้ ำนวยการกลมุ่ บรหิ ารงานบคุ คล ความเห็นของผ้อู ำนวยการโรงเรียน .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ลงช่ือ............................................................ ( นางสาวกันยาภทั ร ภัทรโสตถิ ) ผู้อำนวยการโรงเรยี นชมุ ชนประชาธปิ ตั ย์วทิ ยาคาร

คำนำ การเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินงานระบบการดูแล ช่วยเหลือนักเรียน ซ่ึงการดำเนินงานดูแลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีขั้นตอน พร้อมด้วยวิธีการและเคร่ืองมือการ ทำงานที่ชัดเจน โดยมีครูที่ปรึกษาเป็นบุคลากรหลักในการดำเนินงาน พร้อมทั้งความร่วมมืออย่างใกล้ชิดของครูท่ี เกีย่ วขอ้ งหรอื บุคคลภายนอก โดยเฉพาะอย่างย่งิ กบั ผู้ปกครองนกั เรียน โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ตั ยว์ ทิ ยาคาร จึงจัด ให้มีกิจกรรมเยี่ยมบ้านนักเรียน ตามโครงการระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน ประจำปีการศึกษา 256๕ ขึ้น เพ่ือ รับทราบสภาพความเป็นอยู่ของนักเรียน สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบ้านกับโรงเรียน อีกทั้งครูและผู้ปกครอง นกั เรยี นจะไดห้ าแนวทางรว่ มกนั ในการหาวธิ กี ารสง่ เสริมและพัฒนาผู้เรียน รวมทัง้ การปอ้ งกนั และแก้ไขปัญหาของ นักเรยี นรว่ มกัน อันนำไปสูก่ ารดำเนินงานให้มปี ระสิทธิภาพมากย่งิ ขึ้น การจดั ทำรายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียนครง้ั น้ี เป็นการรายงานผลการเย่ยี มบ้านนกั เรียนท่ีได้ดำเนินการ ระหว่างวันท่ี ๖ มถิ ุนายน ถงึ วันท่ี ๒๒ มถิ ุนายน 256๕ เพอื่ เปน็ สารสนเทศการดำเนินงานระบบการดูแลชว่ ยเหลือ นักเรียน และรายงานผลการดำเนินงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบ อันนำไปสู่การนำผลการรายงานไปสู่การวาง แผนการดำเนนิ งานระบบการดแู ลชว่ ยเหลือนักเรียนในโรงเรยี นตอ่ ไป ลงชื่อ .................................................. ( นางสาววภิ ารัตน์ ลามทมุ ) ครปู ระจำช้ันประถมศกึ ษาปที ี่ 6 /5

สารบัญ เรอื่ ง หนา้ บันทกึ ข้อความรายงานผลการออกเยย่ี มบ้านนกั เรยี น คำนำ สารบัญ แบบสรุปบันทกึ การเย่ยี มบ้าน ระดับช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6 /5 การประเมินพฤติกรรมนกั เรียน (SDQ) - สรปุ การให้คะแนนและการแปลผลของนักเรยี นประเมนิ ตนเอง (Rep0rt1) - สรุปการใหค้ ะแนนและการแปลผลของครูประเมิน (Rep0rt2) - สรุปการใหค้ ะแนนและการแปลผลของผู้ปกครองประเมิน (Rep0rt3) - สรปุ การใหค้ ะแนนและการแปลผลในภาพรวม พฤตกิ รรมทั้ง 4 ดา้ น (Summaries) - กราฟสรปุ การแปลผลของนกั เรียน (Graph) ภาคผนวก - ระเบยี นขอ้ มลู นักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบ้านนกั เรยี น - ภาพประกอบการเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น

ความรู้สกึ ของผู้ปกครองท่มี ีตอ่ นักเรยี นและโรงเรยี น 1. รสู้ ึกรักและห่วงใยบุตรหลาน 2. ไว้วางใจสถานศึกษา ในการดูแล อบรมสงั่ สอนให้ความรู้ กบั นักเรียน ความตอ้ งการ/ความชว่ ยเหลอื /ปัญหา/แนวทางการแกป้ ญั หาร่วมกันระหว่างครทู ี่ปรึกษากับผูป้ กครอง 1. ปญั หาด้านการเรียน ครแู ละผู้ปกครอง จะชว่ ยกันเขม้ งวด เร่อื งเรียนร่วมกนั มากข้ึน จดั สอนซอ่ มเสริม 2. ปัญหาด้าเศรษฐกิจ หากมเี งนิ ทนุ การศึกษาครจู ะกระจายให้ทว่ั ถงึ ตามความเหมาะสมท่ีสุด 3. ปญั หาดา้ นพฤติกรรม ครูและผู้ปกครอง ชว่ ยกันดูแล เอาใจใส่ โฮมรมู แนะนำ ประโยชนท์ ่ีได้รบั จากการเยยี่ มบ้านนักเรยี น 1. สรา้ งความสมั พนั ธ์ทด่ี รี ะหวา่ งบ้านกบั โรงเรยี น ผู้ปกครองกับคุณครู 2. ทำให้ครไู ด้เหน็ สภาพชีวติ ความเปน็ อยูท่ แ่ี ท้จริงของนกั เรยี นและผปู้ กครอง 3. สามารถนำข้อมูลทีไ่ ด้จากการเยยี่ มบา้ นนักเรียนมาคดั กรองช่วยเหลือนักเรียนที่มีปญั หา ลงชือ่ ............................................... ( นางสาววภิ ารตั น์ ลามทุม) ครูที่ปรกึ ษาช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6/5

ภาคผนวก เอกสารการเยี่ยมบา้ น

คำนำ การเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินงานระบบการดูแล ช่วยเหลือนักเรียน ซ่ึงการดำเนินงานดูแลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีขั้นตอน พร้อมด้วยวิธีการและเคร่ืองมือการ ทำงานที่ชัดเจน โดยมีครูที่ปรึกษาเป็นบุคลากรหลักในการดำเนินงาน พร้อมทั้งความร่วมมืออย่างใกล้ชิดของครูท่ี เกีย่ วขอ้ งหรอื บุคคลภายนอก โดยเฉพาะอย่างย่งิ กบั ผู้ปกครองนกั เรียน โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ตั ยว์ ทิ ยาคาร จึงจัด ให้มีกิจกรรมเยี่ยมบ้านนักเรียน ตามโครงการระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน ประจำปีการศึกษา 256๕ ขึ้น เพ่ือ รับทราบสภาพความเป็นอยู่ของนักเรียน สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบ้านกับโรงเรียน อีกทั้งครูและผู้ปกครอง นกั เรยี นจะไดห้ าแนวทางรว่ มกนั ในการหาวธิ กี ารสง่ เสริมและพัฒนาผู้เรียน รวมทัง้ การปอ้ งกนั และแก้ไขปัญหาของ นักเรยี นรว่ มกัน อันนำไปสูก่ ารดำเนินงานให้มปี ระสิทธิภาพมากย่งิ ขึ้น การจดั ทำรายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียนครง้ั น้ี เป็นการรายงานผลการเย่ยี มบ้านนกั เรียนท่ีได้ดำเนินการ ระหว่างวันท่ี ๖ มถิ ุนายน ถงึ วันท่ี ๒๒ มถิ ุนายน 256๕ เพอื่ เปน็ สารสนเทศการดำเนินงานระบบการดูแลชว่ ยเหลือ นักเรียน และรายงานผลการดำเนินงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบ อันนำไปสู่การนำผลการรายงานไปสู่การวาง แผนการดำเนนิ งานระบบการดแู ลชว่ ยเหลือนักเรียนในโรงเรยี นตอ่ ไป ลงชื่อ .................................................. ( นางสาววภิ ารัตน์ ลามทมุ ) ครปู ระจำช้ันประถมศกึ ษาปที ี่ 6 /5

สารบัญ เรอื่ ง หนา้ บันทกึ ข้อความรายงานผลการออกเยย่ี มบ้านนกั เรยี น คำนำ สารบัญ แบบสรุปบันทกึ การเย่ยี มบ้าน ระดับช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6 /5 การประเมินพฤติกรรมนกั เรียน (SDQ) - สรปุ การให้คะแนนและการแปลผลของนักเรยี นประเมนิ ตนเอง (Rep0rt1) - สรุปการใหค้ ะแนนและการแปลผลของครูประเมิน (Rep0rt2) - สรุปการใหค้ ะแนนและการแปลผลของผู้ปกครองประเมิน (Rep0rt3) - สรปุ การใหค้ ะแนนและการแปลผลในภาพรวม พฤตกิ รรมทั้ง 4 ดา้ น (Summaries) - กราฟสรปุ การแปลผลของนกั เรียน (Graph) ภาคผนวก - ระเบยี นขอ้ มลู นักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบ้านนกั เรยี น - ภาพประกอบการเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น

ความรู้สกึ ของผู้ปกครองท่มี ีตอ่ นักเรยี นและโรงเรยี น 1. รสู้ ึกรักและห่วงใยบุตรหลาน 2. ไว้วางใจสถานศึกษา ในการดูแล อบรมสงั่ สอนให้ความรู้ กบั นักเรียน ความตอ้ งการ/ความชว่ ยเหลอื /ปัญหา/แนวทางการแกป้ ญั หาร่วมกันระหว่างครทู ี่ปรึกษากับผูป้ กครอง 1. ปญั หาด้านการเรียน ครแู ละผู้ปกครอง จะชว่ ยกันเขม้ งวด เร่อื งเรียนร่วมกนั มากข้ึน จดั สอนซอ่ มเสริม 2. ปัญหาด้าเศรษฐกิจ หากมเี งนิ ทนุ การศึกษาครจู ะกระจายให้ทว่ั ถงึ ตามความเหมาะสมท่ีสุด 3. ปญั หาดา้ นพฤติกรรม ครูและผู้ปกครอง ชว่ ยกันดูแล เอาใจใส่ โฮมรมู แนะนำ ประโยชนท์ ่ีได้รบั จากการเยยี่ มบ้านนักเรยี น 1. สรา้ งความสมั พนั ธ์ทด่ี รี ะหวา่ งบ้านกบั โรงเรยี น ผู้ปกครองกับคุณครู 2. ทำให้ครไู ด้เหน็ สภาพชีวติ ความเปน็ อยูท่ แ่ี ท้จริงของนกั เรยี นและผปู้ กครอง 3. สามารถนำข้อมูลทีไ่ ด้จากการเยยี่ มบา้ นนักเรียนมาคดั กรองช่วยเหลือนักเรียนที่มีปญั หา ลงชือ่ ............................................... ( นางสาววภิ ารตั น์ ลามทุม) ครูที่ปรกึ ษาช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6/5

สรปุ การเย่ียมบ้านนักเรยี นประจาปีการศึกษา 2565 โรงเรยี นชุมชนประชาธิปัตย์วิทยาคาร ช้ันประถมศกึ ษาปีท่ี 6/5 …......................................................................... จานวนนักเรยี นทั้งหมด 32 คน ชาย 18 คน หญงิ 14 คน ข้อท่ี รายการ รวม (คน) ร้อยละ 1 นักเรยี นที่ออกเยี่ยมบ้าน 18 56.25 1.1 ชาย 14 43.75 1.2 หญิง 2 บ้านท่ีพักอาศยั 16 50.00 2.1 บ้านตนเอง 1 3.13 2.2 อาศยั อยู่กับผู้อ่ืน 9 28.13 2.3 หอพัก 6 18.75 2.4 บ้านเช่า 0 0.00 2.5 อ่ืน ๆ (ระบุ ...................) 3 ที่อยู่ปัจจุบันของนักเรยี น 2 6.25 3.1 อาเภอเมือง 1 3.13 3.2 อาเภอคลองหลวง 29 90.63 3.3 อาเภอธัญบุรี 0 0.00 3.4 อาเภอลาดหลมุ แก้ว 0 0.00 3.5 อาเภอลาลูกกา 0 0.00 3.6 อาเภอสามโคก 0 0.00 3.7 อาเภอหนองเสอื 0 0.00 3.8 ต่างจังหวัด (ระบุ ...................) 4 สถานภาพของบิดามารดา 14 43.75 4.1 อาศัยอยู่ร่วมกัน 8 25.00 4.2 แยกกันอยู่ 10 31.25 4.3 หย่ารา้ ง 0 0.00 4.4 บิดาเสยี ชีวิต 0 0.00 4.5 มารดาเสยี ชีวิต 0 0.00 4.6 บิดามารดาเสยี ชีวิต

ข้อท่ี รายการ รวม (คน) ร้อยละ 5 อาชีพของผู้ปกครอง 0 0.00 5.1 เกษตรกร 6 18.75 5.2 คา้ ขาย/ ธุรกิจส่วนตวั 1 3.13 5.3 รับราชการ/ รัฐวิสาหกิจ 25 78.13 5.4 รบั จ้าง 0 0.00 5.5 อื่น ๆ (ระบุ ...................) 6 บุคคลที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย 12 37.50 6.1 อยู่รว่ มกับบิดามารดา 4 12.50 6.2 อยู่กับบิดา 6 18.75 6.3 อยู่กับมารดา 8 25.00 6.4 ปู่ ย่า / ตา ยาย 1 3.13 6.5 ลงุ ป้า / น้า อา 1 3.13 6.6 อื่น ๆ (ระบุ ..พี่สาว..) 7 บรรยากาศและความสัมพนั ธ์ของสมาชิกในครอบครวั 19 59.38 7.1 อบอุ่น 13 40.63 7.2 เฉย ๆ 0 0.00 7.3 ห่างเหิน 0 0.00 7.4 อ่ืน ๆ (ระบุ ...................) 8 ภาระงานความรับผิดชอบต่อครอบครัว 13 40.63 8.1 ล้างจาน 10 31.25 8.2 กวาดบ้าน 4 12.50 8.3 ถูบ้าน 2 6.25 8.4 หุงข้าว 2 6.25 8.5 ซกั ผ้า 0 0.00 8.6 ไม่มี 1 3.13 8.7 อ่ืน ๆ (ระบุ .......ท้ิงขยะ............) 9 รายได้รวมในครัวเรือน 3 9.38 21 65.63 9.1 น้อยกว่า 20,000 บาท 8 25.00 9.2 20,000 – 50,000 บาท 0 0.00 9.3 50,000 บาทข้ึนไป 9.4 อ่ืน ๆ (ระบุ ...................)

ข้อที่ รายการ รวม (คน) รอ้ ยละ 10 การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น 1 3.13 10.1 เดิน 0 0.00 10.2 รถจักรยาน 26 81.25 10.3 รถจักรยานยนต์ 5 15.63 10.4 รถรับ - สง่ โดยสาร 0 0.00 10.5 อื่น ๆ (ระบุ ...................) 11 ส่ิงที่ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรยี นช่วยเหลือ 2 6.25 11.1 ด้านการเรียน 7 21.88 11.2 ดา้ นพฤติกรรม 5 15.63 11.3 ดา้ นเศรษฐกิจ 18 56.25 11.4 อ่ืน ๆ (ระบุ ...................)

ภาคผนวก เอกสารการเยี่ยมบา้ น

ระเบยี นขอมลู นกั เรยี นและแบบบนั ทกึ การเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ตยวิทยาคาร สาํ นกั งานเขตพื้นท่กี ารศึกษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจําตวั นักเรียน …2…98…5…1………………………. คํานําหนา ………เ…ด…ก็ ห…ญ…งิ……… ชื่อ …ส…ุล…กั ษ…ม…ี ………………………………...สกลุ …เส…อื …เล…็ก…...………………………………… เลขท…ี่ 1.3.… นกั เรียนระดบั ชั้น ……ป...6....ห..อ..ง....3...…...................เบอรโทรศัพทนักเรยี น…………..……0…94…5…6…19…6…5…8……………………................. บา นเลขที่ …………3…6……….หม…ู .-.….หมูบา น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย…………1.2.…13…0……….ชอ่ื ผปู กครอง……น.า..ย…ส…รุ …สิท…ธ… เ…ส…ือเ…ล…ก็ ….…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรียนท่ตี ิดตอ ได…….………0…9…45…6…19…6…5…8………ชื่ิอ-นามสกลุ บิดา …น…า…ยส…ุร…ส…ทิ ธ…ิ์ …เส…อื …เล…ก็ .…………….……. ช่อื มารดา…น…า…งส…า…วย…อ…ด…ข…วัญ……เส…อื …เล…ก็ ……………………..นักเรียนเปนบุตรลําดบั ที่…………2….....……จํานวนพน่ี อง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………1……...คน บา นที่พักอาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ช...้ัน..เ.ด...ีย..ว...................... สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผปู กครอง……รฐั …ว…สิ า..ห.…ก…จิ …………………….….. สถานทีท่ ํางานของบิดามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ยั อ.…ย.รู.…วม..ก…นั ……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…ุน …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ตี อนักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดูนกั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู าน…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ูป …กค..…รอ…ง…, ท…ํา…งา…น…บ..า…น…….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน…ล…า …งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…าน…,…ถ…บู า…น..,…ห…งุ …ขา…ว………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนักเรียน…ซ…กั ผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…ึ้น…ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลักษณะเพ่อื นเลน ท่ีบานของนักเรยี น…เพ…่ือ…น…รุน…เ…ดยี…ว…ก…ัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…ยน…ต… ……………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมื่อนักเรียนจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรยี น เ…รีย…น…ต…อ…ระ…ด…ับ…ท…ี่สงู…ข…นึ้ ……………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองท่ีมตี อ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากที่สุด พ…อ……………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นกั เรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …พี่………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่มิ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปน หวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรยี น .2.…98…5…1……………………...… ชือ่ ……เด…ก็ ห…ญ…งิ …สุล…กั …ษ…มี…เส…อื …เล…็ก…...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...3..........ที่อยูที่นักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมูบาน……………………-………..………. บา นเลขท…่ี 36…….…. หมทู …่ี ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จังหวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถายภายในบา นนักเรียน ลงชอื่ ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (...............เ.ด..ก็..ห...ญ...งิ .ส..ุล..กั..ษ...ม..ี .เ.ส..ือ..เ.ล..ก็.................) (......................น..า..ย..ส..รุ .ส..ิท...ธ.. .เ.ส..อื..เ.ล..็ก......................) นักเรียน ผปู กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ัต...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รึกษาคนที่ 1

ระเบยี นขอมูลนกั เรียนและแบบบนั ทึกการเย่ียมบา นนักเรียน ประจาํ ปก ารศึกษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปต ยว ิทยาคาร สํานักงานเขตพน้ื ท่กี ารศึกษาประถมศึกษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …2…94…5…5………………………. คํานาํ หนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ชอ่ื …ธ…รี พ…ง…ษ… ………………………………...สกลุ …ว…งั ห…ล…ว…ง...………………………………… เลขที่…1..… นกั เรียนระดบั ช้นั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทนักเรยี น…………..……-………………………………………................. บานเลขที่ ……2…9…/1…6…4…….หมู….-.….หมบู า น………ค.…อน…โด…ล…ุมพ…นิ …ี .…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต…ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่อื ผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…จ…าร…ุณ…ี …มา…ก…พ…นั .ธ… ………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนทตี่ ดิ ตอ ได…….………0…8…25…9…35…3…1…1………ชอ่ิื -นามสกุลบิดา …น…า…ย…บ…ุญ…ห…ลง…ว…งั …ห…ลว.…ง ………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วจ…า…ร…ณุ …ี ม…า…กพ…ัน…ธ… ……………………..นกั เรยี นเปน บุตรลําดับท…่ี ………2….....……จาํ นวนพีน่ อ ง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………1……...คน บานท่พี ักอาศยั …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบา น..ค...อ..น..โ..ด............................... สภาพแวดลอม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรยี น…บ…ิด…า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผูป กครอง……รบั …จ…าง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…วม..ก…นั ……….……….โรคประจําตวั นักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทม่ี ีตอ นักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลี้ยงดนู กั เรียนของผูป กครอง.…ใช…เห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนกั เรยี นขณะอยูบ าน…ท…ําง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี ับผิดชอบประจําของนักเรยี น…ล…า…งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…าน…,…ถ…ูบา…น..…………………………………………………………………………..… หนา ท่รี ับผิดชอบเปน คร้ังคราวของนกั เรียน…ซ…ักผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครัว..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…ั้ง……………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพอ่ื นเลนที่บานของนกั เรยี น…เพ…่อื …น…รุน …พ…่ี ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่อื นักเรยี นจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผปู กครองทีม่ ตี อ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ บ…ุค…ค…ล…อนื่……………………………………………………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรยี นมีปญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เตมิ ที่ตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมท่ีนา เปน หว งและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน .2.…94…5…5……………………...… ช่อื ……เด…็กช…า…ยธ…รี …พง…ษ… ว…งั ห…ล…วง……...………….………..…… ชัน้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยทู ี่นกั เรียนพักอาศัย ชื่อหมูบ าน………………คอ…น…โด…ลุม…พ…ิน.ี .………. บานเลขที่…29…/…16.…4. หมทู …่ี ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อําเภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรยี น ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (................เ.ด..ก็ ..ช..า..ย..ธ..ีร.พ...ง.ษ... .ว..งั .ห...ล..ว.ง.................) (...................น..า..ง.ส..า..ว..จ..า..ร.ุณ...ี..ม..า.ก..พ...ัน..ธ...................) นักเรียน ผปู กครอง ลงชือ่ ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2 ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 1

ระเบยี นขอ มลู นักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปต ยวิทยาคาร สํานกั งานเขตพ้นื ท่ีการศึกษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …2…98…3…4………………………. คาํ นาํ หนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ชือ่ …ฐ…ป…นน…นั…ท… ……………………………...สกุล …ธ…ีรว…ัฒ…น…ม..ง.ค…ล……………………………… เลขท…่ี 2..… นกั เรยี นระดบั ชั้น ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น…………..……-………………………………………................. บานเลขท่ี ………2…0…0……….หมู….-.….หมูบ า น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ญั …บ…ุรี……………………….. จังหวดั …ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่อื ผปู กครอง……น.า..ย…ธ…รา…ก…ร…ธ…ีรว…ฒั …น…ม…งค.…ล………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนท่ตี ิดตอ ได… ….………0…6…46…0…79…3…9…6………ชอื่ิ -นามสกุลบิดา …น…า…ยธ…ร…าก…ร…ธ…รี …วัฒ…น…ม.…งค…ล……….……. ชื่อมารดา…น…า…งส…า…วพ…ทั…ธ…ห…ฤ…ทยั……ธรี…ว…ฒั …น…ม…งค…ล…………..นกั เรยี นเปนบตุ รลําดบั ที่…………2….....……จํานวนพ่นี อ ง………3…......คน ชาย...…2…..คน หญงิ ………1……...คน บานที่พักอาศยั …อ…า.ศ…ัย…อ…ยกู…บั …ผ…อู …่ืน…...………. ลักษณะบาน..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..ั้น........................ สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน…ป…ู …ยา……/ …ตา…ย…า…ย.…..….…............................... อาชพี ผูป กครอง……รับ…จ…าง...………………………….….. สถานทที่ าํ งานของบดิ ามารดา...ต…า.ง..จ..งั..ห..ว..ัด................................................ สถานภาพบดิ ามารดาแ..ย…ก…ก.ัน…อ..ย…ู ..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทม่ี ีตอ นกั เรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดนู กั เรียนของผูปกครอง.…เข…มง…ว…ด…กว…ด…ข…นั ...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนักเรยี นขณะอยบู า น…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ซ…กั …ผ…า ,…ร…ีด…ผา…..………………..…………………………………………………………………………..… หนาท่รี ับผิดชอบเปนครง้ั คราวของนักเรียน…ก…วา…ด…บ…า น…,…ถ…ูบ.า .น………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูป กครองมีรายไดตอปป ระมาณ…น…อ ย…ก…ว.า.…2…0…,0…00……บา…ท…………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…้งั ……………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพ่อื นเลนท่บี านของนักเรียน…เพ…อื่ …น…ท…ุกร…นุ ………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอื่ นักเรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรยี น อ…ย…า…กใ…ห…เ ร…ยี …นต…อ…ใ…นร…ะ…ด…บั ช…น้ั …ท…ส่ี …งู ข…้ึน…ไ…ป……...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ตี อโรงเรยี น เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด พ…ี่……………………………………………………………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมีปญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เตมิ ทต่ี องการใหโ รงเรียนชวยเหลือนกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นา เปนหว งและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …น…อ.น…ด…กึ …ต…ดิ …โท…ร…ศ.ัพ.…ท… ..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตัวนกั เรียน .2.…98…3…4……………………...… ชอ่ื ……เด…ก็ ช…า…ยฐ…ป…น…นัน…ท… ธ…ีร…วัฒ…น…ม.ง..ค…ล……….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูท ่นี กั เรียนพกั อาศยั ชอ่ื หมบู าน……………………-………..………. บา นเลขที…่ 20…0….…. หมูท …ี่ ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อําเภอ………………ธญั…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถายภายในบา นนกั เรยี น ลงชอ่ื ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (..........เ.ด...ก็ ..ช..า.ย..ฐ..ป...น..น..นั..ท... .ธ..รี .ว..ัฒ...น..ม...ง.ค..ล............) (..................น..า..ย..ธ..ร..า.ก..ร...ธ..ีร..ว..ฒั ...น..ม..ง..ค..ล..................) นักเรยี น ผปู กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูท่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

ระเบียนขอมูลนักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยีย่ มบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปต ยว ิทยาคาร สํานกั งานเขตพนื้ ที่การศกึ ษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจําตัวนักเรยี น …2…98…3…7………………………. คาํ นําหนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ชือ่ …พ…ง…ศก…ร…………………………………...สกุล …อ…ว …มบ…ัว…ท.ท..…อง……………………………… เลขท่…ี 4..… นักเรียนระดบั ชน้ั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทนักเรยี น…………..……-………………………………………................. บา นเลขที่ …………1…9……….หม…ู .-.….หมบู า น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย…………1.2.…13…0……….ช่อื ผูปกครอง……น.า..ง…ส…าว…ว…ภิ …าด…า……แก…ว…ภ.ู…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรยี นทตี่ ดิ ตอได… ….………0…9…43…1…22…9…0…2………ชือิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยพ…ร…เท…พ……อ…วม…บ…วั .ท…อ…ง……….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วว…ภิ …า…วด…ี …แ…ก…ว ภ…ู ………………………..นกั เรยี นเปน บตุ รลาํ ดบั ท่ี…………1….....……จาํ นวนพนี่ อ ง………1…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………-……...คน บานทีพ่ กั อาศยั …ห…อ.พ…ัก…………………...………. ลักษณะบาน..ต...ึก..................................... สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น…ป…ู …ยา……/ …ตา…ย…า…ย.…..….…............................... อาชีพผูปกครอง……รับ…จ…า ง...………………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...ต…า .ง..จ..งั..ห..ว..ดั................................................ สถานภาพบิดามารดาแ..ย…ก…ก.ัน…อ..ย…ู ..………….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูปกครองทมี่ ีตอนกั เรียน …เ…ฉ…ยๆ…………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู ักเรยี นของผูป กครอง.…ปล…อ…ย…ป…ละ…ล…ะ…เล..ย.……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนักเรียนขณะอยูบ าน…ไม…ช…ว…ยง…า.น…เ…ลย..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ บั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น…ล…า…งจ…า…น………..………………..…………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนครงั้ คราวของนักเรียน…ล…าง…จ…าน…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ…น…อย…ก…ว.า.…2…0…,0…00……บา…ท…………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…้ัง……………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพอ่ื นเลน ทบี่ า นของนักเรยี น…เพ…อ่ื …น…ท…ุกร…นุ ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน …เ…ดิน……………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมื่อนกั เรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูสกึ ของผูปกครองที่มีตอโรงเรียน เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด ต…า……………………………………………………………………………………………….…... เม่ือนกั เรยี นมีปญ หา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …ตา………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่ิมเติมทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …ข…าด.…เร…ยี …นบ…อ …ย…ค…บ..เ…พ…อื่ น..…นอ...ก.…โร…งเ…รยี…น..ท…ไี่ …ม…ได…เ ร…ยี …นห…น…ัง…ส…ือ………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรียน .2.…98…3…7……………………...… ช่อื ……เด…ก็ ช…า…ยพ…ง…ศก…ร…อ…ว…มบ…วั …ทท…อ..ง.………….………..…… ช้นั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่อี ยทู ่นี กั เรยี นพกั อาศัย ชื่อหมบู า น……………………-………..………. บา นเลขที่…19…….…. หมูที่………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จังหวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถายภายในบา นนักเรยี น ลงชือ่ ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (............เ.ด..็ก..ช..า..ย..พ..ง..ศ..ก..ร...อ..ว..ม..บ...ัว.ท...ท..อ..ง.............) (....................น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ด..า....แ..ก..ว..ภ..ู..................) นกั เรียน ผูปกครอง ลงชอื่ ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 1

ระเบยี นขอ มลู นักเรยี นและแบบบันทึกการเย่ียมบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธปิ ตยวทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพนื้ ท่กี ารศึกษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน …2…98…4…2………………………. คาํ นําหนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ช่ือ …ท…ว…ีชยั……………………………………...สกลุ …ย…ร่ี …มั ย… …...………………………………… เลขท…่ี 6..… นักเรียนระดบั ชนั้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน กั เรยี น…………..……-………………………………………................. บานเลขท่ี ………3…4/…1…1…….หม…ู .-.….หมูบา น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ชือ่ ผูปกครอง……น.า..ย…ส…ม…ชา…ย…ย…่ีร…มั …ย…….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นท่ีตดิ ตอได… ….………0…9…56…7…16…1…4…1………ชอิ่ื -นามสกุลบดิ า …น…า…ยส…ม…ช…าย……ยร่ี…มั …ย… .…………….……. ชอื่ มารดา…น…า…งส…า…วอ…จั …ฉ…รา…พ…ร…รณ……ค…าํ โ…ห…ง………………..นักเรียนเปน บุตรลาํ ดับที…่ ………1….....……จาํ นวนพีน่ อ ง………1…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………-……...คน บานทพ่ี ักอาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..้นั ........................ สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน…บ…ิด…า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผูปกครอง……รับ…จ…าง...………………………….….. สถานท่ที าํ งานของบิดามารดา...ใ…น.อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ยั อ.…ย.รู.…ว ม..ก…นั ……….……….โรคประจําตัวนักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธข องสมาชิกในครอบครวั …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ตี อ นักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรยี นของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยูบา น…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ูป…กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ บั ผิดชอบประจําของนักเรยี น…ท…ง้ิ …ข…ยะ…………..………………..…………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรยี น…ซ…กั ผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อ ปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครัว..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพ่ือนเลน ท่ีบานของนักเรยี น…เพ…่ือ…น…รุน …น…อ…ง……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอื่ นักเรียนจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรยี น เ…รีย…น…ใ…นร…ะ…ด…ับ…ชัน้…ท…ีส่ …ูงข…ึ้น…ไ…ป……………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผูปกครองทมี่ ีตอ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิม่ เติมท่ีตอ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนักเรียน…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หวงและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนักเรียน .2.…98…4…2……………………...… ชือ่ ……เด…ก็ ช…า…ยท…ว…ีชยั……ย่รี …มั …ย………...………….………..…… ชนั้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอ่ี ยทู น่ี ักเรียนพกั อาศัย ชอ่ื หมูบา น……………………-………..………. บา นเลขท…ี่ 34…/…11.…. หมูท ี่………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถายสภาพบา นนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบา นนักเรยี น ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (..................เ.ด..็ก..ช..า..ย..ท...ว.ีช..ยั....ย..ีร่ .มั..ย... .................) (.......................น..า..ย..ส..ม..ช..า..ย...ย..ี่ร..ัม..ย.......................) นักเรียน ผูป กครอง ลงชือ่ ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รึกษาคนที่ 1

ระเบียนขอ มลู นักเรียนและแบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจาํ ปการศึกษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธปิ ต ยวทิ ยาคาร สาํ นกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหสั ประจําตัวนกั เรียน …2…98…4…3………………………. คํานาํ หนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ชอื่ …ฐ…ติ …พิ ัน…ธ… ………………………………...สกลุ …ย…ม้ิ …มง…ค…ล...………………………………… เลขท่ี…7..… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น…………..……0…62…0…0…90…7…2…4……………………................. บานเลขที่ …………5…3……….หมู… .1.….หมบู าน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จงั หวดั …ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ชื่อผปู กครอง……น.า..ย…ว…สิ …ุทธ…ิพ…ง…ษ… อ…ิน…ท…รศ.…ลิ า………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นที่ตดิ ตอ ได… ….………0…9…11…7…18…3…1…4………ชิื่อ-นามสกุลบดิ า …น…า…ยว…ิส…ทุ …ธิพ…ง…ษ… อ…นิ …ท.ร…ศ …ลิ …า …….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วน…ิภ…า…พ…ร…ย…้ิมม…ง…ค…ล……………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดับท…่ี ………1….....……จํานวนพี่นอง………1…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………-……...คน บานทพ่ี ักอาศัย …ห…อ.พ…กั…………………...………. ลกั ษณะบา น..ห...อ..ง..เ.ช..า.............................. สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน…บ…ิด…า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……รบั …จ…าง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ยั อ.…ย.ูร.…ว ม..ก…ัน……….……….โรคประจําตวั นกั เรียน.ม.…ี .……..รกั ษาโดย …พ…บแ…พ..ท.…ย…เ ป…น…ค.ร…ั้ง.ค.…รา…ว……….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทีม่ ีตอนกั เรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลี้ยงดูนักเรียนของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนกั เรยี นขณะอยบู า น…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ูป …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น…ท…้ิง…ข…ยะ…………..………………..…………………………………………………………………………..… หนาท่รี ับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนกั เรยี น…ล…า ง…จ…าน…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อ ปประมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วนั ลักษณะเพ่อื นเลนทบี่ า นของนกั เรียน…เพ…อื่ …น…รนุ …เ…ดีย…ว…ก…ัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบชัน้ สงู สดุ ของโรงเรียน เ…รยี…น…ต…อ …ใน…ร…ะด…ับ…ท…ี่ส…งู ข…นึ้ …………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองท่มี ีตอโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่ีสุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่ิมเติมทตี่ องการใหโรงเรยี นชวยเหลือนกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทนี่ า เปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตัวนกั เรียน .2.…98…4…3……………………...… ชอื่ ……เด…ก็ ช…า…ยฐ…ิต…พิ …ันธ… …ยม้ิ…ม…งค…ล…...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูที่นักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมูบาน……………………-………..………. บา นเลขท…ี่ 53…….…. หมูท …ี่ ……1 …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จังหวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถายสภาพบานนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบา นนักเรียน ลงชื่อ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (..............เ.ด...ก็ ..ช..า.ย..ฐ..ติ..พิ...ัน..ธ.. ..ย..มิ้..ม...ง.ค..ล................) (.................น...า.ย..ว..สิ..ทุ...ธ.พิ...ง..ษ.. .อ..ิน..ท...ร.ศ...ลิ ..า.................) นักเรยี น ผปู กครอง ลงช่อื ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ัต...น.. .ล..า..ม..ท..ุม...........) (.........................-............................) ครทู ป่ี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รกึ ษาคนท่ี 1

ระเบยี นขอมูลนกั เรยี นและแบบบันทึกการเยี่ยมบานนกั เรียน ประจาํ ปก ารศึกษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธิปต ยว ิทยาคาร สํานักงานเขตพ้นื ที่การศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น …2…98…4…4………………………. คํานาํ หนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ช่ือ …ป…ร…ีชา……………………………………...สกุล …พ…ร…มม…า…...………………………………… เลขที…่ 8..… นักเรียนระดับชั้น ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศัพทนักเรียน…………..……0…62…6…6…84…0…2…2……………………................. บานเลขท่ี ………2…4…2……….หม…ู .-.….หมบู าน……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ชือ่ ผูปกครอง……น.า..ย……เอ…ก…พ…ร…มม…า……….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนท่ตี ดิ ตอได… ….………0…8…77…1…71…1…0…5………ชอืิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ย…เอ…ก…พ…ร…ม…มา…….…………….……. ช่ือมารดา…น…า…งส…า…วท…อ…ง…เพ…ช…ร…จ…าร…ร…ัม…ย …………………..นักเรียนเปน บตุ รลําดบั ท…ี่ ………1….....……จํานวนพ่นี อ ง………-…......คน ชาย...…-…..คน หญงิ ………-……...คน บานทพ่ี กั อาศัย …ห…อ.พ…กั…………………...………. ลกั ษณะบาน..ห...อ ..ง..พ...ัก.............................. สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผูป กครอง……รับ…จ…าง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...ใ…น.อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบดิ ามารดาอ..า…ศ…ยั อ.…ย.รู.…วม..ก…ัน……….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ีตอนกั เรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู กั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนักเรียนขณะอยบู า น…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี ับผิดชอบประจําของนักเรียน…ล…า…งจ…า…น…, ซ…กั …ผ.า.………………..…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี ับผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนักเรยี น…ไม…ม …ี ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น …มี……………..….…... จากการทาํ งาน…พ…าร…ท …ไท…ม.… ……ประมาณ…50…-…10…0...บาท/วนั ลักษณะเพือ่ นเลนท่บี านของนกั เรยี น…เพ…ื่อ…น…รนุ …เ…ดีย…ว…ก…ัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรียนจบช้นั สูงสุดของโรงเรยี น ศ…กึ …ษ…า…ตอ…ใ…ห…สูง…ท…่สี …ุด………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ตี อ โรงเรยี น เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด พ…อ……………………………………………………………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …พอ………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพิ่มเตมิ ที่ตองการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรยี น…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทนี่ า เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …ต…ิดโ.…ท…รศ…ัพ…ท… ……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจาํ ตวั นกั เรยี น .2.…98…4…4……………………...… ชอื่ ……เด…็กช…า…ยป…ร…ชี า…พ…ร…ม…มา………...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทีอ่ ยทู น่ี ักเรยี นพกั อาศัย ชื่อหมูบา น……………………-………..………. บา นเลขที…่ 24…2….…. หมทู ี…่ ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถายสภาพบานนักเรียน รูปที่ 2 ภาพถา ยภายในบา นนกั เรยี น ลงชอ่ื ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (.................เ.ด..็ก..ช...า.ย..ป...ร.ชี..า...พ...ร.ม...ม..า..................) (........................น..า.ย....เ.อ..ก...พ...ร.ม..ม...า.......................) นักเรยี น ผปู กครอง ลงช่อื ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ภิ ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..ุม...........) (.........................-............................) ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

ระเบยี นขอ มลู นักเรียนและแบบบนั ทึกการเย่ียมบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปต ยว ิทยาคาร สาํ นกั งานเขตพื้นท่ีการศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …2…98…4…5………………………. คาํ นําหนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ชื่อ …พ…ชั …รา……………………………………...สกุล …จ…รห…น…ู …...………………………………… เลขที่…9..… นักเรยี นระดบั ช้ัน ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน…………..……0…92…6…6…50…8…0…4……………………................. บา นเลขที่ ………3…8…0……….หม…ู .1.….หมบู า น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวดั …ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย… ………1.2.…13…0……….ช่ือผูปกครอง……น.า..ย…ค…ม…ส…ัน…จ…รห…น…ู …….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรยี นทตี่ ดิ ตอได… ….………0…8…41…4…62…2…9…6………ชิอื่ -นามสกุลบิดา …น…า…ยค…ม…ส…ัน…จ…รห…น…ู ….…………….……. ช่ือมารดา…น…า…งส…า…วจ…า…พ…ร…ม…บ…ุญ……………………………..นักเรียนเปน บุตรลําดบั ท…ี่ ………1….....……จํานวนพี่นอง………-…......คน ชาย...…-…..คน หญงิ ………-……...คน บานทพี่ กั อาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..น้ั ........................ สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผูปกครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...ใ…น.จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..นั..................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…ว ม..ก…ัน……….……….โรคประจําตัวนักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองที่มีตอ นักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ียงดูนักเรยี นของผูป กครอง.…ใช…เห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบาน…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ล…า …งจ…า…น…, ซ…ัก…ผ.า.………………..…………………………………………………………………………..… หนาท่ีรับผดิ ชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรยี น…ห…งุ ข…า …ว…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจายในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพื่อนเลนท่ีบา นของนักเรยี น…เพ…่ือ…น…ท…ุกร…นุ ………………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่ือนกั เรยี นจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรยี น เ…รีย…น…ต…อ ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคติ/ความรสู ึกของผูปกครองทมี่ ีตอ โรงเรยี น เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด พ…อ……………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …พอ………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพมิ่ เตมิ ทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนกั เรยี น…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมท่นี า เปนหว งและตอ งการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตวั นักเรียน .2.…98…4…5……………………...… ชื่อ ……เด…็กห…ญ…ิง…พชั…ร…า…จร…ห…น…ู ……...………….………..…… ชนั้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูท ีน่ กั เรียนพกั อาศัย ช่อื หมบู าน……………………-………..………. บานเลขท่…ี 38…0….…. หมูท ่…ี ……1 …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรียน รปู ที่ 2 ภาพถายภายในบานนกั เรยี น ลงชือ่ ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (..................เ.ด..็ก..ห..ญ...งิ..พ..ชั..ร..า...จ..ร.ห...น..ู.................) (.......................น...า.ย..ค...ม..ส..ัน...จ..ร..ห..น..ู......................) นกั เรียน ผปู กครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ัต...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 1

ระเบียนขอมลู นกั เรยี นและแบบบนั ทึกการเย่ียมบานนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปตยว ิทยาคาร สํานักงานเขตพื้นทก่ี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหัสประจําตวั นกั เรียน …2…98…4…8………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ช่อื …จ…ิด…าภ…า…………………………………...สกุล …ไ…วย…ภ…า…ค...………………………………… เลขที…่ 1.1.… นกั เรียนระดับชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน…………..……0…95…7…2…91…1…8…5……………………................. บานเลขที่ ………4…8/…2…1…….หมู….-.….หมูบาน……….…เอ…ื้ออ…า…ทร…….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ญั …บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ชื่อผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…ศ…ริ …ินัน…ท… …คีร…เี ม…ฆ.…………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรียนทต่ี ดิ ตอ ได… ….………0…6…23…8…30…7…7…9………ชิือ่ -นามสกลุ บดิ า …น…า…ยช…ยั …ย…งค… …ไว…ย…ภ…าค.…………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วศ…ริ …ิน…ัน…ท… ค…ีรีเ…ม…ฆ………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดบั ที…่ ………1….....……จํานวนพี่นอ ง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………1……...คน บา นทพ่ี กั อาศยั …บ…า .น…เ…ชา ………………...………. ลักษณะบาน..ต...กึ ..................................... สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น…บ…ิด…า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผูปกครอง……รับ…จ…า ง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…ว ม..ก…ัน……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทีม่ ีตอ นกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยบู าน…อ…า น…ห…น…ัง.ส…ือ…ท.ํา.…กา…ร…บ…าน…,…ท…าํ ง..า…น…บ…าน.…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน…ล…า…งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…า น…,…ถ…ูบา…น..,…ห…งุ …ขา…ว…, ซ…ัก…ผ…า……………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปน ครงั้ คราวของนักเรียน…ล…าง…จ…าน…,…ก…วา…ด.บ.…า …น,…ถ…บู …า…น,..…หงุ…ข…า ว…,…ซ…กั ผ…า…………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ า ยในครอบครัว..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพือ่ นเลน ท่ีบา นของนักเรียน…เพ…อ่ื …น…ท…ุกร…ุน………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรียนจบชั้นสงู สดุ ของโรงเรียน เ…รีย…น…ต…อ…ใน…ช…ัน้ …ท…สี่ งู…ข…นึ้ ……………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคติ/ความรสู กึ ของผูป กครองทม่ี ีตอ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ุด น…อ…ง…………………………………………………………………………………………….…... เม่อื นกั เรยี นมปี ญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่มิ เตมิ ทีต่ อ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรยี น…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผูป กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตัวนกั เรียน .2.…98…4…8……………………...… ช่ือ ……เด…็กห…ญ…ิง…จดิ…า…ภา…ไ…วย…ภ…า…ค …...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยทู ่ีนักเรียนพักอาศัย ชอื่ หมบู าน………………เ…ออื้…อ…าท…ร…..………. บา นเลขท่ี…48…/…21.…. หมูท …ี่ ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อําเภอ………………ธญั…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รูปที่ 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรยี น ลงชอื่ ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (...............เ.ด..ก็...ห..ญ...งิ .จ..ิด..า..ภ..า...ไ.ว..ย..ภ...า.ค.................) (...................น...า.ง..ส..า..ว.ศ...ิร.ิน...ัน..ท...ค..รี..ีเ.ม..ฆ....................) นกั เรียน ผปู กครอง ลงชอื่ ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

ระเบียนขอ มลู นักเรียนและแบบบันทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2565 โรงเรยี นชุมชนประชาธปิ ต ยว ทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพนื้ ทกี่ ารศึกษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน …2…98…4…9………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ช่ือ …ณ…ฐั …ธ…ิดา…………………………………...สกลุ …ร…่นื …โพ…ธ…ก์ิ ล...า…ง……………………………… เลขท่…ี 1.2.… นกั เรียนระดบั ช้นั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทน ักเรยี น…………..……-………………………………………................. บา นเลขท่ี ………3…50…/…1…….หม…ู .-.….หมบู าน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย… ………1.2.…13…0……….ชื่อผปู กครอง……น.า..ง…ล…าํ เ…พ…ย…อ…่มิ …อย…ู …….…………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรียนท่ตี ิดตอ ได… ….………0…9…90…0…12…3…1…7………ชอิื่ -นามสกุลบดิ า …น…า…ยเ…ก…รยี …ง…ไก…ร…ร…ืน่ โ…พ.…ธกิ์ …ล…าง…….……. ช่ือมารดา…น…า…งล…ํา…เพ…ย…อ…ม่ิ …อ…ย…ู ……………………………..นักเรยี นเปนบตุ รลําดับท…ี่ ………2….....……จํานวนพ่ีนอง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………1……...คน บา นทพ่ี ักอาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบาน..บ...า ..น..ช...ัน้ ..เ.ด...ีย..ว...................... สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานท่ีทํางานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…วม..ก…นั ……….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทมี่ ีตอ นกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู าน…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน…ก…ว…าด…บ…า …น…, ถ…ูบ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนาท่รี ับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนักเรยี น…ห…งุ ข…า …ว…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอ ปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครัว..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ทบี่ านของนกั เรยี น…เพ…่ือ…น…ท…ุกร…นุ ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนกั เรยี นจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรียน ศ…กึ …ษ…า…ตอ…ร…ะ…ดับ…ม…ัธ…ย…ม……………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผูป กครองที่มตี อ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมท่ตี องการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น .2.…98…4…9……………………...… ชอื่ ……เด…ก็ ห…ญ…งิ …ณ…ฐั ธ…ิด…า …ร่ืน…โพ…ธ…ก์ิ …ลา..ง.………….………..…… ชัน้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่ีอยทู น่ี ักเรยี นพกั อาศัย ช่ือหมบู า น……………………-………..………. บา นเลขท่…ี 35…0…/1.…. หมทู …่ี ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต…ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถายสภาพบา นนักเรียน รปู ที่ 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรียน ลงช่อื ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (............เ.ด..ก็..ห...ญ..งิ..ณ...ัฐ..ธ..ิด..า...ร.่ืน...โ.พ..ธ..ิก์..ล..า..ง.............) (.......................น..า..ง..ล..ํา..เ.พ..ย...อ..ม่ิ..อ...ย..ู .....................) นกั เรยี น ผูปกครอง ลงชือ่ ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครทู ่ปี รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 1

ระเบยี นขอ มูลนักเรียนและแบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปตยว ิทยาคาร สํานกั งานเขตพืน้ ที่การศึกษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหัสประจําตัวนักเรียน …2…98…5…5………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…งิ……… ชือ่ …พ…ร…ธวิ…า…………………………………...สกลุ …ส…น…อ…งห…ง.อ..ก………………………………… เลขที่…1.4.… นักเรยี นระดบั ชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทน กั เรียน…………..……0…93…6…4…61…2…5…9……………………................. บานเลขท่ี ……5…1…3…/7…8…….หม…ู .-.….หมูบา น……รัต…น.โ…กส…นิ …ทร… 2…00…ป.… ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่อื ผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…ป…ฐ…มพ…ล…ี …โส…ฬ…ส.…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรยี นทต่ี ิดตอได…….………0…8…06…6…70…1…2…5………ชือิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยว…ริ …ยิ ะ……สน…อ…ง…หง…อ.…ก………….……. ช่อื มารดา…น…า…งส…า…วป…ฐ…ม…พ…ร…โส…ฬ…ส…………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลําดบั ท…่ี ………2….....……จํานวนพีน่ อง………3…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………2……...คน บา นทพี่ ักอาศัย …บ…า .น…เ…ชา………………...………. ลกั ษณะบาน..บ...า..น..ช...ั้น..เ.ด...ีย..ว...................... สภาพแวดลอม……ด.ี…..…………………………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน…ป…ู …ยา……/ …ตา…ย…า…ย.…..….…............................... อาชีพผูปกครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...ต…า .ง..จ..ัง..ห..ว..ดั................................................ สถานภาพบดิ ามารดาแ..ย…ก…ก.ัน…อ..ย…ู ..………….……….โรคประจําตวั นักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูปกครองที่มตี อ นักเรียน …เ…ฉ…ยๆ…………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลยี้ งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรยี นขณะอยบู าน…ท…ําง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผิดชอบประจําของนกั เรียน…ก…ร…อ…กน…้ํา………..………………..…………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผิดชอบเปนครัง้ คราวของนักเรียน…ซ…ักผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดต อปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพอื่ นเลนทีบ่ านของนกั เรยี น…เพ…่ือ…น…รุน …พ…่ี ………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมอ่ื นักเรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ…ใน…ร…ะด…ับ…ท…ส่ี …งู ข…ึน้ …ไ…ป……………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองทม่ี ตี อโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ น…อ …ง…………………………………………………………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …พ่ี………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่ิมเตมิ ทีต่ อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรยี น…ท…ุน…กา…ร…ศ…กึ ษ…า……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทน่ี าเปน หว งและตองการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …ต…ดิ โ.…ท…รศ…พั …ท… ……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน .2.…98…5…5……………………...… ชอื่ ……เด…็กห…ญ…งิ …พร…ธ…ิวา……สน…อ…งห…ง…อ.ก..………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอี่ ยทู ี่นักเรียนพกั อาศยั ชอื่ หมบู า น…………ร…ตั น…โก…ส…นิ ท…ร… 2…00..…ป……. บา นเลขที่…51…3…/7.…8. หมทู …ี่ ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถายสภาพบา นนกั เรยี น รูปที่ 2 ภาพถา ยภายในบา นนกั เรียน ลงชอื่ ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (............เ.ด...็ก..ห..ญ...ิง.พ...ร..ธ.ิว..า....ส..น...อ..ง.ห..ง..อ..ก..............) (....................น..า..ง..ส..า.ว..ป..ฐ..ม..พ...ล..ี .โ.ส..ฬ...ส....................) นักเรยี น ผูป กครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ภิ ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..ุม...........) (.........................-............................) ครูทีป่ รึกษาคนท่ี 2 ครทู ปี่ รกึ ษาคนท่ี 1

ระเบยี นขอ มลู นักเรียนและแบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจาํ ปการศึกษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปต ยวิทยาคาร สาํ นกั งานเขตพนื้ ที่การศึกษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจําตวั นักเรียน …2…98…5…7………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ชือ่ …พ…รี …ดา……………………………………...สกุล …เจ…ร…ิด…ง …...………………………………… เลขที…่ 1.5.… นกั เรยี นระดับชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทนักเรียน…………..……0…96…2…0…51…8…7…5……………………................. บานเลขท่ี ………1…4…2……….หมู….-.….หมูบา น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณีย…………1.2.…13…0……….ช่อื ผูปกครอง……น.า..ง…ส…าํ ร…า…ญ…เ…จน…ช…ยั …ภ…มู ิ.…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นทตี่ ดิ ตอได…….………0…8…14…8…26…7…1…7………ชื่อิ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยโ…ช…คด…ี …เจ…น…ชยั…ภ…ูม.ิ…………….……. ช่อื มารดา…น…า…งส…า…วจ…ฑุ …า…ม…าศ……เจ…ริญ…ด…ง……………………..นักเรยี นเปน บตุ รลําดับที…่ ………1….....……จํานวนพน่ี อ ง………1…......คน ชาย...…-…..คน หญงิ ………1……...คน บา นทีพ่ กั อาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบาน..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..้นั ........................ สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน…บ…ดิ …า……………….…..….…............................... อาชีพผูป กครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...ต…า .ง..จ..ัง..ห..ว..ดั................................................ สถานภาพบิดามารดาห..ย…า …รา.…ง ..…..………….……….โรคประจําตัวนักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อนกั เรยี น …เ…ฉ…ยๆ…………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลีย้ งดนู กั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยบู าน…อ…าน…ห…น…งั .ส…อื …ท.าํ.…กา…ร…บ…า น………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี บั ผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น…ล…า…งจ…า…น…, ห…งุ …ข.า.…ว……………..…………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนกั เรียน…ซ…ักผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อ ปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพ่อื นเลน ที่บา นของนักเรยี น…เพ…่ือ…น…รุน …พ…่ี ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรยี น ศ…กึ …ษ…า…ตอ…ร…ะ…ดับ…ส…งู …ขน้ึ………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองทมี่ ีตอโรงเรยี น เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมื่อนกั เรยี นมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมที่นา เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรยี น .2.…98…5…7……………………...… ช่อื ……เด…ก็ ห…ญ…ิง…พรี…ด…า…เ…จร…ดิ …ง ……...………….………..…… ชนั้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูท ีน่ กั เรียนพกั อาศยั ช่ือหมบู า น……………………-………..………. บานเลขท…่ี 14…2….…. หมทู ี่………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อําเภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถา ยสภาพบานนกั เรยี น รปู ที่ 2 ภาพถายภายในบา นนักเรยี น ลงช่อื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (.................เ.ด..ก็..ห...ญ..งิ..พ..รี..ด..า....เ.จ..ร..ดิ..ง..................) (....................น..า..ง..ส..าํ .ร..า..ญ....เ.จ..น..ช..ยั..ภ...ูม..ิ ..................) นกั เรยี น ผปู กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 1

ระเบยี นขอมูลนักเรียนและแบบบันทกึ การเยี่ยมบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธปิ ต ยวทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพ้นื ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจําตวั นักเรยี น …2…98…6…0………………………. คํานําหนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ชอ่ื …เอ…ก…พ…ล…………………………………...สกุล …ภ…ทู …อ…ง …...………………………………… เลขที่…1.6.… นกั เรยี นระดับชั้น ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทนักเรียน…………..……-………………………………………................. บานเลขที่ …………7…3……….หม…ู .3.….หมูบาน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย… ………1.2.…13…0……….ชื่อผปู กครอง……น.า..ย…เ…สร…ิม…ศ…กั ด…์ิ …แ…พ…ฟ…น .…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนทตี่ ิดตอได… ….………0…9…40…0…36…8…4…6………ชื่อิ -นามสกลุ บดิ า …น…า…ยอ…น…ลุ …กั …ษณ…… ภ…ทู …อ.ง…………….……. ชื่อมารดา…น…า…งส…า…วร…า…ต…รี …แส…ง…จ…ันท…ร… ……………………..นักเรยี นเปน บุตรลาํ ดับที่…………2….....……จํานวนพนี่ อ ง………3…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………2……...คน บา นที่พักอาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..้ัน........................ สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศัยของนักเรียน…ม…า…รด…า…………….…..….…............................... อาชีพผูป กครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...ใ…น.จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน..................................... สถานภาพบดิ ามารดาอ..า…ศ…ยั อ.…ย.รู.…วม..ก…ัน……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองทีม่ ตี อ นกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนักเรียนของผูปกครอง.…ตา…ม…ใจ……………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยูบา น…ท…ําง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจําของนักเรยี น…ก…ว…าด…บ…า…น……..………………..…………………………………………………………………………..… หนาท่ีรับผิดชอบเปน ครั้งคราวของนกั เรยี น…ซ…ักผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..ไ…ม.เ.…พยี…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…งั้ ……………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน …มี……………..….…... จากการทาํ งาน…พ…าร…ท…ไท…ม.… ……ประมาณ…15…0……...บาท/วัน ลกั ษณะเพอ่ื นเลน ที่บา นของนกั เรียน…เพ…่อื …น…ท…ุกร…นุ ………………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอื่ นกั เรยี นจบชั้นสูงสุดของโรงเรยี น ศ…ึก…ษ…า…ตอ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองที่มตี อโรงเรยี น เ…ฉ…ยๆ……………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่สี ดุ เ…พ…อ่ื …น………………………………………………………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …พ่ี………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ทต่ี องการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรยี น…ท…ุน…กา…ร…ศ…กึ ษ…า……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมท่นี า เปนหวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …ต…ดิ โ.…ท…รศ…ัพ…ท… ……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรียน .2.…98…6…0……………………...… ชือ่ ……เด…ก็ ช…า…ยเ…อก…พ…ล……ภทู …อ…ง……...………….………..…… ชนั้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอี่ ยทู ี่นักเรยี นพักอาศัย ชอ่ื หมบู าน……………………-………..………. บา นเลขท…่ี 73…….…. หมทู ี่………3 …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จังหวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนกั เรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรยี น ลงชอ่ื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (.................เ.ด..ก็ ..ช..า..ย..เ.อ..ก..พ..ล.....ภ..ูท..อ..ง..................) (....................น..า..ย..เ.ส..ร..ิม..ศ..ัก..ด..ิ์...แ..พ..ฟ...น....................) นกั เรยี น ผูปกครอง ลงชือ่ ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูทปี่ รึกษาคนที่ 1

ระเบยี นขอมูลนักเรียนและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจําปก ารศึกษา 2565 โรงเรยี นชุมชนประชาธิปต ยว ทิ ยาคาร สาํ นกั งานเขตพ้นื ทกี่ ารศึกษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจําตวั นักเรยี น …2…98…6…2………………………. คํานําหนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ชื่อ …ว…ีรภ…า…พ…………………………………...สกลุ …ว…ฒั …น…ป…รีช..า.…น…นท… ………………………… เลขท…ี่ 1.8.… นกั เรียนระดับชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น…………..……-………………………………………................. บา นเลขท่ี ………2…0…9……….หมู… .-.….หมูบ าน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ชอื่ ผปู กครอง……น.า..ย…ช…ย…าก…ร…ว…ัฒ…น…ป…รีช…า.น…น…ท… …………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอได… ….………0…8…40…8…54…9…4…2………ช่อืิ -นามสกุลบดิ า …น…า…ยช…ย…าก…ร……ว…ัฒ…นป…ร.…ีชา…น…น…ท… .……. ช่อื มารดา…น…า…งส…า…วน…ภ…สั …ว…รร…ณ……พมิ…ส…า…ยท…อ…ง……………..นักเรยี นเปนบตุ รลาํ ดับที…่ ………4….....……จาํ นวนพนี่ อ ง………4…......คน ชาย...…3…..คน หญิง………1……...คน บา นท่ีพกั อาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบาน..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..น้ั ........................ สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน…บ…ิด…า……………….…..….…............................... อาชีพผูปกครอง……รับ…จ…าง...………………………….….. สถานท่ีทํางานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบดิ ามารดาห..ย…า …รา.…ง ..…..………….……….โรคประจําตวั นกั เรยี น.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครวั …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทีม่ ีตอ นักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผูป กครอง.…เข…มง…ว…ด…กว…ด…ข…ัน...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ก…ว…าด…บ…า…น……..………………..…………………………………………………………………………..… หนา ท่รี ับผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรยี น…ถ…ูบา…น……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อปป ระมาณ…น…อย…ก…ว.า.…2…0…,0…00……บา…ท…………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครัว..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…้ัง……………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลักษณะเพือ่ นเลน ท่ีบา นของนกั เรยี น…เพ…ื่อ…น…ท…ุกร…ุน………………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่ือนักเรยี นจบชน้ั สูงสดุ ของโรงเรยี น ศ…ึก…ษ…า…ตอ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทีม่ ตี อ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ พ…อ……………………………………………………………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรยี นมปี ญ หา นักเรียนจะปรึกษาใคร …พ่ี………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่ิมเติมทีต่ อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน…พ…อ …ปว…ย…เป…น …ม…ะ…เร…็ง …ไม…ม…รี า…ย…ได… …อย…า…ก…ให…ช …ว ย…เ…ห…ลอื…ด…า …นท…นุ …... …ก…า…ร…ศกึ…ษ…า………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นา เปน หวงและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …ก…าร.…ใช…โ ท…ร…………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน .2.…98…6…2……………………...… ชอ่ื ……เด…็กช…า…ยว…ีร…ภา…พ…ว…ัฒ…น…ปร…ชี …าน..น.…ท… …….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่อี ยทู นี่ ักเรยี นพักอาศยั ชอ่ื หมูบา น……………………-………..………. บา นเลขท…่ี 20…9….…. หมูท …ี่ ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปที่ 1 ภาพถา ยสภาพบา นนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถายภายในบานนกั เรียน ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (..........เ.ด...็ก..ช..า.ย..ว..ีร..ภ..า..พ....ว.ฒั...น...ป..ร..ีช..า.น...น..ท............) (................น..า..ย..ช..ย..า..ก..ร...ว..ัฒ...น..ป..ร..ชี..า..น..น..ท... ..............) นกั เรยี น ผปู กครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

ระเบยี นขอ มูลนักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา นนักเรียน ประจําปก ารศึกษา 2565 โรงเรยี นชุมชนประชาธิปต ยว ทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพนื้ ท่ีการศกึ ษาประถมศึกษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจําตวั นักเรยี น …3…00…1…4………………………. คํานาํ หนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ชื่อ …ธ…ัน…วา……………………………………...สกลุ …เก…ต…ุศ…ร…ีแก..ว.………………………………… เลขที่…1.9.… นกั เรียนระดับชนั้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทนกั เรยี น…………..……-………………………………………................. บานเลขท่ี ………4…8/…3…6…….หมู… .-.….หมูบาน……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จงั หวดั …ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ช่อื ผูปกครอง……น.า..ง…ส…าว…ภ…า…ณ…ยี …ท…อ…งแ…ท.…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรียนทีต่ ิดตอได…….………0…8…35…2…99…8…6…2………ชิอ่ื -นามสกลุ บดิ า …น…า…ยเ…อ…กร…นิ …ท…ร…เก…ต…ศุ .ร…ีแ…กว……….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วภ…า…ณ…ยี … ท…อ…ง…แท… ………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลาํ ดับท่…ี ………2….....……จาํ นวนพ่ีนอง………3…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………2……...คน บา นทพ่ี กั อาศัย …ห…อ.พ…กั…………………...………. ลักษณะบา น..ห...อ ..ง..เ.ช..า.............................. สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น…ป…ู …ยา……/ …ตา…ย…า…ย.…..….…............................... อาชีพผูป กครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน..................................... สถานภาพบิดามารดาแ..ย…ก…ก.นั …อ..ย…ู ..………….……….โรคประจําตัวนักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองทีม่ ีตอนักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนกั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู าน…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผิดชอบประจําของนักเรียน…ก…ว…าด…บ…า…น…, ถ…ูบ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบเปนคร้ังคราวของนกั เรียน…ซ…กั ผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูป กครองมีรายไดต อ ปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…ง้ั ……………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลนท่ีบา นของนกั เรยี น…เพ…อื่ …น…ท…กุ ร…นุ ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นกั เรยี นจบชนั้ สูงสดุ ของโรงเรยี น ศ…ึก…ษ…า…ตอ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองที่มตี อ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสุด ต…า……………………………………………………………………………………………….…... เม่ือนกั เรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …ตา………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่มิ เติมท่ีตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทน่ี า เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรียน .3.…00…1…4……………………...… ช่ือ ……เด…ก็ ช…า…ยธ…ัน…วา…เ…กต…ศุ …ร…ีแก…ว…...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทีอ่ ยูที่นักเรียนพักอาศยั ช่ือหมูบาน……………………-………..………. บา นเลขท…ี่ 48…/…36.…. หมทู …่ี ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปที่ 1 ภาพถา ยสภาพบา นนกั เรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา ยภายในบา นนกั เรียน ลงช่ือ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...............เ.ด..ก็..ช..า..ย..ธ..ัน..ว..า...เ.ก..ต..ุศ..ร..แี ..ก..ว................) (....................น..า..ง.ส..า..ว..ภ..า..ณ...ยี .. .ท..อ..ง..แ..ท....................) นักเรยี น ผปู กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

ระเบยี นขอ มลู นักเรียนและแบบบนั ทกึ การเย่ยี มบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปตยวิทยาคาร สํานักงานเขตพืน้ ท่ีการศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหัสประจาํ ตวั นักเรียน …3…02…1…7………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…ก็ ห…ญ…ิง……… ช่ือ …ป…ย…ธดิ…า…………………………………...สกุล …บ…ุญ…เฉ…ล…ีย.ว..………………………………… เลขท…่ี 2.0.… นักเรยี นระดับช้นั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทน ักเรียน…………..……0…90…9…6…97…4…9…2……………………................. บานเลขท่ี ………1…7/…3…9…….หม…ู .-.….หมบู าน……….…เอ…้ืออ…า…ทร…….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จังหวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่ือผูปกครอง……น.า..ง…ส…าว…ป…า…ริฉ…ตั …ร…เ…ริม่…น.…อ…ย ……………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรยี นที่ติดตอ ได…….………0…6…56…7…44…5…0…9………ชื่อิ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยป…ย…ว…ฒั …น… บ…ญุ…เ…ฉ.ล…ยี …ว……….……. ชื่อมารดา…น…า…งส…า…วป…า…ร…ฉิ ตั…ร…เ…รม่ิ…น…อ …ย……………………..นักเรยี นเปนบตุ รลําดบั ที่…………2….....……จาํ นวนพนี่ อ ง………2…......คน ชาย...…-…..คน หญิง………2……...คน บานที่พักอาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบา น..ต...กึ ..................................... สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน…ม…า…รด…า…………….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..นั..................................... สถานภาพบิดามารดาห..ย…า…รา.…ง ..…..………….……….โรคประจําตวั นักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทม่ี ตี อ นักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดนู ักเรยี นของผูป กครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู า น…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนักเรียน…ล…า …งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…าน…,…ถ…ูบา…น..,…ห…งุ …ขา…ว…, ซ…ัก…ผ…า……………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผิดชอบเปนครั้งคราวของนักเรยี น…ไม…ม …ี ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดตอ ปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจายในครอบครวั ..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลนท่ีบานของนักเรยี น…เพ…่อื …น…ท…กุ ร…ุน ………………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบชนั้ สงู สุดของโรงเรยี น เ…รีย…น…ต…อ…ใน…โร…ง…เร…ยี …นท…่ีด…ี …………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองที่มีตอ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่ิมเติมท่ีตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรยี น…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมที่นา เปน หวงและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นกั เรียน .3.…02…1…7……………………...… ช่ือ ……เด…ก็ ห…ญ…งิ …ปย…ธ…ดิ …า บ…ุญ…เ…ฉล…ีย…ว...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่อี ยทู ีน่ ักเรียนพกั อาศยั ชอ่ื หมบู าน………………เ…อ้อื…อ…าท…ร…..………. บานเลขที…่ 17…/…39.…. หมูท่ี………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จังหวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถา ยภายในบา นนกั เรียน ลงชอ่ื ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (..............เ.ด..ก็ ..ห..ญ...งิ..ป..ย..ธ..ดิ ..า...บ..ุญ...เ.ฉ..ล..ีย..ว...............) (.................น...า.ง..ส..า..ว.ป...า.ร..ิฉ..ตั..ร....เ.ร..ิม่..น..อ...ย.................) นกั เรยี น ผูปกครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ภิ ..า..ร.ัต...น.. .ล..า..ม..ท..ุม...........) (.........................-............................) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 1

ระเบยี นขอ มูลนักเรียนและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปต ยวิทยาคาร สาํ นักงานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษาประถมศึกษาปทมุ ธานี เขต 2 รหัสประจําตวั นกั เรยี น …3…11…3…1………………………. คํานาํ หนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ชอื่ …ร…ฎั …ฐพ…ชิ …ญ… ……………………………...สกลุ …ค…ํา…แพ…ง…ด.ี ..………………………………… เลขท…่ี 2.2.… นกั เรยี นระดบั ชน้ั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศัพทน ักเรยี น…………..……-………………………………………................. บา นเลขท่ี ………7…2/…2…8…….หม…ู .-.….หมบู า น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต…ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ชื่อผปู กครอง……น.า..ย…เ…อก…ช…ัย…ค…าํ …แพ…ง…ด…ี .…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรียนที่ติดตอได…….………0…8…19…2…17…7…3…0………ชิอื่ -นามสกุลบดิ า …น…า…ยพ…พิ …ัฒ…น… …แส…ง…ป…น.…………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วพ…ริ…า…วร…ร…ณ… ค…ํา…แพ…ง…ด…ี ………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดบั ท…่ี ………1….....……จํานวนพ่ีนอ ง………1…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………-……...คน บานทพ่ี กั อาศยั …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..น้ั ........................ สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น…ล…งุ …ป…า …/…น…า …อ…า.…..….…............................... อาชพี ผปู กครอง……รบั …จ…าง...………………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...ต…า .ง..จ..งั..ห..ว..ัด................................................ สถานภาพบดิ ามารดาแ..ย…ก…ก.นั …อ..ย…ู ..………….……….โรคประจาํ ตัวนักเรียน.ม.…ี .……..รกั ษาโดย …พ…บแ…พ..ท.…ย…เ ป…น …ค.ร…ง้ั .ค.…รา…ว……….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทมี่ ตี อนกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลีย้ งดูนกั เรยี นของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยูบา น…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี บั ผดิ ชอบประจําของนักเรียน…ก…ว…าด…บ…า…น…, ถ…ูบ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปน คร้งั คราวของนักเรียน…ซ…ักผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพอ่ื นเลน ทบ่ี า นของนักเรยี น…เพ…ื่อ…น…ท…กุ ร…นุ ………………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน …ร…ถ…รบั …-…สง…โด…ย…ส…าร…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมื่อนกั เรยี นจบชน้ั สงู สุดของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ…ใน…ร…ะด…บั …ท…ีส่ …งู ข…้ึน…ใ…น…โร…ง…เร…ียน…ท…ม่ี …ีช…ื่อเ..ส.…ียง………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคต/ิ ความรูส ึกของผูปกครองท่ีมีตอ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมื่อนักเรยี นมปี ญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ท่ีตอ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทน่ี าเปนหว งและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตัวนกั เรยี น .3.…11…3…1……………………...… ชื่อ ……เด…ก็ ช…า…ยร…ฎั …ฐพ…ิช…ญ… ค…ํา…แพ…ง…ดี...………….………..…… ชั้น .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอ่ี ยูท ี่นักเรียนพกั อาศัย ชอ่ื หมูบาน……………………-………..………. บา นเลขท่…ี 72…/…28.…. หมทู ่…ี ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบานนักเรยี น ลงชอื่ ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (..............เ.ด..็ก..ช..า..ย..ร.ัฎ...ฐ..พ..ิช..ญ... .ค..าํ..แ..พ..ง..ด..ี.............) (.....................น..า..ย..เ.อ..ก..ช..ัย....ค..าํ ..แ..พ..ง..ด..ี ...................) นกั เรยี น ผูป กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูทปี่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รึกษาคนที่ 1

ระเบียนขอมูลนักเรียนและแบบบันทกึ การเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ต ยวิทยาคาร สาํ นกั งานเขตพืน้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …3…11…3…3………………………. คาํ นาํ หนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ชอ่ื …ฐ…ติ …ิพง…ษ… ………………………………...สกุล …ส…ม …โต……...………………………………… เลขท่ี…2.3.… นักเรียนระดับช้ัน ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน…………..……-………………………………………................. บา นเลขที่ …………6…5……….หม…ู .2.….หมูบาน………ช.…ุมช…ส…รา…งบ…ุญ….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวดั …ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณีย…………1.2.…13…0……….ชอื่ ผูปกครอง……น.า..ย…ค…าํ …รณ……ส…มโ…ต……….…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นทีต่ ิดตอ ได… ….………0…8…26…6…95…0…4…8………ชือิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยค…าํ …รณ……ส…ม …โต…….…………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วศ…ริ …นิ …ภ…า…เ…นต…ร…ว…งษ… …………………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดับที…่ ………3….....……จาํ นวนพ่นี อง………3…......คน ชาย...…2…..คน หญิง………1……...คน บานทพ่ี กั อาศัย …บ…า .น…เ…ชา………………...………. ลกั ษณะบา น..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..นั้ ........................ สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.ูร.…วม..ก…ัน……….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น.ม.…ี .……..รกั ษาโดย …พ…บแ…พ..ท.…ย…เป…น…ค.ร…ง้ั .ค.…รา…ว……….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ตี อนักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผปู กครอง.…เข…ม ง…ว…ด…กว…ด…ข…ัน...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน…ช…วย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่รี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน…ถ…บู …า…น…………..………………..…………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรยี น…ถ…ูบา…น……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ า ยในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…งั้ ……………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพอ่ื นเลนทบ่ี า นของนกั เรียน…เพ…ื่อ…น…ท…กุ ร…ุน ………………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่ือนกั เรยี นจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรสู ึกของผูป กครองทมี่ ตี อ โรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิม่ เติมทต่ี องการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน…ท…นุ …กา…ร…ศ…กึ ษ…า……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …ก…าร.…เร…ยี น……………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจําตัวนกั เรยี น .3.…11…3…3……………………...… ช่ือ ……เด…ก็ ช…า…ยฐ…ติ …ิพ…งษ… …สม…โ…ต……...………….………..…… ช้นั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูท น่ี ักเรียนพกั อาศยั ช่อื หมูบา น………………ชุม…ช…สร…าง…บ…ญุ ..………. บา นเลขที…่ 65…….…. หมูที่………2 …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถา ยภายในบานนักเรยี น ลงชื่อ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (.................เ.ด..ก็ ..ช..า..ย..ฐ..ิต..ิพ..ง..ษ....ส..ม...โ.ต..................) (........................น..า..ย..ค..ํา..ร.ณ....ส...ม..โ.ต........................) นกั เรียน ผูปกครอง ลงช่อื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ภิ ..า..ร.ัต...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 1

ระเบยี นขอ มลู นกั เรียนและแบบบนั ทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปตยวทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพืน้ ทีก่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …3…11…4…5………………………. คาํ นําหนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ชือ่ …น…ร…วชิ …ญ… ………………………………...สกุล …ศ…ริ …ิพง…ษ… ...………………………………… เลขที่…2.4.… นกั เรยี นระดบั ช้นั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น…………..……0…92…9…4…22…1…6………………………................. บานเลขท่ี ………5…3/…1…7…….หมู… .2.….หมบู าน……….………- ……….…ตําบลบ…า…ง…พ…ูน...……………อาํ เภอ…เม…อื …ง………………………….. จังหวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณีย…………1.2.…00…0……….ช่อื ผปู กครอง……น.า..ย…ต…ร…ี ศ…ริ ิพ…ง…ษ… ……….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอ ได… ….………0…6…47…4…78…9…7…8………ชอ่ืิ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยต…ร…ี ศ…ริ …พิ …งษ… …….…………….……. ชอื่ มารดา…น…า…งธ…ัน…ัญ…ญ…า…ก…ล…นิ่ …ขจ…ร…………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดบั ท…่ี ………1….....……จาํ นวนพ่ีนอง………2…......คน ชาย...…2…..คน หญิง………-……...คน บานทพ่ี ักอาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบา น..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..ั้น........................ สภาพแวดลอม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั...................................... สถานภาพบดิ ามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.ูร.…วม..ก…ัน……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทีม่ ีตอนักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลีย้ งดูนักเรยี นของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน…ช…วย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ ับผดิ ชอบประจําของนกั เรียน…ก…ว…าด…บ…า…น…, ถ…ูบ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ บั ผดิ ชอบเปน ครัง้ คราวของนักเรียน…ล…า ง…จ…าน…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อ ปประมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม …ี …...บาท/วัน ลักษณะเพือ่ นเลน ทบ่ี า นของนกั เรยี น…เพ…อ่ื …น…รุน…น…อ…ง……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมือ่ นักเรียนจบช้นั สงู สุดของโรงเรียน ศ…ึก…ษ…า…ตอ…ใ…น…ระ…ด…บั …ท่สี…ูง…ข…น้ึ ………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองที่มตี อ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมปี ญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมท่ตี อ งการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทน่ี าเปน หว งและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...